Una revisión actualizada

Laia Solano Gallego

Sergio Villanueva Saz

Luís Cardoso
Laura Ordeix i Esteve
Guadalupe Miró Corrales
Alessandra Fondati
Mª Teresa Peña Giménez
Marta Leiva Repiso
Carolina Naranjo Freixa
Filipe Dantas-Torres
Domenico Otranto
Maria Grazia Pennisi
SERYET
 •

Una revisión actualizada

Laia Solano Gallego

Propiedad de:
© 2013 Grupo Asís Biomedia S.L.
Plaza Antonio Beltrán Martfnez, nº 1, planta 8 - letra 1
(Centro empresarial El Trovador)
50002 Zaragoza - Espana

Diseno, preimpresión e impresión:

Servet editorial - Grupo Asís Biomedia S.L.
www.grupoasis.com
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GRUPO a
as1s
Serve! es una editorial de Grupo Asís
Sergio Villanueva Saz
Reservados todos los derechos.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta Luís Cardoso
obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por
la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Espanol de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o
Laura Ordeix i Esteve
escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 9170219 70/93 272 04 47). Guadalupe Miró Corrales
Advertencia: Alessandra Fondati
La ciencia veterinaria está sometida a constantes cambios evolutivos, del mismo modo que la Mª Teresa Peña Giménez
farmacología y el resto de las ciencias también lo están. Así pues, es responsabilidad ineludible
del veterinario clínico, basándose en su experiencia profesional, la determinación y compro- Marta Leiva Repiso
bación de la dosis, el método, el periodo de administración y las contraindicaciones de los
Carolina Naranjo Freixa
tratamientos aplicados a cada paciente.
Ni el editor ni el autor asumen responsabilidad alguna por los danos o perjuicios que pudieran Filipe Dantas-Torres
generarse a personas, animales o propiedades como consecuencia del uso o la aplicación
correcta o incorrecta de los datos que aparecen en esta obra. Domenico Otranto
Maria Grazia Pennisi
SERYET
 Dedico este libro a Ona,
la sonrisa y dulzura de mi vida.

Agradecimientos
Agradezco a los veterinarios e investigadores de todo el mundo su esfuerzo y dedica-
ción, que hacen que el conocimiento y manejo de esta enfermedad sea mejor día a día.
Me gustaría también señalar y agradecer el apoyo incondicional, el excelente trabajo
realizado y el entusiasmo de todos los autores que han participado en la elaboración
de este libro, así como el buen trabajo realizado por el equipo editorial.
También, me gustaría agradecer el apoyo que siempre he tenido de mi familia y
amigos en el ámbito profesional y personal, que me ha permitido alcanzar mis retos
profesionales.
Finalmente, recordar que sin nuestros animales de compañía no hubiéramos escrito
este libro. Así, les doy las gracias también a ellos.
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Autores
Laia Solano Gallego (LV, PhD, Dipl. ECVCP)
Coordinadora
Licenciada en Veterinaria por la Universitat Autonoma de Barcelona (UAB). Realiza
la tesis doctoral basada en el diagnóstico e inmunología de la leishmaniosis canina.
Como investigadora posdoctoral en la Facultad de Veterinaria de la North Carolina
State University (EE UU), centra su estudio en las enfermedades transmitidas por
vectores del perro y el gato. Realiza un internado en medicina veterinaria de animales
de compañía en el Veterinary Teaching Hospital (Purdue University, EE UU) y, pos-
teriormente, trabaja en la Clinica e laboratorio veterinario privato San Marco, donde
desarrolla una labor clínico-diagnóstica y de investigación con un mayor interés en las
enfermedades del perro y el gato transmitidas por vectores. Diplomada por el &ropean
College of Veterinary Clinical Pathology (ECVCP), ha trabajado como Profesora de
Patología Clínica Veterinaria en el Royal Veterinary College (RVC) de la Universidad
de Londres. Miembro de diversas organizaciones, como el grupo LeishVet, ESCCAP
(European Scientific Council Companion Animal Parasites) España, y British Society
of Parasitology.
Actualmente, es investigadora sénior Ramón y Caja! en el Departamento de Medicina
y Cirugía Animal de la Facultad de Veterinaria de la UAB y colabora como patóloga
clínica con el Servei d'Hematologia Clínica Veterinaria y Fundació Hospital Clínic
Veterinari de la UAB. Además, es profesora visitante del RVC. Su investigación se centra
en diversos aspectos de las enfermedades infecciosas transmitidas por artrópodos del
perro y el gato, como la leishmaniosis.
Sergio Villanueva Saz (LV, MSc)
Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Máster Oficial de
Investigación Clínica aplicada a las Ciencias de la Salud por la UAB. Actualmente
realiza su tesis doctoral, dirigida por la Dra. Laia Solano Gallego, en el campo de la
inmunología aplicada en la leishmaniosis canina.
Luís Cardase (DVM, MSc, PhD, Dipl. EVPC)
Licenciado en Medicina Veterinaria y Máster en Medicina Veterinaria Tropical por
la Facultad de Veterinaria de la Universidad Técnica de Lisboa. Doctor en Ciencias
Veterinarias por la Universidad de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD). Diplomado por
el &ropean Veterinary Parasitology College (EVPC). Profesor asociado de Enfermedades
Parasitarias en el Departamento de Ciencias Veterinarias en la Escuela de Ciencias
Agrarias y Veterinarias de la UTAD. Miembro del grupo LeishVet, del CVBD® (Canine
Vector Borne Diseases) World Forum, de ONLeish (Observatório Nacional das
Leishmanioses) y de ESCCAP Portugal.
Autores
Laura Ordeix i Esteve (LV, Dipl. ECVD)
Licenciada por la Facultad de Veterinaria de la UAB y diplomada por el Colegio
Europeo de Dermatología Veterinaria (ECVD).
Actualmente, es responsable del servicio de dermatología de Ars Veterinaria y Profesora
Asociada en el Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UAB. Además, forma
parte del grupo de investigación, dirigido por la Dra. Laia Solano Gallego, en el campo
de la inmunología aplicada en la leishmaniosis canina.
Guadalupe Miró Corrales (LV, PhD, Dipl. EVPC)
Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid
(UCM). Diplomada por el EVPC. Profesora Titular de Parasitología y Enfermedades
Parasitarias del Departamento de Sanidad Animal de la Facultad de Veterinaria de
Madrid. Responsable de la Consulta de Patología Infecciosa y Parasitaria del Hospital
Clínico Veterinario de Madrid. Miembro fundador y Presidenta, en la actualidad,
del grupo europeo de expertos en leishmaniosis LeishVet. Representante española en
ESCCAP y Presidenta de la delegación española (ESCCAP España). Especializada en el
control sanitario de colectividades felinas y caninas. Desarrolla su labor investigadora
en diversas zoonosis, como leishmaniosis, toxoplasmosis y gastroenteritis parasitarias.
Alessandra Fondati (Med Vet, PhD, Dipl. ECVD)
Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Pisa y Doctora en Veterinaria
por la UAB. Diplomada por el ECVD. Ha trabajado como Profesora Asociada de
Dennatología en la Facultad de Veterinaria de la UAB. Actualmente trabaja como
especialista en dermatología veterinaria en Roma.
Mª Teresa Peña Giménez (LV, PhD, Dipl. ECVO)
Licenciada y Doctora en Veterinaria por la UAB. Diplomada por el European College
of Veterinary Ophthalmologists (ECVO) y Profesora Titular de Cirugía y Oftalmología
del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UAB. Actualmente desarrolla
su labor docente y clínica asistencial como oftalmóloga en la Fundació Hospital
Clínic Veterinari de la UAB. Ha sido Tesorera y Presidenta de la European Society of
Veterinary Ophthalmology (ESVO).
Marta Leiva Repiso (LV, PhD, Dipl. ECVO)
Licenciada y Doctora en Veterinaria por la UAB. Diplomada por el ECVO. Profesora
Asociada del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la UAB. Actualmente
desarrolla su labor docente y clínica asistencial como oftalmóloga en la Fundació
Hospital Clínic Veterinari de la UAB. Miembro fundador y actual Presidenta del Grupo
de Trabajo de AVEPA-Oftalmología. Miembro del Grupo de Especialidad de AVEPA
(GEA) en Oftalmología.
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Carolina Naranjo Freixa
(LV, Dipl. ACVP, Dipl. ECVP, PhD)
Licenciada y Doctora en Veterinaria por la UAB. Diplomada por los colegios americano
y europeo de patología veterinaria (ACVP y ECVP, respectivamente). Actualmente es
Profesora en la Facultad de Veterinaria de la UCM y dirige un servicio de anatomía
patológica especializado en patología ocular (Ocular Pathology Specialists).
Filipe Dantas-Torres
(MV, MSc, DSc, PhD, FRES, Dipl. EVPC)
Licenciado en Veterinaria por la Universidad Federal Rural de Pernambuco. Máster
y Doctor en Salud Pública por el Centro de Pesquisas Aggeu Magalhaes (Brasil).
Doctor en Patología y Salud Animal por la Universidad de Bari. Miembro de la Royal
Entomological Society (FRES) y diplomado Expert en Parasitología y Enfermedades
Parasitarias por la Universidad de Bari. Diplomado por el EVPC. Miembro del grupo
Brasileish y del CVBD® World Forum. Desarrolla su labor como investigador y docente
en el Centro de Pesquisas Aggeu Magalhaes y en la Universidad de Bari.
Domenico Otranto (DVM, PhD, Dipl. EVPC, FRES)
Profesor Titular de Parasitología Veterinaria en la Universidad de Bari. Miembro de
la FRES. Actualmente, es Vicepresidente de la junta del EVPC. Editor de Medica/ and
Veterinary Entomology, coeditor de Parasites and Vectors y miembro del consejo
editorial de varias revistas técnicas veterinarias de prestigio internacional. Su labor
de investigación se centra en el estudio de la biología, el diagnóstico y control de las
enfermedades transmitidas por vectores, con un mayor interés por aquellas de impor-
. , .
tanc1a zoonot1ca.
Maria Grazia Pennisi
(LV, especializada en Microbiología Aplicada)
Licenciada en Veterinaria y especializada en Microbiología Aplicada por la Universidad
de Messina. Es Profesora Titular de Medicina Clínica Veterinaria en el Departamento
de Ciencias Veterinarias de la misma Universidad. Miembro fundador de la Asociación
Internacional LeishVet y miembro de la junta del "European Advisory Board on Cat
Diseases (ABCD).
Prólogo
La leishmaniosis canina es una enfermedad frecuente con la que los veterinarios se encuentran en su
trabajo diario. Además, debido a su compleja patogénesis y a la importancia del rol que juega la respues-
ta inmunitaria, el diagnóstico, clasificación, tratamiento y prevención de esta enfermedad, supone un
auténtico reto para el veterinario clínico.
La leishmaniosis está causada por Leishmania infantum, un parásito protozoo transmitido por la pica-
dura de un insecto del género Phlebotomus en Europa o Lutzomyia en América. Las leishmanias se iden-
tificaron a principios del siglo XX en países de la zona del Mediterráneo, Oriente Medio, Asia Central y
China. Posteriormente, se describieron otras especies de Leishmania, genéticamente indistinguibles de L.
infantum, en Sudamérica.
Sin embargo, a pesar de que hace mucho tiempo que la conocemos, en las dos últimas décadas han
aparecido muchas publicaciones con información muy valiosa, como, por ejemplo, que la incidencia
de la infección en perros de áreas endémicas es mayor de lo que se creía, que hay una expansión de la
enfermedad hacia áreas consideradas no endémicas, que más de dos millones de personas se infectan en
el mundo cada año, que el perro es el único reservorio doméstico demostrado de la leishmaniosis, que
el desarrollo de la infección y la enfermedad dependen de la estrecha interrelación entre el parásito, el
vector y el paciente, que la leishmaniosis felina existe, o que la prevención de la enfermedad (incluyendo
la reciente aparición de vacunas en el mercado) en los perros y en los humanos es posible. Todo ello nos
ha permitido conocer mejor esta enfermedad, al mismo tiempo que nos ha hecho cambiar conceptos
sobre la misma que parecían inamovibles.
Además, a todo lo anterior se une el hecho de que los veterinarios clínicos no siempre tenemos tiempo
para leer de manera meticulosa toda esta información publicada en medicina veterinaria, y poder aplicar
estos nuevos conocimientos en la práctica clínica diaria. Así, a pesar de lo que sabemos actualmente, el
manejo de esta enfermedad por parte del veterinario es, en general, heterogéneo.
Con estos antecedentes, es muy importante para los veterinarios clínicos disponer de un libro que explique
de una forma clara, pero basado en la evidencia, toda esta nueva información relativa a la leishmaniosis
en perros, gatos y humanos.
El libro que vas a empezar a leer es el resultado del esfuerzo de muchos veterinarios, y se ha escrito para
que lo utilice el clínico veterinario. Esta obra consigue un objetivo importante para los veterinarios: ofre-
cer una información ordenada y clara sobre la situación epidemiológica, presentación clínica, patogénesis,
diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de la leishmaniosis.
Como veterinario interesado en la leishmaniosis, quería agradecer a todos los autores el excelente trabajo,
así como el esfuerzo realizado, para aportar magníficos gráficos e ilustraciones que permiten dar una
información valiosa y útil para afrontar los casos de leishmaniosis en perros y gatos. Pero, sobre todo,
quiero resaltar el entusiasmo y la rigurosidad científica de la reconocida veterinaria especialista en leish-
maniosis y coordinadora de este proyecto, L·lia Solano Gallego, sin la cual el resultado final no sería de
esta extraordinaria calidad.
Estoy seguro de que este libro proporcionará los conocimientos necesarios para que el veterinario clínico
pueda afrontar los retos diarios frente a esta fascinante enfermedad.
¡Disfrutad de su lectura!
Xavier Roura
Diplomado ECVIM-CA (Medicina Interna)
Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autonoma de Barcelona
Prefacio
Escribir un libro no es nada fácil. Cuando me propusieron coordinar este libro, pensé que debían
colaborar expertos sobre leishmaniosis. Por este motivo, contacté con veterinarios especialistas a nivel
internacional en diferentes ámbitos de esta enfermedad para que participaran en la elaboración de esta
obra. ¡N inguno dudót
Este libro, centrado sobre todo en la leishmaniosis canina en Europa, se dirige al veterinario clínico, y
tiene como objetivo ayudar al profesional en el manejo de esta enfermedad-infección. Es un libro exten-
so y revisado que intenta englobar todo lo que se conoce hasta la fecha. Por ello, también se dirige a
veterinarios especialistas, como internistas, dermatólogos, oftalmólogos, anatomopatólogos o patólogos
clínicos, así como médicos, biólogos e investigadores. Es un libro detallado que abarca diversos aspectos:
leishmaniosis humana y felina, epidemiología, inmunopatogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico,
. ,, . . ,,
tratamiento, pronostico y prevenc1on.
Aunque el eje central del libro es la leishmaniosis canina, consideré que sería interesante incluir un capítulo
sobre leishmaniosis humana, ya que es una enfermedad zoonótica relevante en medicina humana a nivel
mundial. Además, quería destacar las similitudes y diferencias con la enfermedad-infección en el perro,
así como señalar la importancia de una medicina única (One health) gracias al esfuerzo combinado de
profesionales sanitarios en el buen manejo de enfermedades infecciosas zoonóticas.
Me gustaría destacar que los capítulos relativos a manifestaciones clínicas son muy detallados y extensos.
Dos capítulos se dedican a tratar las lesiones cutáneas y oculares de fonna muy ilustrativa y completa,
y están enfocados de una forma innovadora, incluyendo no solo la descripción de las manifestaciones
clínicas, sino también las lesiones histopatológicas y las peculiaridades en el diagnóstico y tratamiento.
Por otra parte, y aunque tanto los factores de riesgo, cuadro clínico y diagnóstico, como el manejo de
esta enfermedad en los felinos, son menos conocidos y estudiados, pensé que era importante tratar la
.leishmaniosis
. . ,, felina en un capítulo
. aparte, ya que cada vez se describen más casos clínicos y estudios de
mvest1gac1on en esta especie.
Con el objetivo de que este libro sea también de utilidad para veterinarios, médicos e investigadores de
la enfermedad en Sudamérica, he creído importante incluir un capítulo sobre la leishmaniosis canina en
esta región, ya que presenta ciertas diferencias con la enfermedad en la cuenca mediterránea.
La leishmaniosis canina fue la primera enfermedad infecciosa en la que me sumergí al poco tiempo de
terminar la carrera de Veterinaria, realizando una tesis doctoral sobre la misma. Desde entonces, he con-
tinuado relacionada con ella desde diferentes puntos de vista, tanto en investigación como en el manejo y
diagnóstico clínico, así como en la formación continuada de estudiantes de veterinaria y veterinarios. Fue
el inicio de una gran pasión por las enfermedades infecciosas en pequeños animales, pasión y entusiasmo
que comparto con muchos otros veterinarios, algunos de ellos autores de esta obra.
Os animo a la lectura de estas páginas. Espero que las disfrutéis y os sean de utilidad.

Laia Solano Gallego

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Indice de contenidos
Glosario de abreviaturas ....................... xvi
Leishmaniosis humana
Resumen/Summary ...............................................
Definición e historia ..............................................
Distribución mundial, etiologla,
manifestaciones cllnicas y diagnóstico ........
Leishmaniosis humana en Europa ..................
Distribución, etiologia y transmisión ........................
Manifestaciones clinicas .............................................
Casos asintomáticos ....................................................
Coinfección VIH/Leishmaniosis .................................
Tratamiento .................................................................... 10
Pronóstico ...................................................................... 11
Control y prevención ..................................................... 12
Aspectos de salud pública .................................. 13
Ejemplo de un brote de leishmaniosis humana
en la ciudad de Madrid ................................................ 13
Puntos clave .............................................................. 14
fl Epidemiología en Europa
Resumen/Summary ............................................... 16
Etiología ...................................................................... 17
Transmisión por f lebótomos ............................... 19
Caracterlsticas de los flebótomos
y distribución en Europa ..................................... 20
Otras vlas de transmisión no vectorial ........... 22
Distribución, prevalencia e incidencia .......... 23
Cambio climático
en nuevas zonas geográficas .............................. 25
Leishmaniosis canina
en zonas no endémicas ........................................ 26
Relación entre leishman iosis
canina y humana .................................................... 27
Otros reservorios de la infección
por Leishmania infantum .................................... 28
1
Puntos clave .............................................................. 30
2 Sistémicas ...................................................................... 55
3 Trastornos gastrointestinales ...................................... 57
a::111 Patogénesis y respuesta
3 E.1111 inmunitaria 31
7 Resumen/Summary ................................................ 32
7 Introducción .............................................................. 33
7 Patogénesis ............................................................... 34
8 Mecanismos de evasión de la respuesta
9 inmunitaria ................................................................ 38
Alteración del sistema del complemento ................. 38
Inhibición del procesamiento y presentación
antigénica por parte de las células presentadoras
de antígeno .................................................................... 38
Inhibición de moléculas con capacidad
leishmanicida ................................................................ 39
Modulación del perfil de citocinas responsables
del ambiente inmunológico ........................................ 39
Linfocitos T reguladores .............................................. 39
15
Respuesta inmunitaria humoral ....................... 40
Respuesta inmunitaria celular:
innata y adquirida .................................................. 41
Neutrófilos ...................................................................... 41
Células Natural Ki//er(NK) ......................................... 43
Células presentadoras de antigeno:
macrófagos y células dendriticas ............................... 43
Linfocitos ........................................................................ 45
Papel de los receptores tipo Toll en la infección
por Leishmania .............................................................. 48
Control genético de la enfermedad ................. 50
Puntos clave .............................................................. 51
Manifestaciones clínicas
11 y alteraciones
el ínico-patológicas 53
Resumen/Summary ................................................ 54
1ntroducción .............................................................. 55
Manifestaciones cllnicas ..................................... 55
Trastornos renales ......................................................... 57
Trastornos neurológicos ............................................... 57
Trastornos cardiovasculares ........................................ 58
Trastornos respiratorios ................................................ 58
Trastornos locomotores ................................................ 58
Alteraciones de laboratorio ................................. 58
Alteraciones hematológicas ........................................ 58
Alteraciones del perfil bioquímico ............................. 59
Alteraciones de las proteinas séricas
(electroforesis) y proteinas de fase aguda ................ 59
Alteraciones del urianálisis ......................................... 60
Alteraciones del perfil de coagulación ...................... 60
Calidad del semen ........................................................ 60
Uso de otras pruebas .................................................... 60
Hallazgos citológicos .................................................... 61
Líquido sinovial ............................................................ 61
Líquido cefalorraquídeo ..............................................
órganos linfoides .........................................................
Piel ................................................................................
62
62
~
Fluidos cavitarios ......................................................... ~
Hallazgos histológicos .................................................. ~
Estadios cllnicos ..................................................... 65
Enfermedades concomitantes ........................... 66
Puntos clave .............................................................. 67
Índice de contenidos
~ Manifestaciones
E.1111 clínicas cutáneas 69
Resumen/Summary ............................................. 70
Introducción .............................................................. 71
Problemas dermatológicos tlpicos ................... 72
Dermatitis descamativa ............................................... 72
Dermatitis ulcerativa que afecta
las prominencias óseas ................................................ 75
Dermatitis papular ........................................................ 76
Onicogriposis ................................................................. 78
Problemas dermatológicos atlpicos ................ 79
Dermatitis del plano nasal .......................................... 79
Dermatitis ulcerativa mucocutánea .......................... 81
Dermatitis ulcerativa en zonas sometidas
a traumatismos .............................................................. 83
Dermatitis ulcerativa en zonas que recubren
los extremos del cuerpo ............................................. 84
Alopecia multifocal ...................................................... 86
Dermatitis nodular cutánea y mucocutánea ............ 88
Dermatitis pustulosa .................................................... 89
Dermatitis descamativa nasodigital .......................... 91
Puntos clave .............................................................. 95
r..tll Manifestaciones
ll:illl clínicas oculares 97
Resumen/Summary ................................................ 98
Introducción .............................................................. 99
Manifestaciones cllnicas ..................................... 99
Manifestaciones clínicas en párpados
y superficie ocular ......................................................... 100
Párpados ....................................................................... 100
Conjuntiva .................................................................... 102
Córnea ........................................................................... 103
Queratoconjuntivitis seca (QCS) ................................ 104
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Manifestaciones clinicas de alteraciones
intraoculares .................................................................. 106
Otras manifestaciones clínicas oculares .................. 108
Diagnóstico ................................................................ 110
Diagnóstico específico en párpados
ysuperficieocular ......................................................... 110
Diagnóstico específico de QCS .................................. 112
Diagnóstico específico de alteraciones
intraoculares .................................................................. 112
Diagnóstico específico de otras alteraciones
ocula~ .......................................................................... 114
Histopatologla y patogenia ................................. 115
Histopatología y patogenia de las lesiones
de párpados y superficie ocular .................................. 115
Histologia y patogenia de la QCS ............................... 118
Histopatologia y patogenia
de las lesiones intraoculares ....................................... 120
Histopatologia y patogenia
de otras lesiones oculares ........................................... 122
Tratamiento ............................................................... 123
Tratamiento de las alteraciones del párpado
y superficie ocular ......................................................... 123
Tratamiento de la QCS ................................................. 125
Tratamiento de las alteraciones intraoculares ......... 125
Tratamiento de otras alteraciones oculares .............. 127
Puntos clave .............................................................. 128
11 Diagnóstico 129
Resumen/Summary ................................................ 130
1ntroducción .............................................................. 131
Historia cllnica, examen físico completo
y pruebas de laboratorio de rutina .................. 132
Diagnóstico parasitológico .................................. 133
Detección del parásito al microscopio óptico .......... 133
Cultivo in vitro del parásito .......................................... 136
Xenodiagnóstico ............................................................ 137
Inoculación en animales de experimentación ......... 138
Diagnóstico serológico .......................................... 138
Interpretación de las técnicas serológicas ............... 138
lipes de técnicas serológicas ..................................... 141
Diagnóstico molecular .......................................... 144
Técnicas para detectar la respuesta
inmunitaria celular ................................................. 146
Otras técnicas .......................................................... 148
Aproximación diagnóstica global ..................... 150
El diagnóstico en perros donantes de sangre .......... 150
Puntos clave .............................................................. 150
lr.lll Tratamiento
11:111 y pronóstico 151
Resumen/Summary ................................................ 152
Introducción .............................................................. 153
Principios activos .................................................... 153
Antimoniales pentavalentes ....................................... 153
Alquilfosfolípidos: miltefosina, edelfosina,
oleilfosfocolina .............................................................. 155
Alopurinol ....................................................................... 156
Anfoterici na B ................................................................ 157
Diamidinas: pentamidina ............................................ 157
Paromomicina ............................................................... 157
Derivados del imidazol ................................................. 158
Ketoconazol .................................................................. 158
Metronidazol y combinaciones ................................... 158
Péptidos antimicrobianos ........................................... 158
Fármacos inmunomoduladores ................................. 159
Levamisol ..................................................................... 159
Citocinas y receptores tipo Toll ................................... 159
Domperidona ............................................................... 160
Autovacunas ................................................................. 160
Sistemas de transporte de fármacos ......................... 160
Poder infectante postratamiento ............................... 161
Recomendaciones de tratamiento
y pronóstico según el estadio clínico ............. 162
Monitorización del tratamiento ......................... 163
Puntos clave .............................................................. 164
m Prevención
Resumen/Summary ................................................ 166
1ntroducción .............................................................. 167
La evaluación de la infección
por L. infantum en perros ................................... 168
Control individual en la población canina ... 169
Estrategias de control disponibles .................. 170
Control de los vectores ................................................. 170
Control ambiental ........................................................ 170
Control en el hospedador ............................................ 172
Vacunase inmunoestimulantes ................................. 175
El tratamiento de perros infectados .......................... 177
Sacrificio de perros en masa ....................................... 177
Aspectos de salud pública .................................. 179
Perspectivas de futuro .......................................... 180
Puntos clave .............................................................. 181
IIiJ Leishmaniosis felina
Resumen/Summary ................................................ 184
1ntroducción .............................................................. 185
Etiología y transmisión ......................................... 185
Epidemiología en Europa
y en otras regiones del mundo .......................... 186
La enfermedad causada por L. infantum ..... 192
Infección experimental ................................................ 192
Enfermedad natural ..................................................... 193
Descripción e inmunocompetencia ........................... 193
Examen físico ............................................................... 193
Alteraciones clínico-patológicas ................................ 196
Índice de contenidos
Diagnóstico ................................................................ 197
Tratamiento y seguimiento ................................. 200
Pronóstico .................................................................. 201
Prevención ................................................................. 204
Puntos clave .............................................................. 204
165
m
Leishmaniosis canina
en Sudamérica 205
Resumen/Summary ................................................ 206
Introducción .............................................................. 207
Especies de Leishmania ...................................... 208
Leishmania infantum .................................................. 209
Leishmania brazi/iensis ............................................... 211
Otras especies de Leishmania en perros .................. 212
Los vectores de Leishmania .............................. 212
Los vectores de L. infantum ....................................... 213
Los vectores de L. brazifiensis .................................... 214
Vectores de otras especies de Leishmania ............... 214
Epidemiología ........................................................... 215
Factores de riesgo ......................................................... 215
Prevalencia e incidencia .............................................. 216
Manifestaciones cllnicas
y resultados de laboratorio .................................. 217
183 Diagnóstico, tratamiento y control .................. 218
Diagnóstico .................................................................... 218
Tratamiento .................................................................... 219
Control y profilaxis ........................................................ 220
Perspectivas de futuro .......................................... 221
Puntos clave .............................................................. 223
Bibliografía .......................................................... 224
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Glosario de abreviaturas

AAF: aspiración por aguja fina IRA: insuficiencia renal aguda

ADN: ácido desoxirribonucleico IRC: insuficiencia renal crónica
ADNk: ADN del cinetoplasto IRIS: Sociedad Internacional de Interés Renal
ALT: alanina-aminotransferasa IV: intrave naso
ALP: fosfatasa alcalina LEO: lupus eritematoso discoide
APT: activador del plasminógeno tisular LEMC: lupus eritematoso mucocutáneo
ARN: ácido ribonucleico LMA: form ulación liposomada de anti moniato de
ATP: trifosfato de adenosina meglumina
C3, C3b, C3bi, C5, C9: proteínas del complemento LPA: estudio de la proliferación de linfocitos
CDC: Centros para el Control y la Prevención de LST: prueba de leishmanina o Montenegro Laia Solano Gallego • Sergio Villanueva Saz
Enfermedades MN: membrana nictitante
CD4: linfocitos T colaboradores NK: células asesinas naturales o Natural Killer
CDS: linfocitos T citotóxicos NO: óxido nitrico
CMH: complejo mayor de histocompatibilidad Organización Mundial de la Salud
OMS:
CPAs: células presentadoras de antígeno
PAF: punción por aguja fina
DAT: prueba de aglutinación directa
PBMC: células mononucleares de sangre periférica
DDT: diclorodifeniltricloroetano
PCR: reacc ión en cadena de la polimerasa Definición e historia
OLA: antigeno leucocitaria en el perro
PIO: presión intraocular
ELISA: ensayo por inmunoabsorción ligado a Distribución mundial, etiología, manifestaciones clínicas
PMC: pioderma mucocutánea
enzimas
PRRs: receptores de reconocimiento de patrones y diagnóstico
ENG: epiescleritis nodular granulomatosa
QCS: queratoconjuntivitis seca
ES: productos de excreción-secreción
Sb: antimonio (Sb5• : antimoniales Leishmaniosis humana en Europa
FeLV: virus de la leucemia felina
pentavalentes)
Fe-SODe: su peróxido dismutasa de hierro excretada
SC: subcutáneo Aspectos de salud pública
FIV: virus de la inmunodeficiencia felina
SIDA: sindrome de inmunodeficiencia adquirida
GEFC: gingivoestomatitis felina crónica
SLA: antígeno soluble de Leishmania
HAI: hemaglut inación indirecta
STT: prueba de Schirmer
H-E: hematoxi lina-eosina
Th: linfocitos T colaboradores
1FI: prueba de inmunofluorescencia indirecta
TGF-~: factor de crecimiento transformante beta
IFN: interferón
bioensayo de la inhibición del efecto TLR: receptores de tipo Toll
IFNB:
citopático por IFN-y TNF-a: factor de necrosis tumoral alfa
lgs: inmunoglobulinas Tr: linfocitos T reguladores
IHQ: inmunohistoquímica TRL: tiempo de ruptura de la película lagrimal
IL: interleucina VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
IM: intramuscular WB: Western blot
iNOS: enzima óxido nítrico sintetasa inducible VO: via oral
Resumen Leishmaniosis
La leishmaniosis humana engloba un grupo heterogéneo de enfermedades producidas por diversas especies del género
Leishmania ytransmitidas por flebótomos, siendo endémica en 88 P.aíses. Las manifestaciones clínicas se dividen clá-
humana
sicamente en tres formas: cutánea, mucocutánea o visceral, que se denominan leishmaniosis cutánea, mucocutánea o
visceral, respectivamente. En la actualidad, se sabe que existe un elevado número de personas que manifiestan la infección
de forma asintomática. El desarrollo de una determinada presentación clínica (cutánea, mucocutánea ovisceral) depende
de la capacidad del sistema inmunitario de hacer frente al parásito y, por otro lado, de la especie causante de la infec-
ción. En Europa, hay dos ciclos de transmisión endémicos: 1) leishmaniosis cutánea y visceral, causada po~ Leishmania
infantum, que afecta a la región mediterránea, y 2) leishmaniosis cutánea antropozoonótica, producida por Leishmania
Definición e historia Distribución
tropica, con brotes esporádicos en Grecia. La leishmaniosis en la cuenca del Mediterráneo afecta principalmente a niños mundial, etiología,
La leishmaniosis es una de las enfermedades
inmunocompetentes, pero también a pacientes adultos inmunodeficientes oinmunodeprimidos. La leishmaniosis cutánea
parasitarias más importantes a nivel mundial,
manifestaciones
es la presentacion clínica más frecuente y se manifiesta a menudo como una lesión cutánea única. En Europa, raramente
se diagnostican casos de leishmaniosis mucocutánea. Adía de hoy, la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia después de la malaria y la filariasis linfática. El clínicas y diagnóstico
humana (VIH) se ha reducido gracias a la terapia antirretroviral. El tratamiento y pronóstico dependen de la esP.ecie de término leishmaniosis abarca un grupo hete-
Leishmania que infecta a los pacientes, así como de su estado inmunitario. El control y P.revención de esta infección se rogéneo de enfermedades producidas por dife- Este grupo de enfermedades es endémico en 88
basa en una aP.roximación integral que inclu~ al vector, al perro ya las personas. En esta enfermedad zoonótica, causada rentes especies del género Leishmania (tabla 1). países. Se localizan principalmente en la cuen-
por L. infantum, es muy importante una medicina única para obtener un mejo~ manejo de la misma con la ayuda de los ca mediterránea, África, Oriente Medio, Asia,
profesionales sanitarios médicos yveterinarios. La primera descripción de este parásito fue Centro y Sudamérica (fig. 1), con una pobla-
en 1903 por dos médicos británicos, llama- ción en riesgo que supera los 350 millones de
dos Leishman y Donovan, que ca.si de manera personas. Se considera una de las enfermeda-
Summary simultánea, pero independientemente, diag- des infecciosas asociadas a la pobreza (Alvar
nosticaron Leishmania en el bazo de pacientes et al., 2006). Este grupo de enfermedades se
Human leishmaniosis includes a heterogeneous group of diseases caused tiy various SP.ecies of Leishmania, and trans- humanos en la India. Este parásito se denominó, divide clásicamente en leishmaniosis cutánea,
mitted by sandflies being endemic in 88 countries. Toe clinical manifestation is classically divided into cutaneous, en honor a Leishman y Donovan, Leishmania mucocutánea y visceral. La incidencia estimada
mucocutaneous or visceral forms and they are called cutaneous, mucocutaneous or visceral leishmaniosis, respectively. donovani (Herwaldt, 1999). En 1908, N icolle y es de dos millones de nuevos casos por año
Currently, it is known that a high number of people manifest the infection as asymP.tomatic form. The development of a Comte realizaron la primera descripción en el repartidos entre 0,5 millones de nuevos casos
clinical presentation (cutaneous, mucocutaneous and visceral) will depend on the ability of the immune system of the
perro en Túnez. Desde entonces, el conociinien- de leishmaniosis visceral y 1,5 millones de nue-
infected person to cope with the parasite and, on the other side, of the species causing the infection. In Europe, there are
to de este grupo de enfermedades ha avanzado vos casos de leishmaniosis cutánea (Desjeux,
two transmission cycles endemic: 1) cutaneous and visceral leishmaniosis caused by Leishmania infantum affecting
enormemente, mejorando la comprensión que 2004 ). A día de hoy, existen más de 17 especies
the Mediterranean region and 2) antropozoonotic cutaneous leishmaniosis caused by Leishmania trop_ica, with SP.Qradic
outbreaks in Greece. Leishmaniosis in the Mediterranean basin mainly affects immunocompetent children but also adult se tiene sobre las mismas. A día de hoy, esta de Leishmania conocidas capaces de infectar
patients immunocompromised or immunosuppressed. Cutaneous leishmaniosis is the most frequent clinical P.resentation infección parasitaria de la cuenca mediterránea al hombre (Pavli y Maltezou, 20 10). Es impor-
and it often manifests as a single lesion. In Europe, mucocutaneous leishmaniosis cases are rarely diagnosed. Today, HIV es importante no solo porque es una zoonosis, tante señalar que diferentes especies pueden
co-infection appears to have been decreased dueto antiretroviral therapy. Treatment and prognosis depend on the s~cies que tiene repercusiones en salud pública, sino producir manifestaciones clínicas similares (ver
of Leishmania that infects patients and their immune status. The control and prevention of this infection are based on a también desde el punto de vista de la medicina tabla 1).
comprehensive approach includingthe vector, the dog and people. One health medicine is important to get a better manage veterinaria, dado que el perro es el principal
of this zoonotic disease caused by L. infantum with the helP. of medical and veterina!)' health professionals. reservorio de la infección. En este capítulo, Este grupo de enfermedades se transmiten por
se describe de forma resumida este grupo de vectores. Los flebótomos responsables de la
enfermedades, dando especial énfasis a la leish- transmisión de estos parásitos son diferentes en
maniosis humana que se encuentra en la cuenca función de la región biogeográfica. En el Viejo
del Mediterráneo europeo. Mundo, se encuentran flebótomos del género
Phlebotomus, mientras que en el continente
americano o N uevo Mundo el parásito se trans-
mite mediante flebótomos del género Lutzomyia.
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Especie de Otras formas de transmisión menos frecuentes, Los pacientes con leishmaniosis visceral, tam-
Presentación Clínica Regiones Principales regiones geográficas
Leishmania aunque posibles, son la vía congénita y parente- bién conocida como ka/a-azar, se caracterizan
Forma visceral
Viejo Mundo
Países de la cuenca mediterránea (Europa, ral (transfusiones sanguíneas, compartir agujas por tener una fiebre mantenida en el tiempo. La
y forma cutánea norte de Africa y Oriente Medio) y China. entre personas consumidoras de droga y acci- exploración física revela hepatomegalia y linfa-
L. infantum
Forma visceral Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, dentes de laboratorio al trabajar con el parási- denomegalia, mientras que las alteraciones de
Nuevo Mundo
y forma cutánea Paraguay, Surinam y Venezuela.
to) (Herwaldt, 1999). laboratorio más comunes detectadas son pan-
Este de África (Etiopía, Kenia y Sudán), Bangladés,
L. donovani Forma visceral Viejo Mundo
India.
citopenia, hipoalbuminemia e hipergammag-
Las formas de presentación clínica de la enfer- lobulinemia policlonal. Puede ocurrir que los
L. major Forma cutánea Viejo Mundo Norte de Africa, Kenia y Oriente Medio.
medad (Desjeux, 2004) son variadas: forma pacientes que han sido tratados y se recuperan
Forma cutánea cutánea, de carácter leve, benigno y autolimi- desarrollen una presentación cutánea que se
L. tropica Viejo Mundo Norte de Africa, Grecia, India, Oriente Medio.
y forma visceral
tante, forma cutánea difusa, poco frecuente, cronifica en el tiempo, denominada leishma-
L. aethiopica Forma cutánea Viejo Mundo Etiopía y Kenia. que se presenta en individuos con algún tipo niosis cutánea posterior a la leishmaniosis vis-
Complejo Forma cutánea de deficiencia en su sistema inmunitario, forma ceral {poskala-azar). Esta forma suele aparecer
Nuevo Mundo Centroamérica y Sudamérica.
L. brazi/iensis +/- mucocutánea mucocutánea, que inicialmente afecta a la piel generalmente entre los 6 meses y el año (incluso
Complejo y posteriormente se extiende a las membranas más tiempo) después de la curación aparente de
Forma cutánea Nuevo Mundo Centroamérica y región del Amazonas.
L. mexicana mucosas y, finalmente, la forma visceral (kala- la forma clínica de leishmaniosis visceral (O MS,
Complejo Forma cutánea azar), que afecta a los órganos internos. 2010), lo que requiere además tratamientos cos-
Nuevo Mundo Centroamérica y Sudamérica.
L. guyanensis +/- mucocutánea tosos y prolongados (Desjeux, 2004).
Es importante señalar que la presentación de
Tabla 1. Presentación clínica y distribución geográfica de las principales especies de Leishmania que afectan a las signos clínicos o alteraciones clínico-patológi- Otra presentación clínica posible es la forma
personas. Adaptado de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2010). cas en una persona infectada por este parási- cutánea (figs. 2a y 2b), que se asocia a la forma-
to depende principalmente de dos factores: la ción de nódulos en el lugar de la picadura del
especie de Leishmania responsable de la infec- vectoi; los cuales se agrandan y ulceran al cabo
ción y el estado inmunitario del hospedador de unas semanas, de modo que la lesión mani-

- que albergará el parásito (Kaye y Scott, 2011 ). fiesta la forma típica de cráter de volcán. Las

L. infamum

L. tropica L. donovani
y L. maje<
L. mexicana L. aethiopica '
L. guyanensis L. donovani
'
L. braziliensis
L. chagasi = L. infamum

Figura 2a. Lesiones de leishmaniosis cutánea en el brazo Figura 2b. Detalle de la lesión cutánea previa. Cortesía
de un hombre de una región endémica de L. majar en de Gad Baneth.
Israel. Estas lesiones cutáneas son similares a las produ-
cidas por otras especies de Leishmanía como L. tropíca o
Figura 1. Mapa de distribución de la infección por Leíshmanía en las diferentes regiones biogeográficas del Viejo y L infantum. Cortesía de Gad Baneth, Hebrew Uníve,sity,
Nuevo Mundo. En azul se indican las regiones en las que al menos puede encontrarse una especie. Israel.
 LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
lesiones suelen ser no dolorosas y aparecen en
zonas corporales que carecen de protección algu-
na, como cara y brazos. En las formas cutáneas
del Viejo Mundo, la resolución de las lesiones
tiene lugar con frecuencia de forma espontánea,
salvo que el paciente esté inmunodeprimido,
mientras que las producidas por especies del
Nuevo Mundo tiene un pronóstico reservado,
ya que tienden a presentar formas más graves y
la curación espontánea es muy poco frecuente.
Finalmente, en la leishmaniosis mucocutánea,
las lesiones se localizan en mucosas, con una
importante destrucción de las cavidades orona-
sales y del tracto respiratorio superior. Además,
es muy común el sangrado nasal por ulceración
y perforación del septo nasal. En caso de que el
paciente no reciba un tratamiento adecuado, las
lesiones pueden progresar y extenderse afectan-
do a otras mucosas (Moore y Lockwood, 2011).
En caso de sospecha de leishmaniosis, no solo
es necesa.r io que el paciente muestre signos clí-
nicos compatibles con la enfermedad, sino que,
además, deben realizarse pruebas diagnósticas
que confirmen la presencia de la infección. En
esta enfermedad, una de de las pruebas diag-
nósticas es la detección directa del parásito
(Neubei; 2008). Sin embargo, la detección del
parásito no es siempre posible, por lo que se
han desarrollado otros métodos diagnósticos.
En todos los casos, el diagnóstico definitivo
de la enfermedad se basa en la presencia de
signos clínicos compatibles, junto con altera-
ciones clínico-patológicas detectadas mediante
las pruebas de laboratorio rutinarias, así como
la utilización de pruebas de confirmación de la
infección (tabla 2). Dependiendo de la presen-
tación clínica de la enfermedad y la especie de
Leishmania implicada, unos métodos diagnós-
ticos son más validos que otros. Tal es el caso
• Si bien la nomenclatura anatómica veterinaria se refiere al término ganglio linfático como nódulo linfático,
se utilizará dicho término por ser la denominación más extendida en castellano.
•
de las formas cutáneas, en las que la utilización Leishmaniosis humana La leishmaniosis humana en Europa se mani-
fiesta. de forma cutánea, mucocutánea y visce-
de técnicas serológicas de confirmación de la en Europa
infección carecen de sensibilidad suficiente para ral La leishmaniosis visceral en la cuenca del
detectar el parásito, debido a la falta de produc- Distribución, etiología Mediterráneo afecta principalmente a niños
ción de anticuerpos anti-Leishmania en estos y transmisión
pacientes (Piscopo y Mallia Azzopardi, 2007). En Europa, hay dos ciclos de transmisión que
son endémicos: 1) leishmaniosis humana cutá- Formas clínicas Pruebas diagnósticas
Para las formas viscerales, el diagnóstico se basa nea y visceral zoonótica, causada por L. infan-
Diagnóstico parasitológico:
en la utilización de técnicas serológicas cuanti- tum, que afecta a la región mediterránea, y 2) • Estudio citológico/histológico/
tativas (ensayo por inmunoabsorción ligado a leishmaniosis cutánea antropozoonótica, pro- IHQ.*
enzimas (EUSA), prueba de aglutinación directa ducida por L. tropica, con brotes esporádicos en • PCR.
• Cultivo.
(DAT), prueba de inmunofluorescencia indirec- Grecia. El principal reservorio de la infección de
Diagnóstico serólogico:
ta (IFI)) o cualitativas (prueba rápida para la las formas zoonóticas es el perro, mientras que
• ELISA.
detección de anticuerpos anti-rK39), o la visua- el hombre actúa como reservorio de la infección Leishmaniosis • IFI.
lización directa del parásito (forma de amasti- en la forma antropozoonótica (Ready, 2010). visceral • DAT.
gotes) mediante frotis de aspirados de lesiones • WB.**
• Prueba de inmunocromato-
o muestras de biopsia. Los tejidos de elección La cepa (Zimodema) de L. infantum más fre-
grafía (rK-39).
para la toma de muestras de biopsias o citolo- cuentemente aislada en perros en Europa es Prueba de detección
gías son médula ósea, ganglios linfáticos* y bazo MON-1. Raramente, se han aislado otras cepas de antígenos:
(órganos linfohematopoyéticos). Actualmente, (n = 11 ) en el perro. Sin embargo, en el hombre, • Prueba de aglutinación
en látex.
es posible la detección del ácido desoxirribo- aparte de MON-1, se han aislado un mayor
nucleico (ADN) del parásito en multitud de número de otras cepas (n = 45). Por tanto, algu- Diagnóstico parasitológico:
muestras mediante la utilización de las técnicas nas de las cepas (Zimodemas) de L. infantum • Estudio citológico/histológico/
IHQ.
moleculares (reacción en cadena de la polime- solo se han aislado en el hombre y no en el Leishmaniosis
• PCR.
cutánea
rasa (PCR)). Otro procedimiento diagnóstico es perro, su principal reservorio. Este hallazgo • Cultivo.
el cultivo de muestras procedentes de lesiones o cuestiona cuál debe ser el reservorio en estas Diagnóstico inmunológico:
biopsias de órganos de pacientes infectados. El cepas de L. infantum que solo se aíslan en el • Prueba de la leishmanina.
diagnóstico de las formas cutáneas requiere la hombre (Ait-oudhia et al., 2011). Diagnóstico parasitológico:
detección directa del parásito (Desjeux, 2004), • Estudio citológico/histológico/
IHQ.
la utilización de la PCR debido al bajo número
• PCR.
de parásitos presente (Pavli y Maltezou, 2010) o, Manifestaciones clínicas • Cultivo.
finalmente, la realización de la prueba de leish- Se estima que alrededor de 1.000 personas Leishmaniosis Diagnóstico serológico:
manina o Montenegro (LST). No obstante, esta manifiestan leishmaniosis clínica anualmente mucocutánea • ELISA.
última prueba no permite diferenciar infección en Europa y los países mediterráneos (Dujardin • IFI.
actual de infección antigua (Piscopo y Mallia et al., 2008), aunque los casos asintomáticos • DAT.
• WB.
Azzopardi, 2007). Finalmente, en el diagnóstico son mucho más frecuentes (Michel et al., 2011).
• Prueba de inmunocromato-
de las formas mucocutáneas, es posible la utili- La elevada prevalencia de portadores asintomá- grafía (rK-39).
zación de técnicas serológicas debido a la eleva- ticos (2-40 %) de la infección por L. infantum • lnmunohistoqufmica.
da producción de anticuerpos que tiene lugar en el sur de Europa (Michel et al., 2011) sugiere •• Western blot.
en estos pacientes (Desjeux, 2004 ), así como la que este parásito es importante para la salud
técnica PCR (Pavli y Maltezou, 2010). pública. Los casos asintomáticos se estiman en Tabla 2. Principales pruebas diagnósticas de confirma-
ción en el hombre dependiendo de la forma clínica de
un ratio de > 100 asintomáticos:un caso clínico la infección por Leíshmania spp. Modificado de OMS
(Michel et al., 2011). (2010).
 LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
inmunocompetentes, pero también a pacientes
adultos inmunodeficientes o inmunodeprimi-
dos (López-Vélez et al., 1998; Pasquau et al.,
2005). En niños, es frecuente observar fiebre,
hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, ane-
mia y pancitopenia. En adultos, el cuadro clí-
nico puede ser más amplio y, a menudo, no
se presenta fiebre (Cenderello et al., 2013). El
término infantum merece un breve comentario,
puesto que inicialmente se atribuyó por cau-
sar un síndrome visceral, en niños en la región
mediterránea.
Es importante señalar que, en estos cuadros
clínicos de fiebre, hepatoesplenomegalia y
citopenias, el diagnóstico diferencial inicial
es de leucemias o disturbios linfoproliferati-
vos. Se sospecha de leishmaniosis una vez se
ha descartado un disturbio hematoncológico.
Recientemente, se describió un caso clínico en
el que fue esencial la ayuda veterinaria para
diagnosticar un niño con leishmaniosis visce-
ral en la zona de Puglia, Italia (Lorusso et al.,
2013 ). Una medicina única (One health) es muy
importante para mejorar el manejo de la leish-
maniosis humana y canina (Palatnik-de-Sousa
yDay,2011).
Típicamente, la leishmaniosis cutánea huma-
na en Europa se caracteriza por una lesión
única en el lugar de la picadura del flebóto-
mo, en forma de nódulo, el cual se ulcera.
Menos frecuentes son las lesiones múltiples
de aspecto nodular y, raramente, se describen
lesiones erisipeloides, zosteriformes y lupoides
(Bongiorno et al., 2009). Las formas erisipe-
loides se caracterizan por comenzar en forma
de pápulas rojas, que lentamente confluyen
para formar unas lesiones en forma de placa
infiltrante. En el caso de las formas zosterifor-
mes, estas se presentan como una gran placa
eritematosa con pápulas y pseudovesículas.
Finalmente, en la forma lupoide, se observa
--
una erupción eritematosa con presencia de
placas infiltrantes, así como descamación
superficial. En general, no hay afectación
sistémica ni de mucosas, y son lesiones que
normalmente resuelven espontáneamente
(Bongiorno et al. , 2009).
Raramente, la leishmaniosis humana produci-
da por L. infantum se manifiesta con formas
mucocutáneas. Sin embargo, sí que existen
descripciones de estas formas mucocutáneas
en Europa con algunos casos documentados
(Faucher et al., 2011 ). Estas formas parecen ser
más frecuentes en hombres adultos y la mitad
de ellos son pacientes inmunodeprimidos.
Las lesiones aparecen en laringe, boca y nariz
(Faucher et al., 2011)
En el caso de las formas cutáneas, como ya
se ha comentado, suelen tener un buen pro-
nóstico en aquellos individuos en lo que su
sistema inmunitario no se encuentra deprimi-
do. En cambio, en las formas viscerales, deben
considerarse especialmente las circunstancias o
situaciones que producen una inmunosupresión
transitoria o permanente en el tiempo, como la
infección por el VIH, trasplantes de órganos,
cualquier terapia inmunosupresora (p. ej.: qui-
mioterapia oncológica) y enfermedad inmuno-
mediada (Schonian et al., 2008). Además, debe
prestarse especial atención a los niños, debido
al desarrollo incompleto de su sistema inmuni-
tario (Palatnik-de-Sousa y Day, 2011).
CASOS ASINTOMÁTICOS
En el hombre, la infección por L. infantum
puede ser variable, desde individuos asinto-
máticos hasta personas con signos clínicos
evidentes de enfermedad (Michel et al., 20 11).
Los individuos asintomáticos se caracterizan
por estar infectados por el parásito, pero clí-
nicamente no muestran signo alguno de enfer-
medad. Se sabe que no todas las personas
expuestas al parásito desarrollan la enferme-
dad clínica y que va a depender del estado
inmunitario del individuo y de la especie res-
ponsable de la infección (Alborzi et al., 2008).
La primera prueba que se empezó a utilizar
para la detección de los casos asintomáticos
fue la prueba de la leishmanina (Pampligione
et al., 1975), aunque los procedimientos de
diagnóstico para detectar personas asintomá-
ticas son aquellos que permiten confirmar ver-
daderamente la presencia del parásito, como el
examen microscópico, el cultivo o la PCR. En
cambio, las pruebas indirectas, como la prueba
de la leishmanina o la serología, indican expo-
sición al parásito por parte del sistema inmu-
nitario. De ahí que las pruebas serológicas o
la prueba de la leishmanina sean válidas para
la determinación de la prevalencia de la infec-
ción en individuos asintomáticos. Además, si
se utilizan paralelamente varias pruebas, se
consigue incrementar la proporción de casos
asintomáticos que pueden detectarse (fig. 3)
(Michel et al., 20 11 ).
N umerosos estudios confirman el elevado
número de individuos asintomáticos como, por
ejemplo, donantes de sangre, que pueden detec-
tarse mediante técnicas serológicas, leishmanina
y PCR (Morillas et al., 1996; le Fichoux et al.,
1999; Moral et al., 2002; Riera et al., 2008).
Por ese motivo, deben considerarse como un
posible reservorio de la infección a pesar de
que el nivel de parasitemia en personas asinto-
máticas inmunocompetentes puede ser mínimo
o incluso no detectable cuando se compara con
una persona con leishmaniosis visceral (Mary
et al., 2004). Además, el papel que se le da a
la identificación de los casos asintomáticos es
cada vez mayor, dado que permite evaluar a
estos individuos como reservorios de la infec-
ción, conocer la efectividad de las medidas de
control y evaluar el riesgo de transmisión del
parásito por donaciones sanguíneas o por vía
vertical. Por otro lado, es importante saber que
estos individuos pueden desarrollar la enferme-
dad bajo condiciones de inmunosupresión. Por
tanto, es necesario identificar todos o si no, el
mayor número de casos asintomáticos posibles
para poder tratar de forma precoz (Silva et al.,
2013). En la figura 3, se muestra un esquema
donde se representan los casos, tanto clínicos
. , .
como as1ntomat1cos, en personas y se compa-
ran con el perro. Es importante señalar que
existe el mismo patrón de manifestación clíni-
ca de la infección de L. infantum para ambas
poblaciones.
COINFECClóN VIH/
LEISHMANIOSIS
Una mención especial requiere la coinfección
VIH/leishmaniosis, con importante impacto en
Europa. En esta, el principal grupo de riesgo
suelen ser los usuarios de drogas parenterales
(intravenosas (N)) al compartir el material. En
estos pacientes, el diagnóstico de la leishma-
niosis resulta generalmente más complicado,
debido a que un porcentaje importante presenta
un resultado negativo a las pruebas serológi-
cas de confirmación de la infección (Piscopo y
MaHia Azzopardi, 2007). Además, otro hecho
que puede agravar el proceso es que la respuesta
al tratamiento leishmanicida, en ocasiones, no
suele ser óptima, por lo que sufre el fenóme-
no de recaída un alto porcentaje de los casos
trata.d os (Seimenis et al., 2006). Es tal la rele-
vancia de esta coinfección, que se ha propues-
to considerarla como elemento a valorar en la
definición de Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) como enfermedad centine-
la (Pasquau et al., 2005; Alvar et al., 2008).
La propagación de los casos clínicos de leish-
maniosis visceral se incrementó como conse-
cuencia de la coinfección con VIH, debido a
un aumento del número de casos de VIH des-
de 1980, alcanzando el máximo pico entre los
años 1996-1998. Sin embargo, la utilización
-
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Leishmaniosis humana Leishmaniosis canina Tradicionalmente, los antimoniales pentavalen- siempre el tratamiento (Neubei; 2008). En las
tes (estibogluconato sódico y N-metil antimo- formas mucocutánea y visceral es necesaria la
niato de glucamina) han sido los fármacos de instauración de un tratamiento adecuado, ya
elección para el tratamiento de la leishmaniosis. que la enfermedad puede incapacita¡; mutilar o
Sin embargo, la utilización de la anfotericina B matar al paciente (Desjeux, 1999). Además, en
liposomal y la paromomicina está, poco a poco, los cuadros de leishmaniosis visceral, en pacien-
desplazando la utilización de los antimoniales tes bajo condiciones de inmunosupresión, la
pentavalentes y la anfotericina B no liposomada respuesta a los tratamientos convencionales
en aquellas situaciones en la que no hay una es pobre. Por ello, en estos casos, el pilar fun-
respuesta favorable por parte del paciente a los damental es mejorar el estado inmunitario del
tratamientos convencionales (Ready, 2010). En paciente. En la coinfección VIH/Leishmania, es
Europa, el principal fármaco de elección en el posible el fenómeno de recaída tras la aplica-
tratamiento de la leishmaniosis visceral es la ción con éxito del tratamiento anti-Leishmania.
anfotericina B liposomal. Este fánnaco es de Esto se explica por el hecho de que la coinfec-
elección por varios motivos: rápido efecto de ción VIH/Leishmania actúa como un círculo
actuación, curación de hasta el 100 % de los vicioso que se retroalimenta, esto es, la leishma-
Leishmaniosis causada por L. infantum pacientes, duración del tratamiento entre tres y niosis visceral acelera el desarrollo de la forma
cinco días, y un elevado cumplimiento por par- clínica del VIH, además de acortar la esperanza
Figura 3. Esquema de la manifestación clínica de la infección por L infantum en una zona endémica tanto en el hombre te del paciente (Pavli y Maltezou, 20 10). En el de vida en estos pacientes infectados por VIH,
como en el perro. La prevalencia de la infección por L infantum es mayor que la seroprevalencia o prevalencia de la caso de coinfecciones VIH/Leishmania también mientras que el virus VIH estimula el desa.r ro-
enfermedad. La proporción de individuos (persona o perro) que sufre la infección inaparente es mayor que la quema-
la anfotericina B liposomal es el fármaco de elec- llo de la leishmaniosis visceral por la actividad
nifiesta enfermedad y, por tanto, este hecho va a tener implicaciones en el diagnóstico de la infección.
ción debido a su eficacia y perfil de seguridad del virus en el sistema inmunitario del paciente
para el tratamiento (Pavli y Maltezou, 2010). En (Desjeux, 1999).
aquellos pacientes que no responden de manera
generalizada de la terapia antirretroviral lle- También es necesaria la instauración del trata- satisfactoria a los tratamientos convencionales, Hasta que no se introdujo la terapia antirre-
vó consigo un notable descenso del número miento sistémico cuando el número de lesiones las alternativas disponibles son: ketoconazol, troviral, el tratamiento de la coinfección con
de casos VIH/Leishmania (Antinori et al., cutáneas presentes sea importante (> 3) o se pentamidina, miltefosina, alopurinol, rifampici- terapias leishmanicidas resultaba en una menor
2012). De todas formas, la tasa de mortalidad localicen a nivel de la cara. na y paromomicina (Neubei; 2008). eficacia de las mismas, disminuyendo además
en pacientes con VIH puede alcanzar el 56 % el tiempo de supervivencia por la acción de la
(López-Vélez et al., 1998; Pasquau et al., 2005). El tratamiento local se instaura en casos de leish- propia coinfección junto con la toxicidad deri-
maniosis cutánea. Las opciones disponibles para Pronóstico vada de la utilización de este tipo de produc-
el tratamiento local son varias: curetaje, criote- Por lo general, las formas cutáneas producidas tos. Desde que se empezó, a partir de los años
Tratamiento rapia, eliminación de la lesión por electrobistu- por especies del Viejo Mundo suelen ser autoli- 90, a utilizar la terapia antirretroviral, se ha
La identificación de la especie causante de la rí, escisión quirúrgica tradicional, aplicación de mitantes y el paciente puede recuperarse sin apli- conseguido disminuir la incidencia de nuevas
enfermedad tiene especial importancia para terapia con caloi; aplicación tópica a base de cación de ningún fármaco, siempre que no pre- coinfecciones (50 % a 60 %) en el área medi-
un tratamiento adecuado (Desjeux, 1999). En imiquimod, utilización tópica de paromomicina sente un estado de inmunosupresión. Por tanto, terránea. Además, con esta terapia, es posible
las formas cutáneas esto es primordial, ya que combinada o no con cloruro de metilbencetonio el tratamiento no se recomienda a menos que el incrementar el tiempo de supervivencia de los
las opciones terapéuticas a aplicar dependen o, finalmente, administración intralesional de paciente no se recupere en 6-9 meses o presente pacientes sin que se haya observado un incre-
de la especie que afecte al paciente (Piscopo y N -metil antimoniato de glucamina. Sin embar- lesiones múltiples o de localización facial. mento de presentaciones clínicas atípicas que
MaHia Azzopardi, 2007). Por lo general, requie- go, las secuelas cutáneas del tratamiento pueden delimiten su uso. Sin embargo, esta terapia no
ren tratamiento sistémico situaciones como el ser superiores a la propia lesión producida por En las formas cutáneas del N uevo Mundo, dado es lo suficientemente eficaz para prevenir las
desarrollo de formas viscerales o mucocutáneas. el agente parasitario (Neubei; 2008). que son especies más agresivas, se recomienda recaídas (Alvar et al., 2008).
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Control y prevención
La OMS recomienda, para el control de la leish-
maniosis, el tratamiento de los pacientes, el
sacrificio de los perros seropositivos infectados
y el tratamiento de las viviendas con productos
insecticidas (Palatnik-de-Sousa y Day, 2011).
Sin embargo, la aplicación del sacrificio de los
perros seropositivos infectados, a día de hoy, está
en serio debate, ya que en algunos países como
Brasil en los que las autoridades sanitarias han
adoptado el sacrificio de todo perro seropositivo
como medida de control de la enfermedad, los
resultados epidemiológicos actuales confirman
que en vez de reducir las tasas de prevalencia de
leishrnaniosis visceral zoonótica, se ha producido
un incremento de la prevalencia, lo cual pone
en duda la eficacia de dicha medida (Romero y
Boelaert, 2010; Palatnik-de-Sousa y Day, 2011).
Por otro lado, el estudio mediante modelos mate-
máticos de la infección sugiere que la utilización
combinada de medidas tales corno el control
vectorial asociado a una vacunación preventiva
de los perros puede ser más beneficiosa que el
propio sacrificio de los perros (Dye, 1996).
En el hombre, todas las medidas de prevención
deberían enfocarse a evitar la picadura del vec-
toi; por tanto, evitar estar fuera de la vivienda
en las hora de máxima actividad del vector (des-
de el atardecer hasta el amanecer), utilizar ropa
que cubra la mayor parte del cuerpo, usar sus-
tancias repelentes (N,N-dietil-rneta-toluarnida),
e impregnar las cortinas y mosquiteras con pro-
ductos con actividad insecticida (piretroides sin-
téticos corno la perrnetrina o la deltarnetrina)
(Piscopo y Mallia Azzopardi, 2007; Ready,
2010). En el caso del perro, corno principal
reservorio de la infección por L. infantum, la
utilización de insecticidas y collares impregna-
dos con piretroides sintéticos (deltarnetrina) ha
demostrado ser eficaz en la prevención de la
leishmaniosis humana (Gavgani et al., 20026;
Miró et al., 2008).
La prevención de la coinfección VIH/
Leishmania se centra en la detección precoz
de la coinfección, así como en la adminis-
tración del tratamiento, además de poner en
marcha otras medidas que eviten la disemi-
nación del virus entre la población, corno la
educación y concienciación de la población
y, en particular, de los principales grupos de
riesgo en la sociedad (como usuarios de dro-
gas parenterales, entre otros) para que tengan
constancia de la gravedad de esta situación
(Desjeux, 1999).
Por otro lado, el perro también debería ser
objeto de evaluación y consideración para tener
una mejor caracterización epidemiológica de la
infección en el hombre. Los aspectos a consi-
derar en el perro serían: la monitorización de
la infección y la enfermedad en el animal, un
adecuado manejo de los animales infectados y
el control de perros abandonados y callejeros
(OMS, 2010).
Actualmente, se están llevando a cabo nume-
rosas investigaciones en el campo de la inmu-
nología, concretamente dentro del área de
desarrollo de vacunas. Sin embargo, a día
de hoy, no se encuentra disponible ninguna
vacuna para la prevención de la leishrnaniosis
humana, aplicada a las personas (Piscopo y
Mallia Azzopardi, 2007). En el caso del perro,
existe una única vacuna disponible y aproba-
da por las autoridades sanitarias en Europa.
La eficacia de dicha vacuna ha sido evalua-
da exclusivamente en perros negativos a
Leishmania y, por consiguiente, su utilización
se restringe a perros no infectados y serone-
gativos. Los principales componentes de esta
vacuna son proteínas secretadas y excretadas
(PSE) por promastigotes de L. infantum en
cultivo, junto con un adyuvante específico
(QA-21). Esta vacuna propicia una buena
respuesta leishrnanicida en los rnacrófagos de
los perros vacunados (Moreno et al. , 2012).
Desafortunadamente, no se han realizado
estudios en Europa sobre la reducción de
la prevalencia o incidencia de leishrnaniosis
humana en zonas endémicas de leishrnaniosis
canina donde se realice una vacunación
masiva en perros. Sin embargo, sí que se ha
demostrado la reducción de la prevalencia de
leishrnaniosis humana causada por L. infan-
tum en Brasil cuando se realizó la vacunación
masiva en perros con otra vacuna comercial
(Palatnik-de-Sousa et al. , 2009).
Aspectos de
salud pública
El riesgo de aparición o resurgimiento de
leishrnaniosis en Europa se asocia princi-
palmente a tres posible escenarios distintos.
Por un lado, la reintroducción de especies de
Leishmania exóticas o no habituales, debido
al incremento del número de viajes interconti-
nentales tanto de personas como de animales
de compañía. Por otro lado, también es posi-
ble la expansión de L. infantum y L. tropica a
otras regiones europeas que tradicionalmente
eran libres de la infección de este parásito.
Finalmente, no obviar la reaparición de la
enfermedad en regiones 1nediterráneas debido
al incremento de la población inrnunosupri-
rnida (Ready, 2010).
Diversos estudios han investigado la asociación
entre leishrnaniosis humana y canina causada
por L. infantum en la misma región al exami-
nar si el grado de infección en el perro supo-
ne un riesgo para el desarrollo de infección en
el hombre (Miró et al., 2008). Estos estudios
documentaron que: (1) el incremento de la pre-
valencia en la población canina se asocia con un
incremento de la incidencia de la leishrnaniosis
humana (Margonari et al., 2006; Werneck et
al., 2007), (2) las condiciones socioeconórni-
cas de pobreza son factores de riesgo para la
asociación en la infección entre el hombre y el
perro (Werneck et al., 2007), y (3) la densidad
y el número de perros infectados son factores
de riesgo para el desarrollo de leishrnaniosis
humana en niños (Acedo-Sánchez et al., 1996;
Gavgani et al., 2002a).
Ejemplo de un brote
de leishmaniosis humana
en la ciudad de Madrid
Un ejemplo de que la leishrnaniosis humana
no solo afecta a países en vías de desarrollo
es el brote que apareció en España entre el
año 2009 y 2012, que afectó a la Comunidad
de Madrid (Informe del Estado de Salud de
la Población de la Comunidad de Madrid de
2012). La especie responsable detectada fue
L. infantum, con un total de 384 casos, sien-
do la forma cutánea la principal presentación
clínica (63,3 % de los casos), seguida por la
forma visceral (36,7 % de los casos analiza-
dos). A pesar de que el perro es el principal
reservorio natural de la infección por L. infan-
tum (Baneth et al. , 2008), el papel que jugó
en este caso no era achacable a este animal
dado que el sistema de vigilancia no detectó
ningún incremento significativo de casos de
leishrnaniosis canina. En este brote, parece que
las liebres fueron los principales reservorios de
la infección. Sin embargo, existen evidencias
que demuestran que otras especies de animales
silvestres podrían igualmente jugar un papel
corno reservorios de la infección, corno es el
caso de los roedores (Papadogiannakis et al. ,
2010). Las medidas adoptadas por las autori-
dades sanitarias fueron la identificación de las
zonas de riesgo y la aplicación de medidas de
saneamiento ambiental y control de la super-
población de liebres, así corno la recogida de
animales abandonados.
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Como consecuencia de este brote, se han publi-
cado diversos estudios sobre el papel que juegan
la liebres en la epidemiología de L. infantum. En
un estudio publicado por Molina et al. (2012),
se analizó la infectividad (xenodiagnóstico) de
liebres (Le. granatensis) al vector Phlebotomus
perniciosus, y se demostró que los animales
infectados clínicamente sanos podían ser infec-
tantes para este vector. En otro estudio, reali-
zado por Ruiz-Fons et al., (2013), mediante el
análisis PCR de 94 muestras de bazo de tres
especies de liebre diferentes: liebre ibérica (Le.
Puntos clave
■ Etiología
■
■ y distribución en Europa
■
■
■
■ por Leishmania infantum
granatensis), liebre común o liebre europea (Le.
europaeus) y liebre cantábrica (Le. castroviejoi), LEISHMANIOSIS CANINA
detectaron ADN de L. infantum en un total de
41 liebres (liebre ibérica y liebre común). la pre-
valencia total de la infección en el estudio fue del
43,6 %. Estos resultados ponen de manifiesto el
papel que pueden jugar estos animales en la epi-
demiología de la infección por L. infantum en la
Epidemiología
cuenca mediterránea. No obstante, son necesa-
rios nuevos estudios epidemiológicos para inves-
tigar si otros animales silvestres pueden actuar
en Europa
como reservorio de la infección por L. infantum.
Luís Cardoso • Laia Solano Gallego
Transmisión por flebótomos
Características de los flebótomos
Otras vías de transmisión no vectorial
Distribución, prevalencia e incidencia
Cambio climático en nuevas zonas geográficas
Leishmaniosis canina en zonas no endémicas
Relación entre leishmaniosis canina y humana
Otros reservorios de la infección
Resumen Epidemiología
El parásito Leishmania infantum es actualmente endémico en más de 70 países del mundo, donde los perros son el mayor
reservorio del parás~o para los humanos y otros animales. En Europa, varias especies del género Phlebotomus están
en Europa
estrechamente relacionadas con la transmisión de L. infantum en perros. También se ha demostrado que existen modos de
transmisión no vectoriales, aunque son menos comunes. Estos incluyen la infección a través de la transfusión de sangre
o derivados procedentes de donantes infectados y la transmisión vertical y venérea. En las áreas donde la leishmaniosis
canina es endémica, más de la m~ad de los perros infectados están aP.arentemente sanos. Los estudios P.Oblacionales
han mostrado que solo un porcentaje bajo de perros desarrollan una enfermedad grave, mientras que una P.roP.orción
considerable tiene infecciones subclínicas persistentes. La propagación de la enfermedad hacia el norte en algunas P,artes
Etiología alargados con un flagelo libre, y 15-30 µm de
largo y 2-3 µm de ancho (fig. 2). Al igual que
de Europa se ha relacionado con cambios en la distribución yabundancia de los vectores debidos al calentamiento global,
pero también con el aumento de los desplazamientos de los perros infectados en la región mediterránea. Las investigaciones Las leishmaniosis están causadas por un pro- otros protozoos de la misma clase, las especies
en algunas regiones del sur de Europa, endémicas para la leishmaniosis canina, sugieren una exposición frecuente de las tozoo parásito del género Leishmania (clase de Leishmania poseen ADN en su núcleo, así
personas a L. infantum, pero la susceptibilidad humana al parásito es baja ylas infecciones asintomáticas son frecuentes Kinetoplastea, familia Trypanosomatidae). El como en su cinetoplasto. Este último aloja el
en poblaciones sanas. No obstante, unas medidas efectivas de control de la leishmaniosis canina P:Qdrían llevar a una ciclo de vida natural de Leishmania compren- equivalente al genoma mitocondrial. El número
reducción de los casos de leishmaniosis en personas en las regiones endémicas. La infección P.Or L. infantumtambién se ha de dos etapas principales, bien diferenciadas de cromosomas de Leishmania está establecido
descrito en muchos otros mamíferos domésticos y salvajes, entre los que se incluyen los gatos, caballos, cánidos salvajes, morfológicamente: amastigote y promastigote de 36 y su genoma completo tiene 35 millones
roedores yliebres. Estos hospedadores P.Ueden actuar como una fuente de infección para los flebótomos, P.ero su P.ªP.el como (Baneth y Solano-Gallego, 2012). Los amas- de pares de bases (Schallig y Oskam, 2002).
reservorios requiere que se investigue con mayor P.rofundidad. tigotes son redondos u ovalados, con un diá-
metro de 2-6 µm y un flagelo muy corto, y Después de su inoculación por vectores a perros
parasitan las células del sistema fagocitario y otros vertebrados, los promastigotes metacícli-
Summary mononuclear de los hospedadores vertebrados. cos infectivos son fagocitados por macrófagos
Además de un núcleo basófilo, se puede obser- o monocitos. Se transforman en amastigotes y
Leishmania infantum infection is currently endemic in more than 70 countries, where dogs are the major reservoirs of the var un cinetoplasto en forma de bastón que se se multiplican por división binaria, provocan-
parasite for humans and other animaIs. In Europe, several species of sand fly insects from the genus Phlebotomus are closely tiñe de color más oscuro con tinción Giemsa do la ruptura de las células hospedadoras. Los
linked to the transmission of L. infantumto dogs. Less common but still P,r<Nen modes of non-vectorial transmission between (fig. 1). Los promastigotes, que se encuentran en parásitos liberados son posteriormente captados
dogs include infection through transfused blood products from infected donors, vertical and venereal transmission. In areas el digestivo de los hospedadores invertebrados por otras células fagocíticas. La repetición de este
where canine leishmaniosis is endemic, more than half of the dogs found infected are apparently healthy. Population studies
o vectores, son microorganismos extracelulares proceso lleva a la diseminación de los amastigotes
have shown that on~ a low percentage of the dogs develop severe disease, while another considerable fraction has persistent
subclinical infections. Anorthward spreading of canine leishmaniosis in sorne parts of Europe has been related to changes
in vector distribution and abundance, dueto the global warming, but also to the increased movement of infected dogs from
the Med~erranean region. lnvestigations in sorne regions endemic for canine leishmaniosis in southern Euro~ suggest
frequent exposure of people to L. infantum, but human susceptibility to the parasite is low and asymptomatic infections are
common in healthy populations. Nevertheless, effective measures for the control of canine leishmaniosis could lead to a I

decrease in human leishmaniosis in endemic regions. lnfections have also been reported in many other domestic and wild
mammals, including cats, horses, wild canids, rodents and hares. These hosts can actas a source of infection to sand flies,
but their role as reservoirs requires further study. 1

I
'

Figura 1. Amastigotes dentro de un macrófago. linción Figura 2. Promastigotes de Leíshmania. Ttnción Giemsa,
Giemsa, 1.000x. 1.000x.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
y a su presencia en varios tejidos de los animales
susceptibles, entre los que se incluyen la piel, el
bazo, la médula ósea y los ganglios linfáticos,
entre otros (Solano-Gallego et al., 2011).
La identificación de las especies de Leishmania
es importante para entender mejor la epidemio-
logía de la infección y la enfermedad. El género
Leishmania está dividido entre los subgéneros
Leishmania y Viannia, en función de las dife-
rencias respecto al lugar de desarrollo del pará-
sito dentro del vector. Las especies que pertene-
cen al subgénero Leishmania, como Leishmania
infantum, se replican en el intestino medio del
vector. En lo que respecta al subgénero Viannia,
se produce una replicación característica en el
intestino distal. La clasificación de las especies
y cepas de Leishmania se basa principalmente
en la comparación de secuencias de ADN , la
tipificación de isoenzimas por electroforesis y la
reactividad a anticuerpos monoclonales y antí-
genos de membrana (Baneth y Solano-Gallego,
2012 ). El análisis electroforético de las isoenzi-
mas se ha considerado una referencia entre los
métodos que permiten caracterizar las cepas
de Leishmania. Los grupos de organismos de
Leishmania con el mismo perfil de migración
isoenzimática se llaman zimodemas (Dereure
et al., 1999).
Se han identificado varias especies de Leishmania
en perros de distintas partes del Viejo Mundo
(África, Asia y Europa ) y del N uevo Mundo
(América) (tabla 1). Hoy en día, se acepta que
L. infantum, el agente causal de la leishma-
niosis visceral zoonótica en el Viejo Mundo, y
Leishmania chagasi, su homólogo en el N uevo
Mundo, son una misma especie (Maurício et al.,
2000). Los perros son los principales reservo-
ríos para la infección por L. infantum en perros
y humanos en las regiones geográficas donde
la leishmaniosis visceral zoonótica es endémi-
ca. Aunque se ha confirmado el papel como
reservorio de L. infantum de los perros, existe Transmisión
controversia sobre su rol en el mantenimiento y
por flebótomos
la transmisión de otras especies de Leishmania,
que es probablemente insignificante (Ashford, Como se ha mencionado previamente, el ciclo
2000; Campino y Maia, 2013). natural de la infección por Leishmania implica
un hospedador vertebrado y un vector. Los fle-
N icolle y Comte fueron los primeros en describir bótomos son los vectores de Leishmania. Son
casos de L. infantum en perros en 1908, en Túnez insectos de dos alas (orden Díptera, familia
(Solano-Gallego et al., 2009). En los países de la Psychodidae, subfamilia Phlebotominae), que
cuenca mediterránea, incluso Portugal, el zimo- pertenecen al género Phlebotomus, en el Viejo
dema más frecuente es L. infantum M O N-1 (de Mundo, o al género Lutzomyia en el N uevo
Montpellier), que es responsable del 90 % de los Mundo (Maroli et al., 20 13 ). La principal vía
casos de leishmaniosis visceral humana (OMS, de transmisión de L. infantum, al igual que en
2010 ). En perros y otros cánidos, la mayoría otras especies de Leishmania, es la picadura de
de las cepas también son MON-1, pero se han flebótomos infectados. Cuando se alimentan de
aislado ocasionalmente otros 11 zimodemas de la sangre de un hospedador vertebrado infecta-
L. infantum: MON-24, MON-34, MON-72, do, los vectores ingieren macrófagos o monoci-
MON-77, MON -80, MON -98, MON-105, tos con formas amastigotes que se transforman
MON-108, MON-199,MON-199 var. NP1 13º y en promastigotes en el intestino del flebóto-
MON-28 1. Todos ellos, salvoMON-105,se han mo, donde se siguen multiplicando. Después
encontrado también en humanos (AYt-Oudhia et de varios días, el vector previamente infectado
al., 2011). pica a un vertebrado para volver a alimentarse
de sangre, por lo que introducirá, a través de la
probóscide, los promastigotes metacíclicos en la
Leishmania spp. Subgénero piel de un nuevo hospedador canino o humano
L. arabica Leishmania (Ready, 2013 ).
L. archibaldi Leishmania
Menos de 50 de las aproximadamente 1.000
L. donovani Leishmania
Viejo Mundo especies de flebótomos son vectores competen-
L. infantum Leishmania
tes de Leishmania en el mundo (Ready, 20 10 ).
L. major Leishmania
Esto se debe a que muchos flebótomos no per-
L. tropica Leishmania miten el desarrollo de estadios infectivos en su
L. amazonensis Leishmania intestino (Bates, 2007) o a la falta de contacto
L. brazifiensis Viannia ecológico entre los hospedadores reservorios
L. chagasi Leishmania (Ready, 2010). Existe una estrecha relación
Nuevo Mundo L. co/ombiensis Viannia entre las especies de vector y las especies de
L. mexicana Leishmania Leishmania transmitidas, relacionada con la
L. panamensis Viannia capacidad de los promastigotes para asociarse
L. peruviana Viannia
específicamente a ligandos en el intestino del
flebótomo y para evitar ser liberados en las
heces del vector (Volf et al., 2008). Se pueden
Tabla 1. Especies de Leíshmania descritas en perros en
el Viejo y Nuevo Mundo (Dereure et al, 2003; Campino encontrar distintas especies de vectores en dife-
y Maia, 2013). rentes regiones geográficas y nichos ecológicos
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina
(Baneth y Solano-Gallego, 2012 ). La super-
vivencia del parásito durante el invierno se
consigue principalmente a través de los perros
infectados, ya que no se ha demostrado ninguna
transmisión transovárica de Leishmania en el
flebótomo (Bates, 2007.)
La capacidad de un perro infectado por
Leishmania para infectar a los flebótomos no
depende de su estado clínico. Tanto los perros
clínicamente enfermos como los subclínicamente
infectados pueden transmitir Leishmania a los
vectores Phlebotomus (Molina et al., 1994) o
Lutzomyia (Courtenay et al., 2002). Sin embar-
go, la proporción de flebótomos infectados
mediante xenodiagnóstico en un perro incremen-
ta con la presencia y gravedad de sus signos clíni-
cos (Molina et al., 1994; Michalsky et al., 2007).
En un estudio realizado en Brasil, el 28 % de
los perros enfermos seropositivos transmitieron
Leishmania a Lutzomyia longipalpis, mientras
que solo el 5,4 % de los perros subclínicamente
infectados lo hicieron (Michalsky et al., 2007).
También se ha encontrado una fuerte correlación
positiva entre la capacidad de infección de los
perros y sus altos niveles de anticuerpos espe-
cíficos (Courtenay et al., 2002) o sus recuen-
tos de linfocitos T colaboradores (Th C D4•)
(Guarga et al., 2000). El metaanálisis revela que
la capacidad de infección es más alta en los estu-
dios de xenodiagnóstico realizados en perros
en Europa que en los estudios sudamericanos
(Quinnell y Courtenay, 2009). Se necesitan más
estudios para determinar el potencial de trans-
misión de Leishmania a los flebótomos de los
perros seronegativos subclínicamente infectados
(Solano-Gallego y Baneth, 2008). La transmisión
sostenida de Leishmania spp. no suele ocurrir
en ausencia de vectores (Quinnell y Courtenay,
2009). La proporción relativamente baja de
flebótomos que alojan L infantum (0,5-3 % )
parece ser suficiente para mantener la infección
en áreas endémicas (Solano-Gallego et al., 2011).
•

