ESCUELA PRIMARIA LÁZARO CÁRDENAS ESCUELA PRIMARIA LÁZARO CÁRDENAS

11DPR0478M 11DPRO478M
CICLO ESCOLAR 2023-2024 CICLO ESCOLAR 2023 - 2024

FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN

Nombre del alumno/a: Nombre del alumno/a:
Grado y grupo: Edad: Grado y grupo: Edad:
Fecha de nacimiento: Dirección: Fecha de nacimiento: Dirección:

Peso: Estatura: Peso: Estatura:

Alergias: SI( ) NO( ) Cuenta con alguna alteración ósea Alergias: SI( ) NO( ) Cuenta con alguna alteración ósea
Cuáles: (pie plano, vago, equino, problemas Cuáles: (pie plano, vago, equino, problemas
de la columna, etc.) Que le limiten las de la columna, etc.) Que le limiten las
Requiere tomar algún medicamento actividades deportivas escolares: Requiere tomar algún medicamento actividades deportivas escolares:
continuamente: SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) continuamente: SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
Cuál: Cuál: Cuál: Cuál:

Cuenta con servicio médico: SI( ) NO( ) Cuenta con servicio médico: SI( ) NO( )
IMSS( ) ISSSTE( ) Seguro Popular( ) Otro: IMSS( ) ISSSTE( ) Seguro Popular( ) Otro:
Padece alguna enfermedad En caso de emergencia llamar a: Padece alguna enfermedad En caso de emergencia llamar a:
degenerativa que le impida realizar 1-Nombre: degenerativa que le impida realizar 1-Nombre:
actividad física: : SI( ) NO( ) Parentesco: actividad física: : SI( ) NO( ) Parentesco:
Cuál: 2-Nombre: Cuál: 2-Nombre:
Parentesco: Parentesco:
Al teléfono/s: Al teléfono/s:
* *
* *
Otro teléfono donde se pueda llamar Otro teléfono donde se pueda llamar
si no contestan en el anterior si no contestan en el anterior
* *
Yo Sr/a ______________________________________________autorizo para Yo Sr/a ______________________________________________autorizo para
que mi hijo/a realice las actividades deportivas escolares de Educ. Física y en que mi hijo/a realice las actividades deportivas escolares de Educ. Física y en
caso de emergencia médica sea atendido/a y trasladado/a a la clínica de caso de emergencia médica sea atendido/a y trasladado/a a la clínica de
__________________________________. __________________________________.

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Padre, madre o tutor Padre, madre o tutor

Observación extra: Observación extra: