Es una publicación

Edición en español de la 3.a edición de la obra original en inglés

Synopsis of Diseases of the Chest
Copyright © MMV Elsevier Inc., an Elsevier Imprint

Revisión:
Dr. Antonio Díez Herranz
Doctor en Medicina y Especialista en Neumología

© 2006 Masson, S.A.

Travessera de Gràcia, 17-21
08021 Barcelona, España

An Elsevier Imprint

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Traducción y producción editorial: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L.L.

ISBN edición original: 0-7216-0445-5

ISBN 13 edición española: 978-84-458-1603-5
ISBN 10 edición española: 84-458-1603-9
Depósito legal: B-15.781-2006
Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel

Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar,
a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los
últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y
duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de
cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudie-
ran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor
 PREFACIO
Como en las ediciones anteriores de Diagnóstico de las enferme-
dades del tórax, la cuarta edición (1999) era tan extensa que pen-
samos que era probable que se utilizara principalmente como
texto de referencia. En un intento de hacer que su material fuera
más accesible, decidimos elaborar una versión abreviada, o sinop-
sis, dirigida principalmente a los residentes de radiología (Diag-
nóstico radiológico de las enfermedades del tórax, 2001). El presen-
te texto, Fundamentos de las enfermedades del tórax, representa un
esfuerzo similar dirigido principalmente a residentes y médicos
de las especialidades de neumología y cirugía torácica y a los
médicos de otras subespecialidades que busquen una revisión
relativamente concisa de las enfermedades del tórax. Aunque las
dos sinopsis se superponen en cierta medida, el texto que se pre-
senta aquí pone un énfasis considerablemente mayor en las carac-
terísticas clínicas, patogénicas y anatomopatológicas de la enfer-
medad, con la consiguiente disminución del número de imágenes
radiológicas y de su descripción. Además, como ha transcurrido
un período de cinco años desde la publicación del libro grande, el
texto se ha actualizado considerablemente.
Con pequeñas excepciones, los 23 capítulos de este libro
siguen el mismo orden y abordan más o menos el mismo mate-
rial que los 79 capítulos de la cuarta edición de Diagnóstico de las
enfermedades del tórax. La primera parte del libro trata las des-
ERRNVPHGLFRVRUJ
cripciones del tórax normal, de las técnicas mediante las cuales
se pueden estudiar y diagnosticar las enfermedades del tórax y
las principales alteraciones radiológicas que se encuentran en las
exploraciones. Los demás capítulos abordan enfermedades torá-
cicas específicas que se organizan a grandes rasgos según su etio-
logía. Para facilitar la lectura y la comprensión, la mayor parte de
los análisis se han subdividido en etiología y patogenia, caracte-
rísticas anatomopatológicas, manifestaciones radiológicas y clí-
nicas, hallazgos de laboratorio y pronóstico e historia natural.
Como la radiografía y la tomografía computarizada tienen unas
funciones tan importantes en el diagnóstico, hemos conservado
numerosas ilustraciones radiológicas de la cuarta edición; sin
embargo, muchas se han agrupado o disminuido para reducir la
longitud del libro a unas proporciones manejables. Se han añadi-
do una serie de figuras en color de material anatomopatológico
para ilustrar mejor esta faceta de la enfermedad. Aunque esta
sinopsis no pretende ser un texto de referencia, se citan muchas
referencias para que el lector interesado pueda estudiar más a
fondo un tema particular.
Al igual que en las ediciones anteriores, invitamos a nuestros
lectores a que nos informen de las diferencias de opinión que
puedan tener respecto a los contenidos de este libro, y de las áreas
que precisen mejoría.
RSF
NC
NLM
PDP
vii
 AGRADECIMIENTOS
No es posible exagerar nuestra gratitud a las muchas personas
que han ayudado a producir este libro. Donna O’Connor, Joan
O’malley, Marydoolah Nundoo y Kamillah McIntosh-Roberts,
del McGill University Health Centre (MUCH), ayudaron a la orga-
nización de la bibliografía y del manuscrito en general. Peter
Thomas Paré colaboró en la formulación de los dibujos de los
mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos. Larry Aubut y Leena
Narsinghani, también del MUCH, ayudaron a la producción de
las imágenes anatomopatológicas. También deseamos dar las gra-
cias a los muchos colegas y amigos que nos proporcionaron las
imágenes radiológicas.
Hemos recibido un apoyo y cooperación considerables del
personal de Elsevier, particularmente de Denise LeMelledo, Amy
Norwitz y Allan Ross, que ayudaron a reducir al mínimo los obs-
táculos con que nos encontramos.
Finalmente, queremos agradecer la paciencia y comprensión
que han mostrado nuestras esposas e hijos durante nuestro tra-
bajo. Sin su aliento continuo no se habría podido completar este
libro, y una vez más reconocemos su apoyo con amor.
RSF
NC
NLM
PDP
ix
Este libro está dedicado a nuestras esposas:

Marie-Claire

Margo

Ruth

Lisa

e hijos:

Emily, Nicky, Russell, Eli, Zofia, Alison,

Phillip, Peter y Jesse

 C A P Í T U L O U N O

TÓRAX NORMAL

VÍAS AÉREAS Y VENTILACIÓN Función 39 Ganglios linfáticos del mediastino 64

PULMONAR 1 Perfusión de la unidad acinar 39 Ganglios linfáticos parietales 65
Anatomía: las vías aéreas Factores que influyen en la circulación Ganglios linfáticos viscerales 66
de conducción 2 pulmonar 40 Clasificación de las estaciones
Geometría y dimensiones 2 Difusión de gases desde las unidades ganglionares linfáticas regionales 67
Morfología y función celular 2 acinares a los eritrocitos 44 Tamaño de los ganglios linfáticos 67
Epitelio Concordancia del flujo sanguíneo capilar Drenaje linfático de los pulmones 67
Submucosa y lámina propia acinar con la ventilación 45 DESFILADERO TORÁCICO
Anatomía: la zona de transición 8 Medición del desequilibrio SUPERIOR 73
Geometría y dimensiones 8 ventilación-perfusión 47
Morfología y función celular 8 Gases sanguíneos y equilibrio MEDIASTINO 73
Anatomía: la zona respiratoria 8 acidobásico 48 Timo 76
Geometría y dimensiones 8 Líneas e interfases mediastínicas 76
CIRCULACIÓN BRONQUIAL 49 Corazón 78
Morfología y función celular 8
Célula epitelial alveolar de tipo I DEFENSA PULMONAR Y OTRAS CONTROL DE LA RESPIRACIÓN 79
Célula epitelial alveolar de tipo II FUNCIONES NO RESPIRATORIAS 50 Impulsos aferentes 79
Intersticio septal alveolar Defensa pulmonar 50 Controlador central 79
Macrófago alveolar Depósito y depuración de partículas 50 Impulsos eferentes 81
Unidad pulmonar 12 Inflamación y proteínas secretadas 52 Control de la ventilación durante
Lobulillo secundario 12 Mecanismos inmunitarios pulmonares 52 el ejercicio 81
Ácino 12 Funciones metabólicas 52 Compensación de las cargas
Canales de las vías aéreas periféricas Filtro vascular pulmonar 53 ventilatorias añadidas 81
y comunicación acinar 13 DESARROLLO Y CRECIMIENTO Control de la respiración durante
Radiología 17 DEL PULMÓN 53 el sueño 82
Tráquea y bronquios principales 17 Vías aéreas de conducción
Bronquios lobares y segmentos MÚSCULOS RESPIRATORIOS 82
y de transición y alvéolos 53 Diafragma 82
broncopulmonares 17 Sistema vascular 55
Anatomía bronquial en la tomografía Anatomía 82
Factores que influyen sobre Radiología 84
computarizada 26 el desarrollo y el crecimiento 55
Función: ventilación pulmonar 27 Bomba respiratoria 86
Composición del gas de los alvéolos 27 INERVACIÓN DEL PULMÓN 56 PARED TORÁCICA 86
Ventilación colateral 30 PLEURA 57 Tejidos blandos 86
Función: moco respiratorio Anatomía 57 Huesos 87
y reología del moco 30 Célula mesotelial 58 PULMÓN NORMAL:
SISTEMA VASCULAR PULMONAR 31 Radiología 58 RADIOGRAFÍA 88
Anatomía 31 Cisuras normales 59 Densidad radiográfica 88
Morfología y dimensiones de los vasos Ligamento pulmonar 60 Marcas pulmonares 89
principales 31 Cisuras accesorias 62
Función 62 PULMÓN NORMAL: TOMOGRAFÍA
Endotelio pulmonar 32 COMPUTARIZADA 89
Geometría y dimensiones de la red SISTEMA LINFÁTICO 63 Densidad pulmonar 91
capilar alveolar 33 Linfáticos de los pulmones
Anastomosis intervasculares 33 y de la pleura 63
Radiología: vasculatura 33 Anatomía 63
Radiología: hilios 34 Función 64
Radiografías posteroanterior y lateral 34 Conducto torácico y conducto linfático
Tomografía computarizada 37 derecho 64

VÍAS AÉREAS estructuras, junto con las arterias y venas pulmonares y bronquia-
Y VENTILACIÓN PULMONAR les, los vasos linfáticos, los nervios, los tejidos conectivos de los
espacios peribronquiales y perivasculares y los tabiques interlobu-

L
a porción del pulmón que contiene aire se puede dividir en
tres partes, cada una de las cuales tiene características
estructurales y funcionales algo diferentes pero superpues-
tas. Las vías aéreas de conducción incluyen la tráquea, los bron-
quios y los bronquiolos (no alveolares). Como el aire no puede
difundir a través de las paredes de estas vías aéreas, su función
principal es conducir el aire hasta la superficie alveolar. Estas
lillares, constituyen la porción no parenquimatosa del pulmón.
Las vías aéreas de transición están formadas por los bronquiolos
respiratorios y los conductos alveolares, que conducen el aire hacia
los alvéolos más periféricos. Además de esta característica, en las
paredes de las vías aéreas de la zona de transición se origina un
número variable de alvéolos, y de esta manera la zona de transición
tiene la función adicional de intercambio gaseoso. El tejido respira-

1
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

10 FIGURA 1-1
9
10 Número de ramas (A) y su diámetro
Ley de la ramificación = 2,8 Ley del diámetro (B) representado en función de su
108 (vías aéreas de conducción) (vías aéreas de conducción)
número de orden. En B, obsérvese que
los órdenes 1 a 7 no experimentan

Diámetro de las ramas (mm)

107
modificaciones del diámetro; la
Número de ramas

106 disminución del calibre se interrumpe en

el orden 7, principalmente bronquiolos
105 respiratorios. (Tomado de Cumming G,
1 Horsfield K, Harding LK, et al: Biological
104 branching systems, with special reference to
the lung airways. Bull Physiopatol Respir
103 7:31, 1971.)

102

10

1
0,1
3 5 7 9 11 13 15 17 19 3 5 7 9 11 13 15 17 19
NÚMERO DE ORDEN (STRAHLER) NÚMERO DE ORDEN (STRAHLER)

A B

20
torio está formado por los sacos alveolares y los propios alvéolos,
cuya función principal es el intercambio de gases entre el aire y la
15
Frecuencia %

sangre. Junto a las vías aéreas de transición y las correspondientes

arterias y venas pequeñas constituyen el parénquima pulmonar. 10

Anatomía: las vías aéreas de conducción 5

Geometría y dimensiones
En un estudio de moldes de resina de pulmones humanos insuflados
y fijados a un volumen de 5 l1, los investigadores midieron la longi-
tud de cada rama entre los puntos de bifurcación desde un diámetro
arbitrario de 0,7 mm, así como el diámetro en el punto medio de
cada rama. Uno de los hallazgos interesantes fue una relación aproxi-
madamente lineal entre el número de orden* y el logaritmo del
número, el diámetro y la longitud de las ramas de las vías aéreas
(figura 1-1)1. Así, midiendo la pendiente de la línea que relaciona
ambos parámetros se puede predecir el diámetro y la longitud de
cualquier orden dividiendo el diámetro y la longitud de su progeni-
tor por 1,4 y 1,49, respectivamente. De manera similar, el número de
ramas se relaciona linealmente con el número de orden, de modo
que el cociente de ramificación de toda la zona de conducción
(número medio de ramas hijas por cada rama progenitora) es de 2,8.
Estas «leyes de los números» no se aplican con precisión a
todos los niveles de las vías aéreas; por ejemplo, es evidente que la
tráquea no se divide 2,8 veces y, de hecho, el patrón de ramifica-
ción del sistema de conducción proximal probablemente se define
mejor como dicotómico, de modo que cada progenitora se divide
en dos ramas. Sin embargo, el cociente de ramificación de 2,8 es
preciso desde los órdenes 6 a 15. De manera similar, la ley del diá-
metro no se puede aplicar a todo el sistema de las vías aéreas; en el
orden 7 (aproximadamente) cesa la disminución del diámetro de
las vías aéreas, y las ramas más distales (hasta el orden 1) conser-
van el diámetro de su progenitora.
* En este contexto «orden» se refiere al nivel de las vías aéreas en el interior del
sistema de conducción. Se considera que el bronquiolo membranoso termi-
nal (más distal) es de orden 1; cuando dos bronquiolos de este tipo se unen,
forman una única rama de orden 2; cuando se unen dos de orden 2, forman
una rama de orden 3, y así sucesivamente.
0
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Divisiones hasta las ramas lobulillares
FIGURA 1-2
Distribución de frecuencia del número de divisiones hasta
las ramas lobulillares. (Tomado de Horsfield K, Cumming G: Morphology of
the bronchial tree in man. J Appl Physiol 24:373-384, 1968.)
Contando distalmente desde la tráquea, el número de generacio-
nes hasta una vía aérea de 0,7 mm varía desde 8 a 251; es decir, la
ruta que tiene la menor longitud de trayecto se alcanza después de
8 divisiones, y la que tiene la mayor longitud después de 25. Es pro-
bable que las limitaciones espaciales locales tengan la máxima
importancia en la determinación de estas cifras. El análisis de la dis-
tribución de frecuencia de las divisiones hasta las ramas lobulillares
(figura 1-2)2 muestra un aumento escalonado desde la división 8
hasta un máximo en la 14 y una disminución desde 15 hasta 251. Se
ha calculado que el volumen de las vías aéreas desde la carina hasta
las ramas de 0,7 mm es de aproximadamente 70 ml1; cuando este
volumen se añade al volumen de las vías aéreas superiores desde la
boca a la carina (80 ml) la suma es el volumen total de las vías aére-
as de conducción, casi idéntico al volumen del espacio muerto ana-
tómico que se determina mediante técnicas fisiológicas.
Morfología y función celular
La morfología básica de la tráquea, de los bronquios y de los
bronquiolos membranosos es la misma y está formada por un
epitelio superficial (formado principalmente por células ciliadas
y secretoras) y un tejido subepitelial que contiene tejido conjun-
tivo de soporte, células de los sistemas inflamatorio e inmunita-
rio y glándulas (figura 1-3).

FIGURA 1-3
Bronquio subsegmentario normal. C, placa de cartílago; m, músculo
liso; T, tejido conjuntivo intersticial; flecha larga, arteria bronquial; flechas
cortas, glándulas bronquiales (×30). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman
NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 3
Epitelio
El epitelio de la tráquea y de los bronquios proximales está forma-
do por células columnares altas y células basales de menor tamaño
y algo triangulares2. Como no todas las células llegan a la superfi-
cie luminal y sus núcleos están situados a niveles muy variables, el
epitelio tiene un aspecto seudoestratificado (figura 1-4). Este
aspecto se pierde gradualmente en los bronquios distales y en los
bronquiolos a medida que las células adoptan una forma columnar
baja. Las células ciliadas y secretoras, ya sean células caliciformes o
células de Clara, constituyen la mayor parte del epitelio, con célu-
las basales, intermedias, linforreticulares y neuroendocrinas dis-
persas en números menores.
Las células ciliadas son el tipo celular más importante del epite-
lio normal y son aproximadamente de tres a cinco veces más
numerosas que las células caliciformes en las vías aéreas centrales
(figura 1-5). Se extienden desde la superficie luminal hasta la
membrana basal, a la que están unidas por una base delgada y afi-
lada. Las células también están firmemente unidas entre sí en su
superficie apical por zonas de oclusión, formando de esta manera
una barrera físicamente impermeable a la mayor parte de las sus-
tancias. En la superficie de cada una de las células hay aproxima-
damente de 200 a 250 cilios, así como numerosas microvellosida-
des más cortas, que probablemente participan en la absorción de
las secreciones que se producen en las vías aéreas más periféricas3.
Aunque las células ciliadas también están unidas lateralmente
entre sí y a las células basales, en esta localización también se ven
espacios intracelulares prominentes que contienen numerosas
microvellosidades (figura 1-6)4. Estos espacios y las microvellosi-
dades que contienen son importantes en el movimiento transepi-
telial de líquido y electrólitos.
Cada uno de los cilios está cubierto por una prolongación de
la membrana de la superficie celular y contiene una estructura
compleja denominada axonema (figura 1-7)5. El axonema está
formado por dos microtúbulos centrales rodeados por nueve
parejas periféricas, que a su vez están formadas por dos microtú-
bulos íntimamente relacionados entre sí denominados subfibras
A y B. Dos brazos pequeños formados por la proteína dineína,
que se piensa que son el objetivo principal de la conversión de
energía en movimiento ciliar, se proyectan desde la subfibra A de
una pareja hasta la subfibra B de otra. Además, hay fibra radial
FIGURA 1-4
Epitelio bronquial normal. Se ven claramente las células
ciliadas (c), las células caliciformes (cc) y las células basales (b).
Obsérvese también la delgada membrana basal (mb), fibras
elásticas dispersas (e) y células inflamatorias en la lámina
propia. (Verhoeff-van Gieson, ×425.) (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
1999.)
4 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-5
Célula ciliada. La porción luminal de una célula ciliada muestra cilios,
microvellosidades superficiales (flecha), mitocondrias apicales y cuerpos
basales (punta de flecha). (Epitelio humano normal, ×12.500.)
FIGURA 1-6
Epitelio traqueal: ultraestructura. Una imagen ampliada de la cara basal
del epitelio traqueal de una oveja muestra una célula basal que contiene
relativamente poco citoplasma (A) y la porción inferior de varias células
columnares (C) (probablemente células ciliadas). Son evidentes los espacios
intercelulares que contienen numerosas microvellosidades. Obsérvese
también que la célula basal tiene varias uniones mediante hemidesmosomas
a la membrana basal subyacente (puntas de flecha), mientras que la célula
columnar adyacente no tiene ninguno. Sin embargo, hay varias uniones
similares a hemidesmosomas entre la célula basal y las células columnares
(flechas) (×13.200). (Adaptado de Evans MJ, Cox RA, Shami SG, et al: The role
of basal cells in the attachment of columnar cells to the basal lamina of the
trachea. Am J Respir Cell Mol Biol 1:463, 1989.)

Brazo externo de dineína

Prolongación radial

Brazo interno de dineína

FIGURA 1-7
Cilio doble de un fumador crónico. Aunque están pareados en el interior de la misma membrana plasmática, los
componentes individuales de este cilio son normales, con nueve dobletes periféricos y dos dobletes centrales y la disposición
típica de los brazos de dineína y las prolongaciones radiales. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 5

unida a cada una de las subfibras A y que la une a una vaina cen-
tral que rodea los microtúbulos internos.
Además de sus funciones en el movimiento transepitelial de
líquidos y en la función de la escalera mucociliar, hay datos de que
las células ciliadas tienen efectos importantes en el control de la
inflamación local de las vías aéreas y en la función del músculo
liso6, 7. Las células también expresan antígenos HLA-DR y, por tan-
to, teóricamente pueden interactuar directamente con las células
inmunitarias intraepiteliales8. También es probable que la influen-
cia sobre la proliferación de los fibroblastos y la producción de los
componentes de la matriz extracelular sea importante en la pared
de las vías aéreas normales y lesionadas9.
Las células caliciformes (véase figura 1-4) constituyen aproxima-
damente del 20% al 30% de las células de las vías aéreas más pro-
ximales y su número disminuye en dirección distal de tal modo que
en los bronquiolos normales hay sólo células caliciformes aisladas;
sin embargo, en situaciones de irritación tanto aguda como cróni-
ca de las vías aéreas pueden aumentar sustancialmente de número
en las vías aéreas proximales y también pueden aparecer en los
bronquiolos10. La porción apical de la célula está dilatada por
numerosos gránulos secretores unidos a la membrana, mientras
que la porción basal tiene pocos orgánulos y es menos gruesa a
medida que se acerca a la lámina basal; esta combinación da lugar
a la forma de cáliz típica de la que procede el nombre de la célula.
Las células basales (véanse figuras 1-4 y 1-6) son células relati-
vamente pequeñas, aplanadas o triangulares, cuyas bases son
adyacentes a la lámina basal; sus vértices normalmente no llegan a FIGURA 1-8
la luz de las vías aéreas11. Son más abundantes en las vías aéreas
proximales, en las que forman una capa más o menos continua; su Células de Clara. Estas células tienen prolongaciones citoplásmicas con
forma de lengua (flecha) que se proyectan hacia la luz de las vías aéreas. Los
número disminuye gradualmente en dirección distal hasta el pun- núcleos tienen localización basal, y el citoplasma apical contiene numerosos
to de que es difícil identificarlas en los bronquiolos. El contenido gránulos osmiófilos (×4.500). (Tomado de Wang N-S, Huang SN, Sheldon H,
de su citoplasma muestra poca especialización, y se piensa que esta et al: Ultrastructural changes of Clara and type II alveolar cells in adrenalin-
célula es una célula de reserva a partir de la cual se repuebla con- induced pulmonary edema in mice. Am J Pathol 62:237, 1971.)
tinuamente el epitelio12. También se ha propuesto que estas célu-
las actúan como «andamio» para la unión de células ciliadas y cali- ferentes situaciones que incluyen neumonía20 y tabaquismo21, lo
ciformes a la lámina basal13. que indica que podría ser un marcador útil de lesión del epitelio
Las células intermedias (véase figura 1-4) tienen algo más de cito- bronquiolar. También se ha implicado en la patogenia de diversas
plasma que las células basales y muestran datos de ciliogenia y de enfermedades pulmonares, como el asma y la sarcoidosis19a, 21a. Las
acumulación de gránulos mucosos. Generalmente se piensa que células de Clara también participan en la regeneración del epitelio
representan una fase de diferenciación entre la célula basal y la célu- bronquiolar lesionado22 y en la secreción de un inhibidor de las
la caliciforme o la célula ciliada. También es posible que la forma proteasas de los leucocitos23 que probablemente actúa mantenien-
secretora sea importante en la reparación del epitelio lesionado de do la integridad del epitelio bronquiolar.
las vías aéreas14. La respuesta a una lesión de este tipo es rápida; en Las células neuroendocrinas tienen una forma aproximadamen-
un estudio en el que se lesionó mecánicamente el epitelio supraba- te triangular; sus bases descansan sobre la membrana basal y sus
sal de la tráquea de rata, el epitelio prácticamente se había reconsti- vértices afilados señalan hacia la superficie luminal, aunque raras
tuido con células ultraestructuralmente maduras a las 90 horas15. veces llegan a la misma. El citoplasma contiene numerosos gránu-
La célula de Clara (célula secretora bronquiolar no ciliada) se los unidos a la membrana que tienen un núcleo electrondenso cen-
encuentra principalmente en los bronquiolos, en los que constitu- tral rodeado por un halo radiotransparente más fino (gránulos
ye la mayor parte del epitelio junto con las células ciliadas. Tiene neurosecretores) (figura 1-9). Estos gránulos están concentrados
forma columnar y sobresale hacia la luz de las vías aéreas, con una en la porción basal del citoplasma y contienen varios péptidos bio-
ligera proyección por encima de las células ciliadas circundantes lógicamente activos como calcitonina, péptido liberador de gastri-
(figura 1-8). En el citoplasma apical hay gránulos unidos a la na y 5-hidroxitriptamina (serotonina)24. Las células se encuentran
membrana que contienen varias sustancias biológicamente acti- con más frecuencia en las vías aéreas periféricas y en personas más
vas, como las apoproteínas del surfactante que probablemente jóvenes, particularmente fetos y recién nacidos, en los que se ha
contribuyen a la capa de líquido superficial que normalmente estimado que constituyen entre el 1% y el 2% de todas las células
tapiza el epitelio bronquiolar16. Los gránulos también contienen epiteliales bronquiales25.
una proteína de 10 kDa conocida como proteína específica de la Se ha propuesto que las células neuroendocrinas pulmonares
célula de Clara (CC10, CC16, proteína 1)17, 18. Esta proteína tiene la tienen varias funciones potencialmente importantes24. Su impor-
capacidad de inhibir algunos mediadores biológicos, como el fac- tancia relativa en los pulmones fetales y la disminución bastante
tor de necrosis tumoral a y la interleucina 1b, y se ha propuesto rápida de su número después del nacimiento han indicado que
que tiene una función importante en la regulación de las reaccio- pueden participar en la regulación de la circulación fetal o neona-
nes inflamatorias e inmunitarias locales19, 19a. La proteína se puede tal. Además, la observación de que las células son las primeras que
identificar en el esputo, en el líquido del LBA y en el suero en di- se diferencian en el epitelio de las vías aéreas en desarrollo ha indi-
6 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
FIGURA 1-9
Célula neuroendocrina. Una imagen ampliada de una célula
neuroendocrina muestra la lámina propia y la delgada lámina basal en la
parte inferior izquierda, y numerosos gránulos neurosecretores
intracitoplásmicos (×31.000). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
cado que pueden influir sobre la maduración pulmonar. Hay
datos de que las células aumentan en número en situaciones de
hipoxia26; en consecuencia, también se ha considerado que pue-
den ser mediadores de la respuesta hipóxica vascular pulmonar.
Finalmente se ha propuesto la función de la regulación del creci-
miento y la reparación del epitelio27.
Se pueden encontrar grupos de células neuroendocrinas, cono-
cidos como cuerpos neuroepiteliales, en todo el epitelio traqueo-
bronquial y bronquiolar, especialmente cerca de las ramificaciones.
Están formados por 4 a 10 células columnares, cada una de las cua-
les contiene gránulos neurosecretores que se ha demostrado que
contienen serotonina y otros péptidos28. Aunque las células indivi-
duales del cuerpo neuroepitelial son similares a células neuroendo-
crinas solitarias, su disposición agrupada y su relación constante
con fibras nerviosas y posiblemente con capilares indican que pue-
den tener funciones diferentes.
También se pueden encontrar células del sistema inmunitario en
el interior del epitelio de todas las vías aéreas de conducción. Las
células dendríticas y las células de Langerhans poseen prolongaciones
citoplásmicas alargadas (figura 1-10), núcleos muy lobulados y
un citoplasma rico en orgánulos; además, las células de Langerhans
tienen estructuras citoplásmicas pentalaminares características
denominadas gránulos de Birbeck29. Las células dendríticas se pue-
den encontrar en todo el pulmón, incluido el intersticio alveolar y
el tejido conjuntivo peribronquial29; las células de Langerhans pare-
cen estar presentes sólo en el interior del epitelio de las vías aéreas,
donde su número es considerablemente mayor en las ramas proxi-
FIGURA 1-10
Células dendríticas de las vías aéreas. Un corte tangencial de epitelio
traqueal de rata teñido con anticuerpos contra el antígeno «Ia» muestra
células dendríticas espaciadas de manera regular, cada una de ellas con
varias prolongaciones irregulares que se extienden entre células epiteliales
adyacentes (×40). (Tomado de Schon-Hegrad MA, Oliver J, McMenamin PG,
et al: Studies on the density, distribution, and surface phenotype of
intraepithelial class II major histocompatibility complex antigen (Ia)-bearing
dendritic cells (DC) in the conducting airways. J Exp Med 173: 1345, 1991.)
males que en las distales30. Las células son positivas para CD1a y
expresan receptores de superficie celular para inmunoglobulinas. Se
piensa que participan en la fase inicial de la defensa inmunitaria de
las vías aéreas como células procesadoras y presentadoras de antí-
genos y como estimuladoras de la proliferación de los linfocitos T31.
Hay linfocitos (predominantemente linfocitos T) en todo el epi-
telio de las vías aéreas de conducción, habitualmente de manera
aislada32. Aunque indudablemente participan en el procesado de
los antígenos inhalados y la reacción a los mismos, también es
posible que participen en la modificación de la función de las célu-
las epiteliales de las vías aéreas32. De manera ocasional se ven
números mayores asociados a agregados linfáticos de la lámina
propia y de la mucosa (tejido linfático asociado a los bronquios
[véase página 7]). También se pueden ver mastocitos en el interior
del epitelio de las vías aéreas, posiblemente en grandes números en
fumadores33.
Submucosa y lámina propia
El tejido subepitelial se puede dividir en una lámina propia, que
está situada entre la membrana basal y la muscular de la mucosa,
y una submucosa, que incluye todo el tejido restante de las vías
aéreas. La lámina propia, que es más marcada en la tráquea y en
los bronquios proximales que en las vías aéreas distales, está for-
mada principalmente por vasos linfáticos y sanguíneos pequeños,
una red de fibras de reticulina que se continúa con la lámina

basal, y tejido elástico. La submucosa contiene cartílago, músculo
y otros elementos del tejido conjuntivo de soporte, la mayor par-
te de las glándulas traqueobronquiales, vasos linfáticos, arterias y
venas bronquiales, y diversas células relacionadas con la función
de las vías aéreas y los mecanismos de defensa.
Una función importante de la membrana basal es fijar el epi-
telio de superficie al tejido conjuntivo subyacente. En el lado
epitelial la unión está mediada por moléculas de adhesión y por
uniones a las células basales mediante hemidesmosomas34; en el
lado opuesto hay fibrillas de anclaje que se originan en la mem-
brana basal y que se entrelazan con fibras de colágeno de la parte
superior de la lámina propia. El estudio ultraestructural muestra
la presencia de una población de fibroblastos localizados inme-
diatamente debajo de la membrana basal («vaina de fibroblastos
atenuada»), que serían capaces de interactuar con las células epi-
teliales adyacentes y de participar en la regulación de los procesos
inflamatorios y reparadores locales35.
El cartílago traqueal está dispuesto en una serie de 16 a 20 ani-
llos con forma de herradura orientados en un plano horizontal con
los extremos abiertos dirigidos hacia atrás. Esta estructura con for-
ma de U también está presente en los bronquios principales, pero
en las ramas más distales las placas se hacen bastante irregulares
tanto en tamaño como en forma. En los puntos de división bron-
quial frecuentemente adoptan la forma de una silla de montar que
conforma el ángulo de la ramificación, proporcionando de esta
manera un soporte adicional en los puntos de mayor turbulencia.
A medida que las vías aéreas se dirigen hacia la porción distal, las
placas se hacen cada vez más pequeñas y menos completas hasta
que finalmente desaparecen totalmente en las vías aéreas de 1 a
2 mm de diámetro (bronquiolos). Al avanzar la edad, las placas con
frecuencia se osifican y se pueden ver en las radiografías.
Las placas de cartílago bronquial están unidas entre sí por teji-
do fibroelástico denso dispuesto en una dirección predominante-
mente longitudinal. En numerosos puntos, particularmente en
las vías aéreas más pequeñas, hay fibras elásticas que se dirigen
en dirección oblicua desde estos fascículos dispuestos longitudi-
nalmente para entrelazarse con el tejido elástico de la lámina pro-
pia36. Se piensa que estas fibras dispuestas oblicuamente ayudan a
transmitir al tejido cartilaginoso-fibroso más rígido y más fuerte
las tensiones longitudinales que se originan en el epitelio superfi-
cial y en el parénquima en conjunto durante la respiración.
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 7
El músculo traqueal se encuentra principalmente en la porción
membranosa (posterior), donde está dispuesto en haces transver-
sales unidos al pericondrio interno. En los bronquios intrapul-
monares la cubierta muscular está cerca del epitelio adyacente a
la lámina propia (figura 1-11). En los bronquios principales la
orientación es principalmente transversal, como en la tráquea;
sin embargo, en las vías aéreas distales las fibras tienen una dis-
posición oblicua y están dispuestas en haces que se ramifican y se
anastomosan y que forman espirales irregulares en el trayecto de
las vías aéreas. Hay datos de que el grosor relativo de la cubierta
muscular expresado en proporción al diámetro de las vías aéreas
es mayor en las vías aéreas periféricas que en las proximales37.
El tejido conjuntivo laxo que contiene fibras de colágeno y reti-
culina ocupa la mayor parte del resto de la submucosa. Se continúa
con el tejido conjuntivo periarterial y perivenoso adyacentes cerca
del hilio y así, por extensión, con el tejido conjuntivo interlobulillar
e intersticial pleural. Esta interdependencia del tejido conjuntivo es
importante para mantener la estructura global del pulmón y para
proporcionar un andamiaje para el tejido conjuntivo más delicado
del parénquima.
Las glándulas traqueobronquiales (véase figura 1-11) son pro-
longaciones especializadas del epitelio de superficie que se dirigen
hacia la lámina propia y la submucosa y que se ven exclusivamen-
te en la tráquea y en los bronquios38. La porción secretora de la
glándula está conectada a la superficie de las vías aéreas por un
conducto colector. En el conducto se originan túbulos secretores
alargados que están tapizados proximalmente por células mucosas
y distalmente por células serosas algo aplanadas. La ultraestructura
de estas células serosas, así como su contenido en anhidrasa carbó-
nica, indica que su secreción principal es la sustancia de viscosidad
baja, que probablemente tiene como objetivo facilitar la depura-
ción del moco. Además, se ha mostrado que las células serosas son
una fuente de diversas sustancias importantes en la defensa local de
las vías aéreas, como lisozima, transferrina y el inhibidor de las pro-
teasas de los leucocitos23, 24, 39. También hay datos de que las células
actúan tanto en la fabricación del componente secretor como en su
acoplamiento a la inmunoglobulina dimérica (IgA) y en último
término la secreción de la misma40.
Muchas células que participan en la defensa de las vías aéreas y en
otras funciones están dispersas en la lámina propia y la submucosa.
Los linfocitos están presentes de manera aislada y en grupos pe-
FIGURA 1-11
Pared bronquial normal con una glándula bronquial. Un
corte de un bronquio lobar muestra una porción de la placa de
cartílago, la muscular de la mucosa (m), el conducto de una
glándula bronquial (c) y túbulos secretores (flecha) (×40).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
8 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

queños, y estos últimos se denominan nódulos linfáticos, agregados

linfáticos o tejido linfático asociado a los bronquios (TLAB)41, 42. Estos
grupos no están presentes en el momento del nacimiento y habi-
tualmente están ausentes o son poco frecuentes en los pulmones
normales43, 44; sin embargo, están frecuentemente asociados a la irri-
tación crónica de las vías aéreas, como la que se ve asociada al humo
de tabaco44, lo que indica que el grado de desarrollo del TLAB se
relaciona con la presencia de material nocivo inhalado.
Con frecuencia se encuentran células plasmáticas en el árbol
traqueobronquial, particularmente en relación con las glándulas
mucosas y en la lámina propia cerca de la lámina basal45. Se
encuentran macrófagos y mastocitos aislados en toda la lámina
propia y en la submucosa. Hay datos de que los macrófagos de la
lámina propia pueden modular la actividad de otras células lin-
forreticulares del epitelio de las vías aéreas46 y pueden migrar a
través del epitelio hasta la superficie de las vías aéreas para fago-
citar material particulado inhalado47.

Anatomía: la zona de transición

Geometría y dimensiones
Estudios tridimensionales detallados del tejido pulmonar periférico
han mostrado que la geometría de las vías aéreas a este nivel es
mucho más compleja de lo que habitualmente se aprecia examinan-
do cortes histológicos bidimensionales48. Aunque la ramificación se
puede producir de una manera dicotómica más o menos simétrica,
son frecuentes las divisiones de los bronquiolos respiratorios en tres
o cuatro ramas (a veces asimétricas). Además, el número, la configu-
ración global, la longitud y el diámetro de las vías aéreas desde el
bronquiolo alveolar hasta el saco alveolar son bastante variables; por
ejemplo, el número de generaciones desde el bronquiolo terminal
hasta el saco alveolar puede ser de entre 2 y 12, aunque 6 a 8 proba-
blemente representa la mayor parte de las vías aéreas. Esta regulari-
dad geométrica probablemente se relaciona, al menos en parte, con
las limitaciones espaciales que imponen la pleura, los tabiques inter-
lobulillares y las vías aéreas y los vasos de mayor tamaño.
El número de alvéolos por cada bronquiolo respiratorio, con-
ducto alveolar y saco alveolar también muestra una gran varia-
ción; por ejemplo, se ha calculado que el número medio de alvéo-
los por saco alveolar está entre 3,5 y 29, y la mayor parte de los
investigadores ha encontrado aproximadamente 1048. La estima-
ción más realista del número de alvéolos por cada conducto
alveolar es probablemente de 15 a 20.
Morfología y función celular
Los bronquiolos respiratorios tienen un epitelio columnar bajo a
cuboideo (formado principalmente por células ciliadas y células
de Clara) que disminuye gradualmente de extensión a medida
que aumenta el número de alvéolos (figura 1-12). En los bron-
quiolos de primer y de segundo orden, el epitelio habitualmente
es completo en un lado; recubre la lámina propia y la submucosa
y se continúa con el del bronquiolo terminal, y contiene una rama
prominente de la arteria pulmonar. A medida que aumenta el
número de alvéolos, desaparece la submucosa, aunque los tejidos
muscular y elástico continúan en haces bastante prominentes en
un patrón en espiral que rodea la entrada de los alvéolos. En el
conducto alveolar el epitelio bronquiolar está totalmente ausen-
te, y sólo hay tejido intersticial escaso en las paredes alveolares
adyacentes. Los conductos alveolares terminan en una serie de
estructuras redondeadas denominadas sacos alveolares, en los
que se originan múltiples alvéolos.
FIGURA 1-12
Bronquiolos respiratorios. La pared de un bronquiolo respiratorio
proximal está tapizada completamente por un epitelio columnar
bajo (flechas). Junto a ella hay una pequeña cantidad de tejido intersticial, un
conducto linfático dilatado (C) y una rama de la arteria pulmonar (A). Las
paredes de las ramas bronquiolares distales están alveolizadas casi
completamente (×80). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré
PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
Anatomía: la zona respiratoria
Geometría y dimensiones
Los alvéolos son evaginaciones pequeñas y con forma de copa de
los bronquiolos respiratorios, de los conductos alveolares y de los
sacos alveolares que están delimitados por tabiques finos (paredes)
(figura 1-13). En general tres tabiques tienen una línea de unión
común con un ángulo medio de 120°, y se asume que son más o
menos planos si no hay diferencias de presión entre alvéolos conti-
guos. Como consecuencia del agrupamiento íntimo de varios
alvéolos de conductos y sacos alveolares adyacentes, la cúpula de un
alvéolo puede estar formada por más de tres tabiques.
El número total de alvéolos varía considerablemente; en un
estudio de pulmones procedentes de 32 personas 19 a 85 años de
edad los totales calculados variaron desde 212 × 106 a 605 × 106
(media, 375 × 106)49. En adultos, tanto el diámetro máximo como
la profundidad del alvéolo son en promedio de 250 a 300 µm2. El
área superficial alveolar total varía con el tamaño corporal, y en
un estudio50 varía desde 40 a 100 m2. En el adulto medio proba-
blemente está entre 70 y 80 m2 48.
Morfología y función celular
Los tabiques alveolares están formados por un epitelio aplanado
continuo que recubre los capilares y una pequeña cantidad de tejido

FIGURA 1-13
Alvéolos normales. Obsérvese la escasa cantidad de tejido interpuesto
entre los espacios aéreos y la luz de los capilares. Se ve el núcleo de una
célula de tipo II, o de un macrófago, en la unión de dos tabiques (flechas);
las células de tipo I no se ven con claridad (×350). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
intersticial. El epitelio está formado principalmente por dos células
distintas morfológica y funcionalmente denominadas células de
tipo I y de tipo II. El propio intersticio contiene diversos tipos celu-
lares, así como una pequeña cantidad de tejido conjuntivo. Aunque
por lo general no se considera que forma parte de la pared alveolar,
el macrófago alveolar normalmente está presente en su superficie y
procede en parte de las células intersticiales septales; por tanto, es
conveniente analizar aquí su morfología y su función.
Célula epitelial alveolar de tipo I
Las células alveolares de tipo I recubren aproximadamente el 95%
de la superficie alveolar y tienen un volumen total doble que el de
las células de tipo II, que son histológicamente más evidentes51. El
núcleo de las células de tipo I es pequeño, algo aplanado y está
cubierto por un rodete delgado de citoplasma que contiene pocos
orgánulos (figura 1-14). El resto de citoplasma forma varias láminas
o placas anchas que miden sólo de 0,3 a 0,4 µm de grosor y que se
extienden 50 µm o más sobre la superficie alveolar, de modo que
el área que cubren mide aproximadamente 5.000 µm2 51. Las placas
están unidas firmemente entre sí y a las células de tipo II por zonas
de oclusión que podrían representar una barrera más o menos com-
pleta a la difusión de sustancias hidrosolubles hacia la luz alveolar52.
El citoplasma de las células de tipo I contiene vesículas pinocíti-
cas bastante numerosas, que podrían transportar líquido y proteí-
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 9
EA
B
FIGURA 1-14
Célula epitelial alveolar de tipo I. A. Imagen de bajo aumento que
muestra un núcleo grande y un citoplasma escaso que está atenuado a ambos
lados sobre la superficie alveolar (flechas). B. Imagen de gran aumento de la
unión entre dos células de tipo I que muestra una hendidura que se extiende
aproximadamente horizontal hacia el interior desde el espacio alveolar (EA).
En varias zonas (flechas) las hojas externas de las membranas plasmáticas
parecen estar fusionadas. (A. Por cortesía del Dr. Nai-San Wang, McGill
University, Montreal; B. Tomado de Schneeberger-Kelley EE, Karnovsky MJ: The
ultrastructural basis of alveolar-capillary membrane permeability to peroxidase
used as a tracer. J Cell Biol 37:781, 1968. Reproducido del Journal of Cell
Biology, con autorización de la Rockefeller University Press.)
nas en ambas direcciones a través de la barrera hematogaseosa y que
probablemente son un medio para reabsorber el líquido alveolar
neonatal o patológico53. También se ha mostrado que estas células
tienen la capacidad de ingerir material particulado intraalveolar54,
aunque la importancia cuantitativa de este mecanismo en relación
con la depuración pulmonar total de partículas es probablemente
pequeña cuando se compara con los macrófagos alveolares.
Célula epitelial alveolar de tipo II
Las células epiteliales de tipo II tienen forma cuboidea y habi-
tualmente están localizadas entre las células de tipo I cerca de los
ángulos en los que se unen alvéolos adyacentes. El citoplasma
contiene gránulos unidos a la membrana llenos de material
laminar electrondenso (figura 1-15) que es el origen del surfac-
10 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
FIGURA 1-15
Neumocito de tipo II. Obsérvense las cortas microvellosidades de su
superficie, las uniones con las células de tipo I (flechas) y los cuerpos de
inclusión laminares. (Pulmón de ratón, ×20.000.) (Por cortesía del Dr. Nai-
San Wang, McGill University, Montreal.)
tante alveolar55. En el tejido que se fija mediante perfusión a tra-
vés del sistema vascular se puede ver el surfactante como una
capa de material acelular de aproximadamente 4 nm de grosor
que tapiza la superficie alveolar56. Está formado por dos compo-
nentes57: 1) una película dirigida hacia el espacio aéreo alveolar
que está formada por fosfolípidos espaciados de manera den-
sa con un aspecto tubular prominente (mielina tubular) (fi-
gura 1-16), y 2), profunda a esta película, una capa que contiene
fosfolípidos tensioactivos en una configuración fisicoquímica
diferente y que representan la hipofase que describe el fisiólogo.
Se piensa que los componentes de la capa superficial son reclu-
tados de la hipofase más profunda durante la expansión del pul-
món y pueden volver a entrar en la capa de la hipofase a volú-
menes pulmonares bajos.
La célula de tipo II tiene varias funciones además de la pro-
ducción del surfactante. En condiciones normales aproximada-
mente el 1% tiene actividad mitótica y es responsable de la reno-
vación de la superficie alveolar por diferenciación a células de
tipo I58. Esta capacidad de replicación también es importante
para la curación después de la lesión pulmonar, en la que la rela-
tiva sencillez de citoplasma y la gran área superficial de las célu-
las de tipo I hace que sean particularmente susceptibles a la
lesión. En estas circunstancias se produce proliferación de las
células de tipo II, que repondrán transitoriamente las paredes
alveolares, y de esta manera se consigue la integridad epitelial.
Siempre que la lesión del espacio aéreo y del intersticio sea míni-
ma, las nuevas células de tipo II se pueden transformar pos-
teriormente en células de tipo I y pueden restaurar la superficie
alveolar normal. La presencia de puntos de unión aniónicos y de
microvellosidades en la superficie de las células de tipo II indica
que pueden participar en la reabsorción de líquido o de otras sus-
tancias desde la luz alveolar. También hay datos de que las células
de tipo II sintetizan diversas sustancias que participan en la
estructura y la defensa alveolares, como fibronectina y a1-anti-
FIGURA 1-16
Surfactante. Micrografía electrónica de transmisión de surfactante alveolar
libre que muestra figuras tubulares de mielina. (Por cortesía del Dr. David
Walker, University of British Columbia, Vancouver.)
tripsina59, 60, y que son capaces de suprimir la proliferación de los
linfocitos y de estimular la función de los macrófagos de los tabi-
ques alveolares61, 62.
Intersticio septal alveolar
Hay una membrana basal más o menos continua debajo de las célu-
las de tipo I y de tipo II. Más de aproximadamente el 50% de su área
está íntimamente unido a la membrana basal endotelial subyacen-
te; en esta región de aposición no hay tejido conjuntivo intersticial
ni núcleos de células endoteliales ni epiteliales, de modo que el gro-
sor de la barrera hematogaseosa está determinado sólo por la dele-
gada placa de la célula de tipo I, la pared de la célula endotelial y las
membranas basales fusionadas, y en conjunto mide aproximada-
mente 0,5 µm (figura 1-17). En otras partes las membranas basales
endotelial y epitelial están separadas por un espacio intersticial de
anchura variable. Así, el intersticio alveolar está formado por dos
compartimientos anatómicos distintos, uno relativamente delgado,
a través del cual se produce la mayor parte de la transferencia gaseo-
sa, y el otro más grueso y que actúa como soporte mecánico del alvéo-
lo, un compartimiento para la transferencia de líquidos y la localiza-
ción de las diversas células que contribuyen a la función alveolar.
El tejido conjuntivo septal está formado por una matriz de
proteoglucanos en la que hay incluidas fibras elásticas y de coláge-
no que están íntimamente interrelacionadas con la red capilar, a la
que proporcionan soporte. La elastina forma casi el 30% del peso en
seco del pulmón y se puede estirar hasta aproximadamente el 140%
de su longitud antes de romperse63; por tanto, tiene una gran
importancia en la determinación de las propiedades mecánicas del

pulmón. El colágeno es menos abundante y supone sólo aproxima-
damente el 15% del peso en seco del pulmón63. Tanto el colágeno
como la elastina de los tabiques alveolares se continúan con el teji-
do fibroelástico que rodea a los vasos acinares pequeños y a las vías
aéreas y, por extensión, con el tejido conjuntivo de la pleura, de las
vías aéreas de mayor tamaño y de los tabiques interlobulillares, for-
mando de esta manera un complejo armazón tridimensional de
tejido conjuntivo que atraviesa e interconecta todo el pulmón.
El intersticio alveolar también contiene distintos tipos celulares.
Uno de los más numerosos, denominado célula intersticial contrác-
til (miofibroblasto), tiene características ultraestructurales e inmu-
nohistoquímicas indicativas de diferenciación tanto a músculo liso
como a fibroblastos65. Estas células parecen atravesar el espacio
intersticial y unirse a la membrana basal de las células epiteliales y
endoteliales. Se ha propuesto que su contracción puede dar lugar a
una reducción del flujo sanguíneo capilar y que esta contracción
puede ser el mecanismo mediante el cual la hipoxia produce dis-
minución de la perfusión alveolar, es decir, un posible medio para
la regulación del cociente VA/Q alveolar65. También se ha propues-
to que estas células pueden actuar como reguladores de la distensi-
bilidad del espacio intersticial mediante el aumento de la resistencia a
la expansión intersticial por el líquido del edema y así impulsan
este líquido desde el intersticio alveolar hacia los linfáticos peri-
bronquiolares, en los que se puede depurar de manera eficaz66.
Finalmente, es probable que las células intersticiales sean responsa-
bles de la producción del tejido conjuntivo alveolar, tanto en con-
diciones normales como en la fibrosis alveolar patológica67.
Otras células que están localizadas en el intersticio alveolar
incluyen mastocitos, linfocitos, macrófagos y células dendríticas.
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 11
FIGURA 1-17
Barrera hematogaseosa. A. Porción
delgada. Hay un capilar (C) a la izquierda
y un espacio alveolar (A) a la derecha.
Una célula epitelial alveolar (CE) de tipo I
está cubierta por una capa osmiófila (CO)
claramente extracelular. (Microscopia
electrónica de transmisión [MET],
×48.420.) B. Porción gruesa. Los
capilares (C) y las células epiteliales (CE1)
están separados por fibras de colágeno
y una célula intersticial prominente
que contiene aparato de Golgi (G)
y numerosos haces de
microfilamentos (flechas). (Pulmón de
rata, MET, ×24.000.) (A. Tomado de
Weibel ER: improvements in demonstration
of lining layer of lung alveoli by electron
microscopy. Respir Physiol 8:13-36, 1969;
B. Tomado de Kapanci Y, Assimacopoulos
A, Irle C, et al: «Contractile interstitial
cells» in pulmonary alveolar septa: A
possible regulator of ventilation-perfusion
ratio? Ultrastructural, immunofluorescence,
and in vitro studies. J Cell Biol 60:375-392,
1974. Reproducido del Journal of Cell
Biology, con autorización de la Rockefeller
University Press).
Macrófago alveolar
Se ha considerado que los macrófagos pulmonares forman varios
grupos de acuerdo con su diferente localización anatómica: 1) el
macrófago de las vías aéreas, situado en el interior de la luz o debajo
de la cubierta epitelial de las vías aéreas de conducción; 2) el macró-
fago intersticial, que se encuentra de manera aislada o en relación
con el tejido linfático del tejido conjuntivo intersticial de todo el
pulmón; 3) el macrófago intravascular, que está adyacente a la célu-
la endotelial capilar y que posiblemente actúa como célula reticulo-
endotelial similar a la del hígado y el bazo68; 4) el macrófago pleu-
ral69; y 5) el macrófago alveolar, que está situado en la superficie
alveolar y en el interior del propio espacio aéreo70. Aunque todas
estas células son morfológicamente similares, hay datos de que las
diferentes subpoblaciones tienen diferentes capacidades funciona-
les. Sin embargo, debido a su fácil accesibilidad mediante el LBA, el
macrófago alveolar es el que se ha estudiado de manera más exten-
sa, y el análisis siguiente aborda principalmente esta célula.
Numéricamente el macrófago alveolar es con mucho la célula
no epitelial más importante de la luz alveolar. El LBA de los espa-
cios aéreos humanos normales da una población celular formada
por aproximadamente un 95% de macrófagos; las células dendríti-
cas (0,5%), los linfocitos (1% a 2%), células similares a monocitos
de naturaleza incierta (2%) y leucocitos polimorfonucleares (me-
nos del 1%) constituyen el resto71.
El diámetro de estas células varía desde 15 a 50 µm, y están situa-
das en la superficie alveolar, con preferencia por la localización en
las uniones entre tabiques adyacentes. Ultraestructuralmente tienen
microvellosidades superficiales prominentes y numerosos gránulos
12 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
intracitoplásmicos de aspecto variable unidos a la membrana que
representan lisosomas primarios y secundarios. Proceden de pre-
cursores de la médula ósea, probablemente a través del monocito de
la sangre periférica70. Además, hay datos de que los macrófagos
intersticiales alveolares son capaces de dividirse y de esta manera
reponer o aumentar la población de macrófagos alveolares.
Las funciones del macrófago alveolar son numerosas y com-
plejas72, y aquí sólo se dará una breve perspectiva. Estas funciones
se pueden considerar bajo tres encabezamientos: 1) fagocitosis y
depuración de material intraalveolar no deseado, 2) interacciones
inmunitarias y 3) producción de mediadores inflamatorios y de
otras sustancias químicas. Hay datos de que diferentes subpobla-
ciones de macrófagos alveolares pueden tener diferentes capaci-
dades de realizar estas funciones73.
FAGOCITOSIS Y DEPURACIÓN DE SUSTANCIAS. Los macrófagos alveo-
lares son móviles y, en respuesta a estímulos químicos adecuados,
se acumulan de manera activa en la localización del material
extraño. Su superficie posee receptores para la porción Fc de di-
ferentes moléculas de IgG, así como para IgE, IgA y C3; la fagoci-
tosis del material extraño se produce asociada a éstas y a otras
opsoninas, como la fibronectina. Además de las sustancias extra-
ñas inhaladas, los macrófagos alveolares digieren y eliminan
material pulmonar endógeno, como las células de tipo I y de tipo
II muertas, el surfactante y el exudado inflamatorio que se puede
producir durante una neumonitis.
Aunque algunos macrófagos que contienen material extraño
entran en el intersticio alveolar y permanecen ahí o son trans-
portados a través de los linfáticos hasta los ganglios linfáticos
regionales, hay datos de que pocos siguen esta ruta46. Por el con-
trario, la mayoría muere en el interior de los alvéolos o migra
hacia los bronquiolos terminales, donde entran en la escalera
mucociliar y, junto a su material ingerido, son transportados
hacia la laringe y deglutidos o expectorados74.
INTERACCIONES INMUNITARIAS. Los macrófagos alveolares tienen
funciones importantes en las reacciones inmunitarias pulmo-
nares. Los inmunógenos inhalados son fagocitados por las células
dendríticas y presentados a los linfocitos T, que después desarro-
llan una inmunidad específica. La posterior presentación del
antígeno estimula a los linfocitos T y da lugar a interacciones
entre los linfocitos T y B y entre los linfocitos B y los macrófagos.
Estas últimas dan lugar a activación de los macrófagos, y se mani-
fiestan por características como aumento del número de recep-
tores de superficie, aumento de la cantidad de enzimas lisosómi-
cas, y aumento de la actividad bactericida. La importancia de estas
interacciones es ilustrada por la frecuencia y la gravedad de las
infecciones pulmonares en personas inmunodeprimidas.
PRODUCCIÓN DE MEDIADORES. Tanto en condiciones de reposo
como en condiciones de activación, los macrófagos alveolares sin-
tetizan y secretan distintas sustancias72, muchas de las cuales tienen
efectos importantes sobre la defensa pulmonar y la integridad
estructural del pulmón. Estas sustancias incluyen fibronectina75;
diversas proteasas y antiproteasas (α1-antitripsina, α2-macroglobu-
lina, elastasas y colagenasas); mediadores inflamatorios e inmunita-
rios como prostaglandinas, interleucinas76, óxido nítrico (NO)77 y leu-
cotrienos; y sustancias antimicrobianas como lisozima e interferón78.
Unidad pulmonar
De las subdivisiones del parénquima pulmonar que se han pro-
puesto como «unidad fundamental» de la estructura pulmonar, los
lobulillos secundarios de Miller y el ácino pulmonar son los más
aceptados. La pregunta de cuál de ellos representa con más exac-
titud la base anatómica de los procesos normales y patológicos es
controvertida porque cada uno de ellos posee características que se
ajustan a un conjunto de circunstancias mejor que el otro. Pensa-
mos que la subdivisión más útil con fines descriptivos y diagnósti-
cos es el lobulillo.
Lobulillo secundario
El lobulillo pulmonar secundario se define como la porción discre-
ta del pulmón más pequeña que está rodeada por tabiques de teji-
do conjuntivo. Los tabiques interlobulillares están más desarrolla-
dos en la periferia del pulmón, donde se continúan con el intersti-
cio pleural (figura 1-18). Contienen venas pulmonares y vasos lin-
fáticos que drenan el tejido lobulillar adyacente y son más numero-
sos en las caras apical, anterior y lateral del lóbulo superior del lóbu-
lo medio derecho, de la língula y del lóbulo inferior (figura 1-19)79.
Cada lobulillo contiene de tres a cinco bronquiolos terminales,
las ramas correspondientes de las vías aéreas transicionales y el teji-
do respiratorio acompañante. Tiene forma de poliedro irregular y
generalmente tiene un diámetro que va desde 1 hasta 2,5 cm. Un
lobulillo normal no se puede identificar en la radiografía de tórax.
Sólo se puede reconocer el volumen de pulmón entre dos líneas
como un lobulillo secundario cuando los tabiques interlobulillares
se hacen visibles como líneas septales como consecuencia de su
engrosamiento por líquido o por tejido (como edema o carcino-
ma). Por el contrario, los tabiques interlobulillares normales se
identifican con frecuencia en la TCAR, la mayor parte de las veces
en la cara lateral del pulmón, en forma de líneas rectas de 1 a 2,5 cm
de longitud. También se pueden identificar en las regiones más cen-
trales tanto de piezas macroscópicas como en la TCAR cuando están
engrosadas por edema o por tejido neoclásico (figura 1-20)80-82.
Desde un punto de vista radiológico, se considera que el lobuli-
llo secundario de Miller es la unidad fundamental de estructura
pulmonar por dos motivos principales: 1) es la unidad anatómica
más pequeña que se puede identificar con claridad en la TCAR, y 2)
la evaluación de la distribución de las alteraciones de su interior
puede ser útil para el diagnóstico diferencial de las enfermedades
pulmonares. Por ejemplo, los procesos patológicos que se relacio-
nan con los bronquiolos terminales o respiratorios se caracterizan
en la TCAR por una distribución predominante cerca del centro del
lobulillo83. Las alteraciones específicas incluyen zonas localizadas de
baja atenuación en el enfisema centrolobulillar y zonas nodulares
centrolobulillares de aumento de la atenuación en la tuberculosis y
en la neumonitis por hipersensibilidad (figura 1-21)84. Además,
diferentes formas de bronquiolitis se caracterizan en la TCAR por la
presencia de nódulos o líneas ramificadas cerca del centro del lobu-
lillo (figura 1-22) o por disminución de la atenuación del lobulillo
debido a atrapamiento aéreo o vasoconstricción (figura 1-23)83.
Ácino
El ácino pulmonar se define como la porción del pulmón distal al
bronquiolo terminal. Incluye los bronquiolos respiratorios, los
conductos alveolares, los sacos alveolares, los alvéolos y sus vasos
y tejido conjuntivo acompañantes (figura 1-24)85. Las medidas
que se han publicado en el diámetro de los ácinos varían entre 6
y 10 mm, dependiendo hasta cierto punto de la técnica y de la
presión a la que se insufla el pulmón86, 87. En vista del tamaño del
ácino, es razonable asumir que debería ser visible radiológica-
mente cuando está lleno total o parcialmente por material de
contraste o por exudado inflamatorio.
A pesar de esto, el concepto de ácino tiene un valor escaso en
la evaluación de la radiografía de tórax y de la TC por varios
motivos. Primero, los ácinos normales no se pueden identificar

FIGURA 1-18
Lobulillo secundario: aspecto histológico. A, conducto alveolar; P, pleura; R, bronquiolo respiratorio; T, bronquiolo terminal;
flechas, tabique interlobulillar (×6). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
en la radiografía de tórax ni en la TCAR. Segundo, no se puede
asumir que pequeñas zonas nodulares de consolidación represen-
ten sombras acinares radiológicamente. Por ejemplo, en una
investigación radiológica-anatomopatológica se encontró que los
nódulos de contornos borrosos que correspondían a un patrón
acinar en la bronconeumonía, en la tuberculosis «acinonodular»
y en la bronquiolitis estaban producidos principalmente por
inflamación alrededor de los bronquiolos terminales y respira-
torios, y los espacios aéreos distales habitualmente estaban respeta-
dos88. Finalmente, la consolidación que se asocia a la neumonía o a
la hemorragia raras veces está limitada al ácino, sino que tiende
a confluir y tiene una distribución lobulillar, segmentaria o lobar.
Canales de las vías aéreas periféricas
y comunicación acinar
La primera y probablemente la más estudiada de estas estructuras
son las pequeñas discontinuidades de los tabiques alveolares deno-
minadas poros alveolares (poros de Kohn) (figura 1-25). Tienen for-
ma redondeada u oval, con frecuencia están situados en la unión
entre tabiques alveolares adyacentes, y su diámetro varía desde 2
hasta 10 µm. Debido a su escasez en niños, la mayor parte de los
autores piensa que son adquiridos; se ha propuesto que se pueden
deber a la descamación de las células epiteliales alveolares, a la
acción de la tensión ventilatoria sobre las paredes alveolares o a
la pérdida de tejido conjuntivo intersticial89. Mediante microscopia
electrónica de transmisión, la abertura del poro habitualmente no
tiene material celular ni de otro tipo en el material que se ha fijado
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 13
a través de las vías aéreas; sin embargo, en el tejido que se ha per-
fundido a través del lecho vascular, la apertura del poro está oclui-
do con frecuencia por una película delgada de surfactante alveo-
lar90. Como es más probable que el tejido perfundido a través del
lecho vascular represente de manera más fiel el estado normal
del interior de la luz alveolar, esta observación arroja dudas consi-
derables sobre el significado de los poros en la ventilación colateral.
La relación entre las ventanas alveolares (discontinuidades que
miden de 20 a 100 µm de diámetro) y los poros alveolares no está
clara. La mayor parte de los investigadores piensa que represen-
tan un estado patológico de la pared alveolar, y algunos autores
piensan que son la fase más temprana del enfisema pulmonar.
También se ha especulado que los poros alveolares en sí mismos
pueden ser los precursores de las ventanas91. Sea cual sea su rela-
ción, es posible que estas discontinuidades de mayor tamaño ten-
gan una mayor importancia que los poros alveolares en el senti-
do de aportar una vía para la comunicación interacinar.
Las comunicaciones directas entre los alvéolos y los bronquio-
los respiratorios, terminales y preterminales se denominan canales
de Lambert; estos canales están formados por estructuras tubula-
res tapizadas de epitelio que, en los pulmones que se fijan en esta-
do de deflación, varían en diámetro desde «prácticamente cerrados»
hasta 30 µm92. No se sabe si estas «vías aéreas» proporcionan úni-
camente comunicaciones accesorias intraacinares o si también hay
conexiones interacinares capaces de proporcionar también venti-
lación colateral.
El texto continúa en la página 17
14 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-19
Tabiques interlobulillares. Un corte montado en papel de una rebanada sagital del pulmón derecho muestra unos tabiques interlobulillares
moderadamente distendidos en las porciones anterior y apical del lóbulo superior y en la cara basal del lóbulo inferior (flechas largas).
También se pueden ver algunos tabiques no distendidos en forma de líneas negras gruesas en la superficie pleural del lóbulo inferior (flechas cortas).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 15

FIGURA 1-20
Engrosamiento de los tabiques interlobulillares. Una TCAR (colimación
de 1 mm) en un paciente que tiene edema pulmonar intersticial (A) muestra
engrosamiento de los tabiques interlobulillares. Los lobulillos pulmonares
secundarios tienen un tamaño variable y forma de poliedro irregular. La
paciente era una mujer de 77 años de edad que tenía insuficiencia cardíaca
congestiva. Se reseña un hallazgo casual de una linfadenopatía mediastínica
anterior no relacionada. Una imagen ampliada de un corte del lóbulo superior
de otro paciente (B) muestra un engrosamiento moderado de los tabiques
interlobulillares como consecuencia de una carcinomatosis linfangítica. La
arquitectura es similar a la de la imagen de TCAR. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 1-21
Nódulos centrolobulillares en la tuberculosis. Una TCAR (colimación de 1 mm) al nivel
del cayado aórtico muestra un nódulo lobulado de 2 cm de diámetro en el segmento
posterior del lóbulo superior derecho. Obsérvese la distribución centrolobulillar de los
nódulos de menor tamaño (flecha recta) y el tabique interlobulillar normal (flecha curva).
La paciente era una mujer de 80 años que tenía tuberculosis de reactivación (nódulo grande)
y diseminación endobronquial (nódulos de menor tamaño). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
16 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-22
Nódulos centrolobulillares producidos por bronquiolitis. Una TCAR (colimación de
1,5 mm) muestra nódulos pequeños y estructuras ramificadas (flechas). Estas alteraciones
están situadas a aproximadamente 5 mm de vasos que son demasiado grandes para estar
en el interior de un lobulillo pulmonar secundario y que, por tanto, representan los bordes
de los lobulillos pulmonares secundarios. Las estructuras y alteraciones que están
a más de 5 mm de estos bordes deben tener una localización centrolobulillar. El paciente
era un varón de 28 años que tenía bronquiolitis relacionada con la inhalación de material
extraño. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 1-23
Disminución de la perfusión
producida por bronquiolitis. Una
TCAR (colimación de 1 mm) a través
de los campos pulmonares inferiores
muestra zonas extensas de atenuación
en vidrio esmerilado. Obsérvense las
zonas poliédricas localizadas de
disminución de la atenuación y los
vasos centrales pequeños que
corresponden a los lobulillos
pulmonares secundarios con
disminución de la perfusión. El
paciente era un varón de 74 años de
edad que tenía alveolitis alérgica
extrínseca y bronquiolitis grave. Las
zonas de atenuación en vidrio
esmerilado corresponden a alveolitis.
La disminución de la perfusión de
algunos lobulillos pulmonares
secundarios probablemente se
relaciona con obstrucción de las vías
aéreas pequeñas. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 17

TABLA 1-1. Nomenclatura de la anatomía broncopulmonar

ALVÉOLO
SA
Jackson-Huber Boyden

Lóbulo superior derecho

CA Apical B1
Anterior B2
Posterior B3
BR2 BR3 Lóbulo medio derecho
BR1
BT Lateral B4
Medial B5
Lóbulo inferior derecho
Superior B6
FIGURA 1-24 Medial basal B7
Partes componentes del ácino. BR, bronquiolo respiratorio; Anterior basal B8
BT, bronquiolo terminal; CA, conducto alveolar; SA, saco alveolar. (Tomado Lateral basal B9
de Thurlbeck WM: In Sommers SC [ed]: Pathology Annual. New York, Appleton- Posterior basal B10
Century-Crofts.1968, p 277.) Lóbulo superior izquierdo
División superior
Apicoposterior B1 y 3
Anterior B2
División lingular
Superior B4
Inferior B5
Lóbulo inferior izquierdo
Superior B6
Anteromedial B7 y 8
Basal lateral B9
Basal posterior B10

Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

está producido por las indentaciones de los anillos cartilagino-

FIGURA 1-25
Superficie de un alvéolo. Obsérvense los capilares (C), un macrófago (M)
y los poros alveolares (P). (Microscopia electrónica de barrido, ×3.650.)
(Por cortesía de Dr. Nai-San Wang, McGill University, Montreal.)
Radiología
Aunque se han descrito varios sistemas de nomenclatura bron-
quial, los de Boyden93 y Jackson y Huber94 son los que se han
aceptado de manera más generalizada y siguen siendo la termi-
nología que se acepta generalmente en Norteamérica (tabla 1-1).
Sin embargo, se debe recordar que el patrón de ramificación
bronquial que se describe, aunque es el más frecuente, dista
mucho de ser estándar porque hay una variación anatómica con-
siderable. También se ha descrito la anatomía normal y las varia-
ciones frecuentes de las vías aéreas de los lóbulos inferiores y
superiores según se observan en la TCAR95, 96.
Tráquea y bronquios principales
Para todos los efectos, la tráquea es una estructura de la línea
media; una desviación ligera hacia la derecha después de su
entrada en el tórax es un hallazgo normal y no se debe inter-
pretar erróneamente como un dato de desplazamiento. Las
paredes de la tráquea son paralelas excepto en el lado izquier-
do inmediatamente por encima de la bifurcación, donde la aor-
ta habitualmente imprime una indentación suave. Las colum-
nas aéreas de la tráquea, de los bronquios principales y del
bronquio intermedio tienen un contorno serrado suave que
sos de sus paredes a intervalos regulares.
En un estudio de TC de 50 pacientes que no tenían malforma-
ciones traqueales ni mediastínicas, la longitud de la tráquea intra-
torácica varió desde 6 a 9 cm (media, 7,5±0,8 cm)97. La forma más
frecuente fue redonda u ovalada. En varones de 20 a 79 años de edad
el límite superior de la normalidad de los diámetros coronal y sagi-
tal es de 25 y 27 mm, respectivamente98; en mujeres de la misma
edad, dicho límite es de 21 y 23 mm, respectivamente. El límite in-
ferior de la normalidad de ambas dimensiones es de 13 mm en va-
rones y 10 mm en mujeres. En las radiografías que se exponen en
inspiración completa y en espiración máxima hay únicamente dife-
rencias despreciables de las dimensiones coronal y sagital.
La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e
izquierdo en la carina. El ángulo de la bifurcación varía mucho;
en un estudio de 100 personas adultas normales el intervalo fue
de 35 a 90,5° (media, 60,8±11,8°)99. En los adultos el trayecto del
bronquio principal derecho distalmente es más directo que el del iz-
quierdo y se puede atribuir, al menos en parte, a la presión de la
aorta sobre la pared izquierda de la tráquea. El diámetro trans-
versal del bronquio principal derecho a CPT es mayor que el del
izquierdo (15,3 frente a 13 mm)100.
Bronquios lobares y segmentos broncopulmonares
En esta página y en las siguientes se describe y se ilustra la anato-
mía de los bronquios proximales y de los segmentos broncopul-
monares. Cada uno de los bronquios segmentarios se considera
por separado, precedido de reproducciones de un broncograma
derecho y de los dibujos correspondientes en las proyecciones
anteroposterior (AP) (figura 1-26) y lateral (figura 1-27), y repre-
sentaciones similares de un broncograma izquierdo (figuras 1-28
y 1-29).
El texto continúa en la página 25
18 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-26
Árbol bronquial derecho (proyección frontal). A. Broncograma normal de una mujer de 39 años.
Continúa
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 19

APICAL
(lóbulo superior)

POSTERIOR
(lóbulo superior)

ANTERIOR
(lóbulo superior)

SUPERIOR
(lóbulo inferior)

LATERAL
(lóbulo medio)

BASAL MEDIAL
MEDIAL (lóbulo inferior)
(lóbulo medio)

BASAL ANTERIOR
(lóbulo inferior)

BASAL LATERAL BASAL POSTERIOR

(lóbulo inferior) (lóbulo inferior)

B
FIGURA 1-26 (cont.)
B. Segmentos normales del árbol bronquial derecho en la proyección frontal. (B, tomado
de Lehman JS, Crellin JA: The normal human bronchial tree. Med Radiogr Photogr 31:81,
1955. Reproducido con autorización de Eastman Kodak Company.)
20 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-27
Árbol bronquial derecho (proyección lateral). A. Broncograma normal de una mujer de 39 años.
Continúa
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 21

POSTERIOR
APICAL (lóbulo superior)
(lóbulo superior)

ANTERIOR
(lóbulo superior)

LATERAL
(lóbulo medio)
SUPERIOR
(lóbulo inferior)

MEDIAL
(lóbulo medio)

BASAL
POSTERIOR
BASAL (lóbulo inferior)
ANTERIOR
(lóbulo inferior)
BASAL
MEDIAL
(lóbulo inferior)

BASAL
LATERAL
(lóbulo inferior)
B
FIGURA 1-27 (cont.)
B. Segmentos normales del árbol bronquial derecho en la proyección lateral. (B, tomado de Lehman JS, Crellin JA:
The normal human bronchial tree. Med Radiogr Photogr 31:81, 1955. Reproducido con autorización de Eastman Kodak
Company.)
22 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-28
Árbol bronquial izquierdo (proyección frontal). A. Broncograma normal de una mujer de 39 años.
Continúa
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 23

APICAL-
POSTERIOR
(lóbulo superior)

ANTERIOR
(lóbulo superior)

SUPERIOR
(língula)

SUPERIOR
(lóbulo inferior)

INFERIOR
(língula)

BASAL
POSTERIOR BASAL
(lóbulo inferior) MEDIAL
ANTERIOR
(lóbulo inferior)

BASAL
LATERAL
B (lóbulo inferior)

FIGURA 1-28 (cont.)

B. Segmentos normales del árbol bronquial izquierdo en la proyección frontal. (B, tomado de Lehman JS, Crellin JA:
The normal human bronchial tree. Med Radiogr Photogr 31:81, 1955. Reproducido con autorización de Eastman Kodak
Company.)
24 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-29
Árbol bronquial izquierdo (proyección lateral). A. Broncograma normal de una mujer de 39 años.
Continúa
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 25

APICAL-
POSTERIOR
(lóbulo superior)

ANTERIOR
(lóbulo superior)

SUPERIOR
(língula)
SUPERIOR
(lóbulo inferior)

INFERIOR
(língula)

BASAL
MEDIAL
ANTERIOR
BASAL (lóbulo inferior)
POSTERIOR
(lóbulo inferior) BASAL
LATERAL
B (lóbulo inferior)

FIGURA 1-29 (cont.)

B. Segmentos normales del árbol bronquial izquierdo en la proyección lateral. (B, tomado de Lehman JS,
Crellin JA: The normal human bronchial tree. Med Radiogr Photogr 31:81, 1955. Reproducido con autorización
de Eastman Kodak Company.)

Lóbulo superior derecho. El bronquio del lóbulo superior
derecho se origina en la cara lateral del bronquio principal, a
aproximadamente 2,5 cm de la carina. Se divide a algo más de
1 cm de su origen, la mayoría de las veces en tres ramas que se
denominan anterior, posterior y apical. El patrón de ramifica-
ción es particularmente variable en relación con la porción axi-
lar del lóbulo.
Lóbulo medio derecho. El bronquio intermedio continúa
distalmente durante 3 a 4 cm desde el origen del bronquio del
lóbulo superior derecho y después se bifurca para convertirse en
los bronquios de los lóbulos medio e inferior. El bronquio del
lóbulo medio se origina en la pared anterolateral del bronquio
intermedio, casi enfrente del origen del bronquio segmentario
superior del lóbulo inferior; entre 1 y 2 cm distal a su origen se
bifurca en los segmentos lateral y medial.
Lóbulo inferior derecho. El bronquio segmentario superior
se origina en la cara posterior del bronquio del lóbulo inferior
inmediatamente distal a su origen; así, está casi enfrente del ori-
gen del bronquio del lóbulo medio. El orden de los cuatro bron-
quios segmentarios basales del lóbulo inferior en la proyección
26 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

ap
a
ap 7
a p

24
19 25
18 23
20

FIGURA 1-30
Anatomía bronquial en la TC. A. Una TC a un nivel inmediatamente inferior a la carina traqueal muestra el bronquio segmentario apical del lóbulo
superior derecho (a) y el bronquio segmentario apical posterior (ap) del lóbulo superior izquierdo. B. TC al nivel de los bronquios segmentarios anterior (a)
y posterior (p) del lóbulo superior derecho. Entre ellos hay una rama de la vena pulmonar superior derecha (7). También se ven los bronquios principales
derecho e izquierdo y los bronquios segmentarios apicoposterior (ap) y anterior (a) del lóbulo superior izquierdo. C. Ligeramente más caudal, el bronquio
segmentario apicoposterior se une al bronquio lobar superior izquierdo (23). Obsérvense las indentaciones locales anterior y posterior del lóbulo superior
izquierdo por la arteria pulmonar. A la derecha se ve el bronquio intermedio (18) en un corte transversal. D. TC al nivel de los bronquios lingular (24) y
lobar inferior izquierdo (25) y de la carina entre los bronquios del lóbulo inferior derecho (20) y del lóbulo medio (21).
Continúa

frontal desde la cara lateral a la cara medial del hemitórax es an-
terior-lateral-posterior-medial. Esta relación anterior-lateral-pos-
terior se mantiene en la proyección lateral, y de aquí el mnemó-
nico «ALP».
Lóbulo superior izquierdo. Aproximadamente 1 cm distal a
su origen en la cara anterolateral del bronquio principal el bron-
quio del lóbulo superior izquierdo se bifurca o se trifurca, habi-
tualmente lo primero. En el patrón de bifurcación la división
superior se divide casi inmediatamente en dos ramas segmen-
tarias, la apical posterior y la anterior. La división inferior es el
bronquio lingular, que a grandes rasgos es análogo al bronquio
del lóbulo medio del pulmón derecho. Cuando se produce trifur-
cación del bronquio del lóbulo superior izquierdo, los bronquios
apical posterior, anterior y lingular se originan simultáneamente.
El bronquio lingular se extiende en dirección anteroinferior
durante 2 a 3 cm antes de bifurcarse en las divisiones superior e
inferior.
Lóbulo inferior izquierdo. Las divisiones del bronquio del
lóbulo inferior izquierdo son similares en nombre y distribución
anatómica a las del lóbulo inferior derecho. La única excepción
radica en la ausencia de un bronquio basal medial separado, de
modo que las porciones anterior y medial del lóbulo dependen
de un único bronquio anteromedial. El mnemónico ALP se apli-
ca tanto al lóbulo inferior izquierdo como lóbulo inferior dere-
cho para la identificación del orden de los bronquios basales y su
relación mutua en las proyecciones frontal y lateral.
Anatomía bronquial en la tomografía computarizada
Los bronquios que siguen un trayecto horizontal en el plano
del corte de la TC se ven a lo largo de sus ejes mayores (figura 1-30).
Estos bronquios incluyen los bronquios de los lóbulos superio-
res derecho e izquierdo, el bronquio segmentario anterior de
los lóbulos superiores, el bronquio del lóbulo medio y el bron-
quio segmentario superior de los lóbulos inferiores. Los bron-
quios que siguen un trayecto vertical están cortados en sección
transversal y se ven como zonas de transparencia circulares.
Estos bronquios incluyen el bronquio segmentario apical del
lóbulo superior derecho, el bronquio segmentario apicoposterior
del lóbulo superior izquierdo, el bronquio intermedio, los
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 27

m
24
19 l
20 27
21

a
a m
a m
m p l
l p

FIGURA 1-30 (cont.)

E. Un corte de TC ligeramente más caudal muestra el bronquio segmentario superior (27) del lóbulo inferior izquierdo, el bronquio lingular inferior (24)
y los bronquios segmentario superior (21), lobar inferior (20) y lobar medio (19) derechos. F. TC al nivel en el que el bronquio del lóbulo medio se divide
en los bronquios segmentarios medial (m) y lateral (l). También se ven los bronquios lobares en sección transversal con las arterias pulmonares
interlobares laterales a ellos. G. Una TC a nivel en el que las venas pulmonares inferiores se unen a la aurícula izquierda muestra los bronquios
segmentarios medial (m) y anterior (a) derechos anteriores a la vena pulmonar inferior derecha y los bronquios segmentarios posterior (p)
y lateral (l) posteriores a la vena. En el lado izquierdo se pueden ver los bronquios segmentario medial (m) y segmentario anterior (a), así como un
tronco común entre los bronquios segmentarios posterior y lateral. Con más frecuencia los bronquios anterior y medial se originan en forma de tronco
común para ventilar el segmento anteromedial del lóbulo inferior izquierdo. H. A un nivel ligeramente más inferior se pueden ver los bronquios
segmentarios medial (m) y anterior (a) del lóbulo inferior izquierdo anteriores a la vena pulmonar inferior, mientras que los bronquios lateral (l)
y posterior (p) son posteriores a la vena. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

bronquios de los lóbulos inferiores y los bronquios de los seg-
mentos basales. Los bronquios que tienen un trayecto oblicuo
se ven como zonas transparentes ovaladas y se visualizan peor
en la TC. Estos bronquios incluyen el bronquio lingular, los
bronquios segmentarios lingulares superior e inferior y los
bronquios segmentarios medial y lateral del lóbulo medio
derecho.
Función: ventilación pulmonar
El principal objetivo de la respiración es conseguir y mantener la
homeostasis de los gases en el aire alveolar y en la sangre arterial,
de modo que se satisfagan las demandas de oxígeno por parte del
organismo y se elimine el producto metabólico intermedio, el
dióxido de carbono. Este objetivo se consigue mediante una com-
binación de ventilación (que supone el movimiento del gas hacia
los alvéolos y desde los mismos), difusión (que supone el movi-
miento del oxígeno y del dióxido de carbono a través de la mem-
brana alveolocapilar) y la perfusión (que supone el transporte de
la sangre en el interior del pulmón hacia los alvéolos y desde los
mismos). El primero de estos tres procesos se analiza en esta sec-
ción; los otros dos se abordan en la sección del sistema vascular
(véase página 39).
Composición del gas de los alvéolos
La composición del gas alveolar depende de la cantidad de oxíge-
no que elimina y de dióxido de carbono que añade la sangre capi-
lar, y de la cantidad y la composición del gas que llega al ácino a
través del árbol traqueobronquial.
28 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

Ventilación del ácino. El aire contiene aproximadamente un
21% de oxígeno y un 79% de nitrógeno y, al nivel del mar, tiene
una presión atmosférica de 760 mm Hg. Las presiones parciales
de O2 y de N2 son aproximadamente 160 y 600, respectivamente.
Cuando el aire se inhala hacia el árbol traqueobronquial, se satura
completamente con vapor de agua a temperatura corporal y con
una presión parcial de 47 mm Hg, y la presión parcial del oxíge-
no disminuye hasta 150 mm Hg.
La. cantidad de gas que llega a los alvéolos (ventilación alveo-
lar [VA]) depende de la profundidad de la inspiración (volumen
corriente [VC]), del volumen de las vías aéreas de conducción
(espacio muerto anatómico [VEM]) y del número de respiraciones
por minuto (f) y se puede calcular mediante la fórmula
. los músculos inspiratorios. Sin embargo, en pacientes que tienen
VA (L/min) = (VC – VEM) × f
La ventilación del espacio muerto (VEM) no se considera ventila-
ción alveolar porque al final de la espiración el espacio muerto
está lleno de aire espirado que tiene una composición equivalen-
te a la del ácino. La porción de VA de cada respiración (∆V) se
suma al gas alveolar (VO) y se produce un mezclado rápido por
difusión, de tal modo que las presiones parciales de los gases se
acercan a una concentración alveolar uniforme. Puede que no
se produzca un mezclado completo por difusión en el interior de
los espacios aéreos cuando hay dilatación acinar (p. ej., enfisema)
y cuando hay disminución del tiempo de mezcla.
Intercambio gaseoso alveolocapilar. El flujo sanguíneo en
los capilares pulmonares afecta a la composición del gas alveolar
por la eliminación continua de oxígeno y la adición de dióxido de
carbono.
. . El cociente entre la ventilación alveolar y la perfusión
(VA/Q) muestra la variación regional en el interior del pulmón, y
la interacción de estos dos procesos dinámicos da lugar a fluctua-
ciones de las presiones parciales del gas alveolar no sólo durante
el ciclo respiratorio, sino también de una respiración a otra, de un
lóbulo a otro e incluso de una ácino a otro.
Mecánica de la ventilación acinar. El movimiento del aire a
través de las vías aéreas de conducción hasta el ácino precisa fuer-
za, que se mide como presión, para superar el retroceso elástico
del parénquima pulmonar y de la pared torácica, la resistencia por
rozamiento al flujo aéreo a través del árbol traqueobronquial, y la
inercia del gas. Como el aire tiene muy poca masa, el componen-
te inercial es despreciable con frecuencias respiratorias normales;
así, el retroceso elástico y la resistencia por rozamiento represen-
tan la principal porción del trabajo de la respiración101. La fuerza
necesaria para insuflar el pulmón procede de la contracción de los
músculos inspiratorios, principalmente el diafragma y, en menor
medida, los músculos intercostales externos. Normalmente la
espiración es un fenómeno pasivo que se asocia a la relajación de
enfermedad obstructiva de las vías aéreas y en personas normales
durante períodos de aumento de la ventilación se pueden reclutar
los músculos espiratorios, especialmente los abdominales.
RETROCESO ELÁSTICO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Y DE LA CAJA
TORÁCICA. Al final de una respiración tranquila (CRF), la pared
torácica retrocede hacia afuera y ejerce una fuerza que es igual y
opuesta a la fuerza que ejerce el pulmón que retrocede hacia
dentro (figura 1-31). Estas fuerzas equilibradas dan lugar a una
presión pleural negativa de aproximadamente 4 a 5 cm H2O.
Durante la inspiración, inicialmente los músculos respiratorios
actúan para superar únicamente el retroceso elástico de los pul-
mones. La pared torácica realmente contribuye a la insuflación
por su retroceso hacia fuera hasta que se alcanza un volumen de
aproximadamente el 70% de la CPT; en este punto se insufla
más allá de su posición de reposo, y la fuerza de la contracción
muscular se ejerce contra el retroceso tanto del pulmón como
de la pared torácica. Se alcanza la CPT cuando la fuerza inspira-
toria que consiguen los músculos se iguala a la fuerza de retro-
ceso combinada del pulmón y de la pared torácica. A partir de
la figura 1-31 es evidente que a medida que aumenta el volumen

Pared torácica C
100

B Pulmón C
A
D
Volumen (% CPT)

VR Pulmón
CRF B
50
CPT Pared torácica

Pared Posición del pulmón

torácica y la pared torácica
expandida a CRF A
D D
0
Pulmón colapsado
40
30
20
10 0 10 20 30 40
Presión

FIGURA 1-31
Relaciones presión estática-volumen del pulmón y de la pared torácica. En la imagen derecha se representan los volúmenes del pulmón y de la
pared torácica en relación con la presión. La presión transpulmonar (presión pleural – presión alveolar) es la presión adecuada para el pulmón, mientras que
la presión transtorácica (presión pleural – presión atmosférica) es la presión adecuada para la pared torácica. En la imagen izquierda, el dibujo B muestra la
relación entre el pulmón y la pared torácica a CRF; el punto B del gráfico muestra que a CRF la presión transpulmonar y la presión transtorácica son iguales
y de signo contrario. A VR (volumen residual) (A en las imágenes izquierda y derecha), la presión transpulmonar es próxima a cero a medida que el
pulmón se desinfla hacia la posición de reposo, mientras que la presión transtorácica es muy negativa porque la pared torácica se hace más rígida a
volúmenes pulmonares bajos. A CPT (C en las imágenes izquierda y derecha), tanto el pulmón como la pared torácica están expandidos más allá de sus
posiciones de reposo, y ambos ejercen un retroceso, que favorece la deflación del pulmón. Con la aparición de un neumotórax completo la presión
transpulmonar y la presión transtorácica se hacen cero, y el pulmón y la pared torácica asumen sus posiciones sin tensión y relajadas (D).

pulmonar, aumenta el retroceso elástico del parénquima pul-
monar de manera no lineal.
Durante la deflación del pulmón desde la CRF hasta el volu-
men residual (VR), los músculos espiratorios reciben la aporta-
ción adicional del retroceso elástico del pulmón. A medida que el
volumen pulmonar se acerca a la VR, se hace más difícil distorsio-
nar la pared torácica, y finalmente queda en el punto en el que el
retroceso hacia afuera de la pared torácica es igual a la fuerza que
ejercen los músculos espiratorios. En personas ancianas y en los
pacientes que tienen enfermedad pulmonar obstructiva puede
que no se alcance este punto porque las vías aéreas pueden estre-
charse y limitar la espiración a volúmenes pulmonares mayores102.
La relación entre las modificaciones del volumen y las de la pre-
sión (∆V/∆P) se denomina distensibilidad, y se puede calcular para
el pulmón y la pared torácica tanto por separado como en conjun-
to (distensibilidad del sistema respiratorio). Los principales deter-
minantes de la distensibilidad del pulmón son la cantidad y la dis-
tribución anatómica de las fibras de colágeno y de las fibras elásti-
cas del parénquima y de las vías aéreas y la tensión superficial de la
interfase aire-líquido de la superficie alveolar (véase posteriormente).
La distensibilidad de la pared torácica está determinada principal-
mente por la rigidez de la caja costal. En personas normales la dis-
tensibilidad del sistema respiratorio es el principal determinante
del trabajo de la respiración; en situaciones de enfermedad, el tra-
bajo de la respiración puede aumentar debido a la disminución de
la distensibilidad del pulmón o de la pared torácica. En la figura 1-31
es evidente que a medida que aumenta el volumen pulmonar, dis-
minuye la distensibilidad del pulmón y de la pared torácica; por
tanto, la hiperinsuflación aumenta el trabajo de la respiración.
TENSIÓN SUPERFICIAL Y SURFACTANTE. El recubrimiento de la
superficie del pulmón tiene propiedades únicas que dan lugar a
una tensión superficial mucho menor que si los alvéolos estuvie-
ran tapizados por agua o por plasma, y este hecho puede produ-
cir una reducción de la tensión superficial cuando se desinfla el
pulmón. La sustancia responsable de estas propiedades es el sur-
factante, el 90% del cual está formado por fosfolípidos; el princi-
pal componente de estos fosfolípidos es la dipalmitoilfosfatidil-
colina (DPFC). El surfactante se secreta en forma de complejo de
estos fosfolípidos con proteínas, de las cuales se han identificarlo
varias, como las apoproteínas A, B y C103. Aunque el fosfolípido
puro y el complejo de apoproteína y fosfolípido tienen una capa-
cidad similar de reducir la tensión superficial, el complejo de
lipoproteína se extiende con mucha más facilidad sobre la inter-
fase aire-líquido, y probablemente sea necesaria la proteína para
una función eficaz. Las proteínas del surfactante también tie-
nen una función importante en la respuesta inmunitaria innata,
en la que contribuyen a la defensa contra los microorganismos104.
Las funciones mecánicas del surfactante incluyen la preven-
ción del colapso alveolar, la reducción del trabajo de la respira-
ción, una acción antiadhesiva que impide la adherencia de las
paredes alveolares, y una acción antihumectante que puede con-
tribuir a mantener seca la superficie alveolar. Las fuerzas que tien-
den a reducir el tamaño alveolar son la tensión superficial y la
elasticidad tisular. La fuerza que genera la elasticidad tisular es a
grandes rasgos proporcional al volumen pulmonar, pero consti-
tuye sólo un tercio del retroceso elástico pulmonar a CPT; los
otros dos tercios están producidos por la tensión superficial. La
presión que se puede atribuir a los factores superficiales se puede
calcular a partir de la relación de Young-Laplace:
P = 2γ/r
donde γ es la tensión superficial de la interfase aire alveolar-líquido
y r es el radio alveolar. La presión transpulmonar se opone a las
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 29
fuerzas del retroceso elástico pulmonar y de la tensión superficial
que tienden a colapsar los alvéolos. Se consigue el equilibrio mecá-
nico cuando la presión transpulmonar es igual a la presión que
generan el retroceso elástico y la tensión superficial. Con la defla-
ción pulmonar, la presión transpulmonar disminuye al mismo tiem-
po que disminuye el radio alveolar, que es una situación que favore-
ce el colapso alveolar. Éste es el motivo por el que para conseguir la
estabilidad alveolar es necesaria una sustancia que tenga la capaci-
dad de reducir la tensión superficial que tiene el surfactante.
La reducción de la tensión superficial que confiere el surfac-
tante puede tener una función importante en el equilibrio hídrico
del pulmón, aparte de su función en la mecánica de la respiración.
La reducción de la tensión superficial contrarresta la tendencia del
líquido a ser «aspirado» hacia el espacio aéreo alveolar desde la luz
capilar105. El surfactante también confiere histéresis al comporta-
miento presión-volumen del pulmón, es decir, a cualquier volu-
men pulmonar dado; la tensión superficial y, por tanto, el retroce-
so elástico pulmonar, es mayor durante la insuflación que duran-
te la deflación. Se ha propuesto que además de una alteración de
las fuerzas superficiales, la histéresis pulmonar está producida par-
cialmente por secuencias diferentes de reclutamiento y desrecluta-
miento de los alvéolos durante la insuflación y la deflación106.
La producción y la secreción del surfactante están sometidas a
un control neural, humoral y químico complejo107, 108. Son esti-
muladas por un aumento de la ventilación o del volumen corrien-
te109; este efecto parece estar mediado por el sistema β-adrenérgi-
co en la medida en que este efecto estimulador mecánico se pue-
de bloquear con propranolol110. Se conoce poco el destino meta-
bólico último del surfactante secretado. Muy poco pasa directa-
mente en dirección craneal, hacia las vías aéreas; sin embargo, par-
te es captada por los macrófagos alveolares y transportada en su
interior por la escalera mucociliar. Además, otra parte entra en las
células de tipo I (mediante vesículas pinocitóticas) y vuelve a
las células de tipo II, donde se puede reutilizar111, 112.
RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS. La resistencia en forma de roza-
miento al flujo aéreo en las vías aéreas de conducción es el segun-
do factor en importancia del trabajo de la respiración. La presión
necesaria para producir flujo laminar a través de un tubo se des-
cribe con la fórmula
Longitud × viscosidad × flujo
Presión necesaria =
Radio4
En esta ecuación se puede ver que el radio de las vías aéreas es la
variable dominante en la determinación de la resistencia; el
aumento de la longitud de las vías aéreas al doble sólo aumentaría
al doble la presión necesaria para producir un flujo dado (es
decir, doblaría la resistencia), mientras que la reducción del radio
a la mitad daría lugar a un aumento de la resistencia de 16 veces.
En condiciones de flujo laminar, la tasa de flujo tiene una rela-
ción lineal con la presión; es decir, es necesario un aumento al
doble de la presión para aumentar al doble el flujo. Sin embargo,
con la aparición de turbulencias y de otros estados de flujo no
laminar la relación se hace no lineal, y es necesario un mayor
aumento de la presión para producir un aumento del flujo. Ade-
más, en estados no laminares la densidad del gas empieza a ser
importante, y la resistencia disminuye con gases de baja densidad
(p. ej., una mezcla de helio y oxígeno). En personas normales
durante la respiración tranquila por la boca el flujo es casi total-
mente laminar113; sin embargo, cuando se respira a través de la
nariz o a través de unas vías aéreas estenosadas y durante las ele-
vadas tasas de flujo del ejercicio se puede producir una turbulen-
cia sustancial, que hace que una proporción creciente del trabajo
de la respiración se dedique a superar la resistencia.
30 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
La resistencia total de las vías aéreas representa la suma de la
resistencia de los diferentes tipos de vías aéreas, desde la laringe y los
grandes bronquios hasta los bronquiolos respiratorios. En personas
normales la mayor parte de la resistencia total de las vías aéreas pro-
cede de las grandes vías aéreas114, y el componente relativamente
pequeño que aportan las vías aéreas pequeñas se relaciona con su
gran área transversal. Sin embargo, en enfermedades como el asma
y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica la localización prin-
cipal del aumento de la resistencia son las vías aéreas pequeñas.
RESISTENCIA TISULAR. Aunque la principal impedancia del tejido
de los pulmones y de la pared torácica es elástica, también apor-
tan una pequeña cantidad de resistencia en forma de rozamiento,
que se estima que representa entre el 5% y el 40% de la resisten-
cia pulmonar total115.
Ventilación colateral
El flujo aéreo colateral entre las unidades pulmonares puede ser
importante para mantener la capacidad de intercambio gaseoso y
para que haya equilibrio entre la ventilación y la perfusión cuan-
do hay obstrucción de las vías aéreas116. La resistencia al flujo
aéreo a través de los canales colaterales (Rcol) se puede medir
enclavando un broncoscopio en una vía aérea periférica y mi-
diendo la presión necesaria para hacer entrar el aire a través de
esa vía aérea y de los canales colaterales hacia el pulmón circun-
dante. Depende de varios parámetros, como la presión parcial de
gas inspirado, el grado de insuflación pulmonar y la localización
anatómica. El aumento de la presión parcial de dióxido de carbo-
no (PCO2) en el aire inspirado reduce la resistencia colateral,
mientras que se produce una respuesta contraria cuando se pro-
duce disminución de la presión parcial de oxígeno inspirado
(PO2). La resistencia colateral disminuye con la insuflación pul-
monar de manera similar a la disminución de la resistencia de las
vías aéreas que se produce con la insuflación pulmonar. Sin
embargo, en los pulmones normales la resistencia al flujo cola-
teral en condiciones de CRF es aproximadamente 50 veces mayor
que la resistencia al flujo a través de las vías aéreas normales117.
Función: moco respiratorio
y reología del moco
A veces se confunden las definiciones precisas de moco, secrecio-
nes traqueobronquiales y esputo. El moco representa los produc-
tos que proceden de las secreciones de las glándulas traqueo-
bronquiales y de las células caliciformes epiteliales118, mientras
que las secreciones traqueobronquiales incluyen el moco más
otros líquidos y solutos procedentes del epitelio alveolar y del epi-
telio de las vías aéreas y de la circulación; en personas normales
se ha estimado que el volumen de esta secreciones varía desde 0,1
a 0,3 ml/kg de peso corporal, o hasta aproximadamente
10 ml/día119. El esputo está formado por moco expectorado o
deglutido contaminado por saliva, proteínas séricas trasudadas y
células epiteliales inflamatorias y descamadas; de manera invaria-
ble se asocia a enfermedad pulmonar.
La secreciones traqueobronquiales tienen tres funciones
importantes111: 1) depuración del material en forma de partícu-
las que se deposita en el interior del aparato respiratorio, 2) pro-
tección de la infección microbiana y 3) humidificación del aire
inspirado y prevención de pérdidas excesivas de líquido en la
superficie de las vías aéreas.
Características bioquímicas de las secreciones traqueo-
bronquiales. La composición bioquímica de las secreciones
traqueobronquiales se puede dividir en dos porciones, una frac-
ción glucoproteica que las da sus propiedades viscoelásticas y reo-
lógicas características, más proteínas en fase de sol que proceden
de producción local y de trasudación desde el suero.
El contenido en proteínas y en glucoproteínas no mucosas de
la fase de sol de las secreciones respiratorias se ha caracterizado
en el esputo de pacientes y en el líquido del lavado bronquial de
personas normales120. Se ha calculado que la cantidad de IgG,
IgA, transferrina, a1-antitripsina y ceruloplasmina es mayor de lo
que se podría esperar si la trasudación fuera el único mecanismo
de su producción, lo que indica la producción y secreción a nivel
local121. El exceso de inmunoglobulinas es sintetizado por las
células plasmáticas de la pared de las vías aéreas; otras sustancias
que se producen a nivel local, como la lisozima y la lactoferrina,
son producidas por las células epiteliales de las vías aéreas.
Entre el 95% y el 98% del peso de las secreciones traqueobron-
quiales normales es agua122. La composición en electrólitos de la
fase de sol de las secreciones es similar a la del suero; sin embargo,
la concentración relativa de cloruro es significativamente mayor, y
las secreciones son hiperosmolares en relación al plasma.
Control de las secreciones traqueobronquiales. Como la
atropina y el bloqueo vagal reducen la tasa basal de secreción de
las secreciones traqueobronquiales hasta aproximadamente el
60%123, la secreción normal parece estar bajo la influencia de una
estimulación colinérgica tónica. También parece hacer influencias
estimuladoras tanto b como a-adrenérgicas, y el bloqueo b reduce
también las secreciones basales. La estimulación a-adrenérgica
aumenta principalmente la secreción de las células serosas, mien-
tras que la estimulación β-adrenérgica aumenta principalmente la
secreción de las células mucosas; la estimulación colinérgica
aumenta la secreción de ambos tipos de células por igual124. La
hipoxia, la estimulación de mecanorreceptores gástricos, la esti-
mulación de los receptores de la tos de las vías aéreas superiores y
una amplia variedad de irritantes como amoníaco, humo de cigarri-
llos, dióxido de azufre y vapores orgánicos, producen aumento de
la secreción de moco. Los mediadores inflamatorios como la his-
tamina, las prostaglandinas, los leucotrienos y los péptidos sus-
tancia P y polipéptido intestinal vasoactivo también son secreta-
gogos del moco respiratorio. La elastasa de los neutrófilos es un
potente secretagogo para el moco de las células caliciformes125.
La depuración mucociliar óptima por los cilios del aparato res-
piratorio depende de un equilibrio adecuado entre el volumen de
la capa mucosa y el de la fase de sol, que es más liquida y menos
viscosa, y a través de la cual se produce el rápido golpe de recupera-
ción de los cilios126. El transporte de agua (y, por tanto, la com-
posición de la fase de sol periciliar del moco traqueobronquial)
está modulado por el transporte activo de iones a través del epite-
lio127, 128. Una bomba sodio-potasio adenosina trifosfatasa locali-
zada en la superficie basolateral de las células epiteliales de las vías
aéreas genera un gradiente electroquímico que produce una dife-
rencia de potencial a través del epitelio, de modo que el líquido
luminal es aproximadamente 30 mV negativo en relación con la
submucosa129. Este gradiente produce un movimiento neto de Na+
desde la luz hacia la célula a través de un canal de Na+ en la mem-
brana apical (luminal)130. La combinación del canal de Na+ apical
y la bomba basolateral da lugar a absorción transcelular de Na+. El
cloruro y el agua normalmente siguen pasivamente al Na+ a través
de vías paracelulares y a través de diversos canales de Cl- apicales,
uno de los cuales es el regulador transmembrana de la fibrosis
quística (CFTR). Es necesaria la absorción de agua y de solutos
por el epitelio de las vías aéreas porque la marcada disminución
del área superficial entre los bronquiolos y la tráquea daría lugar
a la oclusión luminal si no se produjera absorción de líquido a
medida que las secreciones se desplazan proximalmente.

Características físicas de las secreciones traqueobron-
quiales. Hay pocos datos sobre los mecanismos de control que
afectan a las propiedades viscoelásticas del moco. Es indudable
que es importante la velocidad de secreción de glucoproteína
mucosa y de líquido periciliar, así como las modificaciones de la
composición química del moco secretado y de las proteínas de
la fase de sol. La estimulación vagal y la inhalación de metacolina
tienden a aumentar la elasticidad y la viscosidad dinámica a bajas
frecuencias y dosis de estimulación, mientras que ambas carac-
terísticas viscoelásticas disminuyen a mayores frecuencias y concen-
traciones111. La estimulación β-adrenérgica produce estimulación
selectiva de las células mucosas y da lugar a un aumento de la elas-
ticidad y de la viscosidad dinámica; por el contrario, la estimula-
ción a-adrenérgica estimula selectivamente las células serosas y da
lugar a un moco más acuoso111. Se ha mostrado que la inhalación
de la prostaglandina F2, de histamina y de acetilcolina produce
alteraciones de las propiedades viscoelásticas del moco en perso-
nas normales, aunque estos fármacos también aumentan la trasu-
dación de proteínas séricas hacia el moco bronquial, lo que indica
una alteración de la permeabilidad epitelial al líquido122. El espu-
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 31
to purulento es más viscoso, pero menos elástico, que el esputo
mucoide, en parte en relación con su contenido en ADN131.
SISTEMA VASCULAR PULMONAR
Anatomía
Morfología y dimensiones de los vasos principales
Las vías aéreas de conducción y transicionales están íntimamente
relacionadas con la vasculatura pulmonar, de modo que una rama
de la arteria pulmonar siempre acompaña a la división bronquial
correspondiente (figura 1-32). Además de estos vasos «convencio-
nales», muchas ramas accesorias («supernumerarias») de la arteria
pulmonar se originan en puntos diferentes a las divisiones bron-
quiales correspondientes y penetran directamente el parénquima
pulmonar (figura 1-33). Estas ramas accesorias superan en nú-
mero a las convencionales y se originan a lo largo de todo el
árbol arterial, con más frecuencia en la periferia. Así, el cociente de
FIGURA 1-32
Bronquio y arteria pulmonar normales. El corte
longitudinal de un bronquio pequeño y de su arteria
pulmonar adyacente muestra placas de cartílago (flechas
largas), fascículos de músculo liso de orientación más o
menos circular y fascículos longitudinales de tejido
elástico escasos relativamente finos (flechas cortas).
Obsérvense las ramas arteriales supernumerarias (no
asociadas a ramas de las vías aéreas) (S) y el pequeño
foco de aterosclerosis leve (flecha curva). (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
FIGURA 1-33
Arteria pulmonar: ramas convencionales y
supernumerarias. El corte muestra una arteria
pulmonar muscular «convencional» (C) adyacente a un
bronquiolo. Una pequeña rama supernumeraria
(flechas) se extiende desde este vaso hacia el
parénquima pulmonar adyacente. (Tomado de Fraser
RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
32 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
ramificación (número medio de las ramas hijas que se originan en
una rama madre) aumenta a medida que disminuye el tamaño
vascular; proximalmente el cociente es de aproximadamente 3, un
número que es comparable al de las vías aéreas de conducción, y
distalmente aumenta hasta aproximadamente 3,6132. Los vasos
pulmonares precapilares se pueden dividir, por comodidad, en
tres tipos morfológicos: elásticos, musculares y arteriolares.
Las arterias elásticas incluyen la arteria pulmonar principal y
sus ramas lobares, segmentarias y subsegmentarias que se extien-
den aproximadamente hasta la unión de los bronquios con los
bronquiolos. Histológicamente, los grandes vasos extrapulmona-
res contienen un enrejado en múltiples capas de fibras elásticas.
En el interior del pulmón el número de láminas disminuye, de
modo que a un diámetro de 500 a 1.000 µm se ha perdido casi
totalmente el tejido elástico de la media, y sólo queda una capa
bien desarrollada de células musculares lisas orientadas circular-
mente entre las láminas elásticas.
Las arterias musculares tienen un diámetro externo que varía
desde aproximadamente 70 a 500 µm y tienen una capa bien de-
sarrollada de células musculares lisas orientadas circularmente
entre las láminas elásticas. Los vasos acinares con características
arteriales reconocibles y la mayor parte de las ramas arteriales
supernumerarias son de este tipo. Más allá de un diámetro de 70 a
80 µm las arterias pierden gradualmente el músculo liso de la media
y se convierten en arteriolas formadas únicamente por una íntima
delgada y una única lámina elástica que se continúa con la lámina
elástica externa de las arterias. En el interior de los ácinos las arterias
siguen dividiéndose y acompañando a sus ramas respectivas de las
vías aéreas de transición, y dan lugar a muchas ramas accesorias.
Estas ramas y las que terminan alrededor de los sacos alveolares se
dividen para formar la red capilar de los alvéolos.
Las venas pulmonares se originan en los capilares de la red
alveolar y en algunos de los capilares bronquiales. Las ramas de
mayor tamaño se localizan en el interior de su propia vaina
intersticial separada de los haces broncoarteriales. Al igual que en
el sistema arterial pulmonar, numerosos vasos supernumerarios
unen las venas en su trayecto en el pulmón133. Aunque su trayec-
E alveolar del pulmón de un ratón sacrificado 90 segundos
HEn
MB
A LA
E
HEn
MB
B LA
to final es algo variable, habitualmente hay dos grandes venas
pulmonares superiores y dos grandes venas pulmonares inferiores,
de modo que las primeras drenan los lóbulos medio y superior a
la derecha y el lóbulo superior a la izquierda, y las últimas drenan
los lóbulos inferiores.
Histológicamente las venas pulmonares muestran un número
variable de láminas elásticas asociadas a pequeños haces de célu-
las musculares lisas y colágeno. No hay válvulas; sin embargo, en
venas de animales se han identificado constricciones anulares
espaciadas regularmente, posiblemente producidas por la acu-
mulación local de músculo liso, y se ha propuesto que son capa-
ces de modificar el flujo sanguíneo134.
Endotelio pulmonar
Ultraestructuralmente las células endoteliales están dispuestas en
un mosaico entrelazado de prolongaciones similares a placas que
miden tan sólo 0,1 µm de grosor135. En la superficie celular se ori-
ginan numerosas microvellosidades pequeñas; estas microvellosi-
dades aumentan mucho el área superficial de la célula y se ha
mostrado que reaccionan inmunoquímicamente con un anti-
cuerpo frente a la enzima conversora de angiotensina136, lo que
implica que participan en una función metabólica.
Una característica importante de la célula endotelial capilar es
la presencia de numerosas fositas pequeñas, o vesículas (cavéolas
intracelulares) (figura 1-34)137. Estas vesículas están localizadas en
la parte gruesa, que no participa en el intercambio de gases, de la
célula, en la superficie luminal o cerca de la misma, o libres en el
citoplasma. En la base de las vesículas se pueden ver pequeños grá-
nulos electrondensos que serían complejos enzimáticos responsa-
bles de diferentes funciones metabólicas. Además de esta función,
se piensa que las vesículas actúan como mecanismos de transpor-
te de líquido y proteínas entre la sangre y el tejido intersticial138.
Las células endoteliales están unidas entre sí por zonas de oclu-
sión135. Tal y como se ven mediante técnicas de criofractura, estas
uniones son menos complejas que las del epitelio alveolar; junto a
los datos que aportan estudios autorradiográficos con marcadores,
FIGURA 1-34
Hendidura intercelular endotelial. Corte de la pared
después de la inyección de peroxidasa de rábano. El producto
de la reacción en la luz capilar (indicada por E) se extiende a
través de la hendidura intercelular endotelial (HEn) hacia la
membrana basal (MB) adyacente. En A la tinción de la
peroxidasa del rábano es bastante clara, mientras que en B la
membrana basal está muy teñida. El producto de la reacción
está presente en las invaginaciones endoteliales (cavéolas
intracelulares) tanto del lado capilar (flecha en A) como en el
lado alveolar (flecha en B) de la célula. (MET, x46.000). (Tomado
de Schneeberger-Kelley EE, Karnovsky MJ: The ultrastructural basis
of alveolar-capillary membrane permeability to peroxidase used as
a tracer. J Cell Biol 37:781, 1968. Reproducido del Journal of Cell
Biology, con autorización de la Rockefeller University Press.)

este hallazgo indica que la principal localización de la impermea-
bilidad a los solutos de la barrera hematogaseosa es el epitelio. La
complejidad de las uniones endoteliales es variable, y es mayor en
las arteriolas (que se piensa que son relativamente impermeables)
y menor en las vénulas (que se piensa que son la principal localiza-
ción de fuga vascular de líquidos). Las células endoteliales produ-
cen diversas sustancias, como moléculas de adhesión celular, sus-
tancias antielastolíticas, NO y endotelina, que probablemente tie-
nen funciones importantes en la función vascular, la defensa pul-
monar e incluso en el propio intercambio gaseoso139-141.
Geometría y dimensiones de la red capilar alveolar
Los capilares pulmonares forman una densa red de vasos interco-
nectados en el interior de la pared alveolar (figura 1-35). Su dis-
posición real es muy complicada cuando se considera la geome-
tría tridimensional capilar y alveolar en condiciones dinámicas.
En esta situación la forma de los tabiques alveolares (y de los
vasos que contienen) se puede ver afectada por tres factores
mecánicos, cada uno de los cuales se puede modificar durante el
ciclo respiratorio normal142: 1) la fuerza tisular como consecuen-
cia de la tensión sobre el tejido conjuntivo intersticial que se tras-
mite a través del tejido conjuntivo de la pleura visceral, 2) la pre-
sión de distensión capilar y 3) las fuerzas de las superficies aire-
líquido alveolares.
FIGURA 1-35
Red capilar alveolar. Un corte frontal de una pared alveolar muestra
numerosos segmentos capilares cortos interconectados para formar una
red vascular compleja. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré
PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 33
El diámetro externo de los segmentos capilares en el pulmón
fresco es en promedio de 8,6 µm143; asumiendo que el grosor pro-
medio de la pared del endotelio capilar es de 0,3 µm, el diámetro
capilar interno medio es de aproximadamente 8 µm. (Sin embar-
go, estos valores pueden variar sustancialmente tanto con el volu-
men pulmonar como con la presión capilar144). La longitud axial
de los segmentos capilares varía desde 9 a 13 µm (en promedio,
10,3 µm). Weibel dedujo que cada alvéolo esta rodeado por aproxi-
madamente 1.800 a 2.000 segmentos capilares y que la superficie
capilar total del pulmón es de aproximadamente 70 m2, sólo lige-
ramente menor que la de la superficie alveolar143.
Anastomosis intervasculares
Debido a la vascularización sanguínea dual de los pulmones, son
posibles varias combinaciones de anastomosis intervasculares.
Las que se producen entre las arterias bronquiales y las venas pul-
monares son, sin duda, las más frecuentes y probablemente repre-
sentan la vía normal de la mayor parte del drenaje venoso bron-
quial. Se ha demostrado la existencia de anastomosis entre las
arterias bronquiales y las arterias pulmonares en el pulmón nor-
mal; aunque no está claro su significado funcional en condiciones
normales, su número y su tamaño pueden aumentar apreciable-
mente en diferentes enfermedades y pueden dar lugar a un cor-
tocircuito significativo de izquierda a derecha. Aunque se han
investigado de manera extensa, no está clara la existencia de
anastomosis arteriovenosas pulmonares; algunos investigadores
han encontrado datos de su presencia, mientras que otros no lo han
hecho.
Radiología: vasculatura
La arteria pulmonar principal se origina en el mediastino en la
válvula pulmonar y se dirige hacia arriba, hacia atrás y hacia la iz-
quierda antes de bifurcarse en el interior del pericardio en las
arterias pulmonares izquierda (más corta) y derecha (más larga).
La arteria pulmonar derecha se dirigía hacia la derecha detrás de la
aorta ascendente antes de dividirse detrás de la vena cava supe-
rior y delante del bronquio principal derecho en las ramas as-
cendente (tronco anterior) y descendente (interlobar) (figura 1-36).
Aunque es variable, el patrón habitual es que la arteria ascen-
dente se divida en ramas segmentarias que vascularizan el lóbu-
lo superior, mientras que la rama descendente finalmente da
arterias segmentarias para los lóbulos medio e inferior derecho.
La primera porción de la arteria interlobar derecha es horizon-
tal, interpuesta entre la vena cava superior por delante y el bron-
quio intermedio por detrás. Después gira bruscamente hacia
abajo y hacia atrás y asume una orientación vertical en el inte-
rior de la cisura mayor, anterolateral a los bronquios intermedio
y lobar inferior derecho, antes de dar ramas segmentarias (una
o dos hacia el lóbulo medio y habitualmente ramas únicas para
cada uno de los cinco segmentos broncopulmonares del lóbulo
inferior).
La arteria pulmonar izquierda, después de pasar por encima
del bronquio principal izquierdo, a veces da una rama ascen-
dente corta que posteriormente se divide en ramas segmentarias
para el lóbulo superior; sin embargo, con más frecuencia se
continúa directamente en la arteria interlobar izquierda, de
orientación vertical, de la que se originan directamente las
arterias segmentarias que se dirigen a los lóbulos superior e
inferior. La arteria interlobar izquierda está en una localización
posterolateral al bronquio del lóbulo inferior izquierdo (véase
figura 1-36).
34 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

5 2
3 9
4
6

FIGURA 1-36
Características anatómicas de la arteria pulmonar y de sus ramas principales según se ven en la TC. A. La TC de los bronquios principales
muestra la rama ascendente (3) de la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar principal izquierda (5). B. La TC del bronquio intermedio muestra la
arteria pulmonar principal (1), la arteria pulmonar derecha (2) y la arteria pulmonar interlobar derecha (4). También se ven la arteria segmentaria anterior del
lóbulo superior derecho (flecha recta) y las venas pulmonares del lóbulo superior derecho (flechas curvas). En el lado izquierdo se puede ver la arteria
pulmonar interlobar izquierda (6) detrás del bronquio del lóbulo superior izquierdo, mientras que la vena pulmonar superior izquierda (9) está delante del
bronquio. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La medición de la anchura de las arterias puede ser útil para
diagnosticar vasculopatías pulmonares145, y se han establecido los
límites normales. El límite superior de la normalidad del diáme-
tro transversal de la arteria interlobar (medida desde su cara late-
ral hasta la columna de aire del bronquio intermedio) es de 16 mm
en varones y 15 mm en mujeres145. También se han determinado
los intervalos normales del tamaño de las arterias pulmonares
mediante TC. El límite superior de la normalidad del diámetro de
la arteria pulmonar principal al nivel de la bifurcación de la arte-
ria pulmonar es de 29 mm, y el límite superior de la normalidad
del diámetro de la arteria interlobar derecha medido al nivel del
origen del bronquio del lóbulo medio es de 17 mm146. No hay
diferencias significativas entre las mediciones que se hacen en
varones y mujeres146.
Como se ha indicado antes, el trayecto de las venas pulmonares
dista del de los haces broncoarteriales, de modo que en todas las
zonas las arterias y sus correspondientes venas están separadas
por parénquima pulmonar aireado. Teóricamente esta separación
debería permitir distinguir las arterias de las venas, particular-
mente en el tercio medial del pulmón, donde se puede distinguir
con más facilidad la continuidad de la arteria con su bronquio
acompañante y donde se puede reconocer el trayecto típico de las
venas de mayor tamaño en su trayecto hacia el mediastino. Sin
embargo, en un estudio angiográfico pulmonar de 50 pacientes
en proyección AP, la arteria y la vena del lóbulo superior se super-
pusieron en el 40% al 50% de las personas, de modo que la impli-
cación es que estos vasos no se pudieron distinguir en la radio-
grafía de tórax147.
Las venas segmentarias procedentes del lóbulo superior dere-
cho confluyen para formar la vena pulmonar superior derecha
(figura 1-37), que desciende medialmente hacia el mediastino
antes de unirse a la cara posterosuperior de la aurícula izquierda
(la confluencia venosa superior). A lo largo de su trayecto en
dirección caudal este vaso está asociado íntimamente a la unión
de los segmentos horizontal y vertical de la arteria pulmonar
interlobar derecha y a la cara anteromedial del bronquio del
lóbulo medio. La vena del lóbulo medio, después de pasar por
debajo de bronquio del lóbulo medio, habitualmente se une a la
aurícula izquierda en la base de la confluencia venosa pulmonar
superior, aunque de manera ocasional hay tres venas separadas a
la derecha (superior, media e inferior).
A la izquierda, las venas segmentarias procedentes del lóbulo
superior se unen para formar la vena pulmonar superior izquierda
(véase figura 1-37), que después de unirse con la vena lingular
sigue un trayecto oblicuo hacia abajo y medialmente hacia el
mediastino. A lo largo de su trayecto en dirección caudal este vaso
está situado medial al haz broncoarterial apicoposterior, antero-
lateral a la arteria pulmonar izquierda y finalmente anterior al
segmento continuo formado por los bronquios principal y lobar
superior izquierdos. De esta manera separa estas vías aéreas de la
aurícula izquierda antes de entrar en esta cavidad.
Las venas segmentarias de los lóbulos inferiores de ambos
lados, de orientación horizontal, confluyen en una localización
medial a los bronquios de los lóbulos inferiores para formar las
venas pulmonares inferiores derecha e izquierda; en su unión a la
aurícula izquierda medialmente forman las confluencias venosas
pulmonares inferiores (véase figura 1-37). La vena pulmonar
inferior izquierda y su confluencia venosa están al mismo nivel o
ligeramente más altas y algo más posteriores que las del lado
derecho; estas venas se pueden unir a la vena superior izquierda
para formar una cavidad común antes de entrar en la aurícula.
Las confluencias venosas superior e inferior normales a veces son
lo suficientemente prominentes como para simular una masa en
una radiografía de tórax lateral, particularmente, aunque no
exclusivamente, a la derecha.
Radiología: hilios
Radiografías posteroanterior y lateral
Los hilios pulmonares son las zonas del centro del tórax que
conectan el mediastino con los pulmones. Las estructuras anató-
micas que hacen que los hilios sean visibles en las radiografías son
principalmente las arterias y venas pulmonares, con contribucio-
nes menores de las paredes bronquiales, del tejido conjuntivo cir-
cundante y de los ganglios linfáticos. Tal y como se ven en una

7
4 9
7 9
12 14
13
radiografía posteroanterior (PA) convencional, los hilios se pue-
den dividir en sus componentes superior e inferior por una línea
horizontal imaginaria que atraviesa la unión de los bronquios
lobar superior e intermedio a la derecha y de los bronquios lobares
superior e inferior a la izquierda.
La opacidad ciliar superior derecha está formada por la arteria
pulmonar ascendente (tronco anterior) y la vena pulmonar superior
derecha, incluyendo las ramas respectivas de cada una de ellas
(figura 1-38). En la mayoría de las personas normales se puede
identificar la opacidad y la radiotransparencia cortadas de frente,
respectivamente, de la arteria y del bronquio segmentario ante-
rior (a veces posterior) contiguo148. A veces se puede observar un
segmento corto del bronquio del lóbulo superior, debajo de la
arteria pulmonar derecha ascendente, antes de su trifurcación en
las ramas segmentarias que se dirigen al lóbulo superior.
La porción inferior del hilio derecho (figura 1-39) está formada
por la arteria interlobar, de orientación vertical, la vena pulmonar
superior derecha en posición superolateral cuando cruza la unión
de las ramas horizontal y vertical de la arteria interlobar, y las
ramas respectivas de estos vasos. Mas inferiormente está la vena
pulmonar inferior, de orientación horizontal. La luz radiotranspa-
rente del bronquio intermedio se identifica de manera invariable
en una localización medial a la arteria interlobar. De manera oca-
sional se pueden ver de perfil o de frente bronquios y arterias seg-
mentarios de los lóbulos medio e inferior.
Al contrario que en el lado derecho, el hilio superior izquierdo
está con frecuencia cubierto parcial o completamente por la gra-
sa mediastínica y la pleura que están entre el cayado aórtico y la
arteria pulmonar izquierda, o por una porción de la silueta cardía-
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 35
7
9
FIGURA 1-37
Venas pulmonares en la TC. A. Una TC al nivel del bronquio intermedio
muestra la vena pulmonar superior derecha (7) inmediatamente anterior a la
rama descendente de la arteria pulmonar derecha (4). También se ve la arteria
segmentaria superior del lóbulo inferior derecho (flecha recta). En el lado
izquierdo se puede ver la vena pulmonar superior (9) anterior a los bronquios
principal y lobar superior izquierdos. A este nivel se puede ver que la arteria
interlobar izquierda se bifurca en las ramas lingular y lobar inferior izquierda.
B. Una TC al nivel del bronquio del lóbulo medio muestra las venas
pulmonares superiores derecha (7) e izquierda (9), que convergen hacia la
cara superior de la aurícula izquierda. También se ven la arteria pulmonar del
lóbulo medio derecho (flecha) y ramas de las arterias lobares inferiores
derecha e izquierda. C. Una TC 5 mm más caudal muestra las venas
pulmonares superiores derecha (7) e izquierda (9) y las confluencias venosas
inferiores derecha (12) e izquierda (13), que entran en la aurícula izquierda (14).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
ca. Cuando es visible, la opacidad hiliar superior está formada
por la arteria pulmonar izquierda distal, la porción proximal de
la arteria interlobar izquierda, sus ramas arteriales segmentarias y la
vena pulmonar superior izquierda y sus tributarias principales
(figura 1-40). Con frecuencia se puede identificar el haz bronco-
arterial segmentario anterior o lingular cortado de frente. La arteria
pulmonar izquierda proximal casi siempre está más alta que el
punto más elevado de la arteria interlobar derecha. El punto de
referencia para la determinación de esta relación es el punto en el
que las venas pulmonares superiores derecha e izquierda se cru-
zan con sus respectivas arterias pulmonares antes de entrar en el
mediastino149.
La porción inferior del hilio izquierdo está formada por la arteria
interlobar distal, la arteria y vena lingulares y, más caudalmente,
la vena pulmonar inferior izquierda (véase figura 1-40). Se pue-
den identificar las columnas de aire del bronquio lobar superior
izquierdo, sus divisiones superior e inferior (lingular) y el bron-
quio lobar inferior izquierdo.
La anatomía radiográfica de los hilios en la proyección lateral
es compleja porque los componentes hiliares derecho o izquierdo
están superpuestos en gran medida150, 151. Las marcas anatómicas
más útiles para localizar la carina son la arteria pulmonar izquier-
da y el tercio proximal de la línea principal intermedia, estructu-
ras que están muy cerca de la bifurcación traqueal. La columna de
aire del bronquio del lóbulo superior derecho, que normalmente
es más cefálico, se puede identificar cortada de frente en el 50%
de las personas, mientras que la del bronquio del lóbulo superior
izquierdo, que es más caudal, se ve en aproximadamente el 75%
(figura 1-41)150. De manera ocasional la radiotransparencia superior
36 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
3 4
17
4 8
FIGURA 1-38
Anatomía hiliar superior derecha. Una imagen detallada del hilio derecho
de una radiografía posteroanterior convencional muestra las arterias
ascendente (3) y descendente (4). La vena pulmonar superior derecha (7)
cruza el hilio en dirección oblicua para formar la configuración en V típica. Se
muestra la luz del bronquio lobar superior derecho (17) y el bronquio y la
arteria, que es opaca (flecha abierta), del segmento anterior cortados de
frente. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
representa el bronquio principal derecho, y la inferior representa
el bronquio principal izquierdo.
El orificio del bronquio del lóbulo superior derecho raras
veces está tan bien delimitado como el del izquierdo porque este
último está rodeado completamente por vasos (la arteria pulmo-
nar izquierda por arriba, la arteria interlobar por detrás y el com-
ponente mediastínico de la vena pulmonar superior izquierdo
por delante), mientras que el primero está desprovisto de cubier-
ta vascular en su cara posterior, de modo que el parénquima
aireado del lóbulo superior o del lóbulo inferior normalmente
está apuesto a su pared. Por lo tanto, la identificación con clari-
dad de la luz del bronquio del lóbulo superior derecho cortado de
frente constituye un dato muy evidente de que la vía aérea está
rodeada completamente por tejidos blandos, muy probablemen-
te ganglios linfáticos aumentados de tamaño.
Las paredes posteriores de los bronquios principal derecho e
intermedio forman la base anatómica de la línea principal inter-
media (véase figura 1-41), una opacidad lineal de orientación ver-
tical que mide hasta 3 mm de anchura152 y que es visible en el 95%
de las personas150. Las paredes posteriores de estos dos bronquios
son visibles por la presencia de aire en el interior de sus luces por
delante y de parénquima pulmonar aireado en el receso acigoeso-
fágico por detrás. En una proyección lateral bien centrada, la línea
18
FIGURA 1-39
Anatomía hiliar inferior derecha. En esta imagen ampliada de una
radiografía posteroanterior convencional, la arteria interlobar (4) está lateral
con respecto al bronquio intermedio (18). Obsérvese que este vaso domina la
anatomía radiográfica de la parte inferior del hilio. La vena pulmonar inferior
(8), de orientación horizontal, está posteroinferior con respecto al hilio.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
atraviesa el tercio medio o posterior del bronquio del lóbulo supe-
rior izquierdo, que es circular y radiotransparente; termina cau-
dalmente en el origen del bronquio segmentario superior del lóbu-
lo inferior derecho, ligeramente proximal al origen del bronquio
del lóbulo medio por delante o al mismo nivel.
Las características físicas que hacen que la línea principal
intermedia sea visible también se dan en cierto grado a la
izquierda, de modo que la pared posterior del bronquio princi-
pal izquierdo y la porción proximal del bronquio del lóbulo inferior
izquierdo se pueden perfilar como la línea retrobronquial izquier-
da (véase figura 1-41)153. Esta opacidad lineal corta y vertical
mide 3 mm o menos de grosor y termina caudalmente en el ori-
gen del bronquio segmentario superior del lóbulo inferior
izquierdo. No es difícil la distinción entre la línea principal inter-
media y la línea retrobronquial izquierda si se tiene en cuenta
que la primera es más larga y tiene una localización anterior que
la última.
Ha habido mucha confusión sobre la nomenclatura de la vascu-
latura hiliar. Un error frecuente es considerar que la opacidad hiliar
derecha es la «arteria pulmonar derecha». En realidad la arteria
pulmonar derecha es un vaso mediastínico cubierto por otros
vasos o por elementos de tejidos blandos, y las ramas de sus ramas
ascendente y descendente (interlobar) son las que constituyen los
verdaderos vasos arteriales hiliares. La vena pulmonar superior
derecha está junto a la cara anterior de la arteria interlobar derecha;

9 potenciadas con contraste son suficientes en la mayor parte de las
5
22
6
FIGURA 1-40
Anatomía del hilio izquierdo. Una imagen ampliada del hilio izquierdo
en una radiografía posteroanterior de tórax muestra la arteria pulmonar
izquierda (5), la arteria interlobar (6) y la vena pulmonar superior izquierda (9).
El bronquio principal izquierdo (22) y sus divisiones superior (dos puntas de
flecha) e inferior (punta de flecha única) están ocultas por los vasos hiliares.
Se ve el bronquio y la arteria, que es opaca (punta de flecha abierta única),
del segmento anterior cortados de frente. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
por tanto, el complejo hiliar derecho está formado por la vena
superior por delante, las arterias ascendente y descendente por
detrás, y el tejido conjuntivo circundante y ganglios linfáticos.
La porción principal de la vasculatura hiliar izquierda es visi-
ble detrás de la línea principal intermedia. La parte superior de la
arteria pulmonar izquierda se ve en el 95% de las personas, habi-
tualmente como una opacidad de bordes bien definidos que está
por encima y por detrás de la radiotransparencia del bronquio del
lóbulo superior izquierdo. Inmediatamente detrás de este bron-
quio está la continuación de la arteria pulmonar izquierda, la
arteria interlobar. La vena pulmonar superior izquierda, al igual
que su homóloga de la derecha, está íntimamente asociada a la
vasculatura arterial del hilio; sin embargo, esta vena no forma
parte del contorno en las radiografías laterales y, por tanto, no se
puede identificar.
Las venas pulmonares inferiores derecha e izquierda habitual-
mente se ven cortadas de frente como consecuencia de su orien-
tación horizontal, de modo que se genera una opacidad nodular
debajo de la porción inferior de los hilios y detrás de la misma.
Afortunadamente, habitualmente se pueden identificar vasos que
convergen hacia la opacidad, lo que permite distinguirla de una
verdadera masa parenquimatosa.
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 37
Tomografía computarizada
La TC es en la actualidad la modalidad de imagen de elección para
evaluar los hilios. Proporciona una imagen particularmente deta-
llada que permite el diagnóstico de lesiones endobronquiales,
aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, masas para-
hiliares y lesiones vasculares. En nuestra opinión las imágenes no
situaciones clínicas; sin embargo, para distinguir entre las masas
hiliares o el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos y las
lesiones vasculares y para evaluar la extensión de los tumores hiliares
puede ser necesario utilizar un medio de contraste intravenoso.
Puede ser conveniente describir las características anatómicas de
los hilios en la TC examinando una serie de planos o niveles hori-
zontales (figura 1-42A). Cuando no se utiliza ningún medio de
contraste intravenoso la anatomía se evalúa mejor con ventanas
de pulmón relacionando las diversas estructuras con los bronquios.
Nivel I (tráquea supracarínica) (figura 1-42B). A la derecha,
la arteria pulmonar apical, que es circular, está medial al bron-
quio apical radiotransparente cortado de frente; la vena pulmo-
nar apical está situada lateral al haz broncoarterial. A la izquierda
se ven el bronquio y la arteria apicoposteriores; las venas apical y
anterior están anteriores y mediales al bronquio y a la arteria.
Nivel II (carina/bronquio del lóbulo superior derecho)
(figura 1-42C). A la derecha, el bronquio del lóbulo superior se
divide en los bronquios segmentarios anterior y posterior, que
están orientados horizontalmente. Delante del bronquio princi-
pal y del bronquio del lóbulo superior está la rama ascendente de
la arteria pulmonar derecha; su rama segmentaria anterior es
paralela al bronquio medialmente o superiormente. La vena pul-
monar superior derecha se identifica de manera invariable inme-
diatamente lateral a la localización en la que se dividen los bron-
quios segmentarios anterior y posterior. En algunos pacientes se
puede ver una pequeña vena procedente de la porción anterior y
apical del lóbulo superior delante de la arteria ascendente.
A la izquierda, el bronquio y la arteria apicoposteriores, que
son circulares, están localizados inmediatamente laterales a la
arteria pulmonar izquierda. La vena pulmonar superior está
situada delante del bronquio y de la arteria y medial a los mismos.
Nivel III (bronquio intermedio proximal/bronquio del lóbu-
lo superior izquierdo) (figura 1-42D). A la derecha el bronquio
intermedio está cubierto por delante por la rama horizontal de la
arteria interlobar y lateralmente por la rama vertical del mismo
vaso. La vena pulmonar superior está junto a la unión que hay entre
los componentes horizontal y vertical de la arteria interlobar.
A la izquierda se ve el segmento continuo entre el bronquio
principal distal y el bronquio lobar superior. Con frecuencia se
puede identificar la radiotransparencia cortada de frente de la di-
visión superior del lóbulo superior. La porción proximal de la
arteria interlobar forma una indentación poco profunda en la cara
posterior del bronquio del lóbulo superior.
Nivel IV (bronquio intermedio distal/bronquio lingular)
(figura 1-42E). A la derecha, las características anatómicas son simi-
lares a las del nivel III. A la izquierda, la porción proximal del bron-
quio lingular está separada del orificio del bronquio del lóbulo inferior,
que está cortado de frente, por la carina lingular. El bronquio seg-
mentario superior del lóbulo inferior se origina en la cara posterior.
La arteria interlobar izquierda está situada lateral a la carina que
separa el bronquio lingular del bronquio del lóbulo inferior. Cuan-
do entra en el mediastino, a la vena pulmonar superior se le une la
vena lingular delante del bronquio lingular y medial al mismo.
Nivel V (bronquio del lóbulo medio) (figura 1-42F). A la
derecha, el bronquio del lóbulo medio, que es horizontal, sigue un
38 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

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23

16
T

RAE
RPA

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FIGURA 1-41
La leyenda de la figura se encuentra en la página siguiente.
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 39

FIGURA 1-41
Anatomía hiliar en las radiografías laterales de tórax. A. Se pueden
identificar con facilidad los orificios cortados de través de los bronquios de
los lóbulos superiores derecho (17) e izquierdo (23). Aunque hilio izquierdo
normalmente está en una posición cefálica respecto al derecho, el bronquio
del lóbulo superior derecho se proyecta cefálico a su homólogo del lado
izquierdo. B. Una imagen ampliada de una radiografía lateral de tórax
convencional muestra la excepcional claridad de los bronquios de los lóbulos
superiores derecho (punta de flecha) e izquierdo (dos puntas de flecha). Este
aspecto debe indicar que hay una cantidad excesiva de tejidos blandos
alrededor de las luces de los bronquios respectivos, cuya causa más frecuente
es el aumento del tamaño de los ganglios hiliares, como en este paciente que
tenía linfoma de Hodgkin. C. En otro paciente, una radiografía lateral de
tórax muestra la banda traqueal posterior (T), la línea principal intermedia
(dos puntas de flecha) y la línea retrobronquial izquierda (tres puntas de
flecha). En una proyección lateral verdadera la línea principal intermedia
puede ser recta o ligeramente convexa hacia delante y de manera
característica divide en dos el orificio del bronquio del lóbulo superior
izquierdo. D. Los cortes de TC a través de la carina (superior) y 2 cm caudal
(inferior) en el mismo paciente muestran los requisitos atómicos subyacentes
a los datos que se han descrito en C. Hay pulmón aireado en el receso
acigoesofágico (RAE) y en el receso preaórtico (RPA) en contacto con la
pared posterior de los bronquios principal derecho (16) e intermedio (18) y
la pared posterior del bronquio principal izquierdo (22), respectivamente.
Esencialmente, la línea principal intermedia y la línea retrobronquial izquierda,
que representan la pared posterior de sus bronquios respectivos, son visibles
por una cubierta de aire intrabronquial e intrapulmonar. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

trayecto oblicuo en el interior del lóbulo medio, donde después

de aproximadamente 1 cm se divide en los bronquios segmentarios
medial y lateral; por detrás, el orificio del bronquio del lóbulo
inferior se puede ver cortado de frente, dividido por una carina o
espolón lateral bien diferenciado. El bronquio segmentario
superior del lóbulo inferior se origina a este nivel o ligeramente su-
perior al mismo y sigue un trayecto posterolateral durante algu-
nos milímetros antes de dividirse en dos bronquios subsegmen-
tarios. La parte vertical de la arteria interlobar está situada poste-
rolateral al bronquio del lóbulo medio y anterolateral al bronquio
del lóbulo inferior cuando entra el parénquima pulmonar. Se
puede identificar la arteria o la vena del lóbulo medio lateral al
bronquio del lóbulo medio; la terminación de la vena pulmonar
superior está localizada anteromedial a esta vía aérea.
A la izquierda, la luz cortada de través del bronquio del lóbulo
inferior se ve medial a la arteria interlobar contigua. De manera
ocasional se puede identificar una porción de la vena pulmonar
inferior posteromedial a este bronquio.
Nivel VI (bronquios basales del lóbulo inferior/venas pul-
monares inferiores) (figura 1-42G). A la derecha, el bronquio
segmentario medial, que es la primera rama que se identifica, se
localiza característicamente delante de la vena pulmonar inferior,
que es horizontal. Los bronquios basales anterior, lateral y posterior
se originan de manera sucesiva para dirigirse a sus bronquios res-
pectivos. A la izquierda el bronquio segmentario anteromedial
está localizado anterior a la vena pulmonar inferior; se pueden
identificar los bronquios segmentarios lateral y posterior detrás
de este vaso.
Función
Perfusión de la unidad acinar
El volumen de sangre pulmonar, que está formado por el volu-
men de sangre que hay en el interior de las arterias pulmonares,
de los capilares pulmonares y de las venas pulmonares, es de
FIGURA 1-42
Anatomía hiliar normal en la TC. En una imagen exploradora del
tórax (A), las líneas indican los niveles adecuados de los cortes B a G.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Continúa
aproximadamente 500 ml, o el 10% del volumen sanguíneo total
en un adulto medio. El volumen de la sangre capilar es de aproxi-
madamente el 20% al 25% del volumen sanguíneo pulmonar
total, y se puede duplicar durante el ejercicio intenso154.
Diversas presiones modifican el flujo de sangre a través de los
capilares: 1) presión intravascular media, que es de sólo 14 mm Hg
en la arteria pulmonar principal a pesar del hecho de que recibe
el mismo gasto cardíaco que la circulación sistémica; 2) presión
vascular transanular, que para las arterias extrapulmonares es la
presión intravascular menos la presión intrapleural, para los
vasos intraparenquimatosos «extraalveolares» es la presión intra-
vascular menos la presión intersticial y para los vasos «alveolares»
es la presión intravascular menos la presión alveolar, y 3) presión
impulsora, que en la circulación pulmonar en personas que están
erguidas en reposo es la diferencia entre la presión arterial y la
presión venosa pulmonar o la presión auricular izquierda en la
parte inferior del pulmón y entre la presión arterial y la presión
alveolar en la parte superior del pulmón.
La resistencia vascular pulmonar está formada por la resisten-
cia arterial, capilar y venosa dispuestas en serie. A pesar de algu-
nas controversias155, se piensa que el lecho capilar, que es disten-
sible, hace la menor contribución a la resistencia total, y que las
arteriolas y las vénulas hacen la mayor contribución156. La presión
capilar media es probablemente del orden de 8 a 10 cm H2O;
como la presión coloidal osmótica es de entre 25 y 30 mm Hg,
hay una fuerza considerable que mantiene el líquido en el interior
de los capilares pulmonares y que mantiene secos los alvéolos.
Incluso durante el ejercicio máximo, cuando el gasto cardíaco
40 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
FIGURA 1-42 (cont.)
En el nivel I (tráquea supracarínica) (B), a la derecha se representan el bronquio (punta de flecha), la arteria (a) y la vena (v)
apicales, y a la izquierda el bronquio (punta de flecha), la arteria (a) y la vena (b) apicoposteriores.
aumenta hasta 25 a 30 l/min, la presión hidrostática no aumenta
mucho debido al reclutamiento capilar.
Al igual que las vías aéreas de conducción, el aumento al doble
o la reducción a la mitad del radio de los vasos pulmonares pro-
duce un cambio de 16 veces de la resistencia. Cuando aumenta el
gasto cardíaco, los vasos se ensanchan y se abren capilares que
estaban cerrados, lo que da lugar a disminución de la resistencia.
Parte de esta disminución se puede explicar por el hecho de que
la curva presión-flujo vascular pulmonar no tiene intersección
con el valor de presión cero. De manera sencilla, esto significa que
se debe conseguir una presión crítica en la arteria pulmonar antes
de que comience el flujo.
Factores que influyen en la circulación pulmonar
Gravedad. Como altera las presiones transmurales vasculares
regionales y, por tanto, los diámetros vasculares, la gravedad tie-
ne una influencia importante en la distribución del flujo sanguí-
neo en el pulmón157. Esta distribución está gobernada principal-
Continúa
mente por la relación que hay entre la presión arterial, alveolar y
venosa (figura 1-43). El pulmón mide aproximadamente 30 cm
desde la punta hasta la base, y el hilio está situado aproximada-
mente al nivel medio. Como una columna de sangre de 15 cm de
altura es equivalente a una columna de mercurio de 11 mm de al-
tura, la gravedad afecta a la presión intravascular de una persona
en posición erguida reduciendo las presiones sistólica, diastólica
y media en 11 mm Hg en la punta y aumentándolas en 11 mm Hg
en la base. Si se considera que la presión arterial pulmonar en los
vasos hiliares es de 20/9 mm Hg, se deduce que la presión será de
9/2 en la punta y de 31/20 en la base. Como las venas pulmonares
entran en la aurícula izquierda aproximadamente al mismo nivel
que las arterias pulmonares, también habrá una variación similar
y proporcional de la presión venosa.
Estos cambios dependientes de la gravedad de la presión intra-
vascular dan lugar a diferencias regionales de la presión transmural
capilar. Como la presión capilar extraluminal es 0 (atmosférica),
los vasos apicales están prácticamente cerrados, al menos duran-
te la diástole, en esta región (zona 1), la vasculatura pulmonar
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 41

II

17 5

FIGURA 1-42 (cont.)

En el nivel II (carina/bronquio lobar superior derecho) (C), en el lado derecho se muestra el bronquio lobar superior (17), y el
bronquio (dos puntas de flecha) y la arteria (a) del segmento anterior; a la izquierda el bronquio (punta de flecha) y la arteria (a)
apicoposteriores están situados inmediatamente laterales a la arteria pulmonar izquierda (5). La vena pulmonar superior izquierda
(9) está localizada anteromedial al fascículo broncoarterial.
Continúa

actúa como un resistor de Starling en el que la presión impulso-
ra correspondiente es la diferencia entre la presión arterial y alve-
olar (véase figura 1-43). En zonas inferiores del pulmón la pre-
sión arterial pulmonar supera a la presión alveolar durante todo
el ciclo cardíaco; sin embargo, la presión alveolar sigue siendo
mayor que la presión venosa, y por tanto los capilares se estrechan
en su extremo venoso corriente abajo (zona 3). Finalmente, al
acercarse a la base pulmonar, tanto la presión arterial como la
presión venosa superan a la presión alveolar, y la vasculatura se
dilata progresivamente (zona 3). En el extremo de la base (zona 4)
se produce aumento de la resistencia vascular pulmonar y dismi-
nución del flujo sanguíneo, un fenómeno para el que no hay una
explicación adecuada.
Presión intrapleural y volumen pulmonar. Se puede consi-
derar que los vasos pulmonares están en compartimientos
extraalveolar y alveolar de acuerdo con su respuesta a las modifi-
caciones del volumen pulmonar158. El primero incluye arterias y
venas cuya presión extraluminal es equivalente a la presión pleural
y/o intersticial y que tienden a dilatarse cuando aumenta el volu-
men pulmonar. El compartimiento alveolar incluye capilares,
arteriolas y vénulas; su presión extraluminal es la alveolar, y tien-
den a comprimirse cuando se insufla el pulmón. A pesar de esta
compresión es posible que perfundan el pulmón lentamente aun-
que la presión alveolar supere con mucho la presión arterial pul-
monar. La explicación de este hecho se puede relacionar con la
presencia de vasos situados en los ángulos de los alvéolos, que
tienden a distenderse y dilatarse en lugar de comprimirse cuando
se insufla el pulmón159.
Efectos neurógenos y químicos. Las modificaciones neuró-
genas, humorales, de los gases sanguíneos y de la bioquímica
hemática pueden producir alteraciones vasomotoras y pueden
modificar la circulación pulmonar. Estas modificaciones pueden pro-
ducirse de manera generalizada en todo el pulmón o, lo que es
más importante, a nivel regional, alterando de esta manera la dis-
42 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

III

4 22 9
23

18 6

IV

9 24

18
25 6
21
27

FIGURA 1-42 (cont.)

En el nivel III (bronquio intermedio proximal/bronquio lobar superior izquierdo) (D), a la derecha el bronquio intermedio
(18) está cubierto por delante y lateralmente por la arteria interlobar (4). La relación estrecha entre la vena pulmonar
superior derecha (7) y la arteria interlobar crea una configuración típica en «cabeza y trompa de elefante». A la izquierda
se ve el segmento continuo de los bronquios principal distal (22) y superior (23). Obsérvese la indentación poco profunda
de las paredes anterior y posterior del bronquio lobar superior que produce el componente mediastínico de la vena
superior izquierda (9) y de la arteria interlobar proximal (6). En el nivel IV (bronquio intermedio distal/bronquio lingular)
(E) se puede identificar a la derecha el bronquio intermedio (18) y el bronquio segmentario superior (21) del lóbulo
inferior, y a la izquierda el bronquio lingular (24) separado por el espolón lingular (punta de flecha) del orificio cortado de
través del bronquio lobar inferior (25). El bronquio segmentario superior (27) tiene una localización posterior, la arteria
interlobar (6), posterolateral y la vena pulmonar superior izquierda (9), anteromedial.
Continúa

FIGURA 1-42 (cont.)

En el nivel V (F), el bronquio del lóbulo medio (19) se divide en los bronquios segmentarios medial (m) y lateral (l). El bronquio del lóbulo inferior (20) está
separado del bronquio del lóbulo medio por un espolón o carina bien diferenciado (cabezas de flecha). La vena pulmonar superior derecha (7) es
anteromedial al bronquio del lóbulo medio y la arteria interlobar (4) es anterior al bronquio del lóbulo inferior. A la izquierda, la arteria interlobar (6)
está posterolateral al bronquio del lóbulo inferior (25). En el nivel VI (bronquios basales del lóbulo inferior/venas pulmonares inferiores) (G), a la derecha
los bronquios segmentarios medial (m), anterior (a), lateral (l) y posterior (p) se relacionan íntimamente con la vena pulmonar inferior (8). A la izquierda los
bronquios segmentarios anteromedial (am), lateral (l) y posterior (p) se relacionan con la vena pulmonar inferior izquierda (10). (Tomado de Fraser RS, Müller
NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Continúa
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 43

l m

19 7

4 20 25

VI

m
am

10
a l

l p

FIGURA 1-42 (cont.)

La leyenda de la figura está en la página anterior.
44 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

Zona 1 a v Vértice
PA>Pa>Pv Zona 1

Zona 2 a v Zona 2
PA>Pa>Pv

Hilio
A
Zona 3
Zona a a v
PA>Pa>Pv

Zona 4
Base
Flujo sanguíneo relativo

FIGURA 1-43
Flujo sanguíneo regional en el pulmón determinado por la relación entre la presión alveolar (A), la
presión arterial pulmonar (a) y la presión venosa pulmonar (v). En el vértice, donde la presión arterial
pulmonar y la presión venosa pueden ser subatmosféricas, la presión alveolar comprime los microvasos alveolares,
aumenta la resistencia y reduce el flujo (zona 1). En zonas más bajas del pulmón la presión arterial pulmonar es
mayor que la presión alveolar, pero la presión alveolar sigue siendo mayor que la presión venosa subatmosférica, y el
calibre y el flujo de los vasos dependen del diferencial entre la presión arterial y la alveolar (zona 1). Cerca de la base
del pulmón, como la presión arterial y la presión venosa son mayores que la presión alveolar, los microvasos se
dilatan y aumenta más el flujo (zona 3). En la base pulmonar (zona 4) hay una región de disminución del flujo que no
se puede explicar simplemente por la relación entre Pa, PA y Pv.

tribución del flujo sanguíneo y afectando a las relaciones ventila-
ción-perfusión locales.
La hipoxia es uno de los estímulos más potentes de la vaso-
constricción pulmonar. Este efecto es principalmente local porque
se puede demostrar esta respuesta en pulmones desnervados y
perfundidos resecados160. No es seguro el mecanismo de la vaso-
constricción hipóxica. Una teoría que se mantiene en la actualidad
invoca un efecto directo de la hipoxia sobre el estado de oxidorre-
ducción de la célula muscular lisa vascular que actúa a través de
canales de potasio y de calcio161. La vasoconstricción hipóxica
puede estar modulada por la liberación endotelial de endoteli-
na162, la producción local de NO y la interacción de los eritrocitos
con el NO163. La mayor parte de los datos indica que la PO2 alveo-
lar local es la que proporciona el mayor estímulo, aunque la PO2
venosa mixta también puede influir en la respuesta164. Un aumen-
to de la concentración de iones de hidrógeno, tanto si es inducida
por hipercapnia como por acidosis metabólica, también produce
vasoconstricción pulmonar por un mecanismo distinto e interac-
túa con la hipoxia para aumentar la presión arterial pulmonar165.
Aunque la estimulación de los nervios simpáticos en animales
produce aumento de la resistencia vascular pulmonar y disminu-
ción de la distensibilidad de los vasos pulmonares de mayor tama-
ño, se sabe poco sobre la entrada que podría producir estas modi-
ficaciones reflejas166. La endotelina que producen las células endo-
teliales vasculares es un potente vasoconstrictor pulmonar. La
administración parenteral de epinefrina, norepinefrina, serotoni-
na, histamina y prostaglandina F2a también produce vasoconstric-
ción, mientras que los agonistas β-adrenérgicos y la acetilcolina
producen vasodilatación167. El efecto de la acetilcolina está media-
do por la liberación de NO por el endotelio vascular pulmonar.
Difusión de gases desde las unidades acinares a los
eritrocitos
Difusión en la unidad acinar. Diversos factores afectan a la difu-
sión de gases en el ácino. Como regla general, la difusión se produ-
ce de manera pasiva desde una zona de mayor presión parcial a una
de menor presión parcial. Además, en un medio gaseoso un gas ligero
difunde más rápidamente que un gas más pesado, mientras que en
un líquido o en un tejido la velocidad de difusión depende mucho
de la solubilidad del gas particular en ese medio. El oxígeno es algo
más ligero que el dióxido de carbono y, por tanto, difunde más rápi-
damente en el gas acinar. Sin embargo, en el agua y en los tejidos el
dióxido de carbono es más soluble que el oxígeno y difunde a tra-
vés de estos medios 20 veces más rápidamente que el oxígeno. La
proporción de ventilación alveolar de cada volumen corriente es de
sólo aproximadamente el 10% del gas que está en el interior del pul-
món a la CRF; sin embargo, debido a la rápida difusión del oxígeno,
la mezcla completa de este aire nuevo con el gas intraacinar es prác-
ticamente instantánea en el pulmón normal.
Difusión a través de la membrana alveolocapilar. En condi-
ciones de reposo el oxígeno tiene una presión impulsora de aproxi-
madamente 60 mm Hg (la PO2 del gas alveolar menos la PO2 de la
sangre venosa mixta [100 – 40 = 60 mm Hg]) a través de la mem-
brana alveolocapilar y satura casi completamente la sangre en un
tercio del tiempo que tarda la sangre en atravesar los capilares pul-

monares. Sin embargo, la cantidad de la membrana alveolocapilar
eficaz habitualmente está reducida debido al desequilibrio de la cir-
culación capilar con la ventilación acinar (véase posteriormente).
La distancia para la difusión del gas aumenta en muchas
enfermedades que producen engrosamiento de la membrana
alveolocapilar. Como el desequilibrio ventilación-perfusión es un
dato que acompaña de manera inevitable a estas enfermedades,
puede ser difícil evaluar la contribución diferenciada del trastor-
no de la difusión a la hipoxemia arterial. En estos casos la satura-
ción arterial de oxígeno puede ser normal en reposo a pesar de
una reducción significativa de la capacidad de difusión; sin
embargo, el ejercicio provoca hipoxemia porque disminuye el
tiempo de tránsito a través de los capilares.
Es difícil la medición de la capacidad de difusión del oxígeno por
diversos motivos técnicos; por tanto, en su lugar generalmente se
utiliza la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO).
Las tres variables importantes que contribuyen a la capacidad de
difusión global del pulmón (DL) son la capacidad de difusión de la
membrana alveolocapilar (Dm), la velocidad de reacción del mo-
nóxido de carbono con la hemoglobina y el volumen de sangre
capilar pulmonar (Vcp). Los componentes de Dm y Vcp de la DL
disminuyen, con la edad, primero el componente de membrana168.
Concordancia del flujo sanguíneo capilar acinar con
la ventilación
De manera ideal la ventilación alveolar y la perfusión alveolar
deberían ser uniformes, es decir, cada ácino recibiría únicamente
la cantidad adecuada de ventilación para oxigenar completamen-
te la hemoglobina y eliminar todo el dióxido de carbono que se
produce durante el intercambio gaseoso. A pesar del hecho de
que esta uniformidad no se produce, incluso en un pulmón nor-
mal,
. .es útil el concepto de un cociente ventilación/perfusión
(VA/Q) «ideal» como punto de referencia para evaluar las rela-
ciones entre la ventilación y la perfusión en el interior. de .los áci-
nos y en el pulmón en conjunto. Cuando el cociente VA/Q no es
ideal, se debe. a que
. la perfusión está reducida en relación con la
ventilación (VA/Q elevado) o porque. la .ventilación está reducida
en relación con el flujo sanguíneo (VA/Q bajo).
. La. figura 1-44 muestra la distribución teórica de los cocientes
VA/Q en el pulmón en un modelo pentacompartimental. La uni-
dad central (número
. . 3) corresponde a la unidad «ideal» que tie-
ne un cociente VA/Q de 0,9. En este ácino la ventilación es suficien-
te para conseguir una presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2) de
aproximadamente 100 mm Hg. Una difusión normal entre el gas
alveolar y la sangre capilar da lugar a una presión parcial capilar
de oxígeno (PCO2) de 100 mm Hg en la sangre que sale de esta
unidad, un nivel que es suficiente para conseguir la saturación del
100% de la hemoglobina (20 ml de O2 por cada 100 ml de sangre
si la concentración de hemoglobina es de 15 g/dl). La PACO2 y la
PCCO2 resultantes son ambas de 40 mm Hg, que es suficiente para
reducir el contenido de dióxido de carbono de la sangre venosa
mixta desde 53 hasta 48 ml/dl.
La unidad
. . número 1 representa la región que tiene el menor
cociente VA/Q posible, un valor de cero, y representa un cortocir-
cuito intrapulmonar verdadero. La sangre capilar sale de una uni-
dad de este tipo con presiones parciales y contenidos de gases idén-
ticos a los de la sangre venosa mixta (en nuestro ejemplo, una PCO2
de 40 mm Hg y una PCCO2 de 46 mm Hg para un contenido capilar
de O2 de 13 ml/dl y un contenido capilar
. . de CO2 de 53 ml/dl). La
unidad número 2 tiene un cociente VA/Q, que está entre 0,9 y 0, y
da lugar a presiones parciales y contenidos de gases alveolares y capi-
lares que son menores del valor «ideal» para el oxígeno y mayores del
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 45
«ideal» para el dióxido de carbono (en nuestro ejemplo, una PCO2
de 70 mm Hg y una PCCO2 de 44 mm Hg). La unidad número 5
representa el espacio muerto alveolar verdadero, . una
. región del
pulmón que está ventilada pero no perfundida (VA/Q = infinito); la
ventilación de una unidad de este tipo es ventilación desperdiciada
completamente porque el gas alveolar no entra en contacto . . con la
sangre capilar. La unidad número 4 tiene un cociente VA/Q entre
0,9 e infinito, lo que hace que las presiones parciales alveolares y
capilares sean mayores de lo «ideal» para el oxígeno y menores de lo
«ideal» para el dióxido de carbono (en nuestro ejemplo, una PCO2
de 130 mm Hg y una PCCO2 de 37 mm Hg).
Debido a las relaciones entre el contenido de oxígeno y de dióxi-
do de. carbono
. de la sangre y sus presiones parciales, el desequili-
brio VA/Q tiene efectos muy diferentes sobre la eficiencia del pul-
món para captar el oxígeno y eliminar el dióxido de carbono.
Como se muestra en la figura 1-45, la curva de disociación del O2
es plana para valores de PO2 mayores de 70 u 80 mm Hg, y por tan-
to la unidad sobreventilada (número 4) no puede compensar la
unidad infraventilada (número 2) en relación con la captación de
oxígeno. Aunque la PO2 elevada de la unidad número 4 da lugar a
un ligero aumento de la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre
capilar, la hemoglobina está saturada prácticamente en un 100%
por encima de una PO2 de 100, y como el oxígeno disuelto puede
aumentar sólo en 0,003 ml/dl de sangre por cada aumento de la
PO2 de un mm Hg, se consigue poca ganancia por las unidades
sobreventiladas. Por el contrario, las unidades sobreventiladas
pueden compensar a las unidades infraventiladas en la elimina-
ción del dióxido de carbono. Como la curva de disociación del
CO2 es prácticamente lineal durante todo el intervalo de valores
fisiológicos de PCO2, el menor contenido de dióxido de carbono de
la sangre que procede de la unidad número 4 puede compensar el
contenido mayor de lo «ideal» de la unidad número 2.
Cuando la sangre procedente de las unidades 1, 2, 3 y 4 se mez-
cla en las venas pulmonares y en la aurícula izquierda, la PaO2 resul-
tante será menor que la PO2 alveolar media de las unidades 2, 3 y 4,
mientras que la PaCO2 será igual
. a. la PCO2 alveolar media. De mane-
ra sencilla, el desequilibrio VA/Q reduce la eficiencia de la capta-
ción y de la eliminación del oxígeno y del dióxido de carbono; en
el caso del oxígeno esta disminución de la eficiencia da lugar a un
gradiente entre la PO2 alveolar media y la PO2 arterial (PAO2 – PaO2),
mientras que para el dióxido de carbono no hay gradiente. Si una
enfermedad
. . da lugar a la aparición de unidades que tienen cocien-
tes VA/Q bajos (número 2) o un cortocircuito verdadero (número
1), se producirá hipoxemia e hipercapnia arterial. Como tanto la
reducción de la PO2 como el aumento de la PCO2 estimulan el
aumento de la ventilación, aumentará la ventilación alveolar total.
La PO2 alveolar de las unidades acinares bien ventiladas (número 4)
aumentará, mientras que la PCO2 de estas unidades descenderá. El
exceso de dióxido de carbono que retiene la sangre que circula a
través de las unidades mal ventiladas (números 1 y 2) se equilibra-
rá por la eliminación superior a lo normal en las unidades bien
ventiladas, lo que permite corregir la hipercapnia. Como el aumen-
to de la ventilación no puede compensar completamente la hipo-
xemia (debido a la relación contenido-presión parcial del oxígeno),
la PO2 permanecerá relativamente baja.
La figura 1-44 es un modelo simplificado. . que se desplaza por
todo el intervalo de posibles cocientes VA/Q en cinco comparti-
mientos. De hecho, es probable que exista una distribución con-
tinua de cocientes, e incluso en el pulmón normal se han demos- . .
trado diferencias regionales sustanciales de los cocientes VA/Q.
Esta variación está producida en gran medida por la gravedad169.
Como se ha analizado previamente, el efecto de la gravedad
aumenta el flujo sanguíneo a las porciones inferiores del pulmón.
46 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-44
Distribución teórica de los
Pulmón · ·
cocientes VA /Q en el pulmón. Se
representan esquemáticamente todos
los posibles cocientes ventilación-
perfusión, que varían desde la
unidad 1, un cortocircuito con un
cociente ventilación-perfusión de
cero, a la unidad 5, espacio muerto,
con un cociente ventilación-perfusión
de infinito. La sangre que procede de
la unidad 1 tendrá presiones parciales
de gases idénticas a las de la sangre
1 venosa mixta, y el gas alveolar de la
unidad 5 tendrá presiones parciales
2 5
de gases similares a las del aire
3 4 inspirado. Aunque la PO2 alveolar
media de las unidades ventiladas y
perfundidas (2, 3 y 4) es de
100 mm Hg, la PO2 arterial restante
V/Q V/Q V/Q Espacio después de la mezcla de la sangre
Corto- bajo normal alto muerto procedente de todas las unidades es
circuito PAO2  70 PAO2  100 PAO2  130 PAO2  150 de sólo 75 mm Hg. Esta diferencia
PACO2  43 PACO2  40 PACO2  37 PACO2  0 PAO2 – PaO2 está producida tanto por
el bajo contenido en oxígeno de la
sangre que pasa por el cortocircuito
PcO2  40 PcO2  70 PcO2  100 PcO2  130 como por la imposibilidad de que la
PcCO2  46 PcCO2  43 PcCO2  40 PcCO2  37 unidad 4 sobreventilada compense a
Sat  65 Sat  92 Sat  99 Sat  99,5 la unidad 2 infraventilada en relación
Contenido Contenido Contenido Contenido
con la captación de oxígeno.
de O2 = 13 de O2 = 18 de O2 = 20 de O2 = 21
Contenido Contenido Contenido Contenido
de CO2 = 53 de CO2 = 50 de CO2 = 48 de CO2 = 43

Vasculatura pulmonar

PaO2  75
PaCO2  40

Un gradiente vertical de la presión pleural dependiente de la gra-
vedad también da lugar a variaciones dependientes de la gravedad
del volumen y de la ventilación pulmonares; en las personas en
posición erguida la presión pleural en el vértice pulmonar (Ppl)
aumenta progresivamente (es decir, se hace menos subatmosféri-
ca) a medida que se acerca a la base del pulmón. Este gradiente es
de aproximadamente 0,25 cm H2O por cada centímetro de dis-
tancia en dirección vertical en el pulmón y es similar en diferen-
tes posiciones corporales y a diferentes volúmenes pulmonares
globales. Como la presión alveolar es constante en las partes
superiores e inferiores del pulmón, esto significa que la presión
transpulmonar local también varía de manera dependiente de la
gravedad. A nivel regional el parénquima pulmonar responde a
la presión transpulmonar local; por tanto, al final de una espiración
tranquila las unidades acinares de las regiones pulmonares supe-
riores están más distendidas y a un mayor porcentaje de su valor de
CPT que las unidades peor distendidas de la base del pulmón.
A pesar del gradiente de presión pleural teleespiratoria y trans-
pulmonar desde la parte superior del pulmón a la inferior, las
modificaciones de la Ppl que se producen durante la respiración
a volumen corriente son similares a diferentes niveles verticales.
Debido a las características presión-volumen del pulmón (véase
figura 1-31), las unidades pulmonares superiores están peor ven-
tiladas por unidad de volumen que los ácinos de la base pulmo-
nar, que están en una porción más pendiente de su curva presión-
volumen. Así, el gradiente de presión pleural dependiente de la
gravedad da lugar a una variación regional tanto del volumen
pulmonar (VO) como de la ventilación (∆V/VO).
Si el aumento del cociente ∆V/VO desde el vértice hasta la base
fuera directamente proporcional al aumento
. . del flujo sanguíneo des-
de el vértice hasta la base, el cociente VA/Q no variaría. Sin embargo,
como el efecto de la gravedad sobre la perfusión regional es mayor
que su efecto sobre la ventilación regional, hay un ligero desequili-
brio entre el flujo sanguíneo y la ventilación
. . incluso en el pulmón
normal. En postura erguida el cociente VA/Q está entre 2 y 3 en el
vértice pulmonar y disminuye a un valor de entre 0,5 y 1 en la base170.
Aunque las variaciones de la presión arterial pulmonar y de la
presión pleural dependientes de la gravedad son . los
. factores más
importantes que influyen sobre los cocientes VA/Q, también pue-
den participar otros efectos. Por ejemplo, a volúmenes pulmona-
res bajos la ventilación de las bases pulmonares en posición ergui-
da o de las regiones posteriores en posición supina puede no
seguir la distribución que indica la presión pleural regional por-
que en estas regiones se puede producir cierre de las vías aéreas171.
El volumen pulmonar global al que se cierran por primera vez las
vías aéreas en las zonas de pulmón dependientes se denomina
«volumen de cierre». Como la CRF disminuye cuando se asume
la postura supina, mientras que el volumen de cierre no cambia,

un mayor número de vías aéreas dependientes se puede cerrar
durante la respiración a volumen corriente en posición supina,
dando lugar de esta manera a una disminución paradójica de la
ventilación de las regiones pulmonares
. dependientes,
. con el con-
siguiente aumento del desequilibrio VA/Q, e hipoxemia arterial.
Medición del desequilibrio ventilación-perfusión
La estimación que se utiliza con
. más
. frecuencia y que es más fácil
de calcular del desequilibrio VA/Q es el gradiente alveoloarterial
de oxígeno, PAO2 – PaO2. El cálculo de PAO2 – PaO2 precisa cono-
cer la PO2 alveolar media, que se puede determinar utilizando la
ecuación simplificada del aire alveolar:
PaCO2
1. PAO2 = PIO2 –
R espiratoria mixta y arterial de cada uno de los gases se mide
en la que PIO2 es la PO2 inspirada, R es el cociente entre la produc-
ción de CO2 y el consumo de O2 (que se asume que es igual a 0,8)
y PaCO2 es la PCO2 arterial (que se asume que es igual a la PACO2).
Una vez que se ha calculado la PACO2, se puede obtener
PAO2 – PaO2 restando de la PAO2 la PO2 arterial medida:
2. Gradiente alveolar-arterial para oxígeno = PAO2 – PaO2
Una desventaja del gradiente PAO2 – PaO2 como medida del
intercambio gaseoso es que una alteración dada de la distribución
de la ventilación y de la perfusión o un cortocircuito darán lugar
a una PaO2 y a un cociente PAO2 – PaO2 calculado diferentes, si hay
una modificación de la PO2 venosa mixta, de la PO2 inspirada o de
la posición de la curva de disociación de O2172. Los cálculos de la
mezcla venosa y el cortocircuito proporcionan estimaciones
. . más
exactas de las alteraciones de la distribución del VA/Q y se afectan
menos por las presiones parciales de gases en sangre venosa mix-
ta y en el aire inspirado; sin embargo, precisan la obtención de
una muestra de sangre venosa mixta. Se utiliza la misma ecuación
para el cálculo de la mezcla venosa y del cortocircuito:
. xido de carbono está contenido en el plasma. En una persona en
Q. s CC’O2 – CAO2
3. . =
Q. t CC’O2 – CVO2
. .
donde Qs/Qt es el cociente de mezcla venosa o el cortocircuito (si
se respira oxígeno al 100%), CC’O2 es el contenido en oxígeno de
la sangre del extremo capilar, CaO2 es el contenido en oxígeno
de la sangre arterial y CVO2 es el contenido en oxígeno de la san-
gre venosa mixta; la ecuación asume el equilibrio entre la PO2
alveolar y capilar. La PO2 capilar ideal se calcula utilizando la
ecuación del aire alveolar (véase ecuación 2). El contenido se cal-
cula determinando la concentración de hemoglobina y asumien-
do que es idéntica en la sangre venosa, arterial y capilar:
4. Contenido de O2 (ml sangre/100)
= (Hgb[g/dl] × 1,39 × % saturación) + (PO2 × 0,003)
donde PO2 es la PO2 de la sangre capilar, arterial o venosa mixta;
el primer término de la ecuación se relaciona con el contenido de
oxígeno de la hemoglobina y el segundo con la cantidad de oxí-
geno disuelto. Cuando se obtienen las mediciones de este cálculo
cuando el paciente está respirando aire o una mezcla de gases que
contiene menos del 100% de oxígeno, el cociente resultante es
una mezcla venosa mixta que es «como si fuera» un cortocircui-
to, o la cantidad de sangre venosa mixta que habría que añadir a
la sangre capilar para que diera lugar a la PO2 arterial y al gra-
diente PAO2 – PaO2 observado.
Aunque la mezcla venosa mixta es una estimación más robusta
de la capacidad de intercambio gaseoso del pulmón, también se ve
afectada por la PO2 inspirada y por la PO2 venosa mixta173. Sólo
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 47
cuando se respira oxigeno puro durante un tiempo suficiente para
eliminar completamente el nitrógeno del pulmón se puede obtener
una medida del intercambio gaseoso que no esté influida por la PO2
inspirada y por la PO2 venosa mixta. El cálculo del cortocircuito
mediante la ecuación 3 da una. estimación
. sólo de un compartimien-
to del espectro del cociente VA/Q. Además, la respiración de O2 puro
durante un período prolongado puede en sí misma aumentar el
cortocircuito intrapulmonar porque produce colapso alveolar. 174..
Un avance importante en la medición del desequilibrio VA/Q
llegó con el desarrollo de un método
. . para medir la distribución
«continua» de los cocientes VA/Q en los pulmones normales y
enfermos175. La técnica supone la infusión intravenosa de hasta
10 gases inertes disueltos en suero salino; los gases que se utilizan
tiene una amplia gama de solubilidad en sangre, y en su paso a
través del pulmón entran en el gas alveolar. La concentración
mediante cromatografía de gases cuando se alcanza un estado
estable; entonces se puede calcular y representar la retención y
la excreción de cada uno de los gases respecto a su solubilidad.
A partir del gráfico se puede calcular con un ordenador la dis-
tribución del .flujo
. sanguíneo y de la ventilación en relación con
los cocientes VA/Q. Esta técnica permite la medición del cortocir-
cuito absoluto, así como del espacio muerto alveolar, y también
permite el cálculo de la proporción de perfusión
. . y ventilación de
un gran número de unidades de cociente VA/Q variable.
Gases sanguíneos y equilibrio acidobásico
Gases sanguíneos. La capacidad del pulmón de realizar su
función fundamental, el intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono, se determina fácilmente mediante el análisis de una
muestra de sangre arterial. El oxígeno que transporta la sangre
está unido predominantemente a la hemoglobina y se puede cal-
cular utilizando la ecuación 4.
Al contrario que el oxígeno, aproximadamente el 75% del dió-
reposo la sangre venosa mixta contiene aproximadamente 15 ml
de oxígeno por cada decilitro de sangre a una PO2 de 40 mm Hg
y una saturación de oxígeno del 75%, mientras que el contenido
de dióxido de carbono es de aproximadamente 52 ml/dl de san-
gre a una PCO2 de 45 mm Hg. Aunque el eritrocito transporta sólo
el 25% del dióxido de carbono, tiene una función esencial en el
transporte de este gas hacia los pulmones; contiene la enzima
anhidrasa carbónica, que hidrata rápidamente el dióxido de car-
bono que pasa a través de la membrana del eritrocito y lo con-
vierte en ácido carbónico, iones H+ y iones de bicarbonato. Los
iones de bicarbonato (HCO3–) atraviesan rápidamente la mem-
brana celular y entran en el plasma intercambiándose por iones
de cloruro; de esta manera, la mayor parte del dióxido de carbo-
no que procede de los tejidos se transporta en la sangre en forma
de bicarbonato. Como la sangre que contiene hemoglobina redu-
cida puede transportar más dióxido de carbono que la sangre
completamente oxigenada a la misma PCO2, las circunstancias son
ideales para la captación del dióxido de carbono en los tejidos y
para su descarga en los capilares pulmonares cuando la hemoglo-
bina se ha vuelto a oxigenar (véase figura 1-45).
La hipoxemia arterial se puede deber a uno o más de cinco
mecanismos: defecto de la difusión, cortocircuito verdadero, des-
igualdad ventilación-perfusión, O2 inspirado bajo o hipoventila-
ción. Un defecto de la difusión produce hipoxemia si la PO2 alveo-
lar y capilar no se equilibran en el breve tránsito del eritrocito a
través del lecho capilar pulmonar. Es probable que este mecanis-
mo contribuya a la hipoxemia que se ve en el enfisema, el aumen-
48 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

to de la hipoxemia que se produce durante el ejercicio en pacien- pueden corregir por la inspiración de oxígeno al 100%, que sus-
tes que tienen una neumopatía intersticial, la hipoxemia que apare- tituye al nitrógeno e incluso en . los
. ácinos poco ventilados.
ce en algunas personas durante el ejercicio intenso y la hipoxemia La desigualdad del cociente VA/Q es la causa más frecuente de la
de las altitudes elevadas. Durante el ejercicio el mecanismo pro- hipoxemia que acompaña a las enfermedades
. . pulmonares. Como se
bablemente es una disminución del tiempo de tránsito capilar de ha señalado antes, el desequilibrio VA/Q y el cortocircuito tienden a
los eritrocitos, mientras que a altitudes elevadas se relaciona con afectar al transporte de oxígeno y a la PO2 arterial en mayor medida
una PO2 alveolar baja. Como el dióxido de carbono es aproxima- que al transporte del dióxido de carbono y la PCO2, de modo que
damente 20 veces más soluble en agua y en las membranas tisu- con frecuencia se encuentra hipoxemia junto a una PaCO2 normal o
lares que el oxígeno, los tiempos de equilibrio son más rápidos y reducida. Una presión parcial de oxígeno inspirado baja produce la
la limitación de la difusión no tiene una función importante en la hipoxemia que aparece altitudes elevadas. Si disminuye la ventila-
génesis de la retención del dióxido de carbono. ción alveolar global, se produce retención de dióxido de carbono
Un cortocircuito verdadero es la causa principal de la hipoxe- además de hipoxia alveolar y la consiguiente hipoxemia. La hipoxe-
mia en muchas malformaciones cardiovasculares congénitas y en mia que se asocia a una PIO2 baja y a la hipoventilación no produce
el edema pulmonar cardiógeno y no cardiógeno y en otras situa- aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno, y de esta manera
ciones que se caracterizan por consolidación del espacio aéreo, difiere de la hipoxemia
. . que producen el defecto de la difusión, la
como la neumonía. La sangre que pasa por el cortocircuito nun- desigualdad VA/Q y el cortocircuito. Como la hipoventilación con
ca entra en contacto con el gas acinar, y por esta razón la PO2 de frecuencia se asocia a estas alteraciones del intercambio gaseoso, el
la sangre arterial no se puede elevar hasta un valor normal (apro- cálculo del gradiente PAO2 – PaO2 ayuda a separar el componente de
ximadamente 600 mm Hg) durante la inhalación de oxígeno al la hipoxemia que se relaciona con la hipoventilación del que pro-
100%. De hecho, cuando por el cortocircuito pasa el 10% o más ducen las alteraciones del intercambio gaseoso.
del gasto cardíaco, la PO2 arterial no puede aumentar por encima Equilibrio acidobásico. La concentración de iones de hidró-
de 400 mm Hg. Otros mecanismos que producen hipoxemia se geno, y por tanto el pH, de la sangre, depende de al menos tres sis-
temas fisicoquímicos176: 1) el equilibrio electroquímico de iones
fuertes, electrólitos, que están completamente disociados a un pH
Reducida fisiológico normal: Na+, K+ y Cl– (como la ley de neutralidad eléc-
trica precisa que la carga eléctrica de todos los iones fuertes
disueltos sea igual a cero, las modificaciones de las concentracio-
60 nes de estos iones pueden influir sobre el grado de disociación del
Oxigenada
agua y, por tanto, sobre la concentración de iones de hidrógeno y
de hidroxilo en la sangre); 2) la capacidad amortiguadora de elec-
V
trólitos débiles como el grupo imidazol de las moléculas de histi-
Contenido de O2 o de CO2 (ml/100 ml de sangre)

50 A
dina de las proteínas tisulares, las proteínas plasmáticas y la
hemoglobina (estos electrólitos pueden aceptar o donar protones
y de esta manera amortiguar las modificaciones de la concentra-
ción de iones de hidrógeno en la sangre); y 3) lo más importan-
te, el sistema de dióxido de carbono-bicarbonato.
40 Curva de disociación del CO2
Los términos alcalemia y acidemia están restringidos a situa-
ciones en las que hay una disminución o un aumento de la con-
centración arterial de iones de hidrógeno por encima o por deba-
jo del intervalo normal, mientras que los términos alcalosis y aci-
30
dosis se utilizan para describir procesos anormales que aumentarían
o reducirían la concentración de iones de hidrógeno de la sangre
si no hubiera modificaciones compensadoras secundarias. La inter-
dependencia de la concentración de iones de hidrógeno, de la
20 A 100 PCO2 arterial y del bicarbonato se ilustra por la modificación de
Saturación de O2 (%)

90
Kassirer-Bleich de la ecuación de Henderson-Hasselbach177:
V 80
70 24 × PCO2
60 [H+] =
10 Curva de disociación del O2 50 HCO3
40 El estudio de esta ecuación muestra que la concentración arterial
30
20 de iones de hidrógeno depende del cociente entre la PCO2 arterial
10 y el bicarbonato arterial: cualquier situación que aumente el
cociente dará lugar a un aumento de la concentración de iones de
0 20 40 60 80 100 120 140 hidrógeno (disminución del pH), y cualquier situación que
Tiempo (segundos) reduzca el cociente dará lugar a una disminución de la concen-
tración de iones de hidrógeno (aumento del pH).
FIGURA 1-45 Los trastornos del equilibrio acidobásico se pueden dividir en
Curvas de disociación del dióxido de carbono y del oxígeno en la los que tienen origen respiratorio y los que tienen origen no res-
sangre. Las flechas (A → X) indican el efecto del aumento al doble de la piratorio o metabólico. Las modificaciones respiratorias del equi-
ventilación sobre el contenido tanto de CO2 como de O2 (saturación librio acidobásico se deben a la sobreventilación o la infraventila-
arterial de oxígeno). Se indican los valores normales del oxígeno y del
dióxido de carbono tanto en la sangre arterial (A) como en la venosa (V).
ción con eliminación o retención excesiva de dióxido de carbono.
Se puede ver que para cualquier PCO2 dada, la sangre reducida puede Los trastornos metabólicos son la consecuencia de un aumento o
transportar más dióxido de carbono que la sangre oxigenada. una disminución de ácidos no carbónicos o de una pérdida o

ganancia de bicarbonato en el líquido extracelular. La acidosis y
la alcalosis pueden ser «simples» (es decir, puramente respirato-
rias o metabólicas) o mixtas, y reflejan las alteraciones fisiológi-
cas que son tanto respiratorias como metabólicas.
ACIDOSIS RESPIRATORIA. La acidosis respiratoria se debe a hipoven-
tilación alveolar y puede ser secundaria a: 1) disminución del impul-
so neurógeno central de la respiración, 2) alteración de las conexio-
nes neurales entre el sistema nervioso central y los músculos respi-
ratorios, 3) alteración de los músculos respiratorios o de la caja
torácica, o 4) alteración de las vías aéreas o del parénquima pulmo-
nar que produce un aumento excesivo del trabajo de la respiración.
La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. Un aumento
agudo de la PCO2 arterial produce el desplazamiento hacia la dere-
cha de la ecuación de Henderson (H2O + CO2 → H+ + HCO3–),
aumentando de esta manera la concentración tanto de iones de
hidrógeno como de iones de bicarbonato. El aumento del bicarbo-
nato tiende a atenuar el aumento la concentración de iones de
hidrógeno que se habría producido de otra manera, limitando de
esta manera la modificación aguda del pH arterial. Como regla
fácil, el aumento del bicarbonato que se asocia a la retención agu-
da de CO2 es de aproximadamente 1 mmol/l por cada 10 mm Hg
de aumento de la PCO2. Cuando la retención de dióxido de carbo-
no es prolongada, hay una respuesta renal que supone la formación
y retención de bicarbonato. Este proceso comienza inmediatamen-
te, está bien desarrollado a las 48 horas, y habitualmente es com-
pleto en un plazo de cinco días. Durante la acidosis respiratoria «en
estado estable» se produce un aumento de aproximadamente
5,1 mmol/l de HCO3– por cada 10 mm Hg de aumento de la PCO2.
Este proceso puede devolver el pH arterial a niveles normales178.
ALCALOSIS RESPIRATORIA. La alcalosis respiratoria se debe a hiper-
ventilación, de la que la causa más frecuente es un estado de
ansiedad. Lesiones traumáticas, infecciosas o vasculares del siste-
ma nervioso central, el hipotiroidismo, la gestación, la insuficien-
cia hepática y algunos fármacos pueden producir alcalosis respi-
ratoria prolongada. También se puede ver alcalosis respiratoria
leve en la neumonía, el asma, enfermedades pulmonares intersti-
ciales fibróticas y las primeras fases del edema pulmonar. En la
hiperventilación se produce una disminución aguda del bicarbo-
nato sérico. Esta modificación es de aproximadamente 2 mmol/l
por cada 10 mm Hg de disminución de la PCO2.
ACIDOSIS METABÓLICA. La acidosis metabólica se debe a la acumu-
lación de ácidos no carbónicos en el líquido extracelular o a pérdi-
da de iones de bicarbonato. Se puede subdividir según si produce
o no elevación del desequilibrio aniónico144. Este último es la dife-
rencia entre la concentración sérica del sodio y la suma de cloruro
y bicarbonato [Na+ – (Cl– + HCO3–)], y normalmente mide apro-
ximadamente 12 mmol/L. Cuando un ácido aniónico se acumula
el interior del cuerpo, la ley de neutralidad eléctrica precisa que la
suma de Cl– y de HCO3– más los aniones añadidos sea igual a la
concentración de los cationes. Así, en la acumulación de un anión
ácido no medido se produce disminución de Cl– y HCO3– y aumen-
to de la diferencia calculada entre Na+ y la suma de Cl– y HCO3–.
Aunque la clasificación de la acidosis metabólica en formas que
producen aumento del desequilibrio aniónico y formas que no
producen desequilibrio aniónico ha resultado ser útil, es bueno
recordar que algunas situaciones (p. ej., alcalosis metabólica, into-
xicación por metanol o acidosis láctica) pueden producir aumento
del desequilibrio aniónico en ausencia de acidosis o desequilibrio
aniónico normal a pesar de una acidosis significativa179.
La compensación de la acidosis metabólica se produce median-
te amortiguación del exceso de iones de hidrógeno por la hemo-
globina, las proteínas plasmáticas y el fosfato, y por desplazamien-
to hacia la izquierda de la ecuación de Henderson a medida que el
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 49
bicarbonato se combina con el H+ que está aumentado para for-
mar ácido carbónico (CO2 + H2O → H2CO3 → H+ + HCO3–). La
elevación de la concentración de iones de hidrógeno estimula los
quimiorreceptores centrales y periféricos, aumentando de esta
manera la ventilación alveolar y reduciendo la PCO2 arterial. Hay
un intervalo temporal entre la respuesta respiratoria a la acidosis
metabólica que se relaciona con el tiempo necesario para que el H+
y el bicarbonato se equilibren a través de la barrera hematoencefá-
lica. En general la compensación respiratoria máxima se produce a
las 12 horas, aunque la respuesta es insuficiente para devolver el pH
al nivel normal. Durante la acidosis metabólica en estado estable la
PCO2 debe disminuir entre 1 y 1,3 mm Hg por cada 1 mmol/l de
disminución de la concentración sérica de bicarbonato.
ALCALOSIS METABÓLICA. Se produce alcalosis metabólica cuando la
concentración de iones de hidrógeno en el líquido extracelular dis-
minuye de manera secundaria a la pérdida de ácidos o al aumento
de los álcalis, como puede ocurrir en los vómitos graves prolonga-
dos o después de una aspiración nasogástrica prolongada. El trata-
miento crónico con diuréticos, la administración exógena excesiva
de álcalis, el hiperaldosteronismo, el síndrome de Cushing y la
administración exógena excesiva de corticoides son causas adicio-
nales. En la práctica neumológica una de las causas más frecuentes
de alcalosis metabólica aparente se produce durante el tratamiento de
la retención crónica de dióxido de carbono. Si se utiliza ventilación
alveolar para reducir la PCO2 en pacientes que tienen retención cró-
nica de CO2 y acidosis respiratoria compensada, el paciente queda-
rá con alcalosis metabólica. La compensación respiratoria esperada
de la alcalosis metabólica es una disminución de la ventilación alve-
olar y un aumento de la PCO2 alveolar y arterial. Aunque los amor-
tiguadores celulares y extracelulares hacen que se disponga de más
iones de hidrógeno para atenuar el aumento de la concentración
plasmática de HCO3–, es principalmente el aumento de la PCO2 lo
que devolverá el cociente PCO2-bicarbonato hacia un nivel normal y
estabilizará el pH. Sin embargo, la respuesta respiratoria a la alcalo-
sis metabólica es el menos predecible y el más variable de todos los
mecanismos de compensación. La PCO2 arterial con frecuencia no
puede aumentar o aumenta mucho menos de lo que cabría esperar.
En algunos pacientes la «incapacidad» de compensar se puede rela-
cionar con trastornos respiratorios o cardiovasculares asociados que
aumentan de manera independiente el impulso respiratorio y con-
trarrestan la disminución del impulso respiratorio que está produ-
cida por una disminución de la concentración de iones de hidróge-
no en la sangre arterial y en el líquido cefalorraquídeo. Como regla
general se puede esperar que la PCO2 arterial aumente en 0,4 a
0,5 mm Hg por cada aumento de 1 mmol/l del bicarbonato sérico.
CIRCULACIÓN BRONQUIAL
Normalmente se originan entre dos y cuatro arterias bronquiales
directamente en la aorta o en los vasos intercostales180. Las ramas
extrapulmonares se dirigen hacia los hilios, donde forman un arco
circular intercomunicante alrededor de los bronquios principales, a
partir del cual irradian las arterias intrapulmonares. Estos últimos
vasos están situados en el interior del tejido conjuntivo peribron-
quial y se ramifican con las vías aéreas hasta los bronquiolos termi-
nales. Las ramas pequeñas penetran en la pared bronquial y forman
una red intercomunicante en la mucosa. La circulación bronquial es
única porque tiene un drenaje venoso dual: una porción del flujo
bronquial drena hacia las venas bronquiales hacia el lado derecho
del corazón a través de los sistemas ácigos y hemiácigos, mientras
que otra porción forma anastomosis extensas con la circulación pul-
monar en localizaciones precapilares, capilares y poscapilares y dre-
50 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
na hacia la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares181.
Las arterias bronquiales vascularizan las paredes traqueales,
bronquiales y bronquiolares; el tercio medio del esófago; la pleu-
ra visceral que recubre la superficie mediastínica y diafragmática
de los pulmones (la pleura visceral que recubre la convexidad
pulmonar es vascularizada por arterias pulmonares); las capas
externas del cayado aórtico, de las arterias pulmonares y de las
venas pulmonares a través de los vasos nutricios vasculares; los
ganglios linfáticos y los tejidos linfáticos paratraqueales, caríni-
cos, hiliares e intrapulmonares; los nervios vagos y broncopul-
monares; y a veces la capa parietal del pericardio y el timo182. Ade-
más de vascularizar todas estas estructuras, la vasculatura bron-
quial puede tener otras funciones importantes, como la humidi-
ficación y el calentamiento del aire inspirado183 y una reserva de
emergencia para mantener el flujo sanguíneo nutritivo del pul-
món cuando se obstruyen las arterias pulmonares184.
Debido a la inaccesibilidad relativa de los vasos bronquiales se
han hecho muy pocas mediciones del flujo en seres humanos.
Se han hecho mediciones del flujo anastomótico broncopulmo-
nar en pacientes, pero los resultados son muy variables (van des-
de el 1% a casi el 24% del gasto cardíaco); el flujo está aumenta-
do en pacientes que tienen enfermedades pulmonares185.
DEFENSA PULMONAR Y OTRAS
FUNCIONES NO RESPIRATORIAS
Además de la respiración, los pulmones desempeñan varias fun-
ciones importantes para el mantenimiento de la salud. Estas
funciones se pueden analizar bajo tres epígrafes: defensa pulmo-
nar, funciones metabólicas y ciertas funciones físicas y otras fun-
ciones relacionadas.
Defensa pulmonar
Toda la superficie de las vías aéreas de conducción y del parénqui-
ma pulmonar normalmente está en contacto con el entorno exter-
no. En consecuencia, hay un riesgo constante de exposición a diver-
sas sustancias potencialmente nocivas, como partículas orgánicas e
inorgánicas, gases y humos tóxicos, y una sorprendente cantidad de
microorganismos. Los mecanismos de defensa en respuesta a estas
sustancias inhaladas o aspiradas son numerosos y complejos y, para
la facilidad del análisis, se pueden dividir en mecanismos específicos
(relacionados con el sistema inmunitario) y mecanismos inespecífi-
cos (como el depósito y la depuración de partículas, la inflamación
y la secreción de enzimas protectoras). La eficacia de muchos de
estos mecanismos de defensa se puede alterar por varias agresiones
ambientales y situaciones fisiológicas, como la hipoxia, la hiperoxia,
la acidosis, el tabaquismo y fármacos (particularmente corticoides y
otros supresores de la reacción inmunitaria o inflamatoria).
Depósito y depuración de partículas
La primera línea de defensa contra las partículas nocivas inhaladas
o aspiradas* es la depuración; evidentemente, cuanto más rápida y
eficazmente puedan eliminar los pulmones esas sustancias, menos
posibilidades hay de lesión. Esta depuración se consigue por diver-
* trario, las fibras que tienen una configuración recta y un
En sentido estricto, el término partícula se refiere a un fragmento de materia
orgánica no animada o inorgánica; sin embargo, para este análisis incluye
microorganismos (como esporas fúngicas o conidios) y gotitas de líquido (a
las que pueden estar adheridos bacterias o virus).
sos mecanismos que incluyen el transporte en dirección craneal
por la escalera mucociliar, la tos, la fagocitosis y la destrucción por
los macrófagos alveolares, y el drenaje linfático. Las diferencias
regionales de estos mecanismos pueden explicar parte de la varia-
ción de la localización anatómica de la enfermedad en diferentes
enfermedades. Además, las diferencias de la eficacia de la depura-
ción pueden explicar en parte las diferencias de la susceptibilidad
a ciertas enfermedades en pacientes individuales. Por ejemplo, las
partículas que se depositan en la mucosa de las vías aéreas habi-
tualmente se transportan por las secreciones traqueobronquiales
hacia la faringe; en personas sanas el tiempo necesario para lim-
piar las vías aéreas puede ser de tan sólo varias horas. Sin embar-
go, el transporte está prolongado en algunas personas como con-
secuencia de una variación individual inherente de la velocidad
del flujo del moco186, factores ambientales como el humo de taba-
co187 o enfermedades pulmonares intrínsecas; esta prolongación
puede predisponer a una mayor retención de las partículas y a un
aumento del riesgo de enfermedades pulmonares.
Diversos mecanismos fisiológicos y factores físicos participan
en el depósito y la depuración de las partículas inhaladas.
Forma y tamaño de las partículas inhaladas. Cuatro pro-
cesos físicos determinan fundamentalmente el depósito de partí-
culas en los pulmones:
1. Impactación inercial. Este proceso se produce cuando el
momento de una partícula que es transportada por una
corriente de aire hace que quede atrapada en la pared de la
vía aérea cuando esta última cambia de dirección. Este
mecanismo es el mecanismo principal por el que las partí-
culas grandes (de 2 a 100 µm de diámetro) se depositan en
el aparato respiratorio188, particularmente en la nariz y en la
nasofaringe. También se produce impactación inercial en el
interior de los pulmones, especialmente en la bifurcación de
los bronquios proximales.
2. Sedimentación. La sedimentación es el mecanismo median-
te el cual las partículas se depositan sobre las paredes de las
vías aéreas como consecuencia de la influencia de la grave-
dad; en general, cuanto mayor y más densa sea la partícula
más rápida es su sedimentación. La sedimentación es un
mecanismo importante de depósito de partículas cuyo diá-
metro varía entre 0,5 y 2 µm, y aparece principalmente en
los bronquios y los bronquiolos membranosos.
3. Difusión (movimiento browniano). La difusión hace que las
partículas pequeñas (principalmente menores de 0,5 µm de
diámetro) se muevan de manera aleatoria como conse-
cuencia de la transferencia de energía desde moléculas de
gas adyacentes. Aunque la inmensa mayoría de estas partí-
culas se elimina con la espiración y, por tanto, no se retiene
el interior de los pulmones, las que quedan se depositan en
los alvéolos principalmente mediante difusión.
4. Intercepción. Los tres primeros mecanismos de depósito se
relacionan principalmente con partículas que tienen una
forma aproximadamente esférica. Cuando el cociente lon-
gitud:diámetro de las partículas aumenta a 3:1 o más, se
denominan fibras y entra en juego un cuarto mecanismo. Es
probable que estas sustancias en forma de partículas, espe-
cialmente las que tienen un diámetro transversal grande,
como el amianto crisotilo, entren en contacto con la pared
de las vías aéreas y se depositen sobre la misma. Por el con-
diámetro relativamente pequeño tienden a viajar como una
jabalina en el centro de la luz de las vías aéreas y pueden
penetrar mucho hacia la periferia pulmonar189.
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 51

Frecuencia y patrón de la respiración. Como la mayor parte que son contiguos a ellos o los que están en el lado opuesto del
de las partículas de gran tamaño queda atrapada en la mucosa cilio. Con la rigidez interna que proporcionan los rayos radiales y
nasal, tiende a llegar una mayor concentración de estas partículas el sistema de anclaje basal, el cilio se curva en la dirección del
al aparato respiratorio inferior de las personas que realizan un ejer- acortamiento. El propio batido ciliar se puede dividir en un gol-
cicio intenso, en el que se realiza respiración oral. Sin embargo, pe eficaz (que produce propulsión del moco) y un golpe de recu-
como la elevada velocidad del flujo que acompaña a este ejercicio peración, que es más lento. El primero se produce perpendicular
aumenta la impactación inercial, muchas de estas partículas se a la superficie epitelial con el cilio casi completamente erecto y su
depositan en las vías aéreas proximales y no alcanzan el parénqui- punta «agarrando» la porción inferior de la capa mucosa con
ma pulmonar propiamente dicho. Sin embargo, el propio aumen- pequeñas estructuras similares a garras. Tras un pequeño período
to de la ventilación hace que un número mayor de partículas llegue de reposo después de haber finalizado el golpe eficaz, el cilio se
al pulmón en un período determinado. Como la sedimentación es desplaza hacia atrás en el interior de la capa de sol, que es menos
un proceso pasivo que se relaciona con la gravedad, la velocidad de viscosa, hasta que adopta una posición compatible con el
sedimentación y depósito de una partícula por este mecanismo comienzo de un nuevo golpe eficaz (figura 1-46).
depende del tiempo que la partícula reside en el interior del pul- El área superficial sobre la que está el moco converge aproxima-
món. Los patrones respiratorios que se asocian a un aumento de damente 2.000 veces desde las vías aéreas pequeñas hasta la trá-
este tiempo, como la apnea o la respiración tranquila, pueden dar quea; como consecuencia, se debe producir cierto grado de absor-
lugar a un aumento del depósito por este mecanismo. ción de líquido y de aceleración del transporte para prevenir la for-
Distribución de las partículas inhaladas. Como la ventila- mación de tapones en las vías aéreas centrales126. La combinación
ción en posición erguida es relativamente mayor en las regiones
pulmonares inferiores que en las superiores, se podría predecir que
las primeras serían más susceptibles a la lesión pulmonar por par-
tículas inhaladas. Sin embargo, el hecho de que esto no ocurra Lateral
siempre viene indicado por la afectación predominante de las
zonas pulmonares superiores en pacientes que tienen silicosis y
neumoconiosis de los trabajadores de carbón. No está claro hasta
qué punto esta predilección anatómica de la enfermedad está pro-
ducida por la distribución inicial de las partículas, tal vez influida
por variaciones de la anatomía bronquial190 o por la fase del ciclo
respiratorio en la que se inhalan las partículas. El propio tamaño de Superior om
las partículas puede ser importante a este respecto; en un estudio
los investigadores mostraron que las partículas relativamente gran-
des (3,5 µm de diámetro) se depositaban preferentemente en los
lóbulos superiores, en comparación con las partículas de 1,1 µm de
tamaño191. Como cabría esperar, las enfermedades pulmonares
intrínsecas como el enfisema también pueden tener un efecto apre- mi
ciable sobre el depósito de las partículas192. Además, las partículas
que se depositan en vías aéreas grandes y pequeñas pueden inducir
broncoespasmo, que puede influir sobre la distribución regional de
las partículas193. Golpe eficaz de
Concentración de las partículas inhaladas. La capacidad los campos cercanos
del pulmón de manejar las partículas potencialmente lesivas
parece relacionarse hasta cierto punto con el número de partí-
culas que se inhala. Por ejemplo, una concentración de menos
Golpe de recuperación
de 10 partículas de polvo inorgánico de 5 µm o menos por mili-
litro se puede depurar completamente, mientras que sólo se
depura aproximadamente el 90% de una concentración de
aproximadamente 1.000 de esas partículas por mililitro; el 10%
que queda retenido puede producir una neumoconiosis de apa- Moco
Capa
rición lenta. oscilatoria
Escalera mucociliar. La función principal de la escalera mucoci-
liar es transportar las partículas inhaladas desde el pulmón hasta la
laringe, donde se eliminan mediante deglución. El funcionamiento
eficaz de este mecanismo depende de la presencia de una capa FIGURA 1-46
superficial de moco de grosor y composición química adecuados y Ciclo de batido de un cilio traqueal de conejo visto desde una
un movimiento ciliar dirigido y coordinado suficiente para propul- proyección lateral y superior. En el golpe de recuperación (A, izquierda), el
sar el moco y las partículas atrapadas hacia la laringe. cilio comienza desde la posición de reposo (r) y se desplaza en el sentido de
las agujas del reloj (B, imagen superior izquierda); en el golpe eficaz
De acuerdo con la hipótesis del microtúbulo deslizante194, el (A, derecha) permanece extendido y se curva para alcanzar la posición de
movimiento ciliar se produce por el movimiento coordinado de reposo a la derecha. El moco es impulsado hacia la derecha (mi) y la onda de
los brazos de dineína de un doblete ciliar a lo largo de un doble- recuperación se propaga hacia la parte inferior izquierda (om). Los cilios se
te adyacente, de manera muy similar al ascenso o descenso de los mueven en oleadas (C), con grupos de cilios en fase de recuperación
rodeados por cilios que está experimentando su golpe eficaz. Durante el golpe
escalones de una escalera. Como no todos los dobletes se mueven eficaz (D) las puntas de los cilios se extienden hacia la porción inferior de la
al mismo tiempo, este movimiento coordinado da lugar al acor- capa mucosa y la propulsan hacia la derecha. (Adaptado de Sleigh MA, Blake JR,
tamiento de algunos microtúbulos periféricos en relación con los Liron N: The propulsion of mucus by cilia. Am Rev Respir Dis 137:700 26, 1988.)
52 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
de aumento del número de células ciliadas, aumento de la longitud
de los cilios y aumento de la frecuencia del batido ciliar también
contribuye a una depuración más eficaz de las secreciones.
Factores farmacológicos y de otro tipo influyen sobre la depura-
ción mucociliar normal. Los mecanismos mediante los cuales
actúan son complejos y probablemente se relacionan con una
alteración de la frecuencia del batido ciliar, la profundidad de la
capa de sol periciliar, la cantidad y las propiedades viscoelásticas
del moco, y/o el estado de hidratación de las secreciones (p. ej., se
ha mostrado que la deshidratación reduce la depuración mucoci-
liar y la rehidratación la mejora)195.
Tos. La tos es un mecanismo importante de defensa respiratoria y
un complemento a la depuración de las secreciones traqueobron-
quiales. Se puede iniciar de forma voluntaria o involuntaria, y en
este caso se produce por estimulación de receptores de irritación de
la laringe, de la tráquea o de los bronquios de gran tamaño. Este
fenómeno comienza con una maniobra inspiratoria seguida de cierre
glótico. Después se contraen los músculos respiratorios para
aumentar la presión pleural, abdominal y alveolar hasta un nivel de
100 mm Hg o más. La glotis se abre súbitamente y comienza el flu-
jo espiratorio, que alcanza el máximo en 30 a 50 ms con flujos en
la boca tan altos como 12 l/s. Se produce limitación del flujo espira-
torio en el interior del tórax como consecuencia del colapso de las
vías aéreas, y da lugar a velocidades del gas que alcanzan tres cuar-
tos de la velocidad del sonido (1.600 a 2.400 cm/s). Estas velocida-
des elevadas producen una enorme tensión de cizallamiento sobre
la capa de líquido que recubre las vías aéreas y mueven grandes
cantidades de moco y cualquier desecho en forma de partícula
incorporado al mismo en dirección proximal. Aunque la tos es más
eficaz en la depuración de las secreciones procedentes de las vías
aéreas grandes, los cálculos indican que se puede producir cierta
depuración de secreciones hasta las vías aéreas de la vigésima genera-
ción. Cuanto mayor sea la profundidad de la capa serosa periciliar
y menos viscosa sea, mayor es su eficacia.
Depuración del espacio aéreo alveolar. La mayor parte de
las partículas que se depositan en los alvéolos probablemente es
fagocitada por los macrófagos alveolares, que después migran hacia
la escalera mucociliar, son transportados hacia la faringe y son
expectorados o deglutidos de la misma manera que las partículas
libres. Cuando la capacidad de estos macrófagos de depurar los
espacios aéreos de esta manera es superada por la abundancia de
las partículas, se puede producir una enfermedad. En el caso de las
partículas inorgánicas puede producirse penetración directamente
a través del epitelio hacia el tejido intersticial alveolar o peribron-
quiolar. Después algunas de estas partículas se transportan en
dirección centrípeta a través de los linfáticos peribroncovasculares
hasta los ganglios linfáticos broncopulmonares e hiliares o en
dirección centrífuga a través de los linfáticos de los tabiques inter-
lobulillares hacia la pleura. Sin embargo, otras permanecen en el
tejido intersticial (particularmente el tejido peribronquiolar), don-
de se pueden acumular y producir una enfermedad significativa.
Inflamación y proteínas secretadas
Los leucocitos polimorfonucleares normalmente están presentes
tanto en los espacios aéreos alveolares como a lo largo de las vías
aéreas de conducción, aunque en números muy pequeños. Su fun-
ción es probablemente similar a la de los macrófagos alveolares, aun-
que las sustancias que fagocitan y degradan pueden ser diferentes.
Además de estas células que aparecen normalmente, una
reacción inflamatoria es una consecuencia frecuente del depó-
sito de partículas, particularmente si los mecanismos de depu-
ración no son adecuados.
Diversas sustancias que secretan las células epiteliales de las vías
aéreas y alveolares o los macrófagos, o que proceden directamente
de la sangre, también tienen una función protectora local inespecí-
fica. Estas sustancias incluyen lisozima, lactoferrina, interferón,
fibronectina, surfactante y diversos componentes del complemento.
Las apoproteínas del surfactante y la lectina fijadora de manosa son
miembros de una familia de proteínas denominadas colectinas que
participan en la respuesta inmunitaria innata uniéndose a estructuras
de carbohidratos de la superficie de los patógenos y estimulando el
reclutamiento de células inflamatorias196. Además, las células epite-
liales producen sustancias, como la antiproteasa leucocítica, que
actúan protegiendo el pulmón de los efectos adversos de las enzimas
proteolíticas que probablemente se liberan normalmente en peque-
ñas cantidades por las células inflamatorias intrapulmonares.
La reacción a los gases irritantes o nocivos es algo diferente de la
que producen las partículas inhaladas. La primera línea de defensa
es la interrupción de la ventilación; los gases que entran en el siste-
ma de conducción son absorbidos por la superficie húmeda de las
vías aéreas superiores o son destoxificados mediante dilución.
Mecanismos inmunitarios pulmonares
Las células del sistema inmunitario intrapulmonar están en diver-
sas localizaciones, que incluyen los ganglios linfáticos y los nódulos
linfáticos mucosos, y aparecen en forma de células aisladas en el
intersticio alveolar y broncovascular. Hay numerosos ganglios lin-
fáticos en el tejido adyacente a los bronquios proximales. Reciben
linfa con células y desechos mezclados procedentes del parénquima
y de las vías aéreas de conducción, y funcionan como reservorio de
material extraño en forma de partículas y como estación para el
procesado de los antígenos. No está clara la función precisa del
tejido linfático mucoso; sin embargo, se ha propuesto que es un
componente de un sistema mucoso epitelial de IgA que aparece
con frecuencia, que incluye el aparato digestivo y que participa en
el procesado de los antígenos y la producción local de IgA197.
En las secreciones traqueobronquiales se encuentran todas las
clases de inmunoglobulinas, aunque las formas predominantes son
IgG e IgA198. Se pueden producir y secretar localmente (particular-
mente IgA e IgE) o pueden proceder del suero mediante trasuda-
ción (IgG). La IgA es la más abundante y está presente principalmen-
te en forma dimérica (secretora). Probablemente está producida
principalmente por los linfocitos B del tejido conjuntivo de la lámina
propia y de las glándulas traqueobronquiales. Estos anticuerpos tie-
nen múltiples funciones, como la opsonización y la estimulación de
la fagocitosis (particularmente IgG), la activación del complemen-
to, la neutralización de toxinas y la aglutinación de microorganismos.
Es indudable que la inmunidad celular también participa en la
defensa pulmonar, particularmente en relación con la infección.
El líquido del LBA de las personas normales da una población
celular formada por aproximadamente el 80% al 85% de macró-
fagos y el 10% al 15% de linfocitos, la mayoría de los cuales son
linfocitos T. La mayor parte de estas células parece proceder de un
reservorio de linfocitos sensibilizados de la circulación sistémi-
ca199. Estos linfocitos emigran desde los vasos pulmonares hasta
la localización en la que se deposita un antígeno adecuado y par-
ticipan en la modulación y la estimulación de la función de los
macrófagos alveolares o en la citotoxicidad mediada por células.
Funciones metabólicas
Las células alveolares de tipo II, las células de Clara, los macrófagos
alveolares, los mastocitos y las células endoteliales vasculares pul-
monares participan en el almacenamiento, transformación,

degradación y síntesis de una gran variedad de sustancias200. Ya se
ha analizado previamente la producción de surfactante por las
células alveolares de tipo II. Las células pulmonares sintetizan
diversos mediadores de origen lipídico, como los productos de la
5-lipooxigenasa (los potentes agentes contráctiles y vasoactivos
cisteinil leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 y el factor quimiotáctico
de neutrófilos LTB4) y productos de las enzimas de la ciclooxige-
nasa que son responsables del metabolismo de las prostaglandi-
nas. La prostaglandina E produce relajación del músculo liso y es
antiinflamatoria, mientras que la prostaglandina F y el tromboxa-
no son agonistas contráctiles203.
Los mastocitos se encuentran en los pulmones en el tejido
intersticial de las vías aéreas, alveolar y pleural204. Cuando la IgE
que está unida a sus receptores de superficie interactúa con un
antígeno específico se liberan una amplia variedad de mediado-
res, como histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factores qui-
miotácticos y proteasas.
La enzima conversora de la angiotensina (ECA) está producida
principalmente por las células endoteliales. La ECA inactiva la bra-
dicinina, y se ha propuesto que la monitorización del contenido y
de la actividad de la ECA pulmonar es un marcador de función de
las células endoteliales205. La endopeptidasa neutra, una enzima que
es producida principalmente por las células epiteliales de las vías
aéreas, puede inactivar péptidos inflamatorios, como la bradicinina
y los neuropéptidos. Los neuropéptidos de la familia de las taquici-
ninas sustancia P y neurocinina A son liberados por nervios pulmo-
nares aferentes y eferentes y tienen efectos sobre el músculo liso vas-
cular y de las vías aéreas, además de estimular la fuga vascular y la
secreción de moco. El péptido intestinal vasoactivo es un péptido de
origen neural que actúa como broncodilatador endógeno.
El NO se sintetiza por la acción de la NO sintasa (NOS) sobre
el aminoácido L-arginina y tiene efectos importantes sobre la fun-
ción de las vías aéreas y la función vascular206, 207. En el pulmón
hay dos formas de la enzima, una forma que se expresa de mane-
ra constitutiva (NOS-c), que está presente en el endotelio vascu-
lar, y una forma inducible (NOS-i), que se expresa en el epitelio de
las vías aéreas y en los macrófagos pulmonares77. Además de tener
efectos sobre el músculo liso vascular y de las vías aéreas, el NO
puede tener una función inmunorreguladora mediante la estimu-
lación de la diferenciación de los linfocitos T colaboradores de
tipo TH2 y aumentando de esta manera la producción local de las
citocinas proinflamatorias interleucina-4 e interleucina-5208.
Otro grupo de sustancias biológicamente activas potentes que
producen las células pulmonares es el de las endotelinas. Son una
familia de péptidos pequeños que tienen acciones vasoconstric-
toras y broncoconstrictoras potentes, aumentan la permeabilidad
vascular e inducen la proliferación de las células musculares
lisas209. La ET-1 es producida por las células endoteliales; hay
datos de que el aumento de la producción de ET-1 y la disminu-
ción de la síntesis de NO pueden contribuir a la hipertensión pul-
monar en algunos trastornos vasculares pulmonares210.
El pulmón puede metabolizar diversos productos químicos
exógenos (xenobióticos)211. Las enzimas de fase 1 producen oxi-
dación, reducción o hidrólisis, mientras que las formas de fase 2
habitualmente conjugan el xenobiótico añadiendo un grupo quí-
mico adicional y haciendo de esta manera que sea menos tóxico o
que se pueda excretar con más facilidad. Las enzimas de fase 1 del
citocromo P-450 están contenidas en las células de Clara. Algunas
acciones de los citocromos pueden ser nocivas, como cuando los
productos de degradación por el P-450 de paraquat producen
lesión de las células endoteliales y epiteliales pulmonares y edema
pulmonar. Los pulmones también contienen diversas enzimas que
participan en el mantenimiento de su estructura normal, como la
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 53
superóxido dismutasa212 y las antiproteasas23. La extensa red endo-
telial de los capilares pulmonares tiene diversas funciones meta-
bólicas, como la modulación de la coagulabilidad de la sangre, la
hidrólisis de los lípidos y el metabolismo de sustancias biológica-
mente activas como la serotonina y las catecolaminas203, 213.
Filtro vascular pulmonar
La red capilar pulmonar está interpuesta entre las circulaciones
venosa y arterial sistémicas y, en condiciones normales, recibe todo
el gasto cardíaco. Por lo tanto, tiene la posibilidad de actuar como
un tamiz y proteger órganos vitales del lado sistémico de la circu-
lación de diversos materiales potencialmente nocivos. Probable-
mente los materiales más importantes de este tipo son los trombos
que se originan en las venas periféricas. Estos trombos no son
infrecuentes, particularmente en personas enfermas; aunque la
mayoría son pequeños y no producen ninguna lesión pulmonar
significativa, es evidente que su capacidad de producir lesiones gra-
ves sería mucho mayor en órganos como el corazón o el cerebro.
Elementos que aparecen normalmente en los tejidos también
pueden quedar atrapados en el interior de los pulmones. Los ele-
mentos más frecuentes de este tipo son los megacariocitos proce-
dentes de la médula ósea, que se ven con frecuencia en los capila-
res pulmonares, tanto en pacientes que tienen enfermedades sis-
témicas como en personas previamente sanas que han muerto de
manera súbita214. Los capilares pulmonares también actúan como
lugar de almacenamiento de leucocitos sanguíneos; en estos capi-
lares se forma el denominado depósito marginal, que es de dos a
tres veces mayor que el número de leucocitos circulantes215. En
lugar de permanecer en el pulmón, las células secuestradas ven
retrasado su paso, de modo que hay un recambio constante de
células en el interior del reservorio. Este secuestro probablemen-
te se relaciona en parte con su tamaño. Los leucocitos normales
son ligeramente mayores que la mayor parte de los capilares pul-
monares y por tanto se tienen que deformar para atravesar el
pulmón; como los leucocitos son 1.000 veces menos deformables
que los eritrocitos, este proceso se asocia a un retraso de su paso
a través de los capilares. Es probable que estos leucocitos secues-
trados sean importantes para proporcionar una fuente fácilmen-
te disponible de células para la migración hacia los espacios aéreos
alveolares para combatir los microorganismos inhalados216.
DESARROLLO Y CRECIMIENTO
DEL PULMÓN
El crecimiento y el desarrollo del pulmón se pueden dividir en
períodos intrauterinos y posnatales. Tradicionalmente los perío-
dos intrauterinos se han dividido en cuatro períodos: embriona-
rio, seudoglandular, canalicular y del saco terminal217; también se
ha propuesto la adición de una quinta fase, la fase alveolar218.
Vías aéreas de conducción y de transición y
alvéolos
El período embrionario del desarrollo pulmonar comienza aproxi-
madamente a los 26 días de vida con la formación de un diver-
tículo ventral del intestino anterior cerca de la unión de los seg-
mentos occipital y cervical. Durante los dos a tres días siguientes
el divertículo da lugar a los esbozos pulmonares derecho e
izquierdo, que progresivamente se alargan y ramifican, de modo
que hacia los días 32 a 34 ya han aparecido los cinco bronquios
lobares, un punto que marca el final del período embrionario.
54 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-47
Pulmón humano en desarrollo: período seudoglandular. A. Período seudoglandular temprano que muestra conductos
tubulares ocasionales con mesénquima abundante. Las vértebras torácicas están a la izquierda. (×40). B. Período seudoglandular
tardío que muestra probables vías aéreas en ramificación más numerosas (×52). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999).

El período seudoglandular se extiende desde el final de la quin-
ta hasta la 16.a semana de la gestación y en él se produce princi-
palmente el desarrollo del árbol bronquial. Después de la apari-
ción de los cinco bronquios lobares, la ramificación se produce
rápidamente y de manera más o menos dicotómica. Entre las
semanas 10.a y 14.a ya se ha producido el 65% al 75% de toda la
ramificación bronquial, y hacia la semana 16.a ya están práctica-
mente todas las vías aéreas de conducción. Durante este período
FIGURA 1-48
Pulmón en desarrollo: período canalicular. Un corte del pulmón
durante el período canalicular muestra un patrón más complejo, en el que
se pueden reconocer con claridad las vías aéreas pulmonares (×120).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
las vías aéreas son túbulos ciegos tapizados por epitelio columnar
o cuboideo; de aquí el término seudoglandular (figura 1-47).
Desde la 16.a a la 24.a o 25.a semana de vida intrauterina
(período canalicular), la porción periférica del árbol bronquial
experimenta un desarrollo adicional en forma de canalículos que
representan las fases tempranas de las vías aéreas acinares (fi-
gura 1-48). Al mismo tiempo el mesénquima adyacente a los
canalículos se vasculariza por el crecimiento de capilares.
Hacia la 24.a a 25.a semana espacios terminales de paredes del-
gadas con un epitelio aplanado, denominados sáculos, se hacen
visibles en los extremos de los canalículos. Este punto marca el
comienzo del período del saco terminal, que tradicionalmente se
piensa que dura hasta el nacimiento. (Sin embargo, se ha demos-
trado desarrollo alveolar tan pronto como a las 30 semanas de
gestación y en un estudio estaba presente de manera uniforme a
las 36 semanas218). Los ácinos se desarrollan rápidamente, y hacia
la 28.a semana varias generaciones de bronquiolos respiratorios se
abren en los denominados conductos transicionales, en los que
se originan varias generaciones de sáculos. El desarrollo intraute-
rino posterior supone principalmente la proliferación sacular y la
consiguiente reducción del mesénquima, que presenta una vas-
cularización más organizada. En el momento del nacimiento, el
ácino típico está formado por tres generaciones de bronquiolos
respiratorios, una de conductos transicionales y tres de sáculos217.
Durante el período canalicular se produce una disminución
progresiva de la altura del epitelio de las vías aéreas, de modo que
finalmente todo el trayecto acinar está tapizado por un epitelio
cuboideo o aplanado (figura 1-49). Aproximadamente a las 28 se-
manas ya ha comenzado la diferenciación en células epiteliales
alveolares de tipo I y tipo II, y de manera ocasional se puede iden-
tificar algún granulo osmiófilo de tipo II209. En este momento la

FIGURA 1-49
Pulmón en desarrollo: alvéolos. Se presentan varios probables alvéolos;
todavía están tapizados por epitelio cuboideo y contienen una cantidad
moderada de tejido mesenquimatoso en sus paredes (×350). (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
barrera hematogaseosa está suficientemente desarrollada para
permitir al menos cierto intercambio gaseoso.
Durante el desarrollo posnatal temprano el ácino aumento de
longitud, y sus componentes se remodelan, principalmente como
consecuencia de la aparición de los alvéolos. Así, los bronquiolos
terminales se pueden transformar en bronquiolos respiratorios, y
los bronquiolos respiratorios distales en conductos alveolares.
Los propios sáculos probablemente se convierten en conductos
alveolares y sacos alveolares. Aunque hay poca ramificación ver-
dadera de las vías aéreas después del nacimiento, cada sáculo ter-
minal puede generar hasta cuatro sacos alveolares adicionales217,
muy probablemente mediante gemación. Generalmente hay
acuerdo en que la mayoría de los alvéolos aparece durante la pri-
mera infancia, probablemente en los primeros dos a cuatro
años220, 221, y que aumentan de tamaño desde la infancia hasta la
edad adulta. Hay controversia sobre la edad a la que ya se ha com-
pletado el desarrollo alveolar, aunque hay datos de que puede
haber multiplicación hasta los ocho años de edad219.
Sistema vascular
La arteria pulmonar se forma a partir del sexto arco aórtico
durante el período embrionario temprano. A ambos lados la par-
te proximal del arco se convierte en el segmento proximal de las
arterias pulmonares derecha e izquierda; sin embargo, a la derecha
la parte distal pierde su conexión con el arco aórtico, mientras que
durante la vida uterina el arco distal de la izquierda mantiene su
conexión con la aorta en forma de conducto arterial. En ambos
arcos se originan ramas que van hacia los esbozos pulmonares en
desarrollo y se incorporan a ellos en los futuros hilios.
Durante los períodos embrionario y seudoglandular, las arte-
rias pulmonares se desarrollan aproximadamente a la misma
velocidad y de la misma manera que las vías aéreas, de modo que
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 55
la mayoría de las ramas de acinares está presente al final de la 16.a
semana. Durante la última parte de la vida fetal la característica
principal del desarrollo al arterial es un aumento del diámetro y
la longitud del vaso. En el período posnatal hay un pequeño
aumento continuo del desarrollo de ramas convencionales hasta
aproximadamente la edad de 18 meses; este aumento de las ramas
se relaciona con el pequeño aumento de las vías aéreas acinares
que se produce durante este período219. Por el contrario, se pro-
duce un marcado aumento de las ramas supernumerarias, que
corresponde al marcado desarrollo alveolar de la primera infan-
cia; este aumento puede continuar, aunque a una velocidad
decreciente, hasta aproximadamente los ocho años de edad222.
En el período embrionario la sangre venosa pulmonar drena a
través del plexo esplácnico hacia los primordios del sistema veno-
so sistémico. Posteriormente una evaginación de la región sino-
auricular del corazón (denominada la vena pulmonar común) se
extiende hacia la porción del plexo esplácnico que drena los pul-
mones y se conecta con la misma. Finalmente la vena pulmonar
común se incorpora a la pared auricular izquierda y la mayoría de
las conexiones esplácnicas-pulmonares se oblitera, dejando cua-
tro venas pulmonares independientes que entran directamente
en la aurícula izquierda. El desarrollo intrapulmonar probable-
mente se produce mediante vasculogenia y angiogenia223. Como
en el sistema arterial, el patrón venoso postacinar está esencial-
mente completo hacia la mitad de la vida fetal, y el patrón intraa-
cinar se desarrolla durante la infancia133.
Factores que influyen sobre el desarrollo y
el crecimiento
Los factores que controlan el crecimiento y desarrollo pulmonares
son numerosos y complejos. Algunos datos indican que hay una
secuencia dependiente del tiempo de los reguladores (el «programa
evolutivo») que es responsable de este desarrollo y de que este pro-
grama continúa hasta el período posnatal de desarrollo alveolar224.
Es evidente que la dotación genética tiene una influencia impor-
tante, como se muestra en los resultados de diversos estudios experi-
mentales en animales224, 225. Algunas observaciones indican que es
probable que la ramificación de las vías aéreas esté controlada al
menos de manera parcial por señales entre las células epiteliales y
mesenquimatosas. Por ejemplo, si se extirpan los esbozos pulmo-
nares de un animal en una fase temprana del desarrollo y después
se cultivan, el proceso de ramificación continua, pero sólo si se
incluye el mesénquima adyacente en el medio de cultivo226. No
están claros los mecanismos moleculares precisos responsables de
esta relación224; sin embargo, es probable que participen interac-
ciones célula-célula y célula-tejido conjuntivo extracelular227, 228, así
como mediadores de producción local. También es probable que
las diferencias regionales de la expresión de genes específicos (p. ej.,
genes de secuencias homeóticas)229 y la muerte programada (apop-
tosis) tanto de las células epiteliales como mesenquimatosas230 sean
factores importantes que afectan a la morfogenia.
Aunque es evidente que es importante, en su mayor parte se
conoce mal la función de las hormonas sistémicas y de los pépti-
dos que se producen localmente en el crecimiento y el desarro-
llo231. Los corticoides tienen un efecto significativo sobre la
maduración de las células alveolares de tipo II y, por tanto, sobre
la producción del surfactante. No se han demostrado bien los
efectos morfológicos precisos de otras hormonas como tiroxina,
insulina y hormona del crecimiento, aunque es indudable que sí
se producen estos efectos232. También se ha propuesto que las
células neuroendocrinas participan en el desarrollo de las vías
aéreas, posiblemente a través de un péptido liberador de gastri-
56 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

na24. También se ha considerado que desempeña una función
importante del factor de crecimiento de los hepatocitos233.
Se conoce mal la naturaleza del crecimiento pulmonar com-
pensador posneumonectomía y los factores que lo controlan. De
acuerdo con experimentos en animales parece que ese crecimien-
to es la consecuencia de la proliferación tanto celular como del
tejido conjuntivo (en contraposición a la hipertrofia simple o la
distensión alveolar), y que la distensión es el estímulo inicial234.
Tampoco se conocen bien los efectos sobre el crecimiento pul-
monar de las enfermedades broncopulmonares o sistémicas que
se adquieren en la infancia; sin embargo, datos experimentales
indican que diversas enfermedades como infecciones víricas233 y
desnutrición236 pueden tener una influencia importante. Diversos
factores, como la cantidad de pulmón resecado, la edad, la esti-
mulación mecánica, factores de crecimiento, retinoides y corti-
coides son probablemente importantes porque afectan al grado
de crecimiento pulmonar después de la neumonectomía.
INERVACIÓN DEL PULMÓN
El pulmón está inervado por fibras que viajan por el nervio vago
y por nervios que se originan en los ganglios torácicos 2.º al 5.º del
tronco simpático (figura 1-50). El vago contiene fibras eferentes
parasimpáticas preganglionares, fibras eferentes no adrenérgicas-
no colinérgicas (NANC) y fibras aferentes que proceden de diver-
sos receptores pulmonares. Las fibras simpáticas son principal-
mente eferentes posganglionares. Además de su función fisiológi-
ca evidente, se ha implicado la disfunción del sistema neural pul-
monar en diversos trastornos inflamatorios pulmonares237.
Pequeñas ramas del nervio laríngeo recurrente en el lado
izquierdo y del propio vago a la derecha se distribuyen directa-
mente hacia la tráquea, donde forman varios plexos que son más
prominentes en la pared posterior. Después de dar estas ramas,
fibras del vago y de las cadenas simpáticas entran en los hilios, se
unen a ramas del plexo autónomo cardíaco y forman grandes

FIGURA 1-50
Inervación. Diagrama esquemático de la inervación
Corteza cerebral aferente diferente de las vías aéreas. Los nervios
aferentes se originan en receptores de adaptación
Médula espinal rápida (RAR), que se originan como terminaciones
Tronco encefálico nerviosas libres en el epitelio de las vías aéreas, y en
receptores de adaptación lenta (RAL), que se
originan en las terminaciones nerviosas que están en
el interior del músculo liso de las vías aéreas (MLVA).
Las ramas de los nervios aferentes inervan las
Neurona aferente glándulas mucosas (GM) y los vasos sanguíneos
bronquiales (VS), y establecen sinapsis con
neuronas del interior de los ganglios parasimpáticos
Vago de las vías aéreas. Las fibras aferentes ascienden en
el interior del nervio vago para proyectarse en el
ganglio autónomo del tronco cerebral, así como en
Fibra la corteza cerebral. Los nervios parasimpáticos
preganglionar eferentes preganglionares descienden en el vago
Aferente vagal para hacer sinapsis con neuronas posganglionares
de los ganglios parasimpáticos. Las fibras
Ganglio simpático Ganglio parasimpático posganglionares inervan el músculo liso de las vías
aéreas, las glándulas mucosas, los vasos sanguíneos
bronquiales y las células caliciformes (CC) del
epitelio de las vías aéreas. M1, M2 y M3 representan
los tres subtipos de receptor muscarínico. La
acetilcolina (Ach) actúa sobre los receptores M3
para estimular la contracción del MLVA, sobre los
receptores M2 para reducir la liberación posterior
de Ach desde las terminaciones nerviosas y sobre
los receptores M1 para facilitar la transmisión de los
M1
impulsos preganglionares a través del ganglio. La
inervación simpática se origina en forma de fibras
RAL preganglionares en la médula espinal. Las
Fibra posganglionar fibras preganglionares forman sinapsis con fibras
pleurales posganglionares del interior de los
ganglios simpáticos, y las fibras posganglionares
inervan los vasos sanguíneos y las células
M2 caliciformes. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
M3
MLVA Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1999.)

VS
VS
GM

CC

Luz de la vía aérea RAR


FIGURA 1-51
Nervios de la pared bronquial. La adventicia de la pared de un bronquio
de gran tamaño contiene dos nervios pequeños (flechas). (Tomado de Fraser
RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
troncos posteriores y troncos anteriores de menor tamaño en el
tejido conjuntivo peribroncovascular. En estos plexos se originan
múltiples fibras nerviosas peribronquiales y perivasculares que se
dirigen hacia el mismo tejido conjuntivo y dan ramas a las vías
aéreas y a las paredes vasculares adyacentes (figura 1-51).
Los receptores aferentes se han dividido en tres grupos fun-
cionales de acuerdo con su distribución y su respuesta fisiológica
a diferentes estímulos.
1. Los receptores de irritación o de la tos, localizados principal-
mente en vías aéreas centrales, están formados por redes
muy ramificadas con numerosas terminaciones nerviosas
libres en el epitelio de las vías aéreas238. Responden a la insu-
flación o deflación pulmonar y a una amplia variedad de
estímulos químicos y mecánicos. La estimulación de estos
receptores produce broncoconstricción refleja, y su función
probablemente es inhibir la inhalación de material tóxico239.
2. Los receptores de distensión aparecen como estructuras
similares a zarcillos unidas íntimamente a la superficie de
las células musculares individuales de la pared de las vías
aéreas. Son responsables de enviar información al centro
respiratorio sobre el volumen pulmonar, y la activación de
estos receptores contribuye a la finalización del impulso
inspiratorio neural.
3. Los receptores yuxtacapilares (J) están situados en el parén-
quima pulmonar adyacente a los tabiques alveolares y a los
capilares pulmonares240. Se piensa que responden a la dis-
tensión de estas estructuras, como ocurre en la congestión
pulmonar y en el edema intersticial.
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 57
También puede haber receptores específicos de neurotransmi-
sores en las células pulmonares en ausencia de inervación de las
células. Se puede ver un ejemplo en la respuesta de las células
endoteliales pulmonares y bronquiales a la acetilcolina, en la que
el vasodilatador NO se libera a través de receptores por atropina a
pesar del hecho de que no hay inervación colinérgica directa del
endotelio241. Los receptores adrenérgicos no inervados que están
localizados en el músculo liso de las vías aéreas responden a las
catecolaminas circulantes, lo que es el motivo de que los agonistas
β2-adrenérgicos que se administran de manera terapéutica sean
tan eficaces en la relajación del músculo liso de las vías aéreas.
La estimulación de las fibras eferentes colinérgicas posganglio-
nares aumenta la secreción de las glándulas traqueobronquiales y de
las células caliciformes, produce contracción del músculo liso de las
vías aéreas y estenosis de las vías aéreas, y da lugar a la relajación del
músculo liso vascular y vasodilatación pulmonar. Todos estos efec-
tos se bloquean por la atropina. Las fibras adrenérgicas posganglio-
nares inervan el músculo liso vascular pulmonar y bronquial, y su
estimulación produce constricción. (Aun cuando no haya inerva-
ción adrenérgica del músculo liso de las vías aéreas humanas, hay
numerosos receptores β2-adrenérgicos en el músculo242; estos
receptores responden a las catecolaminas circulantes y a los agonis-
tas b2 que se administran en terapéutica mediante relajación.)
Aunque en roedores se ha demostrado la existencia de sistemas
NANC tanto excitadores (NANCe) como inhibidores (NANCi), el
pulmón humano no parece tener una vía excitadora243. El neuro-
transmisor más importante de las neuronas NANCi es el NO244.
La estimulación del nervio produce liberación de la sustancia,
que actúa sobre la guanidil ciclasa cíclica del interior de las célu-
las musculares lisas para producir relajación.
PLEURA
Anatomía
El espacio pleural está encerrado por la pleura visceral, que recubre
los pulmones, y la pleura parietal, que tapiza la pared torácica, el
diafragma y el mediastino245. Las dos pleuras se unen en los hilios.
Aunque pueden entrar en un contacto íntimo local, los espacios
pleurales izquierdo y derecho normalmente están separados.
La pleura visceral es una «membrana» delgada pero fuerte que
se puede dividir histológicamente en tres capas (figura 1-52):
1. La endopleura, que está formada por una capa continua de
células mesoteliales y una red subyacente de fibras de colá-
geno y elásticas dispuestas de manera irregular.
2. La lámina elástica externa, que es el principal responsable
de la estabilidad mecánica de la pleura y está formada por
una capa delgada de tejido colágeno y elástico denso
3. La capa vascular (intersticial), que está debajo de la lámina
elástica externa y está formada por tejido conjuntivo laxo en
el que hay conductos linfáticos, nervios y vasos bronquiales.
Se continúa con el tejido intersticial del tabique interlobuli-
llar y recubre directamente la lámina elástica interna. Esta
última es una capa delgada de colágeno elástico que se con-
tinúa con el tejido conjuntivo de los tabiques alveolares y
que rodea casi todo el pulmón, conectando eficazmente de
esta manera el parénquima con la pleura. Las láminas elás-
ticas externa e interna están unidas sólo de manera laxa y se
pueden separar con facilidad en el plano del tejido conjun-
tivo de la capa vascular; en situaciones adecuadas se acumu-
la fácilmente líquido o gas en esta región.
58 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
FIGURA 1-52
Pleura visceral normal. A. Células mesoteliales (flechas curvas), capa vascular (V). B. Capa vascular (V), lámina elástica interna
(flechas largas) y lámina elástica externa (flechas cortas). (A, hematoxilina-eosina; B, Verhoeff-van Gieson, ambos ×200). (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
La pleura parietal está formada por una capa de tejido con-
juntivo profundo a la fascia endotorácica de la pared torácica.
Está dividida en dos partes por una banda fibroelástica, y la
mayoría de los vasos está localizada en la capa más externa.
La vascularización de la pleura parietal procede de las arterias
subclavias, mamarias internas e intercostales246. Sin embargo, no
está tan claro el origen de la vascularización sanguínea de la pleura
visceral. De acuerdo con algunos observadores, las regiones hiliar,
apical, mediastínica e interlobar son vascularizadas por la circu-
lación bronquial, y el resto está vascularizado por las arterias pul-
monares; otros autores piensan que la vascularización de las por-
ciones costal y diafragmática también tiene un origen bron-
quial246. Con la excepción de las regiones hiliares (que son drena-
das por venas bronquiales), el retorno venoso de la pleura visceral
se realiza a través de las venas pulmonares.
Célula mesotelial
Las células mesoteliales forman una capa continua que recubre
toda la superficie de las pleuras visceral y parietal. Su forma y su
tamaño son inconstantes, y su diámetro varía directamente con la
presión transpulmonar (las células se aplanan cuando el pulmón
se expande)245. Cuando se las estimula, las células individuales
aumentan de tamaño, adoptan una forma cuboidea o columnar y
presentan núcleos grandes con nucléolos prominentes; de mane-
ra ocasional estas características son suficientes para oscurecer la
distinción entre mesotelioma y proceso reactivo.
Ultraestructuralmente las mesoteliales están unidas entre sí
por zonas de oclusión y contienen vesículas pinocíticas tanto en
su cara luminal como en la basal. La superficie celular está cubier-
ta por numerosas microvellosidades que típicamente son largas y
delgadas, de aproximadamente 0,1 µm de diámetro y hasta 3 µm de
longitud. Probablemente por medio de estas microvellosidades y
de las vesículas pinocíticas las células mesoteliales contribuyen a
regular la composición y la cantidad del líquido pleural. También
se ha mostrado que las células mesoteliales tienen actividad tan-
to fibrinolítica247 como procoagulante248, características que pue-
den ser importantes para la reparación y para reducir la aparición de
adherencias fibrosas después de una lesión pleural. En el espacio
pleural se pueden encontrar fosfolípidos tensioactivos similares
al surfactante alveolar, probablemente producidos por las célu-
las mesoteliales, y que actúan como lubricantes para facilitar el
movimiento de la superficie pleural249.
Radiología
El grosor combinado de las pleuras parietal y visceral sobre la
convexidad de los pulmones y a lo largo de las superficies diafrag-
mática y mediastínica normalmente no es suficiente para hacer
que sean visibles en la radiografía de tórax. Por el contrario, debi-
do a la presencia de pulmón que contiene aire a ambos lados de
la pleura visceral en las regiones interlobares, las capas contiguas
de pleura visceral son visibles cuando el haz de rayos X las atra-
viesa tangencialmente a lo largo de sus superficies.
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 59

Cisuras normales interlobares sean incompletas porque el «puente» parenquimato-

Las cisuras forman las superficies de contacto entre los lóbulos
pulmonares. Aunque se pueden extender hasta el hilio (dando
lugar a una separación lobar completa), habitualmente son
incompletas. Por ejemplo, en un estudio de 100 pulmones reseca-
dos se encontró una cisura incompleta entre los lóbulos inferior y
superior derechos en 70% de los casos, entre los lóbulos inferior
derecho y medio en aproximadamente el 45%, entre los lóbulos
inferior y superior izquierdo en aproximadamente el 40%, y entre
los lóbulos superior derecho y medio (cisura menor) en casi el
90%250. Se han encontrado cifras similares en pulmones estudia-
dos mediante TC de cortes finos251. Es importante que las cisuras
so que se establece proporciona una vía fácil para la derivación de
aire colateral o para la propagación de la enfermedad a otro lóbu-
lo, y se pueden generar signos radiográficos que pueden dar lugar
a conclusiones erróneas.
Las cisuras mayores (oblicuas), que separan los lóbulos superiores
(y a la derecha el lóbulo medio) de los inferiores, comienzan
aproximadamente al nivel de la quinta vértebra torácica y se
extienden en dirección oblicua hacia abajo y hacia delante, apro-
ximadamente paralelas a la sexta costilla, y terminan en el dia-
fragma varios centímetros letras de la gotiera pleura anterior
(figura 1-53). La cisura horizontal (menor) separa el segmento
anterior del lóbulo superior derecho del lóbulo medio y es aproxi-

FIGURA 1-53
Cisuras interlobares, pulmón derecho. La presencia de un derrame interlobar mínimo hace que las cisuras sean visibles
claramente en las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B). C. Una TC a través de la parte superior del tórax muestra que
la porción lateral de las cisuras mayores derecha e izquierda (puntas de flecha) está situada detrás de la porción anteromedial de
la cisura, el denominado revestimiento lateral. D. Una TC a través de la parte inferior del tórax muestra que la porción lateral
de las cisuras mayores (puntas de flecha) está localizada delante de la cara anteromedial de las cisuras mayores, el denominado
revestimiento medial. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
60 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
madamente horizontal a la altura de la cuarta costilla por delan-
te. Hay una variación considerable en su orientación, de modo
que su parte anterior generalmente es más baja que la posterior y
la parte lateral es más baja que la medial250.
Raras veces se ven las cisuras mayores a lo largo de todo su tra-
yecto en las radiografías laterales de tórax. No es difícil compren-
der esta visualización incompleta a la vista de la variabilidad ana-
tómica subyacente, la orientación curva de las cisuras y el hecho de
que las cisuras mayores casi siempre estén orientadas ligeramente
separadas del plano coronal. La cisura menor se puede identificar
en aproximadamente el 55% al 80% de los casos en la radiografía
de tórax149, 252. Anatómicamente raras veces llega al mediastino, y
en este caso sólo en su porción anterior; sin embargo, una de las
relaciones más constantes en las radiografías PA es la finalización
medial de la cisura (o la proyección de su terminación) en el bor-
de lateral de la arteria pulmonar interlobar. Una línea de cisura o
una interfase que se proyecta medial a este punto casi siempre es una
cisura mayor desplazada hacia abajo y proporciona algunos datos
de pérdida de volumen del lóbulo inferior derecho.
El aspecto de las cisuras interlobares en la TC está influido por
el grosor del corte. En la TCAR las cisuras mayores se visualizan
de manera constante como opacidades lineales delgadas, lisas y
continuas. En cortes de 5 a 10 mm de grosor se pueden manifes-
tar como bandas radiotransparentes, o líneas o bandas densas
(figura 1-54)253. Esta variación se relaciona con el plano de la
cisura en la imagen transversal: es probable que una cisura per-
pendicular (p. ej., en la parte superior del tórax) produzca una
configuración lineal, mientras que una orientación más oblicua
produce una banda densa (vidrio deslustrado) bien definida. Si la
parte superior de la cisura mayor no es suficientemente perpen-
dicular para ser una imagen transversal, los pequeños vasos de la
periferia de los lóbulos de ambos lados de la cisura tienden a
hacer que la cisura aparezca como una banda transparente relati-
vamente avascular.
La cisura menor se visualiza en la TCAR como una línea o
banda curvilínea de aumento de la atenuación que forma un
cuarto de círculo o un semicírculo en su parte superior (localiza-
da ligeramente cefálica al nivel del origen del bronquio del lóbu-
lo medio) (figura 1-55)254. En cortes más gruesos la cisura se ve la
FIGURA 1-54
Aspecto normal de las cisuras mayores en la TCAR. A. En la TCAR la cisura mayor se ve habitualmente como una línea fina bien definida (flechas
rectas). Obsérvese que la porción medial de la cara superior de la cisura interlobar derecha es incompleta, lo que ha dado lugar a la fusión de los
lóbulos inferior y superior a este nivel (flechas curvas). B. La cara inferior de las dos cisuras interlobares es completa. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
mayoría de las veces como una zona radiotransparente relativa-
mente desprovista de vasos cuando se compara con la misma
región del pulmón izquierdo.
Ligamento pulmonar
El ligamento pulmonar es una capa doble de pleura que descien-
de caudalmente desde el hilio pulmonar y lo recubre, y ancla la
cara medial del lóbulo inferior al mediastino y al diafragma255.
Está formado por la pleura mediastínica (parietal) en la zona en
la que se refleja sobre los bronquios principales y las arterias y
venas pulmonares, para recubrir la superficie del pulmón ya en
forma de pleura visceral (figura 1-56). El ligamento puede finali-
zar en un borde falciforme libre en cualquier punto entre la vena
pulmonar inferior y la cara superior del hemidiafragma (forma
incompleta) o se puede extender hacia abajo y cubrir una parte de
la cara medial del hemidiafragma (forma completa). Así, divide el
espacio pleural mediastínico inferior al hilio en compartimientos
anterior y posterior completos o incompletos. La zona de medias-
tino «desnuda» que se crea de esta manera contiene una red de
tejido conjuntivo, pequeños vasos bronquiales, y vasos y ganglios
linfáticos. El ligamento pulmonar izquierdo está íntimamente
relacionado con el esófago y está cubierto posteriormente por la
aorta descendente; el ligamento derecho, que es más corto, puede
estar situado en cualquier localización a lo largo de un arco que
se extiende desde la vena cava inferior por delante hasta la vena
ácigos por detrás.
Aunque los ligamentos pulmonares nunca se ven en las radio-
grafías de tórax PA o laterales, habitualmente se pueden identifi-
car en la TC256. Su aspecto es variable, aunque típicamente es un
pequeño pico o pirámide en la superficie mediastínica y una
opacidad lineal delgada que se extiende oblicuamente y hacia
atrás desde el vértice del pico hasta el pulmón, marcando de esta
manera el tabique intersegmentario. Es más evidente en los
cortes que se obtienen al nivel del hemidiafragma o inmediata-
mente por encima del mismo. Habitualmente el ligamento dere-
cho se ve a un nivel ligeramente superior que el izquierdo, y los
dos ligamentos se pueden apreciar sólo en uno o dos cortes de
una serie.
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 61

FIGURA 1-55
Aspecto normal de la cisura menor en la TCAR. A. La cara superior de la cisura menor se ve como una banda curvilínea de aumento de la
atenuación (flechas). B. La porción inferior y más pendiente de la cisura menor se ve como una línea fina (flechas rectas). A este nivel se puede ver el
bronquio del lóbulo medio (flecha curva). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

VPI
H

VPI

FIGURA 1-56
Ligamento pulmonar. A. Como se puede ver en una pieza posmortem insuflada del pulmón izquierdo vista desde su cara medial, la pleura
mediastínica (parietal) se refleja sobre el hilio por arriba, por delante y por detrás; caudalmente estas capas pleurales están apuestas más
íntimamente para formar el ligamento pulmonar (puntas de flecha). En B se muestra una TC reformateada (superior) y cortes transversales
representativos (inferior) a través del plano de la vena pulmonar inferior izquierda (VPI) y en una posición 3 cm caudal en un paciente que tenía
hidroneumotórax espontáneo (H y N). Obsérvese que el tabique de orientación vertical (puntas de flecha) divide el espacio pleural mediastínico en
compartimientos anterior y posterior. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
62 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
Cisuras accesorias
Cualquier porción del pulmón puede estar separada de manera
parcial o completa de porciones adyacentes por una fisura pleural
accesoria. Estas cisuras, que están presentes en aproximadamente
el 50% de los pulmones, tienen un grado de desarrollo variable
que va desde hendiduras superficiales en la superficie pulmonar
de no más de 1 o 2 cm de profundidad a cisuras completas que se
extienden a lo largo de todo el trayecto hasta el hilio. La mayoría
tiene un interés poco más que académico desde el punto de vis-
ta radiológico. Sin embargo, cuando están bien desarrolladas es
importante reconocer estas cisuras por tres motivos: 1) el parén-
quima pulmonar que delimitan puede ser la única localización de
enfermedad cuya propagación es impedida por la cisura; 2) una
cisura en una localización anatómica específica, como entre los
segmentos superior y basales del lóbulo inferior derecho, se pue-
de confundir con una cisura menor entre los lóbulos superior y
medio y de esta manera puede crear confusión en la interpreta-
ción, y 3) son componentes importantes de las atelectasias linea-
les (véase página 144).
Cisura ácigos. La cisura ácigos está creada por la invaginación
hacia debajo de la vena ácigos a través de la porción apical del
lóbulo superior derecho (figura 1-57)257. La conocida sombra
curvilínea se extiende oblicuamente a través de la porción supe-
rior del pulmón derecho y finaliza en una sombra «en lágrima»
FIGURA 1-57
Cisura accesoria de la vena ácigos. En una radiografía posteroanterior
se puede identificar la cisura como una sombra curvilínea (flechas) que
sigue un trayecto oblicuo a través de la porción superior del pulmón
derecho, con su extremo inferior algo por encima del hilio derecho.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
producida por la propia vena a una distancia variable por encima
del hilio derecho. Como la vena ácigos sigue un trayecto exterior
a la pleura parietal, la cisura está formada por cuatro capas pleu-
rales (dos parietales y los viscerales). Aunque el aporte bronquial
del lóbulo ácigos es variable, siempre está presente el bronquio
apical o su rama subsegmentaria anterior. La importancia radio-
lógica de esta malformación radica en que las superficies pleura-
les apicales no se separan cuando hay un neumotórax.
Cisura accesoria inferior. Esta cisura se encuentra en el 30%
al 45% de los pulmones y separa de manera parcial o total el seg-
mento basal medial del resto del lóbulo inferior. En la superficie
diafragmática del pulmón la cisura se extiende lateralmente des-
de una zona próxima al ligamento pulmonar y después traza un
arco convexo hacia delante para unirse a la cisura mayor. En las
radiografías PA la línea de la cisura se extiende hacia arriba y ligera-
mente medialmente desde el tercio interno del hemidiafragma
derecho o izquierdo.
Cisura accesoria superior. La cisura accesoria superior sepa-
ra de manera parcial o total el segmento superior de los segmen-
tos basales de los lóbulos inferiores, con más frecuencia a la dere-
cha. Como habitualmente está horizontalmente al mismo nivel
que la cisura menor, las dos se pueden confundir en una radio-
grafía frontal, aunque se pueden establecer claramente sus posi-
ciones anatómicas separadas en la radiografía lateral.
Cisura menor izquierda. Esta cisura separa la língula del res-
to del lóbulo superior izquierdo; en casi todos los casos se con-
serva la anatomía segmentaria habitual del pulmón izquierdo.
En una revisión de 2.000 radiografías de tórax PA y laterales con-
secutivas se identificó sólo en 32 (1,6%) casos258. Su posición
generalmente es más cefálica que la de la cisura menor derecha,
y su extremo lateral habitualmente es superior a su extremo
medial.
Función
La pleura visceral y la pleura parietal forman membranas lisas
que facilitan el movimiento de los pulmones en el interior del
espacio pleural, principalmente como consecuencia de la secre-
ción y absorción de líquido pleural259. La cantidad de líquido en
seres humanos varía desde menos de 1 ml hasta 20 ml. La diná-
mica de la trasudación y la absorción de líquido obedece la ecua-
ción de Starling y depende de una combinación de presión
hidrostática, presión osmótica coloidal y presión tisular. Las pre-
siones tisulares son desconocidas, pero el conocimiento de las dos
primeras indica que el líquido normalmente se forma en la pleura
parietal y se absorbe en la pleura visceral (figura 1-58).
La presión hidrostática neta que impulsa al líquido a salir de la
pleura parietal se puede calcular determinando la presión hidros-
tática de los capilares sistémicos que vascularizan la pleura parie-
tal (30 cm H2O) y la presión pleural (–5 cm H2O a CRF); así, el
impulso hidrostático neto es de 35 cm H2O. La presión coloidal
osmótica en los capilares sistémicos es de 34 cm H2O y la de la
pleura es de aproximadamente 8 cm H2O, para un impulso neto
de 26 cm H2O de presión osmótica coloidal desde el espacio pleural
a los capilares de la pleura parietal. El equilibrio de estas fuerzas
(35 – 26 = 9 cm H2O) se dirige desde la pleura parietal a la cavi-
dad pleural.
La pleura visceral es vascularizada por vasos pulmonares y
bronquiales, y la presión capilar es mucho menor que la presión
capilar sistémica (aproximadamente 11 cm H2O), de modo que la
presión hidrostática neta desde la pleura visceral hacia la cavidad
pleural es de 16 cm H2O (11 + 5 cm). Las presiones coloidales
osmóticas permanecen constantes, con una presión de 26 cm
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 63

H2O desde la cavidad pleural. Así, el efecto neto de estas fuerzas

Pleura Pleura es un impulso de 10 cm H2O (26 – 16 cm) hacia los capilares de
parietal visceral la pleura visceral. El líquido pleural también es depurado por los
linfáticos que se originan en la pleura parietal.
Pared
torácica Pulmón
Espacio SISTEMA LINFÁTICO
pleural
Linfáticos de los pulmones y de la pleura

Capilar Capilar
Anatomía
sistémico pulmonar
Los linfáticos de la pleura parietal están distribuidos de manera
extensa por las superficies costal, mediastínica y diafragmática260.
Hay numerosos poros (estomas) de 6 a 8 µm de diámetro entre
Presión osmótica
las células mesoteliales de revestimiento (figura 1-59)261, particu-
coroidal larmente en la superficie diafragmática, donde se conectan con
(cm H2O) una red de linfáticos que drenan hacia el mediastino. Estos esto-
34 34 mas y sus conexiones son una vía importante para la eliminación
8 8 del exceso de líquido y de células desde el espacio pleural.
26 26 Los linfáticos de la pleura visceral siguen un trayecto en el
Presión interior de la capa vascular, donde forman un plexo de canales
hidrostática que siguen aproximadamente los límites de los lobulillos pleura-
(cm H2O) les. Entre estos canales, y uniéndose a ellos, hay tributarias de
menor tamaño intercomunicantes, que tienen extremos ciegos y
30 11 que se ramifican sobre la superficie pleural. Toda esta red drena
5 5
hacia la cara medial del pulmón cerca del hilio. Aunque hay cana-
35 16 les linfáticos sobre toda la superficie pleural, están mucho mejor
9 10
desarrollados en la pleura que recubre los lóbulos inferiores que
en la que recubre los superiores.
Los canales linfáticos pulmonares forman dos vías principa-
FIGURA 1-58 les, una en el tejido conjuntivo broncoarterial y la otra en el
Representación esquemática de las presiones que participan en la tejido conjuntivo septal interlobulillar. Los linfáticos broncoar-
formación y la absorción de líquido pleural. Véase la descripción en el teriales se originan en la región de los bronquiolos respiratorios
texto. distales (no hay ninguno en el tejido intersticial alveolar) y se
dirigen en dirección proximal (figura 1-60), llegando finalmen-

CM

CC

EL

VL

FIGURA 1-59
Poros del diafragma. Una micrografía electrónica de barrido del diafragma (A) muestra una célula cuboidea superficial (CC)
(posiblemente un macrófago) y numerosas microvellosidades mesoteliales delgadas. Son evidentes dos poros intercelulares (P). (×8950).
Un corte a través de un poro (P) visto mediante microscopia electrónica de transmisión (B) muestra las prolongaciones de dos células
endoteliales linfáticas (EL) que se extienden hacia la superficie peritoneal para formar uniones intercelulares (flechas) con las células
mesoteliales (CM) superficiales. El contacto íntimo entre los dos tipos celulares proporciona un paso directo entre la cavidad peritoneal y
los vasos linfáticos (VL) subyacentes (×16.200). (Tomado de Leak LV, Rahil K: Am Rev Respir Dis 110 [Supl.]:8, 1979.)
64 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
FIGURA 1-60
Canal linfático peribronquial. Un linfático peribronquial (L) está
distendido por líquido (que se ha perdido parcialmente durante el
procesado del tejido). Se pueden ver dos válvulas (flechas) (×72). (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
te a los ganglios linfáticos bronquiales perihiliares262. Los linfá-
ticos interlobulillares drenan en parte hacia los linfáticos bron-
coarteriales y en parte hacia el sistema pleural. Numerosas vál-
vulas infundibuliformes dirigen el flujo linfático en ambas vías.
Los canales anastomóticos conectan los linfáticos interlobulilla-
res con los de la vaina broncoarterial; miden hasta 4 cm de lon-
gitud y habitualmente están situados a medio camino entre el
hilio y la periferia del pulmón. La distensión de estos linfáticos
comunicantes y el edema de su tejido conjuntivo circundante
dan lugar a las líneas A de Kerley; procesos similares en los lin-
fáticos interlobulillares y en su tejido conjuntivo dan lugar a las
líneas B de Kerley.
El endotelio capilar linfático reposa sobre una lámina basal
discontinua que está totalmente ausente en longitudes considera-
bles262. En algunas zonas las células endoteliales están unidas
por uniones intracelulares; en otras no hay uniones, y la pared
vascular tiene orificios significativos. El citoplasma celular con-
tiene numerosos microfilamentos, algunos de los cuales proba-
blemente constituyan un sistema contráctil similar a la actina
que posiblemente regula la apertura o el cierre de los orificios
intercelulares. Las fibras de colágeno perilinfáticas están en
contacto íntimo con las células endoteliales y su membrana
basal y han sido consideradas como un mecanismo de anclaje
que mantiene abiertos los capilares. Estas características (dis-
continuidades del endotelio y de la membrana basal y sistema
de anclaje al tejido conjuntivo) parecen ser ideales para conse-
guir un acceso fácil y continuo del líquido intersticial a la luz
capilar.
Función
Hay datos de que el flujo de linfa a través de los canales linfáti-
cos pulmonares es facilitado por la acción de «bombeo» de la
ventilación. Por ejemplo, en un estudio en 15 pulmones huma-
nos adultos extraídos durante la autopsia263, se mostró que el
aceite etiodado inyectado en los linfáticos pleurales llenaba los
linfáticos pulmonares profundos; posteriormente, cuando se
mantenía una presión de insuflación fija no se producía flujo
en el interior de los linfáticos. Sólo se producía reflujo anteró-
grado durante la ventilación y parecía depender del volumen
pulmonar en el momento en el que se llenaban los linfáticos.
Cuando se inyectaba el medio de contraste manteniendo el
volumen pulmonar a CRF se producía flujo anterógrado en el inte-
rior de los linfáticos; por el contrario, cuando se realizaba el
relleno a un volumen pulmonar del 70% de la CPT, la ventila-
ción no daba lugar a ningún movimiento anterógrado del
medio de contraste en el interior de los linfáticos. Los autores
propusieron que esta diferencia se explica mejor teniendo en
cuenta el menor volumen de los segmentos linfáticos paren-
quimatosos a volúmenes pulmonares elevados que a volúme-
nes pulmonares bajos, lo que reduce la influencia de la ventila-
ción posterior.
Conducto torácico y conducto
linfático derecho
El conducto torácico, que es una continuación de la cisterna del
quilo, entra en el tórax a través del hiato aórtico del diafragma.
En la mayor parte de las personas está a la derecha de la aorta y
sigue su trayecto en dirección cefálica; así, en la porción inferior
del tórax está aproximadamente en la línea media o ligeramen-
te hacia un lado. A la altura aproximada de la carina cruza el
bronquio principal izquierdo y sigue un trayecto cefálico en un
plano paralelo a la pared lateral izquierda de la tráquea y ligera-
mente posterior a la misma. El conducto sale del tórax entre el
esófago y la arteria subclavia izquierda y sigue un trayecto posterior
a la vena innominada izquierda; buena parte del tercio cefálico
(la porción cervical) es supraclavicular. Se une al sistema veno-
so la mayoría de las veces drenando en la vena yugular interna
y a veces en las venas subclavia, innominada o yugular externa. El
diámetro de un conducto torácico normal varía desde 1 a
7 mm264; por tanto no se puede utilizar este parámetro como
determinante único de obstrucción. Hay válvulas en aproxima-
damente el 85% de los vasos, principalmente en los dos tercios
superiores.
Se ha documentado poco la anatomía radiológica del conduc-
to linfático derecho porque este vaso no se puede opacificar de
manera adecuada y se identifica de manera inconstante. Los tres
troncos (yugular derecho, subclavio derecho y mediastínico dere-
cho) con frecuencia se abren por separado en las venas yugular,
subclavia e innominada, respectivamente.
Ganglios linfáticos
del mediastino
Los ganglios linfáticos torácicos se pueden dividir en dos cate-
gorías: 1) un grupo parietal, que está externo a la pleura parietal
en el tejido extramediastínico y drena la pared torácica y diver-
sas estructuras extratorácicas, y 2) un grupo visceral, que está
localizado en el interior del mediastino entre las membranas
pleurales y participa particularmente en el drenaje de los tejidos
intratorácicos.
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 65

Ganglios linfáticos parietales Ganglios linfáticos parietales posteriores. Estos ganglios

Los ganglios linfáticos parietales se pueden dividir en 3 grupos.
Ganglios linfáticos parietales anteriores (mamarios
internos). Los ganglios linfáticos parietales anteriores están
localizados en la porción superior del tórax detrás de los espacios
intercostales anteriores bilateralmente, en posición medial o late-
ral a los vasos mamarios internos (figura 1-61). Drenan la pared
torácica anterior, la porción medial de las mamas, la porción
anterior del diafragma y la pared abdominal anterior superior.
se encuentran adyacentes a la cabeza de las costillas de los es-
pacios intercostales posteriores (ganglios intercostales) o ad-
yacentes a las vértebras (ganglios yuxtavertebrales). Ambos gru-
pos drenan los espacios intercostales, la pleura parietal y
la columna vertebral. Se comunican con otros ganglios linfáticos
mediastínicos posteriores en relación con la aorta y el esófago.
Ganglios linfáticos diafragmáticos. Los ganglios linfáticos
diafragmáticos están formados por el grupo anterior (prepericár-
dico), localizado inmediatamente detrás del xifoides y a la dere-

FIGURA 1-61
Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mamarios internos. Una radiografía posteroanterior (A) muestra ausencia quirúrgica de
la mama derecha y una opacidad mal definida sobre el hilio derecho (flechas). Una radiografía lateral de tórax (B) muestra una opacidad lisa
y homogénea de tejidos blandos en la zona retroesternal (flechas) producida por aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mamarios internos.
Una TC al nivel del bronquio intermedio (C) muestra la arteria y la vena mamarias internas derechas e izquierdas (flechas); el ganglio mamario interno
aumentado de tamaño se ve a un nivel ligeramente inferior (D) (flecha). La paciente era una mujer de 46 años de edad con carcinoma metastásico
de mama. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
66 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
cha y a la izquierda del pericardio por delante; el grupo medio
(yuxtafrénico), que está cerca de los nervios frénicos cuando lle-
gan al diafragma; y los ganglios posteriores (retrocrurales), que
están detrás de los pilares derecho e izquierdo del diafragma. Los
ganglios linfáticos diafragmáticos drenan el diafragma y la parte
superior del abdomen.
Ganglios linfáticos viscerales
Los ganglios linfáticos viscerales se pueden dividir en tres grupos.
Ganglios linfáticos mediastínicos anterosuperiores (pre-
vasculares). Estos ganglios linfáticos se reúnen a lo largo de la
cara anterior de la vena cava superior, de las venas innominadas
derecha e izquierda y de la aorta ascendente (figura 1-62). Algu-
nos están localizados detrás del esternón en la porción inferior
del tórax, y otros están detrás del manubrio y delante del timo.
Drenan la mayor parte de las estructuras del mediastino anterior,
como el pericardio, el timo, las pleuras diafragmática y mediastí-
nica, parte del corazón y la porción anterior de los hilios. Canales
eferentes drenan hacia el conducto linfático derecho o hacia el
conducto torácico.
Ganglios linfáticos mediastínicos posteriores. Estos gan-
glios están localizados alrededor del esófago (ganglios periesofá-
FIGURA 1-62
Aumento de tamaño del grupo anterior (prevascular) de
ganglios mediastínicos. Una radiografía posteroanterior
convencional (A) muestra un contorno ensanchado y lobulado
de la silueta mediastínica superior izquierda (flechas). La TC
del mediastino superior con contraste intravenoso (B y C)
confirma la presencia de los ganglios aumentados de tamaño
(flechas) y muestra su relación íntima con los grandes vasos. La
paciente, de 64 años de edad, tenía un carcinoma pulmonar
metastásico. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré
PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
gicos) y a lo largo de las caras anterior y lateral de la aorta des-
cendente (ganglios periaórticos) (figura 1-63); son más numero-
sos en la porción inferior del tórax. Sus canales eferentes se ori-
ginan en la porción posterior del diafragma, el pericardio y el
esófago y directamente en los lóbulos inferiores de los pulmones
a través de los ligamentos pulmonares derecho e izquierdo. Se
comunican con los ganglios traqueobronquiales, particularmen-
te el grupo subcarínico, y drenan principalmente a través del
conducto torácico.
Ganglios linfáticos traqueobronquiales. Los ganglios tra-
queobronquiales son el grupo más importante de ganglios linfá-
ticos viscerales y están formados a su vez por varios grupos. Los
ganglios paratraqueales están localizados delante y a la derecha y
a la izquierda de la tráquea (figura 1-64); de manera ocasional
hay un componente retrotraqueal. La cadena paratraqueal dere-
cha es habitualmente la que está mejor desarrollada; su miembro
más inferior, el ganglio ácigos, está situado medial al cayado de la
vena ácigos en la grasa mediastínica pretraqueal. Estos ganglios
linfáticos reciben canales aferentes de los ganglios broncopulmo-
nares y de la bifurcación traqueal, de la tráquea y esófago. También
pueden recibir linfa directamente desde los pulmones derecho e
izquierdo sin derivación a través de los ganglios broncopulmonares
ni de la bifurcación traqueal. También hay comunicación directa

FIGURA 1-63
TC de los ganglios mediastínicos posteriores (periesofágicos y periaórticos). Una TC potenciada con contraste intravenoso (A) muestra
ganglios periaórticos aumentados de tamaño en una mujer de 60 años que tenía un linfoma. Una TC sin contraste intravenoso (B) muestra un ganglio
periesofágico aumentado de tamaño (flecha) en un varón de 63 años de edad con carcinoma de pulmón. Obsérvese también un pequeño derrame
pleural derecho. A, aorta; E, esófago. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999)
entre los ganglios mediastínicos viscerales anteriores y posterio-
res. Los canales aferentes son el conducto linfático derecho y el
conducto torácico.
Los ganglios linfáticos de la bifurcación traqueal (carínicos) están
situados en la grasa precarínica (véase figura 1-64) y subcarínica
(figura 1-65), así como alrededor de la circunferencia de los bron-
quios principales derecho e izquierdo. Los que están en la grasa
mediastínica que hay entre la arteria pulmonar izquierda y cayado
aórtico se denominan ganglios de la ventana aortopulmonar (fi-
gura 1-66); se pueden dividir en grupos medial, lateral (subpleural)
y superior, y se fusionan por arriba con los ganglios prevasculares
izquierdos. Los ganglios linfáticos carínicos reciben flujo aferente
de los ganglios broncopulmonares, de los ganglios mediastínicos
anteriores y posteriores, del corazón, del pericardio, del esófago y
de los pulmones. El drenaje eferente se dirige al grupo paratra-
queal, particularmente hacia el componente derecho.
Los ganglios linfáticos hiliares (figura 1-67) normalmente son
demasiado pequeños para poderlos detectar en las radiografías
convencionales o en la TC sin contraste. Sin embargo, se visuali-
zan bien en la TC con contraste (figura 1-68) y con RM. Están
localizados alrededor de los bronquios y vasos principales y reci-
ben canales aferentes de todos los lóbulos pulmonares; su drena-
je eferente se dirige hacia los ganglios carínicos y paratraqueales.
Los ganglios linfáticos que están localizados en el interior de los
ligamentos pulmonares inferiores derecho e izquierdo con fre-
cuencia se consideran componentes del grupo de ganglios linfá-
ticos hiliares inferiores.
Clasificación de las estaciones ganglionares linfáticas
regionales
Los ganglios linfáticos mediastínicos y pulmonares se clasifican
por su relación con estructuras anatómicas importantes. El
esquema de clasificación preferido es el mapa de los ganglios lin-
fáticos que propusieron el American Joint Commitee on Cancer y
la Union Internationale Contre le Cancer (tabla 1-2, figura 1-69)265.
En esta clasificación los ganglios linfáticos se agrupan de acuerdo
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 67
con su relación con las estructuras anatómicas que se pueden
identificar en la TC o en la RM o en la mediastinoscopia o en la
toracoscopia. Estas estructuras incluyen la vena braquiocefálica
izquierda, el cayado aórtico, la tráquea, la vena ácigos, el ligamen-
to arterial, la arteria pulmonar izquierda y los bronquios princi-
pales. Se han publicado directrices para realizar esta clasificación
con la TC, y se basan en la demostración de ganglios linfáticos
aumentados de tamaño266, 267.
Tamaño de los ganglios linfáticos
En la TC o en la RM los ganglios linfáticos típicamente son ovoi-
deos. La evaluación de su tamaño habitualmente se basa en la
medición del diámetro menor (eje corto) que se ve en un corte
transversal de TC porque muestra mucho menos variabilidad que
el eje largo268, 269. El diámetro del eje corto por encima del cual se
debe considerar que un ganglio está aumentado de tamaño
depende de su localización. En sentido estricto se debe conside-
rar que los ganglios paratraqueales superiores y paraesofágicos
izquierdos están aumentados de tamaño cuando el diámetro del
eje corto es mayor de 7 mm. El valor liminar es de 8 mm para los
ganglios mediastínicos anteriores, 10 mm para los ganglios para-
traqueales inferiores y paraesofágicos derechos y 11 mm para los
ganglios subcarínicos268. Un abordaje más pragmático y que se
utiliza habitualmente es considerar que todos los ganglios linfáti-
cos mediastínicos tienen un tamaño normal salvo que midan más
de 10 mm de diámetro en el eje corto266.
Drenaje linfático de los pulmones
Según Rouvière, los pulmones se pueden subdividir en tres zonas
principales de drenaje, superior, media e inferior, que no corres-
ponden a los lóbulos pulmonares270. En la zona superior derecha
la linfa drena directamente hacia los ganglios paratraqueales y
broncopulmonares superiores. La zona media drena directamente
El texto continúa en la página 73
68 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

VCS
G
G
a

FIGURA 1-64
Aumento de tamaño de los ganglios paratraqueales. Las radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) muestran aumento de la opacidad a
la derecha y delante de la tráquea (flechas). Una TC potenciada con contraste intravenoso al nivel de los grandes vasos (C) muestra ganglios
linfáticos paratraqueales aumentados de tamaño (G). Una TC al nivel de la carina traqueal (D) muestra desplazamiento anterior de la vena cava
superior (VCS) y desplazamiento lateral de la vena ácigos (a) producido por ganglios precarínicos aumentados de tamaño (G). La paciente, de 59 años,
tenía carcinoma pulmonar metastásico. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 D
AP

FIGURA 1-65
A
Aumento de tamaño de los ganglios de la bifurcación
(subcarínicos). Una radiografía posteroanterior de tórax (A) API
muestra una zona lobulada de aumento de la opacidad en la BI
región subcarínica (flechas). Una TC sin contraste 2 cm caudal a BD
la carina traqueal (B) muestra aumento de tamaño de los ganglios
subcarínicos posteriores a la arteria pulmonar derecha (APD).
La paciente, de 61 años, tenía un carcinoma renal metastásico.
Una imagen coronal de RM (C) de un varón de 52 años muestra
aumento de tamaño de los ganglios subcarínicos (flechas)
producido por timoma invasor. A, aorta; API, arteria pulmonar
izquierda; BD, bronquio principal derecho y bronquio intermedio;
BI, bronquio principal izquierdo. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

AA

G
AP
I

AD

FIGURA 1-66
Aumento de tamaño de los ganglios de la ventana aortopulmonar. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una convexidad lateral
localizada a nivel de la ventana aortopulmonar (flecha). Es evidente el aumento del tamaño de los hilios. Una RM sincronizada con el latido cardíaco (B)
muestra aumento del tamaño de los ganglios de la ventana aortopulmonar (flecha), así como ganglios precarínicos (G) e hiliares aumentados de tamaño.
La paciente era una mujer de 31 años que tenía sarcoidosis. AA, aorta ascendente; AD, aorta descendente; API, arteria pulmonar izquierda. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
70 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-67
Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares.
Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un
marcado aumento del tamaño del hilio derecho con contorno
lobulado y un hilo izquierdo ligeramente prominente. Una TC
con ventana de pulmón (B) muestra el contorno lobulado de
los dos hilios (flechas). Una TC con ventana mediastínica (C)
muestra aumento del tamaño de los ganglios hiliares (flechas).
El paciente era un varón de 45 años que tenía sarcoidosis.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1999.)

TABLA 1-2. Definiciones del mapa de los ganglios linfáticos: American Joint Committee on Cancer y Union Internationale
Contre le Cancer
Estación ganglionar
Ganglios N2: todos los ganglios N2 están
en el interior de la cubierta pleural
1 Ganglios mediastínicos superiores
2 Ganglios paratraqueales superiores
3 Ganglios prevasculares y retrotraqueales
4 Ganglios prevasculares y retrotraqueales
5 Ganglios subaórticos
(ventana aortopulmonar)
6 Ganglios paraórticos
(de la aorta ascendente o frénicos)
7 Ganglios subcarínicos
8 Ganglios paraesofágicos (debajo de la carina) Ganglios adyacentes a la pared del esófago y a la derecha o a la izquierda de la línea media,
9 Ganglios del ligamento pulmonar
Ganglios N1: todos los ganglios N1 están
distales a la reflexión pleural mediastínica y
en el interior de la pleura visceral
10 Ganglios hiliares
11 Ganglios interlobares
12 Ganglios lobares
13 Ganglios segmentarios
14 Ganglios subsegmentarios
Tomado de Mountain CF, Dresler CM: Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 111:1718, 1997.
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 71
FIGURA 1-68
Aumento del tamaño de los ganglios hiliares en la TC potenciada con
contraste. Una TC que se obtuvo después de la administración intravenosa
de un medio de contraste muestra adenopatías hiliares bilaterales (flechas) y
subcarínicas (G). La paciente, de 22 años de edad, tenía sarcoidosis. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Marcas anatómicas
Ganglios que están por encima de una línea horizontal que pasa por el borde superior de la vena
braquiocefálica (innominada izquierda) en el punto en el que asciende hacia la izquierda, cruzando por
delante de la tráquea en la línea media
Ganglios que están por encima de una línea horizontal que se trazó tangencial al borde superior
del cayado aórtico y por debajo del límite inferior de los ganglios de la estación número 1
Los ganglios prevasculares y retrotraqueales se pueden denominar 3A y 3P; se considera que los ganglios
de la línea media son ipsolaterales
Los ganglios paratraqueales inferiores del lado derecho están a la derecha de la línea media de la tráquea
entre una línea horizontal que se traza tangencial al borde superior del cayado aórtico y una línea que
se extiende a través del bronquio principal derecho en el borde superior del bronquio lobar superior, y
están contenidos en el interior de la cubierta pleural mediastínica; los ganglios paratraqueales inferiores
a la izquierda están a la izquierda de la línea media de la tráquea entre una línea horizontal que se traza
tangencial al borde superior del cayado aórtico y una línea que se extiende a través del bronquio
principal izquierdo a nivel del borde superior del bronquio lobar superior izquierdo, medial al
ligamento arterial, y están contenidos en el interior de la cubierta pleural mediastínica
Los investigadores pueden querer subclasificar los ganglios paratraqueales inferiores en los subgrupos 4s
(superiores) y 4i (inferiores) con fines de estudio; los ganglios número 4s se pueden definir por una
línea horizontal que se extiende a través de la tráquea y que se traza tangencial al borde cefálico de la
vena ácigos; los ganglios número 4i se pueden definir por el límite inferior de los ganglios número 4s y
el límite inferior de los ganglios número 4, como se ha descrito anteriormente
Los ganglios subaórticos son laterales al ligamento arterial o a la aorta o a la arteria pulmonar izquierda y
proximales a la primera rama de la arteria pulmonar izquierda, y están en el interior de la cubierta
pleural mediastínica
Ganglios anteriores y laterales a la aorta ascendente y al cayado aórtico o a la arteria
innominada, debajo de una línea tangencial al borde superior del cayado aórtico
Ganglios caudales a la carina de la tráquea, pero que no se asocian a los bronquios ni a
las arterias lobares inferiores en el interior del pulmón
excluyendo los ganglios subcarínicos
Ganglios que están en el interior del ligamento pulmonar, incluyendo los que están en la pared posterior
y la parte inferior de la vena pulmonar inferior
Los ganglios lobares proximales, distales a la reflexión pleural mediastínica, y los ganglios adyacentes
al bronquio intermedio a la derecha; radiográficamente la sombra hiliar puede estar producida por
aumento del tamaño tanto de los ganglios hiliares como interlobares
Ganglios que están entre los bronquios lobares
Ganglios adyacentes a los bronquios lobares distales
Ganglios adyacentes a los bronquios segmentarios
Ganglios que rodean los bronquios subsegmentarios
72 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

FIGURA 1-69
Arteria Clasificación de las estaciones linfáticas
braquiocefálica regionales. A. Esquema de la American Thoracic
(innominada) Society de 1983. B. Esquema del American Joint
2I
Committee on Cancer y de la Union Internationale
Arteria Contre le Cancer de 1997. (A, tomado de Tisi GM,
subclavia I Friedman PJ, Peters RM, et al: Regional lymph node
2D
classification system for staging of lung cancer. Am Rev
Aorta Respir Dis 127:659, 1983; B, tomado de Mountain y
Dresler. Adaptado originalmente de Naruke T, Suemasu
Vena ácigos 4D 5 Ligamento K, Ishikawa S: Lymph node mapping and curability of
4I
arterial various levels of metastases in resected lung cancer.
J Thorac Cardiovasc Surg 76:832-839, 1978, and
10D American Thoracic Society: Clinical staging of primary
Arteria
pulmonar I lung cancer. Am Rev Respir Dis 127:1-6, 1983.)

7
11D

10I

11I

Ganglios mediastínicos superiores

A. braquiocefálica
(innominada) 1 Mediastínicos superiores

2D 2 Paratraqueales superiores

3 Prevasculares y retrotraqueales
Ao
4D
V. ácigos 4 Paratraqueales inferiores
4I
(incluyendo los ganglios de la ácigos)
10D AP N2 = dígito único, ipsolateral
N3 = dígito único, contralateral o supraclavicular
7
11D
11I Ganglios aórticos

8
10I 5 Subaórticos (ventana AP)

12,13,14D 9 12,13,14I 6 Paraórticos (de la aorta ascendente

Lig. Pulm. Inf. o frénicos)

Ganglios mediastínicos inferiores

7 Subcarínicos

3
8 Paraesofágicos
Ligamento
(inferiores a la carina)
arterial
9 Del ligamento pulmonar
A. pulmonar I
N. frénico 6 Ganglios N1

10 Hiliares
Ao
5
11 Interlobares
AP

12 Lobares

13 Segmentarios

14 Subsegmentarios
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 73

hacia los ganglios paratraqueales, subcarínicos y el grupo central de

ganglios broncopulmonares. La zona inferior drena hacia los gan-
glios broncopulmonares inferiores, los ganglios de la bifurcación y
la cadena mediastínica posterior. Así, en el lado derecho toda la lin-
fa drena finalmente a través del conducto linfático derecho.
Rouvière encontró que en la zona superior izquierda la linfa
drena hacia el grupo prevascular de los ganglios mediastínicos
anteriores y directamente hacia los ganglios paratraqueales
izquierdos. La zona media drena principalmente hacia los gan-
glios de la bifurcación y el grupo central de los ganglios bronco-
pulmonares, y parcialmente de manera directa hacia el grupo
paratraqueal izquierdo. La zona inferior drena hacia los ganglios
de la bifurcación y hacia los ganglios broncopulmonares inferiores,
y hacia la cadena mediastínica posterior. Así, según Rouvière la
porción superior y parte de la zona media drenan a través de los
ganglios paratraqueales hacia el conducto torácico, y el drenaje
linfático del resto del pulmón izquierdo finalmente drena hacia el
conducto linfático derecho.
Durante mucho tiempo se pensó que el fenómeno de «cruza-
miento» tenía importancia diagnóstica y terapéutica en las enfer-
medades que se originan en la porción media o inferior del pulmón
izquierdo. Sin embargo, los resultados de algunas investigaciones
han arrojado dudas sobre la validez de este concepto. Por ejemplo, FIGURA 1-71
en un estudio de biopsias de los ganglios preescalénicos bilaterales
de 110 pacientes que tenían carcinoma pulmonar, la dirección de la Signo cervicotorácico. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) de
un varón de 69 años que tiene un gran bocio tiroideo muestra una masa
diseminación linfática en el interior del mediastino era cefálica y (flecha) en el desfiladero torácico superior que desplaza la tráquea hacia la
habitualmente ipsolateral, independientemente de la localización izquierda. La masa está borrada por encima del nivel de la clavícula porque
del tumor primario; la diseminación contralateral era infrecuente y es anterior y lateral a la tráquea y se continúa con los tejidos blandos del
con una frecuencia aproximadamente igual en ambos lados271. cuello. Una radiografía posteroanterior de tórax (B) de un paciente de
34 años de edad muestra opacidades paraespinales de tejidos blandos
(flechas), que se ven bien por encima del nivel de las clavículas. Estas
opacidades se ven bien a este nivel porque están situadas detrás de la
DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR tráquea. El paciente tenía extensión paraespinal bilateral y afectación del
cuerpo vertebral T3 por enfermedad hidatídica. (Tomado de Fraser RS,
El desfiladero torácico superior representa la unión entre las Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
estructuras de la base del cuello y las del tórax. Es paralelo a la pri-
mera costilla y es más alto por detrás que por delante (figura 1-70).
De acuerdo con esta observación anatómica, es evidente que en ladero torácico superior incluyen las venas braquiocefálicas dere-
una radiografía de tórax PA una opacidad cuyo borde superior cha e izquierda (que se unen detrás del lado derecho del manubrio
no se puede ver y que se proyecta a nivel de las clavículas o deba- para formar la vena cava superior), las arterias carótidas comunes
jo del mismo debe estar situada por delante, mientras que un (que están inmediatamente por delante de las arterias subclavias y
opacidad que se proyecta por encima de las clavículas es retro- mediales a las venas subclavias), la tráquea (situada inmediata-
traqueal y tiene una localización posterior (figura 1-71). Estos mente detrás de los grandes vasos), el esófago (localizado detrás de
hallazgos característicos en conjunto se han denominado signo la tráquea y delante de la columna vertebral), y los nervios larín-
cervicotorácico272. geos recurrentes a ambos lados del esófago (figura 1-72).
Desde adelante hacia atrás las estructuras que ocupan el desfi-

FIGURA 1-70
Desfiladero torácico superior normal. Un detalle de una radiografía
posteroanterior de tórax de un varón de 40 años de edad muestra el
aspecto normal del desfiladero torácico superior. Como el desfiladero
torácico superior es paralelo a la primera costilla (flechas), está a un nivel
más elevado por detrás que por delante. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
MEDIASTINO
El mediastino separa el tórax verticalmente en dos comparti-
mientos y se puede definir como la división entre los pulmones
(figura 1-73)273. Anatómicamente se puede dividir en tres com-
partimientos: anterior (prevascular), medio (cardiovascular) y
posterior (retrovascular)273.
El compartimiento anterior está limitado por delante por el
esternón y posteriormente por el pericardio, la aorta y los vasos
braquiocefálicos. Se fusiona por arriba con la cara anterior de
desfiladero torácico superior y se extiende hacia abajo hasta el
nivel del diafragma. Este compartimiento contiene el timo, ramas
de las arterias y venas mamarias internas, ganglios linfáticos, el
ligamento esternopericárdico inferior y cantidades variables de
grasa.
El texto continúa en la página 76
74 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

VY VY C
VY T T C
AC
AC C ASC
AC
C ASC Co
VA

Co Co
Co

C E
C C Co
AC C
BVC Co BVC ABC
C AC C
VS C BVC VS AC
AS ASC ASC
ASC
Co

CC

BC
VCS
AC

CA CA

FIGURA 1-72
TC normal del desfiladero torácico superior. Una TC potenciada con contraste de un varón de 51 años ilustra la anatomía normal del desfiladero
torácico superior. A. Una TC al nivel de la cara posterior de la primera costilla (Co) muestra el vértice del pulmón izquierdo, las clavículas (C), la glándula
tiroidea (T), las venas yugulares (VY) y las arterias carótidas (AC). El contraste que se inyectó en una vena antecubital derecha dio lugar a un marcado
refuerzo de la vena axilar (VA) derecha. La glándula tiroidea rodea las caras anterior y lateral de la tráquea en la parte inferior del cuello, mientras que el
esófago está inmediatamente posterior a la tráquea. B. Una TC a nivel de la cara lateral de las primeras costillas muestra las arterias subclavias (ASC), las
arterias carótidas, las venas yugulares y la cara inferior de la glándula tiroidea. C. Una TC al nivel de la cara anteromedial de las primeras costillas muestra
la vena subclavia derecha (VSC) que está anterior a la arteria subclavia, las porciones proximales de las arterias subclavias y las arterias carótidas. Se
pueden ver las venas braquiocefálicas (VBC) derecha e izquierda anteriores a las arterias carótidas. La porción medial de la clavícula anterior a las primeras
costillas define la región de la escotadura supraesternal. El esófago está situado inmediatamente detrás de la tráquea. D. Una TC al nivel de la cara anterior
de las primeras costillas muestran la unión costocondral izquierda, la cara superior del esternón (E) y las clavículas al nivel de la articulación
esternoclavicular. A este nivel se puede ver la vena subclavia derecha (VSC) en su unión con la vena braquiocefálica (anterolateral a la arteria
braquiocefálica [ABC]). La vena braquiocefálica izquierda se ve anterolateral a la arteria carótida izquierda. A este nivel, al igual que a los niveles
superiores, se puede ver que la arteria subclavia izquierda y la grasa circundante forman el borde lateral izquierdo del desfiladero torácico superior.
E. Una TC al nivel del primer cartílago costal (CC) muestra la vena braquiocefálica izquierda (BC) que cruza la línea media delante de las arterias
braquiocefálica y carótidas. También se ve en la arteria subclavia izquierda en su origen en la cara superior del cayado aórtico (CA). F. Una TC a la altura
del cayado aórtico (CA) muestra el origen de las arterias braquiocefálica y carótida izquierda en la aorta. A esta altura se puede ver la vena braquiocefálica
izquierda en su unión con la vena acaba superior (VCS). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 75

AA
Timo

VCS VAP

Ac E
Cayado
VCS
Tr
AD
E

T MI
MI
T

APP T
AA APP
AA
AA
VCS API VCS
VPSD
TA VCS
API
BPD APD
E BPI VPSI
BI
E BPI
AD Ac E
Ac AD
APII
AD
Ac

FIGURA 1-73
Anatomía TC normal del mediastino. Una imagen al nivel del cayado aórtico (A) muestra el timo, la vena cava superior (VCS), la tráquea (Tr) y el
esófago (E). La región paravertebral y las gotieras posteriores no forman parte del mediastino. Una imagen inmediatamente caudal al cayado aórtico (B)
muestra la región de la ventana aortopulmonar (VAP), la aorta ascendente (AA) y descendente (AD), la vena ácigos (Ac) que drena en la vena cava
superior (VCS), el timo (T), el esófago (E) y ganglios linfáticos mediastínicos de tamaño normal (flechas curvas). Obsérvese la forma triangular
del timo (T). Una imagen a la altura de la carina traqueal (C) muestra la arteria pulmonar izquierda (API), la vena cava superior (VCS), la aorta
ascendente (AA) y descendente (AD), el timo (T), el esófago (E) y la vena ácigos (Ac). Una imagen al nivel de los bronquios principales derecho (BPD)
e izquierdo (BPI) (D) muestra el timo (T), la aorta ascendente (AA) y descendente (AD), la vena caba superior (VCS), el tronco arterial (TA),
el esófago (E) y la vena ácigos (Ac). Una imagen al nivel del bronquio intermedio (BI) (E) muestra las arterias y venas mamarias internas derechas
e izquierdas (MI), el timo (T), las arterias pulmonares principal (APP), derecha (APD) e interlobar izquierda (APII), la vena cava superior (VCS),
la vena pulmonar superior izquierda (VPSI), la confluencia de las venas del lóbulo superior derecho para formar la vena pulmonar superior
derecha (VPSD), el esófago (E) y la vena ácigos (Ac). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
76 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
El compartimiento medio abarca el pericardio y su contenido,
las porciones ascendente y transversal de la aorta, las venas
cavas superior e inferior, las arterias y venas braquiocefálicas
(innominadas), los nervios frénicos y la porción cefálica de los
nervios vagos, la tráquea y los bronquios principales y sus gan-
glios linfáticos acompañantes, y las arterias y venas pulmonares
principales.
El compartimiento posterior está limitado por delante por el
pericardio y la parte vertical del diafragma, lateralmente por las
pleuras mediastínicas y posteriormente por los cuerpos de las vér-
tebras torácicas. Contiene la aorta torácica descendente, el esófa-
go, el conducto torácico, las venas ácigos y hemiácigos, nervios
autónomos, grasa y ganglios linfáticos.
Timo
El timo se encuentra en la porción anterosuperior del mediastino
y en los adultos generalmente se extiende desde un punto que
está por encima del manubrio hasta el cuarto cartílago costal. Por
detrás se relaciona con la tráquea, el cayado aórtico y sus ramas y
el pericardio que recubre la aorta ascendente y la arteria pulmo-
nar principal (figura 1-74).
En las radiografías convencionales la glándula es visible sólo
en lactantes y niños pequeños, en los que llena buena parte del
espacio mediastínico anterior. En un estudio con TC de 154 per-
sonas normales se encontró en todas las personas menores de 30
años, en el 73% de las personas de entre 30 y 49 años y en el 17%
de las personas mayores de 49 años274. El tamaño máximo se
observó en personas de entre 12 y 19 años de edad, y la regresión
se producía entre los 20 y los 60 años. La mayor parte de las glán-
dulas tiene una configuración en cabeza de flecha; aproximada-
mente un tercio tiene lóbulos derecho e izquierdo separados274.
FIGURA 1-74
Timo normal perfilado por un neumomediastino. Las radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) de un niño de 10 años que tenía
neumomediastino muestran la localización normal del timo, que es perfilado por el aire que lo rodea (flechas). Obsérvese que el lóbulo izquierdo del timo es
mayor que el lóbulo derecho. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
La medición más fiable del tamaño del timo en la TC es el gro-
sor (eje corto o dimensión transversal de un lóbulo). General-
mente se acepta que el grosor máximo de un timo normal en
personas menores de 20 años es de 1,8 cm, mientras que en per-
sonas de 20 años o mayores es de 1,3 cm275, 276.
Líneas e interfases mediastínicas
Línea de unión anterior. A medida que los dos pulmones se
aproximan anteromedialmente, están separados por cuatro capas
de pleura y una cantidad variable de tejido adiposo mediastínico
interpuesto que forman un tabique de grosor variable (la línea de
unión anterior o línea mediastínica anterior) (figura 1-75). En
una radiografía PA de tórax esta línea típicamente tiene una
orientación oblicua desde la zona superior derecha a la zona
superior izquierda detrás del esternón.
Ventana aortopulmonar. La ventana aortopulmonar está for-
mada por un espacio que está situado entre el cayado de la aorta
y la arteria pulmonar izquierda. Está ocupado principalmente
por grasa mediastínica. Su límite medial es el ligamento del con-
ducto arterial, y su límite lateral está formado por la pleura
mediastínica y visceral que recubren el pulmón izquierdo; este
último límite crea la interfase de la ventana aortopulmonar (fi-
gura 1-76). En el interior de este espacio hay grasa, el nervio
laríngeo recurrente izquierdo y ganglios linfáticos. El límite la-
teral (interfase de la ventana aortopulmonar) normalmente es
cóncavo o recto.
Interfases traqueales. Normalmente la tráquea está limitada
en su cara lateral derecha por la pleura que recubre el lóbulo
superior derecho; sus caras anterior y posterior están limitadas en
un grado variable. El contacto del pulmón derecho en la zona
supraácigos con la pared lateral derecha de la tráquea crea una
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 77

FIGURA 1-75
Línea de unión anterior y receso superior. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) de un varón de 32 años de edad
muestra la línea de unión anterior (flechas grandes) que se extiende desde la derecha hacia la izquierda en dirección caudal desde
el nivel del cayado aórtico. Inmediatamente por debajo del cayado hay una zona en forma de V (flechas pequeñas) que representa el
triángulo mediastínico anterior. Una TC a la altura de los bronquios principales (B) muestra que los pulmones derecho e izquierdo
están adosados delante del mediastino. La línea de unión anterior está formada por la aposición de las pleuras viscerales
mediastínicas de los pulmones derecho e izquierdo. Una TC por encima del cayado aórtico (C) muestra que a esta altura los
pulmones están separados por los grandes vasos y la grasa mediastínica, lo que es responsable del triángulo mediastínico anterior
que se ve en la radiografía. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

banda delgada de densidad de tejidos blandos que habitualmen-
te se puede ver en las radiografías frontales de tórax, y que se ha
denominado banda paratraqueal derecha. Esta banda está forma-
da por la pared derecha de la tráquea, la pleura parietal y visceral
contigua y una cantidad variable de grasa mediastínica277. El gro-
sor de la banda se debe medir por encima del nivel de la vena áci-
gos; un aumento de grosor en radiografías seriadas es un signo
patológico más importante que una medición única.
El grosor máximo normal de la banda es de 4 mm277. Su
ensanchamiento (mayor de 5 mm) se puede deber a aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos paratraqueales, hemorragia
mediastínica o enfermedad de la pleura o de la pared traqueal. No
es un signo particularmente sensible porque está presente en sólo
aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen aumento
del tamaño de los ganglios linfáticos en la TC278.
La banda traqueal posterior es una opacidad de orientación
vertical que está formada por la pared posterior de la tráquea en
el punto en el que entra en contacto con el parénquima del lóbu-
lo superior derecho.
Línea de unión posterior. Los vértices de los lóbulos superio-
res derecho e izquierdo entran en contacto con el mediastino
detrás del esófago, por delante del primer y segundo cuerpos ver-
tebrales. Cuando lo hacen, generan una opacidad triangular con
forma de V que constituye el triángulo mediastínico posterior; este
triángulo está limitado por los recesos superiores derechos e
izquierdo. Caudalmente los pulmones se introducen más profun-
damente en una localización prevertebral posterior al esófago y
anterior a los cuerpos vertebrales 3.° a 5.°, donde forman una
aposición pleural que, junto con el tejido mediastínico interpues-
to, forma la línea de unión posterior. En una radiografía PA la línea
de unión posterior habitualmente se proyecta a través de la
columna de aire de la tráquea; puede ser recta o ligeramente con-
vexa hacia la izquierda. Cuando el tejido mediastínico interpues-
to es abundante o un espacio retroesofágico estrecho impide la
aposición pulmonar, la línea de unión posterior puede aparecer
como una banda diferenciada279.
Receso acigoesofágico. La vena ácigos asciende en el medias-
tino posterior hacia el lado derecho por delante de la columna
vertebral. El esófago habitualmente está localizado ligeramente
por delante y a la izquierda de la vena en la región prevertebral,
aunque a veces están en contacto. El receso acigoesofágico está for-
mado por el contacto del lóbulo inferior derecho con el esófago y
la porción ascendente de la vena ácigos (figura 1-77)280, 281.
El receso se identifica frecuentemente en una radiografía PA
bien penetrada como una interfase que se extiende desde el dia-
fragma por abajo hasta el nivel del cayado de la ácigos por arri-
ba. Típicamente se ve como un arco de profundidad variable
cóncavo hacia la derecha; sin embargo, en adultos jóvenes se
puede ver una línea recta o una interfase ligeramente convexa
hacia la derecha282. Una convexidad derecha focal del receso aci-
goesofágico debe hacer sospechar una alteración subyacente
como una hernia hiatal, un tumor esofágico o un quiste por du-
plicación, una dilatación de la vena ácigos o aumento de tamaño
de los ganglios linfáticos subcarínicos281.
78 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
VBC
CA
AP
AD
FIGURA 1-76
Ventana aortopulmonar. Una imagen de RM de un varón de 83 años
muestra las estructuras que forman el borde mediastínico izquierdo. Se puede
ver grasa lateral al cayado aórtico (CA) y la arteria pulmonar principal (AP),
y perfila la región de la ventana aortopulmonar. Se puede ver que el
ligamento del conducto arterial (flecha) perfila el borde medial de la ventana
aortopulmonar. También se puede ver la arteria carótida izquierda, la vena
braquiocefálica derecha (VBC), la vena cava superior y la aurícula derecha (AD).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Corazón
En una radiografía frontal de un tórax normal la posición del
corazón en relación con la línea media del tórax depende
mucho de la constitución del paciente. Asumiendo que la radio-
grafía se realiza con los pulmones totalmente insuflados, la
sombra cardíaca está situada casi exactamente en la línea media,
con sólo una ligera proyección hacia la izquierda; en personas
de constitución más robusta está un poco más a la izquierda de
la línea media149.
En personas normales el diámetro transversal del corazón, medi-
do en radiografías PA estándar, está habitualmente en el intervalo de
11,5 a 15,5 cm149; mide menos de 11,5 cm en aproximadamente el
5% y sólo raras veces supera los 15,5 cm (en personas obesas de
complexión robusta). La costumbre de intentar evaluar el tamaño
cardíaco poniéndolo en relación con el diámetro transversal del
tórax (índice cardiotorácico), aunque es útil, tiene posibles desven-
tajas. En una radiografía PA habitualmente se acepta que un índice
cardiotorácico del 50% es el límite superior de la normalidad; sin
embargo, el índice supera el 50% en al menos el 10% de las perso-
nas normales149. La medición del índice es especialmente engañosa
en personas que tienen un corazón pequeño; por ejemplo, en una
persona que tiene un diámetro cardíaco transverso de 8 cm en un
tórax de 24 cm el corazón tendría que aumentar de tamaño 4 cm
antes de que el índice cardiotorácico alcanzara el 50%149. En nues-
tra opinión es preferible evaluar subjetivamente el tamaño cardía-
co; de manera alternativa, es razonable asumir que un corazón cuyo
diámetro transversal supera los 16 cm está aumentado de tamaño.
El tamaño y el contorno del corazón también están influidos por:
1) la altura del diafragma, que a su vez depende del grado de insu-
flación pulmonar (cuanto más baja sea la posición del diafragma,
más larga y más estrecha será la silueta cardiovascular); 2) la presión
intratorácica, que también influye sobre el aspecto del patrón vascu-
lar pulmonar; 3) la posición corporal (asumiendo la igualdad de
todos los demás factores, el corazón es más ancho cuando una per-
sona está tumbada que cuando está erguida); 4) la sístole y la diás-
tole (p. ej., en un estudio la modificación del diámetro cardíaco
transversal entre ambas fases del ciclo cardíaco en las radiografías PA
fue de 0,3 cm o menos en el 52% de las personas, de 04 a 0,9 cm en
el 41% y de 1 a 1,7 cm en el 7%283), y 5) radiografías PA frente a AP
(el corazón aparece amplificado y de mayor tamaño en las radio-
grafías que se obtienen con una proyección AP del haz de rayos X).
Las acumulaciones de grasa son frecuentes en los recesos car-
diofrénicos de ambos lados y producen una configuración angu-
lar obtusa del mediastino inferior en su unión con el diafragma.
La densidad de las acumulaciones de grasa puede ser ligeramen-
te menor que la del corazón, y este contraste de densidades pue-
de permitir identificar la posición aproximada de los bordes car-
díacos. Las sombras grasas pleuropericárdicas no se deben inter-
pretar erróneamente como aumentos de tamaño del corazón ni
como masas mediastínicas o diafragmáticas.
FIGURA 1-77
Receso acigoesofágico. Una radiografía
posteroanterior de tórax (A) de un varón
de 36 años muestra una interfase normal
del reflejo receso acigoesofágico (flechas)
que se extiende desde el nivel de la carina
traqueal hasta el diafragma para formar un
arco poco profundo convexo hacia la
derecha. Una TC (B) muestra que
la interfase se debe al contacto entre el
pulmón derecho y el mediastino posterior
(de manera más específica, entre el
pulmón derecho y el esófago [flecha recta]
y la vena ácigos [flecha curva]). (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
El sistema de control de la respiración se puede dividir en cuatro
componentes (figura 1-78): 1) impulsos aferentes hacia un contro-
lador respiratorio central, 2) el controlador y su integración cen-
tral, 3) impulsos eferentes desde el centro respiratorio y 4) los órga-
nos efectores de los impulsos eferentes, los músculos respiratorios.
Impulsos aferentes
Los tres orígenes principales de los impulsos aferentes que llegan al
regulador central de la respiración son: 1) los quimiotreceptores
periféricos y centrales, que responden a variaciones de la PO2, PCO2
y concentración de iones de hidrógeno en la sangre arterial; 2)
receptores del aparato reespiratorio y de los pulmones, que reciben
las influencias de la mecánica pulmonar; y 3) husos musculares y
órganos tendinosos de los músculos respiratorios, que monitori-
zan la eficacia de la contracción del sistema efector periférico.
Quimiorreceptores periféricos. El cuerpo carotídeo es el prin-
cipal quimiorreceptor periférico284. Está formado en parte por célu-
las glómicas que contienen abundante dopamina. Como la hipoxia
aumenta la liberación y síntesis de dopamina por estas células,
es probable que actúen como transductores quimiorreceptores que es-
timulan las terminaciones nerviosas aferentes postsinápticas que
están contenidas en el interior del cuerpo carotídeo. Este órgano tie-
ne una vascularización enorme y recibe hasta 2 l/min/100 g de teji-
do (más de 40 veces el flujo por gramo que recibe el cerebro); esta
vascularización masiva da lugar a una PO2 prácticamente constante
cuando la sangre atraviesa el tejido quimiorreceptor.
Las fibras aferentes que proceden del cuerpo carotídeo viajan
por el nervio glosofaríngeo y estimulan la respiración durante la
hipoxia mediante la liberación de la sustancia P285. Su descarga
aumenta no sólo por la hipoxia, sino también por la hipercapnia
y las modificaciones del pH. Las respuestas hipóxica e hipercápni-
ca son aditivas, de modo que ambos estímulos en conjunto dan
lugar a una potenciación de la respuesta. Además, parece produ-
cirse un aumento de la estimulación cuando hay cambios rápidos
de la PO2 y PCO2 arteriales, lo que indica que la velocidad de modi-
ficación de la presión parcial de los gases de la sangre arterial es un
estímulo tan importante como la concentración media286.
Cuando no hay quimiorreceptores periféricos se produce abo-
lición de la respuesta ventilatoria hipóxica, y de hecho la hipoxe-
mia puede producir depresión ventilatoria; sin embargo, se con-
serva el 85% de la respuesta ventilatoria al CO2.
Quimiorreceptores centrales. Las células que actúan como
quimiorreceptores centrales están entre 200 y 500 µm por debajo
de la superficie del bulbo raquídeo ventrolateral. Mediante RM
estas zonas muestran aumento del flujo sanguíneo durante la
inhalación de mezclas hipercápnicas de gas287. Su estímulo es la
concentración de iones de hidrógeno del líquido extracelular
cerebral. Como la barrera hematoencefálica es permeable sin obs-
táculos al dióxido de carbono pero no a los iones de hidrógeno ni
de bicarbonato, la acidosis hipercápnica es un estímulo más
potente de los quimiorreceptores centrales que la acidosis meta-
bólica aguda. De hecho, con el aumento de la concentración de
iones de hidrógeno circulantes que se asocia a la acidosis meta-
bólica se produce estimulación de los quimiorreceptores periféri-
cos, lo que da lugar a aumento de la ventilación y disminución de
la PCO2; así, realmente puede haber una disminución paradójica
de la concentración de iones de hidrógeno en el líquido cefalo-
rraquídeo a pesar de la acidosis metabólica sanguínea.
Un pH mayor en el líquido cefalorraquídeo tiende a atenuar la
respuesta ventilatoria central a la acidosis metabólica. De manera
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 79
similar, la respuesta ventilatoria aguda a la hipoxia como conse-
cuencia de la estimulación de los quimiorreceptores periféricos es
contrarrestada parcialmente por la consiguiente alcalosis hipocáp-
nica. Se producen modificaciones del pH del líquido cefalorraquí-
deo cuando los iones de hidrógeno se equilibran a través de la
barrera hematoencefálica durante un período de horas. Así, si la aci-
dosis es prolongada se produce una disminución progresiva del pH
cefalorraquídeo hasta niveles más ácidos, dando lugar de esta mane-
ra a una estimulación progresiva de la ventilación, y la PCO2 arterial
sigue disminuyendo cuando se mantiene la acidosis metabólica.
Receptores del aparato respiratorio y de los pulmones. El
centro respiratorio recibe impulsos aferentes procedentes de recep-
tores que están a todos los niveles del aparato respiratorio, que inclu-
yen la nariz, la nasofaringe y la laringe288, 289. Los receptores traqueo-
bronquiales son los que se han estudiado de manera más exhaustiva
e incluyen receptores de irritación, receptores de distensión y recep-
tores «J». La estimulación de los receptores de irritación da lugar a
una respiración rápida y superficial, y se la ha implicado en la alte-
ración del patrón respiratorio que se ve en pacientes que tienen
enfermedades de las vías aéreas como asma y EPOC. Los receptores
de distensión pulmonar son responsables del reflejo de Hering-
Breuer (interrupción del impulso respiratorio neural producida por
la insuflación pulmonar). Estos receptores responden aumentando la
frecuencia de descarga con la insuflación pulmonar o con el aumen-
to de la presión transpulmonar. La estimulación de los receptores
«J» da lugar a una respiración rápida y superficial, constricción
laríngea, hipotensión y bradicardia. El vago también transporta
impulsos aferentes desde órganos viscerales subdiafragmáticos que
pueden producir inhibición refleja de la función de los músculos
respiratorios y disminución de la ventilación pulmonar regional290.
Impulsos aferentes de los músculos respiratorios. Los
principales receptores del músculo estriado son los órganos tendi-
nosos de Golgi y los husos musculares. Los primeros parecen ser
más importantes en el diafragma, en el que son poco abundantes
los husos musculares. Por el contrario, los husos musculares pre-
dominan en los músculos intercostales, tanto inspiratorios como
espiratorios, así como en los músculos accesorios de la respiración.
Se desconoce la función precisa de estos receptores y su influencia
sobre el controlador respiratorio central, aunque los resultados de
varios estudios indican que pueden ser importantes; por ejemplo,
la sección de las raíces cervicales y torácicas dorsales puede produ-
cir una parálisis transitoria de los músculos respiratorios291.
Controlador central
El control central del ritmo y del patrón de la respiración se puede
originar en los centros corticales voluntarios o en los centros auto-
máticos del tronco cerebral292. La respiración automática se origi-
na en una acumulación muy compleja de grupos de células ner-
viosas interconectadas que está situada en el bulbo raquídeo y en la
protuberancia. En el bulbo las neuronas respiratorias están agru-
padas en dos zonas diferentes: 1) el grupo respiratorio dorsal (GRD),
que está formado por dos agregados bilaterales de neuronas que
están localizados cerca del núcleo del tracto solitario y que está
formado casi exclusivamente por células inspiratorias, y 2) el gru-
po respiratorio ventral (GRV), que está cerca del núcleo ambiguo
y del núcleo retroambiguo y que contiene células tanto inspirato-
rias como espiratorias.
Se piensa que los axones que se originan en el GRD se proyec-
tan hacia la médula espinal contralateral y descienden por la mis-
ma, y actúan como el principal estímulo rítmico respiratorio de
las células de las astas anteriores que inervan el diafragma y los
músculos intercostales inspiratorios. Los axones del GRD también
80 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

CORTEZA CEREBRAL
Control voluntario

TRONCO ENCEFÁLICO
Control automático
Receptores de las vías
aéreas superiores Centro neumotáxico

Protuberancia
Cuerpo
carotídeo V Centro apnéustico

IX G
R RD Bulbo
D G
G V raquídeo
R R
Cuerpo X V G
aórtico

Médula cervical
Músculos de las vías
aéreas superiores

Nervio frénico

Distensión

Irritación Médula torácica

Diafragma
J

Receptores
pulmonares Nervios hacia
los músculos
intercostales
y abdominales

Huso muscular

FIGURA 1-78
Sistema de control respiratorio. El control respiratorio central es compartido por centros voluntarios (cerebrales) y autónomos. Las fibras eferentes de
cada uno de los centros siguen un trayecto por vías medulares distintas, como se representa en el lado izquierdo de la médula espinal en corte coronal (lado
derecho del dibujo). Hay diversas interconexiones entre la corteza y los diferentes componentes del tronco encefálico. El centro neumotáxico y el centro
apnéustico protuberancial se denominan en la actualidad grupo respiratorio pontino. Las fibras aferentes que ascienden con los pares craneales V, IX y X
desde los receptores de las vías aéreas superiores, los quimiorreceptores periféricos y los receptores viscerales y pulmonares conectan con el grupo
respiratorio dorsal ipsolateral de neuronas (GRD). Además, impulsos aferentes procedentes de los órganos tendinosos de Golgi y de los husos musculares
de los músculos intercostales viajan por los nervios frénicos e intercostales y llegan a las células del asta anterior, además de ascender hasta el GRD
a través de las columnas dorsales. Las neuronas respiratorias del GRD están conectadas a las del grupo respiratorio ventral (GRV), en las que se originan los
impulsos neurales descendentes. Las fibras eferentes se cruzan en el tronco cerebral y descienden por la médula espinal para inervar los músculos diafragma,
intercostales, accesorios y espiratorios. Las neuronas del GRV también tienen proyecciones a través de los pares craneales ipsolaterales IX, X y XII hasta las
vías aéreas superiores, donde inervan los músculos laríngeos, geniogloso, geniohioideo y otros músculos de las vías aéreas superiores. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

se proyectan para estimular las células del GRV, que no parecen
tener una ritmicidad respiratoria inherente ni aferencias sensitivas
procedentes de los quimiorreceptores y mecanorreceptores perifé-
ricos o centrales. Los axones del GRV se decusan y descienden por
la médula espinal para inervar las células de las astas anteriores de la
médula cervical y torácica; éstas, a su vez, se proyectan hacia los
músculos intercostales inspiratorios y espiratorios, así como hacia
los músculos abdominales y accesorios de la respiración y los
músculos de las vías aéreas superiores, que son importantes para
mantener la permeabilidad de las vías aéreas superiores.
Otros dos centros de control de la respiración, el centro neu-
motáxico (CN) y el centro apnéustico (CA), están localizados en la
protuberancia. Aunque su actividad no es absolutamente nece-
saria para la generación de los impulsos eferentes respiratorios
rítmicos, claramente influyen y modulan los impulsos eferentes
del centro respiratorio bulbar293; el ritmo que se genera en el bul-
bo aislado es más lento y de una naturaleza más jadeante que el
que se genera cuando el CN y el CA están intactos.
La inspiración se inicia por el comienzo rápido de la actividad
de las neuronas motoras inspiratorias del GRD, seguido de una
rampa lentamente creciente de actividad. La activación de los
músculos inspiratorios se puede prolongar hasta las primeras fases
de la espiración para retrasar el flujo espiratorio. Las neuronas
espiratorias no se activan durante la respiración tranquila, aunque
se pueden reclutar durante el aumento del impulso ventilatorio294.
Aunque la mayor parte de nuestro conocimiento sobre el con-
trol respiratorio central se refiere a los mecanismos automáticos
de control del tronco cerebral, es evidente que la corteza cerebral
puede influir sobre los mecanismos del tronco cerebral o evitar-
los completamente para conseguir actividades respiratorias rela-
cionadas con el comportamiento como el habla, la tos y la defe-
cación. Durante la actividad voluntaria los requisitos de tono o
intensidad pueden superar los impulsos aferentes químicos y
mecánicos; por ejemplo, durante el habla hay una depresión mar-
cada de la respuesta al dióxido de carbono inhalado y disminuye
la sensación de disnea cuando se compara con concentraciones
similares de dióxido de carbono que se producen sin el habla295.
Impulsos eferentes
Las mediciones básicas de los impulsos eferentes que se utilizan
para evaluar el control respiratorio son la ventilación minuto y sus
componentes el volumen corriente (VC) y la frecuencia respirato-
ria (f). La propia ventilación minuto se puede dividir en el flujo
inspiratorio medio (VC/Ti) y el cociente entre el tiempo inspira-
torio y el tiempo del ciclo respiratorio total (Ti/Ttot). Se ha pro-
puesto que VC/Ti refleja el impulso neural, mientras que Ti/Ttot
es una medida de los mecanismos de determinación de la secuen-
cia de estimulación central; estas mediciones se han aceptado de
manera generalizada en el análisis del control respiratorio296.
Los impulsos aferentes más frecuentes mediante los que se
evalúa el control de la respiración son el dióxido de carbono y
oxígeno inhalados, que se administran a concentraciones crecien-
tes y decrecientes, respectivamente; también se pueden medir las
respuestas a cargas de resistencia y elásticas adicionales y las res-
puestas al ejercicio. En personas normales, la hipercapnia progre-
siva produce un aumento lineal de la ventilación, aunque la pen-
diente de la curva varía mucho entre diferentes personas. Duran-
te la hipoxemia progresiva se genera una curva parabólica de ven-
tilación respecto a la PO2, con un aumento escaso de la ventila-
ción hasta que la PO2 disminuye hasta entre 50 y 60 mm Hg; sin
embargo, también hay una amplia variación de esta relación
entre diferentes personas.
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 81
Las alteraciones genéticas o adquiridas de la respuesta ventila-
toria pueden tener efectos profundos sobre las enfermedades pulmo-
nares. Por ejemplo, se ha propuesto que los impulsos ventilatorios
determinados genéticamente a la hipoxia y a la hipercapnia influyen
sobre el patrón y la evolución de la EPOC; los pacientes que tienen
respuestas rápidas o intensas al dióxido de carbono y a la hipoxia
tienden a mantener las presiones parciales de gases casi normales a
pesar de tener una obstrucción significativa de las vías aéreas (sopla-
dores rosados), mientras que los que tienen disminución de las res-
puestas ventilatorias tienden a tener hipoventilación (abotargados
azules)297. Las variaciones hereditarias del impulso ventilatorio tam-
bién pueden afectar a la capacidad de las personas normales de rea-
lizar diversas funciones; por ejemplo, los atletas de resistencia entre-
nados tienen una reducción significativa del impulso respiratorio a
la hipoxemia y a la hipercapnia en comparación con controles nor-
males que no pertenecen a atletas, mientras que escaladores de alti-
tudes elevadas que tienen un grado de forma similar tienen un
aumento significativo del impulso hipercápnico e hipóxico cuando
se les compara con corredores de larga distancia298.
Control de la ventilación durante el ejercicio
La respuesta ventilatoria al ejercicio está formada por cuatro
fases299. La fase I es un aumento súbito de la ventilación que coinci-
de con el inicio del ejercicio. Este aumento se produce antes de que
se produzca cualquier alteración de las presiones parciales de los
gases de la sangre venosa mixta y se denomina «componente neu-
rógeno» de la respuesta ventilatoria, aunque se desconoce la vía
neural precisa que media esta respuesta. La fase II comienza aproxi-
madamente 10 o 15 segundos después del inicio del ejercicio, coin-
cidiendo con las alteraciones de las presiones parciales de los gases
sanguíneos de la sangre venosa mixta. Los cuerpos carotídeos parti-
cipan de alguna manera en esta fase porque los pacientes que no tie-
nen cuerpos carotídeos tienen un retraso de la respuesta ventilatoria.
La fase III representa la respuesta en estado estable y está muy aso-
ciada a la producción de dióxido de carbono. Finalmente, durante
el ejercicio intenso (fase IV) hay un aumento adicional de la venti-
lación que coincide con la producción metabólica de ácido láctico.
Este estadio se denomina umbral anaeróbico, y en este punto la ven-
tilación ya no está acoplada a la producción metabólica de dióxido
de carbono. Esta hiperpnea final inducida por la acidosis láctica está
mediada por los quimiorreceptores periféricos.
Compensación de las cargas ventilatorias
añadidas
Los músculos respiratorios actúan contra cargas elásticas y de resis-
tencia que pueden variar mucho en condiciones fisiológicas nor-
males y durante la enfermedad. Estudios en seres humanos han
mostrado que la reducción del volumen corriente que se produce
con estas cargas añadidas es menor de lo que cabría esperar según
una base puramente mecánica, lo que indica que actúan mecanis-
mos compensadores para garantizar una ventilación adecuada de
los ácinos. El primero de estos mecanismos se relaciona con las
propiedades mecánicas básicas del músculo esquelético. Como la
fuerza que genera el músculo esquelético se relaciona inversamen-
te con su velocidad de acortamiento, un músculo que no está
sometido a carga se acorta rápidamente y produce poca fuerza; sin
embargo, cuando se añade una carga, el acortamiento se enlentece
y aumenta la generación de fuerza, lo que da lugar a una tendencia
a contrarrestar la disminución esperada del volumen corriente.
El segundo mecanismo incluye reflejos que se inician en los
mecanorreceptores del pulmón y de la pared torácica, particular-
82 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

mente los receptores de distensión pulmonar. Cuando se añade Durante las fases 1 y 2 del sueño de ondas lentas se puede produ-
una carga elástica o de resistencia se enlentece la inspiración. cir respiración periódica similar a la respiración de Cheyne-Stokes,
Como los receptores de distensión pulmonar se adaptan rápida- que cambia a un patrón regular durante las fases más profundas (3
mente con el tiempo, su nivel de actividad a cualquier volumen y 4) del sueño de ondas lentas. El patrón respiratorio durante el
durante la inspiración está reducido; esta reducción de la activi- sueño REM se caracteriza como irregular y no como periódico.
dad da lugar a una inspiración prolongada, que tiende a aumen- También se produce una profunda alteración de la reactividad
tar el volumen corriente de nuevo hacia los niveles controles300. de los mecanismos de control respiratorio a los impulsos aferen-
Los husos musculares modulan un tercer mecanismo median- tes durante el sueño; hay disminución de la reactividad a la hiper-
te el cual se consigue la compensación de la carga. Estos receptores capnia durante el sueño de ondas lentas, que aumenta aún más
contienen fibras intrafusales que regulan la distensión de los durante el sueño REM. También parece que los centros respirato-
husos y se contraen de manera concertada con las fibras extrafu- rios «ignoran» los impulsos aferentes procedentes de otros oríge-
sales que mueven la caja costal. Esto estimula las aferentes gamma, nes durante el sueño; la descarga de los receptores pulmonares de
que mediante el reflejo medular producen aumento de las eferen- distensión y de irritación, así como los impulsos que proceden
cias de las neuronas motoras hacia los músculos inspiratorios. Un de los husos musculares, son menos eficaces en el aumento de la
último mecanismo de compensación de la carga se inicia cuando ventilación y la compensación de las cargas durante el sueño.
los quimiorreceptores centrales y periféricos detectan modifica-
ciones de la composición de los gases de la sangre arterial300.
La sensación respiratoria y el síntoma de la disnea están muy MÚSCULOS RESPIRATORIOS
relacionados con la detección y la compensación de la carga. La dis-
nea (la conciencia desagradable de respirar, o la dificultad respira- Los músculos respiratorios se pueden dividir en cuatro grupos
toria) se debe distinguir de la hiperventilación (que se define como que tienen diferentes funciones y mecanismos de acción: los
una reducción de la PCO2 arterial) y de la taquipnea (respiración músculos de las vías aéreas superiores, el diafragma, los músculos
rápida). Los datos de que se dispone indican que se produce disnea intercostales y accesorios y los músculos abdominales305.
cuando los impulsos aferentes que proceden de los músculos respi- Diversos músculos de las vías aéreas participan en la respira-
ratorios de alguna manera indican que hay inadecuación del impul- ción306. Las alas de la nariz son músculos dilatadores que se acti-
so neurógeno central para respirar y el consiguiente desplazamien- van durante el aumento del impulso respiratorio. La vía de respi-
to del pulmón y de la pared torácica301. No está producida por ración nasal frente a la oral está determinada por la acción de los
modificaciones de las presiones parciales de los gases arteriales. músculos palatales, el palatogloso y el elevador del paladar307. Los
músculos geniogloso y geniohioideo, así como los músculos de la
Control de la respiración durante el sueño laringe y de la faringe, actúan tensando las vías aéreas e impidien-
do el colapso durante la espiración. Los receptores de la hipofa-
El sueño tiene una influencia profunda sobre los diversos aspec- ringe y de la laringe responden a la presión negativa mediante la
tos del control de la respiración (tabla 1-3)302, 303. La ventilación activación refleja de los músculos de las vías aéreas superiores. Se
en reposo disminuye durante el sueño de ondas lentas, y tanto el contraen simultáneamente a los músculos inspiratorios, aunque
volumen corriente como la frecuencia son menores que durante su actividad electromiográfica comienza un poco antes y llega a su
la vigilia304. Durante el sueño de movimientos oculares rápi- máximo durante el flujo inspiratorio máximo y no al volumen
dos (MOR), la ventilación en reposo varía como consecuencia de inspirado máximo. Los músculos de las vías aéreas superiores son
una marcada irregularidad del patrón respiratorio, pero en con- más sensibles que los demás músculos respiratorios a la depresión
junto lo habitual es la hiperventilación y no la hipoventilación. por el sueño308, la anestesia y el consumo de alcohol309.
El diafragma es el principal músculo de la respiración. Proba-
blemente actúa de manera aislada durante la respiración tranqui-
TABLA 1-3. Efectos del sueño sobre la respiración
la, y los músculos intercostales y accesorios sólo se reclutan cuan-
Sueño de Sueño do se produce aumento de la demanda de ventilación. Sin embar-
Actividad respiratoria ondas lentas MOR go, los músculos intercostales tienen cierto grado de actividad
Ventilación alveolar Disminución por Variable
muscular inspiratoria tónica en posición erguida que impide que
↓ VC y ↓ F el movimiento paradójico hacia dentro de la caja torácica cuando
PCO2 arterial ↑ 4 mm Hg-6 mm Hg Variable desciende el diafragma. Los músculos intercostales incluyen los
PO2 arterial ↓ 4 mm Hg-8 mm Hg Variable intercostales internos (espiratorios) y externos (inspiratorios). Los
Patrón respiratorio Fases 1 y 2 periódicas Irregular principales músculos accesorios son los escalenos, los esternoclei-
Fases 3 y 4 regulares ↑F más ↓VC
Contracción diafragmática Sin alteraciones Sin alteraciones domastoideos y los trapecios. Los músculos abdominales incluyen
Contracción intercostal ↓ ↓↓ los músculos rectos y transversos del abdomen y los oblicuos
Contracción de los músculos ↓ ↓↓ externos e internos. En personas sanas, la espiración es principal-
de las vías aéreas superiores mente pasiva, y la actividad de los músculos respiratorios se mani-
Respuesta ventilatoria al CO2 ↓ ↓↓
Respuesta ventilatoria ↓ ↓↓
fiesta sólo cuando la ventilación minuto supera aproximadamen-
a la hipoxemia te el 50% de la ventilación voluntaria máxima310.
Respuesta a los impulsos ↓ ↓↓
aferentes pulmonares Diafragma
Respuesta a los impulsos ↓ ↓↓
aferentes de los músculos
respiratorios Anatomía

REM, movimientos oculares rápidos.

La porción central del diafragma (el tendón central) está formada
Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of por una lámina ancha de fibras musculares que se decusan y que tie-
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999. nen una forma similar a un bumerán, de modo que la punta del

Esternón
I
VC
óf.
Es
rta
ao
Pilar
Psoas
AGUJEROS DE BOCHDALEK
FIGURA 1-79
Anatomía del diafragma normal visto desde debajo. Véase el texto. VCI, vena cava inferior. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
bumerán se dirige hacia el esternón y la concavidad hacia la colum-
na vertebral (figura 1-79). Las fibras musculares costales se originan
por delante en la apófisis xifoides y alrededor de la convexidad del
tórax desde las costillas 7.a a 12.a; por detrás, las fibras crurales se
originan en los bordes laterales de la primera, segunda y tercera vér-
tebras lumbares en el lado derecho, y de la primera y segunda vérte-
bras lumbares a la izquierda. Estas fibras convergen hacia el tendón
central y se insertan en el mismo casi perpendiculares a su borde.
Se puede considerar que el diafragma son dos músculos distin-
tos que tienen inervación y vascularización separadas, así como
funciones distintas311. La porción costal está mecánicamente en
paralelo con los músculos intercostales y accesorios, y la contrac-
ción de esta porción produce descenso del diafragma y elevación
de la caja costal; por el contrario, la porción crural actúa en para-
lelo con el diafragma costal y en serie con los músculos intercos-
tales y accesorios, y la contracción de esta porción produce des-
censo del diafragma sin elevación de la caja costal (figura 1-80).
El diafragma está formado por tres tipos de fibras muscula-
res: 1) unidades de contracción lenta resistentes a la fatiga oxi-
dativa, 2) unidades de contracción rápida resistentes a la fatiga glu-
colítica oxidativa (tipo 2a) y 3) unidades de contracción rápida
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 83
AGUJEROS DE MORGAGNI
sometidas a fatiga glucolítica (tipo 2b). Cada uno de estos tipos tie-
ne características fisiológicas y perfiles histoquímicos específicos312, y
todas las fibras de las unidades motoras individuales son del mismo
tipo. Normalmente las fibras de tipo 1 representan aproximadamen-
te el 50% de las fibras musculares, mientras que las fibras de tipo 2a
representan aproximadamente el 20% y las de tipo 2b aproximada-
mente el 30%; se puede concebir que estos porcentajes podrían
modificarse con la atrofia o el entrenamiento de los músculos res-
piratorios. Es probable que el diafragma se comporte como otros
músculos esqueléticos y que las unidades motoras de contracción
lenta se recluten durante las contracciones de baja intensidad, como
la respiración tranquila sostenida, y que las unidades de contracción
rápida, tanto resistentes a la fatiga como susceptibles a la fatiga, ten-
gan una función mayor cuando aumenta la actividad respiratoria.
El diafragma recibe su vascularización de las arterias frénicas e
intercostales y las ramas de las arterias torácicas (mamarias) inter-
nas. Las arterias mamarias internas y las arterias frénicas se anas-
tomosan para formar un círculo arterial alrededor del tendón cen-
tral; este círculo, a su vez, da ramas que forman una arcada. Se for-
ma un segundo círculo arterial por las intercostales que rodean la
inserción del diafragma. Esta diversidad de aporte vascular puede
84 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal

Músculo
esternocleidomastoideo

Escaleno
Músculos
de la caja costal
Intercostales
internos

l Intercostales
sta
a co externos
j
Ca

Esqueleto óseo

Esqueleto óseo
Tendón Ppl
Ppl
central
Diafragma
Pab crural Pab
Diafragma
costal Oblicuo externo
Pared abdominal
Pared
abdominal Transverso
Músculos del abdomen
abdominales Oblicuo interno
Rector del abdomen

FIGURA 1-80
Modelo mecánico de los músculos inspiratorios. El diafragma está formado por las porciones crural y costal,
unidas por el tendón central. La estructura en forma de L invertida representa la caja torácica; esta última está
dividida en una porción apuesta al pulmón y una porción opuesta al diafragma. Las espirales enroscadas representan las
propiedades elásticas de la caja torácica, el pulmón y del abdomen, y la zona rayada el esqueleto óseo. Las porciones
costal y crural del diafragma están dispuestas mecánicamente en paralelo. En esa situación la fuerza que se aplica es la
suma de las fuerzas que generan los dos músculos; sin embargo, el desplazamiento (cambio volumétrico) es igual al
desplazamiento de cada uno de los músculos. La parte costal del diafragma está en serie con los músculos
intercostales y accesorios. En esa situación el desplazamiento de los dos músculos se puede sumar, pero las fuerzas
no se suman. El muelle que une las dos porciones de la caja torácica indica que la caja torácica puede ser flexible (es
decir, las porciones apuesta al pulmón y apuesta al diafragma se puede mover de manera independiente en respuesta
a la presión que se aplica). El dibujo de la derecha representa una representación realista más anatómica que muestra
la separación de las partes costal y crural del diafragma y las porciones apuestas al pulmón de la caja costal.
Pab, presión abdominal; Ppl, presión pleural. (Adaptado de Macklem PT, Macklem DM, De Troyer A: A model of
inspiratory muscle mechanics. J Appl Physiol 55:547-557, 1983; y Ward ME, Ward JW, Macklem PT: Analysis of human
chest wall motion using a two-compartment rib cage model. J Appl Physiol 72:1338-1347, 1992.)

ser un factor importante en la resistencia del diafragma a la fati-
ga313. Al contrario que en el músculo esquelético de las extremida-
des, no hay datos de que el diafragma se produzca limitación del
flujo sanguíneo con el esfuerzo contráctil. De hecho, el aumento
de la demanda de oxígeno del diafragma que está contrayéndose
se satisface principalmente por el aumento del flujo sanguíneo y
no por el aumento de la extracción de oxígeno desde la sangre314.
El nervio frénico es la única inervación motora del diafragma.
Se origina principalmente en el cuarto nervio cervical, aunque
también recibe contribuciones de los nervios tercero y quinto. Al
nivel del diafragma cada uno de los nervios frénicos da ramas sepa-
radas para la región anterior (esternal), la región anterolateral y
la porción crural. La inervación hemidiafragmática y de los múscu-
los intercostales tiene una representación cortical predominante-
mente contralateral. La velocidad de conducción del nervio fré-
nico es elevada y llega a un máximo de 78 m/s; además, la iner-
vación es densa, y cada fibra nerviosa inerva un número bajo de
unidades motoras (una disposición anatómica que habitualmen-
te se ve en músculos que realizan movimientos precisos, como los
del ojo). Las neuronas motoras intercostales están localizadas
entre T1 y T12 en la médula espinal y llegan a los músculos inter-
costales a través de los nervios intercostales. Las neuronas moto-
ras abdominales están localizadas entre T11 y L1.
Radiología
En la radiografía de tórax la superficie superior del diafragma,
con forma de cúpula, se visualiza normalmente porque forma
una interfase con el pulmón; los tejidos blandos del abdomen
oscurecen la superficie inferior. En aproximadamente el 95% de
los adultos sanos el nivel de la cúpula del hemidiafragma derecho
se proyecta en un plano que va desde el extremo anterior de la
quinta costilla al sexto espacio intercostal anterior; en aproxima-
damente el 5% se proyecta al nivel de la séptima costilla o debajo
del mismo315. En aproximadamente el 90% de los adultos el pla-
no de la cúpula diafragmática derecha es aproximadamente
medio espacio intercostal más alto que el de la izquierda; los dos
están a la misma altura o el izquierdo está más alto que el dere-
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 85

FIGURA 1-81
Lengüetas musculares
diafragmáticas. Las radiografías
inspiratoria (A) y espiratoria (B) de la
mitad inferior del tórax de un paciente
que tenía enfisema grave muestran
pequeñas sombras con forma de
menisco que se extienden lateralmente
desde cada uno de los diafragmas. Estas
lengüetas musculares son prominentes
durante la inspiración completa y
desaparecen durante la espiración.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman
NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

cho en aproximadamente el 10% de las personas normales252. La

posición más baja habitual del hemidiafragma izquierdo se debe
a la masa contigua del corazón en este lado, más que a la presen-
cia del hígado debajo del hemidiafragma derecho316.
En algunas personas se pueden identificar lengüetas musculares
que se originan en la cara lateral y posterolateral de las costillas en
forma de sombras cortas con forma de menisco a lo largo de la
mitad lateral de ambos hemidiafragmas; estas sombras están pro-
ducidas por un descenso excepcionalmente marcado del diafrag-
ma durante la inspiración. En la mayoría de los casos este aspec-
to está producido por una hiperinsuflación pulmonar grave
(figura 1-81), como en el asma o en el enfisema; sin embargo, se
ve de manera ocasional en varones jóvenes sanos y no se debe
considerar un dato inequívoco de atrapamiento aéreo cuando no
hay datos que apoyen este diagnóstico.
En la TC el diafragma se puede visualizar sólo cuando su super-
ficie superior establece una interfase con el pulmón y la superficie FIGURA 1-82
inferior establece una interfase con la grasa intraabdominal317.
Aunque no se visualicen zonas en las que está en contacto con Porción anterior del diafragma. Una TC al nivel del xifoides muestra la
continuidad entre las fibras diafragmáticas anteriores (xifoideas) y las
estructuras de atenuación similar de tejidos blandos, como el diafragmáticas laterales (costales) (flechas). El diafragma se visualiza bien en
hígado y el bazo, se puede inferir su posición porque a todos los zonas en las que está perfilado por el pulmón y por la grasa peritoneal o
niveles los pulmones y la pleura están adyacentes y periféricos al retroperitoneal. Cuando está en contacto con estructuras de atenuación
diafragma, mientras que las vísceras abdominales están centrales similar de tejidos blandos, como el hígado y el bazo, no se visualiza; sin
embargo, se puede inferir su posición debido a su relación con los
al mismo (figura 1-82)317. La porción posterior o lumbar del dia- pulmones y la pleura (adyacentes y periféricos al mismo) y las vísceras
fragma se visualiza bien en el punto en el que las fibras que se ori- abdominales (centrales al mismo). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman
ginan en los pilares y en el ligamento arqueado se curvan hacia delan- NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
te para insertarse en el tendón central (figura 1-83). Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
86 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
FIGURA 1-83
Porción lumbar del diafragma. Una TC muestra los pilares derecho e
izquierdo (flecha) que se extienden hasta la aorta. Posterolateralmente las
fibras crurales se fusionan de manera suave e indistinguible con fibras que
se originan en los ligamentos arqueados mediales. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Bomba respiratoria
Los músculos de la ventilación son estriados y generalmente se
comportan de la misma manera que otros músculos esqueléticos.
Sin embargo, difieren en dos aspectos importantes: 1) están bajo
el control voluntario además del control automático, y 2) al con-
trario que las cargas inerciales a las que se enfrenta la mayor par-
te de los demás músculos esqueléticos, deben superar principal-
mente cargas de resistencia y elásticas310.
La fuerza que genera el diafragma en contracción depende de
la longitud de la fibra muscular, de la ventaja mecánica del múscu-
lo, de las cargas que se le imponen al músculo y de la intensidad
de la activación del músculo. Al igual que todos los músculos
esqueléticos, los músculos respiratorios tienen una relación lon-
gitud-tensión característica. Hay una longitud óptima específica
a la que se produce la formación máxima de puentes cruzados
entre las fibras de actina y de miosina; a esta longitud se puede
generar la fuerza máxima con una estimulación dada. A medida
que las fibras se alargan o se acortan más allá de este punto, la ten-
sión que genera un estímulo dado disminuye. Así, la hiperinsu-
flación, como la que se produce en pacientes que tienen enferme-
dad pulmonar obstructiva, reduce la eficacia del diafragma por el
acortamiento de la longitud de la fibra muscular.
Cuando el diafragma se contrae no sólo comprime hacia abajo
las vísceras abdominales y desplaza la pared abdominal hacia fuera,
sino que también eleva y expande la caja torácica debido a la arti-
culación de las costillas y su inserción en las costillas inferiores. La
ventaja mecánica de un músculo con forma de cúpula como el
diafragma se relaciona con su radio de curvatura; cuanto mayor
sea la curvatura (cuanto menor sea el radio), más presión se genera
para una tensión dada (ley de Laplace). Los músculos abdomina-
les y accesorios pueden actuar como músculos fijadores o posicio-
nales; ajustan la configuración del diafragma, de la caja costal y del
abdomen de tal manera que se optimiza la curvatura y de esta
manera la eficacia del diafragma310. Esta función es particular-
mente evidente en la posición erecta y especialmente durante el
ejercicio, cuando la contracción abdominal durante la espiración
tiende a alargar las fibras del músculo diafragmático.
Los músculos respiratorios abdominales también pueden
contribuir a la inspiración mediante la reducción del volumen
pulmonar teleespiratorio por debajo del volumen de relajación
de la caja torácica y del abdomen, y después relajándose súbita-
mente al inicio de la inspiración; el consiguiente descenso súbi-
to del diafragma, junto a su curva longitud-tensión pasiva, re-
presenta una contribución inspiratoria independiente de la ener-
gía. Las personas normales utilizan esta estrategia durante la hi-
perpnea de la reinhalación de dióxido de carbono y el ejercicio,
al igual que los pacientes que tienen parálisis diafragmática bila-
teral318. La maniobra es eficaz en las posiciones erguida y de
decúbito lateral, pero no es eficaz en la posición de decúbito
supino, lo que probablemente es responsable del aumento carac-
terístico de la disnea que experimentan las personas que tienen
parálisis diafragmática bilateral cuando adoptan la posición de
decúbito supino318.
PARED TORÁCICA
Tejidos blandos
Los músculos pectorales forman el pliegue axilar anterior, que es
una estructura que se ve normalmente en las radiografías tanto
de varones como de mujeres; este pliegue se curva suavemente
hacia abajo y medialmente desde la axila hasta la caja costal. En
los varones, particularmente en los que tienen un desarrollo mus-
cular intenso, se puede ver el borde inferior del pectoral mayor
como una prolongación hacia abajo del pliegue axilar anterior
que pasa en dirección oblicua a través de la porción media de
ambos pulmones. En las mujeres esta sombra está oscurecida por
las mamas, cuya presencia y tamaño se deben tener en cuenta
cuando se evalúa la densidad de las zonas pulmonares inferiores.
Debido a los planos grasos que separan los diferentes grupos
musculares, las imágenes de TC y RM permiten identificar la
mayoría de los músculos individuales de la pared torácica. La
musculatura externa de la pared torácica anterior está formada
principalmente por el pectoral mayor (de mayor tamaño y más
superficial) y el pectoral menor (figura 1-84). El serrato ante-
rior está localizado inmediatamente superficial a las costillas en
la cara lateral del tórax. La musculatura de la pared torácica
posterior es más compleja e incluye músculos superficiales,
intermedios y profundos317. El primero de estos grupos muscu-
lares controla el movimiento del brazo e incluye el trapecio, el
dorsal ancho, el elevador de la escápula y los músculos rom-
boides. Los músculos intermedios son inspiratorios e incluyen
los músculos serratos posteriores superior e inferior. Los mús-
culos profundos están adyacentes a la columna vertebral y
regulan su movimiento.
Los músculos intercostales externos e internos están entre las
costillas y habitualmente no se pueden distinguir entre sí en
las imágenes de TC o RM. Los músculos intercostales más internos
que están junto a la pleura parietal y la fascia endotorácica se visua-
lizan como una línea o una banda de 1 a 2 mm de grosor en los
espacios intercostales a lo largo de las superficies pleurales costales
anterior y posterior319. El músculo transverso del tórax es un
pequeño músculo que se origina en la parte inferior del esternón y
que se une a la cara superolateral de los cartílagos costales segundo
al quinto317. En la TC se ve al nivel del corazón como una línea del-
gada interna al cartílago costal anterior319. Los músculos subcosta-
les son músculos pequeños que se extienden desde el ángulo de la
costilla hasta la superficie interna de la costilla inferior adyacen-
te317. Se ven en la TC en un pequeño número de pacientes como
una línea de 1 a 2 mm de grosor que recubre la superficie interna
de una o varias costillas posteriores al nivel del corazón319.

