ULTRASONIDO OCULAR

Autores Dra. Edith M. Ballate Nodales Dra. Ibis Sedeo Cruz

Servicio
INTRODUCCIN

Oftalmologa

ULtrasonido ocular es un mtodo diagnostico mediante el estudio del globo ocular y de los anexos oculares Modos de aplicacin del ultrasonido diagnstico Biometra A-SCAN (para medir longitud axial del ojo y
A-SCAN A-SCAN estandarizado B-SCAN Doppler-ultrasonido Doppler-USD a color otros dimetros longitudinales y transversales). diferentes meridianos, centro y periferia).

Paquimetra corneal (mide el grosor de la crnea en Diagnstico de enfermedades tisulares. Diagnstico de enfermedades tisulares, traumatis-mos,
cuerpos extraos segmento posterior y rbita. orbitarias, anomalas vasculares.

Tumores intraoculares y de rbita, lesiones vasculares Ms precisos. B-SCAN A-SCAN estandarizado A-SCAN (Biometra): ojo fquico, afquico y seudo
afquico

Equipos estandarizados

Programa para el clculo del lente intraocular.

Biomicroscopa x USD

Estudio segmento anterior del ojo y retina perifrica

A-SCAN
Principio Nos da una imagen unidimensional en forma de picos. Distancia eco-superficie: base de biometra. La ampliacin de la seal.

Indicaciones

Intraocular
Biometra Opacidades vtreas D.P.V. Hemovtreo Desprendimiento coroideo Lesiones de mculas, edema cistoide Membrana proliferativa Desprendimiento de retina Tumores y otros Estudio del nervio ptico Estudio de los msculos extraoculares Tejido y grasa orbitaria Tumores de cavidad orbitaria: quiste, linftico, slido, metastsico

Extraocular

Esquema de la biometra La primera ecoseal corresponde a la cmara de la crnea; es ecoseal pico bfica; le sigue en ese orden la cara anterior del cristalino, posteriormente la cara posterior del cristalino, ecoseales stas, la segunda de mayor amplitud y menor que la de la crnea y la tercera puntiaguda y por ltimo, la seal de la retina, planteando un factor de medida retinal 0,2 mm.

Velocidad del sonido en tejido ocular/media

Tejido
Globo (fquico) Globo (afquico) Arqueous/vitreous Crnea Lentes del cristalino Lentes de catarata Esclera Grasa Aceite silicona PMMA

Velocidad (m/s)
1550 1532 1532 1620 1641 1629 1630 1476 986 2718

Dimensiones de las estructuras oculares normales

Crnea Cristalino Vtreo Retina Coroide Esclera Longitud axial 0,6 mm 4,0 mm 14,0 mm 0,3 mm 0,15 mm 0,6 mm 23-24 mm

Indicaciones Estudio de las dimensiones oculares con fines quirrgicos o mdicos. Ametropas. Anisometropa. Clculo del poder diptrico del lente intraocular en las cataratas. Localizacin del cuerpo extrao. Pronstico ciruga refractiva. Exoftalmo. Enoftalmo. Trauma ocular. Ptisis bulbi. Queratocono. Leucomas corneales. Glaucoma. Aplicaciones a diferentes cirugas (glaucoma, queratoplastia, esclerotoma posterior)

Paquimetra La paquimetra trabaja sobre la base del A-SCAN; es la medida del grosor de la crnea, indicador fundamental para la ciruga refractiva; la velocidad es de 1620 m/s.

Mtodo
Perpendicular a la crnea se comienza por el centro y se estudia la periferia en todos los cuadrantes, en dependencia del tipo de ciruga a utilizar y las caractersticas propias de la enfermedad ocular, interviene el factor de identacin corneal, la medicin o mapeo no aparece en el monitor, sino es por la impresora

Indicaciones
Queratocono Ciruga refractiva

Trauma ocular Leucoma corneal Posterior a trasplante corneal Sinequias anteriores Adelgazamiento corneal de cualquier etiologa

B-SCAN
Principio Se presenta una imagen bidimensional del ojo, muy parecida a un corte anatmico, y por lo tanto, ms fcil de interpretar. Ventajas del equipo Muy buena imagen de modo B libre de astigmatismo Amplia escala de grises Sonda modo B de tamao pequeo La presencia del vector Scan es de extrema utilidad para interpretar el trazado en modo A.

