TEMA 2.

CÁNCER DE LA LARINGE

Aspectos Generales

 Representa en todo el mundo, del 1-2% de todos los tumores malignos que pueden
afectar al hombre. Siendo el cáncer más frecuente del área de cabeza cuello.

 Un diagnóstico de cáncer de laringe puede ser devastador para el paciente y su familia,

pero cuando el tratamiento es precoz, ofrece al paciente una buena calidad de vida.

 El impacto en la comunicación oral puede variar de discreto a grave, con

consecuencias que además del aspecto anatómico incluyen las dimensiones
psicológicas y sociales.

 En los casos más radicales, en que la extirpación total de la laringe es inevitable, el

paciente se queda con dos secuelas irreversibles:

o La pérdida de voz laríngea (una identidad personal)

o Un traqueostoma permanente (mutilación)

 El cáncer de laringe es conocido desde la antigüedad, en el siglo XIX (Bilroth, 1873) fue
realizada la primera laringectomía total, lo que proporcionó un enorme avance en la
comprensión de esta enfermedad y su tratamiento.

 En la década de 1980, la utilización de radioterapia y cirugía con láser, como un

abordaje primario en el tratamiento del cáncer glótico en fase inicial.

 Estos 100 años de desarrollo del tratamiento médico fueron acompañados de esfuerzo
de rehabilitación y de prótesis para la rehabilitación del habla en personas que habían
sufrido lesiones laríngeas permanentes en accidentes con caballos y coches.

 La evolución de los tratamientos quirúrgicos, por un lado presenta la posibilidad de

sobrevivencia de muchos pacientes, que en otras décadas no serían candidatos a
cirugía, por otro lado, presenta desafíos cada vez mayores para los foniatras y
logopedas, que se enfrentan a casos complejos y pacientes que no siempre presentan
las condiciones ideales para la rehabilitación.

 La sobrevivencia después de 5 años hoy es mucho mayor que en décadas anteriores.

 La incidencia es mayor en hombres fumadores y/o alcohólicos, en la quinta o sexta

década de la vida.
 La incidencia ha aumentado en las últimas décadas. Se dice que está relacionado
primariamente con el envejecimiento general de la población.
 El síntoma principal es la ronquera
 En un número menor de casos pueden aparecer síntomas aislados o asociados:
o Odinofagia, con dolor reflejo en oído ipsilateral (dolor al tragar)
o Disnea con o sin obstrucción de la columna aérea
o Hemoptisis ocasional (salida de sangre por la boca)
 Los tumores glóticos generalmente causan voz ronca (disfonía), los supraglóticos
frecuentemente producen odinofagia y los subglóticos disnea.

 La voz ronca se manifiesta desde el inicio de la lesión, la odinofagia y la disnea pueden

aparecer en estadios más avanzados de la enfermedad.

 Aproximadamente 2/3 de los tumores de laringe ocurren en la región glótica y 1/3 en

la región supraglótica.

 La exploración laringoscopia de rutina, asociada a un análisis detallado y específico, es

casi siempre suficiente para la sospecha diagnóstica.

 Exámenes complementarios como la estroboscopia, pueden indicar áreas de rigidez

asociada a la fijación de la cuerda vocal, lo que refuerza el diagnóstico de cáncer.

 El diagnóstico por imagen (TC, RM,…) facilita la identificación y el estadio de los

tumores especialmente en la laringe.

 El tipo histológico más común del cáncer de laringe es el carcinoma espinocelular.

 El tratamiento es complejo y multidisciplinar y varía de acuerdo con el tamaño,

naturaleza, localización y estadio del tumor, además de criterios institucionales de los
tumores glóticos iniciales exclusivamente para radioterapia y quimioterapia.

 El objetivo del tratamiento, es el control del cáncer, las opciones incluyen: cirugía,
radioterapia, quimioterapia o tratamientos combinados.

 En los casos de lesiones más extensas o con gran infiltración en la laringe, existen
opciones radicales, que remueven totalmente las estructuras laríngeas y que pueden
tener radioterapia y/o quimioterapia asociadas.

 Para lesiones menores o más localizadas, la opción es más conservadora, intentando

preservar al máximo las estructuras, pudiendo incluir cirugías parciales de la laringe,
radioterapia y/o quimioterapia.

 La tendencia actual es hacer tratamientos más conservadores, como la asociación de

radioterapia y quimioterapia, desde que se observan los límites de seguridad del
paciente en relación a la posibilidad de recidivas.

 La ventaja de estos procedimientos sería la menos mutilación del paciente y la

conservación de la voz.

 Cuanto más precozmente se diagnostique el tumor, mayor es la posibilidad de optar

por una cirugía relativamente conservadora, una Laringectomía parcial.

 Dependiendo de la localización de la lesión, la Laringectomía parcial puede realizarse

en el plano horizontal o en el plano vertical.

 En los casos más avanzados, la alternativa más común es la laringectomía total, que
modifica toda la anatomofisiologia de la fonación del paciente, que tendrá su laringe
extirpada.
  Los tumores malignos de la laringe, que en su casi totalidad corresponden a los
carcinomas epidermoides, tienen en la cirugía su ara terapéutica más eficiente.

 Si el diagnóstico es precoz, se puede hacer un tratamiento más conservador, siendo el

tratamiento de elección la laringectomía parcial. Se obtiene un resultado funcional
más adecuado, sin comprometer la perspectiva de curación, proporcionando una
mayor reintegración del paciente en la sociedad, manteniendo su capacidad
productiva y una calidad de vida más digna.

