LAS ENTEROBACTERIAS

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publicadas oportunamente con sus fuentes en su Blog científico:
SEGURIDAD ALIMENTARIA, BROMATOLOGÍA y MICROBIOLOGÍA de
los ALIMENTOS (www.bagginis.blogspot.com)

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1. Introducción y generalidades

Es ésta una de las familias de mayor importancia médica dentro de los bacilos Gram
negativos no exigentes. Comparten algunas características tales como poseer en su pared
externa un lipopolisacárido (LPS), que les otorga características patogénicas particulares,
tóxicas, la llamada endotoxina de las bacterias Gram negativas. La bacteriología actual, es
un ente cambiante, lo que ayer se llamaba de una forma, hoy recibe otro nombre. Esta
dinámica responde a un mejor entendimiento de las especies bacterianas y a un auge en
la manera de identificar las especies, sub especies y biogrupos.

Los bacteriólogos cuentan con nuevas y mejores armas en la identificación clara de las
especies bacterianas más importantes en la práctica hospitalaria y privada. Sin duda
alguna, esto se ve reflejado de manera muy especial, en las infecciones intrahospitalarias,
donde las posibilidades de identificación de un organismo determinado se han
incrementado de forma importante, tal es el caso de la técnica de electroforesis en
campos pulsados. En otro orden de cosas muchas enterobacterias son ubicuas,
encontrándose muy difundidas entre los animales y la naturaleza, pudiendo causar
enfermedad en el hombre y los animales como es el caso de Salmonella; otras, aunque
bien adaptadas al medio ambiente son patógenas humanos exclusivos por ejemplo Vibrio
cholerae y por último otras se encuentran bien adaptados a su huésped, como, por
ejemplo, Shigella. Merecerá sin duda un párrafo especial Escherichia coli en el marco del
Síndrome Urémico Hemolítico que más tarde describiremos.

Algunos de estos bacilos Gram negativos poseen atributos de virulencia bien definidos,
comportándose como patógenos primarios, Yersinia pestis, Salmonella typhi,
responsables de la Peste y la Fiebre Tifoidea respectivamente. Otros tales como
Acinetobacter y Pseudomonas producen infecciones oportunistas. Las Enterobacterias
con frecuencia residen en el colon del hombre sin causar enfermedad. También colonizan
normalmente otros nichos ambientales con los que pueden entrar en contacto los
pacientes hospitalizados.

Debido a su ubicuidad dentro y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones

oportunistas en pacientes debilitados. Como grupo las enterobacterias son las
responsables de una tercera parte de los aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios
de los aislados en gastroenteritis, y de tres cuartas partes de los aislamientos en
infecciones del tracto urinario. Uno de estos organismos, Escherichia coli, es también la
causa más frecuente de infección urinaria y de gastroenteritis bacteriana en individuos
sanos. Algunos de éstos como Shigella, Salmonella o Yersinia, tienen una serie de
peculiaridades clínicas por lo que serán discutidos en otra sección. Desde el punto de vista
microbiológico las enterobacterias se caracterizan porque no forman esporas, son
capaces de crecer tanto en aerobiosis como en anaerobiosis (es decir, son anaerobios
facultativos), fermentan la glucosa, no producen oxidasa, y tienen una movilidad variable
(dependiendo de la presencia o no de flagelos). Las enterobacterias poseen una
membrana interna (citoplasmática), una cubierta de peptidoglicano que la rodea, y una
compleja membrana externa (pared celular) que comprende la cápsula y que contiene
lipopolisacáridos y porinas (canales para la penetración de antibióticos y nutrientes).

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Es de destacar que algunos de ellos como Escherichia coli forman parte de la flora normal
del tubo digestivo y permanecen en él sin causar enfermedad siempre y cuando no se
modifiquen las condiciones de su hábitat. Aquí, en este trabajo bibliográfico, se hará
énfasis en aquellos géneros y especies que se encuentran más frecuentemente
relacionados con la patología humana y animal, en el marco de las ETA (Enfermedades
transmitidas por los alimentos).

Se utilizan como un indicador de calidad microbiológica para alimentos que hayan

recibido tratamientos determinados para hacerlos inocuos. Su presencia en un número
significativo, indicará un fallo y consecuentemente un riesgo para el consumidor.

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Esta singular familia comprende un número muy variado de géneros y especies bacterianos
cuyo hábitat natural es el tubo digestivo del hombre y los animales. No todos los bacilos Gram
negativos que tienen este hábitat forman parte de la familia Enterobacteriaceae. Se los
encuentra también en el suelo, agua, frutas, vegetales y otras plantas. La familia está definida
por un conjunto de características fenotípicas (bioquímicas, fisiológicas e inmunológicas) a las
que se han agregado posteriormente otros elementos establecidos por técnicas de
hibridación de ácidos nucleicos que miden distancias evolutivas y han definido mejor la
interrelación de todos los microorganismos integrantes de la familia.

Son bacilos Gram negativos rectos, con un diámetro de 0.3 a 1.5 micras. Si son móviles,
presentan flagelos perítricos. No forman esporos. Desarrollan en presencia o en ausencia
de oxígeno (aerobios-anaerobios facultativos). Desarrollan rápidamente en medios
simples, no siendo exigentes desde el punto de vista nutricional. Algunos desarrollan en
glucosa o lactosa como única fuente de carbono, mientras otros requieren el agregado de
vitaminas y/o minerales en el medio de cultivo. Son quimiorganotrofos, poseen
metabolismo fermentativo y respiratorio. Son catalasa positivos y oxidasa negativos;
reducen los nitratos a nitritos. En los medios de cultivo forman colonias lisas, convexas y
circulares de bordes definidos. Algunas especies desarrollan colonias más mucoides que
otras (por ejemplo, Klebsiella).

Los bacilos Gram negativos que integran esta Familia pueden identificarse por medio de
la expresión fenotípica de algunos caracteres genéticos y los métodos utilizados tienen
como principio:

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✓
La investigación de la fermentación de azucares o alcoholes en un medio
peptonado con el agregado de un indicador de pH para detectar la producción de
metabolitos ácidos.
✓
La investigación de la utilización de un substrato como única fuente de C.
✓
La investigación de producción de ciertas enzimas sobre substratos generadores de color.
✓
La investigación de la producción de un metabolito, producto final característico de una
vía metabólica.
✓
e. La investigación de la aptitud de desarrollar en presencia de un inhibidor.

Los microorganismos pertenecientes a la Familia Enterobacteriaceae poseen una

estructura antigénica compleja. Los antígenos O, o antígenos somáticos, son la parte más
externa del LPS y están formados por unidades polisacarídicas repetidas. Algunos
contienen un único azúcar. Son termoestables y alcoholestables detectándose por
aglutinación simple.

La naturaleza de los grupos terminales y el orden en que estos azucares están dispuestos
en las unidades repetitivas determina la especificidad de los numerosos antígenos O. Un
mismo microorganismo puede poseer varios antígenos O. Cada género está asociado a
grupos antigénicos específicos, por ejemplo, la mayoría de los serotipos de Shigella
comparten uno o más antígenos O con E. coli (Shigella y E. coli pertenecen al mismo
género). Por otra parte E. coli puede tener reacciones cruzadas con especies de los
géneros Klebsiella y Salmonella. En E. coli algunos antígenos somáticos están asociados
con fenotipos virulentos específicos, por ejemplo E. coli O:111 y O:119 son
frecuentemente agentes etiológicos de diarrea aguda en los niños pequeños.

Los antígenos K son externos a los antígenos O. Algunos constituyen una verdadera
cápsula visible al microscopio como sucede con Klebsiella, mientras que en E. coli por
ejemplo su estructura no es visible al microscopio óptico y se los denomina antígenos de
envoltura por comportarse como si envolvieran la bacteria volviendo inaglutinable el
antígeno O de la pared. Son de naturaleza polisacarídica. Otros antígenos de envoltura,
pero de naturaleza proteica se presentan como fimbrias.

Los antígenos H, flagelares, son de naturaleza proteica. Esta proteína que constituye los
flagelos es llamada flagelina. Este antígeno es termolábil y destruido por el alcohol. El
contenido de aminoácidos y el orden en que estos se encuentran en las flagelinas
determina la especificidad de los diversos antígenos. Como ya fue mencionado los
flagelos bacterianos están compuestos de un solo tipo de proteína. En Salmonella existe
variación de fase. Como resultado de ello, la proteína flagelar puede ser de dos tipos por
medio de un mecanismo de regulación genética (inversión sitio específico), que involucra:

✓
Dos genes que codifican las dos proteínas, pero solo uno se expresa en cada momento;
✓
Un gen represor de uno de estos genes y
✓
La inversión de un segmento de DNA que modifica la dirección de la transcripción.
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Se ha asociado a cepas de Enterobacteriaceae con: abscesos, neumonías, meningitis,

septicemia, infecciones de heridas, infecciones urinarias e intestinales. Son el
componente mayor de la flora normal intestinal, pero son relativamente poco frecuentes
en otros sitios del organismo. Algunas especies son importantes como causa de
infecciones nosocomiales. Por otra parte, salvo Shigella que raramente causa infecciones
fuera del tracto gastrointestinal muchas especies de Enterobacteriaceae causan
frecuentemente infecciones extraintestinales. Escherichia coli junto a otras especies de
incidencia excepcional, forma el género Escherichia. Constituye la especie dominante de
la flora aerobia del tubo digestivo, más de 10 serotipos coexisten normalmente en el
mismo individuo.

Son estas mismas bacterias integrantes de la flora normal las que pueden causar en
diversas circunstancias infecciones urinarias, septicemias, meningitis etc. El poseer
determinadas características antigénicas, como el antígeno de envoltura K1, muy
parecido por su composición en ácido siálico al antígeno capsular de Neisseria
meningitidis del grupo B, daría a este germen potencialidades invasivas. 80% de E. coli
aisladas de meningitis del recién nacido poseen este antígeno K1.

Por otra parte, el poseer plásmidos que portan genes que codifican para la producción de
diferentes adhesinas, enzimas o enterotoxinas otorga a E. coli características patogénicas
particulares y la capacidad en una u otra circunstancia dependiendo de la o las proteínas
producidas de dar infecciones urinarias o gastrointestinales.

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Desde el punto de vista antigénico en E. coli se han descrito más de 150 serotipos O.
Poseen antígenos de envoltura polisacarídicas K, que como es habitual en el mundo
bacteriano permiten a la bacteria resistir más fácilmente la fagocitosis que las bacterias
no capsuladas. Asimismo, se describen más de 56 antígenos H. De lo dicho se desprende
que una tipificación antigénica completa es resorte de laboratorios especializados y no
forma parte del trabajo corriente de los laboratorios.

Pueden ser móviles; las que lo son será por flagelación peritríca. Pueden presentar
fimbrias, pudiendo adherirse así a las mucosas; éstas pueden ser sexuales (intercambian
información genética). Puede producir una toxina, la Bacteriocina, que es liberada al
medio externo e inhibe el crecimiento de bacterias de otras especies. Son activas
fermentadoras de la glucosa, aunque también lo pueden ser de otros azúcares, como la
lactosa; esta familia las clasificaremos según su capacidad de fermentar la lactosa o no:
✓
Coliformes: capaces de fermentarla.
✓
No coliformes: no la fermentan.
Existen infinidad de medios de cultivo y pruebas bioquímicas para su identificación y
clasificación; ejemplo: Agar McConkey, Agar de hierro Kliger, Catalasa y, Oxidasa, entre
otros (la prueba de la oxidasa es importante a nivel taxonómico, ya que mide la presencia
del citocromo c en la cadena de transporte de electrones). Además de las pruebas vistas
en prácticas, existe una batería de pruebas, llamada: Batería IMViC, usada para la
clasificación de enterobacterias. Los pasos de la batería son los siguientes:

I: Prueba del Indol; aquí se determina si una bacteria es capaz de transformar el

triptófano en indol, y para que lo pueda realizar, tiene que tener el complejo enzimático
Triptofanasa. La E. coli posee esta enzima.

M: Prueba del Rojo de Metilo; es para ver si realiza la fermentación ácido-mixta; en ésta
se pasa de glucosa—pirúvico—ácidos (láctico, succínico, etanol, fórmico, acético). La
relación ácidos: neutros es de 4:1. Debido a la existencia de la enzima Hidrogenoliasa
fórmica, el fórmico pasa a CO2 e H2, teniendo que la relación de CO2:H2 es de 1:1.

V: Determina si la bacteria lleva a cabo la fermentación Butanodiólica o Butilendiólica. La

V procede del investigador: Voges – Proskauer. El producto mayoritario de esta
fermentación es el 2,3-Butanodiol (neutro); como productos minoritarios también están
el etanol y algún ácido. La relación ácidos: neutros es de 1:6, y la relación de CO2:H2 es de
5:1, ya que en el paso de pirúvico a 2,3- butanodiol se produce CO2. La fermentación
ácido-mixta y la butanodiólica son incompatibles. Existen 4 tipos de fermentaciones,
típicas de enterobacterias:
✓
Acido-mixta: Con producción de gas y Sin producción de gas.
✓
Butanodiólica: Con producción de gas y Sin producción de gas.
iC: Prueba del Citrato; Esta prueba posee importancia taxonómica, ya que muestra si la
bacteria es capaz de utilizar el citrato como fuente principal de C. Para que la
enterobacteria pueda usar el citrato, tiene que poseer en su membrana una permeasa
que permita la entrada del citrato. Para realizarla, sembramos la bacteria en un medio
que tenga sólo como fuente de C el citrato.

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En algunas situaciones una persona puede infectarse con alguna de estas bacterias
enteropatógenas y no sufrir ninguna enfermedad, es decir en este caso se trata de una
infección asintomática, en la cual el patógeno se multiplica a nivel intestinal y es
excretado junto con las deposiciones, pero el sujeto no tiene síntomas. Este fenómeno es
importante desde el punto de vista epidemiológico porque la excreción asintomática pasa
inadvertida y este sujeto disemina el patógeno al ambiente y eventualmente lo puede
transmitir ya sea a través de manos contaminadas o contaminación de alimentos, a otros
sujetos susceptibles que pueden presentar enfermedad.

Otra condición biológica interesante de señalar es la portación por periodos más o menos
largos de un patógeno bacteriano entérico. En este caso, después de una infección
intestinal generalmente sintomática, no se logra la erradicación del patógeno a nivel
intestinal y aunque se superan los síntomas, continua la excreción por periodos que
pueden durar semanas, meses o años. Los portadores junto con los pacientes
asintomáticos explican la mantención de estos patógenos dentro de una comunidad.

Un concepto importante de subrayar es que fuera del tracto gastrointestinal,

enterobacterias comensales del intestino pueden producir infecciones. Un buen ejemplo
de ello es la participación de E. coli como principal causa de Infección Urinaria, una
patología infecciosa muy frecuente principalmente en mujeres en la etapa activa de la
vida. En este caso cepas de E. coli del intestino, colonizan el periné, la uretra y son
capaces a ascender hasta la vejiga donde se multiplican activamente y provocan una
respuesta inflamatoria. En otro tipo de pacientes como son los niños recién nacidos y los
ancianos, quienes no tienen sus mecanismos de defensa muy eficientes, E. coli y otras
enterobacterias comensales del intestino como Klebsiella, pueden pasar a la sangre y
provocar focos de infección a distancia como meningitis.

Por último, un concepto también importante de enfatizar es el hecho que algunas

especies dentro de esta Familia tienen como hospedero exclusivo al hombre, como es el
caso de Salmonella typhi y Shigella. En cambio, otras tienen un amplio reservorio animal y
se transmiten en forma natural de los animales al hombre, es decir son zoonóticas, entre
ellas tenemos varios tipos de Salmonella, E. coli enterohemorrágico y Yersinia
enterocolitica. En el caso de patógenos zoonóticos, para un efectivo control de estas
infecciones es necesario un enfoque multidisciplinario.

El lipopolisacárido de la pared celular comprende una zona más interna denominada core,
que contiene la molécula del lípido A de la que depende la actividad biológica de la
endotoxina, responsable de la producción del shock endotóxico característico de estas
bacterias. En la parte más externa se encuentra el lipopolisacárido que constituye el
antígeno O, que está constituido por una serie de cadenas laterales repetidas de
polisacáridos unidos al core. El antígeno O tiene una gran homología entre todas las
enterobacterias. Estos antígenos O se encuentran en las cepas «lisas» y les confiere una
morfología que permite distinguirlas de las «rugosas» (términos que se refieren al aspecto
de las colonias). Junto con otros factores, la presencia de antígeno O media la resistencia
bacteriana al efecto bactericida del suero normal.

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Los aislados resistentes a la acción bactericida del suero son capaces de sobrevivir más
tiempo en sangre y por tanto de causar infecciones hematógenas, diseminadas y más
severas. Existen tres tipos de antígenos de superficie que sirven para serotipar e
identificar a las enterobacterias: a) el ya mencionado antígeno somático o antígeno O, b)
el antígeno flagelar o antígeno H, y c) el antígeno capsular o antígeno K. En ciertas
especies como en E. coli, la presencia de un determinado antígeno O, H y K determina la
patogenicidad de una cepa. Así, ciertos antígenos O actúan como factores de
adhesión/colonización necesarios para la producción de infección urinaria, otros actúan
como factores de colonización y como toxinas que causan gastroenteritis, y otros
participan en el desarrollo del síndrome hemolítico urémico.

Los antígenos H, que son proteínas encontradas en los flagelos de estas bacterias están
también ligados a la producción del síndrome hemolítico urémico (por ejemplo, serogrupo
O157:H7) y podrían ser responsables de la capacidad de progresión de las enterobacterias a
través de las vías urinarias. Por último, los antígenos K son polisacáridos ácidos situados en la
superficie celular. Algunos de ellos como el antígeno capsular K1 de E. coli se asocian con el
desarrollo de meningitis neonatal, bacteriemia e infección urinaria.

Otros factores de virulencia lo constituyen las fimbrias o pili, que son prolongaciones
filamentosas que permiten la adherencia de las bacterias a receptores específicos de las
células mucosas y epiteliales de las vías respiratorias, digestivas y genitourinarias. Tal unión o
adherencia es extraordinariamente selectiva. Así, las fimbrias o pili del tipo I, que son muy
comunes y se hallan en multitud de cepas de E. coli, Klebsiella spp. y Salmonella spp., se unen
específicamente a receptores que contienen manosa. Otro factor de virulencia que contienen
las enterobacterias son los plásmidos, fragmentos de ADN extracromosómico transmisibles
de bacteria a bacteria, no siempre de la misma especie, que permiten transmitir la resistencia
a antibióticos (plásmidos R) o la producción de toxinas.

2. Género Escherichia

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Como ya fue mencionado E. coli puede integrar la flora normal, causar diarrea, infección
urinaria, meningitis, etc. Pero una cepa que causa diarrea no causara infección urinaria ni
meningitis. La versatilidad de este microorganismo esta dado porque E. coli ha adquirido
conjuntos diferentes de genes de virulencia. Es el indicador sanitario por excelencia. E.
coli es un excelente ejemplo de que el poseer un conjunto de genes en ella es lo que hace
que una bacteria sea patógena y no la designación de género o especie. Se ha propuesto
para E. coli agente de diarrea una clasificación de acuerdo a sus mecanismos de
virulencia, los llamados virotipos. Aunque arbitraria, esta clasificación es muy útil.

1. E. coli enterotoxigenico (ETEC)

2. E. coli enteroagregativo (EAggEC)

3. E. coli enteropatogénico (EPEC)

4. E. coli enterohemorrágico (EHEC)

5. E. coli enteroinvasor (EIEC)

6. E. coli de adherencia difusa (DAEC)

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1. E. coli enterotoxigénico (ETEC): Se parece mucho a V. cholerae, adhiere a la

mucosa del intestino delgado, no la invade, elabora toxinas que causan diarrea. No hay
cambios histológicos en las células de la mucosa y muy poca inflamación. Clínicamente
hay diarrea acuosa, vómitos y se puede acompañar de fiebre. Es la llamada infección no
inflamatoria del intestino delgado. Para adherirse a las células de la mucosa ETEC produce
diversos tipos de pili. Un tipo de ellos los llamados factores antigénicos de colonización I y
II (CFA/I y CFA/II) parecen contribuir fuertemente a la colonización por estos
microorganismos. Están aún en estudio los receptores para estas adhesinas, pero se
piensa que son glicoproteínas. Los genes que codifican para CFA están frecuentemente
localizados en plásmidos. La diarrea producida por cepas de ETEC es causada por la acción
de dos diferentes toxinas: toxina termolábil (LT) y toxina termoestable (ST). Hay dos LT y
su estructura y mecanismo de acción es el de la toxina colérica. Tienen diferencias en la
excreción de la célula bacteriana y en la regulación genética de su síntesis. ST es una
familia de pequeñas toxinas. Los genes que codifican para LT y ST son portados por
plásmidos. A menudo el mismo plásmido lleva los genes de las adhesinas y toxinas.

