Ciruga

en la clnica de pequeos animales

en la clnica de pequeos animales

El trax Ciruga
Jos Rodrguez Gmez (Director y coordinador)

Mara Jos Martnez Saudo

Jaime Graus Morales

Este nuevo volumen de la coleccin Ciruga en la clnica de

pequeos animales, que en esta ocasin aborda la regin
Caja torcica
anatmica del trax, describe de forma detallada y clara
las intervenciones quirrgicas ms comunes, as como las
tcnicas ms novedosas aplicadas en esta zona.
Esfago
Como en las obras anteriores, las imgenes tienen un gran
protagonismo y, junto a un texto muy didctico, permiten

La ciruga en imgenes, paso a paso

mostrar fielmente las cirugas que se presentan. Como re-
sultado tenemos una obra de gran calidad que ser de Pulmn
gran ayuda a veterinarios clnicos y estudiantes de esta
disciplina.

En esta ocasin, a la experiencia de profesores de la Uni-

versidad de Zaragoza y veterinarios del HCVZ se aade
Sistema cardiovascular
la de otros profesionales que aportan los conocimientos
adquiridos en su especializacin dentro de la ciruga para
ampliar, ms si cabe, los contenidos que se presentan en
esta obra. Mediastino craneal

Trquea

Tcnicas generales

La ciruga en imgenes, paso a paso

El trax
www.servet.es
 El trax Caja y cavidad torcica / Generalidades

Instrumental y material en ciruga torcica Jos Rodrguez, Amaya de Torre

Complicaciones generales que se pueden
presentar en una ciruga torcica
Cuando se disee y realice una intervencin quirrgica en el trax
hay que tener en consideracin las siguientes posibles complicacio-
nes para intentar evitarlas.
Aumento de la presin negativa en el espacio intersticial debido a
una rpida aspiracin del neumotrax, en un intento errneo de
recuperar lo antes posible al paciente.
Alteracinde la permeabilidad de la membrana capilar del alveolo
a consecuencia de la aspiracin de material procedente del tracto
digestivo.
Instrumental
Aparte del instrumental general necesario en cualquier tcnica qui-
rrgica, la ciruga torcica requiere instrumentos especficos que se
deben conocer y tener disponibles antes de la ciruga:

