TEMA 4.
1: TENDINOPATÍAS
El concepto de tendinopatía engloba los cuadros clínicos que afectan al tendón, y a las estructuras que lo rodean
Aunque durante mucho tiempo las lesiones tendinosas se englobaban dentro del término tendinitis en los últimos
años su nomenclatura y clasificación ha cambiado. Durante mucho tiempo nos hemos basado en que en las tendinitis
existe inflamación del tendón y que la causa más frecuente es la sobrecarga
En la actualidad disponemos de datos para afirmar que en la mayor parte de las tendinopatías no existe inflamación.
No está demostrada en todos los casos la asociación de tendinopatía con sobrecarga.
1. HISTOPATOLOGÍA
Actualmente la nomenclatura de las tendinopatías se basa en los hallazgos histopatológicos
1.1 TENDINITIS
La tendinitis consiste en una inflamación del tendón, es decir, presencia de un infiltrado de células inflamatorias en
los tejidos del propio tendón
Es poco frecuente en las lesiones por sobrecarga y aparecen casi exclusivamente en el contexto de
enfermedades sistémicas con afectación Osteoarticular: Lupus, artritis reumatoide…
Dentro de las tendinitis tenemos:
o Tenosinovitis: también afecta a la vaina sinovial del tendón (membrana que mantiene el tendón lubricado)
o Paratenonitis: afecta exclusivamente a la capa exterior del tendón (paratenon).
o Tendinitis calcificante: con depósito de calcio. Acompañado de dolor y de inflamación
1.2 TENDINOSIS
Ante un proceso degenerativo del tendón. Caracterizado desde el punto de vista microscópico:
o Proliferación de fibroblastos
o Hiperplasia vascular
o Alteración fibras colágeno
Al conjunto de estos hallazgos se denomina hiperplasia angiofibroblástica
En el caso de las tendinosis no existen células inflamatorias en el propio tendón
2. HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICA TENDINOSIS
El sobreuso provocaría disrupción estructural por microrroturas de las fibras de colágeno que los fibroblastos del
tendón intentan reparar. Produce aumento de la celularidad fibroblástica y del colágeno tipo inmaduro.
o Cuando las microrroturas son pocas se produce la reparación del tendón: los fibroblastos dan lugar a los
tenocitos.
o Cuando las microrroturas son repetidas, el proceso de reparación puede fracasar produciendo la tendinopatía y el
dolor crónico.
Por tanto, la causa puede ser una respuesta de reparación incompleta del tendón. Se desconoce si es por
sobrecarga, defecto de tipo congénito o roturas irreparables.
ANATOMÍA DEL TENDÓN NORMAL ANATOMÍA TENDINOSIS
Macroscópica Macroscópica
o Blanco o Oscuro (gris o marrón)
o Brillante o Deslustrado (mate)
o Duro o Friable (blando)
Microscópica Microscópica
o Fibras de colágeno en disposición paralela o Fibras de colágeno desordenadas
o Tenocitos entre las fibras de colágeno o Necrosis local e hiperplasia angiofibroblástica
o Sustancia fundamental
3. TRATAMIENTO
3.1 ASPECTOS GENERALES
o Tradicionalmente los tratamientos se han diseñado en base al falso modelo inflamación sobrecarga
o El objetivo debe ir orientado según la fisiopatología
- Proceso inflamatorio (tendinitis): Disminuir inflamación y aliviar dolor
- Proceso degenerativo (tendinosis): Promover la curación del tendón
DISMINUIR SINTOMATOLOGÍA Reposo Crioterapia Tratamiento farmacológico (infiltración corto y medio plazo)
Vendajes y ortesis Terapias físicas
PARA PROMOVER EL FORTALECIMIENTO DEL TENDÓN Programa de ejercicios
TERAPIAS FÍSICAS Laser Magnetoterapia Acupuntura Movilización Masaje Manipulación Iontoforesis Ultrasonido
Ondas de choque extracorpóreas
Existe información contradictoria sobre la efectividad de tto La mayoría de las publicaciones tienen poca evidencia y
rigurosidad científica En la práctica clínica es difícil saber entre cuál de los dos procesos nos encontramos, los
autores recomiendan que realicemos el tratamiento como si fuera una tendinosis, que es más común que la tendinitis.
3.2 EJERCICIO
Existen datos que sugieren que los programas de ejercicio mejoran las tendinopatías a medio y largo plazo.
El fortalecimiento de un músculo estimula en su tendón la formación de colágeno y mejora la alineación de sus fibras
PROGRAMAS DE EJERCICIOS
Su objetivo es fortalecer y prepara al tendón para realizar las actividades cotidianas.
Consisten en la realización de ejercicios de flexibilización y tonificación progresiva en cuanto el dolor lo permita con el
objetivo de fortalecer y preparar el tendón para las demandas de la actividad normal. Los programas de
fortalecimiento y estiramiento alivian el dolor, aumentan la fuerza de empuñadura y mejoran la habilidad para el
trabajo.
4. TENDINOPATIAS MÁS FRECUENTES
4.1 TENDINOPATÍA DE CODO
o CODO DE TENISTA: Dolor localizado en el epicóndilo en la unión del 2º radial externo con el epicóndilo.
