FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO

POLÍTICA DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN ESCOLAR EN EL ESTADO PLURINACIONAL DE
Nombre del Evento: BOLIVIA V.4

PLATAFORMA VIRTUAL DISPONIBLE

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: 24/7. Tres semanas (Del 10 al 30 de abril)

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: MAMANI Ap. Materno: QUISPE

Nombres: NELLY SUSY

Lugar y Fecha de Nacimiento: COCHABAMBA, 07-07-1974 Sexo: F

Nº Documento de Identidad: 4258092 Expedido en: LP

Dirección: VINTO PAIRUMANI Teléfono(s): 72255844

Profesión / ocupación: LIC. EN ENFERMERIA Email: nelsysuma1609@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Cargo Actual: PROFESIONAL

Fecha: 03 de abril de 2023, horas 02:07:07

Firma del Solicitante Firma del Inmediato

Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Debe subir el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso del Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
 FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 4258092
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: MAMANI QUISPE NELLY SUSY
EVENTO: 7778 - POLÍTICA DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN ESCOLAR EN EL ESTADO
PLURINACIONAL DE BOLIVIA V.4

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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