Hemotrax El tratamiento de esta complicacin se basa en la administracin de

La presencia de sangre en el espacio pleural puede ser una com-
plicacin grave en la ciruga torcica por lo que se debe controlar
cualquier tipo de hemorragia procedente tanto de la pared torcica
(planos musculares, vasos intercostales, esternebras) como de la
circulacin sistmica (arterias bronquiales, vasos mediastnicos, sis-
tema venoso cigos).
Los perros son capaces de absorber el 30% de su volumen
sanguneo que se encuentra en el espacio pleural en 90 horas,
siempre que la hemorragia est controlada.
Un hemotrax importante se debe drenar para evitar distrs respi-
ratorio por taponamiento pleural. Y se debe controlar la hipovolemia
mediante fluidoterapia y trasfusin sangunea si fuese necesaria.
Este tipo de complicacin aparecera en las primeras 24 horas, si
12
lo hace ms tarde lo ms probable es que se deba a una erosin
vascular y se debe realizar una toracotoma de urgencia.
Neumotrax
El neumotrax posquirrgico residual es normal, y la pleura es ca-
paz de absorberlo en poco tiempo, no obstante se debe controlar
su evolucin con radiografas diarias.
Si se debe a un fallo en la colocacin del tubo de drenaje o en su
mantenimiento puede ser una complicacin importante ya que per-
mitira el paso de aire al interior de la cavidad torcica a travs del
tubo o alrededor del mismo.
Vase tcnica de drenaje torcico. pg. 265
Edema pulmonar
El edema pulmonar corresponde a la acumulacin anormal de lquido
en el espacio intersticial, va area y alveolos, alterndose el equilibrio
entre el trasporte de fluidos a travs de los capilares y el drenaje lin-
ftico de los pulmones. Esta acumulacin de fluidos interfiere en el
intercambio gaseoso pulmonar conduciendo al distrs respiratorio.
Hay numerosas causas que pueden producir edema pulmonar. A
continuacin se enumeran las ms frecuentes:
Incremento de la presin capilar pulmonar, secundaria a una in-
suficiencia cardiaca izquierda o a una sobrehidratacin yatrog-
nica por excesiva administracin de fluidos.
oxgeno, corticosteroides, diurticos y broncodilatadores.
Separador costal de Finochietto de varios tamaos para usar el
El instrumental en ciruga torcica debe ser largo
Atelectasia apropiado en cada paciente (fig. 1).
(media 18-24 cm) para poder acceder a la parte ms profunda
Separadores autoestticos empleados en traumatologa: pueden
El colapso pulmonar puede producirse por compresin del pulmn del campo operatorio, que adems no es muy amplio.
sustituir al Finochietto en animales pequeos y gatos (fig. 2).
o por obstruccin de la va area.
La atelectasia es muy frecuente durante la ciruga torcica y des-
pus de la misma siempre existe un cierto grado de colapso pulmo-
nar tras el abordaje quirrgico del trax.
Durante la anestesia, en ciertos casos, se reduce el volumen pul-
Fig. 1. Los separadores Finochietto son muy potentes y
monar y se reseca el aire influyendo en el surfactante. Por otro lado,
permiten mantener separadas las costillas o el esternn
el dolor posoperatorio reduce los movimientos respiratorios y la tos,
con seguridad tras la toracotoma. El cirujano al menos
conduciendo a la acumulacin de secreciones que colapsan las
pequeas vas respiratorias, con lo que se reduce el volumen y la debera tener el grande y el mediano.
compliancia pulmomar.
Para evitar la atelectasia se debe eliminar el aire o fluidos del trax
para mejorar la expansin pulmonar. La analgesia posoperatoria fa-
vorece la profundidad respiratoria y la tos. Tambin es beneficioso
cambiar al paciente de posicin y realizar percusiones torcicas
para mobilizar las secreciones. 13
Fallo respiratorio agudo
El fallo respiratorio agudo ocurre cuando el paciente no puede man-
tener el intercambio gaseoso pulmonar.
Esta complicacin se debe a la hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
e hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) consecuencia de un error en la
ventilacin-perfusin del paciente.
El tratamiento incluye oxigenoterapia, corticosteroides, antibiticos,
diurticos y broncodilatadores, as como ventilacin con presin
positiva al final de la expiracin.
A B
Arritmias cardiacas
La ciruga del corazn puede producir alteraciones cardiacas debi-
das a la manipulacin directa del miocardio, pero tambin pueden
aparecer en el trascurso de cualquier tcnica quirrgica de la cavi-
dad torcica.
Considere que las siguientes etiologas pueden contribuir a esta
complicacin:
Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Masa mediastnica.
Aumento del tono vagal.
Hipoxemia.
Fig. 2. En cachorros, en gatos y en pacientes de
Alteraciones electrolticas y de cido-base. razas pequeas se pueden mantener las costillas
Enfermedad o alteracin cardiaca previa. separadas con retractores que se emplean en
traumatologa, como los separadores de Gelpi (A)
o de Schuknecht (B).
 El trax Caja y cavidad torcica / Generalidades

Instrumental y material en ciruga torcica Jos Rodrguez, Amaya de Torre

Complicaciones generales que se pueden
presentar en una ciruga torcica
Cuando se disee y realice una intervencin quirrgica en el trax
hay que tener en consideracin las siguientes posibles complicacio-
nes para intentar evitarlas.
Aumento de la presin negativa en el espacio intersticial debido a
una rpida aspiracin del neumotrax, en un intento errneo de
recuperar lo antes posible al paciente.
Alteracinde la permeabilidad de la membrana capilar del alveolo
a consecuencia de la aspiracin de material procedente del tracto
digestivo.
Instrumental
Aparte del instrumental general necesario en cualquier tcnica qui-
rrgica, la ciruga torcica requiere instrumentos especficos que se
deben conocer y tener disponibles antes de la ciruga:

