FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: DIPLOMADO

DIPLOMADO EN JUSTICIA PENAL PARA ADOLESCENTES CON MENCIÓN EN JUSTICIA
Nombre del Evento: RESTAURATIVA V.13

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: flexible

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: JALLAZA Ap. Materno: HUAYLLA

Nombres: JORGE GUNNAR

Lugar y Fecha de Nacimiento: POTOSI, 07-12-1983 Sexo: M

Nº Documento de Identidad: 5136717 Expedido en: PO

Dirección: CALLE 13 S/N ENTRE CALLES POTOSI Y FERROVIARIA Teléfono(s): 72429262

Profesión / ocupación: LIC. DERECHO Email: coco_gjjh@hotmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: GOBIERNOS AUTÓNOMOS MUNICIPALES RURALES

Cargo Actual: ABOGADO SLIM

Fecha: 04 de agosto de 2021, horas 13:14:16

Firma del Solicitante Firma del Inmediato

Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Debe subir el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso del Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
La Paz, 04 de agosto de 2021

Señor
Ing. Ivan Bladimiro Iporre Salguero
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
Presente.-

Señor Director:

Yo, JORGE GUNNAR JALLAZA HUAYLLA, con CI 5136717 emitido en PO, una vez inscrito en el
programa DIPLOMADO EN JUSTICIA PENAL PARA ADOLESCENTES CON MENCIÓN EN JUSTICIA
RESTAURATIVA V.13, me comprometo a:
1. Realizar los pagos correspondientes, en las fechas establecidas.
2. Cumplir con las actividades académicas programadas del Diplomado.
3. Informar mediante nota dirigida al Director General Ejecutivo de la EGPP su intención de retiro o
reincorporación al programa por cualquier razón o circunstancia atribuida al participante.
4. No exigir la devolución de los pagos efectuados a la EGPP, que corresponden al servicio prestado por
esta entidad, independientemente al tiempo transcurrido del programa académico.
5. Presentar la documentación solicitada para habilitarme en la elaboración de la monografía y emisión
del diploma correspondiente
a) Fotocopia Legalizada del Título en Provision Nacional/Profesional a Nivel Licenciatura.
b) Fotocopia simple de cédula de identidad vigente.
c) Formulario de inscripción de la EGPP con la firma respectiva del participante junto a la firma
de autorización de la institución donde trabaja o de la organización social donde pertenece (si
corresponde), caso contrario la autorización sera otorgada por el coordinador(a) del diplomado.
d) 2 fotografías 4x4, fondo azul eléctrico (material mate).

Sin otro particular reciba un saludo cordial, Atentamente

JORGE GUNNAR JALLAZA HUAYLLA

C.I. : 5136717 - PO
 FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 5136717
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: JALLAZA HUAYLLA JORGE GUNNAR
EVENTO: 5722 - DIPLOMADO EN JUSTICIA PENAL PARA ADOLESCENTES CON MENCIÓN
EN JUSTICIA RESTAURATIVA V.13

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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