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El método ALARMA

El método ALARM es el protocolo reconocido que se utiliza en los sistemas sanitarios

para investigar y analizar incidentes, pero ¿por qué? Porque, por fin, se reconoce el error
humano.

De hecho, según James Reason: "Si bien no podemos cambiar la condición humana,
podemos cambiar las condiciones en las que trabajan los humanos".

Este nuevo enfoque del riesgo, teniendo en cuenta que el error humano es inevitable y
desarrollado a partir de 1990 por J. Reason, es un gran avance que el entorno
hospitalario no ha tardado en adoptar.

El accidente según J. Reason

James T. Reason (nacido el 1 de mayo de 1938) es un

ex profesor de psicología en la Universidad de
Manchester, donde se graduó en 1962 y donde fue
titular desde 1977 hasta 2001. Escribió libros sobre el
error humano, incluyendo aspectos como la distracción,
los factores humanos de la aviación, los errores de
mantenimiento y la gestión de riesgos de accidentes
organizativos. En 2003, fue galardonado con un
doctorado honorario por la Universidad de Aberdeen. Es
miembro de la Academia Británica, de la Sociedad
Británica de Psicología

El modelo creado por J. Reason también se denomina "modelo del queso suizo".
Las defensas, las barreras y las “salvaguardas” se pueden comparar con
"rebanadas" de queso suizo con "agujeros" que simbolizan las fallas en cada nivel
de defensa. Un accidente ocurre cuando se observan debilidades en los
resguardos y barandillas en cada nivel de seguridad.

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Por lo tanto, la mayoría de las veces, son necesarios una cadena de varios incidentes
para causar un accidente relacionado con un peligro. Para evitar un accidente, es
suficiente con eliminar solo una de las "debilidades" ubicadas en uno de estos niveles de
seguridad.

J. Reason considera dos tipos de errores: los llamados errores "patentes" o "activos",
relacionados con los operadores, siendo la mayoría de los accidentes la consecuencia de
una sucesión de hechos o conductas que conducen al accidente; y los llamados
"latentes", que están vinculados a la organización del trabajo, su concepción y su
gobernanza por parte de la jerarquía.

Propósito del método ALARMA:

El método ALARM es un proceso de seis pasos que permite utilizar un análisis

sistemático y estructurado de los errores sistémicos para determinar que las fallas del
sistema son la causa de los accidentes, desarrollar recomendaciones y aplicar medidas
correctivas.

En la práctica:

1. Reconstrucción cronológica fáctica y no interpretativa;

2. Búsqueda de causas inmediatas (patentes, desviaciones en la atención). Un
problema relacionado con la atención se define como una acción (p. ej., tomar la aguja
equivocada), u omisión (p. ej., olvidarse de informar un resultado biológico) cometida
por un miembro del personal en un proceso de atención. Puede ser un error en la
realización de una tarea rutinaria, un error de juicio o, a veces, un incumplimiento de
recomendaciones, procedimientos o normas;
3. Investigación de los factores que contribuyen (causas raíz, causas latentes, raíces,
fallas) en el origen de los diversos problemas;

Fuentes de Factores Ejemplos

El paciente
Los actores
Como trabaja el equipo
Procedimientos operativos
El ambiente de trabajo
Organización y gestión
El contexto institucional
Antecedentes, tratamientos, estado (gravedad, complejidad,
urgencia), entorno social y familiar, personalidad, dificultades de
comprensión (edad, lenguaje, patologías, etc.).
Habilidades técnicas y relacionales, competencia, formación,
motivación, estrés o fatiga, estado físico y psicológico,
adaptaciones
Comunicación oral y escrita, supervisión, modo de transmisión de
información, ayuda, liderazgo, composición, dinámica e
interacciones entre personas.
Diseño, distribución, planificación, legibilidad de las tareas y
actividades a realizar, existencia, validación, actualización,
disponibilidad, uso, viabilidad y aceptabilidad de los procedimientos
implantados
Materiales, emplazamientos e instalaciones, equipos, suministros,
mantenimiento, cargas de trabajo, condiciones de trabajo,
ergonomía.
Organización y gobernanza, limitaciones del sector de actividad,
recursos asignados (humanos y materiales), nivel de toma de
decisiones, relaciones jerárquicas, gestión de recursos humanos,
información, gestión de riesgos, cultura de calidad y seguridad.
Contexto normativo, político y social, limitaciones económicas y
financieras, reestructuración, vínculos con otras organizaciones o
instituciones

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1. Propuesta o priorización de acciones para mejorar los resultados;

2. Comunicación y retroalimentación sobre el evento al equipo;
3. Implementación y seguimiento del plan de mejora.

Consejos para una buena implementación del método ALARMA:

✓ Definir claramente el problema a analizar, es decir, el principal evento adverso en el

origen de la secuela.
✓ Estudia la secuencia de elementos que condujeron al evento.
✓ Cuida la cronología de los acontecimientos, que debe ser minuciosa, hora a hora si
es necesario, especificando: ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?
✓ Respetar el anonimato y el contexto no sancionador y no jerárquico, con el fin de
preservar al máximo un clima de confianza y sobre todo sin estigmatizar a los
actores.
✓ Realizar el análisis sistémico de forma colectiva, con todos los profesionales
implicados en el evento.
✓ Definir acciones de mejora estableciendo prioridades.
✓ Sopesar cada propuesta de acción de mejora: viabilidad, pertinencia, impacto de
mejora.
✓ Comunicar para promover el conocimiento y apropiación de recomendaciones o
acciones de mejora, organizar la retroalimentación, el personal, etc., para sensibilizar
a todos los profesionales involucrados en la práctica, y no solo a los afectados por el
evento adverso.
✓ Por último, sigue el plan de acción, que es un paso crucial para mantener la
motivación de los actores implicados. De esta forma, el responsable de cada acción
de mejora cumplirá unos plazos concretos.

Cathy Barret Beaumard, consultor

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