Hemotrax El tratamiento de esta complicacin se basa en la administracin de

La presencia de sangre en el espacio pleural puede ser una com-
plicacin grave en la ciruga torcica por lo que se debe controlar
cualquier tipo de hemorragia procedente tanto de la pared torcica
(planos musculares, vasos intercostales, esternebras) como de la
circulacin sistmica (arterias bronquiales, vasos mediastnicos, sis-
tema venoso cigos).
Los perros son capaces de absorber el 30% de su volumen
sanguneo que se encuentra en el espacio pleural en 90 horas,
siempre que la hemorragia est controlada.
Un hemotrax importante se debe drenar para evitar distrs respi-
ratorio por taponamiento pleural. Y se debe controlar la hipovolemia
mediante fluidoterapia y trasfusin sangunea si fuese necesaria.
Este tipo de complicacin aparecera en las primeras 24 horas, si
12
lo hace ms tarde lo ms probable es que se deba a una erosin
vascular y se debe realizar una toracotoma de urgencia.
Neumotrax
El neumotrax posquirrgico residual es normal, y la pleura es ca-
paz de absorberlo en poco tiempo, no obstante se debe controlar
su evolucin con radiografas diarias.
Si se debe a un fallo en la colocacin del tubo de drenaje o en su
mantenimiento puede ser una complicacin importante ya que per-
mitira el paso de aire al interior de la cavidad torcica a travs del
tubo o alrededor del mismo.
Vase tcnica de drenaje torcico. pg. 265
Edema pulmonar
El edema pulmonar corresponde a la acumulacin anormal de lquido
en el espacio intersticial, va area y alveolos, alterndose el equilibrio
entre el trasporte de fluidos a travs de los capilares y el drenaje lin-
ftico de los pulmones. Esta acumulacin de fluidos interfiere en el
intercambio gaseoso pulmonar conduciendo al distrs respiratorio.
Hay numerosas causas que pueden producir edema pulmonar. A
continuacin se enumeran las ms frecuentes:
Incremento de la presin capilar pulmonar, secundaria a una in-
suficiencia cardiaca izquierda o a una sobrehidratacin yatrog-
nica por excesiva administracin de fluidos.
oxgeno, corticosteroides, diurticos y broncodilatadores.
Separador costal de Finochietto de varios tamaos para usar el
El instrumental en ciruga torcica debe ser largo
Atelectasia apropiado en cada paciente (fig. 1).
(media 18-24 cm) para poder acceder a la parte ms profunda
Separadores autoestticos empleados en traumatologa: pueden
El colapso pulmonar puede producirse por compresin del pulmn del campo operatorio, que adems no es muy amplio.
sustituir al Finochietto en animales pequeos y gatos (fig. 2).
o por obstruccin de la va area.
La atelectasia es muy frecuente durante la ciruga torcica y des-
pus de la misma siempre existe un cierto grado de colapso pulmo-
nar tras el abordaje quirrgico del trax.
Durante la anestesia, en ciertos casos, se reduce el volumen pul-
Fig. 1. Los separadores Finochietto son muy potentes y
monar y se reseca el aire influyendo en el surfactante. Por otro lado,
permiten mantener separadas las costillas o el esternn
el dolor posoperatorio reduce los movimientos respiratorios y la tos,
con seguridad tras la toracotoma. El cirujano al menos
conduciendo a la acumulacin de secreciones que colapsan las
pequeas vas respiratorias, con lo que se reduce el volumen y la debera tener el grande y el mediano.
compliancia pulmomar.
Para evitar la atelectasia se debe eliminar el aire o fluidos del trax
para mejorar la expansin pulmonar. La analgesia posoperatoria fa-
vorece la profundidad respiratoria y la tos. Tambin es beneficioso
cambiar al paciente de posicin y realizar percusiones torcicas
para mobilizar las secreciones. 13
Fallo respiratorio agudo
El fallo respiratorio agudo ocurre cuando el paciente no puede man-
tener el intercambio gaseoso pulmonar.
Esta complicacin se debe a la hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
e hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) consecuencia de un error en la
ventilacin-perfusin del paciente.
El tratamiento incluye oxigenoterapia, corticosteroides, antibiticos,
diurticos y broncodilatadores, as como ventilacin con presin
positiva al final de la expiracin.
A B
Arritmias cardiacas
La ciruga del corazn puede producir alteraciones cardiacas debi-
das a la manipulacin directa del miocardio, pero tambin pueden
aparecer en el trascurso de cualquier tcnica quirrgica de la cavi-
dad torcica.
Considere que las siguientes etiologas pueden contribuir a esta
complicacin:
Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Masa mediastnica.
Aumento del tono vagal.
Hipoxemia.
Fig. 2. En cachorros, en gatos y en pacientes de
Alteraciones electrolticas y de cido-base. razas pequeas se pueden mantener las costillas
Enfermedad o alteracin cardiaca previa. separadas con retractores que se emplean en
traumatologa, como los separadores de Gelpi (A)
o de Schuknecht (B).
 El trax
Caso 1 / Cuerpo extrao en el esfago torcico caudal. Esofagotoma
ndice de presentacin
Dificultad tcnica
Sul es un pitbull, macho, de cuatro aos de edad
(fig. 1). El da anterior fue sorprendido por sus
propietarios comiendo restos de comida y huesos
de la basura y desde entoces regurgitaba todo lo
que ingera.
Tanto la exploracin clnica como las analticas fueron normales.
