ASISPRO 20 - Costa - Versión:1

Cotización NO: 211228

Fecha: 22 de Abril, 2022
Cliente:Viviana Cordova
Edad: 26
Agente: JOSE VICENTE AVILES PAREDES
Telefono: 0958844553
Agencia: AVILES PAREDES JOSE VICENTE
Dirección: ED. BLUE CENTER KENNEDY NORTE MZ 217 SOLAR 3-4 OF. 23 3ER PISO

BENEFICIOS
Monto máximo de cobertura por incapacidad $ 20.000,00
Tipo de deducible Ambulatorio por persona por año
contrato
Valor del deducible $ 90,00
Modalidad Mixta
Tarifario aplicable Metro
Cobertura anual para todas las enfermedades preexistentes declaradas, luego de 24 meses de la 20 salarios básicos unificados
suscripción del contrato, aplica deducible y copago
Cobertura para condiciones preexistentes para personas con discapacidad, se sujetarán a lo 20 salarios básicos unificados
previsto en la Ley de la materia y más normativa vigente, aplica deducible y copago.
Enfermedades crónicas y catastróficas sobrevinientes a la contratación, dentro de la red y fuera Dentro del límite máximo de cobertura
de la red, aplica deducible y copago.
Tarifa 0 Vía reembolso considerando costos de
prestadores en convenio. Dentro del
límite máximo de cobertura

PRESTACIONES SANITARIAS
Cobertura ambulatoria de consultas, exámenes y procedimientos mediante recibos de atención No aplica
(RDA) en prestadores dirigidos, aplica copago sin deducible
Cobertura ambulatoria de consultas, exámenes y procedimientos mediante crédito en centros 80%
médicos en convenio, aplica copago sin deducible
Copago de consultas en prestadores especiales direccionados, sin aplicación de deducible $ 0,00
Copago de consultas en especialidades básicas: general, interna, ginecología y pediatría dentro $ 10,00
de los prestadores en convenios, sin aplicación de deducible
Copago de consultas en otras Especialidades y sub especialidades dentro de los prestadores en $ 15,00
convenios, sin aplicación de deducible
Copago de consultas médicas en otros Centros médicos de la red, sin aplicación de deducible $ 16,00
Copago de consulta médica, con médicos especialistas en convenio en consultorios particulares, No aplica
sin aplicación de deducible.
Copago de consulta médica a domicilio con prestador en convenio, sin aplicación de deducible. $ 10,00
Copago de telemedicina (consulta médica) con prestadores en convenio, sin aplicación de De acuerdo al prestador hasta $20,00
deducible.
Cobertura de medicina ambulatoria mediante crédito en farmacias en convenio, aplica copago sin 70%
deducible
Cobertura ambulatoria de consultas, exámenes y procedimientos bajo modalidad abierta o libre 80%
elección, aplica deducible y copago.
Cobertura de medicina ambulatoria bajo modalidad abierta o libre elección, aplica deducible y 80%
copago.
Tope de consulta médica ambulatoria en modalidad abierta, aplica deducible y copago. $ 40,00
Emergencia médica ambulatoria por accidente al 100% sin deducible, hasta (luego de dicho $ 2.500,00
monto aplica como cualquier incapacidad)
Atención por urgencia y/o emergencia médica por enfermedad cubierta por el contrato, hasta Dentro del límite máximo de cobertura
superar el riesgo vital DENTRO DE LA SALA DE EMERGENCIA (peligro de muerte del paciente),
aplica deducible y copago, dentro o fuera de la red
Cobertura hospitalaria en red dirigida Red Estándar 90% - Red Preferida 80% -
Red Total 70%
Cobertura hospitalaria otras redes 70%
Cobertura hospitalaria libre elección 70%
Cuarto y alimento diario durante una hospitalización en red dirigida Red Estándar y Red Preferida 90% - Red
Total 100% hasta $100,00
Cuarto y alimento diario durante una hospitalización libre elección y en otras redes 100% hasta $100,00
Unidad de cuidados intensivos diario durante una hospitalización en red dirigida Red Estándar 90% - Red Preferida 80% -
Red Total 70%
Unidad de cuidados intensivos durante una hospitalización libre elección 70%
Cobertura para gastos de acompañante como cama y alimentación en hospitalizaciones a 100%
menores de 16 años de edad y mayores de 75 años, al 100%, dentro de la red y libre elección.
Límite de copago hospitalario por incapacidad $ 7.500,00
RED DIRIGIDA Consulta nuestra red completa de
prestadores en www.asisken.com