Huesos
En ausencia de enfermedad pulmonar o pleural, de deformidad
de la columna vertebral y de malformaciones congénitas de las
propias costillas, la jaula costal debe ser simétrica. Los bordes,
tanto superiores como inferiores, de las costillas deben estar bien
definidos excepto en las regiones torácicas media e inferior; aquí
los delgados rebordes que forman los surcos vasculares en las
caras inferiores de las costillas por detrás se ven de frente, dando
lugar de esta manera a un borde peor definido.
C Costillas en corte transversal. Una TCAR al nivel del
1 derecha e izquierda (C) y las costillas primera (1),
3
E C
1
4
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 87
FIGURA 1-84
Músculos de la pared torácica. Una TC muestra los
músculos normales de la pared torácica en sección
transversal. Estos músculos se pueden dividir en un grupo
anterior (que incluye el pectoral mayor [PM] y el pectoral
menor [Pm]) y un grupo posterior (que incluye
el trapecio [T], el romboides [R] y los músculos
paraespinales). El serrato anterior (SA) está en la cara
lateral de la caja costal, mientras que los músculos
intercostales (I) están entre las costillas. (Tomado de Fraser
RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
Debido a su orientación oblicua, en un único corte de TC sólo
se ve una pequeña parte de cualquier costilla dada317, 320. Se puede
identificar una costilla específica identificando el nivel de la
columna vertebral torácica adyacente al extremo posterior de la
costilla317. La primera costilla se puede identificar fácilmente por-
que está adyacente al extremo medial de la clavícula al nivel de la
articulación esternoclavicular. Habitualmente se pueden identifi-
car las costillas segunda, tercera y cuarta del mismo nivel contan-
do hacia atrás a lo largo de la caja costal (figura 1-85). Conti-
nuando de manera secuencial y en dirección caudal se puede iden-
FIGURA 1-85
desfiladero torácico superior (A) muestra las clavículas
segunda (2) y tercera (3). Un segundo corte al nivel de la
articulación esternoclavicular (B) muestra la parte
2 superior del esternón (E) y el extremo medial de las
clavículas (C). Se puede identificar el primer cartílago
costal (1) y la segunda (2), tercera (3) y cuarta (4) costillas
contando posteriormente a lo largo de la caja costal. Se
puede ver la cuarta costilla unida a la cuarta vértebra
torácica. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré
PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
2
88 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
tificar cada una de las vértebras siguientes con sus correspon-
dientes costillas.
La calcificación del cartílago costal es frecuente. Habitualmente
comienza con la primera y probablemente nunca tiene significado
patológico. La relación entre la edad y la calcificación del cartílago
costal es diferente en varones y mujeres: en los primeros es poco
frecuente antes de los 20 años de edad, aunque aumenta progresi-
vamente en frecuencia, de modo que casi el 90% de los varones de
60 años o más tiene calcificación marginal; por el contrario, en
las mujeres hay calcificación central en el 45% de las mujeres meno-
res de 20 años y en casi el 90% de las mayores de 60 años321.
Se pueden ver sombras delgadas y lisas de densidad agua para-
lelas a las costillas y que miden de 1 a 2 mm de diámetro proyec-
tadas adyacentes a los bordes inferior e inferolateral de la primera
y segunda costillas y a las porciones axilares de las costillas infe-
riores. Estas «sombras acompañantes» (figura 1-86) están produ-
cidas por la visualización en una proyección tangencial de la
pleura parietal y de los tejidos blandos (principalmente grasa)
inmediatamente externos a la pleura, y no se deben interpretar
como un engrosamiento pleural local. La grasa extrapleural es
más abundante sobre las costillas 4.a a 8.a posterolateralmente y se
relaciona principalmente con las costillas y no con sus espacios
intercostales322.
FIGURA 1-86
Sombras acompañantes de las costillas. Una imagen ampliada del
vértice del hemitórax derecho muestra sombras lisas y delgadas de
densidad de agua aproximadamente paralelas a las superficies inferiores
de la primera y segunda costillas (flechas). Estas sombras acompañantes
están producidas por la percepción en la proyección tangencial de una
combinación de pleura parietal y visceral y los tejidos blandos
inmediatamente externos a la pleura. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Las malformaciones congénitas en las costillas son relativa-
mente poco frecuentes. Se han identificado costillas supernume-
rarias que se originan en la séptima vértebra cervical en el 1% al
2% de personas por lo demás sanas; casi todas son bilaterales,
aunque muchas son asimétricas. Otras malformaciones, como
hipoplasia de la primera costilla, costillas anteriores bífidas o en
espátula y, raras veces, fusión local de las costillas, habitualmente
son importantes sólo porque pueden llevar a una interpretación
errónea de una densidad pulmonar anormal.
De manera ocasional la cara inferior de las clavículas tiene una
escotadura o indentación irregular a 2 a 3 cm de la articulación
esternal; su tamaño y forma varían desde un defecto superficial con
forma de salsera a una escotadura profunda de 2 cm de anchura
por 1 a 1,5 cm de profundidad. Estas fosas romboideas (figura 1-87)
dan lugar a los ligamentos costoclaviculares, o romboideos, que
irradian hacia abajo para unir las clavículas a la primera costilla323.
La columna vertebral torácica es recta en la proyección frontal
y ligeramente cóncava en dirección anterior en la proyección la-
teral. Su densidad radiográfica en la proyección lateral disminuye
uniformemente desde arriba hacia abajo, y cualquier desviación
de este patrón debe plantear sospechas de enfermedad. Los bordes
lateral y superior del manubrio son las únicas porciones del ester-
nón que se ven en las proyecciones frontales del tórax, aunque en
las radiografías laterales se debe ver claramente todo el esternón
tangencialmente.
PULMÓN NORMAL: RADIOGRAFÍA
Densidad radiográfica
La opacidad radiológica de los pulmones se debe a la capacidad de
absorción de cada uno de sus componentes (gas, sangre y tejidos).
La densidad del tejido pulmonar colapsado sin sangre es de
1,065 g/ml324; la densidad de la sangre es de 1,052 g/ml325. Así,
como el pulmón no aireado in vivo está formado aproximadamen-
te por la mitad de sangre y la mitad de tejido326, la densidad media
del pulmón colapsado que contiene sangre es de aproximadamen-
te 1,06 g/ml327. En comparación, el agua tiene una densidad de
1 g/ml, y el aire tiene una densidad de 0. Utilizando las cifras medias
del volumen tisular máximo total que se derivan de estimaciones
anatómicas y fisiológicas y la CPT predicha de un varón de 20 años
de edad y de 170 cm de altura (6.500 ml)328, la densidad media del
pulmón es 740 g/7.198 ml, o 0,103 g/ml. Una porción considerable
del tejido pulmonar (lógicamente, el parénquima que contiene aire)
debe tener una densidad menor que este valor para compensar la
densidad relativamente elevada de los vasos sanguíneos visibles.
La simetría de la densidad radiográfica de los dos pulmones en
una persona normal depende de la colocación adecuada para la
radiografía. Si el paciente está rotado, el pulmón que está más pró-
FIGURA 1-87
Fosas romboideas. Hay una
escotadura irregular en la cara inferior
de las dos clavículas a
aproximadamente 2 cm de su extremo
esternal (flechas). En estas fosas se
originan los ligamentos costoclaviculares
o romboideos. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1999.)

ximo a la película es radioopaco (más blanco) de manera más uni-
forme (figura 1-88); por el contrario, el pulmón que está más ale-
jado de la película es menos radioopaco (más negro) de manera
uniforme, y hay un hemitórax hipertransparente unilateral que a
veces puede dificultar la interpretación. En una investigación que
utilizaba modelos simulados se encontró que aproximadamente el
80% de este aumento unilateral de la densidad radiográfica se
FIGURA 1-88
Alteración de la densidad pulmonar como consecuencia de una
colocación inadecuada. A. Una radiografía de tórax en proyección
posteroanterior se expuso con el paciente girado ligeramente hacia la
posición oblicua anterior derecha, y se produjo un aumento global de la
densidad del pulmón derecho en comparación con el izquierdo. En B se ha
corregido la postura y ha desaparecido la asimetría. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 89
debía a la absorción asimétrica del haz primario de rayos X, y el
20% restante se debía a la radiación dispersa329. La medición del
grosor de la pared torácica mostró que el haz de rayos X atravesa-
ba menos tejido en el lado de mayor ennegrecimiento de la pelícu-
la (o, por el contrario, más tejido en el lado de menor opacidad),
principalmente como consecuencia de los músculos pectorales.
Siempre que el paciente no esté rotado y que el haz de rayos X
esté centrado adecuadamente, se debe interpretar que cualquier
discrepancia de la densidad de los dos pulmones es anormal. La
causa varía desde enfermedades benignas como escoliosis y ausen-
cia congénita de los músculos pectorales a trastornos más impor-
tantes como el síndrome de Swyer-James.
Marcas pulmonares
La interpretación correcta de la radiografía de tórax precisa un
conocimiento exhaustivo del patrón de marcas lineales a lo largo del
pulmón normal. Estas marcas se originan por las arterias pulmona-
res, los bronquios, las venas y el tejido intersticial acompañante. Las
dos primeras de estas marcas irradian hacia fuera desde ambos
hilios y se afilian gradualmente en su trayecto en dirección distal. En
condiciones normales son visibles hasta aproximadamente 1 a 2 cm
de la superficie pleural visceral en toda la convexidad del pulmón,
que en este punto está formado principalmente por ácinos.
La radiografía PA de tórax de una persona normal erguida
muestra invariablemente cierta discrepancia en el tamaño de los
vasos pulmonares de las zonas pulmonares superiores en compara-
ción con las zonas pulmonares inferiores como consecuencia de
las diferencias relacionadas con la presión del flujo sanguíneo des-
de el vértice hasta la base (una unidad de volumen de pulmón de
la base del tórax tiene de cuatro a ocho veces más flujo sanguíneo
que un volumen similar del vértice330). En una persona que está en
decúbito, la disminución de la influencia de la gravedad hace que
esta discrepancia del tamaño vascular sea mínima.
PULMÓN NORMAL: TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Una imagen transversal de TC del tórax es una representación bidi-
mensional de un corte tridimensional; la tercera dimensión (gro-
sor del corte, o colimación de la TC) puede variar desde 0,5 hasta
10 mm. Todas las estructuras de la unidad tridimensional (volu-
men = vóxel) del corte se representan como una unidad bidimen-
sional (área = píxel) en la imagen. Los cortes más gruesos (colima-
ción de 5 a 10 mm) permiten evaluar todo el volumen pulmonar.
Esta evaluación habitualmente se puede hacer durante una única
pausa de apnea cuando se utiliza la técnica de la TC helicoidal. En
estos cortes gruesos los vasos se pueden identificar claramente en
el interior del parénquima pulmonar en su trayecto a través del
corte (figura 1-89). Sin embargo, el promediado de volumen en el
interior del plano de corte da lugar a una disminución de la reso-
lución espacial, y la evaluación de los detalles finos del parénquima
precisa la utilización de cortes con colimación de 1 a 2 mm. Los
cortes más finos resultantes permiten evaluar las vías aéreas de 1,5
a 2 mm de diámetro y los vasos hasta el nivel de las venas septales
interlobulillares y las arterias centrolobulillares80, 331. Sin embargo,
debido al corte fino puede ser difícil distinguir los vasos cortados
en sección transversal de nódulos pequeños.
El aspecto de los bronquios y de los vasos depende de su orien-
tación: cuando se visualizan a lo largo de su eje largo aparecen
como estructuras cilíndricas que se afilan a medida que se ramifi-
can; cuando se visualizan con un ángulo en relación con sus ejes
90 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
longitudinales aparecen como estructuras redondeadas si su eje es
perpendicular al plano de corte de TC o como estructuras elípticas
cuando tienen una orientación oblicua. Las paredes externas de los
vasos pulmonares forman interfases lisas y bien definidas con el
pulmón circundante. Los vasos pulmonares centrales se pueden
reconocer fácilmente como arterias por su localización adyacente a
los bronquios. Las venas pulmonares centrales se pueden identifi-
car porque se dirigen hacia la aurícula izquierda. Aunque con fre-
cuencia es imposible distinguir las arterias de las venas pulmonares
periféricas mediante TC convencional, con frecuencia se puede
realizar la diferenciación mediante TCAR. Con esta técnica las
venas se pueden identificar como estructuras que separan lobuli-
llos pulmonares secundarios, se extienden hacia el interior de los
tabiques interlobulillares y (a veces) llegan hasta la pleura332; por el
contrario, las arterias pulmonares están cerca del centro de lobuli-
llo pulmonar y no entran en contacto con la pleura.
Las vías aéreas normales más pequeñas que se pueden identi-
ficar en la TC tienen de 1,5 a 2 mm de diámetro331; las ramas de
menor tamaño no se pueden visualizar porque sus paredes tienen
menos de 0,1 mm de grosor y están por debajo de la resolución
especial de los tomógrafos actuales de TC. En personas normales
no se pueden identificar vías aéreas a menos de 1 cm de la pleura
costal o paravertebral; sin embargo, sí se pueden identificar a
FIGURA 1-89
Comparación de la TC convencional con la TCAR. Una TC
con colimación de 10 mm a la altura del bronquio intermedio (A)
muestra el parénquima pulmonar normal y las vías aéreas como
se visualizan en la TC convencional. Los vasos pulmonares se
pueden identificar fácilmente en su trayecto en el interior del
grosor de 10 mm del corte de TC. Un corte de TCAR con
colimación de 1 mm (B) realizado al mismo nivel muestra una
definición más nítida entre los vasos y los bronquios y el
parénquima pulmonar adyacente que en la TC convencional. Los
bronquios que miden aproximadamente 2 mm de diámetro
(flechas rectas) se identifican claramente en la imagen de TCAR,
pero no en la TC convencional. Las cisuras interlobares (flechas
curvas) aparecen como líneas bien definidas en la imagen de
TCAR, en contraposición a las zonas anchas de ligero aumento
de la atenuación en la imagen correspondiente de TC
convencional. Ambas imágenes se construyeron con un
algoritmo de alta resolución y se fotografiaron a un nivel de
ventana de –700 y una amplitud de ventana de 1.500 unidades
Hounsfield. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré
PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
menos de 1 cm de la pleura mediastínica (aunque no entran en
contacto con la misma) en aproximadamente el 40%333. La arteria
pulmonar más pequeña que se puede detectar mediante TCAR
mide aproximadamente 0,2 mm de diámetro y corresponde a la
arteria que acompaña a un bronquiolo terminal331. La distancia
desde esta arteria hasta el borde del lobulillo secundario o la
superficie pleural varía desde 3 a 5 mm.
El diámetro externo de un bronquiolo es aproximadamente
igual al de su arteria pulmonar acompañante334. El grosor aparen-
te de la pared bronquial y el diámetro de los bronquios y de los
vasos están muy influidos por los parámetros de representación
que se utilizan (a nivel de ventana y anchura de ventana). Los
resultados de los estudios que utilizan modelos de simulación
muestran que la evaluación exacta del tamaño de las estructuras
parenquimatosas pequeñas precisa la utilización de un nivel de
representación de –450 unidades Hounsfield (UH)335, 336. En la
práctica clínica recomendamos la utilización de un nivel de ven-
tana de –600 a –700 UH y una anchura de ventana de 1.000 a
1.500 UH porque estos ajustes proporcionan la mejor representa-
ción de las vías aéreas y el parénquima pulmonar. Estos ajustes en
los parámetros de representación dan lugar a una sobrestimación
del diámetro de las estructuras pequeñas y del grosor de la pared
bronquial y una infraestimación del diámetro de la luz bronquial.
 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal 91

FIGURA 1-90
Aumento de la atenuación en la TCAR espiratoria. La TCAR inspiratoria (A) y espiratoria (B) a la altura de los bronquios principales en una mujer de
35 años muestra el aumento normal de la atenuación que se ve a volúmenes pulmonares bajos. El gradiente de atenuación desde las regiones menos declives
del pulmón a las zonas más declives se ve con mayor facilidad en la TC espiratoria. Obsérvese que el aumento de la atenuación no es homogéneo porque
hay una discontinuidad al nivel de las cisuras mayores, de modo que la cara posterior de los lóbulos superiores tiene una mayor atenuación que los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Muchos investigadores han evaluado el cociente entre el diá-
metro de la arteria pulmonar y el diámetro bronquial exter-
no (CAB). En una investigación de 30 pacientes que no tenían
enfermedades cardiopulmonares334 se evaluaron los diámetros al
nivel de los bronquios subsegmentarios con un nivel de ventana
de –450 UH y una anchura de ventana de 1.200 a 1.500 UH. El
CAB medio fue de 0,98±0,14 (intervalo, 0,53 a 1,39), que es un
valor comparable al que se ha descrito en radiografías de tórax en
personas sanas en decúbito supino (1,04±0,13)145. Como el
aumento del cociente entre el diámetro bronquial interno y el
diámetro de la arteria pulmonar es uno de los criterios de TC
para el diagnóstico de bronquiectasias333, este cociente es otro
parámetro que se ha estudiado en personas normales. Se ha
encontrado que esta medición depende de la altitud, probable-
mente como consecuencia de una combinación de vasoconstric-
ción hipóxica y broncodilatación337, 338.
La atenuación del parénquima pulmonar está determinada por
sus proporciones relativas de sangre, gas, líquido extravascular y
tejido pulmonar339, 340. El parénquima pulmonar normal tiene una
atenuación bastante homogénea que es ligeramente mayor que la
del aire. Sin embargo, normalmente hay un gradiente, de modo
que la atenuación es mayor en las regiones dependientes que en las
no dependientes340, 341. Este gradiente se puede atribuir principal-
mente a la influencia de la gravedad sobre el flujo sanguíneo y la
insuflación pulmonar.
La TC del tórax habitualmente se realiza durante una pausa
de apnea en inspiración completa. En casos seleccionados los
cortes se pueden obtener durante una espiración forzada o des-
pués de la misma. A medida que disminuye el volumen del gas
pulmonar aumenta la atenuación pulmonar, y este aumento es
mayor en las regiones dependientes que en las no dependientes
(figura 1-90)342, 343. Este aumento es variable en diferentes regio-
nes pulmonares; por ejemplo, en un estudio varió desde 84 hasta
372 UH342. En las imágenes espiratorias con frecuencia se ven
zonas focales de baja atenuación, particularmente en los segmen-
tos superiores de los lóbulos inferiores y las caras anteriores de
lóbulo medio derecho y de la língula342. Estas zonas probable-
mente se deben a atrapamiento aéreo focal342. La magnitud del
atrapamiento aéreo en personas normales habitualmente se limi-
ta a zonas localizadas pequeñas que afectan a algunos lobulillos
secundarios; se puede ver en la TCAR espiratoria del 90% de estas
personas344. También se ve atrapamiento aéreo que afecta a un
volumen total igual al de un segmento pulmonar o mayor que el
mismo en aproximadamente el 10% al 15% de las personas nor-
males344, 345. Lo importante para determinar la presencia de obs-
trucción de las vías aéreas es la magnitud, y no simplemente la
presencia, del atrapamiento aéreo.
Densidad pulmonar
La medición de la densidad pulmonar mediante TC se basa en la
existencia de una relación aproximadamente lineal entre la ate-
nuación de un haz de rayos X de 65 keV (120 kVp) y la densidad
de los materiales de número atómico bajo (que varían desde
nitrógeno a agua)339, 346. La atenuación en una imagen de TC se
expresa en la escala de unidades Hounsfield, en la que el agua tie-
ne 0 UH y el aire –1.000 UH. La relación entre la densidad física
(peso de tejido por unidad de volumen) y la escala Hounsfield se
puede expresar utilizando un cociente graduado de TC, que se
obtiene sumando 1.000 al valor de Hounsfield y después divi-
diéndolo por 1.000. Con esta formulación los valores del cocien-
te de TC que varían desde el aire al agua son aproximadamente
iguales a la densidad física en gramos por mililitro339, 340. Por
ejemplo, un valor de atenuación en la TC de –880 UH (aproxi-
madamente el valor medio del pulmón normal a CPT) represen-
ta un cociente graduado de TC de 120 o una densidad equivalen-
te de 0,12 g/ml.
Los valores de atenuación varían considerablemente en diferen-
tes regiones del pulmón y están muy influidos por el volumen
pulmonar. Los valores dependen del tipo del tomógrafo de TC,
del kilovoltaje, del tamaño del paciente y de la región particular
del pulmón que se estudia347, 348. En consecuencia, las mediciones de
la atenuación pulmonar tienen una utilidad escasa en la evalua-
ción radiológica del parénquima pulmonar. La excepción princi-
pal es la utilización de los valores de atenuación para determinar
la presencia, distribución y extensión del enfisema.
92 CAPÍTULO 1 ■ Tórax normal
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MÉTODOS DE ESTUDIO RADIOLÓGICO
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Proyecciones 97 Consideraciones técnicas 99
Técnicas radiográficas básicas 97 Tomografía computarizada
Radiografía convencional de alta resolución 100
con película-pantalla 97 Tomografía computarizada helicoidal 100
Radiografía digital 97 Indicaciones 102
C
omo regla general, el establecimiento de la presencia de
una enfermedad en la radiografía debe constituir el pri-
mer paso del diagnóstico radiológico de las enfermedades
del tórax. Si esta exploración no muestra claramente la naturale-
za y la extensión de la alteración, se pueden realizar estudios adi-
cionales como TC o resonancia magnética para complementar a la
radiografía.
RADIOGRAFÍA
Proyecciones
Las proyecciones radiográficas sistemáticas más satisfactorias
para evaluar el tórax son las proyecciones posteroanterior (PA) y
lateral con el paciente de pie; estas proyecciones cumplen los
requisitos esenciales para la evaluación tridimensional adecuada.
En los pacientes que están demasiado graves para estar de pie, las
proyecciones anteroposteriores en posición erguida y las proyec-
ciones en decúbito supino son proyecciones alternativas, aunque
son mucho menos satisfactorias. La proyección anteroposterior
tiene una calidad inferior debido a la menor distancia foco-
película, la mayor amplificación del tamaño del corazón y la
menor capacidad de muchos pacientes en estas condiciones de in-
terrumpir la respiración o de realizar una inspiración completa.
Las situaciones en las que la realización de una radiografía sis-
temática probablemente sea coste-eficaz han sido el tema de
muchos estudios1. La tabla 2-1 resume nuestras recomendaciones
sobre la utilización de las radiografías de tórax de acuerdo con
una revisión de la bibliografía y las recomendaciones del Ameri-
can College of Radiology2 y de la American Thoracic Society2.
Técnicas radiográficas básicas
La exactitud diagnóstica en las enfermedades del tórax se relacio-
na en parte con la calidad de las propias imágenes radiográficas.
Es necesario prestar una atención cuidadosa a distintas variables
para garantizar esa calidad.
Postura del paciente. La postura debe ser tal que el haz de
rayos X esté centrado adecuadamente, el cuerpo del paciente no
esté girado y las escápulas estén rotadas en una posición lo sufi-
cientemente anterior para que se proyecten fuera de los pulmo-
nes. En radiografías centradas de manera adecuada, los extremos
mediales de las clavículas se proyectan a la misma distancia de las
apófisis espinosas de las vértebras torácicas.
C A P Í T U L O D O S
RESONANCIA MAGNÉTICA 103
Indicaciones 103
ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS 105
Gammagrafía de ventilación-perfusión 105
Tomografía por emisión de positrones 106
ECOGRAFÍA 109
Indicaciones 109
Respiración del paciente. Se debe interrumpir la respiración,
preferentemente en inspiración completa.
Exposición. Los factores de exposición se deben ajustar de
modo que haya una escasa visualización de la columna vertebral
torácica y de los discos intervertebrales en la radiografía PA, de mo-
do que sean visibles claramente las marcas pulmonares que están
detrás del corazón; la exposición debe ser tan breve como sea posi-
ble, y compatible con la generación de un contraste adecuado.
Kilovoltaje. Se debe utilizar una técnica de alto kilovoltaje ade-
cuada para la velocidad de la película2 para las radiografías de
tórax PA y laterales; recomendamos utilizar 115 a 150 kVm. (La
abreviatura kVm es el voltaje máximo que se aplica a través del
tubo de rayos X).
Radiografía convencional con película-pantalla
La radiografía de tórax convencional con película-pantalla utiliza
una película para registrar las imágenes. La película tiene varias
ventajas, como el manejo sencillo, la elevada sensibilidad y la uni-
formidad; sin embargo, está limitada por el pequeño intervalo de
exposición a lo largo del cual proporciona información diagnós-
tica. Como la atenuación de los rayos X en el tórax varía desde el
pulmón casi radiotransparente hasta el mediastino, la caja toráci-
ca y la columna vertebral de elevada atenuación, se han desarro-
llado varias técnicas para permitir la visualización adecuada de
las diferentes estructuras. Estas técnicas incluyen las películas de gran
latitud, la utilización de filtros personalizados específicos de
paciente4 y la radiografía con ecualización del histograma5, 6. Esta
última técnica incorpora un sistema de retroalimentación que
modula la intensidad del haz de rayos X de acuerdo con el hábi-
to corporal del paciente.
Radiografía digital
La radiografía digital tiene muchas ventajas sobre los sistemas
convencionales de película-pantalla7, 8. Uno de los más importan-
tes es su amplia latitud de exposición, que es de 10 a 100 veces
mayor que la de la gama dinámica más amplia de los sistemas de
radiografía-película. Durante el procesado de la imagen digital
los sistemas determinan automáticamente la amplitud de los
niveles de grises adecuados clínicamente y generan una imagen
que está en el interior de esa gama. En consecuencia, la imagen
final es prácticamente independiente de los niveles absolutos de
exposición a los rayos X. (Una posible desventaja es que los
pacientes pueden recibir dosis de radiación innecesariamente ele-
97
98 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico
TABLA 2-1. Recomendaciones para la utilización
de la radiografía de tórax
Indicaciones de la radiografía de tórax:
Signos y síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y
cardiovascular
Seguimiento de enfermedades torácicas diagnosticadas previamente
para la evaluación de mejoría, resolución o progresión
Estadificación de tumores intratorácicos y extratorácicos
Evaluación preoperatoria de pacientes programados para cirugía
intratorácica
Evaluación preoperatoria de los pacientes que tienen síntomas cardíacos
o respiratorios o de pacientes que tengan una posibilidad
significativa de patología torácica que pueda asociarse a un aumento
de la morbilidad o mortalidad perioperatorias
Monitorización de pacientes que tienen dispositivos de soporte vital y
pacientes a los que se ha realizado cirugía cardíaca o torácica u otras
técnicas intervencionistas
La radiografía de tórax sistemática no está indicada en las siguientes
situaciones:
Cribado sistemático de poblaciones no seleccionadas
Radiografía de tórax prenatal sistemática para detección de
enfermedades no sospechadas
Radiografías sistemáticas únicamente con motivo de un ingreso
hospitalario
Radiografías obligatorias por motivos laborales
Exploraciones radiográficas de repetición después de su ingreso en una
institución de asistencia a largo plazo
De acuerdo con las recomendaciones del American College of Radiology: ACR
Standard for the Performance of Pediatric and Adult Chest Radiography, Reston, VA,
American College of Radiology, 1997, p 27; y de la American Thoracic Society:
Chest X-ray screening statements. Am Thorac News 10:14, 1984.
vadas, que pueden no detectarse porque no dan lugar a alteracio-
nes perceptibles de la calidad de la imagen.)
La mayor latitud de los sistemas digitales permite utilizarlos en
una gama mucho más amplia de condiciones de exposición de lo
que es posible con los sistemas convencionales, y hace que sean una
opción ideal para aplicaciones en las que la exposición es muy varia-
ble o difícil de controlar, como la radiografía de pacientes encama-
dos. Otra ventaja importante de la radiografía digital es que genera
lo que son esencialmente imágenes electrónicas; en consecuencia,
una imagen se puede transmitir a cualquier localización, se puede
mostrar simultáneamente en múltiples localizaciones y se puede archi-
var de manera eficaz para su análisis posterior. Las imágenes se pue-
den distribuir de manera generalizada utilizando sistemas de archi-
vo de imágenes y comunicación (SAIC), se pueden mostrar en
monitores de vídeo (copia «blanda») o se pueden imprimir en pelí-
culas o en papel (copia «dura»). Se dispone comercialmente de dos
tipos principales de sistemas de radiografía digital: los que se basan
en receptores fotoestimulables de almacenamiento de imágenes con
fósforo y sistemas que se basan en receptores recubiertos de selenio.
Radiografía de almacenamiento con fósforo. La radiogra-
fía de almacenamiento con fósforo (radiografía computarizada)
se ha utilizado principalmente para las radiografías de tórax a la
cabecera del paciente porque su amplia gama dinámica permite
obtener imágenes constantes a lo largo de una amplia gama de
exposición a los rayos X (figura 2-1)9. Los sistemas de almacena-
miento con fósforo tienen una gama dinámica de aproximada-
mente 1:10.000 en comparación con 1:100 para las radiografías
estándar10; es decir, permiten obtener imágenes diagnósticas a lo
FIGURA 2–1
Radiografía de almacenamiento con
fósforo y radiografía convencional.
Las imágenes de un pulmón derecho
normal de una mujer de 54 años de edad
que se obtuvieron con tecnología de
almacenamiento con fósforo (A) y
radiografía convencional (B) muestran
una visualización comparable del detalle
parenquimatoso. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

largo de una gama mucho más amplia de exposición, lo que da
lugar a una reducción considerable de la necesidad de repetición
de las radiografías de tórax a la cabecera del paciente11.
Con la tecnología de almacenamiento con fósforo se utiliza
para registrar la imagen un fósforo fotoestimulable reutilizable en
lugar de una película. Las placas recubiertas del fósforo se cargan
en casetes especiales que por fuera son similares a las casetes de
las películas-pantallas. Durante la exposición el receptor almace-
na la energía de los rayos X y después es barrido por un haz láser,
lo que genera una radiación visible o infrarroja cuya intensidad
corresponde a la energía de los rayos X absorbidos. La luminis-
cencia resultante se mide y se registra digitalmente12.
Radiografía digital con detector de selenio. Al igual que
los sistemas de almacenamiento con fósforo, los sistemas de ima-
gen torácica basados en selenio utilizan un receptor que permite
la obtención de una imagen digital que se puede ajustar después
de su procesado y se puede representar en un monitor o en una
película. La principal ventaja de los sistemas detectores basados
en selenio es una eficacia cuántica mucho mayor que con los sis-
temas convencionales de película-pantalla y los detectores fotoes-
timulables con fósforo13, 14.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La TC es una representación bidimensional de un corte transversal
tridimensional, y la tercera dimensión es la sección o el grosor del
corte. La imagen de la TC está formada por múltiples elementos
gráficos (típicamente 512 × 512) conocidos como píxeles. Un píxel
es un área unitaria (p. ej., cada centímetro de la matriz de la ima-
gen); refleja la atenuación de un volumen unitario de tejido, o vóxel,
que corresponde al área del píxel multiplicado por el grosor del
corte. Se calcula el promedio de la atenuación de los rayos X de las
estructuras del interior de un vóxel dado para producir la imagen.
FIGURA 2–2
TC helicoidal en la tromboembolia pulmonar. Una TC helicoidal con colimación de 3 mm después de la administración intravenosa
de un medio de contraste (A y B) muestra varios émbolos en las arterias pulmonares principal e interlobar izquierdas (flechas). La paciente, de
84 años, tenía disnea aguda. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Coleman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico 99
Consideraciones técnicas
Varios parámetros dependientes del operador influyen mucho
sobre la información que proporciona la TC de tórax. Los princi-
pales son el grosor de corte, el espaciado de los cortes, el campo
de visión, el algoritmo de reconstrucción y los ajustes de repre-
sentación de la imagen (anchura y nivel de la ventana). En casos
seleccionados se puede utilizar un medio de contraste intraveno-
so para distinguir los vasos de las lesiones de los tejidos blandos
o para detectar alteraciones intravasculares como tromboémbo-
los (figura 2-2).
El grosor óptimo del corte viene determinado por el tamaño
de la estructura que se evalúa y por el número de cortes necesa-
rios para evaluar al paciente. Se ha establecido que son necesarios
cortes finos (colimación de 1 a 1,5 mm) para la evaluación ade-
cuada del parénquima pulmonar y de los bronquios periféri-
cos15, 16. Se puede obtener una evaluación adecuada de las altera-
ciones intersticiales difusas y de las vías aéreas realizando estos
cortes a intervalos de 10 mm. Aunque sólo se estudia el 10% al
20% del parénquima pulmonar, la mejoría de la resolución
espacial permite evaluar los hallazgos normales y anormales
mejor que con cortes más gruesos17. Sin embargo, este abordaje
no es aceptable en todas las situaciones; por ejemplo, cuando se
evalúan las metástasis pulmonares es esencial evaluar todo el
tórax, preferentemente utilizando TC helicoidal continua (volu-
métrica) a través del tórax con cortes de 1 a 5 mm de grosor. Se
recomienda el rastreo volumétrico con una colimación de 1 a 3 mm
durante una única pausa de apnea para evaluar las alteraciones
que afectan a la tráquea y a los bronquios centrales. El grosor
óptimo del corte viene determinado por la indicación para rea-
lizar la TC.
Los números de TC en el tórax varían desde aproximada-
mente –1.000 unidades Hounsfield (UH) para el aire de la trá-
quea hasta aproximadamente 700 UH para los huesos densos. La
100 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico

representación de la imagen de la TC en el monitor (copia «blan- Tomografía computarizada de alta resolución

da») o en una película (copia «dura») está determinada por el
nivel y la anchura de la ventana y está limitada a 256 tonos de
gris. Ningún ajuste único de ventana puede representar adecua-
damente toda la información disponible en una TC de tórax.
Para representar el gran número de valores de atenuación (UH)
con un número limitado de tonos de gris se selecciona un número
de TC que corresponde aproximadamente al valor medio de la
atenuación del tejido que se estudia. Este valor central de ate-
nuación de TC se denomina nivel de la ventana. Se indica al
ordenador que asigne un tono de gris a cierto número de valores
de atenuación de TC por encima y por debajo del nivel de la ven-
tana. El intervalo de números de TC por encima y por debajo del
nivel de la ventana se denomina anchura de la ventana. Para
representar adecuadamente los pulmones la mayoría de las veces
se recomienda un nivel de la ventana de –600 a –700 UH y una
anchura de la ventana de 1.000 a 1.500 UH18. Los niveles de la
ventana de 30 a 50 UH y las anchuras de la ventana de 350 a
500 UH habitualmente proporcionan la mejor evaluación del
mediastino, de los hilios y de la pleura. Estas cifras representan
sólo normas generales, y no hay ningún ajuste ideal de la venta-
na aceptado de manera universal para el parénquima pulmonar
ni para el mediastino; diferentes ventanas pueden proporcionar
una evaluación óptima de las alteraciones particulares en casos
individuales.
En la mayor parte de los casos los datos de la TC se reconstruyen
utilizando un algoritmo estándar o de tejidos blandos que suavi-
za la imagen y reduce el ruido visible de la imagen; este algoritmo
se prefiere para la evaluación de las alteraciones del mediastino y
de la pared torácica. Sin embargo, es necesario un algoritmo de
reconstrucción de alta frecuencia espacial para la evaluación ópti-
ma del parénquima pulmonar19, 20. Este algoritmo reduce el sua-
vizado de la imagen y aumenta la resolución espacial, permitien-
do de esta manera una mejor representación de las interfases
parenquimatosas normales y anormales y una mejor visualiza-
ción de los vasos pequeños y de las vías aéreas pequeñas y de alte-
raciones intersticiales sutiles2, 20. La combinación de TC de cortes
finos (colimación de 1 mm) y de un algoritmo de reconstrucción
de elevada frecuencia espacial permite la evaluación óptima de las
enfermedades del intersticio y de los espacios aéreos pulmonares
y se denomina TCAR (figura 2-3)15, 18.
Tomografía computarizada helicoidal
Las primeras TC (convencionales) del tórax estaban formadas
por una serie de cortes transversales obtenidos durante pausas de
apnea. Después de obtener cada uno de los cortes se permitía que
el paciente respirara mientras se desplazaba la mesa hasta la

FIGURA 2–3
Influencia del grosor de corte y del algoritmo de reconstrucción sobre la calidad de la imagen. Una TC con colimación de 10 mm (A) de un
paciente de 71 años de edad muestra zonas mal definidas de aumento de la atenuación en el pulmón derecho. El patrón y la distribución de las alteraciones
se visualizan mejor en la TC con colimación de 1,5 mm (B). Ambas imágenes (A y B) se reconstruyeron con un algoritmo de reconstrucción estándar. La
TCAR (TC con colimación de 1,5 mm reconstruida utilizando un algoritmo de elevada frecuencia espacial) (C) permite la evaluación óptima de los detalles
parenquimatosos finos. Los bordes de los vasos y de los bronquios están definidos de manera más nítida que con el algoritmo estándar. Las alteraciones
están formadas por un patrón reticular fino y zonas de atenuación en vidrio esmerilado que afectan principalmente a las regiones subpleurales. Obsérvese la
dilatación irregular de los bronquios basales posteriores del lóbulo inferior derecho en su entrada en una zona de fibrosis (bronquiectasias por tracción
[flechas]). El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática se confirmó mediante biopsia pulmonar abierta. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré
PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico 101

siguiente posición de barrido. Aunque cada una de las imágenes
se podía obtener en aproximadamente un segundo, había una
demora de 5 a 10 segundos entre las imágenes que se registraban.
La aparición de la TC espiral (helicoidal) en la década de los
ochenta permitió el rastreo continuo mientras se mueve al
paciente a lo largo del caballete de la TC21. Con esta técnica el haz
de rayos X traza una curva helicoidal o espiral en relación con el
paciente. Se pueden reconstruir imágenes transversales después
de haber estimado los datos específicos de cada uno de los planos de
corte22. La posición y el espaciado de estas imágenes se pueden
elegir retrospectivamente para posiciones arbitrarias de la mesa y
con pequeños incrementos.
Hasta la década de los noventa los tomógrafos de TC sólo tení-
an una hilera de detectores. Estos dispositivos están siendo susti-
tuidos por tomógrafos con múltiples hileras de detectores (TC
con hileras de multidetectores). Estas matrices permiten la adqui-
sición simultánea de datos procedentes de cada uno de varios
detectores, lo que da lugar a una mayor resolución temporal, una
mayor resolución espacial en el eje z, un aumento de la eficacia en
la utilización del tubo de rayos X y una disminución del ruido de la
imagen23. La mejoría de la resolución temporal permite visualizar
todo el tórax con cortes finos durante una única pausa de apnea.
El aumento de la resolución espacial en el eje z (plano cefalo-
caudal) permite la generación de imágenes reformateadas multi-
planares y tridimensionales de alta calidad sin exposición adi-
cional a la radiación (figura 2-4). La utilización de sistemas de
programas informáticos para el manejo de los gráficos y de téc-
nicas de representación volumétrica permiten una representa-
ción de la superficie luminal de las vías aéreas que recuerda a las
imágenes que se ven mediante broncografía («broncografía
mediante TC»)24, 25 o mediante broncoscopia («broncoscopia vir-
tual») (figura 2-5)26, 27.

FIGURA 2-4
TC helicoidal y reconstrucción tridimensional en la tuberculosis endotraqueal. Una TC helicoidal con colimación de 3 mm (A) muestra
engrosamiento circunferencial de la tráquea (flechas). La reconstrucción sagital (B) permite una mejor evaluación de la naturaleza focal del engrosamiento
con estenosis de la luz (flechas). El punto de la estenosis también se ve bien en una reconstrucción tridimensional coronal (flecha en C). La paciente, de 27
años, tenía tuberculosis endotraqueal. (Caso por cortesía del Dr. Kyung Soo Lee, Department of Radiology, Samsung Medical Center, Seoul, South Korea. Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
102 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico
Indicaciones
La tabla 2-2 resume las indicaciones más frecuentes para la utili-
zación de la TC de acuerdo con datos publicados28, 29. La TCAR es
la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de bron-
quiectasias y es útil para evaluar a los pacientes que tienen sínto-
mas o alteraciones de la función pulmonar indicativos de enfer-
medad pulmonar parenquimatosa con hallazgos radiográficos
normales o dudosos (figura 2-6)15, 18. También se recomienda
para la evaluación de los pacientes en los que la combinación de
hallazgos clínicos y radiográficos no proporciona un diagnóstico
fiable y se considera que está justificada una evaluación radioló-
gica adicional. En particular esta indicación incluye pacientes que
tienen enfermedades crónicas del intersticio y de los espacios
aéreos y pacientes inmunodeprimidos que tienen alteraciones
parenquimatosas agudas; en estos pacientes la TCAR permite
estrechar el diagnóstico diferencial o con frecuencia hacer un
diagnóstico específico cuando los hallazgos radiográficos son
inespecíficos.
FIGURA 2–5
Traqueobroncografía mediante TC. Apareció disnea progresiva en
un paciente tratado previamente con una endoprótesis traqueal por
una estenosis postraqueostomía. Una TC (A) muestra la prótesis
y una estenosis recurrente debido a la presencia de tejidos blandos
en el interior de la prótesis. La traqueobroncografía mediante TC
que se realizó con una técnica de representación volumétrica (B)
muestra la extensión de la estenosis y la relación con la prótesis.
La sustracción electrónica de la prótesis (C) permite evaluar mejor la
extensión de la estenosis. (Caso por cortesía del Dr. Martine
Rémy-Jardin, Département de Radiologie, Hôpital Calmette,
Lille, France.)
TABLA 2-2. Indicaciones más frecuentes de la tomografía
computarizada del tórax
Evaluación de la sospecha de alteraciones mediastínicas que se identifican
en las radiografías estándar de tórax
Determinación de la presencia y la extensión de enfermedades
neoplásicas
Búsqueda de calcificación difusa o central en un nódulo pulmonar
Diagnóstico de tromboembolia pulmonar
Guía para la biopsia percutánea de nódulos o masas mediastínicos,
pleurales o pulmonares
Localización de acumulaciones loculadas de líquido en el interior del
espacio pleural cuando las técnicas radiográficas o ecográficas habituales
no son adecuadas
Evaluación de las alteraciones de la aorta torácica
Diagnóstico de bronquiectasias y evaluación de la naturaleza y
la extensión de las enfermedades pulmonares intersticiales,
las enfermedades de las vías aéreas pequeñas y del enfisema mediante
TCAR
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.

FIGURA 2-6
TCAR en la neumopatía difusa crónica. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) en una mujer de 35 años que tenía disnea progresiva muestra
zonas bilaterales útiles de aumento de la opacidad. Una TCAR (B) muestra opacidades redondeadas pequeñas de distribución centrolobulillar. Aunque los
hallazgos radiográficos serán inespecíficos, el aspecto en la TCAR es muy indicativo de neumonitis por hipersensibilidad. El diagnóstico se confirmó mediante
biopsia pulmonar abierta. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
RESONANCIA MAGNÉTICA
Cuando ciertos núcleos atómicos se colocan en un campo mag-
nético y se estimulan mediante ondas de radio de una secuencia
particular, emiten parte de la energía absorbida en forma de seña-
les de radio. En la actualidad la mayor parte de la RM médica uti-
liza protones de hidrógeno como núcleos de interés debido a su
abundancia en el cuerpo. Cuanto mayor sea el número de proto-
nes de hidrógeno presentes, más intensa será la señal de la RM.
Varios factores influyen sobre la naturaleza de la energía que se
emite durante la RM, de los cuales los más importantes son el
tiempo de relajación y el movimiento.
La intensidad de la señal durante la realización de una RM
disminuye exponencialmente con un tiempo de relajación carac-
terístico que está determinado en parte por el entorno general de
los núcleos. Hay dos tiempos de relajación de este tipo, denomi-
nados T1 y T2. T1 representa el tiempo necesario para que el
componente del vector neto de magnetización paralelo al campo
externo vuelva a su valor inicial después de que haya sido pertur-
bado por el pulso de radiofrecuencia. El tiempo de relajación T1
tiende a ser prolongado para los líquidos (p. ej., líquido cefalorra-
quídeo o contenido de un quiste hidatídico) y más corto para la
grasa. Cualquier proceso que aumente el contenido en agua de un
tejido (p. ej., edema) produce prolongación de T1.
El tiempo de relajación T2 se relaciona con el descenso expo-
nencial de la magnetización perpendicular al campo externo. Se
debe al movimiento molecular aleatorio, que produce desfase de las
señales. Este último, a su vez, se relaciona con el entorno molecular
local, con tiempos T2 que característicamente son prolongados para
los entornos homogéneos (p. ej., líquido) y cortos para tejidos com-
plejos (p. ej., músculo). Un aumento del agua tisular como conse-
cuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva o una neoplasia pul-
monar da lugar a prolongación del tiempo de relajación T230.
La señal de RM está influida por el movimiento del agua o de
la sangre durante la secuencia de visualización. Dependiendo de la
velocidad del flujo sanguíneo y de la secuencia de imagen que se
utiliza, la señal de la sangre en movimiento puede estar aumenta-
CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico 103
da (señal de sangre blanca) o disminuida (señal de sangre negra)
o puede ser intermedia. Se han diseñado muchas secuencias de
pulsos de RM especializadas que tienen una sensibilidad especial
al flujo y que pueden permitir cuantificar el flujo31, 32.
La representación de los vasos sanguíneos en la RM se puede
mejorar utilizando refuerzo con gadolinio (angiografía mediante
RM) y secuencias de RM especializadas33, 34. La utilización de
refuerzo con gadolinio y de gradientes de visualización de alta velo-
cidad hace que sea posible obtener imágenes tridimensionales de los
vasos mediastínicos y pulmonares durante una única pausa de
apnea33, 34. En estas imágenes la sangre en movimiento da lugar a
una elevada intensidad de señal (angiografía mediante RM con san-
gre blanca) (figura 2-7). La visualización de las paredes vasculares se
optimiza utilizando secuencias en las que la sangre en movimiento
da lugar a un vacío de señal (angiografía con sangre negra)28.
La RM tiene varias ventajas respecto a la TC, como: 1) ausen-
cia de radiaciones ionizantes; 2) visualización coronal, sagital y
oblicua directa además de transversal; 3) contraste intrínseco en
los vasos sanguíneos como consecuencia del flujo, y 4) aumento
del contraste de los tejidos blandos debido a múltiples pará-
metros de RM frente a sólo la densidad electrónica en la TC (fi-
gura 2-8). La principal limitación de la RM en la evaluación de las
enfermedades del tórax es la presencia de movimiento fisiológi-
co, que degrada mucho la calidad de la imagen. Aunque la calidad
ha mejorado mucho con la utilización de sincronización cardía-
ca y compensación respiratoria, la utilización de la RM para eva-
luar el parénquima pulmonar sigue estando dificultada por el
bajo cociente señal:ruido en relación con la baja densidad protó-
nica de los pulmones y la pérdida de señal que produce la hetero-
geneidad del campo magnético creada por la diferencia de las
susceptibilidades diamagnéticas entre el aire y el agua.
Indicaciones
Evaluación del corazón y de los grandes vasos. La RM
tiene una función bien establecida en la evaluación de las malfor-
maciones congénitas del corazón y de los grandes vasos. Es superior
104 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico

AA

AA

AD

AD

FIGURA 2-7
Angiografía mediante RM. Una imagen transversal de eco-espín potenciada en
T1 (A) muestra un aneurisma de la aorta ascendente (AA) que mide 6 cm de
diámetro. La aorta torácica descendente (AD) es normal. Una imagen sagital
de eco-espín potenciada en T1 (B) muestra la extensión del aneurisma. La
angiografía mediante RM (C) permite evaluar mejor la extensión del aneurisma
y su relación con los grandes vasos. El angiograma se obtuvo con la técnica
cinematográfica de eco de gradiente (EGR) durante una única pausa de apnea y con
refuerzo con gadolinio intravenoso. (Caso por cortesía del Dr. Glen Krinsky, New
York University Medical Center, New York.)

a la ecocardiografía en la evaluación de las cardiopatías congéni-
tas del adulto porque permite obtener imágenes sin impedimen-
tos de todas las alteraciones auriculares, ventriculares y de los
grandes vasos35, 36. Sin embargo, habitualmente se reserva para los pa-
cientes que tienen hallazgos no diagnósticos o equívocos en la
ecocardiografía36. La RM también permite una evaluación exce-
lente de las alteraciones de la arteria pulmonar central. Las
secuencias cinematográficas con eco de gradiente permiten eva-
luar el movimiento de la pared cardíaca y pueden detectar chorros
de alta velocidad en relación con comunicaciones intraventricu-
lares, insuficiencia valvular o estenosis focal35, 37. Se pueden utili-
zar secuencias cinematográficas codificadas según la velocidad
para calcular el flujo sanguíneo38.
Evaluación del mediastino y de los hilios. En la actualidad
la RM es una modalidad de imagen secundaria para evaluar el
mediastino y los hilios; se utiliza principalmente como técnica
para la resolución de problemas en los casos en los que los hallaz-
gos de la TC son equívocos. Sin embargo, se ha mostrado que es
superior a la TC para evaluar la invasión mediastínica y vascular
por carcinoma pulmonar39. También puede ser útil en el diag-
nóstico de los quistes broncógenos en los casos en los que los
hallazgos de la TC no son diagnósticos (véase figura 2-8)40; estas
lesiones característicamente muestran una intensidad de señal
elevada y homogénea en las imágenes de RM potenciadas en T2
como consecuencia de su contenido en líquido.
Evaluación de la pared torácica. La RM permite una eva-
luación excelente de los tumores primarios de la pared torácica41,
así como la invasión de la pared torácica por linfoma42 y carcino-
ma pulmonar, particularmente los tumores que están localizados
en la región del surco superior43, 44. También es la modalidad de
imagen de elección para evaluar las lesiones paraespinales, como
los tumores neurógenos, porque permite evaluar las característi-
cas tisulares de la masa, así como la presencia o ausencia de exten-
sión en el interior del canal medular45, 46.

ESTUDIOS RADIOISOTÓPICOS
La técnica radioisotópica (gammagráfica) que se utiliza con más
frecuencia en medicina nuclear neurológica es la gammagrafía
· ·
pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q). La tomografía por
18
emisión de positrones (PET) con 2-[ F]-fluoro-2-desoxi-D-glu-
cosa (FDG) tiene una importancia cada vez mayor en el diagnós-
tico y la estadificación del carcinoma pulmonar y de otros tumo-
res malignos.
Gammagrafía de ventilación-perfusión
Los productos radiofarmacéuticos de elección para la gammagra-
fía pulmonar de perfusión son microesferas de albúmina huma-
na marcadas con tecnecio 99m (Tc99m) (MAH con Tc99m) y albú-
mina macroagregada (AMA) con Tc99m. La mayor parte de la
experiencia con la gammagrafía de ventilación se ha obtenido con
aerosoles de xenón 133 y de Tc99m.
La gammagrafía de perfusión es sensible pero inespecífica para
el diagnóstico de enfermedades pulmonares. Prácticamente todas
las enfermedades que afectan al parénquima y/o a las vías aéreas,
como neoplasias, infecciones, EPOC y asma, pueden producir
disminución del flujo sanguíneo arterial pulmonar en la zona
pulmonar afectada. Los tromboémbolos característicamente pro-
CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico 105
FIGURA 2–8
Caracterización de los tejidos blandos en el líquido mediante
TC y RM. Una TC potenciada con contraste (A) muestra una
lesión subcarínica grande de bordes lisos (flecha). El valor de
atenuación es compatible con una lesión de tejidos blandos o con
un quiste lleno de material proteináceo. Una RM coronal con eco-
espín potenciada en T1 (TR/TE 923/20) (B) muestra una masa
subcarínica con una elevada intensidad de señal (flecha). Una RM
transversal con eco-espín potenciada en T2 (TR/TE 2.769/100)
obtenida al mismo nivel que la TC (C) muestra una zona de elevada
intensidad de la señal de manera homogénea (flecha recta). La
elevada intensidad de señal en la imagen potenciada en T2 es
diagnóstica de líquido. La señal de la masa subcarínica (flecha recta)
en la imagen potenciada en T2 (C) es idéntica a la del líquido
cefalorraquídeo (flecha curva). (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
ducen alteración de la perfusión con ventilación conservada
(defectos no coincidentes) (figura 2-9), mientras que las enfer-
medades pulmonares parenquimatosas la mayor parte de las
veces producen alteraciones de la ventilación y de la perfusión en
la misma región del pulmón (defectos coincidentes). La gamma-
grafía combinada de ventilación y perfusión se utiliza de manera
sistemática para mejorar la especificidad diagnóstica. . .
Se ha mostrado que la gammagrafía pulmonar V/Q es una
técnica segura y no invasora para evaluar la perfusión y la ven-
tilación pulmonares regionales, y se ha utilizado de manera
generalizada para evaluar a los pacientes en los que se sospecha
47, 48
una tromboembolia (tablas .2-3 . y 2-4) . Se ha mostrado que
la gammagrafía pulmonar V/Q cuantitativa es un método útil
para determinar la función pulmonar regional en los pacientes
a los que se va a realizar una resección pulmonar o un tras-
plante pulmonar. Su principal indicación es la predicción de la
función postoperatoria después de una lobectomía o una neu-
monectomía. El VEMS1 postoperatorio predicho después de
estas dos intervenciones se calcula multiplicando el valor preo-
peratorio por el porcentaje de actividad radioisotópica de los
lóbulos o del pulmón que quedará después de la operación49.
Un VEMS1 postoperatorio previsto menor de 0,8 litros o del
35% del valor predicho habitualmente impide realizar una
resección pulmonar.
106 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico

Tomografía por emisión de positrones
La PET es una técnica de imagen funcional en la que se obtienen
imágenes topográficas después de la administración de productos
radiofarmacéuticos emisores de positrones. De manera similar a
la TC y la RM, la PET se basa en el principio de que se puede
obtener una representación tridimensional de un objeto a partir
de múltiples proyecciones anulares. Sin embargo, en lugar de la
información anatómica que permite obtener la TC, la PET apor-
ta información funcional.
Las células malignas tienen aumento del transporte y del
metabolismo de la glucosa en relación con su rápida proliferación
y su elevado contenido de ARN mensajero50, 51. Esas alteraciones
bioquímicas se pueden visualizar mediante PET después de la
administración del análogo de la glucosa FDG, cuyo mecanismo
de captación y fosforilación inicial son similares a los de la gluco-
sa. Una vez que se ha fosforilado la FDG (FDG-6-fosfato), no se
metaboliza más y permanece en el interior de la célula. Se puede
evaluar la cantidad de FDG-6-fosfato que hay en el interior de la
célula con sistemas de PET, y es proporcional a la captación y el
metabolismo de la glucosa.
Las indicaciones actuales de la PET con FDG incluyen la distin-
ción entre nódulos pulmonares benignos y malignos, la evaluación
de la presencia o ausencia de metástasis en pacientes que tienen un

Posterior derecha Posterior derecha

INHALACIÓN EQUILIBRIO

Posterior derecha

ELIMINACIÓN

FIGURA 2–9
Utilidad de la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en el diagnóstico de tromboembolia. Una
gammagrafía pulmonar mediante inhalación de xenón (A) muestra parámetros de ventilación normales durante las fases
de inhalación, equilibrio y eliminación.
 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico 107

carcinoma pulmonar conocido, y la diferenciación entre cicatrices
parenquimatosas y tumor recurrente en pacientes que han recibido
un tratamiento previo por un carcinoma pulmonar (figura 2-10)52.
La sensibilidad y la especificidad que se han descrito para la PET
con FDG para distinguir las lesiones pulmonares malignas de las
benignas varían desde aproximadamente el 80% al 100% y del 50%
al 97%, respectivamente53, 54. Se han descrito resultados falsamente
positivos en situaciones de inflamación activa, como aspergilosis,
tuberculosis y sarcoidosis. Algunos investigadores han mostrado
que la PET es superior a la TC para la detección de metástasis gan-
glionares mediastínicas por carcinoma pulmonar no microcítico55, 56.
En una comparación metaanalítica del rendimiento diagnóstico de

Anterior Posterior

Posterior derecha oblicua Posterior izquierda oblicua

FIGURA 2–9 (cont.)

Las correspondientes gammagrafías pulmonares de perfusión con albúmina macroagregada marcada con Tc99m (B) en las
proyecciones anterior, posterior y oblicuas posteriores derecha e izquierda identifican múltiples defectos de repleción segmentarios
en ambos pulmones (puntas de flecha). Estos hallazgos, junto al estudio de ventilación, son prácticamente diagnósticos (alta
probabilidad) de tromboembolia pulmonar. El paciente era un varón de 65 años que tenía disnea aguda. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001).
108 CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico

FIGURA 2–10
Tomografía por emisión de positrones (PET). Una radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo mal definido en el
lóbulo inferior derecho (flecha). Una TC (B) confirma la presencia del
nódulo en el lóbulo inferior derecho y muestra un ganglio linfático
paraesofágico aumentado de tamaño (flecha). Una imagen de PET (C)
muestra una marcada captación de 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa
(FDG) en el nódulo del lóbulo inferior derecho (flecha recta) y en el
ganglio paraesofágico (flecha curva). Este caso era un carcinoma de
células grandes confirmado mediante biopsia. (Caso por cortesía
del Dr. Ned Patz, Duke University Medical center, Durham, NC.)

TABLA 2-3. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de TABLA 2-4. Efecto de factores de riesgo seleccionados sobre
la prueba positiva de la gammagrafía pulmonar de la prevalencia de la tromboembolia pulmonar
ventilación-perfusión para detectar tromboembolia
Ventilación- 0 factores Un factor ≥2 factores
pulmonar aguda utilizando los criterios de interpretación perfusión de riesgo* de riesgo* de riesgo*
originales del estudio PIOPED
Alta 63/77 (82%) 41/49 (84%) 56/58 (97%)
Interpretación del estudio Sensibilidad Especificidad VPPP Intermedia 52/207 (25%) 40/107 (37%) 77/173 (45%)
de ventilación-perfusión (%) (%) (%) Baja, muy baja 14/315 (4%) 19/155 (12%) 37/179 (21%)
Alta 40 98 87
Alta, intermedia 82 64 49 * Los factores de riesgo incluyen inmovilización, traumatismo de las extremidades
Alta, intermedia, baja 98 12 32 inferiores, cirugía e instrumentación venosa central durante los tres meses previos a la
inclusión. Los resultados se basan en los datos publicados en Worsley DF, Alavi A,
Palevsky HI: Comparison of diagnostic performance with ventilation-perfusion lung
PIOPED: Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis; VPPP: valor imaging in different patient populations. Radiology 199:481, 1996.
predictivo de la prueba positiva.
Datos de la utilidad de la gammagrafía de ventilación/perfusión en la embolia
pulmonar aguda.
Resultados del estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis La principal limitación de la PET es su baja resolución espacial
(PIOPED). y la ausencia de marcas anatómicas, lo que impide la localización
precisa de las lesiones. Este problema se ha superado reciente-
mente con la introducción de tomógrafos que permiten la adqui-
la PET y de la TC, la sensibilidad y especificidad medias de la PET sición de imágenes de PET y de TC durante la misma sesión. En
para la detección de metástasis ganglionares mediastínicas fueron estos tomógrafos de PET-TC, las imágenes de la PET se corregis-
del 79% y 91%, respectivamente, frente al 60% y el 77%, respecti- tran (fusionan) con las imágenes de la TC para permitir la
vamente, para la TC56. Diversos investigadores han mostrado tam- representación simultánea de información metabólica o funcio-
bién que la PET corporal es superior a la TC y la gammagrafía ósea nal (PET) y de información anatómica (TC)59, 60. Esta técnica de
para la detección de metástasis extratorácicas52, 57, 58. imagen es superior a la PET o a la TC aisladas para la evaluación

del tumor primario, de la afectación ganglionar mediastínica y
de las metástasis extratorácicas61, 62.
ECOGRAFÍA
En relación con las enfermedades torácicas la ecografía tiene su
máximo valor en la evaluación de las cardiopatías congénitas y
adquiridas, particularmente para establecer la naturaleza de la
deformidad valvular, el volumen de las cavidades cardíacas, el
grosor de sus paredes, la eficacia de la contracción cardíaca (frac-
ción de eyección) y la presencia de un cortocircuito de derecha a
izquierda. La utilidad de la ecografía en la evaluación de las mal-
formaciones de la aorta ha aumentado mucho con la aparición de
la ecocardiografía transesofágica. Esta técnica también es útil
para detectar el derrame pericárdico, evaluar su tamaño y dife-
renciarlo de cardiomegalia, y se ha utilizado para detectar burbu-
jas intravasculares de aire en casos de embolia gaseosa pulmonar.
Como es portátil, no utiliza radiaciones ionizantes y con frecuen-
cia proporciona información diagnóstica útil, la ecografía tam-
bién se utiliza habitualmente en el diagnóstico de alteraciones
pleurales, diafragmáticas e infradiafragmáticas. Excepto para
estas aplicaciones, la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de
las enfermedades torácicas no cardiovasculares está limitada por
la composición física de las estructuras intratorácicas. Ni el aire ni
el hueso transmiten el sonido; por el contrario, reflejan o absor-
ben la energía sónica que les llega e impiden obtener información
sobre las interfases acústicas que están detrás de las costillas o del
tejido pulmonar. Así, la técnica está limitada a la evaluación de
masas o consolidaciones pulmonares que están en contacto con
el mediastino, la pared torácica o el diafragma, y la documenta-
ción de la presencia en la naturaleza del líquido pleural.
Indicaciones
Evaluación del derrame pleural. Debido a su portabilidad,
la ecografía de cabecera se ha convertido en una modalidad de
imagen importante para determinar la presencia de líquido pleural
y para utilizarla como guía durante la aspiración y el drenaje63, 64.
La mayor parte de las acumulaciones de líquido pleural se identi-
fican fácilmente en la ecografía como acumulaciones anecoicas o
hipoecoicas, con frecuencia delimitadas por pulmón aireado ecó-
geno (figura 2-11). Aunque los trasudados y los exudados tienen
un aspecto radiológico similar, pueden tener características ecográ-
ficas diferentes65, 66. En un estudio de 50 pacientes, 15 de 19 (79%)
derrames que contenían tabicaciones en la ecografía representa-
ban exudados65. En otra investigación de 320 pacientes los derra-
mes que tenían patrones ecógenos tabicados complejos, no tabi-
cados complejos o ecógenos de manera homogénea siempre eran
exudados66. Otros hallazgos indicativos de derrame exudativo
incluyen la presencia de engrosamiento pleural o una lesión
parenquimatosa pulmonar asociada. Aunque estos hallazgos son
útiles en el diagnóstico, los derrames hipoecoicos puede ser tra-
sudados o exudados65, 66.
Evaluación del diafragma. La ecografía permite una evalua-
ción excelente de las masas y acumulaciones diafragmáticas y peri-
diafragmáticas de líquido y permite la distinción fácil entre derra-
mes pleurales pequeños y acumulaciones de líquido infradiafrag-
mático. Como el hígado proporciona una ventana acústica óptima
para evaluar el hemidiafragma derecho, esta técnica también es
útil para diagnosticar desgarros traumáticos del hemidiafragma
derecho67. La presencia de gas intestinal habitualmente impide la
valoración ecográfica óptima del hemidiafragma izquierdo.
CAPÍTULO 2 ■ Métodos de estudio radiológico 109
D
I
VC
FIGURA 2–11
Derrame pleural en la ecografía. La ecografía muestra un derrame pleural
derecho grande sin ecos (flecha recta). También se observa un pulmón
derecho atelectásico (flecha curva), el diafragma (D), la vena cava inferior
(VCI) y el hígado. La aspiración con aguja mostró que el derrame era un
trasudado. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001).
Guía para la biopsia con aguja y la implantación de caté-
teres. La ecografía permite una visualización excelente de las
lesiones pulmonares, pleurales o mediastínicas que están en con-
tacto con la pared torácica o en una localización yuxtadiafragmá-
tica y permite la monitorización en tiempo real cuando se realiza
una biopsia con aguja fina68. Por tanto, esta técnica se utiliza con
frecuencia como guía para la implantación de un catéter para
escleroterapia pleural o para el drenaje de un empiema69, 70. La
ecografía también permite realizar el drenaje pleural a la cabecera
de pacientes gravemente enfermos.
Biopsia guiada con ecografía endoscópica. La ecografía
endoscópica transesofágica permite la visualización y la caracteri-
zación de alteraciones que están situadas en el mediastino poste-
rior, particularmente las que están adyacentes al esófago, y en la
ventana aortopulmonar71, 72. Esta técnica también es útil para
evaluar las alteraciones de la pared traqueobronquial, incluyendo
la presencia de tumores intramurales o extraluminales73, 74. En
combinación con la biopsia mediante aspiración con aguja fina se
está utilizando cada vez más en el diagnóstico de los tumores
mediastínicos y la estadificación del carcinoma pulmonar72, 75.
Por ejemplo, se ha mostrado que mejora la estadificación permi-
tiendo la identificación de la afectación ganglionar N2 y N374, 76.
También puede ser útil para biopsiar nódulos parenquimatosos
que están localizados cerca de los bronquios73.
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 C A P Í T U L O T R E S

SIGNOS RADIOLÓGICOS
DE LAS ENFERMEDADES DEL TÓRAX

AUMENTO DE LA DENSIDAD Signo de la silueta 124 Patrones de atelectasia 140

PULMONAR 111 Cavitación 124 Atelectasia pulmonar total 140
Enfermedad predominante de los espacios Calcificación y osificación 126 Atelectasia lobar 140
aéreos 111 Lóbulo superior derecho
DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD
Características de su distribución 111 Lóbulo superior izquierdo
PULMONAR 130
Enfermedad predominantemente Lóbulo medio derecho
Alteración del volumen pulmonar 131
intersticial 114 Lóbulos inferiores
Exceso generalizado de aire 131
Patrones radiológicos de enfermedad Atelectasia segmentaria 144
Exceso localizado de aire 131
intersticial difusa 114 Atelectasia lineal (en banda) 144
Ampollas, vesículas y neumatoceles 132
Patrón septal
Alteración de la vasculatura ALTERACIONES PLEURALES 144
Patrón reticular
pulmonar 133 Derrame pleural 144
Patrón nodular
ATELECTASIA 134 Configuración típica del derrame pleural
Patrón reticulonodular
Mecanismos de la atelectasia 134 libre 150
Patrón en vidrio esmerilado
Atelectasia por reabsorción 134 Distribución del derrame pleural
Limitaciones del abordaje por
Atelectasia pasiva 136 en pacientes que están en decúbito
patrones 121
Atelectasia por compresión 136 supino 151
Factores modificadores 121
Atelectasia redonda 137 Loculación del líquido pleural 151
Ausencia de especificidad de los hallazgos
Atelectasia adhesiva 138 Signos radiológicos de engrosamiento
radiológicos 121
Atelectasia por cicatrización 138 pleural 151
Comparación de la radiografía de tórax
Signos radiológicos de atelectasia 138 Signos radiológicos de neumotórax 157
con la tomografía computarizada de alta
Signos directos 138 Neumotórax en pacientes erguidos 157
resolución 122
Signos indirectos 140 Neumotórax en pacientes que están
Signos generales de las enfermedades
en decúbito supino 157
que producen aumento de la densidad
pulmonar 123
Características del borde de una lesión
pulmonar 123

E
l diagnóstico diferencial de las alteraciones radiológicas se
basa en consideraciones como la densidad, el tamaño, el
número, la homogeneidad, la nitidez de la definición, la loca-
lización anatómica y la presencia o ausencia de calcificación o de
cavitación. En este capítulo describimos los signos radiológicos
básicos que se ven en las enfermedades del tórax y que son útiles en
el diagnóstico diferencial. Estos signos se pueden dividir en cuatro
categorías principales: aumento de la densidad pulmonar, disminu-
ción de la densidad pulmonar, atelectasia y alteraciones pleurales.
AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR
La mayoría de las enfermedades que producen aumento de la
densidad pulmonar afecta a los espacios aéreos y al tejido inters-
ticial en una extensión variable; sin embargo, es útil reconocer
tres patrones radiográficos generales dependiendo de qué com-
ponente está afectado: 1) enfermedad del espacio aéreo, en la que
el aire está sustituido por líquido, células o una combinación de
ambos (consolidación); 2) enfermedad intersticial, y 3) enferme-
dad mixta del espacio aéreo e intersticial. Esta división es útil si se
acepta el supuesto de que el término patrón del espacio aéreo indi-
ca la afectación predominante de los espacios aéreos parenqui-
matosos y que un patrón lineal, reticular o nodular indica afecta-
ción predominante del intersticio.
Enfermedad predominante
de los espacios aéreos
La consolidación pulmonar se define como la sustitución del gas
del interior de los espacios aéreos por líquido, células o una com-
binación de ambos. Esta enfermedad del espacio aéreo se carac-
teriza en la radiografía y en la TC por la presencia de una o más
opacidades bastante homogéneas asociadas a borramiento de los
vasos pulmonares y escasa o nula pérdida de volumen (figu-
ra 3-1)1, 2. Los bordes de las opacidades están mal definidos
excepto en las zonas en las que la consolidación está en contacto
con la pleura. Con frecuencia se pueden ver bronquios que con-
tienen aire (broncogramas aéreos); también se pueden identificar
transparencias localizadas pequeñas que corresponden a bron-
quiolos membranosos permeables (bronquiologramas aéreos),
zonas de parénquima pulmonar no consolidado y zonas redon-
deadas localizadas de consolidación que miden 10 mm de diáme-
tro o menos (nódulos del espacio aéreo).
Características de su distribución
La consolidación puede ser focal, parcheada o se puede distribuir
de manera generalizada en ambos pulmones (tabla 3-1). La conso-
lidación focal puede tener una distribución segmentaria o no seg-
mentaria; de manera ocasional afecta a un lóbulo o a un pulmón

111
112 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
FIGURA 3-1
Consolidación del espacio aéreo. Una radiografía posteroanterior de
tórax de una mujer de 64 años de edad muestra una consolidación extensa
del espacio aéreo en el lóbulo superior derecho. Los hallazgos son
opacidades algodonosas confluentes de bordes mal definidos excepto en la
zona en la que la consolidación está en contacto con la cisura horizontal
(flecha recta). Obsérvese la presencia de broncogramas aéreos (flechas
curvas). Obsérvese el hallazgo ocasional de un derrame pleural derecho
pequeño. La paciente tenía una neumonía lobar producida por Streptococcus
pneumoniae. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
entero. La consolidación segmentaria con o sin pérdida de volu-
men asociada típicamente se debe a obstrucción endobronquial
(p. ej., por carcinoma pulmonar) o a infarto pulmonar (p. ej.,
tromboembolia o aspergilosis invasora) (figura 3-2). Se puede ver
una distribución segmentaria después de una aspiración y en la
neumonía producida por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyo-
genes y otras bacterias gramnegativas; sin embargo, la infección por
estos gérmenes se asocia con más frecuencia a una consolidación
bilateral multifocal o parcheada (bronconeumonía). Se puede ver
una distribución similar en la neumonía fúngica grave, particular-
mente en pacientes inmunodeprimidos (figura 3-3).
En la TCAR las zonas de consolidación del espacio aéreo con
frecuencia están delimitadas por tabiques interlobulillares (fi-
gura 3-4)3. Puede haber lobulillos intactos únicos o múltiples en
el interior de zonas de consolidación masiva3. La afectación de un
lobulillo secundario o de un grupo de lobulillos con parénquima
normal adyacente es particularmente frecuente en la bronconeu-
monía4 y también se conoce como neumonía lobulillar.
Las causas de consolidación no segmentaria incluyen neumo-
nía, hemorragia focal, neoplasia, síndrome de Löffler y neumonía
eosinófila crónica. La neumonía no segmentaria está producida la
mayor parte de las veces por Streptococcus pneumoniae y con
menos frecuencia por Klebsiella pneumoniae, especies de
Legionella y Mycobacterium tuberculosis (véase figura 3-1). La con-
solidación del síndrome de Löffler es típicamente migratoria,
mientras que la de la neumonía eosinófila crónica afecta de manera
característica a las regiones pulmonares periféricas. Una consoli-
dación no segmentaria que progresa a lo largo de un período de
varios meses debe plantear la posibilidad de un carcinoma bron-
TABLA 3-1. Consolidación del espacio aéreo
Causas frecuentes Datos diagnósticos útiles
Aguda
Edema pulmonar El edema pulmonar hidrostático tiende a afectar
principalmente a las regiones pulmonares centrales
(distribución en mariposa) y con frecuencia se
asocia a cardiomegalia y líneas septales (Kerley B).
El edema pulmonar por aumento de la permeabilidad
(síndrome de dificultad respiratoria aguda) tiende a
ser parcheado o a afectar principalmente a las
regiones pulmonares periféricas. La cardiomegalia y
las líneas septales son infrecuentes
Neumonía La consolidación puede ser homogénea y de
distribución lobar (no segmentaria) (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae), heterogénea y de
distribución parcheada (segmentaria) (p. ej.,
gérmenes gramnegativos, Staphylococcus aureus) o
difusa (p. ej., neumonía por Pneumocystis jiroveci)
Hemorragia Puede ser focal (p. ej., contusión pulmonar,
bronquiectasias) o difusa (p. ej., síndrome de
Goodpasture, diátesis hemorrágica). Cuando es
secundaria a una embolia pulmonar, puede
recordar a un cono truncado (joroba de Hampton)
Aspiración La aspiración de contenido gástrico (neumonía por
aspiración) tiende a afectar principalmente a las
regiones pulmonares dependientes. La aspiración
de lípidos (neumonía lipoidea) habitualmente se
puede diagnosticar con TCAR por la presencia de
zonas localizadas de densidad de grasa
Crónica
Neumonía Los hallazgos incluyen zonas de consolidación
organizativa parcheadas, no segmentarias, unilaterales o
criptógena bilaterales que progresan a lo largo de varias
semanas o meses. Con frecuencia tiene una
distribución predominantemente peribronquial o
subpleural en la TCAR
Neumonía Neumonía con consolidación periférica no
eosinófila segmentaria homogénea característica que
crónica afecta principalmente a los lóbulos superiores
Neoplasia La neumonitis postobstructiva que afecta a un
segmento, un lóbulo o todo un pulmón es una
manifestación frecuente de un carcinoma
pulmonar endobronquial. Se ve una
consolidación no segmentaria en el carcinoma
broncoalveolar y el linfoma
Proteinosis Es una causa poco frecuente de consolidación crónica
alveolar del espacio aéreo que puede ser parcheada o
puede afectar principalmente a las regiones
perihiliares. La TCAR muestra atenuación en
vidrio esmerilado asociada a engrosamiento de
los tabiques interlobulillares, que son lisos
(patrón en empedrado)
Adaptado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
coalveolar o de un linfoma. La consolidación de todo un lóbulo
puede ser secundaria a obstrucción bronquial (p. ej., carcinoma
pulmonar), en cuyo caso habitualmente se asocia a atelectasia y
ausencia de broncogramas aéreos, o puede ser secundaria a una
neumonía bacteriana (típicamente por S. pneumoniae o K. pneu-
moniae), en cuyo caso se asocia a un volumen pulmonar normal o
de manera ocasional aumentado y broncogramas aéreos.
La consolidación bilateral extensa o difusa se ve la mayoría de las
veces en el edema pulmonar hidrostático, el síndrome de dificultad
respiratoria aguda, la hemorragia pulmonar difusa y la neumonía por
Pneumocystis. En la primera de estas enfermedades la consolidación
tiende a afectar principalmente a las regiones perihiliares (distribu-
ción en alas de mariposa) y con frecuencia se asocia a engrosamiento
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 113

FIGURA 3-2
Consolidación subsegmentaria. Una
imagen del pulmón derecho de una
radiografía posteroanterior de tórax (A)
muestra una consolidación en forma de
cuña de base pleural de consolidación en
el lóbulo superior derecho. Una
TCAR (B) también muestra una zona
subsegmentaria de consolidación densa
(flecha) que se extiende hacia el
parénquima adyacente. El aspecto es
compatible con un infarto. El paciente era
una mujer inmunodeprimida de 54 años
que tenía aspergilosis angioinvasora.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman
NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-3
Bronconeumonía. Una radiografía posteroanterior de tórax (A)
muestra zonas bilaterales parcheadas de consolidación. Las TCAR (B y C)
muestran la distribución predominantemente peribronquial de las zonas
de consolidación. Se pueden ver claramente broncogramas aéreos en el
interior de las zonas de consolidación (flecha). El paciente era un varón
de 55 años de edad que tenía leucemia mielógena aguda
y bronconeumonía por Aspergillus. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
114 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
FIGURA 3-4
Hemorragia pulmonar. Una TCAR de una mujer de 29 años muestra una
zona focal de consolidación en el lóbulo inferior derecho como
consecuencia de una hemorragia pulmonar. Varios de los bordes están bien
perfilados por tabiques interlobulillares (flecha), un dato que da lugar a una
delimitación nítida entre los lobulillos pulmonares secundarios afectados y no
afectados. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
de los tabiques interlobulillares (líneas septales) y cardiomegalia. La
consolidación del síndrome de dificultad respiratoria aguda tiende
a tener una distribución parcheada y predominantemente periféri-
ca y típicamente se asocia a un tamaño cardíaco normal. La neu-
monía por Pneumocystis con frecuencia progresa desde una som-
bra perihiliar sutil a una consolidación bilateral difusa.
Enfermedad predominantemente intersticial
Patrones radiológicos de enfermedad intersticial difusa
La enfermedad pulmonar intersticial se asocia a cinco patrones
radiológicos: septal, reticular, nodular, reticulonodular y en vidrio
esmerilado. Aunque todos estos patrones se pueden ver en la
TCAR y se pueden correlacionar con hallazgos anatomopatológi-
cos específicos5-7, la superposición de las estructuras hace que la
interpretación sea mucho más difícil en la radiografía de tórax.
Patrón septal
Un patrón septal se debe al engrosamiento de los tabiques inter-
lobulillares (es decir, el tejido que separa los lobulillos pulmonares
secundarios). Normalmente no se pueden identificar líneas sep-
tales en la radiografía, y sólo se pueden ver algunas en la TCAR,
principalmente en las caras anterior e inferior de los lóbulos infe-
riores8, 9. Cuando están engrosados, los tabiques interlobulillares
(líneas septales) se ven en la radiografía como líneas cortas (1 a 2 cm)
perpendiculares a la pleura y que se continúan con ella (líneas B
TABLA 3-2. Patrón septal
Hallazgos radiográficos y de TCAR
Causas frecuentes característicos
Edema pulmonar La causa más frecuente. Distribución predominante
hidrostático en los campos pulmonares inferiores.
Engrosamiento liso de los tabiques
interlobulillares en la TCAR
Carcinomatosis Puede ser focal o difusa. Engrosamiento septal liso
linfangítica o nodular. Se ve aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos en la evaluación inicial en el
30% de los casos
Sarcoidosis El engrosamiento septal raras veces es evidente en
la radiografía, aunque se ve con frecuencia en la
TCAR. Afectación septal habitualmente leve en
comparación con la nodularidad
peribroncovascular. El engrosamiento puede ser
liso o nodular. Habitualmente se asocia a
aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
hiliares y mediastínicos bilaterales
Fibrosis pulmonar Engrosamiento septal irregular habitualmente leve
idiopática y asociado a otros hallazgos de fibrosis, como
líneas intralobulillares, bronquiectasias por
tracción y panalización
Asbestosis Engrosamiento septal irregular habitualmente leve
y asociado a otros hallazgos de fibrosis y placas
pleurales o engrosamiento pleural difuso
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
de Kerley) o como líneas más largas (2 a 6 cm) orientadas hacia
los hilios (líneas A de Kerley) (figura 3-5). En la TCAR las líneas
septales se pueden ver como líneas cortas que se extienden hasta
la pleura en la periferia pulmonar y como arcadas poligonales
que delimitan uno o más lobulillos pulmonares en las regiones
pulmonares más centrales (figura 3-6)8, 9.
La presencia de líneas septales como alteración radiológica pre-
dominante restringe de manera eficaz las consideraciones diagnós-
ticas a edema pulmonar hidrostático y tumor maligno (ya sea la
diseminación linfangítica de un carcinoma o un linfoma), habitual-
mente con afectación simultánea del intersticio broncoarterial. La
distinción entre edema y cáncer puede determinarse con frecuencia
de acuerdo con los hallazgos clínicos. En los casos en los que hay
dudas, el aspecto en la TCAR puede ser útil para la diferenciación:
el engrosamiento de los tabiques interlobulillares como consecuen-
cia del edema habitualmente es liso, mientras que las neoplasias con
frecuencia tienen un componente nodular (figura 3-7)5, 10. Aunque
también se puede ver engrosamiento septal en muchos otros tras-
tornos, como la fibrosis pulmonar idiopática, la sarcoidosis y la pro-
teinosis alveolar, habitualmente no es la alteración principal9. El
engrosamiento aparente de los tabiques interlobulillares en la TCAR
se puede deber a enfermedades que afectan al parénquima a ambos
lados de un tabique normal, particularmente en la fibrosis pulmo-
nar idiopática, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la pro-
teinosis alveolar10, 11. Las causas más frecuentes de engrosamiento
septal interlobulillar se enumeran en la tabla 3-2.
Patrón reticular
Un patrón reticular se caracteriza por innumerables sombras
lineales entrelazadas similares a una red (figura 3-8)2. En una
radiografía de tórax el patrón puede ser la consecuencia de la
sumación de opacidades lineales lisas o irregulares, espacios quís-
ticos o ambos. Aunque con frecuencia es difícil establecer la dis-
tinción entre esas alteraciones en una radiografía, se puede hacer
fácilmente con una TCAR. Las causas más frecuentes de patrón
reticular se enumeran en la tabla 3-3.
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 115

FIGURA 3-5
Edema pulmonar intersticial. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran múltiples opacidades lineales en ambos
pulmones que se ven mejor en las imágenes ampliadas de los lóbulos inferior derecho (C) y superior izquierdo (D). Estas líneas están
formadas por una combinación de líneas septales largas (Kerley A), predominantemente en los campos pulmonares medios (flecha en D),
y líneas septales periféricas más cortas (Kerley B). En una proyección lateral (B) las cisuras interlobares son prominentes (flecha) y
representan edema pleural. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Aunque el edema pulmonar con frecuencia produce un patrón
predominantemente lineal que se caracteriza por la presencia de
líneas septales (Kerley B), también se ve con frecuencia un patrón
reticular fino. Otras causas de patrón reticular de aparición aguda
son la neumonía vírica y la neumonía por micoplasma.
Las enfermedades crónicas que cursan con un patrón reticular
incluyen el edema pulmonar intersticial asociado a estenosis mitral,
la asbestosis, la fibrosis pulmonar idiopática y la fibrosis pulmonar
que se asocia a las enfermedades de tejido conjuntivo. Estas últimas
dos enfermedades se caracterizan inicialmente en la radiografía de
tórax por un patrón reticular fino que afecta principalmente a los
campos pulmonares inferiores. A medida que progresa la enferme-
dad el patrón reticular se hace más grueso y el proceso más difuso.
La TCAR muestra opacidades lineales intralobulillares (que reflejan
engrosamiento del intersticio en el interior del lobulillo secundario),
engrosamiento irregular de los tabiques interlobulillares y panaliza-
ción predominantemente en las regiones pulmonares subpleurales
y en los campos pulmonares inferiores (figura 3-9)5, 7.
Los espacios aéreos quísticos se pueden definir como focos
aumentados de tamaño de pulmón que contiene aire rodeados de
paredes de grosor y composición variable2. Estos espacios pueden
aparecer sin fibrosis asociada, como en la linfangioleiomiomato-
sis (figura 3-10)12, o con un depósito prominente de colágeno y
remodelado parenquimatoso (panalización), como en la fibrosis
116 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-7
Carcinomatosis linfangítica. Una TCAR muestra engrosamiento de los
tabiques interlobulillares (flechas rectas) y varios nódulos (flechas curvas) de
bordes irregulares, principalmente en las regiones pulmonares subpleurales.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-3. Patrón reticular de enfermedad intersticial

FIGURA 3-6
Hallazgos radiográficos y de TCAR
Engrosamiento de los tabiques interlobulillares. Una TCAR del lóbulo Causas frecuentes característicos
superior izquierdo muestra engrosamiento de los tabiques interlobulillares.
Los tabiques interlobulillares engrosados se pueden identificar como líneas Agudo
(flechas negras) perpendiculares a la pleura y que se extienden hasta ella y,
en zonas más centrales, como arcadas poligonales (flechas blancas) que Edema pulmonar El patrón reticular habitualmente se asocia a líneas
perfilan los lobulillos pulmonares secundarios. El paciente era una mujer de hidrostático septales (Kerley). Prominencia de los vasos de
77 años de edad que tenía edema pulmonar intersticial secundario a los lóbulos superiores, derrames pleurales y
insuficiencia cardíaca izquierda. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman cardiomegalia frecuente
NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, Neumonía por Con frecuencia se asocia a consolidación
WB Saunders, 2001.) Mycoplasma segmentaria. La TCAR muestra nódulos
centrolobulillares y opacidades lineales
ramificadas (patrón de árbol en brote)
Crónico
pulmonar idiopática, la histiocitosis de células de Langerhans, la
asbestosis y la sarcoidosis2, 13. En la tabla 3-4 se enumeran las cau- Fibrosis pulmonar Predominio en los campos pulmonares inferiores.
sas frecuentes de patrón quístico. idiopática y fibrosis La TCAR muestra opacidades lineales
pulmonar asociada intralobulillares, engrosamiento irregular de
La panalización se refiere a la presencia de espacios quísticos a las enfermedades los tabiques interlobulillares y panalización que
de 0,3 a 1 cm de diámetro cuyas paredes están formadas por una del tejido afectan principalmente a las regiones
cantidad variable de tejido fibroso (véase figura 3-8). Las enfer- conjuntivo subpleurales y a los campos pulmonares
medades más frecuentes en las que se identifica esta alteración inferiores
son la fibrosis pulmonar idiopática, las enfermedades del tejido Asbestosis Predominio en los campos pulmonares inferiores.
Casi siempre se asocia a placas pleurales o
conjuntivo y la sarcoidosis14; sin embargo, este proceso se puede engrosamiento pleural difuso. La TCAR
ver en la fibrosis pulmonar avanzada de cualquier causa13, 14. Los muestra líneas subpleurales, líneas
espacios representan principalmente bronquiolos respiratorios y intralobulillares y engrosamiento irregular de
conductos alveolares que se han dilatado como consecuencia de los tabiques interlobulillares con una
distribución predominantemente subpleural
la tracción por tejido fibroso del parénquima adyacente3, 15. La Alveolitis alérgica Habitualmente muestra predominio en los campos
presencia, distribución y extensión de la panalización se evalúan extrínseca crónica pulmonares medios e inferiores. La TCAR
mucho mejor con la TCAR que con la radiografía de tórax16. frecuentemente muestra líneas intralobulillares,
La presencia y la gravedad de la panalización varían conside- nódulos centrolobulillares mal definidos y zonas
rablemente en diferentes regiones del pulmón en diferentes extensas de atenuación en vidrio esmerilado
Sarcoidosis Se ve reticulación gruesa con fibrosis crónica.
enfermedades. La histiocitosis de células de Langerhans y la sar- Afecta principalmente a la región perihiliar de
coidosis habitualmente muestran predilección por los campos los campos pulmonares medios y superiores
pulmonares medios y superiores, mientras que la fibrosis pulmo-
nar idiopática y la fibrosis pulmonar que se asocia a las enferme- Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
dades de tejido conjuntivo generalmente afectan principalmente Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
 CAPÍTULO
a los campos pulmonares inferiores. En la TCAR los espacios
quísticos de la histiocitosis de células de Langerhans tienen una
distribución aleatoria o difusa en los campos pulmonares medios
y superiores, y respetan relativamente las bases pulmonares,
mientras que los quistes de la sarcoidosis tienen una distribución
predominantemente peribroncovascular y perihiliar13. La panali-
zación de la fibrosis pulmonar idiopática y de las enfermedades
de tejido conjuntivo afecta principalmente a las regiones pulmo-
nares subpleurales y a los campos pulmonares inferiores13. En la
linfangioleiomiomatosis los quistes tienen paredes finas y están
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 117
FIGURA 3-8
Patrón reticular. Una imagen ampliada
del campo pulmonar inferior derecho de
una radiografía posteroanterior de
tórax (A) muestra un patrón reticular.
Una TCAR (B) muestra panalización en
todo el lóbulo inferior derecho.
Obsérvese la dilatación y distorsión
asociadas de los bronquios
(bronquiectasias por tracción) (flecha).
Aunque la panalización es difusa en el
lóbulo inferior derecho, muestra
predominio subpleural en el lóbulo medio
derecho. Este patrón y esta distribución
son compatibles con una fibrosis
pulmonar idiopática. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
FIGURA 3-9
Patrón reticular en la TCAR. Una
TCAR a través de los campos
pulmonares inferiores muestra un
patrón reticular difuso fino por una
combinación de engrosamiento
irregular de los tabiques
interlobulillares y líneas intralobulillares.
Los tabiques interlobulillares tienen
de 1 a 2 cm de longitud y están
separados entre sí de 1 a 2 cm
(flechas rectas), que corresponde al
diámetro del lobulillo secundario,
mientras que las opacidades lineales
intralobulillares son de menor tamaño
y están separadas sólo por varios
milímetros (flechas curvas). El
paciente era una mujer de 58 años de
edad que tenía fibrosis pulmonar
idiopática. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders,
2001.)
rodeados por parénquima pulmonar normal13, 17. Habitualmente
se distribuyen de manera difusa en ambos pulmones, lo que per-
mite la distinción fácil con la histiocitosis de células de
Langerhans y la fibrosis pulmonar idiopática13.
Patrón nodular
Se produce un patrón nodular cuando el intersticio parenquima-
toso se expande de manera aproximadamente esférica por un
infiltrado celular, por tejido fibroso o por ambos (figura 3-11). En
118 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-10
Espacios quísticos en la linfangioleiomiomatosis. Una TCAR a través
de las bases pulmonares muestra numerosos espacios quísticos de paredes
finas (flecha). El parénquima pulmonar que está entre los quistes es normal,
y no hay datos de fibrosis. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-4. Patrón quístico de enfermedad intersticial

Hallazgos radiográficos y de TCAR
Causas frecuentes característicos
Fibrosis pulmonar Patrón quístico característico de la fibrosis en
idiopática y fibrosis fase terminal (panalización). Predominio en
pulmonar asociada los campos pulmonares inferiores y en las
a las enfermedades regiones subpleurales
del tejido conjuntivo
Histiocitosis de Los quistes con frecuencia tienen formas
Langerhans pulmonar extrañas. Se asocian con frecuencia a
nódulos. Difuso, aunque respeta
relativamente los ángulos costofrénicos en las
radiografías y las regiones basales en la TCAR
Sarcoidosis Los espacios quísticos se asocian a fibrosis
extensa, y habitualmente representan
conglomeración central de bronquios
ectásicos (bronquiectasias por tracción).
Predominio en los campos pulmonares
medios y superiores. De manera ocasional
puede haber panalización subpleural
Linfangioleiomiomatosis Quistes de pared delgada y lisa. Distribución
difusa en la radiografía y en la TCAR
Bronquiectasias La dilatación bronquial se diagnostica
fácilmente en la TCAR
Neumonía intersticial Quistes de distribución aleatoria, habitualmente
linfocítica en pequeño número, y asociados a zonas de
atenuación en vidrio esmerilado
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
el contexto de una enfermedad pulmonar intersticial los nódulos
se definen como opacidades redondas de menos de 1 cm de diá-
metro7, 18. Las causas más frecuentes de patrón nodular se enu-
meran en la tabla 3-5.
Un patrón nodular puro en un paciente febril que tiene una
enfermedad aguda es muy indicativo de infección hematógena,
particularmente tuberculosis miliar (figura 3-12). Los nódulos
FIGURA 3-11
Silicosis. Una imagen del pulmón izquierdo de una radiografía
posteroanterior de tórax de un paciente con silicosis muestran nódulos
bien definidos, más numerosos en los lóbulos superiores. La calcificación en
cáscara de huevo de los ganglios hiliares y mediastínicos (flecha) es un
hallazgo prácticamente diagnóstico de silicosis. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
habitualmente miden menos de 3 mm de diámetro y típicamen-
te se distribuyen de manera difusa por ambos pulmones (aunque
pueden tener preferencia por los campos pulmonares inferio-
res)19. Se puede ver un patrón similar en la micosis fúngica (p. ej.,
histoplasmosis y coccidioidomicosis), la silicosis, la neumoconio-
sis de los mineros del carbón, la talcosis intravenosa, el carcino-
ma metastásico (particularmente de glándula tiroidea) y el carci-
noma bronquioloalveolar7, 20, 21.
Los nódulos de la silicosis y de la neumoconiosis de los tra-
bajadores del carbón tienden a afectar principalmente a los
campos pulmonares medios y superiores (véase figura 3-11)18,
mientras que los que se deben a procesos hematógenos, como la
tuberculosis miliar y el carcinoma metastásico, son difusos o
afectan principalmente a los campos pulmonares inferiores (en
los que es mayor el flujo sanguíneo)8, 19. En la TCAR los nódu-
los que se deben a procesos hematógenos tienden a tener una
distribución aleatoria en relación con las estructuras lobulilla-
res8, 20. Por el contrario, los nódulos de la silicosis y de la neu-
moconiosis de los trabajadores del carbón con frecuencia mues-
tran una distribución predominantemente centrolobulillar, que
es una localización que corresponde a la acumulación de polvo
y de tejido fibroso adyacente a los bronquiolos respiratorios
(figura 3-13)21, 22.
 CAPÍTULO
FIGURA 3-12
Nódulos miliares en la TC. Una TC convencional con colimación de 10 mm (A) en un paciente que tiene tuberculosis miliar muestra nódulos de 1 a
2 mm de diámetro en ambos campos pulmonares. Una TCAR (B) del pulmón derecho del mismo paciente muestra mejor los bordes nítidos de los nódulos
miliares. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
TABLA 3-5. Patrón nodular pequeño de enfermedad
intersticial
Hallazgos radiográficos y de TCAR
Causas frecuentes característicos
Agudo
Tuberculosis o Difuso en ambos pulmones. Distribución
histoplasmosis miliar aleatoria en la TCAR
Diseminación Distribución bilateral parcheada o asimétrica.
endobronquial de Nódulos centrolobulillares y líneas
la tuberculosis ramificadas (aspecto de árbol en brote)
en la TCAR
Infección vírica Difuso o parcheado. Nódulos centrolobulillares
en la TCAR
Subagudo o crónico
Sarcoidosis Habitualmente predominio en las regiones
perihiliares y en los lóbulos superiores.
Generalmente se asocia a linfadenopatía
hiliar y mediastínica bilateral. La TCAR
muestra engrosamiento nodular a lo largo
del intersticio bronquial y perivascular
Alveolitis alérgica Generalizada o con predominio en los campos
extrínseca pulmonares medios e inferiores. La TCAR
muestra nódulos centrolobulillares mal
definidos y zonas de atenuación en vidrio
esmerilado
Silicosis y neumoconiosis Predominio en los lóbulos superiores. La
de los trabajadores TCAR con frecuencia muestra predominio
del carbón centrolobulillar
Carcinoma metastásico Difuso o predominio en los campos
pulmonares superiores. La TCAR muestra
distribución aleatoria en relación con las
estructuras lobulillares
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 119
Los nódulos centrolobulillares reflejan la presencia de un pro-
ceso bronquiolocéntrico y se ven en varias formas de bronquioli-
tis (figura 3-14). En la alveolitis alérgica extrínseca estos nódulos
tienen bordes mal definidos y se distribuyen de manera difusa en
ambos pulmones. Los nódulos centrolobulillares que tienen una
distribución parcheada y se asocian a opacidades lineales ramifi-
cadas (patrón de árbol en brote) son muy indicativos de bron-
quiolitis infecciosa, que incluye las etiologías vírica, por mico-
plasma y bacteriana, y la diseminación endobronquial de la
tuberculosis (figura 3-15)23-25.
Los nódulos de la sarcoidosis se localizan de manera carac-
terística principalmente en la región peribroncovascular cen-
tral de los campos pulmonares superiores y medios6, 26. También
se ven a lo largo de los tabiques interlobulillares y en las regio-
nes subpleurales, incluyendo las cisuras interlobulillares (aun-
que habitualmente con una extensión menor que en el intersti-
cio peribroncovascular) (figura 3-16). Esta distribución peri-
linfática también es característica de la carcinomatosis linfan-
gítica; sin embargo, al contrario que en la sarcoidosis, la altera-
ción predominante es el engrosamiento de los tabiques interlo-
bulillares8, 27.
La utilidad de la localización anatómica en el diagnóstico
diferencial de los nódulos pequeños en la TCAR se evaluó en un
estudio de 58 pacientes25. Cuatro radiólogos clasificaron los
nódulos de acuerdo con su localización y distribución en cuatro
grupos: perilinfáticos, aleatorios, centrolobulillares y difusos en
ambos pulmones, y centrolobulillares pero de distribución par-
cheada. Los cuatro observadores estuvieron de acuerdo en el
79% de los casos (46 de 58) en relación con la localización de los
nódulos, y tres de cuatro estuvieron de acuerdo en otro 17% (10
de 58). Los radiólogos acertaron en 218 (94%) de 232 localiza-
ciones en los 58 casos. Las enfermedades se asociaron a las
siguientes distribuciones: perilinfática: sarcoidosis y carcinoma-
tosis linfangítica; aleatoria: infección biliar y carcinoma metastá-
120 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
sico; centrolobulillar difusa: neumonitis por hipersensibilidad y
bronquiolitis respiratoria, y centrolobulillar parcheada: bron-
quiolitis infecciosa.
Patrón reticulonodular
La presencia de opacidades lineales interconectadas da lugar a un
patrón reticular2. La orientación de algunas opacidades lineales
paralelas al haz de rayos X produce un componente nodular adi-
cional que da lugar a un patrón reticulonodular. Este último
también puede estar producido por la presencia de nódulos
superpuestos a un patrón reticular, como en la sarcoidosis (véase fi-
gura 3-16), la histiocitosis de células de Langerhans y la carcino-
matosis linfangítica.
Patrón en vidrio esmerilado
Se considera que hay un patrón en vidrio esmerilado cuando hay
un aumento engorroso de la opacidad no asociado a borramiento
de las marcas vasculares subyacentes2. (Si están borrados los vasos
se debe utilizar el término consolidación.) Esta alteración es un
hallazgo frecuente importante en la TCAR, aunque con frecuencia
es difícil reconocerlo y se puede omitir fácilmente en la radiogra-
FIGURA 3-13
Silicosis. Los cortes de TCAR al nivel de los campos
pulmonares superiores (A) y medios (B) muestran
numerosos nódulos bien definidos. Muchos tienen una
distribución centrolobulillar (flechas rectas). También hay
nódulos subpleurales (flechas curvas) y datos de enfisema.
El paciente era un varón de 58 años de edad que tenía
silicosis de larga evolución. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
fía de tórax28. En la TCAR la atenuación en vidrio esmerilado
refleja la presencia de alteraciones que están por debajo del límite
de resolución de la prueba. Se puede ver en diversas situaciones,
como enfermedades intersticiales, enfermedades de los espacios
aéreos y aumento del volumen sanguíneo capilar por insuficiencia
cardíaca congestiva o redistribución del flujo sanguíneo29-31.
Las enfermedades pulmonares agudas que se asocian a un pa-
trón en vidrio esmerilado incluyen neumonía por Pneumocystis
jiroveci (figura 3-17)32, hemorragia pulmonar33 y neumonía inters-
ticial aguda34. La primera de estas enfermedades se asocia de
manera particular a este patrón, y en una persona infectada por
el VIH esta alteración es muy indicativa de este diagnóstico35. La
opacificación en vidrio esmerilado también es con frecuencia la
principal alteración que se ve en la fase subaguda de la alveolitis
alérgica extrínseca (figura 3-18)36. Las zonas de atenuación en
vidrio esmerilado en la proteinosis alveolar pulmonar habitual-
mente tienen una distribución parcheada o geográfica37; en la
TCAR también se identifica con frecuencia engrosamiento de los
tabiques interlobulillares en las zonas de atenuación en vidrio
esmerilado37, 38. Las causas más frecuentes de patrón en vidrio esmeri-
lado se enumeran en la tabla 3-6. La combinación de atenuación
en vidrio esmerilado y de reticulación superpuesta se conoce
como patrón en «empedrado»38.
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 121

FIGURA 3-14
Nódulos centrolobulillares producidos por bronquiolitis. Una TCAR
(colimación de 1,5 mm) muestra nódulos pequeños y estructuras
ramificadas (flecha). Estas alteraciones están situadas a aproximadamente
5 mm de vasos que son demasiado grandes para estar en el interior del
lobulillo pulmonar secundario y representan los bordes de lobulillos
pulmonares secundarios. Las estructuras y las alteraciones que están
localizadas a 5 mm de estos bordes deben tener una localización
centrolobulillar. El paciente era un varón de 28 años que tenía bronquiolitis
en relación con la inhalación de material extraño. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
FIGURA 3-15
Nódulos centrolobulillares en la tuberculosis. Una TCAR muestra un
nódulo lobulado de 2 cm de diámetro en el segmento posterior del lóbulo
superior derecho. Obsérvese la distribución centrolobulillar de los nódulos
de menor tamaño (flecha recta) y el tabique interlobulillar normal (flechas
curvas). La paciente era una mujer de 80 años que tenía tuberculosis de
reactivación (nódulo grande) con diseminación endobronquial (nódulos más
pequeños). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-6. Opacificación en vidrio esmerilado
Causas frecuentes
Neumonía por
Pneumocystis jiroveci
Alveolitis alérgica
extrínseca
Neumonía intersticial
idiopática
Hemorragia pulmonar
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
Datos diagnósticos útiles
La atenuación en vidrio esmerilado
parcheada o difusa en un paciente que
tiene sida es muy indicativa
Puede ser difusa o puede predominar en
los campos pulmonares inferiores. Con
frecuencia se asocia a zonas lobulillares de
disminución de la atenuación y
atrapamiento aéreo como consecuencia de
obstrucción bronquiolar. Con frecuencia
se asocia a nódulos centrolobulillares mal
definidos
La atenuación en vidrio esmerilado puede
ser la alteración predominante o la única
alteración que se ve en pacientes que
tienen neumonía intersticial descamativa,
neumonía intersticial inespecífica
o neumonía intersticial aguda. En los
pacientes que tienen neumonía intersticial
habitual generalmente se asocia a un
patrón reticular sobre todo en las regiones
subpleurales y en los campos pulmonares
inferiores, y panalización
Puede ser focal (p. ej., producida por
bronquiectasias) o difusa (p. ej.,
producida por el síndrome de
Goodpasture)
Limitaciones del abordaje por patrones
Factores modificadores
El patrón de alteración parenquimatosa que se ve en una radiogra-
fía de tórax y en una TCAR se puede modificar por enfermedades
pulmonares parenquimatosas subyacentes asociadas, particular-
mente el enfisema, y por los efectos secundarios que a veces pro-
duce la propia enfermedad intersticial difusa. Por ejemplo, en las
radiografías una neumonía lobar superpuesta a un enfisema puede
simular una enfermedad pulmonar intersticial (figura 3-19), mien-
tras que una fibrosis intersticial conglomerada puede simular una
enfermedad de los espacios aéreos.
Ausencia de especificidad de los hallazgos radiológicos
En el contexto clínico adecuado la identificación de un patrón
particular de enfermedad en la radiografía de tórax, tanto si es
enfermedad de los espacios aéreos como un patrón lineal, reticu-
lar, nodular o reticulonodular, con frecuencia permite estrechar el
diagnóstico diferencial a un número relativamente pequeño de
entidades y, de manera ocasional, hacer un diagnóstico específico
con un alto grado de confianza. Sin embargo, en algunos casos es
imposible determinar el patrón principal de la alteración, en cuyo
caso es preferible reconocer la ausencia de especificidad de los
hallazgos radiológicos en lugar de elegir el patrón erróneo para el
diagnóstico diferencial. Los lectores experimentados pueden estar
en desacuerdo en la interpretación de un patrón radiográfico; por
ejemplo, en una revisión de 360 radiografías de tórax de pacien-
tes que tenían enfermedad «infiltrativa» difusa confirmada
122 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
FIGURA 3-16
Sarcoidosis. Una imagen detallada del campo pulmonar inferior
izquierdo de una radiografía posteroanterior de tórax (A)
muestra un patrón reticulonodular. Las imágenes de TCAR (B y
C) muestran engrosamiento nodular a lo largo de los bronquios
(flechas rectas), vasos pulmonares (flechas curvas) y tabiques
interlobulillares (flechas abiertas). Aunque se pueden ver varios
nódulos de bordes irregulares en las regiones pulmonares
subpleurales, las alteraciones de la sarcoidosis habitualmente
afectan principalmente a las regiones perihiliares centrales.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders,
2001.)
mediante biopsia, dos lectores expertos estuvieron de acuerdo en
que el patrón predominante era nodular o lineal en sólo el 70%
de los casos18.
Comparación de la radiografía de tórax con la
tomografía computarizada de alta resolución
Varios grupos de investigadores han comparado la exactitud
diagnóstica de la TCAR con la de la radiografía de tórax en el
diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial y
de los espacios aéreos difusa crónica39-41. En una investigación de
118 pacientes, tres observadores evaluaron de manera indepen-
diente las radiografías y las TC sin conocer los datos clínicos ni
anatomopatológicos39. Los observadores hicieron un diagnóstico
fiable en el 23% de las radiografías y en el 49% de las interpreta-
ciones de las TC, y los diagnósticos fueron correctos en el 77% y
en el 93% de las lecturas, respectivamente. Se hizo un diagnósti-
co fiable con una frecuencia mayor del doble de acuerdo con la
TCAR que con la radiografía de tórax, y el diagnóstico que se
basaba en la TC fue correcto con más frecuencia. En un segundo
estudio de 140 pacientes, tres observadores independientes enu-
meraron los tres diagnósticos más probables y registraron el
grado de confianza que tenían en su elección40. Los porcentajes de
diagnósticos de elevada fiabilidad por parte de cada uno de los
tres observadores que fueron correctos con la radiografía de tórax
fueron del 29%, el 34% y el 19%, en comparación con el 57%,
el 55% y el 47% con la TCAR. El acuerdo interobservador para el
diagnóstico propuesto también fue significativamente mejor con
la TCAR que con la radiografía convencional40.
La exactitud diagnóstica de la radiografía y de la TC mejora
considerablemente cuando los hallazgos se analizan en el contex-
to de los hallazgos clínicos, los resultados de las pruebas de fun-
ción pulmonar y los datos de laboratorio. En una investigación de
208 pacientes se evaluó la utilidad de esta información combina-
da en la clasificación de las enfermedades pulmonares difusas
crónicas41. Cuando los hallazgos se evaluaron de manera inde-
pendiente se hizo un diagnóstico correcto con un elevado grado
de fiabilidad en el 29% de los casos de acuerdo con los datos clí-
nicos, del 9% con las imágenes radiográficas y del 36% en base a
los hallazgos de la TCAR. La combinación de los datos clínicos y
radiográficos permitió establecer un diagnóstico correcto con un
elevado grado de confianza en el 54% de los casos. Cuando se
consideró en conjunto la información que proporcionaban los
hallazgos clínicos, radiográficos y de la TC, se hizo un diagnósti-
co de alta confianza en el 84% de los casos y un diagnóstico
correcto en el 95%.
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 123

FIGURA 3-17
Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Una imagen del pulmón derecho de una
radiografía posteroanterior de tórax (A) de un paciente de 28 años con sida muestra un
aumento difuso leve de la opacidad (opacidad en vidrio esmerilado). Una TCAR (B)
muestra zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrio esmerilado. Esto último se
puede reconocer fácilmente comparando la atenuación del pulmón afectado con la
atenuación del interior de los bronquios (signo del bronquio negro). (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Signos generales de las enfermedades que

producen aumento de la densidad pulmonar
Además de los patrones básicos y de los signos que ya se han des-
crito, varios datos radiológicos adicionales pueden ayudar a
determinar la naturaleza de un proceso patológico del interior de
los pulmones.

Características del borde de una lesión pulmonar

FIGURA 3-18
Alveolitis alérgica extrínseca. La TCAR de una mujer de 59 años de
edad muestra zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrio
esmerilado. Las zonas focales de parénquima pulmonar que no tienen
atenuación en vidrio esmerilado tienen el tamaño y la configuración de
lobulillos pulmonares secundarios (flecha). Este patrón de atenuación difusa
en vidrio esmerilado que respeta lobulillos pulmonares secundarios
individuales es característico de la fase subaguda de la alveolitis alérgica.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
El borde de un nódulo pulmonar puede ser liso, lobulado o espicu-
lado (figura 3-20). Estas características son útiles para predecir si
un nódulo es benigno o maligno. En general, unos bordes lisos
indican benignidad, y la espiculación indica malignidad; la lobula-
ción se ve aproximadamente con la misma frecuencia en nódulos
benignos y malignos42, 43. Por ejemplo, en una revisión de los hallaz-
gos en la TC de 634 nódulos pulmonares solitarios, 52 de los 66
(79%) que tenían bordes bien definidos, lisos y no lobulados eran
benignos, y 14 (21%) eran malignos44. De los 218 nódulos que
tenían bordes espiculados, 184 (84%) representaban un carcinoma
pulmonar primario y 9 (4%) una metástasis; sólo 25 (11%) eran
benignos. De los 359 nódulos que tenían bordes lisos pero lobula-
dos, 202 (56%) eran benignos y 157 eran malignos (tanto carcino-
ma pulmonar primario como metástasis). La correlación de la
TCAR con los hallazgos anatomopatológicos ha mostrado que
la espiculación habitualmente se relaciona con fibrosis o con infil-
tración del carcinoma en el tejido intersticial/linfáticos de los tabi-
ques interlobulillares, vías aéreas y vasos adyacentes al tumor42.
Aquí se incluye un análisis de las lesiones satélites porque se rela-
cionan íntimamente con los bordes de una lesión pulmonar. Estas
alteraciones se pueden definir como opacidades nodulares peque-
ñas muy próximas a una lesión de mayor tamaño, habitualmente
un nódulo solitario periférico. Generalmente indican una causa
124 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
infecciosa; en dos estudios se observaron en aproximadamente el
10% de los pacientes que tenían tuberculomas45, 46, en compara-
ción con sólo el 1% de los pacientes que tenían carcinoma.
Cuando se consideran estas características de los bordes en el
diagnóstico, es importante recordar que la capacidad de cualquier
signo único de predecir la naturaleza benigna o maligna de un
nódulo pulmonar depende en parte de la prevalencia de las neo-
plasias malignas en la población en estudio. Por ejemplo, es pro-
bable que un nódulo de un paciente adolescente sea benigno
independientemente de las características de su borde, mientras
que es probable que un nódulo no calcificado que aumenta de
tamaño en un paciente anciano que fuma sea maligno aun cuan-
do tenga un borde liso y bien definido.
El contorno de una opacidad que se relaciona con la pleura, ya
sea sobre la convexidad del tórax o en la zona contigua al medias-
tino o al diafragma, puede constituir un dato útil en relación con
si el proceso es de origen intrapulmonar o extrapulmonar. Una
masa que se origina en el espacio pleural o en localización extra-
pleural desplaza la pleura y el pulmón subyacente hacia el interior,
de modo que el ángulo que forman los bordes de la masa con la
pared torácica es obtuso; por el contrario, una masa intrapulmo-
nar tiende a formar un ángulo agudo con la pleura contigua
(figura 3-21). Cuando se ve de frente, la masa extrapulmonar
tiene unos bordes mal definidos debido al ángulo obtuso de sus
bordes, mientras que una masa intrapulmonar tiende a tener
unos bordes más definidos. Al igual que en el caso de otros sig-
nos radiológicos este signo no es infalible; de manera ocasional
una masa extrapulmonar se relaciona con el pulmón con un
ángulo agudo y una masa intrapulmonar con un ángulo obtuso.
Signo de la silueta
Los contornos del mediastino y del diafragma se hacen radiológi-
camente visibles por su contraste con el pulmón contiguo que con-
tiene aire. Cuando una opacidad de densidad de tejidos blandos
FIGURA 3-19
Neumonía aguda del espacio aéreo
superpuesta a enfisema. Una imagen
del campo pulmonar medio izquierdo de
una radiografía posteroanterior (A)
muestra una opacidad mal definida en el
segmento superior del lóbulo inferior
izquierdo. En lugar de la opacidad
homogénea característica de la neumonía
aguda del espacio aéreo, esta
consolidación contiene muchas zonas
radiotransparentes pequeñas. Un corte de
un lóbulo superior (B) de otro paciente
muestra una consolidación esencialmente
homogénea del parénquima pulmonar
apical y posterior. En el interior de esta
zona hay numerosos espacios
enfisematosos bien definidos que no están
afectados por la neumonía. Esta
consolidación incompleta es responsable
del aspecto de la radiografía del primer
paciente (A). (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
está situada en cualquier porción de pulmón adyacente a un borde
mediastínico o diafragmático, ese borde ya no se puede ver radio-
gráficamente (figura 3-22). Esta situación constituye un signo de la
silueta positivo47. El corolario es que una opacidad del interior de
los pulmones que no borra el contorno mediastínico diafragmáti-
co no puede estar situada en el interior de una zona de pulmón
contigua a estas estructuras (figura 3-23). Estos contornos son evi-
dentes sólo cuando las estructuras se han expuesto de manera ade-
cuada; por ejemplo, en una radiografía poco expuesta, una conso-
lidación masiva del lóbulo inferior derecho puede impedir la iden-
tificación del borde cardíaco derecho, simplemente porque los
fotones de rayos X tienen una penetración insuficiente para repro-
ducir la sombra cardíaca a través de la densidad del lóbulo inferior,
a pesar de la presencia de pulmón aireado contiguo al corazón.
El signo de la silueta tiene su máxima utilidad para diferenciar
las enfermedades del lóbulo medio y de la língula de las que están
en el lóbulo inferior. Sin embargo, puede proporcionar informa-
ción anatómica precisa en otras situaciones diferentes, como la
obliteración del cayado aórtico en el lado izquierdo por la ausen-
cia de aireación del segmento apical-posterior del lóbulo superior
izquierdo, el borramiento de la porción ascendente del cayado
aórtico y de la vena cava superior por una consolidación del seg-
mento anterior del lóbulo superior derecho, y el borramiento de
la línea paraespinal posterior por pulmón contiguo no aireado
en la gotiera posterior izquierda.
Cavitación
Una cavidad se define radiológicamente como un espacio que con-
tiene gas en el interior del pulmón y que está rodeado por una
pared cuyo grosor es mayor de 1 mm1. En la mayor parte de los
casos está formada por la necrosis de la porción central de una
lesión y el drenaje del material resultante, licuado parcialmente, a
través de las vías aéreas comunicantes1. Ni la presencia de un nivel
líquido ni el tamaño de la cavidad son necesarios para la definición
CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 125

FIGURA 3-20
Características del borde de tres nódulos pulmonares en la TCAR.
Un nódulo solitario de borde liso y no lobulado (A) es muy indicativo de
lesión benigna (hamartoma confirmado). Un nódulo solitario de contorno
liso y lobulado (B) se ve con una frecuencia aproximadamente igual en
lesiones benignas y malignas (adenocarcinoma confirmado). Un nódulo de
borde espiculado (C) es muy indicativo de lesión maligna (adenocarcinoma
confirmado). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
126 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
de cavidad. Los términos cavidad y absceso no son sinónimos: un
absceso intrapulmonar sin comunicación con el árbol bronquial
es radiográficamente opaco; sólo cuando el absceso se comunica
con las vías aéreas y permite que el aire sustituya al material
necrótico se puede aplicar el término cavidad.
En muchos casos el aspecto radiológico de la cavidad da algunos
datos sobre su causa, particularmente si es benigna o maligna (fi-
gura 3-24). Las características radiológicas específicas que se deben
observar en relación con esta distinción incluyen el grosor de la
pared de la cavidad, las características de su revestimiento interno
(si es irregular o liso), la presencia y naturaleza de su contenido, el
número de lesiones y, cuando son múltiples, el número que se ha
cavitado. El análisis siguiente indica los hallazgos que son indicati-
vos de una causa específica para cada una de las características; en
cada una de las categorías hay excepciones ocasionales a la regla.
Pared de la cavidad. La pared de la cavidad habitualmente es
gruesa en el absceso pulmonar agudo (figura 3-25), en el carci-
noma primario y metastásico y en la granulomatosis de Wegener,
y con frecuencia es delgada en infecciones crónicas como la coc-
cidioidomicosis. La evaluación del grosor de la pared de una
cavidad tiene su máxima utilidad en la distinción entre una lesión
benigna y una maligna. En un estudio de 65 cavidades solitarias
en el pulmón, todas las lesiones en las que la parte más gruesa de
la pared de la cavidad medía 1 mm o menos eran benignas48; de las
lesiones cuya medida más gruesa era de 4 mm o menos, el 92%
era benigno; en las que tenían entre 5 y 15 mm en su parte más
gruesa se distribuían por igual las lesiones benignas y malignas, y
el 92% de las lesiones en las que la pared de la cavidad medía más
de 15 mm de grosor era maligno.
Características del revestimiento interno. El revestimien-
to interno habitualmente es nodular en el carcinoma, desflecado
en el absceso agudo y liso en la mayor parte de las demás lesiones
cavitarias.
Naturaleza del contenido de la cavidad. Cuando se identifi-
ca material en el interior de una cavidad, habitualmente representa
pus o una neoplasia necrótica parcialmente licuada y aparece como
un nivel hidroaéreo liso y plano sin características radiológicas
FIGURA 3-21
Signo extrapulmonar. Una imagen
del hemitórax inferior izquierdo de
una radiografía posteroanterior
de tórax) (A) muestra los datos
característicos de una masa
extrapulmonar: un borde convexo liso
en la zona en la que está en contacto
con el pulmón y afilamiento por arriba
y por abajo; el borde lateral, que está
en contacto con los tejidos blandos de
la pared torácica, está borrado. Una
TC (B) muestra afilamiento de los
bordes anterior y posterior. La
paciente, de 46 años, tenía un tumor
fibroso benigno de la pleura. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
específicas. De manera ocasional el material intracavitario tiene
características que son muy indicativas de una enfermedad especí-
fica. Los ejemplos incluyen un micetoma intracavitario, que puede
formar una masa móvil (figura 3-26), y las membranas colapsadas
de un quiste equinocócico roto, que flotan en la parte superior del
líquido en el interior del quiste y dan lugar al signo del lirio acuático
o signo del camalote (una planta acuática que se encuentra en ríos
sudamericanos) característico49. Otra masa intracavitaria poco fre-
cuente pero característica es la que se asocia a la gangrena pulmo-
nar, en la que trozos irregulares de parénquima pulmonar necróti-
co desprendido flotan como icebergs en el líquido de la cavidad;
aunque esta complicación se puede ver en la infección por práctica-
mente cualquier germen, es más frecuente con K. pneumoniae50.
Multiplicidad de las lesiones. Algunas enfermedades cavitarias
son característicamente solitarias (p. ej., carcinoma pulmonar
primario, absceso pulmonar agudo y quiste pulmonar postrau-
mático). Otras enfermedades son característicamente múltiples
(p. ej., carcinoma metastásico, granulomatosis de Wegener y
tromboémbolos sépticos)51, 52.
Zonas de transparencia en burbuja (seudocavitación).
Se pueden ver zonas redondeadas u ovaladas de atenuación baja
que habitualmente miden 5 mm o menos de diámetro en el inte-
rior de un nódulo pulmonar mediante TC, particularmente
TCAR (figura 3-27)42. Estas zonas de transparencia en burbuja
(seudocavitación) se pueden identificar en la TCAR en aproxi-
madamente el 60% de los carcinomas bronquioloalveolares, el
30% de los adenocarcinomas acinares y con menos frecuencia en
otros tumores pulmonares benignos42. Se identifican con poca
frecuencia en las lesiones benignas. La correlación con los hallazgos
anatomopatológicos ha mostrado que las zonas de transparencia
habitualmente representan vías aéreas permeables, con frecuen-
cia ectásicas, o focos de enfisema rodeados por carcinoma42.
Calcificación y osificación
La presencia o ausencia de calcificación y su localización en la
radiografía o en la TC son signos radiológicos importantes. De
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 127

FIGURA 3-23
Aplicación del signo de la silueta para la localización de la
enfermedad. Una imagen detallada del hemitórax derecho de una
radiografía anteroposterior de tórax muestra una zona de consolidación
del espacio aéreo en el pulmón derecho producida por una neumonía
bacteriana aguda. El proceso no borra ninguna parte del contorno
mediastínico derecho y está delimitado de manera nítida por la porción
superomedial de la cisura mayor derecha (puntas de flecha oblicuas) y la
cara lateral de la cisura menor (puntas de flecha verticales). Estas tres
características localizan la neumonía en las porciones posterior y lateral
del lóbulo superior derecho. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-22
Signo de la silueta. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B)
muestran borramiento del borde cardíaco izquierdo por una sombra de
densidad homogénea que está situada en el interior de la língula; este
borramiento siempre indica enfermedad de la língula (siempre que la
exposición radiográfica sea adecuada). Se diagnosticó un carcinoma
epidermoide del pronto lingular con neumonitis obstructiva distal. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
128 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-24
Cavidad tuberculosa con diseminación broncógena. Una radiografía
posteroanterior de tórax muestra una cavidad de 3 cm de diámetro en el
segmento apical del lóbulo superior derecho (flecha), una consolidación
extensa del lóbulo superior derecho y nódulos de 3 a 7 mm de diámetro
en todo el pulmón derecho. Los hallazgos son característicos de
tuberculosis con diseminación endobronquial. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-25
Absceso pulmonar estafilocócico agudo. Las radiografías en las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una gran cavidad en el lóbulo
inferior derecho. El grosor de su pared y la naturaleza irregular y desflecada de su revestimiento interno indican un absceso pulmonar agudo. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO
FIGURA 3-27
Transparencias en burbuja. Una TCAR a través de un nódulo
de 2 cm de diámetro en el lóbulo superior derecho muestra
transparencias focales que miden menos de 5 mm de diámetro (flecha).
La evaluación anatomopatológica mostró un carcinoma
bronquioloalveolar. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 129
FIGURA 3-26
Micetoma intracavitario. Las imágenes
del campo superior del pulmón derecho
con el paciente en posición erguida (A) y
en decúbito supino (B) muestran una
cavidad de pared fina pero irregular en la
zona paramediastínica. En su interior hay
una sombra alargada lisa de densidad
homogénea cuya relación con la pared de
la cavidad se modifica desde la posición
erguida (A) a la posición en decúbito
supino (B). La cavidad tenía un origen
tuberculoso, y el cuerpo libre estaba
formado por un conglomerado de hifas
fúngicas. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
hecho, la calcificación en el interior de un nódulo pulmonar soli-
tario es el dato radiológico más fiable de que una lesión es benig-
na53, 54. Además, aunque puede haber calcificación en un tumor
maligno, su patrón permite distinguirlo de un nódulo benigno en
la mayor parte de los casos54, 55.
Cuatro patrones de calcificación se asocian a las lesiones benig-
nas: difusa, central, laminar y en palomita de maíz (figura 3-28)55.
Las formas difusa y laminar son prácticamente diagnósticas de un
granuloma. En las lesiones granulomatosas se ve la mayoría de las
veces un pequeño nido central de calcificación, aunque también
aparece en algunos hamartomas. La calcificación en palomita de
maíz es característica del hamartoma. Estos patrones benignos
de calcificación se ven raras veces en los tumores malignos. En un
estudio de 634 nódulos que se evaluaron con TC, se diagnosticó
correctamente a 153 como benignos de acuerdo con la presencia de
calcificación central o difusa44; aunque se identificaron zonas foca-
les de calcificación en el 13% de los tumores pulmonares primarios,
sólo un tumor carcinoide tenía un patrón benigno de calcificación.
Los otros tumores malignos no tenían calcificación central ni difusa.
La calcificación de los tumores malignos se puede ver en varias
circunstancias. La más importante desde el punto de vista del
diagnóstico diferencial es el caso ocasional en el que un carcino-
ma primario periférico engloba un granuloma calcificado, en
cuyo caso la calcificación habitualmente es excéntrica. Otras
situaciones incluyen una metástasis solitaria de un sarcoma osteó-
geno o de un condrosarcoma y algunos tumores carcinoides pul-
monares primarios, en los que hay osificación del estroma56, 57.
La calcificación de los ganglios linfáticos generalmente es
amorfa y tiene una distribución irregular. La mayoría de las veces
se debe a una infección granulomatosa curada, habitualmente
tuberculosis o histoplasmosis, en cuyo caso forma parte del com-
plejo de Ranke. Un anillo de calcificación alrededor de la periferia
de un ganglio linfático (calcificación «en cáscara de huevo») es un
patrón poco frecuente que se ve la mayoría de las veces después
de la exposición a sílice (véase figura 3-11) o al polvo de carbón;
otras causas poco frecuentes incluyen sarcoidosis, linfoma de
Hodgkin (después de la irradiación mediastínica), histoplasmo-
sis, amiloidosis y tuberculosis (figura 3-29).
130 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-28
Patrones benignos de calcificación. Una TC (A) muestra calcificación difusa en
tuberculoma. Una imagen ampliada del pulmón derecho de otro paciente (B)
muestra un tuberculoma (flecha) con un nido central de calcificación. Una imagen
del lóbulo superior derecho (C) muestra una gran zona central de la denominada
calcificación en palomita de maíz característica de un hamartoma. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-29
Calcificación en cáscara de huevo en la tuberculosis. Una
imagen de una radiografía anteroposterior de tórax de una niña de
cuatro años de edad muestra calcificación en cáscara de huevo en un
ganglio de la ventana aortopulmonar (flecha). Se pueden ver ganglios
calcificados de menor tamaño laterales al cayado aórtico y en el hilio
izquierdo. La paciente había recibido tratamiento por tuberculosis
primaria dos años antes. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD
PULMONAR
Las enfermedades que producen disminución de la densidad pul-
monar dan lugar a un aumento de la radiotransparencia (hiper-
transparencia) en la radiografía de tórax y una disminución de la
atenuación en la TC. Aquí sólo se abordan las enfermedades pul-
monares que producen aumento de la radiotransparencia.
Cualquier evaluación de las radiografías de tórax debe tener en
consideración la contribución que las alteraciones de los tejidos
extrapulmonares podrían hacer a la reducción de la densidad.
Algunas enfermedades pleurales (p. ej., neumotórax) y algunas
alteraciones congénitas y adquiridas de la pared torácica (p. ej.,
ausencia congénita de los músculos pectorales y mastectomía)
producen radiotransparencia unilateral que se podría confundir
fácilmente con una enfermedad pulmonar. Como elimina la
influencia de la superposición de la densidad de la pared toráci-
ca, la TC es superior a la radiografía de tórax para mostrar las
reducciones focales y difusas de la densidad pulmonar.
La disminución de la densidad pulmonar se puede explicar
por varios mecanismos que incluyen: 1) hiperinsuflación obs-
tructiva sin destrucción pulmonar (p. ej., asma); 2) aumento del
gas con disminución de la sangre y del tejido (p. ej., enfisema);
3) reducción de la cantidad de sangre y de tejido en ausencia de
hiperinsuflación pulmonar (p. ej., síndrome de Swyer-James y
tromboembolia pulmonar sin infarto), y 4) una combinación de
los tres mecanismos (p. ej., interrupción proximal [ausencia] de la
arteria pulmonar derecha o izquierda).
 CAPÍTULO
Alteración del volumen pulmonar
Exceso generalizado de aire
Las enfermedades pulmonares que producen disminución de
la densidad se caracterizan por hiperinsuflación, con la excep-
ción de la interrupción (ausencia) unilateral de la arteria pul-
monar, del pulmón hipertransparente unilateral (síndrome de
Swyer-James), de las lesiones endobronquiales obstructivas de
manera parcial y de la tromboembolia pulmonar sin infarto.
Los signos radiológicos que se pueden asociar a un aumento
generalizado del aire intrapulmonar se relacionan con el dia-
fragma, el espacio retroesternal y la silueta cardiovascular
(figura 3-30); los más importantes son los signos que se rela-
cionan con el diafragma.
En los pacientes que tienen enfisema grave el diafragma está
descendido, con frecuencia hasta el nivel de la séptima costilla por
delante y el 11.° espacio intercostal o la 12.a costilla por detrás;
simultáneamente la configuración normal en cúpula está aplana-
da. Aunque este aplanamiento con frecuencia se evalúa subjetiva-
mente, la medición directa es más exacta. La medición directa se
hace mejor en la radiografía lateral trazando una línea recta desde
la unión esternofrénica hasta la unión costofrénica posterior. La
cúpula del hemidiafragma debe estar 2,6 cm o más por encima de
esta línea; una medición menor de 2,6 cm indica hiperinsuflación58.
El aplanamiento del diafragma también se puede evaluar en la
radiografía posteroanterior (PA) trazando una línea desde el
ángulo costofrénico hasta el ángulo costovertebral y midiendo la
altura de la cúpula de ambos hemidiafragmas58; sin embargo, esta
medición es menos sensible que la que se realiza en una radio-
grafía lateral58, 59.
FIGURA 3-30
Enfisema difuso. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una posición baja y un contorno aplanado de los dos
hemidiafragmas. Los pulmones están oligohémicos. En la proyección lateral (B) la cara superior del diafragma es cóncava en lugar de
convexa, y el espacio aéreo retroesternal está ensanchado. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 131
La gravedad del aplanamiento del diafragma es útil en el diag-
nóstico diferencial. Invariablemente es más marcado en el enfise-
ma; de hecho, la hiperinsuflación que se ve en esta enfermedad
puede hacer que el contorno del diafragma sea cóncavo en lugar
de convexo hacia arriba (véase figura 3-30). Por el contrario, la
superficie superior del diafragma es casi siempre convexa en el
asma. (Sin embargo, se debe recordar que esto se aplica sólo a los
adultos; un atrapamiento aéreo grave en lactantes y niños se
puede asociar a una depresión y aplanamiento notables de las
cúpulas diafragmáticas.)
Otro signo útil para detectar hiperinsuflación es el aumento
del espacio aéreo retroesternal en la radiografía lateral de tórax60.
La medición directa es una vez más sensible que la evaluación
subjetiva; una distancia mayor de 2,5 cm entre la cara posterior
del esternón y el borde más anterior de la aorta ascendente es
indicativa de hiperinsuflación60, 61.
Exceso localizado de aire
La hiperinsuflación aislada de un segmento o de uno o más lóbu-
los se produce en dos circunstancias: con y sin atrapamiento
aéreo. La distinción entre ambos tiene una gran importancia
diagnóstica.
La hiperinsuflación con atrapamiento aéreo se debe a la obstruc-
ción de la salida de aire desde el parénquima pulmonar afectado. Se
puede ver en la hiperinsuflación lobar neonatal (enfisema lobar
congénito)62, en la atresia bronquial congénita63 o asociada a una
lesión endobronquial que produce una obstrucción valvular de la
vía aérea. Esta última situación se puede ver en tumores de los bron-
quios principales, lobares o segmentarios; aunque el reconocimien-
to de esta obstrucción puede ser útil para el diagnóstico64, es una
132 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

manifestación poco frecuente. Por ejemplo, en un estudio de los
patrones radiográficos de 600 casos de carcinoma broncógeno, no
se vio hiperinsuflación distal a una lesión endobronquial que pro-
ducía obstrucción parcial en ningún caso65, 66. De hecho, en nuestra
experiencia el volumen de pulmón que está detrás de una lesión
endobronquial que produce obstrucción parcial está casi siempre
reducido a CPT. A pesar de este menor volumen, la densidad del
parénquima afectado es típicamente menor que la del pulmón con-
tralateral como consecuencia de la disminución de la perfusión
(oligohemia) secundaría a la vasoconstricción hipóxica mediada
por la hipoventilación. El efecto global es un aumento de la radio-
transparencia a pesar de la reducción del volumen (figura 3-31).
La hiperinsuflación sin atrapamiento aéreo es un proceso com-
pensador: partes del pulmón asumen un volumen mayor de lo
normal en respuesta a la pérdida de volumen en alguna otra parte
del tórax. Este proceso se puede producir después de la resección
quirúrgica de tejido pulmonar o como consecuencia de una ate-
lectasia (figura 3-32).
Ampollas, vesículas y neumatoceles
Ampollas («bullas»). Una ampolla es un espacio que contiene
aire, que tiene bordes bien definidos, que mide 1 cm o más de
diámetro y que posee una pared lisa de 1 mm o menos de grosor.
El espacio puede ser unilocular o puede estar separado en varios
compartimientos por tabiques delgados (figura 3-33).
Burbujas (blebs). Una burbuja es una acumulación localiza-
da de aire en el pulmón subpleural inmediato o en el interior de
la pleura. Aparece con mayor frecuencia en los vértices pulmo-
nares y raras veces mide más de 1 cm de diámetro. Se ha pro-
puesto que su patogenia es la disección del gas procedente de
alvéolos rotos hacia el tejido intersticial adyacente y hacia la capa
intersticial de la pleura visceral, donde se acumula en forma de
quiste67, 68.
Neumatoceles. Un neumatocele es un espacio lleno de gas de
paredes finas en el interior del pulmón que característicamente
aumenta de tamaño a lo largo de un período de 10 semanas y
que casi siempre desaparece; típicamente se asocia a una infec-
ción. Se piensa que la patogenia se relaciona con la obstrucción
del mecanismo valvular de la luz de una vía aérea o con la necro-
sis local de una pared bronquial con disección del aire hacia el
tejido intersticial broncovascular adyacente (figura 3-34)69. Habi-
tualmente está producido por la infección por S. aureus en lac-
tantes y niños y por P. jiroveci en pacientes que tienen sida (figu-
ra 3-35). Esta alteración también puede aparecer después de un
traumatismo.

FIGURA 3-31
Disminución de la vascularidad y del volumen pulmonar
producida por un tumor endobronquial. Una radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra aumento de la
radiotransparencia del hemitórax izquierdo y disminución de la
vascularidad. Hay un tumor endobronquial (flecha) en el
bronquio principal izquierdo distal. Obsérvese también la
disminución del tamaño del pulmón izquierdo. Una TCAR (B)
muestra el tumor (flecha), la disminución de la vascularidad del
pulmón izquierdo y una ligera disminución de la atenuación.
Obsérvese la disminución del tamaño del pulmón izquierdo con
desplazamiento del mediastino y de la línea de unión anterior
hacia la izquierda. Una TCAR al final de la espiración (C)
muestra atrapamiento aéreo en el pulmón izquierdo con
desplazamiento del mediastino y de la línea de unión anterior
hacia la derecha. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 133

FIGURA 3-32
Hiperinsuflación sin atrapamiento aéreo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra aumento de la radiotransparencia del hemitórax
derecho como consecuencia de la hiperinsuflación compensadora del lóbulo superior derecho secundaria a atelectasia combinada de los lóbulos medio
e inferior derecho. Una TC (B) muestra la atelectasia de los lóbulos medio (flecha recta) e inferior derecho (flechas curvas) e hiperinsuflación del lóbulo
superior derecho. Hay disminución de la vascularidad y de la atenuación del pulmón derecho en comparación con el izquierdo. El paciente era un varón
de 69 años que tenía atelectasia de larga evolución de causa desconocida. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-33
Ampollas. Las imágenes de la mitad
superior del pulmón derecho en las
proyecciones posteroanterior (A) y
lateral (B) muestran varios espacios en el
vértice pulmonar separados de manera
nítida del pulmón contiguo por sombras
curvilíneas del grosor de un cabello. El
aspecto indica múltiples bullas en lugar de
un único espacio separado en
compartimientos por tabiques finos.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Alteración de la vasculatura pulmonar
Al igual que la hiperinsuflación puede reflejar una alteración de las
vías aéreas de conducción, una alteración del patrón vascular tam-
bién puede indicar una alteración de la perfusión. La pérdida
vascular puede ser central o periférica. En el primer caso la pér-
dida está producida por obstrucción vascular (p. ej., tromboem-
bolia pulmonar masiva) y en el último por obliteración vascular
periférica (p. ej., enfisema). Otros casos incluyen malformaciones
cardíacas congénitas (p. ej., tetralogía de Fallot) y enfermedades
que afectan a la vasculatura pulmonar periférica (p. ej., hiperten-
sión pulmonar primaria).
134 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-34
Neumatocele pulmonar. Una radiografía de tórax (A) de un varón de 28 años que tenía leucemia mielocítica aguda y leucopenia muestra una
opacidad mal definida en el parénquima periférico del lóbulo superior izquierdo (flecha). Doce días después (B) la opacidad había sido sustituida por una
cavidad de paredes lisas y finas de aproximadamente 4 cm de diámetro (flecha). Al día siguiente (C) la lesión medía 5,5 cm incluso a pesar de un colapso
parcial del pulmón izquierdo como consecuencia de un neumotórax (flecha). En la autopsia (D) se vio que la cavidad tenía un revestimiento interno
desflecado relacionado con la presencia de tejido necrótico (flecha). Un corte a través de una vía aérea (bronquio [B]) que entraba en la cavidad (E)
mostró un colgajo de moco y exudado inflamatorio que producía obstrucción parcial (flecha); este colgajo era móvil en la pieza macroscópica y se
planteó la hipótesis de que permitía la entrada de aire en la cavidad durante la inspiración e impedía su salida durante la espiración. Se pensó que la
causa de la cavidad eran gérmenes anaeróbicos relacionados con una aspiración. (Tomado de Quigley MJ, Fraser RS: Pulmonary pneumatocele: Pathology and
pathogenesis. AJR Am J Roentgenol 150:1275-1277, 1988.)

ATELECTASIA Atelectasia por reabsorción

El término atelectasia procede de las palabras griegas ateles
(incompleto) y ektasis (distensión). En este texto lo utilizamos
específicamente para referirnos a la disminución del gas en el
interior del pulmón que se asocia a una reducción del volumen
pulmonar. (Aunque el término colapso se utiliza con frecuencia
como sinónimo de atelectasia, se debe reservar para la atelectasia
completa1.)
Mecanismos de la atelectasia
La atelectasia se puede clasificar en cinco tipos: por reabsorción,
pasiva, por compresión, adhesiva y por cicatrización (tabla 3-7).
La atelectasia por reabsorción se produce cuando el flujo aéreo de
una región del pulmón está interrumpido como consecuencia
de una obstrucción de las vías aéreas (figura 3-36). El resultado
final de una obstrucción de este tipo no es necesariamente un
lóbulo o pulmón colapsado, particularmente si el proceso obs-
tructivo es prolongado (p. ej., en el carcinoma pulmonar). En esta
situación una neumonitis obstructiva con frecuencia produce una
consolidación suficientemente grave que limita la pérdida de volu-
men. El cuadro radiográfico característico de la neumonitis obs-
tructiva (es decir, opacificación homogénea de un segmento,
lóbulo o pulmón sin broncograma aéreo) es muy indicativa de
una lesión endobronquial obstructiva (figura 3-37).
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 135

Tabla 3-7. Mecanismos de la atelectasia

Atelectasia Mecanismos

Atelectasia por Aparece cuando se obstruye la comunicación

reabsorción entre la tráquea y los alvéolos; la obstrucción
puede estar en un bronquio grande o en
múltiples bronquios pequeños o bronquiolos
Atelectasia pasiva Se refiere a la pérdida de volumen como
consecuencia del retroceso elástico pulmonar
en presencia de un neumotórax no loculado
Atelectasia por Se refiere a la pérdida de volumen que
compresión acompaña a un proceso intratorácico
ocupante de espacio como un derrame
pleural, una masa pulmonar o una ampolla
Atelectasia adhesiva La atelectasia adhesiva se relaciona con un
déficit de surfactante. Al igual que en la
atelectasia pasiva, por compresión y por
cicatrización, se asocia a comunicaciones
permeables con las vías aéreas de gran
tamaño
Atelectasia por Se debe a la contracción de tejido fibroso
cicatrización intersticial a medida que madura. Puede ser
focal (p. ej., tuberculosis) o difusa (p. ej.,
fibrosis pulmonar idiopática)

FIGURA 3-35
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Neumatoceles en una neumonía por Pneumocystis jiroveci. Una Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
radiografía posteroanterior de tórax de un varón de 53 años con sida
muestra numerosas lesiones quísticas (flecha) que afectan principalmente al
lóbulo superior derecho. Los neumatoceles no estaban presentes en una
radiografía de tórax que se obtuvo 3 meses antes, cuando se identificó
P. carinii en el líquido del LBA. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-36
Atelectasia total del pulmón izquierdo. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax muestran un hemitórax izquierdo opaco y
contraído. El pulmón derecho está muy hiperinsuflado y ha desplazado el mediastino hacia la izquierda por detrás (puntas de flecha) y por delante (flechas
abiertas). La silueta cardíaca está borrada excepto en su superficie anterior, que se puede ver en la proyección lateral; la calcificación curvilínea del
hemitórax superior izquierdo identifica el cayado aórtico. La paciente, de 73 años, tenía un carcinoma. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
136 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-37
Neumonitis obstructiva del lóbulo superior izquierdo. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran opacificación homogénea del
lóbulo superior izquierdo; no hay broncograma aéreo. La cisura mayor (flecha) no está desplazada hacia delante, y los únicos signos que indican pérdida
de volumen son un ligero desplazamiento del mediastino y elevación del hemidiafragma. Se impidió el colapso por la acumulación de líquido y de
macrófagos alveolares en el interior de los espacios aéreos distales y de células inflamatorias crónicas y tejido fibroso en el intersticio: neumonitis
obstructiva. El paciente tenía un carcinoma epidermoide que se originaba en el bronquio del lóbulo superior izquierdo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Atelectasia pasiva
La atelectasia pasiva se refiere a la pérdida de volumen que se pro-
duce cuando el pulmón se retrae en presencia de un neumotórax
(figura 3-38). Siempre que el espacio pleural esté libre (es decir,
sin adherencias), la atelectasia de cualquier porción del pulmón
es proporcional a la cantidad de aire que hay en el espacio pleu-
ral adyacente.

Atelectasia por compresión

La atelectasia por compresión se debe a la compresión del pulmón
por una alteración adyacente ocupante de espacio o por la con-
tracción de tejido fibroso en la pleura adyacente. Cualquier lesión
intratorácica ocupante de espacio, como un quiste broncógeno,
una ampolla o una neoplasia periférica, induce la falta de airea-
ción de una capa delgada del parénquima pulmonar contiguo
(figura 3-39). Esta atelectasia es más local que general, como ocurre
en el neumotórax. Aunque algunos autores han considerado que
la presencia de atelectasia en los pacientes que tienen derrame
pleural es una forma de atelectasia pasiva70, parece más razonable
considerar que es una forma de atelectasia por compresión.
En la TC la atelectasia habitualmente se ve en personas sanas en
las regiones pulmonares inferiores como una zona mal definida de
FIGURA 3-38
aumento de la atenuación o de opacidades curvilíneas subpleura-
les (figura 3-40)71, 72. La primera mide desde varios milímetros a Atelectasia pasiva: neumotórax espontáneo. Una radiografía
1 cm o más de grosor y se ha denominado opacidad por declive o posteroanterior después de un neumotórax espontáneo muestra el pequeño
volumen que ocupa un pulmón entero cuando está totalmente colapsado. El
densidad por declive71, 73. Las opacidades curvilíneas pleurales, broncograma aéreo bien definido indica la permeabilidad de las vías aéreas.
también conocidas como líneas subpleurales, son zonas lineales de (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
aumento de la atenuación que miden varios centímetros de longi- Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 137

FIGURA 3-39
Atelectasia por compresión. Una imagen ampliada del pulmón derecho (A) muestra sustitución casi completa del lóbulo superior por una gran
ampolla. Obsérvese la compresión asociada del pulmón adyacente. Una TC a la altura del bronquio intermedio (B) muestra una gran ampolla
y la atelectasia por compresión asociada en el lóbulo superior derecho. Una TC más caudal (C) muestra zonas de atelectasia en los lóbulos medio
e inferior derecho; el pulmón izquierdo es normal. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

tud y que se localizan a menos de 1 cm de la pleura y paralelas a la
misma74. Ambas manifestaciones de la atelectasia por declive
desaparecen de manera característica cuando el paciente cambia
de posición (véase figura 3-40); la diferenciación entre una atelec-
tasia por declive y una enfermedad intersticial o del espacio aéreo
verdadera se puede establecer fácilmente estudiando al paciente en
las posiciones de decúbito supino y prono71, 75.
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda (atelectasia redondeada, pulmón plegado) es
una forma distinta de atelectasia por compresión que se asocia
característicamente a engrosamiento pleural focal o difuso76. En las
radiografías convencionales la lesión aparece como una masa sub-
pleural bastante homogénea, de forma redonda, ovalada o de cuña
o, con menos frecuencia, de forma irregular76. Habitualmente mide
entre 2,5 y 5 cm de diámetro mayor, aunque puede llegar a tener un
diámetro tan grande como 10 cm77 y afectar a un lóbulo entero78.
Los datos característicos en la TC incluyen la curvatura y la
convergencia de los bronquios y de los vasos hacia una masa
redonda u ovalada que está en contacto con una zona de engro-
samiento pleural y se asocia a datos de pérdida de volumen en
el pulmón afectado (figura 3-41)79, 80. La cara hiliar (central) de
la masa habitualmente tiene bordes poco definidos como con-
secuencia del borramiento por los vasos que entran en la ate-
lectasia. Se identifican broncogramas aéreos en el interior de la
masa en aproximadamente el 60% de los casos. Los vasos y los
bronquios se curvan hacia la periferia de la masa, formando de
esta manera la base del signo de la cola de cometa. Aunque este
signo se ve con frecuencia, los bronquios y los vasos sanguí-
neos a veces tienen una orientación oblicua o están en el plano
cefalocaudal y no se ven fácilmente en las imágenes transver-
sales convencionales de TC. La RM puede ser útil para deter-
minar mejor el trayecto de los vasos y de las vías aéreas en estos
casos77.
La mayor parte de las atelectasias redondas se ven en pacientes
que han estado expuestos a amianto81. Otras causas incluyen
derrame pleural secundario a tuberculosis, neumotórax terapéu-
tico, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones distintas a
tuberculosis, infarto pulmonar y tumor maligno.
138 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
FIGURA 3-40
Atelectasia por declive. Una TC con el paciente en decúbito supino (A) muestra zonas localizadas de atenuación en vidrio esmerilado en las
porciones declives de ambos lóbulos inferiores. La repetición del estudio con el paciente en decúbito prono (B) es normal. La reversibilidad
desde la posición de decúbito supino a la de decúbito prono permite la distinción entre la atelectasia por declive pasiva y la enfermedad
pulmonar del espacio aéreo o intersticial. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Atelectasia adhesiva
El término atelectasia adhesiva se utiliza para describir la atelecta-
sia producida, al menos en parte, por un déficit de surfactante82.
Los mejores ejemplos de esta forma de enfermedad son el sín-
drome de dificultad respiratoria del recién nacido y la neumoni-
tis aguda por radiación (figura 3-42); otras causas incluyen sín-
drome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, respiración
superficial prolongada y tromboembolia pulmonar82, 83.
Atelectasia por cicatrización
El volumen que consigue el pulmón depende del equilibrio entre
la fuerza que aplica al pulmón el retroceso hacia fuera de la pared
torácica y el retroceso elástico hacia dentro del parénquima pul-
monar. Por tanto, cuando el pulmón es más rígido de lo normal
(es decir, cuando hay disminución de la distensibilidad), se pro-
duce disminución del volumen pulmonar. Esta situación se produ-
ce clásicamente en la fibrosis pulmonar y se denomina atelectasia
por cicatrización.
El mejor ejemplo de atelectasia por cicatrización localizada es
la infección crónica, con frecuencia de naturaleza granulomatosa,
y el ejemplo típico es la tuberculosis fibrocaseosa de larga evolu-
ción (figura 3-43). Los bronquios y los bronquiolos del interior
del pulmón afectado están dilatados como consecuencia del
aumento del retroceso elástico por la fibrosis pulmonar circun-
dante, que es un fenómeno que se denomina bronquiectasias/bron-
quioloectasias por tracción84. Los signos radiológicos son los que
cabría esperar: un segmento o un lóbulo que ocupa un volumen
menor de lo normal, que tiene una densidad heterogénea como
consecuencia de las vías aéreas dilatadas que contienen aire, y que
muestra bandas engrosadas irregulares que se extienden desde el
segmento atelectásico hasta el hilio. Habitualmente se pueden ver
signos compensadores de la pérdida crónica de volumen, como
desplazamiento local del mediastino (que con frecuencia se mani-
fiesta por desviación brusca de la tráquea cuando están afectados
segmentos del lóbulo superior), desplazamiento del hilio (que
puede ser más intenso en la enfermedad de los lóbulos superiores)
e hiperinsuflación compensadora del resto del pulmón afectado.
La enfermedad fibrótica generalizada de los pulmones se
puede asociar a pérdida de volumen. Por ejemplo, la elevación del
diafragma con reducción global del tamaño pulmonar se ve con
frecuencia en la fibrosis pulmonar idiopática. Una reducción gra-
dual del volumen torácico en los casos de enfermedad intersticial
difusa es un indicador útil de la naturaleza fibrótica del proceso
anatomopatológico subyacente.
Signos radiológicos de atelectasia
Los signos radiológicos de atelectasia se pueden clasificar en sig-
nos directos e indirectos (tabla 3-8). Los primeros incluyen des-
plazamiento de las cisuras interlobares y agrupamiento de los
bronquios y de los vasos en el interior de la zona de atelectasia;
los signos indirectos incluyen opacificación pulmonar y signos
relacionados con el desplazamiento de otras estructuras para
compensar la pérdida de volumen.
Signos directos
Desplazamiento de las cisuras interlobares. El desplaza-
miento de las cisuras que forman el límite de un lóbulo atelectá-
sico es uno de los signos de atelectasia más constantes y que se
reconocen con mayor facilidad (figura 3-44). Para cada uno de
los lóbulos, la posición y la configuración de las cisuras desplaza-
Tabla 3-8. Signos radiológicos de atelectasia
Directos
Desplazamiento de las cisuras interlobares
Agrupamiento de los vasos y los bronquios
Indirectos
Aumento local de la opacidad
Elevación de un hemidiafragma
Desplazamiento del mediastino
Hiperinsuflación compensadora del resto del pulmón
Desplazamiento de los hilios
Aproximación de las costillas
Ausencia de broncograma aéreo (sólo en los casos de atelectasia
por reabsorción)
Ausencia de visibilidad de la arteria interlobar (sólo en los casos
de atelectasia del lóbulo inferior)
Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.
FIGURA 3-41
Atelectasia redonda. Una imagen del pulmón izquierdo de una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo ovalado de
densidad de tejidos blandos que mide 3 cm de diámetro máximo. Los cortes de TC (B y C) muestran vasos que convergen hacia el
nódulo. Hay datos de pérdida de volumen, de modo que los vasos y la cisura mayor izquierda convergen hacia la zona de la atelectasia
redonda. Un corte de TC fotografiado con ventana de tejidos blandos (D) muestra que el nódulo está en contacto con una zona focal
de engrosamiento pleural. El paciente era un varón de 70 años de edad que tenía antecedentes de exposición al amianto. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
139
140 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

mas aéreos agrupados en el interior de la zona de atelectasia en

la radiografía o en la TC (véase figura 3-44).

Signos indirectos
Aparte de la presencia de una opacidad local, los principales signos
indirectos de atelectasia se relacionan con los mecanismos que
compensan la reducción de la presión intrapleural: elevación dia-
fragmática, desplazamiento mediastínico, aproximación de las cos-
tillas e hiperinsuflación del resto del pulmón (véase figura 3-44).

FIGURA 3-42
Atelectasia adhesiva en la neumonitis por radiación. Una TCAR
muestra zonas de atenuación en vidrio esmerilado con una distribución que
sigue los portales de la radiación para el tratamiento de un linfoma de
Hodgkin (flecha). Hay datos de pérdida de volumen, con bronquios y vasos
que están más cerca del mediastino de lo normal, particularmente en el lado
izquierdo. La paciente, de 28 años, había recibido radioterapia 5 meses
antes. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Patrones de atelectasia
Atelectasia pulmonar total
La atelectasia de todo un pulmón habitualmente es secundaria a
obstrucción completa de un bronquio principal y se asocia a aumen-
to de la opacidad del pulmón atelectásico (véase figura 3-36). Sin
embargo, en los pacientes que tienen obstrucción parcial o neu-
motórax se puede producir pérdida de volumen con radiotrans-
parencia normal o aumentada del pulmón atelectásico.

das son predecibles para una pérdida dada de volumen; esos fac-
tores se consideran más adelante en relación con los patrones de
atelectasia lobar y segmentaria específica.
Agrupamiento de los vasos y los bronquios. A medida
que el pulmón pierde volumen, los vasos y los bronquios de la
zona atelectásica se agrupan. Este hallazgo es uno de los signos
más tempranos de atelectasia y se puede reconocer muy fácil-
mente cuando se compara con radiografías previas85. El aumen-
to de la opacificación del lóbulo atelectásico puede producir
borramiento de los vasos; sin embargo, excepto en los pacientes
que tienen atelectasia por absorción, se pueden ver broncogra-
Atelectasia lobar
Los patrones que producen las atelectasias de los lóbulos superiores
derecho e izquierdo son diferentes y se describen por separado.
Los lóbulos inferiores tienen patrones casi idénticos y se conside-
ran en conjunto.
Lóbulo superior derecho
La cisura menor y la mitad superior de la cisura mayor se aproximan
mediante un desplazamiento hacia arriba y hacia delante (figura 3-45).

FIGURA 3-43
Atelectasia por cicatrización grave producida por tuberculosis. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) en una mujer de 41 años de edad
muestra pérdida de volumen del lóbulo superior izquierdo con elevación del bronquio principal izquierdo (flecha negra recta) y el izquierdo (flecha blanca
curva) y desplazamiento del mediastino. El pulmón izquierdo tiene disminución de la vascularidad en comparación con el derecho. Aunque el lóbulo
superior izquierdo está colapsado, no ha producido aumento de la opacidad. Una TCAR (B) confirma la presencia de atelectasia completa del
lóbulo superior izquierdo. Todo lo que queda son bronquios muy ectásicos delimitados por la cisura mayor (flecha), que está desplazada en dirección
cefálica, anterior y medial. Es evidente una marcada hiperinsuflación del lóbulo inferior izquierdo con disminución del tamaño del hemitórax izquierdo.
Los hallazgos son la consecuencia de una tuberculosis previa. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 141

FIGURA 3-44
Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra el desplazamiento caudal y medial de la cisura
mayor izquierda (flechas negras) característico de la atelectasia de lóbulo inferior. También se puede ver agrupamiento de bronquios ectásicos en el
interior del lóbulo atelectásico. Los signos indirectos de atelectasia del lóbulo inferior izquierdo incluyen hiperinsuflación del lóbulo superior izquierdo,
hiperinsuflación del pulmón derecho con desplazamiento de la línea de unión anterior (flecha blanca curva) hacia la izquierda y desplazamiento del
mediastino. Una TCAR (B) muestra desplazamiento caudal y medial de la cisura mayor (flecha) y bronquiectasias en el lóbulo inferior izquierdo. Aunque
el lóbulo está muy atelectásico, hay una escasa opacificación del parénquima pulmonar, probablemente debido a vasoconstricción refleja. La paciente, de
23 años, tenía antecedentes de neumonía vírica durante la infancia. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-45
Atelectasia (moderada) del lóbulo superior derecho. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una opacidad homogénea (puntas
de flecha) que ocupa la porción anterosuperior del hemitórax derecho. En la proyección lateral la opacidad está bien definida en sus bordes posterior y
anteroinferior. El hemidiafragma derecho está elevado, y la tráquea está ligeramente desplazada hacia la derecha. El paciente era un varón de 51 años
de edad que tenía un gran carcinoma epidermoide del lóbulo superior derecho. La atelectasia estaba producida por compresión por los ganglios
linfáticos afectados. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
142 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

En la proyección lateral las dos cisuras tienen una curvatura
suave, de modo que la cisura menor asume una configuración
cóncava por abajo y la cisura mayor puede ser convexa, cóncava
o plana86; la cisura menor muestra aproximadamente la misma
curvatura en la proyección PA.
Otro signo que se asocia con frecuencia a la atelectasia del
lóbulo superior derecho o izquierdo (con menos frecuencia a la
atelectasia del lóbulo medio) es el pico yuxtafrénico87. Este pico
está formado por una opacidad triangular pequeña y bien defini-
da que se proyecta hacia arriba desde la mitad medial del hemi-
diafragma en el punto más elevado de la cúpula o cerca del
mismo (figura 3-46). Este pico habitualmente se relaciona con el
desplazamiento cefálico de una cisura accesoria inferior88, 89.
La atelectasia del lóbulo superior derecho que está producida
por tumores hiliares de gran tamaño se puede asociar a una pro-
trusión característica hacia abajo de la porción medial de la cisu-
ra menor. Este hallazgo, combinado con el aspecto cóncavo de la
cara lateral de la cisura menor, da lugar a una configuración en S
invertida de la cisura menor y se conoce como signo de la S de
Golden (figura 3-47)90. En la radiografía82 y en la TC91 este signo
es muy indicativo de la presencia de un carcinoma pulmonar
como causa de la atelectasia. Aunque se describió inicialmente
para la atelectasia del lóbulo superior derecho, el signo de la S de
Golden se puede aplicar a la atelectasia de cualquier lóbulo82.
En la TC, el borde medial del lóbulo superior derecho atelec-
tásico está en contacto con el mediastino y se asocia a desplaza-
miento superior y medial de la cisura menor (véase figura 3-47).
Con la elevación de la cisura menor, el lóbulo medio hiperinsu-
flado se desplaza hacia arriba y lateralmente a lo largo del lóbulo
superior atelectásico. La hiperinsuflación compensadora del lóbu-
lo inferior derecho da lugar a desplazamiento superior, anterior y
medial de la cisura mayor78.
Lóbulo superior izquierdo
La principal diferencia entre la atelectasia de los lóbulos superiores
izquierdo y derecho se relaciona con la ausencia de cisura menor
en el izquierdo; todo el tejido pulmonar anterior a la cisura mayor
participa en la atelectasia (figura 3-48). Esta cisura, que es ligera-
mente más vertical que la cisura mayor del lado derecho, está des-
plazada hacia delante en un plano aproximadamente paralelo a la
pared anterior del tórax, una relación que es particularmente evi-
dente en la radiografía lateral. A medida que aumenta la pérdida
de volumen, la cisura se desplaza más en dirección anterior y
medial, hasta que en la proyección lateral la sombra del lóbulo es
únicamente una opacidad lineal ancha contigua a la pared ante-
rior del tórax y paralela a la misma. La contigüidad del lóbulo ate-
lectásico con el mediastino anterior borra el borde cardíaco
izquierdo en la proyección frontal (signo de la silueta).
A medida que el segmento apical se desplaza hacia arriba y
hacia delante, el espacio que deja libre es ocupado por el seg-
mento superior del lóbulo inferior hiperinsuflado; el vértice del
hemitórax contiene pulmón aireado (véase figura 3-48)92. A veces
este segmento del lóbulo inferior se inserta medialmente entre el
vértice del lóbulo superior atelectásico y el mediastino, y de esta
forma crea una interfase nítida con el borde medial del lóbulo

FIGURA 3-46
Pico yuxtafrénico en la atelectasia del lóbulo superior. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax en un paciente que tenía
atelectasia del lóbulo superior derecho muestran que el contorno normalmente liso del hemidiafragma derecho está interrumpido por una opacidad
triangular (punta de flecha) cuyo vértice señala en dirección cefálica. Este pico yuxtafrénico se debe a una cisura accesoria inferior que se puede ver en
su trayecto oblicuo en dirección cefálica y medial desde el pico yuxtafrénico. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 143

FIGURA 3-47
Atelectasia del lóbulo superior derecho con el signo de la S de
Golden. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una
atelectasia del lóbulo superior derecho con elevación y desplazamiento
medial de la cisura menor. Obsérvese la convexidad focal que se debe a
un tumor central (signo de la S de Golden) (flecha). Una TC al nivel de la
carina traqueal (B) muestra el desplazamiento hacia arriba y medial
de la cisura menor (flechas curvas) con una convexidad localizada
(signo de la S de Golden) (flecha recta) y desplazamiento hacia arriba
y hacia delante de la cisura mayor derecha (flechas abiertas). Es más
fácil apreciar la reorientación de la cisura mayor en la TCAR (C,
flechas abiertas). La paciente era una mujer de 55 años que tenía un
carcinoma epidermoide. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

atelectásico y permite visualizar el cayado aórtico. El segmento
superior hiperinsuflado se ve como una media luna de hiper-
transparencia, de aquí el término Luftsichel (media luna aérea) de
la bibliografía alemana93. Este hallazgo se ve con más frecuencia a la
izquierda (véase la figura 3-48) que a la derecha.
En la TC se puede ver que el lóbulo superior izquierdo atelec-
tásico está en contacto con la pared anterior del tórax y con el
mediastino (figura 3-49). La cisura mayor está desplazada en
dirección cefálica y anterior. El borde posterior del lóbulo superior
izquierdo atelectásico tiene un contorno en V o un pequeño pico
desde el vértice pulmonar hasta el hilio como consecuencia del
anclaje de la cisura mayor al hilio. Una convexidad focal en la
región hiliar indica la presencia de un tumor obstructivo central
(signo de la S de Golden) (véase figura 3-49).
Lóbulo medio derecho
El diagnóstico de atelectasia del lóbulo medio es uno de los más
fáciles de hacer en una radiografía lateral y uno de los más difíci-
les de hacer en una proyección PA (figura 3-50). Con la pérdida
de volumen progresiva, la cisura menor y la mitad inferior de la
cisura mayor se aproximan y están casi en contacto cuando el
colapso es completo. En una proyección PA puede no haber un
aumento evidente de la opacidad, y el único dato de enfermedad
es el borramiento de parte del borde cardíaco derecho como con-
secuencia de la contigüidad de la aurícula derecha con el seg-
mento medial del lóbulo atelectásico (signo de la silueta). La difi-
cultad de la detección de la atelectasia en esta proyección se relacio-
na con la oblicuidad del lóbulo atelectásico en un plano superoinfe-
rior y el grosor del propio lóbulo colapsado. El aspecto TC de la
atelectasia del lóbulo medio es característico y está formado por
una opacidad triangular o trapezoidal ancha con el vértice dirigi-
do hacia el hilio (véase figura 3-50).
Lóbulos inferiores
La configuración de los lóbulos inferiores atelectásicos está modi-
ficada por el efecto similar a un fulcro que ejercen sobre el pul-
món el hilio y el ligamento pulmonar94, de modo que las cisuras
se aproximan de tal manera que la mitad superior de la cisura
mayor se desplaza hacia abajo y la mitad inferior hacia detrás
(figura 3-51; véase figura 3-44). Este desplazamiento se aprecia
mejor en la proyección lateral cuando el lóbulo está atelectásico
sólo de manera parcial y la cisura mayor es tangencial al haz de
rayos X y es visible en forma de una interfase bien definida.
Durante su desplazamiento hacia abajo la mitad superior de la
cisura habitualmente se hace muy evidente en una proyección PA
en forma de interfase bien definida que se extiende oblicuamen-
144 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-48
Atelectasia del lóbulo superior izquierdo con el signo de Luftsichel. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra elevación del
izquierdo y del bronquio principal izquierdo y una opacidad mal definida en la región perihiliar izquierda. Una semiluna de pulmón aireado perfila el
cayado aórtico (signo de Luftsichel). Una radiografía lateral (B) muestra desplazamiento anterior de la cisura mayor (flecha). El segmento superior
hiperinsuflado del lóbulo inferior izquierdo delimita el cayado aórtico y es responsable de la zona de aumento de la transparencia lateral al cayado
aórtico en la radiografía posteroanterior. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

te hacia abajo y lateralmente desde la región del hilio (véanse figu-
ras 3-44 y 3-51)95, 96. En la TC se puede ver que un lóbulo inferior
atelectásico pierde volumen en una dirección posteromedial,
tirando de esta manera de la cisura mayor hacia abajo (véase fi-
gura 3-44). La porción lateral de la cisura mayor muestra un
mayor grado de movilidad porque la cara medial está fija al
mediastino por las estructuras hiliares y el ligamento pulmonar.
Atelectasia segmentaria
La atelectasia segmentaria habitualmente se debe a obstrucción
bronquial y se asocia a neumonitis obstructiva. Una opacidad
homogénea que sigue la distribución anatómica de un segmento
broncopulmonar y en la que no se puede identificar un bronco-
grama aéreo debe alertar al médico inmediatamente sobre la pre-
sencia de una lesión endobronquial obstructiva (figura 3-52).
Atelectasia lineal (en banda)
La atelectasia lineal (en banda) se caracteriza por opacidades linea-
les que varían desde 1 a 3 mm de grosor y de 4 a 10 cm de longitud;
están situadas en los campos pulmonares medios e inferiores, con
más frecuencia en estos últimos (figura 3-53). Aunque habitual-
mente están orientadas en un plano aproximadamente horizontal,
las opacidades pueden tener una orientación oblicua, dependiendo
de la zona del pulmón que esté afectada; particularmente en los
campos pulmonares medios pueden tener una angulación mayor
de 45° respecto a la horizontal. Las opacidades pueden ser únicas o
múltiples, unilaterales o bilaterales. Casi siempre se asocian a enfer-
medades que reducen la amplitud de los movimientos del diafrag-
ma, como cirugía intraabdominal y lupus eritematoso sistémico.
ALTERACIONES PLEURALES
Derrame pleural
La radiografía convencional PA y lateral de tórax es mucho
menos sensible que la proyección en decúbito lateral para detec-
tar el derrame pleural. Aunque en la proyección en decúbito late-
ral se pueden detectar 10 ml de líquido, es necesaria la acumula-
ción de al menos 175 ml de líquido para que se produzca oblite-
ración del surco costofrénico lateral en una radiografía PA97.
Además, aunque la mayor parte de los derrames mayores de
200 ml se puede ver en la radiografía PA, puede haber 500 ml
de líquido sin que se produzca obliteración del surco costofréni-
co en esta proyección (figura 3-54)97. Como el surco costofrénico
posterior es más profundo que el surco lateral, los derrames
pequeños se detectan con más facilidad en una radiografía lateral
que en la proyección frontal98, 99.
El texto continúa en la página 150
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 145

FIGURA 3-49
Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Una radiografía posteroanterior (A) muestra elevación del hilio izquierdo y opacificación del lóbulo
superior izquierdo. Un corte de TC cerca del vértice pulmonar (B) muestra desplazamiento anterior y cefálico de la cisura mayor. El aspecto
ligeramente apuntado de la superficie posterior de la cisura mayor (flecha) está producido por el anclaje a las estructuras hiliares. Una TC del cayado
aórtico (C) muestra desplazamiento anterior y medial de la cisura interlobar (flechas curvas) con un pico focal (flecha recta). El aspecto apuntado de la
superficie posterior de la cisura (flecha recta) y la ausencia de broncograma aéreo son indicativos de atelectasia por reabsorción. Una TC del bronquio
principal izquierdo (D) muestra una convexidad focal (flecha) característica de un tumor obstructivo central (signo de la S de Golden). Una TC
fotografiada con ventana de tejidos blandos (E) muestra el tumor (flecha) asociado a obstrucción completa del bronquio del lóbulo superior izquierdo.
El paciente era un varón de 58 años que tenía un carcinoma epidermoide. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
146 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-50
Atelectasia del lóbulo medio derecho. Una radiografía posteroanterior (A) muestra una opacidad mal definida en el hemitórax inferior derecho
y borra el borde cardíaco derecho. Una proyección lateral del mismo paciente (B) presenta la opacidad triangular característica de la atelectasia
de lóbulo medio. La configuración inferior convexa de la cisura mayor en el hilio (puntas de flecha) es indicativa de una masa subyacente.
La opacidad del lóbulo medio está bien definida y tiene una orientación oblicua hacia abajo. Los cortes de TC (C) muestran la opacidad triangular
típica con el vértice señalando hacia la periferia. Se ha perdido la contigüidad entre la pleura visceral y parietal en la cara anterolateral del lóbulo.
El bronquio del lóbulo medio estaba obstruido por un carcinoma. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 147

FIGURA 3-51
Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra desplazamiento caudal y medial de la cisura
interlobar mayor izquierda (flecha). Obsérvese también el desplazamiento caudal del hilio izquierdo, la hiperinsuflación compensadora del
lóbulo superior izquierdo y del pulmón derecho y el desplazamiento del mediastino. Una radiografía lateral (B) muestra desplazamiento
posterior de la cisura interlobar (flecha). El lóbulo inferior izquierdo atelectásico se asocia a aumento de la opacidad de la región paravertebral.
También se puede ver un pequeño derrame pleural izquierdo. El paciente era un varón de 74 años de edad que tenía una atelectasia del lóbulo
inferior izquierdo secundaria a un tapón de moco. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
148 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-52
Atelectasia y consolidación segmentaria, segmento basal posterior, lóbulo inferior derecho. Las radiografías
posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una opacidad homogénea localizada en el segmento broncopulmonar posterior del
lóbulo inferior derecho; no hay broncograma aéreo. El proceso es consolidativo y atelectásico, y este hecho viene demostrado
por el desplazamiento posterior de la cisura mayor. Una radiografía lateral del pulmón resecado (C) muestra la naturaleza
segmentaria precisa de la enfermedad; como consecuencia de la quimioterapia preoperatoria se había aliviado parcialmente la
obstrucción bronquial, de modo que la pieza quirúrgica muestra un broncograma aéreo bien definido. Se diagnosticó un
carcinoma epidermoide del bronquio basal posterior. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 149

FIGURA 3-53
Atelectasia lineal. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) y dos
cortes de TCAR (B y C) muestran varias opacidades lineales en los
lóbulos inferiores (flecha). Estas opacidades se extienden hasta la pleura,
se asocian a bronquios permeables y no respetan los límites
segmentarios. La paciente era una mujer de 52 años que estaba
recibiendo quimioterapia por una leucemia aguda. Las alteraciones
desaparecieron espontáneamente. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-54
Derrame pleural derecho. Una imagen de la parte inferior del tórax de una radiografía posteroanterior de tórax (A) es esencialmente normal
excepto una dudosa obliteración mínima del surco costofrénico derecho. La ecografía (B) muestra un derrame pleural derecho (flecha). (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
150 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

La ecografía, la TC y la RM permiten detectar con más eficacia
derrames pequeños o loculados, así como distinguir un derrame
de un engrosamiento pleural100. Debido a su mayor disponibilidad
y a su utilidad como estudio de imagen de cabecera, la ecografía
se ha convertido en una modalidad de imagen particularmente
importante, no sólo para determinar la presencia de líquido pleu-
ral, sino también como guía para la aspiración terapéutica y diag-
nóstica (véase figura 3-54)101. También se ha mostrado que esta
técnica es superior a la radiografía en decúbito lateral para cuan-
tificar el líquido pleural102.
Configuración típica del derrame pleural libre
Normalmente la opacidad que produce un derrame en una
radiografía PA es alta en su zona lateral y se curva suavemente
hacia abajo y medialmente con un borde superior liso con forma
de menisco; termina a lo largo del borde cardíaco medio (figura 3-
55). En la proyección lateral, como el líquido ha ascendido a lo
largo de la pared torácica anterior y posterior hasta aproximada-
mente un nivel igual, la superficie superior de la densidad del
líquido es semicircular, de modo que es más elevada en la zona
anterior y en la posterior y se curva suavemente hacia abajo hasta
su punto más bajo en la línea medioaxilar. La comparación de la
altura máxima de la densidad del líquido en las proyecciones PA y
lateral muestra que esta altura es idéntica en las zonas posterior,
lateral y anterior (es decir, la parte superior de la acumulación del
líquido es horizontal); la forma de menisco está producida por el
hecho de que la capa de líquido tiene una profundidad insuficien-
te para arrojar una sombra visible cuando se ve de frente103, 104.
La primera zona en la que se acumula el líquido en un pacien-
te en posición erguida es entre la superficie inferior del lóbulo
inferior y el diafragma; en efecto, el pulmón flota sobre una capa
de líquido. Una localización subpulmonar de líquido es habitual
en el espacio pleural normal (aunque sería razonable considerar
que la acumulación subpulmonar de una gran cantidad de líqui-
do es atípica)98. En un paciente erguido un derrame subpulmonar
produce una configuración muy similar a una elevación diafrag-
mática (de aquí la denominación contorno seudodiafragmático).
Puede ser unilateral o bilateral, y la primera es más frecuente en el
lado derecho105. Algunos signos son útiles para su detección:
1. En la proyección PA (figura 3-56), el punto más alto de la
configuración seudodiafragmática es lateral al del hemidia-
fragma normal, de modo que está situado cerca de la unión
de los tercios medio y lateral y no cerca del centro, y tiene
una pendiente brusca hacia abajo, hacia el surco costofréni-
co lateral98, 103.
2. En el lado izquierdo el contorno seudodiafragmático está
separado más de lo normal de la burbuja de aire gástrico,
y se debe sospechar que hay un derrame cuando la dis-
tancia entre ambos es mayor de 2 cm. Es necesario tener
cuidado para detectar la interposición del bazo o del
lóbulo izquierdo del hígado y excluir la presencia de asci-
tis macroscópica106.
3. En la proyección lateral con frecuencia se ve una configura-
ción característica en la zona anterior, donde el borde supe-
rior convexo del líquido se une con la cisura mayor. En
estos casos el contorno anterior a la cisura está aplanado, y

A B
FIGURA 3-55
Derrame pleural. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran opacificación uniforme de la parte inferior del hemitórax
izquierdo. La cara superior del líquido tiene forma de menisco en ambas proyecciones. En la proyección lateral sólo se ve el hemidiafragma
derecho, porque el izquierdo está oscurecido por el líquido (signo de la silueta).
 CAPÍTULO
esta porción del contorno seudodiafragmático desciende
bruscamente hasta el surco costofrénico anterior98, 103.
4. Los vasos pulmonares, que normalmente se pueden ver
debajo del contorno del diafragma, no se ven a través del
contorno seudodiafragmático de un derrame subpulmo-
nar. Se debe tener cuidado de excluir radiografías poco
expuestas, consolidación del lóbulo inferior y ascitis, todas
las cuales pueden producir hallazgos similares107.
Distribución del derrame pleural en pacientes que
están en decúbito supino
En un paciente en decúbito supino el líquido pleural libre forma
una capa posterior y produce un aumento difuso de la opacidad
sin borrar las marcas broncovasculares103. En los derrames pleu-
rales pequeños el aumento de la opacidad está limitado a los cam-
pos pulmonares inferiores; a medida que aumenta la cantidad de
líquido hay una extensión cefálica progresiva del aumento de la
opacidad hasta que se afecta todo el hemitórax (figura 3-57)108.
En las radiografías en decúbito supino se ve un casquete apical de
líquido en aproximadamente el 50% de los pacientes que tienen
derrames grandes108.
Cuando se comparan con las radiografías en decúbito lateral,
las radiografías en decúbito supino tienen una sensibilidad y
especificidad relativamente bajas para el diagnóstico de derrame
pleural109. En un análisis prospectivo de radiografías anteroposterio-
res, los derrames pleurales se identificaron correctamente en las
proyecciones en decúbito supino en 24 de 36 casos (sensibilidad
del 67%) y se excluyeron correctamente en 18 de 26 casos (espe-
cificidad del 69%)109. Los hallazgos diagnósticos más útiles fue-
ron aumento de la opacidad del hemitórax, obliteración del
ángulo costofrénico y borramiento del hemidiafragma.
En la TC los derrames pleurales se caracterizan por valores de
atenuación que están entre el del agua (0 UH) y el de los tejidos
blandos (aproximadamente 100 UH); excepto cuando son peque-
ños110, los derrames habitualmente se pueden distinguir fácilmente
del engrosamiento pleural y de las masas pleurales (figura 3-58)111.
En la TC de un paciente en decúbito supino el líquido pleural
libre se acumula en primer lugar en los recesos pleurales poste-
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 151
FIGURA 3-56
Derrame subpulmonar. Una imagen
de la parte inferior del tórax de una
radiografía posteroanterior de tórax en
posición erguida muestra la presencia de
neumoperitoneo (flecha) y un derrame
pleural subpulmonar derecho pequeño.
Obsérvese la distribución característica
del derrame subpulmonar con una
superficie superior plana medialmente y
un descenso lateral muy inclinado. En el
lado izquierdo el grosor normal del
hemidiafragma es de aproximadamente
1 mm. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
riores. Como los pulmones tienden a mantener su forma a medi-
da que pierden volumen, el líquido tiene un borde anterior cón-
cavo o meniscoideo. A medida que el derrame aumenta de tama-
ño, el líquido se extiende en dirección cefálica y anterior y puede
afectar a las cisuras mayores y menor derecha.
Loculación del líquido pleural
Un derrame loculado puede aparecer en cualquier parte del espa-
cio pleural, entre la pleura parietal y la pleura visceral en la peri-
feria del pulmón o entre las capas viscerales en las cisuras inter-
lobares. La loculación está producida por adherencias entre
superficies pleurales contiguas y tiende a producirse durante epi-
sodios de pleuritis o después de los mismos; con frecuencia se
asocia a piotórax o hemotórax. En la convexidad del tórax un
derrame loculado aparece como una opacidad homogénea de
bordes lisos y bien definidos que protruye hacia el hemitórax y
comprime el pulmón contiguo (figura 3-59).
Los derrames loculados interlobares son típicamente elípticos
cuando se ven en una proyección tangencial en la radiografía de
tórax, y sus extremos se fusionan de manera imperceptible con la
cisura interlobar normal (figura 3-60). En algunas enfermedades,
particularmente la insuficiencia cardíaca, el derrame puede simu-
lar una masa y se puede diagnosticar erróneamente como una
neoplasia pulmonar; sin embargo, su configuración distintiva en
la proyección PA o lateral debe establecer el diagnóstico en la
mayoría de los casos. De manera ocasional es necesaria una TC o
una ecografía para hacer un diagnóstico definitivo (figura 3-61).
Estas acumulaciones de líquido tienden a absorberse espontá-
neamente cuando se resuelve la insuficiencia cardíaca y se han
denominado tumor evanescente (tumor fantasma, seudotumor).
Signos radiológicos de engrosamiento pleural
Varios datos radiológicos son útiles para diferenciar las diferentes
causas de engrosamiento pleural en las radiografías y en las TC112.
Habitualmente se ven datos de enfermedad parenquimatosa
El texto continúa en la página 155
152 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-57
Derrame pleural en un paciente en decúbito supino. Una imagen anteroposterior en decúbito supino (A) muestra una opacificación borrosa del
hemitórax derecho. Una imagen del tórax 24 horas después (B) presenta aumento de la opacidad, borramiento del borde lateral del hemidiafragma
derecho, obliteración del surco costofrénico derecho y extensión del líquido en dirección cefálica a lo largo de la pared lateral del tórax. La paciente era
una mujer de 60 años en la que apareció un gran derrame pleural derecho después de un trasplante hepático. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-58
Derrame pleural. Una TC reforzada con contraste muestra un derrame
pleural derecho pequeño. La densidad próxima a la densidad del agua del
líquido pleural permite distinguirlo fácilmente de la masa de base pleural.
La paciente era una mujer de 35 años de edad que tenía un tumor fibroso
de la pleura. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 153

FIGURA 3-59
Derrame pleural loculado. Una imagen del hemitórax derecho de una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una opacidad
heterogénea bien delimitada que tiene bordes convexos con el pulmón y desplaza el parénquima adyacente. Una TC reforzada
con contraste (B) presenta un derrame pleural derecho asociado a refuerzo y engrosamiento de la pleura visceral y parietal y atelectasia por
compresión del pulmón adyacente. Los hallazgos son característicos de un empiema loculado. La visualización de la pleura visceral y parietal
engrosada que rodea el líquido pleural se conoce como el signo de la pleura dividida. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
154 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-60
Derrame pleural localizado en la cisura menor. Una imagen del hemitórax derecho de una radiografía
posteroanterior (A) muestra una opacidad homogénea bien circunscrita en el campo pulmonar medio. En la proyección
lateral (B) se puede observar la verdadera naturaleza de la opacidad: la masa tiene forma elíptica, y sus extremos apuntados
están situados en las localizaciones anterior y posterior de acuerdo con la posición de la cisura menor. Esta infrecuente
acumulación de líquido pleural apareció durante un episodio reciente de descompensación cardíaca. Con tratamiento
adecuado desapareció completamente en 3 semanas (tumor evanescente). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO
subyacente en pacientes que han tenido tuberculosis o empiema.
La calcificación extensa del fibrotórax también habla a favor de estas
enfermedades y raras veces se ve en el engrosamiento pleural difuso
relacionado con el amianto113. Las placas pleurales se identifican
radiológicamente como zonas circunscritas de engrosamiento pleu-
ral, típicamente de 3 a 10 mm de grosor y de 1 a 5 cm de longitud
(figura 3-62). Habitualmente se asocian a antecedentes de exposi-
ción al amianto. Se considera que hay engrosamiento pleural difu-
so relacionado con el amianto cuando hay una opacidad pleural lisa
e ininterrumpida que se extiende a lo largo de al menos un cuarto
de la pared torácica con o sin obliteración asociada de los surcos
costofrénicos (figura 3-63)100, 114. El engrosamiento pleural secun-
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 155
FIGURA 3-61
Derrame interlobar loculado. Una imagen del hemitórax izquierdo de
una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una opacidad mal
definida (flecha) en la porción inferior izquierda del tórax. Una imagen de
una radiografía lateral (B) presenta que la opacidad está en la región de la
cisura interlobar (flecha). Una TC (C) muestra el aspecto característico del
líquido en el interior de la cisura mayor izquierda (flecha). La acumulación
de líquido se afila medialmente. Las radiografías de tórax de seguimiento
6 meses después mostraron resolución de la acumulación de líquido.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
dario a derrame hemorrágico, tuberculosis y empiema generalmen-
te es unilateral, mientras que el que se relaciona con el amianto habi-
tualmente es bilateral, tanto si se manifiesta como un engrosamien-
to difuso o como si aparece en forma de placas71, 112, 115.
Cuando la fibrosis pleural es extensa, raras veces afecta a la pleura
mediastínica (véase figura 3-63)112. Este dato es útil para el diag-
nóstico diferencial de las causas benignas y malignas de engrosa-
miento pleural. Por ejemplo, en un estudio, sólo 1 (12%) de 8 pa-
cientes con fibrotórax tenía engrosamiento de la pleura mediastí-
nica en contraposición con 8 (73%) de 11 que tenían mesotelioma
(figura 3-64)112. (La pleura mediastínica se define como la pleura
que está en contacto con el mediastino, y cuya extensión posterior
156 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

FIGURA 3-62
Placas pleurales calcificadas relacionadas con el amianto. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) y una TC (B) muestran múltiples placas
pleurales calcificadas discretas bilaterales (flechas) que afectan a la pleura costal, diafragmática y paravertebral. El paciente era un varón de 79 años de
edad que había tenido exposición ocupacional al amianto. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 3-63
Fibrosis pleural. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra engrosamiento pleural bilateral extenso. Los ángulos costofrénicos obliterados
tienen una angulación nítida y no forma de menisco, un hallazgo que es útil para distinguir el engrosamiento pleural del derrame. Hay bandas curvas de
aumento de la opacidad que se extienden desde el pulmón izquierdo hasta el engrosamiento pleural, que es un dato que se asocia la mayoría de las
veces al amianto. Una TC (B) muestra un marcado engrosamiento de la pleura costal y paravertebral con pequeños focos de calcificación. El paciente
era un varón de 53 años de edad que tenía antecedentes de exposición al amianto. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO
está definida por la cara anterior de las vértebras100, 116.) La pleura
parietal que está en contacto con los surcos paravertebrales no
forma parte de la pleura mediastínica anatómica y se denomina la
mayoría de las veces pleura paravertebral 112, 117.
Signos radiológicos de neumotórax
Neumotórax en pacientes erguidos
Sólo se puede hacer un diagnóstico radiológico de neumotórax
por la identificación de la línea de la pleura visceral. Esta línea se
visualiza como una línea bien definida de aumento de la opaci-
dad que se puede distinguir fácilmente de la línea negra que se
puede atribuir al efecto Mach, que se puede ver perfilando un
pliegue cutáneo (figura 3-65).
En un paciente erguido el neumotórax se puede ver inicial-
mente cerca del vértice del tórax; de manera ocasional se ha des-
crito una localización subpulmonar en pacientes que tienen
EPOC118 o lesiones torácicas penetrantes119. La línea pleural vis-
ceral habitualmente se identifica fácilmente, incluso en radiogra-
fías expuestas a CPT. En la mayor parte de los casos la radiografía
de tórax inspiratoria es la única modalidad de imagen necesaria
para el diagnóstico. Cuando hay una marcada sospecha clínica de
neumotórax pero no se identifica una línea pleural, se puede
detectar el gas en el espacio pleural mediante una de dos técnicas:
1) radiografía en posición erguida en espiración completa (la
base científica es que el volumen pulmonar se reduce mientras el
3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 157
FIGURA 3-64
Engrosamiento pleural benigno frente a maligno.
A. Engrosamiento pleural benigno. Una TC muestra un
engrosamiento liso de la pleura costal izquierda sin
derrame pleural asociado ni afectación de la pleura
mediastínica. El paciente era un varón de 32 años de edad
que tenía un fibrotórax confirmado mediante cirugía,
probablemente producido por una pleuresía previa.
B. Engrosamiento pleural maligno. Una TC muestra un
engrosamiento pleural derecho que es difuso y nodular, y
que la biopsia confirmó que representaba un
mesotelioma. En ambos casos hay disminución del
tamaño del hemitórax afecto, un hallazgo que no es útil
para distinguir entre el engrosamiento pleural benigno y
el maligno. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
volumen del gas pleural es constante, lo que hace que sea más sen-
cillo detectar el neumotórax) o 2) una radiografía en posición de
decúbito lateral con un haz de rayos X horizontal (la base científi-
ca es que el aire asciende hasta el punto más alto del hemitórax y
se puede ver con más claridad en la pared lateral del tórax que en
el vértice, donde las sombras óseas superpuestas pueden oscure-
cer las sombras lineales finas). Aunque se obtienen radiografías
espiratorias en posición erguida en la mayor parte de los pacien-
tes en los que hay sospecha clínica de neumotórax, la proyección
en decúbito lateral constituye una alternativa excelente cuando
no se puede obtener una imagen en posición erguida o cuando da
hallazgos equívocos120-122.
Neumotórax en pacientes que están en decúbito
supino
Cuando se debe explorar a los pacientes en los que se sospecha un
neumotórax en la posición supina, como ocurre con frecuencia en
la unidad de cuidados intensivos, el gas del interior del espacio
pleural asciende hasta la vecindad del diafragma, que es el punto
más elevado del hemitórax en esta posición. Dependiendo del
tamaño del neumotórax el resultado puede ser un surco costo-
frénico radiotransparente excepcionalmente profundo (signo del
surco profundo) (figura 3-66)119, una zona de transparencia sobre
el cuadrante superior derecho o izquierdo123 o un aspecto mucho
más nítido de lo normal del hemidiafragma con o sin la presencia
de la línea pleural visceral visible por encima del mismo119. Otros
158 CAPÍTULO 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax
FIGURA 3-65
Neumotórax frente a pliegue cutáneo. Una imagen del lado derecho del tórax de una radiografía posteroanterior (A) muestra una línea
pleural bien definida (flecha) característica de neumotórax. Una imagen del lado izquierdo de una radiografía anteroposterior (B) muestra un pliegue
cutáneo. La línea negra (flecha) que se ve en el borde del pliegue cutáneo se debe al efecto Mach. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
FIGURA 3-66
Neumotórax con el signo del surco profundo. Una imagen de la
porción inferior del tórax de una radiografía anteroposterior del tórax con
el paciente en decúbito supino muestra un surco costofrénico izquierdo
radiotransparente y un hemidiafragma izquierdo bien definido. Estos
hallazgos son característicos de neumotórax en un paciente en decúbito
supino. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
hallazgos incluyen visualización del surco costofrénico anterior,
aumento de la nitidez del borde cardíaco, acumulación de aire en
el interior de la cisura menor y descenso del hemidiafragma ipso-
lateral119, 124, 125. Cuando se sospecha un neumotórax en un pacien-
te en decúbito supino la confirmación se puede obtener fácilmente
realizando una proyección en decúbito lateral con el hemitórax
afectado en la parte superior120, 122. También se ha mostrado que la
TC es útil, y es superior a la radiografía frontal de tórax124.
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 C A P Í T U L O C U A T R O

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN
LAS ENFERMEDADES DEL TÓRAX

ANAMNESIS 161 Esofagoscopia y endoscopia digestiva Respuesta broncodilatadora 179

Síntomas de las enfermedades
respiratorias 161
Tos y expectoración 161
Hemoptisis 162
Dolor torácico 163
Disnea 164
Síntomas misceláneos 165
Evaluación de la calidad de vida 165
Antecedentes médicos y personales 165
Antecedentes familiares 166
Antecedentes de residencia y viajes 166
Antecedentes ocupacionales 166
Anamnesis sistémica 166
EXPLORACIÓN FÍSICA 166
Métodos de exploración y signos
de enfermedad 166
Inspección 166
Palpación 167
Percusión 167
Auscultación 167
Manifestaciones extratorácicas
de las enfermedades pulmonares
Acropaquias y osteoartropatía
hipertrófica 169
Cianosis 169
ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Y ENDOSCÓPICOS 170
Endoscopia 170
Laringoscopia 170
superior 170 Capacidad de difusión 179
Broncoscopia 170 Presiones parciales de gases en sangre
Citología 170 arterial 180
Esputo y lavados y cepillados Prueba de esfuerzo cardiopulmonar 180
bronquiales 170 Características de presión-volumen
Lavado broncoalveolar 172 del pulmón 181
Líquido pleural 172 Resistencia 181
Aspiración con aguja 173 Cocientes ventilación-perfusión 181
Biopsia 174 Control respiratorio 182
Biopsia bronquial 175 Curvas de respuesta ventilatoria 182
Biopsia transbronquial 175 Presiones de oclusión bucales 182
Biopsia transtorácica con aguja 175 Análisis del patrón respiratorio 182
Toracoscopia y cirugía toracoscópica Electromiografía 183
asistida por vídeo 175 Rendimiento de los músculos
Biopsia pulmonar abierta mediante respiratorios 183
toracotomía 175 Pruebas de provocación mediante
Mediastinoscopia y mediastinotomía inhalación 183
anterior 176 Pruebas de provocación mediante
Biopsia de los ganglios linfáticos inhalación inespecíficas 183
escalenos 176 Pruebas de provocación mediante
Biopsia pleural cerrada 176 inhalación específicas 184
169 ESTUDIO FUNCIONAL 176 Broncoconstricción inducida
Valores normales predichos de la función por el esfuerzo e hiperventilación
pulmonar 177 isocápnica 184
Volúmenes pulmonares 177 Concentración de óxido nítrico en el aire
Capacidad vital 178 espirado 184
Capacidad residual funcional, volumen residual
y capacidad pulmonar total 178
Volumen y flujo espiratorios máximos 179

ANAMNESIS Tos y expectoración

La parte más importante de cualquier anamnesis es la descrip-
ción de los síntomas que hace el paciente, que se debe escuchar y
registrar con cuidado. Cuando el paciente ha terminado de defi-
nir sus síntomas, el médico debe preguntarle toda la información
importante sobre los antecedentes familiares, las enfermedades
previas y los hábitos personales, dónde ha vivido y viajado el
paciente, los antecedentes ocupacionales del paciente y los ante-
cedentes de exposición a alergenos, utilización de medicamentos
y factores de riesgo del VIH. Finalmente, como la enfermedad
pulmonar es con frecuencia sólo una manifestación de un proce-
so más general o es secundaria a una enfermedad que afecta a
otros órganos, es esencial en la evaluación de la función de otros
sistemas corporales.
Síntomas de las enfermedades respiratorias
Los síntomas principales de las enfermedades respiratorias son
tos (con o sin expectoración), hemoptisis, dolor torácico y falta
de respiración (disnea).
La tos es un mecanismo de defensa que protege contra la inhala-
ción de sustancias nocivas y limpia las vías aéreas de conducción
de material extraño aspirado y de un exceso de secreciones del
aparato respiratorio. La prevalencia de tos crónica es elevada, par-
ticularmente en fumadores de cigarrillos, en los que más del 30%
de los varones y el 25% de las mujeres tiene este síntoma1. Tam-
bién es sorprendentemente frecuente en personas que no fuman;
aproximadamente el 5% de las personas de la población general
no fumadora refiere este síntoma2. Algunas encuestas epidemioló-
gicas han implicado a la exposición a la contaminación ambiental
de interior o de exterior en algunas personas3. Hay datos de que la
presencia de tos y expectoración crónicas se asocia a un posterior
descenso de la función pulmonar y a la aparición de disnea4, 5, así
como a un aumento del riesgo de infarto del miocardio6, posible-
mente como consecuencia de la inflamación sistémica acompa-
ñante7. La tos también es un síntoma de más de 100 enfermeda-
des8, que varían desde las triviales hasta las más graves; sin
embargo, los pacientes clínicamente estables que están sometidos
a una exposición evidente a un irritante como el humo de tabaco

161
162 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
deben evitar la exposición al mismo (es decir, deben abandonar el
tabaco) como primera maniobra diagnóstica y terapéutica.
Con frecuencia se puede reducir la etiología de la tos de un
paciente simplemente a partir de la anamnesis. Los pacientes que
tienen goteo posnasal crónico con frecuencia describen una tos
seca que se origina en la necesidad de «aclarar la garganta»; este
tipo de tos se puede distinguir fácilmente de la tos profunda y
«suelta» de los pacientes que tienen enfermedades de los bron-
quios o del parénquima pulmonar. Una modificación prolonga-
da de las características de la tos en un fumador actual o antiguo
debe plantear la posibilidad de una neoplasia endobronquial.
Algunas toses, particularmente las que se asocian a una infección
bacteriana aguda, son productivas de secreciones purulentas en
las fases tempranas de la enfermedad. Un paciente que tiene
bronquitis crónica habitualmente expectora material mucoide,
aunque con los «catarros» puede ser amarilla o verde y a veces
puede tener hebras de sangre. Las bronquiectasias saculares dan
lugar a expectoración diaria abundante, purulenta y con frecuen-
cia teñida de sangre. Un olor desagradable o fétido indica infec-
ción por gérmenes anaeróbicos y con frecuencia se asocia a la for-
mación de abscesos. La expectoración de moldes del árbol
bronquial formados por moco espeso se puede ver en la bronqui-
tis, en el asma y en la impactación mucoide, y esta última con fre-
cuencia se asocia a aspergilosis alérgica.
El conocimiento del momento de aparición de la tos también
puede ser útil en el diagnóstico. La mayor parte de las personas
que tienen tos crónica refiere que empeora cuando se acuestan
por la noche; esto es particularmente cierto en el caso de los
pacientes que tienen bronquiectasias, goteo posnasal por sinusitis
crónica o tos secundaria a reflujo ácido. Un paciente que tiene
bronquitis crónica o bronquiectasias de manera característica
expectora cuando se levanta por la mañana. Los espasmos de tos
que están producidos por el asma o por la insuficiencia cardíaca
izquierda con frecuencia se producen durante la noche y pueden
despertar al paciente. La aparición de tos durante una comida o
poco después de la misma indica aspiración.
La mejor forma de considerar la etiología de la tos es en dos cate-
gorías, aguda y crónica. La causa de la tos aguda habitualmente es
evidente a partir del contexto clínico. Sin embargo, la causa de la tos
crónica puede seguir siendo oscura incluso después de realizar la
anamnesis, la exploración física, la radiografía de tórax y las prue-
bas de función pulmonar. En aproximadamente el 90% de estos
pacientes la tos se puede explicar por goteo posnasal, asma, reflujo
gastroesofágico, bronquiectasias o bronquitis eosinófila9. Sin
embargo, es importante recordar que muchos pacientes tienen más
de una causa de tos. En otras publicaciones se han descrito en deta-
lle los estudios diagnósticos y el tratamiento de estos pacientes9, 10.
Se debe recordar que la infección por Bordetella pertussis es la
causa de∫ tos hasta en el 10% al 20% de los adultos que tienen este
síntoma durante más de dos a tres semanas11. Las personas que tie-
nen contacto con niños infectados tienen un riesgo particularmen-
te elevado12. La tos es principalmente paroxística y puede alterar el
sueño. El diagnóstico se puede establecer mediante la detección del
ADN de Bordetella mediante la reacción en cadena de la polimera-
sa (PCR) o mediante estudios serológicos; el cultivo no es sensible13.
Hemoptisis
La hemoptisis (expectoración de sangre) es un síntoma alarman-
te para el paciente y para el médico por igual y con frecuencia
indica una patología subyacente grave. Siempre justifica una
anamnesis cuidadosa y la realización de radiografías de tórax;
muchos pacientes también precisan un estudio más extenso.
Una primera consideración importante es diferenciar un ori-
gen pulmonar de uno extrapulmonar de la hemorragia, que
incluye la nariz, la nasofaringe, el esófago y el aparato digestivo
alto. La sangre que se origina en el pulmón habitualmente es de
color rojo brillante, con frecuencia es espumosa y generalmente
provoca la tos. Puede estar mezclada con esputo o con secrecio-
nes purulentas y con frecuencia se produce en el contexto de un
antecedente de una enfermedad pulmonar conocida. Por el con-
trario, la sangre que se origina en el esófago o en el aparato diges-
tivo habitualmente es de color rojo oscuro o negro y nunca es
espumosa. Se puede asociar a náuseas o vómitos y puede estar
mezclada con partículas de alimento. La presencia de anteceden-
tes de enfermedades del aparato digestivo superior o hepáticas,
como úlcera duodenal o cirrosis, debe aumentar la sospecha de
una hemorragia no pulmonar de este tipo. Es particularmente
probable que haya dificultades en el diagnóstico cuando la sangre
vomitada se aspira hacia las vías aéreas o se deglute sangre expec-
torada. Cuando hay dudas sobre el origen de la hemorragia se
debe asumir que el paciente tiene una enfermedad pulmonar.
El diagnóstico diferencial de la hemoptisis sin considerar el
contexto clínico y radiográfico es extenso (tabla 4-1). Las causas
frecuentes incluyen bronquitis, bronquiectasias, absceso pulmo-
nar, neumonía y carcinoma pulmonar14, 15; la tuberculosis es una
consideración importante en pacientes procedentes de poblacio-
nes en las que la prevalencia de fondo es elevada16. Las caracterís-
ticas de la sangre expectorada a veces pueden indicar la enferme-
dad subyacente. Aunque puede aparecer un estriado simple del
material mucoide en la bronquitis, también puede indicar una
enfermedad más grave como tuberculosis o carcinoma. Cuando
el esputo es francamente hemorrágico y no contiene material
mucoide ni purulento es más probable que se deba a un infarto
pulmonar que a una neumonía, particularmente si no se modifi-
ca durante varios días. La presencia de material sanguinolento
mezclado con pus debe indicar una neumonía o un absceso pul-
monar en una enfermedad aguda y bronquiectasias en una enfer-
medad crónica. Cuando la sangre está diluida de modo que tiene
un aspecto sonrosado y a veces espumoso se debe sospechar un
edema pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca izquierda.
La hemoptisis, incluso cuando es leve, es una indicación de rea-
lizar una radiografía de tórax; en la mayor parte de los casos tam-
bién es adecuado hacer un cultivo del esputo expectorado para
detectar micobacterias. Aunque la broncoscopia también está indi-
cada en muchos pacientes, es razonable evitar esta técnica en los que
tienen una anamnesis muy indicativa de una enfermedad no neo-
plásica que pueda explicar la hemorragia, en los que tienen una
localización demostrada de hemorragia extrapulmonar, en los que
tienen una situación clínica tan mala que no se va a realizar ningu-
na acción independientemente de los hallazgos de la broncoscopia
y en los que son no fumadores y que no tienen hallazgos indicativos
de neoplasia en la radiografía de tórax17. Sin embargo, si reaparece
la hemoptisis a pesar del tratamiento antibiótico de una posible
infección, está indicada la visualización directa de las vías aéreas.
Cuando la radiografía de tórax es normal o no muestra ningún
hallazgo indicativo de tumor maligno, ciertos datos clínicos indi-
can un mayor riesgo de carcinoma pulmonar no detectado, entre
ellos los antecedentes de tabaquismo, edad mayor de 40 años y
hemorragia recurrente18. En estos pacientes está indicado hacer
una TCAR y una broncoscopia, y son complementarias para esta-
blecer la etiología de la hemoptisis19. El pronóstico de los pacientes
con hemoptisis, radiografía de tórax normal y hallazgos broncos-
cópicos no diagnósticos generalmente es bueno; sin embargo, en
un número significativo de los pacientes que tienen los factores de
riesgo mencionados aparecerá en último término un carcinoma20.
 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 163

TABLA 4-1. Causas de hemoptisis* La definición de hemoptisis masiva varía desde 100 ml/día21 a
Infecciosas
más de 1.000 ml/día22; por tanto, no es sorprendente que el pronós-
tico sea variable. La hemoptisis masiva se ve la mayoría de las veces
Absceso pulmonar en la tuberculosis (tanto activa como bacteriológicamente inactiva),
Bronquitis las bronquiectasias, el carcinoma, el absceso y el micetoma23. En la
Tuberculosis
Bronquiectasias (incluyendo fibrosis quística)
mayor parte de los casos no es la cantidad real de sangre lo que pro-
Micetoma duce la muerte, y probablemente el mecanismo sea la asfixia como
Paragonimiasis (en zonas endémicas) consecuencia de la oclusión bronquial por los coágulos.
Cardiovasculares
Dolor torácico
Insuficiencia ventricular izquierda
Tromboembolia pulmonar con infarto Conviene analizar el dolor en el tórax de acuerdo con sus tres
Estenosis mitral
Endocarditis tricuspídea con embolia séptica
principales lugares de origen: pleura, mediastino y pared torácica.
Hipertensión pulmonar Dolor pleural. Como tanto el pulmón como la pleura visceral
Aneurismas carecen de nervios sensitivos que detecten el dolor, la enfermedad
Aneurisma aórtico pulmonar debe progresar hasta un estadio avanzado sin producir ni
Aneurisma de la arteria subclavia siquiera un dolor torácico leve. Por otro lado, la pleura parietal está
Seudoaneurisma ventricular izquierdo
Prótesis vasculares muy inervada con nervios que pueden ser estimulados por la infla-
Malformación arteriovenosa mación y la distensión. El dolor puede variar desde una molestia
Ausencia de la vena cava inferior lancinante durante un esfuerzo inspiratorio leve a un dolor menos
Agenesia de la arteria pulmonar con vascularización pulmonar sistémica grave pero a pesar de todo brusco que puede «agarrotar» al pacien-
Neoplásicas te al final de una inspiración máxima. El dolor pleural con frecuen-
cia desaparece o se reduce hasta un dolor sordo durante la espira-
Carcinoma pulmonar ción y la apnea. La presión sobre los músculos intercostales de la
Tumor carcinoide
Tumores glandulares traqueobronquiales zona del dolor puede o no provocar una molestia; cuando lo hace,
Carcinoma/sarcoma metastásico el dolor típicamente es leve en comparación con la sensación que
se produce durante la respiración. Esto contrasta con el dolor que se
Traumáticas
origina en la pared torácica, que habitualmente se asocia a una zo-
Desgarro aórtico na de dolor a la presión, con frecuencia en una zona muy pequeña.
Contusión pulmonar Excepto cuando afecta al diafragma, la zona enferma de la
Rotura bronquial pleura (que con frecuencia es secundaria a una lesión del parén-
Broncoscopia
Cateterismo de Swan-Ganz quima pulmonar) típicamente está debajo de la zona en la que se
Biopsia pulmonar percibe el dolor. La parte central del diafragma está inervada por
Aspiración traqueal el nervio frénico, y las fibras aferentes sensitivas entran en la
Linfangiografía médula cervical principalmente por las raíces nerviosas cervica-
Inmunitarias les posteriores tercera y cuarta; por tanto, el dolor referido por la
irritación de esta porción de la pleura se localiza en el cuello y en
Granulomatosis de Wegener la parte superior del hombro. Los nervios intercostales inferiores,
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Goodpasture que entran en la médula torácica por las raíces nerviosas dorsales
Hemorragia pulmonar idiopática posteriores séptima a duodécima, inerva las partes externas de la
pleura diafragmática; por tanto, la irritación de esta porción da
Fármacos y toxinas lugar a dolor referido en la parte inferior del tórax.
Anticoagulantes Dolor mediastínico. En el mediastino están situados la tráquea,
Cocaína el esófago, el corazón, la aorta y muchos ganglios linfáticos, y las
Penicilamina enfermedades que afectan a cualquiera de estos órganos se pueden
Anhídrido trimelítico
Amiodarona
manifestar por dolor en esa región. La inflamación o la infiltración
neoplásica de los tejidos blandos mediastínicos en sí misma tam-
Misceláneas bién puede producir molestias. El dolor retroesternal más frecuen-
Coagulopatía te se debe a isquemia miocárdica; típicamente se describe que pro-
Trombocitopenia duce «presión», «opresión» o «asfixia» y se puede extender hasta el
Amiloidosis cuello o puede bajar por el brazo izquierdo o por los dos brazos. El
Broncolitiasis dolor puede simular al que se experimenta en otras enfermedades,
Endometriosis
Aspiración de cuerpo extraño
como la tromboembolia pulmonar masiva, la hipertensión pulmo-
Secuestro interlobar nar, la pericarditis aguda y el aneurisma aórtico disecante.
Radiación Las enfermedades esofágicas pueden producir un dolor «que-
Linfangioleiomiomatosis mante» que habitualmente se relaciona claramente con la inges-
Facticia tión de alimentos. Los pacientes que tienen regurgitación de las
Neumonía organizativa criptógena (NOC, BONO)
Neumonía lipoidea secreciones gástricas pueden referir que el dolor empeora cuando
Enfermedad de Dieulafoy se reclinan y se alivia cuando se ponen de pie. Una sensación
retroesternal frecuente, que probablemente se origina en termi-
* Las causas más frecuentes se indican en negrita. naciones nerviosas sensitivas de la mucosa traqueal, es la sensa-
BONO, bronquiolitis obliterativa con neumonía organizativa. ción de aspereza dolorosa que se experimenta con la infección del
aparato respiratorio superior y con la tos seca y persistente.
164 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
Dolor de la pared torácica. Es frecuente el dolor que se ori-
gina en la pared torácica o el dolor referido a la pared torácica que
no se debe a irritación de la pleura parietal. Todos los años, final-
mente, se considera que aproximadamente el 10% al 20% de los
200.000 pacientes de los EE.UU. a los que se realizan angiogramas
normales para el estudio de una probable cardiopatía tiene dolor
de la pared torácica24. Este dolor puede estar producido por
enfermedades de los músculos, de los nervios o de los huesos.
Cuando parece originarse en un músculo intercostal puede haber
un antecedente de un traumatismo que produjo distensión o
incluso desgarro; en nuestra experiencia este traumatismo con
frecuencia está producido por la tos seca y con frecuencia paro-
xística que acompaña a la traqueobronquitis infecciosa aguda. Sin
embargo, con frecuencia no se puede encontrar ninguna causa
precipitante evidente. El dolor que se relaciona con una lesión
muscular se puede diferenciar del dolor de la pleura parietal por
el empeoramiento escaso (o nulo) durante la inspiración profun-
da, el dolor a la palpación en la zona dolorosa, el agravamiento
por la tos o por los movimientos del tronco y por la persistencia
del dolor entre los paroxismos de tos.
El dolor radicular está producido por compresión o inflama-
ción de la raíz nerviosa posterior. Sigue la distribución específica
del nervio intercostal y se irradia alrededor del tórax desde la par-
te posterior o, en algunos casos, está localizado en una zona.
Habitualmente se describe como sordo y álgico y empeora por el
movimiento, particularmente la tos. Puede estar producido por la
protrusión del disco intervertebral, por una espondilitis reuma-
toidea, por una tumor maligno que afecta a las vértebras o por
una enfermedad inflamatoria o neoplásica en el interior de la
médula espinal. Una variedad de dolor radicular nervioso inter-
costal cuyo origen puede ser difícil de identificar en las primeras
fases es el que se debe al herpes zóster; en general se describe
como «quemante», la mayoría de las veces en una zona amplia
unilateralmente en la distribución de uno o más nervios inter-
costales.
Después de los músculos, el esqueleto es probablemente el ori-
gen más frecuente del dolor de la pared torácica. Cuando el dolor
está limitado a las zonas vertebral y paravertebral habitualmen-
te está producido por una enfermedad inflamatoria o neoplásica,
y la percusión sobre las apófisis espinosas vertebrales puede des-
encadenar sensibilidad local. Las fracturas costales debidas a un
traumatismo accidental o a episodios prolongados de tos intensa
son una causa frecuente de dolor de la pared torácica. Las unio-
nes costocondrales de las costillas pueden ser el origen de la peri-
condritis, que con frecuencia se asocia a sensibilidad y tumefac-
ción (síndrome de Tietze); habitualmente el dolor es persistente
y se describe como «mordedura» o «álgico». El dolor costal pro-
ducido por una tumor maligno con frecuencia se puede detectar
antes de que aparezca una masa; al principio tiende a estar mal
localizado, aunque después se convierte en un dolor sordo y per-
sistente sobre la zona afectada.
Un dolor transitorio relativamente inocuo de origen indeter-
minado se ha denominado «mordedura precordial». Es un dolor
intenso y súbito en el lado izquierdo del tórax, habitualmente en
la punta cardíaca, que aparece en reposo o durante una actividad
leve y dura desde 30 segundos a 5 minutos25. Aumenta súbita-
mente durante la inspiración, y la reacción invariable es una bre-
ve parada de la respiración; posteriormente se mantiene la respi-
ración a un nivel superficial mientras el dolor desaparece
gradualmente. Su inicio se asocia con frecuencia a una mala pos-
tura, y la mejoría de ésta a veces alivia el dolor. Esta enfermedad
es muy frecuente y su importancia radica únicamente en su dife-
renciación del dolor torácico de consecuencias más graves.
Disnea
La disnea es un síntoma respiratorio frecuente que se debe dis-
tinguir de la taquipnea (frecuencia respiratoria rápida) y de la
hiperpnea (respiración más profunda y/o más rápida). Una defi-
nición del diccionario de disnea como «respiración difícil o tra-
bajosa»26 ayuda poco a iluminar la amplia variedad de sensacio-
nes que experimentan los pacientes que tienen este síntoma. De
hecho, se han hecho intentos de cuantificar el lenguaje de la dis-
nea y de correlacionar las descripciones de los pacientes con diag-
nósticos específicos27. Estos trabajos indican que las característi-
cas y la intensidad de las sensaciones respiratorias varían con
diferentes enfermedades; sin embargo, ninguna sensación o gru-
po de sensaciones particular tiene una sensibilidad y especifici-
dad suficientes para tener valor diagnóstico de manera aislada.
Una descripción detallada por el paciente de las características
específicas de la disnea es útil para diferenciar causas orgánicas de
dificultad respiratoria de un trastorno funcional. Este último se
relaciona con la ansiedad y se piensa que es responsable de aproxi-
madamente el 20% de los casos de disnea crónica no explicada por
la anamnesis, la exploración física, la radiografía de tórax y la espi-
rometría28. Habitualmente se describe como la imposibilidad de
hacer una inspiración profunda o de «llenar los pulmones de aire»
de manera adecuada. Por otro lado, en la disnea de causa orgánica
la sensación es más difícil de describir; los pacientes pueden decir
que están «cortos de aliento» o que «resoplan» y cuando se les pide
que respiren muestran hiperpnea en lugar de las respiraciones sus-
pirosas profundas de la disnea funcional. La disnea únicamente
durante el esfuerzo es el dato clave de la enfermedad orgánica. Por
tanto, los pacientes que tienen disnea de reposo y no durante el
ejercicio tienen disnea funcional casi siempre; también pueden
describir síntomas compatibles con hiperventilación o con un tras-
torno de angustia29, 30. Sin embargo, se debe recordar que estos sín-
tomas no excluyen la presencia de una enfermedad pulmonar sig-
nificativa; tanto la hiperventilación como el trastorno de angustia
son más frecuentes en los pacientes que tienen una enfermedad
pulmonar que en la población general29.
La cuantificación de la gravedad de la disnea y la determinación
de las circunstancias que la provocan pueden ser útiles para llegar
a un diagnóstico etiológico correcto. Se han diseñado varias escalas
formales para expresar esta cuantificación de una manera preci-
sa31-33; intentan describir la gravedad de la disnea que se provoca
con una actividad definida y son un refinamiento de los compo-
nentes clave de la obtención de la anamnesis. Por ejemplo, los
pacientes que tienen EPOC habitualmente tienen una historia de
disnea lentamente progresiva que es paralela al descenso inexora-
ble de la función pulmonar; la gravedad de la disnea aumenta
cuando se realiza la misma actividad, y actividades que precisan
menos esfuerzo llegan a producir disnea. Ambos aspectos son
importantes y con frecuencia precisan su aclaración por el médico.
Las características de la disnea también pueden proporcionar
algunos datos diagnósticos generales. Una sensación de aumento
del esfuerzo de la respiración o del trabajo de la respiración
caracteriza a la disnea que se debe a un aumento de la carga
mecánica o a debilidad neuromuscular, mientras que una sensa-
ción de hambre de aire o de asfixia se ve la mayoría de las veces
en pacientes que tienen insuficiencia cardíaca34.
Un inicio agudo de la disnea también se puede relacionar con
varias enfermedades. Un paciente joven que ha tenido una buena
salud puede tener un neumotórax, particularmente si hay dolor
torácico asociado. Raras veces esta disnea es un episodio inicial de
asma o la primera indicación de una estenosis mitral o de un
infarto de miocardio. También puede aparecer disnea aguda en la
 CAPÍTULO 4 ■
neumonía o en la bronquiolitis difusa; sin embargo, el paciente
generalmente tiene síntomas premonitorios de fiebre y tos, con o
sin infección del aparato respiratorio superior, que fácilmente
permite diferenciar estos síntomas de otras enfermedades. El ini-
cio súbito de la disnea, particularmente asociada a hiperpnea y
taquicardia, en un paciente enfermo u operado debe plantear la
posibilidad de una tromboembolia.
Durante la gestación es normal que haya cierto grado de dis-
nea35, probablemente como consecuencia de la hiperventilación
que produce el aumento de la concentración sanguínea de proges-
terona y la restricción del descenso diafragmático. Sin embargo, la
disnea que es aguda, grave y progresiva, que aparece en reposo o
que se asocia a otros síntomas y signos de enfermedad cardiopul-
monar es anormal y justifica una evaluación cuidadosa adicional.
La imposibilidad de estar tumbado debido a la sensación de
sofocación o disnea (ortopnea) o los antecedentes de despertarse
durante la noche con disnea (disnea paroxística nocturna) son
muy indicativos de la presencia de una enfermedad orgánica.
Estos síntomas habitualmente se asocian a la insuficiencia ven-
tricular izquierda, aunque también pueden aparecer en pacientes
que tienen asma, EPOC o parálisis diafragmática bilateral sin car-
diopatía. La platipnea es la disnea que empeora al adoptar una
postura erguida y se asocia a desaturación arterial de oxígeno de
carácter postural (ortodesoxia); generalmente se relaciona con un
cortocircuito cardíaco o pulmonar36, 37.
La evaluación de los síntomas que acompañan a la disnea tam-
bién es importante para establecer un diagnóstico correcto. Por
ejemplo, los pacientes que tienen disnea acompañada de angina
de pecho pueden tener también tirantez torácica, sudoración,
náuseas o mareo. De manera similar, los pacientes asmáticos dis-
neicos con frecuencia refieren tirantez torácica, sibilancias y tos.
Síntomas misceláneos
Una ronquera de inicio súbito casi siempre indica una enfermedad
laríngea intrínseca, la mayoría de las veces como consecuencia
de infección vírica, traumatismo, edema alérgico o inhalación de
humos tóxicos. La ronquera crónica también tiene una mayor
probabilidad de estar producida por una enfermedad laríngea pri-
maria y debe llevar a la exploración de las cuerdas vocales para
excluir enfermedades graves como carcinoma. La causa pulmonar
más frecuente de ronquera persistente es la parálisis unilateral de
los músculos abductores, habitualmente como consecuencia de la
extensión de un carcinoma hacia la ventana aortopulmonar con
afectación del nervio laríngeo recurrente. La ronquera también es
frecuente en pacientes que utilizan corticoides inhalados a dosis
elevadas para el tratamiento del asma y se debe a una miopatía de
las cuerdas vocales o a un muguet.
La fiebre debe indicar una neumonía infecciosa, particular-
mente cuando la radiografía de tórax muestra una opacidad del
espacio aéreo o segmentaria; si la neumonía se acompaña de un
único escalofrío probablemente tiene un origen neumocócico.
Sin embargo, se debe recordar que la fiebre también puede apa-
recer con diversas enfermedades pulmonares no infecciosas,
como la alveolitis alérgica extrínseca, las enfermedades del tejido
conjuntivo y el infarto pulmonar.
Se puede ver confusión, irracionalidad e incluso coma en
pacientes que tienen enfermedades pulmonares crónicas, parti-
cularmente en ancianos; las causas precipitantes incluyen neu-
monía, embolia grasa o tromboembolia y carcinoma. Los sínto-
mas del sistema nervioso central (SNC) de estas enfermedades se
pueden deber a hipoperfusión, alteraciones de los gases en la san-
gre arterial (aumento de la PaCO2 y/o disminución de la PaO2),
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 165
alteraciones metabólicas (hiponatremia, hipercalcemia) o afecta-
ción directa del SNC (enfermedad metastásica, criptococosis,
embolia grasa). En el contexto clínico adecuado es importante
descartar la afectación de las meninges o del cerebro por infec-
ción o por un carcinoma metastásico.
La halitosis está producida la mayoría de las veces por algún
trastorno de la cavidad oral; sin embargo, en el contexto adecua-
do debe plantear la posibilidad de una infección pulmonar por
gérmenes anaeróbicos.
Evaluación de la calidad de vida
La influencia de la intensidad de los síntomas y del nivel de dis-
función pulmonar sobre la calidad de vida percibida es muy
variable. Por ejemplo, la obstrucción leve al flujo aéreo o la res-
tricción pulmonar pueden suponer una gran carga para una per-
sona activa, mientras que el mismo nivel de deterioro puede tener
poca influencia en alguien que tiene un estilo de vida sedentario.
Se dispone de varios cuestionarios genéricos de calidad de vida
para evaluar este aspecto de la enfermedad; también se han des-
arrollado y validado varios cuestionarios que se han diseñado
específicamente para pacientes que tienen enfermedades respira-
torias38, 39. Incluso más específicos son cuestionarios para la eva-
luación de la calidad de vida de enfermedades respiratorias indi-
viduales como el asma40 y la EPOC41, 42.
Antecedentes médicos y personales
El interrogatorio exhaustivo sobre los antecedentes médicos y los
hábitos personales del paciente es una parte esencial de la evalua-
ción inicial de cualquier enfermedad pulmonar. El conocimiento
que se obtiene con esta exploración puede alterar mucho el diag-
nóstico diferencial; por ejemplo, los síntomas respiratorios o una
radiografía de tórax anormal pueden representar simplemente las
secuelas de una enfermedad pulmonar previa, o una lesión pul-
monar puede ser una metástasis de una tumor maligno primaria
conocida previamente. Además de preguntar de manera meticu-
losa al paciente sobre las enfermedades previas, es obligatorio
conseguir radiografías de tórax antiguas para compararlas con los
estudios actuales, que es una tarea que siempre debe asumir el
médico responsable.
Se debe preguntar meticulosamente a los pacientes sobre su
consumo de fármacos. Es importante recordar que casi cualquier
síndrome clínico puede ser secundario a los efectos de un fárma-
co. Los ejemplos de las enfermedades que se podrían asociar a
este tratamiento incluyen neumonía infecciosa en pacientes que
reciben tratamiento inmunosupresor, neumonía lipoidea des-
pués de la utilización de gotas nasales o laxantes que contienen
aceite mineral, e insuficiencia respiratoria como consecuencia de
una sedación reciente.
La duración y la intensidad de la exposición del paciente al
humo de tabaco son claramente importantes cuando se evalúan
los casos sospechosos de carcinoma pulmonar o de EPOC. Es
importante recordar que el antecedente de abandono del tabaco
no siempre tiene una confirmación objetiva43. Debido a la posi-
ble importancia del tabaquismo «de segunda mano» también es
importante conocer el consumo de tabaco de las personas con las
que el paciente vive y ha vivido. El consumo intenso de alcohol
puede producir disminución de la resistencia a la infección y
aumento del riesgo de aspiración. Se debe preguntar a todos los
pacientes sobre los factores de riesgo de infección por el VIH,
incluyendo prácticas sexuales, consumo de drogas por vía intra-
venosa y antecedentes de transfusiones sanguíneas o utilización
166 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
de hemoderivados. Las preguntas sobre el contacto con animales,
tanto domésticos como salvajes, pueden ser muy útiles para el
diagnóstico, como pone de manifiesto el broncoespasmo en rela-
ción con una mascota en el domicilio, la psitacosis por un pájaro
enfermo en el domicilio, una neumonía por hantavirus después
de la exposición a deyecciones de ratón, o la fiebre Q por la inha-
lación de polvo contaminado por ovejas o ganado vacuno.
Antecedentes familiares
En las enfermedades pulmonares este aspecto es importante en
relación con una posible fuente de infección, así como el caso de
los trastornos hereditarios. La tuberculosis es la más grave de las
enfermedades pulmonares que se propagan en el hogar; sin
embargo, la infección por Mycoplasma, la tos ferina, el síndrome
respiratorio agudo severo (SRAS) y muchas otras infecciones
víricas también se pueden propagar en el hogar. Algunas enfer-
medades pulmonares muestran agrupamiento familiar y un
patrón de herencia dominante o recesivo definido claramente.
Estas enfermedades incluyen fibrosis quística, enfisema asociado
al déficit del inhibidor de la α1-proteasa, algunas formas de fibro-
sis pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y bronquiecta-
sias relacionadas con discinesia ciliar (síndrome del cilio inmó-
vil). La mayor parte de estas enfermedades es poco frecuente, y se
puede reconocer sólo cuando se revelan los antecedentes familia-
res de una de ellas. Otras diversas enfermedades pulmonares tam-
bién están influidas por la herencia, aunque su expresión está
muy afectada por factores ambientales. El asma y la EPOC son las
más importantes de estas enfermedades. Estas enfermedades, que
se han denominado «trastornos genéticos complejos», no se here-
dan según un patrón mendeliano simple y probablemente se rela-
cionan con diversas variantes génicas con penetración variable.
Algunos grupos también han descrito una asociación entre carci-
noma pulmonar y antecedentes familiares de cáncer de pulmón.
Antecedentes de residencia y viajes
También es necesario preguntar sobre viajes recientes y el país de
origen, particularmente en la evaluación de una posible neumo-
nía; el diagnóstico de muchas enfermedades fúngicas y parasíti-
cas, así como del SRAS, se facilita cuando se descubre que un
paciente ha vivido o viajado a una zona endémica.
Antecedentes ocupacionales
Al igual que en el caso de los medicamentos, prácticamente cual-
quier síndrome pulmonar se puede producir como consecuencia
de la exposición a agentes nocivos en el lugar de trabajo, y por
tanto la historia ocupacional debe formar parte de todas las his-
torias clínicas. Además de contribuir a la identificación de una
enfermedad específica, el reconocimiento de la relación entre el
entorno laboral y la enfermedad del paciente impide que conti-
núe la exposición potencialmente nociva al agente lesivo, permi-
te considerar una compensación adecuada, identifica un posible
riesgo para los demás trabajadores y puede llevar a la aplicación
de medidas preventivas de salud pública. El conocimiento de los
antecedentes ocupacionales es particularmente importante en la
evaluación de los pacientes que tienen neumopatías intersticiales,
asma, neoplasias malignas y EPOC. El médico debe saber que
diferentes trabajos se pueden asociar a la exposición a un agente
específico y que una persona que está en una ocupación específi-
ca puede entrar en contacto con múltiples sustancias potencial-
mente lesivas.
Anamnesis sistémica
Una descripción de la asociación entre las enfermedades pulmo-
nares y las enfermedades de otros órganos sería una descripción
de la mayor parte del ámbito de la medicina interna. El mero
hecho de que algunos otros órganos o tejidos estén afectados
puede indicar una enfermedad específica; por ejemplo, es casi
seguro que un paciente que tiene enfermedad pulmonar difusa
con fenómeno de Raynaud y dificultad deglutoria tenga esclero-
sis sistémica progresiva. En algunos casos la enfermedad pulmo-
nar es secundaria a enfermedades de otros órganos; por ejemplo,
el interrogatorio puede mostrar síntomas que indican la localiza-
ción primaria de los múltiples nódulos de un carcinoma metas-
tásico en el pulmón. En otros casos los síntomas sistémicos son
secundarios a la propia enfermedad pulmonar. Ejemplo, el carci-
noma microcítico de pulmón se puede asociar a varias formas de
enfermedad neuromuscular, mientras que el diagnóstico de insu-
ficiencia ventilatoria puede venir indicado por una historia de
cefalea, confusión, temblor, calambres o somnolencia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se puede mostrar un desacuerdo significativo entre diferentes
médicos en la evaluación de los signos físicos44. Sin embargo, es
más probable que los que muestran una mejor competencia en
la exploración física puedan establecer un diagnóstico clínico
correcto que se base sólo en la exploración44, un hecho que da tes-
timonio tanto de la importancia de la técnica como de que la
ausencia de habilidad es una causa importante del desacuerdo.
La información que se obtiene mediante la exploración física
puede ser complementaria a la que se obtiene con la radiografía
de tórax y las pruebas fisiológicas y de laboratorio. Por ejemplo,
un paciente disneico que tiene una radiografía de tórax normal
puede estar pálido o puede tener hallazgos de hipertensión pul-
monar o de hipertiroidismo a la exploración física; en estas cir-
cunstancias la exploración indica la dirección de los estudios adi-
cionales. Además, la exploración física puede ser la única
herramienta de que se disponga inmediatamente para evaluar a
un paciente; por ejemplo, puede ser necesario detectar un neu-
motórax a tensión en un paciente sometido a ventilación mecá-
nica antes de que se pueda obtener una radiografía de tórax.
Métodos de exploración
y signos de enfermedad
La parte anterior del tórax se explora mejor cuando el paciente
está en posición supina, y la parte posterior se explora mejor
cuando el paciente está sentado o de pie; los pacientes que están
demasiado débiles para sentarse en posición erguida sin ayuda
deben ser ayudados por alguien que esté al pie de la cama y que
les sujete las manos. Es importante tener en cuenta que la explo-
ración del tórax es un ejercicio comparativo, en el que cada
región de un lado se compara con la zona correspondiente del
otro lado; esta regla se aplica por igual a la inspección, la palpa-
ción, la percusión y la auscultación.
Inspección
Incluso antes de realizar la anamnesis el médico tiene la oportu-
nidad de descubrir mucho sobre el paciente sólo mediante la ins-
pección superficial. ¿El paciente tiene aspecto de enfermo o de
estar sano, está orientado o desorientado, está delgado o gordo,
 CAPÍTULO 4 ■
azul o amarillo, sobrio o bebido? ¿El paciente huele a humo de
tabaco? ¿Los dedos tienen acropaquias o están amarillos por la
nicotina? ¿Hay alteraciones como ronquera, estridor y sibilancias?
En primer lugar se debe inspeccionar la caja torácica para bus-
car datos de deformidad y la piel para analizar el color, datos de
circulación venosa colateral y cicatrices. La frecuencia respiratoria
puede ser un indicador útil de disfunción respiratoria temprana, y
se debe registrar. También se debe observar el movimiento de la
pared torácica, particularmente en relación con la asimetría entre
los dos lados. Un retraso local durante la inspiración puede no ser
evidente durante la respiración tranquila, y se debe indicar al
paciente que haga una respiración profunda mientras se compa-
ran los movimientos de la caja torácica en ambos lados. Un retra-
so durante la inspiración o una zona de disminución del movi-
miento, visto o percibido, que afecta de manera parcial o total a un
hemitórax, puede ser el único signo físico de una enfermedad del
pulmón o de la pleura. Puede indicar una obstrucción localizada
de las vías aéreas, la pérdida de la elasticidad de los tejidos subya-
centes o el espasmo reflejo de la musculatura intercostal y diafrag-
mática en un intento de reducir el dolor al movimiento. Este sig-
no está presente en enfermedades agudas como atelectasia,
neumonía y pleuritis; también puede indicar una enfermedad
crónica (habitualmente fibrótica) del pulmón o de la pleura, en
cuyo caso también se asocia a escoliosis de la columna vertebral
torácica (con la concavidad hacia el lado enfermo).
Cuando la pérdida de volumen es considerable, tanto si se debe
a un proceso agudo como a uno crónico, también puede haber un
desplazamiento del mediastino, que se puede detectar como des-
plazamiento del impulso cardíaco apical y de la tráquea hacia el
lado afectado. Con la fibrosis, y particularmente con la atelectasia,
los espacios intercostales inferiores pueden retraerse anormalmen-
te durante la inspiración. El movimiento paradójico hacia dentro
del borde costal lateral durante la inspiración (signo de Hoover) se
ve con frecuencia en pacientes que tienen EPOC grave45.
También es importante evaluar la función de los músculos res-
piratorios. Esta evaluación se hace mejor observando la contri-
bución relativa de los músculos diafragmáticos e intercostales
durante el ciclo respiratorio normal con el paciente en la posición
supina. En esta situación el movimiento hacia dentro de la pared
abdominal durante la inspiración o el movimiento abdominal y
torácico secuencial en lugar de simultáneo indican parálisis o
fatiga del diafragma y constituyen una indicación clara de la cau-
sa de la disnea o de insuficiencia ventilatoria inminente.
Palpación
La sospecha de un retraso ventilatorio que se detecta a la inspec-
ción del tórax se puede confirmar colocando una mano en ambos
hemitórax cuando el paciente hace respiraciones profundas.
También se puede evaluar la contribución relativa de los múscu-
los respiratorios mediante la palpación de los músculos abdomi-
nales, intercostales y accesorios durante la inspiración. Se debe
palpar el impulso cardíaco apical y la tráquea, y una desviación
desde la posición normal indica pérdida de volumen o aumento
relativo de volumen de un hemitórax en comparación con el otro.
La palpación de la región paraesternal izquierda puede mostrar
un frémito, indicativo de una posible hipertrofia ventricular dere-
cha. Cuando proceda se deben palpar los espacios intercostales y
las costillas para identificar tumores y provocar dolor a la presión.
También se deben explorar meticulosamente las axilas y la región
cervical para detectar ganglios linfáticos aumentados de tamaño,
particularmente en pacientes en los que se sospecha una tumor
maligno o una infección.
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 167
El frémito táctil o vocal es la sensación de vibración de la pared
torácica con la voz hablada. La palma o el lado de la mano se colo-
ca en lados alternos del tórax de manera simétrica a medida que
el paciente dice «treinta y tres», y se observa la asimetría de la
vibración. Se percibe un aumento de la vibración en situaciones
en las que está aumentada la transmisión del sonido, como la
neumonía; se percibe una disminución de la vibración cuando
está reducida la transmisión del sonido, como en el derrame
pleural, la atelectasia lobar, el neumotórax o el fibrotórax. En la
práctica habitual los signos como la alteración del frémito y el
retraso regional de la pared torácica se buscan sólo cuando se
sospecha una patología o cuando se intenta distinguir una altera-
ción (como una condensación) de otra (como un derrame). No
debe formar parte de la exploración sistemática de una persona
sana que tiene una auscultación torácica normal.
Percusión
Excepto en un sentido «ceremonial», la percusión tampoco forma
parte generalmente de la exploración física sistemática de un pa-
ciente sano. Sin embargo, puede aportar datos útiles sobre la pre-
sencia de enfermedades; por ejemplo, puede indicar la presencia
de pequeñas cantidades de líquido subpulmonar en situaciones
en las que la radiografía de tórax es equívoca. Se debe poner de
relieve que el dedo percutor evalúa sólo los 5 cm superficiales
de tejido pulmonar; no importa cuánta fuerza se utilice, porque
la porción central del pulmón permanece «silente». Además, las
diferencias en la nota de la percusión se perciben no sólo por los
oídos, sino también por el tacto; sobre tejido sólido los dedos exa-
minadores aprecian una diferencia de la vibración además de una
sensación de resistencia que se puede distinguir de la elasticidad
que se percibe encima de zonas aireadas.
Al igual que en el caso de la inspección, la pared torácica se
debe percutir de manera ordenada, comparando las zonas corres-
pondientes de ambos lados. Como el grado de resonancia está
influido por el grosor de la pared torácica y el volumen de pul-
món que está debajo del dedo percutor, la percusión «normal»
difiere tanto de un paciente a otro como de una zona a otra del
mismo paciente. La nota de percusión en la enfermedad y en una
situación normal puede variar desde timpánica (sobre la burbu-
ja de gas del estómago) a mate (sobre el hígado), sonidos que
puede detectar fácilmente incluso una persona con poca experien-
cia. Entre estos extremos hay grados de hiperresonancia y mati-
dez cuya importancia sólo se puede evaluar con experiencia.
Cuando hay una enfermedad pulmonar la nota de percusión
varía desde una alteración de la resonancia que se oye sobre una
zona de neumonía que tiene una consolidación parcial a la mati-
dez que se oye sobre un segmento o lóbulo totalmente consolida-
do o colapsado, a la extremada matidez que se asocia a una gran
acumulación de líquido pleural. En el otro extremo de la escala la
nota es hiperresonante en casos de enfisema y neumotórax y a
veces timpánica encima de grandes cavidades superficiales o de
un neumotórax particularmente grande.
Auscultación
Las características y la intensidad de los ruidos respiratorios, así
como la presencia o ausencia de ruidos adventicios, se evalúan
escuchando con la campana o el diafragma sujeto firmemente
contra la pared torácica mientras el paciente respira tranquila-
mente y después con inspiraciones profundas.
Las características y la intensidad de los ruidos respiratorios
varían de una región a otra, incluso en personas normales, depen-
168 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
diendo del grosor de la pared torácica, la proximidad de los bron-
quios de mayor tamaño a la pared torácica y la profundidad de la
respiración. En las axilas y en las bases pulmonares se oye durante
la inspiración y con frecuencia en las primeras fases de la espira-
ción un sonido vesicular que ha sido comparado con el murmullo
del viento en los árboles. El sonido del aire en movimiento tiene
unas características algo diferentes sobre la tráquea y la zona retro-
esternal superior; el tono es más agudo y la espiración se puede oír
claramente y dura más que la fase inspiratoria. Entre las escápulas
y debajo de las clavículas, particularmente en el lado derecho, los
sonidos respiratorios asumen las características del flujo aéreo tan-
to vesicular como bronquial, y se denomina broncovesicular.
Muchos factores contribuyen a la reducción o la abolición de
la respiración vesicular. En algunos pacientes puede ser difícil oír
los ruidos respiratorios debido a un exceso de grasa subcutánea,
la presencia de líquido o de aire en la cavidad pleural o una res-
piración superficial como consecuencia de debilidad o de enfer-
medad neuromuscular. En otros hay una enfermedad broncopul-
monar significativa, como obstrucción de un bronquio lobar o
segmentario. La destrucción del parénquima pulmonar, como en
el enfisema, o la disminución del flujo en condiciones de obs-
trucción generalizada al flujo aéreo, también se puede asociar a
ruidos respiratorios muy débiles.
Las características de los ruidos respiratorios varían desde
sonido vesicular a broncovesicular o bronquial cuando el parén-
quima subyacente pierde parcial o completamente su contenido
aéreo pero las vías aéreas permanecen permeables. Esta modifica-
ción de las características de los ruidos respiratorios se produce
en la neumonía y en la atelectasia no obstructiva y se explica por
la observación de que el tejido pulmonar consolidado o no airea-
do es un excelente conductor de los ruidos espiratorios prolonga-
dos de tono agudo que proceden de los bronquios permeables.
Los sonidos vocales también pueden aportar datos sobre la pre-
sencia y la naturaleza de las enfermedades pulmonares. Durante el
habla tranquila normalmente se puede oír un sonido suave, «con-
fuso» y apenas audible sobre el tejido pulmonar que está alejado de
los bronquios grandes. Cuando hay consolidación o atelectasia no
obstructiva estos sonidos se hacen más claros y producen un ruido
conocido como broncofonía. En muchos casos las palabras se pue-
den oír claramente encima de la zona afectada cuando el paciente
susurra «uno, dos, tres»; esta «pectoriloquia áfona» no aparece en
ausencia de ruidos respiratorios bronquiales y es un signo útil para
confirmar la presencia de una consolidación neumónica. La con-
solidación de tejido pulmonar o su compresión por un derrame
pleural grande puede producir egofonía (una modificación del tim-
bre de la voz hablada, p. ej., desde un sonido de i a un sonido simi-
lar a a que recuerda al balido de una cabra, pero no del tono ni del
volumen)46. Cuando una gran acumulación de líquido comprime
la porción inferior del pulmón, los sonidos vocales a veces tienen
características nasales por encima de la parte superior del pulmón.
Cuando son intensos en comparación con el lado opuesto y los rui-
dos respiratorios de la misma región están reducidos, probable-
mente hay una estenosis bronquial en ese lado47.
Se han hecho varios intentos de estandarizar la terminología de
los ruidos pulmonares anormales (adventicios)48, 49. Los ruidos dis-
continuos se conocen como crepitantes. Los ruidos continuos de
tono elevado se denominan sibilancias; cuando tienen un tono más
bajo se conocen como roncus. La utilización de esta terminología
en la práctica es inconstante y variable, y es una deficiencia que se
suma a la inexactitud inherente de la exploración física que se rela-
ciona con la variabilidad interobservador esperada en la descrip-
ción de datos sutiles. Para evitar estos problemas ponemos de relie-
ve la necesidad de utilizar esta terminología de manera constante.
Los ruidos adventicios se pueden dividir en los que se originan en
las vías aéreas y en el parénquima pulmonar, los que se relacionan
con la vasculatura pulmonar y los que se originan en la pleura.
Los crepitantes pueden ser finos (ruidos de un tono relativa-
mente elevado que habitualmente se originan al final de la ins-
piración cuando el aire entra en la unidad acinar) o gruesos (los
ruidos de burbujeo de tono bajo que se deben a la acumulación
de secreciones en los bronquios de mayor tamaño y en la trá-
quea)48. Los crepitantes finos probablemente se aprecian mejor
cuando el paciente realiza inspiraciones profundas y lentas que
generan ruidos respiratorios tranquilos1. A veces se detectan en
las bases pulmonares al final de una inspiración profunda en per-
sonas que no tienen enfermedad pulmonar; es probable que estas
personas sean obesas, y los crepitantes pueden disminuir de
intensidad o incluso desaparecer después de varias inspiraciones
profundas. Con más frecuencia los crepitantes finos son indicati-
vos de enfermedad pulmonar, en cuyo caso habitualmente son
persistentes y con frecuencia aparecen en «rachas». Estos crepi-
tantes pueden estar presentes en varias enfermedades, la mayoría
de las veces edema, neumonía y fibrosis intersticial.
Otros ruidos adventicios que se originan en el árbol broncopul-
monar son continuos. La presencia de sibilancias o de roncus indi-
ca una obstrucción parcial de la luz bronquial; aunque también se
pueden oír durante la inspiración, son más intensos durante la ins-
piración, cuando las vías aéreas son más estrechas. Las sibilancias
se pueden oír a distancia sin la ayuda de un estetoscopio. Los rui-
dos que produce el flujo turbulento en la parte inferior de la trá-
quea o de un bronquio principal como consecuencia de la obs-
trucción parcial también pueden ser audibles sin la ayuda de un
estetoscopio. Los roncus o las sibilancias que no se detectan duran-
te la respiración tranquila se pueden hacer audibles cuando
aumenta la velocidad del flujo aéreo durante la respiración rápida
y profunda o cuando las vías aéreas se estrechan durante la espira-
ción máxima; sin embargo, este hallazgo tiene poca importancia
diagnóstica51. Las sibilancias o los roncus focales que no desapare-
cen con la tos deben indicar la posibilidad de una neoplasia endo-
bronquial. El estridor es una forma específica de ruido continuo
que se caracteriza por un sonido «musical» especialmente intenso
de tono constante. Está producido por obstrucción de la laringe o
de la tráquea y se puede oír durante la inspiración, durante la espi-
ración o durante todo el ciclo respiratorio.
Otro grupo de ruidos adventicios se puede oír asociado a las
enfermedades pleurales. Un frote pleural está producido por el
roce de un exudado fibrinoso sobre las superficies pleurales
parietal y visceral adyacentes. Puede ser secundario al traumatis-
mo, infiltración neoplásica o inflamación de la propia pleura o
por una neoplasia pulmonar subyacente, un infarto o una neu-
monía. Característicamente desaparece cuando se forma líquido
y separa las dos superficies pleurales. Durante la inspiración y la
espiración, y particularmente en zonas en las que el movimiento
de la caja torácica es mayor, se puede oír un ruido de frote, rudo
o correoso cuando la pleura visceral se mueve sobre la pleura
parietal. Este ruido habitualmente se asocia a dolor. Su desapari-
ción durante la apnea pero no después de la tos permite distin-
guirlo de los roncus que se asocian a obstrucción bronquial par-
cial, a los que se pueden parecer mucho.
Hamman describió un ruido de crepitación o chasquido por
encima de la zona retroesternal inferior que es sincrónico con el
latido cardíaco52. Este sonido se puede oír con el estetoscopio y
el paciente lo puede observar cuando está acostado sobre el lado
izquierdo. Aunque Hamman pensaba que este sonido era patogno-
mónico de la presencia de aire en el mediastino, de hecho se asocia
con más frecuencia a un neumotórax izquierdo. Este ruido tiene
 CAPÍTULO 4 ■
importancia diagnóstica porque puede estar presente con acumu-
laciones de aire pequeñas (radiológicamente indetectables).
La exploración clínica del corazón es esencial en todos los
casos de sospecha de enfermedad pulmonar. Alteraciones que
afectan tanto al parénquima como a la vasculatura pulmonar
pueden producir hipertensión arterial pulmonar, que se puede
manifestar por un frémito ventricular derecho, un aumento de la
intensidad del componente pulmonar del segundo tono cardíaco
o soplos de insuficiencia pulmonar o tricuspídea. En una peque-
ña parte de los casos de edema pulmonar difuso secundario a
estenosis mitral o descompensación ventricular izquierda aguda
no hay datos radiográficos convincentes de dilatación cardíaca;
en estos casos un soplo valvular mitral o un galope ventricular
izquierdo indican la causa del edema. Se puede observar pulso
paradójico, que es una exageración de la disminución inspiratoria
normal de la presión sistólica en más de 10 mm Hg y que habi-
tualmente se asocia a taponamiento cardíaco, en pacientes que
tienen enfermedad pulmonar obstructiva, particularmente asma
grave o tromboembolia masiva. También se puede encontrar
cuando las modificaciones de la presión intratorácica son excesi-
vas, como puede ocurrir en la obstrucción de las vías aéreas supe-
riores o inferiores; sin embargo, se debe recordar que se puede ver
pulso paradójico en algunas personas sanas jóvenes.
Manifestaciones extratorácicas
de las enfermedades pulmonares
Ya se ha mencionado la posibilidad de que enfermedades del
tórax tengan manifestaciones fuera de los pulmones. Los hallaz-
gos específicos se analizan en las secciones que tratan las enfer-
medades correspondientes. El análisis siguiente se ocupa de las
acropaquias y de la cianosis, que son alteraciones que se deben
buscar en todos los pacientes que tienen enfermedades de los pul-
mones o de la pleura.
Acropaquias y osteoartropatía hipertrófica
Acropaquia se refiere a la tumefacción de los tejidos blandos de
las porciones distales de los dedos de las manos y de los pies. La
osteoartropatía hipertrófica (OAH) se localiza principalmente en
el periostio de las falanges y en las porciones distales de los bra-
zos y de las piernas. Estos términos no son sinónimos: con fre-
cuencia aparecen acropaquias sin una osteoartropatía totalmente
desarrollada, y de manera ocasional esta última aparece sin acro-
paquias53. Aunque los trastornos habitualmente son secundarios
(la mayor parte de las veces a enfermedades cardíacas o pulmo-
nares), pueden ser idiopáticos, en cuyo caso se conocen como
paquidermoperiostosis54.
No se conoce completamente la patogenia de las acropaquias.
Parece haber aumento del flujo sanguíneo hacia los dedos54, posi-
blemente como consecuencia de un aumento del número de
vasos pequeños56. Aunque en esta proliferación se ha implicado a
diversos mediadores inflamatorios, compuestos vasoactivos y fac-
tores de crecimiento57, 58, no hay datos convincentes que impli-
quen a ninguno de ellos en todos los casos.
Generalmente se aceptan cuatro criterios para el diagnóstico
de acropaquias: 1) aumento del volumen del extremo terminal de
los dedos; 2) modificación del ángulo entre la uña y la piel proxi-
mal hasta más de 180°; 3) carácter esponjoso del lecho ungueal y
eritema periungueal, y 4) aumento de la curvatura de la uña.
Cuando están presentes todas estas modificaciones o cuando al
menos una de ellas es grave, se puede reconocer fácilmente la pre-
sencia de acropaquias. Sin embargo, la detección de acropaquias
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 169
en una fase temprana es difícil y está sometida a una considerable
variación interobservador. El diagnóstico clínico de OAH precisa
la presencia de un dolor profundo y/o síntomas articulares, como
artralgias con tumefacción y rigidez, que afectan principalmente
a los dedos de las manos, las muñecas, los tobillos y las rodillas.
Las radiografías habitualmente muestran formación de hueso
subperióstico nuevo en los huesos largos de las extremidades. Las
alteraciones pueden ser evidentes en una gammagrafía ósea antes
de que se produzcan las alteraciones radiográficas.
Excepto en la infrecuente forma idiopática, la presencia de
acropaquias o de OAH es prácticamente patognomónica de enfer-
medad visceral, y el órgano primario de la afectación tiene inerva-
ción por el vago o por el glosofaríngeo59. Las neoplasias malignas
suponen el 90% de los casos típicos de OAH que se asocian a
enfermedades pulmonares, y la inmensa mayoría son carcinomas
primarios no microcíticos60. Las acropaquias son frecuentes en
pacientes que tienen cardiopatías congénitas cianóticas, fibrosis
pulmonar idiopática y endocarditis bacteriana subaguda; sin
embargo, la OAH es poco frecuente59.
Cianosis
La cianosis es una coloración azul o azulada-gris de la piel y de las
membranas mucosas que está producida por una concentración
excesiva en la sangre de hemoglobina reducida. La cianosis es más
evidente en los lechos ungueales y en la mucosa oral y se aprecia
mejor a la luz del día; prácticamente no se puede reconocer bajo
una luz fluorescente. La concentración estimada de hemoglobina
reducida que debe estar presente para poder ver la cianosis es de
50 g/l; por tanto, este signo nunca está presente en pacientes que
tienen anemia grave. La cianosis puede ser central (hipoxémica),
en cuyo caso se asocia a una enfermedad pulmonar o cardíaca, o
periférica, cuando el mecanismo se relaciona con enlentecimien-
to del flujo sanguíneo y extracción excesiva de oxígeno por los
tejidos. En los pacientes que tienen una concentración normal de
hemoglobina y una perfusión normal, la mayor parte de los
observadores puede apreciar una cianosis central en condiciones
de iluminación adecuadas cuando la saturación arterial de oxíge-
no es de aproximadamente el 75%61. Como una PaO2 de 40 pue-
de dar una saturación del 75%, la cianosis central generalmente
es un indicador de hipoxemia grave.
La patogenia de la cianosis central se relaciona con la apari-
ción de hipoxemia. Como se analiza en otra parte (véase página
45), la alteración ventilación-perfusión es responsable de la hipo-
xemia de la mayor parte de las enfermedades pulmonares paren-
quimatosas. La hipoventilación también puede contribuir a la
hipoxemia en los pacientes que tienen obstrucción crónica al flu-
jo aéreo grave. En otras enfermedades, como la neumonía aguda
grave del espacio aéreo que se asocia a colapso circulatorio, con-
tribuyen a la cianosis factores tanto centrales como periféricos.
Las cardiopatías que se asocian a un cortocircuito de derecha a
izquierda también pueden producir cianosis central, aunque se
puede distinguir de las enfermedades pulmonares por los hallazgos
clínicos y los resultados de las pruebas de función pulmonar. Un
cortocircuito cardíaco de derecha a izquierda se puede hacer evi-
dente cuando un aumento de la resistencia vascular pulmonar pro-
duce una hipertensión pulmonar suficiente para hacer que la san-
gre fluya desde la aurícula derecha hacia la izquierda a través de un
agujero oval permeable; esto puede ocurrir en la enfermedad trom-
boembólica pulmonar, en cuyo caso se puede asociar a émbolos
arteriales sistémicos. De manera ocasional se puede producir un
cortocircuito similar en ausencia de hipertensión pulmonar y se
puede asociar a platipnea y ortodesoxia. La desaturación arterial de
170 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
oxígeno como consecuencia de un cortocircuito intrapulmonar
también se asocia a la cirrosis hepática; sin embargo, la desatura-
ción raras veces es lo suficientemente grave como para producir
cianosis. La cianosis periférica aislada puede ser paroxística y pre-
cipitada por el frío, como en la enfermedad de Raynaud, o general
y prolongada, en cuyo caso con frecuencia se asocia a hipotensión
sistémica y signos físicos de colapso circulatorio.
Cuando la patogenia de la cianosis no está clara se debe consi-
derar la presencia de metahemoglobinemia o sulfohemoglobine-
mia. La primera raras veces es primaria y congénita; la mayoría de
las veces se debe a la ingestión de fármacos o drogas, como nitra-
tos, cloratos, quinonas, colorantes derivados de anilina, derivados
de sulfonamidas y fenacetina. La sulfohemoglobinemia y la meta-
hemoglobinemia pueden aparecer simultáneamente, habitual-
mente por la ingestión de las mismas sustancias, en cuyo caso la
cianosis tiene un color plomizo. Cuando está presente alguna de
estas situaciones, la sangre venosa tiene un color marronáceo
incluso después de agitarla al aire durante 15 minutos. Este diag-
nóstico se puede confirmar mediante análisis espectroscópico.
ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Y ENDOSCÓPICOS
Endoscopia
Laringoscopia
La laringe se puede explorar indirectamente con la utilización de
un espejo o directamente; la exploración directa se puede combi-
nar con la broncoscopia. La laringoscopia se debe realizar en todos
los pacientes que refieran una tos persistente, seca, no productiva o
metálica, particularmente cuando la tos se asocia a ronquera. Se
deben ver bien las cuerdas vocales, no sólo para excluir una altera-
ción intrínseca, sino también para detectar una parálisis que sería
responsable de la ronquera. En esta última situación una radiogra-
fía o una TC de tórax pueden mostrar una lesión mediastínica.
Esofagoscopia y endoscopia digestiva superior
Pueden aparecer enfermedades pulmonares asociadas a varias al-
teraciones esofágicas, y el diagnóstico se puede facilitar por la explo-
ración endoscópica directa del esófago. La neumonía por aspiración
puede ser secundaria a divertículos esofágicos, acalasia o estenosis
por úlcera péptica o neoplasia. Cuando se desconoce el origen de la
sangre expectorada, la visualización directa del aparato digestivo
superior puede detectar varices esofágicas sangrantes o úlcera pép-
tica. También puede aparecer una enfermedad pulmonar difusa
asociada a disfagia en pacientes que tienen esclerosis sistémica pro-
gresiva, en cuyo caso puede ser necesario hacer una esofagoscopia y
estudios de motilidad esofágica para confirmar el diagnóstico.
Broncoscopia
La broncoscopia de fibra óptica flexible (BFF) es una técnica segu-
ra y relativamente sencilla que ha resultado ser muy útil en el diag-
nóstico y el tratamiento de muchas enfermedades pulmonares
(tabla 4-2)62-65. Entre sus utilidades más frecuentes están el diag-
nóstico y la estadificación del carcinoma pulmonar, el diagnóstico
de una sospecha de infección pulmonar y el estudio de una neu-
mopatía intersticial difusa (especialmente sarcoidosis y carcinoma-
tosis linfangítica). Aunque esta técnica es adecuada para explorar el
aparato respiratorio inferior en la mayor parte de las situaciones,
puede ser preferible la broncoscopia rígida para el tratamiento de
la hemoptisis masiva, la implantación de endoprótesis y la resec-
ción con láser de tejido endobronquial, especialmente cuando se ha
producido un compromiso grave de las vías aéreas66, 67.
Es importante prestar atención a diversos factores para optimi-
zar la seguridad de la BFF, como 1) evaluación de una EPOC sub-
yacente con institución de un tratamiento adecuado si es necesario;
2) administración de antibióticos a los pacientes que tienen riesgo
por las consecuencias de una bacteriemia transitoria o una endo-
carditis; 3) medición de los parámetros de la coagulación (y su
corrección cuando sea necesario) en los pacientes que tienen ries-
go de hemorragia excesiva o en aquellos en los que se prevé que se
realice una biopsia transbronquial; 4) administración de trata-
miento broncodilatador a los pacientes que tienen asma; 5) evitar
realizar la técnica en las 6 semanas inmediatamente posteriores a
un infarto de miocardio; 6) mantenimiento de un acceso intrave-
noso, y 7) ausencia de alimentos durante cuatro horas y de líqui-
dos claros durante dos horas antes de la técnica.
Se debe administrar un sedante (habitualmente midazolam) a
la mayoría de los pacientes68; no es necesaria de manera sistemá-
tica la administración de atropina69. Lidocaína se tolera bien para
la anestesia; sin embargo, son necesarios cuidados especiales en
los ancianos y en los pacientes que tienen hepatopatías o cardio-
patías, en los que se producen efectos tóxicos con más facilidad
como consecuencia de un metabolismo más lento del fármaco.
Se debe administrar sistemáticamente oxígeno suplementario y se
debe monitorizar la saturación arterial de oxígeno durante la téc-
nica. Se debe disponer fácilmente de un equipo de reanimación.
Esta técnica es relativamente segura en manos experimenta-
das; la mortalidad en varias series amplias ha variado desde el 0%
hasta el 0,1%70, y la técnica se ha realizado sin problemas en
ancianos, pacientes gravemente enfermos sometidos a ventila-
ción mecánica y pacientes que tienen asma o una trombocitope-
nia significativa. Se producen complicaciones graves en menos
del 3% de los pacientes71 e incluyen neumonía, aspiración del
contenido gástrico, shock séptico con síndrome de dificultad res-
piratoria aguda (SDRA), neumotórax y hemorragia (estos dos
últimos se asocian casi siempre a la biopsia transbronquial).
Citología
La práctica de la citología se relaciona principalmente con las
características morfológicas de células individuales o de peque-
ños grupos de células y tiene su máxima utilidad en el diagnósti-
co de las neoplasias malignas. La interpretación de las alteracio-
nes histológicas varía con el origen del material que se estudia y
la técnica mediante la cual se ha obtenido. En relación con las
enfermedades del tórax se pueden definir cuatro categorías de
este tipo de material: 1) esputo, lavados bronquiales y cepillados
bronquiales (obtención de muestras de la superficie de las vías
aéreas y, en menor medida, del parénquima pulmonar); 2) líqui-
do del LBA (obtención de muestras principalmente del parén-
quima pulmonar); 3) líquido pleural, y 4) material pulmonar o
mediastínico aspirado a través de una aguja fina.
Esputo y lavados y cepillados bronquiales
Las células y otros materiales adecuados para su estudio citológi-
co se obtienen la mayoría de las veces de los pulmones mediante
la expectoración espontánea o inducida de esputo, mediante el lava-
do bronquial o el cepillado bronquial que se realizan durante la
endoscopia y mediante LBA72.
Las muestras espontáneas de esputo se obtienen mejor haciendo
que los pacientes se laven la boca con agua y después expectoren una
 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 171

TABLA 4-2 Directrices para la broncoscopia de fibra óptica en adultos

A. Usos diagnósticos
1. Para evaluar lesiones pulmonares de etiología desconocida que aparecen en la radiografía de tórax como una densidad, un infiltrado, una
atelectasia o una hipertransparencia localizada
2. Para evaluar la permeabilidad de las vías aéreas
3. Para estudiar una hemoptisis no explicada, una tos no explicada (o un cambio de la naturaleza de la tos), sibilancias localizadas o estridor
4. Para estudiar el origen de una citología de esputo sospechosa o positiva
5. Para estudiar la etiología de una parálisis no explicada de una cuerda vocal o de un hemidiafragma, un síndrome de vena cava superior,
un quilotórax o un derrame pleural no explicado
6. Para evaluar los problemas que se asocian a los tubos endotraqueales como la lesión traqueal, la obstrucción de las vías aéreas o la colocación del tubo
7. Para estadificar el cáncer de pulmón en el preoperatorio y posteriormente para evaluar, cuando proceda, la respuesta al tratamiento
8. Para obtener material para estudios microbiológicos en la sospecha de infecciones pulmonares
9. Para evaluar las vías aéreas en la sospecha de desgarro bronquial o de otra lesión después de un traumatismo torácico
10. Para evaluar una sospecha de fístula traqueoesofágica
11. Para determinar la localización y la extensión de una lesión del aparato respiratorio después de la inhalación aguda de humos nocivos o de la
aspiración de contenido gástrico
12. Para obtener material para estudio de los pulmones de pacientes que tienen enfermedades difusas o focales
B. Usos terapéuticos
1. Para extraer secreciones retenidas o tapones de moco que no se movilizan con técnicas convencionales no invasoras
2. Para extraer cuerpos extraños
3. Para extraer tejido endobronquial anormal o material extraño mediante la utilización de pinzas o de técnicas con láser
4. Para realizar intubaciones difíciles, por ejemplo, en pacientes que tienen espondilitis cervical, problemas dentales, miastenia grave, acromegalia,
acalasia, estómago distendido, obstrucción del intestino delgado y traumatismo craneal, cervical, laríngeo o traqueal
C. Aplicaciones de investigación
Las aplicaciones múltiples y variadas incluyen, aunque no se limitan a ellas, el estudio de la velocidad del moco traqueal, el intercambio gaseoso regional,
la estructura y función de los cilios, y la naturaleza química y celular del material que se obtiene mediante lavado broncoalveolar
D. Situaciones que producen aumento del riesgo
Al igual que en todas las situaciones clínicas, se debe sopesar el riesgo de la broncoscopia frente al beneficio potencial para el paciente. Debe predominar
un juicio clínico sólido y una evaluación cuidadosa de cada paciente, especialmente en las decisiones sobre la necesidad de ingreso hospitalario.
Las situaciones de aumento del riesgo incluyen:
1. Falta de colaboración del paciente
2. Infarto de miocardio reciente o angina inestable
3. Obstrucción traqueal parcial
4. Asma bronquial inestable
5. Insuficiencia respiratoria asociada a hipoxemia moderada a grave o cualquier grado de hipercapnia
6. Uremia e hipertensión pulmonar (posibilidad de hemorragia grave después de la biopsia)
7. Absceso pulmonar (riesgo de inundación de las vías aéreas por material purulento)
8. Inmunosupresión (riesgo de infección posbroncoscopia)
9. Obstrucción de la vena cava superior (posibilidad de hemorragia y de edema laríngeo)
10. Debilidad, edad avanzada y malnutrición
11. Arritmia cardíaca inestable
12. Insuficiencia respiratoria que precisa ventilación mecánica
13. Trastornos que precisan tratamiento con láser, biopsia de lesiones que obstruyen las vías aéreas grandes, o múltiples biopsias pulmonares transbronquiales
El riesgo de una complicación grave por la broncoscopia es especialmente elevado en los pacientes que tienen las enfermedades siguientes:
1. Arritmia maligna
2. Hipoxemia refractaria profunda
3. Diátesis hemorrágica grave que no se puede corregir cuando se prevé que haya que realizar una biopsia
E. Contraindicaciones
1. Ausencia de consentimiento del paciente o del representante del paciente
2. Broncoscopia por una persona sin experiencia y sin supervisión directa
3. Broncoscopia sin instalaciones ni personal adecuados para atender urgencias tales como parada cardiopulmonar, neumotórax o hemorragia
4. Imposibilidad de oxigenar adecuadamente al paciente durante la técnica
En la mayoría de las situaciones que suponen un aumento del riesgo, por seguridad los pacientes son hospitalizados y pasan la noche en observación tras
el procedimiento
F. Comentarios adicionales
1. En la mayor parte de los pacientes que tienen trastornos pulmonares no diagnosticados y en los que precisan una intervención terapéutica,
la broncoscopia es sólo un componente de su evaluación o tratamiento global
2. El broncoscopio de fibra óptica es el instrumento de elección cuando es necesaria una broncoscopia en pacientes que están conectados a un
ventilador mecánico o en los que tienen enfermedades o traumatismos que afectan al cráneo, a la mandíbula o a la columna cervical
3. El broncoscopio rígido es el instrumento de elección durante la hemoptisis masiva
4. A los pacientes ambulatorios se les puede realizar una broncoscopia en el hospital o en un hospital de día
5. Cuando se realiza una broncoscopia fuera del hospital, debe haber instalaciones y personal adecuados para atender las urgencias y para manejar
adecuadamente las muestras
6. La broncoscopia no se debe utilizar de manera sistemática como sustituto de técnicas convencionales no invasoras para movilizar las secreciones
pulmonares
7. La broncoscopia no es la técnica inicial sistemática en la evaluación de datos no explicada
8. La broncoscopia no es necesaria de manera sistemática para obtener esputo para el estudio diagnóstico en casos de neumonía o bronquitis aguda

Tomado de Burgher LW, Joners FL, Patterson JR, et al: Guidelines for fiberoptic bronchoscopy in adults. Am Rev Respir Dis 136:1066, 1987. Official Statement of the American
Thoracic Society. © American Lung Association.

muestra obtenida con tos profunda en un recipiente de recogida de
boca ancha. Se considera que el momento óptimo es la primera hora
de la mañana, inmediatamente después de levantarse. Son bastante
frecuentes las muestras inadecuadas debido a un esputo insuficien-
te73; en esta situación puede ser útil inducir una expectoración pro-
funda haciendo que el paciente inhale una solución caliente aeroso-
lizada de suero salino o de otra sustancia de irrigación. También es
útil obtener muestras de esputo para el análisis después de la bron-
coscopia; la propia técnica hace que se produzcan toses profundas
repetidas que pueden permitir obtener muestras diagnósticas.
Una vez que se ha recogido, el esputo se procesa habitualmente
de una de dos maneras. En la primera, una muestra recién expec-
172 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
torada se lleva al laboratorio, donde se extiende de manera unifor-
me sobre portaobjetos de vidrio, se fija y se tiñe. En el segundo
método (Saccomanno)74, el esputo se expectora en un recipiente
que contiene alcohol, que actúa como fijador y que permite la
obtención de muestras durante un período de varios días. En el
laboratorio el material se mezcla en una batidora de alimentos
casera durante un período breve, lo que emulsiona eficazmente el
moco y permite obtener un líquido que se puede centrifugar.
Cuando se desecha el sobrenadante, el material celular concentra-
do residual se extiende sobre portaobjetos de vidrio y se tiñe.
Las muestras que se obtienen mediante cepillado directo de una
lesión bronquial se deben obtener antes de realizar la biopsia para
reducir el grado de contaminación por sangre. Se pueden extender
directamente en portaobjetos de vidrio y se pueden fijar rápida-
mente en la sala de endoscopias. Las muestras de lavado bronquial
(que típicamente están formadas por aproximadamente 5 ml de
líquido que se instila y se aspira a través de broncoscopio) se pue-
den procesar en una cubeta citocentrífuga o se pueden centrifugar
para obtener un «botón» rico en células que se puede extender en
portaobjetos y se puede procesar después para su estudio histoló-
gico. Esta última técnica aumenta la probabilidad de un diagnósti-
co positivo y permite realizar técnicas inmunocitoquímicas75, 76.
El principal objetivo del estudio citológico del esputo y de las
muestras que se obtienen mediante lavado y cepillado bronquial es
la detección de neoplasias malignas. En una serie amplia de pacien-
tes que tenían carcinoma pulmonar confirmado se han descrito
diagnósticos positivos verdaderos en el 50% al 90% de los casos77.
Como la broncoscopia habitualmente está indicada en los pacien-
tes en los que se sospecha un carcinoma pulmonar y como el ren-
dimiento diagnóstico de la técnica es mayor que el de la citología
del esputo, se ha propuesto que el análisis del esputo sólo se debe
realizar en los pacientes en los que no se contempla la cirugía o en
los que la broncoscopia no ha tenido éxito78, 79. De hecho, en bue-
na parte debido a la disponibilidad y el elevado rendimiento de la
broncoscopia y de la aspiración transtorácica con aguja (ATTA),
la citología de esputo es en la actualidad un método relativamente
poco habitual para establecer un diagnóstico de carcinoma pulmo-
nar80. Sin embargo, se ha señalado que sigue siendo una técnica ini-
cial coste-eficaz en pacientes que tienen lesiones centrales81.
Los diagnósticos falsamente positivos son poco frecuentes en
laboratorios experimentados. Los motivos de estos diagnósticos
incluyen la evaluación de muestras mal conservadas o preparadas
de manera inadecuada y la interpretación errónea de la atipia epi-
telial reactiva como neoplasia. Esto último se ve con más fre-
cuencia asociado a neumonía82, infarto83 o fármacos citotóxi-
cos84. Aunque se pueden encontrar células malignas en muestras
de esputo en ausencia de una alteración radiológica (p. ej., en el
carcinoma in situ), siempre se debe contemplar con sospecha esta
situación y se deben revisar los portaobjetos diagnósticos consul-
tando con el citopatólogo.
Se producen resultados falsamente negativos en el 10% al 50%
de los casos confirmados de carcinoma, y se relacionan la mayoría de
las veces con la obtención y preparación inadecuadas de las mues-
tras o con la obtención de las muestras. Como cabría esperar, el
rendimiento de las células malignas (y, por tanto, la probabilidad
del diagnóstico) aumenta con el número de muestras que se estu-
dian77. El diagnóstico también es más probable en las neoplasias
centrales que en las periféricas y en los tumores grandes que en los
pequeños73, 77. La utilización de técnicas auxiliares como la hibri-
dación in situ mediante fluorescencia (FISH), la citometría de ima-
gen de alta resolución y la PCR puede ser útil para aumentar la sen-
sibilidad85-87. Las neoplasias metastásicas se detectan con menos
frecuencia que los carcinomas pulmonares primarios, probable-
mente porque afectan al parénquima pulmonar con más frecuen-
cia que a las vías aéreas proximales; sin embargo, se ha descrito su
descubrimiento en aproximadamente el 30% al 50% de los casos88.
La fiabilidad del estudio citológico para identificar tipos histo-
lógicos específicos de carcinoma es buena para los tumores bien
diferenciados73; sin embargo, como cabría esperar es baja para las
formas mal diferenciadas. Desde un punto de vista práctico, en la
inmensa mayoría de los casos se puede realizar con fiabilidad
la distinción entre carcinoma microcítico y no microcítico.
Cada vez hay más interés en el estudio del esputo en enferme-
dades benignas y en su estandarización. El tipo y el número de célu-
las inflamatorias en el esputo inducido de pacientes que tienen
enfermedad pulmonar obstructiva pueden tener utilidad diagnós-
tica y pronóstica89. Una aplicación que se utiliza con mayor fre-
cuencia es la detección de gérmenes infecciosos, particularmente
Pneumocystis jiroveci (carinii), y de algunos otros hongos90. En el
contexto clínico adecuado, la presencia de macrófagos que contie-
nen lípidos apoya un diagnóstico de neumonía lipoidea o de embo-
lia grasa91, 92. La identificación de cuerpos de amianto prácticamen-
te garantiza un antecedente de exposición ocupacional al mineral93.
Aunque es claramente diferente del estudio citológico del espu-
to, un nuevo y prometedor método diagnóstico que tampoco es
invasor supone el análisis del condensado del aliento espirado.
Cuando se obtienen y enfrían grandes volúmenes de gas espirado,
las sustancias volátiles se condensan y se pueden cuantificar. Se
pueden detectar diversas sustancias que pueden participar en las
enfermedades pulmonares, como peróxido de hidrógeno, sustan-
cias reactivas al ácido tiobarbitúrico, isoprostanos, prostaglandi-
nas, leucotrienos y productos del óxido nítrico (NO)94, 95.
Lavado broncoalveolar
El LBA es una técnica relativamente poco invasora para obtener
muestras tanto de células como de material no celular que está
localizado en el parénquima pulmonar96. Esta técnica supone la
instilación de suero salino en el pulmón periférico mediante un
broncoscopio de fibra óptica enclavado97. Con fines clínicos se
infectan alícuotas de 20 a 50 ml y se recuperan mediante aspi-
ración suave para evitar el traumatismo y el colapso de las vías
aéreas. Se puede instilar un total de 100 a 300 ml de suero salino
normal; habitualmente se recupera aproximadamente del 40% al
60% del volumen inyectado. Cuando la enfermedad es focal el
lavado se debe dirigir a la localización de la alteración más llama-
tiva; cuando la enfermedad es difusa, el lavado del lóbulo medio,
de la língula o de los lóbulos inferiores permite una mejor recu-
peración de líquido que el lavado de los lóbulos superiores.
Aproximadamente el 95% de las personas normales tiene
menos de 25 × 104 células por mililitro de líquido de lavado98.
Aproximadamente el 80% al 90% son macrófagos; la mayor par-
te del resto de las células son linfocitos (5% al 15%), y los neu-
trófilos y eosinófilos suponen menos del 1%.
Con las precauciones adecuadas esta técnica generalmente se
tolera bien, incluso en pacientes que tienen asma o EPOC99, 100, o
que están gravemente enfermos y sometidos a ventilación mecá-
nica101. Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen fie-
bre102, neumonitis, hemorragia, neumotórax103 y broncoespas-
mo104. En los pacientes más enfermos se puede ver un deterioro
moderado del intercambio gaseoso105. En las radiografías de
tórax son frecuentes los focos de consolidación que corresponden
a la región que se ha lavado106; en general, la eliminación se pro-
duce en un plazo de 24 horas.
El LBA tiene su máxima utilidad en el diagnóstico de la infección,
particularmente en pacientes inmunodeprimidos, como los que tie-
 CAPÍTULO 4 ■
nen sida107, 108; en esta última situación es especialmente útil para el
diagnóstico de la neumonía por P. jiroveci. Esta técnica también es
útil para el diagnóstico de neoplasia, particularmente tumores peri-
féricos que no se visualizan mediante la endoscopia109, y en otras
alteraciones pulmonares menos frecuentes como neumonía lipoi-
dea, embolia grasa y proteinosis alveolar. También es una modalidad
terapéutica importante en esta última enfermedad110 y se ha utiliza-
do de manera extensa en el estudio de muchas enfermedades.
Líquido pleural
Si se dispone de líquido suficiente, se puede hacer pasar una por-
ción a través de un filtro de membrana o se puede procesar
mediante una técnica de cubeta citocentrífuga y otra porción se
puede centrifugar para obtener un residuo rico en células con el
que se pueden hacer extensiones o un bloque celular. Esta última
técnica con frecuencia da pequeños fragmentos tisulares en los
que se pueden realizar estudios histoquímicos o inmunohisto-
químicos, lo que facilita mucho el diagnóstico.
Al igual que en el estudio citológico de las secreciones bron-
quiales, el objetivo diagnóstico primario es la identificación de un
carcinoma. La mayor parte de los investigadores describe resul-
tados positivos en aproximadamente el 50% de los casos en los
que se confirma una tumor maligno111; la repetición del estudio
aumenta el rendimiento. Se debe recordar que la ausencia de célu-
las malignas en un derrame de un paciente que tiene un cáncer
conocido se puede explicar por una neumonía distal a un carci-
noma obstructivo o a obstrucción linfática. La tasa de resultados
falsos positivos es menor del 0,5% en la mayoría de las series112.
Además de las células malignas, el número y la naturaleza de las
células inflamatorias y de otro tipo en un derrame puede aportar
datos útiles sobre su causa. Recuentos de eritrocitos de más de
10.000 células/mm3 son frecuentes en todos los tipos de derrame y,
por tanto, no tienen valor discriminativo111. Sin embargo, un
recuento mayor de 100.000 células/mm3 con frecuencia se asocia a
tumor maligno, infarto o traumatismo. Un derrame hemorrágico
macroscópico es indicativo de una punción traumática; en estos
casos el recuento es elevado sólo en la primera porción del aspirado.
Un número elevado de neutrófilos habitualmente indica la
presencia de neumonía bacteriana, aunque también puede aso-
ciarse a infarto, tumor maligno y tuberculosis111. Un derrame que
contiene un 50% de linfocitos o más casi siempre se asocia a
tuberculosis o neoplasia. La mayor parte de los derrames malig-
nos contiene una mezcla de otros tipos celulares y, por tanto, tie-
ne una población celular polimorfa. Por el contrario, el derrame
rico en linfocitos de la tuberculosis típicamente contiene pocas
células mesoteliales y otras células inflamatorias mononucleares
o polimorfonucleares111. De hecho, la uniformidad celular puede
ser tan marcada que indique un linfoma bien diferenciado113.
Aparece eosinofilia pleural en diversas enfermedades, y se pue-
de asociar o no a una elevación del recuento de eosinófilos en la
sangre. Probablemente la causa más frecuente es el traumatismo
pleural, como el que se encuentra en la cirugía, el neumotórax
espontáneo o la ATTA. La patogenia de la eosinofilia en estas
situaciones se puede relacionar con la presencia de aire en el espa-
cio pleural. Otras enfermedades que de manera ocasional se aso-
cian a eosinofilia en el líquido pleural incluyen infecciones (tanto
fúngicas como parasíticas), derrame benigno por amianto, altera-
ciones inmunitarias como enfermedad reumatoidea, infarto pul-
monar e hipersensibilidad a fármacos114. Los derrames tuberculo-
sos y neoplásicos raras veces contienen un gran número de
eosinófilos; sin embargo, hasta el 20% de los derrames eosinófilos
se ha asociado a una tumor maligno en algunas revisiones114.
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 173
Aspiración con aguja
Al contrario que las técnicas como la biopsia pulmonar transto-
rácica con aguja y la biopsia torácica cerrada con aguja de la pleu-
ra, que típicamente permiten obtener fragmentos tisulares que se
pueden ver a ojo desnudo, la aspiración con aguja fina permite
obtener muestras que están formadas principalmente por células
únicas o por pequeños grupos de células. Se asocia a una elevada
fiabilidad, mínima molestia para el paciente y escasas complica-
ciones, que son relativamente leves, y por tanto se ha convertido
en un método importante para el diagnóstico de las enfermeda-
des del tórax, particularmente el carcinoma pulmonar. Los aspi-
rados se pueden obtener a través de la pared torácica (ATTA), a
través de la pared bronquial (aspiración transbronquial con agu-
ja [ATBA]), a través del esófago (aspiración endoscópica con aguja
guiada con ecografía) o directamente durante la mediastinosco-
pia o la toracotomía (aspiración intraoperatoria con aguja). Las
ventajas relativas de la biopsia con aguja frente a aspiración con
aguja se consideran en la página 175.
Aspiración transtorácica con aguja. La ATTA supone la
aspiración de líquido y de células con una jeringa a través de una
aguja de calibre fino que se inserta por vía percutánea en el interior
de una lesión pulmonar, pleural o mediastínica. La mayor parte de
los médicos utiliza agujas de calibre 20 a 22 (equivalente a un diá-
metro externo de aproximadamente 1 mm) debido a la incidencia
relativamente baja de complicaciones y el buen rendimiento. Sin
embargo, algunos investigadores han encontrado que la utiliza-
ción de una aguja de calibre 25 da un buen rendimiento y un
menor riesgo de complicaciones en pacientes de alto riesgo, como
los que tienen EPOC grave115, 116. Se dispone de agujas de paso
único y de agujas coaxiales de paso múltiple117. Las primeras se
insertan directamente en la lesión y se extraen inmediatamente
después de la aspiración. El sistema coaxial está formado por una
aguja guía externa y una aguja de aspiración interna118; después de
haber colocado la aguja adyacente a la lesión, se introduce la agu-
ja interna de aspiración a través de ella hacia la propia lesión. Des-
pués de la aspiración se retira la aguja interna y se deja colocada la
aguja externa para facilitar la obtención de más muestras.
La técnica se puede realizar bajo guía fluoroscópica, TC o eco-
gráfica, y la elección viene determinada por el tamaño y la locali-
zación de la lesión y el equipo de que se dispone. Se recomienda la
guía con TC para la biopsia de lesiones adyacentes al mediastino
o al hilio, para nódulos pequeños o para situaciones en las que
es necesario un abordaje oblicuo o angulado para la biopsia. De
manera ideal se debe teñir y estudiar una porción del aspirado en
el momento de realizar la técnica (de una manera análoga a la rea-
lización de cortes congelados en el tejido)119; esta práctica permi-
te la evaluación rápida de la adecuación de la muestra para que se
pueda realizar inmediatamente una biopsia mediante aspiración o
con aguja cortante en un intento de aumentar el rendimiento
diagnóstico. Si no es posible esta evaluación, se deben realizar
múltiples aspiraciones para aumentar el rendimiento diagnóstico.
El material aspirado se puede evacuar directamente en por-
taobjetos de vidrio, extender y fijar inmediatamente. El conteni-
do de la aguja también se puede expulsar en un recipiente que
contiene suero salino o alcohol al 50% y se transporta al labora-
torio, donde se procesa el líquido de la misma manera que las
muestras de lavado bronquial o de líquido pleural. Al igual que
con el último material, el procesado de una porción de la mues-
tra en forma de bloque celular con frecuencia permite obtener
fragmentos tisulares para el estudio histológico y el análisis histo-
químico e inmunohistoquímico, técnicas que aumentan signifi-
cativamente el rendimiento diagnóstico.
174 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
Las dos indicaciones principales de la aspiración con aguja fina
en las enfermedades del tórax son el diagnóstico de neoplasias pul-
monares malignas y la determinación de la etiología de una neu-
monía grave cuando los métodos diagnósticos no invasores han fra-
casado121. Como el valor predictivo de una ATTA negativa es de tan
sólo el 70% en el diagnóstico de tumor maligno pulmonar122, pen-
samos que no está indicada generalmente cuando hay intención de
realizar la resección de una lesión independientemente del resulta-
do. (Una excepción a esta «regla» se puede aplicar a las regiones geo-
gráficas en las que la ATTA da una proporción relativamente eleva-
da de diagnósticos benignos específicos, como las zonas en las que
la coccidioidomicosis es endémica.) En los pacientes en los que se
sospecha un carcinoma pulmonar hay, por tanto, dos indicaciones
principales de la ATTA: 1) cuando se debe establecer un diagnósti-
co citológico en un paciente que tiene una lesión que se considera
irresecable de acuerdo con datos clínicos o radiológicos y 2) para
determinar el tipo celular de una lesión que se sospecha se trata de
una metástasis o de un segundo carcinoma pulmonar primario.
Las contraindicaciones de la ATTA incluyen la sospecha de que
la lesión puede ser un quiste equinocócico; la presencia de hiper-
tensión arterial pulmonar grave, un trastorno hemorrágico, trata-
miento anticoagulante o tos incontrolable y la imposibilidad de
que el paciente tolere un neumotórax como complicación. El neu-
motórax es la complicación más frecuente y aparece en aproxima-
damente el 20% al 30% de los pacientes cuando se utilizan agujas de
calibre 20 a 23123, 124. El riesgo aumenta al aumentar el diámetro
de la aguja, con técnicas que atraviesan más de una superficie pleu-
ral visceral, con el aumento del número de pases y con la presencia
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica subyacente125-127.
Otras complicaciones graves, como hemorragia, embolia gaseosa y
diseminación de una enfermedad desde la localización primaria a
lo largo del trayecto de la aguja, son poco frecuentes128-130.
Al igual que en el caso de otras técnicas citólogicas, la utilidad
más importante de la ATTA es el establecimiento de un diagnósti-
co de carcinoma pulmonar. La sensibilidad global en las series
publicadas varía desde aproximadamente el 70% al 95% (resulta-
dos falsamente negativos en el 5% al 30%)120, 124, 131; la mayor par-
te de los trabajos indica valores que están en el intervalo del 85% al
95%. El rendimiento diagnóstico es mayor en nódulos periféricos
que centrales y en tumores de mayor tamaño que en tumores
pequeños131. Los diagnósticos falsamente positivos son poco fre-
cuentes (probablemente menos del 0,5% con citopatólogos experi-
mentados) y la enfermedad subyacente más frecuente es la
tuberculosis132. En un estudio amplio de parámetros de rendi-
miento que realizó el American College of Pathologists en el que par-
ticiparon 436 instituciones y se analizaron casi 12.000 muestras de
ATTA (aproximadamente el 40% de las cuales tenía material histo-
lógico para revisión), los resultados globales fueron los siguientes:
sensibilidad, 89%; especificidad, 96%; valor predictivo de la prue-
ba positiva, 99%, y valor predictivo de la prueba negativa, 70%122.
Al igual que en las muestras de esputo y de lavado/cepillado bron-
quial, la correlación entre los diagnósticos citológico e histológico
de tipos tumorales específicos generalmente es bueno para los
tumores mejor diferenciados y para el carcinoma microcítico.
Las neoplasias metastásicas se pueden diferenciar del carcinoma
pulmonar primario en un número importante de casos. En muchos
casos la comparación de los fragmentos tisulares del bloque celular
con extensiones de un tumor primario extratorácico conocido apor-
ta el diagnóstico. Además, las características histológicas de algunas
neoplasias (como el adenocarcinoma renal o colorrectal) ocasional-
mente son suficientemente características para indicar un origen
extratorácico. El estudio inmunohistoquímico también es útil en
casos seleccionados para identificar un tipo específico de tumor133.
Aunque también se pueden diagnosticar diversos nódulos
benignos neoplásicos y no neoplásicos mediante ATTA134, esta téc-
nica tiene un rendimiento bastante bajo a este respecto124, 135. La
causa más frecuente de estos nódulos es la infección, y el cultivo
del material aspirado aumenta claramente el rendimiento diag-
nóstico. Siempre se debe remitir material para este fin al laborato-
rio de microbiología siempre que se sospeche que la lesión podría
tener una etiología infecciosa. El análisis mediante PCR del líqui-
do aspirado también es útil en algunos casos136. La ATTA ha resul-
tado eficaz también en el diagnóstico de la infección difusa; por
ejemplo, en un estudio de pacientes no ventilados con neumonía
nosocomial, esta técnica llevó a modificar el tratamiento antibió-
tico inicial en 29 de 97 pacientes, incluyendo 12 en los que el régi-
men empírico elegido inicialmente no era eficaz137.
Aspiración transbronquial con aguja. La ATBA es una técni-
ca poco utilizada que se realiza introduciendo una aguja fina a tra-
vés de la mucosa traqueal o bronquial hacia una alteración que se
ha identificado en la radiografía. Esta técnica se ha utilizado la
mayoría de las veces para obtener muestras de carcinoma metas-
tásico en los ganglios linfáticos subcarínicos o paratraqueales. Por
tanto, tiene su máxima utilidad en la estadificación del carcinoma
no microcítico y en el diagnóstico de tumores microcíticos138, 139.
En combinación con guía fluoroscópica o mediante TC también
se ha utilizado para diagnosticar nódulos pulmonares periféri-
cos140, 141. Es importante que la aspiración se realice antes que otras
técnicas, como cepillado bronquial o biopsia, para reducir al míni-
mo la contaminación del aspirado por el material procedente de la
superficie o de la mucosa de las vías aéreas. Las complicaciones
son escasas y generalmente no son graves. Las más frecuentes son
hemoptisis mínima, habitualmente transitoria, y febrícula (que se
asocia ocasionalmente a bacteriemia); el neumotórax y la hemo-
rragia significativa producida por la punción de una arteria pul-
monar grande o de la aorta son poco frecuentes142.
Se ha obtenido material diagnóstico procedente de ganglios
linfáticos subcarínicos aumentados de tamaño en hasta el 90% de
los casos de carcinoma confirmado143. Sin embargo, el rendi-
miento es significativamente menor para tumores periféricos,
cuando la carina principal es normal broncoscópicamente144 y
cuando hay carcinoma en otros grupos de ganglios linfáticos145.
Se obtiene material diagnóstico con más frecuencia cuando los
ganglios linfáticos parecen estar aumentando de tamaño (de
acuerdo con la evaluación de la TC), cuando los tumores están en
el pulmón derecho y cuando la alteración subyacente es un carci-
noma microcítico138. La evaluación TC del mediastino en el
momento de realizar la técnica puede aumentar mucho el rendi-
miento diagnóstico146. La adición de guía ecográfica puede per-
mitir una identificación más precisa de ganglios más pequeños
que también pueden contener focos de carcinoma147.
Aspiración endoscópica con aguja guiada con ecografía.
La aspiración transesofágica con aguja de las lesiones mediastíni-
cas ha resultado ser útil en la estadificación del carcinoma pul-
monar y en el diagnóstico de diversas enfermedades mediastíni-
cas primarias148, 149. Puede ser el siguiente paso en la estadificación
de los ganglios linfáticos mediastínicos cuando la aspiración
transbronquial no es posible o no es diagnóstica150.
Biopsia
Antes de analizar técnicas biópsicas específicas es adecuado poner
de relieve varias características que son comunes a todas.
1. A pesar del hecho de que los casos descritos de mortalidad
son poco frecuentes y la morbilidad raras veces es grave, se
 CAPÍTULO 4 ■
debe recordar que todos los métodos de obtención de tejidos
pueden producir complicaciones. Por tanto, la biopsia está
indicada sólo si hay al menos una probabilidad razonable de
que proporcione información para guiar un tratamiento útil.
2. Cuando se consideran las ventajas de una técnica particu-
lar, es necesario tener en cuenta tanto la experiencia de las
personas que la proponen (que en general obtendrán resul-
tados superiores que los investigadores que tienen menos
experiencia) y la experiencia específica de que se disponga
en el contexto local. De hecho, raras veces el mismo inves-
tigador ha comparado diferentes técnicas.
3. En la mayor parte de las circunstancias la técnica que se eli-
ja debe estar influida por el diagnóstico particular que se
sospecha clínicamente. Por ejemplo, un ganglio linfático de
la fosa supraclavicular simplemente se podría aspirar si la
situación clínica indica un diagnóstico de carcinoma pul-
monar metastásico; sin embargo, se debe resecar completa-
mente si se sospecha un linfoma.
4. Aunque la biopsia habitualmente se realiza para obtener
material para el estudio histológico, en muchos casos es
esencial que se envíe parte del tejido al laboratorio de
microbiología para su cultivo.
5. Es importante recordar que la mayoría de las biopsias son
muestras de una alteración particular. Así, especialmente en la
enfermedad pulmonar difusa, los hallazgos de una muestra
no se pueden extrapolar necesariamente a todas las regiones.
6. La correlación de los hallazgos clínicos, radiológicos y ana-
tomopatológicos con frecuencia proporciona un diagnósti-
co más preciso de lo que sería posible con cada una de ellas
por sí sola, y se debe alentar la cooperación intensa entre
especialistas de los diferentes campos.
Biopsia bronquial
Las principales indicaciones de la biopsia bronquial son el diag-
nóstico de tumor maligno y el establecimiento del tipo de células
tumorales. En muchos casos también se puede confirmar un
diagnóstico de sarcoidosis; otras alteraciones se detectan con
menos frecuencia. El rendimiento diagnóstico de las biopsias de
tumores que son visibles a través del broncoscopio es de aproxi-
madamente el 90% al 95%151. Son útiles múltiples biopsias. Aun-
que la pequeña cantidad de tejido de que se dispone para el estu-
dio microscópico puede no permitir la identificación precisa del
tipo celular tumoral, habitualmente se hace con facilidad la dis-
tinción entre carcinoma microcítico y no microcítico.
Biopsia transbronquial
La aplicación más útil y generalizada de la biopsia transbronquial
(BTB) es el diagnóstico de las enfermedades pulmonares difusas.
Permite obtener material diagnóstico en una proporción elevada
de pacientes que tienen sarcoidosis o linfangitis carcinomatosa y
tiene una función importante en el diagnóstico de rechazo y en la
exclusión de infecciones oportunistas en los receptores de un
trasplante pulmonar97. Generalmente no es útil para el diagnós-
tico y el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Aunque
en gran parte se ha visto sustituida por el LBA, la BTB tiene un
rendimiento diagnóstico elevado en pacientes que tienen neumo-
nía por Pneumocystis144. Esta técnica se puede realizar de manera
segura en pacientes ambulatorios y sin fluoroscopia en pacientes
que tienen alteraciones radiográficas parenquimatosas difusas152.
Se produce una hemorragia «significativa» o un neumotórax en
menos del 2% de los pacientes153.
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 175
Biopsia transtorácica con aguja
La biopsia transtorácica con aguja (BTTA) es una técnica median-
te la cual se obtiene un bloque de tejido pulmonar, de un ganglio
linfático o tumoral mediante la utilización de una aguja cortante.
Esta técnica no ofrece ventajas respecto a la aspiración con aguja
fina (ATTA) en el diagnóstico de carcinoma pulmonar y tiene una
mayor tasa de complicaciones. Sin embargo, es probable que las
muestras de mayor tamaño que proporciona la aguja cortante sean
diagnósticas en lesiones benignas y en enfermedades más difusas
como la vasculitis y la infección154, 155. La BTTA bajo guía TC tam-
bién es útil para obtener muestras de masas hiliares y mediastíni-
cas para la estadificación del cáncer de pulmón156; sin embargo, no
es adecuada para la evaluación de ganglios de tamaño normal.
Esta técnica es más segura, menos costosa y se tolera mejor
que la toracotomía y la mediastinoscopia157. Las complicaciones
más frecuentes son neumotórax y hemoptisis158, 159. Sin embargo,
mediante una selección cuidadosa de los pacientes (p. ej., evitan-
do los pacientes que no colaboran y los que tienen una EPOC sig-
nificativa o una diátesis hemorrágica), el neumotórax que preci-
sa drenaje con un tubo de tórax es poco frecuente y la hemorragia
significativa es rara160.
Toracoscopia y cirugía toracoscópica asistida por vídeo
La toracoscopia es una técnica mediante la que se puede explorar
directamente la pleura visceral y parietal mediante la inserción de
un instrumento a través de una pequeña incisión en la pared
torácica161. La aparición de la tecnología de vídeo y el desarrollo
de instrumentación adecuada han permitido que la cirugía tora-
coscópica asistida por vídeo (CTAV) extienda este abordaje míni-
mamente invasor a la realización de una amplia variedad de
maniobras diagnósticas y terapéuticas162. Al contrario que la
toracoscopia «médica», la CTAV habitualmente se realiza bajo
anestesia general en el quirófano con ventilación pulmonar selec-
tiva163. Las ventajas de esta técnica respecto a la toracotomía com-
pleta incluyen menor dolor, recuperación más rápida y posibili-
dad de operar a pacientes más graves164.
La biopsia toracoscópica es el método diagnóstico de elección
para el estudio de los pacientes que tienen un derrame pleural
persistente y en los que no se ha establecido un diagnóstico
mediante biopsia pleural cerrada y/o aspiración de líquido165, 166.
Esta técnica tiene una sensibilidad y un valor predictivo de la
prueba negativa muy elevados para el diagnóstico de enfermedad
neoplásica maligna en este contexto. Otras utilizaciones impor-
tantes incluyen la biopsia pulmonar en pacientes que tienen una
enfermedad pulmonar difusa, la evaluación del mediastino como
parte de la estadificación de un carcinoma pulmonar (especial-
mente los ganglios linfáticos que están en estaciones que no son
accesibles mediante mediastinoscopia)167, la biopsia de masas
mediastínicas cuando la BTTA es inadecuada o no es diagnósti-
ca168, 169, la resección en cuña de nódulos pulmonares y el trata-
miento del neumotórax recurrente en el traumatismo torácico170.
Las complicaciones de la CTAV y la toracoscopia médica son
similares e incluyen hemorragia, fuga aérea, siembra tumoral en la
incisión de la pared torácica, fiebre e infección de la herida163. Se
producen complicaciones graves en menos del 10% de los casos, y
la mortalidad en relación con la técnica es menor del 1%171.
Biopsia pulmonar abierta mediante toracotomía
En esta técnica se abre el tórax a través de una incisión de tora-
cotomía estándar o a través de una incisión limitada suficiente-
176 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
mente grande para permitir la extracción de un fragmento de
tejido que mide de 2 a 3 cm de diámetro. La selección del punto
adecuado para la biopsia es muy importante. Se deben resecar en
bloque las zonas de enfermedad discreta si son suficientemente
pequeñas para ser incluidas en la pieza; si hay una enfermedad
más extensa la biopsia debe incluir una zona de transición entre
el pulmón anormal y el pulmón aparentemente normal. La biop-
sia sólo de las zonas muy anormales puede mostrar enfermedad
«en estadio terminal» cuya etiología puede ser difícil de determi-
nar172. Si es posible se deben obtener muestras de varias zonas del
mismo lóbulo o de lóbulos diferentes.
En general las piezas de biopsia se deben enviar a un anato-
mopatólogo tan pronto como sea posible después de la resección.
Después se pueden seleccionar porciones para estudios especia-
les, y se pueden realizar cortes congelados para obtener un diag-
nóstico preliminar o para evaluar la adecuación del material de la
biopsia. Cuando es adecuado, se debe enviar material para su cul-
tivo. En una revisión de 2.290 casos que se publicaron en la
bibliografía se calculó que las tasas de mortalidad y de complica-
ciones eran del 1,8% y del 7%, respectivamente173.
Mediastinoscopia y mediastinotomía anterior
La principal indicación de la biopsia mediastínica es la estadifica-
ción del carcinoma pulmonar. Con menos frecuencia se utiliza esta
técnica para diagnosticar este carcinoma, una neoplasia mediastíni-
ca primaria y ciertas enfermedades benignas como la sarcoidosis174.
La mediastinoscopia cervical se realiza a través de una incisión en la
escotadura supraesternal; se diseca el tejido blando adyacente a
la tráquea y se extrae material de biopsia bajo visión directa a través
de un mediastinoscopio rígido. El espacio que se explora está for-
mado por la mitad superior del mediastino, e incluye el tejido que
rodea la porción intratorácica de la tráquea, la bifurcación traqueal
y la parte proximal de los bronquios principales. Las complicacio-
nes son poco frecuentes y habitualmente no son graves; en una revi-
sión de 20.000 intervenciones se produjeron en menos del 2,5% de
los pacientes175. La mortalidad fue inferior al 0,5%.
Cuando se deben evaluar quirúrgicamente los ganglios sub-
aórticos y mediastínicos anteriores se puede utilizar una
mediastinoscopia cervical extendida176, una mediastinotomía
anterior177 o una toracoscopia asistida por vídeo. Cada una de
ellas tiene la ventaja de permitir una exploración más extensa del
mediastino y una evaluación más exacta de la afectación neoplá-
sica de los hilios que la mediastinotomía cervical estándar. En la
mediastinoscopia cervical extendida la disección a través de la
incisión cervical habitual se continúa entre la superficie anterior
de la vena innominada izquierda y el esternón. La mediastinoto-
mía anterior se realiza a través de una incisión de 6 cm en el
segundo espacio intercostal lateral al borde esternal. Las dos téc-
nicas son útiles para evaluar la resecabilidad de los carcinomas
del lóbulo superior izquierdo; se ha encontrado irresecabilidad en
la toracotomía debido a la afectación de los ganglios linfáticos
mediastínicos que no se había observado previamente en la
mediastinotomía anterior en menos del 8% de los pacientes177.
Biopsia de los ganglios linfáticos escalenos
La biopsia de los ganglios linfáticos escalenos supone la resección
de tejido que está en el grupo de los músculos escalenos en la fosa
supraclavicular, incluyendo la almohadilla grasa medial. La apari-
ción de técnicas de imagen sofisticadas y la facilidad de la realiza-
ción de otras técnicas, como la aspiración con aguja fina, han
reducido mucho la importancia de esta intervención en la estadi-
ficación del carcinoma pulmonar y el diagnóstico de enfermeda-
des no malignas. Los ganglios linfáticos escalenos que se pueden
palpar habitualmente contienen tejido patológico178; cuando no
son palpables, el rendimiento diagnóstico de la biopsia es bajo. En
esta circunstancia la función de la biopsia está limitada a la estadi-
ficación de pacientes que parecen tener enfermedad N2 o N3 con
el objetivo de incluirlos en protocolos de tratamiento agresivo179.
También puede ser necesaria la biopsia para la clasificación tumo-
ral en pacientes que tienen un linfoma confirmado o sospechado.
Biopsia pleural cerrada
El método más frecuente para obtener fragmentos de tejido pleu-
ral para la exploración histológica es la BTTA, que es una técnica
que se puede realizar al mismo tiempo que la toracocentesis. Las
dos agujas que se utilizan con más frecuencia son las de Cope y
de Abrams. Algunos investigadores han publicado una eficacia
equivalente o mejor con instrumentos que se han desarrollado
más recientemente, como la aguja de Raja o la aguja Tru-cut. Esta
última (y otros instrumentos similares) es particularmente útil en
el diagnóstico del engrosamiento pleural difuso cuando se guía
mediante ecografía o TC180. El éxito con estas agujas depende en
gran medida de la habilidad del operador, la selección de los
pacientes y del número de muestras que se obtiene. Como cabría
esperar, casi siempre se produce un neumotórax asociado a la téc-
nica, aunque típicamente es pequeño y no precisa tratamiento.
Otras complicaciones son poco frecuentes y habitualmente leves;
incluyen hemorragia hacia la pared torácica y/o la cavidad pleu-
ral, enfisema mediastínico y subcutáneo, y la aparición de carci-
noma a lo largo del trayecto de la aguja.
La principal utilidad de la BTTA de la pleura es el estudio del
cáncer y de la tuberculosis. La sensibilidad para el estudio de la
tuberculosis varía desde el 70% al 90%181, 182; aunque puede ser
necesaria sólo una biopsia para el diagnóstico183, el rendimiento
aumenta con el número de muestras. El rendimiento diagnóstico
en pacientes que tienen afectación neoplásica de la pleura, cuan-
do se combina con la exploración citológica, varía desde aproxi-
madamente el 65% hasta el 85%182.
ESTUDIO FUNCIONAL
Las pruebas de función pulmonar son una parte esencial del estu-
dio de muchas enfermedades respiratorias. La elección de cuáles se
deben realizar en una situación dada depende del objetivo del estu-
dio, del que hay seis tipos principales: 1) determinación de sínto-
mas y signos como disnea, tos y cianosis tienen un origen respira-
torio; 2) tratamiento y monitorización de la progresión de la
enfermedad o la respuesta al tratamiento en pacientes que tienen
trastornos pulmonares confirmados; 3) evaluación del riesgo de
aparición de disfunción pulmonar y de complicaciones como con-
secuencia de intervenciones terapéuticas como técnicas quirúrgi-
cas y fármacos; 4) cuantificación del grado de discapacidad en las
enfermedades pulmonares ambientales u ocupacionales; 5) realiza-
ción de encuestas epidemiológicas de grupos de población en los
que se sospecha una enfermedad pulmonar adquirida como con-
secuencia de la exposición a polvo o a humos, y 6) cribado del esta-
do de salud como parte de una evaluación clínica regular o a peti-
ción de una tercera parte (p. ej., una compañía de seguros).
Por comodidad, las pruebas que evalúan la función pulmonar
se pueden considerar en tres niveles de sofisticación creciente (ta-
bla 4-3). El primero es la medición de la capacidad vital y de las
velocidades del flujo espiratorio máximo mediante espirometría
 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 177

TABLA 4-3. Pruebas de función pulmonar
Nivel 1
Espirometría y flujo máximo (VEMS1, CVF, VEMS1/CVF)
Respuesta a un broncodilatador
Oximetría
Nivel 2
Presiones parciales de gases en sangre arterial
Subdivisiones de los volúmenes pulmonares
Capacidad de difusión pulmonar
Nivel 3
Resistencia pulmonar y de las vías aéreas
Curvas de presión-volumen del pulmón
Mediciones de la fuerza de los músculos respiratorios (PImax y PEmax)
Mediciones de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercapnia
Mediciones de la reactividad bronquial
Pruebas de esfuerzo de fases I, II y III
y la evaluación de la capacidad del intercambio gaseoso de los
pulmones mediante la medición de la saturación arterial median-
te oximetría. El segundo nivel incluye la medición de las presio-
nes parciales de gases en la sangre arterial, la evaluación de las
subdivisiones del volumen pulmonar mediante pletismografía o
la técnica de dilución de helio, y la estimación de la capacidad de
difusión del pulmón. En el tercer nivel hay pruebas más sofistica-
das para evaluar la mecánica pulmonar, el control respiratorio, las
propiedades de la ventilación y la perfusión del pulmón, la reac-
tividad bronquial y la realización de ejercicio.
Sea cual sea el nivel de sofisticación, todas las pruebas de fun-
ción pulmonar se deben interpretar y correlacionar con los datos
clínicos y radiológicos; sin esta información añadida, la interpre-
tación de las pruebas está sometida a una gran variabilidad entre
los lectores184.
manera una mayor exactitud para detectar cambios en la función
pulmonar. La detección de un cambio significativo, o la ausencia
de cambio, en cualquier prueba a lo largo del tiempo o en res-
puesta a una intervención dependen de la variabilidad intrínseca
de la prueba. Esta variabilidad se puede medir como el coeficien-
te de variación de pruebas repetidas, que se define como la des-
viación típica de pruebas repetidas dividida por la media. El coe-
ficiente de variación varía mucho entre las pruebas de función
pulmonar pero, en general, es mucho más estrecho que los límites
de confianza al 95% que se observan en la población (tabla 4-4)185.
Volúmenes pulmonares
Los volúmenes y capacidades pulmonares se pueden apreciar ana-
lizando la figura 4-1. Hay cuatro volúmenes: 1) volumen corrien-
te (VC), que es la cantidad de gas que entra y sale del pulmón con
cada ciclo respiratorio; 2) volumen residual (VR), que es la canti-
dad que queda en el pulmón después de una aspiración máxima;
3) volumen de reserva inspiratorio (VRI), que es el gas adicional
que se puede inspirar después del final de una inspiración tran-
quila, y 4) volumen de reserva espiratorio (VRE), que es la canti-
dad adicional de gas que se puede espirar desde el nivel de reposo
o teleespiratorio. También hay cuatro capacidades: 1) capacidad
pulmonar total (CPT), que es el gas que está contenido en el pul-
món al final de una inspiración máxima; 2) capacidad vital (CV),
que es la cantidad que se puede espirar después de una inspiración
máxima o que se puede inspirar después de una espiración máxi-
ma; 3) capacidad inspiratoria (CI), que es la cantidad de gas que
se puede inspirar desde el final de una espiración tranquila, y
4) capacidad residual funcional (CRF), que es el volumen de gas
que queda en el pulmón al final de una espiración tranquila.

