INFECCIÓN PUERPERAL

Ma. Camila Amaya M

GUIA PRACTICA CLINICA DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL

INFECCIÓN PUERPERAL
Ma. Camila Amaya M
★ La sepsis puerperal es la segunda causa directa de mortalidad materna y la
responsable de la mayoría de muertes del puerperio tardío
★ La fiebre y la sepsis puerperal son de las principales causas previsibles de
morbimortalidad materna → tanto en países subdesarrollados como desarrollados.
★ ENDOMETRITIS PUERPERAL→ Infección que asienta en la zona de la herida
placentaria o en toda la cavidad uterina.
★ LA ENDOMETRITIS PUERPERAL→ Es la tercera causa mas común de sepsis en
el puerperio.
★ Factores de riesgo para la endometritis puerperal:
1. Dependientes del paciente
2. Dependientes del parto→ el principal es el antecedente de cesárea→ ya que
se estima que aparece la endometritis puerperal en un 5-25% después de las
cesáreas. (mientras que aparece 1 a 3% después de los partos vaginales).
3. Dependientes del ambiente
★ El diagnóstico es ¡CLÍNICO!.
★ TRATAMIENTO→ intrahospitalario (CLINDAMICINA + GENTAMICINA ES EL
ESQUEMA QUE HA DEMOSTRADO MAYOR EFECTIVIDAD).

¿QUÉ ES ENDOMETRITIS POSPARTO?

★ Es una infección bacteriana del revestimiento endometrial, del miometrio y / o del
parametrio.
★ También es denominado→ metritis, endometritis o en parametritis.
★ Afecta en mayor proporción a mujeres con parto por cesárea
★ ¡Particularmente a las que han tenido parto por cesárea de emergencia!
★ Y particularmente también afecta a mujeres con trabajo de parto prolongado con
ruptura de membranas.
★ ¡Desde el punto de vista clínico→ LA ENDOMETRITIS HACE PARTE DEL
ESPECTRO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL!

¿COMO SE DEFINE LA INFECCIÓN PUERPERAL?

★ Infección en el tracto genital que ocurre después del parto y cuya causa está
estrechamente relacionada con el parto o con las modificaciones a nivel genital que
origina el parto.
★ Desde el punto de vista anatómico la infección puerperal se puede presentar de
diferentes formas→ endometritis, infección uterina que ocurre postparto.
★ Aunque la infección se inicia en la decidua, puede afectar al miometrio;
salpingooforitis, infección de las trompas de falopio y de los ovarios que se produce
después del parto→ suele ocurrir a partir de una endometritis: parametritis, infeccion
e inflamacion del tejido conjuntivo parametrial que tiene lugar por contigüidad o vía
linfática a partir de una endometritis posparto e infección de la episiotomía.
★ También puede producirse la infección de los desarrollos del periné, la vulva o la
vagina, suturados o no.

CLASIFICACIÓN ENDOMETRITIS POSPARTO:

- Según el tiempo de aparición; se clasifica en temprana y tardía
- TEMPRANA: Aparece entre las 24 y 48 horas posteriores al parto
- HABITUAL: Entre el 3 y octavo dia
- TARDÍA: Se presenta después de los ocho días del puerperio
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EPIDEMIOLOGIA ENDOMETRITIS:
- El principal factor de riesgo para desarrollo de endometritis es la cesárea, que
aumenta el riesgo de 5 a 20 veces.
- Incidencia de endometritis varía del 1% al 5% después del parto
vaginal y del 24% al 27% después de la cesárea
- Puede aumentar alrededor del 60% en mujeres que tienen parto por cesárea no
electiva o de emergencia.

AGENTES INFECCIOSOS DE LA ENDOMETRITIS:

- Las Infecciones de tipo endometritis son infecciones de etiología
polimicrobianas y usualmente causadas por flora vaginal normal, incluyendo:
Aerobios Gram positivos
Estreptococos del grupo A, B, D
Enterococcus.
Staphylococcus epidermidis.
Staphylococcus aureus
Aerobios gramnegativos:
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter
Especies de Proteus
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae

Aerobio Gram-variable - Gardnerella vaginalis.

Anaerobios Gram positivos: que incluyen especies
de Peptococcus, Peptostreptococcus y Clostridium.
Bacilos anaerobios gramnegativos, incluidos:
• Bacteroides (
• Fusobacterium
Otros, incluyendo.
• Mycoplasma
• Especie de Chlamydia
• Neisseria gonorrhoeae
• Ureaplasma urealyticum, organismo común aislado de cultivos
endometriales.