2. E.coli enteroagregativo (EAggEC): Son agentes de diarrea persistente. Las cepas de

EAggEC se parecen a ETEC en que se unen a las células intestinales, no son invasivas y no
causan modificaciones histológicas en las células de la mucosa. Difieren de ETEC en que
no adhieren en forma uniforme, sino que lo hacen en pequeños agregados. Estas cepas
poseen unas estructuras fibrilares muy delgadas que se presumen son los pili de
adherencia. Aunque es posible que estos pili promuevan la adherencia de estas bacterias
entre sí, más que la adherencia a la célula del hospedero. Poseen una forma de adherirse
en agregados, produciendo una toxina similar a ST llamada EAST (ST enteroagregativa).
Otra toxina producida por EAggEC es una toxina muy similar a una hemolisina producida
por cepas de E. coli que causan infecciones urinarias. Esta toxina no hidroliza eritrocitos,
pero produce poros en las membranas celulares del hospedero.

3. E.coli enteropatógeno (EPEC): Es causal de diarrea severa y de gran trascendencia en

países subdesarrollados. EPEC exhibe un patrón de adherencia en parches, pero no forma el
mismo tipo de agregados que EAggEC. A diferencia de las anteriores la adherencia de EPEC
produce alteraciones importantes en la ultraestructura de las células del huésped. Las células
a microvellosidades donde EPEC no se encuentra y estas desaparecen en el sitio donde la
bacteria está adherida. Este fenómeno se refiere como de unión y borramiento y es el
resultado de un reordenamiento de actina en la vecindad de la bacteria adherida. EPEC es
más invasora que las anteriores y se produce una reacción inflamatoria. Factores de
virulencia. La diarrea producida por EPEC es una enfermedad más compleja y se piensa que
sucede en tres etapas. En un inicio, hay una asociación de la célula bacteriana a la célula del
hospedero llamada unión no íntima, mediada por pili. Este pili llamado Bfp parece no ser la
única adhesina de EPEC. Posteriormente se producen señales hacia el interior de la célula
asociadas con activación de enzimas celulares y aumento de los niveles de Ca++ intracelular,
probablemente debido a fosforilación de proteínas del citoesqueleto y la activación de
enzimas despolimerizantes de actina. La bacteria se asocia entonces más próximamente con
la célula del hospedero (unión íntima) produciéndose un reagrupamiento de actina en la
vecindad de la superficie celular.

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Histológicamente la deformación de algunas microvellosidades y destrucción de otras se

acompaña de la formación de estructuras similares a pedestales en la célula por debajo
del sitio de adherencia de la bacteria. Estos pedestales son fibras densas de actina. La
unión íntima esta mediada por una proteína de membrana externa llamada intimina.
Seguramente otras proteínas aun no identificadas se encuentran también involucradas en
este proceso. Algunas bacterias son posteriormente internalizadas dentro de vesículas
fagocíticas. Muchos de los genes que codifican estos factores han sido localizados en
plásmidos.

4. E.coli enterohemorrágico (EHEC): Se ha reconocido recientemente a EHEC como

responsable de cuadros graves. Estas cepas causan una enfermedad que clínicamente se
parece a la disentería producida por Shigella, aunque probablemente no invade las células
de la mucosa. La enfermedad producida por EHEC puede complicarse con Síndrome
Urémico Hemolítico (SUH o HUS) que puede llevar al paciente a la muerte por falla renal
aguda. E. coli O157:H7 es el serotipo predominante en este grupo de EHEC. Se sabe poco
sobre las adhesinas, aunque se ha reconocido un fenómeno de unión y borramiento
similar a EPEC. Al igual que EPEC se produce una fuerte adhesión y reorganización de
actina. Una diferencia seria que EHEC produce toxinas parecidas a la toxina Shiga,
llamadas toxinas similares a Shiga (SLTs). Es posible que la diarrea con sangre y HUS
asociado a EHEC sea debido a la producción de SLTs, aunque no sería raro la existencia de
otros factores intervinientes y aun no estudiados. El gen que codifica para SLT se
encuentra en un fago temperado, lo que permitiría a otras cepas productoras de diarrea
adquirir SLT y dar una forma mucho más grave de enfermedad. Una característica
importante como factor de diseminación, aunque no como factor de virulencia es la
posibilidad de la contaminación de carne durante la faena, que puede mezclarse en la
producción de hamburguesas, la mala cocción de estas en la preparación de comidas
rápidas, que ha llevado a la existencia de brotes en países desarrollados. Escherichia coli
se localiza principalmente en alimentos crudos como hamburguesas.

5. E.coli enteroinvasor (EIEC): Produce una enfermedad indistinguible de la disentería

producida por Shigella. Los pasos en la invasión y diseminación célula a célula parecen ser
idénticos a los de Shigella. A diferencia de Shigella no produce toxina de Shiga. No se han
descrito casos de HUS en relación a estas cepas, probablemente en relación con la ausencia
de toxina Shiga. Al igual que Shigella muchos de los genes involucrados residen en un gran
plásmido de virulencia. Las infecciones del tracto urinario comienzan generalmente con la
colonización de la uretra por cepas originarias del colon previa colonización de la vagina. Una
de las mayores defensas del huésped es la acción lavadora de la orina. Las bacterias que no se
pueden adherir van a ser lavadas más rápidamente de la vejiga de lo que tardan en
multiplicarse. Por otra parte, las bacterias que adhieren están más cerca de la mucosa y
tienen mayores facilidades para provocar respuesta inflamatoria. Numerosas adhesinas de E.
coli uropatógeno han sido estudiadas. Pili tipo 1 contribuyen a la colonización de la vagina y
parecen intervenir muy poco en el aparato urinario. La adhesina más importante, sobre todo
en cepas que causan infección renal es pili P. Hay diversidad antigénica en estos pili, pero
todos reconocen el mismo carbohidrato como receptor, globobiosa. Este azúcar se encuentra
unido a una ceramida anclada en la membrana de las células del huésped.

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Estas cepas pueden poseer otras adhesinas que no son pili. Por ejemplo, adhesinas
afimbriales (AFAI, AFAIII) o la adhesina Dr que reconocen las tres al antígeno del grupo
sanguíneo Dr como receptor. En general las cepas de E. coli uropatogénico producen
múltiples adhesinas por combinación de diferentes tipos de pili o diferentes serotipos del
mismo pili. Esto podría permitir a las bacterias adaptarse a diferentes superficies mucosas
y ambientales, brindándole un mecanismo de evasión de las defensas del hospedero. En
cuanto a la respuesta inflamatoria, hay evidencias de que LPS junto a pili P actúen
sinérgicamente provocando esta respuesta. Por otra parte, algunas cepas uropatogénicas
de E. coli producen una exotoxina llamada hemolisina porque lisaba eritrocitos, aunque
luego se vio que lisaba otras células. Esta hemolisina (HlyA) pertenece a una gran familia
de hemolisinas llamadas RTX. Todas ellas actúan creando poros en las membranas
celulares de los eucariotas. En el ratón las cepas que poseen HlyA y pili P colonizan la
vejiga, el riñón y matan dos tercios de los ratones testados, por otra parte, cepas
isogénicas que producen solo pili P, colonizan, pero no causan daño renal ni muerte. Las
cepas que no poseen pili y no producen hemolisina no colonizan. Al menos en el modelo
animal la hemolisina media el daño renal. Los genes que codifican para pili P están
agrupados en el cromosoma. El conjunto contiene genes para la subunidad mayor (pap
A), para las proteínas del tip (pap E, F, G), para proteínas de procesamiento y ensamblado
(pap C, D, H, J, K) y proteínas reguladoras (pap B, I). Salvo el gen I los demás forman un
operón transcripto desde un solo promotor. Por otra parte, los genes para hlyA también
están agrupados y en proximidad de los genes para pili. A las regiones que contienen los
genes de virulencia se las ha llamado Blocks de genes de virulencia.

6. E. coli de adherencia difusa (DAEC): Las cepas DAEC, son capaces de adherirse a la
línea celular Hep-2 en un patrón no localizado sin formar microcolonias. Se sabe poco de
su mecanismo de patogenicidad y solo se ha caracterizado una fimbria de superficie
conocida como F1845, la cual, además de ser codificada por el gen daa se ha propuesto
como un factor de virulencia putativo que está involucrado en el fenotipo de adherencia
difusa. Estas cepas se pueden aislar tanto de personas sanas como con diarrea, siendo
más importante en niños de 4 a 5 años. Los principales síntomas que se presentan
incluyen: diarrea acuosa sin sangre y sin leucocitos. Se ha sugerido que las cepas DAEC
pueden ser patógenos importantes causantes de diarrea en países desarrollados. El
método “estándar de oro” para la detección de cepas DAEC se basa en el fenotipo de la
adherencia difusa en cultivos de tejidos o por la detección del gen daa.

MECANISMOS DE ACCION DE E. COLI EN EL LUMEN INTESTINAL

Originalmente descripta por Theodore Escherich en 1885 y llamada Bacterium coli

commune, hoy renombrada como Escherichia coli es uno de los seres vivos más
estudiados. Algunas cepas poseen diversos grados de patogenicidad, lo que llevo a
profundizar los mecanismos relacionados a ella. Otros patógenos se adhieren a la célula
huésped pegándose a proteínas preexistentes, pero, en Escherichia coli enteropatogénico
se encontró un mecanismo diferente, ya que manufactura e inyecta su propio receptor en
la célula huésped para adherirse a continuación. Las proteínas que intervienen se
nombran con el prefijo Esp (de Enteropatgenic Escherichia coli Secreted Proteins).

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La superficie de las células epiteliales del intestino está cubierta de microvellosidades,

extensiones de la célula que incrementan la superficie destinada a la absorción de
nutrientes. En la animación una bacteria Escherichia coli (en color púrpura) se engancha a
la superficie de la célula epitelial del intestino (en marrón) por medio de los pili (tetherlike
pili). Los pili están constituidos por hebras de largas proteínas filamentosas que pueden
adherirse a las microvellosidades de la superficie de las células intestinales. Una vez en
contacto con la bacteria desparecen las microvellosidades de una zona de la superficie
celular, la bacteria entra en estrecho contacto con la superficie de la célula intestinal y
comienza la siguiente fase del proceso de

infección.

La bacteria inyecta proteínas receptoras en

célula intestinal y usa ahora un sistema
especializado de inyección a fin de enviar
algunas de sus propias proteínas al interior de
la célula. Este sistema de inyección es
fascinante y está compuesto por numerosas
proteínas. En este caso se esquematiza un
sistema inyector Tipo III, el cual está
especializado para bombear cosas a otras
células. La bacteria usa este sistema inyector
como una jeringa e inyecta proteínas
bacterianas en la célula, forzándola a cooperar con su propia infección.

Un tubo que hace las veces de aguja (en

púrpura) denominado EspA, se proyecta
desde la bacteria desde la bacteria a la
superficie de la célula intestinal. Ahora dos
proteínas (en verde) denominadas EspB y
EspD viajan a través del tubo para formar
una abertura en la membrana de la célula
intestinal por medio de la cual proteínas
bacterianas adicionales se mueven dentro
de la célula configurando un poro. Cuando
este proceso se completa la bacteria inyecta
una proteína (en rojo) denominada
Tir dentro de la célula. Una vez dentro de la célula la proteína Tir se inserta en la membra
celular y la "cabeza" de la misma se proyecta más allá de la superficie celular y se adhiere
a una proteína de la superficie bacteriana denominada intimina (las "ventosas" azules).

15
 LAS ENTEROBACTERIAS

Ahora la bacteria esta adherida a la membrana de la célula intestinal, y para la misma

siguen los problemas. La proteína Tir resulta fosforilada por mecanismos pertenecientes a
la célula intestinal (esferas azules) y
comienza el siguiente paso: la
formación del "pedestal". La bacteria
esta ahora adherida firmemente a la
superficie celular por la interacción
entre las proteínas Tir e intimina.
Comienza ahora la formación del
pedestal, un proceso notablemente
activo. Otra proteína, perteneciente
al citoesqueleto de la célula intestinal
(en anaranjado) se adhiere a la
porción de la proteína bacteriana Tir
que se encuentra dentro de la célula.
Una vez que ello sucede, comienzan a formarse largas hebras de actina (esferas
amarillas). Los filamentos de actina se forman directamente debajo del lugar donde la
bacteria se encuentra adherida a la célula intestinal. A medida que los mismos se alargan
empujan a la membrana de la célula intestinal hacia arriba y la bacteria queda suspendida
en la cima del pedestal formado.

Cuando numerosas bacterias enteropatogénicas se han adherido comienzan los síntomas

de la infección (diarrea). Se cree que algunas de las proteínas inyectadas por Escherichia
coli, como la EspB, interfieren los mecanismos de señales de la célula huésped lo cual
lleva, eventualmente, al desarrollo de lesiones ultraestructurales y a la diarrea secretoria
observada durante la infección.

ESCHERICHIA COLI EN EL MARCO DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Su comportamiento y su difusión, al ser un microorganismo intestinal, se asocian a

Salmonella, p lo que las medidas preventivas básicas a tomar son similares para ambos
casos. Esto es, de extremarse la higiene personal, sobre todo en el caso de ser portadores
del patógeno, y evitar consumo de alimentos crudos o poco o deficientemente cocinados.
Su detección, por otra parte, es relativamente simple por los sistemas de control rutinario
de cualquier laboratorio. Aunque la normativa actualmente vigente no lo exija, desde
distintos sectores se ha venido insistiendo en la necesidad de aplicar estas rutinas con el
fin de limitar un riesgo considerado evitable. El control se plantea de forma especial para
con los alimentos crudos como para la carne y sus derivados, el pescado y sus derivados, y
los vegetales.

La simple presencia de este microorganismo, o un recuento superior a 100 ufc/g o ml

indicará una contaminación fecal con el consiguiente riesgo de que existan cepas
patógenas. Aunque en general las enteritis cursan de forma característica (colitis
hemorrágica afebril), la causada por la bacteria verotoxigénica da lugar a manifestaciones
variables que van de formas muy leves a formas graves con sangre (colitis hemorrágica).

16
 LAS ENTEROBACTERIAS

Se ha podido constatar que la fiebre es relativamente frecuente en los casos de enteritis

causada por la variante O157:H7, así como la complicación con el Síndrome Hemolítico
Urémico. Los mecanismos por los cuales se producen no se conocen con precisión. Los
bóvidos se han apuntado como los posibles reservorios de E. coli O157:H7. La infección
por E. coli verotoxigénica parece ser de distribución universal, aunque irregular, pero su
prevalencia solamente se conoce con cierto detalle en los Estados Unidos, Canadá,
Argentina y Europa Occidental, ya que en el resto de países no ha sido estudiada
sistemáticamente. Diversos autores han estudiado en España la frecuencia de E. coli
O157:H7 como causante de diarrea y se ha podido demostrar que ésta es muy baja,
probablemente entre el 0,1 y 1% de las diarreas estudiadas. Normalmente se detectan
casos esporádicos, aunque no son raros los brotes epidémicos y en general, no obstante,
su número y extensión son limitados. La enfermedad se transmite por vía feco – oral y el
vehículo más frecuente de infección humana es la carne de bovino, fundamentalmente
las hamburguesas poco cocinadas. También se ha documentado la infección vehiculada
por otros alimentos como carne de pavo, salames, leche, yogur, mayonesa, ensaladas,
vegetales crudos y agua. Los brotes epidémicos son frecuentes en diversos países como
Estados Unidos, Reino Unido, Australia, Argentina y Japón, entre otros. La transmisión de
persona a persona también ha sido demostrada y la dosis infectante mínima se estima
alrededor de las 100 bacterias. Las distintas formas de Escherichia coli suelen ser
resistentes a las temperaturas extremas y a los ácidos débiles. Los bóvidos parecen
constituir el principal reservorio de E. coli O157:H7, encontrado con diferentes
prevalencias que oscilan, en animales sanos, entre el 7% y el 30% de los casos estudiados.
Parece que estas cepas no son patogénicas para los animales, aunque algunos
investigadores las encuentran con más frecuencia en aquellos que tienen diarrea. La
prevalencia de otros serotipos de E. coli verotoxigénicos en los animales se desconoce,
aunque hay informes de su aislamiento en bóvidos, óvidos, cabras, perros y gatos. Desde
1986, diversos grupos han efectuado estudios prospectivos en nuestro país, que muestran
una incidencia muy baja de E. coli verotoxigénica, inferior al 0,3% de los pacientes
estudiados. Con respecto a los vegetales que se cultivan abonándolos con estiércol
animal, hasta hoy se consideraba que, después de la recolección, había que proceder al
lavado de las verduras frescas, normalmente con la incorporación al agua de
desinfectantes, como el hipoclorito de sodio (lejía) o la mezcla de peróxido de hidrógeno y
ácido peracético. Sin embargo, las autoridades sanitarias de EEUU han comprobado que
los lavados prescritos se han mostrado totalmente ineficaces contra este microorganismo.

17
 LAS ENTEROBACTERIAS

EL SÍNDROME UREMICO HEMOLITICO EN LA REPUBLICA ARGENTINA

Últimamente ha tomado gran connotación periodística el impacto sanitario producido por

la contaminación de cierto grupo de alimentos por el agente Escherichia coli
enterohemorrágica (EHEC), uno entre tantos agentes productores de Enfermedades
Transmitidas por Alimentos (ETA), que forman parte de uno de los componentes de la
Inseguridad Alimentaria que vivimos todos aquellos que tenemos acceso físico a los
alimentos (y a consumirlos). En este contexto, los Profesionales de las Ciencias
Veterinarias tenemos que cumplir con una función educativa esencial hacia la comunidad,
tratando de poner un poco de claridad a tanta confusión sobre este y otros temas
relacionados con la Salud Pública.

La FAO (Organismo de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) define a

la Seguridad Alimentaria como “el derecho de toda persona a tener acceso físico ilimitado
a alimentos inocuos y de calidad.” En tal sentido, en las condiciones actuales por las que
atraviesa el país, no debe extrañarnos la prevalencia elevada de un número
indeterminado de Enfermedades de Transmisión Alimentaria de las cuales carecemos, en
muchos casos, de estadísticas serias. Según el Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (SINAVE) del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, durante el 2016,
fueron notificados 724.680 episodios de diarreas en nuestro país, de los cuales 427.245
ocurrieron en menores de 5 años. Las más afectadas fueron las provincias de Buenos
Aires, Salta, Jujuy, Santa Fe, Chaco, Tucumán, Misiones, Formosa y San Juan.

18
 LAS ENTEROBACTERIAS

En particular, nos referiremos al denominado Síndrome Urémico Hemolítico o Síndrome

de Gasser. Mucho se ha dicho y escrito, pero entendemos que la bibliografía científica
utilizada, perteneciente a destacados profesionales nacionales de la Salud Pública, es de
excelencia y la más adecuada para la elaboración de este informe. Resulta interesante
destacar que, en las primeras observaciones, en la década del 50 y del 60, surgen
interpretaciones tanto clínicas como etiológicas y patogénicas, que luego fueron
desplazadas por otras o relegadas al olvido para cobrar nuevamente vigencia en la
actualidad enriquecidas con estudios y observaciones de los últimos años. En 1966 (Voyer
y Walther, 1966), no hacían diferenciación entre la Púrpura Trombótica Trombocitopénica
(PFT) y el SUH más que por la edad de presentación y la extensión de las lesiones.
Considerábamos los términos de PTT y SUH dentro de una vasta nomenclatura para
referencia a variables sintomáticas, como veremos más adelante.

Posteriormente se desvinculó a estas entidades, diferenciando netamente por un lado la

PTT o Síndrome de Moschcowitz Symmer de presentación especialmente en jóvenes
adultos con sintomatología predominantemente neurológica, lesiones microvasculares
diseminadas, evolución generalmente fatal y etiología desconocida y por otro el SUH o
Síndrome de Gasser de presentación principalmente en niños de corta edad, precedido
generalmente por diarrea sanguinolenta, dominando el cuadro clínico la insuficiencia
renal aguda junto a anemia hemolítica con lesiones microvasculares de selectiva
localización renal y de etiología múltiple. Por ello se postuló que SUH y PTT pueden ser
gradientes sintomáticas de una misma enfermedad (Remuzzi, 1987) referida
genéricamente como Microangiopatía Trombótica (MAT, Kaplan, 1995) término acuñado
por Habib. Sin embargo, la similitud entre la PTT y las formas graves de SUH con daño
neurológico por lesiones extrarrenales, no significa una identidad entre ambos cuadros
(Kaplan, 1995). En 1955 Gasser, en Suiza, describe 5 casos, 4 de los cuales eran lactantes e
introduce la denominación de Síndrome Hemolítico Uremígeno. También se han utilizado
denominaciones como Acroangiopatía Trombocítica,
Trombopatía Plaquetaria Difusa y Acroangiotrombosis
Verrugosa Trombopénica (Debré y Mozziconacci, 1958).
Toda la nomenclatura estuvo así basada en las alteraciones
hematológicas y las lesiones microvasculares de trombosis.