Valores normales predichos de la función

pulmonar TABLA 4-4. Variación interindividual e intraindividual
de la función pulmonar en personas normales
La interpretación de los resultados de las pruebas de función pul-
monar se basa en el grado de desviación desde los valores norma- Porcentaje de Porcentaje de
variación entre variación de
les predichos. Estos valores se calculan a partir de ecuaciones de Prueba diferentes personas una persona
regresión que tienen en consideración atributos que se sabe que
contribuyen a las variaciones de la función pulmonar, como edad, Capacidad vital forzada (CVF) ±20-25 ±6-16
sexo, altura, peso y raza. Los factores genéticos y ambientales que Volumen espiratorio máximo ±20-22 ±7-18
en un segundo (VEMS1)
afectan a la función pulmonar son responsables de buena parte del VEMS1/CVF ±14
amplio intervalo de valores que se ve en personas normales. Velocidad del flujo espiratorio ±13-28
De manera ideal el intervalo normal de una prueba debe máximo (FEM)
incluir el 95% de los valores de una población; sin embargo, para Flujo espiratorio forzado entre ±40-60
muchas pruebas de función pulmonar en la práctica se utiliza el 75% y el 25% (FEF25%-75%)
Capacidad residual funcional (CRF):
una desviación de ±20% desde el valor predicho medio. Cuando Mediante dilución de helio ±20
se interpreta como normal el resultado de una prueba, es impor- Mediante pletismografía corporal ±4
tante recordar que la variación interindividual de la función pul- Dependencia de la densidad
monar puede diferir mucho entre diferentes pruebas; por ejem- del flujo espiratorio máximo:
DVmax50 respirando 80% ±22
plo, en una población normal el flujo espiratorio forzado de He ± 20% de O2
(FEF25%-75%) y las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (la Volumen de isoflujo respirando
medición de las cuales depende mucho del esfuerzo) pueden 80% de He + 20% de O2 ±100
variar hasta un 30% a un 50%. Las pruebas también se deben Curvas de presión-volumen:
interpretar con precaución en pacientes muy jóvenes y muy PImax ±19 ±11
PL90% ±14 ±9
ancianos porque con frecuencia las ecuaciones de predicción son Cestat ±9 ±15
inexactas en estos extremos. Log k ±6
Aunque una indicación de las pruebas de función pulmonar es Capacidad de difusión
comparar los valores que se obtienen en un individuo con los de DLCOSB ±21 ±3-11
DLCOSB/VA ±25
una población normal, la monitorización de la evolución de un Volumen de cierre, % de ±60
paciente a lo largo del tiempo o la evaluación de la respuesta a la capacidad vital
un tratamiento a corto o largo plazo tiene la ventaja de utilizar los Capacidad de cierre, % de la CPT ±23
valores del propio paciente como control, permitiendo de esta
178 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
Nivel de la capacidad total
Volumen
de reserva
inspiratorio
Capacidad
(VRI)
vital
(CV)
Volumen
Capacidad corriente
pulmonar (VC)
total (CPT) Nivel espiratorio
de reposo
Volumen Nivel del volumen residual
residual
(VR)
FIGURA 4-1
Volúmenes y capacidades pulmonares.
Capacidad vital
La CV habitualmente se mide como capacidad vital forzada
(CVF), que es la cantidad de gas que se puede espirar de manera
forzada después de una inspiración completa. En pacientes que
tienen enfermedades pulmonares obstructivas la CVF puede ser
menor que la CV inspirada en hasta 1 litro como consecuencia de
la compresión dinámica de las vías aéreas, el atrapamiento aéreo
durante la espiración y la imposibilidad de detectar el volumen
espirado a velocidades de flujo bajas186. La medición de la CV y
de la CVF tiene su máxima utilidad cuando se combina con la
medición del volumen de gas que se espira durante el primer
segundo de espiración (VEMS1). El cociente VEMS1/CVF es un
indicador muy útil de enfermedad respiratoria y permite la sepa-
ración de las alteraciones de la ventilación en los patrones «res-
trictivo» y «obstructivo»; en los pacientes que tienen una enfer-
medad pulmonar obstructiva la CVF se mantiene relativamente
bien en relación con el VEMS1, mientras que en la enfermedad
restrictiva el VEMS1 está reducido en menor grado que la CVF,
de modo que se mantiene el cociente o puede ser incluso mayor
que el valor normal predicho.
Capacidad residual funcional, volumen residual
y capacidad pulmonar total
La CRF está determinada principalmente por el equilibrio entre
el retroceso hacia fuera de la pared torácica y el retroceso hacia
dentro del pulmón, aunque tanto la actividad de los músculos
inspiratorios durante la espiración como la limitación al flujo
aéreo durante la respiración a volumen corriente pueden aumen-
tar la CRF por encima de su valor estático. El VR normalmente
está determinado por el equilibrio entre la fuerza de los múscu-
los respiratorios y la rigidez de la pared torácica, aunque el cierre
de las vías aéreas o la limitación al flujo pueden ser más impor-
tantes en situaciones de enfermedad. La CPT está determinada
por el equilibrio entre la fuerza de los músculos inspiratorios y el
retroceso elástico del pulmón y de la pared torácica.
La CRF, el VR y la CPT se pueden determinar mediante técnicas
de inhalación de gases inertes o mediante pletismografía corporal.
En el método de gases inertes en circuito cerrado, el paciente respi-
ra a partir de un espirómetro de volumen conocido que contiene
Capacidad
inspiratoria
(CI)
Aumento
del volumen
corriente
Volumen
de reserva
espiratorio Capacidad
(VRE) residual
funcional (CRF)
helio a una concentración conocida. Al comienzo del estudio la
concentración de helio en los pulmones es cero; a medida que el
paciente inspira y espira, el gas se mezcla entre el espirómetro y los
pulmones hasta que la concentración de helio es la misma en
ambos compartimientos. La CRF se calcula mediante la ecuación:
Volumen espirométrico × Concentración de He inicial
CRF =
Concentración de He final
El VR y la CPT se calculan restando el VRE y sumando la CI,
respectivamente. Las técnicas de gases inertes están sometidas a
error porque no detectan el gas atrapado, que no se comunica con
el árbol traqueobronquial; por tanto, pueden infraestimar mucho
la CRF, particularmente en pacientes que tienen enfermedad pul-
monar obstructiva grave, ampollas u otras acumulaciones intra-
torácicas de gas no comunicantes.
El otro método importante para medir la CRF se basa en la ley
de Boyle y utiliza un pletismógrafo corporal (caja corporal). La
ley de Boyle afirma que el producto del volumen por la presión de
un gas es constante a temperatura constante (V1 × P1 = V2 × P2).
Para medir la CRF mediante pletismografía se cierran las vías
aéreas a CRF, y el paciente jadea contra las vías aéreas cerradas,
generando de esta manera cambios de la presión en la boca y de la
presión pleural y pequeños aumentos y disminuciones del volu-
men pulmonar como consecuencia de la compresión y la descom-
presión del gas torácico. Se puede calibrar la relación entre las
modificaciones del volumen de gas torácico y la presión en la boca
(ΔV/ΔP) de modo que se puede obtener mediante derivación el
volumen intratorácico; además, se puede obtener el VR y la CPT
haciendo que el paciente realice una maniobra de CV inmediata-
mente después de la medición de la CRF. Este método tiene la ven-
taja de que se mide todo el gas que está sometido a las modifica-
ciones de la presión intratorácica, independientemente de si se
comunica o no con el árbol traqueobronquial.
La pletismografía puede sobrestimar la CRF en pacientes que
tienen obstrucción de las vías aéreas porque la presión en la boca
puede no reflejar con exactitud la presión intratorácica media187.
Este artefacto se puede superar si los pacientes jadean a una fre-
cuencia menor de 60 respiraciones por minuto. Se ha demostra-
do que la determinación de la CPT que se basa en las radiografías
posteroanterior y lateral de tórax es muy exacta, y trabajadores
con experiencia pueden realizarla en menos de 5 minutos188.
 CAPÍTULO 4 ■
Volumen y flujo espiratorios máximos
La maniobra espiratoria forzada es la prueba de función pulmo-
nar que más se utiliza y que está mejor estandarizada. Aunque su
realización es bastante sencilla, es importante asegurarse de que
la maniobra cumple los criterios técnicos, se realiza con un
esfuerzo adecuado por el paciente y se interpreta correctamente.
La American Thoracic Society ha publicado directrices exhaustivas
para la realización y la interpretación de la prueba189. Habitual-
mente se realizan de tres a cinco mediciones, y se elige para el
análisis la prueba que tenga la mayor suma del VEMS1 más la
CVF190, 191. El volumen espirado se representa en función del
tiempo (figura 4-2) para obtener un espirograma típico del que
se pueden derivar el VEMS1, la CVF y el FEF25%-75%. El volumen
espirado también se puede representar en función de la velocidad
del flujo espiratorio instantáneo para obtener una curva flujo-
volumen. A partir de la curva flujo-volumen se puede determinar
el flujo espiratorio máximo y el flujo a porcentajes específicos de
la CV espirada forzada, como Vmax50 y Vmax25.
La utilidad de la espiración forzada como prueba de función
pulmonar se origina fundamentalmente en el hecho de que es
relativamente independiente del esfuerzo y que es muy reprodu-
cible. Sin embargo, paradójicamente esfuerzos submáximos pue-
den dar lugar a valores más elevados del cociente VEMS1/CVF y
del FEF25%-75%, especialmente en pacientes que tienen enferme-
dad pulmonar obstructiva192. Cuando se miden correctamente, el
VEMS1 y la CVF tienen un coeficiente de variación muy estrecho
en personas normales (±5%); sin embargo, en pacientes que tie-
nen enfermedad pulmonar obstructiva el coeficiente de variación
aumenta hasta aproximadamente el 12% cuando se realizan
mediciones en el mismo día185.
Cuando se comparan con la CVF y el VEMS1, se observa un
coeficiente de variación mucho mayor para las mediciones repe-
tidas de FEF25%-75%, de Vmax50 y de Vmax25193, 194, variabilidad que
aumenta con el grado de disfunción pulmonar195. También hay
más variación entre personas diferentes para el FEF25%-75% y el
Vmax50 que para el VEMS1 y la CVF; en general, se considera que
los límites de confianza al 95% del VEMS1 y de la CVF son de
±20%, mientras que para considerar que el FEF25%-75% y el
Vmax50 son anormales los valores deben estar más del 40% por
debajo del valor predicho194.
Respuesta broncodilatadora
La espirometría se utiliza para evaluar la reactividad a un bron-
codilatador. Es necesario un aumento del 70% del flujo máximo,
un aumento del 15% del VEMS1, un aumento del 12% de la CVF
y/o un aumento del FEF25%-75% del 45% para concluir que un
broncodilatador produce un efecto beneficioso196. La respuesta a
un broncodilatador también se puede evaluar utilizando el
aumento absoluto del VEMS1 o el aumento en forma de porcen-
taje del valor predicho; se considera significativo un aumento de
más de 200 ml o de más del 9% del VEMS1 predicho. Estas medi-
ciones de la respuesta tienen la ventaja de que no están influidas
por el valor inicial. Como la CVF puede mejorar más que el
VEMS1, la modificación del cociente VEMS1/CVF es un mal esti-
mador. La broncodilatación de las vías aéreas de menor tamaño
puede producir disminución de la hiperinsuflación en pacientes
que tienen obstrucción de las vías aéreas, y también se ha pro-
puesto la medición de la CI como una evaluación útil de esta
modificación; la reducción de la hiperinsuflación se correlaciona
más con la modificación de los síntomas que las modificaciones
de las velocidades de flujo196a.
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 179
0
Tiempo = 0
1
Capacidad
vital
Volumen (litros)
FEF25%–75%
2 forzada
(CVF)
VEMS1
3
4
5
1 2 3
Tiempo (segundos)
FIGURA 4-2
Medición de los volúmenes ventilatorios. El volumen en litros se representa
en función del tiempo en segundos mientras la persona espira de manera
forzada desde la CPT. La pendiente del volumen frente al tiempo se
extrapola retrógradamente hasta el tiempo 0, y se mide el VEMS1 y se
compara con los valores predichos, así como la capacidad vital forzada (CVF)
medida. El cociente VEMS1/CVF actúa como medición independiente del
volumen de la obstrucción al flujo aéreo espiratorio. El flujo medio en la
mitad media del volumen espiratorio forzado (FEF25%-75%) se obtiene como
la pendiente de la gráfica volumen-tiempo entre el 25% y el 75% de la CVF.
Capacidad de difusión
La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) se
calcula como sigue:
ml de CO captados por sangre capilar/min
DLCO =
PCO alveolar media - PCO alveolar capilar
La cantidad de CO que capta la sangre capilar se calcula restando
el producto del volumen espirado y la concentración de CO del gas
espirado del producto del volumen inspirado y la concentración de
CO del gas inspirado. La PCO alveolar media se estima obteniendo
una muestra de gas espirado después de haber eliminado el gas del
espacio muerto, y se asume que la Pco capilar media es cero.
Se han diseñado varias técnicas para medir la capacidad de
difusión con monóxido de carbono197-199, y la principal diferencia
entre ellas es la duración del tiempo que se mantiene el gas en los
pulmones y el método para determinar la PCO alveolar media. El
método de respiración única es el que se utiliza más. La American
Thoracic Society ha propuesto directrices para la realización y la
interpretación de esta prueba199a. La prueba se realiza haciendo
que el paciente espire hasta el VR y que después haga una inspi-
ración de más del 90% de la CV de un gas que contiene un 0,3%
de monóxido de carbono, un 10% de helio, y nitrógeno hasta el
equilibrio. Después de la inspiración rápida del gas, se aguanta la
respiración durante aproximadamente 10 segundos cerca de la
CPT, se desecha el primer litro de gas espirado y se recoge y ana-
liza el litro siguiente (que representa el gas alveolar) para detectar
las concentraciones de helio y monóxido de carbono. La dilución
de helio se utiliza para calcular el volumen alveolar (VA), así
como la concentración inicial de monóxido de carbono en el
espacio alveolar. La prueba se puede repetir con intervalos breves;
son necesarios dos resultados que difieran menos del 5%200.
180 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
La DLCO depende del volumen pulmonar. Por ejemplo, des-
pués de una neumonectomía o en la restricción de la pared torá-
cica que se produce en enfermedades como la cifoescoliosis, un
paciente puede tener una DLCO reducida sin ninguna alteración
intrínseca del intercambio gaseoso en el pulmón restante o some-
tido a un trastorno restrictivo201. Esto ha llevado a la propuesta de
que la capacidad de difusión específica (capacidad de difusión
dividida por el volumen alveolar al cual se mide [DL/VA]) es una
medición más exacta; su abreviatura en el Reino Unido es KCO202
y proporciona una indicación útil de si la reducción de la DLCO se
debe sólo a una reducción del volumen pulmonar.
La capacidad de difusión está influida por factores que alteran la
membrana capilar alveolar y el volumen de sangre capilar pulmonar
(tabla 4-5). Como la transferencia del monóxido de carbono está
limitada por la difusión (y no por la perfusión), es importante el
volumen de la sangre capilar pulmonar (VC) y no el flujo sanguíneo
pulmonar. Para calcular el componente del volumen sanguíneo de
la capacidad de difusión se multiplica VC por la constante cinética θ,
que es la velocidad de la combinación del monóxido de carbono
con los eritrocitos. Las contribuciones de la membrana y de VC × θ
a la capacidad de difusión se pueden calcular por separado midien-
do la capacidad de difusión con diferentes presiones parciales inspi-
radas de oxígeno. En personas normales los dos componentes con-
tribuyen aproximadamente por igual a la DLCO que se mide.
Diferentes factores influyen sobre el VC y la θ y, por tanto, afec-
tan indirectamente a la DLCO. El valor de θ depende directamen-
te de la saturación de la hemoglobina con oxígeno y de la presen-
cia de carboxihemoglobina que se asocia a la exposición al CO
por el tabaco o de origen ocupacional. Los fumadores pueden
tener una concentración de carboxihemoglobina de hasta el 10%,
de modo que esto se debe considerar cuando se interpretan los
resultados de la prueba. Los factores que aumentan o reducen la
concentración de hemoglobina también afectan a la DLCO, y se
han propuesto diversos factores de corrección para la anemia y la
policitemia. Un ajuste que se utiliza con frecuencia es aumentar o
reducir la DLCO predicha en un 1,4% por cada cambio porcentual
del hematocrito por encima o por debajo del 44%203.
Las modificaciones agudas del volumen de sangre capilar pul-
monar también pueden alterar la DLCO medida; por ejemplo, el
reclutamiento del lecho vascular pulmonar durante el esfuerzo da
lugar a un aumento sustancial de la DLCO en un plazo de segun-
dos204. La DLCO también aumenta cuando se respira a través de una
resistencia inspiratoria, probablemente como consecuencia del
aumento del volumen de la sangre capilar que produce la presión
intratorácica negativa. Es importante reconocer que el aumento de
la DLCO no está producido únicamente por el aumento de la san-
gre capilar; también puede estar muy aumentada en pacientes que
tienen una hemorragia intraalveolar, y se ha recomendado la medi-
ción de la DLCO para el diagnóstico de esta situación205.
Presiones parciales de gases en sangre
arterial
La medición de las presiones parciales de gases en sangre arterial es
muy útil para evaluar las enfermedades cardiopulmonares. Se uti-
lizan valores específicos para definir la insuficiencia respiratoria,
que puede ser aguda o crónica y puede afectar a uno o ambos de
los componentes ventilatorio o de intercambio gaseoso del sistema
respiratorio. La insuficiencia ventilatoria se define por una eleva-
ción de la PaCO2 arterial (>45 mm Hg) y la insuficiencia del inter-
cambio gaseoso por una disminución de la PaO2 (<60 mm Hg). La
insuficiencia ventilatoria se asocia invariablemente a una disminu-
ción de la PaO2, pero se puede producir insuficiencia del intercam-
TABLA 4-5. Factores que afectan a la capacidad de difusión
Membrana capilar alveolar
Volumen pulmonar
Área superficial
«Grosor»
Volumen de la sangre capilar pulmonar
(volumen de sangre por concentración hemoglobina)
Posición: aumento de la DLCO de pie → sentado → tumbado
Maniobras de Müller o de Valsalva durante la pausa de apnea
Concentración de hemoglobina
Afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
Distribución de la ventilación en relación con la perfusión
Afecta especialmente al método de estado estable
Afecta menos al FCO
Presión retrógrada de monóxido de carbono
Tabaquismo
bio gaseoso con una PaCO2 normal o reducida. La aplicación de la
ecuación del gas alveolar a los resultados del análisis de los gases
sanguíneos y la comparación de la PAO2 alveolar con la PaO2 medi-
da para calcular el gradiente alveoloarterial de oxígeno permite una
evaluación cuantitativa del deterioro de intercambio gaseoso inde-
pendiente de los efectos ventilatorios sobre la PaO2.
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) es un método
importante para evaluar la función integrada de los sistemas car-
diovascular y pulmonar. Este tema se ha revisado en una declara-
ción de la American Thoracic Society/American College of Chest
Physicians que incluye una lista de valores normales y su variabi-
lidad205a. Las pruebas se pueden realizar utilizando un nivel de
esfuerzo submáximo o máximo, en un cicloergómetro (preferi-
do) o en un tapiz rodante, y utilizando como medidas de resulta-
dos una amplia variedad de respuestas fisiológicas. Estas últimas
incluyen la tasa de trabajo, el consumo de oxígeno y la producción
de CO2 (y su cociente, el cociente de intercambio respiratorio), el
nivel y el patrón de la ventilación, la frecuencia cardíaca, la ten-
sión arterial, hallazgos electrocardiográficos, saturación arterial
de oxígeno (oximetría de pulso), la presión parcial de gases en
sangre arterial, la concentración arterial de lactato y síntomas de
disnea o astenia. También se ha propuesto la medición de la CI
como indicador clínicamente útil de hiperinsuflación dinámica
en la enfermedad pulmonar obstructiva206.
Las indicaciones de la PECP incluyen la evaluación de pacien-
tes que tienen intolerancia o disnea al ejercicio no explicada y la
evaluación preoperatoria, especialmente en pacientes a los que se
considera para la resección de un carcinoma pulmonar, cirugía de
reducción del volumen pulmonar o trasplante pulmonar. Otras
indicaciones incluyen el establecimiento de una «prescripción»
de ejercicio en pacientes que tienen enfermedad pulmonar o car-
diovascular crónica y la cuantificación del grado de incapacidad,
especialmente en los casos en los que la exposición ocupacional
podría justificar la compensación. La PECP es útil para la evalua-
ción inicial y el seguimiento de pacientes que tienen hipertensión
pulmonar, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar intersti-
cial, fibrosis quística y EPOC. Finalmente puede estar indicada
clínicamente la evaluación de la presencia y la gravedad de la
broncoconstricción inducida por el esfuerzo.
La prueba de la marcha durante 6 minutos es una forma más
sencilla de obtener una evaluación cuantitativa del grado de dete-
rioro funcional, aunque esta prueba está limitada por la cantidad
de información fisiológica que proporciona207.
 CAPÍTULO 4 ■
La función integrada del sistema cardiovascular-respiratorio
se evalúa mejor evaluando las relaciones entre la intensidad del
·
ejercicio o el nivel de consumo de O2 (VO2) y otras variables fisio-
· · ·
lógicas (p. ej., tasa de trabajo frente a VO2 y VCO2, VO2 frente a ven-
· · · ·
tilación, VO2 frente a frecuencia cardíaca, VO2 frente a VCO2, VO2
·
frente al cociente espacio muerto/volumen corriente, y VO2 fren-
te a la concentración arterial de lactato). La interpretación cuida-
dosa de los gráficos de estas relaciones puede aportar datos de
una causa cardíaca o pulmonar de la disnea, puede dar una esti-
mación del nivel de forma física o puede indicar la posibilidad de
hipertensión pulmonar o de una alteración de los músculos
esqueléticos periféricos.
Características de presión-volumen
del pulmón
La distensibilidad pulmonar es la relación entre el volumen de
aire que se inspira y la presión necesaria para superar el retroce-
so elástico del pulmón. Se evalúa representando el volumen pul-
monar en función de la presión transpulmonar (PL) a lo largo de
un intervalo de volúmenes que van desde la CPT hasta la CRF o
un volumen menor. La PL se mide con un transductor que com-
para la presión oral con la presión esofágica, que se mide con un
globo de pared fina que se coloca en la porción media del esófa-
go. Los datos de presión-volumen se obtienen durante la defla-
ción lenta desde CPT o con interrupciones escalonadas del flujo
espiratorio desde la CPT. La distensibilidad se calcula como el
cambio de volumen dividido por el cambio de presión transpul-
monar a lo largo de la porción relativamente lineal de la curva de
presión-volumen, cerca de la CRF.
Distensibilidad = Δ
volumen
Δ presión
La medición de la distensibilidad tiene la desventaja de depender
del tamaño pulmonar, lo que hace que la comparación entre dife-
rentes personas sea difícil. Para evitar este inconveniente varios
investigadores han propuesto ajustar los datos de presión-volu-
men a una ecuación exponencial208:
V = A – Be-kP
donde A es el volumen pulmonar máximo teórico que se puede
conseguir a una presión transpulmonar infinita, B es la diferencia
entre A y el volumen a una presión transpulmonar de cero, P es
la presión transpulmonar y k es la constante de forma que refleja la
distensibilidad global del pulmón, independientemente del tama-
ño pulmonar. El aumento del valor de k se correlaciona con la
gravedad del enfisema que se mide morfológicamente, y se ha
descrito disminución del valor de k en algunos casos de fibrosis
intersticial209.
Además de la distensibilidad, otros parámetros que se derivan de
la curva de presión-volumen también reflejan las propiedades del
retroceso elástico del pulmón (figura 4-3). La presión de retroce-
so elástico máximo que el paciente puede generar a CPT (PLmax)
refleja las propiedades del retroceso elástico del pulmón, así como
la fuerza de los músculos inspiratorios. También se pueden deter-
minar las presiones de retroceso elástico a diferentes porcentajes
de la CPT (PL90, PL80, PL70, etc.).
Resistencia
La resistencia es la presión dividida por el flujo (R = P/V). En
relación con los pulmones, se pueden medir tres formas. La resis-
Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 181
100 A
PLmax
Volumen (% CPT)
B
50 V  A  BeKP
CRF
0
0 20 40
Presión transpulmonar (cm H2O)
FIGURA 4-3
Propiedades del retroceso elástico del pulmón. Curva de presión-
volumen (P-V) esquemática del pulmón en la que el volumen pulmonar
como porcentaje de la CPT (predicha o real) se representa en función de la
presión transpulmonar. El comportamiento P-V se puede describir utilizando
diversas mediciones de la curva de P-V, como el retroceso elástico máximo
(PLmax), la presión de retroceso elástico a varios porcentajes de la CPT
(p. ej., PL90, PL60, etc.) y la distensibilidad, que es la pendiente del gráfico
DV/DP en el intervalo relativamente lineal que está cerca de la CRF. Todas
estas mediciones tienen la desventaja de describir sólo una porción de la
curva. Se puede ajustar toda la curva a una función exponencial508 en la que
V = volumen, A = volumen pulmonar máximo teórico a una presión
transpulmonar infinita, B = diferencia de volumen entre A y la ordenada en
el origen de la presión transpulmonar 0, P = presión transpulmonar y k = el
exponente que describe la forma de la curva P-V.
tencia de las vías aéreas (Rva) es la diferencia entre la presión oral
y alveolar dividida por el flujo y se mide en un pletismógrafo cor-
poral de volumen constante. También se puede expresar como su
recíproco, la conductancia (Gva); como ambas mediciones varían
con el volumen pulmonar, se pueden expresar como resistencia
específica (RSva = Rva × Volumen) y conductancia específica
(GSva = Gva/Volumen).
La resistencia pulmonar (RP) se obtiene dividiendo la diferen-
cia entre la presión oral y esofágica por el flujo. Como la diferencia
de presión entre la boca y el espacio pleural durante la respiración
refleja las propiedades tanto de resistencia como elásticas del pul-
món, se debe restar la porción de la modificación de la presión
transpulmonar que se puede atribuir al retroceso elástico para
medir la verdadera relación de presión-flujo210.
La resistencia del sistema respiratorio (Rsr) se mide mediante
oscilación forzada durante la respiración o volumen corriente.
Un altavoz genera pequeños pulsos de flujo en la boca, y se pue-
de analizar la relación entre la salida del altavoz y el flujo resul-
tante para obtener los valores de la resistencia total del sistema
respiratorio211.
Cocientes ventilación-perfusión
Los métodos para evaluar los trastornos de los cocientes ventila-
ción-perfusión se describen en el capítulo 1 (véase página 47). La
técnica que se utiliza con más frecuencia supone el cálculo del
gradiente alveoloarterial de oxígeno utilizando la ecuación sim-
plificada del aire alveolar. Se puede medir el aumento del espacio
182 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
muerto «fisiológico» con la ecuación de Bohr, y se puede calcular
la mezcla venosa o el cortocircuito intrapulmonar verdadero.
Con frecuencia se utilizan radioisótopos para estudiar la des-
igualdad regional del cociente ventilación-perfusión; la técnica
de múltiples gases inertes proporciona la descripción más exacta de
la distribución de los cocientes ventilación-perfusión en el pul-
món, aunque no proporciona información regional y se utiliza
únicamente como herramienta de investigación.
Control respiratorio
La hipoventilación alveolar que se acompaña de una elevación de
la PaCO2 y la consiguiente disminución de la PaO2 es la vía común
final de muchos trastornos respiratorios. La dificultad clínica es
determinar por qué se ha producido la hipoventilación: ¿está
hipoventilando el paciente porque no quiere o no puede respirar lo
suficiente?212. El primer paso del estudio de «no puede frente a no
quiere» es la medición de los volúmenes pulmonares y las tasas de
flujo porque habitualmente no se produce hipoventilación como
consecuencia del aumento del trabajo de la respiración hasta que
hay una reducción hasta menos de 25% de los valores predichos.
Si hay hipoventilación con una reserva ventilatoria adecuada está
justificada una exploración más detallada del control respiratorio.
Es difícil cuantificar los impulsos procedentes del centro res-
piratorio. La medición que refleja con más exactitud el impulso
neural central es un neurograma eléctrico del nervio frénico, pero
esta prueba es difícil e invasora y se utiliza raras veces. Por tanto,
se han propuesto otras técnicas diferentes.
Curvas de respuesta ventilatoria
La respuesta ventilatoria al dióxido de carbono se puede medir
con una técnica de estado estable o de reinhalación213, 214. Los
resultados se expresan como la pendiente de la respuesta ventila-
toria, ΔV/PCO2, cuya relación es lineal con una ordenada en el ori-
gen con el eje del CO2, que refleja la PCO2 arterial inicial (figura 4-4).
El intervalo de la respuesta ventilatoria al CO2 es notablemente
amplio en personas normales (entre 0,57 y 8,17 l/min/mm Hg de
aumento de la CO2215).
La respuesta ventilatoria a la hipoxia se puede evaluar repre-
sentando las modificaciones de la ventilación en función de la
disminución de la PO2 arterial o teleespiratoria a volumen
corriente o como una función de la saturación arterial de oxíge-
no medida con un oxímetro215. La relación entre la ventilación y
la PO2 es curvilínea (figura 4-5); la ventilación cambia poco has-
ta valores de PO2 de aproximadamente 50 o 60 mm Hg, y después
aumenta con una pendiente mayor. La relación entre la ventila-
ción y la saturación es lineal, de modo que es más fácil la cuan-
tificación.
El intervalo de la respuesta ventilatoria normal a la hipoxemia
también es muy amplio, con un valor de 1,47 l/min por cada 1%
de disminución de la saturación arterial; el 80% de las personas
normales tiene una pendiente entre 0,6 y 2,75215.
Presiones de oclusión bucales
La respuesta ventilatoria al CO2 y al O2 depende mucho de la
impedancia del sistema respiratorio (es decir, no es una medición
directa del impulso neural para respirar). Así, un paciente podría
tener unos impulsos eferentes neurales normales desde un centro
respiratorio que funciona normalmente, pero la traducción de
ese impulso neural en ventilación podría estar deteriorada por
motivos puramente mecánicos. La medición de la presión en la
50
40 S52,5
Ve (l/min)
30 DVe
S5
DPCO2
20
10 B
0
0 40 50 60 70
PCO2 (mm Hg)D
FIGURA 4-4
Curva de la respuesta ventilatoria al CO2. La curva de la respuesta
ventilatoria a concentraciones crecientes de CO2 actúa como medida de la
quimiosensibilidad respiratoria. Se observa una relación lineal entre la
ventilación y la CO2 teleespiratoria con el método de reinhalación, y la
quimiosensibilidad se cuantifica como la pendiente de la curva ΔV· e/ΔPCO2.
Se representa una curva normal en la que ΔV· e/ΔPCO2 es 2,5 l/min/mm Hg.
Hay un amplio intervalo de valores normales para esta pendiente, y la
relación se puede modificar por alteraciones del impulso central, de la
función neuromuscular o de la impedancia del sistema respiratorio.
boca 100 ms después de la oclusión representa un intento de
superar este problema216. Esta técnica se lleva a cabo mientras el
paciente respira normalmente en reposo o durante una medición
en varias fases de la curva de respuesta ventilatoria a hipoxia o
hipercapnia.
Aunque puede haber una presión de oclusión elevada en un
paciente que tiene un pulmón rígido o unas vías aéreas estenosa-
das, esa presión produciría sólo un pequeño cambio de volumen;
por el contrario, sólo es preciso un pequeño cambio de presión
para producir una modificación del volumen equivalente al volu-
men residual en una persona sana. Así, la presión es un indicador
más directo del impulso para respirar que la ventilación. Los
investigadores que utilizan esta técnica han demostrado que los
pacientes que tienen un deterioro de la ventilación pueden tener
un impulso normal o incluso superior a lo normal, y la disminu-
ción de la ventilación se puede atribuir sólo al aumento de la
impedancia del sistema respiratorio217.
Análisis del patrón respiratorio
La ventilación en reposo o durante una respiración estimulada se
puede dividir en un componente de flujo y un componente de
tiempo:
Ve = Vt/Ti × Ti/Ttot
donde Vt/Ti es el flujo inspiratorio medio (volumen corriente
dividido por el tiempo inspiratorio) y Ti/Ttot es el factor de tra-
bajo (cociente entre el tiempo inspiratorio y el tiempo del ciclo
respiratorio total). Se puede conseguir un aumento de la ventila-
ción aumentando la tasa de flujo inspiratorio Vt/Ti y mantenien-
do constante el cociente Ti/Ttot o aumentando Ti/Ttot y mante-
 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax 183

Rendimiento de los músculos respiratorios

140
La fase final de la evaluación del control respiratorio supone la
120 medición de los impulsos de salida neurológicos que se refleja en
el rendimiento de los músculos respiratorios. La forma más senci-
100 lla de estudiar la fuerza de los músculos inspiratorios y espirato-
Ventilación (l/min)

rios es medir la presión inspiratoria y espiratoria máxima (PImax

80 y PEmax o PIM y PEM) en la boca. Esta técnica implica que una
persona haga un esfuerzo inspiratorio y espiratorio máximo con-
60 tra una boquilla cerrada en la que se ha colocado una fuga peque-
ña para evitar el cierre glótico y la generación de presión por los
músculos bucales y orofaríngeos. Las presiones que se generan
40
dependen del volumen pulmonar al cual se realizó la prueba por-
que el volumen influye sobre la relación longitud-tensión de dife-
20
rentes músculos respiratorios. Así, la presión inspiratoria máxima
se genera cerca del VR y la presión espiratoria máxima cerca de la
0
0 60 70 80 90 100 CPT cuando se alargan los músculos espiratorios220.
Saturación de oxígeno (%) La medición de la PImax y de la PEmax da una estimación glo-
bal del rendimiento de los músculos respiratorios, pero la medi-
ción de la presión diafragmática máxima (PDImax) da una esti-
mación específica de la fuerza del diafragma. Esta última se obtiene
140
comparando la presión pleural y gástrica durante un esfuerzo
inspiratorio máximo contra una boquilla cerrada y ha resulta-
120
do ser útil en la detección de la parálisis diafragmática unilateral
o bilateral.
100
Ventilación (l/min)

Pruebas de provocación mediante inhalación

80
60
40
20
0 suponen la inhalación de alergenos a los que se sabe o se sospecha
0 30 40 50 60 70 80
PO2 (mm Hg)
FIGURA 4-5
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia. La respuesta ventilatoria a la
hipoxemia se estudia representando la ventilación frente a las modificaciones
de la saturación de oxígeno (gráfico superior) o la PO2 (gráfico inferior). Estas
dos curvas representativas muestran un amplio intervalo de respuestas
normales, que son los límites superior e inferior de las respuestas normales.
La ventaja de utilizar la saturación de O2 como variable independiente es
que se producen relaciones lineales que permiten una comparación más
sencilla en un mismo paciente o entre pacientes distintos.
niendo constante Vt/Ti. Se piensa que el componente Vt/Ti refle-
ja los impulsos neurales que proceden del centro respiratorio,
mientras que la relación Ti/Ttot refleja el elemento de tiempo218.
Electromiografía
Los impulsos eferentes del centro respiratorio se pueden medir
mediante la electromiografía del diafragma o de otros músculos res-
piratorios. Los registros se hacen con electrodos de superficie que se
colocan en el quinto, sexto y séptimo espacios intercostales, cerca de
las uniones costocondrales, o con un electrodo esofágico219. La téc-
nica tiene varias desventajas, en particular que es invasora y que está
a un escalón de los impulsos eléctricos del centro respiratorio.
Las pruebas de provocación mediante inhalación se pueden divi-
dir en los tipos inespecífico y específico. El primero incluye las
pruebas que suponen la provocación con aerosoles de agonistas
nebulizados, como metacolina, histamina o suero salino hipertó-
nico, y los que se han diseñado para producir enfriamiento y dese-
cación de la mucosa de las vías aéreas por el ejercicio y la hiper-
ventilación isocápnica. Las pruebas de provocación específicas
90 100 que el paciente es sensible, o la exposición a polvo o agentes
ambientales que provocan respuestas pulmonares idiosincrásicas
en algunas personas.
Pruebas de provocación mediante inhalación
inespecíficas
La mayor parte de las técnicas que se utilizan para medir la reac-
tividad bronquial inespecífica supone la inhalación de un aerosol
que contiene un fármaco broncoconstrictor conocido. Metacoli-
na es el fármaco de elección, y su utilización se resume en una
declaración de la American Thoracic Society221. La inhalación se
inicia con suero salino y después con una concentración o dosis
baja del agonista. La dosis se aumenta progresivamente y se mide
un índice de estenosis de las vías aéreas en cada etapa, de modo
que se puede construir una curva de dosis-respuesta.
Se han desarrollado diversas técnicas para administrar los ago-
nistas, para medir la respuesta y para expresar los resultados. La
técnica que se utiliza más y que se ha estandarizado con más cui-
dado supone la administración de metacolina nebulizada con
una máscara facial durante la respiración a volumen corriente;
inhalaciones de 2 minutos de concentraciones crecientes del ago-
nista se siguen de la medición del VEMS1. La prueba finaliza cuan-
do hay una disminución del VEMS1 de al menos un 20% o
cuando se alcanza la máxima concentración del agonista. El nivel
de hiperreactividad inespecífica se calcula como la concentración
del agonista inhalado que produce una disminución del VEMS1
184 CAPÍTULO 4 ■ Métodos diagnósticos en las enfermedades del tórax
del 20% (PC20)222. En pacientes estables las mediciones muestran
una reproducibilidad notable a lo largo del tiempo.
La PC20 es menor de 8 mg/ml en pacientes asmáticos sintomá-
ticos, mientras que en las personas que tienen una función pul-
monar normal y no tienen antecedentes de enfermedad pulmo-
nar habitualmente es mayor de 16 mg/ml. Estos valores permiten
una separación clara de los pacientes que tienen una enfermedad
reactiva de las vías aéreas de las personas normales, aunque los
pacientes que tienen EPOC, fibrosis quística u otras enfermeda-
des crónicas de las vías aéreas pueden tener valores intermedios.
Así, en casos dudosos la prueba puede apoyar un diagnóstico de
asma y es particularmente útil en pacientes cuya espirometría ini-
cial es normal o cuyo síntoma principal es la tos. En los pacientes
que tienen asma las mediciones de la reactividad bronquial se
correlacionan bien con la gravedad de los síntomas y la necesidad
de medicación222.
La reactividad bronquial puede modificarse a lo largo del
tiempo; por ejemplo, un tratamiento intensivo puede producir
una disminución de la reactividad bronquial inespecífica, mien-
tras que la exposición a alergenos o a sensibilizantes ocupaciona-
les puede aumentarla. Se pueden obtener mediciones seriadas de
la PC20 para ajustar la intensidad del tratamiento, evaluar su efi-
cacia y medir el efecto perjudicial de la exposición223.
Un método alternativo para medir la reactividad de las vías
aéreas es utilizar un estímulo indirecto, es decir, un fármaco que
libere mediadores broncoconstrictores desde las células de las
vías aéreas. Además de estudiar la reactividad del músculo liso,
esta prueba evalúa las células intermedias que median su acción.
Los fármacos que se utilizan con este fin incluyen aerosoles de
solución salina hipertónica o hipotónica nebulizados mediante
ultrasonidos, manitol y monofosfato de adenosina224, 225, 225a.
Pruebas de provocación mediante inhalación
específicas
Las pruebas de provocación mediante inhalación específicas se
realizan en personas que tienen alergia o sensibilidad a sustancias
específicas o en las que se sospecha dicho fenómeno. Están peor
estandarizadas que las pruebas inespecíficas; además, son labo-
riosas y pueden inducir respuestas graves y prolongadas que pue-
den ser peligrosas. Por estos motivos estas pruebas están indica-
das raras veces en la práctica clínica y se deben reservar a casos
especiales que se investigan en centros de mayor tamaño con
expertos en estos métodos. Sin embargo, las pruebas de provoca-
ción mediante inhalación con antígenos que se sospecha que pro-
ducen alveolitis alérgica o asma ocupacional pueden ser impor-
tantes para establecer la demostración de una sensibilidad
específica a estos agentes y pueden ser necesarias con vistas a una
compensación.
Broncoconstricción inducida por el esfuerzo
e hiperventilación isocápnica
Con la demostración de que la broncoconstricción que se asocia al
ejercicio está producida por la respiración de aire frío y seco, se
han desarrollado técnicas para medir la reactividad bronquial a
este tipo de aire durante la hiperventilación isocápnica226. Se indi-
ca a los pacientes que hiperventilen de una fuente de aire seco, fría
o a temperatura ambiente, y la isocapnia se mantiene añadiendo
dióxido de carbono al gas inspirado para mantener un contenido
teleespiratorio de dióxido de carbono constante. El flujo espirato-
rio se mide con niveles progresivamente crecientes de hiperventi-
lación, y se puede calcular el nivel de ventilación o la pérdida caló-
rica respiratoria calculada que produce una disminución dada del
VEMS1 de una manera similar a la que se calcula la PC20.
Concentración de óxido nítrico en el aire
espirado
El análisis de las concentraciones inspiradas de gases distintos al O2
y al CO2 es una prueba de «función pulmonar» que se ha desarro-
llado recientemente. La más prometedora es la utilización de la
concentración espirada de NO. La American Thoracic Society ha
propuesto normas para la medición del NO espirado226a. El NO
espirado está elevado en pacientes asmáticos y disminuye hasta
concentraciones normales cuando el tratamiento controla el asma.
Se ha propuesto que el NO espirado es un marcador de la actividad
de la reacción inflamatoria alérgica característica del asma227.
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C A P Í T U L O C I N C O

ENFERMEDADES PULMONARES CONGÉNITAS

Y METABÓLICAS

MALFORMACIONES Comunicación directa de la arteria Proteinosis alveolar pulmonar 207

BRONCOPULMONARES 189
Agenesia, aplasia e hipoplasia
pulmonar 189
Etiología y patogenia 189
Características anatomopatológicas 189
Manifestaciones radiológicas 189
Manifestaciones clínicas 191
Secuestro broncopulmonar 191
Patogenia 191
Secuestro intralobar 191
Características anatomopatológicas
Manifestaciones radiológicas
Manifestaciones clínicas
Secuestro extralobar 192
Quistes broncógenos 192
Quistes broncógenos pulmonares 194
Quistes broncógenos mediastínicos 194
Malformación adenomatoidea
congénita 196
Atresia bronquial congénita 197
Ramificación traqueobronquial
anómala 198
Fístulas traqueoesofágicas
y broncoesofágicas 198
MALFORMACIONES DE LAS ARTERIAS
PULMONARES 199
Ausencia de la arteria pulmonar
principal 199
Interrupción proximal de la arteria
pulmonar 200
Origen anómalo de la arteria pulmonar
izquierda 200
Estenosis de la arteria pulmonar 200
Aneurismas congénitos de la arteria
pulmonar 200
pulmonar derecha con la aurícula
izquierda 201
MALFORMACIONES DE LAS VENAS
PULMONARES 201
Estenosis o atresia congénita de las venas
pulmonares 201
Varicosidades de las venas pulmonares 201
Drenaje venoso pulmonar anómalo 201
MALFORMACIONES DE LAS ARTERIAS
Y DE LAS VENAS 202
Síndrome del pulmón hipogenético 202
Fístula arteriovenosa congénita 203
Características anatomopatológicas 203
Manifestaciones radiológicas 203
Manifestaciones clínicas 203
MALFORMACIONES DE LOS
LINFÁTICOS PULMONARES 204
Linfangiomatosis pulmonar difusa 204
Linfangiectasia pulmonar congénita 204
MALFORMACIONES VASCULARES
MISCELÁNEAS 205
Malformaciones del corazón y de
los grandes vasos que producen aumento
del flujo sanguíneo pulmonar 205
Malformaciones del corazón y de los
grandes vasos que producen disminución
del flujo sanguíneo pulmonar 205
Vascularización arterial sistémica
del pulmón 206
ENFERMEDADES PULMONARES
METABÓLICAS 206
Calcificación y osificación pulmonar 206
Calcificación metastásica 207
Etiología y patogenia 207
Características anatomopatológicas 208
Manifestaciones radiológicas 208
Manifestaciones clínicas 209
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 209
Pronóstico y evolución natural 210
Amiloidosis 210
Patogenia 211
Características anatomopatológicas 211
Manifestaciones radiológicas 212
Manifestaciones clínicas 212
Hallazgos de laboratorio 213
Pronóstico y evolución natural 213
Microlitiasis alveolar pulmonar 213
Enfermedades por almacenamiento
de lípidos 214
Enfermedad de Gaucher 214
Enfermedad de Niemann-Pick 214
Síndrome de Hermansky-Pudlak 215
Enfermedad de Erdheim-Chester 215
Enfermedades por almacenamiento
de glucógeno y mucopolisacáridos 215
Enfermedades hereditarias del tejido
conjuntivo 215
Síndrome de Marfan 215
Síndrome de Ehlers-Danlos 215
Alteraciones pulmonares en
enfermedades endocrinológicas
sistémicas 216
Diabetes mellitus 216
Hipopituitarismo y acromegalia 216
Hipotiroidismo 216
Hipertiroidismo 216
Hiperparatiroidismo 217

mismo paciente3-5. Por tanto, se puede poner en duda la presen-

P
ara facilitar el análisis, las malformaciones congénitas de la
tráquea, de los pulmones y de los vasos pulmonares princi-
pales se pueden dividir en dos grupos, dependiendo del pri-
mordio que esté afectado predominantemente: 1) las que se ori-
ginan en el intestino anterior primitivo o en su derivado en
esbozo pulmonar (malformaciones broncopulmonares o del intes-
tino anterior) y 2) las que se originan en el sexto arco aórtico o en
las radículas venosas y sus derivados (malformaciones vasculares
pulmonares). A pesar de la comodidad de esta división y la utili-
zación de términos específicos para los diferentes patrones ató-
micos de enfermedad, se debe tener en cuenta que hay un solapa-
miento considerable entre las enfermedades de ambos grupos1, 2 y
que de manera ocasional se identifican múltiples lesiones en el
cia de diferencias patogénicas significativas y la fiabilidad de una
clasificación morfológica precisa.
Por razones evidentes, la mayor parte de las malformaciones
congénitas que afectan a los pulmones se manifiesta en el
momento del nacimiento o poco después. Sin embargo, se han
descrito ejemplos ocasionales de la mayor parte de las malforma-
ciones en adolescentes y en adultos, y es importante que los neu-
mólogos sean conscientes de ellas, aunque en su práctica no
atiendan niños. También es importante reconocer que las mal-
formaciones del desarrollo y del crecimiento pulmonar durante
la infancia pueden tener efectos significativos sobre la función
pulmonar en la vida adulta.

188
 CAPÍTULO
MALFORMACIONES
BRONCOPULMONARES
Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar
La detención del desarrollo del pulmón se puede clasificar en tres
tipos: 1) agenesia, en la que haya ausencia completa de uno o de los
dos pulmones, sin restos de tejido bronquial, vascular o parenqui-
matoso; 2) aplasia, en la que se ha suprimido todo excepto un
bronquio rudimentario que termina en un bolsillo ciego, sin datos
de vasculatura pulmonar ni de parénquima, y 3) hipoplasia, en la
que la morfología macroscópica del pulmón es esencialmente poco
llamativa pero hay una disminución del número o del tamaño de
las vías aéreas, de los vasos y de los alvéolos. En la práctica raras
veces es evidente una distinción etiológica, patogénica y clínica
entre la agenesia y la aplasia, y habitualmente se consideran en con-
junto las dos enfermedades7. Por el contrario, la hipoplasia con fre-
cuencia se asocia a otras malformaciones congénitas, muchas de las
cuales pueden ser importantes en la patogenia, y es probable que la
mayor parte de estos casos represente una enfermedad que es cua-
litativamente diferente de la agenesia y de la aplasia.
La hipoplasia pulmonar se puede considerar como primaria
(sin factores etiológicos asociados evidentes) o secundaria (cuan-
do aparece con otras malformaciones congénitas que pueden
estar implicadas en su patogenia). Típicamente afecta a todo el
pulmón; cuando afecta sólo a un lóbulo con frecuencia se acom-
paña de malformaciones de la arteria pulmonar ipsolateral y dre-
naje venoso pulmonar anómalo (síndrome del pulmón hipoge-
nético; véase página 202).
Etiología y patogenia
Agenesia/aplasia. Se ha descrito ocasionalmente agenesia
(aplasia) pulmonar unilateral en gemelos y lactantes que tienen
malformaciones cromosómicas, lo que indica una base genética
de la malformación8. También se ha descrito esta malformación
asociada a malformaciones de la pared torácica y del esqueleto o
de la parte ipsolateral de la cara8-10, lo que ha llevado a algunos
autores a proponer una malformación subyacente del desarrollo
de los arcos aórticos8, 10.
Hipoplasia secundaria. La disminución del volumen del
hemitórax ipsolateral es la malformación asociada más frecuente
y en sí misma puede tener varias causas. La más frecuente es una
masa ocupante de espacio en el interior de la cavidad pleural,
habitualmente el contenido abdominal que se desplaza a través de
una hernia diafragmática congénita11. Además, se han asociado
diversas deformidades musculoesqueléticas de la caja torácica12,
del diafragma13 y de la pared abdominal14; aunque estas deformi-
dades también pueden actuar reduciendo el tamaño de la cavidad
torácica, es posible que la disminución de los movimientos respi-
ratorios intrauterinos que produce la disminución de la distensi-
bilidad de la pared torácica o la disminución de la masa pulmo-
nar también puedan ser importantes (véase posteriormente).
Otro grupo relativamente frecuente de malformaciones congé-
nitas que se asocian a la hipoplasia pulmonar afecta al riñón y al
aparato urinario. De éstas, la más frecuente es el síndrome de Pot-
ter (agenesia renal, cara anormal, malformaciones de las extremi-
dades e hipoplasia pulmonar). Se ha propuesto que la presencia de
oligohidramnios en estas enfermedades produce hipoplasia como
consecuencia de la compresión torácica por la pared uterina que
está íntimamente apuesta12. Aunque teóricamente este mecanis-
mo es posible, los casos ocasionales en los que hay malformacio-
nes tanto renales como pulmonares y el líquido amniótico está en
5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 189
una cantidad normal o excesiva indican que pueden ser más
importantes otros factores, como la pérdida de la capacidad de los
pulmones de conservar el líquido que producen normalmente15, 16.
Como ese líquido normalmente ejerce una presión positiva en el
interior del pulmón en desarrollo, el déficit de este líquido teóri-
camente pero podría producir la pérdida de una plantilla interna
alrededor de la cual se puede formar el pulmón.
También se ha demostrado que la hipoplasia pulmonar aparece
en animales sometidos a una lesión intrauterina de la médula cer-
vical15 y a la sección bilateral del nervio frénico17. Por tanto, se ha
propuesto que el sistema nervioso central (SNC) puede tener una
función importante en el desarrollo pulmonar, posiblemente man-
teniendo los movimientos respiratorios fetales normales18; de
manera que cabe concebir que alguna alteración neurológica podría
producir la hipoplasia pulmonar humana. También es posible que
una disminución del movimiento de los músculos respiratorios sea
importante en la hipoplasia que se asocia a deformidad de la pared
torácica o disfunción del músculo diafragmático.
Hipoplasia primaria. La patogenia de esta hipoplasia primaria
es menos evidente que la de la forma secundaria12. Por definición
no se asocia a otras malformaciones y muy probablemente repre-
senta un defecto intrínseco del desarrollo pulmonar. Cabe con-
cebir que en algunos casos también pudieran estar implicadas
alteraciones no reconocidas del control por el SNC de los movi-
mientos respiratorios fetales.
Características anatomopatológicas
Aunque la gravedad y el tipo de las alteraciones varían entre casos
diferentes, el hallazgo más constante en la hipoplasia pulmonar
secundaria es la disminución del número de generaciones de las
vías aéreas, desde aproximadamente el 50% hasta el 75% de lo
normal19-21. Además, con frecuencia hay disminución del núme-
ro de alvéolos, que según un grupo de investigadores es aproxi-
madamente un tercio de lo normal21. Esta disminución del
número con frecuencia se asocia a una disminución del tamaño
alveolar. Algunos investigadores han mostrado una maduración
de las vías aéreas y los alvéolos normal para su edad gestacional;
otros han encontrado un aspecto inmaduro19, 22. También se han
identificado malformaciones del sistema arterial pulmonar, que
suponen la disminución del tejido elástico de las arterias de
mayor tamaño, el aumento del músculo en las arterias que nor-
malmente son musculares y la extensión del músculo hacia arte-
rias que normalmente no son musculares. La base de la variación de
los hallazgos morfológicos puede relacionarse con la gravedad y
la causa de la hipoplasia, así como con el momento de los acon-
tecimientos etiológicos que produjeron la malformación23.
Manifestaciones radiológicas
Los hallazgos radiológicos en los casos de agenesia, aplasia o hipo-
plasia grave son similares y se caracterizan principalmente por una
ausencia total o casi total de pulmón aireado en un hemitórax
(figura 5-1). La marcada reducción de volumen está indicada por
la aproximación de las costillas, la elevación del hemidiafragma
ipsolateral y el desplazamiento del mediastino. En la mayor parte
de los casos el pulmón contralateral está muy hiperinsuflado y
desplazado, junto con el mediastino anterior, hacia el hemitórax
afectado24; este desplazamiento de pulmón aireado hacia el lado
de la agenesia puede generar cierta confusión en el diagnóstico.
Puede ser necesaria una TC para establecer el grado de desarrollo
insuficiente25 o para diferenciar la agenesia de otras enfermedades
que pueden simularla desde el punto de vista radiográfico, como
190 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-1
Agenesia del pulmón derecho. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un marcado desplazamiento del mediastino hacia la
derecha, y tanto el corazón como el esófago están totalmente en el interior del hemitórax derecho (este último está indicado por la posición de la
sonda nasogástrica, flechas sólidas). El pulmón izquierdo está muy hiperinsuflado, como indica el desplazamiento de la línea de unión mediastínica
anterior en la proyección posteroanterior (flecha abierta) y el gran espacio aéreo retroesternal en la proyección lateral (B). Un broncograma (C)
no muestra vestigios de bronquio principal derecho (las flechas señalan el medio de contraste en el esófago desplazado). Un angiograma
pulmonar (D) muestra la ausencia total de la arteria pulmonar derecha. (Por cortesía del Dr. David Stephen, Royal Prince Albert Hospital, Sydney,
Australia.)
 CAPÍTULO
la atelectasia total de cualquier causa, las bronquiectasias graves
con colapso y el fibrotórax avanzado26. También se puede hacer el
diagnóstico de agenesia con RM27. En los pacientes que tienen
aplasia, la TC puede mostrar el bronquio rudimentario, así como
la ausencia de la arteria pulmonar ipsolateral25. En los pacientes
que tienen hipoplasia la TC puede mostrar el bronquio permea-
ble, la arteria pulmonar y el pulmón hipoplásico25.
Manifestaciones clínicas
Los hallazgos clínicos dependen del grado de la malformación
pulmonar y de la presencia de malformaciones congénitas en otra
localización, particularmente malformaciones de los riñones, el
diafragma y la pared torácica. En los pacientes asintomáticos la
exploración física muestra de manera característica asimetría de
los dos lados del tórax, reducción del movimiento respiratorio y
ausencia de entrada de aire en el lado afectado. Los pacientes que
tienen aplasia manifiestan hallazgos similares.
Aunque la mayor parte de los datos indica que los pacientes
que tienen agenesia pulmonar unilateral habitualmente mueren
en el período neonatal, claramente es posible la supervivencia
hasta la edad adulta, a veces sin síntomas9. El número de perso-
nas que sobreviven con hipoplasia es indudablemente mucho
mayor. Sin embargo, esta malformación parece predisponer a las
infecciones respiratorias12, y algunos pacientes mueren por esta
complicación antes de llegar a la adolescencia. De los que sobre-
viven, muchos tienen alteraciones leves de la función pulmonar,
como aumento del volumen residual y de la reactividad de las vías
aéreas a metacolina28.
Secuestro broncopulmonar
El secuestro broncopulmonar es una malformación pulmonar en
la que una porción del parénquima pulmonar está separada del
resto del pulmón normal y recibe su vascularización de una arteria
sistémica. Esta malformación puede ser intralobar o extralobar; el
primer tipo es contiguo a parénquima pulmonar normal y está
localizado en el interior de la misma cubierta pleural visceral; el
último está encerrado en su propia membrana pleural, habitual-
mente cerca de un pulmón normal pero, a veces en el interior del
diafragma o debajo del mismo. Aunque se analiza aquí como una
entidad específica, el secuestro posee características anatómicas
que se superponen a las de otras distintas malformaciones con-
génitas, y se ha puesto en duda el carácter distintivo de esta enfer-
medad2, 29.
Patogenia
La teoría patogénica más aceptada considera que el secuestro es
una malformación congénita de la ramificación traqueobron-
quial con persistencia y desarrollo localizado de un fragmento
separado de una rama y conservación de su vascularización sisté-
mica embrionaria. La localización del secuestro puede reflejar el
momento en el que se produce la aberración del desarrollo. Los
fragmentos del árbol bronquial en desarrollo que se separan en
una fase temprana del esbozo pulmonar primitivo o de un diver-
tículo separado del intestino anterior pueden adquirir una
cubierta pleural separada y se pueden desarrollar en el interior
del mediastino o fuera del tórax, formando de esta manera un
secuestro extralobar. Por el contrario, cabría esperar que frag-
mentos bronquiales separados del pulmón desarrollado parcial-
mente continuaran su desarrollo en el interior del propio pul-
món, convirtiéndose de esta manera en la forma intralobar.
5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 191
No están claros los mecanismos del desarrollo que subyacen a
la vascularización anormal del pulmón secuestrado. Normal-
mente, cuando la arteria pulmonar se origina en el sexto arco
embrionario e invagina sus ramas en el primordio pulmonar
primitivo, las ramas del plexo esplácnico que inicialmente vascu-
larizan el esbozo pulmonar regresan y quedan sólo como las
arterias bronquiales. De acuerdo con la teoría establecida, persis-
ten ramas adicionales y dan lugar a la vascularización arterial sis-
témica anómala del pulmón secuestrado. El motivo de esta posi-
ble persistencia puede ser el fallo del crecimiento vascular
pulmonar normal que produce la posición anormal del frag-
mento de una rama secuestrado.
Aunque la mayoría de los investigadores piensa que el secues-
tro broncopulmonar representa una malformación congénita,
algunos han propuesto que la forma intralobar es de hecho una
lesión adquirida, patogénicamente distinta de la variedad extra-
lobar30, 31. De acuerdo con este punto de vista, el episodio inicial
en la formación de un secuestro intralobar es la obstrucción
bronquial focal, probablemente producida por una infección o
aspiración de un cuerpo extraño. La persistencia de la obstruc-
ción (o tal vez los efectos de una neumonitis infecciosa asociada)
da lugar a las alteraciones quísticas y fibróticas características del
parénquima pulmonar. También se piensa que el proceso infla-
matorio inicial interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar hacia el
segmento pulmonar afectado; la hipertrofia de las arterias sisté-
micas (cuyas ramas pequeñas están presentes normalmente en el
ligamento pulmonar de algunas personas) da lugar posterior-
mente a la vascularización «anómala».
Secuestro intralobar
La incidencia del secuestro intralobar es baja; en una revisión
de la bibliografía hasta 1975 sólo se habían identificado 400 casos29.
En aproximadamente dos tercios de los casos el pulmón secues-
trado está situado en el surco paravertebral en el interior del seg-
mento broncopulmonar posterior del lóbulo inferior izquierdo;
en la mayoría de los demás casos ocupa la misma región anató-
mica del lóbulo inferior derecho. Esta malformación se asocia
con poca frecuencia a otras malformaciones, de las que las más
frecuentes son divertículos esofágicos, hernia diafragmática y
diversas malformaciones esqueléticas y cardíacas32.
Características anatomopatológicas
Macroscópicamente el tejido anormal habitualmente está bien
delimitado del parénquima pulmonar circundante y está forma-
do por uno o más espacios quísticos con una cantidad variable de
tejido interpuesto más sólido (véase figura en color 5-1). Los
quistes están llenos de moco o, cuando hay infección, de pus.
Microscópicamente son similares a bronquios dilatados con epi-
telio respiratorio y de manera ocasional placas de cartílago mural.
La cantidad de tejido parenquimatoso interpuesto varía desde
escaso a abundante y en los casos no complicados muestra alte-
raciones de neumonitis obstructiva.
El tejido normal invariablemente obtiene su vascularización
arterial de la aorta o de una de sus ramas, la mayoría de las veces
de la aorta torácica descendente; aunque habitualmente es solita-
rio, se pueden ver múltiples vasos tributarios. Típicamente el vaso
anómalo entra en el pulmón a través de la parte inferior del liga-
mento pulmonar y es mucho mayor de lo que cabría esperar para
el volumen de tejido que vasculariza. El drenaje venoso se realiza
casi siempre a través del sistema venoso pulmonar, creando de
esta manera un cortocircuito de izquierda a derecha.
192 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas
Manifestaciones radiológicas
La manifestación radiográfica más frecuente es opacidad homo-
génea en el segmento basal posterior de un lóbulo inferior (habi-
tualmente el izquierdo, y casi invariablemente contiguo al hemi-
diafragma) (figura 5-2); con menos frecuencia tiene el aspecto
de una masa quística o de vasos prominentes31, 33, 34. El diagnós-
tico definitivo se basa en la demostración de la vascularización
anómala. Tradicionalmente esta demostración se ha realizado
mediante aortografía, una técnica que permite evaluar el origen
de la vascularización arterial, la identificación de uno o más vasos
tributarios y la evaluación del drenaje venoso31. La identificación
de la vascularización arterial sistémica también se puede realizar
mediante TC (véase figura 5-2)31, 34. La demostración del origen y
del trayecto del vaso sistémico anómalo que vasculariza el pul-
món secuestrado ha mejorado mucho con la aparición de la TC
helicoidal, particularmente la TC multidetector, y la utilización
de reformateado multiplanar31, 35, 36.
Aunque la RM se ha realizado sólo en algunos casos, permite una
visualización excelente de los vasos en múltiples planos de visuali-
zación y puede evitar la necesidad de una angiografía31, 37. Esta téc-
nica puede mostrar vasos que no se visualizan en la arteriografía38.
Manifestaciones clínicas
La mayor parte de los pacientes está asintomática hasta que se pro-
duce una infección respiratoria aguda, que en muchos casos no se
produce hasta la edad adulta32. Los síntomas y signos habitual-
mente son los de una neumonía aguda del lóbulo inferior, y el
defecto básico se hace evidente sólo mediante la observación
radiológica de la secuencia de alteraciones que se produce duran-
te la resolución de la infección. Las infecciones habitualmente
están producidas por bacterias piógenas. El diagnóstico diferencial
incluye bronquiectasias, absceso pulmonar y hernia de Bochdalek.
Secuestro extralobar
El secuestro pulmonar extralobar es menos frecuente que la
variedad intralobar; en la revisión de secuestros que se citó pre-
viamente sólo se habían identificado 123 casos hasta 197529. La
malformación se relacionaba con el hemidiafragma izquierdo en
el 90% de los casos; puede estar situada entre la superficie infe-
rior del lóbulo inferior y el diafragma, debajo del diafragma o en
el interior de la sustancia del diafragma; de manera ocasional está
localizado en el retroperitoneo o en el mediastino.
Al igual que en el secuestro intralobar, la vascularización arterial
sistémica habitualmente procede de la aorta, habitualmente la por-
ción abdominal o una de sus ramas. Sin embargo, al contrario que
la variedad intralobar, el drenaje venoso generalmente se realiza a
través del sistema venoso sistémico (la vena cava inferior, las venas
ácigos o hemiácigos o el sistema porta) y se crea un cortocircuito
de izquierda a derecha. Además, al contrario que el secuestro intra-
lobar, la malformación extralobar se ve la mayoría de las veces en
recién nacidos y en muchos casos se asocia a otras malformaciones
congénitas, particularmente eventración o parálisis del hemidia-
fragma ipsolateral (en aproximadamente el 60% de los casos12) y
hernia diafragmática izquierda (en aproximadamente el 30%32).
Morfológicamente el tejido secuestrado está encerrado total-
mente en un saco pleural. La superficie de corte muestra un teji-
do esponjoso de color bronceado con vasos dispuestos de mane-
ra irregular, con frecuencia más prominentes en un extremo de la
pieza. Las vías aéreas habitualmente son escasas y el tejido paren-
quimatoso con frecuencia tiene un aspecto inmaduro.
Los hallazgos radiográficos típicamente están formados por una
opacidad triangular bien definida en el ángulo costofrénico poste-
rior, habitualmente adyacente al hemidiafragma izquierdo32, 39. La
aortografía generalmente muestra la vascularización arterial sisté-
mica anómala; se ven múltiples vasos nutricios en aproximada-
mente el 20% de los casos39. La identificación del drenaje venoso,
habitualmente hacia una vena sistémica, puede precisar el catete-
rismo selectivo de los vasos nutricios. Los hallazgos de la TC son la
mayoría de las veces una opacidad homogénea o una masa bien
delimitada34, 39; de manera ocasional se ven zonas quísticas.
Como el tejido pulmonar secuestrado está envuelto en su propio
saco pleural, la probabilidad de que se infecte es muy pequeña salvo
que haya una comunicación con el aparato digestivo40. Por tanto, la
principal forma de manifestación en pacientes que no tienen otras
malformaciones congénitas significativas es una masa homogénea
de tejidos blandos en una persona asintomática. Al igual que en el
secuestro intralobar, se debe determinar la vascularización arterial
sistémica de esta malformación antes de realizar la operación.
Quistes broncógenos
Al igual que en el caso del secuestro broncopulmonar, se piensa
que los quistes broncógenos representan porciones localizadas del
árbol traqueobronquial que se separan de las vías aéreas adyacen-
tes durante el proceso de ramificación. Sin embargo, al contrario
que estos últimos, no experimentan un desarrollo ulterior y, por
tanto, no tienen parénquima asociado ni una vascularización dife-
renciada. Algunos autores piensan que representan un extremo de
un espectro de enfermedades patogénicamente similares que
incluye el secuestro y (posiblemente) las bronquiectasias quísticas
congénitas41, 42. Aproximadamente del 75% al 85% de los quistes
está localizado en el mediastino y el 15% al 25% en el pulmón43, 44.
Histológicamente la pared del quiste está típicamente recubier-
ta por epitelio respiratorio o epitelio epidermoide metaplásico y
contiene cartílago, músculo liso y a veces glándulas seromucinosas
de tipo bronquial (figura 5-3). La presencia de estas estructuras,
especialmente el cartílago, es esencial para establecer la naturaleza
congénita del quiste. Aunque quistes intrapulmonares que no con-
tienen cartílago ni glándulas en su pared pueden representar quis-
tes broncógenos, las paredes de las cavidades de abscesos curados
pueden contener muy poco tejido fibroso y tienen la capacidad de
epitelizarse con un epitelio ciliado seudoestratificado. Por otro
lado, se puede destruir el epitelio y porciones de la pared de un
quiste congénito verdadero si el quiste se infecta de manera secun-
daria, de modo que su ausencia no excluye un origen congénito
cuando hay una inflamación. Por tanto, en la práctica puede ser
imposible diferenciar un quiste congénito intrapulmonar infecta-
do de una ampolla adquirida infectada o de un absceso únicamen-
te por criterios morfológicos; en estos casos los datos radiológicos
de enfermedad previa también pueden ser útiles en el diagnóstico.
Aunque es mucho menos probable que las características mor-
fológicas de los quistes bronquiales mediastínicos se alteren por
una infección, también puede ser difícil hacer un diagnóstico his-
tológico preciso. Como el epitelio esofágico es ciliado y seudoes-
tratificado durante su desarrollo temprano y en el esófago nor-
mal se pueden encontrar glándulas seromucinosas similares a las
glándulas bronquiales, es posible que un quiste mediastínico que
no contiene cartílago y que está situado posteriormente pueda
tener un origen esofágico45. Debido a estas posibles dificultades
diagnósticas, probablemente sea más correcto clasificar de ma-
nera imprecisa como quistes simples a los quistes mediastínicos
que contienen sólo epitelio de tipo respiratorio sin estructuras
adicionales que indiquen un origen bronquial.
CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 193

FIGURA 5-2
Secuestro pulmonar intralobar. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) del tórax de
un varón de 32 años de edad con antecedentes de neumonía recurrente muestran una zona de
aumento homogéneo de la opacidad en la región basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. La
opacidad está en contacto con el diafragma. La TC (C) no muestra datos de aireación. Un corte
a la altura del hemidiafragma izquierdo (D) muestra una arteria que se origina en la aorta
torácica descendente y que se extiende hacia el pulmón secuestrado (flecha). E. En la aortografía
se vio un único vaso nutricio (flecha). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
194 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-3
Quiste broncógeno mediastínico. Hay un quiste unilocular de aproximadamente 2 cm de diámetro mayor en el tejido conjuntivo
adyacente a la tráquea inmediatamente por encima del origen del bronquio principal izquierdo (A). Un corte histológico de la pared del
quiste (B) muestra cartílago (C), glándulas seromucinosas (flecha) y tejido fibroso (F). Con este aumento la cubierta epitelial respiratoria se
ve sólo como una línea negra a la derecha del cartílago. El quiste fue un hallazgo casual en una mujer de 65 años de edad. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Quistes broncógenos pulmonares
El aspecto radiográfico típico es una opacidad redonda u ovalada
bien circunscrita de densidad unitaria en el tercio medial de un
lóbulo inferior. Las radiografías seriadas habitualmente muestran
pocas alteraciones de tamaño y forma a lo largo del tiempo, aun-
que a veces se puede observar un crecimiento lento en un período
de años. De manera característica, las lesiones no se comunican
con el árbol traqueobronquial hasta que se infectan, una evolución
que se produce finalmente en aproximadamente el 75% de los
casos. Cuando se ha establecido una comunicación, el quiste con-
tiene aire, con o sin líquido (figura 5-4)46; en estos casos la defini-
ción nítida habitual de la opacidad puede estar oscurecida por la
consolidación del parénquima circundante, y la naturaleza verda-
dera del quiste se hace evidente sólo cuando se ha resuelto la neu-
monitis. Se puede hacer un diagnóstico fiable con la TC por la pre-
sencia de una atenuación homogénea que no se refuerza y que
tiene una densidad igual a la del agua o próxima a la misma (0 a
20 unidades Hounsfield [UH]) y una pared lisa y delgada25, 47, 48. En
aproximadamente el 50% de los casos los quistes tienen una densi-
dad mayor que la del agua como consecuencia de la presencia de
material proteináceo o de calcio en el contenido del quiste49, 50. La
TC con frecuencia muestra zonas de cicatrización y disminución
de la atenuación y de la vascularidad en el pulmón adyacente48.
Cuando están infectados, los quistes pueden tener un refuerzo
heterogéneo y pueden ser similares a un absceso51. De manera oca-
sional están llenos de aire y son multiloculares44. La RM es superior
a la TC en el diagnóstico, y el hallazgo característico es una elevada
intensidad de señal homogénea (próxima a la del líquido cefa-
lorraquídeo) en imágenes de eco-espín potenciadas en T251, 52.
En los adultos, la mayoría de los quistes broncógenos pulmo-
nares no infectados no produce síntomas y se descubre sólo de
manera accidental en una radiografía de tórax de cribado. Los
síntomas, de los cuales el más frecuente es la hemoptisis, se rela-
cionan de manera casi invariable con la infección del quiste y
alrededor del mismo. La comunicación entre un quiste y el árbol
traqueobronquial puede incorporar un mecanismo valvular que
puede dar lugar a una expansión rápida del quiste53.
Quistes broncógenos mediastínicos
Los quistes broncógenos mediastínicos habitualmente se ven
como masas bien definidas de densidad homogénea en la región
paratraqueal derecha (figura 5-5) o inmediatamente inferiores a
la carina y ligeramente a la derecha de la misma, superpuestos a
la sombra del hilio derecho. La mayoría tiene forma ovalada o
redonda; la forma puede variar con la inspiración y la espiración.
Al contrario que los quistes broncógenos pulmonares, la variedad
mediastínica raras veces se comunica con el árbol traqueobron-
quial54.
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 195

FIGURA 5-4
Quiste broncógeno congénito. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran un espacio quístico grande en el lóbulo inferior izquierdo
que contiene un nivel líquido prominente. La pared del quiste medía un máximo de 3 mm de anchura. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 5-5
Quiste broncógeno mediastínico. Una imagen de una radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 60 años de edad muestra una masa
paratraqueal derecha (flecha). Una TC potenciada con contraste (B) muestra que la lesión (flecha) tiene la densidad agua homogénea característica de un
quiste broncógeno. El valor de la atenuación era de 9 UH. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
196 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas
Se puede hacer de manera fiable un diagnóstico de quiste
benigno en la TC cuando tiene una atenuación homogénea de la
densidad del agua o próxima a la misma (0 a 20 UH) (véase fi-
gura 5-5)44, 49. En aproximadamente el 50% de los pacientes los
quistes tienen una atenuación mayor (130 UH) y son indistin-
guibles de las lesiones de tejidos blandos. De manera similar a los
quistes pulmonares, este aumento de atenuación se debe a una
elevada concentración de proteínas o a la presencia de oxalato
cálcico en el contenido del quiste49, 55. Al igual que en los quistes
pulmonares, la dificultad para diferenciar una lesión de tejidos
blandos de una quística se puede resolver mediante RM51, 52.
Muchos pacientes están asintomáticos56; sin embargo, en una
revisión quirúrgica de 69 pacientes casi dos tercios referían algún
síntoma atribuible al quiste57. A este respecto, la localización del
quiste parece ser más importante que el tamaño, de modo que los
que están en la zona carínica a veces producen síntomas relacio-
nados con compresión de las vías aéreas aunque sean bastante
pequeños. También se puede producir compresión sintomática
del corazón o de los grandes vasos, como ponen de manifiesto los
quistes que producen fibrilación auricular paroxística o estenosis
de la arteria pulmonar58, 59. Aunque la resección quirúrgica habi-
tualmente es curativa, un quiste puede recidivar después de una
resección parcial, a veces después de muchos años.
Malformación adenomatoidea congénita
El término malformación adenomatoidea quística congénita se
refiere a un grupo de varias malformaciones diferenciadas anato-
mopatológicamente que se caracterizan por un tejido pulmonar
de arquitectura anormal con o sin formación de quistes macros-
cópicos. Cuando están presentes, habitualmente se puede mostrar
que los quistes se comunican con las vías aéreas normales. La
mayoría de las veces la vascularización procede de la circulación
pulmonar. Como cabría esperar, la mayor parte de los casos se des-
cubre en personas muy jóvenes. En una revisión de 142 casos de la
bibliografía y 17 casos nuevos se diagnosticó la malformación en
el 62% de los pacientes entre el nacimiento y un mes de edad61;
otro 24% de los casos se manifestó después de un mes, principal-
FIGURA 5-6
Malformación adenomatoidea quística congénita. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) de un varón de 31 años de edad muestra una gran
lesión quística en el lóbulo inferior derecho. Una TCAR (B) muestra algunas tabicaciones en el interior del quiste de pared fina. En la operación se
mostró que el quiste era una malformación de tipo I. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
mente en los primeros 5 años de vida. También se han detectado
casos en adultos hasta aproximadamente los 60 años de edad62, 63.
Esta enfermedad se ha dividido en cinco subtipos morfológicos
que probablemente estén formados por un espectro de malforma-
ciones que afecta a la tráquea y a los bronquios principales (tipo 0)
hasta el ácino distal (tipo 4)64. Como no todos los tipos son quís-
ticos ni adenoideos, se ha propuesto que las lesiones se conozcan
de manera colectiva como «malformación congénita de las vías
aéreas pulmonares»64. La forma de tipo 1 es la más frecuente (del
60% al 70% de los casos) y está formada por quistes de gran tama-
ño, con frecuencia multiloculados, tapizados principalmente por
epitelio de tipo bronquiolar y a veces asociados a varios quistes de
menor tamaño en el parénquima pulmonar. Otras formas están
compuestas por quistes pequeños (0,5 a 1,5 cm) (tipo 2), masas
más o menos sólidas (tipos 0 y 3) y grandes estructuras multiquís-
ticas tapizadas por epitelio alveolar (tipo 4).
En niños mayores y adultos la lesión habitualmente se manifies-
ta radiológicamente como una masa de tejidos blandos en el lóbu-
lo inferior que contiene numerosos quistes llenos de aire. Es una
lesión ocupante de espacio que expande el hemitórax ipsolateral y
desplaza el mediastino hacia el lado contralateral. De manera oca-
sional un quiste se expande de manera preferencial, creando de esta
manera una única zona transparente63, 65. Los quistes pueden conte-
ner líquido, aire o ambos (figura 5-6). De manera ocasional se ven
niveles líquidos; sólo raras veces los quistes están llenos totalmente
de líquido, lo que da lugar a la opacificación radiográfica comple-
ta65. La TC es superior a la radiografía de tórax en la demostración
de los componentes quístico y sólido de la malformación63, 66.
La mayoría de los pacientes inicialmente busca atención médi-
ca por aumento de la dificultad respiratoria, cuya gravedad se
relaciona principalmente con el volumen del pulmón afectado.
Una pequeña parte de los pacientes inicialmente tiene tos y fiebre,
con o sin infecciones respiratorias recurrentes63; la mayoría de
estos pacientes es mayor de un mes de edad. De manera ocasio-
nal se produce neumotórax espontáneo, especialmente en
pacientes que tienen lesiones de tipo 4. Algunos casos, particular-
mente la forma de tipo 1, se complican por un carcinoma bron-
quioloalveolar secretor de mucina67.
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 197

Atresia bronquial congénita
Esta malformación consiste en atresia o estenosis de un bronquio
lobar, segmentario o subsegmentario en su origen o cerca del mis-
mo; el bronquio segmentario apicoposterior del lóbulo superior
izquierdo es el que se afecta con más frecuencia68. La media de
edad en el momento del diagnóstico es de 17 años, y aproxima-
damente dos tercios de los pacientes son varones. Se han pro-
puesto dos teorías patogénicas69: 1) una isla de células en multi-
plicación en la punta de un esbozo bronquial pierde su conexión
con el propio esbozo, pero sigue ramificándose independiente-
mente, lo que da lugar a un patrón de ramificación bronquial dis-
tal normal sin conexión entre las vías aéreas distales y centrales,
y 2) la interrupción intrauterina de la vascularización arterial
bronquial da lugar a una isquemia localizada de la pared bron-
quial y obliteración luminal secundaria. Sea cual sea el mecanis-
mo de interrupción de las vías aéreas, el moco que se secreta en el
interior de las vías aéreas permeables distales al punto de la atre-
sia no puede superar la estenosis y se acumula en forma de tapón
o mucocele. Como el aire puede entrar en los segmentos bronco-
pulmonares afectados sólo a través de canales colaterales, se pro-
duce hiperinsuflación y atrapamiento aéreo espiratorio70, 71.
Las radiografías de tórax muestran típicamente una zona de
hipertransparencia pulmonar asociada a una masa hiliar (fi-
gura 5-7)68. La hipertransparencia se debe a una combinación de
oligohemia y aumento del volumen de aire en el interior del seg-
mento afectado. El pulmón normal adyacente está comprimido y
desplazado; puede haber o no desplazamiento del mediastino. La
acumulación de secreciones y la impactación mucoide distal a la
atresia bronquial dan lugar a opacidades ramificadas ovoideas o
redondas cerca del hilio en la mayoría de los casos72. La TC es la
mejor técnica de imagen para confirmar el diagnóstico porque
permite una visualización excelente de la impactación mucoide, de
la hipertransparencia segmentaria y de la disminución de la vascu-
laridad47, 73. La primera se reconoce fácilmente por la presencia de
densidades de tejidos blandos ramificadas con una distribución
bronquial, habitualmente asociadas a dilatación bronquial74. Se ha
descrito un aspecto similar en las imágenes de RM75, 76.

FIGURA 5-7
Atresia bronquial. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) de una niña de 14 años de
edad muestra una marcada transparencia y disminución de la vascularidad del lóbulo superior
izquierdo. Se puede ver una opacidad mal definida cerca del hilio izquierdo (flechas). Una TC
convencional con colimación de 10 mm (B) muestra una marcada disminución de la
atenuación y de la vascularidad en la región del segmento apicoposterior del lóbulo superior
izquierdo. Una TCAR (C) muestra una opacidad focal cerca del origen del bronquio
segmentario apicoposterior y disminución de la atenuación del pulmón adyacente. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
198 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

La mayoría de los pacientes está asintomática. Algunos tienen
antecedentes de neumonía recurrente68, y en algunos pacientes se
ha observado tórax infundibuliforme77.
Ramificación traqueobronquial anómala
Se han descrito muchas variaciones del patrón de ramificación
traqueobronquial78, 79. Algunas representan una alteración aislada
del desarrollo bronquial normal, mientras que otras se asocian a
malformaciones en otros órganos o tejidos y se descubren en las
primeras fases de la vida neonatal o en mortinatos o en abortos
como parte de un espectro de malformaciones. Aunque la ma-
yoría de estas ramas anormales no tiene consecuencias radiológi-
cas, funcionales ni clínicas, de manera ocasional se producen
efectos patológicos, que habitualmente se relacionan con una
infección recurrente.
Número anormal de bronquios. Esta variación general-
mente se caracteriza por más de un bronquio lobar o segmen-
tario79, 80; de manera ocasional hay ausencia de una rama de las
vías aéreas.
Origen anormal de bronquios lobares o segmentarios. La
más frecuente de estas variaciones es el origen traqueal del bron-
quio del lóbulo superior derecho, a veces conocida como bronquio
«de cerdo». La vía aérea habitualmente se origina en la pared lateral
derecha de la tráquea a menos de 2 cm por encima de la carina
(figura 5-8)81. Típicamente se descubre de manera casual en una
broncoscopia, una radiografía de tórax o una TC82; ocasional-
mente se asocia a infección recurrente o a disnea83, 84. Se han iden-
tificado algunos pacientes en los que el bronquio apicoposterior
izquierdo se origina directamente en el bronquio principal izquier-
do85. Algunos de estos pacientes han presentado enfisema, bron-
quiectasias y neumonía crónica en el segmento apicoposterior,
posiblemente como consecuencia de la compresión extrínseca de
la vía aérea normal por la arteria pulmonar izquierda.
Isomerismo bronquial. El isomerismo bronquial se carac-
teriza por un patrón de ramificación bronquial y formación de
los lóbulos pulmonares que es idéntico en los dos pulmones.
Aunque puede ser un hallazgo aislado, con frecuencia se asocia a
diferentes malformaciones cardíacas, esplénicas y de otras loca-
lizaciones86.
Divertículos traqueobronquiales. La localización más fre-
cuente de los divertículos de las vías aéreas es probablemente la
pared medial inferior del bronquio principal derecho y del bron-
quio intermedio. La malformación (a veces denominada bron-
quio cardíaco accesorio) puede tener un extremo ciego o se puede
asociar a cantidades pequeñas de parénquima pulmonar anor-
mal. La frecuencia de esta malformación varía desde el 0,09%
hasta el 0,5% en la población general80. Este diagnóstico se puede
hacer fácilmente con TC, que muestra una vía aérea diferenciada
que se origina en la pared medial del bronquio principal o del
bronquio intermedio cefálico al origen del bronquio del lóbulo
medio (figura 5-9)87. Aunque habitualmente es un hallazgo
casual en un paciente asintomático, el bronquio puede actuar
como reservorio de gérmenes infecciosos y puede producir
hemorragia, tos productiva o neumonía recurrente.
Fístulas traqueoesofágicas y broncoesofágicas
La comunicación extralaríngea del árbol traqueobronquial nor-
mal se ve la mayoría de las veces como una fístula traqueoesofá-
gica. Se han descrito dos subtipos clinicopatológicos. En el pri-
mero, que supone aproximadamente el 85% de los casos, el
esófago tiene un final ciego en un bolsillo dilatado (atresia eso-
fágica)88. La tráquea se puede comunicar con los segmentos esofá-
gicos proximal o distal (o con ambos). Hay otras malformacio-
nes congénitas, particularmente de los sistemas digestivo y
cardiovascular, en aproximadamente el 50% de los pacientes89.
La presencia de un extremo esofágico ciego (proximal) produce
regurgitación y aspiración de las secreciones orofaríngeas y de la
leche, dando lugar de esta manera a tos y neumonía. Así, esta
enfermedad se detecta de manera invariable en el período neo-
natal.
Las comunicaciones traqueoesofágicas y broncoesofágicas
congénitas también se pueden asociar a un esófago por lo demás

FIGURA 5-8
Bronquio traqueal. Un corte de TC helicoidal con colimación de 3 mm a la altura del cayado aórtico (A) muestra el bronquio del lóbulo superior
derecho (flecha) que se origina directamente en la tráquea. Una reconstrucción coronal (B) muestra la parte inferior de la tráquea y el bronquio del
lóbulo superior derecho (flecha) que se origina en la tráquea y no en el bronquio principal derecho. La paciente era una mujer de 42 años de edad que no
tenía síntomas relacionados con las vías aéreas ni con el parénquima pulmonar. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 199

FIGURA 5-9
Bronquio cardíaco accesorio: TC con reconstrucción coronal y tridimensional. Un corte transversal de TC helicoidal (A) muestra una zona localizada
de densidad aire (flecha) medial al bronquio intermedio. Una reconstrucción coronal (B) muestra que esta alteración localizada se comunica con el bronquio
principal derecho distal (flecha). La reconstrucción tridimensional (C) define con más claridad la anatomía bronquial y el bronquio cardíaco. La paciente,
de 39 años, tenía infecciones respiratorias recurrentes. (Caso por cortesía del Dr. Kyung Soo Lee, Department of Radiology, Samsung Medical Center, Seoul,
South Korea.)

normal. En esta situación es posible la supervivencia hasta la
vida adulta debido a la ausencia de síntomas y signos tempranos
relacionados con regurgitación y aspiración88, 90. De los bron-
quios, el bronquio principal derecho es el que se afecta con más
frecuencia; sin embargo, a veces se afecta el bronquio principal
izquierdo e incluso vías aéreas segmentarias91. Anatómicamente
las fístulas habitualmente tienen una orientación oblicua, y el
extremo esofágico es distal a la comunicación con las vías aére-
as superiores. Se ha propuesto que esta disposición (probable-
mente favorecida por la contracción del músculo liso mural
durante la deglución) explica la frecuente levedad de los sínto-
mas respiratorios y el retraso del diagnóstico hasta la edad adul-
ta92. Las membranas oclusivas y los pliegues mucosos en el ori-
gen esofágico de las fístulas pueden actuar como válvulas
unidireccionales y pueden proporcionar una protección adicio-
nal contra la aspiración93.
Las radiografías de tórax de los recién nacidos que tienen fís-
tula traqueoesofágica y atresia esofágica con frecuencia mues-
tran una neumonía aguda del espacio aéreo compatible con
aspiración. La opacificación total del pulmón derecho que se
asocia a desviación del esófago hacia la derecha y una posición
normal de la tráquea debe llevar a la sospecha de un «pulmón
esofágico», en el que el bronquio principal derecho se origina en
el esófago94. En pacientes mayores que no tienen atresia esofági-
ca puede haber datos de bronquiectasias. La mejor confirma-
ción del diagnóstico de fístula se obtiene identificando el medio
de contraste en el interior del árbol traqueobronquial después de
su ingestión.
Aunque el diagnóstico de fístulas no asociadas a atresia esofági-
ca no se hace con frecuencia hasta la edad adulta, un interrogatorio
meticuloso con frecuencia muestra antecedentes de tos cuando se
come o se bebe, o de neumonía recurrente, a veces durante muchos
años92. La broncoscopia puede mostrar el orificio de la comunica-
ción. El pronóstico es bueno después de la cirugía reparadora90.
MALFORMACIONES DE LAS ARTERIAS
PULMONARES
Ausencia de la arteria pulmonar principal
La ausencia de la arteria pulmonar principal se puede manifestar
por diferentes patrones anatómicos95. En algunos casos la arteria
es atrésica, en su porción proximal o en toda su longitud, con un
cordón fibroso residual que señala su posición habitual. En estos
casos las arterias pulmonares principales derecha e izquierda per-
manecen en sus localizaciones normales y están conectadas con la
aorta por un conducto.
En otros casos se pierden todos los datos morfológicos de una
arteria pulmonar principal, y una única arteria grande se origina en
una válvula cardíaca semilunar común, invariablemente asociada a
una comunicación interventricular (tronco arterial persistente)96.
Por tanto, no hay arterias pulmonares independientes, y la vascula-
rización sanguínea pulmonar procede de ramas del único vaso del
tronco con una presión sistémica96. Se han definido varios subtipos
anatómicos97. En los tres primeros, uno o dos vasos pulmonares se
originan en el tronco común en su porción inicial. En el tipo 4, que
se piensa que representa el fallo completo del desarrollo del sexto
arco aórtico, no hay ningún dato de crecimiento arterial pulmonar,
y la vascularización sanguínea pulmonar procede únicamente de las
arterias bronquiales. La mayoría de los pacientes muere durante la
lactancia salvo que se les realice cirugía correctora con éxito98. Sin
embargo, algunos pacientes sobreviven hasta la edad media de la
vida sin operación con una disnea mínima o nula99.
200 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas
Interrupción proximal de la arteria pulmonar
Aunque se han descrito ejemplos infrecuentes de ausencia comple-
ta de las ramas arteriales intrapulmonares y extrapulmonares100,
esta malformación se denomina mejor «interrupción» de la arteria
pulmonar derecha o izquierda porque los vasos del pulmón habi-
tualmente están intactos y permeables. Es más frecuente la in-
terrupción de la arteria pulmonar derecha96. La inmensa mayoría
de los pacientes afectados tiene un cayado aórtico izquierdo, y
durante la infancia se produce una circulación colateral bronquial
importante. Los pacientes se pueden clasificar en cuatro grupos96:
1) interrupción proximal sin hipertensión arterial pulmonar, en
cuyo caso los pacientes habitualmente están asintomáticos y el
diagnóstico se hace por los hallazgos radiológicos; 2) interrupción
pulmonar con hipertensión arterial pulmonar, que en la mayoría
de los casos se asocia a síntomas en la primera infancia; 3) interrup-
ción proximal con infección pulmonar recurrente o hemoptisis, con
frecuencia secundaria a malformaciones asociadas del parénquima
pulmonar, y 4) interrupción proximal con un conducto arterial
permeable izquierdo a una cardiopatía congénita.
Los hallazgos radiológicos suponen disminución del tamaño
del pulmón derecho asociado a disminución del tamaño del hilio
derecho y aumento del tamaño del izquierdo96. La dilatación de las
arterias intercostales puede producir escotaduras costales. A pesar
de su menor volumen, el pulmón habitualmente es hipertranspa-
rente; cuando se analiza en conjunto con la sombra hiliar diminu-
ta, este hallazgo puede llevar al diagnóstico erróneo de síndrome de
Swyer-James. La diferenciación generalmente es posible con radio-
grafías en espiración forzada: los pacientes que tienen síndrome de
Swyer-James muestran atrapamiento aéreo ipsolateral como con-
secuencia de la obstrucción bronquiolar, que es un signo que no
aparece en los casos de interrupción proximal de la arteria pulmo-
nar. El diagnóstico también se puede confirmar mediante ecocar-
diografía y gammagrafía pulmonar de perfusión96. La oclusión
tromboembólica crónica de una arteria pulmonar también puede
simular una interrupción proximal, incluso en la angiografía101. La
TC y la RM con contraste permiten la demostración de la ausencia
de la arteria proximal y las arterias intrapulmonares permeables,
que típicamente tienen un calibre disminuido102, 103. También pue-
den permitir la demostración de colaterales bronquiales o, con
menos frecuencia, colaterales intercostales transpleurales102, 104.
La interrupción proximal de la arteria pulmonar izquierda es
menos frecuente que la interrupción derecha y se asocia a una ele-
vada incidencia de malformaciones cardiovasculares congénitas,
particularmente tetralogía de Fallot. La arteria pulmonar izquier-
da distal puede ser vascularizada por un conducto arterial permea-
ble, por colaterales adquiridas de las arterias bronquiales o por un
vaso que se origina en la aorta ascendente96. Aunque habitual-
mente se diagnostica durante la lactancia, de manera ocasional la
malformación no se detecta hasta la edad adulta, y en este caso por
una radiografía de tórax anormal104. Los hallazgos radiológicos
son similares a los de la malformación del lado derecho.
Origen anómalo de la arteria pulmonar
izquierda
En esta enfermedad, una arteria pulmonar izquierda aberrante pasa
por detrás y hacia la derecha hasta que llega al lado derecho del
extremo distal de la tráquea o del bronquio principal derecho, y des-
pués gira bruscamente hacia la izquierda y pasa entre el esófago y la
tráquea en su trayecto hacia el izquierdo (de ahí la denominación
«cabestrillo pulmonar»)105. La relación íntima entre este vaso y el
bronquio principal derecho y la tráquea da lugar a compresión de
estas estructuras y a diferentes efectos obstructivos sobre el pulmón
derecho o sobre ambos pulmones. Se ha propuesto que el mecanis-
mo patogénico es el desarrollo defectuoso o la reabsorción de la
porción ventral del sexto arco aórtico izquierdo, que hace que el ple-
xo pulmonar izquierdo en desarrollo se conecte con el sexto arco
aórtico derecho (posteriormente la arteria pulmonar derecha)106.
Las radiografías convencionales de tórax pueden mostrar una
impresión anterior en la parte distal de la tráquea y una opacidad
paratraqueal107. La demostración de desplazamiento posterior
local del esófago lleno de bario en la región de la parte inferior de
la tráquea hace que el diagnóstico sea prácticamente seguro. El
diagnóstico se puede confirmar mediante TC o RM, las cuales pue-
den mostrar el origen y el trayecto de la arteria anómala, así como
la presencia de malformaciones asociadas de las vías aéreas108.
Los lactantes afectados habitualmente tienen estridor y proble-
mas de alimentación poco después del nacimiento. Algunos pacien-
tes están asintomáticos, y la malformación se detecta como un
hallazgo casual en una radiografía de tórax en la edad adulta109. La
malformación habitualmente se asocia a malformaciones traqueo-
bronquiales como estenosis traqueal («tráquea infundibuliforme»)
y un origen anómalo del bronquio lobar superior derecho en la trá-
quea; también son frecuentes las malformaciones cardiovasculares.
Estenosis de la arteria pulmonar
La estenosis (coartación) de la arteria pulmonar puede ser única
o múltiple, corta o larga y unilateral o bilateral, y podría produ-
cirse en cualquier localización desde la válvula pulmonar hasta
las arterias pulmonares pequeñas110. La estenosis que afecta a la
rama principal o a las ramas proximales de la arteria pulmonar
con frecuencia se asocia a malformaciones cardiovasculares, la
mayoría de las veces estenosis pulmonar infundibular, valvular o
supravalvular (60% de los casos) y comunicación interauricular.
Algunos casos se asocian a síndrome de Ehlers-Danlos o a sín-
drome de Down, lo que indica un defecto genético110, 111; otros se
producen después de la rubéola materna112.
Radiográficamente la vasculatura pulmonar puede tener un
aspecto normal, disminuido o aumentado, dependiendo de la
presencia y la naturaleza de las malformaciones asociadas113. En
los casos en los que la estenosis de la arteria pulmonar es la úni-
ca malformación o la malformación más importante, la radiogra-
fía de tórax puede mostrar dilatación postestenótica de las ramas
de la arteria pulmonar afectada, oligohemia difusa y signos de
hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale.
La exploración física puede mostrar refuerzo del segundo tono
pulmonar y un soplo de grado 2 a 4/6 en la parte anterosuperior
del tórax que se irradia hacia el cuello y la espalda; sin embargo,
cuando la estenosis es grave el flujo puede estar tan reducido que
las lesiones sean acústicamente silentes.
Aneurismas congénitos de la arteria
pulmonar
Los aneurismas congénitos de las arterias pulmonares habitual-
mente se asocian a otras malformaciones pulmonares (como
malformaciones arteriovenosas o secuestro broncopulmonar114) o
cardíacas (como estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot y comu-
nicación interventricular)115. Generalmente se deben al trastorno
de la hemodinámica que se asocia a la estenosis de la válvula pul-
monar. Esta dilatación postestenótica afecta a la arteria pulmonar
izquierda con una frecuencia mucho mayor que a la derecha; de
hecho, la dilatación de la arteria pulmonar principal y de su rama
izquierda junto a un hilio derecho normal debe ser muy indicati-
 CAPÍTULO
va del diagnóstico de estenosis valvular pulmonar. La malforma-
ción se puede confundir radiográficamente con una neoplasia
central o periférica116, 117. El diagnóstico definitivo se puede hacer
con TC con contraste, RM o angiografía.
Las manifestaciones clínicas incluyen asimetría del tórax (ha-
bitualmente es más prominente el lado izquierdo), soplo sistólico
de eyección (que se puede atribuir a la estenosis del orificio de la vál-
vula pulmonar en relación con el aumento del calibre de la arteria
pulmonar principal) y refuerzo del segundo tono pulmonar
(posiblemente producido por la proximidad de la arteria pulmo-
nar dilatada a la pared torácica anterior y no por hipertensión
pulmonar). La malformación es compatible con una esperanza
de vida normal118.
Comunicación directa de la arteria pulmonar
derecha con la aurícula izquierda
Esta infrecuente malformación congénita se caracteriza por
comunicación directa entre una rama de la arteria pulmonar
derecha y la aurícula izquierda sin parénquima pulmonar inter-
puesto119. La dilatación aneurismática de la rama anómala es fre-
cuente. En algunos casos el propio pulmón derecho es normal, y
la arteria anómala se comporta como un vaso supernumerario
que se origina en una arteria pulmonar derecha por lo demás
normal. En otros casos hay aplasia o hipoplasia grave del lóbulo
inferior120, en cuyo caso el vaso parece representar una arteria
interlobar o lobar inferior residual que persiste en ausencia de las
porciones periféricas del lecho vascular pulmonar. La radiografía
de tórax muestra la mayoría de las veces una opacidad prolonga-
da de 2 a 3 cm de diámetro en el hemitórax derecho adyacente a
la aurícula izquierda121. El diagnóstico definitivo se puede hacer
mediante angiografía o RM122. Los pacientes tienen disnea, y pue-
de haber cianosis y acropaquias.
MALFORMACIONES DE LAS VENAS
PULMONARES
Estenosis o atresia congénita de las venas
pulmonares
La obstrucción congénita de una o más venas pulmonares puede
estar producida por compresión por una masa intratorácica o por
malformaciones intrínsecas de las propias venas. Además, algunas
malformaciones congénitas, como el corazón triauricular, pue-
den producir obstrucción venosa que es clínicamente indistin-
guible de las otras dos formas. La malformación intrínseca se
caracteriza por estenosis o atresia de una o más venas pulmona-
res, típicamente localizada en la unión venoauricular123. La este-
nosis puede estar producida por una malformación primaria de
la aurícula o de las propias venas, y la primera está formada por
un engrosamiento endocárdico en la embocadura de la vena y la
última por hipertrofia muscular de la media, fibrosis de la íntima
o una combinación de ambas.
En los pacientes que no tienen malformaciones cardiovasculares
asociadas las manifestaciones radiológicas son signos de hiperten-
sión venosa pulmonar, con o sin hipertensión arterial y dilatación
ventricular derecha. La confirmación se puede obtener mediante
arteriografía124. En la mayoría de los casos de estenosis aislada la
enfermedad se reconoce en los primeros tres años de vida; algunos
pacientes han sobrevivido hasta la adolescencia antes de hacer el
diagnóstico125. Como cabría esperar, la atresia de la vena común se
reconoce invariablemente en el período neonatal.
5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 201
Varicosidades de las venas pulmonares
Esta malformación supone la tortuosidad y dilatación anormales
de una o más venas pulmonares antes de su entrada en la aurícu-
la izquierda. Puede ser congénita o adquirida126. Se piensa que la
primera se produce durante el período de transición desde el dre-
naje venoso esplácnico al pulmonar, aunque no se conoce el moti-
vo de la dilatación localizada en ese momento. La mayoría de los
casos en los que se ha estudiado la vena han mostrado una estruc-
tura normal127, y no parece probable que haya un defecto intrín-
seco de la pared vascular. En la mayoría de los casos la lesión se
manifiesta radiológicamente como una o más opacidades homo-
géneas redondas u ovaladas, algo lobuladas pero bien definidas,
en el tercio medial de cualquiera de los pulmones. En el lado
izquierdo habitualmente está afectada la vena lingular; en el derecho
la mayoría de las veces es una rama de la vena pulmonar inferior en
la región del segmento basal medial del lóbulo inferior dere-
cho128. Esta malformación no se reconoce generalmente hasta que
el paciente llega a la edad adulta.
Las varicosidades adquiridas de las venas pulmonares se aso-
cian invariablemente a valvulopatía mitral, la mayoría de las veces
insuficiencia129. Típicamente aparecen en el lado derecho, una
sorprendente unilateralidad que se puede atribuir a la anatomía
de la válvula mitral, cuyo plano se dirige hacia atrás, hacia arriba
y hacia la derecha.
El diagnóstico diferencial radiológico incluye todas las masas
pulmonares. Se puede hacer fácilmente un diagnóstico definitivo
con TC con contraste, RM o angiografía126, 130. Las propias vari-
cosidades raras veces dan síntomas.
Drenaje venoso pulmonar anómalo
El drenaje venoso pulmonar anómalo se produce cuando la san-
gre venosa pulmonar fluye directamente hacia el lado derecho del
corazón o las venas sistémicas. Puede ser parcial (afecta a parte de
un pulmón o a todo un pulmón) o total (los dos pulmones); la
situación especial en la que una vena anómala drena el pulmón
derecho y se asocia a otras malformaciones del lado derecho se
considera por separado (véase más adelante en «Síndrome del
pulmón hipogenético»).
Aunque la anatomía de las conexiones anómalas es muy varia-
ble131, el drenaje se puede considerar en cuatro grupos: 1) supra-
cardíaco, habitualmente hacia una vena cava superior izquierda
persistente y desde aquí a la vena innominada izquierda (aproxi-
madamente el 50% de los casos); 2) cardíaco, en el que se establece
una conexión directa con la aurícula derecha o el seno coronario
(30% de los casos); 3) infradiafragmático, en el que una vena común
se extiende por debajo del diafragma para unirse a la vena porta o a
una de sus radículas (15% de los casos), y 4) mixto (aproximada-
mente el 5% de los casos). En la mayoría de los casos la patogenia
probablemente es un fallo de la conexión entre el plexo esplácni-
co pulmonar primitivo y la vena pulmonar común que se origina
en la aurícula.
Drenaje anómalo parcial. La vena anómala se puede ver en
radiografías simples, aunque se puede conseguir una representa-
ción más precisa con TC132. La localización más frecuente en adul-
tos es el lóbulo inferior izquierdo133. En esta situación la vena anó-
mala tiene un trayecto cefálico lateral al cayado aórtico y
habitualmente drena en la vena braquiocefálica izquierda, un tra-
yecto que se ve particularmente bien en la TC dinámica o helicoi-
dal con contraste y las reconstrucciones multiplanares o tridimen-
sionales133. Puede ser necesaria una RM o una angiografía
pulmonar para confirmar el diagnóstico134, 135. La RM también per-
202 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas
mite la identificación de malformaciones cardíacas asociadas, de
las que la más frecuente es una comunicación interauricular134, 136.
Como generalmente no hay una obstrucción significativa al flu-
jo sanguíneo, las alteraciones vasculares pulmonares y la insuficien-
cia cardíaca congestiva aparecen en fases tardías de la evolución de
la enfermedad, cuando aparecen137. Cuando están presentes, los sín-
tomas y signos son idénticos a los de la comunicación interauricu-
lar e incluyen un segundo tono cardíaco muy desdoblado, un soplo
de eyección sistólico y un ritmo de galope. Como la sangre venosa
pulmonar se mezcla con sangre venosa sistémica en la aurícula
derecha o antes de la misma, la saturación de oxígeno tiende a ser
idéntica en todas las cavidades cardíacas y los dos vasos principales;
cuando no hay hipertensión pulmonar grave este hallazgo puede ser
un dato sobre la presencia de la malformación.
Drenaje anómalo total. En esta malformación relativamente
infrecuente es necesario para la supervivencia que haya una
comunicación interauricular o un conducto arterial permeable.
También son frecuentes otras malformaciones cardiovasculares,
síndromes de alteraciones de la anatomía bronquial y malforma-
ciones esplénicas138. Típicamente las venas pulmonares se unen
directamente detrás del corazón para formar un saco común y
algo dilatado antes de comunicarse con el sistema venoso sisté-
mico. Las manifestaciones clínicas y anatomopatológicas se pue-
den deber al gran cortocircuito de izquierda a derecha (en cuyo
caso con frecuencia hay dilatación arterial pulmonar y ventricu-
lar derecha) o a la obstrucción del flujo sanguíneo venoso.
Las características radiográficas son variables. Los casos en
los que la comunicación está al nivel supracardíaco o cardíaco
habitualmente se caracterizan por pleonemia pulmonar gra-
ve139; los que tienen una obstrucción venosa pulmonar signifi-
cativa con hipertensión muestran una combinación radiográfi-
ca característica de edema pulmonar intersticial y corazón de
tamaño normal.
Como cabría esperar, muchos pacientes mueren durante la
lactancia. Los que sobreviven hasta la edad adulta característi-
camente tienen una gran comunicación interauricular y un tra-
yecto anómalo corto, que drena directamente a la vena cava
superior o a la aurícula derecha140.
MALFORMACIONES DE LAS ARTERIAS
Y DE LAS VENAS
Síndrome del pulmón hipogenético
El síndrome del pulmón hipogenético (de la cimitarra) es una
malformación congénita poco frecuente que se caracteriza por
hipoplasia y drenaje venoso pulmonar anómalo del pulmón dere-
cho5, 141, 142. La vena pulmonar anómala drena la mayoría de las
veces a la vena cava inferior por debajo del hemidiafragma dere-
cho. Con frecuencia hay hipoplasia de la arteria pulmonar derecha,
vascularización arterial parcial o completa del pulmón derecho por
arteria sistémicas que se originan en la aorta, malformaciones del
árbol bronquial derecho (frecuentemente imagen especular) y
divertículos bronquiales143, 144. También son frecuentes las mal-
formaciones cardiovasculares asociadas, de las que la más fre-
cuente es la comunicación interauricular139.
Aunque no está clara su patogenia, las múltiples malformacio-
nes pulmonares asociadas indican que la enfermedad muy pro-
bablemente representa un trastorno congénito básico de todo el
esbozo pulmonar en las primeras fases de la embriogenia. La apari-
ción en algunas familias indica una alteración genética142; sin
embargo, en la mayoría de los casos es esporádica. Se desconoce
por qué la combinación de esas alteraciones está localizada de
manera tan constante en el lado derecho.
Con frecuencia el diagnóstico se puede hacer con una radio-
grafía de tórax, y los hallazgos característicos son un pulmón dere-
cho pequeño con un hilio pequeño y disminución de la vasculari-
dad, desviación del corazón y del mediastino hacia la derecha, y el
aspecto característico de la vena de drenaje anómala que sigue un
trayecto paralelo a la aurícula derecha139. La vena anómala típica-
mente tiene un aspecto curvo, que se ha asimilado a la forma de
FIGURA 5-10
Síndrome del pulmón hipogenético (de la cimitarra).
Una radiografía posteroanterior muestra un hemitórax
derecho pequeño. La vasculatura pulmonar del pulmón derecho
es diminuta y desorganizada, mientras que la del pulmón
izquierdo es normal. Se puede identificar una gran sombra
vascular (puntas de flecha) que sigue un trayecto en dirección
caudal desde el campo pulmonar medio hacia el ángulo
cardiofrénico a través de una silueta cardíaca que está en
dextroposición. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 203

una espada turca o una cimitarra (figura 5-10). Si los hallazgos

radiográficos no son definitivos, el diagnóstico habitualmente se
puede hacer con TC144-146. Además, la TC permite la identificación
de las malformaciones asociadas, como un pulmón derecho bilo-
bulado con ausencia de la cisura menor y un pulmón en herradu-
ra142, 146. El diagnóstico también se puede hacer con RM147.
La mayoría de los pacientes tiene síntomas cardiorrespiratorios,
similares en muchos aspectos a los de los cortocircuitos grandes de
izquierda a derecha con hipertensión arterial pulmonar148. Algunos
pacientes tienen infecciones broncopulmonares o hemoptisis de
repetición. Habitualmente se oye un soplo sistólico de intensidad
moderada a lo largo del borde esternal izquierdo. Los pacientes que
no tienen hipertensión arterial pulmonar ni síntomas durante la
lactancia tienen un pronóstico bueno y con frecuencia llevan una
vida normal sin corrección quirúrgica de las malformaciones142.

Fístula arteriovenosa congénita

El término malformación arteriovenosa pulmonar (fístula arteriove-
nosa, aneurisma arteriovenoso) se utiliza aquí para describir un
espectro de comunicaciones vasculares anormales entre las arterias
pulmonares y las venas pulmonares que varían desde las que son
demasiado pequeñas para poderlas ver en una radiografía a aneuris-
mas complejos con múltiples arterias nutricias y venas de drenaje
que pueden afectar a todo el aporte vascular de un segmento o de
un lóbulo149. Muchos pacientes tienen lesiones múltiples en los pul-
mones, y se ha estimado que aproximadamente el 60% de los
pacientes que tienen lesiones pulmonares tiene comunicaciones
arteriovenosas en la piel, en las membranas mucosas o en otros
órganos150. Esta última enfermedad, conocida como telangiectasia
hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber), tiene un
patrón de herencia dominante autosómico151. La mayor parte de las
fístulas pulmonares no se reconoce hasta la tercera o cuarta déca-
da152; aparecen con una frecuencia doble en mujeres que en varones.
Características anatomopatológicas
Macroscópicamente las fístulas arteriovenosas pulmonares apare-
cen como masas vasculares más o menos esféricas cuyo diámetro
varía desde 1 mm a varios centímetros, con frecuencia inmediata-
mente debajo de la pleura o adyacentes a haces broncovasculares
(figura 5-11). El estudio de algunas fístulas mediante la técnica de
molde por corrosión ha mostrado que están vascularizadas y dre-
nadas por varios vasos, y las venas de drenaje habitualmente son
algo mayores que las arterias nutricias153. Los vasos interpuestos
pueden ser escasos y muy ectásicos, similares a un quiste, o numero-
sos y de un diámetro más o menos uniforme, lo que da lugar a
una masa ramificada compleja que recuerda a una cabeza de
medusa. Las paredes vasculares típicamente son delgadas, espe-
cialmente en los vasos de mayor tamaño, una característica que
probablemente se relaciona con hemorragia parenquimatosa.
Manifestaciones radiológicas
Las malformaciones se ven la mayoría de las veces en los lóbulos
inferiores y son múltiples en aproximadamente un tercio de los
casos154. El aspecto radiográfico característico es una masa homogé-
nea redonda u ovalada de densidad unitaria, de contorno algo lobu-
lado pero bien definida, en el tercio medial del pulmón que varía
desde menos de 1 cm a varios centímetros de diámetro (figura 5-12).
Con frecuencia se puede identificar una arteria nutricia y una vena
de drenaje, de modo que la arteria se relaciona con el hilio y la
vena se desvía del trayecto de la arteria hacia la aurícula izquierda.
FIGURA 5-11
Malformación arteriovenosa pulmonar. Una imagen ampliada de un
lóbulo inferior muestra un espacio quístico subpleural bien delimitado lleno
con un coágulo sanguíneo. A la derecha se puede ver una porción de la
arteria pulmonar nutricia (flecha). Los cortes histológicos mostraron que la
pared del quiste tenía un aspecto variable, que de manera focal era similar a
la arteria pulmonar y a la vena pulmonar. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
El hallazgo característico en la TC supone un nódulo o masa
serpiginosa homogéneo y circunscrito conectado con vasos san-
guíneos155, 156. El estudio óptimo precisa la utilización de TC volu-
métrica helicoidal, que permite evaluar todo el pulmón en una o
dos pausas de apnea y de esta manera reduce al mínimo el riesgo de
omitir lesiones pequeñas. Esta técnica también permite la recons-
trucción de la imagen a varios niveles en el interior de la lesión,
lo que facilita la representación del centro de la malformación
(figura 5-13)155, 156. A pesar de la utilidad de la TC helicoidal, la
angiografía pulmonar se realiza de manera sistemática antes del
tratamiento para confirmar la presencia de la malformación, eva-
luar las estructuras arteriales nutricias y venosas de drenaje y
detectar otras malformaciones155, 157.
Manifestaciones clínicas
Como cabría esperar, la hemoptisis es el síntoma inicial más fre-
cuente. Hay disnea en hasta el 60% de los pacientes en algunas
series158. Los signos indicativos de esta malformación incluyen
cianosis, acropaquias y un soplo o frote continuo que se puede oír
sobre la lesión o las lesiones. Debido a la intensa asociación con
la telangiectasia hereditaria, las manifestaciones extratorácicas
de la enfermedad también son bastante frecuentes. Puede haber
epistaxis, telangiectasias en la piel o en las membranas mucosas y
204 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-12
Malformación arteriovenosa pulmonar. Las imágenes del pulmón derecho en las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) del tórax de
una mujer de 71 años de edad muestran una opacidad serpiginosa de los tejidos blandos en el lóbulo medio derecho (flechas rectas). La gran
arteria nutricia y la vena de drenaje (flechas curvas) asociadas son diagnósticas de una malformación arteriovenosa. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

hemorragia digestiva superior o inferior, y en muchos pacientes
hay síntomas relacionados con el SNC. Aunque estos últimos se
pueden atribuir a aneurismas intracerebrales en algunos casos, en
muchos se relacionan con complicaciones de los aneurismas pul-
monares, como abscesos metastásicos, hipoxemia, embolia cere-
bral y trombosis cerebral por la policitemia secundaria.
El análisis de los gases en la sangre arterial y el cateterismo car-
díaco pueden proporcionar datos útiles para confirmar el diagnós-
tico: hay disminución de la PO2 y de la saturación arterial de oxíge-
no, aumento del gasto cardíaco, y la presión arterial pulmonar es
normal. El electrocardiograma generalmente es normal, que es un
signo útil para distinguirlas de las cardiopatías congénitas. Aunque
la mayoría de los pacientes tiene policitemia, la hemorragia repeti-
da por la nariz o por los pulmones puede producir anemia.
El pronóstico generalmente es bueno. La embolización transca-
téter se ha convertido en un método seguro y eficaz de oclusión
vascular y generalmente se considera que es la técnica de elección para
el tratamiento estándar149, 159.
MALFORMACIONES DE LOS LINFÁTICOS
PULMONARES
Linfangiomatosis pulmonar difusa
La linfangiomatosis es una malformación pulmonar poco frecuen-
te que a veces se ha confundido con la linfangiectasia. Para evitar esta
confusión se ha propuesto que este último término se limite a lesio-
nes que se caracterizan por dilatación de vasos linfáticos pre-
existentes, sin aumento del número ni de la complejidad160; por el
contrario, linfangiomatosis se utiliza para referirse a las lesiones en
las que la alteración primaria es un aumento del número de linfáti-
cos. La enfermedad se reconoce la mayoría de las veces durante la
lactancia y la infancia, durante las cuales se ha estimado que es res-
ponsable de aproximadamente el 5% de todas las enfermedades
intersticiales crónicas161. Anatomopatológicamente hay una prolife-
ración de vasos linfáticos anastomóticos de tamaño variable en el
tejido conjuntivo pleural, interlobulillar, septal y peribroncovascular.
Las radiografías de tórax muestran una enfermedad intersticial
bilateral, a veces con predominio en los lóbulos inferiores160, 162. Es
frecuente el derrame pleural (quilotórax), unilateral o bilateral163;
de manera ocasional se ve quilopericardio163. La principal altera-
ción en la TC es un engrosamiento liso de los tabiques interlobu-
lillares y de los haces broncoarteriales164; también se ven con fre-
cuencia zonas bilaterales parcheada de atenuación en vidrio
deslustrado (que probablemente representan edema pulmonar).
En muchos pacientes se han observado manifestaciones clíni-
cas de «asma»160. En algunos pacientes se asocian malformacio-
nes linfangiomatosas mediastínicas, esqueléticas y de otras vís-
ceras164, 165. Las pruebas de función pulmonar con frecuencia
muestran características restrictivas y obstructivas combinadas.
Linfangiectasia pulmonar congénita
La linfangiectasia pulmonar congénita es una malformación casi
siempre mortal que habitualmente se manifiesta en el momento
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 205

FIGURA 5-13
Malformación arteriovenosa. Una imagen del pulmón
izquierdo en una radiografía posteroanterior de tórax (A) de
un varón de 33 años que tenía enfermedad de Rendu-Osler-
Weber muestra una opacidad de tejidos blandos ligeramente
lobulada en el lóbulo superior izquierdo (flecha). Una TC
helicoidal con colimación de 5 mm que se realizó sin medio de
contraste intravenoso (B) muestra la opacidad con la arteria
nutricia y la vena de drenaje asociadas. Una reconstrucción con
proyección de máxima intensidad que se obtuvo utilizando
datos de una TC helicoidal volumétrica (C) permite una mejor
representación de la naturaleza vascular de la lesión con la
demostración de la arteria nutricia y la vena de drenaje
(flechas). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

del nacimiento166. Se ha clasificado en tres subtipos de acuerdo MALFORMACIONES VASCULARES

con la presencia o ausencia de malformaciones congénitas cardía-
cas, afectación de otras vísceras y expresión precoz o tardía. Se
piensa que la forma más frecuente (grupo II) se debe al desarro-
llo anormal del pulmón entre las semanas 14 y 20 de la gestación.
Muchos pacientes tienen malformaciones congénitas de otras
estructuras, habitualmente enfermedad renal poliquística o de
otro tipo o ictiosis congénita167. Las alteraciones radiográficas son
muy variables; la mayoría de las veces hay una marcada promi-
nencia de las marcas intersticiales en forma de líneas A y B de
Kerley que simulan un edema pulmonar intersticial.
Los pacientes del grupo I tienen malformaciones cardíacas, y
la patogenia se relaciona al menos en parte con la obstrucción del
retorno venoso pulmonar166. Los pacientes del grupo III tienen
una combinación de enfermedad pulmonar y linfangiectasias en
otras vísceras, especialmente el intestino168. La afectación pulmo-
nar es menos grave que en los grupos I y II y se asocia a un mejor
pronóstico. La TCAR muestra engrosamiento de los tabiques
interlobulillares, formación de manguitos peribronquiales, derra-
me pleural bilateral y aumento de la atenuación en el mediastino
con obliteración de los planos grasos mediastínicos debido al
edema169.
MISCELÁNEAS
Malformaciones del corazón y de los grandes
vasos que producen aumento del flujo
sanguíneo pulmonar
Estas malformaciones incluyen comunicación interauricular e
interventricular, conducto arterial permeable y ventana aortopul-
monar. El cortocircuito de izquierda a derecha origina cierto grado
de aumento del flujo sanguíneo pulmonar, que se puede reconocer
radiográficamente por el aumento del tamaño y de la amplitud de
la pulsación de las arterias pulmonares centrales y periféricas.
Malformaciones del corazón y de los grandes
vasos que producen disminución del flujo
sanguíneo pulmonar
Con mucho, la causa más frecuente de oligohemia pulmonar
como consecuencia de disminución del flujo es una malforma-
ción congénita del tracto de salida del ventrículo derecho (este-
nosis pulmonar aislada, tetralogía de Fallot con atresia pulmonar,
206 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas
tronco arterial persistente de tipo IV o malformación de Ebstein).
El calibre de los vasos pulmonares generalmente refleja la grave-
dad de la disminución del flujo, los hilios habitualmente son
diminutos y los vasos periféricos son, por tanto, pequeños (excep-
to en la estenosis valvular pulmonar, en cuyo caso la dilatación
postestenótica puede producir aumento de la sombra de la arteria
pulmonar principal o izquierda). La reducción del flujo en los pul-
mones es más o menos uniforme.
Como la disminución de la circulación pulmonar siempre
aumenta el flujo colateral bronquial, el patrón vascular pulmonar
de los dos pulmones puede estar formado de manera parcial o
total por un sistema arterial bronquial muy hipertrofiado. Esta
vascularización arterial sistémica extensa es particularmente evi-
dente en la tetralogía de Fallot y en la atresia de la arteria pulmo-
nar de tipo IV. Aunque el flujo arterial pulmonar es despreciable
en estos casos, las diminutas marcas vasculares de los pulmones
pueden representar el árbol arterial pulmonar que se llena a tra-
vés de anastomosis entre la circulación sistémica y la circulación
arterial pulmonar.
Vascularización arterial sistémica del pulmón
Una porción del pulmón, que puede ser normal o anormal, puede
estar vascularizada por una arteria sistémica que se origina en la
aorta o en una de sus ramas. Esta malformación puede ser congé-
nita o adquirida170. La primera habitualmente se ve como parte de
otra malformación pulmonar, como un secuestro broncopulmo-
nar, un síndrome del pulmón hipogenético, una malformación
adenomatoidea quística congénita, la ausencia de la arteria pulmo-
nar principal y la interrupción proximal de una arteria pulmonar.
Una arteria sistémica también puede vascularizar una porción
de pulmón cuando no se dan estas enfermedades, tanto en forma de
una fístula vascular sistémica-pulmonar o como una vasculari-
zación sanguínea localizada de un pulmón por lo demás nor-
mal171-173. En esta última situación una arteria sistémica grande
vasculariza una porción de un pulmón, de manera invariable los
segmentos basales de uno de los lóbulos inferiores, de manera
parcial o completa. El estudio del árbol bronquial muestra una
arquitectura normal, lo que por definición excluye el secuestro.
Puede haber o no vascularización arterial pulmonar adicional de
los segmentos afectados, pero la arteria pulmonar principal y sus
ramas para los demás lóbulos son normales. La arteria anómala
habitualmente es solitaria y se origina en la aorta descendente. Se
desconoce la causa y la patogenia.
La radiografía de tórax muestra marcas vasculares normales o
aumentadas173. El aumento del flujo sanguíneo desde la arteria
sistémica produce dilatación de las venas pulmonares inferiores
de drenaje, lo que puede hacer que se vea radiográficamente una
sombra tubular en el lóbulo inferior izquierdo172, 174. La vena dila-
tada y el aumento de la vascularidad del lóbulo inferior se ven
fácilmente en la TC (figura 5-14). Se puede utilizar la angiografía
pulmonar, la TC o la RM para determinar si hay ausencia de vas-
cularización arterial pulmonar del pulmón afectado.
Las fístulas vasculares sistémicas-pulmonares congénitas pue-
den afectar a ramas arteriales sistémicas normales o anómalas, y
la comunicación se puede establecer con venas o arterias pulmo-
nares, habitualmente en el segmento basal de uno de los lóbulos
inferiores175. Los pacientes afectados pueden estar asintomáticos
o pueden tener hemoptisis recurrente; se puede oír un soplo sobre
la malformación171, 175. Los estudios morfológicos y angiográficos
han mostrado una disposición compleja de vasos intercomuni-
cantes. Cuando hay comunicación con una arteria pulmonar, el
cateterismo de este vaso puede mostrar un aumento de la satura-
ción de oxígeno, lo que aporta datos de un cortocircuito de
izquierda a derecha.
Fístulas vasculares sistémicas-pulmonares similares pueden
ser secundarias a infecciones, traumatismos o cirugía. Aunque se
desconoce la incidencia de esta arterialización sistémica adquiri-
da del pulmón, probablemente es mucho mayor de lo que se pen-
saba previamente, particularmente cuando hay obliteración del
espacio pleural por tejido fibroso como consecuencia de una
pleuritis. De manera ocasional el cortocircuito consiguiente pro-
duce síntomas significativos176.
ENFERMEDADES PULMONARES
METABÓLICAS
Calcificación y osificación pulmonar
Se puede producir calcificación anormal en tejido normal (calci-
ficación metastásica) o en tejido que está degenerado o muerto
(calcificación distrófica)177. Esta última es con mucho la más fre-
cuente y en el pulmón se asocia la mayoría de las veces a focos de
FIGURA 5-14
Vascularización arterial sistémica del pulmón. Una TC
muestra aumento de la vascularidad del lóbulo inferior
izquierdo producida por la dilatación de las venas pulmonares.
La vascularización arterial sistémica del lóbulo inferior
izquierdo se originaba en la aorta torácica descendente. La
paciente tenía 54 años. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO
inflamación granulomatosa remota. También se puede producir
calcificación distrófica en el tejido fibroso asociada a muchos
trastornos subyacentes, en cuyo caso puede haber formación de
hueso además de depósito de sales de calcio. Este proceso proba-
blemente está mediado por factores de crecimiento y citocinas
que estimulan la diferenciación de fibroblastos a osteoblastos177.
Se han descrito dos variantes morfológicas, una nodular y una
lineal (ramificada o «dendriforme»)178.
Calcificación metastásica
La calcificación metastásica típicamente aparece en pacientes que
tienen hipercalcemia, habitualmente asociada a insuficiencia renal
crónica179 y con menos frecuencia a un tumor maligno intraósea
como el mieloma múltiple180; también se ha descrito después del
trasplante renal y hepático181, 182. La alteración es especialmente
frecuente en pacientes a los que se realiza hemodiálisis de mante-
nimiento. Por ejemplo, en un estudio de 23 pacientes de este tipo,
14 (el 61%) tenían captación pulmonar en la gammagrafía con
bisfosfonato marcado con tecnecio 99m (Tc99m)179.
Anatomopatológicamente se ven depósitos de fosfato cálcico
en un patrón más o menos lineal en los tabiques alveolares y en
las paredes de los vasos pulmonares y bronquios pequeños (figu-
ra 5-15)183. Puede o no haber fibrosis intersticial. Los espacios
aéreos típicamente no están afectados.
Las manifestaciones radiográficas habitualmente están for-
madas por numerosas opacidades nodulares mal definidas, de
bordes desflecados, de 3 mm-10 mm de diámetro que simulan
nódulos del espacio aéreo184. La naturaleza clásica de las opacida-
des se puede confirmar mediante una gammagrafía con fármacos
que permiten visualizar el hueso, como bisfosfonato-Tc99m, o
mediante TCAR (figura 5-16)184, 186. Esta última técnica también
puede mostrar calcificación de las arterias de la pared torácica
o, con menos frecuencia, calcificación de las arterias pulmonares,
de la vena cava superior o del miocardio184, 187. Pocos pacientes
en los que anatomopatológicamente hay calcificación metastá-
sica presentan datos de su presencia en las radiografías. Por
ejemplo, en un estudio de las radiografías y TC de tórax de sie-
te pacientes que tenían enfermedad confirmada mediante biop-
FIGURA 5-15
Calcificación pulmonar metastásica. El corte muestra el depósito
extenso de fosfato cálcico (teñido en negro) en los tabiques alveolares. El
tejido procedía del lóbulo superior de un paciente que tenía insuficiencia
renal crónica; no se detectó ninguna alteración radiográfica asociada.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 207
sia, la calcificación era evidente en la radiografía en sólo dos casos
y en la TC en cuatro184.
La alteración tiene predilección por las zonas pulmonares api-
cales y subapicales, que es una característica que se puede atribuir
a las diferencias regionales de. .la ventilación y perfusión pulmo-
nares184. Como el cociente V/Q es mayor en el vértice que en la
base del pulmón, el entorno local en la primera localización tie-
ne una mayor presión parcial de oxígeno, una menor presión par-
cial de dióxido de carbono y un pH mayor (aproximadamente 7,5
frente a 7,39 en la base)177. Esta alcalinidad relativa favorece la
precipitación de sales de calcio en la región apical.
Típicamente la calcificación metastásica no tiene manifestacio-
nes clínicas. Sin embargo, se pueden ver alteraciones en las prue-
bas de función pulmonar, principalmente una disminución de la
capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)179, 188.
Proteinosis alveolar pulmonar
La proteinosis alveolar pulmonar (PAP, lipoproteinosis alveolar, fos-
folipidosis alveolar) es una enfermedad poco frecuente que se carac-
teriza por la acumulación de material rico en proteínas y lípidos
similar al surfactante en el interior de los espacios aéreos parenqui-
matosos189, 190. Aunque esta enfermedad aparece principalmente
en pacientes de entre 20 y 50 años de edad (la media de edad en
el momento del diagnóstico es de aproximadamente 38 años),
los niños muy pequeños constituyen un subgrupo de mayor ries-
go191. Hay un predominio de varones a mujeres de aproximada-
mente 2,5:1189.
Etiología y patogenia
Observaciones ultraestructurales192, inmunohistoquímicas193 y
bioquímicas194 indican que el material que se acumula en los alvéo-
los en la PAP está formado principalmente por surfactante. La
causa de la acumulación varía, y por comodidad se puede analizar
bajo tres encabezamientos: adquirida, congénita y secundaria189.
Adquirida. La enfermedad adquirida es la forma más frecuente
de PAP, y supone más del 90% de los casos. Ahora hay muchos
datos que indican que se relaciona con la presencia de anticuer-
pos frente al factor estimulante de las colonias de granulocitos-
macrófagos (GM-CSF)189, 190. Como su nombre indica, una carac-
terística importante de esta sustancia es la estimulación de la
hematopoyesis; sin embargo, también la producen las células epite-
liales pulmonares, y los macrófagos alveolares y las células epitelia-
les alveolares de tipo II tienen receptores para esta molécula.
Experimentos en ratones alterados genéticamente que carecen de
GM-CSF o de un componente de su receptor han mostrado
una alteración de la eliminación del surfactante que da lugar a una
enfermedad similar a la que se ve en los seres humanos que tie-
nen PAP189. Así, parece que la alteración es básicamente una alte-
ración de la autoinmunidad. No está clara la razón de la aparición
de un anticuerpo frente al GM-CSF. Aproximadamente el 75% de
los pacientes tiene antecedentes de tabaquismo en el momento
del inicio de los síntomas, y se ha propuesto que puede ser impor-
tante la toxicidad inducida por el humo de tabaco189; sin embar-
go, a la vista de la baja frecuencia de la enfermedad, es evidente
que deben estar implicados otros factores.
Congénita. La mayor parte de los casos de esta forma de PAP se
debe a una alteración de la codificación génica del surfactante B,
que da lugar a una reducción de la concentración de esta sustan-
cia y a una alteración del procesado del surfactante C189. En otros
pacientes puede haber una alteración intrínseca del receptor del
GM-CSF189.
208 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-16
Calcificación pulmonar metastásica. Un primer plano del pulmón derecho en una radiografía posteroanterior de tórax (A) de un paciente de 42 años
de edad que tenía insuficiencia renal crónica muestra opacidades nodulares mal definidas que afectan principalmente al lóbulo superior. Había hallazgos
similares en el pulmón izquierdo. Se puede ver colocado un catéter de hemodiálisis. Una TCAR a través de los vértices pulmonares (B) muestra zonas
nodulares de aumento de la atenuación. La ventana de tejidos blandos (C) muestra la presencia de calcificación en el interior de las opacidades. También se
puede ver calcificación vascular en la pared torácica (flechas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Secundaria. Esta variante de PAP se ve asociada a otras enfer-
medades, como inhalación de polvo inorgánico (particularmente
silicosis aguda195), síndrome de inmunodeficiencia (como el
sida196 o el déficit de inmunoglobulinas197) y neoplasias hemato-
lógicas malignas como la leucemia mielógena aguda. La patoge-
nia de la acumulación de surfactante es variada y depende de la
alteración subyacente particular. Por ejemplo, en la leucemia mie-
lógena aguda se puede relacionar con el hecho de que los macró-
fagos alveolares derivan de un clon de células malignas que care-
ce del receptor de GM-CSF.
Características anatomopatológicas
En el estudio microscópico se puede ver que los alvéolos están lle-
nos de un material proteináceo finamente granuloso que es rico
en lípidos y da una tinción eosinófila con hematoxilina y eosina y
púrpura con ácido peryódico de Schiff (PAS) (véase figura en
color 5-2). También se pueden ver cristales aciculares (de forma
de aguja) y cuerpos laminares que se piensa que son fragmentos
celulares. Hay macrófagos en el interior del material granuloso,
pero habitualmente no son abundantes excepto (algunas veces)
de manera focal en el límite entre el pulmón normal y el pulmón
afectado. Los tabiques alveolares normalmente son normales o
como mucho están ligeramente engrosados por un infiltrado lin-
focítico. El estudio ultraestructural muestra que el material
intraalveolar está formado por desechos granulares amorfos que
contienen numerosos gránulos o cuerpos laminares osmiófilos
relativamente discretos, algunos de los cuales son similares a la
mielina tubular (figura 5-17)192.
Manifestaciones radiológicas
El patrón radiográfico característico está formado por zonas bila-
terales y simétricas de consolidación del espacio aéreo que tienen
un aspecto vagamente nodular y una distribución predominante-
mente perihiliar o en los lóbulos inferiores (figura 5-18)198, 199. En
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 209

A B
FIGURA 5-17
Proteinosis alveolar pulmonar. Una micrografía electrónica de transmisión (A) muestra un neumocito de tipo II (E) sobre un intersticio algo fibrótico (I).
El espacio aéreo alveolar adyacente está lleno de numerosos cuerpos de densidad electrónica variable; con mayor aumento (B) se puede ver que algunos
tienen laminaciones diferenciadas que recuerdan a las del cuerpo osmiófilo de los las células de tipo II normales. (A, ×9.500; B, ×56.000). (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

los pacientes que tienen una enfermedad menos grave el aspecto
puede ser el de opacidades en vidrio esmerilado200. De manera
ocasional la afectación parenquimatosa es asimétrica o unila-
teral201, 202. En algunos pacientes se puede ver un patrón intersti-
cial lineal superpuesto a las zonas de consolidación o a las opa-
cidades en vidrio deslustrado; raras veces es la alteración
predominante o la única alteración que se ve en las radiografías201.
La TCAR es superior a la TC convencional y a la radiografía de
tórax en la evaluación del patrón y la distribución de las alteracio-
nes201, 203 y puede mostrar lesiones incluso cuando la radiografía es
normal202. La alteración predominante típicamente está formada
por opacidades bilaterales en vidrio esmerilado, aunque también
puede haber consolidación (particularmente en las regiones dor-
sales de los pulmones)198, 201, 204. Las opacidades en vidrio esmeri-
lado tienden a afectar a todos los campos pulmonares con una
intensidad similar, aunque pueden tener una distribución predo-
minante en los campos inferiores. En la mayoría de los casos se
puede ver un patrón lineal fino que tiene un patrón poligonal de
3 a 10 mm de diámetro superpuesto a las zonas de atenuación en
vidrio esmerilado (empedrado, véase figura 5-18)200, 203, 204. El patrón
refleja la presencia de edema intersticial o la acumulación de
material lipoproteináceo en los espacios aéreos adyacentes a los
tabiques interlobulillares203, 205. Aunque es característico de la PAP,
también se puede ver en otras enfermedades como carcinoma
bronquioloalveolar, neumonía lipoidea, hemorragia y/o edema
pulmonar y neumonía bacteriana206-208.
Manifestaciones clínicas
El síntoma más frecuente es la disnea al esfuerzo, que habitual-
mente es progresiva y no se asocia a ortopnea. La tos, que habi-
tualmente no es productiva, también es frecuente. Puede haber
astenia, pérdida de peso y dolor pleurítico. En algunos pacientes
aparece febrícula o se puede ver en la evaluación inicial, y debe
indicar una infección asociada. Aunque esta fiebre se puede rela-
cionar con bacterias comunitarias y hospitalarias «habituales», no
es infrecuente que la causa sean gérmenes oportunistas como
Nocardia, Aspergillus y Criptococcus189. La incidencia de estas
infecciones parece disminuir después del lavado190. A veces se
pueden oír crepitantes gruesos a la auscultación. En aproximada-
mente un tercio de los pacientes se han detectado acropaquias190.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
El estudio de laboratorio muestra un recuento leucocítico normal
o ligeramente elevado y, de manera no infrecuente, policitemia.
Es frecuente un aumento de la concentración de lactato deshi-
drogenasa sérica209. El análisis del líquido del LBA y del suero ha
mostrado un aumento de algunos marcadores tumorales como el
antígeno carcinoembrionario210, así como un aumento de las
proteínas del surfactante211, 212. El grado de elevación de estas sus-
tancias parece reflejar la gravedad de la enfermedad.
Los estudios de función pulmonar pueden ser completamente
normales, aunque habitualmente muestran un defecto restrictivo
asociado a una reducción de la capacidad de difusión y de los
volúmenes pulmonares213. La hipoxemia es frecuente y con fre-
cuencia es grave (medía ± DT de 58,6 ± 15,8 mm Hg en una revi-
sión de los casos publicados hasta 2002)189. Aunque el desequilibrio
ventilación-perfusión puede ser responsable en parte, probable-
mente sea más importante el cortocircuito intrapulmonar de san-
gre a través del parénquima consolidado. La hipoxemia se puede
asociar a hipertensión pulmonar214. Los resultados de los estudios
funcionales de seguimiento de los pacientes a los que se trata con
éxito con LBA se correlacionan bien con la mejoría clínica215.
El diagnóstico habitualmente se puede confirmar mediante el
análisis del líquido del LBA. Las características indicativas del
diagnóstico incluyen: 1) un líquido claramente opaco o lechoso;
2) relativamente pocas células inflamatorias, incluyendo los macró-
210 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-18
Proteinosis alveolar pulmonar. Una radiografía posteroanterior
de tórax (A) de un paciente de 49 años de edad muestra zonas
bilaterales de consolidación con un patrón débilmente nodular que
afecta principalmente a los campos pulmonares medios e inferiores.
Los cortes de TCAR (B y C) muestran zonas bilaterales extensas de
atenuación en vidrio esmerilado y un patrón lineal fino superpuesto
que forma arcadas poligonales (flechas curvas). Obsérvese la
delimitación nítida entre el parénquima normal y el anormal (flechas
rectas), que es una característica que habitualmente refleja los
límites de los lobulillos. (Por cortesía del Dr. Jim Barrie, University of
Alberta Medical Centre. Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman
NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

fagos alveolares; 3) grandes cuerpos eosinófilos acelulares en un
fondo difuso de material basófilo granuloso; 4) tinción con PAS
del material proteináceo; 5) elevación de la concentración de las
proteínas del surfactante, y 6) datos ultraestructurales caracterís-
ticos. Si se considera necesario confirmar el diagnóstico median-
te un estudio tisular, es probable que sea suficiente la biopsia
transbronquial.
Pronóstico y evolución natural
El análisis de los casos documentados en la bibliografía antes de la
utilización generalizada del LBA terapéutico muestra que la enfer-
medad es mortal en aproximadamente un tercio de los pacientes,
y la muerte se debe a la insuficiencia respiratoria que produce la
proteinosis o a las infecciones superpuestas216. En algunos pacien-
tes aparece una fibrosis pulmonar clínicamente significativa como
complicación tardía. Las tasas de supervivencia actuarial en la revi-
sión de la bibliografía que se ha mencionado previamente eran del
79%, el 75% y el 68% al cabo de 2, 5 y 10 años189. La irrigación
del parénquima pulmonar mediante LBA (lavado pulmonar total)
ha mejorado mucho este pronóstico, y la mayoría de los pacientes
experimenta una mejoría de la sintomatología, de la tolerancia al
esfuerzo y de la oxigenación arterial. Algunos pacientes precisan
sólo uno una o dos intervenciones217, mientras que otros precisan re-
petir el lavado una o dos veces al año. Como cabría esperar a la vis-
ta de la patogenia, se ha documentado que esta enfermedad rea-
parece después del trasplante pulmonar218. En algunas series se ha
observado resolución espontánea sin tratamiento en aproximada-
mente el 25% de los pacientes219.
Amiloidosis
Aunque inicialmente se pensaba que representaba una única sus-
tancia, en la actualidad se sabe que el amiloide está formado por
varias proteínas, cada una de las cuales es similar a las otras mor-
fológicamente, pero es distinta desde el punto de vista bioquími-
co. Se han identificado más de 15 proteínas de este tipo, y algunas
de ellas han sido implicadas en la enfermedad respiratoria. A este
respecto las más importantes son el amiloide L (AL) y el amiloi-
de A (AA). El AL procede de las cadenas ligeras de las inmuno-
globulinas y por ello habitualmente se asocia a una función anor-
mal de las células plasmáticas, localizada en los pulmones o como
parte de una enfermedad sistémica, como un mieloma múltiple o
una macroglobulinemia. El AA procede de un reactante sérico de
fase aguda (SAA) que se sintetiza en el hígado. Este último se pue-
de formar en varias situaciones, como las enfermedades del teji-
do conjuntivo (particularmente enfermedad reumatoidea), infec-
ción crónica (particularmente tuberculosis), bronquiectasias y
ciertas neoplasias (como linfoma de Hodgkin). Otras proteínas
precursoras del amiloide incluyen transtiretrina (prealbúmina),
 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 211

que es una proteína sérica que normalmente transporta tiroxina
y se asocia a depósitos cardíacos y pulmonares en la denominada
amiloidosis senil221; β2-microglobulina, que es una proteína sérica
normal que con frecuencia está elevada en la insuficiencia renal
crónica222, y amiloide de origen endocrino (AE), que procede del
depositó local de hormonas en el estroma de algunos tumores
neuroendocrinos del pulmón y de otros órganos223.
Debido a su gran variedad de manifestaciones clínicas y anato-
mopatológicas, la amiloidosis se ha clasificado mediante esquemas
diferentes a los que se relacionan con su origen bioquímico224. La
más utilizada de estas clasificaciones incluye cuatro formas prin-
cipales que dependen de las características clínicas subyacentes:
1) amiloidosis primaria, en la que no se reconoce ninguna enfer-
medad asociada o en la que hay un trastorno subyacente de las
células plasmáticas (la mayoría de las veces mieloma múltiple);
2) amiloidosis secundaria, en la que hay una alteración inflamatoria
crónica subyacente como bronquiectasias o enfermedad reumatoi-
dea; 3) amiloidosis familiar, una forma relativamente infrecuente
que se puede localizar en un tejido específico como el nervio, y
4) la denominada amiloidosis senil, que afecta a muchos órganos
y tejidos y se ve habitualmente en personas mayores de 70 años.
Aunque estas clasificaciones son útiles para comprender la
naturaleza de la amiloidosis, desde el punto de vista del diagnósti-
co y de las consecuencias clínicas de la afectación torácica con fre-
cuencia es más útil considerar esta enfermedad en relación con su
localización anatómica. De acuerdo con este concepto, hay tres for-
mas principales de amiloidosis en el aparato respiratorio inferior:
traqueobronquial, parenquimatosa nodular y parenquimatosa
difusa (intersticial). Aunque estas formas pueden aparecer juntas,
en muchos casos el amiloide se puede depositar predominante-
mente en una localización, lo que aporta alguna base científica para
la clasificación según ese criterio. Además de la enfermedad de las
vías aéreas y del parénquima pulmonar, la amiloidosis también
puede afectar a la pleura225, las arterias pulmonares221, los ganglios
linfáticos hiliares y mediastínicos226, 227 y el diafragma228.
Cuando se considera un diagnóstico de amiloidosis torácica se
debe recordar que enfermedades pulmonares como la tubercu-
losis crónica, las bronquiectasias y la fibrosis quística pueden en
sí mismas producir amiloidosis. Aunque es poco frecuente, este
fenómeno secundario ocasionalmente puede alterar el aspecto
radiológico de la alteración pulmonar subyacente.
Características anatomopatológicas
La afectación de las vías aéreas se produce la mayoría de las veces en
la tráquea y en los bronquios proximales. Aunque se produce super-
posición, habitualmente se manifiesta de una de dos maneras: un
nódulo localizado o (con más frecuencia) placas intramurales
múltiples discretas o confluentes que distorsionan la pared de las
vías aéreas y producen estenosis de su luz229, 234. Histológicamente
el amiloide está situado en el tejido intersticial subepitelial y con
frecuencia rodea a los conductos y ácinos de las glándulas tra-
queobronquiales, algunas de las cuales pueden mostrar atrofia.
Los nódulos parenquimatosos del amiloide pulmonar locali-
zado pueden ser solitarios o múltiples, habitualmente están bas-
tante bien definidos y son de color gris234. Con frecuencia se pue-
de identificar amiloide en el intersticio alveolar en la periferia del
nódulo; sin embargo, en la región central la arquitectura paren-
quimatosa normal generalmente está oscurecida por una masa
más o menos sólida de amiloide que típicamente contiene células
gigantes multinucleadas bastante numerosas y números variables
de linfocitos y células plasmáticas (véase figura en color 5-3). No
es infrecuente que haya calcificación y osificación.
En la enfermedad intersticial difusa el amiloide está presente
en la medida de los vasos sanguíneos pequeños y en el intersticio
parenquimatoso (figura 5-19; véase figura en color 5-3). En esta
última localización típicamente está adyacente a las membranas
basales endotelial y epitelial y puede aparecer en un patrón uni-

Patogenia
Una descripción detallada de las características patogénicas de la
amiloidosis está fuera del ámbito de este libro; sin embargo,
merece la pena mencionar algunas características que se relacio-
nan con la enfermedad pulmonar. Aunque la mayor parte de los
depósitos localizados de amiloide en el pulmón está formada por
AL229, la inmensa mayoría de los pacientes no tiene datos de
enfermedad sistémica como mieloma múltiple, ni una alteración
serológica de las inmunoglobulinas230, 231. Así, se ha propuesto
que el depósito local de inmunoglobulinas, posiblemente relacio-
nado con producción excesiva o disminución de la eliminación
secundaria a la inflamación crónica, puede ser responsable de la
acumulación de amiloide231. Estudios inmunohistoquímicos y de
reorganización génica de algunos nódulos amiloideos pulmonares
FIGURA 5-19
han mostrado datos de expansión clonal de las células plasmáti-
cas, lo que indica que puede participar un proceso neoplásico Amiloidosis: intersticial difusa. Una imagen muy ampliada del
localizado232. La validez de este mecanismo viene apoyada por la parénquima pulmonar muestra engrosamiento leve del intersticio septal
alveolar por amiloide. Se puede ver claramente su localización entre la
observación de que algunos focos de linfoma pulmonar nodular pared capilar y la superficie epitelial alveolar. (Tomado de Fraser RS,
se asocian a amiloide AL procedente de la misma cadena ligera Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
que se encuentra en las células tumorales233. of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
212 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

forme más o menos lineal o como múltiples nódulos peque- miento de los tabiques interlobulillares y zonas de atenuación en
ños235. Típicamente no hay células inflamatorias ni osificación o vidrio deslustrado o de consolidación239. En algunos de los nódu-
calcificación. los y zonas de consolidación se puede ver calcificación punteada.

Manifestaciones radiológicas Manifestaciones clínicas

La amiloidosis traqueobronquial produce un engrosamiento
focal o difuso de la pared de las vías aéreas o, raras veces, un
nódulo intraluminal localizado236, 237. La alteración generalmente
está limitada a la tráquea, aunque se puede extender a los bron-
quios principales, lobares y segmentarios238. La TC muestra
engrosamientos de la pared de las vías aéreas, estrechamiento de
la luz y en algunos casos focos de calcificación (figura 5-20)236, 238.
La amiloidosis parenquimatosa primaria nodular se manifiesta
en forma de nódulos solitarios o, con menos frecuencia, múlti-
ples que habitualmente varían desde 0,5 hasta 5 cm de diámetro
(figura 5-21)237, 239. Raras veces se puede ver calcificación en las
radiografías240, aunque se ve en el 20% al 50% de los nódulos en
los cortes de TC239, 241. Los nódulos aparecen la mayoría de las
veces en los lóbulos inferiores y típicamente se localizan en la
periferia. Se pueden ver quistes adyacentes a los nódulos en algu-
nos casos. La enfermedad puede progresar lentamente durante
un período de varios años, con un ligero aumento del tamaño de
los nódulos y aparición de más nódulos242.
Las alteraciones radiográficas de la enfermedad parenquima-
tosa intersticial incluyen un patrón reticular, nodular o reticu-
lonodular que puede ser difuso o puede afectar principalmente a
los lóbulos inferiores237. Los nódulos pueden ser pequeños, simi-
lares a la tuberculosis miliar, aunque pueden ser tan grandes
como de 2,5 cm de diámetro. También se puede ver engrosa-
La forma similar a una placa de la amiloidosis traqueobronquial
con frecuencia se manifiesta por hemoptisis recurrente, bronqui-
tis y neumonía243. De manera ocasional produce síntomas que
simulan un asma. Los nódulos traqueales y endobronquiales dis-
cretos raras veces producen síntomas y habitualmente se descubren
casualmente durante una broncoscopia; sin embargo, pueden ser
lo suficientemente grandes como para producir obstrucción de las
vías aéreas con atelectasia o bronquiectasias distales. En estos
casos los síntomas y los signos dependen del volumen de pulmón
afectado y de si hay infección. Es poco frecuente la presencia de
amiloide en otras localizaciones244.
La forma parenquimatosa nodular de la amiloidosis habitual-
mente no produce síntomas y se descubre en una radiografía de
tórax de cribado245. De manera ocasional se ha descrito que apare-
cen lesiones nuevas después de la resección quirúrgica de los
nódulos246, pero no está claro si este hallazgo representa el efecto
de una resección inadecuada o la aparición de lesiones independien-
tes. La mayoría de los pacientes no tiene datos de enfermedad
extratorácica (de la amiloidosis o de otro tipo).
La disnea progresiva y la insuficiencia respiratoria son frecuen-
tes en la enfermedad intersticial difusa245. Aunque la primera tam-
bién puede ser secundaria a la propia enfermedad pulmonar, es
importante recordar que se puede relacionar con la amiloidosis
cardíaca. La afectación difusa se ve la mayoría de las veces como

FIGURA 5-20
Amiloidosis traqueal difusa. Una imagen de una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra estenosis irregular de la tráquea. Una TC
inmediatamente por encima del cayado aórtico (B) presenta un engrosamiento circunferencial marcado de la tráquea (flechas). En la TC y en la
broncoscopia toda la tráquea era anormal. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia endoscópica. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO
FIGURA 5-21
Amiloidosis: parenquimatosa nodular. Una TC a la altura de la carina
muestra múltiples nódulos y espacios quísticos. La paciente era una mujer
anciana que refería disnea. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
parte de una enfermedad multisistémica (amiloidosis primaria),
circunstancia en la que típicamente hay amiloide AL, y se puede
asociar a mieloma múltiple237.
Hallazgos de laboratorio
En los pacientes que tienen amiloidosis primaria con frecuencia
hay cadenas ligeras monoclonales circulantes, con más frecuencia λ
que κ247, 248. En los pacientes que tienen la forma secundaria de la
enfermedad se pueden ver alteraciones inespecíficas de las inmuno-
globulinas, con aumento o disminución de la concentración sérica
de IgA, IgG e IgM. La biopsia del tejido rectal o de la grasa de la
pared abdominal puede confirmar el diagnóstico en ambas situa-
ciones. Cuando la enfermedad está localizada en los pulmones la
biopsia transbronquial o transtorácica con aguja con frecuencia per-
mite obtener tejido diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar
pueden mostrar datos de restricción y alteración de la transferencia
gaseosa en pacientes que tienen enfermedad intersticial difusa249, y
atrapamiento aéreo y obstrucción fija de las vías aéreas superiores
en los que tienen afectación traqueobronquial proximal244.
Pronóstico y evolución natural
El pronóstico de los pacientes que tienen amiloidosis parenqui-
matosa nodular generalmente es bueno: en la mayoría de los
casos los nódulos permanecen estacionarios en cuanto al tamaño
o crecen lentamente y no producen síntomas. Por el contrario, es
frecuente la progresión de la enfermedad en las formas traqueo-
bronquial e intersticial difusa de la enfermedad. La resección
broncoscópica o quirúrgica de los depósitos localizados de las
vías aéreas puede aliviar la obstrucción; sin embargo, es frecuen-
te la recurrencia y se ha descrito que aproximadamente el 30% de
los pacientes muere por la enfermedad244. La evolución natural y
el pronóstico de la enfermedad en los pacientes que tienen afec-
tación pulmonar intersticial difusa pueden estar determinados
5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 213
por la presencia de amiloide en otras localizaciones del cuerpo,
particularmente el corazón y los riñones; sin embargo, muchos
pacientes mueren por insuficiencia respiratoria250. En una serie
de 35 pacientes la mediana del tiempo de supervivencia después
del diagnóstico fue de sólo 16 meses237.
Microlitiasis alveolar pulmonar
La microlitiasis alveolar pulmonar es una enfermedad poco frecuen-
te que se caracteriza por la presencia de innumerables cálculos peque-
ños («calcosferitas») en el interior de los espacios alveolares251, 252.
Aunque puede aparecer a cualquier edad, la mayor parte de los
casos se ha descrito en pacientes de entre 20 y 50 años de edad253.
Se desconoce la etiología y la patogenia. Se ha documentado la
alteración en gemelos, y se ha observado aparición familiar en
aproximadamente el 35% de los casos descritos254, lo que implica
un factor genético. En muchos de estos casos se ha encontrado
una elevada tasa de consanguinidad en los progenitores de los
pacientes afectos, lo que indica un patrón de herencia recesivo
autosómico. A pesar de esas observaciones hay datos de que los
factores ambientales son importantes al menos en algunos casos.
Por ejemplo, en un informe de una familia de siete hermanas la
enfermedad apareció en las cuatro hermanas que vivían juntas
pero no en las tres que habían dejado el hogar a una edad tem-
prana255. Como la concentración sérica de calcio y fósforo general-
mente es normal, es poco probable que en la mayoría de los casos
esté implicada una alteración metabólica sistémica256.
Los microlitos varían en tamaño desde aproximadamente 250 a
750 µm de diámetro; son redondos, ovalados o tienen una forma
irregular, y tienen un aspecto laminar concéntrico257, 258. El análisis
químico y el microanálisis de energía dispersiva de rayos X han
mostrado que están formados principalmente por fosfato cálci-
co259, 260. En las fases tempranas de la enfermedad las paredes alveo-
lares son normales; finalmente aparece fibrosis intersticial, a veces
asociada a la formación de células gigantes multinucleadas259.
El patrón radiográfico característico muestra una micronodu-
lación fina que afecta de manera difusa a ambos pulmones (figu-
ra 5-22)261. Independientemente del efecto de superposición o de
sumación de sombras, habitualmente se pueden identificar los
depósitos individuales en forma de nódulos bien definidos que
miden menos de 1 mm de diámetro. La densidad global es mayor
en la parte inferior que en la superior. De manera ocasional hay
un patrón reticular o líneas septales superpuestas al aspecto
característico en «tormenta de arena»262. Otros hallazgos que se
pueden ver incluyen ampollas en los vértices pulmonares, una
zona de aumento de la transparencia entre el parénquima pul-
monar y las costillas (conocida como «línea pleural negra») y cal-
cificación pleural255, 263, 264.
Las manifestaciones en la TCAR incluyen nódulos cálcicos que
miden 1 mm de diámetro o menos, a veces confluentes y que se
distribuyen principalmente a lo largo de los bordes cardíacos y las
porciones dorsales de los campos pulmonares inferiores265, 266. La
mayor atenuación de la porción dorsal de los pulmones persiste
cuando se obtienen los cortes con el paciente en posición de
decúbito prono. Con frecuencia se ve engrosamiento cálcico de los
tabiques interlobulillares. Otros datos que se ven en la TCAR
incluyen ampollas apicales y quistes subpleurales de paredes
finas265. La correlación de la TCAR con los hallazgos radiográfi-
cos ha mostrado que la «línea pleural negra» puede estar produ-
cida por quistes subpleurales a lo largo de la pleura costal y
mediastínica o por una capa de grasa extrapleural265, 267.
Muchos pacientes están asintomáticos cuando se descubre la
enfermedad por primera vez, y el diagnóstico se hace por el patrón
214 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-22
Microlitiasis alveolar. Una radiografía posteroanterior (A) de este varón asintomático de 40 años muestra una opacificación notablemente uniforme
de ambos pulmones. En un estudio más detallado (B) se puede ver que esta opacificación uniforme está producida por multitud de pequeñas
opacidades discretas de densidad calcífica. Los resultados de las pruebas de función pulmonar eran normales excepto por una reducción de 800 ml del
volumen residual, que representaba el desplazamiento del volumen pulmonar por las calcosferitas. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

radiográfico típico que se ve en una radiografía de tórax de cri-
bado o en una radiografía que se obtiene en un paciente cuyo
hermano tiene la enfermedad. El síntoma más frecuente es la dis-
nea al esfuerzo; de manera ocasional se produce tos268. En algu-
nos pacientes se ha observado tórax infundibuliforme y osteoar-
tropatía pulmonar hipertrófica253. A medida que progresa la
enfermedad puede aparecer insuficiencia respiratoria con ciano-
sis, acropaquias y datos de hipertensión pulmonar269.
Generalmente se puede hacer el diagnóstico de manera fiable
con el patrón radiográfico clásico y la sorprendente disparidad
radiológica-clínica de la gravedad de la enfermedad. Los valores
del análisis químico de la sangre están invariablemente dentro del
intervalo normal. Los microlitos se pueden identificar en el espu-
to, el líquido del LBA260 y las muestras de biopsia transbron-
quial270. La evolución de la enfermedad es variable; sin embargo,
parece progresar lentamente en muchos pacientes.
Enfermedades por almacenamiento
de lípidos
Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher es una alteración recesiva autosómica
que se caracteriza por un déficit de β-glucosidasa, la enzima que
protagoniza la glucosilceramida. Este déficit da lugar a la acumu-
lación de glucosilceramida principalmente en las células reticu-
loendoteliales (células de Gaucher) de hígado, bazo, ganglios lin-
fáticos, hueso y, en la forma infantil de la enfermedad, cerebro. La
mayoría de los pacientes son mujeres, y más del 95% son judíos
askenazis.
Histológicamente se pueden encontrar células de Gaucher en
el intersticio peribroncovascular o alveolar, en los espacios aéreos
alveolares o en la luz de los capilares alveolares271. Se ha propues-
to que su presencia en esta última localización es la alteración
subyacente a la hipertensión pulmonar que se ve en algunos
pacientes272. Las manifestaciones radiológicas incluyen un patrón
reticulonodular o miliar que afecta de manera difusa a ambos
pulmones273. De manera ocasional se ven lesiones líticas en las
costillas.
La afectación pulmonar sintomática es infrecuente273 y habi-
tualmente se manifiesta por disnea; de manera ocasional se pue-
den ver signos de hipertensión pulmonar. Se pueden detectar
células de Gaucher en el líquido del LBA274. En un estudio de
95 pacientes que tenían la forma adulta de la enfermedad aproxi-
madamente dos tercios tenían alteraciones de la función pulmo-
nar (la mayoría de las veces reducción de la CRF y de la DLCO)275.
Enfermedad de Niemann-Pick
La enfermedad de Niemann-Pick está producida por un defecto
hereditario de la producción de esfingomielinasa, que da lugar al
depósito de esfingomielina en hígado, bazo, pulmón, médula ósea
y cerebro. Se han descrito cinco variantes clínicas que dependen
de la edad de inicio y de los órganos predominantes que están
afectados. Muchos pacientes mueren durante la lactancia o la
infancia; sin embargo, algunos sobreviven hasta la edad adulta, y
de manera ocasional presentan las primeras manifestaciones de la
enfermedad en ese momento276.
Anatomopatológicamente se pueden ver agregados de grandes
células «espumosas» multivacuoladas en el parénquima de muchos
órganos, entre ellos los pulmones. Las manifestaciones radiográfi-
cas incluyen un patrón reticular o reticulonodular que afecta prin-
cipalmente a los campos pulmonares inferiores277, 278. La TCAR
muestra opacidades parcheadas bilaterales en vidrio deslustrado y
engrosamiento liso de los tabiques interlobulillares que afecta prin-
cipalmente a los lóbulos inferiores278, 279. Es frecuente que haya
hepatomegalia y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
periféricos. La afectación pulmonar puede ser asintomática o
(raras veces) lo suficientemente grave como para producir insufi-
ciencia respiratoria280.
 CAPÍTULO
Síndrome de Hermansky-Pudlak
El síndrome de Hermansky-Pudlak es una enfermedad recesiva
autosómica que se caracteriza por albinismo oculocutáneo posi-
tivo a la tirosinasa, un defecto de la función plaquetaria y acu-
mulación de pigmento ceroide en los macrófagos de todo el cuer-
po281, 282. Se ha documentado la mayoría de las veces en personas
de Puerto Rico y del sur de Holanda283. El ceroide es un cromolí-
pido complejo que histológicamente tiene el aspecto de un pig-
mento marrón que es positivo al PAS, resistente a la diastasa y
resistente a los ácidos. Esta sustancia parece acumularse en el
interior de los lisosomas, lo que indica que hay algún defecto
enzimático284, 285; sin embargo, se desconoce la naturaleza de este
defecto.
La afectación del intersticio pulmonar se ha documentado en
varios trabajos284, 286. Histológicamente hay fibrosis parenqui-
matosa grave asociada a números variables de macrófagos car-
gados de ceroide. La manifestación radiográfica más frecuente
es un patrón reticular o reticulonodular bilateral287. Otros
hallazgos menos frecuentes son fibrosis perihiliar y engrosa-
miento pleural286, 287. Las manifestaciones más tempranas en la
TCAR incluyen engrosamiento septal, opacidades en vidrio des-
lustrado y reticulación leve287. Los hallazgos en la TCAR en las
fases más avanzadas de la enfermedad incluyen reticulación
moderada a grave, bronquiectasias por tracción, panalización y
engrosamiento peribroncovascular. Las alteraciones tienden a
afectar principalmente a las regiones pulmonares subpleurales y
a los campos medios e inferiores.
Los pacientes experimentan disnea progresiva y parecen ser
susceptibles a la infección y tienen tendencia a la hemorragia. Las
pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo; es
característica la hipoxemia en reposo.
Enfermedad de Erdheim-Chester
Esta rara alteración se caracteriza por el depósito de macrófagos
cargados de lípidos en diferentes tejidos, particularmente los
huesos. La afectación pulmonar se documentó en 13 pacientes
en una revisión de 1998288; también se ha descrito fibrosis
mediastínica y engrosamiento o derrame pleural288. Las mani-
festaciones radiográficas más frecuentes son opacidades reticu-
lares bilaterales y engrosamiento pleural289. La TCAR muestra
engrosamiento de los tabiques interlobulillares, micronódulos
subpleurales y zonas de atenuación en vidrio esmerilado289, 290.
Las manifestaciones clínicas incluyen disnea y tos. En algunos
pacientes se ha visto progresión a insuficiencia respiratoria y
muerte.
Enfermedades por almacenamiento
de glucógeno y mucopolisacáridos
En las enfermedades por almacenamiento de glucógeno la afecta-
ción de las estructuras torácicas diferentes al corazón sólo se pue-
de detectar raras veces con métodos clínicos o radiológicos. La
enfermedad de Pompe (déficit de maltasa ácida) habitualmente
afecta a los lactantes y es mortal; la afectación del diafragma y de
los músculos respiratorios de la pared torácica puede producir
disnea e insuficiencia respiratoria291.
Los pacientes que tienen enfermedades por almacenamiento
de mucopolisacáridos, como los síndromes de Hurler, Hunter y
Morquio, pueden sobrevivir hasta la edad adulta. Las complica-
ciones respiratorias en estos pacientes incluyen cifoescoliosis,
insuficiencia respiratoria, neumonía y apnea del sueño292.
5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas 215
Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo
Hay más de 100 trastornos hereditarios del trastorno conectivo
distintos, y se supone que cada uno de ellos está producido por la
mutación de un único gen que controla la estructura o el meta-
bolismo de una o más macromoléculas. Algunas de estas altera-
ciones están complicadas por alteraciones de la caja torácica y del
intersticio pleuropulmonar293.
Síndrome de Marfan
El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario del tejido con-
juntivo que se caracteriza por diferentes alteraciones cardiovas-
culares, esqueléticas y oculares, como extremidades largas (parti-
cularmente los dedos de las manos y de los pies), escoliosis,
subluxación del cristalino y dilatación y disección de la aorta294.
Se hereda según un patrón dominante autosómico (aunque apro-
ximadamente el 25% de los pacientes no tiene antecedentes fami-
liares). El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, y precisa
que haya alteraciones en dos órganos importantes y la afectación
de un tercer órgano en un caso índice295. El trastorno se debe a
mutaciones del gen responsable de la producción de la fibrilina,
una proteína que forma parte de la matriz miofibrilar que rodea
a las fibras elásticas y a otras fibras del tejido conjuntivo294.
Las manifestaciones más frecuentes en la radiografía de tórax
son un tórax largo y delgado, escoliosis y tórax infundibuliforme296;
en una serie de 50 pacientes, 34 (el 68%) tenían deformidad ester-
nal y 22 (el 44%) tenían escoliosis297. La alteración pleuropulmonar
que se ha descrito con más frecuencia es el neumotórax296, 298, que
es una complicación que se produce en aproximadamente el 5% al
10% de los pacientes296, 299. Otras manifestaciones pulmonares
incluyen burbujas apicales y, con menos frecuencia, enfisema difu-
so, bronquiectasias y fibrosis de los lóbulos superiores296, 298.
Se produce enfermedad cardiovascular en la mayoría de los
pacientes que tienen síndrome de Marfan, y es la causa de la
muerte en más del 90%300. Las alteraciones más frecuentes son
aneurisma aórtico, disección aórtica e insuficiencia valvular aór-
tica y mitral. El aneurisma aórtico y la disección aórtica habitual-
mente afectan a la aorta ascendente (figura 5-23). Las radiogra-
fías de tórax seriadas pueden mostrar dilatación progresiva de la
aorta y habitualmente muestran cardiomegalia como consecuen-
cia de la insuficiencia aórtica301. El diagnóstico habitualmente se
puede confirmar mediante TC. Los datos diagnósticos de la disec-
ción aórtica incluyen la presencia de un colgajo de la íntima y una
falsa luz300, 301. Los aneurismas y la disección de la aorta, así como
las alteraciones cardiovasculares asociadas, también se pueden
reconocer fácilmente en la RM y en la ecocardiografía302, 303.
Síndrome de Ehlers-Danlos
El síndrome de Ehlers-Danlos está formado por un grupo de
trastornos hereditarios del tejido conjuntivo que se puede dividir
en varios tipos diferentes de acuerdo con sus características clíni-
cas, genéticas y bioquímicas304. Las alteraciones estructurales del
colágeno probablemente son la causa de los hallazgos clínicos
más evidentes. Las alteraciones pleuropulmonares y del esquele-
to torácico incluyen la mayoría de las veces enfisema (que con
frecuencia se asocia a ampollas), neumotórax y escoliosis. La for-
mación fácil de hematomas también es una característica impor-
tante en algunos pacientes, y la rotura de los vasos pulmonares se
puede asociar a una hemorragia pulmonar significativa305. Otras
alteraciones pulmonares incluyen traqueobroncomegalia306, seu-
dotumores fibrosos y quistes306, 307.
216 CAPÍTULO 5 ■ Enfermedades pulmonares congénitas y metabólicas

FIGURA 5-23
Síndrome de Marfan. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra dilatación de la aorta ascendente y cardiomegalia. Una RM
coronal (B) presenta una dilatación focal marcada de la aorta ascendente (flechas rectas) y dilatación del ventrículo izquierdo (flechas curvas)
como consecuencia de la insuficiencia aórtica. El paciente era un varón de 32 años de edad. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Alteraciones pulmonares en enfermedades hormona de crecimiento (es decir, acromegalia). Se ha encon-

endocrinológicas sistémicas
Diabetes mellitus
La diabetes se ha asociado a diversas complicaciones pulmonares, de
las cuales la más frecuente y grave es la infección. Parece haber una
mayor incidencia de la enfermedad producida por gérmenes como
Mycobacterium tuberculosis, especies de Mucorales, Staphylococcus
aureus y diferentes bacterias gramnegativas308. También hay datos
de que la infección que producen algunos gérmenes (p. ej., Strepto-
coccus pneumoniae, especies de Legionella y el virus gripal) se asocia
a un aumento de la morbilidad y la mortalidad308.
Al igual que en otros órganos, el grosor de las membranas
basales epitelial y capilar de los alvéolos pulmonares es mayor en
pacientes diabéticos que en controles pareados por edad309. Se ha
propuesto que este mayor grosor de la membrana puede ser la cau-
sa, al menos en parte, de la reducción de la DLCO que se ha obser-
vado en diferentes estudios310, 311. Otras alteraciones de la función
pulmonar que se han identificado incluyen reducciones (habitual-
mente leves) del retroceso elástico pulmonar, la capacidad vital
forzada y del VEMS1312, 313. Además, hay datos de que la neuropa-
tía autónoma diabética puede dar lugar a alteraciones clínicas
(como aumento del umbral de la tos) en algunos pacientes314, 315.
Los trastornos de la respiración durante el sueño y la diabetes
también parecen mantener una relación compleja porque el tras-
torno puede aumentar la resistencia a la insulina, y la resistencia
de la insulina puede, a su vez, empeorar la respiración durante el
sueño316. Finalmente, se han descrito varios casos de síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) aparentemente no asocia-
dos a infección pulmonar en pacientes que tienen diabetes, habi-
tualmente en el contexto de una cetoacidosis317.
Hipopituitarismo y acromegalia
Se han demostrado algunas alteraciones de la función pulmo-
nar en pacientes que tienen hipopituitarismo o exceso de la
trado que el hipopituitarismo se asocia a un tipo restrictivo de
deterioro ventilatorio, de modo que la CPT es de aproximada-
mente el 75% del valor normal318. Por el contrario, los pacien-
tes que tienen acromegalia tienen pulmones grandes con una
CPT al menos un 25% mayor que la que se ve en controles
pareados319. Otro hallazgo relativamente frecuente en pacientes
que tienen acromegalia es la obstrucción de las vías aéreas
superiores, que en algunos pacientes se asocia a apnea del sue-
ño e hipoxemia nocturna significativa320. Algunos autores tam-
bién han encontrado una alteración de la función de las vías
aéreas pequeñas321.
Hipotiroidismo
Se pueden ver acumulaciones anormales de líquido en los espa-
cios pleurales de los pacientes que tienen mixedema en ausencia
de causas cardiovasculares, renales o de otro tipo de retención de
líquidos322. También se ha descrito una enfermedad parcheada
del espacio aéreo; en un estudio se supuso que era edema, aunque
no había disnea ni cardiomegalia323.
También puede haber hipoxemia y reducción de los volúme-
nes pulmonares en pacientes que tienen mixedema, habitual-
mente asociado a obesidad e hipoventilación, y con frecuencia a
coma324. Sin embargo, algunos de estos pacientes no son obesos,
y se ha mostrado que los gases sanguíneos vuelven a los valores
normales con tratamiento con hormonas tiroideas a pesar de un
cambio escaso o nulo del peso corporal325. Algunos pacientes tie-
nen apnea del sueño326.
Hipertiroidismo
Las pruebas de función pulmonar de algunos pacientes que tie-
nen hipertiroidismo han mostrado disminución de la capaci-
dad vital y aumento de la ventilación minuto durante el ejerci-
cio327. Algunos investigadores también han encontrado datos
de debilidad de los músculos inspiratorios y espiratorios328,
 CAPÍTULO
aumento del impulso ventilatorio hipóxico e hipercápnico329
e hipertensión arterial pulmonar330.
Hiperparatiroidismo
Como se ha analizado antes (véase página 207), la hipercalcemia
que se asocia al hiperparatiroidismo puede producir calcificación
metastásica difusa de los pulmones. Aunque habitualmente sólo
se puede detectar mediante el estudio histológico, en algunos
casos es tan grave que se puede ver radiológicamente y raras veces
produce síntomas.
BIBLIOGRAFÍA
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C A P Í T U L O
ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LOS PULMONES
CONSIDERACIONES GENERALES 223
Consideraciones epidemiológicas 223
Patogenia y patrones de infección 223
Infección a través del árbol
traqueobronquial 223
Infección a través de la vasculatura
pulmonar 231
Infección por diseminación directa desde
una zona extrapulmonar 232
Microbiología y otras consideraciones
diagnósticas 232
Neumonía en grupos específicos
de pacientes 234
Neumonía adquirida
en la comunidad 234
Neumonía adquirida en el hospital 235
Neumonía en el huésped
inmunodeprimido 235
BACTERIAS AEROBIAS
Y FACULTATIVAS 236
Streptococcus pneumoniae 236
Streptococcus pyogenes 237
Staphylococcus aureus 237
Moraxella catarrhalis 239
Neisseria meningitidis 239
Bacillus anthracis (carbunco) 239
Listeria monocytogenes 240
Género Corynebacterium 240
Rhodococcus equi 240
BACTERIAS GRAMNEGATIVAS 240
Géneros Klebsiella, Enterobacter
y Serratia 240
Escherichia coli 241
Género Salmonella 241
Géneros Proteus y Morganella 242
Yersinia pestis 242
Pasteurella multocida 242
Burkholderia pseudomallei 242
Burkholderia cepacia 243
Pseudomonas aeruginosa 243
Stenotrophomonas maltophilia 244
Género Acinetobacter 244
Bartonella henselae 244
Género Bordetella 244
Francisella tularensis 245
Haemophilus influenzae 245
Género Legionella 245
ESPIROQUETAS 247
Leptospira interrogans 247
Treponema pallidum 248
BACTERIAS ANAEROBIAS 248
MICOBACTERIAS 249
Mycobacterium tuberculosis 249
Epidemiología 249
Tuberculosis pulmonar primaria 251
Patogenia y características
anatomopatológicas
Manifestaciones radiológicas
Manifestaciones clínicas
Tuberculosis posprimaria 255
222
S E I S
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 261 Patogenia y características
Prueba cutánea de la tuberculina anatomopatológicas 294
Estudio bacteriológico Manifestaciones radiológicas 294
Citología Manifestaciones clínicas 294
Estudios hematológicos Hallazgos de laboratorio 295
y bioquímicos Pronóstico y evolución
Pruebas de función pulmonar natural 295
Pronóstico y evolución natural 264 Virus parainfluenza 296
Bacilo de Calmette-Guérin 264 Virus sincitial respiratorio 296
Micobacterias no tuberculosas 264 Coronavirus 296
Epidemiología 264 Virus del sarampión 297
Características anatomopatológicas 265 Enterovirus 297
Manifestaciones radiológicas 265 Poliovirus 297
Manifestaciones clínicas 265 Coxsackievirus 298
Rinovirus 298
HONGOS Y ACTINOMICETOS 267
Histoplasma capsulatum Retrovirus 298
(histoplasmosis) 267 Hantavirus 299
Histoplasmosis asintomática 268 Virus de la rubéola 300
Histoplasmosis aguda 268 Adenovirus 300
Histoplasmosis crónica 269 Herpesvirus 300
Histoplasmosis diseminada 271 Herpes simple tipo 1 300
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 271 Herpesvirus 6 301
Coccidioides immitis Herpesvirus 8 301
(coccidioidomicosis) 271 Virus de la varicela 301
Coccidioidomicosis primaria 272 Citomegalovirus 302
Coccidioidomicosis primaria Virus de Epstein-Barr 304
persistente 272 Papilomavirus 304
Coccidioidomicosis progresiva crónica 272
Coccidioidomicosis diseminada 274 MICOPLASMAS, CLAMIDIAS
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 274 Y RICKETTSIAS 304
Blastomyces dermatitidis (blastomicosis Mycoplasma pneumoniae 304
norteamericana) 274 Patogenia y características
Paracoccidioides brasiliensis (blastomicosis anatomopatológicas 305
sudamericana) 275 Manifestaciones radiológicas 305
Cryptococcus neoformans 276 Manifestaciones clínicas 306
Pneumocystis jiroveci (P. carinii) 277 Hallazgos de laboratorio
Patogenia 278 y diagnóstico 306
Características anatomopatológicas 278 Pronóstico y evolución
Manifestaciones radiológicas 278 natural 307
Manifestaciones clínicas 279 Clamidias 307
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 280 Chlamydia trachomatis 307
Pronóstico y evolución natural 280 Chlamydia pneumoniae 307
Género Candida 280 Chlamydia psittaci 308
Género Aspergillus 280 Rickettsias 308
Aspergilosis saprofítica 282 Coxiella burnetii 309
Colonización de las vías aéreas Rickettsia rickettsii 309
Micetoma
Aspergilosis alérgica 282 PROTOZOOS 309
Aspergilosis invasora 285 Entamoeba histolytica 309
Formas clinicopatológicas Toxoplasma gondii 311
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico Plasmodium falciparum 311
Pronóstico HELMINTOS 312
Cigomicosis 288 Ascaris lumbricoides 312
Geotrichum candidum 289 Strongyloides stercoralis 312
Sporothrix schenckii 289 Trichinella spiralis 312
Otras infecciones micóticas 290 Eosinofilia tropical 312
Género Actinomyces 290 Dirofilaria immitis 313
Género Nocardia 291
Echinococcus granulosus 314
VIRUS 292 Patogenia y características
Virus influenza 294 anatomopatológicas 314
Epidemiología 294 Manifestaciones radiológicas 314
 CAPÍTULO
Manifestaciones clínicas y hallazgos de Género Schistosoma 316
laboratorio 315 Patogenia y características
Género Paragonimus 315 anatomopatológicas 318
CONSIDERACIONES GENERALES
Consideraciones epidemiológicas
La infección del tracto respiratorio inferior es una de las causas
más frecuentes e importantes de enfermedad humana, desde los
puntos de vista de la morbilidad, la mortalidad y el costo econó-
mico para la sociedad. Se ha estimado que en EE.UU. se produ-
cen anualmente alrededor de 4 millones de casos de neumonía
adquirida en la comunidad1, 2, con 600.000 hospitalizaciones;
parecen estar aumentando tanto la mortalidad como la propor-
ción de hospitalizaciones atribuibles a este tipo de infección3. La
incidencia general ha oscilado entre 2,6 y 16,8 casos por 1.000
adultos por año, en varios estudios comunitarios4; sin embargo,
la incidencia varía considerablemente con la edad, el sexo, la raza
y el nivel socioeconómico5-7. Por ejemplo, la enfermedad es más
frecuente en los negros que en los blancos8, en las mujeres que en
los hombres8 y en las personas mayores que en las más jóvenes8.
Como era de esperar, es especialmente frecuente entre las perso-
nas que viven en residencias de ancianos9.
En EE.UU. la neumonía es la sexta causa principal de muerte y
la primera causa de muerte por infección5. Los autores de un
extenso metaanálisis sobre el pronóstico y la evolución de 33.148
personas con neumonía adquirida en la comunidad encontraron
una tasa de mortalidad global del 13,7%10. En los países «desarro-
llados», la tasa de mortalidad anual es de aproximadamente 50 a 60
por 100.00011. Al igual que las cifras de incidencia, sin embargo, las
relacionadas con la mortalidad también varían de modo conside-
rable en grupos específicos de pacientes. Como era de esperar, la
tasa de mortalidad en los pacientes que no necesitan hospitaliza-
ción es generalmente baja, aproximadamente el 0,1%8. Sin embar-
go, las tasas de mortalidad comunicadas en pacientes con neumo-
nía de gravedad suficiente para requerir ingreso en el hospital
oscilan entre el 4% y casi el 40%7, 10, 12. La edad también es una
variable muy importante; se ha estimado que la neumonía es res-
ponsable de casi la mitad de todas las muertes por enfermedad
infecciosa en la población geriátrica13.
En conjunto, la neumonía adquirida en el hospital aparece en
aproximadamente el 0,5% al 1% de los pacientes ingresados14. Sin
embargo, la incidencia es considerablemente mayor en situaciones
específicas. Por ejemplo, se ha demostrado que esta forma de neu-
monía complica la evolución de hasta el 18% de los pacientes
sometidos a cirugía15, y del 6% al 52% de los que reciben ventila-
ción mecánica16. En este último grupo la neumonía representa casi
la mitad de todas las infecciones17, 18. Entre las infecciones nosoco-
miales, la neumonía tiene la mortalidad y la morbilidad más altas19;
su presencia prolonga la estancia hospitalaria de los supervivientes,
en una media de 7 a 9 días por paciente20, con el consiguiente
aumento del costo21, 22. La mortalidad de estos pacientes es alta, y
diferentes investigadores la estiman en el 30% al 70%23, pero la
mortalidad atribuible a la neumonía en este contexto de comorbi-
lidad sustancial es considerablemente menor17, 24.
Patogenia y patrones de infección
Los microorganismos pueden entrar en el pulmón y causar infec-
ción por tres rutas: árbol traqueobronquial, vasculatura pulmo-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 223
Manifestaciones radiológicas 318
Manifestaciones clínicas y hallazgos de
laboratorio 318
nar y directamente desde el mediastino o el cuello o a través del
diafragma o la pared torácica. Aunque existe superposición, la
infección adquirida por cada una de esas vías produce anomalías
pulmonares bastante características, que se pueden reconocer en
el estudio tanto anatomopatológico como radiológico.
Infección a través del árbol traqueobronquial
La infección adquirida a través del árbol traqueobronquial se
produce con más frecuencia por aspiración o inhalación de
microorganismos; a veces se produce después de la implantación
física directa desde una fuente infectada, como un broncosco-
pio25, o de la extensión de la enfermedad a la vía aérea desde un
ganglio linfático peribronquial (p. ej., en la tuberculosis). En lo
que respecta a la infección pulmonar, usamos los términos inha-
lación para referirnos a la respiración de aire que contiene mate-
rial potencialmente infeccioso, como esporas micóticas o núcleos
goticulares que albergan bacterias o partículas víricas, y aspira-
ción para referirnos a la introducción de material sólido o líqui-
do en los pulmones. Cuando este material es un cuerpo extraño
o es abundante (como sucede con frecuencia en el caso del con-
tenido gástrico aspirado), suele causar daño pulmonar directa-
mente por mecanismos químicos o físicos (véase página 744);
usamos el término neumonía por aspiración para referirnos a esta
lesión. La aspiración de cantidades menores de secreciones nasa-
les u orales que contienen microorganismos también es una cau-
sa frecuente de neumonía, en este caso originada por los propios
microorganismos. Aunque este proceso también se ha denomina-
do «neumonía por aspiración», preferimos referirnos a esta forma
de enfermedad por el tipo específico del germen causal (p. ej.,
neumonía anaerobia, actinomicosis).
La tos o el estornudo de un individuo cuyo tracto respiratorio
está colonizado o infectado producen una miríada de gotitas
diminutas, cargadas de microorganismos. Al contacto con el aire,
las gotitas pierden agua y se convierten en núcleos goticulares,
que, debido a su tamaño extremadamente pequeño, pueden per-
manecer suspendidos en el aire durante períodos prolongados; la
exposición de otra persona a este aire contaminado puede origi-
nar diseminación de los microorganismos26. Es probable que los
núcleos goticulares inhalados con un tamaño de 1 a 2 µm afecten
al epitelio de las vías aéreas periféricas, donde pueden proliferar y
causar enfermedad. Dependiendo de su virulencia, puede ser
necesario un número sustancial de microorganismos para provo-
car enfermedad, debido a que las cantidades menores son elimi-
nadas con efectividad por las defensas del huésped27; sin embar-
go, algunos microorganismos (p. ej., Mycobacterium tuberculosis)
son capaces de producir enfermedad incluso con un inóculo
pequeño. Además de la transmisión por inhalación de microor-
ganismos desde una persona a otra, los productos de algunos
microorganismos, como las microconidias de Histoplasma capsu-
latum, son inhalados en forma de partículas trasportadas por el
aire, procedentes del suelo contaminado.
Como ya se ha dicho, la aspiración de secreciones orofarínge-
as es también un mecanismo frecuente por el que los gérmenes
llegan a los pulmones. La flora orofaríngea del adulto normal
contiene múltiples microorganismos aerobios y anaerobios28. La
mayor parte de ellos son comensales con virulencia baja, que no
224 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
causan nunca infección pulmonar; sin embargo, algunos (p. ej.,
Actinomyces israelii y diversas bacterias anaerobias) pueden cau-
sar enfermedad respiratoria si son aspirados en cantidad sufi-
ciente por un huésped susceptible. Además, no es infrecuente que
las vías aéreas superiores estén colonizadas por gérmenes patóge-
nos, como Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus (en
personas por lo demás sanas), o por bacterias gramnegativas poten-
cialmente virulentas (en pacientes hospitalizados o con enferme-
dades crónicas). En ambas situaciones, la aspiración de saliva o
secreciones nasales contaminadas puede suministrar un inóculo
bacteriano suficiente para causar infección. La importancia de
este mecanismo se pone de relieve por el hecho de que a veces se
produce aspiración asintomática en muchas personas sanas, y
con una frecuencia aún mayor en pacientes comatosos, que han
ingerido cantidades excesivas de alcohol o cuyas secreciones
nasofaríngeas están aumentadas a consecuencia de una infección
vírica del tracto respiratorio superior29.
El depósito de bacterias y hongos en las vías aéreas o en la
superficie del epitelio alveolar por inhalación o aspiración se pue-
de seguir de uno de tres acontecimientos: 1) destrucción y elimi-
nación de los microorganismos con restauración de la esterilidad
pulmonar original; 2) proliferación limitada pero prolongada de
los microorganismos sobre la superficie epitelial, no asociada a
invasión transepitelial (colonización), y 3) proliferación más
intensa de los microorganismos, asociada a una reacción inflama-
toria aguda y, muchas veces, necrosis tisular. El que se produzca
uno u otro de estos acontecimientos depende de diversos factores,
entre ellos tamaño del inóculo, virulencia del microorganismo,
estado de las reacciones inflamatorias e inmunitarias del huésped
y presencia o ausencia de enfermedad pulmonar subyacente30.
Los microorganismos producen muchas sustancias que aumen-
tan la probabilidad de colonización o de invasión, entre ellas pro-
teasas y otras sustancias químicas que dañan directamente las célu-
las epiteliales o el tejido conjuntivo31; sustancias causantes de una
reducción de la limpieza mucociliar, como la piocianina32; molécu-
las de adherencia que favorecen la unión a la superficie epitelial, y
sustancias inhibidoras de la reacción inflamatoria del húesped33.
La patogenia de la infección del tracto respiratorio inferior por
virus es algo distinta de la de las bacterias y los hongos. Una vez que
se ha depositado sobre la mucosa del tracto respiratorio, un virus
debe llegar a las células epiteliales subyacentes para propagarse. El
virus accede a esas células por medio de moléculas que interactúan
con receptores específicos de la superficie de la célula huésped. La
presencia y la naturaleza de tales moléculas y receptores son impor-
tantes para determinar la infectividad del virus y el lugar en el que
produce enfermedad. Después de penetrar a través de la membrana
celular, el ADN vírico (o el ADN recién sintetizado en el caso de los
virus ARN) actúa como una plantilla para la producción de varias
moléculas necesarias para la formación de nuevos virus. Se pueden
producir varios resultados: 1) la célula huésped puede morir y libe-
rar los virus recién formados para que infecten otras células; 2) la
célula huésped puede conservar la viabilidad y seguir produciendo
y liberando nuevos viriones, un proceso que se puede asociar a una
reacción inmunitaria frente a los antígenos víricos que se expresan
sobre la superficie celular, y 3) el virus puede permanecer dentro de
la célula en estado latente durante períodos prolongados (p. ej., des-
pués de la incorporación del ADN vírico en el ADN del huésped) y
más adelante reaparecer para causar enfermedad, cuando se altera
la inmunidad general del huésped.
La evolución de la infección vírica del tracto respiratorio infe-
rior, en particular la causada por el virus influenza, se puede com-
plicar con una neumonía bacteriana superpuesta. Es probable
que la tendencia a la aparición de esta infección guarde relación
con varios factores34, 35, entre ellos 1) deficiencia de la limpieza
mucociliar, a causa de pérdida de células del tapizado de las vías
aéreas y los alvéolos, o anomalías ciliares; 2) presencia de líquido
de edema alveolar, que contiene nutrientes utilizables para la pro-
liferación bacteriana; 3) alteración de la fagocitosis y de la efi-
ciencia bactericida de los macrófagos alveolares; 4) interferencia
con la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares, y 5) poten-
ciación de la adherencia bacteriana al epitelio dañado.
La enfermedad pulmonar subyacente es un factor de riesgo
importante para la infección pulmonar. Por ejemplo, los pacientes
con EPOC tienen una mayor susceptibilidad a la enfermedad vírica
y clamidiásica. La patogenia de ese aumento de la susceptibilidad no
está clara, pero es posible que guarde relación con cambios estruc-
turales en el epitelio de la vía aérea (p. ej., metaplasia epidermoide e
hiperplasia de las células caliciformes), limpieza mucociliar anor-
mal o trastorno de la respuesta inflamatoria local. Otro ejemplo es
el micetoma (aspergiloma), que casi siempre se desarrolla en una
cavidad pulmonar o foco de bronquiectasia preexistente.
Los datos clínicos útiles en el diagnóstico etiológico de la neu-
monía incluyen edad del paciente, presencia de enfermedad coexis-
tente y su gravedad, rapidez de la progresión y el hecho de que la
infección se haya adquirido en el hospital (nosocomial) o en la
comunidad. Por ejemplo, una neumonía adquirida en la comuni-
dad, con comienzo brusco y asociada a escalofríos y recuento leu-
cocítico por encima de 20.000/mm3, probablemente sea de origen
neumocócico; sin embargo, estas características no son suficiente-
mente específicas para diferenciar de modo fiable entre la infección
por neumococos y la causada por el género Legionella u otros
microorganismos en un determinado paciente36. La gravedad y la
causa de la neumonía están muy influenciadas por el estado inmu-
nitario, y los pacientes inmunodeprimidos están predispuestos a la
neumonía diseminada, muchas veces por gérmenes oportunistas.
La edad también es una variable importante para la predicción; por
ejemplo, la neumonía está causada con más probabilidad por virus,
Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae en los pacien-
tes jóvenes, comparados con los individuos mayores. La gravedad y
el patrón de la infección causada por un microorganismo particu-
lar también guardan relación con la edad en algunos casos; por
ejemplo, mientras que los rinovirus suelen causar sólo coriza en los
adultos, pueden producir laringitis estridulosa, bronquitis, bron-
quiolitis y bronconeumonía en los niños37.
Aunque a veces es posible detectar la neumonía por los hallaz-
gos de la exploración física del tórax cuando todavía es normal la
radiografía, con más frecuencia los signos físicos de enfermedad
pulmonar faltan por completo en pacientes que ya presentan
zonas significativas de consolidación parenquimatosa38. Además,
pueden existir signos radiográficos de neumonía, sin signos físi-
cos acompañantes en una zona, y suceder lo contrario en otras
zonas. De modo similar, ningún dato único de la anamnesis pre-
dice con seguridad la presencia o ausencia de neumonía detecta-
ble en las radiografías39.
La infección del tracto respiratorio inferior adquirida a través
de las vías aéreas puede estar limitada predominantemente a esas
vías (traqueítis, bronquitis o bronquiolitis) o afectar al parénqui-
ma pulmonar (neumonía). La neumonía, a su vez, se puede sub-
dividir en tres tipos, cada uno de ellos con características anato-
mopatológicas y radiológicas bastante típicas: neumonía del
espacio aéreo no segmentaria (lobar), bronconeumonía (neumo-
nía lobulillar) y neumonía intersticial. A pesar de alguna superpo-
sición entre esos patrones en lo que respecta a las etiologías sub-
yacentes40, 41, es posible reconocerlos con frecuencia suficiente, y se
asocian a microorganismos específicos en muchos casos, por lo
que el reconocimiento de esos tipos tiene utilidad diagnóstica en
 CAPÍTULO
el contexto clínico apropiado. Por ejemplo, la neumonía del espa-
cio aéreo no segmentaria suele ser de origen bacteriano y se debe
la mayoría de las veces a S. pneumoniae, mientras que la neumo-
nía intersticial difusa se debe con frecuencia a la infección por
virus o por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)42, 43. Se debe recordar,
sin embargo, que diversos factores pueden modificar las manifes-
taciones radiológicas típicas de la infección pulmonar44, entre
ellos enfermedades subyacentes (como el enfisema)45, la edad y el
estado inmunitario del paciente. Como era de esperar, la correla-
ción entre los signos radiológicos, anatomopatológicos y micro-
biológicos es mejor con la TCAR que con la radiografía46, 47.
Traqueítis, bronquitis y bronquiolitis. La infección que
afecta predominantemente a las vías aéreas puede estar limitada
a la tráquea, los bronquios o los bronquiolos, o puede afectar a
dos o tres de esas estructuras. Los virus (en particular el virus sin-
citial respiratorio [VSR] y los virus parainfluenza) y los mico-
plasmas son los patógenos más frecuentes. En términos de mor-
bilidad tiene gran importancia la bronquiolitis, que se observa
sobre todo en niños y se caracteriza desde el punto de vista clíni-
co por sibilancias, disnea y, en los casos con afectación más grave,
cianosis, postración y muerte48, 49. La bronquiolitis vírica de la
infancia es bien conocida como precursora de las bronquiectasias
en el adulto y del pulmón hipertransparente unilateral (síndrome
de Swyer-James), y ha sido implicada tanto en la patogenia como
en la exacerbación del asma50.
Aunque es relativamente infrecuente, la traqueítis bacteriana
localizada es una infección potencialmente seria en los niños, y a
veces también en los adultos51. Los gérmenes causales más frecuen-
tes son S. aureus y Haemophilus influenzae52. La enfermedad se ve
con frecuencia después de una infección vírica de las vías aéreas
superiores, y puede producir obstrucción potencialmente mortal
como consecuencia de la acumulación de tejido de granulación y
exudado inflamatorio en la luz traqueal. Al igual que en la infección
vírica del tracto respiratorio, la bronquitis bacteriana puede consti-
tuir una alteración aislada o asociarse a traqueítis y/o bronquiolitis.
En los niños la afectación simultánea de las vías aéreas proximales y
distales constituye una manifestación relativamente frecuente de la
tos ferina. Entre los adultos, la infección bronquial se ve más fre-
cuentemente en pacientes con enfermedad subyacente de las vías
aéreas, habitualmente EPOC, bronquiectasias o fibrosis quística. En
los pacientes con fibrosis quística la infección crónica por Pseudo-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 225
monas aeruginosa o por Burkholderia cepacia representa probable-
mente un factor importante para la patogenia de las bronquiectasias
progresivas que se observa en muchos casos.
La bronquitis aguda se suele asociar a radiografía normal, o
sólo a signos inespecíficos; en ocasiones se encuentra engrosa-
miento de la pared bronquial y/o dilatación de los bronquios53. La
bronquiolitis puede cursar también con radiografía normal, o
manifestarse en forma de acentuación de las marcas pulmonares o
un patrón reticulonodular. En la TCAR la inflamación de la pared
bronquiolar y la ocupación de la luz de los bronquiolos por exu-
dado dan lugar a la presencia de nódulos centrolobulillares peque-
ños y líneas ramificadas (patrón de «árbol en brote»; figura 6-1)54.
Neumonía del espacio aéreo. La neumonía no segmentaria del
espacio aéreo está causada la mayoría de las veces por S. pneumoniae,
aunque también se pueden encontrar otros gérmenes, como Klebsie-
lla pneumoniae. La característica patogénica más importante de esta
forma de la enfermedad parece ser la producción rápida de líquido
de edema, con una reacción celular relativamente menor. La conso-
lidación neumónica suele ocurrir inicialmente en la periferia del pul-
món, debajo de la pleura visceral55. Conforme aumenta su cantidad,
el líquido de edema fluye directamente de un ácino a otro; como
habitualmente contiene abundantes microorganismos, al mismo
tiempo se extiende la infección. Así pues, la infección no se localiza
en focos discretos, como en la bronconeumonía, sino que ocupa una
porción confluente del parénquima pulmonar (véase figura en color
6-1), limitada sólo por los límites de la pleura y, en último término,
por la reacción inflamatoria celular del huésped.
Desde el punto de vista radiográfico, la neumonía no segmen-
taria del espacio aéreo aparece como una consolidación homogé-
nea, relativamente bien delimitada respecto al parénquima vecino
no afecto (figura 6-2). Como implica el nombre de la enfermedad,
la consolidación sobrepasa típicamente los límites segmentarios,
un dato muy importante para distinguir entre esta forma y la bron-
coneumonía. Por lo general el proceso llega hasta una cisura inter-
lobar, pero rara vez puede afectar a todo el lóbulo (lo que justifica
la preferencia del término neumonía aguda del espacio aéreo en
vez de neumonía lobar). Los bronquios mayores suelen permane-
cer permeables y con aire en su interior, lo que da lugar a la for-
mación de un broncograma aéreo. La cantidad de exudado infla-
matorio puede ser tan grande como para originar expansión de un
lóbulo y dar lugar al signo de la cisura abombada (figura 6-3)56.
FIGURA 6-1
Bronquiolitis aguda: Mycoplasma pneumoniae. La TCAR
muestra opacidades nodulares pequeñas (flechas) de distribución
centrolobulillar que afectan principalmente a los lóbulos
inferiores. La paciente era una mujer de 40 años. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
226 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-2
Neumonía aguda del espacio aéreo. Las radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) de un varón de 79 años muestran
consolidación difusa del lóbulo superior derecho. Hay pequeños focos de consolidación en el lóbulo inferior derecho y en el pulmón
izquierdo. Los cultivos de esputo fueron positivos para Streptococcus pneumoniae. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

El diagnóstico clínico de neumonía aguda del espacio aéreo
causada por S. pneumoniae es indicado muchas veces por la pre-
sencia de tos, expectoración, escalofríos, fiebre y, en particular,
dolor pleural. En muchos casos los signos físicos indican la loca-
lización de la enfermedad, a pesar de que los signos clásicos de la
consolidación parenquimatosa (retraso inspiratorio, percusión
alterada, respiración bronquial, estertores finos y pectoriloquia
áfona) se oyen ahora con mucha menos frecuencia que antes,
probablemente debido a la mejor atención médica de la pobla-
ción y el inicio temprano de tratamiento antibiótico. De hecho, la
exploración física del tórax sólo suele revelar estertores finos y
disminución del murmullo vesicular.
Bronconeumonía. Son ejemplos de bronconeumonía la infec-
ción por S. aureus, la mayoría de las bacterias gramnegativas y
algunos hongos. Desde el punto de vista patogénico, difiere de la
neumonía no segmentaria del espacio aéreo por la producción de
una cantidad relativamente pequeña de líquido y exudación rápi-
da de numerosos leucocitos polimorfonucleares, típicamente
alrededor de los bronquiolos membranosos y respiratorios
pequeños (figura 6-4). Los neutrófilos parecen limitar la disemi-
nación de los microorganismos, al menos inicialmente, y por tan-
to la enfermedad tiene un aspecto focal (véase figura en color 6-2);
la extensión de la infección dentro de los lobulillos secundarios
produce neumonía confluente, un proceso que se asocia muchas
veces a necrosis y hemorragia.
El patrón de curación de la bronconeumonía también es distin-
to al de la neumonía aguda del espacio aéreo causada por S. pneu-
moniae. Puesto que en esta última no suele existir destrucción tisu-
lar, la restauración de la arquitectura pulmonar normal constituye
la regla una vez que las defensas del huésped controlan el proceso.
En contraste, la bronconeumonía se debe típicamente a gérmenes
virulentos y hay cierto grado de destrucción tisular. Así pues, si el
paciente sobrevive a la infección, es inevitable la organización del
foco inflamatorio, que se manifiesta durante la fase precoz por la
presencia de focos de tejido fibroblástico en las vías aéreas y los
espacios aéreos alveolares (neumonía en fase de organización) y
más adelante por formación de tejido fibroso maduro y un grado
variable de pérdida de la arquitectura pulmonar normal.
Las manifestaciones radiológicas de la bronconeumonía pueden
oscilar desde zonas focales peribronquiales y peribronquiolares de
consolidación, con afectación de uno o varios segmentos de un solo
lóbulo, hasta la consolidación multilobar bilateral (figura 6-5)57. La
inflamación de los bronquiolos pequeños y los alvéolos adyacentes
produce opacidades nodulares centrolobulillares mal definidas, de
4 a 10 mm de diámetro (nódulos del espacio aéreo), o se puede
extender para afectar a todo el lobulillo secundario (consolidación
lobulillar)43, 58. La confluencia de la neumonía hacia los lobulillos
adyacentes puede producir un patrón que simula la neumonía no
segmentaria del espacio aéreo; la distinción con esta última se pue-
de establecer en la mayoría de los casos por la presencia de una dis-
tribución segmentaria o lobulillar de las alteraciones en otras zonas.
Debido a que el proceso afecta a las vías aéreas, la bronconeumo-
nía produce con frecuencia pérdida de volumen de los segmentos
o lóbulos enfermos.
Como ya se ha dicho, la bronconeumonía está causada típica-
mente por gérmenes muy patógenos y se asocia a exudación de
abundantes neutrófilos; la acción combinada de las toxinas
microbianas y las enzimas leucocíticas produce destrucción tisu-
lar59, que puede provocar varias complicaciones, como formación
de abscesos, neumatoceles y gangrena pulmonar.
Absceso pulmonar. El tamaño de los abscesos pulmonares
varía desde los que sólo se pueden ver con el microscopio hasta
los que ocupan gran parte de un lóbulo. Los mayores erosionan
con frecuencia una vía aérea, con salida de material necrótico y
 CAPÍTULO
FIGURA 6-3
Neumonía aguda por Klebsiella: abombamiento de la cisura. Imagen
del pulmón derecho en una radiografía posteroanterior de tórax, que revela
una consolidación masiva del espacio aéreo con afectación de la mayor parte
del lóbulo superior. El desplazamiento hacia abajo de la cisura menor
(flechas) indica expansión lobar; las zonas centrales de radiotransparencia
(entre las puntas de flecha) indican necrosis parenquimatosas. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
formación de una cavidad. Estos abscesos pueden ser solitarios o
múltiples y, en el caso de una enfermedad de evolución relativa-
mente larga, pueden causar destrucción y fibrosis pulmonares
considerables (véase figura en color 6-3).
Las manifestaciones radiológicas incluyen masas únicas o
múltiples, frecuentemente cavitadas (figura 6-6). Pueden apare-
cer aisladas o dentro de zonas de consolidación. En una revi-
sión de los signos radiográficos de 50 pacientes, los bordes internos
de los abscesos eran lisos en casi el 90% de los casos y deshilacha-
dos en el resto60. Había niveles aire-líquido en casi el 70% y con-
solidación del parénquima adyacente en el 50%. El grosor parie-
tal máximo era de 4 mm o menos en aproximadamente el 5% de
los casos, entre 5 y 15 mm en aproximadamente el 80% y mayor
de 15 mm en aproximadamente el 15%.
Desde el punto de vista clínico, un absceso pulmonar puede
aparecer en la evolución de una neumonía conocida o puede cons-
tituir la manifestación inicial de la enfermedad. Muchos abscesos
están causados por bacterias anerobias61, y en esos casos el paciente
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 227
B
FIGURA 6-4
Bronconeumonía aguda. El corte histológico (A) muestra enfermedad
precoz formada por un exudado inflamatorio agudo dentro de la luz de un
bronquiolo terminal y en el parénquima pulmonar inmediatamente
próximo; los espacios aéreos vecinos no están afectados. B. Se muestra la
enfermedad más avanzada; aunque existe confluencia de la inflamación que
se origina en varios bronquiolos, todavía se identifica la naturaleza focal del
proceso. El cultivo pulmonar post mortem fue positivo para Pseudomonas
aeruginosa. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
suele ser un anciano, con higiene oral deficiente y alguna enferme-
dad subyacente que predispone a la aspiración; los signos y sínto-
mas de la enfermedad pueden ser notablemente leves, aunque es
frecuente la fiebre. S. aureus y P. aeruginosa son otros patógenos
relativamente frecuentes. Se observa hemoptisis en algunos casos,
y puede constituir la manifestación inicial, a veces fatal62.
Gangrena pulmonar. Una complicación relativamente infre-
cuente de la neumonía es la formación de fragmentos de pulmón
necrótico en la cavidad de un absceso (secuestro o gangrena pul-
monar) (figura 6-7). La patogenia de la necrosis pulmonar en
estos casos puede guardar relación con la acción directa de las
toxinas bacterianas, la isquemia secundaria a trombosis de los
vasos pulmonares adyacentes al foco de neumonía o la combina-
ción de ambos factores63. Cualquiera que sea el mecanismo, se
considera probable que la separación entre tejido necrótico y pul-
món viable adyacente esté mediada, al menos en parte, por enzi-
mas leucocíticas. Las manifestaciones radiológicas son inicialmen-
te transparencias pequeñas dentro de una zona de consolidación
228 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-5
Neumonía por Haemophilus influenzae. La radiografía de tórax anteroposterior (A) muestra opacidades nodulares mal definidas y zonas focales de
consolidación. La TCAR (B) demuestra que los nódulos pequeños tienen una distribución centrolobulillar compatible con bronquiolitis. También hay
una zona de consolidación lobulillar (flechas), característica de bronconeumonía precoz. Los cultivos de esputo y de sangre fueron positivos para
H. influenzae. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 6-6
Absceso pulmonar. Las imágenes del pulmón derecho en las radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) muestran un absceso grande con
nivel aire-líquido en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. El borde interno del absceso es irregular y hay una consolidación adyacente
mínima. El paciente era un varón alcohólico de 38 años que solía dormir en decúbito prono. La tinción de Gram del esputo reveló bacterias grampositivas
y gramnegativas. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 229

Neumatocele. El neumatocele es un espacio lleno de gas con

FIGURA 6-7
Secuestro pulmonar. Un corte del pulmón izquierdo muestra un fragmento
grande de pulmón necrótico dentro de una cavidad en el lóbulo superior
derecho. Se aisló Klebsiella pneumoniae en el esputo pre mortem del paciente.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
pulmonar, de modo habitual en un lóbulo agrandado que mues-
tra abombamiento de la cisura hacia fuera64. Las transparencias
confluyen con rapidez para formar una cavidad grande que con-
tiene líquido y pulmón necrótico. La proyección en decúbito late-
ral demuestra que los fragmentos de pulmón necrótico se mueven
libremente dentro de la cavidad.
paredes finas que habitualmente guarda relación con una infec-
ción; de forma característica el neumatocele aumenta de tamaño
a lo largo de días o semanas y casi siempre acaba por desaparecer
(figura 6-8). Entre los varios mecanismos que se han propuesto
para explicar su formación el más probable es el drenaje de un
foco de parénquima pulmonar necrótico, seguido por obstruc-
ción con mecanismo valvular de la vía aérea que ventila la zona.
La «válvula», que puede ser un exudado inflamatorio y/o pared
necrótica de la vía aérea, permite la entrada de aire al espacio
parenquimatoso durante la inspiración, pero impide que el aire
salga durante la espiración65. La complicación está causada la
mayoría de las veces por S. aureus en lactantes y niños y por
P. jiroveci en los pacientes con sida66.
Neumonía intersticial. La neumonía intersticial se asocia típi-
camente a infección por virus, M. pneumoniae o P. jiroveci. Se
encuentran dos patrones anatomopatológicos, dependiendo en
parte de la virulencia del germen y de la rapidez con que se pro-
duzca la infección: 1) infección relativamente prolongada o insi-
diosa que se manifiesta de forma predominante por infiltración
linfocítica de los tabiques alveolares sin alteraciones significativas
del espacio aéreo (figura 6-9A) y 2) enfermedad con progresión
más rápida o más virulenta, caracterizada por lesión alveolar difu-
sa (figura 6-9B). El mecanismo patogénico subyacente en la segun-
da forma de la enfermedad guarda relación con la lesión de la
membrana alveolocapilar. Las manifestaciones histológicas inclu-
yen engrosamiento intersticial por el líquido de edema, congestión
capilar y un infiltrado celular inflamatorio; hiperplasia de las célu-
las tipo II, y exudado proteináceo dentro de los espacios aéreos. En
los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios el exudado
típicamente está concentrado y aplanado (membranas hialinas).
Las manifestaciones radiológicas de la neumonía intersticial
causada por infección vírica o por micoplasmas son un patrón reti-
cular o reticulonodular (figura 6-10)67. La bronquiolitis asociada
puede producir opacidades centrolobulillares, lineales y nodula-
res54; la bronquitis se puede manifestar por engrosamiento peri-
bronquial y acentuación de las marcas pulmonares. Típicamente la
neumonía por P. jiroveci se manifiesta en las radiografías por un
patrón granular fino o reticulonodular mal definido bilateral y
simétrico (figura 6-11A)68. En caso de infección más grave los sig-

FIGURA 6-8
Neumatocele pulmonar. La radiografía de tórax (A) de un hombre de 28 años muestra una opacidad mal definida en el parénquima periférico del
lóbulo superior izquierdo (flecha). Doce días más tarde (B) la opacidad ha sido sustituida por una cavidad de pared fina de aproximadamente 4 cm de
diámetro. Al día siguiente (C) la lesión medía 5,5 cm a pesar del colapso parcial del pulmón izquierdo como consecuencia de un neumotórax (flechas).
(Tomado de Quigley MF, Fraser RS: Pulmonary pneumatocele: Pathology and pathogenesis. AJR Am J Roentgenol 150:1275, 1988.)
230 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

A B

FIGURA 6-9
Neumonía intersticial. La biopsia pulmonar abierta de un varón de 68 años
con aplasia eritrocítica (A) muestra engrosamiento intersticial más o menos
difuso por un infiltrado celular (que a mayor aumento en B se ve que es
predominantemente linfocítico); los espacios aéreos no están afectados. Se
identificaron citomegalovirus en la histología (flecha en B) y mediante
inmunohistoquímica. Otro corte perteneciente a un niño de 8 años con
leucemia (C) muestra engrosamiento intersticial leve, hiperplasia de las células
tipo II, material proteico dentro de los espacios aéreos alveolares y varias
membranas hialinas (flechas). El patrón es de lesión alveolar difusa. Se
identificaron virus del herpes zóster en las células epiteliales alveolares.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
C Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 6-10
Neumonía intersticial aguda: Mycoplasma pneumoniae.
La radiografía posteroanterior de tórax muestra
engrosamiento de los fascículos broncovasculares y opacidad
en vidrio esmerilado en ambos pulmones. También se aprecia
una consolidación focal en el lóbulo superior izquierdo y
adenopatías hiliares bilaterales. La paciente era una joven de
17 años previamente sana. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 231

A B
FIGURA 6-11
Neumonía por Pneumocystis. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra opacidades bilaterales en vidrio esmerilado y un patrón
reticulonodular mal definido. La TCAR de otro paciente (B) muestra zonas bilaterales con atenuación en vidrio esmerilado y zonas de pulmón de
aspecto normal, lo que origina un patrón geográfico. Ambos pacientes tenían sida. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

nos progresan hacia una opacificación parenquimatosa más

homogénea que varía desde el aspecto de vidrio esmerilado hasta
la consolidación; muchas veces se aprecia un patrón reticulonodu-
lar heterogéneo en la periferia de la opacidad homogénea69. La alte-
ración predominante en la TCAR son en zonas bilaterales extensas
de atenuación en vidrio esmerilado (figura 6-11B); entre el 20% y
el 40% de los pacientes tiene nódulos pequeños, opacidades reti-
culares y engrosamiento de los tabiques interlobulillares70.
Muchas infecciones víricas de los pulmones comienzan de for-
ma insidiosa con fiebre, cefalea y malestar general, aunque no es
infrecuente ver otras manifestaciones (p. ej., exantema, faringitis,
artralgias) en casos debidos a gérmenes específicos. El síntoma
principal de la afectación del tracto respiratorio inferior es la tos;
aunque al principio sea seca, se puede acompañar de expectoración
mucosa o francamente purulenta si se prolonga la infección. Este
último dato debe plantear la posibilidad de sobreinfección bacte-
riana. La enfermedad más grave se puede manifestar con disnea y,
rara vez, insuficiencia respiratoria. La distinción entre infección
vírica e infección causada por bacterias u otros gérmenes no suele
ser posible en general sólo con los datos clínicos.

Infección a través de la vasculatura pulmonar

La infección a través de los vasos pulmonares suele aparecer
en pacientes que tienen un foco de infección extrapulmonar.
Muchas veces el origen de esta infección es evidente por los sig-
nos clínicos. Sin embargo, en ocasiones, como en la endocarditis
FIGURA 6-12
o en el caso de focos diminutos localizados en la piel o en un
órgano interno, el foco primario no es evidente. Los microorga- Tuberculosis miliar. Imagen ampliada del lóbulo inferior que muestra
nismos responsables de la infección pueden circular libremente numerosos nódulos de distribución aleatoria y de aproximadamente
1 a 3 mm de diámetro por diseminación hematógena de los bacilos
en la sangre (sepsis) o pueden estar unidos a material trombó- tuberculosos (barra = 1 cm). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
tico (émbolos sépticos). Es típico el aspecto nodular de los focos Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
individuales. Cuando la enfermedad pulmonar se debe a sepsis 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
típicamente adopta la forma de innumerables nódulos de 1 a
5 mm de diámetro (infección miliar) (figura 6-12); puesto que
232 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-13
Tuberculosis miliar. La imagen del pulmón izquierdo en una
radiografía anteroposterior de tórax muestra numerosos nódulos
bien definidos de 1 a 3 mm de diámetro, más abundantes en la base.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
los microorganismos se diseminan probablemente desde los capi-
lares alveolares, las arteriolas y las vénulas, la enfermedad tiende
a distribuirse de modo más o menos aleatorio dentro del lobuli-
llo. Este patrón se encuentra con más frecuencia en la tuberculo-
sis, pero también se ve a veces en la infección micótica (sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos). La enfermedad pulmonar
causada por émbolos sépticos se manifiesta también por nódulos
múltiples, aunque habitualmente menos numerosos; además, la
oclusión de arterias pulmonares por trombos puede originar
hemorragia o infarto (o ambos) y focos peor definidos o con for-
ma de cuña.
El aspecto radiológico de la infección miliar se caracteriza por
opacidades puntiformes bien definidas, de modo habitual con
una distribución uniforme por ambos pulmones71; a veces existe
un ligero predominio basal que refleja el aumento del flujo san-
guíneo inducido por la gravedad (figura 6-13). Cuando comien-
zan a verse, los nódulos miden de 1 a 2 mm de diámetro (el tér-
mino «miliar» se refiere a un tamaño similar al de los granos de
mijo); en ausencia de tratamiento adecuado el diámetro puede
aumentar hasta 3 mm-5 mm71. Los émbolos sépticos se caracte-
rizan por la presencia de nódulos que de modo habitual miden de
1 a 3 cm de diámetro y que muchas veces están cavitados (figu-
ra 6-14). Como ya se ha dicho, la TC también muestra con fre-
cuencia zonas de consolidación subpleural con forma de cuña,
muchas veces con zonas centrales de necrosis o cavitación franca
(véase figura 6-14)72.
B
FIGURA 6-14
Embolia séptica. La radiografía de tórax (A) muestra múltiples nódulos
cavitados bilaterales. La TC (B) demuestra que varios nódulos tienen una
localización subpleural; algunos tienen vasos que penetran en su interior
(signo del vaso nutricio) (flechas rectas). También se aprecia un foco de
consolidación subpleural con forma de cuña (flecha curva). Los
hemocultivos fueron positivos para Nocardia. El paciente era VIH positivo.
(Por cortesía del Dr. Tomàs Franquet, Departamento de Radiología, Hospital de
Sant Pau, Barcelona, España.)
Infección por diseminación directa desde una zona
extrapulmonar
Se puede producir diseminación directa a través de la pared torá-
cica o del diafragma, o desde el mediastino, en pacientes que tie-
nen heridas torácicas contaminadas o por extensión de la infec-
ción desde un foco extrapulmonar, por ejemplo un absceso
abdominal o una mediastinitis secundaria a rotura esofágica. En
esos casos la enfermedad pulmonar se localiza generalmente en
una zona contigua a la infección extrapulmonar y muchas veces
adopta la forma de absceso. A veces no se identifica con facilidad
el origen de esta infección73.
Microbiología y otras consideraciones
diagnósticas
El diagnóstico de neumonía se suele establecer en base a la anam-
nesis y los signos radiográficos. En una persona previamente sana
que presenta fiebre de comienzo reciente, síntomas sistémicos, tos,
 CAPÍTULO
expectoración purulenta, neutrofilia y consolidación del espacio
aéreo en la radiografía de tórax, el diagnóstico se puede establecer
con un alto grado de confianza74. Sin embargo, no todos esos sig-
nos se encuentran en todos los casos, y se debe tener cuidado de no
infradiagnosticar ni sobrediagnosticar la enfermedad, sobre todo
en determinadas circunstancias. Por ejemplo, no es infrecuente que
algunos de los síntomas y signos típicos de neumonía falten o estén
alterados en ancianos75, 76. Además, la presencia de una enfermedad
cardiopulmonar subyacente puede causar problemas diagnósticos
en relación con la diferenciación con el infarto, la hemorragia y el
edema de pulmón6, 77.
La ventilación mecánica también representa un contexto en el
que puede ser difícil el diagnóstico. Por ejemplo, en un paciente
sometido a ventilación mecánica que presenta síndrome de difi-
cultad respiratoria aguda (SDRA) la evaluación clínica quizás no
reconozca la fase proliferativa (de organización) del SDRA, el
empiema, la sinusitis nosocomial78 o la infección relacionada con
catéter como causa de la fiebre, y ésta se puede atribuir errónea-
mente a la presencia de una «neumonía»79, 80. De modo similar, las
secreciones traqueales purulentas procedentes del tracto respira-
torio superior o inferior rara vez están causadas por una neumonía
en los pacientes que reciben ventilación prolongada81, 82. Además
de la variabilidad interobservador86, el diagnóstico radiográfico de
neumonía relacionada con el ventilador carece también de sen-
sibilidad y especificidad77: aunque la presencia de broncograma
aéreo guarda relación con neumonía en la mayoría de los casos,
la utilidad de ese signo se limita a los pacientes sin SDRA subya-
cente.
La identificación de un germen específico responsable de la
neumonía se ve dificultada por la falta de sensibilidad y de espe-
cificidad de las pruebas de laboratorio que se utilizan habitual-
mente. Sin embargo, existen pocas pruebas de que los resultados
de la investigación microbiológica modifiquen la elección del tra-
tamiento en la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad que no precisan ingreso en el hospital; además,
en este contexto la mortalidad no parece guardar relación con la
determinación de una causa específica de la neumonía83. Con
toda probabilidad, los pacientes en los que no se puede identifi-
car un germen sufren neumonía por S. pneumoniae o M. pneu-
moniae, virus o microorganismos «atípicos» como Chlamydia. Es
probable que la mayoría de estos pacientes reciba antibióticos
adecuados para su tratamiento o que no necesite antibióticos dado
el origen vírico de la infección84, 85.
En contraste con el paciente levemente enfermo que tiene una
neumonía adquirida en la comunidad, la identificación tempra-
na del germen responsable probablemente mejore el pronóstico
en los pacientes graves, sobre todo en aquellos que tienen una
neumonía nosocomial relacionada con el ventilador86, 87. El trata-
miento empírico innecesario de los pacientes que no tienen neu-
monía también conlleva un riesgo significativo: los pacientes que
reciben este tratamiento pueden infectarse más adelante por gér-
menes resistentes, y esas infecciones se asocian a una mortalidad
más alta que la de los pacientes no tratados previamente con anti-
bióticos88, 89. A pesar de estas observaciones, muchos investigado-
res han encontrado que después de corregir las variables de con-
fusión que contribuyen independientemente a la mortalidad, la
importancia de la neumonía como causa de muerte parece ser
relativamente escasa o nula en los pacientes con neumonía noso-
comial relacionada con el ventilador17, 24, 89, 90. Es posible que la
mortalidad atribuible a la neumonía nosocomial en estos pacien-
tes se limite a las infecciones causadas por ciertos patógenos «de
alto riesgo», como P. aeruginosa, el género Acinetobacter y Xan-
thomonas maltophilia91.
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 233
Estas inconsistencias explican, al menos en parte, la diversidad
de estrategias que se han propuesto para el tratamiento de los
pacientes que tienen una neumonía relacionada con el ventila-
dor92, 93 y para el estudio de los pacientes que tienen una neumo-
nía adquirida en la comunidad94. Preferimos intentar establecer
un diagnóstico lo más firme posible y definir la causa de la infec-
ción en los pacientes que tienen enfermedad grave, en los que tie-
nen un cuadro progresivo a pesar del tratamiento inicial y en los
que tienen riesgo de infecciones oportunistas o poco frecuentes
por inmunodepresión o por una exposición ambiental particu-
lar94, 95. Se han descrito diversas técnicas para conseguir ese diag-
nóstico; su empleo depende de la pericia y las preferencias de los
consultores de una determinada institución.
Cultivo y tinción de Gram del esputo. En ausencia de medi-
das apropiadas para asegurar una muestra de buena calidad, la
tinción de Gram y el cultivo del esputo no son sensibles ni especí-
ficos para la identificación del germen causal de la neumonía85, 94. De
hecho, muchas muestras de esputo son poco satisfactorias para el
estudio diagnóstico debido a contaminación por la flora de la vía
aérea superior, ausencia de secreciones de las vías aéreas inferiores
o erradicación de los patógenos del esputo por el uso previo de
antibióticos94. Sin embargo, cuando es posible obtener esputo
purulento no contaminado por secreciones de las vías aéreas supe-
riores antes de instituir tratamiento antibiótico su examen puede
resultar muy útil para el diagnóstico. Por ejemplo, la sensibilidad
de la tinción de Gram para el diagnóstico de la neumonía neumo-
cócica bacteriémica llega al 85%96. El valor de esta información
aumentará sin duda al aumentar la prevalencia de gérmenes resis-
tentes a la penicilina en la comunidad (véase página 237)95. La tin-
ción de Gram del esputo también tiene un valor predictivo nega-
tivo alto respecto al cultivo97.
No es probable que la información obtenida con los estudios
del esputo, influencie el tratamiento en la mayoría de los pacien-
tes con neumonía adquirida en la comunidad85. Sin embargo,
aconsejamos la tinción de Gram y el cultivo antes de iniciar el tra-
tamiento antibiótico en cualquier paciente cuya enfermedad sea
suficientemente grave para justificar el ingreso en el hospital98,
siempre que la obtención de muestras no retrase el inicio del tra-
tamiento95. Los resultados de estos estudios quizás permitan
modificar el tratamiento antibiótico para incluir cobertura con-
tra gérmenes no previstos99, 100, tengan importancia pronóstica,
modifiquen la duración del tratamiento y proporcionen infor-
mación sobre la epidemiología local de la infección101.
Hemocultivo. Aunque el cultivo de la sangre tomada antes de
administrar antibióticos tiene una sensibilidad escasa para iden-
tificar el germen responsable de la neumonía, se deben hacer cul-
tivos en todos los pacientes que necesiten ingreso en el hospital
por una neumonía adquirida en la comunidad. La especificidad
del cultivo positivo es alta (aunque algunos pacientes sufren
infecciones mixtas) y el resultado tiene importancia pronóstica94.
Si se sospecha una neumonía relacionada con el ventilador, el
hemocultivo también puede ser útil para identificar otras fuentes
de infección102.
Aspiración endotraqueal. Se pueden obtener con facilidad
secreciones del tracto respiratorio inferior mediante aspiración
endotraqueal en los pacientes intubados. El análisis no cuantita-
tivo de estas muestras es un medio sensible aunque inespecífico
para determinar la causa de la neumonía80, 103. El cultivo cuanti-
tativo mejora la especificidad, hasta tal punto que su rendimien-
to puede ser comparable al de métodos más agresivos de diag-
nóstico bacteriológico104, 105.
Muestras con cepillo protegido. En un intento de mejorar la
sensibilidad y la especificidad del cultivo y de la tinción de Gram
234 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
para el diagnóstico de neumonía se ha recurrido a la obtención
broncoscópica de material utilizando un cepillo protegido20. La
cuantificación del crecimiento de las bacterias recuperadas se ha
usado para definir la presencia o ausencia de neumonía y para
identificar el patógeno causal106. Sin embargo, la generalización
de la aplicación y la utilidad de esta prueba se han visto limitadas
por la falta de estandarización metodológica, por la escasez de
estudios que demuestren mejoría de la mortalidad, de la morbi-
lidad o de otras variables en comparación con métodos menos
agresivos104, 107 y por la idea de que ninguna prueba es suficiente-
mente sensible para excluir la neumonía en casos en los que la
sospecha clínica es alta108.
La sensibilidad comunicada del análisis de la muestra obteni-
da con cepillo protegido ha variado entre aproximadamente el
50% y el 80%109, 110. En general la especificidad de la prueba ha
sido superior al 80%109, 111. En un estudio de 147 pacientes some-
tidos a ventilación mecánica en los que se sospechaba una neu-
monía nosocomial en el que se empleó un umbral de 103 unida-
des formadoras de colonias para establecer el diagnóstico, sólo se
confirmó la neumonía en 45 casos81. El cultivo fue falsamente
positivo en sólo cuatro pacientes, y ningún paciente con menos
del límite diagnóstico del recuento de colonias mostró signos de
neumonía durante el seguimiento. Aunque la mayoría de los
demás investigadores no ha obtenido este grado de éxito, algunos
han encontrado datos favorables similares112.
De hecho, puede ser incorrecto establecer umbrales definitivos
del cultivo cuantitativo para el diagnóstico de neumonía con
muestras obtenidas con cepillo protegido. El significado de un
resultado positivo se debe interpretar a la luz de la probabilidad
previa de enfermedad y se deben tener en cuenta tanto el perjui-
cio potencial de no tratar la neumonía como el riesgo de un trata-
miento innecesario113. Aunque en gran parte se carece de datos
cuantitativos sobre los riesgos y beneficios de administrar o no
tratamiento, en el contexto de los pacientes con enfermedad críti-
ca, dada la relación riesgo-beneficio fija del tratamiento antibióti-
co es evidente que conforme aumenta la probabilidad previa de
neumonía debe disminuir el umbral usado para definir el resulta-
do de una prueba como anormal (es decir, serán necesarios menos
microorganismos para iniciar un ciclo de tratamiento)113.
Lavado broncoalveolar. El LBA, incluyendo el lavado protegi-
do con cultivo cuantitativo de las secreciones pulmonares distales,
ha proporcionado resultados para el diagnóstico de neumonía
similares a los que se obtienen con muestras de cepillo protegi-
do114. El rendimiento óptimo de la prueba depende del uso de un
volumen de lavado adecuado y de la realización de la prueba antes
de instituir el tratamiento antibiótico o de cambiarlo115. La identi-
ficación de gérmenes intracelulares en las células fagocíticas tiene
una especificidad para neumonía superior al 95% en la mayoría de
los estudios; aunque algunos investigadores han comunicado un
rendimiento mucho menor111, las cifras de sensibilidad publicadas
han variado en general entre el 60% y más del 90%109, 116, 117. Se ha
encontrado que la presencia de gérmenes en la tinción de Gram
guarda una relación íntima con los resultados de los cultivos y, por
tanto, permite una selección precoz y apropiada de los antibióti-
cos117. La evaluación de la neutrofilia en el LBA también puede ser
útil para el diagnóstico; por ejemplo, la ausencia de neutrófilos pre-
dijo ausencia de neumonía en los dos días siguientes a la recogida
de la muestra en el 97% de los pacientes de un estudio118, y el
hallazgo de menos del 50% de neutrófilos en el líquido de lavado
tuvo un valor predictivo negativo del 100% en otro estudio80.
Aspiración transtorácica con aguja. La aspiración percutá-
nea del pulmón con una aguja ultrafina se ha empleado para la
identificación de patógenos en pacientes con neumonía sometidos
y no sometidos a ventilación mecánica119, 120. Como era de esperar,
la especificidad y el valor predictivo de un cultivo positivo han
alcanzado cifras de hasta el 100%121, mientras que la sensibilidad y
el valor predictivo negativo son bajos (aproximadamente el 61%
y el 34%, respectivamente). Los resultados son mejores cuando la
opacidad radiográfica es más extensa y el paciente no ha recibido
todavía antibióticos122. No se ha determinado si la práctica de esta
prueba tiene un efecto favorable sobre la evolución.
Se sigue discutiendo si los métodos mencionados más arriba
deben formar parte del tratamiento estándar de los pacientes que
tienen una neumonía grave, sobre todo los que tienen una neu-
monía relacionada con el ventilador; además, tampoco se sabe con
certeza cuál de esas pruebas es la mejor92, 93, 123. Y lo que es más
importante, no se sabe si la aplicación de cualquiera de esas técni-
cas permite reducir la morbilidad o la mortalidad con relación
costo-eficacia favorable en comparación con métodos más senci-
llos y menos agresivos (p. ej., evaluación clínica, cultivo cuantita-
tivo y tinción de Gram de los aspirados endotraqueales)124.
Neumonía en grupos específicos de pacientes
Neumonía adquirida en la comunidad
La frecuencia publicada de los diferentes microorganismos res-
ponsables de neumonía adquirida en la comunidad varía mucho
en las distintas series6. Esa variación se debe a numerosos factores,
entre ellos las técnicas usadas para el diagnóstico, la edad de los
pacientes, la presencia o ausencia de otras enfermedades signifi-
cativas y la gravedad de la neumonía125. Además, incluso con el
máximo esfuerzo, no se puede identificar el germen causal en más
del 50% de los pacientes con neumonía adquirida en la comuni-
dad126. A pesar de estas limitaciones es posible hacer algunas
observaciones generales.
S. pneumoniae es el patógeno que se identifica con más frecuen-
cia en la mayoría de los estudios126, 127, y representa aproximada-
mente el 35% de todos los gérmenes hallados. En los pacientes que
ingresan en el hospital por neumonía las bacterias anaerobias se
aíslan en aproximadamente el 20% al 35%128. Entre el 2% y el 8%
de los pacientes sufre infección por H. influenzae6; la mayoría de
ellos presenta obstrucción crónica al flujo aéreo subyacente o son
ancianos. Moraxella catarrhalis no es una causa infrecuente de neu-
monía en los mismos grupos de pacientes129. La neumonía adqui-
rida en la comunidad por S. aureus es infrecuente, y habitualmen-
te se produce después de una infección por el virus influenza;
muchas veces se asocia a bacteriemia y a una mortalidad alta, y se
debe considerar su presencia en todos los pacientes graves ingresa-
dos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para el tratamiento
de la neumonía130. S. aureus resistente a meticilina puede ser una
causa particularmente grave de neumonía en la población de las
residencias de ancianos131.
La frecuencia con que se identifica el género Legionella como
causa de neumonía adquirida en la comunidad muestra una
variación regional marcada. Aunque estos gérmenes sólo repre-
sentan el 2% o menos de los casos totales, en algunas series son
mucho más frecuentes, sobre todo entre los pacientes que están
suficientemente graves para necesitar la hospitalización y la asis-
tencia en una UCI132. Los gérmenes entéricos gramnegativos
representan una causa infrecuente de neumonía en la población
general, pero se debe considerar su presencia en los pacientes gra-
ves, sobre todo en los ancianos, en los que han sufrido aspiración
y en los que sufren enfermedades subyacentes significativas133, 134.
Aunque muchas veces no se incluye entre las causas de neumonía
adquirida en la comunidad, en las revisiones epidemiológicas está
 CAPÍTULO
claro que también se debe tener en cuenta la posibilidad de tuber-
culosis en los pacientes ambulatorios con neumonía; su preva-
lencia es mayor en ciertas poblaciones, como personas que viven
en residencias de ancianos, alcohólicos, vagabundos, adictos a las
drogas y pacientes infectados por el VIH, así como en las pobla-
ciones con prevalencia alta de tuberculosis135.
Cuando el análisis se limita a los pacientes ambulatorios que no
precisan hospitalización, disminuye mucho la proporción de espe-
cies bacterianas que se identifican como causas de neumonía
adquirida en la comunidad; por ejemplo, en un estudio de 149 pa-
cientes de este tipo, sólo 3 (2%) presentaban una neumonía bac-
teriana136. Muchos pacientes de ese tipo tienen «neumonía atípica»,
causada por M. pneumoniae (germen identificado en casi el 30%
de los pacientes en algunas series)2, 137 o C. pneumoniae (aproxi-
madamente el 20%)2, 138. También se han identificado otros gér-
menes similares a las clamidias como causas de neumonía adqui-
rida en la comunidad139, 140. La incidencia de la neumonía de la
fiebre Q (causada por Coxiella burnetii) muestra una variación
geográfica significativa, y su identificación se limita en general a
zonas rurales2. En los adultos el virus influenza es la causa más
importante de neumonía vírica adquirida en la comunidad139, 140.
La gravedad de la neumonía influye sobre la necesidad de
ingreso (en una sala general o en la UCI), la utilización de técni-
cas diagnósticas y la elección de antibióticos. La neumonía grave
se ha definido como aquella que precisa ingreso en una UCI141.
Por otra parte, la presencia de ciertas manifestaciones clínicas de
la neumonía exige considerar el ingreso hospitalario, al menos
hasta que se demuestre una respuesta favorable al tratamiento142,
143
. Esas manifestaciones incluyen cualquier antecedente de enfer-
medad subyacente significativa, edad superior a 65 años, altera-
ción del estado mental, esplenectomía previa, sospecha de aspira-
ción, aumento de la temperatura por encima de 38,3 °C y signos
de infección en otra localización. Diversos datos de laboratorio se
han relacionado también con un aumento de la morbilidad y de
la mortalidad, entre ellos una cifra de leucocitos inferior a 4 × 109
o superior a 30 × 109, una cifra absoluta de neutrófilos por deba-
jo de 1 × 109 y una PaO2 inferior a 60 mm Hg o PaCO2 superior a
50 mm Hg (mientras el paciente respira aire ambiente), aumento
del nitrógeno ureico y de la creatinina en sangre, hemoglobina
inferior a 90 g/l, acidosis metabólica y signos de coagulación
intravascular diseminada (CID). Entre los signos radiográficos
que justifican vigilancia adicional se incluyen afectación multilo-
bar, cavitación y derrame pleural.
En ausencia de esos factores de riesgo es improbable una evolu-
ción clínica complicada1. De acuerdo con un análisis de los datos
clínicos y analíticos de 14.199 adultos ingresados por neumonía
adquirida en la comunidad se diseñó una regla de predicción que
estratificaba los pacientes en cinco clases respecto al riesgo de muer-
te dentro de los 30 días siguientes, y se aplicó a otros 40.236 pa-
cientes1. La tasa de mortalidad en los pacientes incluidos en las tres
primeras clases fue suficientemente baja para considerar razonable
el tratamiento ambulatorio. Esa consideración se aplicó en espe-
cial a los pacientes de la clase I (<50 años de edad, ausencia de
comorbilidad, estado mental normal, frecuencia cardíaca
<125 latidos/min, frecuencia respiratoria <30 respiraciones/min,
presión arterial sistólica >90 mm Hg y temperatura entre 35 °C y
40 °C). Estos datos implican que las observaciones clínicas y analí-
ticas simples son útiles para evaluar el riesgo de muerte en los
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo,
ningún criterio ni grupo de criterios único puede sustituir al juicio
global del médico; los factores sociales y la circunstancias clínicas,
como los vómitos persistentes, también deben influir en la decisión
de proceder a la hospitalización en un caso concreto144, 145.
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 235
Neumonía adquirida en el hospital
La neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) se puede defi-
nir como una neumonía que aparece 48 horas o más después del
ingreso, y por tanto excluye la infección que se estuviese incuban-
do cuando ingresó el paciente. Las bacterias representan la causa
que se identifica con más frecuencia. Al principio de la evolución
hospitalaria (dentro de los 4 primeros días siguientes al ingreso)
los gérmenes más frecuentes son S. pneumoniae, M. catarrhalis,
S. aureus sensible a meticilina y H. influenzae146. Más adelante pre-
dominan los gérmenes entéricos gramnegativos, como el género
Enterobacter, Escherichia coli, los géneros Klebsiella y Proteus y
S. aureus, incluyendo especies resistentes a meticilina20. La presen-
cia de factores de riesgo específicos aumenta la probabilidad de
ciertos gérmenes. Por ejemplo, las bacterias anaerobias son más
probables en pacientes con neumonía después de una aspiración
presenciada y en aquellos que tienen una dentición deficiente o
alteración de la conciencia147. La infección por P. aeruginosa se
debe considerar en los pacientes que han recibido corticoides o
antibióticos de amplio espectro, en los que llevan mucho tiempo
ingresados en la UCI y en los que tienen una enfermedad pulmo-
nar subyacente, como bronquiectasias148. S. aureus es más frecuen-
te en los pacientes que están en coma149, así como en aquellos que
tienen un traumatismo craneoencefálico, gripe reciente, insuficien-
cia renal o antecedentes de abuso de drogas intravenosas. El géne-
ro Legionella es endémico en algunos hospitales150, y la neumonía
causada por esos gérmenes guarda relación con la administración
de corticoides. La hospitalización prolongada y el uso previo de
antibióticos también favorecen la aparición de neumonía nosoco-
mial por gérmenes resistentes a los antibióticos, como S. aureus,
género Acinetobacter, Serratia marcescens y P. aeruginosa151. Se
deben sospechar gérmenes similares cuando la neumonía es espe-
cialmente grave (p. ej., en pacientes sometidos a ventilación mecá-
nica o ingresados en la UCI)152.
Varios investigadores han evaluado los factores de riesgo para
la aparición de una neumonía nosocomial146, 153, 154, y esos facto-
res se han agrupado en cinco categorías generales: 1) factores del
huésped, como edad y grado de inmunodepresión; 2) fármacos
que favorecen la colonización microbiana de las vías aéreas su-
periores o del estómago (la administración previa de antibióticos
tiene importancia especial a este respecto); 3) fármacos que favo-
recen la aspiración de las secreciones de las vías aéreas superiores
o del contenido gástrico; 4) duración de la ventilación mecánica
(la ventilación prolongada aumenta el riesgo de exposición a
equipo contaminado y a las manos colonizadas de los trabajado-
res sanitarios), y 5) factores que evitan la eliminación adecuada
de las secreciones de la vía aérea, como cirugía reciente o inmovi-
lización por traumatismo o enfermedad. Como era de esperar,
muchas veces existen múltiples factores de riesgo en los pacientes
que presentan una neumonía.
Neumonía en el huésped inmunodeprimido
La alteración de la función inmunitaria o inflamatoria es una
manifestación importante de numerosas enfermedades, y repre-
senta una complicación del tratamiento que se emplea para otras
muchas. Por razones obvias, tanto la incidencia como la gravedad
de la infección, incluyendo la de los pulmones, aumentan en los
pacientes que tienen estos trastornos. Además, los gérmenes res-
ponsables de la infección difieren con frecuencia de los responsa-
bles de la infección en el huésped «normal». Por ejemplo, la
aspergilosis invasora, la neumonía por Pneumocystis jiroveci
(cariniii) (NPC) y la neumonía por citomegalovirus (CMV) son
236 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
relativamente frecuentes en los pacientes que tienen leucemia
mielógena aguda, sida y trasplante de órganos, respectivamente;
sin embargo, estas enfermedades se ven rara vez en personas que
tienen normales los sistemas inmunitario e inflamatorio.
Los trastornos de la función inmunitaria o inflamatoria pue-
den ser hereditarios o adquiridos, y los segundos resultan mucho
más frecuentes. La descripción de las diversas características clí-
nicas, radiológicas y anatomopatológicas de la infección pulmo-
nar relacionada con la mayoría de las alteraciones adquiridas de
las defensas del huésped se puede encontrar en los capítulos
correspondientes del libro; se presta atención particular a las
infecciones de los pacientes sometidos a trasplante de órganos
(véase página 531) y de los que tienen sida (véase página 423).
Los trastornos congénitos de la función inmunitaria celular o
humoral se asocian muchas veces a una mayor incidencia de infec-
ción pulmonar. Uno de los más frecuentes es la inmunodeficien-
cia variable común, que cursa con disfunción de los linfocitos B155.
Las bronquiectasias representaban en otro tiempo una consecuen-
cia inevitable de esta enfermedad156; sin embargo, la identificación
precoz de las bronquiectasias y la institución temprana de trata-
miento con gammaglobulinas intravenosas han evitado tanto esa
complicación como la infección pulmonar recurrente que la pro-
duce157. Por razones desconocidas, aproximadamente el 20% de
los pacientes con síntomas atribuibles al trastorno presenta neu-
mopatía intersticial158.
BACTERIAS AEROBIAS Y FACULTATIVAS
Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae es una bacteria grampositiva con forma oval o lance-
ada que habitualmente se dispone en parejas. Aparece rodeada por
una cápsula polisacárida bien definida, cuya estructura permite el
tipado con antisueros específicos159. Se ha estimado que el microor-
ganismo se encuentra presente como comensal normal en hasta el
20% de la población160. En ciertos grupos, como los pacientes con
asma o EPOC, las tasas de colonización pueden ser mucho más
altas. Como ya se ha dicho, S. pneumoniae es el germen patógeno
más frecuente que se identifica en los pacientes ingresados en el hos-
pital por neumonía. Representa aproximadamente el 40% de todos
los aislados151. Los factores de riesgo importantes incluyen edad,
tabaquismo, abuso de drogas y alcohol, enfermedad crónica e inmu-
nodepresión subyacente162, 163. La aparición de resistencia a los fár-
macos se ha convertido en una característica importante del micro-
organismo, y hasta el 35% de las cepas es resistente a penicilina en
varias partes de EE.UU., Europa y el este de Asia164.
Patogenia y características anatomopatológicas. La infec-
ción del tracto respiratorio inferior suele seguir a la aspiración de
microorganismos procedentes de un foco de colonización en la
nasofaringe165. La virulencia depende en parte de la cápsula de
polisacárido que ayuda a proteger al microorganismo de la fago-
citosis165 y de la capacidad de la bacteria de adherirse a las células
epiteliales broncopulmonares mediante macromoléculas de
superficie (adhesinas)166. Esta última propiedad es potenciada por
diversas citocinas inducidas por la pared celular del microorganis-
mo, el humo de tabaco y, a veces, la infección vírica previa167, 168.
La adherencia del germen a las células epiteliales tiene varias con-
secuencias, como la producción de citocinas y toxinas capaces de
iniciar una reacción inflamatoria168. La bacteria afecta también
a las células endoteliales al causar un aumento de la permeabi-
lidad de la membrana alveolocapilar e iniciar la cascada proco-
agulante168. Esos procesos se asocian al desarrollo de líquido de
edema, que se extiende de unos alvéolos a otros y produce una
consolidación más o menos uniforme del parénquima pulmonar
(véase figura en color 6-1).
Bajo la influencia de las citocinas169 los leucocitos emigran
después desde los capilares hacia los espacios aéreos165. Aunque
estas células son capaces de matar a los microorganismos no pue-
den controlar por completo la infección, y la resolución se asocia
muchas veces a la aparición de anticuerpos anticapsulares que
facilitan la fagocitosis del germen por los macrófagos alveolares.
Es probable que la elevada incidencia de resolución guarde rela-
ción con la ausencia de producción de toxinas por el germen, una
característica que se refleja también en la ausencia de necrosis
tisular. Aunque los estudios experimentales han demostrado un
aumento considerable de la actividad proteolítica que acompaña
a la acumulación de neutrófilos en los espacios aéreos, un
aumento simultáneo y comparable de antiproteasas en el suero y
en el líquido pulmonar parece proteger al parénquima de la pro-
ducción de lesión170. Como consecuencia, la formación de absce-
sos es infrecuente y probablemente sólo ocurre en relación con
cepas particularmente virulentas o cuando existe una infección
simultánea por gérmenes anaerobios171.
Manifestaciones radiológicas. El patrón radiográfico carac-
terístico es una consolidación no segmentaria homogénea que
afecta a un lóbulo (figura 6-15). Puesto que la consolidación
comienza en los espacios aéreos periféricos, casi siempre está en
contacto con una superficie de la pleura visceral, interlobar o de
la convexidad del pulmón. La infección se manifiesta como un
foco redondo (esférico) de consolidación que simula una masa172,
zonas focales de consolidación u opacidades mixtas del espacio
aéreo y del intersticio43. Las complicaciones como cavitación,
gangrena pulmonar y formación de neumatoceles son raras; se
considera probable que muchas de esas complicaciones guarden
relación con infecciones mixtas171.
La incidencia de derrame pleural varía con la técnica radiográ-
fica que se utiliza para detectarlo, la gravedad de la infección y la
presencia o ausencia de bacteriemia. El derrame pleural se mani-
fiesta en las radiografías anteroposteriores y laterales de aproxima-
damente el 10% de todos los pacientes173, en aproximadamente el
30% de las de aquellos que tienen una neumonía grave que preci-
sa tratamiento en la UCI124 y en aproximadamente el 50% de las
radiografías de los pacientes que tienen bacteriemia175.
Manifestaciones clínicas. El cuadro clínico habitual es de
comienzo brusco con fiebre, escalofríos intensos, tos, expectora-
ción escasa y dolor pleural intenso. La tos puede ser seca al princi-
pio, pero pronto produce material hemorrágico, «herrumbroso» o
verdoso. Los pacientes debilitados o alcohólicos pueden presentar
cianosis profunda, y es posible la aparición rápida de shock. Estas
manifestaciones clásicas de la enfermedad pueden faltar en los
ancianos, y es posible que en ellos la neumonía se confunda con
otras enfermedades, como insuficiencia cardíaca congestiva, trom-
boembolia o tumor maligno176. La exploración física revela signos
de consolidación y quizás se oiga un roce pleural. No existen
manifestaciones clínicas particulares que distingan esta infección
de la neumonía causada por el género Legionella o por otros gér-
menes en un determinado paciente177. Se pueden encontrar focos
metastásicos de infección en cualquier tejido, pero generalmente
sólo producen manifestaciones clínicas en el corazón, las menin-
ges y las articulaciones. La complicación más importante de la
infección neumocócica quizás sea la sobreinfección, habitualmen-
te por microorganismos gramnegativos en pacientes tratados con
antibióticos de amplio espectro.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico. El diagnóstico defi-
nitivo precisa el aislamiento del microorganismo o la demostra-
 CAPÍTULO
FIGURA 6-15
Neumonía aguda del espacio aéreo: Streptococcus pneumoniae. Las
radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) revelan una consolidación
extensa del lóbulo inferior derecho, y una parte del segmento anterior es el
único tejido pulmonar no afecto. Se ve broncograma aéreo en la
proyección lateral. Hay poca pérdida de volumen. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
ción de un antígeno polisacárido específico. La sensibilidad de una
buena tinción de Gram para el diagnóstico de neumonía neumo-
cócica es de sólo aproximadamente el 15%, debido en parte a que
muchas veces no se obtienen muestras de esputo en el momento
apropiado178. Sin embargo, el hallazgo de un germen predomi-
nante en una muestra de buena calidad tiene una especificidad
alta para el diagnóstico179. La infección se puede demostrar
mediante el cultivo del microorganismo en muestras que normal-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 237
mente son estériles, por ejemplo de pulmón (mediante aspiración
transtorácica con aguja), sangre o pleura178. El hallazgo del antíge-
no capsular en el esputo, el líquido del LBA o el líquido pleural
mediante técnicas como la contrainmunoelectroforesis180, la coa-
glutinación181 y el enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA)182
también indica la presencia de infección6. Además, se ha usado la
reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para detectar ADN
estreptocócico en sangre, líquido pleural y aspirado pulmonar183-
185
; sin embargo, la técnica no distingue entre colonización e infec-
ción en las muestras de exudado faríngeo y de esputo186.
El recuento leucocítico suele ser superior a 20.000/mm3, pero
los pacientes muy graves presentan con frecuencia leucopenia. Se
pueden encontrar hiponatremia e hipobilirrubinemia187. El aná-
lisis de los gases de la sangre arterial puede demostrar hipoxemia
ligera o incluso intensa; en la mayoría de los casos también está
reducida la PCO2.
Pronóstico y evolución natural. Diversos factores de riesgo se
han relacionado con el aumento del riesgo de muerte por neumo-
nía en general, y por neumonía por S. pneumoniae en particular12.
Esos factores de riesgo pueden guardar relación con características
demográficas (edad avanzada, etnia y residencia en un hogar de
ancianos), características clínicas (véase página 235) y alteraciones
de laboratorio (véase página 235)188. Cuando no se dan estos fac-
tores de riesgo se puede prever una buena evolución. De modo
hasta cierto punto sorprendente, el aumento de la prevalencia de
gérmenes resistentes a los antibióticos no se ha asociado a un
aumento apreciable de la mortalidad189. La explicación se relacio-
na posiblemente con el hecho de que la mayor parte de las cepas
tiene una resistencia de grado intermedio y no de alto grado, por
lo que las dosis altas de antibióticos pueden proporcionar concen-
traciones tisulares efectivas para destruir los gérmenes. Además,
en ocasiones se eligen antibióticos a los que es sensible el micro-
organismo como parte de la pauta empírica inicial para el trata-
miento de los pacientes con enfermedad grave104.
Streptococcus pyogenes
S. pyogenes es un microorganismo grampositivo que aparece en
las extensiones en cadenas cortas. Solía ser una de las causas más
frecuentes de bronconeumonía, sobre todo en los pacientes jóve-
nes y en los ancianos. Sin embargo, con la introducción de anti-
bióticos se ha hecho infrecuente. A pesar de todo, parece estar
aumentando su importancia como causa de neumonía grave,
tanto esporádica como epidémica190, 191.
En la mayoría de los aspectos los signos radiográficos son indis-
tinguibles de los hallados en la neumonía estafilocócica aguda:
consolidación homogénea o focal con distribución segmentaria y
cierto grado de pérdida de volumen, que típicamente afecta a los
lóbulos inferiores y que a veces tiene carácter bilateral192. Falta la
tendencia a la formación de neumatocele y de pioneumotórax, en
contraste con la neumonía estafilocócica aguda, aunque se pueden
formar abscesos y cavidades y el empiema es frecuente. La neumo-
nía suele tener un comienzo brusco con dolor pleural, escalofríos
intensos, fiebre y tos productiva de esputos purulentos, muchas
veces manchados de sangre. En general se pueden detectar signos
de derrame pleural. Las complicaciones incluyen engrosamiento
pleural residual193 y bronquiectasias (sobre todo en los niños, en los
que la enfermedad aparece junto con un exantema).
Staphylococcus aureus
S. aureus es un coco grampositivo, que aparece en las extensio-
nes en parejas, cadenas cortas, tétradas o grupos194. Se diferen-
238 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
cia de otras especies de estafilococos por la producción de coa-
gulasa, una enzima que provoca coagulación del plasma. Las
cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) han adquiri-
do una importancia particular y representan casi el 40% de los
aislados estafilocócicos en algunos hospitales estadouniden-
ses131. Aunque la colonización por gérmenes de esas cepas tam-
bién es frecuente en instituciones para pacientes crónicos, sólo
un pequeño porcentaje de las personas afectas desarrolla una
infección franca.
El germen representa una causa infrecuente de neumonía
adquirida en la comunidad; es responsable de sólo aproximada-
mente el 3% de todos los casos, y de aproximadamente el 3% al
12% de los cuadros de gravedad suficiente para precisar ingreso
en un hospital y tratamiento en una UCI12. Esta infección grave
se encuentra rara vez en adultos sanos. Los factores de riesgo
incluyen edad muy joven o avanzada, alcoholismo, enfermedades
crónicas como EPOC, sida, desnutrición, bacteriemia por infec-
ción de tejidos blandos o endocarditis149, 194, residencia en una
institución, debilidad general, abuso de drogas intravenosas e
infección gripal reciente195, 196. S. aureus es más importante como
causa de neumonía nosocomial, sobre todo en la UCI, donde
representa uno de los patógenos más frecuentes194. Este microor-
ganismo también es muy frecuente en el esputo de pacientes con
fibrosis quística.
El patrón anatomopatológico más frecuente es el de bronco-
neumonía aguda, muchas veces asociada a la formación de absce-
sos. Resulta frecuente cierto grado de fibrosis parenquimatosa
FIGURA 6-16
Absceso agudo de pulmón: Staphylococcus aureus. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) revelan consolidación masiva de todo
el lóbulo superior derecho con una gran cavidad irregular en el centro. Hay aumento del volumen del lóbulo, a juzgar por el abombamiento
hacia atrás de la cisura mayor. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
residual. En ocasiones (normalmente asociado a gripe y evolu-
ción rápidamente mortal) hay edema intraalveolar y hemorragia
extensa, infiltración por neutrófilos relativamente escasa y datos
escasos o nulos de necrosis tisular. La neumonía relacionada con
la diseminación hematógena de microorganismos se caracteriza
por nódulos bien o mal definidos, la mayor parte de ellos de 0,5
a 3 cm de diámetro.
La consolidación parenquimatosa de la bronconeumonía esta-
filocócica aguda tiene típicamente una distribución segmentaria.
En función de la gravedad de la afectación el proceso puede ser
focal u homogéneo, y la segunda forma representa una bronco-
neumonía confluente. La consolidación afecta a más de un lóbu-
lo en aproximadamente el 60% de los pacientes y tiene carácter
bilateral en aproximadamente el 40%57, 197. Debido al exudado
inflamatorio que llena las vías aéreas la consolidación se puede
acompañar de atelectasia secundaria; por la misma razón rara vez
se observa broncograma aéreo, y su presencia debe plantear
dudas sobre el diagnóstico. En la TCAR la afectación bronquiolar
se manifiesta por opacidades nodulares centrolobulillares y opa-
cidades lineales ramificadas (patrón de árbol en brote).
Se producen abscesos en el 15% al 30% de los pacientes
(figura 6-16)57, 197. La formación de neumatoceles también es
frecuente, y se observa en aproximadamente el 50% de los niños
y el 15% de los adultos57, 198. Los neumatoceles suelen aparecer
durante la primera semana de la neumonía y desaparecen
espontáneamente al cabo de semanas o meses. Se producen
derrames pleurales en el 30% al 50% de los pacientes; aproxi-
 CAPÍTULO
madamente la mitad de los derrames son empiemas57, 197. A
veces se encuentra neumotórax espontáneo.
En la neumonía relacionada con la diseminación hematógena
de los gérmenes el aspecto radiológico es de múltiples nódulos o
masas diseminados por los pulmones. Los nódulos tienen a veces
bordes mal definidos o son confluentes. Los abscesos pueden ero-
sionar la pared bronquial y producir cavidades llenas de aire,
muchas veces con niveles líquidos199. En la TC la mayor parte de
las alteraciones tiene una localización subpleural. En alrededor de
las dos terceras partes de los casos algunos nódulos muestran un
vaso que atraviesa su interior (signo del vaso nutricio)72, 200. Los
infartos sépticos originan zonas de consolidación subpleural con
forma de cuña200.
El cuadro clínico de la neumonía por S. aureus es variable y
depende de la edad y del grado de debilidad del paciente, y de que
la neumonía se superponga a una infección gripal. En los niños y
los adultos que adquieren la infección después de la gripe el
comienzo suele ser brusco con dolor pleural, tos y expectoración
purulenta amarilla o parda, a veces con hilos de sangre201. Cuan-
do la infección aparece en el hospital los signos y síntomas clíni-
cos son similares a los que producen otras bacterias virulentas
adquiridas en el hospital.
El diagnóstico se debe considerar siempre que aparezca una
neumonía en pacientes con gripe u hospitalizados. La positividad
del cultivo de esputo es un indicador sensible de infección; sin
embargo, carece de especificidad194. El recuento leucocítico suele
estar aumentado, pero se puede encontrar leucopenia en los
pacientes graves. En muchos pacientes se obtienen hemocultivos
positivos; sin embargo, es importante recordar que la positividad
del hemocultivo se puede deber a bacteriemia por la neumonía o
a diseminación hematógena de gérmenes desde un foco extrapul-
monar.
Las complicaciones de la neumonía estafilocócica incluyen
meningitis, abscesos metastásicos (sobre todo en el encéfalo y en
los riñones) y endocarditis aguda, incluso en pacientes sin valvu-
lopatía previa. El derrame pleural es bastante frecuente y se pue-
de complicar con empiema. Dada la asociación frecuente de la
neumonía por S. aureus a la presencia de enfermedad subyacente
y de estancia en el hospital no es sorprendente que la tasa de mor-
talidad haya sido muy alta, entre el 20% y el 85% en varias
series131, 202.
Moraxella catarrhalis
M. catarrhalis (Branhamella catarrhalis, Neisseria catarrhalis) es
un diplococo gramnegativo intracelular de forma arriñonada203.
Conocido desde hace mucho tiempo como comensal de la cavi-
dad oral, se ha descrito cada vez con más frecuencia como pató-
geno importante en los tractos respiratorios superior e infe-
rior204. La infección se suele encontrar en pacientes con
neumopatía subyacente, sobre todo en pacientes con EPOC que
están recibiendo corticoides205. Los pacientes con deficiencia de
inmunoglobulinas también parecen ser susceptibles206. Se han
descrito brotes epidémicos nosocomiales de infección207.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad adopta la forma
de una traqueobronquitis o bronconeumonía febril aguda208. En
la mayoría de los pacientes la infección es leve; sin embargo, pue-
de ser grave en los pacientes inmunodeprimidos203. Las compli-
caciones de derrame pleural, empiema y septicemia son infre-
cuentes. Aunque se ha descrito positividad de los hemocultivos206,
el diagnóstico se suele basar en la identificación de microorganis-
mos típicos en una tinción de Gram de buena calidad del esputo
junto con crecimiento abundante en el cultivo203.
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 239
Neisseria meningitidis
N. meningitidis es un diplococo gramnegativo que en las mues-
tras de pacientes con enfermedad se encuentra sobre todo dentro
de las células. El microorganismo se ha aislado en la sangre209 y en
otras muestras que normalmente son estériles210, en pacientes
con neumonía sin meningitis y en forma de cultivo puro en
muestras de pacientes con agudizaciones purulentas de la bron-
quitis crónica211. La infección vírica (p. ej., neumonía adenovíri-
ca o gripe) parece ser un factor de riesgo importante212, 213. Los
jóvenes que realizan el servicio militar también parecen constituir
un grupo que tiene una susceptibilidad particular, quizás debido
al contacto íntimo con portadores de N. meningitidis y a la mayor
frecuencia de infecciones víricas. Las radiografías de tórax publi-
cadas muestran un patrón de neumonía aguda del espacio aéreo.
La historia típica consiste en fiebre que aumenta de modo gra-
dual durante 2 a 3 semanas, seguida por dolor pleural214.
Bacillus anthracis (carbunco)
B. anthracis es un bacilo grampositivo encapsulado que típica-
mente aparece formando cadenas139. Las esporas se encuentran
en el suelo y en la materia orgánica descompuesta, donde germi-
nan en condiciones apropiadas y pueden ser ingeridas por herbí-
voros, como cabras, ovejas y vacas. La infección humana se pro-
duce la mayoría de las veces por contacto directo, que origina una
enfermedad cutánea. Con menos frecuencia la infección se debe
a ingestión de carne contaminada o a inhalación de tierra conta-
minada. En las sociedades industrializadas el carbunco ha sido
tradicionalmente una enfermedad laboral que afectaba sobre todo
a operarios encargados de manipular pieles y en la industria de
tejidos, curtidos y lanas. Hoy día se teme el posible uso del micro-
organismo para fines de bioterrorismo215, 216.
Después de la inhalación las esporas son captadas por los
macrófagos alveolares y transportadas a los ganglios linfáticos
mediastínicos en un plazo de horas, sin producir una lesión pul-
monar específica. En los ganglios linfáticos las esporas germinan
y se transforman en bacilos germinativos, que se multiplican y
producen diversos factores de virulencia217. Entre éstos se inclu-
yen el polipéptido capsular, que confiere resistencia a la fagocito-
sis, y la toxina del carbunco, que favorece el edema y la formación
de citocinas inflamatorias por los macrófagos tisulares218. La toxi-
na liberada en el torrente sanguíneo puede causar edema, hemo-
rragia, necrosis y shock, 216. Desde el punto de vista anatomopa-
tológico, la alteración inicial es una mediastinitis hemorrágica,
que puede dar paso a extensión directa de los gérmenes hasta la
pleura215 y la posterior aparición de grandes derrames pleurales.
En los pulmones se puede encontrar lesión alveolar difusa como
complicación de la sepsis o de la toxemia; la neumonía infecciosa
verdadera es infrecuente216.
Las manifestaciones radiográficas más frecuentes incluyen
derrames pleurales bilaterales, ensanchamiento del mediastino y
opacidades intersticiales o zonas de consolidación unilaterales o
bilaterales219-221. La TC muestra típicamente edema de la grasa
mediastínica y adenopatías mediastínicas e hiliares con atenua-
ción alta como consecuencia de la hemorragia220-222. Los ganglios
exhiben refuerzo marcado después de la administración de con-
traste intravenoso, un dato muy indicativo del diagnóstico en un
paciente con el antecedente de un posible contagio221.
Los síntomas iniciales tienen carácter inespecífico y son fiebre
leve, malestar general, mialgias, tos seca, náuseas, vómitos y
molestias torácicas215. Unos días después del contagio puede apa-
recer disnea intensa, hipotensión y hemorragia. Son frecuentes los
240 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
signos de meningitis215. El aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos mediastínicos puede causar compresión traqueal y estri-
dor216. La exploración física puede revelar estertores diseminados
y signos de derrame pleural. Cuando no se trata no es raro que se
produzca la muerte dentro de las primeras 24 horas218.
Si no existe una exposición laboral específica ni contacto con
otros pacientes diagnosticados recientemente, la naturaleza ines-
pecífica de los síntomas iniciales dificulta el diagnóstico. Se debe
tener en cuenta la posibilidad de esta infección en cualquier per-
sona hasta entonces sana que presente un cuadro febril agudo con
evolución rápida hacia el shock. El ensanchamiento radiográfico
del mediastino aumenta de modo significativo la probabilidad
del diagnóstico en un contexto adecuado216. El hallazgo de náu-
seas y vómitos, disnea, alteraciones neurológicas, auscultación
anormal, taquicardia, hematocrito alto, elevación de las trans-
aminasas, albúmina baja, recuento leucocítico normal y sodio
sérico bajo apoya la sospecha diagnóstica, mientras que la pre-
sencia de rinorrea, faringitis, mialgia y cefalea, la disminuye223, 224.
La positividad del cultivo y la tinción de Gram de la sangre o de
otras muestras apropiadas confirman el diagnóstico; el examen
del esputo rara vez tiene utilidad.
Listeria monocytogenes
L. monocytogenes es un bacilo grampositivo corto que se puede
encontrar en la tierra, el agua, los desperdicios, muchos animales
domésticos y, a veces, las vías aéreas superiores, los genitales y el
tracto digestivo inferior de portadores humanos asintomáticos.
En la mayoría de los casos la infección de las personas adultas es
esporádica y no guarda relación con una fuente de contagio iden-
tificable. Se cree que la transmisión ocurre por ingestión o por
contacto directo con animales contaminados, especialmente paté
y queso no pasteurizado225, o con otros productos animales, o a
través del contacto con portadores humanos. La listeriosis afecta
predominantemente a recién nacidos, embarazadas, huéspedes
inmunodeprimidos y personas mayores con alguna enfermedad
crónica debilitante; muchos de los pacientes afectos sufren neo-
plasias malignas linforreticulares. En los adultos la enfermedad
suele adoptar la forma de meningitis, asociada frecuentemente a
septicemia. En una pequeña proporción de casos se produce
infección pulmonar o pleural226.
Género Corynebacterium
Las corinebacterias son bacilos o cocobacilos grampositivos que
poseen tumefacciones irregulares en un extremo, lo que les pro-
porciona el aspecto de mazas159. Corynebacterium diphtheriae (el
germen causante de la difteria) es el miembro más importante del
género como causa de enfermedad humana. La listeriosis se mani-
fiesta típicamente por faringitis con formación de la clásica mem-
brana, que se puede extender a la laringe y provocar obstrucción de
las vías aéreas superiores227; el germen no se ha descrito como cau-
sa de neumonía. Aunque se suele considerar que los demás miem-
bros del género, aparte de C. diphtheriae, son comensales o conta-
minantes cuando se encuentran en los cultivos, se ha demostrado
que algunos de ellos pueden causar enfermedad pulmonar signifi-
cativa, sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos228.
Rhodococcus equi
R. equi es un cocobacilo grampositivo débilmente acidorresistente.
La infección se ha documentado con más frecuencia en pacientes
con sida (véase página 424). Sin embargo, también se ha descrito en
otras formas de inmunodepresión229 y, rara vez, en pacientes por lo
demás sanos. Los signos radiológicos son una opacidad o una zona
de consolidación redonda, muchas veces en un lóbulo superior.
La cavitación es frecuente230. La neumonía suele ser de comienzo
insidioso y se acompaña de cansancio, fiebre y tos seca.
BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
Los bacilos gramnegativos se pueden dividir en tres grupos prin-
cipales: 1) enterobacteriáceas, entre ellas el grupo Klebsiella-Ente-
robacter-Serratia, E. coli, Yersinia pestis y diversas especies de los
géneros Morganella, Proteus, Shigella y Salmonella; 2) gérmenes
distintos de las enterobacteriáceas que fermentan los azúcares,
entre ellos los géneros Aeromonas, Pasteurella y Vibrio, y 3) micro-
organismos distintos de las enterobacteriáceas que no fermentan
los azúcares, como Stenotrophomonas maltophilia y los géneros
Acinetobacter, Alcaligenes, Burkholderia, Chryseobacterium y Pseu-
domonas.
Géneros Klebsiella, Enterobacter y Serratia
Las enterobacteriáceas son un gran grupo de bacilos gramnegati-
vos, conocidos con frecuencia como coliformes, cuyo hábitat
natural es el tracto intestinal de los humanos y los animales159.
Constituyen una causa importante de neumonía nosocomial y
adquirida en la comunidad en ciertos grupos de pacientes, como
los ancianos y los pacientes con una enfermedad crónica subya-
cente99. El miembro más importante del grupo desde el punto de
vista clínico es K. pneumoniae, un microorganismo encapsulado
inmóvil ubicuo en el medio ambiente, sobre todo en el agua; se
encuentra también en el tracto digestivo humano normal231. La
bacteria es una causa frecuente de infección grave, y se ha identi-
ficado en más del 10% de los pacientes con bacteriemia; hasta el
25% de esos pacientes sufre neumonía nosocomial232. Además,
entre el 1% y el 5% de todos los casos de neumonía adquirida en
la comunidad se debe a Klebsiella233. La neumonía se encuentra
sobre todo en varones de más de 50 años, muchos de ellos alco-
hólicos crónicos234. La enfermedad broncopulmonar crónica y, en
menor grado, la diabetes mellitus y la debilidad general, también
parecen predisponer a la infección12.
El género Enterobacter contiene especies móviles, pero por lo
demás similares a Klebsiella, que se pueden agrupar con las espe-
cies de este último género en las pruebas de laboratorio habitua-
les. Los microorganismos patógenos (la mayoría de las veces Ente-
robacter aerogenes y en ocasiones Enterobacter cloacae) suelen
causar neumonía nosocomial235. S. marcescens es un saprofito fre-
cuente del suelo, el agua y las alcantarillas. La mayoría de las infec-
ciones se adquiere en el hospital y afecta a pacientes ancianos y
debilitados, la mayoría de los cuales ha recibido tratamiento anti-
biótico. También se han descrito brotes epidémicos relacionados
con la esterilización deficiente de los broncoscopios236.
K. pneumoniae suele llegar a los pulmones por la aspiración de
secreciones orales, y las zonas que se afectan con más frecuencia
son la porción posterior de un lóbulo superior y la región supe-
rior de un lóbulo inferior. En algunos casos se observa una con-
solidación homogénea que recuerda a la neumonía aguda del
espacio aéreo causada por S. pneumoniae; también se puede
encontrar una distribución focal con formación de abscesos y
cavitación. La obstrucción vascular puede producir cavidades
grandes que contienen fragmentos de pulmón necrótico (gangre-
na pulmonar)237. Es frecuente la extensión de la infección a la
pleura, con el consiguiente empiema. Los géneros Enterobacter y
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 241

Serratia suelen causar neumonía hemorrágica necrosante, Escherichia coli

muchas veces con formación de abscesos238.
La neumonía por Klebsiella se manifiesta de modo caracterís-
tico en las radiografías como una consolidación parenquimatosa
homogénea que contiene un broncograma aéreo. En compara-
ción con la neumonía neumocócica, muestra una mayor tenden-
cia a la formación de exudado inflamatorio voluminoso que pro-
duce expansión lobar con el consiguiente abombamiento de las
cisuras interlobares (véase figura 6-3, página 227)56, mayor ten-
dencia a la formación de abscesos y cavidades (figura 6-17)239 y
una mayor frecuencia de derrame pleural y empiema240. En oca-
siones la neumonía experimenta sólo resolución parcial y pasa a
una forma crónica con cavitación y positividad persistente de los
cultivos; en estos casos el cuadro radiográfico simula al de la
tuberculosis.
El comienzo de la neumonía aguda por Klebsiella suele ser
brusco con postración, dolor al respirar, cianosis, fiebre modera-
da y disnea intensa. La expectoración es con frecuencia verdosa,
purulenta y con hebras de sangre, y en ocasiones de color rojo
ladrillo y gelatinosa («esputos en jalea de grosella»)12. Puede
haber durante algún tiempo malestar general, escalofríos y dis-
nea241, pero muchos pacientes se encuentran en shock cuando lle-
gan al hospital. Los signos físicos corresponden en general a la
consolidación parenquimatosa. La cifra de leucocitos suele estar
moderadamente elevada. Una cifra normal o disminuida de leu-
cocitos indica un pronóstico desfavorable. Se ha descrito bacterie-
mia en aproximadamente el 25% de los casos239.
La infección por Klebsiella-Enterobacter-Serratia tiene una mor-
talidad de aproximadamente el 50%, y la muerte suele ocurrir den-
tro de las primeras 48 horas desde el comienzo de la enfermedad.
E. coli es un comensal importante del intestino delgado y grueso.
La neumonía afecta principalmente a pacientes debilitados. El
germen es responsable de aproximadamente el 5% al 20% de las
neumonías adquiridas en el hospital o en una residencia de ancia-
nos242 y de aproximadamente el 1% al 5% de las infecciones
adquiridas en la comunidad suficientemente graves para necesi-
tar ingreso hospitalario243. Es probable que la mayoría de los
casos se contraiga por aspiración de secreciones contaminadas
procedentes de las vías aéreas colonizadas.
Las manifestaciones radiográficas suelen corresponder a una
bronconeumonía. La afectación es en general multilobar con
marcada predilección anatómica por los lóbulos inferiores. La
cavitación resulta infrecuente, mientras que el derrame pleural es
frecuente244. Desde el punto de vista clínico la infección se carac-
teriza por aparición brusca de fiebre, escalofríos, disnea, dolor
pleurítico, tos y expectoración amarilla. Puede haber síntomas
digestivos como náuseas, dolor abdominal, disfagia, diarrea y
vómitos. El diagnóstico de presunción precisa el crecimiento pre-
dominante o puro de E. coli en el cultivo de esputo; las colonias
ocasionales tienen poca importancia, sobre todo en pacientes que
reciben tratamiento antibiótico.
Género Salmonella
La infección pleuropulmonar por el género Salmonella es infre-
cuente. La que producen por cepas no tifoideas se suele encontrar
en pacientes inmunodeprimidos245, 246. La neumonía puede ser
secundaria a la aspiración de contenido digestivo infectado o a la

FIGURA 6-17
Absceso agudo de pulmón: Klebsiella pneumoniae. La imagen del pulmón izquierdo en la radiografía posteroanterior de tórax (A)
muestra una zona mal definida de consolidación del espacio aéreo en el lóbulo inferior. Tres días más tarde (B) la consolidación es más
extensa y han aparecido varias zonas radiotransparentes indicadoras de necrosis y comunicación bronquial. Cinco días después (C) las
cavidades han confluido para formar un absceso multiloculado de contornos lisos (puntas de flecha). El paciente era un varón alcohólico de
45 años. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
242 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
siembra durante una bacteriemia. El empiema es secundario la
mayoría de las veces a enfermedad pulmonar, aunque también se
puede deber a extensión transdiafragmática desde un foco abdo-
minal247. Las manifestaciones pulmonares incluyen bronconeu-
monía, formación de abscesos y SDRA248. La evolución de la
enfermedad suele ser prolongada, con escalofríos, fiebre y dolor
pleural; la tos es con frecuencia seca, aunque en ocasiones se
encuentra expectoración purulenta.
Géneros Proteus y Morganella
Los microorganismos de los géneros Proteus y Morganella se
encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y se pueden
aislar en las heces de personas sanas. El germen más frecuente como
causa de infección humana es Proteus mirabilis. Al igual que E. coli,
Proteus participa con más frecuencia en las infecciones del tracto
urinario y de heridas, y sólo de modo ocasional causa enfermedad
pulmonar. La infección suele aparecer sobre un fondo de enferme-
dad respiratoria crónica, por ejemplo bronquiectasias, o en pacien-
tes con traqueostomías249. El aspecto radiológico típico corresponde
a una consolidación homogénea no segmentaria, predominante-
mente en la porción posterior de los lóbulos superiores o en la por-
ción superior de los lóbulos inferiores; es frecuente la formación de
abscesos. Desde el punto de vista clínico el comienzo y el curso de la
evolución de la neumonía son más insidiosos que los que se obser-
van en otras neumonías por gramnegativos.
Yersinia pestis
Y. pestis es un pequeño bacilo inmóvil algo pleomorfo que capta
el colorante con más avidez en los dos extremos, lo que le pro-
porciona un aspecto bipolar. Es la causa de la peste, una enfer-
medad endémica en muchas partes del mundo250. Entre 1988 y
2002 se declararon un total de 112 casos humanos en 11 estados
del oeste de EE.UU.250.
Patogenia y características anatomopatológicas. El bacilo
es un parásito primario de roedores salvajes; sin embargo, también
se encuentra en animales domésticos, como perros y gatos251. En
EE.UU. las ardillas terrícolas son el reservorio más importante. La
enfermedad se transmite de un animal a otro y de un animal a una
persona a través de pulgas o garrapatas que abandonan a su hués-
ped natural cuando muere. En las zonas endémicas hay casos espo-
rádicos (peste selvática) en personas como veterinarios de anima-
les pequeños y granjeros o tramperos que entran en contacto con
animales del campo252. En ocasiones, y con unas consecuencias
más ominosas, la enfermedad se extiende a las ratas urbanas, con
riesgo de epidemias de infección humana. Aunque habitualmente
se contagia por la picadura de una garrapata o una pulga, la enfer-
medad también se transmite a los carnívoros por la ingestión de roe-
dores infectados y, rara vez, a los seres humanos por la inhalación de
microorganismos procedentes de pacientes con peste neumónica o
por exposición en el laboratorio253. Si se aerosoliza, el microorganis-
mo representa un arma potencial de bioterrorismo254, 255.
Cuando la pulga pica a otro animal los gérmenes se mezclan con
la sangre ingerida y son regurgitados hacia la herida. En los seres
humanos la inoculación inicial da lugar al cabo de 1 a 5 días a una
lesión cutánea local, habitualmente en las piernas. Los ganglios lin-
fáticos regionales aumentan de tamaño y aparecen muy dolorosos,
con la piel suprayacente firme y de color púrpura, lo que da lugar
a la formación de los bubones característicos de la peste bubónica.
La enfermedad puede pasar a una fase septicémica con afectación
de los pulmones (peste neumónica secundaria), a partir de los cua-
les la transmisión de gérmenes de persona a persona por vía aérea
puede producir directamente neumonía (peste neumónica prima-
ria). Desde el punto de vista anatomopatológico esta última forma
se caracteriza inicialmente por bronquitis y bronquiolitis graves,
seguidas de bronconeumonía hemorrágica, que se hace confluente
con rapidez y forma grandes zonas de consolidación homogénea.
Al microscopio la necrosis suele ser prominente y abundan los
microorganismos. Los ganglios linfáticos regionales aparecen
agrandados y edematosos. La peste neumónica secundaria carece
de la distribución lobulillar que se observa en la enfermedad pri-
maria y afecta al parénquima pulmonar de modo más o menos
difuso; sin embargo, las alteraciones histológicas son idénticas a las
que se observan en la forma primaria.
Manifestaciones radiológicas. El patrón radiográfico corres-
ponde a una consolidación homogénea no segmentaria que pue-
de ser extensa y en ocasiones simula el edema de pulmón bilate-
ral difuso; no se produce cavitación. La enfermedad grave puede
imitar al SDRA256. Puede haber derrame pleural. En ocasiones las
manifestaciones radiográficas torácicas se limitan al aumento del
tamaño de los ganglios hiliares y paratraqueales257.
Manifestaciones clínicas. La peste neumónica primaria es ful-
minante y cursa con fiebre alta, disnea, cianosis y empeoramiento
rápido. Se pueden observar tos y expectoración espumosa sangui-
nolenta, y es común el dolor pleural. La mayoría de los pacientes
presenta leucocitosis moderada. Es frecuente la aparición de CID en
la fase terminal, que se manifiesta con petequias cutáneas y, a veces,
equímosis masivas («muerte negra»). El diagnóstico se debe sospe-
char ante la combinación de neumonía confluente y aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos en la radiografía de
tórax, adenopatías dolorosas en la exploración física y antecedentes
de contacto con roedores o gatos en una zona endémica. El diag-
nóstico se confirma mediante tinción de Gram y cultivo de mues-
tras de sangre, esputo o material aspirado de un ganglio linfático
aumentado de tamaño. En la segunda semana de la enfermedad
aparecen anticuerpos, que pueden verse con aglutinación o ELI-
SA255. El diagnóstico también se puede confirmar mediante RCP255.
La tasa de mortalidad de los casos declarados a la Organiza-
ción Mundial de la Salud entre 1980 y 1994 fue de aproximada-
mente el 10%258. Los casos se deben declarar inmediatamente a
las autoridades sanitarias.
Pasteurella multocida
Las pasteurelas son bacilos inmóviles de aspecto bipolar en la tin-
ción de Gram. P. multocida infecta sobre todo a los animales y es
una causa importante de enfermedad en los animales domésti-
cos269. Los pacientes infectados suelen tener antecedentes de con-
tacto con animales y la enfermedad es frecuente sobre todo en
granjeros250. El germen es un patógeno respiratorio infrecuente y
el aislamiento de P. multocida en el esputo suele ocurrir en pre-
sencia de neumopatía crónica, por ejemplo bronquiectasias, bron-
quitis crónica y/o enfisema259. A veces este aislamiento refleja sim-
plemente la colonización del pulmón anormal; sin embargo,
algunos casos se han asociado a agravamiento de la enfermedad
subyacente, probablemente por bronquitis aguda. El germen pue-
de provocar también bronconeumonía aguda, muchas veces aso-
ciada a empiema y en ocasiones a la formación de un absceso259.
Las manifestaciones anatomopatológicas, radiológicas y clínicas
de todas esas formas de la infección son inespecíficas.
Burkholderia pseudomallei
B. pseudomallei es la causa de la melioidosis, una enfermedad
endémica similar al muermo de los animales y los seres humanos.
 CAPÍTULO
En la naturaleza, el microorganismo es un saprofito que se
encuentra en la tierra, el agua dulce, los arrozales y diversos pro-
ductos vegetales. La enfermedad afecta principalmente a los roe-
dores, los gatos y los perros y tiene carácter endémico en el sud-
este de Asia y el norte de Australia261. La infección humana se
produce predominantemente en varones adultos durante la esta-
ción húmeda, probablemente por contacto de piel lesionada con
tierra o agua contaminadas262. En las regiones endémicas la
melioidosis es una causa relativamente frecuente de sepsis y/o
neumonía adquirida en la comunidad. La presencia de enferme-
dades subyacentes, en particular diabetes mellitus y alcoholismo,
aumenta la susceptibilidad263. El período de incubación de la
infección aguda puede ser de tan sólo tres días; sin embargo, la
enfermedad tiene con más frecuencia carácter latente y no se
reactiva hasta meses o años más tarde, muchas veces con motivo
de otras enfermedades o de intervenciones quirúrgicas261.
La melioidosis aguda se caracteriza desde el punto de vista
anatomopatológico por abscesos de tamaño variable entre
microscópicos y de 3 cm de diámetro. Aunque los abscesos se
pueden encontrar en prácticamente cualquier órgano, son más
frecuentes en los pulmones, el hígado y el bazo264. El examen
microscópico suele mostrar microorganismos abundantes. La
enfermedad crónica se manifiesta por focos de inflamación gra-
nulomatosa similares a los del linfogranuloma venéreo; en estos
casos típicamente es difícil encontrar los gérmenes.
La enfermedad aguda se caracteriza desde el punto de vista
radiográfico por opacidades nodulares irregulares de 3 a 15 mm
de diámetro diseminadas ampliamente por ambos pulmones o
por zonas de consolidación segmentarias o lobares265. La consoli-
dación puede ser multilobar o limitarse a un solo lóbulo y puede
tener carácter focal o confluente. Al progresar, los nódulos tien-
den a aumentar de tamaño, confluir y cavitarse; aunque se obser-
va rara vez en la evaluación inicial, entre el 40% y el 60% de los
pacientes acaba por desarrollar cavitación. La TC y la ecografía
demuestran con frecuencia abscesos en el hígado y el bazo266. El
derrame pleural o el empiema se encuentran en el momento del
ingreso o pocas semanas más tarde en aproximadamente el 15%
de los pacientes265. La forma crónica de la enfermedad se caracte-
riza por opacidades nodulares, opacidades lineales irregulares,
zonas de consolidación y cavitación265. Esta forma suele afectar de
modo predominante o exclusivo a los lóbulos superiores; sin
embargo, en contraste con la tuberculosis tiende a respetar los
vértices pulmonares, raras veces produce retracción superior de
los hilios y es raro que se calcifique.
El espectro clínico de la melioidosis es amplio e incluye septice-
mia fulminante aguda, enfermedad subaguda y una forma crónica;
muchas personas experimentan también una infección subclíni-
ca261. La enfermedad ha sido llamada «bomba de relojería médica»
debido a la tendencia a la agudización cuando disminuyen las
defensas del huésped tras un período de portador prolongado y
asintomático261. La enfermedad puede tener carácter local o disemi-
nado. El comienzo de la melioidosis aguda suele ser brusco, pero
puede estar precedido por un período breve de malestar general,
anorexia y diarrea. Los síntomas pueden incluir fiebre alta, escalo-
fríos, tos, expectoración purulenta con hebras de sangre, disnea y
dolor pleurítico, seguido con rapidez por signos de diseminación
bacteriémica, como abscesos miliares viscerales y óseos. El cuadro
clínico de la melioidosis crónica imita a la tuberculosis pulmonar, y
los pacientes afectos suelen tener fiebre, tos productiva y pérdida de
peso267. Son frecuentes el dolor torácico pleurítico y la hemoptisis.
La positividad del cultivo establece el diagnóstico. Una prueba
serológica positiva proporciona datos de infección actual o pasada;
aunque la especificidad de los resultados para enfermedad activa
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 243
disminuye con la edad, los títulos muy altos tienen utilidad diagnós-
tica268. La prueba de ELISA en sangre u orina mejora la sensibilidad
y la especificidad de las pruebas serológicas y es un método de diag-
nóstico rápido269, 270. La RCP se ha usado también para la identifica-
ción rápida del germen en muestras de la capa leucocítica y de pus.
Burkholderia cepacia
B. cepacia tiene importancia sobre todo como causa de infección
oportunista en pacientes con fibrosis quística (véase pági-
na 676)271, 272. Existen pruebas convincentes de que el germen se
transmite entre pacientes que tienen esa enfermedad y de que su
presencia empeora el pronóstico273. El microorganismo es res-
ponsable también del aumento de la morbilidad y la mortalidad
de los pacientes sometidos a trasplante de pulmón274, y se ha
documentado que causa neumonía nosocomial en pacientes
inmunodeprimidos a través de nebulizadores contaminados275.
Pseudomonas aeruginosa
P. aeruginosa es un bacilo gramnegativo móvil que puede aparecer
en forma de bacterias aisladas, en parejas y, ocasionalmente, en
cadenas cortas. Se encuentra ampliamente distribuido en el suelo,
el agua, las plantas y los animales, y está presente muchas veces, en
número pequeño, en el intestino y la piel de personas sanas.
La neumonía por P. aeruginosa es la forma más frecuente y
letal de infección pulmonar nosocomial276. Produce aproximada-
mente el 20% de los casos de neumonía nosocomial en los
pacientes adultos de la UCI277 y es la causa más frecuente de tra-
queobronquitis nosocomial en pacientes sometidos a ventilación
mecánica278. El germen prolifera en ambientes húmedos como
sumideros, baños, nebulizadores y duchas, y se cree que muchas
infecciones proceden de esas fuentes159; ciertos brotes epidémicos
de infección también se han atribuido a contaminación del equi-
po de terapia respiratoria y de broncoscopia236, 279. Varios factores
de riesgo aumentan la probabilidad de neumonía por P. aerugi-
nosa en la UCI, como estancia prolongada por la gravedad de la
enfermedad subyacente, ventilación mecánica prolongada y tra-
tamiento antimicrobiano previo280. El germen es responsable
también de aproximadamente el 5% al 10% de los casos de neu-
monía adquirida en la comunidad de gravedad suficiente para
justificar el ingreso en el hospital281.
La neumonía suele deberse a la aspiración de microorganis-
mos desde la vía aérea superior colonizada. La fuga de secrecio-
nes subglóticas hacia las vías aéreas inferiores también se ha rela-
cionado con riesgo de neumonía en pacientes intubados282. La
colonización de la orofaringe está precedida por el aumento de la
adherencia de los gérmenes al epitelio de las vías aéreas superiores,
un proceso que también es favorecido por las fimbrias que se
extienden desde su superficie159, y la mayor afinidad de los gér-
menes por las células epiteliales en proceso de reparación283.
P. aeruginosa produce diversas enzimas y sustancias tóxicas
potentes que favorecen la invasión local y la enfermedad sistémi-
ca mediante la inhibición de la limpieza mucociliar y de la reac-
ción inflamatoria pulmonar31, 159, 282, 284. El lipopolisacárido deri-
vado de la cápsula del microorganismo (endotoxina) tiene una
importancia particular como causa de fiebre, shock, oliguria, leu-
cocitosis, CID y SDRA159. El aspecto anatomopatológico es típi-
camente el de una bronconeumonía aguda.
Las manifestaciones radiológicas suelen corresponder a una
bronconeumonía y son múltiples zonas bilaterales de consolida-
ción285. Esas zonas pueden tener una distribución lobulillar, sub-
segmentaria o segmentaria y ser focales o confluentes (figura 6-18)285.
244 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-18
Bronconeumonía aguda: Pseudomonas aeruginosa. Mujer de 38 años
ingresada en coma profundo por una sobredosis de barbitúricos. Varios días
después del ingreso una radiografía anteroposterior mostró consolidación
masiva de todos los lóbulos de ambos pulmones, y la porción superior del
lóbulo superior izquierdo era la menos afecta. También se observaba
broncograma aéreo en todas las zonas. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Es frecuente que la consolidación afecte a todos los lóbulos285, aun-
que tiende a predominar en los inferiores.
Entre el 20% y el 25% de los pacientes muestra formación de
abscesos, cavitación y derrames pleurales unilaterales o bilaterales,
en general pequeños285. En ocasiones se ven múltiples opacidades
nodulares, habitualmente en pacientes con bacteriemia286, 287.
Una infección del tracto respiratorio superior puede preceder
a la neumonía, cuyo comienzo es típicamente brusco con escalo-
fríos, fiebre, disnea intensa y tos productiva de esputos abundan-
tes, amarillos o verdosos, en ocasiones con hebras de sangre. Aun-
que el empiema es frecuente, el dolor pleural resulta infrecuente.
No existen características especiales que distingan esta neumonía
de la que producen otras bacterias276. El recuento leucocítico sue-
le ser normal en la fase precoz, pero habitualmente aumenta has-
ta una media de aproximadamente 20.000/mm3; sin embargo, no
resulta rara la leucopenia con neutropenia287. El diagnóstico se
establece en general por la positividad de los cultivos de esputo o
de sangre. La tasa de mortalidad es muy alta en los pacientes
sometidos a ventilación mecánica.
Stenotrophomonas maltophilia
S. maltophilia (X. maltophilia, Pseudomonas maltophilia) es un
bacilo gramnegativo ampliamente distribuido en el medio
ambiente. Se ha convertido en un patógeno nosocomial impor-
tante en los pacientes inmunodeprimidos, con cáncer o someti-
dos a trasplantes de órganos288. También coloniza las vías aéreas
de pacientes con fibrosis quística grave289; al igual que sucede con
B. cepacia, esta colonización puede empeorar en el curso de la
evolución de la enfermedad.
Género Acinetobacter
Los gémenes del género Acinetobacter son cocobacilos encapsula-
dos inmóviles ampliamente distribuidos en el suelo y el agua159.
Aunque se les suele considerar contaminantes o comensales
cuando se cultivan en muestras clínicas, estos gérmenes pueden
causar una neumonía bacteriémica aguda que con frecuencia es
mortal290. En el contexto de la UCI el contagio se puede producir
por contacto con las manos.
Bartonella henselae
B. henselae causa la enfermedad por arañazo de gato. Aunque las
lesiones se suelen limitar a la piel, en ocasiones se ha descrito neu-
monía291. El germen causa también la angiomatosis bacilar, una
entidad que se caracteriza por proliferación vascular local en la piel
y las mucosas (entre ellas del árbol traqueobronquial) en pacien-
tes con sida292.
Género Bordetella
Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis son los patógenos res-
ponsables de la tos ferina (pertusis)293. El primero está encapsula-
do y constituye la causa más importante; B. parapertussis origina
una forma relativamente leve de la enfermedad, muchas veces sub-
clínica. Aunque en general se asumía que la tos ferina había sido
erradicada en gran parte gracias a la inmunización, ahora sabemos
que la inmunidad puede ser no muy duradera, y que la enferme-
dad se está produciendo con más frecuencia en adultos294, 295.
El germen produce varios factores de virulencia que favorecen
la adherencia al epitelio respiratorio, causan lesión de las células
ciliadas, ayudan a evitar las defensas del huésped y producen
diversos efectos sistémicos296. Desde el punto de vista anatomo-
patológico, la enfermedad se caracteriza por traqueobronquitis y
bronquiolitis y se asocia a necrosis epitelial focal (a veces exten-
sa). El moco intraluminal suele ser abundante y provoca obstruc-
ción parcial o completa de las vías aéreas, con zonas focales de
hiperinsuflación y atelectasia. Los gérmenes se pueden identificar
mediante tinción de Gram junto a las células epiteliales. La bron-
coneumonía causada por la infección bacteriana sobreañadida
puede alterar el aspecto anatomopatológico típico.
Los signos radiográficos publicados son atelectasia, consolida-
ción segmentaria (habitualmente en los lóbulos inferiores o en el
lóbulo medio) y adenopatías hiliares297. Sin embargo, es posible que
algunas de esas alteraciones se deban a sobreinfección bacteriana.
La tos ferina aguda es más frecuente en niños menores de dos
años, en los que muchas veces tiene una evolución prolongada y
debilitante. El cuadro clínico característico está formado por acce-
sos de tos paroxística que terminan en «estridor». El diagnóstico
puede ser difícil en los adultos, puesto que en ellos se encuentran
con menos frecuencia el estridor típico y los vómitos y el cuadro es
muchas veces poco más que una tos paroxística leve y de escasa
duración. De hecho, algunos investigadores han encontrado que la
infección representa una causa frecuente de tos prolongada en los
adultos que no tienen motivo aparente de tos en la evaluación ini-
cial298. Los espasmos de tos también son menos intensos y la evo-
lución menos prolongada en los pacientes vacunados299.
La tos ferina aguda causa linfocitosis moderada o intensa. El
diagnóstico definitivo depende de la positividad de los cultivos
de muestras faríngeas, que se obtienen con más facilidad
durante la fase catarral inicial de la enfermedad296 si existe rela-
ción epidemiológica con un caso conocido294. La prueba de
anticuerpos fluorescentes directos se ha mostrado útil en casos
 CAPÍTULO
dudosos; sin embargo, la confirmación precisa cultivo, serolo-
gía (especialmente ELISA) o RCP295, 296.
La enfermedad puede tener consecuencias graves; provoca
más de 500.000 muertes anuales, sobre todo entre los niños de
países «en vías de desarrollo»296. Las bronquiectasias saculares
eran una complicación relativamente frecuente cuando aún no se
disponía de antibióticos; sin embargo, los estudios de seguimien-
to en pacientes tratados con esos fármacos han demostrado que
esa complicación es ahora relativamente rara300.
Francisella tularensis
F. tularensis es un bacilo pleomorfo inmóvil, causante de la tulare-
mia301. La enfermedad es más frecuente en roedores y otros mamí-
feros pequeños; los insectos (garrapatas, tábanos y mosquitos)
actúan como reservorios y vectores. Las personas se pueden infec-
tar por diversos mecanismos, como: 1) penetración del germen en
una herida abierta de las manos mientras se desuellan animales
infectados, como conejos o ratas almizcleras; 2) contagio de animal
a ser humano por picaduras de insectos vectores o directamente
por arañazos o mordeduras de gatos; 3) ingestión de agua o carne
procedente de animales infectados contaminadas302 y 4) inhalación
de microorganismos procedentes de material de cultivo en el labora-
torio o de una fuente ambiental303. Este último mecanismo está
relacionado con la inclusión de F. tularensis en la lista de microor-
ganismos con posible uso como armas de bioterrorismo. Dado el
mecanismo de transmisión, la mayor parte de los casos se produce
en zonas endémicas rurales; sin embargo, se encuentra un número
sorprendentemente alto en las ciudades cuando el médico sagaz
interroga sobre contactos recientes con animales en parques, zooló-
gicos y zonas boscosas de los suburbios.
La enfermedad pulmonar suele aparecer como consecuencia
de la diseminación hematógena de microorganismos desde otras
localizaciones; en ocasiones está causada por la aspiración de
secreciones faríngeas o por inhalación. Desde el punto de vista
anatomopatológico, los pulmones presentan múltiples nódulos
blancos grisáceos de necrosis por coagulación y un infiltrado
inflamatorio en gran parte mononuclear303. Los microorganis-
mos son típicamente difíciles de identificar.
La manifestación radiográfica más frecuente es una consolida-
ción del espacio aéreo que tiene carácter focal en aproximada-
mente el 80% de los pacientes y segmentario o no segmentario en
el resto304. Se produce aumento del tamaño de los ganglios linfá-
ticos hiliares en el 25% al 50% de los casos, y derrames pleurales
con aproximadamente la misma frecuencia. Las adenopatías sue-
len ser ipsolaterales respecto a las zonas de consolidación. Se pro-
duce cavitación en aproximadamente el 15% al 20% de los
pacientes que tienen zonas de consolidación304.
La exposición al microorganismo produce úlceras cutáneas
periféricas, adenopatías periféricas y/o síntomas de tipo tifoideo.
Los signos relacionados con la infección pleuropulmonar apare-
cen al cabo de 1 a 14 días y son fiebre alta (normalmente >40°),
escalofríos, malestar general, debilidad y cefaleas. La faringe se
afecta con frecuencia, con manifestaciones variables entre la
faringitis simple y la amigdalitis ulcerada301. Los signos físicos
torácicos son mínimos en la mayoría de los pacientes. Los datos
de laboratorio resultan inespecíficos301.
El diagnóstico se establece por la positividad del cultivo. El
aumento de los títulos de aglutininas en muestras tomadas con
un intervalo de dos semanas también confirma la infección
reciente. Se puede establecer un diagnóstico de presunción por el
hallazgo de un solo título de 1:160 o superior o mediante la detec-
ción de antígeno en el análisis de fluorescencia301.
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 245
Haemophilus influenzae
H. influenzae es un cocobacilo inmóvil pleomorfo que a veces se
presenta como parejas o cadenas cortas y con mucho representa la
especie más importante del género como causa de infección del
tracto respiratorio305. En los adultos el microorganismo se aísla con
más frecuencia en muestras de pacientes con EPOC306. Otras enfer-
medades subyacentes crónicas, como alcoholismo y diabetes melli-
tus305, también constituyen factores de riesgo importantes. Se ha
dicho que H. influenzae es responsable de aproximadamente el 5%
al 40% de las neumonías adquiridas en la comunidad en las que se
consigue identificar algún germen307-309. H. influenzae es también
una causa importante de neumonía nosocomial leve o moderada en
pacientes que no tienen factores de riesgo particulares de neumo-
nía, así como de neumonía muy grave en enfermos hospitalizados
recientemente a los que no se han administrado antibióticos243.
Es posible que la infección crónica por H. influenzae sea más
frecuente de lo que en general se piensa. Por ejemplo, en una serie
de 115 pacientes que habían tenido síntomas durante por lo menos
un mes y alteraciones radiográficas, el cultivo cuantitativo de
muestras tomadas con cepillo protegido identificó el microorga-
nismo en 53 casos (46%)310; las dos terceras partes de esos pacien-
tes sufrían enfermedades asociadas significativas, y los componen-
tes del tercio restantes eran pacientes por lo demás sanos. Como
patógeno del tracto respiratorio inferior, H. influenzae causa con
frecuencia sólo bronquitis aguda. También puede producir en oca-
siones epiglotitis potencialmente mortal en adultos311.
Las manifestaciones radiológicas de la infección por H. in-
fluenzae son variables. Entre el 50% y el 60% de los pacientes pre-
senta un patrón de bronconeumonía con zonas de consolidación
de distribución focal o segmentaria312. La consolidación puede
ser unilateral o bilateral y suele afectar sobre todo a los lóbulos
inferiores. En el 30% al 50% de los pacientes el patrón corres-
ponde a una consolidación del espacio aéreo no segmentaria agu-
da similar a la que produce S. pneumoniae. Ese patrón se puede
encontrar solo o en combinación con bronconeumonía312. En el
15% al 30% de los casos se observa un patrón intersticial reticu-
lar o reticulonodular, aislado o en combinación con consolida-
ción del espacio aéreo. En ocasiones se han descrito cavidades. Se
encuentran derrames pleurales en aproximadamente el 50% de
los pacientes; el empiema es infrecuente.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Se ha estimado
que la tasa de mortalidad de la neumonía bacteriémica por
H. influenzae puede alcanzar el 57%, lo que refleja la gravedad
habitual de las enfermedades coexistentes313.
Género Legionella
Los gérmenes del género Legionella son cocobacilos gramnegativos
que se tiñen débilmente y que son responsables de la enfermedad
de los legionarios. El serogrupo 1 de Legionella pneumophila pro-
voca la gran mayoría de los casos, una afirmación que se basa en
parte en la falta de pruebas para la identificación de otras especies
y serogrupos314. Después del reconocimiento de la enfermedad de
los legionarios en Filadelfia durante 1976 se han identificado en
todo el mundo muchos brotes epidémicos relacionados con una
fuente común315, 316, así como casos esporádicos317. La mayoría de
los pacientes presenta neumonía, con frecuencia grave y asociada a
signos de afectación del hígado, los riñones y el sistema nervioso
central318; esta combinación de signos clínicos se ha denominado
enfermedad de los legionarios. A veces se encuentra un síndrome
de tipo gripal que no se acompaña de signos de afectación del trac-
to respiratorio bajo; este cuadro se conoce comúnmente como fie-
246 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
bre de Pontiac porque se describió por primera vez durante una
epidemia ocurrida en Pontiac, Michigan319.
No se conoce la incidencia exacta de neumonía por L. pneumo-
phila en EE.UU., y las estimaciones han oscilado entre 13.000 y
250.000 casos anuales320, 321. Los estudios prospectivos han docu-
mentado la presencia del microorganismo en el 2% al 25% de los
pacientes hospitalizados con neumonía322, 323, lo que lo convierte
en uno de los gérmenes más frecuentes en ese contexto; como
consecuencia, es obligatorio hacer un tratamiento eficaz contra el
microorganismo en los pacientes que tienen neumonía grave de
causa indeterminada324. La incidencia publicada del género Legio-
nella ha variado entre el 1% y el 40% en los pacientes con neu-
monía nosocomial; esta variación depende en parte de las técnicas
que se utilizan para identificar la infección y en parte de la pre-
sencia o ausencia de una fuente ambiental de infección. A pesar de
su elevada frecuencia como causa de infección nosocomial en
algunos estudios, el microorganismo parece ser una causa clara-
mente poco frecuente de neumonía en los pacientes sometidos a
ventilación mecánica14. Los principales factores de neumonía por
Legionella incluyen tabaquismo, neumopatía crónica e inmunosu-
presión (sobre todo por corticoides)325.
El hábitat natural de Legionella parece ser las biopelículas o los
protozoos del agua326. Algunos investigadores han demostrado
una incidencia máxima de la enfermedad durante el verano y la
primera parte del otoño, quizás a causa de la preferencia del
microorganismo por el agua templada326. Cuando la enfermedad
aparece en brotes es frecuente recuperar bacterias de las torres de
refrigeración de los sistemas de aire acondicionado y en los con-
densadores de evaporación327, y el probable mecanismo de la
infección es la formación de aerosoles de partículas de agua infec-
tadas. Sin embargo, la asociación de infección nosocomial por
Legionella con el agua potable indica que la aspiración de las
secreciones de las vías aéreas superiores colonizadas puede tener
importancia en este contexto328.
Patogenia y características anatomopatológicas. Una vez
que el microorganismo llega a los pulmones entra en el citoplasma
de diversas células, principalmente los macrófagos alveolares, por
medio de fagosomas. Esta entrada puede estar mediada en parte
por los receptores del complemento y de las inmunoglobulinas de
la superficie de los macrófagos329; sin embargo, también es impor-
tante la invasión de las células epiteliales por la bacteria. Una vez
dentro de la célula, el microorganismo parece tener la capacidad de
evitar la fusión de los fagosomas con los lisosomas y evitar así la
acción bactericida de los macrófagos; más adelante los fagosomas
se asocian íntimamente al retículo endoplásmico de la célula y las
bacterias comienzan a multiplicarse. Los microorganismos experi-
mentan diversos cambios morfológicos y probablemente funcio-
nales que favorecen su capacidad de invadir otras células y perpe-
tuar la infección después de salir de la célula original330. Después de
invadir nuevas células las bacterias vuelven a adoptar una forma
«vegetativa» y experimentan otra vez replicación intracelular.
Además de ser una célula que es atacada por la bacteria, el
macrófago alveolar es también una célula efectora importante
para la resistencia del huésped. En modelos experimentales la
resistencia a la infección guarda relación con la activación de los
macrófagos y el consiguiente aumento de la capacidad para inhi-
bir la replicación del microorganismo331. Los linfocitos coopera-
dores TH1 tienen una importancia particular en esta respuesta
inmunitaria celular. No está clara la función de los neutrófilos en
la contención de la infección, y la neutropenia no parece guardar
relación con el aumento del riesgo de neumonía324.
El aspecto macroscópico típico es una bronconeumonía que
cuando se observa en piezas de autopsia suele ser extensa y con-
fluente332. No es infrecuente la formación de abscesos333. Desde el
punto de vista microscópico los espacios aéreos alveolares apare-
cen llenos más o menos uniformemente de una mezcla de leuco-
citos polimorfonucleares, eritrocitos, macrófagos, fibrina y restos
necróticos; la leucocitoclasia es típicamente marcada. Se puede
observar vasculitis y trombosis de los vasos pequeños. Aunque la
identificación de cocobacilos gramnegativos en las secreciones
respiratorias o los tejidos puede ser un dato importante para el
diagnóstico334, los gérmenes se identifican de modo más fiable
mediante inmunofluorescencia directa o técnicas de inmunohis-
toquímica335.
Manifestaciones radiológicas. El patrón radiográfico carac-
terístico es una consolidación del espacio aéreo inicialmente peri-
férica y sublobar similar a la que se observa en la neumonía agu-
da por S. pneumoniae (figura 6-19). En muchos casos la zona de
consolidación aumenta posteriormente hasta ocupar todo un
lóbulo o gran parte del mismo o afectar lóbulos contiguos del
mismo lado336, 337. La progresión de la neumonía suele ser rápida
y afecta a la mayor parte de un lóbulo en tres o cuatro días,
muchas veces a pesar de readministrar un tratamiento antibióti-
co adecuado; este comportamiento se ve rara vez en la neumonía
aguda del espacio aéreo por S. pneumoniae336, 338. Existe tendencia
a la afectación bilateral conforme progresa la enfermedad.
En los pacientes inmunocompetentes se observa formación de
abscesos con posterior cavitación en aproximadamente el 5% de
los casos339. En contraste, la cavitación es muy frecuente en los
pacientes inmunodeprimidos (figura 6-20)340, 341. Se puede pro-
ducir derrame pleural, habitualmente en el acmé de la enferme-
dad. El aumento de los ganglios linfáticos hiliares es muy infre-
cuente. El patrón radiográfico que se asocia a la infección por
otras especies del género Legionella es similar al descrito para
L. pneumophila342, 343.
Manifestaciones clínicas. Se ha estimado que el período de
incubación oscila entre 2 y 10 días344. Los síntomas iniciales habi-
tuales son fiebre (a veces alta y continua), malestar general, mial-
gia, escalofríos, confusión, cefalea y diarrea. Los síntomas respira-
torios más frecuentes son tos seca sin síntomas previos del tracto
respiratorio alto y, cuando progresa la neumonía, disnea345. Con el
paso del tiempo la tos se puede hacer productiva y asociarse a
hemoptisis. Se produce dolor pleural en alrededor de la tercera
parte de los pacientes346. La fiebre puede persistir durante más de
dos semanas, y la mejoría de las radiografías no suele comenzar
hasta el final de la segunda semana344. La neumonía por Legione-
lla muestra mayor tendencia a organizarse que otras neumonías
bacterianas347 y pueden quedar secuelas permanentes348.
Los síntomas que reflejan afectación de otros órganos, en
especial los sistemas digestivo, renal y nervioso central, son
mucho más frecuentes en la enfermedad de los legionarios que en
la neumonía por otros gérmenes. Es frecuente que los pacientes
refieran diarrea acuosa y en ocasiones dolor abdominal. Muchos
pacientes presentan confusión e incluso obnubilación; además de
esta encefalopatía, los posibles trastornos neuromusculares inclu-
yen miositis, disfunción cerebelosa, vejiga neurógena y neuropa-
tía periférica. Puede haber hematuria y proteinuria; la insuficien-
cia renal se suele asociar a shock. Puede estar aumentada la
concentración de bilirrubina. El recuento leucocítico suele ser
inferior a 15.000/mm3, con desviación a la izquierda. La linfope-
nia es frecuente, con cifras de 1.000/mm3 o menos349.
Aunque algunos de esos síntomas y signos son típicos de la legio-
nelosis, ninguno de ellos distingue de modo fiable esa enfermedad
de otras neumonías nosocomiales o adquiridas en la comunidad324,
350
. Sin embargo, la constelación de hiponatremia, aumento de la
concentración de creatina fosfocinasa (por la rabdomiólisis), falta
 CAPÍTULO
Día 1
Día 3
FIGURA 6-19
Neumonía aguda de los legionarios. La radiografía posteroanterior (A)
muestra una consolidación homogénea de la porción axilar del lóbulo superior
derecho; se aprecia broncograma aéreo. Dos días más tarde las radiografías (B)
muestran empeoramiento marcado. Se aisló Legionella pneumophila en el
esputo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
de respuesta a un antibiótico betalactámico y presencia de diarrea y
cefalea son datos que deben indicar el diagnóstico351.
La confirmación del diagnóstico precisa la positividad del cul-
tivo, de la prueba de inmunofluorescencia, de la hemaglutinación
de anticuerpos o de la detección del antígeno mediante sondas de
ADN o radioinmunoanálisis. La determinación de antígeno en
orina tiene una sensibilidad insuficiente para guiar la actuación
clínica debido a que sólo puede detectar de modo fiable las infec-
ciones por L. pneumophila del serogrupo 1314. De modo similar, el
cultivo de esputo es poco sensible y precisa técnicas especiales de
laboratorio que no están disponibles en todos los centros. El
tiempo necesario para recibir los resultados también hace que esa
prueba sea poco útil para guiar el tratamiento314.
La neumonía por Legionella es una enfermedad grave. Muchos
pacientes precisan ventilación asistida, y las tasas de mortalidad
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 247
FIGURA 6-20
Formación de un absceso: Legionella pneumophila. La radiografía
posteroanterior de tórax de una paciente de 25 años con trasplante renal
muestra una cavidad de 3 cm de diámetro en el vértice pulmonar derecho.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
oscilaban en las primeras series entre el 10% y el 25%5, 352. Sin
embargo, la mortalidad ha disminuido de forma sustancial
durante la década de 1990, quizás como resultado de la aplicación
de normas terapéuticas que incluyen la administración de anti-
bióticos eficaces para el tratamiento empírico de la neumonía
tanto adquirida en la comunidad como nosocomial353, 354.
ESPIROQUETAS
Los componentes de la familia Treponemataceae son microorga-
nismos móviles de forma de espiral, en general muy finos, que se
ven mejor con microscopia de campo oscuro, técnicas de anti-
cuerpos fluorescentes y tinción argéntica de los cortes tisulares.
Dos géneros –Leptospira y Treponema– se asocian a enfermedad
pulmonar en los seres humanos.
Leptospira interrogans
L. interrogans es una espiroqueta aerobia muy fina que se distri-
buye ampliamente en la naturaleza, sobre todo como saprofito o
parásito de roedores y de muchos animales domésticos. La infec-
ción humana se origina la mayoría de las veces por contacto con
agua o suelo pantanoso contaminado y tiene su máxima preva-
lencia en los trópicos. Las manifestaciones clínicas de la leptospiro-
sis se suelen asociar a síntomas y signos de insuficiencia renal y
hepática (enfermedad de Weil)355. Aunque se puede demostrar
afectación pulmonar en el 20% al 70% de los pacientes356, la
enfermedad grave es rara357. Los pacientes afectos suelen presen-
tar conjuntivitis e hipersensibilidad muscular, datos que según
algunos autores constituyen indicios valiosos para el diagnós-
tico358. Entre las demás manifestaciones se incluyen cefaleas, esca-
248 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
lofríos, náuseas y vómitos, piuria, hematuria y hepatomegalia.
Los síntomas respiratorios incluyen tos y ocasionalmente hemop-
tisis, a veces intensa359. Puede aparecer SDRA. El diagnóstico se
puede confirmar mediante cultivo de los microorganismos en
sangre y orina y mediante ELISA356.
Treponema pallidum
T. pallidum es una espiroqueta fina responsable de la sífilis, una
enfermedad que tiene manifestaciones clínicas variadas, que habi-
tualmente se adquiere por contacto sexual con una persona infec-
tada y que clásicamente progresa por las fases primaria, secundaria
y terciaria. La sífilis pulmonar se encuentra tanto en la sífilis con-
génita como en la adquirida. La primera (neumonía alba) forma
parte de un espectro de afectación sifilítica de múltiples órganos y
en general produce parto de feto muerto o muerte temprana del
recién nacido. La sífilis adquirida se asocia rara vez a afectación
pulmonar, que se encuentra con algo más de frecuencia durante la
fase terciaria. Puede adoptar dos formas principales: enfermedad
parenquimatosa fibrogomatosa y arteritis pulmonar. También se
han descrito derrame pleural360 y neumonitis subaguda con un
patrón radiográfico de infiltración reticulonodular360 en pacientes
con infección por VIH y sida, respectivamente.
BACTERIAS ANAEROBIAS
En la infección humana se han identificado más de 30 géneros y
200 especies de anaerobios; de hecho, la infección del pulmón por
anaerobios suele ser polimicrobiana159. Entre los gérmenes más
importante se incluyen los bacilos gramnegativos Bacteroides,
Fusobacterium, Porphyromonas y Prevotella; los bacilos gramposi-
tivos Actinomyces, Eubacterium y Clostridium; los cocos gramposi-
tivos Peptostreptococcus y Peptococcus; y los cocos gramnegativos
Veillonella361. Son frecuentes las infecciones mixtas por anaerobios
y aerobios, sobre todo en los casos de infección nosocomial362.
Debido a la necesidad de técnicas especiales para la toma de
muestras y su cultivo, se desconoce la incidencia exacta de infec-
ciones anaerobias. Sin embargo, cuando se han hecho esfuerzos
particulares se han encontrado microorganismos anaerobios en
el 20% al 35% de los pacientes que tienen neumonía nosocomial
o adquirida en la comunidad128. Se observa predominio significa-
tivo de los varones (3 o 4:1)363. Se cree que muchos casos guardan
relación con la aspiración de secreciones orales contaminadas. En
consecuencia, las situaciones clínicas que aumentan el número de
gérmenes en esas secreciones (como gingivitis o periodontitis) y
las que elevan el riesgo de aspiración (como accidente cerebro-
vascular, disfagia, trastornos por convulsiones, abuso de drogas y
alcoholismo) constituyen factores de riesgo de la enfermedad364.
Los pacientes que presentan enfermedad a pesar de una buena
higiene oral quizás tengan una lesión endobronquial que interfie-
ra con la eliminación de los microorganismos aspirados hasta el
parénquima distal365.
El síndrome de Lemierre es una forma infrecuente de infección
anaerobia en la que el foco primario se localiza en la faringe, con
tromboflebitis séptica secundaria de la vena yugular interna que
produce infección metastásica en los huesos, las articulaciones,
los pulmones y la pleura366. El germen causal puede pertenecer a
los géneros Fusobacterium o Bacteroides; los adultos jóvenes pare-
cen ser especialmente susceptibles. La bacteriemia por Bacteroides
fragilis suele guardar relación con intervenciones quirúrgicas
abdominales o con enfermedades ginecológicas u obstétricas367.
La invasión temprana de las venas regionales es un dato caracte-
rístico de esa infección, con la consiguiente tromboflebitis y, en
muchos casos, tromboembolia pulmonar368.
Los miembros del género Clostridium, generalmente Clostri-
dium perfringens, causan a veces infección pleuropulmonar, como
enfermedad primaria o asociada a bacteriemia después de un
intento de aborto en condiciones sépticas369. La primera forma se
suele encontrar en pacientes que tienen enfermedades pulmona-
res o cardíacas subyacentes o después de tromboembolias pulmo-
nares360. El empiema es relativamente frecuente; aunque con fre-
cuencia se produce después de la toracentesis, puede aparecer de
forma espontánea en una persona por lo demás sana. La forma-
ción de gas puede producir pioneumotórax370.
Las bacterias anaerobias son una causa particularmente fre-
cuente de empiema. Por ejemplo, en un estudio que se realizó en
tres hospitales equipados con laboratorios de investigación para
anaerobios esos gérmenes se recuperaron en el líquido pleural de
63 (76%) de 83 pacientes adultos que no habían recibido trata-
miento antimicrobiano ni habían sido sometidos a cirugía toráci-
ca371. La mayoría de estas infecciones es polimicrobiana.
El patrón radiográfico típico es una bronconeumonía que varía
entre zonas segmentarias localizadas de consolidación, una conso-
lidación focal bilateral y una consolidación multilobar confluente
extensa (figura 6-21). La distribución refleja el flujo sanguíneo por
el efecto de la gravedad; los segmentos posteriores de los lóbulos
superiores y los segmentos superiores de los lóbulos inferiores se
suelen afectar cuando la aspiración se produce en decúbito, mien-
tras que la afectación es más frecuente en los segmentos basales de
los lóbulos inferiores cuando la aspiración se produce en postura
erguida372. Es relativamente frecuente la formación de abscesos y
la cavitación373, 374. Puede aparecer empiema con o sin anomalías
parenquimatosas visibles373. En ocasiones el aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos se asocia a un
absceso, una combinación que recuerda a la que se observa en
pacientes que tienen cáncer de pulmón375.
Las manifestaciones clínicas son variables. En algunos casos la
neumonía es aguda y resulta indistinguible de la que produce
S. pneumoniae374; en otros pacientes se complica con la formación
de abscesos o empiema y tiene un comienzo insidioso y una evolu-
ción prolongada. En la fase inicial de la infección la tos es con fre-
cuencia seca y el material expectorado, si existe, rara vez presenta
carácter pútrido. Cuando se produce cavitación, en general 7 a
10 días o más después del comienzo de la neumonía, la expectora-
ción aumenta y se hace pútrida en el 40% al 75% de los casos376. El
mal olor del esputo indica siempre la presencia de gérmenes anae-
robios. Sin embargo, cuando no hay abscesos esa expectoración
pútrida se encuentra sólo en el 5% de los pacientes377. Se produce
dolor pleural en aproximadamente el 50% de los casos, y hemopti-
sis en el 25%378. Los signos físicos son inespecíficos; las acropaquias
son frecuentes en casos de infección crónica379.
En la mayoría de los casos, el recuento leucocítico está aumen-
tado leve o moderadamente. Se pueden encontrar anemia y pér-
dida de peso en la enfermedad crónica362. El diagnóstico definiti-
vo sólo se puede establecer con técnicas especiales y en general se
establece sólo un diagnóstico de presunción380. El cultivo del
material expectorado tiene poco valor para el diagnóstico, puesto
que las muestras siempre están contaminadas por la flora oral.
Para considerar que es patógeno de manera segura el microorga-
nismo se debe aislar en un espacio cerrado, como la cavidad pleu-
ral o la peritoneal, o en otras muestras que normalmente son
estériles, como la sangre.
El pronóstico es bueno con un diagnóstico precoz y el inicio
temprano del tratamiento381. El tratamiento antibiótico disminu-
ye mucho la incidencia de formación de abscesos. Sin embargo, la
 CAPÍTULO
7 de dic.
24 de dic.
tasa de mortalidad de los pacientes que llegan a presentar absce-
sos pulmonares oscila entre aproximadamente el 5% y el 10%, y
la mayoría de las muertes ocurre en pacientes que tienen una
enfermedad subyacente grave382. En los pacientes que responden
al tratamiento la cavidad se cierra progresivamente, pero puede
precisar un período prolongado antes de desaparecer por com-
pleto. El seguimiento a largo plazo puede mostrar quistes y/o
bronquiectasias residuales383.
MICOBACTERIAS
Mycobacterium tuberculosis
Epidemiología
La tuberculosis es una enfermedad que tiene una gran importan-
cia social y económica. Se ha estimado que la tercera parte de la
población mundial está infectada por bacilos tuberculosos. Las
tendencias actuales indican que en 2006 presentarán enfermedad
activa casi 12 millones de pacientes384, con más de 2 millones de
fallecimientos385, 386.
Se considera que la tuberculosis es una pandemia cuya crono-
logía abarca siglos386. Como veremos más adelante, ciertos facto-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 249
8 de dic.
FIGURA 6-21
Neumonía por anaerobios: neumonía del espacio aéreo con
formación de un absceso. La primera radiografía (A) de esta mujer
alcohólica de 45 años de edad reveló una consolidación homogénea masiva
del lóbulo inferior derecho y una consolidación focal del pulmón izquierdo.
Veinticuatro horas más tarde (B) la neumonía se había extendido a la
mayor parte del pulmón derecho y a una zona grande del izquierdo.
Durante las dos semanas siguientes, en las que recibió tratamiento
antibiótico, desapareció la mayor parte de la neumonía del pulmón
izquierdo (C); sin embargo, apareció una cavidad de paredes gruesas en el
pulmón derecho. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
res sociales y medioambientales favorecen la diseminación de la
enfermedad una vez que afecta a una población susceptible. La
epidemia alcanza su máximo al cabo de aproximadamente 50 a
100 años y después disminuye a lo largo de varios siglos, confor-
me la selección natural modifica la resistencia intrínseca (genéti-
ca) de la población. En poblaciones que están en la rama ascen-
dente de la epidemia la tuberculosis afecta predominantemente a
los jóvenes y se manifiesta como una enfermedad primaria pro-
gresiva. En la rama descendente la infección primaria es contro-
lada por una respuesta inmunitaria eficaz y la enfermedad es más
frecuente en los pacientes mayores, en los que se aprecian mani-
festaciones características de la reactivación. (Este concepto de la
enfermedad no niega la importancia de los programas específicos
de nutrición y vivienda que se han diseñado para limitar el des-
arrollo de la infección y su diseminación.)
Durante el siglo XIX y la primera parte del XX se observó dismi-
nución de la morbilidad y de la mortalidad de la tuberculosis en
muchas zonas del mundo, y el proceso se aceleró por la introduc-
ción de quimioterapia efectiva en la década de los cincuenta. Sin
embargo, el desmantelamiento de los mecanismos de control y
vigilancia de la tuberculosis en muchas regiones, la aparición de la
infección por el VIH y la aparición de resistencia a los fármacos se
han asociado a una recrudescencia significativa de la enfermedad
250 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
a escala mundial. Aproximadamente el 80% de los casos se ha
observado en 22 países que tienen una elevada carga de infección
y que albergan a aproximadamente las dos terceras partes de la
población mundial. En términos absolutos la incidencia anual de
tuberculosis supera el millón de casos en China y en la India, los
500.000 en Indonesia y los 200.000 en Blangladesh, Pakistán,
Nigeria y Filipinas386. Por lo que respecta a EE.UU., el número de
casos de nuevo diagnóstico fue de aproximadamente 26.000 en
1992 (10,5 por 100.000 habitantes). Después de una respuesta
vigorosa de la sanidad pública la incidencia ha disminuido de
modo significativo (un 43,5%) en 2002387.
La descripción de las características epidemiológicas de la
enfermedad que produce M. tuberculosis se debe dividir en dos
partes: la de la infección y la de los casos que presentan enferme-
dad clínica evidente (tuberculosis). (Las características par-
ticulares de la tuberculosis asociada a la infección por el VIH se
presentan en la página 425.)
Aparición de la infección. En la mayoría de los casos la infec-
ción se contagia mediante la inhalación de núcleos goticulares que
transportan microorganismos388. El riesgo de infección guarda
relación con la contagiosidad del paciente infectado en primer
lugar, la adecuación de las defensas antimicrobianas de la persona
expuesta, la frecuencia del contacto entre ambos y el entorno en el
que tiene lugar el contacto. El grado de contagiosidad de la fuente
en sí mismo guarda relación con diversas variables, como la exten-
sión y la naturaleza de la enfermedad tuberculosa, la frecuencia de
la tos y la virulencia del microorganismo causal389. La aparición de
enfermedad cavitaria es importante para la contagiosidad, ya que
crea un entorno local más favorable para la proliferación de las bac-
terias y proporciona una ruta de salida relativamente fácil desde el
pulmón. La extensión de la afectación pulmonar, asociada o no a la
formación de cavidades, también guarda relación con el riesgo de
diseminación. Cuanto más extensa sea la enfermedad, mayor será el
número de microorganismos y mas intensa la tos390. Este último
factor tiene una importancia particular en la creación de núcleos
goticulares cargados de bacterias391. Como cabría esperar, los
pacientes que tienen extensiones positivas son más contagiosos que
los que tienen extensiones negativas (que tienen un menor núme-
ro de microorganismos en el esputo), y cuanto mayor sea el
número de gérmenes en las muestras positivas, mayor será el grado
de contagiosidad392. La carga de gérmenes también guarda relación
con la velocidad a la que se negativiza el cultivo de esputo tras la
institución del tratamiento antituberculoso.
Puesto que el germen se transfiere de una persona a otra por
medio de gotitas suspendidas en el aire, el contacto entre pacien-
tes contagiosos y personas no infectadas es un factor de riesgo cla-
ro, sobre todo si se produce en un lugar mal ventilado. De hecho,
se ha demostrado que las personas que están en contacto íntimo
con una persona infectada tienen un riesgo dos veces mayor de
positividad de la prueba de la tuberculina que los que sólo tienen
un contacto ocasional393. La mayor incidencia de infección en las
personas que viven en zonas relativamente pobladas, como cárce-
les, albergues, suburbios de grandes ciudades y campamentos de
refugiados, se explica al menos en parte por esa observación. Los
trabajadores que están en contacto con los pacientes de esas zonas
también tienen un mayor riesgo394. No es sorprendente que la
transmisión del microorganismo ocurra con frecuencia en el
hogar y que la infección, a veces generalizada, pueda tener su ori-
gen en un solo caso activo en el colegio o en el centro de cuidados
de día395. Los trabajadores sanitarios son otro grupo que tiene
mayor riesgo396; en algunos contextos la incidencia de conversión
de la prueba con derivado proteínico purificado (purified protein
derivative, PPD) parecer ser muy alta397.
Se conoce mal el efecto de los factores del huésped sobre el
contagio de la infección. La herencia parece ser importante, a juz-
gar por estudios en animales de experimentación en los que se
han podido obtener razas resistentes o sensibles a la enferme-
dad398. Se sabe desde hace tiempo que ciertos grupos étnicos,
como los afroamericanos y los nativos norteamericanos, experi-
mentan una mayor tasa de infección y de enfermedad que la
población de raza blanca.
Aunque es probable que esas observaciones estén influencia-
das hasta cierto punto por factores socioeconómicos y otros fac-
tores ambientales, existen pruebas de que al menos parte de la
diferencia se debe a la herencia399, 400. Cualquiera que sea la base
patogénica, está claro que los inmigrantes que llegan a Nortea-
mérica y Europa Occidental desde países «en vías de desarrollo»
tienen un riesgo de contagio mucho mayor que la población
general de estas regiones y que representan una importante fuen-
te potencial de enfermedad futura.
Aparición de la enfermedad. Se ha estimado que la tubercu-
losis sólo aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes
infectados por M. tuberculosis384. Aunque la posibilidad de apari-
ción de enfermedad clínica persiste durante toda la vida de la per-
sona infectada, el riesgo es mayor durante los dos años siguientes
a la infección inicial, período en el que se ha estimado una inci-
dencia de hasta el 4% al año401. La enfermedad puede guardar
relación con la progresión de un foco primario de infección
(tuberculosis primaria o primaria progresiva) o con la aparición de
una enfermedad nueva meses o años después de la «curación» de
la infección inicial (tuberculosis posprimaria). Esta última forma se
debe con frecuencia a la reactivación de un foco endógeno de
infección que se adquirió en épocas anteriores de la vida402; sin
embargo, en algunos contextos una fuente exógena (es decir, una
reinfección) es responsable de hasta el 50% de los casos403, 404.
Aunque no se conoce bien el mecanismo preciso por el que la
infección se transforma en enfermedad clínicamente evidente, se
han identificado varios factores de riesgo393, 405. Está claro que
esos factores de riesgo no son completamente independientes
entre sí y en muchos casos es probable que intervenga una com-
binación de varios factores406. También es probable que muchos
factores asociados al aumento del riesgo de infección eleven tam-
bién el riesgo de enfermedad clínica.
La tuberculosis sigue afectando sobre todo a grupos pobres y
marginales407. Se encuentran tasas de prevalencia altas en vaga-
bundos408, presidiarios409 y refugiados procedentes de zonas de
guerra410. La infección simultánea por el VIH es un factor impor-
tante en alguno de esos contextos386. Como era de esperar, el abu-
so de drogas y de alcohol se asocia también a condiciones socioe-
conómicas adversas, que facilitan tanto la infección como la
aparición de enfermedad clínica406, 411. También hay pruebas de
que el alcohol puede modificar la respuesta a la infección por su
efecto sobre el sistema inmunitario412.
Aunque la tuberculosis puede aparecer a cualquier edad, las tasas
de incidencia varían mucho en los diferentes grupos. Las tasas son
en general relativamente altas durante los primeros años de la vida,
disminuyen durante la adolescencia y aumentan de forma marcada
en la época media de la vida y en la vejez413. La razón de la propor-
ción relativamente alta de casos en ancianos es compleja y proba-
blemente guarda relación con varios factores, como mayor preva-
lencia de infección hace 50-70 años en algunas poblaciones,
disminución de la inmunidad, malnutrición, coexistencia de
enfermedades como diabetes mellitus y neoplasias malignas y el
tratamiento de las mismas, y vida comunitaria en residencias de
ancianos413. Hay datos de que la residencia en un hogar para
ancianos tiene una importancia particular; algunos investigado-
 CAPÍTULO
res han encontrado que la tasa de incidencia en esos contextos lle-
ga a ser 14 veces mayor que la de la población general y cuatro veces
mayor que la de personas de la misma edad que no residen en ins-
tituciones cerradas414. Para complicar el problema, se ha observado
que la tuberculosis de los ancianos tiende a estar avanzada en el
momento del diagnóstico, se asocia más frecuentemente a enferme-
dad miliar, se manifiesta con características clínicas atípicas y
muchas veces se asocia a una mala tolerancia a los fármacos415.
Las razones de la mayor incidencia de tuberculosis en ciertos
grupos étnicos son complejas y probablemente multifactoriales.
Aunque es indudable que los factores socioeconómicos tienen una
influencia importante416, se considera probable que también ten-
ga importancia la susceptibilidad relacionada con factores genéti-
cos417. En EE.UU. las tasas de incidencia son más altas en los afro-
americanos, los nativos norteamericanos y los inmigrantes
recientes procedentes de países con una prevalencia alta de enfer-
medad418.
La emigración desde países en vías de desarrollo hasta Norte-
américa y Europa que se ha producido en el pasado reciente ha
tenido una influencia importante en la tasa de incidencia de las
dos regiones. Aunque la mayoría de los pacientes afectados había
estado en su nueva residencia cinco años o menos cuando pre-
sentó la enfermedad, no se puede pasar por alto la posibilidad de
que comience bastante después de ese intervalo419; por ejemplo,
de los 500.000 refugiados que llegaron a EE.UU. desde el sudeste
asiático durante la década de los setenta, el 60% tenía una reac-
ción positiva al PPD420. Para complicar el problema, se ha obser-
vado que un número significativo de inmigrantes que posterior-
mente presentan tuberculosis está infectado por gérmenes
resistentes a los fármacos421.
Diversas observaciones epidemiológicas indican también que
la susceptibilidad hereditaria es un factor de riesgo importante.
Por ejemplo, se ha encontrado que la la aparición de tuberculosis
es significativamente mayor en parejas de gemelos monocigóticos
que en dicigóticos422, y varios investigadores han demostrado la
relación entre el fenotipo HLA o alteraciones génicas y la presen-
cia de tuberculosis en grupos seleccionados de pacientes423, 424.
Varios trastornos se han asociado a aumento del riesgo de
tuberculosis425. El aumento de la incidencia en pacientes con dia-
betes mellitus es de 2 a 3,5 veces426; este aumento es similar al
aumento de la incidencia de diabetes en los pacientes que tienen
tuberculosis427. También hay pocas dudas de que la silicosis predis-
pone a la tuberculosis428, probablemente por el efecto de la sílice
sobre la función de los macrófagos alveolares429. La prevalencia de
tuberculosis en los trabajadores con silicosis depende en gran par-
te de la prevalencia de tuberculosis en la población general de la
que proceden430. Se ha encontrado un pequeño aumento del ries-
go de tuberculosis en los pacientes sometidos a gastrectomía par-
cial por úlcera péptica o a derivación yeyunoileal para el trata-
miento de la obesidad431, 432. Los posibles mecanismos causales
incluyen desnutrición y disminución de la función inmunitaria.
Otra asociación bien conocida es la de la tuberculosis con la insu-
ficiencia renal crónica. Aunque el riesgo aumenta incluso en los
pacientes que no necesitan diálisis, el efecto es mucho mayor en los
que están sometidos a hemodiálisis, en los que se ha estimado que
la incidencia es de 6 a 16 veces superior a la esperada433.
Los pacientes inmunodeprimidos también tienen un aumento
claro del riesgo de enfermedad micobacteriana434. Con mucho, la
enfermedad inmunosupresora subyacente más importante es la
infección por el VIH, que tiene una gran influencia en la incidencia
y la gravedad de la evolución de la tuberculosis en todo el mundo435.
La presencia del virus aumenta la probabilidad de que la infección
tuberculosa primaria progrese hasta la enfermedad clínicamente
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 251
manifiesta y de que la enfermedad latente se reactive436. Esos efectos
se complican por la incidencia relativamente alta de gérmenes resis-
tentes a los fármacos en algunas zonas y por el mayor riesgo de
enfermedad diseminada y extrapulmonar. Los pacientes sometidos
a trasplante de órganos también tienen mayor riesgo de tuberculo-
sis, con tasas de hasta el 8% al 12% documentado en regiones con
prevalencia local alta de tuberculosis437.
El tratamiento inmunosupresor se asocia también a la apari-
ción de tuberculosis. La administración de corticoides es un fac-
tor de riesgo bien conocido, y hay datos de que el uso de antiin-
flamatorios no esteroideos puede tener el mismo efecto438. Los
pacientes que reciben infliximab para el tratamiento de trastor-
nos inflamatorios crónicos también tienen mayor riesgo de enfer-
medad por reactivación439. Aunque la patogenia es probablemen-
te compleja, es probable que la inmunosupresión que se relaciona
con el tratamiento o con la enfermedad subyacente participe en
el aumento de la incidencia de la tuberculosis en los pacientes que
tienen neoplasias malignas440.
M. tuberculosis tiene la capacidad de presentar resistencia a los
efectos de los fármacos antituberculosos441. Esta resistencia puede
ser primaria (en pacientes que no han recibido tratamiento far-
macológico previo) o secundaria (porque el paciente no haya
seguido un tratamiento correcto). La resistencia a múltiples fár-
macos se define como la resistencia a dos o más medicamentos de
primera línea (generalmente isoniacida y rifampina)421. Desde el
punto de vista histórico, la resistencia a múltiples fármacos ha sido
más frecuente en países «en vías de desarrollo», en los que el cos-
to y la disponibilidad de los fármacos y los programas de sanidad
pública han hecho que fuera casi segura la aparición de esa resis-
tencia en una proporción significativa de pacientes442. Sin embar-
go, los inmigrantes de esos países pueden traer con ellos gérmenes
resistentes cuando llegan a las regiones «desarrolladas», lo que da
lugar a un aumento de la resistencia primaria en los nuevos luga-
res de residencia386. De hecho, aunque existe variación significati-
va de la presencia de gérmenes resistentes en los diferentes grupos
de edad, grupos étnicos y centros hospitalarios, en ciertas regiones
y determinados grupos de población de EE.UU. la incidencia de
resistencia a los fármacos, en particular a múltiples fármacos, es
ahora alarmantemente alta386, 404. El factor de riesgo más impor-
tante es el tratamiento previo de la tuberculosis386; muchos
pacientes tienen también antecedentes de abuso de drogas y de
infección por el VIH443.
Tuberculosis pulmonar primaria
Tradicionalmente se ha aceptado que la enfermedad que aparece
inmediatamente después del primer contacto con M. tuberculosis
tenía manifestaciones anatomopatológicas, radiológicas y clínicas
distintas a las que se observan en caso de reinfección o de reacti-
vación de una enfermedad previa; en consecuencia, la tuberculosis
se ha estudiado en general bajo los encabezamientos de enferme-
dad primaria y enfermedad posprimaria. Sin embargo, conviene
recordar que probablemente las alteraciones anatomopatológicas
y radiológicas de la enfermedad posprimaria guardan relación, al
menos en parte, con la hipersensibilidad y la inmunidad adquiri-
da; puesto que esta característica aparece en general de 1 a 3 sema-
nas después del comienzo de la infección inicial, es posible la apa-
rición de una forma «posprimaria» de la enfermedad durante la
infección primaria si ésta no es controlada por los mecanismos de
defensa del huésped. Además, hay datos de estudios de identifica-
ción genética de que las manifestaciones radiológicas de la tuber-
culosis son similares en los pacientes que parecen haber adquirido
la infección recientemente y en los que tienen datos de infección
252 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
remota (y, por inferencia, enfermedad por reactivación [pospri-
maria])444. Las descripciones que siguen se deben considerar
teniendo en cuenta esos puntos.
Tradicionalmente se ha considerado que la tuberculosis pul-
monar primaria aparecía predominantemente en niños y que era
frecuente sobre todo en regiones con riesgo anual de infección
alto. Sin embargo, al disminuir la incidencia de la enfermedad en
muchas regiones desde la primera parte del siglo XX, con el con-
siguiente aumento del número de personas no sensibilizadas, la
forma primaria de la enfermedad parece ser ahora más frecuente
que antes en los adultos445.
Patogenia y características anatomopatológicas
Dos factores parecen tener una importancia particular en la apari-
ción de la tuberculosis: 1) la capacidad del germen para sobrevivir
y multiplicarse dentro de los macrófagos y para persistir durante
muchos años en condiciones desfavorables en un estado inactivo
pero viable dentro del tejido necrótico y de células aparentemen-
te normales (latencia)446 y 2) la capacidad del huésped de generar
una respuesta inmunitaria celular eficaz447. La interrelación entre
esos dos procesos determina en gran parte si la infección llega a
establecerse o no y, una vez establecida, la extensión y la naturale-
za de la enfermedad384, 448. La aparición de esta enfermedad, que se
manifiesta desde el punto de vista anatomopatológico por necro-
sis y, finalmente, fibrosis, parece guardar relación sobre todo con
una reacción de hipersensibilidad tardía mediada por linfocitos T
sensibilizados449. También hay datos de que los linfocitos T citotó-
xicos participan de forma directa en las respuestas inmunitarias450.
Por otra parte, M. tuberculosis ha desarrollado diversas propieda-
des destinadas a evitar las respuestas inmunitarias del huésped,
como una cápsula bien desarrollada, factores de virulencia como
catalasa y sulfátidos451, 452, inhibición del reconocimiento de las
células infectadas por parte de las células efectoras de la inmuni-
dad y resistencia a las propiedades antimicrobianas de los macró-
fagos alveolares y tisulares448, 453.
Como ya se ha dicho, la infección primaria se suele producir en
los seres humanos por inhalación de núcleos goticulares cargados
de bacilos. Los microorganismos se depositan en la superficie de las
vías aéreas transicionales y los alvéolos, donde son fagocitados por
los macrófagos alveolares. Aunque estos macrófagos pueden des-
truir algunos bacilos454, muchos gérmenes sobreviven, se multipli-
can y acaban por matar al macrófago. Los monocitos transportados
por la sangre son atraídos hacia esta región y al llegar a ella se dife-
rencian en macrófagos, ingieren bacilos libres e interactúan con los
linfocitos T para liberar diversos mediadores, como el interferón γ y
el factor de necrosis tumoral α, que participan en la diferenciación
de los macrófagos en histiocitos epitelioides y en la formación de
granulomas455, 456. Las células dendríticas también contribuyen a la
aparición de granulomas por medio de sus propiedades presenta-
doras del antígeno, y favorecen la inmunidad tanto adquirida como
innata contra los microorganismos persistentes457, 458.
Al cabo de varias semanas (coincidiendo con la aparición de
hipersensibilidad), los granulomas están bien formados y su por-
ción central experimenta necrosis (figura 6-22)459. Conforme pro-
gresa la enfermedad los focos necróticos individuales tienden a
aumentar de tamaño y confluir, lo que origina focos relativamen-
te grandes de restos necróticos rodeados por una capa de histioci-
tos epitelioides y células gigantes multinucleadas. A su vez, estas
células están rodeadas por capas de células mononucleares –linfo-
citos y monocitos procedentes de la sangre– y fibroblastos. Estas
tres zonas –células epitelioides, células mononucleares y fibroblas-
tos– aíslan los bacilos tuberculosos dentro de una región relativa-
mente definida de parénquima pulmonar y en la mayoría de los
casos evitan que la enfermedad se extienda más. Al llegar a este
punto el foco inflamatorio puede ser visible a simple vista y el
material necrótico central aparece blanco y friable (similar al que-
so de cabra); este aspecto se conoce como necrosis caseosa y es
característico, aunque no diagnóstico, de la necrosis tuberculosa.
Aunque las consecuencias de estas reacciones son claramente
beneficiosas para el huésped porque localizan y destruyen un
número sustancial de bacterias, también conllevan el inconve-
niente fundamental de provocar destrucción tisular.
El foco inicial de enfermedad parenquimatosa se conoce
como foco de Ghon. Aumenta de tamaño conforme progresa la
enfermedad o, con mucha más frecuencia, experimenta cicatri-
zación. En el segundo caso los fibroblastos de la periferia del foco
necrótico proliferan y forman colágeno. Aunque este proceso a
veces da lugar a la conversión de toda la zona en una cicatriz
fibrosa densa, es más frecuente que el material necrótico central
persista y quede separado del parénquima pulmonar adyacente
por una cápsula fibrosa bien desarrollada (véase figura en
color 6-4). En esta etapa es frecuente la calcificación distrófica del
material necrótico, con frecuencia en un grado suficiente para
poderla ver en las radiografías. A pesar de que la enfermedad está
inactiva, es posible que queden gérmenes viables dentro de las
zonas necróticas encapsuladas, que actuarán como foco de reac-
tivación en épocas posteriores de la vida.
Durante la fase temprana de la infección los gérmenes se suelen
extender a los ganglios linfáticos regionales, y la combinación de
foco de Ghon y ganglios afectos se conoce como complejo de Ran-
ke. La evolución de la enfermedad en los ganglios linfáticos es simi-
lar a la del parénquima, y es inicialmente inflamación granuloma-
tosa y necrosis, seguidas por fibrosis y calcificación; sin embargo, el
grado de reacción inflamatoria es típicamente mayor en los gan-
glios linfáticos que en el parénquima, lo que hace que este foco de
infección sea más visible radiográficamente. Debido a su localiza-
ción anatómica, estas adenopatías pueden originar una serie de
complicaciones, como un aumento del tamaño suficiente que
comprima el bronquio adyacente (con la consiguiente atelectasia)
y extensión extraganglionar de la reacción inflamatoria (con tume-
facción o ulceración local de la mucosa de las vía aéreas).
Además de la diseminación hasta los ganglios regionales, los
gérmenes también pueden pasar al torrente sanguíneo (y, por tan-
to, a los tejidos extrapulmonares) a través de los linfáticos eferentes
o de los vasos vecinos al foco de Ghon. Aunque esta diseminación
hematógena probablemente sea frecuente460, en la enfermedad pri-
maria suelen faltar las manifestaciones clínicas de la tuberculosis
extrapulmonar localizada o miliar, probablemente como conse-
cuencia del pequeño número de gérmenes que se diseminan y de la
eficacia de la defensa del huésped. A pesar de todo, la dispersión sis-
témica de los microorganismos es importante porque crea zonas
diminutas de infección que persisten y actúan como focos de reac-
tivación potencial en épocas posteriores.
En un pequeño número de pacientes con tuberculosis primaria
la enfermedad parenquimatosa local progresa en la zona del foco
de Ghon inicial o en otro lugar del pulmón (generalmente en los
segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores). Esta
evolución se conoce como tuberculosis primaria progresiva, y es
similar a la enfermedad posprimaria tanto en su morfología
como en su evolución (véase figura en color 6-5).
Manifestaciones radiológicas
El mayor estudio sobre las manifestaciones radiológicas de la
tuberculosis primaria en niños se basa en la revisión de 252 casos
 CAPÍTULO
A C
B Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
consecutivos, de los que se dispuso de radiografías de tórax en
191461. Se identificó consolidación del espacio aéreo en aproxi-
madamente el 70% de esos casos; el pulmón derecho se afectó
con más frecuencia que el izquierdo, la afectación fue bilateral en
el 15% de los casos y no se encontró predilección significativa por
ninguna región particular del pulmón. La consolidación del espa-
cio aéreo también representa la manifestación más frecuente de la
enfermedad en los adultos462. Suele ser homogénea, densa y ana-
tómicamente limitada a un segmento (figura 6-23) o, con más
frecuencia, a un lóbulo463. La enfermedad es multifocal en apro-
ximadamente el 25% de los casos y bilateral en el 10%461, 462. Se
produce enfermedad miliar y/o cavitación en aproximadamente
el 2% al 5% de los casos461, 462.
La radiografía de tórax identifica aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos en aproximadamente el 90% al 95% de los niños
con enfermedad primaria461, 464. La mayor parte presenta afecta-
ción hiliar, con más frecuencia en el lado derecho; aproxima-
damente el 50% exhibe lesiones hiliares y mediastínicas (habi-
tualmente en la región paratraqueal derecha)461. El aumento del
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 253
FIGURA 6-22
Tuberculosis: formación de granulomas. El corte de un
caso de enfermedad relativamente precoz (A) muestra
varios focos bien definidos de inflamación granulomatosa
rodeados por un infiltrado inflamatorio mononuclear. Se
aprecia necrosis en el centro de un granuloma. La
enfermedad avanzada (B) muestra focos confluentes de
necrosis delimitados por una zona de tejido inflamatorio
granulomatoso (ampliado en C). F, fibrosis; M, células
mononucleares; N, necrosis; X, histiocitos epitelioides.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
tamaño de los ganglios linfáticos es menos frecuente en los adul-
tos y se ha encontrado en aproximadamente el 10% al 30% de los
pacientes462, 465. Al igual que en los niños, las adenopatías suelen
ser unilaterales e hiliares o paratraqueales (véase figura 6-23).
Pueden ser la única alteración; de hecho, este aspecto debe indi-
car la enfermedad. Aunque el aumento bilateral del tamaño de los
ganglios linfáticos o la presencia de adenopatías sin consolida-
ción parenquimatosa no excluye el diagnóstico, este cuadro es
infrecuente en los adultos (excepto en los pacientes con sida)462.
En la TC aproximadamente el 50% de los ganglios afectos pre-
senta atenuación baja (<30 unidades Hounsfield [UH]) y el 50%
tiene atenuación de tejidos blandos (>35 UH)466. Tras la admi-
nistración intravenosa de contraste aproximadamente el 60% de
los ganglios linfáticos afectos muestra una atenuación relativa-
mente baja en la región central y refuerzo periférico (rodete)
(figura 6-24), el 20% presenta refuerzo heterogéneo y el 20%
muestra refuerzo homogéneo o ausencia de refuerzo466.
Las radiografías de tórax de los niños que han tenido tubercu-
losis primaria muestran datos de calcificación de la lesión pulmo-
254 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

API

FIGURA 6-23
Tuberculosis primaria. La radiografía posteroanterior de tórax (A) y la TC (B) muestran
aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares izquierdos (G). La TC a un nivel ligeramente
inferior (C) muestra el foco primario en el segmento superior del lóbulo inferior (flecha), detrás
de la arteria pulmonar izquierda (API). El paciente era un varón de 25 años. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

nar en aproximadamente el 10% al 15% de los casos, y de los gan-

glios linfáticos en aproximadamente del 5% al 35%461, 464. Aunque
un complejo de Ranke calcificado es una prueba razonable de
tuberculosis primaria (figura 6-25), se pueden encontrar los mis-
mos signos radiográficos como secuela de una infección micótica.
Se ha descrito atelectasia, habitualmente lobar y del lado dere-
cho, en el 10% al 30% de los niños que tienen tuberculosis461, 464.
Esta lesión suele deberse a la compresión bronquial por adenopa-
tías; la enfermedad endobronquial es responsable con menos fre-
cuencia464. Esta complicación resulta menos frecuente en los
adultos; tiende a afectar al segmento anterior de un lóbulo supe-
rior y puede simular un cáncer de pulmón467.
Se ha descrito derrame pleural en el 5% al 10% de los niños y
en el 30% al 40% de los adultos461, 462, 464. Se suele asociar a altera-
ciones parenquimatosas; sin embargo, es la única manifestación
radiológica de la enfermedad en aproximadamente el 5% de los
pacientes adultos462.