Forma de interpretar las lesiones patolgicas Cuando estamos frente a una lesin patolgica en la zona muda (negra) corresponde al vtreo. Aparece una zona blanca de distintas densidades (Eco B) que corresponde a la lesin, tal como se interrumpe la lnea de base por los ecos patolgicos en el ecograma modo A. Si la lesin se encuentra en la rbita, esta superficie blanca en forma de W desaparece, o aparece en ella una lesin de una determinada forma, pero negra, negativa a la densidad menor, es lo mismo que ocurra en el ecograma modo A, cuando desaparecan los ecos normales de la rbita o disminua la amplitud de estos. Indicaciones Patologa intraocular. Desprendimiento posterior del vtreo, hialistis asteroide y hemorragia del cuerpo vtreo. Desprendimiento de retina. Desprendimiento de coroide. Hemorragia de coroide. Cuerpo extrao intraocular. Ecografa y vitrectoma. Melanoma. Carcinoma metastsico. Retinoblastoma.

Diagrama diferencial del retinoblastoma con leucoma. Otras lesiones. Ultrasonografa orbitaria. Hemangioma cavernoso. Carcinoma de rbita, Sarcoma, linfoma y seudotumores. Quistes de la rbita. Lesiones vasculares de la rbita. Msculo y grasa orbitaria.

Orbita

Ejemplo de anlisis ecogrfico Orbitopatia endocrina

Medidas musculares (en mm)

Estructura Recto interno Recto externo Recto superior Recto inferior Valor medio 4,2 4,3 3,8 3,6 Valor mximo 5,2 5,1 4,5 4,5 Mxima diferencia OD-OI* 1,3 1,1 1,5 1,5

Nervio ptico
Valor medio 3,5
(*) OD:ojoderecho; OI: ojo izquierdo

Valor mximo 4,5

Mxima diferencia OD-OI* 0,75

Diferenciacin entre desprendimiento de retina y membranas vtreas

Diagnstico Desprendimiento de retina (especfico) Membranas vtreas Zona lmite (desprendimiento de retina antiguo o membranas vtreas difusas) Decibeles 6 a 15 21 a 50 16 a 20

Diferenciacin entre cuerpos intraoculares y estructuras biolgicas

Diagnstico Cuerpos extraos especficos Cuerpos extraos (pequeo tamao) Estructuras biolgicas (pequeo tamao) Decibeles -10 + 5 5 a 20 20 a 50

DUPLEX SCAN COLOR

El dplex scanning combina el doppler y el B-SCAN simultneamente con el mapeo a color. En el mismo, la escala verde del B-SCAN se combina con colores de diferentes tonalidades de rojo y azul, que representan el flujo arterial y venoso a diferentes velocidades. Adems se puede obtener la velocidad del flujo sanguneo midiendo el ngulo entre el flujo del doppler y el vaso sanguneo. Esta tcnica est sujeta a la fsica del doppler ultrasonido y la comparacin entre el ngulo perpendicular del B-SCAN y el ngulo pequeo del doppler ultrasonido. Indicaciones Melanoma ocular Lesiones de rbita Flujo sanguneo normal y anormal en la VCR y ACR Estudio de los vasos oftlmicos Nueuropata ptica isqumica Tiroidopata orbitaria Congestin venosa orbital Fstulas artero venosas Malformaciones venosas Hemangioma capilar Arteritis corneal y norarteritis Alteraciones hemodinmicas retinopata diabtica. asociadas a enfermedad glaucmica y

Diferenciacin ecogrfica del grosor del msculo extraocular

Tcnica Topogrfica Cuantitativa Otras bsquedas
Tiroidopata orbitaria Msculos variables Bilateral Insercin omitida Reflectividad normal o incrementada (tarde) Nervio ptico afinado Anchura de grasa Doppler normal Miositis Msculo nico Unilateral Insercin afinada Reducida Escleritis posterior Doppler normal Congestin cavernosa orbital Todos los msculos Uni/bilateral Insercin omitida Reflectividad normal Vena orbital alargada Nerv ptico distendido Dopler anormal

Importancia de los equipos estandarizados: A SCAN Se unen todos los modos en equipos estandarizados que muestran imgenes computarizadas real-tiempo escanning, con la facilidad de incluir contraste de

color, imgenes tridimensionales, congelacin de dichas imgenes, variacin de la modalidad de la imagen, flujo vascular ocular. Estn acoplados a videos, ofrecen una imagen digitalizada y son utilizados fundamentalmente en la diferenciacin tisular de la lesin.