BENEFICIOS ADICIONALES
Cobertura de trasplante de órganos de acuerdo a la ley de la materia Dentro del límite máximo de cobertura
Cobertura de gastos médicos para el donante en trasplante de órganos cubierto por Asisken de $ 7.500,00
acuerdo a la ley de la materia, dentro del monto asegurado, solo hasta el momento del alta
Terapias por incapacidad física, respiratoria, lenguaje, cardiaca con prescripción médica 15 terapias por incapacidad hasta $20,00
cada terapia
Tratamientos de medicina alternativa y ancestral en modalidad abierta o cerrada, vía reembolso Dentro del límite máximo de cobertura
Vitaminas y alérgenos siempre y cuando formen parte de un tratamiento para una enfermedad. Dentro del límite máximo de cobertura
Vía reembolso en modalidad abierta o cerrada
Ambulancia terrestre por emergencias médicas con prestador en convenio dentro de la ciudad 100% con UTIM *sujeto a cambio previo
que ofrece el servicio notificación
Ambulancia terrestre, fluvial, marítima o aérea libre elección bajo rembolso 100% hasta $100,00
Enfermedades profesionales o laborales, aplica deducible y copago. Dentro del límite máximo de cobertura
Cobertura anual de atención integral para problemas de malnutrición con diagnóstico definitivo, $ 200,00
aplica deducible y copago. Vía reembolso
Cobertura anual para Método anticonceptivo no definitivo y métodos definitivos para titular y $ 100,00
cónyuge, aplica deducible y copago. Vía reembolso
Cobertura anual para condiciones de salud a consecuencia de embriaguez, uso de drogas y $ 800,00
estupefacientes, estados de demencia, salud mental incluyendo intento de suicidio, vía reembolso
de acuerdo a costos de prestadores, aplica deducible y copago. Vía reembolso
Cobertura anual para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, aplica deducible y $ 800,00
copago. Vía reembolso
Cobertura anual de endo prótesis según estipulación de la ley, aplica deducible y copago. Vía $ 250,00
reembolso
Cobertura anual para leche medicada para diagnósticos como intolerancia a la lactosa, a la $ 100,00
proteína de la lecha, reflujo gastroesofágico, aplica deducible y copago. Vía reembolso
Cobertura dental a consecuencia de un accidente (piezas dentales originales), vía reembolso a $ 100,00
costos de prestadores en convenios, aplica deducible y copago. Vía reembolso
Cirugía plástica reconstructiva a consecuencia de un accidente cubierto por el contrato, aplica $ 500,00
deducible y copago.
Cobertura anual de pruebas de sensibilidad, tratamientos inmunológicos, aplica deducible y $ 200,00
copago.
Equipos o dispositivos médicos para monitoreo o infusión de medicamentos y los suministros $ 50,00
necesarios para su utilización o funcionamiento (no aplica honorario médico o de enfermera),
aplica deducible y copago.
Audífonos por persona por año contrato, aplica deducible y copago. $ 200,00
Alquiler de muletas y sillas de ruedas medicamente necesarias, aplica deducible y copago. Dentro del límite máximo de cobertura
Examen de pap test y consulta ginecológica preventivo una vez por año contrato (adicional a las 100% prestador especial dirigido
prestaciones de prevención primaria incluidas en tarifa cero) y dentro y fuera de la red dirigida
Eximer láser no preexistente luego de las 5.5 dioptrías en prestadores definidos, aplica deducible No aplica
y copago.
Extracción de terceros molares en prestadores definidos, aplica deducible y copago. Dentro del límite máximo de cobertura
Ligaduras de trompas y vasectomías, aplica deducible y copago. No aplica
Prótesis no dentales y aparatos ortopédicos siempre que sea médica y quirúrgicamente $ 4.000,00
necesario, aplica deducible y copago.
SIDA no preexistente y sus consecuencias como cualquier incapacidad Dentro del límite máximo de cobertura
Zapatos o plantillas ortopédicas una vez por año póliza para niños nacidos bajo cobertura del Dentro del límite máximo de cobertura
contrato, aplica deducible y copago.
Cobertura anual de cuidados paliativos debidamente justificados por el médico tratante, aplica $250,00
 deducible y copago. Vía reembolso