En el estudio radiogrfico de la regin torcica se observ un
cuerpo extrao en la zona prediafragmtica del esfago que podra
ser un fragmento de una vrtebra (fig. 2).
102
Fig. 1. Sul en la fase de preanestesia y sedacin antes de entrar en el quirfano.
Fig. 2. En la radiografa laterolateral de trax se localiz un cuerpo extrao seo
por delante del esfnter esofgico posterior.
Esfago / Cuerpos extraos esofgicos
Jos Rodrguez, Amaya de Torre, Vase tcnica
Carolina Serrano, Roco Fernndez pg. 353
de toracotoma lateral.
En el resto del tubo digestivo no se apreciaron otros cuerpos extra- En esta zona se deben identificar los vasos
os ni signos de obstruccin intestinal. esofgicos, que se van a coagular a conti-
Dado el tamao del paciente y el tamao y las caractersticas del nuacin, as como la aorta y el nervio vago
cuerpo extrao con aristas y bordes agudos, se decidi extraerlo izquierdo que no se deben lesionar (fig. 4).
mediante una esofagotoma torcica.
El abordaje al esfago en esta zona se realiz mediante una toraco-
toma izquierda a travs del octavo espacio intercostal (fig. 3).
Fig. 4. Estructuras anatmicas que se deben
Es fundamental la correcta preparacin del campo operatorio reconocer en este punto: aorta (flecha amarilla),
antes de acceder al esfago. vasos esofgicos (flechas verdes) y nervio vago
(flecha blanca).
Para evitar un excesivo sangrado en el
campo operatorio, se realiz la hemostasia
preventiva de las ramas esofgicas que se
iban a seccionar en la esofagotoma (fig. 5).
103
Fig. 5. La hemostasia preventiva de los vasos
esofgicos se realiz con coagulacin bipolar para
minimizar la lesin tisular por irradiacin de calor.
A continuacin, para reducir la posibilidad
de contaminacin pleural por contenido
digestivo, se colocaron dos puntos de
traccin en los extremos de la futura eso-
fagotoma y se colocaron compresas a
ambos lados del esfago (fig. 6).
Fig. 6. Para reducir la salida de contenido esofgico
Fig. 3. A travs del octavo espacio intercostal se accedi a la parte posterior de la y la contaminacin intraoperatoria se colocaron
cavidad torcica. Es fundamental el empleo de compresas humedecidas con suero dos puntos de traccin en los extremos de la
estril para retirar cranealmente el lbulo pulmonar diafragmtico y poder tener un esofagotoma y se aisl la zona con compresas de
campo operatorio lo ms difano posible. gasa humedecidas en suero estril atemperado.
 El trax
Caso 1 / Cuerpo extrao en el esfago torcico caudal. Esofagotoma
ndice de presentacin
Dificultad tcnica
Sul es un pitbull, macho, de cuatro aos de edad
(fig. 1). El da anterior fue sorprendido por sus
propietarios comiendo restos de comida y huesos
de la basura y desde entoces regurgitaba todo lo
que ingera.
Tanto la exploracin clnica como las analticas fueron normales.
En el estudio radiogrfico de la regin torcica se observ un
cuerpo extrao en la zona prediafragmtica del esfago que podra
ser un fragmento de una vrtebra (fig. 2).
102
Fig. 1. Sul en la fase de preanestesia y sedacin antes de entrar en el quirfano.
Fig. 2. En la radiografa laterolateral de trax se localiz un cuerpo extrao seo
por delante del esfnter esofgico posterior.
Esfago / Cuerpos extraos esofgicos
Jos Rodrguez, Amaya de Torre, Vase tcnica
Carolina Serrano, Roco Fernndez pg. 353
de toracotoma lateral.
En el resto del tubo digestivo no se apreciaron otros cuerpos extra- En esta zona se deben identificar los vasos
os ni signos de obstruccin intestinal. esofgicos, que se van a coagular a conti-
Dado el tamao del paciente y el tamao y las caractersticas del nuacin, as como la aorta y el nervio vago
cuerpo extrao con aristas y bordes agudos, se decidi extraerlo izquierdo que no se deben lesionar (fig. 4).
mediante una esofagotoma torcica.
El abordaje al esfago en esta zona se realiz mediante una toraco-
toma izquierda a travs del octavo espacio intercostal (fig. 3).
Fig. 4. Estructuras anatmicas que se deben
Es fundamental la correcta preparacin del campo operatorio reconocer en este punto: aorta (flecha amarilla),
antes de acceder al esfago. vasos esofgicos (flechas verdes) y nervio vago
(flecha blanca).
Para evitar un excesivo sangrado en el
campo operatorio, se realiz la hemostasia
preventiva de las ramas esofgicas que se
iban a seccionar en la esofagotoma (fig. 5).
103
Fig. 5. La hemostasia preventiva de los vasos
esofgicos se realiz con coagulacin bipolar para
minimizar la lesin tisular por irradiacin de calor.
A continuacin, para reducir la posibilidad
de contaminacin pleural por contenido
digestivo, se colocaron dos puntos de
traccin en los extremos de la futura eso-
fagotoma y se colocaron compresas a
ambos lados del esfago (fig. 6).
Fig. 6. Para reducir la salida de contenido esofgico
Fig. 3. A travs del octavo espacio intercostal se accedi a la parte posterior de la y la contaminacin intraoperatoria se colocaron
cavidad torcica. Es fundamental el empleo de compresas humedecidas con suero dos puntos de traccin en los extremos de la
estril para retirar cranealmente el lbulo pulmonar diafragmtico y poder tener un esofagotoma y se aisl la zona con compresas de
campo operatorio lo ms difano posible. gasa humedecidas en suero estril atemperado.
 El trax Esfago / Megaesfago

A B A B

Fig. 12. Se introduce gran cantidad de suero atemperado en la cavidad torcica, y comprimiendo el abdomen se comprueba la hermeticidad de la reconstruccin realizada.

C D cavidad torcica para eliminar una posible contaminacin ambiental

Los cabos de los nudos de la zona ventral deben ser lo intraoperatoria.
suficientemente cortos como para no irritar al nervio frnico La intervencin finaliza cerrando la toracotoma y colocando un
que discurre ventralmente a los mismos. De otra forma se tubo de drenaje torcico siguiendo la tcnica estndar elegida por
podra producir un cuadro de hipo crnico. el cirujano.

Para comprobar la hermeticidad de la sutura realizada se inunda

Objetivo que se busca con esta tcnica
la zona con suero estril atemperado y se comprime el abdo- Con esta tcnica se busca que los movimientos respiratorios faci-
men observando que no hay burbujeo a travs del diafragma liten el paso de la comida al estmago al abrir el esfnter esofgico
(fig. 12). Con esta maniobra tambin se consigue lavar y aspirar la posterior durante la inspiracin (figs. 13-15).

132 133
Fig. 10. Se continua la sutura hacia la zona dorsal. Como existe discordancia de longitud entre los dos labios de la herida, los puntos en la zona diafragmtica se deben
separar ms que en la zona esofgica, de esta forma se conseguir fruncir la herida lateral adecundola a la herida medial.

A B

Fig. 13. En este esquema se aprecia el fundamento

de la tcnica. En la espiracin el diafragma se
relaja y el hiato esofgico se cierra, mientras que
en la inspiracin el diafragma se tensa y el hiato se
abre junto al cardias favoreciendo el paso del bolo
alimenticio al estmago.
Fig. 11. Fin de la reconstruccin del hiato esofgico al anudar el ltimo punto que cierra la parte ventral del diafragma.
 El trax Esfago / Megaesfago

A B A B

Fig. 12. Se introduce gran cantidad de suero atemperado en la cavidad torcica, y comprimiendo el abdomen se comprueba la hermeticidad de la reconstruccin realizada.

C D cavidad torcica para eliminar una posible contaminacin ambiental

Los cabos de los nudos de la zona ventral deben ser lo intraoperatoria.
suficientemente cortos como para no irritar al nervio frnico La intervencin finaliza cerrando la toracotoma y colocando un
que discurre ventralmente a los mismos. De otra forma se tubo de drenaje torcico siguiendo la tcnica estndar elegida por
podra producir un cuadro de hipo crnico. el cirujano.

Para comprobar la hermeticidad de la sutura realizada se inunda

Objetivo que se busca con esta tcnica
la zona con suero estril atemperado y se comprime el abdo- Con esta tcnica se busca que los movimientos respiratorios faci-
men observando que no hay burbujeo a travs del diafragma liten el paso de la comida al estmago al abrir el esfnter esofgico
(fig. 12). Con esta maniobra tambin se consigue lavar y aspirar la posterior durante la inspiracin (figs. 13-15).

132 133
Fig. 10. Se continua la sutura hacia la zona dorsal. Como existe discordancia de longitud entre los dos labios de la herida, los puntos en la zona diafragmtica se deben
separar ms que en la zona esofgica, de esta forma se conseguir fruncir la herida lateral adecundola a la herida medial.

A B

Fig. 13. En este esquema se aprecia el fundamento

de la tcnica. En la espiracin el diafragma se
relaja y el hiato esofgico se cierra, mientras que
en la inspiracin el diafragma se tensa y el hiato se
abre junto al cardias favoreciendo el paso del bolo
alimenticio al estmago.
Fig. 11. Fin de la reconstruccin del hiato esofgico al anudar el ltimo punto que cierra la parte ventral del diafragma.
 Estructuras de la caja torcica. Vista lateral derecha Vascularizacin del corazn y vlvulas Sistema
Ramificaciones traqueales V. cigos
derecha
N. vago derecho
M. largo
del cuello
Primera
costilla
Trquea
Tronco
vagosimptico
A. paracoronaria
interventricular
Vista dorsoventral

Vlvula
artica
A. coronaria
derecha
cardiovascular
Trgono Generalidades
fibroso Ventrculo
derecho derecho
Conducto arterioso persistente (CAP).
Vlvula Generalidades
pulmonar
CAP. Tratamiento quirrgico convencional.
A. coronaria
izquierda Caso 1 / Rotura intraoperatoria del CAP.
Caso 2 / Cierre con una grapadora quirrgica
vascular.
Caso 3 / CAP. Oclusin mediante el dispositivo
Amplatzer Canine Duct Occluder (ACDO).

Vlvula Vlvula
Rama atrioventricular atrioventricular
circunfleja izquierda derecha

168
Estenosis de la vlvula pulmonar. 169

Generalidades
Timo V. cava craneal Tratamiento de la estenosis de la vlvula pulmonar.
V. cava Valvuloplastia.
Diafragma Esfago caudal Corazn Vasos torcicos internos
Cmaras del corazn Tratamiento de la estenosis pulmonar.
Corazn del perro Corazn del gato Seccin longitudinal Parche transvalvular (injerto en parche abierto).

Tronco A. subclavia izquierda Tronco braquioceflico Tabique interatrial Vlvula

braquioceflico Aorta atrioventricular Tcnica de oclusin vascular de entrada.
Aorta
Arteria derecha
V. cava
Oclusin total del retorno venoso
A. pulmonar subclavia A. pulmonar izquierda
izquierda izquierda craneal
V. cava Atrio
craneal Tronco pulmonar izquierdo Taponamiento cardiaco
VV. pulmonares
Aurcula izquierda Nodo Atrio
Tronco pulmonar Aurcula atrioventricular derecho Neoplasias cardiacas. Generalidades
izquierda Aurcula Tabique
Aurcula derecha derecha interventricular

Vlvula
Ventrculo atrioventricular
izquierdo Ventrculo Ventrculo
izquierda
izquierdo derecho

Ventrculo Vrtice Ventrculo Ventrculo Ramas del fascculo

derecho cardiaco derecho izquierdo atrioventricular
 Estructuras de la caja torcica. Vista lateral derecha Vascularizacin del corazn y vlvulas Sistema
Ramificaciones traqueales V. cigos
derecha
N. vago derecho
M. largo
del cuello
Primera
costilla
Trquea
Tronco
vagosimptico
A. paracoronaria
interventricular
Vista dorsoventral

Vlvula
artica
A. coronaria
derecha
cardiovascular
Trgono Generalidades
fibroso Ventrculo
derecho derecho
Conducto arterioso persistente (CAP).
Vlvula Generalidades
pulmonar
CAP. Tratamiento quirrgico convencional.
A. coronaria
izquierda Caso 1 / Rotura intraoperatoria del CAP.
Caso 2 / Cierre con una grapadora quirrgica
vascular.
Caso 3 / CAP. Oclusin mediante el dispositivo
Amplatzer Canine Duct Occluder (ACDO).

Vlvula Vlvula
Rama atrioventricular atrioventricular
circunfleja izquierda derecha

168
Estenosis de la vlvula pulmonar. 169

Generalidades
Timo V. cava craneal Tratamiento de la estenosis de la vlvula pulmonar.
V. cava Valvuloplastia.
Diafragma Esfago caudal Corazn Vasos torcicos internos
Cmaras del corazn Tratamiento de la estenosis pulmonar.
Corazn del perro Corazn del gato Seccin longitudinal Parche transvalvular (injerto en parche abierto).

Tronco A. subclavia izquierda Tronco braquioceflico Tabique interatrial Vlvula

braquioceflico Aorta atrioventricular Tcnica de oclusin vascular de entrada.
Aorta
Arteria derecha
V. cava
Oclusin total del retorno venoso
A. pulmonar subclavia A. pulmonar izquierda
izquierda izquierda craneal
V. cava Atrio
craneal Tronco pulmonar izquierdo Taponamiento cardiaco
VV. pulmonares
Aurcula izquierda Nodo Atrio
Tronco pulmonar Aurcula atrioventricular derecho Neoplasias cardiacas. Generalidades
izquierda Aurcula Tabique
Aurcula derecha derecha interventricular

Vlvula
Ventrculo atrioventricular
izquierdo Ventrculo Ventrculo
izquierda
izquierdo derecho

Ventrculo Vrtice Ventrculo Ventrculo Ramas del fascculo

derecho cardiaco derecho izquierdo atrioventricular
 El trax Sistema cardiovascular / Conducto arterioso persistente (CAP)

En algunos casos el conducto es tan corto que slo se puede colocar una ligadura. En
estos casos hay que ser muy cuidadoso por la fragilidad vascular de estas estructuras.
El siguiente paso es la diseccin por de-
lante y por detrs del CAP para la colo- Si al realizar la ligadura del CAP
cacin de dos ligaduras de material mul- se produce un reflejo de Branham
tifilamento no absorbible alrededor del se debe quitar y volver a anudarla
conducto (figs. 3-5). lentamente.
Una posible alternativa es el
clampaje del CAP con una pinza
atraumtica previamente al
anudado de la ligadura.

Para conseguir colocar las ligaduras alre-

dedor del CAP se puede elegir entre las
dos tcnicas que se describen a continua-
Fig. 3. Tras la retraccin ventral del nervio vago cin. Cada una de ellas tiene ventajas e
y la diseccin del CAP se pasan dos ligaduras de inconvenientes que deben ser conocidos
material no absorbible multifilamento. y evaluados por el cirujano en cada caso.

Ligadura circunferencial
Sin abrir el saco pericrdico se diseca la
parte anterior del CAP entre la aorta y el
tronco pulmonar comn, as como la parte
posterior entre la aorta y la arteria pulmonar
izquierda (figs. 6 y 7).

180 181

Fig. 4. Los hilos se deben individualizar Fig. 6. Diseccin craneal del CAP con una pinza de
correctamente sin que se crucen por la parte ngulo recto.Desde esta posicin se diseca la zona
derecha del CAP. Las ligaduras deben ser craneal del conducto girando 45 el disector en
independientes y estar lo ms separadas posible. sentido caudal.

Fig. 5. Fin de la realizacin de la ligadura del CAP. Fig. 7. Diseccin de la zona caudal del CAP.
Se anuda la ligadura cercana a la aorta y a La diseccin debe ser muy delicada para no lesionar
continuacin se cierra la segunda ligadura lo ms el nervio larngeo recurrente izquierdo ni la arteria
alejada posible de la primera. pulmonar derecha que se encuentra por detrs del CAP.
 El trax Sistema cardiovascular / Conducto arterioso persistente (CAP)

En algunos casos el conducto es tan corto que slo se puede colocar una ligadura. En
estos casos hay que ser muy cuidadoso por la fragilidad vascular de estas estructuras.
El siguiente paso es la diseccin por de-
lante y por detrs del CAP para la colo- Si al realizar la ligadura del CAP
cacin de dos ligaduras de material mul- se produce un reflejo de Branham
tifilamento no absorbible alrededor del se debe quitar y volver a anudarla
conducto (figs. 3-5). lentamente.
Una posible alternativa es el
clampaje del CAP con una pinza
atraumtica previamente al
anudado de la ligadura.

Para conseguir colocar las ligaduras alre-

dedor del CAP se puede elegir entre las
dos tcnicas que se describen a continua-
Fig. 3. Tras la retraccin ventral del nervio vago cin. Cada una de ellas tiene ventajas e
y la diseccin del CAP se pasan dos ligaduras de inconvenientes que deben ser conocidos
material no absorbible multifilamento. y evaluados por el cirujano en cada caso.

Ligadura circunferencial
Sin abrir el saco pericrdico se diseca la
parte anterior del CAP entre la aorta y el
tronco pulmonar comn, as como la parte
posterior entre la aorta y la arteria pulmonar
izquierda (figs. 6 y 7).

180 181

Fig. 4. Los hilos se deben individualizar Fig. 6. Diseccin craneal del CAP con una pinza de
correctamente sin que se crucen por la parte ngulo recto.Desde esta posicin se diseca la zona
derecha del CAP. Las ligaduras deben ser craneal del conducto girando 45 el disector en
independientes y estar lo ms separadas posible. sentido caudal.

