FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: DIPLOMADO

DIPLOMADO EN GESTIÓN MUNICIPAL CON ENFOQUE EN DERECHOS HUMANOS
Nombre del Evento: CENTRADOS EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA V.2

Sesiones zoom dos veces por semana

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: de horas 19:30 a 21:30

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: ALCON Ap. Materno: MAMANI

Nombres: RICARDO

Lugar y Fecha de Nacimiento: LA PAZ, 03-04-1981 Sexo: M

Nº Documento de Identidad: 4851185 Expedido en: LP

Dirección: AV. BERNARDINO CONDORI NRO.2005 Teléfono(s): 77594296

Profesión / ocupación: LIC. COMUNICACIÓN SOCIAL Email: ricardoalconm@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: ORGANISMOS NO GUBERNAMENTALES (ONGS)

Cargo Actual: COORDINADOR

Fecha: 21 de abril de 2022, horas 13:41:58

Firma del Solicitante Firma del Inmediato

Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Debe subir el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso del Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
La Paz, 21 de abril de 2022

Señor
Iván Iporre Salguero
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
Presente.-

Señor Director:

Yo, RICARDO ALCON MAMANI, con CI 4851185 emitido en LP, una vez inscrito en el programa
DIPLOMADO EN GESTIÓN MUNICIPAL CON ENFOQUE EN DERECHOS HUMANOS CENTRADOS
EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA V.2, me comprometo a:

1. Realizar los pagos correspondientes, en las fechas establecidas.

2. Cumplir con las actividades académicas programadas del Diplomado.
3. Informar mediante nota dirigida al Director General Ejecutivo de la EGPP su intención de retiro o
reincorporación al programa por cualquier razón o circunstancia atribuida al participante.
4. No exigir la devolución de los pagos efectuados a la EGPP, que corresponden al servicio prestado por
esta entidad, independientemente al tiempo transcurrido del programa académico.
5. Presentar la documentación solicitada para habilitarme en la elaboración de la monografía y emisión
del diploma correspondiente.
a) Fotocopia Legalizada del Título en Provision Nacional/Profesional a Nivel Licenciatura.
b) Fotocopia simple de cédula de identidad vigente.
c) Formulario de inscripción de la EGPP con la firma respectiva del participante junto a la firma
de autorización de la institución donde trabaja o de la organización social donde pertenece (si
corresponde), caso contrario la autorización sera otorgada por el coordinador(a) del diplomado.
d) 2 fotografías 4x4, fondo azul eléctrico (material mate).

Sin otro particular reciba un saludo cordial, Atentamente

RICARDO ALCON MAMANI

C.I. : 4851185 - LP
 FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 4851185
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: ALCON MAMANI RICARDO
EVENTO: 6407 - DIPLOMADO EN GESTIÓN MUNICIPAL CON ENFOQUE EN DERECHOS
HUMANOS CENTRADOS EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA V.2

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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