Se desencadena con extensión de codo, muñeca y dedos.
o CODO DE GOLFISTA: Dolor localizado en la epitróclea.
Distintos ensayos clínicos concluyen que los programas de fortalecimiento y estiramiento muscular:
- Disminuyen el grado de dolor
- Aumentan la fuerza de empuñadura
- Mejoran la habilidad para el trabajo
4.1.1 PROGRAMA DE EJERCICIOS
ETAPA 1:
o Apretar puño
o Isométricos flexión y extensión de muñeca
o Extensión y flexión resistidas
o Rotación de muñeca con un palo
o Finalizar con al menos 30 segundos de estiramiento de flexores
y extensores.
o 2-3 series de 10 repeticiones. 4-6 veces al día. 6-8 semanas
ETAPA 2
o Ejercicios resistidos con bandas: flexoextensión y desviaciones. Y estiramientos
o Finalizar con al menos 30 segundos de estiramiento de flexores y extensores.
ETAPA 3
o Movimientos rotatorios con pesas, presionar manos con la pared...
o Finalizar con al menos 30 segundos de estiramiento de flexores y extensores.
ETAPA 4
o Programa de ejecución de tareas
OTROS PROGRAMAS DE EJERCICIOS
o Otros autores defienden ejercicios y estiramientos excéntricos
o Otros un programa de ejercicios activos progresivos que incluyen pronosupinación con pesas aumentando la
carga progresivamente.
o Propone programa ejercicio activo progresivos de FE y PS
4.1.2 ¿Qué TIPO DE EJERCICIO ES EL ADECUADO?
El ejercicio adecuado para las epicondilitis no se sabe cuál es. No hay diferencias significativas entre los tres grupos
en cuanto a la disminución del grado de dolor y el aumento de fuerza de empuñadura.
o Algunos estudios han mostrado resultados a favor de los ejercicios excéntricos
o Existen pocos ensayos clínicos controlados aleatorizados
- Grupo 1: ejercicios excéntricos y banda infracondílea Grupo 2: banda infracondílea
- Resultado: mejora significativa en el grupo 1
o Otros estudios no muestran resultados a favor del trabajo excéntrico.
o Otros muestran resultados a favor de la combinación de ejercicios isométricos, concéntricos y excéntricos.
Actualmente no hay evidencia suficiente de que un tipo de ejercicio sea mejor que otro en el tratamiento de las
tendinopatías de codo. Si el dolor no permite hacer ejercicio, utilizaríamos otras medidas o la infiltración cuyo efecto lo
aprovechamos para reentrenar o potenciar
4.2 TENDONIPATÍA AQUÍLEA
o TENDINOSIS MEDIA CRÓNICA. Dolor, engrosamiento y rigidez matutina en la porción media (2-6 cm por encima
de la inserción distal). Es la más frecuente y relacionada con la sobrecarga. Zona menos vascularizada
o TENDINOSIS INSERCIONAL: dolor en la parte más distal (2 cm más distales del hueso) a menudo como
manifestación localizada de un proceso sistémico (espondiloartropatía inflamatoria). Puede asociarse a bursitis
retrocalcánea y osteofitos danto lugar a conflicto de espacio (impingement) entre el tendón y la inserción ósea. Es
menos frecuente que la anterior
Ensayos clínicos demuestran que los programas de ejercicios reducen el dolor, aumentan la fuerza de flexión plantar
y ayuda a recuperar la funcionalidad
El ejercicio excéntrico de intensidad máxima es más eficaz que el ejercicio concéntrico en el tratamiento de la
tendinopatía aquilea. No hay evidencia en los estiramientos aporten resultados beneficiosos.
4.2.1 TENDINOSIS MEDIA: PROGRAMA DE EJERCICIOS DE ALFREDSON
o Excéntrico de tríceps sural monopodal en escalón (ejercicios monopodales excéntricos y en cadena cerrada
desde un escalón)
o Excéntrico de soleo monopodal en escalón. Variando la F de rodilla actuamos más a nivel del sóleo.
o 2 o 3 veces al día. 3 series 15 veces. Durante 3 meses.
El ejercicio excéntrico es más efectivo en el tratamiento de la tendinopatía aquilea del cuerpo medio que en la
tendinopatía aquilea de inserción.
4.2.2 TENDINOPATÍA DE INSERCIÓN: PROGRAMA DE EJERCICIOS
o Excéntrico de tríceps sural monopodal (en el suelo en bipedestación)
Aunque en revisiones recientes concluyen que el ejercicio excéntrico es más efectivo, autores recomiendan no
descartar otras modalidades dependiendo del estado del paciente.
En la actualidad algunos autores están realizando ensayos clínicos para comparar el programa propuesto por
Alfredson con otro propuesto por Silbernagel que incluye también ejercicios concéntricos.