En 1962, el Dr Gianantonio presenta en la Sociedad Argentina

de Pediatría 47 observaciones del Hospital de Niños Ricardo
Gutiérrez de Buenos Aires, recopiladas desde 1957, a lo que
suma posteriormente nuevos casos. En los años 1963 y 1964
los uruguayos hacen sus primeras observaciones. Garrahan, en
la 1ra. Cátedra de Pediatría refiere 15 casos y en el interior del
país, López Pondal, 3 a los que deben sumarse otros dos
observados también en Tucumán por el Dr. Eduardo Martínez.
Publicaciones de centros asistenciales de todo el país muestran
el interés que ha despertado esta enfermedad
entre nosotros y el incremento continuo de su incidencia que 3 hace de la Argentina la
zona endémica más afectada del mundo.

19
 LAS ENTEROBACTERIAS

La casuística acumulada hasta la fecha es de más de 7.500 casos, lo que supera a lo

observado en todo el resto del mundo. En la década del 80 se intenta también el
tratamiento con factores antiagregantes plaquetarios como aspirina y dipiridamole
(O'Regan y col., 1980) y se destacan alteraciones anatomopatológicas presentes en
diversos órganos a más de las ya bien caracterizadas lesiones renales, destacándose
especialmente las lesiones cerebrales y pancreáticas (Upadhyaya y col., 1969, Preimhak y
col., 1984). En tanto en la década del 60, en la búsqueda etiológica predominaban las
referencias de asociaciones con infecciones virales, a fines de la década del 70 se
comunican asociaciones con infecciones por enterobacterias, iniciándose con las
observaciones de Shigelosis en Centro América y luego en la India. En este país Ragupathv
refiere una fuerte asociación con la Shigella disentería tipo 1.

Hoy en día se presenta así el estudio de toxinas liberadas por enterobacterias, como la línea
más promisoria para la comprensión epidemiológica de la enfermedad en su presentación
endémica tanto en los casos esporádicos como epidémicos. Hasta ahora esto se ha referido a
la Shiga-like toxina producida por cepas de E. coli y a la toxina Shiga producida por la Shigella
disentería tipo 1 y ocasionalmente por la Shigella flexneri, como también lo observamos
nosotros, pero parece ser también extensivo a otras citotoxinas producidas por bacterias
como Clostridium difficile, Yersinia enterocolítica y Campilobacter.

El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda
(IRA) en los niños (en la mitad de los casos necesita diálisis). Es un síndrome que incluye IRA,
trombocitopenia (disminución del número de plaquetas en la sangre) y hemólisis (destrucción
de los glóbulos rojos que lleva a una anemia) Es producido, en la mayoría de los casos, por
toxinas producidas por una bacteria: Escherichia coli O157:H7. La toxina producida por este
serogrupo de E coli se denomina “shiga toxina”, por ser similar a la producida por Shigella. La
muerte por síndrome urémico hemolítico disminuyó gracias a la precocidad de los
diagnósticos y a los nuevos métodos de control de la insuficiencia renal. Hoy, la tasa de
letalidad es del 2 por ciento. Según datos del Comité Nacional de Nefrología, el 70 por ciento
de los niños que padecen esta enfermedad se recuperan sin secuelas, sin embargo, es
necesario controlarlos regularmente porque, en algunos casos, desarrollan problemas renales
o hipertensión como consecuencia tardía del síndrome.

Escherichia coli O157:H7 y otros serotipos de E. coli productor de toxina Shiga (STEC:
Shiga Toxin E. coli). E. coli O157:H7 es un patógeno emergente asociado a enfermedades
transmitidas por alimentos. En 1982 fue reconocido por primera vez como patógeno
humano responsable de dos brotes de diarrea sanguinolenta severa que afectaron a 47
personas en EE.UU. Los brotes fueron asociados epidemiológicamente con hamburguesas
contaminadas, consumidas en restaurantes pertenecientes a una cadena de comidas
rápidas. A partir de entonces numerosos brotes han sido notificados en distintas partes
del mundo. Hoy se sabe que E. coli O157:H7 es el prototipo de un grupo de más de 150
serotipos de E. coli (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O113:H21; O145:NM; entre otros) que
comparten el mismo potencial patogénico. Los serotipos de STEC (Calderwood y col.,
1996), asociados a enfermedades severas en el hombre pertenecen a la categoría de E.
coli enterohemorrágico (EHEC: enterohemorrhagic E. coli).

20
 LAS ENTEROBACTERIAS

Los serotipos de la VTEC (Vero Toxygenic Escherichia coli) asociados a la producción de

enfermedad en el hombre son los que corresponden a la clasificación de
enterohemorrágicos (EHEC). Esta designación alude a su capacidad de producir lesiones
hemorrágicas en el intestino. Este grupo posee una serie de cualidades que determinan
su virulencia, entre las cuales cabe mencionar:
✓
Producen verocitotoxina (VT1, VT1 – VT2, VT2 y sus variantes).
✓
Sintetizan una proteína llamada intimina, que es codificada por el gen llamado
eaeA del cromosoma de la bacteria. La intimina es la responsable de la unión de E.
coli a las células de la pared intestinal (enterocitos) proceso que inicia las lesiones
en las vellosidades que los enterocitos poseen en aquella parte de su superficie
que constituye la pared interna del intestino (estas vellosidades se ven con
claridad en la figura 1). En algunos casos de SUH se han aislado cepas de VTEC que
carecen del gen eaeA en los que la unión a los enterocitos está reemplazada por la
producción de otro accesorio de adherencia.
✓
Poseen un plásmido (esto es, ADN de doble cadena que al unir sus extremos
adquiere forma circular) de gran tamaño (por eso se lo llama megaplásmido) con
un peso molecular de 60 millones. Este plásmido contiene los genes necesarios
para la síntesis de una enterohemolisina, toxina que es capaz de producir la
destrucción (lisis) de los glóbulos rojos (de allí hemolisina) y un apéndice de
adherencia al epitelio intestinal típico de las EHEC.

Drummond en 1989 y Kaplan en 1990 clasificaron al SUH de acuerdo a su etiología. Una

división importante es la que considera como SUH típico al que presenta antecedentes de
diarrea (D+), asociado a infección por gérmenes productores de Stx, forma endémica en
nuestro país. El SUH atípico es el que no presenta diarrea en sus pródromos (D-). El origen
del SUH post -entérico ha sido investigado en los últimos 15 años. A fines de la década del
70, Konowalchuk y col. informaron que algunas cepas de E. coli producían ciertas
exotoxinas (a las que llamaron verotoxinas por su acción sobre las células Vero)
relacionadas a la proteína de 70 kDa codificada en el DNA de Shigella dysenteriae tipo 1.

21
 LAS ENTEROBACTERIAS

El significado clínico de estas toxinas permaneció desconocido hasta que, en 1983, Riley y
col. informaron una asociación entre la infección por E. coli serotipo O157:H7 y dos
brotes de colitis hemorrágica; y Karmali y col. demostraron infección por STEC en 11 de
los 15 casos de SUH aislados. Luego, la asociación entre SUH e infección por STEC,
particularmente cepas del serotipo O157:H7, fue confirmada por numerosos estudios
realizados en diferentes países (Griffin y Tauxe, 1991) incluyendo Argentina (Novillo y col.,
1988; López y col., 1989; Rivas y col., 1996).

Se ha estimado que, en América y en Europa, alrededor del 90% de los niños con SUH
tiene alguna evidencia de infección por STEC siendo el serotipo O157:H7 responsable del
70% de los casos (Lior y col., 1994; Caprioli y col., 1994; Van de Kar y col., 1994). En
Argentina, la asociación entre SUH y STEC del serotipo O157:H7 no está suficientemente
clarificada. López y col. encontraron que el serotipo O157:H7 no es común en niños
argentinos con diarrea inducida por toxina Shiga complicada o no con SUH. En cambio,
Rivas y col. detectaron en niños con SUH fundamentalmente cepas de E. coli del O157:H7.
Es importante recordar que el primer aislamiento de E. coli O157:H7 fue realizado en
nuestro país, en 1977, a partir de terneros con colibacilosis (Orskov y col.).

22
 LAS ENTEROBACTERIAS

La información sobre STEC proviene fundamentalmente de estudios realizados con cepas

del serotipo O157:H7, fácilmente distinguible de otros serotipos de E. coli por sus
peculiares propiedades bioquímicas, ya que no fermentan sorbitol o lo hacen lentamente
(Farmer y Davis, 1985) y no poseen actividad de ßglucuronidasa (Thompson y col., 1990).

Escherichia coli forma parte de la flora habitual del intestino del hombre y de los
animales. Los animales domésticos, especialmente los rumiantes, constituyen el principal
reservorio natural de STEC. La prevalencia en vacunos oscila entre 0,1 y 16%. Ha sido
aislado también de heces de gansos, ovinos, equinos, perros, cabras y ciervos. Estudios
realizados en EE.UU., Canadá e Inglaterra (Wells y col., 1991; Chapman y col., 1993) han
identificado al ganado bovino como un reservorio importante de E. coli O157:H7, luego
que los primeros brotes de colitis hemorrágica estuvieron asociados al consumo de
hamburguesas mal cocidas y leche cruda, (Griffin y Tauxe, 1991).

STEC ha sido aislado de las heces y aparentemente habita el tracto intestinal del animal
portador (Sanderson y col., 1995). El ganado lechero y particularmente los terneros y
vaquillonas serían portadores más frecuentes que el ganado adulto. También fue aislado del
ganado de carne, específicamente de terneros con diarrea, en donde STEC no sería el
causante de esta patología. En 1987, una cepa con estas características se aisló de terneros
con colibacilosis en Argentina (Ørskov y col., 1987) . En estudios realizados en 720 animales
sanos de seis especies diferentes, STEC fue aislado en materia fecal de 208 animales (28,9%).
La prevalencia fue mayor en tres especies de rumiantes: ganado bovino (21,1%), ovejas
(66,6%)y carneros (56,1%). Fue detectado más esporádicamente en no rumiantes: pollos
(<0,799), cerdos (7,5%), perros (4,8%) y gatos (13,8%) (Beutin y col., 1993).

Recientes investigaciones confirman que los terneros son reservorios de la bacteria

Escherichia coli O157H:7, causante de enfermedades en humanos. El trabajo pertenece a
investigadores de las Facultades de Ciencias Veterinarias y de Bioquímica y Ciencias
Biológicas UNL (Universidad Nacional del Litoral). Concretamente, los investigadores se
propusieron “aislar E. coli O157:H7 de animales bovinos, y estudiar la relación
epidemiológica entre estas cepas y otras cepas aisladas de alimentos y casos clínicos”,
bajo la dirección del colega Profesor Dr. José Luis Otero.

A partir de un estudio de caracterización de E. coli O157:H7 aislados a partir de terneros,

se confirmó que es “importante el papel del ganado bovino en la epidemiología de las
enfermedades producidas por este agente patógeno en el hombre” y que “las cepas
aisladas de ganado poseían todos los factores de virulencia necesarios para producir
enfermedad en humanos”. Existen también diferencias geográficas en la incidencia del
SUH y su forma de presentarse. En particular, en la Argentina no han ocurrido brotes de
magnitud semejante a los de EE.UU. y la estadística señala más bien la aparición de
numerosos casos esporádicos. Contrariamente a lo esperado, el síndrome urémico
hemolítico, se presenta en niños de hogares con un buen nivel socioeconómico. Si bien se
registran casos durante todo el año, su frecuencia aumenta en la primavera, alcanzando
un máximo durante el verano, para luego decrecer hacia el otoño. La carne picada,
insuficientemente cocida, y los lácteos y jugos sin pasteurizar como el vehículo más
frecuente de brotes de ETA (Enfermedades Trasmitidas por Alimentos) causados por este
organismo.
23
 LAS ENTEROBACTERIAS

La colitis hemorrágica ha sido transmitida además por embutidos fermentados, leche cruda,
yogures artesanales, sidra de manzana y mayonesa. Los brotes que han involucrado
alimentos ácidos demuestran la tolerancia de los organismos causales a pH bajos. Estos
microorganismos también han sido aislados de productos vegetales, la contaminación de
vegetales puede ser consecuencia del uso de abonos orgánicos de origen bovino. También el
agua ha sido considerada vehículo de transmisión, habiéndose informado de brotes asociados
a la ingestión de agua de bebida no clorada, o del contacto con piletas de natación y también
de un lago contaminado. También se ha identificado a la materia fecal bovina como una
fuente de contaminación para alimentos y agua.

No obstante, la dinámica de STEC, en su relación reservorio - medio ambiente, no está

totalmente dilucidada. Actualmente se ha convertido en uno de los desafíos más fuertes
para la industria de la carne. La transmisión persona a persona es también una vía
importante para adquirir la infección debido a la baja dosis infectiva (50 – 100 ufc).
Ingresa al organismo por la ingesta de carne (especialmente mal cocida), o por otros
alimentos que hayan estado en contacto con la materia fecal de la vaca, como leche no
pasteurizada, verduras y frutas mal lavadas, aguas contaminadas, etc (Fuente: Escherichia
coli verotoxigénica (VTEC): su transmisión por alimentos - Ciencia Hoy Volumen 10 Nro.
55 - Febrero / Marzo 2000).

En el esquema pueden apreciarse las vías de transmisión de E. coli verotoxigénica. Las

flechas que conectan las diversas figuras indican la dirección de la contaminación. El
principal reservorio es el ganado bovino pero otros animales como el cerdo o las
mascotas (perro, gato) pueden también actuar de reservorios. A partir de estos animales,
el ser humano puede infectarse directamente, mediante alimentos lácteos o cárneos o
por la contaminación de vegetales. Los humanos contaminados pueden contagiar a otros
directamente o a través de la contaminación de alimentos. También la contaminación
fecal de las aguas o la falta de higiene en el procesamiento industrial puede explicar la
presencia de esa bacteria en los pescados. Es importante conocer el origen de los
alimentos y en aquellos que los posean, leer muy bien los rótulos, cómo han sido
conservados y procesados, observar la higiene, el cumplimiento de la cadena de frío y el
grado de cocción. En esta situación lo más valioso es la prevención. La contaminación
fecal del agua y otros alimentos y la contaminación cruzada durante la preparación de los
alimentos son rutas importantes en la transmisión de la infección.

En Wisconsin (EE.UU.), se encontró que STEC estaba presente en carne bovina (1 – 2%), carne
picada bovina (1- 3%), en pollo (1-2%), y en carne de cerdo (1- 2%) (Doyle, 1994). También fue
aislado de leche y carne de ciervo. Agri-Food de Canadá informó que STEC tiene una
prevalencia del 36% en carne vacuna y del 10% en carne de cerdo. Es importante destacar
que STEC sobrevive a las temperaturas de refrigeración y congelación y puede desarrollar a
8ºC (Palumbo y col., 1995). Esta característica tiene un tremendo impacto tanto en la
industria de la carne, como en los sectores de comercialización en donde el uso del frío está
muy extendido. Cepas de E. coli enterohemorrágica (EHEC) han sido aisladas de una gran
variedad de alimentos y del medio ambiente, esto implica distintas condiciones en término de
nutrientes, pH, salinidad y temperatura.

24
 LAS ENTEROBACTERIAS

Recientes brotes de diarrea y SUH han sido asociados al consumo de alimentos como el
jugo de manzana, mayonesa y embutidos fermentados, alimentos de naturaleza ácida.
Benjamin y Datta han demostrado que E. coli O157:H7 posee una gran tolerancia a pH
menores a 3 sin pérdida de la viabilidad. Si bien la carne vacuna resulta la principal fuente
de contagio, el consumo de lácteos y jugos de fruta no pasteurizados o de verduras y
agua contaminada (que hayan estado en contacto con las heces de los animales), también
puede desencadenar la enfermedad. Incluso, un estudio realizado en nuestro país sobre
34 pacientes con SUH y 95 convivientes demostró que el 24 % de los afectados tuvo, al
menos, un familiar con diarrea. Para evitar la vía de contagio de persona a persona (la
que se produce por el contacto con la materia fecal del enfermo), los especialistas
insisten en la necesidad de lavarse las manos, con agua y jabón, luego de ir al baño y
antes de manipular los alimentos.

Estas bacterias producen unas potentes citotoxinas que destruyen in vitro las células en
cultivo de la línea continua llamada Vero (que proviene de células de riñón de mono
verde africano) razón por la cual han sido bautizadas como verocitotoxinas. También se
conocen como (SLT) Shiga-like toxins (toxinas parecidas a la Shiga), porque pertenecen a
la misma familia que la citotoxina Shiga sintetizada por la bacteria Shigella dysenteriae
tipo 1 causante de la disentería bacteriana.

La producción de verocitotoxinas está codificada por los ácidos nucleicos de distintos

bacteriófagos, que son virus que infectan a las bacterias, los que incorporan instrucciones
en Escherichia coli para sintetizar nuevos compuestos. Hay dos tipos de verocitotoxinas,
las VT1 (SLT-I) y las VT2 (SLT-II) con sus variantes que incluyen a la VT2e, producida por las
bacterias que causan la enfermedad de los edemas en el cerdo. Las verocitotoxinas
ejercen su acción sobre una amplia variedad de células endoteliales que tapizan el
interior de los vasos sanguíneos y sobre células epiteliales, incluyendo aquellas que
tapizan el interior del íleon (parte final del intestino delgado) y colon (intestino grueso),
células endoteliales glomerulares (los glomérulos son la estructura renal encargada de
filtrar el plasma sanguíneo).

También actúan sobre los glóbulos rojos que presentan en su membrana el grupo
glicolipídico P1. Las verocitotoxinas actúan sobre las células uniéndose específicamente a
componentes de la membrana celular llamados receptores. Se sabe ahora que estos
receptores son glicolípidos (componentes de la membrana celular formados por lípidos y
azúcares) específicos.

El receptor habitual para VT1 y VT2 es una ceramida trihexosida llamada Gb3; la VT2e
puede unirse a un glicolípido neutro diferente denominado Gb4. Las verocitotoxinas están
formadas por dos subunidades llamadas A y B. La subunidad B es la encargada de asociar
a la VCT con el glicolípido. Luego, la subunidad A de la toxina inicia la inhibición de la
síntesis proteica en la célula llevando a la muerte celular por apoptosis (ver Ciencia Hoy,
53:12-21, 1999); la inhibición se produce por inactivación de la fracción llamada 60S de
los ribosomas encargados de la síntesis de proteínas.

25
 LAS ENTEROBACTERIAS

Cuando esto sucede a nivel de las células que constituyen el endotelio de los vasos
sanguíneos, el daño produce coagulación intravascular principalmente en el sistema
nervioso central, el tubo digestivo y los riñones. En nuestro país, el síndrome urémico
hemolítico (SUH) es una enfermedad que puede aparecer a lo largo de todo el año. La
República Argentina es el país donde se diagnostica la mayor cantidad de casos en todo el
mundo, alrededor de 300 a 350 casos nuevos por año. Generalmente afecta a lactantes,
niños entre 6 a 36 meses de edad. Existen brotes en los meses más cálidos, pero aparecen
nuevos casos durante todo el año. Comienza con una diarrea con moco, sangre o ambos
en niños previamente sanos.

Luego de tres o cuatro días aparece palidez, como expresión de anemia, es decir, que el niño
se ve pálido porque empiezan a bajar los glóbulos rojos. Los riñones empiezan a fallar en su
trabajo para eliminar sustancias tóxicas, por eso aumentan en la sangre la urea y la
creatinina. En la mitad de los niños con esta enfermedad, esa falla de la función del riñón
puede ser tan grave que el niño deje de orinar. En ese caso es necesario tratarlo con diálisis.

Siempre que un niño menor de cinco años presente un cuadro de diarrea es necesario
consultar al pediatra, dado el riesgo de deshidratación. Si, además, es mucosa o
mucosanguinolenta puede que se esté en presencia de un caso de Síndrome Urémico
Hemolítico. En los casos más graves también se pueden afectar otros órganos,
presentarse convulsiones o coma, puede subir la presión arterial o se corre el riesgo de
que el intestino se perfore, con riesgo de vida. Esta enfermedad puede ser muy grave. El
niño debe estar internado y ser tratado por un equipo especialista en nefrología infantil.

La tasa de incidencia es de 7,8 pacientes por cada 100.000 niños menores de 5 años,
habiéndose acumulado más de 6.000 casos desde 1965 hasta el presente. Ambos valores
son los más altos de mundo. La tasa de letalidad ha disminuido de un 30%, registrado en
los primeros años de la década del 60, hasta un porcentaje que en la actualidad es de
2,5% aproximadamente. Esto se debe a un diagnóstico precoz de la enfermedad y a un
mejor manejo de la insuficiencia renal aguda y de la anemia. El niño debe continuar bajo
control del especialista, además del pediatra, ya que la mayoría de los niños afectados
por esta enfermedad cura definitivamente; aunque el 30% de ellos podrá tener
problemas en algún momento de la vida, tales como hipertensión arterial, fallo renal o
ambos (esta es la segunda causa de insuficiencia renal crónica en niños en nuestro país).