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Los flebótomos son los únicos vectores demos-
trados del parásito Leishmania. Existen, al
menos, dos razones por las cuales los flebóto-
mos, y no otros artrópodos, son los vectores
naturales de Leishmania. Su medio intestinal
es necesario para el desarrollo biológico de
los amastigotes a promastigotes metacíclicos
(metaciclogénesis), y algunos componentes de
su saliva ayudan a que la infección se esta-
blezca con éxito en el lugar de la picadura en
el hospedador vertebrado (Killick-Kendrick,
1999). Se ha evaluado el posible papel de las
garrapatas de la especie Rhipicephalus sangui-
neus (Coutinho et al., 2005) y las pulgas del
género Ctenocephalides (Coutinho y Linardi,
2007) como vectores potenciales adicionales de
Leishmania, pero no existen pruebas de que la
transmisión natural pueda ocurrir a través de
la picadura de otros ectoparásitos hematófagos
que no sea la de los flebótomos (Quinnell y
Courtenay, 2009; Solano-Gallego et al., 2009).
Características
de los flebótomos y
distribución en Europa
Los flebótomos están presentes en extensas
áreas en el mundo, en distintos hábitats, desde
lugares bajo el nivel del mar a otros a más de
3.000 m de altitud. En los trópicos y subtró-
picos, su ciclo de vida es continuo, pero en la
región mediterránea las poblaciones de vecto-
res tienen un patrón estacional más definido,
típicamente de la primavera al otoño (Tarallo
et al., 2010). Los flebótomos son insectos muy
pequeños, cuyo cuerpo rara vez sobrepasa los
3,0 mm de longitud (fig. 3 ). Están cubiertos por
abundantes pelos y sus alas adoptan una for-
ma de V característica cuando se encuentran
en reposo, su color varía de casi blanco a prác-
ticamente negro, y sus patas son muy largas
Figura 3. Hembra de ftebótomo ingiriendo sangre.
Cortesía de Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC)/Frank Collins.
y delicadas. Los flebótomos tienen una meta-
morfosis completa. a través de cuatro fases de
desarrollo: huevo, larva (cuatro estadios), pupa
y adulto o imago (Maroli et al., 2013). Solo las
hembras son hematófagas, y necesitan la sangre
para producir huevos. Los machos se alimentan
del néctar de las plantas. Su rango de actividad
está. comprendido entre los 15 y 28 ºC, siempre
unido a una humedad relativamente alta y en
ausencia de condiciones meteorológicas extre-
mas como la lluvia o los vientos fuertes (Killick-
Kendrick, 1999; Sharma y Singh, 2008). Los
adultos son principalmente activos al atarde-
cer, por la noche y al amanecer, aunque pueden
picar durante el día si se les molesta. A diferencia
de los mosquitos, su ataque al hospedador es
silencioso (Maroli et al., 2013). La velocidad
de vuelo de los flebótomos está. por debajo de
1 mis, considerablemente más baja que la de
los mosquitos (Killick-Kendrick, 1999). En los
perros, los flebótomos se alimentan principal-
mente en áreas con poco pelo como la cabeza,
puente nasal, pabellón auricular y áreas inguina-
les y perianales (Solano-Gallego et al. 2009). En
condiciones favorables, un perro puede recibir
hasta 700 picaduras en una sola noche en áreas
endémicas (Killick-Kendrick y Rioux, 2002).
En Europa, nueve especies del género
Phlebotomus (subgénero Larroussius) están
estrechamente relacionadas con la transmisión
de L. infantum en perros, y pueden considerar-
se vectores demostrados o probables de leish-
maniosis canina (tabla 2): P. ariasi, P kyela-
kii, P langeroni, P longicuspis, P neglectus, P
perfiliewi, P perniciosus, P syriacus y P tobbi
(Killick-Kendrick, 1999). La transmisión es
mayoritariamente rural y periurbana, y tiene
lugar en casas con patios o jardines donde hay
perros y condiciones que favorecen la presencia
España, Francia, Italia, Portugal.
España.
Albania, Chipre, Croacia,
Eslovenia, Grecia, Italia, Kosovo,
Macedonia, Montenegro,
Rumanía, Turquía, Ucrania.
Albania, Chipre, Croacia, Grecia,
Italia, Macedonia, Malta,
Rumanía, Turquía.
Chipre, Croacia, España, Francia,
Italia, Kosovo, Malta, Mónaco,
Montenegro, Portugal, Turquía.
Albania, Chipre, Croacia, Grecia,
Italia (Sicilia), Líbano, Siria,
Turquía.
Armenia, Azerbaiyán, Georgia.
España.
D: vector demostrado; p: vector probable.
• cordiciones experimenlales.
Tabla 2. Distribución de vectores (género Ph/ebotomus,
subgénero Larroussíus) de leishmaniosis canina en paí-
ses europeos (Killick-Kendrick, 1999; Maroli et al, 2013).
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina
de flebótomos en basuras, desperdicios acumu-
lados o materia orgánica en descomposición
(Killick-Kendrick, 1999). A diferencia de los
mosquitos, los flebótomos procrean en lugares
distribuidos uniformemente que suelen carac-
terizarse por un grado alto de humedad, lo que
hace el control de los estadios preimago impo-
sible (Dantas-Torres et al., 2012).
El vuelo de los flebótomos es típicamente muy
corto (aproximadamente 300 m) y por lo tanto,
las actividades de los adultos se suelen reducir a
los alrededores de los lugares de reproducción
(Maroli et al., 2013). Sin embargo, se ha demos-
trado que una especie (P ariasi) se desplazó más
de 2 km en estudios de campo llevados a cabo
en el sur de Francia (Killick-Kendrick, 1999).
Este hallazgo sugiere que la leishrnaniosis puede
tener una propagación más importante de la
que se había admitido previamente, debido a
la capacidad de desplazamiento del vector. En
la naturaleza, P ariasi sobrevive aproximada-
mente 29 días y P. perniciosus 31 días, durante
los cuales ingieren sangre en varias ocasiones
(Bryceson, 1996).
Las especies de flebótomos se han considerado
vectores de Leishmania a partir de una serie de
criterios aceptados, que incluyen el hecho de
que el vector tiene que permitir el desarrollo
completo del parásito y ser capaz de transmitir
el parásito al picar al hospedador susceptible
(Maroli eta!., 2013). Además, la saliva del insec-
to flebótomo contiene diversos agentes farmaco-
lógicos, como anticoagulantes, vasodilatadores,
agentes antiplaquetarios y moléculas inmuno-
moduladoras y antiinflamatorias, que pueden
estar directamente implicados en la patogénesis
de la leishmaniosis (Andrade et al., 2007).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Otras vías
de transmisión
no vectorial
Aunque L. infantum se transmite de forma
natural a través de las picaduras de flebótomos
infectados, se han descrito otros modos menos
habituales de transmisión en perros. Se sospe-
cha, desde hace tiempo, de una transmisión sin
vectores en casos de infección por Leishmania
en perros, en áreas donde los vectores están
ausentes. Los modos de transmisión no vec-
toriales demostrados incluyen la infección a
través de transfusiones de sangre o de deriva-
dos procedentes de donantes infectados, y la
transmisión vertical y venérea (Baneth y Solano-
Gallego, 2012 ).
Se han documentado casos de transmisión
de L. infantum a perros a través de sangre y
derivados, y es preocupante en áreas donde los
donantes de sangre pueden presentar infeccio-
nes subclínicas (de Freitas et al., 2006; Tabar
et al., 2008a). En América del Norte, se han
producido casos de transmisión de Leishmania
a perros anémicos no infectados a través de la
transfusión de unidades de glóbulos rojos pro-
cedentes de individuos de la raza Foxhound que
fueron posteriormente detectados como seropo-
sitivos (Owens et al., 2001; Giger et al., 2002).
Se ha demostrado la transmisión vertical, con-
génita o in utero de L. infantum en cachorros
nacidos de una hembra de raza Beagle infec-
tada experimentalmente, y se ha supuesto que
la transmisión había sido transplacentaria
(Rosypal et al., 2005). Se han descrito, ade-
más, varios casos de transmisión congénita de
Leishmania de madres a crías en condiciones
naturales en Europa (Mancianti y Sozzi, 1995;
Masucci et al., 2003) y América (da Silva et
al., 2009; Boggiatto et al., 2011). Se desconoce
la frecuencia de transmisión vertical en áreas
endémicas, debido a la considerable probabi-
lidad de exposición a vectores. En un estudio
brasileño, no se detectó infección en ninguno de
los 56 cachorros nacidos de 18 madres infecta-
das con Leishmania (Andrade et al., 2002), lo
que sugiere que la transmisión transplacentaria
podría ser poco frecuente. Las pruebas actua-
les indican que la transmisión no vectorial, y
en particular la transmisión vertical, es proba-
blemente una vía primaria de transmisión de
Leishmania en la raza Foxhound en América
del N orte, aunque las especies de Lutzomyia
presentes en Estados Unidos pueden estar impli-
cadas en su transmisión (Petersen, 2009).
Se han detectado amastigotes viables de L. infan-
tum en el semen y la orina de los perros infec-
tados experimentalmente (Riera y Valladares,
1996). Se ha detectado también la presencia de
ADN de Leishmania en el semen, epidídimo,
glande y prepucio de perros enfermos infec-
tados por vía natural (Diniz et al., 2005). Un
estudio reciente ha demostrado una frecuen-
cia relativamente alta de transmisión venérea
o sexual de Leishmania a perras sanas que se
habían apareado con varios machos infectados
(Silva et al., 2009). Al igual que para la trans-
misión vertical, la relevancia epidemiológica de
este hallazgo todavía se tiene que definir.
Además de la transmisión vertical y por trans-
fusión sanguínea, también se ha sugerido que
el contacto directo de perro a perro, a través
de mordeduras o heridas, pueda ser respon-
sable de la transmisión entre perros (Schantz
et al., 2005). Esto podría proporcionar otra
explicación para los brotes de leishmaniosis
canina entre perros Foxhound de perreras de
Estados Unidos y Canadá (Duprey et al., 2006),
en ausencia de vectores aparentes e infección en
seres humanos. Sin embargo, no se ha confirma-
do con pruebas experimentales.
País (región) Perros (n)
España
''
Francia (sur) 3 .922
Grecia (Atenas) 2.620
Italia (norte) 4.456
Portugal 3.974
Tabla 3. Seroprevalencia de la infección por Leishmania infantum en perros. Ejemplos de algunos países europeos
donde la leishmaniosis canina es endémica.
Los modos de transmisión no relacionados
con el flebótomo probablemente solo tengan
un papel marginal en la historia natural y la
epidemiología de las infecciones por L. infan-
tum en perros (Solano-Gallego et al., 2011).
En áreas endémicas, la transmisión por los fle-
bótomos parece ser la causa más razonable de
infección en perros y, salvo bajo condiciones
específicas de cría, es probable que la transmi-
sión no vectorial sea poco frecuente (Quinnell
y Courtenay, 2009).
Distribución,
prevalencia
e incidencia
La leishmaniosis canina es una importante
enfermedad zoonótica, endémica en más de 70
países en el mundo (Solano-Gallego y Baneth,
2008). En el Viejo Mundo, las infecciones por
L. infantum en perros son endémicas en muchas
regiones del sur de Europa, África del norte y
Asia, donde los perros son el reservorio prin-
cipal del parásito (Baneth y Solano-Gallego,
2012). La mayoría de los estudios epidemiológi-
cos de la infección por Leishmania en poblacio-
nes caninas se ha basado en la detección de anti-
cuerpos específicos en estudios transversales. La
seroprevalencia en el sur de Europa varía del
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina
Seroprevalencia (rango) Referencia
15,7 % (0,0-46,6) Miró et al. (2013)
12,4 % (3 ,0-28) Marty et al. (2007)
19,5 % (2,1-30,1) Athanasiou et al. (20 12)
26,4 % (14,0-60,5) Zaffaroni et al. ( 1999)
6,3 % (0 ,9-17,4) Cortes et al. (2012)
5 % hasta más del 30 % (tabla 3 ). Basándose
en datos serológicos de Italia, Francia, España
y Portugal, se ha estimado que, al menos, 2,5
millones (de 15 millones) de perros están infec-
tados en estos países (Moreno y Alvar, 2002).
Sin embargo, la prevalencia de la infección es sig-
nificativamente más alta que la seroprevalencia y
puede, incluso, exceder el 65 %, como se demos-
tró con la detección de inmunidad celular espe-
cífica (Cabra! et al., 1998; Solano-Gallego et al.,
2000) y especialmente de ADN de Leishmania
mediante PCR en perros seronegativos (Solano-
Gallego et al., 2001a; Fernández-Bellon et al.,
2008). Un estudio en la isla de Mallorca puso de
manifiesto que el 13 % de los perros tenían leish-
maniosis evidente, el 26 % eran seropositivos y el
63 % eran positivos a la PCR, mientras un 67 %
presentaba indicios de infección por serología o
PCR (Solano-Gallego et al., 2001a). En áreas
donde la leishmaniosis canina es endémica, más
de la mitad de los perros, que resultan estar infec-
tados, están aparentemente sanos. Los estudios
poblacionales han mostrado que solo un por-
centaje bajo (< 10 %) de los perros desarrollan
una enfermedad grave, mientras que una parte
considerable de ellos tiene infecciones subclínicas
persistentes (Solano-Gallego y Baneth, 2008). De
hecho, la leishmaniosis canina solo es la punta
del iceberg en áreas endémicas, donde la mayo-
ría de la población está. expuesta y se infecta
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
sin mostrar signos clínicos de la enfermedad o
incluso anticuerpos séricos contra Leishmania
(Baneth et al., 2008).
La prevalencia y especialmente la incidencia
pueden diferir significativamente, incluso entre
áreas contiguas, dependiendo principalmente
de las condiciones ecológicas y climáticas que
determinan la abundancia y densidad relativa
de los vectores (Campino y Maia, 2013; Ready,
2013). No se ha estudiado tanto la incidencia
de la infección por L. infantum en perros como
su prevalencia. En las afueras de Madrid, Amela
et al. (1995) encontraron un 3 % de casos nue-
vos de perros infectados cada nueva estación.
Fisa et al. (1999), en un estudio serológico
llevado a cabo en un área rural de Cataluña,
encontraron una incidencia anual del 5,7 %,
mientras que Acedo-Sánchez et al. (1998) halla-
ron una incidencia estacional del 12,6-19,1 %
en perros de caza en Andalucía. En el norte de
Italia, Zaffaroni et al. (1999) encontraron unos
niveles de incidencia del 9-13 % en una pobla-
ción canina de Liguria. Un estudio longitudinal
realizado en individuos de la raza Beagle, los
cuales fueron expuestos, sin haberlo sido nunca
previamente, a tres estaciones de transmisión
consecutivas en el sur de Italia, reveló que, al
final del estudio, casi todos los perros daban
positivo en PCR anidada de médula ósea (Oliva
et al., 2006).
En Europa, los perros en entornos rurales y periur-
banos parecen estar más expuestos (Zaffaroni
et al., 1999; Moreno y Alvai; 2002), aunque la
infección también es cada vez más frecuente en
áreas urbanas (Campino y Maia, 2013). Se ha
señalado el hecho de vivir o dormir al aire libre
por la noche como importantes factores de riesgo
para la infección por L. infantum. Así, el nivel de
infección en perros de guardia es más alto que el
de aquellos utilizados como mascotas o perros de
caza (Gálvez et al., 2010). En Brasil, los factores
asociados de forma significativa con la infección
por L. infantum en perros eran el pelo corto, raza
pura, la restricción peridoméstica (comparada
con la restricción doméstica), y la presencia de
áreas verdes adyacentes a la casa, como se reve-
ló con una revisión sistemática y el metaanálisis
(Belo et al., 2013).
Aunque se han descrito niveles más altos de
infección en perros machos (Fisa et al., 1999;
Zaffaroni et al., 1999), la mayoría de los estu-
dios no revelan diferencias significativas entre
géneros. Sin embargo, en una población enfer-
ma, la proporción de machos fue considera ble-
mente más alta que la proporción de hembras
(Miranda et al., 2008). Los perros se pueden
infectar a cualquier edad, pero la seroprevalen-
cia muestra un patrón bimodal, con niveles de
infección más altos en animales de menos de
tres y de más de ocho años, los cuales sufren
una depresión inmunológica (Alvar et al.,
2004). La distribución por edad de la enferme-
dad tiene dos picos, con la prevalencia más alta
de leishmaniosis canina entre los dos y cuatro
años y un segundo pico a los siete o más años
(Miranda. et al., 2008). En otro análisis retros-
pectivo de 158 casos de enfermedad, las edades
de los perros afectados variaban de nueve meses
a quince años, con una media de cinco años
(Koutinas et al., 1999). Los datos de distintos
estudios, llevados a cabo en Europa, sugieren
que el nivel de exposición entre géneros y gru-
pos de edad puede variar de una región a otra
(Mencke, 2011).
Cualquier raza canina en áreas endémicas está
expuesta a L infantum y se puede infectai; pero
las razas Boxei; Pastor Alemán y Rottweiler
parecen ser más susceptibles al desarrollo de la
enfermedad. Por el contrario, el Caniche o el
Yorkshire Terrier tienen porcentajes significati-
vamente más bajos comparados con las pobla-
ciones de referencia (Miranda et al., 2008). Las
diferencias en la prevalencia de la infección por
Leishmania que se han descrito entre razas pue-
den estar principalmente debidas a los hábitos de
los perros y a sus tipos de actividad, con la corres-
pondiente exposición a los flebótomos (Gálvez et
al., 2010). No obstante, se acepta que algunas
razas autóctonas, como el Podenco Ibicenco y los
perros mestizos de áreas endémicas, tienen más
probabilidades de desarrollar inmunidad celular
protectora y raramente presentan signos clínicos
de leishmaniosis (Solano-Gallego et al., 2000).
Cambio climático
en nuevas zonas
geográficas
Los cambios climáticos pueden afectar la dis-
tribución de la leishmaniosis directamente, por
el efecto del aumento de la temperatura media
sobre el desarrollo del parásito y la competencia
del vector (Bates, 2007) o, indirectamente, por
el efecto de las variaciones ambientales sobre
la variedad y la abundancia de los flebótomos
(Ready, 2010). Debido al calentamiento global,
en Europa se ha desplazado hacia el norte la
latitud máxima a la cual los flebótomos sobrevi-
ven y se reproducen (Maroli et al., 2008). En los
últimos años, varios informes han demostrado
la emergencia de casos autóctonos de leishma-
niosis canina (Ballart et al., 2011) y humana
(Cenderello et al., 2013) en nuevas regiones, jun-
to con un aumento significativo del número de
perros infectados en áreas endémicas (Cardoso
et al., 2004; Dereure et al., 2009; Miró et al.,
2012). La propagación de la leishmaniosis cani-
na en algunas partes de Europa se ha relaciona-
do parcialmente con cambios en la distribución
del vectoi; pero también con el au1nento de los
desplazamientos de los perros infectados de la
región mediterránea a áreas centrales y septen-
trionales (Dantas-Torres et al., 2012).
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina
Los casos de leishmaniosis canina y humana
han aumentado en Italia desde 1990, con la
detección de nuevos focos dentro de los límites
establecidos de las zonas endémicas. Además,
la infección por L infantum ha alcanzado las
faldas de los Alpes en el norte de Italia, un
área. definida anteriormente como no endémi-
ca (Maroli et al., 2008; Biglino et al., 2010).
Estos recientes casos de leishmaniosis canina
y humana, en el norte de Italia, se asocian con
una extensión geográfica hacia el norte de 30
años, y un aumento de la densidad de dos vec-
tores: P perniciosus y P neglectus (Maroli et al.,
2013). El norte de la Italia continental es, aho-
ra, focalmente endémico para la leishmaniosis
provocada por L. infantum y existe un riesgo
moderado de enfermedad en el ser humano,
aunque la intensidad de la transmisión pare-
ce ser más baja que en entornos tradicionales
de leishmaniosis mediterránea (Maroli et al.,
2008). Las investigaciones realizadas en perros
han revelado la presencia de varias mascotas,
importadas de áreas tradicionalmente endémi-
cas, infectadas por Leishmania, y se han iden-
tificado cientos de casos autóctonos entre los
miles de animales a los cuales se les ha realizado
un estudio serológico en seis regiones (Morosetti
et al., 2009; Maroli et al., 2013). En alguna
ocasión, los casos autóctonos se detectaron en
áreas consideradas negativas un año antes con
una vigilancia activa, lo que sugiere una rápi-
da propagación de la infección (Gramiccia y
Gradoni, 2005).
Existen otros ejemplos en Europa que sugieren
una expansión de la transmisión de L. infantum
hacia latitudes septentrionales, incluidos los
casos de los Pirineos franceses (Dereure et al.,
2009) y de Galicia en el norte de España (Miró
et al., 2012). Los Pirineos se consideraban habi-
tualmente como la parte exterior de la zona
endémica de leishmaniosis mediterránea en el
sur de Francia. Sin embargo, se han descrito

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
aumentos en la incidencia y distribución de la
leishmaniosis a partir de un nuevo foco en el
sur de Francia donde un aumento registrado de
1 ºC en las temperaturas medias anuales, en un
intervalo de 20 años, probablemente ha afec-
tado la densidad y difusión de los dos vectores
locales: P. perniciosus y P. ariasi (Dereure et
al., 2009). En el norte de España, se determinó
un estado de endemicidad baja debido a una
seroprevalencia local considerablemente baja.
No obstante, los datos recientes, procedentes de
Galicia, señalan un incremento sustancial de las
estimaciones previas realizadas, con cifras simi-
lares a las estimadas para las áreas de España
clasificadas como endémicas (Amusategui et al.,
2004; Miró et al., 2012 ).
También se revela la propagación de la infec-
ción canina por L. infantum a regiones pre-
viamente consideradas no endémicas fuera de
Europa, como es el caso en ciertas áreas del
sur de Brasil (Thomaz-Soccol et al., 2009) y
del norte de Argentina (Salomón et al., 2008;
Dantas-Torres et al., 2012 ). Por otra parte, la
leishmaniosis canina se ha hecho más aparen-
te en latitudes septentrionales en las cuales los
flebótomos está n ausentes o presentes en den-
sidades muy bajas, como en Alemania (N aucke
y Schmitt, 2004; N aucke et al., 2008) y en el
este de Estados Unidos y Canadá (Duprey et al.,
2006; Ready, 2010 ).
Leishmaniosis canina
en zonas no endémicas
La leishmaniosis canina se puede definir como
no endémica en países o regiones donde los fle-
bótomos están ausentes y donde los casos clí-
nicos esporádicos corresponden a infecciones
por L infantum adquiridas principalmente en
el extranjero (Mencke,2011). La mayoría de los
perros infectados en estas regiones proceden de
áreas endémicas o viajaron a estas zonas, prin-
cipalmente al sur de Europa, aunque en algu-
nos casos la transmisión también puede haber
sido autóctona (Campino y Maia, 2013 ). Los
casos de esta enfermedad en la especie canina
han aumentado en muchos países del norte
de Europa, incluidos los Países Bajos (Teske et
al., 2002), Reino Unido (Shaw et al., 2009) y
Alemania (Mencke, 2011), en particular debido
a los desplazamientos de muchos perros a nivel
internacional. Un estudio en los Países Bajos
reveló que aproximadamente 58.000 perros (de
una población canina de 1,2 millones) viajaron
al sur de Europa con sus propietarios por vaca-
ciones entre abril y octubre de 1989. El riesgo de
contraer la infección por L. infantum para estos
perros que viajaron al extranjero se estimó entre
el 0,027 % y el 0,23 % si no estaban protegidos
(Teske et al., 2002).
En Reino Unido, se identificaron 257 casos
clínicos confirmados de leishmaniosis canina
que habían entrado en el país. La mayoría de
los 183 perros, con un historial completo de
viajes, habían pasado al menos seis meses en el
sur de Europa (España, Grecia, Portugal, Italia,
Francia, Chipre y Malta), 28 perros habían sido
adoptados en centros de adopción en el país de
origen y 26 entraron en Reino Unido con leish-
maniosis confirmada. Tres perros afectados sin
antecedentes de viajes se habían recogido de
centros de adopción de Reino Unido. El espec-
tro de los signos clínico-patológicos para este
grupo de perros era similar al descrito en países
endémicos (Shaw et al., 2009). Desde la intro-
ducción del Programa de Viaje para Mascotas
(Pet Travel Scheme, PET S) en el año 2000,
existe información completa disponible sobre
los perros que entran en Reino Unido, con un
total de 4 11 .582 perros registrados entre el año
2000 y enero de 2008. El número de perros
que viajan a Reino Unido ha aumentado cada
año (Mencke, 2011 ). Estos datos confirman
que un reservorio potencialmente significativo
de perros infectados reside en áreas donde las
condiciones climáticas futuras quizá favorez-
can la introducción de vectores competentes
(Shaw et al., 2009). En áreas no endémicas, los
perros infectados también pueden contribuir
a mantener la infección por Leishmania en la
población canina mediante modos de transmi-
sión no vectoriales, raros pero no imposibles
(Solano-Gallego et al., 2009 ).
En el caso de Alemania, los datos disponibles
indican que una gran mayoría de las infeccio-
nes por L. infantum se adquieren en regiones
endémicas, predominantemente en la cuenca
mediterránea (incluido Portugal). Sin embargo,
se han descrito casos en humanos, y un número
creciente de casos en perros, cuyos anteceden-
tes sugieren una infección autóctona en el país
(Mencke, 2011). La transmisión no vectorial
puede explicar algunos de estos casos autóc-
tonos de leishmaniosis canina en Alemania
(N aucke y Lorentz, 2012 ). No obstante, en los
últimos años, se ha encontrado en el sur de
Alemania Phlebotomus mascittii, una especie
de flebótomo antropofílica, y P perniciosus, un
vector demostrado de L. infantum (N aucke et
al., 2008). En muestras de sangre tomadas de
perros entre julio de 2004 y diciembre de 2009
en Alemania, de los cuales más del 90 % de los
animales habían pasado parte de sus vidas en el
extranjero, Menn et al. (20 10 ) encontraron una
seroprevalencia del 12,2 % para Leishmania.
Se ha detectado L. infantum MON -1 entre la
población de Foxhounds de América, donde
es posible que se haya convertido en endémica.
Sin embargo, algunas características epidemio-
lógicas no parecen respaldar la implicación de
vectores (Petersen, 2009). Un estudio retrospec-
tivo llevado a cabo desde el mes de abril del año
2000 a diciembre de 2003 por los Centros de
Control y Prevención de Enfermedades (Centers
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina
far Disease Control and Prevention, C DC)
determinó la presencia de perros seropositivos
en 18 de 35 estados de Estados Unidos y en dos
de cuatro provincias canadienses (D uprey et al.,
2006). También se ha observado una prevalen-
cia de la infección más alta en co1nparación con
la población canina global en razas de perros de
países europeos endémicos, incluidas las razas
Cane Corso Italiano, Spinone Italiano y Mastín
N apolitano (Petersen, 2009).
Relación entre
leishmaniosis canina
y humana
Con las excepciones de la leishmaniosis vis-
ceral causada por L. donovani y de la leish-
maniosis cutánea causada. por L. tropica, los
seres humanos son hospedadores accidentales
de Leishmania, mientras que otros mamíferos
son los reservorios (Ashford, 2000). En paí-
ses o regiones donde la leishmaniosis visceral
zoonótica es endémica, los perros infectados
son el reservorio principal de L. infantum para
los humanos y otros animales (Solano-Gallego
et al., 2009). La susceptibilidad humana a L.
infantum es baja y, por lo tanto, las infecciones
asintomáticas son comunes en las poblaciones
sanas (Gramiccia y Gradoni, 2005). Sin embar-
go, las investigaciones en algunas regiones del
sur de Europa endémicas para la leishmaniosis
canina sugieren una exposición frecuente de
las personas al parásito (Acedo-Sánchez et al.,
1996; Papadopoulou et al., 2005; Marty et al.,
2007). Además de poner en riesgo la vida de
los perros, la leishmaniosis provocada por L.
infantum debe ser considerada como una enfer-
medad importante para el ser humano, que pue-
de causar una enfermedad grave e incluso la
muerte, especialmente en niños pequeños y en
adultos con SIDA (Miró et al., 2008).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Se ha sugerido la infección en perros como mar-
cador del riesgo de transmisión de L. infan-
tum a la població n humana susceptible, pero
la leishmaniosis es más prevalente y está más
ampliamente distribuida que la leishmaniosis
visceral humana (Campino y Maia, 20 13 ).
Aunque coinciden geográficamente en países
del sur de Europa, la leishmaniosis canina es
muy prevalente en algunas áreas, mientras que
la leishmaniosis humana puede ser hipoendémi-
ca (Solano-Gallego y Baneth, 2008).
En áreas endémicas, es improbable que la leish-
maniosis visceral humana esté relacionada
con la transmisión directa por perros, ya que
la infección se produce con mayor frecuencia
a través de los flebótomos (Killick-Kendrick,
1999). Además, en el sur de Europa, no parece
que la presencia de un perro infectado en un
hogar incremente el riesgo de infección de la
familia, cuando la transmisió n ya tiene lugar
en la región. Por lo tanto, poseer perros con
leishmaniosis no parece representar un riesgo
adicional para las personas (Solano-Gallego et
al., 2009). No obstante, se ha observado una
relación en poblaciones rurales del norte de
Irán, donde la densidad de perros y el hecho
de tener perros constituían un factor de riesgo
significativo para la seropositivida.d en niños
(Gavgani et al., 2002a). Después de un año de
uso de collares impregnados de insecticida, se
observó un descenso significativo de las nuevas
infecciones detectadas por serología en perros
y en niños pequeños (Gavgani et al., 2002b).
Por otra parte, varios estudios, desarrollados en
Brasil, revelaron que un aumento de la preva-
lencia de la infección canina iba acompañado de
un aumento de la incidencia de la leishmaniosis
humana (Margonari et al., 2006; Werneck et al.,
2007); y que unas condiciones socioeconómicas
deficientes tenían un efecto amplificador sobre
la asociación entre infección canina y enferme-
dad humana (Wemeck et al., 2007).
Alvar et al. (1997) sugirieron un modelo mix-
to para la transmisión de Leishmania al ser
humano en los países mediterráneos del sur de
Europa: por un lado el ciclo natural, zoonótico
y endémico, que se mantiene entre perros por
la picadura de flebótomos y que solo afecta
a los humanos de forma accidental. Por otro
lado el ciclo artificial, antroponó tico y epidé-
mico, asociado a los consumidores de drogas
coinfectados por Leishmania y por el VIH. Este
último ciclo se considera artificial porque las
formas transmitidas son amastigotes, antropo-
nótico porque los adictos a las drogas actúan
como reservorios, y epidémico por su modo de
.,
propagac1on.
La existencia de una asociació n positiva entre
la prevalencia de la infección en perros y la
incidencia de la enfermedad en seres humanos
puede ser objeto de debate. Sin embargo, unas
medidas efectivas para el control de la leishma-
niosis canina podrían llevar a una reducción de
los casos de leishmaniosis zoonótica en perso-
nas en regiones endémicas (Solano-Gallego y
Baneth, 2008).
Otros reservorios
de la infección por
Leishmania infantum
Un hospedador reservorio es un individuo
o una población infectada de forma crónica
con el agente causal de una enfermedad, y
que puede actuar como fuente de infección
para el ser humano y otros hospedadores
(Dantas-Torres et al., 20 12). Los reservorios
de Leishmania deben ser abundantes, infec-
tados en gran proporción, atractivos y con
capacidad para infectar a los flebótomos, así
como mantener la infección a lo largo de todo
el año (Campino y Maia, 2013). Debido a su
densidad alta, los perros parecen ser la única
especie de animal doméstico que mantiene L.
infantum naturalmente (Ashford, 2000). Son
los principales reservorios de L. infantum, pero
también se han documentado infecciones en
muchos otros mamíferos domésticos y salva-
jes tanto del Viejo como del N uevo Mundo,
como pueden ser los gatos, caballos, cerdos,
cánidos salvajes, roedores y liebres (Quinnell
y Courtenay, 2009).
Se han registrado casos de infección subclínica
en gatos domésticos en algunas regiones endé-
micas pa ra la leishmaniosis visceral zoonótica
del sur de Europa y Brasil. También se han des-
crito casos esporádicos de la enfermedad (ver
capítulo 10). La clasificació n de los gatos como
hospedadores reservorios primarios, secunda-
rios o accidentales no está todavía clara y el
papel de estos animales en la epidemiología de
L. infantum requiere un estudio más profundo
(Maia y Campino, 2011).
En la década pasada, se observaron varios casos
confirmados de leishmaniosis cutánea causada
por L. infantum en caballos del centro (Koehler
et al. 2002) y del sur de Europa (Solano-Gallego
et al., 2003a; Roliio et al., 2005). Una nueva
especie distinta descrita originalmente como
procedente de Tailandia, Leishmania siamen-
sis, también ha sido detectada en caballos de
Suiza y Alemania (Müller et al., 2009). Las
pruebas de inmunidad humoral y celular han
demostrado que la exposición es mucho más
frecuente que la enfermedad en équidos domés-
ticos (Fernández-Bellon et al., 2006; Lopes et
al., 20 13). En el noreste de Brasil, se ha descrito
la reactividad serológica de los cerdos domésti-
cos naturalmente expuestos. En el mismo infor-
me, se observó que las cerdas infectadas con L.
infantum experimentalmente eran resistentes
al desarrollo de la parasitemia (Moraes-Silva
et al., 2006).
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina
Dentro del amplio rango de carnívoros salva-
jes infectados por L. infantum, destacan, por
su frecuencia en los informes, el zorro rojo
( ½1lpes vulpes) en el sur de Europa (Dipineto
et al., 2007) y el zorro cangrejero ( Cerdocyon
thous) en Brasil (Quinnell y Courtenay, 2009).
En el Viejo Mundo, además del zorro rojo, se
ha detectado infección por L. infantum en car-
nívoros como el chacal dorado (Canis aureus)
(Mohebali et al., 2005), el lobo (Canis lupus),
la mangosta egipcia (Herpestes ichneumon), la
jineta (Genetta genetta), el lince Ibérico (Lynx
pardinus) (Sobrino et al., 2008), el gato asilves-
trado y la marta (Martes martes) (Millán et al.,
2011). En el N uevo Mundo, la infección por
L. infantum (sin. L. chagasi) se ha observado
en varias especies adicionales, como los marsu-
piales (Didelphis spp.) (Quinnell y Courtenay,
2009). Se han descrito casos de leishmaniosis
clínica en el lobo en Croacia (Beck et al., 2008 ),
y en un perro venadero (Spheotos venaticos)
y en un zorro Hoary (Lycalopex vetulus) en
Brasil (Luppi et al., 2008). Se han detectado
casos puntuales en un solo individuo de una
especie: en una foca (Monachus monachus) en
el Viejo Mundo y en un murciélago ( Caro/lía
perspicillata) en el N uevo Mundo (Quinnell
y Courtenay, 2009). Se piensa que los cáni-
dos silvestres pueden ser una fuente adicional
de infección humana y canina (Sobrino et al.,
2008), pero la existencia de un ciclo selvático
independiente de los perros domésticos infecta-
dos es cuestionable (Ashford, 2000).
Se han observado infecciones subclínicas en roe-
dores del sur de Europa, principalmente en la
rata negra (Rattus rattus) (Gradoni et al., 1983;
Quinnell y Courtenay, 2009), pero también en
la rata parda (Rattus norvegicus) y en el ratón
común (Mus musculus) (Helhazar et al., 2013 ).
Desde el año 2009, se han producido más de
400 casos de leishmaniosis visceral zoonótica
en personas en el suroeste de la Comunidad de
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Madrid (España) y se ha identificado un nuevo
reservorio, la liebre Ibérica (Lepus granatensis)
(Molina et al., 2012; Arce et al., 2013). Tanto en
el Viejo como en el N uevo Mundo, una caracte-
rística notable de los estudios en hospedadores
domésticos y salvajes, aparte del perro do1nés-
tico, es la baja proporción de infecciones con
expresión clínica (Quinnell y Courtenay, 2009).
La transmisión de L. infantum por perros
domésticos constituye la principal vía para
la infección zoonótica en la mayoría de las
áreas endémicas a nivel global (Baneth y
Puntos clave
■ Introducción
■
■
■ La mayoría ije los perros infectados en regiones no enijémicas Rrocedían de áreas enijémicas o ~abían
viajado a estas zonas, Rero en ciertos casos la transmisión RQdría haber sido autóctona.
■
Solano-Gallego, 2012). Además de los perros,
la capacidad de infectar vectores también se LEISHMANIOSIS CANINA
ha confirmado por xenodiagnóstico para los
seres humanos, ratas negras, zorros cangre-
jeros, zarigüeyas, gatos domésticos y liebres,
que tienen el potencial de actuar como reser-
vorios de L. infantum (Quinnell y Courtenay,
2009; Molina et al., 2012). Estos hospedadores
Patogénesis y
pueden actuar como fuente de infección para
los flebótomos, pero su rol como reservorios
primarios o secundarios debe estudiarse con
respuesta inmunitaria
mayor profundidad, y a nivel poblacional más
que individual (Quinnell y Courtenay, 2009). Sergio Villanueva Saz • Laura Ordeix i Esteve • Laia Solano Gallego
Patogénesis
Mecanismos de evasión de la respuesta inmunitaria
Respuesta inmunitaria humoral
Respuesta inmunitaria celular: innata y adquirida
Control genético de la enfermedad
Resumen
Patogénesis y
las manifestaciones clínicas de la infección por Leishmania infantum en el perro son variables, desde una infección subclí- respuesta inmunitaria
nica crónica hasta una enfermedad muy grave, que puede ser fatal. El amplio espectro de manifestaciones clínicas se delie
principalmente a la diferencia en la inmunogenética de cada perro, que conduce a un cambio en la respuesta inmunitaria.
Sin embargo, es importante señalar que la información disponible sobre la respuesta inmunitaria innata y adquirida, así
como sobre la inmunogenética, es escasa ymuy limitada en el perro. Para sobrevivir, multiplicarse ydiseminarse, el parásito
cuenta con una serie de mecanismos de evasión. La "susceptibilidad" o "resistencia" dependerá del tipo de respuesta
inmunitaria que elabore el perro frente al parásito, ya sea innata oadquirida. En perros resistentes, la respuesta inmunitaria Introducción
será mayoritariamente de tipo celular (inmunoperfil Thl con producción de interferón gamma (IFN-y)), con activación de
macrófagos que se encargarán de eliminar el parásito y controlar la infección. El desarrollo de la enfermedad clínica se En general, en las enfermedades de transmisión
caracteriza por una elevada producción de anticuerpos no protectores, que permite que el parásito se disemine. Se observa vectorial en el perro, como leishmaniosis, babe-
en estos perros un inmunoperfil mixto Thl/Th2. Además, otras células inflamatorias, como macrófagos, neutrófilos, linfo- siosis, hepatozoonosis, rickettsiosis y ehrlichio-
citos Treguladores (Tr), junto con receptores, citocinas yquimiocinas, juegan un papel imP:Qrtante en el transcurso de esta
sis, entre otras, las lesiones observadas se deben
infección. Algunas de las lesiones son consecuencia de la producción masiva de anticuerpos anti-Leishmania, que generan
a la respuesta exagerada de defensa (fenóme-
reacciones de hipersensibilidad de tipo II ytipo 111, como uveítis oglomerulonefritis. Otras lesiones se deben a la marcada
nos inmunopatológicos secundarios) que tiene
respuesta inflamatoria de tipo macrofágico-linfoplasmocelular.
el hospedador frente al parásito, más que a la
actividad per se del patógeno sobre las células
o los tejidos del hospedador (Day, 2011). Por lo
Summary general, los parásitos han evolucionado de tal
manera que se han adaptado completamente a
Clinical manifestations of Leishmania infantum infection in dogs are variable, ranging from chronic subclinical infection to su hospedador. En muchos casos, su presencia
a ver¡ severe disease, which ultimately may be fatal. lt appears that this broad spectrum of clinical manifestation is mainly se detectará solo cuando se presenten en un
dueto the differing immunogenetics within each dog leading to a variation in immune res¡J:Qnses. However, it is important número inusualmente elevado o cuando alteren
to note that information on the innate and acquired immune response and accompanying immunogenetics is very scarce. la fisiología y los tejidos del hospedador en los
In order to survive, multiply, and spread infection, the parasite has a number of evasion mechanisms. "Susceptibility" or que se localizan. Para cualquier parásito, el éxi-
"resistance" will depend on the type of immune response invoked within the dog towards the parasite, either innate or to de su supervivencia depende en gran medida
acquired. In resistant dogs, there is mainly a cellular immune response (Thl immunoprofile with IFN-y production), with de la propia capacidad para evadir la respuesta
activation of macrophage allowing the elimination of the paras~e and control infection. The development of clinical disease inmunitaria del hospedadoi; a través de dife-
is characterized by a high non protective antibody production which in turn allows the parasite to spread. Amixed Thl/Th2 rentes estrategias de actuación (lizard, 2013).
response is observed. In addition, other inflammatory cells such as macrophages, neutrophils and Tregulatory IY[lphocy\es,
alongside receptors, cytokines and chemokines play an important role in this infection. Sorne of the lesions are aconsequence Es clave el papel que juega la respuesta inmuni-
of the massive production of anti-Leishmania antibodies that will generate hypersens~ivity type II and fyiJ'e III such as uveitis taria en el curso de la infección por L. infantum
or glomerulonephritis. Othet lesions are dueto the marked macrophagic-lymphoplasmacellular inflammatQ!)' response.
en el perro (Tizard, 2013). La manifestación
clínica de esta infección en el perro es variable,
y se puede presentar como una infección sub-
clínica, una enfermedad leve o moderada, o una
enfermedad muy grave. La respuesta inmunita-
ria juega un papel muy importante en la apari-
ción de las diferentes manifestaciones clínicas.
Muchos factores hacen que un perro avance hacia
el control de la infección o hacia la enfermedad
clínica. El sistema inmunitario y la base genética
son probablemente los factores más importantes,
aunque también puede influir la edad, el sexo, el
estado nutricional del perro, la virulencia de la
cepa de Leishmania y la carga parasitaria en el
perro infectado, así como la presencia de infec-
ciones previas o enfermedades concomitantes
(Solano-Gallego et al., 2009). Los mecanismos
que determinan estas respuestas clínicas e inmu-
nitarias polarizadas se conocen poco.
Hay razas en las que el desarrollo de signos
clínicos de leishmaniosis es muy poco frecuen-
te (Podenco Ibicenco) (Solano-Gallego et al.,
2000), y otras en las que la enfermedad clínica es
muy común (Rottweilei; Pastor Alemán, Boxei;
Cocker Spaniel) (Solano-Gallego et al. , 2011).
No obstante, el hecho de que un perro sea resis-
tente o susceptible depende de la capacidad del
sistema inmunitario del animal para hacer fren-
te a L. infantum. La. situación de resistente o
susceptible no es estática. Cualquier situación
de estrés, un tratamiento farmacológico o una
enfermedad inmunosupresora concomitante
repercutirá en el sistema inmunitario del perro,
lo que hace que un perro que era capaz de con-
trolar la infección desarrolle la enfermedad clí-
nica (Solano-Gallego et al., 2009).
En aquellos perros con una respuesta inmunita-
ria protectora frente al parásito predominará un
perfil con linfocitos T CD4♦, caracterizado por
la producción de citocinas de tipo Thl, como
IFN-y, interleucina 2 (11-2) y factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), que induce la síntesis
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

y liberación de moléculas con actividad anti-
Leishmania, por lo que se puede controlar la
diseminación del parásito y, por tanto, la infec-
ción. En los perros susceptibles se incrementa
la actividad humoral, además de reducirse la
inmunidad celular, con predominio de linfocitos
T CD4• con un perfil mixto de citocinas de tipo
Th l /fh2 (Barbieri, 2006; Baneth et al., 2008;
Carrillo y Moreno, 2009).
Este capítulo describe la patogénesis de la infec-
ción por L. infantum en el perro, los mecanis-
mos de evasión del parásito para la superviven-
cia del mismo, y la respuesta inmunitaria que se
desarrollará en el perro tanto susceptible como
resistente. Sin embargo, algunos mecanismos no
se han descrito en el perro ni en la infección por
L. infantum y, por tanto, se describen los meca-
nismos documentados en otros hospedadores y
especies de Leishmania.
Múltiples células del sistema inmunitario,
principalmente macrófagos, migrarán hacia
el foco inflamatorio y fagocitarán a los pará-
sitos presentes (Liu y Uzonna, 2012). En el
•
interior del macrófago se formará una vacuola
parasitófora, con la finalidad de eliminar al
parásito mediante la síntesis y liberación de
diversas moléculas, destacando el papel leish-
manicida del óxido nítrico (NO) (Holzmuller
et al., 2006; Zafra et al., 2008). Otras células
con capacidad fagocitíca, como los neutrófilos, NK
también llegan al foco inflamatorio, si bien se
desconoce el papel que pueden jugar en el con- Anticuerpo
trol o la diseminación de la infección (Ritter et
al., 2009). Si la respuesta de la célula fagocí-
tica no es efectiva, se producirá la multiplica-
ción del parásito por fisión binaria en forma
(J .-f
(i} • a,.íJ'!J"" .---
LI-S-IS_C_E_
LU_LAR
_~
de amastigotes (Solano-Gallego et al., 2009).
Tras la multiplicación dentro de los macrófa-
gos infectados, estos se lisarán y permitirán la
liberación del parásito en forma de amastigo-
(J o• (:)•• "" CON FAGOCITOSIS

tes, que pueden fagocitarse por otras células

Patogénesis
El parásito L. infantum presenta un ciclo de
vida digénetico, con una forma flagelar extra-
celular o promastigote, localizada en un hos-
pedador invertebrado, y una forma aflagelar
o amastigote, que afecta al hospedador verte-
brado (Solano-Gallego et al., 2009). El hos-
pedador invertebrado es un artrópodo del
género Phlebotomus (Europa, Asía y África)
o Lutzamyia (América), mientras que los hos-
pedadores vertebrados pueden ser el hombre,
el perro u otros mamíferos. Para que el ciclo
se lleve a cabo, una hembra de Phlebotomus o
Lutzomyia que contenga las formas infectantes
del parásito (promastigote metacíclico) se ali-
menta de la sangre de un perro, hombre u otro
mamífero. Los flebótomos macho del género
Phlebotomus se alimentan exclusivamente de
plantas y, por tanto, no transmitirán L. infan-
tum (Killick-Kendrich, 1999).
próximas, como macrófagos o neutrófilos y,
por tanto, favorecer la diseminación del pará-
sito y alcanzar diversos órganos del sistema
linfohematopoyético, como ganglios linfáticos,
bazo, hígado y médula ósea, entre otros.
Como consecuencia de la continua estimula-
ción antigénica, se produce una proliferación
masiva de linfocitos B y células plasmáticas,
con una masiva producción de anticuerpos, y
la consiguiente linfadenomegalia e hiperglo-
bulinemia. En la patogenia de la infección por
L. infantum, las dos principales reacciones de
hipersensibilidad descritas son la hipersensibi-
lidad de tipo 11 y la hipersensibilidad de tipo ID
(Baneth y Solano-Gallego, 2012). La hipersen-
sibilidad de tipo II se caracteriza por reacciones
mediadas por la interacción de un anticuerpo
(principalmente inmunoglobulinas (lgs) tipo G
y M) con el antígeno presente en la superficie
de las células y otros componentes tisulares,
Figura 1. Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos (hipersensibilidad tipo 11).
Este tipo de reacción se caracteriza por la proliferación de células plasmáticas y un aumento de la síntesis de anticuerpos,
que en ocasiones pueden ser autoanticuerpos. A veces estos anticuerpos producidos por el sistema inmunitario se unen
a antígenos en la superficie de células del propio paciente (autoanticuerpos). Estos antígenos reconocidos pueden ser
extrínsecos, es decir, adsorbidos en las células después de la exposición a un patógeno como Leishmania. Diferentes
células inmunológicas, como las Natural Killer (NK), macrófagos (M), neutrófilos (N) y eosinófilos (E), se unen por
medio de sus receptores a la fracción Fe (fragmento cristalizable) de la inmunoglobulina fijada a la célula diana, como
glóbulos rojos, plaquetas u otras células, lo cual puede originar lisis celular mediante fagocitosis y, como consecuencia,
trombocitopenia o anemia inmunomediada, entre otras.
tanto en forma de citotoxicidad mediante célu- clínica. Las principales lesiones consecuencia
las dependientes de anticuerpos (fig. 1), como de las reacciones de hipersensibilidad de tipo
por reacciones dependientes del complemento ID se localizan en úvea (Peña et al. 2008) y glo-
(fig. 2). Por el contrario, la reacción de hiper- mérulo renal (Costa et al., 2003). Sin embargo,
sensibilidad de tipo ID (fig. 3) se asocia con la es posible encontrar lesiones en otras regiones,
formación de inmunocomplejos de antígeno- como la sinovia (Blavier et al., 2001).
anticuerpo circulantes que, al depositarse en
los tejidos, provocan la activación de fagocitos Los depósitos de inmunocomplejos también
y daño tisular. Estos mecanismos patológicos pueden situarse en los vasos de la piel, lo cual
son responsables de la necrosis tisular y de induce vasculitis, clínicamente detectadas por el
algunas lesiones observadas en la enfermedad veterinario, como lesiones necróticas dérmicas
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

PMNs

., Complemento

I
Complemento
IJJi •
Anticuerpos
: ~~'-.• i- Liberación de sustancias
tóxicas con ten idas en los
gránulos (hidrolasa ácida,
mieloperoxidasa, radicales
hidroxilo, peróxido de
hidrógeno, etc.)

--~
•
LISIS POR ACTIVACIÓN
DEL COMPLEMENTO
(C.A.M.)

Células diana lllflO TISULAR

(plaquetas, glóbulos rojos u otras células) Vaso sanguíneo*

Figura 2. Reacciones dependientes del complemento (hipersensibilidad tipo 11). Figura 3. Depósito de inmunocomplejos en la infección por L hfantum (hipersensibilidad tipo 111).
Se produce una proliferación de células plasmáticas (P) con producción de anticuerpos, que a veces pueden ser Los inmunocomplejos se forman cuando entran en contacto los anticuerpos con el antígeno, y se eliminan de
autoanticuerpos. Los anticuerpos lgG e lgM se unen al antígeno formando complejos que activan el complemento para forma efectiva por el sistema fagocítico mononuclear. En la leishmaniosis clínica, hay una producción continuada
eliminarlo, formándose posteriormente el complejo de ataque (C.A.M.), el cual dana y lisa las células diana. de anticuerpos y una alta carga parasitaria, por lo que se forman los inmunocomplejos y su eventual deposición
en los tejidos, como consecuencia de la superación de la capacidad del sistema fagocrtico mononuclear para su
eliminación. El sistema inmunitario, en un intento por eliminar los inmunocomplejos depositados, atrae a diversos
polimorfonucleares (PMNs) a través del complemento y se produce la liberación por exocitosis de diversas enzimas
contenidas en los lisosomas, las cuales lesionan los tejidos adyacentes en los que se localizan los inmunocomplejos.
• Estos procesos ocurren en vasos sanguíneos donde hay turbulencias y se depositan inmunocomplejos.
en regiones anatómicas distales, como los pabe- lesiones que se producen en el transcurso de la
llones auriculares, consecuencia de la isquemia enfermedad están mediadas por una reacción
local generada por la vasculitis. Los vasos de de hipersensibilidad, como en la inflamación
otras localizaciones también son susceptibles, y piogranulomatosa o linfoplasmocelular, que
pueden estar afectados por dicho proceso. Otro puede detectarse en órganos donde está presen- de los vasos adyacentes (vasculitis neutrofílica), junto con una marcada hipertrofia e hiperpla-
fenómeno descrito como consecuencia de esta te el parásito. Por tanto, las lesiones observadas junto con la formación de anticuerpos antimio- sia de macrófagos medulares en cordones y
producción masiva de lgs es el desarrollo de en la leishmaniosis clínica se deben a numerosos fibra que lesionan los miocitos y los depósitos senos del ganglio linfático. El incremento con-
autoanticuerpos por parte de los perros enfer- mecanismos inmunopatológicos. de inmunocomplejos que se localizan en el teji- siderable del tamaño del bazo en perros clíni-
mos, por lo que puede producirse el fenómeno do muscular (Baneth y Solano-Gallego, 2012). camente enfermos se debe al incremento de la
de trombocitopenia inmunomediada (hipersen- Otra alteración asociada a la enfermedad, celularidad (monocitos y macrófagos), junto
sibilidad de tipo 11), que agrava el cuadro clínico como la debilidad muscular, se debe a la pre- La linfadenomegalia consecuencia de la infec- con un aumento de fibras reticulares y cambios
del perro enfermo (Baneth y Solano-Gallego, sencia de un infiltrado inflamatorio en el mús- ción se debe al incremento tanto del número en la estructura microvascular de este órgano
2012). También cabe destacar que no todas las culo (miositis mononuclear), una inflamación como del tamaño de los folículos linfoides, (Baneth et al., 2008).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Mecanismos de
evasión de la
respuesta inmunitaria
Las especies que conforman el género
Leishmania han desarrollado diversos mecanis-
mos que les permiten evadir, sobrevivir y mul-
tiplicarse de forma intracelular en el hospeda-
dor vertebrado. La mayoría de estudios sobre
mecanismos de evasión de parásitos del género
Leishmania se han realizado con especies que
infectan a las personas, como Leishmania majar.
Desafortunadamente, la infonnación disponible
en el caso de la infección por L. infantum es esca-
sa. A continuación, se describen los principales
mecanismos de evasión del género Leishmania.
Alteración del sistema
del complemento
El sistema del complemento es uno de los prin-
cipales elementos de la respuesta inmunitaria
innata frente a las infecciones, formado por dife-
rentes moléculas de distinta naturaleza, como
proteínas plasmáticas y, en menor medida, pro-
teínas de membrana. Las funciones de este siste-
ma son muy variadas, ya que es capaz de activar
la inflamación como mecanismo de respuesta
en un foco infeccioso, por lo que potencia la
fagocitosis y puede actuar como sistema de lisis
de patógenos mediante el complejo de ataque a
la membrana. Leishmania ha desarrollado dife-
rentes acciones para alterar la funcionalidad del
mismo, destacando la fosforilación de algunos
componentes de este sistema del complemento,
como las moléculas C3, CS y C9, con la consi-
guiente pérdida de funcionalidad de las mismas
e inactivación de la cascada del complemento
(Bogdan y Rollinghof~ 1998), como ocurre en L.
majar (Olivier et al., 2005). Otro mecanismo que
tiene el parásito para evadir este complemento es
evitar que se deposite el complejo de ataque a la
membrana (C5b-C9) en la propia superficie del
parásito. Este complejo se caracteriza por tener la
capacidad de lisar la superficie donde se deposita
(Bogdan y Rollinghoff, 1998). Otro mecanismo
es la catálisis y conversión de la proteína del
complemento C3b en C3bi, que se caracteriza
por tener propiedades de opsonina, de manera
que atrae a los macrófagos al foco inflamato-
rio con la finalidad de infectarlos (Ritter et al.,
2009), principal mecanismo descrito en la infec-
ción por L. majar y Leishmania amazanensis
(Olivier et al., 2005). Por tanto, Leishmania no
solo parece que evita la activación del complejo
de lisis de ataque a la membrana, sino que ade-
más estimula las células inmunitarias para poder
invadirlas (Bogdan y Rollingho~ 1998).
Inhibición del procesamiento
y presentación antigénica
por parte de las células
presentadoras de antígeno
Para la elaboración de una adecuada respuesta
inmunitaria, es fundamental el procesamiento y
presentación de los antígenos. Las células pre-
sentadoras de antígenos (CPAs) realizan ambas
funciones, y presentan el antígeno a los linfo-
citos T colaboradores (T helper o Th), concre-
tamente a los linfocitos T CD4•. Para que esta
presentación antigénica tenga lugar, debe pre-
sentarse por medio del complejo mayor de his-
tocompatibilidad tipo II (CMH tipo II), que son
unas glucoproteínas presentes en la superficie
de las CPAs. No es de extrañar que el parásito
desarrolle mecanismos que puedan interferir en
el procesamiento antigénico dentro de las CPAs,
además de ser capaz de modular negativamente
la expresión del CMH tipo II en el caso de la
infección por Leishmania donavani (Reiner et
al., 1987; Olivier et al., 2005), L. infantum (De
Almeida. et al., 2003), o bien la degradación
del mismo en las CPAs (Bogdan y Rollinghoff,
1998). Otros mecanismos de evasión descritos
son los desarrollados por L. amazanensis, que
es capaz de secuestrar moléculas del CMH
tipo II o antígeno dentro del fagolisosoma, o
incluso dificultar que la molécula o moléculas
antigénicas se acoplen al CMH tipo II (Olivier
et al., 2005). En el perro, se ha demostrado que
L. infantum es capaz de originar una disminu-
ción de la expresión de moléculas de superficie,
como la B7 en CPAs infectadas y, por tanto,
es un mecanismo de evasión de este parásito
(Pinelli et al., 1999a).
Inhibición de moléculas con
capacidad leishmanicida
Una vez que el macrófago fagocita Leishmania,
se ponen en marcha los mecanismos de diges-
tión y lisis por actividad de los fagolisosomas
con el fin de eliminar el parásito. Las accio-
nes que tiene Leishmania para hacer frente son
varias. Por un lado, impedir la formación del
fagolisosoma, así como su fusión con el pará-
sito, además de evitar la liberación de los enzi-
mas líticos de los lisosomas. Los mecanismos
de evasión por parte del parásito, una vez que
se encuentra en el interior del fagolisosoma, se
centran en la interferencia de la expresión y
actividad de enzimas responsables de producir
sustancias con capacidad leishmanicida (Olivier
et al., 2005). Una de estas enzimas es la proteína
quinasa C, responsable del estallido respiratorio
que ocurre en el interior del macrófago, mien-
tras que otra enzima, la óxido nítrico sintetasa
inducible (iNOS), se encarga de la producción
de NO (Bogdan y Rollinghoff, 1998; Olivier et
al., 2005).
Modulación del perfil de
citocinas responsables
del ambiente inmunológico
El desarrollo de una adecuada respuesta
inmunitaria frente a Leishmania por parte del
LEISHMANIOSIS CANINA
hospedador depende del ambiente inmunoló-
gico presente. Leishmania es capaz de modular
este ambiente (Shio et al., 2012). Por un lado,
mediante la estimulación de la producción de
ciertas citocinas con capacidad inmunosupreso-
ra, como la inhibición de la actividad macrofá-
gica por acción del factor de crecimiento trans-
formante beta (TGF-~) (Gantt et al., 2003). Por
otro lado, también pueden suprimir otro tipo
de citocinas, entre ellas el TNF-a, secretadas en
un ambiente de respuesta inmunitaria efectiva
(Bogdan y Rollinghoff, 1998). También es posi-
ble que Leishmania estimule la síntesis de deter-
minadas citocinas, como IL-10, capaz de inhibir
la producción de NO (Olivier et al., 2005).
Linfocitos T reguladores
Los linfocitos Tr mantienen un ambiente de
homeostasis y tolerancia inmunológica (evita
que se produzcan fenómenos de autoinmunidad,
esto es, el sistema inmunitario reconoce como
ajenas células del propio individuo y genera una
respuesta perjudicial), ya que suprimen la apa-
rición de fenómenos inmunológicos aberrantes
o limitan las respuestas inmunitarias excesivas
que supondrían lesión y daño para el individuo
(Gratz et al., 2013). Por ello, los linfocitos Tr
migrarán al foco inflamatorio suprimiendo la
actividad efectora de otros linfocitos, especial-
mente los linfocitos Th (Thl, Th2, Thl7 y T
colaboradores foliculares) (Ohkura et al., 2013).
Además, para el desarrollo y actividad de este
tipo de linfocitos T, se requiere la expresión del
Foxp3, principal factor de transcripción que
regula la funcionalidad de estas células (Ohkura
et al., 2013).
El parásito Leishmania tiene la capacidad
de inducir la actividad de los linfocitos Tr
(Rodrigues et al., 2009), de manera que su
acción estimula la producción de un determi-
nado tipo de citocinas, como IL-1O (Rodrigues

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
et al., 2 009) y TGF-~ (Rodrigues et al., 2009;
Mougneau et al. , 2011), capaces de modular la
respuesta inmunitaria a favor de la disemina-
ción del parásito cuando se estudia en mode-
los experimentales murinos con L. donovani
(Tiwananthagorn et al., 2012) o L. infantum
(Rodrigues et al., 2009).
Se ha comprobado in vitro que los linfocitos
Tr procedentes de pacientes humanos con
leishmaniosis cutánea son capaces de inhibir
la producción de IFN-y mediante linfocitos T
CD4• de los mismos pacientes cuando son esti-
mulados con L. guyanensis (Bourreau et al.,
2009). Por tanto, los linfocitos Tr suprimen la
activación de otros linfocitos T. En el transcurso
de la infección por L. infantum, estos linfocitos
Tr son capaces de controlar la respuesta inmu-
nitaria de poblaciones de linfocitos de tipo Th l
(inmunidad celular) y Th2 (inmunidad humo-
ral) (Rodrigues et al., 2009). No obstante, no
se tiene mucha información respecto a cómo
los linfocitos Tr modulan la actividad de otras
células inmunológicas.
En el caso del perro, la expresión de diferen-
tes citocinas y factores de transcripción sobre
muestras de piel de perro infectado por L.
infantum determinó que el factor de transcrip-
ción Foxp3 está más elevado en perros infec-
tados asintomáticos (Menezes-Souza, et al.,
2011). Además, altos niveles de expresión de
IL-10 y TGF-~1, junto con una baja expresión
de IL-12, se relacionan con una persistencia
y replicación del parásito en la piel, lo que
demuestra que hay una interacción entre la
persistencia del parásito y la actividad de los
linfocitos Tr. Sin embargo, en otro estudio no se
observaron cambios en los niveles de expresión
de las citocinas IL-10 y TGF-~ (Strauss-Ayali et
al., 2007). Por otro lado, en un estudio sobre la
vacuna comercializada en Brasil, se demostró
que el efecto protector de esta vacuna puede
estar promovido por una disminución de la
población de linfocitos Tr y el incremento de
los niveles de IFN-y (De Lima et al., 20 10). Por
tanto, bajos niveles de linfocitos Tr podrían ser
marcadores de una vacuna efectiva. Así pues,
debería investigarse en este campo para tener
mayor información sobre el papel de los linfo-
citos Tr, las citocinas producidas, así como el
factor de transcripción Foxp3 en el control de
la infección por L. infantum en el perro.
Respuesta inmunitaria
humoral
La leishmaniosis clínica en el perro se asocia
a una marcada producción de anticuerpos,
principalmente lgG. Los niveles de anticuerpos
anti-Leishmania detectados en perros enfermos
son superiores que en perros infectados sanos,
habiendo una correlación positiva entre los
niveles de anticuerpos anti-Leishmania circu-
lantes y el estado clínico del animal (Solano-
Gallego et al., 2009).
En modelos murinos experimentales, se ha
comprobado que existe una fuerte correlación
entre el inmunofenotipo protector y un perfil
de lgs concreto (Day, 2007). Las investigacio-
nes en este modelo animal han corroborado
que un inmunofenotipo murino Th2 (no pro-
tector) promueve una respuesta. humoral basa-
da en la producción de lgGl /lgE, mientras que
un inmunofenotipo murino Th l (protector)
se caracteriza por un cociente lgG2a:lgGl en
favor de la inmunoglobulina lgG2a (Carson
et al., 20 10). N umerosos estudios (Deplazes
et al., 1995; Cavaliero et al., 1999; Solano-
Gallego et al. , 2000, Solano-Gallego et al.,
20016, Cardoso et al., 2007) han intentado
caracterizar esta respuesta. humoral mediante
la determinación de los isotipos de lgG que
predominaban en perros infectados en zonas
endémicas (desde perros resistentes a perros
gravemente enfermos) con el fin de establecer
una correlación entre el estado clínico y el per-
fil serológico específico. Los resultados de las
publicaciones sobre los isotipos lgGl e lgG2
muestran divergencias entre estudios, por lo
que no es posible establecer una correlación
clara. La causa de estos resultados discrepantes
es la naturaleza de los anticuerpos utilizados
como reactivos para detectar la subclase de
lgG canina, ya que se trata de anticuerpos poli-
clonales que no son capaces de diferenciar de
forma correcta el tipo de isotipo presente (Day,
2007). Por tanto, no existe una correlación
entre el pronóstico/evolución de la infección
por L. infantum con el isotipo lgGl e lgG2
en el perro, tanto si se utilizan anticuerpos
de naturaleza monoclonal como policlonal
(Carson et al., 2010).
Por otro lado, se ha investigado la producción
de otras lgs (lgM, IgE, lgA) en diferentes pobla-
ciones caninas en la infección por L. infantum
(Reís et al., 2006a; Rodríguez-Cortés et al.,
2006; Rodríguez-Cortes et al., 2007a). En el
estudio publicado por Reís et al. (2006a), todos
los perros infectados presentaban lgA e IgM
específicas superiores cuando se comparaban
con los títulos de perros del grupo control,
mientras que los niveles de lgE eran superio-
res en los grupos oligosintomáticos infectados
y asintomáticos infectados en comparación
con el grupo control. Rodríguez-Cortés et
al. (2006) detecta.r on que los niveles de lgA
específica eran superiores en perros infectados
enfermos. Otro resultado relevante de este estu-
dio fue una disminución de los niveles de lgA,
lgG e IgM específicas después de la aplicación
del tratamiento convencional que se instaura
en los casos de leishmaniosis canina. Al año
siguiente, otro estudio (Rodríguez-Cortés et al.,
2007a) que comparaba animales clínicamente
enfermos con perros infectados aparentemente
LEISHMANIOSIS CANINA
sanos, perfectamente caracterizados, reveló que
en ambos grupos se detectaban niveles de lgG,
lgA e lgM. Sin embargo, los niveles de estas
tres lgs fueron superiores en el grupo de perros
enfermos que en el grupo de perros infectados
aparentemente sanos.
Respuesta inmunitaria
celular: innata
y adquirida
Leishmania es un parásito intracelular obliga-
do, adaptado para sobrevivir en diferentes tipos
de células con el fin de evadir la respuesta inmu-
nitaria del hospedador. Dada su naturaleza, las
principales poblaciones celulares afectadas son
las células provenientes de la serie mieloide
(macrófagos, células dendríticas y neutrófilos)
(Bogdan et al., 2000). Por otro lado, a día de
hoy, se desconoce el papel exacto que puede
jugar cada una de las células que conforman el
sistema inmunitario. No obstante, los avances
en el campo de la inmunología aplicada revelan
que otras células inmunológicas de las conside-
radas clásicamente juegan un papel en el curso
de la infección por Leishmania, como las células
NK (Mougneau et al., 2011). Las poblaciones
de linfocitos T proporcionan el famoso paradig-
ma inmunológico Thl versus Th2 descubierto
en la infección por L. majar en modelos expe-
rimentales murinos (Mosmann et al., 1986).
Sin embargo, en el perro y en el hombre, este
paradigma, aunque a veces similar, no es exac-
tamente igual, y resulta difícil de corroborar
(Baneth et al., 2008).
Neutrófilos
Los neutrófilos son células que forman parte de
la inmunidad innata, encargadas de combatir
los agentes infecciosos y sustancias ajenas al

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
individuo que han superado las barreras físi-
cas de protección, como la piel y las mucosas
(N athan, 2006). Además, para hacer frente a los
patógenos, cuentan con multitud de mecanis-
mos efectivos, como reacciones oxígeno depen-
dientes de la producción de radicales libres de
oxígeno y diversas moléculas con capacidad
de degradación, como proteasas y elastasas.
Estudios recientes han confirmado que los neu-
trófilos son las primeras células reclutadas que
llegan al lugar de inoculación de los promasti-
gotes. Sin embargo, se desconoce el papel de los
neutrófilos en promover o suprimir la respuesta
inmunita.ria del hospedador frente al parásito
(Ribeiro-Gomes y Sacks, 2012).
La propia acción de la picadura por parte del
vector se caracteriza por estimular la genera-
ción de un importante infiltrado neutrofílico en
el foco, lugar donde se inocularán los promas-
tigotes (Peters et al., 2008). Esta inflamación
de naturaleza neutrofílica se exacerbará por
la producción de un factor quimiotáctico por
parte de los promastigotes (factor quirniotác-
tico de Leishmania (LCF)), que atraerá toda-
vía a un mayor número de neutrófilos (Ritter
et al., 2009). Este factor es además capaz de
inducir la secreción de IL-8 por los neutrófilos,
proceso que amplifica el reclutamiento de este
tipo de células (Ribeiro-Gomes y Sacks, 2012).
Las sustancias que se inoculan en la piel del
hospedador por el vectoi; junto con el papel
que tiene el neutrófilo en el foco inflamatorio,
potencian un efecto inmunosupresoi; y estimu-
lan el desarrollo y diseminación del parásito
(Ribeiro-Gomes et al., 2012).
Los neutrófilos, en el transcurso de la infec-
ción por Leishmania, podrían actuar siguien-
do una estrategia conocida como "Caballo de
Troya" (Ritter et al., 2009). Los parásitos, una
vez han sido fagocitados por los neutrófilos,
pondrán en marcha diversos mecanismos que
tendrán como resultado final la apoptosis del
neutrófilo infectado. Con el transcurso del
proceso infla1natorio, se producirá la llegada
al foco de poblaciones macrofágicas, encar-
gadas de fagocitar detritus, restos de material
celular y neutrófilos apoptóticos infectados.
De esta manera, se producirá la transferencia
del parásito al macrófago (Ritter et al., 2009).
Por otro lado, estos parásitos procedentes
de los neutrófilos apoptóticos podrían estar
mejor adaptados para sobrevivir y crecer en
los macrófagos (Ribeiro-Gomes et al., 2012).
Otro modelo experimental que explica cómo
se produce la transferencia del parásito desde
el neutrófilo al macrófago, similar al modelo
"Caballo de Troya", es la estrategia deno-
minada "Conejo Troyano". En este caso, los
parásitos escapan de los neutrófilos apoptó-
ticos justo antes de infectar a los macrófagos
(Peters et al., 2008).
Es en este contexto actual, en el que los neutró-
filos son células que pueden albergar el parási-
to viable en las primeras fases de la infección,
es cierto que el papel que tiene esta célula en
la diseminación del parásito o en el desarro-
llo de una respuesta inmunitaria protectora
todavía no se ha podido determinar (Ritter et
al, 2009). Es curioso el hecho de que el por-
centaje de promastigotes fagocitados por los
polimorfonucleares de los perros enfermos
es superior cuando se compara en los perros
sanos no infectados. Además, en los perros
enfermos, tanto los polimorfonucleares como
los monocitos tienen una menor capacidad de
eliminación del parásito (menor producción
de radicales libres de oxígeno) en comparación
con los perros sanos (Brandonisio et al., 1996;
Solano-Gallego, 2001).
Actualmente, se dispone de una herramienta
para la evaluación de la función fagocítica de
los neutrófilos en sangre periférica, la prueba
de reducción de azul de nitrotetrazolio, basa-
da en la medición indirecta de la producción
de moléculas relacionadas con el estallido res-
piratorio que tiene lugar con el fenómeno de
fagocitosis. En un estudio (Gómez-Ochoa et
al., 2010) se demostró que la actividad neutro-
fílica de los perros clasificados en estadio I de
la enfermedad fue significativamente superior
que en los perros sanos no infectados o en los
perros clínicamente enfermos (estadio IV de la
enfermedad) (Solano-Gallego et al., 2009). Por
otro lado, tampoco hubo diferencias significa-
tivas entre los perros sanos no infectados y los
perros de estadio IV de la enfermedad. La falta
de reactividad de los neutrófilos de los perros
en estadio IV podría explicarse por la existen-
cia del desequilibrio/disturbio inmunológico
generado por el parásito que, a diferencia de
los perros en estadio I, presentan un ambiente
inmunológico diferente, el cual favorecería la
actividad enzimática neutrofi1ica.
Células Natural Ki//er(NK)
Otras células que representan la primera línea
de defensa de la respuesta inmunitaria innata
son las células NK. En 1nodelos experimentales
murinos para el estudio de la infección por
Leishmania, las células NK contribuyen a la
producción de IFN-y mediante la estimulación
del inicio de los mecanismos leishmanicidas
por parte de los macrófagos y la activación
de los linfocitos, lo que promueve el control
de la infección por L. majar y L. amazonensis
(Sanabria et al., 2008). A parte de la produc-
ción de IFN-y, se ha observado un incremento
en la producción de TNF-a por parte de las
células NK cuando se estimulan por L. majar.
Esta molécula se relaciona con una respuesta
inmunitaria protectora frente a Leishmania
(Becker et al., 2003). Sin embargo, en el hom-
bre todavía es muy limitada la información
disponible sobre cómo estas células NK se
LEISHMANIOSIS CANINA
activan durante la infección por Leishmania,
y si el incremento de la actividad citotóxica
de estas células (Becker et al., 2003), una vez
activadas, contribuye al control de la infección
(Sanabria et al., 2008).
En personas con leishmaniosis cutánea, se apre-
cia un número relativamente bajo de células
NK o incluso su completa ausencia en la zona
lesionada. Una posible explicación al respecto
sería un contacto directo entre los promastigo-
tes de Leishmania y las células NK inmaduras,
que causa la muerte de estas a través de un
mecanismo no apoptótico. Por otro lado, se
sabe que estas células intervienen en la res-
puesta protectora frente a Leishmania, ya que
en personas con infecciones subclínicas y en las
que su sistema inmunitario no se ha expues-
to al parásito, las células NK son la principal
fuente de IFN-y después de la estimulación in
vitro con L. aethiopica (Lieke et al., 20 11). Sin
embargo, en el perro no existe información
sobre el papel de estas células en la infección
por L. infantum.
Células presentadoras
de antígeno: macrófagos
y células dendríticas
Los macrófagos son una de las células efecto-
ras del sistema inmunitario, y realizan diver-
sas funciones: colaboran con la fagocitosis de
los microorganismos patógenos, participan
en el fenómeno de la inflamación, secretan
diversas citocinas que activan a otras células
del entorno, además de ser una de las células
encargadas del procesamiento y presentación
antigénica a las poblaciones de linfocitos. En
el caso de la leishmaniosis, los macrófagos
no son solo CPAs, sino que además albergan
al parásito en su interior. Estudios realizados
con infección experimental demuestran que el
papel del macrófago es crucial tanto para la

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
supervivencia del parásito como para la eli-
minación del mismo (Ritter et al., 2009) La
respuesta que elabore el macrófago dependerá,
en gran medida, de cómo se utilice la arginina,
un sustrato necesario, por dos enzimas dife-
rentes presentes en él (Mori y Goth, 2004): la
enzima arginasa o la iN OS, esta última encar-
gada de producir N O, principal mecanismo
molecular que media en la muerte intracelular
de los amasrigotes de Leishmania mediante un
mecanismo de muerte celular por apoptosis
(H olzmuller et al., 2002; Holzmuller et al.,
2006; Baneth et al., 2008). La expresión de la
enzima arginasa conlleva la síntesis de poliami-
das, moléculas necesarias para la funcionalidad
de los macrófagos, así como la reparación tisu-
lar y la proliferación celular en el foco infla-
matorio (Mori y Goth, 2004). No obstante,
son una importante fuente de nutrientes esen-
ciales para el crecimiento del parásito dentro
del macrófago (N oel et al., 2004). Por ello, las
circunstancias que determinan que el producto
final resultante sea N O o poliamidas depende-
rán tanto del ambiente inmunológico (Noel et
al., 2004) como del tiempo de evolución de la
infección (Mori y Goth, 2 004).
Un ambiente inmunológico en el que hay pre-
dominio de citocinas, como IFN-y y lNF-a,
estimula al macrófago hacia la producción de
N O debido al incremento de la expresión de
la iN OS (N oel et al., 2004). En general, en las
fases iniciales de cualquier proceso infeccioso
en el que participan los macrófagos, estos indu-
cen la expresión de la iN OS, produciéndose
una gran cantidad de N O, aunque también se
produce cierta expresión de la enzima arginasa,
que incrementa de forma leve los niveles de
poliamidas. En las fases en las que la infección
se prolonga en el tiempo (cronicidad), la expre-
sión de la iN OS por los macrófagos se redu-
ce. Por tanto, con una regulación negativa del
N O, la actividad de la arginasa se incrementa
considerablemente en favor de la producción
de poliamidas (Mori y Goth, 2004 ).
Dado que la piel es el principal lugar de entra-
da de Leishmania en el hospedador mamífero,
el inicio de una respuesta inmunitaria en este
órgano durante las primeras fases de la infec-
ción será crucial para el transcurso y evolución
de la infección. Por ejemplo, en el caso de L.
majar, después de que el vector inocula los pro-
masrigotes, las células de Langerhans migran
desde la epidermis hasta el lugar de inocula-
ción, se activan y participan en la elaboración
de la respuesta inmunita.ria (procesamiento y
presentación antigénica) (Overath y Aebishcer,
1999). Las células de Langerhans transporta-
rán los parásitos, desde las zonas de piel en las
que el parásito está presente hasta la zona de
drenaje que conduce a los ganglios linfáticos
regionales, para la presentación del antígeno a
los linfocitos T dentro del ganglio linfático. En
el perro, L. infantum es capaz de infectar las
células de Langerhans. Además, estás células
migran a los drenajes linfáticos regionales para
la presentación anrigénica en el ganglio linfático
(Marchal et al., 1995; Marchal et al., 1997;
Solano-Gallego, 2001) (fig. 4). Otras funciones
que caracterizan a este tipo de células, y para lo
que tiene interés su estudio, es que son capaces
de producir citocinas, destacando el papel de la
IL-12, producida tanto por células dendríticas
como por macrófagos. Es una citocina esencial
para la elaboración de una respuesta inmunita-
ria efectiva contra los patógenos intracelulares
(Xin et al., 2008).
Las actuales investigaciones han comprobado
que las células dendríticas participan y cola-
boran en una respuesta inmunitaria protectora
en la leishmaniosis cutánea humana. Además,
las células dendríticas de la piel desempeñan
un papel necesario para inducir una adecuada
respuesta inmunitaria por parte de los linfocitos
LEISHMANIOSIS CANINA
PIEL Promastigotes procedentes ORGANOS
del vector. LINFOIDES
(áreas de
linfocitos T)
1nfección de los
neutrófi los y macrófagos, y
Lisis del parásito.
diferenciación del parásito
a la forma de amastigote.
Procesam iento y presentación
antigénica por las células de
Libe ración de amastigotes Langerhans.
Estimulación de los
después de la lisis de
la célula hospedadora
linfocitos T vírgenes.
Captación de los amastigotes
(macrófagos y neutrófilos).
por las células de Langerhans y
degradación del parásito.
Activación de los macrófagos
Infección de macrófagos
por los amastigotes.
por linfocitos T específicos,
destrucción de los amastigotes.
Figura 4. Entrada, procesamiento y presentación antigénica en el transcurso de la infección por L. infantum en el
perro. Modificado de Solano-Gallego (2001).
T frente a L. majar (Kautz-Neu et al., 2011). enfermos se produce de forma exagerada y no
Los avances en investigación demuestran que es protectora. Además, genera reacciones de
otras subpoblaciones o subtipos de células den- hipersensibilidad de tipo II y 111 en diversos
dríticas pueden infectarse y actuar como células órganos, que originan lesiones tisulares. Los
presentadoras de antígeno (Kautz-N eu et al., linfocitos T se caracterizan por detectar antíge-
2011 ). Es necesaria una mejor caracterización nos asociados a moléculas del CMH presentes
de este tipo de células para poder comprender en las CPAs. Según la función que el linfocito
la inmunopatogenia de la enfermedad tanto en T desempeña y el CMH con el cual interaccio-
el hombre como en el perro. na, estos pueden subdividirse en linfocitos T
CD4• dependientes del CMH 11, y linfocitos T
citotóxicos (CD8•), con capacidad lírica, que
Linfocitos se caracterizan por interaccionar con el CMH
Las poblaciones linfocitarias se dividen clásica- I (Playfair y Bancroft,2013).
mente en linfocitos B y linfocitos T. Son células
que forman parte de la inmunidad adquirida. Los linfocitos T CD4• juegan un papel funda-
El primer grupo de linfocitos son los responsa- mental en el resultado final y evolución en la
bles de la elaboración de la respuesta humoral infección por diferentes especies de Leishmania,
frente a L. infantum, además de ser también tanto en el hombre como en modelos experi-
CPAs. Tal como se ha comentado con ante- mentales murinos (Alexander y Brombacher,
rioridad, esta respuesta humoral en los perros 2012), así como en la infección por L. infantum
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Antígeno de L. major Antígeno de L. major

en el perro (Reis et al, 2006a; Baneth et al., En el perro, al igual que en el hombre, la con-
2008). En 1986, Mossmann et al., utilizando dición de resistencia y control de la infección +IL-12 +
IL-4
como modelo experimental el ratón, describie- se encuentra asociada a la activación de linfo- Linfocitos B • ThCD4• ThCD4•
ron por primera vez dos grupos de linfocitos citos Th l , que sintetizan principalmente IFN-y, (LB) + vírgenes
LTCD8•
• vírgenes

T CD4•: T hl y Th2 (fig. 5). Aunque ambos

mostraban diferentes actividades biológicas,
IL-2 y TNF-a (Pinelli et al. , 1994, Baneth et
al., 2008 ). Mientras, en el desarrollo de la leis- Fijación del o LB
+ IL-4
IL-10

o •
IL-4
compartían algunas características propias de
este tipo de linfocitos (células positivas para el
antígeno de superficie L3T4 y negativas para
hmaniosis clínica, el inmunofenotipo presente
es una combinación mixta T h1/fh2 (Carrillo y
Moreno, 2009). En el perro, no existe consenso
complemento
y opsonización
de los
anticuerpo lgG
..
IFN-y