FDR
1. RPM
2. LA VÍA DEL PARTO
3. ANEMIA, MALNUTRICIÓN Y BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO
4. COLONIZACIÓN BACTERIANA DEL TRACTO VAGINAL INFERIOR
5. OTROS FACTORES:
- La duración del parto, sobre todo cuando se prolonga 8 horas o mas…
¡INCREMENTA EL RIESGO DE INFECCIÓN PUERPERAL CUATRO
VECES!
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- Maniobras que pueden influir: desprendimiento manual de la placenta,
desgarros a nivel cervical y vaginal, especialmente si no son suturados
adecuadamente(pues pueden servir de puerta de entrada a gérmenes).
- Diagnóstico de una infección amniótica durante el embarazo o parto
- OBesidad y diabetes se asocian a mayor riesgo de infección.

CLASIFICACIÓN DE LOS FDR

1. FDR MATERNOS:
- Afecciones médicas preexistentes, como diabetes o anemia
- Inmunodeficiencia
- Obesidad/aumento del índice de masa corporal
- Infeccion vaginal no tratada
- Edad avanzada
- Bajo nivel socioeconómico
- Disminución De Acceso a la atención prenatal
- Fumar
- Mala higiene
2. FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO Y POSPARTO:
- Parto por cesárea
- Nacimiento Instrumental
- Trabajo de parto prolongado con ruptura de membranas amnióticas:e n parto
vaginal o cesárea
- Trabajo de parto prolongado con exámenes vaginales frecuentes
- fiebre intraparto
- Monitoreo fetal intrauterino
- Manipulación o exploración uterina
- Fragmentos placentarios retenidos
- Corioamnionitis
- Hematoma postparto
- Trauma de tejido
- Hemorragia postparto
3. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA MICROFLORA:
- Vaginosis bacteriana
- Microflora vaginal alterada por ejemplo colonización vaginal significativa con
escherichia coli
- Colonización rectovaginal del estreptococo del grupo b
- Transporte nasal de staphylococcus aureus
- Extracción manual de placenta después del parto vaginal
- Infección de la incisión abdominal

¿QUÉ ES LA PATOGÉNESIS?

La infección puede producirse a partir de los gérmenes que colonizan habitualmente el

tracto fgeniral femeniono
o
por microorganismos que se encuentran en la mujer postparto un medio ideal para su
multiplicación→ como - heridas quirúrgicas - desgarros a nivel cutáneo - desgarros a nivel
muscular - desgarros en la mucosa vaginal
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● Inclusive gérmenes que no son habitualmente patógenos → Hay el riesgo de que se

produzca una infección por estos, en caso de que se produzcan hematomas o
queden zonas con una deficiente vascularización.
● ORIGEN DE LA INFECCIÓN→ Puede ser externo ( a partir de instrumental utilizado
para suturar la episiotomía) → x la utilización de fórceps o la realización de una
cesárea.
● Otro posible origen de la infección puede ser un FOCO SÉPTICO A DISTANCIA
QUE SE REACTIVA A NIVEL GENITAL DESPUÉS DEL PARTO.

VÍAS DE CONTAGIO Y PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN:

1. Vía mucosa
2. Vía linfática
3. Vía hemática

VÍA MUCOSA:
- Es la forma mas frecuente de progresión de la infección.
- Los gérmenes que se encuentran en la vagina, ascienden a través del cérvix y de la
cavidad uterina dando lugar a una → endometritis ( si esta infección progresa puede
producirse una Salpingooforitis) → si se afectan las trompas
- Incluso puede hacer un paso desde las trompas hasta la cavidad peritoneal y
producir una Pelviperitonitis

VÍA LINFÁTICA:
- Durante el parto se producen HERIDAS QUIRÚRGICAS→ Episiotomía, histerotomía
y laparotomía abdominal → en el caso de una cesárea
→ Factores que los microorganismos alcancen los vasos linfáticos y que se extienda
la infección al tejido conjuntivo circundante a los órganos genitales.

VÍA HEMÁTICA
- La gran vascularización que presenta la zona genital a final del embarazo favorece
→ el sangrado durante el parto y en caso de que haya una infección previa por
gérmenes patógenos→ favorece que estos puedan extenderse por vía hemática
dando lugar incluso a → ABSCESOS A DISTANCIA…

¿ CUALES SON LOS CRITERIOS PARA EL DX DE ENDOMETRITIS?