Este síndrome puede derivar, además, en anemia y alteraciones neurológicas: "lo que
debemos lograr es que los chicos no lleguen a estas instancias y al tratamiento que, en
definitiva, será sólo de apoyo, porque el síndrome en sí no tiene una cura específica". En los
primeros días de desarrollo de la enfermedad, los signos que deben motivar la consulta
médica son: diarrea, sangre en las heces, irritabilidad, debilidad letárgica y heces con olor
fétido. Los síntomas posteriores son: disminución de la orina, palidez, distensión abdominal o
aumento en el perímetro abdominal (debido al agrandamiento del hígado y del bazo),
magulladuras, erupción cutánea en forma de pequeños puntos rojos (petequias), coloración
amarillenta de la piel (ictericia), disminución del nivel de estado consciente y convulsiones
(Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Nefrología).

26
 LAS ENTEROBACTERIAS

Además, puede mimetizar desórdenes no infecciosos como intususcepción, apendicitis,

diverticulosis, colitis isquémica e Infección por E. coli O157:H7 (3-4 días), Calambres
abdominales, diarrea no sanguinolenta (1-2 días), Diarrea sanguinolenta (5-7 días), 90-
95% 5-10% Resolución SUH ulcerativa, como así también colitis infecciosas causadas por
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia enterocolytica o
Entamoeba histolytica (Tarr, 1995). La asociación entre SUH e infección por STEC se
establece empleando tres criterios diagnósticos:
✓
Aislamiento y caracterización de los factores de virulencia de STEC;
✓
Aislamiento de E. coli por cultivo en materia fecal - Confirmación serológica posterior,
✓
Premier EHEC: EIA rápido "in vitro" para la detección de toxinas "shiga like I y II"
(verotoxinas) producidas por la Escherichia coli enterohemorrágica.

Detecta más de 60 serotipos conocidos de la bacteria (incluyendo la O157 H7). Se realiza

en una muestra de material fecal con un resultado en aproximadamente 3 hs. Utiliza
anticuerpo monoclonal específico antitoxina “shiga like”. Es adaptable a cualquier
laboratorio. Su sensibilidad y especificidad es del 78,9% y del 95% respectivamente vs el
ensayo de citotoxicidad. ImmunoCard STAT! O157 Plus: prueba rápida para la detección
“directamente de materia fecal” de la bacteria Escherichia coli O157 productora de
verotoxina. Se realiza en muestra sin necesidad de tratamiento previo (ni filtración ni
centrifugación). Utiliza anticuerpos monoclonales y se obtienen resultados en 10 minutos.
Su sensibilidad es del 85% y su especificidad del 99% vs cultivo.

El diagnóstico rápido tanto para la toxina como para la E. coli O157:

✓
Permite un diagnóstico rápido clínico precoz con un manejo adecuado de la
patología
✓
Evita tratamientos inadecuados
✓
Minimiza complicaciones y eventuales secuelas.
✓
Disminuye la morbimortalidad.
✓
Identifica la toxina, principal factor virulento de la enfermedad.

Se destaca que son productos utilizados en USA y aprobados por FDA. (Fuente:
Laboratorio Elea SACIFyA).
27
 LAS ENTEROBACTERIAS

Detección de Stx libre en materia fecal y Detección de anticuerpos antilipopolisacárido

de los serogrupos prevalentes y anti-Stx: Las cepas enterohemorrágicas del serotipo
O157:H7 poseen una serie de características que las diferencian del resto de las VTEC y
facilitan su cultivo y detección. En oposición a la mayoría de las cepas de E. coli, no
fermentan el sorbitol, son ßglucuronidasa negativas y crecen en presencia de telurito y
cefixima. Basándose en estas propiedades se ha desarrollado un medio de cultivo
específico para estas cepas. Para poder detectar el total de VTEC es necesario investigar la
presencia de genes que confieran virulencia o la producción de verocitotoxinas
determinando su toxicidad en células en cultivo o por métodos inmunológicos.

No se dispone aún de un tratamiento específico. El tratamiento de los pacientes con SUH

en el período agudo es de mantenimiento. Se requiere atención sobre la hidratación, el
balance de electrolitos, el adecuado aporte calórico proteico, el tratamiento de la anemia
y la diálisis peritoneal en los casos severos de oliguria y anuria. Durante la diarrea está
contraindicado el uso de agentes que reduzcan la motilidad intestinal. Si bien la E coli es
sensible a varios antibióticos, éstos no deben administrarse (algunos trabajos demuestran
que los antimicrobianos favorecen la aparición del SUH, probablemente - entre otras
causas - por liberación de las verotoxinas).

Hasta el presente los estudios clínicos realizados no han demostrado que la aplicación de
una terapia antimicrobiana en el tratamiento de las infecciones por STEC aporte algún
beneficio para el paciente. Por otra parte, algunos autores han postulado que dicho
tratamiento puede precipitar la evolución a SUH. Se ha demostrado que trimetoprima
sulfametoxazol estimula, in vitro, la liberación de Stx. Por lo tanto, hasta que no se realice
un estudio multicéntrico, randomizado, que demuestre la eficacia del tratamiento, se
aconseja no suministrar antibióticos durante el período prodrómico o de estado. Se halla
en fase de prueba un producto capaz de fijar e inactivar la Stx en la luz intestinal
constituido por un oligosacárido sintético, con estructura similar al receptor natural de la
citotoxina adherido a diatomeas (Synsorb-PK). También se encuentran avanzados
estudios de humanización de anticuerpos murinos a Stx.

Dentro de los distintos grupos de bovinos estudiados en la Argentina, el ternero fue

portador de las cepas con los serotipos más patógenos para el hombre: O20:H19,
O26:H11, O103:H-, O103:H2, O111:H- y OX3:H21. En el bovino adulto, en pastoreo o en
matadero, se cuentan los serotipos: O20:H19, O91:H21, O113:H21, O116:H21, O117:H7,
O171:H2, OX3:H21 que son los que han sido detectados en alimentos cárneos (carne
molida y hamburguesas). Estos datos permiten suponer que la contaminación de la carne
con la flora intestinal se produce durante el proceso de faena.

Si bien esta contaminación primaria o endógena, en la que el material infeccioso proviene del
propio animal no puede evitarse totalmente, es posible reducirla considerablemente si se
extreman las medidas higiénicas, siguiendo las normas establecidas en el Reglamento de
Inspección de Productos, Subproductos y Derivados de Origen Animal (decreto 4238/68 del
Ministerio de Economía, Secretaría de Agricultura y Ganadería, SENASA).

28
 LAS ENTEROBACTERIAS

Medidas de prevención:

✓
Asegurar la correcta cocción de la carne; la bacteria se destruye a los 70º C.
Esto se consigue cuando la carne tiene una cocción homogénea cuando no
quedan partes rojas).
✓
Tener especial cuidado con la cocción de la carne picada
✓
Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar o tomar la carne cruda y la carne
una vez cocida (Contaminación cruzada indirecta)
✓
Evitar el contacto de las carnes crudas con otros alimentos; tener en
cuenta cómo se disponen dentro de la heladera y en mesadas.
(Contaminación cruzada directa).
✓
Consumir leche, derivados lácteos y jugos de frutas pasteurizados y conservar la
cadena de frío
✓
Lavar cuidadosamente las verduras y frutas.
✓
Asegurar la correcta higiene de las manos (deben lavarse con agua y jabón), antes
de preparar los alimentos y luego de ir al baño como mínimo.
✓
Se sugiere que los menores de 2 años no ingieran comidas rápidas.
✓
Respetar la prohibición de bañarse en aguas contaminadas. Concurrir a piletas
de natación habilitadas para tal fin.
✓
Consumir agua potable. Ante la duda, hervirla y agregar lavandina
concentrada. Por este motivo, se aconseja consumir agua potable o de lo
contrario; hervir agua en un recipiente limpio y tapado de tres a cinco
minutos y no más; dejar enfriar el agua y conservarla en el mismo
recipiente o agregar dos gotas de lavandina concentrada por cada litro de
agua y esperar 30 minutos para ser consumida.
✓
Ante cualquier duda o síntoma, consultar al médico o dirigirse al centro de salud
más cercano a su domicilio.

Las medidas preventivas para controlar la transmisión de la infección son:

✓
de higiene durante el faenamiento del ganado;
✓
aplicación de controles en los puntos críticos de la elaboración de alimentos;
✓
evitar el hacinamiento en comunidades cerradas (jardines maternales, jardines
de infantes, cárceles, etc.);
✓
no concurrencia a comunidades cerradas de personas con diagnóstico
bacteriológico positivo;
✓
evitar el uso de antimicrobianos y antidiarreicos, considerados factores de
riesgo en la evolución de diarrea a SUH;
✓
educación de médicos, veterinarios, microbiólogos, personal de plantas
elaboradoras de alimentos y restaurantes, de jardines maternales, de
infantes y geriátricos y la comunidad en general sobre los riesgos que
implica la infección por STEC.
En relación al número de habitantes, la tasa de incidencia de la enfermedad en la
Argentina es mayor y el país se ubica en primer lugar entre el resto de los países.

29
 LAS ENTEROBACTERIAS

Esta cifra puede subestimar el problema, ya que la enfermedad no siempre se denuncia. Si

trasladamos los costos a la Argentina, es obvio que esta enfermedad se lleva un importante
porcentaje del gasto en salud. Y si consideramos que el SUH ocurre en uno de cada 10 niños
que son infectados con esta bacteria y que pueden tener una diarrea aguda, resulta claro que
las infecciones por E coli 0157:H7 o similares resultan un problema de alto riesgo y costo. La
disposición reciente de la Senasa reglamentando la obligatoriedad de los frigoríficos de
investigar la presencia de E. coli 0157:H7 en las carnes durante y después del faenamiento, es
un paso importante; pero debemos reconocer que es una medida un tanto tardía y que en la
Argentina es muy alta la tasa de faenamiento clandestino.

Queda también un bache importante. El control a nivel minorista, las llamadas “comida
chatarra” y el problema de la venta callejera de alimentos. Estos son puntos críticos y no
pueden ser dejados de lado si queremos hacer un intento de prevención fuerte para
reducir el número de casos. No se han reportado casos de recurrencia en pacientes que
han padecido SUH post-entérico. Hasta el momento no se dispone de una vacuna
humana efectiva. Se hallan en etapa de desarrollo la producción de vacunas para prevenir
la infección por STEC. Existen distintas vacunas candidatas basadas en:
✓
utilización del lipopolisacárido bacteriano como inmunógeno;
✓
toxoides de Stx;
✓
utilización de cepas mutantes atóxicas;
✓
la inserción de la subunidad B de Stx en una cepa de Vibrio cholerae como vector.

Vacunas desarrolladas utilizando toxoides han demostrado ser efectivas en prevenir las
enfermedades relacionadas a STEC en animales. El consumidor debe saber que las cepas
VTEC, además de ser capaces de crecer en ambientes muy ácidos (pH 2,5 a 3,0), pueden
multiplicarse a temperaturas tan bajas como 7oC (la temperatura habitual de una
heladera) y mantenerse viables durante meses en carne congelada a - 20oC (la
temperatura habitual de un freezer de uso doméstico). En cambio, las bacterias se
inactivan fácilmente por calentamiento. Esto justifica recomendar que durante la cocción
de la carne la temperatura en su interior no deba ser inferior a 68oC y que se debe evitar
la ingestión de alimentos cárneos excesivamente rojos y jugosos por cocción insuficiente.

30
 LAS ENTEROBACTERIAS

3. Género Shigella

En el caso de Shigella, éstas son bacterias estrictamente humanas. Como sucede

frecuentemente esta adaptación se produce con pérdida de funciones. Shigella que por
hibridación se encuentran tan cercano a E. coli que podrían todos pertenecer a una misma
especie, a diferencia de este son autótrofos, inmóviles, poco glucolíticos y prácticamente no
producen gas en la fermentación de glucosa. Shigella, que debe su nombre al científico
japonés que la descubrió en 1897, es un tipo de bacteria que puede infectar el aparato
digestivo. Hay cuatro grupos diferentes de Shigella que pueden infectar a los humanos,
algunos de ellos provocan una enfermedad leve, y en otros más grave.

En base a los caracteres bioquímicos y antigénicos se describen 4 especies: S. dysenteriae, S.

flexneri, S. boydii y S. sonnei. Estas especies se subdividen en serotipos sobre la base de un
factor somático O característico. Shigella produce una enfermedad inflamatoria aguda del
colon con diarrea sanguinolenta, que en su presentación más característica se manifiesta
como una disentería. Este síndrome clínico está caracterizado por deposiciones de poco
volumen con mucus, pus y sangre; cólicos y tenesmo, acompañados de fiebre.

Se trasmite de persona a persona directamente por las manos contaminadas o

indirectamente por alimentos o agua contaminados con heces humanas. Se necesita una
dosis infectante pequeña para causar enfermedad; frecuentemente unas pocas centenas
de bacterias ingeridas son suficientes para provocarla. En el adulto sano es una
enfermedad autolimitada, aunque molesta; en los niños pequeños y de poblaciones
marginadas puede ser una enfermedad grave que lleve al niño a la muerte.

31
 LAS ENTEROBACTERIAS

Se trata de una enfermedad más frecuente en poblaciones con mal saneamiento. Un

porcentaje de los enfermos pueden complicarse, presentando alteraciones neurológicas o
fallo renal (SUH), esto último cuando se trata de S. dysenteriae. Shigella es un buen
modelo de enfermedades en las cuales la bacteria invade las células del hospedero, se
replica en el citoplasma de estas células y se disemina de célula a célula. Existen
dificultades al no poseer un modelo animal claro, salvo el mono, para estudiar los factores
de virulencia. La mayoría de las investigaciones han utilizado cultivos celulares (células
HeLa, macrófagos o fibroblastos de pollo), el test de la queratoconjuntivitis de Sereny
realizado en el ojo del cobayo y ensayos en asa ileal aislada de conejo.

En estudios realizados en células HeLa, la bacteria se adhiere en una primera etapa a las
células del hospedero. Probablemente los receptores sean proteínas llamadas integrinas.
Esta adherencia provoca reorganización de la actina (proteína mayor del citoesqueleto de
la célula del huésped), polimerización y formación de filamentos no solubles en la
vecindad de la unión bacteriana. Esto provoca la formación de seudópodos y de esta
forma células normalmente no fagocíticas de la mucosa ingieren las bacterias adheridas.
Esta invasión es mejor descrita como fagocitosis inducida. Jugando el papel activo la
célula del hospedero, la bacteria tiene un papel relativamente pasivo luego de la
estimulación inicial. Luego de ingeridas, las bacterias se liberan de su vesícula de
endocitosis y se multiplican en el citoplasma de las células. Posteriormente las bacterias
utilizan filamentos de actina en su vecindad y comienzan a moverse a través de la célula
del hospedero. Eventualmente las bacterias pueden diseminarse a células adyacentes.

32
 LAS ENTEROBACTERIAS

Esto se ha llamado Ics (diseminación intercelular, en inglés: intercellular spread). En este

movimiento se polimeralizan filamentos de actina en uno de los extremos de la bacteria,
creando colas similares a cometas que propelen las bacterias a través del citoplasma.
Una proteína bacteriana alojada en la membrana externa, llamada IcsA se requiere para
este movimiento. IcsA se localiza en un extremo de la bacteria y tiene actividad ATPasa.
Eventualmente la bacteria puede tomar contacto con la membrana que separa dos
células, protruir y escapar a la célula vecina. En trabajos realizados en células polares,
Shigella no se une a los polos apicales de estas células diferenciadas. Las integrinas se
encuentran solo en la superficie basal de la mucosa. Por lo que otro modelo se ha
propuesto para la entrada inicial de Shigella. Esta se haría en tres etapas.

En primer lugar, Shigella atraviesa la mucosa través de las células M de las placas de Peyer,
células fagocíticas naturales cuyo papel principal es tomar antígenos del lumen intestinal por
fagocitosis y presentarlos al tejido linfoide subyacente de las placas de Peyer. En una segunda
etapa Shigella usa sus invasinas para invadir las células de la mucosa desde abajo, donde
están ubicadas las integrinas, para en una tercera etapa diseminarse a células adyacentes,
causando la muerte de estas células e inflamación. La forma como se produce la muerte de
las células no está del todo aclarada. Por un lado, cuando las bacterias están multiplicándose
en forma intracelular disminuyen los niveles de ATP de la célula y aumentan dramáticamente
los niveles de piruvato indicando una alteración del metabolismo energético. Por otra parte,
Shigella puede inducir la muerte celular programada en los macrófagos, un fenómeno
llamada apoptosis lo que sugiere otra vía de muerte celular y, por supuesto, de inflamación.
LPS contribuiría también al daño celular.

La toxina Shiga producida por S. dysenteriae es uno de los factores aun no del todo
aclarados. Experimentalmente actúa como enterotoxina, pero también como neurotoxina
y como citotoxina sistémica. No parece importante ni en la invasión ni en la muerte de las
células de la mucosa. Su papel más importante parece estar en una de las complicaciones
de las shigelosis, el HUS, donde dañaría las paredes de los vasos sanguíneos. Muchos de
los genes que intervienen en la adherencia, invasión de la mucosa y diseminación se
encuentran en un gran plásmido de virulencia. Los genes que intervienen en la invasión
son llamados Ipa. Dos de las proteínas codificadas por estos genes, IpaB y IpaC se
encuentran expuestas en la superficie de la bacteria y pueden encontrarse libres en el
líquido extracelular. Otras proteínas no están aún bien estudiadas.

IpaB no sólo intervendría en la invasión, sino que también lo haría en la liberación en el

citoplasma por lisis de las vesículas, probablemente por formación de poros en la pared
de las mismas. Algunos loci cromosómicos contribuyen a la invasión, pero codifican sobre
todo proteínas reguladoras. Otros genes involucrados en las etapas posteriores de la
patogénesis de Shigella se encuentran también en el cromosoma (por ejemplo: toxina
Shiga). Shigella puede provocar diversos síntomas. Algunas personas con una forma leve
de la enfermedad sólo tienen heces blandas y acuosas, y otras no presentan ningún
síntoma. Otras desarrollan una enfermedad más grave conocida como disentería, con
retortijones, fiebre alta, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea, que puede
contener mucosidades y sangre. Algunos niños con formas graves de infección por
Shigella pueden requerir hospitalización.

33
 LAS ENTEROBACTERIAS

La principal complicación es la deshidratación (un nivel de líquidos en el cuerpo

anormalmente bajo). En contadas ocasiones, las bacterias del tipo Shigella pueden afectar
a otros órganos corporales aparte del aparato digestivo, pudiendo provocar artritis,
erupciones cutáneas, insuficiencia renal o problemas neurológicos, como convulsiones,
rigidez de cuello, dolor de cabeza, letargo, confusión y alucinaciones. Las infecciones por
Shigella son muy contagiosas. Las personas infectadas transmiten la infección a través de
las heces. Otras personas se pueden infectar al entrar en contacto con cualquier cosa que
se haya contaminado con heces infectadas. Esto incluye los juguetes, las superficies de las
habitaciones de descanso e incluso la comida preparada por una persona infectada. Por
ejemplo, si un niño toca una superficie contaminada, como un inodoro o un juguete, y
luego se mete los dedos en la boca, se puede infectar. Shigella se puede contagiar incluso
a través de las moscas que han estado en contacto con heces contaminadas.

Puesto que no hacen falta muchas bacterias de Shigella para provocar una infección, la
enfermedad se extiende fácilmente en familias y guarderías. La bacteria también se
puede contagiar a través de la red del suministro de agua cuando las medidas higiénicas
son insuficientes. El contagio se puede producir a través de las heces de la persona
infectada durante aproximadamente 4 semanas, incluso después de que los síntomas
obvios de enfermedad hayan remitido (aunque el tratamiento antibiótico puede reducir la
excreción de bacterias de Shigella a través de las heces).

La mejor forma de evitar el contagio de Shigella es lavándose las manos con jabón
frecuentemente y a conciencia. Esto es importante en todos los grupos de edad. A los niños
se les debe recordar que se laven las manos, sobre todo después de utilizar el váter y antes de
comer. Esto es especialmente importante en los centros de preescolar. También es
importante cómo se manipulan, almacenan y preparan los alimentos: los platos fríos deben
conservarse en frío y los calientes en caliente para prevenir la proliferación de bacterias. Los
síntomas pueden aparecer entre 1 y 7 días después de la exposición, pero suelen ocurrir
durante los 2 o 3 días inmediatamente posteriores a la misma. Aunque a veces remite sola al
cabo de unos pocos días, la diarrea no tratada puede durar una o dos semanas. De todos
modos, los antibióticos pueden acortar la enfermedad.

4. Género Salmonella

Son bacterias que, para la mayoría de los serotipos habitan el intestino del hombre y los
animales. Hay algunos serotipos que se encuentran adaptados a una sola especie animal,
como por ejemplo Salmonella typhi, responsable de la Fiebre Tifoidea que se encuentra
solamente en el hombre. El género salmonela se nombra después de que el bacteriólogo
americano Daniel E. Salmon, junto con algunos colegas, aislara en 1886 bacterias de
cerdos (ahora conocida como Salmonella choleraesuis) que consideraban eran la causa de
la fiebre de los cerdos (peste porcina). Daniel E. Salmon (1850-1914), organizador de la
oficina (los E.E.U.U.) de la industria animal, y director de la misma desde 1884 hasta 1905,
fundó la Universidad Veterinaria Nacional (NVC) de los Estados Unidos en 1892. Las
características patogénicas son tan variadas como su hábitat natural. Se pueden dividir
según las presentaciones clínicas en:

34
 LAS ENTEROBACTERIAS

✓
Formas digestivas, gastroenteritis, el más frecuente de los cuadros clínicos
causados por Salmonella. Estas son las diarreas del niño pequeño y las clásicas
toxiinfecciones alimentarias, consecutivas a la ingestión de alimentos
contaminados con una cepa de Salmonella.
✓
Formas septicémicas, graves, prototipo de las cuales es la Fiebre Tifoidea.
✓
Formas diversas de gravedad variable: meningitis, osteítis, etc., mucho menos frecuentes.

La clasificación de Salmonella es compleja. Dentro del género Salmonella prácticamente

una única especie tiene importancia en patología humana y animal y una única
subespecie llamada Salmonella enterica subespecie enterica, pero se describen
aproximadamente 2000 serotipos dentro de esta subespecie, por lo que corrientemente
se los llama por el nombre del serotipo, por ejemplo, Salmonella Typhi ya mencionada o
Salmonella enteritidis. Salmonella es móvil y salvo los serotipos bien adaptados a una
especie animal son protótrofos. Desde el punto de vista antigénico, poseen antígenos O
somáticos, antígenos de envoltura y antígenos flagelares H con dos especificidades
antigénicas expresadas alternativamente como ya fue descrito.

Los síntomas aparecen 6 a 24 horas luego de la ingestión del alimento o agua

contaminados y pueden durar hasta una semana o más. Náuseas, vómitos, dolor
abdominal y diarrea, son los síntomas principales. La severidad varía de una persona a
otra, pudiendo llegar a presentar dolores que hagan pensar en apendicitis y diarreas
severas inclusive con sangre. La infección puede volverse sistémica. La infección sistémica
es más frecuente en lactantes o enfermos inmunocomprometidos (cáncer, SIDA).

35
 LAS ENTEROBACTERIAS

En general se trata de una enfermedad molesta pero poco peligrosa, aunque durante los
grandes brotes se ven algunos enfermos graves y pueden morir algunos pacientes. S.
enteritidis y S. typhimurium son los serotipos más frecuentes aislados en toxiinfecciones
alimentarias. Diversos alimentos están involucrados. Derivados cárnicos y huevos son algunos
de los más frecuentes. Técnicas modernas en la cría de las aves, hacinamiento, dietas
hiperproteicas llevan a altos niveles de portación intestinal de Salmonella. En los mataderos
es frecuente la contaminación de las carcasas y de las superficies de los huevos. Se ha
demostrado también la transmisión transovárica de Salmonella de las gallinas a sus huevos.
La idea de que huevos de cáscara sana son seguros es por lo tanto falsa.

La enfermedad resulta del consumo de alimentos contaminados mal cocidos o de

contaminación cruzada con alimentos crudos en las cocinas. Otra forma de propagación
de la enfermedad, no desdeñable, dejando de lado las toxiinfecciones alimentarias es la
transmisión interhumana, de persona a persona por medio de las manos contaminadas. S.
typhi es el serotipo específico que causa la Fiebre Tifoidea. El hombre la adquiere por
consumir alimentos o agua contaminados por heces humanas. La contaminación de los
alimentos puede también ocurrir durante su preparación con manipuladores de alimentos
portadores de S. typhi y que eliminan gran número de bacterias en sus materias fecales.

Infectados asintomáticos y portadores que han padecido la enfermedad previamente son los
que mantienen la fuente de infección. En los países desarrollados y aquellos que han logrado
buenos niveles de saneamiento y educación no es un problema de Salud Pública. El período
de incubación es de 1 semana a 1 mes. Puede presentar diarrea. Posteriormente el paciente
presenta fiebre y anorexia que puede durar hasta 2 o 3 semanas.

La enfermedad sin tratamiento antibiótico puede llevar al paciente a la muerte. Es

sorprendente lo limitado del conocimiento en la patogenia de las infecciones causadas
por Salmonella. S. typhi atravesaría la mucosa por medio de las células M, se multiplicaría
en la submucosa y de allí se diseminaría. Las bacterias se multiplican en hígado y bazo y
pasarían desde allí a la circulación general. Se han visto, en otros serotipos, bacterias
dentro de las células mucosas absortivas y en macrófagos asociados a la mucosa. No es
claro el mecanismo por el que se produce la diarrea.

S. typhimurium produce en el ratón un cuadro muy similar al de la Fiebre Tifoidea en el

hombre por lo que se lo ha aceptado como un buen modelo para su estudio. Salmonella
al igual que otros patógenos digestivos, induce a las células del huésped a englobarlos,
pero parece algo diferente a la fagocitosis inducida de otros patógenos, ya descrita. Luego
de adherida la bacteria a la superficie celular, se produce un pliegue en la célula, que la
rodea y la introduce en una vesícula de endocitosis.

Hay intensa polimerización de actina en la vecindad y luego de introducida, ésta

desaparece. La bacteria no escapa de la vesícula ni entra en el citoplasma, se multiplica
en este fagosoma para ser posteriormente liberadas. Por otra parte, estas bacterias
pueden sobrevivir a la fagocitosis, resisten la muerte por el complemento. Al menos 200
genes se encuentran involucrados. S. typhimurium posee un plásmido de virulencia cuya
presencia otorga a la bacteria la capacidad de causar enfermedad sistémica en el ratón.

36
 LAS ENTEROBACTERIAS

En S. typhi todos los genes son cromosómicos. Los genes de virulencia de Salmonella están
regulados por un gran número de factores ambientales, tales como falta de nutrientes,
anaerobiosis, pH, etc. LPS tiene un papel importante en la respuesta inflamatoria durante la
invasión de la mucosa y es responsable de los síntomas de la infección sistémica.

De salmonela se han identificado cinco islas de patogenicidad, grupos de genes que

codifican factores patogénicos y que están implicados en los mecanismos que usa la
bacteria para penetrar en las células que infecta. Hace unos años que se viene estudiando
estos genes. El Instituto de Alimentos de Norwich (Reino Unido) comunicaba que habían
obtenido la imagen completa de la expresión de los genes de Salmonella typhimurium, el
serotipo que puede derivar en fiebres tifoideas durante la infección. Los investigadores
hallaron que del total de 4.644 genes que forman el ADN de la bacteria, 919 se activaban
en la infección y que 400 de ellos tenían una función aún desconocida. Existen 2400
serotipos distintos de salmonella, lo que dificulta dar con una vacuna.

IMPORTANCIA DE SALMONELLA EN LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

Salmonella es el microorganismo patógeno más habitual en las toxiinfecciones

alimentarias que se registran en los hospitales de la mayor parte de países de nuestro
entorno. Pese a que resiste mal en condiciones ambientales normales, su rápida
adaptación al medio donde habita explica su alta frecuencia. Una adecuada higiene
personal continúa siendo la mejor medida preventiva.

37
 LAS ENTEROBACTERIAS

De todos los microorganismos patógenos responsables de toxiinfecciones alimentarias

que habitualmente se referencian en la literatura médica, Salmonella es, con toda
seguridad, el que ocupa un lugar más destacado. Pero no sólo en los anales médicos copa
los índices más altos de incidencia; también en los medios de comunicación es habitual su
presencia, sobre todo en verano o coincidiendo con la llegada de los primeros calores. Y
cuando ello ocurre, al menos tres son las preguntas que se repiten: ¿es tan peligrosa
como se dice?, ¿se puede prevenir? Y lo más importante, ¿se puede eliminar?

Salmonella es una bacteria no demasiado resistente a las condiciones ambientales, en

especial a la luz solar intensa, la desecación, concentraciones elevadas de sal o altas
temperaturas. Sin embargo, es la responsable de casi la mitad de los casos de infecciones
de origen alimentario que se diagnostican en los hospitales españoles. Esta misma
situación se describe en el resto de los países de nuestro entorno. La explicación a este
fenómeno tiene mucho que ver con la facilidad con que este microorganismo se adapta
tanto a animales como al ser humano. En efecto, cuando llega al intestino de cualquier
individuo puede colonizarlo, dando lugar a una infección, o simplemente llegar a un
equilibrio con otros microorganismos intestinales, sobreviviendo y multiplicándose en los
restos de alimentos que van a ir pasando por el tubo digestivo.

Tanto las personas enfermas, como los animales y personas no enfermas pero que tienen
Salmonella en su intestino, resultan portadoras por un periodo que puede abarcar desde
unos pocos meses hasta años. Como consecuencia, la materia fecal de individuos
enfermos o incluso de los simplemente portadores, contendrá una elevada concentración
de este patógeno. De ahí que una higiene personal adecuada sea la mejor de las medidas
preventivas, sobre todo cuando se van a manipular alimentos crudos o procesados para
su puesta a la venta o, simplemente, para su consumo inmediato.

Lavarse las manos de forma intensa con agua y jabón abundantes tras la utilización del aseo,
antes y después de manipular alimentos frescos o de cambiar de actividad, se convierte en un
punto fundamental en el mapa de la prevención de los peligros alimentarios. No hay que
olvidar, por otra parte, que, durante la manipulación, la contaminación puede proceder de los
propios manipuladores, pero también de los alimentos que se están procesando. Por ello es
recomendable que se protejan las fosas nasales y la boca con mascarillas, las manos con
guantes, y el cabello con gorros adecuados, teniendo en cuenta que estos elementos han de
ser cambiados con frecuencia.

Cualquier resto orgánico puede constituir un vehículo de diseminación o de multiplicación

de este patógeno. Cuando Salmonella llega a los alimentos, puede multiplicarse en
cualquier producto fresco a una velocidad muy elevada, ya que puede duplicar su número
cada 15 o 20 minutos si la temperatura es elevada (superior a 20 ºC). Si los alimentos no
se refrigeran rápidamente y a baja temperatura (el límite de crecimiento está en 8 ºC) el
microorganismo se multiplicará, con el consiguiente riesgo para los consumidores. El
producto que mayoritariamente está implicado en la salmonelosis, la enfermedad
causada por este patógeno, son las salsas tipo mahonesa elaboradas con huevo fresco. El
huevo puede llevar Salmonella en su cáscara, ya que las gallinas, al igual que otros
animales o el ser humano, pueden ser portadoras.

38
 LAS ENTEROBACTERIAS

En este caso, el microorganismo puede llegar a la superficie de la cáscara por

contaminación desde la materia fecal de los animales. Cuando la cáscara está
contaminada, la bacteria puede pasar al producto tras cascar el huevo y extender la
contaminación a cualquier producto que se elabore con él. Dado que la presencia de este
microorganismo en mamíferos de todo tipo es más que frecuente, su erradicación
completa se considera como algo prácticamente imposible. De ahí que, de nuevo, deba
insistirse en la necesidad de mantener el control a partir de medidas de prevención de la
contaminación, en la higiene personal y en adecuadas manipulaciones de productos. Es la
única manera de prevenir los brotes de salmonelosis.

La mayoría de las personas infectadas con Salmonella contraen diarrea, fiebre y

calambres abdominales de 12 a 72 horas después de la infección. La enfermedad dura de
ordinario de 4 a 7 días y la mayoría de las personas se recuperan sin tratamiento. Sin
embargo, en algunas personas la diarrea puede ser tan aguda que el paciente necesite
hospitalización. En estos pacientes, la infección con Salmonella puede propagarse de los
intestinos a la corriente sanguínea y, después, a otras partes del cuerpo y puede
ocasionar la muerte a menos que la persona reciba tratamiento expedito con antibióticos.
Los ancianos, los lactantes y quienes tienen el sistema inmunológico deteriorado son las
personas más susceptibles de contraer una enfermedad grave.

Por lo común, las personas con diarrea se recuperan totalmente, aunque puede llevar
varios meses antes de que se normalicen totalmente sus hábitos de deposición. Un
pequeño número de personas que son infectadas con la Salmonella adquirirán dolor de
las articulaciones, irritación de los ojos y dolores al orinar. A esto se conoce por el nombre
de síndrome de Reiter. Puede durar meses o años y puede conducir a artritis crónica que
es difícil de tratar. El tratamiento con antibióticos no hace diferencia alguna en el hecho
de si una persona adquiere o no posteriormente artritis.

No hay vacuna para prevenir la salmonelosis. Puesto que los alimentos de origen animal
pueden estar contaminados con Salmonella, las personas no deberían comer huevos,
pollo, o carne que estén crudos o que estén insuficientemente cocinados. Los huevos
crudos pueden no ser reconocidos en algunos alimentos tales como la salsa holandesa de
fabricación casera, las salsas de ensaladas tipo cesar y otras salsas, tiramisu, el helado de
fabricación casera, la mayonesa fabricada en casa, la pasta de pastelillos y la crema de
pasteles. El pollo y la carne, incluidas las hamburguesas, deberían cocinarse bien, de
forma que no estén rosadas en el interior. Las personas tampoco deberían consumir
leche cruda o no pasteurizada ni otros productos lácteos en las mismas condiciones. Las
verduras o legumbres deberían lavarse bien antes de consumirlas de ordinario.

Debería evitarse la contaminación cruzada de los alimentos. Las carnes no cocinadas

deberían mantenerse separadas de las legumbres, las carnes cocinadas y los alimentos
listos para comer. Las manos, los tableros de cortar, los mostradores de cocina, los
cuchillos y otros utensilios deberían lavarse bien después de utilizarlos para cortar
alimentos no cocinados. Las manos deberían lavarse antes de manipular cualquier
alimento y entre la manipulación de artículos alimenticios diferentes. Las personas que
tienen salmonelosis no deberían preparar alimentos o servir agua a otros hasta que se
haya demostrado que han dejado de ser portadoras de la bacteria Salmonella.
39
 LAS ENTEROBACTERIAS

Cada año, unos 40.000 casos de salmonelosis se notifican en los Estados Unidos. Debido a
que muchos casos más leves no se diagnostican o notifican, el número real de infecciones
puede ser veinte o más veces elevado. La salmonelosis es más común en el verano que en
el invierno. Los niños son los más susceptibles de contraer la salmonelosis. Los niños de
corta edad, los ancianos y las personas que tienen el sistema inmunológico disminuido
son las que tienen mayor probabilidad de contraer infecciones graves. Se estima que cada
año unas 1.000 personas mueren de salmonelosis aguda. Una mejor educación de los
trabajadores de la industria en los procedimientos básicos de inspección de la seguridad
de alimentos y restaurantes puede prevenir la contaminación cruzada y otros errores de
manipulación de alimentos que pueden conducir a brotes.

Un uso más generalizado de huevos pasteurizados en los restaurantes, hospitales y

hogares de ancianos constituye una medida importante de prevención. En el futuro, la
irradiación y otros tratamientos pueden reducir en gran medida la contaminación de la
carne cruda. La bacteria Salmonella puede ser encontrada en el exterior de la cáscara de
un huevo, debido a que este pasa por el mismo conducto que las heces al ser expulsado
del cuerpo de la gallina. Es por esta razón que los huevos son limpiados en la planta de
procesamiento; pero a pesar de ello, las bacterias pueden aún estar presentes, por lo que
es necesario una apropiada cocción, así como también el correcto lavado de las manos
con el fin de prevenir la enfermedad. Específicamente, la bacteria Salmonella enteritidis
puede ser encontrada al interior de un huevo aun así éste no esté rajado o partido,
debido a que dicha bacteria está presente en el ovario de la gallina o en el oviducto aún
antes de que se forme la cáscara alrededor de la yema y de la clara del huevo. Además, es
importante resaltar que la Salmonella enteriditis no necesariamente provoca alguna
enfermedad en la gallina. Con la finalidad de prevenir la multiplicación de estos
organismos al interior de los huevos, se recomienda su adecuada refrigeración. Los
huevos contaminados, deberán ser cocidos por seis minutos para obtener un producto
sano. Por ello, nunca se deben servir los huevos crudos o insuficientemente cocidos sea
cualquiera su presentación, para obtener así un producto seguro.

5. Género Klebsiella

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 LAS ENTEROBACTERIAS

La principal especie de este género es Klebsiella pneumoniae, muy expandida en la

naturaleza. Se la aísla frecuentemente de materias fecales del hombre y los animales,
pero también de aguas, vegetales y alimentos. Son bacilos Gram negativos inmóviles, a
menudo capsulados. La cápsula es de naturaleza polisacarídica. Desde el punto de vista
antigénico, es útil en epidemiología la determinación de los antígenos capsulares. Existen
más de 70 tipos capsulares diferentes. Pueden existir reacciones cruzadas con antígenos
capsulares de otras especies bacterianas. El poseer cápsula otorga a estas bacterias un
aspecto colonial mucoide.

Se trata de patógenos oportunistas, pueden provocar diversos cuadros clínicos en el

hombre: infecciones urinarias, bacteriemias, neumonías, infecciones hepato-biliares, etc.
Un porcentaje elevado de aislamientos de Klebsiella, particularmente aquellos de
infecciones nosocomiales, contienen plásmidos de resistencia a los antibióticos. Puede ser
resistencia a betalactámicos, aminoglucósidos, etc. Todos tenemos millones de bacterias
en nuestros aparatos gastrointestinales, sobre todo en el intestino grueso. Estas bacterias
son importantes para la salud normal y la función del intestino. Klebsiella es el género
nombre para una de estas bacterias encontradas en las zonas respiratorias, intestinales, y
urogenital de animales y del hombre.

Klebsiella pneumoniae, se conoce como residente intestinal en cerca del 40% del hombre
y de los animales domésticos. Se considera un germen oportunista, que bajo ciertas
condiciones puede causar la enfermedad. Klebsiella se puede cultivar de suelo, del agua y
de alimentos. De hecho, es probable que tengamos K. pneumoniae en nuestro intestino
de comer los alimentos crudos tales como ensaladas. Dos investigaciones en exámenes de
bacterias de brotes ETA encontraron K. pneumoniae: en el 4% de la lechuga cruda
investigada, se aisló K. pneumoniae. Como regla general, las infecciones por Klebsiella
tienden a ocurrir en la gente con sistemas inmunes debilitados.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Muchas de estas infecciones se obtienen cuando una persona está en el hospital por una
cierta otra razón. La infección más común causada por las bacterias de Klebsiella fuera del
hospital es pulmonía. La pulmonía por Klebsiella tiende a afectar a pacientes con
enfermedades subyacentes, tales como alcoholismo, diabetes y enfermedad pulmonar
crónica. Las personas infectadas desarrollan generalmente elevada fiebre, síntomas
semejantes a la gripe y una tos productiva de mucho mucus. El esputo estará a menudo
teñido con sangre. La mortalidad por pulmonía a Klebsiella es el alrededor 50% debido a la
enfermedad subyacente que tiende para estar presente en personas afectadas. Mientras que
son normales en pulmonías típicas las resoluciones sin complicación, la pulmonía a Klebsiella
causa con frecuencia la destrucción del pulmón y “bolsillos de pus” en el pulmón (conocido
como abscesos). El índice de mortalidad para estos casos es de alrededor del 90%. Puede
también haber pus que rodee al pulmón (conocido como empiema), que puede ser muy
irritante al tejido pulmonar delicado y puede causar finalmente una cicatriz. Klebsiella es
finalmente una parte de la vida normal y viven en el interior de todos nosotros.

6. Género Enterobacter (Cronobacter)

El Enterobacter es una bacteria perteneciente a la familia de las Enterobacterias, que

contiene una serie de especies bacterianas halladas en el intestino humano y animal y en
el medio ambiente. Este microorganismo ha estado ligado a brotes de meningitis o
enteritis, en especial en los lactantes.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

En los escasos brotes relatados últimamente, se observó una mortalidad del 20% al 50%
de los lactantes que contrajeron la enfermedad. Los lactantes sobrevivientes presentaron
complicaciones duraderas severas incluyendo trastornos neurológicos. Las consecuencias
ligadas a la morbilidad en adultos parecerían ser significativamente más leve. Existen
ciertas dudas respecto al hábitat natural del Enterobacter sakasaki, principal responsable
aislado de estas patologías. Esta bacteria es detectada en el intestino humano saludable,
probablemente como huésped intermitente. Asimismo, es posible hallarla en el intestino
de animales como así también en el medio ambiente.