IFN-y
IL-13

IL-5
IL-13

•
Inhibición
de la
respuesta
inflamatoria
el antígeno Lyt-2). Los linfocitos Th l se carac- en relación al posible papel que desempeñan
terizaban por sintetizar IL-2 e IFN-y. En cam- en la infección por L. infantum citocinas como Diferenciación
bio, los linfocitos Th2 no producían cantidades la IL-4 (Heinzel et al., 1989) y la IL-10 (Nylen eosinofílica y
Linfocitos Te ••
•••••
• •• • ••••
detectables de IL-2 o IFN-y, si bien es cierto and Sacks, 2007), establecidas como respon- activación
•
que se sintetizaban otras citocinas que no se sables de un in1nunoperfil Th2 en el hombre. ••
•
definían de forma clara ni se detectaban en los Hay estudios en los que la IL-10 está ligada al lgE --.......
•
Anticuerpos
linfocitos con perfil Th l , además de promover inmunofenotipo Th2 (Reis et al., 2010), mien- neutralizantes
la respuesta humoral (lgGl e lgE). Además, tras que Carrillo y Moreno (2009) comproba- Degranulación
las dos poblaciones Thl y T h2 eran estables y ron que esta citocina no tiene un papel clave de mastocitos

presentaban diferencias funcionales entre ellas. en la inmunorregulación de la infección en el Opsonizac ión Macrófagos
Conforme se avanzó en la investigación de los perro. Por ejemplo, en relación con la IL-4, la y fagocitosis activados

inmunoperfiles descritos por Mossman et al. en
1986, se consiguió desvelar que la citocina res-
ponsable del inmunofenotipo Th2 era la IL-4,
además de corroborar que en el inmunofenoti-
po Th l destacaba el papel del IFN-y (Heinzel et
al., 1989). Otra citocina que se ha comprobado
que interviene en el transcurso de la leishma-
niosis visceral en el hombre, y que se relaciona
con la respuesta de tipo Th2, es la IL-10 (Nylen
y Sacks, 2007).
En el hombre, el control del parásito por parte
del sistema inmunitario depende del desarrollo
de una respuesta T hl protectora (McMahon-
Pratt y Alexandei; 2004). La producción de
IFN-y por parte de los linfocitos T hl media
en la activación macrofágica y la producción
de NO eliminando el parásito. La actividad
fagocítica de los macrófagos mejora por la
acción de otras citocinas, como el TNF-a, el
factor de inhibición de la migración (MIF) y
diversos interferones de tipo I (Alexander y
Brombachei; 2012).
expresión de esta citocina es más elevada en
perros enfermos (Pinelli et al., 1999b). Carrillo
y Moreno (2009) también detectaron que no
solo se expresaba en animales enfermos, sino
que también en subclínicos.
Por tanto, se puede decir que la resistencia a la
infección por L. infantum en el perro se aso-
cia a un inmunoperfil Th 1, con la síntesis de
moléculas con capacidad leishmanicida, como
el IFN-y (Carrillo y Moreno, 2009), mientras
que respecto al estado de susceptibilidad existe
un perfil mixto Th 1/fh2.
Actualmente, se sabe que, bajo la denomina-
ción de linfocitos T CD4♦, se engloban dife-
rentes tipos de células con características pro-
pias que los diferencian entre sí (Day, 20 11 ):
linfocitos Tr, linfocitos Thl, linfocitos T h2,
linfocitos Th17, linfocitos Th9 y los linfocitos
Th foliculares, entre otros. Los Th3 se asocian
principalmente a mucosas. Finalmente, los lin-
focitos Trl son un tipo especial de linfocitos T
Figura 5. Resistencia y susceptibilidad en la infección por L. majar en el ratón: respuesta inmunitaria Th 1 y Th2
(Solano-Gallego, 2001).
La resistencia y la susceptibilidad se atribuyeron a la respuesta específica de linfocitos Thl y Th2 por primera vez en la
infección por L. majaren el ratón. Los linfocitos Thl son aquellos que se asocian a la resistencia de la infección y secretan
IL-2, IFN-y y TNF-a, que producen la activación de los macrófagos mediante el aumento de las acciones microbicidas,
la producción de anticuerpos relacionados con la opsonización y fagocitosis, y la diferenciación de linfocitos T CDS• en
linfocitos citotóxicos (Te) activos. Los linfocitos Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, y se asocian a una potente
producción de anticuerpos, a una acción antiinflamatoria y a la diseminación del parásito (susceptibilidad).
CD4•, que se diferencian de los linfocitos Tr encargan de los fenómenos de supresión de la
en que su función supresora (producción de respuesta inmunitaria, muy importantes como
IL-10 y TGF-~) no se asocia de forma estricta elementos de control que tiene el sistema inmu-
con la expresión de altos niveles de Foxp3 nitario (Day, 2011) (fig. 6).
(Murphy, 2011).
En general, estos linfocitos T CD4• modulan
Estas subpoblaciones de linfocitos T CD4• pue- su actividad bajo la influencia de un perfil
den agruparse según la actividad que desempe- particular de citocinas. Se trata de células con
ñan. Por un lado, los linfocitos relacionados con una enorme "plasticidad", es decii; una célu-
la inmunidad celular y proinflamación (Thl, la podrá reprogramarse a otro tipo de célula
Th9, T h 17). Sin embargo, en la inmunidad diferente cuando las condiciones del ambien-
humoral destaca el papel de los linfocitos Th2 te inmunológico que le rodean cambien (Day,
y Th foliculares. Los linfocitos Ti; Trl y Th3 se 201 1 ). La información que se dispone de estos
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Activación de Eliminación Perro resistente Perro susceptible/enfermo

1FN-y macrófagos del parásito
TNF-a • lnmunofenotipo Thl. 1nmunofenotipo Th 1/fh2.
IL-2 Elevada carga parasitaria.
IL-6 • Baja carga parasitaria. Thl
IL-23 • Leve o nula respuesta hu mora l. Inmunidad humoral: altos niveles de
TGF-Jl anticuerpos (lgG, lgM, lgA, lgE).
• Predominio de la inmunidad celular.
Ausencia o reducc ión de la inmunidad
• Expresión de citocinas proinflamatorias: celular.
IL-12
Inhibición IL-2, TNF-a, IFN-y.
IL-18 Óxido nítrico (NO) Expresión de citocinas mixtas.
IL-27 IL-10 • Estimulación de la iNOS presente en el
Radicales libres interior del macrófago, que produce NO, Estimulación de la enzima arginasa presente
óxido nitroso en el interior del macrófago, que produce
de oxígeno molécula con capacidad leishman icida.
sintetasa Thl/Th2 poliamidas, moléculas que estimulan el
desarrollo y multiplicación del parásito.
1nhibición Diseminación
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del parásito -.~ .._-

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Figura 7. Características inmunológicas de los perros resistentes y enfermos (estadio 11-IV) en la infección por L infantum.
Figura 6. Respuesta inmunitaria y perfil inmunológico en la infección por L. infantum en el perro. Modificado de
Baneth et al (2008).
Los linfocitos Thl inducen la activación macrofágica y la eliminación del parásito. En cambio, los linfocitos Th2 se
relacionan con el incremento de la actividad de los linfocitos B (8) y células plasmáticas (P), que producen la síntesis En mamíferos, se han descrito dos familias Estos TLRs reconocerán y se unirán a patrones
de lgs de forma exagerada y la diseminación del parásito. principales de PRRs: los receptores unidos moleculares asociados a patógenos (PAMPS),
La respuesta inmunitaria Thl puede disminuir por la actividad de la IL-10 producida por los linfocitos Tr, Trl, Th3
a la membrana, como los receptores de tipo que son básicamente pequeñas secuencias de
y Th2. Además, se ha propuesto que el papel de esta citocina puede ser beneficioso, ya que limita los fenómenos
inmunopatológicos secundarios asociados al tipo de respuesta inmunitaria que se pone en marcha frente a la infección . Toll (TLRs) y los receptores de lectina tipo moléculas muy conservadas presentes en todos
Los linfocitos TFh se asocian a una respuesta humoral, mientras que la Thl 7 y la Th9 favorecen una inmunidad de tipo C (CLRs), y, por otro lado, los receptores/ los patógenos, y que actuarán de ligando unién-
celular, al igual que los linfocitos Thl. sensores citoplasmáticos, que incluirían los dose con los TLRs. En los mamíferos, 13 recep-
receptores tipo N OD (NLRs), los receptores tores forman esta familia. Se ha comprobado
tipo RIG-1 (RLRs), la familia de proteínas que que cada uno de estos receptores mencionados
grupos de linfocitos descritos es escasa, y son Papel de los receptores contienen el dominio pirina e HIN (PYHIN) y, está especializado en reconocer grupos específi-
necesarios más estudios e investigaciones que tipo Toll en la infección finalmente, los sensores citosólicos para ADN cos de ligandos procedentes de virus, bacterias,
analicen la manera en qué estos linfocitos parti- por Leishmania (CDS) (Broz y Monack, 2013). parásitos y hongos. Por tanto, esa inespecifici-
cipan e interaccionan dentro del sistema inmu- La inmunidad innata no solo precede, sino que dad que tradicionalmente se le otorgaba al sis-
nitario, y específicamente en la infección por L. además faculta al sistema inmunitario adapta- Concretamente, la activación de TLRs resultará tema inmunitario innato no es tan inespecífica
infantum en el perro. tivo muy especializado, confiriéndole memoria al final en una variedad de respuestas celulares, como parece, ya que hay receptores capaces de
inmunológica de larga duración. Existe una que incluyen la producción de IFNs, citocinas reconocer a los patógenos (Faria et al., 2012).
En la figura 7, se resumen las principales carac- serie de familias de receptores, denominados proinflamatorias, citocinas efectoras y pépti-
terísticas inmunológicas en el perro infectado receptores de reconocimiento de patrones (en dos antimicrobianos, que dirigirán la respuesta Se ha investigado el papel que pueden desempe-
por L. infantum. inglés, pattern recognition receptors o PRRs). inmunitaria (Kawai y Akira, 2011). ñar los TLRs en la infección por Leishmania en

1
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

el hombre y en modelos murinos (Tuon et al.,
2008). En el perro, los TLRs se han estudiado
casi de manera exclusiva en las siguientes entida-
des clínicas: enteropatías crónicas (Allenspach
et al., 2010; McMahon et al., 2010), piome-
tra (Chotimanukul y Sirivaidyapong, 2011 ) y
osteoartritis (Kuroki et al., 2010). Sin embar-
go, los estudios aplicados a la infección por L.
infantum y, en general, a las enfermedades de
transmisión vectorial que afectan al perro son
muy limitados, o bien no se dispone en este
momento de información científica.
Recientemente, se ha evaluado en el perro la
expresión de los TLRs en varios órganos en
perros infectados/enfermos por L. infantum
mediante citometría de flujo de muestras
procedentes de la lámina propia de yeyuno y
colon (Figueiredo et al., 2013) o por IHQ apli-
cada a muestras de piel (Ordeix et al., 2013).
Finalmente, se ha estudiado la correlación exis-
tente entre la expresión del TLR2 en monocitos
de sangre periférica de perros infectados clíni-
camente enfermos, la detección de la infección
mediante la técnica IHQ, y el xenodiagnóstico
(Amorim et al., 2011).
y se determinó que la expresión del TLR2 esta-
ba aumentada en el grupo de perros enfermos,
con un resultado negativo tanto a la técnica
IHQ como al xenodiagnóstico, cuando se com-
paraba con el otro grupo de perros enfermos,
que presentaban un resultado positivo conjun-
to para ambas técnicas. Por tanto, parece que
aumenta la expresión de los TLRs debido a la
inflamación provocada por la infección por L.
infantum en el perro.
Control genético
de la enfermedad
El papel que puede jugar la genética es impor-
tante, ya que puede influir en el desarrollo y
progresión clínica de la enfermedad (Baneth et
al., 2008). Existen, al respecto, evidencias que
sugieren que algunas razas de perros, como el
Podenco Ibicenco, parecen ser más resistentes
al desarrollo de la enfermedad (Solano-Gallego
et al., 2000). Sin embargo, la información dis-
ponible de estudios genéticos llevados a cabo
en el perro es más bien escasa, y básicamente
se centran en la investigación de algunos genes
seleccionados como candidatos a partir de su
un total 219 perros de una única raza (Boxer) susceptibilidad tanto en la leishmaniosis humana
participaron en el estudio. Estos perros estaban como en los modelos experimentales murinos.
bien caracterizados clínicamente en relación con Este hecho sienta una base científica para inves-
la infección y la enfermedad. Se encontró que 3 tigar qué genes de estos cromosomas son candi-
cromosomas podían tener implicaciones desde datos para su estudio y análisis. Futuros estudios
el punto de vista. de la susceptibilidad a la infec- en el campo de la inmunogenética permitirán
ción: los cromosomas 1, 4 y 20. Por otro lado, descifrar el papel que la genética puede jugar
se sabe que el cromosoma 4 se asocia con la en el desarrollo de esta enfermedad en el perro.
Puntos clave
■
■
■ El hecho de ~ue un perro sea resistente osusceptible depende i:le diferentes resRuestas inmunitarias frente al
parásito. Aquellos perros con perfil Thl, caracterizado por una resRuesta celular, controlarán la infección. Por
otro lado, los ReITOS enfermos se caracterizarán por un perfil mixto Thl/Th2, donde Rredomina una exagerada
resRuesta humoral no Rrotectora y una reducción de la resRuesta celular.
■
■

En el primer estudio, los TLRs analizados fue-
ron TLR2 y TLR9 en un total de 24 perros
naturalmente infectados, tanto enfermos como
aparentemente sanos, junto con 6 perros con-
trol. Se observó un incremento de la expresión
de estos dos TLRs en yeyuno y colon en los
perros infectados. Por otro lado, en el estudio
de Ordeix et al. (2013), se evaluó la expresión
del TLR2 en 11 perros naturalmente infecta-
dos, que clínicamente se caracterizaban por pre-
sentar una dermatitis papular. La técnica IHQ
reveló que la expresión del TLR2 en piel estaba
aumentada cuando se comparaba con la expre-
sión en la piel sana de 6 perros procedentes de
una zona no endémica. En el estudio de Amorin
et al. (2011), se evaluaron 48 perros enfermos
papel en la infección en el hombre y en modelos ■ Numerosas células inflamatorias, receRtores, quimiocinas ycttocinas interactúan en la infección por Leishma-
experimentales murinos (Blackwell et al., 2009). nia en el perro. Sin emtiargo, la información al res~cto es limitada. Futuros estudios Rermttirán avanzar en el
En el perro, los genes en los que se ha establecido conocimiento de la resRuesta inmunitaria e inmunogenética en esta infección del perro.
una asociación entre genética y susceptibilidad al
desarrollo de enfermedad son: genes relacionados
con la expresión del CMH 11 (denominados antí-
genos leucocitarios del perro (DLA)) (Quinnell
et al., 2003), el gen Slcl lal (antes conocido
como Nrampl) (Sánchez-Robert et al., 2008)
y el gen que codifica la expresión del TNF-a
(Symeonidou et al., 2011). Actualmente, hay una
publicación (Quílez et al., 2012) basada en el
abordaje de casos-controles, con inclusión de
múltiples variantes genéticas, mediante escaneo
sistemático del genoma (en inglés,genome-wide
association studies o GWAS). En este estudio,
LEISHMANIOSIS CANINA

Manifestaciones
clínicas y alteraciones
clínico-patológicas
Laia Solano Gallego • Guadalupe Miró Corrales

Introducción
Manifestaciones clínicas
Alteraciones de laboratorio
Estadios clínicos
Enfermedades concomitantes
 Manifestaciones
Resumen
clínicas y alteraciones
Las manifestaciones clínicas de la leishmaniosis canina son muy amplias yvariables debido principalmente a los diversos clínico-patológicas
tipos de respuesta inmunitaria que existen en el perro y a la multiplicidad de los mecanismos patogénicos. La infección
por Leishmania infantum causa, en los perros, una infección crónica, que a veces puede presentarse de forma subclínica,
o como una enfermedad leve autolimitante, como una enfermedad moderada o grave que puede producir la muerte del
animal. Por ello, se han descrito recientemente cuatro estadios de la enfermedad a partir de la gravedad (signos clínicos
y alteraciones de laboratorio) y los resultados de la serología, estableciendo diferentes pautas terapéuticas y pronósticos
para cada estadio de la misma. Las manifestaciones clínicas más comunes son adelgazamiento, astenia, linfadenome-: Introducción de manera exhaustiva en los capítulos 5 y 6, res-
galia y lesiones cutáneas. Además, se pueden detectar pacientes con otros trastornos menos habituales, como vasculitis, pectivamente. Además, se detalla la clasificación
poliartirtis, colitis ulcerosa y, en menor medida, neuropatías o cardiopatías. Las alteraciones clínico-patológicas más Las manifestaciones clínicas de la leishmaniosis clínica de la enfermedad con la descripción de
comunes incluyen leve anemia normocítica normocrómica no regenerativa, hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia y canina son muy amplias y variables debido los cuatro estadios clínicos posibles.
proteinuria. Los hallazgos patológicos que se obseivan mediante citología o histología en el curso de la leishmaniosis canina principalmente a los diversos tipos de respues-
son: inflamación macrofágica, neutrofílica-macrofágica, linfoplasmocelula~ e hiperplasia reactiva en órganos linfoides. ta inmunitaria que existen en el perro y a la
multiplicidad de los mecanismos patogénicos. Manifestaciones
Leishmania infantum causa, en los perros, una clínicas
Summary infección crónica, que a veces puede presentar-
se de forma subclínica, o como una enferme- Las manifestaciones clínicas se detallan en la
Ttie clinical manifestations of canine leishmaniosis are very broad and variable mainly dueto the various types of immune dad leve autolimitante, como una enfermedad ta.bla l.
responses that exist in the dog and the multiplicity of the pathogenic mechanisms. Leishmania infantum infection causes moderada o como una enfermedad grave que
in dogs a chronic infection, which can sometimes manifest as a subclinical or mild self-limiting illness, oras a mo<lerate or puede producir la muerte del animal (Solano-
severe illness which can cause death of the animal. Because of this, tour clinical stages of the disease have been described Gallego et al., 2009). Dentro de este amplio Sistémicas
based on its severity (clinical and lab-OratOI)' abnormaltties) and serology results, establishing differenttherapeutic regimens abanico de manifestaciones clínicas, puede Las alteraciones sistémicas más importantes
and forecast for each stage of the disease. The most common clinical manifestations are weight loss, asthaenia, enlarged encontrarse desde una leve dermatitis papular que pueden observarse en un paciente con leish-
lymph nodes and skin lesions. Furthermore, patients with other infrequent disorders such as vasculitis, polyarthritis, ulce-: . .
(Ordeix et al., 2005; Bottero et al., 2006), que man1os1s son:
rative colitis and rare cases of neuropathy or heart disease can be detected. The most common clinicopathological abnor- puede incluso curar de forma espontánea, hasta ■ Adelgazamiento acompañado de astenia e
malities include mild normochromic normocytic non-regenerative anaemia, hypergammaglobulinaemia, hypoalbuminaemia, una grave glomerulonefritis que puede causar inapetencia, que origina, en casos extremos,
and proteinuria. The pathological findings observed by cytology or histology during canine leishmaniosis are macrophagic, una insuficiencia renal fatal (Solano-Gallego et cuadros de caquexia (fig. 1) (Ciaramella et
neutrophilic-macrophagic and lymphoplasmacellular inflammations and reactive hyp~lasia of lymphoid organs. al., 2009). Por este motivo, el pronóstico es muy al., 1997).
variable y, además, el protocolo terapéutico
puede no ser siempre el mismo (Solano-Gallego
et al., 2009). Por ello, se han descrito reciente-
mente cuatro estadios de la enfermedad a partir
de la gravedad (signos clínicos y alteraciones de
laboratorio) y la serología, estableciendo dife-
,, . ,,, .
rentes pautas terapeut1cas y pronosticos para
cada estadio (Solano-Gallego et al., 2009).

En este capítulo, se describen las manifestacio-

nes clínicas y alteraciones clínico-patológicas
que se pueden observar en perros enfermos
de leishmaniosis. Asimismo, no se incluyen las Figura 1. Caquexia grave en un Galgo hembra de 8 anos
lesiones cutáneas y oculares, ya que se describen con leishmaniosis. Cortesía de Guadalupe Miró.

1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Manifestaciones clínicas
Generales
Linfadenomegalia generalizada.
• Pérdida de peso corporal.
• Disminución o aumento del apetito.
• Letargo.
• Palidez de las mucosas.
Esplenomegalia.
• Poliuria y polidipsia.
• Pirexia.
• Vómitos.
• Diarreas.
Lesiones nodulares o ulcerativas en uniones
mucocutáneas o mucosas (oral, genital y nasal).
• Epistaxis.
• Cojeras (poliartritis erosiva o no erosiva,
osteomielitis, polimiositis).
• Miositis atrófica de músculos masticadores.
Alteraciones/desequilibrios vasculares (vascu litits
sistémicas, tromboembolismo arterial).
• Alteraciones neurológicas.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas y alteraciones laboratoriales más frecuentes encontradas en la leishmaniosis canina
producida por L infantum. Tabla modificada de Solano-Gallego et al. (2011).
■ Atrofia muscular: sobre todo facial, que afecta
principalmente a los músculos temporal
y maseteros (fig. 2), siendo generalizada
en animales caquécticos (Koutinas et al. ,
1999; Vamvakidis et al., 2000). También se
describen cuadros de polimiositis en casos
graves (Paciello et al., 2009).
■ Linfadenomegalia localizada (fig. 3) o
generalizada: es uno de los signos clínicos
más frecuentes observado en los perros
afectados (Koutinas et al., 1999; Koutinas
et al., 200 1; Mylonakis et al., 2005).
■ Palidez de las mucosas, debida a los
frecuentes cuadros de anemia.
■ Esplenomegalia (Koutinas et al. , 1999;
Alexandre-Pires et al., 2006).
■ Epistaxis (fig. 4 ): asociada a ulceraciones
tisulares, procesos inflamatorios de la
mucosa nasal, síndrome de hiperviscosidad
o trombocitopatía (J uttner et al. , 200 1;
Petanides et al., 2008).
Alteraciones de laboratorio
Proteínas séricas y proteinograrna
• Hiperglobulinemia: beta o gammaglobulinemia policlonal.
• Hipoalbuminemia.
• Reducción del cociente albúmina/globulinas.
Hemograma/Hemostasia
• Anemia no regenerativa (leve o moderada).
Leucocitosis, linfopenia o leucopenia.
• Trombocitopatía.
• Trombocitopenia.
• Alteraciones de la hemostasia secundaria y fibrinólisis.
Perfil bioquímico/Uñanálisis
• Proteinuria (de leve a grave).
• Azotemia renal.
Elevación de la actividad de las enzimas hepáticas.
■ Hematuria por vasculitis inmunomediadas
debidas al depósito de inmunocomplejos
(Pumarola et al., 199 1) o síndrome
de hiperviscosidad, trombocitopatía o
trombocitopenia.
■ Fiebre (en raras ocasiones) (Baneth y Solano-
Gallego, 2012).
Figura 2. Atrofia muscular manifiesta en los músculos
de la cabeza en un Dogo de 2 anos con leishmaniosis.
Cortesía de Guadalupe Miró.
Figura 3. Linfadenomegalia poplítea en un perro mestizo
con leishmaniosis. Cortesía de Guadalupe Miró.
Trastornos
gastrointestinales
Los trastornos digestivos son poco frecuentes.
Se trata sobre todo de diarreas de intestino
grueso, con o sin melena, que se corresponden
con una colitis ulcerativa granulomatosa debida
a la multiplicación de los parásitos en la muco-
sa intestinal (Ferrer et al., 199 1; Adamama-
Moraitou et al., 2007).
La presencia de vómitos o líquido ascítico se
relaciona en mayor medida con posibles alte-
raciones hepáticas (mucho menos frecuentes)
(lkeda-García et al., 2007).
Es conveniente resaltar que la presencia de
vómitos puede asociarse a animales azotémi-
cos con enfermedad renal crónica o intoleran-
cia a alguno de los tratamientos leishmanicidas
empleados (Cortadellas, 2003).
Trastornos renales
El depósito de inmunocomplejos a nivel del glo-
mérulo renal genera una glomerulonefritis que
en sus inicios puede ser reversible pero, a medida
que la enfermedad avanza, se instaura una enfer-
medad renal grave acompañada de azotemia
renal, pérdida de proteínas en orina y anemia
LEIS HMANIOSIS C ANINA
Figura 4. Epistaxis unilateral en un Doberman de 3 anos
con leishmaniosis. Cortesía de Guadalupe Miró.
(Koutinas et al., 1999; Z atelli et al., 2003).
Los signos clínicos de esta afección incluyen
poliuria-polidipsia, vómitos, adelgazamiento,
anemia, proteinuria y disorexia (lkeda-García
et al., 2007). En fases iniciales, estos procesos
se pueden considerar reversibles clínicamente,
pero siempre de mal pronóstico, ya que suelen
ser la principal causa de muerte en el paciente
con Leishmania (Miró y Solano-Gallego, 2012).
Trastornos neurológicos
Aunque poco estudiados todavía, se describen
casos de encefalitis y procesos inflamatorios del
sistema nervioso en perros con leishmaniosis.
Se trata de lesiones inflamatorias caracterizadas
por la presencia de abundantes linfocitos T y
células mononucleares que pueden asociarse a la
presencia de otros patógenos, como Toxoplasma
o Neospora (Sakamoto et al., 2013).
También se han descrito algunos casos de daños
vasculares a nivel del sistema nervioso, que pue-
den predisponer a la presencia de infartos cere-
brales Uosé-López et al., 2012). Esto supone
un compromiso de la barrera hematoencefálica
demostrable por la presencia de elevados títulos
de anticuerpos anti-L. infantum en el líquido cefa-
lorraquídeo (Lima et al., 2003; Melo et al., 2009).
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Trastornos cardiovasculares
Aunque poco frecuentes, se han descrito algu-
nos casos de leishmaniosis con afección cardía-
ca, y se ha evidenciado mediante histopatología
e IHQ la presencia del parásito en tejido cardía-
co, con especial afección del miocardio (Torrent
et al., 2005; López-Pena et al., 2009).
Los signos clínicos incluyen compromiso car-
diorrespiratorio con postración, distrés respira-
torio y anorexia.
Font y Closa (1997) describieron un caso de
trombosis de la vena caudal en un perro con
síndrome nefrótico inducido por L. infantum,
que presentaba signos de edema en una extre-
midad posterior.
Trastornos respiratorios
Las conjuntivitis y rinitis crónicas son los signos
respiratorios de vías altas más comunes en los
perros con leishmaniosis (Koutinas et al., 1999;
Miró y Molina, 2006).
No obstante, se han descrito casos de neumoni-
tis intersticial crónica en perros mediante histo-
patología, sin una correlación clínica evidente
(Goncalves et al., 2003).
Trastornos locomotores
Cada vez son más frecuentes las poliartritis de
carácter inmunomediado (Wolschrijn et al.,
1996) en perros con leishmaniosis, que se tra-
ducen en cojeras que no responden a los trata-
mientos antiinflamatorios convencionales, de
carácter intermitente, erráticas (a veces) y que
afectan a una sola extremidad o pueden ser
generalizadas (McConkey et al., 2002; Santos
et al., 2006; Manna et al., 2009).
Alteraciones
de laboratorio
Es importante recalcar que no existen altera-
ciones clínico-patológicas patognomónicas de
leishmaniosis canina. Por tanto, debe realizarse
siempre el diagnóstico diferencial de las altera-
ciones clínico-patológicas que se observen en
los pacientes. En la tabla 1 se describen las alte-
raciones más comunes. Cuanto más tiempo lle-
ve infectado el perro susceptible, mayor número
de alteraciones clínico-patológicas aparecerán
(Foglia Manzillo et al., 2013).
Alteraciones hematológicas
La alteración hematológica más común en
perros con leishmaniosis es una leve anemia
,, . ,;. . Clfníc Veterinarí, UAB.
normoc1t1ca normocrom1ca no regenerat1va.
Esta se desarrolla normalmente por una dismi-
nución de la eritropoyesis debida a una enfer-
medad crónica o inflamación y, en una menor
proporción de los casos, se debe además a una
enfermedad renal crónica. Una anemia modera-
da normocítica normocrómica no regenerativa
es menos frecuente. En pocas ocasiones, la ane-
mia se puede complicar con una pérdida de san-
gre y, por tanto, agravarse de moderada a grave
y regenerativa (Baneth y Solano-Gallego, 2012).
Otra alteración que puede observarse también
de forma frecuente es un leucograma de estrés, es
decu; leve neutrofilia con linfopenia ± monocitosis
(Petanides et al., 2008). Este leucograma se puede
manifestar en cualquier perro que esté enfermo.
Se ha detectado trombocitopenia en perros con
leishmaniosis (Petanides et al., 2008; Cortese et
al., 2009), lo cual se describe en detalle en el apar-
tado de alteraciones del perfil de la coagulación.
Pocas veces se observan amastigotes de Leish-
mania en el frotis de sangre (Foglia Manzillo et
al., 2005a; Giudice y Passantino, 2011).
Son poco frecuentes las alteraciones hematoló-
gicas más graves en perros con leishmaniosis,
como la leucopenia o pancitopenia (Petanides et
al., 2008), a diferencia de lo descrito en el hom-
bre, donde la leishmaniosis visceral causada por
L. infantum se manifiesta frecuentemente con
pancitopenia, fiebre y hepatoesplenomegalia
(Kafetzis y Maltezou, 2002; Ya'ari et al., 2004).
La aspiración de médula ósea en perros con
leishmaniosis se realiza con frecuencia para
detectar el parásito mediante observación direc-
ta al microscopio óptico (fig. 5). Sin embargo,
la evaluación de la médula ósea desde un punto
de vista clínico-patológico para proftmdizar en
el diagnóstico de alteraciones hematológicas se
realiza en pocas ocasiones. Esto se debe a que
existen pocas alteraciones hematológicas en el
curso de la leishmaniosis donde sea necesario
realizar una evaluación de la medula ósea, ya que
no suele haber citopenias moderadas o graves.
Por tanto, existen pocos estudios sobre las alte-
raciones que se observan en la médula ósea en
perros con leishmaniosis. Solo hay un estudio
que documenta. displasia megacariocítica y eri-
troide e hipoplasia eritroide (Foglia Manzillo
et al. , 2006).
Alteraciones del perfil
bioquímico
En una minoría de perros con leishmaniosis se
puede encontrar un leve aumento de la actividad
de las enzimas hepáticas, como fosfatasa alcalina
(ALP) o alanina-aminotranferasa. (ALT), aunque
no se encuentre hepatomegalia palpable u otros
signos clínicos sugestivos de alteración hepáti-
ca (Rallis et al., 2005; Petanides et al., 2008).
Menos habitual es detectar bilirrubinemia (Rallis
et al., 2005; Petanides et al., 2008). También se
puede observar azotemia renal (Petanides et al.,
2008; Baneth y Solano-Gallego, 2012).
LEISHMANIOSIS CANINA
~
•
•
Figura 5. Médula ósea donde se observan numerosos
amastigotes de Leishmaníaen un perro enfermo de leish-
maniosis. En el fondo hemodiluido, se visualizan precur-
sores eritroides y mieloides, pequenos linfocitos y células
plasmáticas. Se pueden observar los amastigotes (extra-
celularmente) y macrófagos que contienen numerosos
amastigotes. linción Diff-Quik, 40x. Cortesía de Antonio
Meléndez, residente en patología clínica veterinaria, Ser-
veí d'Hemato/ogfa C/fníca Veterínáría í Fundacíó Hospital
Alteraciones de las
proteínas séricas
(electroforesis) y
proteínas de fase aguda
Las alteraciones más comunes en perros con
leishmaniosis clínica (estadios II, ID y N) son
hiperproteinemia con hiperglobulinemia e
hipoalbuminemia. Por tanto, estos pacientes
también presentan una disminución del cociente
albúmina/globulinas. Es frecuente observar gam-
mapatía policlonal, mientras que la hiperglobuli-
nemia beta policlonal es menos común (Baneth
y Solano-Gallego, 2012). Se debe incluir la leish-
maniosis en el diagnóstico diferencial de estos
hallazgos en perros que viven en zonas endémi-
cas o que hayan viajado a zonas endémicas.
Las proteínas positivas de fase aguda, como la
proteína C reactiva o ceruloplasmina, aparecen
elevadas en perros con leishmaniosis clínica
(Martínez-Subiela et al., 2002). Estas proteínas
parecen disminuir cuando se inicia un tratamien-
to específico (Martínez-Subiela et al., 2003).
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Alteraciones del urianálisis
La causa más frecuente de alteraciones en el
urianálisis en perros con leishmaniosis clínica
es la detección de proteínas en orina. La pro-
teinuria renal es un hallazgo importante en los
pacientes con leishmaniosis (Petanides et al.,
2008; Baneth y Solano-Gallego, 2012).
Cuando se emplea una tira urinaria y se detec-
ta aumento de las proteínas en orina, se debe
proceder a realizar el cociente proteína/crea-
tinina urinaria. Se han explorado otros mar-
cadores para la determinación de enfermedad
renal crónica en el curso de la leishmaniosis,
como enzimuria, detección de lgG o lgA espe-
cíficas frente a Leishmania (Solano-Gallego
et al. , 2003b; Todoli et al., 2009), clusterina
urinaria (García-Martínez et al., 2012) o pro-
teína C reactiva urinaria (Martínez-Subiela et
al., 2013). Hasta la fecha, lo más utilizado
en la práctica clínica es el cociente proteína/
creatinina urinaria.
Otra alteración que se pueden encontrar es xan-
tinuria en perros con tratamientos prolongados
con alopurinol (Torres et al., 2011 ).
Alteraciones del perfil
de coagulación
Los perros con leishmaniosis pueden mani-
festar signos de diátesis hemorrágica, como
epistaxis y, con menor frecuencia, hematu-
ria y diarrea hemorrágica (Baneth y Solano-
Gallego, 2012). La diátesis hemorrágica se aso-
cia a ulceración de tejidos y alteraciones en la
hemostasia primaria o secundaria (Ciaramella
et al., 2005). La trombocitopenia se ha docu-
mentado en perros con leishmaniosis tanto
en aquellos infectados experimentalmente
(Valladares et al., 1998a) como en infección
natural (Terrazzano et al., 2006; Petanides et
al. , 2008). Esta trombocitopenia parece ser
inmunomediada secundaria (Terrazzano et al. ,
2006; Cortese et al. , 2009). También se puede
presentar trombocitopatía, hiperviscosidad del
suero debido a hiperglobulinemia, y alteracio-
nes de la hemostasia secundaria y la fibrinólisis
(Ciaramella et al. , 2005).
Los mecanismos patogénicos de la epistaxis
parecen ser múltiples e incluyen trombocitopa-
tía, hiperviscosidad del suero debido a hiperglo-
bulinemia, y rinitis linfoplasmocelular o granu-
lomatosa con o sin ulceración de la mucosa
nasal (Petanides et al., 2008).
Calidad del semen
A día de hoy, parece ser que los perros con leish-
maniosis clínica pueden presentar una reduc-
ción de la calidad del semen. Esta se debe a
una pobre y disminuida motilidad progresiva,
un aumento del número total de esperma con
anormalidades, y un incremento del número
de cabezas normales separadas del flagelo del
espermatozoide. Parece ser que la calidad del
semen se revierte parcialmente y mejora des-
pués del tratamiento a largo plazo con alopuri-
nol (150 días) (Assis et al., 2010).
Uso de otras pruebas
Es importante señalar que algunas pruebas,
como la prueba de anticuerpos antinucleares
(Smith et al. , 2004 ), que se utiliza para diagnos-
ticar p.ej. el lupus sistémico o autoanticuerpos
perinucleares antineutrófilos utilizados para
diagnosticar la enfermedad inflamatoria intesti-
nal (Karagianni et al. , 2012), resultan positivas
con frecuencia en perros con leishmaniosis clíni-
ca u otras enfermedades infecciosas o inmuno-
mediadas. Por tanto, la interpretación de estas
pruebas debería acompañarse de la exclusión o
confirmación de otras enfermedades infecciosas
o inmunomediadas.
LEISHMANIOSIS CANINA
~
Hallazgos citológicos
En la tabla 2 se detalla la interpretación citoló-
gica que se encuentra comúnmente en diferentes
órganos y fluidos biológicos en la infección por
L. infantum en el perro.
Hallazgos patológicos en órganos
o fluidos corporales
• Inflamación macrofágica (granulomatosa).
• Inflamación neutrofílica-macrofágica
(p iogranulomatosa).
Figura 6. Inflamación neutrofílica en líquido sinovial en
• Inflamación linfoplasmocelular.
un perro. Se pueden observar numerosos neutrófilos no
• Hiperplasia react iva en órganos linfoides.
degenerados, un menor número de células mononuclea-
• Presencia variable de amastigotes de Leishmania res y un moderado número de eritrocitos. No se obser-
intracelulares o extracelulares, o ausencia.
van microorganismos. linción Diff-Quik, 20x. Cortesía de
Antonio Meléndez.
Tabla 2. Patrones citol~ icos e histológicos sugerentes de
infección por L. infantum en el perro en diferentes órganos
y fluidos corporales (Solano-Gallego et al, 2011).
LIQUIDO SINOVIAL
Algunos perros pueden manifestar cojeras en una
o varias extremidades o presentar inflamación de
las articulaciones. Cuando se detecta un aumen-
to del líquido sinovial en alguna articulación, es
aconsejable realizar una aspiración articular para
obtener el líquido sinovial y analizarlo. Es decú:,
lOOµm
se debe realizar un examen completo del líquido
sinovial con recuento total de células nucleadas,
Figura 7. Inflamación macrofágica en líquido sinovial en
medición de proteínas totales, valoración del color
un perro. Se aprecian numerosos macrófagos, pocos
y aspecto del líquido sinovial y examen citológico. neutrófilos no degenerados y un moderado número de
eritrocitos. No se observan microorganismos. Tinción
En los hallazgos citológicos del líquido sinovial Diff-Quik, 20x. Cortesía de Antonio Meléndez.
causados por L infantum en el perro, se puede
encontrar una inflamación neutrofílica (fig. 6),
neutrofi1ica-macrofágica, macrofágica (fig. 7) o número de parásitos en la preparación (fig. 8).
linfocítica. Por tanto, esta infección puede cau- Por este motivo, debe añadirse esta infección en
sar artritis y poliartritis neutrofi1ica, neutrofílica- el diagnóstico diferencial de artritis inflamatorias.
macrofágica y linfocítica (Agut et al., 2003). Estas
artritis o poliartritis pueden ser erosivas o no ero- También se han documentado casos de osteo-
sivas (Agut et al., 2003). En la mayoría de los mielitis granulomatosa y osteólisis debido a
casos, no se detectan citológicamente amastigotes la infección por L. infantum en el perro (de
de L. infantum, a no ser que haya un elevado Souza et al., 20 05a).
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
.---,
lOµm
Figura 8. Inflamación neutrofflica en líquido sinovial de
un perro. Nótese numerosos neutrófilos no degenerados,
un menor número de células mononucleares y un mo-
derado número de glóbulos rojos, así como amastigotes
de Leishmania en el citoplasma de macrófagos. Tinción
Diff-Quik, 60x. Cortesía de Antonio Meléndez.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Históricamente, se consideraba que la leishma-
niosis canina no afectaba al sistema nervioso
central. A partir de los años 90, empezaron a
documentarse los primeros casos clínicos con
afección del sistema nervioso central (García-
Alonso et al., 1996a). Desde entonces, se han
descrito diferentes casos clínicos con alteraciones
a nivel del sistema nervioso, como meningitis
(Viñuelas et al., 2001), radiculoneuritis, mielitis
y meningoencefalitis (Márquez et al., 2013), así
como estudios de investigación en inmunolo-
gía relativos a la afección del sistema nervioso
en perros con leishmaniosis (Melo et al., 2009;
Melo y Machado, 201 1). Seguramente, las alte-
raciones del sistema nervioso debido a la infec-
ción por L. infantum son más frecuentes de lo
que se sospechaba (Petersen y Greenlee, 201 1), y
pueden producir una gran variedad de desórde-
nes neurológicos. Es muy importante, por tanto,
tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial en
zonas endémicas cuando se presente un paciente
con signos o lesiones neurológicas compatibles
con esta infección.
Figura 9. Ganglio linfático reactivo aumentado de tamano
en un perro. Nótese numerosos linfocitos de pequenos
ta mano y un menor número de linfocitos medios y gran-
des, así como un aumento del número de células plas-
máticas. Se aprecian de forma ocasional neutrófilos no
degenerados, eosinófilos y macrófagos. No se observan
microorganismos. linción Diff-Quik, 40x. Cortesía de An-
tonio Meléndez.
Según un estudio realizado en Brasil, los perros
con signos neurológicos presentan con fre-
cuencia una pleocitosis linfocítica (Lima et
al., 2003). Sin embargo, la experiencia de las
autoras revela que también se puede detectar
una pleocitosis neutrofílica. No obstante, raras
veces se observan amastigotes de Leishmania
en la evaluación citológica del líquido cefalo-
rraquídeo, por lo que deben realizarse técnicas
moleculares, como PCR en tiempo real, para
detectar el ADN del parásito.
ÓRGANOS LINFOIDES
La linfadenomegalia es un signo clínico frecuente
en la leishmaniosis canina. Cuando se observa en
el examen físico, es muy importante practicar una
punción por aguja fina (PAF) con o sin aspiración
del ganglio linfático afectado. Un estudio realiza-
do en Grecia documentó que, en perros enfermos
seropositivos y positivos mediante PCR de médu-
la ósea, las anormalidades citológicas encon-
tradas en los ganglios linfáticos aumentados
de tamaño fueron: hiperplasia linfoide (fig. 9),
hiperplasia linfoide y linfadenitis histiocítica
Figura 10. Linfadenitis histiocítica en un ganglio linfático
aumentado de tamano en un perro. Se aprecian numero-
sos linfocitos de pequenos tamano, un aumento del nú-
mero de células histioclticas y ocasionales neutrófilos no
degenerados. No se observan microorganismos. Tinción
Diff-Quik, 20x. Cortesía de Antonio Meléndez.
lOOµm
Figura 12. Bazo reactivo en un perro con leishmaniosis. Se
aprecian numerosos linfocitos de pequenos tamano y un
menor número de linfocitos de medio y gran tamano, un
aumento del número de células plasmáticas, ocasionales
neutrófilos no degenerados y células mononucleares, y
numerosos eritrocitos. No se observan microorganismos.
linción Diff-Quik, 20x. Cortesía de Antonio Meléndez.
(fig. 10), hiperplasia linfoide y linfadenitis neu-
trofílica (Mylonakis et al., 2005). Además, es
posible observar amastigotes de Leishmania en
los ganglios linfáticos afectados (fig. 11 ).
LEISHMANIOSIS CANINA
~
Figura 11. Ganglio linfático reactivo aspirado de un perro
con presencia de amastigotes intracelulares de Leishma-
nia en el interior de los macrófagos. Se observan nume-
rosos linfocitos de pequeno tamano y un menor número
de linfocitos medios y grandes, un aumento del número
de células plasmáticas, y ocasionales neutrófilos no de-
generados y macrófagos. linción Diff-Quik, 40x. Cortesía
de Antonio Meléndez.
•
• .---,
lOµm
Figura 13. Bazo reactivo con presencia de amastigotes
de Leishmanía en un perro con leishmaniosis. Se apre-
cian algunos linfocitos de pequenos tamano, ocasionales
neutrófilos no degenerados y numerosos eritrocitos. Se
observa un macrófago con pigmento oscuro compatible
con hemosiderina, y amastigostes de Leishmania en el
citoplasma. linción Diff-Quik, 60x. Cortesía de Antonio
Meléndez.
Otros órganos linfoides, co1no el bazo, también
presentan hiperplasia linfoide (fig. 12), por lo
que se pueden detecta¡; de manera ocasional,
a1nastigotes de Leishmania (fig. 13).
1
 LEIS H MANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA ~

PIEL Hallazgos histológicos Estadios clínicos Posteriormente, el estadio puede cambiar si

La citología de las lesiones cutáneas es fácil
de realizar y permite un rápido diagnóstico
de leishmaniosis si se encuentran amastigotes
de Leishmania. Por tanto, en aquellas lesiones
cutáneas donde se pueda realizar de forma sen-
cilla una PAF con o sin aspiración, se debería
realizar una citología o impronta cutánea según
el tipo de lesión (nodulai; erosiva, ulcerativa).
El tipo de inflamaciones que se encuentran en
estas lesiones son linfoplasmocelulares (fig. 14),
macrófagicas o neutroft1icas-macrofágicas. En
el capítulo 5, se detallan las manifestaciones y
diagnóstico de las lesiones cutáneas.
FLUIDOS CAVITARIOS
Aunque no es muy común, hay descripciones de
casos clínicos donde se han encontrado amas-
tigotes de Leishmania en líquido procedente de
la cavidad abdominal (Dantas-Torres, 2006a;
Dell'orco et al., 2009) en perros con leishma-
niosis. Estos animales presentan distensión
abdominal al someterse a un examen físico. El
líquido abdominal presente normalmente es un
exudado (Dell'orco et al., 2009).
En la tabla 2, se detailan los patrones histoló- la enfermedad se agrava o mejora. El grupo
gicos que se encuentran comúnmente en dife- Los sistemas de clasificación clínica tienen LeishVet, en un esfuerzo por clasificar el amplio
rentes órganos en la infección por L. infantum como objetivo agrupar a los pacientes según abanico de manifestaciones clínicas y los dife-
en el perro. la gravedad del cuadro clínico y el pronóstico. rentes grados de gravedad que se pueden encon-
Estos sistemas son útiles para decidir el tra- trar en la leishmaniosis canina, ha propuesto
Los cambios histopatológicos observados tamiento más apropiado para cada paciente, un sistema de cuatro estadios clínicos, basados
en las lesiones cutáneas y oculares se descri- evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos en los signos clínicos, las alteraciones clínico-
ben detalladamente en los capítulos 5 y 6, y valorar el pronóstico. Según los criterios esta- patológicas y los resultados de la serología
respectivamente. blecidos, en cada paciente se establece un esta- (Solano-Gallego et al., 2009; Solano-Gallego et
dio en un determinado momento en el tiempo. al., 2011) (tabla 3).
Las lesiones renales incluyen glomerulonefritis,
nefritis tubulointersticial, y rara vez amiloidosis Estadio Alteraciones
(Poli et al., 1991; Nieto et al., 1992; Zatelli Serología Signos clínicos Pronóstico
clínico de laboratorio
et al., 2003; Costa et al., 2003). La glomeru- Por lo general, sin alteraciones
De negativos
lonefritis membranoproliferativa se asocia Estadio 1 Perros con signos clín icos clínico-patológicas observadas.
a bajos
con mayor frecuencia con enfermedad renal Enfermedad leves, como linfadenomegalia Perfil renal normal: creatinina < Bueno.
niveles de
leve periférica, dermatititis papular. 1,4 mg/dl, sin proteinuria (UPC
crónica. Se han observado lesiones mesangio- anticuerpos.
< 0,5).
proliferativas y glomerulonefritis por cambios
Perros que, además de los signos Alteraciones clínico-patológicas,
mínimos en el tejido renal en perros infectados que se enumeran en el estadio como leve anemia no
sin evidencia clínico-patológica de enfermedad clínico 1, pueden presentar: regenerativa, hiperglobulinemia o
De bajos lesiones cutáneas difusas o si mé- hipoalbuminemia.
renal (Plevraki et al., 2006). En otra revisión, Estadio 11
a elevados tricas, como dermatitis exfoliativa, Subestadios: De bueno a
se describen con detalle otras lesiones histo- Enfermedad
niveles de onicogriposis, ulceraciones (plano • Perfil renal normal: creatinina reservado.
moderada
patológicas en otros tejidos (Baneth y Solano- anticuerpos. nasal, almohadillas, prominencias < 1,4 mg/dl, sin proteinuria
óseas, uniones mucocutáneas), (UPC < 0,5).
Gallego, 2012).
anorexia, pérd ida de peso, fiebre • Creatin ina < 1,4 mg/dl.
y epistaxis. UPC = 0,5- 1.
Perros que, además de los
Alteraciones clínico-patológicas
signos clínicos que figuran en los
• enumeradas en el estadio

■
• .
_.,;JI.
.,
,.
11
• •
• Estadio 111
Enfermedad
grave
De medios
ll;Jla[;l"!l,''
niveles de
estadios I y 11, pueden presentar
signos clín icos originados por
las lesiones produc idas por el
clínico II junto con aquellas
propias de la enfermedad renal
crónica en estadio 1 (UPC > 1)
De reservado
a grave.
•

•
•• anticuerpos. depósito de inmunocomplejos:
vasculitis, artritis, uveítis y
o 11 (creati nina 1,4-2 mg/dl) de
• ~ 't • ••• glomerulonefritis.
IRIS* (IRIS, 2006).

•
... ,
41
Alteraciones clínico-patológicas
enumeradas en el estadio 111
Perros con los signos clínicos junto con aquellas propias de
De medios
~ Estadio IV que figuran en el estadio 111, la enfermedad renal crónica en
~ ~ !•• ••• Enfermedad
muy grave
ll;Jla[;l"!l, ' '
niveles de
así como tromboembolismo
pulmonar, o síndrome nefrótico y
estadio 111 (creatinina 2-5 mg/dl)
o IV (creatinina > 5mg/dl) de IRIS
Grave.

• 50µm anticuerpos.
enfermedad renal terminal. (IRIS, 2006).
Síndrome nefrótico: marcada
proteinuria (UPC > 5).
Figura 14. Inflamación linfoplasmocelular asociada a la infección por Leishmania en una lesión cutánea nodular en el
carpo de un perro. (a) Se aprecian ocasionales eritrocitos, detritus celulares y neutrófilos, así como un mayor número • Sociedad Internacional de Interés Renal (www.iris-kidney.com).
de linfocitos de pequeno tamano y células plasmáticas. No se visualizan microorganismos. linción Diff-Quik, 40x.
(b) Se observan, en un fondo lleno de eritrocitos, dos linfocitos de pequeno tamano y amastigotes de Leíshmania intra- Tabla 3. Estadio clínico de la leishmaniosis canina basado en el resultado serológico, signos clínicos, alteraciones
celulares en una de las dos células mononucleares. linción Diff-Quik, 40x. Cortesía de Antonio Meléndez. laboratoriales y pronóstico (Solano-Gallego et al, 2009).

1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Es conveniente resaltar que, aunque estos cua-
tro estadios se consideran los más comunes, hay
que tener presente que existen casos clínicos atí-
picos que no se pueden encuadrar en ninguno
de estos estadios.
Enfermedades
concomitantes
Los pacientes que padecen leishmaniosis pue-
den presentai; en un porcentaje elevado de los
casos, coinfecciones con otros patógenos (enfer-
medades vectoriales bacterianas o parasitarias)
o enfermedades concomitantes (neoplasias,
enfermedades autoinmunes, endocrinopatías u
otras), que hay que tener en cuenta para poder
establecer una correcta intervención (Miró y
Molina, 2006).
Las más frecuentes suelen ser las enfermedades
de carácter vectorial, que se transmiten median-
te la picadura de otros vectores, como garra-
patas (p.ej.: ehrlichiosis, babesiosis, hepato-
zoonosis) o pulgas (bartonelosis), y que pueden
afectar a animales expuestos a estos artrópodos
que vivan en zonas endémicas.
LEISHMANIOSIS CANINA
Lo más importante es tener en cuenta el área
geográfica donde vive o ha viajado (en su caso) Puntos clave
el perro sospechoso para establecer una lista de
■
diagnósticos diferenciales, en función de la distri-
bución geográfica de dichos vectores artrópodos.
■
Es importante recordar que algunas de estas
enfermedades vectoriales concomitantes pue-
den presentarse con cuadros clínicos muy seme- ■
jantes, que dificultan el diagnóstico, por lo que
es funda1nental realizar pruebas de diagnóstico
■
específicas que nos permitan evaluar la presen-
cia o ausencia de estas posibles coinfecciones
(Miró et al., 2013). En estos casos, es funda- ■ Los P.rincipales signos clínicos incluyen manifestaciones sistémicas, como adelgazamiento, astenia, linfade-:
mental establecer un adecuado protocolo de nomegalia y lesiones cutáneas, pero puede haber pacientes con afección de casi cualquier órgano o tejido,
diagnóstico diferencial, ya que son muchas las como trastornos renales (P.rinciP.al causa de mortalidad), gastrointestinales, locomotores, cardiorresP.iratorios
y neurológicos.
enfermedades, tanto cutáneas como sistémicas,
que cursan con cuadros clínicos similares a los ■
mencionados en este capítulo.
Así pues, ante una evolución desfavorable o
una mejoría incompleta postratamiento de un
perro con leishmaniosis, no se debe considerar
la infección por Leishmania como única etiolo-
gía, por lo que se deben valorar otras enferme-
dades concomitantes como causa del cuadro
clínico evidenciado.
LEISHMANIOSIS CANINA

Manifestaciones
clínicas cutáneas
Laura Ordeix i Esteve • Alessandra Fondati

Introducción
Problemas dermatológicos típicos
Problemas dermatológicos atípicos
Resumen
Manifestaciones
En el curso de la leis~maniosis canina, las lesiones cutáneas representan la manifestación clínica más común. Existen clínicas cutáneas
diversas alteraciones cutáneas, tanto desde el punto de vista clínico como histopatológico. Esta variedad de manifestacio,:
nes probablemente es el resultado de la diversidad de la respuesta inmunitaria frente a Leishmania infantum.
Análogamente a lo que sucede en la leishmaniosis humana, los problemas dermatológicos atribuibles a la leishmaniosis
canina pueden dividirse en típicos (frecuentes o característicos de la enfermedad) y atípicos (menos frecuentes o más
similares a los causados por otras enfermedades). Introducción
Los cuadros clínicos cutáneos típicos incluyen la dermatitis descamativa, la dermatitis ulcerativa que afecta las promi- En el curso de la leishmaniosis canina, las lesio-
nencias óseas, la dermatitis papular y la onicogriposis. Mientras, los cuadros clínicos atípicos comP.renden la dermatitis nes cutáneas representan la manifestación clíni-
del plano nasal, la dermatitis ulcerativa mucocutánea, la dermatitis ulcerativa en zonas sometidas a traumatismos, la
ca más común, siendo descritas en un 81-89 %
dermatitis ulcerativa en zonas que recubren los extremos del cuerpo, la alopecia multifocal, la dermatitis nodular cutánea
de los perros enfermos (Solano-Gallego et al.,
y mucocutánea, la dermatitis pustulosa y la dermatitis descamativa nasodigital.
2009; Baneth y Solano-Gallego, 2012). Si bien
En este capítulo se describen, para cada una de las manifestaciones cutáneas de la leishmaniosis canina, los aspectos en algunos casos los signos cutáneos pueden ser
clínicos e histológicos, así como el protocolo diagnóstico. la única manifestación clínica, la leishmaniosis
canina causada por L. infantum se considera
una enfermedad visceral, de acuerdo con la
Summary definición de la enfermedad causada por este
mismo patógeno en el ser humano (Baneth y
Solano-Gallego, 2012; McCall et al., 2013).
En el ser humano, la leishmaniosis del sistema
tegumentario tiene un espectro de manifesta-
Similarly to what happens in human leishmaniosis, dermatological P.roblems attributable to the canine leishmaniosis can ciones clínicas bien definido que comprende
be divided into tyP.ical (common and / or characteristic of the disease) and atypical (less frequent and / ar more simila~ to la leishmaniosis cutánea, a menudo autolimi-
those caused by other conditions). tante, la leishmaniosis cutánea diseminada, la
leishmaniosis mucocutánea y la leishmaniosis
The typical clinical presentations include scaly dermatitis, ulcerative dermatitis affecting bony prominences, papulat der- cutánea difusa (Carvalho et al., 2012). En los
matitis and onychogryphosis. While, atypical clinical presentations include dermatitis of the nasal planum, mucocutaneous
últimos años, diferentes estudios han demos-
ulcerative dermatitis, ulcerative dermatitis in traumatized sites, ulcerative dermatitis in skin covering the extremities, multi-
trado cómo factores inherentes al hospedador
focal alo~ia, nodular cutaneous and mucocutaneous dermatitis, pustular dermatitis and nasodigital exfoliative dermatitis.
y al parásito pueden contribuir a la patogénesis
This chapter describes fot each of the cutaneous manifestations of the disease, the clinical and histological features as de la leishmaniosis cutánea humana (Carvalho
well as the diagnostic protocol. et al., 2012). Estos estudios indican que, en
el hombre, diferentes especies y cepas de
Leishmania pueden causar distintas manifes-
taciones clínicas. Además, en un estudio publi-
cado recientemente, se ha demostrado que, en
algunas de las formas clínicas más inflamato-
rias y agresivas de leishmaniosis mucocutánea,
las especies de Leishmania aisladas presenta-
ban material vírico en su genoma (Zangger
et al., 2013). Asimismo, con respecto al hos-
pedadoi; la respuesta inmunitaria adquirida e
innata puede controlar de forma variable la
infección por Leishmania, con el consiguiente
espectro de manifestaciones clínicas (Carvalho
et al., 2012).
En la leishmaniosis canina se han descrito diver-
sas alteraciones cutáneas, tanto desde el punto
de vista. clínico como histopatológico (Ferrer et
al., 1988; Koutinas et al., 1992; Blavier et al.,
2001; Solano-Gallego et al., 2009). Se descono-
cen las causas de esta variabilidad morfológica
de las lesiones dermatológicas en los perros, así
como la importancia de la cepa de L. infantum
en las distintas manifestaciones clínicas de la
enfermedad. Sin embargo, al igual que ocurre
en la leishmaniosis humana, se sugiere que sea
la diversidad de la respuesta inmunitaria fren-
te a L. infantum, probablemente determinada
genéticamente, el factor más importante para
determinar los mecanismos patogénicos y el
tipo de lesiones observadas (Ordeix et al., 2005;
Solano-Gallego et al., 2009; Baneth y Solano-
Gallego, 2012).
Análogamente a lo que sucede en la leishma-
niosis humana, los problemas dermatológicos
atribuibles a la leishmaniosis pueden dividir-
se en típicos (frecuentes o característicos de la
enfermedad) y atípicos (menos frecuentes o más
similares a los causados por otras enfermeda-
des) (Bongiorno et al., 2009; tabla 1).
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Es posible percibii; al mismo tiempo, varios
problemas típicos (p. ej.: dermatitis descamati-
va y dermatitis ulcerativa en las prominencias
óseas). Además, también pueden observarse
Típicas Atípicas
Dermatitis
Dermatitis del plano nasal.
descamativa.
Dermatitis ulcerativa
Dermatitis ulcerativa
que afecta a las
mucocutánea.
prominencias óseas.
Dermatitis ulcerativa en zonas
Dermatitis papular.
sometidas a trauma.
Dermatitis ulcerativa en zonas
Onicogriposis. que recubren los extremos del
cuerpo.
Alopecia multifocal.
Dermatit is nodular cutánea y
mucocutánea.
Dermatitis pustulosa.
Dermatitis descamativa
nasodigital.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas dermatológicas
de la leishmaniosis canina.
simultáneamente problemas típicos y atípicos (p.
ej.: dermatitis descamativa y dermatitis ulcerati-
va de la piel que cubre las extremidades u onico-
madesis o dermatitis ulcerativa mucocutánea).
La mayoría de las manifestaciones habituales o
típicas de la leishmaniosis no presentan dificul-
tades diagnósticas y se diagnostican fácilmente
por los veterinarios en las regiones endémicas.
Sin embargo, las formas inusuales pueden plan-
tear dificultades, debido a la superposición clí-
nica e histopatológica con otras enfermedades,
lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento
apropiado durante varios meses.
Problemas
dermatológicos típicos
Los cuadros clínicos cutáneos típicos incluyen:
dermatitis descamativa, dermatitis ulcerativa
que afecta a las prominencias óseas, dermatitis
papular y onicogriposis.
Dermatitis descamativa
La dermatitis descamativa, descrita en hasta
un 90,9 % de los perros afectados (Koutinas et
al., 1992), representa el problema cutáneo más
común en la leishmaniosis canina (Ferrer et al.,
1988; Koutinas et al., 1992; Papadogiannakis
et al., 2005).
y el tronco, especialmente en superficies pilosas.
Por lo general, la descamación no se acompaña
de prurito y precede a la alopecia, que tiende a
ser parcial, en lugar de completa. Si las escamas
son adherentes y no se acompañan de alopecia,
puede ser que se palpen en lugar de visualizarse,
particularmente en las extremidades distales. Al
retirar estas escamas adheridas, en ocasiones,
puede revelarse debajo de las mismas una piel
erosionada. De hecho, es probable que el exa-
men citológico por impronta de esta superfi-
cie erosionada sea diagnóstico, observándose
una inflamación neutrofílica y macrofágica con
amastigotes de Leishmania.
Las enfermedades que imitan la dermatitis
descamativa de la leishmaniosis canina son la
foliculitis bacteriana, por lo menos en razas de
pelo largo, la dermatofitosis, la demodicosis, el
linfoma cutáneo epiteliotropo, la seborrea seca
idiopática, los defectos de formación del estrato
córneo secundarios a trastornos metabólicos (p.
ej.: hipotiroidismo) y la cheyletiellosis.
A veces, las escamas se acompañan de cilindros
foliculares. Se trata de acumulaciones de quera-
tina estrictamente adheridas a la base del tallo
del pelo. Los pelos afectados pueden depilarse
fácilmente y, al examen microscópico, los cilin-
dros se observan unidos a la parte más profunda
e intrafolicular del pelo. Los cilindros se atribu-
yen normalmente a la hiperqueratosis folicular.
En el caso de una dermatitis descamativa carac-
terizada por la presencia de cilindros foliculares,
al menos en las zonas endémicas, el principal
diagnóstico diferencial de la leishmaniosis es
la adenitis sebácea idiopática (y viceversa). Sin
embargo, si los cilindros foliculares son gra-
sientos y marrones, la leishmaniosis es menos
probable que la adenitis sebácea idiopática.
Si los cilindros foliculares se limitan a los már-
genes del pabellón auricular (fig. 3), principal-
mente en perros con pabellones péndulos, se
debería considera¡; además, en el diagnóstico

Las esca1nas típicas son bastante grandes, secas,

Figura 1. Dermatitis descamativa en un Rottweiler ma-
cho adulto con leishmaniosis. Se aprecian las escamas
de color blanco nacarado (denominadas "amiantáceas")
relativamente adherentes a la superficie de la piel abdo-
minal en ausencia de alopecia.
de color blanco nacarado (denominadas amian-
táceas) y relativamente adherentes a la superficie
de la piel (fig. 1). En primer lugai; implican la
piel facial, comúnmente en un patrón simétrico,
que incluye el área periocular (el llamado signo
"lunetas"), los pabellones y la parte dorsal de
la nariz (fig. 2). Puede ser que solo se afecte la
Figura 2. Dermatitis descamativa simétrica en la piel pe- Figura 3. Alopecia con escamas y cilindros foliculares en
cabeza. Sin embargo, las escamas tienden a invo- riocular y en la parte dorsal de la nariz de un Pastor Belga los márgenes del pabellón auricular en el mismo perro
lucrar progresivamente las cuatro extremidades macho adulto. de la figura l.

1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 4. Imagen histopatológica de una biopsia cutánea
en el mismo perro de la figura l. Obsérvese la dermatitis
difusa en la dermis superficial (flecha negra) y la derma-
titis nodular perianexial, en correspondencia con la glán-
dula sebácea (flechas blancas). Tinción H-E, lOx.
diferencial, una dermatosis idiopática de los
márgenes de los pabellones auriculares.
En el examen histopatológico de las biopsias
cutáneas de perros con dermatitis descamativa
debida a la infección por Leishmania, se obser-
va una hiperqueratosis ortoqueratósica, epi-
dérmica y folicular. También es común obser-
var un infiltrado de perivascular a intersticial
en la dermis superficial y media (perifolicular),
con o sin destrucción de las glándulas sebáceas
(adenitis sebácea) (figs. 4 y 5 ). El infiltrado
dérmico puede ser más intenso, de nodular a
difuso, y a veces se extiende hasta el panículo,
observándose una paniculitis piogranulomato-
sa o granulomatosa. Las células inflamatorias
predominantes son los macrófagos, las células
plasmáticas y los linfocitos. Los neutrófilos,
eosinófilos y mastocitos son menos numero-
sos, y rara vez se encuentran células gigantes
multinucleadas.
La adenitis sebácea se ha propuesto como causa
de la descamación y los cilindros foliculares en
algunos casos de leishmaniosis canina, ya que
Figura 5. Detalle de la figura 4. Se aprecia un infiltrado
nodular piogranulomatoso centrado en la glándula se-
bácea. Tinción H-E, 4x.
se ha observado en el examen histopatológico
de aproximadamente el 50 % de los casos de
dermatitis descamativa estudiados (Koutinas
et al., 1992; Papadogiannakis et al., 2005). Sin
embargo, también se ha observado una adenitis
sebácea en aproximadamente el 50 % de los
perros con leishmaniosis sin dermatitis desca-
mativa (Papadogiannakis et al., 2005).
La adenitis sebácea asociada a la infección por
Leishmania parece caracterizarse por un infil-
trado inflamatorio dérmico de multinodular a
difuso, y no se limita a la dermis perifolicular
(Bardagí et al. , 2010). Por otro lado, se ha suge-
rido que, cuando no se observa infiltrado infla-
matorio en la dermis o si el infiltrado está estric-
tamente centrado en las glándulas sebáceas, el
diagnóstico de adenitis sebácea idiopática es
más probable, incluso en las zonas endémicas
de leishmaniosis (Bardagí et al. , 2010).
Si el infiltrado dér1nico se presenta difuso
y macrofágico, normalmente el número de
parásitos es elevado (Dos Santos et al., 2004,
Giunchetti et al., 2006) y, consecuente1nente,
LEISHMANIOSIS CANINA
los amastigotes se identifican fácilmente con
la tinción rutinaria H-E. Sin embargo, cuando
el examen histológico de biopsias cutáneas de
perros con trastornos descamativos, que viven
en zonas endémicas, muestra una dermatitis
granulomatosa o piogranulomatosa de perivas-
cular a intersticial, o de nodular a difusa, o una
adenitis sebácea de granulomatosa a piogranu-
lomatosa, y no se visualizan parásitos en las
secciones teñidas rutinariamente, su presencia
tiene que investigarse a través de técnicas más
sensibles (IHQ o moleculares) antes de descar-
tarse una leishmaniosis.
Dermatitis ulcerativa
que afecta
. . las , Figura 6. Úlcera debida a L. ínfantum, con bordes netos,
prom1nenc1as oseas y localizada en el tarso de un Rottweiler macho adulto.
En las publicaciones científicas, las dermatitis
ulcerativas causadas por Leishmania se des-
criben frecuentemente como una sola entidad desconocida, se ha formulado la hipótesis de
clínica, y no se diferencian en distintas formas que la presión continuada causa una inflama-
clínicas (Ferrer et al., 1988; Koutinas et al., ción secunda.r ia que conlleva la formación de
1992; Solano-Gallego et al., 2009; Baneth y una úlcera en un perro infectado.
Solano Gallego, 2012). Sin embargo, las lesio-
nes ulcerativocostrosas podrían surgir a partir Suelen ser úlceras persistentes y con los bordes
de diferentes mecanismos patogénicos y, en con- netos, con un diámetro que oscila de 1 a 4 cm
secuencia, presentar unas características clínicas (Koutinas et al., 1992) (fig. 6).
concretas, ser más o menos típicas y afectar
zonas cutáneas diferentes. El diagnóstico diferencial clínico incluye: pio-
derma profunda localizada, úlceras por decú-
Las lesiones ulcerativocostrosas son el segun- bito, neoplasias y granulomas infecciosos por
do tipo de lesiones cutáneas más frecuentes causas distintas a la leishmaniosis, como una
observadas en el curso de la enfermedad y, en micosis profunda o una micobacteriosis.
la mayoría de las publicaciones, se refieren a
las úlceras localizadas en correspondencia con El examen histopatológico de las biopsias cutá-
las prominencias óseas, especialmente en las neas muestra una dermatitis piogranulomatosa
articulaciones del carpo y tarso (Ferrer et al., o granulomatosa de multinodular (perianexial)
1988; Koutinas et al., 1992). a difusa con ulceración. El número de amasti-
gotes es variable, pero suelen identificarse fácil-
Si bien la patogenia de las úlceras inducidas mente con la tinción rutinaria hematoxilina-
por Leishmania, al igual que en la mayoría de eosina (H-E), o mediante una tinción especial
los cuadros cutáneos en esta enfermedad, es IHQ, o a través de técnicas moleculares.
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 7. Dermatitis papular causada por L. ínfantum en
la cara interna del pabellón auricular de un Chihuahua
hembra de ano y medio de edad.
Dermatitis papular
Es un problema dermatológico que, en una
zona endémica, puede considerarse muy carac-
terístico y sugestivo de leishmaniosis canina,
es decü; típico, aunque no es muy frecuente
(Ordeix et al., 2005; Bottero et al., 2006; Noli
et al., 2006).
Se caracteriza clínicamente por la presencia de
un número variable, por lo general reducido,
de pápulas persistentes, de color rosa a amari-
llento (en piel pigmentada, p. ej.: en los labios,
aparecen como pápulas despigmentadas), de
consistencia aumentada, a menudo umbilica-
das, y distribuidas en zonas sin pelo de perros
de pelo corto (cara interna de los pabellones,
labios, párpados, alrededor del plano nasal y
abdomen) (Ordeix et al., 2005; Bottero et al.,
2006; Noli et al., 2006) (fig. 7). Las pápulas,
que no tienden a aumentar de volumen con el
tiempo, pueden ulcerarse en la parte central, y
adquieren la morfología crateriforme descrita
como típica de la leishmaniosis cutánea huma-
na (el llamado "signo del volcán") (fig. 8).
Figura 8. Dermatitis papular causada por L. ínfantum en
la piel de alrededor del plano nasal de un macho mestizo
de un ano de edad. Obsérvese la ulceración en la parte
central, que adquiere la morfología crateriforme descrita
como el "signo del volcán".
Como se ha mencionado anteriormente, en las
zonas endémicas, es una manifestación clíni-
ca muy sugestiva de leishmaniosis canina. Sin
embargo, en el diagnóstico diferencial, deben
considerarse las reacciones a las picaduras o
mordeduras de artrópodos (p. ej.: mosquitos),
el granuloma leproide canino, lesiones del sín-
drome del granuloma/piogranuloma estéril o la
histiocitosis cutánea reactiva.
En algunos casos, es posible alcanzar el diag-
nóstico mediante el examen citológico por PAF
sin aspiración (fig. 9). Sin embargo, es probable
que en la mayoría deba realizarse una biopsia
cutánea para su examen dermatopatológico y
visualización de los amastigotes en el infiltrado
inflamatorio.
El examen histopatológico de estas lesiones clí-
nicas revela un infiltrado piogranulomatoso de
moderado a grave, con varios patrones histopato-
lógicos (perivasculai; nodular perianexial, difuso
y adenitis sebácea) (Ordeix et al., 2013) (fig. 10).
El número de amastigotes intramacrofágicos es
LEISHMANIOSIS CANINA
,
variable, de manera que, cuando el número es
reducido, es necesario el uso de una técnica IHQ
para evidenciarlos (Ordeix et al., 2013) (fig. 11).
•
• ...
A menudo, los perros con dermatitis papular no •
muestran ningúna alteración clínico-patológica,
y el nivel de anticuerpos anti- Leishmania es
negativo o débilmente positivo. Este cuadro clí- •
nico se asocia a una buena respuesta inmunitaria .---,
5µm
específica celulai; así como a la resolución espon-
tánea de las lesiones en 3-5 meses en algunos
Figura 9. Imagen citológica del material obtenido por PAF
casos (Ordeix et al., 2005; Bottero et al., 2006).
sin aspiración de la pápula de la figura 8. Se aprecia un
En consecuencia, es posible que el número redu- macrófago con diversos amastigotes de Leíshmanía spp.
cido de amastigotes presente en las lesiones sea en el citoplasma. Tinción Diff-Quik, lOOx.
el resultado de la cronicidad de las mismas, sien-
do el número de amastigotes inversamente pro-
porcional a la duración de la lesión en aquellos
sujetos en los que la respuesta.inmunitaria eficaz
ha controlado la proliferación del parásito. De
hecho, sobre la base de la reciente clasificación
clínica de la leishmaniosis canina, esta presen-
tación es la única manifestación dermatológica
permitida en el estadio I y, por lo tanto, asociada
a un pronóstico favorable (Solano-Gallego et
al., 2009). No obstante, puede observarse tam-
bién en perros en estadio 11. Recientemente, se ha
Figura 10. Imagen histopatológica de una pápula inducida
demostrado que, de acuerdo con lo que sucede por L. ínfantum en la que se aprecia un infiltrado piogra-
en la leishmaniosis cutánea humana, la expresión nulomatoso de nodular a difuso de importante entidad.
del TLR-2 (un receptor expresado principalmen- Tinción H-E, 4x.
te en la superficie de los macrófagos y que juega
un papel en la respuesta inmunitaria innata) está
incrementada en el infiltrado dérmico en compa-
ración con la expresión observada en la piel sana
(Ordeix et al., 2013).
De acuerdo con el cuadro clínico, patológico e
inmunológico, se ha sugerido que, al igual que
sucede en la leishmaniosis cutánea humana, estas
pápulas se producen en el punto de inoculación y
multiplicación del parásito (Ordeix et al., 2005).
El número de lesiones podría relacionarse con el
Figura 11. Imagen de IHQ específica para Leíshmanía.
número de picaduras por parte de los flebótomos Es posible observar un número reducido de amastigotes
o la carga parasitaria de los mis1nos. intramacrofágicos tenidos de color marrón oscuro. 40x.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Onicogriposis
La onicogriposis parece ser un problema der-
matológico típico de la leishmaniosis canina,
ya que no se asocia comúnmente a la leishma-
niosis humana (Mahmood, 2007; Koutinas et
al., 20 10). En la enfermedad, la onicogriposis
se detecta en aproximadamente un 24-90 % de
los casos. La paroniquia, en cambio, es menos
frecuente (6-14 %) (Koutinas et al. , 2010)
(fig. 12). Sin embargo, es posible que esta pre-
valencia no sea uniforme en todas las regiones
donde la leishmaniosis es endémica.
Clínicamente, la onicogriposis se caracteriza
por la hipertrofia y curvatura anormal de las
uñas (Koutinas et a!., 2010) (fig. 13). De manera
infrecuente, la onicogriposis se presenta como
único signo clínico de esta enfermedad. De
hecho, la mayoría de los perros con onicogripo-
sis muestran otros problemas cutáneos asocia-
dos a la leishmaniosis, especialmente dermatitis
descamativa o ulcerativa (Koutinas et al., 2010).
El diagnóstico clínico diferencial a tener en cuen-
ta cuando la onicogriposis se presenta como
único signo clínico comprende: onicomicosis,
Figura 12. Paroniquia en una hembra mestiza joven con
leishmaniosis. La paroniquia se caracteriza por la presen-
cia de alopecia, eritema, escamas y erosiones cubiertas
por costras.
onicogriposis del perro geriátrico y onicodis-
trofia que se observa tras la resolución de una
oniquitis lupoide idiopática.
Los cambios histológicos observados en la oni-
cogriposis asociada a la leishmaniosis, si bien
son inespecíficos, se caracterizan por una der-
matitis de la unión dermoepidérmica con un
infiltrado mononuclear (linfocitos, células plas-
máticas e histiocitos), vacuolización de los que-
ratinocitos basales, incontinencia pigmentaria y
separación dermoepidérmica (Koutinas et al. ,
2010). Estas lesiones también se observan en
el curso de otras enfermedades, especialmente
en la oniquitis lupoide idiopática (Gross et al. ,
2005). Además, estos signos dermatopatoló-
gicos también están presentes en las secciones
histológicas de la matriz ungueal de perros con
leishmaniosis sin onicogriposis. Por consiguien-
te, se ha sugerido que la inflamación microscó-
pica pueda preceder al desarrollo de la onicogri-
posis y que sea necesario un periodo prolongado
para que el crecimiento de la uña evidencie las
lesiones clínicas (Koutinas et al. , 2010). Por lo
tanto, es probable que la prevalencia de este
signo clínico sea superior en zonas endémicas
Figura 13. Onicopatra en un Doberman macho adulto
con leishmaniosis, caracterizada por hipertrofia y cur-
vatura anormal de la una (onicogriposis), y rotura de la
misma (onicorrexis).
LEISHMANIOSIS CANINA
donde, por motivos económicos y culturales, el
diagnóstico de la enfermedad sea tardío.
La onicogriposis no parece ser el resultado de
la presencia de una alta carga parasitaria en la
dermis. La dificultad de demostrar una presencia
significativa de los parásitos en el infiltrado a
través de exámenes de IHQ o técnicas especí-
ficas de biología moleculai; junto con la falta
de especificidad de los signos histopatológicos
Figura 14. Dermatitis del plano nasal, caracterizada por
(Koutinas et al., 2010), hace que, al menos en
una despigmentación acompanada por escamas, erosio-
ciertos casos, sea difícil atribuir el signo clínico nes, úlceras y costras que, en este paciente con leish-
a la Leishmania. Sin embargo, como se ha men- maniosis, afecta a todo el plano nasal.
cionado anteriormente, la onicogriposis es un
signo clínico tardío y a menudo asociado a otros
signos clínicos y patológicos de la leishmaniosis
canina, por lo que el diagnóstico rara vez se basa-
rá en el examen dermatopatológico de las uñas.
Problemas
dermatológicos
atípicos
Los cuadros clínicos cutáneos descritos a con-
tinuación se consideran poco comunes en com-
paración con los descritos anteriormente o más
fácilmente atribuibles a causas distintas a la
leishmaniosis.
Figura 15. Dermatitis del plano nasal causada por leish-
maniosis en el mismo paciente de la figura anterior. Nó-
tese como la piel provista de pelo de la parte dorsal de
Dermatitis del plano nasal la nariz está también afectada con alopecia y escamas
La dermatitis del plano nasal causada por la bien adheridas.
leishmaniosis se caracteriza clínicamente por
una despigmentación comúnmente acompa-
ñada. por escamas, erosiones, úlceras y costras y de color rosado-grisáceo (fig. 14). De vez en
(Koutinas et al., 1992; Blavier et al. , 2001; cuando, puede observarse también una despig-
Fondati et al., 2012). Las lesiones pueden afec- mentación en los labios, como la que se aprecia
tar todo el plano nasal o estar circunscritas a los en el vitíligo (Blavier et al., 2001). La. piel pro-
orificios nasales. El plano nasal puede aparecer vista de pelo de la parte dorsal de la nariz puede
ligeramente tumefacto, con pérdida de la arqui- verse afectada con escamas, erosiones, úlceras y
tectura típica, y la piel se vuelve lisa, brillante costras (fig. 15).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Al ser el orificio nasal una unión mucocutá-
nea, los hallazgos clínicos e histopatológicos
de esta forma clínica se describen en el epígrafe
siguiente.
La dermatitis del plano nasal debida a la leish-
maniosis parece indistinguible del lupus erite-
matoso discoide (LED), que representa el prin-
cipal diagnóstico diferencial, tanto clínico como
histológico (Fondati et al., 2012; De Lucia et
al., 20 13). Un indicio que conduce al diagnós-
tico clínico del LED es el hecho de que la des-
pigmentación, supuestamente inducida por la
luz, aparece en primer lugar en la parte dorsal
del plano nasal (Miller et al., 2013). Cabe des-
tacar que se ha descrito una variante atípica de
la leishmaniosis similar al LED también en los
seres humanos (Bari, 2012).
Aparte del LED, el diagnóstico clínico diferen-
cial varía con el tipo y distribución de las lesio-
nes nasales.
Si predomina la despigmentación, el diagnós-
tico diferencial incluye: linfoma cutáneo epite-
liotropo, síndrome uveodermatológico, que se
asocia típica1nente a uveítis, dermatomiositis y
lupus eritematoso sistémico.
Si predominan las erosiones y úlceras, e invo-
lucran todo el plano nasal, además de otras
áreas cutáneas y mucocutáneas, el diagnósti-
co diferencial incluye: reacciones adversas a
los medicamentos, que comprenden el eritema
multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica,
y enfermedades infrecuentes como pénfigo
vulgar, pénfigo paraneoplásico y dermatosis
bullosas subepidérmicas, autoinmunes o de
base genética.
Si las lesiones nasales son en su mayoría esca-
mas y costras en la piel con pelo de la parte dor-
sal de la nariz, leve despigmentación y erosión
del plano nasal, deben incluirse en el diagnósti-
co diferencial el pénfigo foliáceo y eritematoso.
N o se han definido los hailazgos histopato-
lógicos de las lesiones nasales en perros con
leishmaniosis. Sin embargo, en un estudio
reciente se ha descrito que, en biopsias nasales
de perros con leishmaniosis, el examen der-
matopatológico puede mostrar una dermatitis
linfoplasmocítica, de perivascular a band-like'',
con un número variable de histiocitos, o una
dermatitis, de nodular a difusa, superficial y
profunda, con histiocitos, linfocitos y células
plasmáticas. En ambos casos, se puede obser-
var una dermatitis de la unión, con discreta
vacuolización y apoptosis de células basales
(De Lucia et al., 2013 ).
El diagnóstico diferencial histopatológico con
el I .ED puede ser difícil. En efecto, en los casos
de LED crónico o acompañado por infección
bacteriana secundaria, el cuadro histopatoló-
gico parece caracterizarse por una dermatitis
linfoplasmocítica band-like*, con histiocitos y
escaso o ausente daño de células basales (Gross
et al., 2005).
En el caso de una dermatitis del plano nasal
en un perro que vive en una zona endémica,
el primer paso en el protocolo diagnóstico
debe ser la realización de pruebas destinadas
a diagnosticar la leishmaniosis. Sin embargo,
si la causa de las lesiones nasales es dudosa,
se deberían realizar biopsias cutáneas. Para
aumentar las posibilidades de obtener un diag-
nóstico histopatológico correcto, las biopsias
nasales no deben tomarse de la piel ulcerada
ni cicatricial. Si la piel con pelo de la parte
dorsal de la nariz estuviera afectada, se debe-
rían tomar muestras de esa zona porque podría
representar una zona menos afectada por el
patrón reactivo plasmocítico (Declercq et al. ,
201 1), que caracteriza la respuesta frente a
* Infiltrado distribuido de manera difusa que forma una banda.
estímulos inflamatorios crónicos en uniones
mucocutáneas (Gross et al., 2005) y que pue-
de complicar el diagnóstico histopatológico.
También se sugiere administrar un tratamiento
antibiótico de dos a tres semanas antes de la
toma de muestras para su examen dermatopa-
tológico, con objeto de reducir el componente
inflamatorio debido a una infección bacteriana
secundaria. Sin embargo, la veracidad de estas
dos últimas recomendaciones no radica en una
evidencia científica.
La antibioterapia normalmente es sistémica y se
basa en el uso de un antibiótico recomendado
para tratar las infecciones cutáneas causadas
por estafilococos coagulasa positivos en el perro
(p. ej.: clindamicina, amoxicilina-ácido clavu-
lánico, cefalexina) (Guardabassi et al., 2008).
Básicamente, ya que el I .ED crónico puede imi-
tar una leishmaniosis (y viceversa), si las biop-
sias nasales se caracterizan histológicamente
por una dermatitis linfoplasmocítica band-like
con histiocitos, con o sin daño de células basa-
les, y no se observan parásitos en la secciones
teñidas rutinariamente, se debería investigar la
presencia de Leishmania en el infiltrado a través
de técnicas más sensibles (IHQ o moleculares).
En algunos casos de dermatitis nasal, el diag-
nóstico diferencial histopatológico entre
leishmaniosis y síndrome uveodermatológico
también puede ser complicado. De hecho, los
macrófagos representan las células inflamato-
rias predominantes en el síndrome uveoderma-
tológico. Si el infiltrado se localiza, sobre todo,
en zona perianexial, el cuadro histopatológico
se superpone a la leishmaniosis. Por lo tanto, si
no se observan parásitos en las secciones teñi-
das rutinariamente, también en este caso, antes
de descartar la leishmaniosis, se debería investi-
gar la presencia de Leishmania en el infiltrado a
través de técnicas de IHQ o moleculares.
LEISHMANIOSIS CANINA
Figura 16. Dermatitis erosiva y ulcerativa mucocutánea.
Presencia de erosiones y úlceras en los orificios nasales
y pliegues alares en un Collie macho adulto con leish-
maniosis.
Dermatitis ulcerativa
mucocutánea
La leishmaniosis canina puede provocar en
ocasiones lesiones erosivas y ulcerativas en las
uniones mucocutáneas (Koutinas et al., 1992).
Todas las uniones pueden verse afectadas. Sin
embargo, la región periocular y perioral, así
como los orificios nasales, en particular los plie-
gues alares, parecen ser las más comúnmente
implicadas. Las erosiones y úlceras frecuen-
temente se acompañan de escamas y costras,
especialmente en los pliegues alares (fig. 16).
Generalmente, las lesiones erosivoulcerativas
preceden a una despigmentación, más evidente
en perros con piel pigmentada. (fig. 17). Las
lesiones no causan prurito. Sin embargo, pue-
den ser dolorosas, dependiendo del lugai; exten-
sión y profundidad de las úlceras.
El diagnóstico diferencial clínico e histopato-
lógico incluye pioderma mucocutánea (PMC)
y lupus eritematoso mucocutáneo (LEMC).
Ambos causan erosiones y úlceras en las unio-
nes mucocutáneas. La PMC afecta sobre todo
las uniones mucocutáneas faciales (Gross et
al., 2005; Miller et al., 2013), mientras que el
LEMC se ha descrito, más a menudo, en las