Fig. 5. Fin de la realizacin de la ligadura del CAP. Fig. 7. Diseccin de la zona caudal del CAP.
Se anuda la ligadura cercana a la aorta y a La diseccin debe ser muy delicada para no lesionar
continuacin se cierra la segunda ligadura lo ms el nervio larngeo recurrente izquierdo ni la arteria
alejada posible de la primera. pulmonar derecha que se encuentra por detrs del CAP.
 El trax
Se desliza la piel craneoventralmente, y se introduce el tubo o el tr-
car hacia el centro del sptimo u octavo espacio intercostal (fig. 6).
Deslizando el sistema sobre la cara anterior de la costilla se co-
loca el estilete o el trcar perpendicular al arco costal (fig. 7).
El objetivo es que los dedos acten como tope para
no lesionar el pulmn cuando se introduce el estilete
o el trcar.
A A
268
Fig. 6A. Se inserta el tubo de drenaje, provisto de su estilete, en direccin
craneoventral.
B A
Fig. 6B. Se dirige el trcar con el tubo en su interior hacia un punto craneal
como en el caso anterior, para crear el tnel subcutneo.
El dedo corazn de la mano dominante se extiende sobre el tr-
car para servir de tope cuando se perfore la pared. O bien la
punta del drenaje se sujeta con la mano no-dominante a una
distancia ligeramente superior al espesor de la pared torcica
(figs. 7 y 8).
Presionar con firmeza, mejor con un golpe seco, el extremo del
estilete con la mano dominante para atravesar la pared costal e
introducir el tubo en el trax.
La introduccin del trcar es ms progresiva, se desliza con
ms facilidad que el estilete, y no es necesario este movimiento
brusco.
Fig. 7. Maniobra para la introduccin del drenaje dentro de la cavidad torcica.
El dedo corazn de la mano dominante evita la introduccin excesiva de la aguja,
o de la pinza en este caso, tras la perforacin de los msculos intercostales y por
tanto, una lesin inadvertida del pulmn.
Deslizar el tubo aproximadamente 1 cm dentro del trax y retirar
el estilete o el trcar manteniendo inmvil el tubo para no elimi-
narlo tambin (fig. 8).
Si el tubo de drenaje no avanza con facilidad es porque no
est en el espacio pleural.
Ocluirel tubo con una pinza o mantenerlo doblado con los dedos
mientras se termina su colocacin y fijacin, hasta que se co-
necta al sistema de extraccin.
Fig. 8. Tras la insercin del drenaje se fija el tubo con firmeza para evitar su extraccin al retirar el estilete.
Tcnicas generales / Drenaje torcico
Se introduce el drenaje paralelamente a la pared torcica hasta
que su extremo llega aproximadamente la segunda costilla.
Cuando el tubo est en su localizacin la piel vuelve a su posicin
formando el tnel subcutneo descrito.
Acoplar la jeringuilla al tubo de drenaje, mejor a travs de una
llave de tres vas, para la extraccin del lquido o aire interpleural
(fig. 9). Existen sistemas de drenaje con un sistema valvular que
facilita y simplifica estas maniobras (fig. 10).
Vaciarprogresivamente, pero sin rapidez, el espacio pleural hasta
que el mbolo de la jeringuilla produzca aproximadamente 2 o
3 ml de presin negativa.
B
269
B
Fig. 9. Tras la colocacin del tubo se procede al
drenaje de la cavidad torcica mediante jeringuillas.
Para facilitar esta maniobra es mejor interponer una
llave de tres vas.
 El trax
Se desliza la piel craneoventralmente, y se introduce el tubo o el tr-
car hacia el centro del sptimo u octavo espacio intercostal (fig. 6).
Deslizando el sistema sobre la cara anterior de la costilla se co-
loca el estilete o el trcar perpendicular al arco costal (fig. 7).
El objetivo es que los dedos acten como tope para
no lesionar el pulmn cuando se introduce el estilete
o el trcar.
A A
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Fig. 6A. Se inserta el tubo de drenaje, provisto de su estilete, en direccin
craneoventral.
B A
Fig. 6B. Se dirige el trcar con el tubo en su interior hacia un punto craneal
como en el caso anterior, para crear el tnel subcutneo.
El dedo corazn de la mano dominante se extiende sobre el tr-
car para servir de tope cuando se perfore la pared. O bien la
punta del drenaje se sujeta con la mano no-dominante a una
distancia ligeramente superior al espesor de la pared torcica
(figs. 7 y 8).
Presionar con firmeza, mejor con un golpe seco, el extremo del
estilete con la mano dominante para atravesar la pared costal e
introducir el tubo en el trax.
La introduccin del trcar es ms progresiva, se desliza con
ms facilidad que el estilete, y no es necesario este movimiento
brusco.
Fig. 7. Maniobra para la introduccin del drenaje dentro de la cavidad torcica.
El dedo corazn de la mano dominante evita la introduccin excesiva de la aguja,
o de la pinza en este caso, tras la perforacin de los msculos intercostales y por
tanto, una lesin inadvertida del pulmn.
Deslizar el tubo aproximadamente 1 cm dentro del trax y retirar
el estilete o el trcar manteniendo inmvil el tubo para no elimi-
narlo tambin (fig. 8).
Si el tubo de drenaje no avanza con facilidad es porque no
est en el espacio pleural.
Ocluirel tubo con una pinza o mantenerlo doblado con los dedos
mientras se termina su colocacin y fijacin, hasta que se co-
necta al sistema de extraccin.
Fig. 8. Tras la insercin del drenaje se fija el tubo con firmeza para evitar su extraccin al retirar el estilete.
Tcnicas generales / Drenaje torcico
Se introduce el drenaje paralelamente a la pared torcica hasta
que su extremo llega aproximadamente la segunda costilla.
Cuando el tubo est en su localizacin la piel vuelve a su posicin
formando el tnel subcutneo descrito.
Acoplar la jeringuilla al tubo de drenaje, mejor a travs de una
llave de tres vas, para la extraccin del lquido o aire interpleural
(fig. 9). Existen sistemas de drenaje con un sistema valvular que
facilita y simplifica estas maniobras (fig. 10).
Vaciarprogresivamente, pero sin rapidez, el espacio pleural hasta
que el mbolo de la jeringuilla produzca aproximadamente 2 o
3 ml de presin negativa.
B
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B
Fig. 9. Tras la colocacin del tubo se procede al
drenaje de la cavidad torcica mediante jeringuillas.
Para facilitar esta maniobra es mejor interponer una
llave de tres vas.