Tipo de Cirugía Fuente Sonora Rehabilitación Voz Resultante

Laringectomía Deglución Inalterada,
parcial horizontal Inalterada formantes un poco
supraglótico más agudos
Deglución y Capacidad vocal
Laringectomía
posteriormente voz asténica, soplada y
horizontal Supraglótica
ronca áspera en los
supracricoidea
mejores casos
Fuente glótica, Disfonía discreta,
Laringectomía
Glótica, CV versus estabilizar la emisión leve ronquitud o
parcial vertical:
cicatriz o reconstrucción y trabajo de inestabilidad
cordectomía
resonancia fonatória
Reducción de la Disfonía discreta
Laringectomía Glótica, con reducción frecuencia con frecuencia
parcial vertical: de la porción vibratoria fundamental y fundamental
frontal de las CV laringe baja levemente aguda,
soplosidad discreta
Favorecer la emisión Voz ronco-soplada
supraglótica, más discreta, casi
fácil con normal; puede ser
Laringectomía Glótica, CV versus
reconstrucción del áspera en caso de
parcial vertical: cicatriz o fuente
cartílago fuente glótica y
frontolateral supraglótica
aritenoideo. conservación del
cartílago
aritenoides.
Favorecer la emisión Voz ronca-soplada
Laringectomía Supraglótica, con supraglótica, reducir discreta a
parcial vertical: constricción mediana, la soplosidad, moderada, puede
hemilaringectomía anteroposterior o global estabilizar la calidad haber astenia
vocal discreta
Favorecer la emisión Voz ronco-soplada
supraglótica, moderada, astenia
Laringectomía Supraglótica con
mejoras las moderada, a veces
parcial vertical constricción mediana,
características disfagia leve
subtotal anteroposterior o global
esfinterianas de la
laringe
Laringectomía casi Fuente supraglótica con Favorecer la Voz ronca discreta
total vibración del shunt con sonorización y su a moderada, puede
participación del estabilidad, control haber soplosidad e
cartílago aritenoides de la oclusión digital intensidad limitada
versus los tejidos del traqueostoma y en grado leve
 de tiempo máximo
laríngeos
de fonación
Favorecer la Voz ronca
introducción de aire moderada, ronco-
en el esófago y la tensa o ronco-
Voz esofágica, coordinación para las soplada, con
introducción de aire del subsiguientes tiempo máximo de
Laringectomía
ambiente y vibración recargas de aire, fonación reducido,
total
del segmento estabilizar sonoridad extensión fonatoria
faringoesofágico e inflexiones vocales; y dinámica
introducir limitadas en grado
electrolaringe, si moderado
fuese necesario
Favorecer la Voz ronca
sonorización y su moderada, con
estabilidad, foco en buen tiempo
Laringectomía el control de la máximo de
total con prótesis Voz traqueoesofágica oclusión digital del fonación, extensión
fonatoria traqueostoma fonatoria y
dinámica limitadas
en grado
moderado

Clasificación TNM para los tumores de la laringe

(Clasifica los tumores de acuerdo con el sitio de origen glotis, supraglotis y subglotis)

- Es importante que sean identificadas todas las regiones y subregiones anatómicas del
órgano, para que los sitios primarios sean identificados.

- En la clasificación TNM:

o T corresponde al sitio primario del tumor

o N corresponde a la presencia de metástasis cervicales linfáticas
o M corresponde a la presencia de metástasis a distancia

- Comprende el carcinoma in situs hasta T4

Estadios de los tumores de laringe de acuerdo con el lugar de

origen

1. Supraglotis
 Epilaringe

 Epiglotis suprahioidea

 Pliegues ariepiglótico, aspecto laríngeo (zona marginal)

 Epiglotis infrahioidea
  Pliegues vestibulares

2. Glotis

 Cuerdas vocales

 Comisura anterior

 Comisura posterior

3. Subglotis

Tratamiento del cáncer de laringe en relación con su localización

y estadio

- Tanto la localización como el estadio del tumor van a ayudar a seleccionar el mejor
tratamiento para el paciente.
- Cuando la opción es quirúrgica, el procedimiento se denomina laringectomía, que
puede ser parcial o total.
- Las laringectomías parciales son denominadas cirugías conservadoras, pues las
funciones de la laringe se mantienen por vías naturales, lo que no es posible en las
laringectomías totales, en las cuales la respiración se realizará definitivamente por el
estoma traqueal.
- Además de los tumores laríngeos, otros casos menos frecuentes pueden requerir la
realización de una laringectomía, como traumatismos, estenosis o aspiraciones
persistentes y no tratables por otros procedimientos.
- La indicación de una cirugía parcial o total depende de la extensión de la lesión
encontrada, lo que refuerza aún más la importancia del diagnóstico precoz.

Tumores de la región glótica

 Carcinoma glótico in situ
o Corresponde c una neoplasia en su forma más inicial que aún no ultrapasó la
membrana basal del epitelio. Para las lesiones localizadas, el tratamiento
incluye a la extirpación con la resección de la mucosa incluyendo el área
alterada.
o Con menos frecuencia, nos podemos encontrar con lesiones que
comprometen ampliamente la mucosa de las CV, y en estos casos se puede
utilizar radioterapia cuando no se tiene la certeza de que toda la lesión fue
extirpada con la resección de la mucosa.
o Aunque debemos considerar que la simple resección es el tratamiento de
elección para el carcinoma in situ.

 Carcinoma glótico microinvasivo

o Corresponde ya a una neoplasia que no se restringe a la membrana basal del
epitelio, presentando afectación de otros tejidos. La resección no presenta la
 seguridad de que la lesión pueda ser totalmente extirpada, siendo necesario
un abordaje más agresivo
o La cordectomía parcial por microcirugía de laringe, con la utilización de laser
de CO2 corresponde al tratamiento de elección, reservándose la radioterapia
exclusivamente, en dosis radical de aproximadamente 7.000cGY (centgrays),
para aquellos casos en que el tratamiento quirúrgico no se puede realizar por
las alteraciones clínicas, ya que está intervención necesita anestesia general.

 T1a glóticos
- Corresponden a aquellas lesiones infiltrativas de una CV donde normalmente ya
está afectado no sólo el ligamento vocal, sino también la musculatura, si afectar la
movilidad de la CV.
- Podemos encontrar lesiones clasificadas como T1a que afectan apenas a una
pequeña área del tercio medio de la CV, así como lesiones que afectan un área
más extensa de la misma, incluyendo el tercio anterior, la comisura anterior e
incluso comprometiendo la apófisis vocal del cartílago aritenoides, e incluso el
cuerpo de este cartílago sin afectar a la movilidad del órgano.
- Existen divergencias en relación con las opciones terapéuticas.
- Las escuelas de América del Norte y Francia dan preferencia al tratamiento con
radioterapia, en otros países la opción preferida es la cirugía.
- La radioterapia bien utilizada propicia las mismas posibilidades de curación que la
cirugía y con mejor conservación de la cavidad vocal.
- La duda reside en los fallos de esa opción terapéutica, en algunos casos el
tratamiento de rescate puede ser una cirugía parcial. En otros casos en que la
recidiva es más agresiva puede ser necesaria la realización de una laringectomía
total, con la pérdida de las funciones del órgano.
- Para las lesiones más localizadas (tercio medio de la CV), se da preferencia a la
cordectomía por microcirugía de la laringe con la utilización del láser de CO2 que
como ayuda a la rehabilitación foniátrica, ofrece una voz de buena calidad. En
estos casos no es necesaria la utilización de técnicas reconstructoras.
- Ante un paciente profesional de la voz, se puede utilizar la radioterapia como
tratamiento preferente, en estos casos el control debe ser más riguroso para
detectar posible recidivas.
- En los casos de pacientes sin condiciones clínicas adecuadas para el tratamiento
quirúrgico, el tratamiento de elección es la radioterapia.
- Para lesiones con mayor extensión, principalmente aquellas que afectan la apófisis
vocal del cartílago, el tratamiento de elección es el quirúrgico.
- En estos casos la cirugía (cordectomía) se debe realizar por vía externa, por medio
de la laringofisura, y se utiliza para la reconstrucción del área resecada la rotación
del pliegue vestibular.
- Normalmente, los tumores T1 no presentan metástasis regionales y no hay
necesidad de realizar vaciamiento cervical para las lesiones N0, en los casos N1 o
N2 si se debe realizar.