4.3 TENDINOPATÍA DE ADUCTORES
Dolor inguinal que se manifiesta a la contracción de los aductores. Se da fundamentalmente en el ámbito deportivo
4.3.1 ENSAYOS CLÍNICOS
La mayor parte de los pacientes que realizaron ejercicio de fortalecimiento muscular sin estiramiento volvieron a la
actividad deportiva habitual sin ningún tipo de dolor. Sólo lo consiguió una pequeña fracción del grupo tratado con
modalidades pasivas y ejercicios de estiramiento.
4.3.2 QUÉ TIPO DE EJERCICIO ES MÁS ADECUADO
Algunos autores recomiendan excéntricos (pero no se encuentran ensayos clínicos que lo abalen). Los programas de
ejercicios que combinan fortalecimiento progresivo de los músculos estabilizadores de la pelvis (ABD, paravertebrales
y aductores) parecen eficaces una vez pasada la fase aguda.
4.3.3 PROGRAMA
Proponen dos fases: isométricos de abductores, abdominales y ejercicios básicos de coordinación y equilibrio.
I FASE
o Isométrico aductores supino, balón pies y rodillas
o Abdominales superiores de frente recto anterior y oblicuos
o Ejercicios básicos de coordinación y equilibrio
II FASE
o Ejercicios dinámicos isotónicos para aductores glúteo medio extensión de tronco, aducción lateral
- Glúteo medio de lateral
- Aducción
- Aducción lateral
- Extensión de tronco
- Glúteo medio de pie con peso
- Aducción de pie con peso
o Durante 8-10 semanas
4.4 TENDINOPATÍA PATELAR O RODILLA DEL SALTADOR
Dolor agudo en el tendón patelar, cara anterior de la rodilla durante el ejercicio. Sobre todo, a la flexión de la rodilla El
programa disminuye el dolor y devuelve la funcionalidad.
Ensayos que demuestran que la mayor parte de los pacientes con programa de fortalecimiento progresivo
disminuyeron su dolor y volvieron a su función normal
Todos los programas de ejercicios que incluyen como actividad principal la contracción excéntrica del cuádriceps se
han mostrado efectivos. La combinación de ejercicios concéntricos y excéntricos realizados lentamente con aparatos
de musculación que permiten resistencias altas y progresivas podrían ser más eficaces
Los ejercicios isométricos parecen ser más efectivos para el alivio del dolor a corto plazo y los ejercicios en
resistencia lenta o excéntricos son más adecuados para la reducción del dolor a largo plazo y mejorar la función de la
rodilla
El programa más usado se basa en un único ejercicio excéntrico (del cuádriceps) en apoyo unipodal en plano
inclinado de 25º. Los realizados en superficie lisa de forma bilateral también son eficaces y requieren menos
equilibrio. La aplicación de una plataforma inclinada parece mejorar los resultados, para facilitarlo se podría hacer de
forma bilateral. Hacer lo de forma lenta y progresiva con aparatos de musculación ha dado resultados, pero los
autores prefieren sin maquinas ya que de esta forma los pacientes lo pueden realizar en cualquier lado. No se ha
podido determinar un protocolo concreto de aplicación en cuanto a la velocidad, veces al día, cantidad de tiempo…
también se propone incluir una mochila en la espalda del paciente y ahí aumentar el peso
4.4.1 PROGRAMA DE EJERCICIOS cannel
o Excéntrico con apoyo unipodal en plano inclinado de 25º
o Sentadilla unipodal en plano inclinado
o Sentadilla bilateral
o En la actualidad por la sencillez y comodidad del paciente para hacerlo en el domicilio: superficie lisa de forma
bilateral también es eficaz y requieren menos equipamiento.
o 2 veces/día, 3 series, 15 repeticiones3-4 meses
o Se propone aumentar progresivamente la carga (peso en la espalda)
La realización de ejercicios excéntricos (monopodal y declive) durante 12 semanas produce cambios en las
propiedades mecánicas del tendón, disminuye el dolor y mejora la funcionalidad en deportistas.
4.4.2 ¿Qué tipo de ejercicios son los más adecuados?
Comparación de ejercicios excéntricos comparados con ejercicios de carga progresiva durante 24 semanas. Mejoría
de los síntomas significativamente
No realizar solo ejercicios excéntricos. La carga excéntrica debe seguir siendo utilizada como tratamiento en primera
línea, la carga isométrica en casos seleccionados
el ejercicio de resistencia intensa o lento moderado se muestra efectivo en lugar de en combinación con el ejercicio
excéntrico-.
4.5 TENDINOPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR DE HOMBRO
o Dolor en el hombro y limitación del movimiento
o Grupo muy heterogéneo en diferentes etapas de la tendinopatía
o Síndrome subacromial (pinzamiento)
o Tendinopatía del manguita rotador
o Desgarros sintomáticos de espesor total o parcial
o El fortalecimiento no tanto en la estructura interna del tendón
o Los estudios sugieren que disminuyen el dolor y la discapacidad y que es beneficioso en el dolor anterior de
hombro
4.5.1 ¿QUÉ TIPO DE EJERCICIOS SON LOS MÁS ADECUADOS?
o Existe mucha heterogeneidad entre los distintitos programas de ejercicios evaluados
o Los ejercicios contra resistencia se muestran beneficiosos
o Los ejercicios excéntricos no muestran mejores resultados que otro tipo