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
zonas anal y genital (Gerhauser et al., 2004;
Schrauwen et al., 2006; Olivry, 2012). Si las
lesiones erosivas y ulcerativas solo afectan los
orificios nasales, se debería considerar en el
diagnóstico diferencial también el LED.
Aunque menos frecuentes, las reacciones
adversas a los medicamentos, el linfoma cutá-
neo epiteliotropo, el pénfigo vulgai; el pénfigo
paraneoplásico y las dermatosis bullosas subepi-
dérmicas, autoinmunes o de base genética, pue-
den causar erosiones y úlceras mucocutáneas.
No se han descrito los hallazgos dermatopato-
lógicos de las lesiones ulcerosas mucocutáneas
en perros con leishmaniosis. Sin embargo, en
algunos casos vistos por las autoras, parecen
ser similares a los descritos en la PMC, que
se caracteriza por una epidermis erosionada o
ulcerada y un infiltrado inflamatorio dérmico
predominantemente plasmocítico de perivas-
cular a band-like con linfocitos, neutrófilos e
histiocitos (lhrke, 1995; Gross et al., 2005).
Ya que la PMC comparte similitudes histoló-
gicas también con el LED crónico (Wiemelt
et al., 2004 ), y que LED y LEMC parecen
ser histológicamente indistinguibles (Bassett et
al., 2004; Gerhauser et al. , 2004; Schrauwen
et al., 2006), puede ser difícil para un pató-
logo diferenciar la leishmaniosis de la PMC,
el LEMC y el LED. Sin embargo, el LED y la
PMC, por lo menos en su presentación típica,
no comparten muchas características clínicas,
mientras que el LEMC y la PMC sí. En otras
palabras, el diagnóstico diferencial entre LED
y PMC es probablemente más difícil para un
patólogo que para un clínico. Sin embargo, el
diagnóstico diferencial entre PMC y LEMC,
por una parte, y entre leishmaniosis y, respec-
tivamente, LED, PMC y LEMC por otra, es
difícil tanto para los patólogos como para los
clínicos.
Figura 17. Dermatitis erosiva y ulcerativa mucocutánea.
Presencia de alopecia con despigmentación, erosiones
y úlceras en la piel y mucosa del orificio prepucial en el
mismo paciente de la figura 15.
Análogamente a lo que se indica para la derma-
titis nasal, en un perro con dermatitis ulcerativa
mucocutánea que vive en una zona endémica, el
primer paso en el protocolo diagnóstico debe ser
la realización de pruebas destinadas a diagnos-
ticar una infección por Leishmania, incluyendo
los exámenes citológicos de la superficie cutá-
nea erosionada o ulcerada. Por otra parte, en
general, se recomienda instaurar un tratamiento
con antibióticos durante dos o tres semanas (ver
epígrafe Dermatitis del plano nasal).
Si la causa de las lesiones cutáneas sigue sien-
do dudosa tras la ejecución de las pruebas
destinadas al diagnóstico de la leishmaniosis
o si la respuesta a los antibióticos es parcial
o ausente, se deberían realizar biopsias cutá-
neas. Si no se observan parásitos en secciones
teñidas rutinariamente, antes de descartar una
leishmaniosis, debe investigarse la presencia de
Leishmania a través de técnicas más sensibles
(IHQ o moleculares).
Existe una forma peculiar de dermatitis ulce-
rativa mucocutánea caracterizada por la pre-
sencia de fisuras mono o bilaterales, variable-
mente profundas, sobre el margen dorsal de
los orificios nasales. Parece observarse más
frecuentemente en el Pastor Alemán. La etiopa-
togenia de estas lesiones, ya sea en perros con
o sin leishmaniosis, es actualmente descono-
cida, así como los hallazgos histopatológicos.
Sin embargo, se ha descrito recientemente que
las lesiones histológicas, al menos en perros sin
leishmaniosis, parecen las de la PMC (Declercq
et al., 2011 ). En las zonas endémicas, cuando se
observan estas lesiones, se recomienda realizar
pruebas destinadas al diagnóstico de la leish-
maniosis, que se consigue normalmente a través
de los típicos hallazgos clínico-patológicos más
que a través del examen dermatopatológico de
las biopsias cutáneas. Es interesante señalar que
se ha descrito una forma atípica de la leishma-
niosis humana en Pakistán caracterizada por la
presencia de fisuras labiales (Bari, 2012).
Dermatitis ulcerativa
en zonas sometidas
a traumatismos
El desarrollo de una lesión ulcerativa en una
zona cutánea sometida a traumatismos es una
"perla clínica" que en el ser humano sugiere
una leishmaniosis cutánea (Wortmann et al.,
2000). La evidencia clínica que respalda esta
observación es la descripción de casos de leish-
maniosis cutánea en áreas sometidas a trau-
matismos, como el inducido por el afeitado,
picaduras de abejas, tatuajes, heridas punzantes
o frotamiento constante.
Se ha formulado la hipótesis de que estas lesio-
nes sean la consecuencia de la llegada demacró-
fagos infectados al lugar del traumatismo, atraí-
dos por la reacción inflamatoria desencadenada
durante un proceso de cicatrización. La eviden-
cia que apoya esta hipótesis se obtiene a partir
de modelos animales experimentales realiza-
dos en ratones infectados por vía subcutánea
(SC) con L. amazonensis, los cuales desarrollan
LEISHMANIOSIS CANINA
lesiones cutáneas en zonas sometidas artificial-
mente a traumatismos (Bertho et al. , 1994).
Además, se ha observado que los ratones en
los que se inocula Leishmania en la almohadi-
lla pueden ocasionalmente desarrollar lesiones
cutáneas en el pabellón auriculai; en el lugar
de anclaje de la etiqueta identificadora, lo que
sugiere un escenario similar de desarrollo de la
enfermedad cutánea en las zonas sometidas a
traumatismos (Wortmann et al., 2000).
La particularidad de estas lesiones es que la
lesión inicial no se debe al parásito, sino a otras
causas. Sin embargo, la ausencia de curación o
persistencia de la lesión se debe a la llegada de
los amastigotes al citoplasma de los macrófa-
gos, que contribuyen a la cicatrización.
En el perro se han descrito, de forma similar a
lo que sucede en el ser humano, casos de leish-
maniosis cutánea. en heridas quirúrgicas (Prats
et al. , 1995), y se ha sospechado en un caso de
dermatitis similar a una dermatitis acral por
lamido (Denerolle et al., 2007).
Clínicamente, se aprecian úlceras con los bor-
des elevados y netos, si bien en algunas oca-
siones pueden apreciarse nódulos ulcerados
(figs. 18 y 19).
En el caso de lesiones ulcerativas sin tenden-
cia a la cicatrización con una historia clínica
compatible de traumatismo previa en un perro
que vive en una zona endémica, el primer paso
en el protocolo de diagnóstico debe ser la rea-
lización de pruebas destinadas a diagnosticar
una leishmaniosis, que incluyen los exámenes
citológicos de la superficie cutánea ulcerada.
No obstante, es importante destacar que, al
tratarse de perros infectados sin otros signos de
leishmaniosis, puede ser que el título de anti-
cuerpos sea bajo o incluso negativo, por lo que
el diagnóstico final se alcanza con el examen
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 18. Dermatitis ulcerativa en zonas sometidas a
traumatismos. Presencia de escamas, úlceras y costras
(parcialmente separadas) en el codo de un Labrador Re-
triever macho adulto con leishmaniosis.
dermatopatológico con o sin técnicas más sen-
sibles (IHQ o moleculares).
El clínico tiene que saber que someter a un
perro infectado por Leishmania a un trauma-
tismo local, como el asociado a una cirugía
opcional, puede provocar el desarrollo de una
leishmaniosis cutánea.
Dermatitis ulcerativa
en zonas que recubren
los extremos del cuerpo
En este tipo de dermatitis ulcerativa, la pato-
génesis más probable para la formación de las
úlceras es una vasculitis cutánea.
En la leishmaniosis humana se describen lesio-
nes vasculares como consecuencia de la for-
mación de inmunocomplejos, a nivel local en
la leishmaniosis cutánea y mucocutánea, y cir-
culantes en la leishmaniosis visceral (Veress et
al., 1986).
La presencia de inmunocomplejos circulantes
en la leishmaniosis canina se ha documentado
Figura 19. Dermatitis ulcerativa en zonas sometidas a trau-
matismos. Úlceras con los bordes elevados y netos en una
zona sometida a lamido constante (dermatitis similar a una
dermatitis acral por lamido) en et mismo paciente.
ampliamente (Baneth y Solano-Gallego, 2012).
El depósito de estos inmunocomplejos en las
paredes de los vasos sanguíneos, con la con-
siguiente activación de la cascada del comple-
mento (reacción de hipersensibilidad de tipo
ID), y la atracción quimiotáctica subsiguiente
de los polimorfonucleares neutrófilos, puede ser
responsable de la vasculitis sistémica constatada
en algunos casos de leishmaniosis (Pumarola et
al., 199 1; Torrent et al., 2005).
Las lesiones características de vasculitis cutá-
nea consisten principalmente en áreas focales
de alopecia, con o sin descamación, y úlceras
cubiertas por costras hemorrágicas localizadas
típicamente en los márgenes de los pabellones
auriculares, punta de la cola, almohadillas plan-
tares y parte distal de las extremidades (Torres
et al., 2011) (figs. 20 y 21). N o obstante, tam-
bién es posible observar úlceras circulares, de
0,5-1 cm de diámetro, en cualquier parte del
cuerpo (fig. 22). En ocasiones, es posible obser-
var despigmentación y ulceración en el plano
nasal y onicomadesis, esta última como resul-
tado de la lesión vascular que tiene lugar en la
matriz de la uña (fig. 23).
LEISHMANIOSIS CANINA
Figura 21. Dermatitis ulcerativa en zonas que recubren
tos extremos del cuerpo. Úlcera circular en una almoha-
dilla plantar sugestiva de vascutitis cutánea en un perro
con teishmaniosis.
Figura 20. Dermatitis ulcerativa en zonas que recubren
tos extremos del cuerpo. Alopecia y descamación en los
márgenes de los pabellones auriculares en un perro con
vasculitis cutánea asociada a la teishmaniosis.
Si bien el tipo de lesiones y su distribución
sugieren un daño vascular, este no termina de
documentarse definitivamente, ya que las lesio-
nes rara vez se someten a estudio dermatopato-
lógico debido, en parte, a su ubicación. Además, Figura 22. Úlcera circular en ta cara interna del pabellón
el daño vascular es temporal y no sucede en auricular ligada a una vascutitis cutánea asociada a ta
todos los vasos, por lo que es muy difícil de teishmaniosis en un perro.
documentar en el examen dermatopatológico.
En presencia de lesiones clínicas sugestivas de
vasculitis cutánea, el diagnóstico diferencial
clínico incluye todas aquellas enfermedades
asociadas a la presencia de inmunocomplejos
circulantes y, por lo tanto, al desarrollo de una
posible vasculitis, como enfermedades infec-
ciosas sistémicas, principalmente en áreas del
mediterráneo (leishmaniosis, ehrlichiosis o
rickettsiosis), enfermedades in1nunomediadas,
como el lupus eritematoso sistémico, y una
reacción de hipersensibilidad a vacunas u otros Figura 23. Onicomadesis en el mismo paciente con teish-
fármacos. Cabe destacar que la mayoría de las maniosis de la figura 13.
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
vasculitis cutáneas son idiopáticas y algunas
razas están predispuestas a padecerla Uack
R ussell o Teckel).
Cuando se aprecia solo onicomadesis, con o sin
onicodistrofia, el diagnóstico diferencial clínico-
patológico más importante es la oniquitis lupoi-
de idiopática. De hecho, en ausencia de otros
signos sugestivos de leishmaniosis canina, la
diferencia puede ser difícil.
En un perro con lesiones cutáneas sugestivas de
vasculitis cutánea que vive en una zona endémi-
ca, el primer paso en el protocolo de diagnósti-
co debe ser la realización de pruebas destinadas
a diagnosticar una leishmaniosis y descartar
una ehrlichiosis o rickettsiosis. Se ha descrito
que los perros con leishmaniosis susceptibles de
desarrollar lesiones atribuibles a un problema
inmunomediado, como es una vasculitis cutá-
nea, son aquellos que muestran títulos de anti-
cuerpos elevados (Torres et al., 2011).
Si bien el examen dermatopatológico, en caso
de realizar biopsias, pueda sugerir un daño vas-
cular o, en el mejor de los casos, confirmarlo,
no permite ni confirmar ni descartar que la
causa del mismo sea la leishmaniosis (fig. 24).
Al tratarse de lesiones inducidas por el depósi-
to de inmunocomplejos y no por la presencia
directa del parásito, especialmente las técnicas
de IHQ, aunque también las moleculares, pue-
den ser negativas. Por ello, la asociación final
entre leishmaniosis y vasculitis cutánea se reali-
za tras demostrar una respuesta al tratamiento
anti- Leishmania.
Otra particularidad clínica de esta forma atípica
de leishmaniosis es que la respuesta específica
a la terapia anti-Leishmania por sí sola podría
no ser satisfactoria, al menos a corto plazo, y
requeriría el uso de glucocorticoides para con-
trolar los signos clínicos agudos. Además, en
algunos casos, las consecuencias de la vasculitis
persisten una vez controlado el daño inflamato-
rio de los vasos, por lo que podría ser necesa.r io
un tratamiento médico específico para favore-
cer la cicatrización (p. ej.: en caso de pérdida de
tejido por necrosis en las almohadillas).
Alopecia multifocal
La leishmaniosis rara vez causa una alopecia de
focal a multifocal, de aspecto cicatricial, similar
a la que se observa en la dermatopatía isqué-
mica (Bardagí, 2012). De forma semejante a
la vasculitis cutánea, la leishmaniosis podría
representar la causa del problema mediante la
inducción de un daño vascular inmunomediado.
Esta forma clínica no se ha descrito detallada-
mente en los estudios publicados. Sin embar-
go, Bardagí (2012) la ha mencionado. La piel
lesionada suele ser completamente alopécica,
desinflamada, atrófica y brillante, y las lesiones
no parecen tener preferencia en cuanto al lugar
de aparición (fig. 25). Sin embargo, la alopecia
Figura 24. Imagen histopatol~ca de una biopsia cutánea
de un perro con leishmaniosis y vasculitis cutánea. Obsérve-
se la presencia de células inflamatorias en la pared vascular
y la fibrina perivascular. Si bien el examen dermatopatol~ i-
co confirma en este caso un daf\o vascular, no permite ni
confirmar ni descartar que la causa del mismo sea la leish-
maniosis que padece el paciente. linción H-E, lOx.
multifocal es relativamente más frecuente que la
focal. De vez en cuando, se observan escamas
finas y erosiones en las zonas alopécicas. El
prurito está normalmente ausente. En algunos
casos, las lesiones siguen o se observan simul-
táneamente con lesiones sugestivas de vasculitis
(fig. 26).
Figura 25. Alopecia multifocal con la superficie cutánea
no inflamada, atrófica y brillante asociada a una derma-
topatra isquémica en una hembra mestiza adulta con
leishmaniosis.
Figura 26. Múltiples áreas cutáneas alopécicas y atróficas
con hiperpigmentación ligera, (el pelo se ha rapado y el
área circular verde denota la zona elegida para realizar
una biopsia cutánea) sugestivas de vasculitis, presentes
en la superficie dorsal del tronco en el mismo paciente
de la figura anterior.
LEISHMANIOSIS CANINA
El aspecto clínico de la alopecia debida a una
dermatopatía isquémica es muy característico
y no hay muchos diagnósticos diferenciales
clínicos. De hecho, por lo general, la alopecia
multifocal debida a otras causas es incompleta
y se acompaña de otras lesiones indicativas de
la participación inflamatoria de los folículos
(eritema, collaretes o costras). Las enfermeda-
des que con frecuencia causan la alopecia mul-
tifocal en el perro son la foliculitis bacteriana,
la demodicosis y la dermatofitosis.
La sospecha clínica de una dermatopatía isqué-
mica tiene que confirmarse histológicamente.
Los hallazgos histopatológicos característicos
incluyen dermatitis de la unión con vacuoliza-
ción y apoptosis de los queratinocitos basales,
dermatitis perivascular linfohistiocítica leve,
atrofia folicular y homogenización del coláge-
no dérmico. Se puede observai; aunque no en
todos los casos, una vasculopatía, con engro-
samiento de la pared de los vasos dérmicos
y un leve infiltrado linfocitario perivascular
(fig. 27).
...
'
r:J
... /)
200µm
Figura 27. Imagen histopatológica de una biopsia cutá-
nea de un perro con dermatopatra isquémica asociada a
la leishmaniosis. Se puede apreciar una atrofia folicular
marcada (flechas negras) y una dermatitis de la unión
con vacuolización de los queratinocitos basales (flecha
blanca). Tinción H-E, 4x.
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Una vez se ha confirmado la dermatopatía isqué-
mica, en perros que viven en zonas endémicas,
tienen que considerarse en el diagnóstico dife-
rencial etiológico las mismas enfermedades que
pueden causar una vasculitis cutánea (pág. 84).
Además, como sucede en las vasculitis, muchos
casos de dermatopatía isquémica son idiopáticos.
El protocolo diagnóstico, por lo tanto, es el
mismo que para la vasculitis y, análogamente, el
paso más difícil es demostrar una relación cau-
sal entre la leishmaniosis y las lesiones cutáneas.
Figura 28. Dermatitis nodular cutánea en un Rottweiler
hembra de 10 anos de edad. Se observan nódulos alo-
pécicos, eritematosos y con la superficie parcialmente
ulcerada en un tarso.
Figura 29. Dermatitis nodular mucocutánea nasal y oral
en un macho mestizo joven con leishmaniosis.
En la dermatopatía isquémica, así como en la
vasculitis, los amastigotes normalmente están
ausentes o en un número bajo. Por lo tanto,
no se visualizan de modo habitual en las biop-
sias de piel teñidas de forma rutinaria o en las
secciones teñidas mediante IHQ, por lo que se
recomienda el uso de técnicas moleculares espe-
cíficas. Aunque no se demuestre la presencia de
los parásitos, incluso con PCR, no se puede des-
cartar la leishmaniosis como causa de derma-
topatía isquémica, ya que las leishmanias están
implicadas en la patogénesis de las lesiones
mediante la formación de inmunocomplejos.
De hecho, cuando la carga parasitaria en la
lesión es baja o nula, la eficacia de la PCR en el
diagnóstico es inferior, como se ha descrito en
la leishmaniosis cutánea humana (Vega-López,
2003). Además, el papel causal de la leishma-
niosis no se puede descartar, incluso sobre la
falta de resolución de la alopecia con el trata-
miento específico anti-Leishmania, porque el
daño folicular debido a la isquemia podría ser
irreversible.
Dermatitis nodular cutánea
y mucocutánea
La dermatitis nodular cutánea y mucocutánea
es poco frecuente en la leishmaniosis canina
(Koutinas et al., 1992). Su prevalencia oscila
entre el 2 y el 17 % (Blavier et al., 2001). Se
ha sugerido cierta predisposición en el Boxer
(Ferrer et al., 1990).
Clínicamente, se trata de nódulos únicos o múl-
tiples, de tamaño variable (1-10 cm), general-
mente en la cabeza, extremidades y tórax. A
diferencia de la dermatitis papular, esta presen-
tación se localiza en zonas cubiertas de pelo, por
lo que no suele representar la evolución de una
dermatitis papular. La piel que cubre los nódu-
los generalmente presenta un aspecto normal,
aunque es posible que se ulcere (fig. 28). En
algunos casos, las lesiones se han descrito en
uniones mucocutáneas y mucosas (p. ej.: oral o
genital) (Font et al. , 1996; Viegas et al. , 2012)
(fig. 29). Los nódulos se atribuyen normalmente
a la difusión del parásito por vía linfohemató-
gena. Sin embargo, se ha planteado la hipótesis
de que los nódulos descritos en la superficie
lingual sean el resultado de la penetración del
parásito directamente tras la "masticación" de
flebótomos que contienen Leishmania (Foglia
Manzillo et al., 20056).
El diagnóstico diferencial a considerar para esta
forma clínica comprende: procesos neoplásicos,
calcinosis circunscrita, amiloidosis, granuloma
eosinoft1ico, granulo mas infecciosos por causas
distintas de la leishmaniosis (micosis profunda
o micobacteriosis) y dermatitis granulomatosa
estéril (síndrome del piogranuloma o histiocito-
sis cutánea) (Santoro et al. , 2008).
El examen dermatopatológico pone de mani-
fiesto una dermatitis piogranulomatosa o
granulomatosa difusa, a veces con células
gigantes multinucleadas, y con un número
variable, frecuentemente elevado, de amasti-
gotes (Ferrer et al., 1988; Ferrer et al., 1990;
Blavier et al., 2001).
Dermatitis pustulosa
La dermatitis pustulosa, denominada dermatitis
pustulosa estéril, es una forma clínica descri-
ta con poca frecuencia en perros que padecen
leishmaniosis (Ferrer et al., 1988; Koutinas et
al. , 1992; Koutinas et al. , 2001; Blavier et al.,
2001; Bardagí, 2012). La frecuencia de presen-
tación varía de menos del 1 al 13 % de los casos
(Blavier et al., 2001).
La relación causal entre la leishmaniosis y
esta dermatitis pustulosa no está claramente
LEISHMANIOSIS CANINA
Figura 30. Dermatitis pustulosa asociada a la leishma-
niosis. Presencia de pápulas eritematosas y pústulas in-
tactas en la cara interna de los pabellones auriculares en
un Labrador Retriever.
dilucidada, aunque actualmente se ha formu-
lado la hipótesis de que la leishmaniosis podría
representar un factor de riesgo para su desa.r ro-
llo (Ferrer et al., 1988; Koutinas et al., 1992;
Blavier et al. , 2001; Bardagí, 2012).
En la dermatitis pustulosa asociada a la leish-
maniosis, las pústulas son con frecuencia gene-
ralizadas, se relacionan con pápulas eritema-
tosas y collaretes epidérmicos, y se distribuyen
simétricamente por toda la superficie del cuer-
po, incluyendo tanto la piel poco poblada por
pelo como la que no lo está. En la piel con
poco pelo, al igual que en la cara interna del
pabellón auricular o en el abdomen ventral, se
encuentran pústulas intactas con mayor faci-
lidad (fig. 30). A menudo, aparecen rodeadas
por un halo eritematoso que a veces asume
una configuración anular o policíclica (fig. 31).
En las zonas pobladas de pelo, las lesiones no
son fáciles de visualizar, ya que no siempre se
acompañan de alopecia. El prurito varía en su
intensidad según cada caso.
El diagnóstico diferencial clínico incluye pio-
derma superficial y dermatitis pustulosas
1

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 31. Dermatitis pustulosa asociada a la leishma-
niosis. Presencia de pústulas y collaretes epidérmicos ro-
deados por un halo eritematoso que a veces asume una
configuración anular o policíclica, en el mismo paciente
de la figura anterior.
superficiales inmunomediadas estériles (p. ej.:
pénfigo foliáceo, dermatosis neutrofílicas esté-
riles, reacciones medicamentosas pustulosas
superficiales y dermatosis pustulosa eosinofílica
estéril) (Ginel et al., 1993; Miller et al., 2013).
En una pioderma superficial, a diferencia de lo
descrito en las dermatitis pustulosas estériles,
incluida aquella que se asocia a la leishmaniosis,
las lesiones se centran de forma habitual en los
folículos pilosos, por lo que afectan principal-
mente la piel con pelo. La alopecia suele ser
prominente.
La ausencia de bacterias dentro de las pústu-
las tiene que confirmarse a través de exámenes
citológicos y microbiológicos tanto en la der-
matitis pustulosa asociada a la leishmaniosis
como en las dermatitis pustulosas inmunome-
diadas. Sin embargo, hay que recordar que estas
pústulas estériles pueden infectarse de forma
secundaria. Por lo tanto, los exámenes bacterio-
lógicos pueden dar resultados positivos a pesar
de la falta. de respuesta al tratamiento antibió-
tico específico.
Figura 32. Imagen histopatológica de una biopsia cutá-
nea de un perro con dermatitis pustulosa asociada a la
leishmaniosis. Se puede apreciar una pústula intraepi-
dérmica, con intensa espongiosis y exocitosis de neutró-
filos, y sin acantólisis. Tinción H-E, 4x.
En perros con lesiones clínicas compatibles
con la dermatitis pustulosa asociada a la leish-
maniosis o con una dermatitis pustulosa inmu-
nomediada, si los cultivos son estériles o si no
hay respuesta a la terapia antibiótica basada
en el resultado del antibiograma, se deberían
realizar múltiples biopsias, posiblemente de
pústulas intactas. El aspecto histológico de la
dermatitis pustulosa asociada a la leishma-
niosis se caracteriza por pústulas subcorneales
o intraepidérmicas, con intensa espongiosis y
exocitosis de los neutrófilos, y sin acantólisis
(Bardagí, 20 12) (fig. 32). Se puede apreciar
también un infiltrado perivascular de neutró-
filos con un número variable de eosinófilos y
macrófagos (ocasionales), angiectasia y edema
en la dermis superficial. Se puede observar un
número variable de amastigotes en la dermis,
dependiendo principalmente del número de
macrófagos, aunque no dentro de las pústulas
(Ferrer et al., 1988; Koutinas et al., 1992). Sin
embargo, no en todos los perros con una der-
matitis pustular asociada a la leishmaniosis se
observan amastigotes en las secciones cutáneas
teñidas con H-E. Por lo tanto, su presencia
LEISHMANIOSIS CANINA
tiene que investigarse a través de técnicas de se describió hasta en un 67,6 % de los casos
IHQ o moleculares antes de descartarse la (Koutinas et al., 200 1). Cuando está presente,
leishmaniosis. la hiperqueratosis nasodigital se acompaña con
frecuencia de otros problemas cutáneos, tanto
Cabe destacar que la dermatitis pustulosa aso- típicos como atípicos. Se ha sugerido que este
ciada a la leishmaniosis se ha diagnosticado problema podría representar el equivalente a
también en perros en los que no se ha podi- la dermatitis descamativa en la piel sin pelo
do visualizar amastigotes en la piel lesionada (Saridomikelakis, 2009).
mediante técnicas de IHQ (Bardagí, 2012). Se
trataba de perros enfermos con alteraciones Las lesiones se caracterizan por escamas gri-
clínico-patológicas y un título elevado de anti- sáceas, gruesas y secas, fuertemente adheridas
cuerpos (Bardagí, 2012). Como consecuencia, a la piel subyacente y en ocasiones acompa-
en zonas endémicas, si se sospecha una leish- ñadas de fisuras profundas, que pueden ser
maniosis subyacente a la dermatitis pustulosa, dolorosas, especialmente en las almohadillas
se recomienda no solo investigar la presencia (fig. 33). Salvo en caso de fisuras, la hiper-
del parásito en la piel lesionada a través de queratosis no se acompaña de inflamación
técnicas de IHQ, sino también realizar exá- (Fondati et al., 2012).
menes hematológicos, bioquímica sérica y
examen serológico para el diagnóstico de la
leishmaniosis.
Un aspecto peculiar de este problema atípico
es que la respuesta a la terapia anti-Leishmania
específica por sí sola no suele ser satisfactoria.
Además, se necesitan glucocorticoides para con-
trolar los signos clínicos, incluido el prurito. La
respuesta parcial al tratamiento leishmanicida
y la necesidad de glucocorticoides para con-
trolar los signos clínicos, así como la falta de
demostración de los parásitos en la piel lesio-
nada, sugieren que esta dermatitis pustulosa se
relaciona probablemente más con un problema
inmunológico asociado a la enfermedad sisté-
mica que con un daño directo de la piel causado
por el propio parásito.
Dermatitis descamativa
nasodigital
Otro problema atípico descrito en perros con
Figura 33. Dermatitis descamativa digital. Presencia de
leishmaniosis es la hiperqueratosis nasodigi-
escamas grisáceas, gruesas y secas, fuertemente adheri-
tal (Koutinas et al., 1992). A pesar de consi- das, acompafladas de fisuras y eritema en la piel interdi-
derarse poco común, en un estudio reciente gital en el mismo paciente de la figura 2.
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

El diagnóstico diferencial incluye: dermatosis que Las células inflamatorias son los macrófagos y,
responde al zinc, paraqueratosis hereditaria del en menor grado, se aprecian linfocitos y células
Labrador Retrievei; hiperqueratosis nasodigital plasmáticas, así como neutrófilos, eosinófilos y
idiopática (más común en ciertas razas y en geriá- mastocitos (Saridomikelakis et al., 2007). Sin Manifestaciones Secuencia de las pruebas
tricos) y, rara vez, moquillo (Fondati eta!., 2012). Particularidades
embargo, debido a la zona en la que se encuen- clínicas atípicas diagnósticas
tran, estas lesiones raras veces se someten a 1) Examen citológico por impronta de las
Los hallazgos histopatológicos observados en biopsia con fines diagnósticos y, en caso de leish- úlceras* + PdLcan.
las almohadillas hiperqueratósicas o clínicamen- 2) Examen dermatopatológico de zonas no
maniosis, este se logra normalmente a través de
Dennatitis del ulceradas ni cicatriciales del plano nasal El principal diagnóstico diferencial clínico e
te normales, en perros con leishmaniosis, com- otros hallazgos clínicos y clínico-patológicos. plano nasal o parte dorsal de la nariz postratamiento histológico es el LED.
prenden: hiperplasia epidérmica con hiperquera- antibiótico.
3) 1HQ o PCR de Leishmania de las biopsias
tosis, hipermelanosis epidérmica e incontinencia En las tablas 2 y 3, se resume la secuencia de
cutáneas.
pigmentaria dérmica, y dermatitis de perivas- las pruebas sugeridas para poder establecer una
1) Examen citológico por impronta de las
cular a intersticial y, con menor frecuencia, de relación causal entre leishmaniosis y las distin- úlceras* + PdLcan.
Dennatitis
nodular a difusa (Saridomikelakis et al., 2007). tas manifestaciones dermatológicas descritas. 2) Examen dermatopatológico postratamiento El principal diagnóstico diferencial clínico e
ulcerativa
antibiótico. histológico es la PMC y el LEMC.
mucocutánea
3) 1HQ o PCR de Leishmania de las biopsias
cutáneas.
Perla clín ica.
1) Examen citológico por impronta de las
Manifestaciones Secuencia de las pruebas Dennatitis A menudo, no se aprecian alteraciones en
Particularidades lesiones* + PdLcan.
clínicas típicas diagnósticas ulcerativa en
2) Examen dermatopatológico.
las PdLcan, puesto que se trata de animales
zonas sometidas a infectados que desarrollan lesiones asociadas a
1) Examen citológico por impronta de 3) 1HQ o PCR de Leishmania de las biopsias
traumatismos la presencia de los parásitos en zonas dañadas
la superficie erosionada subyacente cutáneas.
A menudo, se confirma la enfermedad a través de las por otras causas.
Dennatitis a las escamas + PdLcan.
alteraciones en las PdLcan sin necesidad de realizar Manifestación clín ica sugestiva de una
descamativa 2) Examen dermatopatológico.
un examen dermatopatológico. vasculitis cutánea.
3) IHQ o PCR de Leishmania de las
biopsias cutáneas. 1) PdLcan + título de anticuerpos específicos A menudo, el diagnóstico se alcanza a través de
para las enfermedades infecciosas las alteraciones observadas en las PdLcan.
1) Examen citológico por raspado Dennatitis
sistémicas causa posible de vasculitis El examen dermatopatológico confirma un daño
Dennatitis de los márgenes de la úlcera e ulcerativa en zonas
Con frecuencia, se confirma la enfermedad a través más frecuentes en el área geográfica (p. vascular pero, a menudo, no confirma la causa
ulcerativa impronta de la úlcera* + PdLcan. que recubren
de las alteraciones en las PdLcan sin necesidad de ej.: anti-Ehrlichia canis) + anamnesis del mismo.
que afecta las 2) Examen dermatopatológico. los extremos del
realizar un examen dermatopatológico. farmacológica (vacunas y otros fármacos). La I HQ de las biopsias cutáneas suele ser
prominencias óseas 3) IHQ o PCR de Leishmania de las cuerpo
2) Examen dermatopatológico + PCR de negativa.
biopsias cutáneas. Leishmania de las biopsias cutáneas. Es difícil demostrar una relación causal entre la
1) Examen cito lógico por PAF + leishmaniosis (diagnosticada con las PdLcan) y
A menudo, se confirma la enfermedad a través del
PdLcan. las lesiones cutáneas.
examen cito-histopatológico (+/- IHQ o PCR) porque
Dennatitis papular 2) Examen dermatopatológico. Manifestación clínica sugestiva de dermatopatía
las PdLcan no muestran alteraciones diagnósticas de
3) IHQ o PCR de Leishmania de las
enfermedad. isq uémica +/- lesiones de vasculitis cutánea.
biopsias cutáneas.
El examen dermatopatológico confirma un daño
1) Examen dermatopatológico.
A menudo, asociada a otras manifestaciones clín icas vascular pero, a menudo, no confirma la causa
2) PdLcan + título de anticuerpos específicos
de leishmaniosis (dermatitis descamativa). del mismo.
Alopecia multifocal anti-Ehrlichia canis + anamnesis
Con frecuencia, se confirma la enfermedad a través de La IHQ de las biopsias cutáneas sue le ser
1) Examen citológico por impronta farmacológica (vacunas y otros fármacos)
Onicogriposis las alteraciones en las PdLcan. negativa.
(si hay paroniquia) + PdLcan. + PCR de las biopsias cutáneas.
El examen dermatopatológico puede no ser de ayuda, Es difícil demostrar una relación causal entre la
por lo que se debe valorar atentamente la utilidad de leishmaniosis (diagnosticada con las PdLcan) y
realizar una biopsia de uña mediante falangectomía. las lesiones cutáneas.
Pdlcan: pruebas destina:las al diagnóstico de la leishmaniosis + evaluación de alteraciones clínico-patológicas (examen serológico cuantitativo + *: posteriormente al lavado con suero fisiológico estéril; Pdlcan: pruebas destinadas al diagnóstico de la leishmaniosis (examen serológico cuantita-
examen hematoquímico urinario + proteinograma sérico); *: posteriormente al lavado con suero fisiológico estéril. tivo + examen hematoquímico urinario + examen de las proteína séricas); GC: glucocorticoides.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas dermatol~ icas típicas de la leishmaniosis canina. Secuencia cronológica de las Tabla 3. Manifestaciones clínicas dermatol~ icas atípicas de la leishmaniosis canina. Secuencia cronológica de las
pruebas diagnósticas recomendadas para poder establecer una relación causal entre la infección por L. infantum pruebas diagnósticas recomendadas para poder establecer una relación causal entre ta infección por L infantum y et
y el cuadro clínico-patológico. cuadro clínico-patológico.
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Manifestaciones Secuencia de las pruebas

Particularidades
clínicas atípicas diagnósticas Puntos clave
1) Examen citológico por PAF de los nódulos
Dermatitis nodular + Pdlcan. ■
A menudo, el diagnóstico se alcanza a través de
cutánea 2) Examen dermatopatológico.
las alteraciones observadas en las Pdlcan. ■
y mucocutánea 3) IHQ o PCR de Leishmania de las biopsias
cutáneas.
1) Examen citológico y cultivo bacteriano
+ antibiograma del contenido de una La I HQ de las biopsias cutáneas puede ser
pústula. negativa. ■ Cuando las lesiones clínicas o histológicas sugieren una leishmaniosis, pero en las muestras teñidas con H-E o
2) Ausenc ia de respuesta al tratam iento Es difícil demostrar una relación causal entre la Giemsa no se a1>recian los amastigotes, debido probablemente a un número reducido, es necesario confirmar o
Dermatitis antibiótico específico si el cultivo fuera leishmaniosis (diagnosticada con las Pdlcan) y descartar su presencia RQr medio de técnicas más sensibles como IHQ oP.CR.
pustulosa positivo. las lesiones cutáneas.
3) Examen dermatopatológico de pústulas A menudo, se requiere el uso concomitante ■
intactas. de GC para controlar las lesiones cutáneas y el
4) Pdlcan e IHQ o PCR de Leishmania de prurito.
las biopsias cutáneas. Para fines diagnósticos y terapéuticos, es imP:Q!!ante determinar si las lesiones observadas son atribuibles a
A menudo, el diagnóstico se alcanza a través de Leishmania. De hecho, podría tratarse de problemas cutáneos (1) atribuibles a Leishmania en JJ:erros que sufren
Dermatitis las alteraciones observadas en las Pdlcan. leishmaniosis, (2) no atribuibles a Leishmaniaen perros infectados, (3) no atribuibles a Leishmaniaen JJ:erros que
descamativa 1) Pdlcan. Con frecuencia, se acompaña de otras sufren leishmaniosis y P,adecen otra enfermedad que causa signos clínicos cutáneos.
nasodigital manifestaciones clínicas, tanto típicas como
atípicas. ■
*: posteriormente al lavado con suero fisiológico estéril; Pdlcan: pruebas destina:las al diagnóstico de la leishmaniosis (examen serológico cuantita-
tivo + examen hematoqUfmico urinario+ e,amen de las proteína séricas); GC: glucocorticoides.

Tabla 3. Manifestaciones clínicas dermatológicas atípicas de la leishmaniosis canina. Secuencia cronol~ica de las En ciertas formas atípicas (dermatopatía isquémica, vasculnis, dermatnis pustulosa yonicogriposis), la falta de
■
pruebas diagnósticas recomendadas para poder establecer una relación causal entre la infección por L infantum y el
revelación de los parásitos en la piel o la falta de respuesta al tratamiento anti-Leishmania imP,iden descartar el
cuadro clínico-patológico. Continuación.
P,apel causal de Leishmania. De hecho, el daño folicular debido ala dermatopatía isquémica P,Uede ser irreversible
yla inflamación en el curso de una vasculitis y dermatitis P,Ustulosa P,Uede requerir el uso de corticoides.

■ El número de amastigotes presente en el infiltrado dérmico es variable y no parece relacionarse con el asP,ecto
clínico de la leishmaniosis canina, salvo en las lesiones sugestivas de daño vascular (vasculitis cutánea o der-
matopatía isquémica), la onicogr:iP,osis y la dermatnis P,Ustulosa, en las que el número de amastigotes suele ser
m!JY bajo o incluso nulo.

[a región geográfica: en zonas no endémicas, ambas técnicas son P,robablemente intercambiables. En zonas
con baja Jl:revalencia de infección P.2f Leishmania, el riesgo de obtener una PCR Jl:Ositiva en P.iel sana o con
lesiones no atribuibles al JJ:arásito es bajo.

los resultados füstoJ):atéilógicos: si los macrófagos no abunijan, sería preferible realizar una l'CR. Los amasti-
gotes se encuentran en el citoplasma de los macrófagos, por lo que existe el riesgo de obtener un e.xamen de
IHQ negativo si los macrófagos son escasos oausentes, apesar de haber una lesión debida ala leishmaniosis.
LEISHMANIOSIS CANINA

Manifestaciones
clínicas oculares
Teresa Peña Giménez • Marta Leiva Repiso • Carolina Naranjo Freixa

Introducción
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Histopatología y patogenia
Tratamiento
Resumen
Manifestaciones
Se han descrno amastigotes de Leishmania spp. en la mayoría de los tejidos oculares y perioculares en el perro. la clínicas oculares
sintomatología ocular asociada a leishmaniosis es muy frecuente y requiere, además del tratamiento de la enfermedad
sistémica, tratamiento ocular específico. Puesto que en algunos casos los signos oculares pueden ser los únicos evidentes
de la enfermedad, es necesario incluir la leishmaniosis en el diagnóstico diferencial en zonas endémicas. La correlación
entre los signos clínicos y los resultados histopatológicos es muy elevada ypermite entrever la etiopatogenia de las lesiones.
El diagnóstico por biopsia debería incluir siempre IHQ específica, ya que las tinciones rutinarias solo detectan el parásito
en el 50 % de los casos. Introducción
La leishmaniosis canina es una enfermedad
Summary sistémica crónica, considerada endémica en
los países mediterráneos. Se estima que su
Leishmania spp. amastigotes have 5een describe<! in most of the ocular and ~riocular tissues in the dog. Ocular signs prevalencia, en perros de zonas endémicas, es
associated with leishmaniosis are commonly reported, and the treatment, besides targeting systemic disease, includes aproximadamente del 13 % (Solano-Gallego et
specific therapy and management of ocular manifestations. Since in sorne dogs ocular signs may be the only apparent al. , 2001a). Se conoce popularmente como "la
manifestation, it is imperative to include leishmaniosis in the differential diagnosis in endemic areas. There is a high corre.: enfermedad del mosquito" y afecta fundamen-
lation between clinical signs and histopathological findings of oculartissues, which helps in elucidating the pathogenesis talmente al perro y al hombre, aunque reciente-
of the ophthalmic lesions. Histopathologic diagnosis should include IHQ, since routine stains on~ detect the parasne in mente se han detectado casos en otras especies
50 % of the cases. animales domésticas, tales como la felina, la
equina y la bovina (Barnes et al., 1993; Hervás
et al., 2001; Solano-Gallego, 2003; Leiva et al.,
2005; Saló et al., 2007; Lobsiger et al., 2010;
Maia et al., 2010; Trainor et al., 2011).
Esta infección engloba un amplio espectro de
manifestaciones clínicas, desde infecciones sub-
clínicas hasta procesos graves de pronóstico
reservado. Dichos procesos pueden afectar a
la práctica totalidad de los tejidos, órganos y
sistemas, incluidos el globo ocular y los anejos.
Debido a esta amplia diversidad, la enfermedad
se asocia a cuadros clínicos muy variables, que
pueden dificultar su diagnóstico clínico.
Manifestaciones
clínicas
La. prevalencia del cuadro clínico ocular en
perros con leishmaniosis varía, según la biblio-
grafía, entre 16-80 % (Slappendel et al., 1988;
Molleda et al., 1993; Ciaramella et al., 1997;
Peña et al., 2000). Multitud de factores influyen
en la obtención de valores tan dispares, entre
ellos, el hecho de que no todos los perros con
leishmaniosis se someten a exploración oftal-
mológica completa, por lo que pueden pasar
desapercibidos los signos oculares en las fases
iniciales. Por esta razón, se recomienda incluir
el examen oftalmológico dentro del protocolo
diagnóstico en todos aquellos perros que pre-
suntamente puedan estar afectados de leishma-
niosis. Puesto que la enfermedad puede afectar
a todas las estructuras oculares, es extrema-
damente importante que la exploración oftal-
mológica se realice siempre de forma completa
(fig. 1).
En los perros afectados por leishmaniosis, los
signos oculares pueden presenta.rse como un
signo más dentro de un cuadro clínico complejo
o como único signo clínico. En algunos casos,
a pesar de mostrar sintomatología general cró-
nica, los signos oculares son los primeros en
consultarse, por ser los más relevantes o evi-
dentes para el propietario (cambio de colora-
ción ocular, blefaroespasmo, ceguera, etc.). Es
entonces cuando, a raíz de la exploración física
general, que siempre debe acompañarse de una
visita. oftalmológica, se detecta el resto del cua-
dro clínico general. Por otro lado, algunos ani-
males pueden mostrar únicamente signos ocu-
lares, considerado por algunos autores como
una presentación ocular de la leishmaniosis.
De hecho, un estudio retrospectivo realizado
en 105 perros con signos oculares de leishma-
niosis defiende que los hallazgos oftalmológicos

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
pueden ser la única sintomatología clínica en un
elevado porcentaje de perros afectados por la
enfermedad (15 %) (Peña et al., 2000).
Las presentaciones oculares más frecuen-
temente asociadas a la leishmaniosis canina
son: blefaritis, conjuntivitis, blefaroconjuntivi-
tis, queratitis, queratoconjuntivitis seca (QCS),
uveítis anterior, glaucoma, uveítis posterioi;
panuveítis y panoftalmitis (McConnell et al.,
1970; Giles et al., 1975; Molleda et al., 1993;
Ciaramella et al., 1997; Peña et al., 2000).
Otras presentaciones clínicas menos frecuen-
tes incluyen: celulitis orbitaria, granulomas
en membrana nictitante (MN ), granulomas
irídicos únicos, escleritis y epiescleritis/epies-
cleroqueratitis nodular granulomatosa (EN G).
En la mayoría de los casos, los signos oculares
son bilaterales. Los unilaterales, en caso de
observarse, se relacionan con un diagnóstico
precoz de la enfermedad (Peña et al., 2000;
N aranjo et al. , 2005).
Para favorecer la compresión de los signos clíni-
cos oculares asociados a esta enfermedad, se cla-
sifican según la estructura ocular afectada, desde
el exterior hacia el interior del globo ocular.
Manifestaciones clínicas en
párpados y superficie ocular
PARPADOS
Los párpados son pliegues mucocutáneos que
contienen, entre otras estructuras: conjuntiva
palpebral (en contacto directo con el globo ocu-
lar), tarso, músculo orbiculai; piel y glándulas
especializadas (glándulas de Meibomio, glán-
dulas de Zeiss y glándulas de Moll).
En perros afectados por leishmaniosis, los pár-
pados pueden mostrar fácilmente inflamación
o blefaritis. Curiosamente, la blefaritis fue uno
Anamnesis: recoger la historia clínica y establecer
el problema principal del paciente.
Realizar la exploración inicial en condiciones
fotópicas (exploración a distancia y cercana):
¿Asi metria facial?
¿Secreción ocular?
¿Cambios de coloración ocular?
¿Retropulsión?
Prueba de Schirmer.
Neuroftalmología y pruebas visuales.
Exploración de los anejos oculares
y segmento anterior del globo ocular
(biomicroscopia).
Tonometria.
Exploración del segmento posterior
(oftalmoscopia directa o indirecta).
Prueba de la fluoresceina.
Realizar pruebas diagnósticas adicionales.
Figura 1. Fases de la exploración oftalmol~ ica en el perro.
de los primeros signos descritos como parte
del cuadro clínico general de la enfermedad.
Concretamente, la alopecia periocular fue la
primera manifestación ocular descrita, y se le
dio el nombre de "cara de payaso" a los anima-
les afectados (Ferrer et al., 1988). Estas pueden
presentarse, tal y como se ha comentado previa-
mente, como una extensión del cuadro clínico
cutáneo o como único signo clínico. La blefari-
tis puede afectar únicamente a la capa palpebral
LEIS HMANIOSIS C ANINA
más externa (piel, propiamente dicha) o albor-
de palpebral en todo su grosor (lugar donde se
ubican las glándulas especializadas).
La blefaritis producida por la leishmaniosis
canina puede clasificarse en cuatro tipos: alo-
pécica, húmeda, ulcerativa y nodular.
La blefaritis alopécica es la forma más clási-
ca, y se asocia a descamación y seborrea de
ambos párpados. Suele afectar la zona próxima Figura 2. Blefaritis alopécica bilateral en un Cocker Spa-
al borde palpebral, y se extiende de milímetros niel con leishmaniosis. Nótese la marcada descamación y
a centímetros, de modo que confiere el aspecto seborrea de ambos párpados, que le confiere el típico as-
pecto de antifaz. En el ojo izquierdo, el párpado está lige-
típico de antifaz (fig. 2). Es un proceso no pru- ramente engrosado y hay lesiones corneales secundarias.
riginoso, que puede llegar a observarse en el
26,7 % de los perros con signos oculares (Peña
et al. , 2000).
En la blefaritis hú1neda, los párpados están
engrosados y edematosos, hay dolor ocular aso-
ciado y secreción, que puede variar de serosa a
mucopurulenta (fig. 3). En algunos casos cró-
nicos, puede ocasionar reacciones cicatriciales
y entropión secundario.
La blefaritis ulcerativa puede localizarse en el
borde palpebral o extenderse hacia la piel de
los párpados (fig. 4). A su vez, puede afectarse Figura 3. Blefaritis húmeda bilateral en un Caniche. Nóte-
toda la extensión palpebral o bien situarse en se el marcado engrosamiento y edema palpebral.
el ángulo medial o lateral (fig. 5), de forma que
puede confundirse, en estos casos, con blefaritis
autoinmunes. Es una blefaritis muy dolorosa
que suele cursar con alteración corneoconjunti-
val e infecciones palpebrales secundarias (bacte-
rianas, micóticas, etc.). Este tipo de blefaritis se
ha descrito en el 3,8 % de los perros con signos
oculares producidos por leishmaniosis (Peña et
al., 2000).
La. nodular es la blefaritis menos frecuen-
te (0,09 % de los casos) (Peña et al., 2000),
Figura 4. Blefaritis ulcerativa unilateral derecha en un pe-
descrita originariamente en el Boxer (Ferrer et rro mestizo. Se evidencia marcada secreción mucopuru-
al., 1988). Se puede presentar como un nódulo lenta ad herida a las zonas palpebrales ulceradas.
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

único o múltiple y puede estar o no ulcerada
(McConnell et al., 1970; Peña et al., 2000). En
el caso de los nódulos únicos, es importante no
confundirlos con masas tumorales (fig. 6), por
lo que se recomienda realizar diagnóstico cito-
lógico previo a la exéresis quirúrgica. Algunos
autores sospechan que los nódulos únicos, sin
afección generalizada, podrían ser una reacción
local provocada por la inoculación del parásito
(chancro de inoculación) (Pirmez et al., 1988a).
Por el contrario, los nódulos múltiples se pre-
sentan como un cuadro clínico característico. Se
sitúan alrededor de los conductos de secreción
de las glándulas de Meibomio (meibo1nitis) y
provocan, en algunos casos, chalación secun-
dario (fig. 7).
CONJUNTIVA
La conjuntiva es una membrana mucosa trans-
parente que tapiza el globo ocular desde el
limbo hasta el borde palpebral. La conjuntiva
que cubre la esclera se conoce como conjuntiva
bulbar, la que recubre la superficie interna del
párpado se denomina conjuntiva palpebral, y
la unión entre ambas es el fórnix conjuntiva!.
La conjuntivitis es un hallazgo frecuente en
perros con leishmaniosis, que puede variar entre
31,4-75,6 % (Slappendel et al., 1988; Peña et
al., 2000). Cursa con congestión conjuntiva!,
secreción ocular de diversa consideración y dife-
rentes grados de dolor ocular. Al igual que la
blefaritis, puede aparecer como único signo clí-
nico, aunque la situación más frecuente es que se
asocie a otras anomalías de la superficie ocular.
Figura 6. Nódulos en los párpados superior e inferior en
un Husky Siberiano con leishmaniosis. Nótese que, aun-
que el nódulo del párpado superior es amplio, está bien
delimitado.
Es importante recordar que la conjuntiva pue-
de mostrarse congestiva no solo como signo
clínico de conjuntivitis, sino también como
parte del cuadro clínico de otros procesos ocu-
lares, como blefaritis, queratitis, uveítis, etc. En
el caso de la conjuntivitis, la congestión con-
juntiva! afecta. a toda la superficie (conjuntiva
palpebral, bulbar y fórnix) , mientras que, en
casos de blefaritis, se afecta principalmente la
conjuntiva palpebral, y en casos de queratitis o
uveítis, la conjuntiva bulbar.
Figura 8. Queratitis en un Bulldog Inglés con leishma-
CÓRNEA niosis. Nótese la marcada neovascularización estroma!,
edema corneal difuso, infiltrado celular y opacidad crista-
La córnea es la zona transparente de la túni-
lina (lfpidos) en las terminaciones vasculares. Obsérvese,
ca fibrosa del globo ocular. En el perro, está además, inflamación conjuntiva! con engrosamiento aso-
compuesta por cuatro capas: epitelio, estroma, ciado y ligera quemosis.
membrana de Descemet y endotelio cornea!.
Los propietarios detectan fácilmente cualquier
alteración en esta estructura (cambio de color
ocular, blefaroespasmo, alteración visual, etc.).
Los pacientes con leishmaniosis canina pue-
den mostrar diferentes presentaciones cornea-
les, como granulomas y queratitis estromales
(Molleda et al., 1993; Ciaramella et al., 1997;
Peña et al., 2000).

Los granulomas pueden ser únicos o múltiples,

presentarse de forma uni o bilateral, y afectar a
la zona central o periférica de la córnea. Se pre-
sentan como una masa rosada en relieve que se
asocia a neovascularización cornea! superficial.
En estos casos, es de vital importancia realizar
el diagnóstico diferencial con otros procesos
tales como granuloma cicatricial, granuloma
irritativo, tumor cornea!, quiste de inclusión
epitelial, etc.

La presentación clínica de la queratitis estroma!

Figura 5. Blefaritis del canto medial bilateral en un Sch-
nauzer miniatura con leishmaniosis. La sintomatologfa es
muy similar a la observada en blefaritis autoinmunes.
Figura 7. Blefaritis nodular en un perro mestizo con leish-
maniosis. Se evidencian múltiples nódulos de pequeno
tamano que afectan al borde palpebral. Puede apreciar-
se también un pequeno nódulo en el borde de la MN,
asr como ENG.
incluye: neovascularización estroma! media,
edema cornea! difuso (epitelial y estroma!) y
grados variables de pigmento e infiltrado celu-
lar, en función de la cronicidad (figs. 8 y 9).
Figura 9. Panofta lmitis crónica bilateral en un perro con
leishmaniosis. Nótese la queratitis estroma! y buftalmfa
que acampana al proceso.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
El infiltrado celular puede adquirir dos presen-
taciones: difusa o multifocal alrededor de las
terminaciones vasculares. El aspecto macroscó-
pico del infiltrado celular es, en la mayoría de
las ocasiones, rosado. El diagnóstico diferencial
de estas queratitis debe incluir queratitis autoin-
munes/inmunomediadas, QCS y otras queratitis
infecciosas. La queratopatía lipídica es un signo
clínico que puede presentarse potencialmente
en cualquier inflamación corneal crónica. Suele
cursar con neovascularización estro mal anterior,
edema corneal superficial y zonas de infiltrado
lipídico (opacidad cristalina), que rodean las ter-
minaciones vasculares (fig. 8).A diferencia de la
queratopatía cálcica, la lipídica no suele asociar-
se a úlceras corneales secundarias, por lo que es
poco frecuente que provoque blefaroespasmo.
Queratoconjuntívítís seca
(QCS)
La película lagrimal está compuesta por tres
capas extremadamente delgadas que cubren y
protegen la superficie ocular. De forma simple,
se presenta como un "sándwich" de compo-
nente acuoso entre componente lipídico (exter-
no) y mucoproteico (interno). El componente
intermedio o acuoso, producido por la glán-
dula lagrimal principal y la glándula lagrimal
accesoria, es el más abundante. La glándula
lagrimal principal se localiza en la parte supe-
rolateral de la órbita, mientras que la glándula
lagrimal accesoria se encuentra en la base del
cartílago en forma de T de la cara interna de
la MN. El componente lipídico lo producen
las glándulas situadas en el borde palpebral
(glándulas de Meibomio, glándulas de Zeiss
y glándulas de Moll), y el componente muco-
proteico, las células conjuntivales caliciformes.
Estas células se distribuyen por la conjuntiva
bulbar y se agrupan, sobre todo, en el fórnix
conjuntival inferomedial.
El déficit lagrimal o QCS, comúnmente asociado
a la leishmaniosis canina, puede clasificarse en
dos tipos: QCS cuantitativa y QCS cualitativa.
La QCS cuantitativa cursa con la disminución
en la secreción del componente acuoso de la
lágrima. Esta, junto con la blefaritis alopécica,
es una de las presentaciones más clásicas de
la leishmaniosis ocular. Puede presentarse en
un 30-40 % de los perros con signos oculares
(Peña et al., 2000). En opinión de las autoras,
estos porcentajes podrían estar infravalorados,
dado que habitualmente no se incluye la eva-
luación de la cantidad de lágrima (prueba de
Schirmer) en las exploraciones generales de los
perros afectados por leishmaniosis.
La sintomatología de la QCS cuantitativa varía
en función del grado de insuficiencia lagrimal,
la conformación del globo ocular y los párpa-
dos, y el tiempo transcurrido. En la mayoría
de los casos, cursa con congestión conjuntival
palpebral y bulbar, secreción ocular mucosa o
mucopurulenta, diversos grados de dolor ocular
(blefaroespasmo) y afectación corneal variable
Figura 1O. Marcada secreción mucopurulenta, conges-
tión conjuntiva!, neovascularización y edema cornea! en
un perro con QCS por leishmaniosis. Nótese, además,
alopecia periocular crónica.
LEISHMANIOSIS CANINA
Etiología Características
Autoinmune Bilateral, razas predispuestas, edad media.
Bilateral, asociada a uso de fármacos (sulfamidas, atropina, ácido aminosalicílico,
Farmacológica
fenazopiridina, etodolaco, etc.).
Hipoplasia/aplasia glandular Unilateral, congénita, signos graves.
Unilateral o bilateral, historia clínica compatible (evisceración, resección de la MN,
latrogénica
exéresis de la glándula lagrimal accesoria, etc.).
Infecciosa
(virus del Moquillo, Bilateral, cuadro clínico sistémico compatible.
leishmaniosis)
Unilateral o bilateral, según zona de aplicación de la radioterapia, historia clínica
1rradiación
compatible.
Metabólica
(hipotiroidismo, diabetes Bilateral, edad media o avanzada, cuadro clínico compatible.
mellitus, hiperadrenocorticismo)
Neoplásica Unilateral, signos clínicos compatibles (exoftalmía, desviación del eje visual, etc.).
Neurogénica Unilateral, aguda, asociada o no a xeromicteria, cualquier edad.
Traumática Unilateral, cuadro clínico general compatible (trauma en ojo y órbita).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial etiológico de la QCS cuantitativa en el perro.
(fig. 10). En reducciones leves de la secreción mucoproteico de la lágrima. La secreción lipí-
lagrimal, o al inicio de la sintomatología, el dica procede de las glándulas localizadas en el
único signo corneal apreciable puede ser ligero borde palpebral, por lo que alteraciones de esta
edema corneal epitelial. Con el tiempo, los sig- zona anatómica pueden disminuirla o modi-
nos corneales evolucionan rápidamente, sobre ficar su composición. El componente lipídico
todo en perros con globos oculares expuestos de la película lagrimal regula la evaporación
(razas braquicéfalas, euriblefaron, lagoftalmía del componente acuoso de la lágrima, por lo
u órbita poco profunda). En casos crónicos, se que su ausencia o alteraciones en su polaridad
observa neovascularización corneal superficial aumentan directamente la evaporación lagri-
y media, pigmento, edema corneal más intenso mal y provocan desprotección corneal. Es, por
y úlceras corneales de diversa consideración. tanto, un hallazgo oftalmológico que puede
Estas úlceras aparecen más frecuentemente en acompañar de forma temporal o definitiva a
casos de reducciones rápidas y drásticas de la algunos casos de blefaritis por leishmaniosis. La
secreción lagrimal, siendo menos frecuente en secreción mucoproteica proviene de las células
bajadas progresivas y continuadas. El diagnós- caliciformes de la conjuntiva. Esta secreción se
tico diferencial de QCS, en estos casos, debe adhiere por un lado a las vellosidades de las
englobar todas la causas etiológicas de QCS en capas celulares externas del epitelio corneal y,
el perro (tabla 1). por otro, al componente acuoso de la lágrima.
Su función principal es mantener adherida la
La QCS cualitativa aparece cuando disminu- porción acuosa a toda la superficie del globo
ye la secreción de los componentes lipídico o ocular. Este componente lagrimal disminuye en

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
casos de inflamación conjuntiva! aguda o cró-
nica (conjuntivitis) y, al igual que en el déficit
lipídico, la sintomatología incluye congestión
conjuntiva! palpebral y bulbar, y signos cornea-
les de diversa gravedad.
Manifestaciones
clínicas de alteraciones
intraoculares
La uveítis anterior es un signo frecuente en esta
enfermedad. Su incidencia es alta para la mayo-
ría de autores (Molleda. et al., 1993; Ciaramella
et al., 1997; Peña et al., 2000). Puede alcanzar el
42,8 % de los hallazgos oculares en perros con
leishmaniosis (Peña et al. , 2000).
La presentación clínica de la uveítis asociada a
leishmaniosis puede ser de tres tipos: exudativa,
no exudativa y granulomatosa. Las tres formas
. ..
muestran signos comunes, como congest1on
conjuntiva! bulbar, edema difuso de córnea de
diversa gravedad, hipotonía y miosis.
La uveítis exudativa se caracteriza por mostrar
fibrina y células libres en la cámara anterior,
que pueden visualizarse y clasificarse median-
te el efecto Tyndall (leve, moderado o grave)
(fig. 11). En cambio, la uveítis no exudativa se
caracteriza por el engrosamiento del iris, miosis
e hipotonía, sin asociarse a celularidad libre
en la cámara anterior (fig. 12). Por último, la
uveítis granulomatosa se ha descrito de forma
esporádica en la leishmaniosis canina. Se carac-
teriza por la aparición de nódulos más o menos
patentes y variables en número y tamaño en
la superficie del iris. La córnea aparece menos
edematosa que en los casos anteriores y el efec-
to Tyndall suele ser negativo. La forma granu-
lomatosa se ha descrito únicamente en perros
con leishmaniosis, por lo que su aparición, si no
patognomónica, es muy sugerente de esta enfer-
medad (fig. 13). Algunos autores sugieren que
Figura 11. Uveltis anterior exudativa en un perro con
leishmaniosis. Nótese la marcada celularidad presente
en la cámara anterior, asr como miosis, edema y neovas-
cularización corneales. El iris aparece engrosado y ede-
matoso en la porción inferior, e induce discoria.
Figura 12. Uveltis anterior no exudativa en un perro con
leishmaniosis. Nótese la marcada sinequia posterior.
este tipo de uveítis aparece tras el diagnóstico y
tratamiento de leishmaniosis en algunos perros,
tal y como ocurre en la leishmaniosis visceral o
ka/a-azar en personas (Slappendel et al., 1988;
el-Hassan et al., 1998).
El edema cornea! difuso de origen endotelial,
que puede estar presente en los tres tipos de
uveítis, podría deberse a precipitados cor-
neales, disfunción de las células endoteliales
Figura 13. Uveltis anterior granulomatosa en un perro
con leishmaniosis. Nótese el marcado engrosamiento y
nódulos irldicos multifocales. En este caso, hay también
escleritis asociada y, por ello, se observa edema cornea!
perillmbico y neovasos asociados.
por alteración en la composición del humor
acuoso, o presencia de inmunocomplejos. Las
secuelas de las uveítis anteriores, independien-
temente del tipo, incluyen edema cornea! irre-
versible de diferente consideración, discoria
(sinequias posteriores o anteriores), cataratas,
glaucoma y, en casos graves, ptisis bulbi (atro-
fia del globo ocular).
El glaucoma canino se define co1no la eleva-
ción de la presión intraocular (PIO), con muer-
te secundaria de las células ganglionares de la
retina. El glaucoma asociado a leishmaniosis
canina es secundario, ligado a estadios crónicos
de uveítis anterior, en los que acaecen una o más
de las siguientes situaciones:
■ Bloqueo pupilar secundario a la formación
de sinequias posteriores (adherencia del iris
al cristalino).
■ Bloqueo del ángulo iridocorneal secundario
a la formación de sinequias anteriores
periféricas (adherencia del iris a la córnea) o
al intenso engrosamiento de la base del iris.
LEISHMANIOSIS CANINA
Figura 14. Glaucoma crónico en un Golden Retriever con
leishmaniosis. Nótese marcada congestión conjuntiva!,
edema difuso de córnea, midriasis y subluxación de
cristalino.
En la actualidad, estos glaucomas se diagnos-
tican principalmente en casos de uveítis cró-
nicas muy exudativas que no responden a la
medicación. Suelen ser resistentes al tratamiento
médico sistéinico y presentan signos crónicos de
glaucoma, como fuerte congestión conjuntiva!
bulbar, aumento del tamaño del globo ocular
(buftalmía), queratitis por exposición, luxación
o subluxación de cristalino, ceguera, midriasis
arreflexiva y atrofia de retina y nervio óptico
(fig. 14).
Las uveítis posteriores o coriorretinitis, a pesar
de describirse en la literatura, son poco frecuen-
tes (Molleda. et al., 1993; Peña et al., 2000).
Esta baja incidencia podría asociarse a diferen-
tes factores, entre ellos el hecho de que, a veces,
los signos clínicos de las uveítis posteriores pue-
den ser sutiles y pasar desapercibidos por el
propietario. Por otro lado, las uveítis anteriores
exudativas, que en algunos casos pueden ser
muy graves, podrían dificultar la visualización
de los cambios funduscópicos. Finalmente, la

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
leishmaniosis podría tener preferencia por la
úvea anterioi; y afectaría la úvea posterior úni-
camente en casos muy graves.
Las coriorretinitis asociadas a esta enfermedad
se caracterizan por ser difusas, presentar infil-
trado celular en la coroides y edema de reti-
na. Estas pueden ser el resultado de diferentes
mecanismos, entre ellos:
■ La acción directa. del parásito en la coroides
o retina.
■ La presencia de células inflamatorias a con-
secuencia del depósito de inmunocomplejos
en la coroides o retina.
■ Los signos clínicos sistémicos concomitantes,
como la hipertensión secundaria a la insufi-
ciencia renal. En estos casos, puede aparecer
desprendimiento de retina exudativo, que
se caracteriza por exudado con muy pocas
células, acompañado de hemorragias pre-
rretinianas, subretinianas e intrarretinianas
de diferente consideración (fig. 15).
Las secuelas de la uveítis posterior incluyen
cicatrices coriorretinianas multifocales, des-
prendimiento de retina o incluso atrofia difusa
de retina.
Figura 15. Imagen funduscópica de un paciente canino
con hipertensión sistémica secundaria a leishmaniosis.
Se observan hemorragias multifocales intrarretinianas y
exudado multifocal en la zona tapetal.
Las panuveítis (inflamación de la úvea ante-
rior y posterior) se diagnostican de forma muy
esporádica y, principalmente, en animales que
han recibido tratamiento inmunosupresor cró-
nico (Ciaramella et al., 1997). Al igual que las
uveítis posteriores, podrían infradiagnosticarse
en casos de uveítis anteriores graves, que difi-
cultan la visualización del segmento posterior.
En algunos casos, la inflamación de la úvea
puede extenderse también a la túnica fibrosa y
aparecer como panoftalmitis (fig. 9).
Otras manifestaciones
clínicas oculares
De forma esporádica, se han descrito otras
presentaciones oculares asociadas a la leishma-
niosis canina, como celulitis orbitaria, ENG,
granulomas irídicos únicos, escleritis y granu-
lomas en MN.
La celulitis orbitaria cursa con inflamación y
edema de la grasa y tejidos periorbitarios. Puede
asociarse, en algunos casos, a miositis de los
músculos extraoculares. Clínicamente, se pre-
senta como exoftalmía, sin desviación del eje
Figura 16. Celulitis orbitaria del ojo derecho de un perro
con leishmaniosis. Nótese la marcada congestión con-
juntiva!, protrusión de la MN y exoftalmía.
visual, prominencia de la MN, dificultad a la
retropulsión del globo oculai; edema periocular
y dolor a la apertura de la boca (fig. 16). La
celulitis orbitaria se ha diagnosticado esporá-
dicamente en perros con leishmaniosis (Peña
et al., 2000). El diagnóstico diferencial de estos
casos debería incluir otras etiologías de exoftal-
mía en el perro.
La ENG es una inflamación proliferativa loca-
lizada en la capa más externa de la esclera, la
epiesclera, que avanza, y llega a invadir la cór-
nea. Cursa generalmente con masas esclerocor-
neales rosáceas localizadas en la zona límbica,
asociadas a neovascularización y edema peri-
lesional. A pesar de que se ha descrito pun-
tualmente asociada a enfermedades infeccio-
sas (toxoplasmosis, erhlichiosis) (Willis et al.,
1996), la etiología más aceptada es la autoin-
mune, y se ha descrito predisposición racial en
el Collie (Paulsen et al., 1987). La asociación
relativamente reciente de ENG con leishma-
niosis canina (Leiva et al., 2010) confirma que
la sintomatología ocular es idéntica que la defi-
nida para otras etiologías previamente descri-
tas, lo que dificulta el diagnóstico etiológico
Figura 17. Epiescleroqueratitis nodular granulomatosa en
un Cocker Spaniel con leishmaniosis. Se observa creci-
miento excesivo de tejido que afecta a la zona lateral del
globo ocular e invade parcialmente la córnea.
LEISHMANIOSIS CANINA
(fig. 17). En estos casos, la ENG puede ser el
único signo ocular o asociarse a un cuadro clí-
nico ocular complejo.
A pesar de no estar descrito en la literatura, las
autoras confirman que el granuloma irídico úni-
co puede ser una de las presentaciones oculares
de la leishmaniosis. El Servicio de Oftalmología
de la Fundació Hospital Clínic Veterinari diag-
nosticó un caso de granuloma irídico unilateral
en un perro. El nódulo era blanquecino, de un
tamaño de 2 x 3 mm, y no se acompañaba de
signos de inflamación intraocular. El perro no
presentaba ningún otro signo clínico de leish-
maniosis. El diagnóstico diferencial en estos
casos debe incluir tumores irídicos.
La inflamación de la esclera o escleritis puede
clasificarse en necrotizante o no necrotizan-
te. La leishmaniosis canina se ha asociado a
escleritis no necrotizante (o granulomatosa),
que se caracteriza por un área escleral engro-
sada y rosada, más o menos extensa, asocia-
da a edema cornea!, dolor oculai; fotofobia
y lagrimeo (Naranjo et al., 2003) (fig. 18).
La inflamación de la esclera es difícil de
Figura 18. Escleritis en un perro con leishmaniosis. Nóte-
se el marcado engrosamiento escleral que invade secun-
dariamente la córnea. En este caso hay, además, uveltis
anterior exudativa.
1 ••