 T1b glóticos
o Son aquellos que comprometen a ambas cuerdas vocales, estando afectada
siempre la comisura anterior.
 o El tratamiento aunque en América del Norte y algunos países europeos el
tratamiento de elección es la radioterapia, dada la afectación de la comisura
anterior, hay riesgo de recidiva y el tratamiento debería ser quirúrgico, por vía
externa.
o Para los tumores que afectan exclusivamente la comisura anterior, se realiza la
laringectomía frontal. Para las resecciones más amplias se realiza la
epiglotoplastia de deslizamiento (técnica de Tucker). Para los tumores que
afectan a una sola cuerda vocal y se extiende a la CV contralateral a través de
la comisura anterior, se realiza la laringectomía frontolateral, siempre con
resección de la quilla del cartílago tiroides.
o En estos casos es importante la reconstrucción para que se obtenga un mejor
resultado funcional tanto por la calidad vocal como para evitar estenosis del
órgano.

 T2 glóticos
o Comprometen no sólo la región glótica (CV), se extiende hacia la subglotis y/o
supraglotis, más frecuentemente al suelo de ventrículo de Morgagni,
manteniendo la movilidad del órgano o disminución de la misma sin fijación
del órgano.
o Se debe considerar que el ventrículo de Morgagni se comunica con el espacio
paraglótico y se puede comprometer su contenido e incluso infiltrar el
pericondrio interno, que corresponde a la última barrera para la afectación de
la lámina del cartílago tiroides.
o El tratamiento radioterapéutico no es suficiente y sólo se utiliza cuando las
condiciones clínicas del paciente no permiten realizar la cirugía o este se niega
a ser intervenido quirúrgicamente,
o En las lesiones con menor invasión del ventrículo de Morgagni y con la
conservación total de la movilidad, la opción terapéutica es la laringectomía
frontolateral, semejante a los tumores T1b, con reconstrucción de pliegue
vestibular ipsilateral, o con epiglotoplastia de deslizamiento (técnica de
Tucker).
o Por otra parte, se da preferencia a la utilización de la hemilaringectomía, con
resección de la quilla y lamina correspondiente del cartílago tiroides, en los
tumores con mayor invasión.
o En estas situaciones se observa afectación del ventrículo laríngeo, o del
pliegue vestibular, con disminución de la movilidad del órgano, además de
posible afectación del espacio paraglótico y del pericondrio interno.
o La hemilaringectomía puede ser ampliada, con la resección del cartílago
aritenoides ipsilateral, en caso en que esté afectada esta estructura, e incluso
la cuerda vocal contralateral, conservando, en este caso, obligatoriamente el
cartílago aritenoideo de este lado.
o En caso de invasión subglótica de hasta 0,5cm, proceda a la resección de esta
área con cricoidectomía parcial anterior, confirmando márgenes de resección
con examen anatomopatológico para ver si es necesario ampliar la resección.
o Con toda esta resección es necesaria la reconstrucción de órgano. Si dejamos
que se produzca una cicatrización espontanea, los riesgos de estenosis son
grandes, así como de aspiración traqueal, por la alteración de la función
 esfinteriana y también para producir condiciones adecuadas para el desarrollo
de la fuente sonora supraglótica, con una voz de buena calidad.
o Hay que resaltar el trabajo foniátrico y logopédico para poder desarrollar una
fuente sonora vibrátil con las estructuras supraglóticas restantes. En algunos
casos de fuente sonora mixta, glótico-subglótico, la piel del corte puede
presentar capacidad vibratoria.
o Para los tumores T2 bilaterales, se realiza la laringectomía parcial vertical
subtotal con la conservación por lo menos de uno de los dos cartílagos
aritenoides, y la reconstrucción puede realizarse con la utilización del pliegue
miocutáneo de plastina, de la epiglotoplastia de deslizamiento o con la
cricohioidoepiglotopexia.
o En los casos de T2, con afectación parcial de la movilidad del órgano, se realiza
siempre, incluso con los N0, el vaciamiento cervical parcial de la cadena
yugulocarotídea (niveles II, III, IV), y cuando se trata de N2, N2a, b o c (casos
raros), se realiza el vaciamiento cervical radical modificado, uni o bilateral,
dependiendo de la necesidad. En estos casos, se conserva la arteria facial y el
contenido del espacio submandibular, para que no haya compromiso del
pedículo del pliegue miocutánea de plastina.
o Cuando el examen anatomopatológico revela que los ganglios linfáticos están
afectados, el paciente debe de ser sometido a radioterapia complementando
la cirugía.

 T3 glóticos
o En general transglóticos, afectando a la subglotis y/o supraglotis, presentan
siempre fijación de la cuerda vocal y la indicación terapéutica es la
laringectomía total.
o El tratamiento primario con radioterapia solamente está indicado en los casos
en que el estado general del paciente impide el tratamiento quirúrgico, o
cuando el paciente se niega a someterse a este tipo de tratamiento. En estos
casos se indica asociada la quimioterapia que aumenta la sensibilidad de las
células tumorales a la radioterapia. La respuesta es mejor pero las
posibilidades de curación son muy remotas.
o En los casos de cuello N0 siempre se asocia el vaciamiento cervical parcial,
niveles II, III, IV, hay posibilidades de metástasis linfática no detectada en la
valoración preoperatoria. Este nos permite valorar mejor el estadio del tumor.
o Cuando el cuello es clasificado como N1, se realiza vaciamiento cervical radical
modificado y, cuando es N2a, el vaciamiento cervical radical clásico. En los
casos N2b y N2c, vaciamiento cervical radical bilateral.
o En los casos N3, se debe estudiar la viabilidad del vaciamiento cervical, pues
en estos casos es común que las adenopatías estén fijas al paquete
vasculonervioso e impide la cirugía y la laringectomía total también está
contraindicada y el tratamiento será radioterapia y quimioterapia sistémica.
o Cuando se realiza la laringectomia total, se puede proceder a la rehabilitación
fonatoria ya en el acto quirúrgico, con la implantación de prótesis fonatoria
Voice Master Provox o Blomsinger.
o Para casos seleccionados de T3 glóticos, unilaterales, en que la fijación de la
CV tiene lugar a nivel de la articulación cricoaritenoidea y con invasión
 subglótica de hasta 1 cm, se puede realizar la resección parcial del órgano,
correspondiendo a una hemilaringectomia ampliada y reconstruir el espacio
con el pliegue micutáneo de platisma con pedículo superior, siempre asociado
a vaciamiento cervical, con conservación de la glándula submandibular
juntamente con la arteria y la ven a facial y la arteria y la vena submentoniana,
para no comprometer el pliegue miocutáneo de platisma.