FIGURA 6-24
Tuberculosis primaria. La TC con contraste a un nivel 2 cm por encima
del cayado aórtico muestra aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
paratraqueales derechos (flechas curvas), con baja atenuación central y
refuerzo periférico. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Manifestaciones clínicas
La decisión de clasificar un caso de tuberculosis como primario se
basa muchas veces en los datos de edad joven, conversión reciente
de la prueba cutánea con tuberculina y signos radiográficos de
adenopatías hiliares o mediastínicas o de derrame pleural462, 468. Sin
embargo, como ya se ha dicho, la distinción clínica y radiológica
entre enfermedad primaria y posprimaria no es siempre clara.
 CAPÍTULO
FIGURA 6-25
Foco de Ghon y ganglios linfáticos calcificados (complejo de Ranke).
La radiografía posteroanterior de tórax muestra un nódulo calcificado en el
lóbulo superior derecho (flecha recta) y ganglios linfáticos paratraqueales
derechos también calcificados (flechas curvas). (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
La mayoría de los pacientes con infección primaria permane-
ce asintomática. Ese hecho quedó bien ilustrado en un estudio de
715 niños en los que la prueba de la tuberculina se hizo positiva
entre el nacimiento y los 5 años de edad469; sólo 136 de los 611 niños
con estudios de seguimiento apropiados mostraron cambios en
las radiografías de tórax. Sólo desarrollaron tuberculosis clínica
55 (9%); los demás niños estaban clínicamente bien. La tos y la
fiebre son los síntomas torácicos más llamativos. Puede haber
también pérdida de peso, hemoptisis, sudoración, dolor torácico,
eritema nudoso y letargia464. Pueden aparecer otras manifestacio-
nes por la diseminación de la enfermedad a órganos extrapulmo-
nares, como las meninges o el pericardio.
Tuberculosis posprimaria
Patogenia y características anatomopatológicas. La tu-
berculosis primaria tiende a localizarse inicialmente en los seg-
mentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. Se ha pos-
tulado que tal localización guarda relación con la PO2 relativamente
alta en esas zonas como consecuencia de la relación ventilación-
perfusión elevada470 o con la disminución del drenaje linfático por
reducción del flujo sanguíneo arterial pulmonar471. Cualquiera que
sea el mecanismo, se cree que la mayoría de los casos que se origi-
nan en esas localizaciones están causados por gérmenes que se
diseminaron por vía hematógena durante la infección primaria.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la secuencia de
acontecimientos es similar a la que se ha descrito para la infección
primaria excepto porque la necrosis se produce probablemente con
más rapidez por la presencia de hipersensibilidad. Además, en con-
traste con la tuberculosis primaria, en la que la fibrosis y la cicatri-
zación representan la regla, la enfermedad posprimaria tiende a
progresar con focos de inflamación y necrosis que aumentan de
tamaño hasta ocupar porciones cada vez mayores del parénquima
pulmonar. Durante este proceso la comunicación con las vías
aéreas es frecuente y permite el drenaje de material necrótico con
formación de una cavidad (véase figura en color 6-6). La forma-
ción de cavidades depende de la licuación del material caseoso, un
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 255
proceso que puede estar mediado por enzimas procedentes de las
células inflamatorias vecinas al tejido necrótico472. La importan-
cia de la formación de cavidades radica en la comunicación con
el medio externo que proporciona una vía de salida para los
microorganismos. La comunicación tiene dos efectos importan-
tes: en primer lugar, permite el suministro continuo de aire bien
oxigenado al interior de la cavidad, lo que en teoría aumenta la
multiplicación extracelular de las bacterias; en segundo lugar,
proporciona un medio para la diseminación de los gérmenes
hacia otras partes del pulmón y a otras personas.
Como en la tuberculosis primaria, la evolución de la enferme-
dad a partir de este punto depende en gran parte de la relación
entre la respuesta del huésped y la virulencia del microorganis-
mo. Cuando prevalece la defensa del huésped se produce cura-
ción gradual con formación de cicatrices parenquimatosas locali-
zadas o extensas, muchas veces calcificadas y en ocasiones
acompañadas de enfisema, bronquiectasias y/o cavidades resi-
duales (véase figura en color 6-7). Estas alteraciones pueden apa-
recer solas, pero se ven con más frecuencia asociadas a focos bien
delimitados de parénquima necrótico. Estos focos varían entre 1
mm y varios centímetros de diámetro y crean y mantienen la
comunicación con el árbol traqueobronquial (con formación de
una cavidad crónica) o pierden la comunicación y aparecen ocu-
pados por material caseoso (para formar un «tuberculoma»)473. La
aparición de un micetoma (habitualmente por gérmenes del
género Aspergillus) dentro de una cavidad crónica representa una
complicación frecuente (véase página 282).
Cuando la defensa del huésped es insuficiente la enfermedad
progresa localmente por expansión de la región de necrosis e infla-
mación o a distancia en otras partes del pulmón o del cuerpo por
diseminación de las bacterias a través de las vías aéreas, los linfáticos
o el torrente sanguíneo. La diseminación endobronquial de material
necrótico licuado procedente de una cavidad puede producir infec-
ción tuberculosa en el mismo lóbulo o en otros lóbulos de cual-
quiera de los dos pulmones. Esta infección aparece inicialmente en
la región de las vías aéreas transicionales y suele causar una reacción
inflamatoria granulomatosa típica que da lugar a la aparición de
múltiples nódulos parenquimatosos (véase figura en color 6-8). En
algunos pacientes las grandes cantidades de proteínas tuberculosas
que ocupan bruscamente los ácinos pueden causar una reacción
inflamatoria exudativa sin un componente granulomatoso signifi-
cativo; esta reacción se puede asociar a necrosis parenquimatosa
generalizada y destrucción rápida de lóbulos enteros.
La diseminación de microorganismos a través de los linfáticos
o de la vasculatura pulmonar puede producir tuberculosis miliar
de los pulmones, el hígado, el bazo, la médula ósea y otros muchos
órganos. En los pulmones el aspecto es una multitud de nódulos
de 1mm-2 mm de diámetro diseminados al azar por el parénqui-
ma y la pleura (véase figura en color 6-9). Los nódulos tienden a
ser ligeramente mayores en los vértices que en las bases de los pul-
mones; suelen ser aproximadamente del mismo tamaño y tener la
misma antigüedad histológica, lo que hace pensar en un solo epi-
sodio de diseminación. Sin embargo, a veces se pueden observar al
mismo tiempo focos activos y focos cicatrizados parcial o total-
mente, lo que indica episodios repetidos o prolongados de dise-
minación hematógena474. Tiene importancia recordar que los pul-
mones pueden servir de asiento a la tuberculosis miliar sin signos
de una fuente de infección pulmonar, y es probable que en esos
casos la diseminación se haya iniciado en un órgano extrapulmo-
nar; la frecuencia de estos casos ha aumentado desde la introduc-
ción de los fármacos antituberculosos474.
La afectación del árbol traqueobronquial es frecuente y se pue-
de encontrar en casos de enfermedad tanto aguda como crónica.
256 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

La primera se caracteriza por una inflamación granulomatosa

necrosante típica en la pared de las vías aéreas, y aparece sobre
todo cuando la infección es extensa o progresa con rapidez. En la
mayoría de los casos se debe a la diseminación de los gérmenes
dentro de la luz de las vías aéreas o a lo largo de canales linfáticos
peribronquiales desde una zona de cavitación o neumonía locali-
zada. Aunque esta afectación de la vía aérea se suele asociar a
enfermedad parenquimatosa evidente, en ocasiones la infección
bronquial persiste cuando ya han cicatrizado las lesiones periféri-
cas, lo que proporciona una fuente potencial de esputos cargados
de bacterias sin alteraciones radiográficas significativas. La enfer-
medad crónica de la vía aérea se manifiesta principalmente por
bronquiectasias, que se pueden formar por dos mecanismos: 1) el
mecanismo más frecuente es la destrucción y la fibrosis del parén-
quima pulmonar, que producen retracción y dilatación bron-
quial irreversible, y 2) fibrosis mural y estenosis bronquial secun-
darias a infección endobronquial localizada. Puesto que la gran
mayoría de los casos de tuberculosis primaria afecta a los segmen-
tos apicales y posteriores del lóbulo superior, las bronquiectasias se
suelen encontrar en esas zonas; debido al drenaje bronquial ade-
cuado los síntomas suelen ser mínimos («bronquiectasia seca»).
La enfermedad vascular también es frecuente en la tubercu-
losis posprimaria. Las arterias y las venas pulmonares de una
zona de infección tuberculosa activa pueden mostrar vasculitis y
trombosis, y se debe usar la tinción acidorresistente de cualquier
lesión de vasculitis pulmonar granulomatosa necrosante para
excluir una etiología tuberculosa. En ocasiones una arteria de
tamaño pequeño o medio contigua a la cápsula fibrosa de la
pared de una cavidad, con contacto en general tangencial, expe-
rimenta dilatación localizada (aneurisma de Rasmussen). La
posterior rotura puede producir una hemorragia grave y, en oca-
siones, la muerte.
Manifestaciones radiológicas. Se observan zonas focales de
consolidación en la radiografía de tórax y la TCAR de aproxima-
damente el 50% al 70% de los pacientes con tuberculosis pospri-
maria475, 476. En la mayoría de los casos la consolidación se limita
a un segmento o a porciones de varios segmentos de un lóbulo,
típicamente los segmentos apical y posterior de un lóbulo supe-
rior477. En ocasiones la enfermedad evoluciona hasta afectar a
todo el lóbulo (neumonía lobar tuberculosa) o, después de la
diseminación endobronquial de la enfermedad, a varios lóbu-
los465, 477. Rara vez la enfermedad afecta a todos los lóbulos y pro-
duce insuficiencia respiratoria478.
En las radiografías la zonas de consolidación tienen bordes
mal definidos y muestran tendencia a confluir, muchas veces con
focos satélites pequeños en el pulmón adyacente (figura 6-26). Es
frecuente la acentuación de las marcas broncovasculares que se
dirigen hacia el hilio ipsolateral. Se identifica aumento asociado
del tamaño de los ganglios hiliares o mediastínicos en las radio-
grafías de aproximadamente el 5% al 10% de los pacientes465, 475.
Las adenopatías mediastínicas (definidas como un ganglio linfá-
tico >10 mm de diámetro en el eje menor) se ven con más fre-
cuencia en la TCAR476, 479; como en la enfermedad primaria, estos
ganglios suelen mostrar refuerzo heterogéneo o un centro de ate-
nuación baja con refuerzo periférico después de la administra-
ción intravenosa de contraste480.
Se identifica cavitación en las radiografías de tórax del 20% al
45% de los pacientes (figura 6-27)475, 481 y con algo más de fre-
cuencia en la TCAR481, 482. La mayoría de las cavidades se localiza en
los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores o en
los segmentos superiores de los lóbulos inferiores477. Pueden ser
únicas o múltiples y tener paredes finas o gruesas. Aproximada-
mente el 20% presenta un nivel aire-líquido. Después del trata-
FIGURA 6-26
Tuberculosis posprimaria. La imagen de la porción superior del hemitórax
izquierdo en una radiografía posteroanterior muestra zonas focales mal
definidas de consolidación y pequeños focos satélites en el lóbulo izquierdo
superior. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
miento adecuado una cavidad puede desaparecer o permanecer
como un espacio quístico lleno de aire de paredes finas.
Se ha descrito que la presencia de un solo nódulo mayor de 1 cm
de diámetro (tuberculoma), con o sin nódulos menores adyacentes,
es la alteración principal o única en las radiografías de tórax de
aproximadamente el 5% de los pacientes465, 475. La lesión aparece
como una opacidad redonda u oval situada la mayoría de las veces
en un lóbulo superior483. Suele medir de 1 a 4 cm de diámetro y típi-
camente es lisa y bien definida; en ocasiones presenta un margen
mal definido, lobulado o espiculado (figura 6-28)484. En la mayoría
de los casos se pueden identificar pequeños nódulos discretos en la
vecindad inmediata de la lesión principal (lesiones satélites)483. De
modo similar a los granulomas causados por otros gérmenes infec-
ciosos, los tuberculomas muestran con frecuencia refuerzo escaso o
nulo en la TC después de la administración de contraste intraveno-
so485. La mayor parte de estas lesiones permanece estable durante
mucho tiempo y muchas de ellas se calcifican. La calcificación suele
ser difusa, pero también puede ser central o punteada463, 486.
Se han descrito opacidades nodulares de 2 a 10 mm de diámetro
y localizadas en una o dos regiones del pulmón, habitualmente en
los segmentos apicales de los lóbulos superiores o los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores, como manifestación radiológica
principal o única en aproximadamente el 20% al 25% de los pacien-
tes (figura 6-29)465, 475. Con más frecuencia estas opacidades se aso-
cian a zonas focales de consolidación465, 476. En la TCAR presentan
una distribución centrolobulillar y muchas veces se asocian a opaci-
dades lineales ramificadas (figura 6-30), un aspecto que ha sido
comparado con el de un árbol en brote479. Se ha demostrado que
estas alteraciones reflejan la presencia de material necrótico dentro
de las luces de bronquiolos terminales y respiratorios y de un exu-
dado inflamatorio en sus paredes y en el parénquima adyacen-
te479, 481. Se puede sospechar una diseminación endobronquial más
 CAPÍTULO
FIGURA 6-27
Tuberculosis cavitaria. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una cavidad mal definida y de paredes finas
en el segmento superior del lóbulo inferior derecho (flechas en B). Ambos pulmones son por lo demás normales. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
extensa cuando se ven múltiples nódulos de 2 a 10 mm de diámetro
en dos o más lóbulos o en un lóbulo distinto del que contiene la
cavidad o la zona de consolidación. Esta diseminación se observa en
el 10% al 20% de los pacientes en la radiografía de tórax y en casi
todos en la TCAR465, 475, 487. Por orden descendente de frecuencia se
pueden encontrar también nódulos de 4 a 8 mm de diámetro de
bordes mal definidos (localizados habitualmente también con una
distribución centrolobulillar), zonas de consolidación lobulillar y
engrosamiento de los tabiques interlobulillares477, 479.
Cuando se ve por primera vez, la tuberculosis miliar aparece en
las radiografías como un incontable número de nódulos de 1 a 2
mm de diámetro (figura 6-31A); sin un tratamiento adecuado
esos nódulos pueden crecer hasta los 2 mm-3mm de diámetro71.
En la TCAR los nódulos suelen estar bien definidos y medir de 1 a
4 mm de diámetro (figura 6-31B)488, 489. Aunque algunos de ellos
pueden estar relacionados con los vasos, los tabiques interlobuli-
llares o las superficies pleurales, y la mayoría tiene una distribu-
ción aleatoria en relación con las estructuras del lobulillo pulmo-
nar secundario197. Entre las demás alteraciones que pueden verse
se incluyen engrosamiento nodular de los tabiques interlobulilla-
res y de las cisuras interlobares, irregularidad nodular de los vasos
y zonas de atenuación en vidrio esmerilado42, 488-490.
Se ven bronquiectasias en la TCAR de muchos pacientes, sobre
todo en los que tienen enfermedad cicatrizada487. Las bronquiec-
tasias son bilaterales en aproximadamente el 60% de los casos y
unilaterales en el resto482. Los lóbulos superiores son los que se
afectan con más frecuencia482. La mayoría de las veces la altera-
ción no se aprecia con facilidad en las radiografías.
Manifestaciones clínicas. Los síntomas más frecuentes de la
tuberculosis posprimaria son inespecíficos e incluyen la aparición
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 257
insidiosa de astenia, debilidad, anorexia, pérdida de peso y febrí-
cula (a veces con escalofríos)491. La tos es la manifestación pul-
monar más frecuente. Típicamente se asocia a expectoración y ha
persistido desde una supuesta infección del tracto respiratorio
superior492. La hemoptisis suele ser leve, pero preocupa debido a
que indica cavitación o ulceración de la vía aérea, con el consi-
guiente aumento del riesgo de contagio. Como era de esperar, la
tos resulta particularmente frecuente y molesta en los pacientes
que tienen afectación traqueobronquial493.
En algunos pacientes el síntoma inicial es el dolor pleurítico,
muchas veces asociado a fiebre. Este dolor se ve con más frecuen-
cia en adultos jóvenes, la mayoría de los cuales tiene probablemen-
te enfermedad primaria. Rara vez el dolor pleurítico está relaciona-
do con la presencia de neumotórax. La ronquera suele ser una
manifestación de afectación laríngea; como era de esperar, típica-
mente se asocia a positividad de la extensión y del cultivo de espu-
to y a un grado alto de contagiosidad425. La disnea es poco frecuen-
te y suele indicar enfermedad extensa, la mayoría de las veces una
bronconeumonía tuberculosa o una enfermedad miliar complicada
con SDRA478. En ocasiones hay fiebre alta de comienzo agudo, sud-
oración, tos con expectoración, dolor pleurítico y taquicardia, lo
que también indica neumonía bacteriana no tuberculosa.
La exploración del tórax raras veces proporciona información
útil para el diagnóstico. Si se identifica una lesión apical en la radio-
grafía de tórax, la presencia de estertores en la auscultación después
de toser indica la actividad de la enfermedad. Se pueden oír esterto-
res y roncus sobre las zonas afectas que han experimentado disemi-
nación bronquial reciente. Una sibilancia localizada debe indicar la
posible afectación de la pared bronquial. Cuando el comienzo de
la enfermedad se caracteriza por dolor con la respiración se puede
258 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-28
Tuberculoma. La imagen del lóbulo superior derecho de un fumador de
59 años muestra un nódulo de 1,5 cm de diámetro de bordes espiculados y
una cola pleural (flecha). También se ve enfisema. Se encontró que el FIGURA 6-29
nódulo resecado era un granuloma, y los cultivos fueron positivos para
Tuberculosis: opacidades nodulares pequeñas. La imagen de la porción
Mycobacterium tuberculosis. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
superior del tórax en una radiografía posteroanterior muestra pequeñas
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
opacidades nodulares mal definidas que afectan al segmento apicoposterior
WB Saunders, 2001.)
del lóbulo superior izquierdo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

FIGURA 6-30
Tuberculosis: diseminación endobronquial.. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra opacidades nodulares mal definidas en ambos pulmones.
La TCAR (B) muestra una cavidad en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo y opacidades nodulares de 2 a 8 mm de diámetro y distribución
centrolobulillar (flechas rectas). Unas pocas opacidades lineales ramificadas, junto con los nódulos centrolobulillares, proporcionan un aspecto que ha sido
comparado con el de un árbol en brote (flecha curva). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO
A B
FIGURA 6-31
Tuberculosis miliar. Una imagen del pulmón izquierdo en la radiografía anteroposterior de tórax (A) muestra numerosos nódulos bien definidos de
1 a 3 mm de diámetro. La TCAR de otro paciente (B) muestra múltiples nódulos de aproximadamente 2 mm de diámetro y distribución aleatoria por
el pulmón. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
auscultar roce de fricción o signos de derrame pleural o de neu-
motórax. A veces, los signos físicos indican compresión de estructu-
ras mediastínicas por los ganglios linfáticos agrandados.
En EE.UU. la tuberculosis miliar suele aparecer en pacientes
ancianos que tienen otras enfermedades crónicas simultáneas,
como alcoholismo, diabetes mellitus, insuficiencia renal o neopla-
sias malignas hematológicas o sólidas494. En los pacientes más jóve-
nes la infección por el VIH es un factor de riesgo importante. El
comienzo de la enfermedad miliar suele ser insidioso; la mayor par-
te de los pacientes ha tenido síntomas inespecíficos como fiebre,
pérdida de peso, debilidad, anorexia y sudoración nocturna duran-
te más de ocho semanas495. La cefalea y el dolor abdominal deben
indicar la afectación de las meninges y del peritoneo. El examen del
fondo de ojo revela tubérculos coroideos en el 30% al 60% de los
pacientes496. La hepatomegalia, con o sin esplenomegalia, no es
infrecuente494. Aunque la enfermedad miliar se puede asociar a
otros tipos de tuberculosis pulmonar, en la mayoría de los pacientes
representa la única manifestación de la enfermedad tuberculosa.
Cuando se considera el diagnóstico es importante recordar que del
10% al 30% de los pacientes no muestra nódulos en las radiografí-
as estándar, incluso cuando se revisan de forma retrospectiva71. Ade-
más, la prueba cutánea con 5 unidades de tuberculina (UT) es nega-
tiva en al menos el 25% al 50% de los pacientes494.
Como se ha dicho previamente, la diseminación hematógena
es una complicación frecuente de la tuberculosis primaria; aunque
los datos clínicos de afectación de los tejidos y órganos extrapul-
monares son poco frecuentes durante la infección inicial, pueden
aparecer síntomas y signos más adelante, a veces muchos años des-
pués de la siembra inicial. Esta reactivación puede aparecer en
cualquier tejido u órgano del cuerpo, pero afecta con más fre-
cuencia a los riñones, las glándulas suprarrenales, las trompas de
Falopio, los epidídimos y los huesos (en particular, la columna
vertebral dorsal). En hasta el 75% de los casos la radiografía de
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 259
tórax muestra alguna alteración compatible con tuberculosis a
distancia. Antes de aparecer la epidemia de sida, aproximadamen-
te el 15% de los casos de tuberculosis afectaba a órganos extrapul-
monares sin enfermedad pulmonar497. Debido a que el riesgo de
enfermedad extrapulmonar es mucho mayor en los pacientes que
tienen sida498, la incidencia de esa forma de la infección está
aumentando. De hecho, los pacientes estadounidenses con tuber-
culosis extrapulmonar son con frecuencia ancianos, de raza negra
o diagnosticados de sida; habitualmente presentan un cuadro de
fiebre de origen desconocido y muchos tienen enfermedad miliar.
Aunque la afectación de los ganglios linfáticos extramediastíni-
cos es mucho menos frecuente que la de los ganglios hiliares y
mediastínicos, sigue siendo la forma más frecuente de tuberculosis
extrapulmonar en la población sin sida, en la que representa apro-
ximadamente el 20% al 25% de los casos499. Parece ser más fre-
cuente en los niños y los adultos jóvenes que han inmigrado desde
países «en vías de desarrollo»499. Los pacientes afectos suelen pre-
sentar tumefacción indolora en el cuello o en la región supraclavi-
cular. Aunque la mayor parte de las adenopatías se localiza en el
mismo lado del cuello, no es infrecuente la afectación de ambos
lados o de otros grupos glanglionares500. La progresión de la enfer-
medad puede producir extensión hacia la piel con formación de un
tracto sinusal. Se puede encontrar aumento rápido del tamaño de
los ganglios linfáticos. A veces este aumento de tamaño se observa
durante el tratamiento y se ha propuesto que puede representar una
reacción inmunitaria501. Muchas veces las radiografías de tórax no
revelan signos de tuberculosis actual ni pasada502.
La segunda localización más frecuente de la tuberculosis extra-
pulmonar en los adultos corresponde al sistema genitourinario. El
descubrimiento de piuria, hematuria y albuminuria en un pacien-
te que ha tenido tuberculosis pulmonar o que muestra signos
radiográficos de lesiones pulmonares cicatrizadas debe indicar
una afectación renal503. La tuberculosis del tracto genital femeni-
260 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

no suele aparecer como salpingitis y ooforitis y se manifiesta clí-
nicamente por dolor pélvico y trastornos menstruales; sin em-
bargo, conviene señalar que los trastornos menstruales son fre-
cuentes en la tuberculosis pulmonar sin afectación genital y que su
presencia no significa necesariamente extensión de la enfermedad.
Se produce afectación de los huesos y de las articulaciones en
aproximadamente el 10% de los casos de tuberculosis extrapul-
monar en pacientes sin sida, con más frecuencia en pacientes
ancianos497. La tuberculosis de la columna (enfermedad de Pott)
es la forma más frecuente de enfermedad esquelética y afecta a las
vértebras dorsales inferiores o lumbares superiores504. Las mani-
festaciones radiográficas tempranas son irregularidad de las pla-
cas terminales vertebrales, disminución de la altura del espacio
discal intervertebral y esclerosis del hueso adyacente. Al progresar
la enfermedad se aprecia tendencia a la deformidad anterior del
cuerpo vertebral y aparición posterior de cifosis y abscesos para-
vertebrales (estos últimos asociados a desplazamiento de la inter-
fase paraespinal)505 (figura 6-32). La TC es superior a la radio-
grafía para evaluar la presencia de abscesos paraespinales y la
afectación del conducto raquídeo506, 507.
La meningitis tuberculosa se ve con más frecuencia en los niños
que tienen enfermedad primaria progresiva o miliar y en pacien-
tes con sida508. Los síntomas incluyen cefalea, somnolencia, irrita-
bilidad, vómitos y, a veces, rigidez del cuello. El diagnóstico se
establece mejor mediante el cultivo de bacilos tuberculosos en el
líquido cefalorraquídeo, y se han encontrado cultivos positivos en
aproximadamente el 50% al 80% de los casos509.
La complicación cardíaca más frecuente de la tuberculosis es la
pericarditis. En zonas del mundo que tienen una elevada preva-
lencia de fondo de tuberculosis la pericarditis es relativamente
frecuente510. Se puede manifestar por acumulación de líquido con
relativamente poco engrosamiento pericárdico y puede producir

FIGURA 6-32
Espondilitis tuberculosa. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra nódulos miliares en el pulmón y desplazamiento de las interfases
paraespinales (flechas). La radiografía lateral (B) muestra destrucción del cuerpo vertebral D10 (V), que provoca cifosis localizada. La TC con
contraste (C y D) muestra destrucción del cuerpo vertebral D10, formación de un absceso paraespinal con centro de atenuación baja y refuerzo periférico
(flechas rectas) y erosión cortical del cuerpo vertebral D9 adyacente (flecha curva). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 261

taponamiento; de manera alternativa, habitualmente en casos de
larga evolución, se encuentra fibrosis pericárdica marcada,
muchas veces con calcificación distrófica y acompañada de mani-
festaciones clínicas de pericarditis constrictiva.
La afectación de los tractos respiratorio superior y digestivo
solía ser bastante frecuente en pacientes que tenían enfermedad
pulmonar avanzada, pero esta afectación ha sido erradicada en
gran parte por la quimioterapia. A pesar de todo, se siguen comu-
nicando casos de laringitis tuberculosa511. La afectación del trac-
to digestivo se suele localizar en la zona ileocecal o el recto, y la
afectación rectal puede asociarse a abscesos perianales o isquio-
rrectales; en ocasiones se produce peritonitis. La biopsia hepática
revela granulomas en aproximadamente el 25% de los pacientes
con tuberculosis, habitualmente en casos de enfermedad miliar;
sin embargo, este hallazgo se asocia rara vez a signos clínicos o
bioquímicos de disfunción hepática512.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
Las técnicas para el diagnóstico de la tuberculosis son numerosas
y tienen grados variables de complejidad y costo, así como de sen-
sibilidad y especificidad. Se ha señalado que con el empleo de
técnicas modernas la identificación de M. tuberculosis y la obten-
ción de datos sobre sensibilidad del germen a los fármacos deben
ser posible en 10 a 14 días y en 15 a 30 días, respectivamente513;
conforme las técnicas de biología molecular se estandaricen
mejor y se encuentren disponibles con más facilidad esos tiempos
de espera experimentarán un acortamiento significativo.
Prueba cutánea de la tuberculina
Numerosos investigadores han estudiado las indicaciones y las
limitaciones de la prueba cutánea de la tuberculina para el diag-
nóstico de la tuberculosis; instituciones como la American Thora-
cic Society y los Centers for Disease Control and Prevention han
publicado revisiones de sus resultados y guías para la realización
y la interpretación de la prueba514, 515.
El material que se utiliza es un precipitado proteico procedente de
filtrados de bacilos muertos por calor y cultivados en un medio sin-
tético516. El PPD de concentración intermedia (5 UT) es la forma
usada para la prueba diagnóstica y se debe administrar mediante el
método de Mantoux. Se inyectan 0,1 ml de solución por vía intra-
dérmica en el antebrazo (habitualmente en la superficie volar) con
una aguja calibre 26 o 27 de bisel corto con el bisel dirigido hacia
arriba. Con una técnica de inyección correcta se produce un habón
bien definido de 5 a 10 mm de diámetro. En caso de inyección inco-
rrecta se puede administrar una segunda dosis de prueba inmedia-
tamente después en un punto separado varios centímetros del que se
utilizó para la primera inyección. La prueba se debe leer 2-3 días des-
pués de la inyección517, y el diámetro de la induración se mide en
ángulo recto a la línea de la inyección (es decir, en sentido transver-
sal al eje largo del antebrazo) y se mide en milímetros. La interpreta-
ción de una prueba como positiva depende del grado de induración
y de diversas variables clínicas, como la probabilidad de contacto
previo con M. tuberculosis y la presencia de enfermedades o situa-
ciones relacionadas con un aumento del riesgo de tuberculosis. Así
pues, dependiendo de las circunstancias se pueden considerar posi-
tiva una reacción tan pequeña como sólo 5 mm o tan grande como
15 mm (tabla 6-1). En este contexto, el tamaño de la reacción positi-
va no tiene ningún significado diagnóstico particular518.
Es importante recordar que la positividad de la prueba cutá-
nea no indica necesariamente que hay una enfermedad activa.
Una vez que el paciente ha sido infectado por M. tuberculosis y
presenta hipersensibilidad la reacción sigue siendo positiva toda
la vida, aunque puede disminuir con el paso del tiempo. Así pues, la
interpretación del resultado de una prueba y su relación con la ac-
tividad de la enfermedad en un caso concreto exigen tener en
cuenta los datos clínicos y radiológicos.
El resultado falsamente positivo de la prueba con PPD se puede
deber a una reacción cruzada como consecuencia de la infección
por micobacterias no tuberculosas o puede ser una respuesta a la
vacunación previa con bacilos de Calmette-Guérin (BCG). Aunque
se pueden encontrar reacciones grandes a la PPD en ciertos pacien-
tes vacunados con BCG510, se ha recomendado considerar que esa
reacción es un indicador de infección por M. tuberculosis, sobre
todo en personas que proceden de zonas geográficas con alta preva-
lencia de tuberculosis o en personas que tienen mayor riesgo de
tuberculosis por las enfermedades coexistentes520.
El resultado falsamente negativo puede guardar relación con
errores en la realización y la interpretación de la prueba o con de-

TABLA 6-1. Criterios de positividad de la prueba de la tuberculina en función del grupo de riesgo
Reacción ≥ 5 mm de induración Reacción ≥10 mm de induración Reacción ≥15 mm de induración

Pacientes VIH+
Contacto reciente con casos de TB
Lesiones fibrosas en la radiografía
de tórax compatibles con TB previa
Pacientes con trasplantes de órganos
y otros pacientes inmunodeprimidos
(que reciben el equivalente a
≥15 mg/día de prednisona durante
1 mes o mas)†
Inmigrantes recientes (es decir, en los últimos 5 años) procedentes Personas sin factores de riesgo
de países de prevalencia elevada de tuberculosis (TB)
Adictos a las drogas inyectables
Residentes y trabajadores* en los siguientes contextos comunitarios
de alto riesgo: presidios y cárceles, residencias de ancianos y otras
instituciones de asistencia a largo plazo para ancianos, hospitales y
otros centros sanitarios, centros residenciales para pacientes con sida
y refugios para vagabundos
Personal de laboratorio de micobacteriología
Personas con las siguientes enfermedades que suponen un riesgo elevado:
silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, algunos trastornos
hematológicos (p. ej., leucemias y linfomas), otras neoplasias malignas
específicas (p. ej., carcinomas de cabeza y cuello y pulmón), pérdida
de peso ≥10% del peso corporal ideal, gastrectomía y derivación yeyunoileal
Niños menores de 4 años, o lactantes, niños y adolescentes en contacto
con adultos de alto riesgo

* En las personas que por lo demás tienen un riesgo bajo y en las que se realiza la prueba al incorporarse al trabajo se considera positiva una induración de 15 mm o mayor.
†
El riesgo de TB en los pacientes tratados con corticoides aumenta con la dosis y la duración del tratamiento.
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations: Recommendations of the Advisory Council
for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Recomm Rep 44 (RR-11):19-34; tomado de Al Zahrani K, Al Jahdali H, Menzies D: Does size matter? Utility of size of tuberculin
reactions for the diagnosis of mycobacterial disease. Am J Respir Crit Care Med 162:1419-1422, 2000.
262 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
fectos de la inmunidad celular521. Esos defectos pueden estar causa-
dos por diversos procesos, como infecciones agudas (sobre todo
infecciones víricas, como el sarampión, pero también muchas infec-
ciones bacterianas), sarcoidosis, insuficiencia renal crónica, neopla-
sias malignas, infección por el VIH y tratamiento inmunosupre-
sor522. La respuesta a la tuberculina también tiende a disminuir con
la edad523. Algunos pacientes con tuberculosis presentan anergia
total; al parecer, también hay una anergia selectiva al PPD en algunos
pacientes524. En conjunto se encuentran reacciones negativas a 5 UT
en hasta el 10% al 20% de los pacientes que tienen una infección
tuberculosa relativamente leve y cultivo de esputo positivo525.
En contraste con la pérdida de sensibilidad a la tuberculina que
puede ocurrir en la vejez o como consecuencia de ciertos trata-
mientos y determinadas enfermedades, algunos pacientes tienen
una reacción aumentada cuando se repite la prueba cutánea. Este
«fenómeno de refuerzo» se puede definir como un aumento del
tamaño de la reacción a la tuberculina de por lo menos 6 mm cuan-
do se repite la prueba sin que en el intervalo se haya producido nue-
va infección micobacteriana ni se haya administrado la vacuna de
BCG520. Se cree que esta reacción se produce en pacientes que han
tenido previamente una infección micobacteriana, tuberculosa o no
tuberculosa o que han sido vacunados con BCG; el estímulo inmu-
nitario que se genera en estos pacientes por la administración de las
proteínas del bacilo tuberculoso produce un aumento de la reacción
en pruebas posteriores519. Como consecuencia de estas observacio-
nes se ha recomendado repetir la prueba cutánea negativa al cabo de
una semana cuando se prevé la necesidad de repetirla más adelante
con alguna frecuencia, por ejemplo en los trabajadores sanitarios. Si
la segunda prueba es positiva (efecto de refuerzo) se debe conside-
rar que el paciente ha tenido una infección micobacteriana y se le
tratará de acuerdo con los demás signos clínicos, radiográficos y
analíticos; si la segunda prueba también es negativa, la positividad
de una tercera prueba realizada durante los años siguientes repre-
sentará probablemente la presencia de una nueva infección. Si la
prueba se positiviza después de un resultado negativo previo, cuan-
to mayor sea el tamaño de la induración, mayor será la probabilidad
de que el resultado positivo se deba a conversión (es decir, infección
reciente) y no a un fenómeno de refuerzo520.
Estudio bacteriológico
El material que se utiliza para el diagnóstico bacteriológico puede
tener distintos orígenes, como esputo espontáneo o inducido, líquido
de lavado bronquial, líquido pleural, peritoneal o cefalorraquídeo y
muestras de tejidos. En general, el esputo es el más fácil de obtener y
es la fuente más útil de microorganismos en la enfermedad pulmo-
nar. En los pacientes que no tienen expectoración espontánea, la
inhalación de una solución salina hipertónica (3%) templada con un
nebulizador ultrasónico induce la producción de material suficiente
para el estudio en casi todos los casos526. Las muestras de esputo que
se obtienen inmediatamente después de la broncoscopia también son
útiles debido a la tos profunda que suele producirse después de la
endoscopia. Una muestra combinada de esputo que se recoge a lo lar-
go de un período de 12 a 24 horas puede ser útil cuando otros méto-
dos no resultan eficaces o apropiados527.
Puede estar indicada la broncoscopia cuando se sospecha el
diagnóstico de tuberculosis pulmonar y el paciente no expectora, o
si las muestras de esputo proporcionan resultados negativos. La
prueba puede tener un elevado rendimiento para el diagnóstico
mediante extensión y cultivo528 con muestras que se obtienen
mediante cepillado o lavado y, a veces, con biopsia529; en conjunto,
el rendimiento diagnóstico de los cultivos en pacientes que tienen
extensiones de esputo negativas es de aproximadamente el 65%526.
En función de la situación clínica, otras muestras líquidas pue-
den establecer el diagnóstico. Las muestras de orina se deben
obtener por la mañana al levantarse y preferiblemente durante la
porción media de la micción; se aconseja obtener múltiples
muestras515. El líquido pleural, pericárdico, cefalorraquídeo o
peritoneal se debe someter a análisis bioquímico y estudio citoló-
gico además de las extensiones y los cultivos. La frecuencia de
cultivos positivos con esos líquidos es variable; los cultivos de
líquido pleural son positivos en aproximadamente el 15% de los
casos530, mientras que las cifras correspondientes al líquido cefa-
lorraquídeo oscilan entre el 50% y el 80%509 y las del líquido peri-
cárdico varían entre el 20% y el 30%510.
Las muestras biópsicas de pacientes con sospecha de tuberculo-
sis se deben enviar para el estudio anatomopatológico y bacterioló-
gico. Este último es necesario para evaluar la sensibilidad a los anti-
bióticos y con fines diagnósticos; aunque la identificación de
inflamación granulomatosa necrosante apoya con fuerza el diag-
nóstico de tuberculosis, las infecciones micóticas y algunas infeccio-
nes bacterianas por gérmenes distintos a las micobacterias, así como
las reacciones a determinadas sustancias extrañas y a ciertos fárma-
cos pueden producir un aspecto histológico similar. A pesar de todo,
el hallazgo de granulomas en una muestra de biopsia pleural indica
casi siempre tuberculosis; el cultivo pleural es positivo en aproxi-
madamente el 55% al 80% de los casos que tienen derrame tuber-
culoso531. La probabilidad de que una reacción granulomatosa se
deba a tuberculosis es menor en las muestras de biopsia hepática,
debido a que otras muchas enfermedades pueden dar lugar a la for-
mación de granulomas hepáticos. Las muestras de biopsias bron-
quiales, hepáticas y de médula ósea muestran con frecuencia infla-
mación granulomatosa en los pacientes que tienen tuberculosis
miliar, y se han publicado tasas de hallazgos positivos de aproxima-
damente el 45% al 75%532, del 75% al 100%533 y del 35% al 100%533,
respectivamente. La utilización de técnicas más sensibles para detec-
tar micobacterias, como la RCP, puede aumentar la probabilidad de
conseguir un diagnóstico definido534. Aunque el rendimiento diag-
nóstico de la biopsia transbronquial probablemente sea más alto en
casos de tuberculosis miliar, hay datos que indican que esa biopsia
también es útil en pacientes que tienen otras formas de la enferme-
dad, sobre todo en los residentes de zonas que tienen una elevada
prevalencia de fondo535, 536. Cuando se ven alteraciones endobron-
quiales en la broncoscopia, las muestras de biopsia bronquial esta-
blecen muchas veces el diagnóstico537.
Se han usado muchas técnicas para identificar y caracterizar las
micobacterias en muestras clínicas y para determinar la especie par-
ticular que está presente. Las técnicas varían de forma considerable
en cuanto a sensibilidad y especificidad, así como en lo referente a
disponibilidad y costo. Aunque el cultivo habitual sigue siendo el
patrón de referencia, el tiempo necesario para su realización (6 a 8
semanas en muchos casos) supone una limitación importante. Ade-
más, no siempre se dispone de esputo, líquidos corporales o mues-
tras de tejidos que contengan el microorganismo para cultivos y
para otros análisis. En consecuencia, se han investigado varias téc-
nicas en un intento de identificar el microorganismo con más rapi-
dez en muestras infectadas y confirmar su presencia en otras locali-
zaciones por medios indirectos, como la serología.
El material de las diversas muestras se debe extender sobre un
portaobjetos de cristal y se deben examinar después de aplicar la
tinción de Ziehl-Neelsen (acidorresistente) o con técnicas de fluo-
rocromo538; debido a su menor tiempo de procesamiento y a su
mayor sensibilidad, muchos laboratorios prefieren las técnicas de
fluorocromo539. Un frotis que muestre los microorganismos es
prácticamente diagnóstico de tuberculosis en el paciente que tiene
signos clínicos y radiográficos indicativos de la enfermedad. Sin
 CAPÍTULO
embargo, el número de gérmenes necesario para considerar que
una extensión es positiva es grande y en conjunto sólo del 60% al
80% de los pacientes con tuberculosis pulmonar presenta exten-
siones positivas515. La identificación de gérmenes en los frotis
durante el tratamiento puede representar la presencia de bacilos
no viables o contaminación por micobacterias no tuberculosas540;
sin embargo, se deben considerar las posibilidades de incumpli-
miento terapéutico y de gérmenes resistentes a los fármacos.
El cultivo es mucho más sensible que el examen microscópico de
los frotis para establecer el diagnóstico de tuberculosis, y constituye
la única prueba ampliamente disponible que permite estudiar la
sensibilidad del germen a los antibióticos. Los cultivos falsamente
positivos son poco frecuentes y en general se deben a contamina-
ción cruzada de las muestras de laboratorio541. Una limitación téc-
nica más importante es el tiempo: los cultivos en medio estándar
pueden tardar hasta 6 a 8 semanas en proporcionar resultados. Una
de las técnicas más utilizadas para reducir ese intervalo es la radio-
metría. Con esta técnica se inocula una muestra concentrada en un
medio de cultivo líquido al que se ha añadido ácido palmítico mar-
cado con 14C. Las micobacterias metabolizan esa sustancia a 14CO2,
que se puede detectar con un instrumento de BACTEC y cuantifi-
car como índice de crecimiento. Utilizando esta técnica se puede
detectar el germen al cabo de tan sólo 7 a 8 días en pacientes que tie-
nen extensiones positivas y en 16 a 20 días cuando las extensiones
son negativas542. Mediante el uso del método BACTEC se puede
diferenciar M. tuberculosis de otras especies micobacterianas
mediante técnicas bioquímicas543 o con sondas de ácido nucleico544.
Además de su rapidez, el método BACTEC tiene una mayor sensi-
bilidad para la detección de micobacterias (aproximadamente el
70% al 95%, comparado con el 60% al 80% del cultivo habitual)545,
una ventaja que tiene una utilidad particular en los pacientes que
tienen extensiones negativas.
Como en otras enfermedades infecciosas, el uso de la serología
para diagnosticar la tuberculosis ha sido objeto de una investiga-
ción extensa546. El rendimiento de las pruebas varía con el antíge-
no que se utilice y con el umbral diagnóstico específico que se uti-
lice; la sensibilidad y la especificidad han oscilado en varios
estudios entre el 70% y el 80% y entre el 90% y el 98%, respectiva-
mente547. El empleo sistemático de la serología para diagnosticar la
tuberculosis se ve algo limitado por esos datos, y es probable que
esta técnica sea más útil en situaciones específicas, como la enfer-
medad extrapulmonar548. Como se podría esperar, la prueba tiene
una utilidad escasa en los pacientes inmunodeprimidos549.
También se ha usado el análisis de liberación de interferón γ en
sangre completa, que evalúa la inmunidad celular frente a la
tuberculina. Las respuestas no se afectan por la vacunación con
BCG456, 550 y pueden ser un instrumento para el cribado de pobla-
ciones de alto riesgo de tuberculosis, como los inmigrantes pro-
cedentes de zonas de alta prevalencia de la enfermedad y los con-
tactos de casos con enfermedad activa.
Las técnicas de hibridación del ADN, análisis del polimorfismo
de la longitud de los fragmentos de restricción y RCP son muy pro-
metedoras para conseguir una identificación y caracterización más
rápidas y fiables de las micobacterias551. Mediante la amplificación
del ADN presente en las muestras clínicas, la RCP puede aumentar
mucho la probabilidad de detectar microorganismos539, 552 y ha
permitido a algunos investigadores identificar al bacilo tuberculo-
so en casi todos los pacientes que tenían extensiones positivas y en
más de la mitad de los que tenían cultivos negativos456, 539. Además,
puesto que la sonda de ADN puede ser específica para micobacte-
rias particulares, la negatividad de la prueba es útil para aclarar con
rapidez si los microorganismos acidorresistentes identificados en
un frotis pertenecen o no a la especie M. tuberculosis. A pesar de
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 263
esas ventajas, la RCP tiene también limitaciones significativas. Es
relativamente cara y es poco útil para diferenciar entre enfermedad
activa tratada recientemente y enfermedad antigua553, 554. Además,
algunos autores han estimado que se obtienen resultados falsa-
mente positivos en hasta el 5% de las muestras456. Por último, la
sensibilidad de la RCP es menor en los casos que tienen frotis nega-
tivos que en los que tienen extensiones positivas. Así pues, su uso
en este contexto se debe limitar a los pacientes con sospecha clíni-
ca alta de tuberculosis539, 553.
El análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de
restricción (PLFR) (huella digital genética) se ha convertido en una
prueba particularmente útil para la investigación epidemiológica de
la tuberculosis555. Esta técnica se basa en el uso de secuencias de inser-
ción de ADN específicas (la que más se ha investigado es IS6110)
que aparecen en un número variable de copias y en diferentes posi-
ciones en distintas cepas de micobacterias. Mediante la detección de
distintos patrones de secuencias en los aislados clínicos se puede
adquirir información fiable respecto al origen de los brotes epidé-
micos locales de tuberculosis556. También se puede obtener infor-
mación similar mediante espoligotipado557, un procedimiento en el
que las secuencias separadoras del genoma de M. tuberculosis se
amplifican con una técnica de RCP y después se identifican median-
te el uso de secuencias de ADN oligoméricas sintéticas. Aunque esta
técnica tiene menos potencia discriminatoria que la PLFR, posee la
ventaja de no precisar el cultivo del microorganismo.
Citología
El examen citológico de las muestras que se obtienen mediante aspi-
ración transtorácica con aguja puede tener utilidad para el diagnós-
tico558. Sin embargo, se pueden producir resultados falsamente posi-
tivos si la interpretación se basa únicamente en las alteraciones
citológicas, y el diagnóstico definitivo depende del cultivo de los
microorganismos o de su identificación dentro de fragmentos tisu-
lares559. Al interpretar los resultados de la aspiración transtorácica
con aguja se debe recordar que una de las causas más frecuentes de
diagnóstico falsamente positivo de malignidad en estas muestras es
la tuberculosis560. La aspiración con aguja fina también se ha usado
con éxito para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar561.
Estudios hematológicos y bioquímicos
El recuento leucocítico suele ser normal en la tuberculosis pul-
monar, pero puede aumentar hasta 10.000 a 15.000/mm3. La ane-
mia es frecuente en la enfermedad pulmonar crónica o miliar, y
posiblemente guarde relación con la amortiguación de la res-
puesta a la eritropoyetina que inducen las citocinas562. En la
enfermedad miliar se ha descrito también reacción leucemoide,
linfopenia563 y pancitopenia564.
La hipercalcemia también es frecuente, y su incidencia varía
entre aproximadamente el 5% y el 50% en las distintas revisio-
nes565. La probabilidad de hipercalcemia guarda relación posible-
mente con varios factores, como exposición al sol, ingesta de vita-
mina D y forma de enfermedad tuberculosa556. Se puede asociar
a hipopotasemia, probablemente como resultado de la lesión
tubular distal que produce un exceso de calcio, lo que permite
que aumente la excreción renal de potasio567. Algunos pacientes con
tuberculosis pulmonar presentan hiponatremia568, que es más fre-
cuente en la meningitis tuberculosa496; probablemente representa el
efecto de la secreción inadecuada de hormona antidiurética. En un
estudio de 50 pacientes con tuberculosis pulmonar avanzada se
encontró que el 92% presentaba datos de síndrome de enfermedad
eutiroidea y que el 73% de los varones tenía hipogonadismo hipo-
264 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
gonadotrófico569. En varios estudios se han encontrado signos de
hipoadrenalismo en el 0% al 55% de los pacientes569.
Pruebas de función pulmonar
En ausencia de bronquitis crónica y enfisema la mayoría de los
pacientes con tuberculosis pulmonar muestra poca afectación de
la función respiratoria, incluso en casos de enfermedad avanzada.
Puesto que la enfermedad interfiere por igual con la ventilación
. . y tes, pero se han documentado en algunos pacientes, sobre todo
la perfusión, no se producen alteraciones de la relación V/Q570. Se
encuentra una excepción a esta regla general en la tuberculosis
miliar, en la que las pruebas de función pulmonar muestran con
frecuencia un patrón restrictivo y una reducción de la capacidad
de difusión; a pesar del tratamiento y la normalización de la radio-
grafía de tórax, la capacidad de difusión puede permanecer bas-
tante por debajo de los valores normales teóricos571.
Pronóstico y evolución natural
En los países «desarrollados», antes del sida, los pacientes fallecidos
por tuberculosis activa eran muchas veces ancianos y pacientes con
otras enfermedades crónicas; la probabilidad de morir por tubercu-
losis (muchas veces no reconocida) era similar a la de morir por las
otras enfermedades subyacentes572. Después de la aparición del sida
ha cambiado algo la demografía, y en EE.UU. la mortalidad máxi-
ma corresponde ahora al grupo de edad comprendido entre los 25
y los 55 años; los fallecimientos se producen sobre todo en afroa-
mericanos e hispanoamericanos406. Aunque este cambio se relaciona
con la infección por el VIH, cuya progresión parece ser acelerada
por la tuberculosis573, el abuso de alcohol o drogas en ausencia de sida
también parece ser un factor de riesgo importante de muerte406.
En conjunto la tasa de mortalidad a los 4-5 años de la tubercu-
losis no tratada parece ser de aproximadamente el 50%574. Sin
embargo, el diagnóstico oportuno y la quimioterapia adecuada
pueden reducir mucho esa tasa (en al menos un 95%); en EE.UU.
la tasa ha disminuido progresivamente durante la segunda mitad
del siglo XX desde el 12,4 por 100.000 en 1953 hasta el 0,6 por
100.000 en 1993575. La causa de muerte es variable. Algunos pacien-
tes fallecen de modo brusco por hemorragia pulmonar masiva o
por insuficiencia respiratoria relacionada con bronconeumonía
tuberculosa extensa y/o SDRA478, 576. En otros casos no se encuen-
tra una causa definida de muerte, ni siquiera en la autopsia; en este
grupo el mecanismo probable es la arritmia cardíaca577.
La aparición de tuberculosis miliar se asocia a un pronóstico
particularmente malo; por ejemplo, en un estudio aproximada-
mente el 25% de los pacientes falleció una mediana de 6 días des-
pués de iniciar el tramiento494. En un número significativo de
casos la enfermedad se identificó por primera vez en la autop-
sia578. La causa de muerte es variable en estos pacientes; en algu-
nos intervienen otras complicaciones, como SDRA o CID579.
En las zonas «en vías de desarrollo» del mundo, como el África
subsahariana, donde los tratamientos de la infección por VIH y de
la tuberculosis suelen ser subóptimos, aproximadamente el 30%
de los pacientes VIH positivos fallece dentro de los 12 meses
siguientes al comienzo del tratamiento de la tuberculosis580. Sin
embargo, muchas de estas muertes se deben a enfermedades rela-
cionadas con el VIH distintas a la tuberculosis581.
Bacilo de Calmette-Guérin
El BCG es una cepa no virulenta de Mycobacterium bovis que se
utiliza mucho para la preparación de una vacuna profiláctica con-
tra M. tuberculosis. Se estima que se han administrado aproxima-
damente 3.000 millones de dosis de vacuna desde la obtención de
la cepa582. Aunque su eficacia no es uniforme, todavía se aconseja
como medio de prevención en algunos pacientes y poblaciones de
alto riesgo583. De acuerdo con un metaanálisis de los informes
publicados hasta 1994, los autores estimaron que la vacuna redu-
cía el riesgo de tuberculosis en aproximadamente un 50%584.
Las complicaciones sistémicas y la enfermedad mortal como
consecuencia de la infección diseminada por BCG son infrecuen-
niños con síndromes de inmunodeficiencia585. Los preparados de
vacuna de BCG y los residuos de bacilos muertos extraídos con
metanol también se han usado como inmunoestimulantes ines-
pecíficos para tratar enfermedades neoplásicas, en particular el
carcinoma de vejiga586. Puesto que estos preparados se adminis-
tran a pacientes que pueden tener una inmunodeficiencia a cau-
sa de la quimioterapia o de la neoplasia, y debido a que se suelen
emplear repetidamente y a dosis altas, la incidencia de complica-
ciones, en particular de neumonitis por BCG, es significativa-
mente mayor que con la vacunación antituberculosa587.
La enfermedad puede estar causada por infección directa588,
por reactivación de la infección latente587 o por un fenómeno de
hipersensibilidad589. El tratamiento con BCG se ha relacionado
también con la aparición de lesiones en las radiografías y en la
TCAR indistinguibles de las que se observan en casos de tubercu-
losis miliar509. El examen histológico de las biopsias de los pacien-
tes afectos ha mostrado granulomas necrosantes similares en
todos los aspectos a los de la tuberculosis miliar, pero en los que
rara vez se identifican microorganismos591. Cuando la enferme-
dad aparece en los tres meses siguientes al tratamiento intravesi-
cal los pacientes presentan fiebre y síntomas de enfermedad sisté-
mica592. En los pacientes que tienen manifestaciones tardías la
mayor parte presenta una enfermedad localizada indicativa de
reactivación de una infección en el tracto genitourinario, las vér-
tebras o los tejidos blandos retroperitoneales592.
Micobacterias no tuberculosas
Una proporción pequeña pero creciente de las infecciones micobac-
terianas está causada por micobacterias no tuberculosas (MNT). En
total, aproximadamente 20 especies se relacionan con la enfermedad
humana593; sin embargo, algunas de éstas constituyen ejemplos de
colonización o contaminación de la muestra y no una verdadera infec-
ción594. De los diversos esquemas de clasificación propuestos para
estos bacilos,el de Runyon ha obtenido una aceptación casi universal595.
De acuerdo con éste, los microorganismos se pueden clasificar en
cuatro grupos según las características de los cultivos (principalmen-
te la presencia o ausencia de pigmento y la velocidad de crecimiento).
La mayoría de las infecciones pulmonares por MNT se debe a
unas pocas especies, como Mycobacterium kansasii, el complejo
Mycobacterium chelonae y Mycobacterium avium-intracellulare;
sin embargo, se están viendo con más frecuencia especies nuevas
o especies que antes no eran patógenas, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos596, y determinados gérmenes específicos pue-
den ser importantes en regiones geográficas particulares. La
mayoría de las infecciones se puede clasificar en cuatro grupos
clínicos: enfermedad pulmonar y linfadenitis cervical de pacien-
tes inmunocompetentes, enfermedad diseminada en pacientes
inmunodeprimidos y enfermedad cutánea localizada597.
Epidemiología
Al igual que la tuberculosis, la incidencia de enfermedad por MNT
varía de forma considerable en todo el mundo. Como consecuen-
 CAPÍTULO
cia de la epidemia de sida, la proporción de enfermedades tubercu-
losas causadas por MNT, en particular por el complejo M. avium,
ha aumentado de forma significativa durante los últimos 20 años.
También existen indicios de que está aumentado el número de
casos en la población sin sida, al menos en algunas zonas del mun-
do598, 599; las razones posibles incluyen el envejecimiento de la
población, la mejoría de los métodos para detectar gérmenes en las
muestras clínicas, el mayor conocimiento de la enfermedad por
parte de los médicos y la mayor exposición de los pacientes a las
fuentes de los microorganismos600. Los datos sobre la incidencia de
enfermedad causada por gérmenes específicos están influidos tam-
bién por la marcada variación de su distribución geográfica.
Muchos pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar por
MNT tienen otras neumopatías subyacentes. Las enfermedades que
se asocian con más frecuencia son EPOC, tuberculosis o micosis
cicatrizadas, bronquiectasias, proteinosis alveolar, neumoconiosis
(en particular, silicosis) y fibrosis quística601-603. También se ha
observado aumento del riesgo de infección por MNT en los pacien-
tes que tienen enfermedad reumatoide, diabetes mellitus, cardiopa-
tías, alcoholismo, acalasia y gastrectomía parcial604. Los pacientes
inmunodeprimidos tienen también un mayor riesgo de infección
por MNT; aunque ese aumento del riesgo se aplica en particular a
los pacientes que tienen sida (véase página 428), también afecta a los
que tienen neoplasias malignas (en particular, tricoleucemia)605, los
que son sometidos a trasplantes de órganos606 y los que reciben tra-
tamiento con corticoides u otros fármacos inmunosupresores.
La infección por MNT se puede adquirir por varios mecanis-
mos, como inhalación, ingestión o inoculación directa después
de un traumatismo, o puede tener un origen yatrógeno607. Aun-
que algunas especies se pueden transmitir de los animales a los
seres humanos (p. ej., Mycobacterium simiae), probablemente
ocurra con poca frecuencia, y no se ha documentado de modo
convincente la transmisión entre seres humanos608. Puesto que
muchos de estos gérmenes se encuentran en el agua, la contami-
nación del suministro de agua del hospital puede producir infec-
ción nosocomial verdadera y «seudoinfección» (esta última a
veces se relaciona con la broncoscopia)609.
Características anatomopatológicas
En la mayoría de los casos las características anatomopatológicas
e histológicas de la enfermedad pulmonar por MNT son idénti-
cas a las de M. tuberculosis, y se caracterizan por un grado varia-
ble de fibrosis, cavitación, inflamación granulomatosa y necrosis
con caseificación610. Puede haber diseminación bronquial y enfer-
medad miliar, aunque con menos frecuencia que en la tuberculo-
sis. Debido a la asociación relativamente frecuente con una neu-
mopatía crónica subyacente, puede ser difícil identificar las
alteraciones macroscópicas atribuibles a la infección, sobre todo
a la infección precoz. No suele ser posible hacer un diagnóstico
histológico definitivo de la naturaleza no tuberculosa de la enfer-
medad611, a excepción de la infección diseminada por el comple-
jo M. avium en los niños que tienen síndromes de inmunodefi-
ciencia y en los pacientes con sida612. En esos pacientes la
infección se manifiesta típicamente como agregados de macrófa-
gos repletos de microorganismos, muchas veces con reacción gra-
nulomatosa y necrosis mínimas o nulas.
En ocasiones las muestras de biopsia pulmonar de pacientes
sin una inmunodepresión aparente muestran una inflamación
crónica inespecífica sin componente granulomatoso, y sin
embargo crecen MNT en el cultivo610; aunque el significado de
este hallazgo no está claro, probablemente se deba considerar que
el cultivo positivo está causado por colonización o contamina-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 265
ción, aun teniendo en cuenta la posibilidad de que las manifesta-
ciones histológicas sean atípicas.
Manifestaciones radiológicas
La superposición considerable entre los patrones radiológicos de
la enfermedad pulmonar causada por MNT y por M. tuberculosis
impide una distinción fiable entre las dos entidades en un caso
particular (figura 6-33)482, 613. De hecho, uno de los patrones más
frecuentes son cavidades únicas o múltiples, muchas veces aso-
ciadas a signos radiográficos de diseminación endobronquial482,
613
. A pesar de todo, ciertos patrones se ven con más frecuencia en
la infección por MNT y pueden ser útiles para indicar el diagnós-
tico en el contexto clínico apropiado614, 615.
Un segundo patrón algo más distintivo que se observa sobre
todo en mujeres no inmunodeprimidas que están infectadas por
el complejo M. avium son nódulos pequeños bilaterales habitual-
mente bien delimitados que miden menos de 1 cm de diámetro y
tienen una distribución centrolobulillar616, 617. Los nódulos están
distribuidos muchas veces de modo focal en todos los lóbulos482,
aunque en ocasiones predominan en los lóbulos superiores o en
el lóbulo medio y la língula616, 618. En la TCAR la mayoría de los
pacientes presenta bronquiectasias, habitualmente con afectación
de varios lóbulos y en ocasiones con afectación de sólo el lóbulo
medio y la língula (figura 6-34)619. La extensión de las bronquiec-
tasias y el número de nódulos tienden a ser mayores en los
pacientes que tienen infección por M. avium-intracellulare que en
los que tienen otras MNT o tuberculosis482, 615.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas habituales de la infección por MNT
son similares a las de tuberculosis y en un determinado paciente
resultan indistinguibles de las tuberculosas. Algunos pacientes no
muestran datos de enfermedad pulmonar previa260; como ya se
ha dicho, muchos de estos casos corresponden a mujeres ancianas
que tienen un patrón radiográfico de bronquiectasias focales y
nódulos no cavitados (síndrome de Lady Windermere)661, 662.
Aparte de los pacientes con sida, en los que la incidencia de
infección diseminada por el complejo M. avium puede llegar al
15%-25%, la enfermedad diseminada por MNT es rara. Práctica-
mente todos los pacientes tienen inmunodepresión por enferme-
dades subyacentes por su tratamiento263. En los pacientes infecta-
dos por el complejo M. avium el cuadro clínico inicial suele ser
fiebre de origen desconocido; la enfermedad relacionada con M.
kansasii y M. chelonae tiende a manifestarse por nódulos subcutá-
neos o abscesos con drenaje624. La afectación pulmonar es fre-
cuente en caso de enfermedad diseminada, con un patrón radio-
gráfico miliar en la mayoría de los pacientes y consolidación
parenquimatosa en aproximadamente el 25%625.
En contraste con M. tuberculosis, cuya identificación indica
enfermedad, el aislamiento de MNT en el esputo representa no
rara vez contaminación ambiental del cultivo o colonización del
tracto respiratorio626. El diagnóstico resulta aún más difícil debi-
do a que tanto la enfermedad como la colonización se asocian
muchas veces a alteraciones pulmonares subyacentes627. En con-
secuencia, la interpretación de la positividad de las extensiones o
de los cultivos se debe hacer con mucho cuidado y a la luz de las
manifestaciones clínicas y radiológicas subyacentes. La American
Thoracic Society ha publicado guías para el diagnóstico según tres
categorías de manifestaciones clínicas (tabla 6-2). Si se usan cri-
terios estrictos de ese tipo, sólo una pequeña parte de los aislados
de MNT se asocia a enfermedad clínicamente importante628.
266 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-33
Infección pulmonar por el complejo Mycobacterium avium. La radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 28 años muestra
opacidades nodulares pequeñas mal definidas en el lóbulo inferior derecho. La TCAR (B) revela una cavidad (c) en el lóbulo inferior derecho con colas
pleurales (flechas abiertas) y varias opacidades nodulares centrolobulillares (flecha cerrada). El cultivo de esputo fue positivo para el complejo M. avium.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 6-34
Infección pulmonar por el complejo Mycobacterium avium. La radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 52 años muestra opacidades
nodulares pequeñas mal definidas y signos de bronquiectasias en las zonas pulmonares superiores. La TCAR (B) muestra bronquiectasias (flechas abiertas) y
varios nódulos centrolobulillares y subpleurales (flecha cerrada). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO
TABLA 6-2. Criterios diagnósticos recomendados
para la enfermedad pulmonar causada por micobacterias
no tuberculosas (MNT)
Pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria
Presencia de dos o más muestras de esputo (o de esputo y lavado
bronquial) con extensiones positivas para bacilos acidorresistentes y/o
crecimiento moderado o intenso de MNT en el cultivo
Se han excluido otras causas razonables del proceso patológico
(p. ej., tuberculosis, enfermedad micótica)
Pacientes con enfermedad pulmonar no cavitaria
Presencia de dos o más muestras de esputo (o de esputo y lavado
bronquial) con extensiones positivas para bacilos acidorresistentes y/o
crecimiento moderado o intenso de MNT en el cultivo
Si el aislado es de Mycobacterium kansasii o Mycobacterium avium,
ausencia de negativización de los cultivos de esputo con la limpieza
bronquial o a las 2 semanas de instituir el tratamiento farmacológico
específico contra las micobacterias (aunque sólo se ha estudiado para
esas dos especies, este criterio probablemente sea válido también
para otras especies de MNT)
Se han excluido otras causas razonables del proceso patológico
Pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria o no cavitaria en los que
el estudio de los esputos no resulta diagnóstico o en los que no se puede
excluir otra enfermedad
La biopsia pulmonar transbronquial o abierta muestra el
microorganismo y datos histopatológicos de infección micobacteriana
(inflamación granulomatosa con o sin bacilos ácido resistentes). No se
exigen otros criterios
La biopsia pulmonar transbronquial o abierta no revela el
microorganismo, pero muestra características histopatológicas de
infección micobacteriana sin antecedentes de otras enfermedades
micobacterianas o granulomatosas, más: 1) presencia de dos o más
cultivos de esputo o de lavado bronquial positivos y 2) exclusión de
otras causas razonables de enfermedad granulomatosa
Adaptado de Wallace RJ Jr, O’Brien R, Glassroth J et al: Diagnosis and treatment of
disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am Rev Respir Dis 142: 940, 1990.
La enfermedad pulmonar causada por MNT tiende a progre-
sar si no se trata629. Como era de esperar, el pronóstico varía tam-
bién con la gravedad de cualquier enfermedad pulmonar subya-
cente630. La causa de la muerte es variable en los pacientes afectos;
muchos de ellos, en particular los que tienen una enfermedad
obstructiva de las vías aéreas, fallecen por cor pulmonale. Como
era de esperar, la enfermedad diseminada en un paciente inmu-
nodeprimido es con frecuencia mortal623.
HONGOS Y ACTINOMICETOS
Los hongos pueden causar enfermedad pulmonar por varios meca-
nismos y en diversas circunstancias clínicas. Algunos de ellos (como
Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis) son patógenos pri-
marios que infectan con más frecuencia a personas sanas. Se encuen-
tran en zonas geográficas específicas, por lo que se usa con frecuen-
cia el término endémicas para referirse a estas infecciones, y los
microorganismos habitan típicamente en el suelo. En condiciones
climatológicas favorables germinan y producen esporas, que tras ser
inhaladas por un huésped susceptible cambian de forma (una carac-
terística conocida como dimorfismo) y proliferan. En una persona
que tiene una respuesta inflamatoria intacta y una inmunidad celu-
lar adecuada esa proliferación casi siempre es limitada y la enferme-
dad resultante tiene carácter subclínico o leve y se manifiesta sólo por
positividad de la prueba cutánea. Sin embargo, en algunos pacientes
aparentemente «normales» la infección primaria fulminante o la
enfermedad pulmonar crónica, con o sin diseminación sistémica,
pueden producir una morbilidad significativa y en ocasiones la
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 267
muerte. Estas complicaciones son mucho más frecuentes en pacien-
tes que tienen inmunodeficiencias subyacentes, como el sida631.
Un segundo grupo de microorganismos (como los géneros
Aspergillus y Candida) son invasores oportunistas que afectan
sobre todo a pacientes inmunodeprimidos o que tienen una enfer-
medad pulmonar subyacente. Estos gérmenes no son dimórficos y
se suelen encontrar ampliamente distribuidos en el ambiente. La
integridad de las barreras mucosas y una función fagocítica ade-
cuada son los principales factores del huésped determinantes de
que la colonización progrese o no hasta una enfermedad clínica-
mente manifiesta. En este último caso los hongos pueden estar pre-
sentes como saprofitos (p. ej., micetoma) o, más frecuentemente,
como microorganismos invasores que causan destrucción tisular.
Además de la infección saprofítica y de la invasora, algunos
hongos (sobre todo del género Aspergillus) pueden provocar
enfermedad por una reacción de hipersensibilidad exagerada sin
invasión real de los tejidos (véase página 282). Además, la inhala-
ción de cantidades masivas de hongos provoca en ocasiones una
reacción pulmonar tóxica no alérgica (micotoxicosis, síndrome
tóxico por polvo orgánico) (véase página 511).
La familia Actinomycetaceae, que incluye microorganismos
como Actinomyces israelii y el género Nocardia, se clasifica en el gru-
po de las bacterias. Sin embargo, como muchas de sus característi-
cas clínicas y anatomopatológicas son similares a las de los hongos,
resulta conveniente considerarla junto con los hongos verdaderos.
Histoplasma capsulatum (histoplasmosis)
La histoplasmosis es una enfermedad micótica endémica causada
habitualmente por el microorganismo dimórfico H. capsulatum632.
Su hábitat natural es el suelo que tiene un contenido alto de nitró-
geno, que habitualmente procede del guano de aves o murciélagos.
Así pues, las zonas como gallineros, zonas de anidamiento de mir-
los y palomas, cuevas infestadas de murciélagos o desvanes y
otros lugares que tienen excrementos de aves constituyen las fuen-
tes más frecuentes de brotes epidémicos de infección. Las situacio-
nes en las que se forman nubes de polvo, como la demolición de
edificios, conllevan un riesgo particularmente elevado de causar
enfermedad debido a la aerosolización de las esporas. No parece
existir contagio de animal a ser humano ni entre seres humanos.
Aunque el microorganismo tiene una distribución mundial, la
mayoría de los casos de enfermedad se ha descrito en Norteaméri-
ca, sobre todo en las cuencas de los ríos Ohio, Misisipí y St. Lawren-
ce, donde se considera que Histoplasma capsulatum es endémico. La
infección es frecuente en esas regiones, y algunos estudios han
encontrado positividad de la prueba cutánea con histoplasmina en
hasta el 70%-80% de la población633. Sin embargo, incluso en las
zonas endémicas los casos se distribuyen de forma no uniforme, lo
que probablemente refleja la presencia de fuentes puntuales de sue-
lo con contaminación intensa634. Aunque la enfermedad clínica
puede aparecer en personas de cualquier edad, es más frecuente y
grave en lactantes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos635.
Patogenia y características anatomopatológicas. En condi-
ciones ambientales apropiadas, los micelios de H. capsulatum pro-
ducen microconidias de 2 a 5 µm de diámetro que son inhaladas y
se depositan en los espacios aéreos alveolares periféricos. La respues-
ta más temprana del huésped es un infiltrado de leucocitos polimor-
fonucleares636. Esas células son incapaces de matar al microorganis-
mo y se ven sustituidas pronto por linfocitos y macrófagos637. La
inmunidad celular mediada por linfocitos, que se acompaña de
inflamación granulomatosa, necrosis y fibrosis, aparece de 1 a 2 se-
manas después de la infección inicial638. El aspecto en esa fase es
idéntico tanto macroscópica como histológicamente al de la tuber-
268 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

culosis primaria. En la mayoría de los casos el foco de enfermedad Histoplasmosis aguda

parenquimatosa es demasiado pequeño para poder detectarlo en las
radiografías; a veces los focos individuales de necrosis confluyen y Los síntomas de tipo gripal quizás sean la manifestación clínica
aumentan de tamaño hasta formar una o más lesiones suficiente- más frecuente de la histoplasmosis aguda. Incluyen fiebre, cefalea,
mente grandes para resultar visibles. escalofríos, tos y molestias retroesternales, estas últimas relaciona-
Siempre hay diseminación de los microorganismos hasta los das con la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos640. La
ganglios linfáticos regionales, y produce adenopatías que con exploración física del tórax es normal en la mayoría de los casos. Se
frecuencia son más prominentes que las que se observan en la puede encontrar hepatoesplenomegalia, con más frecuencia en
tuberculosis primaria. Las complicaciones de la enfermedad gan- niños. A veces se observa eritema nudoso o eritema multiforme,
glionar son similares a las que se observan en fases más avanzadas, habitualmente en mujeres jóvenes y asociado en ocasiones a artral-
e incluyen atelectasia y neumonitis obstructiva por compresión de gias640; en estos casos, el diagnóstico suele resultar fácil en el con-
la vía aérea (véase figura en color 6-10) y, en los casos de larga evo- texto de un brote epidémico local de histoplasmosis. De modo oca-
lución, broncolitiasis649. También se produce diseminación de sional el paciente tiene un cuadro más grave con tos con
microorganismos a través de la sangre en fases precoces de la expectoración mucopurulenta, hemoptisis y dolores musculoes-
enfermedad, y muchas veces se producen pequeños focos de infla- queléticos650. Se pueden auscultar estertores, roce pleural y signos
mación granulomatosa, sobre todo en el hígado y el bazo. Como de consolidación. El diagnóstico diferencial incluye neumonía agu-
en la tuberculosis primaria, esta diseminación hematógena tiene da vírica o bacteriana. Sin embargo, puesto que el aumento del
rara vez significado clínico; sin embargo, los focos de enfermedad tamaño de los ganglios linfáticos hiliares es infrecuente en esas
establecidos pueden experimentar calcificación distrófica y actuar infecciones, el hallazgo de estas adenopatías debe indicar el diag-
como marcadores radiográficos de enfermedad previa. nóstico de histoplasmosis aguda en zonas endémicas.
La curación de la enfermedad parenquimatosa es rápida en la La radiografía de tórax es normal en la mayoría de los pacien-
gran mayoría de los casos. El aspecto morfológico también es tes651. Los signos radiográficos más frecuentes son zonas únicas o
similar al de la tuberculosis y se caracteriza por focos de necrosis múltiples mal definidas de consolidación del espacio aéreo652. La
parenquimatosa rodeados por una cápsula fibrosa (véase figura enfermedad grave se caracteriza por consolidación homogénea
en color 6-11); resulta frecuente la calcificación distrófica. En los no segmentaria del parénquima que simula una neumonía bacte-
cortes tisulares la tinción argéntica permite identificar gérmenes riana aguda del espacio aéreo (figura 6-35). En contraste con esta
en los focos de necrosis tisular en forma de levaduras redondas u última, la enfermedad tiende a desaparecer en una zona y apare-
ovales pequeñas (3 a 5 µm). cer en otra. Es frecuente el aumento del tamaño de los ganglios
A pesar de las muchas semejanzas entre la patogenia y la anato- linfáticos hiliares, mientras que el derrame pleural es poco fre-
mía patológica de la tuberculosis y la histoplasmosis, también hay cuente651, 652. En caso de exposición intensa la radiografía puede
diferencias fundamentales640. Como en la tuberculosis, la infección mostrar opacidades nodulares bastante bien definidas y amplia-
inicial da lugar a la aparición de inmunidad celular que se refleja en
la adquisición de propiedades fungicidas más intensas por parte de
los macrófagos alveolares. Sin embargo, en contraste con la tuber-
culosis esa inmunidad parece ser más efímera. Por ejemplo, en un
estudio de pacientes positivos para la histoplasmina, entre el 15% y
el 20% se había negativizado cuando se repitió la prueba al cabo de
dos años641; además, en la mayoría de esos pacientes hubo positivi-
dad otra vez más adelante, posiblemente por reinfección. A la vista
de estas observaciones, los términos primaria y posprimaria que se
utilizan en la tuberculosis pueden no ser apropiados en el caso de la
histoplasmosis. Además, en contraste con la reactivación endógena
de la enfermedad en la tuberculosis posprimaria, se supone que la
neumonía recurrente por H. capsulatum guarda relación más pro-
bablemente con una infección procedente de una fuente exógena640.
La nomenclatura propuesta para designar los tipos de enfer-
medad causada por H. capsulatum es variable. Utilizamos una
división simple en histoplasmosis asintomática y sintomática. La
sintomática se puede dividir a su vez en las formas aguda, cróni-
ca y diseminada. Es probable que estas categorías clínicas depen-
dan de la combinación del tamaño y la virulencia del inóculo ini-
cial y del estado de inmunidad del huésped640.

Histoplasmosis asintomática
La mayoría de las infecciones (probablemente entre el 95% y el
99%) cursa sin síntomas640. Sin embargo, las radiografías de tórax de
pacientes en los que la prueba cutánea se había hecho positiva
recientemente han revelado opacidades parenquimatosas pulmona-
res, con o sin aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares,
en hasta el 10%-25% de los casos. Es posible que la falta de síntomas
refleje la exposición de grado bajo en una persona no inmunizada o
un inóculo de tamaño moderado en una persona inmunizada.
FIGURA 6-35
Histoplasmosis aguda. Varón de 48 horas con historia de tres semanas de
dolor pleurítico en el lado derecho del tórax. La radiografía posteroanterior
de tórax muestra una consolidación extensa del lóbulo superior derecho y
pequeñas zonas de consolidación en el vértice pulmonar izquierdo.
Los cultivos de esputo fueron positivos para Histoplasma capsulatum.
(Por cortesía del Dr. Thomas Hartman, Mayo Clinic, Rochester, MN.)
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 269

mente diseminadas, y las lesiones individuales miden 3-4 mm de
diámetro653. Estas alteraciones pueden no aparecer hasta una
semana o más después del comienzo de los síntomas. En la mayo-
ría de los casos hay adenopatías hiliares652.
Histoplasmoma. Esta forma relativamente frecuente de histoplas-
mosis pulmonar se puede asociar o no a antecedentes de enferme-
dad sintomática previa654. La alteración aparece típicamente en la
radiografía como un nódulo bien definido de 0,5 a 3 cm de diáme-
tro, la mayoría de las veces en un lóbulo inferior655. Aunque la lesión
puede ser solitaria, muchas veces se ven lesiones satélites menores649.
Los nódulos pueden tener un foco central de calcificación con for-
mación de una imagen en «diana» característica o con calcificación
difusa (figura 6-36); esta calcificación se identifica con frecuencia en
la TC incluso cuando no es aparente en las radiografías656. Las radio-
grafías seriadas a lo largo de meses o años pueden revelar un creci-
miento moderado, incluso hasta el punto de indicar el diagnóstico
de neoplasia657. La presencia de calcificación no significa necesaria-
mente que un histoplasma esté «curado»: estas lesiones también
pueden aumentar de tamaño, y el examen histológico ha demostra-
do fibrosis aparentemente activa transcurridos 10 años o más desde
su identificación inicial. Aunque no está clara la patogenia de este
fenómeno, se ha propuesto que representa una reacción similar a la
que se observa en la mediastinitis fibrosante (véase página 850).
La calcificación de los ganglios linfáticos también es frecuente
en la infección cicatrizada y se puede ver aislada o asociada a un
histoplasmoma. La broncolitiasis representa una complicación
ocasional (figura 6-37)651; en muchos casos la TC revela calcifica-
ción parabronquial y aclara la naturaleza de la alteración658.
Histoplasmosis crónica
Histoplasmosis pulmonar crónica. En contraste con la mayoría
de los pacientes que tienen enfermedad aguda, que de forma típica
desaparece clínica y radiográficamente sin tratamiento en cuestión
de semanas o meses, algunos pacientes tienen una enfermedad pul-
monar progresiva crónica. Algunos de estos casos son práctica-
mente idénticos a la tuberculosis posprimaria, y los pacientes afec-
tos tienen sobre todo lesiones de los lóbulos superiores, que se
caracterizan por fibrosis, necrosis, cavitación e inflamación granu-
lomatosa. Suele haber un fondo de enfisema pulmonar y la infec-
ción se puede extender hasta afectar al mediastino o localizaciones
extratorácicas de modo similar a lo que ocurre en la forma crónica
de la enfermedad. Algunos autores han indicado que la carga infec-
ciosa es escasa en esta situación, y que la mayor parte de las altera-
ciones se debe a la respuesta inmunitaria frente a un número esca-
so de microorganismos644.
El aspecto radiográfico (figura 6-38) simula a la tuberculosis
posprimaria651, y las manifestaciones más tempranas son zonas
segmentarias o subsegmentarias de consolidación en los vértices de
los pulmones, que muchas veces dibujan zonas de enfisema cen-

FIGURA 6-36
Histoplasmoma calcificado. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra
un nódulo de 1,5 cm de diámetro en el lóbulo inferior derecho (flecha); no se
aprecia calcificación. Las imágenes de TCAR (B y C) muestran calcificación del
nódulo, así como adenopatías hiliares derechas y subcarínicas calcificadas. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
270 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-37
Histoplasmosis: broncolitiasis. En esta mujer de 45 años con
antecedentes de hemoptisis y episodios repetidos de tos con
expectoración de pequeñas concreciones, la radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra ganglios linfáticos calcificados
hiliares (flecha) y paratraqueales derechos. Los dos cortes de TC
con colimación de 6 mm (B y C) muestran un ganglio hiliar derecho
calcificado (flecha recta) y un broncolito (flecha curva), dentro del
bronquio segmentario anterior del lóbulo superior derecho. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 6-38
Histoplasmosis progresiva crónica. La imagen de la mitad superior del pulmón izquierdo (A) muestra una opacidad heterogénea mal definida
(flechas) que contiene una zona radiotransparente central correspondiente a una cavidad. El pulmón derecho no tenía lesiones en aquella época.
Aproximadamente un año después (B) la lesión apical izquierda ha desaparecido casi por completo, pero ahora se aprecia una enfermedad extensa en
todo el lóbulo superior derecho, junto con una pérdida de volumen considerable (obsérvese la desviación de la tráquea hacia la derecha). El aspecto es
similar al de la tuberculosis crónica. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO
trolobulillar. Las ampollas de paredes gruesas contienen en ocasio-
nes niveles líquidos; con el paso del tiempo las ampollas pueden
desaparecer por completo o aumentar gradualmente de tamaño.
Las radiografías de tórax seriadas tienden a mostrar pérdida de
volumen progresiva con aumento de la prominencia de las opaci-
dades lineales.
La histoplasmosis pulmonar crónica suele cursar con tos y
expectoración, que en algunos casos se debe probablemente a la
EPOC subyacente que inevitablemente se asocia a la histoplas-
mosis659. La fuga de material necrótico desde las cavidades o las
ampollas se puede acompañar de fiebre. Los pacientes quizás
refieran pérdida de peso, dolor torácico profundo, hemoptisis y
malestar general. Sin embargo, también pueden permanecer asin-
tomáticos644. El pronóstico es variable; no obstante, la enferme-
dad suele progresar y precisa tratamiento659. La diseminación
generalizada es infrecuente.
Histoplasmosis mediastínica crónica. La afectación del
mediastino por la histoplasmosis puede dar lugar a diversas altera-
ciones clínicas y radiológicas. A veces guardan relación con una
o más adenopatías mediastínicas660. Rara vez hay un depósito más o
menos difuso de tejido fibroso, que se supone está causado por una
reacción inmunitaria (mediastinitis fibrosante; véase página 850).
Histoplasmosis diseminada
Excepto en los pacientes que tienen sida (véase página 433), la his-
toplasmosis diseminada clínicamente evidente es una entidad
poco frecuente. Aproximadamente la tercera parte de los pacien-
tes son lactantes de menos de dos años de edad; otro 20% de los
casos corresponde a adultos inmunodeprimidos661. La histoplas-
mosis diseminada sintomática se ha subdividido en los tipos agu-
do, subagudo y crónico de acuerdo con las características clínicas
y anatomopatológicas. El tipo agudo se caracteriza desde el punto
de vista clínico por fiebre alta persistente, hepatoesplenomegalia
prominente, anemia, leucopenia y trombocitopenia; algunos
pacientes presentan también neumonía intersticial. Los signos en
la radiografía y la TCAR suelen ser similares a los de la tuberculo-
sis miliar490.
La histoplasmosis diseminada subaguda tiene una evolución
clínica que se prolonga meses. Los síntomas y signos pueden
incluir fiebre moderada, hepatoesplenomegalia entre leve y
moderada y dolor abdominal (causado por ulceración digestiva);
a veces se encuentran signos de enfermedad de Addison, menin-
gitis, cerebritis focal o endocarditis. Puede haber anemia, leuco-
penia y trombocitopenia.
La histoplasmosis diseminada crónica es una forma relativamen-
te leve de la enfermedad que cursa con fiebre escasa o nula, ausencia
de hepatoesplenomegalia y datos de mielosupresión. El paciente típi-
co es un adulto de edad avanzada, y la evolución de la enfermedad se
prolonga meses o años659. El diagnóstico se establece con frecuencia
después del descubrimiento y la biopsia de una úlcera orofaríngea.
La afectación de órganos específicos puede producir enfermedad de
Addison, meningitis, endocarditis o laringitis662.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
El recuento leucocítico suele ser normal, pero puede aumentar
hasta 15.000/mm3 en pacientes con «enfermedad epidémica»
aguda642 y hasta 20.000/mm3 en los casos de enfermedad cavita-
ria643. Se encuentra leucopenia, anemia y trombocitopenia en
aproximadamente el 50% de los pacientes con enfermedad dise-
minada sintomática, mientras que esas alteraciones son poco fre-
cuentes en otras variantes.
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 271
El examen de las extensiones de esputo, líquido pleural o médu-
la ósea para detectar microorganismos rara vez es positivo en los
pacientes que tienen histoplasmosis aguda. Los cultivos no suelen
ser positivos en los pacientes asintomáticos ni en los casos de
enfermedad autolimitada, ni siquiera en los pacientes que tienen
un cuadro agudo por exposición a un inóculo grande644; durante la
enfermedad más grave o cuando hay cavidades de paredes finas el
cultivo es positivo en no más de la tercera parte de los pacientes. En
los pacientes que tienen cavidades de paredes gruesas, el cultivo de
esputo ha resultado positivo en el 50% al 70% de los casos (a con-
dición de recoger múltiples muestras). El empleo de sondas de
ADN específicas para Histoplasma promete ser más sensible que el
cultivo en muchas de esas situaciones645. La frecuencia de resulta-
dos positivos de las extensiones y de los cultivos en los pacientes
que tienen histoplasmosis diseminada varía con la gravedad de la
enfermedad. En la forma aguda relativamente grave las extensiones
de sangre y de médula ósea teñidas de forma correcta son diagnós-
ticas con frecuencia. Los resultados de los cultivos suelen ser aún
más útiles, y se deben tomar muestras de sangre, médula ósea,
hígado e incluso orina para esas pruebas cuando se sospecha una
enfermedad diseminada.
Aunque es útil en los estudios epidemiológicos, la prueba
cutánea tiene una importancia escasa o nula en el diagnóstico de
pacientes individuales, puesto que el resultado positivo sólo indi-
ca infección previa y no demuestra la presencia de enfermedad.
Se pueden emplear varios métodos distintos para detectar anti-
cuerpos séricos contra H. capsulatum. La mayor parte de los auto-
res acepta que el uso de varias pruebas con antígenos tanto de mice-
lios como de levaduras aumenta la exactitud diagnóstica646. Una
elevación del título de cuatro veces en las determinaciones seriadas
o un único valor por encima de 1:32 es un dato convincente de
infección reciente. En regiones geográficas donde la prevalencia de
positividad de la prueba cutánea es relativamente baja, algunos
expertos aceptan que títulos de 1:32 en la fase de levadura y de 1:8
para los micelios son muy indicativos de enfermedad activa647; se ha
considerado que los títulos para levaduras de 1:8 y 1:16 proporcio-
nan un diagnóstico de presunción. El valor de la prueba está difi-
cultado por el retraso en la formación de anticuerpos y por su falta
de sensibilidad en los pacientes inmunodeprimidos648, así como en
los que tienen enfermedad crónica o indolente649.
Coccidioides immitis (coccidioidomicosis)
La coccidioidomicosis está causada por el hongo dimórfico
C. immitis663, 664. En su hábitat natural (el suelo) crece como un
micelio de hifas tabicadas que producen numerosas artrosporas
de 2 a 5 µm. Esas esporas son muy resistentes a la desecación y
poseen una gran virulencia. Dentro de los tejidos los microorga-
nismos aparecen como grandes esférulas (la mayor parte de 20 a
40 µm) con una cápsula gruesa y se reproducen mediante endos-
porulación (es decir, el citoplasma de la esférula experimenta
escisión, en vez de gemación, para producir esporas).
Dentro de EE.UU., la infección se encuentra sobre todo en Cali-
fornia, especialmente en el valle del río San Joaquín. En las zonas
donde el microorganismo es endémico la incidencia de infección es
alta: aproximadamente el 25% de las personas recién llegadas pre-
senta positividad de la prueba cutánea al cabo de 1 año, y la cifra
aumenta hasta el 50% a los 4 años. Se cree que la mayoría de las
infecciones que aparecen fuera de los territorios endémicos se rela-
ciona con viajes a esas zonas665; aunque la mayor parte de esos via-
jes ha sido reciente666, se han documentado casos de reactivación
muchos años después de la exposición inicial. El riesgo de adquirir
la infección es mayor en ambientes secos y con viento, que favore-
272 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
cen la movilización de la tierra. Aunque la coccidioidomicosis afec-
ta habitualmente a diversos animales domésticos, no se cree que
haya contagio de un animal a otro ni de un animal a un ser huma-
no; tampoco es probable el contagio entre seres humanos.
Aproximadamente del 20% al 40% de los pacientes infectados
presenta manifestaciones clínicas, y entre el 2% y el 3% tiene un
cuadro de semanas o meses de duración667; se encuentran datos de
enfermedad diseminada en menos del 0,1%. Existen pruebas de que
la enfermedad diseminada es más frecuente en los filipinos y los
afroamericanos que en los blancos, aunque se han cuestionado los
datos epidemiológicos que apoyan este concepto668. Se ha do-
cumentado un mayor riesgo de infección en los nativos norteameri-
canos669, así como en ancianos, diabéticos y fumadores670. Los
pacientes que tienen inmunodepresión por enfermedades como el
sida o trasplantes de órganos también tienen una mayor suscepti-
bilidad a la enfermedad, tanto pulmonar como diseminada671, 672.
La reactividad cutánea a C. immitis es de larga duración, pero
acaba por desvanecerse con el paso del tiempo, lo que indica la posi-
bilidad de una reinfección exógena en algunos habitantes de zonas
endémicas. Está bien documentada la reactivación de la enferme-
dad quiescente en regiones no endémicas669, y se considera proba-
ble que algunos casos de enfermedad diseminada de comienzo tar-
dío que se producen en zonas endémicas se deban a la pérdida de
inmunocompetencia en pacientes que experimentaron disemina-
ción asintomática durante la infección primaria. Puede aparecer
también enfermedad aguda o crónica progresiva después de un
período de remisión posterior a la infección primaria, quizás como
consecuencia del trastorno de las defensas del huésped673.
Patogenia y características anatomopatológicas. Dentro
del pulmón las artrosporas inhaladas se transforman en esporan-
gios (esférulas), que inducen con rapidez un exudado neutrófilo.
Aunque esta reacción persiste con frecuencia, con el paso del
tiempo se observa también inflamación granulomatosa formada
por granulomas y células gigantes multinucleadas aisladas que
contienen esférulas. La combinación de inflamación exudativa y
granulomatosa se ve también en otras formas de coccidioidomi-
cosis y es característica de la enfermedad674. Como cabría esperar,
la aparición de la reacción granulomatosa puede ser deficiente en
pacientes inmunodeprimidos675.
En la mayoría de los casos el foco neumónico sigue siendo
relativamente pequeño y acaba por desaparecer hasta que sólo
queda una cicatriz diminuta. Sin embargo, en algunos pacientes
la enfermedad progresa hasta afectar a todo el lóbulo o a todo el
pulmón, con un patrón que recuerda al de la bronconeumonía
bacteriana confluente. En esos casos la necrosis puede ser exten-
sa y asociarse a cavitación. La bronquitis y la bronquiolitis ulceradas
son con frecuencia prominentes, y pueden aparecer bronquiecta-
sias en los pacientes que sobreviven. Los ganglios linfáticos hiliares
y mediastínicos pueden estar aumentados de tamaño y contener
una cantidad sustancial de tejido necrótico y microorganismos; la
erosión de la cápsula y la diseminación del material infectado
hacia estructuras adyacentes, como los bronquios y el mediastino,
puede producir diseminación de la enfermedad, de un modo
similar a lo que se observa en la tuberculosis.
La coccidioidomicosis puede adoptar varios patrones clinico-
patológicos que se suelen conocer como coccidioidomicosis pri-
maria, primaria persistente, progresiva crónica y diseminada.
Coccidioidomicosis primaria
Como ya se ha dicho, la mayoría de los pacientes que adquieren la
infección por primera vez está asintomática667, 676. Cuando existen,
los síntomas de la infección primaria suelen ser inespecíficos y de
tipo gripal. Se observa un síndrome más específico, conocido
como fiebre del valle, en el 5% al 20% de los pacientes que tienen
enfermedad sintomática. Se puede encontrar en casos aislados o
en forma de miniepidemias, y el cuadro incluye eritema nudoso o
multiforme, artralgias y, a veces, eosinofilia. Esta combinación de
anomalías se puede asociar también a síntomas de tipo gripal y
debe indicar el diagnóstico en una zona endémica.
La manifestación radiológica más frecuente son focos únicos o
múltiples de consolidación del espacio aéreo (figura 6-39)677. En
ocasiones los focos evolucionan hacia la formación de cavidades
de paredes finas que pueden persistir o desaparecer espontánea-
mente678. Se producen derrames pleurales pequeños en aproxi-
madamente el 20% de los casos679; los derrames grandes son
raros. Se encuentra aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
en aproximadamente el 20% de los casos, rara vez sin afectación
parenquimatosa.
Coccidioidomicosis primaria persistente
La enfermedad primaria que persiste más de seis semanas se
conoce como coccidioidomicosis primaria persistente668. Se puede
asociar a neumonía progresiva que afecta a porciones grandes de
los pulmones, y en ocasiones se asocia a diseminación miliar y
muerte. Con más frecuencia se manifiesta como uno o varios
nódulos histológicamente similares a los tuberculomas680; esos nó-
dulos pueden persistir por tiempo indefinido y en ocasiones
actúan como focos de reactivación. Puede haber cavitación den-
tro de una zona de neumonía o por evacuación del material
necrótico presente dentro de un nódulo.
Desde el punto de vista radiográfico, el nódulo típico evoluciona
a lo largo de aproximadamente 5 o 6 semanas como un foco de con-
solidación que se hace más pequeño, más denso y mejor definido679.
En ocasiones la ocupación de la cavidad da lugar a opacidades nodu-
lares677. Los nódulos son en general solitarios, de 0,5 a 5 cm de diá-
metro y localizados en la periferia del pulmón677. En la mayoría de
los pacientes muestran atenuación homogénea en la TC; sin embar-
go, en algunos casos se observan zonas centrales de baja atenuación
como consecuencia de la necrosis, y en algunos casos se ven focos de
calcificación681. Se ha descrito cavitación en aproximadamente el
10% al 15% de los casos681, 682. Las cavidades suelen ser únicas y se
localizan en los lóbulos superiores, y pueden tener paredes finas o
gruesas (figura 6-40)683; las de paredes finas muestran tendencia a
cambiar de tamaño, quizás como consecuencia de la aparición de
una comunicación bronquiolar con un mecanismo valvular.
La mayoría de los pacientes con enfermedad nodular perma-
nece asintomática, incluso si hay cavitación. De hecho, es posible
que los nódulos no se descubran hasta meses o años después de
abandonar el paciente una zona endémica. Se detectan con más
frecuencia de modo casual y se estudian para descartar la posibili-
dad de una tumor maligno. La aspiración transtorácica con aguja
puede establecer el diagnóstico porque muestra las esférulas en
muestras teñidas con la técnica de Papanicolaou684. En contraste
con la forma nodular de la enfermedad, la neumonía coccidioidea
persistente se acompaña frecuentemente de hemoptisis, fiebre, tos
y expectoración, sobre todo cuando existe cavitación. Se produce
neumotórax y empiema en aproximadamente el 2% de los pacien-
tes que tienen enfermedad cavitaria aguda, y esas alteraciones sue-
len precisar intervención quirúrgica.
Coccidioidomicosis progresiva crónica
La coccidioidomicosis progresiva crónica es responsable de
menos del 1% de los casos de enfermedad pulmonar coccidioi-
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 273

FIGURA 6-39
Coccidioidomicosis primaria. Las imágenes del pulmón izquierdo en las radiografías posteroanterior (A) y
lateral (B) muestran una consolidación homogénea de gran parte del segmento lingular del lóbulo superior
izquierdo. En las radiografías originales se podía identificar un broncograma aéreo débil, que no se aprecia en la
figura. El borde superior de la consolidación está bien circunscrito y recuerda a una masa. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 6-40
Coccidioidomicosis cavitaria. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo cavitado bien circunscrito en el lóbulo superior
derecho. La TCAR (B) presenta una pared de grosor no uniforme y bordes externos lisos. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
274 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
dea685. Algunos autores han descrito dos variedades, una fibrono-
dular crónica y otra necrosante crónica, esta última asociada a
cavitación676. La enfermedad puede aparecer a continuación de la
coccidioidomicosis primaria o después de un intervalo de tiempo
variable durante el que la infección parece permanecer estable y
no se acompaña de signos clínicos de actividad. El comienzo sue-
le ser insidioso, con una evolución prolongada de hasta 15 años.
Aunque es posible la diseminación, en general la enfermedad
permanece limitada a los pulmones. Las alteraciones radiográfi-
cas recuerdan a las de la tuberculosis cavitaria crónica.
Coccidioidomicosis diseminada
La coccidioidomicosis diseminada es rara; puede aparecer como
una complicación de la enfermedad primaria o tras la reactiva-
ción de la enfermedad latente en personas susceptibles. Muestra
un predominio considerable en varones y predilección por los
afroamericanos y los filipinos. Su evolución puede ser crónica e
insidiosa o rápidamente mortal, y esta última forma se suele aso-
ciar a la enfermedad primaria. Como era de esperar, los pacientes
que tienen una inmunodeficiencia subyacente, en particular
sida686, y los que están recibiendo tratamiento inmunosupresor
tienen un mayor riesgo.
Aunque la enfermedad diseminada puede afectar a cualquier
órgano del cuerpo, aislado o en combinación, las localizaciones
principales son la piel, los huesos, las articulaciones y el sistema
nervioso central, en particular las meninges. La afectación pul-
monar, que habitualmente es extensa, es la regla en los pacientes
que fallecen674. La diseminación hematógena que produce enfer-
medad miliar puede aparecer en fases tempranas de la evolución
o en un estadio avanzado de la enfermedad crónica, en el contex-
to de una diseminación generalizada687. Esta última situación se
puede complicar con SDRA.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
La concentración de hemoglobina está reducida en muchos
pacientes que tienen enfermedad diseminada. El recuento leuco-
cítico es normal o está algo elevado en la mayoría de los pacien-
tes, frecuentemente con eosinofilia significativa688, sobre todo en
los casos que tienen eritema nudoso.
Las preparaciones en fresco de esputo o de exudados proce-
dentes de lesiones cutáneas o de otras zonas, tratadas con hidróxi-
do de potasio al 10%, pueden revelar esférulas que contienen las
endosporas típicas. Se ha demostrado que cuando no se dispone
de esputo o su examen no proporciona el diagnóstico la fibro-
broncoscopia es útil para la obtención de material689. No es difí-
cil cultivar el microorganismo; sin embargo, es importante
emplear métodos apropiados para evitar el contagio de la enfer-
medad en el laboratorio, porque hay un riesgo significativo.
Las pruebas serológicas con precipitación en tubo (PT), aglutina-
ción de partículas de látex (APL) e inmunodifusión (utilizando coc-
cidioidina calentada, IDTP) son muy útiles para el cribado y se
hacen positivas de 1 a 3 semanas después de la exposición. También
se ha utilizado la prueba de ELISA, con resultados comparables a los
de los otros métodos690. La prueba de APL es más sensible pero
menos específica que la de PT; sin embargo, ninguna de las dos pro-
porciona resultados positivos en el líquido cefalorraquídeo de los
pacientes que tienen meningitis669. La reacción de fijación del com-
plemento se hace positiva en el líquido cefalorraquídeo de la mayo-
ría de los pacientes con meningitis y establece el diagnóstico de dise-
minación; se observa seropositividad en el 50% de los pacientes al
cabo de 4 semanas y en el 90% a las 8 semanas. Los títulos séricos de
fijación del complemento por encima de 1:16 a 1:32 son poco habi-
tuales en la coccidioidomicosis primaria no complicada e indican un
elevado riesgo de enfermedad primaria progresiva o diseminada691.
La prueba cutánea se puede realizar con esferulina o cocci-
dioidina, y la primera es más sensible692. En la forma no disemi-
nada relativamente benigna la prueba cutánea es positiva en
prácticamente todos los pacientes a las tres semanas del comien-
zo de la infección. Se puede hacer de nuevo negativa a los dos
años, aunque también puede permanecer positiva durante hasta
diez años. Los pacientes que tienen enfermedad diseminada están
con frecuencia anérgicos, con reacción negativa a la prueba cutá-
nea. La combinación de prueba cutánea negativa y título de fija-
ción del complemento por encima de 1:16 es prácticamente
patognomónica de enfermedad diseminada.
Blastomyces dermatitidis (blastomicosis
norteamericana)
La blastomicosis norteamericana está causada por el hongo dimór-
fico B. dermatitidis, que aparece como un micelio en los cultivos y
probablemente también en su hábitat natural, y como una levadu-
ra a 37 °C. En los tejidos las levaduras tienen forma redonda u oval,
miden aproximadamente 10 a 15 µm de diámetro y poseen pare-
des gruesas; se reproducen mediante yemas de base amplia.
La enfermedad es más frecuente en el hemisferio occidental,
sobre todo en el centro y el sudeste de EE.UU.693 y en el sur-cen-
tro de Canadá694. El microorganismo puede provocar miniepide-
mias a partir de fuentes puntuales o infección endémica esporá-
dica695.
La falta de sensibilidad y especificidad de las pruebas cutáneas y
la serología para detectar la infección por B. dermatitidis, y la impo-
sibilidad de descubrir una fuente puntual de los brotes epidémicos,
han impedido calcular con exactitud la incidencia de la enfermedad;
sin embargo, estudios in vitro con linfocitos han demostrado que la
probabilidad de representar una infección subclínica es significati-
vamente mayor que la de enfermedad sintomática696. Los varones de
mediana edad se afectan con más frecuencia, y el predominio en
varones tiene una relación entre 5:1 y 15:1695. Se cree que la infección
está producida la mayoría de las veces por inhalación de esporas
transportadas en el aire. Aunque no se conoce con exactitud el hábi-
tat natural del microorganismo, las comunicaciones de casos indivi-
duales y de grupos de casos indican la relación de muchas infeccio-
nes con zonas boscosas, que contienen madera y materia vegetal en
descomposición como origen de muchas infecciones697. Algunos
casos parecen estar causados por reactivación endógena698.
El aspecto macroscópico de la blastomicosis aguda suele
corresponder a una bronconeumonía. Como en la coccidioido-
micosis, muchas veces coexisten formas de inflamación exudati-
va y granulomatosa. La proporción relativa de ambos componen-
tes es muy variable, tanto en los pacientes individuales como en
localizaciones distintas del mismo paciente699. No son raros los
focos de bronquitis ulcerada700.
El signo radiográfico más frecuente es la consolidación aguda
del espacio aéreo701, 702. La consolidación puede ser focal o con-
fluente y subsegmentaria, segmentaria o no segmentaria (fi-
gura 6-41). La siguiente alteración más frecuente es la presencia
de masas únicas o múltiples703. Se produce cavitación en el 15%
al 20% de los casos701. El aumento del tamaño de los ganglios
hiliares y mediastínicos es poco frecuente, incluso en la TC704. Se
han identificado derrames pleurales en las radiografías de tórax
del 10% al 15% de los casos, y prácticamente siempre se asocian
a enfermedad parenquimatosa. La infección hiperaguda se suele
acompañar de un patrón radiográfico de diseminación miliar705.
 CAPÍTULO
FIGURA 6-41
Blastomicosis norteamericana. Las radiografías de tórax posteroanterior (A)
y lateral (B) muestran una gran opacidad mal definida de densidad
homogénea en la língula; la consolidación no es segmentaria y no muestra
signos de broncograma aéreo. La radiografía posteroanterior revela también
destrucción de la porción anterior de la quinta costilla derecha (flecha). Se
cultivó Blastomyces dermatitidis en una muestra de esputo de 24 horas y en el
líquido que se aspiró de la tumefacción que recubría la quinta costilla derecha.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Aunque la infección pulmonar puede cursar con sólo síntomas
gripales, se manifiesta más frecuentemente con síntomas de neu-
monía aguda, como comienzo brusco de fiebre, escalofrío, tos pro-
ductiva y dolor torácico pleurítico697. Las artralgias y las mialgias
no son infrecuentes, y a veces se encuentra eritema nudoso. En
algunos pacientes se auscultan estertores y roncus, pero rara vez se
encuentran signos de consolidación parenquimatosa. La enferme-
dad pulmonar puede progresar con rapidez y complicarse con
diseminación miliar y/o SDRA706. Una variedad más indolente, que
recuerda a la tuberculosis, se produce en ocasiones después de la
infección pulmonar inicial y puede constituir la primera manifes-
tación de la enfermedad707. Esta variedad puede permanecer confi-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 275
nada a los pulmones, puede extenderse localmente en el tórax o
puede diseminarse a otros lugares. La diseminación afecta con más
frecuencia a la piel, al hueso y al tracto genitourinario; el reconoci-
miento de la afectación de esos órganos puede proporcionar el pri-
mer indicio del diagnóstico708. Se desarrollan lesiones óseas en
aproximadamente el 25% de los casos esporádicos693. El recuento
leucocítico es normal o sólo está moderadamente elevado en la
mayoría de los pacientes, aunque puede aumentar por encima de
30.000/mm3 cuando la enfermedad es extensa709.
La identificación del microorganismo en las extensiones y/o en
los cultivos es la base del diagnóstico en la mayoría de los pacientes.
Los gérmenes se pueden detectar mediante examen microscópico
del esputo o de las secreciones que se obtienen de lesiones dérmicas,
subcutáneas o de otros tejidos, tras su digestión en hidróxido de
potasio al 10% o con la tinción de Papanicolaou. Probablemente
debido a la frecuencia de afectación de las vías aéreas, B. dermatiti-
dis se identifica con una frecuencia particularmente elevada en las
muestras de esputo. El crecimiento en medios de cultivo tarda entre
una y varias semanas710. Las pruebas cutáneas no tienen valor prác-
tico para el diagnóstico711. Las pruebas serológicas estándar propor-
cionan sensibilidad baja (variable entre aproximadamente el 40% y
el 85%), producen reacción cruzada con otros hongos (en particu-
lar con H. capsulatum) y no están disponibles con facilidad, factores
que limitan mucho su utilidad695.
La mortalidad de los pacientes declarados al Wisconsin Depart-
ment of Health entre 1986 y 1995 fue del 4,3% (29 de 670 pacien-
tes)712. Como cabía esperar, la enfermedad aumenta de gravedad en
los pacientes inmunodeprimidos; en una serie de estos pacientes la
tasa de mortalidad fue de aproximadamente el 30%713.
Paracoccidioides brasiliensis (blastomicosis
sudamericana)
La blastomicosis sudamericana (paracoccidioidomicosis) está cau-
sada por el hongo dimórfico P. basiliensis. En los tejidos el microor-
ganismo se presenta predominantemente como levaduras de forma
redonda u oval y diámetro muy variable, entre 2 µm para las yemas
separadas recientemente y 60 µm para las células madre maduras.
De forma característica la reproducción tiene lugar mediante múl-
tiples yemas de cuello estrecho que aparecen alrededor del períme-
tro de la célula madre (disposición en timón de barco).
La enfermedad se encuentra principalmente en Latinoamérica y
se han descrito casos desde México hasta Argentina714. La enferme-
dad clínica es bastante más frecuente en varones y se encuentra con
más frecuencia entre los 25 y los 45 años de edad. Se cree que el hábi-
tat natural del microorganismo es el suelo, y se afectan en particular
los agricultores, los obreros manuales y otros trabajadores que tie-
nen ocupaciones rurales. Sin embargo, se han descrito muchos casos
en habitantes de ciudades y en profesionales que no tienen contacto
directo y continuado con el suelo. Es probable que la mayoría de las
infecciones se deba a inhalación, con neumonía primaria y disemi-
nación sistémica secundaria. No se ha documentado la transmisión
de animal a ser humano ni entre seres humanos.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la enfermedad
pulmonar puede adoptar diversas formas715, 716, como: 1) múlti-
ples nódulos lisos o lobulados que pueden confluir y recordar a la
tuberculosis posprimaria, con o sin cavitación; 2) nódulos solita-
rios (paracoccidioidomas); 3) focos de necrosis e inflamación
similares a la neumonía bacteriana aguda, habitualmente en
pacientes tratados con corticoides u otros fármacos inmunosu-
presores, y 4) nódulos miliares que representan una diseminación
hematógena. Los signos histológicos son una combinación de
inflamación granulomatosa y exudativa.
276 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-42
Blastomicosis sudamericana. Varón de 52 años con fiebre y cefalea intensa pero sin síntomas respiratorios. La TC demostró granulomas
intracerebrales. Al ingreso la radiografía posteroanterior de tórax (A) mostraba numerosos nódulos bilaterales de 0,5 a 2 cm de diámetro, así como
adenopatías hiliares derechas y paratraqueales. La TC (B) revela que algunos nódulos están cavitados. La biopsia por aspiración con aguja fina de uno de
los nódulos demostró Paracoccidioides brasiliensis. (Por cortesía del Dr. Arthur Soores Souza Jr, Instituto de Radiodiagnostico Rio Preto, São Paulo, Brazil.)
En la forma primaria de la enfermedad se puede observar una
opacidad transitoria del espacio aéreo en las zonas medias del
pulmón. Los paracoccidioidomas (únicos o múltiples, sólidos o
cavitados) son la manifestación principal en otros casos717. La
enfermedad pulmonar progresiva puede recordar a la tubercu-
losis; sin embargo, los lóbulos inferiores se afectan con más fre-
cuencia que los superiores y las radiografías muestran cavitación
en una proporción menor de casos (figura 6-42)718. Es posible el
aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, solo o aso-
ciado a cualquier forma de enfermedad pulmonar. Las manifes-
taciones de la enfermedad crónica en la TCAR incluyen engrosa-
miento de los tabiques interlobulillares, bronquiectasias por
tracción, múltiples nódulos de tamaño variable (entre 1 y 25 mm)
que a veces están cavitados, engrosamiento intersticial peribron-
covascular, opacidades centrolobulillares y líneas intralobulillares
(véase figura 6-42)719. Estas alteraciones suelen ser bilaterales y
simétricas, y afectan a todas las zonas pulmonares.
Los resultados de los estudios sobre la reacción a la prueba cutá-
nea indican que la infección es con frecuencia asintomática o se aso-
cia a molestias leves e inespecíficas714. Estas infecciones suelen des-
aparecer; con poca frecuencia se siguen de neumonía progresiva y
diseminación. Al parecer, la mayoría de los cuadros clínicamente
importantes guarda relación con la reactivación de un foco de infec-
ción primaria714, y típicamente cursa con diseminación hacia la piel
y la mucosa oronasal, y afectación pulmonar significativa702.
Cryptococcus neoformans
En la gran mayoría de los casos la criptococosis está causada por
C. neoformans, un hongo unimorfo que adopta la forma de levadu-
ra tanto en su hábitat natural como en los animales y los seres
humanos. Aunque son muy pleomorfos, los microorganismos sue-
len ser redondos u ovales y miden 5 a 10 µm de diámetro en los teji-
dos. La mayor parte de las cepas posee una cápsula bien definida
que se ve como un halo pericelular en las preparaciones teñidas con
tinta china y con las tinciones estándar para mucina tisular.
El microorganismo se encuentra en diversos hábitats naturales,
uno de los más importantes de los cuales son los excrementos secos
de paloma. Aunque se cree que muchos casos de enfermedad se
contagian por inhalación de microorganismos procedentes de esa
fuente, el antecedente de exposición repetida a las palomas se aso-
cia pocas veces a aumento del riesgo de enfermedad criptocócica.
No existen pruebas de transmisión de animales a seres humanos ni
entre seres humanos. Aunque la criptococosis puede aparecer en
huéspedes por lo demás normales, es mucho más frecuente en
pacientes que tienen una enfermedad pulmonar crónica, sida,
enfermedades linfoproliferativas o autoinmunitarias y pacientes
tratados con quimioterapia o corticoides721.
La afectación pulmonar puede adoptar varios patrones anato-
mopatológicos722, como: 1) nódulos solitarios o múltiples relati-
vamente bien definidos; 2) zonas mal definidas de consolidación
parenquimatosa con aspecto mucoide que recuerdan al carcino-
ma bronquioloalveolar secretor de mucina o a la neumonía neu-
mocócica, como consecuencia del gran número de microorganis-
mos encapsulados; 3) nódulos miliares, y 4) proliferación
predominantemente intersticial de los microorganismos acom-
pañada de reacción celular mínima (sobre todo en pacientes que
tienen sida723). Como en el caso de otras infecciones micóticas, la
reacción inflamatoria frente a los criptococos es variable y se pue-
den encontrar respuestas exudativas o granulomatosas.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes de la infec-
ción pulmonar son nódulos únicos o múltiples y zonas de conso-
lidación724, 725. Los nódulos suelen tener una localización sub-
pleural y miden entre 0,5 y 4 cm de diámetro726, 727. Las zonas de
consolidación pueden ser segmentarias, no segmentarias, parche-
adas o con aspecto de masa (figura 6-43). La cavitación es infre-
cuente en pacientes por lo demás sanos, pero se encuentra con
frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en los
que tienen sida727. Estos últimos pacientes tienen también una
mayor incidencia de enfermedad diseminada. Esta enfermedad se
puede manifestar con un patrón miliar o difuso de opacidades
mal definidas726, 728. Se ha descrito aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos en aproximadamente
el 40% de los pacientes con sida y del 10% al 25% de los que no
tienen sida725, 729. El derrame pleural es infrecuente y no suele
indicar diseminación del microorganismo729.
 CAPÍTULO
FIGURA 6-43
Neumonía criptocócica aguda. Las radiografías posteroanterior (A) y
lateral (B) muestran una consolidación homogénea no segmentaria de
ambos lóbulos inferiores y del lóbulo medio derecho. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
En pacientes sanos la enfermedad se limita generalmente a los
pulmones. La infección inicial no suele provocar síntomas, es
autolimitada y probablemente se detecta con poca frecuencia730, 731.
Cuando aparecen síntomas, son inespecíficos. En ocasiones se
encuentra insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de venti-
lación mecánica732. La diseminación afecta al sistema nervioso
central (donde causa habitualmente una meningitis de grado
bajo, a veces con radiografía de tórax normal), los tejidos cutáne-
os y mucocutáneos, los huesos y, con menos frecuencia, las vísce-
ras. Esta diseminación es más frecuente en pacientes inmunode-
primidos, y aparece semanas o meses después del comienzo de la
neumonía; pocos pacientes sobreviven sin tratamiento733.
Se puede establecer un diagnóstico de presunción cuando se
identifica C. neoformans en el esputo o en el líquido de lavado
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 277
Capilar Neumocito
de tipo I
Eritrocito
Meiosis II Mitosis
Meiosis I
Fisión binaria
o gemación Delineación
celular
Trofozoíto Quiste con
diploide 8 cuerpos
intraquísticos
Copulación
Trofozoíto
haploide
Quiste roto
Neumocito Alvéolo
de tipo II
FIGURA 6-44
Pneumocystis jiroveci (carinii): ciclo reproductivo propuesto. La
representación esquemática de un alvéolo ilustra los posibles mecanismos
del desarrollo de los quistes y la reproducción del microorganismo.
(Tomado de Gutierrez Y: The biology of Pneumocystis carinii. Semin Diagn
Pathol 6:203, 1989.)
bronquial junto con los signos radiológicos de la enfermedad. El
diagnóstico positivo se obtiene mediante tinción y cultivo apro-
piados del material que se obtiene mediante biopsia transbron-
quial, aspiración transtorácica con aguja o biopsia pulmonar
abierta, o por la detección del antígeno criptocócico en suero,
líquido pleural o líquido de lavado broncoalveolar, en el contexto
de un cuadro clínico compatible731. Las pruebas cutáneas no son
muy útiles debido a la reactividad cruzada con otros hongos.
Pneumocystis jiroveci (P. carinii)
P. jiroveci (P. carinii) es un microorganismo ubicuo que inicial-
mente se consideraba un protozoo, pero que ahora se clasifica
entre los hongos734. In vivo el microorganismo puede adoptar dos
formas735, 736: 1) quistes de paredes gruesas con forma redonda o
semilunar que miden de 3 a 6 µm de diámetro y 2) «trofozoítos»
extraquísticos que miden entre 1 y 5 µm, son pleomorfos y
muchas veces muestran proyecciones superficiales similares a
seudópodos. Se ha propuesto que el ciclo vital del microorganis-
mo en el pulmón comienza con los trofozoítos; los trofozoítos
crecen fuera de las células, maduran y se enquistan (figura 6-44).
Los quistes individuales experimentan después maduración
mediante el desarrollo de esporozoítos intraquísticos que se libe-
ran al romperse el quiste y se transforman en trofozoítos. Tam-
bién se ha indicado la posibilidad de que los trofozoítos se pue-
dan reproducir mediante fisión binaria735.
Aunque la infección por Pneumocystis es frecuente en los seres
humanos (a juzgar por la presencia de anticuerpos contra el micro-
organismo en una proporción alta de personas sanas a una edad
temprana737), produce neumonía clínicamente significativa casi
exclusivamente en pacientes con enfermedades subyacentes, la más
importante de las cuales es el sida (véase página 428); otros pacien-
tes que tienen riesgo incluyen los que han recibido trasplantes de
278 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
órganos738, los que tienen neoplasias malignas linforreticulares u
otras formas de tumor maligno (en general con el consiguiente tra-
tamiento citotóxico)739, vasculitis sistémicas o trastornos del tejido
conjuntivo (habitualmente con administración de corticoides y fár-
macos citotóxicos)740, inmunodeficiencias congénitas y, rara vez,
neoplasias secretoras de hormona adrenocorticótropa741. Pueden
aparecer por primera vez síntomas o una alteración radiográfica en
pacientes en los que se reduce el tratamiento con corticoides mien-
tras se mantienen otros fármacos inmunosupresores742.
No se ha demostrado de modo concluyente la forma de transmi-
sión del microorganismo; sin embargo, dada su presencia casi inva-
riable dentro de los pulmones, se supone que el contagio se produ-
ce por inhalación. Los resultados de algunos estudios serológicos y
moleculares743, 744, así como la documentación del agrupamiento
ocasional de casos de NPC745, han indicado que la enfermedad se
puede contagiar directamente por un paciente enfermo. Sin embar-
go, la mayoría de los investigadores no ha encontrado pruebas de esa
diseminación746, 747, y en general se cree que la mayor parte de los
casos de enfermedad clínica se debe a reactivación de una infección
asintomática (latente) adquirida tiempo antes748.
Patogenia
No se conocen bien los factores que participan en la transforma-
ción desde el estado de simbiosis hasta el de enfermedad, ni los
mecanismos mediante los que P. jiroveci produce lesión tisular y
enfermedad clínica749. Está clara la importancia primordial de la
alteración de la función inmunitaria. Además de las observacio-
nes clínicas que indican que hay una asociación íntima entre
inmunodepresión y neumonía en seres humanos, estudios expe-
rimentales han demostrado la aparición de la enfermedad en ani-
males aislados que recibían corticoides750. Este efecto guarda una
relación más estrecha con la función de los linfocitos T, en par-
ticular los linfocitos CD4+751. Se ha demostrado con más claridad
en los pacientes que tienen sida, en los que un recuento de CD4+
inferior a 200 células/µl se asocia no rara vez a NPC. Además, hay
una relación más o menos lineal entre el recuento de CD4+ en
sangre y el riesgo de contraer la enfermedad752.
Otras células inmunitarias e inflamatorias, en particular los lin-
focitos CD8+ y los macrófagos alveolares, tienen también una fun-
ción importante en la patogenia751. Por ejemplo, datos experimen-
tales han demostrado el reclutamiento de linfocitos CD8+ hacia los
pulmones durante la infección para potenciar la respuesta del hués-
ped753. Los macrófagos alveolares se unen a los microorganismos y
los fagocitan754, y a continuación son estimulados para liberar
diversas sustancias proinflamatorias, entre las que tiene una impor-
tancia particular el factor de necrosis tumoral α755. Los resultados
de estudios en animales y las observaciones en pacientes con sida
han indicado que los leucocitos polimorfonucleares pueden tener
una función protectora756. También es posible que participe la
inmunidad humoral; por ejemplo, en un estudio se encontró una
deficiencia relativa de anticuerpos IgG en los pacientes que tenían
sida y NPC en comparación con los que tenían sida sin NPC757.
Se han documentado alteraciones tanto cuantitativas como
cualitativas del surfactante en el líquido del LBA de pacientes con
sida antes la aparición de NPC758, y se ha propuesto que estas alte-
raciones pueden relacionarse con la transformación del microor-
ganismo desde saprofito hasta patógeno. En la mayoría de los casos
de enfermedad activa los microorganismos se encuentran predo-
minantemente dentro de los espacios aéreos alveolares; se identifi-
can rara vez en el intersticio alveolar o en otras localizaciones del
cuerpo, lo que indica que tienen una capacidad invasora limitada.
Los trofozoítos no producen toxinas conocidas.
Características anatomopatológicas
En el caso típico de NPC el examen histológico demuestra un infil-
trado intersticial alveolar de linfocitos y células plasmáticas, proli-
feración de células epiteliales de tipo II y un exudado eosinófilo
finamente vacuolado («espumoso») en los espacios aéreos alveola-
res (véase figura en color 6-12). Este último está formado por quis-
tes y trofozoítos, mezclados con material procedente del huésped
que incluye surfactante, fibrina y proteínas de la matriz, como
fibronectina y vitronectina759. El exudado es muy característico de
la infección por Pneumocystis y se puede identificar en cortes tisu-
lares y en muestras de LBA teñidas con el método de Papanico-
laou760. En un número significativo de casos se encuentran otras
alteraciones anatomopatológicas, añadidas o solas751, como lesión
alveolar difusa762, inflamación granulomatosa (en la que los micro-
organismos pueden ser poco numerosos y difíciles de identificar en
el líquido del LBA)763, invasión intersticial y/o vascular764, calcifica-
ción parenquimatosa (habitualmente asociada a tratamiento pre-
vio)765 y formación de quistes761. Todas esas manifestaciones ana-
tomopatológicas atípicas son más frecuentes en los pacientes que
tienen sida, sobre todo en los que han recibido tratamiento profi-
láctico para la infección. La fibrosis es variable en cuanto a fre-
cuencia y gravedad y puede tener una distribución focal o difusa,
dentro del intersticio alveolar y/o de los espacios aéreos766. Puede
ser evidente en el momento del diagnóstico inicial, aunque en
general es más intensa en los pacientes ya tratados.
Los quistes se identifican la mayoría de las veces mediante tin-
ción con una técnica argéntica, con la que aparecen como estruc-
turas típicas redondas, ovales o semilunares (esta última forma
corresponde a un quiste vacío que ha descargado sus esporozoí-
tos) (véase figura en color 6-12). Los esporozoítos intraquísticos
y los trofozoítos libres se pueden identificar mediante las tincio-
nes de Giemsa y de Wright. Cuando están presentes en el líquido
del LBA y forman grupos de 10 a 30 quistes, como sucede en los
casos típicos, permiten la identificación fiable de P. jiroveci. Sin
embargo, si los quistes son poco numerosos quizás resulte difícil
la diferenciación de otros hongos, como H. capsulatum, C. neo-
formans y especies de Candida767, 768.
Manifestaciones radiológicas
En la fase precoz de la NPC se aprecia una opacidad granular o
borrosa (aspecto en vidrio esmerilado), sobre todo en las zonas
perihiliares (figura 6-45)769. En la enfermedad más avanzada el
patrón suele ser una consolidación del espacio aéreo (aunque
todavía se puede apreciar un patrón granular o reticulogranular
en la periferia de la zona consolidada)68. En las fases terminales
los pulmones pueden experimentar consolidación masiva hasta el
punto de casi no contener aire; de hecho, en algunos pacientes el
comienzo agudo y la afectación difusa son característicos del
SDRA770. La neumonía es en general bilateral y más prominente
en los lóbulos inferiores; con menos frecuencia afecta de forma
predominante o exclusiva a los lóbulos superiores771.
La manifestación principal son a veces opacidades nodulares
sólidas o cavitadas, solitarias o múltiples772, 773. Aunque se obser-
van más frecuentemente en pacientes con sida, se han descrito
también en casos de linfoma774. Los hallazgos adicionales infre-
cuentes incluyen derrame pleural775 y adenopatías hiliares y
mediastínicas, calcificadas o no calcificadas776, 777. Una manifesta-
ción radiográfica más frecuente, que se observa en pacientes con
sida, son los quistes parenquimatosos (véase página 431).
La manifestación predominante de la NPC en la TC son zonas
bilaterales de atenuación similar al vidrio esmerilado, que pueden
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 279

A B
FIGURA 6-45
Neumonía por Pneumocystis. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un aumento borroso y difuso de la densidad pulmonar (opacidad
en vidrio esmerilado) en ambos pulmones, más intenso en los lóbulos inferiores. Varios días más tarde (B) la enfermedad ha progresado hasta la
consolidación. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

ser difusas o mostrar un patrón en mosaico peculiar que se carac-

teriza por zonas de pulmón normal entremezcladas entre los
focos con atenuación en vidrio esmerilado (figura 6-46)70. El
engrosamiento asociado de los tabiques interlobulillares y la con-
solidación parenquimatosa se ven en aproximadamente el 20% al
50% de los casos778. Con el paso del tiempo las zonas de atenua-
ción en vidrio esmerilado progresan hasta la consolidación; final-
mente se pueden ver alteraciones intersticiales, como engrosa-
miento de los tabiques interlobulillares y líneas irregulares de
atenuación, que pueden ser predominantes68. A veces hay un
patrón de fibrosis difusa o de bronquiectasias o bronquiolectasias
periféricas68, 779.

Manifestaciones clínicas
La evolución clínica de la NPC presenta diferencias significativas
en los pacientes con y sin sida. En los segundos la duración de los
síntomas prodrómicos tiende a ser corta y el cuadro es relativa-
mente agudo, con fiebre e hipoxemia780, 781. Por el contrario, los
pacientes que tienen sida experimentan muchas veces un pró-
dromo de fiebre, malestar general, tos y disnea durante varias
semanas antes de que se reconozca la infección. La disnea es el
síntoma más frecuente; muchos pacientes presentan también tos FIGURA 6-46
seca y sensación de tensión subesternal781. Los signos físicos sue- Neumonía por Pneumocystis. La TCAR muestra zonas bilaterales de
len ser mínimos y pueden ser algunos estertores y sibilancias atenuación en vidrio esmerilado entremezcladas con zonas de pulmón
diseminados. En caso de infección grave se puede encontrar un aparentemente normal, lo que origina un patrón en mosaico. El paciente
perfil hemodinámico similar al de los pacientes con sepsis bacte- era un varón de 46 años con sida. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
riana783. En los pacientes que tienen sida el cuadro clínico se Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
puede complicar con la presencia de otras enfermedades infec-
ciosas o neoplásicas o, rara vez, con diseminación generalizada.
En este último caso los signos y síntomas guardan relación con
los órganos o tejidos específicos que se afectan784. La aparición
súbita de disnea en un paciente con sida debe plantear la posibi-
lidad de un neumotórax. También se puede encontrar neumo-
mediastino785.
280 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
En la mayoría de los pacientes, el recuento leucocítico está ligera o
moderadamente aumentado, con predominio de los leucocitos
polimorfonucleares. Sin embargo, es posible la leucopenia, que se
asocia a un peor pronóstico. Se observa linfopenia en aproxima-
damente el 50% de los pacientes786. Los pacientes inmunodepri-
midos, como los receptores de trasplantes y los pacientes que tie-
nen sida, suelen mostrar una inversión de la relación entre los
linfocitos T cooperadores y supresores.
La lactato deshidrogenasa (LDH) sérica suele estar elevada787.
Sin embargo, la utilidad diagnóstica de ese dato es escasa puesto
que la enzima aumenta también en los pacientes que tienen otras
infecciones, en particular tuberculosis diseminada y diversas neu-
monías bacterianas788. De hecho, en el contexto de la NPC es pre-
ferible considerar los cambios de la concentración de LDH como
un reflejo de la extensión de la afectación radiográfica y no como un
indicador de infección por Pneumocystis en sí misma789. Como
corolario, se debe considerar la posibilidad de un diagnóstico dis-
tinto a la NPC en el paciente que tiene una concentración normal
de LDH y alteraciones radiográficas significativas. Muchos pacien-
tes también tienen aumento de otras enzimas séricas, como aspar-
tato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y
fosfatasa alcalina788. Los pacientes que tienen NPC casi siempre tie-
nen disminución de la DLCO790. El aumento significativo del gra-
diente alveoloarterial de oxígeno también es típico, y la desatura-
ción con el ejercicio es un indicador sensible de la enfermedad791.
Las técnicas diagnósticas para la NPC se describen en el capí-
tulo 8 (véase página 432).
Pronóstico y evolución natural
En EE.UU. la tasa de supervivencia global a los 30 días de los
pacientes que tienen sida y NPC es de aproximadamente el 85%
(véase página 432). Hay datos de un peor pronóstico en los
pacientes que no tienen sida792; en algunas series falleció hasta la
tercera parte de esos pacientes739. El tratamiento profiláctico en
los pacientes con y sin sida ha reducido claramente la incidencia
de neumonía. La mayor parte de los pacientes que sobreviven a
un solo episodio de NPC muestra pocos signos de discapacidad
clínica residual. Cierto grado de obstrucción del flujo aéreo espi-
ratorio y de disminución de la capacidad de difusión del monó-
xido de carbono son secuelas frecuentes a largo plazo793. En oca-
siones la fibrosis residual es suficientemente intensa para
manifestarse como enfermedad pulmonar restrictiva794.
Género Candida
La candidiasis está causada por hongos del género Candida, y Can-
dida albicans es el patógeno más frecuente. Sin embargo, otras
especies participan con bastante frecuencia en la enfermedad de
pacientes inmunodeprimidos, y parece que su incidencia está
aumentando795. En los tejidos todas las especies aparecen como
seudohifas y levaduras, estas últimas de 2 a 4 µm de diámetro.
C. albicans se encuentra en el tracto digestivo y las regiones
mucocutáneas, y diversas especies distintas de C. albicans viven en
la piel de personas sanas. Su número es controlado de forma natu-
ral por las bacterias saprofitas. Las situaciones en las que se altera la
composición de la flora normal suelen producir proliferación de
los hongos del género Candida y aumento del riesgo de infección.
Estas situaciones se dan en los adultos que son tratados con anti-
bióticos o con corticoides inhalados (estos últimos tienden a cau-
sar proliferación en las vías aéreas superiores). Entre las demás
enfermedades o situaciones que se relacionan con aumento del
riesgo de colonización se incluyen diabetes mellitus, debilidad cró-
nica, sondas urinarias y catéteres intravenosos permanentes, inmu-
nodeficiencias (p. ej., alteraciones congénitas del timo y sida) y
estancia prolongada en el hospital277, 796. En estas situaciones no es
raro que aparezca una candidiasis mucocutánea localizada.
Por fortuna, la afectación diseminada y visceral, incluyendo la
de los pulmones, es poco frecuente731. Los procesos específicos
que favorecen la aparición de infección visceral incluyen neopla-
sias malignas (normalmente junto con quimioterapia inmunosu-
presora o granulocitopenia por leucemia aguda o linfoma)797,
quemaduras extensas, cirugía abdominal mayor o cirugía a cora-
zón abierto798, abuso de drogas intravenosas (con tendencia a la
aparición de endocarditis), trasplantes de órganos799, hiperali-
mentación parenteral, catéteres venosos centrales y tratamiento
antibiótico prolongado.
La enfermedad pulmonar se puede manifestar como infección
primaria (bronconeumonía), que en muchos casos se adquiere
probablemente por aspiración de microorganismos desde la cavi-
dad oral, o como enfermedad miliar transportada por la sangre,
asociada con frecuencia a un foco primario en el tracto digesti-
vo800. En ambos casos la respuesta inflamatoria celular se relacio-
na con la integridad de las defensas del huésped, es escasa o nula
en los pacientes que tienen granulocitopenia y en otros pacientes
se manifiesta con un infiltrado polimorfonuclear de intensidad
variable. Rara vez se ven granulomas801.
Las manifestaciones radiográficas más frecuentes son zonas
unilaterales o bilaterales de consolidación segmentaria o no seg-
mentaria (figura 6-47)802. Con menos frecuencia se ve un patrón
difuso, nodular o miliar803. El tamaño de los nódulos puede osci-
lar entre pocos milímetros y hasta 3 cm de diámetro. Se producen
derrames pleurales en aproximadamente el 20% de los pacientes.
Los signos en la TCAR incluyen un patrón bilateral predominan-
temente nodular y zonas bilaterales de atenuación en vidrio
esmerilado y consolidación (véase figura 6-47)46.
El diagnóstico se debe considerar en pacientes que tienen signos
radiográficos de enfermedad pulmonar y crecimiento intenso y
repetido de Candida en los esputos sin que se observen otros pató-
genos. Puesto que el microorganismo es un saprofito frecuente de la
orofaringe, y en ocasiones del tracto respiratorio inferior, el diag-
nóstico de certeza suele precisar su demostración en los tejidos804.
Género Aspergillus
La aspergilosis es una enfermedad de distribución mundial que
está causada por hongos dimórficos del género Aspergillus. Aun-
que se han descrito más de 300 especies, sólo unas cuantas se rela-
cionan con la enfermedad humana, y la más importante es Asper-
gillus fumigatus. Otras especies de Aspergillus que pueden ser
patógenas para los seres humanos son A. niger, A. flavus y A. glau-
cus. En la fase micelial los microorganismos aparecen como hifas
tabicadas bastante uniformes que se ramifican por dicotomía en
un ángulo de 45° (figura 6-48). Suelen ser visibles en las muestras
tisulares teñidas con hematoxilina y eosina, pero se ven especial-
mente bien con las tinciones de ácido peryódico de Schiff (PAS)
y de metenamina de Grocott. Sin embargo, la identificación defi-
nida de un hongo particular como Aspergillus suele precisar el
cultivo y la confirmación inmunohistoquímica o molecular, en
particular si sólo se dispone de una pequeña cantidad de tejido o
de líquido para el examen.
Los microorganismos del género Aspergillus son ubicuos en el
ambiente y se han encontrado en el suelo, el agua y diversos tipos
de materia orgánica en descomposición. Se cree que la infección
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 281

FIGURA 6-47
Neumonía por Candida. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra zonas mal definidas de consolidación y algunas opacidades nodulares en
los lóbulos superiores. La TCAR (B) revela nódulos de varios tamaños y zonas focales de consolidación y atenuación en vidrio esmerilado. La paciente
era una mujer de 27 años sometida a un trasplante de médula ósea. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

ocurre la mayoría de las veces por inhalación de conidias traspor-

tadas con el aire desde un lugar contaminado. No es infrecuente
que la colonización de la mucosa nasal preceda a la infección dise-
minada o pulmonar805. No hay datos de transmisión desde ani-
males hasta seres humanos ni entre seres humanos.
Patogenia. La patogenia de los diversos tipos de infección por
Aspergillus es compleja y se conoce de modo incompleto. Como
era de esperar, la cantidad y la virulencia de los microorganismos
inhalados y la adecuación de la defensa del huésped son los fac-
tores principales806, 807.
Aunque el género Aspergillus produce diversas enzimas y toxi-
nas808, no está claro el mecanismo preciso por el que esas sustan-
cias participan en la producción de enfermedad pulmonar. La
inyección intravenosa de extractos miceliales de A. fumigatus y de
A. flavus es mortal en varios animales y se puede producir hemorra-
gia pulmonar en perros809. Los microorganismos del género
Aspergillus producen varias proteasas810, 811; aunque los resulta-
dos de estudios experimentales aportan datos de que algunas de
ellas participan en la invasión tisular812, otras investigaciones indi-
can que varias proteasas tienen una función escasa o nula813.
La presencia de una defensa del huésped intacta, que incluye la
función de los macrófagos, los neutrófilos y los linfocitos T, tiene
una clara importancia para limitar la proliferación y la disemina-
ción de los microorganismos del género Aspergillus814, 815. Por
ejemplo, los resultados de algunos experimentos indican que los
macrófagos alveolares pueden prevenir la germinación de las
conidias mediante la fagocitosis y la muerte de esas formas del
germen, y que la defensa contra la invasión depende de este
mecanismo, por lo menos inicialmente816. Las proteínas A y D del
surfactante pueden tener una función facilitadora importante en
FIGURA 6-48
ese proceso de fagocitosis y muerte817. Aspergillus produce varias
sustancias, al parecer capaces de disminuir la eficacia de esas reac- Género Aspergillus. Se muestra una masa en abanico de hifas tabicadas
ciones celulares. Por ejemplo, hay datos de que las esporas de que se ramifican en un ángulo de aproximadamente 45° (flecha).
Obsérvese que los hongos atraviesan la pared de la arteria pulmonar con
A. fumigatus segregan sustancias químicas que inhiben la fagoci- una reacción inflamatoria y necrosis mínimas. (Tomado de Fraser RS,
tosis818, la producción de derivados reactivos del oxígeno819 y la Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
aparición de citotoxicidad por los linfocitos T820. of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
282 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
La enfermedad causada por el género Aspergillus se puede mani-
festar de tres formas, cada una de ellas con características clínicas,
radiológicas y anatomopatológicas distintivas: 1) infestación saprofí-
tica, en la que el hongo coloniza vías aéreas, cavidades (aspergiloma)
o tejido necrótico; 2) enfermedad alérgica que se caracteriza por enti-
dades como la aspergilosis broncopulmonar alérgica y la alveolitis
alérgica extrínseca, y 3) enfermedad invasora, una forma que en gene-
ral tiene un comienzo agudo y es rápidamente mortal. Aunque estas
tres variedades no se excluyen mutuamente (p. ej., algunos casos de
enfermedad saprofítica o alérgica progresan a aspergilosis invasora),
como regla general no se produce transformación de unas en otras.
Aspergilosis saprofítica
La aspergilosis saprofítica se caracteriza por el crecimiento del
microorganismo sin invasión de tejido viable. Dentro de los pul-
mones puede adoptar tres formas: 1) colonización del árbol tra-
queobronquial sin formación de colonias macroscópicas visibles;
2) invasión de tejido necrótico, como un infarto o una neoplasia
necrosada821, 822, y 3) aparición de una colonia identificable a sim-
ple vista dentro de una cavidad previa o de un bronquio dilatado
(aspergiloma). Aunque esas tres formas no suelen tener conse-
cuencias clínicas, la última de ellas se puede asociar a lesión tisu-
lar local y hemoptisis. Además, las colonias saprofíticas pueden
servir como fuente de enfermedad invasora si se produce com-
promiso de las defensas locales o sistémicas.
Colonización de las vías aéreas
La colonización de las vías aéreas suele ocurrir en pacientes que
tienen una enfermedad pulmonar subyacente, como asma, bron-
quiectasias o bronquitis crónica. En esos casos el microorganis-
mo se ha cultivado en el 2% al 3% de algunas series823. La coloni-
zación es particularmente frecuente en pacientes que tienen
fibrosis quística, en los que la positividad de los cultivos de espu-
to ha oscilado entre el 50% y el 55% de los casos824. Los factores
que facilitan la colonización de las vías aéreas por Aspergillus no
están claros; sin embargo, hay datos experimentales de que los
microorganismos producen varias sustancias que causan lesión
tisular e inhibición de la función ciliar825.
Micetoma
Se puede definir un micetoma (aspergiloma) como un conglo-
merado de hifas micóticas mezcladas con moco y restos celulares
dentro de una cavidad pulmonar o de un bronquio dilatado. Los
trastornos que se asocian con más frecuencia a esta complicación
son la tuberculosis y la sarcoidosis826, 827. El denominador fre-
cuente de esas y de otras enfermedades subyacentes menos fre-
cuentes es la presencia de un espacio quístico agrandado en el que
están alterados los mecanismos de limpieza normales. Aunque
muchos de los hongos inhalados hasta el interior de estos espa-
cios probablemente son destruidos por las células inflamatorias,
el defecto de la limpieza favorece el establecimiento de colonias
que más adelante pueden aumentar de tamaño y formar el con-
glomerado micótico macroscópico.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el aspergiloma
está formado característicamente por una masa redonda u oval
de color moreno, de material algo friable, localizada dentro de
una cavidad que tiene una pared fibrosa de grosor variable (véa-
se figura en color 6-13). En el examen histológico la pared está
formada por tejido maduro que contiene un número variable de
células inflamatorias crónicas y vasos sanguíneos. Estos últimos,
que son principalmente ramas de las arterias y venas bronquiales,
pueden ser abundantes y dar lugar a hemoptisis828. Puede existir
una reacción inflamatoria aguda o, rara vez, granulomatosa en la
zona de contacto de la pared con el aspergiloma; sin embargo, no
se suele ver invasión del tejido por el microorganismo.
Ciertas especies de Aspergillus, en particular A. niger, se aso-
cian en ocasiones a depósito de cristales de oxalato cálcico en los
tejidos locales829. Se ha propuesto que el ácido oxálico proceden-
te de esos cristales puede producir lesión tisular local y causar una
hemorragia intracavitaria830.
Desde el punto de vista radiográfico, el aspergiloma está for-
mado por una masa sólida más o menos redonda y de densidad de
tejidos blandos que está dentro de una cavidad esférica u oval,
habitualmente en un lóbulo superior831. Típicamente, la masa está
separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo de tama-
ño y forma variables, el peculiar signo del menisco aéreo (figu-
ra 6-49). Rada vez se observa un nivel líquido832. La mayoría de las
cavidades tiene paredes finas y está en contacto con una superficie
pleural, que puede aparecer engrosada833. De hecho, se ha descrito
que el engrosamiento de la pared de una caverna tuberculosa o de
la pleura adyacente es un signo radiográfico precoz de coloniza-
ción que precede a la formación del aspergiloma visible.
El aspergiloma se suele mover cuando el paciente cambia de
posición834; sin embargo, algunas de estas lesiones tienen forma
irregular y se adaptan, por ejemplo, a una cavidad bronquiectási-
ca alargada, en cuyo caso el cambio de postura del paciente pue-
de no inducir ningún desplazamiento del aspergiloma.
De modo similar a la radiografía, el signo más característico
del aspergiloma en la TC es una masa intracavitaria oval o redon-
da de tejido blando que se mueve cuando el paciente pasa del
decúbito supino al prono (véase figura 6-49)835. Son relativamen-
te frecuentes las zonas de aumento de la atenuación, que quizás
representen depósitos de calcio836. La TC puede mostrar frondas
micóticas sobre la pared de la cavidad, que se cruzan entre sí y
forman una red similar a una esponja, antes de aparecer el asper-
giloma maduro836.
Aunque la alteración se puede descubrir de forma casual, son
frecuentes la tos y la expectoración; se ha encontrado hemoptisis
en el 50% al 95% de los casos837. La hemoptisis varía desde algu-
nos hilos de sangre en el esputo hasta la hemorragia potencial-
mente mortal. Existen datos de que la hemorragia grave puede ser
más frecuente en los pacientes que tienen sida838. La mayoría de
las veces el diagnóstico se establece con facilidad por las caracte-
rísticas radiológicas típicas. En los pocos pacientes que precisan
confirmación, la aspiración transtorácica con aguja o el lavado
bronquial del lóbulo afecto suelen proporcionar material sufi-
ciente para la identificación mediante cultivo o citología. El diag-
nóstico es apoyado por la positividad de la prueba de precipitinas
contra el antígeno micótico839 o por un aumento de la concen-
tración de IgG específica contra Aspergillus840.
El pronóstico es bueno en general. Las lesiones experimentan
resolución espontánea en el 5% al 10% de los casos y algunas des-
aparecen cuando se produce una infección bacteriana dentro de
la cavidad839. A pesar de todo, como ya se ha dicho, se pueden
producir hemoptisis masivas, a veces suficientes para provocar la
muerte. Rara vez el hongo se extiende a través de la pared de la
cavidad hacia el tejido adyacente842, donde puede causar neumo-
nía o derrame pleural.
Aspergilosis alérgica
Las reacciones de hipersensibilidad a Aspergillus pueden adoptar
tres formas: 1) alveolitis alérgica extrínseca, probablemente como
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 283

FIGURA 6-49
Aspergiloma con el signo del menisco aéreo y cambio de posición. Varón
de 65 años con tuberculosis previa que consulta por hemoptisis. La radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra cicatrización extensa en los lóbulos
superiores. Un gran aspergiloma en el lóbulo superior derecho presenta un
menisco aéreo característico que lo separa de la pared de la cavidad (flecha). La
cavidad está rodeada por un engrosamiento pleural marcado. Las imágenes de
TCAR con el paciente en decúbito supino (B) y prono (C) muestran cambio de
la posición del aspergiloma (flechas) a pesar de su gran tamaño. Se observan
también bronquiectasias y engrosamiento pleural marcado. Se recuperó
Aspergillus fumigatus en las muestras que se obtuvieron mediante broncoscopia.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

consecuencia de la hipersensibilidad a las conidias inhaladas y
que se suele encontrar en un contexto laboral843; 2) síndrome
similar al de Löffler844, y 3) aspergilosis broncopulmonar alérgica
(ABPA). La ABPA es con mucho la forma más frecuente y a ella se
dedicará el resto de esta sección. Se caracteriza por formación de
tapones mucosos y bronquiectasias de las vías aéreas proximales,
y se suele encontrar en pacientes que tienen antecedentes de
asma. También es frecuente en pacientes que tienen fibrosis quís-
tica845.
No está clara su patogenia. El hongo es capaz de proliferar en
el moco de la luz de las vías aéreas, lo que en teoría permite la
producción de un suministro continuo de antígenos que pueden
ocasionar una inflamación crónica de las paredes de las vías aéreas
y la aparición de anticuerpos sanguíneos, hipersensibilidad cutá-
nea y eosinofilia tisular y sanguínea. Sin embargo, sigue siendo un
misterio la razón de que el proceso aparezca en algunos pacientes
y no en otros. Existen datos experimentales de que las esporas de
A. fumigatus tienen una mayor capacidad de adherirse a las célu-
las epiteliales activadas y a los componentes de la membrana
basal, una propiedad que podría guardar relación con la coloni-
zación de las vías aéreas de los pacientes que tienen asma, en los
que no son infrecuentes esas alteraciones de la mucosa846. En
general no han tenido éxito los intentos de correlacionar las cri-
sis de ABPA con la exposición intensa a esporas847. A pesar de
todo, en general se acepta que los episodios de ABPA son más fre-
cuentes durante los períodos de recuentos altos de esporas de
Aspergillus en la atmósfera, lo que suele ocurrir durante los meses
de invierno847.
Desde el punto de vista anatomopatológico, las vías aéreas
segmentarias y subsegmentarias proximales aparecen típica-
mente dilatadas y llenas de tapones de moco espeso que contie-
nen numerosos eosinófilos848. Las paredes de los bronquios
adyacentes a los tapones de moco muestran un infiltrado infla-
matorio formado por eosinófilos, linfocitos y células plasmáti-
284 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
cas. Se pueden identificar fragmentos de hifas micóticas disemi-
nados dentro del moco mediante tinciones especiales; rara vez
se observa invasión tisular. Aunque no suele haber granulomas
en las paredes de las vías aéreas ectásicas, a veces se observa
inflamación granulomatosa necrosante centrada alrededor de
los bronquiolos distales y de los bronquios pequeños (granulo-
matosis broncocéntrica)849. Aunque este patrón histológico se
puede encontrar en otras enfermedades (p. ej., infecciones
como la tuberculosis y enfermedades inmunitarias como la
enfermedad reumatoide850, 851), se asocia con más frecuencia a la
ABPA.
El patrón radiográfico típico son opacidades digitiformes
homogéneas, de la misma densidad, que tienen una distribu-
ción exactamente peribronquial y que habitualmente afectan a
los lóbulos superiores y casi siempre son más intensas en los
bronquios segmentarios centrales que en las ramas periféricas
(figura 6-50). Se ha descrito que opacidades bifurcadas tienen
aspecto de dedo enguantado, de Y o V invertidas o de racimos de
uvas. Las opacidades tienden a ser transitorias, pero pueden
persistir sin variación durante semanas o incluso meses, y tam-
bién pueden aumentar de tamaño. Quizás se aprecien bron-
quiectasias después de la expectoración de un tapón de moco;
cuando están muy dilatados, los bronquios afectos pueden con-
tener un nivel de líquido o un aspergiloma852. Como en las
radiografías, los signos de ABPA en la TC son principalmente
impactación mucoide y bronquiectasias que afectan de modo
predominante a las vías aéreas segmentarias y subsegmentarias
(figura 6-51)853. Las bronquiectasias tienden a ser varicosas y a
afectar a más de dos lóbulos (de modo predominante, los lóbu-
los superiores). La TCAR puede mostrar atenuación alta en los
FIGURA 6-50
Aspergilosis broncopulmonar alérgica. La radiografía posteroanterior (A) muestra opacidades ramificadas en forma de banda en el lóbulo inferior
derecho (flecha oblicua) y en el lóbulo superior derecho (flecha vertical); se observa una opacidad vista de frente (punta de flecha) en la parte superior
del hilio. La TC (B) demuestra que una de las opacidades está calcificada (punta de flecha). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
tapones de moco, quizás relacionada con la presencia de cal-
cio854. Las alteraciones menos frecuentes incluyen atelectasias y
zonas de consolidación.
Muchos pacientes tienen diversas manifestaciones alérgicas
además de asma, como rinitis, conjuntivitis, eccema, urticaria y
alergia a los alimentos855. Los episodios agudos de ABPA se aso-
cian a veces a aumento de la tos, hemoptisis, fiebre, dolor pleurí-
tico, sibilancias y disnea856; sin embargo, con frecuencia hay poca
o ninguna modificación del estado clínico del paciente y no se
reconoce el episodio a menos que se haga una radiografía de
tórax o se vigilen las concentraciones séricas de IgE857.
En un paciente concreto la seguridad del diagnóstico depende
del número y el tipo de alteraciones que se identifiquen, como
(por orden aproximado de importancia diagnóstica) manifesta-
ciones en la radiografía o en la TC de impactación mucosa o ecta-
sia de los bronquios proximales, asma, eosinofilia de la sangre
(>1.000/mm3) y el esputo, concentración sérica elevada de IgE
(tanto total como específica contra Aspergillus)858, signos histoló-
gicos característicos en las muestras obtenidas mediante broncos-
copia859, positividad del cultivo de esputo para el género Aspergi-
llus y reacción inmediata o tardía a la inyección intracutánea de
antígenos de Aspergillus.
Muchos pacientes en los que la enfermedad remite con el tra-
tamiento con corticoides tienen empeoramientos más adelan-
te860. Con los episodios recurrentes casi la mitad de los pacientes
expectora tapones de moco856, y una proporción algo menor pro-
duce esputo suficiente para indicar la aparición de bronquiecta-
sias861. A pesar de esas alteraciones el pronóstico a largo plazo es
bueno. Se ha demostrado que la discapacidad funcional guarda
relación con la cronicidad de la enfermedad861.
 CAPÍTULO
A of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Aspergilosis invasora
Las aspergilosis invasora se caracteriza por extensión de los micro-
organismos hacia tejido viable, lo que en general se asocia a des-
trucción tisular. Los principales factores de riesgo de esta compli-
cación incluyen neutropenia prolongada (>3 semanas) o
disfunción de los neutrófilos, tratamiento con corticoides (sobre
todo a dosis altas y durante mucho tiempo), trasplante (en particu-
lar de pulmón y de médula ósea), neoplasias malignas hematoló-
gicas (en especial leucemia), tratamiento citotóxico y sida (el ries-
go aumenta al disminuir el recuento de linfocitos CD4+)862-864. La
enfermedad invasora también se encuentra a veces en pacientes
que tienen EPOC (incluyendo el enfisema, el asma y la fibrosis
quística)865 o fibrosis pulmonar idiopática865; el tratamiento con
corticoides parece tener mucha importancia en estos casos.
Muchos pacientes que presentan aspergilosis invasora ya estaban
hospitalizados, y se han identificado diversas fuentes nosocomia-
les del microorganismo, como catéteres venosos centrales y el pol-
vo que se crea durante la renovación del hospital866, 867.
Formas clinicopatológicas
La aspergilosis pulmonar invasora se manifiesta por cuatro for-
mas clinicopatológicas principales, que conviene considerar por
separado: bronconeumonía aguda, aspergilosis angioinvasora,
traqueobronquitis aguda y aspergilosis necrosante crónica868. Las
dos primeras abarcan la mayoría de los casos; otras formas infre-
cuentes de enfermedad invasora del tórax incluyen bronquioli-
tis869, enfermedad miliar870, mediastinitis fibrosante871 e infiltra-
ción pleural con o sin derrame872.
Bronconeumonía aguda. La bronconeumonía aguda puede
ser secundaria a la bronquitis, como veremos más adelante, o con
más frecuencia aparece de manera análoga a la bronconeumonía
bacteriana (véase figura en color 6-14). Desde el punto de vista
anatomopatológico, la reacción inflamatoria tiene una distribu-
ción focal y se centra alrededor de las vías aéreas terminales868. Se
puede producir infiltración vascular, aunque es un fenómeno
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 285
FIGURA 6-51
Aspergilosis broncopulmonar alérgica. La radiografía posteroanterior (A)
revela opacidades nodulares focales en el segmento superior del lóbulo
inferior izquierdo. Una TCAR (B) demuestra impactación mucoide en ese
segmento (flechas), así como bronquiectasias extensas. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
poco frecuente. En ocasiones las lesiones se hacen confluentes
(con lo que simulan una neumonía aguda del espacio aéreo873) o
nodulares (con lo que recuerdan a un absceso o a la enfermedad
angioinvasora874).
El patrón radiográfico se caracteriza por consolidación focal u
homogénea del espacio aéreo sin características específicas875, 876.
Los signos en la TC incluyen focos de consolidación bilaterales,
predominantemente peribronquiales (figura 6-52), u opacida-
des nodulares centrolobulillares mal definidas de 2 a 5 mm de diá-
metro877. Desde el punto de vista clínico, el paciente típico tiene
fiebre continua que responde poco al tratamiento antibiótico. Los
pacientes que tienen una enfermedad más extensa tienen disnea
y taquipnea.
Aspergilosis angioinvasora. Esta forma de la enfermedad
probablemente constituya la manifestación más frecuente de la
aspergilosis pulmonar invasora. Aunque se puede asociar a cual-
quiera de las demás formas, muchas veces constituye la única
alteración. Es típica de los pacientes que tienen leucemia aguda.
La aspergilosis angioinvasora se puede manifestar con dos
patrones anatomopatológicos868, 878: 1) un nódulo relativamente
bien definido de centro pálido o amarillento y reborde hemorrá-
gico (véase figura en color 6-15) y 2) una zona hemorrágica peor
definida con forma aproximadamente cuneiforme y base pleural
que recuerda al infarto tromboembólico típico. Aunque es proba-
ble que este último patrón refleje oclusión vascular y hemorragia
del espacio aéreo, con o sin necrosis isquémica, el primero se debe
posiblemente a las toxinas que se producen localmente y que
difunden al parénquima pulmonar vecino868. El examen histológi-
co de la porción central de los nódulos muestra parénquima pul-
monar necrótico infiltrado por numerosas hifas micóticas (véase
figura en color 6-15); el parénquima adyacente presenta hemorra-
gia intraalveolar. De modo característico también hay infiltración
vascular extensa y oclusión aparente de las arterias pequeñas y
medianas por hifas micóticas; puede haber o no trombos. Los
fragmentos de pulmón necrótico e infiltrado por el hongo
(secuestros) se pueden separar del parénquima viable (véase figu-
ra en color 6-16), y el espacio entre ambos corresponde a las semi-
286 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-52
Bronconeumonía por Aspergillus. En un varón de 36 años con fiebre y tos después de un trasplante de médula ósea alógena la radiografía de tórax
anteroposterior (A) muestra opacidades nodulares mal definidas en ambos pulmones. La TCAR (B) revela zonas focales de consolidación con una
distribución predominantemente peribronquial (flechas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
lunas aéreas que se observan en el estudio radiológico (véase más
adelante). Se ha supuesto que esa separación entre el pulmón
necrótico y el parénquima viable guarda relación con la licuación
enzimática del tejido pulmonar en la unión entre el tejido invadi-
do por el hongo y el tejido no invadido879.
El patrón radiográfico son nódulos o zonas únicas o múltiples
de consolidación homogénea (figura 6-53)803, 874. La cavitación es
frecuente y a veces se manifiesta por una semiluna aérea (menis-
co aéreo) que rodea parcial o completamente una masa homogé-
nea central (véase figura 6-53)880. Este signo del menisco aéreo
puede aparecer entre 1 día y 3 semanas después de detectar la
alteración radiográfica inicial881. En ocasiones la consolidación
característica se extiende hasta afectar a todo el lóbulo, y desde el
punto de vista radiográfico simula una neumonía bacteriana agu-
da873. La afectación pleural es poco frecuente, pero puede produ-
cir derrame o neumotórax debido a una fístula broncopleural882.
La TC puede mostrar un reborde de atenuación en vidrio
esmerilado alrededor de un nódulo de tejido blando (figura 6-54,
«signo del halo»)876, 883 como consecuencia de la hemorragia en el
espacio aéreo que rodea el nódulo de tejido pulmonar necróti-
co884, 885. Con el paso del tiempo esas lesiones pueden presentar
meniscos aéreos o progresar hacia la cavitación franca883. La obs-
trucción vascular puede producir una consolidación homogénea
subsegmentaria, segmentaria o lobar como consecuencia de
infarto o hemorragia886.
Los pacientes que tienen aspergilosis angioinvasora tienen
habitualmente fiebre, disnea, tos seca y dolor torácico pleurítico
en la evaluación inicial; la combinación de ese dolor con hiper-
sensibilidad sinusal, epistaxis y exudado nasal proporciona un
indicio útil del diagnóstico887. Es posible que haya hemoptisis;
cuando es masiva suele aparecer durante la formación de la cavi-
dad o el secuestro881, con frecuencia poco después de la recupera-
ción de la neutropenia inducida por la quimioterapia. La trom-
bosis local de una arteria pulmonar grande puede indicar una
enfermedad tromboembólica aguda888. En ocasiones se afectan
también los vasos mediastínicos y de la pared torácica, lo que
puede producir síndrome de la vena cava superior o ausencia de
pulsos periféricos por oclusión de la arteria subclavia889. La inva-
sión de la pleura882 o de la pared torácica890 puede originar derra-
me, fístulas u osteomielitis, con los signos y síntomas correspon-
dientes. Se produce diseminación extratorácica en el 25% al 50%
de los pacientes; la afectación del tracto digestivo (muchas veces
asociada a hemorragia) y/o del sistema nervioso central repre-
senta con frecuencia un acontecimiento terminal874.
Traqueobronquitis aguda. La traqueobronquitis aguda es
una manifestación relativamente poco frecuente de la aspergilo-
sis invasora en la que la infección se limita sobre todo a las vías
aéreas principales, con extensión escasa o nula de los microorga-
nismos hacia el parénquima pulmonar adyacente y hacia los
vasos sanguíneos868. Aunque se puede encontrar en cualquier
huésped inmunodeprimido, la traqueobronquitis aguda muestra
una predilección particular por la zona de anastomosis de los
trasplantes de pulmón o de corazón-pulmón891, lo que probable-
mente guarde relación con el traumatismo y/o la interrupción del
suministro vascular bronquial a consecuencia de la cirugía.
Los signos anatomopatológicos son ulceración focal o difusa
de la mucosa, muchas veces con seudomembranas o tapones
oclusivos compuestos de moco, células epiteliales necrosadas e
hifas892. Las zonas focales de atelectasias que se relacionan con
tapones de moco y micelios pueden ser el único dato radiográfi-
co indicativo del diagnóstico835. En ocasiones la TCAR muestra
engrosamiento de la pared traqueal o bronquial877.
Los pacientes pueden referir disnea, tos y/o hemoptisis; la
expectoración es en general escasa. Puede haber sibilancias loca-
les o generalizadas893. Si son suficientemente extensos o si se loca-
lizan en una zona estratégica como la tráquea, los tapones intra-
luminales de moco y micelios pueden producir insuficiencia
respiratoria. En ocasiones los hongos se extienden a través de la
pared de la vía aérea y producen fístulas894 o hemorragia masiva
brusca (como consecuencia de la infiltración de una arteria pul-
monar importante).
Aspergilosis necrosante crónica. Esta forma, conocida a
veces como aspergilosis «semiinvasora», es un tipo poco frecuen-
te y en general lentamente progresivo de aspergilosis que muchas
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 287

FIGURA 6-53
Aspergilosis angioinvasora: progresión de las alteraciones radiográficas. Paciente de 23 años con leucemia aguda que presentó fiebre y tos. La
radiografía anteroposterior (AP) de tórax (A) muestra una zona redondeada de consolidación en el lóbulo superior derecho que mostró una progresión
considerable al cabo de una semana (B). Al día siguiente la biopsia pulmonar abierta demostró hemorragia pulmonar, pero no identificó ningún
microorganismo. Una radiografía de tórax anteroposterior dos semanas más tarde de la biopsia (C) y la TCAR (D) demuestran una cavidad de bordes lisos
en el lóbulo superior derecho que contiene una masa de tejidos blandos. La biopsia que se repitió bajo guía de TC confirmó el diagnóstico de aspergilosis
invasora, y la masa de tejidos blandos de la cavidad correspondía a pulmón necrótico (secuestro). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

veces afecta a pacientes que tienen una enfermedad pulmonar
crónica subyacente895. Aunque también puede haber procesos
causantes de alteraciones de la defensa del huésped (p. ej., diabe-
tes, desnutrición, trastornos del tejido conjuntivo), típicamente
son relativamente leves en comparación con los que se observan
en las formas más virulentas de enfermedad invasora. Suele faltar
el antecedente de tratamiento inmunosupresor intensivo; sin
embargo, algunos pacientes han estado tomando dosis bajas de
corticoides.
En la mayoría de los pacientes el examen histológico muestra
una combinación de necrosis, fibrosis e inflamación granulo-
matosa que recuerda a la tuberculosis fibrocaseosa crónica896; de
modo ocasional se observa invasión vascular por hifas micóti-
cas. Una manifestación menos frecuente es la presencia de una
vía aérea ectásica que contiene abundantes hifas micóticas simi-
lares a un aspergiloma; sin embargo, en contraste con este últi-
mo, la necrosis focal de la pared de las vías aéreas se asocia a la
presencia de hifas invasoras.
Los hallazgos de las radiografías y la TC son zonas de consoli-
dación unilaterales y bilaterales, con o sin cavitación, y nódulos
únicos o múltiples876, 897. Las zonas de consolidación pueden
tener una distribución segmentaria o lobar897, 898. Las alteraciones
se limitan la mayoría de las veces a los lóbulos superiores, pero
también pueden afectar a los inferiores de forma predominante o
exclusiva897, 898. La cavitación se puede asociar a un micetoma
intracavitario. Es frecuente el engrosamiento de la pleura adya-
cente, y la infección se puede extender hasta afectar a la pared
torácica y el mediastino835.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad tiene una
evolución indolente, típicamente de meses y a veces de años864,
896
. Las manifestaciones habituales son tos, expectoración (a
veces hemoptoica), fiebre y pérdida de peso. No es raro el
288 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-54
Aspergilosis angioinvasora: signo del halo en la TC. La TCAR del
lóbulo superior izquierdo demuestra un nódulo rodeado por un halo con
atenuación en vidrio esmerilado (flecha) (signo del halo). La paciente era
una mujer de 72 años con leucemia aguda. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
aumento del recuento leucocítico. La extensión extratorácica
de la infección es poco frecuente.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
El diagnóstico de aspergilosis invasora se debe sospechar en cual-
quier paciente inmunodeprimido o que tenga una leucemia agu-
da o cualquier otra enfermedad linforreticular o hematológica
que se asocie a granulocitopenia en el que la fiebre no responda a
los antibióticos de amplio espectro. Aparte de comprobar la pre-
sencia de hifas en el tejido pulmonar mediante el examen histo-
lógico, puede ser difícil confirmar el diagnóstico. En muchos
pacientes no se dispone de esputo para cultivo; incluso cuando se
dispone de esputo, la sensibilidad del cultivo (que depende del
número de muestras y de la naturaleza de la enfermedad subya-
cente) probablemente no sea superior al 50%-60%899. Se han
encontrado cifras similares para el cultivo de las secreciones del
tracto respiratorio que se recogen mediante LBA. Para complicar
el problema, la positividad del cultivo puede reflejar colonización
simple. A pesar de todo, en el contexto clínico apropiado la posi-
tividad del cultivo de esputo o del líquido del LBA es un método
diagnóstico fiable864, 899. También pueden ser útiles los cultivos de
seguimiento de las secreciones nasales debido a su elevado valor
predictivo negativo para enfermedad pulmonar900. Los hemocul-
tivos rara vez son positivos837.
La serología no tiene utilidad para el diagnóstico puesto que la
infección puede progresar con rapidez antes de que aparezcan anti-
cuerpos. Además, la respuesta humoral es con frecuencia deficien-
te en las situaciones clínicas que se asocian frecuentemente a la
enfermedad invasora864. Aunque no se encuentra disponible con
facilidad, se ha descrito una prueba de anticuerpos monoclonales
para detectar galactomanano (un antígeno que se relaciona con
Aspergillus), con una sensibilidad y especificidad superiores al
90%901. La utilidad de la RCP en las secreciones pulmonares se
limita a un valor predictivo negativo alto; el valor predictivo posi-
tivo es relativamente bajo dada la imposibilidad de diferenciar
entre enfermedad invasora y colonización de las vías aéreas902, 903.
Pronóstico
El pronóstico de la aspergilosis invasora es generalmente desfavo-
rable. La recuperación guarda relación con el diagnóstico precoz,
el tratamiento apropiado y el control de la inmunodepresión sub-
yacente904.
Cigomicosis
La cigomicosis (mucormicosis, ficomicosis) está causada por hon-
gos de los órdenes Entomophthorales y Mucorales. En los tejidos
los microorganismos aparecen típicamente como hifas no tabica-
das anchas (5 a 20 µm) que se ramifican en un ángulo de 90°. Los
microorganismos tienen una distribución mundial y se encuentran
con frecuencia en la materia orgánica en descomposición. También
son contaminantes de laboratorio frecuentes. En los cultivos y en la
naturaleza las hifas producen grandes esporangios que liberan
esporangiosporas; se cree que la inhalación de las esporangiospo-
ras es responsable de la mayoría de los casos de infección humana.
La enfermedad se puede dividir en diversas variedades clinicopato-
lógicas, de las que las principales son la rinocerebral, la pulmonar,
la cutánea y subcutánea (que incluye la infección de la herida de
esternotomía) y la digestiva. Habitualmente en esas zonas sólo se
produce extensión local de la enfermedad; en ocasiones la disemi-
nación produce afectación de múltiples órganos905. El género Rhi-
zopus es responsable de la forma rinocerebral de la enfermedad,
mientras que diversas especies de otros géneros, aparte de Rhizo-
pus, causan enfermedad pulmonar906. La cigomicosis rinocerebral
es una enfermedad fulminante que afecta a la nariz y a los senos
paranasales y muchas veces se extiende a las órbitas y el cráneo907;
en ocasiones afecta también a los pulmones, probablemente por
aspiración. La enfermedad pulmonar primaria es más frecuente en
pacientes sometidos a trasplantes o que tienen enfermedades linfo-
proliferativas o hematológicas o diabetes908, 909. La incidencia de la
enfermedad oscila entre el 1% y el 9% después del trasplante de
órganos sólidos, en oposición a sólo el 1% después del trasplante
de médula ósea731.
La reacción inflamatoria frente al hongo es variable y varía
desde una reacción nula hasta un intenso infiltrado neutrófilo.
A veces se encuentran células gigantes multinucleadas, pero son
infrecuentes los granulomas bien formados905. Las hifas micóticas
se ven con frecuencia dentro de las luces vasculares y se extienden
a través de las paredes de los vasos hacia el parénquima pulmo-
nar adyacente; son frecuentes la necrosis y la hemorragia acom-
pañantes.
Los signos radiográficos más frecuentes son consolidación del
espacio aéreo, focal o multifocal y unilateral o bilateral910. La con-
solidación es con frecuencia segmentaria y homogénea por la
obstrucción vascular911, 912. La consolidación puede ser de forma
redonda y progresar con rapidez913 (figura 6-55); en ocasiones se
observa expansión lobar910. Otras alteraciones frecuentes son
nódulos solitarios o múltiples y pequeños o grandes910. Se obser-
va cavitación de las zonas de consolidación o de los nódulos en
aproximadamente el 40% de los pacientes. Como en la aspergilo-
sis angioinvasora, la TC puede mostrar un halo de atenuación en
vidrio esmerilado alrededor del nódulo (signo del halo)911. Se
 CAPÍTULO
FIGURA 6-55
Mucormicosis. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una zona redondeada de consolidación en el segmento superior del lóbulo inferior
derecho. La radiografía de seguimiento que se obtuvo al día siguiente (B) muestra un aumento considerable del tamaño de la consolidación. El paciente era
un varón de 15 años con neutropenia intensa secundaria a quimioterapia por leucemia aguda. (Por cortesía del Dr. James Barrie, University of Alberta Hospital,
Edmonton, Canada.)
encuentran adenopatías hiliares o mediastínicas asociadas en
aproximadamente el 10% de los pacientes, y derrame pleural uni-
lateral o bilateral en el 20%910.
Los pacientes suelen estar graves con fiebre, tos, dolor toráci-
co, disnea y expectoración hemoptoica909. Se puede producir
hemorragia pulmonar masiva, con frecuencia mortal, por erosión
de una arteria pulmonar914. En la mayoría de los casos esta com-
plicación está precedida por opacidades radiográficas, muchas
veces con cavitación o meniscos aéreos. El diagnóstico definitivo
puede ser difícil y en general precisa la confirmación histológica.
El pronóstico es malo; en una revisión de la bibliografía publica-
da hasta 1999 sólo sobrevivieron 38 (44%) de 87 pacientes con
mucormicosis pulmonar909; la mortalidad también es casi unifor-
me en la enfermedad diseminada915.
Geotrichum candidum
La geotricosis es una enfermedad poco frecuente causada por
G. candidum, un hongo levaduriforme ubicuo presente en el suelo,
las aguas residuales, las excretas de animales y los derivados lácteos
y otros productos alimentarios en fase de descomposición. El hon-
go puede ser también un habitante normal del tracto digestivo
humano y a veces se aísla en el esputo de personas sanas916.
G. candidum se encuentra la mayoría de las veces como sapro-
fito en el esputo de pacientes que tienen una enfermedad pulmo-
nar crónica. Se cree que la mayoría de los casos de enfermedad con
manifestaciones clínicas aparece después de establecerse la coloni-
zación. Se puede encontrar una forma bronquial y otra bronco-
pulmonar. La primera se caracteriza por síntomas de bronquitis o
de asma, a veces con eosinofilia917. El examen broncoscópico o
anatomopatológico macroscópico revela placas amarillas-blancas
adheridas a la mucosa de las vías aéreas, similares a las placas de la
candidiasis oral916; no se produce invasión del parénquima subya-
cente. En contraste, la invasión tisular es característica en la forma
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 289
broncopulmonar y puede ser extensa. La mayoría de los casos cur-
sa con fiebre y hemoptisis, y se pueden detectar estertores, roncus
y signos de consolidación. Tanto en la forma bronquial como en la
broncopulmonar la expectoración purulenta puede ser abundan-
te y el esputo puede tener una consistencia gelatinosa918.
Los signos radiográficos no son distintivos. La forma bron-
quial de la enfermedad se puede asociar a ausencia de alteracio-
nes o a acentuación de las marcas pulmonares basales917, 919. La
forma broncopulmonar se puede manifestar con consolidación
parenquimatosa, predominantemente en los lóbulos superiores y
muchas veces asociada a cavidades de paredes finas920.
Puesto que la colonización es relativamente más frecuente que
la infección, el diagnóstico definitivo requiere la confirmación de la
presencia del hongo en los tejidos y de una reacción inflamatoria.
Sporothrix schenckii
La esporotricosis está causada por S. schenckii, un hongo dimór-
fico de distribución mundial. Se ha encontrado en el suelo, el
musgo de la turba y la materia vegetal en descomposición, las
espinas y otros diversos materiales; rara vez se aísla en secrecio-
nes del tracto respiratorio humano normal921. La enfermedad se
adquiere la mayoría de las veces por la inoculación directa de
microorganismos en la piel, por pinchazos con espinas, astillas
y otros objetos contaminados. La enfermedad respiratoria suele
ser primaria y probablemente se debe a la inhalación de esporas
transportadas por el aire; en ocasiones está causada por disemi-
nación desde una lesión cutánea. La mayoría de los pacientes
afectos no presenta datos de inmunodeficiencia, sobre todo
cuando la infección se limita a la piel; sin embargo, los alcohó-
licos parecen ser susceptibles a la enfermedad tanto cutánea
como pulmonar922, y es frecuente que la inmunidad mediada
celular sea anormal en los pacientes que tienen una infección
diseminada923.
290 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
Los signos anatomopatológicos pulmonares suelen ser cavida-
des solitarias o múltiples de paredes finas. El aspecto histológico
típico corresponde a zonas multifocales de necrosis rodeadas por
un infiltrado granulomatoso inflamatorio que contiene numero-
sas células gigantes922; los granulomas bien definidos tienden a
ser escasos. Suele existir fibrosis, que puede ser prominente. Los
microorganismos se pueden ver con las tinciones de PAS y de
Grocott, pero su número suele ser pequeño y resulta difícil la
identificación segura; de hecho, el estudio inmunohistoquímico
es mucho más sensible que la histoquímica habitual924.
Desde el punto de vista radiográfico, la enfermedad también
recuerda mucho a la tuberculosis posprimaria y, en consecuencia,
probablemente se diagnostique mal con frecuencia922. Los signos
incluyen masas nodulares aisladas que se pueden cavitar y dejar
cavidades de paredes finas, y un patrón reticulonodular difuso922.
En muchos casos se produce aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos hiliares, que pueden llegar a causar obstrucción bron-
quial925. Puede haber adenopatías broncopulmonares y mediastí-
nicas sin enfermedad parenquimatosa926. En algunos casos la
enfermedad pulmonar se extiende a través de la pleura hacia la pared
torácica y crea un tracto sinusal925.
La forma clínica más frecuente de la enfermedad es la linfocu-
tánea; la enfermedad extracutánea o diseminada es poco frecuen-
te y la pulmonar es rara. La afectación pulmonar puede cursar
con malestar general, tos y fiebre. El diagnóstico se debe conside-
rar en cualquier paciente que tiene enfermedad cavitaria crónica
en el que se sospecha tuberculosis y en el que no se encuentran
gérmenes acidorresistentes. Esta enfermedad puede progresar
con lentitud a lo largo de un período de varios años927.
El microorganismo se puede aislar con facilidad en el esputo y a
veces se encuentra en las muestras de esputo que se envían para el
examen citológico927. Sin embargo, como ya se ha dicho, puede ser
un saprofito simple y su presencia en esas muestras no indica nece-
sariamente enfermedad. La investigación serológica con la técnica
de anticuerpos fluorescentes directos parece ser muy específica928.
Otras infecciones micóticas
La adiaspiromicosis es una enfermedad de distribución mundial
que se ha descrito en muchos animales pero sólo rara vez en seres
humanos929. Está causada por el hongo dimórfico Chrysosporium
parvum (Emmonsia crescens). Al parecer la infección se adquiere
por inhalación de esporas (aleuriosporas), que miden 3 a 4 µm de
diámetro y son producidas por los micelios presentes en el suelo930.
La gravedad de esta infección es variable y oscila entre un granulo-
ma solitario que se descubre como hallazgo casual en la autopsia931
y una neumonía bilateral extensa932.
La seudoalesqueriasis (alesqueriasis, monosporidiosis, petrieli-
diosis) está causada por un hongo habitante ubicuo del suelo y las
aguas residuales que en su forma perfecta se conoce como Pseuda-
llescheria boydii. En los tejidos aparece en forma de hifas tabicadas
similares a las del género Aspergillus, y no es posible diferenciar
entre ambos tipos de hongos sólo por la morfología. Muchos de los
casos publicados se produjeron en granjeros y otras personas de
zonas rurales933. En los pulmones el germen se encuentra la mayo-
ría de las veces como colonizador en pacientes que tienen enferme-
dades fibrosas crónicas, como tuberculosis, sarcoidosis y espondili-
tis anquilosante934, 935; el tratamiento inmunosupresor y la
administración de corticoides también son factores de riesgo de
colonización y de enfermedad clínica. Se han documentado casos
de enfermedad broncopulmonar alérgica y de bronconeumonía
similares a los que produce Aspergillus936, 937. Los pacientes pueden
permanecer asintomáticos o sufrir episodios repetidos de hemopti-
sis; a veces los únicos síntomas y signos son los de la enfermedad
subyacente. En los pacientes que tienen enfermedad alérgica se
encuentran síntomas de asma asociados a eosinofilia periférica y
elevación de la concentración sérica de IgE936. Es necesario cultivar
el microorganismo para confirmar el diagnóstico.
La peniciliosis está causada por diversos gérmenes del género
Penicillium, y el que produce con más frecuencia casos de enfer-
medad humana es Penicillium marneffei938. Los microorganismos
son habitantes ubicuos del suelo y de la materia orgánica en des-
composición. También son contaminantes frecuentes, trasporta-
dos por el aire, de los medios de cultivo, y se debe tener cuidado
cuando se interpreta el resultado positivo de un cultivo como prue-
ba definitiva de enfermedad. La mayoría de los casos se ha descrito
en personas que residen en el sudeste asiático939, 940. Aunque la
enfermedad se puede encontrar también en otros lugares, muchas
veces hay antecedentes de residencia en una región endémica o de
viaje a la misma938. Muchos pacientes afectos tienen una inmuno-
deficiencia subyacente; de hecho, en las zonas endémicas los micro-
organismos representan una causa frecuente de infección oportu-
nista en los pacientes que tienen sida939.
Los signos anatomopatológicos corresponden a una neumo-
nía necrosante, en ocasiones con células gigantes multinucleadas
y/o formación de granulomas verdaderos938, 941.
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, pérdida de peso,
anemia y leucocitosis939. En aproximadamente las dos terceras par-
tes de los casos aparecen lesiones cutáneas (habitualmente pápulas
con o sin necrosis central)942. Se ha descrito derrame pleural sin
lesiones en otros lugares943. La tos es la manifestación principal de
la afectación pulmonar.
Género Actinomyces
La actinomicosis está causada por diversas especies, pero A. israe-
lii es la causa más importante de enfermedad humana. Los
microorganismos no forman esporas y aparecen como filamentos
ramificados de 0,2 a 0,3 µm de diámetro y forma pleomorfa. Son
anaerobios o microaerófilos y forman micelios que se fragmentan
y dan lugar a formas bacilares o cocobacilares. Dentro de los teji-
dos los micelios aparecen típicamente en grupos (denominados a
veces «gránulos de azufre» por su color amarillo, aunque el con-
tenido de azufre es mínimo).
Estos microorganismos son habitantes normales de la orofa-
ringe humana y se encuentran muchas veces en las criptas de
amígdalas extirpadas quirúrgicamente, en caries dentales y en los
bordes gingivales de personas que tienen una higiene oral defi-
ciente944. Se cree que la enfermedad se contagia la mayoría de las
veces mediante diseminación de gérmenes procedentes de esas
localizaciones945, generalmente desde la orofaringe a los pulmo-
nes por aspiración o al tracto digestivo por deglución. La infec-
ción tiene una distribución mundial; los varones se afectan con
una frecuencia algo mayor que las mujeres946.
Antes de la introducción de los antibióticos la actinomicosis
era la enfermedad «micótica» pulmonar que se diagnosticaba con
más frecuencia; producía un cuadro clínico muy típico con
empiema y tractos sinusales en la pared torácica. Hoy día se ve con
más frecuencia en la región cervicofacial después de extracciones
dentales, habitualmente en forma de osteomielitis del maxilar
inferior o como un absceso de tejidos blandos que drena muchas
veces espontáneamente a través de la piel. La enfermedad pulmo-
nar, con o sin afectación de la pared torácica, es poco frecuente.
En el examen macroscópico los pulmones contienen típica-
mente uno o más abscesos que cuando son múltiples suelen estar
conectados por tractos sinusales944. Se pueden ver gránulos de
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 291

A B
FIGURA 6-56
Actinomicosis. Un corte de parénquima pulmonar (A) muestra fibrosis intersticial alveolar ligera y ocupación extensa del espacio
aéreo por macrófagos alveolares. También se aprecia un exudado neutrófilo, probablemente en un bronquiolo respiratorio; contiene
dos colonias actinomicóticas pequeñas (una de las cuales se muestra ampliada en B). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

azufre dentro de los agregados de neutrófilos en el examen histo-
lógico (figura 6-56). Los microorganismos se suelen identificar
con facilidad mediante la tinción de Gram y con plata. Se pueden
ver los gránulos característicos en los esputos y en muestras obte-
nidas mediante punción transtorácica con aguja947, 948.
La manifestación radiológica más frecuente es una consolida-
ción del espacio aéreo unilateral, focal o confluente949, 450. En oca-
siones el paciente presenta un nódulo o una masa, a veces cavitado.
Las zonas de consolidación suelen medir entre 2 y 12 cm de diá-
metro y afectan con más frecuencia a los lóbulos inferiores de
modo predominante o exclusivo (figura 6-57). Se observa engrosa-
miento pleural adyacente a la consolidación en las radiografías de
aproximadamente el 50% de los pacientes y en la TC del 75% al
100%949, 950. La TC muestra con frecuencia zonas centrales de baja
atenuación dentro de la consolidación con refuerzo periférico des-
pués de la administración de contraste intravenoso (véase figu-
ra 6-57). En la mayoría de los casos la TC revela adenopatías hilia-
res o mediastínicas950. Es infrecuente la invasión de la pared
torácica.
Las manifestaciones clínicas iniciales de la afectación pulmo-
nar son tos, expectoración y hemoptisis951. La progresión de la
infección se puede manifestar como uno o más tractos sinusales
que atraviesan la piel o rara vez como una fístula broncocutánea
o una fístula en el mediastino, el hígado o el cuello. La disemina-
ción hasta órganos extrapulmonares puede simular un cáncer de
pulmón metastásico952. El pronóstico es en general bueno siem-
pre que se identifique la infección y se instituya el tratamiento
antibiótico apropiado.
Género Nocardia
La especie más importante como agente productor de la nocar-
diosis pulmonar humana es N. asteroides953, una bacteria no
esporulada aerobia que en los tejidos aparece como filamentos
ramificados finos. Estos filamentos son grampositivos y en general
acidorresistentes, aunque la acidorresistencia quizás se demuestre
sólo con sustancias descolorantes suaves. El germen se puede
identificar en las extensiones o en los cultivos de los exudados que
se toman de los pulmones y de abscesos extratorácicos; sin
embargo, el éxito del aislamiento puede precisar un cultivo pro-
longado en medios selectivos954.
Los gérmenes del género Nocardia son habitantes naturales
frecuentes del suelo en todo el mundo, y la mayoría de los casos
de enfermedad pulmonar parece adquirirse por inhalación de
microorganismos procedentes de esa fuente. La transmisión
entre seres humanos es rara pero se ha documentado955. El
microorganismo se puede encontrar como saprofito en los
esputos de pacientes con EPOC u otras neumopatías cróni-
cas956. La mayoría de los casos se encuentra en pacientes inmu-
nodeprimidos957, 958. A pesar de todo, las nocardias son una cau-
sa relativamente infrecuente de infección oportunista en el
sida954. Por razones que no están claras los pacientes con pro-
teinosis alveolar parecen ser especialmente susceptibles959.
La enfermedad se manifiesta en el estudio anatomopatológico
como microabscesos o macroabscesos, habitualmente con tejido
de granulación y fibrosis en los casos de evolución más prolonga-
da. Es posible identificar microorganismos mezclados con neu-
trófilos en la tinción con plata.
La alteración radiográfica más frecuente es la consolidación
del espacio aéreo, en general homogénea y no segmentaria, pero
a veces focal y heterogénea (figura 6-58)960, 961. La consolidación
suele ser multilobar962. Otra alteración frecuente es la presencia
de nódulos o masas963. La TC demuestra con frecuencia zonas
localizadas de baja atenuación con refuerzo periférico indicativas
de formación de abscesos dentro de las zonas de consolidación y
de los nódulos963, 964. Se observa cavitación en las TC de aproxi-
madamente el 80% de los pacientes con sida y en el 20% de los
que no tienen sida963. La infección se puede extender al espacio
pleural para causar derrame o empiema y, con menos frecuencia,
a la pared torácica964.
292 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-57
Actinomicosis pleuropulmonar. La radiografía posteroanterior de tórax (A) y la TC con
colimación de 10 mm (B) revelan zonas focales de consolidación en los lóbulos superior e
inferior derechos, con engrosamiento pleural derecho asociado. La TCAR (C) que se realizó
tras la administración de contraste intravenoso muestra zonas de baja atenuación dentro de
la consolidación, compatibles con formación de abscesos. El paciente era un varón
alcohólico de 59 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Los síntomas habituales son tos, expectoración purulenta, VIRUS

dolor pleural y fiebre; en ocasiones se produce hemoptisis957, 965.
La exploración física puede revelar estertores y signos de conso-
lidación o de derrame pleural966. La evolución suele ser crónica;
sin embargo, puede haber una neumonía fulminante aguda967.
La infección se extiende en ocasiones a zonas extratorácicas,
sobre todo el encéfalo y el tejido subcutáneo968. La cifra de leu-
cocitos suele estar algo elevada, con neutrofilia957. El microorga-
nismo se puede identificar en los aspirados que se obtienen con
aguja fina y en las muestras de lavado bronquial, pero se pasa por
alto con facilidad si no se busca de modo específico969.
El pronóstico de la nocardiosis pulmonar no es bueno; por
ejemplo, en una revisión de 35 pacientes la tasa de mortalidad fue
del 40%953. Una vez que se produce la diseminación el pronósti-
co es aún peor970.
Muchas infecciones respiratorias causadas por virus comienzan
en el tracto respiratorio superior. Algunos microorganismos,
como ciertos enterovirus y los virus de la varicela y el sarampión,
se propagan en las vías altas y después se diseminan por el resto
del cuerpo, habitualmente sin producir síntomas del tracto respi-
ratorio inferior. Otros virus permanecen típicamente en la muco-
sa respiratoria, donde pueden causar diversos cuadros clínicos
como rinitis, faringitis, laringotraqueítis (crup), bronquitis,
bronquiolitis y neumonía («neumonía atípica primaria»). Aun-
que los virus respiratorios específicos tienden a provocar síndro-
mes clínicos bien definidos, todos ellos pueden causar varias for-
mas de enfermedad de los tractos respiratorios superior e inferior
en función de la virulencia y la dosis de los microorganismos y de
 CAPÍTULO
FIGURA 6-58
Nocardiosis pleuropulmonar. Varón de 36 años, previamente sano,
al que se evaluó por dolor pleurítico intenso. La radiografía
posteroanterior de tórax (A) demuestra zonas de consolidación en los
lóbulos superiores y el lóbulo medio derecho y derrame pleural
derecho. La TC (B) revela una consolidación extensa en los lóbulos
superiores. La TC con ventana para tejidos blandos (C) demuestra un
gran derrame pleural derecho con signos de loculación anterolateral y
posteromedial (flechas). También se aprecia una consolidación en el
lóbulo medio derecho. Se aisló Nocardia asteroides en el líquido tanto
del LBA como pleural. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
la resistencia del huésped37, 971. La enfermedad del tracto respira-
torio inferior que producen estos microorganismos, en particular
la neumonía, es relativamente infrecuente. Sin embargo, en deter-
minados grupos de población, como los lactantes o los pacientes
inmunodeprimidos, la incidencia de esta enfermedad y su impor-
tancia clínica son significativas.
Además de esas complicaciones agudas, la infección vírica pue-
de dejar importantes secuelas a largo plazo en los pulmones. Por
ejemplo, datos experimentales indican que la infección neonatal
puede alterar el desarrollo posterior del pulmón972, y se sabe que la
bronquiolitis infantil por virus es un precursor de las bronquiecta-
sias del adulto. Está claro que la infección de las vías aéreas puede
inducir síntomas de asma en los pacientes que tienen esta enfer-
medad, y hay datos de que la infección vírica durante la infancia
participa en la patogenia del asma que aparece en épocas posterio-
res de la vida50, 973. Por último, varios virus, como el virus de Eps-
tein-Barr (VEB), el herpesvirus 8 y los papilomavirus, participan
en el desarrollo de algunas neoplasias pleurales y pulmonares.
El diagnóstico de neumonía vírica se establece muchas veces por
exclusión y se basa en la ausencia de expectoración, imposibilidad
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 293
de obtener bacterias patógenas en el cultivo, signos clínicos relati-
vamente benignos, cifra de leucocitos normal o sólo ligeramente
elevada, radiografía de tórax que muestra bronconeumonía o
enfermedad intersticial localizada y falta de respuesta al tratamien-
to antibiótico. La confirmación del diagnóstico y la identificación
del virus causal específico se pueden obtener por diversos
medios, como cultivo estándar (con el inconveniente de que tarda
hasta varias semanas), cultivo con la técnica de inmunofluorescen-
cia indirecta en cultivo en monocapa celular (shell-vial) (la centri-
fugación y la inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales
permiten disminuir el tiempo necesario hasta pocos días), serología
(también limitada por el tiempo que tarda en producirse la sero-
conversión), detección de antígenos víricos en las secreciones del
tracto respiratorio o en la sangre con anticuerpos monoclonales,
detección de moléculas procedentes del virus mediante hibridación
in situ o RCP y observación de las alteraciones que induce el virus
en los estudios citológicos e histológicos974. Como era de esperar, la
sensibilidad y la especificidad de esas pruebas y sus relaciones cos-
to-efectividad son variables y dependen hasta cierto punto del
microorganismo concreto y del tipo de enfermedad presente.
294 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
Virus influenza
Los virus influenza se subdividen en los tipos A, B y C sobre la
base de los antígenos de la membrana interna y nucleoproteicos.
El grupo A se puede subdividir en varios subtipos antigénicos que
se relacionan con la presencia de dos glucoproteínas de superfi-
cie, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N)975, 976. La prime-
ra es necesaria para la unión y la penetración del virus en la mem-
brana de la célula huésped977, 978; los anticuerpos contra la
hemaglutinina tienen efecto protector frente a la infección. La neu-
raminidasa participa en la liberación y diseminación de las partí-
culas víricas replicadas; aunque los anticuerpos contra ella no son
tan importantes para la inmunidad como los anticuerpos anti-H,
pueden disminuir la gravedad de la enfermedad.
Los virus influenza poseen la importante propiedad de cam-
biar espontáneamente la naturaleza estructural (y por tanto anti-
génica) de esas glucoproteínas, y las variantes que se generan
poseen una virulencia distinta a la de sus progenitoras. Los tipos
A, B y C pueden experimentar todos ellos cambios estructurales
menores; sin embargo, sólo el tipo A es capaz de producir formas
inmunitariamente distintas que se designan por subíndices
numéricos de los lugares H y N. Puesto que la inmunidad frente
a la infección es conferida por los anticuerpos dirigidos contra las
glucoproteínas H y N, estos cambios antigénicos tienen una
importancia fundamental para explicar la patogenia de la enfer-
medad; los cambios pueden ser relativamente menores (deriva
antigénica) o mayores (cambio antigénico).
Epidemiología
La gripe puede aparecer en forma de pandemia, epidemia o como
casos esporádicos en pacientes o en grupos pequeños de pacientes.
El virus del tipo A causa casi todas las epidemias importantes y
todas las pandemias. A pesar de que el tipo B también puede pro-
ducir brotes epidémicos, son menos frecuentes, más localizados y
clínicamente menos graves, muchas veces con sólo un cuadro leve
similar a la rinitis. Aunque el virus del tipo A se transmite en gene-
ral de persona a persona por gotitas respiratorias, hay virus antigé-
nicamente similares que infectan a cerdos, caballos y aves salvajes y
domésticas, y la enfermedad humana procede en ocasiones de esas
fuentes. De hecho, se cree que esos animales actúan como medio
para la recombinación genética, con la aparición de cepas nuevas y
a veces más virulentas que son capaces de provocar la enfermedad
humana979. Cualquiera que sea la fuente, parece claro que la gripe
es una infección importante. A nivel mundial se ha estimado que
produce enfermedad clínica en aproximadamente el 20% de los
niños y el 5% de los adultos cada año975.
Las epidemias de gripe tienden a ocurrir con periodicidad
anual, típicamente durante el invierno en los climas templados; en
las zonas tropicales y subtropicales ocurren durante la estación
lluviosa o a lo largo de todo el año, dependiendo de la localidad
concreta975. Las tasas de ataque son especialmente altas en los
niños en edad escolar; las complicaciones y la hospitalización tam-
bién son más probables en los escolares y en los ancianos (sobre todo
entre los que viven en residencias de ancianos). El período de
incubación de 24 a 48 horas permite una diseminación rápida de la
enfermedad. La gripe es muy contagiosa, y una gran proporción
de los pacientes se puede contagiar en ambientes cerrados, como
los barcos de pasajeros y los aviones980. Está bien documentada la
transmisión nosocomial de la enfermedad981.
La neumonía es una complicación poco frecuente pero grave de
la infección gripal, y suele estar causada por el virus tipo A y en
ocasiones por el B982. Aunque muchas veces está localizada y tiene
una gravedad entre leve y moderada, también puede ser hiper-
aguda y rápidamente mortal. La mayoría de los casos se reconoce
durante las epidemias y pandemias. En aproximadamente la tercera
parte de los casos de neumonía grave la enfermedad comienza de
modo brusco en personas aparentemente sanas983. La mayor parte
de los pacientes afectos restantes presenta alguna enfermedad pre-
disponente, como enfermedad cardíaca982, embarazo984, fibrosis
quística985 o inmunodeficiencia. Los lactantes y los ancianos tienen
un riesgo particularmente elevado de enfermedad grave986. Aunque
el virus es el único patógeno que se recupera en los pulmones de
algunos pacientes en la autopsia, lo que implica su capacidad de
producir una neumonía mortal, en muchos casos la muerte se rela-
ciona con la sobreinfección por bacterias como S. aureus, S. pneu-
moniae, H. influenzae y M. catarrhalis982.
Patogenia y características anatomopatológicas
Los estudios experimentales han demostrado que los virus se
adhieren a los cilios y las microvellosidades de las células epitelia-
les, desde los que entran en el citoplasma celular987. La posterior
replicación y liberación de nuevos viriones se acompañan de
degeneración y desprendimiento de las células epiteliales que
tapizan los bronquios, los bronquiolos y los alvéolos988. La defen-
sa del huésped contra el microorganismo guarda relación con
diversos factores, como producción de proteínas Mx mediada por
interferón, que parecen inhibir la replicación vírica989; una res-
puesta inmunitaria apropiada, sobre todo la producción local de
IgA976, y la presencia de lectinas relacionadas con el surfactante
capaces de mediar la agregación de los virus990.
El aspecto histológico típico de la neumonía gripal mortal es
una lesión alveolar difusa, y el parénquima muestra un infiltrado
inflamatorio mononuclear intersticial de intensidad variable,
consolidación de los espacios aéreos alveolares por hemorragia,
edema y fibrina, hiperplasia de las células de tipo II y membranas
hialinas991, 992. Aunque no suele ser prominente excepto en casos
de sobreinfección bacteriana, también se puede ver un infiltrado
polimorfonuclear en la infección vírica aparentemente pura993. El
virus se puede cultivar o ver mediante inmunofluorescencia, en
una alta proporción de casos994. La microscopia óptica no detec-
ta inclusiones correspondientes a agregados víricos.
Manifestaciones radiológicas
La afectación puede ser local o general. La primera suele adoptar la
forma de consolidación segmentaria de los lóbulos inferiores,
homogénea o focal y unilateral o bilateral995. Las radiografías seria-
das pueden mostrar zonas parcheadas mal definidas de consolida-
ción de 1 a 2 cm de diámetro que hacen confluentes con rapidez
(figura 6-59). El derrame pleural es comparativamente raro. Como
media, la resolución tarda aproximadamente tres semanas.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas dependen en parte de la edad y de la
salud subyacente del paciente. En los adultos jóvenes la manifes-
tación más frecuente es un síndrome de tipo gripal sin síntomas
pulmonares significativos. El síndrome comienza con rapidez e
incluye tos seca, mialgias, escalofríos, cefalea, conjuntivitis y tem-
peratura de 38,5 °C o superior. Puede haber dolor urente subes-
ternal y signos de otitis media y/o sinusitis. Rara vez se ve rinorrea
y faringitis significativas996. Los pacientes mayores tienen tenden-
cia a la aparición de enfermedad del tracto respiratorio inferior
además de los síntomas de tipo gripal. La bronquitis/ bronquioli-
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 295

FIGURA 6-59
Neumonía aguda por el virus influenza. Varón de 32 años ingresado en el hospital por
historia de tres días de tos con expectoración amarilla blanquecina, dolor pleurítico en el
lado derecho del tórax y fiebre. La radiografía posteroanterior de tórax que se realizó el día
del ingreso (A) muestra una consolidación extensa y homogénea del espacio aéreo
del lóbulo superior derecho con opacidades focales de consolidación del espacio aéreo del
lóbulo inferior derecho; el pulmón izquierdo no tiene alteraciones. Dos días más tarde (B) la
consolidación del lóbulo inferior derecho se ha hecho casi homogénea y la enfermedad del
espacio aéreo se ha extendido por todo el pulmón izquierdo. Veinticuatro horas más tarde
ambos pulmones están consolidados casi por completo y el único aire visible se localiza
dentro del árbol bronquial (broncograma aéreo difuso). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

tis se puede manifestar con sólo hemoptisis leve, con o sin ester-
tores y roncus locales o difusos. Sin embargo, los pacientes que
tienen neumonía pueden estar muy graves con progresión rápida
de la taquipnea, la disnea, la cianosis y la hipoxemia. Como ya se
ha dicho, muchos de esos pacientes son ancianos o tienen una
enfermedad cardiopulmonar subyacente. La afectación de las vías
aéreas o del parénquima puede causar también agravamiento de
la enfermedad subyacente en pacientes que tienen asma, fibrosis
quística o EPOC997-999. Otras posibles complicaciones infrecuen-
tes incluyen convulsiones y encefalitis, miocarditis, pericarditis,
miositis y síndrome de Reye982.
La sobreinfección bacteriana se produce dentro de las dos
semanas siguientes (la mayoría de las veces en pocos días) a la
infección vírica inicial. El paciente, que quizás haya mejorado,
comienza a expectorar esputos purulentos, a veces herrumbrosos
o con sangre franca, y puede referir dolor pleural. Las posibles
complicaciones de la sobreinfección incluyen las que se asocian
habitualmente a las infecciones bacterianas, como formación de
abscesos, sepsis y empiema.
Hallazgos de laboratorio
El recuento leucocítico suele ser normal en la gripe no complica-
da. Sin embargo, en algunos casos se encuentra leucopenia y la
infección sobreaguda puede cursar con neutrofilia de 20.000/mm3
o más. La sobreinfección bacteriana se manifiesta por expectora-
ción purulenta y una neutrofilia similar.
Los virus se pueden aislar a partir de las secreciones del tracto
respiratorio en células de riñón de mono o en embrión de pollo;
sin embargo, el cultivo tarda varios días y el rendimiento dismi-
nuye con rapidez después de la infección inicial. Los métodos más
eficaces y rápidos para el diagnóstico incluyen RCP y detección de
antígenos víricos. Ahora se dispone para su uso en la consulta de
varias pruebas comerciales que miden esos antígenos1000; esas
pruebas se suelen realizar en muestras de lavado nasal, propor-
cionan resultados rápidos (muchas veces en 15 a 30 minutos) y
en función de la prueba particular proporcionan sensibilidades y
especificidades del 60% al 95% y del 50% al 100%, respectiva-
mente980, 1000. La infección se puede confirmar también por la
medición de los títulos de anticuerpos contra componentes de
una cepa vírica que se sabe que es la causante de la epidemia
actual en muestras de suero tomadas durante la fase aguda y la de
convalecencia.
Pronóstico y evolución natural
La mayoría de los casos de gripe no complicada se resuelve espon-
táneamente en días o semanas, y se reproduce la recuperación
completa. La aparición de neumonía primaria o bacteriana repre-
senta una complicación grave, sobre todo en pacientes muy jóve-
nes o muy viejos y en los pacientes que tienen una enfermedad
cardíaca o pulmonar subyacente. Las tasas de mortalidad en esas
poblaciones pueden alcanzar el 3%-5%975. Los pacientes que
sobreviven a la infección pulmonar pueden presentar fibrosis
residual con alteraciones funcionales1001.
Los estudios epidemiológicos durante epidemias de gripe y en
casos de infección esporádica han revelado un aumento de la mor-
bilidad y de la mortalidad por causas respiratorias y cardiovasculares
no víricas1002, 1003. La causa del exceso de mortalidad guarda rela-
ción con la edad, y muchas veces se debe a enfermedad cerebro-
296 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
vascular en los pacientes de más de 65 años y a infarto de miocar-
dio en los pacientes de 40 a 64 años1004. Los pacientes que tienen un
mayor riesgo son los ancianos ingresados en residencias de ancia-
nos, en los que la mortalidad puede llegar al 30%1005.
Virus parainfluenza
Los virus parainfluenza se pueden clasificar en los tipos 1, 2, 3 y 4, y
los tres primeros son responsables de la gran mayoría de las enfer-
medades del tracto respiratorio1006. Las infecciones causadas por los
tipos 1 y 2 aparecen predominantemente durante el otoño y la pri-
mera parte del invierno1007. Pueden alcanzar proporciones epidémi-
cas y quizás sean responsables de una alta proporción de casos de
neumonía, laringotraqueítis y bronquiolitis aguda en niños peque-
ños. La infección del tracto respiratorio inferior es poco frecuente en
los adultos. La infección por el virus parainfluenza de tipo 3 tiende
a producirse durante la primavera y es una causa importante de
bronquiolitis y neumonía en lactantes y niños. También tienen
mayor riesgo los pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad,
sobre todo los que han recibido trasplantes1008, 1009. En los adultos
por lo demás sanos los virus parainfluenza son responsables de
faringitis y de un pequeño porcentaje de los casos de rinitis aguda.
Virus sincitial respiratorio
Se sabe que el VSR es sobre todo una causa de enfermedad en lac-
tantes y niños pequeños, en los que se ha estimado que produce
alrededor de 90.000 hospitalizaciones y 4.500 muertes anuales en
EE.UU.1010. Se está detectando con una frecuencia cada vez mayor
en adultos, sobre todo en los que tienen una enfermedad cardio-
pulmonar subyacente, un tumor maligno o una inmunodeficien-
cia, o en las personas que están internadas en un centro de cuida-
dos a largo plazo1011, 1012, pero también se encuentra en pacientes
por lo demás sanos1013. De hecho, se ha encontrado que los brotes
epidémicos en los ancianos y en la población general cursan con
tasas de ataque similares a las que se han descrito para la gripe980,
1013
.
El virus sincitial respiratorio se puede dividir en los tipos A y B
de acuerdo con diferencias antigénicas de las glucoproteínas de
superficie F y G, que son responsables de la adherencia y la pe-
netración del microorganismo en la membrana de la célula hués-
ped1013. La infección puede ser esporádica o puede aparecer en for-
ma de brotes epidémicos locales o de epidemias. La enfermedad es
muy contagiosa y la tasa de infección en ambientes relativamente
cerrados, como centros de cuidados de día, residencias de ancia-
nos y salas pediátricas de los hospitales, puede ser alta1014. La
transmisión se produce mediante gotitas transportadas por el aire
o por contacto mano-mano o mano-superficie. La inmunidad
guarda relación con respuestas humorales y celulares y suele ser
incompleta (es decir, pueden producirse nuevas infecciones a lo
largo de la vida)1615. Al parecer las proteínas A y D del surfactante
son importantes para la defensa innata contra la infección.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la infección pulmo-
nar por el VSR puede afectar predominantemente a las vías aéreas o
al parenquima1016. En el segundo caso la enfermedad se manifiesta
como una neumonitis intersticial, a veces con un patrón de neu-
monía de células gigantes o con lesión alveolar difusa1017, 1018.
Cuando predomina la afectación de las vías aéreas las alteraciones
más graves aparecen en los bronquiolos membranosos pequeños y
en los bronquiolos respiratorios, y son degeneración y descama-
ción de las células epiteliales con un infiltrado de células inflama-
torias de intensidad variable. Se pueden observar inclusiones cito-
plásmicas en algunas de las células epiteliales degeneradas1016.
En los lactantes la radiografía de tórax muestra zonas focales
de consolidación entremezcladas con zonas de hiperinsuflación1019.
Los signos en la TCAR se han revisado en una serie de 20 pacien-
tes sometidos a trasplante de médula ósea alógena1019a. Las alte-
raciones predominantes fueron nódulos centrolobulillares
pequeños, consolidación del espacio aéreo, opacidades en vidrio
esmerilado y engrosamiento de la pared bronquial. En la mayoría
de los casos las alteraciones fueron bilaterales y tenían una distri-
bución asimétrica, tanto en las zonas centrales como en las peri-
féricas. Rara vez se observa comienzo agudo de neumonía con
progresión rápida al SDRA1020.
Los síntomas de la infección por el VSR en los adultos suelen
ser los de un «resfriado» (rinitis, faringitis y conjuntivitis, a veces
acompañadas de otitis media y sinusitis). Sin embargo, en un
número apreciable de pacientes se observan manifestaciones de
afectación del tracto respiratorio inferior (la mayoría de las veces
tos). Algunos casos recuerdan a la gripe. En contraste con la gri-
pe y el sarampión, la infección por el VSR parece asociarse a un
riesgo relativamente bajo de sobreinfección bacteriana1021. El
microorganismo se puede propagar en cultivos de células, pero
lentamente y con alguna dificultad; se ha demostrado que los cul-
tivos en monocapa celular con inmunofluorescencia indirecta
son más rápidos y sensibles1022. La detección de antígenos
mediante enzimoinmunoanálisis de adsorción o inmunofluores-
cencia es aún más rápida e igualmente fiable1023.
La infección es leve y autolimitada en la gran mayoría de los
pacientes. Sin embargo, puede ser grave y rápidamente mortal en
adultos inmunodeprimidos o que tienen una enfermedad car-
diopulmonar subyacente y en los lactantes y niños pequeños. Los
resultados de los estudios de las secuelas a largo plazo de la bron-
quiolitis por VSR han sido variables; algunos investigadores
encontraron indicios de hiperreactividad residual de las vías
aéreas1024 y otros no hallaron cambios de la función pulmo-
nar1025.
Coronavirus
Los coronavirus causan típicamente rinitis aguda, con más fre-
cuencia durante el invierno y la primavera en climas templados.
Los estudios en voluntarios a los que se inoculó el virus por vía
intranasal indican que la enfermedad se limita al tracto respira-
torio superior en la gran mayoría de los casos1026. A pesar de todo,
el virus se ha relacionado con agudizaciones del asma y de la
EPOC, probablemente por infección de las vías aéreas del tracto
respiratorio inferior999.
El dato más importante desde un punto de vista clínico fue la
observación en 2003 de que una forma de coronavirus constituye
la causa del síndrome respiratorio agudo grave (SRAG)1027. Al
parecer esta enfermedad altamente contagiosa se originó en China
durante 2002 y se extendió con rapidez hasta afectar a personas de
varios países de todo el mundo1028, 1029. Al cabo de aproximada-
mente 8 meses se habían declarado casi 8.500 casos, con más de 800
fallecimientos1027. Se cree que el reservorio natural del virus radica
en animales salvajes como hurones, tejones y civetas.
Se cree que la infección se transmite por gotitas o fómites y
que está relacionada con el contacto interpersonal íntimo. Los
hospitales, los laboratorios en los que se practican pruebas con el
virus para diagnóstico o investigación y las residencias de ancia-
nos parecen constituir las fuentes de infección más frecuentes.
También se ha documentado la diseminación extensa en ambien-
tes confinados, como los aviones. Las observaciones anatomopa-
tológicas son las de una lesión alveolar difusa, a veces con signos
de bronconeumonía bacteriana superpuesta1030.
 CAPÍTULO
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son zonas de
consolidación unilaterales focales, unilaterales multifocales o bila-
terales1031, 1032. La consolidación afecta predominantemente a las
regiones periféricas del pulmón y a las zonas medias e inferiores.
Los hallazgos menos frecuentes incluyen opacidades en vidrio
esmerilado focales o difusas y, rara vez, consolidación lobar.
Aproximadamente el 20% al 40% de los pacientes tiene radiogra-
fías normales en la evaluación inicial1032, 1033. La TCAR muestra
alteraciones parenquimatosas en prácticamente todos esos
pacientes, y las más frecuentes son las opacidades en vidrio esme-
rilado y las zonas de consolidación focales, multifocales o difu-
sas1035. Muchas veces se observa engrosamiento intersticial intra-
lobulillar o de los tabiques interlobulillares (patrón «en
mosaico»), superpuesto a las opacidades en vidrio esmerilado. Son
poco frecuentes los signos en la TCAR que se ven con frecuencia
en otras neumonías, como las opacidades nodulares y lineales
ramificadas (patrón de árbol en brote), las adenopatías hiliares y
mediastínicas y el derrame pleural1033, 1035.
El período de incubación es de aproximadamente 5 a 7 días.
Los síntomas iniciales incluyen fiebre con o sin escalofríos, tos se-
ca, mialgias, cefalea y mareo1029. Con menos frecuencia se obser-
van síntomas digestivos y del tracto respiratorio superior. En al-
gunos pacientes el cuadro inicial mejora a lo largo de varios días,
pero después aparece fiebre recurrente y progresión de las lesio-
nes radiológicas, con disminución de la carga vírica en el suero.
En aproximadamente el 20% de los casos la enfermedad evolu-
ciona hacia el SDRA bien desarrollado. Los signos de laboratorio
incluyen linfopenia, datos de CID y elevación de la concentración
de LDH y creatina cinasa.
Como ya se ha dicho, la enfermedad es grave y tiene una tasa de
mortalidad de aproximadamente el 10%1027. Los factores de riesgo
que tienden a empeorar el pronóstico incluyen edad avanzada, con-
centraciones altas de LDH, aumento del recuento de neutrófilos en
el análisis inicial, infección crónica por el virus de la hepatitis B y
presencia de enfermedades simultáneas, como diabetes.
Virus del sarampión
El sarampión es una enfermedad vírica muy contagiosa, más fre-
cuente en zonas muy pobladas, en las que se producen casos
esporádicos y pequeñas epidemias. Desde la introducción de
programas de vacunación en la década de los sesenta se ha obser-
vado una reducción notable del número de casos declarados.
A pesar de todo todavía se comunican miniepidemias en países
«desarrollados», y la enfermedad sigue siendo un problema signi-
ficativo en los países «en vías de desarrollo» que carecen de pro-
gramas de vacunación efectivos1037.
En su forma natural el sarampión afecta principalmente a
niños pequeños. Sin embargo, en los países que tienen programas
de vacunación contraen la enfermedad un número significativo
de personas mayores1038, probablemente a causa de la combina-
ción de falta de vacunación, fracaso de la vacuna (que ocurre en
aproximadamente el 5% de las personas) y disminución de la
probabilidad de exposición al virus durante la infancia. La infec-
ción es muy contagiosa y se disemina probablemente a través de
gotitas transportadas por el aire. El período de incubación oscila
entre 10 días y 2 semanas.
Aunque algunos investigadores han estimado que sólo aproxi-
madamente el 5% de los pacientes sufren complicaciones distin-
tas del exantema típico1039, otros han comunicado la aparición
de complicaciones en casi el 45%1036. La enfermedad pulmonar es la
complicación más frecuente (3% a 4% de los casos) y puede
manifestarse como neumonía sarampionosa primaria o como
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 297
neumonía bacteriana secundaria. La segunda es más frecuente y
está causada la mayoría de las veces por S. pneumoniae, K. pneu-
moniae, H. influenzae o N. meningitidis1040, 1041. El riesgo de neu-
monía sarampionosa primaria parece ser más alto en embaraza-
das y pacientes inmunodeprimidos1042, 1043.
Los signos anatomopatológicos de la neumonía sarampionosa
mortal sin sobreinfección bacteriana son los de lesión alveolar difu-
sa1044. De forma característica, esa lesión se asocia a numerosas célu-
las gigantes multinucleadas que contienen inclusiones víricas eosi-
nófilas, nucleares y citoplásmicas (lo que justifica el nombre de
neumonía de células gigantes; figura 6-60). Las células gigantes se
pueden ver en el esputo expectorado o las muestras de LBA median-
te examen citológico, antes y durante el exantema1045.
En los niños los hallazgos más frecuentes son consolidación
focal del espacio aéreo, engrosamiento de la pared bronquial,
infiltrados peribronquiales, líneas perihiliares, nódulos pequeños
y adenopatías1046, 1047. En contraste con su frecuencia en los niños,
los signos radiológicos de aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos son poco frecuentes en los adultos1041. Las anomalías en
la TC incluyen zonas de atenuación en vidrio esmerilado, opaci-
dades nodulares pequeñas y consolidación1048.
En el caso típico, los síntomas prodrómicos de fiebre, malestar
general, mialgias, cefaleas, conjuntivitis, estornudos, tos y rinorrea
comienzan de 2 a 6 días antes de aparecer el característico exante-
ma eritematoso maculopapular. La neumonía sarampionosa pri-
maria se desarrolla antes del acmé del exantema o coincidiendo
con el mismo y se manifiesta por tos y, en los casos graves, hemop-
tisis, disnea y signos de SDRA1047. La sobreinfección bacteriana
suele ocurrir varios días después del exantema, cuando el pacien-
te ya ha empezado a mejorar. Se debe sospechar si al principio de
la convalecencia aparece tos, expectoración purulenta, taquicar-
dia, elevación de la temperatura y dolor pleural.
El recuento leucocítico puede ser normal en la neumonía
sarampionosa primaria, pero muchas veces es bajo, sobre todo en
la fase temprana; en presencia de infección bacteriana secundaria
es frecuente la leucocitosis polimorfonuclear. El diagnóstico suele
resultar evidente por el cuadro clínico, que incluye el exantema
característico. En los casos atípicos se puede aislar el virus en el
cultivo tisular con muestras de lavado faríngeo o de sangre, o se
puede identificar por medios inmunohistoquímicos en muestras
de biopsia o de citología1049.
La mortalidad global en los países «desarrollados» es proba-
blemente inferior al 0,1%; sin embargo, es bastante superior en
los países «en vías de desarrollo», en los que fallecen cada año
muchos miles de lactantes y niños. La mayoría de las muertes está
causada por neumonía1037.
Enterovirus
El grupo de los enterovirus incluye poliovirus, coxsackievirus y
echovirus. Son transmitidos predominantemente por la ruta
fecal-oral y debido a su resistencia a los ácidos son capaces de
pasar por el estómago y multiplicarse en el tracto intestinal infe-
rior. Se afectan con más frecuencia los niños y los adultos jóvenes.
El período de incubación oscila entre 7 y 12 días.
Poliovirus
Los efectos de los poliovirus sobre el tórax suelen ser indirectos,
por parálisis de los músculos de la respiración que produce a
veces insuficiencia respiratoria en la enfermedad aguda; en los
pacientes con síndrome pospolio son frecuentes las alteraciones
de la función pulmonar1050.
298 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-60
Neumonía sarampionosa (de células gigantes). La imagen a bajo aumento (A) muestra consolidación extensa del espacio aéreo por líquido
proteináceo, macrófagos y eritrocitos. Se ven con claridad células gigantes de forma irregular. La imagen ampliada (B) de una célula gigante muestra
numerosos núcleos, algunos de los cuales contienen inclusiones víricas con tinción ligera pero bien definida (flecha). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Coxsackievirus
Estos virus se pueden dividir en un grupo A, que se caracteriza
por su capacidad para inducir parálisis flácida en los ratones, y un
grupo B, que causa parálisis espástica. Los componentes del pri-
mer grupo (en particular el tipo A10) producen típicamente
lesiones vesiculares y ulcerosas en el paladar blando y, en ocasio-
nes, un cuadro similar a la rinitis aguda. Los virus del grupo B
producen una gran variedad de cuadros clínicos, como faringitis
y pleurodinia1051. Esta última es un dolor constrictivo intenso en
las regiones torácica inferior y abdominal superior, que habitual-
mente se acompaña por dificultad para respirar y fiebre. Se pue-
den producir remisiones y exacerbaciones a lo largo de varias
semanas. El cuadro se puede asociar a meningitis (que se mani-
fiesta por cefalea), miocarditis, pericarditis y orquitis.
Rinovirus
Los rinovirus son responsables del resfriado común en aproxi-
madamente el 40% al 50% de los casos. La infección significativa
del tracto respiratorio inferior es poco frecuente, pero puede pro-
ducir laringotraqueítis, bronquitis aguda, bronquiolitis y bronco-
neumonía tanto en niños como en adultos. Existen pruebas de
que los niños con displasia broncopulmonar y los ancianos con
EPOC tienen un mayor riesgo de enfermedad clínicamente signi-
ficativa1052, 1053. Los signos radiográficos y clínicos son idénticos a
los de otras neumonías víricas. Algunos investigadores han
encontrado una relación entre la gravedad de la infección y la lin-
fopenia, en particular de los linfocitos T4, y la leucocitosis poli-
morfonuclear1034.
Quizás el efecto indirecto que pueden tener los rinovirus en
pacientes con asma sea más importante que la infección directa.
Aunque algunos estudios sobre voluntarios con asma infectados
experimentalmente han demostrado que una pequeña propor-
ción de los pacientes experimenta un agravamiento clínico con
descenso sólo ligero de la velocidad del flujo aéreo1055, hay pocas
dudas de que el virus puede causar estenosis clínicamente signi-
ficativa de las vías aéreas en ciertos pacientes1056. La infección por
rinovirus también se ha asociado a agravamiento de los síntomas
clínicos y a empeoramiento de la función pulmonar en algunos
pacientes con EPOC1057.
Retrovirus
Los retrovirus se caracterizan por un modo peculiar de replicación
en el que el ARN vírico se convierte en ADN mediante el proceso
de trascripción inversa; ese ADN se incorpora después al ADN de
la célula huésped y actúa como plantilla para la formación de nue-
vos viriones. Los retrovirus humanos se pueden clasificar en dos
grupos: virus de la leucemia de linfocitos T humana (VLTH) y
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los virus de ambos
grupos comparten un tropismo pronunciado por las células que
expresan receptores CD4, en particular los linfocitos, y la capacidad
de persistir durante períodos prolongados como infección clínica-
mente latente. Aunque cada grupo guarda una relación más íntima
con determinadas enfermedades extratorácicas o sistémicas (leuce-
mia y enfermedad neurológica degenerativa el primero y sida el
segundo), también hay datos de que pueden ejercer un efecto pato-
génico directo en los pulmones de algunos pacientes. Por ejemplo,
el análisis del líquido del LBA de pacientes que tienen mielopatía
relacionada con el VLTH-1 ha demostrado el aumento del recuen-
to celular con elevación de la proporción de linfocitos1058. Además,
el examen histológico de los pulmones ha revelado neumonitis
intersticial inespecífica o bronquiolitis1059, 1060.
La gran mayoría de las manifestaciones pulmonares que se
asocian a la infección por VIH-1 es secundaria a la inmunodefi-
ciencia que induce el virus. Sin embargo, hay datos de que el virus
también afecta directamente a los pulmones, con toda probabili-
 CAPÍTULO
dad a través de monocitos o linfocitos circulantes que emigran
desde la sangre hacia el intersticio alveolar y los espacios aére-
os1061. La infección se manifiesta en el líquido del LBA por un
aumento del número de linfocitos, sobre todo CD8+; el aumento
se asocia a disminución de los linfocitos CD4+; el cociente entre
ambos tipos de linfocitos aumenta cuando aparece la enfermedad
clínica y al aumentar la gravedad de la enfermedad1062. También
se han documentado otras diversas alteraciones del tipo y la fun-
ción de las células del líquido del LBA1063, 1064. Se ha propuesto
que la presencia de células infectadas en el parénquima pulmonar
puede aumentar la probabilidad de infecciones oportunistas al
interferir con los mecanismos normales de defensa celular1061.
También se ha propuesto que el VIH puede participar directa-
mente en la patogenia de la neumonitis intersticial linfocítica y el
enfisema pulmonar de los pacientes que tienen sida1065, 1066.
Hantavirus
Los hantavirus son virus ARN monocatenarios con envoltura
lipídica que típicamente causan un complejo sintomático conoci-
do como fiebre hemorrágica con síndrome renal. Se ha demostra-
do que varios virus antigénicamente diferentes de varias partes
del mundo causan el síndrome, que tiene una gravedad variable y
se caracteriza desde el punto de vista clínico por fiebre, hipoten-
sión e insuficiencia renal. A principios de la década de los noven-
ta se identificó el virus Sin Nombre como patógeno responsable
de una enfermedad, con frecuencia fulminante y que se caracte-
riza por afectación pulmonar prominente, el llamado síndrome
pulmonar por hantavirus1067. Más adelante se reconoció que
otras variedades del virus, como los virus de Bayou y de Black
Creek Canal, eran causas de una enfermedad similar1068, 1069.
El reservorio natural de todos los hantavirus son roedores sal-
vajes, y el llamado ratón ciervo (Peromyscus maniculatus) es el
animal más importante que alberga la variante Sin Nombre en
EE.UU.1070. Se cree que los cambios de la población local de roe-
dores que induce el entorno u otros factores ambientales son res-
ponsables, al menos en parte, de las variaciones en la incidencia
de la enfermedad y la aparición de epidemias locales. Es probable
que el microorganismo se transmita mediante la inhalación de
excrementos secos de los roedores, y las actividades relacionadas
con un mayor riesgo de esta exposición, como limpieza de esta-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 299
blos, caza con cepos y arado con instrumentos manuales, se han
relacionado con la aparición de infección. Probablemente debido
a esa asociación la mayor parte de los casos se ha identificado en
zonas rurales. La mayoría de los casos de infección por el virus
Sin Nombre se ha comunicado en el sudoeste de EE.UU.; las
infecciones por los virus Black Creek y Bayou se han producido
en Texas y en los estados del sudeste, como Florida. La mayor par-
te de los pacientes tenía edades de entre 20 y 40 años.
El examen anatomopatológico de los pulmones de pacientes
fallecidos por síndrome pulmonar por hantavirus muestra edema
intersticial y del espacio aéreo, con infiltrado intersticial entre
leve y moderado formado por linfocitos citológicamente madu-
ros y activados1071. Los signos de lesión tisular inducida por el
virus, como necrosis epitelial, trombosis vascular o membranas
hialinas, son típicamente escasos o están ausentes. Se pueden
identificar partículas similares a virus en las células endoteliales y
los macrófagos alveolares mediante examen con el microscopio
electrónico.
La radiografía de tórax inicial revela con frecuencia cambios
indicadores de edema pulmonar intersticial, como líneas septales
(líneas B de Kerley), borrosidad hiliar y formación de manguitos
peribronquiales (figura 6-61)1072. También se puede apreciar con-
solidación del espacio aéreo, que a veces se hace extensa rápida-
mente. Los derrames pleurales son frecuentes y pueden ser gran-
des. El intervalo hasta la resolución de las alteraciones
radiográficas oscila entre 1 y 3 semanas en la mayoría de los casos.
La enfermedad comienza típicamente con un pródromo de
2 a 3 días que se caracteriza por fiebre, mialgias y, a veces, dolor
abdominal y cefalea; suele faltar el exantema y las manifestacio-
nes de rinitis y faringitis1070. Después de 3 a 6 días los pródromos
se siguen de tos y disnea progresivas, taquipnea y taquicardia.
Pueden aparecer insuficiencia respiratoria con hipoxemia progre-
siva e hipotensión refractaria. En algunos casos se produce CID.
Los pacientes que sobreviven a esta fase aguda entran en un perí-
odo de convalecencia que puede ser notablemente corto. La mor-
talidad de los casos es de aproximadamente el 50%1070. Sin
embargo, las secuelas a largo plazo de los supervivientes parecen
ser leves, lo que probablemente refleja la lesión mínima del tejido
pulmonar.
Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis (en ocasiones
hasta 25.000 células/mm3, muchas veces con desviación izquier-
FIGURA 6-61
Neumonía por hantavirus. La radiografía de tórax muestra
cardiomegalia leve con prominencia de las marcas vasculares
pulmonares y pequeños derrames pleurales bilaterales. Esas
alteraciones se resolvieron con rapidez después de la diálisis renal.
(Por cortesía del Dr. Eun-Young Kang, Department of Radiology,
Korea University Medical Center, Guro Hospital, Seoul, South
Korea.)
300 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
da), trombocitopenia, aumento de la concentración de LDH y
AST, y hemoconcentración. El diagnóstico se puede confirmar
mediante la demostración de anticuerpos IgM específicos contra
el virus o un aumento de cuatro veces del título de anticuerpos
IgG1073. El virus también se puede detectar en muestras de tejidos
mediante examen inmunohistoquímico o RCP.
Virus de la rubéola
La infección posnatal por el virus de la rubéola se caracteriza
por fiebre, exantema maculopapular y aumento del tamaño de
los ganglios linfáticos; no se ha descrito afectación del tracto
respiratorio inferior. Sin embargo, aproximadamente el 10% al
15% de los lactantes hijos de mujeres infectadas durante el pri-
mer trimestre del embarazo presentan malformaciones congé-
nitas que no rara vez afectan al sistema respiratorio. Las altera-
ciones más frecuentes son la estenosis arterial pulmonar y la
neumonitis intersticial1074. La primera puede afectar a la arteria
pulmonar principal, a sus ramas principales o, con menos fre-
cuencia, a las arterias musculares en zonas aisladas o múlti-
ples1075. El efecto global puede ser leve y no asociarse a manifes-
taciones clínicas de estenosis pulmonar, o puede ser
suficientemente grave para provocar hipertensión pulmonar. Es
posible la supervivencia hasta la vida adulta, a veces con la apa-
rición de cor pulmonale1076.
Adenovirus
Los adenovirus causan una pequeña parte de las enfermedades
respiratorias víricas1077. Las infecciones pueden aparecer de forma
esporádica o como epidemias en grupos específicos, como pobla-
ciones militares que se han incorporado recientemente, personas
que están ingresadas en instituciones geriátricas o psiquiátricas y
niños que participan en campamentos de verano1078, 1079. Los
pacientes inmunodeprimidos, en particular los que tienen tras-
plantes o sida, parecen tener un riesgo particularmente eleva-
do1080. La mayoría de los casos de enfermedad grave del tracto
respiratorio inferior se debe a los tipos 3, 7 y 351080-1082. La enfer-
medad se puede manifestar con faringitis, faringoconjuntivitis,
laringotraqueobronquitis, bronquiolitis, neumonía o síndrome
respiratorio agudo inespecífico.
En los casos graves los hallazgos anatomopatológicos incluyen
bronquitis y bronquiolitis necrosantes y/o lesión alveolar difusa;
en los casos más leves se puede encontrar inflamación intersticial
con pocos signos de necrosis tisular. Es posible ver el virus como
una inclusión basófila homogénea que ocupa la mayor parte del
núcleo de las células epiteliales de las vías aéreas y los alvéolos.
Las manifestaciones radiográficas de las neumonías por ade-
novirus en los lactantes y los niños pequeños suelen ser una con-
solidación bilateral, segmentaria o no segmentaria1083. En la
mayoría de los casos se observa hiperinsuflación. También son
frecuentes la atelectasia lobar y el derrame pleural1083.
Los adenovirus son una de las causas más frecuentes de un sín-
drome respiratorio agudo que se caracteriza por fiebre, faringitis,
tos, ronquera, dolor torácico y conjuntivitis. Puede haber escalo-
fríos y mialgias, con lo que el cuadro simula una infección gripal.
La traqueobronquitis es prominente en algunos casos, y puede
recordar desde el punto de vista clínico a la tos ferina. La neumo-
nía es en general leve y cursa con síntomas de las vías respirato-
rias altas1084. Los pacientes suelen presentar fiebre y tos seca antes
de que aparezca la disnea1079. Se puede observar una disminución
transitoria del recuento leucocítico y elevación de las transami-
nasas, la LDH y la creatina fosfocinasa. Los pacientes con afecta-
ción más grave pueden presentar un cuadro similar al shock sép-
tico, que en ocasiones se asocia a SDRA1079.
Las complicaciones de la infección primaria son relativamen-
te poco frecuentes. En ocasiones se produce sobreinfección bac-
teriana. Como era de esperar, la infección diseminada es más fre-
cuente en los pacientes inmunodeprimidos. La neumonía rara
vez es mortal en pacientes adultos por lo demás sanos. Las secue-
las a largo plazo incluyen bronquiectasias, bronquiolitis oblite-
rante y síndrome de pulmón hipertransparente1085, 1086. También
se ha propuesto que la infección crónica subclínica de las vías
aéreas puede participar en la patogenia de la EPOC1087.
Herpesvirus
Los herpesvirus son virus de ADN bicatenario que están rodea-
dos por una envoltura lipídica procedente de la membrana nu-
clear del huésped. Los microorganismos (los genomas) son capa-
ces de permanecer latentes dentro de las células infectadas sin
causar una enfermedad reconocible, muchas veces durante toda
la vida del individuo. En determinadas circunstancias, con fre-
cuencia cuando se produce alguna alteración de la función inmu-
nitaria, pero a veces sin ninguna causa clínica evidente, se produ-
ce la reactivación y aparece la enfermedad clínica. Esta enfermedad
suele ser local y bien tolerada en personas por lo demás sanas. Sin
embargo, en pacientes inmunodeprimidos es con frecuencia dise-
minada y grave.
Desde el punto de vista antigénico, los herpesvirus se pueden
dividir en más de 70 subtipos, pero sólo una pequeña parte de
ellos se ha relacionado con enfermedad pleuropulmonar en seres
humanos adultos, sobre todo el virus del herpes simple de tipo 1
(VHS-1, herpesvirus humano), el herpesvirus 6, el 8, el virus de
la varicela (virus varicela-zóster), el CMV y el VEB.
Herpes simple tipo 1
El VHS-1 se transmite en situaciones de contacto personal íntimo
a través de la saliva o del líquido de las vesículas y produce la
mayoría de las veces enfermedades orales como gingivoestomati-
tis aguda en los niños y herpes labial recurrente en personas
mayores. Es posible que la infección del tracto respiratorio infe-
rior sea más frecuente de lo que generalmente se piensa. En un
estudio de 308 pacientes consecutivos que tenían una infección
grave del tracto respiratorio inferior, el VHS-1 fue el patógeno
que se identificó con más frecuencia1088. Esta infección afecta con
frecuencia sólo a la mucosa traqueobronquial. Muchos casos se
deben a extensión desde un foco de la orofaringe o del esófago
por aspiración o por extensión mucosa directa; en algunos pacien-
tes la infección parece deberse a la intubación traqueal1089.
Muchos pacientes presentan alteraciones predisponentes subya-
centes como quemaduras graves, sida, neoplasias malignas o tras-
plantes de órganos1088-1090.
La enfermedad traqueobronquial se manifiesta en el estudio
anatomopatológico por úlceras epiteliales focales o difusas (fi-
gura 6-62)1090, 1091. Las células infectadas de los bordes de la úlcera
contienen inclusiones intranucleares eosinófilas características o
aparecen como células únicas o multinucleadas con núcleos con
aspecto de vidrio esmerilado. Estas células se pueden detectar en
el esputo expectorado o en los lavados o cepillados bronquiales y
son un dato convincente de infección del tracto respiratorio inferior
por el VHS cuando no hay enfermedad herpética orofaríngea (que
puede causar contaminación de la muestra)1092. La neumonía se
suele caracterizar por necrosis alveolar y un exudado proteico con
respuesta inflamatoria polimorfonuclear variable.
 CAPÍTULO
FIGURA 6-62
Traqueítis por herpes simple. La tráquea de este paciente quemado de
40 años de edad se ha abierto en la porción posterior y revela múltiples
focos de ulceración, algunos de ellos cubiertos por una membrana piógena
(flecha). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
1999.)
Las manifestaciones radiológicas de neumonía son la mayoría
de las veces zonas bilaterales de consolidación del espacio
aéreo1091. En ocasiones hay opacidades nodulares mal definidas
que en la TCAR corresponden a pequeños nódulos de densidad
de tejidos blandos (de 3 a 20 mm de diámetro) que se asocian a
zonas de atenuación de vidrio esmerilado886.
La infección traqueobronquial se manifiesta clínicamente por
fiebre, tos productiva y, en algunos pacientes, signos de broncos-
pasmo1088, 1093; en ocasiones se produce hemoptisis. Las seudo-
membranas relacionadas con las úlceras traqueales pueden ser
suficientemente grandes para producir obstrucción de las vías
aéreas superiores1088. Los síntomas de neumonía son inespecíficos
y dependen de la extensión de la enfermedad. Algunos pacientes
presentan SDRA1094, 1095.
El diagnóstico de traqueobronquitis o neumonía por VHS se
suele basar en los datos citológicos e histológicos en las muestras
que se obtienen mediante biopsia o cepillado traqueobronquial;
la confirmación se puede conseguir mediante el cultivo del virus
o con técnicas de inmunofluorescencia o inmunohistoquímica.
La broncoscopia es útil para identificar las ulceraciones de la trá-
quea y los bronquios proximales y mejora la sensibilidad y la
especificidad del diagnóstico citológico1091. La presencia de lesio-
nes de herpes mucocutáneo debe plantear la sospecha de la enfer-
medad; sin embargo, las lesiones mucocutáneas faltan con fre-
cuencia y se pueden ver en relación con otras enfermedades.
Herpesvirus 6
El herpesvirus 6 se ha identificado en el líquido del LBA y en el
tejido pulmonar de una alta proporción de pacientes trasplanta-
dos1096. Aunque esos pacientes no suelen mostrar signos de enfer-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 301
medad clínicamente significativa causada por el virus, su presen-
cia se ha relacionado con el aumento de la mortalidad, y se ha
especulado que la infección puede potenciar la capacidad patóge-
na de otros microorganismos oportunistas1096, 1097. También es
posible que el virus produzca neumonía intersticial en algunos
pacientes1098.
Herpesvirus 8
Se ha implicado al herpesvirus 8 en la patogenia de diversos tras-
tornos pleuropulmonares, como hipertensión pulmonar, fibrosis
pulmonar idiopática, linfoma seroso (pleural) primario y sarco-
ma de Kaposi1099-1101. De hecho, algunos autores han encontrado
que la determinación de secuencias del microorganismo en el
líquido del LBA mediante RCP es una técnica sensible y específi-
ca para el diagnóstico del sarcoma de Kaposi pulmonar1102.
Virus de la varicela
La infección por el virus de la varicela (virus varicela-zóster) se
presenta en dos formas clínicas: 1) varicela, que es una enferme-
dad primaria y habitualmente diseminada en personas no infec-
tadas previamente, y 2) herpes zóster, que está causado por la
reactivación del virus latente y que típicamente se manifiesta
como una erupción en un dermatoma cutáneo de un lado del
cuerpo. Aunque cualquiera de las dos formas se puede asociar a
neumonía, la mayoría de los casos se produce después de la vari-
cela. Además, el herpes zóster se puede complicar con parálisis
diafragmática unilateral, probablemente por extensión de la
infección desde la raíz dorsal hasta las porciones posterior y late-
ral de la médula espinal adyacente y las células del asta ante-
rior1103.
La varicela es una enfermedad predominantemente mucocu-
tánea muy contagiosa que suele aparecer durante los meses fríos
del año en climas templados1104. Se piensa que la transmisión se
produce mediante gotitas respiratorias. En los países «desarro-
llados» la mayor parte de los casos corresponde a niños; en los
países «subdesarrollados» la enfermedad es más frecuente en
adolescentes y adultos jóvenes. La incidencia global de neumo-
nía oscila entre el 10% y el 15%; sin embargo, en los adultos
ingresados en un hospital la incidencia llegó en algunas revisio-
nes antiguas hasta el 50%1105. La neumonía es más frecuente en
los adultos que tienen una afectación cutánea grave. La enferme-
dad neoplásica preexistente, en particular la leucemia y el linfo-
ma, y la inmunodeficiencia son factores predisponentes1106, 1107.
Tanto la incidencia como la gravedad de la neumonía también
son significativamente mayores en las mujeres embarazadas1108.
En los casos más graves de neumonía los hallazgos histológicos
son una lesión alveolar difusa. Se pueden ver inclusiones intranu-
cleares eosinófilas angulares rodeadas por un halo en las células
epiteliales alveolares. Es posible observar vesículas similares a las de
la piel y las membranas mucosas en la tráquea y en los bronquios
de mayor tamaño, así como en las superficies pleurales y peritonea-
les1109. Las manifestaciones anatomopatológicas de infección curada
(véase más adelante) son focos de colágeno hialinizado o de tejido
necrótico rodeados por una cápsula fibrosa1110.
El patrón radiográfico característico de la neumonía aguda está
formado por múltiples opacidades nodulares de 5 a 10 mm de diá-
metro (figura 6-63). También se pueden ver opacidades nodulares
más pequeñas y nódulos de aspecto miliar, aunque son infrecuen-
tes1111. Las opacidades suelen estar bien definidas en la periferia
pulmonar, mientras que tienden a confluir cerca de los hilios y en
las bases de los pulmones1112. Es frecuente la progresión rápida
302 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
hacia la consolidación extensa del espacio aéreo. Se produce
aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, aunque qui-
zás sea difícil apreciarlo a causa de la proximidad de la consolida-
ción en el parénquima pulmonar vecino1109, 1111-1113. El derrame
pleural es infrecuente y prácticamente nunca es grande1114.
La normalización radiográfica suele tardar entre 10 días y
varios meses1111. Sin embargo, pueden quedar nódulos residuales,
calcificados o no, durante muchos años después de la resolución
clínica de la neumonía1112, 1115. Los focos de calcificación varían en
número y en tamaño, pero rara vez superan los 2 a 3 mm de diá-
metro; predominan en la mitad inferior de los pulmones. Las
adenopatías hiliares no se calcifican.
El comienzo de la varicela está marcado muchas veces por fie-
bre alta, que puede preceder al exantema en 2 o 3 días. El exante-
ma puede ser escarlatiniforme en sus etapas tempranas, pero
rápidamente se hace maculopapular, vesiculoso y pustuloso.
Muchas veces está precedido por dolor y, al menos inicialmente,
tiene una clara distribución dermatómica. Los dermatomas dor-
sales se afectan en aproximadamente la mitad de los casos. La
mayoría de los pacientes tiene antecedentes de contacto con un
niño afecto entre 3 y 21 días antes del comienzo de la enfermedad
aguda. Los síntomas y signos de la neumonía suelen aparecer 2 a
3 días después de comenzar la erupción cutánea e incluyen tos,
disnea, taquipnea, dolor pleurítico y, en los casos graves, hemop-
tisis y cianosis. La temperatura puede ser alta. La expectoración
no es purulenta, a menos que exista una infección bacteriana
secundaria (una complicación relativamente infrecuente, en
comparación con la infección por el virus influenza).
FIGURA 6-63
Neumonía aguda por varicela-zóster. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) revelan una enfermedad pulmonar generalizada con un patrón
característico de consolidación del espacio aéreo. También se ven múltiples opacidades nodulares mal definidas. La paciente era una mujer de 42 años
con un linfoma no hodgkiniano. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
En aproximadamente la tercera parte de los casos el recuen-
to leucocítico supera los 10.000/mm3, junto con leucocitosis
polimorfonuclear. El virus se puede cultivar a partir del líquido
que se obtiene de las vesículas tempranas. El examen citológico
de los raspados de las vesículas para detectar la presencia de
inclusiones víricas es una técnica más rápida y con frecuencia
diagnóstica.
Citomegalovirus
El CMV es un patógeno humano frecuente que se ha relacionado
con una amplia variedad de enfermedades y cuyas manifestacio-
nes dependen en gran parte del estado inmunitario del huésped.
En los niños y los pacientes mayores se cree que el virus se trans-
mite principalmente por contacto directo con secreciones corpo-
rales (p. ej., saliva, lágrimas, orina y semen) de una persona infec-
tada1116. Esta infección es frecuente, y las tasas de seropositividad
varían entre el 40% y el 100% en diferentes poblaciones de adul-
tos de todo el mundo1117. Las tasas más altas se suelen encontrar
en grupos de nivel socioeconómico más bajo. La mayoría de las
infecciones es asintomática, y el único efecto significativo es la
presencia de virus latentes que pueden ser la fuente de una rein-
fección. En consecuencia, el CMV es una causa infrecuente de
neumonía adquirida en la comunidad1118. Por el contrario, la neu-
monía y otras manifestaciones clínicas de infección activa son
mucho más frecuentes en las personas que tienen alguna enfer-
medad subyacente, en particular la inmunodeficiencia que se rela-
ciona con los trasplantes de órganos (véase página 536)1119.
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 303

Los estudios serológicos indican que muchos pacientes con

enfermedad clínica han estado expuestos previamente a CMV (es
decir, el trastorno se debe a reactivación del virus latente)1120.
Como en la enfermedad primaria, esta forma de infección secun-
daria puede provocar una respuesta mediada por anticuerpos y el
paciente puede permanecer asintomático; en ese caso la manifes-
tación principal de la infección es la siembra asintomática de
virus en diversas secreciones corporales1120. También parece claro
que los pacientes seropositivos se pueden reinfectar desde una
fuente exógena, y que es posible la infección por dos cepas al mis-
mo tiempo1121. Desde un punto de vista práctico, la enfermedad
con manifestaciones clínicas tiende a ser más frecuente y más gra-
ve en pacientes inmunodeprimidos con infección primaria (p. ej.,
receptores seronegativos de un trasplante de órgano que se ha
extraído de un donante seropositivo)1117.
Las características anatomopatológicas de la infección pul-
monar por CMV son variables y reflejan la compleja interacción
entre la reproducción vírica y el control inmunitario del hués-
ped. El microorganismo se puede cultivar a partir de muestras
de pulmón o de líquido de LBA procedentes de personas que no
tienen síntomas clínicos, signos histológicos de enfermedad ni FIGURA 6-64
las inclusiones citológicas que se asocian típicamente a la pre-
Citomegalovirus. Una célula epitelial pulmonar infectada muestra una
sencia del virus1119. En otros pacientes (sobre todo en los que inclusión nuclear redonda intensamente basófila rodeada por un halo claro
tienen sida) se pueden identificar esas inclusiones focalmente (la membrana nuclear está indicada por una flecha). También existen varias
en algunas células o se pueden distribuir de manera difusa por inclusiones intracitoplásmicas. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
el parénquima sin signos de lesión pulmonar ni de inflama- Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
ción1122, 1123.
La patogenia de la enfermedad pulmonar inducida por CMV
es compleja y no se conoce totalmente. A juzgar por observacio-
nes experimentales y anatomopatológicas parece claro que el virus
produce una tisular directa en muchos casos1124. Los estudios clí-
nicos y en animales de experimentación han aportado datos de
que un mecanismo inmunitario puede participar también en la
patogenia de algunos casos de enfermedad1124. La neumonía se
puede manifestar desde el punto de vista anatomopatológico por
múltiples nódulos hemorrágicos relativamente bien definidos de
0,1 a 1,5 cm de diámetro, diseminados aleatoriamente por el
parénquima, o como enfermedad más difusa (lesión alveolar difu-
sa o neumonitis intersticial)1125. Las células infectadas están muy
aumentadas de tamaño y contienen inclusiones basófilas homogé-
neas, redondas u ovales, que ocupan la mayor parte del núcleo y
están separadas de la membrana nuclear por un halo bien defini-
do (núcleo en ojo de lechuza) (figura 6-64). También se pueden ver
inclusiones intracitoplásmicas, que aparecen cuando ya están bien
desarrolladas las inclusiones nucleares.
Los signos radiográficos más frecuentes son las opacidades
lineales bilaterales (patrón reticular), las opacidades en vidrio
esmerilado y la consolidación parenquimatosa (figura 6-65)1126.
Las manifestaciones menos frecuentes incluyen opacidades
nodulares pequeñas, un patrón reticulonodular y consolidación
FIGURA 6-65
lobar46, 1127 Los hallazgos de la TCAR habitualmente son una com-
binación de zonas de atenuación en vidrio esmerilado, consolida- Neumonía aguda por citomegalovirus. La radiografía posteroanterior
ción parenquimatosa y opacidades nodulares o reticulonodulares de tórax muestra una consolidación generalizada parcheada del espacio
aéreo, más marcada en los lóbulos inferiores. Existe aumento ligero del
(figura 6-66)1128, 1129. Las alteraciones son bilaterales y simétricas y tamaño del ventrículo izquierdo. El paciente había sido sometido a
tienden a afectar a todas las zonas pulmonares. Se observa derra- trasplante renal. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
me pleural en aproximadamente el 50% de los casos. Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
En los niños mayores y en los adultos que no tienen inmuno- WB Saunders, 1999.)
deficiencia el único síntoma de infección por el CMV puede ser
la fiebre prolongada1130. Algunos pacientes presentan un cuadro
que recuerda a la mononucleosis infecciosa1131; la neumonía es
una complicación infrecuente1132. El CMV es una causa poco fre-
cuente de neumonía adquirida en la comunidad sin síntomas
asociados de mononucleosis1118. Los síntomas y signos de afecta-
304 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-66
Neumonía por citomegalovirus. La TCAR muestra opacidades nodulares
bilaterales de bordes irregulares y zonas de atenuación en vidrio esmerilado.
Hay opacidades lineales irregulares en el lóbulo inferior. El paciente era un
varón de 38 años sometido a un trasplante pulmonar bilateral. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
ción pulmonar en pacientes inmunodeprimidos son inespecíficos
e incluyen tos seca, disnea progresiva y cianosis.
Como en el caso de otros microorganismos, se dispone de
varias técnicas para la detección de CMV, cada una de ellas con
sus ventajas y limitaciones1133. El virus se puede aislar a partir de
varias secreciones corporales, sangre o tejidos, y el mayor rendi-
miento lo tiene la técnica de cultivo en monocapa celular con
inmunofluorescencia indirecta. Otras pruebas incluyen inmuno-
tinción con anticuerpos monoclonales, hibridación in situ y RCP,
y todas ellas se han evaluado en el líquido del LBA, en sangre y en
muestras tisulares1119, 1134. Una limitación importante de estas
técnicas es que la identificación del CMV en muestras distintas a
los tejidos no indica necesariamente enfermedad. En consecuen-
cia, a veces es necesario documentar la lesión tisular en muestras
de biopsia para confirmar la capacidad patógena del virus. Las
técnicas de fijación del complemento, aglutinación, ELISA y
radioinmunoanálisis se usan también para el diagnóstico seroló-
gico de la infección por CMV; como en otras infecciones víricas,
se considera que un aumento del título de cuatro veces es un
resultado positivo. Sin embargo, el retraso cronológico limita el
empleo de la técnica en la práctica clínica.
Virus de Epstein-Barr
El VEB infecta a los linfocitos B y a las células epiteliales faríngeas,
dentro de los cuales puede permanecer latente durante períodos
prolongados; las manifestaciones clínicas de la enfermedad guar-
dan relación en gran parte con los órganos y los tejidos que alber-
gan esas células. La infección se suele contagiar por contacto
directo entre personas.
El VEB quizás sea más conocido como causa de la mononu-
cleosis infecciosa, un síndrome que afecta de modo predominan-
te a los adultos jóvenes y se caracteriza por faringitis, fiebre, ade-
nopatías más o menos generalizadas, esplenomegalia y aumento
de la cifra de linfocitos, muchos de ellos citológicamente atípicos,
en sangre periférica. La enfermedad intratorácica es infrecuente,
y se manifiesta con más frecuencia por aumento del tamaño de
los ganglios linfáticos (figura 6-67) y/o neumonitis intersti-
cial1135. Típicamente el paciente refiere un cuadro que comienza
de forma insidiosa con debilidad, malestar general, fiebre y
molestias faríngeas. La tos espasmódica que produce pequeñas
cantidades de esputo y la disnea son manifestaciones de la afecta-
ción del tracto respiratorio inferior.
Se ha implicado al VEB en la aparición de varios trastornos
linfoproliferativos, en particular el linfoma de grado alto relacio-
nado con el sida o con trasplantes de órganos (trastornos linfo-
proliferativos postrasplante), algunos casos de linfoma pleural
primario relacionado con piotórax crónico y la granulomatosis
linfomatoidea1136, 1137. También hay datos de la participación del
virus en la patogenia de la neumonitis intersticial linfocítica1138,
la fibrosis pulmonar idiopática1100 y algunos casos poco frecuen-
tes de cáncer de pulmón1139.
Papilomavirus
Los papilomavirus causan papilomas epidermoides en la laringe y,
con menos frecuencia, en el tracto respiratorio inferior (véase pági-
na 374). Hay datos de que esos virus son responsables de la apari-
ción de carcinoma de pulmón en algunos pacientes que tienen
papilomas y posiblemente de algunos casos de carcinoma bron-
quial epidermoide sin antecedentes de papilomas1140, 1141. Como se
menciona en otro capítulo (véase página 836), también hay datos
de que la infección yatrógena por el virus 40 de los simios (un
papovavirus que no infecta habitualmente a los seres humanos)
puede participar en la patogenia del mesotelioma.
MICOPLASMAS, CLAMIDIAS
Y RICKETTSIAS
Mycoplasma pneumoniae
Los micoplasmas son los microorganismos de vida libre más
pequeños que se pueden cultivar en medios artificiales. Aunque
comparten diversos atributos bacterianos, su tamaño diminuto,
la ausencia de pared celular y las características genéticas los sepa-
ran de la mayoría de las bacterias, y se suele considerar que son
un grupo aparte. Aunque los micoplasmas son pleomorfos, tien-
den a presentarse como filamentos o bacilos en los tejidos. En un
extremo tienen una estructura terminal especializada que se con-
sidera necesaria para la adherencia del microorganismo a las
superficies epiteliales.
Entre las varias especies de micoplasmas que se aíslan en el trac-
to respiratorio, M. pneumoniae es la causa más frecuente con
mucho de enfermedad humana. De hecho, es una de las causas más
frecuentes de neumonía adquirida en la comunidad: se ha estima-
do que es responsable del 10% al 15% de los casos en el conjunto
de la población1142, 1143 y de hasta el 30% al 50% en grupos especí-
ficos, como los reclutas militares1144. Las infecciones se producen a
lo largo de todo el año, con un máximo en el otoño y la primera
parte del invierno en regiones templadas. La enfermedad afecta
con más frecuencia a individuos de entre 5 y 20 años de edad. El
microorganismo suele transmitirse de persona a persona median-
te la inhalación de las gotitas que se expulsan con la tos.
A pesar de la alta incidencia de neumonía en la población
general, el microorganismo no parece ser especialmente conta-
gioso y la enfermedad se suele transmitir después del contacto
prolongado dentro de familias o comunidades cerradas. Sin embar-
go, en esos contextos la tasa de infección es alta; el interrogatorio
cuidadoso de los familiares suele revelar síntomas de afectación
de los tractos respiratorios superior e inferior en la mayoría de los
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 305

FIGURA 6-67
Mononucleosis infecciosa. Paciente de 17 años con anamnesis y datos de laboratorio compatibles con mononucleosis
infecciosa. Las imágenes de las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) demuestran un aumento marcado del tamaño de
ambos hilios con un contorno lobulado típico de adenopatías. No existen datos de adenopatías mediastínicas ni de enfermedad
pulmonar o pleural. Un mes más tarde la radiografía de tórax era normal. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

pacientes1145. Pueden producirse brotes epidémicos locales de Manifestaciones radiológicas

infección relativamente grave, también habitualmente en grupos
familiares o comunitarios1146.
Patogenia y características anatomopatológicas
En la infección humana, tanto experimental como natural, el
microorganismo se localiza inicialmente en el epitelio traqueo-
bronquial, donde se encuentra en contacto íntimo con la superfi-
cie de las células ciliadas1147, al parecer por la adherencia de su
unidad terminal. La patogenia de la lesión tisular subsiguiente
puede guardar relación con varios mecanismos: 1) efecto citotó-
xico directo del microorganismo; 2) reacción inmunitaria del
huésped, y 3) cambios citotóxicos e inflamatorios originados por
contacto de los macrófagos con el microorganismo.
Los signos anatomopatológicos son sobre todo un infiltrado
inflamatorio mononuclear, peribronquial y peribronquiolar
(figura 6-68); en los casos más graves se observa ulceración epi-
telial y un infiltrado neutrófilo1148. Se produce un grado variable
de inflamación e hiperplasia de las células de tipo II en el parén-
quima adyacente. Otros patrones histológicos que se han descri-
to ocasionalmente incluyen lesión alveolar difusa, neumonía
organizada, hemorragia alveolar y un cuadro similar a la protei-
nosis alveolar1148, 1149. No está claro hasta qué punto esos signos
representan un efecto directo de los micoplasmas o son secunda-
rios a otros mecanismos. Es posible la aparición de fibrosis inters-
ticial como complicación a largo plazo1150.
El patrón radiográfico típico es indistinguible del de muchas
neumonías víricas y son opacidades intersticiales y/o del espa-
cio aéreo (figura 6-69)1151. En las fases tempranas la inflama-
ción intersticial causa un patrón reticular fino1152, seguido por
signos de consolidación del espacio aéreo que tiende a ser seg-
mentaria, en contraste con la distribución no segmentaria de la
neumonía bacteriana aguda del espacio aéreo (p. ej., la causada
por S. pneumoniae)1153. La enfermedad se manifiesta de forma
predominante en los lóbulos inferiores1154. El aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos hiliares es poco frecuente en
adultos1155, pero ocurre en aproximadamente el 30% de los
niños1156. Los derrames pleurales suelen ser pequeños y unila-
terales1157.
Los principales signos en la TCAR son opacidades nodulares
centrolobulillares y lineales ramificadas con una distribución
focal, engrosamiento de los fascículos broncovasculares y zonas
de atenuación en vidrio esmerilado y consolidación lobulillar o
segmentaria (figura 6-70)1158. En muchos pacientes las zonas de
consolidación tienen una distribución lobulillar.
Manifestaciones clínicas
El caso típico de infección por micoplasma comienza de modo
insidioso con fiebre, tos seca, cefalea, malestar general y, rara
vez, escalofríos1159, 1160. Las mialgias, las artralgias y los sínto-
306 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

FIGURA 6-68
Mycoplasma pneumoniae: bronquiolitis y neumonitis. El corte de una muestra de biopsia pulmonar abierta de un varón de
23 años con insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva (A) muestra neumonitis intersticial focal entre leve y moderada e
inflamación intensa centrada alrededor de un bronquiolo membranoso y un bronquiolo respiratorio (b). También se aprecia un
grado ligero de inflamación intersticial alveolar. Otro campo de la misma biopsia (B) muestra la misma reacción en un bronquiolo
respiratorio terminal. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

mas digestivos suelen ser leves o nulos. La afectación del trac-
to respiratorio superior, que se caracteriza sobre todo por
faringitis y síntomas de rinitis, se encuentra en aproximada-
mente el 50% de los casos. En ocasiones se observa miringitis
ampollosa1161.
El síntoma principal de la afectación del tracto respiratorio
inferior es la tos, que puede ser molesta y paroxística. Aunque
inicialmente es seca, se puede acompañar de expectoración
mucosa o francamente purulenta si se prolonga la infección.
La hemoptisis y el dolor pleurítico son infrecuentes. En oca-
siones se produce SDRA1162. Se ha descrito un cuadro particu-
larmente grave, que se caracteriza por afectación de múltiples
lóbulos, fiebre prolongada, dificultad respiratoria y derrame
pleural, en algunos pacientes que tienen anemia drepanocíti-
ca1163.
Las complicaciones y manifestaciones extrapulmonares de la
infección por M. pneumoniae no son infrecuentes y muchas veces
son más graves que la enfermedad del tracto respiratorio1159. Pue-
den incluir meningoencefalitis, meningitis, mielitis transversa y
parálisis de pares craneales1164; hemaglutinación, hemólisis (rela-
cionada con la presencia de aglutininas frías), púrpura tromboci-
topénica y trombosis venosa periférica; pericarditis y miocardi-
tis1165, y exantema asociado a fiebre alta, estomatitis y oftalmía
(síndrome de Stevens-Johnson)1166.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
El recuento leucocítico suele ser normal en la neumonía por
micoplasma; sin embargo, se han encontrado cifras por encima
de 10.000/mm3 en la cuarta o la tercera parte de los pacientes, en
algunas series1167. La mayoría de los pacientes muestra títulos de
aglutininas frías por encima de 1:32. A pesar de todo, su presen-
cia tiene poco valor diagnóstico, puesto que aproximadamente la
cuarta parte de las neumonías con crioaglutininas positivas está
causada por microorganismos distintos de M. pneumoniae (habi-
tualmente virus).
Puesto que el aislamiento tarda 1 semana o más, y al cabo de
ese tiempo la mayoría de los pacientes ya está mejorando, el cul-
tivo sólo suele tener utilidad para confirmar el diagnóstico. De
modo similar, un aumento cuádruple del título de anticuerpos
IgG específicos o de las crioaglutininas tiene un valor diagnós-
tico escaso durante la fase aguda de la enfermedad. Se ha pro-
puesto la demostración de la presencia de anticuerpos IgA o
IgM específicos contra los micoplasmas como prueba más rápi-
da y fiable para el diagnóstico precoz1168. Como en otras infec-
ciones pulmonares, las técnicas de diagnóstico molecular pue-
den tener una utilidad particular. Por ejemplo, mediante el uso
de una sonda para el ARN micoplásmico se han comunicado
sensibilidades y especificidades entre el 75% y el 100% y entre el
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 307

A B
FIGURA 6-69
Neumonía aguda por Mycoplasma pneumoniae. Las imágenes de las radiografías posteroanterior (A) y
lateral (B) del pulmón izquierdo muestran una consolidación focal del espacio aéreo en la distribución de los
segmentos lingular y posterior del lóbulo superior izquierdo. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

85% y el 95%, respectivamente1169. La RCP también proporcio-
na resultados rápidos y es muy sensible1170.
Pronóstico y evolución natural
Aunque casi todas las infecciones que produce M. pneumoniae
son leves, la neumonía suele ser más prolongada y grave que la
que producen los virus. Rara vez la enfermedad es fulminante y
mortal. En algunos pacientes la enfermedad pulmonar difusa
produce disfunción residual, restrictiva u obstructiva1171, 1172.
Clamidias
Las clamidias son diminutos microorganismos intracelulares
obligados que se deben clasificar como bacterias. Difieren de las
bacterias habituales (incluyendo las formas intracelulares, como
las rickettsias) sobre todo por su modo exclusivo de reproducción
y por su incapacidad de sintetizar sustancias de alta energía,
como el trifosfato de adenosina (ATP) y el trifosfato de guanosi-
na (GTP). Las clamidias existen en una forma extracelular como
cuerpos elementales, que miden 0,2 a 0,3 µm de diámetro1173. Esos
cuerpos elementales se adhieren a las células susceptibles y entran
en ellas, en cuyo interior se convierten en cuerpos reticulares gran-
des, de 0,5 a 1 µm, que experimentan división para formar colo-
nias intracelulares. Los cuerpos reticulares no son infecciosos en
sí mismos, y acaban por convertirse en numerosos cuerpos ele-
mentales; en ese momento se rompe la membrana del fagosoma,
muere la célula y se liberan los cuerpos elementales. Se cree que
la liberación de enzimas fagolisosómicas al romperse la membra-
na es responsable de la lisis celular.
Tres especies, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae
y Chlamydia psittaci, pueden causar enfermedad pulmonar
humana.
Chlamydia trachomatis
Este microorganismo es más conocido como causa de infecciones
genitourinarias en adultos y de conjuntivitis y neumonía en lac-
tantes hijos de mujeres infectadas. Sin embargo, se ha demostra-
do que en ocasiones también causa neumonía en adultos tanto
inmunodeprimidos como inmunocompetentes1174. Las manifes-
taciones clínicas son inespecíficas y oscilan desde las que se rela-
cionan con una bronquitis aguda a las que se deben a una neu-
monía intersticial difusa grave1175.
Chlamydia pneumoniae
A mediados de la década de los ochenta se aisló una nueva cepa de
Chlamydia en pacientes con neumonía, y se la llamó TWAR debi-
do a su semejanza con los aislados designados previamente
TW-183 y AR-39. Más adelante el análisis genético demostró que
el microorganismo era distinto de C. trachomatis y de C. psittaci,
y se le dio el nombre de C. pneumoniae. Desde entonces los estu-
dios epidemiológicos han demostrado que es una de las causas
más frecuentes de neumonía adquirida en la comunidad. De
hecho, la enfermedad clínica parece representar aproximadamen-
te el 5% al 10% de todos los casos de infección del tracto respira-
torio inferior1176, 1177. Aunque suele aparecer de forma esporádica,
se han descrito brotes epidémicos en familias y comunidades loca-
les1178. Los pacientes con sida, EPOC o fibrosis quística parecen
308 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-70
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. La TCAR correspondiente al
lóbulo inferior derecho revela nódulos pequeños (flechas) con una
distribución predominantemente centrolobulillar y zonas de atenuación en
vidrio esmerilado. La demarcación nítida entre los lóbulos pulmonares
normales y anormales es compatible con una neumonía lobulillar. (Tomado
de Reittner P, Müller NL, Heyneman L et al: Mycoplasma pneumoniae
pneumonia: Radiographic and high-resolution CT features in 28 patients. AJR
Am J Roentgenol 174:37-41, 2000.)
tener un mayor riesgo de infección1179-1181. Las manifestaciones
anatomopatológicas de la infección no están bien documentadas
porque la enfermedad rara vez causa la muerte.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son consolida-
ción del espacio aéreo y opacidades intersticiales1182. La consoli-
dación puede ser unilateral o bilateral, focal, multifocal o, con
menos frecuencia, lobar. Los signos menos frecuentes incluyen
zonas de atelectasia y nódulos pequeños. Las alteraciones radiográ-
ficas tienden a progresar hasta la formación de opacidades bilatera-
les mixtas, intersticiales y del espacio aéreo durante la evolución de
la infección. Se ven derrames pleurales, típicamente pequeños o
medianos, en aproximadamente el 25% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son faringitis, tos
seca y fiebre1183; algunos pacientes presentan ronquera. El micro-
organismo se puede aislar en cultivos tisulares y se identifica con
anticuerpos específicos1184. La prueba de inmunofluorescencia
directa es sensible y específica, y se ha empleado mucho para el
diagnóstico1185. Es probable que la RCP llegue a ser un instru-
mento aún más importante en el futuro1186. La enfermedad suele
ser leve, autolimitada y sin secuelas. Sin embargo, se han descrito
casos mortales en algunos pacientes que tenían enfermedades
subyacentes.
Chlamydia psittaci
Este microorganismo es un patógeno frecuente de muchas aves y
mamíferos, y sólo infecta a los seres humanos de modo ocasional.
Puesto que la enfermedad humana se relacionó inicialmente con
los loros y con otros miembros de orden Psittaciformes, se ha
conocido generalmente como psitacosis, aunque la presencia de la
infección en otras muchas aves indica que el término ornitosis es
más apropiado. La mayoría de los casos humanos en los que se
puede obtener una historia de exposición guarda relación con
periquitos, palomas o aves de corral1187, 1188. Los gérmenes se excre-
tan con las heces y la orina de las aves y permanecen viables
durante al menos un mes a temperatura ambiente; en la mayoría
de los casos la infección humana se debe a la inhalación de restos de
excrementos secos. La enfermedad puede aparecer de forma espo-
rádica o como epidemias, y estas últimas suelen afectar a trabaja-
dores que manipulan aves de corral1188.
Las características anatomopatológicas de la enfermedad
humana mortal son las de la lesión alveolar difusa1189. Se pueden
identificar inclusiones intracitoplásmicas con forma bacilar, pero
en general es difícil verlas.
Se ha descrito que el patrón en la radiografía de tórax es una
opacidad en vidrio esmerilado homogénea que a veces contiene
algunas zonas de radiotransparencia1190, un patrón reticular focal
que se irradia desde las zonas hiliares o afecta a las bases pulmo-
nares1191, y una consolidación segmentaria o no segmentaria con
o sin atelectasia. Se puede encontrar aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos hiliares1191. La resolución radiográfica se retra-
sa con frecuencia hasta muchas semanas después de la curación
clínica.
La ornitosis varía de intensidad entre un episodio febril leve
y una neumonía grave indistinguible de la infección bacteriana
aguda1192; también se puede manifestar como una enfermedad
recurrente crónica. El comienzo puede ser insidioso o brusco. En
los casos más graves la enfermedad tiende a simular la fiebre tifoi-
dea, con bradicardia e incluso «manchas rosadas»1193. La cefalea,
la fiebre y los escalofríos son casi constantes. El síntoma respira-
torio más prominente es la tos, en general seca pero a veces con
expectoración mucoide no purulenta; en ocasiones se produce
hemoptisis. En caso de infección sobreaguda puede aparecer
dolor pleurítico y disnea. Los síntomas y signos sistémicos inclu-
yen malestar general, anorexia, náuseas, vómitos, faringitis,
poliartritis, mialgias y dolor abdominal. Se puede encontrar
hepatoesplenomegalia y aumento del tamaño de los ganglios lin-
fáticos superficiales.
Al considerar el riesgo potencial de exposición a las aves en la
anamnesis conviene recordar varios puntos. Aunque el ave o las aves
responsables quizás hayan presentado enfermedad evidente o hayan
muerto por la infección, no siempre sucede así1194. Además, la infec-
ción se puede contagiar por un ave adquirida recientemente que
está sana por tener ya inmunidad. Por último, no siempre hay ante-
cedentes de exposición identificable a aves1195.
La cifra de leucocitos oscila desde normal hasta algo aumenta-
da, con o sin eosinofilia. El germen se puede aislar mediante cul-
tivo de tejido esplénico o hepático en la cavidad intraperitoneal
del ratón, en embriones de pollo y en tejidos; el crecimiento se
aprecia al cabo de 5 a 30 días.
Rickettsias
Las rickettsias son pequeños microorganismos intracelulares
obligados que se clasifican correctamente como bacterias. El
hábitat natural se encuentra en diversos artrópodos, y las rickett-
sias se transmiten a los animales superiores y los seres humanos
mediante las picaduras de los artrópodos. Se conocen cuatro gru-
pos causantes de enfermedad humana, pero el principal produc-
tor de infección respiratoria es Coxiella burnetii. Aunque el com-
ponente respiratorio no suele ser prominente desde el punto de
vista clínico, algunos pacientes con fiebre maculosa de las Mon-
tañas Rocosas también presentan afectación pulmonar.
 CAPÍTULO
Coxiella burnetii
C. burnetti produce la fiebre Q. Su reservorio natural parecen
ser las garrapatas, cuyas picaduras transmiten los microorganis-
mos a diversos mamíferos, insectos y aves. El germen es excep-
cionalmente resistente a la desecación y puede sobrevivir
durante muchos meses en un entorno extracelular hostil. Esta
resistencia favorece la transmisión por inhalación, y la mayoría
de las infecciones ha procedido de cultivos de laboratorio1196 o de
animales infectados que se utilizan para la investigación o que
se sacrifican en mataderos1197, 1198. Los animales son especial-
mente contagiosos después del parto (el microorganismo crece
bien en el tracto reproductor de las vacas y se puede aislar en la
placenta).
La fiebre Q tiene una distribución mundial; se describió origi-
nalmente en Australia (fiebre de Queensland) y más adelante en
EE.UU., Europa y otros lugares. Se ha estimado que produce
neumonía en aproximadamente el 5% de los casos australianos
de infección, en contraste con una incidencia de aproximada-
mente el 50% en los pacientes de EE.UU. y del Reino Unido1198;
esta observación quizás refleje una diferencia de virulencia entre
las distintas cepas del microorganismo. Existe una marcada rela-
ción laboral y el riesgo es particularmente alto en agricultores,
operarios de mataderos y establos y el personal de los laborato-
rios veterinarios y médicos.
La anatomía patológica de la neumonía de la fiebre Q se carac-
teriza por inflamación intersticial leve y ocupación del espacio
aéreo alveolar por una combinación de sangre, líquido de edema
y células inflamatorias mononucleares1199. Puede haber necrosis.
Las vías aéreas superiores contienen un exudado similar y sus
paredes pueden mostrar zonas focales de ulceración epitelial y un
infiltrado inflamatorio mononuclear.
Los signos radiográficos son típicamente múltiples zonas de
consolidación redondeadas de 5 a 20 cm de diámetro, o numero-
sas zonas de consolidación segmentaria1200, 1201. Algunos pacien-
tes presentan consolidación lobar o sublobar asociada a pérdida
de volumen1202. Las zonas de consolidación suelen afectar a los
lóbulos inferiores. Hay un derrame pleural pequeño en aproxi-
madamente el 10% de los pacientes1202. La resolución tiende a ser
lenta, con una media de 30 días, y a veces tarda varios meses.
La enfermedad suele comenzar de modo insidioso con males-
tar general durante varios días, seguido por cefaleas, a veces
intensas, escalofríos, mialgias y artralgias; en una pequeña parte
de los casos hay náuseas, vómitos y diarrea1197. La afectación pul-
monar se caracteriza por tos seca y, en los casos graves, disnea y
dolor torácico. La fiebre suele ser intermitente y puede durar
varias semanas. La enfermedad extrapulmonar es frecuente e
incluye hepatitis, endocarditis, miocarditis, meningoencefalitis y
flebitis. La evolución puede ser progresiva crónica o recurrente y re-
cidivante1203; en la mayoría de estos casos el corazón es la princi-
pal localización de la enfermedad.
Los microorganismos se pueden aislar en orina, sangre, espu-
tos o líquido pleural. La enfermedad suele tener un carácter auto-
limitado y pocos pacientes presentan secuelas a largo plazo.
Rickettsia rickettsii
Este microorganismo es la causa de la fiebre maculosa de las
Montañas Rocosas. Se encuentra exclusivamente en América del
Norte y del Sur y a pesar de su nombre la enfermedad es más
frecuente en el este de EE.UU.. Las personas son infectadas por
las picaduras de varias especies de garrapatas, por lo que la
mayoría de los casos se produce durante los meses cálidos. Des-
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 309
de el punto de la inoculación inicial los gérmenes se diseminan
a través del torrente sanguíneo e invaden las células endoteliales
de los capilares, donde se multiplican y pueden causar necrosis
endotelial, vasculitis y trombosis. La consecuencia es necrosis
tisular y hemorragias diseminadas. La afectación más intensa se
encuentra en la piel, los tejidos subcutáneos y el sistema nervio-
so central.
Aunque la afectación respiratoria no suele ser una manifesta-
ción clínica prominente, se observaron signos de afectación del
tracto respiratorio inferior en aproximadamente el 40% de los
pacientes de una serie en algún momento de la evolución de la
enfermedad1204. Las manifestaciones radiológicas son variables.
En un estudio se encontraron alteraciones focales o consolidación
difusa del espacio aéreo, enfermedad intersticial difusa y derrame
pleural1205.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan fiebre,
exantema, cefalea y mialgia. La afectación del tracto respiratorio
se manifiesta clínicamente por tos1204. Los pacientes que tienen
signos radiológicos de enfermedad difusa intersticial y del espa-
cio aéreo tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el
50%, mientras que los que tienen enfermedad local se suelen
recuperar1205.
PROTOZOOS
Entamoeba histolytica
Aunque la infestación humana es causada a veces por otras
amebas, el término «amebiasis» se reserva para la que produce
E. histolytica, una especie que se relaciona habitualmente con
enfermedad del colon (disentería amebiana). La disentería ame-
biana tiene una distribución mundial, con zonas de elevada
endemicidad en regiones donde la higiene y las medidas tera-
péuticas son deficientes. Los pacientes afectos, que frecuente-
mente están asintomáticos, eliminan quistes con las heces, y los
quistes se suelen ingerir con el agua o los alimentos contamina-
dos. En EE.UU. la mayoría de los casos aparece en inmigrantes
procedentes de regiones endémicas y que llevan en el país
menos de dos años1206; también tienen mayor riesgo las perso-
nas que están en instituciones cerradas, como los presidiarios y
los enfermos mentales1206a.
Aunque la disentería amebiana no muestra predilección por
ninguna edad ni ningún sexo, la enfermedad pleuropulmonar
es más frecuente entre los 20 y los 40 años de edad y es 10 a 15 veces
más frecuente en los varones que en las mujeres1207. Se ha estima-
do que esta afectación se produce en aproximadamente 1 de cada
1.000 pacientes con disentería amebiana1208; sin embargo, cuando
está afectado el hígado la incidencia alcanza cifras de hasta entre
el 6% y el 40%1206a.
Los quistes de E. histolytica son acidorresistentes y pueden
pasar por el estómago para llegar al intestino delgado, donde se
exquistan los trofozoítos. Los trofozoítos emigran al colon, se
multiplican y atraviesan el epitelio hasta la submucosa. La pe-
netración de la mucosa se asocia a necrosis y ulceración y a los
síntomas característicos de la disentería amebiana. Los microor-
ganismos se pueden diseminar más adelante hasta el hígado y dar
lugar a la formación de microabscesos y, posteriormente, macro-
abscesos.
La enfermedad pulmonar puede producirse por varios meca-
nismos, el más frecuente de los cuales es la extensión desde un
absceso hepático, que habitualmente se localiza en el lóbulo
derecho. Estos abscesos se pueden extender hacia el espacio sub-
310 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones

frénico y formar un absceso subdiafragmático separado, en cuyo
caso puede aparecer un derrame pleural estéril. Otros pacientes
presentan empiema o absceso pulmonar basal por extensión
transdiafragmática de la infección, asociada a un absceso hepáti-
co sólo o a un absceso hepático y otro subfrénico. Las zonas del
pulmón infectadas por E. histolytica muestran zonas mal defini-
das de necrosis, muchas veces de consistencia blanda o semilí-
quida, y un aspecto hemorrágico mucinoso característico que se
ha comparado con la pasta de anchoas o la salsa de chocolate.
Desde el punto de vista histológico hay grados variables de
necrosis, fibrosis e infiltrado inflamatorio mononuclear. Se pue-
den identificar trofozoítos en los bordes de zonas necróticas con-
tiguas al pulmón normal.
Las manifestaciones radiográficas más frecuentes en el tórax
son elevación del hemidiafragma derecho, derrame pleural y ate-
lectasia o consolidación del lóbulo inferior derecho (figu-
ra 6-71)1206a. La consolidación puede progresar hasta la forma-
ción de abscesos. La presencia de un absceso hepático y su
extensión a través del hemidiafragma se pueden evaluar median-
te TC o ecografía1209.
La posibilidad de amebiasis pleuropulmonar se debe conside-
rar en un paciente que reside o ha residido en una zona endémi-
ca y presenta dolor en hipocondrio derecho y tos seca, en parti-
cular si tiene antecedentes de diarrea (aunque falta con
frecuencia). La tos seca caracteriza la fase precoz de la enferme-
dad; más adelante se puede acompañar de expectoración carac-
terística en «salsa de chocolate». La hemoptisis es frecuente en
caso de afectación pulmonar. También se puede producir expec-
toración de bilis (bilioptisis), la mayoría de las veces como con-
secuencia de una fístula broncohepática o, con menos frecuen-
cia, una fístula broncobiliar1210. La exploración física puede
revelar hepatomegalia dolorosa, hipersensibilidad intercostal
inferior o ambas.
La leucocitosis suele ser moderada y se puede asociar a eosi-
nofilia y anemia. Se encontraron anticuerpos contra el citoplas-
ma de los neutrófilos (c-ANCA) en una gran proporción de los
pacientes de un estudio1211. Se puede establecer un diagnóstico
positivo mediante la demostración de los microorganismos en
esputo, líquido pleural o material obtenido mediante aspiración
con aguja; sin embargo, el número de microorganismos suele ser

FIGURA 6-71
Amebiasis. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra elevación del hemidiafragma derecho. La TC después de la administración de contraste
intravenoso (B) presenta un derrame pleural derecho pequeño y zonas de atelectasia en el lóbulo inferior derecho. El corte a través del hígado (C)
muestra una lesión quística grande en el lóbulo derecho hepático. El examen ecográfico (D) demuestra material ecógeno dentro de la lesión compatible
con un absceso. El diagnóstico de amebiasis se demostró mediante aspiración con aguja fina bajo guía ecográfica. El paciente era un varón de 42 años de
Corea del Sur con historia de fiebre y escalofríos desde una semana antes. (Por cortesía del Dr. Soon Ju Cha, Inje University Hospital, Seoul, South Korea.)
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 311

pequeño y parecen ser frecuentes los diagnósticos falsamente
positivos y negativos1206a. Se están perfeccionando pruebas con
anticuerpos monoclonales y con RCP. Se puede establecer un
diagnóstico de presunción si se identifican en las heces trofozoí-
tos o quistes. Se ha estimado que la mortalidad global de la ame-
biasis torácica está entre el 10% y el 15%1207.
Toxoplasma gondii
La toxoplasmosis está causada por Toxoplasma gondii, un proto-
zoo intracelular que provoca una infestación generalizada, rara
vez con manifestaciones clínicas. El microorganismo se encuen-
tra en muchos animales domésticos y salvajes de todo el mundo.
Los seres humanos suelen adquirir la infección al ingerir material
contaminado por heces con ovoquistes o carne con quistes poco
cocinada.
Tras la ingestión los ooquistes son rotos por las enzimas diges-
tivas y liberan trofozoítos que entran en la mucosa intestinal y se
diseminan a través del torrente sanguíneo. En la persona inmu-
nocompetente la enfermedad suele ser limitada, con infestación
intracelular y muerte celular mínima, predominantemente en los
músculos cardíaco y esquelético y en el encéfalo. Los microorga-
nismos se enquistan en esos órganos y a veces en otras localiza-
ciones, donde permanecen viables y pueden actuar como una
fuente de enfermedad si la persona pierde más adelante la com-
petencia inmunitaria.
La enfermedad puede adoptar varias formas clinopatológi-
cas1212. Las adenopatías, con o sin síntomas similares a los de la
mononucleosis infecciosa, son la forma clínica más frecuente de
la enfermedad en los adultos; se pueden afectar diversos grupos
de ganglios linfáticos, entre ellos los del mediastino. En los adul-
tos la enfermedad generalizada se encuentra en huéspedes inmu-
nodeprimidos. Desde el punto de vista histológico, los pulmones
muestran neumonitis intersticial, con o sin un exudado en el
espacio aéreo adyacente; en los casos graves se observa necrosis
parenquimatosa. Es posible identificar los microorganismos
libres en el tejido necrótico o en las células epiteliales alveolares y
endoteliales capilares.
En los pacientes inmunocompetentes la toxoplasmosis pul-
monar suele originar un patrón reticular focal que recuerda a
la neumonía vírica aguda; en algunos casos se produce conso-
lidación del espacio aéreo. En ocasiones se pueden ver zonas
mal definidas de opacidad en vidrio esmerilado, más fáciles de
apreciar en la TCAR que en las radiografías (figura 6-72). Es
frecuente el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
hiliares1213. En los pacientes que tienen sida las manifestacio-
nes radiográficas son un patrón nodular bilateral, predomi-
nantemente grueso, o con menos frecuencia un patrón reticu-
lonodular fino difuso indistinguible del que se observa en la
NPC1214.
Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis de los adultos
suelen recordar a la mononucleosis infecciosa1212. Los pacientes
pueden permanecer asintomáticos o pueden manifestar febrícula
y adenopatías, con o sin exantema, a lo largo de varias semanas o
meses. Son frecuentes la anemia y la linfocitosis. La enfermedad
diseminada se caracteriza por fiebre, desorientación, confusión,
cefalea y manifestaciones de miocarditis. La neumonía cursa con
tos seca, taquipnea, disnea y cianosis. Un título de IgM de 1:160 o
superior proporciona el mejor indicador de infestación adquiri-
da durante los 2 a 4 meses anteriores1215.
Plasmodium falciparum
La enfermedad pulmonar con manifestaciones clínicas no es rara
en los pacientes que tienen paludismo, sobre todo en los que
están infestados por P. falciparum1216. Los signos varían desde tos
leve, a veces con datos de obstrucción al flujo aéreo, hasta insufi-
ciencia respiratoria fulminante, habitualmente asociada a
SDRA1217, 1218. En esos cuadros graves los hallazgos histológicos
son los de una lesión alveolar difusa.

FIGURA 6-72
Toxoplasmosis. Varón de 45 años sin trastornos inmunitarios conocidos que había presentado picos febriles desde hacía un mes. La radiografía de
tórax (A) muestra una zona mal definida de aumento de la opacidad en el lóbulo inferior izquierdo. La TCAR (B) revela zonas de atenuación en
vidrio esmerilado en ambos lóbulos inferiores y una zona focal de consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. El estudio anatomopatológico de un
ganglio linfático extirpado indicó el diagnóstico, que se confirmó por la serología positiva. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
312 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
HELMINTOS
Ascaris lumbricoides
En la gran mayoría de los casos la ascariasis humana está causada
por A. lumbricoides. La hembra adulta del parásito vive en el intes-
tino delgado del huésped, donde produce hasta 250.000 huevos
diarios. Los huevos son emitidos con las heces hacia el medio
externo, donde son resistentes a la desecación y la congelación y
pueden permanecer viables durante muchos años. Una vez ingeri-
dos, los huevos hacen eclosión en el intestino delgado y las larvas
entran en las venas del sistema porta o en los linfáticos intestina-
les. Desde allí llegan hasta el lado derecho del corazón y hasta los
pulmones, donde quedan atrapadas en los capilares alveolares y
entran en los espacios aéreos. En ese momento experimentan una
muda y se transforman en larvas de tercera fase. Esas larvas emi-
gran en dirección ascendente por las vías aéreas hasta la laringe
para ser deglutidas, con lo que completan su odisea al transfor-
marse en helmintos maduros en el intestino delgado.
Los signos radiológicos son zonas focales de consolidación
homogénea; en muchos casos la consolidación es transitoria y no
muestra una distribución segmentaria clara. Las zonas de conso-
lidación pueden medir varios centímetros de diámetro y, en los
casos de gravedad moderada, tienden a ser discretas y a concen-
trarse en las regiones perihiliares; cuando la afectación es más
grave tienden a confluir y asumir un patrón lobulillar1219.
Los síntomas pulmonares son tos seca, dolor retroesternal y, en
los casos más graves, hemoptisis y disnea. Puede aparecer una
erupción cutánea transitoria y muy pruriginosa 4 o 5 días después
del comienzo de los síntomas respiratorios1219. Puede haber febrí-
cula. Resulta frecuente la leucocitosis de 20.000 a 25.000 cé-
lulas/mm3, con eosinofilia del 30% al 70%. El diagnóstico se pue-
de confirmar mediante la identificación de larvas en esputo o en
el aspirado gástrico; la identificación de helmintos adultos o de sus
huevos en las heces proporciona un soporte convincente.
Strongyloides stercoralis
La gran mayoría de los casos de estrongiloidiasis está causada por el
nematodo S. stercoralis, un parásito frecuente en las regiones tropi-
cales y templadas del todo el mundo. El ciclo del organismo es com-
plejo. Las larvas filariformes de vida libre penetran a través de la piel
intacta y pasan a los pulmones a través del torrente sanguíneo. Una
vez en los pulmones emigran desde los capilares hasta los alvéolos,
y ascienden por las vías aéreas hasta la laringe para ser deglutidas y
alcanzar el intestino. Dentro del intestino delgado se transforman
en hembras adultas, que se establecen y ponen huevos en las criptas
de la mucosa. En el paso posterior a través del intestino los huevos
se transforman en larvas rabditiformes no infecciosas; esas larvas, a
su vez, pueden salir directamente con las heces y convertirse en lar-
vas filariformes en el suelo o transformarse en larvas filariformes
dentro del intestino y originar así una autoinfección por penetra-
ción directa en la mucosa intestinal o en la piel perianal. La capaci-
dad del organismo para emigrar a través de los pulmones sin nece-
sitar un ciclo en el suelo le permite persistir en forma de infestación
crónica y recurrente durante años, mucho después de que el indivi-
duo afecto abandone la zona endémica.
La enfermedad es endémica en zonas tropicales rurales de cli-
ma cálido y suelo húmedo (como el sur de EE.UU.); en esas regio-
nes se ha estimado que la infestación afecta a hasta el 35% de la
población1220. Puesto que las larvas parasitan a los seres humanos
mediante la penetración en la piel, la enfermedad se ve con más
frecuencia en zonas donde las personas caminan con los pies des-
nudos por el suelo contaminado. En la mayoría de los casos la
infestación se acompaña de síntomas clínicos ligeros o nulos. Sin
embargo, puede producir un cuadro grave (la llamada hiperinfec-
ción), sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos1221 y en
pacientes tratados con corticoides por asma o EPOC1222.
Las manifestaciones radiológicas son zonas focales no seg-
mentarias de consolidación, probablemente causadas por una
reacción alérgica frente a la emigración de las larvas filariformes
a través de los pulmones. La hiperinfección puede cursar con
consolidación del espacio aéreo1223, opacidades focales1224 o un
patrón nodular o reticulonodular difuso1225, 1226. Los nódulos
pueden tener bordes bien o mal definidos y las lesiones miden de
2 a 5 mm de diámetro, por lo que pueden simular a la tubercu-
losis miliar1227. Es posible observar derrames pleurales, en general
con alteraciones parenquimatosas, pero a veces como única
manifestación radiográfica1228.
En la mayoría de los casos los síntomas pulmonares son leves o
nulos; en la enfermedad más grave puede haber disnea, hemoptisis
o broncospasmo. Son frecuentes el dolor abdominal y la diarrea o
la diarrea alternando con estreñimiento1229. Suele haber aumento
de la concentración de IgE y del número total de eosinófilos en
sangre. El diagnóstico se puede establecer por el hallazgo de larvas
en el esputo, el lavado gástrico o el líquido del LBA1230; el diagnós-
tico de presunción se puede basar en la presencia de parásitos en las
heces. Se ha encontrado que la prueba de ELISA con antígeno
extraído de larvas filariformes tiene una sensibilidad del 85% al
90% y un especificidad de casi el 100%1231.
Trichinella spiralis
La triquinosis se produce por la ingestión de larvas del nematodo
T. spiralis1232. El parásito se distribuye por todo el mundo y se
encuentra en todas las zonas donde se consume carne contamina-
da, en especial de cerdo, cruda o poco cocinada. Las larvas enquis-
tadas vivas de la carne alcanzan el intestino delgado, donde madu-
ran, copulan y ponen huevos. Cuando los huevos hacen eclosión,
las larvas penetran en la pared duodenal y son transportadas a los
pulmones, desde donde pasan a través de la circulación pulmonar
hasta la sistémica y llegan a los músculos de todo el cuerpo. Aun-
que la parasitación puede afectar a cualquier músculo, el diafrag-
ma quizás sea el que se afecta con más frecuencia. Dentro del
músculo las larvas espirales de Trichinella se enquistan y se rode-
an por una capa hialina bastante gruesa, que muchas veces se cal-
cifica entre 6 y 18 meses después de la infestación.
Desde el punto de vista radiográfico no hay alteraciones pul-
monares, puesto que las larvas producen una reacción mínima
durante su paso a través de la circulación pulmonar. Se pueden
ver paredes calcificadas de quistes larvarios dentro de los múscu-
los respiratorios en forma de opacidades ovales de 1 cm de diá-
metro mayor.
Desde el punto de vista clínico, el paso de los parásitos a través
de los pulmones no causa síntomas. Aparece diarrea de 2 a 4 días
después de la ingestión de carne contaminada; hacia el sépti-
mo día puede haber fiebre, dolor muscular, edema facial y sín-
tomas del sistema nervioso central. El depósito de las larvas en
los músculos esqueléticos ocurre hacia el décimo día y puede
producir disnea y taquipnea. Es frecuente la leucocitosis con cier-
to grado de eosinofilia.
Eosinofilia tropical
Como indica su nombre, la enfermedad se limita en gran parte a
los trópicos y cursa con leucocitosis entre moderada e intensa y
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 313

eosinofilia. Se cree que el cuadro está causado por microfilarias

parásitas de las especies Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y
Brugia timori. Se ha especulado que los gusanos adultos alojados
en algún lugar del cuerpo liberan microfilarias en el torrente san-
guíneo, que quedan atrapadas sobre todo en los pulmones, don-
de causan una reacción inflamatoria local1233; este mecanismo
podría explicar la prominencia de los síntomas respiratorios y la
ausencia relativa de microfilarias en la circulación sistémica (en
contraste con las formas típicas de filariasis). La enfermedad se
limita a las regiones donde habitan mosquitos vectores apropia-
dos: subcontinente indio, Malasia, sur de Asia, norte de África y
ciertas zonas de Sudamérica. En la mayoría de los casos los
pacientes son varones adultos de entre 20 y 40 años de edad.
Los signos anatomopatológicos son un infiltrado leucocítico
eosinófilo prominente localizado dentro del intersticio alveolar y los
espacios aéreos y alrededor de las estructuras broncovasculares1234.
Desde el punto de vista radiográfico, la afectación pulmonar es
difusa y simétrica y se caracteriza por un patrón reticulonodular,
acompañado a veces de nódulos de 2 a 5 mm de diámetro (figu-
ra 6-73); se afectan predominantemente las zonas pulmonares
media e inferior. En algunos casos se produce aumento del tama-
ño de los ganglios linfáticos hiliares, y el derrame pleural es poco
frecuente1235, 1236.
El síntoma principal es la tos, habitualmente productiva de
pequeñas cantidades de esputos mucoides o mucopurulentos.
Tiende a ser especialmente molesta por la noche, cuando aparece
en paroxismos, a veces con producción de esputos manchados de
sangre. Las crisis de tos y disnea pueden ser tan intensas como
para indicar un estado asmático. Son frecuentes la pérdida de
peso, la astenia, la febrícula y el aumento ligero del tamaño del
hígado y del bazo.
La leucocitosis suele ser marcada (no son infrecuentes cifras de
60.000 leucocitos/mm3) con eosinofilia, a veces de hasta el 60%. En
la enfermedad aguda también hay concentraciones muy altas de IgE
y de anticuerpos específicos contra las filarias en suero y en líquido
del LBA1237. Las microfilarias se pueden identificar en muestras de
secreciones pulmonares enviadas para examen citológico1238 y en
el líquido pleural1239. El diagnóstico se puede confirmar por la
fijación del complemento y con la prueba cutánea usando antíge-
no de Dirofilaria immitis. Las pruebas de función pulmonar FIGURA 6-73
muestran un patrón restrictivo o mixto obstructivo y restrictivo. Eosinofilia tropical. La radiografía posteroanterior de tórax (A) y una
En algunos pacientes las alteraciones se hacen irreversibles1240. imagen ampliada del lóbulo superior derecho (B) revelan múltiples
opacidades nodulares discretas y confluentes distribuidas por ambos
pulmones y de un diámetro variable entre 3 y 5 mm. No existen signos de
Dirofilaria immitis aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos. El
paciente era un varón joven del este de la India que tenía un cuadro de
La dirofilariasis pulmonar está causada la mayoría de las veces por inicio gradual de tos nocturna, fiebre y eosinofilia. La recuperación fue
D. immitis, un parásito natural de los perros y, con menos frecuen- completa con el tratamiento apropiado. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
cia, los gatos y diversos carnívoros salvajes. En esos animales el pará- Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
sito aparece inicialmente en el tejido subcutáneo; desde allí emigra 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
a las cavidades derechas del corazón y la arteria pulmonar principal,
donde se alojan uno o varios helmintos y se liberan microfilarias
hacia la sangre. Los mosquitos transmiten posteriormente las fila- dirofilariasis1242. Parece probable que una gran proporción de los
rias tanto al huésped definitivo como a los seres humanos. Puesto casos no detectados clínicamente se deban a la muerte de las micro-
que los humanos no son el huésped natural, los organismos no filarias en el punto de inoculación inicial. La gran mayoría de los
completan su ciclo vital y mueren antes de alcanzar la madurez pacientes son adultos, un grupo de edad en el que es mayor la
sexual; son transportados hasta la circulación pulmonar, donde se probabilidad de hacer una radiografía de tórax y en el que se
alojan en vasos periféricos y causan necrosis del tejido adyacente. sospecha una lesión maligna cuando se encuentra un nódulo
La mayoría de las comunicaciones de casos humanos proce- solitario.
den de las regiones costeras del este y del sur de EE.UU.1241. Aun- La enfermedad pulmonar se caracteriza desde el punto de vis-
que la enfermedad es poco frecuente, los estudios serológicos que ta anatomopatológico por uno o más nódulos esféricos o lobula-
se han realizado en zonas con infestación endémica por Dirofila- dos bien circunscritos y que habitualmente se localizan en el
ria immitis indican que la incidencia de la enfermedad humana es parénquima subpleural1243. Desde el punto de vista histológico
mucho mayor de lo que indica el número de casos declarados de hay una región central de necrosis por coagulación o similar a la
314 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
caseosa rodeada por una cantidad variable de tejido fibroso e
infiltrado inflamatorio. Se pueden identificar uno o más helmin-
tos, habitualmente degenerados, dentro de una arteria pulmonar
de la porción central del nódulo. Este aspecto anatomopatológi-
co se debe probablemente a una reacción inflamatoria frente al
antígeno que libera el parásito en la fase de generación, y no a la
oclusión vascular e isquemia.
Desde el punto de vista radiográfico, la manifestación típica es
un nódulo solitario de 1 a 2 cm de diámetro, bien circunscrito y
esférico o con forma de cuña1244. En ocasiones se observan múl-
tiples nódulos1245. La mayoría de los pacientes está asintomática y
el diagnóstico se establece tras la resección pulmonar por sospe-
cha de cáncer de pulmón. No es rara la eosinofilia sistémica, pero
suele ser leve (aproximadamente el 5% en la mayoría de los
casos)1246. Las pruebas inmunitarias, entre ellas la hemaglutina-
ción indirecta y la prueba de ELISA1247, pueden ser útiles, pero
todavía no se ha demostrado que distingan con confianza entre
dirofilariasis y carcinoma.
Echinococcus granulosus
La equinococosis (enfermedad hidatídica) está causada por larvas
de la clase Cestoda, de las que E. granulosus es responsable de la
gran mayoría de las infestaciones pulmonares humanas1248, 1249. El
gusano adulto tiene cuatro segmentos: cabeza (escólex), formada
por cuatro ventosas y un rostrelo que contiene dos hileras de gan-
chos para la unión a la mucosa intestinal, y tres proglótides, la
última de las cuales es el órgano de puesta de huevos.
La enfermedad se produce en dos formas. La variedad pastoral
es la más frecuente, y como implica su nombre, se encuentra en
zonas rurales, donde actúan como huéspedes intermedios las
ovejas, las vacas o los cerdos, y, los perros suelen ser los huéspedes
definitivos habituales. Los seres humanos adquieren la enferme-
dad mediante el contacto directo con perros infestados o por la
ingestión de agua, alimentos o tierra contaminados con huevos;
de ese modo los seres humanos se convierten en huéspedes inter-
medios accidentales. La enfermedad es particularmente frecuen-
te en las regiones mediterráneas donde se crían ovejas y en Rusia,
Argentina, Chile, Uruguay, Australasia y partes de África. La
variedad selvática está causada muy probablemente por una cepa
diferente de la tenia, y los huéspedes definitivos son miembros de
la familia Canidae, como perros, lobos, zorros y coyotes. Diversos
herbívoros, como alces, ciervos, gamos, renos, caribúes y bisontes,
actúan como huéspedes intermedios. La enfermedad se encuen-
tra sobre todo en Alaska y el norte de Canadá. Se adquiere por el
mismo mecanismo que la variedad pastoral.
Patogenia y características anatomopatológicas
Los helmintos adultos maduros viven en el intestino delgado del
huésped definitivo. Los huevos son expulsados con las heces hacia
los pastos o el agua, donde son ingeridos por los huéspedes inter-
medios. En ellos las larvas se desarrollan en el duodeno, penetran
a través de la pared intestinal y recorren la circulación portal has-
ta el hígado, donde la mayoría queda atrapada en los sinusoides.
De las que escapan, la mayor parte queda atrapada en los capila-
res alveolares. Casi todas las larvas atrapadas mueren, pero las
pocas que sobreviven se transforman en quistes, que producen
cápsulas germinativas que contienen helmintos inmaduros. El
ciclo vital del parásito se completa cuando el huésped definitivo
se alimenta con los restos de un huésped intermedio que alberga
quistes, lo que permite el desarrollo de gusanos adultos en el
intestino del primero.
La capacidad de filtro de los capilares hepáticos y pulmonares
para retener las larvas es responsable en buena parte del predo-
minio de la enfermedad en el hígado y los pulmones. En la varie-
dad pastoral aproximadamente el 65%-70% de los quistes se
localiza en el hígado y el 15%-30% en los pulmones. Sin embar-
go, por razones que no están claras los quistes pulmonares pare-
cen predominar sobre los hepáticos en la variedad selvática1250.
Aunque se considera típico el aumento del tamaño de los quistes
de 0,5 a 1 cm/año, se han descrito tasas de crecimiento de hasta
5 cm/año1249. Se ha propuesto que los helmintos son capaces de
producir una sustancia homóloga a la ciclofilina humana (una
molécula que interactúa con la ciclosporina para inducir supre-
sión de los linfocitos T) y provocar así la depresión local de la
defensa del huésped1249.
Dentro de los pulmones los quistes hidatídicos son típicamen-
te esféricos u ovales (véase figura en color 6-17) y están rodeados
por una capa de tejido fibroso que contiene un infiltrado inflama-
torio crónico inespecífico (el periquiste). El propio quiste está for-
mado por dos capas: 1) una membrana quitinosa externa laminar
(exoquiste) que protege a los organismos en desarrollo frente a las
células inflamatorias del huésped y 2) una capa interna fina for-
mada por un sincitio de células (endoquiste) que constituye la
capa germinativa. Esta última produce el líquido intraquístico y
sirve de origen a las numerosas cápsulas germinativas (quistes
hijos) dentro de las cuales se desarrollan escólices larvarios.
Aunque los quistes hidatídicos intrapulmonares pueden causar
síntomas por compresión directa de las estructuras adyacentes, la
enfermedad provoca manifestaciones clínicas a consecuencia de
la rotura hacia los bronquios contiguos. La rotura se puede produ-
cir de dos formas: 1) a través del periquiste, el exoquiste y el endo-
quiste con expulsión del contenido en la vía aérea y sustitución del
contenido por aire; esta forma se sigue con frecuencia de infección
bacteriana secundaria; 2) a través sólo del periquiste, con lo que se
establece una comunicación entre el árbol bronquial y el espacio
virtual que delimitan el exoquiste y el periquiste. Con poca fre-
cuencia un quiste se rompe directamente hacia el parénquima
pulmonar y provoca neumonitis, o hacia la cavidad pleural y cau-
sa pioneumotórax. También es posible la equinococosis pulmonar
o pleural secundaria a enfermedad hepática como consecuencia
de la extensión de un quiste intrahepático a través del diafragma,
lo que da lugar a la formación de una fístula hepatobronquial, un
absceso parenquimatoso o un empiema1251.
Manifestaciones radiológicas
Los quistes se ven característicamente en las radiografías como
masas solitarias bien delimitadas, esféricas u ovales, rodeadas por
pulmón normal (figura 6-74)1252. Son múltiples en el 20%-30%
de los pacientes. Su tamaño varía entre 1 y más de 20 cm de diá-
metro1253; los quistes más grandes se suelen ver en la enfermedad
de tipo pastoral, mientras que los de la variedad selvática superan
rara vez los 10 cm1249. La mayor parte de los quistes se localiza en
los lóbulos inferiores, con más frecuencia en la región posterior
que en la anterior y con algo más de frecuencia en el lado derecho
que en el izquierdo1254. Aunque muchas veces son esféricos u ova-
les, también pueden tener una forma irregular, que algunos auto-
res atribuyen al hecho de que cuando contactan con estructuras
relativamente rígidas, como los fascículos broncovasculares, al
crecer presentan melladuras y lobulaciones1252.
Cuando se establece una comunicación entre el quiste y el
árbol bronquial puede entrar aire en el espacio que hay entre el
periquiste y el exoquiste y producir una semiluna fina alrededor
de la periferia del quiste, el llamado signo del menisco o de la
 CAPÍTULO
FIGURA 6-74
Quiste hidatídico. La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una masa de 6 cm de bordes lisos en el pulmón izquierdo. La TC (B) revela una
lesión quística que contiene líquido y que tiene valores de atenuación similares a los del agua (0 UH). El paciente era un varón asintomático de 51 años
que se había dedicado a la caza durante varios años en el norte de Canadá. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
semiluna1255. Una vez que el quiste se ha roto en la vía aérea, su
membrana puede quedar flotando en el líquido residual dentro
de la cavidad quística y dar lugar al clásico signo del nenúfar o del
camalote (figura 6-75)1256. Este aspecto se encuentra rara vez en la
forma selvática de la enfermedad1250.
La TC puede ser útil para identificar las membranas endo-
quísticas desprendidas o colapsadas, las membranas colapsadas
de los quistes hijos y los quistes hijos intactos1257. El líquido del
quiste tiene un valor de atenuación próximo a 0 UH (véase figu-
ra 6-74)1258. La RM también permite la diferenciación fiable entre
quistes llenos de líquido y tumores sólidos1259, 1260, ya que los quis-
tes tienen una intensidad de señal baja en las imágenes potencia-
das en T1 y una intensidad de señal alta y homogénea en las imá-
genes potenciadas en T2.
Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio
La mayoría de los quistes hidatídicos pulmonares intactos, sobre
todo los de la forma selvática, no causa síntomas. En ocasiones un
quiste intacto produce tos seca y hemoptisis mínima1261. Cuando
se rompe un quiste muchas veces aparece un cuadro brusco de
tos, expectoración y fiebre; puede aparecer una reacción de hiper-
sensibilidad aguda con urticaria, prurito y, en algunos casos,
hipotensión. Puede haber dolor torácico y expectoración puru-
lenta.
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico incluyen hema-
glutinación indirecta, aglutinación del látex, fijación del comple-
mento y ELISA; estas pruebas tienen una sensibilidad variable
entre el 80% y el 100% y una especificidad del 88% al 98% para los
quistes hepáticos1249; sin embargo, su sensibilidad para la detección
de quistes pulmonares es de sólo el 50% al 55%. Además, la espe-
cificidad está limitada por reacciones cruzadas con antígenos de
otros parásitos. La eosinofilia sanguínea suele ser leve y aparece en
el 25% al 50% de los casos1262; puede ser intensa en los casos de
anafilaxia tras la rotura del quiste. Las muestras de líquido pleural
o de esputo pueden revelar escólices, ganchos o fragmentos de exo-
quiste, lo que confirma el diagnóstico.
6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 315
Género Paragonimus
La paragonimiasis está causada por trematodos del género Para-
gonimus, entre las que P. westermani es la más frecuente; P. mexi-
canus se puede encontrar en México y América Central, y P. kelli-
cotti en EE.UU.1263, 1264. La enfermedad es más frecuente en el
sudeste asiático, y la inmigración de refugiados procedentes de
esa zona ha producido un aumento de la incidencia de la enfer-
medad en el mundo occidental1265. Los seres humanos adquieren
la enfermedad por ingestión de cangrejos o langostinos de río
crudos o poco cocinados o al beber agua contaminada por esos
crustáceos. Por tanto, la enfermedad suele ocurrir en grupos
familiares por exposición dietética común.
El ciclo vital de P. westermani es uno de los más fascinantes de
todos los parásitos. Dentro de los pulmones de los seres humanos
o de los animales superiores la forma larvaria se transforma en
parásito adulto, que posee ventosas orales y ventrales para adherir-
se al tejido adyacente. Los huevos son depositados en surcos en el
parénquima pulmonar y se expulsan con la tos o son deglutidos y
excretados con las heces. En condiciones de humedad adecuada se
transforman en miracidios ciliados, que infestan los caracoles de
aguja dulce. Dentro del caracol se desarrollan nuevas formas larva-
rias, y al cabo de unos dos meses se liberan las cercarias. Las cerca-
rias tienen movilidad activa y son capaces de penetrar en los teji-
dos blandos periarticulares de ciertas especies de cangrejos y
langostinos de río. Cuando son ingeridas por el huésped definitivo
las metacercarias se liberan en el yeyuno, desde el que penetran a
través de la pared del intestino delgado hasta la cavidad peritoneal,
se abren camino a través del diafragma hasta el espacio pleural y
finalmente invaden el pulmón. El parásito maduro vive durante
muchos años en el pulmón y produce huevos continuamente.
El examen anatomopatológico de los pulmones muestra espa-
cios quísticos únicos o múltiples de 1 a 3 cm que contienen un
líquido mucinoso pardo rojizo y habitualmente un solo parásito
adulto1264. Los quistes se suelen localizar cerca de los bronquiolos
más grandes o de los bronquios. Desde el punto de vista micros-
cópico, los parásitos aparecen rodeados de un infiltrado celular
316 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
FIGURA 6-75
Quiste hidatídico roto. La masa homogénea bien circunscrita (A) de la porción media del pulmón izquierdo tiene un contorno liso pero algo lobulado.
Cuatro años más tarde (B) el quiste contiene aire; la masa irregular presente en el fondo del quiste (flechas) corresponde a membranas colapsadas. El
broncograma (C) muestra material de contraste dentro del quiste, que delinea las membranas. (Por cortesía de Alfred Hospital, Melbourne, Australia.)
formado en gran parte por eosinófilos. Acaba por producirse
fibrosis. Cuando se produce la erosión de una vía aérea de drena-
je, el contenido del quiste se puede extender a otras partes del
pulmón y causar bronconeumonía.
La radiografía de tórax es normal en aproximadamente el 20%
de los pacientes en los que se identifican huevos de Paragonimus
en el esputo1266. Las alteraciones más frecuentes son opacidades
parenquimatosas y lesiones quísticas, que se ven en aproximada-
mente el 50% de los pacientes1267. Las opacidades parenquimato-
sas pueden estar mal definidas o pueden ser homogéneas, únicas
o múltiples, y nodulares, subsegmentarias o segmentarias (figura
6-76). Las lesiones quísticas pueden medir entre 0,5 y 5 cm de diá-
metro y tienen paredes finas. Se pueden observar en zonas de con-
solidación o como sombras anulares aisladas. Las lesiones tienen
con frecuencias una opacidad en semiluna u oval a lo largo de una
cara del revestimiento interno; esa opacidad presenta atenuación
de tejidos blandos en la TC y probablemente representa el parási-
to1267. La comunicación entre los quistes y un bronquio se puede
demostrar en la TC, y puede imitar una bronquiectasia1267. Se han
identificado tractos o surcos irregulares que miden hasta 5 mm de
diámetro y conectan quistes adyacentes tanto en las radiografías
como en la TC de un pequeño número de pacientes. Los estudios
en inmigrantes de EE.UU. que han residido en zonas endémicas
muestran un patrón algo distinto en la radiografía de tórax, en el
que las opacidades imitan a la tuberculosis posprimaria1265. Las
alteraciones pleurales incluyen derrame unilateral o bilateral,
hidroneumotórax y engrosamiento pleural1267.
No se producen síntomas durante un año o más después de la
supuesta infestación. Aunque se ha considerado que la hemopti-
sis es un síntoma casi constante, sólo se encontró en el 64% de
una serie de 25 pacientes1265. Tiende a aparecer de forma esporá-
dica durante meses e incluso años, sin otros signos de enferme-
dad. Puede haber disnea, anorexia, febrícula y pérdida de peso; si
aparece un derrame pleural o un neumotórax, el paciente puede
referir dolor pleural.
En alrededor de las dos terceras partes de los casos se encuentra
eosinofilia (recuento absoluto de eosinófilos superior a
500/mm3)1268. También se ha descrito eosinofilia en el líquido pleu-
ral, junto a una concentración baja de glucosa y un pH bajo, y con-
centraciones altas de proteínas y de LDH1269. Algunos pacientes
presentan anemia. El diagnóstico se puede establecer en la mayoría
de los casos mediante la identificación de los huevos del parásito en
el esputo o en las heces1270. La sensibilidad de un solo examen de
esputo es de aproximadamente el 30%-40%1268; la cifra aumenta
hasta entre el 50% y el 90% si se repiten los exámenes. Un grupo
de investigadores ha encontrado que una técnica de ELISA indirec-
to es muy sensible y específica para la detección de anticuerpos cir-
culantes contra el parásito1271. Otros investigadores han publicado
resultados similares con una prueba de ELISA en la que usaron cis-
teína proteinasas del parásito como antígenos1272.
Género Schistosoma
La esquistosomiasis está causada por helmintos de la clase Tre-
matoda, de los que tres (S. mansoni, S. japonicum y S. haemato-
bium) son los más importantes como causas de infestación
humana. S. mekongi y S. intercalatum se encuentran también en
parte del sudeste asiático y en África, respectivamente1273. La
 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones 317

FIGURA 6-76
Paragonimiasis: opacidades múltiples. La radiografía de tórax (A) muestra
opacidades mal definidas en la zona media del pulmón derecho (flecha). La
TCAR (B y C) presenta opacidades nodulares subpleurales de bordes mal
definidos, así como una zona de consolidación subsegmentaria. El paciente era un
varón surcoreano de 38 años al que se evaluó por dolor torácico inespecífico y tos.
(Por cortesía del Dr. Kyung Soo Lee, Samsung Medical Center, Seoul, South Korea.)

enfermedad se limita a zonas habitadas por el huésped interme-
dio, un caracol. La distribución geográfica de los caracoles, y por
tanto de la esquistosomiasis, varía de forma considerable. La
infestación por S. mansoni y por S. haematobium es endémica en
Oriente Medio (sobre todo en Egipto y parte de Arabia Saudita)
y en grandes zonas de África Central y África del Sur; S. manso-
ni se encuentra también en las islas del Caribe y en Sudamérica,
sobre todo en Brasil. S. japonicum predomina en China, Japón y
Filipinas.
Aunque la enfermedad se identifica con más frecuencia en esas
regiones, el aumento de la emigración desde ellas significa que
probablemente se hará más frecuente en otros lugares; por ejem-
plo, se ha estimado que en EE.UU. residen alrededor de 400.000
inmigrantes infestados1274. La esquistosomiasis aguda («fiebre de
Katayama») que puede aparecer durante la emigración de las lar-
vas a través de los pulmones también se está diagnosticando con
más frecuencia en viajeros a regiones en las que la enfermedad es
endémica1275, 1276.
318 CAPÍTULO 6 ■ Enfermedades infecciosas de los pulmones
Patogenia y características anatomopatológicas
Los seres humanos adquieren la infestación al beber, nadar o tra-
bajar en agua dulce que contiene cercarias infecciosas. Las larvas
penetran en la piel o, con menos frecuencia, la mucosa oral, y via-
jan como esquistosómulas a través de la circulación venosa hasta
los capilares pulmonares. Recorren esos vasos hasta la circulación
sistémica y los vasos mesentéricos en la porción intrahepática del
sistema portal. Allí se transforman en parásitos adolescentes, que
emigran a contracorriente del flujo sanguíneo portal hasta las
venas mesentéricas superiores (S. japonicum y S. mekongi),
mesentéricas inferiores (S. mansoni) o vesicales (S. haematobium).
Los machos y las hembras adultos copulan en esos vasos y las
hembras emigran después hasta conductos venosos de menor
tamaño de la submucosa y la mucosa del intestino o de la vejiga,
donde depositan sus huevos. Muchos huevos son expulsados a la
luz del intestino o de la vejiga urinaria y excretados con las heces
o con la orina; los que caen en agua dulce se transforman en lar-
vas, que penetran en caracoles. Dentro del caracol la larva experi-
menta varias transformaciones, y acaban emergiendo cercarias
infecciosas. La penetración en la piel de una persona que está en
contacto con agua contaminada completa la odisea.
La lesión tisular se produce como consecuencia de una reacción
frente a los antígenos procedentes de los huevos1277. Esta lesión se
puede localizar en la mucosa digestiva o vesical. Sin embargo, algu-
nos huevos se liberan directamente en la sangre venosa. En el caso
de D. marginatus, S. japonicum y S. mekongi, la liberación suele pro-
ducirse en el sistema portal, con depósito en el hígado; en el caso de
S. haematobium la liberación se produce en la vena cava inferior,
con embolización directa en los pulmones. Los huevos de las tres
primeras especies pueden alcanzar también los pulmones a través
de anastomosis venosas portosistémicas una vez que el hígado se ha
hecho cirrótico por la fibrosis inducida por los esquistosomas.
Cuando llegan a los pulmones, la mayoría de los huevos queda
impactada en arterias pulmonares pequeñas y arteriolas, después de
lo cual son expulsadas hacia el tejido perivascular adyacente. Como
en el intestino y en la vejiga, los huevos provocan una reacción
inflamatoria y fibrosa, que si tiene carácter generalizado produce
arteritis obliterativa e hipertensión pulmonar.
Los signos histológicos que se observan en muestras de biop-
sia transbronquial de pacientes que tienen «fiebre de Katayama»
han sido compatibles con neumonía eosinófila1273.
Manifestaciones radiológicas
El aspecto radiológico varía considerablemente dependiendo del
número de huevos que alcanzan el pulmón y del intervalo desde
la formación de granulomas perivasculares después de la extrusión
de los huevos. Algunos casos, quizás la mayoría, muestran un
patrón difuso miliar o reticulonodular, probablemente por
la migración de los huevos a través de las paredes de los vasos y la
posterior reacción frente a esos cuerpos extraños1278. Se pueden
formar focos de consolidación neumónica alrededor de los parási-
tos muertos embolizados. No se observa derrame pleural, aunque
es posible encontrar engrosamiento focal de la pleura. La hiperten-
sión arterial pulmonar es indistinguible de la que originan otras
causas, con dilatación marcada de la arteria pulmonar principal y
de sus ramas, que muestran afilamiento rápido hacia la periferia.
Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio
Las manifestaciones clínicas aparecen en tres momentos distintos
después de la infestación. La enfermedad que aparece durante la
emigración de las esquistosómulas desde la piel a través de la cir-
culación pulmonar se manifiesta por fiebre, tos, diarrea, artral-
gias, anorexia, malestar general y urticaria; la leucocitosis y la
eosinofilia son casi invariables. En esta fase se pueden encontrar
opacidades transitorias en las radiografías de tórax. Esta forma de
esquistosomiasis se ve rara vez en los habitantes de zonas endé-
micas, mientras que representa una reacción característica en los
visitantes.
Algo más tarde, después del depósito de los huevos en las
vénulas intestinales y vesicales, puede aparecer de forma aguda
tos, disnea, hipoxemia y edema pulmonar, que se atribuye a una
reacción alérgica frente a la movilización súbita de muchos hue-
vos hasta los pulmones. Se puede observar un síndrome similar
cuando se inicia la quimioterapia en los pacientes que tienen
esquistosomiasis documentada1279.
En el tercer grupo, que es el más importante, las manifestacio-
nes clínicas corresponden a la hipertensión pulmonar, habitual-
mente después de años de enfermedad persistente. Puede haber
signos de cirrosis (en casos de infestación por S. mansoni y S.
japonicum) o disuria y hematuria (S. haematobium). Es habitual
ver leucocitosis moderada y eosinofilia, a veces de hasta el 33%.
En los pacientes en los que se sospecha esquistosomiasis se
deben examinar repetidamente muestras concentradas de heces y
de orina en busca de huevos. La infestación se puede demostrar
también en muchos casos por el hallazgo de huevos en biopsias de
la mucosa rectal o vesical. El examen del esputo rara vez revela hue-
vos. Sin embargo, se han identificado huevos en el líquido del
LBA1280. Durante la fase aguda, pero no en las fases crónicas, se
encuentran títulos altos de IgE específica contra el antígeno soluble
de los huevos. Las concentraciones de anticuerpos IgM e IgG con-
tra el antígeno de cercaria están aumentadas en la enfermedad agu-
da, y las concentraciones de IgG contra el parásito adulto se elevan
en la enfermedad crónica1281. Se dispone de pruebas específicas
cutáneas y de precipitinas para las especies individuales1282.
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CARCINOMA PULMONAR 338
Epidemiología 338
Etiología 339
Humo de tabaco 339
Otras partículas y sustancias químicas
inhaladas 339
Radiación 340
Infección vírica 341
Fibrosis pulmonar 341
Otras enfermedades pulmonares 341
Dieta 341
Factores genéticos 341
Patogenia 341
Factores genéticos y moleculares 341
Factores inmunitarios 342
Características anatomopatológicas 342
Carcinoma epidermoide 342
Carcinoma microcítico 343
Adenocarcinoma 343
Carcinoma de células grandes 344
Carcinoma adenoepidermoide 344
Carcinomas con elementos pleomorfos,
sarcomatoides o sarcomatosos 344
Manifestaciones radiológicas 345
Atelectasia y neumonitis obstructiva 346
Nódulo pulmonar solitario 346
Masa pulmonar solitaria 349
Patrón del espacio aéreo
(neumónico) 350
Aumento de tamaño del hilio 351
Afectación mediastínica 351
Afectación pleural 353
Neoplasias apicales 353
Afectación de la pared torácica 353
Manifestaciones clínicas 353
Manifestaciones broncopulmonares 353
Manifestaciones intratorácicas
extrapulmonares 353
Manifestaciones metastásicas
extratorácicas 355
Manifestaciones extratorácicas no
metastásicas 356
Estudio del paciente con carcinoma
pulmonar 357
Consideraciones clínicas 357
Consideraciones analíticas 357
Consideraciones radiológicas 358
Estadificación 358
Esquemas de estadificación 358
Métodos de estadificación 358
T (tumor primario)
N (ganglios linfáticos)
M (metástasis a distancia)
Estudio de los patrones radiográficos
específicos 362
Nódulo pulmonar solitario 363
Nódulo o masa periféricos con sospecha de
adenopatías hiliares o mediastínicas 363
C A P Í T U L O
NEOPLASIAS PULMONARES
Atelectasia lobar o segmentaria o masa
hiliar con pulmones normales 363
Cribado citológico y radiológico 364
Pronóstico y evolución natural 364
Factores del huésped 364
Clasificación histológica 364
Estadio 365
Factores clínicos 366
Factores diversos 366
Carcinomas pulmonares primarios
múltiples 366
Otras neoplasias asociadas al carcinoma
pulmonar 366
NEOPLASIAS
NEUROENDOCRINAS 366
Tumor carcinoide 367
Características anatomopatológicas 367
Manifestaciones radiológicas 367
Manifestaciones clínicas 368
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 368
Pronóstico y evolución natural 369
Tumorcillos pulmonares e hiperplasia
de células neuroendocrinas 370
Otros tumores pulmonares que muestran
diferenciación neuroendocrina 371
TUMORES EPITELIALES
MISCELÁNEOS 371
Neoplasias de las glándulas
traqueobronquiales 371
Carcinoma adenoideo quístico 372
Carcinoma mucoepidermoide 372
Papilomas traqueobronquiales 372
Papilomas múltiples 374
Papilomas solitarios 374
Adenomas pulmonares 374
TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS
Y LEUCEMIA 377
Hiperplasia linfática pulmonar 377
Hiperplasia linfática focal
(seudolinfoma) 377
Neumonitis intersticial linfocítica 377
Bronquitis y bronquiolitis foliculares 378
Linfoma pulmonar 378
Linfoma MALT 379
Granulomatosis linfomatoidea 381
Linfoma pulmonar no hodgkiniano
secundario 383
Linfoma de Hodgkin 384
Características anatomopatológicas 385
Manifestaciones radiológicas 385
Manifestaciones clínicas 387
Pronóstico y evolución natural 388
Linfoma mediastínico
no hodgkiniano 388
Neoplasias de células plasmáticas 390
Mieloma múltiple 390
Plasmocitoma 390
S I E T E
Leucemia 391
Leucemia mielógena aguda y crónica 391
Trastornos linfoproliferativos
con leucemia 393
NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS 393
Neoplasias musculares 393
Leiomioma y leiomiosarcoma 393
Neoplasias del tejido vascular 394
Hemangiopericitoma 394
Sarcoma de Kaposi 394
Hemangioendotelioma epitelioide 396
Neoplasias del hueso y del cartílago 397
Condroma 397
Hamartoma 397
Neoplasias del tejido neural 399
Neurofibroma, schwanoma y sarcoma
neurógeno 399
Tumor de células granulosas 399
Neoplasias del tejido adiposo 399
Lipoma 399
Neoplasias del tejido fibroso 399
Tumor fibroso intrapulmonar (fibroma) 399
Fibrosarcoma 400
Histiocitoma fibroso maligno 400
NEOPLASIAS DE HISTOGENIA
INCIERTA 400
Tumor de células claras 400
Hemangioma esclerosante 400
Blastoma pulmonar 400
LESIONES SEUDOTUMORALES
NO NEOPLÁSICAS 401
Pólipos inflamatorios
traqueobronquiales 401
Granuloma de células
plasmáticas/histiocitoma fibroso
(seudotumor inflamatorio) 401
Granuloma hialinizante pulmonar 401
Endometriosis 402
NEOPLASIAS SECUNDARIAS 402
Patogenia 402
Extensión directa de la neoplasia 402
Metástasis 402
Patrones de la enfermedad neoplásica
secundaria 403
Nódulos parenquimatosos 403
Nódulos solitarios
Nódulos múltiples
Engrosamiento intersticial (carcinomatosis
linfangítica) 405
Hipertensión e infarto pulmonares
(embolia tumoral) 406
Obstrucción de la vía aérea (metástasis
bronquiales y traqueales) 407
Derrame pleural 407
Localizaciones y tumores primarios
específicos 408
Diagnóstico 410
337
338 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

L
as neoplasias pulmonares se encuentran entre las enfermeda- calculó que 169.500 muertes de pacientes de EE.UU. se debieron a
des más frecuentes en neumología y entran en el diagnóstico un carcinoma pulmonar, lo que supone más de la tercera parte de
diferencial de muchas de las lesiones que se identifican en las todas las muertes por cáncer en el varón y casi la cuarta parte
radiografías del tórax. Debido en parte a los muchos tipos de célu- de las de la mujer3. Como muchas de estas personas tienen entre
las existentes en el pulmón normal y a la gama de posibilidades his- 50 y 70 años en el momento de la muerte, esta neoplasia es la res-
togenéticas asociadas, son numerosos los tipos de neoplasias identi- ponsable de más años de vida perdidos que cualquier otro cáncer.
ficables desde el punto de vista histológico. Se han propuesto varios En los fumadores actuales el riesgo calculado de presentar un
esquemas de clasificación para agrupar a estos tumores. El que pro- cáncer pulmonar a lo largo de su vida es del 17,2% en los varones
pone la Organización Mundial de la Salud (OMS) es uno de los más y del 11,6% en las mujeres4.
conocidos y utilizados, por lo que, con mínimas variaciones, será el La incidencia de esta neoplasia ha aumentado progresivamente
que se utilice en éste y en posteriores capítulos (tabla 7-1)1. durante el siglo XX. En EE.UU. la incidencia global se elevó desde
38,5 por 100.000 persona-años entre 1969 y 1971 a 62,6 en el perío-
do de 1996 a 20005. Existen distintos factores, como la etnia, la
CARCINOMA PULMONAR edad, el sexo, la localización geográfica y el estrato socioeconómico,
que influyen en la tasa de incidencia de grupos específicos. Por
Epidemiología ejemplo, la tasa es mayor en los varones que en las mujeres y es
mayor en los varones afroamericanos que en los de raza blanca6. En
El carcinoma pulmonar es el cáncer «importante» que se diag- EE.UU. la incidencia en los varones alcanzó su máximo en 1981 y
nostica con mayor frecuencia en el mundo y una de las causas disminuyó un 1,8% al año entre 1991 y 20005. Las tasas de morta-
más frecuentes de muerte relacionada con el cáncer en los varo- lidad han experimentado una disminución similar, con una caída
nes y mujeres estadounidenses y de todo el mundo2. En 2001 se del 1,7% al año a partir de 1991 en los varones blancos y del
2,5% anual a partir de 1993 en los varones negros5. Por el contra-
TABLA 7-1. Clasificación histológica de los tumores rio, la incidencia en las mujeres blancas y afroamericanas es simi-
del pulmón lar y sigue ascendiendo, elevándose en una proporción del 0,7% al
año desde 19915. Estas diferencias se reflejan en la proporción
Tumores epiteliales actual de casos constatados en ambos sexos: el cociente entre varo-
Benignos
nes y mujeres era de 6,8:1 en una serie publicada por la Lahey Cli-
Papilomas
Adenomas nic con casos recogidos entre 1957 y 19607, mientras que en la
Lesiones preinfiltrantes actualidad esta relación es de 1,5:18.
Displasia epidermoide/carcinoma in situ Como se expondrá más adelante, la disminución de la inci-
Hiperplasia adenomatosa atípica dencia en los varones y su aumento en las mujeres se deben en
Hiperplasia difusa de células neuroendocrinas pulmonares
Malignos gran medida a las tendencias paralelas en la prevalencia del taba-
Carcinoma epidermoide quismo antes de la aparición del carcinoma9. Sin embargo, es
Carcinoma microcítico probable que también sean importantes otros factores distintos al
Carcinoma microcítico combinado tabaco. Por ejemplo, aunque el carcinoma pulmonar aparece en
Adenocarcinoma
los estadounidenses afroamericanos a edades más tempranas que
Acinar
Papilar en los de raza blanca6, este riesgo no puede atribuirse por com-
Carcinoma bronquioloalveolar pleto a diferencias en el consumo de tabaco. Existen también
Adenocarcinoma sólido con mucina pruebas de que, una vez controlados la cantidad de humo y el
Carcinomas de células grandes tamaño del cuerpo, las mujeres son más susceptibles a la apari-
Carcinoma adenoepidermoide
Carcinomas con elementos pleomorfos, sarcomatoideos ción del carcinoma pulmonar que los varones9, 10.
o sarcomatosos Existen diferencias no explicadas en la incidencia de determi-
Tumor carcinoide nados tipos de carcinoma. Por ejemplo, al hacer una comparación
Carcinoide típico con la década de los setenta varios grupos de investigadores han cons-
Carcinoide atípico
tatado una mayor proporción de adenocarcinomas2. Por el contra-
Carcinomas de tipo glándula salival
Carcinoma mucoepidermoide rio, el carcinoma epidermoide ha disminuido tanto en los varones
Carcinoma adenoideo quístico afroamericanos como en los blancos menores de 75 años y en las
Carcinoma no clasificado mujeres blancas menores de 65 años. La proporción de casos de
Tumores de tejidos blandos carcinoma pulmonar no microcítico es mayor en los varones
Tumores misceláneos
Hamartoma blancos que en los afroamericanos, diferencia que es más notable
Hemangioma esclerosante en las personas más jóvenes11. No parece que esta diferencia guar-
Tumor de células claras de relación con los hábitos dietéticos ni con el tabaquismo8.
Blastoma pulmonar La incidencia del carcinoma pulmonar aumenta con la edad,
Enfermedades linfoproliferativas
tanto en los fumadores como en los que no lo son, observación
Neumonía intersticial linfática
Hiperplasia linfática nodular que, con toda probabilidad, está más relacionada con la exposi-
Linfoma de linfocitos B de la zona marginal de bajo grado del tejido ción acumulativa a carcinógenos que con el envejecimiento per
linfático asociado a la mucosa (MALT) se12. Sin embargo, casi el 3% de los carcinomas pulmonares afec-
Granulomatosis linfomatoidea ta a pacientes menores de 40 años13. Existe una relación inversa
Linfoma de Hodgkin
Tumores secundarios entre el riesgo de carcinoma pulmonar y el estrato socioeconó-
Tumores no clasificados mico14. Aunque es probable que el comportamiento relacionado
con el tabaco justifique una parte importante de esta diferencia,
Modificado de Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al: The new World Health algunos investigadores señalan que el riesgo persiste incluso des-
Organization classification of lung tumours. Eur Respir J 18:1059-1068, 2001. pués de hacer los ajustes correspondientes por el tabaquismo15 y

tampoco parece que intervengan diferencias relativas a la exposi-
ción profesional a carcinógenos potenciales16.
Etiología
Humo de tabaco
La causa más importante de carcinoma pulmonar es el consumo
de tabaco, una afirmación ampliamente demostrada por la obser-
vación de que alrededor del 90% de todos los casos estadouni-
denses y europeos se relaciona con su consumo2, 17. La relación
entre el tabaco y el carcinoma pulmonar cumple la práctica tota-
lidad de los criterios de causalidad establecidos por Hill en 1965,
incluidas la potencia de la asociación, la constancia de los datos,
la identificación de un agente causal específico y la presencia de
verosimilitud tanto biológica como temporal18.
Las características epidemiológicas del carcinoma pulmonar
son paralelas, en gran medida, a las del consumo de tabaco. Por
ejemplo, en un estudio en el que se comparó la prevalencia del
tabaquismo entre 1920 y 1990 con las tasas de mortalidad por
edades por carcinoma pulmonar entre 1930 y 1992 se comprobó
una fuerte relación temporal tanto en los varones como en las
mujeres, con un período de latencia aproximado de 30 años entre
el comienzo del consumo de tabaco y la aparición de la neopla-
sia9. Por el contrario, los resultados de varios estudios retrospec-
tivos y prospectivos demuestran que el carcinoma pulmonar es
poco frecuente en la población general de no fumadores19.
Muchos investigadores han demostrado una clara relación dosis-
respuesta entre la cantidad de tabaco fumado y el riesgo de carcino-
ma pulmonar20, 21. Parece que, a este respecto, la duración del taba-
quismo es una variable importante y, en concreto, existen pruebas de
que el riesgo es mayor cuando se consume un paquete al día durante
40 años que cuando se fuman dos paquetes al día durante 20 años22.
También está ampliamente demostrado que dejar de fumar o redu-
cir de manera importante el número de cigarrillos diarios conlleva
una reducción del riesgo de carcinoma pulmonar; sin embargo,
aunque el riesgo relativo disminuye de forma exponencial durante el
primer año, no se ha demostrado que lleguen a alcanzarse las tasas
de incidencia de las personas que nunca habían fumado23. Conviene
señalar que las modificaciones del diseño y de la composición de los
cigarrillos efectuadas en los últimos 50 años no se han traducido en
ningún beneficio importante para la salud pública2.
El riesgo de aparición del carcinoma existe incluso con exposi-
ciones relativamente bajas al tabaco. Por ejemplo, los varones y
mujeres que sólo fuman de uno a nueve cigarrillos al día muestran
un claro aumento del riesgo en comparación con los no fuma-
dores24. Además, existen datos abundantes según los cuales la exposi-
ción al humo de los demás (ambiental) también es peligrosa. A par-
tir de una revisión de 30 estudios epidemiológicos realizados en
todo el mundo, los miembros de la Enviromental Protection Agency
de EE.UU. llegaron a la conclusión de que el humo del tabaco
ambiental es responsable de aproximadamente 3.000 muertes por
carcinoma pulmonar al año en estadounidenses que nunca han
fumado25. Otros grupos demostraron asimismo un aumento
pequeño pero constante del riesgo de carcinoma pulmonar de los
no fumadores expuestos al humo de tabaco ambiental (en ge-
neral, no fumadores cuyos cónyuges fuman) en comparación con los
no expuestos26-29; algunos autores constatan una relación dosis-
respuesta en estos casos. Incluso la exposición infantil podría aso-
ciarse a un aumento del riesgo30, aunque la posibilidad de factores
de riesgo hereditarios dificulta la valoración de este aspecto31.
El reconocimiento de que el humo de tabaco ambiental contie-
ne carcinógenos32 y de que los metabolitos del tabaco pueden
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 339
encontrarse en la saliva de las personas expuestas a este humo con-
tribuye a dar verosimilitud a la asociación entre el humo de taba-
co ambiental y el carcinoma pulmonar de los no fumadores33.
Se han identificado más de 4.000 componentes del humo de los
cigarrillos; el tabaco es el responsable fundamental de 2.550 de
estas sustancias y las restantes se deben a aditivos, plaguicidas y
otros compuestos orgánicos y metálicos34. Se ha demostrado que
más de 60 de estos componentes son carcinógenos35; entre los ele-
mentos radiactivos que contiene el humo del tabaco se encuen-
tran el radón, el plomo, el bismuto y el polonio. Se ignora cuál de
estos numerosos componentes o elementos es el responsable de la
aparición de las neoplasias, pero los experimentos realizados en
varias especies animales demuestran que tanto la inhalación del
humo del tabaco como la inoculación intrapulmonar directa de
condensados de tabaco pueden provocar atipia epitelial y carci-
noma infiltrante. Las alteraciones displásicas del epitelio de la vía
respiratoria se identifican asimismo en los pulmones de no fuma-
dores que estuvieron expuestos al humo de tabaco ambiental y
que fallecieron por enfermedades no respiratorias36.
Otras partículas y sustancias químicas inhaladas
La exposición a diversas partículas inorgánicas y a sustancias quí-
micas orgánicas se asocia a un riesgo más elevado de aparición de
carcinoma pulmonar37. Estos agentes son el amianto, el silicio
cristalino, los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), el arsé-
nico, el níquel, el cadmio, los compuestos de cromo, el bis (cloro-
metil) éter, el clorometil éter, el gas mostaza, el berilio y el cloruro
de vinilo. El mayor riesgo es el relacionado con determinados
ambientes laborales en los que la exposición puede ser muy pro-
longada y la concentración de materiales nocivos llega a alcanzar
cifras peligrosas. Se calculó que cada año un total no inferior a
10.000 o 12.000 carcinomas pulmonares puede atribuirse a la
exposición a carcinógenos profesionales existentes en los lugares
de trabajo de EE.UU.38; de ellos, más de la mitad están relaciona-
dos con el amianto.
Amianto. La asociación entre la exposición al amianto y el carci-
noma pulmonar se demostró de forma concluyente en los trabaja-
dores que habían realizado trabajos de minería y molienda del
mineral y en los que habían tenido contacto secundario con él en
muy distintas industrias39. En esta relación intervienen diversas
variables importantes. Las fibras de los anfiboles (crocidolita, amo-
sita y antofilita) se asocian a un riesgo significativamente mayor
que las fibras de crisotilo40. También son importantes la intensidad
y la duración de la exposición al amianto41, de forma que en la
mayoría de las series con incremento constatado de la incidencia de
carcinoma los trabajadores habían estado expuestos durante al
menos 20 años. La relación entre el riesgo de sufrir un tumor
maligno y la exposición al amianto es lineal42 y aunque quizás haya
un umbral por debajo del cual no exista riesgo, en la práctica
podría ser imposible demostrar un aumento mensurable del ries-
go de carcinoma con exposiciones de bajo grado a este mineral43.
Existe una fuerte asociación entre el aumento del riesgo de car-
cinoma pulmonar asociado al amianto y el consumo de cigarrillos
y es muy posible que esta relación sea sinérgica44. Por ejemplo, la
exposición al amianto se asocia a un riesgo de 20:1 en los muy
fumadores en comparación con el de los no fumadores expuestos
y a un riesgo de incluso 100:1 en los grandes fumadores frente a
los no fumadores no expuestos45. El riesgo de carcinoma pulmo-
nar es también mayor (aunque pequeño en cifras absolutas) en los
no fumadores expuestos que en los no fumadores no expuestos46.
El elevado riesgo de aparición de carcinoma pulmonar en las
personas expuestas al amianto se ha asociado asimismo a la presen-
340 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
cia de asbestosis. De hecho, el 50% de los pacientes con esta enfer-
medad presenta un tumor maligno pleuropulmonar47, dato que
será especialmente significativo si se tiene en cuenta que algunos
pacientes mueren por insuficiencia respiratoria o por cor pulmona-
le antes de que la neoplasia haya tenido oportunidad de aparecer. La
cuestión de si las personas expuestas al amianto tienen mayor ries-
go de carcinoma pulmonar en ausencia de datos anatomopatológi-
cos de asbestosis ha sido objeto de un considerable debate48-50.
Se ha defendido con energía que el exceso de riesgo de carci-
noma pulmonar en los trabajadores expuestos al amianto se limi-
ta a las personas que, como mínimo, tienen signos histológicos
de asbestosis51. Los modelos animales de neoplasias malignas y de
enfermedad pulmonar fibrótica y la observación de que los
pacientes con fibrosis intersticial difusa de otras causas corren
también riesgo de presentar carcinoma pulmonar (véase pági-
na 341) son argumentos favorables a esta teoría. Sin embargo, por
otro lado varias observaciones indican que la asociación entre
asbestosis y carcinoma pulmonar podría no ser ni absoluta ni
causal y que es posible que esta alteración no sea más que un
marcador de una exposición más intensa al amianto52. Por ejem-
plo, se demostró que el amianto actúa al mismo tiempo como
promotor y como inductor de la carcinogenia53, 54 y existen prue-
bas de que puede reducir la vigilancia inmunitaria del cáncer por
parte de los linfocitos citotóxicos naturales (NK, natural killer)55.
Estos argumentos contradicen la obligatoriedad de la asbestosis
en la patogenia del carcinoma pulmonar asociado al amianto.
Para poder obtener una respuesta definitiva a la cuestión
asbestosis-carcinoma es necesario disponer de información exac-
ta sobre la dosis, las alteraciones radiográficas y los antecedentes
de tabaquismo; además, para confirmar la hipótesis negativa, es
decir, que los que no tienen fibrosis no corren mayor riesgo de cán-
cer de pulmón, se necesitan grandes poblaciones38. Sin embargo,
parece razonable concluir que si existe un riesgo mayor de carci-
noma pulmonar en los trabajadores expuestos al amianto que no
tienen asbestosis histológica, será un riesgo pequeño. Al mismo
tiempo, no puede considerarse que la hipótesis de que la asbesto-
sis es un requisito necesario para la aparición del carcinoma se
haya demostrado de forma concluyente. No obstante, desde un
punto de vista práctico es importante recordar que los trabaja-
dores expuestos al amianto tienen mayor riesgo de carcinoma
pulmonar en ausencia de signos radiográficos de asbestosis56.
La relación entre la presencia de placas pleurales aisladas y el car-
cinoma pulmonar también ha sido objeto de discusión; sin embar-
go, una revisión cuidadosa de la bibliografía ha permitido llegar a la
conclusión de que, en ausencia de asbestosis, los pacientes con pla-
cas no tienen mayor riesgo de desarrollo de carcinoma pulmonar57.
Sílice. En una publicación de 1996 los miembros de la Interna-
tional Agency for Research on Cancer (IARC) llegaron a la conclu-
sión de que la sílice cristalina inhalada en forma de cuarzo o de
cristobalita en entornos laborales es carcinógena para el ser
humano58. Desde entonces se ha descrito un aumento del riesgo
en los trabajadores de industrias en las que no existe exposición a
otros carcinógenos profesionales y se ha demostrado que es inde-
pendiente del que se asocia al tabaquismo59, 60. Se confirmó que la
fuerza de esta asociación es mucho mayor en los trabajadores que
tienen silicosis que en los que, habiendo estado expuestos a la síli-
ce, no muestran signos de esta enfermedad. El riesgo relativo de
carcinoma pulmonar en los primeros suele ser mayor de 3 y
podría llegar incluso a 6; por el contrario, el riesgo relativo de car-
cinoma en ausencia de silicosis es bajo y se estima que es 1,338. Así
pues, la conclusión de la IARC de que la exposición a la sílice en
ausencia de silicosis puede producir cáncer de pulmón resulta
controvertida61.
Hidrocarburos aromáticos policíclicos. Los HAP son un
grupo de sustancias químicas carcinógenas que se forman durante
la combustión incompleta de la materia orgánica. Dependiendo
del puesto que ocupen, los trabajadores pueden verse expuestos a
distintos HAP como sucede, por ejemplo, en los hornos de coque
y con el humo y el hollín procedentes de la gasificación del carbón.
En varias de estas profesiones se constata un aumento del riesgo
de carcinoma pulmonar62, 63, y entre las industrias afectadas se
encuentran las del aluminio, el caucho y el acero. La IARC también
considera probable, aunque no se ha corroborado, que los escapes
de los motores diésel contengan carcinógenos pulmonares64. El
temor por el posible potencial carcinógeno de la exposición a las
bajas concentraciones de HAP existentes en la atmósfera es mayor
en los trabajadores expuestos a humos diésel, como los ferrovia-
rios, los taxistas y los camioneros. En dos metaanálisis de estudios
de casos y testigos y de cohortes en los que se examinó la relación
entre la exposición profesional a los escapes de los motores diésel y
el carcinoma pulmonar se encontraron pruebas de una asociación,
incluso tras controlar de forma adecuada el efecto del tabaco65, 66;
también fue evidente un efecto de duración-respuesta.
Radiación
La exposición a la radiación puede proceder de una fuente exter-
na o de la inhalación de gases radiactivos, de los que el más
importante es el radón, una sustancia que se forma durante la
desintegración del uranio a plomo estable. A su vez, la desinte-
gración radiactiva del radón libera varios isótopos que también lo
son, conocidos como hijos de radón, y que se adhieren a las par-
tículas suspendidas en el aire. Cuando se inhalan se depositan en
el aparato respiratorio, donde pueden irradiar el tejido adyacente
con partículas alfa. En 1998 los miembros de la IARC llegaron a
la conclusión de que el radón debe clasificarse como carcinógeno
humano67. Diversos estudios sobre el riesgo de carcinoma pul-
monar que se realizaron en mineros del uranio demostraron un
aumento constante del mismo en comparación con el de las per-
sonas no expuestas, siendo el riesgo mayor cuando se asocia a una
edad temprana en el momento de la primera exposición y cuan-
to mayores sean la duración y la intensidad de la exposición. Este
riesgo se incrementa mucho cuando se combina con el consumo
de cigarrillos; sin embargo, los no fumadores expuestos corren un
riesgo de cáncer de pulmón similar al de los fumadores activos no
expuestos68. Aunque el aumento de la incidencia afecta a todos
los tipos histológicos, predomina el carcinoma microcítico69.
El radón también se encuentra en los ambientes cerrados de las
viviendas humanas, donde puede proceder del agua o del gas natu-
ral, en cuyo caso podría penetrar en los edificios a través de grietas
en los cimientos o desde los materiales utilizados para su construc-
ción70. La observación de que en algunas viviendas, sobre todo en
las que disponen de sótanos con mala ventilación, se encuentran
concentraciones de radón cercanas a las de las minas en las que se
ha constatado una asociación con el carcinoma ha despertado el
miedo a que este gas pueda ser carcinógeno en contextos no profe-
sionales. Los resultados de un análisis de 11 estudios de cohortes
hechos a mineros expuestos al radón en los que se encontró un
riesgo relativo lineal de carcinoma pulmonar en todo el intervalo
de exposiciones (lo que indica que incluso una exposición de bajo
nivel es peligrosa) confirmaron estos temores71. Los autores de un
metaanálisis de ocho estudios de casos y testigos llegaron a la con-
clusión de que el riesgo de la exposición doméstica al radón es real,
aunque pequeño (riesgo relativo, 1,14) y que su magnitud con-
cuerda con la que se deduce de la extrapolación de los datos dispo-
nibles procedentes de los mineros expuestos al gas72.