El Enterobacter ha sido detectado en otros tipos de alimentos, pero únicamente la

fórmula infantil en polvo ha estado ligada a brotes de la enfermedad. El Enterobacter está
ligado a la morbilidad en todos los grupos por edad. A partir de la distribución por edad
de los casos relatados se deduce que los lactantes (niños y niñas menores de un año) se
encuentran especialmente en riesgo. Entre los lactantes en mayor riesgo de padecer la
infección por el Enterobacter se encuentran los recién nacidos (primeros 28 días), en
particular los lactantes prematuros, los lactantes de bajo peso al nacer o los
inmunodeprimidos. Los lactantes de madres infectadas con el VIH también se encuentran
en riesgo debido tanto a que son vulnerables a la infección como al hecho de necesitar
imperiosamente la fórmula infantil. Esto, y el bajo peso al nacer, podrían resultar de gran
preocupación para algunos países en vías de desarrollo, lugares en los que la proporción
de lactantes es mayor que en los países desarrollados.

La reunión de expertos recientemente realizada recomendó que las personas a cargo del
cuidado del niño, en especial aquellos en alto riesgo, deberían ser alertados con
regularidad acerca del hecho que la fórmula infantil en polvo no es un producto estéril. En
aquellas situaciones en las que la madre no puede amamantar, o escoge no hacerlo por
determinadas razones, las personas que cuidan del niño deberían utilizar, siempre que
sea posible y factible, una fórmula líquida comercialmente estéril o incluir alguna medida
de descontaminación en la preparación de la fórmula infantil en polvo (como ser
reconstituyendo la misma con agua hervida o entibiando la fórmula reconstituida).

Una evaluación preliminar del riesgo determinó que un menor tiempo empleado en la
manipulación (tiempo entre la rehidratación de la fórmula y su consumo) y el suministro
de la fórmula reconstituida disminuye el riesgo de infección en los lactantes. Combinando
las medidas de control se produciría el mayor impacto en la reducción del riesgo. Con la
tecnología actual, no parece ser posible producir una fórmula infantil en polvo estéril. Sin
embargo, se ha recomendado a la industria las maneras a través de las cuales mejorar la
seguridad de la fórmula infantil en polvo.

La Comisión del Codex Alimentarius de FAO / OMS establece lineamientos internacionales

sobre los alimentos. Las actuales especificaciones microbiológicas del Codex respecto de la
fórmula infantil en polvo limitan la cantidad de bacterias denominadas coliformes, entre las
cuales se encuentra el Enterobacter sakasaki. Si bien este límite probablemente ayude a
evitar una serie de brotes, no otorga el nivel de seguridad suficiente en vista de los brotes
causados por la fórmula infantil en polvo que cumple con las especificaciones actuales.

43
 LAS ENTEROBACTERIAS

Teniendo en cuenta la nueva información sobre este problema emergente, la reciente

reunión de expertos recomendó que el Codex revisase los lineamientos internacionales
para abordar de mejor manera los riesgos microbiológicos derivados de la fórmula infantil
en polvo, incluyendo el establecimiento de una especificación microbiana para el
Enterobacter sakazakii.

Se han relatado casos de infecciones con Enterobacter sakazakii debido a fórmulas

infantiles contaminadas únicamente en algunos países desarrollados. Probablemente
exista una baja tasa de relatos de infección en todos los países. La ausencia de casos
relatados se debe tal vez a la falta de conciencia respecto del problema y no a la ausencia
de enfermedad. En general, las limitaciones de los sistemas actuales de vigilancia en la
mayoría de los países permitirían explicar también la falta de casos relatados. Dado que la
fórmula infantil en polvo se utiliza con mucha frecuencia, la presencia del Enterobacter
sakazakii en la fórmula infantil y sus posibles efectos en los lactantes podrían representar
un significativo problema de salud pública en la mayoría de los países.

Los actuales estándares del Codex no permiten la presencia de patógenos como la Salmonella
en la fórmula infantil en polvo. La actual especificación microbiológica del Codex para la
Salmonella consiste en la ausencia de la misma en 60 muestras de 25 gramos cada una. Sin
embargo, se han relatado casos ligados a la Salmonella en la fórmula infantil en polvo. De
acuerdo con la información que existe hasta el momento, no se han relatado casos de
infecciones con Enterobacter sakazakii en lactantes amamantados exclusivamente. Se sabe
que, en 50 % – 80 % de los casos la fórmula infantil en polvo es tanto el vehículo como el
origen (directo o indirecto) de la enfermedad ocasionada por el E. sakazakii. La lactancia
materna beneficia a los lactantes en todas las circunstancias. OMS recomienda que los
lactantes sean amamantados exclusivamente durante los primeros seis meses de vida y
continúen siéndolo al tiempo que se introducen alimentos complementarios hasta los dos
años de edad o más. Existe sobrada evidencia para afirmar que los lactantes amamantados en
forma parcial o no amamantados se encuentran en un riesgo significativamente mayor de
morbimortalidad por enfermedades diarreicas.

Desde que FAO y OMS tomaron conocimiento del tema, las dos organizaciones,
conjuntamente con los Estados Miembro, han estado trabajando para reunir datos y la
experiencia relevante para abordar esta cuestión. Esta labor se inició en el año 2003 y hoy
cuentan con evidencia suficiente para avanzar en el tema. La reunión de expertos de FAO
/ OMS realizada en febrero del 2004, en Ginebra, examinó la información que se conoce
acerca de los métodos de producción, los factores de riesgo, la incidencia de
enfermedades, entre otras cosas, y se han elaborado una serie de recomendaciones para
elevar a FAO / OMS, al Codex y a los Países Miembro acerca de opciones de consideración
para manejar y evitar este riesgo.

Se desconoce la verdadera magnitud del problema dada la falta de vigilancia y de

sistemas para tomar conocimiento de los relatos sobre el Enterobacter sakazakii en la
mayoría de los países. A menudo, la magnitud del problema se describe en cuanto a la
frecuencia y a la gravedad. La frecuencia de enfermedad en los lactantes parecería ser
baja, si bien la enfermedad es devastadora. Una reseña de la literatura en idioma inglés
de casos relatados en lactantes realizada entre 1961 y el año 2003 halló 48 casos de
enfermedad causada por el Enterobacter sakazakii en lactantes.
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 LAS ENTEROBACTERIAS

La encuesta US FoodNet 2002 halló que la tasa de infección invasiva por Enterobacter
sakazakii entre lactantes menores de un año de edad era de 1 cada 100.000. Las tasas
relatadas de mortalidad por infecciones causadas por el Enterobacter sakazakii son del
20% al 50%. La infección sería responsable de significativos efectos en el largo plazo
manifestados en trastornos neurológicos, en especial entre aquellos con meningitis
severa y encefalitis.

Naciones Unidas establece que, en el caso de estos lactantes, siempre que la alimentación de
reemplazo sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda evitar la
lactancia materna y utilizar la fórmula infantil como opción. Algunos de estos lactantes
podrían estar infectados con el VIH y, por lo tanto, encontrarse inmunodeprimidos. Es preciso
tener en cuenta ciertos factores nutricionales y otros tantos, como ser la alteración del
contenido nutricional, el riesgo de quemaduras debido al manejo del agua hervida o caliente
o de la fórmula. La fórmula debería enfriarse y manejarse en forma apropiada.

7. Género Serratia

Serratia sp., es un género que pertenece a la familia Enterobacteriaceae y como tal, es un

bacilo Gram negativo, anaeróbico facultativo, oxidasa negativo, que crece
abundantemente sobre agar sangre, agar chocolate y agar McConkey, produciendo
colonias que pueden ser pigmentadas, especialmente Serratia marcescens y Serratia
rubias, las cuales producen un pigmento rojo muy característico llamado prodigiosita.
Serratia marcescens forma colonias lactosa negativo en el agar McConkey y puede ser B-
hemolítica en el agar sangre. Crece adecuadamente en hemocultivos, en especial, cuando
se emplean sistemas automatizados con botellas aeróbicas.

La clasificación actual del género Serratia, nos habla de 8 especies: Serratia entomophila,
Serratia ficaria, Serratia fonticola, grupo Serratia liquefaciens (liquefaciens,
proteamaculans y grimesii), Serratia marcescens y Serratia marcescens biogrupo 1,
Serratia odorífero biogrupos 1 y 2, Serratia plymuthica y Serratia rubidae.
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 LAS ENTEROBACTERIAS

En cuanto a su potencial patogénico, S. entomophila, no ha sido asociada con problemas en el

humano, S. plymuthica y S. fonticola muy raramente, mientras que el grupo S. liquefaciens, es
la que se presenta con mayor frecuencia, pero es S. Marcescens quien presenta mayor
importancia clínica y mayor resistencia antimicrobiana. El género Serratia, es un oportunista
que ha sido reconocido como patógeno humano solamente desde los años 60. Antes, con la
presunción de que el microorganismo no era patógeno, el pigmento rojo hallado en algunas
cepas las volvió atractivas como microorganismos marcadores, para estudiar algunas
cuestiones importantes que involucraban la transmisión bacteriana.

La epidemiología de Serratia es algo diferente a la de otras Enterobacteriaceae (bacterias que

reciben ese nombre porque infectan principalmente el tracto gastrointestinal), ya que parece
menos probable que Serratia colonice el tracto gastrointestinal, pero es más probable que
colonice los tractos respiratorio y urinario de los adultos hospitalizados. Entre las infecciones
hospitalarias, se ha descubierto que Serratia produce aproximadamente el 4% de las
bacteriemias y de las infecciones del tracto respiratorio inferior y el 2% de las infecciones del
tracto urinario, de las heridas quirúrgicas y las infecciones cutáneas.

Además de la importancia como oportunista hospitalario, se ha asociado específicamente con

infecciones en adictos a la heroína. En un estudio realizado en los años 70, se informó que
Serratia fue aislada en el 14% de las endocarditis asociadas con drogadictos en San Francisco.
La mayoría de los casos de adquisición hospitalaria se asocia con catéteres intravenosos,
intraperitoneales o sondas urinarias y con la instrumentación de los tractos urinario y
respiratorio. El tratamiento antibiótico de las infecciones por Serratia se complica por la
elevada frecuencia de resistencia antibiótica múltiple observada en estas bacterias.

8. Género Citrobacter

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Este género comprende a diversas especies presentes en general en el tubo digestivo del
hombre y los animales, en el suelo, vegetales y en aguas. Son patógenos oportunistas. Al
igual que Klebsiella los aislamientos hospitalarios generalmente presentan resistencias a
múltiples antibióticos. El Citrobacter junto con el Enterobacter, Klebsiella y Escherichia
forma el grupo coliforme de bacterias entéricas.

El género Citrobacter es un grupo de bacilos gramnegativos aerobios que se encuentran

frecuentemente en el agua, suelo, comida y el tracto intestinal de animales y humanos.
Se sabe que estos microorganismos pueden producir infecciones importantes,
especialmente en huéspedes inmunodepresivos. Son organismos ubicuos y son causa
frecuente de infecciones en el hombre. Destruyen las microvellosidades, formando
lesiones muy características denominadas de adherencia y eliminación.

9. Género Edwarsiella

El género Edwarsiella incluye un grupo de organismos móviles, productores de SH2,

lactosa negativos que se asemejan a las salmonellas en algunos aspectos bioquímicos y a
veces en su patogenicidad. La Edwardsiella tarda o tardía, se ha aislado de diversos
mamíferos y reptiles. A veces se encuentra en el tracto intestinal humano, especialmente
en gastroenteritis agudas, y se ha asociado con cuadros de meningitis, septicemia e
infecciones de heridas. No dejan de ser, no obstante, raras en el organismo humano y
muy probablemente no sean patógenas ex extremo. Los fármacos de elección son
kanamicina, ampicilina, cefalotina y cloranfenicol. Son móviles, SH2 e Indol (+) y
fermentan a la glucosa con producción de gas. No producen ß galactosidasa.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

10. Género Proteus

Proteus penneri, denominado con anterioridad como Proteus vulgaris biogrupo 1 o como
P. vulgaris indol – negativo, fue reconocido como una especie nueva en 1982.
Tradicionalmente, se ha considerado como un representante menor del género Proteus
debido a su escasa incidencia epidemiológica. No obstante, se asocia a procesos similares
a los que producen Proteus mirabilis o P. vulgaris y tiene factores de patogenicidad
análogos a los de éstos. Desde el punto de vista de la resistencia a los antimicrobianos,
presenta unas características particulares que, unido a algunas peculiaridades en sus
perfiles bioquímicos, le hacen fácilmente reconocible en el laboratorio de microbiología.

El género Proteus forma parte de la familia Enterobacteriaceae. El Bergey’s Manual of

Deteminative Bacteriology define este género como bacilos gramnegativos, móviles, con
flagelos perítricos, aerobios y facultativos anaerobios. Tradicionalmente a este género se le ha
encuadrado en la tribu Proteae que incluye también a los géneros Providencia y Morganella.
Todos ellos se caracterizan por su capacidad para desaminar la fenilalanina transformándola
en ácido fenilpirúvico debido a la producción de fenilalanina desaminasa, hidrolizar la tirosina,
desdoblar en casi todos los casos la urea y ser resistentes a la colistina. En la tabla 1 aparecen
reflejadas las diferentes especies de este género y las pruebas bioquímicas que les
caracterizan. Dentro de este género, también se encuadran otras tres especies, denominadas
como genomoespecies, diferenciadas por técnicas de biología molecular y que aún carecen de
un nombre. Asimismo, se incluyen las diferentes especies y subespecies de los géneros
Providencia y Morganella. La separación de P. penneri de P. vulgaris se propuso en el año
1982 por estudios de homología de secuencia de DNA.

Al igual que en el caso de P. mirabilis y P. vulgaris, se ha establecido una clasificación

epidemiológica de los aislados clínicos de P. penneri, utilizando antisueros frente a
antígenos somáticos O (lipopolisacárido). También se han desarrollado sistemas de
tipificación utilizando proteínas de membrana, el ribotipado y técnicas de PCR (rep-PCR y
RAPD-PCR), que han demostrado una estructura poblacional con una elevada diversidad.
El reconocimiento inicial en las placas de cultivo de los microorganismos adscritos al
género Proteus es relativamente sencillo, ya que se caracterizan por su crecimiento en
ondas en la superficie del agar, bien formado círculos concéntricos a partir de un botón
de inoculación o con una película uniforme. Este efecto se conoce como swarming.
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 LAS ENTEROBACTERIAS

Esta característica es debida a cambios en los procesos de elongación durante la división

celular, formándose células alargadas no septadas y a la hiperexpresión de la síntesis de
flagelina, que determina un recubrimiento profuso de las células de estos
microorganismos por flagelos. Estos procesos se producen para conseguir una mejor
adaptación de los integrantes del género Proteus a los diferentes microambientes en los
que se desarrollan. Esta característica se pierde en medios deficientes en electrolitos,
como el medio de CLED, con concentraciones subinhibitorias de diferentes alcoholes,
como el medio PEA (phenyl - ethyl alcohol agar, habitualmente utilizado en la búsqueda
de microorganismos anaerobios) o añadiendo mayor cantidad de agar a los medios de
cultivo. La propiedad de producir swarming es común a todas las especies del género
Proteus, aunque en algunas cepas de P. penneri está disminuida, siendo necesario reducir
la concentración de agar del medio para que se manifieste. Muchos medios cromogénicos
actuales, utilizados para la siembra de orinas, están diseñados para evitar este
crecimiento en ondas en las placas de cultivo. Algunos de ellos requieren la realización
posterior de pruebas adicionales para la diferenciación de las especies con resultado
positivo en la prueba del indol, de aquellos que presentan un resultado negativo.

Proteus penneri es indistinguible en los medios de cultivo habituales de P. mirabilis y P.

vulgaris. En medio de agar sangre presenta el típico crecimiento en ondas, en ocasiones
menos acentuado, y colonias lactosa negativa planas con bordes irregulares en medio de
McConkey.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Al igual que los anteriores, tiene un olor característico y, como P. vulgaris, es capaz de
producir indol a partir del triptófano. No obstante, puede diferenciarse de éste por su
negatividad en las pruebas de la ornitina decarboxilasa y su imposibilidad para utilizar la
maltosa (tabla 1). P. penneri también se caracteriza por su negatividad en la utilización de
la salicina y la esculina. Algunos autores han señalado que, tras una incubación
prolongada de tres días de los caldos utilizados para la prueba de indol, se produce un
color verde característico al revelarlo con el reactivo de Kovacs y no el color rojo habitual.

En algunos sistemas de identificación que no utilizan inicialmente la prueba del indol para
diferenciar las distintas enterobacterias, puede producirse una falsa identificación de P.
penneri como P. mirabilis. En estos casos, puede también utilizarse como criterio
diferenciador el fenotipo de sensibilidad a los antibióticos ß – lactamicos. Proteus penneri es
naturalmente resistente a la amoxicilina y la cefuroxima, mientras que P. mirabilis puede ser
sensible o resistente a la amoxicilina, pero habitualmente sensible a la cefuroxima (con la
excepción de las cepas que producen ß – lactamasas de espectro extendido (BLEE)).

En general la eficiencia en la identificación del género Proteus que realizan los sistemas
comerciales automáticos y las galerías de identificación, habitualmente utilizadas en los
laboratorios de microbiología, es superior al 95% cuando se considera el género en su
conjunto. No hay descritos problemas específicos asociados a P. penneri que no sean los
reseñados con anterioridad. Tan sólo se describen problemas importantes con Proteus
hauseri, extremadamente infrecuente en el laboratorio de Microbiología Clínica. Este
último estaba anteriormente encuadrado como un subgrupo de P. vulgaris, aunque puede
diferenciarse fenotípicamente de éste por su resultado negativo en la utilización de
salicina o esculina. Con otros microorganismos cercanos, Morganella y Providencia, la
eficiencia en la identificación puede ser inferior al 80%, sobre todo cuando se consideran
las especies más infrecuentes en el laboratorio.

El género Proteus está ampliamente difundido en la naturaleza y forma parte de la

microbiota intestinal. Se ha aislado en muestras ambientales, incluyendo tierras, abonos y
aguas contaminadas, y en una gran variedad de muestras de animales. Proteus
myxofaciens sólo ha sido aislado en insectos. Entre todas las especies que pertenecen a
este género es sin duda P. mirabilis la especie más común, seguido de P. vulgaris.

Proteus penneri ha sido aislado mayoritariamente en muestras del tracto urinario y se ha

asociado a infecciones urinarias no complicadas, a pielonefritis aguda y cuadros de
urolitiasis. Aunque Proteus, Providencia y Morganella se aíslan con mayor frecuencia en
muestras de heces de pacientes con gastroenteritis que en individuos sin esta
complicación, su papel patogénico a este nivel es incierto. De entre todos los
microorganismos relacionados, sólo ha sido sugerida la implicación de Providencia
alcalifaciens en cuadros de diarrea. En ensayos de cultivos celulares este microorganismo
tiene capacidad para invadir las células, así como la de producir cuadros de diarrea en
animales de experimentación. Con P. penneri no se han realizado estos estudios. Proteus
penneri también se ha relacionado con las infecciones nosocomiales, sobre todo en
pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos o con factores de riesgo como
diabetes o inmunosupresión.

50
 LAS ENTEROBACTERIAS

En estos casos se ha aislado de orina, muestras respiratorias, incluyendo secreciones de

aspiraciones bronquiales y lavados bronco alveolares, muestras del sistema nervioso central,
piel y tejidos blandos, heridas quirúrgicas y en pacientes quemados. En muchas ocasiones
forma parte de cultivos mixtos, sobre todo en abscesos abdominales. También se ha aislado
de muestras de sangre obtenidas por punción venosa y a través de catéteres.

La última edición del Manual de Microbiología Clínica de la Sociedad Americana de

Microbiología (octava edición) adjudica a P. penneri una significación patogénica con
valor 1 (patógeno reconocido para el hombre) de entre tres categorías diferentes. La
categoría 2 indica patogenicidad probada en contadas ocasiones y la 3 indica que el
microorganismo se ha aislado en humanos, pero con significación incierta. En la categoría
1 también se incluye otras especies del género Proteus como P. mirabilis y P. vulgaris
mientras que en la categoría 3 se destaca Providencia heimbachae y Providencia
rustigianii, generalmente aislados en heces de animales y en el hombre. Esta significación
patogénica es diferente de la frecuencia con la que se aíslan en las muestras clínicas que
se procesan en los laboratorios de microbiología.

La patogenicidad de P. penneri se asimila a la de P. mirabilis o P. vulgaris y se asocia a la

presencia de fimbrias, flagelos, proteínas de membrana externa específicas,
lipopolisacárido, enzimas proteolíticas, incluyendo gelatinasas y proteasas, hemolisinas y
sobre todo a la producción de ureasa. En la tabla 3 se indican los diferentes factores de
patogenicidad asociados a P. penneri y su contribución a la virulencia. La mayoría están
presentes en el resto de las especies del género Proteus.

La producción de fimbrias en P. penneri le permiten persistir en el tracto urinario sin ser

eliminado eficazmente por los sistemas de defensa. Sus fimbrias son algo diferentes de las
que se encuentran en P. mirabilis. En el primero se asocian con su capacidad de
adherencia a células de los glomérulos y membranas tubulares en el riñón y a materiales
plásticos propios de los catéteres. Esta última propiedad también la presenta P. stuartii.
Las fimbrias de P. mirabilis se asocian con su adherencia al epitelio que recubre el trato
urinario superior y la colonización de la vejiga urinaria.

