FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F.U.

T)
R.M.N°0195-2005-ED

Solicita encargatura de funciones de Dirección de la IE Nº Nº de

11249 Las Colmenas - año 2024 folios
1.- SUMILLA

Director de la Unidad de Gestión Educativa Local de Chiclayo

2.- DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE
Gladys Perpetua Monsalve Salas
3.- DATOS DEL USUARIO (NOMBRE Y APELLIDOS
Docente – Directora / IEI Nº 11249 Las Colmenas
4.- CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO
5.- DNI 6.-CODIGO MODULAR
27281586 1159052
7.- TELEF. CEL. 998057981 8.- EMAIL gmonsalves@ugelchiclayo.edu.pe

Calle Insurrección 270 Urbanización Bancarios – distrito Chiclayo

9.- DOMICILIO DEL USUARIO (Av. Jr. Calle, Pasaje Nº, Urb. Distrito, Provincia)
10.- FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Que mediante RD Nº 000026-2023-GR.LAMB/GRED-UGEL.CHIC., de fecha 20 de enero de 2023
se me encargó la función de dirección de la I.E a partir del 01-01-2023 hasta el 31-12-2023, estando
pendiente presentar los documentos de finalización años escolar, entre otros. Por tal motivo recurro
a usted para solicitar la continuidad de la encargatura de funciones de Dirección de la IE Nº 11249
Las Colmenas, para el año escolar 2024.
Por lo expuesto ruego a Ud. acceda a mi solicitud por ser de justicia.

11,- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA

Copia de resolución de encargatura de Dirección
Copia del DNI
Declaración Jurada

Las
Colmenas
05/12/2023
12,- LUGAR Y FECHA 13,- FIRMA DEL USUARIO
 ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA PARA ENCARGATURAS

Yo, Gladys Perpetua Monsalve Salas, identificado (a) con DNI N° 27281586 y con
domicilio en calle España 672 - distrito J.L.O. - Chiclayo.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 No encontrarme con medida preventiva o de retiro.

 No estar inhabilitado judicialmente o por norma expresa.
 No registrar antecedentes penales ni judiciales al momento de postular.
 No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y
Despido (RNSDD).
 No encontrarme cumpliendo sanción administrativa de suspensión o cese temporal
en el cargo.
 No registrar sanciones administrativas ni encontrarme inhabilitado para el ejercicio
de la profesión docente.
 Cumplir con los requisitos generales y específicos del cargo al que se postula, así
como las demás disposiciones que establece la presente norma técnica.
 La veracidad de la información y de la documentación que adjunto en copia simple.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y en
caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 411 del Código Penal.
En fe de lo cual, firmo y consigno mi huella digital en la presente.
En Chiclayo, 06 de diciembre del 2023