 T4 glóticos
o Son de extensión mayor e invaden el cartílago tiroides, pudiendo incluir otros
tejidos además de la laringe, como la hipofaringe y los tejidos blandos del
cuello.
o En estas situaciones se debe analizar las posibilidades de resección de estos
tumores, pues algunas veces el tamaño de estos tumores y las áreas invadidas
pueden hacer inviable la cirugía (pre-vertebral)
o Siempre se presentan con metástasis linfáticas cervicales y pueden presentar
condiciones de ser extirpadas o no.
o En el caso de que las condiciones anteriores permitan realizar el tratamiento
quirúrgico se corresponderá con grandes resecciones como las
faringolaringectomías, a veces, con faringectomía total asociada o no
afectación del esófago cervical e incluso de otras estructuras.
o Normalmente es necesario también la reconstrucción con la utilización de
partes miocútaneas, principalmente del pectoral mayor o injertos libres con
microcirugía vascular e incluso utilización del yeyuno para reconstrucción del
tránsito digestivo.
o El vaciamiento cervical bilateral siempre se realiza en el mismo acto
quirúrgico.
o Si no se puede realizar IQ o el paciente rechaza someterse a ella está indicado
el tratamiento con radioterapia asociada a quimioterapia sistemática.
o El control de esta patología es prácticamente imposible.

Tumores de la región supraglótica

 T3 supraglóticos
o Con extensión mayor están limitados a la laringe, pero ya presentan fijación de
la CV.
o Requieres tratamiento con laringectomía total asociada o vaciamiento cervical
uni o bilateral, parcial o radical, dependiendo de la presencia o no metástasis
linfáticas cervicales.
o También se implantan primariamente las prótesis fonatoria
o El tratamiento radioterápico asociado a quimioterapia está indicado para los
casos en que el estado clínico del paciente no permite el tratamiento
quirúrgico o cuando el paciente rechaza el tratamiento quirúrgico.

 T4 supraglóticos
o Siempre presentan gran afectación de las estructuras laríngeas con invasión de
estructuras vecinas y están asociadas a grandes resecciones como las
faringolaringectomias, faringectomia total y resecciones amplias de la base de
 la lengua, pudiendo llegar a laringectomía total con glosectomía total,
necesitando de la utilización de reconstrucción con implantes miocútaneas
mayores como el pectoral mayor o el trapecio y de implantes con microcirugía
vascular.
o El vaciamiento cervical radical, uni o bilateral está siempre asociado a la
resección de las áreas afectadas.

Tumores de la región subglótica

 Los tumores iniciales de esta región son muy pobres en sintomatología, casi nunca
causan con disfonía y la disnea aparece solamente cuando el tumor presenta volumen
suficiente para obliterar la luz de esa región. El diagnóstico se realiza normalmente en
estadios avanzados.

 La detección de tumores T1 es rara y debe ser tratada con radioterapia, con remotas
posibilidades de curación, las resecciones horizontales en esa región son inviables, por
la necesidad de resección del cartílago cricoides, principalmente de su porción
posterior (lamina del cartílago)

 También por ese motivo, los tumores T2 generalmente no se pueden tratar con cirugía
parcial, siendo el tratamiento de elección la laringectomía total, con el implante
primario de prótesis fonatória.

 El vaciamiento cervical, en el caso de tumores glóticos, debe incluir las cadenas

recurrenciales que presentan la primera línea de drenaje linfático de estos tumores.

 Como en otras regiones, los tumores T3 también deben ser tratados por laringectomía
total y los tumores T4 precisan de grandes resecciones necesitando de técnicas
reconstructores más complejas.

Impacto quirúrgico y rehabilitación logopédica en las

laringectomías parciales

Laringectomías parciales horizontales

 Están indicadas para el tratamiento de tumores supraglóticos y el impacto vocal será

mínimo.

 La función esfinteriana de la laringe puede estar muy afectada, debiendo ser

rápidamente rehabilitada.

 Se pueden emplear varias técnicas quirúrgicas, laringectomías horizontales

supracricoideas con reconstrucción por cricohioidopexia o crico-hioidoepiglotopexia y
laringectomía horizontal supraglótica a ¾ (una combinación de laringectomía
horizontal supraglótica con o sin extensión o a la base de la lengua con
hemilaringectomía).
  En estas situaciones estará afectada la función vocal y la deglución y la rehabilitación
del paciente será más difícil.

 Veremos la laringectomía horizontal supraglótica y la supracricoidea las demás son

menos frecuentes.

Laringectomía Supraglótica

 Cirugía
o Es un procedimiento conservador, conserva las funciones de la laringe
remanescente.
o La laringectomía horizontal supraglótica consiste en la resección del hueso
hioides, epiglotis, espacio preepiglótico, membrana tirohioidea, mitad superior
del cartílago tirohioideo y los pliegues vestibulares. La laringe por encima de
las CV es modificada, pudiendo o no incluir la resección de la base de la
lengua, lo que dificulta la rehabilitación.
o Como son tumores con gran posibilidad de metástasis, el vaciamiento cervical
es prácticamente obligatorio.
o Para minimizar la repercusión en la deglución, la técnica de reconstrucción
empleado consiste en la anteriorización y elevación de la laringe.
o El paciente saldrá de la cirugía con un traqueostoma, que podrá ser cerrado
después de la reducción del edema postoperatorio y al terminar la
radioterapia.
o El uso de la sonda nasoenteral es necesario hasta la rehabilitación de la
deglución.

 Impacto
o Como en esta cirugía de las CV se conservan, la voz permanece prácticamente
normal.
o Las alteraciones vocales deben diagnosticarse precozmente, pueden significar
comportamiento hipo o hiperfuncional.
o Cuando se observa una calidad ronco-mojada, es un síntoma de que el
paciente está aspirando saliva.
o El paciente debe de ser rehabilitado en cuanto a la deglución, pues las
estructuras anatómicas que protegen la laringe están alteradas como
consecuencia de la cirugía.
o Uno de los principales impactos es la dificultad en la conducción del bolo
alimenticio, principalmente cuando está afectada la base de la lengua, es la
aspiración, la que determina la necesidad del uso de la sonda nasoenteral en el
postoperatorio.
o Para una deglución adecuada es esencial la elevación de la laringe que
prácticamente se encaja sobre la base de la lengua, retraída en la cavidad
bucal.
 o La laringe del adulto, en posición baja en el cuello, es anatómicamente menos
eficiente para evitar la aspiración (comparada con otras especies animales). En
algunos casos la disfagia persiste varias semanas después de la cirugía.