Infección vírica
Pese a la abundancia de datos que relacionan las infecciones víricas
con el cáncer humano, hay pocos indicios para suponer que éste
sea un factor importante en la mayoría de los carcinomas de pul-
món. Sin embargo, es probable que los raros casos de carcinoma
epidermoide pulmonar que se asocian a papilomatosis laringotra-
queobronquial se deban al virus del papiloma humano (véase
página 374)73. También se ha descrito una asociación entre el car-
cinoma similar al linfoepitelioma y el virus de Epstein-Barr74.
Fibrosis pulmonar
El término carcinoma cicatricial se refiere a un carcinoma pulmo-
nar que muestra una íntima relación con una zona localizada de
fibrosis parenquimatosa. Los primeros investigadores que estu-
diaron esta asociación propusieron que las cicatrices precedían al car-
cinoma y que tendrían una relación patogénica con su aparición.
Desde entonces el término ha llegado a englobar este concepto.
Además de la cicatriz parenquimatosa propiamente dicha, hay
otros factores que podrían contribuir a la carcinogenia, y de ellos
los más importantes son la metaplasia y la hiperplasia epiteliales
que a menudo se encuentran en la frontera entre la zona fibrosa y
el pulmón no cicatricial75. Sin embargo, se ha puesto en duda la
validez de la relación causal y casi todos los observadores creen
ahora que es el cáncer el que induce la fibrosis y no al contrario76.
La relación patogénica entre fibrosis pulmonar difusa y carcino-
ma sí está documentada de manera más convincente77. Esta fibrosis
puede deberse a diversas enfermedades tales como esclerosis sisté-
mica progresiva, enfermedades reumáticas y fibrosis pulmonar
idiopática. Al contrario que el carcinoma que se asocia a cicatrices
focales, en estos casos suele ser posible asegurar, desde un punto de
vista clínico y radiológico, que la fibrosis precede a la aparición del
cáncer en todas estas enfermedades, lo que indica una verdadera
implicación de aquélla en la patogenia del tumor. La base molecu-
lar/celular de esta asociación es incierta78 pero, igual que sucede en
las cicatrices focales, la metaplasia y la hiperplasia epiteliales con
una elevada actividad proliferativa y ocasional atipia citológica que
se asocian a las zonas de fibrosis son hallazgos frecuentes79. Es posi-
ble que los factores de crecimiento que elaboran las células epitelia-
les y los macrófagos adyacentes a las áreas de fibrosis, como el fac-
tor de transformación del crecimiento β1, potencien la aparición de
la neoplasia en estas células en proliferación80.
Otras enfermedades pulmonares
La frecuencia de la asociación entre tuberculosis y carcinoma en la
misma región del pulmón basta para sospechar que esta combina-
ción podría ser algo más que una mera coincidencia. Por ejemplo,
en un estudio de cribado citológico que se efectuó en 800 varones
de edad igual o superior a 40 años que estaban hospitalizados en
un sanatorio urbano se encontraron células malignas en 57 (10%)
de los que consiguieron muestras de esputo satisfactorias81 y en
50 de ellos los estudios de seguimiento confirmaron el diagnóstico de
carcinoma. La revisión retrospectiva de las radiografías de tórax
de estos pacientes no reveló signos de malignidad en 25. Sin embar-
go, aunque no es posible excluir que la tuberculosis predisponga a
la aparición de un carcinoma en algunos pacientes, lo más proba-
ble es que sean el cáncer y sus efectos sistémicos los que favorezcan
la infección en la inmensa mayoría de los casos.
Varios investigadores demostraron un ligero aumento del ries-
go de carcinoma pulmonar en no fumadores con antecedentes de
asma o neumonía82. Se ha dicho asimismo que la incidencia de car-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 341
cinoma pulmonar en pacientes fumadores con bronquitis crónica
es significativamente mayor que en los que no tienen bronquitis84.
Además, parece haber una asociación robusta entre el deterioro de
la función pulmonar y la bronquitis crónica y el riesgo de carcino-
ma. No obstante, queda por determinar si la alteración funcional
respiratoria y la bronquitis crónica representan con mayor exacti-
tud la cantidad de tabaco consumido (intensidad, tipo de cigarri-
llos, «tragarse» el humo) que el número de paquetes consumidos
por año, si la EPOC y el carcinoma se relacionan con una suscepti-
bilidad común o si la hipersecreción crónica, el enfisema o ambos
desempeñan una función patogénica en el carcinoma pulmonar.
Dieta
Ha surgido un gran interés por los posibles beneficios de las vitami-
nas antioxidantes tales como los β-carotenos (provitamina A) y el
α-tocoferol (vitamina A) en la profilaxis del carcinoma pulmonar,
tanto en fumadores como en no fumadores85. Varios investigadores
demostraron una correlación inversa, pequeña pero importante,
entre el consumo de frutas y verduras con un elevado contenido en
vitaminas y el carcinoma pulmonar, incluso después de controlar la
cantidad de tabaco consumida86. Los resultados de estudios experi-
mentales en animales y en cultivos celulares respaldan esta asocia-
ción87. Sin embargo, de manera inesperada dos grandes estudios
controlados y aleatorizados en los que se examinó el uso de estas
vitaminas en la prevención del cáncer de pulmón registraron un
ligero aumento de la incidencia de este tumor en los grupos trata-
dos88. Muchos alimentos contienen diversas sustancias anticarcinó-
genas además del β-caroteno y la vitamina E2, 89, por lo que tal vez
sean estas sustancias las responsables de la discrepancia entre los
resultados de estos estudios de prevención. Si esta interpretación
fuese correcta, sería mejor considerar que una concentración san-
guínea elevada de carotenos es más un marcador de una ingesta
adecuada de frutas y verduras que un supresor del carcinoma.
Factores genéticos
Aunque el humo del tabaco y los distintos carcinógenos profesio-
nales antes comentados son responsables de la mayoría de los car-
cinomas pulmonares, éstos sólo aparecen en una pequeña propor-
ción de las personas expuestas a estos agentes. Esta susceptibilidad
individual puede explicarse, en parte, por factores específicos del
huésped, al que confieren sensibilidad o resistencia a la enferme-
dad. Los resultados de varios estudios epidemiológicos indican
que algunos de estos factores son hereditarios. En realidad, en las
personas que fuman y que tienen antecedentes familiares de carci-
noma pulmonar el riesgo de padecerlo se multiplica por 30 o 35
en comparación con el de los no fumadores sin antecedentes fami-
liares90. Ésta y otras observaciones relacionadas podrían explicarse
por las variaciones hereditarias del metabolismo de los carcinóge-
nos ambientales que confieren sensibilidad o resistencia a sus efec-
tos a través de procesos tales como la reparación del ADN, el ciclo
celular, la apoptosis y la transmisión de señales91, 92. También es
posible que las variaciones genéticas influyan en el riesgo de carci-
noma a través de un efecto sobre el comportamiento con respec-
to al tabaquismo y la adicción a la nicotina93, 94.
Patogenia
Factores genéticos y moleculares
Como sucede en el cáncer de otras localizaciones, el de pulmón es
un proceso en múltiples etapas en el que la acumulación progre-
342 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
siva de mutaciones provoca la pérdida de los mecanismos norma-
les que controlan el crecimiento celular94. Tanto los genes que
intervienen en la reparación del ADN como los que participan en
el crecimiento celular, la angiogenia, la transmisión de señales y el
control del ciclo celular podrían sufrir lesiones durante la progre-
sión evolutiva del carcinoma95. La exposición a los carcinógenos
produce tanto acontecimientos de iniciación (mutaciones) como
de promoción del tumor, todo lo cual da lugar al crecimiento de
células que tienen dichas mutaciones96. La lesión del ADN pue-
de causar la activación de genes estimuladores del crecimiento o
la inactivación de genes oncosupresores (oncogenes)97. Bajo la
influencia de los carcinógenos, los oncogenes se desarrollan a par-
tir de protooncogenes nucleares que forman parte del genoma
celular normal y que desempeñan funciones importantes en los
procesos celulares no neoplásicos98. Los oncogenes pueden ser
recesivos o dominantes96. En el caso de los dominantes (p. ej., ras
y myc), la activación de sólo una de las dos copias del gen se tra-
duce en oncogenia, mientras que en los oncogenes recesivos (tam-
bién conocidos como genes oncosupresores) son necesarias dos
alteraciones, una en cada copia del gen96. Dos genes oncosupreso-
res bien conocidos son el gen del retinoblastoma (Rb) y p5399.
Los oncogenes dominantes podrían producir el cáncer a través
de la elaboración de proteínas funcionantes pero anormales o
mediante la sobreexpresión de un gen por lo demás normal o de
sus receptores afines94; en ambos casos, el producto del gen indu-
ciría un crecimiento celular sin restricciones. La pérdida y la inac-
tivación de los productos proteicos de los genes oncosupresores,
que en condiciones normales modulan la proliferación celular e
intervienen en la respuesta a la lesión del ADN y en su repara-
ción94, favorecería el crecimiento acelerado del tejido neoplási-
co100. La pérdida bialélica de función es la consecuencia de muta-
ciones puntuales, deleciones o hipermetilación de promotores101.
Los factores de crecimiento, en su mayor parte productos de pro-
tooncogenes102, son un grupo de moléculas de señalización que
controlan la proliferación celular103. Cuando las células tumorales o
las células del estroma adyacente los secretan, potencian el creci-
miento celular a través de efectos autocrinos y paracrinos, asumien-
do así una función promotora para las células neoplásicas. Para
estimular la división celular necesitan receptores específicos y vías
de transmisión de la señal en el interior de las células103. Los facto-
res de crecimiento mejor conocidos son el polipéptido autocrino
bombesina/péptido liberador de gastrina95 (activo en el carcinoma
pulmonar no microcítico), el factor de transformación del creci-
miento α y la familia ErbB de receptores tirosina cinasa transmem-
branarios (que se encuentra en el carcinoma no microcítico)94.
Factores inmunitarios
La inmunidad celular tiene una participación importante en la res-
puesta del huésped frente a las células neoplásicas. La observación
de las consecuencias de las deficiencias de la inmunidad celular,
como la aparición de sarcoma de Kaposi y de linfomas en pacientes
que tienen sida, es por sí misma una prueba convincente de esta
intervención. Varios investigadores han aportado datos que respal-
dan la importancia de estos procesos en la aparición del carcinoma
pulmonar104. Sin embargo, no se conocen las alteraciones inmunita-
rias relacionadas con este efecto, si es que existe alguna, ni cuáles de
ellas son sólo una reacción al carcinoma, sin significado patogénico.
Los linfocitos citotóxicos naturales son importantes para la vigi-
lancia inmunitaria de los tumores en general105 y se ha constatado
una actividad menor de estas células en la sangre periférica y en las
piezas pulmonares extirpadas de pacientes con carcinoma pulmo-
nar106. No obstante, no está claro el significado de esta menor activi-
dad, pues también se ha descrito una disminución de su número en
fumadores que no tienen carcinoma107. En estudios clínicos se ha
visto que los linfocitos citotóxicos activados por linfocinas tienen un
importante efecto antitumoral cuando la activación procede de la
interleucina-2108 y el análisis del líquido del lavado broncoalveolar
(LBA) demuestra que estas células poseen actividad lítica en algunos
pacientes que tienen carcinoma de pulmón109, lo que indica que, en
determinadas circunstancias, una variación de su número podría
tener efectos sobre la progresión del tumor.
Es probable que los linfocitos T citotóxicos sean responsables de la
citotoxicidad in vitro dirigida contra el tumor autólogo, pero es
menos claro que estos linfocitos sean activos y ayuden a controlar el
carcinoma in vivo; no obstante, su presencia tiene un gran valor pro-
nóstico en los pacientes sometidos a extirpación de un carcinoma no
microcítico101 y los estudios preliminares en los que se utilizaron clo-
nes expandidos de estas células para realizar una inmunoterapia adop-
tiva indican que podrían tener utilidad terapéutica111. No se conoce
con seguridad la función precisa de los macrófagos en la reacción del
huésped contra el carcinoma pulmonar, pero están presentes en mu-
chos tumores y, para algunos autores, la eficacia de su función citos-
tática se correlaciona positivamente con la resecabilidad del tumor112.
La mayoría de los datos indica que la importancia relativa de
la inmunidad humoral es escasa en la patogenia del carcinoma
pulmonar105, aunque la presencia de anticuerpos frente a distin-
tos antígenos tumorales se ha asociado a un pronóstico favorable
en el carcinoma microcítico113.
Características anatomopatológicas
La clasificación de la OMS (véase tabla 7-1) divide el carcinoma
pulmonar en 9 grupos. Los cinco primeros representan el 95% de
todos los tumores epiteliales malignos y son el carcinoma epider-
moide (aproximadamente el 30% al 35% de los casos), el carci-
noma microcítico (del 10% al 15%), el adenocarcinoma (del 40%
al 45%), el carcinoma de células grandes (el 10%) y el carcinoma
adenoepidermoide (del 1% al 2%).
Casi todos los estudios sobre concordancia interobservador e
intraobservador muestran un alto grado de reproducibilidad en el
diagnóstico del carcinoma microcítico y de las formas diferenciadas
de carcinoma epidermoide y adenocarcinoma114, 115. Sin embargo,
en los tumores poco diferenciados y en los carcinomas de células
grandes esta reproducibilidad es peor, con valores que oscilan entre
el 20% y el 40% en algunos estudios116. En todo caso, en la mayoría
de los pacientes es posible establecer con fiabilidad la distinción
entre carcinomas pulmonares microcíticos y no microcíticos117.
La clasificación de la OMS reconoce la posibilidad de que haya
distintos grados y tipos de diferenciación en cada tumor específico,
y la porción «más diferenciada» es la que define la adscripción a cada
grupo concreto. Aunque se trata de una directriz ciertamente prácti-
ca, parece evidente que este diagnóstico «final» depende, en parte, de
la cantidad de tejido estudiado, lo que adquiere una importancia
especial cuando sólo se dispone de una pequeña muestra de tejido
para el estudio, como las que se obtienen en la biopsia endoscópica
o transtorácica con aguja118. Por ejemplo, en un estudio de 107 car-
cinomas pulmonares que se diagnosticaron inicialmente en una
muestra broncoscópica, el diagnóstico debió modificarse en el estu-
dio posterior del tejido del pulmón y los ganglios linfáticos extirpa-
dos en 41 casos (38%)119.
Carcinoma epidermoide
En la mayoría de los casos este tumor se origina en bronquios loba-
res o segmentarios. Las lesiones iniciales, que son un carcinoma

intraepitelial o mínimamente infiltrante, pueden pasar inadverti-
das en el estudio macroscópico o aparecer como elevaciones blan-
cas en forma de placa o como una fina granulación de la mucosa
bronquial120. El aspecto característico de los casos más avanzados
es una masa polipoidea o papilar en el interior de la luz bronquial
(véase figura en color 7-1). Esta masa provoca casi siempre una
obstrucción de la vía aérea y las piezas quirúrgicas suelen mostrar
cierto grado de atelectasia, bronquiectasias o neumonitis obstruc-
tiva distales (véase figura en color 7-2). En las neoplasias de gran
tamaño es frecuente la necrosis, que puede ser extensa; el drenaje
del material necrótico produce cavitación en muchos casos.
Desde el punto de vista histológicoe ,el carcinoma epidermoide
se define por la presencia de puentes intercelulares, queratinización
o ambas (véase figura en color 7-3). Los tumores varían desde for-
mas bien diferenciadas con queratinización evidente y abundante
a formas poco diferenciadas que pueden ser difíciles de distinguir
con seguridad de los carcinomas de células grandes o microcíticos.
Carcinoma microcítico
Esta forma se encuentra en general en la vía respiratoria proximal,
principalmente en relación con los bronquios principales o lobares
(véase figura en color 7-4)121. En las primeras fases aparece como un
tumor de límites poco netos que afecta sobre todo a la submucosa y
al tejido conjuntivo que rodea a los bronquios y a los vasos. Cuando
crece se transforma en una masa mal delimitada que oblitera la vía
respiratoria y los vasos subyacentes. Es rara la extensión endobron-
quial, característica del carcinoma epidermoide; cuando ocurre, la
obstrucción de la vía respiratoria suele deberse a la compresión por
el tumor en expansión, más que a su crecimiento intraluminal. La
invasión de los vasos sanguíneos y linfáticos pequeños es clara en
la mayoría de los casos ya desde los primeros estadios y no es raro
encontrar una propagación linfangítica local en el pulmón adya-
cente. Además, los ganglios linfáticos broncopulmonares regionales
e hiliares aparecen casi siempre aumentados de tamaño debido a la
invasión o a las metástasis del carcinoma (véase figura en color 7-4).
Desde el punto de vista histológico, el tumor está formado por
células de un tamaño que duplica o triplica al del linfocito maduro.
El citoplasma es escaso, una característica que se traduce a menudo
en el moldeamiento de los núcleos de las células adyacentes (véase
figura en color 7-3). Estos últimos pueden ser pequeños e hipercro-
máticos (lo que corresponde al patrón de células en grano de avena
de las clasificaciones histológicas anteriores) o algo vesiculosos, con
cromatina dispersa y finamente salpicada. Por lo común, las células
neoplásicas muestran un artefacto de aplastamiento, sobre todo en
el material que se obtiene por biopsia endoscópica; aunque en estos
casos el diagnóstico puede ser difícil, la presencia de áreas de células
hipercromáticas y aplastadas es muy indicativa de carcinoma
microcítico122 y el estudio de múltiples cortes del tejido revela casi
siempre uno o más grupos con un grado de conservación suficien-
te para proporcionar un diagnóstico de certeza.
En algunos tumores se identifican focos diminutos de diferen-
ciación glandular o epidermoide o de carcinoma indiferenciado
(células grandes), hallazgo que no modifica la clasificación. En
ocasiones estos focos constituyen una proporción significativa del
tumor, en cuyo caso se aplica el término de carcinoma microcítico
combinado123. Aunque algunos investigadores señalan que la evo-
lución natural de estos tumores combinados es similar a la de los
carcinomas microcíticos «puros», para otros tendría un pronósti-
co mejor115 y para otros es peor124.
Varias observaciones indican que el carcinoma microcítico tie-
ne diferenciación neuroendocrina, que se manifiesta por la demos-
tración ultraestructural de gránulos de neurosecreción y la presen-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 343
cia de reacciones inmunohistoquímicas positivas frente a varios
neuropéptidos125, 126, de los que se han identificado varios como el
liberador de gastrina (bombesina), el polipéptido intestinal vaso-
activo, la serotonina y la hormona corticotropina (ACTH)127.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma es una neoplasia de aspecto histológico varia-
ble que se ha dividido en varios subtipos, como los carcinomas
acinar, papilar, sólido con formación de mucina y bronquioloal-
veolar. Aunque los patrones histológicos que corresponden a
estos subgrupos suelen identificarse con facilidad, la distinción
entre los subgrupos es objeto de discusión por varias razo-
nes128, 129. En realidad, muchos investigadores consideran que la
división más útil sería la que distinguiera dos grupos, los carci-
nomas bronquioloalveolares y los no bronquioloalveolares.
Casi todos los adenocarcinomas pulmonares se manifiestan
como nódulos localizados en la periferia del pulmón, a menudo en
situación subpleural128. Suelen estar bien circunscritos, aunque
en algunos casos es evidente un aspecto macroscópico espiculado o
mal definido. También es frecuente la fibrosis focal en la parte cen-
tral, por lo que la pleura que los recubre adopta un aspecto frunci-
do. Los adenocarcinomas rara vez están relacionados con las vías
respiratorias principales128 y cuando esto ocurre su imagen macros-
cópica suele ser indistinguible de la de un carcinoma epidermoide.
Los tumores cuya histología revela un patrón bronquioloalveolar
puro o predominante pueden formar también un nódulo único
(véase figura en color 7-5) o, con menos frecuencia, una zona mal
delimitada de consolidación parenquimatosa (véase figura en
color 7-6)130. En el examen macroscópico se reconocen por un cre-
cimiento no destructivo característico que permite la fácil identi-
ficación de las estructuras subyacentes como la vía respiratoria y
los tabiques interlobulillares, aunque estén rodeados por el tumor.
Como se indicó, el patrón histológico del carcinoma no bron-
quioloalveolar es variable y está formado por ácinos o túbulos (con
o sin formación de mucina intraluminal; véase figura en color 7-3),
estructuras papilares o láminas de células sin signos estructurales
de diferenciación glandular. Estos últimos sólo pueden distinguir-
se de los carcinomas de células grandes por la presencia de mucina
intracelular en una proporción significativa de sus células131.
En el estudio histológico el patrón de crecimiento bronquiolo-
alveolar se caracteriza por la propagación de las células tumorales
a lo largo de las estructuras del parénquima pulmonar, a las que no
destruye (véase figura en color 7-7). El intersticio alveolar adyacen-
te al tumor puede ser prácticamente normal, pero a menudo está
engrosado debido a una combinación de tejido fibroso e infiltrado
inflamatorio crónico132. Las secreciones intraalveolares proceden-
tes de las células tumorales pueden ser tan abundantes que formen
la mayor parte del volumen tumoral y ocupen los espacios aéreos a
distancias considerables del crecimiento neoplásico, aunque tam-
bién pueden faltar por completo. Pueden estar formadas por un
material proteico o, lo que es más frecuente, moco.
El estudio meticuloso del parénquima pulmonar a cierta dis-
tancia del adenocarcinoma extirpado (tanto si es de tipo bron-
quioloalveolar como si no lo es) puede revelar nódulos pequeños
(1 a 5 mm) de color gris y forma variable133. Desde el punto de
vista histológico, estos focos corresponden a focos de prolifera-
ción epitelial alveolar, que en general se asocia a una ligera fibro-
sis intersticial (figura 7-1)134. Las células epiteliales son similares
a los neumocitos de tipo II y pueden tener núcleos uniformes o
mostrar distintos grados de atipia. En algunos casos ésta es tan
marcada que no permite distinguir estas lesiones del carcinoma
bronquioloalveolar. Esta observación, junto a los resultados del
344 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-1
Hiperplasia epitelial alveolar. Un foco de parénquima pulmonar (A)
muestra una moderada fibrosis intersticial asociada a hiperplasia de
neumocitos de tipo II. A mayor aumento (B) se observa una atipia nuclear
moderada (hiperplasia atípica). El paciente tenía un carcinoma
bronquioloalveolar de 1,5 cm en el lóbulo extirpado. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
análisis de ploidía del ADN en los estudios de biología molecular,
supone un fuerte apoyo a la idea de que estos focos se deben a la
hiperplasia y a la displasia epiteliales y que son análogos a la meta-
plasia epidermoide y a la displasia bronquiales que se asocian al
carcinoma epidermoide135, 136.
Carcinoma de células grandes
El diagnóstico de carcinoma de células grandes se aplica a los
tumores que no poseen el aspecto típico de los carcinomas micro-
cíticos pero que tampoco muestran signos de diferenciación epi-
dermoide o glandular en el estudio con microscopia óptica. En el
examen macroscópico tienden a ser tumores voluminosos locali-
zados en el parénquima periférico (véase figura en color 7-8)137.
Aunque son característicos los focos múltiples de necrosis, la cavi-
tación es rara. En el estudio histológico se observa el crecimiento
de láminas de células, por lo general con citoplasmas eosinófilos
abundantes (véase figura en color 7-3). Los núcleos son grandes y
a menudo vesiculosos y con nucléolos prominentes.
La clasificación de la OMS establece varios subtipos histológi-
cos, como el carcinoma neuroendocrino de células grandes, el
carcinoma basaloide, el carcinoma de tipo de linfoepitelioma y
el carcinoma de células claras. El carcinoma de células claras está
formado por nidos o láminas de células grandes que tienen un
citoplasma amplio algo espumoso o claro; las tinciones de muci-
na son negativas y parece que el aspecto claro se debe a la abun-
dancia de glucógeno citoplásmico138. Este tumor debe diferen-
ciarse de la metástasis de un carcinoma renal, cuyo aspecto
histológico puede ser similar. El carcinoma de tipo de linfoepitelio-
ma posee una imagen histológica similar a la de su homólogo de
la nasofaringe y está formado por células aisladas o en pequeños
grupos, con núcleos vesiculosos bastante uniformes y nucléolos
de tamaño pequeño o moderado139. Es característica la presencia
B
de numerosos linfocitos que rodean e infiltran a los nidos celu-
lares y que en algunos casos llegan a simular una lesión inflama-
toria. Como ya se dijo, en estas neoplasias existe una fuerte aso-
ciación con el virus de Epstein-Barr139.
Carcinoma adenoepidermoide
Como el término indica, esta variante histológica está formada
por un patrón combinado de diferenciación epidermoide y glan-
dular (véase figura en color 7-9). Su incidencia es muy variable en
las series publicadas y depende de los criterios histológicos que se
apliquen al diagnóstico y de si se recurre al microscopio electró-
nico para su clasificación. Cuando se utilizan datos ultraestruc-
turales para tipificarlo, su incidencia en algunas series llega al 45%
de todos los carcinomas de pulmón140. Sin embargo, cuando sólo
se utiliza el microscopio óptico, el número de casos es sustancial-
mente menor y oscila entre el 0,4% y el 4%140a. El diagnóstico
depende también de la cantidad de los componentes epidermoi-
de y glandular presentes en el seno del tumor; la clasificación de
la OMS exige un porcentaje del 10%.
Muchos carcinomas adenoepidermoides se originan en la
periferia del pulmón y en el examen macroscópico son indistin-
guibles de los carcinomas de células grandes o de los adenocarci-
nomas140a. Además de poseer áreas de diferenciación glandular y
epidermoide, muchos muestran focos de carcinoma indiferencia-
do (células grandes).
Carcinomas con elementos pleomorfos,
sarcomatoides o sarcomatosos
En este grupo se incluyen diversos tumores que histológicamente
se caracterizan por combinaciones de elementos epiteliales y
mesenquimatosos (o de tipo mesenquimatoso). Como indica el
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 345

epígrafe, para describirlos se han utilizado diversos términos, lo
que ha dado lugar a una cierta confusión sobre su naturaleza
exacta en los trabajos publicados y ha dificultado la comparación
entre esas publicaciones. El término carcinoma pleomorfo se ha
utilizado para describir tumores que contienen células fusiformes
malignas, células gigantes o ambas, asociadas a un carcinoma epi-
dermoide, a un adenocarcinoma o a un carcinoma de células
grandes (figura 7-2A)141. Con frecuencia las células fusiformes
muestran características ultraestructurales o inmunohistoquími-
cas reveladoras de su diferenciación epitelial142, 143, lo que indica
que muchos, si no todos, son en realidad formas poco diferencia-
das de neoplasias epiteliales de patrón histológico variable. Los
tumores excepcionales que están formados sólo por células fusi-
formes con signos de diferenciación epitelial cuando se estudian
con inmunohistoquímica o con el microscopio electrónico reci-
ben el nombre de carcinoma fusocelular144.
Un carcinosarcoma puede definirse como una neoplasia for-
mada por una mezcla de tejidos epiteliales y mesenquimatosos
malignos, en la que estos últimos muestran signos de diferen-
ciación específica (p. ej., a hueso, cartílago o músculo) (figu-
ra 7-2B)145. Algunos investigadores creen que el carcinoma ple-
omorfo y el carcinosarcoma, tales como aquí se han definido,
forman un espectro de diferenciación mesenquimatosa en el
carcinoma pulmonar y que no se trata de dos entidades distin-
tas, por lo que defienden términos tales como carcinoma pul-
monar con características de tipo sarcomatoso o carcinoma sar-
comatoide de tipos monofásico y bifásico para referirse a las dos
posibilidades142, 146.
Desde el punto de vista macroscópico, el carcinosarcoma y el
carcinoma pleomorfo aparecen como tumores polipoideos de
predominio intrabronquial (figura 7-3), con o sin extensión al
parénquima contiguo, o como tumoraciones periféricas volumi-
nosas sin asociación evidente con la vía respiratoria. En el estudio
histológico el componente epitelial suele ser de tipo de carcino-
ma epidermoide. En los carcinosarcomas el componente mesen-
quimatoso suele estar formado por una combinación de células
fusiformes sin diferenciación evidente y tejido cartilaginoso,
muscular u osteoide maligno.
El carcinoma de células gigantes es también un tumor que for-
ma parte del grupo de neoplasias mal diferenciadas144. Como
sucede con algunos otros tumores, la clasificación de este carci-
noma en tipos histológicos específicos es hasta cierto punto arbi-
traria y probablemente representa un extremo de un continuo de
morfología tumoral147. Como su nombre indica, el tumor está
formado por láminas de células similares a las del carcinoma de
células grandes, pero con numerosas células gigantes entremez-
cladas, en el interior de las cuales se reconocen leucocitos poli-
morfonucleares.
Manifestaciones radiológicas
Las manifestaciones radiológicas del carcinoma pulmonar
dependen de su tamaño y de su localización anatómica, sobre
todo en lo que se refiere a su asociación con la vía respiratoria.
Los tumores son más frecuentes en el pulmón derecho que en el
izquierdo, con una relación de 3:2, y más en el lóbulo superior
que en el inferior148. La localización de la mayoría de los carcino-
mas epidermoides y microcíticos es central149. A su vez, los ade-
nocarcinomas aparecen como lesiones periféricas únicas en apro-
ximadamente el 50% de los casos y como lesiones periféricas
asociadas a aumentos de tamaño de los ganglios linfáticos hiliares
en la mayoría de los demás149, 150. Casi todos los tumores que se
originan en las vías respiratorias de conducción afectan a los
bronquios lobares o segmentarios151. Aproximadamente el 5% de
los carcinomas se origina en el vértice de los lóbulos pulmonares
(tumor de Pancoast)149.

FIGURA 7-2
Carcinoma pleomorfo y carcinosarcoma. Nidos de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (A, flecha corta), separados por una
neoplasia poco diferenciada de aspecto sarcomatoso que no muestra signos de diferenciación específica. Los dos patrones se mezclan de manera
imperceptible (flecha curva). Esta imagen ha recibido el nombre de carcinoma pleomorfo. En B se observa una mezcla de adenocarcinoma (flecha),
tumor anaplásico y cartílago maligno (M), una combinación histológica a la que se denomina carcinosarcoma. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
346 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-3
Carcinosarcoma pulmonar. Un lóbulo inferior extirpado muestra un
tumor situado casi por completo en la luz de los bronquios segmentarios.
El estudio histológico reveló la presencia de un adenocarcinoma y un
condrosarcoma mezclados con un tumor anaplásico. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Como sería de esperar, las manifestaciones radiológicas más
frecuentes se refieren a los pulmones y son atelectasia/neumoni-
tis obstructiva, un nódulo o masa solitario, consolidación del
espacio aéreo y aumento del tamaño del hilio. En algunos casos
pueden encontrarse otros datos de afectación del mediastino, la
pleura o la pared torácica.
Atelectasia y neumonitis obstructiva
La primera manifestación de los tumores que afectan a la vía res-
piratoria proximal suele deberse a la obstrucción más que al propio
tumor. De hecho, en el 40% de los pacientes se observan imágenes
radiográficas producidas por la obstrucción de la vía respiratoria en
el primer estudio149. Las imágenes más frecuentes se deben a la com-
binación de atelectasia, bronquiectasia con tapones mucosos y con-
solidación. La atelectasia suele ser segmentaria o lobar (figura 7-4),
aunque a veces afecta a la totalidad del pulmón. Como la obstruc-
ción de la vía aérea suele ser completa, el aire no puede pasar a las
porciones distales, por lo que falta el broncograma aéreo; este dato
es prácticamente patognomónico de una lesión obstructiva endo-
bronquial y posee una enorme importancia diagnóstica. Existe
correspondencia entre la consolidación parenquimatosa y la ocupa-
ción histológica de los espacios aéreos por un líquido proteináceo y
por macrófagos cargados de lípidos (neumonitis obstructiva). Los
bronquios distales a la obstrucción suelen estar algo dilatados y lle-
nos de mucina o pus, aunque esta característica no puede apreciar-
se en las radiografías de la mayor parte de los casos debido a la con-
solidación del parénquima adyacente. A veces el tumor se identifica
como una convexidad focal, mientras que la cisura interlobar es
cóncava en la porción distal a causa de la atelectasia y produce una
imagen en S conocida como signo de Golden (véase figura 7-4)152.
Aunque el tumor obstructivo no suele ser evidente en la radio-
grafía, por lo general sí puede verse con TC; tras una embolada
intravenosa de material de contraste el refuerzo del carcinoma
pulmonar en la TC es sólo ligero, mientras que el pulmón atelec-
tásico muestra un refuerzo considerable153. También la RM per-
mite diferenciar el carcinoma de la atelectasia postobstructiva
(figura 7-5)154.
Nódulo pulmonar solitario
Los criterios que se emplean para definir una opacidad radiológi-
ca como nódulo solitario son muy variables, por lo que también
lo son las características radiológicas y las implicaciones pronósti-
cas de estas lesiones según los diversos autores. La forma suele des-
cribirse como redondeada u oval. Aunque los tamaños que se uti-
lizan en las definiciones oscilan entre 1 y 6 cm de diámetro, en la
actualidad se suele limitarlos a un diámetro máximo de 3 cm155,
mientras que las lesiones más grandes se identifican como masas.
Aproximadamente el 40% de los nódulos solitarios es malig-
no155. Utilizando datos clínicos y radiográficos (tabla 7-2), la
distinción entre lesiones benignas y malignas puede establecerse
a menudo con un grado razonable de seguridad, lo que ayuda a
decidir si está justificada o no una intervención quirúrgica. En
relación con este diagnóstico diferencial es útil dividir los nódu-
los en dos categorías: 1) los que son claramente benignos, defini-
dos por signos radiológicos estrictos156, 157, y 2) los de naturaleza
indeterminada, que son todas las demás lesiones. Según este con-
cepto, la clasificación benigno/indeterminado sustituye a la distin-
ción más tradicional benigno/maligno. La razón fundamental de
esta separación es que los criterios de benignidad son más fiables
que los signos radiológicos de malignidad. Los cuatro signos más
útiles para la valoración de un nódulo pulmonar solitario en la
práctica cotidiana son el tamaño y el cambio de tamaño, la calci-
ficación y el carácter de la interfaz tumor-pulmón. La valoración
del refuerzo del nódulo en la TC o en la tomografía de emisión de
positrones (PET) promete facilitar esta distinción en el futuro.
Tamaño. Se ha calculado que la razón de probabilidad de
malignidad de los nódulos solitarios es de aproximadamente 0,5
para los nódulos menores de 1 cm de diámetro, de 0,75 para los
que tienen un diámetro comprendido entre 1,1 y 2 cm, de 3,5
para los de 2,1 a 3 cm y de 5 para los nódulos mayores de 3 cm158.
Al interpretar estos valores es importante recordar que la proba-
bilidad de que un nódulo sea en realidad un carcinoma depende
también en gran medida de otros factores tales como la edad y los
antecedentes de tabaquismo.
Cambio de tamaño. Dado que el crecimiento incontrolado es
una característica del cáncer, el aumento de tamaño de un nódulo
pulmonar debe ser un motivo claro de preocupación, mientras que
la ausencia de cambios es tranquilizadora. Sin embargo, como
algunas lesiones benignas (como el hamartoma y el histoplasmo-
ma) pueden aumentar de tamaño y el crecimiento de algunos car-
cinomas bronquioloalveolares puede ser lento159, 160, el crecimiento
de un nódulo no debe ser la única consideración que dirija el enfo-
que terapéutico. No obstante, muchos autores, entre ellos los de
este capítulo, creen que debe considerarse que la persistencia del
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 347

A B

FIGURA 7-4
Signo de la S de Golden. Radiografía anteroposterior de tórax (A) de un varón de 67 años con atelectasia y neumonitis obstructiva del lóbulo superior
derecho. La convexidad focal en la región hiliar (flecha), que indica la localización del tumor, y el aspecto cóncavo de la cisura interlobar distal debida a la
atelectasia produce una configuración que recuerda una S (el signo de la S de Golden). En la imagen de TC potenciada con contraste (B) se aprecia el tumor
central (flechas rectas) y el lóbulo superior derecho atelectásico (flechas abiertas). La biopsia reveló un carcinoma epidermoide. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

tamaño de un nódulo durante 2 años es un criterio bastante fiable

FIGURA 7-5
Neumonitis obstructiva y atelectasia. Una imagen coronal de RM
espín-eco potenciada en T2 (TR/TE 2400/120) muestra atelectasia y
neumonitis obstructiva en el lóbulo superior derecho. La intensidad de la
señal del carcinoma pulmonar que produce la obstrucción (flechas) es
relativamente baja en comparación con la de pulmón consolidado. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
de benignidad161, 162. Sin embargo, conviene señalar que se ha pues-
to en duda la validez de esta afirmación163, sobre todo en lo que se
refiere a los nódulos pequeños, en los que puede ser difícil apreciar
un cambio de tamaño discreto, por lo que los pacientes que tienen
nódulos de este tipo deben ser objeto de una vigilancia continua.
El uso de tiempo de duplicación* proporciona una valoración
más exacta de la naturaleza de un nódulo solitario que la simple
consideración del aumento del tamaño. Esta medición precisa al
menos dos radiografías de tórax seriadas en las que aparezca una
lesión aproximadamente esférica, cuyo diámetro sea posible pro-
mediar con mediciones en al menos dos planos164. En un estudio
de 218 nódulos pulmonares (177 malignos y 41 benignos) la
práctica totalidad de los que mostraron tiempos de duplicación
de 7 días o menos o de 465 días o más fue benigna161. Debe con-
siderarse que un nódulo pulmonar cuya velocidad de crecimien-
to se sitúe entre estos límites es maligno. La aplicación más útil
del principio de la velocidad de crecimiento en la valoración de
los nódulos solitarios corresponde probablemente a los pacientes
mayores de 40 años, en los que la incidencia de las lesiones malig-
nas es notablemente mayor. En un estudio de personas de este
grupo de edad casi todos los nódulos solitarios con tiempos de
duplicación inferiores a 37 días fueron benignos161, mientras que
en 72 nódulos malignos los de crecimiento más lento duplicaron
su volumen en 200 días. Los valores que han publicado otros
investigadores son sólo algo distintos164, 165.
Calcificación. La presencia o ausencia de calcio es el signo más
importante para distinguir los nódulos benignos de los malig-

*
La duplicación se refiere al volumen, no al diámetro. Admitiendo que un
nódulo es una esfera, habrá que multiplicar el diámetro por 1,25 para
obtener una esfera de volumen doble (es decir, el volumen de un nódulo
de 2 cm de diámetro se duplica cuando su diámetro alcanza los 2,5 cm). La
duplicación del diámetro significa que el volumen se ha multiplicado por 8.
348 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

TABLA 7-2. Criterios clínicos y radiológicos para la diferenciación de los nódulos pulmonares solitarios benignos y malignos
Benigno Maligno

Clínicos

Edad <35 años. La excepción es el hamartoma >35 años

Síntomas Ausentes Presentes
Antecedentes y estudio funcional Elevada incidencia de granulomas en el área.
Exposición a tuberculosis. No fumador Diagnóstico de una lesión primaria en
otro lugar. Fumador. Exposición a
carcinógenos

Radiográficos

Tamaño Pequeño (<3 cm de diámetro) Grande (>3 cm de diámetro)

Localización Sin predilección excepto en el caso Predominio en los lóbulos superiores
de la tuberculosis (lóbulo superior) salvo en las metástasis pulmonares
Contorno Bordes lisos Bordes especulados
Calcificación Casi patognomónica de lesión benigna si Rara, puede ser excéntrica (granulomas
es laminar, difusa o central rodeados)
Lesiones satélites Más frecuentes Menos frecuentes
Estudios seriados que no muestran cambios en 2 años Casi diagnóstico de lesión benigna Muy poco probable
Tiempo de duplicación <30 a >490 días Entre estos extremos

Tomografía computarizada

Calcificación Difusa o central Ausente o excéntrica

Grasa Prácticamente diagnóstica de hamartoma Ausente
Zonas transparentes de tipo de burbuja Desconocido Frecuentes en el adenocarcinoma
Refuerzo con contraste intravenoso <15 UH >25 UH

Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

nos166, 167. La identificación de una calcificación difusa, laminar o

central es un dato casi seguro de benignidad; es muy raro que un
tumor con esta característica sea maligno165, 166. Por el contrario,
la presencia de una opacidad calcificada excéntrica en un nódulo
o en una masa puede corresponder a la incorporación de un gra-
nuloma calcificado al tejido de un carcinoma, por lo que debe
interpretarse con precaución.
En aproximadamente el 5% al 10% de los carcinomas pulmo-
nares pueden verse calcificaciones con TC de cortes finos, pero
estas calcificaciones suelen identificarse en tumores mayores de
3 cm de diámetro y no son visibles en las radiografías168. La valo-
ración óptima de la TC precisa el uso de una serie de cortes finos
(colimación de 1 a 3 mm) de todo el nódulo169. Los valores de ate-
nuación de los focos de calcificación visibles en los cortes finos de
TC suelen ser de 400 unidades Hounsfield (UH) o superiores170.
Si no existen estos focos, podrá considerarse que valores de ate-
nuación de 200 UH o superiores corresponden a calcificaciones.
Carácter de la interfaz nódulo-pulmón. La interfaz entre un
nódulo pulmonar solitario y el pulmón adyacente puede ser espi-
culada o lisa (figura 7-6). El aspecto espiculado es un signo de
malignidad; por ejemplo, en un estudio de 238 tumores, 184 (65%)
mostraron espiculación focal o difusa en sus bordes, 91 (32%)
tenían bordes lisos pero lobulados y sólo en 8 (3%) se comproba-
ron límites lisos y sin lobulaciones166. En una revisión de la biblio-
grafía que se publicó en 1993 se llegó a la conclusión de que la
FIGURA 7-6
razón de probabilidad de malignidad de un nódulo con bordes
irregulares o espiculados es de aproximadamente 5,5158; el valor Adenocarcinoma pulmonar de bordes espiculados. Imagen de TCAR
correspondiente a los nódulos de bordes lobulados es de aproxi- de un varón de 62 años que muestra un nódulo de 2,5 cm de diámetro en
el lóbulo superior derecho, con numerosas espículas que irradian desde la
madamente 0,75, y es de 0,3 para los que tienen bordes lisos. La lesión hacia el parénquima adyacente (corona radiada). (Tomado de
correlación radio-anatomopatológica demuestra que la espicula- Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
ción puede deberse a la presencia de fibrosis en el parénquima Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
pulmonar adyacente, a infiltración directa de dicho parénqui-
ma por el carcinoma o a propagación linfangítica localizada171.

El signo de la cola pleural es una opacidad lineal que se extien-
de desde un nódulo o una masa periférico hasta la pleura visceral.
La cola puede corresponder al tejido fibroso que conecta el
nódulo con la pleura o a la retracción hacia dentro y aposición de
la pleura visceral engrosada171. Cuando la pleura visceral se inva-
gina, atrae hacia esa zona una pequeña cantidad de grasa extra-
pleural, que es la que produce la opacidad172. Las colas pleurales
se han descrito en los cortes finos de TC del 60% al 80% de los
carcinomas pulmonares periféricos171, 173, pero también se pueden
asociar a metástasis y granulomas, lo que limita el valor de este
signo para el diagnóstico diferencial174, 175.
Broncograma aéreo. En los estudios de TC con cortes finos
los broncogramas aéreos y los bronquiologramas aéreos son más
frecuentes en los carcinomas pulmonares que en los nódulos
benignos (figura 7-7)176. Por ejemplo, en una revisión de 132 pa-
cientes se identificaron en 33 (29%) de 115 carcinomas y sólo
en 1 (6%) de 17 nódulos benignos77. Las vías respiratorias per-
meables suelen ser tortuosas y ectásicas177 y en los cortes trans-
versales aparecen como colecciones aéreas focales que suelen
medir 5 mm o menos de diámetro; esta imagen suele conocerse
como zona de transparencia de tipo de burbuja o seudocavita-
ción178. Como sería de esperar, estas áreas radiotransparentes son
más frecuentes en el carcinoma bronquioloalveolar171.
FIGURA 7-7
Broncograma aéreo en un carcinoma bronquioloalveolar. Imagen de
TC del lóbulo inferior izquierdo con varios signos muy indicativos de la
naturaleza maligna de la lesión: nodulación marginal (1), espiculación fina (2)
y retracción pleural (3). El broncograma aéreo (4) con vías respiratorias
estenosadas y amputadas indica un carcinoma bronquioloalveolar,
diagnóstico que se confirmó tras la extirpación. La paciente era una mujer
de 55 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 349
Refuerzo del nódulo en la tomografía computarizada.
Varios grupos han investigado la posible utilidad de la medi-
ción del refuerzo del nódulo con TC de cortes finos como for-
ma de diferenciar los nódulos benignos de los malignos179, 180.
Los resultados de estos estudios indican que la falta de refuer-
zo o el hallazgo de un refuerzo inferior a 15 UH después de la
administración intravenosa del medio de contraste es práctica-
mente diagnóstica de una lesión benigna. Por ejemplo, en un
estudio prospectivo multicéntrico de 356 nódulos (185 benignos
y 171 malignos) en el que se utilizó el valor de 15 UH como
umbral para considerar positiva la exploración, la sensibilidad
en cuanto a la ausencia de malignidad fue del 98% y la especi-
ficidad del 58%181. Desde un punto de vista práctico, la princi-
pal utilidad de esta técnica radica en que constituye un motivo
para hacer el seguimiento conservador de las lesiones no calci-
ficadas que se considera probable que sean benignas. Debido al
número de exploraciones falsamente positivas, la presencia de
refuerzo después de la administración del contraste es menos
útil para el diagnóstico. Conviene recordar que los resultados
de estos estudios sólo se pueden aplicar a los nódulos de diá-
metro comprendido entre 6 y 30 mm y que tienen una atenua-
ción homogénea. Además, la técnica requiere una atención meti-
culosa a los detalles.
Refuerzo del nódulo en la tomografía de emisión de
positrones. Varios grupos también han estudiado el uso de PET
tras la administración intravenosa de 2-(18F)-fluoro-2-desoxi-
D-glucosa (18FDG)** para distinguir los nódulos pulmonares benig-
nos de los malignos (figura 7-8)182, 183. Un metaanálisis completo
de los estudios que se publicaron antes de 2001 indicaba que la
sensibilidad de la técnica en el diagnóstico de malignidad de los
nódulos de 10 mm o mayores era del 78%, con una especificidad
del 97%184. Como en los pacientes que tienen un estudio negativo
la probabilidad de malignidad es inferior al 5%, el seguimiento
puede hacerse con exploraciones radiológicas en casi todos ellos185.
El tumor carcinoide, el carcinoma bronquioloalveolar y los carci-
nomas que miden menos de 10 mm de diámetro pueden dar
resultados falsamente negativos184, mientras que los cuadros
inflamatorios tales como la tuberculosis, la histoplasmosis y los
nódulos reumatoideos pueden producir resultados falsamente
positivos. Los inconvenientes más importantes de esta técnica son
su escasa disponibilidad y su elevado coste.
Masa pulmonar solitaria
Como se dijo antes, la división de las opacidades pulmonares úni-
cas en nódulos (con diámetros de 3 cm o menos) y masas (ma-
yores de 3 cm de diámetro) tiene un objetivo útil, ya que la pro-
babilidad de que una lesión sea maligna es mucho mayor en una
masa que en un nódulo. La presencia de calcificación en una masa
no excluye su malignidad, como sucede en los nódulos solitarios.
Por ejemplo, en un estudio de 353 carcinomas, 20 (6%) tenían
calcificaciones evidentes en los cortes finos de TC186, y 17 de los
que contenían calcificaciones (85%) eran mayores de 3 cm de
diámetro. En estas masas las calcificaciones pueden mostrar un
aspecto punteado, grosero o amorfo y su distribución puede ser
central, periférica o difusa (figura 7-9)168. Se relacionan con cuer-
pos de psamoma, con la calcificación distrófica de un carcinoma
**
PDG es un análogo de la glucosa marcado con un emisor de positrones,
18
F, que se transporta a través de las membranas celulares y es fosforilado a
través de las vías glucolíticas normales, después de lo cual su metabolismo
se interrumpe y permanece así en el interior de la célula.
350 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-8
Tomografía de emisión de positrones. Radiografía posteroanterior de tórax (A) que
muestra un opacificación nodular mal definida en el lóbulo superior derecho (flechas). Una
imagen de TC de corte fino (B) confirma la presencia de un nódulo de 8 mm de diámetro
de bordes espiculados. La imagen de la PET (C) revela aumento de la actividad en el
nódulo. Tras la cirugía se confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma del lóbulo superior
derecho en estadio I. (Caso por cortesía del Dr. Ned Patz, Duke University Medical Center,
Durham, NC.)

necrótico o con la incorporación de un foco de inflamación gra-
nulomatosa previa o un cartílago bronquial calcificado al
tumor168, 187.
La incidencia de cavitación en el carcinoma pulmonar osci-
la en torno al 10%188 y, aunque puede encontrarse en tumores
de cualquier tamaño, es más frecuente en los que tienen diá-
metros superiores a 3 cm189. El tipo histológico más frecuente
es el carcinoma epidermoide y en una revisión de las imágenes
radiográficas de 600 casos se constató en el 22% de 263 carci-
nomas epidermoides, el 6% de 97 carcinomas de células gran-
des, el 2% de 126 adenocarcinomas y en ninguno de 114 carci-
nomas microcíticos188. Casi todas estas cavidades tienen una
superficie interna irregular por el tamaño variable de los nódu-
los del tejido neoplásico que se proyectan hacia ella y la natura-
leza parcheada de la necrosis en la mayoría de los tumores
(figura 7-10). Las cavidades pueden ser centrales o excéntricas
y su diámetro puede oscilar entre 1 y 10 cm.
Patrón del espacio aéreo (neumónico)
Este patrón se limita casi por completo al carcinoma bronquiolo-
alveolar (figura 7-11). Las alteraciones pueden ser locales o muy
diseminadas, con predominio de las primeras en el 60% al 90%
de los casos178, 190. Las imágenes radiográficas oscilan desde un
aumento borroso de densidad (patrón en vidrio esmerilado) a
una consolidación densa y pueden aparecer solas o en combina-
ción con nódulos únicos o múltiples190, 191. En algunos pacientes
en los que la enfermedad parece estar localizada, la TC demues-

FIGURA 7-9
Calcificación en un adenocarcinoma pulmonar. La imagen TCAR
obtenida de una mujer de 70 años muestra una gran masa en el lóbulo
medio derecho con numerosas calcificaciones pequeñas moteadas (flechas).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
tra focos adicionales en otras zonas del pulmón192. En otros casos,
un aumento del tamaño del tumor inicial se asocia a una amplia
diseminación en las radiografías.
Las imágenes de la TC son opacidades en vidrio esmerilado
o consolidaciones debidas al característico crecimiento no des-
tructivo del carcinoma en los tabiques alveolares, a la presencia
de secreciones en los espacios aéreos adyacentes o a ambos. Las
alteraciones pueden ser focales (con diámetros variables entre
menos de 1 cm y varios centímetros [figura 7-12]), parcheadas
o no segmentarias178, 193; también pueden encontrarse consoli-
daciones lobares asociadas a pérdida de volumen o a expansión
lobar. En el 50% al 80% de los casos se constatan broncogramas
aéreos o bronquiologramas y radiotransparencias de tipo de
burbuja171, 194. Después de la administración intravenosa de con-
traste, los vasos pulmonares suelen distinguirse con claridad de
la atenuación relativamente escasa del parénquima adyacente,
hallazgo que se conoce como signo de la angiografía con TC195.
Aunque es característico del carcinoma bronquioloalveolar, este
signo puede verse también en otros cuadros, tales como los lin-
fomas, la neumonía lipoidea, la neumonía bacteriana, el infarto
y el edema196, 197. Sólo puede considerarse indicativo de carcino-
ma bronquioloalveolar cuando la atenuación media del pul-
món consolidado es inferior a la de la musculatura de la pared
del tórax197.
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 351
FIGURA 7-10
Carcinoma epidermoide cavitado. Imagen de TC con contraste del
pulmón derecho de un varón de 56 años. Se observa una masa cavitada de
5 cm de diámetro en el lóbulo superior derecho. La cavidad tiene paredes
gruesas y un contorno interno nodular característico de los carcinomas.
También pueden verse un nivel hidroaéreo en el interior del tumor y una
adenopatía hiliar derecha. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Aumento del tamaño del hilio
El aumento unilateral del tamaño del hilio puede ser la única
manifestación radiológica de un carcinoma pulmonar149 y puede
corresponder a un carcinoma primario que se origina en un
bronquio principal o lobar o, lo que es más frecuente, al aumen-
to de tamaño de los ganglios linfáticos broncopulmonares o hiliares
que han sufrido la invasión directa o metastásica a partir de una
lesión primaria pequeña situada en un bronquio adyacente o en
el parénquima periférico. Este patrón es característico, sobre
todo, del carcinoma microcítico.
Afectación mediastínica
El mediastino puede afectarse a causa de las metástasis ganglio-
nares o, con menos frecuencia, por invasión directa desde una
neoplasia contigua del parénquima pulmonar. En una revisión de
los hallazgos radiográficos de 345 pacientes que tenían carcino-
mas de pulmón se observaron masas mediastínicas o aumento
del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos en 53 de
86 (62%) carcinomas microcíticos, 45 de 125 (36%) adenocarci-
nomas, 7 de 22 (32%) carcinomas de células grandes y 25 de
98 (26%) carcinomas epidermoides149. Aunque es poco frecuente,
el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos
puede ser la única o la principal alteración que se identifica en las
radiografías198, en cuyo caso suele corresponder a un carcinoma
microcítico149. El principal signo radiográfico es el ensanchamien-
to del mediastino que en general muestra un contorno ondulante
o lobulado (figura 7-13).
352 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-11
Carcinoma bronquioloalveolar multicéntrico
progresivo. La radiografía posteroanterior de
tórax (A) muestra opacidades bilaterales del espacio
aéreo que afectan al lóbulo medio y a zonas de ambos
lóbulos inferiores. Un año más tarde la radiografía (B)
revelaba una consolidación más extensa de todos los
campos, incluidos los dos lóbulos superiores. La
paciente era una mujer de 56 años. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 7-12
Carcinoma bronquioloalveolar. Imagen de una TCAR del pulmón
izquierdo de un varón de 68 años que muestra un nódulo espiculado de
3 cm de diámetro en el lóbulo superior izquierdo. También se observan
áreas focales pequeñas de atenuación en vidrio esmerilado (flechas). En
la intervención se demostró que estas últimas áreas y el nódulo
dominante correspondían a un carcinoma bronquioloalveolar
multicéntrico. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
Afectación pleural
La prevalencia de derrame pleural en el carcinoma pulmonar
varía entre aproximadamente el 5% y el 25%149, 188. Esta compli-
cación no implica necesariamente la invasión de la pleura por la
neoplasia, pues también se producen derrames serosos a causa de
una obstrucción linfática o de una atelectasia199.
Neoplasias apicales
Aproximadamente el 5% de los carcinomas pulmonares se origi-
na en el vértice del órgano149. El término síndrome de Pancoast
puede aplicarse a los casos en los que una neoplasia de esta loca-
lización se acompaña de dolor en el hombro o el brazo como con-
secuencia de la infiltración de la pared torácica adyacente. En su
inmensa mayoría se trata de adenocarcinomas o carcinomas epi-
dermoides200, 201. La RM es mejor que la TC para el estudio de
estos tumores200, 202, pues permite obtener imágenes directas coro-
nales, sagitales y oblicuas y proporciona excelentes detalles anató-
micos del desfiladero torácico superior y del plexo braquial (fi-
gura 7-14). Además, la diferenciación de los tejidos blandos es
mejor, por lo que las imágenes de la invasión de la pared torácica
son más claras, mostrando la alteración de la grasa extrapleural
normal.
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 353
Afectación de la pared torácica
La presencia de destrucción costal o de una masa evidente en la
pared torácica en la TC permite hacer un diagnóstico fiable de inva-
sión de la misma; sin embargo, estas imágenes sólo se encuentran
en el 20% al 40% de los pacientes que tienen dicha complica-
ción203, 204. Otras imágenes, como la presencia de ángulos obtusos
entre el tumor y la pared torácica, un contacto mayor de 3 cm entre
el tumor y la pared y el engrosamiento pleural focal no son indi-
cadores fidedignos de infiltración203, 205. La sensibilidad y la espe-
cificidad descritas para la TC en la detección de la infiltración de
la pared torácica oscilan entre el 40% y el 90%206.
Aunque la RM es mejor que la TC para el estudio de la infil-
tración de la pared torácica en los tumores apicales, ambas técni-
cas son equivalentes cuando la infiltración afecta a cualquier otra
zona207. En la RM el primer signo de infiltración es la sustitución
de la grasa extrapleural normal por un tejido blando (véase figura
7-14)208. La alteración de la superficie pleural y la invasión de la
pared torácica pueden valorarse también con ecografía209.
El carcinoma pulmonar puede afectar al esqueleto, por extensión
directa o por metástasis. En la radiografía de tórax se observa a veces
destrucción costal o vertebral, pero la TC proporciona mejores imá-
genes de estas lesiones. Aunque casi todas ellas son osteolíticas, tam-
bién pueden encontrarse lesiones osteoblásticas puras.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas del carcinoma pulmonar pueden deberse a la enfer-
medad broncopulmonar local, a la extensión del tumor a estruc-
turas adyacentes, a las metástasis a distancia, a efectos generales
inespecíficos o a reacciones inmunitarias frente a la secreción hor-
monal del tumor (síndromes paraneoplásicos). Sólo el 10% de los
pacientes está asintomático en la primera visita, cuando el diagnós-
tico se sospecha al principio por una radiografía de tórax anormal.
Manifestaciones broncopulmonares
El síntoma más frecuente del carcinoma pulmonar es, con
mucho, la tos, que suele ser algo productiva y que se encuentra en
hasta el 75% de los pacientes210. La manifestación inicial puede
ser un cambio del carácter de la tos en un paciente que tiene ante-
cedentes de tabaquismo, y este cambio es un aviso para proceder
a un estudio más amplio. Aproximadamente el 35% al 50% de los
pacientes presenta hemoptisis, que a veces es la única indicación
diagnóstica en los casos en los que la radiografía de tórax es nor-
mal211. Otros síntomas relacionados con la vía respiratoria son
menos frecuentes. La obstrucción parcial o completa de un bron-
quio puede producir disnea o síntomas agudos de infección en
una región de neumonitis obstructiva. Cuando no hay alteracio-
nes visibles en la radiografía de tórax en inspiración completa
pueden encontrarse sibilancias locales y en estos casos la radio-
grafía en espiración máxima quizá proporcione información útil,
demostrando atrapamiento aéreo focal.
Las neoplasias de la periferia del pulmón no suelen producir
síntomas, aunque cuando infiltran la pleura sí provocan dolor.
Algunos pacientes con carcinoma bronquioloalveolar expectoran
grandes cantidades de material mucoide; esta «broncorrea» indi-
ca una afectación pulmonar extensa212.
Manifestaciones intratorácicas extrapulmonares
Pleura. La afectación de la pleura puede asociarse a dolor con
la respiración, signos de derrame pleural y roce pleural. El
354 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-13
Adenopatías mediastínicas en el carcinoma pulmonar.
La radiografía posteroanterior (A) del tórax de un varón de
47 años muestra una opacidad mal definida en el lóbulo
superior derecho y grandes adenopatías paratraqueales
derechas. Las imágenes de TC con contraste (B y C) revelan
un tumor en el lóbulo superior derecho asociado a
adenopatías mediastínicas. El diagnóstico fue de carcinoma de
células grandes. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
derrame puede ser seroso, como consecuencia de la afectación de
los ganglios linfáticos mediastínicos por las metástasis del carci-
noma con obstrucción linfática secundaria, o hemorrágico, debi-
do a la invasión directa de la pleura por las células malignas.
Mediastino. Aunque el aumento del tamaño de los ganglios
medistínicos puede deberse la hiperplasia secundaria a una
reacción a la infección de una región obstruida del pulmón o al
propio carcinoma, lo habitual es que su causa sean las metásta-
sis. Si este aumento es grande, podrá causar dolor o una sensa-
ción de opresión retroesternal. Es mucho más importante el
efecto de la neoplasia sobre las diversas estructuras que contie-
ne el mediastino.
La afectación cardíaca es más frecuente de lo que suele apre-
ciarse. La infiltración del pericardio produce un derrame que
puede deberse a invasión directa a partir de un foco neoplásico
intrapulmonar o mediastínico o, lo que es más frecuente, a la
extensión retrógrada del tumor a lo largo de los linfáticos desde las
metástasis ganglionares213. El derrame suele causar signos y sín-
tomas de taponamiento214. En muchos casos su causa se confir-
ma mediante el estudio citológico del líquido pericárdico. Sin
embargo, la invasión del miocardio no suele producir síntomas
y, en caso de sospecha clínica, se confirma con la ecocardiografía
bidimensional o con una ecocardiografía transesofágica.
La compresión o la invasión de los vasos mediastínicos puede
provocar una trombosis oclusiva que se manifiesta con signos y
síntomas importantes. Los vasos que se afectan con más frecuen-
cia son la vena cava superior y sus ramas principales. El síndrome
de la vena cava superior está formado por edema de la cara,
el cuello y las extremidades superiores, distensión de las venas del
cuello y del brazo215 y, a veces, cefalea y mareos. Según la experien-
cia de los autores, al igual que en la de otros investigadores, la
obstrucción de la vena cava superior no representa una compli-
cación que requiera un tratamiento de urgencia216, 217; sin embar-
go, puede coexistir con una compresión de la tráquea o con un
taponamiento cardíaco que sí precisan una intervención urgente.
La invasión del nervio laríngeo recurrente puede producir dis-
fonía y la del nervio vago disnea, sobre todo en pacientes que tie-
nen obstrucción crónica al flujo aéreo, situación que a menudo
acompaña al carcinoma pulmonar. Aunque la afectación del ner-
vio frénico puede producir paresia o parálisis del hemidiafragma,
esta complicación no suele producir síntomas cuando la reserva
ventilatoria es normal. La disfagia secundaria a la afectación eso-
fágica es poco frecuente como síntoma inicial del carcinoma pul-
monar218. Sólo cuando el tumor invade la pared del esófago pue-
de producirse obstrucción, y en ese caso la localización primaria
suele ser el bronquio principal izquierdo.
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 355

FIGURA 7-14
Tumor de Pancoast. Imagen de la parte superior del lado
izquierdo del tórax en una radiografía posteroanterior (A) de
una mujer de 36 años que tenía un tumor apical izquierdo. Es
difícil apreciar la extensión del tumor a la pared del tórax en
la TC (B), pero se observa claramente con RM
coronal potenciada en T1 (C) (flechas). En una imagen sagital
potenciada en T1 (D) el tumor (flecha abierta) se extiende
entre las costillas primera (1) y segunda (2). Después de la
radioterapia la paciente fue intervenida y se confirmó el
diagnóstico de adenocarcinoma con afectación de la primera
costilla. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Los tumores del desfiladero torácico superior (tumor de Pan-
coast) producen casi siempre síntomas y signos relacionados con
la invasión local. Las estructuras más importantes del desfiladero
torácico superior son (de delante atrás) las venas subclavia y
yugular, los nervios frénico y vago, las arterias subclavia y caróti-
da primitiva, la cadena simpática y el ganglio estrellado y las cua-
tro primeras costillas y las vértebras superiores. El tumor de Pan-
coast puede afectar a una o varias de estas estructuras y en
consecuencia provoca diversos signos y síntomas, tales como
dolor, debilidad del hombro y del brazo, edema del brazo y sín-
drome de Horner.
Manifestaciones metastásicas extratorácicas
Las metástasis extratorácicas suelen asociarse a carcinomas diag-
nosticados con anterioridad o a tumores sincrónicos evidentes. A
veces son las responsables de las primeras manifestaciones clíni-
cas, incluso sin una lesión primaria detectable en las radiografías.
Aunque las metástasis pueden afectar a cualquier órgano o tejido,
las localizaciones más frecuentes son los ganglios linfáticos, el
hígado, las glándulas suprarrenales, el esqueleto, los riñones y en
encéfalo.
Ganglios linfáticos. Las localizaciones extrapulmonares más
frecuentes del carcinoma pulmonar metastático son, sin duda, los
ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos; el patrón de estas
metástasis se estudiará en la sección sobre la estadificación del
carcinoma pulmonar (véase página 360). Las metástasis ganglio-
nares en el grupo escaleno también son frecuentes y suelen
producirse en el mismo lado que el tumor. En los carcinomas
avanzados, sobre todo en pacientes que tienen una afectación
ganglionar mediastínica extensa, también es frecuente la propa-
gación a los ganglios periaórticos, mesentéricos y a otros grupos
intraabdominales, aunque los síntomas y signos que produce esta
diseminación son, en general, mínimos o nulos.
356 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
Encéfalo y médula espinal. Las metástasis cerebrales son un
hallazgo frecuente en las autopsias de muchos pacientes que tie-
nen carcinoma pulmonar; además, el encéfalo es la localización
más frecuente de las metástasis de los pacientes que tienen carci-
nomas no microcíticos cuyas manifestaciones se deben a enfer-
medad extratorácica219. Aunque se ven sobre todo en pacientes
que tienen carcinomas conocidos, los signos y síntomas de las
lesiones cerebrales o cerebelosas pueden, en ocasiones, preceder a
los del tumor primario. Es importante recordar que los síndro-
mes neurológicos paraneoplásicos (véase más adelante), el infar-
to cerebral secundario a la endocarditis trombótica no bacteriana
asociada al cáncer y los efectos tardíos de la quimioterapia y la
radioterapia encefálica pueden simular los signos y síntomas de
las metástasis cerebrales. Los síntomas y signos de la afectación
del sistema nervioso central dependen de la localización específi-
ca de la metástasis.
Esqueleto. La diseminación metastásica a los huesos se obser-
va en aproximadamente el 10% al 40% de los pacientes en algún
momento de la evolución de su enfermedad220. Más del 20% de
los pacientes que tienen carcinoma pulmonar confirmado tiene
dolores óseos cuando se les estudia por primera vez. Aunque el
estudio radioisotópico del esqueleto es más sensible que los sig-
nos y síntomas clínicos en lo que se refiere a la detección de las
metástasis, también puede dar resultados falsamente negativos221.
La afectación ósea extensa se asocia en ocasiones a hipercalcemia
(véase más adelante).
Órganos abdominales. Las localizaciones más frecuentes de
las metástasis en los órganos abdominales son el hígado y las
glándulas suprarrenales. En general, las metástasis en estos y en
otros órganos no producen síntomas, pero a veces producen cua-
dros que confunden el diagnóstico. En concreto, los carcinomas
microcíticos pueden producir grandes metástasis hepáticas cau-
santes de dolor epigástrico e ictericia, con una evolución en rápi-
do declive que simula una hepatitis222. Las metástasis suprarrena-
les se identifican, por lo general, con TC y se confirman (en caso
necesario) mediante aspiración con aguja fina; sólo en muy raras
ocasiones se produce una destrucción glandular suficiente para
dar lugar a una enfermedad de Addison223. En el 10% al 15% de
los pacientes con carcinoma pulmonar se encuentran metástasis
digestivas224 cuyas manifestaciones clínicas más frecuentes son las
hemorragias y la anemia; también puede haber perforación y
obstrucción en cualquier nivel.
Manifestaciones extratorácicas no metastásicas
Los síntomas generales, tales como mal estado general, debilidad,
laxitud, fiebre y adelgazamiento, son manifestaciones frecuentes
del carcinoma pulmonar. Aunque pueden aparecer sin signos clí-
nicos de metástasis extratorácicas, casi siempre se asocian a la
diseminación del tumor225. Además de estas características relati-
vamente inespecíficas, algunos pacientes, sobre todo los que tie-
nen carcinomas microcíticos, presentan síntomas y signos de una
enfermedad sistémica que no tiene una relación directa con la
infiltración per se226. Estos síndromes paraneoplásicos afectan
hasta al 10% de los pacientes y pueden aparecer sin síntomas
broncopulmonares227. Se deben a hormonas o péptidos secreta-
dos por el tumor o a anticuerpos antitumorales que producen
reacciones cruzadas con tejidos normales228. Sus manifestaciones
iniciales se agrupan bajo distintos epígrafes, tales como neuro-
musculares, cutáneas, esqueléticas, endocrinas o metabólicas,
hematológicas o vasculares y renales.
Manifestaciones neuromusculares. Los síndromes paraneo-
plásicos neuromusculares suelen ocurrir cuando la enfermedad
alcanza un estadio avanzado, aunque a veces preceden incluso a
la detección del tumor en el pulmón o son el primer signo de su
recidiva en otra localización. Los tumores que con mayor frecuen-
cia se asocian a este tipo de síndromes son, con mucho, los micro-
cíticos. Los cuadros clínicos asociados son miopatía, neuropatía
periférica, degeneración cerebelosa subaguda, encefalomielo-
patía, mielopatía necrosante, trastornos de la motilidad intes-
tinal, dolor facial y síndrome paraneoplásico visual.
Existen dos síndromes miopáticos que se han asociado al car-
cinoma pulmonar. Uno de ellos simula una miastenia grave (sín-
drome miasteniforme de Lambert-Eaton) y el otro corresponde a
una polimiositis. El síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton
difiere clínicamente de la miastenia grave verdadera en que afec-
ta más a los grupos musculares proximales que a los distales de
los miembros y por su localización en la cadera y las extremida-
des inferiores. Además, el electromiograma de los pacientes que
tienen este síndrome paraneoplásico revela un aumento de la
amplitud después de 10 a 15 segundos de contracción voluntaria
máxima o durante la estimulación de alta frecuencia del ner-
vio227, signos que son muy distintos de las alteraciones caracterís-
ticas de la miastenia grave. El síndrome guarda relación con el
desarrollo de anticuerpos IgG frente a varios canales del calcio
controlados por el voltaje que intervienen en la liberación de ace-
tilcolina en las terminaciones nerviosas motoras y frente a la
sinaptotagmina, una proteína de la vesícula sináptica229.
En la mayoría de los casos la neuropatía periférica es tanto
motora como sensitiva; sin embargo, en sus primeros estadios
puede manifestarse sólo por dolor y parestesias, mientras que la
pérdida de la sensibilidad, la debilidad muscular y la emaciación
aparecen en fases más avanzadas. Los síntomas pueden preceder
en varios meses al diagnóstico del carcinoma227. La patogenia está
relacionada con un anticuerpo nuclear IgG anti-neuronal (anti
Hu) que se encuentra en el interior de las neuronas de los ganglios
de las raíces dorsales y que también reacciona con las células
tumorales230. La neuropatía autónoma se asocia tanto al carcino-
ma de células gigantes como al microcítico231 y puede manifestar-
se por hipotensión postural o seudoobstrucción intestinal232.
La degeneración cerebelosa subaguda se caracteriza por ataxia,
pérdida de la coordinación, vértigo, nistagmo y disartria que pro-
gresan de forma rápida. Puede coincidir con el desarrollo de un
síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton y en muchos pacien-
tes se encuentran anticuerpos frente a las células de Purkinje del
cerebelo y anticuerpos anti-Hu226, 233.
Los síntomas cerebrales pueden aparecer sin signos neurológi-
cos y son, sobre todo, demencia, euforia o un estado maníaco-
depresivo; la somnolencia y la confusión pueden alternar con
intervalos de lucidez234. También se ha descrito un síndrome que
recuerda a la encefalitis límbica asociado a los carcinomas micro-
cíticos226.
Manifestaciones esqueléticas. Aproximadamente el 3% de
los pacientes que tienen un carcinoma pulmonar presenta una
osteoartropatía hipertrófica pulmonar (véase página 169) 236. Esta
no suele asociarse al carcinoma microcítico236, por lo que su pre-
sencia indica sobre todo un tumor no microcítico.
Manifestaciones endocrinas y metabólicas. El síndrome
de Cushing asociado al carcinoma pulmonar suele deberse a la
producción de precursores de la corticotropina que o bien tienen
una acción similar a la de la ACTH o bien se convierten en ACTH
en las células tumorales237. Aunque en la sangre de aproximada-
mente el 50% de los pacientes que tienen carcinomas microcíti-
cos y en un número significativo de los que tienen carcinomas no
microcíticos se detectan concentraciones elevadas de corticotro-
pina inmunorreactiva238, las manifestaciones clínicas asociadas

son muy poco frecuentes237. En realidad, el cuadro clásico del sín-
drome de Cushing es raro en estos pacientes, quizás porque falle-
cen antes de que sus manifestaciones hayan tenido tiempo de
aparecer; no obstante, casi todos los pacientes presentan hipopo-
tasemia o hiperglucemia y son propensos a las infecciones. Se
encuentra miopatía proximal y cara de luna llena en hasta el 50%
de los pacientes afectados237.
El carcinoma pulmonar, en general epidermoide, es la causa
más frecuente de hipercalcemia inducida por un tumor240. Al
contrario que muchas otras manifestaciones paraneoplásicas, la
hipercalcemia no se asocia a un carcinoma oculto y su aparición
acompaña en la práctica totalidad de los casos a tumores en esta-
dios avanzados241. Aunque sería lógico atribuir la hipercalcemia a
las metástasis óseas cuando éstas existen o a la producción hor-
monal ectópica en caso contrario, ello sería incorrecto en la ma-
yoría de los casos. Aparentemente, tanto en los pacientes con
metástasis esqueléticas como en los que no las tienen, la causa más
frecuente del síndrome es un péptido relacionado con la hormo-
na paratiroidea242.
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuréti-
ca (SIADH) se define por la presencia de hiponatremia con hipo-
osmolalidad plasmática y una orina muy poco concentrada237.
Clínicamente, se manifiesta por irritabilidad, confusión, irres-
ponsabilidad y debilidad, síntomas que suelen aparecer cuando la
concentración sérica de sodio disminuye a menos de 120 mEq/l.
Para poder hacer este diagnóstico hay que descartar las enferme-
dades que también pueden provocar hiponatremia, como sucede
con las insuficiencias renal o suprarrenal. En los pacientes que
tienen carcinoma pulmonar el síndrome se limita casi por com-
pleto a los carcinomas microcíticos e incluso en éstos es poco fre-
cuente, de forma que aunque el 50% de los pacientes presenta
concentraciones altas de ADH en la sangre y aproximadamente el
10% al 15% tiene hiponatremia, sólo del 1% al 5% tiene síntomas
de SIADH.
Se ha descrito secreción de gonadotropina coriónica humana
asociada a incluso el 10% al 15% de todos los carcinomas pul-
monares243, pero la enfermedad clínica secundaria a esta secre-
ción es poco frecuente. Parece que los carcinomas que con mayor
frecuencia producen secreción hormonal son los de células gran-
des243. Los varones afectados desarrollan atrofia testicular y una
voz aguda, además de ginecomastia. Sin embargo, conviene
recordar que la ginecomastia no es rara en ausencia de un tumor
maligno subyacente, sobre todo en pacientes ancianos y obesos.
El polipéptido hormonal que forman con mayor frecuencia las
neoplasias pulmonares podría ser la calcitonina. Aunque no cau-
sa síntomas, se ha utilizado la determinación de su concentración
mediante radioinmunoanálisis como marcador de la repuesta al
tratamiento y de la recidiva tumoral244.
Manifestaciones vasculares y hematológicas. La trombo-
flebitis superficial, en general migratoria, es una alteración bien
conocida en los pacientes con carcinoma pulmonar245. Puede
afectar a localizaciones poco habituales y a menudo es rebelde al
tratamiento anticoagulante. Esta complicación se asocia sobre
todo a los adenocarcinomas. La incidencia de trombosis venosa
profunda y de embolia pulmonar también es mayor en los
pacientes que tienen neoplasias pulmonares246. Esta asociación
podría explicarse por el estado procoagulante sutil que se consta-
ta en muchos de estos pacientes, sobre todo en los que tienen
metástasis247.
La reacción leucemoide (recuentos leucocíticos de 50.000 cé-
lulas/ml o más) suele ser un fenómeno tardío que se manifiesta
poco antes de la muerte; se asocia sobre todo a los carcinomas de
células grandes y se debe a la liberación de citocinas por el tumor248.
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 357
Es habitual encontrar un recuento plaquetario elevado249, sobre
todo en los pacientes que tienen enfermedad avanzada; este
hallazgo se asocia a un mal pronóstico, incluso tras el ajuste
correspondiente al estadio. Después de la resección pulmonar la
trombocitosis suele disminuir. Se ha descrito anemia en el 5% al
10% de los pacientes que tienen carcinoma pulmonar. En la
mayoría de los casos se debe a una alteración de la respuesta eri-
troide de la médula ósea a la eritropoyetina, a veces combinada
con una producción insuficiente de ésta250.
Manifestaciones renales. Algunos pacientes con carcinoma
pulmonar desarrollan una glomerulonefritis asociada que, en la
mayoría de los casos, es de tipo membranoso251, aunque también
se han descrito casos de cambios mínimos252.
Estudio del paciente con carcinoma
pulmonar
En los pacientes que tienen datos clínicos indicativos de un carci-
noma pulmonar han de seguirse tres líneas distintas de investiga-
ción. En primer lugar es necesario establecer el diagnóstico,
incluyendo la clasificación histológica específica. En segundo
lugar hay que determinar si el tumor es o no resecable mediante
un procedimiento de estadificación. Por último (aunque no nece-
sariamente por este orden) debe valorarse la capacidad del
paciente para tolerar la cirugía previsible. Los dos primeros
aspectos se estudiarán en esa sección.
Consideraciones clínicas
Aunque el carcinoma pulmonar no tiene características clínicas
específicas, la asociación de determinados síntomas y signos con
los datos radiográficos de una alteración pulmonar es a veces
prácticamente diagnóstica. Por ejemplo, una molestia en un
hombro y un dolor en el brazo asociados a una lesión en el vérti-
ce de un pulmón o los antecedentes de aparición reciente de acro-
paquias u osteoartropatía hipertrófica asociados al hallazgo de
una masa pulmonar espiculada y periférica son datos casi seguros
de la existencia de un carcinoma. La hemoptisis asociada a una
masa pulmonar también es muy indicativa de malignidad; sin
embargo, la hemoptisis asociada a una radiografía de tórax nor-
mal rara vez se debe a un carcinoma en ausencia de factores de
riesgo específicos tales como el tabaquismo o una edad avanzada.
Por otro lado, cuando la radiografía de tórax es normal, una sibi-
lancia localizada puede indicar la presencia de un carcinoma en
el pulmón.
Consideraciones analíticas
El estudio citológico del esputo, de los lavados y cepillados bron-
quiales, del líquido del LBA y del líquido pleural son métodos
bien establecidos de diagnóstico en los pacientes en los que se
sospecha un carcinoma (véase página 170). En pocas palabras, la
sensibilidad de la citología del esputo es de aproximadamente el
65% y su especificidad del 99%253. Los lavados y cepillados que se
realizan durante una broncoscopia son complementarios254, pero
en un número tan pequeño de casos que el rendimiento sistemá-
tico de ambos métodos es cuestionable. Como sería de esperar,
los diagnósticos citológicos positivos son más frecuentes en las
neoplasias centrales que en las periféricas y más en los tumores
grandes que en los pequeños255, 256. El LBA puede ser útil, sobre
todo en los tumores periféricos no visibles durante la endoscopia,
y en estas circunstancias, proporciona diagnósticos positivos en
aproximadamente el 65% al 70% de los pacientes257. Casi todos
358 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
los autores describen una sensibilidad aproximada del 50% para
el diagnóstico citológico de malignidad en los derrames pleura-
les258. En todas estas situaciones adquiere una especial importan-
cia la observación de que es posible distinguir con seguridad los
carcinomas microcíticos de los no microcíticos en la inmensa
mayoría de los casos.
Se han identificado muchos marcadores tumorales produci-
dos por los carcinomas o por las células del huésped en res-
puesta a aquél. Estos marcadores pueden medirse en distintos
tipos de muestras como el suero, el tejido, el líquido pleural, el
esputo y el líquido del LBA, y su aplicación al diagnóstico259, la
estadificación260, la identificación del tipo tumoral261, la distin-
ción entre enfermedad primaria y metastásica262, el pronósti-
co263, la predicción de la respuesta a la quimioterapia264 y el
seguimiento265 han sido objeto de un gran número de estudios.
Una posible utilidad de estos marcadores es la potenciación del
estudio del esputo, en comparación con el cribado citológico266.
Los marcadores que más se han estudiado a este respecto son
oncogenes como p53 y K-ras267. Sin embargo, la sensibilidad,
especificidad y reproducibilidad de la valoración de estos genes
o de los productos de estos genes para la detección del carcino-
ma precoz no son suficientes para defender su empleo en el cri-
bado268. También se han valorado otras muchas sustancias pre-
sentes en el suero para intentar determinar si su medición
ayudaría a distinguir entre las lesiones pulmonares benignas y
malignas269. Sin embargo, tampoco en estos casos la sensibilidad
o la especificidad son suficientes para alcanzar este objetivo o
para que puedan usarse como herramientas de cribado en el
diagnóstico precoz270.
Las determinaciones bioquímicas tienen poco valor para el
diagnóstico del carcinoma pulmonar. No obstante, varios investi-
gadores han constatado que las concentraciones séricas de lacta-
to deshidrogenasa aumentan en presencia de metástasis o cuan-
do la neoplasia recidiva tras su extirpación. La elevación de las
enzimas hepáticas también puede ser un indicio de metástasis en
el hígado, mientras que la hiponatremia o la hipercalcemia deben
plantear la sospecha de un fenómeno paraneoplásico y propor-
cionan ciertos datos sobre el tipo tumoral.
Consideraciones radiológicas
La presencia de una lesión potencialmente maligna puede identi-
ficarse de forma casi invariable en las radiografías de tórax con-
vencionales (las excepciones son, por un lado, los raros casos en
los que la citología de esputo es positiva y la radiografía de tórax
es normal y, por otro, el creciente número de pacientes en los que
la lesión se detecta primero con TC). Nunca se insistirá bastante
en la importancia de disponer de radiografías previas, sobre todo
cuando se estudia un nódulo pulmonar solitario, pero también en
los casos de posible aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
en localizaciones tales como el hilio y la ventana aortopulmonar.
Como ya se ha dicho anteriormente, la TC es una técnica
importante para la diferenciación de los nódulos benignos y
malignos y para la estadificación del carcinoma (véase más ade-
lante) y resulta útil para confirmar la presencia de posibles nódu-
los en las radiografías y para distinguirlos de las alteraciones de la
pared torácica o de cicatrices focales. Sin embargo, conviene
recordar que los carcinomas pulmonares pueden no aparecer en
la TC; en general, estos tumores son endobronquiales y miden
entre 0,2 y 2 cm de diámetro271, 272.
La RM es un método muy útil para el estudio de las metásta-
sis de los carcinomas pulmonares, sobre todo en el encéfalo y las
glándulas suprarrenales (véase más adelante). También es un
método de estudio por imagen complementario en la valoración
de los pacientes que presentan una infiltración dudosa de la
pared torácica o del mediastino en la TC. La gammagrafía de per-
fusión ayuda a predecir la función pulmonar postoperatoria.
Después de la valoración cuantitativa de la perfusión pulmonar
regional, se puede calcular el VEMS1 multiplicando el VEMS1
preoperatorio por el porcentaje de perfusión del pulmón que
quedará tras la cirugía273.
La PET con FDG ayuda a distinguir los nódulos pulmonares
benignos de los malignos y a estadificar las metástasis en los gan-
glios linfáticos hiliares y mediastínicos (véase más adelante).
También puede revelar lesiones no sospechadas en el pulmón
contralateral y extratorácicas274, 275 y su sensibilidad y especifici-
dad para la detección de las recidivas de los carcinomas son ele-
vadas276, 277. La idoneidad de la PET corporal total y su gran exac-
titud diagnóstica podrían traer consigo un cambio rápido del
enfoque diagnóstico y de la estadificación de los carcinomas pul-
monares, de la monitorización de la respuesta al tratamiento y de
la valoración de las recidivas tumorales. Las limitaciones princi-
pales de esta técnica son su alto coste y la necesidad de acceder a
un ciclotrón para la producción de 18F-desoxiglucosa.
Estadificación
Esquemas de estadificación
El esquema más utilizado para establecer el estadio de los carci-
nomas no microcíticos del pulmón es la clasificación TNM. Con
los años se han descrito diversas modificaciones de este esquema
con objeto de identificar mejor los grupos de pacientes que tie-
nen pronósticos y opciones terapéuticas similares. La revisión
más reciente fue aprobada por el American Joint Committee on
Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
en 1997278. Un artículo que la acompañaba perfilaba los perfec-
cionamientos realizados en la clasificación de los ganglios linfáti-
cos regionales279. Las propiedades específicas de cada uno de los
subtipos T, N y M, tal como se definieron en esta revisión, se
muestran en la tabla 7-3, mientras que las distintas combinacio-
nes de los diferentes estadios T, N y M se recogen en la tabla 7-4.
La estadificación de los pacientes que tienen carcinomas
microcíticos suele ser más sencilla, pues se divide en dos grupos:
1) enfermedad limitada, que se define como un carcinoma confi-
nado a un campo de radiación tolerable (dependiendo de los
investigadores, este grupo incluye los ganglios linfáticos medias-
tínicos regionales y supraclaviculares y el derrame pleural), y
2) enfermedad extendida, en la que el carcinoma ha sobrepasado
estos límites99, 280.
Métodos de estadificación
Para investigar los parámetros T, N y M y determinar el estadio
del tumor pueden utilizarse diversas técnicas.
T (tumor primario)
Radiografía. La mayor parte de los criterios que definen las cate-
gorías T en la clasificación TNM se establece ya durante el estudio
diagnóstico inicial. Por ejemplo, las radiografías de tórax revelarán
el tamaño de la lesión en los pacientes que tienen tumores circuns-
critos, la presencia o ausencia de derrame pleural (excepción hecha
de los casos en que la atelectasia o la neumonitis obstructiva de un
lóbulo inferior ocultan su presencia) y el grado de atelectasia o
neumonitis obstructiva asociadas en presencia de una obstrucción

TABLA 7-3. Clasificación TNM
Tumor primario (T)
TX No se puede valorar el tumor primario o tumor demostrado
por la presencia de células malignas en el esputo o el lavado
bronquial pero no visible en los estudios de imagen ni en la
broncoscopia
T0 Sin signos de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤3 cm de diámetro mayor, rodeado por pulmón o
pleura visceral, sin signo broncoscópico de invasión por
encima del bronquio lobara (es decir, sin afectación del
bronquio principal)
T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de
tamaño o extensión <3 cm de diámetro mayor
Afecta al bronquio principal, ≥2 cm distal a la carina
Infiltra la pleura visceral
Se asocia a atelectasia o a neumonitis obstructiva que se extiende
a la región hiliar, pero sin afectar a la totalidad del pulmón
T3 Tumor de cualquier tamaño que infiltra directamente cualquiera
de las siguientes estructuras: pared torácica (incluidos los
tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica o
pericardio parietal; tumor en el bronquio principal <2 cm
distal a la carina pero sin afectación de ésta; asociado a
atelectasia o a neumonitis obstructiva de todo el pulmón
T4 Tumor de cualquier tamaño que infiltra cualquiera de las
siguientes estructuras: mediastino, grandes vasos cardíacos,
tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina; tumor con derrame
pleural o pericárdico malignob o con nódulo(s) tumoral(es)
satélite(s) en el lóbulo del tumor primario del mismo lado
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX No se pueden valorar los ganglios linfáticos regionales
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales ipsolaterales
y/o hiliares ipsolaterales y afectación de los ganglios linfáticos
intrapulmonares por extensión directa del tumor primario
N2 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos ipsolaterales
y/o subcarínicos
N3 Metástasis mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales,
de la cadena escalena o de la cadena supraclavicular ipsolateral
o contraleral
Metástasis a distancia (M)
MX No se puede valorar la existencia de metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distanciac
a
El raro tumor superficial de cualquier tamaño cuyo componente infiltrante está
limitado a la pared bronquial y que puede extenderse en sentido proximal al bronquio
principal también se clasifica como T1.
b
La mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón se debe al tumor.
Sin embargo, hay algunos pacientes en los que no se encuentra tumor en múltiples
estudios citológicos del líquido pleural. En estos casos el líquido no es hemorrágico y
no se trata de un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el
derrame no está relacionado con el tumor debe excluirse como elemento de
estadificación, y el estadio se define como T1, T2 o T3. El derrame pericárdico se
clasifica siguiendo estas mismas reglas.
c
Los nódulos tumorales metastásicos separados en un lóbulo ipsolateral con un tumor
no primario se clasifican como M1.
Tomado de Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung
Cancer. Chest 111:1710, 1997.
de la vía respiratoria. En este último caso la broncoscopia docu-
mentará la extensión proximal de la neoplasia.
En algunos pacientes la extensión extrapulmonar es evidente sin
necesidad de recurrir a estudios especiales. Por ejemplo, la imagen
radiográfica de destrucción costal o vertebral o la existencia de una
masa palpable confirman la extensión directa de una neoplasia a la
pared del tórax. Los tumores paramediastínicos desplazan o estre-
chan a veces la columna de aire de la tráquea, proporcionando así
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 359
Tabla 7-4. Agrupamiento por estadios: subgrupos TNM*
Estadio Subgrupo TNM
0 Carcinoma in situ
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T1N1M0
IIB T2N1M0
T3N0M0
IIIA T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
IIIB T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
IV Cualquier T, cualquier N, M1
* La estadificación no es pertinente en los carcinomas ocultos, designados como
TXN0M0.
Tomado de Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung
Cancer. Chest 111:1710, 1997.
una información convincente sobre la invasión del mediastino. La
elevación importante de un hemidiafragma (en relación con una
parálisis del nervio frénico), los signos clínicos de un síndrome de
vena cava superior o una parálisis laríngea son datos que indican
también la infiltración del mediastino. En ausencia de signos de este
tipo, la radiografía de tórax suele ser poco fiable para la detección
de la invasión de la pared torácica, del diafragma o del mediastino,
por lo que debe recurrirse a la TC o a la RM para su evaluación.
Tomografía computarizada. La TC puede detectar con
seguridad la invasión del mediastino siempre que los vasos o los
bronquios principales de esta región se encuentren rodeados por
el tumor (figura 7-15)281. Sin embargo, no puede considerarse que
sean infiltrantes los tumores que están en contacto con el medias-
tino pero que no lo infiltran claramente , aunque se asocien a obli-
teración del plano adiposo entre el mediastino y la masa tumo-
ral156. Los criterios de la TC que indican que un tumor que está en
contacto con el mediastino sin invasión del mismo y que proba-
blemente sea resecable (aunque quizá con una infiltración míni-
ma) son: 1) contacto entre el tumor y el mediastino adyacente
menor de 3 cm; 2) contacto circunferencial menor de 90° entre el
tumor y la aorta, y 3) presencia de grasa entre el tumor y las
estructuras mediastínicas adyacentes282. Se considera que los car-
cinomas que afectan a la carina traqueal o que rodean, engloban o
tienen una zona de contacto de más de 180º con la aorta, el tron-
co o la porción proximal de las arterias pulmonares derecha o
izquierda o el esófago muy probablemente son infiltrantes e irre-
secables156, 281. La detección de un estadio T4 (que en general se
considera irresecable) es una de las indicaciones principales del
uso de la TC en la estadificación del carcinoma pulmonar156. Aun-
que los tumores que están en contacto con el mediastino en una
zona inferior a 3 cm suelen ser resecables y los que rodean a los
vasos o bronquios principales de esta región no lo son, no se dis-
pone de criterios fiables que permitan predecir la operabilidad de
los tumores que tienen una zona de contacto con el mediastino
superior a 3 cm pero sin extensión mediastínica importante283.
Resonancia magnética. La RM es comparable a la TC en
cuanto a la valoración de la infiltración mediastínica207. En un
360 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
estudio de 207 pacientes con carcinomas no microcíticos (inclui-
dos 30 con tumores T3 o T4) se constató una sensibilidad del
63% con la TC y del 56% con la RM, con especificidades respec-
tivas del 84% y del 80% para la diferenciación entre los tumores
T3 o T4 y los carcinomas pulmonares menos extendidos207. Al
igual que sucede con la TC, la limitación principal de la RM es
la imposibilidad de distinguir entre la infiltración tumoral de la
grasa mediastínica y la inflamación de la misma284.
N (ganglios linfáticos)
Radiografía. En el momento del diagnóstico inicial de un car-
cinoma pulmonar con frecuencia se encuentran ya metástasis
ganglionares hiliares (N1) y mediastínicas ipsolaterales (N2) o
contralaterales (N3). La exposición siguiente subraya los criterios
más aceptados para la valoración radiológica. Los ganglios linfá-
ticos deben clasificarse según el mapa ganglionar normalizado, de
los que el preferido en la actualidad es el que adoptaron el AJCC
y la UICC en 1997 (figura 7-16)279. Las directrices AJCC-UICC
para la clasificación del mapa ganglionar con TC dependen de la
demostración del aumento del tamaño de los ganglios en una TC
helicoidal con contraste285.
La medición más fidedigna y práctica del tamaño ganglionar con
TC es el diámetro de su eje menor (es decir, el diámetro menor en
la imagen transversal); la correlación con el volumen del ganglio es
mejor con este parámetro que con el eje mayor y depende menos de
la orientación espacial del ganglio286. Por razones prácticas, los
autores de este capítulo y otros autores consideran que un diámetro
mayor de 10 mm del eje menor es anormal, con independencia
de la estación ganglionar287, 288. Los autores de un metaanálisis de
42 estudios publicados entre 1980 y 1988 comprobaron que la sen-
sibilidad de la TC era del 83% en el diagnóstico de las metástasis
ganglionares, con una especificidad del 81% en una valoración por
paciente289. Los autores de otro metaanálisis de 29 estudios publica-
dos entre 1990 y 1998 llegaron a la conclusión de que la sensibilidad
era del 60% y la especificidad del 77%290. Esta exactitud menor que
se encontró en la segunda revisión podría deberse a una estadifica-
ción quirúrgica más meticulosa y a un mayor énfasis en la exactitud
de la TC en cuanto a la detección de la afectación de la estación gan-
glionar mediastínica específica. Pese a las limitaciones de la TC, los
resultados de un estudio prospectivo multicéntrico del Canadian
Lung Oncology Group demostraron que la relación coste-eficacia de
FIGURA 7-15
Carcinoma de células grandes inoperable. En la
imagen de TC potenciada con contraste aparece una
amplia afectación mediastínica por un tumor que rodea a la
arteria pulmonar derecha (flechas rectas) y obstruye la vena
cava superior (flecha curva). Obsérvese la circulación
venosa colateral en la pared del tórax y el mediastino
(puntas de flecha). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
este método es mejor que la de la mediastinoscopia291. Para los
autores de este estudio, los pacientes que tienen ganglios mediastí-
nicos de tamaño normal en la TC sin signos de metástasis son can-
didatos a toracotomía291. Debido a la falta relativa de especificidad
del aumento de tamaño ganglionar detectado sólo con TC suele ser
necesaria la biopsia para confirmar la presencia de metástasis.
Resonancia magnética. Al igual que sucede en la TC, la deter-
minación de las alteraciones ganglionares en la RM se basa en el
criterio del tamaño y en general sus resultados son comparables a
los de aquélla207, 292.
Tomografía por emisión de positrones. Así como la TC y la
RM se basan en una valoración anatómica de los ganglios linfáti-
cos, la PET se basa en la diferencia bioquímica entre las células
neoplásicas y las células normales. Los ganglios linfáticos que con-
tienen un carcinoma captan y acumulan más FDG (figura 7-17).
Varios grupos demostraron que la PET es superior a la TC en la
valoración de las metástasis ganglionares mediastínicas293, 294. Los
autores de un metaanálisis de 14 estudios publicados entre 1990
y 1998 llegaron a la conclusión de que la sensibilidad de la PET
para la detección de las metástasis en estos ganglios era del 79%,
con una especificidad del 91%290. Como ya se ha señalado, los
valores respectivos de la TC son del 60% y del 77%. Los resulta-
dos de otro metaanálisis de 39 estudios publicados antes de 2003
revelaron una sensibilidad del 83% y una especificidad del 90%295.
La PET con FDG fue más sensible pero menos específica en los
casos en que la TC había demostrado el aumento de tamaño de
los ganglios linfáticos (sensibilidad del 100% y especificidad del
78%) que cuando el tamaño de los ganglios era normal (sensibi-
lidad del 82% y especificidad del 93%)295.
Ecografía endobronquial y endoesofágica. La ecografía endo-
bronquial permite valorar el crecimiento tumoral intralumi-
nal, intramural y peribronquial y los ganglios linfáticos hiliares y
mediastínicos296. En un estudio de 242 pacientes con carcino-
ma y aumento del tamaño ganglionar se obtuvo una muestra
satisfactoria de los ganglios con una biopsia transbronquial diri-
gida por ecografía en 207 casos (86%) y pudo hacerse un diagnós-
tico de certeza de cáncer en 172 (71%)297; la localización de los
ganglios no influyó en los resultados. Las observaciones de varios
estudios coinciden en que la ecografía transesofágica con aspira-
ción con aguja fina de los ganglios linfáticos es mejor que el estu-
dio de imagen con TC o PET para la estadificación de los ganglios
mediastínicos298-300. Por ejemplo, en un estudio de 79 pacientes la
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 361

Tronco Ganglios mediastínicos superiores

braquiocefálico
1. Mediastínicos superiores

2D
2. Paratraqueales superiores

Ao 3. Prevasculares y retrotraqueales
4D
V. ácigos
4L 4. Paratraqueales inferiores (incluidos los ganglios
de la ácigos)
10D AP
N2 = un solo dígito, ipsolateral
N3 = un solo dígito, contralateral o supraclavicular
7
11D
11I
Ganglios aórticos
10I
8
5. Subaórticos (de la ventana AP)

12,13,14D 9
12,13,14I
6. Paraórticos (de la aorta ascendente o frénicos)
Lig. pulm. inf.

Ganglios mediastínicos inferiores

7. Subcarínicos

3 Ligamento
arterial 8. Paraesofágicos
(por debajo de la carina)

A. pulmonar
izquierda 9. Del ligamento pulmonar
N. frénico 6

Ganglios N1

Ao 10. Hiliares
5
AP 11. Interlobares

12. Lobares

13. Segmentarios

14. Subsegmentarios

FIGURA 7-16
Estaciones ganglionares regionales para la estadificación del cáncer de pulmón. (Tomado de Mountain CF, Dresler CM:
Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 111:1719, 1997.)

sensibilidad de este procedimiento fue del 63% y su especificidad
del 100%, mientras que los valores respectivos de la PET fueron del
68% y del 72%300.
M (metástasis a distancia)
Las técnicas más utilizadas para estudiar a los pacientes con posi-
bles metástasis extratorácicas son la TC (para demostrar las
metástasis en las glándulas suprarrenales y el hígado), la RM
(para valorar el encéfalo y las suprarrenales), los estudios radioiso-
tópicos (para identificar las metástasis esqueléticas) y, en la actua-
lidad, la PET de cuerpo entero.
El uso de estas técnicas debe plantearse en el contexto del
cuadro clínico. En los pacientes que tienen un carcinoma no
microcítico la RM encefálica y la gammagrafía ósea sólo estarán
indicadas si existen signos clínicos o analíticos de enfermedad
metastásica. Estos signos no son sólo los específicos de los diver-
sos órganos (hepatomegalia, dolor óseo), sino también los sín-
tomas inespecíficos de anorexia, adelgazamiento y astenia. Se
hizo un estudio en 309 pacientes que tenían carcinomas no micro-
cíticos en estadio precoz (T1 o T2, N0 o N1); la realización sis-
temática de gammagrafía ósea, cerebral y hepática o de gamma-
grafía ósea y TC abdominal y cerebral antes de la cirugía sólo
mostró la presencia de metástasis imprevistas en 1 de 472 explora-
ciones (0,2%), lo que demuestra la utilidad de este enfoque301.
En ese estudio todas las demás enfermedades metastásicas se
manifestaron con síntomas y signos clínicos o por perfiles bio-
químicos anormales.
362 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-17
Tomografía por emisión de positrones. Una radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo mal definido en el
lóbulo inferior derecho (flechas). La TC (B) confirma la presencia del
nódulo y destaca el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
paraesofágicos (flecha). La imagen de la PET (C) revela una marcada
captación de FDG en el nódulo del lóbulo inferior derecho (flecha recta)
y en el ganglio paraesofágico (flecha curva). El diagnóstico fue de
carcinoma de células grandes. (Caso por cortesía del Dr. Ned Patz, Duke
University Medical Center, Durham, NC.)
En un metaanálisis de 25 estudios efectuado en 1995 en el que
se investigó hasta qué punto estaba justificada la valoración preo-
peratoria de la enfermedad metastásica, los autores llegaron a la
conclusión de que una valoración clínica negativa tiene un eleva-
do valor predictivo negativo (superior en todos los casos al 90%)
en lo que se refiere al hallazgo de metástasis ocultas en las gam-
magrafías óseas y el examen con TC del encéfalo y del abdomen302.
Estos valores fueron aún más impresionantes (>97%) cuando se
utilizó una valoración clínica ampliada que incluía la considera-
ción de los síntomas generales inespecíficos. Si bien varios investi-
gadores han descrito metástasis encefálicas ocultas en pacientes
asintomáticos, sobre todo en casos de adenocarcinoma303, estas
observaciones deben contrapesarse con la mala relación coste-efi-
cacia del método. En el metaanálisis que se ha citado antes la pre-
valencia de metástasis encefálicas fue sólo del 5% en los pacientes
asintomáticos. Como la RM con gadolinio es más sensible que la
TC para la identificación de estas metástasis, es posible que la pre-
valencia sea mayor de la que indican los datos de TC.
La realización sistemática de TC con contraste a través del
hígado para establecer el estadio del cáncer rara vez cambia ese
estadio y no está justificada206, 302. Sin embargo, puesto que las
glándulas suprarrenales son asiento frecuente de metástasis en los
carcinomas de pulmón y dada la facilidad de su estudio, casi
todos los radiólogos amplían la TC de tórax para incluir estos
órganos en los pacientes que tienen tumores pulmonares304. En
un estudio de 110 pacientes que tenían carcinoma pulmonar se
identificaron tumoraciones suprarrenales en 11 (10%), y en 5 casos
fueron las únicas metástasis detectadas.
Para facilitar la distinción entre las metástasis suprarrenales y
los adenomas no funcionantes de estas glándulas se han utilizado
diversas técnicas, entre ellas la determinación de la atenuación del
tumor en la TC no potenciada306, la RM con gadolinio307 y la PET
con FDG308. La PET de cuerpo entero ofrece la ventaja sobre los
demás métodos de imagen de mostrar no sólo las metástasis
suprarrenales, sino también otras que pueden no aparecer en la
TC, la RM o la gammagrafía ósea293.
Estudio de los patrones radiográficos
específicos
El enfoque diagnóstico de un paciente que tiene un carcinoma pul-
monar, sobre todo en lo que se refiere a la presencia o ausencia de
metástasis ganglionares mediastínicas, depende en gran medida
de la imagen radiográfica inicial, es decir, de la observación de un
nódulo o una masa solitaria con o sin adenopatías asociadas, de
una lesión endobronquial obstructiva o de una lesión central no
obstructiva. Las estrategias de exploración que se describen en esta
sección sólo pretenden proporcionar pautas generales; las circuns-
tancias específicas y las preferencias personales pueden aportar
modificaciones legítimas de estas recomendaciones.

Nódulo pulmonar solitario
Como ya se dijo anteriormente (véase página 346), un nódulo
pulmonar solitario suele definirse como una lesión bien circuns-
crita de diámetro inferior a 3 cm, situada en el parénquima pul-
monar y sin adenopatías, atelectasia ni neumonía asociadas. Un
primer paso esencial para establecer si la lesión es nueva o ha cre-
cido con el tiempo es la comparación con estudios radiográficos
anteriores. Los nódulos que no muestran signos de crecimiento
radiográfico en un período de al menos 2 años pueden consi-
derarse, en general, benignos309. En la mayoría de los casos un
nódulo de nueva aparición debe considerarse maligno. El segun-
do paso consiste en determinar la presencia o ausencia de calcifi-
cación, lo que a veces puede hacerse con seguridad en la radio-
grafía de tórax; si no es así, el paso lógico siguiente será la TC de
cortes finos. Las áreas localizadas de atenuación grasa son prácti-
camente diagnósticas de un hamartoma310. También puede admi-
tirse casi con certeza que un nódulo será benigno si tiene una
densidad homogénea y no muestra refuerzo o si éste es menor de
15 UH después de la administración intravenosa de contraste180.
Si no existe ninguna de estas características, deberá considerarse
que el nódulo es de tipo indeterminado.
El riesgo de malignidad en un paciente que tiene un nódulo
indeterminado aumenta con la edad, el antecedente de tabaquis-
mo, la exposición profesional a posibles carcinógenos, los anteceden-
tes de un tumor maligno previa, determinados hallazgos radioló-
gicos como la espiculación o la presencia de radiotransparencias
de tipo de burbuja en la TC y el aumento de tamaño de la
lesión311. El estudio con PET permite identificar con un alto gra-
do de exactitud la malignidad de los nódulos pulmonares de tan
sólo 1 cm de diámetro312. Sin embargo, en los pacientes que tie-
nen carcinoma bronquioloalveolar, tumores carcinoides o lesio-
nes menores de 1 cm de diámetro y en los que tienen hipergluce-
mia puede haber resultados falsamente negativos, mientras que
en determinadas enfermedades inflamatorias o infecciosas como
la tuberculosis, la histoplasmosis y los nódulos reumatoides pue-
de haber resultados falsamente positivos309, 313. En conjunto, la
consideración de estas características clínicas y radiológicas hace
que el número de nódulos «indeterminados» sea escaso y en
algunas series la inmensa mayoría de las lesiones extirpadas es ma-
ligna314. Cuando la probabilidad de carcinoma pulmonar es baja
y el riesgo quirúrgico es importante puede adoptarse una estrate-
gia de vigilancia y espera, decisión en la que también puede
influir la decisión del paciente acerca de las opciones terapéuticas.
La broncoscopia de fibra óptica es poco importante en este estu-
dio316. Aunque puede establecer el diagnóstico de malignidad, no
permite excluirlo y, por tanto, no suele influir a la hora de decidir
la recomendación quirúrgica. De igual forma, la relación coste-
eficacia del estudio citológico del esputo o de las muestras que se
obtienen mediante aspiración transtorácica con aguja no suele ser
buena y tampoco es probable que sus resultados influyan en la
decisión en estos casos317. La exploración del mediastino para bus-
car metástasis ganglionares antes de la cirugía puede no ser nece-
saria en los pacientes que tienen nódulos pulmonares solitarios
cuando la TC no revela ganglios mayores de 1 cm de diámetro291,
sobre todo en tumores menores de 2 cm318. Por otra parte, en estos
casos la probabilidad de un carcinoma metastásico es baja319 y, ade-
más, los pacientes de este grupo podrían beneficiarse de la inter-
vención quirúrgica pese a la presencia de metástasis en el medias-
tino ipsolateral confirmadas en el estudio anatomopatológico320.
Gracias a su gran sensibilidad para la detección de las metástasis
ganglionares312, 321, la PET puede mejorar los resultados de la TC.
Un resultado positivo permitiría confirmar la enfermedad median-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 363
te mediastinoscopia directa u otra exploración quirúrgica, mientras
que un resultado negativo respaldará la decisión de no proceder a
la mediastinoscopia, confirmando el estadio favorable establecido
por la TC o indicando que los ganglios linfáticos aumentados de
tamaño observados en aquélla son benignos322, 323.
Nódulo o masa periféricos con sospecha
de adenopatías hiliares o mediastínicas
En estas circunstancias el médico se enfrenta a la posibilidad de
que haya metástasis en los ganglios linfáticos situados sólo en el
hilio, sólo en el mediastino o en ambas localizaciones. Cuando no
hay alteraciones indicativas de metástasis a distancia, los pacien-
tes que tienen signos radiográficos de aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos suelen necesitar un
estudio con TC, que puede detectar pequeñas metástasis pulmo-
nares no visibles en las radiografías, pequeños derrames pleurales
y la invasión hepática y suprarrenal. La información precisa sobre
el tamaño y la localización de los ganglios linfáticos aumentados
de tamaño puede proporcionar también la indicación de la biop-
sia y de la mejor técnica para hacerla324. Como ya se ha señalado,
la especificidad de la TC para la identificación de la malignidad
en el mediastino no es perfecta y en general suele ser necesaria la
biopsia para confirmar la existencia de infiltración. La sensibili-
dad de la detección de las metástasis ganglionares es inferior al
80%209. Cuando los ganglios linfáticos son anormales en la TC, la
PET mejora la exactitud diagnóstica y puede mejorar la relación
coste-eficacia del estudio porque reduce las operaciones innece-
sarias309. La utilidad de las diversas técnicas que se han desarro-
llado para biopsiar los ganglios linfáticos del mediastino se expo-
ne en otro lugar (véase página 175). Aunque el estudio con PET
es superior a la TC, su especificidad es limitada y, como ya se ha
mencionado, estudios recientes demuestran que la ecografía trans-
esofágica con aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos
proporciona una especificidad de casi el 100% en el diagnóstico
de las metástasis ganglionares mediastínicas325, 326.
La broncoscopia suele estar indicada en los pacientes que tie-
nen imágenes radiológicas de aumento del tamaño de los gan-
glios linfáticos mediastínicos327. Si existe una lesión visible en la
endoscopia, será posible obtener el diagnóstico histológico en
más del 90% de los casos. Cuando se trata de lesiones más periféri-
cas, el LBA del segmento pulmonar afectado confirma el diagnós-
tico de carcinoma en hasta el 70% de los casos257. La aspiración
transbronquial con aguja de los ganglios linfáticos mediastínicos
incrementa las posibilidades diagnósticas de la broncoscopia, a la
vez que proporciona información sobre el estadio324.
Atelectasia lobar o segmentaria o masa hiliar
con pulmones normales
La broncoscopia tiene una gran utilidad en el diagnóstico y la
estadificación de los pacientes que tienen patrones radiográficos
de atelectasia lobar o segmentaria o que tienen una masa hiliar y
pulmones normales. Por ejemplo, si se demuestra que una lesión
está en estadio T3 (<2 cm distal a la carina) se considerará muy
probable que no sea resecable.
En los pacientes que tienen carcinomas no microcíticos casi
todos los derrames pleurales que se descubren en el transcurso
del estudio inicial se deben a metástasis pleurales278. En general se
considera que la detección de células malignas en el líquido pleural
de pacientes que tienen carcinoma de pulmón es una prueba de
que el tumor es inoperable. Sin embargo, como los derrames pue-
den deberse a una neumonía o a otra patología, suele ser necesario
364 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
confirmar el diagnóstico (siempre que no existan otros signos
que contraindiquen la intervención).
Cribado citológico y radiológico
Siguiendo las observaciones relativas al cáncer del cuello uterino,
a principios de la década de 1970 se planteó que los programas de
cribado para la detección precoz del carcinoma pulmonar po-
drían ser la mejor herramienta para reducir la mortalidad por
esta enfermedad328. Sin embargo, los resultados de los estudios
sobre la utilidad del cribado citológico y radiológico del tórax con
objeto de identificar los carcinomas precoces y, por tanto, de redu-
cir la mortalidad no pudieron encontrar pruebas directas de
beneficios con estas técnicas329 y se abandonaron los programas
de cribado masivo330. Lo que recibió una explicación poco satis-
factoria fue la aparente contradicción entre la identificación más
frecuente de la enfermedad en un estadio precoz en la población
sometida a cribado frente a los testigos y la falta de influencia del
hallazgo sobre la mortalidad global por cáncer, pese a la elevada
proporción de curaciones en los pacientes a los que se detectó
mediante cribado331, 332. Aunque se ha sugerido como explicación
un «sesgo de sobrediagnóstico»333, la mayoría de los pacientes que
rechazaron la cirugía por sospecha de cáncer precoz terminaron
por morir por la enfermedad.
En fechas más recientes el esfuerzo de cribado se ha centrado en
el uso de la TC helicoidal de dosis bajas, con la que se llevaron a
cabo varios estudios grandes y no controlados334. En conjunto,
estos estudios identificaron carcinomas precoces no detectables en
las radiografías en menos del 0,5% de las personas sometidas a cri-
bado. Al mismo tiempo, las lesiones que resultaron benignas tras la
cirugía o un seguimiento prolongado representaron casi dos ter-
ceras partes de la población sometida a cribado335, 336. Son necesarios
estudios controlados para determinar si el uso de esta técnica redu-
ce verdaderamente la mortalidad por carcinoma de pulmón y, en
ese caso, cuál es la relación coste-beneficio de esta estrategia337, 338.
Pronóstico y evolución natural
El carcinoma pulmonar es una de las neoplasias humanas más
importantes, no sólo por su frecuencia sino también por su mal
pronóstico; en conjunto, sólo aproximadamente el 10% al 15% de
los pacientes sobrevive 5 o más años339. El porcentaje de supervi-
vencia a los 5 años varía desde prácticamente el 0% en los pacien-
tes que tienen metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas
visibles en las radiografías o en los que tienen neoplasias que se
originan en un bronquio principal, a aproximadamente el 65%
en los pacientes asintomáticos que tienen nódulos periféricos y
que no tienen metástasis ganglionares278. Aunque la extirpación
quirúrgica es curativa en algunos pacientes que tienen carcino-
mas no microcíticos, la incidencia de irresecabilidad en los hos-
pitales generales oscila entre el 80% y el 85%, incluido el 5% de
casos en los que la imposibilidad de la resección se establece
durante la toracotomía340. La mortalidad operatoria varía entre
aproximadamente el 1% y el 6%341. En la actualidad los resulta-
dos quirúrgicos en los pacientes ancianos son similares342 o sólo
algo peores343 que los de los pacientes más jóvenes.
La supervivencia se asocia a varios factores, algunos de ellos
tan estrechamente interrelacionados que en la práctica es impo-
sible valorar su importancia relativa. Muchos pueden dividirse en
factores propios del huésped y atribuibles a la neoplasia, que a su
vez pueden separarse en tres grupos principales: 1) factores ana-
tomopatológicos, de los que el más importante es la clasificación
histológica; 2) factores anatómicos, de los que el principal es el
estadio tumoral, y 3) factores clínicos relacionados en especial con
los síntomas del cáncer y si éstos son locales o sistémicos y recien-
tes o prolongados. Aunque cada uno de estos factores se expone
por separado, la complejidad de sus interrelaciones obliga a con-
siderarlos de manera global en todos los pacientes.
Factores del huésped
La edad, la raza y el sexo tienen una influencia relativamente
pequeña sobre el pronóstico en comparación con el estadio, la
histología del tumor, el estado funcional del paciente y las enfer-
medades coincidentes. No obstante, casi todos los autores descri-
ben una mayor supervivencia en la mujer. La edad también tiene
una clara influencia (aunque no necesariamente independiente).
El pronóstico es malo en los pacientes menores de 40 años344, una
observación que probablemente guarde relación con el hecho de
que sus tumores tienden a estar en estadios avanzados en el
momento del diagnóstico inicial. Aunque parece que los ancianos
tienen tumores de crecimiento menos rápido y con menos metás-
tasis345, su pronóstico también es relativamente malo, quizá debi-
do a la prevalencia de otras enfermedades coincidentes346.
Pocos autores han valorado la supervivencia según la raza,
pero en un estudio de 92.182 pacientes con carcinoma pulmonar
que se identificaron en los registros hospitalarios de cáncer en
EE.UU. se observó un pronóstico peor en los afroamericanos347.
Se ignora si la causa es una mayor agresividad de la enfermedad
o si se debe a factores socioeconómicos, como el menor acceso a
la asistencia sanitaria348.
Clasificación histológica
Aunque hay pocas dudas sobre la correlación entre la clasificación
histológica del tumor y tanto su evolución natural como su pro-
nóstico, es difícil determinar con precisión la magnitud de esta
correlación y su significado en relación con otros factores. En rea-
lidad, en algunos estudios se observó que el tipo tumoral no ejer-
ce una influencia independiente con significación estadística sobre
el pronóstico, una vez ajustado el efecto del estadio349. A pesar de
estas reservas se pueden aplicar varias consideraciones generales.
El carcinoma epidermoide tiende a mantenerse localizado en
el tórax durante más tiempo que los demás tipos celulares, por lo
que la muerte se debe con mayor frecuencia a las complicaciones
locales350. La mayoría de los investigadores refiere un pronóstico
mejor, estadio a estadio, para los carcinomas epidermoides que
para los adenocarcinomas o los carcinomas de células grandes351,
incluso cuando el tumor localmente avanzado se trata con ciclos
idénticos de radioterapia352. El grado histológico y la actividad
proliferativa también muestran relación con el pronóstico353.
Aunque como grupo el tiempo de supervivencia es sin duda
mejor, el pronóstico del carcinoma epidermoide, incluso el de los
carcinomas in situ o microinfiltrantes, es reservado354; en estos
pacientes, la muerte se debe a menudo a la aparición de un segun-
do tumor maligno del pulmón355.
El carcinoma microcítico es una neoplasia de crecimiento rápi-
do que en la mayoría de los casos se ha propagado ya fuera del
tórax en el momento del diagnóstico356. Aunque muchos tumores
responden a la quimioterapia, esta respuesta suele ser incompleta y
de corta duración. La mediana de la supervivencia global a los
5 años oscila entre sólo el 1% y el 5%357. Como sería de esperar, el
pronóstico es mejor en los casos de enfermedad limitada que en los
avanzados358 y cuando se demuestra una respuesta a la quimiote-
rapia. Los pacientes que tienen una supervivencia prolongada des-
pués de un diagnóstico de carcinoma microcítico corren un riesgo
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 365

mayor de desarrollar un segundo tumor maligno, que puede ser TABLA 7-6. Estadios IIa y IIB clínicos (arriba) y
tanto una leucemia aguda como otro carcinoma pulmonar359. anatomopatológicos (abajo) según los subgrupos TNMc
Aunque algunos investigadores describieron un pronóstico (arriba) y TNMp (abajo)
similar para el adenocarcinoma y el carcinoma de células gran- Meses a partir del tratamiento
des360, otros señalan que el del primero podría ser más favora- (supervivencia porcentual acumulativa)
ble361, sobre todo en ausencia de afectación ganglionar. Estas dis-
crepancias podrían deberse a la inclusión del carcinoma 12 (%) 24 (%) 36 (%) 48 (%) 60 (%)
bronquioloalveolar periférico, un subtipo que tiene una supervi-
vencia a los 5 años relativamente buena si se extirpa en el estadio TNMc
de nódulo solitario. Se considera que la distinción entre las for- T1N1M0c
mas nodular y difusa del carcinoma bronquioloalveolar tiene una (n = 29) 79 49 38 34 34
T2N1M0c
importancia considerable, pues la supervivencia es mucho mejor (n = 250) 61 42 34 26 24
en la primera362. Según varios autores, los tumores mucinosos tie- T3N0M0c
nen peor pronóstico que los que no producen mucina. (n = 107) 55 37 31 27 22
TNMp
T1N1M0p
Estadio (n = 76) 89 70 64 61 55
T2N1M0p
El factor pronóstico más importante en los pacientes que tienen (n = 288) 78 56 47 42 39
carcinoma pulmonar es la extensión anatómica de la enfermedad T3N0M0p
en el momento del diagnóstico, que se define según el sistema de (n = 87) 76 55 47 40 38
estadificación TNM (tablas 7-5, 7-6 y 7-7)278, 363. El tamaño de la
neoplasia primaria tiene especial importancia en los primeros Tomado de Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung
Cancer. Chest 111:1710, 1997.
estadios de la enfermedad; en ausencia de metástasis a los ganglios
linfáticos regionales la supervivencia a los 5 años de los tumores T1
es de aproximadamente el 60%, mientras que en los tumores T2 dis-
minuye al 40%. Sin embargo, en los tumores T1 el significado pro- TABLA 7-7. Estadios clínicos IIIB y IV para
nóstico de las diferencias de tamaño puede ser escaso364. el subgrupo TNMc
Es importante distinguir la estadificación clínica y radiológica
de la que se establece tras el estudio anatomopatológico que, Meses a partir del tratamiento
(supervivencia porcentual acumulativa)
como sería de esperar, suele ser más exacta. Se ha usado el térmi-
no de fenómeno de Will Rogers para describir el impacto que un 12 (%) 24 (%) 36 (%) 48 (%) 60 (%)
cambio de estadio tiene sobre el pronóstico365. Cuando un pa-
ciente en un estadio más favorable pasa a un estadio («emigra») TNMc
T4N0-1-2M0c
que tiene un peor pronóstico debido a la aplicación de métodos (n = 458) 37 15 10 8 7
diagnósticos más exactos y perfeccionados, la supervivencia de Cualquier T N3M0c
ambos grupos mejora sin que se produzcan cambios en los evo- (n = 572) 32 11 6 4 3
lución global. Un ejemplo concreto de este efecto puede cons- Cualquier T
cualquier N, M1c
tatarse en los pacientes que tienen enfermedad en estadio N2 (n = 1.427) 20 5 2 2 1
establecida por los datos clínicos o identificada con un estudio
radiográfico convencional, mediante biopsia transbronquial con Tomado de Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung
aguja o mediante mediastinoscopia, en los que la supervivencia a Cancer. Chest 111:1710, 1997
los 5 años es de sólo el 2%, incluso cuando se intenta una extir-

TABLA 7-5. Estadios IA y IB clínicos (arriba) y pación quirúrgica agresiva366. Por el contrario, cuando una enfer-
anatomopatológicos (abajo) según los subgrupos TNMc medad N2 precisa una toracotomía para su identificación, el por-
(arriba) y TNMp (abajo) centaje de resecabilidad es mayor y la supervivencia a los 5 años
oscila entre el 15% y el 30%367. La extrapolación de los resultados
Meses a partir del tratamiento relativamente favorables de los enfoques quirúrgicos agresivos
(supervivencia porcentual acumulativa) que se utilizan en el último grupo a los del primero es, por tanto,
12 (%) 24 (%) 36 (%) 48 (%) 60 (%) incorrecta.
Los tumores T3 son los que infiltran la pared torácica, el
TNMc mediastino o la porción proximal de un bronquio principal.
T1N0M0c
(n = 687) 91 79 71 67 61
A pesar de su carácter avanzado, son resecables según los criterios
T2N0M0c convencionales y un pequeño número de pacientes logra sobrevi-
(n = 1189) 72 54 46 41 38 vir 5 años. Existe un contraste nítido entre esta situación y el pro-
TNMp nóstico infausto de los pacientes que tienen lesiones T4, que, en
T1N0M0p general, son irresecables. Sin embargo, es probable que exista una
(n = 511) 94 86 80 73 67
T2N0M0p importante heterogeneidad en el pronóstico, incluso en los pacien-
(n = 549) 87 76 67 62 57 tes que tienen tumores en los estadios IIIb y IV; por ejemplo, en
un estudio de 84 pacientes que tenían nódulos satélites en un
Tomado de Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung lóbulo extirpado (lo que determina su clasificación como T4) y
Cancer. Chest 111:1710, 1997. que fueron operados (N0 a N2), la supervivencia a los 5 años fue
366 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
del 22%, lo que contrasta con la cifra del 7% que se observa en el
conjunto de pacientes que tienen tumores en estadio T4368. Tam-
bién se demostró que los tumores clasificados como T3 debido a
la infiltración directa de la pared torácica tienen mejor pronósti-
co que aquellos en los que la designación T3 se hace por otros
motivos369. Se han identificado otras imperfecciones del actual
esquema de estadificación y es probable que algunas sean corre-
gidas en revisiones futuras370.
Los pacientes que tienen carcinomas microcíticos suelen divi-
dirse sólo en dos grupos: con enfermedad limitada y extendida.
Como es lógico, la supervivencia es mayor en los primeros371. Sin
embargo, cuando sólo existen metástasis cerebrales la supervi-
vencia es similar en los dos grupos372. Por el contrario, la super-
vivencia disminuye de manera apreciable cuando existe afecta-
ción de la médula ósea (lo que sucede en el 30% de los casos) y
aparece trombocitopenia373.
Factores clínicos
Las manifestaciones clínicas del carcinoma pulmonar y sus efec-
tos funcionales también son importantes para el pronóstico374.
El estado funcional del paciente es la mejor medida global de
estos efectos375, pero éste puede verse afectado por distintos fac-
tores, cada uno de los cuales tiene una importancia pronóstica
propia. Se ha desarrollado un complejo sistema de estadificación
para definir y valorar las manifestaciones clínicas con importan-
cia diagnóstica376. Esta «estadificación clínica» tiene valor pro-
nóstico con independencia del estadio TNM; además, su uso
combinado permite un cálculo más exacto del pronóstico del
que puede hacerse con cualquiera de estos sistemas por separa-
do. Aunque el sistema de estadificación clínica no se aplica de
manera general, existen dos razones por las que es importante
tomarlo en consideración: 1) llama la atención sobre factores
pronósticos importantes que no se consideran en el sistema
TNM ni en ninguna medición global del estado funcional y
2) permite seleccionar y comparar grupos de pacientes similares
en ensayos terapéuticos.
Factores diversos
Aunque los ya mencionados sistemas de estadificación TNM y
clínico separan a los pacientes en grupos de pronóstico clara-
mente distinto, la variabilidad de la supervivencia es considerable
entre los pacientes individuales dentro de un mismo estadio
TNM o clínico377. Muchos investigadores han intentado identifi-
car marcadores biológicos específicos en el suero o en el tejido
tumoral que puedan ayudar a definir con mayor precisión la evo-
lución de estos pacientes378. Sin embargo, aún no se ha establecido
si las conclusiones de estos estudios se confirmarán en investiga-
ciones más amplias con aplicación de factores pronósticos clíni-
cos mejor establecidos para hacer el análisis374.
Carcinomas pulmonares primarios múltiples
Los criterios que se utilizan para hacer el diagnóstico de un car-
cinoma independiente en oposición a una recidiva o una
metástasis de una neoplasia anterior pueden ser complejos y
varían de unos autores a otros. Sin embargo, parece razonable
aceptar que los tumores serán lesiones primarias distintas si:
1) tienen un aspecto histológico distinto o si 2) la histología es
la misma pero existe un intervalo libre de enfermedad de al
menos 2 años entre ambos o los tumores afectan a lóbulos dife-
rentes sin metástasis extrapulmonares ni signos de invasión
por el carcinoma de los linfáticos comunes379. La incidencia
descrita de estos casos oscila entre el 0,2% y el 4,3%380.
Estos carcinomas primarios múltiples pueden aparecer de for-
ma sincrónica (que se define en general por la presencia de dos
tumores en el momento del diagnóstico inicial o muy poco des-
pués) o metacrónica (el segundo cáncer aparece tras un interva-
lo que suele ser ≥12 meses)381. Esta última situación ocurre en al
menos dos terceras partes de los casos y suele diagnosticarse tras
un promedio de 4 a 5 años después del primer tumor. Se ha calcu-
lado que la probabilidad de que los pacientes sometidos a una
«extirpación curativa» por carcinoma pulmonar presenten un
segundo cáncer de pulmón oscila entre el 10% y el 15%382. En los
pacientes que tienen tumores resecables y operables se describe
una supervivencia tras la extirpación del segundo tumor del 30%
o más a los 5 años383.
Otras neoplasias asociadas al carcinoma
pulmonar
Los pacientes que tienen carcinoma pulmonar tienen también un
riesgo mayor de presentar carcinomas de otras localizaciones,
sobre todo en la región de la cabeza y el cuello384. Es probable que
la asociación de estas neoplasias se deba a la influencia del humo
del tabaco sobre el epitelio de zonas distintas. Este riesgo parece
especialmente importante para los tumores supraglóticos, sobre
todo los supraglóticos multicéntricos en los 2 primeros años de
seguimiento385. Tras el diagnóstico de otros tumores relacionados
con el tabaco, como el del cuello uterino386 o de la vejiga uri-
naria387, se ha descrito un ligero aumento del riesgo de carcinoma
pulmonar. Los enfermos que tienen leucemia crónica388 o que
fuman y reciben radiación torácica por un linfoma de Hodgkin389
o un cáncer de mama también muestran una mayor incidencia de
carcinoma pulmonar390.
En el estudio diagnóstico de un posible carcinoma pulmonar
pueden encontrarse en el esputo células malignas procedentes de
las vías respiratorias altas que lleven a una conclusión errónea
sobre la localización primaria. La distinción entre un carcinoma
pulmonar primario y una metástasis solitaria procedente de un
carcinoma de la vía respiratoria superior también puede ser pro-
blemática. Debido a la frecuencia relativa de la asociación de las
dos formas de tumor no es raro encontrarse ante este dilema. Un
dato importante para hacer el diagnóstico diferencial es la pre-
sencia de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos cervicales,
ya que las metástasis sistémicas de los tumores de las vías respira-
torias altas suelen proceder de metástasis en esta localización. En
ausencia de estas adenopatías lo más probable es que una lesión
pulmonar solitaria corresponda a un segundo tumor primario.
NEOPLASIAS NEUROENDOCRINAS
Varios tipos de neoplasias pulmonares muestran características
ultraestructurales e inmunohistoquímicas de diferenciación neu-
roendocrina. El tumor carcinoide es el principal ejemplo de este
tipo de tumores. Algunos consideran que el carcinoma microcíti-
co pertenece a la misma estirpe y creen que representa el extremo
más indiferenciado de un espectro de tumores de células neuro-
endocrinas391. Aunque esta opinión tiene cierta lógica, los autores
prefieren considerarlo de forma separada debido a su diferencia
genética y a su mayor asociación clínica y epidemiológica con las
otras formas habituales de carcinoma pulmonar392. Algunos car-
cinomas de células grandes tienen una imagen histológica pareci-
da a la del tumor carcinoide, pero poseen una elevada actividad

mitótica y muestran signos inmunohistoquímicos de diferencia-
ción neuroendocrina; algunos investigadores creen que estos
tumores se deben considerar en una categoría distinta (los llama-
dos carcinomas neuroendocrinos de células grandes).
Tumor carcinoide
El tumor carcinoide pulmonar es un tumor maligno poco fre-
cuente que deriva del epitelio superficial o glandular de las vías
respiratorias de conducción o transicionales. Sólo representa
aproximadamente el 1% al 2% de todas las neoplasias pulmo-
nares393, 394. Según sus características histológicas y citológicas
estos tumores pueden dividirse en dos tipos clínicopatológicos
distintos: típicos y atípicos, y estos últimos representan aproxi-
madamente el 10% al 20% de los casos. La edad media en el
momento del diagnóstico es de 40 a 60 años393-395, y las formas
típicas y los tumores de localización central tienden a aparecer
antes que los atípicos y periféricos396. El tumor carcinoide es la
neoplasia pulmonar primaria más frecuente de los niños y ado-
lescentes397.
La etiología y la patogenia no están claras. Aunque muchos
pacientes con tumores típicos tienen antecedentes de tabaquis-
mo, no se ha demostrado una asociación entre este hábito y el
tumor típico más frecuente. Además, no existe un vínculo evi-
dente entre ninguna de las formas del tumor y otros agentes que
tienen una asociación conocida con el carcinoma pulmonar,
como el amianto.
Características anatomopatológicas
Tumor carcinoide típico. Aproximadamente el 80% al 85%
de estos tumores se origina en un bronquio lobar, segmentario o
subsegmentario proximal y crecen formando una masa polipoi-
dea hacia el interior de la luz (véase figura en color 7-10); a
menudo producen atelectasia distal y neumonitis obstructiva. Los
restantes nacen en la periferia del pulmón, donde se manifiestan
como nódulos bien circunscritos sin una asociación macroscópi-
ca clara con la vía respiratoria.
Desde el punto de vista histológico es típico que estos tumores
parezcan comprimir más que infiltrar el tejido normal adyacen-
te. Pueden encontrarse varios patrones microscópicos, por ejem-
plo en lámina, trabecular o en nidos pequeños separados por un
estroma fibrovascular (véase figura en color 7-11A); con frecuen-
cia un mismo tumor presenta varios patrones arquitectónicos.
Las células tumorales suelen tener una cantidad moderada de
citoplasma, núcleos ovales o redondeados algo pleomorfos y
nucléolos pequeños (véase figura en color 7-11A); las mitosis son
escasas o no existen y no se observa necrosis. A veces los núcleos
tienen forma alargada, en cuyo caso el tumor puede confundirse
con una neoplasia mesenquimatosa del tipo del histiocitoma
fibroso o del leiomioma398. Aunque el estroma fibrovascular que
separa los nidos de células tumorales suele ser fino, puede hacer-
se muy grueso y contener colágeno hialinizado. Se pueden formar
focos de hueso en este estroma denso o en placas de cartílago
adyacente399. En algunos casos se observa depósito de amiloide en
el estroma400.
Aunque el diagnóstico suele ser evidente en las preparaciones
teñidas con hematoxilina y eosina, puede confirmarse con estu-
dios de inmunohistoquímica usando anticuerpos dirigidos con-
tra componentes del gránulo de secreción, como la cromograni-
na y la sinaptofisina401. También pueden identificarse muchas
sustancias neuroendocrinas específicas, de las que las más fre-
cuentes son la serotonina, el péptido liberador de gastrina (bom-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 367
besina), el polipéptido pancreático, el polipéptido intestinal vaso-
activo y la leuencefalina402, 403.
El diagnóstico histológico del tumor carcinoide típico en la
pieza de extirpación suele ser fácil. Sin embargo, en las pequeñas
muestras de tejido que se obtienen mediante biopsia endoscópi-
ca o transtorácica puede ser difícil de distinguir del carcinoma
microcítico, sobre todo cuando existe artefacto de aplastamien-
to404, por lo que es prudente que tanto el patólogo como el clínico
cuestionen un diagnóstico de carcinoma microcítico en una per-
sona joven o no fumadora o en los pacientes cuyo único signo de
tumor parezca ser un nódulo. De igual forma, debe reconsiderarse
el diagnóstico de carcinoma microcítico en los pacientes que
sobreviven más de 5 años405.
Tumor carcinoide atípico. Este término se aplica a los tumores
que tienen un patrón arquitectural similar al del tumor car-
cinoide típico pero que muestran características histológicas o
citológicas indicativas de un carácter agresivo (véase figura en
color 7-11B)406-408. Según la clasificación de la OMS estas carac-
terísticas incluyen la necrosis y un índice mitótico variable de
2 a 10 por 10 campos de gran aumento144. Como sucede con las
formas típicas, el estudio inmunohistoquímico suele ser positivo
para los marcadores neuroendocrinos como la cromogranina y
la sinaptofisina407.
Manifestaciones radiológicas
Las manifestaciones radiológicas dependen en gran medida de la
localización del tumor. Como la mayor parte se encuentra en bron-
quios lobares o segmentarios, la imagen radiográfica más frecuen-
te es la de obstrucción de la vía respiratoria. El patrón característi-
co es un aumento homogéneo de la densidad que se limita con
precisión a un lóbulo o a uno o varios segmentos y que suele aso-
ciarse a una pérdida de volumen considerable (figura 17-18). Los
pacientes que tienen atelectasia/neumonitis obstructiva segmen-
taria pueden sufrir exacerbaciones y remisiones periódicas, que pro-
bablemente representen alivios intermitentes de la obstrucción. Las
infecciones recidivantes distales a la neoplasia pueden dar lugar a
bronquiectasias y a abscesos pulmonares. En ocasiones la retención
de moco en la vía respiratoria distal al tumor produce una impac-
tación de moco no acompañada de atelectasia ni neumonitis.
Cuando un tumor provoca la obstrucción parcial de un bron-
quio, la reducción de la ventilación del parénquima afectado pue-
de producir vasoconstricción hipóxica y disminución del volu-
men; la oligohemia puede ser un signo sutil pero muy indicativo
de la presencia de una lesión endobronquial y es una indicación de
broncoscopia (figura 7-19)409.
El aspecto radiológico del tumor carcinoide periférico es el de
un nódulo solitario. Estas neoplasias suelen tener una densidad
homogénea, están muy bien delimitadas, son redondeadas u ova-
les y algo lobuladas410. La mayoría mide de 1 a 3 cm de diámetro,
aunque pueden alcanzar hasta 10 cm410.
En menos del 5% de los casos se observa calcificación/osifica-
ción en las radiografías411, pero en la TC puede identificarse en
aproximadamente el 30%412. Es más frecuente en los tumores
centrales que en los periféricos. El patrón de calcificación es
variable y pueden encontrarse focos pequeños o grandes, lisos o
irregulares y centrales, excéntricos o periféricos412, 413.
Debido a su notable componente vascular los tumores car-
cinoides suelen mostrar un importante refuerzo en la TC tras
la administración de contraste intravenoso414. Sin embargo,
este hallazgo no permite establecer una distinción fiable entre
esta neoplasia y el carcinoma pulmonar. Las células de los tumo-
res carcinoides tienen receptores de membrana que muestran
368 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-18
Tumor carcinoide. En las imágenes del hemitórax derecho en radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) puede verse una
opacidad aproximadamente triangular de densidad homogénea que oculta la parte superomedial del pulmón derecho. El borde
inferolateral de la opacidad está formado por la cisura menor desplazada hacia arriba (flecha en A) y el borde posterior por la
cisura mayor desplazada hacia delante (flecha en B). Esta opacidad corresponde a una combinación de consolidación y atelectasia
del lóbulo superior derecho secundarias a un tumor carcinoide endobronquial. La paciente era una mujer de 30 años. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

una gran afinidad por el péptido neurorregulador somatos-
tatina415. La gammagrafía con un análogo de la somatostatina
marcado con un isótopo radiactivo (123I-octreótido) permite
identificar los tumores, tanto los primarios como los metastá-
sicos415, 416, por lo que es una herramienta útil para la estadifi-
cación y el seguimiento417. En realidad se ha demostrado que
esta técnica es mejor que la PET con FDG en la valoración de
estos tumores418.
Los tumores carcinoides atípicos tienden a ser mayores que los
típicos y a veces alcanzan tamaños enormes419. También se aso-
cian con mayor frecuencia a un aumento del tamaño de los gan-
glios linfáticos hiliares y mediastínicos420.
concentraciones séricas elevadas de varios polipéptidos inmu-
norreactivos asociados al tumor, a pesar de la ausencia de signos
y síntomas clínicos424. La manifestación clínica paraneoplásica
más frecuente es el síndrome de Cushing425-428. La acromegalia
también es relativamente frecuente y en la mayoría de los casos
parece deberse a un factor liberador de hormona del crecimiento
asociado al tumor que actúa directamente sobre la hipófisis429.
A pesar del nombre del tumor, el síndrome carcinoide es raro430.
Algunos casos de tumor carcinoide pulmonar se han asociado a
neoplasias o hiperplasias endocrinas de otras localizaciones; esta
asociación se considera parte del síndrome de neoplasias endo-
crinas múltiples431.

Manifestaciones clínicas Hallazgos de laboratorio y diagnóstico

Casi todos los tumores carcinoides centrales producen sínto-
mas indicativos de su origen bronquial421, y los más frecuentes
son la tos y la hemoptisis. Algunos pacientes presentan sínto-
mas parecidos a los del asma422. Los signos físicos dependen del
grado de obstrucción de la vía respiratoria, del tamaño del bron-
quio obstruido y de la presencia de infección. Como sería de
esperar, los tumores periféricos no suelen producir signos ni
síntomas.
Pese al hallazgo habitual de sustancias neuroendocrinas en el
estudio anatomopatológico, los signos clínicos de síndrome para-
neoplásico son muy raros. En la mayoría de los casos debe existir
una extensa afectación metastásica para que aparezcan signos y
síntomas de esta complicación423, lo que quizá refleja la necesidad
de una masa tumoral adecuada para producir cantidades sufi-
cientes de hormonas activas. No obstante, no es raro encontrar
En el estudio de los tumores carcinoides se han planteado a veces
dudas sobre la realización de la biopsia broncoscópica debido a la
abundancia de vasos de estas lesiones y el consiguiente riesgo
de hemorragia. Sin embargo, la mayoría de los autores no refiere
problemas graves de hemorragia tras la biopsia con broncoscopio
tanto rígido como flexible404, 421. Los autores de este capítulo pre-
fieren obtener la biopsia tomando las precauciones adecuadas
para controlar la hemorragia.
El estudio citológico del esputo o del lavado y cepillado bron-
quial no suele ser útil, pues los tumores proximales están revesti-
dos por un epitelio intacto432. Como es lógico, la aspiración trans-
torácica con aguja tiene mayores probabilidades de lograr células
adecuadas para la interpretación citológica433. Aunque tanto las
muestras citológicas como las biópsicas pueden indicar el diag-
nóstico por la uniformidad celular y las características poco atípi-
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 369

FIGURA 7-19
Tumor carcinoide típico: obstrucción parcial de la vía respiratoria con
vasoconstricción hipóxica. La proyección posteroanterior del tórax (A) revela un tumor
en el bronquio principal derecho (flecha). El pulmón derecho es algo menor que el
izquierdo y parece menos vascularizado. La imagen de TCAR (B) confirma la presencia del
tumor en el bronquio principal derecho (flecha). Además, son evidentes la disminución de la
vascularización y la menor atenuación del pulmón derecho en comparación con el
izquierdo, lo que probablemente se debe a la vasoconstricción refleja. La ventana de tejidos
blandos (C) muestra un engrosamiento focal de la pared posterior del bronquio principal
derecho (flecha); no hay signos de extensión extrabronquial. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

cas de los núcleos, algunos tumores plantean problemas diagnós-
ticos, sobre todo los tumores periféricos de células fusiformes y las
variantes atípicas. Los mayores problemas corresponden a la dife-
renciación entre el tumor carcinoide y el carcinoma microcítico y
en la distinción entre formas típicas y atípicas.
Los estudios de laboratorio ayudan al diagnóstico de los síndro-
mes paraneoplásicos. Por ejemplo, el síndrome carcinoide puede
confirmarse demostrando grandes cantidades de ácido 5-hidroxi-
indolacético (5-HIAA) y de 5-hidroxitriptamina (serotonina) en
la orina. Se ha descrito que la determinación intraoperatoria de
ACTH en los vasos pulmonares mediante radioinmunoanálisis
ayuda a identificar tumores carcinoides ocultos y asegura que la
extirpación quirúrgica sea adecuada434.
Pronóstico y evolución natural
El pronóstico de los tumores carcinoides típicos es excelente.
Algunos investigadores han comunicado porcentajes de supervi-
vencia a los 10 años de aproximadamente el 90% al 95% (es pro-
bable que muchos pacientes mueran por causas no relacionadas
con el tumor)394, 404, mientras que otros refieren porcentajes de
supervivencia a los 5 y 10 años de casi el 100%, incluso en pre-
sencia de metástasis ganglionares435, 436. Aun con metástasis vis-
cerales, los tumores carcinoides típicos pueden crecer con gran
lentitud y asociarse a supervivencias prolongadas430. En realidad,
debido a este lento crecimiento las recidivas del tumor pueden
aparecer muchos años después de una extirpación aparentemen-
te curativa, por lo que el seguimiento debe ser prolongado437.
A pesar de la excelente estadística global, está claro que algunos
tumores carcinoides con histología típica tienen un comporta-
miento más preocupante. Por ejemplo, en un estudio retrospecti-
vo de 79 pacientes la presencia de un tumor agresivo (definido por
su extensión a la carina, afectación de los ganglios linfáticos regio-
nales y/o invasión vascular) se asoció a una supervivencia de apro-
ximadamente el 50% a los 5 años438; el 18% de esos tumores
«agresivos» se clasificó como típico según los criterios histológicos
estándar. Como sucede en los carcinomas pulmonares, se han
efectuado varios estudios clínicos y anatomopatológicos para esta-
blecer criterios con los que distinguir los tumores típicos que ter-
minan por metastatizar de los que no lo hacen y, al menos en algu-
370 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
nos estudios, se observó que los que se asocian a un comporta-
miento agresivo son: antecedentes familiares de cáncer439, presen-
cia de síndrome de Cushing440, aneuploidía en la citometría de flu-
jo441 y grado de actividad proliferativa de un tumor, que se mide
por la reacción inmunohistoquímica frente a Ki-67442.
Al contrario de los tumores carcinoides típicos, los que muestran
características histológicas atípicas tienen un pronóstico claramen-
te peor. Aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes presen-
ta metástasis ganglionares en el momento del estudio inicial406, 443
y la supervivencia a los 5 años oscila en torno al 40% al 70%
dependiendo del estadio en el momento del diagnóstico444, 446.
Tumorcillos pulmonares e hiperplasia
de células neuroendocrinas
El término tumorcillos pulmonares se refiere a una proliferación
diminuta, vagamente nodular, de células neuroendocrinas de la
vía respiratoria que sobrepasan al epitelio y se extienden a las
A B
C Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
paredes adyacentes o al parénquima pulmonar (figura 7-20). El
término hiperplasia de células neuroendocrinas indica una proli-
feración limitada al epitelio de estas mismas células (véase fi-
gura 7-20). Las dos alteraciones suelen asociarse a una enferme-
dad pulmonar simultánea, de las que las más frecuentes son las
bronquiectasias (tumorcillos) y el tumor carcinoide (hiperplasia
neuroendocrina)447, 448.
Los tumorcillos pulmonares suelen encontrarse en pacientes
ancianos449, aunque es probable que ello se deba en cierto modo
a la presencia de enfermedad pulmonar coexistente y al hecho
de que en muchos casos las lesiones se descubren en las autop-
sias. Debido a su escaso tamaño no suelen encontrarse en las
radiografías ni en la TC; sin embargo, se han descrito varios casos
en los que numerosos tumorcillos adquirieron tamaños suficien-
tes para aparecer como nódulos diminutos (figura 7-21)450, 451. En
la mayoría de los casos no hay manifestaciones clínicas atribui-
bles a la proliferación neuroendocrina. No obstante, en algunos
pacientes se ha descrito tos y disnea progresiva asociada a al-
FIGURA 7-20
Proliferación de células neuroendocrinas pulmonares. En el interior de
un tejido fibroso y en el parénquima pulmonar adyacente a un bronquio
de pequeño tamaño (no visible en este corte) hay un tumorcillo formado
por nidos (A) de células dispuestas aleatoriamente. Con mayor aumento (B)
se observan grupos de células ovales o fusiformes bastante uniformes.
En otro campo hay un pequeño bronquiolo membranoso (C) que contiene
un grupo de células neuroendocrinas hiperplásicas entre la lámina propia
(flechas rectas) y el epitelio (flecha curva). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

teraciones obstructivas de la función pulmonar452. El síndrome
de Cushing es otra asociación rara453.
Otros tumores pulmonares que muestran
diferenciación neuroendocrina
Como ya se ha indicado, la magnitud y la gravedad de la atipia
citológica y arquitectural varían entre los distintos tumores neu-
roendocrinos. Para mantener cierta claridad semántica, el térmi-
no carcinoide atípico debe limitarse a los tumores que poseen
focos de arquitectura neuroendocrina reconocible pero que tam-
bién muestran un aumento del número de mitosis y/o necrosis.
Sin embargo, se ha propuesto que los tumores que tienen un
índice mitótico superior a 10 por 10 campos de gran aumento
deberían clasificarse por separado como una variante del carci-
noma de células grandes (denominados a veces carcinomas neuroen-
docrinos de células grandes)454, 455. Es posible que estos distintos
subgrupos histológicos constituyan un espectro de diferencia-
ción en los que los carcinomas neuroendocrinos de células gran-
des se encuentren en algún punto entre los tumores carcinoides
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 371
atípicos y los carcinomas microcíticos. Sin embargo, se ha cons-
tatado que los tumores de células grandes y los microcíticos tie-
nen características genéticas moleculares distintas de las que se
identifican en los tumores carcinoides456 y es posible que nuevos
estudios justifiquen su clasificación por separado. Sea cual sea
la naturaleza fundamental de estos tumores de células grandes,
su evolución es más agresiva que la de los tumores carcinoides
atípicos454, 457.
TUMORES EPITELIALES MISCELÁNEOS
Neoplasias de las glándulas
traqueobronquiales
La morfología de las glándulas mucosas traqueobronquiales es
similar a la de las glándulas salivales orofaríngeas y en ambas
localizaciones aparecen neoplasias que tienen un aspecto histoló-
gico idéntico, por lo que se ha llegado a la conclusión de que un
grupo de tumores pulmonares deriva de estas glándulas458. Se tra-
FIGURA 7-21
Tumor carcinoide asociado a tumorcillos y a
hiperplasia de células neuroendocrinas. Imágenes de
TC (A y B) que muestran un nódulo de 1,5 cm de diámetro
en el lóbulo medio derecho (flecha recta), así como varios
nódulos más pequeños en los dos pulmones (flechas curvas).
Tras una lobectomía media derecha se confirmó que el
nódulo de mayor tamaño era un tumor carcinoide y los
menores, tumorcillos. También existían múltiples focos de
hiperplasia de células neuroendocrinas que se asociaban a
obstrucción de varios bronquiolos. La paciente era una
mujer de 69 años con antecedentes de dificultad
respiratoria. Las pruebas de función pulmonar mostraban
un cociente VEMS1/CVF de 0,53 y un cociente volumen
residual/CPT de 0,56, pero sin alteración del intercambio
gaseoso. (Por cortesía del Dr. R. McLean, Royal Alexandria
Hospital, Edmonton, Canada.)
372 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
ta de neoplasias muy poco frecuentes, que no representan más del
0,1% al 0,2% de todos los tumores traqueobronquiales459. Casi
todas se clasifican como carcinomas adenoideos quísticos o
mucoepidermoides460, mientras que los carcinomas de células
acinares, los adenomas pleomorfos, los oncocitomas y los adeno-
mas de glándulas mucosas son muy raros.
La inmensa mayoría de estos tumores afecta a la tráquea y a los
bronquios proximales y el diagnóstico debe considerarse siempre
que existan datos endoscópicos o radiográficos de una tumora-
ción intraluminal polipoidea en estas localizaciones. Aunque las
características clínicas son inespecíficas, el antecedente de «asma»
de comienzo en la edad adulta y de gravedad creciente a pesar de
un tratamiento adecuado obliga a incluir esta posibilidad en el
diagnóstico diferencial.
El lugar de origen de una neoplasia traqueal influye mucho en
sus manifestaciones clínicas. Como la porción intratorácica de la
tráquea se dilata con la inspiración y se estrecha con la espiración,
una lesión que afecte a este segmento se caracterizará desde el
punto de vista clínico por la obstrucción espiratoria de la vía res-
piratoria y desde el radiológico por el atrapamiento aéreo espira-
torio. Por el contrario, la porción cervical de la tráquea se estre-
cha durante la inspiración y se dilata con la espiración, por lo que
faltarán los síntomas y signos de obstrucción espiratoria. Otro
indicador es el momento en que aparecen las sibilancias, que en
los casos de tumor intratorácico será durante la espiración y en los
tumores cervicales durante la inspiración.
Merece la pena insistir en que la presencia de tumores traquea-
les pasa inadvertida con demasiada frecuencia en las radiografías
convencionales posteroanteriores y laterales de tórax, pues la
columna de aire traqueal constituye un «área ciega» para muchos
radiólogos (figura 17-22). Es frecuente que las neoplasias endo-
traqueales no se diagnostiquen debido a una exposición radiográ-
fica insuficiente461, por lo que es muy recomendable la técnica de
alto kilovoltaje. La TC suele ser útil en los casos sospechosos. Así,
en un estudio de 35 pacientes que tenían lesiones focales o difusas
de la tráquea o de los bronquios principales se detectaron altera-
ciones en las radiografías de tórax en 23 casos (66%), en contra-
posición a los 33 (94%) que se reconocieron mediante TC462.
Carcinoma adenoideo quístico
La variedad más frecuente de neoplasia de las glándulas traqueo-
bronquiales es el carcinoma adenoideo quístico, que representa
aproximadamente el 75% al 80% de los casos publicados. En rea-
lidad, junto al carcinoma epidermoide es el responsable de la
inmensa mayoría de los tumores primarios de la tráquea459, 463. La
mayoría se origina en el tercio inferior o superior, con tendencia
a originarse en la pared lateral o posterolateral cerca de la unión
de las porciones cartilaginosa y membranosa. La edad media en
el momento del diagnóstico es de 45 a 50 años464, 465. No parece
que el tabaquismo sea un factor etiológico458.
Es característico que la neoplasia crezca en la luz de la vía res-
piratoria y forme una tumoración de superficie lisa y algo poli-
poidea (figura 7-23), a veces con un crecimiento circunferencial y
anular. La extensión submucosa no es rara y en ocasiones alcanza
una distancia considerable a partir del tumor principal. El epitelio
suprayacente suele estar intacto. El aspecto histológico típico son
nidos de células uniformes organizados en un patrón cribiforme.
La imagen radiológica típica es la de una tumoración polipoi-
de y lobulada que ocupa la luz de la vía respiratoria en un grado
variable (figura 7-24)466. La TC es mejor que la radiografía para
identificar estos tumores y resulta muy útil para valorar la pre-
sencia de la extensión extraluminal y la invasión mediastínica462.
La TC helicoidal con cortes finos (2,5 mm o menos) y recons-
trucciones multiplanares o tridimensionales proporciona una
valoración óptima467, 468.
Las manifestaciones clínicas son tos, disfonía, hemoptisis, dis-
nea, sibilancias y neumonitis de repetición. Como ya se indicó, no
es raro encontrar antecedentes de «asma», a veces de gravedad
progresiva a pesar del tratamiento. En la endoscopia se identifica
un tumor de superficie lisa, a veces lobulado y que ocluye de for-
ma parcial o completa la luz de la vía respiratoria.
El pronóstico es mucho mejor que el de las formas más fre-
cuentes de carcinoma pulmonar459, 469. Por ejemplo, en una revi-
sión relativamente reciente la supervivencia global a los 5 años
fue del 80%470. Las metástasis a distancia son poco frecuentes y la
muerte suele deberse a la recidiva local y a las complicaciones
intratorácicas.
Carcinoma mucoepidermoide
El carcinoma mucoepidermoide es la segunda neoplasia de las
glándulas traqueobronquiales por orden de frecuencia471, 472.
Puede afectar a pacientes de cualquier edad, desde niños a ancia-
nos, pero un número importante de casos se descubre antes de los
20 años471, 473. Aunque algunos autores refieren antecedentes de
tabaquismo474, éstos no suelen encontrarse en general.
Se considera que la lesión adopta dos formas clinicopatológi-
cas471: 1) las que tienen un pleomorfismo nuclear mínimo, pocas
mitosis y una evolución clínica benigna y 2) las que tienen una cito-
logía más atípica y una evolución relativamente agresiva. Casi todos
los tumores afectan a un bronquio principal o lobar y crecen hacia
el interior de la luz de la vía respiratoria como una tumoración poli-
poidea. Las formas de bajo grado suelen limitarse a la pared bron-
quial, pero no es raro que las de alto grado se extiendan al parén-
quima pulmonar adyacente. Como su nombre indica, estos tumores
están formados por células que muestran características tanto glan-
dulares (con producción de moco) como «epidermoides».
Las imágenes radiográficas dependen de la localización y del
tamaño del tumor y pueden ser un nódulo o una masa solitaria,
una consolidación o atelectasia lobar o segmentaria, o una masa
central con neumonitis obstructiva o atelectasia asociadas471, 475.
En la TC los tumores suelen mostrar un aspecto liso de contorno
oval o lobulado475 y en el 50% de los casos hay calcificaciones
punteadas evidentes. A veces el tumor afecta a la tráquea en lugar
de al bronquio y se manifiesta como un nódulo intraluminal
polipoideo tanto en las radiografías como en la TC476.
Como sería de esperar, los síntomas se relacionan sobre todo
con el crecimiento en la pared y en la luz de la vía respiratoria y
son tos, hemoptisis, sibilancias, neumonitis de repetición y fiebre.
Es típico que los tumores de bajo grado crezcan con lentitud; el
pronóstico suele ser excelente, sin signos de recidiva local ni
metástasis, incluso cuando se tratan con una extirpación en man-
guito relativamente conservadora471, 472. El comportamiento de las
formas de alto grado, aunque es peor que el de los tumores de bajo
grado, parece mejor que el de las formas más habituales de carci-
noma pulmonar; así, en una serie en la que se siguió a 13 pacien-
tes, 8 no mostraban signos de enfermedad tras un promedio de
48 meses desde la intervención471.
Papilomas traqueobronquiales
Se puede definir un papiloma como un tumor ramificado o gro-
seramente lobulado que está formado por papilas fibrovascu-
lares revestidas de epitelio y que se origina en una superficie epi-
telial, desde la que se proyecta. Aunque desde un punto de vista
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 373

FIGURA 7-22
Carcinoma mucoepidermoide. En el momento de hacer la radiografía que se ilustra en A esta mujer de 32 años tenía una
historia de crisis esporádicas de disnea aguda de 4 años de evolución y había sido diagnosticada y tratada por su médico de
familia como asma espasmódica. Varias radiografías que se efectuaron en esas fechas se interpretaron como normales. Esta
radiografía posteroanterior mostró una hiperinsuflación ligera o moderada de los dos pulmones, compatible con el diagnóstico
de asma. Sin embargo, se constata una hipoexposición intolerable del mediastino que hace que la columna de aire traqueal no
sea visible. En la proyección lateral (B) se aprecia una tumoración lisa y muy bien delimitada que ocupa la zona de la columna
aérea de la tráquea (flechas). Los cortes tomográficos del mediastino en las proyecciones anteroposterior (C) y lateral (D)
revelan la tumoración en el interior de la tráquea, a unos 3 cm por encima de la carina (flechas en C). El tumor ocluye casi por
completo la columna aérea traqueal. Tras la extirpación, la paciente experimentó una recuperación sin problemas. Este caso
ilustra gráficamente la observación muy repetida de que la columna aérea de la tráquea tiende a ser un «área ciega» para
muchos radiólogos. (Por cortesía del Dr. Michael Lefcoe, Victoria Hospital, London, Ontario.)
374 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-23
Carcinoma adenoideo quístico. Fotografía ampliada de un corte
transversal de la porción media de la tráquea con un tumor discretamente
lobulado que ocluye casi por completo la luz. La superficie de la neoplasia
es lisa, lo que indica que está formada por epitelio traqueal intacto. Aunque
hay tumor en la pared lateral de la tráquea (T), no parece extenderse al
tejido blando adyacente. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
histológico estos tumores pueden clasificarse en varios tipos que
dependen de la naturaleza de su epitelio de superficie477, desde un
punto de vista clínico y radiológico es mejor considerarlos bajo
los epígrafes de «múltiples» y «solitarios».
Papilomas múltiples
Los papilomas múltiples del aparato respiratorio aparecen la
mayoría de las veces en la laringe de niños de 18 meses a 3 años de
edad478. En la mayoría de los pacientes permanecen localizados en
este lugar y acaban por desaparecer de manera espontánea. En
aproximadamente el 2% al 5% de los casos también afectan al
aparato respiratorio inferior, donde pueden dar lugar a obstruc-
ción parcial o completa de la vía respiratoria478. Muchos de estos
casos se limitan a la tráquea, pero puede encontrarse extensión a
los bronquios, los bronquiolos e incluso al parénquima pulmonar.
En una revisión el tiempo medio entre la aparición de las lesiones
en la laringe y la detección de la enfermedad broncopulmonar fue
de 10 años479. Es raro que los papilomas bronquiales precedan a
los laríngeos o traqueales o que se desarrollen en ausencia de
éstos480. La inmensa mayoría, si no todos, de los papilomas se debe
al virus del papiloma humano, sobre todo del tipo 11481.
Desde el punto de vista anatomopatológico, los tumores son
neoformaciones papilares sésiles o pediculados revestidos por un
epitelio escamoso aplanado que suele mostrar una maduración
normal477. En algunos casos es posible encontrar vacuolización cito-
plásmica y multinucleación, similares a las de los condilomas del
aparato genital. La afectación de la vía respiratoria distal o de los
espacios aéreos o alveolares puede dar lugar a tumoraciones sólidas
o cavitadas que llegan a medir varios centímetros de diámetro482.
Los papilomas pueden identificarse en las radiografías y en la
TC como nódulos pequeños que se proyectan hacia la luz de la vía
respiratoria466. Los que son más grandes y obstruyen la luz pue-
den asociarse a atelectasia, neumonitis obstructiva y bronquiecta-
sias483. La TC permite identificar numerosos papilomas, que se
manifiestan por engrosamientos nodulares difusos de la pared de
la tráquea484. La afectación de la vía respiratoria distal y del
parénquima da lugar a múltiples nódulos bien circunscritos485
que pueden crecer hasta alcanzar varios centímetros de diámetro,
momento en el que a menudo se cavitan y muestran unas paredes
de 2 a 3 mm de grosor (figura 7-25)466. Muchas de estas cavidades
están relacionadas con la papilomatosis, pero también pueden
deberse a un carcinoma epidermoide necrosado o a un absceso
secundario a una neumonitis obstructiva486, 487.
El diagnóstico se debe sospechar en todo paciente que tenga
antecedentes de papilomas laríngeos y que presente tos, hemop-
tisis, síntomas de tipo asmático, neumonía de repetición o atelec-
tasia. El pronóstico es bueno en la mayoría de los pacientes que
sólo tienen afectación laríngea, pero es peor cuando la enferme-
dad se extiende a la parte baja de la vía respiratoria y, sobre todo,
cuando es extensa; en estos casos la obstrucción progresiva de la
vía respiratoria y la infiltración parenquimatosa pueden dar lugar
a disnea creciente, fibrosis pulmonar y, en último término, la
muerte. También hay riesgo de transformación maligna, en gene-
ral hacia un carcinoma epidermoide487, 488.
Papilomas solitarios
Los papilomas solitarios del árbol traqueobronquial son menos
frecuentes que las formas múltiples. Afectan casi siempre a adul-
tos, a menudo varones de edad media o avanzada477, 489, 490. Algu-
nos investigadores han constatado la presencia del virus del papi-
loma humano en una gran proporción de casos491.
Los papilomas solitarios suelen localizarse en los bronquios
lobares o segmentarios, donde adoptan la forma de tumoraciones
finamente arrugadas de 0,5 a 1 cm de diámetro (figura 7-26). Sus
características histológicas suelen ser idénticas a las de las formas
múltiples, es decir, un epitelio epidermoide maduro que cubre las
finas papilas fibrovasculares. También puede haber atipia citoló-
gica e imágenes de carcinoma in situ en el tumor papilar o en el
epitelio adyacente de la vía respiratoria477. En ocasiones existe un
carcinoma epidermoide claramente infiltrante.
Las manifestaciones radiológicas dependen del tamaño y de la
localización del papiloma. Muchos de los que afectan a la tráquea
o a los bronquios principales miden menos de 2 cm de diámetro
y, por tanto, son indetectables en las radiografías simples462. Cuan-
do hay alteraciones radiológicas o TC evidentes suelen deberse a
una tumoración polipoidea que se proyecta hacia la luz de la vía
respiratoria466,476. La obstrucción parcial del bronquio puede
causar una vasoconstricción refleja que produce disminución
de la perfusión e hiperclaridad del pulmón o del lóbulo afectado.
La obstrucción completa se manifiesta por atelectasia y neumoni-
tis obstructiva.
Pueden recogerse antecedentes de neumonía de repetición o
no curada y a veces de hemoptisis. En ocasiones el tumor parece
sufrir una autoamputación en el lugar de su unión a la pared de
la vía respiratoria, en cuyo caso el papiloma puede expulsarse con la
tos y la neumonía cura. Como ya se indicó, algunos papilomas se
complican por la aparición de displasia o carcinoma491.
Adenomas pulmonares
Los adenomas verdaderos del pulmón son raros. Algunos, como los
adenomas pleomorfos, oxífilos y mucosos, afectan de manera
preferente a la vía respiratoria proximal y se cree que proceden de
las glándulas mucosas traqueobronquiales. Otros se encuentran
FIGURA 7-24
Carcinoma adenoide quístico. Radiografías posteroanterior y lateral de tórax (A y B) de un varón de 27 años con disnea progresiva que
muestran áreas de atelectasia en los lóbulos medio e inferior derechos. La radiografía lateral también revela engrosamiento de la pared
posterior del extremo distal de la tráquea y del bronquio principal derecho (flechas). En las imágenes de TC con contraste (C y D) se
comprueba un tumor circunferencial en la carina y los bronquios principal derecho y del lóbulo superior derecho asociado a estenosis de la
luz. También es evidente la extensión focal al bronquio principal izquierdo. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 FIGURA 7-25
Papilomatosis traqueobronquial. Imagen del pulmón derecho en una radiografía
posteroanterior de tórax (A) que muestra varias cavidades de paredes finas (flechas).
En el pulmón izquierdo había imágenes similares. En la TC (B) se observan cavidades
bilaterales de pared fina, varias de las cuales contienen niveles hidroaéreos (flechas).
La paciente era una mujer de 31 años que tenía papilomatosis de larga evolución.
(Caso por cortesía del Dr. Jim Barrie, University of Alberta Hospital, Edmonton, Alberta.)

FIGURA 7-26
Papiloma bronquial solitario. Un bronquio del lóbulo inferior (A)
está casi completamente ocluido por un tumor macroscópicamente
lobulado y limitado a la luz de la vía respiratoria. Los cortes histológicos
estudiados con dos aumentos distintos (B y C) muestran proyecciones
papilares ramificadas revestidas por un epitelio plano estratificado en el
que se observa una ligera atipia de la capa basal. Aunque en este caso
se trata de un tumor único, las formas múltiples tienen un aspecto
histológico idéntico. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 377

sobre todo en la periferia del pulmón y parecen derivar del epite- principio parecen reactivos y que más tarde terminan por ser
lio bronquiolar o alveolar, como sucede con: 1) el tumor mucino- reconocidos como linfomas corresponden a cuadros prema-
so quístico (cistoadenoma mucinoso), una lesión poco frecuente lignos o a neoplasias malignas difíciles de diagnosticar en sus
que probablemente representa un espectro de neoplasias análogo comienzos503,504.
al de los tumores mucinosos del apéndice y del ovario492; 2) los Es probable que la etiología y la patogenia sean variadas. La
adenomas papilares y alveolares que probablemente deriven de las observación de que muchos casos se asocian a otros cuadros que
células de tipo II, de las células Clara o de ambas493,393, y 3) el neu- se caracterizan por alteraciones de la función inmunitaria, de
mocitoma (hemangioma esclerosante, véase página 400). los que los más frecuentes son el síndrome de Sjögren y el
sida505,506, apoya la posibilidad de que represente un trastorno
inmunitario. Algunos casos parecen deberse a virus, como el
TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS virus de Epstein-Barr, el lentivirus ovino (un virus relacionado
Y LEUCEMIA con el VIH) o el propio VIH507,508. También se ha propuesto que
algunos casos son ejemplos de alveolitis alérgica extrínseca rica
Hiperplasia linfática pulmonar en linfocitos501.
El estudio anatomopatológico de la NIL se caracteriza por
Hiperplasia linfática focal (seudolinfoma) un infiltrado intersticial más o menos difuso de células mono-
nucleares en las que en los casos típicos predominan los linfoci-
La hiperplasia linfática focal (hiperplasia linfática nodular, seu- tos (figura 7-27)509. Aunque el infiltrado es más importante en
dolinfoma) es una alteración rara que desde el punto de vista his- el intersticio alveolar, también es habitual la afectación del tejido
tológico se caracteriza por una proliferación localizada de células intersticial adyacente a los vasos y a las vías aéreas de peque-
mononucleares maduras (en general una mezcla de linfocitos, ño calibre. La atipia nuclear es mínima. El infiltrado respeta los
células plasmáticas e histiocitos)495. La naturaleza biológica de espacios aéreos, pero la obstrucción focal de los bronquiolos
estas proliferaciones ha sido objeto de discusión y en la actuali- puede provocar una neumonitis obstructiva. La presencia de
dad se admite en general que la mayoría son neoplásicas, aunque
algunos casos parecen corresponder a verdaderas hiperplasias496.
También es posible que algunas sean análogas a la displasia que se
observa en muchos epitelios antes de que aparezca un carcinoma
infiltrante.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son un nódu-
lo solitario o un área focal de consolidación limitada a un ló-
bulo497,498. Los tumores suelen medir de 2 a 5 cm de diámetro495,
si bien se han descrito tumoraciones y áreas de consolidación de
hasta 10 cm499. La práctica totalidad de las lesiones muestra bron-
cogramas aéreos; otras manifestaciones menos frecuentes son
nódulos múltiples o varias áreas de consolidación y cavitación498.
La presencia de adenopatías o de derrame pleural debe hacer
pensar en la posibilidad de un linfoma497.
La mayor parte de las lesiones se identifica en adultos, que en
su mayoría están asintomáticos500. Algunos pacientes tienen tos o
hemoptisis496, y aproximadamente del 10% al 15% muestra sig-
nos de una alteración autoinmunitaria subyacente, como síndro-
me de Sjögren y lupus eritematoso diseminado. Debido a la natu-
raleza polimorfa de las lesiones el diagnóstico suele precisar la
extirpación quirúrgica y un muestreo histológico cuidadoso con
estudios inmunohistoquímicos y moleculares adecuados para
excluir el linfoma. El pronóstico de los pacientes que tienen
hiperplasia linfática bien documentada suele ser excelente; sin
embargo, en algunos casos se producen recidivas locales o una
evolución hacia un linfoma franco, por lo que se recomienda
una vigilancia estrecha.

Neumonitis intersticial linfocítica

Se han descrito dos variantes de hiperplasia linfática difusa, que
dependen de la localización anatómica: la primera afecta sobre
todo al intersticio parenquimatoso (neumonitis intersticial lin-
fática o linfocítica [NIL]) y la segunda presenta una afectación
predominante del intersticio adyacente a las vías respiratorias
de conducción (bronquitis y bronquiolitis folicular)501. La NIL
es la más frecuente. Como sucede con la hiperplasia linfática
focal, los estudios inmunitarios, inmunohistoquímicos y molecu-
lares permiten asegurar que algunas de estas lesiones son en rea-
lidad linfomas de bajo grado501-503. No se sabe si los casos que al
FIGURA 7-27
Neumonía intersticial linfocítica. Se observa un infiltrado variable, pero
en general moderado, de células inflamatorias mononucleares en el tejido
intersticial perivascular y alveolar. Con mayor aumento se comprobó que
las células eran linfocitos maduros en su mayor parte, con algunas células
plasmáticas. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
378 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-28
Neumonía intersticial linfocítica. Radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 26 años que tenía artritis reumatoide, que muestra áreas
tubulares de opacificación en vidrio esmerilado y consolidación que afectan a los campos pulmonares inferiores. La imagen de la TCAR a la altura de las
venas pulmonares inferiores (B) muestra amplias zonas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado y zonas focales de consolidación. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
policlonalidad en el estudio inmunohistoquímico y molecular
respalda el diagnóstico de proceso reactivo.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son un
patrón reticular o reticulonodular que afecta sobre todo a las
regiones inferiores de los pulmones509,510. En algunos casos se han
descrito opacidades ramificadas y lineales compatibles con
engrosamiento de los tabiques interlobulillares de la periferia de
los pulmones511, si bien estos engrosamientos son más frecuentes
en los linfomas. Otros patrones radiográficos son áreas bilatera-
les de opacidad en vidrio esmerilado y zonas de consolidación
(figura 7-28)512,513. Puede haber también un patrón nodular510,
sobre todo en pacientes que tienen sida497,514. En estos últimos se
describe igualmente aumento del tamaño de los ganglios linfá-
ticos hiliares y mediastínicos514, que es raro en el resto de los
pacientes. También es poco frecuente el derrame pleural.
Las alteraciones más frecuentes en la TCAR son áreas bilate-
rales de atenuación en vidrio esmerilado (véase figura 7-28) y
nódulos centrolobulillares mal definidos, y también pueden
encontrarse nódulos subpleurales, engrosamiento de los haces
broncovasculares y quistes512,515. Los nódulos suelen tener diáme-
tros inferiores a 10 mm. Se describen adenopatías mediastínicas
en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes515.
Casi todos los enfermos con NIL son adultos, salvo los afecta-
dos por el sida, que con mayor frecuencia son niños509. Los sínto-
mas principales son disnea y tos. Algunos pacientes presentan
también síntomas generales tales como fiebre, adelgazamiento y
artralgias. En un estudio se observó que aproximadamente la
mitad de los pacientes tenía cianosis y acropaquias516. Es frecuen-
te la hipergammaglobulinemia, en general con aumento tanto de
IgG como de IgM509.
El pronóstico depende en cierto modo de la naturaleza de la
enfermedad subyacente. Los pacientes con sida suelen morir a
causa de las alteraciones infecciosas o neoplásicas asociadas a su
enfermedad básica, más que por la propia NIL; sin embargo, apro-
ximadamente una tercera parte presenta una insuficiencia respira-
toria progresiva517. En algunos pacientes sin sida la enfermedad
pulmonar también progresa, asociándose a veces a fibrosis, que
tiene una evolución similar a la de la fibrosis pulmonar idiopáti-
ca; en ciertos casos la enfermedad evoluciona hacia un linfoma
franco518.
Bronquitis y bronquiolitis foliculares
La bronquitis y la bronquiolitis foliculares se caracterizan por un
infiltrado de células mononucleares (en el que vuelven a predo-
minar los linfocitos, con un número menor de células plasmáti-
cas e histiocitos) en el tejido intersticial adyacente a los bronquios
y bronquiolos. Como su nombre indica, es habitual la formación
de centros germinales y proporciona a la alteración un aspecto
claramente nodular (figura 7-29)519. Como sucede en la NIL,
muchos pacientes sufren una inmunodeficiencia subyacente o
una enfermedad del tejido conjuntivo, sobre todo un síndrome de
Sjögren o una artritis reumatoide (en especial la forma juvenil).
Es característico que la radiografía de tórax muestre un patrón
reticular o reticulonodular difuso519. La TCAR revela pequeñas
opacidades nodulares de distribución peribroncovascular, cen-
trolobulillar y subpleural520. En la mayoría de los casos estas opa-
cidades miden de 1 a 3 mm de diámetro (figura 7-30), pero tam-
bién se han descrito opacidades de hasta 1 cm de diámetro.
La manifestación clínica más frecuente es la dificultad respira-
toria progresiva519,521, que en ocasiones se asocia a tos, fiebre y
neumonía de repetición. Algunos pacientes presentan leucocito-
sis con eosinofilia importante519. Las pruebas de función pulmo-
nar revelan signos de obstrucción, restricción o combinaciones
de ambas519.
Linfoma pulmonar
La manifestación más frecuente de la afectación torácica por un
linfoma es el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos mediastí-
nicos que, aunque suele ser un hallazgo aislado, en ocasiones se
asocia a signos de enfermedad pulmonar. Los autores de este

FIGURA 7-29
Bronquiolitis folicular. El tejido intersticial adyacente a un bronquiolo
membranoso se ha ampliado debido al infiltrado linfocítico que se dispone
focalmente en centros germinales (flecha). En otros muchos bronquiolos
había lesiones similares. El paciente tenía artritis reumatoide. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
capítulo consideran arbitrariamente que estos casos son linfomas
pulmonares secundarios, igual que los que se asocian a un linfo-
ma simultáneo o previo con afectación de los ganglios linfáticos
extratorácicos. En ocasiones parece que el linfoma está limitado,
tanto desde el punto de vista clínico como del radiológico, a los
pulmones o afecta a los pulmones y a órganos extratorácicos con
signos escasos o nulos de afectación ganglionar. Estos tumores,
que a veces se denominan linfoma pulmonar primario, sólo cons-
tituyen aproximadamente el 3% al 4% de todos los linfomas extra-
ganglionares522,523. Aunque se pueden encontrar varios tipos
histológicos523, los más frecuentes son el linfoma MALT, la gra-
nulomatosis linfomatoidea y el linfoma B de células grandes (este
último, más frecuente en pacientes con sida o en receptores de
trasplantes [véanse páginas 438 y 531]). Como es más probable
que estos tumores se confundan con otros cuadros, resulta útil
considerarlos por separado.
Linfoma MALT
Se cree que algunos de los linfomas extraganglionares primarios,
incluidos los pulmonares, derivan del tejido linfático asociado a
las mucosas (MALT, mucosa-associated lymphoid tisssue), de ahí
los nombres de linfoma de linfocitos B de la zona marginal extra-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 379
FIGURA 7-30
Bronquiolitis folicular. Imagen de la TCAR de un pulmón izquierdo que
muestra nódulos subpleurales centrolobulillares de 1 a 3 mm de diámetro
(flechas). También se observan signos de ligera fibrosis con opacidades
lineales irregulares y engrosamiento de los tabiques interlobulillares, sobre
todo en el lóbulo inferior izquierdo. El paciente era un varón de 64 años
que tenía esclerosis sistémica progresiva. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
ganglionar del tejido linfático asociado a la mucosa y linfoma
MALT (MALToma) que se utiliza para referirse a ellos524,525. Este
subtipo histológico es el que afecta con mayor frecuencia a los
pulmones en forma de tumor primario y representa aproximada-
mente el 70% al 90% de este tipo de neoplasias en las distintas
series500,522,523. La inmensa mayoría afecta a adultos, con una edad
media en el momento del diagnóstico de 55 a 60 años.
La etiología y la patogenia son oscuras. Se ha propuesto que
determinados estímulos ambientales, como el humo del tabaco o
la infección, podrían dar lugar a una hiperplasia del MALT a la
que seguiría una transformación neoplásica526. Sin embargo,
muchos pacientes no son fumadores y sólo en ocasiones se
encuentran signos histológicos de hiperplasia linfática focal o
difusa522, y en estos casos suele haber antecedentes de una enfer-
medad inmunitaria previa del tipo de artritis reumatoide o sín-
drome de Sjögren. No parece que este linfoma se asocie al virus
de Epstein-Barr527.
Características anatomopatológicas. Desde el punto de
vista macroscópico, los linfomas MALT suelen manifestarse
como nódulos únicos y bien circunscritos o como una zona de
consolidación mal definida que afecta a parte de un lóbulo (véase
figura en color 7-12)522,526. Las células malignas se encuentran
sobre todo en el tejido intersticial, característica que se observa con
380 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
mayor claridad en la periferia del tumor, en relación con los haces
broncovasculares y los tabiques interlobulillares (véase figura en
color 7-12). En la porción central del nódulo o de la consolida-
ción, la expansión y la confluencia del infiltrado intersticial y la
invasión de los espacios aéreos suelen producir un aspecto más o
menos sólido. Las células tumorales son linfocitos pequeños con
núcleos bastante uniformes y nucléolos pequeños; puede haber
diferenciación plasmocitoide. La infiltración del epitelio de la vía
respiratoria es frecuente («lesiones linfoepiteliales»). El estudio
inmunohistoquímico demuestra diferenciación a linfocitos B526.
Como el grado de atipia celular suele ser leve y en algunos casos
se observa mezcla con células infamatorias normales y centros
germinales, el diagnóstico puede ser difícil sólo por el aspecto his-
tológico, en especial en las biopsias pequeñas522. En estos casos
suele aceptarse como indicador de malignidad la identificación de
la restricción de cadenas ligeras mediante estudio molecular528,529.
Manifestaciones radiológicas. La manifestación radiológica
más frecuente es la presencia de nódulos o áreas nodulares de
consolidación530,531. El diámetro de los nódulos varía entre 2 mm
y 8 cm y pueden ser únicos o, lo que es más frecuente, múltiples.
Las zonas de consolidación oscilan entre una pequeña región
subsegmentaria y la totalidad de un lóbulo y pueden ser únicas
o múltiples532. Tanto los nódulos como las áreas de consolida-
ción suelen estar centradas en una vía respiratoria. En la mayoría
de los casos se observan broncogramas aéreos (figura 7-31)530,533.
Las alteraciones menos frecuentes que se identifican en la TC
son el engrosamiento intersticial peribroncovascular, las líneas
FIGURA 7-31
Linfoma MALT. Imágenes aumentadas de una proyección radiográfica posteroanterior del pulmón derecho (A) y de una TC convencional (B)
que muestran un área de consolidación de 3 cm en el lóbulo superior derecho (flechas). Con TC se observa claramente un broncograma
aéreo. La paciente era una mujer de 68 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
septales y las opacidades en vidrio esmerilado530. En el 10% al
20% de los casos hay derrame pleural, que suele asociarse a sig-
nos de afectación parenquimatosa531. El aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos sólo es evidente en las radiografías de
menos del 5% de los casos500, mientras que con TC llega al
10%534. Es típico que las alteraciones sigan una evolución indo-
lente con crecimiento lento a lo largo de un período de meses o
años535.
Manifestaciones clínicas. Aproximadamente el 40% al 50%
de los pacientes está asintomático cuando se les diagnostica por
primera vez y la enfermedad se descubre en una radiografía de
tórax que se efectúa por otro motivo523. Cuando existen, los sín-
tomas pulmonares son tos, disnea y, con menos frecuencia, dolor
torácico y hemoptisis. Entre el 20% y el 40% de los pacientes pre-
senta síntomas generales como fiebre, sudoración nocturna y
adelgazamiento523; aunque pueden encontrarse en casos de enfer-
medad localizada, suelen indicar una posible afectación extrato-
rácica. La participación de la médula ósea es evidente en el 15%
al 20% de los casos.
Estudios de laboratorio. La broncoscopia de fibra óptica
puede mostrar una estenosis de la vía respiratoria y la biopsia
puede proporcionar tejido suficiente para hacer el diagnóstico.
Éste puede establecerse también mediante el estudio citológico de
los lavados bronquiales o de las muestras de la aspiración trans-
torácica con aguja536,537. Sin embargo, suele ser necesario recurrir
al uso de la citometría de flujo, al análisis molecular y a la inmu-
nohistoquímica para caracterizar los linfocitos y demostrar su
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 381

monoclonalidad. En ocasiones la inmunoelectroforesis del suero
revela una gammapatía monoclonal, en general IgM, que se aso-
cia a los tumores que tienen una importante diferenciación plas-
mocitoide523. El recuento y la fórmula leucocítica en la sangre
periférica suelen ser normales.
Pronóstico y evolución natural. El pronóstico del linfoma
MALT es relativamente favorable538,539. Por ejemplo, en un estu-
dio de 43 pacientes la supervivencia global a los 5 años fue del
84%, proporción equivalente a la de la población de control523.
Sin embargo, en los enfermos que tienen síntomas generales tales
como fiebre, sudoración nocturna o adelgazamiento, la supervi-
vencia a los 5 años oscila en torno al 55%. Algunos casos pueden
complicarse con la aparición de un linfoma B de alto grado en el
pulmón o fuera de él, a veces muchos años después del diagnós-
tico del tumor pulmonar522,523. En varios pacientes se ha observa-
do la aparición de un linfoma MALT en localizaciones mucosas
extrapulmonares, sobre todo en el estómago y las vías respirato-
rias altas540, tanto antes como después del descubrimiento de la
lesión pulmonar.
Granulomatosis linfomatoidea
La granulomatosis linfomatoidea (lesión inmunoproliferativa
angiocéntrica) es un trastorno poco frecuente que se caracteriza
por una infiltración linforreticular polimorfa que muestra una
importante invasión vascular (figura 7-32)525,541. La entidad se
dividió en tres tipos (grados). Las lesiones de grado 1 están for-
madas sobre todo por linfocitos pequeños y escasas células linfá-
ticas con características citológicas atípicas. Las lesiones de gra-
do 2 están formadas por un infiltrado polimorfo de linfocitos,
células plasmáticas, histiocitos y un número variable de células
grandes y atípicas. Estas últimas son numerosas en las lesiones de
grado 3, lo que hace que el infiltrado sea más o menos mono-
morfo y fácil de reconocer como un linfoma542. La infiltración
vascular por las células linfáticas es habitual y probablemente sea res-
ponsable de la necrosis que suele afectar a la porción central de
las lesiones. El estudio inmunofenotípico y molecular de las
células atípicas de los tumores de grado 2 y 3 demuestra su feno-
tipo B543 y una fuerte asociación con la infección por el virus de
Epstein-Barr543,544.
En las radiografías se manifiestan como nódulos o masas
múltiples de entre 0,5 y 8 cm de diámetro545,546. En algunos
pacientes la alteración inicial son opacidades mal definidas
que progresan durante un período de muchas semanas para
formar nódulos o masas. Los nódulos muestran límites mal
definidos y tienden a confluir (figura 7-33); aunque pueden ser
difusos y extenderse por los dos pulmones, tienden a ser más
numerosos en los campos pulmonares inferiores545. Entre el 30%

A B
FIGURA 7-32
Granulomatosis linfomatoidea. Corte de un nódulo pulmonar macroscópicamente mal definido (A) con un infiltrado linfocítico difuso que
borra la arquitectura normal del pulmón. Hay necrosis evidente (N). Apenas se pueden reconocer los límites de la pared de una pequeña
arteria pulmonar (B) debido a la importante infiltración celular. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
382 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-33
Granulomatosis linfomatoidea. Radiografía posteroanterior de tórax (A) que muestra opacidades nodulares aisladas y
confluentes bilaterales; algunas de las más grandes (puntas de flecha) presentan signos de consolidación del espacio aéreo. Los
ganglios linfáticos hiliares están aumentados de tamaño a ambos lados y la ventana aortopulmonar es prominente, imagen que
indica una afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos. Dos meses más tarde la repetición de la radiografía de tórax (B)
demostró que la enfermedad difusa había cedido y había sido sustituida por grandes nódulos cavitados y no cavitados. Una
lesión cavitada en el lado izquierdo (punta de flecha) contiene un cuerpo laxo central (S) que podría corresponder a tejido
necrótico o a un coágulo sanguíneo. Varios de los nódulos están relacionados con las zonas de consolidación más confluentes
que se identifican en A. El paciente era un varón de 52 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 383

y el 40% de los pacientes presenta cavitaciones545,547. En la TC Linfoma pulmonar no hodgkiniano

es típico que los nódulos se localicen a lo largo de las estruc-
turas broncovasculares y los tabiques interlobulillares 546.
Otros hallazgos menos frecuentes son áreas de consolidación,
patrón reticulonodular y derrame pleural545,547. En las radio-
grafías no suelen verse adenopatías, que no son raras en los estu-
dios con TC546.
Casi todos los pacientes tienen entre 40 y 60 años de edad541,548
y la mayoría presenta síntomas torácicos (tos, disnea, dolor torá-
cico) y molestias sistémicas (fiebre, adelgazamiento y mal estado
general) en el momento del diagnóstico. Las manifestaciones
neurológicas, con signos de afectación cerebral y neuropatías cra-
neales y periféricas, son evidentes en el 30% de ellos y las altera-
ciones cutáneas, en forma de erupción eritematosa o nódulos
cutáneos, afectan al 40%541,549. Los signos clínicos de afectación
ganglionar, hepática y esplénica son raros, salvo en las fases avan-
zadas de la enfermedad.
El pronóstico es variable. Como sería de esperar, los pacien-
tes que tienen lesiones de grado 1 suelen evolucionar bien, mien-
tras que los que tienen lesiones de alto grado suelen tener un pro-
nóstico mucho peor. En una serie, aproximadamente dos terceras
partes de estos últimos fallecieron, con una mediana de supervi-
vencia de sólo 14 meses541; en otra, la supervivencia a los 5 años
osciló en torno al 20%550. En muchos casos la muerte se debe a la
progresión de la enfermedad pulmonar o del sistema nervioso
central.
secundario
La afectación pulmonar por un linfoma en los pacientes que tie-
nen enfermedad extratorácica conocida es mucho más frecuente
que la enfermedad primaria y en aproximadamente el 5% de los
casos se constatan signos radiológicos de afectación pulmonar en
el primer estudio551. En una serie de 651 pacientes, 54 (8%) tenían
afectación confirmada por el estudio histológico552. Como sucede
en el carcinoma, esta afectación puede deberse a una propagación
directa desde los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos afec-
tados o a una diseminación intravascular (metástasis). Puede en-
contrarse cualquier tipo de linfoma. Desde el punto de vista
macroscópico, los tumores se manifiestan como nódulos paren-
quimatosos únicos o múltiples, consolidaciones segmentarias o
lobares o un engrosamiento intersticial que recuerda a una carci-
nomatosis linfangítica (figura 7-34).
El patrón radiográfico típico son nódulos o masas únicos o múl-
tiples de diámetros comprendidos entre 0,5 y 8 cm551,553 y que afec-
tan con mayor frecuencia a los lóbulos inferiores (figura 7-35)554.
Los nódulos son redondeados, ovales o poliédricos y suelen poseer
límites mal definidos, a veces con bandas lineales que se extien-
den hacia el parénquima pulmonar adyacente. La cavitación es
rara555. Al contrario que el linfoma pulmonar primario, la varie-
dad secundaria tiende a afectar a vías respiratorias de mayor cali-
bre (lo que en la mayoría de los casos refleja probablemente la

A B

FIGURA 7-34
Linfoma pulmonar secundario. Corte de un pulmón derecho de una autopsia (A) que muestra dos pequeños nódulos parenquimatosos
en el lóbulo superior y una consolidación difusa de la mayor parte del lóbulo medio y del segmento basal anterior del lóbulo inferior. Una
imagen tomada con mayor aumento de la porción anterior de un corte del lóbulo superior de otro paciente (B) muestra engrosamiento de
los tabiques interlobulillares y del tejido intersticial perivascular. Ambos pacientes tenían un linfoma diseminado de linfocitos B grandes.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
384 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-35
Linfoma pulmonar secundario. Radiografía posteroanterior de tórax (A)
de una mujer de 79 años que tenía opacidades nodulares mal definidas en
ambos pulmones. En las imágenes de la TCAR (B y C) se observan nódulos
de varios tamaños, la mayoría con límites irregulares y algunos asociados a
engrosamiento de los tabiques interlobulillares adyacentes (flechas rectas).
En el nódulo del segmento superior del lóbulo inferior izquierdo es
evidente el broncograma aéreo (flecha curva). Las áreas focales de
atenuación en vidrio esmerilado, más evidentes en el lóbulo inferior
izquierdo, se deben a la infiltración intersticial por el linfoma. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

extensión desde los ganglios linfáticos broncopulmonares) y pue-
de dar lugar a atelectasia y a neumonitis obstructiva. A veces se
aprecia un patrón reticulonodular difuso con engrosamiento de los
tabiques interlobulillares similar al de la carcinomatosis linfangí-
tica556. Son menos frecuentes las opacidades en vidrio esmerila-
do y la consolidación del espacio aéreo, sobre todo en los pacien-
tes que tienen recidivas de la enfermedad.
El derrame pleural aislado es poco frecuente557, pero en
muchos pacientes se asocia al linfoma parenquimatoso en algún
momento de la evolución de la enfermedad552. En el primer estu-
dio o durante las recidivas (en cuyo caso puede ser la única loca-
lización) puede encontrarse un engrosamiento pleural en las
radiografías558, formando áreas similares a placas, nódulos foca-
les, masas o, con menos frecuencia, un engrosamiento difuso.
Los signos y síntomas iniciales más frecuentes son fiebre,
anorexia, adelgazamiento y debilidad. La afectación de la parte
superior del aparato respiratorio, sobre todo de la nasofaringe y
de las amígdalas, o del aparato digestivo, puede simular un carci-
noma. La afectación del hígado y del bazo provoca hepatoes-
plenomegalia. La infiltración de la médula espinal, de los pares
craneales y de las meninges puede causar dolor, parestesias y
parálisis. En muchos casos la afectación pulmonar no produce
síntomas, pero a veces se encuentra tos (en ocasiones con hemop-
tisis), dolor torácico y disnea559, sobre todo en pacientes que tie-
nen enfermedad avanzada.
Los recuentos y fórmulas leucocíticos se encuentran por lo
general dentro de los límites normales, aunque algunos pacientes
con hiperesplenismo secundario tienen anemia hemolítica, leu-
copenia o trombocitopenia. En los estadios avanzados la enfer-
medad puede evolucionar a la leucemia. Casi todos los derrames
pleurales son serosos o serohemorrágicos. Cuando existe enfer-
medad extratorácica conocida, el diagnóstico de la afectación
pleuropulmonar puede hacerse mediante el estudio citológico del
esputo, de los lavados bronquiales o del líquido pleural, o por
biopsia transtorácica con aguja.
Linfoma de Hodgkin
La afectación intratorácica en el linfoma de Hodgkin es frecuen-
te, sobre todo en forma de aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos mediastínicos e hiliares. Por ejemplo, en una serie de
659 pacientes se encontraron adenopatías mediastínicas en 405 (61%)
casos y adenopatías hiliares en 193 (29%) en el momento del
diagnóstico560. En ese mismo momento se identifican signos de
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 385

afectación pleuropulmonar en el 10% al 15% de los pacientes, y
aparecen en algún momento de la evolución de la enfermedad en
el 15% al 40%553,560,561. La afectación intratorácica suele asociarse
a signos de linfoma de Hodgkin en otras localizaciones; por ejem-
plo, en una serie de 1470 pacientes consecutivos sólo 44 (3%)
tenían una afectación intratorácica exclusiva, que se confirmó
mediante una estadificación clínica y anatomopatológica adecua-
da562. El linfoma de Hodgkin primario del pulmón (no asociado
a signos clínicos ni radiológicos de enfermedad en los ganglios
linfáticos ni en otros tejidos) es aún más raro, y en una revisión
de la bibliografía que se publicó en 1990 sólo se recogieron 60
casos561.
Características anatomopatológicas
La inmensa mayoría de los casos de linfoma de Hodgkin con afec-
tación intratorácica evidente en el estudio inicial corresponde al
subtipo de esclerosis nodular560. Es probable que la afectación pul-
monar ocurra con mayor frecuencia por extensión directa desde
los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares afectados, por lo
que la imagen anatomopatológica más habitual es el engrosa-
miento intersticial peribroncovascular. El infiltrado puede exten-
derse desde esta localización a la mucosa bronquial adyacente,
causando una elevación en forma de placa o, con menos frecuen-
cia, un tumor polipoideo endobronquial, lesiones ambas que pue-
den provocar estenosis de la vía respiratoria con atelectasia distal
y neumonitis obstructiva. El infiltrado intersticial peribroncovas-
cular puede extenderse también al parénquima pulmonar adya-
cente y es probable que el aumento de tamaño y la confluencia de
estos focos sean los responsables de la mayoría de los nódulos o
tumores localizados que se observan a simple vista563.
Manifestaciones radiológicas
La incidencia de las distintas alteraciones intratorácicas que se
identifican en las radiografías simples de tórax se valoró en un
estudio de 300 pacientes consecutivos con linfoma de Hodgkin o
no hodgkiniano no tratado553. Se observó que el primero se aso-
ciaba a una mayor incidencia de enfermedad intratorácica en el
momento del diagnóstico (el 67% frente al 43%) y que se manifes-
taba sobre todo por un aumento masivo del tamaño de los ganglios
linfáticos del mediastino anterior. En este estudio la afectación pul-
monar fue más frecuente en el linfoma de Hodgkin (aproximada-
mente el 12% frente al 4%) y siempre se asoció a la presencia de
adenopatías hiliares, mediastínicas o de ambas localizaciones.
Enfermedad mediastínica. El aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos mediastínicos se observa en la primera radio-
grafía de tórax del 60% al 75% de los pacientes (figura 7-36)560,564.
La afectación de los ganglios linfáticos del mediastino anterior y
paratraqueales es la más frecuente y se demuestra en la radiogra-
fía de tórax inicial del 90% y en casi el 100% de las TC de los
pacientes que tienen afectación intratorácica553,564. La infiltración
de grupos contiguos de ganglios linfáticos es frecuente565. Des-
pués de la radiación del mediastino pueden encontrarse calcifica-
ciones distróficas566,567. Para algunos autores no existe relación
entre esta complicación y el grado de radiación568, y otros la han

FIGURA 7-36
Linfoma de Hodgkin. Una imagen ampliada del mediastino en una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una ampliación asimétrica del
mismo de contorno lobulado, compatible con un importante aumento del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores. La mayor
opacidad del tejido blando en la región de la vena cava superior indica la presencia de adenopatías paratraqueales. La proyección lateral (B) confirma
las extensas adenopatías mediastínicas anteriores. El paciente era un varón de 57 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
386 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
asociado a dosis relativamente altas567. El intervalo entre la radia-
ción y la aparición de la calcificación varía entre 1 y 10 años.
El linfoma puede extenderse desde los ganglios linfáticos al
intersticio del mediastino e invadir otras estructuras como el esó-
fago, la vena cava superior y el pericardio, dando lugar a las
correspondientes manifestaciones radiológicas. Sin embargo, al
contrario que el carcinoma pulmonar, rara vez se produce paráli-
sis del diafragma secundaria a la infiltración del nervio frénico569.
La afectación de los ganglios linfáticos del mediastino anterior y
de la cadena mamaria interna puede asociarse a infiltración uni o
bilateral del esternón o del tejido paraesternal570.
Varios grupos de investigadores señalan que la PET con FDG
es superior a la TC en la valoración de los pacientes que tienen
linfoma de Hodgkin571,572. Este método detecta una enfermedad
más extensa que la TC, haciendo que el estadio sea más avanzado
en aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes. En un estu-
dio de 33 casos se constató una sensibilidad del 90% para la iden-
tificación de los ganglios linfáticos torácicos afectados572 y se
detectaron todos los ganglios y focos de enfermedad de diámetro
superior a 1 cm. Sin embargo, en aproximadamente el 5% de los
casos se produjeron falsamente positivos por el aumento de la
captación por lesiones inflamatorias573.
Enfermedad pleuropulmonar. La afectación del tejido peri-
broncovascular se manifiesta en las radiografías por un patrón
reticulonodular y lineal grosero que se extiende hacia fuera desde
el hilio (figura 7-37)574. También puede afectarse el tejido linfáti-
co de la bifurcación de los bronquios y de los vasos, y la partici-
pación de los tabiques interlobulillares puede dar lugar a líneas de
Kerley. La consolidación del parénquima pulmonar alejado del
mediastino es habitual (figura 7-38).
En la TC del 30% de los pacientes se encuentran nódulos o
placas pleurales o subpleurales en algún momento de la evolu-
ción de la enfermedad575. El tamaño de estos nódulos es muy
variable y los focos individuales pueden confluir para formar una
gran masa homogénea y no segmentaria que a veces afecta a la
totalidad de un lóbulo561,576. Este tipo de consolidación parenqui-
matosa no se asocia a pérdida de volumen; sus bordes pueden ser
deshilachados y mal definidos o muy bien delimitados. Como la
vía respiratoria no se afecta, no es infrecuente ver broncogramas
aéreos. Estas tumoraciones pueden sufrir necrosis y formar una
cavidad de paredes finas o gruesas; las cavidades son a menudo
múltiples y se encuentran en los lóbulos inferiores577. Otras
manifestaciones más raras son un patrón miliar o reticulonodu-
lar generalizado y atelectasias y neumonitis obstructivas lobares o
segmentarias.
Aproximadamente el 10% de los pacientes tiene un derrame
pleural ya en el primer estudio564 y el 30% de ellos lo presenta en
algún momento, sobre todo asociado a otras manifestaciones intra-
torácicas de la enfermedad574. El líquido puede ser seroso, seudo-
quiloso o, más rara vez, serohemorrágico. La incidencia de neumo-
tórax es mayor en los pacientes que tienen linfoma de Hodgkin578,
en los que, al parecer, los factores de riesgo son la radioterapia, la
afectación pulmonar, la fibrosis posradiación y la infección.
Afectación de la pared torácica y del esqueleto. Aproxi-
madamente el 15% de los pacientes muestra signos de afectación
ósea en las radiografías579. En general esta afectación se debe a la
extensión directa del tumor desde el mediastino o los pulmo-
nes580 y en estos casos la destrucción de las costillas, las vértebras
o el esternón produce áreas líticas focales típicas. Por el contrario,
la afectación vertebral que no se debe a extensión directa suele ser
osteoblástica pura («vértebra de marfil»).
Seguimiento. La disminución del tamaño de los ganglios lin-
fáticos después del tratamiento suele ser lenta. Esta involución
puede ser completa, con recuperación de una imagen normal en
la radiografía de tórax581, o asociarse a alteraciones residuales582
que corresponden sólo a focos de fibrosis sin tumor viable583.
Debido a su escaso contenido en agua y al consiguiente T2
corto, este tejido fibroso puede distinguirse con facilidad del
tumor en la RM, en la que el patrón será heterogéneo inmediata-
mente después del tratamiento para progresar después a la señal
de intensidad baja característica del tejido cicatricial en las imá-
genes potenciadas en T2584. La diferenciación entre el tumor resi-
dual y el tumor necrótico o el tejido fibroso puede hacerse
mediante una gammagrafía con galio 67585, pero esta técnica tiene
FIGURA 7-37
Linfoma de Hodgkin: patrón mixto intersticial y del
espacio aéreo. La radiografía posteroanterior de tórax
revela opacidades parcheadas bilaterales del espacio
aéreo en los dos campos pulmonares, pero más en el
derecho. Los haces broncovasculares están engrosados y
tanto en los lóbulos superiores como en los inferiores se
observan líneas septales. Los ganglios linfáticos hiliares y
mediastínicos están aumentados de tamaño. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 7-38
Linfoma de Hodgkin: consolidación parenquimatosa. Las imágenes de TC convencional (A y B) revelan ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos
calcificados y aumento de tamaño de los subcarínicos e hiliares izquierdos. Las ventanas pulmonares (C y D) muestran áreas de consolidación
peribronquiales y periféricas. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
la limitación de su escasa resolución espacial y la variación
importante de la captación del galio 67 de unos pacientes a otros
y entre las distintas localizaciones anatómicas del tumor en el
mismo enfermo. La PET con FDG no tiene estas limitaciones y ha
sustituido a la gammagrafía con galio en la valoración inicial y en
el seguimiento de los pacientes con linfoma de Hodgkin en las
instituciones que disponen de ella586,587.
Características de la enfermedad recidivante. Las locali-
zaciones más frecuentes de las recidivas después de la radiotera-
pia son el mediastino superior y el parénquima pulmonar588. En
un estudio con TC de 15 pacientes los patrones de afectación pul-
monar en las recidivas fueron nódulos en 12, áreas focales de con-
solidación en 4 y extensión mediastínica directa hacia el parén-
quima pulmonar en 3589. La localización más frecuente de los
nódulos fue la bifurcación bronquial; algunos estaban conectados
a tabiques interlobulares engrosados y mostraban cavitación.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes que tienen linfoma de Hodgkin acu-
de al médico a causa del aumento del tamaño de los ganglios lin-
fáticos periféricos. En casi todos los casos la alteración afecta
primero a la región cervical. La afectación mediastínica pue-
de manifestarse por dolor retroesternal o por una sensación de
malestar. Al contrario de lo que ocurre en la sarcoidosis, la apari-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 387
ción de adenopatías hiliares en la enfermedad de Hodgkin suele
asociarse a síntomas y/o signos590. Los síntomas más frecuentes
de la afectación pleuropulmonar son tos seca y una molestia torá-
cica que suele describirse como de tipo pleurítico561.
Los síntomas sistémicos (B), tales como fiebre, sudoración
nocturna y adelgazamiento, afectan a aproximadamente la ter-
cera parte de los pacientes en el momento del diagnóstico561.
Aunque la fiebre puede deberse a la enfermedad primaria, obliga
a descartar una infección sobreañadida. La afectación ósea puede
producir dolor que, como los demás síntomas, puede aparecer o
agravarse cuando el paciente ingiere alcohol591. En aproximada-
mente el 50% de los casos existe hepatoesplenomegalia, mientras
que la afectación neurológica es ocasional.
En los estadios avanzados, sobre todo cuando el paciente está
siendo tratado con corticoides o fármacos quimioterápicos, el
linfoma de Hodgkin puede complicarse por una infección que a
menudo afecta a los pulmones y a veces dificulta la interpretación
radiológica. La incidencia de tuberculosis, que en otro tiempo era
una complicación habitual del linfoma de Hodgkin592, es en la
actualidad menor que la de las otras enfermedades oportunistas.
Algunos pacientes, sobre todo niños, presentan tras la esplenec-
tomía una sepsis que se debe a bacterias encapsuladas593. El her-
pes zóster cutáneo es una complicación relativamente frecuente
de los estadios avanzados de la enfermedad594, pero la participa-
ción pulmonar es rara.
388 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
Los análisis de sangre suelen mostrar una ligera leucocitosis
con neutrofilia, a veces acompañada de eosinofilia y linfopenia.
La anemia normocrómica y normocítica, que puede encontrarse
en las primeras fases de la enfermedad, es mucho más frecuente en
los estadios avanzados. Una elevación de la concentración sérica
de fosfatasa alcalina puede deberse a las lesiones óseas osteoblás-
ticas o a una enfermedad hepática, pero puede aparecer también
en ausencia de ambas.
La broncoscopia suele ser anormal en los pacientes que tienen
enfermedad pulmonar. En la revisión de 60 casos de enfermedad
pulmonar que se señaló antes, 17 de 35 pacientes sometidos a esta
exploración mostraron alteraciones561, que en 2 casos correspon-
dieron a tumoraciones intraluminales, en 5 a estenosis o compre-
sión extrínseca, en 11 a «inflamación», en 5 a distorsión de la arqui-
tectura normal y en 2 a secreciones o sangre. En el linfoma de
Hodgkin establecido las biopsias bronquiales proporcionan a
menudo una cantidad de tejido suficiente para confirmar la infil-
tración neoplásica.
Pronóstico y evolución natural
Los factores pronósticos más importantes son el estadio de la enfer-
medad en el momento del diagnóstico y el subtipo histológico. En
la inmensa mayoría de los pacientes con tumores en los estadios I
o II y esclerosis nodular es posible lograr remisiones libres de enfer-
medad a largo plazo. En los casos de afectación pulmonar primaria
el pronóstico parece depender de la magnitud de la afectación pul-
monar, de forma que cuando la enfermedad afecta a más de un
lóbulo el pronóstico tiende a ser peor561,569. Otros factores que
parecen indicar un pronóstico peor en estos pacientes son la afec-
tación pleural, los síntomas sistémicos (B) y la enfermedad cavita-
da561. Muchos presentan una respuesta completa a la quimiotera-
pia, a la radioterapia o a ambas, pero las recidivas no son raras (en
18 de 38 casos en la revisión de la bibliografía que se citó antes)561.
Varios investigadores han estudiado los efectos a largo plazo
sobre la función pulmonar de la radioterapia y la quimioterapia
que se administran por un linfoma de Hodgkin595-597. Casi todos
constataron un deterioro significativo de varios parámetros,
incluido el VEMS1, la CPT, la capacidad vital forzada y la capaci-
dad de difusión. Sin embargo, las consecuencias clínicas de la
alteración funcional parecen ser poco importantes en la mayoría
de los pacientes y ciertamente no contrarrestan los beneficios del
tratamiento. Los pacientes tienen también un riesgo mayor de
presentar otras neoplasias malignas tras la radioterapia y la qui-
mioterapia, en especial leucemia y carcinoma pulmonar389,598. Se
demostró que el riesgo de este último aumenta al hacerlo las dosis
de radiación y que existe una fuerte asociación (multiplicativa)
con el tabaquismo.
Linfoma mediastínico no hodgkiniano
Como sucede con la enfermedad pulmonar, el linfoma que afec-
ta al mediastino puede formar parte de un proceso generalizado
o afectar de manera exclusiva o predominante a esta localización,
en cuyo caso se conoce a veces con el nombre de linfoma medias-
tínico primario. Aunque en el mediastino puede encontrarse la
práctica totalidad de los tipos histológicos de linfomas, los tres
más frecuentes son el linfoma de Hodgkin (véase página 384), el
linfoma linfoblástico y el linfoma difuso de células grandes.
El linfoma linfoblástico representa aproximadamente el 60%
de los casos de linfoma no hodgkiniano aparentemente primario
del mediastino599 y aproximadamente el 50% al 80% de los pacien-
tes con esta neoplasia presenta ya masas importantes de esta lo-
calización en el estudio inicial600. La leucemia linfoblástica posee
características anatomopatológicas e inmunitarias idénticas a las
del linfoma linfoblástico, del que sólo difiere por la gran afecta-
ción de la médula ósea y la sangre (a menudo, con sustitución
>25% de la médula ósea por células malignas); aproximadamen-
te el 10% al 20% de los pacientes afectados tiene un tumor me-
diastínico en el estudio inicial601. Sea cual sea el tipo de tumor,
muchos pacientes son niños o adolescentes y a menudo varones;
los estudios inmunitarios revelan que en la mayoría de los casos
las células neoplásicas muestran características de linfocitos T.
Los signos y síntomas relacionados con la afectación medias-
tínica son frecuentes y con dificultad respiratoria (debida a la
compresión de la vía aérea) y síndrome de vena cava superior.
También son frecuentes los derrames pleural y pericárdico601.
Tanto las formas leucémicas como las linfomatosas son neopla-
sias agresivas que suelen asociarse a una amplia diseminación,
sobre todo a los ganglios linfáticos extratorácicos y al sistema ner-
vioso central; además, los pacientes que en un principio tienen un
linfoma suelen evolucionar hacia una fase leucémica. Pese a estas
características, el tratamiento actual logra la remisión en la ma-
yoría de los pacientes afectados y el porcentaje de supervivencia
sin enfermedad a los 3 años oscila en torno al 50%.
El linfoma difuso de células grandes mediastínico se caracteriza
por su gran tamaño que, en una revisión, fue en promedio de casi
12 cm602. La invasión de las estructuras mediastínicas contiguas, la
pared torácica y el pulmón es habitual en el momento del diagnós-
tico. Los estudios inmunohistoquímicos revelan signos de diferen-
ciación a linfocitos en la mayoría de estos tumores. La esclerosis, que
se manifiesta por un aumento difuso de la reticulina o por bandas
relativamente anchas de tejido fibroso, es una característica impor-
tante en muchos pacientes. Éstos son sobre todo adultos jóvenes y
algunos investigadores describen un predominio femenino602,603. La
mayoría de los enfermos presenta síntomas referidos al tórax, en
especial disnea y dolor, y también es muy frecuente el síndrome de
vena cava superior. Con un tratamiento agresivo con quimioterapia
y radioterapia el porcentaje de remisión completa es de aproxima-
damente el 80% y el de supervivencia a los 3 años del 50% al 60%.
Las manifestaciones radiológicas son similares en todos los
tipos histológicos. Los ganglios linfáticos afectados con mayor fre-
cuencia son los mediastínicos anteriores y paratraqueales551,553.
Otras cadenas que a menudo participan en la enfermedad son, por
orden de frecuencia, las subcarínicas, hiliares, mamarias internas,
los ganglios pericárdicos y los del mediastino posterior551. En el
40% de los casos las adenopatías afectan a un solo grupo ganglio-
nar553, pero cuando hay varias cadenas afectadas éstas pueden no
ser contiguas. En los ganglios aumentados de tamaño puede cons-
tatarse una atenuación homogénea de tejido blando (figura 7-39) o,
con menos frecuencia, una zona central de disminución de la ate-
nuación y un borde resaltado. Los ganglios pueden rodear a vasos
importantes y producir obstrucción de la vena cava superior. La
radiación, la quimioterapia o ambas pueden provocar una rápida
resolución de la enfermedad. Tras el tratamiento, sobre todo con
radioterapia, son frecuentes las calcificaciones distróficas, especial-
mente en los ganglios linfáticos del mediastino anterior566.
La TC es muy útil para establecer el estadio551. El aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos se observa con mayor frecuencia
en la TC que en las radiografías, y aquélla es útil sobre todo para la
detección de las adenopatías subcarínicas y pericárdicas. La afecta-
ción del parénquima pulmonar es también evidente en las imáge-
nes de TC de algunos pacientes en los que las radiografías no mues-
tran alteraciones. Las imágenes parenquimatosas más frecuentes
son nódulos, masas y áreas focales de consolidación del espacio
aéreo, siendo más rara la infiltración directa del parénquima a par-
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 389

FIGURA 7-39
Linfoma B mediastínico. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran una gran tumoración lobulada en el mediastino anterior.
Obsérvese la ausencia de adenopatías hiliares; las arterias interlobares se ven claramente a través de las masas de tejido blando (signo de recubrimiento
del hilio). Las imágenes de TC helicoidal con contraste (C y D) muestran un aumento difuso del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores
y paratraqueales, con obliteración de los planos grasos que están entre ellos. Pese al gran tamaño de las adenopatías no hay signos de compresión de las
estructuras vasculares. La paciente era una mujer de 31 años. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

tir de los ganglios linfáticos mediastínicos adyacentes (figura 7-40).
Otras posibles alteraciones son el derrame pleural, las masas pleura-
les focales de tejido blando y la afectación de la pared torácica.
La RM muestra las mismas características anatómicas que la
TC. El linfoma suele ofrecer un aspecto homogéneo, con una
señal de intensidad algo mayor que la del músculo en las imáge-
nes potenciadas en T1 y T2604. Aunque esta técnica proporciona
un mayor contraste del tejido blando que la TC, rara vez se utili-
za en la valoración inicial. Sin embargo, puede ser útil en los
pacientes alérgicos al contraste intravenoso y en los que tienen un
síndrome de vena cava superior, así como en la valoración de la
infiltración del pericardio y de la pared del tórax.
La gammagrafía con galio 67 no produce unos resultados tan
buenos como la TC en la valoración inicial. Sin embargo, este
método ha sido importante en el estudio de los pacientes con
tumor residual tras el tratamiento ya que el linfoma capta el
radioisótopo, mientras que el tejido necrótico y fibroso no lo
hace605. Al igual que en el linfoma de Hodgkin, la PET con FDG
es superior a la TC y a la gammagrafía con galio, tanto para la
valoración inicial como para el seguimiento606. Casi todos los
estudios en los que se ha valorado este método se han efectuado
con pacientes que tenían un linfoma de linfocitos B grandes o un
linfoma de Hodgkin, por lo que la información disponible sobre
su utilidad en otros tipos histológicos es escasa. En una revisión
retrospectiva de 172 pacientes que tenían varios tipos de linfoma,
la PET con FDG detectó con exactitud la enfermedad en los
pacientes que tenían linfomas de linfocitos B grandes, de células
del manto, foliculares y de Hodgkin667, mientras que fue menos
fiable para la detección del linfoma MALT, observación que han
confirmado otros investigadores608.
390 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-40
Linfoma B mediastínico: invasión pulmonar y de la pared torácica. TC (A) de un varón de 51 años con aumento no homogéneo del tamaño de los
ganglios linfáticos del mediastino anterior con extensión directa a la pared torácica (flecha). Se observa un pequeño derrame pleural izquierdo. Las
ventanas pulmonares (B) muestran engrosamiento de los tabiques interlobulillares (flechas curvas) adyacentes a los ganglios linfáticos de gran tamaño, lo
que indica extensión directa del linfoma a los pulmones. El área focal de consolidación en el pulmón derecho (flecha abierta) parece corresponder a un
linfoma secundario. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

La principal limitación de la PET es que no permite una defi-
nición precisa de la localización anatómica de la enfermedad.
Además, la captación normal del encéfalo, el miocardio y el sis-
tema colector renal puede ocultar la presencia del linfoma en
dichas localizaciones606. Se considera, por tanto, que la PET y la
TC son técnicas de imagen complementarias para la valoración
de los pacientes que tienen un linfoma.
Neoplasias de células plasmáticas
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple se caracteriza por la proliferación de células
plasmáticas con grados variables de atipia. La afectación torácica
es frecuente y en una revisión de 958 pacientes se encontraron
signos de enfermedad esquelética o pleuropulmonar en algún
momento de la evolución en 443 (46%)609 y en el 25% había ya
alteraciones radiográficas en el momento del diagnóstico.
La imagen radiográfica habitual son una o varias lesiones
osteolíticas bien definidas, osteoporosis difusa y/o fracturas. Una
costilla afectada puede mostrar una expansión focal. La extensión
y proliferación de las células tumorales fuera de las costillas hacia
la pared torácica adyacente produce una imagen radiológica que
es una tumoración homogénea de tejido blando que sobresale del
tórax y comprime el pulmón610. De hecho, la asociación de una
lesión osteolítica de una costilla con un tumor de tejido blando
que protruye hacia el interior del tórax debe hacer sospechar este
diagnóstico. La infiltración de la pleura o del parénquima pul-
monar es muy rara611, pero a veces se observa engrosamiento y
nodulaciones pleurales que acompañan a un derrame612.
Como puede deducirse de lo expuesto, los signos y síntomas
torácicos son variables. La afectación de las costillas puede pro-
vocar dolor a la palpación local y con la respiración. La afectación
del parénquima pulmonar, los bronquios y la tráquea puede
manifestarse por tos, dolor torácico o disnea. Los signos y sínto-
mas de enfermedad extratorácica son frecuentes y son dolor óseo
y hepatoesplenomegalia613. También son habituales las alteracio-
nes analíticas, de las que las más frecuentes son la anemia, la
hipercalcemia, la proteinuria (de tipo de Bence Jones en muchos
casos) y la gammapatía monoclonal. El diagnóstico definitivo se
hace casi siempre por la biopsia de la médula ósea. La afectación
pleuropulmonar puede detectarse mediante un estudio citológi-
co del líquido o de las células obtenidas por LBA o con biopsia
endoscópica614,615.
Plasmocitoma
El plasmocitoma puede definirse como una proliferación bien
delimitada de células plasmáticas neoplásicas en ausencia de
enfermedad generalizada de las mismas. Se excluye así la situa-
ción, mucho más frecuente, en la que un tumor de células plas-
máticas localizado es en realidad una manifestación de un mieloma
múltiple. Estos tumores pueden aparecer como lesiones osteolíti-
cas expansivas del hueso o como masas viscerales o del tejido
blando, recibiendo entonces el nombre de plasmocitoma extrame-
dular. En este último caso casi todos afectan a las vías respira-
torias altas, sobre todo la faringe; aproximadamente el 5% aparece
en los pulmones o en la tráquea616.
Los plasmocitomas del parénquima pulmonar se manifiestan
en las radiografías por un nódulo o una masa algo lobulada indis-
tinguible de un carcinoma pulmonar617. Las lesiones de gran
tamaño pueden provocar obstrucción inspiratoria o espiratoria,
según estén localizadas en el cuello o en el tórax. Los tumores
endobronquiales pueden dar lugar a atelectasia o a neumonitis
obstructiva618. En ocasiones se identifica osificación619.
Los síntomas clínicos dependen de la localización de la lesión.
Los tumores parenquimatosos y endobronquiales pueden no
producir síntomas o dar lugar a hemoptisis, tos, disnea o dolor
torácico. La afectación traqueal se manifiesta por disnea o sibi-
lancias. En muy pocos casos se constatan elevaciones de las con-
centraciones de inmunoglobulinas en la orina, pero a veces, sobre
todo en los tumores de gran tamaño, puede detectarse la proteí-
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 391

na M620. Algunos pacientes presentan otros tumores de células ciones se deben a neumonías infecciosas, hemorragias, lesio-
plasmáticas o un mieloma múltiple franco, pero en caso contra- nes pulmonares inducidas por los fármacos o insuficiencia car-
rio la supervivencia puede ser prolongada616. díaca624,625.

Leucemia Leucemia mielógena aguda y crónica

Los estudios autópsicos demuestran que la afectación torácica
es frecuente en todos los tipos de leucemia. La lesión más fre-
cuente es la afectación de los ganglios linfáticos hiliares y
mediastínicos, sobre todo en las leucemias linfoblásticas agudas
y linfocíticas crónicas. La infiltración pleuropulmonar se con-
firma en el 20% al 40% de los casos en los que se realiza autop-
sia621,622. No obstante, la probabilidad de encontrar alteraciones
clínicas y radiográficas asociadas a la infiltración pleuropul-
monar por una leucemia es baja623 y, por lo general, las altera-
Características anatomopatológicas. La infiltración pleuro-
pulmonar por células mieloides malignas puede asociarse a diver-
sas alteraciones anatomopatológicas, de las que la más frecuente es
quizá el engrosamiento del tejido intersticial peribronquial, pleu-
ral o, con menor frecuencia, alveolar (figura 7-41). Aunque por lo
general es un hallazgo microscópico sin significación clínica, esta
infiltración puede ser a veces tan marcada que produzca una afec-
tación significativa, como un derrame o una alteración funcional
restrictiva. La infiltración pulmonar puede adoptar también la

A B

FIGURA 7-41
Leucemia mieloblástica aguda: alteraciones histológicas. La mucosa y el tejido intersticial
peribronquial de un bronquio subsegmentario (A) muestran infiltración difusa por mieloblastos. Las
ramas de la arteria bronquial están taponadas por células similares (flecha). La micrografía de otro
paciente (B) muestra un engrosamiento ligero o moderado de los tabiques alveolares debido a la
presencia de numerosos blastos intravasculares (mayor aumento en C). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
C Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
392 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
forma de un tumor localizado de células mieloides (sarcoma gra-
nulocítico), que suele localizarse en el parénquima periférico o, en
ocasiones, en la pared de la vía respiratoria626. Estos nódulos se
identifican a veces cuando la leucemia aún no se ha diagnostica-
do, pero pueden verse también durante una leucemia con clara
expresión clínica o como manifestación de una recidiva627.
La leucostasia pulmonar es una alteración peculiar que se
caracteriza por la presencia de numerosas células leucémicas en el
interior de vasos pulmonares pequeños, a menudo sin infiltración
del tejido (véase figura 7-41)628. Puede aparecer durante la evolu-
ción de una leucemia o, lo que es menos frecuente, como su mani-
festación inicial; en algunos casos parece relacionarse con el inicio
de la quimioterapia629. Esta complicación suele encontrarse en
pacientes que tienen una leucemia mielógena aguda o crónica
en crisis blástica. El recuento leucocítico total varía desde 100.000
a 500.000 células/mm3, con predominio de las formas inmaduras.
La patogenia de la leucostasia no se conoce por completo.
Aunque puede haber un aumento de la viscosidad sanguínea no
siempre ocurre así, por lo que se ha propuesto que la estasis se
debería a la obstrucción mecánica producida por las propias célu-
las blásticas, que son poco deformables628,630. El desarrollo de leu-
costasia en algunos pacientes poco después de la inducción de la
quimioterapia ha llevado a pensar en la importancia que tiene
este tratamiento en su patogenia, quizá porque la lesión de las
células leucémicas haga que se aglutinen con mayor facilidad o
que liberen sustancias tromboplásticas que, a su vez, pueden
inducir la coagulación local629.
Manifestaciones radiológicas. La manifestación radiológica
intratorácica más frecuente de la leucemia es el aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos (figu-
ra 7-42)631. La TC puede mostrar una tumoración mediastínica
focal o una infiltración de la grasa. Otras alteraciones son el
aumento de tamaño del corazón a consecuencia de una tumora-
ción pericárdica focal o de un derrame pericárdico, derrames
pleurales, tumores pleurales y opacidades pulmonares.
La enfermedad pulmonar que se asocia a la infiltración por
las células leucémicas suele manifestarse por un patrón reticu-
lar o lineal bilateral difuso similar al del edema intersticial o al
de la carcinomatosis linfangítica. Otras manifestaciones radio-
lógicas menos frecuentes son la consolidación del espacio aéreo
y los nódulos632-634. Las imágenes más frecuentes en la TCAR
son engrosamiento de los tabiques interlobulillares y de los
haces broncovasculares (figura 7-43)635. Menos frecuentes son
las áreas focales de atenuación en vidrio esmerilado o de conso-
lidación.
Manifestaciones clínicas. La leucemia mielógena aguda afec-
ta sobre todo a pacientes de 10 a 40 años. En general, el cuadro se
instaura de manera brusca con síntomas y signos importantes
relacionados con hemorragias o infecciones. El bazo y el hígado
son a menudo grandes y hemorrágicos; las infecciones orales y las
hemorragias retinianas también son frecuentes. Casi todos los
pacientes tienen fiebre y palidez, debida a la anemia. Como ya se
ha dicho anteriormente, los síntomas pulmonares, tales como tos,
expectoración, disnea y hemoptisis, suelen deberse a la infección,
sobre todo por bacterias oportunistas y Aspergillus, más que a
la propia infiltración leucémica. Sin embargo, una infiltración
intersticial o una leucostasia amplia pueden provocar disnea y, en
raras ocasiones, insuficiencia respiratoria636.
FIGURA 7-42
Leucemia linfocítica crónica:
aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos hiliares. Esta
radiografía posteroanterior de tórax
muestra un notable aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos de los
dos hilios y (probablemente) también,
aunque más leve, de las cadenas
paratraqueales de ambos lados. No hay
signos de afectación pulmonar o pleural
importante (las ligeras alteraciones
parenquimatosas del lóbulo inferior
izquierdo corresponden a una
bronconeumonía en fase de
resolución). El paciente era un varón
de 65 años. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

FIGURA 7-43
Leucemia mielógena crónica. Esta imagen de TCAR centrada en el
lóbulo superior derecho revela engrosamiento de los haces
broncovasculares (flecha curva) y de los tabiques interlobulillares (flechas
abiertas). También se observan nódulos peribronquiales (flecha recta),
atenuación en vidrio esmerilado y zonas de consolidación periférica.
(Tomado de Heyneman LE, Johkoh T, Ward S, et al.: Pulmonary leukemic
infiltrates: High-resolution CT findings in 10 patients. AJR Am J Roentgenol
174:517-521, 2000.)
La leucemia mielógena crónica es más frecuente en pacientes
de 30 a 60 años y se caracteriza por una instauración progresiva
con astenia, adelgazamiento y anorexia. Aproximadamente el
50% de los enfermos muestra adenopatías y hepatoesplenomega-
lia. Los signos y síntomas pulmonares son aún menos frecuentes
que en la leucemia mielógena aguda, salvo cuando se produce la
crisis blástica.
El diagnóstico de leucemia depende de la demostración de
células neoplásicas en la sangre periférica o en la médula ósea. El
recuento leucocítico total es alto en la mayoría de los casos, pero
puede ser normal o incluso bajo, con pocas células inmaduras en
la sangre periférica. El estudio citológico o inmunocitoquímico
de las secreciones pulmonares pone de manifiesto las células leu-
cémicas637,638, mostrando la causa de las alteraciones pleuropul-
monares.
Trastornos linfoproliferativos con leucemia
La afectación pulmonar en la enfermedad linfoproliferativa leu-
cémica es quizá más frecuente en los casos de leucemia linfocíti-
ca crónica639, pero también aparece en un número significativo
de pacientes que tienen leucemia de linfocitos T del adulto o tri-
coleucemia640,641. Como sucede en las enfermedades linfoprolife-
rativas, la manifestación anatomopatológica más frecuente es la
infiltración intersticial, sobre todo del tejido conjuntivo peribron-
covascular e interlobulillar. La invasión de las paredes bronquio-
lares con conservación relativa del resto del parénquima pulmo-
nar es muy notable en algunos casos642. La extensión importante
desde cualquiera de estas localizaciones intersticiales a los espa-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 393
cios aéreos alveolares es poco frecuente, pero pueden encontrar-
se tumores localizados de células neoplásicas similares a un sar-
coma granulocítico643.
El signo radiográfico más frecuente es, de nuevo, el aumento
del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos.
Otras manifestaciones menos frecuentes son los infiltrados
intersticiales y del espacio aéreo que, aunque pueden se difusos,
tienden a afectar sobre todo a las regiones perihiliares634. Como
ya se ha dicho anteriormente, a menudo el signo radiográfico ini-
cial de una leucemia linfoblástica aguda/linfoma es un tumor
situado en el mediastino anterior, asociado a veces a derrame
pleural644,645.
La leucemia linfocítica crónica suele aparecer de forma insi-
diosa y se manifiesta por crecimiento indoloro de los ganglios lin-
fáticos o por hepatoesplenomegalia. Las manifestaciones clínicas
de la afectación pulmonar son raras; algunos pacientes presentan
cuadros de bronquitis o de bronquiolitis crónica642,646 y se ha des-
crito también disminución de la CV, del VEMS1 y de la DLCO,
quizá relacionada con la infiltración leucémica646. Las manifesta-
ciones clínicas de otros trastornos linfoproliferativos son más agu-
das y graves que las de la leucemia linfocítica crónica640. Como
sería de esperar, la incidencia de infección pulmonar en algún
momento de la evolución de la enfermedad es alta en todas las
formas de leucemia640.
La afectación pleuropulmonar por la leucemia linfocítica cróni-
ca puede confirmarse mediante la detección de linfocitos anorma-
les en el LBA, en el líquido pleural o en las muestras de biopsia639.
NEOPLASIAS MESENQUIMATOSAS
Las neoplasias pulmonares derivadas de los tejidos mesenquima-
tosos son poco frecuentes y representan menos del 1% de todos
los tumores de esta localización. Con excepción del sarcoma de
Kaposi de los pacientes que tienen sida, los sarcomas primarios
apenas constituyen el 0,01% al 0,02% de todos los tumores pulmo-
nares647. Cuando se plantea un diagnóstico de sarcoma pulmonar
primario hay que recordar que el carcinoma de pulmón adopta a
veces un aspecto sarcomatoso (véase página 344) y antes de con-
siderar como definitivo un diagnóstico de neoplasia de tejidos
blandos ha de hacerse un muestreo completo y un estudio inmu-
nohistoquímico del tumor. Además, otros tumores epiteliales
(sobre todo el carcinoma renal y el melanoma) pueden tener
también aspecto sarcomatoso y tanto sus metástasis como las de
los sarcomas extrapulmonares son más frecuentes que los sarco-
mas pulmonares primarios, por lo que han de descartarse antes
de aceptar este diagnóstico.
Neoplasias musculares
Leiomioma y leiomiosarcoma
Las neoplasias del músculo liso se encuentran entre los tumores
primarios de los tejidos blandos del pulmón más frecuentes648.
Como el músculo liso se encuentra en condiciones normales en
todas las vías respiratorias de conducción y transición y en los
vasos pulmonares, los tumores derivados de este tejido pueden
afectar a cualquier lugar de este órgano y pueden estudiarse bajo
los epígrafes de tumores parenquimatosos, traqueobronquiales y
vasculares.
Leiomioma y leiomiosarcoma parenquimatosos. La locali-
zación más frecuente del leiomiosarcoma pulmonar es el propio
parénquima649; los leiomiomas se distribuyen por igual entre las
394 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
localizaciones parenquimatosas y endobronquiales. Ambos tipos
son más frecuentes en adultos650. Las formas malignas son algo
más frecuentes en los varones y las benignas en las mujeres. Des-
de el punto de vista anatomopatológico los tumores parenquima-
tosos son nódulos bien definidos y lobulados que se localizan en
la periferia del pulmón651. Las formas malignas presentan a menu-
do necrosis y hemorragia. El estudio histológico demuestra que la
mayor parte del tejido tumoral corresponde a haces entremezcla-
dos de células fusiformes con grados diversos de atipia nuclear.
En las radiografías estos tumores aparecen muy bien defini-
dos, con contornos lisos o lobulados y densidad homogénea; a
veces puede encontrarse cavitación. También puede haber calcifi-
caciones, que probablemente afecten a las zonas de lesión isqué-
mica del tejido. Más del 90% se descubre de manera casual en una
radiografía de tórax que se efectúa a un paciente asintomático. El
leiomiosarcoma tiene mayor probabilidad de asociarse a sínto-
mas, como tos, dolor torácico o hemoptisis.
Como sucede en los tumores musculares lisos de otras partes
del cuerpo, la distinción anatomopatológica entre tumores benig-
nos y malignos puede ser difícil y la característica que parece pre-
decir mejor el comportamiento de la neoplasia es su actividad
mitótica651,652. Siempre ha de considerarse la posibilidad de que
una neoplasia muscular lisa parenquimatosa corresponda a una
metástasis653, sobre todo en los pacientes que tienen tumores
múltiples y en las mujeres que tienen leiomiomas uterinos o
antecedentes de histerectomía (véase página 410).
Leiomioma y leiomiosarcoma traqueobronquiales. Las locali-
zaciones típicas de estos infrecuentes tumores son la tráquea o un
bronquio principal o lobar y su aspecto macroscópico es el de una
masa pediculada que ocupa de manera más o menos completa la
luz de la vía respiratoria648,651. La imagen radiológica es una ate-
lectasia y neumonitis obstructiva. Pueden encontrarse defectos
evidentes en la columna aérea de la tráquea y los bronquios, inclu-
so aunque la lesión no sea obstructiva. La TC y a veces la tomo-
grafía convencional pueden aportar información útil. Como sería
de esperar, la mayoría de los pacientes tiene tos, hemoptisis o dis-
nea. Siempre que sea posible la extirpación quirúrgica del tumor
el pronóstico será excelente, incluso en los malignos651.
Leiomiosarcoma vascular. Las descripciones de los sarcomas
que se originan en la arteria pulmonar suelen incluir, además de
el leiomiosarcoma, otros subtipos histológicos654. Sin embargo,
como la mayoría de los que se clasifican con seguridad muestran
diferenciación a músculo liso655,656 y como las características clí-
nicas y radiológicas de todas estas formas son más o menos igua-
les, esta exposición incluye todas las variedades. La inmensa
mayoría de los tumores parece originarse en la válvula pulmonar
o en las arterias pulmonares de gran tamaño. Son poco frecuen-
tes y hasta 1997 sólo se habían publicado 140 casos655,657. La fre-
cuencia es similar en ambos sexos y la edad media en el momen-
to del diagnóstico es de aproximadamente 50 años657.
Los tumores tienden a propagarse por el interior de la luz
vascular y, aunque muchos permanecen confinados a ella (véase
figura en color 7-13), otros se extienden también por la pared del
vaso e infiltran los bronquios, los ganglios linfáticos o el parén-
quima pulmonar adyacentes. El tumor suele ocluir la arteria afec-
tada, con o sin trombosis asociada, y los infartos pulmonares son
frecuentes. También son habituales las metástasis macroscópicas
o microscópicas en los pulmones.
Las imágenes radiográficas más frecuentes son el aumento de
tamaño de la arteria pulmonar en el hilio (figura 7-44), los nódu-
los pulmonares únicos o múltiples y la dilatación de la silueta car-
diopericárdica657. Otras manifestaciones menos frecuentes son
áreas focales de consolidación y oligohemia657,658. En ausencia de
tumor visible las manifestaciones clínicas y radiológicas indican
una embolia pulmonar primaria, con o sin infarto659.
La alteración más frecuente en la TC es una tumoración intra-
luminal de tejido blando que a veces se asocia a la expansión de la
arteria660. Aunque el tumor puede ser indistinguible de un émbo-
lo, las características indicativas de sarcoma son la extensión del
tumor al mediastino o al pulmón, los nódulos pulmonares perifé-
ricos y la ramificación de las densidades de tejido blando (que
corresponden al crecimiento intraluminal de la neoplasia)661. Las
imágenes de RM son similares a las de TC (véase figura 7-44). La
señal característica no permite distinguir entre un sarcoma y un
émbolo en las imágenes de eco-espín convencionales sin contras-
te661, pero la administración intravenosa de gadolinio-ácido die-
tilentriamino pentaacético (Gd-DTPA) puede indicar una poten-
ciación del sarcoma y facilitar su diagnóstico diferencial662.
Las manifestaciones clínicas tempranas son dolor torácico y
disnea; en la tercera parte de los pacientes hay también tos,
hemoptisis, fiebre y palpitaciones. En etapas posteriores se
encuentra sobre todo el cuadro de insuficiencia cardíaca derecha.
En aproximadamente el 50% de los casos se ausculta un soplo
cardíaco y no es infrecuente un cuadro clínico que puede simular
una tromboembolia aguda o crónica663. Como sería de esperar, el
pronóstico es malo, con una mediana de supervivencia en los
pacientes no operados de sólo 1,5 meses664. La muerte suele
deberse a las complicaciones pulmonares, pues las metástasis sis-
témicas son raras665.
Neoplasias del tejido vascular
Hemangiopericitoma
El hemangiopericitoma es un tumor mesenquimatoso que pare-
ce originarse en los pericitos vasculares. Aunque algunos casos
pulmonares tienen características anatomopatológicas compati-
bles con este diagnóstico666 y hasta 1993 se habían descrito apro-
ximadamente 100 ejemplos667, no se ha demostrado de manera
concluyente que todos ellos correspondan en realidad a este tipo
de tumor, lo que hace difícil establecer su verdadera incidencia.
Casi todos los casos publicados han afectado a pacientes de 40 a
60 años de edad, con una distribución similar en ambos sexos666.
Aparecen como nódulos o tumores únicos y en general bien defi-
nidos que no se relacionan con la vía respiratoria ni con los vasos
principales666. No es raro que alcancen un gran tamaño. El estu-
dio microscópico demuestra que están formados por numerosos
espacios vasculares de tamaño y forma variables, separados por
grupos de células ovales o fusiformes.
La imagen radiográfica es un nódulo o una masa que puede
ser redondo o lobulado667. Las calcificaciones son poco frecuen-
tes666. A veces se aprecia un aspecto heterogéneo en la TC, con
áreas centrales de baja atenuación y un reborde periférico realza-
do tras la administración intravenosa de contraste667.
Aproximadamente el 50% de los pacientes está asintomático
cuando se descubre el tumor y otros tienen tos, hemoptisis o
dolor torácico. Aunque algunas neoplasias tienen un comporta-
miento benigno, muchas muestran infiltración local en el
momento del diagnóstico o recidivan tras la extirpación quirúr-
gica; por último, otras metastatizan y provocan la muerte668.
Sarcoma de Kaposi
Se cree que el sarcoma de Kaposi deriva del mesénquima primi-
tivo en el que se origina el tejido vascular o de las células endote-
liales o de los pericitos de los vasos de pequeño calibre. Adopta
 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 395

FIGURA 7-44
Leiomiosarcoma de la arteria pulmonar. Proyección radiográfica posteroanterior (A) del tórax de un varón de 38 años que tenía disnea. Puede verse un
hilio derecho prominente y elevación del hemidiafragma derecho. Una gammagrafía de ventilación-perfusión que se efectuó en ese momento reveló ausencia
de perfusión en el lóbulo derecho. Se interpretó que estos datos se debían a una gran embolia. Una radiografía PA que se realizó un año después (B)
demostró aumento de tamaño del hilio derecho y una gran tumoración en el lóbulo medio. El estudio con RM (C) puso de manifiesto un tumor de las
arterias pulmonares principal e interlobar derechas (flechas) con crecimiento hacia el parénquima pulmonar adyacente. En la imagen de RM a la altura de la
aurícula izquierda (D) se constata un amplio crecimiento tumoral en los lóbulos medio e inferior derechos. El estudio de RM se hizo con una técnica de
espín-eco, sincronización cardíaca, cortes de 5 mm, TR de 2.250 y TE de 20. Se practicó una neumonectomía con resección completa del tumor del interior
de la arteria pulmonar. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

dos formas clínicopatológicas: 1) una neoplasia agresiva que afec-
ta a las superficies mucosas, las vísceras y los ganglios linfáticos de
niños y adultos jóvenes, sobre todo africanos y pacientes con sida,
y 2) un tumor de evolución lenta y limitado sobre todo a la piel
de pacientes no africanos de edad avanzada. En cualquiera de
ambos casos puede haber afectación pulmonar, aunque es mucho
más frecuente en la primera. Como se estudiará más adelante
(véase página 435), existe una estrecha asociación entre este
tumor y el herpesvirus humano 8.
Los tumores pulmonares suelen ser múltiples y afectan sobre
todo al tejido conjuntivo intersticial subpleural o peribronco-
vascular (figura 7-45). La expansión y la confluencia de varios
focos tumorales causan una afectación parenquimatosa nodular.
El estudio histológico demuestra que los tumores están formados
por células fusiformes atípicas, entre las que hay numerosos espa-
cios vasculares similares a hendiduras que contienen eritrocitos y
macrófagos cargados de hemosiderina.
Las manifestaciones radiográficas más frecuentes son el
engrosamiento de los haces broncoarteriales y opacificaciones
nodulares pequeñas y mal delimitadas o un patrón reticular o
reticulonodular difuso669,670. Con menos frecuencia se constatan
áreas de consolidación focal unilaterales o bilaterales. Estas últi-
mas pueden corresponder a hemorragias pulmonares y aparecer
de manera brusca en una zona de pulmón que era normal o
alrededor de un nódulo tumoral670. En el 10% al 20% de los
pacientes se encuentran adenopatías hiliares y en el 35% derra-
me pleural669,671.
En la TC las manifestaciones características son engrosamien-
to de la pared bronquial y múltiples lesiones o nódulos irregulares
bilaterales de límites mal definidos y de distribución preferente-
mente peribroncovascular672. Otras alteraciones parenquimato-
sas son el engrosamiento de los tabiques interlobulillares, las
masas y las áreas focales de consolidación. Se han descrito asi-
mismo derrames pleurales y adenopatías hiliares o mediastínicas
396 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
en el 10% al 50% de los casos673,674. Las manifestaciones tanto
radiográficas como de TC son similares en los pacientes con o sin
sida (figura 7-46)675.
La afectación pulmonar se asocia casi siempre a la presencia de
lesiones mucocutáneas de sarcoma de Kaposi. Casi todos los
pacientes refieren disnea, tos o ambas676 y a veces se encuentran
estrías de sangre en el esputo, fiebre y dolor torácico. La identifi-
cación del ADN del herpesvirus en el líquido del LBA mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un método a la vez
sensible y específico, al menos en los pacientes que tienen sida677.
En algunos casos sometidos a tratamiento antirretrovírico
intensivo el tumor regresa678 y la supervivencia ha mejorado de
manera espectacular en comparación con la que se registraba
antes de la introducción del tratamiento antirretrovírico de
gran actividad (TARGA)679. Sin embargo, el pronóstico de los
pacientes que tienen sarcoma de Kaposi no tratados o que no
FIGURA 7-45
Sarcoma de Kaposi. Imagen aumentada de la
porción basal de un corte del lóbulo inferior
correspondiente a un tumor con hemorragias
parcheadas que en algunas zonas está
íntimamente asociado a un vaso (flechas). (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
FIGURA 7-46
Sarcoma de Kaposi no relacionado con el sida. TC de
un varón de 83 años con nódulos bilaterales mal definidos
(flechas) que guardan una íntima relación con vasos.
Alrededor de los nódulos hay áreas focales de atenuación en
vidrio esmerilado. Una biopsia pulmonar abierta demostró
que las alteraciones se debían a un sarcoma de Kaposi
rodeado de zonas de hemorragia. El paciente era
seronegativo para el VIH. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
responden al tratamiento es malo, con una mediana de supervi-
vencia que varía entre 2 y 10 meses.
Hemangioendotelioma epitelioide
Se creía que esta rara neoplasia pulmonar, en general multifocal, era
de origen epitelial y que correspondía a una forma poco habitual de
neoplasia bronquioloalveolar caracterizada por una amplia propa-
gación intravascular (de ahí la rebuscada designación de tumor
bronquioloalveolar intravascular [TBAIV]). Sin embargo, estudios
posteriores con microscopia electrónica e inmunohistoquímica
revelan su diferenciación endotelial, por lo que en la actualidad la
mayoría de los autores acepta la denominación de hemangioendote-
lioma epitelioide680, 681. Aproximadamente el 80% de los casos afecta
a mujeres680, muchas de ellas menores de 40 años, asociación para
la que se ha propuesto un efecto hormonal682.

Se ignoran las causas de la multifocalidad de la neoplasia. La
ausencia típica de un tumor pulmonar dominante y de un tumor
primario extrapulmonar, tanto en el estudio inicial como a lo lar-
go de la evolución, y la similitud de tamaño entre los distintos
nódulos pulmonares indica que el tumor se origina en múltiples
lugares dentro del pulmón al mismo tiempo. Sin embargo, algu-
nos autores han encontrado pruebas de un origen extrapulmo-
nar683, de lo que se deduce que los nódulos pulmonares son
metástasis, al menos en algunos casos.
La manifestación anatomopatológica habitual son múltiples
nódulos parenquimatosos bien definidos, con diámetros que
oscilan entre 0,3 y 3 cm680. El estudio con microscopio óptico
revela una zona hipocelular y esclerótica central rodeada por una
periferia más celular y algo nodular. Esta última está formada por
grupos poco densos de células ovaladas o fusiformes con luces
intracelulares pequeñas que probablemente representen la dife-
renciación vascular.
Las manifestaciones radiográficas son similares a las de las
metástasis o los infartos y son múltiples nódulos bien o mal
definidos que tienen diámetros de hasta 2 cm680. Aunque en
ocasiones estos nódulos presentan un crecimiento muy escaso o
nulo en las radiografías seriadas684, también pueden aumentar
lentamente de tamaño hasta provocar insuficiencia respirato-
ria685. En general no se identifican adenopatías hiliares ni
mediastínicas y el derrame pleural es raro. Con TC pueden ver-
se calcificaciones686.
La mayoría de los pacientes está asintomática y las lesiones se
descubren de manera casual en una radiografía de cribado. En
otros casos los pacientes refieren tos, dolor torácico, disnea, mal
estado general y adelgazamiento. Se debe considerar que estos
tumores son sarcomas de bajo grado y, aunque pueden causar
metástasis, suelen crecer de forma lenta y con supervivencias pro-
longadas, incluso aunque la afectación pulmonar o sistémica sea
extensa680. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los pacien-
tes de los que se dispone de información sobre el seguimiento
falleció, en general por insuficiencia respiratoria687.
Neoplasias del hueso y del cartílago
Condroma
Es probable que la mayoría de los tumores cartilaginosos
benignos del pulmón sean neoplasias derivadas de una célula
mesenquimatosa bronquial que se diferencia hacia un solo teji-
do (es decir, proliferaciones tisulares similares a los llamados
hamartomas). Los tumores que pueden ser considerados ver-
daderos condromas (es decir, formados sólo por cartílago y que
parecen nacer de un cartílago bronquial) son extraordinaria-
mente raros688.
Una excepción a esta interpretación son los tumores que for-
man parte de la tríada de Carney, un cuadro poco frecuente que
está formado por condromas pulmonares, leiomiosarcoma epite-
lioide gástrico y paraganglioma no suprarrenal689, que suele apa-
recer entre los 10 y 30 años de edad y casi siempre en mujeres. Los
tumores son a menudo múltiples y pueden desarrollarse de
manera sincrónica o metacrónica, a veces separados por muchos
años690. Aunque habitualmente se los agrupa como «tríada» de
Carney, aproximadamente dos terceras partes de los casos descri-
tos sólo tienen dos de los tres tipos tumorales.
Las manifestaciones radiográficas son nódulos únicos o múlti-
ples, unilaterales o bilaterales, de bordes lisos, redondeados o algo
lobulados691. Aproximadamente el 30% está calcificado692. En ge-
neral, los pacientes no presentan síntomas pulmonares y el condro-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 397
ma se descubre en una radiografía de cribado o que se realiza como
parte de un estudio o del seguimiento de un tumor gástrico ya diag-
nosticado, y en estos casos puede interpretarse erróneamente como
metástasis. Aunque por lo general los períodos de seguimiento no
han sido largos, parece que el pronóstico de este cuadro es mejor de
lo que podría esperarse, dada la multiplicidad de neoplasias693.
Hamartoma
Un hamartoma es una malformación de carácter tumoral forma-
da por tejidos que se encuentran en condiciones normales en el
órgano en que se desarrolla y que está formada por elementos
hísticos maduros pero desorganizados. En el pulmón el término
se ha usado de manera tradicional para referirse a un tumor
parenquimatoso de contornos algo lobulados y constituido sobre
todo por cartílago y tejido adiposo; tumores similares aparecen
con una frecuencia aún menor en el interior de los bronquios.
Pese a la gran difusión del término «hamartoma» para definir a
estas lesiones, hoy se prefiere considerarlas neoplasias benignas,
probablemente derivadas de una célula mesenquimatosa de la
pared bronquial688, 694, 695. Los resultados de varios estudios clíni-
cos, radiológicos y anatomopatológicos respaldan esta hipótesis.
1. Los tumores parecen formarse en la edad adulta; su inci-
dencia máxima corresponde al sexto decenio de la vida y
son raros en personas menores de 30 años696.
2. Se han identificado en radiografías de adultos que tenían
radiografías previas normales697; además, a veces las radio-
grafías seriadas demuestran su crecimiento a lo largo del
tiempo698.
3. En la periferia de los lóbulos cartilaginosos suelen encon-
trarse focos de células mesenquimatosas (similares a fibro-
blastos) (figura 7-47) y la transición entre ambos tejidos es
a menudo evidente694, 699.
4. El estudio citogenético revela varias alteraciones cromosó-
micas, sobre todo de la región q13-q15 del cromosoma
12700; se han descrito alteraciones similares en otras neo-
plasias benignas de los tejidos blandos, lo que implica que
el hamartoma pulmonar también es neoplásico.
Según estas observaciones, la etiqueta diagnóstica de «hamar-
toma» sería incorrecta desde el punto de vista nosológico y sería
más correcto denominar mesenquimomas a estos tumores695. Sin
embargo, el uso generalizado del término hamartoma ha llevado
a conservar este texto, aun reconociendo que la verdadera natu-
raleza del tumor podría no ser la que su nombre implica.
Características anatomopatológicas. Aproximadamente el
90% de los hamartomas pulmonares se encuentra en el interior
del parénquima, en general en una localización periférica. Son
tumores bien circunscritos que al corte muestran lóbulos de teji-
do blanco de aspecto cartilaginoso (véase figura en color 7-14).
Desde el punto de vista histológico, los lóbulos suelen estar
formados por un área central de cartílago mejor o peor des-
arrollado rodeado por tejido fibroblástico laxo (mixomatoso).
Pueden encontrarse proporciones variables de tejido adiposo,
músculo liso, glándulas bronquiales seromucosas y células infla-
matorias crónicas. El cartílago puede mostrar una calcificación
u osificación que, en ocasiones, es muy extensa. Entre los lóbu-
los suele haber espacios finos con forma de hendiduras, revesti-
dos por un epitelio cilíndrico ciliado o cúbico, sobre todo en la
periferia.
Aunque la morfología de los hamartomas endobronquiales
puede ser idéntica a la de los parenquimatosos701, lo más fre-
398 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-47
Hamartoma pulmonar. Imagen aumentada (A) de un hamartoma condroide típico que muestra cartílago (C), una hendidura
revestida por epitelio (flecha) y células fusiformes en un estroma laxo (se observan mejor en B). Es evidente la transición gradual entre
las células fusiformes y el cartílago. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
cuente es que aparezcan como tumores polipoideos unidos a la
pared bronquial por un fino tallo. El estudio histológico revela
que a menudo carecen de hendiduras epiteliales y que poseen una
superficie lisa o algo ondulada revestida por epitelio respiratorio
normal o epidermoide metaplásico. La porción central suele estar
formada por un núcleo de tejido adiposo rodeado de tejido
mixoide con algunos signos de compresión. Muchas veces el car-
tílago se encuentra en muy pequeña cantidad o está ausente701.
Manifestaciones radiológicas. La imagen radiológica de los
tumores parenquimatosos corresponde a un nódulo único bien
circunscrito y de bordes lisos sin predilección por ningún lóbulo
determinado (figura 7-48)167 y casi siempre menor de 4 cm. En la
radiografía de tórax sólo se observan calcificaciones/osificaciones
en menos del 10% de los casos702. A veces existe un patrón que
recuerda a una palomita de maíz; sin embargo, aunque este
aspecto es prácticamente diagnóstico, es poco frecuente. Como ya
se dijo, las radiografías seriadas pueden desvelar un crecimiento
lento o, de forma excepcional, rápido703 y en este caso aumenta la
dificultad para diferenciarlo de un carcinoma pulmonar. En un
estudio con TC de 47 tumores, 17 no mostraron calcio ni grasa,
2 tenían calcificaciones difusas, 18 presentaban áreas de grasa y
en 10 había focos de calcio y grasa (60%)310.
Como sería de esperar, las manifestaciones radiográficas de los
hamartomas endobronquiales se deben a sus efectos obstructivos
de la vía respiratoria (neumonitis obstructiva y atelectasia). Con
TC puede parecer que están compuestos en su totalidad por gra-
sa, por una mezcla de grasa y tejido blando o por grasa y calcifi-
caciones704, 705; también puede encontrarse una atenuación
homogénea de tejido blando.
Manifestaciones clínicas. Debido a su preferencia por la locali-
zación periférica la mayoría de los hamartomas no suele produ-
cir síntomas706, y cuando lo hace el más frecuente es la hemopti-
sis707. Los tumores endobronquiales pueden asociarse a signos y
síntomas de neumonitis relacionada con la obstrucción de las
vías respiratorias. En ausencia del patrón radiográfico de calcifi-
cación característico en palomita de maíz o de signos de áreas
focales de atenuación grasa con TC, el diagnóstico diferencial
debe incluir todos los demás nódulos pulmonares solitarios, en
especial al carcinoma.
Aunque para hacer el diagnóstico definitivo puede ser necesa-
ria la toracotomía, la aspiración transtorácica con aguja o la biop-
sia transtorácica pueden proporcionar tejido suficiente para llegar
al diagnóstico en muchos casos708. La broncoscopia y la biopsia
suelen revelar la naturaleza de las formas endobronquiales. Los
hamartomas son benignos y una extirpación quirúrgica adecua-
da cura a la inmensa mayoría de los pacientes. Por ejemplo, en
una serie de 215 casos no se observaron recidivas tumorales tras
un seguimiento de 2 a 192 meses706.

FIGURA 7-48
Hamartoma pulmonar. Imagen del pulmón izquierdo en una radiografía
posteroanterior de tórax (A) con un nódulo de 3 cm de diámetro
adyacente al hilio izquierdo. La imagen de TCAR (B) a través del centro del
nódulo muestra áreas focales de grasa (flechas). Esta imagen de TC es
diagnóstica de hamartoma pulmonar. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
Neoplasias del tejido neural
Neurofibroma, schwanoma y sarcoma neurógeno
Aunque son relativamente frecuentes en el mediastino, las neo-
plasias neurógenas primarias son raras en los pulmones709.
Los pacientes que tienen neurofibromatosis (enfermedad de von
Recklinghausen) tienen un riesgo mayor. La mayoría de estos tumo-
res se clasifica como neurofibromas. Los schwanomas (neurilemo-
mas) son los segundos por orden de frecuencia y aproximadamen-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 399
te el 20% al 25% son sarcomas neurógenos709. En el estudio radio-
gráfico estos tumores suelen aparecer como nódulos solitarios y es
menos frecuente encontrar atelectasia o neumonitis obstructiva
debidas a la obstrucción bronquial. Casi todos los pacientes están
asintomáticos.
Tumor de células granulosas
Los tumores de células granulosas son neoplasias raras que pare-
cen originarse en las células de Schwann. Son más frecuentes en
la lengua, la piel, el tejido subcutáneo y la mama y sólo aproxi-
madamente el 5% de los casos se origina en el pulmón710, 711. La
mayoría afecta a la laringe o a los bronquios principales, en los
que a menudo se encuentran en las bifurcaciones o cerca de ellas.
Se identifican tumores múltiples en aproximadamente el 10% al
15% de los pacientes. La neoplasia suele medir de 1 a 2 cm de diá-
metro y aparece como un engrosamiento blanquecino similar a
una placa en la pared bronquial o como una proyección polipoi-
dea hacia la luz de la vía respiratoria. Desde el punto de vista his-
tológico están formados por nidos de células poligonales de cito-
plasma amplio y granuloso.
En las radiografías estos tumores se manifiestan como nódu-
los solitarios o por neumonitis obstructiva o atelectasia712. El
diagnóstico suele hacerse gracias a la biopsia por broncoscopia.
Casi todos los pacientes tienen entre 30 y 49 años y están asinto-
máticos. Los síntomas más importantes son dolor torácico y tos
productiva causada por la neumonía recidivante. El pronóstico
suele ser excelente, aunque los tumores que se extirpan por vía
broncoscópica pueden recidivar.
Neoplasias del tejido adiposo
Lipoma
Los lipomas son raros en las vías respiratorias bajas y afectan en
general a la pared traqueobronquial; su frecuencia en el parén-
quima pulmonar es mucho menor713. En realidad, muchos tumo-
res adiposos benignos del aparato respiratorio no están formados
sólo por células adiposas, sino que contienen mezclas de elemen-
tos mixomatosos, fibroblásticos, condroides y musculares lisos.
Por ello, se ha propuesto que se consideren como neoplasias deri-
vadas de células mesenquimatosas bronquiales con diverso
potencial de diferenciación y análogos al más frecuente hamarto-
ma condroide688.
Las manifestaciones radiográficas típicas de este tumor son
la atelectasia y la neumonitis obstructiva secundarias a la obs-
trucción de la vía respiratoria714. El diagnóstico suele ser fácil
con TC, en la que los bajos valores de atenuación de la grasa
proporcionan signos concluyentes de diferenciación lipomato-
sa. Cuando existen, los síntomas se deben a la neumonía reci-
divante.
Neoplasias del tejido fibroso
Tumor fibroso intrapulmonar (fibroma)
El término tumor fibroso intrapulmonar se ha aplicado a neo-
plasias similares a los tumores fibrosos solitarios de la pleura
(véase página 840) pero que están localizados en el interior del
pulmón715. Como muchos de estos tumores se encuentran ínti-
mamente asociados a la pleura visceral, es posible que su origen
sea el mismo que se ha propuesto para la forma pleural, que es
más frecuente. Los que se identifican en el espesor del parén-
400 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
quima lejos de la pleura o en la vía respiratoria podrían ser
hamartomas con una sola expresión tisular.
El estudio anatomopatológico revela que son lesiones bien
delimitadas, formadas por células fusiformes de tipo fibroblástico
inmersas en una cantidad variable de colágeno. Sus manifestacio-
nes radiográficas y clínicas son similares a las de otras neoplasias
pulmonares benignas, de manera que los tumores intrabronquia-
les puede provocar atelectasia, neumonitis obstructiva o ambas y
los tumores parenquimatosos suelen manifestarse como nódulos
solitarios asintomáticos. La extirpación completa del tumor sue-
le ser curativa.
Fibrosarcoma
Es probable que el fibrosarcoma sea el segundo diagnóstico histo-
lógico por orden de frecuencia de los sarcomas de tejidos blandos
que afectan al pulmón (el más frecuente es el leiomiosarco-
ma)651. Sin embargo, en muchos de estos tumores no se reali-
zaron estudios ultraestructurales e inmunohistoquímicos, por lo
que es probable que en la actualidad algunos de ellos no fueran
considerados auténticos fibrosarcomas. De hecho, algunos autores
afirman que los fibrosarcomas pulmonares verdaderos son
extraordinariamente raros649. Los tumores se originan en la pared
de la vía respiratoria, el parénquima pulmonar o la arteria pul-
monar. El estudio histológico demuestra que están formados por
fascículos de células fusiformes dispuestas según un patrón
característico en espiga. Las mitosis suelen ser evidentes y pue-
den ser numerosas.
Casi todos los tumores endobronquiales afectan a los bron-
quios lobares o principales de niños y adultos jóvenes651. La
sintomatología más frecuente es tos, hemoptisis o dolor toráci-
co y las manifestaciones radiológicas corresponden a atelecta-
sia, neumonitis obstructiva o ambas. Los tumores intrapulmo-
nares tienden a afectar a personas de edad media o avanzada y
son la mayoría de las veces asintomáticos, sobre todo cuando son
pequeños651; en las radiografías aparecen como tumoraciones
lisas y lobuladas indistinguibles de otras neoplasias pulmona-
res. Con frecuencia los tumores endobronquiales son suscepti-
bles de extirpación quirúrgica local, tras la que lo habitual es
que el paciente sobreviva largo tiempo. Por el contrario, las
lesiones intrapulmonares suelen tener un comportamiento muy
maligno y causan la muerte en el plazo de aproximadamente
2,5 años651.
Histiocitoma fibroso maligno
En 1996 se habían descrito aproximadamente 50 casos de histio-
citomas fibrosos malignos del pulmón716. Como la separación
histológica del tumor sólo tuvo lugar en los años 1970, es proba-
ble que el número total de casos sea mayor y que algunos de estos
tumores fueran diagnosticados antes de fibrosarcoma, leiomio-
sarcoma o sarcomas no clasificados. A veces resulta difícil esta-
blecer si un tumor fibrohistiocítico pulmonar es benigno o
maligno sólo por su aspecto histológico, en cuyo caso se le llama
tumor limítrofe717. Desde el punto de vista anatomopatológico
suelen ser tumores bien circunscritos sin un lugar de origen evi-
dente en la vía respiratoria ni la pared de un vaso718.
En el estudio radiográfico casi todos ellos aparecen como
nódulos solitarios, lisos o lobulados, o como masas en el interior
del parénquima pulmonar718, 719. Aproximadamente el 20% de los
pacientes tiene un derrame pleural ipsolateral. La mayoría se ha
descrito en adultos de edad avanzada718. Aunque muchos pacien-
tes están asintomáticos, otros presentan tos, disnea, hemoptisis o
dolor torácico. Si la neoplasia está limitada al tórax el pronóstico
será difícil de predecir, pues se han descrito algunos casos de
curación aparente después de la extirpación quirúrgica720, mien-
tras que en otros la supervivencia se ha medido en meses. Como
sería de esperar, la extensión a la pared torácica o al mediastino y
las metástasis son signos de mal pronóstico717, 718.
NEOPLASIAS DE HISTOGENIA INCIERTA
Tumor de células claras
Los tumores de células claras son neoplasias pulmonares poco
frecuentes de histogenia incierta721. Son nódulos bien definidos
pero no encapsulados que suelen medir unos 2 cm de diámetro.
Están formados por láminas de células poligonales con un míni-
mo pleomorfismo nuclear y citoplasma claro y abundante rico en
glucógeno722.
Casi todos los pacientes están asintomáticos y la lesión se des-
cubre en una radiografía de cribado, cuando se constata un
nódulo periférico bien definido. Muchos de estos tumores tienen
un comportamiento benigno, sin recidivas ni metástasis. Desde el
punto de vista histológico deben diferenciarse del más frecuente
carcinoma pulmonar con células claras y de las metástasis de un
carcinoma renal.
Hemangioma esclerosante
El hemangioma esclerosante es una neoplasia pulmonar poco fre-
cuente que en un principio se pensó que derivaba de las células
endoteliales. Sin embargo, estudios anatomopatológicos más
recientes indican que procede de los neumocitos alveolares o de
las células de los bronquiolos terminales, por lo que se ha pro-
puesto el nombre de «neumocitoma esclerosante», que reflejaría
este origen723, 724. Aunque es poco frecuente, en algunas series
constituye una proporción sustancial de casos; por ejemplo, en
una revisión de 45 neoplasias benignas extirpadas se consideró
que 10 (22%) eran de este tipo725. La neoplasia afecta con mayor
frecuencia a las mujeres, con una relación de 4 a 5:1 en relación
con los varones, diferencia que se ha relacionado con la presencia
de receptores de estrógenos726. La mayoría se descubre en pacien-
tes de 30 a 50 años de edad.
El tumor suele manifestarse como un nódulo bien definido
de 1 a 4 cm de diámetro situado en el parénquima periférico,
en general en una localización subpleural. El estudio histoló-
gico revela una imagen variable, con una combinación de áreas
sólidas y papilares, regiones esclerosas relativamente acelulares y
espacios dilatados y llenos de sangre. El aspecto radiográfico
característico es el de un nódulo o una tumoración homogénea
y bien definida que no muestra preferencia por ningún lóbulo.
Las calcificaciones son poco frecuentes y no aparece cavitación.
Lo habitual es que crezca de manera lenta y así, en 14 de 51 pa-
cientes revisados en una serie la lesión se encontraba en las
radiografías desde 1 a 14 años antes de la cirugía definitiva (con
un promedio de 5 años)727. Casi todos los pacientes están asin-
tomáticos, aunque en ocasiones refieren tos o hemoptisis recien-
te o remota.
Blastoma pulmonar
El blastoma pulmonar es un tumor maligno poco frecuente de
histogenia incierta que desde el punto de vista histológico e
inmunohistoquímico recuerda al tejido pulmonar glandular de

los primeros estadios de la vida fetal. Pese a esta semejanza se ha
cuestionado el acierto del término «blastoma», y algunos auto-
res consideran que esta neoplasia es una variante de carcino-
sarcoma146 y, de hecho, el tumor se agrupó con el carcinoma
pleomorfo y el carcinosarcoma en la clasificación de tumores
pulmonares de la OMS que se propuso en 1999144. Para compli-
car aún más el tema, se ha descrito un tumor también raro y
parecido al blastoma pulmonar que carece de estroma sarcoma-
toso728. Muchos autores piensan que esta lesión, que se denomi-
na adenocarcinoma fetal bien diferenciado, representa una
variante de blastoma. Sin embargo, para otros el blastoma y el
adenocarcinoma fetal serían tumores distintos, y en la clasifica-
ción de la OMS de 1999 este último se agrupa con el resto de los
adenocarcinomas.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el tumor forma
grandes masas de localización periférica en el pulmón729 y el estu-
dio histológico revela túbulos o glándulas de aspecto primitivo
rodeados por células mesenquimatosas poligonales o fusiformes.
En las radiografías suele aparecer como una tumoración única y
bien definida730. La TC que se realizó en un pequeño número de
casos demostró una atenuación homogénea de tejido blando o
un aspecto heterogéneo con áreas de atenuación baja730, 731.
En la revisión que realizó Armed Forces Institute of Patholo-
gy (AFIP) en sus archivos de 52 años se constata una incidencia
máxima en el cuarto decenio de la vida729. Aunque algunos
pacientes están asintomáticos, la hemoptisis, la tos y el dolor torá-
cico son síntomas frecuentes. El pronóstico suele ser malo y en
una serie de 39 pacientes 17 (44%) presentaron metástasis y sólo
2 sobrevivieron más de 2 años732. Sin embargo, algunos pacientes
consiguen supervivencias excepcionalmente largas, incluso a
pesar de la existencia de metástasis.
LESIONES SEUDOTUMORALES
NO NEOPLÁSICAS
Pólipos inflamatorios traqueobronquiales
Para explicar la patogenia de los pólipos inflamatorios traqueo-
bronquiales se han propuesto varios mecanismos. En algunos
casos la existencia de antecedentes de bronquitis crónica o de
bronquiectasias hace pensar en una reacción inflamatoria exa-
gerada pero localizada frente a la irritación crónica de la vía res-
piratoria733. En otras circunstancias, la aspiración de material
extraño734, la broncolitiasis735 o la lesión térmica736 han dado lugar
a la formación de un tejido de granulación exuberante que adop-
ta la forma de un pólipo. A pesar de estos ejemplos, la mayoría
de los pacientes no tiene antecedentes de alteración pulmonar
concomitante alguna que permita explicar la formación del
pólipo.
Estos pólipos suelen ser lesiones únicas pediculadas o unidas a
la pared de la vía respiratoria por una base amplia. Su superficie
muestra a menudo metaplasia epidermoide y puede estar ulcera-
da. El aspecto del estroma subyacente es variable dependiendo del
número de vasos sanguíneos, la madurez del tejido conjuntivo y
la intensidad del infiltrado inflamatorio.
Las manifestaciones radiográficas suelen ser secundarias a la
obstrucción de la vía respiratoria y son bronquiectasia, atelectasia
y neumonitis obstructiva. La mayoría de los pacientes tiene entre
30 y 60 años. Las manifestaciones clínicas son hemoptisis, tos (a
menudo con producción de esputo) y disnea; la aparición de sibi-
lancias puede hacer pensar en el asma. Es habitual encontrar
antecedentes de neumonías de repetición.
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 401
Granuloma de células
plasmáticas/histiocitoma fibroso
(seudotumor inflamatorio)
Los términos granuloma de células plasmáticas e histiocitoma
fibroso se refieren a un grupo de tumores pulmonares que desde
el punto de vista histológico se caracterizan por una mezcla de
fibroblastos, histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. Como la
proporción de estos tipos celulares es muy variable de unos casos
a otros, se han utilizado distintos términos para referirse a ellos.
Los que muestran predominio de células plasmáticas parecen
representar una reacción inflamatoria poco frecuente frente a un
microorganismo no identificado o un proceso reparativo secun-
dario a una infección pulmonar, por lo que se los ha denomi-
nado granulomas de células plasmáticas o seudotumor inflamato-
rio737, 738. Por el contrario, algunos autores han interpretado que
los que contienen pocas células inflamatorias son neoplasias ver-
daderas y los han denominado histiocitomas fibrosos cuando están
formados por un número semejante de fibroblastos e histiocitos,
histiocitomas cuando predominan los histiocitos y fibromas si
están compuestos sobre todo por fibroblastos.
Pese a todo ello, lo cierto es que existe una considerable super-
posición histológica entre las dos «formas» del tumor, de manera
que los que están compuestos sobre todo por fibroblastos contie-
nen áreas focales características de granuloma de células plasmá-
ticas y viceversa737. Por tanto, en la actualidad se cree que estos
tumores representan una reacción inflamatoria poco frecuente
que tiene un aspecto histológico variable y que en todos los casos
se debe utilizar el término seudotumor inflamatorio o tumor mio-
fibroblástico inflamatorio739, 740. No obstante, la presencia de reci-
divas741, infiltración y destrucción local del tejido742, característi-
cas histológicas atípicas717, y alteraciones citogenéticas743 indican
que al menos algunas lesiones podrían ser neoplásicas.
Las manifestaciones radiológicas típicas son un nódulo pul-
monar solitario o un área homogénea de consolidación que pue-
de simular una neoplasia primaria o metastásica744. En ocasiones
se encuentran calcificaciones745, pero las cavidades son raras746.
Los tumores endobronquiales pueden producir neumonitis obs-
tructiva. A veces se asocian a adenopatías hiliares o mediastínicas
y derrame pleural. Con TC las lesiones presentan límites lisos o
lobulados, atenuación homogénea o heterogénea y ausencia de
refuerzo, refuerzo homogéneo o refuerzo periférico tras la admi-
nistración intravenosa de un medio de contraste744.
Aunque estos tumores pueden aparecer a cualquier edad, lo
más frecuente es que lo hagan en niños y adolescentes746. Muchos
pacientes están asintomáticos747 y las lesiones se descubren en
una radiografía de cribado. Cuando existen, los síntomas inclu-
yen tos, hemoptisis y dolor torácico746, y algunos pacientes pre-
sentan signos y síntomas de obstrucción bronquial o traqueal748.
El seguimiento a largo plazo no suele revelar cambios del tamaño
ni de la forma de las lesiones, aunque a veces se constata cierto
crecimiento746 o regresión, con o sin tratamiento con corticoi-
des749, 750. Pese a su comportamiento benigno en la mayoría de los
pacientes, se han descrito recidivas después de una extirpación
quirúrgica aparentemente completa751, así como características
agresivas, incluso con infiltración de los vasos pulmonares, la
pared del tórax y el mediastino.
Granuloma hialinizante pulmonar
El término granuloma hialinizante se refiere a un tumor pulmo-
nar poco frecuente que se caracteriza por láminas de tejido fibro-
so hialinizado dispuestas de forma regular y asociadas a un
402 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
pequeño número de células plasmáticas y linfocitos752, 753. Se des-
conoce la etiología y la patogenia de estos nódulos. Según varios
autores representarían una reacción exagerada o anormal del
huésped a uno a varios microorganismos, por ejemplo Histo-
plasma capsulatum753. En algunos pacientes se han identificado
inmunocomplejos circulantes y distintos autoanticuerpos, lo que
apunta a la posibilidad de una patogenia inmunitaria753. También
se ha descrito su asociación con fibrosis retroperitoneal, medias-
tínica o de ambas localizaciones y es posible que los nódulos pul-
monares correspondan a un proceso patológico similar en estos
pacientes752, 753.
En las radiografías los nódulos suelen tener un aspecto bien
definido, redondeado y homogéneo754 y se han descrito casos
de cavitación752. A menudo los nódulos son múltiples y miden de
2 a 4 cm de diámetro. No suele haber calcificación753. Las radio-
grafías seriadas pueden revelar un crecimiento lento753. Cuando
los nódulos son múltiples sus imágenes pueden recordar a las
metástasis.
Muchos pacientes están asintomáticos pero a veces presentan
tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis. El pronóstico suele ser
bueno, aunque en 6 de 19 pacientes que se recogieron en una
serie se constató disnea progresiva asociada al aumento del tama-
ño de los nódulos753, y la fibrosis retroperitoneal, mediastínica o
de ambas localizaciones puede tener consecuencias importantes.
Endometriosis
La manifestación más frecuente de la endometriosis torácica es el
neumotórax (véase página 830). Sin embargo, en aproximada-
mente el 5% de los casos esta alteración aparece como un nódu-
lo pulmonar que puede confundirse con una neoplasia756. Esta
afectación parenquimatosa tiende a ocurrir a edades más avanza-
das que las demás manifestaciones de endometriosis torácica
(edad media de 38 años en una revisión756) y es más frecuente en
el lado derecho. La patogenia de este cuadro es oscura, aunque se
ha podido ver que al menos en algunos casos podría guardar rela-
ción con la embolia de tejido endometrial desde el útero hacia los
pulmones después del parto o de un traumatismo quirúrgico757.
La imagen radiográfica es la de un nódulo solitario de hasta
4 cm de diámetro, a veces con áreas quísticas758. En ocasiones se
observa aumento y disminución del tamaño de los nódulos con
el ciclo menstrual. La TC puede ayudar a identificar las lesiones
no visibles en las radiografías convencionales759. Además de los
propios nódulos, la TC revela áreas focales de consolidación que
rodean a los nódulos y que probablemente correspondan a
hemorragia.
Las pacientes suelen tener antecedentes de episodios recidi-
vantes de hemoptisis (hemoptisis catamenial); a veces se descubre
una lesión en una paciente asintomática a las 24 a 48 horas del
comienzo de una menstruación.
NEOPLASIAS SECUNDARIAS
Todo el gasto cardíaco derecho y la práctica totalidad de la linfa
que se produce en los tejidos del organismo fluye por el sistema
vascular pulmonar. Por tanto, no debe sorprender que la afecta-
ción neoplásica secundaria de los pulmones sea extraordinaria-
mente frecuente, hasta el punto de que en series autópsicas de
cánceres extrapulmonares la incidencia de metástasis pulmonares
oscila entre el 30% y el 50%. Este fenómeno tiene una enorme
importancia, tanto por sus graves implicaciones como por su fre-
cuencia.
Patogenia
La afectación secundaria de los pulmones, la pleura y la tráquea
puede producirse por dos mecanismos: 1) extensión directa de
un tumor del mediastino, la pared torácica o el espacio subfréni-
co o 2) por metástasis verdaderas que en general llegan por las
arterias pulmonares y con menos frecuencia por las arterias bron-
quiales o los linfáticos pulmonares, a través de la cavidad pleural
o, en raras ocasiones, a través de la vía respiratoria. Aunque pue-
den producirse superposiciones, cada uno de estos mecanismos y
vías de propagación se asocia a unas características anatomopa-
tológicas, radiológicas y clínicas propias.
Extensión directa de la neoplasia
La afectación secundaria del pulmón o de la tráquea por exten-
sión directa es mucho menos frecuente que la que se debe a
metástasis. Casi siempre se debe a la infiltración por una neopla-
sia primaria de un órgano o tejido contiguo, tales como el carci-
noma de glándula tiroidea760 y de esófago, los tumores mediastí-
nicos como el timoma y los sarcomas de la pared torácica.
Además, cualquier neoplasia que metastatice a las costillas o a los
ganglios linfáticos mediastínicos puede extenderse a la tráquea o
al pulmón adyacente. Aunque la naturaleza secundaria de este
tipo de afectación pulmonar suele ser evidente, a veces no se logra
identificar el origen extrapulmonar del tumor, sobre todo en la
región paramediastínica, en la que la invasión del parénquima
pulmonar puede simular un carcinoma pulmonar primitivo que
se extiende al mediastino.
Metástasis
La metástasis es el transporte de células tumorales viables des-
de un lugar del organismo a otro. Aunque muchos consideran
que este término abarca también los signos de crecimiento
extravascular autónomo, en lo que se refiere a esta exposición
sólo se incluirán los émbolos tumorales intravasculares que
constituyen verdaderas metástasis. En relación con los pulmo-
nes y las pleuras, estas metástasis pueden producirse a través de
cuatro vías.
Propagación a través de las arterias pulmonares. En esta
situación las células tumorales llegan a los pulmones con la san-
gre que procede de la vena cava inferior o superior o con la linfa
que drena desde los conductos torácicos principal o derecho. Los
detalles de la patogenia de las metástasis en estos casos no se
conocen por completo y son muy complejos. Está claro que el
episodio inicial debe ser la invasión vascular en la localización del
tumor primitivo. En el caso de la invasión venosa, se desprenden
células individuales o fragmentos del tumor (mezclados o no con
un trombo) y son transportados en forma de embolia tumoral
hasta los pulmones761, donde se alojan sobre todo en las pequeñas
arterias y arteriolas pulmonares.
El destino de las embolias depende de varios factores, entre
ellos las reacciones inflamatorias e inmunitarias del huésped, la
extensión y la rapidez de la organización de los posible trombos
asociados, la viabilidad de las células tumorales en su nuevo
entorno y los efectos que el traumatismo físico resultante de la
embolia tenga sobre ellas761, 762. En la mayoría de los casos es
probable que las condiciones no sean adecuadas para la super-
vivencia de las células malignas, pero a veces se produce prolife-
ración en las luces vasculares e invasión de la pared adyacente.
La localización de esta proliferación, quizá junto a propiedades
aún por definir de las propias células tumorales763, determina el

posterior aspecto morfológico de la metástasis. En la mayoría de
los casos el tumor recién creado se extiende hacia el parénqui-
ma pulmonar adyacente y forma un nódulo bien definido. Con
menos frecuencia las células tumorales quedan confinadas
durante mucho tiempo al intersticio perivascular y se propagan
a lo largo de él y por el interior de los canales linfáticos. Estas
dos son las dos expresiones morfológicas principales del cáncer
metastásico en el pulmón que se estudiarán con detalle más
adelante.
Propagación a través de los linfáticos pulmonares pleu-
rales. La diseminación metastásica en el interior de los pul-
mones y la pleura a través de los linfáticos puede seguir dos vías.
Como ya se ha dicho, la primera es la diseminación hematógena
hacia las pequeñas arterias y las arteriolas pulmonares, seguida de
la invasión del espacio intersticial y de los linfáticos adyacentes
y la propagación por esas vías hacia el hilio o la periferia del pul-
món. La elevada frecuencia de cáncer intravascular o de trombo-
sis o de ambos y la ausencia de neoplasia en los ganglios linfáti-
cos broncopulmonares e hiliares indica que éste es el mecanismo
patogénico de la mayoría de los casos de propagación linfangítica
pulmonar764.
El segundo mecanismo es la extensión retrógrada a lo largo de
los canales linfáticos. En la evolución normal de los aconteci-
mientos el tumor se extiende primero desde una localización
extratorácica a los ganglios linfáticos mediastínicos y broncopul-
monares, desde donde se propaga después a los linfáticos pleurales
y pulmonares. Los vasos linfáticos que comunican la pleura basal y
diafragmática pulmonar con los ganglios linfáticos de la parte
superior del abdomen765 y de la cavidad peritoneal766 podrían ser
también vías directas para la propagación linfática de los tumores
malignos intraabdominales.
Propagación a través del espacio pleural. Este tipo de
invasión se produce cuando se liberan a la cavidad pleural célu-
las tumorales individuales o pequeños fragmentos tumorales
que son transportados por el líquido pleural a otra localización.
No se conocen los mecanismos precisos de adherencia y de inva-
sión tumoral en estos focos secundarios. En un estudio histoló-
gico de las metástasis peritoneales del carcinoma ovárico767 se
comprobó que las células tumorales se asociaban a lesiones
mesoteliales focales y a una reacción inflamatoria subyacente. El
tumor parecía proliferar en el exudado resultante cuando éste se
organizaba, hasta producir un nódulo metastásico bien desarro-
llado. Es probable que el mecanismo de las metástasis transpleu-
rales sea similar.
Propagación a través de la vía respiratoria. Este método
de diseminación tumoral se ha propuesto tanto para los tumores
extrapulmonares como para los primarios del pulmón (sobre
todo el carcinoma bronquioloalveolar), pero salvo en este último
caso es probable que se trate de un fenómeno raro y difícil de
demostrar en casos concretos.
Patrones de la enfermedad neoplásica
secundaria
Aunque las metástasis por cada una de las vías que se han descri-
to en los párrafos anteriores suelen dar lugar a manifestaciones
anatomopatológicas y radiológicas características, la superposi-
ción es habitual. Por ejemplo, el tumor que metastatiza a través
de la arteria pulmonar puede dar lugar tanto a un patrón de cre-
cimiento parenquimatoso nodular como a un patrón intersticial
o a ambos. Por tanto, lo mejor es tratar las características clinico-
patológicas y radiológicas de las metástasis pulmonares en térmi-
nos de patrones de enfermedad, de los que pueden reconocerse
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 403
cinco: nódulos parenquimatosos, propagación linfática e intersti-
cial, embolias tumorales, tumor endobronquial y derrame pleural
(este último se estudiará en el capítulo 20).
Nódulos parenquimatosos
La manifestación más frecuente de las metástasis neoplásicas pul-
monares está formada por uno o varios nódulos localizados en el
parénquima. En la mayoría de los casos estos nódulos se forman
a partir de pequeñas embolias tumorales que se alojan en las ar-
terias o arteriolas pulmonares periféricas para extenderse más tar-
de al tejido pulmonar adyacente. Muchas veces estos nódulos son
múltiples y tienden a ser más numerosos en las porciones basales
de los pulmones debido al efecto de la gravedad sobre el flujo san-
guíneo (figura 7-49)768, 769. Su tamaño oscila desde los tumores
que son apenas visibles a las tumoraciones enormes que ocupan
la práctica totalidad del volumen de un pulmón. Aunque gran
parte de ellos son nódulos separados, los depósitos individuales
pueden crecer y confluir, formando una masa multilobulada.
Cuando son múltiples los nódulos suelen tener tamaños varia-
bles; cuando todos ellos son parecidos podría pensarse que se ha
producido una sola siembra metastásica. En raras ocasiones los
depósitos son tan numerosos y de un tamaño tan diminuto que
tanto desde el punto de vista radiológico como anatomopatoló-
gico hacen pensar en el diagnóstico de tuberculosis miliar770.
La sensibilidad de la TC es bastante superior a la de la radio-
grafía de tórax en cuanto a la identificación de las metástasis
nodulares771. En un estudio de 13 pacientes con un total de 90 nó-
dulos pulmonares demostrados quirúrgicamente la sensibilidad
de la TC helicoidal fue del 95% para los nódulos de 6 mm o más
y del 69% para los menores de 6 mm772. La detección mejora aún
más si se utilizan cortes finos (1,5 mm o menos) y reconstrucción
cinematográfica de los cortes de TC helicoidal en la estación de
trabajo en lugar de estudiar las imágenes estáticas de las pla-
cas773, 774. Pese a estos progresos, los nódulos menores de 3 mm
suelen pasar inadvertidos775. Estudios preliminares han demos-
trado que se puede mejorar la detección de estos nódulos tan
pequeños usando algoritmos informáticos (diagnóstico compu-
tarizado)776.
Aunque la TC es muy sensible para la detección de las metás-
tasis pulmonares, su especificidad no es tan buena y muchos de
los nódulos que se identifican corresponden a granulomas o a
nódulos linfáticos771, 777. Por tanto, la especificidad es mayor en las
zonas geográficas donde la tuberculosis y las infecciones por hon-
gos son menos frecuentes778.
Cuando los nódulos parenquimatosos pulmonares son múlti-
ples, la probabilidad de que correspondan a metástasis aumenta;
por el contrario, si bien un nódulo solitario puede ser metastási-
co, es mayor la probabilidad de que sea un carcinoma primario.
Por tanto, desde el punto de vista diagnóstico lo mejor es estudiar
los nódulos parenquimatosos según sean solitarios o múltiples.
Nódulos solitarios
Las neoplasias metastásicas que aparecen como nódulos paren-
quimatosos únicos son poco frecuentes y sólo constituyen del 2%
al 10% del total de nódulos pulmonares solitarios156, 166. La ma-
yoría se encuentra en pacientes mayores de 45 años166. Las neopla-
sias que con mayor frecuencia producen metástasis únicas son los
carcinomas de colon, riñón, testículo y mama, los sarcomas
(sobre todo los de origen esquelético) y el melanoma.
En la TCAR aproximadamentela la mitad de las metástasis
nodulares tiene bordes lisos, mientras que la otra mitad muestra
404 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares

FIGURA 7-49
Carcinoma adenoideo quístico metastásico de la glándula submaxilar izquierda: múltiples nódulos
parenquimatosos. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran múltiples nódulos de densidad homogénea y de
tamaños variables entre 5 mm y 2 cm, ampliamente distribuidos por los campos pulmonares. La afectación es menor en los
vértices y en las bases que en las zonas medias. No hay signos de cavitación. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

bordes irregulares171, 779. Pueden ser redondeadas u ovales y tienen
contornos irregulares (figura 7-50). Los bordes irregulares y es-
piculados pueden deberse a una reacción desmoplásica o a la
infiltración del tejido conjuntivo broncovascular adyacente o de
los linfáticos (propagación linfangítica) por el tumor.
Conviene recordar que la identificación de una neoplasia pri-
maria simultánea en otra localización o los antecedentes de neo-
plasia previa no indican necesariamente que un nódulo solitario
pulmonar sea una metástasis771. Así, en un estudio de 50 pacien-
tes a los que se había tratado por diversos tumores malignos y que
no mostraban signos de metástasis en otros lugares se encontra-
ron 18 lesiones intratorácicas únicas que resultaron ser neoplasias
pulmonares y mediastínicas no relacionadas780; en otros 9 casos
se trataba de lesiones pulmonares benignas. En otra serie de 54 pa-
cientes con carcinoma de colon conocido y un nódulo pulmonar
solitario, sólo 25 lesiones eran metástasis781.
Con pocas excepciones, no existen criterios que permitan dis-
tinguir de manera definitiva una metástasis solitaria de un carci-
noma pulmonar ni con radiografías de tórax ni con TC156, 166. Sin
embargo, algunas características se asocian a una mayor probabi-
lidad de uno u otro cuadro782. La naturaleza del tumor extrapul-
monar primario es importante: un nódulo solitario en un pacien-
te que tiene un sarcoma de alto grado o un melanoma muy
infiltrante tiene mucha más probabilidad de corresponder a una
metástasis que a un nuevo primario. Por otra parte, es muy posi-
ble que un nódulo en un paciente con antecedentes de carcinoma
epidermoide de la región orofaríngea sea un carcinoma pulmo-
nar primario. El intervalo entre el tumor inicial y la aparición de
la lesión pulmonar es importante, aunque no es independiente
del tipo de tumor. Así, un intervalo mayor de 5 años en un
paciente con antecedentes de osteosarcoma indica casi con total
seguridad que la lesión corresponde a un nuevo primario pulmo-
nar; sin embargo, en los carcinomas de mama o de riñón, en los
que las metástasis pueden producirse muchos años después de la
identificación del tumor primitivo, esta conclusión tiene menos
probabilidades de ser acertada. La edad avanzada y los antece-
dentes de tabaquismo aumentan las probabilidades de que el
tumor sea primario del pulmón.
Nódulos múltiples
El patrón radiográfico de los nódulos pulmonares múltiples varía
desde opacidades micronodulares difusas semejantes a una enfer-
medad miliar del pulmón hasta tumoraciones bien definidas en
«balas de cañón» (véase figura 7-49). Aunque la mayoría de las som-
bras individuales suele estar muy bien delimitada, algunas pueden
estar deshilachadas y cuando alcanzan diámetros de 5 o 6 cm simu-
lan una enfermedad del espacio aéreo783.
En la TC las metástasis nodulares aparecen sobre todo en el ter-
cio externo de los pulmones, en especial en las regiones subpleura-
les de los campos inferiores290. Aunque las lesiones menores de 2 cm
suelen ser redondas y de bordes lisos (figura 7-51), su forma puede
ser variada; los nódulos de mayor tamaño son a menudo lobulados
y de bordes irregulares784. Los bordes irregulares parecen ser fre-
cuentes sobre todo en los adenocarcinomas metastásicos779. A veces
puede verse un halo de atenuación en vidrio esmerilado alrededor
de los nódulos, imagen que es más frecuente en los tumores muy
vascularizados o hemorrágicos como el angiosarcoma785.
Aunque en el estudio histológico de muchos pacientes con
metástasis nodulares pueden encontrarse embolias tumorales

FIGURA 7-50
Metástasis única: imagen de TC. Estudios de TC (A y B) que muestran
un nódulo de bordes lisos y no calcificado en el lóbulo superior izquierdo;
el aspecto es indistinguible del de un granuloma no calcificado. En la
toracotomía se demostró que se trataba de una metástasis de un
leiomiosarcoma, cuya localización primaria se descubrió más tarde en una
extremidad inferior. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
intravasculares, éstas tienden a aparecer en las arteriolas o arterias
pequeñas y no suelen aparecer en las TC779. Sólo en raras ocasio-
nes pueden identificarse como engrosamientos nodulares o arro-
sariados de las arterias pulmonares periféricas (figura 7-52)786.
La cavitación de las metástasis nodulares no es tan frecuente
como en los carcinomas primitivos del pulmón787, aunque, como
en éstos, son más frecuentes en el carcinoma epidermoide y en
los lóbulos superiores que en los inferiores. El origen más fre-
cuente del carcinoma primario es la región de la cabeza y del
cuello en el varón y el cuello uterino en la mujer787. Aunque
es infrecuente, también se puede producir cavitación en los
adenocarcinomas metastásicos, sobre todo en los que proceden
del intestino grueso; también pueden aparecer en el sarcoma
osteógeno788.
Las calcificaciones son poco frecuentes en las lesiones metas-
tásicas y casi siempre se asocian a sarcomas osteógenos, condro-
sarcomas o sarcomas sinoviales789. También pueden aparecer en
la localización de las metástasis pulmonares que persisten en for-
ma de nódulos tras la quimioterapia790. Las neoplasias testicula-
res metastásicas tienen una especial tendencia a seguir este tipo de
evolución791.
La asociación entre el neumotórax espontáneo y la enferme-
dad metastásica de los pulmones debe hacer pensar que el tumor
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 405
FIGURA 7-51
Carcinoma metastásico: imagen de TC. Esta imagen de TC muestra
numerosos nódulos de bordes lisos y de 2 a 10 mm de diámetro en el
lóbulo inferior derecho. La paciente era una mujer de 70 años que tenía un
adenocarcinoma metastásico de origen desconocido. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
primario es un sarcoma. Aunque se conocen varios tumores que
producen esta complicación, la incidencia es más alta en el caso
del sarcoma osteógeno792. Se ha propuesto que sería más frecuen-
te en enfermos tratados con quimioterapia793. A veces el neumo-
tórax se produce antes de que las metástasis sean visibles en las
radiografías792.
Engrosamiento intersticial (carcinomatosis
linfangítica)
Este patrón de diseminación fue frecuente en un estudio anato-
mopatológico de 174 casos de enfermedad pulmonar metastásica
en la que se encontraron 97 ejemplos (56%), y en más de la mitad
de los casos éste fue el modo de propagación predominante794.
Aunque la práctica totalidad de las neoplasias metastásicas puede
mostrar este tipo de propagación, lo hacen sobre todo las de
mama, estómago y próstata764.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la carcinomatosis
linfangítica oscila entre una leve acentuación de los tabiques
interlobulillares y del tejido conjuntivo peribroncovascular y el un
engrosamiento evidente (5 a 10 mm) de estas estructuras (véase
figura en color 7-15). El estudio histológico demuestra la presen-
cia de células neoplásicas en el interior de los espacios linfáticos,
en el tejido intersticial interlobulillar o peribroncovascular adya-
cente o en ambos lugares (véase figura en color 7-15). El edema y
una reacción desmoplásica frente al tumor pueden contribuir de
manera importante al engrosamiento intersticial. En las arterias y
arteriolas adyacentes son frecuentes las embolias tumorales, a
veces asociadas a trombos.
406 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-52
Embolia tumoral intravascular. Detalle de un pulmón derecho que
muestra engrosamiento nodular de las arterias pulmonares del lóbulo
medio. La imagen es característica de una embolia tumoral intravascular. La
paciente tenía un carcinoma de mama metastásico. (Por cortesía de los
Drs. Lynn Broderick y Robert Tarvers, Indiana University Medical Center,
Indianapolis.)
El patrón radiográfico característico está formado por marcas
broncovasculares groseras de contorno irregular y a veces mal
definidas que simulan un edema pulmonar intersticial. Si bien en
la mayoría de los pacientes la imagen es uniforme en los dos pul-
mones, tiende a ser más evidente en los campos inferiores. Son
frecuentes las líneas septales (líneas B de Kerley) (figura 7-53)795.
La acentuación lineal se asocia a veces a un componente nodular
que se debe a un crecimiento localizado del tumor, lo que da
lugar a un patrón reticulonodular grosero. Aunque suelen ser
bilaterales, las alteraciones pueden limitarse a un solo pulmón o
a un lóbulo, sobre todo cuando se deben a un carcinoma pulmo-
nar796. En el 20% al 40% de los pacientes se ven adenopatías hiliares
y mediastínicas en las radiografías y del 30% al 50% tiene un
derrame pleural764, 797.
La carcinomatosis linfangítica produce también una imagen
característica en la TCAR, que es un engrosamiento liso o nodu-
lar de los tabiques interlobulillares y del intersticio peribronco-
vascular con conservación de la arquitectura normal del pulmón
(figura 7-54)795, 797. Los tabiques interlobulillares engrosados pue-
den aparecer como líneas periféricas que se extienden hasta la
superficie pleural o en dirección central como arcadas poligona-
les, a menudo con aspecto nodular o arrosariado. Este engrosa-
miento nodular debe hacer sospechar el diagnóstico, pues no se
encuentra en el edema pulmonar ni en la fibrosis intersticial798.
Sin embargo, conviene recordar que la carcinomatosis linfangíti-
ca puede asociarse a edema intersticial, en cuyo caso el engrosa-
miento de los tabiques interlobulillares puede adoptar un con-
torno liso.
El engrosamiento de los tabiques interlobulillares de lobulillos
adyacentes produce una imagen de arcadas poligonales795. Estas
arcadas se asocian a un punto central prominente característico
que representa el engrosamiento del intersticio broncovascular
centrolobulillar795, 797. El tumor y el edema del tejido intersticial
de la pleura producen un engrosamiento liso o nodular de las
cisuras interlobares. También pueden verse nódulos delimitados
y separados de los tabiques interlobulillares, aunque esta imagen
no es frecuente. En la TC se encuentra derrame pleural en apro-
ximadamente el 30% de los casos y se identifican adenopatías
hiliares o mediastínicas en el 40% de los casos797.
En el momento del diagnóstico las imágenes de la TCAR son
unilaterales o muy asimétricas en la mitad de los casos797, 799.
Como ya se ha dicho, esta afectación unilateral es frecuente sobre
todo en los enfermos que tienen carcinoma pulmonar. En algu-
nos la alteración afecta de manera predominante a las porciones
periféricas del pulmón y produce un engrosamiento importante
de los tabiques interlobulillares; en otros las alteraciones afectan
más a los haces broncovasculares centrales799.
La manifestación clínica más frecuente es la disnea, que aun-
que suele instaurarse de manera insidiosa puede progresar con
rapidez y provocar una discapacidad grave. Según la experiencia de
los autores de este capítulo, los pacientes que tienen disnea
progresiva a lo largo de semanas o meses y que muestran un
patrón lineal o reticulonodular grosero en la radiografía de tórax
suelen tener una carcinomatosis linfangítica, incluso en ausencia
de un tumor primario reconocido. El diagnóstico suele ser evi-
dente en los enfermos que tienen antecedentes de carcinoma. La
biopsia transbronquial suele ser positiva y está indicada para
establecer el diagnóstico en ausencia de un primario conocido.
Hipertensión e infarto pulmonares (embolia
tumoral)
Las neoplasias intravasculares de los carcinomas metastásicos en
el pulmón se asocian sobre todo a los adenocarcinomas800, particu-
larmente de mama y estómago. Como sería de esperar, la fre-
cuencia y la magnitud de la afectación vascular son mayores en
los pacientes que tienen metástasis hepáticas concomitantes. Qui-
zá por la misma razón en el carcinoma hepatocelular la frecuen-
cia de esta forma de metástasis es muy alta, desproporcionada
para la incidencia de la neoplasia800. En general, el tumor sólo se
identifica histológicamente en las arterias musculares de media-
no calibre y en las arteriolas801. A veces se producen embolias en
arterias segmentarias o de mayor calibre que pueden provocar un
infarto o una muerte súbita802.
Aunque las embolias tumorales intravasculares suelen ir
acompañadas de signos radiográficos de otro patrón de afecta-
ción pulmonar (sobre todo de carcinomatosis linfangítica), tam-
bién pueden ser la única manifestación de una enfermedad pul-
monar metastásica. En esos casos la radiografía de tórax puede
ser normal o puede mostrar dilatación de las arterias pulmonares
centrales y del ventrículo derecho debido a la hipertensión pul-
monar803. Como ya se ha indicado, en algunas raras ocasiones las
embolias se identifican en la TC como engrosamientos nodulares
o arrosariados de las arterias pulmonares (véase figura 7-52)786.
La tendencia de los émbolos pulmonares a obstruir las arteriolas
puede dar lugar a una gammagrafía pulmonar de perfusión que
se caracteriza por defectos ventilación-perfusión no coincidentes
que en la práctica son indistinguibles de los que se encuentran en
la enfermedad tromboembólica804.
En general, la embolia no suele producir síntomas por sí
misma. Cuando lo hace, el síntoma más frecuente es la disnea
y pueden encontrarse signos de cor pulmonale de comienzo
reciente. En raras ocasiones un dolor torácico de tipo pleurítico y

una hemoptisis indican la producción de un infarto. Los antece-
dentes de carcinoma o los signos de un carcinoma primario
extratorácico simultáneo suelen ser habituales. La diferenciación
entre la hipertensión pulmonar secundaria a la tromboembolia y
la producida por los émbolos pulmonares puede ser difícil801, 805.
Obstrucción de la vía aérea (metástasis bronquiales
y traqueales)
La infiltración neoplásica de la pared bronquial se debe a la exten-
sión directa desde un tumor parenquimatoso o desde un ganglio
linfático afectado o a la infiltración más o menos difusa como
parte de una carcinomatosis linfangítica. Casi siempre es un ha-
llazgo microscópico casual que constata el anatomopatólogo en la
autopsia. Sin embargo, a veces se produce un crecimiento intralu-
minal considerable en ausencia de otras metástasis pulmonares o
de una neoplasia primaria reconocible, lo que hace pensar en un
carcinoma broncógeno primitivo. Las neoplasias que con mayor
frecuencia se manifiestan de esta forma son los carcinomas
mamarios, colorrectales y renales y el melanoma806-808.
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 407
FIGURA 7-53
Carcinomatosis linfangítica. Radiografía posteroanterior (A) que
muestra un patrón intersticial con predominio en el lado izquierdo
formado por líneas A y B de Kerley y engrosamiento mal definido de
los haces broncovasculares. El hilio derecho presenta un
engrosamiento moderado por la presencia de adenopatías; el aumento
del hilio izquierdo es cuestionable. Existe un pequeño derrame pleural
derecho. La imagen de TC a través del hilio (B) y del lóbulo superior
izquierdo (C) muestra líneas de Kerley de tipos A (1) y B (2) y
engrosamiento de los haces broncovasculares (flechas cerradas). En el
pulmón derecho se observan lesiones mínimas pero de naturaleza
similar. Los ganglios linfáticos están aumentados de tamaño en los dos
hilios (puntas de flecha). El paciente era un varón de 37 años. Una
biopsia pulmonar abierta de un nódulo del pulmón derecho que se
había efectuado varios meses antes había revelado un
adenocarcinoma, y es posible que ésta fuera la lesión primaria.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Las imágenes radiológicas habituales son las de una obs-
trucción bronquial, parcial (con oligohemia y atrapamiento aéreo
espiratorio) o completa (con atelectasia y neumonitis obstructi-
va). Las metástasis hematógenas en la tráquea son raras. Al igual
que en el caso de las metástasis endobronquiales, las localizacio-
nes primarias más frecuentes son el riñón, la mama, el colon y la
piel (melanoma)476, 809. A veces la metástasis se detecta en la radio-
grafía o en la TC de tórax como una masa polipoidea de tejido
blando462.
En la mayoría de los casos la localización primaria es clínica-
mente evidente antes de que aparezcan los síntomas relacionados
con las metástasis endobronquiales810. Éstas se manifiestan con
sibilancias, hemoptisis y tos persistente, que puede asociarse a la
expectoración de fragmentos tumorales diagnósticos.
Derrame pleural
La manifestación más frecuente de las metástasis pleurales es el
derrame. Muchas de estas metástasis se deben a la propagación
hematógena de un tumor que ha metastatizado antes en el híga-
408 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
FIGURA 7-54
Carcinomatosis linfangítica. Imágenes de TCAR (A y B) que muestran un engrosamiento liso y nodular (flechas rectas) de los tabiques interlobulillares
y un engrosamiento nodular a lo largo de los haces broncovasculares (flechas curvas). El paciente era un varón de 72 años que tenía un adenocarcinoma
rectal. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
do, sobre todo cuando el derrame pleural es bilateral811. Como ya
se ha dicho anteriormente, un carcinoma también puede alcanzar
directamente la pleura basal desde los ganglios linfáticos abdomi-
nales superiores o desde la cavidad abdominal a través de los
canales linfáticos transdiafragmáticos765, 766. Conviene recordar
que el derrame pleural asociado a un carcinoma también puede
deberse a una obstrucción linfática secundaria a la infiltración de
los ganglios linfáticos mediastínicos. Cuando se deben a una afec-
tación neoplásica directa de la superficie pleural los derrames
suelen ser hemorrágicos, mientras que serán serosos si la causa es
una obstrucción linfática.
Localizaciones y tumores primarios
específicos
Pulmón. Los estudios que se han efectuado en pacientes que
tienen carcinomas de pulmón demuestran que entre el 7% y el
50% tiene metástasis pulmonares en la autopsia812. Es probable
que el mayor de estos valores refleje una búsqueda anatomopato-
lógica completa de los depósitos tumorales, muchos de los cuales
son indetectables en las radiografías de tórax. Como sería de
esperar, los carcinomas peor diferenciados son los que producen
metástasis pulmonares en mayor medida, quizá por la frecuencia
de las metástasis sistémicas simultáneas. La excepción es el carci-
noma bronquioloalveolar, en el que la afectación bilateral y a
menudo extensa del pulmón no es infrecuente debido a la propa-
gación del tumor por la vía aérea.
En cuanto al carcinoma microcítico, algunos investigadores
describen metástasis contralaterales en el momento del diag-
nóstico incluso en el 8% de los casos812a. Salvo en este tumor,
las metástasis pulmonares detectables en las radiografías ini-
ciales son raras. En la mayoría de los casos la existencia de
estas metástasis sólo puede identificarse con seguridad cuando
hay varios nódulos; cuando sólo se ven dos masas tumorales
y no hay signos de metástasis sistémicas lo más frecuente es que
correspondan a primarios distintos y no a un primario y a una
metástasis única.
Riñón. Como aproximadamente el 30% de todos los pacientes
con carcinoma renal tiene metástasis a distancia cuando se les
diagnostica y como incluso del 30% al 40% de los enfermos con
metástasis pulmonares no tiene síntomas atribuibles al riñón, la
diferenciación entre una metástasis solitaria y un carcinoma pul-
monar primario puede ser difícil, sobre todo si la metástasis tie-
ne un componente endobronquial importante. A esta dificultad
diagnóstica contribuye la variabilidad histológica del carcinoma
renal ya que, si bien la mayoría muestra el patrón clásico de célu-
las claras813, algunos tienen un aspecto sarcomatoso o diverso que
puede no hacer pensar en el origen renal.
La manifestación radiográfica más frecuente del carcinoma
renal metastásico en el tórax son los nódulos pulmonares soli-
tarios o múltiples. Las metástasis endobronquiales no son tampoco
raras y pueden asociarse a signos de obstrucción parcial o com-
pleta de la vía respiratoria. Aproximadamente el 20% de los
pacientes presenta adenopatías mediastínicas e hiliares814, imagen
que aunque suele asociarse a metástasis pulmonares, puede ser la
única manifestación radiográfica y propiciar un diagnóstico erró-
neo de sarcoidosis815.
Aunque los pacientes suelen estar asintomáticos, los que tie-
nen metástasis endobronquiales pueden tener tos y hemoptisis,
en cuyo caso el diagnóstico puede hacerse mediante el estudio
histológico de los fragmentos de tumor expectorados. En todo
paciente que tenga signos radiográficos de metástasis torácicas y
antecedentes de carcinoma renal, aunque sean muy remotos,
debe sospecharse que aquéllas sean secundarias a éste ya que se
han descrito intervalos de hasta 50 años a partir de la extirpación
del tumor primario813. Esta neoplasia es una de las que con mayor
frecuencia experimenta regresión espontánea816 y además los
nódulos metastásicos crecen a veces de forma muy lenta a lo lar-
go de un intervalo temporal prolongado.
Colon y recto. Las metástasis pulmonares de los carcinomas
colorrectales ocupan el segundo lugar por orden de frecuencia
tras las hepáticas, y en distintas series se han observado inciden-
cias que oscilan entre el 5% y el 45% de los casos817; es probable
que la incidencia global sea del 15% al 20%. Este tumor es res-
ponsable del 30% al 40% de todas las metástasis solitarias en el
pulmón, que es mucho más probable que se deban a esta neopla-
sia que a cualquier otro tipo de primario. Sin embargo, en un
paciente que tiene un nódulo solitario y un carcinoma de colon
conocido la naturaleza metastásica del nódulo no es en absoluto
segura781.