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
diagnosticar. Puede inducii; en casos crónicos,
adelgazamiento escleral y formación de esta-
filomas múltiples que requieran tratamiento
quirúrgico para su resolución (Naranjo et al.,
2003). Raramente este tipo de escleritis induce
signos intraoculares.
Los nódulos en la cara externa de la MN aso-
ciados a la leishmaniosis canina se caracterizan
por tener aspecto rosado intenso. En algunos
casos pueden ulcerarse (fig. 19). Son hallazgos
no dolorosos que habitualmente se presentaban
asociados a otros signos clínicos oculares, como
blefaritis o QCS.
Diagnóstico
El diagnóstico de la leishmaniosis ocular incluye
los métodos de diagnóstico estándar de la enfer-
medad (ver capítulo 7).
En oftalmología, la visualización directa del
parásito se indica en aquellos casos en los
que se requiera un diagnóstico inmediato o
cuando otros métodos estándar de diagnósti-
co no hayan sido concluyentes. Así como algu-
nos clínicos veterinarios generalistas utilizan
técnicas de visualización directa del parásito
(punción de médula ósea, etc.), en oftalmo-
logía estas técnicas también resultan de gran
ayuda diagnóstica (citología palpebral, con-
juntiva!, cornea!, etc.). En áreas endémicas,
donde los perros pueden mostrar serologías
positivas con bajos niveles de anticuerpos
de leishmaniosis sin mostrar sintomatología
alguna, el diagnóstico de la enfermedad puede
complicarse, dado que una serología positiva
no implica que el agente causal provoque la
sintomatología ocular. En ocasiones, en estos
casos, es necesario realizar una biopsia de los
tejidos presuntamente afectados (párpados,
Figura 19. Granuloma de MN en un perro con
leishmaniosis.
conjuntiva, esclera, córnea, etc.) para confir-
mar si el parásito provoca o no los signos
clínicos oculares.
Diagnóstico específico en
párpados y superficie ocular
La citología y la biopsia son las técnicas diag-
nósticas más utilizadas para el diagnóstico
específico de leishmaniosis en párpados y
superficie ocular.
La citología puede realizarse en párpados, con-
juntiva, córnea o a partir de la extrusión de las
glándulas de Meibomio. La toma de muestras
se realiza de forma relativamente sencilla en
nódulos palpebrales ulcerados y conjuntiva,
mediante el talón de una hoja de bisturí del
nº 11. En los casos de nódulos palpebrales no
ulcerados, se recomienda la toma de muestras
mediante aspiración por aguja fina (AAF). Las
citologías de granulomas corneales requieren la
aplicación previa de colirio anestésico tópico y
el uso de medios de magnificación (gafas lupa).
En casos de queratitis, la toma de muestras es
controvertida, ya que, por un lado, implicaría
la creación de una úlcera epitelial y, por otro, es
difícil llegar al infiltrado celular que, en ocasio-
nes, se localiza en el estroma medio/profundo.
Esta técnica generalmente se desaconseja en
queratitis estromales.
Por norma general, la presencia de amastigo-
tes de Leishmania spp. es elevada en las célu-
las de la conjuntiva, en áreas ulceradas de los
párpados y en el interior de las glándulas de
Meibomio. Por tanto, un 1nétodo diagnósti-
co sencillo, económico y rápido consiste en la
visualización directa de los amastigotes en cito-
logías recogidas en estas zonas. La visualización
mediante técnicas de tinción rápida (Diff-Quik
o tinciones similares de tipo Romanowsky) es
la más empleada.
Las muestras de citología pueden emplearse
también para realizar PCRs. La toma de mues-
tras en estos casos se realiza mediante cepillo
(citobrush) o similares. El hisopo debe remitirse
al laboratorio de forma estéril (Strauss-Ayali
et al., 2004). Estas pruebas son muy sensibles,
por lo que, en una zona endémica, su positi-
vidad puede no indicar obligatoriamente que
la enfer1nedad provoque la sintomatología.
Para poder tener un parámetro objetivo para
el diagnóstico de la enfermedad oculai; puede
realizarse PCR en tiempo real. En un artículo
publicado por Naranjo et al. (2012), se deter-
minó el rango de seguridad diagnóstica en PCR
en tiempo real en biopsias de glándulas lagri-
males en perros con leishmaniosis. Es decii; se
establece un punto de corte a partir del cual se
asocian los signos oculares a la enfermedad. En
conocimiento de las autoras, no hay estudios
similares en conjuntiva canina, aunque podrían
ser de gran utilidad diagnóstica.
Otra opción diagnóstica relativamente sen-
cilla es la toma de muestras por biopsia. En
LEISHMANIOSIS CANINA
conjuntiva puede realizarse de forma simple,
tras la aplicación de una gota de colirio anes-
tésico. Resulta algo más complejo tomar la
muestra en párpados si incluye el borde pal-
pebral, ya que deberá hacerse bajo anestesia
general para reconstruir la continuidad del
margen palpebral (esencial para su función).
En los casos en los que el borde palpebral no
esté afectado, suele indicarse también la recons-
trucción de la zona de la herida, puesto que los
cierres secundarios pueden producir fibrosis,
estiramiento del borde palpebral y modifica-
ciones importantes de su posición (entropión,
ectropión). En la córnea se puede extraer una
muestra con anestesia tópica, en los casos en
los que hay proliferaciones granulomatosas,
pero es un procedimiento mucho más complejo
cuando la muestra incluye parte del espesor
del estroma cornea!. En estos últimos casos,
suele ser necesario recubrir la zona en la que
se ha realizado la biopsia mediante injertos de
córnea, biomateriales o colgajos conjuntivales.
Por tratarse de una técnica mucho más invasi-
va, se lleva a cabo única y exclusivamente si no
se puede llegar al diagnóstico mediante ningún
otro procedimiento.
Es importante remarcar que si las tinciones de
las muestras de biopsia se hacen únicamente
con tinciones de rutina (tinción H-E), solo se
observarán parásitos cuando estén presentes
en gran número. Una infestación de carácter
más leve, o entre muchas células inflamatorias,
o que contengan pigmento, puede hacer que
no se aprecien los amastigotes. Por todo esto,
las autoras consideran que es imprescindible
confirmar el diagnóstico mediante IHQ para
Leishmania spp. A partir de la experiencia de
las autoras, las tinciones de rutina detectan
aproximadamente un 50 % de los casos que
contienen amastigotes, que se evidencian pos-
teriormente en la IHQ.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Diagnóstico específico
deQCS
El diagnóstico de QCS secundaria a leishma-
niosis supone un reto en la oftahnología veteri-
naria en las áreas endémicas.
La QCS cuantitativa es una de las enfermedades
con mayor prevalencia en oftalmología canina.
La etiología es muy diversa, pero la más frecuen-
te, con diferencia, es la autoinmune (tabla 1).
Es una alteración hereditaria en muchas razas
de perros, que suele tener un curso bilateral y
aparecer en animales de mediana edad. El diag-
nóstico de la QCS se realiza a partir de los sig-
nos clínicos y los resultados de la prueba de
Schirmer (STI). Valores inferiores a 14-15 mm/
minuto, acompañados de los signos clínicos
específicos, deben considerarse como indicio
de hiposecreción lagrimal. Los signos clínicos y
los valores del STI son idénticos, independien-
temente de la etiología de la QCS. Por tanto,
el diagnóstico etiológico se basa en la historia
clínica, presencia de otros signos clínicos suges-
tivos de leishmaniosis, o diagnóstico previo. El
diagnóstico específico, en este caso, implicaría
la biopsia de una de las glándulas lagrimales. La
glándula más accesible es la glándula lagrimal
. ,,, . . .
accesona, aunque es una tecruca mvas1va que
requiere anestesia general y no se recomienda
como protocolo diagnóstico habitual.
La QCS cualitativa es siempre un reto diagnós-
tico, ya sea mucoproteica o lipídica. Los signos
clínicos son muy inespecíficos y los valores del
STI suelen ser normales (15-25 mm/minuto).
La prueba más utilizada es el tiempo de ruptura
de la película lagrimal (Break up time o TRL).
Consiste en instilar una gota de fluoresceína
en la superficie del globo ocular y cerrar los
párpados para repartirla de forma homogénea.
Seguidamente, se abren los párpados, se ilumina
la superficie de la córnea con luz azul cobalto y
se calcula el tiempo que tarda en aparecer una
discontinuidad en la película verde que recubre
la córnea. Son anormales los valores inferiores
a 25 segundos. En estos casos, el TRL muestra
que la película lagrimal se ha evaporado antes
de tiempo, o bien no estaba convenientemente
adherida a la superficie cornea!. No permite,
por tanto, diferenciar si el déficit es mucopro-
teico o lipídico.
El déficit lipídico secundario a infección por
leishmaniosis se asocia a blefaritis del borde
libre de los párpados. La inflamación lesio-
na las glándulas de Meibomio, disminuye su
secreción o altera su polaridad, e induce, de
esta forma, la evaporación temprana del film
lagrimal (Moore, 1990, 1999). En estos casos,
por tanto, suelen presentarse signos palpebrales
y de la superficie ocular simultáneamente. El
diagnóstico específico podría hacerse median-
te el estudio de la composición lipídica de la
secreción (meibometría palpebral) o mediante
biopsia palpebral.
El déficit mucoproteico suele ser secundario al
engrosamiento de la conjuntiva, a conjuntivitis
(agudas o crónicas) o al déficit de células cali-
ciformes. El diagnóstico específico consistiría
en efectuar una biopsia del fórnix conjuntiva!
inferomedial.
Diagnóstico específico de
alteraciones intraoculares
El diagnóstico de la uveítis anterior se basa en
los signos clínicos compatibles con la enferme-
dad y la medición de la PIO (hipotonía). La etio-
logía de las uveítis es extremadamente amplia,
e incluye alteraciones oculares propias, causas
iatrogénicas y enfermedades sistémicas (tabla 2).
Es de vital importancia establecer la lista de los
posibles diagnósticos diferenciales en función
de la sintomatología de la uveítis, la raza, la
edad, el sexo y las enfermedades infecciosas más
frecuentes en el área geográfica. En las zonas
donde la leishmaniosis es endémica, las pruebas
diagnósticas para descartar o confirmar esta
enfermedad deben tenerse en consideración en
los primeros puestos de la lista.
Al tratarse de una alteración intraocular, los
métodos diagnósticos más utilizados son los
que se emplean para hacer el diagnóstico de la
enfermedad de forma genérica (ver capítulo 7).
En casos de nódulos intraoculares, puede rea-
lizarse toma de muestras mediante AAF. Con
la finalidad de evitar el empeoramiento de los
signos clínicos intraoculares o la aparición de
hemorragias, estos métodos deben practicarse
únicamente por profesionales con experiencia y
mediante medios de magnificación.
El diagnóstico del glaucoma secundario a
leishmaniosis se realiza en función de los sig-
nos clínicos de inflamación intraocular cróni-
ca, acompañados de PIO elevada (tonometría
> 25 mmHg). La visualización del ángulo iri-
docorneal (gonioscopia dinámica o de inden-
tación) ayuda.r á en el diagnóstico de glauco-
ma secundario, al permitir localizar sinequias
anteriores periféricas, estrechamiento del ángu-
lo por engrosamiento del iris, etc. En algunas
ocasiones, el edema cornea! puede impedir la
realización de la gonioscopia en ambos ojos.
En estos casos, si la visualización de las estruc-
turas intraoculares resulta también dificulto-
sa, se recomienda realizar ecografía ocular. La
ecografía del globo ocular más empleada en la
actualidad es el modo B, con una sonda lineal
de 10 mHz, que permite observar las estructu-
ras del polo anterior y posterior del globo. El
diagnóstico específico sería similar al realizado
para la uveítis anterior.
El diagnóstico de uveítis posterior es comple-
jo. Uno de los principales problemas es que
los signos clínicos son poco evidentes para el
LEISHMANIOSIS CANINA
propietario, a no ser que el grado de afecta-
ción de la coroides o retina sea suficientemente
extenso como para inducir una disminución
importante de la agudeza visual o ceguera. El
diagnóstico oftalmológico se basa principal-
mente en la visualización de las modificaciones
funduscópicas mediante oftahnoscopia directa
e indirecta. Al igual que en las uveítis anteriores,
la etiología es muy variable, e incluye altera-
ciones directas sobre el globo ocular y enfer-
medades sistémicas (ta.bla 2). Como norma
general, los signos de segmento posterior se le
atribuyen a la leishmaniosis, siempre y cuando
los signos clínicos sean compatibles con el cua-
dro de la enfermedad. Si estos no lo son, será
necesario realizar pruebas complementarias,
ya que podrían coexistir varias enfermedades.
Las pruebas recomendadas incluyen bioquími-
ca y hemogra1na completo, serologías diversas,
medición de la presión arterial, electrorretino-
grafía o técnicas más invasivas para llegar al
diagnóstico etiológico. Desafortunadamente, la
confirmación del diagnóstico específico en uveí-
tis posteriores solo puede realizarse mediante
métodos invasivos. En casos dudosos, puede
realizarse punción subretiniana, aunque úni-
ca1nente se recomienda en ojos no visuales (en
ocasiones, puede indicarse su realización en el
ojo que tiene peor pronóstico para salvar la
visión del ojo contralateral).
Los ojos con panuveítis muestran signos graves
de uveítis anterior y posterior. El diagnóstico
oftalmológico, al igual que en algunos casos
de glaucoma, puede facilitarse por la ecografía
ocular. El protocolo diagnóstico será el mismo
que el propuesto para las uveítis anteriores y
posteriores. En caso de no obtener el diagnós-
tico etiológico por métodos no invasivos, se
recomienda llevar a cabo métodos de diagnós-
tico invasivos, como punción de humor acuo-
so, punción subretiniana o incluso, en algunos
casos, enucleación.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Bruce/la canis, Bartone/la vinsonii,
Borre/ia burgdorferi, Leptospira
spp., septicemias (cua lquier
causa).
Acremonium spp., Aspergi/lus
fumigatus, 8/astomyces
dermatitidis, Gandida
albicans, Coccidioides immitis,
Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum.
Uveítis facolítica o facoclástica,
trombocitopenia inmunomediada*,
vasculitis inmunomed iada,
síndrome uveodermatológico.
Diabetes mellitus, hiperlipidemia*,
hipertensión sistémica.
Coagulopatías*, esc leritis
necrot izante, fármacos,
idiopático, glaucoma quístico y
pigmentario del Golden Retriever*,
radioterapia*, traumatismos*,
toxemias, queratitis ulcerativa.
Dirofilaria immitis, Angiostrongylus
vasorum, Toxocara canis,
Onchocerca /ienalis, Onchocerca
/upi, Oftalmomiasis interna.
Enfermedad histiocítica
proliferativa, neoplasias primarias
y secundarias (linfosarcoma)*.
Leishmania infantum, Toxoplasma
gondii, Neospora caninum,
Trypanosoma evansi.
Ehrlichia canis, Anaplasma platys,
Rickettsia rickettsii.
Adenovirus, Herpesvirus.
•condiciones que pueden acompañarse de efecto Tyndall o hipema,
pero que no tienen necesariamente un componente inflamatorio.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial etiológico de la uveítis
en el perro.
Diagnóstico específico de
otras alteraciones oculares
El diagnóstico clínico de celulitis orbita.r ia se
realiza a partir de los hallazgos clínicos, resul-
tados ecográficos y, en caso de ser necesario,
métodos de imagen complementarios, como
resonancia magnética o punción retrobulbar
ecoguiada.
Los signos clínicos de ENG producidos por la
leishmaniosis canina pueden confundirse fácil-
mente con los observados en EN Gs autoinmu-
nes, por lo que es recomendable realizar biop-
sia en todas las áreas donde la leishmaniosis
es endémica. En un estudio retrospectivo, el
82,5 % de los casos con ENG clínica en los que
se efectuó biopsia (n = 8) mostraron presen-
cia de Leishmania spp. mediante IHQ, lo que
remarca la importancia de este agente etiológi-
co en zonas endémicas (Leiva et al., 20 10). Este
mismo estudio señala la posibilidad de que la
EN G producida por leishmaniosis tenga lugar
en pacientes con serologías negativas para la
enfermedad, por lo que puede considerarse el
chancro de inoculación.
Los granulomas irídicos únicos pueden con-
fundirse clínicamente con tumores irídicos, por
lo que se recomienda, antes de realizar técnicas
invasivas intraoculares, descartar la enfermedad
mediante serología. En caso de ser negativa,
estaría indicado realizar citología por AAF o
iridectomía sectorial diagnóstica.
El diagnóstico de escleritis es complicado, dado
que la sintomatología clínica puede confundir-
se con otros diagnósticos, como conjuntivitis,
uveítis, etc. La congestión es, en estos casos,
profunda y, si todo el grosor de la esclera está
afectado, la úvea se inflama secundariamente
por continuidad. Para confirmar el diagnóstico
etiológico sería necesario llevar a cabo una biop-
sia de la esclera (Leiva et al., 2010).
En el caso de los nódulos en M N , se recomien-
da realizar citología por raspado o AAF y visua-
lización directa de los amastigotes, o cualquiera
de las otras técnicas comentadas en el apartado
de citología palpebral y conjuntiva!. Es impor-
tante recordar que los nódulos en M N suelen
presentarse en pacientes con otra sintomato-
logía ocular asociada a la leishmaniosis, como
conjuntivitis, QCS, blefaritis, etc.
Histopatología
y patogenia
Aunque los signos clínicos oculares en perros
con leishmaniosis se han descrito en múltiples
estudios retrospectivos y casos clínicos, la ima-
gen histopatológica asociada a estas lesiones y
su patogenia se ha estudiado poco. Como en
cualquier enfermedad, es importante conocer
la patogenia de las lesiones oculares en perros
con leishmaniosis para entender cómo se pro-
ducen estas lesiones y así diseñar tratamientos
específicos.
En general, se describe un infiltrado granulo-
matoso/piogranulomatoso, compuesto por
macrófagos, linfocitos y células plasmáticas,
con número variable de neutrófilos, similar al
descrito en otros órganos (Baneth y Solano-
Gallego, 20 12). Este infiltrado se detecta. en
alguna de las distintas estructuras del ojo y ane-
jos oculares, aproximadamente en el 30 % de
los ojos de perros con leishmaniosis, mientras
en el 26 % de estos ojos se detectan amastigotes
de Leishmania spp. (Peña et al., 2008).
Histopatología y patogenia
de las lesiones de párpados
y superficie ocular
La blefaritis y otros signos clínicos palpe-
brales son una de las manifestaciones más
LEISHMANIOSIS CANINA
frecuentemente descritas en perros con leish-
maniosis (Molleda et al., 1993; Roze, 1994;
Ciaramella et al., 1997; Koutinas et al., 1999;
Peña et al., 2000). Aunque la patogenia de las
lesiones palpebrales no se ha estudiado en par-
ticular, las lesiones del aspecto cutáneo y de la
conjuntiva palpebral se asemejan a las encon-
tradas en el resto de la piel (Ferrer et al., 1988)
y en la conjuntiva bulbar, respectivamente.
Con respecto a las lesiones en el aspecto dérmi-
co del párpado y borde palpebral, se han des-
crito blefaritis alopécicas, erosivas/ulcerativas,
difusas con engrosamiento del borde palpebral
y formas nodulares (Peña et al., 2000), todas
ellas con un patrón histológico equivalente al
descrito para las lesiones cutáneas (Ferrer et
al., 1988; Koutinas et al., 1992). La alopecia
periocular se acompaña histológicamente de
un patrón de dermatitis granulomatosa difusa a
perifolicular (fig. 20), con hiperqueratosis orto-
queratósica. Las lesiones ulcerativas se acompa-
ñan del mismo infiltrado difuso, con zonas de
hiperplasia epidérmica que bordean las úlceras.
Las blefaritis difusas con engrosamiento del
borde palpebral se asocian a diversos patro-
nes inflamatorios microscópicos, que incluyen
dermatitis perivascular superficial o profunda,
dermatitis intersticial o dermatitis liquenoide
(Koutinas et al., 1992). Los piogranulomas
discretos que representan la correlación histo-
lógica de la forma nodular se describen tam-
bién en la piel del párpado y borde palpebral,
por lo que se necesita distinguir esta lesión de
tumores de la glándula de Meibomio, chala-
ción, piogranulomas por Staphylococcus spp.
y piogranulomas estériles, mediante biopsia e
IHQ o PCR (C.Ornegliani et al., 2005; Santoro
et al., 2008; Dubielzig et al., 20 10). Esta.forma
nodular de la leishmaniosis cutánea se ha des-
crito principalmente en el Boxer (Ferrer et al.,
1988), aunque es posible encontrar la blefaritis
nodular en cualquier raza.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 20. Piel del párpado. Se observa un infiltrado
granulomatoso nodular perivascular y perianexial que
destruye las glándulas sebáceas. Tinción H-E, 4x.
La adenitis sebácea se ha descrito como una de
las lesiones histopatológicas cutáneas en perros
con leishmaniosis (Solano-Gallego et al., 2004;
Bardagí et al., 2010), caracterizada por infiltra-
do dérmico granulomatoso nodular o difuso.
De igual manera, se puede observar esta lesión
en la piel del párpado de perros con leishrna-
niosis (fig. 20), que puede afectar también a la
glándula de Meibomio, que no es más que una
glándula sebácea modificada.
Los signos clínicos oculares referentes a la
superficie ocular (queratoconjuntivitis) son los
más frecuentemente descritos en algunos estu-
dios clínicos (Roze, 1986; Slappendel, 1988;
Molleda et al., 1993; Ciaramella et al., 1997;
Koutinas et al., 1999) y, del mismo modo, la
conjuntiva y el limbo son las estructuras más
afectadas habitualmente por lesiones histopa-
tológicas asociadas a Leishmania spp. (Peña
et al. , 2008).
En un estudio histopatológico retrospectivo,
la conjuntiva se vio afectada por lesiones
inflamatorias en el 25,83 % de los ojos exa-
minados de perros con leishmaniosis (Peña et
al., 2008). En la conjuntiva, se han descrito
Figura 21. Conjuntiva. Infiltrado granulomatoso difuso
con abundantes amastigotes intrahistiocfticos y nume-
rosos linfocitos y células plasmáticas. Tinción H-E, lOx.
tres patrones de inflamación asociados a la
presencia de amastigotes de Leishmania spp.
El patrón observado con mayor frecuencia
consiste en un infiltrado difuso compuesto por
macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
En dicho estudio, este patrón se observó en el
14,2 % de los ojos examinados, y todos los
ojos salvo dos (12,5 %) mostraron amasti-
gotes de Leishmania spp. El segundo patrón
más frecuente, observado en el 10 % de los
ojos, consiste en un infiltrado perivascular
linfoplasmocitario con macrófagos asociados
(fig. 2 1 ). En todos los casos se observaron
parásitos intrahistiocíticos. Finalmente, y de
forma ocasional, se pueden observan pio-
granulomas discretos en la conjuntiva (Roze,
1988; Molleda et al. , 1993). Este patrón se ha
observado en el 1,7 % de los ojos de perros
con leishmaniosis, y siempre asociado a la
presencia del parásito (Peña et al., 2008). Por
lo tanto, la leishmaniosis es una de las pocas
enfermedades que causa conjuntivitis prima-
ria en el perro, especie en la que la mayoría de
ellas son secundarias. En perros con leishma-
niosis, también se puede observar inflamación
conjuntiva! por extensión de otros procesos
adyacentes, co1no blefaritis, QCS o uveítis,
Figura 22. Córnea. (a) Agregados de macrófagos en el estroma anterior, que contiene abundantes amastigotes de Leísh-
mania intrahistiocfticos. Tinción H-E, lOx. (bl Los amastigotes aparecen destacados en color marronáceo con la técnica
IHQ. IHQ para Leíshmania spp., lOx.
pero en estos casos el infiltrado será predomi-
nantemente linfoplasmocita.r io (no específico)
y sin presencia de parásitos (Peña et al., 2008).
H ay que tener en cuenta que, en estos casos,
una biopsia de conjuntiva no será diagnóstica
del proceso subyacente.
En el limbo esclerocorneal, se han detectado
los mismos tres patrones de inflamación y con
la misma incidencia que los descritos para la
conjuntiva, lo que sugiere que hay una relación
funcional muy estrecha entre estas estructuras
(Peña et al., 2008).
De forma similar a lo que ocurre clínicamen-
te (Roze, 1988; Slappendel, 1988), micros-
cópicamente, la córnea se afecta con menos
frecuencia en perros con leishmaniosis en
comparación con la conjuntiva (Molleda et
al., 1993; Peña et al., 2008) y, en general, la
queratitis no se observa de forma aislada, sino
que suele acompañarse de conjuntivitis (Roze,
1988; Molleda et al. , 1993; Peña et al., 2000).
En un estudio anterior (Peña et al., 2008), el
5,8 % de los ojos examinados histológicamen-
te presentaban queratitis, caracterizada por
infiltrado granulomatoso difuso en el estroma
LEISHMANIOSIS CANINA
cornea!, compuesto por macrófagos, linfocitos
y células plasmáticas. En todos estos ojos se
observaron amastigotes mediante técnicas de
IHQ (fig. 22). Además, se ha descrito la pre-
sencia de amastigotes de Leishmania spp. en
el citoplasma de los queratocitos (N aranjo et
al., 2006), aunque previamente se ha descrito
la presencia de amastigotes intracitoplasmá-
ticos en otras células además de los macró-
fagos, que incluye los fibroblastos (H ervás
Rodríguez et al., 1996). La lesiones en el estro-
ma anterior suelen predominar sobre las del
estroma posterior, y siempre se acompañan
de neovascularización y edema (Roze, 1988).
Además, la inflamación cornea! supone una
continuación de la inflamación presente en la
conjuntiva y el limbo, y se extiende hacia la
córnea axial cuanto más grave es la implica-
ción, por lo que muchas veces se habla de que-
ratoconjuntivitis, debido a la estrecha relación
entre estas estructuras. Aunque clínicamente
las queratitis presentan una incidencia más
alta, que varía del 4,8 % al 31,4 % de los
ojos según cada estudio (Slappendel, 1988;
Molleda et al., 1993; Ciaramella et al., 1997;
Peña et al. , 2000), es posible que algunas for-
mas 1nás leves (edema, erosiones epiteliales

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
o hiperqueratosis) se deban a la implicación
secundaria de la córnea en problemas palpe-
brales o de la película lagrimal, sin observar el
típico infiltrado granulomatoso ni el parásito
en las estructuras corneales.
De forma similar a lo que ocurre en la córnea,
la esclera se afecta solo en ojos en los que la
conjuntiva y el limbo aparecen inflamados, de
modo que se considera también una extensión
de la inflamación granulomatosa conjuntiva!
y límbica en los casos más graves. Se ha des-
crito que el 5,8 % de los ojos de perros con
leishmaniosis presentan este tipo de infiltrado
con amastigotes de Leishmania spp. asociados
(Peña et al., 2008).
Histología y patogenia
delaQCS
Los veterinarios conocen ampliamente la aso-
ciación entre QCS cuantitativa y leishmaniosis.
Su incidencia clínica varía entre el 2,8 % y el
26,8 % de los perros con leishmaniosis, en
función del estudio consultado (Molleda et
al., 1993; Ciaramella et al., 1997; Koutinas
et al., 1999; Peña et al., 2000). Sin embargo,
los estudios sobre su patogénesis son escasos y
relativamente recientes (N aranjo et al., 2005;
N aranjo et al., 2012). Es importante conocer
los mecanismos que el parásito utiliza para
causar esta manifestación, puesto que afectará
al tratamiento a aplicar. Se han postulado 3
hipótesis para explicar el déficit de lágrima en
perros con leishmaniosis: la acción destructi-
va directa del parásito, la obstrucción de los
conductos de secreción de las glándulas por
la inflamación adyacente, y la reducción de la
secreción refleja por hipoestesia de la córnea
dañada (Roze, 1986).
En las glándulas lagrimales de perros con
leishmaniosis se ha observado un infiltrado
inflamatorio similar al que se observa en
otros tejidos, descrito como granulomatoso/
piogranulomatoso, es decir, predominante-
mente compuesto por macrófagos, con o sin
neutrófilos, y con número variable de linfoci-
tos y células plasmáticas asociados (N aranjo
et al., 2005). Este infiltrado es diferente del
que se observa en la QCS inmunomediada
presente en algunas razas. En este caso, la
inflamación es eminentemente linfoplasmo-
cita.r ia (Kaswan et al., 1984). Además de la
naturaleza de la inflamación, su distribución
y consecuencias son distintas en las dos enfer-
medades. En perros con leishmaniosis, el infil-
trado se sitúa alrededor de los conductos de
la glándula sin destruir el parénquima acinar,
con dilatación de los conductos adyacentes y
abundante secreción intraluminal. Además,
no se detecta fibrosis ni siquiera en los casos
más avanzados (N aranjo et al., 2005). En
cambio, en la QCS inmunomediada, la infla-
mación destruye directamente el parénquima
acinar y, en los casos más crónicos, el tejido
fibroso reemplaza el tejido glandular, lo que
causa atrofia de la glándula, que deriva en
hiposecreción lagrimal (Kaswan et al. , 1984;
lzci et al., 2002). A causa de estas diferencias
morfológicas en la afectación de las glándulas
lagrimales, se ha hipotetizado que la dismi-
nución de la secreción lagrimal en perros con
leishmaniosis se debe a la presencia de la infla-
mación granulomatosa periductal asociada al
parásito, que causa dilatación retrógrada de
dichos conductos con la subsecuente retención
de la secreción lagrimal (fig. 23) (N aranjo et
al., 2005). Estos hallazgos coinciden con la
segunda teoría de Roze (1986).
Además, gracias a estos estudios histopatoló-
gicos, se ha evidenciado que estos animales
pueden sufrir QCS cualitativa, puesto que la
glándula de Meibomio también se afecta por
el mismo infiltrado granulomatoso típico de
Figura 23. Glándula de la MN. Infiltrado inflamatorio den-
so que rodea los conductos, los cuales aparecen marca-
damente dilatados y con secreción intraluminal. Infiltrado
subepitelial en la zona de salida de los conductos de
secreción (zona superior de la imagen). Tinción H-E, 2x.
la leishmaniosis (fig. 24). Las glándulas de
Meibomio se dañan en un porcentaje mayor
de ojos que las glándulas lagrimales principal y
accesoria. En el estudio referido (N aranjo et al.,
2005), el 62 % de las glándulas de Meibomio
estudiadas presentaban la inflamación típica,
frente al 54 % de las glándulas de la M N y
el 4,17 % de las glándulas lagrimales princi-
pales, aunque el porcentaje de glándulas con
amastigotes intralesionales es similar para las
tres glándulas (32 %, 26 % y 20,8 %, res-
pectiva1nente). La glándula de Meibomio se
encarga de la producción de la parte lipídica
de la lágrima, que evita la evaporación de la
película lagrimal. Cuando estas glándulas se
lesionan, su secreción lipídica se vuelve más
polar, lo que, además de hacerla tóxica para
la superficie cornea!, favorece la evaporación
precoz de dicha película. Esto, a su vez, origina
problemas en la superficie ocular.
La glándula lagrimal de la M N se afecta
. ,; . ,,
en mayor proporc1on en comparac1on con
la glándula lagrimal principal (54 % de las
glándulas de la M N frente al 4, 1 % de las
LEISHMANIOSIS CANINA
Figura 24. Glándula de Meioomio. El infiltrado granulo-
matoso rodea el conducto de secreción y aísla los lóbulos
de la glándula, aunque estos no se destruyen. El con-
ducto aparece moderadamente dilatado con restos de
secreción intraluminales. Tinción H-E, lOx.
glándulas lagrimales principales examinadas).
Como la contribución de la glándula de la
M N a la porción acuosa de la película lagri-
mal varía entre el 30 % y el 50 % del total
según el perro, su afectación en pacientes con
leishmaniosis puede tener consecuencias nega-
tivas (Helper et al., 1974; Gelatt et al. , 1975).
El infiltrado inflamatorio asociado al pará-
sito también se ha observado en la sustancia
propia superficial de la superficie bulbar de
la M N , que coincide con la zona de salida de
los conductos de secreción de la glándula de
la M N , lo que puede contribuir a una mayor
retención de su secreción (fig. 23). Aunque la
alteración en las células caliciformes conjun-
tivales no se ha estudiado sistemáticamente,
es posible que este infiltrado inflamatorio
subepitelial en la conjuntiva de la MN pue-
da afectar a estas células y su secreción, que
contribuye al componente mucoproteico de la
película lagrimal.
Debido a esta diferencia de patogénesis entre
la QCS inmunomediada y la QCS en la leish-
maniosis, resulta crucial distinguir entre ambas

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
en zonas endémicas. Es posible que un perro
perteneciente a un área endémica de leish-
maniosis se presente con signos clínicos de
QCS. En estos casos, es importante establecer
el diagnóstico diferencial de la QCS, puesto
que puede tratarse de un animal infectado por
Leishmania spp. que no haya desarrollado
leishmaniosis, y cuyos signos clínicos se deban
a QCS inmunomediada, especialmente si se
trata de una raza predispuesta. Por el contrario,
puede que la leishmaniosis cause la QCS en ese
animal. A causa de las diferencias en la pato-
genia de ambas etiologías, el tratamiento es
distinto para ambas, por lo que el diagnóstico
diferencial es esencial.
En este sentido, un estudio reciente (Naranjo
et al. , 2012) utilizó la PCR en tiempo real
para cuantificar el número de parásitos pre-
sentes en las glándulas asociadas con la secre-
ción lagrimal (lagrimal principal, de la MN
y de Meibomio). Los resultados de este estu-
dio revelan que muestras de perros con sig-
nos clínicos de QCS y carga parasitaria alta
(por encima de ciertos valores de corte) tienen
mayor probabilidad de proceder de animales
con QCS causada por Leishmania spp. que
aquellas con una carga parasitaria más baja.
Estos últimos pueden ser simplemente porta-
dores del parásito y sufrir QCS inmunomedia-
da o de otra etiología. La generalización del
uso de esta técnica en el diagnóstico y mane-
jo de los signos clínicos oculares asociados a
la leishmaniosis canina ayudará a establecer
puntos de corte más exactos que ayuden al
clínico a decidir, en cada caso, la etiología de
las manifestaciones observadas para aplicar el
trata.miento idóneo. Además, la relación esta-
blecida entre animales con signos clínicos com-
patibles con QCS y cargas parasitarias altas
indica que la presencia del parásito también
es importante en la patogenia de la QCS en
esta enfermedad.
Histopatología y patogenia
de las lesiones intraoculares
En estudios previos, se ha hipotetizado la exis-
tencia de dos mecanismos patogénicos que
causan las lesiones intraoculares en perros con
leishmaniosis: lesiones inflamatorias granulo-
matosas locales, que causan daño directo, y la
producción de inmunocomplejos, que se depo-
sitan en el tejido (Roze, 1986; García-Alonso et
al., 19966). En la literatura científica, hay artí-
culos que respaldan estas dos hipótesis, aunque
los estudios sobre la patogenia de las lesiones
intraoculares en perros con leishmaniosis son,
en general, escasos.
De igual forma que ocurre con la sintomatología
clínica, las lesiones histológicas intraoculares en
perros con leishmaniosis son más frecuentes en
la úvea anterior que en la posterior (Peña et al.,
2008). En este estudio, el 20 % de los ojos de
perros con leishmaniosis mostraron lesiones en
el iris o cuerpo ciliar, junto con amastigotes de
Leishmania spp. intrahistiocíticos, lo que apoya
la idea de que el efecto directo de la presencia
del parásito y el infiltrado inflamatorio asociado
contribuyen a los signos clínicos. En la mayo-
ría de estos ojos, el infiltrado se componía de
macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, tal
y como se ha descrito para otros órganos, orga-
nizados de forma difusa en el estroma uveal.
En el iris, además, se ha definido un patrón
nodular de inflamación con los mismos tipos
celulares, pero que forma granulomas discre-
tos, en el 1,7 % de los ojos estudiados (fig. 25).
Este patrón se corresponde con los granulo-
mas detectados clínicamente en algunos casos
(Roze, 1986; Peña et al., 2000). Las lesiones
nodulares en la úvea anterior se han descrito en
humanos con uveítis posterior a la leishmaniosis
visceral (ka/a-azar), que se refiere a la uveítis
resultante en pacientes tratados para la leish-
maniosis visceral causada por L. donovani o
L. infantum. En estos individuos, las lesiones
surgen cuando desa.rrollan inmunocompetencia
contra los parásitos residuales y se produce un
infiltrado granulomatoso nodular en la úvea
y la piel (leishmaniosis dérmica posterior a la
leishmaniosis visceral (ka/a-azar)) (Dechant et
al., 1980; el-Hassan et al., 1991; el-Hassan et al.,
1998). Aunque se ha sugerido que los granulo-
mas irídicos en perros representan una reacción
inmunológica similar (Slappendel, 1988), esta
posibilidad no se ha estudiado hasta la fecha.
La. implicación microscópica de la uveítis pos-
terior (coroiditis) es mucho menos frecuente, y
solo en el 5,8 % de los ojos examinados se ha
observado el infiltrado inflamatorio típico junto
con amastigotes (Peña et al., 2008), y siempre
en ojos en los que la úvea anterior también
está afectada, en concordancia con lo que se ha
descrito clínicamente (Roze, 1986; Molleda et
al., 1993; Peña et al., 2000).
Además del infiltrado granulomatoso, se ha des-
crito el depósito de anticuerpos lgG junto con
la presencia de amastigotes de Leishmania spp.
en zonas lesionadas de la úvea (García-Alonso
et al., 19966), lo cual sugiere que la presencia
de inmunocomplejos puede estar implicada en
el desarrollo de uveítis clínicas. Asimismo, se
ha descrito vasculitis y trombosis en los vasos
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Figura 25. Iris. Granuloma discreto en el estroma irídico.
Tinción H-E, 4x.
LEISHMANIOSIS CANINA
uveales, lo que podría ser consecuencia de ese
depósito de inmunocomplejos (Pumarola et al.,
1991; García-Alonso et al., 19966) en una reac-
ción típica de hipersensibilidad de tipo ID. Este
mecanismo patogénico se ha descrito en otros
tejidos sensibles al depósito de inmunocomplejos,
como el glomérulo renal y las articulaciones (Poli
et al., 1991; Baneth y Solano-Gallego, 2012).
La patogenia del glaucoma en perros con leish-
maniosis no se ha estudiado en particular, y se
considera secundario a la uveítis (Roze, 1986;
Peña et al., 2000). Se ha observado inflama-
ción granulomatosa junto con amastigotes de
Leishmania spp. en las estructuras del ángulo
iridocorneal en el 5,8 % de ojos de perros con
leishmaniosis, de forma que se extiende desde
el cuerpo ciliar e iris (Peña et al., 2008), por lo
que la invasión por dichas células inflamatorias,
que dificulta la salida del humor acuoso, podría
implicarse en el desarrollo de glaucoma en estos
animales.
Se ha descrito el desarrollo de desprendimiento
de retina exudativo en perros con leishmaniosis
(Cortadellas et al., 2006) que, según varios estu-
dios histopatológicos, puede tener dos orígenes
diferenciados (Cortadellas et al., 2006; Peña et
al., 2008). En primer lugar, el desprendimiento
puede deberse a coroiditis subyacente, lo que
facilita. la exudación de plasma y células hemá-
e
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0'·/·,:r-~-~'\-:'I..•,.
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ticas hacia el espacio subretiniano. En segundo
lugar, debido a los problemas renales tan fre-
\. -... .,....., •.• ~ -,,>,..;~
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.v., -;,..
cuentes en perros con leishmaniosis, algunos de
- ellos pueden desa.r rollar hipertensión sistémica
durante el curso de la enfermedad (Cortadellas
et al., 2006), lo cual se asocia a desprendimien-
to de retina exudativo por el daño que sufre
la pared de los vasos de pequeño y mediano
calibre en la coroides y retina, que conduce a la
fuga de plasma hacia los tejidos y el subsecuente
desprendimiento (Peña et al., 2008; Dubielzig
et al., 2010).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Histopatología y patogenia
de otras lesiones oculares
Aunque no se ha asociado a sintomatología clí-
nica específica, se ha descrito miositis de los mús-
culos intraoculares, extraoculares y de los anejos
oculares en perros con leishmaniosis (Naranjo
et al., 2010), que afecta al músculo liso (dilata-
dor y esfínter del iris, músculo del cuerpo ciliar,
músculo de Miiller, músculo liso de la M N y
músculo liso de la periórbita) y estriado (múscu-
los extraoculares y músculo orbicular). En estos
músculos, se ha observado el mismo infiltrado
granulomatoso/piogranulomatoso típico de la
enfermedad, con número variable de linfocitos y
células plasmáticas. Típicamente, la inflamación
se sitúa de forma difusa alrededor de las fibras
musculares (en el endomisio), sin causar mione-
crosis o degeneración, aunque se puede observar
atrofia de las miofibrillas secundaria a los infiltra-
dos inflamatorios. Los amastigotes se observan
principalmente en el citoplasma de los histiocitos,
aunque de forma ocasional se han observado
dentro de las fibras musculares. En general, se ha
detectado esta miositis en alguno de los músculos
mencionados previamente, en el 24 % de los ojos
y anejos evaluados, un porcentaje similar al de
afectación de las estructuras oculares en perros
con leishmaniosis, por lo que se cree que estos
músculos no son un tejido diana, sino que se
dañan como parte de la enfermedad sistémica.
El músculo afectado con mayor frecuencia en
esta serie (N aranjo et al., 2010) fue el músculo
de Müller en el párpado (33,3 % de los ojos),
seguido del orbicular (27,5 %) (fig. 26), músculo
liso de la MN (21 %), músculos extraoculares
(20,4 %), músculo liso de la periórbita (20 %),
músculo del cuerpo ciliar (14,40 %), esfínter del
iris (5,9 %) y dilatador del iris (1,7 %). Esta mio-
sitis puede contribuir a otros signos clínicos que
sí han sido descritos, como blefaritis (músculo
de Müller y orbicular del ojo), uveítis (múscu-
los intraoculares) o celulitis orbitaria (músculos
extraoculares y liso de la periórbita).
Recientemente, se han descrito lesiones simi-
lares a la ENG causadas por Leishmania spp.
en áreas endémicas (Leiva et al., 2010). En
este estudio, los perros presentaban una lesión
nodular única en la zona epiescleral cercana
al limbo, que histológicamente recuerda a la
imagen de ENG, considerada inmunomediada
en la mayoría de casos. Se observan macrófagos
con un número variable de linfocitos y células
plasmáticas (fig. 27), lo cual también se describe
en la ENG clásica (Dubielzig et al., 2010). En
los casos de leishmaniosis, además, se observan
amastigotes de Leishmania spp. intrahistiocí-
ticos, evidenciados mediante técnicas de IHQ
(73 % de las muestras en las que se realizó
biopsia). Además, de forma ocasional, la sero-
logía para Leishmania spp. puede ser negativa,
por lo que se recomienda practicar una biopsia
en las lesiones que no responden al tratamiento
médico convencional, así como realizar IHQ
sobre la biopsia para descartar o confirmar la
presencia del parásito. También es posible que
estas lesiones evolucionen a escleritis necroti-
zante con lisis del colágeno, adelgazamiento y
esta.filoma escleral (N aranjo et al., 2003), por
lo que es importante detectar estas lesiones pre-
cozmente para actuar en conveniencia.
Figura 26. Músculo orbicular del ojo en el párpado. Agre-
gado de macrófagos que separa las miofibrillas, con
abundantes amastigotes de Leishmania spp. intracito-
plásmicos. linción H-E, 20x.
11
Figura 27. Conjuntiva/epiesclera. (a) Nódulo inflamatorio mixto bien delineado, sin afectar la superficie epitelial. linción
H-E, 2x. (b) Amastigotes de Leíshmania spp. marcados con un anticuerpo en el citoplasma de los macrófagos. IHQ, 40x.
Aunque no se ha descrito neuritis óptica clínica-
mente, se ha detectado inflamación granuloma-
tosa leve con a1nastigotes de Leishmania spp.
intrahistiocíticos en el epimisio de la porción
intraorbital del nervio óptico en una baja pro-
porción de perros con leishmaniosis (Gallego et
al., 1986; Peña et al., 2008).
Tratamiento
El tratamiento de las manifestaciones oculares,
independientemente de cuál sea, debe incluir
el tratamiento específico para la leishmaniosis
canina. N o obstante, al contrario de lo que
ocurre en otras manifestaciones de la enfer-
medad, este tratamiento no es suficiente para
asegurar el mantenimiento de la estructura y
función visual. A la terapia específica sistémica
de la enfermedad, es necesario añadir terapia
específica para tratar los signos oculares pre-
sentes. El tratamiento precoz de estos signos
clínicos disminuye la aparición de complicacio-
nes secundarias que pueden, en algunos casos,
inducir una reducción grave de agudeza visual
o ceguera. Los signos oculares pueden conside-
rarse además como un indicio para el control
LEISHMANIOSIS CANINA
de la evolución de la enfermedad o, incluso,
detectar posibles recaídas o nuevas infestacio-
nes. De hecho, algunos autores los consideran
un reflejo de la respuesta del individuo frente a
la enfermedad (Peña et al., 2000). La respuesta
al tratamiento es mejor y más rápida cuando se
administra de forma conjunta con el tratamien-
to específico de la enfermedad.
A continuación, se profundiza en el tratamiento
específico de las alteraciones oculares, que debe
acompañar al diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad sistémica.
Tratamiento de las
alteraciones del párpado
y superficie ocular
Las blefaritis secundarias a leishmaniosis pueden
complicarse con infecciones bacterianas secun-
darias. La inflamación de los párpados provoca
dolor y, en algunos casos, prurito, que incita a
los perros a frotarse, lo que da lugar a un círculo
vicioso que puede conducir al empeoramiento
de los signos clínicos e incluso a la aparición
de úlceras en párpados o córnea. Para romper
este círculo vicioso, el primer paso consiste en

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
colocar el collar isabelino. En muchas ocasiones,
es necesario rasurar el pelo de los párpados para
impedir que se formen costras de secreciones y
fármacos, y facilitar la limpieza palpebral y admi-
nistración de los agentes terapéuticos. Cuando la
inflamación se localiza en el borde palpebral y las
glándulas de Meibomio están afectadas, si hay
infección secundaria, deben administrarse anti-
bióticos lipofílicos tópicos de amplio espectro.
Uno de los antibióticos de elección es el cloran-
fenicol. El tratamiento específico consistiría en
administrar corticoides tópicos (dexametasona,
acetato de cortisona, etc.) para reducir la infla-
mación local. En los párpados suelen aplicarse
en combinación con antibióticos, en formato
pomada oftálmica, 2-3 veces/día.
Si aparecen granulomas inflamatorios, puede
llegar a ser necesa.r io tratarlos mediante resec-
ción quirúrgica, ya que a veces responden mal
al tratamiento tópico. En función de su tamaño,
pueden incluso irritar la córnea o la conjuntiva
y dar lugar a conjuntivitis, queratitis o úlceras
secundarias.
Las blefaritis ulcerativas suelen ser extremada-
mente dolorosas y los perros pueden no dejar-
se manipular los párpados. En estos casos, se
recomienda la limpieza palpebral bajo sedación
y, si el estado general del paciente lo permi-
te, dar una pauta de corticoides (prednisona
0,5 mg/kg, 2 veces/día, vía oral (VO)), y antibió-
ticos orales (cefalexina 30 mg/kg, 2 veces/día,
VO) hasta reducir los signos clínicos y permitir
la medicación tópica.
En casos de blefaritis crónica, sobre todo si se
trata de blefaritis húmeda, el borde del párpado
puede dirigirse hacia el interior del globo ocular
y ocasionar entropión secundario y su sintoma-
tología correspondiente. Es necesario reconocer
el entropión como secundario a la inflamación
y tratarlo medicamente. Únicamente requerirá
cirugía cuando el entropión permanece de for-
ma residual, una vez se controlen los signos
clínicos inflamatorios. El entropión residual
es consecuencia de fibrosis secundaria tras un
proceso inflamatorio muy largo, y ocurre con
mayor frecuencia en razas con apertura palpe-
bral reducida. Si los signos secundarios al entro-
pión son muy graves, pueden colocarse puntos
de Halsted cerca del borde para posicionarlo de
nuevo hasta que la inflamación haya desapa-
recido. Si la inflamación es muy intensa, otra
opción sería hacer una tarsorrafia temporal.
Las conjuntivitis se controlan con la administra-
ción tópica de corticoides, 2-3 veces/día (dexa-
metasona, acetato de prednisolona).
Los granulomas corneales están formados por
células infla1natorias que proliferan sobre la
superficie cornea!, probablemente como res-
puesta a la presencia del parásito. Responden
bien al tratamiento tópico con corticoides, 2-3
veces/día (dexametasona, acetato de predniso-
lona). N o suele ser necesario realizar resección
. , .
qu1rurg¡ca.
En las queratitis estromales, el infiltrado infla-
matorio responde ta.m bién al tratamiento con
corticoides tópicos, 2-3 veces/día (dexametasona
o acetato de prednisona). Los depósitos lipídicos
corneales suelen rodear las terminaciones de los
neovasos corneales. No hay medicación especí-
fica que los elimine pero, al disminuir la neovas-
cularización, frena su avance. Con el tiempo,
los infiltrados pueden reducir su densidad hasta
hacerse casi imperceptibles. El uso de corticoi-
des tópicos en estas ocasiones es controvertido
debido a la presumible alteración del metabo-
lismo lipídico. Por tanto, podría ser la causa de
su empeoramiento, aunque no hay actualmente
evidencia científica que lo avale. En estos casos,
se podrían prescribir antiinflamatorios no este-
roideos (diclofenaco, panoprofeno).
Tratamiento de la QCS
Tratar la QCS cuantitativa en perros proceden-
tes de zonas donde la leishmaniosis es endé-
mica es un reto terapéutico. La QCS es una
de las enfermedades autoinmunes y presunta-
mente hereditarias más frecuentes en el perro.
Su casuística es muy elevada. El tratamiento
consiste en la administración tópica de inmu-
nosupresores que actúan sobre los linfocitos
Th tipo 1 (ciclosporina A, tacrolimus). El diag-
nóstico de la enfermedad se realiza mediante la
prueba de Schirmer y los signos clínicos, que
son siempre comunes independientemente de la
etiología de la QCS. En la leishmaniosis canina,
la QCS se produce de forma secundaria a la
obstrucción de los conductos de secreción de las
glándulas lagrimales por compresión del infil-
trado inflamatorio que los rodea y que contiene
el parásito. Puesto que la respuesta celular del
organismo para el control de la enfermedad es
de tipo Thl , el tratamiento tópico con inmuno-
supresores podría exacerbar la infestación por
el parásito y los signos clínicos. Por otro lado,
los animales afecta.d os de QCS autoinmune
que viven en áreas donde la leishmaniosis es
endémica, pueden tener sintomatología secun-
daria a ambos procesos y, por tanto, requerir
el tratamiento de las dos patologías de manera
simultánea.
Cuando la hiposecreción lagrimal solo sea
secundaria a la leishmaniosis, el tratamien-
to tópico consistiría en la administración de
lágrimas artificiales en gel y antiinflamatorios
tópicos (antiinflamatorios no esteroideos o cor-
ticoides, según la gravedad de los signos ocula-
res). Puesto que es difícil diferenciar entre QCS
autoinmune y QCS por leishmaniosis (única-
mente mediante biopsia), es necesa.r io tomar
decisiones que aseguren el bienestar del ani-
mal. Una aproximación válida sería iniciar el
tratamiento paliativo con lágrimas artificiales
en gel, antiinflamatorios y el tratamiento de la
LEISHMANIOSIS CANINA
leishmaniosis. Si un mes después de iniciarse el
tratamiento no se observa aumento de la secre-
ción lagrimal y se trata de una raza predispues-
ta a padecer QCS autoinmune, se añadiría al
tratamiento tópico ciclosporina A al 0,2 % en
pomada, 2 veces/día.
La sequedad ocular provoca molestias impor-
tantes en el globo y prurito asociado, que indu-
ce frotamientos e infecciones secundarias. Si
el exudado es mucopurulento, se recomienda
añadir antibiótico tópico de amplio espectro
(triple antibiótico), 7-10 días. En caso de apa-
recer otros signos oculares asociados a la QCS,
se tratarían de igual modo que para cualquier
otro tipo de etiología.
El tratamiento de la QCS cualitativa es paliati-
vo. Consiste en la administración de lágrimas
artificiales en forma de gel que recubran y pro-
tejan la superficie ocular. No están comerciali-
zados, hasta la fecha, sustitutos específicos de
los lípidos o mucoproteicos. Por tanto, deben
utilizarse sustitutos de lágrimas que se adhieran
a la superficie del globo ocular y cuya densidad
les permita mantenerse durante mayor tiempo.
Este tipo de queratitis suele ser transitoria y cesa
si se controla el proceso inflamatorio causante
(inflamación del borde palpebral y glándulas de
Meibomio, y conjuntivitis).
Tratamiento de las
alteraciones intraoculares
Las uveítis anteriores son, en opinión de algunos
autores, uno de los signos clínicos más frecuen-
tes de la leishmaniosis canina (Molleda et al.,
1993; Ciaramella et al., 1997; Peña et al., 2000),
aunque en algunos casos pueden presentarse de
forma subclínica y ser, por tanto, infradiagnos-
ticadas. Las secuelas de la uveítis pueden indu-
cir desde disminución de la motilidad del iris a
depósitos de pig¡nento en la cápsula anterior del

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
cristalino, cataratas, edema cornea! irreversible
o glaucoma, entre otros. Las secuelas pueden
también aparecer tras uveítis leves crónicas solo
diagnosticadas mediante exploración oftalmoló-
gica. Es, por tanto, extremadamente importante
realizar la exploración oftahnológica completa
a todos los perros con leishmaniosis.
El tratamiento se orienta a la prevención de las
secuelas y mantenimiento de la función visual.
Por tanto, se administra un agente midriático
que impida las adherencias del iris y disminuya
los signos clínicos de dolor (ciclopléjico). La
elección del agente midriático depende del gra-
do de inflamación exudativa, la PIO y el dolor.
Los agentes de corta duración, tipo tropicamida
(3-4 veces/día), favorecen el movimiento con-
tinuado del iris al disminuir las posibilidades
de adherencias posteriores y periféricas, pero
no tienen capacidad ciclopléjica, por lo que no
serían de elección en casos de dolor intraocular
importante. Los agentes parasimpaticolíticos,
como la atropina (1-2 veces/día), son muy efi-
caces en el control del doloi:, pero su acción
midriática es muy marcada y prolongada en el
tiempo, y pueden favorecer la elevación de la
PIO en uveítis exudativas. Otros agentes que
pueden utilizarse son el cicloplentolato (2-3
veces/día), de capacidad ciclopléjica y midriá-
tica moderada, y algo más corta que la de la
atropina, o la fenilefrina (2-3 veces/día) que,
a pesar de no ser ciclopléjica, induce marcada
midriasis y disminuye la PIO.
Puesto que la uveítis es la inflamación de la
úvea, la administración de antiinflamatorios es
indispensable para el control de los signos clí-
nicos. Si se administran por vía tópica, deben
tener la capacidad de penetrar la córnea y llegar
a la cámara anterior. Los más indicados son los
corticoides, entre ellos el acetato de predniso-
lona y la dexametasona (3-6 veces/día). Solo
en situaciones muy graves, en las que la uveítis
es muy exudativa y la administración tópica
no es suficiente para controlar la inflamación,
se recomienda administrar una pauta corta de
corticoides sistémicos (siempre y cuando el esta-
do general del perro lo permita). En aquellos
casos en los que hay mucho exudado fibrinoso,
puede recomendarse el uso de antiinflamatorios
no esteroideos de forma concomitante. N o es
necesario administrar antibióticos tópicos.
El glaucoma aparece como complicación grave
de las uveítis anteriores no tratadas o muy inten-
sas que no responden al tratamiento tópico. Es
consecuencia de extensas sinequias posteriores
(adherencias del iris al cristalino) o sinequias
anteriores periféricas (adherencias del iris a la
córnea), bloqueos del ángulo iridocorneal con
membranas de fibrina, o engrosamiento de la
base del iris. Por tanto, lo más importante es
prevenir la aparición del glaucoma. Una vez
se ha instaurado, es difícil controlarlo y suele
ocasionar la pérdida irreversible de la visión. El
tratamiento consiste en añadir inhibidores tópi-
cos de la anhidrasa carbónica (dorzolamida,
brinzolamida, etc.) al tratamiento de la uveítis,
2-4 veces/día. Si la PIO es muy elevada, pueden
asociarse beta-bloqueantes, como el timolol
(siempre y cuando el paciente no tenga cardio-
patías). Los agentes derivados de las prostaglan-
dinas están contraindicados.
En casos de elevación de la PIO asociada a
mucha fibrina, o sinequias, donde la retina es
funcional (neuroftalmología, electrorretino-
grafía, ecografía ocular), puede administrarse
activador del plasminógeno tisular (APT) para
deshacer los coágulos de fibrina. El APT debe
introducirse en la cámara anterior mediante
paracentesis, ya que no penetra la córnea si
se administra por vía tópica. La. cirugía para
deshacer las adherencias es controvertida ya
que, si la inflamación del iris no se controla, es
probable que vuelvan a formarse tras la cirugía.
Las uveítis posteriores son extremadamente
raras en la leishmaniosis canina (Molleda et
al., 1993; Peña et al., 2000). Al tratarlas, es
necesario recordar que la mayoría de los fár-
macos tópicos no llegan al segmento posterioi:,
por lo que requieren medicación sistémica. El
control de la inflamación se realiza mediante la
administración sistémica de corticoides (pred-
nisona) a dosis de 0,5 mg/kg, 2 veces/día, VO.
En estos casos, es necesario hacer balance entre
la necesidad de mantener la función visual y no
empeorar los signos clínicos sistémicos con la
administración de corticoides. Se deben contro-
lai:, por tanto, de forma paralela, la evolución
de los signos oculares y analíticas sanguíneas
que muestren el estado del riñón, así como el
cociente proteína/creatinina en orina. Los sig-
nos clínicos oculares secunda.ríos a la hiperten-
sión sistémica de origen renal (desprendimiento
de retina, hemorragias, etc.) se tratan mediante
la disminución de la elevada presión arterial
que los ocasiona.
Las panuveítis, en las que se asocia la inflama-
ción del segmento anterior y posterioi:, requie-
ren tratamiento combinado de la inflamación
de ambos polos. N o obstante, la inflamación
suele ser más intensa que cuando se dan de for-
ma aislada y, por tanto, la posología es superior.
Las uveítis anteriores o posteriores y las panu-
veítis muy graves pueden conducir a la pérdi-
da irreversible de la visión. Estos ojos pueden
requerir tratamiento antiinflamatorio cróni-
co. Si el tamaño del globo ocular disminuye
mucho (ptisis bulbi), puede aparecer entropión
e infecciones secundarias crónicas. El glaucoma
puede ocasionar distensión de la túnica fibrosa
y aumentar el tamaño del globo ocular (buftal-
mía). Los ojos buftálmicos pueden ser dolorosos
y, a consecuencia de la desprotección central de
la córnea (disminución de la efectividad del cie-
rre palpebral), aparecer ulceraciones corneales.
LEISHMANIOSIS CANINA
Las úlceras pueden incrementar la sensación de
doloi:, o incluso avanzar y llegar a perforar el
globo. En todos estos casos, podría indicarse la
enucleación. Cuando la córnea está íntegra, una
opción más estética sería la evisceración.
Tratamiento de otras
alteraciones oculares
Puesto que el origen de la celulitis orbitaria es
presumiblemente la reacción inflamatoria de
los tejidos perioculares frente a la presencia del
parásito, se debe tratar específicamente el cua-
dro sistémico. Para reducir el dolor y la infla-
mación, puede administrarse una pauta corta
de corticoides sistémicos, si el cuadro clínico
del animal lo permite. Si no es así, pueden admi-
nistrarse corticoides locales mediante inyección
orbitaria. Este procedimiento es arriesgado, ya
que puede conducir a la penetración del glo-
bo oculai:, o a lesionar estructuras orbitarias
(músculos, nervios, vasos, etc.), sobre todo si se
realiza sin experiencia.
Hay que tener la seguridad de que el granulo-
ma irídico forma parte del cuadro clínico de
la leishmaniosis. Una vez confirmado, se trata
mediante administración tópica de corticoi-
des que penetren en la cámara anterior (dexa-
metasona, acetato de prednisolona), con una
frecuencia de administración de 3-4 veces/día,
además del tratamiento específico para la leish-
maniosis. Si hay signos clínicos de uveítis ante-
rior asociados, ta.m bién deben tratarse.
El tratamiento inicial de la ENG y la escleritis
consiste en la administración tópica de corti-
coides, 3-6 veces/día (dexametasona, acetato
de prednisolona). En casos de inflamación muy
grave, o si no responden bien al tratamiento,
pueden añadirse pautas cortas (7-10 días con
dosis decrecientes) de corticoides orales a dosis
antiinflamatoria (0,5-1 mg/kg/día, VO). En
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
ocasiones, la inflamación y su tratamiento pue-
den inducir fibrosis y adelgazamiento de la túni-
ca fibrosa del globo ocular (córnea y esclera). Si
el adelgazamiento es muy acentuado, parte del
globo ocular podría quedar desprotegida, de
modo que podría ser necesario realizar injertos
Puntos clave
■
de córnea o esclera para restablecer el grosor
normal (N aranjo et al., 2003).
El tratamiento específico de los granulomas en
M N implica la administración de corticoides
tópicos (dexametasona, predisona), 3-4 veces/día.
Laia Solano Gallego • Sergio Villanueva Saz
Introducción
Historia clínica, examen físico completo
y pruebas de laboratorio de rutina
Diagnóstico parasitológico
Diagnóstico serológico
Diagnóstico molecular
Técnicas para detectar la respuesta inmunitaria celular
Otras técnicas
Aproximación diagnóstica global
Resumen

Los motivos para los que se realiza el diagnóstico de la infección por Leishmania infantum son: (1) confirmar la enfermedad Diagnóstico
clínica y(2) determinar la presencia de infección en estudios de investigación, para la detección de los JJ:erros clínicamente
sanos que viven en zonas endémicas, para prevenir la transmisión de P:Qrtadores subclínicos mediante transfusión de
sangre, evitar la importación de perros infectados en zonas no endémicas, y monitorizar la resJJ:uesta al tratamiento. El
diagnóstico de la leishmaniosis canina es muy difícil y complejo, ya que el espectro de manifestaciones clínicas y alte.:
raciones clínico-patológicas es amplio e inespecífico. Por estas razones, es muy importante diferenciar la infección P:Qr
Leishmania de la enfermedad, y aplicar diferentes técnicas diagnósticas en cada caso. El diagnóstico JJ:reciso de la leish- Introducción Las manifestaciones clínicas de esta infección
maniosis canina requiere un enfoque integrado que consiste en una evaluación clínico-patológica ypruebas esJJ:ecíficas de son muy amplias y variables debido principal-
laboratorio. La detección de la infección por L. infantum en perros incluye diagnóstico parasitológico (citología, histología, la leishmaniosis canina en Europa es una enfer- mente a los diversos tipos de respuestas inmu-
IHQ ycultivo), diagnóstico molecular (PCR convencional, anidada yen tiempo real), métodos serológicos (JJ:ruebas cualita- medad zoonótica causada únicamente por el nitarias que existen en el perro. L. infantum
tivas ycuantitativas) y pruebas para la detección de la respuesta inmunitaria celular. La detección de anticueílJ:OS séricos protozoo Leishmania infantum, ya que no exis- causa, en esta especie, una infección general-
se debería realizar con técnicas serológicas cuantitativas, como la IFI yel ELISA. Los desafíos de la serología incluyen la ten otras especies de Leishmania que infecten mente crónica, que a veces puede presentarse
reacción cruzada con otros patógenos ylos anticuerpos provocados por la vacunación frente a la enfermedad. Altos niveles
a los perros en esta región. En estas zonas, el de forma subclínica, o como una enfermedad
de anticuerpos se asocian con enfermedad moderada/grave, además de un elevado parasitismo. Sin emtiargo, niveles
perro es el principal hospedador de la infección leve autolimitante, moderada o grave que
de anticuerpos más bajos no indican necesariamente enfermedad, por lo que es imprescindible confirmar la enfermedad
(Solano-Gallego et al., 2009). La infección por L. puede producir la muerte del animal (fig. 1)
mediante otros métodos de diagnóstico, como citología, histopatología y PCR. La información proporcionada P:Qr la PCR no
debe separarse de los datos obtenidos a partir del examen clínico-patológico y las evaluaciones serológicas. Estas deben infantum en perros fue descrita por primera vez (Solano-Gallego et al., 2009). Dentro de este
combinarse para una evaluación completa. Es esencial conocer las bases y lim~aciones de cada prueba diagnóstica y por Nicolle y Comte en 1908 en Túnez (Nicolle, amplio abanico de manifestaciones clínicas,
efectuar una apropiada interpretación clínica. 1908). Desde entonces, el conocimiento sobre la se puede encontrar desde una leve dermatitis
misma ha crecido de forma progesiva. papular (Ordeix et al., 2005; Bottero et al.,

Summary

The purposes forwhich the diagnosis of Leishmania infantum infection is carried out include: (1) to confirm clinical illness;
and (2) to investigate the presence of infection for research studies, for screening clinically healthy dogs living in endemic
areas, to prevent transmission from subclinical carriers by blood transfusion, to avoid the imP.Qrtation of infected dogs to
non-endemic areas, and to mon~or response to treatrnent. The clinical diagnosis of leishmaniosis is ver¡ difficult and com-
plex beca use the spectrum of clinical and clinicopathologic abnormal~ies is broad and unsP:ecific. For these reasons, it is
important to separate Leishmania infection from disease and to apply different diagnostic techniques accordingly. Accurate
diagnosis of canine leishmaniosis often requires an integrated approach consisting of a clinicopathological assessment
and specific laborator¡ tests. The detection of L. infantum infection in dogs includes parasitological (cytology, histology,
immunochemistr¡ and culture), molecular (conventional, nested and real-time PCR), serological methods (qualitative and
quantitative antibody tests) and methods for the evaluation of cellular immun~. Detection of SP:ecific serum antibodies
should preferably be based on quantitative serological techniques, such as IFI and ELISA. The challenges of serology include
cross-reactivity with other pathogens and antibodies elicited by vaccination against the disease. High antibody levels are
associated with severe paras~ism and moderate to severe disease. However, the presence of lower antibody levels is not
necessarily indicative of disease and furtherwork-up is necessary to confirm the disease by other diagnostic methods such
as cytology, histopathology and PCR. lnformation provided by PCR should not be separated from the data obtained from
clinicopathological and serological evaluations. These should all be combined together for a comprehensive assessment.
lt is essential to know the terms and limitations of each diagnostic test and make an ade~uate clinical int~retation.

Figura 1. Las manifestaciones clínicas de la infección por L. infantum son muy amplias y variables debido principalmen-
tea los diversos tipos de respuestas inmunitarias que existen en el perro (Solano-Gallego et al., 2011).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
2006) que puede, incluso, resolver de forma
espontánea, hasta una grave glomerulonefritis
que causa una insuficiencia renal fatal (Solano-
Gallego et al., 2009). Por este motivo, se ha
creado un estadio clínico de la enfermedad
según la gravedad de la 1nisma. El estadio clíni-
co se basa en el examen físico, las alteraciones
clínico-patológicas y la serología, y se divide en
4 estadios: estadio I (enfermedad leve), estadio
11 (enfermedad moderada), estadio ID (enfer-
medad grave) y estadio IV (enfermedad muy
grave) (Solano-Gallego et al., 2009).
Como se ha mencionado con anterioridad,
la respuesta inmunitaria juega un papel muy ,
importante en esta dicotomía: INFECCIO N
versus ENFERMEDAD. Los polos opuestos
que existen en la manifestación clínica de la
infección son los siguientes: (1) perros infecta-
dos aparentemente sanos, que se caracterizan
por una leve respuesta humoral y la presencia
de una inmunidad celular específica frente al
. . .
,;
paras1to, que es protectora y perffilte restrin-
gir la infección; (2) perros infectados grave-
mente enfermos, que se caracterizan por una
respuesta humoral exagerada y una reducida
o ausente respuesta celular específica, que no
es protectora y provoca una alta carga para-
sitaria (Baneth et al., 2008). La patogenia de
la leishmaniosis clínica típica se debe princi-
palmente a la respuesta humoral del hospeda-
dor frente al parásito. A causa de la continua
estimulación antigénica debida a la alta carga
parasitaria y a la exagerada y no protectora
respuesta de anticuerpos, se instauran diversos
mecanismos, como el depósito de inmunocom-
plejos, que pueden provocar glomerulonefri-
tis, vasculitis, poliartritis, uveítis y meningitis
(Baneth et al., 2008).
El amplio abanico de manifestaciones clí-
nicas de la infección tiene implicaciones en
el diagnóstico. Es importante señalar que el
diagnóstico se realiza normalmente: (1) para
confirmar la enfermedad en perros clínicamente
sospechosos, o (2) para determinar la presencia
de infección en estudios de investigación, exa-
minar perros sanos que viven en zonas endé-
micas, evitar la trans1nisión de portadores sub-
clínicos mediante transfusiones de sangre (de
Freitas et al., 2006; Tabar et al., 2008a), evitar
la importación de perros infectados en zonas
no endémicas y controlar la respuesta. al trata-
miento (Solano-Gallego et al., 2009). El veteri-
nario clínico debe diagnosticar en un paciente
la enfermedad causada.por L. infantum. Es muy
importante no sobrediagnosticar un perro con
leishmaniosis cuando quizá solo está infectado
y la enfermedad que padece puede ser otra.
Por estos motivos, es importante diferenciar la
infección por Leishmania de la enfermedad, y
aplicar diferentes técnicas diagnósticas en cada
caso (Solano-Gallego et al., 2009).
Historia clínica,
examen físico
completo y pruebas
de laboratorio de rutina
El diagnóstico de la leishmaniosis clínica es
muy difícil y complejo, ya que el espectro de
manifestaciones clínicas y alteraciones clínico-
patológicas es amplio e inespecífico. En con-
secuencia, se debe realizar una aproximación
diagnóstica integrada, clínico-patológica y
etiológica. Una historia clínica pertinente, un
examen físico completo que incluya, a ser posi-
ble, un examen dermatológico (ver capítulo 5)
y oftalmológico (ver capítulo 6), y pruebas de
laboratorio de rutina, como hemograma, bio-
química, urianálisis y radiografías o ecografías
(fig. 2), pueden ayudar a aumentar el índice de
sospecha de esta enfermeda.d (Solano-Gallego
y Baneth, 2008).
LEIS H MANIOSIS CANINA
Diagnóstico el ínico-patológico signos clínicos o alteraciones clínico-patológicas
sugerentes de leishmaniosis y confirmación de
Examen físico completo la infección (Solano-Gallego y Baneth, 2008;
Historia clínica Examen dermatológico Solano-Gallego et al., 2009) (tabla 2).
Examen oftalmológico
Diagnóstico
parasitológico
Pruebas diagnósticas
De rutina:
Detección del parásito
• Perfil de coagulación.
• Hemograma. Proteinograma. al microscopio óptico
• Bioquímica. • Citología/histopatología. En perros con signos clínicos o alteraciones
• Urianálisis. • Radiografía/Ecografía/TAC/ clínico-patológicas compatibles con leish-
Resonancia magnética.
• Análisis del líquido articular/
maniosis, las pruebas diagnósticas incluyen
1íq uido cavitario/ la observación de amastigotes en citologías
cefalorraquídeo/ (fig. 3) de lesiones cutáneas o aspirados de
humor acuoso.
• Otras. ganglios linfáticos, médula ósea, bazo o cual-
quier tejido o fluido biológico (Alvar et al.,
2004; Saridomichelakis et al., 2005). La bús-
Figura 2. La aproximación diagnóstica integrada en cada
paciente incluye la historia clínica, el examen flsico com- queda de amastigotes mediante citología pue-
pleto y pruebas de laboratorio rutinarias. de ser muy laboriosa y a veces poco sensible
debido al bajo número de parásitos detecta.-
bles en tejidos, incluso en perros con leishma-
Existen muchas técnicas diagnósticas: sero- niosis clínica de moderada a grave (Moreira
logía, citología/histología, cultivo, técnicas et al., 2007).
moleculares y otras técnicas inmunológicas.
Es esencial conocer las bases y limitaciones de
cada prueba diagnóstica y efectuar una apro-
piada interpretación clínica (Solano-Gallego
et al., 2009). Además, no existen pruebas de
laboratorio 100 % sensibles o específicas. En o
la tabla 1, se detallan las ventajas e incon-
venientes de las técnicas diagnósticas más
comúnmente utilizadas.
Los perros que se clasifican como aparente-
mente sanos pero infectados son aquellos que,
después de un examen físico y pruebas de labo-
ratorio de rutina, no presentan ningún signo
clínico ni alteraciones clínico-patológicas, pero
Figura 3. Citología de médula ósea en un perro con leish-
se confirma la infección. Los perros que se
maniosis clínica. Obsérvese un único macrófago con
clasifican como enfermos debido a una leish- numerosos amastigotes de Leishmania intracelulares.
maniosis clínica son aquellos que presentan linción Diff-Quik, 60x. Cortesía de Antonio Meléndez.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Técnicas
Ventajas
diagnósticas
La determinación del nivel de anticuerpos
es fundamental y necesaria para el
SEROLOGÍA
diagnóstico y establecimiento del
pronóstico y evolución del caso.
• Rapidez para llevarlo a cabo.
• Formato cómodo.
• CUALITATIVAS
• Fácil lectu ra e interpretación de los
(Pruebas rápidas)
resultados.
• Elevada especificidad.
• Altos niveles de anticuerpos, junto con
• CUANTITATIVAS la presencia de signos clínicos compati-
(IFI) bles o alteraciones clínico-patológicas,
(ELISA) permiten confirmar el diagnóstico de
leishmaniosis clínica.
• Permite la detección directa del
parásito y conocer el t ipo de hallazgos
patológicos presentes en las muestras
estudiadas.
• Permite encontrar hallazgos patológicos
CITOLOGÍA sospechosos de la infección.
/HISTOPATOLOGÍA • Permite excluir ot ras patologías del
diagnóstico diferencial.
• Rápido y no invasivo (c itología).
• La IHQ es una técnica muy sensible
y específica que complementa la
histopatología.
• Permite la detección de ADN de
Leíshmanía.
• Elevada sensibilidad (ADNk*)
PCR y especificidad.
• Posibilidad de cuantificación de la
carga parasitaria (en la PCR en tiempo
real).
• Permite el aislamiento del parásito
Leíshmanía.
CULTIVO IN VITRO
• Facilita la identificación isoenzimática
o molecular del parásito.
• ADN del cinetoplasto.
Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de las diversas pruebas de diagnóstico usadas para la detección de la infección por
L. infantum en el perro. Tabla modificada de Solano-Gallego et al (2011).
Inconvenientes
No detecta por sí misma la presencia de
amastigotes de Leíshmanía.
• Aporta un resultado dicotómico: negat ivo o
positivo.
• Sensibilidades variables, con el consiguiente
riesgo de falsos negativos.
• Un resultado positivo con esta prueba necesita
confirmarse mediante serología cuantitativa
que informe del nivel de anticuerpos.
• El procedimiento de la técnica y el punto de
corte (cut-off) depende de cada laboratorio.
• Diferencias entre laboratorios y pobre
estandarización entre técnicas para poder
compararse.
• Cuando se detectan bajos niveles de anticuer-
pos, se deben realizar ulteriores pruebas
diagnósticas para confirmar el diagnóstico de
leishmaniosis clínica.
• Baja sensibilidad para la detección de
amastigotes de Leíshmanía en tejidos o fluidos
corporales.
• Requiere la ut ilización de otras pruebas de
diagnóstico complementarias, como la IHQ o
PCR, cuando los parásitos no se visualizan.
• No informa del estado inmunológico del perro.
• Equipos y personal especializados.
• 1nterpretac ión errónea por presencia de
artefactos.
• Falsos positivos como resultado de una con-
taminación de ADN.
• Diferencias de estandarización y técnicas entre
laboratorios.
• No informa del estado inmunológico del perro.
• No puede ut ilizarse como unica técnica de
diagnóstico de confirmac ión de la enfermedad,
porque un resultado positivo confirma la infec-
ción, pero no la enfermedad.
• Técnica muy compleja.
• Largo periodo de t iempo hasta la obtención de
resultados (1 mes).
• Riesgo de contaminación bacteriana y fúngica
de los cultivos.
• Se utiliza solo en investigación.
LEIS HMANIOSIS C ANINA
Alteraciones de
Diagnóstico específico Signos clínicos
laboratorio
• Leve anemia regenerativa.
• Lesiones cutáneas. • Leucograma de estrés.
• Linfadenomegalia. • Azotemia renal.
• Lesiones ocu lares. • Hiperproteinemia.
• Serología: positivo alto, • Palidez de mucosas. • Hipergammaglobu-
Perro enfermo
medio o bajo. • Caquexia. linemia.
(leishmaniosis clínica)
• PCR: positiva. • Atrofia muscular. • Hipoalbuminemia.
• Vómitos, diarreas. • Enzimas hepáticas
aumentadas.
• Cojera.
• Ot ros. • Proteinuria.
• Otros.
• Serología: negativo o
Perro aparentemente sano
positivo bajo o medio. Ausencia. Ausencia.
pero infectado
• PCR: positiva o negativa.
• Serología: negativo.
Perro sano no infectado Ausencia. Ausencia.
• PCR: negat iva.
Tabla 2. Clasificación de los perros que viven en zona endémica. Modificado de Solano-Gallego et al. (2009).
La citología es una herramienta muy útil Existen diferencias con la medicina humana, ya
para el clínico, y puede utilizarse en cualquier que en el perro no hay diferencias significativas
momento para realizar el diagnóstico, centrán- entre elegir como muestra médula ósea o gan-
dose en la búsqueda de amastigotes, libres o glio linfático, mientras que en el diagnóstico
contenidos en macrófagos. Para ello, se pue- citológico de la leishmaniosis visceral humana
den emplear las tinciones de Giemsa, Wright, la evaluación citológica de médula ósea se con-
Diff-Quik o Leishman (Gomes et al., 2008). Sin sidera superior a la citología de ganglio linfático
embargo, según en qué tipo de animal, tejido (Alvar et al., 1997). Uno de los inconvenientes
o lesión se realiza, su sensibilidad y especifici- de esta técnica es la presencia de posibles arte-
dad podrá variar. En un estudio publicado por factos en las preparaciones (Baneth y Aroch,
Saridomichelakis et al. (2005), se empleó la cito- 2008). Además, la sensibilidad depende de la
logía de médula ósea o ganglio linfático com- pericia del examinador con las preparaciones,
parándola en tres grupos de perros diferentes: la calidad de la citología y el número de campos
evaluados (Saridomichelakis et al. , 2005).
clínicamente enfermos seropositivos, infectados
clínicamente sin signos aparentes y en su mayo-
ría seronegativos, y sanos no infectados. En La evaluación de biopsias cutáneas o de
aquellos clínicamente enfermos, la combinación otros órganos, en combinación con el uso
de las dos muestras citológicas (médula ósea y de IHQ (ver capítulos 5 y 6), son muy úti-
ganglio linfático) incrementaba la sensibilidad les en el diagnóstico de esta enfermedad. La
de esta prueba en comparación con utilizar una IHQ permite aumentar la sensibilidad cuan-
sola muestra. Por otro lado, la sensibilidad de do se encuentra un bajo número de parásitos
la técnica citológica disminuía de forma notable en los tejidos (Moreira et al., 2007; Miró et
cuando se realizaba en perros infectados sin al., 2008). La presencia de Leishmania debe
signos aparentes (Saridomichelakis et al., 2005). sospecharse en infla1naciones macrofágicas,

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 4. Medios de cultivo empleados para el desarrollo y mantenimiento del parásito en su forma de promastigote.
(a} El NNN es un medio bifásico donde hay una fase sólida de agar sangre y una fase líquida con medio Schneider.
(b} Es posible utilizar solamente medio Schneider en frascos de cultivo.
neutrofHicas-macrofágicas o linfoplasmocíticas
mediante evaluación citológica o histológica en
cualquier tejido y en órganos linfoides reacti-
vos (Solano-Gallego y Baneth, 2008).
La IHQ es una herramienta que se basa en la
detección del antígeno de Leishmania utilizan-
do, como anticuerpos primarios, anticuerpos
procedentes del suero de un perro infectado
(suero hiperinmunizado) o anticuerpos mono-
clonales o policlonales (Tafuri et al., 2004). Se
trata de una técnica complementaria a la tin-
ción H-E, bastante sensible y específica (Tafuri
et al., 2004 ), que permite confirmar el diagnós-
tico en aquellas preparaciones en las que los
parásitos no son claramente evidenciables, en
pacientes con una baja carga parasitaria, o en
las preparaciones de órganos o tejidos que por
lo general no tienen una elevada carga parasi-
taria (Tafuri et al., 2004).
Los principales inconvenientes, tanto del estu-
dio histopatológico como de la IHQ, es la
30-
20-
roe.
m■x
10 -
•
ij
•
- '
1
necesidad de laboratorios e instalaciones espe-
ciales, de elevado coste, y personal cualificado
para llevar a cabo tanto la técnica como la
interpretación de las preparaciones. Además,
como ocurre con la evaluación citológica, es
probable la interpretación errónea debido a la
presencia de posibles artefactos en las prepa-
raciones y su consideración como amastigotes
(Baneth y Aroch, 2008).
Cultivo ín vítro del parásito
Otra técnica de diagnóstico parasitológico es
el cultivo (Tafuri et al. , 2004; Gomes et al. ,
2008). Tradicionahnente, los medios de cultivo
consisten en sistemas bifásicos que combinan
diferentes opciones de agar, junto con una fase
líquida de otro medio de cultivo, de manera
que de forma periódica se toman muestras
para monitorizar al microscopio la presencia
del parásito (Boggild et al. , 2007), siendo el
más habitual el medio Novy, McNeal y N icolle
(NNN). N o obstante, existen otros medios
Figura 5. Promastigotes de L infantum en cultivo. (a} Obsérvese la cantidad de formas de promastigotes, siendo
posible ver en alguno de ellos el flagelo. (b} Por otro lado, en la fase de multiplicación, es posible visualizar agre-
gados de parásitos muy activos (rosetas de multiplicación). Cortesía de Shazia Hosein, estudiante de doctorado,
Royal Veterínary Col/ege, University of London.
como el Schneider's Drosophila o RPM I 1640,
con un 10-30 % de suero bovino fetal (fig. 4).
Se considera negativo un cultivo cuando, tras
4 pases negativos de subcultivos, no se obser-
va ningún parásito, mientras que un resulta-
do positivo se confirma cuando se observan
promastigotes en el medio de cultivo (fig. 5).
La utilización para el cultivo de muestras pro-
cedentes de diferentes tejidos puede mejorar
la sensibilidad de esta técnica, dado que la
carga parasitaria puede diferir entre distintos
tejidos de un mismo perro infectado (Maia
y Campino, 2008; Baneth y Solano-Gallego,
20 12 ). En el perro, la sensibilidad de esta téc-
nica es mucho menor que la serología o la
PCR, como se demostró en un estudio reali-
zado en Túnez, donde se comparó el cultivo en
sangre (4,5 % ) con la PCR (2 1 % ) (Chargui
et al., 2009).
La principal aplicación del cultivo in vitro es
el aislamiento de la especie responsable de la
infección, así como la posterior especiación,
identificación de la cepa, como los zimode1nas y
LEISHMANIOSIS CANINA
genotipados, o la evaluación in vitro de nuevos
fármacos con capacidad leishmanicida (M aia
y Campino, 2008; Baneth y Solano-Gallego,
2012). A pesar de ser una técnica 100 % espe-
cífica, a día de hoy, su uso en diagnóstico es
limitado debido al elevado tiempo de espera (1
mes) para determinar si un perro está infecta-
do o no. Además, otro problema añadido es la
susceptibilidad de este tipo de medios a la con-
taminación bacteriana o fúngica, que en caso de
detectarse puede hacer perder el cultivo (M aia
y Campino, 2008).
Xenodiagnóstico
Esta técnica se basa en la detección del pató-
geno en los flebótomos después de estar en
contacto con los perros, de modo que se eva-
lúa así la infectividad en el perro. Se utilizan
especies de flebótomos del género Phlebotomus
o Lutzomyia según la región geográfica. Esta
técnica es muy laboriosa y complicada, ya que
los perros deben sedarse, se necesita el manteni-
miento de colonias de flebótomos, y requiere la
utilización de laboratorios especiales, así como
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

la detección al microscopio de promastigotes Diagnóstico serológico

de Leishmania. La técnica consiste en colocar
flebótomos (100 flebótomos no alimentados) Interpretación de las
durante 1 hora con una red individual en la técnicas serológicas
zona facial del perro sedado para que los fle- El diagnóstico serológico es mejor realizarlo
bótomos empiecen a alimentarse. Aquellos mediante técnicas cuantitativas, como la IFI o el
que se han alimentado del perro, se mantienen ELISA. Elevados niveles de anticuerpos (lgG) se
Positivo Negativo
en cámaras durante 5-7 días. Se disecciona el asocian a un elevado parasitismo y enfermedad o Dudoso
intestino medio de los flebótomos engordados (Reís et al., 2006b). Los perros enfermos "clási-
para después proceder a la detección median- cos" presentan elevados niveles de anticuerpos Altos niveles de Nivel medio o bajo
te microscopio óptico de promastigotes de (ver pág. 65, capítulo 4; estadio 11, ID y IV). Es anticuerpos de anticuerpos
Alta
Leishmania (ver pág. 16 1, capítulo 8; figs. l a importante enviar las muestras a un laboratorio sospecha de
y l b) (Miró et al., 2011a). Esta técnica permite que realice una técnica serológica cuantitativa y leishmaniosis
Citología o his-
saber la infectividad de los perros infectados, pueda proporcionar una titulación final por IFI tología de la lesión
ya sean enfermos, tratados o subclínicos. Sin o una densidad óptica por ELISA, lo cual per-
embargo, debido a la laboriosidad que presen- mite una clasificación del nivel de anticuerpos
Lesiones COMPATIBLES
ta, solo se utiliza en investigación y, desafortu- (resultados negativos, dudosos, positivos bajos, Lesión
¿Está presente
medios o altos). Un alto nivel de anticuerpos NO COMPATIBLE
nadamente, existen pocos estudios al respecto. Leíshmanía?
El xenodiagnóstico es ideal para el estudio de (asociado a alteraciones clínico-patológicas o
fármacos o moléculas con actividad repelente o signos clínicos compatibles) permite realizar un
Sí No
insecticida frente a flebótomos (Mencke et al., diagnóstico definitivo de leishmaniosis clínica
2003; Molina et al., 2006). (fig. 6). Sin embargo, la presencia de un bajo
nivel de anticuerpos no es necesariamente indi- IHQ/PCR

cativo de enfermedad, por lo que son impres-

Inoculación en animales
de experimentación
Otra técnica de diagnóstico parasitológico es la
infección por Leishmania de animales de expe-
rimentación, principalmente el hámster dora-
do (Mesocricetus auratus) (Tafuri et al., 2004;
Gomes et al., 2008).
La utilización de animales de experimentación,
como el hámster dorado, es un procedimiento
de confirmación de la infección en el que se
inocula al animal material orgánico infectado
y se observa cómo este reproduce la infección
y enfermedad. Su utilidad se reduce al campo
de la investigación. El principal problema es el
elevado tiempo (meses) necesario para obtener
el resultado de la infección experimental (desa-
rrollo de signos clínicos por parte del animal)
(Maia y Campino, 2008).
cindibles otras pruebas complementarias para
confirmar o excluir una leishmaniosis clínica
(fig. 6), como la citología, la histopatología o la
PCR (Miró et al., 2008; Solano-Gallego et al.,
2009). Todo lo mencionado anteriormente es
correcto, siempre y cuando no se haya vacunado
previamente al perro con una vacuna comercial
frente a la leishmaniosis canina.
Existen falsos positivos en la mayoáa de las téc-
nicas serológicas debido a las reacciones cruzadas
con otros patógenos, como Trypanosoma cruzi en
el norte, centro y sur de América, y otras especies
de Leishmania (Ferreira Ede et al., 2007; Porrozzi
et al.,2007). Estas reacciones cruzadas son meno-
res cuando se emplean proteínas recombinan-
tes (Porrozzi et al., 2007; Boarino et al., 2008).
Menos clara es la reacción cruzada con otros
patógenos menos parecidos, como Toxoplasma,
Positiva
Leishmaniosis
clínica
confirmada
Figura 6. Algoritmo de actuación diagnóstica frente a un perro no vacunado con sospecha de leishmaniosis cllnica.
Figura modificada de Solano Gallego et al. (2009).
Ehrlichia, Leptospira, entre otros (Schallig et al.,
2004; Mettler et al., 2005a; Otranto et al., 2005).
Es importante señalar que las pruebas rápidas
se deben interpretar de forma diferente a las
cuantitativas. Debido a su sensibilidad de baja
a moderada, estas técnicas no detectan algu-
nos perros seropositivos. Estas pruebas rápidas
Negativa
Investigar otros
diagnósticos
diferenciales
normalmente no detectan niveles de anticuer-
pos bajos (Solano-Gallego et al., 2011 ), y algu-
nas veces tampoco son capaces de detectar nive-
les altos de anticuerpos (Solano-Gallego et al.,
2013a). En cambio, cuando dan un resultado
positivo, este debería confirmarse mediante una
prueba serológica cuantitativa para determinar
el nivel de anticuerpos (fig. 7).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Negativo
Nivel de anticuerpos positivo
Prueba serológica
rápida
Raramente detecta anticuerpos
Positiw
elevado nivel de anticuerpos
Figura 7. Diagrama de interpretación de las pruebas serológicas rápidas. Modificado de Solano-Gallego et al (2011).
En Brasil, y recientemente en Europa, existen
vacunas comerciales frente a L. infantum. Uno
de los problemas asociados a estas vacunas es
la dificultad para discriminar, mediante una
técnica serológica, los perros vacunados de los
perros naturalmente infectados, dado que los
anticuerpos vacunales no pueden diferenciarse
por la mayoría de las técnicas serológicas, como
ELISA e IFI. En el caso de la vacuna comercial
disponible en Europa, se utiliza, como criba-
do antes de vacunar, una única prueba rápida
comercial, que parece ser capaz de diferenciar
un perro seropositivo naturalmente infectado de
un perro seropositivo por la administración de
la vacuna. El perro vacunado no será positivo a
las pruebas rápidas, pero sí lo será a las técnicas
serológicas cuantitativas. Sin embargo, deberían
realizarse estudios independientes para confir-
mar dicha validación. Según la experiencia de
los autores, en raras ocasiones podrían detec-
tarse anticuerpos vacunales mediante pruebas
serológicas rápidas (fig. 7).
Se dispone de escasa información acerca de
la duración de los anticuerpos generados por
la vacuna comercializada en Europa en el
Verdadero seronegativo
Perros
infectados
natural mente
bajo y rara mente alto
Perros
vacunados
Detecta perros seropositivos
infectados natural mente
Confirmar
con serología
vacuna les
cuantitativa
Probablemente indica un
perro, y cómo estos se detectan por distintas
técnicas serológicas. En un estudio publicado
por Moreno et al. (2012), el nivel máximo de
anticuerpos se alcanzó a las dos semanas de la
administración de la tercera dosis de la vacuna
(día 56), detectado mediante ELISA. Sin embar-
go, en este estudio, los niveles de anticuerpos
solo se evaluaron en los días O, 2 1, 42 y 56
(Moreno et al., 2012). Por otro lado, Sagols et
al. (2012) detectaron también que el pico máxi-
mo de anticuerpos fue a las dos semanas de la
administración de la tercera dosis de la vacuna
(día 56), para lo que utilizaron dos técnicas
serológicas cuantitativas (IFI y ELISA).
Respecto a la duración de los niveles de anticuer-
pos vacunales, Sagols et al. (2012) documentan
que es posible su detección hasta cuatro meses
después de finalizar la primovacunación (Sagols
et al., 2012). En aquellos en los que se realizó la
revacunación anual, también se detectaron hasta
cuatro meses después (Sagols et al., 2013).
En la figura 7 se muestra de forma gráfica y
esquemática la interpretación general de las
pruebas serológicas rápidas.
Tipos de técnicas
serológicas
La IFI, el ELISA y las pruebas inmunocroma-
tográficas cualitativas son las técnicas serológi-
cas más utilizadas (Alvar et al., 2004; Maia y
Campino, 2008; Miró et al., 2008).
La IFI, en la que se utiliza antígeno completo de
promastigotes, es muy específica y sensible para
la detección de leishmaniosis clínica, pero pare-
ce tener una menor sensibilidad para detectar
perros sanos infectados (Mettler et al., 2005a;
Ferreira Ede et al., 2007). Con la IFI (fig. 8),
es posible encontrar diferentes puntos de corte
(cut-off¡ según el laboratorio en el que se realiza
la técnica: desde un título de 1:40 (Mettler et al.,
2005a), a 1:80 (Rodríguez-Cortés et al. , 20 12),
e incluso 1:160 (da Costa et al., 2003). Esto se
debe a que muchos laboratorios han estableci-
do el punto de corte de una forma arbitraria.
Además, es una técnica subjetiva, ya que la lec-
tura se realiza al microscopio óptico.
La sensibilidad y especificidad del ELISA (fig. 9)
depende de los antígenos utilizados, que pueden
ser extractos enteros o solubles de promasti-
gotes, proteínas reco1nbinantes o purificadas
Figura 8. Técnica serológica de IFI. Un resultado positivo
se define por la aparición de un color verde fluorescente
que marca la membrana de los parásitos. En caso de
resultado negativo, los parásitos están libres de fluores-
cencia.
LEISHMANIOSIS CANINA
(Miró et al. , 2008). Los extractos de parásito
entero son muy sensibles para detectar tanto
infecciones clínicas como subclínicas, pero tie-
nen una menor especificidad (Mettler et al.,
2005a; Ferreira Ede et al., 2007).
Por otro lado, un ELISA a base de proteínas
recombinantes es muy específico, pero ofrece
una menor sensibilidad para la detección de
perros enfermos o sanos infectados, en función
del antígeno utilizado (Mettler et al., 2005a;
Porrozzi et al., 2007).
Las pruebas inmunocromatográficas son fáci-
les de usar y permiten dar un resultado cuali-
tativo rápido en la clínica (fig. 10). Estos kits
normalmente tienen una buena especificidad,
pero la sensibilidad es variable, y su desarro-
llo no es todavía del todo óptimo (Mettler
et al., 2005a). Actualmente en Europa, con
la comercialización de una vacuna para la
prevención de la leishmaniosis canina, se ha
recomendado una prueba rápida para la criba
prevacunal a la hora de utilizar la vacuna, de
forma que un resultado negativo permite la
vacunación del perro. Sin embargo, como se
ha 1nencionado anterior1nente, la sensibilidad
Figura 9. Técnica serológica de ELISA. Se basa en la me-
dida de la intensidad de color generada de la interacción
antígeno-anticuerpo. Esta intensidad colorimétrica es una
medida directamente proporcional al nivel de anticuerpos
presentes en la muestra de suero.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
de esta prueba rápida es menor que la de las
técnicas cuantitativas, tal como se ha descrito
en dos estudios comparativos de técnicas sero-
lógicas (Ferroglio et al., 2013; Solano-Gallego
et al., 20136). Curiosamente, en el estudio de
Ferroglio et al. (2013 ), la sensibilidad de la
prueba rápida, en comparación solo con la
técnica IFI, fue del 96,3 %, y la especificidad
del 100 %. Por el contrario, el estudio compa-
rativo de Solano-Gallego et al. (2013a) detectó
una sensibilidad y especificidad del 63,6 % y
100 %, respectivamente, cuando varias téc-
nicas ELISA e IFI tenían sensibilidades supe-
riores. Estas diferencias se deben seguramente
al tipo de poblaciones caninas estudiadas. En
el estudio de Solano-Gallego et al. (2013a)
se utilizaron una gran variedad de poblacio-
nes caninas, desde perros subclínicos a perros
enfermos, con diferentes niveles de anticuer-
pos. Dada la baja sensibilidad de esta prueba
rápida, la capacidad para detectar correcta-
mente un perro infectado es limitada y tiene
numerosas implicaciones en la práctica clínica,
ya que se vacunan perros seropositivos, por
lo que alguno puede desarrollar leishmaniosis
clínica en poco tiempo, ya que son perros sero-
positivos con un nivel medio o alto de anti-
cuerpos. Por tanto, la vacunación no es útil en
estos perros seropositivos medios o altos. Si los
propietarios se plantean la vacunación de su
perro, el veterinario debe saber cómo actuar en
la primovacunación y revacunaciones anuales.
En la figura 11 se muestra un algoritmo diag-
nóstico a emplear en la primovacunación. A
día de hoy, sin embargo, existe menos informa-
ción referente a la aproximación diagnóstica
en revacunaciones anuales.
Otros métodos de diagnóstico serológico
disponibles son los ensayos de inmunodifu-
sión (IDA), contrainmunoelectroforesis (CIE),
WB y la DAT. La IDA se basa en una doble
inmunodifusión en gel de agarosa al 1 %, que
Banda control
11 Banda positiva Banda control
1 NO VACUNAR
Figura 1O. Prueba rápida de inmunocromatograffa
para la detección de anticuerpos anti-Leishmania.
(a} Resultado negativo. (b} Resultado positivo.
contiene 3 % de polietilenglicol. Los resulta.-
dos se visualizan en forma de bandas teñidas
con azul de Coomassie. Esta prueba diagnós-
tica presenta una especificidad del 98-100 %,
mientras que su sensibilidad puede variar entre
el 69-100 % según la muestra analizada. Al
comparar está técnica con otras (IFI o ELISA),
no existen grandes diferencias al respecto, si
bien es fácil de realizar en la clínica (Bernadina
et al., 1997).
La CIE es una técnica serológica cualitativa
basada en la visualización del azul de Coomassie
como consecuencia de la precipitación en una
tira de acetato de celulosa debido a la inte-
racción (electroforesis) entre los antígenos de
Leishmania con los anticuerpos presentes en la
muestra de suero a analizar (Maia y Campino,
2008). Se emplea en estudios epidemiológicos
por la rapidez en la obtención de los resultados,
además de no requerir un gran equipamiento
para su ejecución (Maia et al., 2009a).
Positivo Negativo
Confirmar con una
prueba serológica
cuantitativa
Verdadero
seronegativo
VACUNAR
Figura 11. Algoritmo de la primovacunación. Un resultado negativo con una técnica serológica cuantitativa permite
su vacunación. Un resultado positivo con una prueba rápida no permite vacunar el perro, y un resultado negativo
con esta prueba rápida deberá confirmarse posteriormente con una técnica serológica cuantitativa.
La técnica WB no es un método de diagnóstico
que pueda utilizarse de manera habitual, por lo
que se usa en investigación, ya que requiere de
equipamiento e instalaciones adecuadas, ade-
más de personal técnico formado para poder
llevarlo a cabo (Maia y Campino, 2008). El WB
permite conocer qué antígenos fraccionados
reaccionan con los anticuerpos de los perros
enfermos o subclínicos. Durante un tiempo,
muchos investigadores intentaron averiguar si
el patrón de bandas detectadas en WB podía
indicar un determinado pronóstico. Sin embar-
go, no se ha podido establecer una correlación
clara entre los patrones de bandas detectados
por WB con infecciones subclínicas o enferme-
dad (Maia y Campino, 2008).
El DAT es una técnica serológica cuantitativa
cuyo principio es el fenómeno de aglutinación,
LEISHMANIOSIS CANINA
Positivo Negativo
NO VACUNAR VACUNAR
Positivo
NO VACUNAR
en el que los anticuerpos del suero del paciente
reaccionan de manera específica con el antíge-
no. Se puede utilizar tanto suero como sangre
entera. Se considera un resultado positivo cuan-
do es visible el fenómeno de aglutinación. La
aglutinación se observa a simple vista en forma
de esfera o botón agrandado en el fondo del
pocillo (fig. 12) (Schallig et al., 2002). Es un
método diagnóstico con una aceptable sensibi-
lidad (70,9 %) y especificidad (84,9 % ), con un
punto de corte 1:320 (Mohebali et al., 2004).
No obstante, el mayor inconveniente es el tiem-
po de incubación necesario para la lectura de
los resultados (18 horas). Por ello, se ha desa-
rrollado, a partir del DAT, otra técnica conoci-
da como FAST (del inglés, Fast Agglutination
Screening Test). Esta. técnica combina un incre-
mento de la concentración del parásito con un
menor volumen de muestra a analizar, por lo