La producción de ureasa por parte de las especies del género Proteus es considerada
como de gran importancia para su patogenicidad y se relaciona con procesos de urolitiasis
infectiva o cistitis alcalina incrustante, en los que aparecen sedimentos urinarios
asociados a cálculos de estruvita. La ureasa es capaz de desdoblar eficazmente la urea
presente en la orina y producir la alcalinización de la misma por producción de hidróxido
amónico. Con la alcalinización precipitan Mg2+ y Ca2+ que habitualmente son solubles a
pH fisiológico urinario. Como consecuencia de ello se producen los cálculos de estruvita
(MgNH4PO4.6H2O). La presencia de exopolisacáridos en la orina y la posibilidad de
crecimiento en biopelículas (biofilms) facilita los procesos de nucleación de los cálculos.
Aunque este efecto se ha asociado mayoritariamente a P. mirabilis, también se ha
observado con P. vulgaris y P. penneri. En estudios de caracterización de proteínas se ha
demostrado que la ureasa de P. penneri es similar desde el punto de vista funcional a la
del resto de las especies que integran el género Proteus, pero puede diferenciarse
bioquímicamente de la del resto de especies de Proteus y de la presente en las cepas de
Morganella o Providencia que producen esta enzima.
51
 LAS ENTEROBACTERIAS

En modelos in vitro, se ha confirmado que su expresión puede inducirse por la presencia

de urea, a diferencia de la de P. mirabilis cuya producción es constitutiva. También en
modelos in vitro, se ha demostrado que la ureasa de P. penneri participa en la formación
de los cálculos de estruvita y que su actividad ureásica es inhibida por el ácido
acetohidroxámico. Se ha destacado la capacidad de P. penneri de producir proteasas de
IgA como factor coadyuvante en su patogenicidad en el tracto urinario. También la
producción de ureasa facilita la alcalización de la orina y las condiciones adecuadas para
la actuación de la proteasa de IgA.

A diferencia de otros miembros del género, P. penneri produce al menos dos hemolisinas
de codificación cromosómica que se relacionan parcialmente con las de Escherichia coli y
P. mirabilis y facilitan la adherencia a los tejidos del tracto urinario. Parte de la hemolisina
permanece ligada a la célula bacteriana, mientras que otra es eliminada al exterior.
Curiosamente, parte de la hemolisina liberada puede degradarse por la proteasa de IgA
del mismo microorganismo. Este hecho estaría relacionado con un proceso de eliminación
o regulación fisiológica. En ensayos in vitro se ha demostrado que la capacidad de
invasión celular que demuestra P. penneri también depende de la producción de
hemolisinas y del efecto citotóxico asociado.

Se ha demostrado que P. penneri también produce sideróforos, sustancias capaces de

secuestrar iones Fe, esenciales para la supervivencia metabólica de las bacterias. Proteus
penneri, al igual que P. vulgaris, es intrínsecamente resistente a la amoxicilina y a las
cefalosporinas de espectro reducido, siendo característica su resistencia a la cefuroxima. Este
perfil de sensibilidad es debido esencialmente a la producción de una ß-lactamasa
denominada HugA similar a la ß-lactamasa CumA de P. vulgaris. Por la resistencia que
confieren a la cefuroxima, es frecuente referirse a ellas como cefuroximasas. HugA y CumA
son penicilinasas cromosómicas de clase A (con centro activo de serina), que se inhiben por el
ácido clavulánico y que se incluyen en el grupo 2e de la clasificación de ß-lactamasas de Bush,
Jacoby y Medeiros publicada en el año 1995. En este grupo también se integran la ß-
lactamasa de Citrobacter koseri. Desde el punto de vista fenotípico e hidrolítico, este grupo se
encuentra cercano a las ß-lactamasas de Klebsiella oxytoca (ß-lactamasas K1) del grupo 2be,
en el que también se encuadran las BLEE. Las ß-lactamasas HugA, CumA, K1 y la de C. koseri
tienen un perfil hidrolítico amplio que incluye las penicilinas, cefuroxima, ceftriaxona y
cefotaxima, pero no la ceftazidima, cefamicinas (cefotixitina) y carbapenemas.

En resumen, podemos decir que el perfil de resistencia a los antibióticos ß-lactámicos en P.

penneri y P. vulgaris es tan característico que puede utilizarse como control de la
identificación realizada con los sistemas automáticos que ofrecen simultáneamente la
identidad del microorganismo estudiado y su sensibilidad a los antimicrobianos. Este perfil se
emplea como ejemplo típico en el proceso de lectura interpretada del antibiograma.

Proteus penneri, al igual que el resto de los integrantes del género Proteus, es resistente
a la colistina y a las tetraciclinas. El primer caso está relacionado con la presencia de un
LPS característico con gran cantidad de grupos 4-amino-L-arabinosa que reducen su
afinidad por los antibióticos polipeptídicos.

52
 LAS ENTEROBACTERIAS

Con ello se impide el desplazamiento de los iones Ca2+ y Mg2+ del LPS, la desorganización
de las membranas externas e internas de la pared de la bacteria y la muerte celular. Otras
enterobacterias con resistencia similar a la colistina son Providencia, Morganella, Serratia
y Cedecea. El género Proteus tiene resistencia natural a las tetraciclinas. Se han
caracterizado diversos mecanismos responsables de la resistencia. Uno de ellos, TetJ,
participa en mecanismos de expulsión. El gen asociado es cromosómico y su expresión
inducible por la presencia de tetraciclinas, aunque también se han descrito mecanismos
de expulsión con expresión constitutiva. Asimismo, se ha detectado resistencia
transferible asociada a plásmidos. El sistema de transporte AcrAB también se asocia a la
resistencia intrínseca de algunas especies del género Proteus a las tetraciclinas y a la
pérdida de sensibilidad frente a las glicilciclinas (tigeciclina). Proteus penneri es resistente
al cloranfenicol, aunque pueden existir discrepancias en los resultados de sensibilidad
según el método utilizado para su estudio. Con un disco de 30 µg suele producir halos de
inhibición de menos de 14 mm. En algunos casos se ha demostrado que esta resistencia
es plasmídica al igual que la resistencia a las sulfonamidas.

La resistencia a los aminoglucósidos en P. penneri no difiere de la encontrada en P. mirabilis y

es debida mayoritariamente a enzimas modificantes de aminoglucósidos. Recientemente, y
de modo similar a lo que ocurre con otros patógenos urinarios, la resistencia a las quinolonas
está incrementándose, aunque no alcanza cifras tan alarmantes como en E. coli. El
mecanismo de resistencia es debido a mutaciones simples o dobles en las subunidades de
topoisomerasas gyrA y parC. Al contrario de lo que sucede habitualmente en E. coli, existen
trabajos que demuestran un alto número de aislamientos con mutaciones simples y dobles en
gyrB y la inserción de nucleotidos que confieren resistencia a las quinolonas. En la figura 1 se
indica comparativamente el porcentaje de aislamientos de P. mirabilis, P. vulgaris y P. penneri
resistentes a diversos antimicrobianos obtenidos en el Hospital Universitario Ramón y Cajal
durante los años 2003 y 2004. Por último, los microorganismos integrantes del género
Proteus deben ser considerados resistentes a la nitrofurantoína con independencia del valor
de la CMI obtenido en las pruebas de sensibilidad. La producción de ureasa por estos
microorganismos provoca la alcalinización de la orina. A pH alcalino, la nitrofurantoína pierde
actividad antibacteriana.

11. Género Morganella

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 LAS ENTEROBACTERIAS

El género Morganella, pertenece a la familia Enterobacteriaceae y hasta el momento,

presenta una sola especie: morganii. Inicialmente, Morganella morganii recibió el nombre
de Proteus morganii, pero por estudios genéticos, se le sacó del género Proteus y se creó
el género Morganella. Este último género, presenta un INVIC: + + - -, es capaz de
hidrolizar la urea, tiene una movilidad variable a 37° C y produce ácido y gas a partir de la
glucosa. Además, es capaz de reducir los nitratos a nitritos, de fermentar la manosa y
como todos los integrantes de la familia Enterobacteriaceae, es oxidasa negativo. Las
cepas de Morganella morganii, crecen bien en los medios de aislamiento primarios como
el agar sangre y el agar McConkey, no son hemolíticas y usualmente no producen el
fenómeno de "swarming" como Proteus. En épocas recientes, se propuso la creación de
una sub clasificación de este género en dos sub especies: Morganella morganii ssp.
morganii y Morganella morganii ssp. sibonii. M morganii, es causa conocida de infecciones
del tracto urinario y fuera del tracto urinario, puede producir diversos tipos de
infecciones. Por otra parte, se le ha relacionado como un patógeno entérico, sin embargo,
aquí, su papel etiológico es dudoso.

En forma reciente, se documentó un caso de una corioamnionitis y sepsis asociada, caso

complicado con un síndrome de distrés respiratorio, además de infecciones en el recién
nacido. Este agente, rara vez es causa de infecciones invasivas en personas
inmunocompetentes, pero sí puede ser una causa probable de infecciones nosocomiales en
personas inmunocomprometidas. Esta bacteria, presenta una resistencia intrínseca a la
polimixina, ampicilina y a cefalotina y se ha documentado que es capaz de producir una beta
lactamasa inducible o la beta lactamasa de efecto expandido. Todo esto, claro está, cuando el
agente se ve expuesto a un agente inductor y las enzimas producidas, hidrolizan a las
penicilinas y cefalosporinas de efecto expandido. Generalmente, estas bacterias dejan de
producir la enzima cuando el agente inductor es removido, aun cuando, algunas cepas mutan
a un estado de continua producción de beta lactamasa. Todo esto nos habla de un agente con
una alta resistencia antimicrobiana, tanto natural (intrínseca) como adquirida.

12. Género Providencia

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Providencia rettgeri (antes Proteus rettgeri) es una bacteria móvil perteneciente al género
Providencia, que junto a Proteus y Morganella forman la tribu Proteeae o Pro.
Componente normal de la flora colónica en el hombre, se diferencia de otras especies de
Providencia en que hidroliza rápida y abundantemente la urea. Como patógeno humano
se ha descripto como causante de infecciones urinarias, sobre todo en pacientes mayores
y con catéteres uretrales, y en infecciones de heridas en pacientes inmunodeprimidos y
quemados. A diferencia de P. stuartii son muy escasas las publicaciones de bacteriemias
causadas por este microorganismo.

En una revisión bibliográfica en PubMed utilizando los términos ''Bacteriemia y

Providencia rettgeri'' aparecen sólo 2 casos de sepsis fatal en probable relación a
contaminación de hemoderivados y algún caso aislado en grandes series de bacteriemias.
Por otra parte, Providencia alcalifaciens es un miembro bastante semejante al anterior y
perteneciente también a la familia Enterobacteriaceae. Hay informes que P. alcalifaciens
puede causar diarrea, pero el mecanismo por el que la causa no es bien conocido. El
modelo de condensación de la actina era diferente del producido por la toxina
enteropatogénica de Escherichia coli, pero similar a Shigella flexneri. Se concluye que
algunas subespecies de P. alcalifaciens son los enteropatogénicos y que ellos causarían los
cuadros de diarrea invadiendo el epitelio de la mucosa intestinal.

13. Género Yersinia

Este género comprende varias especies entre ellas Yersinia pestis, agente de la Peste Negra o
Plaga Bubónica o Neumónica, comúnmente llamada la Muerte Negra, enfermedad de los
roedores, trasmitida ocasionalmente al hombre por las pulgas, con pandemias históricas
desde el siglo VI, donde mató a un tercio de la población en Europa. Luego de la Edad Media
ha habido brotes en diversas partes del mundo, sobre todo en relación con las guerras.

55
 LAS ENTEROBACTERIAS

Se han denunciado en 1995 y comienzos de 1996 casos en India, Madagascar y otros países
africanos, en Brasil y Perú. Y. pestis es endémica en algunas regiones tales como Irán y el
oeste de Estados Unidos. Otra especie, Y. enterocolitica es muy ubiquitaria, se ingiere con
agua o alimentos contaminados. Algunos biotipos están relacionados con enterocolitis en el
hombre. Raramente presenta infecciones sistémicas. Sin embargo, las bacterias atraviesan
con frecuencia la mucosa y se multiplican en los nódulos linfáticos mesentéricos. Debido a los
intensos dolores abdominales el cuadro puede confundirse con apendicitis. Ocasionalmente
puede haber una artritis reactiva 2 a 6 semanas luego de la infección. Esto se ve
frecuentemente en pacientes con antígeno HLA-B27 de histocompatibilidad. Cepas virulentas
de las 2 especies poseen al menos un gran plásmido de virulencia.

Y. enterocolitica es una bacteria pequeña de forma redonda y Gram-negativa, la cual es

aislada frecuentemente de los especímenes clínicos tales como las heridas, las heces
fecales, el esputo o las glándulas linfáticas mesentéricas. Sin embargo, no forma parte
normal de la flora humana. Por otro lado, Y. pseudotuberculosis ha sido aislada del
apéndice infectado en los humanos. Ambos organismos han sido aislados frecuentemente
de los animales, tales como los cerdos, las aves, los castores, los gatos y los perros.
Solamente la bacteria Y. enterocolitica se ha encontrado en muestras ambientales de
lagunas y lagos, y en alimentos como la carne, los helados y la leche. La mayoría de los
organismos aislados no han sido catalogados como patógenos.

El nombre de la enfermedad causada por este microorganismo es yersiniosis. Existen tres

especies patogénicas dentro del género Yersinia, pero sólo Y. enterocolitica y Y.
pseudotuberculosis causan gastroenteritis. Hasta el momento, se han reportado muy
pocos casos de brotes causados por Y. pseudotuberculosis, como por ejemplo las
presentadas en Japón, donde se reportaron infecciones en humanos transmitidas por
alimentos y por aguas contaminadas.

La yersiniosis se caracteriza generalmente por síntomas tales como la gastroenteritis con

diarrea y/o con vómito; sin embargo, la fiebre y el dolor abdominal son los síntomas que
la definen. Las infecciones causadas por Yersinia son similares a la apendicitis y a la
linfadenitis mesentérica, pero esta bacteria también puede causar infecciones en otras
áreas como en las heridas, en las articulaciones y en el tracto urinario. La dosis infecciosa
es desconocida. La aparición de la enfermedad se da entre las 24 y 48 horas después de la
ingestión, la cual es la ruta usual de infección (los alimentos y las bebidas son los
vehículos de transmisión).

El diagnóstico de la yersiniosis se inicia con el aislamiento del microorganismo a partir de

las heces fecales, de la sangre, o del vómito de la víctima, y a veces la muestra es tomada
durante la apendicectomía. La confirmación se realiza con el aislamiento y la posterior
identificación bioquímica y serológica de Y. enterocolitica, provenientes tanto del
hospedero humano como del alimento ingerido. Se ha reportado que la diarrea ocurre en
el 80% de los casos; y que los síntomas más confiables son el dolor abdominal y la fiebre.
Dada la dificultad para el aislamiento de yersiniae de las heces fecales, muchos países
dependen de la serología. Para ello, a los pacientes críticos y convalecientes se les realiza
un análisis en busca del serotipo de Yersinia spp. sospechoso.

56
 LAS ENTEROBACTERIAS

Las cepas de Y. enterocolitica se pueden encontrar en las carnes (de cerdo, la de carne de
vaca, la de cordero, etc.), en las ostras, el pescado, y la leche cruda. La causa exacta de la
contaminación de los alimentos es desconocida. Sin embargo, la prevalencia de este
organismo en el suelo y el agua, así como también en ciertos animales como los castores,
los cerdos, y las ardillas, ofrece grandes oportunidades para que este organismo ingrese a
la cadena alimentaria. La falta de higiene de los manipuladores de alimentos y las técnicas
de esterilización inadecuadas, además del almacenamiento inapropiado, son también
importantes fuentes que contribuyen a la contaminación.

La Yersinia es sensible al calor y como resultado morirá durante el calentamiento (mayor

a 70°C). L as principales causas de infección son el consumo de los alimentos crudos o
parcialmente cocidos y así como la contaminación cruzada, que ocurre cuando los
productos cocidos entran en contacto con los materiales crudos o contaminados (tablas
para cortar). Por esta razón, la cocción adecuada y la higiene en el manejo de los
alimentos pueden prevenir las infecciones causadas por Yersinia en una gran medida. Las
poblaciones más susceptibles a la enfermedad principal y a sus posibles complicaciones
son las más jóvenes, también los débiles, los ancianos y las personas que se encuentren
bajo terapias inmunodepresivas.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

El nombre del género Yersinia viene dado por su descubridor, en 1894, Alexandre Yersin,
bacteriólogo franco-suizo del Instituto Pasteur. Originalmente, este microorganismo fue
denominado Pasteurella pestis, pero en el año 1967 fue renombrado como Yersinia pestis
en honor a su descubridor. Yersinia pestis es un agente infeccioso que ha sido
directamente responsable de más muertes humanas que cualquier otra enfermedad
infecciosa, salvo la malaria. Ha originado diversas pandemias a lo largo de la historia,
entre las que cabe destacar: la Plaga de Justiniano (541-542 dC), que asoló Asia, el norte
de África, Arabia y parte de Europa; la Peste Negra (1347-1351 dC), que acabó con la vida
de un tercio de la población de Europa; y la Tercera Pandemia (1855-1959), que comenzó
en China e India y terminó por extenderse por el resto de Asia, África y América.

El papel de Y. pestis en la Peste Negra se ha debatido entre los historiadores; algunos han
sugerido que la Peste Negra se propagó muy rápido para haber sido causada por Y. pestis.
Se ha encontrado ADN de Y. pestis en los dientes de aquellos que murieron de Peste
Negra, pero, sin embargo, cadáveres medievales que murieron de otras causas no dieron
positivo a Y. pestis. Esto sugiere que Y. pestis fue un factor que contribuyó a las plagas
europeas, pero probablemente no el único.

Es posible que las presiones selectivas inducidas por la plaga puedan haber cambiado el
modo en que el patógeno se manifiesta en humanos, seleccionándose en contra de
individuos o poblaciones que eran más susceptibles.

✓
Yersinia pestis, agente de la denominada peste bubónica o peste negra, que
asoló Europa a mediados del siglo XIV. Esta especie presenta tres subespecies:
Y. pestis antiqua, Y pestis medievalis y Y. pestis orientalis.
✓
Yersinia pseudotuberculosis, agente de una enfermedad parecida a la
tuberculosis que afecta a los nódulos linfáticos en animales y raramente en
humanos.
✓
Yersinia enterocolitica, agente de ciertas infecciones intestinales (a veces también
sistémicas) en humanos y animales.

58
 LAS ENTEROBACTERIAS

El género Yersinia pertenece a las bacterias Gram-negativas aeróbicas facultativas con

metabolismo fermentativo. Es un cocobacilo de tinción bipolar similar a otras
Enterobacterias. Durante el proceso infeccioso genera viscosidad antifagocítica. El
organismo presenta motilidad cuando es aislado, pero pierde esta capacidad mientras
permanece en el mamífero huésped. La peste es una enfermedad natural de los roedores,
siendo las ratas el principal reservorio de la enfermedad. Tras ser infectadas, la mayoría
de las ratas mueren, pero un pequeño porcentaje consigue sobrevivir, quedando como
una fuente de Y. pestis.

Las ratas son infectadas a través de un vector, que en este caso es la pulga de rata
(Xenopssylla cheopis). La pulga chupa la sangre de un animal infectado e ingiere a la vez
células de Y. pestis, las cuales se multiplican en el intestino de la pulga y serán
transmitidas a otra rata en la siguiente picadura de la pulga. La enfermedad se irá
extendiendo de forma que la mortalidad entre las ratas se hace tan elevada que la pulga
busca nuevos hospedadores, entre los que se encuentra el hombre. A continuación se
exponen los tres tipos de infecciones a las que puede dar lugar Y. pestis:

Peste bubónica: En el tipo de infección más común. Una vez que las células bacterianas
han sido introducidas mediante la picadura de una pulga dentro de un ser humano, las
células bacterianas se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los nódulos linfáticos
donde generan pequeñas hinchazones denominadas bubones, que están llenos de
partículas bacterianas. La cápsula viscosa que rodea a las células de Y. pestis evita que
estas sean fagocitadas por los macrófagos. En poco tiempo, los nódulos linfáticos
periféricos se ven invadidos por bubones secundarios, hasta que se rompen y las células
pasan de nuevo al torrente circulatorio, pero ahora en un número mucho más elevado, lo
que causa una septicemia generalizada.
En este estado, se producen múltiples hemorragias que dan lugar a manchas negras sobre
la piel, procesos de gangrena en los extremos distales de las extremidades, fuerte dolor
en nódulos linfáticos, postración, shock y delirio. Si la peste no es tratada antes del estado
septicémico, la muerte sobreviene al cabo de 3-5 días.