- ES CLÍNICO→ En todas las mujeres posparto con fiebre NO atribuible a otra causa.
- DEFINICIONES DE FIEBRE:
● Temperatura oral ≥ 38.3 o C, en cualquier momento.
● Temperatura de 38 o C en 2 ocasiones ≥ 6 horas de diferencia.
● Fiebre persistente ≥ 38-39 o C hasta 40 o C

ES TÍPICO QUE LA ENDOMETRITIS SE PRESENTE CON:

● Fiebre persistente de 38-39 a 40 grados
● Malestar
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● Taquicardia
● Dolor abdominal
● Sensibilidad uterina que se extiende lateralmente

- Puede tener loquios purulentos o malolientes…

PX CON ENDOMETRITIS EN LOS ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PUEDE INCLUIR:

★ El historial de trabajo de parto puede incluir:

- Parto por cesárea
- Trabajo de parto prolongado
- Ruptura prolongada de membranas
- Ecamenes vaginals multiples despues de la ruptura de membranas
- Presencia de corioamnionitis
★ La fiebre puede ser INTRA PARTO o POSPARTO, ¡GENERALMENTE DENTRO
DELAS 48 HORAS POSTERIORES AL PARTO!.

H I S T O R I A L M E D I C O D E L E M B A R A Z O:
➔ Preguntar sobre ¿Historial de vaginosis bacteriana?
➔ Preguntar sobre ¿Historia del virus herpes simple y la infección por cmv?

Dato: ¡¡¡ TODAS LAS PACIENTES PUÉRPERAS CON FIEBRE >= 38.3 GRADOS
CENTÍGRADOS Y TAQUICARDIA SIMULTÁNEA DEBEN CONSIDERARSE CON
INFECCIÓN HASTA DESCARTARLA !!!

PUEDE HABER ESCALOFRÍOS EN LA ENDOMETRITIS

★ A nivel pélvico se deben evaluar los hallazgos clínicos adicionales que sugieran LA
SEPSIS PUERPERAL, Incluidos:
- Hipotensión
- Taquipnea
- Dolor pélvico persistente
- Flujo vaginal anormal y doloroso
- Retraso en la involución
★ SIGNO QUE PUEDE SUGERIR FASCITIS NECROSANTE:
- A nivel abdominal si el parto fue cesárea… Y hay extrema sensibilidad
radiante a la palpación suave de la herida quirúrgica y el área circundante.
★ SIGNO PARA CONSIDERAR TROMBOFLEBITIS PÉLVICA:
- Si hay dolor que se irradia al área de la ingle, con mayor frecuencia a la vena
ovárica
- Sensibilidad y una estructura similar a una cuerda presente en examen
pélvico

¿QUÉ AYUDAS DIAGNÓSTICAS ESTÁN RECOMENDADAS PARA EL

DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRITIS POSPARTO?
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★ En pacientes con fiebre o con temperatura menor a 38.3 , pero con tendencia al
aumento, verificar:
1. Hemograma con conteo de glóbulos blancos y diferencial
2. PCR
3. Muestra de orina

- Tener presente que durante y después del parto ocurre una leucocitosis fisiológica
y aparece también una relativa linfopenia y eosinopenia… → ¡Los valores
pregestacionales… retornan hacia el dia #6 del puerperio!...

SI EL PACIENTE EXPERIMENTA→ Fiebre, escalofríos y sospecha de bacteriemia, o , falla

de antibióticos. Dos cosas por hacer:
1. Obtenga dos juegos de hemocultivos separados por 20-30 minutos
2. Obtenga tinción de gram para guiar la terapia con antibióticos

★ Si la recolección de líquido en el sitio quirúrgico es sospechosa de infección,

obtenga un cultivo y pruebas de sensibilidad de líquido aspirado..

★ En pacientes con temperaturas que tienden hacia arriba, considere realizar una
ecografía pélvica y abdominal.

★ La Ecografía pélvica está indicada en aquellos pacientes que no demuestran una

respuesta positiva o cuya condición se está deteriorando.

PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA EN PACIENTES POSPARTO: → Aunque la

endometritis posparto es una afección clínica bastante común, los
informes sobre exámenes de ultrasonido del útero y la cavidad uterina en
Las mujeres con esta complicación son escasas.

- Las exploraciones se categorizan como normales si se encuentra un útero vacío

o solamente líquido,
- o como un contenido uterino patológico cuando hay una
masa distinta que contiene patrones ecogénicos hiperecoicos, hipoecoicos o
mixtos que miden más de 10 mm de grosor.(19)

● La ecografía se debe considerar de entrada en aquellas pacientes que tuvieron

parto vaginal → ya que se considera la retención de restos placentarios como la
causa principal de endometritis en este grupo de pacientes.