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
que requiere una única dilución de la mues-
tra y una lectura en menor tiempo (3 horas)
(Schallig et al., 2002). Por otro lado, dada la
dificultad de obtención del antígeno necesario,
otra modificación del DAT es el Easy DAT, un
nuevo método de elaboración del antígeno, que
presenta la misma sensibilidad (100 %), espe-
cificidad (98,7 %) y estabilidad que el antígeno
que se usa en la técnica DAT (Gómez-Ochoa
et al., 2003).
Diagnóstico molecular
La PCR ha mejorado la sensibilidad en el
diagnóstico de la infección por Leishmania en
perros.
Se han desarrollado diferentes métodos
que utilizan el genoma nuclear o el ADNk.
Los métodos que utilizan ADNk parecen
ser más sensibles para la detección directa
en tejidos infectados (Gomes et al., 2008;
Maia y Campino, 2008; Miró et al., 2008).
Actualmente, existen tres métodos de PCR :
convencional (fig. 13 ), anidada y cuanti-
tativa (fig. 14). La PCR cuantitativa a par-
tir del ADNk es una técnica avanzada que
puede detecta.r cargas parasitarias muy bajas
(Francino et al., 2006) y, por lo tanto, es más
sensible que la PCR convencional (Miró et
al., 2008).
La PCR se puede realizar por extracción de
ADN de diferentes tejidos, sangre, fluidos bioló-
gicos e incluso material histológico. La médula
ósea, ganglios linfáticos, bazo o piel son los teji-
dos más sensibles para el diagnóstico mediante
PCR (Maia y Campino, 2008; Manna et al.,
2008). La PCR en sangre, capa leucocitaria (en
inglés, buffy coat) y orina es menos sensible
(Solano-Gallego et al., 2007; Manna et al.,
2008). La PCR de ganglio linfático o médula
Figura 12. Técnica serológica DAT. Un resultado positivo
se presenta en forma de esfera difuminada o punto de
color azul con difuminación (fenómeno de aglutinación).
Un resultado negativo se considera con la presencia de
un botón azul totalmente compacto (no se ha producido
el fenómeno de aglutinación).
Figura 13. PCR convencional. Electroforesis en gel de
los productos de amplificación de PCR para el gen ITS
de Leishmania spp. (Schonian et al., 2003). Columna L:
marcador molecular de ADN, entre 50-1500 pares de
bases. Columna 1: control negativo. Columna 2: estándar
L. infantum. Columnas 3, 5 y 6: muestras positivas de
perro en sangre, aspirado de ganglio linfático y médula
ósea, respectivamente. Columnas 4 y 7: muestras
negativas de perro en sangre. Cortesía de Michele Trotta,
Veterínary Laboratory San Marco, Italia.
ósea tiene una mayor sensibilidad que la obser-
vación directa de amastigotes en citología o el
cultivo parasitológico (Moreira et al., 2007).
La obtención de muestras no invasivas de
hisopos conjuntivales parece tener una elevada
LEISHMANIOSIS CANINA
Curva estándar • Amplificación de curvas
0,00
~
o("Y) 0,03
LO
0,07
o.... o,a;
-
~
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516 171819202122232425262728293:>313233343536373839 404142434445
Ciclos
Figura 14. PCR en tiempo real o cuantitativa. Curva estándar de PCR en tiempo real para la detección específica del
ADNk de L infantum a partir de la transferencia de energía de resonancia fluorescente (en inglés, FRET) con sondas
de hibridación (Solano-Gallego et al, 2007). Cortesía de Michele Trotta.
sensibilidad para la detección de L. infantum et al., 2009) y después del mismo ante posibles
en grupos de perros seropositivos con leish- recaídas. Sin embargo, no se conoce si el resul-
maniosis clínica (Strauss-Ayali et al., 2004; ta do de esta técnica tiene un valor pronóstico.
Ferreira Sde et al., 2008). Recientemente, se ha Por este motivo, se necesitan más estudios para
documentado la obtención de otras muestras conocer mejor el beneficio/coste del uso de esta
no invasivas, como los hisopos orales, nasales técnica durante y después del tratamiento.
u óticos (Lombardo et al., 2012; Ferreira Sde
et al., 2013), o pelo (Belinchon-Lorenzo et al., Además, es importante señalar que, en zonas
2013) para su uso en el diagnóstico de perros endémicas donde coexisten diferentes especies
enfer1nos. Parece ser que estas muestras no de Leishmania, como en Brasil, estas técnicas
invasivas tienen una buena sensibilidad, aun- permiten diferenciar e identificar las diferentes
que el hisopo ótico o en el pelo parece tener especies de Leishmania, como L. infantum y L.
una menor sensibilidad. Un estudio realizado braziliensis. La identificación de la especie en
en Chipre en perros enfermos seropositivos cuestión es posible gracias al uso de la secuen-
obtuvo una muy baja sensibilidad con hisopos ciación del producto amplificado después de
orales (Solano-Gallego et al., 20136), en con- realizar la PCR, o mediante el uso de PCR espe-
traposición con el estudio realizado en Brasil, cíficas para cada especie de Leishmania, o a tra-
donde encontraron una buena sensibilidad vés de métodos que permiten discriminar entre
(Ferreira Sde et al.,2013). Es importante recal- especies, como la técnica de polimorfismos de
car que hay muy pocos estudios sobre estas longitud de fragmentos de restricción (RFLP)
muestras no invasivas, por lo que futuros estu- (Cruz et al., 20 13) o la técnica high resolution
dios deberán confirmar la utilidad diagnóstica melting analysis (Talmi-Frank et al., 2010). Sin
de las mismas. embargo, no siempre es posible la comparación
de los resultados entre laboratorios debido a
La PCR en tiempo real se utiliza para monito- la ausencia de estandarización de las pruebas
rizar los perros durante el tratamiento (Miró (Cruz et al., 2013).

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
En personas, parece haber una correlación entre
la carga parasitaria y el estado clínico. Es decü;
las personas infectadas asintomáticas pare-
cen tener bajas cargas parasitarias en sangre
cuando se comparan con pacientes enfermos
(Mary et al. , 2004; dos Santos Marques et al.,
2012). En perros, por desgracia, existen pocos
estudios que correlacionen la carga parasita-
ria mediante técnicas moleculares y el estado
clínico (Martínez et al. , 2011; Naranjo et al.,
2012). Puesto que una elevada carga parasitaria
se relaciona con la diseminación del parásito y
enfermedad (Reís et al., 2006b), se espera que
ocurra lo mismo en perros. Los perros subclí-
nicos deberían tener una menor carga parasi-
taria. Por tanto, es posible que una baja carga
. . . ,; .
paras1tana tenga me1or pronostico, tanto en
perros subclínicos como en perros tratados. No
obstante, se debe esperar a tener estudios que
corroboren esta hipótesis.
Técnicas para
detectar la respuesta
inmunitaria celular
El estudio de la respuesta inmunitaria celular
es esencial en la infección por L. in{antum en
el perro, ya que parece ser la respuesta inmu-
nitaria más relevante en la protección frente a
esta enfermedad. Como se ha mencionado ante-
riormente, la respuesta inmunitaria celular se
asocia a un perfil inmunológico similar al tipo
T hl, caracterizado por la producción de citoci-
nas, como IFN-y, IL-2 y TNF-a, que activan los
macrófagos para eliminar el parásito, y permiten
controlar la infección (Baneth et al., 2008).
Estas técnicas se han utilizado para caracterizar
mejor a los perros infectados que viven en zonas
endémicas y entender la respuesta inmunita-
ria en los mismos, tanto en aquellos enfermos
como subclínicos. Actualmente, estas técnicas
se emplean en estudios de vacunas frente a la
leishmaniosis canina, tanto a nivel experimental
como de campo. Sin embargo, estas pruebas
utilizadas en el estudio de la inmunidad celular
no se encuentran estandarizadas, y su uso se
restringe casi exclusivamente a la investigación.
Además, hasta. hace poco tiempo, existían pocas
herramientas inmunológicas específicas en el
perro. A día de hoy, aún hay muchas limitacio-
nes en cuanto a lo que se puede realizar en el
perro desde un punto de vista inmunológico.
Las principales pruebas de estudio de la inmu-
nidad celular se pueden dividir en:
■ Métodos in vivo, como la prueba de la
leishmanina.
■ Métodos ex vivo, como el estudio de la
proliferación de linfocitos (LPA) o detección
de citocinas como el IFN-y, entre otras.
La LST en piel se basa en el estudio de hiper-
sensibilidad retardada de tipo N al antígeno de
L. infantum. Esta prueba se empezó a utilizar
inicialmente en medicina humana para evaluar la
respuesta inmunitaria celular en pacientes infec-
tados por Leishmania. Durante la infección acti-
va en casos de leishmaniosis visceral, esta prue-
ba da un resultado negativo, mientras que un
resultado positivo se obtiene durante la infección
subclínica (autocuración), en fases iniciales de la
leishmaniosis visceral o tras la administración
con éxito de un tratamiento (Solano-Gallego et
al., 2001c).
El uso de la prueba de la leishmanina en el
perro (Cardoso et al., 1998) fue posterior al uso
en humanos (lmperato et al., 1974; Gramiccia
et al., 1990). En el perro, esta prueba consiste
en la administración intradérmica de 100 mI de
una suspensión de promastigotes de L. infan-
tum diluidos en una solución salina fenolada a
una concentración de 3xl08 promastigotes/ml
(Cardoso et al., 1998; Solano-Gallego et al.,
2000; Solano-Gallego et al., 2001c). La admi-
nistración intradérmica se realiza en la zona
inguinal (más utilizado) (Solano-Gallego et
al., 2000) o en el interior del pabellón auri-
cular. Como control negativo, se inocula por
la misma vía idéntica cantidad de diluyente
(solución salina fenolada). La aparición de una
induración o eritema en el lugar de la inyección
intradérmica con un diámetro > 5 mm confir-
ma un resultado positivo (fig. 15) para esta
prueba (Cardoso et al., 1998; Solano-Gallego
et al., 2001c). La lectura se realiza a las 48 o
72 horas. Sin embargo, parece ser que a las 72
horas es el mejor momento para hacer la lectu-
ra de la prueba (Solano-Gallego et al., 2001c).
Un resultado positivo indica que hay reacción
de hipersensibilidad retardada. Dicho resultado
se encuentra en perros con infección subclínica
(Solano-Gallego et al., 2000), enfermedad leve
(Ordeix et al., 2005) y en la mayoría de los
perros que mejoran después del tratamiento
(Solano-Gallego, 2001). Los perros enfermos
con leishmaniosis de moderada a muy grave
manifiestan un resultado negativo, al igual que
los sanos no infectados, mientras que es raro
que lo hagan los perros seropositivos subclíni-
cos (Solano-Gallego et al., 2000). Además, es
un método fácil de realizar en los perros. Sin
embargo, debido a que la técnica no está estan-
darizada, no se utiliza en la práctica clínica. Se
han realizado esfuerzos para obtener una prue-
ba de leishmanina más estandarizada con pro-
teínas recombinantes, como la KMPII y TRYP
(Todoli et al., 2010). En un futuro, se espera
poder utilizar en la práctica clínica una prueba
de leishmanina estandarizada con una combi-
nación de proteínas recombinantes, así como
en estudios de investigación sobre vacunas,
monitorización del tratamiento, diferentes esta-
dios de la enfermedad, y para detectar infección
subclínica. Los principales inconvenientes de
esta técnica son el tiempo que transcurre desde
LEISHMANIOSIS CANINA
Figura 15. Prueba de la leishmanina. La inoculación vra
intradérmica de una suspensión de promastigotes de L
ínfantum origina la aparición de una induración o eritema
en el lugar de la inyección. Se considera un resultado
positivo cuando el diámetro de la induración es> 5 mm
(flecha azul). Como control negativo, se administra la
misma cantidad de diluyente, donde no se observa
ninguna induración o eritema (flecha negra).
su aplicación hasta la lectura de los resultados
(72 horas), así como posibles falsos positivos
tras el uso repetido de la prueba en el animal,
que causa sensibilización iatrogénica, o posible
producción de anticuerpos transitorios después
de la administración de la leishmanina.
Otra técnica es el LPA, basado en la extracción
y estimulación de células mononucleares de
sangre periférica (PBMC), que se estimulan con
antígeno soluble de Leishmania (SLA) y con
una sustancia mitógena, como fitohemagluti-
nina (PHA) o concavalina A (Con A). Como
control negativo, se utilizan PBMC no estimu-
ladas, y los resultados de la prueba se expresan
en forma de índice de estimulación, que es un
cociente entre las células estimuladas y no esti-
muladas. Se considera un resultado positivo
cuando este índice es> 2 (Cabra! et al., 1998;
Fernández-Bellón et al., 2005; Fernández-
Bellón et al., 2008). De manera general, en
perros enfermos de forma moderada a grave

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
con leishmaniosis no se observa una respuesta
específica de la proliferación de linfocitos con
SLA. Además, la respuesta al mitógeno puede
disminuir en formas de la enfermedad muy
grave y ser reflejo de la gravedad de la inmu-
nodepresión que padece un animal. En cam-
bio, los perros sanos infectados, por lo gene-
ral, pueden presentar una buena proliferación
de linfocitos, tanto al SLA como al mitógeno.
Finalmente, los perros sanos no infectados
muestran una elevada proliferación de linfo-
citos en presencia del mitógeno, mientras que
no hay una respuesta al SLA (Moreno et al.,
1999). La efectividad de un tratamiento en los
perros (Moreno et al., 1999) o que un animal
sea resistente (Maia y Campino et al. , 2008)
depende, en el primer caso, de la recuperación
de las subpoblaciones linfoides y, por tanto, se
acompaña de la formación de una respuesta
celular de tipo T específica frente al antígeno
de Leishmania, mientras que en el segundo
caso depende de que tenga una población de
linfocitos T capaz de elaborar una respuesta
que haga frente a la infección.
Otras técnicas similares, menos laboriosas que
el aislamiento de PBMC y LPA, que se están
desarrollando, son el ensayo en sangre entera
(en inglés, whole blood assay) y determina-
ción del IFN-y mediante ELISA (Carson et al.,
2009). Anteriormente, debido a la ausencia de
reactivos inmunológicos para el perro, se rea-
lizaba el bioensayo de la inhibición del efecto
citopático por IFN-y (IFNB) (Fernández-Bellón
et al., 2005). Se basa en la detección de la pro-
ducción de IFN-y en sobrenadantes de PBMC,
que se incuban en presencia o ausencia de SLA
durante 72 horas. Posteriormente, estos sobre-
nadantes se recogen e incuban con una línea
celular denominada MDCK-2 (Madin-Darby
Canine Kidney), y se infectan finalmente con
el virus de la estomatitis vesicular (Fernández-
Bellón et al., 2008).
Se han desarrollado nuevas técnicas en el campo
del diagnóstico, centradas en la cuantificación de
la producción y expresión de diversas citocinas,
quimiocinas y diversos receptores, como los tipo
Toll, mediante la utilización de la técnica ELISA
(Carson et al. , 2009; Moreno et al. , 2012) y la
extracción de ácido ribonucleico (ARN), ADN
complementario (ADN c) y la PCR en tiempo
real (Santos-Gomes et al., 2002; Chamizo et al. ,
2005; Carrillo y Moreno, 2009).
La principal dificultad para llevar a cabo las
pruebas de respuesta inmunita.r ia celular ex
vivo es la necesidad de equipos e instalaciones
de laboratorio sofisticadas que permitan reali-
zar la prueba de forma correcta, a diferencia del
LST, que destaca por la facilidad de ejecución a
nivel clínico. Por otro lado, la comparación de
estas pruebas de estudio de la inmunidad celu-
lar ha demostrado que se trata de herramientas
complementarias que evalúan diferentes aspec-
tos de la inmunidad celular. En un estudio don-
de se compararon tres técnicas para determi-
nar la respuesta inmunitaria celular (LST, LPA,
IFNB), se obtuvo que los métodos más sensibles
para la detección específica de la inmunidad
celular eran el LST e IFNB (Fernández-Bellón
et al., 2005).
En un futuro, estas técnicas se podrían aplicar
en el ámbito clínico para poder establecer un
pronóstico en perros infectados, ya sean sub-
clínicos, enfermos o tratados, permitiendo la
monitorización de la evolución del curso de la
infección, así como la respuesta al tratamiento.
Otras técnicas
La citometría de flujo es una técnica muy exten-
dida, tanto en al ámbito clínico como en la
investigación, que define las características que
presentan las células o determinadas partículas
en concreto, para lo cual utiliza las propiedades
que otorga la dispersión de la luz y las emisio-
nes de fluorescencia de diferentes anticuerpos
marcados, lo que confiere a la técnica una ele-
vada especificidad. En el campo de la medicina
veterinaria, sus principales aplicaciones se cen-
tran en el diagnóstico de inmunodeficiencias y
desórdenes inmunológicos, análisis de enfer-
medades inmunomediadas, así como la deter-
minación del origen de las células en neoplasias
hemolinfoides. Otras indicaciones son: conta-
dores de recuentos celulares hematológicos o
determinación del contenido de ADN y ploidía
en tumores (Wilkerson, 2012).
La citometría de flujo en el diagnóstico de la
leishmaniosis canina se ha utilizado (1) para
determinar poblaciones celulares en sangre peri-
férica que no se han estimulado con antígeno
de L. infantum, y (2 ) como técnica serológica.
Diferentes investigadores intentaron correlacio-
nar la enfermedad con las diferentes poblacio-
nes celulares sanguíneas, como los linfocitos,
en concreto subpoblaciones de linfocitos T
CD4• y CD8•, o linfocitos B (CD2 1•, CD79•),
o macrófagos. Los resultados obtenidos fueron
variables, y no parece haber un patrón claro
en perros enfermos (Bourdoiseau et al., 1997;
Guarga et al., 2000; Miranda et al., 2007). La
mayoría de estudios no encuentran diferencias
significativas entre las poblaciones celulares de
perros enfermos y perros sanos no infectados
(Miranda. et al., 2007). Por lo tanto, el por-
centaje de las subpoblaciones de linfocitos no
puede usarse como parámetro para predecir la
evolución de un paciente a nivel individual en
la práctica clínica (Miranda et al., 2007). Esto
se debe seguramente al amplio espectro de las
manifestaciones clínicas y respuestas inmunita-
rias en el perro, y a las limitaciones de la propia
técnica. Parece que los perros que presentan
una mayor infectividad a los flebótomos y, por
LEISHMANIOSIS CANINA
tanto, tienen una masiva diseminación del pará-
sito, un nivel de anticuerpos muy elevado y una
enfermedad grave, poseen un nivel muy bajo de
linfocitos T CD4• (Guarga et al. , 2000).
Como se ha comentado anteriormente, tam-
bién se ha utilizado la citometría de flujo como
técnica serológica en el diagnóstico de la leish-
maniosis canina. Se trata de la detección de lgG
fijadas a promastigotes de L. infantum. Esta
técnica discrimina entre un perro seropositivo
naturalmente infectado y un perro seropositi-
vo como consecuencia de una inmunización
profiláctica por una vacuna, presentando una
sensibilidad del 95 % y una especificidad del
100 %. Al comparar los resultados con técnicas
serológicas como IFI y ELISA, la citometría de
flujo diferenció perfectamente ambas situacio-
nes (infección versus vacunación), mientras que
la técnica IFI dio resultado positivo en todos los
perros vacunados. En el ELISA, solo el 19 %
de los perros vacunados dio resultado positivo.
Además, la citometría de flujo presenta muy
poca reacción cruzada con otros patógenos,
como Trypanosoma cruzi, a diferencia de IFI o
ELISA (Andrade et al. , 2009b).
Es muy importante y necesario el desarrollo
de nuevas herramientas estandarizadas apli-
cadas a la práctica clínica para la evaluación
de la respuesta inmunitaria humoral y celu-
lar en el perro. A día de hoy, las herramientas
e información que se tiene en el perro sobre
la respuesta inmunitaria frente a la infección
por L. infantum son limitadas. Son necesarias
futuras investigaciones a fin de poner técnicas
a punto para conseguir una mejor compren-
sión de los factores que conllevan el desarrollo
y mantenimiento de la respuesta. inmunitaria
protectora, como indicador pronóstico de la
infección, así como el desarrollo de técnicas
que permitan diferenciar entre perros infecta-
dos y vacunados.
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Aproximación
diagnóstica global
La aproximación diagnóstica más útil para
investigar la infección en perros enfermos y
sanos incluye: (1) observación 1nediante micros-
copio óptico, (2) detección de anticuerpos anti-
Leishmania mediante técnicas serológicas cuan-
titativas, y (3) detección deADN de Leishmania
Positivo Negativo
en tejidos mediante técnicas moleculares. Es muy
importante insistir en que la información obteni-
da mediante PCR no puede utilizarse de forma PCR en sangre*
separada de los datos clínico-patológicos y los Guadalupe Miró Corrales
resultados de la serología. Toda esta información
debe interpretarse de manera conjunta. (fig. 6) Negativo
Positivo
para llegar a una evaluación completa, exhaus-
tiva y correcta de cada caso (Solano-Gallego et
a/.,2009) (ver capítulos 4, 5 y 6). Recomendado
Excluido como donante
como donante
de sangre
de sangre**

El diagnóstico en perros Introducción

donantes de sangre
Es importante señalar que, debido a la existen-
cia de un elevado número de perros subclínicos
en zonas endémicas, es esencial realizar pruebas
diagnósticas de Leishmania en perros donantes
de sangre para así evitar la transmisión median-
te transfusiones (Solano-Gallego et al., 2011).
En la figura 16 se muestran las pruebas diag-
nósticas a realizar en perros donantes de sangre.
*Se recomienda evaluar mediante PCR más de un
tejido, además de sangre. Principios activos
•• Se recomienda llevar a cabo una prueba serológica
cuantitativa cada 6 meses al donante de sangre para Recomendaciones de tratamiento
determinar que sigue siendo seronegativo. Cualquier
sangre que se usa como producto sanguíneo para y pronóstico según el estadio clínico
transfusiones debería ser PCR negativa.
Monitorización del tratamiento
Figura 16. Algoritmo de diagnóstico para el cribaje de pe-
rros candidatos a donantes de sangre (Solano-Gallego et
al, 2011).

Puntos clave
■ El diagnóstico de la leis~maniosis clínica es aveces difícil ycomRlicado debido a las diferentes manifestacie>:=
nes clínicas yestadios de la enfermedad. Por ello, es imprescindible la realización de un diagnóstico integrado
basado en la historia clínica, exploración física, junto con la utilización de las Rruebas laboratoriales de rutina
yRruebas diagnósticas de confirmación de la infección.
■ Es muy importante diferenciar la infección por Leishmania de la enfermedad y, también, de los P.erros vacuna-
dos. Por este motivo, es esencial aP.licar diferentes técnicas diagnósticas en cada caso.
■
Resumen
Tratamiento
El tratamiento de la leis~maniosis canina se ha limitado durante décadas casi exclusivamente al uso de antimoniales y pronóstico
pentavalentes, que han demostrado una buena eficacia, produciendo en muchos casos una curación clínica, aunque sin
producir un aclaramiento de la infección en ninguno de estos. Más tarde, se desarrollaron otras moléculas leishmanicidas,
principalmente del grupo de los alquilfosfolípidos (miltefosina), yotras muchas drogas ya utilizadas en medicina veterinaria,
~ro con cierta eficacia en el tratamiento de esta enfermedad. El uso combinado de los leishmanicidas con el alopurinol sigue
siendo el tratamiento recomendado en la actualidad.
Introducción Principios activos
Para realizar un tratamiento adecuado, es preciso evaluar clínicamente al paciente yestablecer una clasificación clínica
en función de la gravedad de los signos clínicos oalteraciones clínico-patológicas que permitan decidir el tiJJ{) de inter- El tratamiento de la leishmaniosis canina se ha El listado de principios activos, posología y
vención a realizar y establecer un pronóstico. limitado durante décadas casi exclusivamente efectos adversos se recogen en la tabla l.
al uso de antimoniales pentavalentes, que han
El Muro de la terapia de esta enfermedad de carácter inmunomediado es la combinación de los parasiticidas-paras~ostáticos
demostrado una buena eficacia, produciendo
con inmunomoduladores para combatir, Jl.Q!j una parte, el parásito y, P.Qr otra, promover una respuesta inmunitaria adecuada.
en muchos casos una "curación clínica", pero Antimoniales pentava lentes
sin producir un aclaramiento de la infección en Las sales de antimonio (Sb) se utilizan desde hace
ninguno de estos. Más tarde, se desarrollaron muchos años en el tratamiento de la leishmanio-
Summary otras moléculas leishmanicidas, principalmente sis canina. Inicialmente se utilizaban en la forma
del grupo de los alquilfosfolípidos (miltefosina), trivalente pero, debido a su elevada toxicidad, se
The treatment of canine leishmaniosis has been limited during decades almost exclusive~ to the use of antimonials that y otras muchas moléculas que serán analizadas pasaron a utilizar los antimoniales pentavalentes.
have demonstrated a good efficacy producing in many cases a clinical cure but without aclearance of the infection. Later a lo largo del capítulo en cuanto a su meca-
on, other leishmanicides drugs have been developed, main~ from the group of the alquilphospholipids (miltefosine), and nismo de acción, eficacia, efectos adversos y Su mecanismo de acción frente a Leishmania no
other many drugs already used in veterinary medicine but with certain efficacy in the treatrnent of this disease. Currently, protocolos recomendados. se conoce completamente. Se piensa que actúan
the combination of these leishmanicides w~h allopurinol continues being the recommended treatment.

To perform an adequate treatment and prognosis is extremely important to do athorough clinical evaluation to establish a
clinical classification depending on the sever[ty of the clinical signs and/or the clinicopathological findings.
Vía de
Principio activo Posología Efectos adversos
administración
New therapeutic trends for this immunomediated disease will be the combination of specific drugs (parasiticides-para-
sitostatics) with immunomodulators in order to fight against the parasite and establish an appropiate immune response. Antimoniato de 7 5- 100 mg/kg al día Nefrotoxicidad potencial.
meglumina durante 4-6 semanas.
se Abscesos cutáneos/celulitis.

10-20 mg/kg/12 horas, Xantinuria.

Alopurinol* Oral
6- 12 meses. Nefrolitiasis por xantina.
2 mg/kg al día durante Trastornos digestivos
Miltefosina Oral
4 semanas (junto con la comida). (disorexia, vómitos, diarreas).

Antimoniato de Consultar arriba la posología se

meglumina + alopurinol* de ambos componentes. Oral
Consultar arriba la posología
Miltefosina + alopurinol* Oral
de ambos componentes.
Domperidona 0,5 mg/kg/24h, 4 semanas. Oral Galactorrea.
• Producto no registrado en la Comunidad Europea para uso -.eterinario.

Tabla 1. Relación de principios activos recomendados en el tratamiento de la leishmaniosis canina y efectos adversos.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
sobre el metabolismo energético mediante inhi-
bición de las enzimas fosfofructoquinasa y
piruvato dehidrogenasa, por lo que bloquean
la formación de trifosfato de adenosina (ATP)
y trifosfato de guanosina (GTP) (Berman et al.,
1985). Esta menor cantidad de nucleótidos tri-
fosfato favorece la disminución de la síntesis de
macromoléculas, lo cual contribuye a la baja
viabilidad de los microorganismos expuestos.
Los protocolos de administración de los anti-
moniales recomendados (dosis, vía de admi-
nistración y duración del tratamiento) varían
considerablemente de unos autores a otros, y
ello se debe al desconocimiento existente hasta
hace unos años del comportamiento farmaco-
cinético y metabólico del antimonio en el perro.
Se han realizado estudios en los que se ha com-
probado que el antimonio se elinúna rápida-
mente por vía renal (Valladares et al., 1996) y
que los niveles plasmáticos a las 12 horas están
muy por debajo de los que posiblemente son
concentraciones inhibitorias para el crecimien-
to del parásito, por lo que se recomienda una
segunda dosis diaria para mantener una con-
centración inhibitoria de S65• durante la mayor
parte del día (Valladares et al. , 1996, 19986).
En cuanto a las vías de adnúnistración, se han
realizado estudios en los que se demuestra una
buena biodisponibilidad y una mayor perma-
nencia del antimonial en el organismo mediante
las vías intramuscular (IM) y se que a través
de la IV (Vallada.res et al., 1996), por lo que
se reconúenda la utilización de la vía se, ya
que produce menor irritación en el punto de
inoculación y menos efectos adversos a nivel de
la piel. La dosis inicial que recomendaban estos
autores era de 75 mgt'kg/12 horas.
Aunque no existe un consenso general, en la
actualidad se recomienda el uso de dosis se de
antimoniales de 75-100 mgt'kg/día, de forma
que se reparte la dosis total diaria dos veces
durante un total de 4-6 semanas (Baneth y
Shaw, 2002; Miró et al., 2008; Solano-Gallego
et al., 2011).
La toxicidad de los antimoniales se debe a que
provocan la unión de grupos sulfhidrilo (-SH )
y alteran la estructura terciaria de las proteínas,
así como los lugares de acción de numerosas
enzimas, por lo que pueden dar lugar a la apa-
rición de signos de estibointolerancia (que se
manifiestan tras las primeras administraciones
y remiten al suspender la terapia) o estibotoxici-
dad (que aparece al final del tratanúento). Estos
signos pueden manifestarse con la aparición de
fiebre, tos persistente, apatía, inapetencia, tras-
tornos del sistema musculoesquelético (artral-
gias y mialgias), trastornos gastrointestinales
que se corresponden con un cuadro leve de
pancreatitis (diarreas, vómitos, náuseas, dolor
abdonúnal y anorexia) y alteraciones en la fun-
ción hepática y renal, que suele ser pasajera.
Durante la adnúnistración del tratamiento con
antimoniales, pueden aparecer efectos adversos
en el punto de inoculación, como formación de
abscesos o tumefacción local, celulitis y fibrosis
o hemorragias diseminadas (Slapendel et al. ,
1997), por lo que se reconúenda la rotación del
lugar de aplicación de las inyecciones o incluso,
en perros grandes, repartir la dosis se en varios
puntos. Al comienzo del tratamiento, puede
aparecer un empeoramiento del estado general
del perro y aumento del título de anticuerpos
debido a la liberación masiva de antígeno ori-
ginado por la muerte parasitaria, que obliga, en
algunas ocasiones, a cesar el tratanúento por
unos días para reiniciarlo, a veces con dosis más
bajas, hasta la total recuperación del paciente.
Desde hace años, el éxito de los tratanúentos
con antimoniales estriba en su combinación
con el alopurinol, ya que se ha de1nostrado que
la asociación de los dos principios activos es
sinérgica, por lo que se observa una mayor efi-
cacia que permite administrar dosis inferiores
y durante menos tiempo, lo que favorece la
tasa de curaciones y que las recaídas se pre-
senten más tarde y más espaciadas (Bartges
et al., 1995; Ginel et al., 1998; Deneroulle y
Bourdoiseau, 1999; Baneth y Shaw, 2002; Pasa
et al., 2005; N oli y Auxilia, 2005).
Alquilfosfolípidos:
m iltefosi na, edelfosina,
olei lfosfocolina
Los alquil lisofosfolípidos son análogos sinté-
ticos de la lisofosfocolina. La edelfosina y la
ilmofosina son alquilglicerofosfocolinas, y la
núltefosina y la oleilfosfocolina (OIPe) son
alquilfosfocolinas. La miltefosina se caracte-
rizó como nuevo agente terapéutico frente al
cáncer y se utiliza en el tratamiento tópico de las
metástasis cutáneas en pacientes con cáncer de
mama (Unger et al., 1990). La OIPe es un prin-
cipio activo cuyos resultados prelinúnares en el
tratanúento de la infección por L. infantum en
modelo murino son prometedores (Bosschaerts
et al., 2012; Fortyn et al., 2013). Un estudio
prelinúnar de la eficacia de la OIPe en el tra-
tamiento de perros con infección natural ha
demostrado una buena eficacia clínica, pero no
una eliminación del parásito, como otros com-
puestos análogos (H ernández et al., 2013a).
Los cuatro alquil lisofosfolípidos presentan acti-
vidad leishmanicida y son eficaces in vitro, pero
la miltefosina es la que ha presentado mayor
eficacia también in vivo en el tratanúento de la
leishmaniosis humana (eroft et al., 1996). En
numerosos estudios, la miltefosina ha demos-
trado efectos citotóxicos in vitro e in vivo, tanto
para los promastigotes como para los amastigo-
tes de varias especies de Leishmania (eroft et al.,
1996; Unger et al., 1998; Escobar et al., 2002).
LEISHMANIOSIS CANINA
Los mecanismos de acción de la miltefosina,
tanto en cuanto a su actividad antitumoral
como leishmanicida, no son del todo conoci-
dos. Se han formulado numerosas hipótesis,
ya que se considera que tiene actividad frente
a varias dianas.
La núltefosina se incorpora a la bicapa lipídica
de la membrana plasmática del parásito, debido
a sus características anfipáticas, la permeabiliza
y provoca alteraciones del metabolismo de los
alquil lípidos (Lux et al., 2000). También se han
descrito alteraciones de la membrana flagelar
de los promastigotes, que producen defectos
en la síntesis de fosfolípidos (Santa-Rita et al. ,
2000). En cualquier caso, independientemente
de cuál sea su diana primaria, la núltefosina
induce una muerte celular por apoptosis (Paris
et al., 2004 ).
Los efectos adversos observados durante el tra-
tamiento con miltefosina son, principalmente,
alteraciones gastrointestinales, como náuseas,
anorexia, vómitos y diarreas, que suelen ser
moderadas (Mateo et al. , 2009), aunque pue-
den llegar a ser graves, sobre todo en trata-
mientos con dosis elevadas, por lo que es nece-
saria la suspensión del tratanúento. En perros
no se han observado signos de toxicidad a nivel
hepático y renal (M ateo et al., 2009; Miró et
al., 2010).
Además, la miltefosina ha mostrado efectos
teratogénicos, embriotóxicos y fetotóxicos
(Murray, 2000), por lo que está contraindicado
su empleo en perras gestantes y lactantes.
Los primeros estudios publicados sobre la efica-
cia de la miltefosina en el tratanúento de perros
con infección natural por L. infantum demos-
traron resultados variables (Manna et al., 2005;
Maynard et al., 2006). Estudios posteriores
demostraron una buena eficacia clínica (Mateo

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
et al., 2009), así como una buena tolerancia en
los animales tratados. En estos, no hay impacto
renal ni hepático debido a su excreción diges-
tiva, aunque puede producir, en algunos casos,
efectos adversos gastrointestinales de carácter
moderado y pronta recuperación. Uno de los
más frecuentes es la disorexia, motivo por el
cual se recomienda administrar siempre junto
con el pienso (Miró et al. , 2010).
La dosis de miltefosina recomendada es de
2 mglkg/día VO durante 28 días consecutivos.
Concentraciones más elevadas (3-4 mglkg),
aunque demuestran una mayor eficacia leish-
manicida, pueden provocar efectos adversos de
mayor duración que requieran la aplicación de
tratamientos paliativos (Manna et al. , 2005;
Mateo et al., 2009).
Por último, cabe destacar que, cuando se com-
para la eficacia del tratamiento de antimoniales
con alopurinol y la combinación de miltefosina
y alopurinol en el tratamiento de perros con
infección natural por L. infantum, los resul-
tados demuestran que puede esperarse una
mejoría clínica después de cuatro semanas con
ambas combinaciones. La seguridad de estas
terapias combinadas se confirma por la ausen-
cia de efectos adversos y la normalidad de los
parámetros de funcionalidad hepatorrenal Así
mismo, los resultados de la PC R cuantitativa
demuestran un claro descenso de las cargas
parasitarias en los perros a los tres meses del
tratamiento, lo que parece indicar un buen
efecto leishmanicida de ambas combinaciones
(Miró et al., 20 10).
Alopurinol
El alopurinol, que pertenece al grupo farmaco-
lógico de las pirazolopirimidinas, es un análo-
go estructural de la hipoxantina que frena el
crecimiento de Leishmania por inhibición de
las enzimas que llevan a cabo la interconver-
sión de las purinas (lo que se traduce en una
disminución en la capacidad de sintetizar ATP)
por alteración del metabolismo de las pirimi-
dinas y por mecanismos que incrementan el
catabolismo del ARN (con la consiguiente res-
tricción en la síntesis proteica) (Balaña-Fouce
et al., 1998).
La dosis habitual utilizada es de 10-20 mglkg/
día VO, repartida en dos o tres tomas. El tra-
tamiento debe prolongarse un mínimo de 6 a
12 meses, aunque en algunos pacientes no se
puede retirar dado la mala evolución clínica.
El momento de retirarlo es cuando se produce
una serorreversión en el título de anticuerpos,
acompañada de una normalización de las alte-
raciones clínicas (signos clínicos y alteraciones
laboratoriales) (Miró y Molina, 2006).
Las pirazolopirimidinas son poco tóxicas y
presentan buena tolerancia. Algunos efectos
adversos descritos incluyen náuseas, vómitos,
diarrea y elevación de las enzimas hepáticas
aspartato-aminotranferasa (AST ), ALT y fosfa-
tasa alcalina, así como la producción de crista-
les o urolitos de xantina (Ling et al. , 199 1), por
lo que se aconseja administrar una dieta a base
de proteínas específicas (caseína) (Bartges et al. ,
1995) en los casos de xantinuria y evaluar la
reducción de la dosis diaria, incluso retirarla en
casos de nefrolitiasis demostrada por ecografía
abdominal.
La información relativa a su eficacia cuando
se administra como único tratamiento es con-
trovertida, sobre todo porque, al no ejercer un
efecto leishmanicida, no existe nunca un acla-
ramiento del parásito, por lo que es posible su
detección en todo momento (Vercamen y De
Deken, 1995).
La importante sinergia del alopurinol con los
leishmanicidas disponibles es un hecho tan
manifiesto que, en la actualidad, no se plantean
protocolos sin incluirlo en la combinación y,
además, esta asociación favorece que las reci-
divas se presenten más tarde y más espaciadas
(Baneth y Shaw 2002; Miró et al., 2008).
Anfotericina B
Es un antibiótico derivado de los polienos cuyo
mecanismo de acción se basa en provocar la
permeabilización de la membrana plasmática
del parásito por interacción con el ergosterol
presente en la misma, de modo que forman
poros acuosos que favorecen la pérdida de
constituyentes celulares y originan la muerte de
los parásitos por lisis osmótica (Balaña-Fouce
et al., 1998).
Su administración se realiza en infusión N len-
ta (diluida en una solución salina fisiológica o
de dextrosa al 5 %). La dosificación varía de
O, 1 a 1 mglkg y suele administrarse de forma
gradual en dosis crecientes. La administración
puede ser diaria a dosis bajas o en días alternos
a dosis más altas. También se puede adminis-
trar de forma SC (0,5-0,8 mglkg/día). La dosis
total recomendada para que el tratamiento sea
efectivo es de 15 mglkg (Lamothe et al., 2005).
Su uso es limitado en perros por la dificultad
que supone su administración y por las nume-
rosas reacciones adversas: anorexia, náuseas,
vómitos, hipopotasemia, flebitis localizada, ane-
mia y nefrotoxicidad (Miró y Molina, 2006).
Actualmente, no se recomienda su uso en vete-
rinaria para evitar el desarrollo de resistencias,
dado que se considera el principio activo de pri-
mera línea en el tratamiento de la leishmaniosis
humana (Solano-Gallego et al., 2009).
LEISHMANIOSIS CANINA
Diamidinas: pentamidina
Es una diamidina aromática que se utiliza en el
trata.m iento de la tripanosomosis y se ha consi-
derado durante muchos años el tratamiento de
segunda elección en la leishmaniosis humana.
El mecanismo de acción de la pentamidina pare-
ce relacionarse con una alteración en el metabo-
lismo de las proteínas y ácidos nucleicos: inte-
racción con el ARN y desorganización del ADN ,
con el que las diamidinas forman complejos.
Además, inhiben la síntesis de fosfolípidos.
La dosis de pentamidina más empleada es de
4 mglkg por vía 1M profunda.
Los efectos adversos descritos tras su aplicación
en el perro son: vómitos, hipotensión, taquicar-
dia e irritación muscular en el lugar de la inyec-
ción. La mayoría de los perros tratados mejoran
clínicamente, pero son frecuentes las recaídas
después del tratamiento (Rhalem et al. , 1999).
Por todo lo anteriormente expuesto, esta molé-
cula no tiene ninguna aplicación actualmente
en medicina veterinaria en el tratamiento de la
leishmaniosis canina.
Paromomicina
El mecanismo de acción de este aminoglucósido
frente a Leishmania se desconoce, aunque se con-
sidera que puede actuar sobre el ribosoma parasi-
tario mediante el bloqueo de la síntesis proteica.
Se administra por vía 1M a la dosis de 10-20 mg/
kg. Se observa una mejoría clínica y una dismi-
nución de la tasa de anticuerpos. Con dosis más
elevadas (40 mglkg/día), se ha observado una
mejoría clínica e incluso una curación parasito-
lógica durante más tiempo, aunque se producen
efectos adversos más graves.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Por otro lado, se ha comprobado que cuando
la paromomicina se combina con antimoniales
pentavalentes, permite acortar la duración del
tratamiento, ya que ralentiza el ritmo de elimi-
nación del Sb5 • y, por lo tanto, mantiene con-
centraciones séricas durante un mayor periodo
de tiempo (la vida media es de ocho horas).
Además, se han obtenido mejores resultados,
tanto clínicos como parasitológjcos, que en la
utilización individual de las dos terapias (Oliva
et al., 1998). Actualmente está en desuso.
Derivados del imidazol
Los imidazoles son compuestos antifúngjcos
(algunos de ellos con actividad frente a ciertas
bacterias y protozoos). Tienen más afinidad por
los esteroles de los hongos y las leishmanias que
por las células de los mamíferos, e inhiben su
síntesis (Croft et al. , 1988). Además, favorecen
la activación de la fosforilasa, la cual intensifica
la glucogenólisis, que conduce a una disminu-
ción de las reservas glucogénicas y, por tanto, a
la muerte del protozoo. Su acción se extiende al
metabolismo proteico mediante la formación de
complejos con el ADN e inhibición de la síntesis
de ácidos nucleicos (Noli y Auxilia, 2005).
Los derivados del imidazol que se han probado
en el tratamiento de la leishmaniosis canina son
el ketoconazol y el metronidazol.
KETOCONAZOL
Algunos autores lo han empleado en dosis
de 7 mg/kg/día VO durante dos o tres meses
(D' Ambrosio et al. , 1987), mientras que
otros prefieren administrar dosis más ele-
vadas (25 mg/kg/día VO durante tres meses)
(Bianciardi et al. , 2004 ). Sin embargo, casi
todos los autores coinciden en su elevada nefro-
toxicidad, por lo que está contraindicado su uso
en perros con azotemia (Bianciardi et al., 2004;
Miró et al., 2008).
Por otro lado, en trabajos experimentales, se
ha observado que el ketoconazol potencia la
eficacia de los antimoniales cuando se asocian
(Pennisi et al., 2005).
METRONIDAZOL
Y COMBINACIONES
Este segundo derivado del grupo de los nitroimi-
dazoles presenta propiedades antiprotozoarias,
antibacterianas y antiinflamatorias.
Se han realizado estudios mediante combina-
ción con otros principios activos (espiramicina,
enrofloxacina, marbofloxacina y alopurinol)
en el tratamiento de esta enfermedad de for-
ma que se observa una mejoría clínica en los
perros tratados, aunque no una curación para-
sitológjca (Bianciardi et al., 2004; Stefani, 2005;
Vouldokis et al. , 2006).
Los efectos secundarios descritos incluyen ano-
rexia, vómitos, diarreas, letargia, hepatotoxi-
cidad, hematuria, neutropenia y alteraciones
neurológicas (ataxia, trastornos vestibulares,
nistagmos, etc.), aunque estos efectos no son
muy frecuentes si se aplica la dosis adecuada de
25 ing/kg/12 horas.
Por último, se ha probado la combinación de
metronidazol con espiramicina en el tratamien-
to de perros con infección natural por L. infan-
tum con resultados favorables (Pennisi et al. ,
2005), pero los resultados son siempre inferio-
res a las combinaciones con alopurinol.
Péptidos antimicrobianos
Los péptidos antimicrobianos permeabilizan
la membrana plasmática, cambian la com-
posición de los fosfolípidos y, por lo tanto,
producen efectos pleotróficos en el transporte
y sistemas enzimáticos. H ay varios estudios
in vitro que demuestran la eficacia frente a
la infección por Leishmania de distintos pép-
tidos: dermaseptina, cecropinas, melitinas,
polipéptido de la piel YY y gomesina (Balaña-
Bouce et al. , 1998).
Alberola et al. (2004) estudiaron la eficacia
del péptido Oct-CA(l -7)M (2-9) en perros con
leishmaniosis canina, tratados con tres dosis
de 5 mg administrado por perfusión IV lenta.
Observaron que, además de la seguridad, seis
meses después del tratamiento todos los perros
presentaban una mejoría clínica junto con valo-
res de proteínas normalizados y disminución en
el título de anticuerpos y en la carga parasitaria.
Fármacos
inmunomoduladores
Es un hecho que la leishmaniosis canina es una
enfermedad inmunomediada por lo que, en la
actualidad, se plantean alternativas terapéuti-
cas basadas en la aplicación de fármacos que
potencien la inmunidad celular y la activación
de los macrófagos (respuesta Th l ), considerada
la inmunidad protectora. La tendencia actual y
a medio plazo es asociar estos fármacos a los
tratamientos específicos convencionales.
Los inmunomoduladores estudiados hasta el
momento han sido el levamisol, las citocinas, la
domperidona y los receptores tipo Toll.
LEVAMISOL
No hay suficientes evidencias científicas que
demuestren la eficacia de este principio activo
en el tratamiento de la leishmaniosis canina
ya que, entre los escasos resultados obtenidos,
unos son pobres o inexistentes (Barta et al.,
1992), mientras otros creen obtener unos bue-
nos resultados cuando asocian el levamisol con
el alopurinol (Lorente et al. , 2006), lo cual no
descarta que sea el propio alopurinol el que
produce los efectos beneficiosos.
LEISHMANIOSIS CANINA
CITOCINAS Y RECEPTORES
TIPOTOLL
La producción de linfocinas como IL-2 e
IFN-y, por parte de los linfocitos T, dismi-
nuye durante la infección por Leishmania.
La incorporación al mercado de citocinas
recombinantes ha abierto nuevas posibilida-
des terapéuticas.
El IFN-y produce la activación de los macró-
fagos con inducción en la síntesis de IL-1 y
TNF-a, aumenta la expresión de los genes que
regulan el CMH de tipo 11, induce la respuesta
inmune protectora mediada por linfocitos Th 1
CD4• y, de modo particular en la leishmaniosis,
potencia el depósito de los antimoniales dentro
de los macrófagos (Lima et al., 2007).
En perros, no existe suficiente información acer-
ca del tratamiento con citocinas. Sin embargo,
se ha observado que los perros que desarrollan
una respuesta celular de tipo Thl permanecen
infectados pero clínicamente sanos, por lo que
algunos autores consideran que la inducción de
IFN-y, mediante el tratamiento con citocinas,
puede ser una alternativa terapéutica con bas-
tantes posibilidades de éxito.
También se han realizado ensayos clínicos con
interferón-w felino a una dosis de 0,1 ml/kg/48
horas vía SC durante cinco días consecutivos
asociado a antimoniales, en perros con infec-
ción natural por L. infantum. Se observan bue-
nos resultados, tanto clínicos como laboratoria-
les (Proverbio et al., 2005).
Por último, los activadores de TLRs, como el
imiquimod y resiquimod han demostrado su
eficacia en el tratamiento de la leishmaniosis
humana cutánea, en combinación con antimo-
niales (Reveiz et al., 20 13). N o obstante, los
costes, hoy por hoy, hacen inviable su aplica-
ción en medicina veterinaria.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
DOMPERIDONA
La domperidona es un antiemético con activi-
dad anti-D2 (antagonista de la dopamina). Se
ha utilizado habitualmente como antagonista
de los efectos gastrointestinales producidos por
otros fármacos.
Gómez-Ochoa et al. (2009) demostraron que
dosis orales diarias incrementan los niveles séri-
cos de la prolactina por estimulación a nivel de
la hipófisis. La prolactina tiene la capacidad de
estimular la respuesta celular mediada por lin-
focitos Thl, que es la que se encuentra afectada
en los perros que padecen leishmaniosis. Por lo
tanto, provocar una hiperprolactinemia puede
ser eficaz en la terapia de perros con leishma-
niosis canina. Las dosis recomendadas son de
0,5 mg/kg día por vía oral durante 30 días con-
secutivos, en perros en estadios leves de la enfer-
medad (Estadio 1 en la clasificación de LeishVet;
Solano-Gallego et al., 2009, 201 1). También se
puede utilizar en asociación con el resto de la
terapia en estadios más graves, aunque todavía
no hay estudios publicados a este respecto, sobre
todo en pacientes con cuadros digestivos.
AUTOVACUNAS
En el último año se ha desarrollado una auto-
vacuna para el tratamiento de la leishmaniosis
canina, cuyo mecanismo de acción consiste en
una estimulación del sistema inmune a través
de la activación de clones de linfocitos T h-1
específicos frente a L. infantum.
Se trata de una inmunoterapia individual y
exclusiva para cada animal tratado. Esta auto-
vacuna se elabora a partir de un aspirado de
ganglio linfático o médula ósea del animal
enfermo, que se conserva en un medio especí-
fico para su posterior cultivo en el laboratorio.
Tras obtener un cultivo de promastigotes de
Leishmania a partir de la muestra problema,
se procede a su inactivación y, mediante una
tecnología patentada, se somete el antígeno ais-
lado a un proceso de estabilización específico
que determinará la optimización de la respuesta
inmunitaria en el animal tratado.
Aunque son muy pocos los estudios realizados
hasta el momento, el primer estudio clínico lleva-
do a cabo en 44 perros con infección natural por
L infantum ha demostrado una buena toleran-
cia, así como una eficacia clínica y parasitológica
variable pero efectiva (Hemández et al., 20136).
Un 85 % de los animales tratados demostraron
una disminución en la puntuación clínica (siste-
ma de valoración objetiva de la evolución de los
signos clínicos) a los 56 días postratamiento y un
70 % demostró una reducción en la carga para-
sitaria mediante valoración por PCR cuantitativa.
Este tipo de inmunoterapia es compatible con
otros tratamientos leishmanicidas o leishma-
niostáticos y presenta una buena tolerancia en
el perro.
Sistemas de transporte
de fármacos
Los sistemas de transporte de fármacos per-
miten controlar la distribución del fármaco, lo
liberan en los órganos diana y se reduce así su
posible toxicidad. Además, permiten prolongar
la liberación del principio activo y, por tan-
to, aumentan la permanencia del mismo en el
organismo, por lo que se requieren dosis más
bajas que cuando se utiliza el fármaco sin vehi-
cular. Por lo tanto, con la utilización de estos
fármacos, se aumenta el índice terapéutico y se
disminuyen las dosis empleadas y la toxicidad.
En el tratamiento de la leishmaniosis canina, la
utilización de estas formulaciones se reduce al
estudio de formas liposomadas de antimonia-
les pentavalentes encapsulados (Valladares et
al., 2001), anfotericina B encapsulada (Oliva
et al., 1995), estudios con emulsiones lipídicas
(Moreno et al., 1999; N ieto, 1999; Lamothe et
al., 200 1; Cortadellas, 2003) y formulaciones
inosomadas experimentales de estibogluconato
sódico (SGS) (N ieto, 1999).
Recientemente, Da Silva et al. (20 12) realizaron
un estudio de eficacia terapéutica con una for-
mulación liposomada de antimoniales (LMA)
a la dosis de 6 mg/kg en combinación con alo-
purinol, que demostró una eficacia clínica y
parasitológica muy potente a partir de los 200
días postratamiento.
Poder infectante
postratamiento
Un hecho siempre cuestionable es si los fárma-
cos empleados en el tratamiento son capaces
de "inhibir", al menos durante un tiempo, la
capacida.d infectante de los perros tratados.
Figura la. Jaula de exposición para xenodiagnóstico.
Esta técnica puede servir, entre otras cosas, para valorar
el poder infectante de un perro para los flebótomos. Se
introduce el perro en la jaula, previa sedación, se incluyen
100 flebótomos (75 hembras y 25 machos) y se recogen
después de una hora. Posteriormente, en el laboratorio,
tras varios días de maduración, se rea liza la disección de
las hembras y se valora en el aparato digestivo la posible
presencia de promastigotes de Leishmania. Cortesía de
Guadalupe Miró y Ricardo Molina.
LEISHMANIOSIS CANINA
La única forma de demostrarlo es mediante la
técnica de xenodiagnóstico, utilizada en inves-
tigación en centros especializados, que consis-
te en exponer al perro tratado con hembras
de flebótomos durante un tiempo establecido
(una hora aproximadamente), con el fin de
demostrar la presencia o ausencia de la infec-
ción en los flebótomos alimentados (figs. l a
y l b). La extrema dificultad del proceso hace
que tan solo haya seis estudios realizados en
los últimos 25 años. Lo más relevante es que
todos demuestran que, tras el tratamiento
(antimoniales solos, en combinación con alo-
purinol o formas liposomadas), el poder infec-
tante de los perros se reduce o anula durante
un periodo no inferior a 4 meses (Gradoni et
al., 1987; Alvar et al., 1994; Guarga et al. ,
2002; Ribeiro et al., 2008; Miró et al., 20 11a;
Da Silva et al., 20 12).
Figura 1b. Recuperación de los flebótomos mediante un
capturador manual al término de la exposición. Cortesía
de Guadalupe Miró y Ricardo Molina.
 LEIS HMANIOSIS C ANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Recomendaciones cuadros muy leves (Estadio 1) y los pacientes Parámetros Frecuencia

muy graves con afección renal (Estadios ID y IV).
de tratamiento • Historia clínica. l" año:
• Examen físico completo. • 30 días postratamiento.
y pronóstico según En los primeros, hay animales que con monote- • Hemograma. • A los 4 meses del tratamiento.

el estadio clínico rapias cortas con alopurinol (seis meses) tienen •

En los últimos años, es frecuente en medicina
veterinaria y humana, en el manejo clínico de
muchas enfermedades, hacer una clasificación
clínica de los pacientes en función de distintos
parámetros diagnósticos y clínico-patológicos.
El grupo LeishVet ha realizado una clasificación
clínica de los pacientes con leishmaniosis en
función de: cuadro clínico, alteraciones clínico-
patológicas y resultados de la serología. Se han
establecido cuatro estadios: I, 11, ID y IV (Solano-
Gallego et al., 2011) (tabla 2; tabla 3, capítulo4).
Son necesarios nuevos estudios de eficacia tera-
péutica que evalúen la respuesta en animales de
los diferentes estadios con el fin de adaptar 1nejor
los tratarrúentos clásicos y las nuevas alternativas.
Quizás donde hay un vacío de información
mayor es en el manejo de los pacientes con
una buena respuesta. clínica y no se agravan los
cuadros, por lo que permanecen con un buen
estado de salud durante mucho tiempo, incluso
años. En este tipo de pacientes, las nuevas terapias
con inmunomoduladores (domperidona, auto-
vacuna, citocinas, etc.) pueden considerarse una
buena alternativa, ya que estos pacientes tienen,
en la mayoría de los casos, un buen pronóstico.
Por el contrario, se sabe que los pacientes que
padecen leishmaniosis con enfermedad renal
instaurada son los de peor pronóstico. En gene-
ral, se deben hacer tratarrúentos sintomáticos y
monitorizar la enfermedad renal independiente-
mente de que la etiología sea la leishmaniosis. Lo
más recomendable es seguir las instrucciones de
la IRIS, que establece unas pautas terapéuticas
según la clasificación clínica, basada en distintos
parámetros de funcionalidad renal (creatinina
plasmástica y cociente proteína/creatinina en
orina (UPC), fundamentalmente).
•
Perfil bioquímico.
Proteinograma.
2° año:
• Cada 4 meses.
• Urianálisis. • Años sucesivos: cada 6-12 meses (si no hay recidivas).
• 6 meses postratamiento.
• Serología cuantitativa.
• Después: cada 6-12 meses.
• PCR cuantitativa (RT-PCR). No se conoce aún la utilidad de esta técnica en el seguimiento durante el tratamiento.
Tabla 3. Seguimiento postratamiento de los perros enfermos.
Monitorización
del tratamiento
Una vez tratados los pacientes con los pro- A partir del segundo año, si el paciente perma-
tocolos más adecuados a su situación clínica nece estable, se pueden reducir a dos los con-
y parasitológica, es preciso monitorizarlos troles anuales, y después a demanda (cada 6-12
(tabla 3). El primer año es recomendable hacer meses), en función de la evolución clínica.
un control a los 30 días del tratamiento para
evaluar el impacto orgánico que hayan podi- Sería factible realizar una monitorización de la
do tener los fármacos empleados. Después, es carga parasitaria por PCR cuantitativa mediante
recomendable, el primer año, hacer un control elección de muestras como aspirado de médu-
cada cuatro meses que incluya: exploración la ósea o ganglio linfático para poder hacer una
física, hemograma, perfil bioquímico hepato- evaluación de la eficacia leishmanicida. del trata-
rrenal y proteinograma. Posteriormente, a los miento empleado. No obstante, a día de hoy, se
seis meses, se recomienda realizar una serolo- desconoce el valor que pueda tener esta técnica
, . .
gia cuant1tat1va. en este sentido.

Estadio clínico Tratamiento y pronóstico

Monitorizar sin tratamiento.
Estadio 1 • Tratamiento de corta duración (3-6 meses) que incluye cualquier fármaco
Enfennedad leve anti- Leishmania o inmunomodulador (p.ej.: inmunomoduladores+ alopurinol).
• Pronóstico bueno.
Antimoniato n-metil glucamina 35-50 mg/kg SC/12h 4-6 semanas + alopurinol
Estadio 11 (6-12 meses).
Enfennedad moderada • Miltefosina 2 mg/kg V0/24h 1 mes + alopurinol (=).
• Pronóstico de bueno a reservado.
Alopurinol (=) + tratamiento sintomático.
Estadio 111-IV
• Recomendaciones IRIS.
Enfennedad grave
Pronóstico de reservado a grave.

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de la leishmaniosis canina según el estadio clínico establecido y
pronóstico en función de los diferentes estadios de la enfermedad. Modificada de Solano-Gallego et al (2009, 2011).
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA

Domenico Otranto • Filipe Dantas-Torres

Introducción
La evaluación de la infección por L. infantum en perros
Control individual en la población canina
Estrategias de control disponibles
Aspectos de salud pública
Perspectivas de futuro
Resumen

La leishmaniosis canina está causada por Leishmania infantum con una distribución global que abarca el sur de EuroP.a,
África, Oriente Medio y Lejano Oriente, así como parte del continente americano. Las personas que viven en regiones donde
Prevención
la leishmaniosis canina es endémica se encuentran en riesgo, ya que las condiciones ambientales y climáticas favorecen el
desarrollo de los vectores responsables de la transmisión del parás~o. Por esta razón, la prevención de la enfermedad requiere
un enfoque integral que abarca desde el propio control en los animales, tanto a nivel individual como poblacional, hasta las
acciones orientadas hacia el medio ambiente, donde el vector se perpetúa. En las últimas décadas, se han llevado a caoo
importantes esfuerzos dirigidos al desarrollo de nuevas estrategias efectivas en cuanto al coste-beneficio y eficaces contra
esta enfermedad en las zonas endémicas. La vacunación se considera una de las herramientas más prometedoras P.ara el
Introducción
control de la leishmaniosis canina. En el campo de la inmunología, las investigaciones han evolucionado desde el desarrollo
de vacunas basadas en extractos de lisados crudos del P.arásito hasta la utilización de ADN recornbinante. La leishmaniosis canina es una Ílnportante inrnunodepresoras (p. ej.: VIH/SIDA) que incre-
zoonosis parasitaria producida por Leishmania mentan el potencial zoonótico de la infección.
Aunque el principal objetivo de cualquier vacuna debería ser la estimulación y potenciación de la inmunidad P!Otectora de los infantum y transmitida por vectores, que afecta Por lo tanto, la combinación de factores inhe-
linfocitos T, las vacunas disponibles son principalmente eficaces en la prevención de la enfermedad clínica en lugar de evitar a perros de todos los continentes, salvo Oceanía rentes a la leishmaniosis canina (p. ej.: epide-
la infección protozoaria en sí misma. Actualmente, se han desarrollado vacunas de segunda generación P.ara la leishmaniosis (Baneth et al., 2008 ). Por su potencial gravedad miología, manifestaciones clínicas, diagnóstico
canina, disponibles en Europa yBrasil, con diferentes tasas de eficacia en la disminución de la incidencia de la enfermedad según en los perros y su naturaleza zoonótica, la pre- y tratamiento) y la compleja ecología del vector
los estudios publicados. En Brasil, cuando se detecta la infección en un perro, se le sacrifica, sin que esto tenga un verdadero vención de esta infección no es solo deseable, suponen un reto para el control de esta infec-
impacto en la disminución de la incidencia de la leishmaniosis humana ycanina. Del mismo modo, la fumigación de los hogares sino también una necesidad tanto en sanidad ción. La combinación de diferentes medidas de
con insecticidas para los flebótornos ha tenido muy poco éxito en el control del vector. Diversos compuestos con actividad r~lente animal como en salud pública, sobre todo en el control será un requisito indispensable para
(piretroides) han demostrado ser útiles, además de tener una relación coste-efecto aceptable, para reducir el riesgo de transmisión sur de Europa, África, Oriente Medio, Lejano reducir el riesgo de infección por L. infantum
de la infección J)CX' L infantumentre poblaciones caninas, tanto en su aplicación en forma de pipeta (sP:Q.t-on) como en collar. Sin Oriente y América Central y del Sur (Chappuis (Dantas-Torres et al., 2012).
embargo, los complejos mecanismos de transmisión de este parásito hacen que el control de la leishmaniosis canina constituya
et al., 2007). La infección en un hospedador
un verdadero desafío, por lo que una de las estrategias más ex~osas P.ara el control de la enfermedad será el uso combinado de
receptivo se produce a través de la picadura de La prevención y el control deben dirigirse a
vacunas de nueva generación yreP,elentes, lo que reducirá el ri~o de infección P.ara el ser humano.
artrópodos del género Phlebotomus (en el Viejo la reducción del riesgo de infección a nivel
Mundo) y Lutzomyia (en América) (Maroli individual, mientras que a nivel poblacional se
Summary et al., 2013), y el manejo de esta enfermedad centrará en reducir la prevalencia e inciden-
es extremadamente complejo (Otranto et al., cia de la infección. Las medidas específicas que
2010; Dantas-Torres et al., 2012). Es por ello deben ponerse en práctica en el individuo y
Canine leishmaniosis by Leishmania infantum is worldwide diffused in southern Europe, Africa, Middle and Far Eastern countries
and in the Americas. Where canine leishmaniosis is endemic and environmental and climatic cond~ions favourthe develoP.ment que la prevención requiere de un enfoque inte- en la población deben basarse siempre en las
of the vectors, human beings are at risk of infection. Far this reason, the prevention of the disease requires a holistic apP,roach gral tanto en el perro (a nivel individual y en recomendaciones veterinarias y en las priori-
spanning from on-animals control (at individual and population level) to actions oriented to the environment, where the vectors grupos poblacionales) como en el ambiente en dades que las autoridades de la salud pública
perpetuate. Overthe last decades, considerable efforts have been directed towards developing novel and cost-effective strategies el que los vectores se perpetúan. Sin embargo, tengan en cada país. En cualquier caso, antes
against this disease in endemic areas. Vaccination is considered among the most prornising tool for controlling canine leish- la introducción y difusión de la enfermedad por de adoptar o recomendar cualquier estrategia
maniosis. In this field, researches evolved from the vaccination with crude lysates and native P.arasites extracts to recombinant L. infantum en territorios libres de infección de prevención y control, se deben considerar
and DNA approach. Although the main goal of vaccines should be to enhancing a protective T-cell immun~, those available are (regiones no endémicas) (Maroli et al., 2008; muchos aspectos, que incluyen la prevalencia
primarily effective to prevent clinical illness instead of the protozoal infection by itself. Second-generation vaccines far canine Petersen y Ban; 2009; Otranto et al., 2009a) de la infección en la población canina donde
leishmaniosis are cornmercial~ available in Europe and Brazil, w~h different efficacy rates in reducingthe incidence of the disease sugieren que las actuales estrategias de control se vaya a aplicar dicha estrategia y el coste-
in field studies. Dog culling is currently practiced in Brazil w~h no imP.act on the incidence of human and canine leishmaniosis. no son suficientes para frenar su diseminación. beneficio de la medida en relación con las posi-
Similarly, the use of insecticide house spraying against phlebotomine sand flies has been largely unsuccessful. ReP.ellent com- Estas circunstancias complican la prevención bilidades económicas de cada propietario y de
pounds (pyrethroids) showed to be useful and cost-effective to reduce the risk of L infantum infection in dog pDP.Ulations e~her de la infección, ya que se presentan diferentes los recursos públicos disponibles. Por ejemplo,
applied as spot-on or impregnated collars. However, dueto the complexities involved in the transmission of L. infantum, the control escenarios epidemiológicos, que incluyen zonas en los países donde la leishmaniosis canina
of canine leishmaniosis has prmen challenging and a combined use of new generation vaccines blocking the infection and of
endémicas o de riesgo. Además, en las perso- representa una causa importante de morbili-
reP,ellents will likely r~resent the most successful strategy to control the disease and to reduce the risk of infection in humans.
nas deben considerarse nuevas circunstancias dad y mortalidad en las personas (p. ej.: Brasil,

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
India), las autoridades sanitarias deberían hacer
el esfuerzo de controlar la infección mediante la
distribución de productos con actividad repe-
lente (p. ej.: collares impregnados con sustan-
cias repelentes para el vector) y la realización
anual de campañas de vacunación.
La evaluación
de la infección por
L. infantum en perros
La correcta evaluación del estado de infección en
el perro es fundamental para una mejor defini-
ción de las acciones que deben realizarse, tanto a
nivel individual como de población. Por ejemplo,
es importante que los perros infectados se iden-
tifiquen tan pronto como sea posible, inicián-
dose el tratamiento en las primeras etapas de la
enfermedad, además de monitorizar la eficacia
de las medidas de control. A su vez, esto también
ayudará a reducir el riesgo de transmisión de la
infección a otros perros por acción del flebótomo.
En zonas endémicas, existe una elevada propor-
ción de infecciones subclínicas en perros (Dantas-
Torres et al., 2006) y en personas (C.Osta et al.,
2002). Aunque diversos estudios han presentado
resultados controvertidos respecto a la infectivi-
dad de perros sanos frente a enfermos, los perros
infectados clínicamente sanos (seropositivos) pue-
den actuar finalmente como fuente de infección
para el vector, por lo general en menor medida
que los perros que presentan leishmaniosis clínica
(Molina et al., 1994; Michalsky et al., 2007). Por
lo tanto, una correcta identificación de los perros
infectados subclínicos puede ser importante para
el establecimiento de programas de control exi-
tosos a nivel poblacional
El diagnóstico correcto de estos perros con
infección subclínica por L. infantum supone un
problema debido a las limitaciones inherentes
de las pruebas diagnósticas serológicas y para-
sitológicas (Miró et al., 2008). Por ejemplo,
la serología puede no ser un buen indicador
de infección, ya que algunos animales pueden
experimentar una seroconversión en un lapso
de tiempo variable, de 3 1neses a 7 años (Baneth,
2006). Por otro lado, los perros con infección
subclínica pueden también permanecer serone-
gativos como consecuencia de una adecuada
respuesta inmunitaria (Barbieri, 2006).
Se han desarrollado nuevas pruebas serológicas
para su uso a nivel clínico que, aunque pueden
no ser muy sensibles en la detección de perros
con infección subclínica, presentan una bue-
na capacidad de detección de los perros enfer-
mos y, por lo tanto, son útiles para identificar
los perros que pueden transmitir la infección
con mayor probabilidad en zonas endémicas
(Grimaldi et al., 2012).
Entre las pruebas parasitológicas directas, el
examen microscópico de frotis (por ejemplo, de
ganglios linfáticos y médula ósea) es un método
sencillo, pero presenta una baja sensibilidad, par-
ticularmente en perros subclínicos, y no es fiable
para la detección a gran escala en zonas endémi-
cas (Otranto et al., 2009b). Otras herramientas
desarrolladas son las técnicas moleculares capa-
ces de detectar el ADN de L. infantum en perros
(Otranto et al., 2009b; Paiva-Cavalcanti et al.,
2009), pero sus elevados costes siguen siendo
la principal dificultad a la hora de utilizarlos en
campañas de control a gran escala, en particular
en países en vías de desarrollo.
Un estudio en el que se evaluó la mejor prueba
para el diagnóstico de L. infantum en perros
con infección subclínica de zonas endémicas en
el sur de Italia mostró la dificultad de proponer
un esquema diagnóstico eficaz. En este estudio,
los resultados de la incidencia anual de la infec-
ción por L. infantum variaron en función de la
prueba empleada, siendo la técnica de la PCR
la que obtuvó resultados más elevados, seguida
por el ELISA, IFI y las pruebas rápidas basadas
en la técnica de inmunocromatografía (Otranto
et al., 2009c). Estos resultados sugieren que se
deben utilizar diferentes enfoques en el diagnós-
tico de la infección por L. infantum en perros
con infección subclínica.
Control individual
en la población canina
El control de la infección por L. infantum
debe orientarse tanto a nivel individual como
poblacional. No obstante, las estrategias que se
adopten o recomienden para cada perro pueden
ser diferentes de las que se apliquen a nivel de
población. Por ejemplo, muchos otros animales
domésticos (p. ej.: gatos) y salvajes (p. ej.: zorros
-Vulpes vulpes- y zorros cangrejeros -Cerdocyon
thous-) pueden actuar como fuente de infección
para el vector (Dipineto et al., 2007; Beck et
al., 2008). A pesar de que su papel como hos-
pedadores primarios o secundarios de la infec-
ción aún no está. del todo aclarado (Quinnell y
Courtenay, 2009), su presencia también se ha de
tener en cuenta a la hora de realizar una planifi-
cación de cualquier programa de control de esta
infección a nivel de población. Es importante
destacar que los perros cailejeros también pue-
den desempeñar un papel en el mantenimien-
to de la infección en áreas endémicas y, con el
tiempo, incluso incrementar el riesgo de trans-
misión de la infección por L. infantum entre
los animales de compañía y las personas. En
algunos países europeos, la existencia de perre-
ras municipales donde los perros callejeros se
mantienen durante toda su vida puede repre-
sentar un obstáculo importante para el control
de esta infección. En presencia del vector, los
perros de estas comunidades pueden ayudar a
mantener el grado de incidencia de la infección
LEISHMANIOSIS CANINA
•
en la población. En efecto, si estos perros no son
tratados adecuadamente con productos repelen-
tes para reducir el contacto con los flebótomos
durante la época del año en la que están presen-
tes (desde principios de junio hasta principios
de octubre), pueden infectarse y actuar como
reservorios de L. infantum (Tarailo et al., 2010).
En estas condiciones, en zonas localizadas puede
incrementarse la incidencia de la infección, afec-
tando hasta un 35,3 % de los perros expuestos
a las picaduras de los flebótomos en un sola
estación (Otranto et al., 2013).
A nivel individual, los perros con leishmaniosis
clínica deben tratarse con fármacos anti-Leish-
mania (p. ej.: la combinación de antimoniato
de meglumina más alopurinol), lo que puede
promover la curación clínica y reducir la carga
parasitaria. En efecto, está reconocido que el
tratamiento de los perros que sufren leishma-
niosis reduce la carga parasitaria y, en conse-
cuencia, disminuye la infectividad del vector
(Oliva et al., 2010; Miró et al., 2011a; Silva et
al., 2012). Un estudio reciente evaluó la eficacia
de una formulación liposomada de antimonia-
to de meglumina en combinación con alopu-
rinol en perros 1nestizos infectados de forma
natural por L. infantum (Silva et al., 2012).
Esta combinación de fármacos promueve tan-
to una mejoría clínica de los perros como la
reducción significativa de la carga parasitaria
en médula ósea y bazo. Por otra parte, tanto
el xenodiagnóstico como la cuantificación del
parásito en la piel mediante PCR en tiempo
real, indicaron que la combinación de dichos
fármacos es eficaz para bloquear la transmisión
al vector (Silva et al., 2012). Esto significa que el
tratamiento de perros con leishmaniosis clínica
puede contribuir al control de la enfermedad a
nivel local, incluso aunque nunca se haya eva-
luado la eficacia de la aplicación generalizada
de un tratamiento en perros infectados a nivel
poblacional para el control de la leishmaniosis.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Estrategias de control
disponibles
Como en cualquier enfermedad transmitida por
vectores, el control de la leishmaniosis canina
no es una tarea sencilla, debido a la comple-
jidad de los ciclos de transmisión del parásito
Leishmania. Por ejemplo, el control ambiental
del vector se complica por el hecho de que las
fases inmaduras se encuentran en sustratos sóli-
dos como excrementos de animales y suelo. El
microhábitat de las larvas y pupas es muy varia-
ble y puede incluir raíces de árboles, madri-
gueras de anünales, grietas y fisuras, follaje en
descomposición y agujeros de árboles, entre
otros (Maroli et al., 2013). De ahí que la apli-
cación de medidas de control cuando el vector
se encuentra en fases inmaduras sea inviable. El
control de los estadios adultos mediante la pul-
verización de los hogares con insecticidas se ha
recomendado en situaciones específicas, como
por ejemplo, en brotes de leishmaniosis visceral
humana (Alexander y Maroli, 2003). Desde un
punto de vista. logístico, la utilización a gran
escala de insecticidas en el medio ambiente pue-
de no ser factible a largo plazo.
Básicamente, el control de la leishmaniosis
canina debe llevarse a cabo mediante el uso de
aquellas herramientas disponibles en la actua-
lidad, como vacunas, inmunoterapia, aplica-
ción de productos repelentes y el tratamiento
de los animales enfermos. Cada una de estas
medidas presenta ventajas y desventajas, pero
su uso combinado puede reducir considerable-
mente el riesgo de infección y el desarrollo de
la enfermedad. Otras medidas, como el sacri-
ficio masivo de perros infectados adoptada en
Brasil, no han tenido ningún éxito (Dantas-
Torres et al., 20 12 ). Es importante destacar
que el uso de medidas de protección adiciona-
les (p. ej.: mantener al perro en el interior de la
casa entre el atardecer y el amanecer) también
puede recomendarse para reducir el contacto
entre perro y flebótomo durante la temporada
de transmisión.
Control de los vectores
Una de las mayores dificultades en el control
de la infección es su compleja epidemiología,
que implica la participación del vector, cuya
biología y ecología hace que su control sea
prácticamente imposible. Por consiguiente, el
uso de repelentes e insecticidas para disminuir
la exposición de los perros y las personas a la
picadura del vector se ha convertido en el méto-
do más eficaz para reducir el riesgo de infección
por L. infantum (Alexander y Maroli, 2003;
Reithinger et al., 2004; Otranto y Wall, 2007).
N o obstante, ta.mbién se han empleado medidas
de control destinadas a reducir las poblaciones
de Phlebotomus en el ambiente (por ejemplo, la
pulverización con insecticidas de casas y refu-
gios para animales). En las siguientes secciones
se describen las herramientas para el control del
vector disponibles que pueden recomendarse en
diferentes escenarios epidemiológicos.
CONTROL AMBIENTAL
El control del vector en el medio ambiente
debe incluir tanto la utilización de sustancias
de naturaleza química como otro tipo de enfo-
ques. La aplicación de insecticidas pueden tener
un efecto momentáneo, pero casi nunca podrá
mantenerse a largo plazo debido a razones
técnicas y económicas. Por ejemplo, en áreas
endémicas, pueden estar implicadas diferentes
especies de Phlebotomus en la trasmisión del
parásito, y puede variar ampliamente la ecolo-
gía y el comportamiento de cada vector (Maroli
et al., 20 13). Actualmente, los productos insec-
ticidas, si los comparamos con los productos
que antiguamente se utilizaban (p. ej.: diclo-
rodifeniltricloroetano - D DT-), se caracterizan
porque su efecto residual es mínimo. Además es
•
Figura 1. (a) Trampas pegajosas y (b) trampas de luz utilizadas para monitorizar la composición y densidad de
población de las especies de flebótomos bajo condiciones de campo.
inviable la aplicación de insecticidas en deter-
minadas situaciones, como entornos boscosos
y grandes áreas urbanas.
La aplicación de insecticidas en las paredes y
techos de la viviendas (rociado residual intrado-
miciliario - IRS-) y en los refugios de animales
(p. ej.: gallineros y corrales) ha demostrado ser
eficaz en la reducción de la población del vector
(Alexander y Maroli, 2003). Históricamente,
el IRS se utilizaba principalmente en los pro-
gramas de control de la malaria, pero su efec-
to concomitante sobre Phlebotomus indicó su
utilidad potencial para el control de la leishma-
niosis. Por ejemplo, en la década de los 40 del
siglo pasado, se empleó IRS con DDT con éxito
en Italia contra la malaria, con un considerable
efecto negativo en la incidencia de leishmaniosis
en las mismas áreas (O::>rradetti, 19 54). En algu-
nos casos, el IRS se ha utilizado para el control
de vectores en Brasil, Paraguay, Marruecos,
Siria e Irán (Maroli et al., 2010). Sin embargo,
LEISHMANIOSIS CANINA
•
la preocupación por los peligros y consecuen-
cias ambientales y de salud que lleva asociado el
empleo de compuestos organoclorados y otros
grupos químicos (p. ej.: organofosforados y
carbamatos) ha limitado progresivamente su
utilización (Rogan y Chen, 2005). Estos com-
puestos activos se han sustituido por piretroides
sintéticos (p. ej.: a -cipermetrina, cipermetrina,
deltametrina y A.-cihalotrina), que actualmen-
te se utilizan por las autoridades sanitarias en
diversos países endémicos.
Una de las principales limitaciones en el empleo
de insecticidas en amplias regiones para el con-
trol del vector se basa en el hecho de que sus
lugares de descanso y cría natural son difíciles
de localizar y muchas veces no se puede acceder
a ellos mediante procedimientos de fumigación
(Alexander y Maroli, 2003). Sin embargo, el
IRS puede ser útil en determinadas situaciones,
por ejemplo cuando la densidad del vector es
elevada en las inmediaciones o en las propias
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA •

viviendas humanas, particularmente en áreas flebótomos), los piretroides sintéticos se con- Compuesto Duración
Presentación País Eficacia Referencia
urbanas. De la misma manera, los gallineros, sideran los productos más activos disponibles farmacológico del estudio
corrales y refugios para perros pueden repre- en la actualidad para la prevención de las lmidacloprid (10 %) 89 % *
Pipeta (spot-on) Italia 12 meses Otranto et al., 2007
sentar un "señuelo natural" para muchas espe- enfermedades transmitidas por vectores en el y permetñna (50 %) 90,3 % **

cies de Phlebotomus en zonas endémicas de perro, incluida la leishmaniosis (tabla 1). Su Permetrina (65 %) Pipeta (spot-on) Brasil 4 meses 50% Giffoni et al., 2002
leishmaniosis (Tarailo et al., 2011; Costa et al., modo de acción se podría resumir en un efec- 2 temporadas
Permetrina (65 %) Pipeta (spot-on) Italia 84% Ferrogl io et al., 2008
2013), por lo que son uno de los principales to tóxico e irritante poco después de que el de transmisión
objetivos que deben controlarse. En cualquier vector se encuentre sobre el perro tratado. La 2 temporadas
Deltametrina (4 %) Collar Italia 84% Ferrogl io et al., 2008
caso, es fundamental considerar la información consecuencia final de la combinación de tales de transmisión
sobre la dinámica de las poblaciones del vector efectos nocivos para el vector es la desorienta.- lmidacloprid (10 %)
Pipeta (spot-on) Italia 24 meses 100% Otranto et al., 2010
para optimizar el calendario y la modalidad de ción del insecto, el abandono del hospedador y permetñna (50 %)
aplicación de los insecticidas. y, finalmente, la muerte del mismo, incluso 2 temporadas
Deltametrina ( 4 %) Collar Italia 50-86 % Maroli et al., 2001
antes de que pueda ingerir sangre del hospeda- de t ransmisión

Por último, pero no menos importante, deben dor. De este modo, se impide la transmisión de Deltametrina (4 %) Collar Italia
2 temporadas
51 %
Foglia Manzillo et al.,
de t ransmisión 2006
eliminarse los microambientes favorables para la infección en los animales tratados. La acción
el desarrollo del vector (p. ej.: fisuras y grietas irritante de los piretroides contra los insectos 2 temporadas
Deltametrina (4 %) Collar Túnez 100% Aoun et al., 2008
de t ransmisión
de paredes, suelos húmedos de zonas som- (fenómeno conocido como hot-foot effect o de
Deltametrina (4 %) Collar Irán 6 meses 54 % *** Gavgan i et al., 2002b
brías) para evitar el crecimiento de las formas repelencia) y su baja toxicidad para el perro,
inmaduras. combinadas con su eficacia como insecticida Deltametrina ( 4 %) Collar Brasil 12 meses 50% Reithinger et al., 2004
y con una buena actividad residual, hacen que lmidacloprid (10 %)
Collar Italia 24 meses 100% Otranto et al., 2013
CONTROLEN EL HOSPEDADOR sea un producto con excelentes características
El uso de sustancias repelentes en el perro se para el control del vector. De hecho, el efecto • Perros tratados una vez al mes.
ha convertido en la herramienta. más impor- de las formulaciones en forma de pipeta (spot- •• Perros tratados dos veces al mes.
.... Estimación (ODD = odds ratio) de la reducción en la seroconversión del perro durante una temporada de transmisión.
tante para la prevención de la infección por on) y de collares que contienen piretroides sin-
L. infantum. Por su efecto repelente frente a téticos pueden durar de uno hasta ocho meses, Tabla 1. Eficacia de los piretroides en estudios de campo para prevenir la infección por L. infantum con diferentes
varios parásitos (p. ej.: garrapatas, pulgas y respectivamente (Killick-Kendrick, 1999; metodol~as y poblaciones caninas en áreas endémicas. Adaptado de Otranto y Dantas-Torres (2013).
Otranto et al., 20 10; Otranto et al., 2013).