BIOMOSCROPA ULTRASNICA
Es una forma de diagnstico de reciente uso en oftalmologa, que trabaja a altas frecuencias. El equipo recibe el nombre de Humphery UB M840 y trabaja con sonda de 50 Mhz, tiene poder de resolucin aproximadamente 10 tiempos con el ultrasonido estandarizado, con penetracin completa en los tejidos del segmento anterior y retina perifrica del ojo. El ultrasonido convencional tiene una penetracin en los tejidos de 5 mm de profundidad. Se realiza un corte biomicoscpico del segmento anterior y retina perifrica. En la actualidad ya existen equipos porttiles computarizados, que pueden ser usados en el saln de operaciones (transoperatorio) tiene indicaciones diagnstico y diagnstico evolutivo. Ultrasonido teraputico Sobre la posibilidad del uso del ultrasonido en el tratamiento de las enfermedades, Mlwert y Voss expresaron sus opiniones en 1928. Posteriormente muchos cientficos han estudiado el mecanismo de accin teraputica de las ondas ultrasnicas, aunque algunas cuestiones no han quedado bien aclaradas hasta el presente. Se trata de un mecanismo complejo en el cual se distinguen cuatro factores: Mecnicos Trmicos Fsico-qumicos Neuroreflejo Queratitis (ulcerosa, tuberculosa, neurptica) Opacidades cornales Escleritis Procesos inflamatorios de tracto uveal Iridocilitis traumtica Heridas penetrantes de la crnea Cataratas traumticas (restos capsulares y masas cristalinas despus de operaciones) Hemorragias intraoculares (hifema, hemovtreo)

Indicaciones

Opacidades del vtreo post-inflamatorio, post-traumtico y en miopas degenerativas Retinosis pigmentaria Degeneraciones maculares de diferente etiologa Subatropa ptica

Clculo del poder diptrico del lente intraocular En el clculo del lente intraocular se perfilan dos pocas: una derivada del clculo matemtico, y otra del clculo biomtrico, esta ltima la ms aceptada pues se realiza a travs de programas computarizados que permiten clculos ms diversos y flexibles. Colembrander (1973), Fiodorov (1975), Thijssen (1975), Binkhorst (1976), Hewlitt-Packard (1978), etc., fueron algunos de los autores que comenzaron con esta vertiente. En 1980 surge la frmula SRK descubierta por Sanders, Rezloff y Kraff (frmula de regresin lineal basada en estudios de la constante A, la longitud Axil y la queratometra), constituyendo la primera generacin de estas frmulas para el clculo del poder diptrico del LIO. Fue a partir del ao 1985 que en nuestro pas se confeccionaron programas donde se obtienen valores diptricos del lente emetropizante, ametropizante, e iseconizante basada en la frmula de Fiodorov y Binkhorst II. En la actualidad, con el gran desarrollo alcanzado por la oftalmologa, creemos necesario e indispensable orientar el trabajo para lograr la emetropa o ametropa presentada anteriormente en los pacientes con implantacin de lente intraocular, estudiando en el postoperatorio el astigmatismo inducido en la ciruga, la aniseiconia real, as como las complicaciones presentadas, que puedan influir en el resultado del clculo preoperatorio realizado, para lo cual existen programas computarizados para uso en computadoras Bimetros y equipo de ultrasonido Modo A o A/B, que han variado con las diferentes generaciones de frmulas para el clculo. Investigaciones imprescindibles y decisin de eleccin para clculo del poder diptrico y aniseiconia preoperatorios Ametropa del paciente realizada por refraccin dinmica: importante para la aniseiconia del paciente. Poder diptrico corneal o radio de caratura corneal: realizada por queratmetro. Ecobiometra: medicin de la longitud axil del ojo con la profundidad de la cmara anterior que variar para el lente calculado en dependencia al tipo de lente y casa comercial, conocida como posicin efectiva del lente, difcil de calcular utilizando frmulas de tercera generacin. Constante A: valor que depende de tipo de lente y fabricante y material de constitucin del mismo.

ndices de refraccin de los diferentes medios transparente del ojo estudiado realizado sobre la ptica ocular. Estudio de la microscopa especular de la crnea realizado por microscopio especular. Tipo de lente a implantar de cmara anterior, iris clip, cmara posterior si es plano convexo, biconvexo de polimetilmetrocilato, acrlico, silicona, tamao de la zona ptica y haptica. Anlisis del ojo no quirrgico, fquico, artefquico o afquico. La efectiva posicin del lente a implantar. La frmula a elegir: Existen dos grupos de frmulas, las tericas y las de regresin:

Las tericas, basadas en fisiologa y geometra ptica, e incluyen: Frmulas de primera generacin (Fyodorov, Clenbrander,
Hoffer-Colenbrander, Binkhorst I, etc.)

Frmulas de segunda generacin: que incluye al Bonkhorst II Frmulas de tercera generacin: refinada de acuerdo a la
longitud axial, que incluye Frmula SRK/T Holladay 1 Barret (Universal frmula) eventualmente mejorada en 1993 Hoffer Q (descrita en 1993)

Las de regresin, basadas en evaluacin de datos previos, incluyen las

de primera generacin (SRK) y segunda generacin (SRK II) La frmula terica para el clculo del poder del LIO no ha cambiado en casi 30 aos desde la descripcin original de Fedorov en 1967. Aunque varios investigadores han presentado la frmula terica en diferentes formas no hay diferencias significativas entre ellas, excepto en la eleccin del grosor retinal y el ndice de refraccin corneal. La frmula SRK estudia el poder para emetropia; no utiliza el valor de profundidad de la cmara anterior (ver Tabla). Los estudios para el factor de correccin se basan en estudios de refraccin posterior y la variacin de la longitud axil. Estos autores no estudian la aniseiconia ya que slo dan variantes de diferentes grados de ametropa. Poder para la Emetropa Ps A 2.5 L.A 09 K+C constituyen la frmula SRK II estudiada Sanders et al en 1988 (segunda generacin de Frmulas 1987-1988). Ejemplo de frmulas para clculo del poder diptrico:

Fyodorovs

P =

1336 - LH (L -C) 1 CK 1336

Colenbranders

P =

1 3 3 6 L C 0.05 - K 1336 ( 4R - L )

1336 1336 - C - 0.05

Binkhorsts

P = (L - C) (4R - C)

SRKs

P =

A 2.5 L - 0.9 K

P Poder diptrico del LIO

A Constante A especfica para cada tipo de lente C Estimado de profundidad de la cmara anterior L Longitud axial (mm) K Poder diptrico corneal R Radio de curvatura corneal (mm)

C: Correccin de la primera frmula SRK donde C o vara con la longitud axial Si LA Si 20 Si 21 Si 22 Si LA = 20 m = LA = LA = 24.5 C C C + 3 diop. + 2 diop. + 1 diop.

= LA 24.5 C 0 C = - 0.5

Los clculos en pacientes con ejes axiales entre 22 y 25 mm, y con poderes corneales entre 42 y 48 dioptras, van bien con las frmulas corrientemente usadas de Tercera Generacin (SRK/T, Holladay 1 y Hoffer Q) (57). En casos fuera de este rango, la Frmula Holladay 2, debe ser usada para mayor exactitud. En general el Hoffer Q se usa para ejes axiales menores de 22 mm; el promedio de las frmulas para ejes de 22.0 a 24.0 mm; la de Holladay 1 para ejes entre 24.5 y 26.0 mm y la SRK/t para las mayores de 26.0 mm. Todas las frmulas antes mencionadas y otras estudiadas se encuentran por sealar un ejemplo B-S con campact de la firma BVI (Biovision) Fances. Est programadas la frmula SRK I, SRK II, Holladay I, Hoffer Q y Binkhorts II, nos

dan la posibilidad de elegir la frmula deseada as como los diferentes grados de ametropa con referencia de los diferentes LIO de diferentes firmas comerciales. Adems de existir Biometros con Programas para las frmulas de la tercera generacin.

Referencia LIO
1 2 3 4 5 6 7 8

A/P
Ant. Ant. Ant. Post. Post. Post. Post. Post.

A. Est.
115,3 115,8 115,3 116,6 118 118 118,4 119,0

S.F
-0,31 -0,02 - 0,31 0,43 1,17 1,62 0,32 1,79

A.C.D.
2,95 2,90 2,95 4,2 4,2 4,9 5,2 5,20

Trabajar con programas para el clculo de la Aniseiconia de ser posible. Complicaciones transoperatoria que hacen variar el clculo del LIO y la eleccin del tipo de lente, material de constitucin, la goma ptica y haptica del LIO. El astigmatismo residual en la ciruga: es un elemento que influye en el defecto esfrico de nuestros pacientes, se tiene en cuenta como error del clculo del poder diptrico del LIO. El uso de topgrafos cornales, para que el astigmatismo residual en la ciruga de catarata sea igual a cero o se pueda corregir el ya existente es entre la futura solucin para eliminar este trastorno refractivo al igual que facoemulsificacin y facolaser as con incisiones ms pequeas, unido a los lentes plegables. Como se ha explicado, los parmetros antes sealados influyeron en la variacin entre los resultados pre-calculados y lo obtenido en la refraccin postoperatoria del paciente. No podemos dejar de tener en cuenta el factor humano y social de fabricacin del LIO. En gran parte de los casos, los lentes implantados no se correspondieron con los calculados. Muchos de nuestros cirujanos prefieren dejar los pacientes ligeramente miopes, con el objetivo de obtener mejor aniseiconia, adems de mejorar el astigmatismo residual; otros lo prefieren para que el paciente vea mejor de cerca sin cristales. Por otro lado, muchos de los resultados del clculo del poder diptrico del LIO preoperatorio, estn dados en nmeros decimales; por ejemplo: 18.35, sin embargo, los lentes se fabrican variando en 1 o 0.5 dioptras.