 Rehabilitación
o En el postoperatorio de las cirugías parciales horizontales la aspiración es una
complicación importante, si el grado es importante, puede comprometer la
rehabilitación y la vida del paciente.
o El foniatra y el logopeda deben de ser muy cuidadosos en cuanto a la
orientación que dará al paciente y a la familia. El inicio dl tratamiento puede
ser en el postoperatorio inmediato, cuando el paciente aún está usando la
sonda nasogástrica.
o El objetivo principal del tratamiento es la reducción de la aspiración y la
deglución por vía oral, utilizando diversas técnicas.
o El abordaje inicial debe ser indirecto, o sea, favorecer el control muscular
necesario para la deglución y practicar las maniobras que ayudan a proteger
las vías aéreas durante la deglución. se deberá enseñar al paciente a realizar
varias veces al día, ejercicios que ayudan a la movilidad vertical de la laringe.
o Con cirugía la laringe puede estar afectada por la cicatrización posquirúrgica,
fibrosis pos radioterapia o fijación de la tráquea debido al uso de cánula
metabólica en el traqueostoma.
o Para favorecer la rehabilitación las técnicas de reconstrucción quirúrgica de las
Laringuectomías parciales horizontales tiende a elevar y anteriorizar la laringe
reminiscente: aun así, la intervención terapéutica es necesaria para establecer
la seguridad del mecanismo de la deglución.
o La importancia de la movilidad se relaciona con la abertura del segmento
faringoesófagico, pues durante el inicio de la fase faríngea de la deglución, la
laringe se eleva y se produce un pinzamiento muscular que permite la
abertura del esfínter, además de elevarse la laringe se sitúa más anterior lo
que determina una protección mecánica de las vías aéreas.
o Las estrategias a seguir son utilizadas frecuentemente con el objetivo de
favorecer la movilidad vertical de la laringe y el cierre glótico.
 Ejercicios de modulación vocal de frecuencia para favorecer la
movilidad vertical de la laringe, por medio de la ejecución de escalas
musicales y canto: se debe enseñar al paciente a ocluir el
traqueostoma o la cánula durante el ejercicio, para restablecer la
permeabilidad laríngea y no se produzca escape de aire. La emisión de
sonidos graves y agudos ayuda al movimiento vertical de la laringe.
 Deglución supraglótica: se enseña al paciente a deglutir con los
pulmones llenos de aire, debe inspirar profundamente y hacer una
pausa respiratoria von fuerte coaptación glótica, lo que puede ser
relacionado con la sensación de esfuerzo al defecar o al levantarse un
peso. Durante esta pausa forzada, el bolo alimenticio, ya preparado,
debe ser deglutida; se orienta al paciente a que tosa después de la
 deglución, para remover cualquier residuo alimenticio que quede por
encima de la región glótica.
 Maniobra de Mendelsohn: se orienta al paciente a mantener la laringe
en su posición elevada durante la deglución algunos segundos, se
entrena por medio de la concienciación de este proceso y con la ayuda
de monitorización con espejo o con apoyo de la mano. Aumentando el
tiempo de elevación y anteriorización de la laringe, se facilita el
mantenimiento de la apertura del segmento faringoesófagico,
favoreciendo la fase faríngea de la deglución.
 Deglución como oclusión momentánea del traqueostoma durante e
inmediatamente después de la deglución: se eleva, así el flujo aéreo, a
través de la laringe, lo que estimulará los receptores subglóticos antes
de la deglución, propiciando el cierre glótico.
 Elevación de la laringe y posteriorización de la lengua, durante la
deglución, para promover el contacto firme de la lengua contra la
laringe, aumentando la protección mecánica de las vías aéreas; se
puede mejorar la elevación laríngea por medio de ejercicios de
movilidad de la lengua, como exteriorización de la lengua y
deslizamiento por el “cielo de la boca”.
 Forzar conscientemente el inicio de la deglución para que alimento
alcance los pilares palatoglosos y palatofaríngeo, en los casos en que
haya retraso en el disparo de la deglución.
 Se puede hacer un trabajo de sensibilización de este disparo con
toques rítmicos en los pilares palatoglosos, utilizando un espejo
laríngeo número, de preferencia helado ya que las temperaturas bajas
son más estimulantes.
 Degluciones secas seguidas, limpiando la faringe, intentando evitar la
aspiración después de la deglución, removiendo los posibles residuos.
 Después de la deglución, la laringe no se encuentra más protegida, los
residuos alimenticios, con ayuda de la fuerza de la gravedad, pueden
descolocarse, penetrando en la laringe.
 Cuando el paciente presenta condiciones de ingerir líquidos con
seguridad, tal limpieza puede ser realizada con tragos (goles).
 Técnicas de cambio de postura: trabajando con diferentes posiciones
de la cabeza para facilitar la conducción del bolo alimenticio en
dirección a la faringe: la identificación de la postura que más favorece
a la deglución es una gran ayuda de la rehabilitación:
 Para el paciente que presenta retraso en el disparo de la
deglución o resección de parte de la laringe, además de la
realización de las maniobras de protección de las vías aérea,
mantener la cabeza del paciente flexionada hacia abajo puede
favorecer, pues así el espacio valecular aumenta, en el caso de
que aún exista, y se evita la aspiración previa a la deglución
por dificultades del control del bolo alimenticio.
 El paciente que presenta hemiparesia de la lengua, o
reducción de la función oral con afectación ipsilateral de la
faringe debe inclinar la cabeza para el lado contralateral antes
de introducir el alimento en la cavidad oral, y así
 probablemente no ofrecerá dificultades en la conducción del
bolo alimenticio
 En algunos casos, la flexión posterior de la cabeza puede
favorecer la deglución de líquidos, por dirigir el volumen
ingerido hacia la pared posterior de la faringe.

 Introducción selectiva de alimento: generalmente se inicia por la

consistencia que es más fácil y segura para el paciente.
 La deglución de líquidos representa la mayor dificultad de las
laringectomías parciales horizontales. En ocasiones el paciente
permanece dependiente, en lo que se refiere a la deglución de
líquidos, de maniobras como la flexión posterior de la cabeza,
asociada o no a deglución completa.
 Cuando el riesgo de aspiración de líquidos es muy grande,
puede ser necesario el restringir esta consistencia en la
alimentación y puede ser controlado por la utilización de
espesantes alimenticios.

 Maniobras para favorecer el cierre o aproximación de las CV siempre

ocluyendo el traqueostoma:
 La técnica de esfuerzo (empuje) por medio de movimientos
forzados de brazos asociados a la emisión de silabas con
explosivas sonoras, provoca desplazamiento vertical de la
laringe; además favorece el cierre glótico, necesario para la
protección de las vías aéreas durante la deglución.
 Técnica de deglución incompleta sonorizada con la emisión de
secuencias sonoras fuertes, como “bam, bem, bim, bom,
bum”: favorece el cierre forzado de las estructuras y también
el desplazamiento vertical de la laringe.
 Toser después de la deglución, intentando evitar la aspiración
pos deglución, removiendo también cualquier residuo.
 Recordar que todo acto de deglución debe ser realizado con
en traqueostoma ocluido.

 En os casos de cirugía que afectan a la base de la lengua, la conducción

del bolo alimenticio puede estar comprometida, siendo necesaria la
realización de ejercicios de movilidad de lengua: protusión, retracción,
lateralización y succión.
 El entrenamiento de degluciones con la lengua interpuesta
entre los dientes, producen mayor contracción de musculatura
faríngea, lo que puede facilitar la propulsión del bolo
alimenticio en el trayecto faríngeo.

 Antes de iniciar la deglución con alimentos, es necesario enseñar al

paciente maniobras de protección de vías aéreas con degluciones
secas, sin alimento en la cavidad oral. Como las maniobras requieren
coordinación de movimientos, no es seguro administrar alimentos
hasta que estén bien comprendidas y realizadas. Después de media,
 una o dos semanas, ya es posible iniciar la terapia directa de deglución
con alimentos con la consistencia adecuada al paciente.