La diferenciación histológica entre un carcinoma colorrectal
metastásico y un carcinoma pulmonar primario suele ser fácil en
los tumores bien o moderadamente diferenciados, que constitu-
yen la inmensa mayoría de los casos. Los síntomas y las imágenes
radiográficas son idénticos a los de otros tumores metastásicos.
En la mayoría de los casos el carcinoma colorrectal está ya diag-
nosticado818 y gran parte de los pacientes presenta también signos
de metástasis hepáticas simultáneas. Con la extirpación de las
metástasis pulmonares se han descrito supervivencias del 40% a
los 5 años y del 30% a los 10 años819.
Hígado. En casi dos terceras partes de los pacientes de algunas
series se describen metástasis pulmonares de carcinomas hepato-
celulares820. Su aparición está íntimamente relacionada con la
invasión vascular intrahepática. Los émbolos pulmonares, sobre
todo los visibles a simple vista, son muy frecuentes y pueden cau-
sar infartos, muerte súbita o hipertensión pulmonar800.
Cabeza y cuello. La incidencia de metástasis a distancia en el
cáncer de cabeza y cuello varía según la localización del tumor
primario; en una serie de 169 pacientes con enfermedad bastante
avanzada los porcentajes oscilaron entre el 10% y el 20% para los
carcinomas del suelo de la boca, la lengua y la orofaringe, el 30%
para los de la hipofaringe y el 60% para los de la laringe821. Como
sería de esperar, el pulmón es el lugar habitual de estas metásta-
sis, aunque también son frecuentes en los ganglios linfáticos hiliares
y mediastínicos822. Como a menudo los carcinomas de la región
de la cabeza y el cuello coexisten con los carcinomas pulmo-
nares384, y como la mayoría son carcinomas epidermoides, la dis-
tinción entre los carcinomas primarios y las metástasis puede ser
difícil. La presencia de un tumor periférico no asociado a una vía
respiratoria y de metástasis simultáneas en los ganglios linfáticos
cervicales apoya el diagnóstico de metástasis pulmonares; sin
embargo, incluso en estos casos no siempre es posible excluir la
posibilidad de un tumor pulmonar primario.
Mama. Aunque las metástasis de un carcinoma mamario pue-
den producirse tanto por vía hematógena como por propaga-
ción linfática e intersticial, es probable que esta última sea la más
frecuente823. Un estudio detallado de los ganglios linfáticos medias-
tínicos indica que el mecanismo de propagación es en muchos
casos una metástasis desde la mama hasta los ganglios linfáticos
mediastínicos, desde donde el tumor infiltra el pulmón y la pleura.
Las metástasis endobronquiales clínicamente importantes son
bastante frecuentes si se comparan con las de otros tumores (lo
que es probable que se deba más a la elevada prevalencia del car-
cinoma de mama que a sus propiedades biológicas intrínsecas).
Aunque son raras como hallazgo inicial, a veces constituyen la
primera indicación de una recidiva, que puede producirse inclu-
so muchos años después del diagnóstico original824. El derrame
pleural es frecuente y tiende a ser una manifestación tardía; la
mayoría es unilateral y del mismo lado que la mama afectada.
Glándula tiroidea. La extensión directa del tumor a la tráquea
es un fenómeno habitual en los pacientes que tienen carcinoma
anaplásico de glándula tiroidea760 y esta infiltración a menudo es
un factor importante como causa de la muerte; las metástasis
pulmonares también son frecuentes. Por el contrario, las metás-
tasis pulmonares de los carcinomas papilares y foliculares son
bastante raras y sólo afectan al 5% al 10% de los pacientes825, 826.
En las radiografías las metástasis del carcinoma papilar tienden a
mostrar un patrón micronodular (similar al de la tuberculosis
miliar) o reticulonodular (parecido al de la fibrosis intersticial).
Suelen asociarse a metástasis en los ganglios linfáticos cervicales,
pero no a diseminación sistémica. Por el contrario, las del carci-
noma folicular tienden a formar nódulos parenquimatosos pul-
monares y a menudo se asocian a metástasis esqueléticas simul-
CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares 409
táneas. En ocasiones las radiografías convencionales son norma-
les y sólo el estudio con yodo radiactivo o la TC permite confir-
mar la existencia de las metástasis827, 828.
Testículo. Las metástasis pulmonares son bastante frecuentes
en cualquiera de las variantes histológicas de las neoplasias malig-
nas del testículo y suelen adoptar la forma de nódulos parenqui-
matosos solitarios o, lo que es más frecuente, múltiples829. Tam-
bién son habituales las adenopatías hiliares y mediastínicas830. En
la TC se constata la presencia de ganglios linfáticos abdominales
y pélvicos aumentados de tamaño y de baja atenuación en casi la
mitad de los pacientes; la baja atenuación de los ganglios hiliares
y mediastínicos y de los nódulos parenquimatosos pulmonares es
menos frecuente831. Rara vez hay signos y síntomas clínicos evi-
dentes; en ocasiones el coriocarcinoma produce hemorragia pul-
monar y hemoptisis. Habitualmente pueden encontrarse antece-
dentes de un tumor testicular.
Melanoma. En una serie se encontraron metástasis pulmonares
de melanoma en el 12% de los pacientes832. Aunque muchas se
produjeron en los primeros estadios de la enfermedad, un número
sustancial de ellas se identificó 10 años o más después del diag-
nóstico del tumor cutáneo. La imagen radiográfica típica es la de
nódulos solitarios o múltiples832.
Endometrio. Las metástasis pulmonares del adenocarcinoma
de endometrio son poco frecuentes y así, en una serie de 470 pa-
cientes sólo se identificaron en 11 (2,3%) a lo largo de un segui-
miento de 2 a 12 años833. En la mayoría de los casos la enfermedad
afecta al mismo tiempo a otras vísceras y a los ganglios linfáticos.
Cuello uterino. Entre el 5% y el 10% de las pacientes que tie-
nen un carcinoma cervical infiltrante presenta metástasis pulmo-
nares834, 835. En el caso del carcinoma epidermoide la frecuencia
depende del estadio del tumor835, mientras que en el adenocarci-
noma ciertos datos indican que la aparición de las metástasis no
depende del estadio en el momento del diagnóstico836. En una
revisión, aproximadamente el 95% de las metástasis se detectó en
los 2 años siguientes al diagnóstico del tumor primario835. La
manifestación radiológica habitual son nódulos múltiples.
Ovario. Entre el 25% y el 50% de las pacientes que tienen un
carcinoma ovárico presenta metástasis torácicas837, 838. La mani-
festación más frecuente es el derrame pleural, lo que sin duda está
relacionado con la elevada incidencia de enfermedad pleural
parietal y visceral que produce la propagación directa desde la
cavidad abdominal a través de los linfáticos diafragmáticos766. En
la mayoría de los casos existe contigüidad entre el tumor paren-
quimatoso pulmonar y las metástasis pleurales, por lo que es pro-
bable que el primero sea una extensión directa desde la pleura y
no un depósito hematógeno independiente.
Próstata. La incidencia de la propagación del carcinoma pros-
tático a los pulmones es bastante elevada en los estudios autópsi-
cos830, pero durante la vida de los pacientes es raro detectar estas
lesiones en las radiografías. Como sería de esperar, la incidencia
aumenta con el número de órganos afectados; en un estudio se
identificaron metástasis torácicas en la mitad de los pacientes que
tenían tumor en tres o más localizaciones extratorácicas840. Las
alteraciones radiológicas más frecuentes son el derrame pleural y
las opacidades reticulares (que corresponden a la propagación
linfangítica)841. Las metástasis osteoblásticas focales o difusas en
el esqueleto torácico pueden encontrarse con o sin afectación
pulmonar o mediastínica.
Coriocarcinoma. Las metástasis pulmonares son frecuentes en
los coriocarcinomas relacionados con la gestación842. Siempre son
hematógenas y en las radiografías suelen manifestarse como
nódulos parenquimatosos múltiples, siendo más raras las opaci-
dades numerosas y diminutas que simulan una tuberculosis miliar.
410 CAPÍTULO 7 ■ Neoplasias pulmonares
En general, el tratamiento logra la regresión completa de los
nódulos, aunque a veces queda una fibrosis residual (con o sin
calcificaciones distróficas) en la localización de la enfermedad
previa. Una característica de esta neoplasia es su notable vascula-
rización, que puede manifestarse con hemorragias en el propio
tumor o en el parénquima pulmonar adyacente.
En los estudios radiográficos y de TC los nódulos pueden
tener bordes lisos o un aspecto deshilachado característico que
también se debe a las hemorragias843. En la TCAR la hemorragia
se manifiesta como un halo de atenuación en vidrio esmerila-
do769. No suele haber síntomas, aunque es posible que aparezca
disnea que progrese a insuficiencia respiratoria y también se han
descrito hemoptisis842.
Leiomiosarcoma. El leiomiosarcoma metastásico en los pul-
mones puede tener características histológicas y clínicas clara-
mente malignas y en ese caso los pacientes suelen tener antece-
dentes bien documentados de un tumor primario extratorácico
(con mayor frecuencia uterino844), por lo que el diagnóstico resul-
ta fácil. Sin embargo, en ocasiones surgen dificultades diagnósti-
cas cuando se extirpa un nódulo pulmonar de origen muscular
liso que muestra un aspecto histológico más anodino y no hay
pruebas claras de un tumor maligno extratorácica. Estos casos
han tratado de explicarse de varias formas. Algunos podrían
representar neoplasias del músculo liso primarias del pulmón.
Otros han recibido el nombre de fibroleiomiomas pulmonares y se
ha propuesto que serían una forma poco habitual de hamartoma.
Un tercer grupo se asocia a «leiomiomas» uterinos y se cree
corresponden a metástasis de éstos, de ahí el término de leiomio-
ma benigno metastatizante845. En realidad, quizá sea mejor consi-
derar que la mayoría de estos últimos son leiomiosarcomas
metastásicos bien diferenciados846.
En el estudio radiográfico estos tumores suelen ser múltiples y
bilaterales, con tamaños que oscilan entre 0,5 y 5 cm846. Los nódu-
los pueden crecer tanto en tamaño como en número o pueden per-
manecer bastante estables durante un largo tiempo847, 848. Pueden
aparecer nódulos nuevos, mientras que otros se contraen y llegan a
desaparecer; a veces esta regresión se constata después de la termi-
nación de un embarazo o de la retirada de los gestágenos849, lo que
indica un efecto hormonal sobre el crecimiento del tumor.
Como la localización primaria más frecuente es con mucho el
útero, estas neoplasias son casi exclusivas de la mujer. Las lesiones
pulmonares pueden manifestarse al mismo tiempo que la uteri-
na, pero en la mayoría de los casos se diagnostican después de la
histerectomía, tras un intervalo que en ocasiones llega a ser de
20 o 30 años. Las metástasis no suelen producir síntomas y se des-
cubren de manera casual en una radiografía de tórax de cribado.
El pronóstico es variable y difícil de establecer. En una revisión se
observó un pronóstico excelente en las pacientes que tenían
pocos nódulos; sin embargo, incluso en los casos de afectación
pulmonar extensa se han registrado casos de supervivencia tanto
a corto como a largo plazo850.
Otros sarcomas de los tejidos blandos. La localización más
frecuente de las metástasis de otros distintos tipos de sarcomas de
tejidos blandos es el pulmón851. Por lo general, el tumor primario
es evidente y el diagnóstico de las metástasis puede hacerse con
una radiografía simple; si existen dudas la aspiración transtoráci-
ca con aguja proporcionará la respuesta en la mayoría de los
casos852. En algunos casos puede haber uno o varios nódulos pul-
monares antes de que el sarcoma primario produzca manifesta-
ciones clínicas, lo que sucede sobre todo en el sarcoma alveolar de
los tejidos blandos853. Como ocurre con otros tumores, las metás-
tasis pueden aparecer muchos años después del diagnóstico de la
neoplasia primaria854.
Sarcoma óseo. Las metástasis pulmonares de los sarcomas
óseos son frecuentes, sobre todo en el caso del osteosarcoma855.
La imagen radiográfica típica es la de nódulos múltiples, en ge-
neral bilaterales y, en el caso del sarcoma osteógeno, calcificados
u osificados. Casi siempre hay antecedentes de una neoplasia ósea
primaria previa o sincrónica. En su mayoría las metástasis no
producen síntomas; sin embargo, pueden ser tan numerosas que
den lugar a insuficiencia respiratoria; el neumotórax espontáneo
es una complicación bien conocida792.
Diagnóstico
Aunque el estudio broncoscópico no es tan productivo en el
diagnóstico de las metástasis pulmonares como en el carcinoma
primario del pulmón, se han descrito porcentajes diagnósticos
del 50% al 60%856, 857. Como sería de esperar, los resultados posi-
tivos son mayores en los tumores que tienen extensión endo-
bronquial, fenómeno que parece mucho más frecuente de lo que
podría preverse según los datos clínicos y radiográficos858. En un
estudio de todos los pacientes que tenían metástasis pulmonares
y a los que se realizó una broncoscopia a lo largo de un período
de 66 meses en cinco hospitales docentes, la probabilidad de diag-
nóstico positivo fue máxima en los carcinomas colorrectales
(79%) y mamarios (57%) y mínima en los de origen genitouri-
nario (33%)856. La biopsia, el lavado y el cepillado son procedi-
mientos complementarios en el diagnóstico.
Las células malignas pueden detectarse en el esputo o en el
lavado bronquial del 35% al 50% de los pacientes que tienen un
cáncer pulmonar metastásico859. El estudio citológico del líquido
pleural de origen maligno es positivo en un porcentaje algo más
alto, de manera que en la mayoría de las series la exactitud su-
pera el 50%. La aspiración transtorácica con aguja tiene mayor
importancia en el diagnóstico de las metástasis; con esta técnica
un médico experto puede demostrar la naturaleza maligna de
una lesión en el 85% al 90% de los casos. En realidad, cuando se
conoce la localización del tumor primitivo suele ser posible hacer
un diagnóstico citológico definitivo del cáncer metastásico.
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 C A P Í T U L O O C H O

MANIFESTACIONES PULMONARES
DE LA INFECCIÓN POR EL VIH

INFECCIONES PULMONARES 423 Características anatomopatológicas NEOPLASIAS PULMONARES 435

Bacterias no tuberculosas 424
Mycobacterium tuberculosis 425
Epidemiología 425
Patogenia 425
Manifestaciones radiológicas 426
Manifestaciones clínicas 427
Diagnóstico 427
Pronóstico y evolución natural 427
Otras micobacterias 428
Hongos 428
Pneumocystis jivoreci (carinii) 428
Epidemiología
Patogenia
Manifestaciones radiológicas
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Pronóstico y evolución natural
Cryptococcus neoformans 433
Histoplasma capsulatum 433
Coccidioides immitis 433
Blastomyces dermatitidis 433
Género Aspergillus 433
Virus 434
Infección pulmonar por el VIH 434
Citomegalovirus 434
Parásitos 435
Sarcoma de Kaposi 435
Etiología y patogenia 435
Características anatomopatológicas 435
Manifestaciones radiológicas 436
Manifestaciones clínicas 437
Linfoma no hodgkiniano 438
Carcinoma pulmonar 438
ALTERACIONES PULMONARES
MISCELÁNEAS 438
Neumonitis intersticial inespecífica 438
Neumonitis intersticial linfocítica 439
Hipertensión pulmonar 440

E
l impacto de la pandemia mundial de infección por el VIH
ha sido enorme. Desde que se describió la enfermedad aso-
ciada a este virus en 1981 la infección se ha extendido a más
de 60 millones de personas1. A finales de 2001 se calculó que
40 millones de seres humanos vivían con el virus y que 20 millo-
nes habían muerto de sida2. En el año 2000 se calculó que el sida
había sido el responsable de la pérdida de 90,4 millones de años
de vida saludable, un total que supera a las pérdidas combinadas
que provocan el paludismo y la tuberculosis3. Se calcula que en
los 20 años próximos 70 millones de personas morirán en el
mundo a consecuencia de esta enfermedad2.
En EE.UU., más de 800.000 personas han desarrollado sida y
casi 500.000 han muerto de la enfermedad4, cifra que supera la
mortalidad que provocaron las dos guerras mundiales. A final de
2001 había aproximadamente 260.000 pacientes con sida5. Algu-
nos autores calculan que el número de personas que tienen la
enfermedad pero que no están diagnosticadas ni tratadas podría
llegar hasta 400.000 o 500.0006. El desarrollo del tratamiento
antirretrovírico de gran actividad (TARGA) causó una dismi-
nución de la incidencia del sida entre 1996 y 1998, junto a un
aumento de la prevalencia de la enfermedad debido a que los
pacientes viven ahora más tiempo7. En 1998 y 1999 esta disminu-
ción comenzó a estancarse y durante 1999 a 2001 no se produjeron
nuevos cambios7. Cada año más de 40.000 pacientes presentan
sida en EE.UU. Los datos sobre la infección por el VIH en ausen-
cia de sida son incompletos pero, a pesar de las medidas de salud
pública, un número importante de personas continúa siendo
infectado por el virus5.
El número probable de casos de infección por el VIH y de sida
combinados es de aproximadamente 2,8 veces el número de casos
de sida solo8. En ausencia de un tratamiento eficaz el sida apare-
ce en unos 10 años a partir de la infección inicial por el VIH; por
tanto, los datos de incidencia y prevalencia del sida sólo reflejan
la proporción de infecciones que se produjeron un decenio
antes9.
Los dos factores de riesgo más importantes para la infección por
el VIH son el contacto sexual con una persona infectada y el con-
sumo de drogas por vía intravenosa. De los varones estadouniden-
ses que tienen sida, aproximadamente el 55% es homosexual, el
25% es drogadicto por vía intravenosa y entre el 5% y el 10% tiene
ambos factores de riesgo. Aproximadamente la cuarta parte de
todos los nuevos casos de sida que se registraron en 2001 fueron
mujeres, y de ellas en el 60% la exposición había sido por contacto
heterosexual y en el 40% por uso de drogas intravenosas5.
En el mundo «en vías de desarrollo», la transmisión heterose-
xual se ha convertido en el modo predominante de infección, por
lo que la carga de la enfermedad es proporcionalmente mayor en
las mujeres y los niños (por transmisión de virus por vía transpla-
centaria y por la lactancia materna) en EE.UU. Las incidencias más
altas corresponden a mujeres de entre 15 y 25 años10. El impacto de
la infección por el VIH y del sida en estas regiones es asombroso.
Por ejemplo, más de 2 millones de africanos murieron por sida en
2001 y se calcula que en 2020 habrán muerto 55 millones11. Siete
países del África subsahariana tienen tasas de prevalencia de sida
superiores al 20% y 11 millones de los niños africanos que estaban
vivos a finales de 2001 habían perdido a uno o a los dos progeni-
tores a causa del sida11.
Las complicaciones pulmonares más frecuentes e importantes
del sida son las infecciones12, 13 y los microorganismos más frecuen-
tes son las bacterias, Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuber-
culosis y el citomegalovirus (CMV). Las neoplasias, sobre todo
los linfomas y el sarcoma de Kaposi (SK), son menos frecuentes
pero son importantes. Además, en algunos pacientes pueden
encontrarse otras complicaciones más raras (tabla 8-1).
INFECCIONES PULMONARES
Existe una clara asociación entre el grado de inmunodepresión, que
se refleja en el recuento de linfocitos CD4+ en la sangre, y el riesgo
423
424 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH

TABLA 8-1 Manifestaciones pulmonares del sida de aparición de enfermedades respiratorias específicas14. Las infec-
Infecciones
ciones habituales del aparato respiratorio tales como bronquitis,
sinusitis y faringitis se observan con cualquier recuento de linfoci-
Bacterias tos CD4+, pero con una frecuencia mayor que en la población sero-
Streptococcus pneumoniae negativa12. Aproximadamente el 80% de los casos de neumonía bac-
Haemophilus influenzae teriana y de tuberculosis pulmonar se asocia a recuentos de CD4+
Staphylococcus aureus menores de 400 células/µl. Con recuentos inferiores a 300 células/µl
Género Legionella
Pseudomonas aeruginosa la neumonía bacteriana suele ser recidivante y se encuentran infec-
Rhodococcus equi ciones por micobacterias no tuberculosas; los recuentos inferiores a
Género Nocardia 200 células/µl se asocian a neumonía por Pneumocystis (NPC),
Streptococcus agalactiae tuberculosis diseminada y SK. En los pacientes que tienen grados
Enterobacteriaceae
Moraxella catarrhalis
más intensos de inmunodepresión (recuentos inferiores a 100 lin-
Treponema pallidum focitos CD4+/µl) tienden a aparecer infecciones diseminadas por
Pasteurella multocida Mycobacterium avium-intracellulare, CMV y varios hongos.
Género Salmonella
Mycobacterium tuberculosis
Complejo Mycobacterium avium-intracellulare Bacterias no tuberculosas
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium gordonae Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la neumonía bac-
Mycobacterium xenopi teriana son similares en los pacientes con y sin infección por el
Mycobacterium celatum VIH15, 16; sin embargo, la neumonía de los pacientes con infección
Mycobacterium haemophilum
Mycobacterium simiae
por el VIH tiende a progresar con más rapidez, es multilobar con
Mycobacterium fortuitum mayor frecuencia y se asocia más a menudo a bacteriemia2, 17.
Mycobacterium genavense Aunque el uso del TARGA ha reducido en gran medida el riesgo
Hongos de esta complicación, éste no ha dejado de existir en los pacientes
Pneumocystis jiroveci que tienen recuentos de CD4+ bajos, en los drogadictos por vía
Género Cryptococcus intravenosa y en los enfermos que tienen antecedentes de NPC18.
Histoplasma capsulatum La causa más importante de infección respiratoria bacteriana,
Coccidioides immitis
con o sin bacteriemia, de los pacientes adultos infectados por el
Blastomyces dermatitidis
Género Aspergillus VIH es Streptococcus pneumoniae19, 20 y la infección puede ser reci-
Sporothrix schenckii divante21. Incluso con el TARGA el riesgo de contraer esta infección
Paracoccidioides brasiliensis sigue siendo sustancialmente mayor que en la población general18.
Género Mucorales La incidencia de infección disminuye en los pacientes que toman
Penicillium marneffei
trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis de la NPC22 y en los
Virus
que han recibido la vacuna neumocócica después de la infección
Neumonía primaria por el VIH por el VIH pero antes de presentar una inmunodepresión grave23.
Citomegalovirus
Adenovirus Haemophilus influenzae es otra causa bastante frecuente de
Varicela neumonía bacteriana en los pacientes infectados por el VIH24.
Virus del sarampión asociado a la vacuna Como sucede con otras neumonías bacterianas, el riesgo de infec-
Parásitos ción aumenta al hacerlo la inmunodepresión25. Sus manifestacio-
Género Toxoplasma nes clínicas y radiológicas son variadas; la enfermedad subaguda
Strongyloides stercoralis aparece con grados crecientes de inmunodepresión y en el estu-
Criptosporidios dio radiográfico muestra a menudo un carácter bilateral21.
Microsporidios
Platelmintos
Staphylococcus aureus es una causa poco frecuente26, pero debe
considerarse como posible etiología de una neumonía cuando la
Neoplasias gravedad de ésta obliga a hospitalizar al paciente20 o cuando se
Sarcoma de Kaposi produce en un enfermo ya hospitalizado27. Legionella es otra cau-
Linfoma no hodgkiniano sa poco frecuente de neumonía26, 28, y en una serie sólo produjo
Linfoma de Hodgkin 1 de 237 casos30. La infección simultánea con P. jiroveci o mico-
Carcinoma pulmonar
Neoplasias del músculo liso bacterias es frecuente26.
Salvo en las series autópsicas31, Pseudomonas aeruginosa también
Cuadros misceláneos es una causa rara de neumonía32. La infección suele ser de evolución
Neumonitis intersticial inespecífica lenta33 y se asocia a recuentos de linfocitos CD4+ muy bajos. En las
Neumonitis intersticial linfática radiografías pueden encontrarse opacidades parcheadas del espacio
Hipertensión pulmonar «primaria»
aéreo o bronquiectasias22. La recidiva tras el tratamiento es habitual.
Proteinosis alveolar pulmonar
Hemorragia alveolar difusa Rhodococcus equi es una bacteria intracelular grampositiva y
Disfunción de los músculos respiratorios con acidorresistencia variable que puede adoptar una forma cocoi-
Neumonitis criptógena organizativa de o de maza curvada. En los pacientes con sida se han descrito
Alteraciones de tipo enfisematoso más de 100 casos de infección por este microorganismo34. En otros
Bronquiolitis linfocítica
Bronquiectasias pacientes la infección es rara, por lo que su identificación debe
Edema pulmonar secundario a la cardiopatía relacionada con el sida hacer sospechar la presencia del VIH28. Los factores de riesgo inclu-
yen la exposición al polvo de granjas o a caballos y la cohabitación
Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis con una persona infectada35. La manifestación histológica es un
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999. infiltrado por neutrófilos y macrófagos asociado a destrucción
 CAPÍTULO 8 ■
parenquimatosa36. Es típico que los macrófagos posean un abun-
dante citoplasma vacuolado que contiene numerosas bacterias.
Las manifestaciones radiológicas suelen ser una opacidad
redondeada o una zona de consolidación limitada a un lóbulo
que en la mayoría de los casos es el superior37. Varias opacidades
pueden confluir y cavitarse, asociándose entonces a un nivel hi-
droaéreo38. Aproximadamente el 20% de los pacientes presenta
derrame pleural. En la mayoría de los casos las alteraciones per-
sisten durante más de 1 mes a pesar del tratamiento antibiótico.
La enfermedad pulmonar comienza de manera insidiosa y se
caracteriza por fiebre, mal estado general, tos productiva y dolor
torácico de tipo pleurítico26, 39, 40. Algunos pacientes presentan
signos de afectación extratorácica en el estudio inicial, sobre todo
referida a los ojos, el tejido subcutáneo, el sistema nervioso cen-
tral (SNC) y los ganglios linfáticos. La enfermedad suele ser cró-
nica y a menudo acaba con la vida del paciente34.
Bartonella henselae y Bartonella quintana son bacilos gramne-
gativos causantes de la angiomatosis bacilar, una proliferación vas-
cular reactiva que se encuentra de manera casi exclusiva en los
pacientes que tienen sida41, 42. No se conoce el modo de transmi-
sión, pero como B. henselae es la causa más frecuente de enfermad
por arañazo de gato43, es probable que en el contagio intervengan
animales o insectos vectores. Los focos de proliferación vascular
pueden afectar a muchos tejidos tales como la piel, el hueso, el
encéfalo y las distintas vísceras4. Las manifestaciones intratoráci-
cas son lesiones polipoideas endobronquiales, nódulos o masas
parenquimatosos pulmonares, adenopatías mediastínicas y derra-
me pleural42, 45. Los síntomas son fiebre, escalofríos, sudoración
nocturna, adelgazamiento, anemia y (a veces) hemoptisis o dolor
torácico. Son frecuentes las adenopatías axilares, cervicales o
inguinales42. La enfermedad suele responder con rapidez al trata-
miento antibiótico adecuado, pero en ausencia de tratamiento
puede provocar la muerte por una infección fulminante42.
Las manifestaciones clínicas de la infección pulmonar por
Nocardia asteroides son similares a las de la neumonía por R. equi.
La duración de los síntomas varía entre 1 y 6 meses antes del diag-
nóstico. Aunque la infección es a menudo diseminada, desde el
punto de vista radiográfico en el pulmón se manifiesta en más de
la mitad de los casos por áreas lobulares o multilobares de opaci-
dad del espacio aéreo26. La afectación es más frecuente en los
lóbulos superiores y son típicas las zonas de cavitación, lo que
puede hacer que se confunda con la tuberculosis46. El cultivo del
microorganismo en el esputo o en el líquido del LBA es definiti-
vo para el diagnóstico, aunque el crecimiento puede demorarse
hasta 4 semanas. La identificación de los típicos filamentos delga-
dos y ramificados en la tinción de Gram del esputo o del líquido
del LBA debe hacer sospechar el diagnóstico.
Mycobacterium tuberculosis
M. tuberculosis es el microorganismo «oportunista» más impor-
tante de los pacientes infectados por el VIH. En realidad, esta
infección es un factor principal en la prevalencia e incidencia cre-
cientes de la tuberculosis en todo el mundo47. Los pacientes infec-
tados por el VIH y M. tuberculosis corren un riesgo elevado de
presentar una tuberculosis activa. En algunos grupos de infecta-
dos por el VIH, por ejemplo en las poblaciones del África subsa-
hariana48, la prevalencia de la infección tuberculosa es alta y en
muchos países las medidas de control de la tuberculosis se han
visto superadas49. En todo el mundo la tuberculosis es la causa de
muerte más frecuente en los pacientes con sida50; además, existen
pruebas de que la infección se asocia a una aparición más precoz
del sida y a un pronóstico peor de éste una vez establecido.
Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 425
Epidemiología
Los pacientes pueden desarrollar tanto una tuberculosis primaria
como una reactivación51. Hay pocas dudas de que el aumento
inesperado de la incidencia de tuberculosis que se produjo en
EE.UU. a mediados de la década de los ochenta y comienzos de los
noventa es atribuible a la pandemia de sida47. La incidencia de la
tuberculosis en los pacientes con sida en ese momento llegó a ser
500 veces superior a la de la población general; además, entre el
5% y el 15% de las personas infectadas por el VIH con pruebas
cutáneas de la tuberculina positivas presentaban tuberculosis cada
año47, 52. Como sería de esperar, los porcentajes fueron mayores en
los que tenían grados de inmunodepresión más avanzados.
En todo el mundo se ha detectado una prevalencia alta de
infección por el VIH en los pacientes que tienen tuberculosis. En
la región subsahariana de África más del 50% de los pacientes con
tuberculosis es seropositivo para el VIH53, 54. Aunque en los países
«desarrollados» la prevalencia de la infección por el VIH en los
pacientes que tienen tuberculosis es más baja que en África, no
por ello deja de ser impresionante. Por ejemplo, en un estudio de
500 pacientes con tuberculosis pulmonar de Los Ángeles, el 25%
de los varones y el 4% de las mujeres examinados fue seropositi-
vo para el VIH55; en algunos casos no existía un factor de riesgo
evidente para la infección por el VIH.
No debe extrañar que la tuberculosis sea también una compli-
cación frecuente de la infección por el VIH, sobre todo en pobla-
ciones en las que la prevalencia de la infección por M. tuberculosis
es alta. En algunos países se constató que el riesgo de aparición de
tuberculosis es 20 veces mayor en las personas infectadas por el
VIH que en los testigos negativos56, 57. El riesgo persiste incluso
después de excluir variables de confusión como el carecer de
vivienda y la drogadicción58. Aunque es probable que la mayoría
de los casos de tuberculosis se deba a la reactivación de una infec-
ción latente, la infección por un contagio reciente es responsable
de un número importante de ellos en algunas poblaciones59.
Es probable que el TARGA, al potenciar la reconstrucción de
la respuesta inmunitaria, haya traído consigo una disminución
importante de la incidencia de la tuberculosis en los pacientes
infectados por el VIH que tienen la fortuna de poder recibir este
tratamiento60.
Patogenia
La infección por el VIH altera la respuesta inmunitaria celular
frente a M. tuberculosis, pues interfiere en la atracción y en la fun-
ción tanto de los macrófagos como de los linfocitos T CD4+ 61-62.
El virus puede inhibir la quimiotaxia, la fagocitosis y la actividad
bactericida de los macrófagos y el funcionamiento adecuado del
eje inmunitario macrófago-linfocito CD4+. Tanto el virus como
M. tuberculosis producen destrucción de los linfocitos y suprimen
su regeneración y maduración. La interferencia con la asociación
de las células presentadoras de antígenos y de los linfocitos especí-
ficos de los antígenos que forman parte de la respuesta inmuni-
taria normal también fomenta la diseminación y propagación inter-
celular del VIH, lo que a su vez determina una depleción clonal
selectiva de linfocitos CD4+ específicos para las micobacterias62.
La alteración funcional de los linfocitos CD4+ se produce
incluso antes de que su número disminuya de manera significati-
va. La desviación de la respuesta inmunitaria hacia la producción
de TH2 que se asocia a la menor secreción de citocinas TH1 por los
monocitos (sustancias necesarias para una defensa eficaz frente a
M. tuberculosis) también reduce la inmunidad celular efectiva
frente a este microorganismo. En el foco de infección activa por
426 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH
micobacterias se potencia tanto la replicación como la infectivi-
dad del VIH, de manera que en los pacientes que tienen tubercu-
losis pulmonar la carga del VIH-1 es mayor en el pulmón enfer-
mo que en el sano63. El resultado neto de todas estas alteraciones
es una formación defectuosa de los granulomas, una disminución
de la capacidad de matar las micobacterias y un aumento de la
agresividad de la infección por el VIH-1.
Manifestaciones radiológicas
Los patrones de alteración que se observan en los pacientes con
sida difieren de los que se encuentran en otros enfermos, ya que
aquéllos tienen mayores probabilidades de presentar adenopatías,
enfermedad de los lóbulos inferiores y afectación parenquimato-
sa extensa con menos tendencia a la cavitación (figura 8-1)64-66.
La prevalencia de estas alteraciones depende del país de origen del
paciente y de su grado de inmunodepresión. Por ejemplo, la cavi-
tación es menos frecuente en los enfermos estadounidenses que
en los de África del Norte o Central66, 67. En los pacientes que con-
servan un estado inmunitario relativamente normal (>200 linfo-
citos CD4+/µl) la imagen es similar a la de la tuberculosis pospri-
maria en un huésped normal; por el contrario, los pacientes que
tienen una inmunodepresión importante tienden a presentar una
FIGURA 8-1
Tuberculosis pulmonar. Radiografía anteroposterior del
tórax (A) de un varón de 43 años con sida, en la que se observa
consolidación del espacio aéreo en el lóbulo superior izquierdo,
nódulos miliares, adenopatías mediastínicas y derrames pleurales
bilaterales. La imagen de TCAR (B) revela una zona focal de
consolidación en el lóbulo superior izquierdo y nódulos miliares.
Después de la inyección de contraste intravenoso la imagen (C)
revela grandes adenopatías hiliares izquierdas y mediastínicas
(flechas) y derrames pleurales bilaterales pequeños. Las
adenopatías muestran baja atenuación, una característica habitual
en los pacientes con sida y tuberculosis. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
enfermedad miliar o un patrón similar al de la tuberculosis pri-
maria64, 65, 68. Los enfermos que tienen recuentos más bajos de lin-
focitos CD4 tienen también más probabilidades de tener radio-
grafías normales; por ejemplo, en un estudio de 48 pacientes que
tenían menos de 200 linfocitos CD4+/µl se encontraron radiogra-
fías de tórax normales en 10 (21%), lo que sólo sucedió en 1 de
los 20 (5%) que tenían recuentos mayores de 20068.
En los pacientes que tienen sida y tuberculosis pulmonar
las radiografías de tórax suelen mostrar un empeoramiento
transitorio tras el tratamiento antirretrovírico69. Este deterioro
radiográfico suele ocurrir entre 1 y 5 semanas a partir del inicio del
tratamiento y mejora entre 2 y 3 semanas después.
La alteración más frecuente en la TC es un aumento de tama-
ño de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos asociado a una
atenuación baja (véase figura 8-1)70, 71. En un estudio de 29 pa-
cientes positivos para el VIH y 47 negativos, las alteraciones más
frecuentes en los primeros fueron aumento del tamaño de los gan-
glios linfáticos en 22 (76%), nódulos de diámetro inferior a 1 cm
en 20 (69%), consolidación densa en 11 (38%) y derrame pleural en
7 (24%). Las adenopatías fueron más frecuentes en los infectados
por el VIH que en los seronegativos para el virus (el 76% frente
al 55%). Las alteraciones que parecen menos frecuentes en los
pacientes positivos para el VIH son la cavitación (el 24% frente al
 CAPÍTULO 8 ■
49%), los nódulos de diámetro comprendido entre 1 y 3 cm (el
14% frente al 47%) y el engrosamiento de la pared bronquial
(el 14% frente al 45%). En los infectados por el VIH se observó
correlación lineal entre el recuento de linfocitos T CD4+ y el
número de lóbulos afectados (r = 0,84), así como con el número
de nódulos (r = 0,97). Los enfermos que tenían más de 200 linfo-
citos CD4+/µl tuvieron mayores probabilidades de presentar cavi-
tación que los que tenían recuentos inferiores (el 50% frente al
13%), y menores de presentar adenopatías (el 33% frente al 70%).
El hallazgo de atenuación baja o de un refuerzo periférico en los
ganglios hiliares o mediastínicos de los pacientes con sida es muy
indicativo de tuberculosis o de infección por el complejo Mycobac-
terium avium-intracellulare (MAC). En un estudio de las alteracio-
nes de la TC de 102 pacientes se observó aumento del tamaño de
los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos en 12 de 16 (75%)
que tenían infecciones micobacterianas, en 13 de 26 (50%) que
tenían SK, en 4 de 5 (80%) que tenían linfoma y en 3 de 5 (60%)
que tenían una infección micótica72. Los ganglios linfáticos de baja
atenuación con o sin refuerzo periférico sólo se encontraron en
pacientes que tenían tuberculosis o infección por MAC.
El tamaño y la distribución de los nódulos que se identifican
en la TCAR son útiles para hacer el diagnóstico diferencial. En un
estudio de 43 pacientes que tenían infecciones oportunistas, en
36 (84%) predominaban los nódulos de diámetro inferior a 1 cm,
mientras que en 14 de 17 (82%) que tenían SK o linfoma los
nódulos predominantes tenían diámetros superiores a 1 cm73.
Los nódulos eran de distribución centrolobulillar en el 65% de los
pacientes con infección oportunista y sólo en 1 de 17 (6%) de
los que tenían los otros dos cuadros. La infecciones más frecuen-
tes fueron bacterianas o por M. tuberculosis, mientras que la NPC
fue rara. El tamaño y la distribución de los nódulos no ayudaron
a distinguir entre las infecciones micobacterianas y las que esta-
ban causadas por otras bacterias.
En los pacientes infectados por el VIH que tienen tuberculosis
pulmonar y una radiografía normal la TC suele mostrar altera-
ciones parenquimatosas sutiles del tipo de nódulos miliares,
nódulos centrolobulillares secundarios a la diseminación endo-
bronquial, tuberculomas o adenopatías64, 74.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis en los pacientes
que tienen sida varían según el grado de inmunodepresión49.
Cuando la función inmunitaria se mantiene relativamente con-
servada estas manifestaciones tienden a ser las mismas que en los
pacientes no infectados por el VIH49. Sin embargo, cuando el
recuento de linfocitos CD4 disminuye, aumenta la probabilidad
de características atípicas. La tuberculosis extrapulmonar es más
frecuente en los enfermos infectados por el VIH que en los sero-
negativos y, de hecho, afecta a más del 50% de ellos en algún
momento de la evolución de la enfermedad y es la única mani-
festación de ésta en aproximadamente el 25% de los casos75. La
afectación ganglionar, incluida la constatación radiográfica de
aumento del tamaño de los ganglios mediastínicos, es muy fre-
cuente76. Como sería de esperar, la enfermedad diseminada es
más frecuente en los pacientes infectados por el VIH que en el
resto77. Tanto ésta como la enfermedad miliar son tanto más pro-
bables cuanto mayor es la inmunodepresión78.
La tuberculosis es una causa rara de derrame pleural en los
pacientes con sida de EE.UU.; no obstante, el derrame pleural sigue
siendo más frecuente como manifestación de la tuberculosis en los
pacientes infectados por el VIH que en los seronegativos79. La
enfermedad se asocia con mayor frecuencia a una carga más
Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 427
importante de microorganismos, por lo que es más fácil identifi-
carlos en las muestras de tejido pleural y en el esputo80.
Diagnóstico
Existen obstáculos importantes que dificultan el diagnóstico rápido
de la tuberculosis en los pacientes positivos para el VIH. Los sínto-
mas son inespecíficos, las manifestaciones radiológicas son a menu-
do atípicas y la infección suele ser extrapulmonar. Por tanto, el pri-
mer paso para el diagnóstico es un elevado grado de sospecha, sobre
todo en los pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollo de la
enfermedad81, 82, como son los drogadictos por vía intravenosa, los
vagabundos, los presos, los inmigrantes procedentes de regiones
donde la tuberculosis es endémica, los pacientes que tienen una
prueba cutánea de tuberculina positiva y los que han estado expues-
tos en fechas recientes a un paciente con infección activa.
La utilidad de la prueba cutánea de tuberculina es sólo pequeña
con respecto al diagnóstico. Aunque la seropositividad frente al
derivado proteico purificado (PPD) indica un riesgo elevado de
aparición de tuberculosis, la negatividad de la prueba en los pacien-
tes que tienen una inmunodepresión profunda tiene un escaso valor
predictivo negativo en cuanto a la presencia de infección83, 84. En
realidad, sólo del 40% al 55% de los pacientes infectados por el VIH
que también tienen tuberculosis muestra una reacción positiva a la
tuberculina85. Se discute si se debe seguir considerando que una
induración cutánea de 5 mm es un resultado positivo en los pacien-
tes seropositivos para el VIH, como sucede en la actualidad86.
La prevalencia de las extensiones y los cultivos de esputo posi-
tivos es casi la misma en los pacientes que tienen tuberculosis
pulmonar e infección por VIH que en los negativos para el virus87.
En conjunto, aproximadamente el 60% al 70% de estos enfermos
tienen una extensión positiva87, 88, un resultado muy indicativo
de la presencia de tuberculosis, incluso en los ambientes en los
que la prevalencia de la infección por MAC es elevada89. El uso de
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y de las sondas
génicas permite distinguir entre estos dos microorganismos
cuando la extensión es positiva y las manifestaciones clínicas y
radiológicas no son típicas de la tuberculosis47, 51. También puede
evitar procedimientos invasores para hacer el diagnóstico de una
enfermedad miliar o de alteraciones radiológicas atípicas cuando
las extensiones del esputo son negativas51. El material que se
obtiene mediante otras técnicas también puede contribuir al
diagnóstico, como sucede con la inducción del esputo con suero
salino aerosolizado, el LBA, la biopsia bronquial o transbronquial
y la aspiración transtorácica con aguja.
Pronóstico y evolución natural
La tuberculosis es una causa importante de muerte en los pacien-
tes que tienen sida90. Aunque muchos casos en los que la infec-
ción se diagnostica y trata correctamente evolucionan bien, en
otros progresa, sea por incumplimiento terapéutico, sea por resis-
tencia del microorganismos a los fármacos91. Aunque la elevada
mortalidad de los pacientes con sida y tuberculosis guarda en
gran medida una relación directa con el grado de inmunodepre-
sión92, se ha comprobado que la infección por M. tuberculosis
influye de manera adversa en la evolución de la infección por el
VIH; incluso descontados los factores de confusión importantes
y las muertes precoces debidas a tuberculosis93, el riesgo de muer-
te de los pacientes afectados es doble que el del resto. También la
infección por el VIH se asocia a una elevada prevalencia de tubercu-
losis multirresistente91, lo que dificulta su tratamiento y eleva
hasta cifras muy altas la mortalidad94.
428 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH
Es probable que la reconstrucción inmunitaria que se consigue
gracias al TARGA se asocie a una mayor supervivencia de los
pacientes infectados por el VIH y que sufren una tuberculosis. Sin
embargo, este tratamiento puede asociarse a un empeoramiento
transitorio de la enfermedad que no se debe a un fracaso tera-
péutico ni a un segundo proceso adquirido tras su instauración95.
Otras micobacterias
La infección sistémica por el complejo MAC es frecuente en los
enfermos que no reciben tratamiento para el VIH49. Sin embargo,
la incidencia de esta infección ha experimentado un llamativo des-
censo en EE.UU. gracias al uso del TARGA y al tratamiento profi-
láctico60. La alteración radiográfica más frecuente es la aparición
de adenopatías mediastínicas (figura 8-2), que reflejan la presen-
cia bastante frecuente de infección ganglionar. Por otra parte, no
es frecuente encontrar signos evidentes de enfermedad pulmo-
nar96; por ejemplo, en un estudio de 48 pacientes en los que se ais-
ló el microorganismo en muestras del aparato respiratorio, sólo 2
presentaban enfermedad pulmonar atribuible al mismo97. El diag-
nóstico de esta enfermedad se hace mediante cultivos repetidos de
las secreciones respiratorias en el contexto de un cuadro radiográ-
fico compatible para el que no se encuentra otra causa.
De las muchas especies de micobacterias con importancia en
medicina distintas a M. avium-intracellulare y a M. tuberculosis,
más de la mitad ha producido enfermedades en los pacientes
infectados por el VIH (véase tabla 8-1)98. Tanto la colonización
como la infección son más frecuentes en los pacientes infectados
por el VIH que en el resto de la población. Aunque algunos de
estos microorganismos producen también enfermedades sistémi-
cas o alteraciones locales extrapulmonares, muchos sólo se han
descrito en el pulmón. Los más importantes son Mycobacterium
kansasii99 y Mycobacterium xenopi100.
Hongos
Con gran diferencia, el hongo que produce un mayor número de
enfermedades pulmonares en los pacientes infectados por el VIH
es P. carinii; sin embargo, otros microorganismos son también
responsables de una cifra significativa de enfermedades definito-
rias del sida101 y aun otros hongos producen a veces infecciones
(véase tabla 8-1). A pesar de esta lista bastante extensa, con excep-
ción de la NPC, las infecciones micóticas pulmonares son raras
en los pacientes infectados por el VIH fuera de las áreas geográfi-
cas endémicas para determinados hongos102.
Pneumocystis jiroveci (carinii)
Epidemiología
Desde las primeras descripciones de inmunodeficiencia profunda
en varones homosexuales previamente sanos en 1981103, la historia
del sida y de la infección por P. carinii (P. jiroveci104) se hallan ínti-
mamente entrelazadas. Desde los primeros años de la década de los
ochenta hasta los primeros de la de los noventa la infección se con-
firmó en más de 100.000 estadounidenses, la mayoría de los cuales
estaba infectada también por el VIH105. En ese período la NPC afec-
tó al 75% de los pacientes con sida y fue la causa más frecuente de
enfermedad potencialmente mortal106. Coincidiendo con el uso cre-
ciente de la profilaxis primaria y secundaria frente a P. jiroveci y con
el tratamiento antirretrovírico eficaz, la incidencia de la NPC
comenzó a disminuir107, fenómeno que se aceleró gracias a la
influencia del TARGA108. En EE.UU., la incidencia de la NPC dismi-
nuyó en promedio un 3,4% anual entre 1992 y 1995 y, coincidiendo
con la introducción del TARGA109, esta reducción ascendió al 21,5%
anual entre 1996 y 1998 en una población de pacientes con sida que
tenían un recuento de linfocitos CD4+ de aproximadamente 100/µl.
A pesar de este descenso de la incidencia, la NPC sigue siendo
una infección importante en los pacientes que tienen sida. En
gran parte debido a la falta de tratamiento o al incumplimiento
de éste110, la NPC sigue siendo la infección oportunista defini-
toria del sida más frecuente111. Además, aproximadamente el 50%
de las personas que mueren de sida han sufrido una NPC en
algún momento de la evolución de su enfermedad111.
El riesgo de NPC es mayor en los pacientes que tienen recuen-
tos de linfocitos CD4+ inferiores a 200/µl; de hecho, cuando el
FIGURA 8-2
Mycobacterium avium-intracellulare.
Radiografía anteroposterior del tórax (A)
en un varón de 47 años con sida en la
que se observa ensanchamiento del
mediastino superior derecho. Una
imagen de TC con contrate (B)
demuestra el aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos paratraqueales
derechos. Las adenopatías presentan
una atenuación central baja y refuerzo
periférico. El paciente tenía una
infección diseminada por M. avium-
intracellulare, que se confirmó mediante
cultivo. (Tomado de Kang EY, Staples CA,
McGuinness G, et al: Detection and
differential diagnosis of pulmonary
infections and tumors in patients with
AIDS: Value of chest radiography versus
CT. ARJ Am J Roentgenol 166:15, 1996.)
 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 429

recuento sobrepasa esta cifra tras la instauración del TARGA la
profilaxis de la NPC puede interrumpirse sin peligro112. Los
resultados de la tipificación molecular de P. jiroveci revelan que
muchas infecciones son de adquisición reciente y que no se deben
a reactivaciones de alguna infección latente113; sin embargo, ape-
nas existen pruebas de transmisión de persona a persona114.
Patogenia
Las características patogénicas generales de la NPC se expusieron
antes (véase página 278), por lo que aquí se hará sólo un breve
resumen de los mecanismos por los que la infección por el VIH
altera las defensas frente al microorganismo. El mayor riesgo de
aparición de NPC cuando disminuye el recuento de CD4 es una
prueba clara de la importancia de los linfocitos sanguíneos en la
defensa frente a P. jiroveci115. Como sucede con la tuberculosis,
existen pruebas de que los linfocitos alveolares de los pacientes
infectados por el microorganismo producen cantidades mucho
mayores de VIH cuando se les compara con los linfocitos de
pacientes seropositivos para el VIH no infectados por P. jirove-
ci116. Además, parece que la función de estos linfocitos es defec-
tuosa y su número escaso62. Los macrófagos alveolares también
participan de manera importante en la defensa117 y es probable
que la alteración de la liberación de factor de necrosis tumoral α
sea esencial a este respecto118.
Con el fracaso relativo de los mecanismos inmunitarios para
controlar la infección puede producirse una reacción inflama-
toria aguda muy marcada119, 120. Se ha demostrado que P. jiroveci
es tóxico para las células alveolares en las zonas de adherencia y
que inhibe su replicación121, efectos que podrían contribuir a la
aparición de edema alveolar y a la alteración de la función del
surfactante123.
Características anatomopatológicas
El tipo y la gravedad de las alteraciones histológicas de la NPC
relacionada con el sida son muy variables123, 124. El aspecto típico
es similar al que se observa en los pacientes inmunodeprimidos
que no tienen sida, es decir, inflamación intersticial alveolar, pro-
liferación de células epiteliales alveolares de tipo II y un «exuda-
do» eosinófilo finamente vacuolado en el interior de los espacios
aéreos (figura 8-3). Sin embargo, a diferencia de la enfermad de
los pacientes no infectados por el VIH, la cantidad de exudado
intraalveolar suele ser muy grande, sobre todo en los enfermos
que mueren con una NPC «activa». Además, los linfocitos y las
células plasmáticas intersticiales pueden ser escasos o no existir
en absoluto cuando el recuento de linfocitos CD4 es muy bajo.
Otras características histológicas que pueden encontrarse
solas o asociadas a las más típicas son la lesión alveolar difusa,
la inflamación granulomatosa (figura 8-4A) (en la que puede
haber pocos microorganismos, que son difíciles de identificar en
el líquido del LBA)125, bronquiolitis obliterante con neumonía
organizativa123, invasión vascular (figura 8-4B)126, calcificación
parenquimatosa (en general asociada a tratamientos previos),

FIGURA 8-3
Neumonía por Pneumocystis. Imagen a gran aumento de una biopsia transbronquial (A) de un varón de 42 años con sida; puede verse un
ligero engrosamiento intersticial secundario al edema y una infiltración inflamatoria por células mononucleares; en los espacios aéreos alveolares
se observan dos grumos de material proteináceo finamente vacuolado. Una tinción con plata de estos grumos (B) revela la presencia de
múltiples quistes redondeados (flecha corta) o fusiformes (flecha larga). (A, ×440; B, metenamina plata de Grocott, ×1.000). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
430 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH

A B

FIGURA 8-4
Neumonía por Pneumocystis. Preparación histológica (A) procedente de la autopsia de un paciente diagnosticado de neumonía por P. jiroveci
2 meses antes. Se observan células mononucleares que rodean a un granuloma laxo formado sobre todo por células gigantes multinucleadas. La
imagen (B) de una arteria pulmonar de otro paciente revela un exudado abundante (e) característico de la infección por P. jiroveci. El material se
encuentra en el parénquima pulmonar adyacente al vaso y en la íntima arterial (las flechas indican la media, que aparece parcialmente destruida en
sus porciones izquierda e inferior). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

necrosis y formación de quistes124. Las alteraciones anatomopato-

lógicas de esta última complicación son variables, de forma que
en algunos casos hay burbujas y en otros espacios parenquimato-
sos revestidos por una fina capa de tejido fibroso o por parénqui-
ma pulmonar consolidado por el exudado espumoso de la infec-
ción típica por P. jiroveci127. Existen pruebas de que la patogenia
de al menos algunos de los quistes parenquimatosos está relacio-
nada con la invasión del tejido por los microorganismos y la con-
siguiente necrosis127. Todas estas manifestaciones anatomopato-
lógicas atípicas son más frecuentes en los enfermos que han
recibido un tratamiento profiláctico contra la NPC.
Aunque a menudo los microorganismos desaparecen con
rapidez de las preparaciones de tejido cuando se inicia el trata-
miento en los pacientes con NPC que no tienen sida, esta limpie-
za suele ser menos rápida o incluso puede no ocurrir en los
pacientes positivos para el VIH128.

Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones radiológicas más frecuentes en los enfermos que
tienen NPC son opacidades reticulares o finamente granulares,
bilaterales y simétricas en vidrio esmerilado (figura 8-5)84, 129, 130.
Estas imágenes pueden ser difusas, pero lo más frecuente es que FIGURA 8-5
predominen en la zona perihiliar, en los campos pulmonares Neumonía por Pneumocystis. Radiografía posteroanterior de tórax de
inferiores o, en menor medida, en los campos superiores. Sin tra- una mujer de 41 años con sida que muestra opacidades bilaterales y
simétricas en vidrio esmerilado con afectación preferente de los campos
tamiento suelen progresar hasta hacerse predominantes en la
pulmonares medios e inferiores. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
región perihiliar o producir una opacidad difusa del espacio Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
aéreo (figura 8-6)131. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
La aparición de quistes llenos de aire o neumatoceles se des-
cribe en aproximadamente el 5% al 35% de los pacientes131-133.
Estos quistes pueden encontrarse en cualquier zona del pulmón,
pero son más frecuentes en los lóbulos superiores. Su diámetro
oscila entre 1 y 10 cm y el grosor de las paredes es en general de
 CAPÍTULO 8 ■
FIGURA 8-6
Neumonía por Pneumocystis. Radiografía posteroanterior de tórax de un
paciente de 31 años con sida. Pueden verse áreas bilaterales de consolidación
del espacio aéreo que afectan sobre todo a los campos pulmonares medios.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
1 mm o menos132-134. Lo habitual es que sean esféricos. La mayo-
ría desaparece por completo en un período de semanas o meses133.
Aproximadamente el 5% al 10% de los pacientes presenta neu-
motórax129, 130, 135. Los factores asociados a esta complicación son
la presencia de quistes en la radiografía de tórax136, 137, anteceden-
tes de tabaquismo138 y el uso de pentamidina en aerosol135, 136. En
una serie se observaron neumotórax en 12 de 34 pacientes (35%)
que tenían quistes visibles en las radiografías y sólo en 2 (7%) de
los que no los tenían133. El neumotórax puede ser unilateral o
bilateral y puede recidivar139-141. En ocasiones se produce un neu-
momediastino, solo o asociado a neumotórax129, 142.
Las alteraciones radiográficas que pueden encontrarse en una
pequeña proporción de pacientes son consolidación parenqui-
matosa focal, nódulos únicos o múltiples, nódulos miliares, cavi-
tación, adenopatías hiliares o mediastínicas, calcificaciones en los
ganglios linfáticos y las vísceras y derrame pleural129, 130, 143. Se ha
descrito que las radiografías son normales en aproximadamente
el 5% al 10% de los pacientes144, 145.
En la TCAR las imágenes características de la NPC son áreas
bilaterales y simétricas de atenuación en vidrio deslustrado146, 147.
Al igual que las alteraciones radiográficas, estas lesiones pueden ser
difusas, pero a menudo predominan en las regiones perihiliares o
se distribuyen de forma parcheada, con zonas interpuestas de
parénquima normal, con frecuencia delimitadas con gran nitidez
por los tabiques interlobulillares (figura 8-7)146, 147. Otras alteracio-
nes menos frecuentes son la consolidación, la formación de quistes
(figura 8-8), los nódulos pequeños, las opacidades lineales irregu-
lares y el engrosamiento de los tabiques interlobulillares72, 147.
Casi todos los pacientes que tienen sida y NPC presentan las
alteraciones radiográficas características, lo que evita la necesidad
de la TC148. Sin embargo, ésta puede ser útil para valorar a los que
tienen síntomas de enfermedad pulmonar con radiografías nor-
Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 431
FIGURA 8-7
Neumonía por Pneumocystis. Imagen de TCAR de un varón de 46 años
con sida que muestra áreas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado con
un patrón en mosaico. Existe una clara delimitación entre el parénquima
pulmonar normal y las zonas anormales; el tamaño y la forma de las áreas
de parénquima respetado se corresponden con los de los lobulillos
pulmonares secundarios (flechas). (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
FIGURA 8-8
Neumonía por Pneumocystis con alteraciones quísticas. TCAR a
través de los lóbulos superiores de un paciente de 30 años con sida. Se
aprecian numerosos quistes de forma irregular y de distribución aleatoria.
También se observan áreas focales de atenuación en vidrio esmerilado y de
consolidación. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
males o inespecíficas149, 150. Como sería de esperar, la TCAR puede
revelar las alteraciones parenquimatosas de los pacientes que tie-
nen radiografías normales149, 150. En un estudio de 13 pacientes en
los que el índice de sospecha clínica de NPC era muy alto, los cua-
tro que mostraban áreas parcheadas de atenuación en vidrio esme-
rilado en la TCAR dieron resultados positivos para P. jiroveci en las
muestras de líquido de LBA151, que, por el contrario, fue negativo
en los 9 casos con TCAR normal. En un segundo estudio prospec-
tivo de 51 pacientes que tenían una elevada probabilidad clínica de
NPC antes de la prueba y radiografías normales, equívocas o ines-
pecíficas, la TCAR reveló alteraciones parenquimatosas en los 6
pacientes con NPC que se confirmó posteriormente en el LBA
432 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH
(sensibilidad del 100%) y dio resultados positivos falsos en 5 de
45 pacientes que tenían un LBA negativo (especificidad del 89%)150.
La TCAR es superior a la radiografía de tórax en cuando a la
diferenciación entre la NPC y otras infecciones pulmonares y neo-
plasias malignas en los pacientes con sida149. En una revisión de las
radiografías y de los estudios de TCAR de 139 pacientes seroposi-
tivos para el VIH (entre ellos 106 sin complicaciones torácicas
demostradas y 33 sin signos de enfermedad intratorácica activa),
dos observadores pudieron identificar con exactitud alteraciones
intratorácicas con TC en el 96% de los casos y sólo en el 90% de las
radiografías149. De los pacientes que no tenían complicaciones pul-
monares, se identificó correctamente como tales al 73% en las
radiografías y al 86% en la TC. En el 47% de las interpretaciones de
la TC pudo hacerse un diagnóstico fiable de primera elección
(correcto en el 67% de los casos), cosa que sólo sucedió en el 34%
de las radiografías (correcto en el 67% de los casos). En el 97% de
19 casos de NPC se hizo el diagnóstico correcto, basado en la
presencia de áreas de atenuación en vidrio esmerilado. El valor
de esta imagen se confirmó en un estudio en el que participaron
102 pacientes con sida y complicaciones torácicas comproba-
das y 20 pacientes positivos para el VIH sin enfermedad intratorá-
cica activa72. En 29 de 35 pacientes (83%) se hizo un diagnóstico
correcto de primera elección de NPC a través de las imágenes de
TCAR y dicho diagnóstico alcanzó un alto grado de confianza en
25 pacientes. Aunque la atenuación en vidrio esmerilado de los
pacientes con sida puede deberse a otros procesos, por ejemplo
a una neumonía por CMV o una neumonitis intersticial linfocí-
tica (NIL), en la mayoría de los casos corresponde a una NPC.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas de la NPC son inespecíficas152. Los
pacientes suelen presentar fiebre (a veces con temperaturas de
hasta 39 °C a 40 °C), tos no productiva y disnea de esfuerzo pro-
gresiva153. Sólo el 25% de los pacientes produce esputo154. Otras
manifestaciones menos frecuentes son adelgazamiento, dolor
torácico de tipo pleural, sudoración nocturna, escalofríos, fatiga y
mal estado general115. Los pacientes con asma pueden tener sibi-
lancias francas155. La constelación de tos productiva, escalofríos y
dolor torácico pleurítico es poco habitual y debe indicar otro diag-
nóstico156. Aproximadamente el 5% de los enfermos no tiene sín-
tomas157. La velocidad a la que progresa la infección es muy varia-
ble y mientras algunos casos tienen una evolución fulminante con
aparición de insuficiencia respiratoria en pocos días después del
comienzo de los síntomas, otros tienen una enfermedad relativa-
mente insidiosa con síntomas de baja intensidad106. Cuando se
inicia el TARGA poco después de la instauración del tratamiento
de la NPC, puede aparecer o recidivar una insuficiencia respiratoria
tras una respuesta favorable inicial al tratamiento de la neumonía;
es probable que este deterioro se deba a la lesión pulmonar que
produce la llegada de linfocitos de nuevo inmunocompetentes
(síndrome de «reconstrucción inmunitaria»).
Los hallazgos de la exploración física son inespecíficos y ape-
nas contribuyen al diagnóstico106; sin embargo, el descubrimien-
to de otras alteraciones, tales como una candidiasis oral o un SK
cutáneo, puede proporcionar datos importantes sobre la infec-
ción por el VIH subyacente en los enfermos en los que no se sos-
pechaba este diagnóstico106. La enfermedad extrapulmonar es
bien conocida, pero rara159.
Las alteraciones bioquímicas son habituales pero inespecíficas.
Sin embargo, la constatación de una concentración sanguínea
normal de lactato deshidrogenasa (LDH) en un paciente sintomá-
tico debe hacer pensar en otro diagnóstico160. La NPC produce
alteraciones de la función pulmonar que se caracterizan por
reducción de los volúmenes pulmonares asociada a una baja capa-
cidad de difusión, hipoxemia y deterioro del intercambio gaseoso
durante el ejercicio115. Cuando el paciente se recupera de la neu-
monía los volúmenes pulmonares vuelven a la normalidad y la
capacidad de difusión mejora, aunque sin recuperarse por com-
pleto161. Todas estas pruebas son muy sensibles pero poco especí-
ficas para el diagnóstico de la NPC cuando se aplican a pacientes
que tienen una enfermedad pulmonar evidente en las radiografías.
No obstante, como tanto la capacidad de difusión como la satura-
ción arterial de oxígeno durante el ejercicio son bajas en la inmen-
sa mayoría de los enfermos, el valor predictivo negativo de los
valores normales es alto162. Es interesante señalar que la recupera-
ción de una NPC suele asociarse a alteraciones persistentes de la
función pulmonar, que reflejan un patrón obstructivo163.
Diagnóstico
Para establecer un diagnóstico fiable de NPC pueden usarse
varios métodos. El análisis del esputo inducido es un procedi-
miento sencillo y muy utilizado164. Si se presta atención a la téc-
nica, su sensibilidad puede llegar hasta el 92%165. Sin embargo, los
resultados de otros autores no han sido tan favorables164, e inclu-
so utilizando anticuerpos monoclonales166 o PCR167 es poco pro-
bable que la relación coste-eficacia del método del esputo induci-
do sea buena cuando hay una baja probabilidad previa a la
prueba de que el paciente tenga una NPC. La escasa especificidad
de la PCR también limita su uso no dirigido168. En conjunto, el
valor predictivo negativo de la prueba es inferior al 50%166.
El procedimiento de elección para el diagnóstico sigue siendo
la broncoscopia con LBA. En ausencia de tratamiento empírico
prolongado previo a la prueba169 su sensibilidad en el diagnósti-
co es superior al 95%, un porcentaje que anula la necesidad de la
biopsia transbronquial o abierta en la mayoría de los casos170.
Cuando el cuadro clínico indica una probabilidad elevada de
NPC, algunos autores defienden el tratamiento empírico en
ausencia de diagnóstico definitivo para evitar las posibles com-
plicaciones y reducir los costos171. Hay pocas dudas de la sensatez
de esta estrategia en poblaciones que tienen una prevalencia
elevada de NPC172, pero cuando la prevalencia es baja podría
impedir la instauración expeditiva del tratamiento necesario,
con consecuencias potencialmente nefastas.
Pronóstico y evolución natural
Aunque en centros concretos se han descrito resultados mejo-
res173, 174, la supervivencia global a los 30 días de los pacientes con
sida y NPC oscila en torno al 85% en Estados Unidos175. La super-
vivencia a los 12 meses aumentó desde el 40% en 1992-1993
hasta el 63% en 1996-1998175. La muerte precoz se asocia a
antecedentes de NPC previa, recuentos bajos de linfocitos CD4+,
edad avanzada, desnutrición, gravedad de la enfermedad desde
el comienzo, infección concurrente por CMV y neutrofilia en el
LBA174-177. La mejoría de la supervivencia ha sido paralela al uso
simultáneo de tratamiento antirretrovírico175, 178.
También es evidente que la NPC se asocia a una disminución de
la supervivencia a largo plazo, posiblemente por la potenciación
de la replicación del VIH y el acortamiento de la supervivencia de
los linfocitos CD4+ y los macrófagos. Este efecto adverso parece
independiente del recuento de linfocitos CD4+ y de la carga del
VIH en el momento de la NPC178. No resulta sorprendente que una
atención sanitaria experta179 y el uso y el acceso al tratamiento anti-
rretrovírico180 también influyan en el pronóstico, tanto a corto
 CAPÍTULO 8 ■
como a largo plazo. Aunque los primeros estudios de superviven-
cia en los pacientes que necesitaban ventilación mecánica registra-
ron un pronóstico infausto181, observaciones más recientes indican
que hasta el 40% de estos pacientes sobrevive a la hospitalización182.
Cryptococcus neoformans
C. neoformans es el hongo que con mayor frecuencia produce
infecciones sistémicas en los pacientes infectados por el VIH101.
Suele encontrarse cuando el recuento de linfocitos CD4+ es menor
de 200/µl183. Casi todos los casos de neumonía se descubren de
manera fortuita durante un estudio por cuadros constitucionales
o del SNC184. Los signos y síntomas pulmonares son inespecíficos.
Se han descrito empeoramientos de la criptococosis durante el
TARGA185, por ejemplo con aparición de adenopatías intratoráci-
cas, un nódulo pulmonar cavitado186 y mediastinitis187.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son un
patrón intersticial reticular o reticulonodular (presente en el 50%
al 60% de los pacientes) o nódulos separados (en el 30% de los
casos)188, 189. Estos últimos tienden a aparecer en los primeros
estadios del sida y en pacientes que tienen una inmunodepresión
menos grave. Otras manifestaciones más raras son opacidades
en vidrio esmerilado, consolidación del espacio aéreo, nódulos
miliares, adenopatías y derrames pleurales70, 189.
Los cultivos y las extensiones del esputo son positivos en
menos del 25% de los pacientes que tienen neumonía criptoco-
cócica101 y para confirmar el diagnóstico hay que descartar otras
enfermedades simultáneas tales como la NPC190. El cultivo de
gérmenes del género Cryptococcus y la detección del antígeno
criptococócico en el líquido del LBA que se obtiene mediante
broncoscopia son pruebas sensibles191. En ausencia de recons-
trucción inmunitaria por el TARGA el pronóstico es malo y
menos de la mitad de los pacientes sobrevive 1 año a pesar del
tratamiento prolongado con fármacos antifúngicos102.
Histoplasma capsulatum
En conjunto la histoplasmosis afecta a aproximadamente el 2%
de los pacientes estadounidenses con sida y su prevalencia asciende
hasta el 5% en áreas endémicas70. Tres cuartas partes de los afec-
tados presentan una enfermedad general y tienen una inmuno-
depresión importante, con recuentos de linfocitos CD4+ en gene-
ral inferiores a 100/µl.
Más de la mitad de los enfermos presenta signos radiográficos de
afectación pulmonar en el momento del diagnóstico192-194. En una
revisión de 27 pacientes la radiografía de tórax fue patológica en
23 (85%)195, con imágenes de opacidades nodulares difusas de diá-
metro igual o inferior a 3 mm en 9 pacientes (39%), nódulos mayores
de 3 mm de diámetro en 1 paciente, opacidades lineales pequeñas o
irregulares en 7 (30%) y áreas focales o parcheadas de consolidación
en otros 7 (30%). Cinco pacientes presentaban pequeños derrames
pleurales y otro tenía adenopatías paratraqueales o hiliares. Las alte-
raciones radiográficas o de TCAR de la histoplasmosis miliar son
similares a las de la tuberculosis miliar195, 196.
Las manifestaciones más habituales son fiebre, adelgazamien-
to, diarrea, adenopatías y hepatoesplenomegalia101. Si existe afec-
tación pulmonar, el enfermo presentará tos y disnea. Debido a la
alta frecuencia de infección pulmonar simultánea, no debe supo-
nerse el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar en el contexto
de una enfermedad generalizada en los pacientes que tienen alte-
raciones radiológicas y para confirmarlo puede recurrirse al cul-
tivo del líquido del LBA o a la detección del antígeno polisacári-
do de Histoplasma197.
Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 433
Coccidioides immitis
La coccidioidomicosis es frecuente en los pacientes infectados por
el VIH que residen en zonas en las que esta infección es endémi-
ca198. Un factor de riesgo importante es un recuento de linfocitos
CD4+ inferior a 250/µl. Casi todos los enfermos tienen afectación
pulmonar, que puede ser focal o difusa199. Las manifestaciones
radiológicas habituales son áreas focales o difusas de consolidación
del espacio aéreo199. Otras alteraciones menos frecuentes son los
nódulos, las cavernas, las adenopatías hiliares y el derrame pleural.
El diagnóstico definitivo precisa el cultivo del microorganismo en
muestras de tejido o líquido o su identificación en muestras citoló-
gicas o histológicas184. Las muestras de esputo, el líquido del LBA y
las biopsias bronquiales y transbronquiales proporcionan buenos
resultados a este respecto. En ausencia de TARGA, los pacientes que
tienen recuentos bajos de linfocitos CD4+ o afectación pulmonar
difusa presentan una mortalidad elevada199.
Blastomyces dermatitidis
En ocasiones se ha reconocido a la blastomicosis como una infec-
ción oportunista en los pacientes que tienen infección por el
VIH200. Casi todos los enfermos residen en áreas endémicas, tienen
recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 200/µl y antecedentes de
infecciones oportunistas previas o simultáneas200. Aproximada-
mente la mitad de ellos presenta una enfermedad pulmonar
focal, mientras que en el resto se producen infecciones disemina-
das201. El cultivo del microorganismo a partir del líquido del LBA,
la piel o el líquido cefalorraquídeo proporciona el diagnóstico
definitivo en la mayoría de los casos; los análisis serológicos no
son útiles. En ausencia de reconstrucción inmunitaria con TAR-
GA, aproximadamente el 30% al 35% de los pacientes sigue una
evolución rápidamente mortal, produciéndose la muerte en
3 semanas como consecuencia de una enfermedad pulmonar
masiva, con o sin diseminación sistémica200.
Género Aspergillus
La aspergilosis pulmonar invasora es rara en los pacientes que tie-
nen sida y cuando se produce suele asociarse a neutropenia, recuen-
tos de linfocitos CD4+ inferiores de 50/µl y tratamientos previos con
corticoides y antibióticos de amplio espectro202. El pulmón es el
único órgano que se infecta en algo más de la mitad de los pacien-
tes con aspergilosis pulmonar, mientras que en el resto es evidente
la diseminación sistémica203. La manifestación anatomopatológica
más frecuente de la enfermedad pulmonar es la bronconeumonía,
aunque en ocasiones puede encontrarse una enfermedad angioin-
vasora o una aspergilosis traqueobronquial necrosante.
Las manifestaciones radiográficas y de TCAR de la aspergilo-
sis invasora en los pacientes con sida suelen ser cavernas de pare-
des gruesas y de 2 a 10 cm de diámetro204. Las cavernas pueden
ser únicas o múltiples y tienden a afectar sobre todo a los lóbulos
superiores204, 205. Otras manifestaciones frecuentes son áreas foca-
les de consolidación y nódulos únicos o múltiples202, 204. La TC
puede revelar nódulos y lesiones cavitadas no visibles en las
radiografías204.
Los síntomas son fiebre, tos, dolor torácico y disnea205 y tien-
den a aparecer y a progresar de manera insidiosa. A veces se pro-
duce un neumotórax como complicación del cuadro y la hemop-
tisis mortal no es rara. Las infecciones simultáneas, sobre todo
por P. jiroveci o CMV, son frecuentes202.
El diagnóstico definitivo de aspergilosis invasora precisa el
cultivo del microorganismo en muestras obtenidas de localiza-
434 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH

ciones que en condiciones normales son estériles, o la demos-

tración histológica de la invasión del tejido, lo que en la mayoría de
los casos se consigue en muestras que se obtienen por aspiración
con aguja o en biopsias transbronquiales. Aunque la detección del
microorganismo en el líquido del LBA es una prueba sensible
para la enfermedad invasora206, su especificidad es muy baja207.
No obstante, en el contexto de un cuadro clínico compatible y en
ausencia de otra causa identificable que explique los síntomas,
deberá considerarse la posibilidad de la aspergilosis invasora.
Como la infección se produce cuando la inmunodepresión es
importante, la supervivencia a largo plazo suele ser baja; sin
embargo, si se logra que la función inmunitaria mejore con el
TARGA y se combina con un tratamiento antifúngico será posi-
ble obtener una supervivencia prolongada208.
Otras formas de aspergilosis pulmonar son aún más raras que
la invasora. En ocasiones se encuentran todas las características
de la aspergilosis broncopulmonar alérgica205. En algunos pacien-
tes se ha descrito asimismo la formación de aspergilomas209, a
veces complicados por la invasión del parénquima pulmonar
adyacente y hemoptisis que pueden ser mortales.

Virus
La importancia clínica de la identificación de los virus en el pul-
món es a menudo dudosa en los pacientes infectados por el VIH.
Sin embargo, está claro que varios virus pueden producir enferme-
dad pulmonar210, siendo el CMV y el propio VIH los que están
implicados con mayor frecuencia. La frecuencia con que se recupe-
ran otros virus del líquido del LBA es menor. A veces son el único
patógeno que se aísla, lo que indica que son la causa verdadera de
la enfermedad pulmonar subyacente211. Los virus concretos que se
aíslan en estos últimos casos tienden a seguir las mismas pautas de
la infección comunitaria y, con pocas excepciones, las enfermeda-
des que producen son autolimitadas. La principal excepción es la
aparición de una infección mortal diseminada por adenovirus, que
se ha descrito en una revisión de varios casos publicados212. Tam-
bién se ha aislado en ocasiones el herpesvirus tipo 1212.
Infección pulmonar por el VIH
El VIH puede encontrarse en los pulmonares de pacientes que
están asintomáticos y también en los que tienen una enfermedad
pulmonar213. Los primeros suelen presentar reducción de la capa-
cidad de difusión y signos de alveolitis linfocítica, pero sin hallaz-
gos clínicos ni radiológicos indicativos de enfermedad pulmo-
nar214. Como la infiltración linfocítica del tejido pulmonar es la
alteración histológica predominante en la NIL y en la neumonitis
intersticial inespecífica y como ambas afectan a pacientes con
sida, es posible que todas estas alteraciones correspondan a mani-
festaciones de la infección por el VIH215.
Citomegalovirus
El CMV puede detectarse en el cultivo del líquido de LBA de
muchos pacientes infectados por el VIH216. Este hallazgo rara vez
se asocia a una morbilidad o mortalidad importantes y es proba-
ble que el microorganismo no sea patógeno en la mayoría de los
casos. La observación histológica de que es posible encontrar
células infectadas en el tejido pulmonar sin signos de lesión del
tejido ni de reacción inflamatoria corrobora esta hipótesis. Dicho
esto, tampoco hay duda de que el CMV puede producir lesiones
pulmonares e infección diseminada en algunos pacientes217. Sus
manifestaciones clínicas son similares a las de la NPC218.
FIGURA 8-9
Neumonitis por citomegalovirus (CMV) en el sida. Micrografía a gran
aumento de una biopsia transbronquial que muestra un engrosamiento
ligero a moderado del intersticio alveolar debido a la presencia de linfocitos
y algunos neutrófilos. Se observan dos células de gran tamaño y con
inclusiones nucleares de CMV mal definidas (flechas). La presencia del virus
se confirmó con técnicas de inmunohistoquímica. La íntima asociación entre
el virus y las células inflamatorias indica que la lesión del tejido se debe al
virus. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
Desde el punto de vista histológico, la neumonitis inducida
por el CMV se caracteriza por un infiltrado mixto de neutrófilos
y células inflamatorias mononucleares en los tabiques alveolares y
los espacios aéreos adyacentes (figura 8-9). En general es fácil
observar las típicas inclusiones víricas nucleares y citoplásmicas
que, para que permitan confirmar el diagnóstico, deben verse en
células integrantes del tejido inflamado.
Las manifestaciones radiológicas más frecuentes son las opacida-
des en vidrio esmerilado o las áreas de consolidación bilaterales
(figura 8-10)219, 220. Con menos frecuencia se reconocen opacidades
reticulares, nódulos o masas discretos y, en raras ocasiones, nódulos
miliares220. Las imágenes que se identifican con TC son similares219.
El diagnóstico de infección pulmonar por CMV se hace casi
siempre por el cultivo o mediante la identificación de las inclu-
siones del virus en las células del LBA o el esputo. El diagnóstico
de enfermedad inducida por el CMV requiere la demostración de
la lesión en el tejido o de una reacción inflamatoria en la biopsia. La
adición de sondas de ADN específicas para el CMV y de anti-
cuerpos monoclonales frente al virus puede incrementar la utili-
dad de las muestras citológicas. En un estudio se observó correla-
 CAPÍTULO 8 ■
FIGURA 8-10
Neumonía por citomegalovirus (CMV). TCAR de una mujer de 38 años con
sida, que muestra áreas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado
con conservación relativa de los campos pulmonares subpleurales. Repetidos
LBA mostraron un gran número de virus sin otros microorganismos.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
ción entre la detección de más del 0,5% de células positivas con
anticuerpos monoclonales y las manifestaciones clínicas y los sig-
nos histológicos de neumonía por CMV210. El resultado negativo
del cultivo de CMV en el líquido del LBA tiene un elevado valor
predictivo negativo para la neumonía por este virus221.
Parásitos
Aunque se calcula que aproximadamente la mitad de la población
mundial está infectada por Toxoplasma gondii, la enfermedad clí-
nica es rara en los huéspedes inmunocompetentes. Incluso con la
grave inmunodepresión que acompaña al sida, la toxoplasmosis
pulmonar es rara y suele asociarse a enfermedad del SNC222. Los
síntomas y signos son inespecíficos. La manifestación radiográfi-
ca más importante es un patrón reticulonodular fino o en vidrio
esmerilado similar al que se constata en los pacientes que tienen
NPC223. A veces se encuentra una afectación nodular difusa. En
la mayoría de los casos el diagnóstico puede establecerse por la
identificación de los microorganismos en las muestras de líquido
del LBA teñidas con plata metenamina.
NEOPLASIAS PULMONARES
Tres neoplasias malignas, el SK, el linfoma no hodgkiniano y el
carcinoma epidermoide del cuello uterino, son cuadros indicado-
res del diagnóstico de sida224. Otros distintos tumores, entre ellos
el carcinoma pulmonar y los leiomiomas, también muestran una
incidencia mayor en los pacientes que tienen infección por el
VIH. Estas complicaciones no eran raras antes de la introducción
del TARGA y aproximadamente el 25% de los pacientes con sida
desarrollaba un tumor maligno en algún momento de la evolu-
ción de su enfermedad224. La llegada del TARGA redujo de mane-
ra espectacular la incidencia de algunas de estas neoplasias225,
pero, por desgracia, sólo una pequeña proporción de todos los
pacientes del mundo recibe este tratamiento, por lo que la preva-
lencia de estos tumores está aumentando. Por ejemplo, el SK rela-
cionado con el sida es en la actualidad el cáncer más frecuente en
determinadas regiones del África subsahariana226.
Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 435
Sarcoma de Kaposi
En los países «desarrollados» el SK afecta sobre todo a varones
homosexuales. Aunque su incidencia en este grupo disminuyó
antes de la aparición del TARGA, el descenso fue sobre todo
espectacular tras la instauración de esta terapéutica225. Desde un
máximo de más de 200 casos/100.000 varones blancos jóvenes en
San Francisco en 1991, la incidencia disminuyó a 14,7 en 1998227.
Se ha identificado que el SK es causa de enfermedad pulmonar en
aproximadamente la tercera parte de los pacientes que tienen
lesiones tumorales extrapulmonares228.
Etiología y patogenia
Hoy se sabe que el factor fundamental para la aparición del sarco-
ma de Kaposi es el herpesvirus humano tipo 8 (herpesvirus asocia-
do al sarcoma de Kaposi, HVSK) 229. Las proporciones de la infec-
ción por el HVSK son paralelas a la incidencia del SK y en las
lesiones avanzadas el virus se encuentra en estado latente en casi
todas las células tumorales. Es probable que la infección se transmi-
ta por los contactos sexuales anales o genitales o por la exposición
oral a la saliva infectada230, aunque se cree que en África también es
importante el contacto no sexual. La coinfección por el VIH
aumenta de forma exponencial el riesgo de SK y la virulencia del
tumor, tanto por la inmunodeficiencia como por otros mecanismos.
El HVSK muestra tropismo por las células endoteliales y las
estimula a producir citocinas inflamatorias e inductoras de la
angiogenia, a la vez que las hace más sensibles a ellas231. El virus
puede producir proteínas homólogas a las oncoproteínas huma-
nas, entre ellas las que inhiben la apoptosis y la supresión tu-
moral, así como quimiocinas capaces de activar la angiogenia y
ayudar a las células infectadas a escapar de la vigilancia inmuni-
taria226, 229. Además, transcribe un factor regulador del interferón,
una proteína que impide a éste la supresión del oncogén c-myc.
En sus primeros estadios el SK parece más un proceso hiper-
plásico/inflamatorio que una neoplasia. Las lesiones iniciales
están formadas por células fusiformes dispersas, vasos sanguíneos
y un infiltrado inflamatorio mixto226. Estas células fusiformes son
policlonales y reaccionan en el cultivo tisular a las mismas citoci-
nas que se han identificado en el infiltrado inflamatorio de las
lesiones de SK232. Este entorno de citocinas, quizá asociado a la
proteína Tat del VIH-1, estimula la proliferación de las células
fusiformes mediante bucles autocrinos y paracrinos y potencia el
incremento de la agresividad celular hasta que en último término
se produce la expansión clonal226.
Características anatomopatológicas
Desde el punto de vista macroscópico, la afectación pulmonar
más marcada corresponde a la pleura, los tabiques interlobuli-
llares y el intersticio broncovascular, lo que produce una imagen
similar a la de la linfangitis carcinomatosa salvo por el hecho de
que las zonas afectadas son rojas o violáceas en lugar de blancas
(figura 8-11). La expansión del tumor fuera del intersticio conlle-
va la formación de nódulos o, a veces, áreas mal definidas de «con-
solidación» parenquimatosa. Cuando existen, las lesiones de la
mucosa respiratoria suelen adoptar el aspecto de elevaciones en
forma de placas violáceas233. No es rara la afectación de los gan-
glios linfáticos, que pueden estar aumentados de tamaño. En el
estudio histológico se constatan lesiones formadas por células
fusiformes atípicas, entre las que hay un número variable de espa-
cios vasculares formando pequeñas hendiduras y ricos en macró-
fagos cargados de hemosiderina y eritrocitos (véase figura 8-11).
436 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH

FIGURA 8-11
Sarcoma de Kaposi. Imagen de la porción basal del lóbulo inferior (A) que muestra una
amplia consolidación debida a un tumor hemorrágico mal definido. En la periferia existe una
clara relación entre el tumor y pequeños vasos sanguíneos (flechas). El estudio
histológico (B) muestra el tumor localizado en el tejido intersticial perivascular (flechas) y
en el parénquima pulmonar adyacente. Una imagen a mayor aumento (C) pone de
manifiesto las típicas células fusiformes en la parte inferior derecha (flechas). La ausencia de
células fusiformes en otros sitios se debe al corte transversal del tumor. (Tomado de Fraser
RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Manifestaciones radiológicas
Las imágenes radiológicas características son opacidades nodulares
o lineales, bilaterales, simétricas y mal definidas (figura 8-12); pue-
den ser difusas, pero a menudo muestran una distribución perihi-
liar234-236. Los nódulos miden de 0,5 a 3 cm de diámetro y tienden a
confluir235, 237. Los haces broncovasculares pueden mostrar engrosa-
miento, que a menudo progresa hacia la consolidación perihiliar236.
Otros hallazgos radiográficos son el engrosamiento de los tabiques
interlobulillares (líneas B de Kerley), derrames pleurales (en el 30%
al 70% de los casos)234, 237, 238 y adenopatías hiliares o mediastínicas
(en el 5% al 15% de los casos)236, 239. En el 5% al 15% de los pacien-
tes con afectación parenquimatosa pulmonar confirmada mediante
la autopsia o por endoscopia la radiografía es normal234, 236, 237.
Las imágenes características en la TCAR son nódulos de for-
ma irregular, espiculados o mal definidos, que se distribuyen
sobre todo por las regiones perihiliar y peribroncoarterial (figu-
ra 8-13)72, 149, 240, 241. Otras alteraciones frecuentes son el engrosa-
miento de la pared bronquial, el engrosamiento de los tabiques
interlobulillares, las áreas focales de atenuación en vidrio esmeri-
lado, la atenuación en vidrio esmerilado y la consolidación del
espacio aéreo, y el derrame pleural. Las áreas de atenuación en
vidrio esmerilado pueden deberse a hemorragias242, pero deben
hacer sospechar una posible NPC simultánea. Las adenopatías
hiliares y mediastínicas son evidentes en las TC del 30% al 50%
de los casos72, 234, 240. Los ganglios afectados suelen tener un diá-
metro inferior a 2 cm234. Como alteraciones menos frecuentes se
cuentan una masa parenquimatosa focal, la cavitación, la afecta-
ción del esternón, las costillas o la columna torácica y el derrame
pericárdico72, 243.
El aspecto característico del SK en las imágenes de TC permi-
te hacer un diagnóstico radiológico fiable en la mayoría de los
 CAPÍTULO 8 ■
FIGURA 8-12
Sarcoma de Kaposi. Radiografía anteroposterior del tórax (A) que muestra opacificaciones nodulares y lineales bilaterales, simétricas y mal definidas, y
pequeños derrames pleurales bilaterales. La TCAR (B) revela un engrosamiento nodular de los haces broncovasculares (flechas), engrosamiento de los
tabiques interlobulillares y pequeños derrames pleurales bilaterales. (Tomado de Kang EY, Staples CA, McGuinness G, et al: Detection and differential
diagnosis of pulmonary infections and tumors in patients with AIDS: Value of chest radiography versus TC. ARJ Am J Roentgenol 166:15, 1996.)
FIGURA 8-13
Sarcoma de Kaposi. TCAR de un varón de 42 años con sida, que muestra
nódulos bilaterales de bordes espiculados y engrosamiento peribronquial
(Por cortesía del Dr. Andrew Mason, Department of Radiology, St. Paul’s
Hospital, Vancouver, BC.)
casos. En un estudio de 102 pacientes sometidos a esta explora-
ción se hizo un diagnóstico de elección correcto de SK en 26 de
32 pacientes (81%) con la enfermedad72. Aunque la TC permite
valorar con exactitud la presencia, el patrón y la distribución de
las anomalías parenquimatosas en el SK, su sensibilidad es menor
para la detección de las lesiones endobronquiales70. Los tumores
de tamaño suficiente para producir atelectasia o estridor pueden
identificarse como lesiones intraluminales de tejido blando70, 234,
pero los más pequeños rara vez se detectan.
Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 437
Manifestaciones clínicas
La afectación pulmonar por el SK sigue casi siempre al desarrollo
de las lesiones mucocutáneas. Casi todos los pacientes con esta
complicación son asintomáticos. Los signos referidos con mayor
frecuencia son la disnea y la tos239 y a veces se constatan esputos
con estrías sanguinolentas, fiebre y dolor torácico. Estos síntomas
no ayudan a distinguir el SK de las infecciones oportunistas que
habitualmente lo acompañan; sin embargo, la presencia de estrías
de sangre debe considerarse un fuerte indicio de afectación endo-
bronquial en un paciente con SK cutáneo. Aunque la progresión
de la enfermedad suele ser bastante lenta, se han descrito casos
en los que la insuficiencia respiratoria apareció en cuestión de
días244.
El aspecto broncoscópico de la lesión es peculiar y está forma-
do por placas planas o poco elevadas, irregulares y de color rojo
intenso o violáceo, situadas sobre todo en las bifurcaciones de los
bronquios segmentarios o subsegmentarios de mayor tamaño. La
identificación de estas lesiones basta para hacer el diagnóstico en
la mayor parte de los casos, no siendo necesaria la confirmación
mediante biopsia. El hallazgo de estos tumores en la vía respira-
toria se asocia casi siempre a la presencia de SK en las porciones
más distales de los pulmones (aunque estas últimas pueden ser
también aisladas)245. En ausencia de lesiones endobronquiales el
diagnóstico suele depender de las alteraciones radiológicas típi-
cas. Sin embargo, la identificación del ADN del HVSK mediante
PCR en el líquido del LBA es un marcador sensible y específico de
la enfermedad246.
En algunos pacientes tratados con medicación antirretrovírica
intensiva se comprueba la regresión del tumor247 y la superviven-
cia ha experimentado un aumento espectacular en relación con la
de la era anterior al TARGA248. Sin embargo, el pronóstico de los
pacientes con SK pulmonar no tratados o que no responden al
tratamiento es malo, con una mediana de supervivencia que osci-
438 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH
la entre 2 y 10 meses. Los factores de mal pronóstico son la pre-
sencia de derrame pleural, dificultad respiratoria grave, un
recuento de linfocitos CD4+ inferior a 100/µl, la ausencia de SK
cutáneo, las infecciones oportunistas previas y un recuento leu-
cocítico o una concentración de hemoglobina bajos232.
Linfoma no hodgkiniano
El linfoma no hodgkiniano aparece en aproximadamente el 5%
al 10% de los pacientes infectados por el VIH, con una inciden-
cia 60 veces mayor que en la población general249 y que no pare-
ce haber disminuido con el TARGA. Se describe afectación pul-
monar clínica en el 1% al 15% de los pacientes afectados250. La
participación torácica suele descubrirse durante la estadificación
de un linfoma identificado en una localización extratorácica,
aunque a veces el pulmón es la localización inicial o única de la
enfermedad224.
Ya en la valoración inicial suelen ser tumores de alto grado,
muy diseminados y con afectación extraganglionar; aproximada-
mente el 20% se origina en el SNC. Desde el punto de vista his-
tológico, una tercera parte se clasifica como de tipo Burkitt y casi
todos los restantes como linfomas B difusos de células grandes251.
Una pequeña proporción de casos corresponde a linfomas pri-
marios de cavidades y provoca derrames.
En las radiografías, las imágenes más comunes son nódulos
pulmonares únicos o múltiples y derrames pleurales (figu-
ra 8-14)252, 253. Los nódulos suelen estar bien delimitados y su diá-
metro oscila entre 0,5 y 5 cm70, 252. Con TC pueden tener bordes
lisos o espiculados y suelen contener broncogramas aéreos. Otras
manifestaciones frecuentes son las opacidades reticulares o reti-
culonodulares y las áreas bilaterales de consolidación70, 252. Los
nódulos y las áreas de consolidación de tipo tumoral pueden
cavitarse252, 253. Los derrames pleurales se describen en el 25% al
75% de los pacientes250, 252, 253 y suelen asociarse a alteraciones
parenquimatosas, aunque a veces son la única alteración visi-
ble254, 255. Según los distintos estudios, la prevalencia de las ade-
nopatías oscila entre el 0%253, 256 y el 55%250 y un cálculo global
razonable podría girar en torno al 30%252, 254.
FIGURA 8-14
Linfoma no hodgkiniano. Radiografía posteroanterior del tórax (A) de un varón de 41 años con sida, que muestra numerosos nódulos de tamaño
variable en ambos pulmones. La TC (B) revela que los nódulos tienen unos bordes lisos o algo irregulares y que se distribuyen de manera aleatoria por
los dos pulmones. Ni la radiografía ni la TC muestran signos de adenopatías. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Los signos y síntomas pulmonares son inespecíficos y las
enfermedades pulmonares asociadas son las habituales. Casi
todos los pacientes tienen una inmunodepresión avanzada y en el
90% de ellos se encuentran ascensos de la LDH y de la velocidad
de sedimentación, trastornos hematológicos y alteraciones del
intercambio gaseoso250. Sin embargo, ninguna de estas alteracio-
nes ayuda a distinguir el linfoma de las demás causas de enfer-
medad pulmonar. Aunque ésta rara vez es la causa directa de la
muerte, el pronóstico general es malo.
Carcinoma pulmonar
En varios estudios epidemiológicos se constata un aumento del
riesgo de carcinoma pulmonar en los pacientes infectados por el
VIH257, 258. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de estas
neoplasias son similares a las de los pacientes seronegativos para
el VIH.
ALTERACIONES PULMONARES
MISCELÁNEAS
Neumonitis intersticial inespecífica
La neumonitis intersticial inespecífica es una alteración relativa-
mente frecuente en los pacientes infectados por el VIH y, desde el
punto de vista histológico, se caracteriza por un infiltrado de lin-
focitos y células plasmáticas en el tejido intersticial peribronquio-
lar, perivascular y de los tabiques interlobulillares259. Al contrario
que en la NIL, la afectación del intersticio alveolar es escasa o
nula. Por definición la causa de la inflamación no se identifica y
el diagnóstico se hace una vez descartadas las infecciones y las
neoplasias como causas de las alteraciones radiológicas. No obs-
tante, y como se señaló antes, existen pruebas de que la alteración
se debe a la infección pulmonar por el propio VIH, al menos en
algunos pacientes.
Las manifestaciones radiológicas son similares a las de la NPC.
En 16 (44%) de una serie de 36 pacientes diagnosticados de neu-
 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH 439

monitis mediante biopsia transbronquial o abierta se encon- trar restricción y descenso de la capacidad de difusión y es posi-
traron radiografías de tórax normales260. En general, las manifesta- ble encontrar una alteración del intercambio gaseoso.
ciones clínicas son también indistinguibles de las que se asocian a El método de elección para el diagnóstico es la biopsia trans-
las infecciones oportunistas261. Aunque algunos pacientes presen- bronquial228, pero a veces puede ser necesaria la biopsia abierta,
tan nuevos episodios de neumonitis intersticial inespecífica, es sobre todo cuando faltan las características clínicas secundarias
más frecuente la resolución o la estabilización, incluso sin trata- de la enfermedad. La demostración de una alveolitis linfocítica en
miento. el estudio del líquido del LBA no basta para hacer el diagnóstico,
dada su falta de especificidad. La evolución clínica es variable:
Neumonitis intersticial linfocítica la enfermedad es leve y cede de forma espontánea en algunos
pacientes, pero otros presentan insuficiencia respiratoria.
La NIL es una alteración bastante frecuente en los niños infecta-
dos por el VIH, en los que constituye una enfermedad definitoria
del sida; sin embargo, es rara en los adultos262. El cuadro histoló-
gico es una infiltración del parénquima pulmonar por un infil-
trado más o menos difuso de células mononucleares en el que
suelen predominar los linfocitos T (figura 8-15)259. Aunque exis-
te afectación del tejido intersticial adyacente a los vasos y vías res-
piratorias de pequeño calibre, el infiltrado es más importante en
el intersticio alveolar y está formado por células de aspecto
maduro con mínima atipia nuclear.
Las manifestaciones radiológicas son opacidades reticulares o
reticulonodulares finas o groseras, nódulos múltiples de 2 a 5 cm
de diámetro263 u opacidades en vidrio esmerilado mal definidas
(figura 8-16). A veces se encuentran áreas de opacidad super-
puestas a un patrón reticulonodular de fondo264. La exploración
con TCAR revela áreas de atenuación en vidrio esmerilado o
nódulos mal definidos de 2 a 4 mm, a menudo de distribución
peribronquial265. En algunos pacientes se han descrito quistes
similares a los que se identifican en la NPC252.
Los enfermos presentan disnea de comienzo insidioso que
suele ir acompañada de tos y fiebre. La auscultación puede ser FIGURA 8-15
normal o revelar estertores. La alteración suele asociarse a linfo-
citosis CD8, hipergammaglobulinemia difusa, un trastorno simi- Neumonitis intersticial linfocítica: sida. El corte muestra un infiltrado
inflamatorio moderado formado por células mononucleares en el que
lar al síndrome de Sjögren e infiltración linfocítica de los ganglios predominan los linfocitos y que afecta al intersticio peribronquial y alveolar.
linfáticos periféricos, el hígado, los riñones, la médula ósea y la (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s
nasofaringe262. Las pruebas de función respiratoria pueden mos- Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 8-16
Neumonía intersticial linfocítica. Radiografía posteroanterior de tórax (A) de un varón de 74 años con sida que muestra una extensa opacificación
borrosa bilateral. La TCAR (B) revela una atenuación difusa en vidrio esmerilado y nódulos pequeños y mal definidos. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
440 CAPÍTULO 8 ■ Manifestaciones pulmonares de la infección por el VIH
Hipertensión pulmonar
En más de 100 pacientes con sida se ha descrito una hipertensión
pulmonar no asociada a una causa evidente266. La alteración his-
tológica básica en el 85% de los casos es una arteriopatía plexifor-
me y en la mayoría de los restantes se constatan tromboembolias
de repetición y enfermedad venooclusiva. El pronóstico es malo y
hasta la mitad de los casos descritos y controlados durante una
mediana de 8 meses murió después de una mediana de 6 meses a
partir del diagnóstico266.
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 C A P Í T U L O N U E V E

ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES CRÓNICAS

SARCOIDOSIS 445 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS NEUMONÍA INTERSTICIAL

Etiología y patogenia 445
Características anatomopatológicas 446
Manifestaciones radiológicas 447
Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
sin alteraciones pulmonares 447
Enfermedad pulmonar difusa con o sin
aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos 449
Otras manifestaciones radiológicas 452
Gammagrafía con galio 67 453
Manifestaciones clínicas 453
Pruebas de función pulmonar 455
Hallazgos de laboratorio 455
Diagnóstico 455
Pronóstico y evolución natural 456
DE LANGERHANS 456
Características anatomopatológicas 457
Manifestaciones radiológicas 457
Manifestaciones clínicas 458
Pruebas de función pulmonar y
diagnóstico 458
Pronóstico y evolución natural 458
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS 459
Etiología y patogenia 459
Características anatomopatológicas 460
Manifestaciones radiológicas 460
Manifestaciones clínicas 461
NEUROFIBROMATOSIS 461
IDIOPÁTICA 462
Fibrosis pulmonar idiopática 462
Etiología y patogenia 463
Características anatomopatológicas 465
Manifestaciones radiológicas 465
Manifestaciones clínicas 466
Pruebas de función pulmonar 468
Diagnóstico 469
Pronóstico y evolución natural 469
Neumonía intersticial inespecífica 469
Neumonía intersticial aguda 470
Neumonía intersticial descamativa 471
Enfermedad pulmonar intersticial
asociada a bronquiolitis respiratoria 473

SARCOIDOSIS La sarcoidosis puede aparecer a cualquier edad, aunque esta enfer-

La sarcoidosis es una enfermedad relativamente frecuente de los
pulmones y de otros órganos que es difícil de caracterizar con
precisión. En 1991 los miembros de la Asociación Mundial de
Sarcoidosis y Otros Trastornos Granulomatosos (World Associa-
tion of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders) propuso
que se debe definir de manera descriptiva como sigue:
medad se reconoce la mayoría de las veces en pacientes de entre
20 y 40 años de edad2. Se produce un segundo máximo de inci-
dencia en mujeres mayores de 50 años3. Hay una considerable
variación en la incidencia y prevalencia publicadas en países y
continentes diferentes. La enfermedad es particularmente fre-
cuente en afroamericanos, especialmente mujeres4, y particular-
mente poco frecuente en chinos5.

«... un trastorno multisistémico de causa(s) desconocida(s). La mayoría de Etiología y patogenia

las veces afecta a adultos jóvenes y en la edad media y con frecuencia se
manifiesta por linfadenopatía hiliar bilateral, infiltrado pulmonar y
lesiones oculares y cutáneas. También se puede afectar el hígado, el bazo,
los ganglios linfáticos, las glándulas salivares, el corazón, el sistema
nervioso, los músculos, el hueso y otros órganos. El diagnóstico se establece
cuando los hallazgos clinicorradiológicos están apoyados por datos
histológicos de granulomas de células epitelioides no caseificantes. Se deben
excluir granulomas de causas conocidas y reacciones sarcoideas locales.
Los datos inmunitarios que se observan con frecuencia son depresión
de la hipersensibilidad cutánea retardada y aumento del cociente
linfocitos colaboradores (CD4)/linfocitos supresores (CD8) en el punto
de afectación. También se pueden detectar inmunocomplejos
circulantes junto a otros signos de hiperactividad de los linfocitos B.
Otros marcadores de la enfermedad incluyen concentración sérica
elevada de la enzima conversora de angiotensina (ECA), aumento de
la captación de galio radiactivo, metabolismo del calcio anormal y
angiografía con fluoresceína anormal. La prueba de Kveim-Siltzbach,
cuando se dispone de suspensiones celulares adecuadas, puede tener
utilidad diagnóstica.
La evolución y el pronóstico se pueden correlacionar con el modo de
inicio y la extensión de la enfermedad. Un inicio agudo con eritema
nodoso o linfadenopatía hiliar bilateral asintomática habitualmente
precede a una evolución autolimitada, mientras que un inicio insidioso,
especialmente con múltiples lesiones extrapulmonares, se puede seguir de
una fibrosis progresiva e implacable de los pulmones y de otros órganos.
Los corticoides alivian los síntomas, suprimen la formación de
granulomas y normalizan la concentración sérica de ECA y la captación
de galio»1.
La etiología y la patogenia de la enfermedad no están claras e
indudablemente son complejas. La presencia de agrupación fami-
liar6 y la variación racial de la incidencia indican una contribu-
ción genética importante. Por otro lado, el agrupamiento duran-
te ciertos momentos, en regiones específicas7, 8 y en familiares no
consanguíneos9 y en personas próximas a pacientes afectados10,
así como las variaciones estacionales de la incidencia3, indica que
las influencias ambientales también tienen un efecto importante.
De hecho, la naturaleza de las alteraciones inmunitarias indica
que la enfermedad se debe a la exposición de personas genética-
mente susceptibles a agentes ambientales específicos1.
Diversas observaciones indican que uno de estos agentes pue-
de ser un microorganismo transmisible. Por ejemplo, se puede
demostrar inflamación granulomatosa en las almohadillas plan-
tares y en las vísceras de ratones después de la inoculación de
homogeneizados de tejido sarcoideo humano11, y hay datos de trans-
misión de persona a persona de la enfermedad a través del tras-
plante de médula ósea o cardíaco12, 13. Los posibles organismos
infecciosos más estudiados son las micobacterias. Se ha identifi-
cado ADN de Mycobacterium tuberculosis en las muestras tisu-
lares14 y en el líquido del LBA15 de algunos pacientes, y se han
encontrado en la sangre formas L de este germen con alteraciones
de la pared celular16. Sin embargo, estas observaciones no se han
reproducido de manera constante17. Además, diferentes observa-

445
446 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
ciones hablan en contra de las micobacterias como causa de la
sarcoidosis, como el hecho de que la enfermedad no progrese con
la utilización de corticoides y el mantenimiento de la incidencia
y la prevalencia de la sarcoidosis a pesar de la disminución de las
tasas de infección por M. tuberculosis18.
Un segundo grupo de posibles gérmenes causales son las espe-
cies de Propionibacterium. En un estudio de 108 muestras de gan-
glios linfáticos obtenidos de pacientes japoneses y europeos con sar-
coidosis19, se encontró P. acnes o P. granulosum en 106, mientras que
se encontraron los genomas de estos gérmenes en el 0% al 60% de
varios grupos de pacientes controles, y en números mucho meno-
res. A pesar de que estos datos son interesantes, es preciso confirmar
y elaborar estos resultados antes de que se pueda aceptar que cual-
quier agente infeccioso particular es la causa de la enfermedad.
Otras observaciones que abordan la posible etiología incluyen
el reconocimiento de la intensa asociación negativa con el taba-
quismo20 y la aparición de recurrencia asociada a la utilización de
interferón-α e interferón-β21, 22 o de tratamiento antirretrovíri-
co de gran actividad (TARGA)23, 24. Todas estas situaciones tienen
en común la inducción o la replicación (al menos en parte) del
medio de citocinas que se asocia a la respuesta inmunitaria me-
diada por TH1 que es característica de la sarcoidosis.
Aunque el riesgo absoluto y atribuible de sarcoidosis en los
familiares de los pacientes afectados es bajo, no hay duda de que
este riesgo es real, especialmente en personas de raza blanca6, 25.
Aunque en algunos casos este aumento del riesgo se podría rela-
cionar con la exposición común, los datos indican que podrían
ser más importantes algunos rasgos hereditarios que predisponen
a la enfermedad o que protegen de la misma26, 27. Los estudios
genéticos se han centrado en la región del complejo principal de
histocompatibilidad (CPH)28, 29 y en otras zonas del genoma res-
ponsables de la regulación inmunitaria, la función de los linfoci-
tos T y el reconocimiento y procesado del antígeno30, 31. A pesar
de la ausencia de reproducibilidad de muchos de los resultados en
diferentes grupos étnicos, la plausibilidad biológica de los hallaz-
gos indica que las diferencias genéticas entre los pacientes son
importantes en la expresión de la enfermedad32, 33.
La reacción inicial del pulmón se caracteriza por la acumula-
ción y proliferación de linfocitos T CD4+ y, en menor medida,
CD8+, que se asocian a un perfil de citocinas TH1 (fundamental-
mente interferón-γ, interleucina-2 [IL-2] e IL-12)18, 34. Algunos
investigadores han mostrado que el repertorio de receptores de los
linfocitos T está restringido, lo que indica oligoclonalidad en res-
puesta a un antígeno específico35. En algunos pacientes, particu-
larmente los que expresan el alelo HLA-DR1736, hay una impor-
tante compartimentalización de los linfocitos T CD4+ Va2.3 en las
primeras fases de la evolución de la enfermedad36; este hallazgo se
asocia a un buen pronóstico y a la respuesta al tratamiento, lo que
indica que estos linfocitos pueden tener una función protectora.
Los mecanismos de acumulación de los linfocitos T en el pul-
món son complejos y suponen interacciones con los macrófagos
alveolares, así como con las células endoteliales y epiteliales.
Diversas citocinas quimioatrayentes, además de las citocinas que
participan en la adhesión celular e inducen la proliferación in
situ, contribuyen a la respuesta inflamatoria37. Parece que los
macrófagos alveolares se agregan y proliferan en el punto de for-
mación de los granulomas. A su vez producen diversas citocinas
que activan los linfocitos T e inducen la fibrosis18. La alteración
de la regulación de la homeostasis de los linfocitos T puede pro-
ducir una formación excesiva de granulomas y una fibrosis exce-
siva en pacientes que tienen enfermedad progresiva37. Algunas
citocinas, como el factor de necrosis tumoral-α y la IL-15, pueden
inhibir la apoptosis de los linfocitos T, favoreciendo de esta
manera la inflamación persistente en las localizaciones de la
enfermedad37; el mismo efecto se puede deber a la sobreexpresión
de oncogenes como Bcl-2 por los linfocitos TH1 activados.
Características anatomopatológicas
El dato anatomopatológico fundamental de la sarcoidosis es el
granuloma, que en sus primeras fases es idéntico al que producen
muchos otros agentes etiológicos: una acumulación bien definida
de histiocitos epitelioides que con frecuencia contiene células
gigantes multinucleadas (figura 9-1). Pueden aparecer entremez-
clados linfocitos, de manera ocasional células plasmáticas y raras
veces neutrófilos y eosinófilos. La mayoría de los granulomas son
no necrosantes; sin embargo, algunos contienen pequeños focos
de necrosis, cuya presencia no excluye el diagnóstico38. Esta
necrosis típicamente aparece en la porción central del granuloma
y aparece como un material eosinófilo amorfo que con frecuen-
cia se asocia a núcleos hipercromáticos y degenerados.
Hay fibroblastos en número considerable en la periferia de los
granulomas más «maduros»39, y parece que la fibrosis comienza
en este punto. En esta circunstancia se puede ver que láminas con-
céntricas de colágeno separan la porción central histológicamente
«activa» del granuloma del tejido adyacente (véase figura 9-1).
Con el tiempo la fibrosis progresa hacia dentro hasta que todo el
granuloma se ha convertido en una cicatriz. El patrón de fibrosis
laminar periférica es característico de la sarcoidosis en curación y
es en sí mismo un dato que habla a favor del diagnóstico.
Se debe poner de relieve que el hallazgo de granulomas no
necrosantes no constituye en sí mismo un dato absoluto de sarcoi-
dosis porque estas lesiones no son en modo alguno específicas. Se
pueden encontrar granulomas no necrosantes locales o difusos en
los pulmones y en otros órganos asociados a una amplia variedad
de enfermedades como infecciones (particularmente por micobac-
terias y hongos), alveolitis alérgica extrínseca, neoplasias (incluyen-
do el carcinoma pulmonar), neumoconiosis (particularmente la
FIGURA 9-1
Sarcoidosis: granuloma. Una imagen de gran aumento muestra una
acumulación bien delimitada de histiocitos epitelioides y dos células gigantes
multinucleadas. En la periferia se puede ver una pequeña cantidad de tejido
fibroso laminar. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO
que produce el berilio), fármacos y cuerpos extraños. En algunos
casos técnicas auxiliares como el cultivo o el análisis mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del material biopsiado,
tinciones especiales de micobacterias u hongos y microscopia con
luz polarizada pueden aclarar la etiología del proceso granuloma-
toso. Sin embargo, incluso los resultados negativos de estas y de
otras pruebas no excluyen todos los agentes etiológicos específicos,
y es necesario hacer una distinción cuidadosa entre el hallazgo ana-
tomopatológico de inflamación granulomatosa no necrosante y la
enfermedad clinicorradiológica que se conoce como sarcoidosis.
La afectación pulmonar es característicamente más llamativa
en el tejido intersticial peribroncovascular, septal interlobulillar y
pleural (figura 9-2; véase figura en color 9-1). En las primeras
fases los granulomas son discretos e histológicamente «activos»; a
medida que progresa la enfermedad con frecuencia se hacen con-
fluentes y experimentan fibrosis, que da lugar a un engrosamien-
to intersticial más o menos difuso. También se puede afectar el
intersticio del parénquima, aunque típicamente mucho menos
que en las localizaciones peribroncovascular, septal y pleural. En
las primeras fases de la enfermedad esta afectación se manifiesta
por neumonitis inespecífica39; posteriormente aparecen granu-
lomas típicos. Estos focos de enfermedad habitualmente son
microscópicos, aunque pueden conglomerarse para formar
masas relativamente discretas de varios centímetros de diámetro,
que es un aspecto que a veces se denomina «sarcoidosis nodular».
Tal vez debido a la localización peribroncovascular y septal
prominente de la inflamación granulomatosa, es frecuente la
afectación de las arterias y venas pulmonares40. Aunque esta in-
flamación se puede asociar a rotura de las láminas elásticas, ha-
bitualmente no se produce necrosis. Los granulomas también son
frecuentes en la mucosa de las vías aéreas, particularmente en
bronquios pequeños41.
El aspecto macroscópico de la sarcoidosis pulmonar depende del
estadio y la gravedad de la enfermedad. En las formas tempranas
más leves, en las que la inflamación es más llamativa en relación con
el tejido conectivo peribroncovascular, interlobulillar y pleural, el
aspecto puede recordar a la carcinomatosis linfangítica. A medida
que progresa la enfermedad se hace más evidente la afectación del
intersticio parenquimatoso, y lóbulos enteros pueden ser sustituidos
por granulomas y tejido fibroso. Este proceso habitualmente es más
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 447
grave en la porción apical de los lóbulos superiores, donde puede
adoptar la forma de zonas más o menos sólidas de tejido fibroso
asociado a bronquiectasias por tracción (figura 9-3). Estas últimas
pueden ser la localización de la formación de aspergilomas42.
La afectación de los ganglios linfáticos se caracteriza por una
sustitución más o menos difusa del ganglio por granulomas
(figura 9-4), con frecuencia con un aspecto histológico variable43.
Inicialmente los granulomas son discretos y tienen un aspecto
«activo»; sin embargo, al igual que en la enfermedad pulmonar,
tienden a hacerse confluentes y experimentan fibrosis progresiva
a lo largo del tiempo. En la enfermedad avanzada este proceso
puede dar lugar a ganglios completamente fibróticos en los que es
difícil reconocer granulomas.
Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones radiográficas se pueden clasificar por convenien-
cia en cuatro grupos o estadios con fines descriptivos44:
Estadio 0: sin alteraciones demostrables.
Estadio 1: aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares
y mediastínicos no asociado a alteraciones pulmonares.
Estadio 2: aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares
y mediastínicos asociado a alteraciones pulmonares.
Estadio 3: enfermedad pulmonar difusa que no se asocia a aumen-
to del tamaño de los ganglios linfáticos.
La principal utilidad de este sistema de clasificación es la predic-
ción de la evolución. En una encuesta a 3.676 pacientes se encon-
tró que el 8% tenía enfermedad en el estadio 0, el 51% en el esta-
dio 1, el 29% en el estadio 2 y el 12% en el estadio 345. En el
seguimiento el 65% de los pacientes que tenían enfermedad en el
estadio 1 mostró resolución de los hallazgos radiográficos en
comparación con el 49% de los que tenían enfermedad en el esta-
dio 2 y el 20% en el estadio 3.
Aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
sin alteraciones pulmonares
Se ve aumento del tamaño de los ganglios linfáticos sin enfermedad
parenquimatosa en la radiografía de tórax inicial en aproximada-
FIGURA 9-2
Sarcoidosis pulmonar. Una imagen de bajo
aumento del parénquima pulmonar muestra
numerosos granulomas asociados a una cantidad
moderada de colágeno; tanto los granulomas como el
tejido fibroso están localizados principalmente en el
intersticio adyacente a las arterias pulmonares (a) y a
los bronquiolos (b). Sólo algún granuloma parece
estar localizado en el interior del intersticio del
parénquima (flecha). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
448 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
D sarcoidosis de larga evolución muestra focos de fibrosis
D en las zonas en las que se puede ver parénquima. Los
P
FIGURA 9-4
Sarcoidosis: afectación de un ganglio linfático. Un corte de un ganglio
linfático mediastínico muestra granulomas discretos y confluentes de
manera focal que prácticamente obliteran la arquitectura ganglionar normal.
No hay necrosis. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
mente el 50% de los pacientes45, 46. La combinación de aumento del
tamaño de los ganglios hiliares bilaterales y paratraqueales derechos
es una manifestación característica y frecuente (figura 9-5)47. Raras
veces se produce aumento del tamaño de los ganglios paratraquea-
les sin aumento simultáneo del tamaño de los ganglios hiliares48.
Otras localizaciones frecuentes de linfadenopatía que se pueden ver
incluyen la ventana aortopulmonar (aproximadamente el 50% de
los casos) y la región subcarínica (20% de los casos)47, 49. El aumen-
to del tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores
FIGURA 9-3
Sarcoidosis: fibrosis intersticial. Un corte de la
porción apical de un lóbulo superior de un paciente con
densa en los que el parénquima pulmonar está destruido
completamente (D); también hay una fibrosis extensa
pero menos grave con un aspecto en «panal de abejas» (P)
bronquios de la región de fibrosis grave son ectásicos
(flechas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
raras veces es marcado, aunque se puede identificar la radiografía en
aproximadamente el 15% de los casos49.
El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares habi-
tualmente es bilateral y simétrico. Es poco frecuente el aumento de
tamaño unilateral, y se ha descrito sólo en el 3% al 5% de los casos
confirmados50. El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
hiliares y paratraqueales bilateral y simétrico contrasta con el aumen-
to del tamaño de los ganglios que se ve en la tuberculosis primaria,
que tiende a ser unilateral51, y en el linfoma de Hodgkin, que tiende a
aparecer principalmente en las regiones mediastínica anterior y para-
traqueales; cuando esta última enfermedad afecta a los ganglios lin-
fáticos es predominantemente unilateral y asimétrica. De manera
ocasional el aumento del tamaño de los ganglios hiliares es sufi-
ciente para comprimir los bronquios adyacentes y producir atelec-
tasia (que la mayoría de las veces afecta al lóbulo medio)52. La cal-
cificación de los ganglios linfáticos hiliares se puede ver
radiográficamente en aproximadamente el 5% de los pacientes ini-
cialmente53 y en más del 20% después de 10 años de seguimiento54.
La prevalencia del aumento del tamaño de los ganglios linfáti-
cos y su distribución como se ha descrito previamente se refieren
a los hallazgos en la radiografía de tórax. Como cabría esperar, el
aumento del tamaño de los ganglios hiliares y mediastínicos se
puede ver con más frecuencia en la TC, y se puede ver que la
enfermedad mediastínica afecta a más estaciones ganglionares55,
como las regiones mamaria interna, axilar e infradiafragmática56.
También es más frecuente la calcificación de los ganglios linfáti-
cos hiliares y mediastínicos57, 58.
Al igual que en otras enfermedades intersticiales, los pulmones
pueden estar afectados por la sarcoidosis en ausencia de una altera-
ción demostrable en la radiografía de tórax59, 60. De hecho, la radio-
grafía de tórax es normal (estadio 0) en aproximadamente el 10% de
los pacientes que tienen sarcoidosis pulmonar demostrada median-
te biopsia45, 61. De manera similar, en un estudio de 21 pacientes con-
secutivos que tenían enfermedad en el estadio 1, a los que se realizó
biopsia pulmonar abierta, había granulomas sarcoideos típicos en el
parénquima pulmonar en todos60; sin embargo, la extensión de la
inflamación granulomatosa y de la fibrosis era significativamente
menor que la que se vio en las piezas de biopsia pulmonar abierta de
pacientes que tenían datos radiográficos de afectación pulmonar
difusa. Como cabría esperar, las alteraciones parenquimatosas se ven
con más frecuencia en la TCAR que en la radiografía55.
Aproximadamente el 65% al 80% de los pacientes que tienen
enfermedad en estadio 0 muestra resolución radiográfica comple-
 CAPÍTULO
FIGURA 9-5
Sarcoidosis: afectación ganglionar linfática aislada. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de una mujer
asintomática de 32 años de edad muestran un aumento marcado del tamaño de ambos hilios, cuyo contorno lobulado es típico
del aumento del tamaño de los ganglios linfáticos. También hay aumento del tamaño de los ganglios de las regiones paratraqueal
derecha y aortopulmonar. Los pulmones están claros. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
ta45, 62. De manera ocasional los ganglios hiliares y mediastínicos
aumentados de tamaño regresan hasta un tamaño normal, sólo
para experimentar aumento de tamaño de nuevo en un momen-
to posterior63. Por otro lado, el aumento del tamaño de los gan-
glios puede persistir sin modificaciones durante muchos años64.
Enfermedad pulmonar difusa con o sin aumento
del tamaño de los ganglios linfáticos
Se ve enfermedad parenquimatosa en la radiografía de tórax en la
evaluación inicial en aproximadamente el 40% de los pacientes que
tienen sarcoidosis y aparece en algún momento de la evolución de
la enfermedad en el 50% al 65%45, 62, 65. Inicialmente se encuentra
que la enfermedad pulmonar se asocia a aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos (estadio 2) en aproximadamente el 30% de
los pacientes; el otro 10% no tiene datos de aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos (estadio 3)45, 62. En un estudio de segui-
miento a 15 años de 308 pacientes, el 9% de los que tenían enfer-
medad en el estadio 1 en la exploración inicial progresó al estadio 2,
y otro 2% progresó al estadio 3, aparentemente sin pasar por el
estadio 262. En aproximadamente el 70% de 128 pacientes que
tenían enfermedad en el estadio 2 en el momento del diagnóstico
los hallazgos radiográficos volvieron a la normalidad; en el 5% per-
manecieron en el estadio 2 y en el 25% progresaron al estadio 3.
Las alteraciones parenquimatosas típicamente son bilaterales y
simétricas y afectan principalmente a los campos pulmonares
superiores en el 50% al 80% de los pacientes66, 67. De manera oca-
sional la enfermedad es asimétrica o unilateral64, 68. Los patrones
más frecuentes son nodular y reticulonodular; con menos fre-
cuencia predomina un patrón reticular, una consolidación del
espacio aéreo u opacidades en vidrio esmerilado69. Tanto el pa-
trón como la extensión de las alteraciones parenquimatosas se
ven mejor en la TCAR que en la radiografía69, 70.
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 449
Patrón nodular. Hay un patrón nodular en la radiografía de
tórax en el 30% al 60% de los pacientes (figura 9-6)70, 71. Los nódu-
los habitualmente tienen bordes irregulares y afectan principalmen-
te a los campos pulmonares medios y superiores. Varían desde 1
hasta 10 mm de diámetro, aunque la mayoría mide menos de 3 mm.
En la TCAR se ven nódulos en la evaluación inicial en el 90%
al 100% de los pacientes que tienen alteraciones parenquimato-
sas55, 72. Son más numerosos a lo largo del intersticio broncoarte-
rial y pleural y adyacentes a las cisuras interlobares (figura 9-7).
De hecho, el engrosamiento nodular extenso del intersticio bron-
coarterial que afecta principalmente a los campos pulmonares
medios y superiores es característico de la enfermedad73. De
manera ocasional los nódulos se distribuyen de manera difusa
por todo el pulmón y dan lugar a un patrón miliar74. También
pueden manifestarse como opacidades densas, redondas, bien
delimitadas y mayores de 1 cm de diámetro similares a un cáncer
metastásico75. Aunque estos nódulos raras veces son el único
hallazgo en la sarcoidosis pulmonar, se ven frecuentemente aso-
ciados a opacidades nodulares de menor tamaño67.
Patrón reticulonodular. Hay un patrón reticulonodular en el
25% al 50% de los pacientes que tienen alteraciones parenquima-
tosas evidentes en la radiografía (figura 9-8)69, 71. El patrón se pue-
de deber a una combinación de nódulos y engrosamiento de los
tabiques interlobulillares o a una combinación de nódulos y opa-
cidades lineales intralobulillares.
Patrón reticular. Se ve un patrón reticular en el 15% al 20% de
los pacientes que tienen alteraciones parenquimatosas evidentes en
la radiografía (figura 9-9)69, 71. En la TCAR se ha descrito un engro-
samiento liso o nodular de los tabiques interlobulillares en el 20%
al 90% de los pacientes, y se han encontrado líneas irregulares no
septales en el 20% al 70%67, 69, 76. El engrosamiento septal raras veces
El texto continúa en la página 452
450 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

FIGURA 9-6
Sarcoidosis: patrón nodular. Una imagen del pulmón derecho de una radiografía
posteroanterior de tórax muestra numerosos nódulos que miden aproximadamente
3 mm de diámetro, que son más abundantes en los campos pulmonares medio e
inferior. Había hallazgos similares en el pulmón izquierdo. La paciente era una mujer de
37 años de edad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 9-7
Sarcoidosis: aspecto en la TCAR. Una TCAR del bronquio del lóbulo superior derecho muestra múltiples nódulos pequeños localizados
principalmente a lo largo de los bronquios (flechas blancas curvas), vasos pulmonares (flechas blancas rectas largas), regiones pulmonares
subpleurales y cisuras interlobares (flechas blancas rectas cortas). Se puede ver engrosamiento nodular de los tabiques interlobulillares (flechas
negras). El paciente era un varón de 37 años de edad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 451

FIGURA 9-8
Sarcoidosis: patrón reticulonodular. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un patrón reticulonodular grueso que afecta
principalmente a las regiones perihiliares de los campos pulmonares medios y superiores y linfadenopatías paratraqueales derechas e hiliares
bilaterales. Una TCAR (B) muestra nódulos bilaterales con bordes espiculados con una distribución predominantemente peribroncoarterial (flechas
rectas), así como engrosamiento de los tabiques interlobulillares (flechas curvas). La paciente era una mujer de 48 años de edad. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 9-9
Sarcoidosis: patrón reticular asociado a fibrosis. Una radiografía posteroanterior de tórax de una mujer de 67 años
de edad muestra un patrón reticular grueso que afecta principalmente a las regiones perihiliares de los campos
pulmonares medios y superiores. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
452 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

es extenso y, de manera similar a las opacidades nodulares, tiende a
afectar principalmente a las regiones centrales de los campos pul-
monares medios y superiores. Las opacidades lineales irregulares
habitualmente se asocian a distorsión de la arquitectura de los lobu-
lillos pulmonares secundarios, lo que es indicativo de la presencia
de fibrosis; sin embargo, de manera ocasional son reversibles55, 70. La
fibrosis también produce dilatación y distorsión de los bronquios
(bronquiectasias por tracción), principalmente en las zonas parahi-
liares de los campos pulmonares superiores, y panalización.
Consolidación del espacio aéreo. La consolidación paren-
quimatosa es un hallazgo predominante en la radiografía de tórax
del 10% al 20% de los pacientes que tienen sarcoidosis con enfer-
medad parenquimatosa evidente en la radiografía (figura 9-10)55, 65.
La consolidación típicamente tiene una distribución bilateral y
simétrica que afecta principalmente a los campos pulmonares
medios y superiores. En la TCAR las zonas de consolidación pue-
den ser peribronquiales (véase figura 9-10) o, con menos fre-
cuencia, de distribución periférica77. En la mayoría de los casos se
pueden ver broncogramas aéreos77.
Opacidades en vidrio esmerilado. En la radiografía raras
veces se ven zonas difuminadas de aumento de densidad sin
borramiento de las marcas vasculares (opacidades en vidrio
esmerilado), aunque se ven con frecuencia en la TCAR (fi-
gura 9-11)67, 78, 79. En la mayoría de los casos, la atenuación en
vidrio esmerilado es un dato secundario que se asocia a nódulos
pequeños79, 80. La correlación con los hallazgos anatomopatológi-
cos ha mostrado que este patrón está relacionado con inflamación
granulomatosa intersticial79, 81; de manera ocasional se debe a la
presencia de focos microscópicos de fibrosis parenquimatosa80.
Cuando coexisten la enfermedad pulmonar y el aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos, su aspecto radiológico no es
diferente al de la afectación de cada uno de ellos por separado.
Sin embargo, las dos manifestaciones pueden diferir mucho en
su relación temporal en pacientes diferentes. La enfermedad pul-
monar difusa habitualmente aparece cuando hay aumento del
tamaño de los ganglios hiliares, aunque estos últimos puedan
estar regresando. El aumento del tamaño ganglionar puede des-
aparecer y puede ser sustituido por una afectación pulmonar
difusa, de manera simultánea o varios años después, o puede
persistir el aumento del tamaño ganglionar y la afectación pul-
monar difusa se puede superponer al mismo.
Fibrosis. La fibrosis de la sarcoidosis típicamente afecta princi-
palmente a los campos pulmonares superiores44, 47. Habitualmen-
te se asocia a retracción de los hilios hacia arriba, formación de
ampollas, bronquiectasias por tracción e hiperinsuflación com-
pensadora de los lóbulos inferiores (véase figura 9-9)82. Cuando la
fibrosis es grave se pueden ver alteraciones indicativas de hiper-
tensión pulmonar y corazón pulmonar. En la TCAR la fibrosis tie-
ne una distribución peribroncovascular característica que irradia
desde los hilios hacia los lóbulos superiores57, 72. Otros hallazgos
incluyen líneas irregulares de atenuación con distorsión asociada
de la arquitectura, conglomeración central de bronquios ectásicos,
masas conglomeradas y panalización subpleural83.
Otras manifestaciones radiológicas
Enfermedad pulmonar. La cavitación es una manifestación
poco frecuente de la sarcoidosis y habitualmente se asocia a otras
alteraciones parenquimatosas84, 85. Las cavidades pueden desapare-
cer espontáneamente o se pueden complicar por una infección o
un micetoma sobreañadidos86. Esta última complicación aparece
en aproximadamente el 40% de las lesiones quísticas de la sarcoi-
dosis; aunque la mayoría de las veces se localiza en focos de bron-
quiectasias, se puede ver en ampollas o en cavidades de origen
incierto76. La atelectasia es también una manifestación poco fre-
cuente de la enfermedad87. Puede estar producida por compresión
extrínseca de los bronquios por ganglios linfáticos aumentados de
tamaño, por inflamación y fibrosis de la mucosa bronquial o, tal
vez con más frecuencia, por una combinación de ambos fenóme-
nos52, 88. En la TCAR frecuentemente se ven datos de enfermedad
de las vías aéreas pequeñas89, 90. Los hallazgos incluyen zonas locali-
zadas de disminución de la atenuación y oligohemia en los cortes
inspiratorios y atrapamiento aéreo en los cortes espiratorios, que
habitualmente tienen una distribución lobulillar91.
Enfermedad pleural. Se ha documentado derrame pleural en
aproximadamente el 2% al 7% de los pacientes52, 92. Los pacientes
afectos típicamente tienen sarcoidosis pulmonar moderadamen-
te avanzada; en la biopsia pleural con frecuencia se identifican

FIGURA 9-10
Sarcoidosis: consolidación del espacio aéreo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 39 años de edad muestra zonas bilaterales
parcheadas de consolidación. Se pueden ver broncogramas aéreos, particularmente en el lado derecho. La consolidación afecta principalmente a las regiones
perihiliares de los campos pulmonares medios y superiores. Una TCAR (B) muestra la distribución peribronquial de las zonas de consolidación y broncogramas
aéreos bien definidos. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 453

FIGURA 9-11
Sarcoidosis: atenuación en vidrio esmerilado. Una imagen ampliada del pulmón
izquierdo de una radiografía posteroanterior de tórax (A) y una TCAR (B) muestran zonas
parcheadas de atenuación en vidrio esmerilado que contienen algunos nódulos mal
definidos. El paciente era un varón de 32 años de edad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

granulomas no necrosantes. El derrame tiende a desaparecer en 4 distribución de la enfermedad100, particularmente en pacientes

a 8 semanas, aunque puede progresar a un engrosamiento pleural
crónico. Dada la baja frecuencia con la que la sarcoidosis produ-
ce derrame pleural, su presencia debe plantear la posibilidad de
una tuberculosis como complicación, una neumonía asociada o
insuficiencia cardíaca. No es raro identificar engrosamiento pleu-
ral focal o fibrotórax en la toracotomía o en la autopsia92. Puede
aparecer independientemente del derrame y puede ser unilateral
o bilateral93. Se ha estimado que se produce neumotórax espon-
táneo en el 1% al 2% de los pacientes94.
Enfermedad cardiovascular. Aunque las alteraciones del
corazón, del pericardio y de la vasculatura pulmonar habitual-
mente se ven en el estudio histológico, habitualmente no tienen
gravedad suficiente para producir manifestaciones radiográficas.
Un aumento radiográficamente evidente de la silueta cardíaca se
puede deber a miocardiopatía, valvulopatía, derrame pericárdico
o aneurisma ventricular izquierdo95, 96. La hipertensión pulmonar
y el corazón pulmonar, producidos por una combinación de obli-
teración del lecho vascular pulmonar y vasoconstricción hipóxi-
ca, tienden a aparecer en las fases tardías de la enfermedad.
Enfermedad abdominal. El aumento del tamaño de los gan-
glios linfáticos, la hepatomegalia y la esplenomegalia son hallaz-
gos radiológicos frecuentes56. Se pueden ver nódulos en el bazo y
en el hígado.
Gammagrafía con galio 67
La gammagrafía con galio 67 se ha utilizado durante muchos
años como marcador de la actividad de la enfermedad en la sar-
coidosis. De hecho, los resultados de muchas investigaciones
(aunque no de todas97) indican que hay una buena correlación
entre el porcentaje de linfocitos que se encuentra en el líquido del
LBA y las mediciones de la gammagrafía con galio 6798, 99. Esta
técnica también se ha utilizado para determinar la extensión y la
que tienen enfermedad en los estadios 0 y 1101, 102. A pesar de esta
utilidad, la utilización del galio 67 ha disminuido considerable-
mente desde la aparición de la TCAR; en la actualidad se utiliza
principalmente para aclarar el diagnóstico de los casos difíciles,
como cuando parece haber enfermedad extratorácica aislada100.
Manifestaciones clínicas
La prevalencia descrita de síntomas en la sarcoidosis es variable:
los pacientes a los que se identifica sólo mediante cribado tienen
mayor probabilidad de estar asintomáticos, mientras que los que
tienen un diagnóstico confirmado mediante biopsia casi siempre
tienen síntomas103. También es probable que los hallazgos de la
exploración inicial se relacionen con el sexo, la raza y la edad104.
Los síntomas con frecuencia aparecen de manera insidiosa y
con frecuencia se asocian a datos de afectación multisistémica, la
mayoría de las veces de los pulmones, el corazón, la piel y los ojos.
Los síntomas constitucionales son frecuentes e incluyen pérdida
de peso, astenia, debilidad y malestar. Aparece fiebre en el 15% al
20% de los pacientes2. Un inicio agudo de los síntomas, habitual-
mente con eritema nudoso, es particularmente frecuente en mujeres
escandinavas, puertorriqueñas e irlandesas105. Durante mucho
tiempo también se ha considerado que la tríada de linfadenopa-
tía hiliar bilateral, eritema nudoso y artritis/artralgia poliarticular
(síndrome de Löfgren) es una manifestación aguda106. Tanto si es
una asociación casual como si están asociadas por una suscepti-
bilidad o exposición común, se ha descrito que la sarcoidosis se
asocia a diversos trastornos del tejido conectivo, como artritis
reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémi-
co y esclerosis sistémica progresiva107.
Los síntomas y signos de la afectación pulmonar aparecen en
aproximadamente un tercio de los pacientes108 e incluyen tos seca
y disnea109. La hemoptisis es poco frecuente110 y habitualmente se
454 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
puede atribuir a un aspergiloma en un bronquio ectásico o un
espacio quístico. El dolor torácico puede estar producido por una
tos excesiva y raras veces es de tipo pleurítico111. Los síntomas
relacionados con la afectación pleural (derrame, fibrosis o neu-
motórax) también son poco frecuentes112. En las primeras fases
de la enfermedad habitualmente no hay signos auscultatorios de
la enfermedad pleuropulmonar, aunque en algunos pacientes se
pueden oír algunos crepitantes dispersos; con la aparición de
fibrosis pulmonar los crepitantes se pueden hacer más generali-
zados. Se pueden oír roncus o sibilancias en pacientes que tienen
afectación endobronquial113.
La afectación de las vías respiratorias superiores es poco fre-
cuente. La epiglotis se afecta con más frecuencia y puede haber
obstrucción grave114. Se han identificado granulomas laríngeos
en el 1% al 3% de los pacientes115. Los síntomas incluyen disnea,
tos y ronquera. Esta última también se puede deber a extensión
del proceso inflamatorio hacia el nervio laríngeo recurrente des-
de los ganglios linfáticos contiguos116.
El sistema cardiovascular se puede afectar de manera directa o
indirecta. La afectación indirecta se manifiesta por hipertensión
arterial pulmonar y corazón pulmonar y puede estar producida
por fibrosis parenquimatosa con hipoxemia o (raras veces) por
compresión directa de las arterias117 o venas118 pulmonares por los
ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Aunque se ve afecta-
ción directa del miocardio en aproximadamente el 25% de los
casos en la autopsia119, se reconoce clínicamente sólo en una
pequeña parte de los casos. Se puede manifestar por muerte súbi-
ta, arritmias paroxísticas, alteraciones valvulares como insufi-
ciencia mitral120, dolor torácico anginoso como consecuencia de
la afectación de los vasos pequeños121, insuficiencia ventricular
izquierda y aneurisma ventricular. Se producen alteraciones elec-
trocardiográficas con más frecuencia en pacientes que tienen sar-
coidosis que en los controles pareados122; de hecho, la presencia
de arritmias o de insuficiencia cardíaca no explicada en una per-
sona joven debe indicar la posibilidad de sarcoidosis miocárdica.
Se considera que hay un aumento clínicamente evidente del
tamaño de los ganglios linfáticos periféricos en aproximadamen-
te el 75% de los casos2. Sin embargo, es probable que se produz-
ca afectación ganglionar en algún momento en todos los pacien-
tes, tanto si se pueden palpar los ganglios como si no. Los ganglios
linfáticos palpables se encuentran la mayoría de las veces en la
región cervical, aunque también se pueden palpar en la axila, en
la región epitroclear y en la ingle123.
La incidencia de afectación ocular es probablemente de apro-
ximadamente el 20% al 30%124. La lesión característica es la uveí-
tis; también se puede producir afectación de la conjuntiva, la
esclera, la retina y el cristalino, y se puede producir catarata o
glaucoma. En general, la enfermedad ocular aguda se ve la mayo-
ría de las veces en los síndromes sarcoideos agudos, mientras que
los problemas crónicos aparecen en pacientes que tienen enfer-
medad pulmonar y sistémica fibrótica crónica124.
Se produce afectación cutánea en el 20% al 30% de los pacien-
tes126 y puede ser específica (granulomas en el estudio anatomopa-
tológico) o inespecífica127. La alteración inespecífica más frecuente
es el eritema nudoso128. Esta reacción inflamatoria es una forma de
paniculitis que la mayoría de las veces afecta a la región tibial ante-
rior y se caracteriza por la aparición de grupos de nódulos transi-
torios y no ulcerados que generalmente son dolorosos a la palpa-
ción, múltiples y bilaterales. El lupus pernio («lupus púrpura») está
formado por nódulos de color púrpura que habitualmente están
localizados en la cara, el cuello, los hombros y los dedos y a veces
en la membrana mucosa de la nariz; con frecuencia se asocia a afec-
tación de los huesos nasales129. Pueden aparecer placas grandes
similares a la psoriasis en el tronco o en las extremidades. Tanto el
lupus pernio como las placas se asocian generalmente a una evolu-
ción crónica y raras veces desaparecen completamente, cuando lo
hacen. La afectación dérmica «específica» se manifiesta la mayoría
de las veces en forma de lesiones papulonodulares asintomáticas
lisas, blandas y de color rojo-marrón; se pueden encontrar en cual-
quier parte del cuerpo y pueden ser solitarias o confluentes, pro-
fundas o superficiales. Las pápulas aparecen en grupos y están dis-
persas en la cara o se agrupan de manera próxima en la nuca127.
Aunque tienden a aparecer en las primeras fases de la enfermedad
aguda, al igual que el lupus pernio se pueden ver en las fases subagu-
da y crónica, durante las cuales tienden a confluir para formar pla-
cas lisas, de aspecto adoquinado, de color marrón o púrpura127.
Se pueden encontrar granulomas en el hígado y en el bazo en
la autopsia del 60% al 70% de los pacientes; sin embargo, se obje-
tiva un aumento palpable del tamaño de estos órganos en sólo el
20%130. En la mayor parte de los casos esta enfermedad no pro-
duce síntomas; sin embargo, la afectación hepática se puede aso-
ciar a diversas alteraciones histológicas y clínicas que simulan las
de otras hepatopatías primarias131, 132, como la cirrosis biliar pri-
maria130. Se ha descrito en raras ocasiones hipertensión portal y
síndrome de Budd-Chiari130. De manera ocasional la esplenome-
galia es masiva y produce hiperesplenismo133.
La afectación sintomática del tubo digestivo es muy poco fre-
cuente134. Sin embargo, en algunos pacientes se ve un marcado
aumento de la permeabilidad intestinal (que histológicamente se
asocia a edema y acumulación de linfocitos T) junto a datos de
enfermedad pulmonar activa subclínica135. Un estudio de sensibi-
lidad humoral a las proteínas de la dieta mostró que aproxima-
damente el 40% de los pacientes que tienen sarcoidosis muestra
una sensibilización específica a la proteína del trigo α-gliadina136;
sin embargo, la enfermedad celíaca evidente es poco frecuente137.
Se ha observado afectación de las glándulas salivares menores
en casi el 60% de las biopsias labiales aleatorias138. La combina-
ción de afectación de las glándulas parótidas, uveítis y fiebre se
denomina fiebre uveoparotídea; la combinación de aumento del
tamaño de las glándulas parótidas, uveítis y parálisis del nervio
facial se conoce como síndrome de Heertfordt.
Se han descrito tres formas de afectación articular139: 1) poli-
artritis migratoria asociada a eritema nudoso, fiebre y aumento
del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares; 2) episodios únicos
o recurrentes de artritis poliarticular o monoarticular, y 3) artri-
tis persistente. La primera de estas formas es la más frecuente.
Realmente es una poliartralgia y no una artritis y tiende a afectar
a las articulaciones grandes, particularmente los tobillos, las
muñecas, los codos y las rodillas. Los síntomas habitualmente son
autolimitados, aunque de manera ocasional reaparecen o se aso-
cian a mialgia crónica y fibromialgia140. Típicamente los pacien-
tes no tienen discapacidad. La artritis verdadera es poco frecuen-
te y generalmente se ve en pacientes que tienen afectación
sistémica141 y hallazgos pulmonares crónicos. Se han descrito
algunas veces síndromes de polimiositis aguda o de miopatía cró-
nica142. Con mucha más frecuencia la miopatía se debe a la utili-
zación de corticoides sistémicos en el tratamiento143. Las acropa-
quias son poco frecuentes y habitualmente se ven en pacientes
que tienen bronquiectasias o fibrosis pulmonar144.
Los datos clínicos o funcionales de afectación de enfermedad
renal son infrecuentes145 a pesar del hecho de que se encuentran
granulomas en los riñones en el 5% al 20% de los pacientes en los
que se realiza autopsia146. La nefritis intersticial granulomatosa es
una causa poco frecuente de insuficiencia renal147; cuando se pro-
duce insuficiencia renal, la mayoría de las veces se debe a un
metabolismo anormal del calcio, como ocurre en la nefrocalcino-
 CAPÍTULO
sis, la urolitiasis y la insuficiencia renal hipercalcémica. Dada la
frecuencia relativamente baja de enfermedad renal, se debe con-
siderar una patología coincidente en el diagnóstico diferencial.
La afectación del sistema nervioso es evidente en el 5% de los
pacientes durante la vida148 y en el 15% al 25% en la autopsia. Las
alteraciones se pueden relacionar con los nervios craneales y peri-
féricos, el encéfalo, la médula espinal y las meninges149. En los
pacientes que tienen manifestaciones neurológicas, estas alteracio-
nes constituyen el primer dato clínico de enfermedad en el 50% al
75%. Aunque se puede afectar cualquier nervio craneal, se afectan
la mayoría de las veces el segundo y el séptimo, probablemente
como consecuencia de la extensión de la enfermedad desde las
meninges subyacentes150 o desde la nariz151. La parálisis facial uni-
lateral o bilateral a veces se asocia a la fiebre uveoparotídea. Las
lesiones cerebrales pueden producir convulsiones de gran mal y
pueden simular un carcinoma metastásico153. Las manifestaciones
psiquiátricas incluyen trastorno delirante, psicosis, cambios de la
personalidad y (posiblemente) depresión153, 154. La inflamación gra-
nulomatosa también puede afectar al hipotálamo y a la hipófisis155;
los pacientes afectados con frecuencia refieren poliuria y polidipsia.
Pruebas de función pulmonar
La mayoría de los pacientes que tienen sarcoidosis y una función
pulmonar anormal tienen alteraciones restrictivas156; sin embargo,
muchos también tienen un defecto obstructivo157. En un pequeño
número el patrón es únicamente obstructivo158. Se pueden utilizar
pruebas sensibles de disfunción de las vías aéreas pequeñas, como
la distensibilidad dinámica, la medición de la resistencia corriente
arriba y el cociente entre el volumen de cierre y la capacidad vital,
para demostrar el deterioro de la función de las vías aéreas peque-
ñas en pacientes no fumadores asintomáticos que tienen sarcoido-
sis157. También se ha descrito hiperreactividad de las vías aéreas159.
Aunque en estudios transversales se ha intentado correlacio-
nar la progresión del estadio de la enfermedad con el deterioro de
la función pulmonar157, la relación entre la función, incluyendo la
capacidad de difusión, y el estadio radiográfico es inconstante156, 160.
Por el contrario, en estudios longitudinales las modificaciones de
la gravedad de las alteraciones parenquimatosas en la radiografía
se correlacionan bien con las alteraciones funcionales a lo largo
del tiempo71. La mayor parte de los investigadores ha mostrado
aumento de la prevalencia de la reducción de la DLCO al aumen-
tar el estadio radiográfico. Además, hay datos de que las altera-
ciones del intercambio gaseoso durante la prueba de esfuerzo se
correlacionan mejor con el estadio radiográfico que otras medi-
ciones de la función pulmonar161.
Puede haber reducciones de la DLCO y alteraciones del inter-
cambio gaseoso en la prueba de esfuerzo incluso en pacientes
asintomáticos162. También se ha descrito reducción de la distensi-
bilidad pulmonar tanto estática como dinámica163. En la prueba
de esfuerzo también se han encontrado alteraciones de la función
cardiocirculatoria, como una frecuencia cardíaca excesivamente
elevada y un pulso de O2 bajo164. Estas alteraciones se podrían
deber a un deterioro clínico de la función ventricular derecha165
o izquierda164 por sarcoidosis cardíaca o, en el caso de la enfer-
medad derecha, por las modificaciones de la vasculatura pulmo-
nar secundarias a la enfermedad pulmonar. También puede haber
reducción de la presión inspiratoria máxima bucal; en algunos
casos esta disminución se ha atribuido a la inflamación granulo-
matosa de la musculatura respiratoria166. En un estudio la grave-
dad de la disnea en la prueba de esfuerzo se correlacionó mejor
con las presiones bucales máximas inspiratoria y espiratoria que con
otras mediciones de la función pulmonar167.
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 455
Hallazgos de laboratorio
Se han utilizado diversas técnicas de laboratorio para apoyar un
diagnóstico de sarcoidosis, aclarar su patogenia, evaluar la proba-
bilidad de respuesta al tratamiento, monitorizar la respuesta al
tratamiento y estimar el pronóstico. Se han hecho intentos de
correlacionar los hallazgos de diferentes pruebas entre sí y con los
datos clínicos, el estadio radiográfico y las alteraciones de la fun-
ción pulmonar. Estas pruebas incluyen la medición de los recuen-
tos celulares diferenciales en el líquido del LBA, el análisis bio-
químico de diversas sustancias en el líquido del LBA y el suero
(especialmente la ECA sérica) y la captación de galio 67 por los
pulmones. A pesar de la abundante información procedente de
los innumerables trabajos publicados, las conclusiones de diver-
sos autores difieren en muchos aspectos y en algunos casos son
contradictorias. Los factores más importantes responsables de
estas inconsistencias son la metodología que se utiliza y la varia-
bilidad de la población de pacientes que se estudia.
El análisis del número, el tipo y el estado de activación de las
células inflamatorias e inmunitarias y la presencia de citocinas y
de otros mediadores de la inflamación y de la fibrosis en el líqui-
do del LBA ha sido importante para conocer la patogenia de la
enfermedad, como se ha analizado antes. Sin embargo, pocos
datos han mostrado que este análisis sea útil para establecer el
diagnóstico o para determinar el pronóstico (véase más adelante).
Hay datos de que se puede utilizar el esputo inducido para obte-
ner la misma información que ofrece el LBA, al menos para algu-
nas sustancias168, 169.
Se ha investigado mucho la medición de la ECA en el suero o en
el líquido del LBA para determinar su utilidad en el diagnóstico. Se
pueden encontrar concentraciones elevadas de ECA en el líquido
del LBA de pacientes que tienen sarcoidosis, incluso con una con-
centración sérica normal170, y se encuentra una concentración ele-
vada en el suero de muchos pacientes que tienen enfermedad acti-
va171. Sin embargo, su utilidad diagnóstica está limitada por la
ausencia de especificidad172 y la sensibilidad imperfecta en pacien-
tes que tienen enfermedad en estadios iniciales173 o inactiva174.
Se ve hipercalcemia en aproximadamente el 10% de los pacien-
tes, e hipercalciuria en aproximadamente el 30%175. La mayoría de
los autores afirma que la primera es más evidente durante los
meses de verano, probablemente como consecuencia del aumento
de la exposición a la luz solar150. Aparte de los efectos renales de la
hipercalcemia, se puede producir calcificación metastásica en otros
órganos y tejidos distintos al riñón, como los ojos, los pulmones, el
estómago, los vasos sanguíneos e incluso el cartílago de la oreja176.
Son frecuentes las alteraciones hematológicas. En un estudio de
75 pacientes que tenían sarcoidosis pulmonar activa se documen-
taron una o más alteraciones en el 87%177; había anemia en 21
pacientes (28%), en 17 de los cuales el estudio de la médula ósea
mostró granulomas. Algunos pacientes con anemia tienen datos de
aumento de la hemólisis178. Es frecuente ver leucopenia y linfopenia,
y se observan recuentos de leucocitos inferiores a 5 × 109 por litro
en aproximadamente el 30% de los pacientes. Muchos pacientes tie-
nen un grado leve de eosinofilia en la sangre periférica179. La trom-
bocitopenia es poco frecuente y se asocia a un mal pronóstico180.
Diagnóstico
En el contexto clínico adecuado habitualmente se puede hacer un
diagnóstico fiable de sarcoidosis con una combinación de hallazgos
clínicos, radiográficos y de TCAR, lo que evita la necesidad de una
biopsia pulmonar. En un estudio de 208 pacientes que tenían
enfermedad pulmonar intersticial crónica, se hizo un diagnóstico
456 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
correcto de sarcoidosis de manera fiable con esta combinación de
datos en el 80% de los 80 que tenían sarcoidosis70. De los 208 casos
sólo se diagnosticó erróneamente como sarcoidosis a uno (berilio-
sis), y sólo dos casos de sarcoidosis se diagnosticaron erróneamen-
te (uno como alveolitis alérgica extrínseca y uno como silicosis).
En los pacientes en los que no se puede hacer un diagnóstico
fiable con estos hallazgos, habitualmente se puede establecer por
la identificación de granulomas no necrosantes en muestras de
biopsia. Sin embargo, se debe recordar que otras enfermedades
granulomatosas, como la tuberculosis, la brucelosis, las micosis y
la alveolitis alérgica extrínseca, pueden tener hallazgos anatomo-
patológicos y clínicos similares a los de la sarcoidosis. Algunas de
estas enfermedades se pueden identificar encontrando microor-
ganismos con tinciones especiales, PCR y/o cultivo181. Sin embar-
go, puede ser difícil excluir una alveolitis alérgica extrínseca182,
particularmente con las pequeñas muestras de biopsia que se
obtienen mediante biopsia transbronquial.
Cuando es necesaria una biopsia para el diagnóstico, habitual-
mente se obtiene por vía broncoscópica. La biopsia de la mucosa
bronquial de manera aislada permite obtener muestras compatibles
con sarcoidosis en hasta del 60% de los pacientes183. El rendimiento
de la biopsia transbronquial es incluso mayor; cuando se toman
muestras de biopsia de localizaciones diferentes se pueden identifi-
car granulomas en casi todos los pacientes184. La mediastinoscopia
con biopsia de los ganglios linfáticos también es diagnóstica en la
mayoría de los casos185; sin embargo, su utilización generalmente se
reserva a los pacientes en los que técnicas menos invasoras no han
permitido obtener un diagnóstico o en los que se sospecha un lin-
foma. La biopsia mediante aspiración con aguja fina puede ser útil
en pacientes que tienen nódulos de gran tamaño186. La aspiración
transbronquial con aguja de los ganglios mediastínicos que se reali-
za durante la broncoscopia, que se puede utilizar con guía endoscó-
pica187, ha permitido obtener el diagnóstico en hasta el 90% de los
pacientes188. En la mayoría de los pacientes no está indicada la biop-
sia de otros tejidos, como las glándulas salivares o la conjuntiva,
debido a su rendimiento relativamente bajo138, 189.
La gammagrafía con galio 67 tiene una utilidad escasa en el
diagnóstico. Puede detectar la enfermedad en el parénquima pul-
monar en la sarcoidosis en estadio 0 y en estadio 1101, y patrones
particulares de captación de galio (lamda y panda) pueden indi-
car el diagnóstico incluso cuando el patrón radiográfico sea atí-
pico; sin embargo, su utilización en este sentido ha sido sustitui-
da en gran parte por la TCAR.
Pronóstico y evolución natural
El pronóstico que se ha publicado es variable y está muy influido
por el sesgo de derivación (contexto poblacional frente a pobla-
ción derivada), la gravedad de la enfermedad en la evaluación ini-
cial, factores étnicos y genéticos y otros diversos datos clínicos.
La importancia del sesgo de derivación en las estimaciones
de la mortalidad de la enfermedad se ilustra en un metaanálisis de
pacientes de contextos de derivación y poblacionales190; la morta-
lidad en la primera situación (4,8%) fue 10 veces mayor que en
la última (0,5%). Las diferencias en el estadio de la enfermedad y
la etnicidad no explicaron las diferencias de la supervivencia. En
los Estados Unidos se ha publicado una mayor mortalidad en
afroamericanos que en pacientes blancos191; sin embargo, se sigue
debatiendo si esto se relaciona con diferencias determinadas
genéticamente de la gravedad de la enfermedad o con factores de
confusión como un estado socioeconómico más bajo o un seguro
sanitario insuficiente192. La mortalidad atribuible generalmente
se debe a insuficiencia respiratoria progresiva193 o a afectación
cardíaca194; de manera ocasional la muerte se debe a afectación
del SNC151, insuficiencia renal relacionada con la enfermedad o
hemoptisis masiva como consecuencia de un aspergiloma.
Algunos datos clínicos tienen significado pronóstico. El sín-
drome de Löfgren generalmente tiene un pronóstico favorable106.
Por otro lado, las lesiones cutáneas persistentes, las lesiones óse-
as, la hepatoesplenomegalia y la hipercalcemia195, o la afectación
del ojo, de la nariz, del sistema nervioso central y del corazón1, se
ha asociado a una evolución crónica y progresiva de la enferme-
dad. Como cabría esperar, un estadio más avanzado en el
momento del diagnóstico también se asocia a un peor pronósti-
co196, 197. La ausencia de mejoría en la radiografía de tórax duran-
te un período de un año es un signo de mal pronóstico, mientras
que se puede considerar que una resolución radiográfica que dura
dos años es una curación198. Es poco frecuente la recurrencia tar-
día después de la remisión o la estabilización de la enfermedad1.
Ningún criterio radiográfico permite la distinción entre enfer-
medad reversible e irreversible47. En la TCAR los nódulos, la
consolidación, la atenuación en vidrio esmerilado y el engrosa-
miento de los tabiques interlobulillares pueden desaparecer, per-
manecer estables o progresar en el seguimiento57, 199. Las opacida-
des lineales irregulares la mayoría de las veces son irreversibles,
aunque de manera ocasional desaparecen57, 199. Las alteraciones
irreversibles indicativas de fibrosis en la TCAR incluyen distor-
sión de la arquitectura, bronquiectasias por tracción y panaliza-
ción57, 199. Excepto cuando demuestra estas alteraciones, la TCAR
no es útil para predecir la evolución porque no hay diferencias en
el patrón y la extensión de las alteraciones parenquimatosas entre
los pacientes que tienen enfermedad persistente o progresiva y los
pacientes que mejoran durante el seguimiento76.
Se han hecho esfuerzos considerables para identificar marcadores
de «actividad» en pacientes que tienen sarcoidosis con la esperanza de
que esos marcadores permitan identificar en qué pacientes es pro-
bable que aparezca una enfermedad progresiva. La evaluación de
estos marcadores incluye la medición de una innumerable variedad
de productos de la inflamación en el líquido del LBA200, 201 y en la
sangre202-205, la cuantificación de la concentración sérica de la ECA206,
la determinación de la hipersensibilidad cutánea retardada207 y de la
actividad en la gammagrafía con galio208. A pesar del hallazgo de
que algunos marcadores se correlacionan con la progresión de la
enfermedad209, ninguno se ha aplicado de manera prospectiva a una
población de pacientes suficientemente extensa para permitir tomar
una decisión inteligente sobre el tratamiento. Además, los resulta-
dos han sido inconstantes en diferentes estudios210, 211, y no se ha
demostrado que ninguna prueba sea superior a la evaluación clíni-
ca estándar (que incluye pruebas de función pulmonar y radiogra-
fía de tórax) en la guía del tratamiento.
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS
DE LANGERHANS
La histiocitosis de células de Langerhans pulmonar (HCLP) es un
trastorno poco frecuente que se caracteriza anatomopatológica-
mente por infiltración del pulmón por células de Langerhans.
Estas últimas son células procesadoras de antígeno y presentado-
ras de antígeno que normalmente son más llamativas en la epi-
dermis, aunque también pueden aparecer en epitelios de cual-
quier parte del cuerpo, incluyendo las vías aéreas pulmonares. La
enfermedad está limitada al pulmón en más del 85% de los
pacientes afectados; de manera ocasional se afectan otras locali-
zaciones como el hueso y la hipófisis212. Es una enfermedad de
adultos y casi inevitablemente aparece en fumadores213.
 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 457

No está clara la naturaleza precisa de la enfermedad; sin embar-
go, la mayor parte de los datos indica que representa una hiper-
plasia no clonal de células de Langerhans que está inducida por el
humo del tabaco. Aunque de manera ocasional parecen desarro-
llarse clones, no se hacen neoplásicos, y la proliferación celular que
se ve anatomopatológicamente con frecuencia desaparece espon-
táneamente214. Las células de Langerhans hiperplásicas tienen un
efecto estimulador sobre los linfocitos, que, de manera concertada
con los macrófagos alveolares pulmonares activados215, se aso-
cian con frecuencia a cierto grado de fibrosis pulmonar216. Tam-
bién se puede ver vasculopatía, que a veces produce una hiperten-
sión vascular desproporcionada con los defectos funcionales y del
intercambio gaseoso calculados217; no está clara su patogenia.
Características anatomopatológicas
En las primeras fases de la enfermedad los pulmones característica-
mente contienen múltiples nódulos que miden de 1 a 10 mm de
diámetro. Con el tiempo estos nódulos se pueden hacer confluentes
y dan lugar a zonas de fibrosis de forma irregular que contienen
quistes de tamaño variable. En la enfermedad de larga evolución el
aspecto puede ser similar al de la fibrosis pulmonar idiopática avan-
zada. Las principales características distintivas entre ambas son que
la HCLP tiende a ser más grave en los lóbulos superiores y a afectar
de manera más uniforme a las regiones periféricas y centrales218.
Las alteraciones histológicas tempranas se localizan principal-
mente en el tejido conectivo intersticial de los bronquiolos mem-
branosos pequeños y de los bronquiolos respiratorios proximales
y están formadas principalmente por un infiltrado celular com-
puesto de números variables de células de Langerhans y eosinófi-
los (figura 9-12), con números menores de neutrófilos, células
plasmáticas, linfocitos y células gigantes multinucleadas219. En la
enfermedad más avanzada el infiltrado se extiende hacia el inters-
ticio alveolar adyacente, y la porción central de la lesión experi-
menta fibrosis, lo que da lugar a una forma estrellada característica
(véase figura en color 9-2). Por razones que no están claras algu-
nos de los bronquiolos afectados parecen dilatarse (figura 9-13),
lo que da lugar a los quistes que se ven tanto en las piezas macros-
cópicas como en las imágenes radiológicas. También es posible
que algunos quistes se originen por la cavitación de los nódulos
celulares. Con la progresión de la enfermedad los focos indivi-
duales de la enfermedad confluyen, el tejido fibroso se hace más
prominente y se destruye una cantidad creciente de pulmón.
Los macrófagos alveolares típicamente están aumentados de
número en la periferia de los focos de enfermedad activa; en algu-
nos casos son tan numerosos que simulan una neumonitis inters-
ticial descamativa.
Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones radiográficas característicamente son bilaterales,
simétricas y difusas en los campos pulmonares superiores y
medios, y respetan los ángulos costofrénicos220. En las primeras
fases de la enfermedad se ve un patrón nodular, con lesiones indi-
viduales que miden de 1 a 10 mm de diámetro. Aunque durante
esta fase los nódulos cavitados se ven sólo de manera ocasional221,
se pueden identificar en la TCAR en aproximadamente el 10% de
los casos222, 223. En la enfermedad más avanzada el patrón con fre-
cuencia se hace reticulonodular. La enfermedad terminal se carac-
teriza por un patrón reticular grueso que con frecuencia tiene
aspecto quístico, particularmente en los campos pulmonares
superiores (figura 9-14). La mayoría de los quistes mide aproxi-
madamente 1 cm de diámetro, aunque pueden medir 3 cm.
Las alteraciones más frecuentes en la TCAR son quistes (presen-
tes en aproximadamente el 80% de los pacientes) y nódulos (pre-
sentes en el 60% al 80%) (véase figura 9-14)222, 223. Otros hallazgos
menos frecuentes incluyen nódulos cavitados, reticulación y zonas
de atenuación en vidrio esmerilado. Como cabría esperar, la inci-
dencia de estas alteraciones depende del estadio de la enfermedad.
La alteración predominante en los pacientes que tienen síntomas

A B

FIGURA 9-12
Histiocitosis de células de Langerhans: afectación bronquiolar temprana. La pared de un bronquiolo respiratorio (A) está
moderadamente engrosada por un infiltrado celular; no hay fibrosis. Una imagen ampliada (B) muestra que el infiltrado está formado por
eosinófilos bilobulados dispersos e histiocitos con núcleos vesiculares de forma irregular que tienen surcos focales (flechas). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
458 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
FIGURA 9-13
Histiocitosis de células de Langerhans: lesiones quísticas tempranas.
Se pueden ver dos focos de enfermedad, cada uno de ellos centrado en un
bronquiolo. El superior está levemente dilatado y su pared está ligeramente
engrosada por un infiltrado celular; el inferior muestra un engrosamiento
excéntrico más marcado como consecuencia de un infiltrado celular más
pronunciado. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
recientes está formada por nódulos pequeños que varían en número
desde algunos hasta muchos y tienden a tener una distribución cen-
trolobulillar223. Sus bordes pueden ser lisos o irregulares. De mane-
ra ocasional desaparecen después de abandonar el tabaco224.
Con la progresión de la enfermedad los quistes se convierten
en una característica más llamativa. De hecho, muchas de las opa-
cidades reticulares y reticulonodulares que se ven en las radiogra-
fías representan quistes (véase figura 9-14)222. Varían desde algu-
nos milímetros a varios centímetros de diámetro y pueden ser
redondos, ovalados o de forma irregular222, 225. En muchos casos
el parénquima entre los quistes es notablemente normal. Sin
embargo, con la progresión de la enfermedad hay datos de fibro-
sis y finalmente de panalización67. Independientemente del esta-
dio de la enfermedad, las alteraciones son más graves en los cam-
pos pulmonares medios y superiores67, 226.
El patrón y la distribución de las alteraciones en la TCAR habi-
tualmente son suficientemente característicos para permitir un
diagnóstico fiable4, 83, 227. La presencia de nódulos y quistes en los
campos pulmonares medios y superiores que respetan relativamen-
te las bases pulmonares es prácticamente diagnóstica. En pacientes
que sólo tienen nódulos es más difícil el diagnóstico definitivo
porque el patrón es similar a la sarcoidosis, la tuberculosis y el cán-
cer metastásico. En pacientes que tienen sólo cambios quísticos los
hallazgos se pueden distinguir fácilmente de la fibrosis pulmonar
idiopática porque esta última típicamente muestra la afectación
más grave en las regiones pulmonares subpleurales y en los campos
pulmonares inferiores. Se pueden ver cambios quísticos similares a
los de la HCLP en la linfangioleiomiomatosis y en la esclerosis tube-
rosa228; sin embargo, en estas enfermedades los quistes están pre-
sentes de manera difusa en ambos pulmones, sin respetar las bases
pulmonares, y los nódulos se ven con poca frecuencia.
El neumotórax espontáneo es una complicación relativamen-
te frecuente; en dos series que incluían 150 pacientes apareció en
18 (12%)220, 229. El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos
hiliares y mediastínicos y el derrame pleural son poco frecuentes
en adultos230, 231, aunque el primer hallazgo es relativamente fre-
cuente en niños231. La afectación simultánea de los huesos y de los
pulmones es infrecuente en adultos, y en una serie sólo se vio en
5 de 100 pacientes229.
Manifestaciones clínicas
La HCLP se ve principalmente en adultos jóvenes213. Cuando se
descubre por primera vez entre el 20% y el 25% de los pacientes
está asintomático229, y la enfermedad se identifica en una radio-
grafía de tórax de cribado. Aproximadamente un tercio de los
pacientes sintomáticos tiene sólo síntomas constitucionales ines-
pecíficos como astenia, pérdida de peso y fiebre229. Hay síntomas
respiratorios en los otros dos tercios, y habitualmente son tos seca
y disnea. La hemoptisis es poco frecuente229. El dolor torácico
puede estar producido por neumotórax o (raras veces) por una
lesión costal osteolítica. Los hallazgos físicos son poco útiles para
el diagnóstico; de manera ocasional se oyen crepitantes o sibilan-
cias232 en los pulmones, o hay dolor local a la presión sobre una
lesión ósea233. Puede haber hallazgos de hipertensión pulmonar.
Las acropaquias son poco frecuentes218. Hay síntomas debidos a
la afectación de otros órganos en el 5% al 15% de los pacientes212.
La asociación de una neumopatía difusa con diabetes insípida
debe indicar el diagnóstico, aunque esta combinación aparece
ocasionalmente en la histoplasmosis y en la sarcoidosis.
Pruebas de función pulmonar y diagnóstico
Incluso cuando hay alteraciones radiográficas, la función pulmo-
nar está dentro del intervalo normal predicho en muchos pacien-
tes, en un claro contraste con lo que ocurre en la fibrosis pulmonar
idiopática234. La primera alteración es una reducción de la capaci-
dad de difusión235. En la enfermedad más avanzada con frecuencia
hay patrones tanto restrictivos236 como obstructivos229. Es frecuen-
te el deterioro de la capacidad de esfuerzo236, que probablemente
refleja las consecuencias de las alteraciones vasculares pulmonares.
En un adulto joven asintomático que tiene las alteraciones
radiográficas clásicas el diagnóstico habitualmente se puede
hacer de manera fiable sin pruebas especiales. Cuando los datos
clínicos son atípicos y es necesario tejido para el diagnóstico
generalmente es necesaria una biopsia pulmonar abierta. La
biopsia transbronquial con frecuencia no es adecuada para un
diagnóstico seguro219, 237, y el hallazgo de células de Langerhans
en el líquido del LBA238 carece de especificidad salvo que la pro-
porción de esas células sea mayor del 5%238.
Pronóstico y evolución natural
La mayor parte de los pacientes que tienen enfermedad limitada a
los pulmones experimenta una remisión completa y prolongada
 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 459

FIGURA 9-14
Histiocitosis de células de Langerhans. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un patrón reticular grueso, así como varios quistes.
Aunque las alteraciones son relativamente difusas en los campos pulmonares superiores y medios, los surcos costofrénicos están respetados. Una TCAR
de los bronquios principales (B) muestra numerosas lesiones quísticas bilaterales de varios tamaños. Obsérvese el parénquima pulmonar interpuesto
relativamente normal. En la TC se muestra que las opacidades reticulares aparentes se deben a quistes, y hay pocos datos de fibrosis. Los bronquios
tienen un diámetro normal y no parecen comunicarse con los quistes. Una TCAR del bronquio del lóbulo medio derecho (C) también muestra
numerosos quistes, así como algunos nódulos pequeños de bordes irregulares. Una TCAR a través de las bases pulmonares (D) muestra sólo algunos
quistes localizados. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

(como en 74 de los 87 pacientes de una serie213). Sin embargo, la
supervivencia global es menor que la de la población general239.
La insuficiencia respiratoria es responsable de muchas de las muer-
tes. El pronóstico es peor en pacientes de mayor edad que tienen
enfermedad diseminada, en pacientes que tienen índices funciona-
les de obstrucción al flujo aéreo (menor cociente VEMS1/CVF,
mayor cociente VR/CPT)239, 240 o reducción de la capacidad de difu-
sión239, y en pacientes que tienen datos de panalización, especial-
mente cuando se asocia a episodios repetidos de neumotórax218.
Algunos autores han descrito una asociación entre la HCLP y
el carcinoma pulmonar. Aunque se puede relacionar con el efec-
to de confusión del humo de tabaco241, la asociación de la HCLP
con otras neoplasias malignas, especialmente el linfoma de Hodg-
kin242, indica que puede haber una relación patogénica subyacen-
te. Cuando un tumor maligno se asocia a la HCLP, es importan-
te recordar que los nódulos de la HCLP pueden imitar
radiológicamente a las metástasis.
formación de quistes y por una proliferación intersticial de células
similares a células musculares lisas, y clínicamente por disnea pro-
gresiva y neumotórax recurrente. Puede aparecer de manera aisla-
da o asociada al complejo de la esclerosis tuberosa (CET)243. Esta
última es un trastorno hereditario dominante autosómico que
afecta aproximadamente a 1 de cada 6.000 personas y tiene mani-
festaciones clínicas variadas, como tumores del cerebro, corazón y
riñón, defectos cognitivos y epilepsia244. Aunque tradicionalmente
se ha estimado que la prevalencia de LAM en los pacientes que tie-
nen CET es de aproximadamente del 2% al 4%, el cribado
mediante TCAR ha encontrado datos de la enfermedad en hasta
un tercio de los pacientes245. La LAM aislada es mucho menos
frecuente, y en 1997 sólo se habían descrito aproximadamente
70 casos246. Tanto si aparece de manera aislada como si se asocia al
CET, la LAM aparece casi exclusivamente en mujeres, y es más fre-
cuente durante los años fértiles, de modo que la edad media al
comienzo de los síntomas pulmonares es de 30 a 35 años246.

LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pulmonar
poco frecuente que se caracteriza anatomopatológicamente por la
Etiología y patogenia
La esclerosis tuberosa se asocia a mutaciones de los genes CET1 y
CET2. Las que afectan a este último son frecuentes en pacientes
que tienen LAM, con o sin otras características del CET, mientras
460 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

A B
FIGURA 9-15
Linfangioleiomiomatosis: lesión temprana. Un corte de la pared de un bronquiolo pequeño (A) muestra engrosamiento por
proliferación celular, más marcada a un lado. Una imagen ampliada (B) muestra células que tienen núcleos ovalados o redondos, lo
que es algo indicativo de músculo liso. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

que las que afectan al gen CET1 se asocian sólo al CET247. El gen
CET2 codifica la proteína tuberina, que participa en la regula-
ción del crecimiento celular y puede actuar como supresor
tumoral244. Una alteración de la proteína o su ausencia se asocia
a la formación localizada de tumores (p. ej., angiomiolipoma
renal) o con la proliferación más difusa de células similares a
células musculares lisas en el pulmón y en los vasos linfáticos que
se ve en la LAM. Además de esta proliferación, estas células muscu-
lares anormales muestran aumento de la expresión del factor de
respuesta sérica, que es una sustancia que controla indirectamen-
te la producción de diversas metaloproteinasas y de sus inhibi-
dores. Estas enzimas incluyen elastasas y colagenasas potentes, y
se ha propuesto que un desequilibrio de sus concentraciones es
responsable de la aparición de los espacios quísticos característi-
cos de la LAM244.
La observación de que la LAM se ve casi siempre en mujeres
en edad fértil indica que también participa en la patogenia de la
enfermedad una alteración de la secreción hormonal o de la res-
puesta tisular a las hormonas. Diversos datos epidemiológicos,
clínicos y anatomopatológicos apoyan esta hipótesis. Por ejem-
plo, se han identificado receptores de estrógenos y de progestero-
na en las células musculares pulmonares anormales248, 249. Lo que
es más importante, se han documentado empeoramientos de la
enfermedad durante la gestación y después de la administración
de estrógenos exógenos250, 251, y en algunas pacientes el tratamien-
to hormonal se ha asociado a mejoría clínica246. No están claras
las alteraciones moleculares precisas que subyacen a estos hallaz-
gos ni los mecanismos por los que se producen.
Características anatomopatológicas
La alteración histológica más temprana en el pulmón es una pro-
liferación de células similares a células musculares de forma poli-
gonal o fusiforme en el tejido intersticial de los bronquiolos
pequeños, los vasos linfáticos y la pleura (figura 9-15). En la
enfermedad más avanzada estas células se extienden hacia el
intersticio parenquimatoso. También se pueden ver focos de pro-
liferación de músculo liso en el conducto torácico y en los gan-
glios linfáticos del mediastino y del retroperitoneo. El estudio
inmunohistoquímico muestra una intensa reactividad de las célu-
las en proliferación a HMB45 y a actina específica del músculo252.
Los cortes del pulmón en la autopsia o en la neumonectomía típi-
camente muestran innumerables espacios quísticos de tamaño
variable (habitualmente de 0,2 a 2 cm de diámetro) separados
por tejido intersticial engrosado253. El estudio histológico de las
paredes de los quistes puede mostrar sólo pequeños focos de
músculo anormal o focos de proliferación excéntricos o concén-
tricos relativamente gruesos (figura 9-16). En algunos casos se
ven linfáticos dilatados (en relación con la obstrucción linfática que
producen los focos de proliferación muscular) y nódulos pequeños
formados por intersticio parenquimatoso engrosado y tapizados
por neumocitos de tipo II hiperplásicos254.
Manifestaciones radiológicas
El hallazgo radiográfico más frecuente es un patrón reticular bila-
teral (figura 9-17)255-257. En aproximadamente el 80% de los casos
afecta a todos los campos pulmonares en un grado similar; en el
resto es más marcado en los campos pulmonares inferiores. Los
quistes se pueden identificar en la radiografía en el 50% al 60%
de los casos256,257. En la evaluación inicial de muchos pacientes se
ve hiperinsuflación, que se manifiesta por aumento del espacio
aéreo retroesternal o aplanamiento del diafragma. Se ha descrito
neumotórax en el 30% al 40% de los casos, y derrame pleural
unilateral o bilateral en el 10% al 20%255, 257. Las alteraciones del
parénquima pulmonar pueden preceder, acompañar o seguir a
las manifestaciones pleurales255. Se ha descrito que la radiografía
de tórax es normal en el 2% al 20% de los casos255-257.
 CAPÍTULO
FIGURA 9-16
Linfangioleiomiomatosis: lesión quística. Un corte muestra un espacio
quístico con un engrosamiento parietal relativamente leve. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
El hallazgo característico de la TCAR está formado por numero-
sos quistes llenos de aire rodeados por parénquima pulmonar
normal (figura 9-18)255, 256. Se pueden ver en pacientes que tienen
radiografías normales o radiografías que muestran únicamente
opacidades reticulares255, 256. Habitualmente miden entre 0,2 y
2 cm de diámetro, aunque pueden medir hasta 6 cm. El tamaño
varía con la gravedad de la enfermedad; la mayoría de los pacien-
tes que tienen afectación leve tiene quistes menores de 1 cm de
diámetro. La mayoría de los quistes tiene forma redondeada y tie-
ne paredes lisas que varían desde apenas perceptibles hasta un
grosor de 4 mm. Se distribuyen de manera difusa en ambos pul-
mones, sin predominio central, ni periférico ni en los campos
pulmonares inferiores. En la mayoría de los casos el parénquima
que hay entre los quistes tiene un aspecto normal; ocasionalmen-
te hay un ligero aumento de las marcas intersticiales258, 259, engro-
samiento de los tabiques interlobulillares256, 259 o zonas parchea-
das de atenuación en vidrio esmerilado255.
Los quistes se pueden distinguir fácilmente de la panalización
que se asocia a la fibrosis pulmonar idiopática por su distribución
difusa y por la presencia de un parénquima interpuesto relativa-
mente normal255, 256. El principal diagnóstico diferencial en la
TCAR es con la histiocitosis de células de Langerhans222, 255. Sin
embargo, en esta enfermedad los quistes afectan típicamente a los
campos pulmonares medios y superiores y respetan relativamen-
te las bases pulmonares222; además, la mayoría de los pacientes
que tienen histiocitosis de células de Langerhans tiene nódulos, que
son un hallazgo que se ve raras veces en la LAM223.
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 461
Manifestaciones clínicas
El síntoma inicial en los pacientes que tienen LAM habitualmen-
te es disnea, la mayoría de las veces gradual y de manera ocasional
aguda, en cuyo caso habitualmente hay un neumotórax asocia-
do243, 246, 260. La tos, la hemoptisis y el dolor torácico son síntomas
iniciales poco frecuentes, aunque aparecen en el 35% al 45% de
los pacientes en algún momento de la evolución de la enferme-
dad260. El quilotórax también es frecuente y puede contribuir a la
disnea. Las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad
generalmente se relacionan con la afectación de los ganglios lin-
fáticos torácicos o abdominales e incluyen quiloperitoneo y qui-
lopericardio. Cuando se identifican tumores como el angiomioli-
poma renal se debe considerar la posibilidad de CET.
El patrón de función pulmonar generalmente es obstructivo, y el
cociente VEMS1/CVF habitualmente está muy por debajo del valor
normal predicho260, 261. Los volúmenes pulmonares típicamente
son normales o están aumentados, excepto en los pacientes que tie-
nen derrames pleurales quilosos grandes. La DLCO habitualmente
está reducida, y la hipoxemia es frecuente y puede ser grave; sin
embargo, la PCO2 está disminuida de manera casi invariable.
Aunque el cuadro clásico de disnea y quilotórax, con o sin neu-
motórax, en una mujer en edad fértil probablemente indica el
diagnóstico a la mayor parte de los médicos, este cuadro parece ser
relativamente infrecuente. En un estudio de 32 pacientes las mani-
festaciones más frecuentes fueron neumotórax aislado y disnea al
esfuerzo, que de manera no infrecuente se asociaba a una radio-
grafía de tórax normal. Aunque no están de acuerdo todos los
autores262, pensamos que el diagnóstico se puede hacer de mane-
ra fiable en la mayoría de los pacientes con una combinación de
hallazgos clínicos y de TCAR, lo que evita la necesidad de biopsia.
El pronóstico de la LAM generalmente es malo, y la mayor
parte de los pacientes muere por la enfermedad en los 6 primeros
años después del diagnóstico246, 263. Sin embargo, como se ha indi-
cado antes, los resultados de algunos estudios indican que el pro-
nóstico puede ser mejor en pacientes que reciben tratamiento
hormonal260. En algunos pacientes a los que se ha realizado tras-
plante pulmonar se ha visto enfermedad recurrente, que se rela-
ciona al menos en algunos casos con la migración de células
musculares anormales residuales hacia el pulmón trasplantado264.
NEUROFIBROMATOSIS
La neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen) es un
trastorno familiar relativamente frecuente cuya frecuencia es de
aproximadamente 1 de cada 3.000265. Las manifestaciones clínicas
más llamativas son manchas cutáneas en café con leche y neuro-
fibromas de los nervios periféricos cutáneos y subcutáneos, de las
raíces nerviosas y de las vísceras. Pueden aparecer neoplasias neu-
rógenas intratorácicas en los nervios intercostales (en cuyo caso
se pueden asociar a destrucción costal y/o a una masa de la pared
torácica), en el mediastino y en los propios pulmones266, 267. Las
manifestaciones pulmonares más frecuentes son fibrosis intersti-
cial difusa (que se caracteriza histológicamente por un patrón de
neumonitis intersticial inespecífica) y ampollas, de manera aisla-
da o en combinación268, 269.
Radiológicamente, la enfermedad intersticial se caracteriza por
un patrón reticular que afecta a ambos pulmones de manera simé-
trica con cierto predominio basal269, 270. Las ampollas habitualmen-
te se ven en los lóbulos superiores268. Los neurofibromas cutáneos
se manifiestan como opacidades nodulares en la radiografía de
tórax y pueden simular metástasis intrapulmonares; en estos casos
462 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

FIGURA 9-17
Linfangioleiomiomatosis. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax muestran un patrón reticular
bilateral difuso. Se pueden identificar algunos quistes. Los volúmenes pulmonares están aumentados. La paciente era una
mujer de 40 años de edad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

la TC puede ser útil (figura 9-19)271, 272. Los neurofibromas plexifor-
mes pueden producir erosión de los bordes inferiores o superiores
de una o más costillas270. Otras alteraciones incluyen escoliosis270,
aspecto festoneado de los cuerpos vertebrales273, meningoceles torá-
cicos laterales274 y deformidad acintada de las costillas273.
Las masas paraespinales pueden estar producidas por tumores
neurales. Cuando estos últimos se originan en los nervios inter-
costales, se pueden ver como masas extrapleurales de tejidos
blandos que siguen un trayecto paralelo a una costilla y que oca-
sionalmente la erosionan274. Los tumores de los nervios vagos o
frénicos pueden producir masas mediastínicas. Se debe sospechar
la aparición de un tumor neural maligno cuando una masa pre-
existente aumenta rápidamente de tamaño o se asocia a dolor270.
Clínicamente, el diagnóstico habitualmente se hace fácilmente
por la presencia de múltiples neurofibromas sésiles o peduncula-
dos en la piel. La enfermedad pulmonar típicamente no se hace
evidente hasta que el paciente llega a la edad adulta. Los síntomas
respiratorios son leves, y el más frecuente es la disnea al esfuer-
zo269. Las pruebas de función pulmonar generalmente muestran
datos de obstrucción, aunque puede ser dominante un patrón
restrictivo; con frecuencia hay disminución de la DLCO.
NEUMONÍA INTERSTICIAL IDIOPÁTICA
Las neumonías intersticiales idiopáticas son un grupo heterogé-
neo de trastornos inflamatorios y fibróticos del parénquima pul-
monar. Para resolver la confusión que se debe a la utilización de
esquemas de clasificación conflictivos275, 276, un comité multidis-
ciplinar de la American Thoracic Society y de la European Thora-
cic Society propuso nuevas directrices para su clasificación en
2002277. De acuerdo con este esquema, el diagnóstico clínico-
radiológico-anatomopatológico de la neumonía intersticial idio-
pática se basa en la identificación de patrones histológicos particu-
lares. Los trastornos incluyen fibrosis pulmonar idiopática (FPI),
neumonitis intersticial inespecífica (NII), neumonía intersticial
aguda (NIA), neumopatía intersticial asociada a bronquiolitis
respiratoria, neumonía intersticial descamativa (NID), neumonía
intersticial linfocítica y neumonía organizativa criptógena. Estos
últimos dos trastornos se analizan en otros capítulos de este tex-
to (véanse páginas 377 y 696), porque la primera forma parte la
mayoría de las veces de un trastorno linfoproliferativo y la última
tiene una enfermedad sustancial del espacio aéreo y es poco pro-
bable que se pueda confundir clínica, radiológica o anatomopa-
tológicamente con las demás alteraciones.
Es particularmente importante una anamnesis cuidadosa para
identificar los pacientes que tienen una etiología específica de la
neumonía intersticial. Por ejemplo, aunque el patrón histológico
de la neumonía intersticial habitual (NIH) generalmente se aso-
cia a FPI, también se puede ver en pacientes que tienen enferme-
dades del tejido conectivo y neumonitis inducida por fármacos.
Fibrosis pulmonar idiopática
Se ha definido la FPI como «una forma específica de neumonía
intersticial fibrosante limitada al pulmón y que se asocia al aspecto
histológico de la neumonía intersticial habitual»278. Al igual que
muchas de las demás variedades de enfermedad pulmonar inters-
ticial, se caracteriza clínicamente por disnea y radiográficamente
por opacificación reticular difusa279. Es la causa más frecuente de
enfermedad pulmonar intersticial idiopática, y en un estudio supu-
so más del 40% de los casos280. La prevalencia calculada es de 20 por
100.000 para los varones y de 13 por 100.000 para las mujeres. Tan-
to la incidencia como la prevalencia aumentan mucho con la edad;
 CAPÍTULO
FIGURA 9-18
Linfangioleiomiomatosis. Una radiografía posteroanterior de
tórax (A) muestra zonas localizadas de radiotransparencia,
particularmente en los campos pulmonares medios y
superiores, compatibles con quistes aireados o enfisema. En el
vértice pulmonar hay suturas metálicas como consecuencia de
una ampollectomía previa por neumotórax recurrente. Los
cortes de TCAR (B y C) muestran numerosos quistes aireados
distribuidos de manera aleatoria en ambos pulmones. Los
quistes son redondos u ovalados y tienen paredes delgadas de
bordes lisos. El parénquima entre los quistes es normal. La
paciente era una mujer de 50 años de edad. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis
of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen más de 60
años cuando se diagnostica la FPI278. Utilizando la imperfecta
herramienta del diagnóstico del certificado de defunción, la mor-
talidad por edades en 1991 fue 5,09 por cada 100.000 varones y
2,72 por cada 100.000 mujeres, tasas que parecen haber aumenta-
do desde 1979281. Se ha descrito la enfermedad en todo el mundo,
tanto en zonas rurales como urbanas, sin predominio racial278.
Etiología y patogenia
Por definición, la etiología de la FPI es desconocida; sin embargo,
se han acumulado datos que apoyan la participación de varios
posibles agentes. Los factores patógenos que se han estudiado
más incluyen la susceptibilidad hereditaria y la inflamación y la
fibrosis de mecanismo inmunitario282.
Infección vírica. El diagnóstico de FPI con frecuencia coincide
con datos clínicos de un síndrome de tipo vírico283. Además, los
resultados de estudios moleculares indican que algunos virus
(especialmente el virus de Epstein-Barr) se asocian tanto a la pre-
sencia de la enfermedad284 como a su progresión285, lo que impli-
ca que el germen podría participar en la patogenia en algunos
pacientes. A pesar de estas observaciones, es poco habitual iden-
tificar una infección vírica específica que evoluciona hacia una
fibrosis intersticial confirmada anatomopatológicamente286.
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 463
Otros agentes ambientales. Aunque ningún factor laboral o
ambiental específico se ha asociado claramente a la aparición de
FPI279, los hallazgos de varios estudios epidemiológicos han indi-
cado al menos una asociación débil con la exposición a disolven-
tes287 y a polvo288. El consumo de tabaco también se ha asociado
a un aumento del riesgo de la enfermedad289, aunque hay pocos
datos de que sea causal232.
Reflujo gastroesofágico. Se ha demostrado reflujo ácido en
un número sustancial de pacientes en algunas series290, lo que
indica que podría ser un factor patogénico. Sin embargo, son
necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis.
Factores genéticos. La presencia de grupos familiares de FPI
proporciona los datos más sólidos de que los factores genéticos
participan en la aparición de la enfermedad291, 292. En algunos
pacientes que tienen enfermedad familiar se ha descrito una
mutación en el gen de la proteína C del surfactante293; aunque no
está clara la relación entre esta mutación y la patogenia, es evi-
dente que este hallazgo tiene posibles implicaciones para el diag-
nóstico y el tratamiento294. En pacientes que tienen enfermedad
esporádica, polimorfismos genéticos específicos se han asociado
a alteraciones del antagonista del receptor de IL-1, factor de
necrosis tumoral-α, IL-6 y ECA295, 296; en algunos pacientes tam-
bién se han descrito mutaciones del gen del receptor de tipo I
del factor de crecimiento y transformación-β1 (TGF-β1)297. Sin
464 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
FIGURA 9-19
Neurofibromatosis: manifestaciones pulmonares y cutáneas. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra numerosas ampollas en la
parte inferior de ambos pulmones. A lo largo de las paredes anterior y posterior del tórax en la proyección lateral (B) hay numerosas opacidades
nodulares que representan neurofibromas cutáneos. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
embargo, una vez más no está clara la relación entre estas altera-
ciones y la patogenia de la enfermedad.
Influencias inmunitarias e inflamatorias. En parte debido a la
identificación de linfocitos y células plasmáticas en el intersticio en
el estudio histológico, una de las principales hipótesis sobre la pato-
genia de la FPI considera que la inflamación es el proceso patogéni-
co primario, que a su vez induce la producción de tejido fibroso279.
De hecho, en la actualidad hay muchos datos de que es probable que
esta hipótesis sea incorrecta298. Por ejemplo, tanto en muestras de
biopsias humanas como en tejido procedente de animales de experi-
mentación, el infiltrado de células inflamatorias de la NIH habi-
tualmente es leve en las zonas de depósito de colágeno y se ve raras
veces en los tabiques alveolares, que por lo demás no están altera-
dos299. Muchos marcadores no histológicos de inflamación pulmo-
nar, como la composición celular del líquido del LBA y la actividad
en la gammagrafía pulmonar con galio 67, se correlacionan mal con
la evolución de la enfermedad299. Además, el tratamiento antiinfla-
matorio tiene poco o ningún efecto sobre la evolución de la enfer-
medad300. Por otro lado, se ha encontrado que una mayor extensión
de los focos fibroblásticos en las piezas de biopsia se asocia a una
menor supervivencia301. A pesar de esas observaciones es posible
que la inflamación transitoria en las primeras fases de la evolución
de la enfermedad se asocie a la producción de mediadores (como el
TGF-β) que da lugar a la interacción mesenquimatosa-epitelial más
prolongada que es necesaria para la aparición de la fibrosis302.
Una segunda hipótesis patogénica propone que los focos de
proliferación de fibroblastos-miofibroblastos, que ahora se pien-
sa que son característicos de la NIH ,desde el punto de vista his-
tológico son las localizaciones de la lesión primaria299, 303. Según
esta hipótesis, la base de la reacción fibrótica es una interacción
compleja entre las células epiteliales y mesenquimatosas. Diversas
observaciones indican que las células epiteliales alveolares parti-
cipan en la patogenia. La lesión de estas células se asocia a la
secreción de diversos factores de crecimiento, particularmente de
TGF-β1304, que inducen la migración y la proliferación de los
fibroblastos y su diferenciación a miofibroblastos. Hay datos de
que también secretan gelatinasas que producen rotura de la
membrana basal, permitiendo de esta manera la migración de los
fibroblastos-miofibroblastos hacia el espacio aéreo adyacente299.
Después de la lesión, el proceso de proliferación y diferenciación
de las células epiteliales, que habitualmente permite la restaura-
ción de un recubrimiento alveolar normal, parece ser lento e
incompleto en los pacientes que tienen FPI, y se produce defi-
ciencia de surfactante y colapso alveolar305. Además, posiblemen-
te por la influencia del TGF-β1 y de otras citocinas, es probable
que aumente la apoptosis de las células epiteliales306; de hecho, la
prevención de este proceso en un modelo murino de fibrosis pul-
monar previno la aparición de la enfermedad307. Finalmente, las
células epiteliales tienen actividad procoagulante y trombolítica,
que podrían impedir la migración hacia la matriz extracelular de
las células necesarias para la reparación normal308.
Además de las alteraciones que se relacionan con las células epi-
teliales, es probable que participen en la aparición de la fibrosis
diversos procesos del propio tejido mesenquimatoso. En algunos
pacientes se ha demostrado un defecto de la síntesis de la prosta-
glandina E2 antifibrógena por los miofibroblastos intersticiales309, lo
que indica que puede participar una alteración inherente (posible-
mente genética). El depósito continuado de colágeno y de otras pro-
teínas de la matriz extracelular por los miofibroblastos está favoreci-
do por un desequilibrio entre las metaloproteinasas de la matriz en
el intersticio y la producción de inhibidores tisulares de las metalo-
proteinasas por los propios miofibroblastos310, 311. Los miofibroblas-
tos también producen factores como el angiotensinógeno que, a tra-
vés de la angiotensina II, producen la muerte de las células epiteliales
alveolares y la proliferación de fibroblastos, alterando aún más de
esta manera la reepitelización normal y aumentando la fibrosis312.
Diversos factores angiógenos, como el factor de crecimiento endo-
telial vascular299, inducen la neovascularización en la FPI; sin embar-
go, no está claro si estos factores promueven313 o dificultan299 la
fibrosis. Es posible que el perfil de citocinas que desencadena la res-
 CAPÍTULO
puesta a la lesión también pueda afectar al proceso de resolución o
progresión a fibrosis en fase terminal314. Por ejemplo, el predominio
de una respuesta mediada por linfocitos TH2 en lugar de por TH1
(que se ve en pacientes que tienen FPI) podría favorecer la fibrosis.
Características anatomopatológicas
La FPI se caracteriza histológicamente por un patrón de NIH227.
Típicamente las piezas de biopsia pulmonar muestran una enfer-
medad de gravedad variable, de modo que se pueden ver zonas de
pulmón normal y de pulmón muy anormal en diferentes regiones
del mismo corte tisular y, a veces, en un único lobulillo (figura 9-20).
Los tabiques alveolares pueden estar ligeramente engrosados por un
infiltrado de células inflamatorias; los linfocitos habitualmente son
los más numerosos, y se encuentran células plasmáticas, histiocitos,
eosinófilos y leucocitos polimorfonucleares en menor número. Las
zonas en las que el engrosamiento intersticial es mayor habitual-
mente se relacionan con la presencia de tejido conectivo, la mayoría
de las veces colágeno maduro; sin embargo, son frecuentes las
zonas de tejido conectivo laxo indicativo de fibrogenia (figura 9-21).
En las zonas que están más afectadas, el engrosamiento inters-
ticial es tan marcado que los alvéolos están obliterados. Este
hallazgo con frecuencia se asocia a dilatación de las vías aéreas de
transición y representa el equivalente histológico del pulmón en
panal que se puede ver macroscópicamente. Otras alteraciones
que se pueden ver de las zonas de fibrosis grave incluyen aumen-
to del tejido elástico, hiperplasia del músculo liso y metaplasia
epitelial, y esta última habitualmente es de células secretoras de
moco epidermoides o columnares. De manera ocasional se pro-
duce calcificación distrófica y metaplasia ósea.
Con frecuencia se ve aumento del número de macrófagos en los
espacios aéreos alveolares; sin embargo, al contrario que en la NID,
habitualmente varían en número de un alvéolo a otro y en conjun-
to no son numerosos. Los tabiques alveolares adyacentes habitual-
mente están tapizados por células de tipo II hiperplásicas. En los
espacios aéreos alveolares y en las luces de las vías aéreas de transi-
ción también se pueden ver focos de tejido fibroso de aspecto acti-
vo; sin embargo, estos focos típicamente son parcheados y mucho
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 465
menos prominentes que en el intersticio. No hay exudado en los
espacios aéreos. Las arterias pulmonares generalmente muestran
cierto grado de fibrosis de la íntima y de hiperplasia muscular de la
media, especialmente en las zonas de fibrosis intersticial más mar-
cada. Aunque esas alteraciones se pueden relacionar con una hiper-
tensión pulmonar generalizada, en la mayoría de los casos proba-
blemente reflejan una reacción a la enfermedad intersticial local.
Macroscópicamente las primeras fases de la FPI están forma-
das sólo por un ligero engrosamiento del parénquima normal,
que típicamente es más marcado en el parénquima subpleural de
las porciones basal y posterior de los lóbulos inferiores. A medi-
da que progresa la enfermedad se hacen evidentes zonas bien
definidas de fibrosis que alternan con espacios quísticos peque-
ños de 1 a 2 mm de diámetro. Finalmente se pueden afectar gran-
des porciones de un lóbulo y dan lugar a innumerables espacios
quísticos de 5 a 20 mm separados por una cantidad variable de
tejido conectivo (pulmón en panal; véase figura en color 9-3).
Una vez más estas modificaciones habitualmente son más marca-
das en los lóbulos inferiores, particularmente en la región sub-
pleural; se respeta relativamente la porción central de los lóbulos.
Con frecuencia se ven bronquiectasias por tracción en las zonas
de fibrosis que están más afectadas (figura 9-22).
Manifestaciones radiológicas
En los pacientes que tienen enfermedad leve los hallazgos habitual-
mente son sombras lineales irregulares de tamaño pequeño a
medio, basales y simétricas (patrón reticular; figura 9-23)315, 316.
Aunque estas opacidades pueden ser difusas en ambos pulmones,
en el 50% al 80% de los casos afectan de manera predominante o
exclusiva a los campos pulmonares inferiores317, 318; en el 60% es evi-
dente una distribución periférica predominante70. A medida que
progresa la enfermedad, las alteraciones se hacen más difusas y
adoptan un patrón reticular o reticulonodular más grueso asociado
a una pérdida progresiva de volumen. La enfermedad avanzada se
caracteriza por la presencia de quistes que miden de 0,5 a 1 cm de
diámetro (panalización)315, 319. Es poco frecuente ver datos de enfer-
medad pleural (derrame, neumotórax o engrosamiento difuso)320.
FIGURA 9-20
Neumonía intersticial habitual: gravedad variable.
Una imagen de bajo aumento del parénquima pulmonar
muestra engrosamiento intersticial de gravedad
variable; algunos tabiques alveolares son casi normales,
mientras que otros muestran un grosor moderado o
marcado. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
466 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

FIGURA 9-21
Neumonía intersticial habitual. Los cortes muestran un engrosamiento intersticial de gravedad variable por una combinación de
células inflamatorias mononucleares y colágeno. En algunas zonas (flechas e imagen ampliada [B]) el tejido conjuntivo tiene un
aspecto laxo que indica fibrogenia activa. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La disminución del volumen pulmonar se puede ver radiográ-
ficamente en la evaluación inicial en el 50% al 60% de los casos316, 321.
Nos ha impresionado la sorprendente pérdida de volumen pul-
monar que se puede ver en estudios radiográficos seriados a lo
largo de un período de varios años y pensamos que un patrón
reticular de predominio basal que se acompaña de una elevación
progresiva del diafragma es muy indicativo del diagnóstico de FPI
o de esclerosis sistémica progresiva322.
El hallazgo característico en la TCAR es la presencia de líne-
as intralobulillares irregulares de atenuación que dan lugar a
un patrón reticular que típicamente afecta sobre todo a las
zonas pulmonares subpleurales y a los campos pulmonares in-
feriores275, 323. En la mayoría de los pacientes se puede ver una dis-
tribución parcheada que está formada por zonas que tienen un
patrón reticular entremezcladas con zonas de pulmón normal
(figura 9-24). Las líneas irregulares generalmente se asocian a
interfases pleurales, vasculares y bronquiales irregulares, datos de
distorsión de la arquitectura y dilatación de bronquios y bron-
quiolos (bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción)275, 324.
En el momento del diagnóstico hay quistes aireados que miden
de 2 a 20 mm de diámetro (panalización) en el 80% al 90% de los
pacientes319, 325. Las TCAR seriadas muestran aumento de la
extensión del patrón reticular y de la panalización en práctica-
mente todos los casos (figura 9-25)325. Se puede ver aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos en el 70% al 90%
de los pacientes326, 327.
Los radiólogos torácicos con experiencia pueden realizar un
diagnóstico fiable de FPI con la TC en aproximadamente el 50%
al 70% de los casos; estos diagnósticos son correctos aproxima-
damente del 90% al 100% de las veces228, 328, 329. Sin embargo, la
exactitud de la interpretación por observadores con menos expe-
riencia es mucho menor67, 79. En un estudio el valor predictivo de un
diagnóstico fiable de FPI que se basaba en los hallazgos de la TCAR
fue del 96%330. Las enfermedades que se pueden confundir con la
FPI incluyen esclerosis sistémica progresiva, artritis reumatoide y
asbestosis331-333. Esta última enfermedad habitualmente se puede
distinguir por la presencia de placas pleurales. En la neumonitis por
hipersensibilidad crónica también se ve con frecuencia un patrón
reticular con panalización. Sin embargo, generalmente se puede
hacer la distinción de la FPI con la TCAR por la presencia de nódu-
los centrolobulillares y la normalidad relativa de las bases pulmona-
res en los pacientes que tienen neumonitis por hipersensibilidad334.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas incluyen disnea progresiva, tos no productiva, pér-
dida de peso y astenia278. Las acropaquias son frecuentes335; su
presencia puede preceder a los síntomas y a otros signos de enfer-
medad pulmonar336. En pacientes con enfermedad en las prime-
ras fases se ha descrito artralgia y mialgia337. En las primeras fases
la exploración del tórax puede estar dentro de los límites nor-
males; sin embargo, con frecuencia se oyen crepitantes difusos,
 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 467

FIGURA 9-22
Fibrosis pulmonar idiopática: bronquiectasias por tracción. Una imagen
ampliada de la porción media de un lóbulo superior muestra fibrosis
parcheada, que es más marcada en el parénquima adyacente a la pleura y a un
bronquio; es leve en las demás localizaciones (flecha curva). Dos bronquios
muestran un grado leve a moderado de bronquiectasias cilíndricas (flechas
rectas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 9-23
Fibrosis pulmonar idiopática. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra
opacidades lineales irregulares (patrón reticular) que afectan principalmente a las
regiones periféricas de los campos pulmonares inferiores. Una imagen ampliada del
campo pulmonar inferior derecho (B) muestra mejor el patrón reticular. El paciente era
un varón de 71 años de edad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
468 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

FIGURA 9-24
Fibrosis pulmonar idiopática. Una TCAR muestra el aspecto abigarrado característico formado por zonas con líneas irregulares,
zonas con panalización y zonas de atenuación en vidrio esmerilado entremezcladas con zonas de pulmón normal. Las alteraciones
parenquimatosas tienen una distribución parcheada predominantemente subpleural. La paciente era una mujer de 80 años de edad.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

predominantemente en las bases pulmonares, a medida que la

enfermedad se hace más grave335. También se pueden oír crepi-
tantes espiratorios ocasionales, particularmente cuando la enfer-
medad está avanzada338. La cianosis y los signos de hipertensión
pulmonar y de corazón pulmonar son manifestaciones tardías.

Pruebas de función pulmonar

FIGURA 9-25
Fibrosis pulmonar idiopática: bronquiectasias por tracción. Una TCAR
muestra panalización bilateral que afecta principalmente a las regiones
pulmonares subpleurales. Se puede ver dilatación bronquial (bronquiectasias
por tracción) (flechas) en el interior de las zonas de fibrosis, particularmente
en el lóbulo inferior derecho. El paciente era un varón de 81 años de edad.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Característicamente aparecen trastornos restrictivos de la fun-
ción pulmonar con reducción de la capacidad de difusión339. La
mayoría de los pacientes tiene tasas de flujo espiratorio normales
o incluso aumentadas cuando se relacionan con el volumen pul-
monar absoluto; sin embargo, una pequeña proporción manifies-
ta una reducción grave del flujo mesoespiratorio máximo y del
VEMS1 en relación con la reducción de la capacidad vital340, lo
que probablemente refleja los efectos del tabaquismo341. Los índi-
ces de obstrucción al flujo aéreo guardan una correlación intensa
con la presencia de enfisema en la TCAR342. La hipoxemia es fre-
cuente en reposo y está. producida
. principalmente por una des-
igualdad del cociente V/Q; sin embargo, aproximadamente el
20% de los casos se puede atribuir a un defecto de la difusión343.
Se han descrito diversas alteraciones en las pruebas de rendi-
miento durante el ejercicio. Los pacientes típicamente tienen un
patrón respiratorio rápido y superficial con una ventilación total
que es excesiva para cada carga de trabajo344, que es un hallazgo que
se relaciona en parte con un aumento de la ventilación del espacio
muerto y en parte con la hiperventilación. Al mismo tiempo, hay
 CAPÍTULO
reducción de la capacidad ventilatoria máxima344. Puede haber
deterioro de la hipoxemia arterial o puede estar presente durante el
ejercicio, en gran medida como consecuencia del deterioro de la
difusión343. Aunque pueden ser evidentes alteraciones del rendi-
miento cardíaco, la limitación del esfuerzo se debe principalmente a
la enfermedad respiratoria344. Los resultados de estudios que exami-
nan la relación entre los hallazgos anatomopatológicos y los trastor-
nos específicos de la función pulmonar han sido inconstantes342, 345.
Diagnóstico
Aunque el diagnóstico de FPI es un diagnóstico de exclusión, una
meticulosa atención a los parámetros clínicos, funcionales y
radiológicos permite realizar un diagnóstico exacto sin confirma-
ción histológica en muchos pacientes. Es bueno que sea así por-
que el riesgo de muerte temprana después de la biopsia quirúrgi-
ca en estos pacientes no es despreciable346. Utilizando criterios
clínicos y de TCAR se puede hacer un diagnóstico de FPI en apro-
ximadamente el 75% de los pacientes con una especificidad supe-
rior al 90%330, 347. La biopsia pulmonar abierta probablemente se
deba reservar a los pacientes en los que las características radio-
lógicas o clínicas de la enfermedad sean atípicas.
Pronóstico y evolución natural
El deterioro es gradual e inexorable en la mayoría de los pacien-
tes, con disnea progresiva que con frecuencia se acompaña de la
aparición de corazón pulmonar. La mayor parte de los pacientes
muere por insuficiencia respiratoria, con frecuencia precipitada
por una infección348; aproximadamente el 20% muere por una
cardiopatía348. El promedio del tiempo de supervivencia global es
probablemente menor de 5 años349, 350. Algunos pacientes tienen
un empeoramiento agudo y grave de la enfermedad después de
un período de estabilidad relativa351; el estudio anatomopatológi-
co de los pulmones de estos pacientes con frecuencia muestra
lesión alveolar difusa. El pronóstico de estos pacientes es muy
malo352. Aunque no está clara la patogenia de esta complicación,
los casos en los que se ha documentado indican que representa
una fase acelerada de la FPI y no un proceso independiente.
Cuando se produce deterioro clínico, la progresión de la FPI se
debe distinguir de la tromboembolia, la infección, las complica-
ciones de la propia enfermedad, como el neumotórax y el carci-
noma pulmonar, y las complicaciones del tratamiento, como la
miopatía, la hipopotasemia y la diabetes no controlada relaciona-
das con los corticoides353. Dada la edad de los pacientes que habi-
tualmente están afectados, otras enfermedades, como una cardio-
patía isquémica con insuficiencia ventricular, también pueden
explicar la disnea progresiva de algunos pacientes.
La incidencia de carcinoma pulmonar está aumentada en los
pacientes que tienen FPI debido a la asociación general entre
cicatrización parenquimatosa de cualquier etiología y neoplasia
pulmonar (véase página 341). Se han descrito diversas alteracio-
nes genéticas en las células epiteliales de estos pacientes, que posi-
blemente se relacionan con el aumento del riesgo354, 355. Las carac-
terísticas clínicas e histológicas del carcinoma pulmonar son
similares a las que se ven en la población general356. Las acropa-
quias son un hallazgo casi invariable357.
Se han hecho muchos intentos para identificar datos clínicos,
funcionales, de laboratorio, radiológicos y anatomopatológicos
específicos que permitan predecir la progresión y la mortalidad
de la enfermedad. En un grupo bien definido de pacientes la
supervivencia era significativamente peor cuando se asociaba a
edad avanzada en el momento del diagnóstico, presencia de acro-
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 469
paquias, ausencia de tabaquismo, aumento de la profusión de las
opacidades intersticiales, datos de hipertensión pulmonar en la
radiografía de tórax, reducción de los volúmenes pulmonares y
alteraciones de intercambio gaseoso con el ejercicio335. El hallaz-
go de una supervivencia prolongada de los fumadores actuales en
el momento de la evaluación inicial en comparación con los
pacientes que nunca habían fumado o con los ex fumadores fue
inesperado; aunque no se conoce el mecanismo de este efecto, se
ha propuesto que se relaciona con un efecto inhibidor del humo
de tabaco sobre la función de los fibroblastos335. Aunque otros
investigadores han mostrado que la disnea grave en el momento
del diagnóstico, el sexo masculino y una menor capacidad de
difusión permiten predecir una mala supervivencia301, 358, en este
estudio no se encontró que estos factores fueran factores predic-
tivos independientes de la supervivencia.
En los pacientes que tienen FPI se han encontrado diversas
alteraciones en la sangre y en el líquido del LBA; sin embargo, no
se ha encontrado que ninguna de ellas tenga valor pronóstico
independiente después de considerar los hallazgos clínicos, fun-
cionales y radiográficos278. Una mayor extensión de los focos
fibroblásticos en las piezas de biopsia se asocia tanto a reducción
de la supervivencia331 como a un mayor descenso de la función
pulmonar a los 6 y 12 meses358. Radiográficamente y en la TCAR,
el patrón y la extensión de la alteración parenquimatosa y el gra-
do de la pérdida de volumen se correlacionan con la gravedad del
deterioro funcional y, por tanto, con el pronóstico global359. La
presencia de alteraciones reticulares y de panalización en la
TCAR refleja la presencia de fibrosis intersticial, mientras que las
zonas de atenuación en vidrio esmerilado habitualmente reflejan
la presencia de inflamación360. Sin embargo, en el contexto de la
FPI la mayoría de los pacientes que tienen zonas de vidrio esme-
rilado en la TCAR progresa a fibrosis franca a pesar del trata-
miento con corticoides361.
Neumonía intersticial inespecífica
La NII es una forma de neumopatía intersticial que recuerda a la
FPI pero que se asocia a una evolución y un devenir significativa-
mente diferentes. Al igual que la FPI, se caracteriza histológica-
mente por una combinación de fibrosis intersticial e inflamación
(véase figura en color 9-4); sin embargo, no se ven los focos de
tejido fibroblástico característicos de la NIH y el aspecto global
indica un único episodio inicial362. Se han descrito varias formas
histológicas de acuerdo con la proporción relativa de tejido
conectivo y de células inflamatorias; la clasificación que más se
utiliza divide la alteración en dos grupos: predominantemente
celular y predominantemente fibrótica363. Aunque la forma celu-
lar de la NII habitualmente se puede distinguir con facilidad de la
NIH mediante técnicas histológicas, la distinción entre la forma
fibrótica y la NIH puede ser difícil, particularmente con piezas de
biopsia pequeñas364. Aun cuando esta dificultad pueda deberse a
un error en la obtención de la muestra, esta observación ha dado
lugar a la hipótesis de que la NII es una fase temprana de la NIH,
al menos en algunos casos. Desde un punto de vista práctico hay
datos de que las piezas de biopsia que muestran alteraciones de NIH
en un lóbulo y de NII en otro se deben considerar como NIH365.
Esto no es sorprendente porque también puede ser difícil hacer
esta distinción histológicamente364, 365.
El patrón histológico de la NII se puede ver en diferentes con-
textos clínicos, la mayoría de las veces enfermedades del tejido
conectivo y exposición a polvos orgánicos (en este último caso a
veces asociado a datos adicionales suficientes para justificar un
diagnóstico de alveolitis alérgica extrínseca)366, 377; de manera oca-
470 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas
sional se ha demostrado una causa infecciosa368. Al igual que en
las otras formas de neumonía intersticial, en algunos pacientes no
se puede identificar una etiología, y se dice que la neumonía
representa una enfermedad idiopática; este diagnóstico se debe
hacer después de la exclusión meticulosa de las causas conocidas.
Las manifestaciones radiográficas son heterogéneas y varían
desde un patrón predominantemente reticular a patrones mix-
tos reticulares y del espacio aéreo, a consolidación del espacio
aéreo362, 369, 370. Las alteraciones tienden a afectar a los campos pulmo-
nares medios e inferiores de manera predominante o exclusiva
(figura 9-26). La manifestación más frecuente en la TCAR son
opacidades en vidrio esmerilado bilaterales y simétricas371, 372. La
mayoría de las imágenes también muestra un patrón reticular
fino superpuesto a las opacidades en vidrio esmerilado, bron-
quiectasias por tracción y distorsión de la arquitectura (figura 9-
27)372, 373. Otros hallazgos menos frecuentes incluyen zonas de
consolidación, panalización y nódulos centrolobulillares. Las
alteraciones pueden ser difusas, aunque afectan principalmente
a los campos pulmonares inferiores en el 60% al 90% de los
casos y predominantemente a la periferia pulmonar en el 50% al
70%372, 374.
Las manifestaciones en la TCAR de la NII pueden simular las
de la NIH, la alveolitis alérgica extrínseca y la neumonía organi-
zativa criptógena374. La presencia de opacidades, principalmente
FIGURA 9-26
Neumonía intersticial inespecífica. Una imagen del pulmón izquierdo de
una radiografía posteroanterior de tórax muestra una opacificación difusa
en vidrio esmerilado y zonas focales de consolidación, así como opacidades
lineales en el campo pulmonar inferior. Había hallazgos similares en el
pulmón derecho. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
FIGURA 9-27
Neumonía intersticial inespecífica. Una TCAR del hemidiafragma
derecho muestra opacidades en vidrio esmerilado bilaterales extensas.
También se pueden ver zonas con reticulación fina y bronquiectasias por
tracción (flechas), principalmente en el lóbulo inferior derecho. La paciente
era una mujer de 44 años de edad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman
NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
en vidrio esmerilado sin panalización, permite la distinción entre
la NII y la NIH en la mayoría de los casos372. Sin embargo, pue-
de ser imposible distinguir la NII fibrótica con un patrón reticu-
lar predominante de la NIH. La alveolitis alérgica extrínseca
subaguda habitualmente se puede distinguir de la NII por la pre-
sencia de nódulos centrolobulillares y zonas lobulillares de atra-
pamiento aéreo.
La NII supone aproximadamente el 5% al 35% de los casos de
las series antiguas de pacientes que en aquel momento se consi-
deró que tenían FPI375, 376. La media de edad al inicio de los sín-
tomas es aproximadamente una década menor que en los pacien-
tes que tienen FPI277. Los síntomas son los mismos que se asocian
a la FPI, aunque es probable que sean menos graves y de una pro-
gresión considerablemente más indolente.
Los pacientes que tienen la forma celular de la NII tienen un
pronóstico excelente, pero constituyen sólo una pequeña minoría
de todos los pacientes que tienen la enfermedad363, 372, 377. Los
pacientes que tienen la forma fibrótica tienen mejor pronóstico
que los que tienen NIH378, 389; sin embargo, su tasa de supervi-
vencia a los 10 años es de sólo aproximadamente el 35%363, 375. En
un estudio el pronóstico de los pacientes cuya biopsia pulmonar
mostraba cambios de NIH en un lóbulo y de FPI en otro era el
que se asociaba a la FPI377.
Neumonía intersticial aguda
En 1935 Hamman y Rich describieron una variedad aguda de
neumopatía intersticial que se caracterizaba por la rápida progre-
sión de los síntomas y signos que llevaba a la muerte en menos de
un año380. Aunque durante muchos años se consideró que esta
enfermedad representaba una variante de la FPI, la revisión de las
descripciones histológicas de algunos de los pacientes de Hamman
y Rich y estudios más recientes de pacientes con una enfermedad
clínica similar han mostrado que la alteración anatomopatológi-
 CAPÍTULO
ca subyacente es una lesión alveolar difusa y no una NIH (véase
figura en color 9-5)381. Por tanto, se ha propuesto la denomina-
ción «neumonía (neumonitis) intersticial aguda»381. Al igual que
en otras neumonías intersticiales, el patrón histológico de lesión
alveolar difusa se asocia a una etiología específica en algunos
pacientes y es idiopático en otros. Además de estas formas de
enfermedad, algunos pacientes que por lo demás tienen FPI típi-
ca desde el punto de vista clínico y radiológico experimentan una
fase de enfermedad rápidamente progresiva cuyo aspecto histoló-
gico es una lesión alveolar difusa351. Muchas de las características
de la NIA recuerdan a las del síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA); sin embargo, los pacientes que tienen NIA no tie-
nen ninguno de los factores precipitantes reconocidos de SDRA y
no presentan el fracaso orgánico multisistémico que es caracte-
rístico del mismo.
Las manifestaciones radiológicas son similares a las del
SDRA381, 382. La principal alteración en la radiografía de tórax es
la consolidación bilateral del espacio aéreo (figura 9-28). Los
hallazgos en la TCAR son zonas bilaterales extensas de atenua-
ción en vidrio esmerilado, distorsión de la arquitectura, bron-
quiectasias por tracción y zonas focales de consolidación del
espacio aéreo382, 383. Otras manifestaciones frecuentes incluyen
opacidades lineales intralobulillares, engrosamiento de los tabi-
ques interlobulillares y engrosamiento de los haces broncovascu-
lares383. En aproximadamente el 25% de los pacientes hay un gra-
diente anteroposterior de la atenuación en vidrio esmerilado o de
la consolidación con un aumento considerable de la atenuación
en las regiones pulmonares declives383.
Los pacientes que tienen NIA tienen disnea rápidamente pro-
gresiva que aparece en un período de 10 semanas384, 385. La mayo-
ría de los pacientes refiere un síndrome vírico como anteceden-
te384. La tos y la disnea son frecuentes, y los crepitantes son
habituales en la exploración física. Habitualmente se ve neutrofi-
lia e hipoxemia385. La insuficiencia respiratoria aguda es casi inevi-
table, y tres cuartas partes de los pacientes afectados mueren385; el
pronóstico se relaciona con la extensión de la fibrosis en la
TCAR386. Aunque muchos supervivientes tienen una buena evo-
lución, en algunos casos se ha documentado fibrosis intersticial
persistente o NIA recurrente385.
FIGURA 9-28
Neumonía intersticial aguda. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra zonas bilaterales de consolidación que afectan principalmente a
los campos pulmonares inferiores. Una TC (B) muestra zonas de consolidación con broncogramas aéreos en las porciones inferiores de los lóbulos
inferiores y zonas de atenuación en vidrio esmerilado en el lóbulo medio y en la língula. La paciente era una mujer de 83 años de edad. (Tomado de
Primack SL, Hartman TE, Ikezoe J, et al: Acute interstitial pneumonia. Radiographic and CT findings in nine patients. Radiology 1988:817, 1993.)
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 471
Neumonía intersticial descamativa
La NID es un trastorno infrecuente que se caracteriza histológi-
camente por fibrosis/inflamación relativamente uniforme en el
intersticio del parénquima y presencia de numerosas células en
los espacios aéreos alveolares (figura 9-29). A pesar del término
«descamativa», en la actualidad se reconoce que estas células son
macrófagos y no células de tipo II descamadas277.
Muchos autores consideran que la NID forma parte de un
espectro de enfermedad pulmonar intersticial relacionada con
el tabaquismo, con la bronquiolitis respiratoria y la enfer-
medad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respira-
toria, de modo que las tres difieren sólo en cuanto a la grave-
dad de la alteración histológica387, 388. Sin embargo, aunque la
inmensa mayoría de los casos de NID aparece en fumadores277,
se debe recordar que el patrón histológico de la NID se puede
ver raras veces en otras situaciones, como tratamiento con ni-
trofurantoína389 e inhalación de sustancias en forma de partícu-
las390. La reacción también se puede ver de manera focal aso-
ciada a otras muchas enfermedades (p. ej., histiocitosis de células
de Langerhans, carcinoma), y el diagnóstico no se debe consi-
derar como definitivo sólo por los hallazgos de la biopsia trans-
bronquial.
El patrón radiográfico característico está formado por una
opacificación en vidrio esmerilado bilateral y simétrica, que pue-
de ser difusa pero que habitualmente afecta principalmente a los
campos pulmonares inferiores (figura 9-30)391. En los pacientes
que tienen fibrosis, las opacidades lineales irregulares se pueden
ver principalmente en los campos pulmonares inferiores316, 392. Se
ha descrito que las radiografías son normales en aproximada-
mente el 5% al 20% de los pacientes que tienen enfermedad con-
firmada mediante biopsia316, 392, 393.
La alteración predominante en la TCAR es la presencia de
zonas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado (véase figu-
ra 9-30)394, 395. Estas zonas pueden ser difusas, aunque tienden a
afectar principalmente a los campos pulmonares medios e infe-
riores. Se ven líneas irregulares de atenuación (patrón reticular)
indicativas de fibrosis en aproximadamente el 50% de los casos, y
panalización leve limitada a las bases pulmonares en el 5% al 30%.
472 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

FIGURA 9-29
Neumonitis intersticial descamativa. Una imagen de bajo aumento del parénquima
pulmonar (A) muestra una enfermedad bastante uniforme de gravedad moderada. Con
mayor aumento (B) se puede ver que el engrosamiento intersticial está producido por una
combinación de células inflamatorias mononucleares (principalmente linfocitos) y una pequeña
cantidad de tejido fibroso; los espacios aéreos adyacentes contienen numerosos macrófagos.
(Por cortesía del Dr. Claude Auger, Jean Talon Hospital, Montreal.)
 CAPÍTULO
Otros hallazgos incluyen distorsión de la arquitectura, bron-
quiectasias por tracción y pequeños cambios quísticos en las
zonas de atenuación en vidrio esmerilado395.
La NID aparece en la mayoría de los casos en la tercera y
cuarta décadas. En la mayoría de los pacientes se ve disnea al
esfuerzo, y tos en aproximadamente el 50%396; en una pequeña
proporción de pacientes aparece fiebre, diaforesis, pérdida de
peso, debilidad, mialgia, dolor torácico y astenia. Se han descri-
to crepitantes bibasales en aproximadamente el 50% de los
pacientes; las acropaquias son algo menos prevalentes. Cuando
la enfermedad es avanzada se puede encontrar cianosis. Las prue-
bas de función pulmonar pueden ser normales397, aunque habi-
tualmente hay un defecto restrictivo396. Puede haber obstruc-
ción asociada al flujo aéreo396, y son frecuentes los defectos del
intercambio gaseoso.
La mayoría de los pacientes a los que se trata con corticoides
tiene mejoría tanto subjetiva como objetiva a corto plazo396; sin
embargo, no es infrecuente la progresión de la enfermedad a
pesar del tratamiento continuado361, 395, 396, y sólo aproximada-
mente la mitad de los pacientes muestra una mejoría persisten-
te un año después del inicio del tratamiento316. En un estudio de
40 pacientes a los que se monitorizó entre 1 y 22 años, la tasa
de mortalidad fue del 28% y la supervivencia media fue de
12,2 años316.
9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas 473
FIGURA 9-30
Neumonía intersticial descamativa. Una radiografía
anteroposterior del tórax (A) muestra opacificación en vidrio
esmerilado en todos los campos pulmonares. Una TCAR (B)
muestra atenuación en vidrio esmerilado bilateral extensa que es
más marcada en las regiones pulmonares subpleurales. Se señala
el hallazgo casual de una ampolla adyacente al borde cardíaco
izquierdo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
Enfermedad pulmonar intersticial asociada
a bronquiolitis respiratoria
Aunque el término «bronquiolitis respiratoria» se ha utilizado para
referirse a diversas alteraciones histológicas, en la actualidad gene-
ralmente se acepta que indica la acumulación de macrófagos carga-
dos de pigmento en la luz de los bronquiolos respiratorios de primer
y de segundo orden y en los espacios aéreos alveolares adyacentes,
acompañada de engrosamiento leve de las paredes de las vías
aéreas por células inflamatorias y tejido fibroso (véase figura en co-
lor 9-6)277. Esta alteración se asocia invariablemente al tabaquis-
mo398 y, de hecho, se ha considerado que es una de las reacciones
anatomopatológicas más tempranas al tabaco. Aunque la mayor
parte de los pacientes que tienen este hallazgo histológico está asin-
tomática y tiene datos leves o nulos de obstrucción funcional de las
vías aéreas, algunos pacientes tienen tos, disnea, crepitantes y un
patrón restrictivo y obstructivo mixto en las pruebas de función
pulmonar. Cuando se asocia a los hallazgos radiológicos típicos, esta
enfermedad se ha denominado «enfermedad pulmonar intersticial
asociada a bronquiolitis respiratoria»398-400. Como se ha indicado
previamente, se ha considerado que esta alteración representa una
parte de un aspecto histológico de enfermedades que incluye la NID.
Las características radiográficas de la bronquiolitis respiratoria
son nódulos centrolobulillares mal definidos y opacidades en
474 CAPÍTULO 9 ■ Enfermedades pulmonares intersticiales crónicas

FIGURA 9-31
Bronquiolitis respiratoria. Una imagen del lóbulo inferior derecho de una
TCAR muestra opacidades nodulares centrolobulillares mal definidas (flechas) y
zonas localizadas de atenuación en vidrio esmerilado. El paciente era un fumador
intenso de 54 años de edad que posteriormente abandonó el hábito; una TC de
seguimiento que se realizó 5 años después era normal. (Por cortesía del Dr. Takeshi
Johkoh, University Medical School, Osaka, Japan.)

FIGURA 9-32
Enfermedad pulmonar intersticial asociada a la
bronquiolitis respiratoria. Una TCAR muestra zonas
parcheadas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado y
enfisema centrolobulillar leve. El paciente era un fumador
intenso. (Caso por cortesía del Dr. Kyung Soo Lee, Department
of Diagnostic Imaging, Samsung Medical Center, Seoul, South
Korea.)

vidrio esmerilado (figura 9-31)401. Estas alteraciones pueden ser BIBLIOGRAFÍA

difusas, aunque con frecuencia afectan a los lóbulos superiores de
manera predominante o exclusiva. Los hallazgos de la enferme-
dad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria
son similares a los de la NID y están formados por opacidades en
vidrio esmerilado con o sin opacidades intersticiales reticulares
finas o reticulonodulares asociadas; sin embargo, al contrario que
en la NID, los volúmenes pulmonares habitualmente son norma-
les401. En la TCAR las alteraciones son fundamentalmente zonas
difusas o parcheadas de atenuación en vidrio esmerilado u opaci-
dades nodulares centrolobulillares mal definidas que con fre-
cuencia están superpuestas a un fondo de enfisema centrolobuli-
llar (figura 9-32)388.
Aunque la evolución natural de la enfermedad es incierta,
mejora de manera marcada con el abandono del tabaco232, 400.
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 C A P Í T U L O D I E Z

ENFERMEDADES PULMONARES INMUNITARIAS

ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONJUNTIVO 481
Lupus eritematoso sistémico 481
Características anatomopatológicas 481
Manifestaciones radiológicas 482
Manifestaciones clínicas 483
Hallazgos de laboratorio 484
Pruebas de función respiratoria 484
Pronóstico y evolución natural 484
Vasculitis urticarial
hipocomplementémica 484
Enfermedad reumatoide 484
Enfermedad parenquimatosa 485
Enfermedad de la vía respiratoria 486
Enfermedad vascular 487
Enfermedad pleural 488
Esclerosis sistémica progresiva 488
Características anatomopatológicas 488
Manifestaciones radiológicas 489
Manifestaciones clínicas 489
Pruebas de función respiratoria 490
Pronóstico y evolución natural 490
Síndrome CREST 490
Dermatomiositis y polimiositis 491
Características anatomopatológicas 491
Manifestaciones radiológicas 491
Manifestaciones clínicas 491
Pruebas de función respiratoria 492
Pronóstico y evolución natural 492
Síndrome de Sjögren 492
Características anatomopatológicas 492
Manifestaciones radiológicas 493
Manifestaciones clínicas 493
Hallazgos de laboratorio y pruebas de
función respiratoria 493
Síndromes de superposición y enfermedad
mixta del tejido conjuntivo 494
Policondritis recidivante 494
Afectación pulmonar en la enfermedad
inflamatoria intestinal 494
VASCULITIS 495
Granulomatosis de Wegener 496
Etiología y patogenia 497
Características
anatomopatológicas 497
Manifestaciones radiológicas 498
Manifestaciones clínicas 499
Hallazgos de laboratorio 499
Pronóstico 500
Síndrome de Churg-Strauss 500
Poliarteritis nudosa 501
Poliangitis microscópica 501
Capilaritis pulmonar aislada
(pauciinmunitaria) 502
Arteritis de Takayasu 502
Arteritis de células gigantes 503
Enfermedad de Behçet 503
Crioglobulinemia mixta 504
Púrpura de Schönlein-Henoch 504
Granulomatosis sarcoidea
necrosante 505
ENFERMEDAD PULMONAR POR POLVO
ORGÁNICO 505
Alveolitis alérgica extrínseca 505
Patogenia 505
Características anatomopatológicas 507
Manifestaciones radiológicas 507
Manifestaciones clínicas 508
Hallazgos de laboratorio 510
Pruebas de función respiratoria 510
Diagnóstico 510
Pronóstico y evolución natural 510
Estabulación porcina y el pulmón 511
Síndrome tóxico por polvo orgánico 511
ENFERMEDAD PULMONAR
EOSINÓFILA 511
Eosinofilia pulmonar simple 511
Neumonía eosinófila aguda 512
Neumonía eosinófila crónica 513
Síndrome de hipereosinofilia 513
Enfermedad pulmonar eosinófila de
etiología específica 514
HEMORRAGIA PULMONAR 514
Síndrome de Goodpasture y hemorragia
pulmonar idiopática 514
Etiología y patogenia 514
Características anatomopatológicas 515
Manifestaciones radiológicas 515
Manifestaciones clínicas 515
Diagnóstico 515
Pronóstico 516

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Las enfermedades autoinmunitarias del tejido conectivo consti-
tuyen un grupo de trastornos cuyo denominador común es la
lesión de los componentes del tejido conectivo en distintos luga-
res del organismo. A veces en el estudio inicial no se encuentra la
expresión clínica completa, lo que dificulta la asignación de un
diagnóstico exacto. Sin embargo, con el tiempo suele ser posible
llegar al diagnóstico definitivo a partir de la información proce-
dente de los estudios analíticos, radiológicos y anatomopatológi-
cos, en combinación con el cuadro clínico. Las manifestaciones
de la afectación del aparato respiratorio son de tipo y gravedad
variables según las enfermedades, pero en todas ellas la afectación
puede ser la causa de una morbilidad considerable y, a veces, de
mortalidad.
Debido a esta complejidad, se han propuesto varios criterios diag-
nósticos (tabla 10-1) que permiten establecer un diagnóstico de
seguridad cuando se cumplen cuatro de ellos de manera simultá-
nea o sucesiva durante un período de observación determinado.
Sin embargo, muchos pacientes no reúnen todos los criterios diag-
nósticos6 y el pronóstico de los que presentan cuadros «similares
al lupus» suele ser mejor, incluso con un tratamiento conservador.
Se calcula que la incidencia del LES es de 7,3 por 100.000 ha-
bitantes7, mientras que su prevalencia podría llegar incluso a
124 por 100.000 personas en EE.UU.8 La enfermedad es 10 ve-
ces más frecuente en la mujer que en el varón9 y la prevalencia es
especialmente elevada en los afroamericanos10. En conjunto,
aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes presenta sig-
nos clínicos de afectación pleuropulmonar en algún momento de
la evolución de su enfermedad11.

Lupus eritematoso sistémico Características anatomopatológicas

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno autoinmuni-
tario multisistémico que se caracteriza por la pérdida de la tole-
rancia a los autoantígenos nucleares1. Las manifestaciones clínicas
son variables y probablemente dependen de una mezcla compleja
de influencias genéticas, ambientales, hormonales e inmunitarias2-5.
En la autopsia de los pacientes que tienen LES es frecuente
encontrar alteraciones anatomopatológicas de los pulmones y la
pleura12, 13. Sin embargo, como la participación de otros órganos
y tejidos es habitual, no siempre puede establecerse en cada caso
cuáles de estas alteraciones dependen del efecto directo del LES

481
482 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

TABLA 10-1. Características clínicas del lupus eritematoso

sistémico clásico
Erupción Serositis
Lupus discoideo Alteración renal
Fotosensibilidad Trastornos neurológicos
Úlceras orales Trastornos hematológicos
Artritis Trastornos inmunitarios

Tomado de Panush RS, Greer JM, Morshedian KK: What is lupus? What is not lupus?
Rheum Dis Clin North Am 19:223, 1993.

y cuáles se deben al efecto del tratamiento o de una complica-

ción pulmonar o de otra localización, y en muchos casos es pro-
bable que esta última sea la más importante12. Como trastornos
causados directamente por el LES se han propuesto la pleuritis
y la fibrosis pleural (con o sin derrame), la neumonitis y la
fibrosis intersticial, la vasculitis, la hipertensión arterial pulmo-
nar, la neumonitis intersticial linfocítica (NIL) y la bronquioli-
tis folicular14.
La fibrosis pleural es la lesión más frecuente en las autopsias y
en algunas series se describe incluso en el 80% al 100% de los FIGURA 10-1
casos15, mientras que la pleuritis fibrinosa aguda sería menos fre- Lupus eritematoso sistémico: capilaritis con hemorragia
cuente. La inflamación y la fibrosis intersticiales del parénquima pulmonar. Micrografía a gran aumento del parénquima pulmonar
son más raras y en una serie de 120 pacientes sólo se identifi- donde pueden verse varios espacios aéreos alveolares llenos de
caron 5 casos12. Las alteraciones anatomopatológicas de estos eritrocitos. Los tabiques adyacentes contienen un número moderado
de neutrófilos, algunos de los cuales aparecen fragmentados (×300).
pacientes son las de una neumonía intersticial inespecífica o, con (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and
menos frecuencia, una neumonía intersticial usual1. Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB
La «neumonitis lúpica aguda» es una manifestación rara del Saunders, 1999.)
LES que se caracteriza por fiebre, disnea, hipoxemia y opacidades
radiográficas difusas parcheadas sin infección asociada. El cuadro
anatomopatológico es variable. En algunos casos se observa una
lesión alveolar difusa (exudado proteico intraalveolar, membra-
nas hialinas e infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial)16,
mientras que en otros se encuentra capilaritis y hemorragia alveo-
lar (figura 10-1)17.
La expresión histológica de la hipertensión pulmonar del LES
incluye fibrosis de la íntima, hipertrofia de la media y, a veces,
lesiones plexiformes (arteriopatía plexógena)18. En algunos
pacientes con síndrome antifosfolipídico los vasos presentan una
hiperplasia concéntrica de la íntima19.

Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones radiológicas pueden afectar a los pulmones, la
pleura y el corazón, bien de forma aislada, bien formando com-
binaciones. La manifestación más frecuente es el derrame pleural,
que afecta entre el 20% al y 35% de los enfermos,20, 21 mientras que
el derrame pericárdico se encuentra en el 20% y la afectación pul-
monar en otro 20%. El derrame pleural es a menudo bilateral y,
aunque suele ser escaso (figura 10-2), en ocasiones llega a ser
masivo. El derrame puede ceder por completo o dar lugar a un
ligero engrosamiento pleural residual22.
Las alteraciones radiológicas de los pulmones son, en la
mayoría de los casos, áreas de consolidación parenquimato-
sa parcheadas y mal definidas que afectan a las bases pulmona- FIGURA 10-2
res23. Estas áreas se deben con gran frecuencia a infección, pero a Lupus eritematoso sistémico (LES). Radiografía posteroanterior de
veces reflejan una neumonía lúpica aguda21, una hemorragia tórax que muestra pequeños derrames pleurales y disminución de los
alveolar21, 22 o una neumonía criptógena organizativa (NCO, volúmenes pulmonares. En la ecografía se demostró que el ligero aumento
BONO)24. En los pacientes que tienen hemorragia grave las de tamaño de la silueta cardiopericárdica se debía a un derrame
pericárdico. Este conjunto de alteraciones es característico del LES. La
radiografías revelan amplias zonas de opacidad bilaterales en imagen pertenece a una paciente de 30 años. (Tomado de Fraser RS,
vidrio esmerilado o áreas multifocales o confluentes de consoli- Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
dación (figura 10-3)25. Los signos radiográficos de fibrosis Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO
intersticial aparecen en el 2% al 6% de los pacientes con LES26, 27.
Las sombras lineales horizontales son bastante frecuentes en
estos enfermos, en los que suelen afectar a las bases pulmonares,
a veces con características migratorias, y es probable que se
deban a atelectasias subsegmentarias.
La presencia y la magnitud de las alteraciones parenquimato-
sas suelen infravalorarse en las radiografías de tórax28. Por ejemplo,
en un estudio de 48 pacientes las radiografías de tórax mostraron
signos de fibrosis en 3 (6%) y fueron normales en 45 (94%)27. De
estos 45, 17 (38%) presentaron alteraciones en la TCAR, en especial
engrosamiento de los tabiques interlobulillares (33% de los
casos), engrosamiento intersticial interlobulillar (33%), áreas de
consolidación pequeñas y redondeadas (22%) y áreas de ate-
nuación en vidrio esmerilado (13%). Como sería de esperar, la
prevalencia de las alteraciones parenquimatosas es máxima en los
pacientes que tienen LES de larga evolución y síntomas respira-
torios crónicos28.
Las manifestaciones pulmonares y pleurales suelen ir acompa-
ñadas de alteraciones cardiovasculares. El aumento del tamaño de
la silueta cardíaca suele deberse a un derrame pericárdico, que,
aunque en general es pequeño, puede ser masivo en ocasiones29.
Manifestaciones clínicas
Los signos clínicos de la enfermedad pleural son las manifestacio-
nes torácicas más frecuentes del LES y se encuentran en hasta el
70% de los pacientes en algún momento de su evolución, siendo
el primer signo en el 5% de los casos (véase página 823)30.
La neumonitis lúpica aguda es rara y sólo afecta al 1% al 4%
de los pacientes31. Sus manifestaciones clínicas son similares a las de
la neumonía infecciosa aguda y a las de la enfermedad trombo-
embólica, por lo que el diagnóstico suele hacerse por exclusión.
Aunque la TCAR puede revelar signos de neumonitis y fibrosis
intersticial difusa en un buen número de pacientes32, los signos
clínicos de enfermedad son poco frecuentes y rara vez son gra-
ves33. Puede aparecer tras una neumonitis aguda o de novo y sus
manifestaciones clínicas son similares a las de la fibrosis pulmo-
nar idiopática (FPI).
La presencia de anemia con un hematocrito en descenso y
empeoramiento de la opacidad del espacio aéreo en la radiogra-
fía de tórax indican una hemorragia alveolar difusa que puede
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 483
FIGURA 10-3
Hemorragia pulmonar difusa en el lupus
eritematoso sistémico (LES). Radiografía
posteroanterior de tórax que revela extensas áreas
bilaterales de consolidación con conservación relativa de
las regiones periféricas del pulmón. También se observan
pequeños derrames pleurales bilaterales. El paciente era
un varón de 24 años con LES que acudió al hospital por
hemoptisis. Las opacificaciones parenquimatosas cedieron
en 72 horas. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
asociarse o no a hemoptisis de intensidad muy variable34. Esta
complicación es rara, pero cuando se presenta suele asociarse a
nefritis lúpica35.
Existe una fuerte correlación entre el hallazgo de títulos altos
de anticuerpos antifosfolipídicos en los pacientes que tienen LES
y el aumento del riesgo de embolia pulmonar, trombosis venosa
profunda, trombocitopenia, abortos de repetición, anemia hemo-
lítica autoinmunitaria, livedo reticular y afectación del sistema
nervioso central (SNC), incluido el accidente cerebrovascular, en
comparación con los que no tienen estos títulos36, 37. Sin embargo,
la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos tiene escaso valor
predictivo para estos cuadros en pacientes no seleccionados que
tienen LES38. Un pequeño número de enfermos que tienen títu-
los de anticuerpos anticardiolipínicos presenta microangiopatía e
insuficiencia multiorgánica que afecta a los riñones, al hígado, al
corazón, a los pulmones y al encéfalo39; estos casos se asocian a
una elevada mortalidad.
La hipertensión pulmonar importante desde el punto de vista
clínico es poco frecuente en el LES33. Casi todos los pacientes pre-
sentan fenómeno de Raynaud40 y alteraciones similares a las de la
hipertensión pulmonar primaria. Existe una fuerte asociación
entre esta complicación y los anticuerpos anticardiolipínicos,
pero como las concentraciones de éstos no suelen ser proporcio-
nales a la gravedad de la hipertensión y los pacientes no presen-
tan en general ningún otro signo de síndrome antifosfolipídico41,
su significado patogénico es dudoso.
Algunos pacientes presentan disnea y ortopnea asociadas a la
elevación progresiva del hemidiafragma y a sombras en placa en
las radiografías de las bases pulmonares, junto a disminución de
la capacidad vital en las pruebas de función respiratoria (el «sín-
drome del pulmón menguante»)42. La patogenia es oscura y
cuando se estudia con estimulación directa del nervio frénico la
fuerza del diafragma puede estar conservada43, 44. Pese a la gra-
vedad de las alteraciones que se encuentran en estos pacientes,
la evolución clínica es relativamente estable y algunos mejoran
con el tratamiento45, 46.
El LES puede afectar a cualquier tramo de la vía respiratoria,
pero la lesión supraglótica o laríngea no suele causar una obs-
trucción de las vías respiratorias altas potencialmente mortal33.
Tanto la bronquiolitis obliterativa47 como la NCO24 son compli-
caciones pulmonares bien conocidas. La primera se caracteriza
484 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
por disnea progresiva y la segunda por tos, febrícula y disnea, que
en general se prolongan durante varios meses.
Varios fármacos se han asociado a la aparición de un síndro-
me de tipo lúpico cuyas manifestaciones sistémicas son en gene-
ral similares a las del LES idiopático, pero la afectación pulmonar
es rara48. Casi todos los síntomas ceden al interrumpir el agente
causal y suelen recidivar cuando se administra de nuevo.
Hallazgos de laboratorio
La presencia de anticuerpos frente a antígenos nucleares y cito-
plásmicos específicos es uno de los criterios diagnósticos del
LES y la prueba que más se utiliza es la búsqueda de anticuer-
pos antinucleares (ANA). La sensibilidad de esta prueba es alta
y los resultados son positivos hasta en el 98% de los pacientes.
Sin embargo, un resultado negativo no excluye por completo el
diagnóstico, ya que en raras ocasiones la prueba resulta nega-
tiva en los enfermos que tienen sólo anticuerpos anti Ro (anti
SS-A) o anti ADN monocatenario (anti ssDNA)49. Por desgracia,
la especificidad es escasa y hasta el 32% de la población general es
positiva con títulos bajos50. Por tanto, es aconsejable usar el aná-
lisis como herramienta de cribado en los pacientes que tienen
síntomas o molestias vagas51. La identificación de un patrón
determinado de positividad a los ANA puede ayudar al diag-
nóstico; por ejemplo, los patrones periférico y homogéneo son
muy específicos de LES.
Los anticuerpos anti ADN bicatenario (anti dsDNA) son tam-
bién muy específicos para el diagnóstico de LES (95%). Sin
embargo, un resultado negativo no permite excluir la enferme-
dad, pues estos anticuerpos sólo se encuentran en el 30% de los
afectados50. Su producción suele asociarse a una reducción recí-
proca del complemento sérico y su concentración es proporcio-
nal a la actividad de la enfermedad en muchos pacientes, aunque
no en todos52.
Además, en el LES pueden encontrarse otros diversos anti-
cuerpos tanto citoplásmicos (c) como periféricos (p) frente al
citoplasma de los neutrófilos (ANCA)53, 54, y estos últimos se
identifican en hasta el 25% de los pacientes55. No existe una aso-
ciación clara entre su presencia y la actividad o la expresión de la
enfermedad.
El anticuerpo anti Sm (anti Smith), uno de los distintos anti-
cuerpos dirigidos contra pequeñas ribonucleoproteínas nucleares
(anti snRNP), es específico para el diagnóstico de LES, pero sólo
se detecta en el 20% al 30% de los pacientes49. Aunque en un
principio se pensó que los anticuerpos antitopoisomerásicos I
(anti Scl-70) eran bastante específicos de la esclerosis sistémica
progresiva (ESP)49, también se encuentran en hasta el 25% de los
pacientes que tienen LES56. La presencia de este anticuerpo se
asoció a un mayor riesgo de hipertensión pulmonar y nefritis.
Pruebas de función respiratoria
Los resultados de los estudios de la función respiratoria suelen ser
anormales. El defecto más frecuente es una reducción de la capa-
cidad de difusión que puede ser evidente incluso sin signos clíni-
cos ni radiológicos de enfermedad pulmonar57. Cuando la lesión
afecta al parénquima pulmonar o a la pared del tórax (incluido el
diafragma) se constata un patrón restrictivo con disminución de
los volúmenes pulmonares, de la capacidad de difusión, de la
saturación arterial de oxígeno y de la PCO2 arterial58. Los signos
de obstrucción respiratoria no explicada por el tabaquismo o
el asma deben hacer pensar en una bronquiolitis obliterativa59.
Aunque la disnea puede ser secundaria a cualquiera de estas
enfermedades, el rendimiento durante el esfuerzo de los pacien-
tes con LES suele ser proporcional a la pérdida de fuerza de los
músculos periféricos60, 61.
Pronóstico y evolución natural
La evolución típica del LES es crónica, salpicada por empeora-
mientos puntuales. Cuando el tratamiento médico es adecuado
la supervivencia a los 5 años es superior al 90%62. La muerte
suele ocurrir después de muchos años y a causa de la insufi-
ciencia renal, la afectación del SNC o una infección sobreaña-
dida, asociada a menudo a la inmunodepresión secundaria al
tratamiento63, 64. Se ha descrito una mortalidad superior al 50%
en los pacientes que tienen hemorragia alveolar difusa, pero un
diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo pueden hacer que
el pronóstico sea mucho más favorable 66. En los pacientes
que tienen hipertensión pulmonar clínicamente evidente el
pronóstico es reservado y la mortalidad a los 2 años es superior
al 50%31.
Vasculitis urticarial hipocomplementémica
El término «vasculitis urticarial hipocomplementémica» define
un síndrome que se caracteriza por urticaria persistente, vasculi-
tis leucocitoclástica e hipocomplementemia. Aunque comparte
muchas de las características del LES, la escasez de anticuerpos
séricos y las manifestaciones cutáneas peculiares indican que
podría tratarse de una entidad distinta67, 68. En algunos pacientes
se ha descrito una enfermedad pulmonar obstructiva, y aunque
muchos de ellos podrían ser fumadores, el tabaquismo no permi-
te explicar por sí solo la gravedad de la enfermedad ni su edad de
comienzo68.
Enfermedad reumatoide
La artritis reumatoide es una artropatía inflamatoria y destruc-
tiva crónica y frecuente: la elevada prevalencia de las manifesta-
ciones extraarticulares asociadas justifica el nombre de enfer-
medad reumatoide (ER). Se calcula que su incidencia anual es
de 54 por 100.000 mujeres y 24,5 por 100.000 varones en
EE.UU.69, mientras que es rara en varones menores de 45 años.
Muchos estudios de prevalencia revelan que la enfermedad afec-
ta a aproximadamente el 0,5% al 1% de la población adulta de
EE.UU.69.
La prevalencia de la enfermedad pulmonar en los pacientes
que tienen ER es muy variable, lo que en parte se debe a las dis-
tintas técnicas diagnósticas utilizadas. Por ejemplo, si sólo se
valoran las alteraciones radiológicas, la enfermedad pulmonar
intersticial se constatará en el 1% al 5% de los pacientes70, pero
si se recurre a pruebas más sensibles como la capacidad de difu-
sión71 o la TCAR72 se encontrarán signos de fibrosis pulmonar
en hasta el 40% de ellos. La importancia clínica de estas altera-
ciones iniciales se debe valorar en estudios de evolución a largo
plazo.
La ER se asocia a varias manifestaciones pleuropulmonares
(tabla 10-2). Casi todos los pacientes afectados tienen artritis y
en el 70% al 80% puede demostrarse el factor reumatoide en el
suero, en general con títulos elevados73. A veces la enfermedad
pleuropulmonar precede a la aparición de la artritis, y en estos
casos el hallazgo de una serología positiva puede indicar el
diagnóstico74.
La patogenia de la ER es compleja. Conviene señalar que, al
parecer, el consumo de cigarrillos es un factor de riesgo impor-
 CAPÍTULO
TABLA 10-2. Manifestaciones pleuropulmonares
de la enfermedad reumatoide
Enfermedad parenquimatosa
Neumonitis y fibrosis intersticiales
Enfermedad fibroampollosa del lóbulo superior
Nódulo reumatoide
Síndrome de Caplan
Enfermedad pleural
Derrame pleural
Neumotórax
Enfermedad de la vía respiratoria
Bronquiolitis obliterativa
Neumonía criptógena organizativa
Bronquiolitis folicular
Bronquiectasias
Enfermedad de las vías respiratorias superiores
Enfermedad vascular
Hipertensión pulmonar
Arteritis pulmonar
Síndrome de hiperviscosidad
Alteraciones secundarias
Reacciones a fármacos
Infecciones
Neoplasias malignas
Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s: Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
tante para la aparición de la enfermedad, sobre todo en los varo-
nes seropositivos75; además, su gravedad podría ser proporcional
a la cantidad de tabaco consumido.
Enfermedad parenquimatosa
Neumonitis y fibrosis intersticial difusa. Es probable que la
neumonitis intersticial con fibrosis sea la forma más frecuente de
afectación pulmonar en la ER71. Las alteraciones histológicas más
frecuentes corresponden a las de una neumonitis intersticial usual
o a las de una neumonía intersticial inespecífica76. Los agregados
nodulares de linfocitos, a veces con centros germinales, pueden ser
muy notables y se encuentran tanto en el intersticio pulmonar
como en el tejido intersticial adyacente a los bronquiolos y a los ta-
biques interlobulillares76. Cuando la enfermedad progresa, la mag-
nitud del infiltrado celular inflamatorio disminuye y es sustituido
por tejido fibroso, que en las fases avanzadas produce una imagen
de pulmón en «panal de abejas» (véase figura en color 10-1).
El patrón radiográfico de los primeros estadios está formado
por opacidades lineales irregulares que producen un fino patrón
reticular, con afectación preferente de los campos pulmonares in-
feriores (figura 10-4)20. Con el tiempo el patrón reticular se hace
más grosero y difuso y pueden observarse imágenes en panal de
abejas20. Al igual que en las radiografías, la alteración predomi-
nante que se demuestra en la TCAR es un patrón reticular debido
a la combinación de opacidades lineales intralobulillares y en-
grosamiento irregular de los tabiques interlobulillares (véase figu-
ra 10-4)77, 78. Estas alteraciones se encuentran sobre todo en la
región subpleural de los campos pulmonares inferiores79. La lesión
en panal de abejas suele ser más evidente en las proximidades del
diafragma. El patrón y la distribución de la fibrosis en la radiogra-
fía de tórax y en la TCAR son indistinguibles de los de la FPI80.
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 485
La enfermedad intersticial es más frecuente en los varones de
edades comprendidas entre 50 y 60 años70. El síntoma más fre-
cuente es la disnea de esfuerzo, que a veces se asocia a tos y dolor
torácico pleurítico. Pueden encontrarse acropaquias, aunque con
menos frecuencia que en la FPI81, y no es raro observar un cor
pulmonale. La auscultación del tórax demuestra crepitantes82.
Algunos pacientes con enfermedad avanzada presentan anemia y
una linfocitosis leve. Las pruebas de función respiratoria revelan
el típico defecto ventilatorio restrictivo82 y la reducción de la
capacidad de difusión es habitual82, incluso en los pacientes que
tienen radiografías de tórax normales. Aunque la evolución pue-
de ser más lenta que la de la FPI, habitualmente progresa y pro-
voca la muerte por insuficiencia respiratoria70.
Enfermedad fibroampollosa del lóbulo superior. Aunque
es un trastorno raro, el número de descripciones de fibrosis limi-
tada a los lóbulos superiores y asociada a ampollas o cavidades es
suficiente como para justificar la consideración de esta forma de
alteración parenquimatosa como una manifestación separada de la
ER83. No se conoce la patogenia de este cuadro y la búsqueda
de microorganismos ácido-alcohol resistentes ha sido infructuo-
sa. Las radiografías de tórax muestran fibrosis de los lóbulos
superiores y espacios quísticos compatibles con cavernas o ampo-
llas. El patrón es muy similar al que se observa en la espondilitis
anquilosante avanzada.
Nódulos reumatoides. Un nódulo reumatoideo (necrobióti-
co) es un foco bien definido de degeneración del tejido conectivo
que aparece sobre todo en el tejido subcutáneo. Es una manifes-
tación pleuropulmonar relativamente poco frecuente de la ER y
en general se asocia a artritis avanzada y a nódulos subcutáneos
múltiples en los codos u otras localizaciones84. En los pulmones
los nódulos pueden ser únicos o múltiples y suelen aparecer en la
periferia, en relación con la pleura o los tabiques interlobuli-
llares84. Histológicamente están formados por una porción cen-
tral de material necrótico amorfo rodeada por una capa de his-
tiocitos epitelioides; el tejido adyacente muestra fibrosis y un
infiltrado variable de linfocitos y células plasmáticas.
En las radiografías, los nódulos se identifican como masas
bien circunscritas, generalmente múltiples, de 5 mm a 7 cm de
diámetro y situadas en general en la periferia del pulmón, cer-
ca de la pleura (figura 10-5)78. Pueden ser numerosos y simular
metástasis o aparecer y desaparecer en concierto con los nódu-
los subcutáneos y en paralelo con la actividad de la artritis sub-
yacente85. La cavitación es frecuente y las cavernas muestran
paredes gruesas y un revestimiento interior liso. Durante las
fases de remisión de la artritis las paredes adelgazan y las cavi-
dades terminan por desaparecer de forma gradual, mientras
que durante los empeoramientos pueden volver a llenarse y a
opacificarse86.
Los pacientes suelen estar asintomáticos, pero a veces los
nódulos producen hemoptisis o dolor y disnea bruscos cuando
su rotura hacia la cavidad pleural provoca un neumotórax.
Raras veces los nódulos pulmonares son la primera manifesta-
ción de la ER y antes de aceptar este diagnóstico en un nódulo
solitario hay que excluir cuidadosamente la posibilidad de un
carcinoma87.
Síndrome de Caplan. Desde el punto de vista radiológico, esta
rara manifestación de la ER se caracteriza por la aparición de una
o varias opacidades esféricas bien definidas en los pulmones de
las personas expuestas a polvos inorgánicos tales como la sílice88
o el carbón89. El estudio histológico revela una porción central
formada por colágeno necrótico rodeado de capas de macrófagos
y leucocitos polimorfonucleares, algunos de los cuales contienen
partículas de polvo. Parece que cuando estas células mueren el
486 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

FIGURA 10-4
Enfermedad reumatoide: neumonitis intersticial con fibrosis.
Radiografía posteroanterior de tórax (A) que muestra un patrón
reticulonodular difuso asociado a disminución de los volúmenes
pulmonares. La imagen de TCAR (B y C) revela un patrón reticular
que afecta sobre todo a la periferia pulmonar. Este patrón reticular se
debe a una combinación de opacidades lineales intralobulillares
(flechas rectas) y engrosamiento irregular de los tabiques
interlobulillares (flechas curvas). En el lóbulo inferior derecho se
aprecia un patrón en panal de abejas (flechas abiertas). Con TC no
se detectaron nódulos. (La nodulación de la radiografía se debe a las
opacidades lineales que aparecen con disposición frontal). El
paciente era un varón de 73 años con enfermedad reumatoide de
larga evolución. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré
PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

FIGURA 10-5
Nódulos reumatoideos. Imagen de los campos
pulmonares inferiores en una radiografía
posteroanterior de tórax de un varón de 41 años con
artritis reumatoide de 1 año de evolución en la que
aparecen dos nódulos bien circunscritos en la base
del pulmón derecho y al menos otros dos nódulos en
la base izquierda (flechas); la más lateral de las dos
lesiones del lado derecho está cavitada. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB
Saunders, 2001.)

polvo queda allí y constituye el característico anillo oscuro que
distingue al nódulo de Caplan del nódulo necrobiótico de la ER
no complicada90.
A diferencia de lo que sucede en la silicosis, las lesiones sue-
len desarrollarse con rapidez, tienden a aparecer en «brotes» y
sus diámetros oscilan entre 0,5 y 5 cm. Pueden aumentar de
número, permanecer sin modificaciones o calcificarse. También
pueden cavitarse, para convertirse luego en cicatrices fibrosas o
desaparecer89. Las opacidades pueden aparecer antes, al mismo
tiempo o después de la manifestación clínica de la artritis y no
existe una relación aparente entre la gravedad de esta última y
la magnitud y el tipo de alteraciones pulmonares visibles en
las radiografías. Pese a la asociación con el polvo inorgánico,
muchos pacientes tienen antecedentes escasos o nulos de neu-
moconiosis simple.
Enfermedad de la vía respiratoria
La prevalencia de la alteración de la vía respiratoria inferior en los
pacientes no fumadores con ER es alta91, según lo que se consta-
ta tanto mediante TCAR como por las pruebas de función respira-
toria. En los fumadores se produce asimismo una interacción
importante entre su hábito y la enfermedad, de forma que la pre-
sencia de síntomas respiratorios y de alteraciones funcionales es
 CAPÍTULO
mucho mayor en los pacientes que tienen artritis reumatoide que
en los testigos fumadores con artrosis92. Las complicaciones espe-
cíficas de la vía respiratoria en la ER son la bronquiolitis oblitera-
tiva, la neumonía criptógena organizativa (NCO), las bronquiec-
tasias y la bronquitis/bronquiolitis folicular. La obstrucción de las
vías respiratorias altas relacionada con la anquilosis de las articu-
laciones cricoaritenoidea y cricotiroidea y la apnea del sueño son
complicaciones adicionales.
Bronquiolitis obliterativa. Desde el punto de vista clínico
esta alteración se caracteriza por la aparición de una enfermedad
pulmonar obstructiva de progresión rápida93, 94. Se ha descrito un
mayor riesgo de esta complicación asociado a determinados tipos
de HLA95, 96, y en los pacientes con artritis que no toman penici-
lamina, un fármaco que es una causa independiente de bron-
quiolitis, se constata la aparición de obstrucción97. El estudio his-
tológico de estas lesiones demuestra un infiltrado de linfocitos y
células plasmáticas de intensidad variable en la pared bronquio-
lar y alrededor de la misma98. La proliferación de tejido fibro-
blástico entre el músculo y el epitelio de la vía respiratoria (bron-
quiolitis «constrictiva») da lugar a estenosis de la vía respiratoria
y finalmente obliteración de su luz (figura 10-6). El parénquima y
los vasos pulmonares vecinos son, por lo general, normales.
La radiografía de tórax suele ser normal o mostrar sólo hiper-
insuflación93, 99. Las imágenes típicas con TCAR son un patrón
de perfusión en mosaico en el que algunas zonas del pulmón
muestran un descenso de la atenuación y de la vascularización,
mientras que otras presentan aumento de ambas99, 100. Las imáge-
nes de la TCAR en espiración revelan áreas focales de atrapa-
FIGURA 10-6
Enfermedad reumatoide: bronquiolitis obliterativa. Corte de un
bronquiolo membranoso que muestra una obliteración luminal casi
completa por tejido fibroso con pocas células inflamatorias (las flechas
indican la muscular de la mucosa). El parénquima pulmonar adyacente es
normal. Se trataba de una paciente de 45 años con enfermedad reumatoide
de larga evolución. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 487
miento aéreo compatibles con obstrucción de las vías respira-
torias de pequeño calibre (figura 10-7)99. También pueden
encontrarse bronquiectasias, sobre todo subsegmentarias100.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan disnea
progresiva que a menudo se asocia a tos productiva; casi todos
tienen sinusitis crónica94. En la auscultación del tórax suele
encontrarse un leve crujido inspiratorio101. Las pruebas de fun-
ción respiratoria muestran un patrón obstructivo con baja capa-
cidad de difusión; algunos pacientes presentan un defecto restric-
tivo o mixto restrictivo/obstructivo102.
Neumonía organizativa (bronquiolitis obliterativa con neu-
monía organizativa). Este cuadro afecta a veces a los pacien-
tes que tienen ER103 y sus manifestaciones anatomopatológicas y
radiológicas son idénticas a las que se observan en la neumonía
organizativa criptógena (véase página 696). Las pruebas de fun-
ción respiratoria revelan un patrón restrictivo o mixto obstructi-
vo/restrictivo91. En la mayoría de los casos las características clí-
nicas y radiológicas (incluidas las de la TCAR) permiten hacer un
diagnóstico de certeza.
Bronquitis/bronquiolitis folicular. Esta rara manifestación de
la ER pulmonar se caracteriza por la presencia de abundante teji-
do linfático, a menudo con centros germinales prominentes, que
se sitúa alrededor de los bronquiolos y en menor medida de los
bronquios104. Pese a su nombre, no está claro si corresponde a una
inflamación activa de los bronquiolos (una bronquiolitis verdade-
ra) o a una simple hiperplasia del tejido linfático normal de esta
región. La radiografía de tórax muestra un patrón reticulonodular
difuso104. La imagen típica de la TCAR son nódulos pequeños de
distribución sobre todo centrolobulillar, subpleural y peribron-
quial94, 105. Otras alteraciones son el engrosamiento de la pared
bronquial, las opacidades lineales ramificadas centrolobulillares y
las opacidades en vidrio esmerilado105. La manifestación clínica
más frecuente es la dificultad respiratoria progresiva, que en oca-
siones se asocia a tos, fiebre y neumonía recidivante. Las pruebas
de función respiratoria demuestran obstrucción de la vía respira-
toria106. Por razones desconocidas la bronquitis/bronquiolitis
folicular es más frecuente en los adolescentes que tienen manifes-
taciones clínicas de artritis reumatoide juvenil que en los adultos.
Bronquiectasias/bronquiolectasias. Esta complicación rela-
tivamente frecuente de la ER se identifica en las imágenes de
TCAR de casi el 30% de pacientes no seleccionados con artritis
reumatoide y sin fibrosis pulmonar91. Se ha comprobado que las
alteraciones de la vía respiratoria predisponen de alguna forma a
la aparición de la artritis; cuando producen manifestaciones clí-
nicas, las bronquiectasias preceden al diagnóstico de artritis en
casi todos los casos107. No parece que la afectación de la vía aérea
por un síndrome de Sjögren (SS) o que una predisposición gené-
tica frecuente basten para explicar esta asociación108. La presen-
cia de bronquiectasias con repercusión clínica en los pacientes
con ER se asocia a una elevada mortalidad a los 5 años109.
Enfermedad vascular
La hipertensión pulmonar con claras manifestaciones clínicas en
los pacientes que tienen ER pulmonar se debe en la mayoría de
los casos a la fibrosis intersticial110, aunque a veces afecta a enfer-
mos que no tienen fibrosis pero que sí tienen fenómeno de Ray-
naud111 o, con mucha menos frecuencia, síndrome de hipervisco-
sidad112. En un estudio se constataron signos ecocardiográficos de
hipertensión pulmonar leve en el 21% de pacientes no seleccio-
nados con artritis reumatoide y función pulmonar normal113,
pero por el momento no se ha establecido el significado de estas
observaciones.
488 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
Enfermedad pleural
Las alteraciones pleurales son frecuentes en los pacientes con
ER33. La proporción de derrames unilaterales y bilaterales es
aproximadamente igual y son la única alteración radiográfica
torácica aparente en la mayoría de los casos. De hecho, se ha pro-
puesto que la presencia de enfermedad parenquimatosa asociada
debería hacer pensar en una etiología no reumatoidea114. Con fre-
cuencia el derrame permanece inmutable durante muchos meses
o incluso años114. En algunos casos se observa engrosamiento
pleural sin derrame. Los detalles de estas observaciones clínicas y
analíticas se estudiarán en la página 823.
Aunque es poco frecuente, una de las consecuencias de la ro-
tura de un nódulo reumatoideo hacia el espacio pleural es el neu-
motórax, que también puede producirse como complicación de
una fibrosis pulmonar avanzada70, 115.
Esclerosis sistémica progresiva
La ESP (esclerodermia) es una enfermedad autoinmunitaria sis-
témica que, desde el punto de vista anatomopatológico, se carac-
teriza por microangiopatía y una producción excesiva de colágeno
que origina fibrosis cutánea y visceral116. Los principales órganos
FIGURA 10-7
Enfermedad reumatoide: bronquiolitis obliterativa.
Una TCAR efectuada al final de la inspiración (A) reveló
bronquiectasias en el lóbulo medio derecho y en la língula
(flechas rectas). Obsérvense las áreas de disminución de la
atenuación y de la vascularización en el lóbulo medio, la
língula y el lóbulo inferior izquierdo (flechas curvas), con un
ligero aumento de la vascularización en el pulmón normal
(patrón de perfusión en mosaico). Otro estudio realizado
en espiración máxima (B) demostró áreas de atrapamiento
aéreo (flechas) en las que existía una notable disminución
de la vascularización. La paciente tenía 30 años de edad.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
afectados son la piel, los pulmones, el corazón, el aparato diges-
tivo y los riñones. Existe una fuerte asociación con la presencia
de anticuerpos frente a los centrómeros y a la ADN-topoiso-
merasa I116. Es una enfermedad poco frecuente, con una inciden-
cia de sólo 20 casos por millón de personas y año y una preva-
lencia de aproximadamente 1500 por millón117. La ESP es más
frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción
de 3:1118, y la mayoría de los casos aparece entre los 40 y 60 años.
La afectación pulmonar grave y una menor supervivencia son
más frecuentes en los pacientes negros que en los blancos119.
Aunque la enfermedad pulmonar es frecuente en la ESP, existe
una importante disparidad entre las manifestaciones clínicas, ana-
tomopatológicas, radiológicas y funcionales. Incluso en ausencia
de signos clínicos o radiológicos de fibrosis pulmonar, a menudo
se encuentran alteraciones iniciales en las pruebas de función res-
piratoria120, 121, la TCAR121 y el análisis del líquido del LBA137.
Características anatomopatológicas
La autopsia demuestra a menudo cierto grado de fibrosis intersti-
cial parenquimatosa, aunque en muchos casos sólo de manera
focal124. Los pulmones más afectados presentan un engrosamien-
to intersticial bilateral, más importante en las regiones subpleura-
 CAPÍTULO
les de los campos inferiores. Las imágenes histológicas son las de
una neumonía intersticial usual o, más a menudo, las de una neu-
monía intersticial inespecífica125. A veces se encuentra una bron-
quiolitis obliterativa, una bronquiolitis folicular o una neumonía
organizativa (NCO)126. Los signos histológicos de hipertensión
arterial pulmonar son más frecuentes en los casos de fibrosis
intersticial difusa; asimismo, en ocasiones se comprueba un
engrosamiento de la íntima arterial debido a un tejido conectivo
fibroelástico y asociado a hipertrofia de la media, en ausencia de
afectación intersticial124. La fibrosis pleural no es infrecuente127.
Manifestaciones radiológicas
Se han descrito signos de fibrosis intersticial en las radiografías de
tórax del 25% al 65% de los pacientes128, 129. La alteración inicial
puede ser sutil y es, en general, una fina reticulación de las bases
pulmonares128; cuando la enfermedad progresa esta reticulación
tiende a hacerse más grosera y más fácil de detectar, a medida que
se extiende desde las bases hacia los dos tercios inferiores de los
pulmones (figura 10-8)128.
Cuando las imágenes radiográficas son normales o dudosas la
TCAR suele mostrar signos de la enfermedad intersticial129, 130,
como micronódulos parenquimatosos y subpleurales, opacidades
lineales intralobulillares con un patrón reticular, líneas subpleurales,
áreas de atenuación en vidrio esmerilado y patrón en panal de abe-
jas (véase figura 10-8). En las primeras exploraciones se constata
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 489
a menudo una atenuación en vidrio esmerilado con una reticula-
ción relativamente fina y signos mínimos, cuando existen, de un
patrón en panal de abejas (figura 10-9)131. Las alteraciones afectan
sobre todo a los lóbulos inferiores, con predilección por las regiones
periféricas y posteriores132. Debido a esta distribución, las imágenes
de TC deben registrarse con el paciente en decúbito prono, para
detectar las alteraciones leves y evitar la confusión de una enferme-
dad inicial con las densidades declives inducidas por la gravedad132.
Los signos radiográficos de derrame o engrosamiento pleural
son menos frecuentes en la ESP que en otras enfermedades del teji-
do conectivo y afectan a aproximadamente el 10% al 15% de los
pacientes113. El engrosamiento se observa con mayor frecuencia en
la TC, de forma que en una serie de 55 pacientes, se reconoció
en la tercera parte y todos ellos tenían alteraciones pulmonares132.
El esófago muestra afectación clínica, radiológica o de ambos
tipos en aproximadamente la mitad de los pacientes134. La atrofia
y la atonía provocan dilatación, que puede manifestarse en las
radiografías simples como un esofagograma aéreo. En la práctica,
la combinación de esta alteración y las alteraciones parenquima-
tosas pulmonares típicas es patognomónica de la ESP135.
Manifestaciones clínicas
Aunque los síntomas pulmonares sólo son la manifestación ini-
cial de la enfermedad en menos del 1% de los pacientes136, más
del 60% termina por presentar disnea en algún momento de su
FIGURA 10-8
Esclerosis sistémica progresiva: neumonitis y fibrosis intersticial.
La radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un patrón reticular
bilateral extenso. La TCAR tomada a la altura del bronquio
intermedio (B) y de las bases pulmonares (C) revela un patrón en panal
de abejas que afecta sobre todo a las regiones subpleurales y a las bases
pulmonares. El paciente era un varón de 53 años con esclerosis
sistémica progresiva de larga evolución. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
490 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
FIGURA 10-9
Esclerosis sistémica progresiva: neumonía intersticial inespecífica. Esta
imagen de TCAR obtenida a la altura de los campos pulmonares inferiores
con el paciente en decúbito prono demuestra extensas opacidades bilaterales
en vidrio esmerilado, algunas opacidades lineales irregulares en las regiones
periféricas y nódulos subpleurales mal definidos (flechas). El esófago aparece
algo dilatado. La imagen corresponde a una paciente de 47 años.
evolución (en general, en etapas avanzadas)137. Los crepitantes
basales se describen en aproximadamente el 50% de los casos138.
Los pacientes pueden tener una ligera tos productiva o hemopti-
sis. La hemorragia pulmonar masiva es rara139, pero en ocasiones
forma parte de un síndrome pulmonar-renal140. Cuando la enfer-
medad pulmonar progresa con rapidez o sus manifestaciones
radiológicas son atípicas, debe considerarse la posibilidad de un
diagnóstico de NCO126.
Los pacientes que tienen afectación esofágica grave y dismo-
tilidad tienen muchas más probabilidades de presentar una en-
fermedad pulmonar intersticial que los que muestran grados
menores de disfunción esofágica141. Aunque esta observación
podría indicar que el reflujo interviene en la patogenia de la
fibrosis pulmonar, también es probable que ambas alteraciones
sean marcadores de la gravedad del proceso. Además, como
ambas se han relacionado con el tabaquismo, otra posibilidad es
que éste sea una variable que induzca confusión que podría expli-
car esta asociación aparente.
La enfermedad cardiovascular es frecuente y puede ser prima-
ria o secundaria a la hipertensión pulmonar o sistémica137. La es-
clerosis del músculo cardíaco o la miocarditis asociada a la ESP142
pueden causar insuficiencia biventricular; la presencia de enfer-
medad vascular pulmonar debe hacer pensar en una insuficiencia
aislada del ventrículo derecho. Casi todos los pacientes que tienen
ESP presentan un fenómeno de Raynaud, que a menudo precede
a las alteraciones cutáneas características del trastorno.
Los pacientes que tienen signos o síntomas de otras enferme-
dades del tejido conectivo se clasifican en un grupo al que suele
conocerse como síndrome de superposición (véase página 494).
Otro complejo que para algunos autores sería una variante de la
ESP es la fascitis difusa con eosinofilia (fascitis eosinófila). Sus
manifestaciones características son la normalidad de las manos y
los pies, eosinofilia en la sangre periférica, la elevación de las con-
centraciones séricas de factor quimiotáctico de los eosinófilos y (a
veces) poliartritis143. Aunque los pulmones no se afectan, la alte-
ración de la pared torácica puede alcanzar una gravedad suficien-
te como para provocar un defecto ventilatorio restrictivo que se
puede identificar mediante pruebas de función respiratoria.
Pruebas de función respiratoria
Como ya se ha dicho anteriormente, la función pulmonar suele
estar afectada, incluso aunque la radiografía de tórax sea normal.
El defecto funcional restrictivo es característico de la fibrosis pul-
monar120, 144. Puede encontrarse obstrucción al flujo aéreo en
ausencia de antecedentes de tabaquismo145, 146, lo que indica la
presencia de bronquiolitis. Tanto la capacidad de difusión como
la distensibilidad pulmonar suelen estar disminuidas121, 147.
Pronóstico y evolución natural
La mortalidad de los pacientes con ESP es estadísticamente mayor
que la de la población general; sin embargo, su supervivencia a los
10 años oscila en torno al 70%.16, 117. Mediante un análisis multi-
factorial se identificaron los factores que tienen un valor predicti-
vo potente e independiente sobre la mortalidad relacionada con la
ESP en el momento del diagnóstico de ésta. Estos factores son
la afectación cutánea difusa, la disminución de la difusión pulmo-
nar, la elevación de la velocidad de sedimentación globular, la ane-
mia y una edad avanzada. En otro estudio la mortalidad fue del
2% en los pacientes que no tenían ninguna de estas características
y del 75% en los que las tenían todas116. El pronóstico también es
peor en los varones y en los enfermos que presentan una cardio-
patía o una nefropatía asociada a su ESP. Existen pruebas de la
asociación entre el carcinoma pulmonar y la ESP148, y la neoplasia
afecta sobre todo a mujeres que tienen fibrosis pulmonar.
Síndrome CREST
El síndrome CREST (calcificación subcutánea, fenómeno de Ray-
naud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) tiene
características clínicas y analíticas que lo diferencian de la ESP y,
en general, se considera que es una variante de esta última. La
alteración serológica más importante es la presencia de anticuer-
pos anticentroméricos, que aparecen en el 50% al 90% de los
pacientes que tienen un diagnóstico clínico de síndrome CREST
y sólo en menos del 10% de los diagnosticados de ESP, mientras
que son poco frecuentes en las demás enfermedades del tejido
conectivo149, 150. No obstante, cuando se considera el conjunto de
todos los pacientes con estos anticuerpos, sólo una pequeña pro-
porción presenta un síndrome CREST151. Los enfermos afectados
tienen una incidencia apreciablemente menor de artralgias y de
artritis que los diagnosticados de ESP y su afectación cutánea se
limita a las porciones distales de las extremidades150.
Una característica importante del síndrome CREST es la
hipertensión pulmonar en ausencia de otra enfermedad pulmo-
nar importante. En un estudio de 331 pacientes, 20 (9%) mostra-
ban esta alteración, mientras que no se observó en ninguno de
342 enfermos que tenían ESP sin manifestaciones de síndrome
CREST. Cuando se hace una ecocardiografía convencional a los
pacientes que tienen síndrome CREST puede encontrarse una
prevalencia de hipertensión pulmonar muy elevada153. Las mani-
festaciones anatomopatológicas y radiográficas son similares a las
que se han descrito en la hipertensión pulmonar primaria (fi-
gura 10-10). La combinación de una baja capacidad de difusión y
conservación de los volúmenes pulmonares podría indicar el
diagnóstico. El pronóstico de la hipertensión pulmonar con
manifestaciones clínicas es malo, con una supervivencia a los
2 años de sólo el 40%152.
 CAPÍTULO
FIGURA 10-10
Síndrome de superposición (lupus eritematoso sistémico con
CREST) e hipertensión pulmonar. Una mujer de 26 años con LES y
síndrome CREST presentó manifestaciones clínicas de hipertensión
pulmonar y murió sólo un mes después. En la autopsia se encontró un
parénquima pulmonar normal y estenosis generalizada de las arterias de
pequeño calibre y las arteriolas pulmonares debida a la hipertrofia de la
media y la fibrosis de la íntima. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Dermatomiositis y polimiositis
Los términos «dermatomiositis» y «polimiositis» (DM/PM) se
refieren a un grupo de trastornos que se caracterizan por debili-
dad y a veces dolor de los músculos proximales de las extremida-
des y, en ocasiones, de los músculos del cuello. Aproximadamen-
te el 50% de los pacientes presenta una erupción en heliotropo
característica, eritema o púrpura en las superficies de extensión
de las articulaciones de las extremidades y pápulas de Gottron
(pápulas violáceas planas sobre la cara dorsal de las articulaciones
interfalángicas de las manos con atrofia central, hipopigmenta-
ción y telangiectasia), signos que facilitan la distinción entre der-
matomiositis y polimiositis154.
La enfermedad es dos veces más frecuente en las mujeres que
en los varones y muestra dos máximos de incidencia, el primero
durante el primer decenio y el segundo en los decenios quinto y
sexto155. Su incidencia es de aproximadamente 5 a 10 casos por
millón de habitantes156.
El aparato respiratorio suele afectarse en algún momento de la
evolución de la enfermedad y esta afectación puede adoptar una
o varias de tres formas posibles: 1) hipoventilación e insuficien-
cia respiratoria debida a la alteración de los músculos respirato-
rios, 2) enfermedad parenquimatosa pulmonar (sobre todo en
forma de neumonía intersticial, neumonía organizativa o lesión
alveolar difusa) y 3) neumonía por aspiración secundaria a la
paresia de la musculatura faríngea.
A menudo se encuentran anticuerpos frente a antígenos
nucleares o citoplásmicos157, algunos de los cuales muestran una
fuerte asociación con manifestaciones clínicas específicas. En
concreto, existe una potente relación entre un grupo de autoanti-
cuerpos asociados a la miositis, los anticuerpos antisintetásicos, y
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 491
la aparición de enfermedad intersticial pulmonar, de manera que
aproximadamente el 80% de los pacientes que tienen esta com-
plicación tiene estos anticuerpos158 dirigidos contra las amino-
acil-ARN sintetasas, unas enzimas citoplásmicas que catalizan la
unión de los aminoácidos al ARNt adecuado para su incorpora-
ción a las cadenas polipeptídicas. Cada aminoácido dispone de su
sintetasa específica y el anticuerpo más frecuente es el anti Jo-1,
presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con
DM/PM159. Estos autoanticuerpos se asocian a un síndrome
«antisintetásico» y, cuando se compara con la enfermedad en los
pacientes que tienen DM/PM no asociada a dicho anticuerpo, se
constata una frecuencia mayor de enfermedad intersticial (del
50% al 100% frente al 10%), artritis, fiebre durante los episodios
agudos, reactivación de la enfermedad durante la retirada del
tratamiento y líneas de hiperqueratosis en las manos con forma-
ción de escamas y fisuras («manos de mecánico»)157. Cuando la
DM/PM se asocia a un tumor maligno, suelen faltar estos anti-
cuerpos156.
Características anatomopatológicas
El estudio histológico de las biopsias musculares de los pacientes
que tienen polimiositis muestra alteraciones tanto degenerativas
como regenerativas que típicamente se asocian a la fagocitosis de
músculo necrótico, un infiltrado inflamatorio de células mono-
nucleares y fibrosis intersticial. La enfermedad intersticial pulmo-
nar puede manifestarse como una neumonía intersticial usual o
como una neumonía intersticial inespecífica160. A veces se encuen-
tra una NCO161.
Manifestaciones radiológicas
Aproximadamente el 5% de los pacientes presenta signos radio-
lógicos de enfermedad pulmonar intersticial162. La imagen típica
es un patrón reticulonodular o reticular simétrico, bilateral y de
predominio basal162, 163. Puede progresar de manera lenta y con-
vertirse en una imagen más o menos difusa que se asocia a una
alteración en panal de abejas163. Otra posibilidad es encontrar
áreas bilaterales de consolidación superpuestas a un patrón re-
ticulonodular, que algunos pacientes presentan a lo largo de un
período de 2 a 3 semanas; la correspondencia histológica de esta
alteración suele ser una lesión alveolar difusa o una neumonía
organizativa (figura 10-11)161, 164. Con TC la alteración más fre-
cuente es una atenuación en vidrio esmerilado, que en la prácti-
ca se asocia siempre a opacidades lineales irregulares o a consoli-
dación del espacio aéreo165; los nódulos pequeños y el patrón en
panal de abejas son menos frecuentes.
Cuando la polimiositis afecta a los músculos respiratorios
puede provocar elevación del diafragma y reducción del volumen
pulmonar, lo que suele combinarse con las opacidades lineales
basales166. La neumonía segmentaria unilateral o bilateral puede
deberse a la aspiración de alimentos y de las secreciones orales
secundaria a la afectación de los músculos faríngeos; esta neu-
monía aspirativa se describe en el 15% al 20% de los pacientes164.
Manifestaciones clínicas
En los pacientes con DM/PM que presentan una enfermedad
intersticial pulmonar las manifestaciones iniciales típicas son muscu-
loesqueléticas o pulmonares160. De las primeras la más caracte-
rística es la debilidad simétrica de los músculos proximales y del
cuello que progresa a lo largo de un período de semanas o meses167.
La rápida destrucción del tejido muscular puede asociarse a una
492 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

FIGURA 10-11
Polimiositis: neumonía criptógena organizativa. Imagen del pulmón derecho en una
radiografía posteroanterior de tórax (A) donde pueden verse áreas de consolidación. En
el pulmón izquierdo había alteraciones similares. En la TCAR de los campos pulmonares
inferiores (B) se comprueba una consolidación que afecta sobre todo a las regiones
periféricas del pulmón. El paciente era un varón de 27 años. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

intensa debilidad, dolor, sensibilidad a la palpación y tumefacción
de las áreas afectadas155. La gravedad de la miositis del diafragma
puede ser suficiente para provocar disnea, ortopnea, tos ineficaz e
insuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica160.
Cuando la debilidad faríngea es importante son frecuentes las aspi-
raciones y las infecciones pulmonares de repetición.
Los pacientes con afectación intersticial pulmonar difusa pre-
sentan una enfermedad aguda o subaguda asociada a tos y disnea.
A veces el comienzo del trastorno es más lento y se descubre en
una radiografía de tórax que se realiza por otros motivos162. Entre
las complicaciones pulmonares raras se incluyen la hemorragia
alveolar difusa168 y la neumonía intersticial aguda160.
Pruebas de función respiratoria
En los pacientes que tienen enfermedad pulmonar intersticial las
alteraciones de la función respiratoria son idénticas a las que se
han descrito en la ESP160. Si la debilidad se limita al diafragma
y no hay afectación de otros músculos, la capacidad vital dismi-
nuirá, las velocidades de los flujos y la presión transdiafragmática
descenderán y aparecerá hipoxemia, con o sin elevación de la
PCO2166. En algunos pacientes que no tienen síntomas cardiorres-
piratorios la debilidad muscular puede enmascarar una enfer-
medad cardiopulmonar subyacente importante; en una serie de 11
de estos pacientes 7 mostraban signos ecocardiográficos de hiper-
tensión pulmonar que se asociaba a alteraciones del rendimiento
durante el ejercicio169.
Pronóstico y evolución natural
pudo determinarse la causa del fallecimiento, éste se atribuyó a la
enfermedad intersticial pulmonar en 6, y en 4 a una neumonía.
Aproximadamente el 5% al 15% de los pacientes con DM/PM
presenta un tumor maligno, que es un porcentaje superior a la
incidencia previsible de cáncer en las poblaciones de control
correspondientes171, 172. Casi todas las neoplasias se identifican
después del diagnóstico de la DM/PM; el riesgo de tener un
tumor maligno disminuye con el tiempo173 y termina por ase-
mejarse al de la población general durante el segundo año de
seguimiento174.
Síndrome de Sjögren
El SS se caracteriza por queratoconjuntivitis seca, xerostomía y
tumefacción recidivante de la glándula parótida175. En aproxima-
damente el 35% al 50% de los pacientes se presenta como un tras-
torno aislado (SS primario, síndrome seco), mientras que en el
resto se asocia a otras enfermedades del tejido conectivo bien
definidas (SS secundario), de las que la más frecuente es la ER.
Este síndrome se ha descrito también en combinación con cirro-
sis biliar primaria, tiroiditis de Hashimoto, anemia perniciosa,
hipotiroidismo primario, en receptores de trasplante de médula
ósea176 y en enfermos infectados por el VIH177. Existe un fuerte
predominio en el sexo femenino (90%)178, 179.
Es frecuente que los enfermos con SS desarrollen alteraciones
pleuropulmonares, algunas de las cuales parecen deberse a otra
enfermedad del tejido conectivo subyacente, mientas que varias
parecen ser específicas del síndrome. Las más frecuentes son la
NIL, la pleuritis con o sin derrame y la tos180, 181.

La participación pulmonar es la responsable de una proporción Características anatomopatológicas

importante de las muertes asociadas a la DM/PM170. Por ejemplo,
en un estudio de 58 pacientes con esta complicación la supervi- Las manifestaciones anatomopatológicas traqueales y bronquia-
vencia a los 5 años fue del 60%160; de los 11 pacientes en los que les son atrofia de las glándulas mucosas asociada a un infiltrado
 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 493

por células linfoplasmocíticas. Parece que estas alteraciones son
análogas a las de la afectación de la glándula salival y que son las
responsables de la tos crónica. En los pacientes que presentan
alteraciones obstructivas de la vía respiratoria se ha descrito asi-
mismo fibrosis e infiltración por células mononucleares en las
vías respiratorias de pequeño calibre182.
La enfermedad parenquimatosa pulmonar puede adoptar
varias formas, de las que la más frecuente es el infiltrado intersti-
cial difuso, habitualmente bilateral y formado por linfocitos y
células plasmáticas asociados a un número variable de histiocitos
y células gigantes multinucleadas183. Este infiltrado suele ser más
denso en las proximidades de los bronquiolos y de los vasos que
los acompañan, pero puede extenderse al propio intersticio alveo-
lar. Se produce asimismo una fibrosis que en algunos casos es
importante183. La diferenciación anatomopatológica de los infil-
trados malignos y benignos puede ser difícil (véase página 377).
Algunos pacientes presentan una neumonía intersticial usual o
una neumonía intersticial inespecífica184.
Manifestaciones radiológicas
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más importantes del SS son una sensación de
cuerpo extraño o de quemadura en los ojos y sequedad de la
boca, la nariz y la piel. Entre la cuarta parte y la mitad de los
pacientes muestra aumento del tamaño de las glándulas lagri-
males o salivares178. La afectación de la laringe puede dar lugar
a disfonía y tos.
La participación pulmonar con manifestaciones clínicas se
describe en aproximadamente el 10% al 45% de los pacientes que
tienen SS primario183, 191. La tos secundaria a la inflamación tra-
queobronquial es bastante frecuente181. Esta inflamación puede
asociarse también a atelectasia, bronquitis, bronquiectasias y
bronconeumonía de repetición33. La NIL puede producir disnea
y en algunos pacientes se auscultan crepitantes en las bases pul-
monares. La marcada infiltración de la pared de la vía respiratoria
puede provocar disnea, asociada a hiperinsuflación y defecto
ventilatorio obstructivo192 o a hiperreactividad de las vías respi-
ratorias193. La pleuritis es bastante rara en el SS primario, pero es
más frecuente en la forma secundaria181.

Las alteraciones del parénquima pulmonar son evidentes en las
radiografías de aproximadamente el 10% al 15% de los pacientes
con SS185, 186. Predomina sobre todo el patrón reticulonodular,
que tiende a afectar a los campos inferiores187.
Las manifestaciones características de la NIL en la TCAR son
una amplia opacidad bilateral en vidrio esmerilado, nódulos
centrolobulillares mal definidos y quistes dispersos de pared
fina (figura 10-12)188, 189. Otras alteraciones frecuentes son los
nódulos subpleurales y el engrosamiento de los haces bronco-
vasculares de los tabiques interlobulillares189, 190. La neumonía
intersticial inespecífica se manifiesta por opacidades bilaterales
en vidrio esmerilado y opacidades lineales no septales que cau-
san una reticulación fina, más evidente en los campos pulmo-
nares inferiores190.
Hallazgos de laboratorio y pruebas de función
respiratoria
Aunque el diagnóstico de SS suele depender de las manifesta-
ciones clínicas características, también puede apoyarse en la
prueba de Schirmer para la medición de la formación de lágri-
mas y en la exploración ocular con lámpara de hendidura para
identificar la cicatrización corneal secundaria a una secreción
lagrimal insuficiente. La identificación de un conjunto de anti-
cuerpos que tipifican el trastorno también contribuye al diagnós-
tico. En más del 90% de los pacientes el SS primario se asocia a
la presencia de autoanticuerpos frente a pequeñas partículas
nucleares/citoplásmicas, anti Ro y anti La (SS-A y SS-B). Aunque
es posible encontrar factor reumatoide y ANA en los pacientes

FIGURA 10-12
Síndrome de Sjögren: neumonía intersticial linfocítica. Radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 50 años con síndrome de Sjögren
de larga evolución. Se observa la opacidad borrosa y mal definida de ambos pulmones, con áreas focales de consolidación en el lóbulo inferior derecho.
La imagen de TCAR (B) de los campos pulmonares inferiores muestra extensas áreas de atenuación en vidrio esmerilado en los dos pulmones y una
zona focal de consolidación en el pulmón inferior derecho. En los dos pulmones se identifican pequeños espacios quísticos (flechas). (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
494 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
que tienen SS primario, estos anticuerpos son mucho más fre-
cuentes en las formas secundarias194.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con SS primario
presenta alteraciones importantes de la función pulmonar195.
Como sería de esperar en una enfermedad que afecta tanto al
intersticio pulmonar como a la vía respiratoria, las pruebas fun-
cionales pueden mostrar un patrón restrictivo, obstructivo o
mixto179, 196, 197. Es habitual la hiperreactividad de la vía respirato-
ria193. Aunque estas alteraciones pueden aparecer en las primeras
fases de la enfermedad y progresar en un intervalo relativamente
breve195, lo habitual es que se estabilicen con el tiempo197.
Síndromes de superposición y enfermedad
mixta del tejido conjuntivo
Muchos pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo pre-
sentan manifestaciones de más de un cuadro concreto, por lo que
en estos casos se habla de síndromes de superposición o enferme-
dad no clasificada (indiferenciada) del tejido conjuntivo198. Estos
síndromes de superposición constituyen una proporción impor-
tante del conjunto de enfermedades del tejido conjuntivo; por
ejemplo, en una serie de 73 pacientes diagnosticados en principio
de ESP 20 presentaban síntomas y signos de otras enfermedades
autoinmunitarias y manifestaciones clínicas y radiológicas distin-
tas de las de la ESP o del síndrome CREST aislados199. Por el con-
trario, en otro grupo de 84 pacientes diagnosticados en principio
de un síndrome de superposición, 33 presentaron manifestacio-
nes que permitieron encuadrarlos en una enfermedad del tejido
conjuntivo concreta en un intervalo de 5 años198. En la población
de pacientes con «superposición» existe un fuerte predominio
femenino (9:1) y la enfermedad pleuropulmonar es frecuente.
Una forma peculiar de síndrome de superposición conocida
como enfermedad mixta del tejido conectivo muestra caracterís-
ticas clínicas del LES, la ESP y la polimiositis y títulos séricos ele-
vados de anticuerpos anti-U1snRNP200, 201. Aunque en un princi-
pio se pensó que se trataba de una forma relativamente benigna
de enfermedad del tejido conectivo, más tarde se observó que
entre el 30% y el 50% de los pacientes presentaba afectación del
SNC y que la hipertensión pulmonar no era rara201. Algunos
enfermos evolucionan hacia una enfermedad intersticial pulmo-
nar difusa y una hemorragia alveolar difusa mortales202-204.
Como sería de esperar, las manifestaciones radiológicas de la
enfermedad mixta del tejido conectivo abarcan las del LES, la ESP
y la polimiositis. La alteración más frecuente es un patrón reticu-
lar que afecta sobre todo a las bases pulmonares205, 206. A medida
que la enfermedad progresa, la alteración se extiende de forma gra-
dual en sentido cefálico y en las fases avanzadas puede identificarse
un patrón en panal de abejas205. La TCAR confirma las alteracio-
nes radiográficas y revela una fibrosis de distribución subpleural,
similar a la de la fibrosis intersticial asociada a otras enfermedades
del tejido conectivo131, 205. Otras alteraciones son áreas de consolida-
ción parenquimatosa que pueden estar relacionadas con la neumo-
nía aspirativa o la hemorragia pulmonar difusa207. En el 5% de los
pacientes se producen derrames pleurales206.
Policondritis recidivante
La policondritis recidivante se caracteriza sobre todo por infla-
mación y destrucción del cartílago de varias localizaciones, entre
ellas las costillas, el árbol traqueobronquial, los lóbulos de las ore-
jas, la nariz y las articulaciones axiales y periféricas; en ocasiones
se asocia a inflamación de los ojos, oídos, corazón y vasos sisté-
micos208. Es muy posible que exista un predominio en el sexo
femenino208 y la máxima incidencia tiene lugar entre los 40 y
60 años de edad. No existen pruebas complementarias específicas
que permitan identificar esta enfermedad, por lo que el diagnós-
tico se basa sólo en las manifestaciones clínicas208.
Entre el 20% y el 25% de los pacientes tiene un trastorno
inmunitario asociado209 y en algunos se han encontrado anti-
cuerpos anticartilaginosos210. La lesión del cartílago de la vía res-
piratoria produce áreas locales de traqueomalacia y broncomala-
cia, que a su vez causan obstrucción espiratoria con riesgo de
infección pulmonar.
En el estudio histológico el cartílago afectado presenta frag-
mentación, pérdida de la tinción basófila normal y sustitución
por tejido fibroso. Cuando la enfermedad muestra actividad clí-
nica se constata un infiltrado inflamatorio formado por linfoci-
tos, células plasmáticas y algunos neutrófilos, que se disponen en
la interfaz entre la fibrosis y el cartílago211.
La manifestación radiológica más frecuente es la estenosis tra-
queal212, y es más infrecuente la estenosis de los bronquios prin-
cipales o segmentarios213, 214. La longitud de la estenosis traqueal
suele ser de pocos centímetros, pero a veces es difusa215. Con TC
se aprecia un engrosamiento liso de la pared de la tráquea y de los
bronquios, asociado a menudo a aumento de la atenuación o a
calcificaciones, así como a estenosis de la vía respiratoria y colap-
so durante la espiración (figura 10-13)216. A veces se encuentran
bronquiectasias evidentes, probablemente relacionadas con las
neumonías de repetición214.
Como su nombre indica, es típico que la enfermedad transcurra
con empeoramientos y remisiones y su evolución suele ser prolon-
gada. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la tumefac-
ción, el eritema y el dolor de las orejas y las artralgias209, que suelen
aparecer de manera brusca208. También es frecuente la condritis
nasal, que en ocasiones provoca una deformidad en silla de montar.
La laringe y la tráquea participan en aproximadamente el 50% de
los casos y en el 15% esta participación es la responsable de los sig-
nos y síntomas iniciales209. Los síntomas de enfermedad respiratoria
son disnea, tos, disfonía, estridor, sibilancias y dolor a la palpación
de los cartílagos laringotraqueales217. Como consecuencia de la
compresión por la mucosa inflamada, por la cicatrización posterior
en la evolución de la enfermedad o por el colapso dinámico de la vía
respiratoria secundario a la disolución del cartílago, la vía respira-
toria puede obstruirse218. Esta afectación de la vía aérea ocurre
incluso en ausencia de patología nasal o articular previa33.
El diagnóstico se apoya en la presencia de alteraciones en tres
o más cartílagos209. Una afectación menor también permitirá el
diagnóstico si va acompañada de la confirmación histológica o de
la respuesta al tratamiento con corticoides218. El pronóstico de los
pacientes que tienen obstrucción de la vía respiratoria es malo y
las complicaciones respiratorias son las responsables de muchas
de las muertes. En una serie de 112 enfermos se constató una
supervivencia a los 5 años del 74%, y del 55% a los 10 años219.
Los estudios funcionales respiratorios de los pacientes con
afectación de la vía respiratoria revelan signos de obstrucción
intratorácica o extratorácica de las vías respiratorias superiores
en las curvas de flujo-volumen, y la forma de la curva depende del
lugar de la obstrucción218.
Afectación pulmonar en la enfermedad
inflamatoria intestinal
Las manifestaciones clínicas de la afectación respiratoria en los
pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal (EII,
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) son raras; en una de las
primeras comunicaciones de esta asociación sólo se identificaron
 CAPÍTULO
FIGURA 10-13
Policondritis recidivante. La imagen de TCAR (A) muestra un leve engrosamiento circunferencial de la pared de la tráquea (flechas). La imagen a la
altura de los bronquios principales tomada con ventanas pulmonares (B) revela el estrechamiento de la luz de ambos bronquios principales (flechas).
Se trataba de una paciente de 51 años. (Tomado de Müller NL, Miller RR, Ostrow DN, Paré PD: Diffuse thickening of the tracheal wall. Can Assoc
Radiol J 40:213, 1989.)
3 casos en una serie de 1.400 enfermos controlados durante más
de 40 años220. Sin embargo, el uso del LBA222, del esputo induci-
do223 y de las pruebas de función respiratoria224 revela alteracio-
nes en hasta dos terceras partes de los pacientes asintomáticos
que tienen radiografías de tórax normales. Se han descrito varios
ejemplos específicos de enfermedad relacionada con la EII que
afectan al aparato respiratorio desde la parte más superior de la
vía al parénquima pulmonar221.
Las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad pleuro-
pulmonar en los pacientes con EII, sobre todo de los que tienen
colitis ulcerosa, son las complicaciones de la vía respiratoria225. En
varios de estos pacientes que no tenían antecedentes de tabaquis-
mo se ha observado bronquitis crónica y bronquiectasias226. Ade-
más, también se han descrito traqueobronquitis ulcerosa227, este-
nosis subglótica, neumonía organizativa228, bronquiolitis oblitera-
tiva, panbronquiolitis difusa229, bronquiolitis granulomatosa de
etiología desconocida230, hiperreactividad de la vía respiratoria224 y
bronquitis eosinófila230. En muchos pacientes con bronquitis cró-
nica y bronquiectasias la gravedad de la sintomatología respiratoria
es proporcional a la de la enfermedad intestinal. Por razones des-
conocidas la enfermedad pulmonar puede empeorar de manera
espectacular tras la resección intestinal. Al contrario de la habitual
respuesta frustrante a los corticoides inhalados o sistémicos que se
observa en los pacientes que tienen bronquitis crónica o bron-
quiectasias, los que tienen EII mejoran con este tratamiento.
Salvo la neumonía organizativa, la enfermedad pulmonar paren-
quimatosa es poco frecuente en los pacientes que tienen EII. La neu-
monía eosinófila se ha descrito en enfermos que toman sulfasa-
lazina y otros fármacos antiinflamatorios (véase página 514); sin
embargo, en algunos casos no existen estos antecedentes225, lo que
plantea la posibilidad de que la reacción pueda ser una manifesta-
ción intrínseca de la EII. También se ha observado una afectación
pulmonar intersticial granulomatosa similar a la de la sarcoidosis,
sobre todo en los pacientes que tienen enfermedad de Crohn232.
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 495
Las manifestaciones radiográficas típicas son engrosamiento de
la pared bronquial y bronquiectasias233, mientras que en la TCAR
se aprecian áreas localizadas de disminución de la atenuación y de
la vascularización adyacentes a las zonas de aumento de ambas
(patrón de perfusión en mosaico) y atrapamiento aéreo233, 234.
Otras alteraciones menos frecuentes son el engrosamiento de la
pared traqueal o bronquial y la estenosis de la tráquea o los bron-
quios principales233, 235, 236.
VASCULITIS
Las vasculitis son un grupo diverso de trastornos que en el estudio
anatomopatológico se caracterizan por inflamación de las paredes
de los vasos sanguíneos236. Las manifestaciones clínicas suelen
depender de la necrosis isquémica de los tejidos irrigados por los
vasos afectados (secundaria a la estenosis producida por los trom-
bos intraluminales o por el propio infiltrado inflamatorio) o de las
hemorragias (consecuencia de la lesión de la pared del vaso)237.
Esta exposición se limitará a los síndromes en los que la reacción
inflamatoria se dirige de manera fundamental contra la pared del
vaso y tiene un origen inmunitario demostrado o probable. Se cal-
cula una incidencia de aproximadamente 40 casos por millón de
habitantes238. Las vasculitis asociadas a las enfermedades del tejido
conectivo, los fármacos y las infecciones se estudiarán en otro lugar.
La clasificación más utilizada, que se basa en el tamaño del vaso
afectado, es la propuesta en la Chapel Hill Consensus Conference on
the Nomenclature of Systemic Vasculitis* (tabla 10-3)239. Es impor-
tante recordar que los criterios que se establecieron en esta reu-
nión intentaban delimitar tipos específicos de vasculitis en pacien-
tes que tienen vasculitis, y que no se pretendía distinguir a los
pacientes que tienen una vasculitis de los que no la tienen. De
hecho, en un estudio prospectivo de 198 pacientes con sospecha
no confirmada de vasculitis se demostró que estos criterios eran
496 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

TABLA 10-3. Nombres y definiciones de las vasculitis adoptados en la Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature
of Systemic Vasculitis*
Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de células gigantes (temporal)
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos de mediano calibre
Arteritis granulomatosa de la aorta y de sus ramas principales, con predilección por las ramas extracraneales de
la arteria carótida. La participación de la arteria temporal es frecuente. Suele afectar a pacientes mayores de
50 años y a menudo se asocia a polimialgia reumática
Inflamación granulomatosa de la aorta y de sus ramas principales. Suele afectar a pacientes menores de 50 años

Poliartritis nudosa† (poliarteritis Inflamación necrosante de las arterias de mediano y pequeño calibre sin glomerulonefritis
nudosa clásica) ni vasculitis de arteriolas, capilares ni vénulas
Enfermedad de Kawasaki Arteritis que afecta a arterias de calibre grande, mediano y pequeño asociada a un síndrome mucocutáneo
y ganglionar. La participación de las arterias coronarias es frecuente. Pueden afectarse la aorta y las venas. Suele
ocurrir en niños
Vasculitis de vasos pequeños

Granulomatosis de Wegener‡ Inflamación granulomatosa que afecta al aparato respiratorio y vasculitis necrosante de los vasos de mediano
y pequeño calibre (p. ej., capilares, vénulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la glomerulonefritis necrosante
‡
Síndrome de Churg-Strauss Inflamación granulomatosa con abundantes eosinófilos que afecta al aparato respiratorio
y vasculitis necrosante de los vasos de pequeño y mediano calibre asociada a asma y a eosinofilia
Poliangitis microscópica† Vasculitis necrosante, con pocos o ningún depósito inmunitario, que afecta a vasos pequeños (es decir, capilares,
(poliarteritis microscópica)‡ vénulas o arteriolas). Puede encontrarse una arteritis necrosante de las arterias de mediano y pequeño calibre
Es frecuente la glomerulonefritis necrosante. A menudo se produce capilaritis pulmonar
Púrpura de Schönlein-Henoch Vasculitis con depósitos inmunitarios en los que predomina la IgA y que afecta a vasos pequeños (capilares,
vénulas o arteriolas). Es típico que afecte a la piel, al intestino y a los glomérulos y que se asocie a artralgias o
a artritis
Vasculitis crioglobulinémica esencial Vasculitis con depósitos inmunitarios de crioglobulinas que afectan a los vasos pequeños (capilares, vénulas o
arteriolas) y que se asocian a la presencia de crioglobulinas en el suero. Afecta a menudo a la piel y a los glomérulos
Vasculitis leucocitoclástica cutánea Vasculitis leucocitoclástica cutánea aislada sin vasculitis sistémica ni glomerulonefritis

* Grandes vasos son la aorta y las ramas importantes que se dirigen directamente a las principales regiones del cuerpo (p. ej., a las extremidades y a la cabeza y el cuello);
vasos de mediano calibre son las principales arterias viscerales (p. ej., arterias renales, hepáticas, coronarias y mesentéricas); vasos pequeños son las vénulas, los capilares y las arteriolas,
así como las raíces arteriales distales intraparenquimatosas que comunican con las arteriolas. Algunas vasculitis de vasos grandes y pequeños pueden afectar a las arterias
de tamaño mediano, pero las vasculitis de los vasos de mediano y de gran tamaño no afectan a los vasos de menor calibre.
†
Término preferido.
‡
Firme asociación con autoanticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos.
Tomado de Jennette C, Falk RJ: Nomenclature of systemic vasculitides: Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187, 1994.

una herramienta diagnóstica de escasa utilidad236. Incluso en los
pacientes que tienen una vasculitis también resulta difícil llegar al
diagnóstico preciso, debido a las superposiciones de las caracterís-
ticas clínicas de los distintos procesos y porque algunos pacientes
presentan manifestaciones de más de un tipo de vasculitis240.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas de las vasculitis pul-
monares pueden relacionarse con la propia inflamación vascular o
con la neumonitis que a veces acompaña al trastorno. Durante las
fases agudas los efectos de la vasculitis pueden ser hemorragias
alveolares y trombosis vasculares, con o sin necrosis parenquima-
tosa. Si la enfermedad tiene una evolución más prolongada, el
debilitamiento de la pared del vaso dará lugar a la formación de
aneurismas, mientras que la obliteración de las luces vasculares
puede generar hipertensión pulmonar. Debido a la aparición de
vasculitis extrapulmonares simultáneas y a la presencia habitual
de glomerulonefritis, los signos y síntomas de la participación
extrapulmonar pueden borrar a las manifestaciones pulmonares.
Granulomatosis de Wegener
La granulomatosis de Wegener (GW) es una enfermedad mul-
tisistémica con expresión clínica variable que desde el punto de
vista anatomopatológico se caracteriza por una inflamación gra-
nulomatosa necrosante de las porciones superior e inferior del
aparato respiratorio, glomerulonefritis y vasculitis necrosante de
los pulmones y de otros diversos órganos y tejidos. Una clasifica-
ción desarrollada por el American College of Rheumatology en 1990
(antes de la descripción de los anticuerpos ANCA) consideraba
cuatro criterios principales para su definición (tabla 10-4)241:
1) inflamación nasal y oral, 2) radiografías de tórax anorma-
les, 3) alteración del sedimento urinario y 4) inflamación granulo-
matosa demostrable en una biopsia. En una serie de 807 pacientes
que tenían vasculitis, la presencia de dos o más de estos criterios se
asoció a una sensibilidad diagnóstica del 88%, con una especificidad
del 92%241. La asociación de c-ANCA a estas manifestaciones clí-
nicas mejora mucho la exactitud de la designación de una vascu-
litis determinada como GW (véase tabla 10-3)239. Sin embargo,
debe recordarse que otras enfermedades pueden producir enfer-
medad pulmonar asociada a c-ANCA positivos237, 242, entre ellas
varias infecciones243 y neoplasias malignas244.
La GW es una enfermedad rara, con una prevalencia calculada
en EE.UU. de aproximadamente 3 por 100.000 habitantes245. El
enfermo típico es un adulto en el quinto decenio de su vida y hay
un ligero predominio de los varones sobre las mujeres246.
Además de la enfermedad sistémica plenamente desarrollada,
se han descrito otras dos variantes clínicas de GW. La más fre-
cuente se manifiesta sólo o de manera predominante en el apara-
to respiratorio, por lo que se conoce como GW limitada (no
renal)247. En muchos casos el adjetivo «limitada» se refiere sobre
todo a la ausencia de signos clínicos de enfermedad renal y de
otras vísceras; sin embargo, no es raro encontrar una afectación
simultánea de la porción superior del aparato respiratorio y de la
piel248 y la autopsia o las biopsias de algunos pacientes que apa-
rentemente sufren sólo una enfermedad limitada revelan glome-
rulonefritis o vasculitis e inflamación granulomatosa sistémica249.
Por tanto, desde el punto de vista anatomopatológico sería más
 CAPÍTULO
TABLA 10-4. Criterios y definiciones empleados para
clasificar la granulomatosis de Wegener*
Criterio Definición
Inflamación nasal u oral Aparición de úlceras orales dolorosas
o no dolorosas o exudado nasal
purulento o sanguinolento
Radiografía de tórax anormal Radiografía de tórax con nódulos,
infiltrados fijos o cavidades
Sedimento urinario Microhematuria (>5 eritrocitos por
campo de gran aumento) o cilindros
hemáticos en el sedimento urinario
Inflamación granulomatosa Alteraciones histológicas con
en la biopsia inflamación granulomatosa en la
pared de una arteria o en el área
perivascular o extravascular (arteria
o arteriola)
* Para su clasificación, se dice que un paciente tiene una granulomatosis de Wegener
cuando cumple al menos dos de estos cuatro criterios.
Modificado de Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al: The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis
Rheum 33:1101, 1990.
adecuado considerar a estos casos como parte de un espectro de
la enfermedad que como entidades separadas. Una segunda
variante clínica de la GW, que es menos frecuente, se caracteriza
por una afectación importante y a veces prolongada de las muco-
sas del aparato respiratorio superior y de la piel250.
Etiología y patogenia
La etiología y la patogenia de la GW son oscuras. Ciertos datos
experimentales indican que la activación de los neutrófilos da lugar
a la producción de enzimas proteolíticas y antioxidantes, que son
las responsables de la necrosis del parénquima pulmonar251, 252. No
se conocen los estímulos que atraen y activan a los neutrófilos, pero
la asociación de la reactivación de la enfermedad durante las infec-
ciones bacterianas o víricas253 y un mayor riesgo de reactivación
cuando se produce una colonización de la vía respiratoria por
Staphylococcus aureus245, 255, así como los efectos beneficiosos de tri-
metoprim-sulfametoxazol258, indican que al menos en algunos
casos la infección desencadena la cascada de la inflamación.
Los resultados de diversos estudios experimentales señalan
que los c-ANCA podrían participar en la patogenia de la GW.
Estos anticuerpos reaccionan con sustancias de los gránulos azu-
rófilos de los neutrófilos y de los lisosomas de los monocitos. La
inmunofluorescencia indirecta permite identificar tres formas257:
c-ANCA, dirigidos de manera predominante contra la proteina-
sa 3 (PR-3); p-ANCA, que reaccionan sobre todo con la mielope-
roxidasa, y ANCA atípicos, dirigidos contra diversos antígenos.
Los anticuerpos c-ANCA son los que muestran una asociación
más fuerte con la GW.
Se demostró que la expresión del ARNm relacionado con la
PR-3, el antígeno contra el que se dirigen los c-ANCA, aumenta
en el tejido pulmonar de los pacientes afectados256, sobre todo en
los neumocitos de los tipos I y II y en los macrófagos. La inter-
acción de estas células con los c-ANCA podría inducir la produc-
ción de quimiocinas o de moléculas de adherencia, de gran
importancia en la inflamación. Además, la activación de las cito-
cinas de los polimorfonucleares circulantes hace que la PR-3 sea
accesible a la interacción con los c-ANCA sobre su superficie y
esta interacción da lugar a la destrucción de las células y a la libera-
ción de enzimas proteolíticas259, 260. Las células endoteliales de
las arterias y los capilares pulmonares podrían contribuir a esta
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 497
lesión mediante el aumento de la expresión de moléculas de
adherencia, que fomentan la fijación de los neutrófilos activados
a su superficie. También se demostró que los c-ANCA ejercen un
efecto tóxico directo sobre las células endoteliales251. Por último,
los c-ANCA pueden actuar sobre la aparición de la inflamación
granulomatosa de tipo celular a través de la activación de la mito-
sis de los linfocitos T mediada por PR-3261.
A pesar de lo atractivo de estos mecanismos hipotéticos, está
claro que la lesión en la que intervienen los ANCA no puede ser el
único factor en la patogenia de la GW, ya que no todos los pacien-
tes tienen c-ANCA ni la concentración sérica de estos anticuerpos
es siempre proporcional a la gravedad de la enfermedad262. Ade-
más, algunos pacientes con c-ANCA no presentan el trastorno.
La frecuente presencia de inflamación granulomatosa en las
lesiones activas, en relación tanto con los vasos como con el teji-
do extravascular, implica un componente de inmunidad celular
en la patogenia de la enfermedad. Existen pruebas de que linfoci-
tos T CD4+ capaces de producir interferón γ y factor de necrosis
tumoral α (perfil TH1) son atraídos desde la sangre de los pacien-
tes y estimulan la acumulación de monocitos y la formación de
los granulomas263.
Características anatomopatológicas
Las manifestaciones anatomopatológicas de la GW son variables
pero, en conjunto, muy características de la enfermedad264, 265.
Desde el punto de vista macroscópico, la afectación pulmonar es
sobre todo en nódulos o tumoraciones bien circunscritos con
diámetros que oscilan entre 1 y 10 cm, a menudo con necrosis
central y a veces con formación de cavernas. En ocasiones la
enfermedad se manifiesta por una consolidación hemorrágica
focal o difusa266.
El estudio histológico demuestra que los nódulos están forma-
dos por cantidades variables de tejido inflamatorio y necrótico,
asociado al borramiento de la arquitectura pulmonar normal. El
infiltrado inflamatorio está formado sobre todo por linfocitos,
células plasmáticas e histiocitos, con un número menor de eosinó-
filos, células gigantes multinucleadas y leucocitos polimorfonu-
cleares (véase figura en color 10-2). Estos últimos tienden agregar-
se para constituir grupos que parecen pequeños microabscesos.
Cuando la enfermedad progresa, estos grupos se necrosan y que-
dan delimitados por una capa de macrófagos o histiocitos epite-
lioides (inflamación granulomatosa). En etapas aún más avanzadas
las áreas necróticas aumentan de tamaño, confluyen y dan lugar a
un perfil serpinginoso característico. Aunque es típico que la infla-
mación sea más intensa en el parénquima, también son frecuentes
los granulomas de las mucosas y submucosas del aparato respira-
torio267. El epitelio adyacente puede formar una masa polipoidea
de tejido de granulación y causar obstrucción de la vía respiratoria.
Las arterias y las venas pulmonares de mediano y pequeño
calibre muestran una inflamación focal o extensa que adopta uno
de tres patrones (véase figura en color 10-2): 1) necrosis fibri-
noide de la media, 2) infiltración de la pared vascular por un
infiltrado inflamatorio celular similar al del parénquima y 3) gra-
nulomas bien definidos o agregados de células gigantes multinu-
cleadas. A veces se encuentra trombosis asociada.
En los casos que se caracterizan por una consolidación he-
morrágica macroscópica, la imagen histológica corresponde a una
microvasculitis (capilaritis)268. En esta situación la arquitec-
tura pulmonar subyacente se mantiene, pero los espacios aéreos
alveolares se encuentran ocupados por eritrocitos y también con-
tienen macrófagos cargados de hemosiderina, indicativos de
hemorragias anteriores. Los tabiques alveolares están engrosados
498 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

debido a la presencia de leucocitos polimorfonucleares, algunos de

los cuales pueden ser necróticos (figura 10-14). Además de la capi-
laritis, a menudo se comprueba asimismo inflamación de las
arteriolas y las vénulas. Estas alteraciones pueden ser la única
manifestación histológica de la GW o pueden encontrarse asocia-
das a las alteraciones parenquimatosas y vasculares clásicas.

Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones parenquimatosas pulmonares se identifican en las
radiografías de tórax iniciales de aproximadamente el 50% de los
pacientes y casi todos acaban por presentarlas en algún momento de
la evolución269. La alteración típica son nódulos de tamaños que
oscilan entre pocos milímetros y 10 cm (figura 10-15)270, 271. En la
mayoría de los casos son menos de 10 y se distribuyen por ambos
pulmones sin preferencia por ninguna región concreta220. Cuando
la enfermedad progresa, tienden a aumentar en número y tama-
ño270. La calcificación es rara272, pero aproximadamente la mitad de
los casos presenta cavidades270, 273, que suelen tener la pared gruesa y
un revestimiento interno irregular y deshilachado270, 273; con menos
frecuencia la pared es fina o se aprecian niveles hidroaéreos.
La TC puede mostrar nódulos que no aparecen en las radiogra-
fías y es excelente para demostrar la existencia de cavernas272, 274; de
hecho, en los estudios con TC estas últimas aparecen en la mayoría
de los nódulos de diámetros superiores a 2 cm275. Como sucede en
las radiografías, los nódulos tienden a distribuirse de manera alea-
toria275, 276, aunque a veces predominan o se limitan a las zonas sub-
pleurales276 o siguen una distribución peribroncoarterial273, 277.
Puede haber consolidación u opacidades en vidrio esmerilado
del espacio aéreo secundarias a la hemorragia pulmonar difusa,
con o sin nódulos (figura 10-16)270, 273. En general son bilatera- FIGURA 10-14
les y pueden ser parcheadas o confluentes o densas y localiza- Granulomatosis de Wegener: capilaritis. Sección de una biopsia
das270, 273. La manifestación más frecuente de la hemorragia difu- pulmonar abierta en un paciente con enfermedad bilateral del espacio
sa en la TC es una opacidad en vidrio esmerilado extensa y bila- aéreo. Destacan los espacios aéreos alveolares ocupados por sangre y un
teral278. En los pacientes que no tienen hemorragia pulmonar moderado engrosamiento de los tabiques alveolares debido al infiltrado por
leucocitos polimorfonucleares. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
pueden identificarse también áreas focales de consolidación que
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
en las imágenes de TC pueden tener una distribución aleatoria, Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
aparecer como lesiones en cuña de base periférica apoyadas en la
pleura similares a los infartos pulmonares o seguir una distribu-
ción peribroncoarterial277, 278.

FIGURA 10-15
Granulomatosis de Wegener. Radiografía posteroanterior de tórax (A) y TC a la altura de los lóbulos superiores (B) que muestran múltiples nódulos
bilaterales de diámetro que iba desde pocos milímetros hasta 5 cm. Los nódulos mayores están cavitados. El paciente era un varón de 54 años. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 499

FIGURA 10-16
Granulomatosis de Wegener: hemorragia en el espacio aéreo. Radiografía posteroanterior de tórax (A) de un varón de 20 años con extensas
áreas bilaterales de consolidación y conservación relativa de los vértices y las bases pulmonares. Se observan varias opacidades lineales irregulares que
indican fibrosis. La imagen de TCAR (B) muestra áreas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado y conservación relativa de las regiones
subpleurales. Existen también algunas opacidades nodulares pequeñas y otras lineales irregulares. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

La afectación traqueal o bronquial no suele ser visible en las
radiografías271, 279, pero sí puede detectarse en la TC276, 278, 280. La
inmensa mayoría de las lesiones traqueales afecta a la región sub-
glótica281 y sus manifestaciones habituales son engrosamiento
circunferencial de la pared, estenosis de la luz e irregularidades de
la mucosa281. El derrame pleural afecta a aproximadamente el
10% de los pacientes270 y puede ser unilateral o bilateral y peque-
ño o grande. Se han descrito también adenopatías hiliares,
mediastínicas o de ambas localizaciones, tanto en las radiografías
como en la TC del 2% al 15% de los pacientes270, 273; la afectación
hiliar puede ser unilateral o bilateral.
Manifestaciones clínicas
Aunque el comienzo puede ser agudo y la evolución fulminante,
lo más frecuente es que sea insidioso. En un principio la enfer-
medad puede asociarse a síntomas inespecíficos tales como fie-
bre, malestar general, adelgazamiento y astenia; sin embargo, casi
todos los pacientes tienen signos iniciales referidos a la nariz, los
senos paranasales o el tórax282. Algunos presentan síntomas y sig-
nos de enfermedad generalizada, con exoftalmos, hematuria y
lesiones cutáneas vesiculosas y hemorrágicas. Si bien la mayor
parte de los enfermos presenta manifestaciones renales en algún
momento de la evolución de su enfermedad, éstas rara vez cons-
tituyen el cuadro clínico inicial.
Los síntomas respiratorios son tos rebelde al tratamiento y aso-
ciada a menudo a hemoptisis, disnea y dolor pleurítico. A veces, la
hemoptisis es masiva y las manifestaciones clínicas y radiológicas
son parecidas a las de la hemorragia idiopática o a las del síndro-
me de Goodpasture. La afectación de la laringe y la parte superior
de la tráquea puede provocar disfonía o una obstrucción franca de
la vía respiratoria que suele afectar a la región subglótica.
La enfermedad puede extenderse a la práctica totalidad de los
órganos y tejidos. La participación nasal se manifiesta por rinitis,
sinusitis y epistaxis; la destrucción del cartílago y del hueso pue-
de producir deformidades de la nariz. La afectación articular es
habitual y suele adoptar la forma de artralgias o artritis no defor-
mante. Tampoco son raras las mialgias. La sintomatología neuro-
lógica puede ser central o periférica, manifestándose esta última
como una mononeuritis múltiple o como una polineuritis. Las
manifestaciones cardíacas son alteraciones de la conducción y
pericarditis. La afectación renal y del SNC es más frecuente en los
pacientes de edad avanzada que en los más jóvenes283.
Hallazgos de laboratorio
Las manifestaciones analíticas incluyen anemia (a veces de tipo
hemolítico), trombocitosis y leucocitosis (en ocasiones con eosi-
nofilia). Como sería de esperar, muchos pacientes presentan eleva-
ciones de los marcadores de lesión endotelial y de trastornos de la
coagulación tales como complejos trombina-antitrombina III, dí-
mero D, factor de von Willebrand y trombomodulina, cuyas concen-
traciones pueden ser directamente proporcionales a la actividad de la
enfermedad284. En general se miden títulos séricos bajos de factor
reumatoide y algunos pacientes muestran valores altos de IgE285.
Las pruebas de función respiratoria pueden reflejar un patrón de
enfermedad restrictiva o, lo que es más frecuente, obstructiva286.
El diagnóstico y el tratamiento de la GW se han visto facilita-
dos por la posibilidad de medir las concentraciones de ANCA en
el suero287. La presencia de c-ANCA es más específica de la GW
que la de p-ANCA, que son más frecuentes en diversos trastornos
autoinmunitarios y en los pacientes que tienen EII288. Como
sucede en todas las pruebas analíticas, el valor predictivo de una
prueba positiva depende de la probabilidad de que el resultado
sea positivo antes de la prueba. Las conclusiones diagnósticas que
se extraen cuando se pretende aplicar la prueba de forma alea-
toria pueden ser erróneas289.
Una limitación importante de esta prueba es su relativa falta de
sensibilidad. En un metaanálisis de 15 estudios en el que se exami-
nó la incidencia de c-ANCA en la GW se encontró una sensibili-
500 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
dad global de 0,66 en todos los pacientes con sospecha de vascu-
litis. La sensibilidad aumentó a 0,91 en los que tenían una vasculi-
tis activa290. Por tanto, cuando la sospecha de vasculitis es alta, un
resultado negativo no debe hacer desechar nuevos estudios diag-
nósticos. En un estudio la especificidad de un resultado positivo
fue muy alta (99%) en los pacientes que tenían vasculitis, pero en
pacientes no seleccionados la utilidad de la prueba podría ser
menor. Por ejemplo, en una revisión de las determinaciones de
c-ANCA durante un período de 10 años en una sola institución,
sólo el 32% de los resultados positivos se asoció a GW291.
Las observaciones de varios investigadores indican que la ele-
vación del título de ANCA en la sangre o la persistencia de con-
centraciones elevadas después del tratamiento permiten predecir
la reactivación de la enfermedad antes de que sea clínicamente
evidente262, 292. Sin embargo, no todas las reactivaciones se aso-
cian a ascensos de los títulos262, 292 y aquéllas no son inevitables
aunque los títulos sigan siendo altos a pesar del tratamiento262.
Así pues, las concentraciones de ANCA no deben usarse por sí
solas para establecer el tratamiento.
La broncoscopia también puede ayudar a valorar a los pacientes
que tienen GW. En un estudio de 51 pacientes con enfermedad
demostrada por biopsia, 30 (59%) tenían signos de afectación
traqueobronquial279. Las biopsias de las zonas afectadas pueden
apoyar el diagnóstico en algunos casos y a veces éste se confirma
mediante una biopsia transbronquial293.
Pronóstico
Hasta la aparición del tratamiento inmunosupresor casi todos los
pacientes morían en los 6 meses siguientes al diagnóstico294, 295.
En la actualidad se calcula que la mediana de la supervivencia a
partir del diagnóstico es superior a 20 años282 y la mayoría de las
muertes se deben a la enfermedad o a las complicaciones del tra-
tamiento y tienen lugar tras una mediana de observación de
5,6 años. La edad avanzada, la afectación pulmonar y la alteración
de la función renal en el momento del diagnóstico ejercen una
influencia desfavorable en el pronóstico282, y cada uno de ellos se
asocia a un aumento de 4 o 5 veces del riesgo de mortalidad.
Síndrome de Churg-Strauss
En 1951 Churg y Strauss describieron un síndrome clinicopatoló-
gico que se caracteriza clínicamente por asma, fiebre y eosinofilia,
y en el estudio histológico por vasculitis necrosante e inflamación
granulomatosa extravascular296. Este cuadro, conocido como sín-
drome de Churg-Strauss (SCS, granulomatosis y vasculitis alérgi-
ca), ha tenido una historia conceptual algo complicada. A veces se
ha considerado como una variante de GW297, mientras que para
otros autores formaba parte de un espectro de enfermedades en el
que se incluía la poliarteritis nudosa (a veces se empleaba el tér-
mino «síndrome de superposición» para referirse a estos últimos
casos)240. Además, algunos casos de SCS comparten algunas carac-
terísticas de ciertos síndromes no vasculíticos tales como el sín-
drome de hipereosinofilia o la neumonía eosinófila298, 299. A pesar
de la dificultad para clasificar con precisión las enfermedades vas-
culíticas con eosinofilia en algunos pacientes, se considera en
general que es útil mantener el SCS como entidad separada.
El sistema de clasificación que propuso en 1990 el American
College of Rheumatology incluía los siguientes criterios definitorios:
asma, eosinofilia en sangre periférica superior al 10%, mononeuro-
patía o polineuropatía, «infiltrados» pulmonares no fijos, altera-
ciones de los senos paranasales y presencia de eosinófilos extra-
vasculares300; en los pacientes con vasculitis la presencia de cuatro o
más de estos criterios permite establecer el diagnóstico de SCS con
una sensibilidad del 85% y una especificidad de casi el 100%.
El síndrome es poco frecuente, con una incidencia calculada
de sólo 2,4 por millón de habitantes301. La edad media en el
momento del diagnóstico en una gran serie de pacientes fue de
48 años (límites de 14 a 74 años)302. No muestra predominio por
ningún sexo.
La causa del SCS se desconoce; sin embargo, la asociación de
asma, rinitis y ascenso de la concentración de IgE, junto con la
respuesta clínica favorable a los corticoides y las manifestaciones
anatomopatológicas, indica una reacción de hipersensibilidad a
uno o varios antígenos desconocidos. Entre los posibles factores
desencadenantes que se han propuesto, el más frecuente es el
antecedente de inyecciones de desensibilización302. El SCS se ha
descrito en pacientes que toman antagonistas del receptor de leu-
cotrienos, una observación que plantea la posibilidad de que el
fármaco provoque la enfermedad. Sin embargo, las pruebas para
valorar esta hipótesis son insuficientes. Por una parte, la inci-
dencia calculada de SCS en estos pacientes es similar a la que se
describía en los asmáticos antes de la introducción de estos fár-
macos303, 304; por otra, se han descrito casos de reactivación de la
vasculitis coincidiendo con la administración del compuesto305.
Las manifestaciones histológicas típicas del SCS en los pulmo-
nes incluyen una combinación de vasculitis, inflamación granu-
lomatosa extravascular necrosante e infiltración del parénquima
por eosinófilos306. La vasculitis predomina en las arterias y venas
de mediano y pequeño calibre y se manifiesta como un infiltrado
transmural de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, células
gigantes multinucleadas y un gran número de eosinófilos. Es fre-
cuente la infiltración del intersticio alveolar y del espacio aéreo
por los eosinófilos y los macrófagos, con un patrón similar al de
la neumonía eosinófila. Los bronquiolos y bronquios de pequeño
calibre muestran alteraciones histológicas de asma crónica con
metaplasia de células caliciformes, engrosamiento de la membra-
na basal e hipertrofia muscular.
La radiografía de tórax es anormal en aproximadamente el
70% de los pacientes307. En la mayor parte de los casos las altera-
ciones incluyen áreas de consolidación parcheadas y no segmen-
tarias y transitorias que no muestran predilección por ninguna
zona del parénquima307, 308. Estas lesiones preceden a la aparición
de los signos clínicos de vasculitis sistémica en aproximadamen-
te el 40% de los casos. Las zonas de consolidación pueden ser
simétricas y siguen una distribución no segmentaria similar a la
que se observa en la neumonía eosinófila crónica (figura 10-17).
En ocasiones los cambios incluyen opacidades nodulares bilate-
rales pequeñas y grandes que pueden confluir; al contrario que en
la GW, la cavitación es rara. Aproximadamente el 30% de los
pacientes presenta derrames pleurales unilaterales o bilaterales.
En una revisión de las alteraciones con que se encontraron en
la TCAR en el momento del diagnóstico en 17 pacientes, se cons-
tató que las más frecuentes (que se encontraron en aproximada-
mente el 60% de los casos) fueron áreas de atenuación en vidrio
esmerilado o de consolidación de distribución parcheada o de
predominio periférico (figura 10-18)309; otras alteraciones que
aparecen solas o junto a la atenuación en vidrio esmerilado o a la
consolidación son pequeños nódulos centrolobulillares, nódulos
cavitados, engrosamiento de los tabiques interlobulillares, engro-
samiento o dilatación de las paredes bronquiales y pequeños
derrames pleurales unilaterales o bilaterales.
El SCS suele seguir una evolución trifásica303. En la fase pro-
drómica, que suele comenzar en la edad adulta, el paciente pre-
senta rinitis alérgica y asma de gravedad variable. La segunda fase
se caracteriza por una notable eosinofilia sanguínea e infiltración
 CAPÍTULO
FIGURA 10-17
Síndrome de Churg-Strauss. Radiografía posteroanterior de tórax de
una mujer de 71 años con áreas de consolidación bilaterales parcheadas de
distribución preferentemente subpleural. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
FIGURA 10-18
Síndrome de Churg-Strauss. Imagen de TCAR de un varón de 52 años
que muestra áreas de consolidación de predominio subpleural. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
de los tejidos por eosinófilos, mientras que en la tercera aparece
una vasculitis potencialmente mortal que afecta a múltiples órga-
nos. Las manifestaciones pulmonares incluyen tos y, a veces,
hemoptisis. El intervalo entre la aparición del asma y la de los sig-
nos de vasculitis puede ser de incluso 30 años310.
La afectación digestiva es frecuente y se encuentra en el 35%
al 60% de los pacientes, manifestándose como diarrea o he-
morragias311. La enfermedad neurológica suele adoptar la forma
de una neuropatía periférica, en general una mononeuritis múl-
tiple312. La participación cardíaca puede manifestarse como una
angina, un infarto de miocardio, una miocarditis o una pericar-
ditis. Se ha descrito erupción cutánea hasta en el 70% de los
pacientes310. Aunque la insuficiencia renal franca es poco fre-
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 501
cuente, se reconoce un sedimento urinario activo o signos histo-
lógicos de glomerulonefritis en el 30% al 70% de los afectados310.
El recuento leucocítico suele estar elevado debido a la eosino-
filia307 y también se ha descrito eosinofilia en el LBA313. La hiper-
gammaglobulinemia E es habitual durante la fase vasculítica de la
enfermedad y la mayoría de los pacientes tiene anemia307. Apro-
ximadamente el 75% de los enfermos presenta ANCA, sobre todo
p-ANCA, siendo menor el número de los que tienen c-ANCA314.
No parece que su presencia sea proporcional a la actividad de la
enfermedad.
El tratamiento consigue la remisión clínica en más del 90% de
los casos302, aunque una minoría importante presenta recidivas.
La afectación digestiva grave y la afectación miocárdica se asocian
a mal pronóstico.
Poliarteritis nudosa
La poliarteritis nudosa se caracteriza por una vasculitis necrosan-
te que afecta sobre todo a las arterias musculares de calibre media-
no y pequeño de la circulación sistémica; las lesiones no se asocian
a inflamación granulomatosa, tienen una distribución parcheada
y suelen afectar a los puntos de ramificación de los vasos, donde
producen aneurismas localizados. Las lesiones predominan en el
sistema nervioso periférico, la piel, el músculo, el riñón y el apara-
to digestivo315. Se ha confirmado una asociación con el virus B de
la hepatitis en un porcentaje pequeño de enfermos237. Puede haber
una alteración de las arterias bronquiales como parte de la vascu-
litis sistémica316, pero la arteritis pulmonar es rara317. Casi todos
los síntomas clínicos y las alteraciones radiológicas respiratorias se
deben al edema pulmonar cardiógeno o a infecciones.
Poliangitis microscópica
La poliangitis microscópica es una vasculitis necrosante que
afecta sobre todo a los vasos de pequeño calibre (arteriolas, vénu-
las y capilares) de las circulaciones pulmonar y sistémica. Aunque
también pueden afectarse los vasos de mediano calibre, la parti-
cipación de los vasos pequeños excluye por definición el diagnós-
tico de poliarteritis nudosa. La enfermedad es algo más frecuente
en los varones que en las mujeres y la edad media de comienzo
oscila en torno a los 55 años318.
La etiología y la patogenia de esta enfermedad son oscuras. La
asociación de algunos casos con un fenotipo PiZZ319 y el descubri-
miento de que el polimorfismo del promotor de la mieloperoxida-
sa está relacionado con determinadas características clínicas de la
enfermedad320 indican que los factores genéticos intervienen de
alguna forma en su patogenia. Sin embargo, las variaciones geo-
gráficas de la incidencia de la enfermedad321 y la presencia de epi-
sodios aparentemente desencadenantes en algunos pacientes, tales
como la ingestión de un fármaco322 o la vacunación antigripal223,
indican que también son importantes los factores ambientales.
Aproximadamente el 77% de los pacientes tiene ANCA, que
en casi todos los casos son de tipo p-ANCA dirigidos contra la
mieloperoxidasa318. Como sucede en la GW, estos anticuerpos
fomentan la desgranulación de los neutrófilos y la liberación
de especies reactivas del oxígeno cuando se unen a la superficie de
las células324. Las modificaciones de las concentraciones de antí-
geno-anticuerpo se han asociado a hemorragia pulmonar mortal
en algunos pacientes, lo que indica que son importantes para su
aparición324. Sin embargo, como no todos los pacientes con
poliangitis microscópica tienen p-ANCA y como este anticuerpo
puede asociarse a otras enfermedades, es probable que en la pato-
genia intervengan también otros factores.
502 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
El estudio histológico muestra que los espacios aéreos alveolares
están ocupados por sangre reciente, pero en los casos más crónicos
también puede haber macrófagos cargados de hemosiderina y pro-
liferación de fibroblastos325. Las paredes alveolares muestran una
capilaritis idéntica a la que se observa en la GW, en concreto un
infiltrado parcheado de neutrófilos asociado a edema, necrosis y, a
veces, trombos de fibrina (véase figura 10-14). Las arteriolas y las
vénulas también pueden estar afectadas, pero no así los vasos de
mayor calibre. Es importante recordar que el hallazgo de hemorra-
gia alveolar y de capilaritis corresponde a un patrón de reacción
histológica, más que a una entidad nosológica concreta268. Patrones
de este tipo pueden verse en distintas enfermedades, además de
en la poliangitis microscópica, y así sucede en otras vasculitis como
la GW266, enfermedades del tejido conectivo (sobre todo en el
LES)17, el síndrome antifosfolipídico326, la hipersensibilidad a fár-
macos325 y la llamada capilaritis pulmonar pauciinmunitaria327.
Las manifestaciones radiológicas consisten en opacidades par-
cheadas y bilaterales del espacio aéreo328, 329. Se encuentran derra-
mes pleurales en aproximadamente el 15% de los casos y edema
pulmonar en el 5%329.
Las manifestaciones clínicas son variables. Entre el 80% y el
100% de los pacientes presenta una glomerulonefritis rápidamen-
te progresiva y del 10% al 40% tiene una hemorragia alveolar difu-
sa318. Los síntomas pueden aparecer de forma indolente y es posi-
ble que transcurra un período prolongado hasta que se haga el
diagnóstico. Las artralgias o la hemoptisis pueden ocurrir meses o
incluso años antes de que los síntomas agudos lleven el paciente a
la consulta de un médico. Otras manifestaciones sistémicas son
adelgazamiento, fiebre, púrpura, artritis, miositis, hipertensión,
insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia digestiva, neuropa-
tía periférica (mononeuritis múltiple) y sinusitis251, 318.
En un grupo de 85 pacientes a los que se siguió durante un
período medio de 70 meses, 28 (33%) murieron a consecuencia
de las complicaciones de la enfermedad y de su tratamiento318.
Aunque éste hizo que la enfermedad remitiera en la mayoría de
ellos, las recidivas fueron frecuentes y afectaron a 29 pacientes
tras un período medio de 43 meses. Tanto la enfermedad pulmo-
nar obstructiva como la fibrosis pulmonar son complicaciones
comprobadas de los episodios recidivantes de hemorragia318.
Capilaritis pulmonar aislada
(pauciinmunitaria)
Esta rara alteración, de descripción relativamente reciente, se
caracteriza por opacidades parcheadas y bilaterales del espacio
aéreo típicas de la hemorragia intraalveolar en las radiografías y
por una capilaritis idéntica a la de la poliangitis microscópica y la
GW en el estudio histológico327. Sin embargo, a diferencia de estos
cuadros, los pacientes no tienen ANCA ni manifestaciones extra-
pulmonares de vasculitis. El estudio de las biopsias pulmonares
con inmunofluorescencia directa tampoco demuestra la presencia
de inmunocomplejos ni depósitos de anticuerpos antimembrana
basal glomerular (MBG), lo que justifica el término de «pauciin-
munitaria». Se ignora si se trata de una entidad distinta o si forma
parte de un espectro de vasculitis que incluiría asimismo las enfer-
medades pauciinmunitarias de otros órganos como el riñón.
En un estudio de ocho pacientes que cumplían los criterios
diagnósticos de este cuadro, la edad media de comienzo fue de
30 años (límites, 19 a 37 años)327; los síntomas iniciales fueron
disnea, tos y hemoptisis. Durante el seguimiento uno de los
pacientes falleció, cinco permanecieron en remisión y dos su frieron
múltiples episodios de hemorragia alveolar. Ninguno presentó
signos de enfermedad sistémica.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es una enfermedad rara que afecta sobre
todo a la aorta y a sus ramas principales; desde 1996 se han comu-
nicado unos 300 casos330. Según la clasificación de las vasculitis
del American College of Rheumatology, la presencia de tres o más
criterios de los que se recogen en la tabla 10-5 se asocia a una sen-
sibilidad diagnóstica del 90% y a una especificidad del 99% en los
pacientes que tienen vasculitis331. Aunque las manifestaciones sis-
témicas de la enfermedad son evidentes, en la mayoría de casos
ésta afecta también al árbol vascular pulmonar332-334.
La enfermedad tiene una notable predilección por las mujeres,
que suponen aproximadamente el 90% al 95% de los casos335, y
suele aparecer entre los 10 y los 40 años de edad. Muchos de
los casos descritos proceden de países orientales, aunque se ha
indicado que las comunicaciones procedentes de Europa y Nor-
teamérica podrían no reflejar el número real de casos en estas
zonas del mundo336.
La manifestación histológica más importante es una panarte-
ritis parcheada que afecta a los grandes vasos elásticos de las cir-
culaciones sistémica y pulmonar. La adventicia muestra fibrosis y
un infiltrado inflamatorio mixto de grandes células mononuclea-
res, similar al que se observa en la sífilis; son frecuentes la obli-
teración fibrosa y un infiltrado mononuclear perivascular de los
vasos vasculares337. La túnica media puede mostrar una inflama-
ción granulomatosa necrosante o no necrosante o, en las lesiones
más antiguas, fibrosis y rotura de las láminas elásticas. También
es frecuente la fibrosis de la íntima.
Las alteraciones radiográficas más frecuentes incluyen un con-
torno festoneado u ondulado de la aorta torácica descendente y
ectasia del cayado aórtico333, 338, siendo menos frecuentes la dila-
tación de la aorta ascendente y los aneurismas de la aorta descen-
dente. La TC con contraste revela un engrosamiento circunferen-
TABLA 10-5. Criterios de 1990 para la clasificación de
la arteritis de Takayasu*
Criterio Definición
Edad de comienzo de Aparición de síntomas o signos
la enfermedad ≤40 años relacionados con la arteritis de Takayasu
antes de los 40 años de edad
Claudicación Aparición y empeoramiento de la astenia
de las extremidades y molestias en los músculos de una o
varias extremidades, sobre todo
de las superiores, cuando se usan
Disminución del pulso Disminución del pulso en una o ambas
en la arteria braquial arterias braquiales
Diferencia de tensión Diferencia >10 mm Hg de la presión
arterial > 10 mm Hg arterial sistólica entre los dos brazos
Soplo sobre las arterias Soplo audible a la auscultación en una o
subclavias o la aorta ambas arterias subclavias o en la aorta
abdominal
Alteraciones Estenosis u oclusión arteriográfica de
del aortograma toda la aorta, sus ramas más importantes
o las grandes arterias en las regiones
proximales de los miembros superiores o
inferiores que no se debe a
arteriosclerosis, displasia fibromuscular u
otras causas similares; las alteraciones
suelen ser focales o segmentarias
* Para su clasificación, se dice que un paciente tiene una arteritis de Takayasu cuando
presenta al menos tres de estos seis criterios.
Modificado de Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum
33:1131, 1990.
 CAPÍTULO
cial de la pared aórtica y, más rara vez, de la arteria pulmo-
nar339, 340. Las imágenes tardías de TC obtenidas de 20 a 40 minu-
tos después de la inyección intravenosa del contraste revelan un
refuerzo circunferencial de la pared del vaso339. También en los
estudios de RM con contraste puede constatarse el engrosamien-
to y el refuerzo de las paredes vasculares341. La arteria pulmonar
se afecta en el 50% al 70% de los pacientes342, 343 y sus alteraciones
habituales son las estenosis u oclusiones de las ramas segmenta-
rias y subsegmentarias, en general de un lóbulo superior343. Estas
alteraciones se asocian a áreas localizadas de baja atenuación y a
disminución de la vascularización en la TCAR y a defectos de per-
fusión en la gammagrafía de perfusión con macroagregados de
albúmina marcados con Tc99m 342.
Es típico que los síntomas generales, tales como la fiebre, las
mialgias, las artralgias y el adelgazamiento, aparezcan meses o
años antes de que lo hagan otras manifestaciones más específicas
de la enfermedad, que suelen guardar relación con las estenosis
vasculares y que incluyen angina de pecho, cefaleas, síncope, tras-
tornos de la visión y claudicación de los miembros superiores e
inferiores. Es frecuente auscultar un soplo que se oye sobre todo
sobre la arteria carótida335. Puede haber dolor localizado en las
arterias afectadas. Los pulsos arteriales suelen estar disminuidos
o faltar por completo y el registro en ambos brazos revela presio-
nes arteriales sistólicas distintas.
Los pacientes que tienen afectación sistémica tienen casi siem-
pre signos de lesión pulmonar, aunque ésta rara vez es la primera
manifestación de la enfermedad344. Muchos están asintomáticos
pese a la existencia de signos clínicos o radiológicos de enfermedad
pulmonar345. A veces presentan dolor torácico o hemoptisis344.
En un estudio de 60 pacientes controlados por el National
Institute of Health durante períodos de 6 meses a 20 años sólo
2 fallecieron, por causas que no parecían relacionadas con la
enfermedad335. Sin embargo, aproximadamente el 50% presentó
una discapacidad permanente debida a la imposibilidad de realizar
las tareas diarias y otro 25% tenía episodios de discapacidad tem-
poral durante los períodos de actividad de la enfermedad.
Arteritis de células gigantes
La arteritis de células gigantes (arteritis temporal) es una arteritis
sistémica relativamente frecuente que afecta sobre todo a los
ancianos. Es más frecuente en las grandes arterias de la cabeza y
del cuello, aunque se han descrito casos raros con afectación ana-
tomopatológica tanto de las grandes arterias elásticas pulmonares
como de las musculares de calibre mediano346, 347.
Los síntomas suelen incluir cefaleas, claudicación mandibular,
polimialgia reumática y pérdida de visión; no es raro encontrar
dolor a la palpación en la región de la arteria temporal o en el
cuero cabelludo. La velocidad de sedimentación suele estar eleva-
da. Los síntomas y signos del aparato respiratorio, tales como
molestias faríngeas, disfonía, sensación de ahogo y dolor a la pal-
pación en las estructuras cervicales, pueden ser las manifestacio-
nes iniciales348. Los signos de afectación pleuropulmonar son
poco frecuentes, pero puede haber derrames pleurales349, enfer-
medad intersticial granulomatosa350, infartos pulmonares351 y tos
y disnea asociadas a una alveolitis linfocítica con predominio de
linfocitos T4352.
Enfermedad de Behçet
La enfermedad de Behçet es un trastorno sistémico poco fre-
cuente que se caracteriza por úlceras aftosas recidivantes, lesiones
cutáneas, úlceras genitales y uveítis. Puede producir trastornos en
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 503
otros órganos y tejidos, entre ellos los riñones, las articulaciones,
el SNC, el aparato digestivo, el pericardio y los pulmones353. La
edad de comienzo suele situarse entre los 20 y 30 años y es algo
más frecuente en los varones que en las mujeres. La mayor preva-
lencia de la enfermedad se encuentra en Oriente Medio, sobre
todo en Turquía, y en Asia oriental353.
La etiología y la patogenia son oscuras. La fuerte asociación
con el antígeno HLA-B51 en muchos grupos étnicos354 y las des-
cripciones de grupos familiares de pacientes no relacionados con
el HLA-B51353 indican que los factores genéticos podrían ser
importantes. El hallazgo de una correlación entre la expansión
oligoclonal de linfocitos T y la enfermedad activa indica que una
respuesta inmunitaria a un antígeno (que quizá corresponda a
una reacción cruzada con un microorganismo infeccioso) podría
ser un factor importante en su patogenia353.
La alteración histológica pulmonar más importante en los pri-
meros estadios de la enfermedad es la inflamación vascular trans-
mural constituida por linfocitos, células plasmáticas y leucocitos
polimorfonucleares355. El proceso inflamatorio puede extenderse
a las vías respiratorias adyacentes y producir erosión de las ar-
terias bronquiales o pulmonares con hemoptisis. Esta forma de
enfermedad activa no suele verse en el estudio histológico, en el
que es más frecuente hallar fibrosis o adelgazamiento de las arterias
musculares y elásticas, a veces tan intensos que se forman aneu-
rismas. Pueden encontrarse trombos recientes u organizados e
infartos parenquimatosos que pueden estar relacionados tanto
con la vasculitis y la trombosis local como con embolias secun-
darias a la tromboflebitis sistémica356.
Los aneurismas de la arteria pulmonar aparecen en las radio-
grafías como opacidades perihiliares redondeadas o como un
aumento de tamaño unilateral del hilio de desarrollo rápido357.
Los aneurismas pueden ser únicos o múltiples, unilaterales o bila-
terales y suelen medir de 1 a 3 cm de diámetro358, 359. La TC, la RM
y la angiografía revelan mejor su presencia, tamaño y localización
(figura 10-19)358-360. Además, la TC y la RM pueden descubrir
aneurismas trombosados que no aparecen en las angiogra-
fías358, 361. La oclusión trombótica de la vascularización pulmonar
afecta sobre todo a la arteria interlobar derecha y, con menos fre-
cuencia, a las arterias lobulares y segmentarias361. Pueden recono-
cerse áreas localizadas de consolidación debidas a infartos, áreas
de oligohemia o de atelectasia, así como derrames pleurales uni-
laterales o bilaterales asociados a infartos. La hemorragia pulmo-
nar secundaria a la vasculitis o a la rotura de una arteria pulmonar
provoca en ocasiones consolidación focal, multifocal o difusa del
espacio aéreo358, 362. La trombosis de la vena cava superior puede
manifestarse por un ensanchamiento del mediastino en la radio-
grafía de tórax (véase figura 10-19)359.
La enfermedad de Behçet evoluciona con remisiones y empeora-
mientos. Para establecer el diagnóstico los pacientes deben pre-
sentar ulceraciones orales recidivantes y dos de los siguientes cri-
terios que no puedan explicarse por otras razones clínicas: úlce-
ras genitales de repetición, lesiones oculares, lesiones cutáneas o
una prueba de patergia positiva (desarrollo de una pápula o pús-
tula tras el pinchazo de la piel con una aguja)353. La afectación
pulmonar es poco frecuente y puede aparecer años después del
comienzo de la enfermedad sistémica. Sus principales manifesta-
ciones son los aneurismas de la arteria pulmonar, la trombosis
arterial o venosa, el infarto pulmonar, la neumonía de repetición
y la pleuritis353. Los síntomas típicos son hemoptisis de repetición,
dolor torácico, disnea y tos. La hemoptisis puede ser masiva y es
una causa frecuente de muerte363. Se han descrito un patrón fun-
cional obstructivo que a veces responde a los broncodilata-
dores364 y también una alteración restrictiva leve363.
504 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

FIGURA 10-19
Enfermedad de Behçet. Radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 37 años con ensanchamiento de la porción superior derecha del
mediastino. La imagen de TC con contraste (B) muestra trombosis de las venas braquiocefálicas derecha e izquierda (flechas rectas) y aumento de la
atenuación de la grasa mediastínica (flechas curvas), que es un hallazgo indicativo de edema. En el mediastino y la pared torácica se aprecian colaterales
venosas. Una radiografía de tórax obtenida 6 meses más tarde (C) demostró una masa redondeada y bien definida en el lóbulo inferior derecho (flecha
recta) y una consolidación localizada en el lóbulo inferior izquierdo (flecha curva). La parte superior del mediastino era normal. La TC con contraste (D)
que se efectuó al mismo tiempo que la radiografía reveló un trombo. Obsérvese la dilatación de la arteria pulmonar descendente izquierda (punta de
flecha). (A a D, tomados de Ahn JM, Im JG, Ryoo JW, et al: Thoracic manifestations of Behçet syndrome: Radiographic and CT finding in nine patients.
Radiology, 194:199-203, 1995. Caso por cortesía del Dr. Jung-Gi Im, Department of Radiology, Seoul National University Hospital, Seoul, South Korea.)

Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia mixta es una enfermedad poco frecuente
que se caracteriza por púrpura, artralgias, glomerulonefritis y
presencia de globulinas séricas que precipitan cuando se expo-
nen a temperatura bajas (crioglobulinas). Estas proteínas pue-
den encontrarse en una amplia variedad de enfermedades linfo-
proliferativas, infecciosas y del tejido conectivo; sin embargo, la
inmensa mayoría de los casos se relaciona con la infección por
el virus C de la hepatitis o con trastornos autoinmunitarios sis-
témicos365. En una serie de 23 pacientes en los que se estudió la
función pulmonar366 se encontraron signos radiográficos de
enfermedad pulmonar intersticial difusa en 18. Los síntomas
relacionados con el tórax fueron poco frecuentes; un paciente
sufrió una hemoptisis, otro tenía dolor pleural y un tercero un
cuadro clínico de asma. Las pruebas de función respiratoria
indicaron obstrucción de las vías respiratorias de pequeño cali-
bre y un intercambio gaseoso anormal.
Púrpura de Schönlein-Henoch
La púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis necrosante
generalizada que afecta a vasos de pequeño calibre y que se carac-
teriza por púrpura, dolor abdominal, hemorragia digestiva, artri-
tis o artralgias, glomerulonefritis y depósitos de inmunocomple-
jos que contienen IgA. La enfermedad afecta sobre todo a niños y
adolescentes367 y se ha constatado que un cierto porcentaje de
varones que tienen esta enfermedad tiene un tumor maligno sub-
yacente368.
En los pocos casos mortales en los que se ha descrito el cuadro
histológico, éste incluyó capilaritis y hemorragia alveolar369, 370.
 CAPÍTULO
Las alteraciones radiográficas típicas son las de una enfermedad
bilateral del espacio aéreo secundaria a las hemorragias intraal-
veolares; en algunos casos predomina el patrón intersticial371.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se caracteri-
za por episodios de remisiones y reactivaciones que en general
acaban en la curación espontánea. Los signos de afectación del
aparato respiratorio son raros y en una revisión de 77 adultos
con esta enfermedad sólo 4 tenían afectación pulmonar367, cuya
manifestación principal fue la hemoptisis369.
Granulomatosis sarcoidea necrosante
La granulomatosis sarcoidea necrosante es una enfermedad rara
que en el estudio anatomopatológico se caracteriza por granulo-
mas confluentes asociados a una cantidad variable de necrosis
y una vasculitis importante y destructiva focalmente372. De los
100 casos publicados hasta 1996 la mayoría afectaba a adultos de
edad media373, con un fuerte predominio femenino374. Se discute si
este cuadro es un trastorno distinto o sólo la contrapartida histo-
lógica de la sarcoidosis nodular visible en las radiografías375.
El patrón radiológico suele incluir múltiples nódulos bien defi-
nidos de 3 a 10 mm de diámetro375. La TCAR muestra una distri-
bución broncoarterial y subpleural predominante similar a la de la
sarcoidosis376. En la descripción original de 11 casos372 no se hacía
referencia a las adenopatías hiliares que, sin embargo, sí se halla-
ron en 6 de 12 pacientes de otra serie377.
Clínicamente, los pacientes pueden estar asintomáticos o tener
tos, fiebre, sudoración, malestar general, disnea, hemoptisis o dolor
pleurítico. Hay que excluir con cuidado una infección porque los
microorganismos que producen una inflamación granulomatosa
pueden dar lugar a cuadros similares tanto desde el punto de vista
clínico como desde el histológico. La evolución es benigna. Las alte-
raciones radiográficas ceden tras el tratamiento con corticoides o,
a veces, de manera espontánea; sin embargo, se han observado
casos de recidivas tras la interrupción del tratamiento377.
ENFERMEDAD PULMONAR POR POLVO
ORGÁNICO
Alveolitis alérgica extrínseca
El término «alveolitis alérgica extrínseca» (AAE, neumonitis por
hipersensibilidad) se refiere a un grupo de enfermedades pulmona-
res que se caracterizan por una reacción inmunitaria anormal a los
antígenos que contiene una amplia variedad de polvos orgánicos. La
lista de enfermedades y antígenos que se asocian a ellas sigue cre-
ciendo desde la primera descripción del «pulmón del granjero» en
1932 (tabla 10-6)378. Pese al nombre y a la exposición especial pro-
pia de cada una de estas enfermedades, existen llamativas similitudes
entre las características clínicas, anatomopatológicas y radiológicas
de todas ellas, lo que indica que comparten una patogenia común.
La variabilidad de la expresión clínica y la falta de sensibilidad y
especificidad de sus manifestaciones clínicas y analíticas dificultan
el diagnóstico de la AAE y, aunque se han propuesto criterios diag-
nósticos específicos379, 380, su validez depende de la exclusión de
otras enfermedades que tienen signos y síntomas similares, lo que
dificulta mucho su aplicación estricta381. No obstante, en general
podrá considerarse confirmado el diagnóstico si se cumplen cuatro
criterios mayores y dos menores. Los criterios mayores son:
1. Antecedentes de síntomas compatibles con AAE que apare-
cen o empeoran tras la exposición al antígeno.
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 505
2. Confirmación de la exposición del producto desencade-
nante por los antecedentes, la investigación del entorno, la
prueba de precipitina sérica o el análisis de anticuerpos en
el líquido del LBA.
3. Alteraciones compatibles en la radiografía o la TCAR de
tórax.
4. Linfocitos en el líquido del LBA (sin embargo, a veces pue-
de haber también neutrofilia382).
5. Alteraciones anatomopatológicas compatibles.
6. «Prueba de provocación natural» positiva (reproducción de
los síntomas y de las alteraciones analíticas tras la expo-
sición al entorno sospechoso) o provocación positiva
mediante inhalación controlada.
Los criterios menores son:
1. Estertores crepitantes basales.
2. Disminución de la capacidad de difusión.
3. Hipoxemia arterial en reposo o durante el ejercicio.
Patogenia
La aparición de la AAE depende del tamaño, la capacidad inmu-
nógena y el número de las partículas orgánicas inhaladas, así
como de la duración de la exposición y de la respuesta inmu-
nitaria del paciente. Probablemente deba inhalarse una gran can-
tidad del antígeno para causar el estímulo necesario e inducir la
respuesta inmunitaria. Así se ha demostrado estudiando situacio-
nes que se sabía que se asociaban a la AAE; por ejemplo, se calcu-
ló que cada gramo de residuos vegetales mohosos tiene aproxi-
madamente 500 millones de esporas de hongos potencialmente
antigénicas383.
Los detalles relativos a las interacciones celulares responsables
de la patogenia de la enfermedad son oscuros y, sin duda, com-
plejos381. Según ciertos datos, en la lesión de los tejidos intervie-
nen la activación del complemento mediada por inmunocomple-
jos y la quimiotaxis de los neutrófilos384, 385. Por ejemplo, la expo-
sición al antígeno de los pacientes que tienen pulmón de granje-
ro induce una alveolitis que en sus primeras fases se caracteriza
por la presencia de neutrófilos activados386. Además, existe una
correlación entre la presencia de neutrófilos preparados para pro-
ducir colagenasa y gelatinasa B en los pulmones de algunos
pacientes con AAE y la aparición de fibrosis en la enfermedad
subaguda o crónica387. Estudios en animales indican que los
inmunocomplejos podrían intervenir en la presentación de los
antígenos por los macrófagos a los linfocitos T384, así como en la
liberación de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, factor de
necrosis tumoral α) que están implicadas en la acumulación de
linfocitos388 y en la formación de granulomas389. Pese a todas estas
observaciones, está claro que la lesión mediada por los inmuno-
complejos no es el único factor implicado en la patogenia de la
enfermedad. Las concentraciones del complemento en los
pacientes son normales, las alteraciones histológicas no son
características de este tipo de respuesta inmunitaria y existen
datos abundantes de que los anticuerpos séricos frente al antíge-
no desencadenante son más un marcador de la exposición que un
marcador de la enfermedad390.
Una característica importante y precoz en la evolución de la
AAE es la aparición de una alveolitis linfocítica que se caracteriza
por la presencia de linfocitos CD4+ activos de fenotipo TH1381 y
de linfocitos CD8+ 391. Parece que estas células son necesarias
(aunque no suficientes) para la posterior aparición de la enfer-
medad381; producen varias citocinas proinflamatorias que activan
506 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
TABLA 10-6. Variedades de alveolitis alérgica extrínseca
Enfermedad
AAE asociada a la construcción
Alveolitis alérgica japonesa
de tipo estival
Bagazosis
Enfermedad de los descortezadores
de arce
Enfermedad pulmonar inducida
por anhídrido
Enfermedad pulmonar
inducida por isocianato
Enfermedad de los trabajadores
de la pulpa de madera
Estipatosis
Licoperdonosis
Pulmón del aerosol de almidón
Pulmón de la chufa
Pulmón del criador de aves
(criador de palomas)
Pulmón de los criadores
de orquídeas
Pulmón de los cuidadores de setas
Pulmón del granjero
Pulmón del humidificador
Pulmón de los jardineros o
fabricantes de compost
Pulmón de los lavadores de queso
Pulmón de Nueva Guinea
Pulmón de los operarios
de máquinas
Pulmón de las piscinas
Pulmón del polvo de poliéster
Pulmón del preparador
de salsa de soja
Pulmón de los que se bañan
en bañeras con agua caliente
Pulmón de los que toman
hipófisis por vía nasal
Pulmón de los segadores de hierbas
Pulmón de los trabajadores
de los aserraderos
Pulmón de los trabajadores del café
Pulmón de los trabajadores
con conchas de marisco
Pulmón de los trabajadores
de la industria de detergentes
Pulmón de los trabajadores
de laboratorio
Principales antígenos responsables
Género Thermoactinomyces;
Epicoccun nigrum
Varios hongos (Serpula, Paecilomyces,
Aspergillus, género Leucogyrophana)
Tricosporum cutaneum
Thermoactinomyces sacchari
Cryptostroma corticale
Anhídrido trimelítico (?),
anhídrido ftálico (?)
Diisocianato de hexametileno,
diisocianato de difenilmetano y otros
Género Alternaria
Aspergillus fumigatus
Setas del género Lycoperdon
? Planchado de la ropa
Junia avellaneda
Proteínas de las aves contenidas en
el suelo, las excretas o las plumas
Cryptostroma corticale
Micropolyspora faeni,
Micromonospora vulgaris,
Pleurotus ostreatus, Pholiota namek,
Hypsizigus marmoreus
Bacterias termófilas
(Saccharopolyspora rectivirgula,
Micropolyspora faeni, género
Thermoactinomyces y otros)
Bacterias: género Thermoactinomyces Aires acondicionados,
Hongos: género Penicillium
Amebas: género Sphaeropsidales,
Acanthamoeba castellani,
Naegleria gruberi
? Siega del césped, invernaderos
Género Penicillium
Streptomyces viridis (?)
Pseudomonas fluorescens (?),
Acinetobacter lwoffi (?),
micobacterias no tuberculosas
Candida albicans
Anhídrido ftálico (?)
Aspergillus oryzae
Complejo
Mycobacterium avium-intracellulare
Extracto de hipófisis de buey o cerdo
Thymus vulgaris
Trichoderma konigii
? Tostado de los granos de café
Bacillus subtilis
Reactivo de Pauli, suero de rata
y otros
Fuente de exposición Características adicionales
Madera podrida, paredes húmedas,
otros materiales de las viviendas
humanas
Polvo doméstico La forma más importante de AAE en
Japón; ocurre en los meses de verano
y cede en otoño
Residuos enmohecidos de azúcar
de caña (bagazo)
Corteza de árboles Afecta a los trabajadores
de los aserraderos
Pintura de poliéster en polvo Similar a la enfermedad pulmonar
inducida por isocianato
Industria electrónica; tiendas de Aunque está producido por materia
pinturas para automóvil inorgánica, este trastorno es
clínicamente idéntico a la AAE
causada por polvo orgánico
Pulpa de madera
Esparto
Chufa
Palomas, periquitos, canarios, ocas Junto al pulmón del granjero,
papagayos, pollos, patos, pavos, la forma más frecuente de AAE
Compost usado en el cultivo de setas La pasteurización al vapor durante
el cultivo de setas favorece el
crecimiento rápido de
los actinomicetos termófilos
Afecta a varones de 40-50 años; máxima
incidencia durante la estación en
la que el heno almacenado se usa para
alimentar al ganado vacuno;
enfermedad aguda en 1/3 de los
pacientes, insidiosa en el resto;
prevalencia en los granjeros de
distintas comunidades: 1%-10%; no
debe confundirse con el síndrome
tóxico por polvo orgánico
Puede ser difícil de diagnosticar
humidificadores, suelos o paredes debido a los antecedentes poco
húmedos, tuberías calientes claros de exposición; los síntomas
pueden aparecer por la noche
del primer día que se reanuda el
trabajo tras un fin de semana largo
mal ventilados
Moho del queso
Techo de paja
Líquido del trabajo con metales
contaminado
Véase también el pulmón del
humidificador
Extracto utilizado para el tratamiento
de la diabetes insípida
Siega del tomillo
Polvo de las conchas del marisco
en fábricas de botones
Producción de enzimas proteolíticas
por B. subtilis para su uso
en detergentes
Continúa
 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 507

TABLA 10-6. Variedades de alveolitis alérgica extrínseca (cont.)

Enfermedad Principales antígenos responsables Fuente de exposición Características adicionales

Pulmón de los trabajadores Serrín de Cabreuva Aserraderos

de la madera
Pulmón de los trabajadores Aspergillus clavatus Moho de la malta
de la malta
Pulmón de los trabajadores Género Monocillium (?), Plantas de procesamiento
del musgo de turba Género Penicillium (?)
Pulmón de los trabajadores Proteínas del pescado (?) Preparación de la carne
del pescado
Pulmón de los trabajadores 1,3-bis (isocianatometil) ciclohexano
en procesos de inyección prepolímero
de espuma de poliuretano
Pulmón de los trabajadores Proteínas del marisco (?) Aire forzado usado para extraer
con quisquillas la carne de las colas
Pulmón de los trabajadores Especies de Penicillium Fábricas de salami
del salami
Pulmón de los trabajadores ? Tabaco mohoso no procesado
del tabaco
Secuoiosis Aureobasidium pullulans (?), Serrín mohoso de madera de secuoya
Género Graphium (?)
Suberosis Penicillium frequentans Corcho mohoso Afecta sobre todo a trabajadores
del corcho en Portugal

Modificado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser y Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

tanto a los macrófagos como a los linfocitos, dando lugar en últi-
mo término a la formación de granulomas y fibrosis381. Además,
los linfocitos y los macrófagos alveolares fabrican también varias
citocinas antiinflamatorias y es probable que la expresión de la
enfermedad dependa del equilibrio entre los procesos proinfla-
matorios y antiinflamatorios384, 392.
Los mastocitos también ejercen una función inmunomodu-
ladora en la AAE y se encuentran en mayor número tanto en
los cortes de tejido393 como en el líquido del LBA (en el que a
menudo están desgranulados)394. Aunque no se conoce su fun-
ción exacta y no parece existir correlación entre su presencia y
la evolución de la enfermedad humana395, en un modelo de
AAE en el que se utilizaron ratones con deficiencia de mastoci-
tos se observó una reducción significativa de la respuesta infla-
matoria384.
Por razones oscuras parece que el consumo de tabaco protege
frente a la aparición de la AAE y se ha encontrado una correlación
positiva muy significativa entre la ausencia de consumo de taba-
co y la aparición tanto de AAE activa (pulmón del granjero y del
criador de palomas)396 como de los anticuerpos séricos específi-
cos397. Pese a estas observaciones, los resultados de un estudio que
se realizó en Japón demostraron una prevalencia mucho mayor
de enfermedad crónica, recidivas frecuentes y mala evolución en
los trabajadores fumadores que en los no fumadores398. Es proba-
ble que existan otros muchos factores individuales y ambientales
que también influyan en la aparición de la enfermedad399, entre
ellos el haplotipo HLA, los polimorfismos de las citocinas y la
inmunomodulación que induce la infección vírica y la exposición
a lipopolisacáridos bacterianos y glucanos fúngicos400-402.
Características anatomopatológicas
Las alteraciones histológicas de muchas variedades distintas de
AAE son muy similares. Durante la fase aguda de la enfermedad
la imagen microscópica es una combinación de bronquiolitis y
alveolitis con formación de granulomas403, 404. La alveolitis se
manifiesta por un infiltrado inflamatorio intersticial en el que
predominan los linfocitos acompañados de histiocitos, células
plasmáticas, leucocitos polimorfonucleares y eosinófilos. El infil-
trado suele tener una distribución parcheada y tiende a ser más
intenso en las regiones peribronquiolares (véase figura en co-
lor 10-3). En el 65% al 75% de los casos se encuentran granulo-
mas mal definidos formados por histiocitos epitelioides, células
gigantes multinucleadas o ambos (véase figura en color 10-3),
siendo también frecuentes las células gigantes multinucleadas ais-
ladas asociadas a un infiltrado linfocítico403. Además, suele cons-
tatarse una bronquiolitis, cuyo patrón habitual es un exudado en
organización adyacente a un foco de ulceración epitelial o a un
tapón de tejido conectivo fibroblástico.
Dependiendo de la gravedad y de la frecuencia de los brotes
individuales de lesión pulmonar, se produce una fibrosis intersti-
cial de grado variable que suele ser más notable en las áreas peri-
bronquiales o periseptales, si bien a veces es más difusa y simula
una FPI avanzada con patrón en panal de abejas. Si se interrumpe
la exposición al antígeno responsable los granulomas tienden a
desaparecer, aunque los infiltrados inflamatorios de células
mononucleares y las células gigantes multinucleadas solitarias que
contienen un material extraño refringente suelen permanecer.
Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones radiológicas varían según la fase de la enferme-
dad. Al principio de la fase aguda la radiografía de tórax puede ser
normal, incluso en pacientes en los que las biopsias pulmonares
revelan alteraciones importantes405. Más tarde la imagen carac-
terística incluye áreas bilaterales de consolidación, que pueden ser
difusas o afectar sobre todo a los campos pulmonares inferiores406.
En las enfermedades subagudas los cambios radiográficos afectan
sobre todo a los campos pulmonares medios e inferiores407, 408 y
los más característicos son las opacidades nodulares pequeñas
y mal definidas, un aumento borroso y mal definido de la opaci-
dad pulmonar (opacidad en vidrio esmerilado) o ambas (fi-
gura 10-20)408, 409. Con frecuencia estas alteraciones desaparecen por
completo entre 10 días y 3 meses después de la exposición, si ésta
cesa. Sin embargo, si la exposición se mantiene o se repite o si la
exposición inicial es muy intensa, el patrón nodular difuso o en
vidrio esmerilado será sustituido por el patrón reticular caracterís-
tico de la fibrosis intersticial. Aunque la fibrosis puede ser difusa a
508 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

FIGURA 10-20
Neumonitis por hipersensibilidad subaguda. Mujer de 42 años que presentó dificultad respiratoria progresiva a lo largo de varios meses. Las
radiografías de tórax antes del ingreso y en el momento del mismo se interpretaron como normales. Incluso en el estudio retrospectivo resulta difícil
apreciar la ligera opacidad borrosa en la imagen aumentada del pulmón izquierdo en la radiografía del ingreso (A). La TCAR (B) demuestra extensas
áreas de atenuación en vidrio esmerilado y zonas focales de baja atenuación y descenso de la perfusión (flechas). (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

menudo muestra preferencia zonal, sobre todo en las regiones
medias o inferiores de los pulmones (figura 10-21)408, 410, 411.
Como sería de esperar, la TCAR demuestra mejor las altera-
ciones parenquimatosas que la radiografía de tórax406, 408; por
ejemplo, en un estudio de 21 pacientes con enfermedad subagu-
da e imágenes TCAR patológicas, 7 (33%) tenían radiografías de
tórax normales412. Las imágenes típicas de la enfermedad aguda
son áreas bilaterales de consolidación superpuestas a pequeñas
opacidades nodulares centrolobulillares406, 413. La consolidación
puede ser difusa o afectar sobre todo a los campos pulmonares
inferiores. En la enfermedad subaguda se identifican áreas bilate-
rales de atenuación en vidrio esmerilado (véase figura 10-20),
opacidades nodulares centrolobulillares mal definidas (figura 10-22)
o ambas. Aunque las dos alteraciones son en general difusas,
muchas veces son más marcadas en los campos pulmonares
medios e inferiores408. Otra imagen frecuente en los pacientes que
tienen enfermedad subaguda es la presencia de áreas localizadas
de disminución de la atenuación y de la vascularización414. Estas
zonas suelen mostrar una marcada distribución lobulillar y se
asocian a signos de atrapamiento aéreo en las imágenes TCAR
espiratorias (figura 10-23). Su extensión es proporcional al
aumento del volumen residual (VR) y del cociente VR/CPT.
La manifestación de la fase crónica de la neumonitis por hiper-
sensibilidad en la TCAR incluye signos de fibrosis, a menudo aso-
ciados a alteraciones propias de la enfermedad subaguda (véase
figura 10-21)406, 410, 412. En una revisión de los estudios de TCAR de
16 pacientes, las áreas de fibrosis se caracterizaron por la presen-
cia de opacidades lineales irregulares y distorsión de la arquitectu-
ra410. Las líneas irregulares seguían una distribución aleatoria en el
plano transversal en el 44% de los casos, mostraban predominio
subpleural en el 37% y eran peribroncovasculares en el 19%. En 11
(69%) se identificó un patrón en panal de abejas. En el 44% de los
pacientes las opacidades lineales irregulares y las imágenes en
panal de abejas afectaban sobre todo a los campos pulmonares
medios (véase figura 10-21) y en el 38% se distribuían de manera
homogénea por todos los campos pulmonares. Sólo en 1 de 16 pa-
cientes (6%) se observó predominio en los lóbulos superiores. En
15 (94%) se comprobaron extensas áreas de atenuación en vidrio
esmerilado y en 10 (62%) había opacidades centrolobulillares de
pequeño tamaño; estas alteraciones afectaban sobre todo a los
campos pulmonares medios e inferiores.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas pueden ser agudas, subagudas o cró-
nicas. La exposición intermitente de las personas susceptibles a
concentraciones elevadas del antígeno produce episodios recidi-
vantes de fiebre, escalofríos, tos seca y disnea, mientras que la
exposición continua a concentraciones menores provoca una dis-
nea que progresa de manera gradual pero que no se acompaña de
síntomas generales415, 416. Los pacientes que no tienen alteraciones
en las radiografías de tórax pueden presentar síntomas episódi-
cos417, y a veces incluso síntomas espectaculares418. Evidentemen-
te, el primer paso más importante para el diagnóstico es pensar
en la posibilidad de una AAE, evitando atribuir las manifestacio-
nes clínicas a una infección en los pacientes que tienen síntomas
agudos o a una FPI en los que tienen manifestaciones crónicas419.
Los pacientes con AAE pueden presentar también una enferme-
dad de las vías respiratorias. En un pequeño número de ellos, en
general los que tienen antecedentes de alergia, estas manifestaciones
pueden confundirse con las del asma420. Aunque la tos crónica y la
producción de esputo son frecuentes en granjeros por lo demás
sanos421, parece existir una fuerte relación positiva entre el síndro-
me del pulmón del granjero y la bronquitis crónica422, lo que indi-
ca que se debe considerar que la tos crónica y la producción de
esputo son características de una AAE recidivante o crónica.
 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 509

FIGURA 10-21
Neumonitis crónica por hipersensibilidad. La radiografía posteroanterior de tórax (A) revela opacidades lineales irregulares que afectan sobre todo a
los campos pulmonares medios. Los volúmenes pulmonares están aumentados. Una imagen de TCAR (colimación de 1 mm) tomada a la altura del cayado
aórtico (B) muestra una ligera fibrosis. La fibrosis es mucho más extensa a la altura del bronquio del lóbulo medio derecho (C). La fibrosis se distribuye
de manera aleatoria en el plano transversal y se caracteriza por la presencia de líneas de atenuación irregulares y distorsión de la arquitectura pulmonar.
En los segmentos basales de los lóbulos inferiores es evidente el patrón en panal de abejas. En la imagen de TCAR tomada a través de las bases
pulmonares (D) destaca la conservación relativa del parénquima. La distribución de las lesiones es característica de la neumonitis crónica por
hipersensibilidad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 10-22
Neumonitis subaguda por hipersensibilidad. Imagen de TCAR con
colimación de 1 mm que muestra opacidades nodulares pequeñas, mal
definidas y bilaterales situadas a escasos milímetros de la pleura, incluyendo las
cisuras interlobulillares, y a pocos milímetros de los vasos principales, una
distribución característica de los nódulos centrolobulillares. El paciente tenía
antecedentes de contacto con aves. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001).
510 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

FIGURA 10-23
Atrapamiento aéreo en la neumonitis por hipersensibilidad. Una imagen de TCAR con colimación de 1 mm obtenida al final de la inspiración (A)
muestra áreas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado. En ambos pulmones se observan zonas focales de atenuación baja y disminución de la
vascularización. La imagen de TCAR obtenida al final de la espiración (B) revela, como era de esperar, pérdida de volumen y aumento de la atenuación
de ambos pulmones. El volumen de las áreas focales de disminución de la atenuación no ha cambiado (flechas), un hallazgo que es característico del
atrapamiento aéreo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

No existe ningún signo físico específico de la AAE. La auscul-
tación del tórax revela a veces crepitantes423 o un «quejido» ins-
piratorio peculiar424, que se ha atribuido a la apertura de las vías
respiratorias de varios tamaños. En un estudio los crepitantes
persistieron en los pacientes que siguieron expuestos al antígeno,
pero desaparecieron cuando la exposición se interrumpió425. Las
acropaquias son frecuentes en la enfermedad crónica (fibrosa)415.
Aunque las manifestaciones anatomopatológicas de la AAE se
limitan a los pulmones, se han descrito algunos casos de asocia-
ción con la enfermedad celíaca426.
Hallazgos de laboratorio
En general, las pruebas analíticas no ayudan mucho al diagnósti-
co. En la enfermedad aguda o tras una prueba de provocación
con el antígeno puede encontrarse neutrofilia con desviación a la
izquierda; la eosinofilia es rara. Aunque la presencia de precipiti-
nas séricas específicas constituye un marcador de la exposición a
un antígeno, la especificidad de las pruebas serológicas no suele
ser suficiente para darles valor diagnóstico379, 415. Por la misma
razón y por la falta de antígenos fiables comercializados, las prue-
bas cutáneas tampoco contribuyen al diagnóstico427.
Pruebas de función respiratoria
Las pruebas de función respiratoria ayudan a valorar la alteración
en la enfermedad natural y en las pruebas de provocación con el
antígeno. El patrón general suele ser restrictivo, con una reducción
ligera o moderada del VEMS1 proporcional a la disminución de
la CV. Tanto la distensibilidad estática como la capacidad de difusión
suelen estar disminuidas como consecuencia del engrosamiento
intersticial visible en el estudio histológico428, 429. Además, algunos
pacientes muestran signos de obstrucción de las vías respiratorias
de pequeño calibre que se refleja en un atrapamiento aéreo430 y en
una disminución de la velocidad del flujo mesoespiratorio427.
Aunque la evolución a largo plazo más frecuente en los pacien-
tes que tienen AAE crónica es una alteración restrictiva de la fun-
ción pulmonar, algunos presentan obstrucción al flujo aéreo. Así, en
un estudio de 33 granjeros no fumadores en los que se repitieron los
estudios de función pulmonar a los 6 años de la evaluación inicial,
13 mostraron un patrón obstructivo, 1 tenía alteraciones restricti-
vas, 3 presentaron reducciones aisladas de la capacidad de difusión
y en 16 las pruebas fueron normales431. Nueve de los pacientes con
obstrucción al flujo aéreo mostraban signos de enfisema en la
TCAR. En otro estudio de 88 pacientes con pulmón del granjero y
83 granjeros testigo se encontró enfisema en el 23% de los primeros
y sólo en el 7% de los segundos432. En los pacientes que tenían pul-
món de granjero el enfisema afectaba al 18% de los no fumadores y
al 44% de los fumadores, mientras que en el grupo de control estos
porcentajes fueron del 4% y del 20%. Este estudio y otros simila-
res433, 434 indican que la obstrucción al flujo aéreo y el enfisema son
una evolución frecuente de los enfermos que tienen AAE crónica.
Diagnóstico
Las alteraciones clínicas y radiológicas suelen indicar el diagnósti-
co cuando se encuentran en el contexto de una exposición a un
antígeno que se sabe produce AAE. La mejoría tras la retirada del an-
tígeno sospechoso refuerza la presunción diagnóstica. La biopsia
puede estar indicada cuando el diagnóstico clínico es dudoso, sobre
todo cuando existen razones para considerar otras enfermedades
cuyo tratamiento es distinto379, 415. Las muestras de biopsia trans-
bronquial pueden mostrar alteraciones compatibles con AAE que,
en un contexto adecuado, pueden ser consideradas suficientes para
confirmar el diagnóstico435. Cuando los resultados de la biopsia
transbronquial son inespecíficos o cuando sus resultados discrepan
de las observaciones clínicas puede estar indicada una biopsia a cie-
lo abierto que suele ser definitiva, aunque la distinción con una
infección por hongos puede precisar una búsqueda cuidadosa del
microorganismo379. La prueba de provocación con antígenos espe-
cíficos ha ayudado a confirmar el diagnóstico de algunas variantes,
tales como el pulmón del criador de aves436; sin embargo, su sensi-
bilidad y especificidad son sólo de aproximadamente el 80%.
Pronóstico y evolución natural
El pronóstico es bueno para los pacientes en los que la enfermedad
se diagnostica en una fase inicial y que eliminan la exposición al
 CAPÍTULO
antígeno. En los casos más insidiosos, en los que la enfermedad no
se diagnostica en un principio, es posible que antes de que pueda
detectarse la causa se haya desarrollado ya una fibrosis considera-
ble y grados variables de insuficiencia pulmonar. El mejor pronós-
tico se asocia a la detección precoz de la enfermedad y a la evitación
del antígeno a partir del diagnóstico; los síntomas crónicos previos
a éste y la exposición persistente dan lugar a una pérdida progresi-
va de la función respiratoria437, 438. En una revisión de 86 pacientes
con pulmón del granjero sometidos a seguimiento durante 5 años,
casi todas las mejorías clínicas ocurrieron en el primer mes y
fueron muy escasas después de 6 meses439. Transcurridos 5 años
el 65% de los pacientes seguía teniendo síntomas respiratorios, el
40% mostraba alteraciones de la función pulmonar y el 32% pre-
sentaba opacidades persistentes y difusas en las radiografías. En
cuanto al pronóstico, no pareció que hubiera grandes diferencias
entre los que siguieron trabajando en las granjas y los que no lo
hicieron (probablemente siempre que evitaran la exposición).
La mortalidad global parece escasa. En un estudio de granje-
ros finlandeses, sólo el 0,7% murió de la enfermedad entre 1980
y 1990440 y la mayoría de las muertes se produjo en pacientes que
tenían síntomas y alteraciones radiográficas crónicas. Por otra
parte, la mortalidad en un grupo de pacientes mejicanos con
enfermedad crónica del criador de palomas fue similar a la de los
pacientes con FPI después de hacer las correcciones correspon-
dientes al grado de fibrosis en la valoración inicial441. Estos pro-
nósticos tan distintos podrían explicarse teniendo en cuenta las
diferencias entre las manifestaciones que se encontraron en los
pacientes finlandeses y mejicanos; casi todos los primeros tenían
una AAE episódica, mientras que gran parte de los segundos
tenía una evolución clínica que se caracterizaba por disnea pro-
gresiva sin otros síntomas y asociada a manifestaciones radiográ-
ficas y a índices funcionales de fibrosis pulmonar.
Estabulación porcina y el pulmón
Aproximadamente 700.000 estadounidenses están expuestos al
ganado y a las aves de corral estabuladas. Aunque es evidente que
esas personas pasan por un proceso de adaptación a este ambien-
te tóxico442, casi el 70% presenta síntomas respiratorios de manera
habitual, en relación con uno o varios trastornos específicos.
Estos trabajadores pueden estar expuestos a concentraciones ele-
vadas de muchos polvos orgánicos (incluidos mohos, pólenes,
pelo porcino, alimentos para animales, harina de maíz, ácaros de
los cereales y materia fecal aerosolizada), endotoxinas, ácido sul-
fídrico, metano, anhídrido carbónico, monóxido de carbono,
amoníaco, diversos microorganismos y una amplia variedad de
sustancias volátiles generadas por microorganismos anaerobios
en los fosos de estiércol de cerdo443, 444. No siempre puede saberse
cuál de estas sustancias es la responsable de un trastorno clínico
determinado. Algunos investigadores han propuesto que la rela-
ción más estrecha con la disminución de la función pulmonar es
la de la concentración total de polvos y de amoníaco444, mientras
que para otros el factor principal es la concentración de endo-
toxinas y de otras sustancias microbianas445, 446.
Al menos el 25% de los trabajadores tiene síntomas de tos,
producción de esputo, irritación de garganta, nariz y ojos, opre-
sión torácica, dificultad respiratoria, sibilancias y mialgias443. El
riesgo de aparición de estos síntomas aumenta con la duración y
la intensidad de la exposición y, además, todos ellos podrían ser
más graves y frecuentes en los fumadores y en los pacientes ató-
picos o que tienen enfermedades previas del aparato respirato-
rio443. Sólo en un pequeño porcentaje de trabajadores los síntomas
se deben al asma, mientras que en la mayoría parecen consecuen-
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 511
cia de una reacción inflamatoria no alérgica447. La prevalencia de
bronquitis crónica es tres veces mayor en las personas que tra-
bajan con cerdos estabulados que en los que llevan a cabo otras
tareas448. La bronquitis se asocia a un grado leve de obstrucción
crónica al flujo aéreo que se ha puesto en relación con una reduc-
ción de la función pulmonar a lo largo del turno de trabajo445.
Estos trabajadores muestran un exceso de reducción anual del
VEMS1 en comparación con las personas no expuestas449. Los
pacientes sintomáticos con450 y sin451 una función pulmonar ini-
cial anormal tienen más probabilidades de presentar hiperreacti-
vidad de la vía respiratoria en la prueba de provocación con
metacolina que los testigos; esta hiperreactividad empeora con la
exposición a largo plazo415.
Síndrome tóxico por polvo orgánico
El síndrome tóxico por polvo orgánico puede definirse como una
enfermedad febril que ocurre tras la exposición a un polvo orgá-
nico en pacientes que no tienen signos de AAE453. Es típico que de
4 a 8 horas después de la exposición al polvo orgánico aparez-
ca fiebre y síntomas de tipo gripal; también puede haber tos
seca, opresión torácica, disnea leve y sibilancias454. Este síndrome
incluye varias enfermedades que previamente se habían descrito
con distintos nombres, entre ellas la fiebre del humidificador (en
trabajadores de oficinas y hospitales), la micotoxicosis pulmonar,
la fiebre de los cereales, la fiebre del cerdo, la fiebre del algodón y la
fiebre de las astillas. El trastorno es frecuente y la fiebre caracte-
rística afecta a casi el 10% de los granjeros expuestos453 y al 35%
de los que trabajan con cerdos estabulados443. En realidad se ha
calculado que este trastorno podría ser 50 veces más frecuente
que la alveolitis alérgica en los granjeros455.
La etiología y la patogenia son oscuras, pero la descripción de
un modelo animal indica que podrían estar relacionadas con la
exposición tanto a microorganismos fúngicos como a endotoxi-
nas456. Las alteraciones de la función respiratoria son mínimas443.
Este trastorno comparte algunas características con la AAE y
ambos aparecen a menudo tras la exposición a materia vegetal
mohosa y mejoran con rapidez sin tratamiento453. Sin embargo,
es importante distinguir ambos cuadros porque el síndrome tóxi-
co por polvo orgánico no produce una alteración permanente de
la función pulmonar.
ENFERMEDAD PULMONAR EOSINÓFILA
Bajo el término «enfermedad pulmonar eosinófila» se agrupan
diversos trastornos que desde el punto de vista histológico se carac-
terizan por acumulación de eosinófilos en los espacios aéreos alveo-
lares y en el tejido intersticial. En la sangre periférica la eosinofilia
es frecuente pero no siempre importante y parece que los eosinófi-
los participan en la patogenia de la enfermedad resultante. La clasi-
ficación más fácil de estos trastornos los divide en grupos con o sin
etiología establecida457; los de origen desconocido se definen y se
distinguen unos de otros sobre todo por sus características clínicas.
Eosinofilia pulmonar simple
La eosinofilia pulmonar simple es un trastorno poco frecuente
que se caracteriza por eosinofilia sanguínea y áreas locales no
segmentarias de consolidación parenquimatosa, en general
transitorias, en la radiografía de tórax. Por definición, el térmi-
no se limita a los casos de etiología desconocida, pues enfer-
medades similares de causa conocida, como las secundarias a
512 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

fármacos o a parásitos, se clasifican como formas específicas de
la enfermedad pulmonar eosinófila.
La comprobación de una variación estacional en la prevalen-
cia del trastorno y su asociación con la atopia indican que en
algunos casos su causa son antígenos ambientales desconoci-
dos457. Debido a su naturaleza benigna y transitoria, rara vez se
documentan las características anatomopatológicas de la consoli-
dación parenquimatosa, pero en los pocos casos en que se han
descrito las alteraciones incluían edema intersticial y alveolar
mezclado con un gran número de leucocitos eosinófilos458.
Las manifestaciones radiográficas características son áreas
migratorias y transitorias de consolidación parenquimatosa que no
son segmentarias, que pueden ser únicas o múltiples y que suelen
tener límites mal definidos (figura 10-24)457, 459. A menudo son
periféricas457.
Es típico que los pacientes no presenten síntomas o que éstos
sean escasos, y a menudo el diagnóstico se sospecha en un primer
momento por el hallazgo de las opacidades características en
la radiografía de tórax. Suele existir un antecedente de asma o
de atopia460. Es frecuente encontrar una leucocitosis superior a
20.000/mm3, que en su mayor parte se debe al aumento de los
eosinófilos. Cuando la afectación parenquimatosa pulmonar es
extensa, los resultados de las pruebas funcionales respiratorias
indican en general una alteración restrictiva, desaturación ar-
terial de oxígeno y disminución de la capacidad de difusión461.
Cuando existen, los signos y síntomas suelen ceder de forma
espontánea en el plazo de 1 mes457.
Neumonía eosinófila aguda
La neumonía eosinófila aguda es una enfermedad aguda febril
que se asocia a insuficiencia respiratoria hipoxémica, a veces tan
intensa que obliga a iniciar ventilación mecánica457, 462, 463. No
parece mostrar predilección por ningún sexo y se han observado
pacientes de todas las edades464.
Se desconoce la patogenia de la enfermedad. Sin embargo, se
ha propuesto que sería una reacción de hipersensibilidad a un
antígeno no reconocido465, y de hecho parece que en algunos
pacientes determinadas exposiciones específicas han sido impor-
tantes para provocar la enfermedad466, mientras que en otros
muchos se ha observado una diátesis alérgica467. En el líquido del
LBA se aprecia un aumento importante de eosinófilos, aunque
también es mayor el número de neutrófilos y de linfocitos (en
especial CD4+), lo que implica que éstos podrían intervenir tam-
bién en la patogenia de la enfermedad468. Se ha constatado que la
interleucina-5 es la citocina clave responsable de la acumulación
de eosinófilos en el pulmón469.
El estudio histológico de las biopsias de los pacientes afectados
muestra una lesión alveolar difusa (aguda o en organización)
asociada a un gran número de eosinófilos en el intersticio y en el
espacio aéreo470.
Las alteraciones que se identifican en las radiografías y en las TC
son similares a las del edema pulmonar. La primera manifestación
radiográfica es una opacidad reticular, a menudo con líneas B
de Kerley457. Estas opacidades progresan con rapidez a lo largo de
pocas horas o días hasta convertirse en opacidades intersticiales y
del espacio aéreo que afectan sobre todo a los campos pulmonares
inferiores467. En algún momento de la evolución de la enfermedad
casi todos los pacientes presentan pequeños derrames pleurales
bilaterales471. La TC revela áreas bilaterales de atenuación en vidrio
esmerilado, engrosamiento de los tabiques interlobulillares, derra-
mes pleurales discretos y, a veces, áreas localizadas de consolidación
o nódulos pequeños471. Al contrario que en la neumonía eosinófi-
la crónica, es raro encontrar una distribución periférica467, 472.

FIGURA 10-24
Eosinofilia pulmonar simple. Radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 61 años con áreas bilaterales de
consolidación que no muestran una distribución segmentaria precisa. Existe una amplia opacidad de aumento de densidad a lo
largo de la zona axilar inferior del pulmón derecho. En ese momento su recuento leucocítico total era de 11.000/mm3 con 1.700
eosinófilos (15%). Una semana más tarde (B) la distribución anatómica de las áreas de consolidación había experimentado un
cambio considerable, haciéndose más extensas en el lóbulo superior derecho y en ambos lóbulos inferiores y menos en el lóbulo
superior izquierdo. El recuento leucocítico total era de 14.000/mm3, con el 20% de eosinófilos. Se hizo un diagnóstico de
eosinofilia pulmonar simple y el tratamiento logró una rápida remisión de los síntomas y la resolución completa de las alteraciones
radiográficas. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 513

Es típico que los pacientes refieran en el estudio inicial disnea,

mialgias y dolor torácico pleurítico. En la exploración física se
constata dificultad respiratoria, fiebre y crepitantes en ambas
bases o difusos a la auscultación457. Si existe bronquiolitis asocia-
da, se encontrarán sibilancias473. En general no hay eosinofilia
periférica, pero es característica una notable elevación de los eosi-
nófilos en el LBA, y en algunos pacientes llegan a suponer el 80%
de las células, lo que es importante para el diagnóstico463. Los
estudios de la función respiratoria de los pacientes que tienen
infiltración eosinófila de las vías respiratorias de pequeño calibre
muestran disminución de la capacidad de difusión y signos de
alteración funcional de dichas vías473.
La respuesta al tratamiento con corticoides es en general rápi-
da, aunque algunos pacientes mejoran de manera espontánea.
A diferencia de la neumonía eosinófila crónica, no suelen produ-
cirse recidivas. Es importante distinguir esta enfermedad de las
reacciones a fármacos y de las infecciones por hongos y parásitos,
cuyos cuadros clínicos y manifestaciones analíticas pueden ser
similares. Es importante no olvidar que la causa de la enfermedad
de los pacientes que tienen insuficiencia respiratoria fulminante
puede ser fácilmente reversible.

Neumonía eosinófila crónica FIGURA 10-25

Este trastorno pulmonar poco frecuente sigue una evolución clí-
nica y radiográfica más prolongada que la neumonía eosinófila
aguda y que la eosinofilia pulmonar simple. Como en este último
cuadro, son habituales los antecedentes de atopia (sobre todo de
asma). La incidencia de la enfermedad es más de dos veces mayor
en las mujeres que en los varones y casi la mitad de los casos apa-
rece entre los 30 y 50 años de edad.
La etiología suele ser desconocida, pero la frecuente asociación
con atopia y la presencia de concentraciones elevadas de IgE cir-
culante en las fases de máxima actividad del proceso, con vuelta a
sus valores normales durante las remisiones, indican que en la
patogenia interviene una respuesta de hipersensibilidad mediada
por reaginas frente a un antígeno no identificado474.
La alteración histológica predominante es la ocupación de los
espacios alveolares por un infiltrado inflamatorio que tiene una
elevada proporción de eosinófilos (véase figura en color 10-4)475.
Aunque la necrosis del parénquima pulmonar es poco frecuente,
a menudo se encuentran agregados de eosinófilos necróticos
rodeados de una empalizada de histiocitos («microabscesos eosi-
nófilos»). El epitelio de la vía respiratoria puede ulcerarse y aso-
ciarse a una bronquiolitis obliterativa475, un hallazgo que quizá se
relacione con la aparición de una enfermedad obstructiva de la
vía respiratoria en algunos enfermos.
El patrón radiográfico característico incluye una consolidación
bilateral no segmentaria que afecta de forma exclusiva o predomi-
nante a los dos tercios inferiores de los pulmones (figura 10-25)476.
Esta distribución periférica, presente de manera típica sobre todo
en los lóbulos inferiores, se observa en las radiografías de aproxi-
madamente el 60% de los pacientes476, 477 y puede identificarse en
las TC de la práctica totalidad de ellos472, 477. Cuando se compara
con el carácter migratorio y transitorio de las áreas de consolida-
ción de la eosinofilia pulmonar simple, se comprueba que las
lesiones tienden a persistir sin modificación durante muchos días
o semanas, salvo que se instaure un tratamiento con corticoides.
Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene atopia, y la
manifestación más frecuente es el asma467. Según la experiencia
de los autores y la de otros478 parece existir una asociación poco
frecuente con una desensibilización terapéutica a distintos antí-
genos. La enfermedad puede aparecer de manera insidiosa y se
Neumonía eosinófila crónica. Radiografía posteroanterior de tórax que
muestra una consolidación bilateral del espacio aéreo con predominio en el
lóbulo superior; la distribución periférica (cortical) es muy característica de
esta enfermedad. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
caracteriza en general por fiebre elevada, malestar general, adel-
gazamiento, tos y disnea457, mientras que la hemoptisis, el dolor
torácico y las mialgias son más raros.
Los estudios analíticos revelan eosinofilia sanguínea en la
mayoría de los pacientes, aunque su ausencia no excluye el diag-
nóstico476. Las pruebas de función pulmonar suelen mostrar un
patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión y
alteración del intercambio gaseoso, acompañado en algunos
casos de hipoxemia grave durante la fase aguda475. Tras la remi-
sión es frecuente un defecto ventilatorio obstructivo479. El diag-
nóstico puede hacerse casi siempre por las manifestaciones clíni-
cas y radiológicas, sin necesidad de recurrir a técnicas invasoras
antes de instaurar el tratamiento. Aunque puede confirmarse por
el estudio histológico, la presencia de numerosos eosinófilos en el
líquido del LBA también respalda el diagnóstico480.
La respuesta al tratamiento con corticoides es espectacular, con
una rápida resolución radiográfica y una mejoría clínica clara en
24 horas478. La mayoría de los pacientes se encuentra completa-
mente bien en 2 semanas476, aunque se han descrito casos de fibro-
sis pulmonar residual481. Muchos necesitan tratamiento durante
meses o incluso años, pues las recidivas son frecuentes cuando se
reduce o interrumpe la administración de corticoides482.
Síndrome de hipereosinofilia
El síndrome de hipereosinofilia (SHE) es un cuadro poco frecuen-
te que se caracteriza por una prolongada eosinofilia sanguínea y
alteraciones funcionales de varios órganos483. La etiología suele ser
desconocida (SHE idiopático) y es probable que sea multifactorial.
En una serie de 50 pacientes, 35 (70%) señalaron el comienzo de la
enfermedad entre los 20 y 50 años de edad (media, 33 años)483.
Aunque en esta serie no se hizo referencia a la incidencia por sexos,
otros autores constatan su predominio en los varones484.
514 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias
Para el diagnóstico del SHE idiopático se han establecido tres
criterios483: 1) eosinofilia persistente de 1.500/mm3 durante al
menos 6 meses o la muerte antes de los 6 meses en los pacientes
que tienen signos y síntomas adecuados, 2) falta de pruebas de
una causa parasitaria, alérgica o de otro tipo reconocible para la
eosinofilia y 3) signos y síntomas de alteración orgánica, bien
relacionados de forma directa con la eosinofilia, bien no explica-
dos por el cuadro clínico concreto.
Los principales órganos afectos en el SHE son el corazón
(fibrosis valvular con insuficiencia) y el sistema nervioso (menin-
gitis, neuropatía periférica y alteraciones cognitivas o de la con-
ducta). La afectación directa del aparato respiratorio es rara pero
puede adoptar varias formas tales como la infiltración vascular
por eosinófilos y la fibrosis intersticial.
Las radiografías de tórax pueden mostrar opacidades transi-
torias del espacio aéreo que ceden de manera espontánea y que
a veces se asocian a signos clínicos de broncoespasmo. También se
ha descrito un patrón intersticial, por lo general asociado a la afec-
tación de otras vísceras y que es probable que se deba a la infiltra-
ción perivascular por los eosinófilos o a la fibrosis457. La descom-
pensación cardíaca se manifiesta por cardiomegalia, edema pul-
monar y derrame pleural.
Los síntomas iniciales son inespecíficos y el diagnóstico sólo se
considera, por lo general, cuando se detecta la leucocitosis y la
eosinofilia. La tos y la disnea pueden deberse a la afectación car-
díaca, a la pulmonar o a ambas.
Enfermedad pulmonar eosinófila de etiología
específica
Fármacos. Los fármacos son una causa importante de enferme-
dad pulmonar eosinófila457. Conviene pensar en esta posibilidad
ante todo paciente que tenga opacidades pulmonares radiográfi-
cas, eosinofilia en la sangre o el LBA y antecedentes de exposición
a fármacos por cualquier vía. Las reacciones oscilan entre las
que son similares a la eosinofilia pulmonar simple hasta las que
recuerdan a la neumonía eosinófila aguda. Los fármacos que están
implicados con más frecuencia son los antibióticos, los antiinfla-
matorios no esteroideos, los que se utilizan para la EII y las drogas
inhaladas como la cocaína485 y la heroína486.
Infestaciones parasíticas. Las infestaciones parasíticas son
una causa frecuente de infiltración eosinófila pulmonar y de eosi-
nofilia en la sangre periférica en los países «en vías de desarrollo».
Sin embargo, con la creciente inmigración a los países industria-
lizados desde esas zonas y con el aumento continuo de los viajes
al extranjero, los médicos deben familiarizarse con las manifesta-
ciones de estas infestaciones. Todas ellas se deben a metazoos que,
en su mayoría, son nematelmintos. Los primeros signos y sínto-
mas de gran parte de los pacientes son similares a los de la eosi-
nofilia pulmonar simple. Los parásitos que con mayor frecuencia
producen estos cuadros son Ascaris lumbricoides, Strongyloides
stercoralis, Ancylostoma duodenale, Wuchereria bancrofti, Toxocara
canis y cati y el género Schistosoma.
HEMORRAGIA PULMONAR
Síndrome de Goodpasture y hemorragia
pulmonar idiopática
Estas dos entidades se caracterizan por episodios repetidos de
hemorragia, anemia ferropénica y, en los casos de larga duración,
insuficiencia pulmonar. El síndrome de Goodpasture (SGP) tam-
bién incluye glomerulonefritis y presencia de anticuerpos anti-
MBG. La hemorragia pulmonar idiopática (HPI) es más frecuente
en niños, en general menores de 10 años, y no muestra predominio
por ningún sexo, al contrario que el SGP, que es una enfermedad
de adultos jóvenes, sobre todo varones487.
Como la alteración principal de la HPI es la hemorragia y la
hemosiderosis es sólo una de las consecuencias anatomopatológi-
cas de la enfermedad (y a veces, sólo una parte muy pequeña), los
autores prefieren el término de hemorragia pulmonar idiopática al
más tradicional de «hemosiderosis».
Etiología y patogenia
Aunque casi todos los casos de SGP son esporádicos, su fuerte
asociación con los alelos HLA-DR15 y HLA-DR4488 y la escasa
representación de los alelos HLA-DR7 y HLA-DR1489, 490 indican
una influencia genética importante en la patogenia.
La presencia de anticuerpos anti-MBG es un factor claramen-
te patogénico y en algunos casos se constata una relación directa
entre la gravedad del proceso y el título del anticuerpo491; además,
la enfermedad no recidiva en los pacientes trasplantados en
ausencia de anticuerpo. El autoantígeno de la membrana basal se
encuentra en el extremo aminoterminal de la cadena α3 del colá-
geno de tipo IV, α3(IV)NC1 (dominio no colagenoso)492. En
algunos pacientes se han identificado linfocitos T que reaccionan
frente a este antígeno493, lo que indica una participación en la
enfermedad que va más allá de la potenciación de la función de
los linfocitos B y de la producción de anticuerpos.
Se ignora la causa de que algunos pacientes con anticuerpos
anti-MBG sólo presenten hemorragia pulmonar o glomerulone-
fritis, en lugar de la combinación más frecuente de ambas. Este
hecho podría estar relacionado con diferencias estructurales
entre los alvéolos y los glomérulos que permitirían un acceso más
fácil de los anticuerpos a la membrana basal487. Para que el anti-
cuerpo accediera a la membrana basal alveolar podría ser asimis-
mo necesario un aumento de la permeabilidad capilar. Esta hipó-
tesis se basa en datos procedentes de estudios con animales de
experimentación487 y de observaciones clínicas según las cuales
las hemorragias pulmonares de repetición podrían aparecer des-
pués de infecciones494, sobrecarga de líquidos, tabaquismo495 y
exposición a varias toxinas487.
La patogenia precisa de la hemorragia pulmonar en el SGP
también es dudosa. En el riñón la activación del complemento y
las enzimas celulares inflamatorias son responsables de la lesión
alveolar. Como en las biopsias humanas se ha encontrado capi-
laritis268 y como en los estudios en animales se ha documentado
asimismo una llegada precoz de neutrófilos a los tabiques alveo-
lares496, es posible que en el pulmón intervengan mecanismos
similares. Los resultados de un modelo animal experimental de la
enfermedad indican que la expresión de CD44 en las células
endoteliales podría contribuir a la atracción de los leucocitos y a
la posterior lesión de los tabiques alveolares497.
Tampoco se conoce la etiología y la patogenia de la HPI. Aun-
que las similitudes clínicas y anatomopatológicas con el SGP res-
paldan un origen autoinmunitario, en la mayoría de los casos fal-
tan datos serológicos que lo confirmen. Además, en los estudios
inmunitarios y ultraestructurales del tejido pulmonar no se han
podido demostrar depósitos de inmunoglobulinas ni de compo-
nentes del complemento498. Por otro lado, en algunos pacientes se
identifican inmunocomplejos, tanto circulantes499 como en los
tejidos500, y la enfermedad se asocia a varios trastornos inmunita-
rios bien conocidos, entre ellos la enfermedad celíaca501, en apro-
ximadamente el 25% de los pacientes.
 CAPÍTULO
Características anatomopatológicas
Las alteraciones histológicas del pulmón son prácticamente idén-
ticas en el SGP y en la HPI e incluyen hemorragias limitadas en
gran medida a los espacios aéreos alveolares y a las vías respirato-
rias de pequeño calibre (véase figura en color 10-5). De hecho,
puede producirse una hemorragia pulmonar masiva sin hemopti-
sis asociada y con un contenido escaso o nulo de sangre en la trá-
quea y en los bronquios principales. Las demás alteraciones histo-
lógicas dependen de la duración y la gravedad de la enfermedad en
el momento del estudio, pero incluyen presencia de macrófagos
cargados de hemosiderina en los espacios aéreos alveolares y en el
tejido intersticial, fibrosis leve o moderada e hiperplasia de los
neumocitos de tipo II. También puede haber una inflamación
intersticial aguda focal o, con menos frecuencia, difusa502. Esta
inflamación se manifiesta como una capilaritis idéntica a la de la
poliangitis microscópica y es un infiltrado por neutrófilos en los
tabiques alveolares, con o sin trombos de fibrina y necrosis.
Los estudios de inmunofluorescencia del tejido pulmonar
fresco obtenido de pacientes con SGP demuestran una tinción
lineal difusa a lo largo de la pared alveolar503. El anticuerpo más
frecuente es IgG, pero a veces se encuentra también IgA e IgM; la
presencia de C3 es variable. En claro contraste con la positividad
de los estudios de inmunofluorescencia en el SGP, los resultados
en la HPI son casi siempre negativos.
Manifestaciones radiológicas
Las manifestaciones radiológicas del SGP y de la HPI son idénti-
cas. En las primeras fases el patrón radiográfico incluye áreas par-
cheadas de consolidación del espacio aéreo distribuidas de una
manera bastante homogénea por todos los campos pulmonares
(figura 10-26). En las áreas más consolidadas suele encontrarse
broncograma aéreo. Las opacidades suelen ser generalizadas, pero
pueden ser más importantes en las zonas perihiliares y en los
campos pulmonares medios e inferiores. Los vértices y los ángu-
los costofrénicos se hallan respetados casi siempre504. Aunque la
afectación parenquimatosa suele ser bilateral, en general es asi-
métrica y a veces incluso unilateral505. Las imágenes de la TC
incluyen áreas de atenuación en vidrio esmerilado o de consoli-
dación que pueden ser parcheadas o difusas207, 506, pero que tien-
den a afectar sobre todo a las regiones declives del pulmón507.
Las radiografías seriadas obtenidas a lo largo de varios días des-
de el episodio agudo de hemorragia suelen mostrar un cambio pro-
gresivo característico del patrón (véase figura 10-26), de forma
que las zonas de consolidación del espacio aéreo desaparecen en 2 a
3 días para ser sustituidas por un patrón reticulonodular de distri-
bución idéntica a la de aquéllas508. Este patrón reticulonodular va
disminuyendo de forma gradual en los días siguientes y la radiogra-
fía de tórax suele volver a la normalidad en unos 10 a 12 días a par-
tir del episodio original207. Cuando las hemorragias se repiten, la
radiografía de tórax sólo revela en general una recuperación parcial
después de cada episodio, manteniéndose el patrón reticulonodular
indicativo de una enfermedad intersticial irreversible (fibrosis y
acumulación de macrófagos cargados de hemosiderina)509, 510.
Manifestaciones clínicas
El comienzo de la HPI puede ser insidioso, con anemia, palidez,
debilidad, letargo y tos seca. En otros casos la instauración del cua-
dro es aguda, con fiebre y hemoptisis. Cuando la enfermedad pro-
gresa pueden aparecer acropaquias, hepatoesplenomegalia e icteri-
cia501, 511. Durante la fase aguda de la hemorragia pulmonar la
10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias 515
exploración física revela crepitantes finos y matidez a la percusión
sobre las zonas del pulmón afectadas; el hígado, el bazo y los gan-
glios linfáticos aumentan de tamaño y se hacen palpables en el 20%
al 25% de los pacientes512. En la mayoría de los casos aparece una
anemia ferropénica501. Cuando se asocia a enfermedad celíaca puede
haber esteatorrea513. En ocasiones la discrepancia entre el grado
de hemoptisis y la gravedad de la anemia se debe a una malabsor-
ción no diagnosticada secundaria a aquélla514. En una serie el 12%
de los pacientes presentaba eosinofilia periférica y en 10 de
20 pacientes en los que se buscaron se detectaron aglutininas frías512.
La hemoptisis, que es el síntoma inicial más frecuente en los
enfermos que tienen SGP, afecta al 80% al 95% de los casos. Aunque
puede ser mortal, rara vez es tan copiosa como en la HPI. Puede
aparecer en fases más avanzadas de la enfermedad o no hacerlo en
absoluto y es típico que preceda en varios meses a las manifes-
taciones clínicas de la afectación renal487. Esta última observa-
ción ayuda a distinguir el SGP de la hemoptisis que se asocia a la
insuficiencia renal crónica de otra etiología. Como síntomas ini-
ciales se encuentran también disnea, astenia, debilidad, laxitud,
palidez, tos y, a veces, hematuria franca515. La hemorragia aguda
puede asociarse a escalofríos, fiebre y diaforesis487. No es raro que
los enfermos experimenten un dolor torácico que a menudo
empeora con la tos. Los signos físicos son similares a los de la HPI.
Aunque los resultados del análisis de orina inicial pueden ser nor-
males, en algún momento de la evolución de la enfermedad apare-
cen de forma casi invariable proteinuria, hematuria y cilindros
celulares y granulosos. Es imprescindible efectuar análisis de ori-
na repetidos. En ocasiones el sedimento urinario es normal y sólo
la biopsia confirma la afectación renal516. De los 51 casos que se
incluyeron en una revisión, todos tenían anemia y la mitad de ellos
mostraba leucocitosis con desviación a la izquierda515.
Sólo se han publicado algunos informes sobre la función pul-
monar de los pacientes que tienen HPI y SGP. Algunos de los enfer-
mos que se estudiaron durante los períodos de remisión presenta-
ban un patrón de predominio restrictivo, con disminución de la
capacidad de difusión y a veces disminución de la PaO2 en reposo517.
Se ha dicho que este tipo de patrón persiste en los dos cuadros
después de que la radiografía de tórax haya vuelto a la normali-
dad518. Un signo útil para confirmar que las opacidades del espacio
aéreo que se observan en las radiografías se deben a la hemorragia
es una captación de monóxido de carbono superior a la normal519.
Diagnóstico
Cuando un paciente en el segundo o tercer decenios de su vida
sufre una hemoptisis y muestra signos radiológicos de hemorra-
gia en el espacio aéreo debe sospecharse un SGP, sobre todo si hay
también signos de enfermedad renal. La demostración de anti-
cuerpos anti-MBG circulantes y en los tejidos mediante un análi-
sis de enzimoinmunoanálisis de adsorción o un estudio de inmu-
nofluorescencia confirma el diagnóstico520. La mayor parte de las
demás enfermedades que se caracterizan por hemoptisis y altera-
ciones de la función renal puede distinguirse por las manifes-
taciones clínicas y analíticas de vasculitis asociada o por la obser-
vación del depósito de inmunoglobulinas o de complemento con
un patrón granular en el estudio de inmunofluorescencia en la
biopsia renal521. El diagnóstico puede confirmarse con una mues-
tra de biopsia transbronquial503; sin embargo, un resultado nega-
tivo no excluye la enfermedad, pues es posible que, aunque no se
identifiquen anticuerpos anti-MBG en los tabiques alveolares, sí
existan en los glomérulos522.
Del conjunto de pacientes que tienen glomerulonefritis y
hemorragia pulmonar, aproximadamente el 20% tiene un
516 CAPÍTULO 10 ■ Enfermedades pulmonares inmunitarias

FIGURA 10-26
Síndrome de Goodpasture. Radiografía posteroanterior (A) de un varón de 49 años que muestra una extensa consolidación de
ambos pulmones. Es evidente un broncograma aéreo bien definido. Tres días más tarde (B) el patrón era algo más granular y
10 días después del episodio inicial (C) era ya claramente reticular. Pasados otros 6 días (D) sólo persistía un fino patrón reticular
con una distribución anatómica idéntica a la de la afectación inicial. La secuencia de las alteraciones que se ilustra es típica de la
hemorragia pulmonar masiva. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

SGP521, 523 y el 50% alguna forma de vasculitis sistémica523; la
mayor parte de los restantes presenta una hemorragia alveolar
difusa asociada a otras formas de glomerulonefritis523. Como la
afectación renal del SGP puede no ser evidente en las primeras
fases524, debe pensarse en este diagnóstico ante todo paciente
que tenga manifestaciones radiológicas y clínicas compatibles
con hemorragia alveolar difusa sin signos de enfermedad renal.
En estos casos el diagnóstico diferencial es amplio y abarca: 1) la
aspiración de sangre después de una rotura vascular525, 2) las
enfermedades del tejido conectivo y las vasculitis sistémi-
cas140, 526 y 3) determinadas neoplasias metastásicas como el
coriocarcinoma527.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes que tienen HPI es muy variable. En
una de las primeras comunicaciones publicadas el intervalo entre
la aparición de los síntomas y la muerte fue sólo de 2,5 años512,
 CAPÍTULO
pero en las valoraciones pediátricas más recientes lo habitual es
encontrar supervivencias largas501, 511, quizá gracias al tratamien-
to con corticoides e inmunosupresores. En los adultos el pronós-
tico parece bastante favorable. De los 7 adultos que se recogieron
en una serie (cuatro de los cuales tenían una enfermedad celíaca
asociada), 5 sobrevivieron entre 10 y 40 años528.
El tratamiento actual (que incluye corticoides, inmunosupre-
sores y plasmaféresis) ha permitido que la evolución de los
pacientes que tienen SGP haya experimentado una mejoría sus-
tancial529. En conjunto, más del 50% de los enfermos sobrevive a
largo plazo, aunque algunos dependen de la diálisis487. Hay una
íntima relación entre el pronóstico y el grado de alteración inicial
del riñón530, y el diagnóstico precoz favorece la conservación de la
función renal. En casos raros el SGP recidiva después de varios
años en pacientes en los que la enfermedad remitió de manera
espontánea o gracias al tratamiento531.
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 C A P Í T U L O O N C E

TRASPLANTE

TRASPLANTE PULMONAR Y Manifestaciones clínicas 530 Edema pulmonar 535

CARDIOPULMONAR 525
Técnica y selección de los pacientes 525
Técnicas quirúrgicas 525
Selección de pacientes 525
Lesión por isquemia-reperfusión 526
Rechazo hiperagudo 526
Rechazo agudo 526
Patogenia 526
Características anatomopatológicas 527
Manifestaciones radiológicas 527
Manifestaciones clínicas 528
Pruebas funcionales respiratorias 528
Bronquiolitis obliterativa 528
Patogenia 528
Características anatomopatológicas 529
Manifestaciones radiológicas 529
Diagnóstico 530
Neumonía criptógena organizativa 530
Trastorno linfoproliferativo
postrasplante 531
Infección 531
Bacterias 532
Virus 532
Hongos 532
Recidiva de la enfermedad primaria 533
Complicaciones pleurales 533
Complicaciones bronquiales 533
Complicaciones vasculares
pulmonares 534
Función pulmonar postrasplante 534
Pronóstico 534
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Hemorragia alveolar difusa 535
Enfermedad de injerto contra
huésped 535
Síndrome de neumonía idiopática 535
Síndrome de toxicidad pulmonar
retardada 536
Bronquiolitis obliterativa 536
Bronquitis linfocítica 536
Infección 536
Otras complicaciones 537
Pruebas de función respiratoria 537
TRASPLANTE HEPÁTICO 537
Calcificación pulmonar 537
Trombosis pulmonar 538
534 Hipoxemia 538

Técnica y selección de los pacientes

G
racias en gran medida al progresivo conocimiento de los
mecanismos inmunitarios del rechazo de los órganos y al
desarrollo de potentes fármacos inmunosupresores, el
trasplante se ha convertido en una forma de tratamiento impor-
tante para muchas enfermedades. Estas intervenciones han mejo-
rado la calidad y la duración de la vida de muchos pacientes pero,
no obstante, a menudo van acompañadas de importantes efectos
secundarios. Como sería de esperar, la necesidad de evitar el
rechazo del injerto mediante la inmunosupresión quimiotera-
péutica se asocia a un riesgo notable de infecciones, a menudo
graves y causadas por microorganismos oportunistas. Además,
muchos pacientes presentan diversas complicaciones pulmonares
no infecciosas, que son más frecuentes en los receptores de tras-
plantes pulmonares, cardiopulmonares y de médula ósea.
TRASPLANTE PULMONAR
Y CARDIOPULMONAR
Desde mediados de los ochenta el trasplante pulmonar y cardio-
pulmonar ha pasado de ser una técnica experimental a convertirse
en una modalidad terapéutica indicada para varios cuadros pul-
monares que serían mortales sin él, y de los que los más frecuentes
son la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística, la EPOC
(incluido el enfisema por deficiencia de α1-antiproteasa) y la hiper-
tensión pulmonar idiopática. Entre 1995 y 2001 se comunicaron al
registro de la International Society for Heart and Lung Transplanta-
tion casi 9.000 trasplantes unipulmonares o bipulmonares1. El
número de trasplantes cardiopulmonares es mucho menor y, en
realidad, ha disminuido hasta el punto de que en la actualidad se
hacen menos de 100 al año. Por desgracia, la cifra de órganos dis-
ponibles para la donación es escasa, y tanto el tiempo de espera
para el trasplante como el número de pacientes que fallecen mien-
tras se encuentran en esta lista de espera han aumentado2.
Técnicas quirúrgicas
Para el trasplante de pulmón se utilizan cuatro estrategias quirúr-
gicas principales: trasplante unipulmonar, trasplante bilateral
secuencial, trasplante cardiopulmonar y trasplante de lóbulos pro-
cedentes de donantes vivos2. El trasplante unipulmonar resulta
adecuado para la mayoría de los pacientes y es preferible al bilate-
ral por su mayor facilidad técnica y porque permite ampliar el
número total de intervenciones. Se ha utilizado con resultados
satisfactorios en pacientes con hipertensión pulmonar primaria,
incluso en presencia de insuficiencia ventricular derecha3, y en el
enfisema avanzado4. El trasplante pulmonar bilateral es necesario
para los pacientes que tienen enfermedad pulmonar séptica5 y es
el preferido en algunos centros para pacientes jóvenes con EPOC6. El
trasplante cardiopulmonar es el idóneo en los pacientes que tienen
complejo de Eisenmenger sin alteraciones cardíacas corregibles,
enfermedad pulmonar con enfermedad cardíaca no relacionada
con aquélla y en la hipertensión pulmonar tromboembólica cróni-
ca cuando no es posible la tromboendarterectomía7. La experien-
cia sobre el trasplante lobular bilateral de donantes vivos emparen-
tados es limitada pero favorable en pacientes con fibrosis quística8.
Selección de pacientes
En la tabla 11-1 se recogen las recomendaciones generales para la
selección de los pacientes. Resulta difícil establecer el momento de
la remisión del paciente al centro de trasplantes y hay que prever
al menos uno a dos años de demora durante los que es probable
que permanezca en la lista de espera. La esperanza de que el tras-
plante alargue la vida del paciente ha hecho que se hayan estable-
cido cálculos de supervivencia para enfermedades concretas. En
realidad, estas previsiones son imperfectas y están en evolución9, 10.

525
526 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
TABLA 11-1. Criterios de selección para los receptores
de trasplantes pulmonares
1. Edad inferior a 65 años para el trasplante unipulmonar y de 60 años
para el trasplante bipulmonar
2. Enfermedad pulmonar terminal con esperanza de vida inferior a
12 a 18 meses
3. Ausencia de otras enfermedades médicas importantes (incluida la
seropositividad para el VIH)
4. Estado de nutrición aceptable (tanto la obesidad como la
desnutrición importantes son contraindicaciones relativas)
5. Ambulante con posibilidad de rehabilitación
6. Perfil psicológico y cumplimiento demostrado de los protocolos
médicos, abstinencia de consumo de cigarrillos y de abuso de otras
drogas durante al menos 6 meses y buen sistema de apoyo
emocional y logístico
7. Ausencia de microorganismos multirresistentes en el cultivo de
esputo
8. Ausencia de cirugía torácica mayor previa
9. Recursos económicos adecuados para el trasplante y el tratamiento
postoperatorio
Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Pare’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
En último término, la decisión de enviar al paciente podría estar
tan relacionada con la percepción que éste tenga de su calidad de
vida como con el cálculo que hace el médico de su duración11. Es
imprescindible que el enfermo sea capaz de participar en un pro-
grama de rehabilitación preoperatoria, participación que puede
ayudar a optimizar la situación del paciente antes del trasplante y
a acortar la recuperación postoperatoria y que sirve como indica-
dor de la motivación y del futuro cumplimiento del protocolo
médico tras el trasplante. Se han publicado las enfermedades
médicas generales que ejercen impacto sobre la elegibilidad y las
directrices específicas de las enfermedades para el trasplante12.
Lesión por isquemia-reperfusión
La lesión pulmonar producida por la isquemia-reperfusión
durante el proceso del trasplante (la «respuesta de reimplanta-
ción pulmonar») se debe a una lesión del epitelio alveolar y del
endotelio; desde el punto de vista clínico se caracteriza por ede-
ma pulmonar e hipoxemia y aparece en las 72 horas siguientes al
trasplante pulmonar13. Suele comenzar en las primeras 24 horas
y progresa hasta alcanzar su punto máximo en 4 a 7 días14. La lla-
mada insuficiencia primaria del injerto, que ocurre en aproxima-
damente el 15% de los pacientes y que a menudo conduce a la
muerte o a la necesidad de una ventilación mecánica prolongada,
se considera su forma más grave. La respuesta de reimplantación
también se ha asociado a un riesgo mayor de aparición y progre-
sión de bronquiolitis obliterativa y de insuficiencia tardía del
injerto15. El diagnóstico de la lesión pulmonar inducida por la
isquemia-reperfusión sólo debe considerarse tras haber excluido
las demás causas de enfermedad del espacio aéreo, tales como la
sobrecarga de volumen, el rechazo agudo, la infección, la insufi-
ciencia cardíaca izquierda y la obstrucción venosa pulmonar16.
La lesión pulmonar durante el proceso del trasplante depende
sobre todo de los neutrófilos activados, que lesionan el endotelio
de los capilares alveolares y producen acumulación de líquido en
los espacios aéreos adyacentes17. La gravedad de la lesión endote-
lial depende de la FIO2, la temperatura y el grado de insuflación
pulmonar durante el transporte y del uso de circulación extra-
corpórea durante la cirugía14; en las condiciones actuales de con-
servación y reperfusión no parece que el tiempo de isquemia
influya en su aparición18. Por otra parte, factores biofísicos, tales
como el mantenimiento de la distensión vascular durante el tiem-
po de isquemia19 y la presión de reperfusión20, también podrían
influir en la gravedad de la lesión. La patogenia de la lesión endo-
telial depende de varios procesos entre los que se encuentran la
mayor adherencia y activación de los neutrófilos, la formación de
especies reactivas del oxígeno y la elaboración de citocinas proin-
flamatorias (sobre todo de interleucina-821), que pueden proce-
der del donante22. La disminución de la producción de surfactan-
te debida a la lesión del epitelio alveolar podría alterar también el
intercambio gaseoso23.
Las alteraciones histológicas de los casos leves de lesión por
reperfusión incluyen edema y congestión del espacio aéreo y de
los tabiques alveolares24, mientras que en los casos graves el
aspecto es el de una lesión alveolar difusa. En los espacios aéreos
pueden identificarse tapones de tejido fibroelástico varias sema-
nas después del trasplante, como reflejo de la organización del
exudado25.
Las manifestaciones radiológicas son inespecíficas y similares a
las que se observan en los pacientes que tienen insuficiencia ven-
tricular izquierda, sobrecarga de líquido y rechazo agudo26, 27.
Oscilan entre una veladura perihiliar sutil y una consolidación
parcheada o confluente del espacio aéreo que afecta sobre todo a
los campos pulmonares medios e inferiores. Otras imágenes habi-
tuales son el engrosamiento peribronquial y perivascular y un
patrón reticular. Es típico que las alteraciones de la radiografía de
tórax comiencen a aparecer en las 24 horas siguientes al trasplan-
te, alcancen su máxima intensidad en el tercer o cuatro días y ter-
minen por desaparecer entre los días 5 y 14 del postoperatorio.
Rechazo hiperagudo
Es típico que el rechazo hiperagudo se produzca en los minutos
siguientes al restablecimiento de la perfusión pulmonar y su cau-
sa son los aloanticuerpos preformados que se unen al órgano del
donante y activan el complemento28. Esta alteración es poco fre-
cuente en los receptores de trasplante pulmonar y desde el punto
de vista histológico se manifiesta por lesión alveolar difusa, infil-
tración por neutrófilos y presencia de IgG en los espacios y tabi-
ques alveolares, identificable mediante fluorescencia29-31. El criba-
do en la sangre del receptor de los anticuerpos anti-HLA que se
han formado a consecuencia de una exposición previa a aloantí-
genos y la comprobación de la compatibilidad ABO han elimina-
do en la práctica esta complicación como causa de pérdida pre-
coz de la función del injerto.
Rechazo agudo
El rechazo agudo es una complicación casi constante del tras-
plante pulmonar y es una causa importante de morbilidad32.
Aunque la reacción puede verse ya a los 3 días de la intervención,
lo habitual es que sus primeras manifestaciones ocurran pasadas
1 o 2 semanas. Aproximadamente el 60% de los casos se produce
durante los 3 primeros meses tras la intervención y es raro obser-
var un rechazo después de 4 años33. La pequeña proporción de
pacientes que no muestran signos clínicos de rechazo durante los
4 primeros meses después del trasplante suele permanecer libre
de esta complicación34.
Patogenia
El rechazo agudo es una respuesta inmunitaria de tipo predomi-
nantemente celular que se debe a la activación y proliferación de
los linfocitos T efectores dirigidos contra el complejo HLA (com-
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 527

plejo de histocompatibilidad principal [CHP]) de las células TABLA 11-2. Fórmula de trabajo para la clasificación
del donante35. De forma más específica, los linfocitos T CD8+ del y gradación del rechazo de los aloinjertos pulmonares

} {
receptor reconocen las moléculas de clase I del CHP del donante Rechazo agudo
y, tras diferenciarse bajo la influencia de las citocinas secretadas Grado 0 – Ninguno Inflamación de la vía
por los linfocitos T colaboradores, provocan la lisis directa de las Grado 1 – Mínimo respiratoria:
células endoteliales y epiteliales del injerto28. Como sería de espe- Grado 2 – Leve con/sin linfocíticas
rar, existe una fuerte relación entre el riesgo de presentar esta Grado 3 – Moderado bronquitis y
Grado 4 – Grave bronquiolitis
complicación y la falta de compatibilidad de los loci HLA36, 37. Rechazo crónico de
las vías respiratorias:
Características anatomopatológicas bronquiolitis obliterativa
a. Activo
b. Inactivo
Aunque las manifestaciones histológicas del rechazo pulmonar Rechazo crónico vascular:
agudo se superponen en cierta medida a las de otros cuadros esclerosis vascular acelerada
(p. ej., infecciones)38, son lo bastante características como para del injerto
permitir un diagnóstico fiable en la mayoría de los casos39. Estas
alteraciones varían dependiendo de la gravedad del rechazo y se Adaptado de Yousem A: A perspective on the revised working formulation for the
han propuesto sistemas de graduación que reflejan estas variacio- grading of lung allograft rejection. Transplant Proc 28:477, 1996. Reproducido con
autorización de Appleton & Lange, Inc.
nes (tabla 11-2)39. Lo más frecuente es encontrar rechazos míni-
mos o leves, siendo raros los rechazos graves.
La principal alteración es un infiltrado por células mononu-
Manifestaciones radiológicas
cleares que en los grados más bajos afecta sobre todo al tejido
intersticial que rodea las vénulas, las arteriolas y las arterias y Las alteraciones radiológicas incluyen un patrón reticular inters-
venas de pequeño calibre. La afectación vascular suele ser par- ticial fino, líneas septales, opacidades en vidrio esmerilado, con-
cheada y se recomienda obtener un mínimo de cinco biopsias solidaciones parcheadas o confluentes del espacio aéreo y derra-
transbronquiales para una valoración adecuada40. En los casos gra- mes pleurales nuevos o crecientes (figura 1-2)41. Las alteraciones
ves, el infiltrado inflamatorio se extiende por la pared de los vasos parenquimatosas tienden a afectar sobre todo a los campos pul-
hasta afectar al endotelio («endotelitis») y al intersticio alveolar monares medios e inferiores42 y son más probables cuando el
adyacente (figura 11-1). Los espacios aéreos no suelen afectarse rechazo ocurre en las primeras fases de la evolución postoperato-
salvo en los casos graves, en los que puede constatarse necrosis de ria que cuando aparece más tarde43. Las manifestaciones más fre-
los tabiques alveolares acompañada de hemorragia, un exudado cuentes en la TCAR incluyen áreas localizadas, parcheadas o
proteináceo, membranas hialinas e infiltración por neutrófilos. amplias de atenuación en vidrio esmerilado, líneas septales y

A B

FIGURA 11-1
Trasplante pulmonar: rechazo agudo. La pared de la arteria pulmonar de pequeño calibre (A) muestra un engrosamiento
moderado por edema e infiltración de células inflamatorias, algunas de las cuales se extienden a los tabiques alveolares adyacentes.
En una imagen a mayor aumento (B) se observan algunas células inflamatorias con núcleos grandes de forma algo irregular
(«linfocitos transformados»); algunas células se encuentran íntimamente asociadas al endotelio («endotelitis»). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
528 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante

FIGURA 11-2
Rechazo agudo de un trasplante pulmonar. Una mujer de 62 años recibió un trasplante pulmonar derecho por enfisema. La radiografía posteroanterior
de tórax realizada 6 días después (A) muestra un leve engrosamiento intersticial, sobre todo en la región perihiliar derecha y en el lóbulo inferior izquierdo.
Una radiografía obtenida 2 días más tarde (B) revela empeoramiento de las alteraciones parenquimatosas con aparición de líneas septales, opacidades en
vidrio esmerilado en los campos medios derechos e inferiores izquierdos y áreas focales de consolidación. La biopsia transbronquial confirmó el diagnóstico
de rechazo agudo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

derrame pleural27, 44. No obstante, la TCAR puede ser normal,
sobre todo en los pacientes que tienen rechazo leve44, 45.
Las imágenes radiográficas y de la TCAR del rechazo agudo
son inespecíficas y similares a las de la lesión por reperfusión,
de la insuficiencia cardíaca izquierda y de la infección44, 45. Sin
embargo, las alteraciones que indican un rechazo agudo son opa-
cidades nuevas o que empeoran entre 1 y 2 semanas después del
trasplante, derrames pleurales nuevos o crecientes y líneas septa-
les sin otros signos de insuficiencia cardíaca izquierda27, 46.
Manifestaciones clínicas
El rechazo pulmonar agudo se caracteriza por un cuadro clínico
inespecífico de tos, disnea, fiebre, taquipnea y estertores a la aus-
cultación7; por tanto, para llegar al diagnóstico suele ser necesa-
ria la biopsia transbronquial. Aunque el uso de la biopsia trans-
bronquial de seguimiento (biopsias tomadas en ausencia de
manifestaciones clínicas, funcionales o radiológicas anormales)
revela con claridad que algunos episodios de rechazo no produ-
cen manifestaciones clínicas47, no se ha demostrado que el trata-
miento que se instaura a partir de los resultados de las biopsias de
seguimiento mejore el pronóstico y la evolución final48.
Pruebas funcionales respiratorias
Una disminución persistente y superior al 10% del VEMS1 y de la
CVF suele anunciar la aparición de una complicación del tras-
plante. Como es lógico, la especificidad de estas alteraciones es
limitada, habiéndose observado que la sensibilidad para el recha-
zo agudo varía desde aproximadamente el 40% al 85% en los
receptores de un solo pulmón. Los mejores resultados son los de
los cambios pequeños de la CVF en los pacientes que tienen fibro-
sis pulmonar subyacente, mientras que los peores se han asociado
a cambios pequeños del VEMS1 en pacientes que tienen EPOC.
Bronquiolitis obliterativa
La obstrucción progresiva del flujo aéreo debida a bronquiolitis
se describe hasta en el 70% de los pacientes sometidos a un tras-
plante de pulmón50. Hasta el 55% de los afectados muere debido
a esta complicación, lo que hace que sea causa más importante de
fracaso tardío del injerto51.
Patogenia
Aunque la patogenia precisa de la bronquiolitis obliterativa (BO) es
dudosa, la mayor parte de los datos apunta a una lesión de la vía res-
piratoria de tipo inmunitario como mecanismo básico. De hecho, la
mayoría de los autores utiliza los términos «bronquiolitis obliterati-
va postrasplante» o «síndrome de bronquiolitis obliterativa» (SBO,
este último referido a la disfunción pulmonar en ausencia de signos
histológicos de BO y de otras razones aparentes de obstrucción del
flujo aéreo) como sinónimos del rechazo crónico52 y son numerosas
las observaciones tanto clínicas como experimentales que respaldan
esta hipótesis; algunas de estas observaciones son las siguientes:
1. Existe una fuerte asociación (aunque no es constante)
entre la frecuencia, la gravedad y la persistencia del recha-
zo agudo y el desarrollo de BO53.
2. En los pulmones de los receptores de trasplantes de médula
ósea que presentan una enfermedad de injerto contra huésped
y en los pacientes que tienen enfermedades del tejido conjun-
tivo de mecanismo inmunitario como la enfermedad reuma-
toide, las alteraciones anatomopatológicas son idénticas.
3. La prevalencia de la BO ha disminuido al aumentar la
inmunosupresión en el período postrasplante54, y a veces
una BO establecida mejora al incrementar la inmunosupre-
sión55. Por el contrario, la falta de cumplimiento de las reco-
mendaciones es un factor de riesgo para la aparición de BO3.
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 529

4. El número de linfocitos B y T en el tejido peribronquiolar y
en las luces bronquiales es mayor en los pacientes con BO
que en los testigos56; además, existen pruebas de que, en
ausencia de infección, la presencia de una bronquitis/bron-
quiolitis linfocítica es tanto una manifestación de un recha-
zo agudo como un factor de riesgo para la aparición de BO57.
5. El análisis de los linfocitos en la sangre periférica58 y en el
líquido del LBA59 de algunos pacientes con BO revela pobla-
ciones clonales u oligoclonales, lo que indica que su expan-
sión ha sido el resultado de una respuesta a un número
escaso de aloantígenos.
6. En diversos análisis, los linfocitos obtenidos tanto por LBA60
como por biopsia bronquial61 de pacientes con BO demos-
traron reactividad específica frente a antígenos del donante.
7. El epitelio bronquial de los pacientes con BO muestra una
expresión aumentada de antígenos del CHP de clase II
cuando se compara con el de los pacientes que tienen vías
respiratorias normales62, lo que proporciona tanto un des-
encadenante como una diana para la respuesta inmunita-
ria. La mayor expresión de las moléculas coestimuladoras
B7-1 y B7-2 sobre las células presentadoras de antígenos
incrementa esta respuesta63.
8. Los linfocitos del líquido del LBA de los pacientes que tie-
nen SBO reaccionan con antígenos HLA de clase I especí-
ficos del donante64, y su presencia es proporcional a la pro-
gresión de la BO65.
9. La presencia de anticuerpos anti-HLA en el suero se ha
asociado a un riesgo mayor de presentar BO, lo que apoya
la participación de la inmunidad humoral66.
10. En algunos pacientes con hiporreactividad linfocítica fren-
te a los antígenos del donante no ha aparecido BO67.
No se conoce la vía precisa por la que estas reacciones inmu-
nitarias acaban por causar la BO. Sin embargo, es posible que
estimulen una respuesta inflamatoria68, 69 que, a su vez, desenca-
dena una fibrosis excesiva de la vía respiratoria, posiblemente
mediada por citocinas tales como el factor transformador del
crecimiento β70-73.
También es posible que otros distintos mecanismos contribu-
yan a la lesión de la vía aérea y a la BO posterior52. Se ha visto que
la neumonitis/bronquiolitis por citomegalovirus (CMV) puede
aumentar el riesgo de BO por incremento de la capacidad inmu-
nógena del injerto74. También existe una correlación significativa
entre la lesión por isquemia-reperfusión y la aparición del SBO15;
aunque el mecanismo de esta correlación es oscuro, se ha pro-
puesto que la reacción inflamatoria frente a la lesión del tejido
contribuiría a potenciar la expresión de los antígenos HLA.
Características anatomopatológicas
Desde el punto de vista histológico, la BO se manifiesta por un
aumento excéntrico o, con mayor frecuencia, concéntrico del
depósito de tejido conjuntivo entre la muscular de la mucosa y el
epitelio de los bronquiolos membranosos y respiratorios proxi-
males (figura 11-3)75. En las primeras fases de la enfermedad el
tejido conjuntivo parece activo y está formado por fibroblastos
separados por un estroma laxo. Cuando la enfermedad avanza el
tejido fibroso adopta un aspecto maduro típico y puede llegar a
ocluir por completo la luz de la vía respiratoria. Aunque a menu-
do se encuentra un infiltrado inflamatorio de células mononu-
cleares tanto en el tejido intersticial peribronquial como en el
propio tejido fibroso, lo habitual es que sea leve. El epitelio de la
vía respiratoria puede ser normal, pero lo más frecuente es que
esté aplanado o muestre metaplasia epidermoide.
Manifestaciones radiológicas
La radiografía de tórax es a menudo normal. Cuando existen, las
alteraciones radiográficas incluyen disminución de las marcas
vasculares periféricas, ligero descenso de los volúmenes pulmo-

A B

FIGURA 11-3
Bronquiolitis obliterativa postrasplante. Una parte de la muestra de biopsia transbronquial (A) revela una ligera neumonitis intersticial y
oclusión parcial de un bronquiolo de pequeño calibre por tejido fibroso, situado entre la muscular de la mucosa (flechas) y el epitelio. Una
imagen tomada a mayor aumento (B) demuestra el tejido fibroso (F), en el que hay fibroblastos de aspecto activo. M, músculo. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,WB Saunders, 1999.)
530 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
A En las primeras fases de la BO hay pocos signos físicos. Al-
B La alteración funcional más característica de la BO es la dis-
FIGURA 11-4
Trasplante pulmonar: bronquiolitis obliterativa. En esta imagen de
TCAR en inspiración (A) se aprecia una dilatación bronquial importante y
áreas de reducción de la atenuación y de la vascularización (flechas). La
imagen en espiración (B) registrada a la altura de las cúpulas diafragmáticas
muestra atrapamiento aéreo (flechas). La paciente era una mujer de
60 años que había recibido un trasplante de pulmón 2 años antes. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases
of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
nares y a veces dilatación bronquial76, 77. Las imágenes de la TCAR
revelan áreas de disminución de la atenuación y de la vasculari-
zación, dilatación bronquial, engrosamiento de la pared bron-
quial y atrapamiento aéreo (figura 11-4)78, 89.
El indicador radiológico más sensible y exacto del SBO es
la presencia de atrapamiento aéreo en la TCAR que se realiza
tras una espiración máxima80, 81. Por ejemplo, en un estudio de
38 receptores de trasplantes cardiopulmonares, la sensibilidad
del atrapamiento aéreo con afectación de más del 32% del
parénquima pulmonar fue del 83% y su especificidad del 89%
con respecto a la diferenciación entre los pacientes que tenían el
síndrome y los que no lo tenían80. Sin embargo, otros grupos de
investigadores han constatado una exactitud diagnóstica inferior
y la importancia de la TCAR en la detección precoz de la com-
plicación y en el control de los pacientes que la han presentado
está controvertida82-84.
Manifestaciones clínicas
El tiempo medio entre el trasplante y el reconocimiento de la BO
es de 6 a 12 meses28. La evolución clínica es variable y si bien en
algunos pacientes la enfermedad comienza de manera insidiosa
y progresa con lentitud, otros presentan tanto un comienzo como
una evolución rápidos85. Algunos enfermos están asintomáticos y
la alteración se detecta gracias a la realización sistemática de
pruebas de función respiratoria y de biopsias. Los síntomas son
inespecíficos e incluyen malestar general, tos seca y disnea de
esfuerzo. A medida que la función pulmonar se deteriora, la dis-
nea empeora. Son frecuentes las sibilancias y la opresión torácica,
síntomas ambos que responden mal a la medicación broncodila-
tadora86. Es típica la ausencia de producción de esputo, pero la
colonización crónica de la vía respiratoria por Pseudomonas aeru-
ginosa puede asociarse a una traqueobronquitis purulenta reci-
divante2.
gunos pacientes presentan sibilancias al final de la inspiración y
crepitantes en ambas bases. Cuando la enfermedad avanza puede
haber disminución de los sonidos respiratorios, espiración pro-
longada, cianosis y signos de cor pulmonale.
Diagnóstico
El diagnóstico de BO suele depender de una combinación de
manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales. Aunque la
sensibilidad descrita para la broncoscopia y la biopsia transbron-
quial ha sido muy variable (entre el 15% y el 70%50), estas dos
técnicas suelen ser útiles para excluir las alteraciones que pueden
confundirse con la BO desde el punto de vista clínico, como son
la estenosis anastomótica, la infección, la recidiva de la enferme-
dad primaria y el rechazo agudo. Además, algunas alteraciones
del líquido del LBA son marcadores sensibles (aunque inespecífi-
cos) del SBO89, 90.
minución del VEMS1. Una fórmula de trabajo útil para la estadi-
ficación clínica de la disfunción del injerto que ha logrado una
aceptación general se basa en el cociente entre el VEMS1 actual y
la media de los dos valores más altos medidos después del tras-
plante y obtenidos con un intervalo de al menos 3 semanas91. Un
estado de SBO potencial, «SBO 0-p», refleja una posible enferme-
dad inicial que justifica una vigilancia cuidadosa; se ha definido
como una disminución del VEMS1 del 10% al 19% en relación
con el valor inicial, una disminución mayor del flujo mesoespi-
ratorio máximo (FMEM) o de ambos. La hiperreactividad a la
metacolina92, una respuesta broncodilatadora a volúmenes pul-
monares bajos93 y una alteración de la distribución de la ventila-
ción94 son asimismo indicadores de un riesgo mayor de BO. El
«SBO 1» se define como un VEMS1 del 66% al 80% del valor inicial
y un «SBO 3» sería un VEMS1 del 50% o menos del inicial. Cuan-
do otra alteración, por ejemplo un derrame pleural, produce una
nueva restricción, hay que establecer un nuevo VEMS1 «diagnós-
tico» en un valor inferior91.
Neumonía criptógena organizativa
Esta alteración se asocia sobre todo a un rechazo agudo leve o a
una infección, en general una neumonía por CMV95, y nunca o
casi nunca aparece de forma aislada. Se ha observado tanto antes
como después de la aparición de la BO. Las manifestaciones ana-
tomopatológicas, radiológicas y clínicas son similares a las que se
han descrito en la población no trasplantada.

Trastorno linfoproliferativo postrasplante
El término «trastorno linfoproliferativo postrasplante» (TLPT) se
refiere a una proliferación localizada de linfocitos anormales que
aparece después de un trasplante96. Las lesiones específicas pueden
ser benignas tanto desde el punto de vista histológico como bioló-
gico (hiperplasia de células plasmáticas), pero también pueden ser
claramente malignas, con alteraciones cromosómicas clonales
(linfoma)97. Los porcentajes de incidencia en los pacientes recep-
tores de trasplantes pulmonares oscilan entre el 5% y el 10%. Casi
todos los tumores afectan al propio pulmón98, sobre todo cuando
la enfermedad aparece en el primer año posterior al trasplante99.
Existe una fuerte asociación entre esta enfermedad y los linfo-
citos B infectados por el virus de Epstein-Barr (VEB)100 y es pro-
bable que esta infección sea un paso esencial para la aparición de
la mayoría de las lesiones. Esta complicación es mucho más pro-
bable en los pacientes que eran seronegativos para el VEB antes
del trasplante que en los seropositivos101, riesgo que se ha reducido
en la actualidad gracias a la profilaxis antivírica102. Aunque parece
que la infección por el VEB es importante en la aparición de la
TLPT, está claro que también es esencial el tratamiento inmuno-
supresor. No se conoce el mecanismo preciso de la interacción
entre estos dos factores, pero es probable que se trate de una com-
binación de fenómenos, entre ellos la proliferación de los linfoci-
tos B inducida por el VEB, la inhibición de los linfocitos T citotóxi-
cos por los fármacos, la inhibición de la apoptosis asociada a la
ciclosporina y al VEB y la activación de oncogenes o la inactiva-
ción de genes oncosupresores97.
Las manifestaciones radiográficas y de TCAR más frecuentes
son nódulos pulmonares únicos o múltiples y adenopatías hilia-
res o mediastínicas (figura 11-5)27, 103. Otras alteraciones menos
frecuentes incluyen engrosamiento de los tabiques interlobulilla-
res, opacidades en vidrio esmerilado, consolidación, derrame
pleural y derrame pericárdico. Los nódulos pueden tener bordes
lisos o irregulares y a menudo están rodeados por un halo de ate-
nuación en vidrio esmerilado104. La correlación anatomopatoló-
gica demostró que el halo se debe a la presencia en el pulmón
adyacente de un infiltrado linfocítico menos denso105.
El diagnóstico puede hacerse en una muestra obtenida por
punción-aspiración con aguja fina106; sin embargo, a menudo es
necesario recurrir a la biopsia por toracotomía o abierta. La
CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 531
enfermedad puede mejorar al reducir la intensidad de la inmu-
nosupresión; la muerte puede deberse a un rechazo crónico pos-
terior o a un linfoma progresivo107. La supervivencia actuarial
global oscila en torno al 50% en el primer año y al 20% a los
2 años107. El pronóstico es relativamente favorable en los pacien-
tes en los que la primera manifestación de la enfermedad es un
nódulo pulmonar solitario108.
Infección
Las infecciones pulmonares son la causa más frecuente de morbi-
lidad y mortalidad en los receptores de trasplantes pulmonares107,
y son responsables de aproximadamente la mitad de las muertes
que se producen durante la hospitalización inicial y hasta de las
tres cuartas partes de las posteriores109. Además del efecto del tra-
tamiento inmunosupresor necesario para evitar el rechazo, la
alteración de la limpieza mucociliar110 y del drenaje linfático, así
como la depresión del reflejo de la tos debido a la desnervación
del pulmón107, contribuyen también a favorecer la susceptibilidad
de los pacientes a las infecciones pulmonares. Además, es proba-
ble que la manipulación, la isquemia, la conservación y la reim-
plantación del pulmón donante alteren sus defensas frente a la
infección en el período inmediatamente posterior al trasplante111.
La aparición de estenosis o dehiscencia en las anastomosis es un
factor de riesgo más tardío112.
Aunque gran parte de las infecciones se debe a los microorga-
nismos que entran primero en contacto con el paciente tras el
trasplante, a veces se transmiten con el órgano donante113 o pro-
ceden de las vías respiratorias proximales o de los senos del recep-
tor, ya colonizados antes de la intervención114. Como sería de espe-
rar, el espectro de microorganismos responsables de la infección
abarca diversas bacterias, virus, hongos y el género Mycoplasma.
Las manifestaciones radiológicas de las diversas infecciones de
los receptores de trasplantes pulmonares son inespecíficas. Un
grupo de investigadores revisó las imágenes de TC de 39 pacientes
que tuvieron 49 neumonías confirmadas115, en su mayor parte
causadas por el CMV, el género Pseudomonas y el género Aspergi-
llus. Las observaciones más frecuentes en la TC fueron la consoli-
dación (que se encontró en 37 episodios), las opacidades en vidrio
esmerilado (en 34), el engrosamiento de los tabiques (en 33), el
derrame pleural (en 33) y nódulos múltiples (en 25). La identifi-
FIGURA 11-5
Trastorno linfoproliferativo postrasplante. La TCAR
muestra nódulos pulmonares bilaterales (flechas) rodeados
por un halo mal definido de atenuación en vidrio
esmerilado. También se observa engrosamiento de la
cisura interlobar izquierda debido a un pequeño derrame
pleural. La paciente era una mujer de 52 años que había
recibido un trasplante bipulmonar 3 meses antes. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
532 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
cación de alteraciones específicas no ayuda a distinguir entre las
distintas causas de la neumonía. En 25 neumonías en pacientes a
los que se les había trasplantado un solo pulmón, las alteraciones
afectaron a los dos pulmones en 12 (48), sólo al pulmón trasplan-
tado en 11 (44%) y sólo al pulmón nativo en 2 (8%).
Bacterias
Las bacterias son la causa más frecuente de infección en los re-
ceptores de trasplantes pulmonares y cardiopulmonares16. La
neumonía se manifiesta con carácter bimodal; es frecuente en el
período inicial siguiente al trasplante, mientras que la traqueo-
bronquitis se asocia a las bronquiectasias que acompañan a la BO
tardía2. Los patógenos más frecuentes son los gramnegativos,
sobre todo P. aeruginosa116. Aunque la incidencia global de neu-
monía bacteriana en los pacientes que tienen fibrosis quística no
es mayor que en los demás receptores de trasplantes pulmonares,
la infección previa por microorganismos multirresistentes del
tipo de Burkholderia cepacia es una complicación especialmente
importante y a menudo mortal117. Los géneros grampositivos,
entre ellos Staphylococcus aureus resistente a meticilina, ocupan el
segundo lugar por orden de importancia118, mientras que son
menos frecuentes otros microorganismos, tales como los géneros
Actinomyces y Mycobacterium119. La tuberculosis puede aparecer
como una infección primaria o como una reactivación de una
enfermedad latente128 o transmitida desde el donante121.
Conviene recordar que las manifestaciones clínicas de neumo-
nía bacteriana pueden ser atípicas en los receptores de trasplantes
de pulmón. La tos puede ser escasa y la taquipnea puede no ser
importante debido a la desnervación pulmonar, mientras que los
fármacos inmunosupresores pueden suprimir la fiebre y amor-
tiguar la respuesta de los leucocitos. Aunque la infección por
microorganismos bacterianos se asocia a una morbilidad impor-
tante, la mortalidad es baja116.
Virus
Citomegalovirus. El CMV es la segunda causa más frecuente
de infección en los receptores de trasplantes pulmonares122 y su
manifestación más frecuente es la neumonía. El virus puede
transmitirse por el injerto procedente de un donante seropositi-
vo para el CMV o por la transfusión de hemoderivados de
donantes seropositivos para el virus; también puede deberse a la
reactivación de una infección latente en un receptor seropositivo.
También se han descubierto infecciones activas asintomáticas en
receptores que son tratados con fármacos inmunosupresores
antes del trasplante123.
Debido a la gran prevalencia del CMV en la población general
es necesario hacer una distinción cuidadosa entre infección y
enfermedad. La primera puede definirse como la identificación
del microorganismo en el material obtenido en cualquier lugar del
organismo por cultivo, estudio citológico o técnicas inmunohis-
toquímicas o moleculares en ausencia de síntomas y de alteracio-
nes histológicas indicativas de lesión tisular124. Por otra parte,
puede considerarse que existe una enfermedad por CMV cuando
se identifica el virus por estos medios en presencia de signos his-
tológicos de lesión tisular.
El riesgo y las consecuencias de la infección y de la enferme-
dad por CMV dependen del estado serológico tanto del receptor
como del donante. Como sería de esperar, el riesgo de infección
es mínimo en los receptores seronegativos que reciben órganos
procedentes de donantes seronegativos. Si en estos pacientes se
evitan también los hemoderivados seropositivos, la infección sólo
afectará a aproximadamente el 15%. Sin embargo, cuando estos y
otros pacientes presentan una infección primaria, casi todos pre-
sentan enfermedad clínica y la tasa de mortalidad es alta (aproxi-
madamente del 20% al 25%). Por el contrario, a pesar de la gran
prevalencia de la infección en los pacientes positivos que reciben
injertos de donantes positivos u órganos negativos, la enferme-
dad sólo aparece en menos de la tercera parte de los casos y la tasa
de mortalidad es más baja107.
Las manifestaciones anatomopatológicas de la infección por
CMV en las biopsias de los pacientes sometidos a un trasplante
pulmonar son similares a las que se constatan en otros pacientes
inmunodeprimidos. Sin embargo, merece la pena señalar que el
uso de antivíricos como ganciclovir puede hacer que las inclusio-
nes nucleares sean menores y tengan un aspecto degenerado,
pasando incluso inadvertidas a menos que el índice de sospecha
sea muy alto, se estudien varias muestras de tejido o se utilicen
técnicas inmunohistoquímicas.
Los signos y síntomas inespecíficos, que incluyen fiebre,
malestar general, mialgias, artralgias, anorexia y astenia, son fre-
cuentes y pueden aparecer sin afectación evidente de un órgano
concreto. Los signos y síntomas pulmonares son similares a los
del rechazo agudo. Otras manifestaciones posibles son hepatitis,
colitis, retinitis, linfopenia, trombocitopenia y gastroenteritis, y
su presencia puede constituir un indicio para el diagnóstico de la
enfermedad pulmonar125.
Podrá hacerse un diagnóstico de presunción de neumonía por
CMV si el cultivo del líquido del LBA es positivo para el CMV y
pueden excluirse razonablemente otras causas que justifiquen el
cuadro clínico107. La infección por CMV suele documentarse con
la técnica de análisis de inmunofluorescencia indirecta en culti-
vos celulares en monocapa (shell-vial), que permite identificar al
virus en 24 a 48 horas. La sensibilidad y el valor predictivo nega-
tivo de la técnica son muy altos, pero su especificidad para el
diagnóstico de neumonía es baja126. También se ha utilizado la
detección de la antigenemia del CMV mediante la reacción en
cadena de la polimerasa para identificar la infección y se ha visto
que la cuantificación de la carga vírica con esta técnica puede
ayudar a identificar la enfermedad127. El estudio citológico de las
células del LBA buscando las inclusiones del virus tiene poca sen-
sibilidad (aproximadamente el 20%), pero una gran especificidad
(98%), para el diagnóstico de neumonía119. Cuando se necesita
tejido el método de elección para obtenerlo es la biopsia trans-
bronquial y raras veces hay que recurrir a la biopsia abierta.
Otros virus. Muchos otros virus, entre ellos virus herpes sim-
ple, adenovirus, influenza, paramixovirus, virus sincitial respira-
torio y parainfluenza, también pueden producir neumonía en los
receptores de trasplantes pulmonares, aunque con una frecuencia
muy inferior a la del CMV128. Casi todas las infecciones se con-
traen fuera del hospital y meses después del trasplante. Son cau-
sas importantes de morbilidad y mortalidad y, en concreto, la
neumonía por adenovirus tiene un pronóstico grave129.
Hongos
En ausencia de una profilaxis adecuada la enfermedad invasora por
hongos representa entre el 10% y el 15% de las infecciones pulmo-
nares después de un trasplante pulmonar130. La mayoría de los casos
aparece entre 10 y 60 días después de la intervención. La enferme-
dad puede deberse a la reactivación de una infección latente o a una
exposición reciente a una nueva fuente ambiental, que puede ser el
propio pulmón del donante131. El microorganismo más frecuente es
Aspergillus y, aunque su presencia en las muestras obtenidas de
manera prospectiva en el pulmón suele corresponder a coloniza-
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 533

ción, aproximadamente el 3% de los pacientes colonizados acaba Complicaciones bronquiales

por desarrollar una neumonía o una enfermedad generalizada132.
La enfermedad pulmonar causada por el género Aspergillus
puede adoptar cualquiera de los patrones habituales en los
pacientes no trasplantados, tales como traqueobronquitis, bron-
coneumonía, enfermedad angioinvasora, aspergilosis broncopul-
monar alérgica, micetoma y empiema133. La enfermedad pulmo-
nar suele afectar al aloinjerto, pero en algunos receptores de un
trasplante unipulmonar el pulmón afectado fue el pulmón nati-
vo. En algunos casos la infección comienza con la colonización
del tejido necrótico de la anastomosis bronquial. Aunque las
colonias que se desarrollan de esta forma pueden permanecer
localizadas en la pared bronquial necrótica, también pueden
extenderse a través de ella hacia el mediastino o el espacio pleural
o en sentido distal por la vía respiratoria, donde pueden producir
una bronquitis seudomembranosa o una bronconeumonía134. El
diagnóstico definitivo de la enfermedad invasora precisa el estudio
de una biopsia, pero cuando se identifica el microorganismo en el
líquido del LBA y el cuadro clínico es compatible puede hacerse
un diagnóstico de presunción.
Recidiva de la enfermedad primaria
La frecuencia de la recidiva de la enfermedad pulmonar que fue la
causa del trasplante es de aproximadamente el 1%135. De ellas
la más frecuente es la sarcoidosis, pero también se han descrito
recidivas de otras varias entidades, entre ellas la linfangioleio-
miomatosis, la histiocitosis de células de Langerhans, la granulo-
matosis por talco, la panbronquiolitis difusa, la proteinosis alveo-
lar pulmonar, el carcinoma bronquiloalveolar1336, la neumonitis
intersticial descamativa137 y la neumonitis de células gigantes138.
Las dos complicaciones más importantes que se relacionan con la
anastomosis son la dehiscencia y la estenosis. La primera suele pro-
ducirse en los primeros meses siguientes al trasplante, pero es poco
frecuente con las técnicas quirúrgicas y terapéuticas actuales144. La
estenosis anastomótica se ha descrito en aproximadamente el 5%
al 20% de los pacientes145 y lo más frecuente es que se asocie a una
infección micótica saprofítica o a un exceso de tejido de granula-
ción en el lugar de la unión, con necrosis y fibrosis localizada de la
pared de la vía respiratoria secundarias a la isquemia.
La utilidad de las radiografías de tórax es escasa para el diag-
nóstico, pero tanto la estenosis como la dehiscencia pueden reco-
nocerse en la TC (figura 11-6)146-148. Sin embargo, la exactitud de
esa técnica no es del 100%, por lo que para hacer un diagnóstico
definitivo hay que recurrir a la broncoscopia149. El tamaño de los
defectos bronquiales que se constatan con TC oscila entre 0,1 y
1,5 cm, aunque la mayoría mide 0,5 cm o menos146. La valoración
óptima del calibre bronquial precisa una TC helicoidal con cortes
finos y reconstrucción multiplanar150.
Es típico que los pacientes con estenosis anastomótica tengan
sibilancias, disnea o estridor y la mayoría presenta un deterioro
progresivo de la función pulmonar151. Las curvas de flujo-vo-
lumen pueden ser útiles para controlar la permeabilidad de la
anastomosis y valorar la respuesta funcional a la inserción de endo-
prótesis152. El diagnóstico se confirma, como promedio, aproxi-

Complicaciones pleurales
En la práctica el derrame pleural es inevitable después de un tras-
plante de pulmón139. Los derrames suelen ser de tamaño peque-
ño o moderado, pero pueden ser masivos140. Es probable que su
patogenia esté relacionada con una combinación del traumatismo
quirúrgico y la interrupción del flujo linfático en el aloinjerto; el
equilibrio hídrico positivo durante el postoperatorio también
puede influir en algunos pacientes. Un derrame pleural nuevo o
que aumenta puede ser un signo de rechazo agudo; en un estudio
se observó que la presencia de estas alteraciones radiográficas y de
líneas septales permitió predecir la complicación con una sensi-
bilidad del 68% y una especificidad del 90%140.
Otras causas de derrame pleural en el período postrasplan-
te son el derrame paraneumónico y el empiema. En una serie de
392 pacientes, el 3,6% presentó empiema141, sin que se encontrara
relación con el tipo de operación ni con una enfermedad pulmo-
nar séptica previa. Otros investigadores comprobaron un aumen-
to del riesgo de empiema en los pacientes con fibrosis quística
infectados por B. cepacia u otros microorganismos resistentes a
los antibióticos142. Otras causas poco frecuentes de derrame pleu-
ral son el quilotórax y el hemotórax.
Se han descrito neumotórax persistentes o recidivantes en
aproximadamente el 10% de los pacientes receptores de trasplan-
tes pulmonares. Aunque las causas yatrógenas son las responsables
de la mayoría de los episodios, la complicación puede estar rela- FIGURA 11-6
cionada también con una infección micótica invasora o con la
enfermedad primaria del pulmón nativo residual140, 142. Después Estenosis bronquial. TC que muestra una intensa estenosis del bronquio
lobar superior izquierdo (flecha). La paciente era una mujer de 32 años que
del trasplante cardiopulmonar o del trasplante pulmonar bilateral había recibido un trasplante bipulmonar por fibrosis quística 4 meses antes.
secuencial el neumotórax puede ser bilateral debido a la comuni- (Caso por cortesía de la Dra. Ann Leung, Stanford University School of
cación directa entre los espacios pleurales derecho e izquierdo143. Medicine, Stanford, CA.)
534 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
madamente 60 días después del trasplante (límites, 3 a 245 días).
Aunque casi todas las estenosis pueden tratarse de manera satis-
factoria con endoprótesis, a veces se produce una infección pul-
monar mortal originada en el área estenótica.
Complicaciones vasculares pulmonares
La obstrucción arterial o venosa pulmonar postoperatoria en el
lugar de la anastomosis es poco frecuente153. Las alteraciones vascu-
lares pulmonares no anastomóticas son mucho menos frecuentes
que las que se relacionan con la anastomosis. Tienden a asociarse
a la aparición de una BO y pueden corresponder al componente
vascular del rechazo crónico154. Los signos histológicos incluyen
un engrosamiento parcheado de la íntima debido a un tejido con-
juntivo laxo que contiene células de tipo miofibroblástico75. Los
vasos más afectados son las arterias de gran calibre elásticas y
musculares, las arteriolas y las venas de pequeño calibre. Aunque
los efectos clínicos de este engrosamiento son en general mínimos
o nulos, se ha constatado que la complicación es más temprana y
tiene peor pronóstico en los pacientes más jóvenes155.
Como sucede en otros pacientes operados, los receptores de
trasplantes pulmonares pueden presentar trombosis venosas pro-
fundas y embolia pulmonar, complicaciones que se confirmaron
en 14 (12%) de 116 pacientes de una serie, en la que se pensó que
habían contribuido a la muerte de 3 de ellos156.
Función pulmonar postrasplante
La función pulmonar mejora de manera notable en los pacientes
tras el trasplante pulmonar107. Como sería de esperar, la función es
significativamente mejor en los receptores de trasplantes bipulmo-
nares que en los que reciben trasplante unipulmonar y, de hecho,
aquéllos pueden lograr una función casi normal. Después del tras-
plante unipulmonar la función ventilatoria máxima se consigue en
los 3 primeros meses. En los enfermos que tienen EPOC el VEMS1
aumenta hasta el 50% al 60% del valor previsto, aunque con per-
sistencia de un patrón obstructivo, mientras que los que tienen
fibrosis pulmonar quedan con un leve patrón restrictivo2.
Aunque el trasplante unipulmonar se utiliza en el tratamiento de
la EPOC, el pulmón trasplantado sufre una restricción significativa
y sólo contribuye a aproximadamente un tercio de la CPT157. Pare-
ce que el mecanismo de esta restricción es la generación de una baja
presión transpulmonar relacionada con una configuración anormal
de la pared torácica del receptor158; este problema da lugar a una
hiperinsuflación persistente y al atrapamiento aéreo que se observa
en estos pacientes tras el trasplante pulmonar bilateral159. La capa-
cidad de difusión oscila en torno al 75% de la prevista tras un tras-
plante bipulmonar y al 60% en los trasplantes unipulmonares160. La
mayoría de los pacientes recupera una oxigenación normal; en los
que tenían hipercapnia, el tiempo medio hasta la normalización de
la PCO2 arterial es de unos 15 días a partir del trasplante111.
Aunque la mayoría de los pacientes no refiere limitaciones de su
actividad transcurrido un año desde el trasplante2, la valoración
formal del rendimiento con una prueba de esfuerzo revela una
reducción en casi todos ellos. Muchos investigadores describen un
consumo máximo de oxígeno de aproximadamente la mitad del
valor normal y una reducción del umbral anaerobio tanto en los
receptores de un trasplante unipulmonar como en los de un tras-
plante bipulmonar161. Es probable que estas limitaciones se deban a
una alteración de la utilización del oxígeno por los músculos esque-
léticos162, quizá como consecuencia de las alteraciones de la respira-
ción mitocondrial muscular inducidas por la ciclosporina y por el
desacondicionamiento de los músculos2. A pesar de estas observa-
ciones, algunos autores comunican que la capacidad de esfuerzo
tras el trasplante bipulmonar es superior a la que se logra después
del trasplante unipulmonar6, lo que podría explicarse por la limita-
ción del flujo durante el ejercicio (como se describió en algunos
pacientes con EPOC que habían recibido un solo pulmón163) o por
la menor edad de los receptores de trasplantes bilaterales.
A pesar de la desnervación pulmonar que impone la técnica
del trasplante, el control de la respiración no sufre una alteración
importante107. El patrón de la respiración es lento y profundo, lo que
es compatible con la ausencia de inhibición de la insuflación
mediada por el vago164. La prevalencia de hiperreactividad de la
vía respiratoria a la metacolina o a la histamina aumenta92, lo que se
ha atribuido a la hipersensibilidad de los receptores muscarínicos
por la desnervación y a los cambios que se producen en las vías
respiratorias de pequeño calibre como consecuencia de un SBO
incipiente165.
Pronóstico
El análisis de los datos registrados permite constatar dos fases de
supervivencia, una caída inicial seguida de una disminución len-
ta1. Tanto la supervivencia inicial como la tardía son algo menores
en los pacientes mayores de 50 años en comparación con los
menores de esa edad1. Los receptores de trasplantes bipulmonares
tienden a vivir más tiempo que los que sólo reciben un pulmón,
con una «semivida» (supervivencia del 50%) de 4,9 años para los
primeros y de 3,7 años para los segundos. La «semivida condicio-
nal» (supervivencia tras el primer año) es de 7,9 años para los
receptores de trasplantes bilaterales y de 5,9 para los receptores de
un solo pulmón. Estas diferencias se pueden aplicar en gran medi-
da a los pacientes que tienen EPOC, sin que haya diferencias sig-
nificativas con los que tienen fibrosis pulmonar idiopática o
hipertensión pulmonar primaria1. Sin embargo, se ha observado
que la mortalidad perioperatoria es mayor en los pacientes que
tienen fibrosis pulmonar idiopática, hipertensión pulmonar pri-
maria o sarcoidosis que en los afectados por una EPOC1. La mor-
talidad perioperatoria es también mayor en los enfermos en los
que se repite el trasplante o que reciben ventilación mecánica, o
cuando la indicación para el trasplante es una cardiopatía congé-
nita1. Las principales causas de mortalidad perioperatoria son
la infección y el fracaso del injerto, mientras que las causas de la
mortalidad tardía son sobre todo la infección y la BO.
Aunque algunos pacientes siguen estando enfermos debido a
complicaciones del trasplante, la valoración prospectiva de la
calidad de vida revela una mejoría muy significativa de la salud
física, social y emocional en algunas cohortes166. No obstante,
sólo aproximadamente el 40% de los supervivientes al trasplante
manifiesta deseos de volver a trabajar167 y sólo el 10% reanuda de
hecho un trabajo a tiempo completo168.
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
El trasplante de médula ósea (TMO) o de células precursoras
obtenidas a partir de la sangre del cordón umbilical o de la sangre
periférica es en la actualidad el tratamiento habitual de la anemia
aplásica, la leucemia aguda y crónica y algunas formas de linfo-
ma. También se ha usado en pacientes que tienen hemoglobino-
patías, inmunodeficiencias, síndrome mielodisplásico, mieloma
múltiple y algunos tumores sólidos168. En 1998 se hicieron más de
50.000 intervenciones, la mayoría de ellas de tipo autólogo170.
La enfermedad pulmonar representa una proporción conside-
rable de la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta técnica:
 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 535

más del 30% de las muertes relacionadas con los trasplantes se

deben a trastornos respiratorios y las complicaciones pulmonares
afectan al 40% al 60% de los receptores169, 171. Estas complicacio-
nes se clasifican como precoces y tardías según que aparezcan
durante los primeros 100 días a partir del trasplante o después de
100 días171. Las complicaciones específicas dependen del tipo y la
duración de los defectos inmunitarios que ha producido la enfer-
medad fundamental y su tratamiento, de la naturaleza de los pro-
tocolos de acondicionamiento usados durante el período previo
al trasplante y de la aparición de la enfermedad de injerto contra
huésped (EICH)169. Aunque los receptores de isotrasplantes (de
gemelos idénticos) y autotrasplantes tienen menos complicacio-
nes que los receptores de aloinjertos, la incidencia de enfermedad
es, en todo caso, significativa.

Edema pulmonar
El edema pulmonar aparece hasta en el 50% de los pacientes
sometidos a un TMO, tanto alógeno como autólogo172. Cuando
se acompaña de disfunción multiorgánica indica que el edema es
una manifestación de un proceso sistémico al que se ha denomi-
nado «síndrome de implantación»172, 173 y cuya patogenia es pro-
bablemente multifactorial. Las fuerzas hidrostáticas relacionadas
con la sobrecarga de líquido o la cardiotoxicidad de los fármacos
inmunosupresores como la doxorrubicina favorecen la aparición
del edema169. El aumento de la permeabilidad capilar también
puede ser secundario a la sepsis o a la toxicidad provocada por el
protocolo de acondicionamiento, que puede incluir irradiación
corporal total y ciclofosfamida en dosis altas171.
El comienzo del edema es rápido y suele producirse en la
segunda o tercera semanas después del trasplante169. Sus manifes-
taciones clínicas incluyen disnea, aumento del peso corporal y
estertores húmedos en la auscultación. Los signos radiográficos
son similares a los del edema pulmonar asociado a la sobrecarga
de líquido174. La TCAR suele mostrar áreas de atenuación en
vidrio esmerilado que afectan sobre todo a las regiones declive de
los pulmones. Puede encontrarse un grado variable de hipoxemia.
Hemorragia alveolar difusa
La hemorragia alveolar difusa se ha descrito hasta en el 21% de los
pacientes que reciben autoinjertos o aloinjertos170. Los factores de
riesgo son edad superior a 40 años, fiebre elevada, mucositis gra-
ve, recuperación del recuento leucocítico, neutrofilia en el LBA
antes del trasplante e insuficiencia renal170, 175. Aunque en el estu-
dio histológico se observa hemorragia en los espacios aéreos, en la
autopsia suele encontrarse un patrón de lesión alveolar difusa176.
Las manifestaciones típicas en las radiografías y en la TCAR
son opacidades bilaterales o, con menor frecuencia, unilaterales
en vidrio esmerilado y consolidación parcheada o confluente del
espacio aéreo (figura 11-7)174, 177. Estas alteraciones tienden a
afectar sobre todo a la región perihiliar y a los campos pulmona-
res inferiores177.
Las características clínicas de este cuadro son disnea progresi-
va, tos, fiebre e hipoxemia; la hemoptisis es rara169. Los síntomas
aparecen unos 12 días después del trasplante (límites, 7 a 40 días).
Aunque algunos investigadores observaron que partes alícuotas
sucesivas del líquido del LBA contenían cantidades crecientes de
sangre178, este hallazgo no es ni sensible ni específico para el diag-
nóstico176. Casi todos los pacientes tienen que ingresar en una
unidad de cuidados intensivos para recibir ventilación mecánica
y la mitad de los afectados muere179. Es probable que la adminis-
tración de corticoides por vía general modere los efectos de la
FIGURA 11-7
Trasplante de médula ósea: hemorragia alveolar difusa. Radiografía
anteroposterior de tórax en la que puede verse una extensa consolidación
bilateral con broncograma aéreo. La paciente era una mujer de 27 años que
sufrió una hemorragia pulmonar a las 2 semanas de un trasplante de médula
ósea. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
hemorragia y, aparentemente, mejore la supervivencia180, 181;
como es lógico, es preciso excluir la infección y la aspiración de
sangre a partir de un proceso focal.
Enfermedad de injerto contra huésped
La EICH se produce cuando los linfocitos T del donante recono-
cen como extraños a los tejidos del receptor. La enfermedad pue-
de ser aguda o crónica y la primera afecta a aproximadamente las
dos terceras partes de los pacientes. En estos enfermos pueden
constatarse diversas alteraciones pulmonares y es posible que exis-
ta una asociación patogénica entre la EICH y una o varias de ellas.
Estos trastornos son el síndrome de neumonía idiopática, la
bronquiolitis linfocítica, la bronquiolitis obliterativa y, en raras
ocasiones, la neumonía criptógena organizativa (bronquiolitis
obliterativa con neumonía organizativa)182. Los pacientes con EICH
crónica suelen tener una infección pulmonar concomitante por
bacterias o microorganismos oportunistas. También puede de-
sarrollarse un síndrome seco acompañado de bronquitis crónica169.
Síndrome de neumonía idiopática
El síndrome de neumonía idiopática se ha definido como una
lesión pulmonar difusa tras el TMO, para la que no se identifica
etiología infecciosa alguna169. La complicación aparece en aproxi-
madamente el 10% de los pacientes sometidos a este tipo de tras-
plante183. En los primeros 14 días después de la intervención se
produce un pico inicial, al que sigue otro episodio menor pero
constante en los 80 días siguientes. La mayoría de los casos de
neumonía aparece en los primeros 28 días después del trasplante
y se trata de casos idiopáticos; después de este período el porcen-
taje del síndrome de neumonía idiopática es de aproximadamen-
te el 20%183.
536 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
Los factores de riesgo del síndrome de neumonía idiopática
son mal estado general antes del trasplante, trasplante por un
tumor maligno distinta a la leucemia, intervalo más largo entre el
trasplante y el diagnóstico, uso de BCNU (carmustina) o meto-
trexato en dosis altas antes del trasplante, serología positiva para
el CMV en el donante y EICH169, 182. Es probable que su etiología
sea variada y su patogenia está mal definida. Una hipótesis es que
la quimioterapia estimula la producción de citocinas proinflama-
torias y de oxidantes en las células epiteliales del pulmón y en los
macrófagos184. Es posible que para que aparezca el síndrome sea
necesaria una segunda lesión, quizá causada por la radiación de
acondicionamiento o por la EICH185.
Las manifestaciones radiológicas son inespecíficas e incluyen
engrosamiento intersticial bilateral, a veces asociado a opacidades
en vidrio esmerilado y otras nodulares, pequeñas y mal defini-
das174, 183. La expresión clínica es variada: las alteraciones radio-
gráficas pueden asociarse a una ausencia completa de síntomas en
las primeras fases o puede haber dificultad respiratoria aguda y
grave183. El diagnóstico es de exclusión, sobre todo de infección. La
mortalidad es alta y en algunas series se aproxima al 80%171. Sin
embargo, menos de la tercera parte de los pacientes fallece a causa
de una insuficiencia respiratoria progresiva como consecuencia
directa del síndrome de neumonía idiopática186, siendo la causa de
muerte más frecuente una infección que complica el cuadro.
Síndrome de toxicidad pulmonar retardada
Esta rara complicación del TMO autólogo tiene unas caracterís-
ticas que se superponen a las del síndrome de neumonía idiopá-
tica. El cuadro supone la aparición de neumonitis intersticial y
fibrosis, meses o años después del trasplante en pacientes que han
recibido quimioterapia en dosis altas por cáncer de mama182. El
momento de su aparición, su baja mortalidad y su buena res-
puesta a los corticoides facilitan su diferenciación del síndrome
de neumonía idiopática.
Bronquiolitis obliterativa
La enfermedad obstructiva de la vía respiratoria causada por la
BO es una complicación rara del TMO187. Con escasas excepcio-
nes se produce tras un aloinjerto. La mediana del intervalo entre
el trasplante y el diagnóstico es de aproximadamente 260 días. Las
características histológicas son idénticas a las de la BO que sigue
al trasplante de pulmón y en la mayoría de los casos incluyen
bronquiolitis leve y proliferación de tejido fibroblástico entre el
epitelio y la muscular de la mucosa. Es típico que la afectación
intersticial parenquimatosa sea mínima o nula.
La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar signos de
hiperinsuflación y atenuación de las marcas vasculares periféri-
cas. Las imágenes típicas de la TCAR son dilatación de los bron-
quios segmentarios y subsegmentarios y áreas localizadas de dis-
minución de la atenuación y de la perfusión174, 188. La TCAR rea-
lizada al final de la espiración revela atrapamiento aéreo174. En
varios pacientes se han descrito neumotórax recidivantes y neu-
momediastino189.
Los síntomas incluyen tos, que es cada vez más productiva,
sibilancias y disnea de esfuerzo187. En algunos casos la alteración
se descubre debido al deterioro de la función pulmonar en ausen-
cia de síntomas169. Casi siempre se encuentran signos de EICH
crónica182. Las pruebas de función respiratoria suelen indicar un
patrón obstructivo; la capacidad de difusión puede ser normal o
reducida. La velocidad de progresión de estas alteraciones fun-
cionales es variable190.
Bronquitis linfocítica
En los receptores de un aloinjerto de médula ósea no es raro
encontrar un infiltrado linfocítico en el epitelio y la submucosa
de los bronquios, asociado a necrosis epitelial focal191. Entre las
manifestaciones clínicas destaca una tos seca no productiva.
A menudo existe una EICH asociada que afecta a la piel, al hígado
y al intestino; sin embargo, pueden encontrarse alteraciones simi-
lares en la vía respiratoria de pacientes que no tienen EICH y en
perros receptores de autoinjertos192, lo que pone en cuestión la
relación patogénica con la EICH.
Infección
Las infecciones específicas de los pacientes que reciben un TMO
tienden a producirse en momentos concretos que corresponden
a defectos específicos de las defensas del huésped193. El protocolo
de acondicionamiento elimina en la práctica toda la inmunidad
preexistente. El patrón de reconstrucción inmunitaria varía según
la naturaleza de la enfermedad fundamental, el origen de las célu-
las precursoras usadas para el trasplante y la presencia de
EICH194. Los pacientes con esta última complicación tienen un
riesgo mayor de presentar infecciones por bacterias encapsuladas
y microorganismos oportunistas193. Desde el punto de vista del
diagnóstico diferencial resulta útil recordar que la enfermedad
más difusa no es de origen infeccioso, mientras que la enferme-
dad focal suele deberse a infecciones bacterianas o micóticas.
El período preimplantación se caracteriza por neutropenia. Sal-
vo que sea prolongada, la neumonía bacteriana es la complicación
respiratoria más importante y afecta al 20% al 50% de los pacientes
en las 2 primeras semanas194 después del trasplante. Los patógenos
más frecuentes con los gramnegativos, si bien en ocasiones se iden-
tifican grampositivos como Streptococcus pneumoniae y S. aureus195.
Después de la reconstrucción inmunitaria la neumonía bacteriana
se debe sobre todo a microorganismos grampositivos, especialmen-
te S. pneumoniae196. La presencia de una EICH aumenta el riesgo de
neumonía por bacterias encapsuladas y por P. aeruginosa197.
El hongo que con mayor frecuencia se asocia a la neumonía
que aparece después del TMO es Aspergillus, que se ha identifica-
do como la causa de hasta el 36% de todas las neumonías hospi-
talarias en estos casos193. En general la enfermedad se produce en
los 30 días siguientes al trasplante y se ha asociado a granulocito-
penia y a la administración de antibióticos de amplio espectro y
de corticoides169. El uso de factores de crecimiento y de filtración
del aire disminuye el riesgo. Tras la implantación estas infeccio-
nes suelen asociarse a la EICH y a su tratamiento194. La tasa de
mortalidad es muy alta, cercana al 85%169.
La neumonía por CMV se identifica en el 10% al 40% de los
receptores de aloinjertos de médula ósea169 y en aproximadamen-
te el 2% de los receptores de autoinjertos198. La mayoría de los
casos aparece entre 6 y 12 semanas después de la intervención.
Esta complicación es responsable de casi la mitad de todos los
episodios de neumonía intersticial difusa en los pacientes recep-
tores de alotrasplantes. La neumonía afecta a aproximadamente
la tercera parte de los pacientes infectados por el virus; la EICH
grave, el tratamiento de ésta, la edad avanzada, la irradiación cor-
poral total durante el acondicionamiento y la transfusión de
hemoderivados de donantes seropositivos para el CMV a recep-
tores seronegativos aumentan el riesgo194, 199. Aunque la profilaxis
agresiva reduce el riesgo de manera sustancial197, la mortalidad es
alta en los pacientes que presentan la neumonía194.
Las manifestaciones radiológicas de la neumonía en los recep-
tores del TMO son las mismas que en otras personas200. La TC

FIGURA 11-8
Trasplante de médula ósea: aspergilosis angioinvasora. Radiografía anteroposterior de tórax (A) de un varón de 19 años que 3 meses antes había
recibido un trasplante de médula ósea. Se aprecian dudosas opacidades parenquimatosas. En la imagen de TCAR destaca la presencia de nódulos en el lóbulo
superior derecho (B y C), rodeados por halos de atenuación en vidrio esmerilado (flechas). Estos signos son muy indicativos de aspergilosis angioinvasora. El
diagnóstico se confirmó mediante una biopsia pulmonar abierta. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
proporciona datos que ayudan a establecer el patrón y la magni-
tud de la enfermedad pulmonar con mayor claridad que las
radiografías (figura 11-8)201, 202. Por ejemplo, en un estudio de
87 pacientes neutropénicos que presentaron 146 episodios de fie-
bre de más de 2 días de duración a pesar del tratamiento antibió-
tico empírico, las radiografías de tórax eran normales mientras
que las TCAR revelaron patología en 70 episodios (48%)202. En 30
de los 70 casos (43%) se detectaron microorganismos y en 22 de
ellos (31%) las alteraciones aparecieron en las radiografías poste-
riores. La mediana del intervalo (retraso) hasta que las alteracio-
nes fueron evidentes fue de 5 días (límites, 1 a 22 días).
Otras complicaciones
El derrame pleural suele encontrarse en situaciones clínicas bien
definidas tales como edema pulmonar, sobrecarga de líquidos,
infección, neumonía no infecciosa, recidiva de una neoplasia o
enfermedad venooclusiva203. Esta última debe sospecharse ante la
presencia de la tríada de edema pulmonar, hipertensión pulmo-
nar y función ventricular izquierda normal204.
Debido al uso de fármacos inmunosupresores, el riesgo de apa-
rición de segundas neoplasias malignas es sustancialmente más
alto en estos pacientes205 y aumenta con el tiempo. Estos tumores
son tanto no hematológicos como nuevas neoplasias hematológi-
cas, sobre todo linfoma relacionado con el VEB (TLPT)206.
Pruebas de función respiratoria
Un número significativo de pacientes presenta una función pul-
monar restrictiva con deterioro de la capacidad de difusión207.
Cuando no hay una causa evidente estas alteraciones suelen ser
transitorias208. La patogenia de esta alteración es oscura y se ha
propuesto la toxicidad debida al protocolo de acondicionamien-
to previo al trasplante, la debilidad muscular y las secuelas de una
infección intercurrente169.
Con cierta sorpresa se observó que las alteraciones de la fun-
ción pulmonar, tanto preoperatorias como postoperatorias, tie-
CAPÍTULO 11 ■ Trasplante 537
nen significado pronóstico207, 209. Aunque la insuficiencia respira-
toria es más frecuente en los enfermos que tenían alteraciones de la
función pulmonar antes del trasplante, este hallazgo no justifica
por completo el aumento descrito de la mortalidad. Por otra parte,
cuando la función pulmonar es anormal en el período postope-
ratorio, el riesgo de muerte por causas respiratorias explica el
aumento de la mortalidad207.
TRASPLANTE HEPÁTICO
No es raro que los pacientes que tienen enfermedades hepáticas
graves sufran alteraciones pulmonares y lo mismo sucede en los
receptores de trasplantes hepáticos210. Las complicaciones respi-
ratorias de la hepatopatía, las que se asocian a la cirugía abdomi-
nal y las infecciones consecutivas a la medicación inmunosupre-
sora se estudian en los lugares adecuados de este texto. Sin
embargo, a continuación se tratarán brevemente varias complica-
ciones del trasplante hepático y los aspectos peculiares relaciona-
dos con esta intervención.
Calcificación pulmonar
Cuando se usa el método relativamente poco sensible de la radio-
grafía de tórax pueden detectarse calcificaciones pulmonares en
el 5% de los pacientes receptores de un trasplante hepático211. La
importancia de la alteración depende sobre todo de la facilidad
con la que puede confundirse con otras complicaciones, tales
como edema o infección. La patogenia es oscura, aunque parece
probable que guarde relación con una insuficiencia renal asocia-
da, con trastornos del equilibrio acidobásico o con la administra-
ción de calcio y citrato exógenos. Los pacientes no suelen tener
síntomas, pero a veces presentan disnea y tos no productiva y
también se han descrito casos de insuficiencia respiratoria213. El
diagnóstico puede confirmarse con gammagrafía con fosfato de
tecnecio 99m (Tc99m), que muestra una mayor captación en los
pulmones, o con TC.
538 CAPÍTULO 11 ■ Trasplante
Trombosis pulmonar
La agregación masiva de plaquetas en los pulmones es una causa
importante de muerte precoz en los pacientes sometidos a un tras-
plante hepático213. Una elevación de la presión en la arteria pul-
monar antes de la muerte debe hacer sospechar este diagnóstico214.
Hipoxemia
La hipoxemia es frecuente en los enfermos que tienen cirrosis215. En
muchos casos parece estar relacionada con la presencia de cortocir-
cuitos intrapulmonares causados por la dilatación de las pequeñas
arterias pulmonares (el síndrome hepatopulmonar)216, 217. La
observación de que el trasplante hepático puede invertir una
hipoxemia preoperatoria incluso grave confirma la naturaleza
funcional del trastorno218. Sin embargo, un valor preoperatorio
de PaO2 de 50 mm Hg o menos, solo o en combinación con una
fracción de cortocircuito del 20% o superior es un importante fac-
tor predictivo de mortalidad postoperatoria218, 219.
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C A P Í T U L O D O C E

ENFERMEDADES EMBÓLICAS
Y TROMBÓTICAS DE LOS PULMONES

TROMBOSIS PULMONAR 542 Diagnóstico de la trombosis venosa Manifestaciones radiológicas 568

Arterias pulmonares 542
Arteriolas y capilares pulmonares 542
Venas pulmonares 543
TROMBOEMBOLIA PULMONAR 543
Epidemiología 543
Etiología y patogenia 543
Factores que determinan la aparición
de un trombo 543
Consecuencias pulmonares de la
tromboembolia 545
Características anatomopatológicas 546
Parénquima pulmonar 546
Tromboémbolos y vasos pulmonares 548
Manifestaciones radiológicas 548
Tromboembolia sin hemorragia
ni infarto 549
Tromboembolia con hemorragia
o infarto 551
Enfermedad pleural 551
Técnicas radiológicas especiales 551
Gammagrafía 551
Tomografía computarizada 556
Hallazgos vasculares
Hallazgos parenquimatosos
Resonancia magnética 559
Angiografía pulmonar 559
profunda 561
Flebografía convencional 561
Ecografía 561
Tomografía computarizada 561
Resonancia magnética 562
Resumen 562
Manifestaciones clínicas 562
Hallazgos de laboratorio 563
Pronóstico y evolución natural 563
TROMBOEMBOLIA SÉPTICA 564
MANIFESTACIONES PULMONARES
DE LA DREPANOCITOSIS 564
EMBOLIAS DE TEJIDOS Y SECRECIONES
EXTRAVASCULARES 565
Embolia grasa 565
Epidemiología 565
Patogenia 566
Características anatomopatológicas 567
Manifestaciones radiológicas 567
Manifestaciones clínicas 567
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico 567
Pronóstico y evolución natural 567
Embolia de líquido amniótico 568
Patogenia 568
Características anatomopatológicas 568
Manifestaciones clínicas 568
Hallazgos de laboratorio
y diagnóstico 568
Pronóstico 568
Manifestaciones embólicas
de las parasitosis 568
Embolia de tejido neoplásico 569
EMBOLIAS DE CUERPOS
EXTRAÑOS 569
Embolia gaseosa 569
Patogenia 569
Características anatomopatológicas 571
Manifestaciones radiológicas 571
Manifestaciones clínicas 571
Hallazgos de laboratorio
y diagnóstico 571
Pronóstico 571
Embolias de talco, almidón
y celulosa 571
Patogenia 571
Características anatomopatológicas 572
Manifestaciones radiológicas 572
Manifestaciones clínicas 572
Pruebas de función pulmonar 573
Embolia de aceite yodado 573
Embolia de otros cuerpos extraños 573

TROMBOSIS PULMONAR Desde el punto de vista anatomopatológico se debe sospe-

Aunque la embolización es sin duda el mecanismo más frecuen-
te que está implicado en la existencia de trombos intrapulmona-
res, posiblemente la trombosis in situ de los vasos pulmonares sea
más frecuente de lo que se considera en general. La patogenia y
los efectos de esta trombosis guardan relación en gran parte con los
vasos concretos que se afectan.
Arterias pulmonares
La causa más frecuente de trombosis arterial in situ posiblemen-
te es la neumonía infecciosa; la lesión vascular en esta situación se
localiza adyacente a un absceso o a un foco de inflamación gra-
nulomatosa. La trombosis relacionada con una neoplasia prima-
ria o metastásica también es frecuente como consecuencia de la
invasión vascular por el tumor o la compresión vascular por el
tumor en crecimiento. Causas menos frecuentes son las vasculitis
de mecanismo inmunitario1, los aneurismas2, el uso de catéteres
intravasculares3 y el rasgo o la enfermedad drepanocítica4. Tam-
bién es probable que la propagación de un trombo proximal a
una tromboembolia periférica sea responsable de algunos casos
de trombosis crónica de las arterias pulmonares principales5.
char una trombosis arterial in situ cuando existe una enferme-
dad en el parénquima adyacente o una alteración vascular que
produce trombosis (vasculitis o carcinoma). A pesar de estos
datos diagnósticos, puede resultar difícil distinguir entre una
trombosis in situ y una embolia, e incluso en algunos casos
resulta imposible.
Como la trombosis es más frecuente en las arterias pulmo-
nares afectadas por una enfermedad, posiblemente en la mayo-
ría de los casos la importancia del trombo en la determinación
de las características clínicas y radiológicas sea escasa. Una
excepción es la necrosis y cavitación que se observan en algunos
casos de neumonía («gangrena» pulmonar) o vasculitis, cuya
patogenia se relaciona al menos en parte con la trombosis y la
consiguiente isquemia. También se ha considerado que la trom-
bosis es una causa de muerte súbita en pacientes que tienen
drepanocitosis6.
Arteriolas y capilares pulmonares
La trombosis de los vasos pulmonares pequeños es frecuen-
te en la capilaritis de mecanismo inmunitario (microangitis); en
esta situación se suele asociar a otros datos de lesión vascular,

542
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
sobre todo la hemorragia parenquimatosa. Además, se pueden
encontrar trombos de fibrina en los vasos pequeños de pacientes
con una coagulación intravascular diseminada (CID) secundaria a
trastornos como la septicemia y la embolia de líquido amniótico7, 8.
La trombosis microvascular pulmonar (asociada a veces a la CID)
es frecuente en las fases precoces de un síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y de hecho también se la ha implica-
do en su patogenia. La trombosis in situ de los pequeños vasos
pulmonares puede encontrarse en la anemia drepanocítica y pue-
de ser responsable de algunos casos de síndrome torácico agudo
en enfermos que tienen este trastorno4.
Venas pulmonares
Igual que sucede en la circulación arterial, la trombosis venosa
pulmonar suele ser secundaria a un foco de neumonía infecciosa
o a una neoplasia. Otros trastornos relacionados incluyen los que
cursan con disminución del flujo (p. ej., tetralogía de Fallot)9, la
mediastinitis fibrosante (asociada en ocasiones a infartos pulmo-
nares)10 y la enfermedad venooclusiva; de hecho, se ha considera-
do que la trombosis venosa participa de forma íntima en la pato-
genia de la enfermedad venooclusiva.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La embolia de fragmentos de un trombo a los vasos pulmonares
es frecuente y puede oscilar desde diminutos agregados de fibri-
na y plaquetas sin consecuencias clínicas, radiológicas ni fun-
cionales a coágulos masivos con oclusión completa del tronco pul-
monar y muerte súbita. Como la tromboembolia pulmonar (TEP)
implica por definición la formación de trombos en lugares dis-
tintos al pulmón, ambos procesos se suelen comentar juntos
bajo el término enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). El
término trombosis venosa profunda (TVP) suele implicar una
trombosis de las venas profundas de las piernas, la localización
más frecuente de trombosis que tiene repercusión clínica signi-
ficativa.
Epidemiología
La incidencia precisa de la ETEV y su relación con la morbi-
mortalidad del paciente son difíciles de determinar por varios
motivos. Hasta un 80% de los pacientes con TEP está asintomá-
tico11; además, cuando aparecen signos y síntomas no son sen-
sibles ni específicos12 y estas dos características se asocian a
infradiagnóstico. Otro factor que tiene el mismo efecto es la
incapacidad de muchos médicos de reconocer la falta de sensi-
bilidad de la exploración clínica para diagnóstico de la TVP13;
en consecuencia, puede no plantearse una TEP en pacientes que
no tienen signos clínicos de TVP y no se realizan las pruebas
diagnósticas adecuadas. Por último, aunque se considere la TEP
dentro del diagnóstico diferencial, los criterios diagnósticos no
son homogéneos14.
Teniendo en consideración estas limitaciones, la incidencia
publicada de TVP depende principalmente de los factores de ries-
go específicos en la población estudiada y de si el diagnóstico se
realiza como parte del estudio de detección selectiva o cuando
aparecen síntomas. Por ejemplo, se produce TVP en la inmensa
mayoría de los pacientes sometidos a cirugía para la implantación
de una prótesis de cadera sin anticoagulación profiláctica15 si se
valoran de forma prospectiva. Por el contrario, la TVP sólo afec-
tó al 1,9% de 1.162 pacientes sometidos a esta intervención cuan-
543
do las pruebas diagnósticas se realizaron sólo en pacientes sinto-
máticos16. En una revisión y un metaanálisis de estudios que estu-
diaban la incidencia global de TVP en la población general, la
incidencia de episodios iniciales de TVP por 10.000 habitantes
fue 5,0417. Sin embargo, como se indicó antes, el riesgo puede ser
muy superior en poblaciones específicas. Así, la hospitalización se
asocia a un aumento del riesgo de TVP o TEP de ocho veces, aun-
que esta cifra alcanza 22 veces cuando se realiza una operación.
La presencia de un cáncer aumenta el riesgo cinco veces. De
hecho, el riesgo de TVP aumenta de forma proporcional al nú-
mero de factores de riesgo existentes18. Se produce una TEP sin-
tomática en el 30% de los enfermos que tienen una TVP proxi-
mal (del muslo)19.
El riesgo de TEP aumenta con la edad20. Sin embargo, no está
claro si ese incremento del riesgo es independiente de los trastor-
nos que suelen asociarse al envejecimiento, como la insuficiencia
cardíaca, el cáncer o la inmovilización quirúrgica. La raza puede
ser un factor de riesgo de la ETEV; por ejemplo, hay datos de que
los asiáticos tienen un riesgo muy bajo de TVP/TEP en compara-
ción con los pacientes blancos21, 22. Por motivos que se ignoran
parece haber una variación estacional significativa en los ingresos
hospitalarios por TVP y TEP, de forma que ambos son más fre-
cuentes en el invierno23.
Resulta difícil determinar de forma exacta la frecuencia de
TEP como causa principal o única de muerte por la subjetivi-
dad de esta estimación. Aunque los estudios autópsicos indican
que la TEP es frecuente en los pacientes que fallecen en el hos-
pital, es probable que la mayoría de los émbolos no contribuya
a la muerte24. Como prueba de esta dificultad, algunos estudios
han llegado a la conclusión de que la TEP es la causa única de
muerte hasta en el 7% de los pacientes hospitalizados y una
causa fundamental en el 7%-10%25, mientras que otros sólo
encuentran cifras del 1%26. Sin embargo, este trastorno tiene
una importancia evidente; se estima que cada año se producen
en EE.UU. unos 200.000 casos nuevos de ETEV y causan 50.000
muertes adicionales19; en la inmensa mayoría de estos casos el
diagnóstico no se sospecha antes del fallecimiento27, 28. Por for-
tuna, parece que la mortalidad por TEP está disminuyendo en
EE.UU.29, 30, posiblemente como consecuencia de las mejoras
en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.
Etiología y patogenia
La patogenia de la TEP puede dividirse en dos grandes grupos:
1) factores que determinan la aparición del trombo y 2) conse-
cuencias pulmonares de la tromboembolia sobre el pulmón.
Factores que determinan la aparición
de un trombo
Más del 90% de las TEP diagnosticadas durante la vida se origi-
na en la extremidad inferior13. Las que están limitadas a la pan-
torrilla no suelen embolizar en el pulmón, mientras que las que se
originan o alcanzan las venas poplíteas o más proximales tienen
riesgo de hacerlo31. Otras localizaciones, como las venas pélvicas
(incluidas las venas periprostáticas en los varones), la vena cava
inferior y la aurícula derecha, también son el origen en algunos
casos. Aunque se ha estimado que los brazos son el origen de los
trombos en menos del 2% de los casos de TVP32, se produce una
TEP hasta en un tercio de los mismos33. Como cabría suponer, los
trombos que se originan en esta localización se suelen asociar al
uso de catéteres venosos centrales33. Hay que recordar que el ori-
gen del trombo no se identifica en vida hasta en un 50% de los
544 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
casos de embolias mortales y en ocasiones no se reconoce ni
siquiera en autopsia.
El epónimo tríada de Virchow correspondiente a estasis veno-
sa, lesión de la íntima y alteración de la coagulación sigue siendo
la base de nuestros conocimientos sobre los mecanismos de la
trombosis venosa. La mayoría de los casos de trombosis venosa y
TEP, sobre todo los que evolucionan de forma aguda y masiva, se
asocia a trastornos médicos, quirúrgicos u obstétricos que tienen
factores de riesgo bien definidos de una o más de estas tres alte-
raciones34.
Alteración del flujo sanguíneo. La velocidad del flujo san-
guíneo a través de las venas sistémicas que van al corazón depen-
de del gasto cardíaco, de la resistencia al flujo venoso, de la acción de
ordeño de los músculos locales y, en las venas que las tienen,
de las válvulas intraluminales. Muchos de los cuadros clínicos que
se asocian a trombosis venosa, sobre todo en las piernas, guardan
relación con alteraciones de uno o más de estos factores18, 27, 35.
Estos trastornos incluyen insuficiencia cardíaca izquierda y shock
(disminución del gasto cardíaco, inmovilización); obesidad, ges-
tación, tumores intraabdominales, insuficiencia cardíaca derecha
y presión externa por férulas o vendajes en las piernas (aumentan
la resistencia al flujo); estado posquirúrgico y paraplejía (inmovi-
lización con pérdida o reducción de la actividad muscular), y las
venas varicosas (incompetencia valvular). La inmovilización, en
general como consecuencia de la cirugía, fue el factor de riesgo de
TEP más frecuente en el estudio PIOPED (Prospective Investiga-
tion of Pulmonary Embolism Diagnosis)36. También parece proba-
ble que un viaje prolongado en avión o en otros medios se asocie
a un riesgo pequeño, aunque real, de TEP37. Una alteración del
flujo sanguíneo que origine áreas focales de turbulencia también
puede guardar relación con la formación de trombos por diver-
sos catéteres intravenosos permanentes38, 39.
Lesión endotelial. La trombosis venosa secundaria a la lesión
o inflamación del vaso (tromboflebitis) posiblemente sea rara en
pacientes que tienen una TVP. Sin embargo, la lesión endotelial
puede ser un factor importante en algunas situaciones en las que
se produce un traumatismo localizado en las venas, como la ciru-
gía de sustitución de la cadera40. También parece importante en la
trombosis asociada a endocarditis bacteriana, las vasculitis de
mecanismo inmunitario y los traumatismos relacionados con
dispositivos intravenosos. Es irónico que el contraste que se
emplea para diagnosticar la trombosis venosa sea capaz en sí mis-
mo de iniciar el proceso trombótico, posiblemente como conse-
cuencia de la lesión endotelial41.
Alteraciones de la coagulación. El término trombofilia
describe la tendencia a sufrir trombosis como consecuencia de
un trastorno hereditario o adquirido de la coagulación de la
sangre o de la fibrinólisis42. Estos trastornos suelen interactuar
con frecuencia, por lo que resulta útil considerar la trombosis
como el resultado de las interacciones entre genes o entre ellos
y el ambiente42-44. Las alteraciones hereditarias de la coagula-
ción se identifican hasta en un tercio de los pacientes con ETEV
no seleccionados45. Se deben sospechar especialmente ante
casos de ETEV que aparecen en pacientes jóvenes o que son
recidivantes, cuando la trombosis afecta a un lugar extraño,
cuando se producen abortos de repetición no explicados y
cuando el episodio de ETEV no se asocia a un factor de riesgo
conocido o el paciente refiere antecedentes familiares de tras-
tornos trombóticos46, 47.
Trombofilia hereditaria. Puede ser conveniente dividir la
trombofilia hereditaria en dos grupos43, 45. El primero incluye alte-
raciones que se asocian a concentraciones bajas de los inhibidores
de la cascada de la coagulación, como la deficiencia de las proteí-
nas C y S o la deficiencia de antitrombina. El segundo grupo
corresponde a la trombofilia que se asocia a un aumento del efec-
to de los factores de la coagulación, como el factor V Leiden, o a
una resistencia a la proteína C activada, a una mutación de la
secuencia reguladora de la protrombina o a otros trastornos. Aun-
que las alteraciones del segundo grupo son más frecuentes que las
del primero, el riesgo de trombosis es inferior. De hecho, la mayor
parte de estos pacientes no sufre trombosis hasta los 60 años de
edad. Además, aunque las alteraciones se asocian a un mayor ries-
go de sufrir un episodio aislado de tipo trombótico, hay datos de
que no aumenta el riesgo de sufrir episodios repetidos48, 49.
Las alteraciones que reducen las concentraciones de los inhi-
bidores de la cascada de la coagulación fueron las primeras trom-
bofilias hereditarias que se describieron. La antitrombina III es
una α2-globulina que inactiva la trombina, además de otros pro-
coagulantes, como los factores XIIa, IXa, XIa y Xa50. Hasta el 90%
de los pacientes que tienen deficiencia de la sustancia sufre un
episodio de trombosis venosa antes de los 60 años50. La deficien-
cia es poco frecuente y se produce sólo en el 0,2% de la población
general y en el 0,5%-7,5% de los pacientes que tienen ETEV43.
La proteína C se activa por la trombina que forma complejos
con la trombomodulina. En esta situación es un potente anticoa-
gulante que inactiva a los factores Va y VIIIa, proceso que necesi-
ta del cofactor proteína S43. Se encuentra una deficiencia en el
0,2% de la población normal y en el 2,5%-6% de los pacientes
que tienen una ETEV. La mayor parte de estos pacientes habrá
sufrido un episodio trombótico a los 60 años50.
La proteína S es una proteína dependiente de la vitamina K que
sirve como cofactor para la proteína C activada. La deficiencia de
proteína S se encuentra en el 1,3%-5% de los pacientes que tienen
trombosis venosa, pero se ignora su frecuencia en la población
general43. Igual que sucede con la deficiencia de proteína C, más de
la mitad de los episodios iniciales de trombosis es espontáneo y la
mayor parte de los enfermos sufre alguno antes de los 60 años50.
La resistencia a los efectos anticoagulantes de la proteína C
activada se demostró por primera vez en algunos pacientes que
tenían trastornos trombóticos en los que no se conseguía aumen-
tar el tiempo parcial de tromboplastina activada al añadir pro-
teína C activada al plasma43. El 90% de estos pacientes tiene un ale-
lo del factor V, el factor V Leiden, que se asocia a la sustitución de
un único aminoácido en un punto de la molécula del factor V en
el cual se produce normalmente la rotura por parte de la proteí-
na C activada51. Se trata de un hallazgo frecuente que aparece en
el 5% de las personas sanas de origen norteeuropeo, el 10% de
los pacientes que tienen trombosis venosa y el 30%-50% de los
pacientes a los que se estudia por trombofilia43, 45. A pesar del
incremento de 5-10 veces del riesgo de TVP en portadores hete-
rocigotos y de 80 veces en homocigotos, el riesgo absoluto de
trombosis en pacientes que tienen el factor V Leiden es relativa-
mente bajo52. La mayor parte de estos episodios se produce en
períodos de alto riesgo, como el postoperatorio, o se asocia a
otros trastornos trombofílicos53. La mutación del gen de la pro-
trombina (G20210A) afecta al 4% de la población, al 5%-10% de
los enfermos que tienen trombosis venosa y al 15% de los enfer-
mos a los que se estudia por trombofilia43. La mutación se asocia
a un incremento de las concentraciones basales de protrombina
normal desde el punto de vista funcional. El riesgo de trombosis
es bajo y la mayor parte de los pacientes no sufre trombosis antes
de los 50 años. El aumento del riesgo se pone de manifiesto cuan-
do existen otros factores de riesgo y al envejecer54.
El incremento de las concentraciones de los factores VIII, IX
y XI y del fibrinógeno se ha descrito con más frecuencia en pacien-
tes que tienen ETEV que en personas sanas55-58. No se han deter-
 CAPÍTULO 12
minado los mecanismos de este aumento de las concentraciones;
sin embargo, la presencia de aumento de la concentración del fac-
tor VIII en familiares de pacientes afectados indica una base gené-
tica, al menos en algunos casos. Parece que la magnitud del ries-
go es baja, similar a la que produce el factor V Leiden.
La hiperhomocisteinemia puede ser congénita o adquirida.
Aunque las concentraciones elevadas de homocistina se asocian a
trombosis venosa59, no se ha establecido una función causal60. Sin
embargo, algunos estudios han indicado que la hiperhomocistei-
nemia puede actuar de forma sinérgica con otros defectos que
facilitan la ETEV, como el factor V Leiden61.
Trombofilia adquirida. Una serie de trombofilias adquiridas
también es importante en la patogenia de la ETEV. Su asociación
a tumores malignos y a anticonceptivos orales tiene especial
importancia. La importancia de los anticuerpos antifosfolipídi-
cos se comenta en el capítulo 10 (véase página 483).
La enfermedad tromboembólica afecta al 10%-15% de los
pacientes que tienen cáncer y es la segunda causa más frecuente
de muerte en estos enfermos62. Los adenocarcinomas secretores de
mucina de pulmón, aparato digestivo y páncreas son los que se
asocian con más frecuencia a esta complicación. Los pacientes
afectados muestran cuatro veces más incidencia de ETEV63. Aun-
que no existe ninguna anomalía predictiva de trombosis en un
paciente individual, se ha descrito una serie de alteraciones de los
factores procoagulantes, incluida la resistencia adquirida a la pro-
teína C activada64, la expresión y la inducción del factor tisular
por macrófagos que infiltran el tumor, la producción de sustan-
cias procoagulantes por las células tumorales, alteraciones de la
agregación plaquetaria65, producción de fibrinógeno y de fac-
tor VIII inducida por las citocinas que secretan los macrófagos y
supresión de la actividad fibrinolítica66, 67. Tras una valoración
extensa es posible encontrar un cáncer oculto hasta en el 13% de
los pacientes que tienen TVP «idiopática»50, 63, 66; no se ha deter-
minado si una detección precoz aumenta la supervivencia68.
Desde la década de 1960 se han publicado muchos trabajos
sobre el mayor riesgo de ETEV en mujeres que toman anticon-
ceptivos orales69-71. Con los fármacos actuales el riesgo absoluto
es bajo y se considera que el riesgo basal es inferior a 1 por 10.000
persona-años y aumenta hasta 3-4 por 10.000 persona-años72. El
riesgo depende de la dosis. Se cree que el principal responsable
son los estrógenos62, que aumentan la coagulación y también
alteran la fibrinólisis. También se ha descrito mayor riesgo con los
progestágenos de tercera generación modernos que con los más
antiguos72. Un rasgo trombofílico hereditario aumenta de forma
significativa el riesgo; por ejemplo, las mujeres que tienen la
mutación del factor V Leiden y emplean anticonceptivos orales
tienen un riesgo 35 veces mayor de ETEV que las mujeres que no
los toman y que no tienen esta mutación62. No es sorprendente
que también se encuentre un mayor riesgo de ETEV en la gesta-
ción y el puerperio, riesgo que se agrava en presencia de trombo-
filias hereditarias73.
Pruebas. El momento óptimo para realizar pruebas en un es-
tado de hipercoagulabilidad es a los seis meses del episodio
trombótico74. No es deseable realizar antes las pruebas porque se
producen alteraciones de los factores de la coagulación por la
propia trombosis. La mayor parte de las pruebas se puede realizar
aunque el paciente reciba warfarina. El tratamiento con heparina
de bajo peso molecular durante dos semanas permite una valora-
ción posterior precisa de la actividad de la proteína C y del antí-
geno libre de la proteína S. Es importante descartar alteraciones
adquiridas que pudieran justificar los resultados anormales,
como por ejemplo una hepatopatía, antes de considerar el diag-
nóstico del trastorno hereditario de la coagulación74.
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 545
Consecuencias pulmonares de la tromboembolia
Un fragmento del trombo embolizado que se aloja en la arte-
ria pulmonar ocasiona dos consecuencias inmediatas: un incre-
mento de la presión proximal al trombo y una disminución o
interrupción del flujo distal al mismo. Aunque los efectos de los
tromboémbolos se deben en gran medida a ambas consecuencias,
los resultados clínicos, radiológicos y anatomopatológicos finales
vienen modificados por una serie de factores, como el tamaño del
émbolo, la presencia de bacterias dentro del trombo (embolia
séptica, véase página 564), la existencia y la extensión de la enfer-
medad pulmonar de base (incluidos tromboémbolos previos) y la
existencia de enfermedades extrapulmonares, especialmente car-
díacas. Las manifestaciones se comentan a continuación bajo cin-
co epígrafes: 1) hemorragia e infarto, 2) broncoconstricción y
atelectasia, 3) hipertensión pulmonar aguda, 4) hipertensión pul-
monar crónica y 5) edema. La contribución de estas alteraciones
al trastorno del intercambio gaseoso tras una TEP se comenta al
final de esta sección.
Hemorragia e infarto. Si se excluye la embolia séptica, la con-
solidación del parénquima pulmonar secundaria a la oclusión de
una arteria pulmonar puede deberse a una hemorragia aislada o
a hemorragia asociada a necrosis del parénquima pulmonar
(infarto). Como los datos clínicos y radiológicos no suelen per-
mitir una distinción fiable entre ambos procesos, al menos en los
estadios iniciales, en general se identifican bajo el término común
«infarto». Excluida la valoración anatomopatológica, la verdade-
ra naturaleza del trastorno se puede determinar sólo valorando la
evolución radiológica; cuando las exploraciones de seguimiento
muestren una mejoría rápida será razonable considerar que se
trata de una hemorragia; por el contrario, si la opacidad se va
aclarando lentamente en un período de varias semanas se puede
asumir que la lesión vascular ha ocasionado muerte tisular.
Aunque no se ha establecido con claridad la patogenia precisa
de la hemorragia pulmonar que se produce después de una trom-
boembolia, el mecanismo probable es la lesión isquémica de las
células endoteliales y alveolares y el consiguiente paso de eritroci-
tos y de edema hacia los espacios aéreos. Se piensa que la he-
morragia procede de las arterias bronquiales a través de anasto-
mosis broncopulmonares75, pero también puede proceder de la
propia arteria pulmonar cuando el vaso está ocluido sólo par-
cialmente o después de que la fibrinólisis haya vuelto a abrir parcial-
mente el vaso.
No está claro por qué algunos tromboémbolos no afectan al
parénquima pulmonar o sólo ocasionan hemorragia, mientras
que otros producen un infarto. Sin embargo, se sabe que la oclu-
sión vascular pulmonar no suele generar lesiones tisulares per-
manentes salvo que haya otros factores76; de hecho, los resultados
de algunas revisiones autópsicas indican que la frecuencia de
infarto es tan sólo del 10%-15% de todos los casos de trombo-
embolia77. La enfermedad más frecuente que predispone al infar-
to es la insuficiencia cardíaca congestiva, asociación que se expli-
ca por el aumento de la presión venosa pulmonar con la consi-
guiente disminución del flujo por la arteria bronquial. Otros tras-
tornos que se asocian a un mayor riesgo de infarto incluyen shock,
tumores malignos, embolias múltiples y la existencia de embolia
periférica (contrapuesta a central)78, 79.
Broncoconstricción y atelectasia. Las consecuencias fisio-
patológicas de la oclusión súbita de un vaso pulmonar incluyen
una disminución local de la distensibilidad y la ventilación que se
explica al menos en parte por la broncoconstricción. Esto puede
deberse a la reducción de la PCO2 dentro de la vía aérea que dre-
na el segmento ocluido80 o por la liberación de sustancias vasoac-
546 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
tivas y broncoconstrictoras, como serotonina, prostaglandinas e
histamina. Aunque esta broncoconstricción puede ser en parte
causa de la pérdida de volumen pulmonar, es probable que se
atribuya especialmente a la depleción de surfactante. Esta mani-
festación de la TEP es un hallazgo radiológico frecuente y suele
ser más llamativa cuando se asocia a un infarto81. Aunque los datos
fisiológicos de broncoconstricción son frecuentes en los pacientes
que tienen una TEP, las sibilancias son poco frecuentes y resultan
más evidentes en enfermos asmáticos82.
Hipertensión pulmonar aguda. La información sobre los
cambios hemodinámicos en las personas que sufren una TEP es
necesariamente imprecisa. Las medidas que se han obtenido
corresponden a la población superviviente, y habitualmente no se
dispone de datos sobre la hemodinámica basal del enfermo antes
de la embolia para compararlos con los datos tras la embolia83. En
cualquier caso, se pueden realizar ciertas apreciaciones sobre los
cambios hemodinámicos.
En pacientes que no tienen una enfermedad cardiopulmonar
de base, la TEP incrementa la presión en la arteria pulmonar,
aumento que se explica por el bloqueo mecánico y el aumento del
retorno venoso como consecuencia del incremento del tono sim-
pático inducido por la hipoxemia84. Sin embargo, estos factores
no explican por sí solos la importancia del incremento de presión
que se observa85 y es posible la participación de mecanismos
humorales, neurales o de ambos tipos86, 87. En las personas pre-
viamente sanas la gravedad de la hipertensión pulmonar se corre-
laciona con la gravedad de la oclusión vascular; sin embargo, no
suelen encontrarse presiones medias en la arteria pulmonar supe-
riores a 40 mm Hg sin enfermedad cardiopulmonar previa ni
antecedentes de TEP de repetición no reconocida88.
Aunque los pacientes que tienen una TEP pequeña pueden no
tener signos ni síntomas, la oclusión de una parte importante del
sistema arterial pulmonar se traduce de forma casi invariable en
una hipertensión pulmonar aguda con insuficiencia cardíaca
derecha. Sin embargo, la hipertensión pulmonar no se mantiene
en pacientes que no tienen enfermedades cardiopulmonares de
base hasta que se produce la oclusión de al menos el 50% del
árbol vascular pulmonar89. Cuando se descubre un incremento
de la presión de la arteria pulmonar en enfermos con TEP de
repetición, en general será necesario descartar episodios oclusivos
embólicos previos o una enfermedad de base. En pacientes que
tienen EPOC la medida del VEMS1 como indicador de la grave-
dad de la enfermedad puede ser útil para valorar la contribución
de este proceso al incremento de la presión en la arteria pulmo-
nar90. En términos prácticos, un tromboémbolo grande en un
paciente que tiene una reserva cardiopulmonar normal puede
tener los mismos efectos hemodinámicos y clínicos que un émbo-
lo de menor tamaño en un paciente que tiene alteraciones de la
reserva91.
Hipertensión pulmonar crónica. Se ha estimado que la hi-
pertensión crónica afecta hasta al 1% de los enfermos que tienen
TEP (véase página 596)92. Aunque esto se ha atribuido clásica-
mente a émbolos de repetición93 y a la falta de resolución del coá-
gulo94, las observaciones clínicas y anatomopatológicas y los
hallazgos de la cirugía indican que suele deberse a la propagación
in situ del coágulo y a cambios estructurales secundarios de la vas-
culatura pulmonar que no está afectada de forma directa por el
trombo95. Es posible que la vasoconstricción también sea impor-
tante, porque en algunos casos la hipertensión es reversible de
forma parcial tras la administración de vasodilatadores96. Los esta-
dos procoagulantes sistémicos se encuentran en menos del 10% de
los pacientes97. Los mecanismos de interdependencia ventricular
condicionan que existan alteraciones de la función sistólica y dias-
tólica del ventrículo izquierdo en los enfermos que tienen hiper-
tensión pulmonar tromboembólica crónica; estos efectos son
reversibles tras la tromboendarterectomía y sólo en raros casos
determinan que haya datos clínicos de edema pulmonar98.
Edema. En ocasiones se encuentra un edema pulmonar difuso
en pacientes que tienen TEP99. En muchos casos este edema se
debe a una insuficiencia cardíaca independiente en el momento
del episodio embólico, mientras que en otros es posible que la
hipotensión sistémica secundaria a la insuficiencia ventricular
derecha altere la perfusión coronaria y ocasione isquemia aguda
del miocardio91. Sin embargo, se ha descrito también un edema
por aumento de la permeabilidad en algunos casos100 y los datos
de experimentos en animales indican que la obstrucción de los
vasos pulmonares puede precipitar el edema por un mecanismo
humoral101.
Alteraciones del intercambio gaseoso. La hipoxemia y la
hipocapnia son frecuentes en los pacientes que tienen TEP; sin
embargo, no se puede olvidar que la valoración de este intercam-
bio gaseoso no permite confirmar ni descartar el diagnóstico102,
103
. La obstrucción del lecho vascular aumenta la ventilación del
espacio muerto, y la magnitud de este incremento puede correla-
cionarse con el grado de obstrucción vascular104. En algunos estu-
dios la medición del volumen del espacio muerto alveolar com-
binada con otras pruebas, como el dímero D, ha resultado útil
para descartar con técnicas no invasoras el diagnóstico de
ETEV103, 105. . .
Las áreas de baja ventilación/perfusión (V/Q) causan gran
parte de la hipoxemia que se observa en pacientes que tienen TEP.
Aunque la derivación mecánica de sangre hacia los vasos no obs-
truidos explica parte de este fenómeno106, posiblemente sea más
importante la broncoconstricción refleja y de mecanismo humo-
ral. La derivación puede ser importante como causa de hipoxe-
mia cuando se perfunden áreas de atelectasia o cuando la hiper-
tensión pulmonar se asocia a la apertura del agujero oval107.
Cuando disminuye el índice cardíaco, una baja presión parcial de
oxígeno en sangre venosa mixta puede agravar la hipoxemia
. . que
producen las áreas de derivación y de desequilibrio (V/Q)108. Aun-
que no contribuye a la hipoxemia, en la hipertensión pulmonar
crónica de origen tromboembólico se produce una notable deri-
vación entre la arteria bronquial y la vena pulmonar109.
Características anatomopatológicas
Parénquima pulmonar
En la mayor parte de los casos el parénquima pulmonar distal al
tromboémbolo pulmonar es normal o muestra sólo ligeras atelec-
tasias y una hemorragia o edema intraalveolares mínimos. Cuan-
do los cambios son más llamativos, corresponderán a hemorragia
aislada o a una combinación de hemorragia y necrosis.
La hemorragia parenquimatosa es parecida a nivel macroscó-
pico al infarto en estadios iniciales y corresponde a un área aproxi-
madamente triangular de pulmón consolidado y rojo. En ausencia
de muerte tisular la sangre suele desaparecer con bastante rapidez
y sus restos pueden no ser detectados macroscópicamente si se
analiza el pulmón una semana o más después del episodio de em-
bolia. En estadios iniciales el estudio histológico muestra exclusi-
vamente hemorragia intraalveolar y edema con paredes alveola-
res conservadas. Posteriormente, el único dato de las lesiones pre-
vias serán macrófagos cargados de hemosiderina o la presencia de
pigmento intersticial.
A los 1-2 días de la tromboembolia se puede reconocer con
facilidad el infarto como una región firme, de forma más o menos
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 547

FIGURA 12-1
Infartos pulmonares: aspecto macroscópico. Infartos recientes (A), en organización (B) y antiguo (C). En A se muestra un foco
relativamente mal definido, pero de aspecto triangular, de parénquima pulmonar necrótico y hemorrágico adyacente a la pleura (flechas
pequeñas). Obsérvese el trombo en la arteria nutricia pulmonar (flecha larga) y la pleuritis fibrinosa (P). La parte basal del lóbulo
inferior (B) muestra una zona definida de tejido blanco en la unión entre el parénquima viable y el necrótico, que representa una reacción
inflamatoria aguda por la presencia de tejido necrótico; resulta evidente la cavitación focal. Obsérvese también el trombo en la arteria
pulmonar (flecha) y la pleuritis residual. Este aspecto indica un intervalo de varias semanas desde el episodio tromboembólico inicial. En C
se reconoce un infarto pulmonar organizado en un segmento superior del lóbulo inferior como una banda lineal de tejido fibroso asociado
a retracción pleural (A y B, tomados de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999. C, tomado de Fraser RS: Pathologic characteristics of venous thromboembolism. In Leclerc JR [ed]:
Venous Thromboembolic Disorders. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991.)

cuneiforme, de consolidación hemorrágica que típicamente pro-
truye sobre la pleura (figura 12-1 y figura en color 12-1). Aun-
que suele estar bien delimitado, puede haber áreas parcheadas
de hemorragia parenquimatosa adyacentes al mismo (un rasgo
que explica la mala definición radiológica de los infartos). Es fre-
cuente encontrar una pleuritis fibrinosa suprayacente (véase figu-
ra 12-1). Los infartos se suelen asociar a la oclusión de arterias seg-
mentarias o subsegmentarias78.
Con el tiempo el parénquima necrótico se delimita con clari-
dad del parénquima adyacente por una zona de tejido en organi-
zación, que puede ser rojo (por su rica vascularización) o clara-
mente blanco (por la llegada de polimorfonucleares neutrófilos
[véase figura 12-1]). La cavitación del infarto suele indicar pre-
sencia de infección superpuesta (véase figura en color 12-2). Se
asocia típicamente a un prominente infiltrado leucocítico, cuyas
enzimas posiblemente determinan la licuefacción del tejido
necrótico como precursor del drenaje y la formación de una cavi-
dad. El parénquima infartado se acaba sustituyendo con el tiem-
po por tejido fibroso, lo que ocasiona una cicatriz contraída y
algo alargada, que con frecuencia se asocia a retracción pleural
(véase figura 12-1).
Histológicamente, el infarto pulmonar muestra necrosis
coagulativa de los tabiques alveolares asociada a hemorragia en
el espacio aéreo y edema. La organización por tejido de granu-
lación se identifica a los pocos días en la periferia (figura 12-2).
En los bordes del infarto se pueden ver cambios epiteliales
reactivos, sobre todo de los neumocitos de tipo II; cuando se
expectoran, estas células pueden motivar un resultado falsa-
mente positivo de malignidad en citología110. Los infartos de
larga evolución muestran una fibrosis densa del parénquima
bajo la cual a menudo se sigue reconociendo la arquitectura
pulmonar de base.
548 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

FIGURA 12-2
Infarto pulmonar en organización. Imagen histológica a pequeño aumento (A) que muestra un foco bastante bien delimitado de parénquima
pulmonar necrótico rodeado de tejido de granulación. Una imagen ampliada (B) revela necrosis coagulativa del tejido pulmonar. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Tromboémbolos y vasos pulmonares la periferia del pulmón111. La patogenia de esta fragmentación

El destino de los tromboémbolos pulmonares depende de
muchos factores, como el estado del sistema fibrinolítico del
paciente, el grado de organización del trombo antes de su
embolización y la cantidad de trombo nuevo que se incorpora
in situ. Aunque los émbolos en ocasiones cambian poco de
tamaño, determinando así una obstrucción vascular crónica, la
mayoría se degrada por uno o más de tres mecanismos: lisis,
fragmentación y embolización periférica, y organización y reca-
nalización.
Los resultados de los estudios radiológicos y de la gamma-
grafía de perfusión en animales111 y seres humanos112, 113 han
demostrado que en muchos casos el flujo a través de las arterias
obstruidas se recupera con relativa rapidez en los primeros días
tras la embolización, lo que indica que se produce una fibrinó-
lisis. Este proceso también puede ser importante porque impide
la formación de más trombo in situ. A pesar de los datos angio-
gráficos de disolución en muchos casos, algunos tromboémbo-
los recientes siguen intactos y se pueden reconocer desde el
punto de vista macroscópico en la autopsia por una o más de
estas tres características: 1) presencia de laminaciones definidas
(figura 12-3A, B) que corresponden a bandas alternantes de
hematíes y agregados de plaquetas y fibrina que se forman
durante los estadios iniciales de la trombosis venosa; 2) adhe-
rencia a la pared vascular (figura 12-3C), y 3) en los vasos de
mayor calibre el aspecto espiral se debe a un ajuste y plega-
miento imperfectos del trombo cuando se aloja en la arteria
(figura 12-3D). Los tromboémbolos más antiguos (organiza-
dos) se pueden reconocer macroscópicamente como focos de
engrosamiento mural o bandas fibrosas o redes que atraviesan
la luz (figura 12-4).
En algunos estudios experimentales se ha observado que los
coágulos se fragmentan en pequeños trozos y embolizan hacia
puede relacionarse con la escisión del trombo en trozos cada
vez más pequeños como consecuencia del crecimiento de célu-
las endoteliales y macrófagos desde la pared del vaso114. Un cre-
cimiento similar de miofibroblastos, macrófagos y células
endoteliales desde la pared hacia la porción periférica del
trombo puede producir su organización e incorporación final
en la pared como una placa fibrosa, típicamente de localización
excéntrica (figura 12-5). Como alternativa, algunos trombos
experimentan lisis y organización en su parte central al mismo
tiempo que se organizan en la periferia, lo que determina la
formación de múltiples canales vasculares de pequeño calibre
dentro de la luz original (recanalización) (figura 12-6). Aunque
las luces de estos vasos embolizados están siempre reducidas en
una sección transversal, es indudable que estos procesos per-
miten un flujo mucho mayor del que sería posible sin orga-
nización.
Manifestaciones radiológicas
La mayoría de los episodios de TEP no provoca cambios detecta-
bles en la radiografía de tórax. Aunque se sospeche el diagnóstico
a nivel clínico y se confirme con la angiografía, no se encuentran
alteraciones en el 10%-15% de los casos115. Además, aunque
resulten evidentes las alteraciones, la radiografía de tórax tiene
una utilidad diagnóstica escasa; aunque la especificidad de algu-
nas alteraciones, como la oligohemia, es buena, la sensibilidad es
baja. Por ejemplo, en un estudio de 152 pacientes en los que se
sospechaba TEP, un índice predictivo que reflejaba la exactitud
global del diagnóstico fue de sólo 0,4116. La principal utilidad de
la radiografía es que permite descartar otros procesos patológicos
que se parecen a la TEP, como una neumonía y el neumotórax, y
también .que. se puede correlacionar con la gammagrafía pulmo-
nar de (V/Q)115-117.
 CAPÍTULO 12
Tromboembolia sin hemorragia ni infarto
Los cambios relacionados con la tromboembolia sin hemorragia
ni infarto incluyen oligohemia, cambios del tamaño del vaso, pér-
dida de volumen pulmonar y alteraciones del tamaño o de la con-
figuración del corazón.
Oligohemia. La oligohemia es una manifestación poco fre-
cuente de la TEP; en una revisión de los hallazgos radiológicos
de 123 pacientes sólo apareció en 7 (5%)118. Puede ser focal (sig-
no de Westermark), en cuyo caso suele encontrarse en la perife-
ria del pulmón y se asocia a la oclusión de una arteria pulmonar
segmentaria o lobar (figura 12-7). En ocasiones es generalizada
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 549
FIGURA 12-3
Tromboembolia: aspectos
variables. La ilustración muestra tres
rasgos macroscópicos de la
tromboembolia. En A un émbolo
reciente adopta un aspecto laminar
(flecha), que corresponde a capas
alternantes de hematíes y agregados
de fibrina y plaquetas (también se
reconocen en el corte histológico
de B). Se reconoce la oclusión de una
pequeña arteria segmentaria (flecha
curva). En C un tromboémbolo antiguo
está organizado en gran medida, lo que
se traduce en su aspecto fibroso
(blanco) y en la transición mal
delimitada entre el trombo y la pared
del vaso adyacente (flechas). En D la
arteria interlobar derecha está ocluida
por completo por un trombo de
superficie lisa y helicoidal (B, ×25).
(D, tomado de Fraser RS: Pathologic
characteristics of venous
thromboembolism. En Leclerc JR [ed]:
Venous Thromboembolic Disorders.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1991.)
como consecuencia de una oclusión difusa de vasos pequeños81,
119
. En un estudio de 1.063 pacientes este hallazgo tuvo una sen-
sibilidad del 14%, con una especificidad del 92% para el diag-
nóstico115.
Cambios en las arterias pulmonares. El aumento de tama-
ño de una arteria pulmonar principal (signo de Fleischner) es útil
para el diagnóstico, sobre todo cuando las radiografías seriadas
muestran aumento progresivo del tamaño del vaso afectado (véa-
se figura 12-7)81. Igual importancia tiene un afilamiento abrupto
en sentido distal del vaso ocluido, que en algunos casos resulta
tan marcado que origina el denominado signo del nudillo (véase
figura 12-7)120. Igual que sucede con la oligohemia, el aumento de
550 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

tamaño de la arteria pulmonar hiliar suele encontrarse en pacien-

FIGURA 12-4
Tromboembolia antigua: bandas fibrosas intraluminales. Una pieza
macroscópica de una arteria pulmonar lobar y de sus ramas proximales
muestra una banda fibrosa similar a un cordón que atraviesa la luz vascular
(flecha). Este aspecto es diagnóstico de un trombo organizado, que se suele
deber a una embolia. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
tes que tienen émbolos de gran calibre y el signo tiene una sensi-
bilidad diagnóstica relativamente baja. En la investigación a la
que se aludió antes se encontró que la prominencia de una arte-
ria pulmonar central tiene una especificidad diagnóstica del 80%,
con una sensibilidad sólo del 20%115.
Pérdida de volumen. La pérdida de volumen del lóbulo in-
ferior asociada a la TEP puede manifestarse desde el punto de
vista radiológico por elevación del hemidiafragma, desplaza-
miento hacia abajo de la cisura mayor o ambos. En una revisión
de 1.063 pacientes la elevación del hemidiafragma tuvo una sen-
sibilidad y especificidad diagnósticas del 20% y el 85%, respec-
tivamente115. Otra alteración relativamente frecuente es la pre-
sencia de sombras lineales que representan atelectasias lineales
y que se observaron en el 22% de los casos de un estudio121.
Estas sombras son aproximadamente horizontales, suelen loca-
lizarse en las zonas inferiores del pulmón, miden 1 mm-3 mm
de grosor y varios centímetros de longitud y protruyen sobre la
superficie pleural.
Alteraciones cardíacas. Las alteraciones radiológicas indi-
cativas de hipertensión aguda de la arteria pulmonar se
encuentran en el 10% de los pacientes118, 122. Son más frecuen-
tes cuando hay émbolos pequeños generalizados. Los signos
corresponden a aumento del tamaño del corazón como conse-
cuencia de la dilatación del ventrículo derecho, del aumento del

FIGURA 12-5
Tromboembolia pulmonar: organización. Un corte histológico de una arteria muscular de mediano calibre (A) muestra una
pequeña cantidad de trombo (flecha corta) cubierta por células endoteliales; el trombo se ha sustituido en gran parte por tejido
fibroso (flechas largas), que se continúa con la íntima. Un corte de otro vaso (B) presenta un estadio de organización más
avanzado, en el cual el trombo se ha sustituido por completo por una placa excéntrica de tejido fibroso. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 12
tamaño de la arteria pulmonar principal y en general del
aumento del tamaño y del afilamiento rápido de los vasos pul-
monares hiliares123, 124.
Tromboembolia con hemorragia o infarto
Las alteraciones radiológicas de la TEP con hemorragia o infarto
corresponden a regiones segmentarias de consolidación asocia-
das a pérdida de volumen. La frecuencia relativa viene condicio-
nada por el intervalo de tiempo entre la aparición de los síntomas
y la realización de la radiografía. En un estudio de 50 pacientes con
TEP aguda confirmada mediante angiografía se encontró pérdi-
da de volumen evidenciada por una elevación del hemidiafragma
en el 50% de los casos a las 24 horas de iniciarse los síntomas y
sólo en el 15% cuando los síntomas llevaban más tiempo de evo-
lución125. Por el contrario, se encontraron opacidades pulmona-
res en el 37% de los pacientes a las 24 horas y en el 57% después.
En los estadios iniciales de un infarto las opacidades paren-
quimatosas están mal delimitadas. Son más frecuentes en la base
del lóbulo inferior derecho, a menudo concentradas en el ángu-
lo costofrénico. La mayor parte de las opacidades del parénqui-
ma no afecta a más de uno o dos segmentos y por tanto afectan
a un volumen relativamente pequeño del parénquima pulmo-
nar; sin embargo, en ocasiones se afecta una porción mayor del
lóbulo126, 127. El intervalo entre el episodio embólico y la apari-
ción de una opacidad oscila entre 10 horas y varios días128, 129; en
una serie la opacidad apareció en 24 horas en la mitad de los
pacientes121.
El aspecto típico del infarto pulmonar es una zona homogénea
de aspecto cuneiforme de consolidación en la periferia pulmonar,
con la base contigua a la pleura visceral y cuyo vértice convexo y
redondeado se dirige hacia el hilio (figura 12-8), configuración
que se denomina joroba de Hampton117, 128. El área consolidada
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 551
FIGURA 12-6
Tromboembolia pulmonar:
recanalización. La micrografía de la
izquierda (A) muestra una arteria
muscular pulmonar de gran calibre
que está ocluida casi por completo
por un trombo. La adherencia del
trombo a la pared vascular resulta
evidente en varias localizaciones y se
debe al crecimiento hacia su interior
de fibroblastos (flechas). La parte
central del trombo está subdividida
en parte en numerosos pequeños
fragmentos secundarios a la lisis y la
organización: el resultado final
de estos procesos es la aparición de
múltiples canales intraluminales (que
se ven en la pequeña arteria muscular
de B). (A, ×40; B, ×150.) (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
suele medir 3 cm-5 cm de diámetro, aunque puede llegar a medir
10 cm128. La cavitación es poco frecuente y en general indica la
presencia de un émbolo séptico130.
Enfermedad pleural
Se encuentra derrame pleural en el 35%-55% de los pacientes que
tienen una TEP aguda demostrada115, 118. Es más frecuente en los
pacientes que tienen un infarto, pero puede aparecer en casos en
los que no hay consolidación parenquimatosa115. La cantidad de
líquido suele ser pequeña, pero puede ser abundante. A menudo
es unilateral128.
Técnicas radiológicas especiales
Aunque se sabe que la angiografía pulmonar es el método defini-
tivo para diagnosticar una TEP y determinar la extensión de la
embolia, se trata de una técnica cara y que necesita mucho tiem-
po, y puede ocasionar una morbilidad
. . importante. Como conse-
cuencia, la gammagrafía de V/Q se ha empleado mucho como
técnica de detección selectiva inicial. Más recientemente la TC
con contraste y con técnica helicoidal o con haz electrónico se ha
convertido en el método de elección en varios centros. Otras téc-
nicas útiles en el diagnóstico de la TEP y/o la TVP incluyen la
RM, la flebografía y la ecografía.
Gammagrafía
Los radiofármacos de elección para la gammagrafía pulmonar de
perfusión incluyen –marcados con tecnecio 99m (Tc99m)– las
microesferas de albúmina humana (99mTc-HAM) y los macroagre-
gados de albúmina (99mTc-MAA)131, 132. Estas partículas se alojan
en las arteriolas pulmonares capilares; su distribución es propor-
552 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
D I
cional al lecho sanguíneo pulmonar regional en el momento de la
inyección. Se ha estimado que las partículas producen bloqueos
transitorios en aproximadamente el 0,1% de las arteriolas pulmo-
nares precapilares133, lo que permite obtener una imagen estática
del flujo regional. Con fines diagnósticos se deben obtener al
menos seis proyecciones de los pulmones, incluidas las proyeccio-
nes anterior, posterior, laterales derecha e izquierda y oblicuas pos-
teriores derecha e izquierda. Pueden resultar útiles las proyecciones
oblicuas anteriores derecha e izquierda en algunos casos seleccio-
nados131, 132.
La gammagrafía de perfusión es una técnica sensible, aunque
poco específica, para identificar la enfermedad pulmonar; prácti-
FIGURA 12-7
Tromboembolia pulmonar sin infarto. Al ingreso en
el hospital de este varón de 52 años se obtuvo una
radiografía posteroanterior de tórax (A) que no tenía
alteraciones significativas. A los pocos días de una
operación abdominal presentó de forma súbita dolor
torácico derecho con disnea. Una radiografía que se
obtuvo en este momento (B) demostró un evidente
aumento del diámetro y un cambio en la configuración
de la arteria interlobar derecha (puntas de flecha);
además, el extremo distal de esta arteria presenta
aspecto similar a un nudillo y los vasos periféricos a la
misma aparecen disminuidos. La zona inferior derecha
muestra un incremento de la radiotransparencia
secundario a una menor perfusión (signo de
Westermark). La gammagrafía pulmonar (C) mostró
ausencia de perfusión en la mitad inferior del pulmón
derecho. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
camente todas las enfermedades parenquimatosas y de las vías
aéreas pueden reducir el flujo sanguíneo en la arteria pulmonar
dentro del pulmón afectado. Como los tromboémbolos determi-
nan alteraciones de la perfusión con ventilación conservada
(defectos no coincidentes) (figura 12-9), mientras que la enfer-
medad pulmonar parenquimatosa suele determinar alteraciones
de la ventilación y la perfusión en la misma región pulmonar
(defectos coincidentes), en la mayor parte de los centros
. . se suele
realizar de forma sistemática la gammagrafía de V/Q combinada
para mejorar la especificidad del diagnóstico. La mayor experien-
cia con técnicas radiológicas de ventilación se ha tenido con
xenón 133117.
 CAPÍTULO 12
FIGURA 12-8
Infarto pulmonar: joroba de Hampton. Una imagen del pulmón derecho
en una radiografía posteroanterior de tórax muestra una opacidad
homogénea en el ángulo costofrénico derecho de contorno convexo (flecha)
hacia el hilio. Esta imagen es típica de una joroba de Hampton e indica un
infarto pulmonar. El paciente era un varón joven con antecedentes de dolor
torácico agudo asociado a tromboflebitis de la pierna derecha. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Con xenón 133 se suele obtener la imagen de la ventilación antes
de la perfusión117. Primero se obtiene una imagen posterior inicial
de relleno o primera respiración y después se obtienen imágenes en
equilibrio mientras el paciente reinhala el gas dentro de un sistema
cerrado. Las imágenes de lavado o de pausa de apnea muestran la
ventilación regional del pulmón. Las regiones de los pulmones que
aparecen como defectos en la imagen de relleno pueden normali-
zarse en las de equilibrio por la ventilación colateral. Por último, las
imágenes de lavado seriadas se obtienen mientras el paciente respi-
ra aire ambiental para poder detectar atrapamiento aéreo regional,
que se manifiesta como áreas focales de actividad retenida.
Criterios diagnósticos. Como se ha indicado, el diagnóstico
de TEP mediante . . gammagrafía se realiza por la falta de coinci-
dencia entre V/Q, es decir, por la presencia de ventilación en
ausencia de perfusión distal a un émbolo obstructivo. Estos hallaz-
gos se suelen clasificar en términos de probabilidad de embolia,
usando sobre todo los términos normal, casi normal, bajo, inter-
medio y alto.
Se han propuesto varios criterios. .diagnósticos para interpretar
las gammagrafías pulmonares de V/Q134, 135, muchos de los cuales
se han valorado en el estudio PIOPED36. En un estudio para com-
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 553
TABLA 12-1. Criterios revisados del estudio PIOPED para
la interpretación de la gammagrafía de ventilación-perfusión
Probabilidad
de embolia
pulmonar Criterios diagnósticos
Alta probabilidad Dos o más defectos de perfusión segmentarios
(≥80%) grandes no coincidentes o el equivalente
aritmético en defectos moderados o grandes y
moderados, es decir, un defecto grande más dos
o más defectos moderados o cuatro o más
defectos moderados no coincidentes
Probabilidad Un defecto de perfusión segmentario moderado
intermedia no coincidente más uno grande o el
(20%-79%) equivalente aritmético en defectos moderados
Un defecto de ventilación-perfusión coincidente
con una radiografía de tórax normal. Difícil
clasificarla como de alto o bajo riesgo, o no se
describe como de alto o bajo riesgo
Probabilidad baja Defectos de perfusión no segmentarios (es
(≤19%) decir, cardiomegalia, aorta aumentada de
tamaño, hilios aumentados de tamaño,
diafragmas elevados). Cualquier defecto de
perfusión con una alteración sustancialmente
mayor en la radiografía de tórax
Defecto de perfusión coincidente con un
defecto de ventilación siempre que:
1) las radiografías de tórax sean normales
y 2) existan áreas de perfusión normal en los
pulmones
Cualquier número de defectos de perfusión
pequeños con una radiografía de tórax normal
Normal Ausencia de defectos de perfusión o defectos
que se corresponden de forma perfecta con la
forma de los pulmones en la radiografía de tórax
(pueden verse las improntas hiliares y aórtica, y
la radiografía de tórax y/o la gammagrafía de
ventilación puede ser patológica)
Modificado de Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE et al: Ventilation-perfusion
scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and
intepretations. J Nucl Med 34:1119-1126, 1993; and Sostman HD, Coleman RE,
DeLong DM et al: Evaluation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy
in patients with suspected pulmonary embolism. Radiology 193:103-107, 1994.
parar diversos algoritmos diagnósticos los criterios originales del
estudio PIOPED mostraron la máxima razón de verosimilitud para
predecir la presencia de émbolos en la angiografía pulmonar136. Sin
embargo, el uso de .estos
. criterios se asoció a la máxima proporción
de gammagrafías V/Q interpretadas como de probabilidad inter-
media. Se han introducido varias modificaciones en los criterios
originales del estudio PIOPED (tabla 12-1)131, 135. Usando los crite-
rios revisados se puede reducir el número de resultados de proba-
bilidad intermedia y clasificarlos mejor como de baja probabilidad.
Se han identificado varios criterios que tienen un valor pre-
dictivo positivo (VPP) de TEP inferior al 10%137, incluidas las
alteraciones
. . no segmentarias de la perfusión (VPP = 8%), las altera-
ciones V/Q coincidentes en dos o tres zonas de un solo pulmón
(VPP = 3%) y la presencia de 1-3 defectos de perfusión que afec-
tan a menos del 25% de un segmento (VPP = 1%). Estas altera-
ciones constituyen los criterios para una interpretación de proba-
bilidad
. . muy baja y aumentan la utilidad de la gammagrafía de
V/Q para la valoración de los pacientes en los que se sospecha una
TEP aguda. Se ha demostrado que el uso de los criterios revisados
del estudio PIOPED en los estudios clínicos consigue una valora-
ción más precisa de la TEP demostrada mediante angiografía que
cuando se usan los criterios originales131, 138.
Exactitud diagnóstica. En una muestra aleatoria de 931 pa-
cientes a los que se realizó una gammagrafía en el estudio PIOPED,
554 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

Posterior derecha Posterior derecha

RELLENO EQUILIBRIO

Posterior derecha

A ELIMINACIÓN

FIGURA 12-9
Utilidad de la gammagrafía de ventilación-perfusión en el diagnóstico de tromboembolia. Gammagrafía de
ventilación posterior con xenón 133 (A) que muestra parámetros ventilatorios normales durante las fases de relleno,
equilibrio y eliminación. Continúa

el 13% tenía resultados de alta probabilidad, el 39% de proba-
bilidad intermedia, el 34% de baja probabilidad y el 14% resulta-
36
dos normales o casi normales. . . Existe una buena concordancia
entre las gammagrafías de V/Q que se clasifican como de alta pro-
babilidad (95%) o normales (94%); sin embargo, se encontró una
falta de concordancia del 25%-75% en la interpretación de las
gammagrafías de probabilidad intermedia y baja36. De los 931 en-
fermos, en 755 se realizó una angiografía pulmonar. El 88% de los
pacientes que tenían una gammagrafía de alta probabilidad y se
diagnosticaron de forma definitiva en la angiografía tenía émbo-
los, frente al 33% de los que tenían gammagrafías de probabilidad
intermedia, el 16% de los que tenían gammagrafías de probabili-
dad baja y el 9% de los que tenían gammagrafías normales o casi
normales. La sensibilidad, la especificidad y el VPP de la gamma-
. .
grafía de V/Q para la detección de la TEP aguda en este estudio se
recogen en la tabla 12-2. El valor diagnóstico no difirió signifi-
cativamente entre varones y mujeres, en pacientes de distintas
edades y en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca o
pulmonar comparados con pacientes que no tenían estos antece-
dentes patológicos139, 140. En un subgrupo de enfermos con EPOC
la sensibilidad de la gammagrafía de alta probabilidad fue signi-
ficativamente inferior a la que se observó en pacientes que no
tenían enfermedades cardiopulmonares de base141; sin embargo,
el VPP de una gammagrafía de alta probabilidad fue del 100% y el
valor predictivo negativo de un resultado de probabilidad baja o
muy baja fue del 94%.
Aunque la valoración clínica de los pacientes con sospecha de
TEP no permite el diagnóstico definitivo en la mayor parte de los
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 555

Anterior Posterior

Oblicua posterior derecha Oblicua posterior izquierda

B
F I G U R A 1 2 - 9 ( cont.)
Gammagrafía de perfusión con MAA marcados con Tc99m del mismo caso (B) en las proyecciones anterior, posterior y oblicuas
posteriores derecha e izquierda que permite identificar múltiples defectos de repleción segmentarios en ambos pulmones (puntas
de flecha). Estos hallazgos, junto con los del estudio de ventilación, se consideran prácticamente diagnósticos (alta probabilidad)
de tromboembolia pulmonar. El paciente era un varón de 65 años que tenía disnea aguda. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

casos, los resultados del estudio PIOPED indican la importancia
de incorporar la probabilidad clínica de TEP previa a la prueba a
la evaluación diagnóstica global
. . (tabla 12-3). En los pacientes que
tenían gammagrafías de V/Q de probabilidad baja o muy baja y
que no tenían antecedentes de inmovilización, cirugía reciente,
traumatismo en los miembros inferiores ni instrumentación
venosa central, la prevalencia de TEP fue sólo del 4,5%142. Por el
contrario, en los pacientes que tenían gammagrafías de probabi-
lidad baja o muy baja y que tenían un factor de riesgo la preva-
lencia aumentó hasta el 12%, y cuando tenían dos o más factores
de riesgo alcanzó el 21%. Sin embargo, en el estudio PIOPED
. . la
mayor parte de los pacientes presentaba gammagrafías V/Q de
probabilidad intermedia o baja y probabilidad clínica intermedia
de
. TEP;
. en estos casos la combinación de clínica y gammagrafía de
V/Q no consigue la información adecuada para el tratamiento
correcto del paciente.
556 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

TABLA 12-2. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo Tomografía computarizada

positivo de la gammagrafía de ventilación-perfusión
para detectar embolias pulmonares agudas con los criterios La introducción de la tecnología de TC helicoidal y de la TC ultra-
de interpretación originales del estudio PIOPED rrápida con haz electrónico a finales de la década de los ochenta
Interpretación de . . Sensibilidad Especificidad VPP
ha permitido visualizar todo el tórax en poco tiempo, a menudo
la gammagrafía de V/Q (%) (%) (%) durante una sola pausa de apnea. Cuando se utilizan con contraste
intravenoso, estas técnicas (sobre todo la angiografía mediante TC)
Alta 40 98 87 tienen una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
Alta, intermedia 82 64 49
Alta, intermedia, baja 98 12 32
de los émbolos de las arterias pulmonares principales, lobares y seg-
mentarias145-147. La visualización del tórax con tomógrafos digitales
. .
VPP, valor predictivo positivo; V/Q , ventilación/perfusión.
helicoidales de un solo detector se realizaba típicamente con cortes
Los resultados se basan en el estudio de Worsley DF, Palevsky HI, Alavi A: A detailed relativamente gruesos (colimación a 3 mm-5 mm). La valoración de
evaluation of patients with acute pulmonary embolism and low- or very-low- los vasos pulmonares ha mejorado mucho con la introducción de
probability lung scan interpretations. Arch Intern Med 154:2737-2741, 1994. TC con hileras multidetector (4, 8 y, desde 2002, 16 hileras) y velo-
cidades de rotación más altas148, 149. Estos dispositivos permiten
visualizar todo el tórax con cortes de 1 mm-1,5 mm en una sola
TABLA 12-3. Efecto de factores de riesgo seleccionados pausa de apnea (10 segundos o menos). La mejor resolución espa-
sobre la prevalencia de embolia pulmonar cial que se consigue con estos cortes finos permite un análisis preci-
so de las arterias pulmonares hasta de quinto orden150, lo que se tra-
Interpretación de. la. 0 factores 1 factor ≥2 factores duce en una mayor precisión a la hora de identificar émbolos seg-
gammagrafía de V/Q de riesgo* de riesgo* de riesgo*
mentarios y, en muchos casos, incluso subsegmentarios151, 152.
Alta 63/77 (82%) 41/49 (84%) 56/58 (97%)
Intermedia 52/207 (25%) 40/107 (37%) 77/173 (45%) Hallazgos vasculares
Baja/muy baja 14/315 (4%) 19/155 (12%) 37/179 (21%)
Tromboembolia aguda. El diagnóstico de TEP aguda con la
* Los factores de riesgo incluyen inmovilización, traumatismo de las extremidades TC con contraste se basa en la presencia de defectos de repleción
inferiores, cirugía o instrumentación venosa central en los 3 meses anteriores a la
inclusión.
vascular parciales o completos145, 146. Los primeros se definen
Los resultados se basan en el estudio de Worsley DF, Palevsky HI, Alavi A: A detailed como una zona central o marginal de baja atenuación rodeada de
evaluation of patients with acute pulmonary embolism and low- or very-low- una cantidad variable de contraste (figura 12-10), mientras que los
probability lung scan interpretations. Arch Intern Med 154:2737-2741, 1994. segundos se definen como una zona de baja atenuación que ocupa
toda la sección arterial (es decir, por la ausencia abrupta de mate-
rial en un vaso claramente evidente) (figura 12-11)145, 153. El sig-
Los enfermos que tienen . EPOC. tienen más probabilidad de no más fiable de embolia aguda es un defecto de repleción que
presentar gammagrafías de V/Q de probabilidad intermedia. En forma un ángulo agudo con el la pared del vaso que perfila el con-
un estudio de 108 pacientes con EPOC y sospecha de TEP (en 21 traste. Aunque un defecto que ocasiona un ángulo liso y obtuso o
de los cuales se confirmó este diagnóstico mediante angiografía), una interrupción completa de la opacificación por contraste pue-
los resultados de la gammagrafía fueron de probabilidad alta, de deberse a un émbolo agudo, estos hallazgos también se
intermedia o baja y normales en el 5%, el 60%, el 30% y el 5%, encuentran en la embolia crónica.
respectivamente141. La frecuencia de TEP en estos grupos fue del La precisión de la angiografía mediante TC para el diagnósti-
100%, el 22%, el 2% y el 0%, respectivamente. co de TEP aguda se ha valorado en varios estudios prospectivos.
Un grupo de investigadores valoró la exactitud de la radiogra- A pesar de ciertas controversias153, 154, la mayor parte de los auto-
fía de tórax para valorar la extensión de la enfermedad de la vía res ha encontrado una sensibilidad global del 80%-90% y una
aérea en pacientes en los que se sospechaba TEP143. Los. investi-
. especificidad del 80%-95% con la TC helicoidal de un único
gadores vieron que los resultados de la gammagrafía de V/Q eran detector147, 155, 156. Se han descrito resultados similares con la TC
indeterminados en los 21 pacientes que tenían datos radiológicos ultrarrápida de haz electrónico146, 157. Los estudios preliminares
de EPOC generalizada, en el 35% de los casos de enfermedad obs- han demostrado una mejora de la sensibilidad y especificidad con
tructiva focal y sólo en el 18% de los pacientes cuyas radiografías el uso de cortes finos (1 mm-1,5 mm de colimación) y con la TC
no mostraron datos de EPOC143. Llegaron a la conclusión de que multidetector151, 152. También se ha demostrado desde un punto
la gammagrafía de ventilación posiblemente no está indicada en de vista experimental que la TC helicoidal con 1 mm de colima-
los enfermos que tienen datos radiológicos de EPOC difusa. ción consigue resultados comparables a la angiografía para la
En resumen, aproximadamente el .15% . de los pacientes que detección de émbolos segmentarios y subsegmentarios158.
tienen TEP presenta gammagrafías de V/Q de alta probabilidad, el Varios grupos de investigadores han demostrado que la angio- . .
40% de probabilidad intermedia, el 30% de probabilidad baja y grafía mediante TC es mejor que la gammagrafía pulmonar de V/Q
el 15% resultados normales o casi normales36. Aproximadamente el para el diagnóstico de TEP aguda155, . .
159, 160
. En una comparación
90% de los enfermos que tienen gammagrafías de alta probabili- prospectiva de la gammagrafía de V/Q y la angiografía mediante
dad tiene TEP, frente al 30% de los que tienen gammagrafías de TC helicoidal en 142 pacientes, dos observadores expertos valora-
155
probabilidad intermedia, el 15% de los que tienen gammagrafías ron de forma independiente los resultados de ambas pruebas . . . Se
de baja probabilidad y el 10% de los que tienen resultados nor- consideró que la combinación de una gammagrafía de V/Q de alta
males o casi normales36, 144. La exactitud diagnóstica puede
. . mejo- probabilidad y una TEP en la TC helicoidal era diagnóstica sin
rar combinando los resultados de la gammagrafía de V/Q con la necesidad de realizar más. estudios
. radiológicos. La combinación
impresión clínica36. Sin embargo, incluso en condiciones óptimas de una gammagrafía de V/Q de probabilidad baja o muy baja o
de valoración clínica excelente e interpretación de las gammagra- normal y una TC helicoidal negativa en un paciente con baja sos-
fías por expertos, a menudo se necesitan estudios adicionales. pecha clínica de TEP se consideró suficiente para descartar este
 CAPÍTULO 12
FIGURA 12-10
Tromboembolia pulmonar aguda. Una TC helicoidal con contraste a la altura de la arteria pulmonar izquierda (A) de una mujer de 84 años muestra
un gran defecto de repleción intraluminal (flechas). Se reconoce contraste alrededor del émbolo y distal al mismo, lo que indica una oclusión parcial de la
arteria. Un corte más caudal (B) muestra la embolia (flecha) dentro de la arteria pulmonar del lóbulo inferior izquierdo. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
FIGURA 12-11
Tromboembolia pulmonar aguda. Una TC helicoidal con contraste de un
varón de 83 años que muestra la ausencia abrupta de contraste dentro de la
arteria segmentaria medial del lóbulo medio derecho (flechas) compatible
con oclusión completa de la arteria por un émbolo. Es evidente el aumento
del diámetro del vaso ocluido. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB
Saunders, 2001.)
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 557
diagnóstico. A todos los demás enfermos se les realizó una angio-
grafía pulmonar. En 12 pacientes se encontraron
. . discordancias
entre la TC helicoidal y la gammagrafía de V/Q; cuando se emplea-
ron los resultados angiográficos como patrón de referencia, la
interpretación de la TC helicoidal
. . se consideró correcta en 11 de los
casos y la gammagrafía de V/Q en 1 enfermo. En conjunto, la angio-
grafía mediante TC tuvo una sensibilidad del 87%, con una especi-
ficidad del 98%, lo que contrasta con una sensibilidad
. . del 65% y
una especificidad del 94% de la gammagrafía de V/Q de alta pro-
babilidad. Se obtuvo un mejor acuerdo interobservador en la inter-
. .
pretación de la TC helicoidal que de la gammagrafía de V/Q.
La angiografía mediante TC también aporta ventajas sobre las
gammagrafías al permitir la valoración del mediastino y del
parénquima pulmonar y la evaluación de las alteraciones vascula-
res que se asocian a enfermedades no embólicas, como un carci-
noma o el enfisema156. En un estudio prospectivo aleatorizado de
78 pacientes en los que
. .se sospechaba TEP se realizó TC helicoidal
o gammagrafía de V/Q como parte de la valoración inicial159.
Se pudo realizar un diagnóstico de certeza en 35 de los 39 enfer-
mos (90%) a los que se realizó una TC helicoidal, frente a 21 de
39 (54%) a los que se hizo primero la gammagrafía. La principal
causa de esta falta de concordancia es la capacidad de la TC de
mostrar alteraciones distintas de émbolos y que se consideraron
responsables de los síntomas en 13 de los 39 casos (33%). Posibles
fuentes de error en el diagnóstico de TEP mediante TC incluyen la
confusión de los émbolos con ganglios linfáticos hiliares, la escasa
opacificación de las arterias pulmonares, el aumento del ruido de
la imagen en pacientes voluminosos y el oscurecimiento de los
vasos por la opacificación del parénquima circundante155, 161, 162.
Algunos investigadores han estudiado la validez clínica de
un resultado negativo de la angiografía mediante TC y las impli-
caciones para el pronóstico del enfermo163-166. Un grupo revisó
1.512 pacientes consecutivos remitidos para realizarles una TC por
la sospecha clínica de TEP aguda165; 993 de ellos no recibían antico-
agulación y se les realizó una TC que se interpretó como negativa
558 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

para embolia. La probabilidad de haber sufrido una trombosis

venosa o una TEP a los 3 meses fue del 0,8% (8 de 993 enfermos).
Por comparación, en un estudio de 380 pacientes en los que se sos-
pechaba una TEP y que tenían una angiografía pulmonar normal,
la TEP apareció en 6 (1,6%) tras 1 año de seguimiento166.
El análisis de un modelo de toma de decisiones que se basa en
los datos publicados ha demostrado que es probable que la TC
helicoidal mejore la rentabilidad del estudio de la TEP y se asocie
a una disminución de la mortalidad167. Los investigadores valora-
ron una serie de algoritmos diagnósticos,. . que incluyeron varias
combinaciones de gammagrafía de V/Q, ecografía, determinación
de dímero D, TC helicoidal y angiografía convencional; para
todas las estimaciones realistas de la probabilidad previa a la
prueba de TEP y de TVP coexistente y de la exactitud diagnósti-
ca de la TC helicoidal, en todas las mejores estrategias de diag-
nóstico se incluyó la angiografía mediante TC167.
Aunque existen pocas dudas de que la angiografía mediante TC
puede resultar útil en la valoración de los enfermos en los que se
sospecha TEP, existe una notable controversia sobre las indicacio-
nes específicas de uso168-170. Algunos investigadores recomiendan . .
realizar la técnica en enfermos que tienen gammagrafías V/Q de FIGURA 12-12
baja probabilidad o indeterminadas y un elevado índice de sospe- Tromboembolia pulmonar crónica. Una TC helicoidal con contraste
cha clínica de TEP147, 155, 145. Otros autores han planteado que debe muestra un defecto de repleción excéntrico a lo largo del borde lateral de
realizarse en lugar de la gammagrafía en enfermos que tienen una la arteria pulmonar del lóbulo inferior derecho (flechas). Se observa un
enfermedad cardiopulmonar de base y alteraciones en la radio- pequeño defecto de repleción intraluminal en la arteria pulmonar del lóbulo
medio. El paciente era un varón de 53 años con embolias pulmonares de
grafía de tórax159, 170. También se ha propuesto que la TC helicoi- repetición. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
dal debería sustituir a la gammagrafía en la valoración de todos los Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
pacientes que tengan síntomas indicativos de TEP aguda y que no
tengan signos o síntomas de TVP (se considera que la ecografía de
la extremidad inferior es la principal técnica de imagen en la valo-
ración de enfermos en los que se sospecha TVP)148, 171, 172.
Nosotros, entre otros, consideramos que la angiografía median-
te TC es la técnica de elección para el diagnóstico de TEP aguda en
centros dotados de TC helicoidal multidetector148, 149, 165. En los
centros que disponen sólo de una TC con detector único recomen-
damos realizar una angiografía mediante TC en los pacientes que
tengan
. . síntomas indicativos de TEP aguda y una gammagrafía de
V/Q de probabilidad intermedia, así como en los pacientes que ten-
gan gammagrafías de baja probabilidad o normales y un alto índi-
ce de sospecha clínica. También pensamos que esta técnica es la
técnica radiológica
. . inicial de elección y que debe sustituir a la gam-
magrafía de V/Q en pacientes que tengan EPOC grave o alteracio-
nes extensas del parénquima en la radiografía de tórax. Aunque
tanto la TC de un solo detector como la multidetector tienen una
elevada precisión para el diagnóstico de TEP aguda en pacientes
que tienen una enfermedad extensa del parénquima, la TC multi-
detector consigue imágenes de mejor calidad173. FIGURA 12-13
En ocasiones se encuentran de manera casual émbolos no sos- Tromboembolia pulmonar crónica. Una TC helicoidal con contraste
pechados por la clínica en una TC que se realiza para valorar a muestra un defecto de repleción lineal (red) (flecha) en la arteria pulmonar
pacientes que tienen antecedentes de traumatismo, tumores torá- del lóbulo inferior izquierdo. La paciente era una mujer de 39 años con
hipertensión pulmonar secundaria a una tromboembolia pulmonar crónica.
cicos, enfermedades aórticas o trastornos pulmonares174-176. No
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
es sorprendente que estos pacientes suelan mostrar al menos un Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
factor de riesgo de TEP.
Tromboembolia crónica. Aunque la mayor parte de los pacien-
tes a los que se trata por una TEP aguda mejoran, la enfermedad ceso era crónico si se cumplían al menos dos de las siguientes:
crónica secundaria a un episodio tromboembólico inicial o a embo- 1) localización excéntrica contigua a la pared vascular (figura 12-12),
lias repetidas aparece en unos pocos enfermos. En un estudio de 2) presencia de recanalización dentro del defecto de repleción intra-
62 pacientes se realizaron TC helicoidales 1-53 meses (mediana luminal, 3) estenosis o redes arteriales (figura 12-13), 4) reducción
de tiempo, 8 meses) tras el diagnóstico inicial de TEP177. Todos ellos del diámetro arterial superior al 50% y 5) oclusión completa a la
habían sido tratados con anticoagulantes y 31 habían recibido fibri- altura de la arteria estenosada. Treinta de los 62 enfermos (48%)
nolíticos. En la TC helicoidal de seguimiento se consideró que la tenían una resolución completa de la embolia inicial en la TC de
embolia era aguda si ocluía de forma parcial o completa la luz arte- seguimiento y 24 (39%) mostraban una resolución parcial; 8 pa-
rial, sin reducción del calibre de la arteria. Se consideró que el pro- cientes (13%) tenían datos de embolia crónica. Las características
 CAPÍTULO 12
clínicas, los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y el
tratamiento no resultaron distintos entre los pacientes que mostra-
ron una resolución completa y los que no; sin embargo, los pacien-
tes que tenían alteraciones residuales o embolia crónica mostraron
embolizaciones más extensas en el momento del diagnóstico.
Igual que sucede en la TEP aguda, la TC helicoidal con
contraste permite el diagnóstico fiable de embolia crónica en
la mayoría de los casos178, 179. En un estudio de 75 pacientes que
tenían este trastorno, la TC demostró trombos en el tronco pul-
monar, las arterias pulmonares principales derecha e izquierda o
en las arterias lobares en 53 casos179; la tromboendarterectomía
que se practicó a 48 de estos enfermos confirmó los resultados de
la TC de que la alteración era una embolia crónica central que se
podía resecar quirúrgicamente. También se extrajeron trombos
organizados durante la cirugía en 14 de 22 enfermos cuyas tomo-
grafías no demostraron embolias centrales. La TC mostró una
sensibilidad del 78% con una especificidad del 100% para el diag-
nóstico de TEP crónica susceptible de resección quirúrgica.
Hallazgos parenquimatosos
Tromboembolia aguda. Las manifestaciones parenquimato-
sas de la TEP aguda en la TC son parecidas a las que se observan
en la radiografía de tórax e incluyen oligohemia, pérdida de volu-
men pulmonar y opacidades en forma de cuña de base pleural180,
181
. Son raras las zonas localizadas de reducción de la atenuación
por oligohemia, salvo en enfermos que tienen embolias masivas.
De hecho, este hallazgo es un signo poco fiable de embolización,
dado que se encuentra aproximadamente en igual número de
pacientes con embolia y sin ella181.
Como manifestación de la TEP, la opacidad pulmonar cunei-
forme que protruye sobre la superficie pleural se observa con
mayor frecuencia en la TC que en la radiografía de tórax182. Las
opacidades pueden adoptar la forma de un triángulo completo o
de un cono truncado de vértice cóncavo o convexo (figura 12-14).
Sin embargo, aunque son características del infarto, estas opaci-
dades se pueden ver en otros trastornos, como hemorragia, neu-
monía, neoplasias y edema183.
FIGURA 12-14
Infartos pulmonares en la TC. Una TC helicoidal con contraste de un
paciente de 57 años con embolia pulmonar aguda muestra opacidades en
forma de cuña y de base pleural en ambos lóbulos inferiores. La opacidad
triangular del lóbulo inferior derecho no capta el contraste intravenoso. Se
puede ver un pequeño derrame pleural izquierdo. (Tomado de Müller NL,
Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 559
Tromboembolia crónica. Aunque los hallazgos parenquima-
tosos de la TC tienen una utilidad escasa para el diagnóstico de la
TEP aguda, en muchos casos son lo suficientemente característi-
cos para indicar el diagnóstico de embolia crónica179, 184. La alte-
ración más frecuente son áreas localizadas de menor atenuación
y vascularización, que están delimitadas claramente de las regio-
nes adyacentes de atenuación y tamaño vascular normales o
aumentados, patrón que se denomina perfusión en mosaico185.
Aunque este patrón también se puede ver en las enfermedades de
las vías aéreas, sobre todo en la bronquiolitis obliterativa y el
asma, cuando se asocia a arterias pulmonares centrales aumenta-
das de tamaño o a asimetría del tamaño de las arterias pulmona-
res centrales o segmentarias se considera indicativo de hiperten-
sión pulmonar secundaria a TEP crónica (figura 12-15)185, 186.
La TEP crónica se asocia a veces a bronquiectasias187. En un
estudio de 52 pacientes esta alteración se identificó en la TCAR de
21 de 33 pacientes (64%) que tenían TEP crónica, frente a sólo 2
de 19 (11%) que tenían embolia aguda187. Como los bronquios
anormales se localizaban cerca de las arterias pulmonares obs-
truidas por completo por los émbolos, se planteó que la patoge-
nia puede ser la tracción por el tejido fibroso localizado en la luz
vascular, por un mecanismo similar a las bronquiectasias de la
fibrosis intersticial pulmonar.
Resonancia magnética
La RM permite la visualización directa de la tromboembolia
(figura 12-16). Aporta la ventaja adicional de no precisar radia-
ción ni contraste yodado intravenoso; sin embargo, es más cara y
está menos accesible, y puede asociarse a artefactos por el movi-
miento cardíaco y respiratorio y por patrones de flujo pulmonar
complejos que se parezcan a una embolia. Estos problemas se han
reducido con el desarrollo de técnicas de eco de gradiente (EG)
que se realizan durante una pausa de apnea única. La combina-
ción de estas técnicas con contraste con gadolinio suele conseguir
imágenes de angiografía mediante RM de las arterias pulmonares
de mejor calidad188, 189. En estudios que han empleado como patrón
de referencia la angiografía convencional o la angiografía por sus-
tracción digital se han encontrado sensibilidades del 75%-100%
y una especificidad de aproximadamente el 95%188, 189.
Angiografía pulmonar
La arteriografía pulmonar es la técnica diagnóstica más definiti-
va para la TEP (figura 12-17)36, 190, 191. Se obtienen mejores resul-
tados si se inyecta el contraste a través de un catéter cuya punta
esté colocada en la arteria pulmonar derecha o izquierda, una téc-
nica que permite no sólo una clara visualización del árbol arterial
ipsolateral, sino también la medida de la presión en la arteria pul-
monar. Aunque la técnica suele permitir identificar la oclusión de
los vasos segmentarios o lobares, resulta mucho menos útil para
demostrar la obstrucción de los vasos subsegmentarios192, 193.
Estos últimos vasos se reconocen de forma inadecuada por varios
motivos, como la dilución del contraste durante la sístole cardía-
ca, la ocultación de los detalles vasculares por el solapamiento de
los vasos opacificados y la derivación de la sangre lejos de los
vasos embolizados. Esta dificultad puede ocasionar una impor-
tante falta de concordancia interobservador. Por ejemplo, en un
estudio en el que tres especialistas en angiografía distintos revisa-
ron de forma independiente las arteriografías de 60 enfermos, la
concordancia interobservador fue del 100% para los émbolos de
las arterias principales, lobares y segmentarias, pero sólo del 13%
para los émbolos de los vasos subsegmentarios194.
560 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

FIGURA 12-15
Embolia pulmonar crónica: perfusión en mosaico. Los cortes de TCAR (A y B) muestra áreas localizadas de menor atenuación (flechas abiertas) y
vascularización y áreas de aumento de la atenuación y de la vascularización (flechas curvas), patrón que se denomina perfusión en mosaico. Se observa
un marcado incremento del cociente entre los diámetros de la arteria pulmonar y el bronquio (flechas rectas), sobre todo en el lóbulo superior
izquierdo. La paciente era una mujer de 43 años que tenía hipertensión pulmonar como consecuencia de una tromboembolia pulmonar crónica. (Tomado
de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

FIGURA 12-16
RM de una tromboembolia pulmonar aguda. RM coronal que muestra
un defecto de repleción (flecha) en la arteria pulmonar interlobar derecha.
(Caso por cortesía del Dr. Jaime Fernández-Cuadrado, Hospital La Paz, Madrid,
España.)
FIGURA 12-17
Tromboembolia pulmonar: arteriografía. Una arteriografía selectiva
del pulmón izquierdo en proyección oblicua anterior izquierda muestra
múltiples defectos de repleción centrales (flechas). Una arteria segmentaria
aparece amputada (flecha abierta). (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 12
Aunque se considera que la angiografía pulmonar es la téc-
nica de referencia para el diagnóstico de TEP, sólo se realiza en
un pequeño porcentaje de los pacientes con sospecha clínica
de embolia195, 196. Esta reticencia a realizarla se debe en parte a la
preocupación ante los riesgos percibidos195, 197. Sin embargo,
cuando se emplean técnicas modernas, incluidos los contrastes
no osmóticos y los catéteres pigtail o dirigidos por el flujo, las
complicaciones graves son infrecuentes197.
Los criterios angiográficos para el diagnóstico de TEP aguda
incluyen signos primarios y secundarios198. El único signo prima-
rio es un defecto de repleción, que puede manifestarse como una
radiotransparencia intraluminal persistente sin obstrucción
completa del flujo o como un frente de avance de la radiotrans-
parencia intraluminal cuando la obstrucción al flujo distal es
completa. Los signos secundarios incluyen una oclusión abrupta
(interrupción) de una arteria pulmonar sin que se visualice un
defecto de repleción intraluminal ni defectos de perfusión. Estos
últimos se pueden manifestar como áreas de oligohemia o avascu-
laridad o como vasos que se afilan de forma abrupta en la peri-
feria con escasez de ramas (poda)198. Aunque estos hallazgos sólo
reflejan la reducción de la perfusión arterial pulmonar, como se
puede producir en las enfermedades pulmonares o cardíacas gra-
ves que se deben distinguir de la TEP199, pueden resultar útiles
para dirigir la atención hacia zonas en las que los signos de embo-
lia pueden ser sutiles; en estos casos, la arteriografía segmentaria,
sobre todo con aumento, puede mostrar defectos intraluminales
en los vasos pequeños.
Los hallazgos angiográficos en la TEP crónica incluyen estre-
chamiento vascular abrupto, obstrucción vascular completa, redes
o bandas, irregularidades de la íntima y defectos por «formación
de bolsas»200. Este último hallazgo se define como la presencia de
émbolos obstructivos o parcialmente oclusivos que se han organi-
zado en una forma cóncava hacia la luz de la arteria. El afilamien-
to del vaso suele indicar una organización circunferencial con
recanalización. Un estrechamiento abrupto de una arteria de gran
calibre es un hallazgo típico también en la TEP crónica, de forma
que el afilamiento suave del vaso se sustituye por una reducción
abrupta del diámetro de la luz opacificada200, 201. Las redes o ban-
das en la arteria pulmonar son líneas de baja opacidad que atra-
viesan las luces de los vasos; con frecuencia se asocian a estenosis
y dilatación postestenótica y en estudios de seguimiento con
angiografía se ha demostrado que se localizan en zonas que tienen
defectos de repleción previos202. Otro hallazgo frecuente en la TEP
crónica es la presencia de un aspecto festoneado de la pared arte-
rial pulmonar, un trastorno que se ha relacionado con la presen-
cia de trombos organizados de forma irregular200.
Diagnóstico de la trombosis venosa profunda
Flebografía convencional
La flebografía convencional con contraste se utiliza para visuali-
zar las venas profundas que se extienden desde la pantorrilla has-
ta la vena cava inferior y se ha considerado que es la técnica de
referencia para el diagnóstico de TVP203. En un estudio prospec-
tivo el 70% de los pacientes que tenían TEP en la angiografía
tenía datos de trombosis en las venas profundas de las piernas204.
Hay que asumir que el 30% restante tenía otras fuentes de embo-
lia (como las venas profundas de la pelvis) o que todos o casi
todos los trombos de las piernas habían embolizado ya. En gene-
ral las venas se opacifican mediante la inyección de contraste en
una vena del pie, pero las venas ilíacas se pueden ver inyectando
el contraste en la vena femoral.
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 561
A pesar de estas observaciones, la flebografía adolece de varias
desventajas: 1) puede ser dolorosa, 2) induce trombosis en el 3%-
4% de los pacientes cuando se utiliza contraste yodado, 3) puede
haber exploraciones inadecuadas como consecuencia de relleno
incompleto de las venas y de otras dificultades técnicas en el 5%
de los casos y 4) existe una falta de concordancia interobservador
del 10% aproximadamente en la valoración de la existencia de
trombos205, 206. Aunque es posible reducir la incidencia de com-
plicaciones mediante la utilización de contrastes no iónicos205, 207,
la flebografía ha sido sustituida en gran medida por otras técni-
cas de imagen, sobre todo la ecografía, para la valoración inicial
de los enfermos en los que se sospecha una TVP.
Ecografía
Los estudios sobre la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de
TVP que se realizaron en la década de 1980 se basaron en que la
luz de la vena normal se oblitera tras ser comprimida con la son-
da ecográfica, mientras que la vena que contiene trombos perma-
nece distendida y el trombo se reconoce como una zona ecógena
dentro de una luz normal no ecógena de la vena203. Estos estudios
tenían una sensibilidad aproximada del 90% y una especificidad
del 97%-100% para el diagnóstico de trombosis de las venas
poplítea y femoral en los pacientes que tenían signos o síntomas
indicativos de TVP208, 209. La valoración ecográfica de la TVP
mejoró tras la introducción de la tecnología de flujo en color a
finales de la década de los ochenta203. En una vena normal el flu-
jo codificado en colores llena la luz por completo. La trombosis
determina la ausencia de flujo o la presencia de un trombo isoe-
cógeno o ecógeno dentro de la luz con ausencia de llenado o bajo
llenado persistente del flujo en color203. La ecografía Doppler en
color tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad
superior al 98% para el diagnóstico de la trombosis de las venas
poplítea y femoral210, 211. Esta técnica tiene una sensibilidad y una
especificidad similares para el diagnóstico de la trombosis de la
pantorrilla212, 213. Sin embargo, la utilidad clínica de este diagnós-
tico es cuestionable203, 214 y los resultados de la mayoría de los
investigadores indican que la trombosis localizada en esta región
no se asocia a un aumento del riesgo de TEP215, 216.
Dada su accesibilidad, su bajo coste y su elevada precisión diag-
nóstica, la ecografía se ha convertido en la técnica radiológica de
elección para el diagnóstico de la TVP en la mayor parte de los
centros. En los pacientes que tienen síntomas de TEP aguda y TVP
se recomienda esta técnica como modalidad inicial168, 169, 217. Un
resultado positivo en esta situación clínica permite un diagnóstico
fiable de TEP sin necesidad de más pruebas168, 169. Por el contrario,
la ecografía Doppler de la extremidad inferior tiene una utilidad
limitada en la valoración de los pacientes que no tienen síntomas
ni signos de TVP; varios grupos han demostrado su baja sensibi-
lidad en la detección de trombos venosos en estos casos, incluyen-
do los que aparecen en el período postoperatorio203, 218.
Tomografía computarizada
La valoración de las venas de las piernas con TC helicoidal con con-
traste se puede realizar de forma directa o indirecta. La flebografía
mediante TC directa se realiza introduciendo una cánula intraveno-
sa de calibre 22 en la vena dorsal de ambos pies y un torniquete alre-
dedor de cada tobillo. Se inyecta contraste intravenoso diluido de
forma simultánea en las dos piernas. Tras un retraso de 35 segundos
se realiza una TC helicoidal desde el tobillo a la vena cava inferior. El
diagnóstico de TVP depende de la identificación de un defecto de
repleción en una vena opacificada o de un segmento venoso no opa-
562 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
cificado entre una vena opacificada a nivel proximal y distal219. Aun-
que esta técnica tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico, no se suele realizar en la práctica clínica219, 220.
La flebografía mediante TC indirecta se realiza inyectando con-
traste en una vena del brazo221, 222. Su principal ventaja es que se
puede realizar después de una angiografía mediante TC de los
vasos pulmonares sin necesidad de repetir la punción venosa ni de
introducir material de contraste intravenoso adicional. Varios gru-
pos de investigadores han demostrado una elevada sensibilidad de
la técnica (90%-100%), así como una elevada especificidad (70%-
100%) para el diagnóstico de TVP221, 223, 224. Esta técnica tiene una
especial utilidad en pacientes en los que hay sospecha clínica de
TEP con resultados negativos en la TC helicoidal torácica225. En un
estudio de 96 enfermos en los que se sospechaba TEP, en 29 (30%)
se confirmó el diagnóstico de embolia en la TC y en 10 (10%) se
encontraron resultados positivos en la flebografía mediante TC226.
Sólo 5 de los 10 pacientes con TVP tuvieron datos de TEP.
La combinación de flebografía TC y angiografía mediante TC
simplifica y acorta la valoración de los pacientes en los que se sos-
pecha ETEV y permite retrasar con confianza el tratamiento
cuando ambos resultados son negativos227. La principal desventa-
ja es un aumento de la radiación228; en consecuencia, sobre todo
en lo que se refiere a los testículos y los ovarios, sólo recomenda-
mos la flebografía TC para los enfermos que tengan resultados
negativos en la angiografía mediante TC (según se valora duran-
te la realización del procedimiento) y que tengan más de 50 años.
Resonancia magnética
Varios grupos han demostrado que la RM es comparable o mejor
que la flebografía convencional y la ecografía para el diagnóstico
de TVP229, 230. El diagnóstico depende de la presencia de un defec-
to de repleción intravascular de baja intensidad de señal rodeado
por una señal de intensidad alta por el flujo de sangre, o de la pre-
sencia de una oclusión de una vena aumentada de calibre con un
coágulo que tiene una densidad de señal disminuida o ausente.
Dada su elevada exactitud diagnóstica231 se recomienda esta téc-
nica en los pacientes en los que se sospecha TVP y que tienen
resultados no diagnósticos en la ecografía, o en los que se sospe-
cha trombosis de las venas pélvicas.
Resumen
En vista de las observaciones publicadas y de nuestra propia
experiencia, recomendamos el siguiente algoritmo radiológico
para la valoración de los pacientes con sospecha de TEP aguda:
1. En todos los pacientes se debe obtener una radiografía de
tórax para descartar alteraciones que se pueden confundir
a nivel clínico con una TEP, como la neumonía.
2. En los pacientes que tienen síntomas o signos de TVP se
deben analizar las venas de las piernas, preferiblemente con
ecografía Doppler. Si los resultados son positivos se puede
considerar que el paciente tiene una TEP y no necesitará en
general estudios complementarios.
3. A los pacientes que no tienen signos ni síntomas de TVP se
les debe realizar una angiografía pulmonar con TC helicoi-
dal. A las personas que tengan contraindicaciones para la
utilización del contraste yodado necesario en esta técnica se
les debe realizar una gammagrafía de ventilación-perfusión.
4. A los pacientes en los que haya un elevado índice clínico de
sospecha de TEP aguda y que tengan una TC no óptima o
negativa se les debe realizar una angiografía pulmonar.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la TEP son variables y puede
resultar difícil establecer el diagnóstico. El análisis de los estudios
autópsicos y la existencia de datos objetivos de TEP en enfermos
con TVP que no tenían síntomas torácicos han permitido deter-
minar que muchos émbolos no producen síntomas11. Cuando
aparecen, los síntomas son inespecíficos y se suelen atribuir a tras-
tornos de base asociados, como la EPOC o la insuficiencia cardía-
ca congestiva232. En cualquier caso, la anamnesis y la exploración
clínica son elementos importantes de los algoritmos que identifi-
can la prevalencia relativa de TEP en las poblaciones de pacientes
a los que se debe evaluar y son cruciales para la interpretación de
los resultados anormales de las pruebas233, 234.
La disnea es el síntoma más frecuente de la TEP que se confir-
ma en la angiografía y aparece en más del 80% de los enfermos.
Su aparición suele ser súbita; en menos ocasiones es esporádica
y se asocia a sibilancias, de manera similar al asma235. En el 50%
de los casos una anamnesis detenida encontrará antecedentes de
uno o más episodios transitorios de disnea, que se consideran los
precursores de la embolia posterior más grave236.
El infarto pulmonar es la complicación clínica más frecuente
tras una TEP237. Típicamente el paciente refiere disnea de aparición
aguda, dolor al respirar y (en ocasiones) hemoptisis. A veces el
dolor torácico no se asocia a disnea ni taquipnea. El dolor puede
asociarse a taquicardia238 y fiebre239, sobre todo febrícula. La fiebre
alta que persiste más de seis días debe llevarnos a buscar un diag-
nóstico distinto de la TEP240. La exploración física de los pacientes
con infarto pulmonar incluye disminución local de los sonidos res-
piratorios, estertores, roncus, roce pleural y signos de derrame pleu-
ral241. El diagnóstico diferencial de estos hallazgos incluye neumo-
nía y atelectasia o derrame pleural de otros orígenes. La embolia
puede ser difícil de distinguir de las atelectasias secundarias a los
tapones bronquiales de moco, ya que ambas complicaciones son
frecuentes en el postoperatorio. El derrame pleural que aparece en
el infarto suele ser claramente hemorrágico.
Se produce una TEP masiva cuando un trombo obstruye de
forma aguda al menos el 50% del lecho vascular pulmonar. Se
trata de una complicación poco frecuente que se observó en
menos del 10% de los casos en el estudio PIOPED242. Típicamen-
te los enfermos refieren disnea grave y dolor retroesternal. A la
exploración destaca la taquicardia, la taquipnea y en ocasiones
la cianosis. Las venas yugulares aparecen distendidas, se puede escu-
char un ritmo de galope y puede identificarse un ascenso sistóli-
co difuso en el borde esternal izquierdo con acentuación del com-
ponente pulmonar del segundo tono cardíaco. Si se produce una
insuficiencia aguda del ventrículo derecho, complicación que a
menudo se asocia a una hipotensión sistémica grave y en ocasio-
nes a un infarto del ventrículo derecho243, pueden faltar los signos
de hipertensión pulmonar. Hay que distinguir una embolia pul-
monar masiva de un infarto del ventrículo izquierdo244 y, cuando
predominan las manifestaciones neurológicas245, de un accidente
cerebrovascular.
Los enfermos que tienen hipertensión pulmonar crónica de ori-
gen tromboembólico pueden referir episodios de disnea transito-
ria, posiblemente como consecuencia de microembolias intermi-
tentes, mientras que otros refieren disnea progresiva que se asocia
o no a datos claros de episodios tromboembólicos previos246. El
dolor torácico subesternal y el síncope se producen en etapas más
avanzadas de la enfermedad246. La presencia de soplos sobre los
campos pulmonares como consecuencia del flujo turbulento en las
arterias pulmonares obstruidas parcialmente puede ayudar a dis-
tinguir este trastorno de la hipertensión pulmonar primaria246.
 CAPÍTULO 12
La presencia de signos o síntomas de TVP, sobre todo en las
piernas, se considera un dato a favor del diagnóstico de TEP. El
dolor localizado o la hipersensibilidad en la pantorrilla, la fosa
poplítea o el muslo, sobre todo si se acompaña de una discrepan-
cia del diámetro de las piernas, indica una trombosis venosa. En
algunos casos se puede generar dolor mediante la dorsiflexión
(signo de Homans). Sin embargo, aunque estos hallazgos resultan
útiles cuando existen, su ausencia no permite descartar el diag-
nóstico de TEP; aproximadamente un 50% de los enfermos con
una embolia mortal no presenta datos clínicos de TVP247.
Aunque las manifestaciones clínicas de la TEP y del infarto
suelen ser principalmente cardíacas, respiratorias o de ambos
tipos238, también pueden confundirse con una enfermedad cere-
bral o abdominal aguda248. Una pleuritis diafragmática, un íleo
paralítico y el aumento de la bilirrubina sérica pueden indicar
una colecistitis aguda. Los signos neurológicos incluyen intran-
quilidad, aprensión, síncope, convulsiones, comportamientos
irracionales, hemiparesia o monoparesia, confusión y coma249, 250.
Parecen más frecuentes en ancianos, personas encamadas o
pacientes con cardiopatía y suelen explicarse por una combina-
ción de enfermedad cerebrovascular previa, hipoxia y menor
aporte de oxígeno al cerebro como consecuencia de la disminu-
ción del gasto cardíaco o del espasmo vascular cerebral secunda-
rio a la hipocapnia. En ocasiones se encuentra una embolia para-
dójica a través de un agujero oval persistente251.
Hallazgos de laboratorio
Las pruebas bioquímicas carecen de sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de TEP y contribuyen poco al mismo125, 213.
Resultan más útiles las determinaciones de varios marcadores de
la coagulación y la fibrinólisis. El más prometedor de estos ensa-
yos es la determinación de los dímeros D en plasma, que son pro-
ductos circulantes de la degradación de la fibrina reticulada que
son específicos de la actividad de la plasmina. La presencia de
aumento del dímero D no tiene especificidad para el diagnóstico
de TEP252, 253, pero hay datos de una elevada sensibilidad254, 255, de
forma que un resultado negativo tiene un valor predictivo nega-
tivo lo suficientemente elevado para evitar las pruebas invasoras
en el contexto clínico adecuado. La variabilidad de la sensibilidad
del ensayo, la heterogeneidad de los pacientes a los que se ha estu-
diado y la falta de constancia de los criterios diagnósticos han
dado lugar a la discusión sobre la validez de esta afirmación256-258.
Sin embargo, parece razonable pensar que un resultado negativo
del dímero D excluye de forma segura el diagnóstico cuando la
probabilidad de ETEV es baja. Además, el valor predictivo nega-
tivo del uso combinado del dímero D y la valoración clínica del
paciente en el servicio de urgencias para diagnosticar una ETEV
puede llegar al 100%233, 259. Del mismo modo, en los pacientes que
tienen una probabilidad de ETEV baja a moderada y un resulta-
do no diagnóstico en la gammagrafía de ventilación-perfusión, el
resultado negativo del dímero D permite descartar con seguridad
el diagnóstico260, 261.
En los pacientes que tienen TVP el recuento plaquetario sue-
le disminuir al producirse la TEP262; sin embargo, también se
pueden encontrar disminuciones del mismo en la neumonía o
como efecto secundario del tratamiento antibiótico12. El recuen-
to leucocítico no suele superar los 15.000/mm3; en un estudio
de 386 pacientes diagnosticados de TEP aguda el recuento leuco-
cítico nunca superó los 20.000263.
El derrame pleural es macroscópicamente hemorrágico en dos
terceras partes de los enfermos con TEP y derrame264. En otros
casos el derrame es un exudado seroso; cuando existe un trasuda-
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 563
do posiblemente se deba a una insuficiencia cardíaca asociada265.
Es frecuente encontrar hiperplasia de las células mesoteliales y leu-
cocitosis de polimorfonucleares; se ha descrito eosinofilia en el
derrame pleural superior al 10% en casi el 20% de los enfermos266.
Las pruebas de función pulmonar pueden identificar una
enfermedad restrictiva: el volumen pulmonar en reposo está dis-
minuido, la resistencia de las vías aéreas está aumentada y también
se reduce la distensibilidad pulmonar y la capacidad de difusión.
Son frecuentes las alteraciones del electrocardiograma267. Las
más frecuentes son las alteraciones inespecíficas del segmento ST
y de la onda T y no son raras las arritmias supraventriculares. Las
alteraciones que se consideran típicas de TEP incluyen: 1) patrón
S1Q3 o S1Q3T3, 2) desplazamiento del eje QRS hacia la derecha,
3) bloqueo de rama derecha, completo o incompleto transitorio,
y 4) inversión de la onda T en las derivaciones precordiales dere-
chas. Estos hallazgos se correlacionan con la existencia de hiper-
tensión pulmonar y TEP masiva268, 269.
Pronóstico y evolución natural
Como se comentó antes, la mayoría de los episodios tromboembó-
licos no se reconoce desde un punto de vista clínico. Un estudio
detenido del árbol vascular pulmonar en las autopsias ha puesto de
manifiesto trombos recientes u organizados en más del 50% de los
pacientes no seleccionados, la mayor parte de los cuales no tenía
datos clínicos indicativos de TEP ni datos anatomopatológicos de
que los émbolos hubieran producido morbilidad o mortalidad77.
En la mayor parte de los casos los émbolos son pequeños y se
encuentran alojados en vasos subsegmentarios o segmentarios.
El pronóstico a corto plazo de los pacientes con TEP evidente
desde el punto de vista clínico depende de una serie de factores,
como el tamaño y el número de émbolos, la edad del paciente y
la presencia o ausencia de inestabilidad hemodinámica, disfun-
ción del ventrículo derecho (en ecocardiografía) y enfermedades
de base (sobre todo cáncer y enfermedades cardíacas y pulmona-
res)270-272. Muchas embolias pulmonares mortales son masivas y
se producen sin previo aviso, de forma que no se dispone de tiem-
po para iniciar estudios o administrar un tratamiento. En general,
en los pacientes tratados la mortalidad afecta al 1,5%-7,5% de los
enfermos a los tres meses del episodio inicial271, 272. La mayoría de
los pacientes que fallecen lo hace por las enfermedades asociadas.
Los enfermos que sufren una TEP con shock y que sobreviven lo
bastante para confirmar el diagnóstico tienen un peor pronósti-
co, ya que fallece más de un tercio.
Casi todos los pacientes que sobreviven al episodio agudo
muestran una resolución clínica y hemodinámica completa en
4-6 semanas273; sin embargo, la resolución radiológica puede tar-
dar más. La mayoría de los enfermos muestra mejora de la gam-
magrafía de perfusión pulmonar a las dos semanas de iniciarse el
tratamiento274; sin embargo, los enfermos que tienen émbolos
grandes o enfermedad cardiopulmonar asociada pueden no llegar
a recuperarse por completo275. En ausencia de una anticoagulación
prolongada es importante reconocer que los enfermos cuyo riesgo
de ETEV es transitorio tienen una probabilidad notablemente infe-
rior de sufrir recaídas que los enfermos que tienen un riesgo per-
sistente, como el cáncer y las enfermedades neurológicas276, 277.
El pronóstico de los enfermos que tienen hipertensión pulmo-
nar tromboembólica crónica, tratados o no, es malo92. Aunque la
mayoría de los pacientes que cumplen los criterios de selección
para la cirugía mejora de forma significativa, la mortalidad de la
embolectomía quirúrgica ha oscilado entre el 5% y el 24%246.
Además, sólo un pequeño porcentaje de los enfermos cumple los
criterios para la intervención.
564 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
TROMBOEMBOLIA SÉPTICA
La embolia séptica se produce cuando los fragmentos de un
trombo contienen gérmenes, en general bacterias y a veces hon-
gos y parásitos. Las manifestaciones pulmonares de estas embo-
lias pueden ser la única indicación de una infección subyacente
grave; como las alteraciones radiológicas suelen ser característi-
cas, su reconocimiento en fases precoces debe permitir el diag-
nóstico y el inicio rápido del tratamiento. Aunque la mayoría de
los casos de infección pulmonar asociada a tromboembolia se
debe a la presencia de gérmenes dentro del propio trombo
(embolia séptica verdadera), hay que destacar que la infección
secundaria por bacterias de un infarto inicialmente estéril pue-
de producir alteraciones anatomopatológicas y radiológicas
similares.
La embolia pulmonar séptica es más frecuente en adultos jóve-
nes278. Los gérmenes que con más frecuencia crecen en los hemo-
cultivos son Staphylococcus aureus coagulasa positivo. Casi siempre
existe un factor predisponente, sobre todo la adicción a drogas, el
alcoholismo, las inmunodeficiencias (especialmente el linfoma),
las cardiopatías congénitas y las infecciones cutáneas279, 280.
La mayor parte de los émbolos se origina en el corazón (aso-
ciados a endocarditis de la válvula tricúspide o a una comunica-
ción interventricular281) o en las venas periféricas (tromboflebitis
séptica). En ocasiones se originan en la faringe cuando la infec-
ción se extiende al espacio parafaríngeo y al sistema de la vena
yugular interna y genera una situación clínica denominada sín-
drome de Lemierre o sepsis postangina282. Los anaerobios orales,
sobre todo los géneros Bacteroides y Fusobacterium, son los pató-
genos más frecuentes en este síndrome. En otros casos los trom-
bos se han originado en otras localizaciones, como por ejemplo
los huesos (osteomielitis por estafilococos)283, las venas de los
brazos en pacientes con antecedentes de adicción a drogas intra-
venosas, las venas próximas a catéteres permanentes infectados, la
cavidad oral (infección periodontal284) y las derivaciones arterio-
venosas, como las que se emplean en la hemodiálisis285.
FIGURA 12-18
Embolia séptica. Imagen de una radiografía posteroanterior de tórax (A) en un varón de 28 años con fiebre que muestra opacidades nodulares
bilaterales mal delimitadas. En los hemocultivos creció Staphylococcus aureus. Una imagen de una radiografía del pulmón izquierdo (B) realizada una
semana después muestra múltiples cavidades de paredes delgadas (flechas). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of
Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Las manifestaciones radiológicas incluyen numerosas opacida-
des periféricas, de límites mal definidos, redondeadas o cuneiformes
(figura 12-18). Pueden tener un tamaño uniforme o muy variable
como consecuencia de episodios de embolización repetidos. Las
opacidades suelen ser bilaterales, aunque pueden ser asimétricas y a
veces son unilaterales286. Pueden aparecer de forma migratoria,
identificándose primero en un área y posteriormente en otra cuan-
do las lesiones antiguas se resuelven y aparecen otras nuevas278. La
cavitación es frecuente y puede producirse con rapidez. Las cavida-
des suelen tener paredes delgadas y pueden no presentar niveles de
líquido. También se puede reconocer el aumento del tamaño de los
ganglios hiliares y mediastínicos, que en ocasiones es masivo287.
El diagnóstico se puede confirmar en los casos dudosos con
una TC288. Los hallazgos característicos son múltiples nódulos en
diversos estadios de cavitación (figura 12-19). La mayoría tiene
diámetros que oscilan entre 0,5 y 3,5 cm y se localizan en la
región periférica del pulmón. También es frecuente encontrar
áreas de consolidación cuneiformes con base pleural, que a
menudo contienen zonas centrales de transparencia heterogénea
o una cavitación franca. Se puede ver derrame pleural en el 60%
de los casos y adenopatías hiliares o mediastínicas en el 25%.
Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre, tos (asociada o
no a expectoración de material purulento) y hemoptisis (en oca-
siones masiva)289. Aunque la infección que se origina en una vál-
vula cardíaca derecha puede ocasionar un soplo, en muchos casos
es suave y de localización atípica290.
MANIFESTACIONES PULMONARES
DE LA DREPANOCITOSIS
La afectación pulmonar por drepanocitosis se produce en las
hemoglobinopatías falciformes más frecuentes, incluida la hemo-
globina SS homocigota y los estadios heterocigotos mixtos de
hemoglobina S/C y talasemia por hemoglobina S/β291. Aproxima-
damente el 85% de los pacientes afectados sobrevive hasta la
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
segunda década de la vida y por tanto son atendidos por inter-
nistas y neumólogos de adultos291. El gen de la drepanocitosis es
portado por el 8% de los afroamericanos, de forma que la enfer-
medad es relativamente frecuente en EE.UU.292.
Pueden producirse varias complicaciones pulmonares. La más
frecuente, que se denomina síndrome torácico agudo, se caracteriza
por fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea, leucocitosis y aparición
de nuevas opacidades pulmonares en la radiografía. Esta alteración
se produce hasta en el 50% de los enfermos que tienen drepanoci-
tosis y recidiva con frecuencia291, 292. Es la segunda causa de ingreso
hospitalario tras el dolor y se considera responsable del 25% de las
muertes en la drepanocitosis292. La patogenia de este síndrome es
multifactorial293. Se han indicado las infecciones294, la embolia gra-
sa295, 296, la sobrecarga yatrógena de líquidos, la hipoxemia y las
atelectasias como consecuencia de la colocación de férulas tras un
infarto óseo doloroso, así como la formación de eritrocitos falcifor-
mes y su adhesión al endotelio, que ocasionan obstrucción de los
vasos pulmonares e infarto pulmonar297.
La mayoría de los pacientes con anemia drepanocítica presenta
alteraciones de la función pulmonar. Los cambios pueden ser res-
trictivos u obstructivos (parcialmente reversibles) o mixtos y se pue-
den asociar a alteraciones del intercambio gaseoso e hipoxemia293.
Puede producirse una hipertensión pulmonar evidente desde el
punto de vista clínico, que se asocia a mortalidad precoz293. En una
pequeña proporción de pacientes se puede detectar mediante eco-
grafía una elevación menos grave de la presión arterial pulmonar293.
Las alteraciones radiológicas del síndrome torácico agudo
incluyen áreas parcheadas bilaterales de consolidación, que se
han atribuido al edema y al infarto298. Además de la consolida-
ción, la TCAR muestra áreas de atenuación vascular que se han
atribuido a hipoperfusión299. En los pacientes que tienen infec-
ciones pulmonares repetidas y episodios de síndrome torácico
agudo se puede producir fibrosis intersticial focal o, en menos
casos, difusa, que se manifiesta por un engrosamiento de los tabi-
ques interlobulillares, bandas parenquimatosas de atenuación y
pólipos pleurales con alteración arquitectural asociada300.
EMBOLIAS DE TEJIDOS Y SECRECIONES
EXTRAVASCULARES
En teoría, los fragmentos de casi cualquier órgano, tejido o secre-
ción corporal pueden alcanzar la circulación sistémica y llegar al
565
FIGURA 12-19
Embolia séptica. Una TC muestra nódulos cavitados en
ambos lóbulos superiores. Los hemocultivos mostraron
crecimiento de enterococos. El paciente era un adicto a
drogas de 20 años. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,
Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the
Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
pulmón. Algunos, como los megacariocitos, lo hacen con tanta
frecuencia que se considera que este proceso es un fenómeno
normal. Otros sólo se encuentran en situaciones patológicas, para
lo cual es necesaria la rotura del tejido con laceración de los vasos;
por tanto, la patogenia de base suele ser un traumatismo, asocia-
do sobre todo al parto, a las lesiones accidentales o bélicas o a téc-
nicas médicas como la cirugía o la venopunción. Si se exceptúa el
líquido amniótico y la grasa, los efectos clínicopatológicos y
radiológicos de estos émbolos faltan de forma casi constante.
Además de los tejidos normales, también los tejidos anorma-
les pueden embolizar a la circulación pulmonar. Quizá el más fre-
cuente sean las células neoplásicas, que, dada su capacidad inva-
sora inherente, pueden alcanzar la circulación sin necesidad de
un traumatismo; aunque estos émbolos suelen ser microscópicos
y no ocasionan consecuencias vasculares directas, los fragmentos
mayores o numerosos fragmentos pequeños pueden ser la causa
de una obstrucción arterial pulmonar significativa. También se
puede producir obstrucción por parásitos embolizados, bien en
forma de huevos en los vasos pequeños (como sucede en la
esquistosomiasis) o en forma de adultos enteros o fragmentados
en arterias de mayor calibre (como en la dirofilariasis).
Embolia grasa
Aunque con frecuencia se encuentran fragmentos intactos del
tejido adiposo (en general con células hematopoyéticas mezcla-
das) en las arterias pulmonares tras un traumatismo grave, el
término embolia grasa se suele referir a la presencia de glóbulos
de grasa libres dentro de los vasos301, 302. El material graso exó-
geno, como por ejemplo el aceite etiodizado (etilyodado) que se
emplea como contraste radiológico y el aceite vegetal, también
se excluye de esta definición y se comenta por separado (véase
página 573).
Epidemiología
Resulta difícil valorar la incidencia exacta de la embolia grasa pul-
monar, en parte por la diferencia de criterios diagnósticos y tam-
bién porque en la mayoría de los casos no produce manifestaciones
clínicas. Sin embargo, parece probable que las embolias asinto-
máticas sean muy frecuentes; los estudios autópsicos de pacientes
que han sufrido traumatismos graves indican que la mayoría
de ellos sufre una embolia grasa303, y la medición de los glóbulos de
566 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
grasa en la circulación venosa indica que se produce de forma casi
constante durante la colocación de prótesis ortopédicas302. La
incidencia de enfermedad con repercusión clínica en los enfer-
mos que tienen fracturas simples de tibia o fémur se estima en el
1%-3%301. En los pacientes que sufren traumatismos más graves
la incidencia de embolia con repercusión clínica posiblemente
oscile entre el 10% y el 20%301, 302.
Además de estas formas de traumatismo, muchas interven-
ciones quirúrgicas y enfermedades médicas que alteran la médu-
la pueden ocasionar una embolia grasa (tabla 12-4). Una de las
más importantes es la drepanocitosis, en la cual se ha planteado
que la embolia grasa es responsable de algunos casos de síndro-
me torácico agudo que se observan en esta enfermedad (véase
página 564)304.
Patogenia
La grasa del síndrome de embolia grasa tiene dos posibles oríge-
nes. El primero y probablemente más frecuente es la médula
ósea, y la embolia se debe a la entrada de la grasa rota dentro de
las venas medulares laceradas. Existen numerosas observaciones
clínicas y experimentales a favor de esta hipótesis305. Aunque
intuitivamente cabría esperar que un aumento de la presión
intramedular se asociara a la entrada de grasa dentro de las venas
desgarradas, datos experimentales indican que no es nece-
sario306. También se ha planteado que la grasa embolizada puede
proceder de lipoproteínas o de quilomicrones de la sangre altera-
dos o también de una hiperlipemia inducida por el estrés305, 307.
Según esta hipótesis, una sustancia de la sangre, posiblemente la
proteína C reactiva, determina la aglutinación de los lípidos del
plasma en partículas de tamaño suficiente para obstruir los capi-
lares pulmonares.
Se ha implicado a dos mecanismos patogénicos en la apari-
ción de las alteraciones pulmonares tras una embolia grasa. El
primero es la obstrucción vascular mecánica, principalmente
por los propios glóbulos de grasa y posiblemente agravada por
los agregados de plaquetas o eritrocitos en algunos casos308. Los
datos que indican la importancia de este efecto incluyen la
identificación de grasa dentro de los vasos pulmonares peque-
ños en el estudio histológico (figura 12-20) y la observación de
que la presión arterial pulmonar aumenta en forma transitoria
en los animales de experimentación poco tiempo después de la
embolización309. Otro posible mecanismo supone la conversión
de los triglicéridos neutros (la forma en la que parece que la
grasa se transporta al pulmón) en ácidos grasos libres por las
lipasas endoteliales. Estas sustancias pueden lesionar la pared
alveolar y activar el complemento o provocar la liberación de
TABLA 12-4. Embolia grasa pulmonar
Traumatismos externos
Accidentes graves/traumatismos bélicos
Fracturas aisladas de huesos largos
Masaje cardíaco externo
Cirugía o intervenciones médicas
Intervenciones ortopédicas (introducción de prótesis intramedulares,
artroplastia)
Flebografía intraósea
Liposucción
Trasplante o extracción de médula ósea
Hiperalimentación venosa
Trasplante de pulmón (embolia después de un traumatismo
en el pulmón donante)
Tratamiento farmacológico (ciclosporina, cisplatino)
Enfermedad de base
Pancreatitis
Diabetes mellitus
Osteomielitis aguda
Osteoporosis (fracturas por compresión)
Drepanocitosis
Talasemia
Esteatosis hepática (secundaria a fármacos [como corticoides],
tóxicos [como tetracloruro de carbono] o alcohol)
Epilepsia
Quemaduras
Enfermedad por descompresión
Modificado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
FIGURA 12-20
Embolia de grasa. La luz de esta arteriola pulmonar
muestra un espacio alargado y dos espacios circulares
sin células. Este aspecto indica la presencia de grasa y
se confirma con tinciones para lípidos. Este corte
histológico corresponde a un varón joven que falleció
a las pocas horas de un accidente de tráfico; no se
encontraron datos clínicos ni histológicos de lesión
pulmonar aguda (×190). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 12
mediadores inflamatorios, lo que contribuye a agravar la
lesión. A favor de esta hipótesis destacan las investigaciones
experimentales en las que se puede producir edema y hemorra-
gia pulmonar grave tras la inyección de ácidos grasos libres
dentro de las arterias pulmonares310, 311. Sin embargo, en otros
estudios experimentales en los cuales se ha inyectado grasa
neutra dentro de venas sistémicas no se ha encontrado la trans-
formación a ácidos grasos libres310.
Aunque los resultados de los experimentos en animales y la
presencia de cambios radiológicos y síntomas y signos clínicos
poco después de un traumatismo han llevado a creer que la
grasa intravascular es responsable de la enfermedad pulmonar
que se observa en los enfermos que tienen embolia grasa, hay
datos de que esto no es así en todos los casos. Por ejemplo, en
algunos estudios autópsicos312 y clínicos313 se ha encontrado
poca correlación entre la presencia de grasa intravascular y las
manifestaciones clínicas. Además, algunos autores han obser-
vado que las fracturas de pelvis o de los huesos largos que no se
asocian a sepsis ni a lesiones cerebrales, torácicas o abdomina-
les graves se asocian a una enfermedad pulmonar relativamen-
te leve y que se recupera con rapidez314. Como consecuencia de
estas observaciones se ha puesto en duda la importancia de la
embolia grasa pulmonar en las personas previamente sanas y se
ha planteado que los hallazgos clínicos que se observan en la
embolia pueden ser la consecuencia de una enfermedad simul-
tánea313.
Características anatomopatológicas
La presencia de grasa dentro de las arteriolas y capilares pulmo-
nares se puede sospechar en cortes teñidos con hematoxilina y
eosina, donde aparecen como espacios redondeados u ovales de
20 a 40 µm de diámetro y que parecen comprimir los eritrocitos
hacia un lado (véase figura 12-20). El diagnóstico definitivo pre-
cisa la utilización de colorantes liposolubles en tejido no fijado
(congelado) o la aplicación de otras técnicas especiales.
Manifestaciones radiológicas
La mayoría de los pacientes tiene una radiografía de tórax nor-
mal315. Cuando existen alteraciones radiológicas, éstas corres-
ponden a áreas bilaterales de consolidación del espacio aéreo, que
afectan sobre todo a las bases y las regiones periféricas316, 317.
Típicamente no se identifica derrame pleural. El intervalo de
tiempo entre el traumatismo y la aparición de signos radiológi-
cos suele ser de 1-2 días316, 318. Esta demora distingue la embolia
grasa de la contusión pulmonar traumática, en la cual aparece
una opacidad radiológica inmediatamente después del trauma-
tismo. Además, aunque esta última opacidad suele desaparecer
con rapidez (en unas 24 horas), la resolución de la embolia gra-
sa suele tardar 7-10 días y en ocasiones tarda hasta cuatro sema-
nas319. Otro rasgo diferencial es la extensión de la afectación pul-
monar, dado que la contusión no suele afectar a ambos pulmones
de forma difusa y simétrica.
En un estudio de nueve pacientes que tenían radiografía nor-
mal, se vio que todos tenían alteraciones en la TCAR: siete de
ellos opacidades en vidrio esmerilado y dos pequeñas opacidades
nodulares320. Las opacidades en vidrio esmerilado muestran una
distribución parchada o principalmente periférica, mientras que
las opacidades nodulares suelen distribuirse en la región centro-
lobulillar, a lo largo de los tabiques interlobulillares y a lo largo de
las cisuras interlobares. Se identificó un engrosamiento liso o
nodular de los tabiques en cinco de estos nueve enfermos.
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 567
Manifestaciones clínicas
Aunque pueden aparecer síntomas casi inmediatamente des-
pués del episodio responsable de la embolización321, en la mayo-
ría de los casos se produce una demora de 12-24 horas. El sín-
toma pulmonar más frecuente es la disnea y en ocasiones se
produce tos, hemoptisis y dolor pleural. Los signos incluyen fie-
bre, taquipnea, taquicardia, estertores inspiratorios finos y (en
ocasiones) ronci y roce pleural322. Puede producirse un cor pul-
monale agudo con insuficiencia cardíaca, cianosis y shock circu-
latorio.
Los síntomas de la embolia grasa sistémica se encuentran has-
ta en el 85% de los enfermos que tienen enfermedad pulmonar301.
Principalmente afectan al sistema nervioso central e incluyen
confusión, intranquilidad, estupor, trastorno confusional agudo,
convulsiones y coma. Suele aparecer un exantema petequial a los
2-3 días de la embolización322, sobre todo en los pliegues axilares
anteriores y en la conjuntiva y la retina.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
Puede producirse hipocalcemia por la afinidad de los iones calcio
por los ácidos grasos libres que se liberan mediante hidrólisis de
la grasa embolizada322. Es frecuente la trombocitopenia y se pue-
de asociar a CID. No es rara la lipiduria322 y en ocasiones se
encuentra hematuria y proteinuria301. Las pruebas de función
pulmonar muestran disminución de la distensibilidad con incre-
mento del gradiente
. . A-a de oxígeno como consecuencia del des-
equilibrio V/Q322, 323. Puede persistir una hipoxemia grave a pesar
de la inhalación de oxígeno al 100%.
Puede resultar difícil establecer el diagnóstico, en parte por la
relativa falta de especificidad de los signos y los síntomas y tam-
bién porque las alteraciones clínicas guardan una relación más
directa con la causa de la embolia (p. ej., shock asociado al trau-
matismo). Algunos autores han defendido el uso del BAL y el
análisis de los macrófagos que se recuperan para la detección de
grasa324, 325. Sin embargo, los pacientes que no sufren un síndro-
me de embolia grasa pueden presentar también macrófagos carga-
dos de grasa en el líquido del BAL y el criterio definitivo para el
diagnóstico no está claro, ya que algunos autores plantean valores
de tan sólo el 5%324, mientras que otros aumentan esta cifra has-
ta el 30%325.
El análisis de la sangre aspirada con un catéter enclavado en la
arteria pulmonar también se ha utilizado para identificar la gra-
sa326. Sin embargo, posiblemente la mayor parte de los pacientes
que tienen un traumatismo esquelético grave tenga glóbulos gra-
sos en el suero independientemente de que sufra un síndrome de
embolia grasa, y no está claro qué número exacto de dichos gló-
bulos permite establecer el diagnóstico302. Algunos autores han
empleado la ecocardiografía transesofágica para detectar émbo-
los durante el fresado de la médula ósea327.
En la práctica actual el diagnóstico se debe basar posiblemen-
te en la combinación de datos clínicos y de laboratorio328, 329.
Pronóstico y evolución natural
Se ha estimado que aproximadamente el 10% de los pacientes
que tienen síntomas pulmonares de síndrome de embolia gra-
sa evoluciona a una insuficiencia respiratoria330. Como cabía
esperar, los pacientes que presentan datos de SDRA tienen más
riesgo de fallecer322. El seguimiento de los enfermos que so-
breviven suele mostrar una normalización de la función
pulmonar331.
568 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
Embolia de líquido amniótico
La embolia de líquido amniótico es una complicación poco fre-
cuente, aunque muy mortal, del embarazo332, 333. Su incidencia
exacta se desconoce. Se ha estimado que produce una mortalidad
materna de 5-15 por cada 100.000 partos y causa el 5%-10% de
las muertes maternas en los países «desarrollados»333. Sin embar-
go, dada la dificultad para confirmar el diagnóstico, tanto en vida
como en la autopsia, y la existencia de formas no mortales en un
número no determinado de mujeres334, la incidencia global es sin
duda superior a lo que indican estas cifras.
Patogenia
Es probable que poco o ningún líquido amniótico penetre a la
circulación materna durante un parto normal y que sólo se
produzca una embolia significativa cuando se asocia una rotu-
ra de la pared uterina a la rotura de las membranas placenta-
rias335. Esta rotura se puede producir en varias localizaciones,
siendo la más frecuente el endocérvix y el segmento uterino
inferior. Se pueden producir desgarros traumáticos de las venas
pequeñas de estas zonas durante el parto normal, que no tienen
repercusiones si están cubiertos por las membranas fetales; sin
embargo, si estas venas se han separado de las membranas, las
contracciones uterinas contra una cabeza impactada en el canal
del parto pueden «bombear» de forma repetida líquido amnió-
tico al interior de la circulación venosa materna. El líquido
amniótico puede entrar en la circulación materna en el lecho
placentario, sobre todo en situaciones de rotura uterina, pla-
centa previa o cesárea cuando la incisión incluye esta zona, y
también en otras zonas de la pared uterina tras un traumatis-
mo del miometrio.
Las consecuencias fisiopatológicas de la presencia intravas-
cular de líquido amniótico son complejas y posiblemente guar-
dan relación con varios procesos332, como: 1) obstrucción de los
vasos pulmonares por partículas presentes en el líquido amnió-
tico, como el meconio336; 2) disfunción del ventrículo izquier-
do (posiblemente como consecuencia de isquemia secundaria a
la hipertensión pulmonar y la disfunción del ventrículo dere-
cho o por lesión directa del miocardio por una sustancia pre-
sente en el líquido amniótico embolizado, como la endoteli-
na332, 337); 3) edema pulmonar (relacionado con la disfunción
del ventrículo izquierdo o con las lesiones del endotelio vascu-
lar por algún elemento del líquido amniótico338, 339); 4) una
reacción inmunitaria similar desde el punto de vista patogéni-
co a la anafilaxia340; 5) infección y shock séptico, y 6) alteracio-
nes de la coagulación.
Características anatomopatológicas
La alteración histológica más llamativa es la presencia de esca-
mas, mucina y bilis procedentes del meconio dentro de los vasos
pulmonares de pequeño calibre. Aunque gran parte de este mate-
rial se puede reconocer con hematoxilina y eosina, su presencia se
confirma de forma más fiable con técnicas especiales de histoquí-
mica o inmunohistoquímica335, 341, que se deben realizar antes de
descartar el diagnóstico desde el punto de vista histológico.
Manifestaciones radiológicas
La principal alteración radiológica es el edema del espacio aéreo,
que no se puede distinguir del edema agudo de pulmón de otra
causa342, 343. La aparición de aumento del tamaño cardíaco aso-
ciado al edema depende de la gravedad de la hipertensión pul-
monar y del consiguiente cor pulmonale, asociado o no a insufi-
ciencia ventricular izquierda. La consolidación puede persistir o
resolverse en pocos días343. Como la alteración radiológica pre-
dominante es la consolidación difusa de los espacios aéreos, el
principal diagnóstico diferencial incluye la hemorragia pulmonar
masiva y la aspiración de contenido gástrico.
Manifestaciones clínicas
La inmensa mayoría de las pacientes se encuentra entre las
semanas 35 y 42 de gestación cuando se produce la emboliza-
ción. Las manifestaciones clínicas son de inicio típicamente
súbito y de progresión rápida. La dificultad respiratoria es el
síntoma inicial en el 50% de los casos, aunque también puede
aparecer hipotensión no explicada, cianosis o convulsiones332.
Aunque estas alteraciones se inician durante el parto espontá-
neo en la mayor parte de los casos, pueden aparecer después del
mismo en el 30% (el 10% después de un parto espontáneo y el
20% después de una cesárea)340. Existen datos clínicos de coa-
gulopatía (CID) en muchos casos y es el rasgo inicial en el 10%-
15%344. No parecen existir factores de riesgo predisponentes sig-
nificativos340.
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
Las concentraciones de fibrinógeno son bajas en muchas pacien-
tes, incluso cuando no existen características clínicas de CID.
También puede haber reducción del recuento plaquetario y
aumento del tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial.
Como la evolución suele ser rápida y mortal, se debe plan-
tear la posibilidad diagnóstica de embolia de líquido amniótico
sólo a partir de la clínica compatible. Se confirma mediante la
identificación de escamas (sobre todo asociadas a neutrófilos),
mucina o fragmentos de pelo en muestras de sangre capilar
pulmonar aspirada a través de un catéter de Swan-Ganz334.
Otras posibles técnicas, que todavía no están validadas, para
confirmar el diagnóstico incluyen la medición de sustancias en
sangre materna, como el antígeno sialil Tn345, la coproporfirina
de cinc I346 (componentes ambos del líquido amniótico) y la
triptasa333.
Pronóstico
La mortalidad de los casos reconocidos desde el punto de vista
clínico oscila entre el 60% y el 85%340; el 25%-50% de las pacien-
tes muere en la primera hora de la enfermedad y la mayoría de las
demás lo hace en las primeras 12 horas. En las supervivientes son
frecuentes las secuelas neurológicas graves340.
Manifestaciones embólicas de las parasitosis
Las formas inmaduras de muchos parásitos metazoos humanos
viajan a través de la circulación sistémica hasta llegar a los pul-
mones, donde quedan alojadas en las arteriolas y capilares. Aun-
que en sentido estricto esto es una embolización, en la mayoría de
los casos los efectos clínicos y patológicos no se relacionan con la
obstrucción ni con la lesión vascular; en realidad, la enfermedad
pulmonar afecta típicamente al parénquima pulmonar adyacente
y es una respuesta del huésped frente al germen que migra duran-
te parte de su ciclo vital. Ejemplos de parásitos responsables de
este tipo de enfermedad incluyen Ascaris lumbricoides, Strongyloi-
des stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxo-
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 569

cara canis y cati, género Paragonimus y posiblemente Wuchereria Patogenia

bancrofti y Brugia malayi.
Sin embargo, en algunos casos los parásitos producen enferme- La embolia gaseosa se puede originar en la circulación mayor o
dad directamente por la obstrucción de los vasos pulmonares. Sin menor, aunque las situaciones predisponentes y los efectos fisiopa-
duda el germen más importante de este tipo es el género Schisto- tológicos son distintos en ambos casos349a. En la embolia gaseosa sis-
soma, cuyos huevos liberados a la circulación venosa sistémica o témica (arterial) el aire penetra típicamente dentro de la circulación
portal quedan alojados dentro de las arterias y arteriolas pulmo- venosa pulmonar y llega al lado izquierdo del corazón y posterior-
nares y producen una endarteritis obliterativa con hipertensión mente a las arterias sistémicas, por lo que los efectos se manifiestan
pulmonar arterial. En ocasiones organismos maduros completos principalmente en el corazón, la médula espinal y el cerebro. Por el
son transportados al pulmón y quedan alojados en vasos pulmo- contrario, en la embolia gaseosa venosa (pulmonar) el aire suele
nares de mayor calibre; el más frecuente es Dirofilaria immitis, que entrar en la circulación venosa sistémica y llegar al lado derecho del
se asocia típicamente a necrosis del parénquima adyacente y pro- corazón y después a los pulmones. Las manifestaciones clínicas y
voca radiológicamente un nódulo pulmonar solitario. En el capí- funcionales dependerán por eso de la obstrucción de la circulación
tulo 6 se recoge un comentario más extenso sobre estos parásitos pulmonar y se perciben principalmente a nivel de los pulmones.
y las enfermedades que producen (véase página 312). Embolia gaseosa sistémica. El lugar más frecuente de entra-
da de aire dentro de la circulación sistémica son las venas pulmo-
Embolia de tejido neoplásico nares. Esta entrada se produce cuando la pared del vaso expuesto
al aire se rompe y la presión del aire supera a la presión que hay
Como todas las metástasis pulmonares por vía hematógena tie- dentro del vaso. Estos dos criterios se cumplen en diversas cir-
nen que derivar de fragmentos de tumor alojados dentro de los cunstancias (tabla 12-5), de las cuales destaca por su frecuencia el
vasos pulmonares, es evidente que ésta es una de las formas más traumatismo torácico abierto, yatrógeno o accidental.
frecuentes de embolia. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de La embolia también se puede producir en diversas situaciones
la mayoría de los fragmentos tumorales, no suelen producirse en las que el tórax se conserva intacto. Una de las más frecuentes es
efectos secundarios a la obstrucción vascular. En cualquier caso, el buceo, cuya patogenia puede relacionarse con la mala ventilación
cuando los émbolos tumorales alcanzan un número o un tamaño de una ampolla o quiste por obstrucción parcial o completa de la
suficiente, las manifestaciones clínicas, anatomopatológicas y vía aérea que la airea354. El mismo barotrauma de ascenso se puede
radiológicas son idénticas a las que se observan en la tromboem- observar en pasajeros de vuelos aéreos355. En estas dos situaciones
bolia e incluyen infarto pulmonar, cor pulmonale agudo y muerte estas alteraciones se relacionan con el aumento de la presión del
súbita, y también un síndrome lentamente progresivo de disnea e
hipertensión pulmonar347. Aunque el diagnóstico no se suele
hacer con una radiografía convencional348, se puede sospechar en TABLA 12-5. Embolia gaseosa sistémica (arterial)
una TC ante la presencia de múltiples opacidades nodulares que
siguen la distribución de las arterias pulmonares periféricas, dan- Etiología Comentario
do a estos vasos un aspecto arrosariado349. Este tema se analiza de Cirugía cardíaca
forma más detenida en la página 406.
A corazón abierto La más frecuente; presencia de aire
residual en las venas pulmonares
que entra en la circulación
EMBOLIAS DE CUERPOS EXTRAÑOS cuando se interrumpe el pinzado
Derivación arterial coronaria
Las partículas extrañas pueden penetrar en la vertiente venosa de Fístula yatrógena Entre el pulmón y la aurícula
la circulación sistémica y embolizar en el pulmón. En algunos izquierda
casos el material es introducido directamente por el paciente Traumatismo torácico penetrante
dentro de los vasos (como sucede en la talcosis intravenosa), pero
Aspiración transtorácica con aguja
en la mayoría de los casos el material llega a la circulación por una Toracocentesis
intervención médica. La inmensa mayoría de estos émbolos se Cirugía bronquial con láser YAG Fístula broncoalveolar por láser
identifica de forma casual en la autopsia y tiene poca o nula Accidentes
importancia clínica o radiológica. Enfermedades pulmonares intrínsecas
Asma
Embolia gaseosa Síndrome de dificultad
respiratoria neonatal
Igual que sucede con los trombos y otros materiales sólidos, la Absceso pulmonar Fístula entre el vaso pulmonar
embolia gaseosa* dentro de la circulación puede tener importan- y el bronquio
tes consecuencias, entre las cuales se incluyen el infarto cerebral, Barotrauma
el colapso cardiovascular y la muerte349a. Aunque estos émbolos
Ventilación con presión positiva
no se suelen reconocer desde un punto de vista clínico, es posible Buceo con aire comprimido
que los émbolos subclínicos sean mucho más frecuentes de lo que Viajes aéreos
se aprecia en general350, 351.
Otros
* Aunque el aire en sí mismo es la sustancia que suele penetrar dentro de los Ingesta de peróxido de hidrógeno
vasos, en otros casos el responsable de este tipo de embolia es un gas, bien del Válvulas aórticas protésicas
aire alterado de los pulmones o un gas puro, como dióxido de carbono, oxí-
geno o helio352,353. Aunque en sentido estricto el término correcto en inglés
Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
sería embolia gaseosa, debido a su uso convencional se conserva la denomina-
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
ción de embolia aérea en el original de este libro.
570 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

aire dentro de un espacio cerrado como consecuencia de la dismi- TABLA 12-6. Embolia gaseosa pulmonar (venosa)
nución de la presión ambiental. El síndrome de sobrepresuriza- Etiología Comentario
ción pulmonar resultante se relaciona con la presencia de aire sub-
cutáneo o mediastínico y se caracteriza por dolor torácico, ron- Cirugía
quera y/o plenitud del cuello; se pueden producir consecuencias
Sistema nervioso central Sobre todo en posición de sedestación
de mayor gravedad si el aire llega a la circulación sistémica. La (de Fowler), en la cual la incidencia
embolia gaseosa tras la descompresión puede aparecer también puede alcanzar el 40%
como consecuencia de que el nitrógeno deja de estar disuelto y Útero Legrado, histerectomía, cesárea,
pasa directamente a los vasos sistémicos (véase más adelante). ablación con láser
Pulmón Tras la fístula entre el bronquio
La embolización gaseosa sistémica también puede producirse en y la vena ácigos
diversas situaciones en las que hay una enfermedad pulmonar de Articulación y hueso Implantes dentales, introducción
base, como el asma grave356 y la ventilación con presión positiva, de clavos intramedulares, cirugía
sobre todo en neonatos, aunque también en adultos357, 358. En estos artroscópica de la rodilla,
casos la probable secuencia de acontecimientos es rotura de los laminectomía
Próstata Resección transuretral, prostatectomía
alvéolos, enfisema intersticial y neumomediastino y/o neumotórax; radical
cuando el aire diseca el tejido intersticial perivenoso también se Riñón Nefrostomía percutánea
extiende a la pared y la luz venosa. El aire que penetra en las venas
Inyección de aire diagnóstica/terapéutica
sistémicas puede acceder a las venas sistémicas a través de un aguje-
ro oval permeable (embolia paradójica) o, cuando es muy abun- Cirugía laparoscópica Relacionada con neumoperitoneo,
intraabdominal sobre todo colecistectomía
dante, por «rebosamiento» de las arteriolas/capilares pulmonares. Artrografía
Embolia gaseosa pulmonar. Esta alteración se produce en múl- Neumoperitoneo Tratamiento histórico de la tuberculosis
tiples circunstancias (tabla 12-6)359. Las causas yatrógenas son las Irrigación de las heridas con
más frecuentes con gran diferencia e incluyen cirugía, colocación y la administración pulsátil
mantenimiento de dispositivos intravenosos y técnicas diagnósticas de suero salino
y terapéuticas que suponen insuflación de aire. La embolia gaseosa Dispositivos intravenosos
venosa se ha descrito en más de la mitad de las cesáreas360. Marcapasos cardíacos
Igual que sucede en la embolia sistémica, la embolia gaseosa Catéteres venosos centrales
pulmonar precisa la rotura de un vaso y de la existencia de un para hiperalimentación/
gradiente de presión entre la fuente de gas extravascular y la luz quimioterapia
del vaso. Este gradiente se puede generar mediante dos mecanis- Infusión a presión Por ejemplo, material de contraste
de líquidos intravenosos de TC, sangre
mos: 1) presión positiva que fuerza la entrada de gas dentro de las Catéteres de hemodiálisis
venas, como se produce durante la infusión a presión de contras- Filtros de vena cava
te para la TC o la insuflación de CO2 dentro de la cavidad perito- Otros
neal antes de la laparoscopia361, 362, y 2) desplazamiento del gas
hacia el interior de las venas como consecuencia del gradiente de Insuflación vaginal Más frecuente en gestantes tras sexo
orogenital; menos frecuente en el
presión entre el punto de entrada y los vasos pulmonares, situa- sexo manual o tras la insuflación
ción que se pone de manifiesto especialmente en la cirugía de vaginal de cocaína
cabeza y cuello en posición de sedestación, durante la cual la inci- Insuflación del pene/escroto
dencia de embolia puede llegar al 40%363. Ingesta/irrigación con Tras ingesta accidental de H2O2 (con
Los efectos fisiológicos del aire embolizado dentro de la circula- peróxido de hidrógeno producción de exceso de oxígeno por
catabolismo gástrico) o irrigación de
ción pulmonar dependen de su cantidad y de la velocidad de entra- una herida
da301. La inyección rápida de una gran cantidad de gas puede oca- Ventilación con presión positiva
sionar un bloqueo por el mismo del tracto de salida del ventrículo Traumatismo craneal
derecho, que impide el flujo arterial pulmonar. La infusión más Taladro dental con turbina
de aire
lenta de cantidades menores de gas parece actuar a nivel de las arte- Recuperación y readministración
rias pulmonares distales y las arteriolas, y parte de este efecto guar- de hemoderivados
da relación probablemente con la obstrucción vascular por las pro- Síndrome por descompresión Ascenso rápido tras buceo o
pias burbujas de gas, aunque también pueden ser importantes la descompresión a alturas elevadas
vasoconstricción refleja364 y la formación de émbolos de fibrina
cuando la sangre y el aire se mezclan en las cavidades derechas del Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
corazón365. El efecto global de estos procesos es un incremento
transitorio de la resistencia vascular y de la presión arterial pulmo-
nares366. Las observaciones clínicas367 y experimentales368 indican con excesiva rapidez y las presiones parciales recuperan valores más
que el edema pulmonar complica algunos casos de embolia gaseo- bajos, el aire deja de estar disuelto y forma pequeñas burbujas, que
sa pulmonar, posiblemente como consecuencia de un aumento de pueden ser transportadas por las venas sistémicas hacia la mitad
la permeabilidad microvascular. El edema que se produce reduce la derecha del corazón y los vasos pulmonares. El oxígeno que aban-
distensibilidad pulmonar, provoca un desequilibrio entre la venti- dona la solución se puede eliminar con facilidad mediante el con-
lación y la perfusión y altera el intercambio gaseoso369. sumo metabólico, pero el nitrógeno inerte se elimina con mayor
Otra causa de embolia gaseosa pulmonar es el aire que llega a lentitud. Las burbujas producen lesiones microvasculares pulmo-
los vasos pulmonares como consecuencia del síndrome de des- nares y edema pulmonar no cardiógeno, igual que se comentó
compresión. Cuando un buzo pasa un largo período respirando antes. Esta forma de enfermedad pulmonar por descompresión,
gas a una presión superior a la atmosférica, se disuelve un exceso que se ha denominado «atragantamiento», es una forma relativa-
de aire dentro de su sangre y tejidos corporales. Cuando asciende mente infrecuente de la enfermedad, y a veces resulta mortal370.
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
Características anatomopatológicas
En los pacientes que fallecen por una embolia gaseosa pulmonar
se puede ver una espuma sanguinolenta formada por la acción
de batido de la aurícula y el ventrículo derechos y que rellena de
forma parcial estas cavidades y se extiende hacia las ramas proxi-
males de la arteria pulmonar. Las venas pulmonares están prácti-
camente vacías de sangre, igual que el ventrículo y la aurícula
izquierdos, que típicamente aparecen contraídos.
Manifestaciones radiológicas
El signo principal de embolia gaseosa es la presencia de gas en las
cavidades cardíacas o en los vasos pulmonares o sistémicos371, 372. En
la embolia gaseosa pulmonar el gas aparece en las cavidades dere-
chas, en las arterias pulmonares centrales y (en ocasiones) en las
venas hepáticas373, mientras que en la embolia gaseosa sistémica
puede identificarse en las cavidades cardíacas izquierdas, la aorta y
ramas más periféricas del árbol arterial sistémico, como las arterias
del cuello, la cintura escapular o la parte superior del abdomen.
Otras manifestaciones de la embolia gaseosa pulmonar incluyen
edema pulmonar, oligohemia focal, aumento del tamaño de las arte-
rias pulmonares centrales y atelectasia372. Los hallazgos radiológicos
asociados a la embolia aérea en un estudio de 31 buzos incluye-
ron neumomediastino (en 8), enfisema subcutáneo (3), neumocar-
dio (2) y neumotórax y neumoperitoneo (un paciente cada uno)374.
La embolia gaseosa pulmonar se ve especialmente bien en la TC.
En un estudio de 100 pacientes a los que se inyectó un contraste
intravenoso en la mano y posteriormente se colocó una infusión en
goteo se demostró una embolia gaseosa venosa asintomática en
23 pacientes362. La localización más frecuente fue la arteria pulmo-
nar principal. En otra serie de 677 pacientes a los que se realizó una
TC con contraste se encontraron embolias gaseosas en 79 (12%)375;
se localizaron en la arteria pulmonar principal en 54 casos (8%), en
la vena cava superior en 12 (1,8%), en el ventrículo derecho en 10
(1,5%), en las venas subclavia o braquiocefálica en 6 (0,9%) y en la
aurícula derecha en 5 (0,7%). En siete enfermos (1%) se encontra-
ron émbolos en más de una localización.
Manifestaciones clínicas
La inmensa mayoría de los pacientes que tienen embolia gaseosa
pulmonar está asintomática. Sin embargo, cuando la cantidad de gas
que penetra en el pulmón es importante, sobre todo si dicha entra-
da es rápida, pueden aparecer manifestaciones clínicas. Los síntomas
son inespecíficos e incluyen debilidad, mareo y disnea; en ocasiones
se produce también dolor torácico. Un grupo de investigadores ha
descrito un reflejo de «ahogamiento», que está formado por tos
seguida de una espiración corta y varios segundos de inspiración376.
Los hallazgos físicos incluyen taquicardia, taquipnea e hipoten-
sión sistémica. En algunos casos se ha descrito un soplo precordial
que recuerda a una «rueda de molino»377. Pueden ser evidentes los
signos de edema pulmonar. La entrada del gas en los vasos sisté-
micos que irrigan el corazón o el cerebro puede provocar convul-
siones, coma o dolor torácico. Se pueden ver burbujas en los vasos
retinianos de algunos pacientes302. Se pueden encontrar hallazgos
similares en la embolia gaseosa sistémica «primaria».
Hallazgos de laboratorio y diagnóstico
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. En algunos enfer-
mos que han sufrido embolias gaseosas arteriales tras el buceo se
ha descrito incremento de las concentraciones de lactato deshi-
571
drogenasa y transaminasas378. Si se obstruyen los vasos corona-
rios pueden aparecer signos electrocardiográficos de isquemia
miocárdica o arritmias ventriculares. La gasometría arterial pue-
de mostrar hipoxemia e hipercapnia.
Las técnicas más empleadas para confirmar el diagnóstico son
la ecografía Doppler precordial y la ecocardiografía transesofági-
ca. Posiblemente la primera sea más sensible y puede detectar
burbujas aéreas de sólo 0,1 ml por la elevada superficie de con-
tacto ecógena entre el aire y la sangre301.
Pronóstico
La embolia gaseosa pulmonar suele ser un proceso benigno que
pasa desapercibido al paciente y al médico379. La embolia gaseosa
sistémica puede pasar también desapercibida, aunque, dadas las
graves consecuencias que pueden deberse a la oclusión de las arte-
rias cerebrales o cardíacas, una pequeña cantidad de gas emboli-
zado puede resultar mortal. Se desconoce la incidencia exacta de
esta evolución por la dificultad para establecer el diagnóstico tan-
to durante la vida como después de la muerte.
Embolias de talco, almidón y celulosa
La embolia de talco, almidón y celulosa se encuentra de forma casi
invariable en adictos a drogas intravenosas durante largos períodos
de tiempo380. En la mayor parte de los casos esta complicación se
produce con medicamentos destinados de forma exclusiva a uso
oral; los comprimidos se aplastan en una cucharilla o un tapón de
botella, se añade agua y se introduce la mezcla en una jeringa para
su posterior inyección. Esta práctica se produce en general por la fal-
ta de heroína, aunque algunos adictos recurren a este método para
contrarrestar los efectos sedantes de los narcóticos. Entre los medi-
camentos orales que se emplean de esta manera se incluyen las anfe-
taminas y fármacos estrechamente relacionados con las mismas,
como clorhidrato de metilfenidato y tripelenamina, hidrocloruro
de metadona, hidrocloruro de hidromorfona, feniltoloxamina, pro-
poxifeno, secobarbital, pentazocina, meperidina y propilhexedrina.
Todos estos fármacos tienen en común la adición de una sus-
tancia de relleno insoluble para mantener unidas las partículas
medicinales y actuar como lubricantes para evitar que los compri-
midos se adhieran a los moldes y los troqueles durante la fabrica-
ción. El material de relleno mas utilizado es el talco, aunque a veces
se utiliza almidón de maíz y celulosa microcristalina. Como cabe
suponer, la gravedad de las alteraciones radiológicas y de la función
pulmonar se relacionan con la cantidad de droga inyectada381.
Patogenia
Cuando se inyectan por vía intravenosa, estas sustancias de relle-
no quedan atrapadas dentro de las arteriolas y capilares pulmo-
nares y provocan una obstrucción vascular, que a veces se asocia
a trombosis. Se ha descrito una hipertensión pulmonar transito-
ria tras la inyección intravenosa de pentazocina, posiblemente
por este mecanismo382. Con el tiempo las partículas extrañas
migran a través de la pared del vaso y quedan localizadas en el
tejido intersticial perivascular y parenquimatoso adyacentes,
donde dan lugar a una reacción de células gigantes de cuerpo
extraño con fibrosis. En este estadio se produce típicamente una
hipertensión pulmonar crónica si la cantidad de material extraño
resulta suficiente. Aunque esta hipertensión guarda una relación
indudable con las alteraciones vasculares que produce directa-
mente la embolia, también es posible que participen la fibrosis
parenquimatosa y el enfisema, cuya patogenia no está clara.
572 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

Características anatomopatológicas
En las primeras fases de la enfermedad los pulmones muestran
números variables de nódulos parenquimatosos más o menos
delimitados que alcanzan hasta 1 mm de diámetro (figura 12-21).
En la enfermedad de larga evolución los nódulos tienden a con-
fluir, sobre todo en los lóbulos superiores, produciendo áreas
más extensas de consolidación que recuerdan a la fibrosis masiva
progresiva de las neumoconiosis (véase figura en color 12-3).
A menudo es evidente un enfisema panacinar, a veces con forma-
ción de ampollas380, 383.
Desde el punto de vista histológico, los nódulos pequeños
están formados por granulomas laxos que contienen muchas
células gigantes multinucleadas de gran tamaño (véase figura 12-21).
Los cortes de los focos de mayor tamaño de la consolidación del
lóbulo superior en la enfermedad de larga evolución muestran
láminas de células gigantes multinucleadas que en general no se
disponen en granulomas definidos. Además existe un grado
variable de fibrosis. Es fácil identificar el cuerpo extraño dentro
de las células gigantes, sobre todo con luz polarizada.
En las formas más avanzadas de la enfermedad los nódulos del
lóbulo superior pueden confluir para dar lugar a una opacidad
homogénea que recuerda a la fibrosis masiva progresiva de la sili-
cosis o de la neumoconiosis de los mineros del carbón, salvo por
la frecuente presencia de broncograma aéreo380, 386. Puede produ-
cirse hipertensión pulmonar y cor pulmonale384, 387. En los esta-
dios tardíos de la enfermedad la discapacidad progresiva y el
deterioro de la función se asocian a datos radiológicos de enfise-
ma y ampollas380. Los hallazgos de la TCAR incluyen atenuación
difusa en vidrio esmerilado, un patrón micronodular difuso y
áreas conglomeradas de fibrosis en la zona perihiliar de los lóbu-
los superiores385, 388. Dentro de esas masas conglomeradas se pue-
den encontrar áreas localizadas de mayor atenuación, compati-
bles con depósitos de talco (figura 12-23).
Los hallazgos radiológicos y de TC del consumo intravenoso
de metilfenidato (comprimidos de Ritalin machacados) se dife-
rencian en algunos aspectos de otros tipos de adicción a drogas
intravenosas385, 389, ya que la principal alteración es un enfisema
bilateral y simétrico que afecta de forma principal a las zonas del
lóbulo inferior y no se asocia a formación de ampollas.

Manifestaciones radiológicas Manifestaciones clínicas

La manifestación radiológica más precoz son nódulos dispersos
cuyo diámetro oscila entre nódulos apenas visibles y nódulos de
1 mm (figura 12-22). Están bien delimitados y tienen naturaleza
«puntiforme», parecidos a los de la microlitiasis alveolar. Aunque
algunos autores han descrito que estos nódulos predominan en la
zona media384, la distribución que hemos observado nosotros ha
sido difusa y uniforme en ambos pulmones385.
La mayoría de los adictos está asintomática y los granulomas se
encuentran de forma casual en autopsias de pacientes fallecidos
por otra causa390. Los síntomas se producen típicamente sólo en
grandes consumidores (en los cuales no es raro encontrar antece-
dentes de inyección de miles de pastillas) y corresponden a disnea
lentamente progresiva y (en ocasiones) tos persistente. Puede ser
evidente un cor pulmonale como consecuencia de una enferme-

FIGURA 12-21
Talcosis intravenosa. Un corte del lóbulo superior (A) muestra enfisema panacinar grave en su parte anterior y una fina nodularidad en el resto del
parénquima. La imagen histológica (B) revela agregados de células gigantes multinucleadas que contienen cristales de talco (flecha). La micrografía con luz
polarizada (C) muestra mejor el aspecto refringente del talco. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 12
FIGURA 12-22
Talcosis pulmonar en un adicto a drogas intravenosas. Este varón de
22 años asintomático se había estado inyectando metadona y heroína durante
4 años en el momento en que se obtuvieron estas radiografías. Se observa
una afectación difusa de ambos pulmones por opacidades micronodulares
pequeñas (A), que se ven mejor en una imagen ampliada (2:1) de la zona del
lóbulo inferior derecho (B). No hay predominio anatómico. El patrón se
parece a las opacidades delimitadas de la microlitiasis alveolar. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of
the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
dad extensa. Igual que sucede en la silicosis, la enfermedad puede
progresar y la discapacidad se agrava tras interrumpirse la expo-
sición381. Se pueden encontrar trombos organizados o cicatrices
en los antebrazos de casi todos los adictos que se inyectan por vía
intravenosa. Es posible identificar partículas brillantes en el fon-
do de ojo, sobre todo en el polo posterior que rodea a la fóvea, y
éste puede ser el primer dato de consumo de drogas381, 391.
Pruebas de función pulmonar
Los estudios de adictos que reconocen el uso intravenoso de
medicamentos orales han demostrado una alteración importante
■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones 573
de la transferencia gaseosa392, asociada a una combinación de
defectos obstructivos y restrictivos con escasa o nula hiperinsu-
flación y atrapamiento aéreo, al menos en estadios precoces381. En
las formas más avanzadas de la enfermedad se puede reconocer
una reducción más intensa de la velocidad de los flujos y de la
difusión con hiperinsuflación y atrapamiento aéreo380.
Embolia de aceite yodado
La embolia pulmonar de aceite suele ser una complicación de la
linfangiografía con aceite de semillas de amapola yodado. Posible-
mente es frecuente; los estudios autópsicos que se han realizado
poco después de la técnica393 y las radiofotografías de esputo tras
la linfangiografía con aceite marcado con I131, 394 han demostrado la
presencia de una considerable cantidad de aceite en los pulmones,
incluso sin alteraciones radiológicas visibles.
En un estudio de 80 pacientes se encontraron datos radiológicos
de embolia por aceite en 44 (55%), la mayoría de los cuales tenía
una obstrucción linfática pélvica o abdominal395. Se ha planteado
que esta obstrucción permite la captación del medio de contraste
por las venas sistémicas, lo que permite que el aceite llegue a los pul-
mones con mayor rapidez y a mayor concentración. Los hallazgos
suelen ser un fino patrón reticular, que puede persistir 1-2 semanas
(figura 12-24)395. Además, los vasos periféricos de pequeño calibre
pueden estar tan llenos de contraste que adopten un patrón ramifi-
cado similar al que se ve en la arteriografía pulmonar393.
Pocos pacientes presentan síntomas. Puede aparecer febrícula
a las 48 horas de la linfangiografía, siendo menos frecuente la
aparición de tos, escalofríos, disnea, cianosis, hemoptisis o hipo-
tensión395, 396. No es rara una disminución de la capacidad de
difusión, que resulta más llamativa a las 24-48 horas397. Otras
alteraciones incluyen reducción de la distensibilidad pulmonar y
de la PO2 arterial, sobre todo tras la administración de una dosis
alta de contraste398.
Embolia de otros cuerpos extraños
Embolia de mercurio metálico. La embolización pulmonar
de mercurio puede ser accidental o intencional: la primera se pro-
duce por la rotura de un termómetro y la última como consecuen-
cia de la inyección por adictos a drogas o en pacientes que tratan de
suicidarse399. El aspecto radiológico es distintivo por la muy eleva-
da densidad del mercurio, que adopta la forma de pequeñas esfé-
rulas o estructuras tubulares cortas que corresponden a segmentos
de la arteria rellenos de mercurio400. La distribución suele ser bila-
teral y bastante simétrica. Puede identificarse una acumulación
local de mercurio en el corazón, en general cerca de la punta del
ventrículo derecho. En la TC se ha descrito la localización pulmo-
nar, cardíaca y sistémica de las gotitas de mercurio401. Clínicamen-
te la toxicidad cursa con gusto metálico, hipersalivación, gingivitis,
estomatitis, diarrea, nefrosis, temblor (agitación del sombrerero) e
irritabilidad402. Los síntomas pulmonares y las alteraciones de la
función pulmonar son muy leves o ausentes403.
Acrilato líquido. Los pegamentos de acrilato líquido, sobre
todo isobutil-2-cianoacrilato y n-butil-2-cianoacrilato, se utilizan
a menudo para la embolización de las malformaciones vascula-
res404. Parece que la embolia pulmonar asintomática asociada a
esta intervención es más frecuente de lo que se creía en general404, 405;
sin embargo, la embolia sintomática es rara. Los hallazgos radioló-
gicos incluyen áreas subsegmentarias de consolidación404. La TC
ha demostrado áreas de consolidación subsegmentarias en for-
ma de cuña de base pleural, compatibles con infarto. Como el
pegamento de acrilato se mezcla con sustancias radioopacas para
574 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones

FIGURA 12-23
Talcosis: fibrosis masiva progresiva. Una radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra grandes opacidades
bilaterales en las zonas medias y superiores de los pulmones.
Obsérvese la gran opacidad densa adyacente al ángulo
traqueobronquial derecho y el enfisema en el lóbulo superior
derecho. Una TCAR (B) revela grandes opacidades densas con
distorsión de la arquitectura del parénquima pulmonar. Las
ventanas de partes blandas (C) muestran áreas de aumento de la
atenuación con opacidades compatibles con depósitos de talco.
La paciente era una mujer de 54 años con disnea de esfuerzo.
Aunque refería consumo de drogas intravenosas durante 12 años
(heroína y metadona), insistía en que llevaba 23 años sin
consumirlas. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)

FIGURA 12-24
Embolia de aceite yodado. Una imagen ampliada del vértice del pulmón
superior izquierdo aproximadamente 11/2 hora después de la inyección
de 7 ml de aceite yodado en los linfáticos de ambas piernas muestra
una fina red de sombras de alta densidad. Esta red se debe a la presencia
de contraste en la circulación microvascular del pulmón. Se reconoce el
conducto torácico a la izquierda (flechas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 12 ■ Enfermedades embólicas y trombóticas de los pulmones
permitir su localización precisa durante la embolización, la TC
muestra zonas densas puntiformes dentro de las arterias pulmo-
nares. Los pacientes pueden referir dolor torácico de tipo pleurí-
tico asociado o no a tos y esputo hemoptoico.
Balas y metralla. En pocos casos estos agentes penetran en las
venas sistémicas extratorácicas del lado derecho del corazón, son
transportados a los pulmones y quedan alojados dentro de las
arterias pulmonares406. Las observaciones clínicas y los estudios
experimentales han demostrado que estos cuerpos extraños pue-
den permanecer dentro de los vasos pulmonares durante perío-
dos prolongados de tiempo sin efectos indeseables407.
Cuerpos extraños radioopacos. Diversos dispositivos, como
los alambres en forma de asa y los globos rellenos de contraste, se
han utilizado de forma terapéutica en las circulaciones sistémica
y pulmonar para obliterar malformaciones arteriovenosas y con-
trolar hemorragias intratables. El escape de este material hacia las
venas sistémicas puede ocasionar opacidades de densidad metáli-
ca dentro de los pulmones408.
Catéteres intravenosos de plástico. Estos dispositivos, bien
completos o en fragmentos, suelen embolizar en los pulmones
cuando se cortan con el margen afilado de la aguja que los alo-
ja409; en ocasiones se sueltan de su conector o se fracturan de for-
ma espontánea410.
Silicona. Se ha descrito embolia por silicona líquida (polidime-
tilsiloxano) en pacientes que habían recibido inyecciones subcu-
táneas de esta sustancia para aumentar el tamaño de la mama411.
Las radiografías han demostrado una combinación de enferme-
dad intersticial y del espacio aéreo, que en casos graves evolucio-
na a un patrón de SDRA.
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 C A P Í T U L O T R E C E

HIPERTENSIÓN PULMONAR

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE Hipertensión portal 590 Enfermedad intersticial difusa

LA HIPERTENSIÓN PULMONAR 581 Infección por el VIH 590 y enfermedad del espacio aéreo 595
Consideraciones anatómicas Toxinas y fármacos 591 Síndromes de hipoventilación
y fisiológicas 581 Hipertensión pulmonar persistente del alveolar 595
Características anatomopatológicas 583 recién nacido 591 Otros trastornos 596
Manifestaciones radiológicas 584 HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA
HIPERTENSIÓN VENOSA
Cor pulmonale 586 POR ENFERMEDAD TROMBÓTICA
PULMONAR 592
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Cardiopatía izquierda 592 Y/O EMBÓLICA CRÓNICA 596
PULMONAR 587 Enfermedad venooclusiva pulmonar 593 HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA
Hipertensión pulmonar POR TRASTORNOS QUE AFECTAN
HIPERTENSIÓN PULMONAR
primaria 587 DIRECTAMENTE A LOS VASOS
ASOCIADA A ENFERMEDADES
Trastornos relacionados 588 PULMONARES 598
DEL APARATO RESPIRATORIO
Enfermedades del tejido conjuntivo 588 Hemangiomatosis capilar pulmonar 598
Y/O HIPOXEMIA 595
Cortocircuitos sistémico-pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva
congénitos 588
crónica 595

L
a hipertensión arterial pulmonar se puede definir como
un incremento de la presión sistólica a 30 mm Hg o más o
un aumento de la presión media a 18 mm Hg o más1. La
hipertensión venosa pulmonar se produce cuando la presión de
las venas pulmonares medida de forma indirecta mediante un
catéter enclavado en la arteria pulmonar supera 12 mm Hg.
Ambas formas se pueden clasificar por varios sistemas. El esque-
ma de clasificación que se sigue aquí se corresponde al del
World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension de 1998
(tabla 13-1)2.
Antes de comentar las características de los trastornos especí-
ficos que se incluyen en esta clasificación, resulta útil revisar de
forma breve algunos rasgos comunes a todas las formas.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
Consideraciones anatómicas y fisiológicas
La anatomía y fisiología normales de la circulación pulmonar se
esquematizan en el capítulo 1 y aquí sólo vamos a revisar algunos
puntos importantes para comprender las alteraciones de la
hemodinámica pulmonar. A diferencia del árbol traqueobron-
quial, en el cual la mayor parte de la resistencia al flujo de aire se
produce en las vías aéreas de mayor calibre, la mayor parte de la
resistencia del árbol arterial pulmonar tiene lugar en los vasos de
menor calibre (arterias musculares y arteriolas). Como se ilustra
en la figura 13-13, aunque las vías aéreas de conducción y el siste-
ma arterial pulmonar empiezan como «troncos» de tamaño pare-
cido, la superficie transversal total de las vías aéreas es muy supe-
rior a la vascular en la periferia del pulmón. Los vasos de esta
localización contienen además la mayor parte del músculo liso
vascular y la modulación de su calibre es la que consigue el mejor
ajuste entre la ventilación y la perfusión.
El circuito vascular pulmonar es un sistema de baja presión,
con una presión arterial media que sólo equivale a un sexto de la
presión sistémica. Tiene una capacidad notable de compensar
grandes cambios fisiológicos del flujo sanguíneo (p. ej., durante el
ejercicio) sin que se observe el correspondiente incremento de la
presión. Esta reducción de la resistencia vascular se consigue
principalmente mediante el «reclutamiento» de los vasos pulmo-
nares que no están perfundidos en reposo. Esta capacidad se
refleja en la curva presión-volumen de los vasos pulmonares
(figura 13-2). Cuando el gasto cardíaco es bajo (A), la resistencia
vascular pulmonar viene determinada por la pendiente A–X, o
10,5 mm Hg/5 l/min = 2,1 mm Hg/l/min
Si el gasto cardíaco aumenta a 15 l/min (B), la presión de la
arteria pulmonar sólo se incrementa de forma ligera a 12 mm Hg
y en este caso la resistencia vascular pulmonar viene determinada
por la pendiente B-X, o:
12 mm Hg/15 l/min = 0,8 mm Hg/l/min
Esta notable reducción de la resistencia se produce sencillamente
por reclutamiento vascular y no por relajación del músculo liso
de los vasos pulmonares.
La resistencia vascular pulmonar se calcula dividiendo la pre-
sión de empuje por el gasto cardíaco:
Pap – Pai
RVP = .
Q
donde RVP es la resistencia de los vasos pulmonares, Pap es la
presión en la. arteria pulmonar, Pai es la presión en la aurícula
izquierda y Q es el gasto cardíaco. La presión de empuje es la dife-
rencia entre la presión media en la arteria pulmonar y la aurícu-
la izquierda. En la práctica, la presión de enclavamiento pulmo-
nar es una estimación fiable de la presión en la aurícula izquierda
cuando no existe obstrucción de una vena de gran calibre.

581
582 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar

TABLA 13-1. Clasificación de la hipertensión pulmonar

1.000
Hipertensión arterial pulmonar
Arterias pulmonares
Hipertensión primaria pulmonar Pulmones humanos,
Trastornos esporádicos cerca de la CPT

Área transversal (cm2)

Trastornos familiares Vías aéreas
Trastornos relacionados 100
Enfermedades del colágeno vascular Pulmones humanos,
Cortocircuitos congénitos desde la circulación sistémica cerca de la CPT
hasta la pulmonar
Hipertensión portal
Infección por el VIH
Fármacos y toxinas
Anorexígenos 10
Otros
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Hipertensión venosa pulmonar
Cardiopatía ventricular o auricular del lado izquierdo
Valvulopatía del lado izquierdo 1
Estenosis congénita de las venas pulmonares
Compresión extrínseca de las venas pulmonares centrales 28 24 20 16 12 8 6 4 2 1 0
Mediastinitis fibrosante Distancia desde los alvéolos (cm)
Adenopatías y/o tumores
Enfermedad venooclusiva pulmonar FIGURA 13-1
Hipertensión pulmonar producida por enfermedades del aparato
Área transversal de la arteria pulmonar y de las vías aéreas. El área
respiratorio y/o hipoxemia
transversal total del árbol traqueobronquial y del lecho vascular pulmonar
EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias aumenta de forma considerable cuando se ramifican hacia la porción de
Neumopatía intersticial intercambio gaseoso del pulmón. Estos datos muestran que las áreas totales
Trastornos respiratorios relacionados con el sueño que ocupan las vías aéreas pequeñas superan a las que ocupan los vasos
Deformidad de la pared torácica (cifoescoliosis, toracoplastia) pulmonares pequeños. (Tomado de Culver BH, Butler J: Mechanical influences
Enfermedad pleural (fibrotórax) on the pulmonary microcirculation. Annu Rev Physiol 40:187, 1980.)
Trastornos que cursan con hipoventilación alveolar (enfermedad
neuromuscular, maldición de Ondina)
Exposición crónica a las grandes alturas
Neumopatía neonatal 14
A
la arteria pulmonar (mm Hg)

Displasia alveolocapilar
Hipertensión pulmonar producida por enfermedad trombótica
Presión media en

y/o embólica crónica 10

B
Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales
Obstrucción de las arterias pulmonares distales
Embolia pulmonar (trombo, tumor, huevos y/o parásitos, cuerpos
6
extraños)
Trombosis in situ
Drepanocitosis 4
Embolia tumoral
Otros (talco, grasa, líquido amniótico) X
Hipertensión pulmonar asociada a trastornos que afectan directamente 0
a los vasos pulmonares 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Trastornos inflamatorios Gasto cardíaco (l/min)
Esquistosomiasis
Sarcoidosis
Hemangiomatosis capilar pulmonar FIGURA 13-2
Curvas de presión vascular pulmonar-flujo. Se ha representado la
Modificado del Executive Summary del World Symposium on Primary Pulmonary presión media en la arteria pulmonar frente al gasto cardíaco. La pendiente
Hypertension 1998, Evian, France, september 6-10, 1998. de la línea es la resistencia vascular pulmonar. Un aumento importante del
gasto cardíaco se asocia sólo a un ligero aumento de la presión vascular
pulmonar media.
La presión en cualquier lecho vascular se relaciona de forma
directa con el flujo sanguíneo a través de dicho lecho vascular
y la viscosidad de la sangre de su interior; un aumento de cual- mo, la presión en la arteria pulmonar puede aumentar como
quiera de estos factores producirá un aumento de presión para consecuencia del aumento de la presión venosa o distal.
cualquier geometría vascular dada. La presión en un lecho vascu- La vasoconstricción de la arteria pulmonar se puede producir
lar se relaciona de forma inversa con el número y el radio de los por hipoxemia o acidosis, metabólica o respiratoria, y se puede
vasos. La superficie transversal total del lecho vascular puede revertir, al menos de forma parcial, mediante la administración
reducirse por pérdida de vasos pulmonares, oclusión intralu- de oxígeno o aumentando el pH de la sangre4. La vasoconstric-
minal de un porcentaje de los mismos o reducción del radio del ción también se puede deber a una serie de mediadores de la
vaso como consecuencia de la contracción del músculo liso o inflamación, como serotonina, histamina, angiotensina, catecola-
de engrosamiento y remodelado de la pared vascular. Por últi- minas, prostaglandinas y leucotrienos5. La liberación de estos
 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 583

mediadores explica en parte la hipertensión pulmonar aguda que
aparece en la enfermedad tromboembólica. El aumento de la pre-
sión en las arterias pulmonares que se asocia a la hipertensión pos-
capilar también es de origen inicialmente vasoespástico, mediado
probablemente por un reflejo vasovagal que se origina en un
incremento de la presión en la aurícula izquierda y las venas pul-
monares6. El endotelio vascular pulmonar tiene una función
importante en el control de la circulación pulmonar, ya que pro-
duce una serie de sustancias, incluidos la prostaciclina, la endote-
lina y el óxido nítrico, que afectan a las células musculares lisas
vasculares subyacentes7.
Características anatomopatológicas
Las alteraciones anatomopatológicas que se observan en los vasos
pulmonares son algo distintas en función de la causa de la hiper-
tensión8. Sin embargo, en parte por la escasa respuesta de los
vasos pulmonares y en parte porque alguna de estas alteraciones
son secundarias a la hipertensión, algunos hallazgos son comunes
a todas las causas. Esto es así especialmente en el caso de las arte-
rias musculares y elásticas de gran calibre de los pacientes que tie-
nen hipertensión de muchas causas y en las arterias pequeñas de
los pacientes que tienen hipertensión pulmonar primaria (idio-
pática) o asociada a malformaciones cardiovasculares congénitas,
hepatopatías, sida, enfermedades del tejido conjuntivo y algunos
fármacos, trastornos que se caracterizan en conjunto por una
serie de cambios vasculares denominados de forma colectiva
arteriopatía pulmonar plexógena.
En la hipertensión pulmonar arterial de magnitud suficien-
te las arterias elásticas de gran calibre, sobre todo la arteria pul-
monar principal, están con frecuencia dilatadas y a menudo su
diámetro supera al de la aorta; la dilatación puede ser tan gra-
ve que se formen aneurismas localizados. La aterosclerosis arte-
rial pulmonar, que en general es leve y afecta principalmente a
los vasos elásticos de gran calibre, es un hallazgo relativamente
frecuente en individuos ancianos; sin embargo, cuando hay
hipertensión pulmonar estos focos de aterosclerosis suelen ser
mayores y afectar a ramas más distales9. La fibrosis de la íntima
de las arterias musculares grandes y elásticas es también fre-
cuente en la hipertensión pulmonar de cualquier origen y
puede ser tan grave que oblitere por completo la luz vascular
(figura 13-3). El engrosamiento de la media de las arterias
musculares pequeñas es un rasgo característico de muchos
tipos de hipertensión pulmonar y se suele deber a la combina-
ción de hipertrofia e hiperplasia muscular con aumento del
tejido conjuntivo intersticial10. La hipertrofia muscular tam-
bién afecta a las arteriolas pulmonares. En algunos casos se
debe a un incremento del tamaño y del número de las fibras

FIGURA 13-3
Hipertensión pulmonar: fibrosis de la íntima. Imagen ampliada de una pieza autópsica del pulmón (A) de una mujer de 25 años que
tenía un lupus eritematoso sistémico, en la que se reconoce un engrosamiento marcado de las paredes de muchas arterias musculares;
en algunas (flecha) la luz casi aparece obliterada. Un corte histológico correspondiente (B) muestra que el engrosamiento se debe a una
fibrosis predominante de la íntima; también es evidente una marcada atrofia de la media. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
584 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar
musculares presentes ya en la pared arteriolar, mientras que en
otros representa la extensión del músculo hacia vasos que pre-
viamente no lo contenían («arterialización» de las arteriolas
pulmonares)11.
Además de la hiperplasia-hipertrofia del músculo, a menudo
se observan varias alteraciones en las arterias musculares de
mediano y pequeño calibre, que definen en conjunto la arterio-
patía plexógena pulmonar12. Estas alteraciones incluyen prolife-
ración celular de la íntima con fibrosis, lesiones plexiformes,
«necrosis» fibrinoide y vasculitis. En estadios iniciales el engrosa-
miento de la íntima se caracteriza por la presencia de tejido con-
juntivo laxo que contiene células a menudo alargadas y que se
disponen en capas más o menos concéntricas alrededor de toda
la luz vascular, determinando así el típico aspecto «de capas de
cebolla» (figura 13-4)13. Con el tiempo los componentes del teji-
do conjuntivo, sobre todo el colágeno y a veces la elastina, se
hacen más prominentes. Se emplea el término necrosis fibrinoide
para describir la presencia de un material eosinófilo homogéneo
en la pared de las arterias pequeñas y arteriolas. Aunque puede
encontrarse trombosis luminal adyacente a la zona de «necrosis»,
en general no existe inflamación alguna en la pared vascular y es
probable que la lesión corresponda a un acúmulo de fibrina y
otras proteínas dentro de la media como consecuencia de la
lesión endotelial.
Se reconocen lesiones plexiformes en las pequeñas arterias
supernumerarias, a corta distancia de su origen en el vaso princi-
pal14. La lesión corresponde a un foco localizado de dilatación
vascular con un plexo intraluminal asociado de pequeños cana-
les vasculares a modo de hendiduras (figura 13-5); estos últimos
canales están separados por una pequeña cantidad de tejido con-
juntivo y un número variable de células de aspecto endotelial
rechonchas. El plexo se continúa a menudo en sentido distal de
un canal vascular de pared delgada, algo tortuoso y dilatado. La
patogenia de las lesiones plexiformes no está clara; sin embargo,
un grupo de investigadores demostró que las células endoteliales
que proliferan son monoclonales, lo que indica que las responsa-
bles pueden ser alteraciones genéticas adquiridas, igual que en los
tumores malignos15.
Manifestaciones radiológicas
Las características radiológicas de la hipertensión pulmonar, de
cualquier etiología, incluyen aumento de tamaño de las arterias
pulmonares centrales con rápido afilamiento de los vasos cuan-
do se dirigen hacia la periferia del pulmón (figura 13-6)16. El
corazón puede tener un tamaño normal o grande. El aumento de
tamaño de las arterias hiliares se puede valorar midiendo el diá-
metro de las arterias interlobares17. La arteria pulmonar princi-
pal se puede identificar y medir con TC y RM; se considera que
hay aumento del calibre cuando su diámetro mide 29 mm o
más18, 19. El área transversal de las arterias pulmonares principal
e izquierda normalizada en función de la superficie corporal
total muestra una buena correlación con la presión arterial pul-
monar media. Se ha indicado también que un valor superior a 1
del cociente entre el diámetro de la arteria segmentaria y el bron-
quio en tres o más lóbulos es útil para predecir la presencia de
hipertensión19.
El método no invasor más exacto para valorar la hipertensión
arterial pulmonar es la ecocardiografía. Se puede utilizar una
serie de variables derivadas de la ecocardiografía Doppler pulsa-
da o de onda continua para determinar la presión sistólica máxi-
ma en el ventrículo derecho, que se emplea como estimación de
la presión de la arteria pulmonar20. La valoración ecocardiográfi-
ca de la hemodinámica pulmonar se puede realizar durante el
esfuerzo21 y la ecocardiografía transesofágica permite detectar la
presencia y la localización de las cortocircuitos intracardíacos22.
La RM resulta especialmente útil en la valoración y se ha
demostrado que predice de forma precisa la hemodinámica del
corazón derecho en los enfermos que tienen hipertensión pul-
monar primaria (HPP)23. Esta técnica se puede utilizar para defi-
nir la dirección y la velocidad del flujo de la sangre dentro de las
cavidades cardíacas y los vasos principales, para valorar la estruc-
tura cardiovascular (figura 13-7), para realizar mediciones del
volumen telesistólico y telediastólico del ventrículo derecho y
para calcular el volumen y la fracción de eyección24, 25.
La gammagrafía de ventilación-perfusión se utiliza principal-
mente para distinguir la HPP de la hipertensión asociada a una
FIGURA 13-4
Hipertensión pulmonar: fibrosis celular de
la íntima. Un corte de una arteria pulmonar
de pequeño calibre (A) de un varón joven con
una comunicación interauricular muestra una
obliteración casi completa de la luz por tejido
fibroso. Los núcleos celulares están algo
alargados y se disponen en capas
aproximadamente concéntricas, lo que
determina un aspecto arremolinado. Un corte
del mismo vaso, pero teñido con técnicas para
tejido elástico (B), muestra que la proliferación
celular se localiza dentro de la íntima. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 585

FIGURA 13-5
Hipertensión pulmonar: lesión plexiforme.
Un corte de una arteria pulmonar de mediano
calibre en un paciente joven que sufría cirrosis
e hipertensión portal muestra una moderada
fibrosis de la íntima (flecha corta) que se
continúa con un plexo de pequeños canales
vasculares de forma irregular. Estos canales
están separados por tejido fibroso que
contiene numerosas células voluminosas que
recuerdan a fibroblastos (flecha larga). El
propio plexo continúa con un canal vascular
dilatado y de pared relativamente delgada
(flechas curvas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

FIGURA 13-6
Hipertensión arterial pulmonar. Las radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) muestran aumento de tamaño de
las arterias pulmonares centrales con rápido afilamiento de los vasos. En la proyección posteroanterior el marcado aumento del tamaño de la
arteria pulmonar principal se traduce en una convexidad focal (flecha) inmediatamente por debajo del cayado aórtico. En la proyección lateral
el aumento del tamaño del ventrículo derecho y la dilatación del tracto de salida pulmonar condicionan la ocupación del espacio aéreo retroesternal
inferior. Este caso corresponde a una mujer de 36 años que tenía hipertensión pulmonar primaria. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
586 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar
FIGURA 13-7
Hipertensión arterial pulmonar: comunicación interauricular.
Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra cardiomegalia y
un marcado aumento del tamaño de las arterias pulmonares
centrales. Aunque se observa un rápido afilamiento, se sigue
reconociendo un aumento de la vascularización en la periferia del
pulmón, sobre todo del lado derecho. RM con eco-espín con ventana
cardíaca (B) que muestra un aumento de tamaño de las arterias
pulmonares principal (APP) y derecha (APD). El diámetro de la
arteria pulmonar principal es considerablemente mayor que el de la
aorta (A). Una RM a la altura de las aurículas derecha (AD)
e izquierda (AI) (C) muestra una comunicación interauricular (flecha).
La paciente tenía 61 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman
NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
tromboembolia crónica, ya que una gammagrafía de probabili-
dad baja o normal permite descartar este último diagnóstico. En
los pacientes que tienen gammagrafías de probabilidad interme-
dia o alta el diagnóstico de enfermedad tromboembólica crónica
se puede confirmar con una TC helicoidal con contraste (figu-
ra 13-8)26; sin embargo, puede ser necesaria la angiografía para
llegar al diagnóstico definitivo en algunos casos.
Cor pulmonale
La presencia de hipertensión pulmonar no siempre implica cor
pulmonale, aunque indica una tensión sobre el ventrículo dere-
cho que, si se mantiene, acabará produciendo de forma inevi-
table esta alteración. Aunque el término cor pulmonale se reser-
vaba inicialmente para los casos en los que una alteración de la
estructura o función pulmonar provocaba una hipertrofia del
ventrículo derecho, cada vez se emplea más para describir la insu-
ficiencia cardíaca derecha secundaria a la hipertensión pulmonar
A
APP
APD
AD
AI
por obstrucción vascular pulmonar. Aproximadamente el 80%
de los casos se relaciona con una EPOC27.
A nivel radiológico no siempre se observa aumento de tama-
ño del corazón, aunque se confirme una hipertrofia del ventrí-
culo derecho en la autopsia28. Esto sucede especialmente cuan-
do hay enfisema pulmonar, situación en la cual sólo las
radiografías seriadas ponen de manifiesto el aumento del tama-
ño cardíaco. A nivel clínico el impulso ventricular derecho, que
se suele palpar a lo largo del reborde esternal izquierdo, también
puede quedar oscurecido por la hiperinsuflación pulmonar del
enfisema. Cuando aparece insuficiencia cardíaca derecha se
puede escuchar un soplo sistólico más intenso durante la inspi-
ración en el reborde esternal izquierdo. Puede asociarse a un
pulso palpable en el hígado (aumentado de tamaño), un pulso
venoso sistólico en el cuello y, en muchos casos, también a ede-
ma periférico y ascitis. El electrocardiograma (ECG) puede ser
normal incluso en casos de hipertrofia ventricular derecha gra-
ve conocida29.

