FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO

Nombre del Evento: E-LEARNING. HERRAMIENTAS DIDÁCTICAS PARA LA EDUCACIÓN VIRTUAL

LUNES , MIÉRCOLES Y VIERNES

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: DE 19:00 A 21:00

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: MAMANI Ap. Materno: FLORES

Nombres: JOSE MANUEL

Lugar y Fecha de Nacimiento: ORURO, 01-08-2001 Sexo: M

Nº Documento de Identidad: 12700280 Expedido en: LP

Dirección: AV. COBIJA URB. SAJAMA Teléfono(s): 63252036

Profesión / ocupación: ESTUDIANTE Email: josemanuellyyy@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: SINDEFINIR

Cargo Actual: SIN DEFINIR

Fecha: 08 de mayo de 2024, horas 08:09:07

Firma del Solicitante Firma del Inmediato

Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Debe subir el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso del Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
 FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 12700280
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: MAMANI FLORES JOSE MANUEL
EVENTO: 9350 - E-LEARNING. HERRAMIENTAS DIDÁCTICAS PARA LA EDUCACIÓN
VIRTUAL

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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