 De un modo general, con la práctica de ejercicios y con la ejecución de

las maniobras durante la deglución, el paciente se adapta a las nuevas
condiciones anatómicas.

 Cada caso requiere un estudio clínico especifico, con el estudio

complementario de pruebas objetivas, como la videofluoroscopia y/o
estudio videoendoscópico de la deglución.

 Pronóstico
o La disfagia en las laringectomías parciales presenta buen pronóstico, aunque
requiere tratamiento logopédico.
o El tiempo medio para la retirada de la sonda nasoenteral es normalmente
entre dos y seis semanas y el tiempo de tratamiento es variable de un mes y
medio a nueve meses (Behlau)
o La calidad vocal, desde que el paciente no esté aspirando, tiende a no sufrir
alteraciones además de la reducción de la extensión fonatoria por la fijación
vertical de la laringe.
o Son rarísimos los casos en que el paciente sometido a una laringectomía
parcial mantiene una aspiración incontrolable. En estos casos la solución
puede ser someter al paciente a una laringectomía total o laringotraqueal.
Ambos procedimientos interrumpen el flujo aéreo y consecuentemente la
posibilidad de aspiración, imposibilitar la fonación laríngea y quedan con un
traqueostoma permanente.

Laringectomía Supracricoidea

 Cirugía
o Divulgada principalmente por Jean Luis Lefrevren consiste en la resección de la
porción horizontal por encima del cricoides por tumores transglóticos, se
mantienen de la supraglótis solamente los cartílagos aritenoides (uno o los
dos) y si es posible, la epiglotis.
o La reconstrucción de la laringe puede ser realizada de dos formas, de acuerdo
con los restos de estructuras, siendo una de ellas la crico-hioidopexia (unión
del cartílago cricoides al hueso hioides) o la crico-hioidoepiglotoplexia, en los
casos en que se conserva la base de la epiglotis.
 Impacto
o La deglución, la respiración y la fonación quedan bastante afectadas.
o Son necesarias la sonda nasogástrica y el traqueostoma hasta que las
funciones de la laringe sean las adecuadas.
o Dada la resección de la fuente glótica, la calidad vocal será de tipo soplado, de
grado moderado a extremo, pudiendo quedar una voz ronca, rave de
intensidad reducida, en relación con la conservación de uno o ambos
aritenoides y también en relación con la afectación de la competencia
supraglótica.
 o En un estudio realizado de 55 pacientes, no se observó diferencia significativa
en la calidad vocal del paciente con uno o los cartílagos aritenoides.
o La voz, cuando es sonora, presenta una frecuencia media bastante grave, 70
Hz, con extensión vocal reducida, con una media de 8.8 semitonos.

 Rehabilitación logopédica
o Se debe realizar en el postoperatorio inmediato para la disfagia
o Aunque el paciente tenga puesta una sonda nasogástrica, el paciente debe de
hacer maniobras de protección de vías aéreas con la deglución de la saliva aun
cuando el paciente este ingresado.
o La secuencia de presentación de los alimentos generalmente consiste en:
semisólidos, líquidos-pastosos, líquidos y solidos secos.
o Las maniobras de protección, facilitadoras y de limpieza son siempre
necesarias.
o El tiempo, después del trabajo intensivo, para la retirada de la sonda de
alimentación es de una media de 15 días.
o Aspectos importantes a tratar son:
 Reducción del flujo aéreo translaríngeo
 Aumento del desplazamiento laríngeo-vertical
 Mayor modulación de frecuencia
 Ejercicios de esfuerzo, para activar las estructuras remanescentes de la
supraglótis.
 Pronóstico de la rehabilitación
o El pronóstico es limitado y aunque la evaluación es buena, los desvíos vocales
serán siempre importantes. Pudiendo también haber disfagia en mayor o
menor grado, que debe ser cuidadosamente controlada.
o Cuando las limitaciones son expresivas y cuando la disfagia no puede ser
controlada, puede estar indicada la laringuectomía total.

Laringuectomías parciales verticales

 Impacto quirúrgico y rehabilitación

o Las laringuectomías parciales verticales indicadas en el cáncer glótico (T1, T2,
T3) el límite máximo de resección depende principalmente de la posibilidad de
reconstruir la laringe residual, manteniendo las funciones respiratorias y
esfinterianas.
o Este tipo de cirugía incluye desde la resección de una CV, cuando es realizada
por laringofisura, hasta la resección de partes que componen el esqueleto de
la laringe.
o Los principales tipos de laringuectomías parciales verticales son:
 Cordectomía
 Laringuectomía frontal
 Laringuectomía frontolateral
 Hemilaringectomía
 Hemilaringectomía ampliada
 Laringuectomía lateral subtotal
o Cuando se realiza una laringuectomía parcial se deben tener en cuenta la
complejidad de las funciones de la laringe:
 Respiración
 Deglución
 Función esfinteriana
 Fonación
o Todas ellas pueden estar afectadas, en menor o mayor grado, como
consecuencia de la intervención quirúrgica.
o Cualquiera que sea la técnica utilizada, si no fuese posible mantener la función
de la laringe de protección de las vías aéreas inferiores para la deglución, la
cirugía necesitará de un complemento para interrumpir la comunicación oro
traqueal.
o Las técnicas reconstructivas producirán una situación de mantenimiento de las
funciones laríngeas, de manera adecuada, además de ayudar a la función
fonatoria.
o El objetivo de una reconstrucción postlaringectomía parcial es:
 Promover la reducción del espacio producido por la resección,
facilitando la vibración de las estructuras remanescente
 El control de la respiración
 La coordinación pneumofonoarticulatoria
 La protección de las vías aéreas
o Estudios concernientes a la deglución manifiestan que, cuando no se utiliza
técnica reconstructiva, hay una gran afectación de la unción esfinteriana con
importante aspiración traqueal.
o La fonación depende de una columna aérea adecuada, un órgano emisor
estable, cavidades de resonancia eficientes y órganos articulatorios con una
dinámica precisa.
o La utilización de las técnicas de reconstrucción en las laringuectomías parciales
verticales produce la mayoría de las veces una situación compatible con las
funciones respiratorias y esfinterianas, evitando estenosis y ofreciendo un
patrón respiratorio adecuado y una deglución normal, sin aspiración traqueal.
o Los principales objetivos del empleo de una reconstrucción laríngea son:
(Bailey)
 Mejorar la función vocal
 Prevenir la aspiración
 Corrección de la respiración por la restauración de la luz laríngea
 Prevención de infección, formación de tejido de granulación o
condritis por la exposición del cartílago y de los tejidos en el área de
resección quirúrgica.
o En relación con la calidad vocal, no es raro observar que, a pesar de una
reconstrucción brillante, la voz puede presentar características socialmente
limitadas con esfuerzo fonatorio exagerado e inteligibilidad comprometida.
o Es fundamental para una buena calidad en la emisión vocal la presencia de
tejidos flexibles que participen del proceso fonatorio, llevando a la producción
de una frecuencia fundamental adecuada al sexo, con numero de armónicos
significantes para la producción de formantes definidos, a fin de promover una
mayor claridad y precisión en la comunicación oral.
 o Muchas veces los tejidos que compones la laringe reconstruida son bastante
rígidos no permitiendo la comunicación de forma adecuada.
o En estudios realizaos se pudo comprobar que la emisión en este tipo de
laringuectomías está producida por la vibración de las estructuras
supraglóticas.
o También se observó que la conservación del cartílago aritenoides producía
mejor calidad vocal
o La rehabilitación foniátrica y logopédica debe ser agresiva(estimulación
intensa de las estructuras remanescentes)
o En algunas situaciones se obtiene buena configuración en nivel glótico, con
cierre adecuado
o Las características de los tejidos de la supraglótis más flexibles y sin fibrosis
cicatrizal pueden favorecer mucho la producción vocal