OTROS BENEFICIOS NO SANITARIOS (sin costo en cuota del cliente)

Gastos médicos efectuados fuera del Ecuador a consecuencia de una emergencia médica A costos del medio ecuatoriano, aplica
comprobada, serán reconocidos mediante reembolso. deducible y copago
Servicio de consulta con especialista odontológico y fase higiénica (Profilaxis) con prestadores Si aplica
especiales dirigidos. No aplica bajo reembolso
Servicio exequial para titular y dependientes (incluyendo nicho, tumba ó columbario a Si aplica
perpetuidad) al 100% en prestadores definidos, no aplica bajo reembolso
Indemnización por muerte accidental del titular y cónyuge afiliado (por accidente cubierto y No aplica
ocurrido dentro de la cobertura del contrato
Indemnización por incapacidad total y permanente por accidente del titular y cónyuge afiliado No aplica
(por accidente cubierto y ocurrido dentro de la cobertura del contrato)
Garantía de prima por muerte del titular por cualquier causa 1 año

PERIODOS DE CARENCIA
Emergencia por accidentes sobreviniente a la contratación 0 días
Emergencia enfermedades infectocontagiosas sobrevinientes a la contratación 30 días ambulatorio - 90 días hospitalario
Atención por urgencia y/o emergencia médica por enfermedad cubierta por el contrato, hasta 24 horas
superar el riesgo vital DENTRO DE LA SALA DE EMERGENCIA (peligro de muerte del paciente)
Consulta médica en prestador especial direccionado para condición médica sobreviniente a la 30 días
contratación
Consulta médica a domicilio con prestador en convenio 0 días
Ambulatoria y hospital del día para toda enfermedad y/o condición médica sobreviniente a la 30 días
contratación
Hospitalaria para toda enfermedad y/o condición médica de cualquier tipo sobreviniente a la 90 días
contratación
Atención para enfermedades y condiciones pre existentes 2 años
Atención para enfermedades y condiciones congénitas, crónicas, graves y degenerativas 30 días ambulatorio - 90 días hospitalario
sobrevinientes a la contratación
Condiciones preexistentes para personas con discapacidad, se sujetarán a lo previsto en la Ley de 90 días
la materia y más normativa vigente
Ambulatorio Tarifa 0 30 días
Telemedicina (consulta médica) con prestador en convenio 30 días

CONDICIONES ESPECIALES
Nuevos ingresos para titulares y cónyuges Sin limite
Nuevos ingresos para hijos dependientes 24 años
Límite de permanencia para titulares y cónyuges Vitalicio
Límite de permanencia para hijos dependientes 25 años
Cobertura de maternidad Aplica para titular o cónyuge afiliada que
haya contratado la cobertura de
maternidad
Plazo para ingreso de nuevos dependientes (cónyuge e hijos) 30 días
Período de presentación de reclamos desde el primer gasto incurrido 90 días
Período de acumulación de cuentas para tratamiento continuos desde el primer gasto incurrido 180 días
Reembolsos de gastos médicos Menores a $200 en 3 días laborables y
mayores a $200 en 6 días laborables
Crédito hospitalario sobre los valores cubiertos, en la red de proveedores con garantía Si aplica
Crédito ambulatorio sobre los valores cubiertos, en la red de proveedores con garantía Si aplica

Tarifa
Mensual: $51.26 Trimestral: $153.77 Semestral: $307.53 Anual: $615.06 Contado: $584.31

Observaciones:
-La cotización es exclusiva para nuevos clientes, no es valida para cambios de plan o cambios de categoría.
-Este documento no constituye cobertura. La cobertura iniciará una vez se concluya el proceso de emisión en nuestro sistema.
-Tiempo de validez de la cotización 30 días. Si durante el tiempo de emisión del contrato, uno de los postulantes cambia de edad, el contrato se emitirá con la cuota correspondiente a su edad
cumplida a la fecha en que el contrato inicia su vigencia.
-Forma de Pago: Cheque, Tarjeta de Crédito, Débito recurrente. No se reciben valores en efectivo.
-Los costos incluyen seguro social campesino corriente.
-Presentando la solicitud de afiliación con la presente cotización, acepta que ha revisado las coberturas y precios detallados, y está de acuerdo.