Figura 2. Perro con un coitar impregnado con piretroides
usado para la prevención de L. infantum.
Las licencias otorgadas para la utilización de
piretroides en diferentes presentaciones son en
forma de collares (bandas protectoras de libe-
ración lenta), pipetas spot-on y pulverizadores
(tabla 1 ). Las formulaciones en pipeta (spot-on)
requieren por lo general algunos días hasta que
la actividad insecticida se extiende por toda la
capa córnea del animal. Por esta razón, se reco-
mienda efectuar el primer tratamiento un mes
antes del periodo de actuación del vector con
el fin de lograr el máximo nivel de protección
(Otranto et al., 2010). Por el contrario, los aero-
soles tienen un efecto inmediato, pero también
una menor duración de la activida.d residual. En
un estudio reciente se ha descrito que un collar
con un sistema de matriz de liberación lenta
incrementa el periodo de eficacia de la com-
binación de imidacloprid (10 %) y de flume-
trina (4,5 %) frente a Phlebotomus (Stanneck
et al., 20 12a y 20126). El efecto sinérgico del
imidacloprid (insecticida nicotinoide) en las
formulaciones spot-on potencia las propieda-
des de los piretroides, como la permetrina, lo
que se traduce en un fuerte efecto repelente
contra Phlebotomus papatasi y Phlebotomus
perniciosus durante 3-4 semanas (Mencke et al.,
2003; Miró et al., 2007). La misma sinergia se
ha demostrado recientemente en la asociación
entre el imidacloprid y la flumetrina formulada
en collar (Stanneck et al., 2012a).
Se ha evaluado la eficacia de varios repelentes
frente a Phlebotomus en condiciones de labo-
ratorio y de campo con resultados alentadores.
Por ejemplo, el efecto insecticida de la deltame-
trina y la permetrina, solas o en combinación
con otros insecticidas (p. ej.: imidacloprid), se
puso a prueba experimentalmente frente a dife-
rentes especies de Phlebotomus y Lutzomyia
(P perniciosus, L. longipalpis, L. migonei, y L.
intermedia), evaluando el número de artrópo-
dos hembras no alimentadas y recogidas poco
después del contacto con un animal tratado y su
muerte en las primeras 24 horas desde la expo-
sición (H albig et al., 2000; David et al., 200 1;
Reithinger et al., 2001; Mencke et al., 2003;

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Molina et al., 2006; Miró et al., 2007). Los
estudios de laboratorio muestran unos buenos
resultados, con un efecto de no alimentación
por parte de las hembras de flebótomo que osci-
la entre el 84 % y el 96 %, y con una actividad
insecticida próxima al 100 % en las pocas hem-
bras de flebótomo que pudieron alimentarse.
Estos resultados han fomentado diversos estu-
dios de campo en Sudamérica y Europa con la
finalidad de encontrar un producto eficaz para
proteger a los perros y, en consecuencia, reducir
la carga global de infección en áreas endémicas.
Los primeros intentos para prevenir la leish-
maniosis canina con insecticidas en perros se
realizaron en China a base de tratamientos
con baños medicados con deltametrina a gran
escala (Xiong et al., 1994 ). Más tarde, el uso
de piretroides con propiedades repelentes en
collares impregnados (Reithinger et al., 2004)
y formulaciones spot-on (Otranto et al., 201 O)
demostró ser un enfoque más apropiado para
reducir el riesgo de infección por L. infantum
en perros de zonas endémicas. Los collares
impregnados con deltametrina se han utili-
zado para reducir la tasa de picadura de los
flebótomos en el sur de Europa (Maroli et al.,
2001; Killick-Kendrick et al., 1997), presen-
tando tasas de protección (según la serocon-
versión) del 50 al 86 % en dos estaciones con-
secutivas de transmisión (Maroli et al., 2001).
Una combinación de imidacloprid (10 %) y
permetrina (50 %) desarrollada en una for-
mulación spot-on ha demostrado ser capaz de
reducir la infección por L. infantum en perre-
ras, con unas tasas de protección que alcanzan
el 100 % de los animales jóvenes tratados con
un intervalo de tres semanas (Otranto et al.,
2010). Recientemente, una combinación de
imidacloprid (10 %) y flumetrina (4,5 %) pre-
vino la infección en perros jóvenes antes de su
primera exposición en un área hiperendémica
de leishmaniosis, mientras que la incidencia
bruta anual de infección fue del 35,3 % en
los animales control no tratados (Otranto et
al., 2013 ).
Todas las formulaciones mencionadas ante-
riormente no mostraron efectos adversos
importantes en los perros tratados, descri-
biéndose solamente alguna reacción local y
temporal de forma inusual (picor y eritema
en el sitio de aplicación del producto) en razas
con piel fina y delicada (Maroli et al., 2001;
Stanneck et al., 2012a, 20126). Sin embargo,
la correcta aplicación del producto, la fre-
cuencia de reaplicación y el cumplimiento de
las indicaciones veterinarias por parte del pro-
pietario son cruciales para asegurar un alto
nivel de protección contra la enfermedad.
A partir de los conocimientos actuales, la utili-
zación de insecticidas tópicos en las poblaciones
caninas es la siguiente frontera en la reducción
de la transmisión de la infección tanto en los
perros como en las personas (Maroli et al.,
2001; Gavgani et al., 20026; Otranto et al.,
2007; Otranto et al., 2013). En partícula¡; los
collares impregnados de liberación lenta serían
de gran ayuda para controlar la enfermedad
en zonas endémicas, incluso en regiones donde
los flebótomos están presentes todo el año, con
solo dos recambios anuales del producto.
Sin duda alguna, también es imprescindible el
tratamiento con repelentes de todos los perros
infectados con L. infantum, incluyendo indivi-
duos subclínicos y con signos manifiestos de
enfermedad, tratados o no con fármacos anti-
Leishmania. Estos animales deberán estar pro-
tegidos contra las picaduras de los flebótomos
para reducir el riesgo de reinfección e interrum-
pir la transmisión de la infección por L. infan-
tum a otros hospedadores receptivos.
Vacunase
inmunoestimulantes
En las últimas décadas, se han llevado a cabo
esfuerzos considerables para seleccionar los
posibles antígenos de Leishmania como candi-
datos vacunales (tabla 2), así como los mejores
adyuvantes para tales vacunas (Palatnik-de-
Sousa, 2008). De hecho, el desarrollo de una
adecuada respuesta inmunitaria celular va a
depender en muchos casos del tipo de adyu-
vante seleccionado para la vacuna, además
del estudio de las combinaciones de diferentes
antígenos realizados en diferentes estudios de
laboratorio y ensayos de campo. Por ejemplo,
las vacunas inactivadas han sido preparadas
con promastigotes de Leishmania braziliensis
fragmentados o con Leishmania majar inacti-
vada mediante autoclave y adsorbida en alum-
bre, utilizando el bacilo de Calmette-Guerin
(BCG) como adyuvante (Mayrink et al., 1996;
Mohebali et al., 2004; Giunchetti et al., 2007).
La primera vacuna mostró un buen nivel de
protección (90 % de protección en los perros
vacunados), tras la inoculación IV de L. infan-
tum (Mayrink et al., 1996). La segunda vacu-
na mostró una reducción del 69 % en la tasa
de seroconversión de los perros vacunados en
comparación con los controles (Mohebali et
al., 2004).
Composición antigénica de la vacuna
Antígeno FML de L. donovani y QS21
y saponinas desaciladas de Qui/faja saponaria
Proteína de excreción de 54 kDa
de L. infantum (LiESP) y QA-21 *
Proteína recombinante A2 y saponina
• La fase 111 de los ensayos no ha sido publicada todavía en la literatura cientffica internacional.
Tabla 2. Eficacia y protección de las vacunas autorizadas actualmente para prevenir la infección por L infantum en
perros. Adaptado de Otrantoy Dantas-Torres (2013).
LEISHMANIOSIS CANINA
•
Las vacunas de segunda generación preparadas
con parásitos enteros procedentes de cultivos o
bien con sus productos de excreción-secreción
(ES) se han probado en condiciones de campo
y, en los últimos años, ya se ha podido dispo-
ner de ellas. Por ejemplo, se ha comercializado
una vacuna preparada con una glucoproteína
conocida. como "ligando de fructosa-manosa"
(FML) de Leishmania donovani para su uso
en Brasil (Borja-Cabrera et al., 2002; Nogueira
et al., 2005). Los estudios de campo realizados
revelan que esta vacuna presenta un 80 % de
eficacia en Brasil (Silva et al., 2001; Nogueira
et al., 2005; Palatnik-de-Sousa et al., 2008). Sin
embargo, se han detectado varios problemas
asociados con el uso de la misma (p. ej.: dificul-
tad para diferenciar mediante técnicas serológi-
cas los animales vacunados de los perros infec-
tados de forma natural). Estudios posteriores
han revelado que esta vacuna podría utilizarse
como inmunoterapia en la leishmaniosis cani-
na (Borja-Cabrera et al., 2010). La. vacunación
en perros se relacionó con la disminución de
la incidencia de infección por L. infantum en
los perros y personas de una zona endémica
(Palatnik-de-Sousa et al., 2009). Análogamente,
otra investigación demostró que ninguno de los
30 perros vacunados, expuestos a la infección
natural por L. infantum en una zona endémica
Eficacia/protección Referencia
76-80 %/92-95 % Palatnik-de-Sousa et al., 2008
20,8 %/43-90 % Lemesre et al., 2007
42,9 %/42,9 % Fernandes et al., 2008

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
de Brasil, tenía la capacidad de infectar al vector
L. longipalpis, tal y como se demostró median-
te evaluación por xenodiagnóstico (Amorim
et al., 2010). En el mismo estudio, dos perros
enfermos del grupo de los no vacunados fueron
infectantes para el vector. Sin embargo, a pesar
del desarrollo de estas vacunas, el Ministerio de
Salud de Brasil no ha adoptado su utilización
como medida de control, aunque los veterina-
rios han recomendado la utilización de la vacu-
na a nivel individual.
Otra vacuna utilizada es la que contiene antí-
geno compuesto por ES purificado obtenido a
partir de los sobrenadantes de cultivos de pro-
mastigotes de L. infantum (LiESAp) y Quillaja
saponaria (QA21), este último como adyuvante.
Recientemente, se ha aprobado en Europa la
licencia para su distribución y comercializa-
ción, mostrando una buena protección frente
a la aparición de signos clínicos (Lemesre et al.,
2007). En Francia se obtuvo una elevada eficacia
(92 %) en condiciones de campo, aunque estos
datos deben interpretarse con cautela, ya que se
observó una baja tasa de infección en el grupo
de perros no vacunados (tabla 2 ) (Lemesre et
al., 2007). Serán necesarios nuevos estudios de
campo a gran escala para evaluar si esta vacuna
contribuirá al control de la leishmaniosis cani-
na en Europa. Lo mis1no puede decirse de otra
vacuna que utiliza el antígeno recombinante A2
de amastigotes de Leishmania combinado con
una saponina como adyuvante (Fernandes et
al., 2008). Esta. vacuna ha sido autorizada en
Brasil y se está utilizando, incluso en ausencia
de ensayos de campo publicados que evalúen su
eficacia y seguridad.
Se han valorado otras vacunas candidatas con
resultados menos prometedores. Por ejemplo,
una vacuna de subunidades recombinantes
de Leishmania, basada en la expresión de la
poliproteína (Leish-111), no pudo prevenir la
infección y la progresión de la enfermedad en
los perros vacunados (Gradoni et al., 2005).
Otra vacuna recombinante basada en un plás-
mido portador de un gen para la expresión del
antígeno LACK (ADN -LACK) se utilizó sola
(grupo 1) o seguida de la inoculación de una
vacuna de un virus recombinante (que con-
tenía el mismo gen) como refuerzo (grupo 2 ),
mostrando una protección del 60 % después
de 17 meses de seguimiento (Ramiro et al.,
2003). Por otra parte, las vacunas de cuarta
generación basadas en preparados con protei-
nasas de cisteína de L. infantum (tipo I y 11) y
ADN protegen de la infección tras 12 meses
(Rafati et al., 2005), mientras que otra vacuna,
esta vez multiantigénica con ADN plasmídico
que codifica cuatro proteínas, no protege de
la infección (Rodríguez-Cortés et al., 2007b).
Es importante destacar que el tiempo de segui-
miento en los ensayos de fase ID debe ser lo
suficientemente amplio para registrar cualquier
alteración clínica. y de laboratorio en los perros
infectados, considerando el largo periodo de incu-
bación y la variabilidad de la infección por L.
infantum. Por otra parte, la elección de las mues-
tras de tejidos sobre las que se realizará la moni-
torización del estado de la infección del animal es
también crucial, además de la utilización de las
diferentes técnicas de diagnóstico de la infección.
Por último, se ha demostrado que el uso de
la domperidona (antagonista. de los receptores
dopa1ninérgicos D2 ) reduce los signos clínicos y
los títulos de anticuerpos (Gómez-Ochoa et al.,
2009). Un estudio reciente llevado a cabo en un
número limitado de perros en España ha suge-
rido que la domperidona podría ser útil como
fármaco de prevención de la aparición de signos
clínicos en perros que viven en zonas endémicas
(Llinás et al., 2011 ). Además, se ha aprobado
su uso como preventivo para la leishmaniosis
canina en algunos países europeos.
El tratamiento de perros
infectados
El enfoque terapéutico de los perros con leish-
maniosis clínica se ha centrado en incrementar
la esperanza de vida del animal y en mejorar su
calidad de vida. El tratamiento de la enfermedad
ha evolucionado considerablemente en las últimas
décadas y se han establecido nuevos protocolos ya
disponibles para su uso clínico. Estos protocolos
pueden promover la curación clínica y disminuir
la carga parasitaria, de modo que se reduce la
infectividad de los perros (Solano-Gallego et al.,
2011; Dantas-Torres et al., 2012 ). Por ejemplo,
un estudio evaluó la infectividad de P. perniciosus
tras estar en contacto con perros enfermos infec-
tados por L infantum después de la aplicación en
estos de tres ciclos de antimoniato de meglumina
(Gradoni et al., 1987). Se describió una reducción
en la tasa de infección de los vectores durante 4-5
meses después de la aplicación del primer trata-
miento, lo que defiende el uso de los fármacos
antimoniales para reducir el riesgo de transmisión
de L. infantum. Un estudio similai; más reciente,
evaluó el grado de transmisión del parásito de
perros enfermos infectados por L. infantum a P.
perniciosus, después del estudio de tres diferentes
posibles pautas de tratamiento: combinación de
antimoniato de meglumina más alopurinol, uti-
lización exclusiva de antimoniato de meglumina
o bien solo alopurinol (Miró et al., 201 l a ). Los
resultados del estudio determinaron una signi-
ficativa baja infectividad de los perros después
del tratamiento con los tres protocolos probados.
Una vez más, en función de los resultados, los
autores proponen el uso de alopurinol después de
un curso de tratamiento con fármacos leishmani-
cidas para mantener a los perros no infectantes,
especialmente durante la época de transmisión
de la enfermedad (desde finales de mayo hasta
principios de octubre en el sur de Europa).
Otra investigación reciente evaluó la eficacia
de una innovadora formulación liposo1nada
LEISHMANIOSIS CANINA
•
de antimoniato de meglumina combinada con
alopurinol en el tratamiento de perros infecta-
dos de forma natural por L. infantum en Brasil
(Silva et al., 2012 ). Esta.combinación de fárma-
cos promovió la mejoría clínica y la reducción
de la carga parasitaria en los días 140 y 200
del estudio.
N o se detectó ningún resultado positivo por
PC R en tiempo real en muestras hepáticas de
los perros tratados. Cabe destacar que tanto el
xenodiagnóstico como la PC R en tiempo real
en muestras de piel confirman que la combina-
ción de estos fármacos bloquea la transmisión
al vector (Silva et al., 2012 ).
De manera global, estos estudios indican clara-
mente los beneficios del tratamiento de los perros
enfermos en zonas endémicas. Las recomendacio-
nes específicas del tratamiento no son el objetivo
del presente capítulo (ver capítulo 8).
Sacrificio de perros en masa
La primera propuesta para el control de la leish-
maniosis basada en la eliminación de perros se
hizo en Palestina (Costa, 2011). En ese momen-
to, los intentos de tratar a los perros infectados
con antimonio pentavalente o diamidina aromá-
tica no tuvieron éxito y se sugirió como alter-
nativa viable el transporte de los perros a otro
lugar o su sacrificio (Adler y T chernomoretz,
1946). Esto incitó a las autoridades de salud
pública de otras zonas endémicas a adoptar
también la eliminación de los perros como medi-
da de control (Costa, 2011). En la década de los
años 50, se establecieron dos programas para el
control de la leishmaniosis visceral en China y
en las repúblicas de Asia Central, entonces bajo
las directrices de la Unión Soviética. Es impor-
tante destacar que estas iniciativas se llevaron a
cabo bajos los auspicios del régimen socialista y
apoyadas por el estado centralizado como parte

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
de la doctrina revolucionaria socialista (Costa,
2011 ). Concretamente, en China, se hizo un
gran esfuerzo para controlar la enfermedad en
la década de los años 50, incluyendo medidas
tales como el tratamiento masivo de pacientes
humanos, el control ambiental del vector con
la utilización de DDT y la eliminación de los
perros. Es importante destacar que la dinámica
de la epidemiología y de la transmisión de la
leishmaniosis visceral en China difiere de los
patrones biológicos observados en otros países
como Brasil. Por ejemplo, la enfermedad en las
personas está causada por Leishmania dono-
vani (de forma mayoritaria en zonas llanas de
las regiones orientales) y L. infantum (concen-
tranda en zonas montañosas de Pekín y Gansu)
responsables de las leishmaniosis antroponótica
y zoonótica respectivamente (Lu et al., 1994).
Como era de esperar, el tratamiento humano
y la puesta. en funcionamiento de medidas de
control del vector tuvo como resultado la inte-
rrupción del contagio en zonas de transmisión
antroponótica, y en 1970 la leishmaniosis se
convirtió en una enfermedad poco habitual en
China (Costa, 2011). Incluso en las áreas de
transmisión zoonótica, el éxito en el control de
la enfermedad se atribuyó al tratamiento gene-
ralizado de los pacientes humanos y al uso de
insecticidas para el control vectorial, siendo difí-
cil de evaluar el efecto real de la eliminación de
los perros (Costa, 2011). Es importante destacar
que un gran número de perros se eliminaron
sin que hubiera criterios claramente definidos, y
cualquier perro que se encontrase en las zonas
endémicas se sacrificó de manera indiscrimina-
da. A pesar de ello, la transmisión de la leishma-
. . .
/ -
n1os1s entre perros reaparec10 cuatro anos mas
/
tarde (Guan, 1991). Respecto a la época actual,
en 2008 se detectó un brote de leishmaniosis
visceral humana en una región situada en la
parte occidental de China. La tasa de incidencia
de la enfermedad aumentó más de 20 veces en
comparación con la tasa de incidencia media
anual (Wang et al., 2008). Este hecho sugiere
que la enfermedad no se erradicó y que el efecto
del sacrificio de perros fue, si cabe, un resultado
,
momentaneo.
En Brasil, el control de esta enfermedad desde
hace mucho tiempo se basa en el sacrificio de
los perros con un resultado serológico positivo
(Dantas-Torres et al., 2012). Sin embargo, no hay
evidencia científica de que esta estrategia (que es
diferente a la aplicada en China) pueda reducir
la incidencia de leishmaniosis visceral zoonótica
(Romero y Boelaert, 2010). Por otra parte, el
número de casos de leishmaniosis visceral zoonó-
tica en personas en Brasil es de 3.500 casos por
año, colocando a Brasil entre los seis países res-
ponsables del 90 % de los casos mundiales de la
enfermedad (Alvar et al., 2012). Hay que desta-
car que la estrategia de sacrificio de perros no
se ha aceptado en Brasil también por cuestiones
éticas (Costa, 2011), pero las autoridades sani-
tarias brasileñas insisten en recomendar dicha
medida, al parecer por razones políticas. Incluso
el Consejo Federal de Medicina Veterinaria en
Brasil considera que no hay evidencias científicas
que apoyen el tratamiento de la leishmaniosis
canina, sin tener en cuenta el elevado número de
evidencias disponibles en la literatura científica
nacional e internacional (Solano-Gallego et al.,
2011; Dantas-Torres et al., 2012).
Las razones del fracaso de la estrategia de sacri-
ficio de perros utilizada en Brasil se ha discutido
ampliamente en los últimos años (Quinnell y
Courtenay, 2009; Romero y Boelaert, 2010;
Dantas-Torres et al., 2012). Por ejemplo, otros
animales pueden actuar como reservorio de
L. infantum en zonas endémicas (Quinnell
y Courtenay, 2009). De hecho, un estudio
reciente confirmó el pape! de las liebres silves-
tres como reservorios de la leishmaniosis en
un reciente brote de leishmaniosis visceral en
Madrid (Molina et al., 2012). Por lo tanto, aun
eliminando a los perros, otros hospedadores
(p. ej.: marsupiales y roedores), incluidas las
propias personas (Costa et al., 2002), pueden
participar en la dinámica de transmisión de
la leishmaniosis visceral zoonótica en Brasil.
Además, la realización de pruebas de cribado
en poblaciones caninas para la detección de L.
infantum pueden ser muy inexactas cuando se
basan en análisis serológicos, tales como ELISA
e IFI. Durante mucho tiempo, el Ministerio de
Salud de Brasil recomendó la técnica serológi-
ca IFI (con un punto de corte de 1:40) como
prueba de cribado, lo que resultó en el sacri-
ficio de miles de perros con un resultado fal-
so positivo (Madeira et al., 2006a; Silva et al.,
2011). Actualmente, la técnica serológica IFI
está siendo reemplazada por una prueba rápida
cuya sensibilidad y especificidad pueden variar
mucho en función del estado clínico del perro
(Grimaldi et al., 2012). Además, en lugares don-
de coexisten diferentes especies, como es el caso
del país brasileño, pueden obtenerse falsos posi-
tivos como consecuencia del fenómeno de reac-
ción cruzada con otras especies de Leishmania
(p. ej.: L. braziliensis) (Silva et al., 2011). Por
otra parte, un estudio reciente ha demostrado
también el fenómeno de reacciones cruzadas
con especies de Trypanosoma, que pueden con-
fundir al clínico en el diagnóstico de la leish-
maniosis canina en zonas endémicas (Alves et
al., 2012). Otro aspecto importante es la rápida
sustitución de los perros sacrificados por perros
jóvenes, lo que puede aumentar la proporción
de animales sensibles en la población e incre-
mentar la transmisión de la infección (Nunes
et al., 2008). En Brasil, los resultados de las
campañas de sacrificio han sido insatisfactorios
y, de hecho, se ha observado una tendencia cre-
ciente en el número de casos humanos de leish-
maniosis visceral zoonótica entre 1990-2010
(Danta.s-Torres et al., 2012), a pesar del incal-
culable número de perros sacrificados durante
las últimas décadas.
LEISHMANIOSIS CANINA
•
Aspectos de salud
pública
Se considera a los perros los principales reservo-
rios domésticos de la infección por L. infantum
en el hombre. Por esta razón, han sido objeto
de diferentes programas de control en algunos
países, particularmente en Brasil (ver apartado
anterior). En este país, se registran al año un
total de 3.500 casos de leishmaniosis visceral
humana (Dantas-Torres et al., 2012), mientras
que las cifras en Europa son muy diferentes, con
unos 700 casos anuales (Dujardin et al., 2008 ).
Aunque la leishmaniosis canina se considera
endémica en varios países, principalmente en
América del Sur y en la zona mediterránea, a
día de hoy no existe una estimación precisa de
su actual distribución y prevalencia.
Teniendo en cuenta los estudios serológicos, se
ha estimado que solo en el sur de Europa (Italia,
España, Francia y Portugal) existen 2,5 millones
de perros infectados por L. infantum (Moreno y
Alvai; 2002). De estas cifras se desprende que la
existencia de una alta.prevalencia de la infección
por L. infantum en los perros del sur de Europa
no implica necesariamente una mayor inciden-
cia de la enfermedad en las personas. En gene-
ral, los casos de leishmaniosis visceral humana
se describen en zonas donde la leishmaniosis
canina es hiperendémica (Acedo Sánchez et al.,
1996; Papadopoulou et al., 2005). Tal vez en
Brasil, la priorización de las medidas centradas
en el sacrificio de perros y la no actuación en
favor de medidas de control del vector pueden
haber llevado a la situación actual de incidencia
de leishmaniosis visceral humana.
La adopción y el traslado de perros de áreas
endémicas a regiones no endémicas puede favo-
recer la difusión de la enfermedad (Mettler et
al., 2005b). Mientras el riesgo de transmisión se
señala como bajo en ausencia del vectoi; otras

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
formas de transmisión como la vía transpla-
centaria y la transmisión venérea deben consi-
derarse seriamente (N aucke y Lorentz, 2012).
Idealmente, en los perros de zonas endémicas
deberían realizarse análisis de la infección por
L. infantum antes de viajar. Del mismo modo,
los perros que viajan desde zonas no endémicas
o libres de infección a zonas endémicas deben
tratarse con piretroides. Además, los perros que
viven en zonas endémicas deben someterse a
exámenes clínicos y de laboratorio periódica-
mente para una detección precoz de la infección.
Estas medidas podrían ayudar a las autoridades
sanitarias a controlar la dinámica de la infección
por L. infantum en la población canina a nivel
local, hecho que permitiría estimar el riesgo de
transmisión a los seres humanos.
Perspectivas de futuro
Sin duda alguna, la lucha frente a la leishma-
niosis canina no es una tarea fácil. De hecho, el
control de una enfermedad tan compleja requie-
re de un enfoque integral diseñado en función
del actual conocimiento sobre la biología del
parásito y su vector, teniendo en cuenta sus inte-
racciones con el hospedador a nivel individual y
poblacional. A pesar de los avances en la inves-
tigación y en los estudios de la leishmaniosis de
las últimas décadas, ciertos aspectos requerirán
más atención por parte de los investigadores en
un futuro próximo. Particularmente interesantes
son los estudios en el campo de la inmunología,
concretamente en la respuesta inmunitaria del
hospedador generada frente a antígenos proce-
dentes del parásito y del flebótomo. De hecho, es
evidente que en los estudios de vacunas frente a
la leishmaniosis canina tienen que considerarse
algunos factores que ocurren de manera simul-
tánea cuando el vector se alimenta del hospe-
dador y transmite el parásito en condiciones de
ca1npo. Por ejemplo, el vector libera moléculas
=•
tanto inmunogénicas como inmunodepreso-
ras a través de su saliva, mientras se alimenta
de sangre, que interfieren en gran medida con
la homeostasis y la respuesta. inmunitaria del
hospedador (Oliveira et al., 2009). Existen evi-
dencias del desarrollo de anticuerpos lgG espe-
cíficos frente a componentes de la saliva por
parte de perros experimentalmente expuestos
a la picadura de L. longipalpis (H ostomska et
al., 2008). Esta respuesta humoral se midió en
una población de perros del sur de Italia, don-
de existía un foco de infección de L. infantum
(Vlkova et al., 2011). En este estudio, los perros
positivos a L. infantum presentaron menores
niveles significativos de lgG2 anti-P perniciosus
en comparación con los perros negativos a L.
infantum (Vlkova et al., 20 11). Por lo tanto,
la monitorización de la respuesta. de las lgG2
anti-P perniciosus podría ser útil para estimar
el nivel de exposición a las picaduras del vector
y, por lo tanto, conocer el riesgo de transmisión
de L. infantum en una determinada población
canina. Este enfoque podría ayudar a evaluar la
eficacia de las campañas de control de vectores
(Gomes et al., 2007; H ostomska et al., 2008) y
estimar el riesgo de infección para el hombre y
los animales del entorno. Todos estos factores
pueden afectar en última instancia al éxito de las
estrategias de control actualmente disponibles
(Rohousová y Volf, 2006). Por tanto, se nece-
sitan más estudios sobre las interacciones entre
las moléculas inmunomoduladoras presentes en
la saliva del flebótomo y la propia respuesta
inmunitaria del hospedador, así como el papel
que pueden desempeñar las coinfecciones. Por
ejemplo, el desarrollo de vacunas que utilizan
antígeno oculto podría representar una nueva
meta en el desarrollo de nuevas vacunas para
Leishmania.
H oy en día, el uso de repelentes en diferen-
tes formulaciones puede proporcionar un
alto grado de protección a nivel individual y
poblacional. Sin embargo, antes de planificar
las campañas de control, es fundamental tener
una estimación del grado de infección en la
población canina objeto de control. Por lo tan-
to, las autoridades sanitarias deben establecer
adecuados sistemas de vigilancia acordes a
las necesidades para una optimización de los
recursos económicos y para lograr los mejores
resultados posibles. No obstante, los costes que
generan este tipo de campañas a nivel poblacio-
nal a 1nenudo hacen que no sean accesibles para
las instituciones y gobiernos locales, ni para los
países en vías de desarrollo. Por lo tanto, en el
actual momento de crisis económica mundial,
los perros callejeros alojados en protectoras y
perreras pueden representar el principal factor
de riesgo de transmisión de esta zoonosis en
zonas endémicas, siendo la protección de los
perros frente al vector un requisito imprescin-
dible. En última instancia, esta estrategia podría
reducir el riesgo de infección en el hombre,
como se ha demostrado en Irán, donde el uso
de collares impregnados con deltametrina en
perros reduce el riesgo de infección de los perros
Puntos clave
■
■
■
■
■
LEISHMANIOSIS CANINA
•
en un 54 % y de los niños en un 43 % (Gavgani
et al., 2002b). Por el contrario, en Brasil, donde
el sacrificio de los perros infectados es una prác-
tica común, los casos de leishmaniosis visceral
humana van en aumento, lo que indica que esta
estrategia totalmente carente de ética y sobre
todo ineficaz debe suspenderse.
Por último, la sinergia entre todos los grupos
involucrados, como médicos, veterinarios, inves-
tigadores, autoridades sanitarias y de salud públi-
ca y los gobiernos, es fundamental, y deberán
aunar esfuerzos para establecer una plataforma
común que sirva de base para la planificación de
estrategias sostenibles de control frente a la leish-
maniosis canina, desde una única perspectiva de
salud global (Dantas-Torres et al., 2012). Los
responsables en la toma de decisiones políticas
y gubernamentales deberían también contribuir
a educar a la población sobre la importancia de
prevenir la acción del vector. Sin lugar a dudas, a
día de hoy, un uso combinado de vacunas y repe-
lentes es la mejor estrategia contra esta infección
de transmisión vectorial.
Maria Grazia Pennisi • Laia Solano Gallego

Introducción
Etiología y transmisión
Epidemiología en Europa y en otras regiones del mundo
La enfermedad causada por L. infantum
Diagnóstico
Tratamiento y seguimiento
Pronóstico
Prevención
Resumen
Leishmaniosis
La enfermeijaij clínica debida a Leíshmanía ínfantum en gatos es rara en áreas endémicas, mientras que la infección felina
subclínica es más frecuente. las tasas de prevalencia varían entre el O% yel 68 %, basándose en las técnicas serológicas
omoleculares. Los flebótomos parecen ser capaces de transmitir la infección en gatos. Los signos clínicos más comunes y
las alteraciones clínico-patológicas compatibles con la leishmaniosis felina incluyen el engrosamiento de los ganglios linfá-
ticos ylesiones cutáneas como la dermatitis ulcerativa, costrosa onodular (principalmente en la cabeza oen los miemtiros
distales), lesiones oculares (principalmente la uveítis), gingivoestomatitis felina crónica (GEFC), lesiones mucocutáneas
ulcerativas o nodulares, hipergammaglobulinemia y anemia normocítica normocrómica. La enfermedad clínica se asocia Introducción
frecuentemente a una alteración en la inmunocompetencia, como la provocada po~ infecciones retrovirales otratamientos
inmunosupresores. El diagnóstico se realiza mediante técnicas serológicas, PCR, citología/histología+/- IHQ ocultivo. Si la Antes, se consideraba al gato como un hospe-
prueba serológica es negativa ola positividad es baja en un gato con signos clínicos compatibles con leishmaniosis felina, dador accidental de Leishmania spp., debido
no se debería excluir el diagnóstico de leishmaniosis, yse deberían emplear otros métodos diagnósticos (citología, histología a los informes disponibles desde principios del
con IHQ, PCR, cultivo). El tratamiento más habitual es el alopurinol y el antimoniato de meglumina, que se administran
siglo XX de casos esporádicos en países donde el
solos. No existen medidas preventivas disponibles para esta infección en el gato.
organismo y las distintas especies de flebótomos
eran endémicas (Pennisi, 2002, 2013). Después
de los años 80, con el aumento del número de
Summary gatos como mascota, aumentaron los registros
de casos de leishmaniosis y se confirmaron de
Clinical illness dueto Leíshmanía ínfantum in cats is rare in endemic areas, while subclinical infections are more frequent. forma más precisa. Al mismo tiempo, se realiza-
Prevalence rates range from O% to 68 % based on serological or molecular techniques. Sandflies ap~ar to be able to ron más estudios epidemiológicos y se publica-
transm~ the infection to cats. The most common clinical signs and clinical-pathological abnarmalities compatible with ron muchos estudios sobre investigaciones sero-
feline leishmaniosis include ~mph node enlargement and skin lesions such as ulcerative, crusty ar nodular dermatitis lógicas o biomoleculares, que confirmaron que
(mainly on the head ar distal limbs), ocular lesions (main~ uveitis), feline chronic gingivostomatitis (FCGS), mucocuta- la infección felina puede ser frecuente en áreas
neous ulcerative or nodular lesions, hypergammaglobulinaemia and narmocY!ic normochromic anaemia. Clinical illness endémicas. Hoy en día, se dispone de informa-
is frequently associated with impaired immunocompetence, as in the case of retroviral infections ar immunosuppressive ción más detallada y existe un interés científico
therapy. Diagnosis is performed by serology, PCR, cytology/histology +/- immunohistochemistry (IHC) ot culture. lf serolo-: creciente por esta enfermedad desde un punto
gical testing is negative or low-positive in acat with clinical signs compatible w~h feline leishmaniosis, the diagnosis of de vista tanto veterinario como de salud pública.
leishmaniosis should not be excluded and other diagnostic methods (cytology, histology with IHC, PCR, culture) should tie
employed. The most common treatment is allopurinol or meglumine antimoniate and both drugs are administered alone.
However, P.reventative measures for this infection in cats are not available. Etiología y transmisión
La leishmaniosis en gatos se debe a la misma
especie de Leishmania que infecta a otros hospe-
dadores, como los perros o los seres humanos en
áreas endémicas. En Europa, L. infantum es por
ahora la única especie reconocida de Leishmania
aislada de gatos (Ozon et al. , 1998; Gramiccia
et al., 2005; Grevot et al., 2005; Maroli et al.,
2007; Pocholle et al., 2012 ). La infección por
L. infantum también se ha observado en gatos
en Irán (Hatam et al., 2009), así como en Brasil
(Savani et al., 2004; Coelho et al., 2010; da Silva
etal.,2010; Vides eta!., 2011). El zimodema más
frecuente en gatos parece ser MON-1, al igual
que en perros y humanos (Ozon et al., 1998;
Gramiccia et al., 2005; Maroli et al., 2007;
Pocholle et al. , 2012). También se han aislado
otros zimodemas humanos menos comunes -
MON-72 y MON-201 - en dos gatos enfermos
en Sicilia (Italia) (Gramiccia et al., 2005).
Se utilizó el polimorfismo de longitud de frag-
mentos de restricción para comparar cepas de
L infantum aisladas de 14 gatos con las encon-
tradas en 23 perros y tres martas en la isla de
Mallorca (Millán et al., 2011 ). En este estudio, se
hallaron patrones distintos a los observados en
los carnívoros de la España peninsulai; aunque
perros y gatos compartían algunos patrones idén-
ticos (Millán et al., 2011). Hasta donde se sabe,
no existe ninguna diferencia genética o fenotípica
entre las cepas aisladas de perros y gatos.
En el Nuevo Mundo, se han encontrado gatos
infectados por L. infantum u otras especies endé-
micas de Leishmania, que causan principalmente
signos dermatológicos, como Leishmania mexica-
na (Craig et al., 1986; Bames et al., 1993; Trainor
et al., 2010), Leishmania braziliensis (Passos et
al., 1996; Schubach et al., 2004; Rougeron et al.,
2011) y Leishmania amazonensis (de Souza et
al. , 20056 ). La susceptibilidad de los gatos a L.
braziliensis se confirmó también mediante estu-
dios experimentales (Simoes-Mattos et al., 2005).
Recientemente a través de la detección de anti-
cuerpos, se obtuvo evidencia de coinfección por
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
•
distintas especies de Leishmania (L. mexicana, Epidemiología en
L. braziliensis, L. infantum) y Trypanosoma Europa y en otras
cruzi en gatos en México, como ocurre en
perros (Longoni et al., 2012). regiones del mundo
Se sospecha que la transmisión natural en gatos En las últimas décadas, se han utilizado las técni-
se debe a los mismos vectores implicados en la cas serológicas y biomoleculares para el estudio Michael et al., 1982

transmisión de Leishmania a otros hospedado- epidemiológico de la infección por Leishmania HAI (1 :32) 8/60 (13,3) Morsy y Abou EI-Seoud, 1994

res, incluidos los perros y los seres humanos. en gatos, pero todavía falta validar estos resul- ELISA 2/117 (1,7) Portús et al., 2002
El análisis de las ingestas de sangre confirmó tados, por lo que no es posible comparar los DAT (1:800) 21/50 (42,0) Ramos et al., 2002
que los flebótomos se alimentan naturalmen- resultados de los diferentes estudios, ya que las ELISA 28/445 (6,3) Solano-Gallego et al., 2007
te de la sangre de los gatos (Comenares et metodologías empleadas fueron distintas. IFI (1:100) 3/20 (15,0) Miró et al., 201 lb
al., 1995; Maroli et al., 2009; Afonso et al., IFI (1:25) 1/174 (0,6) Bez, 1992
2012). La sangre felina fue una de las sangres Las tasas de prevalencia obtenidas con las técni-
WB 14/110 (12,7)
ingeridas encontradas con mayor frecuencia cas serológicas o parasitológicas en gatos tanto Marechal, 1993
IFI (1:50) 0/110
en Lutzomyia spp. en Perú (Ogusuku et al., del Viejo como del Nuevo Mundo se presentan 12197 (12,4) Ozon eta/., 1999
1994) y en Phlebotomus guggisbergi en Kenia en las tablas 1, 2 y 3. IFI (1:64) 84/389 (21,6) Huebner et al., 2008
(Johnson et al., 1993). Posteriormente, el
ELISA 11/284 (3,87) Diakou et al., 2009
xenodiagnóstico confirmó que Phlebotomus Se han investigado los anticuerpos anti-Leish-
IFI (1:32) 3/12 (2 5) Me Cown y Grzeszak, 2010
perniciosus en el Viejo Mundo y Lutzomyia mania en estudios epidemiológicos llevados a
longipalpis en el Nuevo Mundo se infectan por cabo en gatos mediante IFI, ELISA, DAT, WB o IFI (1:10) 10/40 (25)
Sarkari et al., 2009
DAT (1:20) 8/40 (20)
L. infantum después de alimenta.rse de la san- hemaglutinación indirecta (HAI). La prevalencia
gre de gatos naturalmente infectados (Maroli de los anticuerpos presentó una variación del ELISA 7/104 (6,7) Nasereddin et al., 2008

et al., 2007). O % al 68,5 %. La técnica más usada fue la IFI, IFI (1 :40) 55/93 (59,1) Pennisi et al., 1998
y se utilizó un valor de corte entre 1:2 y 1:100, IFI (1:4 0) 1/110 (0,9) Poli et al., 2002
El papel de los gatos como reservorio (primario aunque, por supuesto, no se pueden excluir IFI (1:4 0) 33/203 (16,3) Vita et al., 2005
o secundario) de L. infantum u otras especies de reacciones cruzadas con diluciones bajas de sue- IFI (1:4 0) 59/233 (25,3) Spada et al., 2013
Leishmania todavía no está claro. ro. Las reacciones cruzadas de los anticuerpos ELISA con extracto entero
L. infantum 13/95 (13,7)
L. mexicana 1/95 (1,0)
L. brazi/iensis 5/95 (5,3)
Fe-SODe* ELISA
L. infantum 21/95 (22,1)
Longoni et al., 2012
Simoes-Mattos et al., 2001 L. mexicana 10/95 (10,5)
L. braziliensis 11/95 (11,6)
IFI (1 :40)
0/43 Fe-SODeWB
ELISA Figuereido et al., 2009
1/43 (2,4) L. infantum 19/95 (20,0)
L. braziliensis 10/95 (10,5)
L. mexicana
IFI (1 :40) 0/70 L. brazi/iensis 10/95 (10,5)
Coelho et al., 201 la
ELISA 3/70 (4,2)
DAT (1:100) 6/316 (1,9)
Cardoso et al., 2010
CAG-ELISA ELISA 9/316 (2,8)
26/113 (23,0)
ELISA indirecto con ligando
15/113 (13,3) da Silveira Neto et al., 2011 IFI (1:4 0) 1/180 (0,6) Duarte et al., 2010
fructosa-manosa
18/113 (15,9)
rK39-ELISA • Superóxido dismutasa de hierro excretada.

Tabla 1. Prevalencia de los anticuerpos anti-Leíshmanía ínfantum en estudios seroepidemiológicos llevados a cabo en Tabla 1. Prevalencia de los anticuerpos anti-Leíshmanía ínfantum en estudios seroepidemiológicos llevados a cabo en
gatos (anos 1982-2013). Se especifica si se investigaron distintas especies de Leíshmanía. gatos (anos 1982-2013). Se especifica si se investigaron distintas especies de Leíshmanía. Continuación.
 LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
•
PAÍS Técnica (tipo de muestra) Positivo/Examinado (%) Referencia Técnica serológica {punto de corte) Positivo/Examinado
PAÍS Referencia

BRASIL
CITOLOGIA (ganglio linfático, bazo,
médula ósea)
PCR (ganglio linfático, bazo, médula ósea)
2/52 (3,8) (solo ganglio linfático)

1/52 (1,9) (ganglio linfático)

Coehlo et al., 201 lb
' .
Técnica (tejido)

PCR (sangre)
(%)

2/8 (25,0)
1/8 (12,5)
Machado da Silva et al., 2008
1/52 ( 1,9) (bazo)
ELISA 23/200 (11,5)
ESPAÑA PCR (sangre) 3/100 (3,0) Tabar et al., 2008b CITOLOGIA (ganglio linfático, bazo, 8/200 (4,0)
Costa et al., 2009b
hígado, médula ósea)
CITOLOGIA (hígado, bazo, frotis de sangre) 2/40 (5,0) ELISA + CITOLOGIA 2/200 (1,0)
IRÁN CULTIVO (piel, hígado, bazo) 4/40 (10,0) Hatam et al., 2010
PCR (hígado, bazo) 5/40 (12,5) BRASIL 1FI 14/55 (25,4)
ELISA 6/55 (10,9)
PCR (sangre) 28/150 (18, 7) Maia et al., 2009b ELISA e IFI 5/55 (9,1) Vides et al., 2011
PORTUGAL
Citología (órganos linfáticos) 10/55 (18,2)
PCR (sangre) 1/320 (0,3) Vilhena et al., 2013 1HQ (lesión cutánea) 9/55 (16,4)

1FI 46/302 (15,2)

Tabla 2. Prevalencia de la infección por Leishmanía en gatos a partir de estudios epidemiológicos llevados a cabo Citología 30/302 (9,9) Sobrinho et al., 2012
mediante métodos citológicos, parasitológicos o moleculares (anos 2008-2013). 1FI + citología 10/302 (3,0)
IFI (1:10) 118/180 (60,0)
(1 :40) 52/180 (28,3) Martín Sánchez et al., 2007
PCR (sangre) 47/80 (25,7)
podrían explicar los resultados positivos para Las técnicas biomoleculares se han utilizado IFI (1:50) 10/233 (4,3)
Leishmania en gatos (especialmente en aquellos (PCR convencional, anidada y en tiempo real) Ayllon et al., 2008
PCR (sangre) 1/233 (0,4)
positivos al virus de la inmunodeficiencia felina en varias investigaciones epidemiológicas en ESPAÑA •• 14/86 (16,0)
Millán et al., 2011
(FIV)) de áreas no endémicas, como se observó gatos desde el año 2000, principalmente en PCR (sangre) 22/86 (26,0)
en un área no endémica del norte de Italia, don- sangre con EDTA (Pennisi et al., 2000; Martín- ELISA 14/105 (13,2)
Sherry et al., 2011
de el 16,3 % de las muestras de suero de gatos Sánchez et al., 2007; Venet, 2007; Ayllon et al., PCR (sa ngre) 9/104 (8,7)

dieron un resultado positivo para los anticuerpos 2008; Maia et al., 2008; Ta bar et al., 2008b; IFI (1:50) 25/680 (3,7)
Ayllon et al., 2012
PCR (sa ngre) 4/680 (0,6)
anti-Leishmania con una dilución de 1:40, el Maia et al., 2009b; Veronesi et al., 2010; Millán
IFI (1:50) 10/26 (38,0)
6,4 % con una dilución de 1:80, y el 2,6 % con et al., 2011; Sherry et al., 2011; Ayllon et al., FRANCIA
PCR (sa ngre) 0/26
Venet, 2007
una dilución de 1:160 (Spada et al., 2013). Se 2012; Pennisi et al., 2012). La tasa de preva-
IFI (1:20) 61/89 (68,5)
observó en este estudio una relación significativa lencia varió entre el O y el 60,6 %. Esta varia- PCR (sa ngre) 54/89 (61,0)
Pennisi et al., 2000
entre la serorreactividad anti-FIV y la serorreac- bilidad se debe a los distintos grados de ende-
IFI (1 :40) 9/95 (9,4)
tividad anti-Leishmania, al igual que en estudios micidad, al tipo de población felina estudiada, PCR (sangre) 5/95 (5,3) Veronesi et al., 2010
previos. La alteración de la irununocompetencia a los distintos métodos de PCR, etc. En otro ITALIA PCR (médula ósea) 0/95
debida a una infección retroviral se considera estudio se analizó la médula ósea y los resulta.- IFI (1:80) 29/419 (6,9)
PCR (sa ngre) 16/203 (7 ,8)
generalmente un factor de riesgo que predispone dos obtenidos fueron negativos, mientras que Penn isi et al., 2012
PCR (ganglio linfático) 18/154 (11,7)
a los gatos a la infección por Leishmania. un análisis de muestras de sangre con EDTA PCR (hisopo de conjuntiva) 11/66 (16,7)
procedente de los mismos gatos determinó una IFI (1:2) 4/23 (17,4)
Maia et al., 2008
En estudios realizados mediante ELISA, se uti- prevalencia del 5,26 % (Veronesi et al., 2010). PORTUGAL
PCR (sangre) 7/23 (30,4)
lizaron distintos antígenos y metodologías, lo También se analizaron muestras de punción IFI (1:2) 1/76 (1,3)
Maia et al., 201 O
que tuvo una clara influencia en los resultados de ganglios linfáticos e hisopos de conjuntiva PCR (sangre) 28/138 (20,3)

(da Silveira N eto et al., 2011).
La prueba DAT solo se utilizó en unas pocas inves-
tigaciones en gatos, y el valor de corte varió con-
siderablemente, desde 1:20 a 1:800 (Ramos et al.,
2002; Sarkari et al., 2009; Ca.rdoso et al., 2010).
por PCR, y se obtuvieron tasas de positividad
del 11,7 % y 16,7 % respectivamente, en com- Tabla 3. Prevalencia de anticuerpos anti-L. ínfantum mediante técnicas serológicas, y prevalencia de la infección del
parásito a través de técnicas citológicas/histológicas o moleculares (anos 2000-2012).
paración con el 7,8 % en muestras de sangre
con EDTA (Pennisi et al., 2012). Los datos de
prevalencia molecular disponibles provienen,
por lo tanto, principalmente del análisis de

----
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
muestras de sangre, y el nivel de conocimiento
en otros tejidos o muestras biológicas es toda-
vía escaso. Las investigaciones epidemiológicas
se beneficiarían de la utilización de tomas de
muestras no invasivas que permiten una alta
sensibilidad mediante técnicas biomoleculares.
Algunos estudios epidemiológicos analizaron
gatos mediante técnicas serológicas y biomo-
leculares (tabla 3). En algunos casos, los gatos
seropositivos dieron un resultado negativo a
la PCR, mientras que aquellos seronegativos
dieron un resultado positivo (Pennisi et al. ,
2000; Martín-Sánchez et al. , 2007; Ayllon
et al., 2008; Maia et al., 2010; Millán et al. ,
2011; Sherry et al. , 2011; Pennisi et al., 2012;
Sobrinho et al. , 2012). Todavía se descono-
ce el significado de este hecho en gatos. En
perros, se observa un resultado positivo a
la PCR en ausencia de evidencia serológica
de infección en individuos "resistentes", que
reaccionan al patógeno con una respuesta
inmunitaria celular predominantemente o que
están en una fase temprana de la infección.
Desafortunadamente, la respuesta. inmunitaria
celular específica frente a Leishmania no se
ha evaluado en gatos, y solo se han publicado
algunos estudios longitudinales mediante téc-
nicas serológicas y biomoleculares, a partir de
los cuales no era posible inferir una evaluación
pronóstica. De manera habitual, la PCR en
sangre da resultados positivos de forma repe-
tida al analizar los gatos en varias ocasiones, y
el título IFI no experimenta ningún cambio sig-
nificativo durante meses o años, como ocurre
en perros con infecciones subclínicas (Pennisi
et al. , 2000; Vita et al. , 2005; Maroli et al. ,
2007; Martín-Sá nchez et al., 2007).
En los diversos estudios realizados, se han
analizado muchos factores, como estacio-
nalidad, área geográfica, historial de viajes,
entorno (altitud, entorno rural o urbano),
estilo de vida (dentro o fuera de casa, contacto
con otros gatos y otras especies de animales),
exposición a ectoparásitos, raza, sexo, edad,
coinfecciones (FIV, virus de la leucemia felina
(FeLV), Coronavirus, Toxoplasma, Neospora,
otras infecciones transmitidas por vectores) y
estado de salud (signos clínicos, alteraciones
en los análisis laboratoriales). No se encontró
ninguna relación significativa entre la positivi-
dad a los anticuerpos o análisis moleculares y
las distintas áreas de estudio, historial de viajes,
contacto con otros gatos o animales, exposi-
. ,,, ,; . . .
c1on a ectoparas1tos, raza, anticuerpos ant1-
Coronavirus, anti-Toxoplasma, anti-Neospora
y contra agentes transmitidos por vectores, y
trata.miento por transfusión de sangre (Pennisi
et al., 1998; Solano-Gallego et al., 2007; Tabar
et al., 2008b; Diakou et al., 2009; Sarkari et
al., 2009; Cardoso et al., 2010; Veronesi et al.,
2010; Coelho et al., 2011a; Nasereddin et al.,
2011; Sherry et al., 2011; Ayllon et al., 2012;
Pennisi et al., 2012). En varios estudios no se
encontró ninguna influencia de la estación
(Pennisi et al., 2000; Ayllon et al., 2012; Millán
et al., 2011). Sin embargo, en otro estudio se
observó una tasa de prevalencia de anticuerpos
o de anticuerpos y molecular más alta en gatos
a los cuales se les había tomado muestras entre
los meses de noviembre y abril (Pennisi et al. ,
2012). Ayllon et al. (2012) no encontraron dife-
rencias en la prevalencia de anticuerpos entre
gatos de origen rural y urbano, pero Cardoso
et al. (2010) observaron una prevalencia más
alta en gatos de áreas rurales. En Jerusalén, se
observó una prevalencia de anticuerpos más
alta en gatos de un área situada a una altitud
superior a 2500 pies (Nasereddin et al. , 2011).
En varios estudios no se encontró que el acceso
al exterior fuese un factor de riesgo (Cardoso
et al., 2010; Ayllon et al., 2012; Pennisi et al.,
2012), pero Ozone et al. (1999) observaron una
tasa más alta de resultados positivos a anticuer-
pos en gatos que tenían acceso al exterior. No
existe diferencia entre machos y hembras según
varios estudios (Solano-Gallego et al. , 2007;
Nasereddin et al., 2008; Diakou et al., 2009;
Sarkari et al., 2009; Ta bar et al., 2009; Veronesi
et al., 2010; Coelho et al., 2011a; Sherry et al.,
2011; Ayllon et al., 2012; Pennisi et al., 2012).
No obstante, en algunos casos se observó una
prevalencia de infección significativamente más
alta en machos (Pennisi et al., 2000; Cardoso
et al., 2010; Sobrinho et al., 2012). Varios estu-
dios serológicos determinaron que no existían
diferencias según la edad (Solano-Gallego et
al., 2007; Nasereddin et al., 2008; Veronesi et
al., 2010; Coehlo et al. , 201 la; Sobrinho et
al., 2012), pero en otros la población adulta
(> 1-3 años de edad) mostraba una prevalencia
de anticuerpos o molecular significativamente
más alta (Pennisi et al., 2000; Cardoso et al.,
2010; Ayllon et al. , 2012; Pennisi et al., 2012).
En cuanto a la relación entre infecciones retro-
virales (FIY, FeLV) y Leishmania, se observó en
un estudio que la prevalencia de anticuerpos
anti-Leishmania y molecular estaba asociada
a resultados positivos para FeLV o FeLV y FIV
(Sherry et al. , 2011). Se observó también una
prevalencia significativamente más alta en gatos
positivos al FIV mediante citología (Sobrinho et
al., 2012) y detección de anticuerpos anti-Leish-
mania (Pennisi et al., 1998; Ayllon et al., 2012).
Sin embargo, estos datos no se confirmaron en
otros estudios, y la positividad a los anticuer-
pos (Vita et al., 2005; Solano-Gallego et al.,
2007; Ayllon et al. , 2008; Coehlo et al., 2010;
Veronesi et al., 2010; Pennisi et al. , 2012) o a
los análisis moleculares no era más alta en gatos
positivos al FIV (Pennisi et al., 2012). Además,
se observó una asociación negativa entre los
anticuerpos anti- Leishmania y el estado posi-
tivo para FeLV (Martín-Sánchez et al., 2007).
No obstante, las infecciones retrovirales pare-
cen asociarse con la infección por Leishmania
basándose en la enfennedad clínica a partir de
•
estudios transversales e informes de casos clíni-
cos donde muchos gatos están infectados por
FIV o FeLV
El estado de salud se evaluó con distintos crite-
rios en los diferentes estudios llevados a cabo.
Sin embargo, en algunos casos no se encontró
ninguna diferencia en la prevalencia de anti-
cuerpos entre los animales clasificados como
sanos y aquellos con una enfermedad clínica
general (Solano-GaHego et al., 2007; Cardoso
et al. , 2010). Sherry et al. (2011) no encon-
traron ninguna asociación entre los resultados
positivos a la PCR y el estado clínico de los
gatos (tanto para los signos específicos como
no específicos). No obstante, hallaron una aso-
ciación estadística entre la tasa de resultados
positivos a los anticuerpos y los signos derma-
tológicos compatibles con leishmaniosis feli-
na, así como entre los resultados positivos a
Leishmania basados en la serología o PCR y
los gatos con una enfermedad clínica general
(Sherry et al., 2011). Se obtuvo un hallazgo
similar en otro estudio donde los gatos con sig-
nos clínicos tenían una prevalencia más alta de
anticuerpos y positividad a partir de la serología
o PCR (Pennisi et al. , 2012). Por último, se
observó que los gatos con una positividad a
Leishmania de anticuerpos y molecular tenían
una prevalencia de hipoalbuminemia y un
nivel de gammaglobulinas más alto (Vita et al. ,
2005b). También se relacionó estadísticamente
una linfocitosis relativa y un aumento del valor
del ALT con la serorreactividad a L. infantum
(Ayllon et al., 2008).
Por regla general, la prevalencia de anticuer-
pos y molecular en una población felina es más
baja que la encontrada en perros en el mismo
área (Diakou et al., 2009; Maia et al., 2010;
Millán et al., 2011 ). Esta observación confirma
el papel primario de los perros como reservorio.
Sin embargo, debido a que los gatos pueden
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
•
infectar a los flebótomos y al alto porcentaje desarrollaron signos clínicos ni se detectaron PAÍS Nº de gatos Referencia
de infección por Leishmania en gatos en áreas alteraciones clínico-patológicas, a partir solo de Hervás et al., 1999; Hervás et al., 2001; Leiva et al., 2005; Dalmau et al., 2008;
ESPAÑA 6
endémicas, el papel de estos no se puede obviar, recuentos de células en sangre y evaluaciones de Ortuñez et al., 2010
y el valor potencial de las poblaciones de gatos las proteínas en suero. Sin embargo, los títulos Dunan et al., 1989; Laurelle-Magalon y Toga, 1996; Ozon et al., 1998;
FRANCIA 6
domésticos caseros y callejeros como reservo- de anticuerpos aumentaron de forma significa- Grevot et al., 2005; Pocholle et al., 2012; Verneuil, 2013

ríos tendrá que estudiarse en un futuro próxi-
mo. De hecho, en Europa (incluidas algunas
áreas endémicas), el número de gatos domés-
ticos caseros ha superado al de perros y, hasta
el momento, no existen medidas preventivas
tiva a partir de la segunda semana posinfección.
El parásito se detectó mediante un examen de
improntas de hígado, bazo, médula ósea y, en
menor cantidad, frotis de sangre únicamente
en gatos inoculados por vía IV. No se hallaron
Pennisi y Venza, 1999; Poli et al., 2002; Pennisi et al., 2004; Britti et al., 2005;
Monteverde et al., 2006; Maroli et al., 2007; Caracappa et al., 2008;
ITALIA 27
lbba, 2009; Ennas et al., 2012; Pennisi et al., 2012
PORTUGAL 3 Costa Durao et al., 1994; Marcos et al., 2009; Sanches et al., 2011
SUIZA* 2 Rüfenacht et al., 2005