ECOGRAFÍA POR VÍA TRANSVAGINAL O POR VÍA ABDOMINAL:

¿CUAL?
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★ Paciente que ingresó con endometritis temprana ó habitual→ La vía de ingreso es la
vía abdominal.
★ Paciente que ingresó con endometritis tardía→ la vía de ingreso favorable es la
vaginal.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA ENDOMETRITIS POSPARTO

1. Infección del sitio quirúrgico

2. Mastitis

3. Infección del tracto urinario

4. Pielonefritis

5. Fiebre inducida por medicamentos

6. Neumonía o atelectasia

7. Apendicitis

8. Trombosis de la vena septica

9. Trombosis de la microvasculatura del miometrio

TRATAMIENTO ENDOMETRITIS:

- Comenzar el tratamiento empírico de la endometritis posparto de forma

temprana usando antibióticos con actividad contra streptococcus,
enterobacterias y anaerobios obligados.

- La combinación de clindamicina más gentamicina es el régimen preferido.

- La terapia estándar de oro, una vez que endometritis ha sido diagnosticado, es
clindamicina intravenosa y gentamicina. (Si se elige un régimen alternativo, debe
tener un espectro similar, incluida una buena cobertura para anaerobios Gram
positivos como Bacteroides fragilis.)

- Realizar un abordaje integral de la paciente→ realizando manejo del dolor,

hidratación, las medidas generales y profilaxis antitrombótica individualizando
las necesidades según cada caso en particular.

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO EN EL PUERPERIO:

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OPCIÓN DE MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRITIS→ Legrado uterino:

- Como opción de manejo quirúrgico se describe el legrado uterino, pero el

legrado puerperal es una intervención quirúrgica que puede causar
complicaciones tales como perforación uterina, laceraciones cervicales y
síndrome de Asherman, a una tasa de 7 - 8.5%, incluso en el 1% de los casos,
puede ser necesario realizar una histerectomía .
Cuando el curetaje se
realiza después una cesárea, el riesgo de complicaciones es mayor, de ahí la
importancia de ajustar su indicación, por ello, el legrado solo debe indicarse
cuando hay una imagen de ultrasonido con alta sospecha de productos
retenidos.

Falta hablar de esto:

ANTIBIÓTICOS
PREVENCIÓN
SEGUIMIENTO
INDICACIONES PARA REMITIR A TERCER NIVEL (PRINCIPALES COMPLICACIONES)
PRONÓSTICO
PARÁMETROS DE ALTA HOSPITALARIA

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:
★ Clindamicina intravenosa Gentamicina(aminoglucósido)→ es la mas
efectiva que otros antibióticos o que otras combinaciones de antibióticos para el
tratamiento de la infección del útero después del parto.
★ Hay más fallas en el tratamiento en mujeres que reciben aminoglucósido más
penicilina o ampicilina en comparación con Gentamicina / Clindamicina.
★ El uso de cefalosporinas de segunda / tercera generación resulta en un
aumento significativo en las fallas de tratamiento cuando se compara con el
régimen de clindamicina más gentamicina.

¿CONTINUAR MANEJO CON ANTIBIÓTICO ORAL DESPUÉS DE DARLOS POR VÍA IV?
★ Si la endometritis no fue complicada y mejoró con antibióticos por vía
intravenosa, no parece ser necesario seguir con un tratamiento con
antibióticos orales.
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★ PERO SI EL PACIENTE SIGUE FEBRIL→ Continúe con los antibióticos hasta que
el paciente esté afebril por 24-48 horas, tolera los líquidos y sólidos orales, camine
sin dificultad y tenga un recuento normal de glóbulos blancos. (Sí no hubo
bacteremia, la terapia con antibióticos puede suspenderse una vez
que el paciente esté afebril, y no requiere antibióticos orales continuos.)

PACIENTE CON ENDOMETRITIS Y AFECCIÓN RENAL: ¡DAR AZTREONAM!

★ El aztreonam se recomienda si la paciente tiene una afección renal que le
impida usar un aminoglucósido como la gentamicina.

OPCIONES DE TRATAMIENTO INTRAVENOSO

● Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Gentamicina 5mg /kg IV una vez al dia

● ó Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + Ampicilina sulbactam 1.5 gramos

intravenoso cada 6 horas

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS EQUIVALENTES A CLINDAMICINA +

GENTAMICINA:

● Ampicilina sulbactam

● Piperacilina Tazobactam
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MEDIDAS DE PREVENCIÓN:
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SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ENDOMETRITIS:

1. Hipotensión
2. Taquipnea
3. Dolor pélvico persistente
4. Flujo vaginal anormal y mal oloroso
5. Retraso en la involución

¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES INDICACIONES PARA

REMISIÓN A TERCER NIVEL?:
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PRONÓSTICO DE LA ENDOMETRITIS INFECCIOSA:

● La tasa de curación es mayor al 90%... con
CLINDAMICINA+GENTAMICINA(AMINOGLUCÓSIDO)
● La falla de los antibióticos a menudo se da porque haya una infección concomitante
de la herida abdominal

- FIN -