 Cordectomía
o Cirugía
 Consiste en la resección de una CV con margen en el pericondrio
interno, con o sin aritenoidectomia
o Impacto
 La voz resultante mejora a medio plazo, cuando se forma un fibrosis en
el lugar de la cuerda extirpada, denominada neocordía, que pasara a
actuar como muro de apoyo de la CV no resecada.
 La fuente sonora para la producción de la voz puede tener lugar a nivel
glótico o supraglótico.
 La fonación supraglótica, después de la cordectomía es realizada por la
contracción media de los pliegues vestibulares, la voz de banda
resultante puede presentar una buena calidad vocal.
 No se conocen los factores que intervienen en la selección de la
fonación glótica o supraglótica.

 Laringuectomía frontal anterior

o Cirugía
 Resección de la quilla del cartílago tiroides, además del tercio anterior
de ambas CV, con margen en el pericondrio interno.
o Impacto
 El resultado vocal es bueno, con cambios más acentuados en la
elevación de la frecuencia fundamental, debido al acortamiento de la
región antero-posterior de la laringe, lo que reduce el área vibratoria
de la CV con la consecuente disminución de la proporción glótica de la
laringe.

 Laringuectomía frontolateral
o Cirugía
 Se produce la resección de la quilla del cartílago tiroides y la
extirpación subpericondral de una CV, con o sin aritenoidectomia y
con margen en el pericondrio interno.
o Impacto
  El resultado vocal depende de la reconstrucción utilizada que
producirá una nueva anatomofisiología
 De modo general, la voz pierde en armónicos y en intensidad, con una
calidad global áspera y ronca.
 Las voces de calidad ronca son mejor aceptadas socialmente que las
voces ásperas consideradas desagradables por las estridencias
asociadas.

 Laringuectomía frontolateral ampliada

o Cirugía
 Corresponde a una ampliación del área resecada en relación a la
laringuectomía frontolateral, incluyendo la región subglótica anterior
y/o ventrículo y CV, con o sin aritenoidectomia y con margen en el
pericondrio interno.
o Impacto
 El resultado vocal es semejante a la anterior a veces mejor, cuando las
estructuras remanescentes y la reconstrucción empleada configuran
una fuente de sonido con gran masa de tejido para la vibración.
 Se producen ruidos en la respiración.

 Hemilaringectomía
o Cirugía:
 Consiste en la resección de una lámina de cartílago tiroides, con quilla,
juntamente con el pericondrio externo, incluyendo o no el borde
posterior del cartílago, con inserción del músculo constrictor inferior
de la laringe.
 En las estructuras resecadas están incluidas la comisura anterior, toda
una CV, con o sin el cartílago aritenoides, el ventrículo, la CV y el tercio
anterior de la CV contralateral, con margen en el pericondrio externo.
o Impacto:
 El resultado vocal es frecuentemente mejor que en las laringectomías
frontolaterales, producen una voz disfónica pero bien aceptable
socialmente. La mayoría de estos pacientes pertenece al sexo
masculino, la voz ronca y de frecuencia grave permite la correcta
identificación del sexo del hablante por medio de las características
acústicas de su emisión.
 La voz áspera, resulta de la sonorización del aire por la activación de
los tejidos cicatrizantes rígidos, además de ser desagradable, tiende a
ser aguda, inaceptable por los hombres.

 Hemilaringectomía Ampliada
o Cirugía:
 Corresponde a una ampliación de la hemilaringectomía, con una
resección de la subglotis anterior y cricoidectomía parcial y/o parte de
la epiglotis y/o espacio preepiglótico y/o CV contralateral respetando
cartílago aritenoides y con margen en el pericondrio externo,
 o Impacto:
 El resultado vocal es semejante al de una hemilaringectomía,
generalmente se observa una intensidad más reducida. Lo que implica
menor potencia y proyección vocal, dificultando la comunicación en
lugares ruidosos. Las intenciones de elevar la intensidad pueden
producir fatiga fonatoria, cansancio físico y atontamiento debido a la
hiperventilación.

 Laringectomía vertical subtotal

o Cirugía:
 Es considerada la cirugía de mayor pote quirúrgico dentro de las
laringectomías parciales. Se refieren a las resecciones equivalentes a
una hemilaringectomía bilateral, con extirpación de los dos tercios
anteriores de ambas láminas del cartílago tiroides y su contenido
interno, es decir: CVs, ventrículos y pliegues vestibulares. Se conserva,
por lo menos, un cartílago aritenoides, la resección puede también
incluir la región subglótica anterior, con cricoidectomía parcial, con
margen en el pericondrio externo.
o Impacto:
 La voz resultante tiende a ser asténica o ronca severa, por la gran
alteración en el esqueleto de la laringe, y se debe realizar un trabajo
de aprovechamiento máximo de la resonancia y mejoría de la
precisión articulatoria, para minimizar las interferencias negativas de
una fuente sonora ruidosa.

Principios de la Rehabilitación Logopédica en las

laringectomías parciales

 Las laringectomías parciales, en todas sus variaciones provocan un déficit en el cierre

glótico, lo que generalmente es corregido anatómicamente por medio de la
reconstrucción del área intervenida.
 La geometría de la glotis y la arquitectura histológica de la fuente sonora ya quedan
definitivamente alteradas.
 Las principales secuelas de las laringectomías parciales verticales son:
o La voz soplada, de poca intensidad
o Dificultad de sonorización
o Reducción de los tiempos de fonación
o Aspiración de alimentos y/o líquidos

La voz soplada y de poca intensidad ocurre porque después de la intervención quirúrgica, el

espacio glótico se encuentra muy aumentando, permitiendo mayor escape de una columna de
aire supraglótico y generan niveles de intensidad más elevadas.
Por el mismo motivo, los tiempos de fonación se encuentran reducidos, y el aire escapa
rápidamente y las frases sonoras son más cortas.

Es frecuente que los pacientes sometidos a este tipo de intervención se quejen de cansancio
no solamente vocal, sino también durante la realización de trabajos físicos simples, como subir
escaleras, andar, correr, en que el mecanismo de la válvula laríngea produce un trabajo
mecánico adicional.

La dificultad de la laringe para funcionar como fuente sonora (la llamada fuente glótica), se
produce porque el espacio producido por la resección quirúrgica no ofrece condiciones
suficientes de la aproximación de las estructuras remanescentes y tras reconstrucción, lo que
reduce las posibilidades de vibración de esas estructuras y además actúa como puerta abierta
para la entrada de los alimentos en la laringe y la aspiración de líquidos o solidos puede ser
frecuente, principalmente en el postoperatorio.

La reconstrucción laríngea es muy importante y ayuda a la rehabilitación foniátrica.

Generalmente la reconstrucción propicia el cierre y favorece la sonorización de la fonación,
además de ayudar al cierre de la laringe durante la deglución.

Laringectomías casi-totales

 Orgura y Biller (1969) describieron la hemilaringectomía expandida, como una opción

de cirugía para tumores extensos, que formó las bases para la descripción posterior de
la laringectomía casi-total. En estos casos, la afectación de la laringe es
predominantemente unilateral y uno de los cartílagos aritenoides se presenta
completamente libre de tumor.
 Una década después Pearson, Woods y Hartman (1980) divulgan la primera
publicación con ese procedimiento, que permite un buen pronóstico funcional.
 La principal ventaja de la laringectomía casi-total es utilizar el aire pulmonar
espiratorio para la producción de la voz, lo que posibilita una comunicación oral de
mejor calidad, con frases más largas, sonoridad adecuada y fluencia normal, siendo
mejor aceptada por los interlocutores.
 La principal desventaja es la traqueostomía definitiva, desde el momento en que la
laringe no puede mantenerse suficientemente abierta para garantizar la respiración vía
nasal, además de la presencia de disfagia y aspiración en algunos casos.
 La complicación más frecuente es la fistula faringocutánea.
 Person (1981) describió las principales indicaciones para este procedimiento
quirúrgico:

- tumores glóticos en estadio T3 o T4, sin afectación de la región

interaritenoidea y del cartílago aritenoides contralateral.

- tumores supraglóticos en estadio T3, con fijación de una CV.

- tumores T2 o T3 de seno periforme, lesiones voluminosas de hipofaringe y no

sensibles a radioterapia.

 Cirugía:
 o Incluye la retirada de casi la totalidad de la laringe y la pared anterior de la
tráquea, reconstruyéndose con los tejidos residuales, un shunt
traqueosofágico, que comunica la traque y a faringe, manteniéndose una
traqueostomía definitiva; el shunt es inervado por el nervio laríngeo
recurrente contralateral al tumor, lo que mantiene el tono y la movilidad, aun
así puede haber aspiración y los tejidos pueden estar flácidos.
o La respiración, se hará por el estoma traqueal y la producción vocal vía
traqueoesofágica, por el shunt, lo que exige oclusión digital del estoma. Como
la calidad vocal depende en gran parte de la perfecta oclusión digital del
estoma, este procedimiento está contraindicado en personas que presentan
temblores y dificultad de control digital.
o Para la producción de voz en la laringectomía casi-total, la presión fisiológica
necesaria es de 10 a 40 cm de H2O, con un diámetro de shunt mínimo de
6mm.

Rehabilitación Logopédica en las laringectomías casi-

totales

Debe incluir:

 Orientación pre y postoperatorio

o De tipo psicológico, reduciendo la angustia y la ansiedad del paciente
o La implicación de la familia, salvo raras excepciones, es fundamental.
 Rehabilitación fonoaudiológica propiamente dicha

Rehabilitación propiamente dicha

 Entre el décimo y el decimoquinto días postintervención se realizaran las primeras

emisiones.
 Hay que tener en cuenta la posibilidad de que se produzca una disfagia:
o Maniobras de control de deglución, para que consiga adaptarse rápidamente e
las nuevas condiciones anatomofisiológicas.
o Estas adaptaciones en general es rápida (un mes)
o Algunos pacientes pueden presentar dificultades a medio plazo,
principalmente con líquidos finos. Se evidencia por la tos o el escape de
líquidos por las fosas nasales.
o Las maniobras posturales, bajando o rotando la cabeza, son generalmente
bastante efectivas en estos casos.
 La producción vocal es semejante a la de la laringectomía total, con inserción de
prótesis fonatoria:
o Inspira por el estoma traqueal (única vía respiratoria)
o Ocluye digitalmente el estoma lo que dirige el aire del pulmón para la faringe,
vía shunt, y emite sonido.
o La fuerza de la oclusión digital es decisiva en la calidad vocal: si fuera poco,
habría escape de aire, ruido del estoma, voz débil y emisión poco inteligible.
  Si fuera excesiva la fuerza de la oclusión, la voz puede ser tensa y
desagradable.
 Si la presión necesaria para abrir el shunt no fuera muy grande y el paciente y el
paciente fuera de naturaleza tranquilo, se puede intentar la inserción de válvulas de
auto-oclusión del estoma, lo que libera a la mano de participación en la producción
sonora.
 La rehabilitación de estos pacientes es muy rápida
 Pasa fácilmente de la producción de vocales a silabas, palabras y frases. Lo que puede
ocurrir en apenas una sesión, dependiendo de la facilidad con que el paciente
desarrolle la coordinación digitofonatoria.
 La calidad de la producción debe de ser registrado desde las primeras emisiones.
 Se puede perfeccionar la emisión con un trabajo específico de fluencia, ritmo, énfasis,
variación de frecuencia e intensidad y plasticidad vocal.
 En líneas generales, un ritmo de moderado a lento, con sobrearticulación de los
sonidos favorece la inteligibilidad del mensaje.
 El tiempo máximo de fonación de estos pacientes puede llegar a los límites inferiores
de la normalidad alrededor de 15 segundos.
 La voz ronca, ronca-soplada, ronca-mojada (secreciones, aspiración). Grave.
 La frecuencia fundamental de la voz puede ser más aguda que la de personas con una
laringe (alrededor de 184,4 Hz)
 La extensión fonatoria y la dinámica están generalmente reducidas y la voz será
monótona.
 La voz suele ser aceptable socialmente en la mayoría de los casos.
 Cuando el paciente ya domina el mecanismo de la producción traqueofaríngea, se
pueden realizar ejercicios para objetivos y más específicos: técnicas de esfuerzo
(empuje) para reducir la cualidad mojada, soplada o la intensidad reducida.
 Ejercicios cervicales y de masticación para reducir el esfuerzo fonatório.
 Técnicas de tiempo máximo de fonación para mejorar la estabilidad vocal.
 Ejercicios de control pneumofonoarticulatorio para mejorar la fluencia de la emisión.
 Técnicas de escalas musicales para reducir el impacto negativo de la voz monótona.
 Ejercicios de apertura bucal, para mejorar la proyección y la resonancia.
 Sobrearticulación para mejorar la inteligibilidad del habla.