A esto se aade, que en el momento de operar al paciente, no exista la graduacin calculada y se implante otro LIO con poder diptrico diferente. Utilizar las frmulas de tercera generacin para los clculos del poder del LIO (SRK/T, Holladay 1, Hoffer Q y el promedio de ellas). Con ellas podrn realizar los clculos con exactitud en la mayora de sus pacientes. Se recomienda utilizar el programa de Hoffer 1.5 /2.0. En pacientes extremadamente miopes/hipermtropes se debe utilizar la frmula de Holladay 2 y la versin 2.0 de Hoffer, con ajustes para casos extremos (Ej. calcular para 1.0 2.0 para ojos extremadamente cortos). En el presente ya no se utilizan las frmulas de regresin de primera y segunda generacin (SRK, SRK II), pues han sido superadas, aunque la SRK II aun podra utilizarse para pacientes con eje axial y queratometra promedio y en aquellos con miopa baja, sino no se tiene acceso a las frmulas tericas de tercera generacin. Las frmulas tericas de primera generacin ya no son usadas. La frmula de segunda generacin como la de Binkhort II hemos encontrado que es til en la prediccin del poder del LIO en pacientes con hipermetropa media y alta, si no hay acceso a las frmulas tericas de tercera generacin ni a la de Holladay 2. En general la frmula de SRK/T es mejor para los ojos miopes moderados. La frmula de Hoffer Q para hipermtropes moderados, y el promedio de esas dos con la de Holladay 1, para los pacientes con valores promedio, miopa baja e hipermetropa baja lo cual incluye la mayora de sus pacientes.

Conclusiones

Con el perfeccionamiento cada da ms avanzado de la tcnica microquirrgica de la catarata con implantacin de lentes intraoculares, el clculo del poder diptrico y la eleccin del lente intraocular es un planteamiento decisivo por parte del cirujano para que no existan los errores en el clculo del lente, siendo en la actualidad una de las complicaciones de la microciruga de catarata. Estructura asistencial La estructura asistencial esta basada en el diagnostico hecho por los mdicos sobre patologas oftalmolgicas usando ultrasonidos estandarizados, y el calculo del poder diptrico del lente intraocular realizado por los tcnicos usando el mismo equipo adems de gel, anestsico oftalmolgico y torundas. La participacin mdica es realizar el diagnostico modo A-B y en supervisar el calculo del poder diptrico del LIO realizado por los tcnicos Tambin presta asistencia a pacientes valorados por oftalmlogos y solicitado el examen.

Define el diagnostico de patologa tumores, clnicas como desprendimiento de retina, desprendimiento coroide, miopa, adems puede dar diagnosticopronostico para el clculo en la ciruga de catarata, miopa, etc. Para miopa, glaucoma y catarata se realizar biometra, para la catarata se realizar adems clculo del poder diptrico del lente intraocular para patologa clnica tales como: catarata complicada, trauma ocular, tumores, desprendimiento de retina y coroideo, miopa, etc. Se realizar ultrasonido modo B y A. La tcnica consiste en colocar el paciente en decbito supino, se le vierte en el ojo colirio anestsico y se realiza el diagnostico usando la sonda modo B y A para confirmarlo o para hacer el diagnostico diferencial.

El examen se debe realizar y comparar en ambos ojos y con la sonda perpendicular en todos los cuadrantes. EL calculo del poder diptrico del LIO se realizara con la sonda modo A perpendicular A la macula realizando 10 biometria con desviacin menor a 0.10 posterior se calcula el LIO Formula que debe aplicar: Frmula de tercera generacin. (SRKT, HOLLADAY I , HOFFER Q y el promedio de ellos) Si los pacientes son extremadamente miopes/hipermtropes, utilizar HOLLADAY 2 Y HOFFER versin 2.0 No utilizar frmulas de primera generacin. Si solo utiliza frmulas de segunda generacin, puede utilizar la SRK II para pacientes con queratometra y eje axial promedio al igual que miopes bajos. La BINKHORT ii es til en pacientes con hipermetropa media y altas. Informacin al paciente No ser portador de patologas como conjuntivitis, queratitis, ulceras No usar lentes de contacto previo al examen (luego el paciente puede usar sus lentes 30 minutos despus y no presentar limtacin en su vida social).

No realizar otros exmenes oftalmolgicos que afecten la agude