Peste Neumónica: Este tipo de infección se produce cuando las células de Y. pestis son
inhaladas directamente, o bien llegan a los pulmones durante la peste bubónica. La
infección suele transcurrir sin síntomas hasta los dos últimos días del proceso infectivo,
en los cuales se emiten gran cantidad de esputos con sangre. En ausencia de tratamiento
la muerte sobreviene en 2-3 días.

Peste septicémica: Esta infección implica una rápida dispersión de Y. pestis por todo el
cuerpo, a través del torrente circulatorio, sin tiempo para que se formen los bubones. La
muerte suele sobrevenir en 1 día, por lo que habitualmente no da tiempo a ser
diagnosticada. Las células de Y. pestis producen ciertas moléculas antigénicas que
contribuyen en mayor o menor medida al proceso de la enfermedad.

En la pared bacteriana se encuentran unos complejos de proteína-lipoproteína,

denominados antígenos VW y F1, cuya función es evitar la fagocitosis por parte de los
macrófagos y otras células fagocíticas.

59
 LAS ENTEROBACTERIAS

Las cepas virulentas de Y. pestis producen y secretan una exotoxina denominada toxina
murina (debido a su extrema toxicidad para el ratón), cuyo modo de acción se basa en
inhibir la respiración, bloqueando las reacciones de transporte de electrones en las
mitocondrias, a nivel de la coenzima Q. Aunque no está claro que la toxina murina esté
implicada en la patogénesis de la peste humana, los síntomas que produce en el ratón son
similares a los que produce en humanos. Y. pestis también produce una endotoxina
altamente inmunogénica que puede dar lugar a una potente respuesta inmune en
humanos. Y. pestis presenta resistencia natural a la penicilina, pero la mayoría de las
cepas son sensibles a la estreptomicina, el cloranfenicol y las tetraciclinas. Actualmente
hay ciertas evidencias de la sensibilidad de Y. pestis a gentamicina y doxiciclina. Si el
tratamiento se inicia rápidamente, la mortalidad de la peste bubónica puede reducirse
hasta el 1-5% de los infectados. La peste neumónica y septicémica también puede
tratarse, pero suelen progresar tan rápidamente que los antibióticos siempre llegan tarde.

14. Bacilos Gram (-) no fermentadores

Este gran grupo de bacilos Gram negativos incluye a gérmenes pertenecientes a diferentes
familias y otros géneros de incierta clasificación. Pseudomonas, Flavobacterium, Alcaligenes,
Acinetobacter, son algunos de ellos, en general desprovistos de grandes atributos de
virulencia demostrables, no producen enfermedad en el individuo sano, pero pueden
comportarse como oportunistas en enfermos inmunodeprimidos. De las numerosas especies
de Pseudomonas descritas sólo unas pocas tienen importancia en patología humana.
Pseudomonas mallei y P.pseudomallei causan enfermedad severa en el hombre pero se aíslan
raramente en el Hemisferio Occidental. Por otra parte P. cepacia es un oportunista poco
frecuentemente asociado con enfermedad en el hombre.

Nos referiremos en particular a la especie Pseudomonas aeruginosa por su frecuencia en

patología humana y estar mejor estudiada que otros. Es un microorganismo versátil,
ampliamente distribuido en el suelo, agua, plantas e intestino de animales. Puede causar
enfermedad en el hombre, ciertos animales, plantas e insectos. El agua contaminada
puede ser una fuente de infección para el hombre. Es susceptible a la desecación, pero
sus habilidades metabólicas le permiten sobrevivir y multiplicarse en líquidos y ambientes
húmedos de los hospitales. Sus requerimientos nutricionales son variados, se ha aislado P.
aeruginosa de aguas termales, e incluso de soluciones desinfectantes en el hospital. Las
infecciones humanas están la mayoría restringidas a los pacientes hospitalizados que
adquieren el microorganismo de fuentes ambientales (infección exógena) por contacto
con vectores humanos o inanimados. P. aeruginosa desarrolla bien en medios simples,
utilizándose para su aislamiento los medios de cultivo de uso corriente en el laboratorio
clínico. La identificación de cepas de P. aeruginosa típicamente productoras de pigmento
no es difícil, pero las cepas no pigmentadas pueden presentar un problema.

La mayoría se identifican por la producción de un pigmento, pyocyanina (Bacilo

piociánico), soluble en agua, azul, no fluorescente. P. aeruginosa produce además otro
pigmento, pyoverdina, soluble en agua, verdeamarillento, fluorescente; otras especies del
género Pseudomonas también producen pyoverdina. Otros pigmentos, menos frecuentes
pueden ser producidos por P. aeruginosa.
60
 LAS ENTEROBACTERIAS

La morfología colonial y el olor frutado de amino acetofenona son elementos de una

identificación sencilla, y aunque existen caracteres de identificación confirmatorios, son
de uso poco corriente. Son bacilos Gram negativos, rectos o ligeramente curvos, móviles,
con un solo flagelo polar. Oxidasa y catalasa positivas, aerobias estrictas, no fermentan
glucosa, utilizan diversos azúcares oxidativamente con producción de ácido. Uno de los
caracteres más constantes es su capacidad de desarrollar a 42ºC. Producen varias
enzimas, proteasas, lipasas, lecitinasas. Las defensas inespecíficas del huésped son en
general suficientes para prevenir la infección por P. aeruginosa, pero brechas en esta
barrera permiten a P. aeruginosa invadir y causar infecciones de diversa gravedad.
Producen el 10% de las infecciones nosocomiales, infectan heridas y quemaduras y
causan infecciones pulmonares, sobre todo neumonía nosocomial e infecciones
respiratorias en pacientes con fibrosis quística.

La fibrosis quística es una enfermedad genética asociada a un defecto en la secreción de

cloro, caracterizada por la producción de mucina con una alteración de su composición
iónica, inusualmente espesa. Esto lleva a una menor eficiencia de la mucina para limpiar
las bacterias del pulmón y las vías aéreas y puede impedir el movimiento de las células
fagocíticas. Estos hechos explican la susceptibilidad de los pacientes con fibrosis quística a
la colonización con P. aeruginosa.

61
 LAS ENTEROBACTERIAS

Si los enfermos son tratados los síntomas pueden desaparecer, pero las bacterias
permanecen, presentando infecciones recurrentes. Las condiciones del paciente se ven
agravadas con la infección a P. aeruginosa por las dificultades terapéuticas que se plantean
debido a su alta resistencia a los antimicrobianos. P. aeruginosa posee los mismos tipos de
factores de virulencia que otras bacterias capaces de causar enfermedad en el hombre
inmunocompetente. Pero algo interesante es ¿por qué P. aeruginosa no es un patógeno
franco y es sólo capaz de producir infecciones oportunistas? Es probable que P. aeruginosa
sea ineficiente en su habilidad para llevar a cabo los primeros pasos de la infección; puede
colonizar, pero no invadir piel y mucosas sanas y tampoco dar infecciones persistentes con
producción concomitante de factores tóxicos que dañen los tejidos del huésped.

Adhesinas. Produce dos tipos de adhesinas proteicas, pili y adhesinas no pili. Los pili son
pili tipo 4 similares a los de N. gonorrhoeae y se parecen también a los pili Tcp de V.
cholerae. Permiten a la bacteria adherirse a las células epiteliales, preferentemente a
receptores asialo-GM1. P. aeruginosa produce una neuraminidasa que saca los residuos
de ácido siálico de GM1, creando sitios de unión para la pilina. Por otra parte, P.
aeruginosa es capaz de unirse a la mucina y lo hace por medio de las adhesinas no pili.
Además del gen que codifica para la proteína estructural del pili otros genes codifican
proteínas ensambladoras y reguladoras. Exoenzima S. Es una enzima excretada que puede
actuar como exotoxina. Tiene actividad de ADPribosilación como otras toxinas, pero
aplicada en forma exógena no daña las células del huésped.

Al igual que la toxina colérica intervienen proteínas de las células del huésped en la
activación de la toxina para lograr su máxima actividad. Se sostiene que actuaría
dificultando la acción de los fagocitos lo que facilitaría la sobrevida de P. aeruginosa en el
torrente sanguíneo y órganos. En el pulmón actuaría inhibiendo la muerte intrafagocítica
de las bacterias y promoviendo la infiltración fagocítica en el área. También puede
presentar efecto tóxico directo en los pulmones.

Exotoxina A. Esta exotoxina tiene el mismo mecanismo que la toxina diftérica. Es una toxina
A-B con tres unidades funcionales:
✓
dominio R (región de unión al receptor celular),
✓
dominio T (región que media la translocación de la porción enzimática al interior de
la célula),
✓
dominio C (región catalítica).

Los dominios R y T se localizan en la cadena B y el dominio C en la cadena A. La cadena A

es enzimáticamente activa por ADPribosilación del factor de elongación 2 (EF-2) de la
síntesis proteica, que lo vuelve inactivo. Su receptor es una glicoproteína de las células del
hospedero. La mayoría de los aislamientos clínicos la producen, y actuaría produciendo
daño en los tejidos y disminuyendo la actividad de los fagocitos.

Elastasas. Elastina es el 30% de las proteínas del tejido pulmonar. Está también presente
en la pared de los vasos sanguíneos. Es responsable de las propiedades elásticas de estos
órganos que se expanden y contraen.

62
 LAS ENTEROBACTERIAS

P. aeruginosa tiene actividad elastolítica, produce dos enzimas que actuarían

concertadamente: LasA y LasB. LasA actuaría clivando la elastina y permitiendo la acción de
LasB, que es una zinc metaloproteasa, uno de cuyos substratos es la elastina. Estas enzimas
actuarían en las etapas tempranas de la enfermedad, por daño directo de los tejidos, pero no
en infecciones crónicas, debido a la presencia de anticuerpos antielastasas. También pueden
intervenir degradando componentes del complemento e inhibidores de 1 proteinasa (inhibe
el daño de los tejidos por las proteasas de los polimorfonucleares (PMNs)). En las infecciones
crónicas, altos niveles de anticuerpos producidos pueden llevar a la formación de complejos
inmunes y su depósito en el pulmón activar complemento y atraer PMNs. Los PMNs producen
su propia elastasa, más potente que LasA-LasB.

Pequeñas cantidades de LasA pueden facilitar la degradación de la elastina pulmonar

causada por la elastasa de los PMNs. Otras enzimas extracelulares. Produce varias
enzimas además de las mencionadas. Una lipasa alcalina y dos fosfolipasas, no bien
estudiadas. Por otra parte, pyocianina puede funcionar como factor de virulencia. Puede
dañar el tejido endotelial in vitro, lo que sugiere una acción in vivo.

Un atributo de virulencia muy interesante es la producción de alginato. Es un polímero de

ácido mannurónico y gulurónico que forma un gel viscoso alrededor de la bacteria. Las
colonias que lo producen tienen aspecto mucoide. Para las bacterias marinas esto es un
atributo importante para su supervivencia. P. aeruginosa ha adaptado esto a su
supervivencia en el pulmón. En medios de cultivo ricos pierde esta propiedad. Esta capa
que rodea a la bacteria y a las colonias de bacterias en el pulmón puede actuar como
adhesina y probablemente previene la ingestión fagocítica de la bacteria. Los genes que
intervienen en su codificación están agrupados en un sector del cromosoma y
organizados en un operón, poseen un sistema de regulación extremadamente complejo.

El LPS también varía durante la transición mucoide – no mucoide. En cepas no mucoides

el antígeno O del LPS tiene cadenas largas y carga negativa mientras que las cepas
mucoides tienen cadenas más cortas y una composición de azúcares que lo hacen mucho
más neutro; esto sería importante en la alta resistencia a algunos antibióticos que
presenta P. aeruginosa, situación problemática en pacientes internados, pero dramática
en los pacientes con fibrosis quística, que muchas veces presentan infecciones por P.
aeruginosa resistente a todos los antibióticos disponibles.

15. Género Hafnia

Hafnia alvei es un bacilo gram negativo, única especie del género Hafnia, de la familia
Enterobacteriaceae, y que durante mucho tiempo fue incluida en el género Enterobacter,
hasta el desarrollo de las técnicas de biología molecular, que determinaron su separación,
con definición de un nuevo género.

Se encuentra ampliamente disperso en la naturaleza, en lugares como aguas residuales,

suelo, oro – faringe humana, intestino delgado y heces de personas y animales siendo
habitualmente un microorganismo colonizador.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Se trata de un microorganismo facultativo, usualmente no patógeno, que se ha aislado de

cultivos orgánicos (faringe, bronquio, sangre, orina y heces), produciendo infecciones en
la gran mayoría de los casos, en pacientes con enfermedad crónica de base,
inmunodeprimidos y en relación con estancias hospitalarias y utilización de antibioterapia
de amplio espectro.

En los casos descriptos en la literatura el aislamiento de Hafnia alvei se asocia a flora

polimicrobiana, siendo difícil establecer su implicación como agente causal. En la
bibliografía revisada (MEDLINE de los últimos 10 años) se han descrito casos de
gastroenteritis, enterocolitis necrotizante, colecistitis piógena, peritonitis, meningitis,
infecciones del tracto urinario, abscesos cutáneos, endoftalmitis, bacteriemias,
endocarditis, neumonía, empiema e infecciones de heridas en enfermos hospitalizados.

H. alvei es un bacilo cuyo nombre es enterobacter hafniae y puede ser responsable de

infecciones graves adquiridas en la comunidad o en el hospital, constituyendo
Enterobacter y Hafnia, agentes de infección nosocomial en el 5% de los casos. En adultos
se considera una causa excepcional de bacteriemia, neumonía, infección nosocomial de
tejidos blandos, colonización de catéteres centrales, infección postransplante,
endocarditis protésica, septicemia con shock y coagulación intravascular diseminada. Esto
es así porque los sujetos con infección por H. alvei, excepto aquéllos con afectación
intestinal, suelen tener una enfermedad grave de base, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cáncer o una serología VIH positiva.

16. Género Ewingella

Ewingella, previamente conocido como Grupo Entérico 40, es un nuevo género en la

familia de Enterobacteriaceae y se describió primero por Grimont y colaboradores en
1983. Este género incluye sólo una especie, la Ewingella americana. Este microorganismo
raramente se encuentra en las muestras clínicas humanas. La fuente más común de
humano aislada ha sido sangre, pero también se ha aislado del esputo, orina y heridas. En
la mayoría de los casos, la importancia de la patogenia de este organismo, aunque
sugestivo, no se ha establecido. Recientemente, informes esparcidos de infecciones
debidas a E. americana han aparecido en la literatura.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Ahora es más frecuente observar su desarrollo en peritonitis causado por E. americana en

pacientes con fases finales de enfermedad renal que sufren la diálisis peritoneal
ambulante continua desde hace más de 12 años. La causa primaria de fracaso renal era la
enfermedad del riñón poliquístico.

17. Género Kluyvera

Kluyvera corresponde a un nuevo género llamado: Grupo Entérico 8. Se divide en tres

grupos:

• Kluyvera ascorbata, que sería la especie tipo y que se aísla preferentemente de

especímenes clínicos, es incapaz de crecer a 5º C, e in vitro es inhibida por cefalotina y
carbenicilina. Es test de ascorbato positivo a diferencia de la segunda especie,

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 LAS ENTEROBACTERIAS

• Kluyvera cryocrescens que es negativa ante este test y que se aísla más del medio
ambiente que del paciente.
• Finalmente existe un grupo heterogéneo, sin nombre específico llamado Kluyvera
especie grupo tres, distinto genéticamente de los anteriores.

Las cepas de Kluyvera tienen las mismas características de la familia Enterobacteriaceae a

la cual pertenecen, son bacilos Gram (-) con flagelos perítricos lo que la hacen móviles,
catalasa (+) y oxidasa (-), crecen en agar de Mc Conkey, fermentan la glucosa y son indol
(+), rojo metilo (+). Vogues Proskauer (-), citrato (+), H2S (-), ureasa (-), fenilalanina
deaminasa (-) y arginina dihidrolasa (-), lisina (+) y ornitina descarboxilasa (+).

Es difícil diferenciarlas de Escherichia coli. Según resultados a través del Microscan,

pudimos apreciar que es una colonia más seca y rugosa y con un fenotipo de mayor
resistencia a antimicrobianos que E. coli. Todavía se requiere mayor información para que
podamos adjudicarle un significado clínico a este género.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

18. Género Cedecea

Cedecea davisae es un bacilo gramnegativo, que pertenece a la familia de las

Enterobacteriaceae; aunque tiene diferencias fenotípicas con los otros microorganismos
de esta familia de bacterias, tiene grandes similitudes con la Serratia. Es lipasa positiva,
siendo resistente a la acción antimicrobiana de algunas cefalosporinas y de la colistina. Se
han comunicado aislamientos por este infrecuente microorganismo en esputo, tracto
gastrointestinal, heridas de las manos, escroto y ojos y también se ha aislado en algunos
casos de bacteriemias.

No se ha encontrado a la fecha ningún caso de absceso de puerta de entrada de

laparoscopia en el que se haya aislado este microorganismo, pero no es de extrañar que
sea un oportunista en este tipo de técnicas quirúrgicas. El nombre de Cedecea fue
propuesto recientemente para un único nuevo género en el ancho mundo de las
Enterobacteriaceae, previamente conocido como Grupo Entérico 15.

Los extendidos de Cedecea se parecen a los de Serratia porque ellos son lipasas positivas
y resistentes al cephalothin y colistin. Sin embargo, Serratia difiere de Cedecea al no
hidrolizar la gelatina y el ADN. Dos especies se nombraron originalmente en Cedecea: C.
davisae y C. lapagei, pero la hibridación de ADN indicó que otro grupo era distinto y debe
ser considerado entonces como un tercero adicional.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

19. Género Moellerella

El nombre de Moellerella wisconsensis se propone previamente para un grupo de la

familia Enterobacteriaceae llamado los Grupos Entéricos 46. La especie wisconsensis se
acuñó porque se aislaron seis de las nueve especies reconocidas en Wisconsin (USA).
Estas especies de wisconsensis eran negativas para: la producción del indol, Voges –
Proskauer, producción de SH2, urea, deaminasa de la felilalanina, lisina y decarboxilasa de
la ornitina, dihidrolasa de la arginina, la producción de gas de la D – glucosa, la producción
ácida de la trealosa y la motilidad.

En cambio, eran positivas para: el rojo de metilo, citrato (Simmons), producción ácida de
la lactosa y rafinosa y resistente a la colistina. La información clínica sobre un caso de un
paciente internado encontrado en USA puede a priori ser asociado con un caso de diarrea
del mismo no por su patogenicidad sino por su oportunismo. En el agar de MacConkey,
las colonias de M. wisconsensis eran luminosas y rojas con la bilis precipitada alrededor
de ellos y así eran indistinguible de las colonias de Escherichia coli.

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20. Género Rahnella

Entre los cambios que ha experimentado el trabajo con bacterias y hongos tenemos los
adelantos en la identificación, que ha pasa o rápidamente manual a automatizada, lo que
ha permitido crear una serie de bases de datos con las cuales se aumentan las
posibilidades de identificación correcta de un organismo.

La primera de esas bases de datos es la utilizada por el sistema API de la Casa BioMerieux,
la cual ha mejorado e introducido una serie de nuevos organismos. Esta misma base de
datos se utiliza en los sistemas automatizados como el Vitek de la misma casa comercial y
otras bases de datos de características similares se emplean en sistemas como el
MicroScan de la Casa Dade. Unido a esta mejoría en la identificación de los
microorganismos y como un paso más adelante, está el hecho de que el futuro en la
clasificación de los microorganismos parece dirigirse al uso de los métodos moleculares,
ya sea PCR o hibridación.

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 LAS ENTEROBACTERIAS

Este futuro ya casi está entre nosotros y técnicas como el ribotipado o técnicas para la
detección de genes de resistencia bacterianos ya son de uso en algunos laboratorios de
investigación costarricenses. Todo esto ha permitido ampliar la gama de organismos que
los laboratorios clínicos costarricenses pueden identificar, entre ellos los de muy baja
frecuencia de aislamiento a nivel mundial, como es el caso de la Rahnella aquatilis que es
un raro bacilo Gram negativo que pertenece a la familia Enterobacteriaceae y fue aislado
por primera vez en 1979. Ha sido aislado principalmente de agua fresca y los aislamientos
clínicos son sumamente escasos.

Ha sido encontrado en el catéter de un paciente con bacteriemia posterior a un

transplante de médula ósea, en orinas de pacientes que han recibido un transplante
renal, en heridas quirúrgicas infectadas, en sangre, en muestras respiratorias y en heces.
Algunos de estos pacientes estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia
adquirida. Es importante mencionar que dada la rareza de los aislamientos de Rahnella
aquatilis en muestras humanas, no es posible establecer, con algún grado de certeza, su
verdadera capacidad patogénica.

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"SOMOS LO QUE HACEMOS REPETIDAMENTE. EXCELENCIA, POR

LO TANTO, NO ES UN ACTO SINO UN HABITO"

ARISTOTELES
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