contra Leishmania aplicables a los gatos (Facts
& Figures 2010 - www.FEDIAF.org).
La enfermedad
causada por
L. infantum
Todavía faltan estudios detallados sobre la
patogenia de la leishmaniosis felina. Además,
aunque existe una cantidad considerable de
estudios sobre la inmunología de la leishma-
niosis en humanos, perros y otros modelos
animales, el patrón de respuesta inmunitaria
en la infección por Leishmania nunca se ha
investigado en gatos.
Infección experimental
Sorprendentemente, solo se ha realizado una
infección experimental en gatos (Kirkpatrick
et al., 1984), a diferencia de lo que ocurre en
perros, para los cuales se pueden encontrar
numerosas infecciones experimentales en la
literatura (Moreno et al., 2002). Este estudio
experimental se llevó a cabo en los años 80
con dos cepas distintas de L. infantum (una
obtenida de un paciente humano en Brasil y
la otra procedente de un perro en Francia). Se
infectaron 2 1 gatos mediante inoculación IV
o SC, y se les realizó un seguimiento de 8-24
semanas (Kirkpatrick et al., 1984 ). Ni los gatos
lesiones macroscópicas o microscópicas en la
necropsia. Este estudio respalda la hipótesis de
que los gatos son menos susceptibles que los
perros a la infección por Leishmania y no desa-
rrollan signos clínicos cuando se infectan. Esta
hipótesis se verificó mediante estudios adiciona-
les con métodos diagnósticos más sensibles para
demostrar la persistencia de la infección (cultivo
y PCR). Además, al tener en cuenta lo que se
sabe sobre la leishmaniosis canina, el periodo
de seguimiento de este estudio fue extremada-
mente corto, por lo que nunca se han evalua-
do periodos de seguimiento de larga duración
en gatos infectados experimentalmente por L.
infantum. De hecho, la leishmaniosis es una
enfermedad crónica y el periodo de incubación
puede durar varios meses o años, incluso en los
perros. La mayoría de los perros desarrollan
una infección subclínica que, en un momento
dado, puede evolucionar hacia una enfermedad
manifiesta, ya que se puede romper el equilibro
entre la respuesta inmunitaria protectora del
hospedador y el patógeno por inmunosupresión
o enfermedades concomitantes (Solano-Gallego
et al., 2009). Esto podría ocurrir en un gato que
se examinó en repetidas ocasiones a lo largo
de un periodo de seis años, y que dio resulta-
dos positivos para la PCR o los anticuerpos
de forma intermitente. Este animal desarrolló
signos clínicos indicativos de leishmaniois feli-
na después de un tratamiento inmunosupresor
de larga duración por una GEFC concurrente
(Maroli et al., 2007).
• Casos descritos en gatos Que hablan viajado a o se hablan trasladado desde España.
Tabla 4. Lista de informes de casos de leishmaniosis felina (n = 44) en países europeos.
Enfermedad natural
Se ha desarrollado un interés clínico por la leish-
maniosis felina en áreas endémicas a medida
que la medicina felina ha evolucionado y creci-
do en los últimos treinta años aproximadamen-
te. Por esta misma razón, se obtuvieron infor-
mes de casos clínicos primero en Europa, donde
los gatos gozaban de unos estándares más altos
de atención médica que en Sudamérica.
La información sobre la enfermedad causada
por L. infantum en Europa deriva de informes
de casos en un solo individuo o de series de casos
publicados entre 1989 y 2013. Existe un total de
44 casos clínicos en los que el diagnóstico se con-
firmó por métodos serológicos o parasitológicos
(tabla 4 ). Además, también se publicó en España
la descripción histológica de las lesiones princi-
palmente cutáneas y oculares de 15 gatos, pero
los datos clínicos para estos casos no estaban
completos (Navarro eta!., 2010). En esta sección
se revisará un total de 59 casos.
DESCRIPCIÓN E
1NMU NOCOMPETENCIA
De los casos mencionados anteriormente,
había 53 gatos domésticos de pelo corto, dos
Siameses, un Persa y un cruce de Persa (en dos
casos no se informó de la raza). En cuanto al
sexo, había 31 hembras y 26 machos (en dos
casos no se informó del sexo). La edad variaba
entre 2-15 años (una media de 8 años; media
8,4 ± 3 ,6). Asimismo, se realizaron análisis para
detectar infecciones retrovirales en 39 animales,
y 16 de ellos dieron positivo a la detección de
anticuerpos frente al FIV Entre aquellos posi-
tivos al FN y a la Leishmania, tres también
dieron positivo a la detección de antígenos de
FeLV Tres gatos estaban afectados por un car-
cinoma de células escamosas (un positivo al
FN y dos a FN y FeLV). De los negativos al
FN, cuatro se habían tratado anteriormente
con corticoesteroides, y dos de ellos también
con dapsona y citarabina. Esto significa que
más de la mitad (20) de los casos de leishma-
niosis felina para los cuales se proporcionó un
historial clínico detallado, que incluía a su vez
el estado retroviral de los animales, pertenecían
a gatos con una inmunocompetencia disminui-
da. Este es un fenómeno bien conocido, que se
ha descrito en seres humanos coinfectados por
Leishmania y VIH (Alvar et al., 2008).
EXAMEN FÍSICO
Las lesiones dermatológicas son a menudo
manifestaciones clínicas evidentes en la leish-
maniosis humana y canina, y son el hallazgo
clínico mencionado con mayor frecuencia en
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 1. Dermatitis ulcerativa en cara y cuello.
informes de casos clínicos de leishmaniosis feli-
na. La leishmaniosis felina se consideraba una
enfermedad cutánea, pero no se puede decir que
se limite solo a la piel (leishmaniosis cutánea),
puesto que L. infantum se detectó en ganglios
linfáticos y muchos otros tejidos independiente-
mente de la presencia de lesiones cutáneas. Las
lesiones cutáneas fueron evidentes en 33 casos,
además del único signo clínico observado en el
examen físico en al menos cuatro de ellos. La
dermatitis ulcerativocostrosa/ulcerativa fue la
lesión más frecuente y se observó en 19 gatos,
que presentaban una o más úlceras, principal-
mente en cabeza, cara y cuello (incluyendo ore-
jas, nariz, párpados o barbilla), simétricamente
en las regiones de los carpos, codos y tarsos o
de la tuberosidad isquiática, o raramente en
el tronco, abdomen o con una distribución
difusa (figs. 1-3 ). La otra lesión frecuente fue
la dermatitis nodular (11 gatos), distribuida
ta1nbién principalmente en cabeza y cara. En
ambos casos, las uniones mucocutáneas tam-
bién estaban afectadas con lesiones en labios,
párpados o nariz (fig. 4). También se describió
alopecia (seis gatos), asociada habitualmente a
Figura 2. Dermatitis ulcerativa en el ángulo lateral del ojo
(flecha vertical) y conjuntivitis nodular (flecha horizontal).
la dermatitis. Un hallazgo peculiar fueron las
vesículas o nódulos hemorrágicos, descritos en
tres casos en cabeza, nariz o borde de la ore-
ja. Otros hallazgos menos habituales fueron
la seborrea (asociada a una dermatitis costro-
sa y alopecia), dermatitis escamosa, dermatitis
miliar, dermatitis papular o efluvio telógeno. En
algunos casos, un mismo gato presentaba más
de un tipo de lesiones cutáneas (como úlceras y
nódulos), y la cabeza era el área del cuerpo más
afecta.d a en todos los casos. Se observó picor de
moderado a intenso solo en ocho gatos.
Se encontraron amastigotes de Leishmania
mediante citología o histología en las lesiones
cutáneas, como úlceras, nódulos o vesículas
hemorrágicas. Los hallazgos dermatopatológi-
cos consistían a menudo en un patrón granulo-
matoso difuso que afectaba a la dermis superfi-
cial y profunda, y en algunos casos a los anejos
cutáneos, con presencia de macrófagos parasi-
tados (Poli et al., 2002; Rüfenacht et al., 2005;
Navarro et al., 201 O; Ortuñez et al., 2010). En
gatos afectados por una dermatitis ulcerativa
costrosa difusa o focal, también se observó una
Figura 3. Dermatitis ulcerativa en la cara dorsolateral del
metacarpo.
dermatitis de interfase liquenoide con una carga
baja de parásitos o una infiltración inflamatoria
perivascular en la dermis superficial, asociadas
a una hiperplasia epidermal, espongiosis multi-
focal e hiperqueratosis paraqueratósica (Ozon
et al., 1998; Navarro et al. , 2010; Pocholle et
al., 2012). La histología de un nódulo hemo-
rrágico permitió determinar que la lesión era
un angioma celular (Laurelle-Magalon y Toga,
1996). En otros dos casos, la evaluación citoló-
gica reveló la presencia de amastigotes y macró-
fagos parasitados (Pennisi, 2002).
En algunos casos, las lesiones dermatológicas
encontradas en gatos afectados por leishma-
niosis felina eran compatibles con el complejo
granuloma eosinofílico (Laurelle-Magalon y
Toga, 1996; Navarro et al., 2010) o el pénfigo
foliáceo (Rüfenacht et al., 2005), que podrían
ser enfermedades concurrentes. En un caso, la
dermatitis papular se asoció a una demodicosis
(Sanches et al., 2011). En otros tres casos, la
enfermedad se asoció a un carcinoma de células
escamosas (Grevot et al. , 2005; Caracappa et
al., 2008; Pocho lle et al., 2012). La presencia de
•
Figura 4. Blefaritis nodular.
a1nastigotes de Leishmania en el lugar de una
neoplasia también se ha descrito en perros, con
el hallazgo de amastigotes en el lugar de desa-
rrollo de tumores venéreos transmisibles, donde
los macrófagos infectados por Leishmania pue-
den migrar (Marino et al., 2012).
El engrosamiento de los ganglios linfáticos - de
uno solo o generalizado - también es un signo
habitual, ya que se encontró en 23 de 44 casos.
El examen citológico de las muestras de ganglios
linfáticos reveló una hiperplasia linfoide con
presencia de amastigotes de Leishmania (fig. 5).
Las lesiones oculares son otro hallazgo frecuen-
te, con 18 casos (de 59). La uveítis monola-
teral fue la lesión ocular observada de forma
más frecuente, en algunos casos con un patrón
pseudotumoral y granulomatoso, y evolución
hacia una panoftalmitis que requirió la enuclea-
ción ocular y afectó al otro ojo con el tiempo
(Hervás et al., 2001; Leiva et al., 2005; Navarro
et al. , 2010; Sanches et al., 2011; Verneuil,
2013) (figs. 6 y 7). En otros casos, los ojos
estaban afectados por blefaritis y conjuntivitis.
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 5. Citología de ganglio linfático. En la imagen se
observa hiperplasia linfoide asociada a la infección por
Leíshmania. En el interior de los macrófagos pueden
apreciarse los amastigotes intracelulares. linción May-
Grünwald-Giemsa, 60x.
Se encontraron amastigotes en los nódulos con-
juntivales, humor acuoso o mediante examen
histológico después de la enucleación del globo
ocular.
Un cuarto de los gatos (11/44) padecía G EFC.
No se encontraron con frecuencia lesiones
nodulares en la mucosa gingival o la lengua
(Ortúñez et al., 20 10; Verneuil, 20 13). Se halla-
ron macrófagos infectados en las muestras ora-
les obtenidas por biopsia (Hervás et al., 2002;
Ortúñez et al., 2010; Verneuil, 20 13).
También se observaron signos inespecíficos,
como pérdida de peso (14/44), disminución del
apetito (12/44), deshidratación (8/44) o letargo
(9/44) en los 44 casos clínicos. Se detectaron
otras manifestaciones clínicas esporádicas en
1-3 casos: membranas mucosas pálidas, hepato-
megalia, ictericia, caquexia, fiebre, vómitos, dia-
rrea, secreción nasal crónica, esplenomegalia,
poliuria/polidipsia, disnea, jadeo y abortos. Se
aislaron amastigotes de Leishmania de muchos
tejidos y órganos de varios de estos gatos, lo
que sugiere un papel causal del parásito en los
signos mencionados.
Figura 6. Uveftis anterior bilateral. Se observan los peque-
nos coágulos visibles en la cámara ventral anterior.
Figura 7. Gato Común Europeo hembra de 21 anos con
leishmaniosis. Se aprecia el engrosamiento conjuntiva!
difuso e infiltrado celular cornea!, que acampana a la
uveítis anterior exudativa bilateral. Cortesía del Servei
d'oftafmologfa de la Fundació Hospital Clfnic Veterinari,
UAB.
ALTERACIONES
CLINICO-PATOLÓGICAS
También se dispone de información sobre las
alteraciones clínico-patológicas encontradas
en los gatos anteriormente mencionados. En
37 casos se obtuvieron datos procedentes de
hemogramas, estando los resultados de 11 de
ellos dentro del rango de referencia. Se detectó
anemia normocítica normocrómica de mode-
rada a grave en 10 casos. Los animales pre-
sentaron monocitosis en seis casos, neutrofilia
en cinco casos, pancitopenia en cuatro casos y
linfopenia en otros cuatro. Se realizó un perfil
bioquímico en 37 casos, y las alteraciones más
frecuentes se correspondieron con niveles más
altos de nitrógeno ureico en sangre (seis gatos),
creatinina (cinco gatos), fósforo (tres gatos) y
glucosa (dos gatos). Se llevó a cabo una electro-
foresis de las proteínas de suero en 28 casos, y
se encontró un incremento en el nivel de gam-
maglobulinas en la mitad de los animales, algu-
nos con un patrón 1nonoclonal, mientras que se
observó hipoalbuminemia en solo cinco casos.
En 11 casos se dispuso de los resultados de los
análisis de orina realizados, donde se encontró
proteinuria (cuatro animales), isostenuria (tres
animales) y glucosuria (dos animales).
Se debe tener en cuenta que la infección por
FIV-FeLV y otras entidades clínicas concurrentes
pueden jugar un papel en las alteraciones hema-
tológicas, como lo tienen en otros hallazgos clí-
nicos. Esto ocurrió en la pancitopenia encon-
trada en tres gatos positivos al FIY, aunque
también en uno negativo (Marcos et al., 2009).
Una lista de los signos clínicos y alteraciones
clínico-patológicas compatibles con leishma-
niosis felina incluye, en primer lugar, engro-
samiento de los ganglios linfáticos, lesiones
cutáneas, como dermatitis ulcerativa, cos-
trosa o nodular (principalmente en la cabe-
za o los miembros distales), lesiones ocula-
res (principalmente uveítis), G EFC, lesiones
mucocutáneas ulcerativas o nodulares, hiper-
gammaglobulinemia y anemia normocítica
normocrónica. Al igual que en la leishma-
niosis canina, algunos gatos pueden presen-
tar cuadros clínicos poco comunes (fiebre,
ictericia, malabsorción, abortos, pancitope-
nia) o ser ingresados por signos inespecíficos
•
(deshidratación, emaciación, disminución del
apetito, letargo, poliuria/polidipsia).
Se debería examinar la infección concurrente
por el FIV o FeLV o, en general, una inmu-
nocompetencia reducida. Cuando se sospecha
un caso de leishmaniosis felina en un área no
endémica, el historial clínico puede proporcio-
nar información fundamental, como los viajes
o traslados desde áreas endémicas.
Diagnóstico
Se puede obtener mucha información sobre las
peculiaridades diagnósticas de la leishmaniosis
felina a partir de los estudios epidemiológicos
que comparan distintas técnicas serológicas, o
métodos serológicos y parasitológicos (tablas
1 y 3).
Se determinó que la prueba EUSA era más sensi-
ble que la IFI (Figueiredo et al., 2009; Coehlo et
al., 201 l a; da Silvera Neto et al., 2011; Sobrinho
et al., 2012), así como la baja concordancia entre
ambas técnicas (Sobrinho et al., 2012). Se dispo-
ne de menos información sobre la DAT y el WB.
Se determinó que la DAT era menos sensible
que la IFI (Sarkari et al., 2009), y que el EU SA
(Cardoso et al., 2010) y el WB eran más sensibles
que la IFI (Marechal et al., 1993). Los sueros de
los gatos que dieron positivo al WB tienen anti-
cuerpos específicos contra antígenos de 14 o 18
kDa, como ocurre en seres humanos infectados y
asintomáticos (Ozon et al., 1999). Resulta nota-
ble que los gatos de áreas tanto endémicas como
no endémicas puedan dar un resultado positivo
contra los antígenos de peso molecular alto. Esto
también se observa en perros y seres humanos,
y se considera una reacción cruzada debida pro-
bablemente a la presencia de anticuerpos frente
a la familia de proteínas de shock térmico 70
(Solano-Gallego et al., 2007).
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
En las áreas del N uevo Mundo donde
Trypanosoma cruzi es endémico, es necesario
utilizar un marcador específico para la detec-
ción de anticuerpos anti-Leishmania con el fin
de evitar una reacción cruzada con este pató-
geno, como se requiere en perros. Resultó útil
utilizar una superóxido dismutasa de hierro
excretada como antígeno para diferenciar los
anticuerpos frente a las especies de Leishmania
(L. mexicana, L. braziliensis y L. panamensis)
y T cruzi por ELISA o WB (Longoni et al.,
2012). Algunos estudios investigaron asocia-
ciones entre los anticuerpos anti- Leishmania y
los anticuerpos anti-Toxoplasma gondii y anti-
N eospora para detectar reacciones cruzadas
(N asereddin et al., 2008; Coehlo et al., 20 11;
Sherry et al., 2011; Sobrinho et al., 2012). En
un caso se sospechó una reacción cruzada con
anticuerpos anti-Toxoplasma mediante el uso
de las pruebas FML-ELISA (ELISA indirecto
con ligando fructosa-manosa) y rK39-ELISA
(antígeno recombinante K39 de Leishmania)
para detectar anticuerpos anti-Leishmania (da
Silveira Neto et al., 2011 ). No se puede excluir
que puedan ocurrir otras reacciones cruza-
das con anticuerpos específicos frente a otros
agentes infecciosos o autoanticuerpos felinos.
La reactividad cruzada entre los anticuerpos
antibacterianos, antiprotozoarios (incluso L.
infantum) o antihelmínticos y algunos autoan-
ticuerpos ocurre en seres humanos, y se puede
encontrar un amplio espectro de autoanticuer-
pos tanto en individuos sanos como afectados
por diferentes enfermedades (Granel et al.,
2000; Canducci et al., 20 12; Radovic et al.,
2012). En lo que se refiere a los gatos, aparte
de los autoanticuerpos naturales que se pueden
encontrar en animales sanos, se ha observa-
do una activación policlonal que lleva a una
prevalencia más alta de autoanticuerpos en los
gatos infectados por FlY, y se ha visto además
que los autoanticuerpos antirreceptores (C134)
son responsables de la mejora de la salud y
supervivencia de los gatos infectados por este
virus (Pennisi et al., 1994; Grant et al. , 2009;
N ishii et al., 20 10).
Al comparar la prevalencia de anticuerpos con
la citología de ganglios linfáticos, médula ósea,
bazo e hígado, se encontró una asociación débil
entre los resultados de las técnicas serológicas
(ELISA o IFI) y la presencia de amastigotes en
estos órganos (Costa et al., 2009; Sobrinho et
al., 20 12). La citología es un método menos
sensible pero, en cualquier caso, algunos gatos
positivos a Leishmania en la citología pueden
dar un resultado negativo en la detección de
anticuerpos específicos (Costa. et al., 2009;
Sobrinho et al. , 20 12 ). Estas observaciones
sugieren que la infección por Leishmania en
gatos puede estar subestimada si solo se utilizan
métodos serológicos.
A partir de los resultados obtenidos de gatos
con una infección confirmada por aislamiento
(controles positivos) y de 52 muestras de sue-
ro obtenidas de gatos de áreas no endémicas
(controles negativos), se propuso una dilución
1:80 como valor de corte para las pruebas IFI
en suero felino, pero se necesitan estudios más
amplios para confirmar el mejor valor de corte
para esta técnica para discriminar las muestras
positivas de las negativas (Pennisi et al., 2012 ).
En los 44 casos clínicos listados en la tabla 4, en
general se confirmó el diagnóstico con más de
una técnica. El método más utilizado (35 casos)
fue la serología, que confirmó la infección por
Leishmania mediante diferentes técnicas: IFI (30
casos), ELISA (cuatro casos), WB (cuatro casos),
DAT (un caso), HAI (un caso) o inmunopreci-
pitación (un caso). En algunos casos se utilizó
más de una técnica serológica, como en el men-
cionado por Laurelle-M agalon (1996), en el que
el gato se confirmó positivo para los anticuerpos
por IFI, ELISA, WB e inmunoprecipitación. En
los gatos a los que se les realizó IFI, los títulos
variaron entre 40 y 5. 120 (media de 640), y
en cinco casos la enfermedad se asoció a un
título IFI considerado habitualmente como sos-
pechoso en perros (< 80). Este hecho se conoce
también en la leishmaniosis canina, en la cual
algunos individuos afectados pueden tener un
nivel de anticuerpos muy bajo. Para los signos
clínicos compatibles con leishmaniosis, también
se deben realizar pruebas parasitológicas para
estos animales con el fin de confirmar la enfer-
medad (Solano-Gallego et al., 2009).
Se llevó a cabo un estudio por PCR en 32
casos. Los resultados fueron positivos para las
muestras de una amplia variedad de tejidos y
órganos obtenidos durante la vida o post mor-
tem. Las muestras más utilizadas de tejidos en
animales vivos procedían de ganglios linfáticos
(18), sangre (15), piel (11), hisopos orales (5) e
hisopos de conjuntiva (4).
También se obtuvieron cultivos para 14 gatos,
principalmente de ganglios linfáticos (6), piel
(5), médula ósea (4) o sangre (3) en animales
vivos. Un examen citológico realizado en mues-
tras de ganglios linfáticos, piel, médula ósea,
sangre o secreciones nasales permitió establecer
un diagnóstico en 17 casos (Martín-Sánchez et
al., 2007; Marcos et al., 2009).
Se encontraron amastigotes en los neutrófilos
en frotis de leucoconcentración realizados en
cuatro gatos con un resultado positivo a la PCR
de sangre. Uno padecía pancitopenia y tenía un
título de IFI de 640, mientras los otros se clasi-
ficaron como sanos y tenían un título de IFI de
20 (dos gatos) o 640 (un gato) (Martín-Sánchez
et al., 2007; Marcos et al., 2009).
En algunos casos se obtuvo una confirmación
histológica a partir de muestras de piel (10),
biopsias orales (2 ), ojos enucleados (5).
•
En un caso, el diagnóstico se confirmó en la
necropsia. Además, se realizó la necropsia de
otros seis gatos con leishmaniosis felina confir-
mada después de su sacrificio o muerte. En estos,
se confirmó la presencia de amastigotes (histo-
logía, IHQ o aislamiento) en muchos órganos:
bazo (cinco gatos), hígado (cinco gatos), gan-
glios linfáticos (dos gatos), riñones (dos gatos),
estómago e intestino grueso (un gato) (Hervás
et al., 1999; Grevot et al., 2005; Marcos et
al., 2005; N avarro et al., 2010; Puleio et al.,
2011; Pocholle et al., 2012). Histológicamente,
la lesión más frecuente observada fue una infla-
mación granulomatosa focal o difusa en la piel,
ojo, hígado, bazo, riñón, y asociada a la presen-
cia de macrófagos infectados, linfocitos y célu-
las plasmáticas (N avarro et al., 2010; Puleio et
al., 20 11).
En conclusión, solo se deberían realizar pruebas
de detección de anticuerpos anti-Leishmania
en laboratorios que utilicen métodos valida-
dos en gatos. Basándose en los conocimientos
actuales, si la evaluación serológica es negativa
o el resultado es positivo bajo en un animal
con signos clínicos o alteraciones clínico-pato-
lógicas compatibles con leishmaniosis felina,
no debería excluirse su diagnóstico y deberían
utilizarse métodos parasitológicos (citología,
histología con IHQ, PCR o cultivo). Para empe-
zai; se deberían recoger muestras de las lesiones
cutáneas o mucosas y de los ganglios linfáticos
engrosados, lo que permitirá un examen citoló-
gico, aunque también se pueden añadir frotis de
sangre, de capa leucocitaria y de médula ósea.
Los hisopos conjuntivales u orales también pue-
den resultar útiles como muestras no invasivas
para la evaluación moleculai: Se puede subes-
timar el diagnóstico de Leishmania en gatos si
solo se utilizan métodos serológicos.
De todas formas, un diagnóstico confirmado
de leishmaniosis felina - como ocurre en la
••
1
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
leishmaniosis canina - no excluye la posibili-
dad de infecciones o enfermedades concurrentes
(infección retroviral, alergia, autoinmunidad,
neoplasia, insuficiencia renal, etc.), que influyen
en la presentación clínica y el pronóstico. No
es fácil siempre evaluar la relación causa-efecto
entre varios factores etiológicos y patogénicos,
pero es importante valorar al gato en su totali-
dad, sobre todo en pacientes geriátricos. La eva-
luación diagnóstica se debería completar con un
hemograma, perfil bioquímico, análisis de orina
con evaluación cuantitativa de la proteinuria o
cualquier otra prueba para excluir otros diag-
nósticos compatibles o concurrentes.
Tratamiento
y seguimiento
Denuziere (1977) fue el primero en instaurar
un tratamiento en un gato con leishmaniosis
en Tampon (Isla de la Reunión). Estableció
un diagnóstico de leishmaniosis mediante un
examen citológico de los ganglios linfáticos de
un animal con fiebre crónica, engrosamiento
de los ganglios linfáticos, anemia y leucopenia.
Comunicó la curación clínica del animal des-
pués de 12 inyecciones 1M de lomidina (posolo-
gía no indicada). Posteriormente, y hasta el día
de hoy, se ha seguido tratando la leishmaniosis
felina de forma empírica empleando los mismos
fármacos que en perros, sin información espe-
cífica sobre las características farmacocinéticas
y farmacodinámicas de estos fármacos en la
especie felina.
La información disponible sobre tratamientos se
basa en 18 casos y, para algunos de ellos, también
en su seguimiento (tabla 5). El fármaco más utili-
zado es el alopurinol (13 gatos) o el antimoniato
de meglumina (4 gatos). No se han probado en
gatos los tratamientos combinados con estos dos
fármacos, que se utilizaron en dosis variadas.
El alopurinol se administró de forma oral con
una posología que variaba de 10-15 mg/kg a
20 mg/kg una vez al día, 25 mg/gato dos veces
al día o 100 mg/gato una vez al día. El fármaco
está. disponible en comprimidos de 100 mg, por
lo que no es fácil para el propietario preparar
una dosis correcta para un gato. Los animales
toleraron bien el alopurinol de forma general,
aunque en un caso se describió un aumento de
las enzimas hepáticas a 10 mg/kg dos veces al
día, por lo que se redujo la dosis a 5 mg/kg dos
veces al día (Rüfenacht et al. , 2005). En otros
dos animales se diagnosticó insuficiencia renal
aguda (IRA) después de 2 y 11 semanas, respec-
tivamente (Pennisi, datos no publicados). El tra-
tamiento fue descrito como clínicamente eficaz
en la mayoría de los casos y, en varios de ellos,
también se realizó un seguimiento a largo plazo.
Se confirmó la curación clínica, pero también la
persistencia de la infección o la recurrencia de la
enfermedad después de la interrupción del tra-
tamiento, como suele ocurrir en perros (Pennisi
et al., 2004; Pocholle et al., 2012).
En los pacientes tratados con antimoniato de
meglumina, se administró una dosis entre 5 mg/
kg una vez al día (en tres periodos de 4 semanas
en combinación con ketoconazol a 10 mg/kg
VO una vez al día) y 50 mg/kg una vez al día
durante 4 semanas (Costa-Durao et al., 1994;
Hervás et al. , 1999; Monteverde et al., 2006;
Ibba, 2009). Se demostró la eficacia clínica del
tratamiento, pero no se realizó ningún segui-
miento a largo plazo.
En tres gatos que no recibieron ningún tra-
tamiento específico, se llevó a cabo un segui-
miento a largo plazo y se confirmó la croni-
cidad de la leishmaniosis felina. En el primer
caso, a lo largo de un periodo de seguimiento
de 10 meses, las lesiones cutáneas cambiaron
parcialmente debido a un tratamiento contra
las pulgas, pero la hipergammaglobulinemia
•
aumentó y el título de anticuerpos no cambió Pronóstico
(Laurelle-Magalon et al., 1996). En un segundo
caso, se procedió a la eutanasia de un paciente A partir de la información obtenida de infor-
positivo a FIV a la edad de 10 años, 5 años mes de casos clínicos, el pronóstico es variable,
después del diagnóstico (Pennisi et al., 2004 ). Se de favorable a desfavorable, y está relacionado
observaron signos de enfermedad renal crónica con muchos factores, al igual que en perros. Las
(isostenuria, anemia no regenerativa progresiva) enfermedades concurrentes o complicaciones
tres años después del diagnóstico, y esta se desa- (infección retroviral, neoplasia, insuficiencia
rrolló durante dos años más asociada a GEFC renal, etc.) pueden influir de forma considerable
y a complicaciones cardiacas que requirieron la en el estado de salud del gato con leishmaniosis
eutanasia. Los signos clínicos de la enfermedad, felina, y deben descartarse por completo.
la hiperglobulinemia y el título de anticuerpos
no cambiaron de forma significativa a lo lar- Se han descrito alteraciones renales en esta
go de los 5 años del curso de la enfermedad enfermedad debido a la alta tasa de prevalencia
(Pennisi et al., 2 004). El tercer caso fue el de un de hipergammaglobulinemia en aquellos gatos
gato de 14 años de edad examinado por una afectados que pueden padecer una enfermedad
gingivitis proliferativa, cuatro años después de renal mediada por inmunocomplejos. En caso
la enucleación bilateral de los ojos debido a de que exista enfermedad renal, se puede seguir
una panoftalmitis causada por la leishmaniosis el sistema IRIS de clasificación de las etapas
felina. Se confirmó que la nueva lesió n era una para el pronóstico y tratamiento de apoyo.
gingivitis granulomatosa asociada a amastigo-
tes de Leishmania (Verneuil, 2013).
En conclusión, dado que hasta el momento no
se tiene ninguna evidencia respecto al mejor
tratamiento para la leishmaniosis felina, la elec-
ción del fármaco debe basarse en la opció n que
mejor asegure el cumplimiento tanto del propie-
tario como del gato, pudiéndose implementa r
un tratamiento oral de larga duració n (alopuri-
nol) o parenteral (antimoniato de rneglumina).
Se debería firmar un formulario de consenti-
miento informado, puesto que el uso de estos
fármacos no está autorizado en ga tos.
Los fármacos más utilizados parecen tolera rse
bien en la mayoría de los casos, pero se reco-
mienda un control cuidadoso de las funciones
renales y hepáticas durante el trata miento.
Se debería mantener un seguimiento después
del tratamiento en caso de interrupció n de la
administración de alopurinol o antimoniato de
meglumina.
-
 Efectos
r
m
Referencia Tratamiento Eficacia
secundarios
Seguimiento -(/)
I
Denuziere, 1977
Pentamidina isetionato I M.
Rápida curación clínica. No. No ccmun icado. ~
12 inyecciones (posología no comunicooa). )>

Costa-Dura o Antimoniato de meglumina 1,25 mi/gato

Normalización del
nivel de ALT durante el Ninguno. No ccmun icado.
-zo
et al., 1994 cada dos días IM durante 55 días. (/)
tratamiento. -(/)
Antimoniato de meglumina 5 mg/kg se •
Hervás et al., Resolución de las e
una vez al día y ketoconazol 10 mg/kg VO. No ca-nunicado. No ca-nunicado.
1999
3 ciclos de 4 semanas de duración, a intervalos de 10 días.
lesiones dermatolégicas. z)>
Fluconazol 5 m¡tkg VO una vez al día durante dos meses. Proteinuria descubierta 5 meses después JJ
Pennisí, 2002;
Metronidazol (25 rrg/kg) y Espiramicina (150.000 IU/kg) Falta de eficacia con del dicgnóstico y eutanasia llevada a cabo
Pennísi et al.,
2004
VO una vez al día durante 35 días.
ltraconazol 50 mg/gato VO una vez al día durante dos meses.
cualquier posología .
Ninguno.
22 meses después del diagnóstico debido ~(/)
a una IRC* en fase terminal.
-Q ,
Seroconvers ión 2 meses después de inter-
F\?nnísi, 2002;
Pennisí et al., Alopurinol 20 mg/kg VO una vez al día durante 15 meses.
Rápida mejora clínica. rumpir el tratamiento, seguida de recurren- z
~e
IFI < 1:20 después de Ninguno. cia clínica tratada de nuevo con alopurinol.
2004; datos Tratamiento de apoyo durante 1-5 meses.
10 meses. Muerte 32 meses después del diagnóstico
no publicados
debido a una IRC.
)>
Marolí et al., 2007; Alopurinol 20 mg/kg VO una vez al día.
F\?nnisi, datos Metilp-~nisolona 20 mg/gato se según necesidad (empe-
1FI 1 :20 después de
Alopurinol interrumpido Eutanasia 8 meses más tarde por una IRC
después de 11 semanas e insufuciencia cardiaca debida a una -r
m ptblicados zado apraximooamente 4 años antes debido a una GEFC).
11 semanas.
debido a una IRA. cardiomiopatía hipertrófica. ~
Britti et al., Alopurinol 15 mg/kg VO dos veces al día.
Empeoramiento clínico. Eutanasia después de 15 días.
~
2005 Tratamiento de apoyo.
Buen estado clínico y
Leiva et al., Enucleación de los dos ojos afectados. Aumento del título 3 meses después
disminución del título No ca-nunicado.
2005 Alopurinol 10 mg/kg VO dos veces al día durante 6 meses. de la interrupción del tratamiento.
después de 3 meses.
Escisión nodular seguida de recurrencia. Curación lenta de las
ROfenacht et al., Alopurinol 10 mg/kg VO dos veces al día (reducido a lesicnes cutáneas Aumento de las 43 meses: serología negativa y globulinas
2005 5 mg/kg después de tres meses debido a efectos (6 meses después de enzimas hepáticas. en el rango de referencia.
secundarios) durante 15 meses. empezar con el alopurinol).
Prednisolona 1 mg/kg VO al final del día durante un mes,
cambiado a una vez por semana cada 6 meses debido a Cu ración dermatológica
RUfenacht et al., 24 meses: necesidad esporádica de
un pénfigo foliáceo concurrente. después de 1O semanas No ca-nunicado.
2005 tratamiento tópico con corticoides.
Alopurinol 1Omg/kg VO dos veces al día (duración no de alopurinol.
comunicooa).

Efectos
Referencia Tratamiento Eficacia Seguimiento
secundarios
Empeoramiento clínico
de la lesión cutánea.
Diagnóstico de carcinoma
Alopurinol 20 mg/kg VO una vez al día durante 20 días
Monteverde de células escamosas
seguido de antimoniato de meglumina 20 mg/kg SC No ca-nunicado. No ca-nunicado.
et al., 2006 asociado a infección por
una vez al día durante 20 días.
Leishmania por medio
de una nueva biopsia
de piel.
Transfusión de sangre, nandrolona
Marcos et al.,
(3 mg/kg IM semanalmente). Empeoramiento clínico. No ca-nunicado. Eutanasia después de 20 días.
2009
Alopurinol 1Omg/kg VO dos veces al día.
Antimoniato de meglumina 50 m¡ikg una vez al día
Muerte no relacionada con la enfermedad
lbba, 2009 (vía de administración no ca-nun icada) durante 30 días. Curación clín ica rápida. No ca-nunicado.
15 días después del fin del tratam iento.
Tratamiento de apoyo y antibiótico.
Alopurinol 1Omg/kg VO dos veces al día.
Sanches et al., Moxidectina + lmidacloprid para la demodicosis. Las lesiones cutáneas mejoraron
Mejora clínica. No ca-nunicado.
2011 Colirio de Prednisolona + Neomicina + Polimixina B después de dos semanas.
para la uveítis.
Escisión quinírgica del carcinoma de células escamosas. Curación clín ica Muerte no relacionada con la enfermedad 7
Pocholle et al.,
Alopurinol 100 mg'gato VO una vez al día hasta la observada después No ca-nunicado. meses después del dicgnóstico (positivo por
2012
curación. de 4 meses. cultivo y PCR del bazo en la necropsia).
Ennas et al., Alopurinol 20 mg/kg VO una vez al día. Muerte después de 2 meses
Mejora clínica. No ca-nunicado.
2012 Tratamiento de apoyo. (causa no investigada).

IRA diagnosticada 2 Tratamiento suspendido después de 15 días.

Pennisi, datos
Alopurinol 100 mg'gato VO una vez al día. semanas después del Muerte comunicada unos meses después
no publicados
inicio del tratamiento. del tratamiento (causa no investigada).

Pennisi, datos Muerte 3 meses después del inicio

Alopurinol 2 5 mg/gato VO dos veces al día. Mejora clínica. No ca-nunicado.
no publicados del tratamiento (causa no investigada).

* lnsufciencia renal crónca.

Tabla 5. Lista de tratamientos comunicados en gatos afectados p:ir leishmaniosis felina. Eficacia y efecta; secundarios del tratamiento. Información disponible sol:Ye el
tratamiento.

•
e
"
S
LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Prevención
No hay información disponible sobre la pre-
vención de la leishmaniosis felina. La protec-
ción específica contra las picaduras de fle-
bótomos sería útil para evitar que los gatos
adquirieran la infección, al igual que lo es
en perros (ver capítulo 9). Existen muchos
productos disponibles para perros que con-
tienen piretroides con una actividad confir-
mada frente a las picaduras, pero los gatos
Puntos clave
■ •t• •
■
■ Los vectores de Leishmania
■
■
■
son bastante sensibles a sus efectos adversos.
Solo se podrían probar dispositivos autori- LEISHMANIOSIS CANINA
zados específicamente para gatos para detec-
tar cualquier eficacia en la prevención de la
infección por Leishmania, por lo que se espera
tener información sobre este tema en un plazo
corto de tiempo, debido al posible impacto de
la infección felina en la epidemiología de la
Leishmaniosis canina
leishmaniosis. La vacunación será una medida
preventiva mucho más difícil de desarrollar
para la leishmaniosis felina.
en Sudamérica
Filipe Dantas-Torres
P,erros o seres ~umanos en
Introducción
Especies de Leishmania
Epidemiología
Manifestaciones clínicas y resultados de laboratorio
Diagnóstico, tratamiento y control
Perspectivas de futuro
Resumen Leishmaniosis canina
La leishmaniosis canina está muy extendida en América del Sur, donde los perros están exP.uestos a la infección de
varias especies de Leishmania, tales como: Leishmania amazonensis, Leishmania braziliensis, Leishmania colombiensis,
en Sudamérica
Leishmania guyanensis, Leishmania infantum, Leishmania mexicana, Leishmania panamensis, Leishmania p_eruviana y
Leishmania pifanoi. De la misma manera, se han considerado varias especies de flebótomos del género Lutzomyi_a como
vectores comprobados osupuestos de las diferentes especies de Leishmania en América del Sur, lo que comP.lica aún más
el panorama epidemiológico de la leishmaniosis canina en esta región. Los casos de leishmaniosis canina se han detectado
en las zonas rurales, suburbanas y urbanas de todos los países de América del Sur, con excepción de Chile y Uruguay. Sin
embargo, el reciente hallazgo de Lutzomyia longipalpis en el norte de Uruguay indica el riesgo potencial de introducción de
Introducción (Phlebotaminae), pulgas (Siphonaptera), piojos
(Phthiraptera) y triatominos (Triatominae). De
L. infantum en esta zona. El diagnóstico en América del Sur se realiza mediante la presencia de signos clínicos comP.atibles
y los resultados de los análisis parasitológicos o serológicos de rutina. La PCR es todavía una prueba mayoritariamente Sudamérica es un gran continente situado en hecho, las enfermedades transmitidas por vec-
restringida a institutos de investigación y al diagnóstico de leishmaniosis en humanos. El tratamiento se ha realizado con el hemisferio occidental, formado por 12 esta- tores, como la enfermedad de Chagas (agente
protocolos terapéuticos alternativos (p. ej.: alopurinol más inmunoterapia) en Brasil, debido aque los fármacos de P.rimera dos soberanos (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, causal: Trypanosoma cruzi), la filariosis linfática
línea se utilizan actualmente en el tratamiento de la leishmaniosis humana (p. ej.: N-metil-glucamina yanfotericina B) y Colombia, Ecuadoi; Guyana, Paraguay, Perú, (agente causal: Wuchereria bancrofti), la malaria
no se pueden emplear en perros. Además de los productos insecticidas (p. ej.: pipetas spot-ony collares impregnados), en Surinam, Uruguay y Venezuela) y 4 territo- (agente causal: Plasmodium spp.) y la leishrna-
América del Sur se dispone de dos vacunas para la prevención de la enfermedad. Las investigaciones futuras P.ermitirán rios (Guayana Francesa, Islas Malvinas, Islas niosis (agente causal: Leishmania spp.) todavía
desvelar las complejidades relacionadas con la dinámica de la epidemiología y la transmisión de Leishmania en P.erros y Georgias del Sur y Sandwich del Sur y Trinidad). alcanzan cifras considerables en los países sud-
seres humanos, fundamentales P.ara la definición de mejores estrategias de control en Sudamérica. Tiene una superficie total de 17.840.000 km2 americanos (Marcondes, 2009). Este grupo de
y su población humana a partir de 2011 se ha enfermedades tropicales afecta principalmente
estimado en más de 387.489.196 habitantes, a las personas que viven en las zonas rurales
Summary con una densidad de población de 21,4 habi- y suburbanas, donde las condiciones de vida
tantes/km2. Brasil es el país de mayor tamaño distan mucho de ser ideales, y donde la pobreza
Canine leishmaniosis is widespread in South America, where dogs are exposed to the risk of infection by several SP.ecies of (alrededor de la mitad de la superficie terrestre y los bajos índices de desarrollo humano son la
Leishmania, such as: Leishmania amazonensis, Leishmania brazifiensis, Leishmania colombiensis, Leishmania guy_anensis, del continente y de la población) y economía de regla más que la excepción.
Leishmania infantum, Leishmania mexicana, Leishmania panamensis, Leishmania p_eruviana and Leishmania p_ifanoi. In América del Sur.
the same way, several species of phlebotomine sand flies of the genus Lutzomyia have been regarded as proven or P.Uta- La leishmaniosis es una enfermedad muy
tive vectors of Leishmania parasites in South America, which further complicates the epidemiological P.icture of canine
Debido a sus características geográficas y con- importante desde el punto de vista de la salud
leishmaniosis in this region. Cases of canine leishmaniosis have been detected in rural, suburban and urban areas in all
diciones climáticas, es uno de los continentes pública en América del Sur. En realidad, el
South America countries, except Chile and Uruguay. However, the recent finding of Lutzomyia longipalpis in northem Uruguay
con mayor diversidad, siendo el hogar de espe- término leishmaniosis abarca un espectro de
indicates the potential risk for the introduction of L. infantum in this region. The diagnosis in South America has largely
been based on the presence of suggestive clinical signs and on the results of ordinary parasitological and/or serological cies únicas de animales y plantas. De hecho, la enfermedades clínicas causadas por diferentes
tests. The use of PCR-based assays is still mostly restricted to research institutes and to the diagnosis of leishmaniosis in selva amazónica posee una gran biodiversidad especies de protozoos del género Leishmania.
humans. The treatment has been performed with alternative therapeutic protocols (e.g., allopurinol plus immunotherapy) y contiene una proporción importante de las De hecho, las leishmaniosis se dividen en leish-
in Brazil, because first-line drugs currently used for the treatment of human leishmaniosis (e.g., N-metil-glucamine and especies de la Tierra. Los animales de vida sil- maniosis visceral, cutánea y mucocutánea.
amphotericin B) cannot be used in dogs. In addition to insecticide products (e.g., spot-on pipettes and impregnated collars), vestre (p. ej.: zorros, osos perezosos, armadillos, Cada forma clínica parece estar asociada a una
two vaccines are currently available for the prevention of canine leishmaniosis in South America. Future research aimed nutrias, tejones, pequeños roedores y marsu- especie de parásito, aunque también se han des-
at unveiling the complexities related to the epidemiology and transmission dynamics of Leishmania parasites in dogs and piales) pueden albergar una gran cantidad de crito casos atípicos. Por ejemplo, la infección
human beings is fundamental towards the definition of better control strategies in South America. microorganismos que pueden ser patógenos por L. amazonensis se manifiesta con una leish-
para los animales domésticos y los seres huma- maniosis cutánea, generalmente de úlcera única,
nos. Muchos de estos microorganismos se trans- pero también puede manifestarse como leish-
miten de un animal infectado a uno susceptible maniosis cutánea difusa anérgica en pacientes
de padecer la infección a través de la picadu- con un sistema inmunitario celular defectuoso
ra de un artrópodo vector, como garrapatas (Lainson y Shaw, 2005). Sin embargo, también
(Ixodidae), mosquitos (Culicidae), flebótomos se han documentado casos individuales de
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA Leishmaniosis canina en Sudamérica

leishmaniosis mucocutánea y visceral causada
por L. amazonensis (Lainson y Shaw, 2005).
Esto indica que la forma clínica exhibida por
cada individuo infectado puede depender de la
especie de parásito involucrada, pero también
del tipo de respuesta inmunitaria desarrollada
por cada. individuo.
Aunque la mayoría de los casos de leishmanio-
sis humana y canina se encuentran en Brasil, la
enfermedad está. muy extendida en América del
Sw; siendo endémica en todos los países excep-
coatíes y armadillos (Brandao-Filho et al.,
2011 ). Aunque los animales domésticos son
también sensibles a la infección por diferentes
especies de Leishmania, a menudo son hospeda-
dores involuntarios y no desempeñan un papel
importante en el mantenimiento de estos pará-
sitos en la naturaleza. Se han detectado diver-
sas especies de Leishmania en seres humanos y
animales en América del Sur, lo que complica el
panorama epidemiológico de la leishmaniosis
canina y humana, y representa. un desafío para
los médicos y los profesionales veterinarios que
han descrito esporádicamente en varios países,
como Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Perú
y Venezuela (Dantas-Torres, 2009). De hecho,
la leishmaniosis cutánea canina por L. brazi-
liensis es una enfermedad común diagnosticada
en perros que viven en zonas rurales, donde la
leishmaniosis cutánea en el ser humano tam-
....•
bién es endémica. También se han documentado
•*
...
casos de coinfecciones por L. infantum y L.
braziliensis en perros (Madeira et al., 20066;
Dantas-Torres et al., 2010a). La literatura
también recoge infecciones simultáneas por L.
. ...
♦

to Chile y Uruguay (Lainson y Shaw, 2005).

Sin embargo, es importante mencionar que

trabajan en esta región.

Esta y muchas otras enfermedades transmiti-

recientemente se han detectado flebótomos
vectores en Uruguay (Salomón et al., 2011), lo
que indica el riesgo potencial de transmisión de
Leishmania en algunas zonas de este país. De
hecho, están incrementándose los casos docu-
mentados de leishmaniosis canina en el sur y
sudeste de Brasil, norte de Argentina y Paraguay
(Savani et al., 2011; Dantas-Torres et al., 2012;
Tonini et al., 2012). La aparición de leishma-
infantum y Trypanosoma evansi, así como por
L. braziliensis y Trypanosoma caninum (Savani
et al., 2005; Madeira et al., 2009). .... .
...
das por vectores se encuentran comúnmente
en perros en América del Sur. De hecho, los También se han aislado en perros cepas híbri-
perros pueden estar expuestos a una gran can- das de Leishmania (cepas con características
♦ L. amazonensis
tidad de agentes patógenos transmitidos por fenotípicas y genotípicas de dos especies). Por • L. braziliensis J
vectores (p. ej.: Dirofilaria immitis, Babesia ejemplo, se han descrito cepas híbridas de L. ■ L. co/ombiensis
A L. infantum
vogeli, Ehrlichia canis, Hepatozoon canis y L. braziliensis/L. peruviana y L. braziliensis/L.
♦ L. mexicana
infantum) (Dantas-Torres, 2008), siendo algu- guyanensis en perros de Perú y Venezuela, res- * L. panamensis
nos de ellos de interés zoonótico, como es el pectivamente (Reithinger y Davies, 1999). • L. peruviana
caso de Leishmania. En este capítulo se ofrece * L. pifanoi

niosis canina en esta parte de América del Sur
se ha atribuido a cambios en la ecología y la
distribución de flebótomos, pero también puede
estar asociada con los movimientos incontro-
lados de perros infectados de áreas endémicas
a áreas no endémicas, como se ha descrito en
otras partes del mundo (p. ej.: Italia) (Otranto
et al., 2009a). Por ejemplo, se han descrito casos
importados de infección por L. infantum (sin.
Leishmania chagasi) en perros, en zonas don-
de el parásito no se considera endémico en el
sur de Brasil (Tomaz-Soccol et al., 2009). Esto
indica claramente el riesgo de que la infección
pueda establecerse en estas áreas, siempre que
existan flebótomos competentes.
Leishmania se asocia principalmente con los
animales salvajes, como los pequeños roedores,
marsupiales, perezosos, primates no humanos,
una visión general sobre algunos aspectos de
la leishmaniosis canina en América del Sur y se
analizan las perspectivas futuras para el manejo
de la enfermedad en esta región.
Especies de
Leishmania
La leishmaniosis canina en América del Sur
puede estar asociada a varias especies de
Leishmania (fig. 1). Como ocurre en otros
focos endémicos en todo el mundo, la enfer-
medad se asocia más con L. infantum en el
perro (Dantas-Torres et al., 2012). Por otro
lado, también se han detectado otras especies
de Leishmania en perros de diferentes países de
Sudamérica (tabla 1). En particular, los casos
de infección por Leishmania braziliensis se
Leishmania infantum
Leishmania infantum es la especie más impor-
tante de las que infectan a los perros en América
del Sur, debido a que causa una enfermedad
crónica y potencialmente mortal en los anima-
les afectados, y también por su importancia
zoonótica. Durante algún tiempo, L. chagasi
se consideró como una especie válida, pero los
estudios moleculares realizados en las últimas
décadas han aportado pruebas irrefutables que
confirman que esta es L. infantum, introduci-
da en el Nuevo Mundo por los conquistado-
res (Kuhls et al., 2011). De hecho, un estudio
reciente que evaluó la diversidad genética de
L. infantum en perros de Brasil proporcionó
evidencias adicionales que apoyaban la recien-
te introducción de esta especie en el Nuevo
Mundo (Batista et al., 2012). Por lo tanto, el
Figura 1. Distribución de las especies de Leishmania
endémicas en perros en América de Sur. Adaptado
de Dantas-Torres (2009).
uso de L. chagasi o L. infantum chagasi en la
literatura científica se debe evitar.
La distribución en América del Sur de L.
infantum incluye Argentina, Bolivia, Brasil,
Colombia, Ecuador, Paraguay, Surinam y
Venezuela (Lainson y Shaw, 2005). En los últi-
mos años, la distribución geográfica de L. infan-
tum en el hemisferio occidental se ha amplia-
do considerablemente y este parásito ahora se
encuentra desde el norte de Argentina hasta el
norte de Estados Unidos, llegando incluso a
algunas provincias del sur de Canadá (Dantas-
Torres et al., 2012).
 LEISHMANIOSIS CANINA

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA Leishmaniosis canina en Sudamérica

Especies de neotropical en peligro de extinción (Almeida

Vectores comprobados/sospechosos* Distribución geográfica
Leishmania Curi et al., 2012). El papel de cada uno de estos
L. amazonensis
Lu. f/aviscutellata, Lu. longipalpis, Lu. nuneztovari anglesi, Bolivia, Brasil, Colombia, animales en el mantenimiento de L. infantum
Lu. o/meca reducta, Lu. o/meca nociva. Guayana Francesa, Paraguay. en la naturaleza es probablemente secundario.
Lu. ayrozai, Lu. carrerai carrerai, Lu. columbiana, Lu. complexa,
Lu. cruciata, Lu. edwardsi, Lu. fischeri, Lu. gomezi,
Lu. intermedia, Lu. llanosmartinsi, Lu. migonei, Lu. neivai,
Argentina, Bolivia, Brasil, Los zorros y las zarigüeyas se consideran impor-
Colombia, Ecuador, Guayana
L. braziliensis Lu. nuneztovari anglesi, Lu. ovallesi, Lu. panamensis, tantes reservorios silvestres de L. infantum en
Francesa, Paraguay, Perú,
Lu. pescei, Lu. pessoai, Lu. pia, Lu. shawi, Lu. spinacrassa, América del Sur, pero su importancia relativa
Venezuela.
Lu. tejadai, Lu. townsendi, Lu. trinidadensis, Lu. ylephiletor,
Lu. youngi, Lu. yucumensis, Lu. we/lcomei, Lu. whitmani. en el ciclo de transmisión zoonótica en compa-
ración con los perros domésticos aún no se ha
L. colombiensis Lu. hartmanni, Lu. gomezi, Lu. panamensis. Colombia, Venezuela.
comprobado. A este respecto, los perros se con-
Lu. anduzei, Lu. ayacuchensis, Lu. longif/ocosa, Lu. migonei, Brasil, Colombia, Guayana
L. guyanensis sideran generalmente los principales reservorios
Lu. shawi, Lu. umbratilis. Francesa.
del parásito en el entorno doméstico, debido a
Argentina, Bolivia, Brasil,
Lu. almerioi, Lu. cruzi, Lu. evansi, Lu. forattinii, Lu. longipalpis, su proximidad con los seres humanos y a la alta
L. infantum Colombia, Guayana Francesa **, Figura 3. Paisaje típico en un área de transmisión
Lu. migonei, Lu. pseudolongipalpis, Lu. sallesi.
Paraguay, Venezuela. prevalencia de la infección en estos animales. de L brazilíensis en el nordeste de Brasil.
Lu. whitmani, Lu. anthophora, Lu. ayacuchensis, Lu. columbiana, Sin embargo, la existencia de una gama tan
L. mexicana Lu. cruciata, Lu. diabolica, Lu. migonei, Lu. o/meca o/meca, Colombia, Ecuador. amplia de posibles hospedadores de L. infan-
Lu. ovallesi, Lu. panamensis, Lu. shannoni, Lu. slephiletor.
tum sugiere que el panorama epidemiológico (Lainson y Shaw, 2005). Curiosamente, se ha
Lu. cruciata, Lu. gomezi, Lu. hartmanni, Lu. panamensis,
L. panamensis Colombia, Ecuador. de la leishmaniosis visceral canina y humana encontrado un considerable nivel de polimor-
Lu. sanguinaria, Lu. trapidoi, Lu. ylephiletor, Lu. yuilli.
en América del Sur puede ser más complejo de fismo enzimático en cepas de L. braziliensis de
L. peruviana Lu. ayacuchensis, Lu. peruensis, Lu. verrucarum. Perú.
lo que se aprecia actualmente. América del Sur. En efecto, se ha caracteriza-
L. pifanoi Lu. f/aviscutellata. Ecuador, Venezuela. do una gran variedad de zimode1nas así como
• Abrevia:lo como "Lu.• de Lutzonr,,ia para distinguir de "l." de Leishmania. •• Caso importado. Sin duda alguna, la existencia de varios reservo- de serodemas en esta región (Lainson y Shaw,
ríos potenciales representa un reto adicional a 2005). La gran diversidad genética de las cepas
Tabla 1. Especies de Leishmanía endémicas en perros con sus respectivos vectores y distribución geográfica en considerar en el diseño de cualquier programa de L. braziliensis en la cuenca del Amazonas y
Sudamérica. Adaptado de Reithingery Davies (1999); Lainson y Shaw (2005); Dantas-Torres, 2009; Maroli et al. (2013).
de control contra esta enfermedad. en la zona de bosque atlántico (Cupolillo et al.,
2003; Brito et al., 2009) parece estar asociada
con la enorme diversidad de vectores potencia-
Además de los perros domésticos y los seres Leishmania braziliensis les y hospedadores que se encuentran en dife-
hu1nanos, L. infantum se ha detectado en Leishmania braziliensis es el agente causal más rentes zonas endé1nicas.
aniinales salvajes, como zorros cangrejeros importante de la leishmaniosis cutánea y muco-
(Cerdocyon thous), zarigüeyas del género cutánea en perros y seres humanos en América Leishmania braziliensis se ha detectado en
Didelphis (p. ej.: Didelphis marsupialis, D. del Sur (Dantas-Torres, 2009). Se encuentra una amplia variedad de animales domésticos
aurita y D. albiventris), roedores (Proechimys comúnmente en las zonas rurales, y se asocia a y salvajes tales como caballos, perros, gatos,
canica/lis) y el perro venadero o perro de mon- menudo con las plantaciones de cultivos y zonas pequeños roedores, marsupiales y perezosos
te (Speothos venaticus) (Travi et al., 1998; forestales (fig. 3), donde los reservorios anima- (Lainson y Shaw, 2005; Brandao-Filho et al.,
Schallig et al., 2007; Figueiredo et al., 2008; les y los flebótomos encuentran un entorno ade- 2011 ). Mientras que los animales domésticos
Carreira et al., 2012; Humberg et al., 2012). cuado para su subsistencia. C.Omo ocurre con L. se infectan esporádicamente con L. braziliensis,
Este parásito también se ha detectado en gatos infantum, L. braziliensis presenta una amplia los pequeños roedores y marsupiales se con-
do1nésticos (Vides et al., 2011). La evidencia distribución geográfica en todo el territorio de sideran los hospedadores principales de este
Figura 2. Lobo de crin (Chrysocyon brachyurus). Re-
serológica de infección también se ha descrito América del Sur, encontrándose en Argentina, parásito en condiciones naturales (Brandao-
cientemente, también se ha descrito la infección
por L ínfantum en un individuo de esta especie. Cortesía recientemente en un lobo de crin (Chrysocyon Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Filho et al., 2011). Además, la mayoría de
de Anan KaewkhammuVshutterstock.com brachyurus) (fig. 2), una especie de cánido Francesa, Paraguay, Perú, Surinam y Venezuela los estudios sobre la infección natural por

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
L. braziliensis en animales domésticos y salva-
jes se refieren a la detección de ADN en lugar
del aislamiento del parásito.
Otras especies de
Leishmania en perros
Los perros que viven en América del Sur pue-
den llegar a infectarse por otras especies de
Leishmania aunque, salvo algunas excepcio-
nes, estos casos parecen ser poco comunes o, al
menos en parte, estar poco documentados. Por
ejemplo, se han descrito de forma esporádica
casos raros de infecciones caninas por especies
como L. colombiensis (Delgado et al., 1993), L.
guyanensis (Santaella et al., 20 11), L. mexicana
y L. pifanoi (Reithinger y Davies, 1999). Sin
embargo, todos estos parásitos se asocian con
animales salvajes y con ambientes boscosos. Por
tanto, los perros son hospedadores involunta-
rios más que reservorios (Dantas-Torres, 2007).
Los casos de leishrnaniosis canina por L. peru-
viana se han descrito en los Andes peruanos
.,
y son aparentemente comunes en esta reg1on
(Llanos-Cuentas et al., 1999). Del mismo modo,
la infección por L. panamensis se ha descrito
más de una vez en perros de Ecuador (Dereure
et al., 1994.) y Colombia (Corredor et al., 1990;
Vélez et al., 2011), lo que también sugiere que
este parásito puede infectar habitualmente a los
,
perros en estos pa1ses.
En el sudeste de Brasil se han documenta-
do infecciones por L. amazonensis en perros
(Tolezano et al., 2007; Días et al., 2011 ), que
pueden ser más comunes de lo que se conoce
actualmente. De hecho, los perros infectados
por L. amazonensis presentaron signos clínicos
compatibles con leishmaniosis visceral causada
por L. infantum (Tolezano et al., 2007). Por
lo tanto, las infecciones por L. amazonensis
pueden estar siendo mal diagnosticadas al
confundirlas con infecciones por L. infantum,
sobre todo si se considera que las pruebas sero-
lógicas habitualmente utilizadas en Brasil no
son capaces de distinguir entre diferentes espe-
cies de Leishmania.
Los vectores
de Leishmania
Los protozoos del género Leishmania se trans-
miten principalmente a través de flebótomos
de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia en
el Viejo y el N uevo Mundo, respectivamente
(Maroli et al., 2013). La clasificación tradicio-
nal de flebótomos del N uevo Mundo recono-
ce tres géneros: Lutzomyia, Brumptomyia y
Warileya (Young y Duncan, 1994). Se ha pro-
puesto una revisión taxonómica completa de
flebótomos del N uevo Mundo (Galati, 2003),
pero no se acepta universalmente. Si bien se ha
comprobado y adaptado esta nueva clasifica-
ción por algunos taxónomos (Dantas-Torres et
al., 20106; Fernández et al., 2012 ), la mayoría
de los investigadores todavía utilizan la clasifi-
cación tradicional. En este capítulo se ha segui-
do la nomenclatura tradicional de flebótomos
del N uevo Mundo (Young y Duncan, 1994).
Se estima que existen cerca de 976 especies de
flebótomos en todo el mundo, 524 en el N uevo
Mundo y 267 especies se encuentran solo en
Brasil (Andrade, A.J., comunicación personal).
Esto significa que el número de vectores poten-
ciales para la transmisión de Leishmania en
áreas endémicas de América del Sur es mucho
mayor que el que se encuentra en cualquier
otro foco endémico. Otro aspecto importante a
considerar es el hecho de que la mayor parte del
territorio sudamericano se encuentra dentro de
la zona tropical. En consecuencia, los flebóto-
mos encuentran las condiciones meteorológicas
Leishmaniosis canina en Sudamérica
adecuadas para estar presentes durante todo el
año. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en
un área endémica de leishmaniosis visceral en
el centro-oeste de Brasil registró la presencia de
Lu. longipalpis durante todos los meses del año,
con algunos picos marcados después de perio-
dos de fuertes lluvias (Oliveira et al., 2008).
En otro estudio realizado en un área de trans-
misión de leishmaniosis cutánea en Argentina,
Lu. whitmani fue la especie más abundante y
se encontró durante todo el año (Fernández
et al., 2012). Si bien la dinámica temporal de
las poblaciones de flebótomos puede variar
ampliamente de una región a otra, es evidente
que el riesgo de exposición a Leishmania es per-
manente en la mayoría de las zonas endémicas
de Sudamérica.
Los flebótomos se pueden encontrar en zonas
urbanas y suburbanas, pero la mayoría de las
especies habitan en las zonas rurales, donde se
hallan a menudo en asociación con viviendas
pobres y refugios de animales (p. ej.: gallineros,
corrales). Los flebótomos son también frecuen-
tes en ambientes forestales, así como en cuevas
con murciélagos (Alves et al., 2008). De hecho,
esporádicamente se han descrito brotes de leish-
maniosis cutánea en soldados que han pasado
algún tiempo en ambientes boscosos, donde
fueron expuestos a las picaduras de flebótomos
(Andrade et al., 2009a; Vélez et al., 2012).
Varios estudios recientes han demostrado la
presencia de criaderos potenciales para las
diferentes especies de flebótomos en el medio
ambiente alrededor de las casas en el sudeste de
Brasil (Vieira et al., 20 12). Se han encontrado
asociados a troncos de árboles, madrigueras
de animales bajo las hojas en el suelo, copa de
los árboles, grietas de las rocas y raíces de los
árboles (Young y Duncan, 1994 ). Es importante
destacar que los problemas para controlar las
poblaciones de flebótomos en esta región se han
LEISHMANIOSIS CANINA
atribuido a las dificultades para localizar los
lugares de reproducción de las etapas preimago.
La escasez de información sobre los posibles
criaderos de flebotominos inmaduros también
puede estar relacionada con las dificultades
técnicas inherentes a su aislamiento del suelo
donde se producen (Alencar et al., 2011).
Los vectores de L. infantum
El vector principal de L. infantum en América
del Sur es Lu. longipalpis. Este flebótomo tiene
un comportamiento alimentario muy amplio y
se alimenta de cualquier hospedador accesible,
como pollos, perros, zorros, zarigüeyas, roe-
dores, murciélagos y también seres humanos.
Lu. longipalpis es primordialmente una especie
silvestre, que se puede encontrar en los bos-
ques remotos, lejos de los hábitats hu1nanos
(Lainson y Rangel, 2005). Sin embargo, puede
invadir rápidamente las viviendas humanas y
los refugios de animales (p. ej.: los gallineros)
construidos en las proximidades del límite del
bosque, a lo largo de los caminos recién abiertos
(Lainson y Rangel, 2005). En la actualidad se
acepta ampliamente la existencia de un número
de especies crípticas bajo el nombre de Lu. lon-
gipalpis, que en realidad constituyen un com-
plejo de especies (Lins et al., 2012 ).
Se han considerado otras especies de flebóto-
mos como vectores comprobados o sospe-
chosos de L. infantum en América del Sur,
como Lu. cruzi, Lu. evansi, Lu. forattinii, Lu.
m igonei, Lu. pseudolongipalpis, y Lu. salle-
si (Maroli et al., 2013 ). La mayoría de estas
especies se han tenido en cuenta como posi-
bles vectores de L. infantum basándose en la
evidencia epidemiológica y en la detección del
ADN del parásito mediante técnicas PCR. Por
lo tanto, se necesitan más estudios para deter-
minar el papel de estas especies en el ciclo de
transmisión de L. infantum.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Los vectores de
L. braziliensis
Se han estudiado cerca de 30 especies de fle-
bótomos como vectores comprobados o
supuestos de L. braziliensis. De hecho, el ciclo
de transmisión de este parásito parece ser bas-
tante complejo, puesto que participan diferentes
flebótomos, incluso en una única zona geográ-
fica. Por ejemplo, solo en Brasil se han conside-
rado como vectores comprobados o supuestos
de L. brazj/iensis las especies Lu. complexa,
Lu. edwardsi, Lu. fischeri, Lu. intermedia, Lu.
migonei, Lu. neivai, Lu. paraensis, Lu. pessoai,
Lu. wellcomei, y Lu. whitmani (Maroli et al.,
2013). Cada una de estas especies puede llegar
a ocupar un nicho ecológico definido y asumir
un papel primordial en la transmisión en deter-
minadas situaciones.
Mientras que algunas de las especies de flebóto-
mos pueden adapta.rse a los entornos domésti-
cos y peridomésticos (p. ej.: Lu. migonei y Lu.
whitmani), otras se asocian típicamente a los
ambientes forestales (p. ej.: Lu. complexa).
Esto significa que los vectores involucrados en
la transmisión de L. braziliensis pueden variar
de una región a otra, e incluso dentro de la mis-
ma región, en función de varios factores, como
las características del hábitat y las costumbres
de las poblaciones locales de perros y humanos.
Vectores de otras especies
de Leishmania
La lista. de los vectores comprobados o supues-
tos de todas las especies de Leishmania halladas
en perros en América del Sur se resume en la
tabla l. En la mayoría de los casos, la participa-
ción de las especies de flebótomos en la transmi-
sión de una determinada especie de Leishmania
se basa en razones epidemiológicas, en el aisla-
miento de parásitos y en la detección de ADN de
Leishmania mediante el uso de PCR. Sin embar-
go, solo unos pocos estudios experimentales han
tratado de demostrar la competencia vectorial
de diferentes especies de flebótomos en la trans-
misión de Leishmania en perros (Lainson y
Shaw, 2005; Dantas-Torres, 2009).
Leishmania amazonensis se transmite principal-
mente a través de Lu. flaviscutellata (Lainson y
Shaw, 2005), una especie de flebótomo con una
notable preferencia por los roedores del bos-
que como hospedadores. Sin embargo, recien-
temente se han detectado casos de leishmanio-
sis canina por L. amazonensis en el sudeste de
Brasil, en zonas donde Lu. longipalpis (fig. 4)
era la especie más abundante (Tolezano et al.,
2007; Días et al., 2011). Los estudios de labo-
ratorio sugieren que Lu. longipalpis es capaz
de transmitir L. amazonensis bajo condiciones
experimentales (Killick-Kendrick et al., 1977).
Curiosamente, un estudio en el sur de Brasil
informó de la detección de ADN de L. ama-
zonensis en el 1,25 % de las Lu. longipalpis
analizadas (Savani et al., 2009). Estos hallaz-
gos sugieren que en las zonas donde Lu. flavis-
cutellata está ausente, Lu. longipalpis podría
asumir un papel principal en la trans1nisión de
L. amazonensis a huéspedes susceptibles. En
teoría, la participación de Lu. longipalpis en
el ciclo de transmisión de este parásito podría
llegar a incrementar el riesgo de infección en
perros y seres humanos, debido a su amplio
comportamiento alimentario y a su abundancia
en las viviendas.
Leishmaniosis canina en Sudamérica
Figura 4. Lutzomyia /ongjpalpis. (a) Genitales externos del macho. (b) Espermateca de la hembra (flecha).
Epidemiología
La epidemiología de la leishmaniosis canina en
América del Sur comparte algunas similitudes
con la de Europa (ver capítulo 2). Dantas-Torres
et al. (20 12) llevaron a cabo una revisión sobre
las similitudes y diferencias en varios aspectos
(incluyendo epidemiología) de la leishmaniosis
canina en ambas regiones. Los factores de ries-
go de esta enfermedad pueden variar amplia-
mente de una región a otra, siendo el nivel de
exposición a los vectores competentes un factor
determinante.
Factores de riesgo
Cualquier perro, macho o hembra, de cual-
quier raza y edad puede padecer una leish-
maniosis en América del Sur. Aunque algu-
nas investigaciones han encontrado una
mayor prevalencia de anticuerpos frente a
Leishmania en los machos que en las hembras
(Dantas-Torres et al., 2006), otros estudios
epidemiológicos no han puesto de manifiesto
asociación entre el género y la seropositivi-
dad (Rondon et al., 2008). De manera simi-
lar, existe una mayor seroprevalencia entre
los perros jóvenes(< 1 año) en algunas áreas
LEISHMANIOSIS CANINA
(Dantas-Torres et al., 2006), mientras que
en otros estudios los perros de edad avan-
zada (1-6 años) parecen estar más expuestos
al riesgo de infección (Rondon et al., 2008).
Algunos autores han descrito una tasa de sero-
positividad superior en algunas razas (Boxer y
Cocker) en comparación con los perros mesti-
zos (Fran~a-Silva et al., 2003). Por otro lado,
en estudios realizados en el sur de Brasil, no
hubo correlación entre la seropositividad y el
sexo, la raza, la edad o la longitud del pelo de
los perros (Almeida et al., 2009; Oliveira et
al., 2010). Además, un estudio reciente lleva-
do a cabo en una zona urbana en el sudeste
de Brasil indicó que los factores asociados
con la infección de Leishmania fueron los
bajos ingresos familiares, el conocimiento del
propietario en cuanto al vector, que el perro
permanezca predominantemente en el patio
trasero, y la falta de examen serológico previo
para la leishmaniosis visceral (Coura-Vital et
al., 201 1 ). Por otra parte, en un estudio reali-
zado en el nordeste de Brasil, las viviendas con
historial de perros infectados y sacrificados
por el programa de control de la leishmaniosis
visceral en los últimos 12 meses tuvieron cin-
co veces más probabilidades de tener, por lo
menos, un perro seropositivo que las viviendas

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
que no tenían antecedentes de eliminación de
perros (Silva et al., 2012 ).
En conjunto, los estudios anteriormente men-
cionados indican que los determinantes de la
leishmaniosis canina pueden variar ampliamen-
te entre los diferentes focos de la enfermedad. De
hecho, la distribución de la leishmaniosis canina
dentro de una población determinada. de perros
puede ser difícil de predecir. El riesgo individual
de infección por parásitos de Leishmania parece
estar fuertemente influenciado por el estilo de
vida del perro y el conocimiento de los propie-
tarios en cuanto a las vías de transmisió n de la
enfermedad. Los perros guardianes que se man-
tienen fuera de las casas durante toda la noche
están muy expuestos a los flebótomos y, por lo
tanto, tienen un riesgo mayor de infección en
comparación con aquellos que permanecen en
el interior de las casas (Rondon et al., 2008).
Del mismo modo, los perros que viven en áreas
rurales cerca de zonas boscosas están también
más expuestos a las picaduras de flebótomos y,
por consiguiente, a la infección (Almeida et al.,
2009; Dantas-Torres et al., 2010a). Un estudio
reciente demostró que la falta de conocimiento
por parte de los propietarios sobre la transmi-
sión de L. infantum se asocia con un mayor
riesgo de infección en perros (Esch et al., 2012 ).
Por otra parte, una mejor educación del dueño
se asoció con bajos niveles de seropositividad
en los perros. Asimismo, se relacionó de forma
significativa el cariño hacia las mascotas y la
percepción de riesgo/conocimiento de la enfer-
medad con la voluntad de adquirir herramien-
.,
tas para su prevenc1on.
Prevalencia e incidencia
La mayoría de la información existente sobre
la prevalencia de la infecció n por Leishmania
en perros en América del Sur procede de los
estudios seroló gicos realizados en Brasil
(Paranhos-Silva et al., 1996; Fran~-Silva et al.,
2003; Dantas-Torres et al., 2006; Rondon et
al., 2008). También se han realizado estudios
en otros países, tales como Argentina (Padilla et
al., 2002), Colombia (Fernández et al. , 2006),
y Venezuela (Zerpa et al., 2003 ). Estos estudios
son difíciles de comparar debido a las diferen-
tes técnicas serológicas y antígenos utilizados.
Además, es difícil esta.blecer una estimación
respecto a la prevalencia global de la infección
por Leishmania en toda Sudamérica d ebido a la
limitada cantidad de datos publicados en algu-
nos países (p. ej.: Paraguay), así como debido a
las diferencias metodológicas observadas en los
estudios publicados (p. ej.: tamaño de la mues-
tra y los diferentes puntos de corte) (Dantas-
Torres, 2009).
La prevalencia de la infecció n por Leishmania
en perros en América del Sur puede variar
ampliamente de una región a otra, de acuerdo
con el método de diagnóstico utilizado, las espe-
cies de Leishmania que intervienen, el perfil de
la población canina, y el nivel de exposición a
los vectores adecuados.
La 1nayoría de los estudios realizados en zonas
endémicas (fig. 5 ) han descrito tasas de sero-
prevalencia en torno al 25 % (Padilla et al.,
2002; Zerpa et al., 2003; Zanzarini et al., 2005;
Dan tas-Torres et al., 2006; Rondon et al., 2008;
Romero et al., 2008) y podrían alcanzar el
75 % en focos muy endémicos (Cortada et al.,
2004). En un estudio llevado a cabo en el nor-
deste de Brasil, los autores describieron una pre-
valencia global de anticuerpos de Leishmania
del 23,5 %, con tasas de prevalencia grupales
que oscilaban del O % al 67 % (Paranhos-Silva
et al., 1996).
Como se observa en otras partes del mun-
do, la mayoría de los perros infecta.d os por
Leishmania que viven en áreas endémicas no
Leishmaniosis canina en Sudamérica
presentan signos clínicos externos apreciables
de leishmaniosis. En algunas zonas, más del
80 % de los perros seropositivos podrían ser
clínicamente sanos (Dantas-Torres et al., 2006;
Queiroz et al., 2009).
Unos pocos estudios han evaluado con efectivi-
dad la incidencia de la infección por L. infantum
en perros en América del Sur. En algunas áreas, la
incidencia anual se ha estimado en alrededor de
60 casos por cada 1.000 perros (Paranhos-Silva
et al., 1998; Fran~-Silva et al., 2003). También
se han detectado brotes esporádicos de leish-
maniosis canina, generalmente en consonancia
con las epidemias de leishmaniosis en los seres
humanos. Por ejemplo, en un grupo de perros de
bases militares en Colombia se detectaron varios
casos de leishmaniosis cutánea canina causada
por L. braziliensis y L. panamensis durante una
gran epidemia de leishmaniosis cutánea en los
soldados del ejército colombiano, con unos
40.000 casos humanos registrados desde 2005
hasta 2009 (Vélez et al., 2011). En efecto, la
coexistencia de leishmaniosis canina y humana
es obviamente previsible en las zonas endémicas,
LEISHMANIOSIS CANINA
donde los perros y los seres humanos comparten
el mismo entorno y son igualmente sensibles a la
infecció n por Leishmania. De la misma manera,
los casos de infección por Leishmania suelen
aparecer antes en perros que en personas, sim-
plemente porque los perros están más expuestos
a las picaduras de flebótomos.
Manifestaciones
clínicas y resultados
de laboratorio
El cuadro clínico de la leishmaniosis canina
causada por L. infantum en América del Sur es
muy similar al observado en Europa (Solano-
Gallego et al., 2011) (ver capítulo 4). Como
regla general, la mayoría de los perros que viven
en áreas endémicas probablemente estarán
expuestos a picaduras de flebótomos infecta-
dos, pero solo una pequeña proporció n de los
perros infectados desarrolla realmente la enfer-
medad (Dantas-Torres et al., 2006; Fernández
et al., 2006; Queiroz et al., 2009).
Figura 5. Vivienda convencional de
la zona norte de Brasil en la que la
leishmaniosis cutánea, transmitida
por L. brazíliensis, es endémica.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
Figura 6. Lesión mucocutánea en la trufa de un perro
seropositivo a Leíshmanía. Adaptado de Dantas-Torres
(2000).
Los perros enfermos normalmente presentan
lesiones cutáneas (ver capítulo 5) (p. ej.: exfo-
liación, alopecia, hiperqueratosis, lesiones ulce-
radas y onicogriposis), pérdida de peso corpo-
ral, letargo, esplenomegalia, hepatomegalia,
linfadenomegalia generalizada (ver capítulo 4 )
y lesiones oculares (ver capítulo 6) (p. ej.: uveí-
tis anterioi;, conjuntivitis y queratoconjuntivi-
tis) (Almeida. et al., 2005; Dantas-Torres et al.,
2006; Queiroz et al., 2009). Las alteraciones
laboratoriales pueden incluir (ver capítulo 4 )
anemia no regenerativa, hiperproteinemia,
hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia y
una disminución de la relación albúmina/globu-
lina (Ahneida et al., 2005; Oliveira et al., 2010).
Los perros infectados por L. braziliensis se pre-
sentan normalmente con lesiones autolimitan-
tes en la piel, principalmente nódulos y úlceras
(fig. 6). Las lesiones pueden aparecer dos o más
meses después de la inoculación del parásito
y tienden a curar espontáneamente de 6 a 12
meses después (Pirmez et al., 1988a, 19886).
Estas pueden ser úlceras simples o múltiples loca-
lizadas en hocico, escroto, vulva, extremidades,
orejas, espalda y prepucio (Vélez et al., 2012).
Algunos perros pueden desarrollar lesiones de la
mucosa o mucocutáne,is (Santos Barbosa et al.,
1998; Taranto et al., 2000; Dantas-Torres, 2009;
Vélez et al., 2012), como se observa en pacientes
humanos. En dos casos de leishmaniosis muco-
cutánea (probablemente debida a L. braziliensis)
descritos en Argentina, los perros presentaron
destrucción del tabique nasal, hiperemia con
edema de paladar blando y modificaciones del
ladrido debidas a daños en la laringe (Taranto et
al., 2000). Las alteraciones de laboratorio obser-
vadas en perros con leishmaniosis cutánea por
L braziliensis no son específicas en su mayoría.
Diagnóstico,
tratamiento y control
Diagnóstico
El diagnóstico de la leishmaniosis canina en
América del Sur se basa principalmente en la
presencia de signos clínicos compatibles con la
enfermedad (p. ej.: aumento de los ganglios lin-
fáticos, lesiones cutáne,is, pérdida de peso y oni-
cogriposis), junto con los resultados de los aná-
lisis parasitológicos o serológicos (ver capítulo
7). Las pruebas parasitológicas ordinarias, en
particular el examen microscópico de frotis teñi-
dos, preparados a partir de muestras de médula
ósea y ganglios linfáticos, se realizan a menudo
en los servicios especializados y en los hospitales
veterinarios, pero no están disponibles en las
zonas endémicas debido a la falta de profesio-
nales veterinarios capacitados. El uso de otras
técnicas, como el aislamiento de Leishmania en
medios de cultivo después de la caracterización
mediante electroforesis enzimática multilocus
(Coutinho et al., 2011) o los modernos marca-
dores moleculares (Batista et al., 2012), se limita
en general al campo de la investigación.
Leishmaniosis canina en Sudamérica
Las pruebas serológicas suelen estar disponibles
en las instalaciones veterinarias privadas en las
ciudades, pero raramente en el medio rural. Las
autoridades sanitarias también han empleado
pruebas serológicas en las investigaciones epide-
miológicas como parte de los programas de vigi-
lancia y control en América del Sur. En Brasil,
por ejemplo, las autoridades de salud pública
han adoptado durante tiempo el uso de kits ofi-
ciales basados en los métodos de IFI y ELISA
como prueba de detección para los perros que
viven en zonas endémicas de leishmaniosis visce-
ral. Sin embargo, el kit de IFI se ha reemplazado
por una nueva prueba rápida, que ahora se uti-
liza como prueba de detección. Se realiza el kit
ELISA en los perros seropositivos a la prueba
rápida y, si el resultado es positivo, se practica
la eutanasia. La sensibilidad y especificidad de
estas pruebas puede variar ampliamente según
el laboratorio y la población de estudio.
Se han descrito reacciones serológicas cruza-
das entre diferentes especies de Leishmania y
Trypanosoma (es decii;, T cruzi y T caninum).
Es importante hacer hincapié en que el diagnós-
tico final de la leishmaniosis canina no puede
realizarse solo en función de la serología.
En un estudio reciente con 117 perros, las pruebas
oficiales de IFI, ELISA y la prueba rápida. presen-
taron una sensibilidad del 100 % y una especifici-
dad del 70,5 %, 68 % y 97,5 %, respectivamente
(Al ves et al., 2012). Otro estudio con 190 perros
describió una especificidad similar (96 % ) para la
prueba rápida.y una sensibilidad que podía variar
del 47 % al 98 % en perros sanos y enfermos,
respectivamente (Grimaldi et al., 2012).
La. prueba rápida utiliza la tecnología de plata-
forma de doble trayectoria (Dual Path Platform
technology) y emplea proteínas recombinan-
tes (rK39 y rK26) como antígenos. Esta nueva
LEISHMANIOSIS CANINA
prueba detecta la mayoría de los perros infec-
tados enfermos y representa una importante
mejora técnica hacia una mejor gestión de la
leishmaniosis visceral canina en Brasil y tal vez
en América del Sui;, si la distribución de esta
prueba no se limita a Brasil solamente.
El uso de herramientas moleculares para el
diagnóstico de la leishmaniosis canina es aún
incipiente en América del Sur. Las técnicas PCR
no están disponibles en todas las zonas endé-
micas e incluso cuando se dispone de ellas no
son asequibles para la mayoría de los dueños
de perros. Tecnicas como la PCR convencio-
nal y la PCR en tiempo re,il se han utilizado
ampliamente en la investigación, así como para
el diagnóstico de la leishmaniosis humana, y se
dispone de ellas en los institutos de investigación
y en centros diagnósticos de referencia. Se han
desarrollado y estandarizado varios análisis de
PCR para detectai;, cuantificar o distinguir entre
las diferentes especies de Leishmania en perros
(Paiva Cavalcanti et al., 2009; Quaresma et al.,
2009; Silva et al., 2010). Curiosamente, mucha
gente acepta que la sangre no es una muestra
clínica adecuada para la detección de ADN
de L. infantum en perros en comparación con
otras muestras, como la médula ósea y la piel
(Quaresma et al., 2009). Sin embargo, la detec-
ción de ADN de L. braziliensis en muestras de
sangre de perros mediante PCR (Dantas-Torres
et al., 20106) sugiere que la sangre puede ser una
muestra válida.para estas especies de Leishmania
en particular. De hecho, también se ha descrito la
detección de ADN de L. brazjliensis en muestras
de sangre de pacientes humanos con leishmanio-
sis cutánea activa y curada (Camera et al., 2006).
Tratamiento
El tratamiento de la leishmaniosis canina en
Sudamérica ha sido un tema de debate inter-
minable entre los profesionales veterinarios,

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
las autoridades de salud pública, los dueños de
perros y las protectoras de animales (Dantas-
Torres et al., 2012). La razón principal de esta
situación es la oposición del Ministerio de Salud
de Brasil al tratamiento de la leishmaniosis vis-
ceral canina. De hecho, el Ministerio de Salud
y el Consejo Federal de Medicina Veterinaria
de Brasil no recomiendan el tratamiento de la
leishmaniosis canina con los fármacos actual-
mente en uso para el tratamiento de la leish-
maniosis humana (antimoniato de meglumina
y anfotericina B).
Un estudio reciente evaluó la eficacia de una
LMA (seis dosis N de LMA en dosis de 6,5 mg
Sb/kg, a intervalos de cuatro días) más alopuri-
nol (20 mw'kg cada 24 horas VO, durante 140
días) para el tratamiento de perros mestizos
enfermos infectados por L. infantum de forma
natural (Silva et al., 2012). Esta combinación de
medicamentos promueve la mejoría clínica de
los perros y la reducción significativa de la car-
ga parasitaria en la médula ósea y el bazo en los
días 140 y 200 en comparación con estos pará-
metros antes del tratamiento. Además, tanto
el xenodiagnóstico como la determinación del
parásito en muestras de piel por PCR cuantita-
tiva sugieren que la combinación de fármacos
fue eficaz en el bloqueo de la transmisión de los
parásitos de la piel a los flebótomos (Da Silva
et al., 2012).
Los veterinarios han adoptado protocolos tera-
péuticos con otros fármacos (p. ej.: alopurinol)
que no se utilizan actualmente para el trata-
miento de la leishmaniosis humana, así como
protocolos inmunoterapéuticos alternativos
con una vacuna comercial disponible en Brasil.
En efecto, la inmunoterapia con una vacuna
comercial (ligando fructosa-manosa, FML),
sola o en combinación con quimioterapia
(alopurinol solo o con anfotericina B) ha
demostrado reducir los signos clínicos y la
carga de parásitos en perros tratados (Borja-
Cabrera et al., 2010).
Hay poca información disponible sobre el trata-
miento de la leishmaniosis canina causada por
L. braziliensis, pero las inyecciones locales de
antimoniato de meglumina (alrededot;, dentro
o debajo de las lesiones) han demostrado ser
efectivas (Santos Barbosa et al., 1998; Travi et
al., 2006). El tratamiento con inyecciones IM
de antimoniato de meglumina (14-16 mg Sb/
kg al día, durante 10-30 días) también se ha
realizado con éxito en varios perros enfermos
de leishmaniosis cutánea en Colombia (Vélez
et al., 2012).
Control y profilaxis
El control de la leishmaniosis canina en América
del Sur se ha basado en gran parte en la elimi-
nación de los perros infectados. Las autoridades
sanitarias de Brasil han defendido esta estrate-
gia desde 1950 (Costa, 2011). Aunque se reco-
mienda por el Ministerio de Salud de Brasil, la
mayoría de los dueños de perros y veterinarios
no han aceptado esta opción. Los principales
investigadores e incluso algunos trabajadores de
la salud pública están también en contra de la
estrategia de sacrificio de perros, tanto porrazo-
nes éticas como por la falta de evidencia cientí-
fica que indique su impacto en el control de la
leishmaniosis visceral en perros y seres humanos
(Romero y Boelaert, 2010; Costa, 2011; Dantas-
Torres et al., 2012). De hecho, miles de perros se
eliminan todos los años en Brasil y el número de
casos humanos de leishmaniosis visceral sigue
en aumento, siendo actualmente del orden de los
3.500 casos por año (Dantas-Torres eta!., 2012).
El fracaso de la estrategia de sacrificio de los
perros se ha atribuido a varios factores, tales
como la existencia de otros reservorios, la
Leishmaniosis canina en Sudamérica
falta de sensibilidad de las pruebas serológicas
(muchos perros infectados permanecen en las
zonas endémicas), la reticencia de los dueños a
dar su perro infectado, la existencia de perros
subclínicos, la sustitución rápida de los perros
infectados por cachorros sensibles y el tiempo
que transcurre entre la detección de un perro
infectado y su retirada. de la zona endémica,
entre otros (Romero y Boelaert, 2010; Dantas-
Torres et al., 2012). Afortunadamente, durante
las últimas décadas ya se ha podido disponer
comercialmente de las nuevas herramientas
para el control y la prevención de la leishma-
niosis canina en América del Sur.
La vacunación canina contra la leishmaniosis
visceral se ha convertido en una opción para
los dueños de perros y veterinarios que trabajan
en América del Sur desde 2003 (Dantas-Torres,
20066). Actualmente, hay dos vacunas dispo-
nibles comercialmente en Brasil (Dantas-Torres
et al., 2012). Lamentablemente, no todos los
propietarios pueden afrontar los costes de las
vacunas y muchos perros que viven en zonas
endémicas no están vacunados, sobre todo
porque las autoridades sanitarias aún no están
convencidas de la utilidad de estas vacunas en
el control de la leishmaniosis visceral canina.
Otra medida importante es el uso de productos
insecticidas (p. ej.: pipetas spot-on y collares
impregnados). Naturalmente, los veterinarios
y los trabajadores locales de salud pública han
recomendado el uso de collares impregna-
dos con insecticida (4 % deltametrina) en las
zonas donde la leishmaniosis visceral canina es
endémica. De hecho, estos collares inducen un
potente efecto inhibitorio de la alimentación
en Lu. longipalpis y Lu. migonei (Davies et al.,
2001 ). Desgraciadamente, como en el caso de
las vacunas, la mayoría de los propietarios de
perros que viven en áreas endémicas no pueden
permitirse el coste de estos collares.
LEISHMANIOSIS CANINA
Perspectivas de futuro
La situación epidemiológica de la leishmanio-
sis canina en América del Sur está cambiando
claramente, como se ha observado en Europa.
La enfermedad está aumentando su distribu-
ción geográfica por Sudamérica, y el riesgo de
la introducción de L. infantum en áreas nuevas
como Bella Unión (ciudad en la parte norte del
Departamento de Artigas en Uruguay), donde
ya existen flebótomos, es inminente.
Se necesitan investigaciones adicionales para
mejorar el conocimiento actual sobre la epide-
miología de la leishmaniosis canina en América
del Sui; ya que todavía siguen sin conocerse bien
los mecanismos responsables de la evolución de
la situación de la enfermedad en este territorio.
Los cambios climáticos y las alteraciones en la
ecología de los flebótomos pueden desempeñar
un papel importante en este proceso. La lista de
los posibles vectores de Leishmania que pue-
den infectar a los perros ha aumentado en los
últimos años, sobre todo gracias a la biología
moleculai; que permite la detección de ADN de
Leishmania en varias especies de flebótomos.
Ciertamente, es importante entender el papel
real de las diferentes especies de flebótomos
presentes en las zonas endémicas, teniendo en
cuenta que su competencia y la capacidad vec-
torial también dependerán de varios factores.
En este sentido, es probable que algunas espe-
cies, como Lu. migonei, desempeñen un papel
fundamental en la transmisión de L. infantum
en algunas zonas donde Lu. longipalpis (el vec-
tor principal) está ausente. Disponer de más
información sobre este tema también permitiría
predecir el riesgo de introducción de L. infan-
tum en las zonas en las que Lu. longipalpis no
está presente, pero donde abundan otras espe-
cies de flebotominos.

LEISHMANIOSIS. UNA REVISIÓN ACTUALIZADA
La libre circulación de los perros infectados de
zonas endémicas a no endémicas también puede
contribuir a la propagación de la enfermedad a
, ■
nuevas areas.
En realidad, pocos países han desarrollado/
implementado programas oficiales para la vigi-
lancia y control de la leishmaniosis canina en
Sudamérica. En este contexto, es indispensable
fortalecer la vigilancia de esta enfermedad en
América del Sur en su conjunto con el fin de
evitar la introducción de animales infectados
en las zonas actualmente libres.
Todavía se conoce poco sobre los facto-
res intrínsecos que determinan el resultado
de las infecciones por Leishmania en perros
en América del Sur. La gran mayoría de los
que viven en zonas rurales y suburbanas son
mestizos (Dantas-Torres et al., 2006), y se ha
demostrado que la sensibilidad a la infección
por L. infantum en estos perros se asocia con el
polimorfismo del CMH de tipo II (Quinnell et
al., 2003). Se necesitan más estudios para inves-
tigar si el poliparasitismo, la mala nutrición y
otros factores se asocian al riesgo creciente de
la enfermedad.
Desde hace bastante tiempo se recomienda fina-
lizar con la estrategia de sacrificio de perros. Esta
táctica se inició en la década de los años 50,
sin impacto en la incidencia de la leishmanio-
sis visceral en perros o en humanos (Romero
y Boelaert, 2010; Costa, 2011; Dantas-Torres
et al., 2012). Hoy en día se dispone de nuevas
herramientas para el control y la prevención de
la enfermedad. Por lo tanto, deberían fomentarse
las campañas de vacunación por parte de las
asociaciones públicas y privadas y la aplicación
de productos insecticidas en toda la comunidad.
LEISHMANIOSIS CANINA
Leishmaniosis canina en Sudamérica
Estas estrategias podrían reemplazar la opción
del sacrificio de perros con un programa de Puntos clave
control más humano y eficaz. Ciertamente, los
• •
fondos actualmente destinados al sacrificio de
perros (p. ej.: la adquisición de kits serológicos, ■
anestésicos generales y cloruro de potasio) se
■
podrían utilizar para promover campañas de
vacunación canina y de aplicación de insectici- ■
das por parte de las autoridades de salud pública.
Estas actividades de control deben ser priorita- ■
rias en zonas de alto riesgo, donde por lo general
los dueños no pueden hacerse cargo de los cos-
■
tes de esos productos. De la misma manera, los
dueños deben tener el derecho a elegir entre el ■
tratamiento y la eutanasia de los animales.
■
A modo de resumen, la leishmaniosis canina es
endémica en casi todo el territorio de América
del Sui; donde varias especies de Leishmania
circulan entre la fauna silvestre, los animales
domésticos y los seres humanos. De la misma
manera, se han considerado varias especies
de flebótomos como vectores comprobados o
supuestos de Leishmania en esta región, lo que
complica todavía más el panorama epidemio-
lógico del proceso. La falta de herramientas
estándar de diagnóstico y las dificultades rela-
cionadas con el tratamiento de la enfermedad
han obstaculizado el trabajo de los profesio-
nales veterinarios en los diferentes países de
Sudamérica. Por último, pero no menos impor-
tante, algunos aspectos éticos, culturales, eco-
nómicos y políticos se han convertido en los
principales obstáculos a superar en la búsque-
da de un control efectivo de la enfermedad en
esta parte del mundo. Serán fundamentales una
mayor inversión en investigación, la educación
continua y más voluntad política para reducir
la leishmaniosis en perros y seres humanos en
América del Sur.
LEISHMANIOSIS . UNA REVISION ACTUALIZADA
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