A
B
FIGURA 13-8
Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica. Una imagen de
HRCT (A) muestra áreas localizadas de aumento y disminución de la
atenuación y de la vascularización (patrón de perfusión en mosaico). La TC
con contraste (B) muestra aumento del tamaño de la arteria pulmonar
principal y defectos de repleción contiguos a la pared de las arterias
pulmonares interlobar derecha y lobar inferior izquierda (flechas). Esta
localización excéntrica de los defectos de repleción es característica de la
tromboembolia pulmonar crónica. La paciente era una mujer de 54 años.
El término cor pulmonale agudo se ha empleado para describir
un síndrome de sobrecarga aguda de presión del ventrículo dere-
cho con insuficiencia del mismo, que aparece en diversas situa-
ciones clínicas, como la embolia pulmonar masiva, el asma grave
y los episodios de acidosis láctica primaria, así como de forma
infrecuente durante la evolución del síndrome de dificultad res-
piratoria aguda30.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
Hipertensión pulmonar primaria
La HPP es un trastorno poco frecuente, con una incidencia apro-
ximada de 1 por millón de personas31, 32. La edad media de los
pacientes del National Institutes of Health (NIH) Pulmonary
Hypertension Registry en 1987 fue de 36 ± 15 años con un predo-
CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 587
minio mujer:varón de 1,7:131. Aunque la mayoría de los casos
parece esporádica, el 5% de los pacientes del registro del NIH
refiere antecedentes familiares (hipertensión pulmonar primaria
familiar [HPPF]). El patrón de herencia se corresponde al de tipo
autosómico dominante. Sin embargo, la HPPF también muestra
un patrón de penetrancia incompleta, de forma que la enferme-
dad franca sólo se produce en el 10%-20% de los familiares, lo
que indica que existen factores ambientales y/o genéticos adicio-
nales necesarios para su expresión completa.
Un gen del cromosoma 2 que codifica el receptor de la proteí-
na morfógena ósea (BMPR-2) se ha asociado de forma estrecha a
la HPP33, 34. De hecho, se encuentran alteraciones de este receptor
en más de la mitad de los casos de enfermedad familiar y puede
estar implicado en muchos casos de HPP esporádica, así como
en otras variantes de hipertensión, como por ejemplo la hiper-
tensión pulmonar inducida por anorexígenos35. BMPR-2 es un
miembro de la familia del receptor del factor de crecimiento y
transformación beta y se ha implicado en varios procesos del de-
sarrollo. Al menos se han descrito 46 mutaciones en línea germi-
nal del gen de BMPR-2 en la HPPF y la HPP esporádica; no está
claro cómo estas mutaciones producen la enfermedad36. Tampo-
co está claro por qué las mutaciones de este importante gen, que
se expresa en múltiples tejidos, provocan alteraciones sólo en
regiones específicas del sistema vascular pulmonar.
La posible influencia de procesos inmunitarios en la patogenia
de la HPP viene indicada por la observación de que la hipertensión
pulmonar es una complicación de varias enfermedades del tejido
conjuntivo, sobre todo lupus eritematoso sistémico (LES) y es-
clerosis sistémica progresiva (ESP)37, 38. Además, la incidencia de
fenómeno de Raynaud en los pacientes que tienen HPP es supe-
rior a la que se esperaría por azar. Se cree que los estadios preco-
ces de la HPP se caracterizan por constricción del músculo liso
vascular; cuando esta constricción es prolongada se acaban pro-
duciendo fenómenos de remodelado vascular y los cambios de la
arteriopatía plexógena. También hay datos de que la trombosis in
situ contribuye a la progresión de la enfermedad en muchos
casos39.
Los hallazgos anatomopatológicos de la HPP se corresponden
a los de una arteriopatía plexógena, aunque no todas las manifes-
taciones histológicas de este complejo de alteraciones se encuen-
tran en todos los casos40. Las alteraciones radiológicas incluyen
hipertrofia de las arterias pulmonares centrales con rápido afila-
miento y oligohemia periférica (figura 13-9). No se encuentra
hiperinsuflación, lo que permite distinguir con facilidad este
proceso de la oligohemia pulmonar difusa del enfisema. La gam-
magrafía de ventilación-perfusión puede ser normal o mostrar
defectos de perfusión no segmentarios y parcheados41.
El síntoma principal es la disnea de esfuerzo, que a menudo
tiene un inicio insidioso42. Otras manifestaciones menos fre-
cuentes incluyen fenómeno de Raynaud, síncope, fatigabilidad
fácil, dolor torácico y tos. El intervalo medio entre la aparición
de los síntomas y el diagnóstico es de 2 años. Pueden observarse
signos de cor pulmonale e insuficiencia cardíaca, como ondas A
yugulares gigantes, galope auricular derecho, un chasquido de
eyección pulmonar de tono alto, un tono pulmonar acentuado,
una elevación palpable a lo largo del reborde esternal izquierdo
y, en algunos casos, soplos por insuficiencia pulmonar y tricus-
pídea43.
El cateterismo del lado derecho del corazón muestra aumento
de la presión en la arteria pulmonar, con una presión de enclava-
miento pulmonar normal, una resistencia vascular pulmonar ele-
vada y, en los pacientes que tienen insuficiencia ventricular dere-
cha, un bajo gasto cardíaco31. Aunque la función pulmonar puede
588 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar

APP
D I

A B ARTERIAL

FIGURA 13-9
Hipertensión pulmonar primaria. Radiografía de tórax posteroanterior (A) que muestra aumento del tamaño del ventrículo derecho, dilatación de
las arterias pulmonares principal (puntas de flecha) e hiliares (flechas abiertas) y un afilamiento más rápido de las arterias pulmonares en su trayecto
distal. Estos hallazgos se confirman en la angiografía pulmonar durante la fase arterial (B) (arterias pulmonares principal [APP], derecha [D] e izquierda
[I]); las arterias pulmonares distales y medias se afilan con rapidez y muestran un aspecto sinuoso (en «sacacorchos»). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

ser normal, es frecuente encontrar una baja saturación de oxíge-
no arterial y una menor capacidad de difusión44, 45. La presencia
de una marcada reducción de la saturación arterial de oxígeno
durante el esfuerzo, que guarda relación en parte con un menor
gasto cardíaco, es un dato útil para el diagnóstico46.
La mayor parte de los pacientes con HPP tiene disnea progre-
siva con cor pulmonale y muere a los pocos años47. En un estudio
retrospectivo de 61 enfermos, las supervivencias a los 2, 5 y 10
años fueron del 48%, el 32% y el 12%, respectivamente48. En el
estudio de los NIH la reducción de la CVF y del índice cardíaco y
el aumento de la presión en la aurícula derecha fueron factores de
riesgo significativos de baja supervivencia tras el diagnóstico49. Se
considera que una reducción del índice cardíaco y los síntomas
que produce un menor gasto cardíaco, como el síncope, son indi-
cadores de mal pronóstico50.
Trastornos relacionados
Enfermedades del tejido conjuntivo
Como ya se ha comentado, la hipertensión arterial pulmonar no
asociada a neumopatía parenquimatosa y que se manifiesta des-
de el punto de vista histológico como una arteriopatía plexógena
se produce en ocasiones en una serie de enfermedades del tejido
conjuntivo, sobre todo la ESP, la enfermedad mixta del tejido con-
juntivo y el LES (figura 13-10)51. La hipertensión pulmonar pue-
de afectar también a pacientes que tienen fibrosis intersticial
como complicación de una enfermedad reumatoidea y una ESP;
en estos casos la patogenia y las alteraciones radiológicas y anato-
mopatológicas son idénticas a las que se observan en las neumo-
patías intersticiales crónicas de otras causas. Es raro que la hiper-
tensión sea una complicación de una vasculitis pulmonar, sobre
todo de una enfermedad de Takayasu o Behçet; en estos casos la
patogenia de la hipertensión guarda relación probablemente con
la trombosis arterial in situ.
Cortocircuitos sistémico-pulmonares congénitos
Dentro de este grupo se incluyen las malformaciones congénitas
cardíacas que cursan con derivación de izquierda a derecha, las
comunicaciones interauriculares e interventriculares, el conduc-
to arterioso persistente, la ventana aortopulmonar, la transposi-
ción de los grandes vasos y el drenaje venoso pulmonar anómalo
parcial. El rasgo patogénico común a todos estos trastornos es un
incremento del flujo por la circulación pulmonar. Un mecanismo
similar puede ser responsable de la hipertensión pulmonar que
aparece en la tirotoxicosis52 y en la insuficiencia renal crónica53 y
tras una resección amplia del pulmón54.
El flujo arterial pulmonar puede estar aumentado en gran
medida durante mucho tiempo antes de que el incremento de la
resistencia ocasione hipertensión. En último término, el cortocir-
cuito de izquierda a derecha puede producir una hipertensión
pulmonar arterial grave e irreversible con dilatación de las arte-
rias pulmonares centrales e inversión de la comunicación de
izquierda a derecha a la altura de la aurícula, el ventrículo o la
región aortopulmonar (síndrome de Eisenmenger)55, 56. Las carac-
terísticas patológicas de la hipertensión pulmonar asociada a un
aumento de flujo se corresponden con la arteriopatía plexógena.
El principal signo radiológico de todos estos trastornos es un
aumento del calibre de las arterias pulmonares en los campos
pulmonares (figura 13-11). El diagnóstico de cortocircuito de
izquierda a derecha se puede realizar con facilidad mediante una
RM o una ecocardiografía (véase figura 13-7)57; sin embargo, a
menudo se necesita un cateterismo cardíaco, con o sin angiocar-
diografía, para definir la alteración y determinar la gravedad de la
hipertensión arterial pulmonar.
Muchos pacientes con un cortocircuito de izquierda a derecha
están asintomáticos. Si este cortocircuito es grande el paciente pue-
de referir astenia, palpitaciones y disnea de esfuerzo y también
puede mostrar signos de insuficiencia cardíaca derecha. La explo-
ración del corazón y los vasos sistémicos puede aportar datos úti-
 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 589

FIGURA 13-10
Hipertensión arterial pulmonar: lupus eritematoso sistémico. Las primeras radiografías torácicas en proyección posteroanterior (A) y lateral (B) que
se obtuvieron en este paciente de 32 años muestran prominencia de la arteria pulmonar primaria y cardiomegalia leve a moderada compatible con
hipertrofia del ventrículo derecho. Los vasos pulmonares parecen pletóricos, pero los pulmones no presentan otras alteraciones. Ocho meses después, las
radiografías torácicas repetidas (C y D) muestran aumento del tamaño del corazón con mayor prominencia de las arterias pulmonares hiliar y principal;
obsérvese la arteria interlobar izquierda marcadamente dilatada en D (flechas). Sin embargo, se encuentran cambios más destacables en la vasculatura
pulmonar, que ahora presenta una oligohemia difusa. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
590 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar
A
FIGURA 13-11
Pleonemia pulmonar: comunicación interauricular. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de un varón asintomático de 19 años con una
comunicación interauricular que muestran un incremento del calibre de las arterias y venas pulmones de ambos pulmones; los vasos se adelgazan de
forma normal. El corazón está moderadamente aumentado de tamaño y muestra un contorno compatible con hipertrofia de la aurícula y el ventrículo
derechos. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
1999.)
les sobre la naturaleza del cortocircuito. La comunicación inter-
auricular e interventricular y el conducto arterial persistente oca-
sionan soplos característicos y otros signos cardíacos indicativos
de sobrecarga del ventrículo derecho con hipertrofia del mismo.
La aparición de hipertensión pulmonar en pacientes que tienen
un cortocircuito de izquierda a derecha origina cambios en la
exploración física. En la comunicación interauricular la fibrila-
ción auricular es frecuente y puede acompañarse de insuficiencia
tricuspídea y de insuficiencia cardíaca; el desdoblamiento fijo del
segundo tono cardíaco se hace mucho más estrecho y el soplo sis-
tólico se debilita. En la comunicación interauricular se reduce la
longitud del soplo sistólico y puede aparecer un soplo sistólico y
un chasquido de eyección.
Hay una serie de síntomas y signos adicionales que se relacio-
nan con el cor pulmonale y la insuficiencia cardíaca derecha, entre
otros un dolor retroesternal similar a la angina de pecho, un
soplo paraesternal, un soplo de insuficiencia tricuspídea y pulsa-
ciones a nivel del cuello y el hígado. La hipertensión pulmonar
también puede producir refuerzo del segundo tono pulmonar y
un soplo protodiastólico a lo largo del reborde esternal izquierdo
como consecuencia de la insuficiencia de la válvula pulmonar.
También se puede producir una serie de manifestaciones adicio-
nales, entre ellas cianosis, acropaquias y caquexia.
Las consecuencias hemodinámicas y la evolución clínica de los
pacientes que tienen hipertensión pulmonar grave como conse-
cuencia de un síndrome de Eisenmenger parecen mejores que las
que se observan en los pacientes que tienen una HPP de similar
magnitud58.
Hipertensión portal
La hipertensión pulmonar es una complicación bien conocida de
las hepatopatías crónicas, sobre todo (aunque no de forma inva-
B
riable59) cuando se asocian a hipertensión portal60. La prevalen-
cia de hipertensión pulmonar en todos los pacientes cirróticos es
baja (0,61%-0,73%)61; sin embargo, es mucho más elevada en los
pacientes que están en espera de un trasplante hepático62. Se ha
descrito una mejoría lenta, aunque constante, de la hemodinámi-
ca pulmonar tras el trasplante de hígado con éxito63.
La patogenia de la hipertensión pulmonar en las hepatopa-
tías puede guardar relación con sustancias vasoactivas o vaso-
tóxicas que se producen en condiciones normales en el intesti-
no y se metabolizan en el hígado, dado que el aumento de
presión en las venas portales permite que estas sustancias
alcancen la circulación pulmonar a través de un cortocircuito
portosistémico64. Las tromboembolias pulmonares que se ori-
ginan en una circulación portal congestiva y que llegan al pul-
món a través de las varices son otro mecanismo posible, aunque
menos probable65.
Las manifestaciones radiológicas varían desde radiografías
normales a alteraciones típicas de hipertensión arterial pulmonar
(figura 13-12)66. Los síntomas y signos se parecen a los que se
observan en pacientes que tienen hipertensión pulmonar de otra
causa, aunque pueden quedar enmascarados por la inactividad
secundaria a la hepatopatía de base.
Infección por el VIH
Se ha establecido de forma clara una asociación entre hiperten-
sión pulmonar y la infección por el VIH67, 68. Sin embargo no hay
datos de un efecto directo del virus sobre los vasos pulmonares,
lo que ha llevado a plantear que la hipertensión se debe a la res-
puesta inmunitaria69. En muchos casos el aspecto anatomopato-
lógico es el de una hipertensión pulmonar plexógena70; a pesar de
todo, también se han descrito casos de hipertensión asociada a
trombo y enfermedad venooclusiva71, 72.

FIGURA 13-12
Hipertensión arterial pulmonar relacionada con la cirrosis. Una
radiografía de tórax posteroanterior (A) de un varón de 17 años
muestra cardiomegalia e hipertrofia de las arterias pulmonares
centrales. Una RM coronal con eco-espín (B) muestra una marcada
hipertrofia de la arteria pulmonar principal (APP). Una RM transversal
(C) muestra aumento del tamaño de la APP, que tiene un diámetro
superior al de la aorta (A). Es evidente un incremento de la señal
dentro de las arterias pulmonares derecha e izquierda (flechas) como
consecuencia del flujo lento de sangre por la hipertensión. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
Las manifestaciones clínicas son idénticas a las de la HPP,
salvo porque la edad de inicio es más temprana73. En la mayoría
de los casos la hipertensión aparece sin otras manifestaciones de
infección por el VIH. El recuento de linfocitos CD4 suele ser
superior a 200/µl. La evolución natural de la hipertensión pul-
monar es hacia el deterioro rápido73.
Toxinas y fármacos
Diversos fármacos y toxinas se han implicado en la patogenia de
la hipertensión pulmonar. Por ejemplo, la exposición en España
durante el año 1981 a aceite de colza contaminado se tradujo en
hipertensión como principal manifestación pulmonar duran-
te las fases tardías de la enfermedad (véase página 781)74. El
síndrome de mialgia-eosinofilia, un trastorno parecido a la toxi-
cidad por aceite de colza, también se puede acompañar de hiper-
tensión pulmonar y se ha descrito tras la ingesta de compues-
tos medicinales que contienen gran cantidad del aminoácido
L-triptófano75. Además, la hipertensión pulmonar se ha relacio-
nado con la ingesta o la inhalación de cocaína76, anfetaminas77 y
fenformina78.
En algunos países europeos se describió un incremento signi-
ficativo de la incidencia de «HPP» tras el uso del fármaco anore-
xígeno fumarato de aminorex en la década de los sesenta79. En la
década de los setenta el uso de otra clase de supresores del apeti-
CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 591
APP
A APP
to, los derivados de fenfluramina, se asocia también a casos espo-
rádicos y pequeñas series de hipertensión pulmonar80; un estudio
multicéntrico de casos y controles encontró una razón de posibi-
lidades de 6,5 para la aparición de «HPP» cuando se utilizaban
estos fármacos (principalmente fenfluramina y dexfenflurami-
na)81. Se ignora el mecanismo mediante el cual estos fármacos
producen hipertensión pulmonar; sin embargo, todos son sustra-
tos de los transportadores de la captación de serotonina y es posi-
ble que participe alguna alteración del procesamiento o del meta-
bolismo de esta sustancia82.
Las características anatomopatológicas de la hipertensión pul-
monar que se asocia a toxinas o drogas corresponden a una arte-
riopatía plexógena. Las manifestaciones radiológicas y clínicas
son idénticas a las de la enfermedad primaria.
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (sín-
drome de circulación fetal persistente) es un síndrome fisiopa-
tológico que se produce cuando la resistencia vascular pulmonar
no disminuye tras el parto a pesar de la expansión y ventilación
normales del pulmón. El aumento de la presión vascular pul-
monar permite que la sangre siga fluyendo a través del agujero
oval y el conducto arterial, produciendo una hipoxemia sisté-
mica.
592 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar

Se desconoce la patogenia de la hipertensión. Los mecanis-

mos posibles incluyen la hipoxia intrauterina que ocasiona un
remodelado de los vasos pulmonares83, la hipoplasia del árbol
vascular pulmonar, la mala regulación de los mediadores vaso-
activos84 y la formación de microtrombos85. Este síndrome afec-
ta a lactantes a término o postérmino que sufren taquipnea,
dificultad respiratoria y cianosis. La radiografía de tórax es tí-
picamente normal y el diagnóstico se puede confirmar median-
te ecocardiografía.

HIPERTENSIÓN VENOSA PULMONAR

La hipertensión venosa pulmonar (hipertensión pulmonar pos-
capilar) se debe a trastornos que incrementan la presión venosa
pulmonar por encima de un valor crítico. Los trastornos más fre-
cuentes dentro de este grupo son las enfermedades del lado
izquierdo del corazón, sobre todo las que cursan con insuficien-
cia ventricular izquierda como la hipertensión sistémica y la arte-
riopatía coronaria. Causas menos frecuentes son la estenosis
mitral, las malformaciones cardíacas congénitas como el corazón
triauricular, la mediastinitis esclerosante crónica, el mixoma
auricular, el drenaje venoso anómalo total y la enfermedad veno-
oclusiva pulmonar.
Cardiopatía izquierda
El incremento de la presión arterial pulmonar que sigue a una
hipertensión venosa pulmonar se suele deber inicialmente a la
vasoconstricción arterial86; sin embargo, cuando la hiperten-
sión poscapilar es grave y de larga evolución ocasiona cambios
estructurales dentro de las arterias que perpetúan el incre-
mento de la resistencia. Estos cambios corresponden típicamen-
te a hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima87; también es
frecuente la muscularización de las arteriolas. No se encuen-
tran rasgos de arteriopatía plexógena. También se encuentra
hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima en las venas pul-
monares88.
El parénquima pulmonar suele ser patológico, posiblemente
por la fuga crónica de líquido y hematíes desde los capilares alveo-
lares. También se encuentran focos de fibrosis intersticial del
parénquima, hiperplasia de las células de tipo II y hemorragia en
los espacios aéreos (figura 13-13)88; los episodios antiguos de
hemorragia se traducen por la presencia de macrófagos cargados
de hemosiderina en los espacios alveolares. La organización del
edema alveolar puede ser responsable de la aparición de hueso
maduro dentro de los espacios aéreos alveolares o de la luz de los
conductos alveolares, hallazgo que es especialmente frecuente en
la estenosis mitral.
La hipertensión venosa pulmonar de cualquier causa se
caracteriza a nivel radiológico por estenosis de los vasos pulmo-
nares de los lóbulos inferiores con dilatación de los vasos de los
lóbulos superiores89. Este patrón resulta especialmente llamati-
vo en la hipertensión venosa crónica más que en la aguda90. No
está claro el mecanismo exacto responsable del cambio en el
volumen vascular (y presumiblemente también en el flujo san-
guíneo). Las hipótesis incluyen vasoconstricción refleja en los
lóbulos declives91, vasoconstricción secundaria a hipoxia en
presencia de edema intersticial92 y fibrosis intersticial en las
zonas inferiores del pulmón. Sea cual sea el mecanismo, no cabe
duda de que la disparidad entre el calibre de los vasos del lóbu-
lo superior e inferior es uno de los signos radiológicos más úti-
les de hipertensión venosa pulmonar (figura 13-14). De hecho,
FIGURA 13-13
Hipertensión poscapilar en la estenosis mitral. Un corte del
parénquima pulmonar de una mujer de 68 años que tenía estenosis
mitral de larga evolución muestra varios agregados intraalveolares de
macrófagos cargados de hemosiderina (células negras) y un grado
moderado de fibrosis intersticial. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
el signo radiológico puede existir incluso sin datos clínicos de
descompensación de la función ventricular izquierda. Otras
alteraciones radiológicas que se asocian a la hipertensión veno-
sa incluyen borramiento de los bordes definidos normales de los
vasos pulmonares, opacidad perihiliar y líneas A y B de Kerley
(figura 13-15)93.
Los síntomas que se asocian a la hipertensión poscapilar se
distinguen con facilidad en general de los de origen precapilar. En
la insuficiencia ventricular izquierda, que es la causa más fre-
cuente, los síntomas y signos corresponden principalmente a los
que produce el edema pulmonar agudo o subagudo e incluyen
disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Es posible diag-
nosticar una estenosis mitral mediante la auscultación cardíaca si
se escucha un ruido de apertura intenso y un retumbo diastólico.
Cuando aparece hipertensión venosa pulmonar por la presencia
de un mixoma o un trombo que bloquea el orificio de la válvula
mitral, la evolución clínica vendrá salpicada en general por epi-
sodios de edema pulmonar o síncope postural.
Los hallazgos del ECG reflejan la causa de la hipertensión y la
rapidez del aumento de la presión. En la estenosis mitral pura los
cambios pueden ser idénticos a los que se observan en una hiper-
tensión arterial primaria con hipertrofia ventricular derecha. En
la insuficiencia mitral el ECG suele mostrar hipertrofia del ven-
trículo izquierdo asociada o no a datos de hipertrofia del ventrícu-
lo derecho.
En los estadios precoces de la estenosis mitral puede existir
un aumento de la capacidad de difusión del monóxido de car-
bono, posiblemente como consecuencia del aumento del volu-
men de sangre capilar pulmonar; sin embargo, en los pacientes

A B
V1
V2
C Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
que tienen enfermedad moderada a grave se produce una
reducción significativa94. Las pruebas de función pulmonar en
los pacientes que tienen valvulopatía mitral muestran una dis-
minución progresiva de la capacidad vital y de la capacidad de
difusión y, al progresar la enfermedad, de la velocidad del flujo
espiratorio95.
Enfermedad venooclusiva pulmonar
La enfermedad venooclusiva pulmonar es una alteración rara que
se caracteriza a nivel anatomopatológico por engrosamiento de la
íntima y datos de trombosis repetidas de las venas pulmonares,
cursando a nivel clínico con hipertensión arterial pulmonar, ede-
ma de pulmón o ambos96. En la mayoría de los casos publicados
antes de 1990 el diagnóstico se realizó en autopsia97; sin embargo,
CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 593
FIGURA 13-14
Hipertensión pulmonar poscapilar grave con edema: prolapso de la
válvula mitral. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra
dilatación de los vasos del lóbulo superior (1), vasos mal definidos en el lóbulo
inferior (2) y edema intersticial difuso (3). El corazón está aumentado de
tamaño de forma inespecífica. El pedículo vascular está aumentado de anchura
como consecuencia de la distensión de la vena cava superior (puntas de
flecha), lo que indica una hipertensión venosa sistémica. Las proyecciones
anteroposteriores del tórax de una angiografía selectiva de la arteria pulmonar
principal durante las fases arterial (B) y venosa (C) muestran un aumento del
flujo sanguíneo hacia los lóbulos superiores (comparar el grado de relleno
con contraste de las arterias lobares superiores con la relativa falta de
ramificaciones de la vasculatura arterial del lóbulo inferior). Las zonas media y
superior muestran un «teñido de fondo», ausente en los lóbulos inferiores.
Obsérvese la persistencia del patrón arterial del lóbulo inferior, las venas del
lóbulo superior bien distendidas (V1) y las venas del lóbulo inferior poco
rellenas (V2) durante la fase venosa. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
el reconocimiento generalizado de las variables manifestaciones
de la enfermedad y la introducción de la HRCT están permitien-
do cada vez más realizar el diagnóstico antes de la muerte. Este
trastorno puede producirse a cualquier edad, aunque es más fre-
cuente durante la infancia y la adolescencia. En los adolescentes
la distribución por sexos es aproximadamente la misma, pero en
los pacientes mayores parece existir un ligero predominio de los
varones98.
La patogenia no está clara y puede guardar relación con más
de un mecanismo. La existencia de agregados familiares de la
enfermedad indica una predisposición genética99. Se ha descrito
la asociación de este trastorno a una serie de enfermedades de
base autoinmunitaria, como la hepatitis crónica activa, la enfer-
medad celíaca, la enfermedad de Raynaud y el LES100-102, y es
posible que en algunos casos participe una alteración de la fun-
594 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar

FIGURA 13-15
Hipertensión poscapilar: mixoma de la aurícula izquierda. Radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran una sombra
parenquimatosa perihiliar y en el lóbulo inferior, haces broncovasculares mal delimitados en el lóbulo inferior y engrosamiento de las cisuras interlobares
como consecuencia del edema pleural (puntas de flecha). En la proyección posteroanterior el corazón no parece aumentado de tamaño; sin embargo, en la
proyección lateral se plantea una posible hipertrofia de la aurícula izquierda (flechas abiertas) y del ventrículo derecho. Los hallazgos son compatibles con
obstrucción a la altura de la válvula mitral o proximal a la misma. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

ción inmunitaria. También parece ser una complicación de varios
fármacos, que incluyen bleomicina103, mitomicina104 y los anti-
conceptivos orales105; el mecanismo responsable del efecto de los
anticonceptivos orales puede guardar relación con el equilibrio
de las prostaglandinas en los vasos pulmonares. Esta alteración
también se ha descrito tras el trasplante de médula ósea y la
radioterapia del tórax106, 107.
Anatomopatológicamente el rasgo más destacado es la esteno-
sis u obliteración de las luces de las venas y vénulas pulmonares
de pequeño calibre por tejido fibroso de la íntima, que a veces
recuerda a un trombo organizado (figura 13-16)100. En ocasiones
se identifica un infiltrado inflamatorio en la pared adyacente108;
sin embargo, es raro encontrar trombos recientes o en organiza-
ción. En general se hallan datos de hipertensión arterial pulmo-
nar, pero no cambios de arteriopatía plexógena109. El parénquima
pulmonar puede mostrar datos de hemorragia (macrófagos car-
gados de hemosiderina a nivel intersticial y del espacio aéreo alveo-
lar); también suele encontrarse cierto grado de fibrosis intersticial
e inflamación crónica110.
Los hallazgos radiológicos son idénticos a los de la HPP con
la adición importante de signos de hipertensión poscapilar,
principalmente en forma de edema pulmonar111. La HRCT
muestra un engrosamiento liso de los tabiques interlobulillares
y de las cisuras interlobares y áreas de atenuación en vidrio
esmerilado compatibles con edema intersticial de pulmón (fi-
gura 13-17)112. En la mayoría de los pacientes se encuentran
pequeños derrames pleurales112.
Los pacientes suelen presentar una disnea lentamente pro-
gresiva y ortopnea, salpicada por crisis de edema pulmonar
agudo; también se puede producir hemoptisis. Se pueden aus-
cultar crepitantes en las bases pulmonares y el segundo tono
pulmonar se acentúa en la mayoría de los casos. Conforme pro-
gresa la enfermedad aparece elevación del ventrículo derecho,
que se acompaña de soplos indicativos de insuficiencia pulmo-
nar y tricuspídea.
Las pruebas de función pulmonar muestran desaturación
arterial de oxígeno y reducción de la capacidad de difusión y la
distensibilidad pulmonar113. La presión de enclavamiento de la
arteria pulmonar suele ser normal o baja111, dato que se explica
mejor porque el catéter de medida realiza las determinaciones no
en las pequeñas venas pulmonares (que están estrechadas por el
proceso obliterativo), sino en las venas pulmonares mayores (que
suelen ser distales al lugar de la obstrucción); de este modo, la
presión de enclavamiento refleja la presión en las venas pulmo-

FIGURA 13-16
Enfermedad venooclusiva. Un corte de una vena pulmonar de mediano
calibre muestra fibrosis intraluminal y múltiples espacios de tamaño variable
que indican trombo recanalizado. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
FIGURA 13-17
Enfermedad venooclusiva primaria. Una imagen de HRCT muestra
engrosamiento de los tabiques interlobulillares (flechas), opacidades en
vidrio esmerilado localizadas y áreas de menor atenuación y vascularización.
El paciente era un varón de 19 años.
CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 595
nares grandes y la aurícula izquierda, que es normal, pero no la
presión en los capilares pulmonares, que está aumentada114.
La mayoría de los pacientes fallece en dos años desde el inicio
de los síntomas97.
HIPERTENSIÓN PULMONAR ASOCIADA
A ENFERMEDADES DEL APARATO
RESPIRATORIO Y/O HIPOXEMIA
Muchos trastornos primarios del pulmón, de la pleura, de la
pared torácica y del centro de control respiratorio pueden pro-
ducir hipertensión pulmonar (véase tabla 13-1); sin embargo, la
presión en la arteria pulmonar no suele llegar a los niveles que
se alcanzan en la enfermedad vascular primaria y el grado de
estenosis de las arterias y arteriolas como consecuencia del
engrosamiento de la íntima y la hipertrofia de la media es
menor115. La principal causa de hipertensión en este conjunto
de trastornos es la hipoxemia, asociada o no a acidosis respi-
ratoria.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La hipertensión pulmonar en los pacientes con EPOC guarda
relación con la combinación de hipoxemia y destrucción de los
microvasos116. Se puede producir un empeoramiento agudo y
reversible de la hipertensión pulmonar durante los empe-
oramientos de la suficiencia respiratoria117 y contribuye a la
alteración del ejercicio independientemente del grado de al-
teración ventilatoria 118. Las manifestaciones radiológicas de
la hipertensión pulmonar del enfisema son idénticas a las de la
enfermedad vascular primaria; sin embargo, la existencia cons-
tante de hiperinsuflación permite una fácil diferenciación
(figura 13-18).
Enfermedad intersticial difusa y enfermedad
del espacio aéreo
En la mayoría de los trastornos asociados a enfermedad intersti-
cial difusa y enfermedad del espacio aéreo el aumento de la pre-
sión en la arteria pulmonar se relaciona probablemente con la
hipoxemia y la menor distensibilidad del lecho vascular pulmo-
nar; en consecuencia, la hipertensión se pone de manifiesto espe-
cialmente cuando hay un aumento del gasto cardíaco inducido
por el ejercicio. Los cambios radiológicos vienen dominados por
la enfermedad pulmonar de base y en muchos casos se produce
borramiento de las marcas vasculares periféricas. En general, los
síntomas se pueden atribuir a la enfermedad parenquimatosa de
base y la existencia de hipertensión pulmonar puede no ser detec-
table desde el punto de vista clínico hasta que aparezca un cor
pulmonale con insuficiencia cardíaca.
Síndromes de hipoventilación alveolar
La falta de ventilación de los pulmones normales, con la consi-
guiente disminución de la PO2 arterial y el aumento de la PCO2,
puede ocasionar hipertensión pulmonar. Este síndrome puede
ser primario (maldición de Ondina) o guardar relación con el
síndrome de obesidad-hipoventilación, la apnea obstructiva del
sueño, la falta de aclimatación a las alturas y la depresión conti-
nua del centro respiratorio por fármacos119, 120. En la apnea obs-
tructiva del sueño se suele encontrar una hipertensión pulmonar
596 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar

FIGURA 13-18
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a enfisema. Radiografías de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) que
muestran una marcada insuflación de ambos pulmones, con un diafragma de posición baja y un aumento de la profundidad del
espacio aéreo retroesternal. Los pulmones muestran una oligohemia difusa, los vasos periféricos son estrechos y aparecen
atenuados. La discrepancia de tamaño entre los vasos pulmonares centrales y periféricos se debe no sólo al menor calibre
periférico, sino también al aumento de tamaño central; este último dato indica una hipertensión arterial pulmonar. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

significativa desde el punto de vista hemodinámico en los pacien-
tes que tienen una hipoxemia diurna más grave, mayor índice de
masa corporal y peor función pulmonar121.
Otros trastornos
Es posible encontrar datos anatomopatológicos y fisiológicos
de hipertensión varios años después de una neumonectomía o de
cirugía de reducción pulmonar122; esta complicación puede ser
secundaria a una fibrosis de la íntima/media secundaria al
aumento del flujo123. Grados graves de cifoescoliosis y toracoplas-
tia pueden causar hipertensión por alteraciones del equilibrio
entre ventilación y perfusión y por hipoventilación. El engrosa-
miento pleural crónico se asocia raramente a hipertensión arte-
rial pulmonar.
HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA
POR ENFERMEDAD TROMBÓTICA
Y/O EMBÓLICA CRÓNICA
Es inevitable que se genere una hipertensión si una porción
suficiente del sistema arterial pulmonar queda ocluida por un
trombo. Esta oclusión puede estar causada por varios mecanis-
mos, como: 1) múltiples episodios repetidos de embolia por
trombos pequeños y que se producen a lo largo de meses o años;
2) uno o unos pocos episodios embólicos por trombos más
grandes que ocluyen una proporción significativa de los vasos
pulmonares proximales bien de forma directa o por propaga-
ción in situ del coágulo124, y 3) trombosis in situ de arterias
pequeñas o grandes sin presencia de émbolos. Estos dos últimos
mecanismos son los más frecuentes125.
Como se comentó antes (véase página 548), la evolución
natural más frecuente de un episodio de tromboembolia pulmo-
nar es la resolución con recuperación de la hemodinámica pul-
monar normal, del intercambio de gases y de la tolerancia al ejer-
cicio126; sin embargo, en ocasiones los trombos alojados en
arterias proximales no sufren una recanalización o una disolu-
ción significativas y producen hipertensión pulmonar crónica
(figura 13-19). Este trastorno, que se ha denominado hiperten-
sión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC), se debe distin-
guir de la hipertensión que se asocia a una vasculopatía pulmo-
nar periférica, dado que es posible extraer quirúrgicamente los
trombos centrales con una mortalidad quirúrgica razonable-
mente baja127. No está claro por qué algunos pacientes presen-
tan HPTC en lugar de experimentar la recanalización o la lisis de
los trombos. Esta alteración es infrecuente y se ha estimado que
afecta sólo al 0,1%-0,5% de los pacientes que tienen un episodio
tromboembólico agudo127.
Desde el punto de vista anatomopatológico, los casos que se
considera que son trombosis in situ de los vasos pulmonares de
pequeño calibre muestran focos excéntricos de fibrosis de la ínti-
ma y bandas fibrosas transluminales (patrón en colador o cribi-
forme) (figura 13-20)128, 129. El propio trombo en sí mismo es
relativamente escaso, aunque con frecuencia se reconoce a nivel
focal. La exploración del tejido resecado de las arterias pulmo-
nares grandes mediante endarterectomía muestra trombos en
diversos estadios de organización130; también se pueden ver
datos histológicos de trombosis de repetición (in situ) adyacen-
tes a émbolos parcialmente organizados. Los vasos pulmonares
pequeños pueden ser patológicos en los pacientes que tienen
 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 597

A B

APP
D
I

C ARTERIAL
D VENOSA

FIGURA 13-19
Hipertensión pulmonar precapilar: tromboembolia pulmonar masiva. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un aumento
moderado del tamaño de la arteria pulmonar principal (puntas de flecha), dilatación de las arterias pulmonares hiliares y un ligero aumento de tamaño del
corazón. Parece haber oligohemia en el lóbulo superior derecho. La paciente era una mujer de mediana edad con molestias torácicas inespecíficas de
varios días de evolución antes de este reconocimiento. Unas 6 semanas después se produjo un dolor torácico agudo grave súbito con colapso
circulatorio y la radiografía de tórax (B) mostraba aumento del tamaño del corazón, oligohemia difusa del pulmón derecho y elevación del
hemidiafragma derecho. Estas características son compatibles con cor pulmonale agudo por tromboembolia. Cuatro meses y medio después las fases
arterial (C) y venosa (D) de una arteriografía pulmonar muestran múltiples arterias amputadas (puntas de flecha) en los lóbulos inferiores y en el lóbulo
superior derecho. La arteria pulmonar principal (APP) y las ramas derecha (D) e izquierda (I) están dilatadas. Durante la fase venosa se produce
oligohemia en las zonas media y superior derechas del pulmón y en el lóbulo inferior izquierdo. La vasculatura arterial es tortuosa y sinuosa. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

HPTC124, destacando como rasgos más frecuentes la hipertrofia
de la media y la fibrosis de la íntima (que puede ser excéntrica,
concéntrica o con un patrón en colador compatible con un
trombo recanalizado).
Las alteraciones radiológicas características incluyen aumento
de tamaño del ventrículo derecho, prominencia de las arterias
pulmonares centrales, rápido afilamiento de los vasos pequeños y
áreas de menor vascularización131. Cuando se produce trombosis
o embolia de las arterias pulmonares hiliares mayores, la combi-
nación de arterias pulmonares hiliares prominentes, oligohemia
periférica grave y cor pulmonale constituye una tríada práctica-
mente patognomónica.
Se pueden utilizar otras técnicas adicionales para la valora-
ción. La gammagrafía de ventilación-perfusión es una prueba
segura y muy sensible para valorar a los pacientes en los que se
sospecha la enfermedad (figura 13-21)41, 132. El diagnóstico
598 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar

FIGURA 13-20
Hipertensión pulmonar: tromboembolia organizada. Se ilustran dos lesiones compatibles con tromboémbolos organizados. En A, una
arteria de pequeño calibre se subdivide por bandas fibrosas en tres pequeños canales (lesión en colador). En B, se reconoce un foco
ligeramente nodular de tejido fibroelástico laxo en un lado del vaso (fibrosis excéntrica). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

también se puede indicar por el patrón de perfusión en mosai-
co de la HRCT (véase figura 13-8, página 587)133. La TC heli-
coidal con contraste es la modalidad radiológica de elección
para valorar a los pacientes que tienen hipertensión arterial
pulmonar y en los que se sospecha tromboembolia crónica por
los hallazgos radiológicos y gammagráficos o de la HRCT
(figura 13-22)134, 135. Se recomienda la angiografía pulmonar
cuando existen discordancias entre la TC y la clínica y para
valorar a pacientes seleccionados en los que se plantea la trom-
boendarterectomía136. La ecocardiografía Doppler pulsada per-
mite la valoración del tamaño y la función sistólica del ventrícu-
lo derecho en los pacientes que tienen embolia reciente o
crónica. También permite detectar tromboémbolos dentro del
corazón y de la arteria pulmonar137.
Los síntomas y signos de la tromboembolia pulmonar se
describen en el capítulo 12 (véase página 562). Los cambios de
la función pulmonar incluyen aumento del espacio muerto
fisiológico y del gradiente alveoloarterial138, reducción de la
capacidad de difusión138a y (en ocasiones) datos de restricción
pulmonar139.
El pronóstico se relaciona con el lugar donde se producen los
trombos. En los centros especializados la resección quirúrgica de
los trombos de las arterias pulmonares grandes puede conseguir
una mejoría clínica significativa; aunque la mortalidad quirúrgi-
ca oscila alrededor del 10%, esta frecuencia está disminuyendo127.
El pronóstico de los pacientes que tienen trombosis o trombo-
embolia de vaso pequeño en ausencia de enfermedad vascular
proximal es malo; la supervivencia media según un estudio fue
sólo 3 años128.
HIPERTENSIÓN PULMONAR CAUSADA
POR TRASTORNOS QUE AFECTAN
DIRECTAMENTE A LOS VASOS
PULMONARES
Hemangiomatosis capilar pulmonar
La hemangiomatosis capilar es una forma poco frecuente de hiper-
tensión pulmonar. Aunque la etiología y la patogenia no están cla-
ras, la naturaleza infiltrativa de los vasos en el estudio histológico ha
indicado a algunos autores que puede corresponder a una neopla-
sia de bajo grado localmente agresiva de las células endoteliales pul-
monares140. Se ha descrito una asociación familiar en algunos
casos141. Desde el punto de vista histológico, la característica más
sorprendente es la proliferación intersticial parcheada de vasos de
pared delgada de tamaño de capilares142. Los vasos parecen invadir
las paredes de las venas pulmonares y en menor grado de las arte-
rias pulmonares. La infiltración venular se asocia a menudo a fibro-
sis de la íntima, que puede producir una estenosis significativa.
 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar 599

Ant. Post.

R Eq

OPD OPI

EI

A B
FIGURA 13-21
Hipertensión pulmonar: patrón de perfusión en la gammagrafía de tromboembolia crónica sin infarto. Las gammagrafías pulmonares de
ventilación (A) y perfusión (B) muestran rasgos compatibles con «alta probabilidad» de tromboembolia. R, Eq y El indican respectivamente las fases de
relleno, equilibrio y eliminación del estudio de ventilación. El paciente era un varón de 64 años. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 13-22
Tromboembolia crónica. Una TC helicoidal con contraste de una mujer de
56 años muestra defectos de repleción adyacentes a la pared de las arterias
pulmonares interlobares derecha e izquierda (flechas). Esta localización
excéntrica es característica de la tromboembolia crónica. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
600 CAPÍTULO 13 ■ Hipertensión pulmonar
La radiografía de tórax puede mostrar un patrón principal-
mente micronodular o reticulonodular o puede ser normal salvo
por los datos de hipertensión pulmonar140. La HRCT muestra
engrosamiento de los tabiques interlobulillares, opacidades
nodulares centrolobulillares mal definidas y áreas de atenuación
en vidrio esmerilado143. Los pacientes suelen ser adultos jóvenes
y presentan clínica de hipertensión pulmonar; evolucionan de
forma lenta.
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 C A P Í T U L O C A T O R C E

EDEMA PULMONAR

CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS Edema predominantemente Manifestaciones radiológicas 617

GENERALES 603 intersticial Manifestaciones clínicas 617
Consideraciones anatómicas 603 Edema del espacio aéreo Función pulmonar y pruebas
Consideraciones fisiológicas 604 Manifestaciones clínicas 610 cardiovasculares 619
Ecuación de Starling 604 Pruebas de función pulmonar y otras Evolución natural y pronóstico 620
Transporte de líquidos a través del epitelio pruebas 611 Formas específicas de edema
alveolar 606 Edema pulmonar asociado a nefropatía, por permeabilidad 621
Factores de seguridad 606 hipervolemia o hipoproteinemia 611 Edema pulmonar de las grandes
Aparición y clasificación del edema Edema pulmonar neurógeno alturas 621
pulmmonar 606 o postictal 614 Edema pulmonar posneumonectomía 622
EDEMA PULMONAR ASOCIADO EDEMA PULMONAR ASOCIADO Edema pulmonar tras la reexpansión
A AUMENTO DE LA PRESIÓN A UNA PRESIÓN MICROVASCULAR pulmonar 622
MICROVASCULAR 607 NORMAL 614 Edema pulmonar asociado a obstrucción
Edema pulmonar cardiógeno 607 Patogenia 615 grave de la vía aérea 622
Manifestaciones radiológicas 608 Características anatomopatológicas 617 Otras causas de edema por
permeabilidad 622

CARACTERÍSTICAS PATOGÉNICAS Se puede considerar que la microvasculatura incluye dos com-

GENERALES
Aunque la cantidad absoluta de líquido dentro del intersticio
pulmonar y de los espacios aéreos alveolares se mantiene más o
menos constante, se produce un notable transporte de agua
entre los compartimientos tisulares del pulmón. En condiciones
normales un ultrafiltrado del plasma se desplaza desde la micro-
vasculatura pulmonar a través del endotelio hasta el tejido
intersticial. El líquido es eliminado de este espacio por los linfá-
ticos pulmonares, por la pérdida de agua mediante evaporación
en la superficie alveolar, mediante la reabsorción hacia la micro-
vasculatura pulmonar y bronquial y mediante el transporte
hacia el espacio pleural. El volumen de desplazamiento de agua
y proteínas depende del equilibrio de presiones en la microvascu-
latura pulmonar (que está determinado por la relación entre la
presión hidrostática microvascular y perimicrovascular y la presión
osmótica a nivel plasmático y perimicrovascular) y también de la
permeabilidad de la membrana microvascular. Una alteración de
magnitud suficiente de uno o de ambos factores se traducirá en
un incremento de la trasudación o exudación de líquido desde la
microvasculatura hasta el tejido intersticial. Una acumulación
suficiente de líquido en este compartimiento se denomina ede-
ma intersticial; cuando la capacidad de almacenamiento del
espacio intersticial queda superada, aparece edema en los espa-
cios aéreos alveolares1, 2.
Consideraciones anatómicas
La gran superficie disponible para el intercambio gaseoso (apro-
ximadamente 70 m2 en un adulto promedio3) también está dis-
ponible para el intercambio de líquidos. Aunque la mayor parte
de este intercambio se produce en los capilares pulmonares, tam-
bién participan los vasos precapilares y poscapilares; en conse-
cuencia, el término más adecuado para este proceso sería inter-
cambio microvascular de líquidos4.
partimientos funcionales en función de la respuesta al incremen-
to de la presión alveolar: 1) los vasos alveolares, que se ven afecta-
dos de forma directa por un incremento de la presión que los
comprime y que estrecha su luz, y 2) los vasos extraalveolares, que
se ven afectados de forma indirecta porque se expanden durante
la distensión pulmonar como consecuencia de la aparición de
una presión intersticial más negativa.
Como se comenta en otro lugar (véase página 10), los tabiques
alveolares tienen un lado fino y otro grueso, el primero para el
intercambio gaseoso y el segundo para el soporte estructural y
el intercambio de líquidos5. En la vertiente delgada la membrana
mide unas 0,5 micras de espesor y está constituida por células
epiteliales de tipo I y células endoteliales que comparten la mem-
brana basal sin tejido intersticial interpuesto. En el lado grueso las
membranas basales del endotelio y del epitelio están separadas
por un compartimiento intersticial que está constituido por
fibras de colágeno y elásticas, células intersticiales y matriz de
tejido conjuntivo. Cuando se acumula un exceso de agua y de pro-
teínas en los tabiques, como sucede en el edema pulmonar inters-
ticial, lo hace exclusivamente o de forma predominante en la ver-
tiente gruesa (figura 14-1)6.
No se conoce la vía exacta del transporte de líquidos y solutos
a través de la microvasculatura pulmonar. Parece razonable asu-
mir que las sustancias liposolubles pueden atravesar el endotelio
capilar atravesando directamente las membranas celulares. Sin
embargo, las sustancias hidrosolubles deben ser transportadas
mediante pinocitosis o atravesar la «vía paracelular» (a través de
«poros» intercelulares). El cribado selectivo de las moléculas pro-
teicas en función de su tamaño molecular indica que este último
mecanismo es el más importante. Las moléculas pequeñas atra-
viesan el endotelio capilar pulmonar con facilidad, mientras que
las moléculas mayores son excluidas en proporción directa a su
tamaño molecular; de hecho, las moléculas muy grandes no
alcanzan en absoluto el intersticio pulmonar en circunstancias
normales.

603
604 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
FC
ALV
ALV
MB
EP
E extremadamente hidrófilos y pueden unirse a grandes cantidades
EI
MB
END
P
FC
FIGURA 14-1
Edema intersticial pulmonar. El espacio intersticial de la porción gruesa
del tabique alveolar se ha ensanchado de forma considerable por el líquido de
edema durante un edema pulmonar hidrostático, mientras que la parte
delgada opuesta, que contiene las membranas basales (MB) fusionadas,
conserva el mismo espesor. ALV, espacio alveolar; E, eritrocitos; EI, espacio
intersticial; END, endotelio capilar; EP, epitelio alveolar; FC, fibras de
colágeno. Corte de microscopia electrónica de transmisión (MET) teñido
con acetato de uranilo y citrato de plomo (×12.000). (Reproducido de
Fishman A: Circulation 46:389, 1972. Con autorización del autor y de The
American Heart Association, Inc.)
Se desconoce el equivalente anatómico de los «poros» fisioló-
gicos, aunque puede corresponder a faltas de continuidad en las
uniones estrechas entre las células endoteliales7. Se ha planteado
que un incremento en la presión de la microvasculatura pulmo-
nar puede aumentar el tamaño de estas soluciones de continui-
dad, aumentando así la permeabilidad a las proteínas (teoría de la
distensión de los poros). A favor de esta teoría están los resulta-
dos de estudios experimentales que muestran una correlación
entre el número de hebras de la unión y la permeabilidad de la
membrana celular8. Aunque es probable que la permeabilidad
endotelial no se afecte de forma directa por un incremento mode-
rado de la presión microvascular9, cuando supera un valor críti-
co de unos 30 cm de H2O el fallo de la distensión lleva a la apari-
ción de edema10. Hay que destacar que los «poros» a través de los
cuales se produce este desplazamiento de líquido representan una
diminuta fracción de la superficie total de los capilares11; en con-
secuencia, una duplicación o triplicación de la superficie que
ocupan los poros puede no detectarse mediante técnicas micros-
cópicas convencionales, a pesar de que aumenta de forma nota-
ble el transporte de líquidos y solutos.
Aunque la superficie de la vertiente epitelial de la membrana
alveolocapilar equivale aproximadamente a la superficie endote-
lial capilar, es mucho menos permeable. Esto se puede comprobar
en los estudios sobre trazadores fisiológicos en los que se ha
demostrado que el epitelio es restrictivo para todas las moléculas sal-
vo las pequeñas, como la urea, la sacarosa y el sodio12. De hecho, el
tamaño de los «poros» del epitelio es en promedio de 3 nm-4 nm12,
mientras que se postula que en el endotelio capilar hay poros de
hasta 100 nm13. En consecuencia, el exceso de líquido que se fuga
de los capilares alveolares se acumula en primer lugar a nivel
intersticial en lugar de fluir hacia el espacio aéreo adyacente.
El tejido conjuntivo intersticial es un gel que contiene fibras y
células. El gel en sí mismo está formado por una matriz de muco-
polisacáridos altamente polimerizados que, combinados con pro-
teínas, forman proteoglucanos (glucosaminoglucanos). En el
pulmón los principales mucopolisacáridos son el condroitín sul-
fato y el ácido hialurónico. Los complejos de proteoglucanos son
de agua; el 40% del agua extracelular se encuentra en el espacio
intersticial. Durante la aparición del edema pulmonar este volu-
men puede aumentar a más del doble antes de que se inunden los
alvéolos. La capacidad de almacenar líquido del espacio intersti-
cial aumenta con el volumen pulmonar14. De hecho, cuando se
emplea presión positiva espiratoria final (PEEF) para aumentar el
volumen pulmonar, el líquido puede desplazarse desde el espa-
cio aéreo alveolar al espacio intersticial, donde ejerce un efecto
menos lesivo sobre el intercambio gaseoso15.
El intersticio pulmonar se puede dividir en dos compartimien-
tos: un compartimiento del tabique alveolar (parenquimatoso)
y otro de los tabiques peribroncovasculares e interlobulillares
(axial). Aunque el primero constituye un gran porcentaje del espa-
cio intersticial total, su relativamente baja distensibilidad determi-
na que el líquido tienda a acumularse en mucha menor medida
que en el tejido conjuntivo peribroncovascular e interlobulillar
(véase figura en color 14-1)16. El líquido que está dentro de los
tabiques interlobulillares se puede apreciar en cortes de pulmón
como un engrosamiento de aspecto gelatinoso del tejido conjun-
tivo entre los lobulillos secundarios (véase figura en color 14-2).
El drenaje linfático pulmonar es uno de los mecanismos
importantes mediante los cuales se elimina del pulmón el líquido
intersticial. Como se comentó antes (véase página 63), los linfáti-
cos empiezan como vasos de extremo ciego en la región de los
conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios y atraviesan
el tejido conjuntivo intersticial de los paquetes broncovasculares
y los tabiques interlobulillares (véase figura en color 14-1). El
líquido que penetra en los linfáticos es bombeado hacia los hilios
mediante la acción pasiva de los movimientos respiratorios y
también por la contracción activa de los vasos linfáticos, que en
los de gran calibre puede generar presiones hasta de 60 cm H2O.
Consideraciones fisiológicas
Ecuación de Starling
Los factores que controlan la formación y la eliminación del agua
extravascular dentro de los pulmones se describen mediante una
ecuación para el transporte de líquidos que propuso original-
mente Starling (figura 14-217):
f = Kf [(Pmv – Ppmv) – σ (πmv – πpmv)]
donde f = flujo neto de líquido transvascular; Kf = coeficiente de
filtración, una medida de la conductancia al líquido del endotelio
microvascular; Pmv = presión hidrostática en la luz de los micro-
vasos responsables del intercambio de líquidos; Ppmv = presión
hidrostática en el tejido intersticial que rodea a los microvasos
responsables del intercambio de líquidos; σ = coeficiente de refle-
 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 605

FIGURA 14-2

–8 –8 Modelo tricompartimental de las

fuerzas de Starling. Los valores de las
presiones hidrostáticas y osmóticas
microvasculares y perimicrovasculares
son estimaciones aproximadas y se han
elegido para ilustrar la variación
longitudinal de la presión de tracción
neta (∆P) dentro de los vasos de
–6 Alvéolos –6 intercambio. Los valores arbitrarios de
Kf ilustran la relativa importancia de los
Linfáticos Linfáticos
distintos compartimientos de cara al
intercambio global de líquido
pulmonar, y los valores del coeficiente
de reflexión (σ) son indicativos de la
complejidad morfométrica de las
Ppmv –4 –2 –4 uniones intercelulares endoteliales en las
vertientes venosa y arterial de la
ppmv 10 11 12 microcirculación. Un valor de σ de 1
representaría una membrana permeable
de forma libre al agua, pero
Pmv 17 14 10 completamente impermeable a las
proteínas. La presión impulsora es
pmv 25 25 25 máxima en los vasos precapilares y
mínima en las vénulas poscapilares.
Kf 1 3 1 Existe un gradiente de presión
intersticial que lleva el líquido desde el
s 0,9 0,85 0,8 espacio intersticial pericapilar hacia el
hilio. (Modificado de Staub NC:
DP +4 +2 +1 Pathophysiology of pulmonary edema. In
Staub NC, Taylor AE [eds]: Edema. New
Arterias Capilares Vénulas York, Raven Press, 1984, p. 719.)
extraalveolares de la pared extraalveolares
alveolar

xión osmótica (es decir, un número entre 0 y 1 que describe la efi-
cacia de la membrana para evitar el flujo de proteínas frente al
flujo de agua); πmv = presión osmótica de las proteínas en la luz
de los microvasos, y πpmv = presión osmótica de las proteínas en
el líquido intersticial que rodea a los microvasos.
El desplazamiento de las proteínas a través del endotelio se
produce por difusión y guarda relación con la diferencia de con-
centración entre la luz capilar y el espacio intersticial y también
con el tamaño de las moléculas de proteínas en relación con el
tamaño de los «poros» endoteliales. Como la permeabilidad es
diferente para las moléculas de proteínas de distinto tamaño, su
flujo neto guarda una relación inversa con el peso molecular.
Cuando la permeabilidad y la presión de la microvasculatura
pulmonar son normales, los cocientes entre las concentraciones
de proteínas intersticiales y plasmáticas son aproximadamente
0,8, 0,5 y 0,2 para la albúmina, la globulina y el fibrinógeno, res-
pectivamente18.
En condiciones normales de equilibrio se produce un flujo
continuo de líquido y proteínas desde la microvasculatura pul-
monar hacia el intersticio, y posteriormente estas sustancias
regresan a la corriente circulatoria a través de los linfáticos. Cuan-
do este equilibrio se altera se produce edema. Aunque el incre-
mento de la presión hidrostática capilar (Pmv) o de la permea-
bilidad endotelial (Kf) es la causa más frecuente de este
desequilibrio, todos los factores de la ecuación de Starling pueden
influir.
Presión hidrostática microvascular (Pmv). La presión
hidrostática en los vasos responsables del intercambio de líquidos
del pulmón debe tener un valor entre la presión media en la arte-
ria pulmonar (unos 20 cm H2O) y la presión media en la aurícu-
la izquierda (unos 5 cm H2O). El valor real dependerá de la resis-
tencia relativa de los vasos en la zona proximal y distal a los vasos
de intercambio líquido y se puede calcular como:
Pmv = Pai + RV (Pap – Pai)/RA + RV
donde Pmv = presión microvascular; Pai = presión en la aurícula
izquierda; RV y RA = resistencia venosa y arterial, respectivamen-
te, y Pap = presión en la arteria pulmonar19. Si la resistencia arte-
rial es relativamente alta en comparación con la venosa, la presión
microvascular será próxima a la venosa. Por el contrario, si la resis-
tencia venosa es relativamente alta frente a la arterial, la presión
microvascular pulmonar será próxima a la presión arterial.
En condiciones normales la resistencia arterial es ligeramente
mayor que la venosa, lo que genera una presión capilar media de
unos 10 cm H2O19. La presión microvascular es distinta en los
extremos arterial y venoso de los vasos responsables del inter-
cambio de líquidos como consecuencia de la resistencia capilar;
también puede producirse filtración de líquido en el extremo
arterial de los capilares y reabsorción en el venoso18. Aunque en
general se habla de una única presión microvascular dentro de los
vasos pulmonares, la presión arterial y venosa pulmonar aumen-
tan o disminuyen 1 cm H2O por cada centímetro que el vaso en
cuestión se localice por encima o por debajo de la aurícula
izquierda. Como existe igual cantidad de pulmón por encima y
por debajo de este nivel, la presión microvascular integrada a la
altura del pulmón no es muy diferente de la que se calcula en fun-
ción de la Pap y Pai media al nivel de la aurícula izquierda18.
Presión hidrostática intersticial perimicrovascular (Ppmv).
Igual que no existe un valor único para la presión microvascular,
tampoco lo hay para la presión intersticial pulmonar. Por ejem-
plo, la presión en la estrecha proximidad de los tabiques alveola-
606 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
res es –3 cm H2O20, mientras que en el tejido conjuntivo perihiliar
es –5 cm H2O (un valor que se convierte en aproximadamente
–12 cm H2O cuando se insufla el pulmón hasta la CPT)21. Como se
ha indicado antes, existe un gradiente de presión que lleva el líqui-
do desde el espacio intersticial pericapilar al perihiliar (axial) (véa-
se figura 14-2)18. También existe un gradiente vertical de presión
intersticial desde la parte alta a la parte baja del pulmón, de forma
que la presión es más negativa en los vértices pulmonares.
Presión osmótica de las proteínas plasmáticas (π πmv). La
presión que ejercen las proteínas plasmáticas depende de su con-
centración y de la permeabilidad del endotelio a las mismas. El
término πmv refleja la máxima presión osmótica que se produci-
ría por la concentración de proteínas plasmáticas y que actuaría a
través de una membrana que fuera completamente impermeable
a las proteínas.
Presión osmótica de las proteínas intersticiales (π πpmv).
La presión osmótica intersticial también se relaciona con la con-
centración de proteínas dentro del intersticio. Esta concentración
disminuye al aumentar la filtración de líquido, un efecto que pro-
tege frente a la aparición de edema de pulmón.
Coeficiente de filtración (Kf). El coeficiente de filtración (que
se expresa en mililitros por minuto por cm de H2O y por unidad de
peso pulmonar) es una medida de la permeabilidad endotelial al
agua. Cuanto más permeable sea el endotelio, mayor será el valor de
Kf (es decir, mayor será el flujo de líquido para una presión deter-
minada). No se puede medir Kf in vivo, y los valores calculados repre-
sentan la mejor estimación incluso en preparaciones de pulmón
resecado. Sin embargo, está claro que en muchas formas de edema
pulmonar la formación de edema depende del aumento de Kf, y no
del desequilibrio entre las presiones osmótica e hidrostática.
Coeficiente de reflexión osmótica (σ σ). El coeficiente de
reflexión es una estimación numérica de la permeabilidad de la
membrana frente al soluto, de forma que también es una estima-
ción de la eficacia de la presión osmótica que puede ejercer una con-
centración determinada de soluto. Un coeficiente de reflexión de 1
implica que la membrana es completamente permeable al soluto y
que la presión osmótica que ejerce el mismo equivale a la que se
mide con un osmómetro. Cuando el coeficiente de reflexión es 0 la
membrana será completamente impermeable al soluto, de forma
que éste no ejercerá presión osmótica alguna22. Un coeficiente de
reflexión de 0,5 implica que el soluto ejerce sólo la mitad de la pre-
sión osmótica posible. En presencia de edema pulmonar no cardió-
geno se producen alteraciones de la permeabilidad endotelial capi-
lar al agua (Kf) y las proteínas (σ); cuando existe una lesión grave
del endotelio el coeficiente de reflexión se aproxima a 0, en cuyo
caso las proteínas plasmáticas no ejercen presión eficaz sobre el
endotelio y se pierde la fuerza más poderosa para evitar el edema.
Transporte de líquidos a través del epitelio alveolar
Los principios que gobiernan el transporte de líquidos y de solu-
tos a través del epitelio son los mismos que actúan a través del
endotelio; sin embargo, la conductividad general al líquido es al
menos un orden de magnitud inferior. El epitelio puede limitar el
movimiento de electrólitos para que ejerzan presión osmótica y
su concentración se puede alterar mediante transporte activo23.
La tensión superficial de la superficie de contacto entre el líquido y
el gas alveolar ejerce una presión que tiende a aspirar líquido
desde el intersticio hacia el espacio aéreo. Como el surfactante
reduce la tensión superficial, esta presión suele ser baja en condi-
ciones normales (unos 15 cm H2O); sin embargo, cuando falta el
surfactante el aumento de la tensión superficial puede tener una
función importante en la formación del edema alveolar24.
Factores de seguridad
En condiciones normales los espacios aéreos alveolares permane-
cen en unas condiciones de humedad ideales a pesar de los cam-
bios importantes de la presión microvascular e intersticial que se
relacionan con la posición, la gravedad, los cambios del estado de
hidratación y los cambios del volumen pulmonar. Esta homeos-
tasis viene garantizada por una serie de factores de seguridad que
tienden a reducir la acumulación de líquido en el pulmón18.
Uno de estos factores es el flujo linfático. En presencia de un
aumento agudo de la presión o de la permeabilidad microvascular,
el flujo de linfa puede aumentar hasta diez veces antes de que se pro-
duzca acumulación de líquido intersticial19. En los seres humanos se
desconoce la velocidad exacta del flujo linfático pulmonar durante
el edema pulmonar; sin embargo, se calculan velocidades máximas
de 200 ml/h según los resultados de estudios en animales25.
Cuando se producen episodios repetidos de edema pulmonar,
como sucede en la insuficiencia ventricular izquierda crónica, se
produce proliferación de los vasos linfáticos, cuyo calibre aumen-
ta y determina un incremento de la capacidad de flujo de
3-4 veces26, 27. Por motivos que no están claros, la capacidad del sis-
tema linfático de eliminar el líquido y las proteínas del pulmón tam-
bién aumenta en presencia de lesiones del endotelio pulmonar28.
Un segundo factor de seguridad que actúa en el edema hidros-
tático es la dilución de las proteínas intersticiales. Este meca-
nismo depende de la relativa impermeabilidad del endotelio
microvascular. Cuando aumenta el desplazamiento de líquido
transvascular como consecuencia del incremento de la presión
hidrostática microvascular, el transporte de agua supera al de
proteínas. La consiguiente dilución de las proteínas intersticiales
reducirá la presión osmótica intersticial29.
El incremento de la presión tisular que se asocia a la acumula-
ción de líquido de edema dentro del intersticio alveolar también
se comporta como un factor de seguridad. Conforme se acumu-
la líquido en este espacio, el gel densamente compacto resiste a la
deformación y aumenta la presión. Como parece que el inters-
ticio broncovascular es más distensible que el de los tabiques
alveolares, el líquido fluye en dirección proximal y se acumula
primero alrededor de las vías aéreas y los vasos, donde ejerce un
efecto mucho menos nocivo sobre el intercambio gaseoso16.
Cuando se supera la capacidad de almacenamiento de líquidos
del intersticio peribroncovascular se produce un aumento de la
presión intersticial alveolar y se produce la rotura del epitelio
alveolar, con la consiguiente inundación de los alvéolos30.
El transporte activo de solutos y de agua desde la superficie
alveolar hasta el intersticio es otro mecanismo que permite man-
tener los espacios aéreos alveolares libres del exceso de líquido31.
Las células epiteliales de las vías aéreas distales y las células alveo-
lares de tipo II tienen canales de Na+ sensibles a amilorida en su
superficie apical (luminal) y bombas de Na+-K+-ATPasa sensibles
a ouabaína en la superficie basal (abluminal). Estos canales ióni-
cos se pueden estimular para eliminar el sodio de la luz alveolar y
la vía aérea; el agua le sigue de forma pasiva a través de canales
especializados («acuaporinas»), que están constituidos por pro-
teínas integrales de membrana formadoras de canales32.
Aparición y clasificación del edema
pulmonar
La secuencia de acontecimientos que se producen durante el des-
arrollo del edema pulmonar es similar al edema por permeabili-
dad e hidrostático (figura 14-3)16. La primera manifestación que
se observa con microscopio óptico es ensanchamiento del espacio

Br
AP
ESPACIO
INTERSTICIAL
Br
AP
ESPACIO
INTERSTICIAL
FIGURA 14-3
Representación esquemática de la secuencia de acumulación de
líquido en el edema pulmonar agudo. A. Pulmón normal (pared
alveolar y alvéolos a la izquierda, paquete broncovascular a la derecha).
B. Edema intersticial en el que se ha acumulado líquido principalmente en
el espacio intersticial que rodea a los vasos sanguíneos y las vías aéreas de
conducción sin afectar a las paredes alveolares. C. Edema alveolar precoz
que muestra espacios intersticiales llenos y presencia de líquido en los
alvéolos, principalmente en las esquinas de máxima curvatura.
D. Inundación alveolar en la cual los alvéolos individuales han alcanzado una
configuración crítica en la cual la presión de insuflación existente ya no
consigue mantener la estabilidad, y el volumen del gas alveolar pasa
rápidamente a una configuración nueva con una curvatura mucho más
reducida. X, espacio aéreo alveolar. (Ligeramente modificada de Staub NC,
Nagano H, Pearce ML: Pulmonary edema in dogs, especially the sequence of
fluid accumulation in lungs. J Appl Physiol 22:227-240, 1967.)
intersticial peribroncovascular y de los tabiques interlobulillares
asociado a distensión de los linfáticos. El líquido aparece dentro
del tejido antes de que existan datos de inundación alveolar y
cuando las medidas del grosor de la pared alveolar son práctica-
mente normales.
Conforme aumenta la cantidad de líquido se produce un
incremento progresivo del espesor de la pared alveolar cuando se
acumula líquido en la vertiente gruesa de la membrana alveolo-
capilar. También pueden acumularse pequeñas cantidades de
líquido dentro de los espacios aéreos limitados a las «esquinas»
alveolares. Cuando la capacidad de almacenamiento de líquido
del intersticio queda superada, la inundación de los alvéolos tien-
de a producirse con un patrón de todo o nada, de forma que cada
alvéolo puede estar lleno de aire o de líquido16. En el edema
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 607
TABLA 14-1. Clasificación del edema pulmonar
Edema pulmonar hidrostático
Cardiógeno
Insuficiencia ventricular izquierda
Valvulopatía mitral
Mixoma o trombos en la aurícula izquierda
Corazón triauricular
Enfermedades de las venas pulmonares
Enfermedad venooclusiva primaria (idiopática)
Mediastinitis fibrosante
Neurógeno (edema pulmonar combinado por permeabilidad
e hidrostático)
Traumatismo craneal
Hipertensión intracraneal
Postictal
Reducción de la presión osmótica
Nefropatías
Sobrecarga de líquidos
Cirrosis
Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad (SDRA)
Sepsis sistémica
Infección pulmonar
Traumatismo
Inhalación de humos o gases tóxicos
Aspiración de líquidos nocivos
Ingesta o inyección de drogas o venenos
hidrostático y por permeabilidad el contenido de proteínas del
líquido de los espacios aéreos alveolares inundados es el mismo
que en el intersticio33, lo que indica que durante la inundación
alveolar el epitelio pierde por completo la capacidad de cribar y
permite la salida de líquido intersticial puro.
A pesar de que existe cierto solapamiento34, resulta adecuado
clasificar las causas de edema pulmonar en dos categorías princi-
pales según la alteración patogénica de base: incremento de la pre-
sión microvascular pulmonar (edema hidrostático) o incremento
de la permeabilidad microvascular (tabla 14-1). La descompensa-
ción del ventrículo izquierdo (edema cardiógeno) es la causa más
importante de edema hidrostático; otras causas son la estenosis de
las venas pulmonares (enfermedad venooclusiva), el edema neu-
rógeno y los trastornos que se asocian a una disminución de la
presión oncótica del plasma (como sucede en la cirrosis y las lesio-
nes glomerulares). Aunque muchas lesiones específicas pueden
producir edema pulmonar por permeabilidad, la constelación
resultante de signos clínicos y radiológicos es muy similar y se sue-
le denominar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)35.
Es frecuente la combinación de edema hidrostático y por per-
meabilidad, que resulta especialmente devastadora porque muchos
de los factores de seguridad que en condiciones normales impiden la
acumulación de un exceso de líquido extravascular se pierden
cuando el endotelio pierde su selectividad por los solutos.
EDEMA PULMONAR ASOCIADO
A AUMENTO DE LA PRESIÓN
MICROVASCULAR
Edema pulmonar cardiógeno
La causa más frecuente de edema pulmonar es el aumento de la
presión venosa pulmonar secundario a una enfermedad del
lado izquierdo del corazón. El aumento de presión dentro de la
608 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
aurícula izquierda se transmite a las venas pulmonares como
consecuencia de la presión retrógrada, la mayoría de las veces
por la insuficiencia del ventrículo izquierdo o por obstrucción
al flujo de salida de la aurícula izquierda. En menos ocasiones la
hipertensión venosa se debe a la estenosis de las propias venas
pulmonares, como sucede en la enfermedad venooclusiva con-
génita o adquirida y en la mediastinitis fibrosante; las mani-
festaciones del edema pulmonar en estos casos suelen ser indis-
tinguibles de las que se observan en la hipertensión venosa
pulmonar de causa cardíaca, salvo porque el tamaño del cora-
zón es normal.
El edema hidrostático ocasiona dos patrones radiológicos
principales según el líquido permanezca localizado en el espacio
intersticial u ocupe también los espacios aéreos.
Manifestaciones radiológicas
Edema predominantemente intersticial
La trasudación de líquido hacia el espacio intersticial pulmo-
nar constituye necesariamente el primer paso del edema pul-
monar. Sin embargo, como ya se comentó antes, el primer sig-
no radiológico de la descompensación cardíaca o de la
hipertensión venosa pulmonar puede ser la redistribución del
«flujo» sanguíneo desde las zonas inferiores del pulmón a las
superiores (figura 14-4)36.
Cuando la hipertensión venosa pulmonar es de intensidad
moderada (17 a 20 mm Hg o superior) el líquido se acumula den-
tro de los tejidos intersticiales perivasculares y los tabiques inter-
lobulillares37. Como consecuencia de esta localización, el líquido
de edema produce un patrón radiológico característico de pérdi-
da de la definición neta normal de las marcas vasculares pulmo-
nares con engrosamiento de los tabiques interlobulillares (líneas
A y B de Kerley) (figura 14-5). Aunque la presencia de líneas sep-
tales puede resultar útil para confirmar el diagnóstico cuando
otros signos son equívocos, en nuestra experiencia la frecuencia
con la que se identifica es baja en comparación con la pérdida de
definición de las marcas vasculares; por eso, su ausencia no se
debe utilizar como dato contra el diagnóstico.
En circunstancias en las cuales se acumula líquido de edema
en el tejido intersticial parenquimatoso antes de la aparición de
un edema franco del espacio aéreo, esta acumulación suele ser
invisible o sólo ligeramente discernible desde el punto de vista
radiológico como una «sombra», que suele localizarse principal-
mente en las zonas inferiores o en la región perihiliar. Aunque la
gravedad de las alteraciones radiológicas se correlaciona con la
presión de enclavamiento pulmonar38, a menudo existe un desfa-
se entre la elevación de la presión de enclavamiento y los signos
radiológicos de edema pulmonar, posiblemente debido al tiempo
necesario para que el líquido trasude hacia el espacio extravascu-
lar39. El corazón suele estar aumentado de tamaño; sin embargo,
puede ser normal cuando la causa del edema sea un infarto de
FIGURA 14-4
Redistribución del flujo sanguíneo hacia las
zonas superiores del pulmón por hipertensión
venosa pulmonar. Una radiografía posteroanterior
de tórax muestra unas marcas vasculares
llamativamente prominentes en las zonas superiores
con relativa escasez de las mismas en las zonas
inferiores. La paciente era una mujer de 42 años que
había tenido episodios repetidos de descompensación
ventricular izquierda por una miocardiopatía.
 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 609

FIGURA 14-5
Edema pulmonar intersticial. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) que muestran múltiples opacidades lineales en ambos
pulmones y que se aprecian mejor en una imagen ampliada de las partes inferior derecha (C) y superior izquierda (D) de los pulmones.
Estas líneas son una combinación de líneas septales largas (de tipo A de Kerley), principalmente en las zonas medias del pulmón (flechas
en D), y de líneas septales periféricas más cortas (B de Kerley). En la proyección lateral (B) las cisuras interlobares son prominentes
(flechas), lo que indica edema pleural.

miocardio reciente, una insuficiencia coronaria o una miocardio-
patía restrictiva40.
También se considera que son datos de edema pulmonar
intersticial el aumento del espesor de las paredes de los bronquios
cortados de través en las regiones perihiliares. En ausencia de una
enfermedad crónica de la vía aérea, como EPOC o asma, estas
estructuras miden menos de 1 mm de espesor. Cuando se acu-
mula líquido en el tejido intersticial que la rodea, su sombra se
engruesa y pierde su definición nítida (figura 14-6). Otro signo
de edema intersticial es el engrosamiento de las cisuras interloba-
res (véase figura 14-5)36. Tras un tratamiento adecuado del ede-
ma, todos estos signos radiológicos pueden desaparecer en horas.
Aunque el diagnóstico de edema pulmonar hidrostático se
suele basar en la información clínica y los hallazgos de la radio-
grafía de tórax convencional, es importante reconocer su aspec-
to en la TC y la TCAR, porque en ambos casos se puede con-
fundir con otras enfermedades y porque a veces se reconoce en
pacientes en los que no hay sospecha clínica de edema41. Los
hallazgos incluyen un aumento desproporcionado del tamaño
de las arterias y venas localizadas en las áreas de pulmón no
declives y un engrosamiento liso de los tabiques interlobulilla-
res, del tejido conjuntivo subpleural y del tejido conjuntivo
peribroncovascular (figura 14-7)42. Las áreas de atenuación en
vidrio esmerilado pueden deberse al edema intersticial o del
espacio aéreo, mientras que la consolidación refleja en forma
específica la presencia de edema del espacio aéreo.
610 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar

1 de octubre 14 de octubre

FIGURA 14-6
Manguitos peribronquiales en el edema pulmonar. Una imagen detallada de la mitad superior del pulmón izquierdo en una radiografía
posteroanterior de tórax (A) muestra distensión de los vasos del lóbulo superior, opacidades perihiliares, líneas septales de tipo A (puntas de flecha)
y una pared bronquial engrosada que se ve en un corte transversal (flecha). Unos pocos días después, tras el tratamiento con diuréticos (B), los
signos de edema de pulmón habían desaparecido. Obsérvese el menor grosor de la pared bronquial (flecha). La paciente era una mujer de mediana
edad con insuficiencia renal.

Edema del espacio aéreo
Aunque el edema intersticial suele preceder al edema del espacio
aéreo (figura 14-8), la radiografía de tórax puede mostrar datos de
ambos de forma simultánea43. La alteración radiológica caracte-
rística es la presencia de áreas de consolidación parcheadas o con-
fluentes bilaterales que tienden a ser simétricas y afectan prin-
cipalmente a las regiones perihiliares y a la parte inferior del
pulmón. Se puede ver broncograma aéreo43. En la mayoría de los
casos las sombras son confluentes y dan origen a opacidades par-
cheadas irregulares, bastante mal definidas de intensidad unitaria
dispersas de forma aleatoria por todos los pulmones; es frecuente
la confluencia de las áreas de consolidación, especialmente en el
tercio medial de los pulmones. La distribución varía de un pacien-
te a otro, aunque puede ser sorprendentemente similar durante
episodios distintos en el mismo enfermo. La consolidación par-
cheada del espacio aéreo se extiende a veces a la zona subpleural o
«corteza» pulmonar (figura 14-9); sin embargo, la corteza puede
estar completamente respetada, lo que origina el patrón denomi-
nado en «alas de murciélago» o de «mariposa» (figura 14-10).
El edema secundario a las cardiopatías suele ser bilateral y bas-
tante simétrico. En ocasiones es predominantemente unilateral y
ocupa zonas de uno o de ambos pulmones sin seguir la distribu-
ción «esperada» de la enfermedad que se origina a partir de una
influencia central (figura 14-11)44. El edema pulmonar unilateral
puede aparecer en muchos trastornos, en los cuales el mecanismo
patogénico afecta al mismo lado del edema (edema homolateral) o
al lado contrario (edema contralateral)45. En los pacientes que
tienen una descompensación cardíaca el edema unilateral guarda
relación probablemente con la gravedad46.
Igual que sucede en el edema pulmonar intersticial hidrostáti-
co, el edema del espacio aéreo suele desaparecer con bastante
rapidez tras el tratamiento adecuado del trastorno de base y la
resolución radiológica parece completa en menos de tres días en
la mayoría de los casos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del edema pulmonar cardiógeno
dependen de si el edema se produce de forma aguda o insidiosa.
Cuando es grave, la forma aguda es muy espectacular y la disnea
se produce en minutos a horas. El paciente se sienta típicamente
muy derecho y muestra una evidente dificultad respiratoria, uti-
lizando los músculos accesorios para respirar. Con frecuencia se
identifica cianosis periférica y central, taquicardia, palidez, piel
sudorosa y fría, ansiedad e hipertensión como consecuencia de la

FIGURA 14-7
Edema pulmonar intersticial. Imagen del pulmón derecho en la TCAR
que muestra aumento del diámetro de los vasos pulmonares, con
engrosamiento liso de los tabiques interlobulillares (flechas) y áreas
localizadas de atenuación en vidrio esmerilado en las regiones declives del
pulmón. Se reconoce también un pequeño derrame pleural. La paciente era
una mujer de 49 años con edema intersticial pulmonar como consecuencia
de una sobrecarga de líquido.
estimulación simpática. En los casos más graves, el paciente pue-
de expectorar un líquido espumoso y teñido de sangre. El «ansia de
aire» puede ser tan intensa que interfiere con el habla normal.
La exploración física puede mostrar aumento de la presión
venosa yugular; sin embargo, en el edema grave puede resultar
difícil valorar las venas yugulares porque el paciente emplea los
músculos accesorios cervicales para respirar y se produce la
transmisión a las venas cervicales de las marcadas oscilaciones de
la presión pleural. Pueden aparecer otros signos de insuficiencia
congestiva, como hepatoesplenomegalia y edema periférico. La
auscultación del tórax muestra crepitantes difusos. Son frecuen-
tes los hallazgos indicativos de estenosis de la vía aérea, como las
sibilancias espiratorias, posiblemente por la compresión de la vía
aérea por los vasos distendidos y la expansión del tejido intersti-
cial peribroncovascular47. En estadios terminales el nivel de con-
ciencia del paciente disminuye y se produce colapso circulatorio.
En los pacientes que sufren un edema pulmonar de forma
menos aguda la aparición de los síntomas puede ser insidiosa y aso-
ciarse a pocos hallazgos físicos. La disnea en estos casos puede apa-
recer sólo durante el esfuerzo; los antecedentes de ortopnea y disnea
paroxística nocturna son un rasgo diagnóstico útil en estos casos,
aunque estos síntomas, asociados a tos, son también frecuentes en
los enfermos que tienen asma o EPOC. En ocasiones las manifesta-
ciones clínicas del edema en «alas de mariposa» son casi tan poco
llamativas como impresionante resulta el aspecto radiológico.
Cuando el edema queda limitado al espacio intersticial pueden
no encontrarse alteraciones a la auscultación, aunque algunos
pacientes presentan sibilancias espiratorias en esta fase. El tórax
más silencioso permite una auscultación más detenida del cora-
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 611
zón, que puede poner de relieve un ritmo de galope o un soplo
asociado a disfunción valvular. Es posible estimar la presión de
llenado del lado derecho del corazón explorando las venas yugu-
lares y es posible valorar el incremento de la presión venosa yu-
gular que produce la compresión del abdomen (reflujo hepato-
yugular [abdominoyugular]) mediante maniobras estandarizadas48.
El edema pulmonar agudo cardiógeno no es un trastorno está-
tico y en general se produce mejoría o empeoramiento en un perí-
odo de tiempo relativamente corto. El diagnóstico diferencial
incluye la neumonía fulminante, el empeoramiento de la EPOC o
el asma, la hemorragia pulmonar y la obstrucción de la vía aérea
superior.
Pruebas de función pulmonar y otras pruebas
Las alteraciones de la función pulmonar en el edema pulmonar se
deben a los efectos de la congestión vascular pulmonar, la acu-
mulación de líquido intersticial y la inundación de los alvéolos.
La congestión vascular pulmonar y el edema intersticial causan
rigidez del pulmón y contribuyen a reducir la CV y la CPT49.
Estos parámetros respiratorios se reducen todavía más tras la
inundación alveolar como consecuencia de la sustitución del gas
por líquido y la alteración de la superficie de contacto entre el
surfactante y el aire50.
La distribución de la ventilación y de la perfusión suele. estar
.
alterada y esto se traduce en desequilibrios de la relación V/Q e
hipoxemia arterial. Cuando el edema queda limitado al intersti-
cio en general es leve; cuando se afectan los espacios aéreos la
aparición de un verdadero cortocircuito de la sangre pulmonar
. .
combinado con el desequilibrio V/Q produce una hipoxemia más
grave. En los pacientes que tienen edema intersticial y del espacio
aéreo leve a moderado, la PCO2 arterial es normal o baja porque
se produce un aumento global de la ventilación alveolar. Aun-
que la mayoría de los pacientes con edema pulmonar agudo tiene
hipocapnia o eucapnia, muchos tienen acidosis como consecuen-
cia de la hipoperfusión de los tejidos periféricos y la aparición de
acidosis láctica51. Aproximadamente un 10% de los pacientes tiene
hipercapnia; casi de forma invariable la acidosis respiratoria se
asocia a acidosis metabólica.
En ocasiones es necesario utilizar un catéter en la arteria pul-
monar y medir la presión de enclavamiento en la arteria pulmo-
nar para determinar si la causa del edema pulmonar es un incre-
mento de la presión venosa pulmonar. Sin embargo, es posible
emplear técnicas de ecocardiografía, como la ecocardiografía
transesofágica y el Doppler pulsado, para valorar la función ven-
tricular y conseguir una estimación bastante precisa de la presión
de enclavamiento capilar pulmonar52. Las concentraciones san-
guíneas de los péptidos natriuréticos auricular y cerebral están
aumentadas en los pacientes disneicos que sufren una insuficien-
cia cardíaca leve, pero no lo están igual en pacientes que tienen
disnea por una enfermedad pulmonar primaria53.
Edema pulmonar asociado a nefropatía,
hipervolemia o hipoproteinemia
Las nefropatías crónicas y agudas, con o sin uremia, pueden aso-
ciarse a edema agudo de pulmón54. Una causa importante en estos
casos es la insuficiencia ventricular izquierda, aunque es probable
que la disminución de la presión osmótica de las proteínas, la
hipervolemia y el aumento de la permeabilidad capilar también
intervengan55. Los factores que contribuyen al edema pulmonar
hidrostático en los pacientes que tienen uremia incluyen un gasto
cardíaco elevado de forma secundaria a la anemia y la fístula arte-
612 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
1 de diciembre
4 de diciembre
riovenosa (en los pacientes que se mantienen en hemodiálisis cró-
nica), arteriopatía coronaria, sobrecarga de líquidos e hipertrofia
del ventrículo izquierdo56. En los pacientes sometidos a diálisis
suele existir en realidad un edema pulmonar intersticial subclíni-
co, que se puede detectar con métodos de dilución de indicado-
res57; este trastorno se corrige durante la diálisis.
La administración de grandes volúmenes de líquidos intrave-
nosos causa edema pulmonar de los pacientes que no tienen una
cardiopatía de base58, sobre todo durante el postoperatorio y en
ancianos. Como cabía esperar, los efectos de la sobrecarga de
FIGURA 14-8
Edema intersticial que progresa a edema del
espacio aéreo asociado a una valvulopatía grave
con endocarditis bacteriana. La radiografía
posteroanterior inicial de este varón de 22 años (A)
muestra edema intersticial difuso que cursa con
borramiento de las marcas vasculares en los dos
pulmones y con presencia de líneas septales en los dos
ángulos costofrénicos. Tres días más tarde (B) los
pulmones se habían consolidado de forma masiva por
edema del espacio aéreo. El tamaño del corazón había
aumentado de forma considerable en este intervalo. El
paciente mostraba datos clínicos de insuficiencia aórtica
y mitral.
volumen son más importantes en los pacientes próximos a la
insuficiencia cardíaca o renal. El edema pulmonar también es
más frecuente en los enfermos que tienen hepatopatías y en los
que se han sometido a un trasplante hepático59. También es fre-
cuente la asociación con la insuficiencia hepática aguda60. No está
claro si el aumento de la presión capilar, el aumento de la per-
meabilidad endotelial o la disminución de la presión osmótica
plasmática es el factor que más contribuye a la aparición de ede-
ma en estos enfermos, aunque parece probable que el principal
responsable sea una combinación de factores.
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 613

FIGURA 14-9
Edema agudo de pulmón secundario
a insuficiencia ventricular izquierda.
Una radiografía posteroanterior de tórax
muestra consolidación extensa de los
dos pulmones, que alcanza la superficie
visceral de la pleura. El corazón muestra
un moderado aumento de tamaño. Seis
horas antes de obtener esta radiografía
el paciente tuvo disnea grave de
aparición súbita, dolor pleurítico y tos
con esputo abundante y espumoso. La
clínica y las radiografías son típicas de un
edema agudo de pulmón secundario a
insuficiencia ventricular izquierda.

FIGURA 14-10
Edema pulmonar: patrón en «alas
de mariposa». Una radiografía
posteroanterior de tórax muestra
consolidación de las porciones
parahiliares y «medulares» de ambos
pulmones, combinación que ocasiona
el aspecto en alas de mariposa o
murciélago: la «corteza» de ambos
pulmones está relativamente libre de
afectación. Los bordes del pulmón
edematoso están relativamente bien
delimitados. La consolidación es
bastante homogénea y se asocia a
broncogramas aéreos bien definidos en
ambos lados. Este varón de 59 años
había sufrido un infarto de miocardio
masivo 48 horas antes.
614 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
FIGURA 14-11
Edema pulmonar de predominio unilateral. La radiografía
posteroanterior (A) de un varón de 70 años ingresado por un infarto agudo
de miocardio muestra una consolidación parcheada del espacio aéreo que
ocupa los dos tercios mediales del pulmón derecho característica de un
edema agudo de pulmón. El pulmón izquierdo está relativamente libre de
afectación y se ve un pequeño derrame pleural izquierdo. El corazón
muestra un moderado aumento de tamaño. Una visita a la cabecera del
paciente puso de manifiesto que la mayor parte del tiempo este enfermo se
colocaba en decúbito lateral sobre el lado derecho porque las otras
posiciones parecían agravar su disnea. Una radiografía tras la resolución del
edema (B) muestra un marcado aumento del volumen de ambos
pulmones, característico de un enfisema pulmonar difuso. La unilateralidad
del edema guarda una relación clara con la influencia de la gravedad. No se
puede explicar por el enfisema, que es una enfermedad bilateral y
simétrica.
Edema pulmonar neurógeno o postictal
El edema pulmonar agudo es una complicación bien descrita,
aunque poco frecuente, de la hipertensión intracraneal, los trau-
matismos craneales y las convulsiones. Aunque su mecanismo se
conoce mal, estudios experimentales han demostrado una des-
carga simpática masiva transitoria del sistema nervioso central,
que ocasiona vasoconstricción generalizada, desplazamiento del
volumen sanguíneo hacia el compartimiento vascular pulmonar
y aumento de la presión microvascular pulmonar61, 62. Varios
investigadores han encontrado una presión microvascular nor-
mal y líquido de edema rico en proteínas en pacientes con edema
pulmonar neurógeno63, 64, lo que indica que hay una alteración de
la permeabilidad microvascular. La combinación de incremento
de la presión y de la permeabilidad ha llevado a plantear la hipó-
tesis de que un incremento agudo de la presión intracraneal pro-
duce una descarga simpática generalizada que determina un
incremento masivo de la presión vascular pulmonar y un baro-
trauma sobre el endotelio, con el consiguiente aumento de la per-
meabilidad; cuando se mide la presión microvascular puede
haberse normalizado ya, de forma que se considera que los cam-
bios de la permeabilidad inducidos por el barotrauma son los
principales responsables65. También hay datos de que un efecto
inotrópico negativo directo sobre el corazón puede contribuir a
la patogenia del edema66.
La distribución radiológica del edema pulmonar neurógeno
suele ser generalizada64. De forma característica el edema desapa-
rece a los pocos días del alivio quirúrgico de la hipertensión intra-
craneal. La mayor parte los pacientes está en coma y sufre fre-
cuentes períodos de apnea cuando aparece el edema pulmonar.
Por eso, tienen riesgo de aspirar secreciones gástricas y de sufrir
una hipoxemia prolongada. De hecho, es posible que en algunos
enfermos la aspiración sea la causa del edema.
El traumatismo craneal es una de las causas más frecuentes de
edema neurógeno; aunque suele ser grave, en ocasiones es relati-
vamente leve67. En los pacientes que no han tenido un traumatis-
mo y que sufren edema como consecuencia de hipertensión
intracraneal, el aumento de la presión puede ser brusco o no. El
edema pulmonar postictal se produce inmediatamente después
de una convulsión epiléptica o a veces se retrasa varias horas.
EDEMA PULMONAR ASOCIADO A UNA
PRESIÓN MICROVASCULAR NORMAL
Después de diversas agresiones pulmonares directas o indirectas
(tabla 14-2) algunos pacientes sufren una dificultad respiratoria pro-
gresiva que se caracteriza por taquipnea, disnea, tos y hallazgos
físicos compatibles con consolidación del espacio aéreo. La radio-
grafía de tórax muestra una enfermedad difusa del espacio aéreo;
la gasometría muestra una desaturación arterial grave resistente
al oxígeno inhalado a concentración elevada; los pulmones se
vuelven rígidos y resulta difícil ventilarlos; aumenta la presión y
la resistencia vascular pulmonar y se hace necesario iniciar oxige-
noterapia y soporte ventilatorio prolongados. A pesar de la varie-
dad de los acontecimientos desencadenantes, los cambios histo-
lógicos son similares y corresponden a una lesión alveolar difusa
(edema intersticial y del espacio aéreo, formación de membranas
hialinas en las vías aéreas transicionales y, en estadios tardíos,
fibrosis)68.
Aunque se ha utilizado una serie de términos para describir
esta enfermedad69, 70, el término síndrome de dificultad respiratoria
aguda (o del adulto) (SDRA) es de uso general en este momento.
 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 615

TABLA 14-2. Causas de edema pulmonar por incremento Una segunda denominación relativamente frecuente es edema por
de la permeabilidad permeabilidad; aunque el término edema por aumento de permea-
Agresiones pulmonares directas
bilidad resultaría más adecuado, la nomenclatura abreviada sirve
para distinguir esta variante de edema de la que está producida
Inhalación o aspiración principalmente por el aumento de la presión microvascular.
Humo Cuando el edema por aumento de permeabilidad tiene una gra-
Gases tóxicos (dióxido de nitrógeno [enfermedad del llenador de silos]; vedad menor en ocasiones se denomina «lesión pulmonar agu-
dióxido de azufre, amoníaco, oxígeno) da»71. Dada la familiaridad y la brevedad, en todo este texto se
Ácido gástrico
Agua (semiahogamiento)
emplean los términos «edema por permeabilidad» y «SDRA».
Inhalación de cocaína En EE.UU. la incidencia de SDRA es de 1,5 casos por 100.000 per-
sonas y año72. Los trastornos que se suelen asociar a este cuadro
Fármacos
incluyen sepsis, aspiración de contenido gástrico líquido, trauma-
Heroína y morfina tismos graves (incluidas las fracturas de huesos largos y pelvis y la
Cocaína y anfetaminas contusión pulmonar), las transfusiones múltiples de sangre, el
Metadona
Salicilatos semiahogamiento, la pancreatitis, la hipotensión prolongada, la
Bleomicina neumonía fulminante y la coagulación intravascular diseminada
Amiodarona (CID) (que a menudo se asocia a sepsis)73. Otros factores de riesgo
Etilenglicol menos frecuentes son la sobredosis de drogas, las quemaduras gra-
Litio
Ketamina (posiblemente componente hidrostático)
ves74 y la cirugía de derivación arterial coronaria73.
Propoxifeno
Paclitaxel (posiblemente componente hidrostático) Patogenia
Gemcitabina
Hidroclorotiazida El SDRA es el resultado final de los efectos de una serie de reac-
Tratamiento tocolítico (terbutalina en infusión para evitar el inicio del
parto) ciones moleculares y celulares que son iniciadas por diversas
Ergometrina (posiblemente componente hidrostático) agresiones locales o sistémicas75. Aunque se suele considerar que
Antidepresivos tricíclicos (posiblemente componente hidrostático) el SDRA es una manifestación de un aumento de la permeabili-
Triazolam dad microvascular localizado en el pulmón, hay muchos datos de
Interleucina-2 (combinación de edema hidrostático y por
permeabilidad)
que en realidad es un rasgo específico de un trastorno inflamato-
rio generalizado que se denomina síndrome de respuesta inflama-
Sustancias químicas y venenos toria sistémica (SRIS)76. Aunque el aumento de la permeabilidad
Carbamatos y organofosforados microvascular y la aparición de edema intersticial y del espacio
Paraquat aéreo son inicialmente las principales consecuencias clínicas de
Polietilenglicol
Veneno de insectos o de peces (p. ej., escorpiones, peces venenosos)
este proceso inflamatorio, las lesiones también ocasionan daños
en las células endoteliales de otros órganos, sobre todo en situa-
Infección ciones de sepsis y traumatismos. Inicialmente la lesión endotelial
Virus, bacterias y hongos generalizada es silente desde un punto de vista clínico; sin embar-
Micobacterias go, si el paciente sobrevive a las consecuencias del edema pulmo-
Otras causas nar, aparecerán pronto manifestaciones de disfunción renal, car-
Embolia grasa
díaca, digestiva y/o cerebral. De hecho, los pacientes que mueren
Embolia de líquido amniótico por SDRA después de 72 horas muestran de forma casi constan-
Embolia gaseosa te datos de fracaso orgánico multisistémico (FOMS) (o síndrome de
Enfermedad por descompresión disfunción orgánica múltiple [SDOM])76, 77.
Contusión pulmonar La patogenia de este síndrome supone una serie compleja de
Contrastes radiológicos
Irradiación del tórax reacciones inflamatorias e incluye la participación de citocinas y
quimiocinas, mediadores de la inflamación derivados del plasma
Lesiones pulmonares indirectas y mediadores del ácido araquidónico recién generados tanto por
Sepsis la vía de la ciclooxigenasa como por la de la lipooxigenasa78. Tam-
Anafilaxia bién es importante la activación del complemento y de los siste-
Traumatismos multisistémicos mas de la coagulación de la sangre. Estas sustancias bioquímicas,
Transfusiones múltiples así como las integrinas y selectinas de las células endoteliales y
Tratamiento con globulina antitimocítica
Coagulación intravascular diseminada epiteliales, participan en el reclutamiento de diversas células
Pancreatitis inflamatorias hacia los tejidos afectados. No existe ninguna teoría
Feocromocitoma unificadora que integre las acciones de estas complejas cascadas
Cetoacidosis diabética inflamatorias y redes de citocinas, y aquí sólo presentamos un
Circulación extracorpórea
Edema de las alturas
breve resumen de las diversas vías y mecanismos que se conside-
Reexpansión rápida del pulmón ran importantes.
Neurógeno Células endoteliales y epiteliales pulmonares. Las princi-
Crisis drepanocítica pales dianas de los agentes que producen el SDRA son las células
Hipertermia endoteliales y epiteliales que recubren las paredes alveolares. Las
Hipotermia
Encefalopatía por hiponatremia mismas células son también importantes en la organización de la
Eclampsia respuesta inflamatoria mediante la secreción de una serie de cito-
Agotamiento físico extremo cinas y la expresión de diversas glucoproteínas de superficie
(selectinas e integrinas).
616 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
Las células endoteliales pulmonares en cultivo son sensibles a
los efectos de la endotoxina bacteriana, así como a muchos cons-
tituyentes de la «sopa» de citocinas que generan las células infla-
matorias y tisulares durante la lesión pulmonar aguda79, 80. En
estos modelos la lesión endotelial se manifiesta inicialmente por
retracción celular (que reduce la función de barrera), liberación
de enzimas intracelulares y, por último, muerte celular. Las célu-
las endoteliales expuestas a la endotoxina pueden producir diver-
sas citocinas inflamatorias (interleucina-1 [IL-1], IL-6 e IL-8), así
como factores como el factor estimulador de las colonias de gra-
nulocitos y macrófagos (GM-CSF), que pueden influir sobre la
médula ósea para que aumente la producción de células inflama-
torias81. Las células endoteliales estimuladas también pueden
expresar moléculas de superficie que condicionan que las células
inflamatorias circulantes se adhieran a ellas y migren a través de
sus uniones intercelulares82.
Aunque las células epiteliales alveolares son más resistentes a
las lesiones que las endoteliales, sufren de forma invariable lesio-
nes durante el SDRA y también pueden tener una función activa
en la mediación de la respuesta inflamatoria. Por ejemplo, son
capaces de expresar diversas citocinas y moléculas activas de
superficie y esta expresión se asocia a atracción de los leucocitos
y también a adherencia y migración a través del epitelio83.
Macrófagos alveolares. Los macrófagos alveolares también
tienen una función importante en la modulación de la reacción
inflamatoria en el SDRA. Tras la exposición a una endotoxina,
liberan factor de necrosis tumoral (TNF) e IL-1, sustancias que se
comportan como potentes mediadores proinflamatorios y que
pueden iniciar y perpetuar la cascada inflamatoria de forma
directa o mediante la inducción secundaria de otras citocinas80.
Leucocitos polimorfonucleares. Muchos datos procedentes
de estudios clínicos y experimentales han demostrado que los
leucocitos polimorfonucleares son importantes en la patogenia
del SDRA. Un gran depósito de neutrófilos marginados reside en
condiciones normales dentro de la microvasculatura pulmonar.
Estas células, junto con los neutrófilos circulantes, responden a
un gradiente mediado por diversas quimiotaxinas y quimiocinas
que les hace emigrar hacia el lugar lesionado84. La adherencia
entre los leucocitos y las células endoteliales viene mediada por
moléculas de la superficie de los neutrófilos, como la L-selectina,
que es responsable de la adherencia laxa (rodamiento), y las inte-
grinas β2, que son responsables de la adherencia firme y son nece-
sarias para la migración hacia el intersticio pulmonar y los espacios
aéreos85, 86. Estas moléculas específicas de los leucocitos interactú-
an con las moléculas de adhesión intercelular de tipos 1 (ICAM-1)
y 2 (ICAM-2) de las superficies de las células endoteliales y epite-
liales. La activación de los neutrófilos se asocia a la producción de
varias especies de radicales del oxígeno, que lesionan las células
endoteliales y epiteliales. Además de los radicales del oxígeno, los
neutrófilos liberan también prostaglandinas, leucotrienos y enzi-
mas diseñadas para la digestión de las bacterias, pero que también
pueden degradar la matriz extracelular87.
Surfactante. En el síndrome de dificultad respiratoria aguda
del recién nacido se considera que la causa principal de la lesión
pulmonar es la deficiencia de la producción de surfactante. Por
el contrario, las alteraciones de la función y síntesis del surfac-
tante que se producen en adultos con SDRA son más bien el
resultado que la causa de la lesión. Esto se ha demostrado por la
falta de beneficio clínico tras la sustitución con surfactante exó-
geno88. En cualquier caso, la interrupción de la capa de surfac-
tante y el consiguiente aumento de la tensión superficial contri-
buyen de forma clara a la aparición y la perpetuación del edema
alveolar en el SDRA24.
Se han demostrado alteraciones cualitativas y cuantitativas del
surfactante en el líquido que se obtiene mediante BAL89. Estas
alteraciones pueden tener causas diversas, como la dilución de la
cantidad normal de fosfolípidos con actividad superficial por el
exudado del interior de los alvéolos, la deficiencia de la produc-
ción de fosfolípidos como consecuencia de las lesiones epiteliales
y la inactivación del surfactante por radicales del oxígeno o por
otras sustancias90. Una serie de citocinas y mediadores implicados
en la patogenia del SDRA afecta también a la función o la síntesis
del surfactante91, 92.
Complemento. Se puede producir activación del sistema del
complemento en diversos trastornos, como traumatismos, infec-
ciones y circulación extracorpórea durante la hemodiálisis y deri-
vación cardiopulmonar para el injerto de derivación arterial
coronaria93, 94. Los componentes del complemento derivados de
esta activación pueden tener un efecto tóxico directo sobre deter-
minadas células; la activación de los neutrófilos puede condicio-
nar la liberación de enzimas y radicales del oxígeno, que pueden
lesionar de forma secundaria otras células y tejidos95. A pesar de
estas observaciones, se ha puesto en duda la importancia de la
activación del complemento en la patogenia del SDRA96, dado
que las concentraciones de fragmentos del complemento pueden
estar aumentadas en pacientes que tienen lesiones graves, inde-
pendientemente de que lleguen a presentar SDRA o SFOM97.
Sistema de la coagulación. Las alteraciones del sistema de la
coagulación, que van desde la activación de la cascada de la coa-
gulación con inhibición de la fibrinólisis a un cuadro de CID
completamente desarrollado, son frecuentes en el SDRA y se han
implicado en su patogenia98. La exposición del colágeno tras las
lesiones microvasculares pulmonares puede activar el sistema
intrínseco que inicia la coagulación, mientras que la tromboplas-
tina tisular que se genera en el pulmón lesionado puede activar el
sistema extrínseco. Esta activación da lugar a la formación de
fibrina y trombina, sustancias ambas que pueden lesionar el
endotelio y aumentar la permeabilidad vascular pulmonar. Los
monómeros de fibrina y los productos de degradación de la fibri-
na también pueden producir lesiones endoteliales microvascula-
res y estimular la vasoconstricción pulmonar99.
Los resultados de estudios experimentales indican que en la
patogenia de la lesión vascular tras iniciarse la coagulación se pro-
duce la siguiente secuencia de acontecimientos: 1) se genera fibri-
na a partir de fibrinógeno y se activa el sistema fibrinolítico, que
da lugar a la formación de plasmina a partir de plasminógeno;
2) la plasmina rompe la fibrina y condiciona la rotura de las proteí-
nas del complemento y la formación de los péptidos quimiotácti-
cos C3a y C5a; 3) los fragmentos del complemento determinan el
secuestro de neutrófilos dentro del pulmón, y 4) los neutrófilos
activados producen la lesión vascular y el edema pulmonar.
Radicales del oxígeno. Las especies inestables de vida corta
de las moléculas de oxígeno (radicales libres del oxígeno), como
por ejemplo el radical superóxido (O2*–), el peróxido de hidróge-
no (H2O2), el radical hidroxilo (OH*) y el oxígeno singlete (O2*),
son generadas por enzimas como la xantina oxidasa y como pro-
ducto intermedio de las reacciones normales de transporte de
energía en la mitocondria. En condiciones normales estos radica-
les son inactivados por los mecanismos de defensa antioxidante,
entre los cuales se incluyen enzimas específicas como la superóxi-
do dismutasa (que cataliza la conversión de O2*– en peróxido
de hidrógeno), la catalasa (que cataliza la conversión de peróxido de
hidrógeno en oxígeno y agua) y la glutatión peroxidasa (que con-
vierte los radicales peróxido en lípidos no tóxicos). Varios anti-
oxidantes inespecíficos, como el ácido ascórbico, el β-caroteno y
el glutatión, también pueden neutralizar estos radicales.

Las fuentes pulmonares de radicales del oxígeno incluyen los
neutrófilos activados, los macrófagos e incluso las células endote-
liales. Muchos estímulos proinflamatorios, como la endotoxina,
el TNF, el factor activador de las plaquetas y fragmentos del com-
plemento, pueden facilitar o estimular directamente estas células
para que produzcan radicales del oxígeno100. El resultado de una
serie de estudios experimentales indica que las lesiones que pro-
ducen en otras células y tejidos pueden ser la vía final común de
una serie de lesiones pulmonares agudas, incluido el SDRA101, 102.
Enzimas y mediadores. Los mediadores de la inflamación y una
serie de enzimas tienen una función importante en el inicio y la
modificación de las lesiones pulmonares del SDRA. Entre los más
importantes de estos mediadores destacan las citocinas, un grupo
variado de proteínas y péptidos que se comportan como señales
solubles entre las células84, 103. El TNF y la IL-1 que generan los
macrófagos tisulares y alveolares son las primeras citocinas que se
pueden detectar. Tienen la capacidad de modificar la hemodinámi-
ca y la oxigenación pulmonar, inducen fiebre y activan los neutrófi-
los y la cascada de la coagulación. También pueden inducir la acti-
vación de las moléculas de adhesión endoteliales y epiteliales y
provocan la secreción de la poderosa sustancia quimiotáctica de los
neutrófilos IL-814. La concentración de estos mediadores está espe-
cialmente aumentada en los pacientes que tienen SDRA secundario
a sepsis105. El TNF y la IL-1 también estimulan la síntesis hepática y la
secreción de IL-6 y de otras proteínas reactantes de fase aguda y
reducen la síntesis de albúmina106, 107. Además, las citocinas facilitan
la generación y la secreción de metabolitos del ácido araquidónico
(prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos), que pueden produ-
cir la lesión pulmonar o proteger frente a la misma108.
Shock. Los episodios de hipotensión, breves o prolongados y
producidos por la hipovolemia, el bajo gasto cardíaco y/o la
reducción del tono muscular de los vasos sistémicos, son fre-
cuentes precursores del SDRA. Aunque esta relación indica una
influencia patogénica, resulta difícil provocar una lesión pulmo-
nar exclusivamente con un shock109 y parece probable que otros
factores contribuyan a ocasionar el síndrome completo en la
mayoría de los casos.
Características anatomopatológicas
Los cambios anatomopatológicos del pulmón en los pacientes
que tienen SDRA son prácticamente idénticos sea cual sea la causa
y se describen con el término de lesión alveolar difusa. Aunque
existe un espectro continuo de alteraciones histológicas, en este
análisis es conveniente describir los cambios en tres fases: exuda-
tiva, proliferativa y fibrótica68, 110.
La fase exudativa se manifiesta desde el punto de vista histoló-
gico por edema intersticial y congestión vascular, y la ocupación
del espacio aéreo se manifiesta por un exudado proteináceo y un
número variable de eritrocitos (véase figura en color 14-3A).
Pueden verse trombos de fibrina en los capilares y las arteriolas y
vénulas pequeñas. Pasados varios días el exudado de los conduc-
tos alveolares y de los bronquiolos respiratorios parece más com-
pacto y se aplana contra la pared de la vía aérea, originando las
membranas hialinas. Poco después de la lesión inicial empiezan a
proliferar los neumocitos de tipo II, lo que se traduce al final en
un nuevo revestimiento de las superficies alveolares.
La fase proliferativa tiene lugar entre 7 y 28 días después de la
lesión pulmonar inicial y se caracteriza por la proliferación de
miofibroblastos, especialmente dentro de los espacios aéreos
alveolares, aunque también en el intersticio parenquimatoso
(véase figura en color 14-3B)111. La proliferación celular se acom-
paña de síntesis y depósito de proteoglucanos a nivel intersti-
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 617
cial112; con el tiempo se puede depositar colágeno en el seno de
esta matriz provisional. Pueden verse células inflamatorias
mononucleares, con predominio de linfocitos. En los pacientes
que tienen una enfermedad menos grave, gran parte de la proli-
feración fibroblástica se resuelve sin fibrosis residual, pero en
otros pacientes persiste una fibrosis madura importante.
También se encuentran con frecuencia alteraciones vasculares
pulmonares en todos los estadios de SDRA, que en ocasiones son
extensas113. Posiblemente obedecen a varias causas, como la
trombosis microvascular que inicia la agresión pulmonar inicial
y la tromboembolia.
Manifestaciones radiológicas
Típicamente se produce un retraso de hasta 12 horas desde la apa-
rición de la insuficiencia respiratoria hasta que se ven alteraciones
en la radiografía de tórax. El hallazgo más precoz son opacidades
parcheadas mal definidas en ambos pulmones114. El aspecto
recuerda al edema del espacio aéreo de origen cardíaco, salvo por-
que el tamaño del corazón suele ser normal y el edema tiende a
adoptar una distribución más periférica. Las zonas parcheadas de
consolidación confluyen con rapidez hasta generar una consolida-
ción masiva del espacio aéreo (figura 14-12). La afectación típica-
mente es difusa y afecta a todas las zonas del pulmón, desde el vér-
tice hasta la base y hasta la periferia más extrema de ambos
pulmones; en nuestra experiencia esta distribución tan difusa
puede tener una utilidad considerable para distinguir el SDRA del
edema pulmonar cardiógeno, ya que su distribución no suele ser
tan extensa. También es frecuente identificar broncograma aéreo,
al contrario que en el edema cardiógeno. No suele verse derrame
pleural en las radiografías en decúbito supino y su presencia debe
llevarnos a plantear un edema pulmonar hidrostático simultáneo,
una neumonía aguda o un infarto pulmonar como proceso que
complica el cuadro. El inicio de la ventilación con PPEF puede
conseguir una disminución muy importante de las alteraciones
radiológicas a los pocos minutos de su aplicación115.
Pasada aproximadamente una semana los pulmones siguen
mostrando alteraciones difusas, pero el patrón tiende a adoptar
un aspecto reticular o «espumoso»116. Es probable que este
patrón represente la fibrosis intersticial y del espacio aéreo carac-
terística de la fase proliferativa en el estudio histológico (figu-
ra 14-13). En la inmensa mayoría de los pacientes que sobreviven
la radiografía mejora en 10-14 días.
Los hallazgos en la TC y la TCAR también dependen del esta-
dio. En las fases precoces la mayoría de los enfermos muestra una
consolidación parcheada difusa en zonas no declives o una opa-
cificación mixta en vidrio esmerilado y del espacio aéreo117. Son
frecuentes el broncograma aéreo y pequeños derrames pleurales.
Posteriormente, en la fase exudativa la consolidación se hace más
homogénea y afecta a zonas declive (figura 14-14). Durante la
fase de organización a menudo se identifica una disminución de
la densidad global del pulmón y un aspecto reticulado42. La
exploración en esta fase muestra a menudo datos de las compli-
caciones del SDRA y de su tratamiento, como enfisema intersti-
cial, neumomediastino, neumotórax y bullas o quistes subpleura-
les (figura 14-15)34, 118. Igual que sucede en la radiografía, las
características del SDRA en la TC se modifican cuando los pul-
mones se insuflan con PPEF119.
Manifestaciones clínicas
Los factores de riesgo para la aparición de SDRA incluyen el «sín-
drome séptico», la aspiración demostrada de contenido gástrico,
618 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
21 de mayo
23 de mayo
el semiahogamiento, la contusión pulmonar, las fracturas múlti-
ples de huesos largos, las transfusiones múltiples (más de 10 uni-
dades de sangre en un período de seis horas) y la hipotensión
(tensión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg durante más de
dos horas)77. Las fórmulas detalladas para calcular el grado de la
enfermedad o la lesión del paciente, como por ejemplo la escala
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) o
la Injury Severity Score, son poco útiles para predecir la probabi-
lidad de aparición de SDRA120, 121.
FIGURA 14-12
Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Esta mujer de 18 años ingresó en la unidad de
vigilancia intensiva en shock grave tras un
accidente de tráfico. La radiografía que se obtuvo
el día después del ingreso (A) mostraba una
consolidación homogénea del lóbulo inferior
izquierdo y de la porción axilar del pulmón
derecho. Dos días después (B) ambos pulmones
estaban consolidados de forma masiva; obsérvese
la prominencia del broncograma aéreo.
Las manifestaciones clínicas del SDRA pueden aparecer de for-
ma insidiosa, horas o días después del acontecimiento desencade-
nante (sepsis o embolia grasa), o de forma aguda coincidiendo
con dicho acontecimiento (aspiración de contenido gástrico líqui-
do). Los síntomas típicos incluyen disnea, taquipnea, tos seca,
molestia retroesternal y agitación; puede aparecer también ciano-
sis. La expectoración de un esputo copioso y sanguinolento indica
la presencia de un síndrome florido. La exploración torácica
muestra crepitantes gruesos y sonidos respiratorios bronquiales.

Función pulmonar
y pruebas cardiovasculares
El efecto fisiopatológico más importante del edema pulmonar
del SDRA afecta al intercambio gaseoso; de hecho, la hipoxemia
profunda es la principal indicación de intubación y ventilación
mecánica, más que la insuficiencia respiratoria. Resulta difícil o
imposible corregir la hipoxemia incluso utilizando concentra-
ciones muy elevadas de oxígeno inspirado. Su patogenia guar-
da relación con la aparición de un cortocircuito
. . más que con
otras formas de desequilibrio entre V/Q122. La colocación en
decúbito prono mejora el intercambio gaseoso, un efecto que
se debe a una distribución más homogénea del flujo sanguí-
neo123. Aunque no se miden de forma sistemática, la capacidad
de difusión y la CRF están reducidas y las resistencias pulmo-
nares están aumentadas124, 125. También hay datos de alteración
del consumo periférico de oxígeno126. Aunque el mecanismo se
conoce de forma incompleta, posiblemente refleje alteraciones
generalizadas de la función microvascular en los enfermos que
tienen SFMO.
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 619
FIGURA 14-13
Síndrome de dificultad respiratoria aguda: evolución
prolongada y resolución parcial. A las 24 horas del ingreso de una
mujer joven con múltiples fracturas óseas por un accidente de tráfico
la radiografía de tórax en proyección anteroposterior y en decúbito
supino (A) muestra una mezcla de opacidades del espacio aéreo y
patrón reticular, distribuidos de forma asimétrica en ambos pulmones.
Se ve el tubo endotraqueal. A los 4 días la radiografía repetida (B)
revela un empeoramiento de la consolidación del espacio aéreo.
Unos 2 meses más tarde la radiografía previa al alta (C) muestra que la
mayor parte del componente del espacio aéreo se ha resuelto; sin
embargo, persiste una reticulación grosera que representa una fibrosis
residual del parénquima. Las radiografías de seguimiento durante los
meses siguientes mostraron sólo una mejoría pequeña.
El SDRA se suele asociar a hipertensión arterial pulmonar, y el
consiguiente incremento de la poscarga del ventrículo derecho
suele producir disfunción del mismo127. También hay datos de
que la disfunción ventricular derecha puede provocar una dis-
función ventricular izquierda, posiblemente por un desplaza-
miento del tabique interventricular128. En las fases tardías del
SDRA el pulmón se hace cada vez menos distensible y, aunque el
intercambio gaseoso puede mejorar algo, resulta más difícil man-
tener una PaCO2 normal118.
Aunque las características radiológicas permiten distinguir a
menudo el edema cardiógeno del edema pulmonar por aumento de
la permeabilidad, con frecuencia es necesario obtener medidas
de la presión vascular pulmonar con un catéter con balón en la
punta dirigido por el flujo (de Swan-Ganz) para llegar al diag-
nóstico definitivo. La presión de enclavamiento es una estimación
precisa de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, de for-
ma que refleja la precarga en el mismo. Una presión de enclava-
miento arterial pulmonar normal o baja aporta un dato sólido e
indirecto de que la causa del edema pulmonar es una lesión
endotelial con aumento de la permeabilidad. La medida de la pre-
620 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar

sión venosa central no aporta una información parecida porque

en general hay notables diferencias entre los ventrículos derecho
e izquierdo en cuanto al rendimiento y las presiones de llenado129.
Además de estimar de forma exacta la presión de llenado de la
aurícula izquierda, la presión de enclavamiento pulmonar aporta
información sobre la presión en la microvasculatura pulmonar.
Por eso, dicha medida es una herramienta útil para valorar la efi-
cacia de los tratamientos diseñados para reducir la presión intra-
vascular. En presencia de un aumento de la permeabilidad mi-
crovascular, una elevación transitoria o prolongada de la presión
microvascular puede incrementar de forma significativa la canti-
dad de líquido de edema (figura 14-16)130. Sin embargo, a pesar
de los beneficios teóricos de monitorizar la presión de enclava-
miento, los estudios clínicos no han confirmado las ventajas de
esta medición en términos de supervivencia en los enfermos gra-
ves que tienen riesgo de SDRA131, 132.

FIGURA 14-14 Evolución natural y pronóstico

Síndrome de dificultad respiratoria aguda. La TCAR muestra
áreas bilaterales y extensas de atenuación en vidrio esmerilado,
broncograma aéreo, áreas de consolidación en las regiones declives del
pulmón y áreas focales de pulmón relativamente normal. La paciente era
una mujer de 45 años con SDRA secundario a una reacción a fármacos
citotóxicos.
Independientemente de la disponibilidad de técnicas diagnósti-
cas y tratamientos modernos, la mortalidad del SDRA supera el
50%133. Los pacientes que fallecen por insuficiencia pulmonar
suelen mostrar una reducción progresiva de la distensibilidad
pulmonar y un empeoramiento del intercambio gaseoso. En esta-

FIGURA 14-15
Cambios quísticos en el SDRA. Una mujer de 30 años presentó una sepsis con SDRA tras una cesárea. La TCAR 1 semana después (A y B)
muestra neumotórax bilaterales loculados (flechas rectas) y cambios quísticos (flechas curvas) en ambos pulmones. La TCAR 1 mes
después (C y D) muestra áreas bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado, opacidades lineales irregulares y cambios quísticos residuales
(flechas curvas). (Por cortesía de la Dra. Maura Brown, Surrey Memorial Hospital, Surrey, British Columbia.)

14
(g de H2O/g de pulmón seco)
12
10 Aumento
de la permeabilidad
Agua pulmonar
8 microvascular
pulmonar
6
4 Permeabilidad
microvascular
2 pulmonar
normal
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Presión hidrostática
microvascular pulmonar (mm Hg)
FIGURA 14-16
Agua pulmonar en función de la presión microvascular pulmonar. El
agua pulmonar, medida en gramos de agua por gramo de tejido pulmonar
seco, se representa en función de la presión microvascular pulmonar
media. Cuando la permeabilidad microvascular pulmonar es normal, el
incremento de la presión microvascular produce un moderado incremento
del agua pulmonar (edema hidrostático); cuando la permeabilidad
microvascular aumenta, los mismos cambios de presión producen una
marcada acumulación de agua pulmonar.
dios terminales puede producirse barotrauma e hipercapnia,
incluso en presencia de una ventilación por minuto enorme.
A pesar de estas observaciones, parece que el mejor factor predicti-
vo de la supervivencia es la aparición de fracaso multiorgánico,
más que la gravedad de la disfunción pulmonar134. Por ejemplo,
en un estudio sólo falleció el 40% de los enfermos que tenían
insuficiencia pulmonar sola, mientras que los pacientes con datos
clínicos de afectación de 2, 3, 4 o 5 órganos mostraron una mor-
talidad del 54%, el 72%, el 84% y el 100%, respectivamente135. La
insuficiencia renal es una complicación especialmente importan-
te en este sentido136. Además de ser el iniciador más frecuente del
SDRA, la sepsis también es una complicación a menudo mortal;
las infecciones se suelen deber a gérmenes gramnegativos y las
fuentes más frecuente son el pulmón y la cavidad abdominal137.
Los pacientes que sobreviven a un SDRA muestran sorpren-
dentemente poco deterioro a largo plazo de la función pulmo-
nar138. Algunos muestran un leve trastorno restrictivo con reduc-
ción del intercambio gaseoso139, mientras que otros tienen una
obstrucción parcialmente reversible de la vía aérea140. La mayoría
de estas alteraciones mejora durante el primer año posterior al
SDRA; sin embargo, si el deterioro persiste al año, es poco proba-
ble que mejore después141.
Formas específicas de edema
por permeabilidad
Edema pulmonar de las grandes alturas
En algunas personas se puede producir un complejo sintomático
que se conoce como edema pulmonar de las grandes alturas (EPGA)
cuando permanecen a gran altitud142. La enfermedad puede
aparecer tras una exposición aguda y prolongada a una altitud
de 3.500-4.000 metros143, 144. En general, el desplazamiento desde
el nivel del mar a la gran altura es súbito145. Los pacientes afec-
tados son típicamente jóvenes y están sanos. Parece que el tras-
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 621
torno muestra predilección por residentes previos que regresan a
la gran altura tras haber permanecido al nivel del mar durante
unos días o varias semanas146. Otros factores de riesgo incluyen
antecedentes de EPGA, una respuesta ventilatoria inferior a la
media ante la hipoxia y una mayor presión de la arteria pulmo-
nar en reposo al nivel del mar. En algunos casos el tiempo frío y
el cansancio físico son factores precipitantes147.
Aunque su patogenia es incierta, el hecho de que el edema
afecte en general a personas que sufren un grado desproporcio-
nado de hipertensión arterial pulmonar tras la exposición a gra-
dos en general tolerables de hipoxia indica que la elevación de
la presión intravascular es importante148. Por otro lado, los
resultados de numerosos estudios han demostrado con claridad
que el aumento de la permeabilidad capilar es otro factor que
contribuye149. Es posible que la hipoxia secundaria a la baja FIO2
produzca una constricción intensa, aunque no homogénea,
de una gran proporción de las arterias pulmonares, forzando de
esta forma la entrada de sangre a presión alta por el resto de los
vasos permeables. Por tanto, en las regiones en las que la cons-
tricción arterial es deficiente se produce un flujo elevado y la
transmisión del incremento de la presión arterial pulmonar de
forma directa al lecho capilar. Esta elevada presión capilar, jun-
to con las fuerzas de cizallamiento secundarias al alto flujo,
determina la lesión del endotelio microvascular pulmonar y
edema por permeabilidad150.
Según esta hipótesis, la reacción inflamatoria, que se puede
ver analizando el líquido del BAL149, representa una respuesta a
la lesión que produce la elevación de la presión y del flujo. Algu-
nos pacientes fallecidos por EPGA tenían en la autopsia trom-
bos en las arterias pulmonares pequeñas además de edema pul-
monar difuso151. Esta observación, junto con la presencia de
aumento de la concentración circulante de fibrinopéptido A en
los casos graves, plantea la posibilidad de que la activación del
sistema de la coagulación intervenga también en la patogenia.
Sin embargo, igual que la inflamación que se ha descrito en el
BAL, parece probable que estas alteraciones sean secundarias a
la lesión endotelial150.
Esta hipótesis «mecánica» sobre la aparición de la lesión endo-
telial capilar pulmonar en el EPGA se ha visto reforzada por el
desarrollo del concepto de «fracaso por estrés» en los capilares
pulmonares152. La fina membrana alveolocapilar se puede rom-
per con presiones capilares mayores de 30 cm H2O153. Cuando
aumenta el flujo sanguíneo, como sucede en las grandes altitudes,
la presión capilar se aproxima a la arterial154 y puede producirse
rotura de los vasos por estrés. Se ha planteado un mecanismo
similar para explicar la lesión capilar que se ha descrito en el ede-
ma pulmonar neurógeno y la ocasional aparición de hemorragia
pulmonar inducida por el esfuerzo en los atletas de elite152.
Los aspectos radiológicos corresponden al edema pulmonar
agudo de cualquier causa. La consolidación suele ser más grave
en los lóbulos inferiores y afecta principalmente a las regiones
pulmonares centrales y periféricas155. En la TC el edema es par-
cheado y adopta una distribución principalmente periférica156.
Aunque los vasos pulmonares centrales pueden ser prominentes
como consecuencia de una hipertensión pulmonar aguda, no se
encuentra aumento del tamaño del corazón. El edema suele
desaparecer en 1-2 días157, aunque puede persistir durante hasta
10 días158.
Las características clínicas incluyen síntomas de la «enfermedad
de la montaña» (cefalea, mareo, vértigo, cansancio, debilidad, dolo-
res corporales, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
insomnio e inquietud), además de tos, disnea de esfuerzo y fie-
bre159. Son frecuentes la cianosis y la taquicardia y se pueden aus-
622 CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar
cultar crepitantes en todo el pulmón. El edema de papila y las
hemorragias retinianas indican edema cerebral asociado160. Se pro-
duce fiebre en un tercio de los casos y la leucocitosis es frecuente,
con valores entre 13.000/mm3 y hasta 30.000/mm3 161. Los sínto-
mas aparecen entre 12 horas y 3 días después de llegar a la gran alti-
tud y desaparecen de forma típica al regresar al nivel del mar145.
Edema pulmonar posneumonectomía
El edema pulmonar agudo es una complicación poco frecuente
de la resección pulmonar, sobre todo tras una neumonectomía162.
En un estudio de 197 pacientes a los que se sometió a esta inter-
vención, se diagnosticó en el 2,5%163. Los factores de riesgo inclu-
yen el uso de plasma fresco congelado, la presión elevada de la
ventilación mecánica, la baja capacidad de difusión preoperatoria
y la neumonectomía derecha163-165.
Aunque la sobrecarga de líquidos se consideraba antes un fac-
tor esencial, ahora está claro que el edema depende de un aumen-
to de la permeabilidad capilar pulmonar166. Es posible que el
mecanismo se deba a la insuficiencia por estrés de los capilares
pulmonares, como se ha planteado que sucede en el EPGA y el
edema pulmonar neurógeno152. La combinación de reducción
quirúrgica de la superficie transversal del lecho capilar pulmonar
a la mitad de la normal, la ventilación de un pulmón a presiones
elevadas, la administración de líquidos y de fármacos inotrópicos
y el enfisema y/o la vasculopatía pulmonar de base podrían inter-
actuar para producir incrementos transitorios de la presión capi-
lar hasta niveles muy elevados.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas son parecidas a las
que se observan en otros tipos de edema por aumento de la per-
meabilidad. Esta complicación se asocia a una mortalidad muy
elevada, que supera el 80% en la mayoría de las series163, 165.
Edema pulmonar tras la reexpansión pulmonar
Puede aparecer un edema pulmonar unilateral tras la extracción
rápida de aire o de líquido del espacio pleural en presencia de un
neumotórax o de un hidrotórax167. En la mayor parte de los casos
se producen tres características168: 1) el neumotórax o el hidrotó-
rax tienen un tamaño moderado o grande (que supone al menos
el 50% del hemitórax afectado), 2) el edema pulmonar se limita
de forma estricta al pulmón homolateral y 3) el neumotórax o el
hidrotórax ha estado presente bastante tiempo, en general varios
días antes de la reexpansión rápida.
La patogenia no está clara; sin embargo, parece participar un
aumento de la permeabilidad capilar porque este trastorno se
asocia a un incremento del contenido en proteínas del líquido de
edema169. Entre los posibles mecanismos destacan: 1) un incre-
mento súbito de la presión intrapleural negativa que se transmi-
te al espacio intersticial170, 2) disminución del retorno venoso o
linfático por estasis de las vénulas y linfáticos pulmonares duran-
te el colapso prolongado171, 3) un incremento de la tensión super-
ficial alveolar tras la atelectasia por relajación prolongada que
ocasiona una presión intersticial más negativa172 y 4) lesiones por
reperfusión del endotelio pulmonar por la producción local de
radicales libres del oxígeno.
Las manifestaciones radiológicas corresponden a una consoli-
dación unilateral del espacio aéreo173. Aunque en general se afecta
todo el pulmón reexpandido, en ocasiones sólo afecta a un lóbu-
lo173. La TC muestra una distribución parcheada de las áreas de
consolidación (figura 14-17) y la resolución se produce en 5-7 días.
El edema suele aparecer entre inmediatamente y 1 hora des-
pués de la reexpansión y siempre en las primeras 24 horas167. La
FIGURA 14-17
Edema pulmonar por reexpansión. Una TCAR de un varón de 23 años
muestra áreas parcheadas de consolidación en el pulmón izquierdo. También
se observa un neumotórax izquierdo residual pequeño (flecha recta) y un
tubo de tórax izquierdo (flecha curva) colocado. Apareció edema tras el
drenaje mediante tubo de tórax de un neumotórax izquierdo extenso.
aparición del edema suele venir precedida de una sensación de
disnea y tos espasmódica; cuando aparecen estos síntomas se
debería interrumpir la toracocentesis. Aunque la complicación
no se asocia a consecuencias clínicas importantes en la mayor
parte de los casos, puede generar una dificultad respiratoria gra-
ve y se han publicado casos de muerte174. Se puede prevenir
mediante una extracción lenta del gas o del líquido con drenaje
bajo sello de agua.
Edema pulmonar asociado a obstrucción grave
de la vía aérea
Esta complicación afecta de forma casi exclusiva a pacientes que
tienen lesiones de la vía aérea extratorácica, desde la nasofaringe al
desfiladero torácico superior (figura 14-18)175. Con frecuencia se
precipita por un laringoespasmo, que se produce tras una opera-
ción de la vía aérea superior o cerca de la misma176. Su patogenia
puede ser multifactorial. Cuando se produce una obstrucción sig-
nificativa de la vía aérea superior, el esfuerzo para conseguir inspi-
rar se asocia a un incremento de la presión intratorácica negativa,
lo que representa una maniobra de Müller mantenida. Esto puede
ocasionar la trasudación de líquido desde los capilares al intersti-
cio y el espacio aéreo. La «disfunción» cardíaca contribuye casi
con certeza a la aparición del edema: un esfuerzo inspiratorio con-
tra una vía aérea superior muy estenosada u ocluida puede gene-
rar presiones de –140 cm H2O e incluso superiores177; en el lado
izquierdo del corazón esto sería análogo a añadir una poscarga de
unos 100 mm Hg aproximadamente (es decir, aumentar la presión
media aórtica de 90 a 190 mm Hg). Las manifestaciones clínicas
corresponden a las de otros tipos de edema y el tratamiento enér-
gico suele conseguir una rápida resolución177.
Otras causas de edema por permeabilidad
Como se comentó antes (véase tabla 14-2), muchas agresiones
pulmonares directas e indirectas se han asociado a la aparición
de SDRA.
Transfusión. El edema pulmonar que se produce en algunos
casos tras una transfusión de sangre se debe a un incremento de
la permeabilidad vascular pulmonar como consecuencia de la

FIGURA 14-18
Edema pulmonar agudo relacionado con una presión intraalveolar
negativa excesiva. Una mujer de 52 años fue llevada al servicio de
urgencias por dificultad respiratoria grave y se vio que tenía una gran masa
(que posteriormente resultó un carcinoma primario) que obstruía casi por
completo la laringe. Se le practicó una traqueostomía de urgencia. La
radiografía que se obtuvo al poco tiempo muestra edema intersticial difuso
y del espacio aéreo pulmonar y neumotórax izquierdo de tamaño
moderado; el tamaño y la forma del corazón son normales. Se supuso que
el edema se debía a una presión intratorácica negativa mantenida durante
mucho tiempo por los intentos de la paciente de inspirar superando la
obstrucción laríngea, lo que básicamente representa una maniobra de
Müller mantenida. El edema desapareció en menos de 24 horas tras la
traqueostomía.
incompatibilidad de las leucoaglutininas y/o el antígeno leucocí-
tico humano178. Los pacientes tienen de forma abrupta escalo-
fríos, fiebre, taquicardia, tos no productiva y disnea; en ocasiones
hay eosinofilia sanguínea. El diagnóstico diferencial incluye reac-
ciones transfusionales de tipo hemolítico, anafilaxia por anti-
cuerpos IgA en el receptor que reaccionan con los IgA de la san-
gre del donante (una reacción que se ha descrito en enfermos que
tienen deficiencia de IgA), hipervolemia y sepsis bacteriana179.
Pancreatitis. Se produce un SDRA en un número pequeño,
aunque significativo, de pacientes con pancreatitis aguda sin otras
causas precipitantes, como sepsis o aspiración180. El mecanismo
responsable del edema pulmonar no está claro, aunque se ha pro-
puesto que las enzimas pancreáticas que pasan a la sangre pueden
activar la vía de la coagulación, el sistema del complemento o la
generación de cininas181, 182. Hay que recordar que también se han
descrito lesiones pancreáticas secundarias en pacientes que tie-
nen SDRA183.
Embolia grasa. El SDRA es frecuente tras un traumatismo gra-
ve, sobre todo en presencia de múltiples fracturas pélvicas y de
huesos largos. La contribución de la embolia grasa a la aparición
de esta complicación resulta en general difícil de valorar porque
los pacientes que sufren este tipo de traumatismos suelen tener
hipotensión, reciben transfusiones y sufren sepsis, todos ellos fac-
tores de riesgo para desarrollar un SDRA.
CAPÍTULO 14 ■ Edema pulmonar 623
Contrastes parenterales. Se ha descrito edema pulmonar
tras la administración por vía parenteral de contrastes de base
oleosa para la linfangiografía y también con los contrastes hidro-
solubles que se emplean en la urografía, la angiografía y la TC con
contraste184, 185. La patogenia no está clara; sin embargo, es posible
que las esterasas pulmonares actúen sobre los microémbolos de
grasa, produciendo la rotura de los compuestos esterificados en
ácidos grasos libres con la consiguiente lesión de los capilares pul-
monares. El edema se produce típicamente de forma aguda, de
minutos a horas después de la inyección, y se asocia a hipotensión
sistémica.
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ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA
DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES 628
Consideraciones generales 628
Hallazgos fisiológicos 628
Manifestaciones radiológicas 628
Manifestaciones clínicas 629
Obstrucción aguda de la vía aérea
superior 629
Infecciones 630
Edema 630
Hemorragia retrofaríngea 631
Aspiración de cuerpos extraños 631
Colocación errónea del tubo
endotraqueal 631
Obstrucción crónica de la vía aérea
superior 631
Hipertrofia amigdalina y adenoidea 631
Enfermedades tiroideas 631
Disfunción laríngea 632
Estenosis traqueal 632
Neoplasias traqueales 633
Tráquea en «vaina de sable» 633
Policondritis recidivante 633
Traqueobroncopatía
osteocondroplásica 633
Traqueomalacia 633
Traqueobroncomegalia 634
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 636
Características fisiológicas del sueño
normal 636
Epidemiología 637
Etiología y patogenia 638
Factores genéticos 638
Factores endocrinos 639
Estrechamiento estructural 639
Aumento de la distensibilidad 640
Disfunción neuromuscular 640
Manifestaciones radiológicas 640
Manifestaciones clínicas 640
Diagnóstico 642
Pronóstico 643
ASMA 643
Epidemiología 644
Consideraciones genéticas 644
Características anatomopatológicas 645
Patogenia 645
Mecanismos celulares 645
Hiperreactividad bronquial inespecífica 646
Moco y depuración mucociliar 647
C A P Í T U L O
ENFERMEDAD DE LAS VÍAS AÉREAS
Factores provocadores 647
Alergenos
Ejercicio
Infecciones
Analgésicos
Reflujo gastroesofágico
Emociones
Ambiente
Inspiración profunda
Otros factores provocadores
Asma ocupacional 651
Broncoconstricción alérgica
confirmada 651
Broncoconstricción alérgica probable 652
Diagnóstico 652
Otros trastornos ocupacionales de la vía
aérea 652
Manifestaciones radiológicas 653
Manifestaciones clínicas 654
Hallazgos de laboratorio 657
Pruebas de función pulmonar 658
Pronóstico y evolución natural 659
ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA 660
Epidemiología 661
Etiología 661
Humo del tabaco 661
Contaminación atmosférica 662
Infecciones 662
Clima 662
Factores socioeconómicos, dieta y
nutrición 662
Herencia 662
Hiperreactividad bronquial inespecífica
(la hipótesis «holandesa») 663
Patogenia 663
Características anatomopatológicas 665
Grandes vías aéreas 665
Pequeñas vías aéreas 665
Parénquima pulmonar 665
Manifestaciones radiológicas 668
Bronquitis crónica 668
Enfisema 668
Manifestaciones clínicas 669
Manifestaciones respiratorias 669
Manifestaciones cardiovasculares 673
Pruebas de función pulmonar 673
Espirometría 674
Volúmenes pulmonares 674
Gasometría arterial 674
Q U I N C E
Capacidad de difusión 675
Pronóstico y evolución natural 675
FIBROSIS QUÍSTICA 676
Etiología y patogenia 676
Características anatomopatológicas 677
Manifestaciones radiológicas 677
Manifestaciones clínicas 677
Diagnóstico y hallazgos de laboratorio 678
Pruebas de función pulmonar 679
Pronóstico y evolución natural 680
BRONQUIECTASIAS 680
Características generales 680
Etiología y patogenia 680
Características anatomopatológicas 681
Manifestaciones radiológicas 681
Manifestaciones clínicas 684
Estudios de la función pulmonar 685
Pronóstico y evolución natural 685
Causas específicas de bronquiectasias 685
Síndrome de discinesia ciliar 685
Síndrome de Young 685
Síndrome de las uñas amarillas,
linfedema, derrame pleural y
bronquiectasias 687
Síndrome de Williams-Campbell 687
«Síndrome de Lady Windermere» 687
BRONCOLITIASIS 687
FÍSTULAS BRONQUIALES 687
BRONQUIOLITIS 687
Clasificación y características
anatomopatológicas 687
Manifestaciones radiológicas 690
Formas clinicopatológicas específicas
de la bronquiolitis 693
Bronquiolitis infecciosa aguda 693
Bronquiolitis relacionada con gases
tóxicos, humos y polvos 693
Bronquiolitis asociada a las enfermedades
del tejido conjuntivo 695
Bronquiolitis obliterativa asociada
al trasplante de órganos 695
Síndrome de Swyer-James 695
Neumonía criptógena organizativa
(bronquitis obliterativa con neumonía
organizativa) 696
Bronquiolitis respiratoria 698
Bronquiolitis folicular 699
Panbronquiolitis difusa 699
627
628 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
E
ste capítulo trata de una serie de enfermedades pulmonares
que se agrupan en virtud de una característica frecuente, la
obstrucción de las vías aéreas. Esta obstrucción puede ser
aguda o crónica y los episodios agudos pueden aparecer de mane-
ra aislada o recidivante; la obstrucción puede afectar a la vía aérea
superior o a la inferior y esta última es de carácter local o difuso.
La denominación «enfermedad pulmonar obstructiva crónica»
se utiliza mucho para referirse a pacientes que tienen una obstruc-
ción persistente y difusa de la vía aérea inferior. Este término se apli-
ca, en su sentido más amplio, a los enfermos que sufren bronquitis
crónica con estrechamiento de la vía aérea, asma refractaria, enfise-
ma, bronquiectasias, fibrosis quística o una combinación de estos
trastornos. Sin embargo, la EPOC también se utiliza con frecuencia,
en un sentido más riguroso, para referirse a una obstrucción irre-
versible al flujo espiratorio que obedece fundamentalmente al con-
sumo de cigarrillos. Esta obstrucción depende de una combinación
de la pérdida de la elasticidad pulmonar y el estrechamiento de los
bronquiolos membranosos y respiratorios. En general, el término
EPOC se emplea en este capítulo en su acepción más restrictiva.
ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA
DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES
La vía aérea superior se extiende desde las narinas (durante la
respiración nasal) o los labios (durante la respiración bucal) has-
ta la carina traqueal. Aunque las manifestaciones clínicas de la
obstrucción de estas vías aéreas sean suficientemente claras para
permitir el diagnóstico inmediato y preciso, en un número con-
siderable de casos se cometen errores.
Los aspectos más importantes para el diagnóstico incluyen un
elevado índice de sospecha y la aplicación adecuada de pruebas
fisiológicas, broncoscópicas y radiológicas específicas1.
Consideraciones generales
Hallazgos fisiológicos
El bucle flujo-volumen, que combina las curvas espiratoria e inspi-
ratoria máximas desde la capacidad pulmonar total (CPT) y el
volumen residual (VR), respectivamente (figura 15-1), constituye
un método excelente para averiguar cómo se modifican los deter-
minantes fisiológicos del flujo por las diferentes lesiones obstructi-
vas del sistema conductor. El flujo espiratorio máximo (FEM) de
las personas sanas tiene lugar en las primeras fases de la espiración
forzada; la relación de flujo entre las ramas espiratoria e inspirato-
ria, para la semicapacidad vital (CV del 50%), se aproxima a 12. El
flujo espiratorio máximo disminuye menos que el flujo a volúme-
nes pulmonares más bajos y el flujo espiratorio se reduce mucho
más que el inspiratorio en el asma, la EPOC y otros trastornos que
determinan una obstrucción difusa de la vía aérea inferior; por
todo ello, la relación espiratoria-inspiratoria para la semicapacidad
vital suele resultar menor de 0,5 (véase figura 15-1). En cambio, en
la obstrucción de la vía aérea superior el flujo desciende aproxima-
damente en la misma magnitud durante la maniobra de la capaci-
dad vital forzada (CVF) y suele observarse una meseta en uno o en
ambos segmentos de la curva flujo-volumen.
Los efectos dinámicos de las lesiones de la vía aérea superior
dependen de que la obstrucción sea «fija» o «variable». En el pri-
mer caso, la vía aérea no puede modificar su área transversal en
respuesta a las diferencias transmurales de presión. Sin embargo,
en la obstrucción «variable» –situación que se da, sobre todo, en
las neoplasias que nacen en la pared de la vía respiratoria y deter-
minan un aspecto semicircular de la luz–, la vía aérea puede res-
ponder a la presión transmural, con lo que el área transversal
varía durante la maniobra respiratoria forzada. Las lesiones fijas
y las lesiones variables producen bucles flujo-volumen caracterís-
ticos (véase figura 15-1). Como la obstrucción fija de la vía aérea
superior, tanto intra como extratorácica, no se modifica con los
gradientes transmurales de presión, el flujo inspiratorio y el espi-
ratorio disminuyen de manera proporcional.
Sin embargo, si la lesión es variable, su localización dentro del
tórax o fuera de él reviste importancia. Durante la inspiración la
vía respiratoria extratorácica posee una presión transmural que
propicia el estrechamiento, puesto que la presión intraluminal es
subatmosférica, mientras que la extraluminal se aproxima a la
atmosférica. Durante la espiración la presión intraluminal se tor-
na positiva con relación a la extraluminal, por lo que tiende a
dilatar la vía aérea y a enmascarar la presencia de la lesión. Por
eso, una lesión extratorácica variable suele causar un descenso
predominante del flujo inspiratorio máximo y apenas cambia el
flujo espiratorio máximo3.
Esta situación se invierte si la lesión variable tiene una locali-
zación intratorácica. Durante la inspiración la presión extralumi-
nal (equivalente a la presión pleural) se negativiza con relación a
la intraluminal, por lo que la presión transmural favorece la dila-
tación de la vía. En cambio, durante la espiración la presión extra-
luminal se positiviza con relación a la intraluminal, por lo que se
estrecha la vía respiratoria. Por todo ello, una lesión intratorácica
variable determina una reducción predominante del flujo espira-
torio máximo con una preservación relativa del flujo inspiratorio
máximo (véase figura 15-1)3.
Aparte de las alteraciones de la curva flujo-volumen, las osci-
laciones periódicas del flujo que motiva el aleteo de las estruc-
turas de la vía aérea superior, ya sea de manera pasiva o como
consecuencia de la contracción muscular periódica, pueden
representar un importante dato de una alteración del control del
calibre de la vía aérea superior en caso de enfermedad neuro-
muscular4. Estas oscilaciones también se observan entre algunos
pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño5.
La comparación del VEMS1 y del flujo mesoespiratorio
(FEF25%-75%) resulta útil para detectar la obstrucción de la vía
aérea superior cuando no se dispone de los bucles flujo-volumen.
Si no hay obstrucción del flujo aéreo, los valores cuantitativos del
VEMS1 y del FEF25%-75% se aproximan bastante pero, conforme se
establece la obstrucción (p. ej., en el asma o en la EPOC), el valor
del FEF25%-75% disminuye de manera desproporcionada. En la obs-
trucción de la vía aérea superior el VEMS1 disminuye en la mis-
ma proporción que el FEF25%-75%6. Los pacientes que tienen lesio-
nes de la vía aérea superior suelen mostrar una capacidad de
difusión normal y ninguna respuesta a los broncodilatadores, a
pesar de una obstrucción importante7.
Manifestaciones radiológicas
La radiografía simple ayuda poco al estudio de los pacientes que
tienen alteraciones faríngeas o laríngeas. La exploración de los
pacientes que tienen una posible epiglotitis aguda, un absceso
retrofaríngeo o una obstrucción por cuerpos extraños constituye la
principal excepción; en estos casos se efectúan radiografías latera-
les de los tejidos blandos del cuello. Las alteraciones intrínsecas de
la faringe y de la laringe se visualizan mejor con la TC o la RM8, 9.
Cuando se sospecha una alteración traqueal, la técnica inicial
de imagen es habitualmente una radiografía convencional de
tórax (posteroanterior y lateral)10. Para visualizar correctamente
la tráquea, el mediastino y los pulmones se precisa la aplicación
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 629

Normal Obstrucción Obstrucción

intratorácica extratorácica
V inspiratorio
V espiratorio variable variable

Orificio Obstrucción EPOC,

normal de 6 mm fija bucle flujo-volumen
a volumen corriente
V inspiratorio

y curva espiratoria
máxima
V espiratorio

Enfisema Asma Normal,

V inspiratorio

bucle flujo-volumen
corriente y curva
espiratoria
máxima
V espiratorio

120 100 80 60 40 20 0 120 100 80 60 40 20 0 120 100 80 60 40 20 0

Capacidad pulmonar total: % del valor teórico

FIGURA 15-1
Bucles flujo-volumen en diversas enfermedades obstructivas. El volumen se indica como porcentaje de la CPT teórica. Las dos
curvas inferiores de la derecha muestran un bucle flujo-volumen con ventilación a volumen corriente y una curva completa del
flujo-volumen espiratorio máximo de un paciente con EPOC y de una persona sana. Esta última muestra una reserva considerable de flujo
espiratorio mientras que el bucle flujo-volumen corriente del paciente con EPOC se solapa con la curva espiratoria máxima. (Modificado de
Miller RD, Hyatt RE: Obstructing lesions of the larynx and trachea: Clinical and physiologic characteristics. Mayo Clinic Proc 44:145-161, 1969.)

de un kilovoltaje (máximo) alto (de 120 a 150). Por desgracia, la
tráquea suele aparecer demasiadas veces como una «mancha cie-
ga» para el radiólogo, defecto que se corrige prestando especial
atención a esta zona. La TC, en particular la TC helicoidal, per-
mite conocer la localización y la extensión de la obstrucción tra-
queal, así como la presencia de lesiones mediastínicas. El uso de
imágenes tridimensionales con reconstrucción volumétrica me-
jora el diagnóstico de las alteraciones traqueales tempranas que
no se ven en las imágenes transversales convencionales11.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos de la obstrucción de la vía aérea superior
varían según la naturaleza de la lesión de base, su localización
y, hasta cierto punto, la edad del paciente. Como sería de espe-
rar, el síntoma cardinal es la disnea, bien de esfuerzo o de
reposo, lo que depende del grado de obstrucción. El estridor
también puede aparecer en reposo o durante el esfuerzo y tie-
ne carácter inspiratorio, espiratorio o mixto. Es frecuente la tos
no productiva.
Obstrucción aguda de la vía aérea superior
Considerando el pequeño calibre intraluminal y la mayor disten-
sibilidad de las vías aéreas superiores, los trastornos que produ-
cen una obstrucción aguda de la vía aérea superior afectan más a
los lactantes y a los niños pequeños. La manifestación clínica más
frecuente es la disnea, la ronquera y el estridor de comienzo
630 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

repentino. La causa de la obstrucción se suele reconocer en la
anamnesis. Así, la fiebre y la tos se dan, a menudo, en las infec-
ciones y los episodios previos de obstrucción, en el edema angio-
neurótico. A pesar de que las manifestaciones radiológicas varíen
según la causa concreta, la combinación de volúmenes pulmona-
res relativamente pequeños más una dilatación de la vía aérea
proximal a la zona de obstrucción debiera alertar al radiólogo
sobre el diagnóstico12.
Infecciones
Diversos microorganismos pueden ocasionar una obstrucción
aguda de la vía aérea superior como consecuencia de un edema
de la mucosa causado por líquido y células inflamatorias o por un
exudado intraluminal después de la ulceración del epitelio. La
faringitis y la amigdalitis agudas se asocian casi siempre a la pre-
sencia de estreptococos β-hemolíticos13 y en menos ocasiones a
los adenovirus y virus Coxsackie14, 15. La laringotraqueítis aguda
(crup) se debe fundamentalmente a los virus parainfluenza o sin-
citial respiratorio y produce un estrechamiento característico de
la tráquea subglótica; la traqueítis estafilocócica remeda este cua-
dro clínico16. La tos ferina se asocia a veces a una obstrucción de
la vía aérea superior y está producida por Bordetella pertussis y los
adenovirus17.
La epiglotitis aguda se debe en general a Haemophilus influen-
zae y, en ocasiones, a Staphylococcus aureus o Streptococcus pneu-
moniae18. Aunque habitualmente afecta a lactantes y niños
pequeños, también se observa en los adultos, en cuyo caso suele
pasar desapercibida19. Los datos radiológicos incluyen edema de
la epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, aritenoides, úvula y par-
tes blandas prevertebrales. La nasofaringe y la orofaringe tienden
a abombarse y se oblitera la fosita glosoepiglótica. Una cuarta
parte de los niños afectados experimenta una estenosis de la trá-
quea subglótica que remeda una laringotraqueítis aguda20. Los
síntomas iniciales incluyen dolor intenso en la faringe, dificultad
respiratoria y ronquera; puede haber estridor. La traqueítis bacte-
riana aguda es una causa rara, pero potencialmente mortal, de
obstrucción de la vía aérea superior21.
Muchas de las alteraciones que acaban de citarse se pueden
complicar con un absceso retrofaríngeo que, a su vez, da lugar a
una grave obstrucción de la vía aérea superior de lactantes y adul-
tos (figura 15-2).
Edema
El edema no infeccioso como causa de obstrucción aguda de la
vía aérea superior afecta de ordinario a la laringe. Puede deber-
se a traumatismos o a inhalación de gases irritantes nocivos,
pero se asocia casi siempre a edema angioneurótico22. Este últi-
mo puede tener un origen alérgico, hereditario o idiopático y se
acompaña con frecuencia de focos pruriginosos y no dolorosos
de tumefacción en los tejidos subcutáneos de la cara, manos,
pies y genitales; a veces se observa urticaria. El episodio lo pre-
cipitan algunos alimentos, sustancias inhaladas, picaduras de
abeja o fármacos, entre otros el ácido acetilsalicílico y los inhi-
bidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)23; no
obstante, la causa precisa sólo se reconoce en menos del 20% de
las ocasiones. La forma hereditaria se asocia a ausencia o altera-
ción de un inhibidor del primer componente del complemento
(inhibidor de la C1 esterasa). En general comienza en la infan-
cia y se caracteriza por episodios recidivantes, acompañados
muchas veces de retortijones24. Estos episodios pueden seguir a
traumatismos locales, como amigdalectomía o extracciones
dentales, o a disgustos. A veces el trastorno pone en peligro la
vida, aunque las medidas profilácticas surten efecto a largo pla-
zo24; el pronóstico del edema angioneurótico crónico no here-
ditario es favorable25.
El edema por lesiones térmicas de la vía aérea superior es fre-
cuente y es el responsable de muchas muertes relacionadas con
incendios26. Los pelos nasales chamuscados y la ronquera dan
algunas pistas diagnósticas que se confirman con las curvas flujo-
volumen inspiratorias y espiratorias y la laringoscopia con un

FIGURA 15-2
Absceso retrofaríngeo y mediastínico agudo. Mujer de 29 años que ingresó en el hospital por disnea progresiva, dificultades para la
deglución y pérdida de la voz desde 8 días antes. Se efectuó una traqueotomía de urgencia. En la radiografía lateral de las partes blandas del
cuello con rayo horizontal (A) se aprecia una gran acumulación de gas y líquido en el espacio retrofaríngeo, junto con la obliteración
completa del espacio aéreo de la hipofaringe y un desplazamiento anterior de la tráquea cervical. En la radiografía anteroposterior (B) se
aprecia una gran masa mediastínica que se proyecta sobre todo a la derecha de la línea media. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 631

instrumento de fibra óptica27; meses después de la lesión inicial
puede observarse una estenosis traqueal como consecuencia de la
fibrosis de la mucosa28.
Hemorragia retrofaríngea
en un bronquio principal y la atelectasia del pulmón contralate-
ral como consecuencia de la obstrucción completa de su bron-
quio principal. El médico no debe confundirse si ausculta mur-
mullo vesicular en el pulmón colapsado, pues se transmite desde
el pulmón contralateral normal o hiperinsuflado.

La obstrucción aguda de la vía aérea superior que produce una
hemorragia del espacio retrofaríngeo se asocia a multitud de cau-
sas, entre ellas la cirugía cervical, los traumatismos externos, la
angiografía carotídea, el cateterismo retrógrado transbraquial y
la erosión de una arteria como consecuencia de una infección o la
rotura de un aneurisma29, 30. La hemorragia también puede surgir
espontáneamente si el paciente sufre trastornos hematológicos
del tipo de hemofilia o leucemia aguda o si recibe tratamiento
anticoagulante31, 32.
Obstrucción crónica de la vía aérea superior
Contrariamente a la obstrucción aguda de la vía aérea superior,
a menudo sin una causa aparente, la enfermedad obstructiva
crónica suele diagnosticarse erróneamente como asma o EPOC.
La disnea es el síntoma habitual de presentación, pero puede
también aparecer un cor pulmonale de manera insidiosa o una
alteración del sueño. Los trastornos causantes son muy variados
(tabla 15-1).

Aspiración de cuerpos extraños Hipertrofia amigdalina y adenoidea

La obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños afecta más a
los lactantes y niños pequeños y también a los bronquios princi-
pales, si se compara con la vía aérea superior (véase página 744). Los
objetos que se aspiran habitualmente son partículas alimentarias,
como cacahuetes. La laringe de los adultos se puede obstruir por
cuerpos mayores, por ejemplo, trozos de carne parcialmente mas-
ticada (síndrome «coronario de los cafés») y puede ocasionar la
muerte inmediata (figura 15-3). Los grandes cuerpos extraños
intraesofágicos también producen obstrucción aguda por la com-
presión de la vía aérea adyacente33.
Colocación errónea del tubo endotraqueal
Este problema se observa sobre todo en el bronquio principal
derecho34. Los datos radiológicos son característicos: se ve el tubo
La hipertrofia de las amígdalas palatinas, hasta el punto de obs-
truir la vía aérea, se da sobre todo en la infancia35. A pesar de su
rareza, puede observarse hipoventilación alveolar con la consi-
guiente hipoxia, hipercapnia e hipertensión arterial pulmonar y
corazón pulmonar36. El aspecto radiológico característico se
corresponde con una masa elíptica lisa y bien definida de tejidos
blandos que desciende desde el paladar blando hasta la hipofa-
ringe; es frecuente la hipertrofia asociada de las vegetaciones ade-
noideas nasofaríngeas.
Enfermedades tiroideas
El bocio representa una causa bastante frecuente de obstrucción
de la vía aérea superior y se puede diagnosticar por las curvas flu-
jo-volumen, la TC, la RM o la ecografía37-39. La tiroiditis de Riedel,

A B

FIGURA 15-3
Obstrucción aguda de la vía aérea superior por un cuerpo extraño. En esta radiografía anteroposterior del cuello (A) se aprecia una opacidad
(flechas) del tamaño de una uva en el seno piriforme izquierdo, justo encima de las cuerdas vocales falsas. Este objeto se ve con mayor nitidez (flecha) en
una proyección lateral selectiva de las partes blandas del cuello (B). Esta mujer de 71 años había acudido con dificultad respiratoria aguda y se
encontraba cianótica y estuporosa. En la laringoscopia directa se observó una uva, cuya extracción permitió la mejoría inmediata. (Por cortesía del Dr. John
Fleetham, University of British Columbia, Vancouver.)
632 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

TABLA 15-1. Algunas causas de obstrucción crónica

de la vía aérea superior
Infección

Infección granulomatosa crónica por Klebsiella rhinoscleromatis

Papilomatosis laringotraqueal
Tejido ectópico
Timo o glándula tiroidea endotraqueales
Glándula tiroidea lingual
Neoplasias
Neoplasias primarias
Carcinoma epidermoide traqueobronquial
Neoplasias de la glándula traqueobronquial
Plasmocitoma
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Metástasis de carcinomas
Propagación directa de la neoplasia
Carcinoma tiroideo
Carcinoma esofágico
Quistes
Quiste del conducto tirogloso
Quiste broncógeno mediastínico
Laringoceles
Alteraciones osteomusculares
Anquilosis de la articulación cricoaritenoidea en la artritis reumatoide
Anquilosis de la articulación temporomandibular
Osteofitos cervicales FIGURA 15-4
Espondilitis anquilosante de la columna cervical
Estenosis traqueal después de una intubación. Imagen de la tráquea en
Alteraciones metabólicas una radiografía posteroanterior de tórax en la que se aprecia una estenosis
traqueal circunferencial localizada (flechas). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Acromegalia (macroglosia e hipertrofia de las partes blandas faríngeas) Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
Amiloidosis 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Mucopolisacaridosis
Alteraciones inmunitarias
Granulomatosis de Wegener geos45. La parálisis de las cuerdas vocales afecta sobre todo al flu-
Colitis ulcerosa
Policondritis recidivante
jo inspiratorio. La estenosis glótica espiratoria paradójica y el
estridor psicógeno episódico causados por la aproximación de las
Alteraciones vasculares cuerdas vocales durante la inspiración se pueden confundir con
Cayado aórtico derecho una obstrucción orgánica46, 47.
Arteria subclavia, innominada o carótida primitiva aberrantes
Anillo incompleto de la arteria pulmonar
Aneurisma aórtico Estenosis traqueal
Traumatismos Una de las causas más frecuentes de obstrucción crónica de la vía
Fibrosis traqueal secundaria a la intubación aérea superior es la estenosis traqueal secundaria a la intubación
o la traqueotomía48. Tiene lugar fundamentalmente en la zona
del estoma o del manguito hinchable. En este último caso el
mecanismo es la compresión de la mucosa traqueal entre el glo-
bo del manguito y el cartílago subyacente, con la necrosis poste-
rior de la mucosa y la posible fibrosis o destrucción del soporte
el cáncer de glándula tiroidea y el tejido tiroideo ectópico intra- cartilaginoso49. El aspecto radiológico se caracteriza por la este-
traqueal suponen causas más raras40, 41. nosis circunferencial de la luz traqueal (figura 15-4) o bien por
una membrana fina o una opacidad excéntrica y engrosada den-
Disfunción laríngea tro de la luz50. El estudio óptimo exige el uso de la TC helicoidal
(figura 15-5)51.
La disfunción laríngea, motivada por una menor actividad de Desde el punto de vista clínico, la mayoría de los pacientes se
los grupos musculares dilatadores o por una mayor actividad de los encuentra asintomática durante cierto tiempo después de retirar
constrictores, puede ocasionar una obstrucción aguda o crónica el tubo de traqueotomía. Al final hay una dificultad progresiva
de la vía aérea42. Las causas concretas son las enfermedades neu- para eliminar las secreciones y disnea de esfuerzo. Estos síntomas
romusculares, como la enfermedad de Parkinson y la miastenia pueden evolucionar hacia el estridor y una disnea llamativa de
grave43, 44 y la sección quirúrgica inadvertida de los nervios larín- mínimos esfuerzos50.

Neoplasias traqueales
En la tráquea rara vez asienta un cáncer primario. La inmensa
mayoría de las neoplasias son cánceres epidermoides y carcino-
mas adenoquísticos (véase página 371). Los tumores suelen visua-
lizarse como nódulos intraluminales de bordes lisos, irregulares o
lobulados o como un engrosamiento excéntrico o circunferencial
de la pared traqueal acompañado de estenosis luminal52. La TC
helicoidal y la RM ayudan a conocer su extensión53, 54. Los pacien-
tes refieren a menudo antecedentes de tratamiento por asma
durante mucho tiempo antes de establecerse el diagnóstico
correcto. También puede aparecer con frecuencia disnea, ronque-
ra, tos y sibilancias, al igual que hemoptisis. Si se coloca el este-
toscopio sobre la tráquea (y a veces sin él) se ausculta un estridor
característico. El estridor suele ser inspiratorio en las lesiones
extratorácicas y espiratorio en las intratorácicas.
Tráquea en «vaina de sable»
Los diámetros coronal y sagital de la columna de aire de la trá-
quea suelen ser bastante parecidos. La tráquea en «vaina de sable»
se caracteriza por una reducción notable del diámetro coronal y
un incremento del sagital, que se restringe a la porción intratorá-
cica (figura 15-6)55. La mayoría de los pacientes afectados son
fumadores con EPOC56 y tiene signos fisiológicos de obstrucción
de la vía respiratoria inferior más que de la superior. Se ignora
aún si la alteración es la consecuencia o la causa de la obstrucción
respiratoria57.
Policondritis recidivante
Esta enfermedad rara afecta al cartílago de numerosos lugares
del organismo, entre otros las costillas, el pabellón auricular, la
nariz, las articulaciones centrales y periféricas y el árbol tra-
queobronquial (véase página 494)58. Los efectos de la obstrucción
sobre las grandes vías aéreas pueden ser fijos o variables59. Estos
últimos se deben al aumento de la distensibilidad y a la flacidez
que produce la destrucción del cartílago, y motivan un colapso
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 633
FIGURA 15-5
Estenosis traqueal
postraqueotomía. En esta
reconstrucción tridimensional con TC
helicoidal en proyección
anteroposterior (A) y lateral (B) se
aprecia la estenosis traqueal (entre las
flechas). Las reconstrucciones se
efectuaron con una técnica de
sombreado superficial. (Por cortesía
de la Dra. Martine Remy-Jardin, Centre
Hospitalier Regional et Universitaire
de Lille, Lille, France.)
espiratorio de la vía aérea. La alteración de la vía aérea progresa
en ocasiones con rapidez, se intensifica y constituye la causa más
frecuente de muerte60. Conviene diagnosticar y tratar de inme-
diato esta lesión debido al efecto beneficioso de los corticoides61.
El signo radiológico habitual es una estenosis circunferencial
difusa de la tráquea y de los bronquios principales62; en la TC
también se aprecia un engrosamiento circunferencial leve de sus
paredes (figura 15-7)63, 64.
Traqueobroncopatía osteocondroplásica
La traqueobroncopatía osteocondroplásica es un trastorno raro
que se caracteriza por la presencia de nódulos de cartílago y de
hueso en la mucosa de la tráquea y de los bronquios65. En general se
reconoce como un hallazgo casual en la autopsia o durante la
broncoscopia66, 67. Se ignora la causa, pero se ha especulado con
que podría tratarse de la fase final de la amiloidosis o que podría
representar encondrosis que se originan en los anillos cartilagino-
sos traqueobronquiales68, 69. Los nódulos se ven como pólipos sési-
les numerosos que dan a la tráquea y a los bronquios un aspecto
arrosariado tanto en la autopsia como en la broncoscopia.
La manifestación radiológica habitual es un engrosamien-
to nodular o irregular de las paredes traqueal y bronquial (figu-
ra 15-8)70. En la TC se advierte además un engrosamiento nodular
con estrechamiento ondulante de la luz de la vía aérea (figura 15-9)71.
Casi ningún paciente sufre síntomas puesto que el grado de pro-
liferación osteocondromatosa no basta para inducir una esteno-
sis clínicamente significativa de la vía aérea. A veces hay disnea,
ronquera, tos, expectoración, sibilancias o hemoptisis72. El diag-
nóstico se puede establecer en la broncoscopia: las formaciones
espiculadas de hueso y cartílago producen una sensación de re-
correr un enrejado al hacer avanzar el instrumento.
Traqueomalacia
La traqueomalacia se caracteriza por la debilidad de la pared
traqueal y del cartílago de apoyo con la consiguiente facilidad de
colapsarse73. Se puede acompañar de traqueomegalia. Las cau-
634 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

A B

FIGURA 15-6
Tráquea en vaina de sable. En estas proyecciones posteroanterior (A) y
lateral (B) de tórax se aprecia un estrechamiento de la tráquea intratorácica
en el plano coronal (cabezas de flecha) y un ensanchamiento en el sagital
(flechas). Obsérvese cómo la tráquea extratorácica (flechas) tiene un aspecto
normal; la estenosis comienza en el desfiladero torácico superior.
C. La TC de otro paciente revela una estenosis coronal y un incremento
del diámetro sagital de la tráquea. También se ve enfisema y un nódulo de
2 cm de diámetro en el lóbulo superior izquierdo (que resultó ser un
carcinoma pulmonar). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
C Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1999.)

sas incluyen necrosis del cartílago después de la intubación,
malformación congénita de los anillos cartilaginosos, aumento
del tamaño de la glándula tiroidea, malformaciones vasculares,
traumatismos, infecciones crónicas o recidivantes, radioterapia
y policondritis recidivante74. La flacidez patológica se acompaña
de una ineficiencia del mecanismo de la tos con la consiguiente
retención de moco, neumonitis recidivantes y bronquiectasias.
Los síntomas incluyen estridor y disnea. Los estudios de imagen
revelan una dilatación de las vías aéreas conductoras durante la
inspiración y un colapso prematuro durante la espiración, tan-
to en la traqueomalacia como la traqueobroncomegalia73. La
modalidad preferida para el estudio definitivo es la TC espira-
toria75.
Traqueobroncomegalia
La traquebroncomegalia (síndrome de Mounier-Kuhn) se
caracteriza por una dilatación del árbol traqueobronquial que
puede extenderse desde la laringe hasta la periferia del pul-
món76. De causa incierta, su relación con trastornos del tejido
conjuntivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos77 y el síndrome
de Marfan78, hace pensar en un defecto del tejido elástico. En el
estudio anatomopatológico se observa afectación de las porcio-
nes cartilaginosa y membranosa de la tráquea y de los bron-
quios, y ambas poseen un tejido muscular y elástico atrofiado y
adelgazado79.
En el estudio radiológico (figura 15-10) el calibre de la trá-
quea y de los bronquios principales aparece aumentado y las
columnas de aire tienen un aspecto irregular y corrugado por la
protrusión del tejido mucoso y submucoso entre los anillos car-
tilaginosos («diverticulosis traqueal»). La TC y la RM permiten
identificar la dilatación (véase figura 15-10)80; la TC dinámica
pone de manifiesto el colapso de la vía aérea durante la espira-
ción81. A diferencia de la bronquiectasia, los bronquios dilatados
de los pacientes que sufren traqueobroncomegalia suelen tener
paredes finas.
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 635

FIGURA 15-7
Policondritis recidivante. En estas imágenes de la TC helicoidal se ve engrosamiento leve y calcificación de las paredes traqueales (flechas) (A)
y de los bronquios principal y del lóbulo superior derecho (B) (flechas). En las ventanas del pulmón (C) se aprecia el estrechamiento de la luz
bronquial. En la reconstrucción tridimensional con la técnica del sombreado superficial (D) se observa una estenosis bastante leve pero extensa
de la tráquea y de los bronquios principales, sobre todo el izquierdo. (Por cortesía de la Dra. Martine Remy-Jardin, Centre Hospitalier Regional et
Universitaire de Lille, Lille, France.)
636 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
FIGURA 15-8
Traqueobroncopatía osteocondroplásica. La visualización de la tráquea
en esta radiografía posteroanterior de tórax de un varón de 69 años
muestra el estrechamiento regular de la tráquea. La pared tiene un aspecto
nodular; no se observa ninguna calcificación evidente. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-9
Traqueobroncopatía osteocondroplásica. Esta TC (A) de un varón de 64 años muestra un engrosamiento nodular de la pared traqueal.
En las ventanas de tejido blando (B) se aprecia una calcificación extensa de los nódulos submucosos. Obsérvese que no está afectada la
porción membranosa posterior de la tráquea, que es un rasgo característico de la traqueobroncopatía osteocondroplásica. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Como ocurre en la traqueobroncomalacia, la traqueobronco-
megalia se asocia a un mecanismo ineficiente de la tos y neumo-
nías recidivantes82. La presencia de tos prolongada y de un ruido
intenso, áspero y desagradable en la auscultación de un paciente
que no puede expectorar las secreciones obliga a sospechar este
diagnóstico81.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
La apnea obstructiva se puede definir como la obstrucción com-
pleta de la vía aérea superior a pesar de esfuerzos respiratorios
mantenidos y que dura al menos 10 segundos83. La apnea central
es la ausencia de flujo y de esfuerzo respiratorio durante al menos
10 segundos. La apnea mixta comienza por el cese del esfuerzo
respiratorio pero continúa cuando el esfuerzo respiratorio cre-
ciente se dirige contra una vía aérea cerrada. La hipopnea es una
reducción pasajera que puede ser de origen central u obstructivo.
Las apneas obstructivas y mixtas caracterizan a los pacientes que tie-
nen el síndrome de la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (AOS),
que se describe en este capítulo. La apnea central pura se relacio-
na con alteraciones de los centros de control respiratorio de la
protuberancia y del bulbo y se comenta en el capítulo 23 (véase
página 914).
Características fisiológicas del sueño normal
El sueño repercute profundamente en la mecánica del aparato
respiratorio, el control de la respiración, el metabolismo y la
hemodinámica. Durante las dos fases iniciales del sueño sin
movimientos oculares rápidos (NMOR) la respiración
. es incons-
tante e irregular; la ventilación minuto media (VE) desciende y la
PCO2 alveolar y arterial aumentan ligeramente. Los períodos de
hiperpnea relativa pueden seguirse de una apnea central breve.
Durante las fases 3 y 4 (sueño de ondas lentas) la respiración se
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 637

FIGURA 15-10
Traqueobroncomegalia. En las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax se observa una gran dilatación de la tráquea y de los bronquios
principales. En la TC de alta resolución de la tráquea (C) y de los bronquios principales (D) se confirma la dilatación difusa de la tráquea, los dos
bronquios principales y los bronquios intraparenquimatosos. Obsérvese que los bronquios poseen paredes finas. El diámetro de la tráquea era de 3,3 cm
y el de los bronquios principales derecho e izquierdo, de 3 cm y de 3,4 cm, respectivamente. Este paciente tenía 21 años. (Tomado de Kwong JS,
Müller NL, Miller RR: Diseases of the trachea and main-stem bronchi: Correlation of CT with pathologic findings. Radiographics 12:645, 1992.)

torna muy regular y sigue dependiendo hasta un 5%-30% de la de
84, 85
. que la PaCO2 aumenta de 2 a 7 mm Hg
la vigilia, mientras . El
descenso de la VE es consecuencia del incremento de la resisten-
cia de la vía aérea más que de un descenso del estímulo respirato-
rio86. La respiración se torna de nuevo irregular cuando empieza
el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR, o REM en
inglés); la activación electromiográfica intercostal disminuye, al
igual que la aportación
. de la expansión de la caja torácica a VT.
En conjunto, la VE sigue disminuyendo con una fluctuación con-
siderable de la ventilación alveolar de una respiración a otra84.
La quimiosensibilidad ventilatoria a la hipoxia y a la hipercap-
nia disminuye en todas las fases del sueño87. Este descenso se
acentúa más durante el sueño MOR que durante el sueño
NMOR. La adaptación habitual y rápida a las cargas resistivas
externas disminuye87, de la misma manera que la velocidad de
depuración mucociliar y el umbral tusivo.
La última salvaguarda es el alertamiento, que reduce enseguida
la resistencia de la vía aérea superior y aumenta la sensibilidad de
las respuestas química y mecánica88. El umbral para el alertamien-
to y la activación de la respuesta a las modificaciones de los gases
sanguíneos varía mucho de una persona a otra; un umbral alto
podría constituir un factor de riesgo importante para la AOS89.
Epidemiología
La prevalencia calculada de la apnea obstructiva del sueño en la
población general depende del umbral diagnóstico escogido90.
Así, en un estudio en el que el diagnóstico se basó en la presencia
de ronquido habitual, pausas respiratorias durante el sueño y
somnolencia diurna notificadas en entrevistas telefónicas, se
observó la afectación del 3,5% de los varones y del 1,5% de las
mujeres91. Sin embargo, en otro estudio donde este trastorno se
638 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

definió por la presencia de más de cinco episodios de apnea por TABLA 15-2. Trastornos asociados a la apnea obstructiva
hora de sueño se reconoció una apnea obstructiva del sueño en el del sueño
11% de los varones y en el 6% de las mujeres92. Neurológicos
Una medida útil de la gravedad es el índice de apnea-hipop-
nea (IAH), que se define como el número de episodios de apnea o Enfermedad de Alzheimer
de hipopnea que motivan un descenso de la SaO2 del 4% o más por Enfermedad de Parkinson
Siringomielia
hora93. Un IAH superior a 10 suele tomarse como valor discrimina- Malformación de Arnold-Chiari
torio de la AOS. Con esta definición, los cómputos de la prevalencia Poliomielitis
han sido del 2,7% en un estudio de 1.510 varones italianos94 y del Neuropatías vegetativas
10% de los varones y del 7% de las mujeres en una investigación Hidrocefalia normotensiva
de 400 adultos australianos95. En el estudio de cohortes Wisconsin Neuropatía diabética
Síndrome de Shy-Drager
Sleep Cohort Study, en el que se examinó una muestra aleatoria de Deficiencia de maltasa
cerca de 600 varones y mujeres de 30 a 60 años, el 4% de los varones Mucopolisacaridosis
y el 2% de las mujeres padecía apnea obstructiva del sueño96. La pre- Síndrome de Alpert
valencia es mayor en los primeros años de la infancia y en la senec- Miastenia grave
Síndrome de Möbius
tud, así como en los afroamericanos y los hispanos97, 98. Síndrome del cromosoma X frágil
Muchos trastornos predisponen a la apnea obstructiva del sueño Complejo malformativo de Klippel-Feil
(tabla 15-2), en particular la obesidad. Aunque la apnea obstructiva Distrofia miotónica
del sueño pueda darse en personas de peso normal, del 60% al 90% Distrofia muscular de Duchenne
de los casos diagnosticados corresponde a obesos (con un índice de Síndrome de Gilles de la Tourette
Tetraplejía
masa corporal [IMC] superior a 28 kg/m2)90. Es más, la gravedad Síndrome de Rubinstein-Taybi
del trastorno aumenta conforme lo hace el IMC y el adelgazamien-
Metabólicos
to se acompaña de una mejoría espectacular99. Las mediciones de la
obesidad central y visceral, como un incremento entre la relación Obesidad
cintura-cadera y un aumento del perímetro del cuello, pronostican Hipotiroidismo
Acromegalia
a veces la apnea obstructiva del sueño mejor que el IMC100. Diabetes
Algunos datos indican que, si bien del 85% al 90% de los Tratamiento con hormona del crecimiento
pacientes diagnosticados en clínica son varones101, este desequili- Tratamiento con testosterona
brio sexual tan llamativo podría deberse a un sesgo diagnóstico102. Enfermedad de Cushing
En las mujeres el trastorno suele aparecer en el período posmeno- Osteomusculares
páusico. El embarazo también puede asociarse a este problema103.
Cifoescoliosis
Otros factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño son Tórax infundibuliforme
los antecedentes familiares del trastorno, una CV más baja y el Acondroplasia
consumo de tabaco, alcohol y medicamentos, como los sedantes. Fibromialgia
Enfermedad de Ollier (condromatosis ósea)
Etiología y patogenia Miscelánea
Insuficiencia renal crónica
La apnea obstructiva del sueño se debe a una pérdida del tono Hemodiálisis
muscular de la vía aérea superior durante el sueño, superpues- Síndrome de Marfan
ta a cierto grado de estrechamiento de la vía104. Los episodios Embarazo
de obstrucción y apnea suceden en todas las fases del sueño, en Síndrome de fatiga crónica
Traqueobroncomalacia y laringomalacia
especial en la segunda etapa del sueño NMOR y durante el sue- Síndrome carcinoide
ño MOR, momento en que las apneas suelen ser más largas y la Tumor obstructivo de la vía aérea superior
consiguiente desaturación arterial más profunda105. Los facto- Síndrome del párpado flácido
res patogénicos implicados incluyen la estenosis intrínseca Sarcoidosis
(anatómica) de la vía aérea, el colapso patológico de la misma, Reparación de la hendidura palatina
la disminución de los impulsos nerviosos y la falta de coordi-
nación de la activación de los músculos de la vía aérea superior
(figura 15-11)106.
estructura craneofacial por parte de los gemelos monocigóticos y
Factores genéticos dicigóticos109; es frecuente descubrir una anatomía craneofacial
desproporcionada en los familiares de los pacientes que tienen
Existen pruebas convincentes de que la apnea obstructiva del sue- apnea obstructiva del sueño110. El síndrome de Down es la enfer-
ño depende en parte de factores genéticos. De hecho, se cree que medad congénita que más veces se acompaña de este tipo de
el 40% de la variación del IAH se explica por este motivo107. Aun- apnea111, casi siempre secundaria a hipertrofia amigdalina. Según
que no esté clara la base de la contribución genética, es probable los datos de estudios con gemelos, aproximadamente el 70% de la
que participen genes asociados a la estructura craneofacial, la dis- variación de la obesidad es de tipo genético112; además, los genes
tribución de la grasa corporal, el control de la ventilación pulmo- contribuyen a la variabilidad interindividual en la distribución
nar y el control neural de los músculos de la vía aérea superior107. corporal de la grasa113. Los familiares de los pacientes que tienen
Se ha documentado la agregación familiar de este tipo de apnea apnea obstructiva del sueño muestran una menor respuesta ven-
en personas obesas y no obesas108 y se ha demostrado que el ron- tilatoria a la hipoxemia y un mayor aumento de la impedancia de
quido tiene un componente hereditario. En un estudio radiológi- la vía respiratoria como consecuencia de la carga inspiratoria, si se
co se observó una gran capacidad para heredar las medidas de la les compara con testigos coetáneos del mismo sexo114.
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 639

Factores Mecanismos Acontecimientos Acontecimientos Complicaciones

predisponentes subyacentes principales secundarios clínicas

• Alcohol • Inicio del sueño • Vibración del paladar

• Ronquido
• Sedantes • ↓ Actividad de blando
• Falta del sueño los músculos de la
• Hipertensión pulmonar
vía aérea superior • Estrechamiento de • Vasoconstricción
• Obesidad • Insuficiencia cardíaca
la vía aérea superior arterial pulmonar
• Sexo masculino derecha
• Testosterona • Vasoconstricción
• Antecedentes arterial sistémica • Hipertensión sistémica
• ↓ Tamaño • Apnea obstructiva
familiares
de la orofaringe
• Hipotiroidismo • Bradicardia vagal • Arritmias cardíacas
• Acromegalia • ↓ PO2, ↑ PCO2 ↓ pH • Isquemia e • Muerte repentina no
• Rasgos faciales irritabilidad cardíacas explicada
dismórficos
• ↑ Distensibilidad • Dilatación vascular
• Obesidad de la orofaringe cerebral • Cefalea matutina
• Alertamiento
• Obstrucción nasal del sueño
• ↑ Resistencia al flujo • Disfunción hipotálamo- • Disminución
• Rinitis crónica de la libido
aéreo corriente arriba hipofisotesticular
• IRA • Impotencia
• Reanudación
• Estimulantes del flujo aéreo • Estimulación
• Policitemia
respiratorios • ↑ Presión de la eritropoyesis
• Marcapasos inspiratoria negativa • Somnolencia diurna
diafragmático • Retorno al sueño • Alteración o lesión
cerebral excesiva
• Obesidad • ↓ PO2 inicial • Deterioro intelectual
• Enfermedad • Fragmentación del • Cambios de la
respiratoria sueño personalidad
• Vuelos en avión • ↓ Actividad de los • Falta de sueño • Trastornos de
• Grandes alturas quimiorreceptores profundo conducta
periféricos
• Sedantes • ↓ Excitabilidad del • Actividad motora
• «Epilepsia» nocturna
SNC excesiva

FIGURA 15-11
Patogenia de la apnea obstructiva del sueño. IRA, infección respiratoria alta; SNC, sistema nervioso central. (Modificado de una tabla elaborada por el
Dr. John Fleetham, Vancouver General Hospital, University of British Columbia, Vancouver.)

En un análisis de ligamiento de 66 familias en las que había un
probando con apnea obstructiva del sueño se hallaron pocas
pruebas de ligamiento del IAH y del IMC con diversos cromoso-
mas115; salvo con el locus 19p, las pruebas de ligamiento con el
IAH desaparecieron tras ajustar el IMC; todo ello hace pensar en
que factores genéticos compartidos y no compartidos explican la
susceptibilidad a la apnea obstructiva del sueño y a la obesidad.
De hecho, podría existir una vía causal común en la que intervi-
nieran uno o más genes reguladores del IAH y del IMC.
Factores endocrinos
Como se ha señalado anteriormente, la apnea obstructiva del sue-
ño afecta sobre todo a los varones; más aún, las mujeres que tie-
nen este trastorno muestran cifras elevadas de andrógenos y la
administración de andrógenos puede inducir un estado anómalo
en varones y mujeres que no tenían afectación previa116. Estas
observaciones, junto con el efecto estimulante ventilatorio cono-
cido de medroxiprogesterona, han llevado a proponer que el pre-
dominio masculino en la apnea obstructiva del sueño se relacio-
na con un efecto nocivo de la testosterona y con la ausencia del
efecto protector de la progesterona117.
Estrechamiento estructural
El estrechamiento estructural de la vía aérea superior constituye
uno de los principales factores de riesgo en la gran mayoría de los
pacientes que sufren apnea obstructiva del sueño con repercusión
clínica118. Los resultados de un estudio de 300 pacientes consecu-
tivos lo demuestran: el modelo predictivo que se basa en el IMC,
la circunferencia del cuello y ciertas medidas de la cavidad bucal
ofreció una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100%
para detectar la apnea obstructiva del sueño119.
Sólo una pequeña parte de las alteraciones estructurales se
detecta a primera vista120. La obstrucción de la vía aérea que
se produce durante la apnea del sueño ocurre, de ordinario, en la
orofaringe121. Aunque la obstrucción nasofaríngea no produzca
apnea por sí misma, puede precipitarla en virtud de las presiones
inspiratorias descendentes más negativas que surgen obligatoria-
mente122. La respiración bucal también acrecienta el riesgo de
apnea obstructiva del sueño, puesto que la apertura de la boca
tiende a desplazar la lengua hacia atrás y fomenta el cierre de la
vía aérea123.
La cefalometría (radiografía lateral de la cabeza y del cuello
con el uso de la técnica para tejidos blandos) ha revelado una
serie de alteraciones en la anatomía craneofacial y de las partes
blandas de la vía aérea superior que predisponen a la obstrucción de
este tramo de la vía durante el sueño y modifican la intensidad
de la apnea124. Se sabe que muchos pacientes tienen una mandí-
bula pequeña, situada posteriormente, una vía aérea posterior
estrecha, una lengua y un paladar blando grandes, un hueso hioi-
des descendido o una combinación de estas alteraciones. Se han
reconocido también diferencias en los parámetros cefalométricos
de algunos grupos raciales, hecho que podría tener relevancia
para la variación étnica en la prevalencia de la apnea obstructiva
del sueño ya mencionada125.
El depósito de tejido adiposo en los tejidos blandos que rodean
la faringe constituye una causa importante de estrechamiento
de la vía aérea superior. La circunferencia del cuello es una medi-
da clínica sencilla que refleja la obesidad de la vía aérea superior
y se correlaciona con algunas variables de las partes blandas que
se miden en la cefalometría126, 127. Además, predice la intensidad
640 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
de la apnea mejor que el IMC128. Estos datos indican que el efec-
to de la obesidad en la apnea obstructiva del sueño está mediado
por el depósito de grasa en el cuello128.
Podría también suceder que parte del estrechamiento faríngeo
de los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño fuera la
consecuencia más que la causa de la obstrucción. Muchos pacientes
presentan edema en las paredes de la faringe y en el paladar blan-
do, así como una úvula péndula106; se ha propuesto que la obstruc-
ción crónica y el ronquido causan un edema de estas estructuras.
Aumento de la distensibilidad
El incremento de la distensibilidad de la vía aérea superior es otro
factor patogénico importante129. Se puede medir durante el sue-
ño o la anestesia aplicando una presión negativa a la entrada de
la vía aérea y determinando la presión con la que se cierra la vía.
Se pueden aplicar presiones negativas de –25 cm H2O o más bajas
a personas sanas antes de que se produzca el cierre; sin embargo,
en los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño el cierre
ocurre con presiones tan altas como –0,5 cm H2O. La presión de
cierre es menos negativa en decúbito supino que en decúbito late-
ral130; la apertura de la boca aumenta la posibilidad de colapso131.
En cuanto se cierra la vía aérea, la presión para restablecer la per-
meabilidad aumenta como consecuencia de las fuerzas de adhe-
sión superficial. El cierre también se puede exponer dinámica-
mente mediante radioscopia digital132.
Disfunción neuromuscular
Diversos trastornos neurológicos se asocian a una mayor preva-
lencia de apnea obstructiva y también central del sueño133, 134. Los
músculos dilatadores de la vía aérea superior poseen una activi-
dad electromiográfica respiratoria tónica y fásica: la contracción
de estos músculos hace que las paredes de la orofaringe se tornen
rígidas y contrarresta, así, la tendencia de la vía aérea a la esteno-
sis en respuesta a la presión intraluminal negativa que se gene-
ra durante la inspiración. Este mecanismo protector se reduce
durante el sueño, así como con el consumo de alcohol y sedantes.
El sueño MOR comporta el mayor descenso de la activación y la
máxima vulnerabilidad frente al cierre de la vía aérea135. La pri-
vación de sueño y la hipoxia que motiva la apnea obstructiva
agravan todavía más la disminución de la actividad respiratoria
fásica de los músculos de la vía aérea superior y ocasionan una
obstrucción progresiva y fragmentan todavía más el sueño136.
Manifestaciones radiológicas
A pesar de que la visualización de la vía aérea superior facilite el
conocimiento de los mecanismos implicados en la apnea obs-
tructiva del sueño, desempeña una función limitada cuando se
trata de examinar casos concretos137. No obstante, la cefalometría
(figura 15-12), la TC o una combinación de ambas permiten
caracterizar las alteraciones de las partes blandas y de las estruc-
turas óseas de los pacientes que tienen apnea obstructiva del sue-
ño confirmada y ayudan a planear el tratamiento más adecua-
do138. Algunos investigadores han descrito, asimismo, que la
cefalometría separa con una precisión cercana al 80% a los ron-
cadores que tienen apnea del sueño de los que no la tienen139; sin
embargo, otros autores no han podido reproducir estos datos140.
Las dimensiones de la vía aérea superior se pueden evaluar
mediante reconstrucción tridimensional con TC y cine TC141. En
la mayoría de las personas el área transversal más estrecha de la
vía aérea superior se encuentra en la orofaringe (0,52 ± 0,18 cm2)
y se estrecha significativamente más en los pacientes que sufren
apnea obstructiva del sueño (figura 15-13). Otros datos de la TC
son el incremento del tejido adiposo o no adiposo de la pared
faríngea, el engrosamiento de la mucosa nasofaríngea y orofaríngea
y el aumento del tamaño del tejido linfático, la lengua o el pala-
dar blando142. Las dimensiones de la vía aérea superior y el
aumento de la grasa faríngea también se pueden examinar con la
RM143. En concreto, la RM ultrarrápida genera imágenes dinámi-
cas tridimensionales y permite visualizar el lugar del estrecha-
miento o cierre de la vía aérea144.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos principales de la apnea obstructiva del sueño
son el ronquido, las apneas observadas por la pareja y la somnolen-
cia diurna excesiva145. El ronquido es casi constante y suele preceder
al diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño, a veces durante
muchos años146. Sin embargo, este síntoma no es en absoluto espe-
cífico de la apnea obstructiva del sueño. Casi el 40% de los varones
y el 30% de las mujeres ronca de manera ocasional o habitual y esta
prevalencia es mucho mayor que la de la apnea obstructiva del sue-
ño147. Las descripciones de los patrones de sueño y de ronquido por
parte del cónyuge o de la pareja ayudan al diagnóstico. El ronquido
de las personas que tienen apnea obstructiva del sueño suele ser rui-
doso, irregular e interrumpido por períodos frecuentes de apnea.
Los períodos de apnea suelen terminar con un bufido ruidoso y la
actividad motora propia del alertamiento y luego se repite el ciclo.
Otro síntoma característico de la apnea obstructiva del sueño
es la somnolencia diurna excesiva. Su intensidad se correlaciona
con la de la apnea nocturna y la privación del sueño y se puede
calcular a través de una cuidadosa anamnesis y aplicando cues-
tionarios para medir la somnolencia diurna, como la escala
de somnolencia de Stanford148, la escala de somnolencia diurna de
Rotterdam149 y la escala de somnolencia de Epworth150.
Se han descrito tres grados clínicos de intensidad progresiva151.
En la primera categoría, somnolencia leve, la persona cae dormi-
da sólo al leer, ver la televisión o escuchar conferencias; si bien la
somnolencia se acentúa cuando la persona está más cansada de lo
habitual, no llega a desaparecer por completo después de una
noche de sueño «reparador». El paciente y los familiares no creen
que la somnolencia constituya ningún problema ni interfiera con
el trabajo del paciente. La segunda categoría, la somnolencia
moderada, se caracteriza por una hipersomnolencia inequívoca; el
paciente cae dormido no sólo cuando se relaja, sino también cuan-
do realiza actividades como la conducción de vehículos. El pacien-
te y sus familiares saben que la somnolencia excesiva constituye un
problema y dificulta el trabajo personal. La tercera categoría, la
somnolencia intensa, implica una hipersomnolencia extrema; el
paciente puede dormirse al hablar, comer o relatar los datos médi-
cos y es incapaz de trabajar y de conducir un vehículo.
La apnea obstructiva del sueño se acompaña de una mayor
prevalencia de hipertensión arterial, arteriopatía coronaria y sus
distintas complicaciones, y accidente cerebrovascular152-154. La
hipertensión se da en más de la mitad de los pacientes y es inde-
pendiente de la edad y de la obesidad155. A su patogenia contribu-
yen la contracción del músculo liso vascular que se relaciona con
la hipoxemia y la acidosis respiratoria, el aumento en la actividad
del sistema nervioso simpático y la mayor secreción de catecola-
minas156, 157. La vigilancia electrocardiográfica pone de manifiesto
que los episodios de apnea se asocian a menudo a isquemia mio-
cárdica158. Los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño
también muestran una gran incidencia de hipertrofia ventricular
izquierda y derecha en la ecocardiografía159. La apnea obstructiva
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 641

FIGURA 15-12
Radiografía de la vía aérea superior de
una persona normal y de un paciente
con apnea obstructiva del sueño. La
radiografía lateral de la cara y del cuello (A)
de una persona normal, después de ingerir
una papilla de bario para delimitar la parte
superior de la lengua (flecha grande),
muestra una orofaringe muy permeable,
una úvula normal (cabezas de flecha) y una
hipofaringe normal (flechas curvas). La
proyección similar de un paciente con
apnea obstructiva del sueño (B) pone de
relieve una orofaringe (flecha grande) y una
hipofaringe (flechas curvas) muy estrechas y
una úvula muy grande (cabezas de flecha).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
642 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
FIGURA 15-13
Tomografía computarizada de la vía aérea superior de una persona
sana y de un paciente con apnea obstructiva del sueño. La TC a la altura
de la orofaringe de una persona sana (A) muestra una orofaringe muy
permeable (flecha). La TC de un paciente con apnea obstructiva del sueño
aproximadamente a la misma altura (B) revela una reducción considerable del
área transversal de la vía aérea (flecha) y una úvula prominente (cabeza de
flecha). (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
del sueño puede empeorar la insuficiencia cardíaca en virtud de la
presión intratorácica negativa que surge durante los períodos de
apnea. Esta presión negativa se transmite a las cavidades del cora-
zón y actúa como un aumento de la poscarga, de la misma mane-
ra que lo haría el incremento de la presión arterial160.
La desaturación arterial de oxígeno que se asocia a los episo-
dios de apnea ocasiona hipertensión arterial pulmonar y aumen-
ta la poscarga del ventrículo derecho161. La hipertensión pulmo-
nar persistente aparece en un 15% a un 20% de los casos de apnea
obstructiva del sueño162, asociada en general a una EPOC163. Si
los episodios de apnea van precedidos de hipoxemia importante,
como puede ocurrir en las personas que tienen una enfermedad
pulmonar intrínseca, una apnea de duración parecida ocasionará
una desaturación más profunda164.
Además de la mayor incidencia de accidentes cerebrovascula-
res y de somnolencia profunda165, los pacientes que tienen apnea
obstructiva del sueño pueden presentar alteraciones cognitivas,
depresión y cambios de la personalidad166. Conviene recordar que
la apnea obstructiva del sueño puede darse también en pacientes
que han sufrido accidentes cerebrovasculares167. La cefalea, sobre
todo matutina, es bastante más frecuente en los roncadores y en
los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño que en los
testigos pertinentes168.
Un subgrupo de pacientes con apnea obstructiva del sueño
sufre el síndrome de Pickwick (o, como suele denominarse, el
síndrome de obesidad e hipoventilación). Estos pacientes suelen
manifestar una obesidad mórbida y experimentan una desatura-
ción arterial de oxígeno intensa no sólo por las noches, sino tam-
bién por el día, junto con hipercapnia diurna169; al final, aparece
un cor pulmonale. Se ha propuesto que la privación crónica de
sueño, combinada con la hipoxia y la hipercapnia nocturnas de es-
tas personas, altera el control respiratorio central normal170.
Diagnóstico
Aunque la apnea obstructiva del sueño se pueda sospechar por la
anamnesis, para el diagnóstico definitivo se precisa un estudio de
la respiración durante el sueño. El estudio polisomnográfico com-
pleto incluye la estadificación del sueño y la medición del esfuerzo
respiratorio, el flujo aéreo y las presiones parciales de los gases en la
sangre arterial (figura 15-14)101. La estadificación se realiza regis-
trando el electroencefalograma, el electrooculograma y el electro-
miograma de un músculo esquelético (casi siempre el submento-
niano). La frecuencia y la amplitud de las ondas cerebrales
constituyen las señales más importantes. El inicio del sueño MOR
queda marcado por ondas electroencefalográficas de baja amplitud
y frecuencia rápida, así como por los movimientos oculares rápi-
dos que se detectan en la electrooculografía. Del 20% al 25% del
sueño corresponde a MOR. Las fases varían a lo largo del sueño y
si éste dura 7,5 horas se producen por término medio 40 cambios
de fase. El esfuerzo respiratorio se determina con dispositivos que
miden el movimiento de la caja torácica y/o del abdomen o los
cambios de la presión intratorácica. El flujo respiratorio se puede
medir con un termistor, un micrófono, un neumotacógrafo o cual-
quier dispositivo que mida las fluctuaciones del CO2 espirado171.
Los cambios en la saturación arterial del oxígeno se pueden
registrar de forma incruenta con un oxímetro de oído de pulso o
de transmitancia. Las mediciones finales incluyen un electrocar-
diograma para registrar las arritmias cardíacas y una señal acús-
tica para detectar el ronquido.
Como el estudio nocturno completo del sueño es costoso y
laborioso, se han propuesto métodos más sencillos para detectar la
apnea obstructiva del sueño con repercusión clínica, del tipo del
análisis antropométrico, los cuestionarios172, los estudios abrevia-
dos del sueño173, la vigilancia nocturna domiciliaria174 y el registro
en vídeo175; asimismo, se ha propuesto una combinación de estos
métodos176. La British Thoracic Society ha indicado que si la satu-
ración arterial basal es mayor del 90% según la pulsioximetría, la
presencia de más de 15 episodios de desaturación de oxígeno del
4% por hora de sueño revela una apnea obstructiva177. Como
sucede con otras pruebas diagnósticas, el valor predictivo positivo
de la oximetría nocturna aumenta cuando se considera que la pro-
babilidad de apnea obstructiva del sueño previa a la prueba es alta,
a juzgar por los datos de la historia y de la exploración física177.
En la actualidad existen aparatos portátiles y sofisticados de
monitorización que permiten registrar en el propio domicilio el
estado del sueño, el electrooculograma, el electromiograma, la
saturación arterial, el flujo de aire y el esfuerzo espiratorio con una
precisión para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño
parecida a la de la polisomnografía178. Una estrategia valiosa en
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 643

EEG C3 –A1

EOG

EMG

EMG del músculo tibial anterior

ECG

Sonido

Flujo aéreo
30 segundos

Tórax

Abdomen

Suma

SaO2

FIGURA 15-14
Registro polisomnográfico en la apnea obstructiva del sueño. De arriba abajo, estas filas muestran el electroencefalograma (EEG), el
electrooculograma (EOG), el electromiograma (EMG) del músculo tibial anterior, el electrocardiograma (ECG), un registro de sonido para
detectar el ronquido (sonido), un trazado del flujo bucal de aire (flujo aéreo), registros del movimiento toracoabdominal y de su suma (suma)
mediante pletismografía de impedancia (Respitrace) y trazado de la saturación arterial (SaO2) con un pulsioxímetro. El flujo aéreo cesa poco
después de que comience el registro y se mantiene en cero durante unos 30 segundos (indica una apnea prolongada). La prueba de que este
trastorno se corresponde con una apnea obstructiva es el movimiento continuo de la pared torácica y del abdomen a pesar de la ausencia del
flujo aéreo. Al terminar la apnea se reanuda el flujo aéreo, que se acompaña de ronquido y de movimientos de los miembros inferiores (EMG
del músculo tibial) que hacen pensar en un alertamiento; no obstante, después de seis respiraciones sin ningún tipo de obstrucción comienza otro
período de apnea. Este aumento aparentemente paradójico en la saturación del oxígeno durante la apnea se debe a la latencia de este registro;
el aumento refleja el gran aumento breve previo de la respiración sin ningún tipo de obstrucción. Las apneas repetidas y los alertamientos
breves son característicos de la apnea obstructiva grave del sueño. (Por cortesía del Dr. John Fleetham, University of British Columbia.)

dos etapas es efectuar una monitorización portátil de la saturación ASMA

de oxígeno, del ronquido y posición corporal de determinados
pacientes a los que se selecciona sobre la base de la circunferencia
cervical, la presión arterial, el ronquido habitual y los episodios
nocturnos de ahogamiento y jadeo presenciados por testigos176.
Pronóstico
Aunque la apnea obstructiva del sueño comporte mayor mortalidad,
no está clara su contribución directa a este aumento, en parte por la
variación del diseño experimental de los estudios y en parte por el fac-
tor de confusión que suponen las enfermedades asociadas, como la
obesidad y la hipertensión179. Los primeros estudios sobre la morta-
lidad en la apnea obstructiva del sueño se centraron en pacientes
gravemente afectados a los que se remitió a centros clínicos, y se aso-
ciaron a estadísticas bastante alarmantes, sobre todo en varones
menores de 50 años (mortalidad del 10% durante un período de
8 años)180, 181. No obstante, en estudios más recientes se ha compro-
bado que la contribución de la apnea obstructiva del sueño a la mor-
talidad es más baja, sobre todo en las personas mayores182.
Según la Iniciativa Mundial del Asma (Global Initiative for
Asthma), el asma se puede definir así:
Trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea en el que
intervienen multitud de células, en particular los
mastocitos, los eosinófilos y los linfocitos T. Esta inflamación
produce episodios recidivantes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos en las personas vulnerables, sobre
todo por las noches y en las primeras horas de la mañana.
De ordinario estos síntomas se acompañan de una
limitación extensa, pero variable, del flujo aéreo que
revierte, al menos en parte, de manera espontánea o con el
tratamiento. La inflamación también aumenta la
reactividad de la vía aérea a una serie de estímulos183.
Como la inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad se dan
en otras enfermedades y como por regla general no se dispone de
información sobre la inflamación celular, esta definición tan
644 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
extensa apenas se utiliza en la práctica clínica cotidiana184. Sin
embargo, los elementos de esta definición son empleados por los
clínicos, los epidemiólogos y los investigadores. Para los clínicos
basta habitualmente con los síntomas y la prueba de una obs-
trucción respiratoria variable y parcialmente reversible. Proba-
blemente el método más adecuado para los estudios epidemioló-
gicos sean los cuestionarios de síntomas185.
El estrechamiento de la vía aérea en el asma es intermitente y
variable; puede darse una remisión completa entre las crisis aun-
que en general se detectan ciertas alteraciones funcionales con las
pruebas más sensibles186. El estrechamiento generalizado de los
bronquios y bronquiolos durante las crisis determina sibilancias
difusas que suelen acompañarse de disnea, incluso en reposo.
Aunque la reversibilidad se puede sospechar a partir de la anam-
nesis, debe confirmarse siempre de manera objetiva midiendo la
función respiratoria después de administrar un broncodilatador
o tras aplicar un ciclo de tratamiento antiinflamatorio187. El asma
debiera constituir un diagnóstico de exclusión; hay varias enfer-
medades que se acompañan de un cuadro clínico parecido, como
la bronquitis y la bronquiolitis agudas, la EPOC, las bronquiec-
tasias, la carcinomatosis linfangítica, la insuficiencia cardíaca
izquierda y la obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea
superior188.
A pesar de cierta superposición, cabe establecer dos grandes
categorías de asma, la extrínseca y la intrínseca.
Asma extrínseca. Esta forma se da en pacientes que tienen
atopia, término con el que se designa la predisposición genética
a responder, con una producción exagerada de IgE, a los antíge-
nos. La herencia es compleja pero casi siempre incompleta y las
pruebas aumentan considerablemente cuando los dos padres
sufren atopia. La prevalencia se eleva hasta aproximadamente los
20 años y luego empieza a declinar poco a poco. Las cifras máximas
de IgE se dan a los 14 años; la atopia y el asma de los lactantes y
niños pequeños son dos veces más frecuentes en el sexo masculi-
no189. Aunque los pacientes con asma extrínseca muestren en
todo momento atopia, conviene recordar que este término no es
sinónimo de asma. La atopia afecta a más del 30% de la pobla-
ción, mientras la incidencia de asma suele ser menor del 5%. Ade-
más, aunque la atopia afecte de manera sistemática a los dos
gemelos idénticos, cuando uno de ellos se encuentra afectado se
observa una discordancia frecuente en la aparición de síntomas
de asma y en la hiperreactividad bronquial inespecífica190.
Además de la atopia y de la elevación de los valores sanguíneos
de la IgE, el asma extrínseca se caracteriza por 1) una gran inci-
dencia de eccema y rinitis, 2) comienzo en las tres primeras déca-
das de la vida, 3) síntomas estacionales, 4) pruebas de provocación
cutánea y bronquial positivas frente a alergenos concretos y 5) ten-
dencia a la remisión en una fase posterior de la vida191.
Asma intrínseca. El asma intrínseca afecta a pacientes que no
muestran aparentemente atopia ni desencadenantes externos de
la broncoconstricción y podría constituir una entidad inmuno-
patológica propia192. Estos pacientes se caracterizan por 1) ser
mayores que los que tienen asma extrínseca, 2) no referir antece-
dentes familiares de asma ni de atopia (o, al menos, éstos resultan
menos convincentes), 3) ausencia de elevación de la IgE sanguí-
nea o de pruebas de provocación cutánea o bronquial positivas
frente a los alergenos, 4) aumento del número de eosinófilos en la
sangre y en el esputo, 5) aumento de la incidencia de enfermeda-
des autoinmunitarias y de autoanticuerpos contra el músculo
liso, 6) menor respuesta al tratamiento, 7) mayor riesgo de hiper-
sensibilidad al ácido acetilsalicílico y 8) tendencia a la persisten-
cia y la progresión de la enfermedad con la consiguiente obstruc-
ción fija al flujo aéreo191.
Epidemiología
El asma es una enfermedad muy frecuente y existen pruebas feha-
cientes de que su prevalencia, así como la prevalencia de otros
trastornos alérgicos, está aumentando en todo el mundo193. No
están claros los motivos194; la teoría más citada es la «hipótesis de
la higiene», según la cual la alta prevalencia de infecciones respi-
ratorias, infestaciones parasitarias o «mala higiene» protege de
alguna forma frente a la aparición de enfermedades atópicas195.
Con independencia del mecanismo protector, la migración del
mundo rural hacia las urbes se acompaña de un incremento en la
prevalencia del asma196.
Los cómputos de la prevalencia varían según la definición, la
región geográfica, la etnia y la edad. Si el diagnóstico de asma se
basa en la presencia de sibilancias en los 12 meses anteriores, la
prevalencia puede variar entre el 2% y el 5% en China y en Hong
Kong; entre el 10% y el 15% en Canadá, EE.UU. y el Reino Uni-
do, y entre el 20% y el 27% en Fiji, Australia y Chile197. Probable-
mente estas diferencias dependan más de factores ambientales
que de elementos genéticos198. Así, la menor incidencia de asma
en algunos países tropicales podría relacionarse con un efecto
protector de los altos valores de IgE en el suero que inducen las
infestaciones parasitarias199.
Los factores de riesgo más importantes para la aparición de
asma son la atopia, la exposición pasiva al humo de tabaco y la
bronquiolitis infantil200-202. Al parecer, el riesgo aumenta sobrema-
nera en las personas que tienen hipersensibilidad alérgica a deter-
minados alergenos, como los ácaros o los hongos del polvo domés-
tico (p. ej., género Alternaria)203. La prevalencia del asma alcanza el
máximo en la infancia y disminuye durante la adolescencia y la
vida adulta. Sin embargo, resulta difícil diagnosticar el trastorno
de los lactantes y niños pequeños: aproximadamente el 20% de
los lactantes tiene sibilancias durante las infecciones víricas que
ocurren en los tres primeros años de vida pero posteriormente no
presentan asma. Un segundo grupo de niños pequeños (el 10% de la
población), que también presenta sibilancias durante las infeccio-
nes víricas, muestra signos de atopia (valores altos de IgE en el sue-
ro, antecedentes familiares de alergia) y manifiesta un asma persis-
tente o recidivante204. La prevalencia del asma antes de los 10 años
es mayor en los niños que en las niñas205; luego, esta relación se
invierte. Además, las mujeres acuden más a los servicios de urgen-
cias y son ingresadas en mayor número por asma aguda grave206.
Consideraciones genéticas
A pesar de la abundancia de datos que revelan la función impor-
tante de la herencia en la patogenia del asma y las enfermedades
alérgicas207, la herencia no se ajusta al patrón mendeliano clásico
recesivo o dominante. El asma y la alergia son trastornos genéti-
cos complejos que precisan la presencia de más de un gen anó-
malo (es decir, la herencia es poligénica); las diferentes combina-
ciones de genes producen la enfermedad de las distintas personas
(es decir, hay heterogeneidad genética). Es más, para que se
exprese el fenotipo de la enfermedad se precisan asimismo facto-
res ambientales.
El fenotipo en los estudios genéticos de los trastornos genéti-
cos pueden ser los síntomas, la producción exagerada de IgE (prue-
bas positivas de punción epicutánea o concentración sérica) o la
hiperreactividad bronquial. Los datos de la contribución genética de
estos rasgos incluyen la observación de una mayor concordancia
entre los gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos208; así
ocurre con los síntomas de asma y las medidas del exceso de IgE y
se ve incluso cuando se cría a los gemelos en medios distintos.

Además, la prevalencia de la enfermedad aumenta en los familia-
res en primer grado de las personas afectadas209; la cifra se acerca
al 5% en la población general, mientras que en los familiares en
primer grado de los asmáticos se aproxima al 20%. Además, hay
pruebas de que la hiperreactividad respiratoria se hereda, aunque
también derive de la inflamación alérgica de la vía aérea210, 211.
Se han asociado numerosos lugares cromosómicos a los feno-
tipos asmático y alérgico212, 213. En algunos de estos loci se han
encontrado polimorfismos modificadores de la función de genes
que podrían estar implicados en la patogenia de la alergia y del
asma. Algunos ejemplos son los genes de la interleucina 4 y de la in-
terleucina 5, el del receptor de IgE de gran afinidad y el del recep-
tor β-adrenérgico. En otros loci se han localizado genes nuevos
desconocidos hasta la fecha. Así, por ejemplo, se encuentra el gen
ADAM33 del cromosoma 20, con actividades de integrina y
metaloproteinasa214, y una peptidasa especial del cromosoma 2q
que podría activar las quimiocinas215. Además de impartir riesgo
de alergia y asma, los polimorfismos de algunos genes pueden
modificar la gravedad del asma y la eficacia del tratamiento
antiasmático específico, por ejemplo con agonistas β-adrenérgi-
cos y preparados antileucotriénicos216, 217.
Características anatomopatológicas
En la autopsia los pulmones de los pacientes que fallecen por asma
se encuentran distendidos y los bronquios y bronquiolos están
taponados por moco viscoso que contiene material proteináceo,
así como células ciliadas epiteliales e inflamatorias, en su mayor
parte eosinófilos218. Las alteraciones histológicas de las paredes
bronquial y bronquiolar afectan al epitelio, la lámina propia, la
capa muscular de la mucosa y la submucosa219. La constelación de
alteraciones se conoce como remodelado de la pared de la vía aérea
y abarca cambios de la composición, la cantidad y la organización
de los elementos celulares y moleculares de la pared de la vía aérea
como consecuencia de la lesión y de la reparación crónicas220.
Las alteraciones epiteliales incluyen hiperplasia de las célu-
las caliciformes y desprendimiento de las células ciliadas, por lo
que sólo queda una capa de células basales221 (véase figura en
color 15-1). La túnica subepitelial del tejido conjuntivo, la lámina
reticular, está engrosada de forma habitual (engrosamiento de la
«membrana basal») como consecuencia del depósito de colágeno
y de fibronectina222. Puede existir edema, congestión y prolifera-
ción vasculares e infiltración de la lámina propia, la submucosa y
la adventicia por células inflamatorias223. El depósito de colágeno
en la capa subepitelial y en la adventicia posiblemente explique la
menor distensibilidad de la vía aérea que puede verse en los
pacientes asmáticos224. Otro rasgo característico es el aumento del
músculo liso, que se debe a la hiperplasia y la hipertrofia; este
incremento se acentúa en los pacientes que mueren de la enfer-
medad225, 226. Los eosinófilos son las células inflamatorias más
características y numerosas en la pared de la vía aérea (véase figu-
ra en color 15-1); sin embargo, también pueden aumentar los lin-
focitos, los macrófagos, los neutrófilos y los mastocitos227.
Patogenia
Mecanismos celulares
La alteración fisiopatológica básica que determina el estado fun-
cional y sintomático de un paciente asmático es el estrechamiento
de la vía aérea, que puede suceder por cuatro mecanismos: 1) con-
tracción del músculo liso de la vía aérea, 2) edema y congestión de
la pared de la vía aérea, 3) taponamiento de la luz de la vía aérea
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 645
por el moco y el exudado inflamatorio y 4) remodelado de la
pared de la vía aérea. En general resulta difícil, si no imposible,
saber en un momento determinado y ante un paciente concreto el
porcentaje de obstrucción de la vía aérea que produce cada uno de
estos mecanismos. No obstante, se puede concluir razonablemen-
te que si la obstrucción revierte poco después de inhalar un rela-
jante del músculo liso, la patogenia obedece a una contracción de
la musculatura lisa. Por otro lado, si la obstrucción responde
durante una serie de días a los corticoides y a otras intervenciones
terapéuticas, lo más probable es que se deba fundamentalmente al
edema y al taponamiento de moco. El remodelado de la vía aérea
puede tardar varios meses en revertir228.
Los síntomas de asma, entre otros las sibilancias, la tos y la dis-
nea, se deben tanto directa como indirectamente a la inflamación
aguda y crónica de la vía respiratoria. La causa más frecuente de la
inflamación es una respuesta alérgica a los alergenos inhalados229.
La primera interacción ocurre con las células dendríticas intraepi-
teliales, que procesan los antígenos y los presentan ante los linfoci-
tos T locales230. Los linfocitos T CD4+ se diferencian después hacia
subpoblaciones características: linfocitos TH1, que secretan interfe-
rón γ (INF-γ) y factor de necrosis tumoral β (TNF-β), y linfocitos
TH2, que secretan varias interleucinas. Estas citocinas TH2 estimu-
lan la producción de IgE contra el antígeno. Este último se une a los
receptores de IgE de los mastocitos, los basófilos y otras células
inflamatorias y desencadena una respuesta inmunitaria alérgica
cuando se expone en la siguiente ocasión a ese alergeno concreto.
La dotación genética determina qué subpoblación de linfocitos T
predomina, lo cual se modifica por la intensidad, el tiempo y el
modo de exposición a los alergenos y otros factores ambientales.
Las citocinas TH2 perpetúan la respuesta inflamatoria al ini-
ciar la quimiotaxis y la migración de las células inflamatorias cir-
culantes, en particular los eosinófilos, y activar las células resi-
dentes para que expresen y secreten moléculas que refuerzan la
inflamación. Las citocinas también activan la expresión de las
moléculas de adhesión, como la molécula de adhesión de las célu-
las vasculares 1 (VCAM-1) y la molécula de adhesión intercelular
1 (ICAM-1) de la superficie de las células endoteliales y epitelia-
les; estas moléculas de la superficie interaccionan con los ligandos
complementarios de las células inflamatorias potenciando su
adherencia y migración. Los demás elementos ambientales, como
los virus y el humo del tabaco, se pueden inhalar junto con los
otros alergenos patógenos; estos agentes pueden agravar la obs-
trucción respiratoria que produce la reacción inflamatoria alérgi-
ca en las personas que tienen predisposición genética.
La larga nómina de mediadores, citocinas, quimiocinas y pro-
teasas involucradas en la respuesta inflamatoria incluye la hista-
mina, las prostaglandinas, los leucotrienos, el factor activador pla-
quetario, la triptasa, la quimasa, la eotaxina, RANTES y las
proteínas catiónicas tóxicas derivadas de los eosinófilos, como la
proteína básica principal y la proteína catiónica de los eosinófi-
los231. Poseen diversos efectos, entre ellos el aumento de la per-
meabilidad vascular, la hipersecreción de moco, la quimiotaxis y
migración de las células inflamatorias y la contracción del múscu-
lo liso. El endotelio y el epitelio de la vía respiratoria contribuyen,
asimismo, a la reacción a través de la producción de óxido nítrico
y de endotelina232. Las taquicininas, como la sustancia P y las neu-
rocininas, se liberan a partir de terminaciones nerviosas aferentes
e inician la inflamación neurógena. Las células tisulares residentes,
entre otras los fibroblastos, las células musculares lisas y las célu-
las epiteliales, pueden producir citocinas quimiotácticas y tam-
bién factores de crecimiento como el factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF) y el factor de transformación y crecimien-
to β (TGF-β), que pueden impulsar el remodelado tisular233.
646 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

Hiperreactividad bronquial inespecífica Inhalación del agonista

• Tamaño de las partículas
Una de las consecuencias fundamentales de la inflamación • Patrón inspiratorio y
crónica de la vía aérea es la alteración estructural y funcional que espiratorio
• Geometría de la vía aérea
torna hiperreactiva la vía aérea frente a una serie de irritantes
Depósito pulmonar
inespecíficos (no alérgicos). Estas alteraciones son bastante
• Permeabilidad epitelial
irreversibles, por lo que la hiperreactividad de la vía aérea y los sín- • Depuración linfática y
tomas persisten aun cuando desaparezca el alergeno desencade- vascular
nante. Este tipo de hiperreactividad bronquial inespecífica (HBIN) • Inactivación
(hiperexcitabilidad bronquial) suele definirse en la práctica por Estimulación del MLR
una dosis o concentración –PD20 o PC20, respectivamente– de • Interacción entre agonista
metacolina o histamina inhaladas inferior a la que normalmente y receptor
produce un descenso del 20% del VEMS1234. • Aflujo de calcio
Aunque todos los estímulos que se emplean para desvelar la
Activación del MLR
hiperreactividad bronquial inespecífica se siguen en cierta medi- • Curva longitud-tensión
da de un estrechamiento de la vía aérea de las personas sanas, lo • Carga
que caracteriza a la hiperreactividad es la estenosis exagerada con • Cantidad de MLR
dosis o concentraciones mucho más bajas. Se observa un interés • Contractilidad
considerable por los mecanismos que subyacen a esta reacción, Acortamiento del MLR
puesto que muchos de los síntomas del asma se relacionan con su • Proporción de músculo
presencia. De hecho, los pacientes asmáticos responden excesiva- en la circunferencia de
mente a una gran variedad de agonistas farmacológicos y media- la vía aérea
dores y experimentan un estrechamiento exagerado de la vía res- ↓ Diámetro externo
piratoria tras la inhalación de contaminantes atmosféricos, polvo,
aire frío y seco y tras ciertas maniobras respiratorias como la ins- • Grosor de la pared
piración profunda o la espiración forzada hasta el volumen resi- • Secreciones
dual235; por eso, se considera que la hiperreactividad bronquial
inespecífica es una condición sine qua non de la enfermedad236. ↓ Luz de la vía aérea
Medición. Se han utilizado varios métodos para medir la hi-
perreactividad bronquial inespecífica, que se exponen en el capí- • Régimen de flujo
tulo 4 (véase página 183). Los asmáticos muestran un estrecha-
miento exagerado de la vía aérea cualquiera que sea la prueba que .
↑ RAW ↓ Vmáx
se utilice; sin embargo, se puede lograr una mayor diferenciación
entre los pacientes asmáticos y las personas sanas aplicando una
prueba que incluya la maniobra inspiratoria máxima (VEMS1, FIGURA 15-15
FEM o flujo espiratorio máximo en lugar de la resistencia de la Cascada de la reactividad de la vía aérea. MLR, músculo liso de la vía
vía aérea o pulmonar) porque, aparte de mostrar un estrecha- respiratoria; RAW, resistencia en la vía aérea. (Tomado de Fraser RS,
miento exagerado, la vía aérea de los pacientes asmáticos se dila- Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
ta menos después de una gran inspiración237.
Patogenia. Los diversos eslabones entre la estimulación del
músculo liso de la vía aérea, el estrechamiento de la vía aérea y el
incremento de la resistencia de la vía aérea se ilustran en el dia- 4. El músculo liso de la vía aérea está inervado por el sistema
grama de la figura 15-15. Las alteraciones en cualquier lugar de la nervioso vegetativo, de modo que la exageración del con-
cascada pueden causar, en teoría, un estrechamiento exagerado trol neural excitador o el fallo del control inhibidor podría
de la vía aérea de los pacientes asmáticos. Los posibles mecanis- contribuir a la hiperreactividad bronquial inespecífica241;
mos incluyen: entre los posibles mecanismos se citan el desequilibrio
entre los receptores colinérgicos M3 (excitadores) y M2
1. Dada la relación no lineal entre el radio de la vía aérea y su (inhibidores), la menor respuesta a los agonistas β-adre-
resistencia, todo factor que estreche la vía aérea, como el nérgicos242 o la menor inhibición no adrenérgica y no coli-
edema o el taponamiento de moco, exagerará el efecto de la nérgica de la broncoconstricción243.
contracción subsiguiente del músculo liso238. 5. El aumento de la cantidad del músculo liso de la vía aérea
2. El depósito de las partículas en aerosol del tamaño que se puede suponer un determinante esencial de la hiperreacti-
emplea para medir la reactividad de la vía aérea depende vidad bronquial inespecífica si se mantiene la capacidad de
del impacto; el depósito más central debido al flujo turbu- contracción244; de hecho, algunas pruebas indican que el
lento del aire por las vías aéreas ya estrechadas de los asmá- músculo liso se contrae más de lo normal245. Por razones
ticos podría facilitar la hiperreactividad239. análogas, el descenso de la carga muscular como conse-
3. La cantidad de fármaco que alcanza el músculo liso depen- cuencia del remodelado o del edema podría facilitar un
de del equilibrio entre la penetración en la mucosa y su acortamiento excesivo246.
eliminación por los vasos bronquiales, los linfáticos y la
degradación enzimática; como el epitelio respiratorio de Utilidad clínica. La hiperreactividad bronquial inespecífica es
los pacientes asmáticos se lesiona de forma característica, es tan característica del asma que en su ausencia cabe dudar del
posible que un mayor porcentaje del agonista inhalado lle- diagnóstico236. Ciertos pacientes con asma ocupacional no pre-
gue hasta el músculo liso240. sentan hiperreactividad bronquial inespecífica en el momento del

70
Asma moderada
60
VEMS1 (% de descenso)
Asma leve
50
40
30
20 Normal
10
0
0 1 10 100 1.000
Dosis de histamina (mmol)
FIGURA 15-16
Curvas de dosis-respuesta a la histamina. El descenso porcentual del
VEMS1 se representa frente a la dosis de histamina inhalada tanto para una
persona normal como para pacientes que tienen asma leve y moderada. Las
personas sanas y los pacientes que tienen asma leve suelen alcanzar una
meseta en la curva dosis-respuesta. Los pacientes que tienen asma
moderada no alcanzan la meseta a pesar del descenso del VEMS1 en un
60%. El asma se caracteriza por un desplazamiento de la curva dosis-
respuesta a la izquierda y un aumento de la respuesta máxima. (Modificado
de Woolcock AJ, Salome CM, Yan K: The shape of the dose-response curve to
histamine in asthmatic and normal subjects. Am Rev Respir Dis 130:71, 1984.)
diagnóstico; la falta obedece casi siempre a que la exposición al
agente nocivo tiene carácter remoto. Sin embargo, conforme se
prolonga la exposición, la reactividad suele acentuarse247. Tam-
bién se conocen pacientes que tienen una anamnesis de asma
poco clara y valores espirométricos normales en el momento de
la exploración, lo que impide examinar la respuesta a los bronco-
dilatadores; el análisis de la hiperreactividad bronquial inespecí-
fica de estos pacientes supone un complemento valioso para el
diagnóstico (figura 15-16)248. Esta medición está particularmen-
te indicada si el paciente sólo refiere tos crónica, puesto que la
presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica ayuda a pro-
nosticar si los síntomas del paciente responderán al tratamiento
antiasmático249. Las pruebas de hiperreactividad bronquial ines-
pecífica revisten menos interés para los pacientes que tienen una
obstrucción conocida; en tal caso, la anamnesis y la respuesta a
los broncodilatadores suelen aportar el diagnóstico250. Como el
tratamiento puede modificar la hiperreactividad bronquial, ésta
sirve igualmente de índice de la eficacia terapéutica y de la nece-
sidad de un tratamiento más o menos intensivo251.
A pesar de constituir un indicador muy sensible del asma, la
hiperreactividad bronquial inespecífica no posee demasiada
especificidad puesto que se observa en pacientes que tienen sar-
coidosis252, alveolitis alérgica extrínseca253 y EPOC254. Es más, en
algunos análisis de la reactividad de la vía aérea la incidencia de
hiperreactividad bronquial inespecífica es mayor que la del asma
diagnosticada en clínica255.
Moco y depuración mucociliar
Aunque el taponamiento de moco contribuye decisivamente a la
obstrucción respiratoria del asma, no existe ninguna alteración
concreta de la composición bioquímica ni de las propiedades vis-
coelásticas del moco de la vía aérea de los pacientes asmáticos256, 257.
De cualquier manera, se sabe que muchos supuestos mediadores
del asma aumentan la secreción de moco, como por ejemplo la his-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 647
tamina, las prostaglandinas y los productos del metabolismo del
ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa258, 259.
Las técnicas de radioaerosoles ponen de relieve una alteración
de la velocidad de depuración mucociliar de los pacientes que tie-
nen asma estable260, que se acentúa durante las crisis agudas261.
Este descenso de la depuración se relaciona con toda probabili-
dad con una producción exagerada de moco porque los media-
dores aumentan, de hecho, la frecuencia de batido ciliar262. De
cualquier modo, algunos pacientes que tienen asma presentan un
compuesto inhibidor ciliar en el esputo263. El tratamiento pro-
longado con corticoides mejora, como se ha comprobado, la
depuración mucociliar264.
Factores provocadores
Aunque el asma sea una enfermedad crónica, algunos agentes pue-
den causar empeoramientos y episodios agudos de disnea y sibilan-
cias. Algunos de los factores provocadores contribuyen a mantener
el proceso inflamatorio, además de producir un estrechamiento
agudo de la vía aérea (es decir, son inductores). Otros simplemente
estimulan el estrechamiento de la vía aérea por la hiperreactividad
bronquial inespecífica (es decir, son incitadores)265.
Alergenos
Ciertos antígenos específicos pueden desencadenar crisis asmáticas
en las personas sensibles. Estas personas presentan a menudo otras
manifestaciones de alergia, como rinitis alérgica y eccema, y suelen
obtener un resultado positivo en las pruebas de punción epicutá-
nea o intradérmicas frente a diversos alergenos. Esta hipersensibi-
lidad es frecuente y aparentemente la prevalencia está aumentan-
do266. En los análisis de la población general con pruebas cutáneas
se ha observado que cerca del 30% de las personas reacciona a al
menos un alergeno267. Muchas de estas personas están asintomáti-
cas y algunas sólo padecen rinitis. Además de las pruebas cutáneas,
la alergia específica frente al antígeno concreto se puede demostrar
mediante una prueba de provocación (inhalación) o analizando las
cifras sanguíneas de las IgE específicas para los distintos alergenos,
la denominada prueba RAST (radioalergoadsorción).
Los posibles antígenos ambientales son innumerables. Aunque
el polen de las gramíneas y de los árboles provoque reacciones
cutáneas y una respuesta a la inhalación en muchos pacientes que
tienen asma alérgica, no son causas frecuentes de las crisis asmáti-
cas. Los granos enteros del polen de ambrosía son demasiado
grandes para ser inhalados por la vía respiratoria baja; sin embar-
go, las partículas fragmentadas suelen causar rinitis alérgica y
asma268. Las esporas de los hongos constituyen una de las mayores
fuentes de alergenos transmitidos por el aire y su número suele
exceder hasta 1.000 veces el del polen. Las formas más frecuentes
corresponden a los hongos imperfectos, por ejemplo Alternaria,
Aspergillus, Cladosporium, Mucor y género Penicillium269.
Existen pruebas considerables de que los alergenos del hogar
suponen la causa más importante de asma alérgica crónica270. El
pelo de multitud de animales domésticos, entre otros los gerbos y
los cobayas, además de los gatos y perros comunes, puede inducir
síntomas oculares y nasales y también asma. Las proteínas proce-
dentes de una serie de insectos constituyen asimismo una fuente
notable de alergenos aéreos; los más potentes y ubicuos son los del
ácaro del polvo doméstico, Dermatophagoides pteronyssimus. Este
microorganismo crece en el polvo de las casas, sobre todo en
ambientes húmedos, y supone una causa importante de asma,
especialmente en la infancia271, 272. Otro insecto del interior que
parece importante es la cucaracha; de hecho, se ha propuesto que la
648 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
exposición a cifras elevadas de alergenos de cucaracha podría expli-
car la alta frecuencia de problemas de salud relacionados con el
asma en los niños que viven en el centro de las ciudades273.
Aunque la alergia al látex constituyre ante todo un riesgo ocu-
pacional (véase más adelante), su prevalencia está aumentando en
contextos diferentes; las personas afectadas suelen mostrar una
hipersensibilidad cruzada a alimentos como el aguacate, el plátano,
el kiwi y las castañas274. Aparte de los aeroalergenos, diversos antí-
genos proteínicos de los alimentos, sobre todo de los huevos, pes-
cado, frutos secos, especias y chocolate, pueden ocasionar alergia y
asma, especialmente en los niños. Pese a que los asmáticos asocien
los síntomas a la ingestión de alimentos concretos en un 20% de las
ocasiones, muy pocas veces se encuentran pruebas objetivas de su
incriminación275. Es bastante raro que las sibilancias representen la
única manifestación clínica de la alergia alimentaria; la mayoría de
las personas afectadas experimenta además eccema atópico, sínto-
mas gastrointestinales y angiedema o urticaria276.
La patogenia del asma mediada por los alergenos depende de la
unión de la IgE a los mastocitos de los tejidos y a los basófilos de
la sangre. Como ya se ha señalado, cuando se inhala o ingiere un
alergeno concreto y entra en contacto con el anticuerpo de la vía
aérea, induce la síntesis y liberación de los mediadores inflamato-
rios. Estos últimos determinan una contracción del músculo liso
de la vía aérea, un incremento de la permeabilidad de los vasos
bronquiales y del epitelio respiratorio, un aumento de la secreción
del moco respiratorio y la atracción de las células inflamatorias
hacia la vía aérea, además de su activación. Desde el punto de vis-
ta clínico, los pacientes experimentan una respuesta inmediata o
temprana que se caracteriza por broncoconstricción, que alcanza
el culmen a los 15-30 minutos y se sigue de un retorno a la nor-
malidad, aun sin tratamiento277. La intensidad de la broncocons-
tricción depende del grado de alergia y de reactividad bronquial
inespecífica278. La primera se puede medir con pruebas cutáneas
consecutivas o con RAST279 y se relaciona con la cantidad de IgE
específica y de mediadores liberados frente a una dosis concreta
del antígeno. La intensidad de la hiperreactividad bronquial ines-
pecífica determina el grado de estrechamiento bronquial que se
produce cuando se libera una cuantía determinada del mediador.
La respuesta temprana de algunos pacientes se sigue de una
respuesta tardía o retardada que surge entre 3 y 10 horas después
del estímulo inicial y que a veces persiste hasta 48 horas (figu-
ra 15-17). Esta respuesta tardía depende de la presencia de células
inflamatorias atraídas por los factores quimiotácticos que se libe-
ran durante la reacción inmediata. La provocación con un solo
antígeno inhalado se sigue en algunos casos de episodios recidi-
vantes de asma nocturna280. En ocasiones sólo se advierte una res-
puesta tardía al antígeno inhalado. Aunque al principio se pensa-
ba que la respuesta tardía podría estar mediada por anticuerpos
IgG, hoy se admite que es la consecuencia tardía de la interacción
inmediata entre la IgE y el mastocito.
Aparte de prolongarse más, la respuesta asmática tardía se dife-
rencia de la inmediata en la modulación por las maniobras far-
macológicas. Si se administran en concentración adecuada, los
agonistas β-adrenérgicos bloquean eficazmente la respuesta inme-
diata pero se muestran bastante menos eficaces frente a la reacción
tardía; por otro lado, los corticoides no modifican la respuesta
inmediata sino que atenúan la tardía, y el cromoglicato sódico y
los antileucotrienos bloquean tanto una como otra281, 282. La seme-
janza entre la anatomía patológica de la respuesta tardía y la del
asma crónica lleva a pensar que esta última podría ser un eslabón
entre las reacciones de hipersensibilidad inmediata y la enferme-
dad subaguda o crónica de la vía aérea que caracteriza a la mayo-
ría de los pacientes asmáticos. Esta vía final común de inflamación
Provocación antigénica
0
–5
–10
–15
DVEMS1 (%)
–20
–25
–30 Reacción inmediata:
inhibida por los Reacción tardía:
agonistas β2
–35 inhibida por los corticoides
y cromoglicato sódico
–40
–45
–50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 48
Tiempo (horas)
FIGURA 15-17
Respuesta alérgica inmediata y tardía de la vía aérea. Esta gráfica
ilustra la respuesta de un paciente asmático a la provocación con un
antígeno específico al que es alérgico: puede aparecer broncoconstricción
inmediata que suele desaparecer antes de 1 hora y se sigue de una reacción
tardía que empieza entre 3 y 10 horas después de la provocación y que
a veces dura 24 horas. Los agonistas β-adrenérgicos inhiben eficazmente
la reacción alérgica inmediata pero modifican menos la respuesta tardía.
El cromoglicato sódico suprime la respuesta tanto inmediata como
tardía, mientras que el tratamiento con corticoides atenúa
la respuesta tardía pero no influye en la inmediata.
respiratoria explicaría, asimismo, la semejanza entre la función de
la vía aérea y la anatomía patológica de los pacientes asmáticos
cuya enfermedad se desencadena por mecanismos no alérgicos283.
Cuando tiene lugar la interacción entre el anticuerpo IgE y el
antígeno de los mastocitos del organismo aparece la anafilaxia.
El estrechamiento de la vía aérea debido a la liberación local de
mediadores en la citada vía sólo es un componente de la respues-
ta generalizada; la hipotensión y la obstrucción de la vía aérea
superior que produce el edema cumplen una función bastante
más importante. La anafilaxia puede suceder tras la administra-
ción oral o parenteral de fármacos, en particular de la penicilina.
Otras causas incluyen las picaduras de abejas y avispas y la admi-
nistración parenteral de medios de contraste yodados. Este estado
puede llevar a la muerte inmediata, casi siempre por asfixia secun-
daria al edema laríngeo o por broncoconstricción aguda.
Ejercicio
El asma inducida por el ejercicio (AIE) ocurre cuando el estrecha-
miento de la vía aérea acompaña a un ejercicio moderado o vigo-
roso284. Se puede definir, en concreto, como el descenso del VEMS1
o del FEM superior al 10% o la disminución de la conductancia
específica de la vía aérea (SGaw), el FEF25%-75%, o el Vmax50 por
encima del 35%. Más que una forma separada de asma, este tipo
de asma debe considerarse como un desencadenante de estenosis
de la vía aérea en los pacientes asmáticos. De hecho, se da en el
70% al 80% de los enfermos asmáticos que realizan un ejercicio
al 80%-90% de la carga máxima durante 6-8 minutos285. El broncos-
pasmo suele alcanzar el máximo a los 5-12 minutos del cese del
ejercicio y remite espontáneamente al cabo de 30 a 60 minutos. La

mayoría de los pacientes muestra refractariedad a la inducción de
un segundo episodio similar durante unas 2 horas.
La observación de que el estrechamiento de la vía aérea se puede
suprimir por completo si se calienta el aire inspirado durante el
ejercicio hasta la temperatura corporal y se satura de vapor de agua
(37 °C y un contenido de agua de aproximadamente 46 mg/l) ha
supuesto un gran avance en el conocimiento de este tipo de asma286.
De hecho, el grado de obstrucción de la vía aérea tras una exposi-
ción idéntica al ejercicio se puede modificar alterando las condicio-
nes del aire inspirado: cuanto más frío y seco sea el aire que se res-
pira durante el ejercicio, mayor será la respuesta ulterior287. Es más,
no es necesario realizar ejercicio para desencadenar el «asma indu-
cida por el ejercicio», puesto que esta respuesta se puede reproducir
con la hiperventilación isocápnica de aire no acondicionado288. Si se
mantienen las mismas condiciones del aire inspirado se observa una
relación dosis-respuesta entre la ventilación pulmonar y la intensi-
dad de la broncoconstricción de los pacientes asmáticos, indepen-
dientemente de que la broncoconstricción se acompañe de ejercicio
o de hiperventilación isocápnica (broncoconstricción inducida por
la hiperventilación). Se puede observar una refractariedad similar
a la provocación posterior para grados emparejados de hiperven-
tilación isocápnica289. El grado de broncospasmo de algunos
pacientes en respuesta al ejercicio o a la hiperventilación isocápnica
depende de la cuantía de la respuesta bronquial inespecífica290.
Estas observaciones han llevado a concluir que el asma induci-
da por el ejercicio se relaciona con una respuesta exagerada al
enfriamiento o con la sequedad de la vía aérea. Cuando la tempe-
ratura y el contenido de agua del aire inspirado son inferiores a
37 °C y una humedad relativa del 100%, respectivamente, el calor
y el agua desaparecen del tracto respiratorio. Durante la ventila-
ción pulmonar en reposo, sobre todo si se respira por la nariz, el aire
inspirado se calienta y humidifica antes de alcanzar la glotis, y el
enfriamiento o la sequedad se restringen a la parte superior de la
vía aérea. Sin embargo, durante el ejercicio o la hiperventilación
isocápnica el aire no acondicionado puede llegar hasta los pulmo-
nes y enfriar y secar el árbol traqueobronquial. Se sigue ignoran-
do si el enfriamiento de la vía aérea inferior o el secado del líquido
de la superficie desencadenan el asma inducida por el ejercicio y la
broncoconstricción inducida por la hiperventilación291. No obs-
tante, cuando se modifica la temperatura y el contenido de agua
del aire inspirado hasta completar el espectro de las pérdidas de
calor y agua en la vía respiratoria, la magnitud del broncospasmo
se correlaciona más con la pérdida calculada de agua que con la de
calor292. La hipótesis de que el secado, con la hiperosmolaridad
consiguiente del líquido superficial, representa el estímulo esencial
se ha reforzado a través de estudios en los que la inhalación de
aerosoles hiperosmolares desencadenó una broncoconstricción en
pacientes que tenían asma inducida por el ejercicio293.
La broncoconstricción que los pacientes asmáticos muestran
en respuesta a la ventilación pulmonar con aire no acondicionado
no parece deberse a un defecto del acondicionamiento del aire ins-
pirado, sino más bien a una respuesta anómala a un estímulo nor-
mal. Las personas sanas probablemente no respiran un aire mejor
acondicionado porque cuando se emparejan los valores de venti-
lación pulmonar y las condiciones del aire inspirado se obtiene un
enfriamiento equivalente de la vía aérea294. Para valores idénticos
de ventilación pulmonar y de condiciones del aire inspirado, la
respiración nasal determina un enfriamiento y una broncocons-
tricción de la vía aérea mucho menores que la respiración bucal295.
Se ignora el mecanismo exacto por el que el enfriamiento o el
secado de la vía aérea determinan una estenosis de esta última.
Entre las posibilidades se encuentran la liberación de mediadores
como la histamina y el factor quimiotáctico de neutrófilos de la
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 649
anafilaxia por parte de los mastocitos u otras fuentes296, la estimu-
lación de los receptores aferentes297, un efecto directo sobre el
músculo liso298 y la dilatación vascular y el edema de la mucosa299.
Del 50% al 80% de los pacientes asmáticos con asma inducida
por el ejercicio presenta un período refractario después de la pro-
vocación, durante el cual la práctica de un ejercicio análogo no
produce ninguna respuesta o sólo una reacción atenuada300. El
grado de atenuación de la segunda respuesta depende de la inten-
sidad del ejercicio inicial y del tiempo. El asma inducida por el
ejercicio es considerablemente menor a los 30 minutos del episo-
dio inicial; sin embargo, el efecto protector desaparece por com-
pleto a las 4 horas301. No se tiene una explicación exacta del perío-
do refractario, aunque algunas pruebas revelan un descenso
relativo o una liberación atenuada de los mediadores de los mas-
tocitos302, así como la liberación de prostaglandinas broncodila-
tadoras después del ejercicio.
El ejercicio y la hiperventilación isocápnica de aire frío, seco o
frío y seco produce tos además de broncoconstricción. La crono-
logía de la tos se parece a la de la broncoconstricción: el máximo
sucede a los 5 minutos del ejercicio o de la hiperventilación y dura
aproximadamente 30 minutos. Se correlaciona mejor con las pér-
didas respiratorias de agua que con las de calor y afecta tanto a las
personas sanas como a los asmáticos. La tos también se da en res-
puesta a la inhalación de aerosoles hipertónicos, es decir, el estí-
mulo depende del cambio en la osmolaridad del líquido de la vía
aérea como consecuencia de la pérdida de agua por evaporación.
Infecciones
Las infecciones víricas de la vía respiratoria pueden revestir con-
secuencias importantes. Si el adulto se encuentra, por lo demás,
sano, la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) o por el
virus de la gripe A o la vacunación con virus vivos atenuados
determina un cambio pequeño pero mensurable y pasajero de los
flujos y de la reactividad farmacológica303. La vacunación con
virus de la gripe destruidos por el calor o atenuados y vivos, así
como la infección natural por el VRS, los rinovirus y el virus de
la gripe A determinan un aumento de la hiperreactividad bron-
quial inespecífica en los pacientes asmáticos304. Las personas alér-
gicas experimentan síntomas más graves de «resfriado» en res-
puesta a una infección rinovírica experimental que los testigos no
alérgicos, lo que lleva a pensar en cierta sinergia entre la inflama-
ción inducida por el virus y por el alergeno305.
El efecto de los virus, a la hora de provocar la broncoconstric-
ción, lo acusan más los niños; en algunos estudios las infecciones
víricas se han asociado a agudizaciones asmáticas de hasta un 70%
de los niños306, pero tan sólo de un 10% de los adultos307. No está
claro el mecanismo por el que la infección precipita las crisis. Se
ha propuesto la interacción con nervios colinérgicos o sensitivos,
la lesión epitelial y la estimulación de la síntesis de citocinas308. Es
posible que el edema de la pared de la vía aérea y el aumento de las
secreciones en el interior de su luz disminuyan todavía más el cali-
bre de las vías, de por sí estrechadas. Cabría también la posibilidad
de que la inflamación de la mucosa que se asocia a la infección
motivara una contracción del músculo liso de la vía aérea secun-
daria a la liberación de mediadores por las células inflamatorias.
Además de inducir crisis en personas con asma conocida, hay
pruebas de que las infecciones víricas predisponen a la aparición
de la enfermedad. Hasta la mitad de los niños con un episodio de
bronquiolitis por el virus respiratorio sincitial durante la lactan-
cia presenta sibilancias recidivantes y asma309; más aún, cuanto
más grave es el episodio inicial de bronquiolitis, mayor es el ries-
go posterior310. No están claros los mecanismos por los que la
650 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
infección podría desencadenar un asma posterior. En algunos
casos el episodio de bronquiolitis puede ser la primera crisis
asmática de un niño con predisposición genética311. Otra posibi-
lidad es que la bronquiolitis altere la respuesta inmunitaria pos-
terior a los aeroalergenos o que el genoma vírico persista o se
haga latente dentro de la vía aérea, estableciendo así un estímulo
inflamatorio potencialmente duradero312.
Los conocimientos acerca de la relación entre las infecciones
respiratorias y el asma se han complicado tras el auge de la hipó-
tesis de la higiene, que subraya la importancia de las infecciones
respiratorias tempranas y frecuentes para prevenir el asma alérgi-
ca posterior313. Quizá las infecciones protejan frente a la apari-
ción de asma alérgica pero precipiten crisis en los pacientes que
sufren la enfermedad266.
Analgésicos
El ácido acetilsalicílico (AAS) y otros analgésicos y antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE), como indometacina, pueden desenca-
denar crisis en el 5% al 30% de los pacientes asmáticos314, 315. El
prototipo de paciente sensible al ácido acetilsalicílico es una mujer
sin atopia, mayor de 20 años, con una larga historia de rinitis
perenne y pólipos nasales316. El asma y la rinitis de larga evolución
suelen preceder a la aparición de la hipersensibilidad; la intoleran-
cia se acentúa con la edad y se multiplica por seis a partir de los
50 años, en comparación con las personas menores de 20 años317.
Más de la mitad de los pacientes presenta eosinofilia periférica,
pero la concentración sérica de IgE suele ser normal y no se detec-
ta IgE específica dirigida contra el ácido acetilsalicílico315.
Los síntomas y los signos surgen entre 20 minutos y 3 horas des-
pués de la ingestión. Se conocen dos tipos de respuesta: una predo-
minantemente respiratoria y otra urticarial y angioedematosa. Rara
vez concurren ambas315. La respuesta respiratoria está dominada
por la broncoconstricción y puede ser grave y mortal; en general se
acompaña de rinitis y conjuntivitis. El diagnóstico se confirma rea-
lizando provocación al paciente, preferentemente por vía oral318.
El mecanismo más verosímil de la broncoconstricción causa-
da por los fármacos es el bloqueo del metabolismo del ácido ara-
quidónico por la vía de la ciclooxigenasa (COX-1)319. Esta hipóte-
sis se apoya en la observación de que el grado de broncospasmo
inducido in vivo por los fármacos es proporcional a su capacidad
de retrasar la síntesis in vitro de prostaglandinas320. Por otro lado,
paracetamol, salicilato sódico y los trisalicilatos poseen poca acti-
vidad anti-COX y se pueden administrar sin problemas a la
mayoría de los pacientes que tienen sensibilidad a ácido acetilsa-
licílico321. Los nuevos inhibidores de la COX-2 también resultan
aparentemente seguros para las personas sensibles a este medica-
mento322. Se ha propuesto que los AINE inducen sus efectos redu-
ciendo de inmediato la síntesis de prostanoides broncodilatado-
res323, pero es más probable que el bloqueo de la enzima COX-1
derive una mayor cantidad de ácido araquidónico hacia la vía
metabólica de la lipooxigenasa y se acumule un exceso de leuco-
trienos broncoconstrictores324.
Reflujo gastroesofágico
El asma se asocia a frecuencia al reflujo gastroesofágico (RGE);
según estiman algunos investigadores, la concordancia oscila entre
el 30% y más del 80%325. Hay pruebas de que el reflujo puede indu-
cir el asma y de que el asma puede empeorar el reflujo. Es posible
que el reflujo desencadene una estenosis de la vía aérea en las per-
sonas sensibles como consecuencia de un broncospasmo reflejo
secundario a la estimulación de nervios aferentes del esófago o de
la faringe o bien por la aspiración directa de una pequeña cantidad
del contenido esofágico, o por ambas circunstancias326. Cuando se
instila ácido en el esófago de los pacientes asmáticos se produce
una broncoconstricción, sobre todo en aquellos que tienen sínto-
mas de esofagitis327. Se ha propuesto que el reflujo gastroesofágico
contribuye al deterioro nocturno del asma puesto que el decúbito
y la disminución del tono del esfínter esofágico interior durante el
sueño potencian el reflujo328. Pese a su resultado poco uniforme329,
el tratamiento antirreflujo reduce, al parecer, los síntomas respira-
torios causados por el reflujo gastroesofágico330 y, según algunos
datos, mejora la función respiratoria a largo plazo331. Asimismo, se
observa una fuerte relación entre la tos y el reflujo gastroesofágico
de los pacientes asmáticos; sin embargo, el reflujo gastroesofági-
co también se asocia a la tos de personas no asmáticas325.
Emociones
Cuesta evaluar la influencia de los factores psicológicos como
desencadenantes de las crisis asmáticas332. Algunos pacientes que
tienen asma presentan cierta inestabilidad emocional y depen-
dencia, casi siempre a raíz de la enfermedad más que como ele-
mento que predisponga a su aparición. La sugestión puede indu-
cir una broncoconstricción y broncodilatación leves, sin duda por
modificaciones de la actividad vagal colinérgica333. Los pacientes
asmáticos experimentan con frecuencia hiperventilación genera-
da por la ansiedad. De hecho, se puede establecer un círculo
vicioso porque la propia hiperventilación produce broncocons-
tricción como consecuencia de la hipocapnia y del secado de la
vía aérea, lo que tiende a acentuar la ansiedad334. A pesar de las
pruebas de los efectos neurales sobre la respuesta inmunitaria, la
resistencia a la infección y la función endocrina, elementos que
podrían influir todos ellos en la aparición del asma335, no hay
pruebas directas de que la interacción psiconeural contribuya a
los procesos fisiopatológicos básicos causantes del asma.
Ambiente
Es evidente que concentraciones bajas de contaminantes quími-
cos atmosféricos pueden ocasionar alteraciones funcionales a los
pacientes que tienen vías aéreas hiperreactivas336. De hecho, en
unos estudios epidemiológicos de áreas industriales se ha com-
probado que los síntomas de asma y los ingresos hospitalarios
aumentan durante los períodos de contaminación fuerte337, que a
veces revisten carácter estacional338. Las principales sustancias
químicas atmosféricas respirables que influyen en la función pul-
monar son el ozono y los óxidos de azufre y de nitrógeno.
La inhalación del dióxido de azufre (SO2) en concentraciones
de 0,5 ppm a 1 ppm por personas sanas determina una bronco-
constricción leve, pasajera y asintomática, pero sólo cuando estas
personas realizan ejercicio durante la exposición y aumentan con
ello la dosis de SO2 que llega a la vía respiratoria339. Como cabe
esperar, los pacientes asmáticos son más sensibles que las perso-
nas sanas. Una concentración tan baja como 0,25 ppm puede
producir una obstrucción detectable durante un ejercicio sua-
ve340; un ejercicio intenso con 0,4 ppm o 0,5 ppm de SO2 duran-
te 5 minutos causa un empeoramiento sintomático pasajero
(seguido de recuperación en 24 horas)341.
El ozono reduce el flujo y los volúmenes espiratorios, por
ejemplo, la CPT, de manera proporcional a la dosis tanto en las
personas sanas como en los asmáticos, es decir, es el gas irritante
más potente342. Como sucede con el SO2, sus efectos aumentan
con el ejercicio. La exposición al ozono, aun breve, incrementa la
reactividad inespecífica subsiguiente de la vía aérea de las personas

sanas343; los resultados de algunos estudios con animales y seres
humanos indican que el efecto está mediado por una inflamación
de la vía aérea344. La prevalencia poblacional de la hiperreacti-
vidad de la vía aérea se relaciona con el grado de contaminación345.
Los óxidos de nitrógeno representan otro componente del humo
tóxico y de la contaminación industrial y pueden precipitar, a una
concentración baja, episodios sintomáticos en personas hiperreacti-
vas. El brote agudo de asma que sucedió en Barcelona, España, y en
el que 44 pacientes ingresaron en el hospital en un período de 2 a
3 horas se atribuyó a un aumento pasajero de las cifras de óxido de
nitrógeno hasta más de 500 partes por 1.000 millones346. La inhala-
ción del dióxido de nitrógeno (0,3 ppm) aumenta la intensidad de
la broncoconstricción inducida por el ejercicio en los pacientes
asmáticos347. En la mayoría de los estudios, la exposición a cifras
reducidas de NO2 (0,1 ppm durante 1 hora o 910 µg/m3 durante
20 minutos) incrementa la reactividad inespecífica de la vía aérea en
los pacientes asmáticos pero no en las personas sanas348.
A pesar de las escasas pruebas de que la contaminación ambien-
tal hubiera podido contribuir a la mayor prevalencia del asma349,
algunos contaminantes pueden alterar la respuesta inmunitaria a
los alergenos inhalados y propiciar, en consecuencia, un aumento
de las enfermedades alérgicas de la vía aérea350. «La contaminación
del aire doméstico» por las estufas de madera, las chimeneas y las
estufas de gas también puede incrementar la morbilidad351.
Inspiración profunda
Las personas sanas muestran una reducción pasajera de la resisten-
cia de la vía aérea después de una inspiración profunda, reacción
que supuestamente se debe a la relajación de la musculatura lisa de
la zona352. En cambio, los asmáticos suelen manifestar un estrecha-
miento paradójico de la vía aérea353. La diferencia entre los asmáti-
cos y las personas sanas también se refleja tras la broncoconstric-
ción inducida por fármacos: la inspiración profunda ejerce en estas
circunstancias un efecto broncodilatador notable en las personas
sanas, que desaparece o es menos acusado en los asmáticos354. La
eficacia de la inspiración profunda en los asmáticos se correlaciona
con la gravedad y se modifica con el tratamiento355. Se ignora el
motivo de la respuesta patológica de los asmáticos a la inspiración
profunda. Es posible que el estiramiento de la vía aérea estimule los
receptores de la irritación e inicie una broncoconstricción refleja o
bien ocasione una contracción miógena del músculo356. Otra posi-
bilidad es que el estiramiento no se transmita adecuadamente al
músculo debido al remodelado de la vía aérea o que la capa de
músculo liso hipertrofiado de la vía aérea tenga una respuesta defi-
citaria o anómala al estiramiento357, 358.
Además de esta broncodilatación defectuosa con la inspira-
ción profunda, los asmáticos muestran un efecto «broncoprotec-
tor» deficiente. Si una persona normal toma varias inspiraciones
profundas antes de que se aplique el estímulo broncoconstrictor,
se atenúa el estrechamiento posterior de la vía aérea359; este efec-
to desaparece o se reduce mucho en los asmáticos360.
Otros factores provocadores
Se ha descrito que las bebidas alcohólicas precipitan episodios de
broncospasmo en algunos pacientes que tienen asma361. Este efec-
to se debe en algunos casos al conservante metabisulfito (véase
más adelante), pero en otras ocasiones el único responsable es el
etanol362. La rubefacción, la congestión nasal y las sibilancias apa-
recen de inmediato; la respuesta se atenúa con los antagonistas de
los receptores de histamina H1 y de la COX, pero no con la atro-
pina363. Los asiáticos, que muestran una incidencia elevadísima
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 651
de deficiencia de la acetilaldehído deshidrogenasa y una tenden-
cia a manifestar una reactividad vasomotora frente al etanol, son
particularmente sensibles a sus efectos broncoconstrictores363.
Aparte de los propios alimentos, algunos aditivos artificiales
pueden estrechar la vía aérea de las personas sensibles. Las sales de
metabisulfito se utilizan como conservantes en multitud de ali-
mentos y bebidas y pueden causar broncoconstricción en el 4% de
los asmáticos364; esta hipersensibilidad se documenta mediante una
exposición oral cuidadosa a cápsulas que contienen cantidades
progresivas de metabisulfito. El glutamato monosódico y el colo-
rante alimentario tartrazina también inducen este tipo de crisis365.
Los betabloqueantes pueden producir crisis asmáticas hasta en
la mitad de los pacientes, aun cuando se utilicen por vía tópica
sobre el ojo321. Los IECA producen tos y angioedema, pero no
parece que induzcan más complicaciones de este tipo en los
asmáticos que en los no asmáticos366, si bien el asma puede em-
peorar durante el tratamiento con IECA.
Un gran número de asmáticos nota un deterioro de los sínto-
mas en presencia de ciertos olores, entre los que destacan el per-
fume y la colonia367. La exposición ambiental al humo de tabaco
también puede ocasionar síntomas y obstrucción al flujo aéreo de
las personas asmáticas368. Hasta un 30% de las mujeres asmáticas
refiere una acentuación de los síntomas y un descenso del flujo
máximo durante el período premenstrual369; se desconoce la
patogenia precisa, aunque se sospeche un efecto hormonal.
Asma ocupacional
El asma ocupacional es una forma especialmente importante por-
que su frecuencia está aumentando370 y puede revertir por com-
pleto si se diagnostica a tiempo. Se ha implicado en su etiología a
más de 250 compuestos químicos y se cree que hasta un 20% de
los casos de asma guarda una relación ocupacional371. La obstruc-
ción bronquial en el lugar del trabajo se induce por mecanismos
reflejos, inflamatorios, farmacológicos o inmunitarios. En esta
exposición, el término asma ocupacional se limita a la categoría
inmunitaria, en la que el asma del paciente está producida por la
exposición a un agente sensibilizante específico del lugar de traba-
jo. No se incluye el deterioro del asma previa como consecuencia
de una broncoconstricción inespecífica en respuesta a irritantes
laborales (mecanismo reflejo) ni tampoco la obstrucción variable
de la vía aérea motivada por la exposición aislada a una sustancia
tóxica (síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea) o a la
exposición crónica a un irritante no inmunitario (p. ej., bisinosis).
Estas entidades se comentan aparte. La categoría «inmunológica»
se puede subdividir, a su vez, en exposiciones con una fisiopatolo-
gía alérgica confirmada –en cuyo caso se ven implicadas sustancias
de alto peso molecular– y otras con un mecanismo inmunitario
probable aunque no confirmado –en cuyo caso, las responsables
son sustancias de bajo peso molecular–.
Broncoconstricción alérgica confirmada
En general, los antígenos que están implicados en este tipo de
asma son proteínas de alto peso molecular, polisacáridos o gluco-
proteínas derivadas de vegetales o animales. Aparece hipersensibi-
lidad en trabajadores que tienen una tendencia tópica, y se obser-
va una respuesta inmediata a la prueba cutánea o una respuesta de
las IgE específicas (RAST). El riesgo de este tipo de asma ocupa-
cional aumenta considerablemente en los fumadores372.
Hasta el 30% de los trabajadores expuestos crónicamente a las
proteínas de la piel o la orina de ratas, ratones, cobayas o conejos
experimenta síntomas373. La exposición al pescado o al marisco es
652 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
otra causa importante de asma ocupacional374. Los trabajadores
expuestos son pescadores, personal de las plantas de procesa-
miento y cocineros. Los aficionados a pescar con caña y cebo
también corren riesgo. La respuesta aguda y tardía de la vía aérea
mediada por la IgE frente a antígenos específicos como los ácaros
de los cereales y gorgojos y los propios cereales se da en un peque-
ño porcentaje de agricultores con atopia370. Del 7% al 20% de los
panaderos acaba por manifestar síntomas de alergia (rinitis y
asma)375. La prevalencia de la sensibilidad alérgica cutánea y res-
piratoria al látex en los trabajadores encargados de la fabricación
e inspección de los productos de látex y en los profesionales sani-
tarios y pacientes que utilizan guantes de látex o se exponen a
productos de látex ha aumentado de forma sustancial376.
Broncoconstricción alérgica probable
Se ha comprobado que un número cada vez mayor de sustancias
de bajo peso molecular (<1.000 dalton) induce asma en los traba-
jadores expuestos. Se desconoce el mecanismo de sensibilización
a esta sustancia, pero ciertos rasgos apuntan su origen alérgico:
1) la hipersensibilidad afecta sólo al 5% de las personas expues-
tas, 2) se observa una latencia entre la exposición y el inicio de la
broncoconstricción, 3) al aumentar la exposición aumenta la inci-
dencia de sensibilidad y 4) la exposición a cantidades diminutas de
la sustancia determina una broncoconstricción aguda seguida
de una respuesta tardía. Por otro lado, no suele observarse la
hipersensibilidad clásica en las pruebas cutáneas y la frecuencia
de sensibilidad no aumenta más en los atópicos. Extrañamente,
los fumadores de cigarrillos tienen menos sensibilidad, justo lo
contrario de lo que sucede con la broncoconstricción alérgica
asociada a los alergenos de alto peso molecular377.
El compuesto mejor estudiado de esta categoría es el ácido pli-
cático, componente del serrín del cedro rojo378. Aproximadamen-
te el 4% de los trabajadores expuestos durante un período que
oscila entre varios meses y años presenta sensibilidad a esta sus-
tancia. Las personas no atópicas tienden a experimentar esta sen-
sibilización con la misma frecuencia que las atópicas y no hay
ninguna característica clínica ni de la historia que permita saber
qué trabajadores se verán afectados. Aproximadamente el 40% de
los pacientes examinados presenta el anticuerpo IgE específico
contra el conjugado de ácido plicático-albúmina sérica humana.
La tos y la disnea comienzan de manera insidiosa y tienen un
carácter fundamentalmente nocturno, sin duda por la tardanza
en la respuesta; estas características dificultan el diagnóstico. Los
síntomas y las alteraciones de la función pulmonar se acrecientan
con la duración y la intensidad de la exposición379. Aproximada-
mente el 60% de las personas sensibles manifiesta síntomas per-
sistentes durante 4 años después de que termine la exposición;
aquellos cuyos síntomas persisten durante mucho tiempo antes
del diagnóstico y cuya función pulmonar es peor en el momento del
diagnóstico tienen menos probabilidades de recuperarse íntegra-
mente380.
Los isocianatos se utilizan como endurecedores de pinturas,
barnices, moldes y plásticos, y su exposición, en particular al
diisocianato de tolueno (TDI), representa la causa más frecuente de
asma ocupacional. Hasta un 20% de los trabajadores expuestos
presenta hipersensibilidad respiratoria381. La hipersensibilidad al
TDI puede seguirse de asma prolongado, aun cuando se elimine
la exposición ocupacional382. Las características clínicas, epide-
miológicas y fisiopatológicas se asemejan a las de la hipersensi-
bilidad al ácido plicático, aunque también se han descrito sín-
dromes inespecíficos de irritación y síndromes similares a la
alveolitis alérgica383, 384.
Diagnóstico
El diagnóstico del asma ocupacional se facilita si se tiene un eleva-
do índice de sospecha; es necesario confirmar que los síntomas del
paciente obedecen al asma y se relacionan con el entorno laboral.
La combinación de la anamnesis, los datos de las pruebas de fun-
ción pulmonar, la respuesta a los broncodilatadores y las pruebas
de reactividad bronquial inespecífica y específica establecen el
diagnóstico. Hay que recoger cuidadosamente la historia ocupacio-
nal de todo paciente asmático que comience en la vida adulta.
Conviene saber si los síntomas surgen durante la exposición a
un agente concreto o inmediatamente después de la misma; no
obstante, los síntomas pueden empezar después de algunas horas
de trabajo o tener un carácter exclusivamente nocturno. Se debe
preguntar a los pacientes por la reducción de sus síntomas duran-
te los fines de semana y las vacaciones y por su empeoramiento con
la vuelta al trabajo. Hay que recordar que el asma puede empezar
hasta 10 años después de la exposición inicial385. Los resultados
positivos de las pruebas cutáneas o del RAST a los alergenos ocu-
pacionales desconocidos también respaldan el diagnóstico.
Los pacientes que tienen asma ocupacional suelen tener una
función pulmonar normal en la evaluación inicial y a veces hay
que documentar la alteración funcional relacionada con el tra-
bajo386. Dada la posibilidad de una respuesta tardía, los registros
con medidores portátiles del flujo espiratorio máximo durante
24 horas pueden resultar muy útiles para el diagnóstico387. Las prue-
bas seriadas de la hiperreactividad bronquial inespecífica ayudan
también a documentar si el asma guarda relación con el traba-
jo388. El incremento de la hiperreactividad bronquial inespecífica
durante el período de exposición y su descenso fuera del trabajo
constituyen una prueba sólida de la hipersensibilidad ocupacio-
nal389. Además, las pruebas de hipersensibilidad bronquial ines-
pecífica ayudan a predecir la intensidad de la respuesta a la pro-
vocación con un agente sensibilizador concreto390.
Las pruebas de provocación bronquial con los agentes ocupa-
cionales sospechosos no se deben efectuar a la ligera, y las debe
realizar personal hospitalario experto que disponga de equipo de
reanimación370. Sin embargo, la respuesta significativa de la vía
aérea a una provocación específica sigue constituyendo el medio
más convincente para establecer la relación causal, siempre y
cuando se descarte una respuesta irritativa inespecífica.
Otros trastornos ocupacionales de la vía aérea
Los pacientes que tienen asma no relacionada con la exposición
ocupacional específica pueden sufrir un empeoramiento episódico
de sus síntomas tras la exposición a diversos irritantes laborales.
La exposición aguda a una concentración alta de determina-
dos gases, vapores y humos puede seguirse de una lesión bron-
quial y bronquiolar grave que produce estrechamiento e hiper-
reactividad respiratoria del trabajador expuesto384. Este trastorno,
que se ha denominado síndrome de disfunción reactiva de la vía
aérea, ocurre tras la exposición aislada a una concentración alta
de gases (como sulfuro de hidrógeno, amoníaco, dietilendiamina
y cloro), humos de plástico y humo de diversos materiales391. La
obstrucción respiratoria se establece en las primeras 24 horas de
la exposición, y tanto la obstrucción como la hiperreactividad
inespecífica de la vía aérea pueden persistir, en cierto grado,
durante meses; luego, suelen remitir lentamente.
Algunos trabajos suponen la exposición a sustancias con un
posible efecto directo, no idiosincrásico, sobre la vía aérea, en
todos los trabajadores expuestos o en la mayoría; el efecto guarda
relación con la dosis370. Las sustancias que más veces se ven impli-
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 653

cadas en este tipo de reacción son el polvo de algodón (bisinosis),
el polvo de cereales (fiebre del grano) y los aerosoles nocivos que
se generan en las instalaciones donde se guarda el ganado392. Estos
trastornos se denominan genéricamente síndrome tóxico de los
polvos orgánicos (véase página 511)393. Algunos insecticidas orga-
nofosforados poseen actividad anticolinesterásica y ocasionan una
estenosis de la vía aérea mediada por el nervio vago370.
Manifestaciones radiológicas
Las alteraciones radiológicas más frecuentes de los pacientes
asmáticos incluyen hiperinsuflación y engrosamiento de la pared
bronquial; más raros son la oligohemia periférica, el incremento
de la trama pulmonar central y la prominencia de los hilios394. La
prevalencia de estos signos depende de algunos factores, como
la edad de comienzo y la intensidad del asma y la presencia de otras
enfermedades o complicaciones del asma395.
En el asma aguda grave o durante una crisis prolongada y
rebelde los signos radiológicos más característicos incluyen hiper-
insuflación pulmonar y atrapamiento aéreo espiratorio (figu-
ra 15-18)396. La primera se manifiesta por aumento del espacio
retroesternal y de la altura pulmonar y aplanamiento del diafrag-
ma. El engrosamiento de la vía aérea se da tanto en los bronquios
segmentarios como en los subsegmentarios y se puede visualizar
como sombras «anulares» si se miran de frente o como opacida-
des «en raíl de tranvía» si se miran de perfil. La prominencia del
tronco pulmonar y de sus ramas hiliares, con un afilamiento rápi-
do, indica la hipertensión arterial pulmonar precapilar pasajera
secundaria a la hipoxia (figura 15-19)397. Otros signos vasculares
son el estrechamiento difuso y la redistribución del flujo sanguí-
neo hacia los lóbulos superiores (esta última sin ningún otro sig-
no de hipertensión poscapilar), así como la escasez de los vasos en
los 2 a 4 cm periféricos de los pulmones (figura 15-20).
A pesar de las observaciones que se han indicado, la radiogra-
fía de tórax posee una utilidad limitada para el diagnóstico del
asma. Casi siempre es normal, incluso durante la crisis aguda; es
más, si no sucede así, los signos resultan inespecíficos398. De
hecho, las dos indicaciones fundamentales de la radiografía
de tórax son la exclusión de otros trastornos que ocasionen sibi-
lancias (en particular, enfisema, insuficiencia cardíaca congestiva y

FIGURA 15-18
Asma con hiperinsuflación pulmonar reversible (de un adulto). Esta radiografía lateral de tórax (A) de un adulto asmático durante un
episodio de broncospasmo intenso revela la posición baja y la configuración plana del diafragma, que indican una hiperinsuflación pulmonar grave.
Aproximadamente 1 año después, durante una fase de remisión (B), se comprueba que el volumen pulmonar se ha normalizado. Obsérvese
cómo la curvatura del esternón y de la columna dorsal no se modifican, ya que estas estructuras no participan en la hiperinsuflación en los adultos.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
654 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-19
Asma con hipertensión pulmonar precapilar reversible. Imagen detallada del corazón y del hilio izquierdo en una radiografía
posteroanterior (A) en la que se aprecia un aumento de tamaño del tronco pulmonar (cabezas de flecha) y de la arteria interlobar izquierda (flecha
abierta), compatible con hipertensión arterial pulmonar. En el momento del estudio este paciente, un varón joven, presentaba una crisis aguda y grave
de broncospasmo. Aproximadamente 2 años más tarde, en el período de remisión, una radiografía similar (B) revela el retorno a la normalidad de la
configuración del tronco pulmonar y de la arteria interlobar. Obsérvese que durante este intervalo el corazón ha aumentado de tamaño por el
descenso de la presión transpulmonar elevada que tuvo lugar durante la crisis aguda con la consiguiente disminución del retorno venoso. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

obstrucción de la tráquea o bronquios principales) y la identifi-
cación de complicaciones como el neumotórax399.
La TC de alta resolución permite visualizar las vías aéreas y el
parénquima de los pacientes asmáticos con mucho más detalle
que la radiografía simple (figura 15-21)220, 400. El engrosamiento y
el estrechamiento de las vías aéreas se pueden cuantificar y se ha
demostrado que aumentan conforme lo hace la gravedad del pro-
ceso401, 402. Otros signos son la dilatación bronquial, el atrapa-
miento aéreo y las zonas dispersas de menor atenuación y vascu-
laridad (figura 15-22). Esta atenuación se debe a alteraciones de
la distribución de la ventilación y perfusión y se da incluso en los
períodos de estabilidad clínica; se descubre enseguida con la gam-
magrafía (figura 15-23)403.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico del asma se basa sobre todo en los antecedentes de
paroxismos periódicos de disnea, tanto cuando el paciente se
encuentra en reposo como durante el ejercicio, que alternan con
intervalos de remisión completa o casi completa. Algunos pacien-
tes sufren una variante más crónica de la enfermedad, pero en todos
los casos se observan empeoramientos y remisiones periódicos. La
tos puede resultar llamativa; los pacientes asmáticos no fumadores
pueden cumplir los criterios diagnósticos de bronquitis crónica404.
El diagnóstico se sustenta en los antecedentes de eccema o rinitis
alérgica o en los antecedentes familiares de alergias.
Un método diagnóstico de especial interés, aunque laborioso,
es en el interrogatorio pormenorizado de las circunstancias en las
que aparecen las crisis. El interrogatorio debe apuntar hacia la
posible asociación con la ingestión de determinados alimentos
(particularmente en la infancia) o con las estaciones del año (lo
que revela una hipersensibilidad al polen o a los insectos). Hay
que preguntar cuidadosamente por los posibles antígenos del
hogar, sobre todo los de las mascotas, almohadas de plumas,
cucarachas y ropa de cama o alfombras que puedan albergar áca-
ros del polvo. Es posible que el paciente haya descubierto alguna
relación entre el comienzo de los síntomas y la exposición al
entorno laboral.
Los antecedentes medicamentosos son muy importantes, en
especial por lo que respecta a los betabloqueantes, los AINE y los

IECA. Hay que preguntar al paciente si ha observado alguna rela-
ción entre el inicio de las crisis de asma y las infecciones de la vía
respiratoria superior o inferior y poner especial énfasis en la apa-
rición de síntomas compatibles con sinusitis, como goteo posna-
sal y dolor facial. El comienzo de las crisis se debe correlacionar
con las alteraciones emocionales; si se trata de un niño, se entre-
vistará también a los padres. Otros datos de importancia, que deben
recogerse en la historia, son los antecedentes personales de rinitis,
eccema o anafilaxia y los síntomas de reflujo gastroesofágico. Por
último, se preguntará al paciente por la relación entre el comien-
zo de las crisis y el ejercicio, la exposición al aire frío, el polvo irri-
tante, los humos o los olores y los cambios de temperatura y
humedad. Si se recogen antecedentes de episodios inducidos por
el ejercicio se investigará si la ingestión previa de algún alimento
concreto precipitó las crisis405.
El episodio asmático original suele etiquetarse de bronquitis agu-
da, tanto en los pacientes atópicos como no atópicos, sobre todo si
son ancianos; este diagnóstico es independiente de la presencia aso-
ciada de fiebre o síntomas de enfermedad respiratoria alta406, 407.
A menudo las sibilancias y la disnea paroxística nocturna de estos
pacientes se atribuyen a una EPOC o a insuficiencia ventricular
izquierda408. De hecho, la disnea nocturna es un síntoma frecuente
del asma; se requiere una anamnesis cuidadosa para separar esta
enfermedad de la disnea paroxística nocturna cardiógena.
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 655
FIGURA 15-20
Asma con oligohemia periférica. Imagen
detallada del pulmón izquierdo en una
radiografía posteroanterior de tórax (A) de un
varón joven durante un episodio de
broncospasmo agudo. Se aprecia una
hiperinsuflación moderada. Los vasos situados
en los 2 cm a 3 cm periféricos del pulmón
apenas se ven, lo que crea una cubierta
subpleural de pulmón oligohémico. Tras repetir
el estudio un año después, en una fase de
remisión (B), se aprecia menos
hiperinsuflación; los vasos pulmonares se
adelgazan normalmente y se puede seguir el
trayecto de la mayoría hasta la periferia
pulmonar. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
El inicio de la crisis va precedido en la mayoría de los casos de
tos no productiva y sibilancias. La disnea se instaura de forma
gradual y casi nunca brusca. Los paroxismos se dan más por la
noche; cuando son graves el paciente se ve obligado a sentarse al
borde de la cama o a abrir la ventana con la ilusión vana de ali-
viar su dificultad respiratoria. Los valores más bajos del flujo
espiratorio se registran en las primeras horas de la mañana (de
2 a.m. a 4 a.m.) (fenómeno también conocido como «descenso
del alba»)409. Se desconocen los mecanismos del asma nocturna.
Los pacientes asmáticos muestran un ritmo circadiano de la res-
puesta de la vía aérea, la adrenalina plasmática, el cortisol, el
monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) y la histamina, ele-
mentos todos ellos que pueden tener algún efecto410. El propio
sueño no representa necesariamente un factor porque la obs-
trucción surge, aunque con menos intensidad, incluso si se evita
el sueño nocturno411.
La tos (con una función pulmonar normal) es el único sínto-
ma inicial de algunos pacientes, en cuyo caso la medición de la
hiperreactividad bronquial inespecífica puede facilitar el diagnós-
tico412. Los pacientes cuya asma representa la causa de la tos suelen
mostrar un aumento en la reactividad inespecífica de la vía aérea; la
tos se alivia con el tratamiento del asma. La medición del recuen-
to total de eosinófilos puede representar una técnica útil de cri-
bado para seleccionar a los pacientes413.
656 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

A
FIGURA 15-21
Asma con engrosamiento de la pared bronquial. Esta TC de alta resolución de un paciente con asma crónica (A) revela el engrosamiento de las
paredes de algunos bronquios (flechas) y la disminución del diámetro de su luz (compárese con la imagen de una persona sana en B). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Aunque algunos pacientes sufren episodios de asma que se
establecen en el curso de horas, la mayoría manifiesta síntomas
progresivos durante días o semanas, casi siempre con un deterio-
ro más rápido en las 24 horas previas. Las personas atópicas más
jóvenes sufren más crisis de inicio rápido414. A veces el asma
comienza de manera tan insidiosa que no se plantea su diagnós-
tico, sobre todo en fumadores ancianos que suelen ser etiqueta-
dos de EPOC; el tratamiento intensivo de estos pacientes com-
porta a veces una reversión espectacular de la obstrucción415. El
inicio repentino de dolor torácico obliga a sospechar un neumo-
mediastino o un neumotórax.
Los signos del asma incluyen hiperventilación, timpanismo en
la percusión, ronci y sibilancias inspiratorias y espiratorias, dis-
minución del murmullo vesicular y prolongación de la espira-
ción. En las crisis más graves pueden desaparecer las sibilancias;
se observa el cuadro clínico de «ansia de aire». En estos casos se
advierte el uso de los músculos accesorios de la respiración, una
disminución del murmullo vesicular sin roncus y, a menudo, cia-
nosis416. Si se asocia un neumomediastino o un neumotórax pue-
de oírse un chasquido precordial sincrónico con el latido cardía-
co (signo de Hamman).
Los pacientes que tienen asma aguda grave presentan a veces
una disnea o un agotamiento tales que no pueden ni hablar o se
encuentran estuporosos o incluso comatosos como consecuen-
cia de la hipoxemia y de la hipercapnia; en general en estos casos
se detecta taquicardia y pulso paradójico. De hecho, la medición
del pulso paradójico representa un índice de la gravedad de
la broncoconstricción417. Cuando inspiran, la presión arterial
sistólica de las personas normales se reduce hasta 5 mm Hg,
mientras que la de los enfermos asmáticos puede descender en
10 mm Hg o más. Este mayor descenso probablemente se debe al
aumento de la presión intratorácica negativa como consecuen-
cia de la obstrucción respiratoria y guarda relación con dos
mecanismos418: 1) el incremento del volumen ventricular dere-
cho motivado por la presión negativa puede desviar el tabique
interventricular hacia la izquierda e interferir con el llenado
diastólico del ventrículo izquierdo, y 2) dada la comunicación
que existe entre los ventrículos y los grandes vasos extratoráci-
cos que no están expuestos a la presión negativa, la presión
intratorácica negativa puede actuar como poscarga sobre el
ventrículo izquierdo419.
Se ha diseñado una serie de algoritmos para medir la inten-
sidad del asma y obtener una información pronóstica y una guía
terapéutica420. El pulso paradójico y el uso de la musculatura
accesoria de la inspiración, cuando están presentes, indican una
obstrucción más intensa, pero en principio ni los síntomas ni

los signos ayudan a juzgar la intensidad de manera fiable421. El
estudio adecuado exige una medición objetiva del flujo espira-
torio máximo422. Otro índice de la gravedad asmática es la
intensidad del tratamiento que se necesita para su control. Por
eso, la intensidad del tratamiento se ha incluido tanto en las
estimaciones de la gravedad como para separar el concepto de
«control» del asma del de «gravedad» del asma423 (p. ej., un
paciente puede presentar un asma grave que se controle bien
con un tratamiento intensivo y, al contrario, otro paciente con
asma relativamente leve puede manifestar síntomas importan-
tes si no toma la medicación). La enfermedad de un pequeño
número de pacientes que tienen asma muy grave no parece res-
ponder al tratamiento intensivo424. De todas maneras, conviene
recordar que este tipo de «asma refractaria» se debe deslindar
de otros trastornos en los que los síntomas y signos de la obs-
trucción respiratoria no revierten con los antiinflamatorios ni
los broncodilatadores, por ejemplo la EPOC, la discinesia larín-
gea, la disfunción de las cuerdas vocales, la obstrucción respi-
ratoria por neoplasias, las bronquiectasias y las bronquiolitis.
Las demás causas de «asma refractaria» incluyen la falta de
cumplimiento del tratamiento farmacológico, la técnica inade-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 657
FIGURA 15-22
Asma con atrapamiento aéreo. La TC de alta
resolución, tomada al final de la inspiración (A), muestra
áreas localizadas sutiles de menor atenuación y
vascularidad (flechas). Si el estudio se realiza al final de la
espiración máxima (B) se aprecian varias áreas bilaterales
de atrapamiento aéreo (flechas). Se trataba de un paciente
de 45 años que no había fumado nunca y que sufría asma
crónica. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
cuada de administración de la medicación inhalada y la expo-
sición persistente a los alergenos.
Hallazgos de laboratorio
Las alteraciones citológicas y químicas del esputo se han exami-
nado de forma sistemática para evaluar la gravedad de la infla-
mación respiratoria; se han propuesto normas rigurosas de aná-
lisis425. La combinación del número de eosinófilos en el esputo
y del análisis de la concentración de la proteína catiónica de los
eosinófilos en el esputo ha resultado ser un método más sensi-
ble y específico para separar a los pacientes asmáticos de las per-
sonas sanas que los análisis de estos parámetros en la sangre
periférica426. Los eosinófilos de la sangre no suelen exceder del
10% de la totalidad de los leucocitos, pero pueden representar
hasta un 35%. Las pruebas cutáneas ayudan a identificar los
alergenos alimentarios o ambientales específicos a los que es
sensible el paciente; la sensibilidad concreta se puede confirmar
mediante RAST. No conviene, sin embargo, olvidar que la apli-
cación cutánea de las diluciones recomendadas de los diferentes
alergenos puede precipitar una crisis. Hay que vigilar cuidado-
658 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
RI EQ
L L
samente las reacciones del paciente y disponer en todo momen-
to de medidas para combatirlas427.
Aunque la provocación mediante inhalación representa un
método más fiable para reconocer los alergenos específicos,
rara vez está indicada en la práctica clínica porque puede
ocurrir una broncoconstricción inmediata y tardía. Debe reser-
varse para estudios experimentales en condiciones cuidadosa-
mente controladas y para incriminar al antígeno específico del
asma ocupacional428. La provocación inespecífica con metaco-
lina inhalada constituye una técnica diagnóstica importante en
algunos casos y puede ayudar a vigilar la respuesta al trata-
miento prolongado.
Durante los episodios de asma grave ocurren a veces cambios
electrocardiográficos429. Casi siempre se observa taquicardia sinusal;
además, aparece una desviación del eje hacia la derecha, rotación
horaria del corazón, hipertrofia ventricular derecha, ondas P de la
aurícula derecha y alteraciones del segmento ST o de la onda T.
FIGURA 15-23
Asma con alteraciones de la ventilación y de la
perfusión. La radiografía posteroanterior de tórax (A) es
normal, si se exceptúa la hiperinsuflación leve y el
engrosamiento de las paredes bronquiales (cabezas de flecha).
En la gammagrafía pulmonar de ventilación (B) se aprecia un
depósito desigual del radioisótopo en el parénquima central
durante la respiración inicial (RI) con ausencia relativa
de depósito periférico; finalmente, se logra un equilibrio (EQ)
central y periférico, pero se aprecia atrapamiento aéreo en
ambas zonas durante la fase de lavado (L). La gammagrafía de
perfusión (C) en las posiciones anterior (A), posterior (P),
lateral derecha (LD) y lateral izquierda (LI) pone de manifiesto
defectos en el patrón de perfusión de los lóbulos inferiores y
de las porciones posteriores de los lóbulos superiores.
Obsérvese cómo se conserva un ribete de perfusión en la
corteza (1) que alterna con las regiones adyacentes de
hipoperfusión cortical (2); en ambos casos tiene lugar
una hipoperfusión localizada de la médula proximal (3). La
presencia de perfusión mantenida adyacente a la
hipoperfusión medular contigua en la gammagrafía se conoce
como el signo de la «franja» y su identificación descarta de
manera eficaz una enfermedad tromboembólica como causa
de la oligohemia. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
A P
1
2
LD LI
Pruebas de función pulmonar
Como es de esperar, las alteraciones de la función pulmonar de
los pacientes asmáticos dependen sobre todo de que la enfer-
medad se encuentre en fase de remisión o de empeoramiento y,
en este último caso, de la gravedad de la crisis. Muchos pacien-
tes que tienen asma en fase de remisión tienen una función pul-
monar normal430 aunque se aprecien alteraciones en las pruebas
«sensibles» de función de las pequeñas vías aéreas431. Aun cuan-
do el flujo y el volumen espiratorio máximo se encuentren den-
tro del límite de la normalidad, la inhalación de un broncodila-
tador puede ocasionar un incremento mayor del 15% del
VEMS1 o de la CVF. La relación entre los síntomas y la fun-
ción depende de la capacidad del paciente para detectar la obs-
trucción respiratoria y varía mucho; algunos pacientes no reco-
nocen la obstrucción respiratoria grave (VEMS1 inferior al 50%
del valor teórico)432.

El estrechamiento difuso de la vía aérea representa la altera-
ción funcional básica del asma sintomática; el incremento resul-
tante de la resistencia da lugar a descenso del flujo, hiperinsufla-
ción, atrapamiento aéreo y, en última instancia, aumento del
trabajo respiratorio. Se detecta y cuantifica con más facilidad
midiendo el flujo espiratorio máximo en los diagramas volumen-
tiempo o flujo-volumen433. El incremento de la resistencia de la
vía aérea también se acompaña de hiperinsuflación, que se refle-
ja por un aumento de la CRF y en menor medida de la CPT396.
Esta última aumenta de forma significativa y el retroceso elástico
pulmonar se reduce en los pacientes cuyo asma empezó en la
infancia, con relación al inicio en la vida adulta434. La hiperinsu-
flación tiene ventajas e inconvenientes435. Las vías aéreas intrapa-
renquimatosas, al dilatarse, mejoran la distribución de la ventila-
ción pulmonar y evitan que se limite el flujo espiratorio durante
la respiración corriente435. La otra cara de la moneda es que se
incrementa el trabajo elástico de la respiración y los músculos
inspiratorios trabajan en la porción ineficiente de la curva longi-
tud-tensión.
A medida que remite el episodio de asma, el flujo espiratorio
y la CV mejoran y la CRF y el VR disminuyen. Los síntomas pue-
den descender según se normalizan los volúmenes pulmonares y
antes de que se modifique el VEMS1, posiblemente por la rever-
sión de la hiperinsuflación y el atrapamiento aéreo436.. Los. flujos
medidos a volúmenes pulmonares bajos (FEF25%-75%, V50, V25) tar-
dan algo más en mejorar o no llegan nunca a los valores norma-
les teóricos437.
La capacidad de difusión en respiración única suele elevarse
tanto en el asma estable como en la aguda438. La explicación más
verosímil de esta aparente paradoja reside en el incremento pasa-
jero del volumen de sangre capilar pulmonar que tiene lugar al
negativizarse aún más la presión intratorácica inspiratoria por la
obstrucción.
La mayoría de los pacientes que tienen una crisis aguda pre-. .
senta cierto grado de hipoxemia debido al desequilibrio302 de V/Q.
La inhalación de un broncodilatador
. . β-adrenérgico aumenta la
perfusión de las regiones con V/Q bajas y reduce la PO2 arterial, lo
que lleva a pensar en una reversión farmacológica de la vaso-
constricción hipóxica de estas regiones439. La alcalosis respirato-
ria es el único trastorno acidobásico que se detecta en las crisis
asmáticas leves, pero en las graves puede aparecer acidosis meta-
bólica y mixta440.
No existe ninguna relación estrecha entre las medidas de la
obstrucción respiratoria y el intercambio gaseoso en el asma441.
Sin embargo, en los episodios agudos y graves la PaCO2 suele
reducirse hasta menos de 60 mm Hg, el VEMS1 es inferior a 1 litro
y el flujo máximo resulta menor de 60 l/min442. Si aumentan la
intensidad y la duración de la obstrucción, los pacientes se ago-
tan, los músculos respiratorios se fatigan y los valores de la PaCO2
se elevan hasta el intervalo hipercápnico443. En el asma, a diferen-
cia de la EPOC, la hipercapnia jamás es constante. La PCO2 puede
ascender repentinamente en cuestión de minutos u horas y hay
que mantener bajo constante vigilancia a los pacientes.
Pronóstico y evolución natural
Las complicaciones del asma son bastante más frecuentes en los
niños que en los adultos e incluyen neumonía, atelectasia, tapo-
namiento de moco, neumomediastino y, rara vez, embolia gaseo-
sa arterial. El estudio radiológico de grandes grupos de niños con
asma aguda pone de relieve que cada una de estas complicaciones
afecta al 5%-25% de los pacientes444, 445, mientras que en los estu-
dios con adultos sólo alcanzan el 1%446.
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 659
La atelectasia es la consecuencia del taponamiento mucoso
de las pequeñas o grandes vías aéreas444. Aunque resulta difícil
diagnosticarla radiológicamente en un adulto, es probable que
el taponamiento por moco de los bronquios y bronquiolos más
pequeños se dé bastante más de lo que se imagina; la atelec-
tasia se evita por la ventilación colateral de las regiones obs-
truidas.
El neumomediastino también es una complicación poco fre-
cuente que afecta sobre todo al sexo masculino. Los lactantes, en
concreto, tienden a sufrir, además, neumotórax447. Si éste no
responde al drenaje con tubo torácico y se observa una pérdida
progresiva de volumen del pulmón homolateral, se sospechará
una obstrucción de las vías aéreas centrales por un tapón de
moco. Los pacientes asmáticos que precisan ventilación mecá-
nica durante una crisis aguda pueden presentar hipotensión
general y barotraumatismo como consecuencia de la hiperinsu-
flación dinámica448. Aparte de las complicaciones motivadas
directamente por la crisis asmática, las infecciones respiratorias
bajas se dan más en los pacientes que tienen asma que en la
población general y la gravedad clínica de las infecciones víricas
suele ser mayor en caso de asma449. No está clara la razón de
estos efectos.
Para establecer el pronóstico del asma hay que considerar tres
cuestiones: los elementos que determinan la recuperación de
cada episodio agudo, la probabilidad de alcanzar una remisión
completa y la probabilidad de fallecer por la enfermedad.
Recuperación del episodio de asma aguda. Las caracte-
rísticas que se han asociado a la necesidad de hospitalización y
una recuperación sintomática y funcional prolongadas del asma
aguda incluyen: 1) edad mayor de 40 años, 2) ausencia de atopia,
3) mayor duración de los síntomas antes del ingreso, 4) control
insuficiente de los síntomas a largo plazo y 5) uso de corticoides
para el tratamiento de mantenimiento450. La rapidez con la que
mejora el flujo en las 6 primeras horas predice asimismo el
tiempo de recuperación451. En un estudio retrospectivo, el siste-
ma de puntuación que se basa en la frecuencia cardíaca, la fre-
cuencia respiratoria, el pulso paradójico, el flujo espiratorio
máximo, el uso de la musculatura accesoria y la gravedad de las
sibilancias predijo con una eficacia del 90% la necesidad de hos-
pitalización y la tasa de recaídas después del alta del servicio de
urgencias452. La mortalidad de los pacientes asmáticos que pre-
cisan ventilación mecánica durante un episodio agudo se aproxi-
ma al 10%-15%453.
Remisión. El pronóstico final a largo plazo exige un seguimien-
to prolongado. La probabilidad de remisión es mucho mayor en
el asma de comienzo durante la infancia. Casi el 60% de los niños
que presentan «pitos» antes de los 3 años se encuentra asintomá-
tico al llegar a los 6 años454. Del 50% al 70% de los pacientes cuyo
asma empieza antes de los 16 años presenta remisiones en las pri-
meras etapas de la vida adulta455. Se conocen algunos factores que
se asocian a un mal pronóstico: inicio temprano de los síntomas,
varias crisis en el primer año, pruebas clínicas y fisiológicas de
obstrucción persistente de la vía aérea, hiperinsuflación, deformi-
dad torácica y alteraciones del crecimiento456. En un estudio de
seguimiento de 8 años de 2.289 niños que tenían entre 6 y 8 años
de edad cuando se les atendió por primera vez, el consumo acti-
vo y pasivo de cigarrillos, la clase social y económica más baja, el
número de hijos y la presencia de mascotas con pelo en el domi-
cilio, así como el uso de hornillos de gas, se asociaron a síntomas
persistentes457. El pronóstico de los pacientes que tienen crisis
asmáticas intermitentes que tienen signos de labilidad es conside-
rablemente mejor que el de aquellos que tienen síntomas conti-
nuos y una obstrucción relativamente fija458.
660 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
Las remisiones que experimentan los adolescentes y adultos
jóvenes pueden ser permanentes o no. Según un estudio de segui-
miento de 441 niños durante 14 años, la prevalencia acumulativa
de asma aumentó hasta los 7 años de edad y luego descendió pro-
gresivamente hasta los 17-18, momento en que el 70% de los
niños se encontraba «curado» (ningún síntoma ni tratamiento
durante un año)459. No obstante, siguieron produciéndose algu-
nas «recaídas» y, al llegar a una edad media de 26 años, tan sólo el
57% seguía «curado». Las recaídas adicionales tienden a manifes-
tarse con el envejecimiento.
Pese a que un rasgo característico del asma es la reversibilidad
(hasta cierto punto) de la obstrucción del flujo respiratorio, está
claro que la enfermedad duradera puede ocasionar una estenosis
relativamente fija y acelerar la caída de la función respiratoria460,
a pesar de un tratamiento prolongado y agresivo con broncodila-
tadores y corticoides461.
Mortalidad. La muerte por asma sucede rara vez y se da sobre
todo en adultos de 40 a 60 años, así como en niños menores de
2 años462. Se han documentado diferencias raciales y étnicas en las
tasas de mortalidad por asma; así, en EE.UU. la mortalidad por
edades de los afroamericanos y de los hispanos es mayor que la de
los blancos463.
En 1980 las tasas de mortalidad por asma de los pacientes de
5 a 34 años oscilaron entre 0,2 por 100.000 en EE.UU. y 3 por
100.000 en Nueva Zelanda199. Desde entonces la tasa de mor-
talidad en Nueva Zelanda ha caído de forma espectacular (has-
ta casi 0,5 por 100.000 en 1994), mientras que se ha aumentado
lenta y progresivamente en la mayoría de los demás países464.
Entre 1959 y 1966 se produjeron dos ascensos, mayoritariamente
inexplicables y pasajeros, de la mortalidad por asma en el Reino
Unido, Nueva Zelanda y Australia262 y, de forma más reciente, en
Nueva Zelanda465. A pesar de que el uso de los broncodilatadores
β-adrenérgicos podría ser la causa de esta «epidemia», los auto-
res de un metaanálisis sobre el uso de agonistas β y muerte por
asma concluyeron que, si bien existía una relación significati-
va, el efecto era muy pequeño y podía haber factores de con-
fusión466.
En los estudios de casos y controles se han identificado algu-
nos factores vinculados al asma casi mortal o mortal, como son:
1) antecedentes de ventilación mecánica previa o de ingreso en
una unidad de cuidados intensivos, 2) acentuación de los sínto-
mas de asma en la semana previa al fallecimiento, 3) disminu-
ción de la dosis de corticoides, 4) administración insuficiente de
corticoides y broncodilatadores, 5) dosis excesiva de teofilina,
6) exceso de confianza en los broncodilatadores nebulizados en
el domicilio y 7) ausencia de aplicación de la ventilación artifi-
cial260, 467. La educación del paciente también constituye un fac-
tor esencial para prevenir la muerte. Los pacientes que tienen
riesgo de muerte deben ingresar inmediatamente en el hospital
si los datos clínicos y fisiológicos indican que se trata de una cri-
sis grave468.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
La Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD; Iniciati-
va Mundial sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
ha propuesto una definición de EPOC que se basa en las pruebas
de obstrucción al flujo aéreo. Así pues, la EPOC se define como
una enfermedad que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo
que no revierte por completo. Esta limitación suele ser progresiva y
se acompaña de una respuesta inflamatoria anómala de los pulmo-
TABLA 15-3. Clasificación GOLD de la gravedad*
Estadio Características
0 De riesgo. Espirometría normal
Síntomas crónicos (tos, expectoración)
1 EPOC leve, VEMS1/CVF <70%
VEMS1 >80% del valor teórico
Con síntomas crónicos (tos, expectoración)
o sin ellos
2 EPOC moderada, VEMS1/CVF <70%
VEMS1 entre el 50% y el 80% del valor
teórico
Con síntomas crónicos (tos, expectoración)
o sin ellos
3 EPOC grave, VEMS1/CVF <70%
VEMS1 entre el 30% y el 50% del valor
teórico
Con síntomas crónicos (tos, expectoración)
o sin ellos
4 EPOC muy grave, VEMS1/CVF <70%
VEMS1 <30% del valor teórico o <50% del
valor teórico más insuficiencia
respiratoria crónica†
*Clasificación basada en el valor del VEMS1 después de la broncodilatación.
†
Insuficiencia respiratoria: PaO2 inferior a 60 mm Hg con o sin PaCO2 mayor de
50 mm Hg respirando al nivel del mar.
GOLD, Global Initiative on Obstructive Lung Disease (Iniciativa Mundial sobre la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva).
nes a las partículas o gases nocivos469. Se ha propuesto también una
clasificación que se basa en la gravedad de la enfermedad
(tabla 15-3). El valor liminar que delata la presencia de la enfer-
medad (estadio 1) es un cociente VEMS1/CVF menor del 70%
después de aplicar un broncodilatador. Son sinónimos de EPOC
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la obstrucción cró-
nica del flujo aéreo y la limitación crónica al flujo aéreo. Aunque
se puedan admitir las dos primeras denominaciones, la limita-
ción crónica del flujo aéreo resulta confusa porque lleva a pensar
que la limitación es característica de este proceso. En realidad,
todas las personas tienen una limitación del flujo espiratorio
máximo; lo que resulta anómalo en la EPOC es la intensidad de
la limitación. En este texto usaremos la definición de EPOC de la
directriz GOLD junto con las siguientes definiciones de bronqui-
tis crónica y enfisema470.
La bronquitis crónica es un trastorno clínico que se diagnosti-
ca por los antecedentes de expectoración mucosa excesiva la
mayoría de los días durante al menos 3 meses consecutivos y a lo
largo de no menos de 2 años consecutivos471. Hay que descartar
todas las demás causas de tos y expectoración crónicas antes de
admitir este diagnóstico. A veces resulta difícil separar la bron-
quitis crónica del asma y se emplea el término de bronquitis
asmática para describir a los pacientes que cumplen los criterios
diagnósticos de ambas enfermedades.
La relación entre la bronquitis crónica y la obstrucción de las
vías aéreas no está clara472. Según un estudio de 2.718 varones
fumadores a los que se siguió durante 20 años, ni la tos ni la expec-
toración se relacionaron con la caída de la función pulmonar473;
los principales determinantes de la obstrucción sintomática final
del flujo respiratorio fueron el valor inicial del VEMS1 (porcenta-
je del teórico) y el tabaquismo persistente. En otro estudio de
seguimiento decenal de 13.756 hombres y mujeres se confirmó la
importancia del VEMS1 basal474; sin embargo, la hipersecreción
mucosa también predijo de manera significativa la velocidad de
caída de la función pulmonar y el riesgo de hospitalización y falle-
cimiento por EPOC475. A pesar de estos datos, es evidente que los

fumadores pueden presentar tos y expectoración sin que se obs-
truya la vía aérea, y que la obstrucción puede ocurrir sin que exis-
ta hipersecreción mucosa. Esta discordancia implica que la equi-
paración entre la bronquitis crónica y la EPOC resulte confusa.
El enfisema se define como la dilatación permanente y patoló-
gica de los espacios aéreos situados distalmente a los bronquiolos
terminales, que se acompaña de destrucción de sus paredes, sin
una fibrosis evidente476. En rigor, este trastorno sólo se puede
diagnosticar a través de examen anatomopatológico; no obstan-
te, algunos rasgos clínicos, de la función pulmonar y de la TC per-
miten calcular in vivo su presencia y gravedad. Es verdad que el
enfisema suele acompañarse de una pérdida del retroceso elásti-
co pulmonar –que, a su vez, produce al parecer obstrucción res-
piratoria, hiperinsuflación y atrapamiento aéreo–, pero ésta pue-
de aparecer sin que haya enfisema y viceversa.
El término enfermedad de las pequeñas vías aéreas ha servido
para describir no sólo las alteraciones anatomopatológicas que
afectan a las pequeñas vías aéreas de los pacientes que tienen
EPOC, sino también una variante clínica que afecta a un peque-
ño número de pacientes con EPOC259. Esta última acepción debe
abandonarse porque sólo genera confusión; la enfermedad de las
pequeñas vías aéreas es una de las alteraciones que determina una
obstrucción al flujo aéreo en la EPOC y no una enfermedad por
derecho propio.
Epidemiología
Al margen del término que se admita, está claro que estos tras-
tornos repercuten notablemente en la salud mundial. Las tasas de
mortalidad por EPOC en EE.UU. aumentaron bruscamente
entre 1930 y 1980 y han continuado haciéndolo261. Según las pre-
visiones de la Organización Mundial de la Salud, las tasas de mor-
bilidad y mortalidad por EPOC continuarán elevándose en los
próximos 20 años y convertirán a la EPOC en la tercera causa de
muerte (hoy es la cuarta) y en la quinta de discapacidad (hoy es
la 12.a) en todo el mundo477, 478. Además, hay pruebas sobradas de
que la enfermedad respiratoria crónica supone una causa impor-
tantísima de incapacidad laboral y restricción en Europa y en
Norteamérica479, 480. La prevalencia mundial de la EPOC en 1990
se calculó en 9,3 por 1.000 varones y 7,3 por 1.000 mujeres481. El
incremento exponencial del consumo de cigarrillos en algunos
países «en vías de desarrollo» hará que continúe aumentando la
prevalencia mundial482.
Se ha señalado que los varones son más sensibles a los efectos
del humo de tabaco483, pero en realidad las pruebas indican que las
diferencias sexuales se deben al consumo de cigarrillos o incluso
a que las mujeres son más sensibles a la misma exposición al
humo484, 485. Quizá exista un sesgo sexual en el diagnóstico; es más
probable que mujeres con manifestaciones clínicas y fisiológicas
características de la EPOC sean diagnosticadas de asma si se com-
paran con varones de características idénticas486. En general, la
EPOC de los fumadores blancos es más grave que la de los pacien-
tes de otras razas, diferencia que no cabe explicar por la cantidad,
el mecanismo o la duración del consumo de cigarrillos487.
Etiología
Desde luego, el factor más importante en la patogenia de la EPOC
es el consumo de cigarrillos. Este trastorno rara vez se da en no
fumadores488. Sin embargo, como la EPOC sólo afecta a un porcen-
taje relativamente bajo de fumadores crónicos489, deben concurrir
otros factores. Entre los posibles modificadores y amplificadores de
la respuesta al humo de los cigarrillos se encuentran la contamina-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 661
ción atmosférica, las infecciones (sobre todo, durante la infancia), el
clima, la herencia, el estado socioeconómico, la atopia, la hiperreac-
tividad inespecífica de la vía aérea, la dieta y la nutrición490.
Humo del tabaco
El consumo de cigarrillos representa, con gran diferencia, la cau-
sa más importante de la EPOC491. Las personas sanas no fuma-
doras muestran una reducción anual del VEMS1 que se explica
fundamentalmente por el descenso en el retroceso elástico pul-
monar con la edad; sin embargo, los fumadores presentan una
caída exagerada, cuya velocidad se intensifica con el consumo de
cigarrillos (figura 15-24)492. El consumo de cigarrillos también
retrasa el aumento normal del flujo espiratorio que sucede
durante el crecimiento en la infancia y la adolescencia493. La dura-
ción y la intensidad del tabaquismo revisten la misma importan-
cia a la hora de ocasionar estos efectos. El cese del tabaquismo se
asocia a una pequeña mejora de la función pulmonar, un descen-
so de la tos y de la expectoración y una normalización de la tasa
de reducción anual de la función pulmonar494, 495.
Se ignora cuál de los componentes del humo del tabaco es el
responsable de la aparición de la EPOC; sin embargo, el conteni-
do de alquitrán, el uso de filtros y la alergia a los componentes del
humo de los cigarrillos no revisten ninguna importancia aparen-
te. El patrón de inhalación podría modificar la localización y la
intensidad de la exposición pulmonar a las distintas partículas y
gases y podría constituir uno de los factores que determinan la
respuesta individual variable496.
Pese a que el consumo personal de cigarrillos representa, desde
luego, el factor de riesgo más importante para la aparición de la
EPOC, el tabaquismo pasivo o colateral (es decir, el humo de taba-
co ambiental) puede también resultar perjudicial, sobre todo para
los lactantes y niños491. Estas personas que conviven en el hogar con
Personas
VEMS1 (% del valor a los 25 años)
100 no fumadoras o no
sensibles al humo
75 Fumadores
habituales
y sensibles a
50 sus efectos
Abandono
Discapacidad a los 45
25 Abandono
Muerte a los 65
0
25 50 75
Edad (años)
FIGURA 15-24
Cambios del VEMS1 con el envejecimiento. En la gráfica se advierte el
cambio porcentual del VEMS1 frente a la edad para los fumadores y los no
fumadores. Los no fumadores muestran un descenso gradual del VEMS1
con la edad, y los fumadores no sensibles a los efectos del humo de tabaco
tienen una caída similar pero algo más acelerada. Las personas sensibles al
humo de tabaco que fuman de forma habitual experimentan un descenso
acelerado del VEMS1, que aumenta rápidamente con el envejecimiento
(«efecto de las carreras hípicas»). Si se abandona el hábito tabáquico se
observa un retorno de la velocidad de descenso del VEMS1 a las cifras que
se ven en la población no fumadora o no sensible (Modificado de Peto R,
Speizer FE, Cochrane AL, et al: The relevance in adults of air-flow obstruction,
but not of mucus hypersecretion, to mortality from chronic lung disease. Results
from 20 years of prospective observation. Am Rev Respir Dis 128:491-500, 1983.)
662 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
padres o hermanos fumadores muestran una mayor incidencia de
enfermedades respiratorias y alteraciones funcionales y un menor
incremento de la función pulmonar durante el crecimiento497.
Contaminación atmosférica
La contaminación atmosférica puede ser doméstica, urbana u
ocupacional. Aunque sus efectos suelen resultar leves en compa-
ración con los del consumo de cigarrillos, pueden alcanzar una
gran significación en las regiones más contaminadas y con deter-
minadas exposiciones industriales.
La exposición doméstica a los contaminantes suele pasar des-
apercibida pero posiblemente constituya un factor determinante
en ciertas situaciones. Así, el uso de gas natural para cocinar se ha
asociado a una mayor incidencia de enfermedades respiratorias y
disfunción pulmonar infantiles, cuyo efecto es independiente del
tabaquismo parental498. Los hornillos de cocina representan una
de las mayores causas de contaminación doméstica en el mundo;
en las comunidades rurales de los países «en vías de desarrollo» la
exposición prolongada puede motivar enfermedad pulmonar
obstructiva y corazón pulmonar499.
Aunque el incremento brusco en el grado de contaminación
atmosférica, como sucede con la niebla tóxica, pueda incremen-
tar la morbilidad y mortalidad de los pacientes que tienen EPOC
conocida500, no hay tantas pruebas de que la contaminación
atmosférica urbana determine por sí misma una enfermedad
pulmonar obstructiva en adultos no fumadores501. No obstante,
es cierto que aporta un efecto aditivo al del humo de los cigarri-
llos y que es responsable en parte de la progresión de la discapa-
cidad de los pacientes ya afectados502. Asimismo, existen relacio-
nes significativas entre el ingreso en el hospital y el número de
visitas a los departamentos de urgencias por EPOC, por un lado,
y las concentraciones atmosféricas de SO2 y O3 y la concentración
atmosférica de partículas menores de 10 µm de diámetro (PM10),
por el otro503. Los niños con pulmones en fase de crecimiento son
los más vulnerables a los efectos de la contaminación atmosféri-
ca. La incidencia de infecciones agudas de la vía respiratoria infe-
rior aumenta en los niños que viven en entornos que tienen una
contaminación atmosférica elevada504; este tipo de infecciones
incrementa el riesgo de alteración de la función pulmonar.
Pese a la controversia que rodea a la importancia relativa del
tabaquismo y la exposición al polvo en el trabajo, se observan
pruebas inequívocas de que el polvo inhalado repercute de modo
significativo en la función pulmonar de las personas que tienen
determinadas ocupaciones505. Se ha detectado una mayor reduc-
ción anual del VEMS1 y una mayor prevalencia del enfisema en
los trabajadores expuestos al polvo inorgánico, como el carbón,
en los mineros que trabajan en rocas duras y los trabajadores de
las industrias metalúrgicas y químicas506. La inhalación de algo-
dón, cereales, polvo de madera y los humos que se generan en los
mataderos y establos donde se confina el ganado también contri-
buyen a la destrucción crónica de la vía aérea507.
Infecciones
Hay pruebas de que las infecciones respiratorias bajas de los
niños elevan significativamente el riesgo de EPOC posterior
durante la vida adulta508. Las «bronquitis» y neumonías infanti-
les, sobre todo en los niños menores de 2 años, se asocian a una
alteración persistente de la función pulmonar509; más aún, esta
alteración parece predisponer a un deterioro acelerado. Se desco-
noce el mecanismo exacto de este efecto, pero podría reflejar un
cambio en el crecimiento o en las defensas pulmonares. Otra
posibilidad es que estas asociaciones se deban a que los niños pre-
dispuestos a la aparición posterior de EPOC tengan una mayor
sensibilidad a las infecciones510. Asimismo, se ha especulado con
la posibilidad de que las infecciones crónicas latentes del epitelio
respiratorio por adenovirus contribuyan a la patogenia511.
Las infecciones respiratorias de los pacientes que tienen EPOC
establecida pueden acelerar el deterioro funcional posterior y
ocasionar un déficit irreversible512; en este sentido, cobra especial
importancia la posibilidad de que la propia EPOC aumente la
incidencia y la gravedad de las infecciones respiratorias. Sin
embargo, a pesar de la caída intensa de la función pulmonar
durante las infecciones respiratorias, cuando remite la infección
la mayoría de los pacientes que tienen EPOC mejora hasta la
situación previa a la agudización.
Las infecciones víricas justifican la mayoría de las agudizacio-
nes clínicas de los pacientes que tienen EPOC513. Los rinovirus y
los mixovirus –estos últimos, sobre todo durante las epidemias–
representan, en principio, los agentes etiológicos más frecuen-
tes514. H. influenzae, M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae
también pueden precipitar las agudizaciones515.
Clima
Los pacientes que sufren EPOC relacionan a menudo las agudi-
zaciones con elementos climáticos, en particular variaciones
extremas de la humedad y de la temperatura. Asimismo, se obser-
van variaciones estacionales en la morbilidad de la enfermedad
pulmonar obstructiva que no se explican completamente por
ninguno de los factores de riesgo conocidos516. En los pacientes
que tienen EPOC confirmada la inhalación y la exposición de la
piel facial al aire seco y frío produce broncoconstricción517.
Factores socioeconómicos, dieta y nutrición
Las personas de una categoría social o económica menos favore-
cida corren más riesgo de EPOC. Aunque se ignora el mecanismo
exacto, se ha comprobado que no guarda relación con el hábito
tabáquico, la exposición industrial, el tabaquismo pasivo, la ali-
mentación y las infecciones pediátricas518.
El estado nutricional, que se evalúa con el IMC, predice la
supervivencia de los pacientes que tienen EPOC; sin embargo, se
ignora si la relación es de tipo causal519. Se han descrito asocia-
ciones específicas entre la concentración de la vitamina C y la
bronquitis crónica y entre el consumo de ácidos grasos poliinsa-
turados y la EPOC520, 521.
Herencia
Los familiares en primer grado de los pacientes que tienen EPOC
corren un riesgo de padecer la enfermedad de 1,2 a 3 veces mayor
que la población general522. La observación de que la concordancia
de los índices de obstrucción respiratoria se da más en los familia-
res en primer grado que en los cónyuges, y en los gemelos monoci-
góticos que en los dicigóticos, respalda la influencia de la predispo-
sición genética más que los efectos de un entorno compartido523.
Los resultados de los estudios con gemelos revelan que el porcenta-
je de variabilidad de la función pulmonar que se puede imputar a
los factores genéticos (es decir, la herencia) oscila entre 0,5 y 0,8523a.
Una de las alteraciones hereditarias más importantes que se
asocian a la EPOC es la deficiencia del inhibidor de la α1-protea-
sa (α1-PI). El riesgo relativo de EPOC sintomática que imparte la
presencia de la deficiencia homocigótica (PiZZ) se aproxima a 30.
Sin embargo, esta deficiencia es responsable de menos del 1% de
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 663

los casos de EPOC, puesto que la frecuencia del defecto genético TABLA 15-4. Posibles genes implicados en la EPOC
varía tan sólo entre 1 por 2.000 y 1 por 4.000 blancos524. La α1-PI Categoría de gen Gen
es una proteína de la fase aguda que se sintetiza en el hígado y se
libera a la sangre. La concentración normal en el suero fluctúa Genes de proteasas α1-antitripsina
entre 0,93 y 1,77 g/l, y las cifras inferiores a 0,30 g/l indican una y antiproteasas Inhibidores tisulares
de las metaloproteinasas (TIMP)
deficiencia grave; los valores se pueden expresar también en α1-antiquimotripsina
micromoles por litro, en cuyo caso el límite inferior de la norma- Metaloproteinasas de la matriz
lidad se aproxima a 11 µmol/l525. La deficiencia heterocigótica (MMP 1, 2, 9 y 12)
(PiMZ) es bastante más frecuente que la homocigótica (entre 1 por α2-macroglobulina
100 y 4 por 100) y se acompaña de cifras de α1-antitripsina pró- Genes de enzimas Hemo oxigenasa-1
antioxidantes y Epóxido hidrolasa microsómica
ximas al 60% de la normalidad. Sin embargo, dado el solapa- metabolizadoras de Glutatión-S-transferasa
miento conocido entre las concentraciones séricas de la α1-PI, compuestos xenobióticos Citocromo P-450 1A1
sobre todo en personas normales y pacientes que tienen una alte- Genes de mediadores Factor de necrosis tumoral α
ración intermedia, la identificación de la proteína inhibidora de inflamatorios Proteína fijadora de la vitamina D
Interleucina 1α, interleucina 1β
la proteasa (Pi) mediante electroforesis o genotipado es impres- Receptor de la interleucina 1 de tipo 1
cindible para reconocer a los heterocigóticos525. Receptor de la interleucina 1 de tipo 2
Se han descrito más de 25 isoformas diferentes de α1-PI; apro- Interleucina 13
ximadamente el 90% de la población presenta homocigosis para M Antagonista de los receptores
(PiMM)526. El gen PiZ en estado homocigótico (ZZ) se asocia a las de interleucina 1
Genes implicados Antígenos leucocíticos humanos
concentraciones séricas mínimas de α1-PI (≈20% del valor nor- en la defensa de la vía aérea Regulador de la conductancia
mal)527. La isoforma Z de la antiproteasa posee una molécula de transmembranaria de la fibrosis
lisina que reemplaza al ácido glutámico de la posición 342528. En la quística
molécula normal este último es el lugar de unión del ácido siálico; la Defensinas (α-defensina 1, 2)
Proteínas tensioactivas
falta de esta sustancia determina la polimerización intracelular,
la secreción defectuosa y la acumulación de α1-PI en los hepatoci-
tos529. La enfermedad hepática de un pequeño grupo de personas
con el genotipo PiZZ (colestasis, hepatitis y cirrosis) surge como
consecuencia de la retención intrahepática de la proteína530. a la patogenia de la EPOC. Sin embargo, es posible que los episodios
El consumo de cigarrillos contribuye de manera esencial a la repetidos de broncoconstricción aguda que se relacionan con la inha-
aparición del enfisema en los pacientes que tienen deficiencia de lación de humo determinen por sí mismos un estrechamiento fijo
α1-PI. El síntoma de disnea y los demás signos de obstrucción res- en los pacientes que tienen hiperreactividad de las vías aéreas. Otra
piratoria llevan a los fumadores con deficiencia de α1-PI a la con- posibilidad es que la respuesta inflamatoria exagerada al humo en
sulta del médico en la tercera y cuarta décadas de la vida, mientras las personas atópicas contribuya al proceso537.
que los no fumadores pueden tardar en manifestar los síntomas En un estudio de seguimiento a 5 años de cerca de 6.000 fuma-
hasta la sexta o séptima décadas531. De hecho, algunos pacientes dores (U.S. Lung Health Study) se comprobó que la reactividad de
PIZZ no fumadores jamás experimentan síntomas respiratorios. Los la vía aérea a la metacolina predecía de manera importante la
antecedentes familiares de EPOC suponen un factor de riesgo adi- progresión de la obstrucción respiratoria, con independencia del
cional para la aparición de obstrucción, con tabaquismo y sin él525. grado inicial de ésta538. Otro dato que apoya la hipótesis holande-
A veces se describe enfisema en pacientes que tienen variantes sa procede de estudios poblacionales en los que se ha establecido
de Pi distintas a PiZZ. El fenotipo heterocigótico PiSZ se ha asocia- una relación positiva entre el descenso de los valores del VEMS1
do a cifras de α1-PI tan bajas como las de los pacientes PIZZ y la respuesta de las pruebas cutáneas a los alergenos, la eosinofilia
y comporta un incremento pequeño en el riesgo de EPOC525. sanguínea y las concentraciones elevadas de IgE en el suero539, 540.
A pesar de cierta controversia, el peso de las pruebas indica que el En un estudio de 1.533 personas a las que se siguió durante 20
fenotipo heterocigótico PiMZ dobla el riesgo en los fumadores532. años, la elevación de la concentración total de IgE en el suero pre-
Existen también pruebas de que los pacientes que tienen defi- dijo la obstrucción respiratoria, incluso después de corregir el
ciencia intensa de α1-PI corren más riesgo de bronquiectasias533. asma y el consumo de cigarrillos541.
Una vez establecida la relación entre el enfisema y la deficien-
cia de α1-PI se indicó que se descubrirían otras formas heredita- Patogenia
rias de EPOC para explicar la tendencia genética. El análisis del
ligamiento de la EPOC grave de inicio temprano ha revelado una La EPOC se debe a dos procesos fundamentales, cada uno de ellos
serie de locus prometedores534 y se han examinado muchos genes basado en una inflamación exagerada; el primero afecta a la vía
y productos génicos que podrían estar implicados en la patogenia aérea y ocasiona fibrosis y estrechamiento, y el segundo afecta al
(tabla 15-4)535. El riesgo relativo que imparten las formas mutan- parénquima y produce enfisema. Este último proceso se debe a la
tes de estos genes suele ser pequeño en comparación con la defi- destrucción enzimática del armazón elástico y de colágeno de los
ciencia homocigótica de α1-PI. pulmones542. Aunque la enzima más importante en este aspecto
sea la elastasa proveniente de los leucocitos polimorfonucleares,
Hiperreactividad bronquial inespecífica existen cada vez más pruebas de que intervienen las metalopro-
(la hipótesis «holandesa») teinasas de la matriz (MMP) y otras enzimas proteolíticas543, 544.
Así, por ejemplo, los macrófagos alveolares intersticiales, que
Esta hipótesis sostiene que los pacientes que tienen atopia y un contienen diversas MMP con actividad elastásica y colagenásica,
incremento inespecífico de la reactividad bronquial corren más aumentan significativamente de número en los fumadores. Ade-
riesgo de sufrir una obstrucción respiratoria irreversible536. No está más, cuando se procede a la deleción selectiva del gen MMP-12
claro de qué manera estos estados podrían contribuir con exactitud de los ratones, no aparece enfisema tras la exposición al humo545.
664 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

El pulmón normalmente está protegido frente a la lesión
elastolítica exagerada que producen las antiproteasas, entre
otras la α1-PI, la α1-macroglobulina, las antiproteasas de bajo
peso molecular presentes en el moco de la vía aérea (p. ej., inhi-
bidor de la proteinasa leucocítica secretora) y los inhibidores
tisulares de las metaloproteinasas546, 547. El equilibrio entre las
fuerzas proteolíticas y antiproteolíticas y los factores que las regu-
lan (figura 15-25) revisten capital importancia en la patogenia
del enfisema.
El efecto del humo de los cigarrillos puede explicarse por su
acción sobre los factores proteolíticos y antiproteolíticos. Reduce
el valor de la lisiloxidasa, enzima que interviene en la reparación
de la elastina y del colágeno dañados542; aumenta el número de
neutrófilos circulantes y pulmonares y de macrófagos alveola-
res548; refuerza la adherencia de los neutrófilos al endotelio549;
retrasa el tránsito de los neutrófilos por la circulación pulmo-
nar550; favorece la liberación de elastasas desde los neutrófilos, y
puede potenciar la quimiotaxis de los neutrófilos desde los vasos
hasta el intersticio pulmonar551. Los neutrófilos periféricos de los
fumadores también muestran un contenido de mieloperoxidasa
–enzima que inactiva la α1-PI por vía oxidativa– y de elastasa de
los neutrófilos superior al normal552.
El desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes constituye,
asimismo, un mecanismo patogénico importante en la EPOC. La
fase gaseosa del humo de los cigarrillos representa la fuente rica
en sustancias oxidantes; se cree que una inhalación de humo de
cigarrillos contiene más de 1014 radicales libres553. El óxido nítri-
co está presente también en el humo de los cigarrillos en concen-
traciones de 500 ppm a 1.000 ppm y puede formar radicales noci-
vos554. Los leucocitos activados liberan especies reactivas del
oxígeno, y el humo de los cigarrillos reduce las defensas antioxi-
dantes555. Los oxidantes pueden activar las antiproteinasas, lesio-
nar el epitelio alveolar, aumentar el secuestro de los neutrófilos en
la microcirculación pulmonar y reforzar la expresión de los
mediadores proinflamatorios.
Los mecanismos que subyacen a la inflamación de la vía aérea,
la cicatrización y la estenosis, que constituyen el segundo meca-
nismo fisiopatológico en importancia de la EPOC, se conocen
peor. Contribuyen la lesión del epitelio por oxidantes, la infiltra-
ción secundaria de células inflamatorias y la hipersecreción de
moco. A pesar de los datos de activación de la respuesta inmuni-
taria innata, la presencia de linfocitos y agregados linfáticos hace
pensar, asimismo, en una activación del sistema inmunitario
adaptativo, quizá en respuesta a los microorganismos556. El con-
sumo de cigarrillos comporta un aumento de las proteínas séri-
cas en el moco de la vía aérea557, alteraciones de las propiedades
viscoelásticas del moco558 y una menor depuración de partículas
de la vía aérea559; sin embargo, los pacientes pueden mostrar una
alteración significativa del flujo aéreo sin que se modifique la
depuración mucociliar, y viceversa560. De hecho, las personas no
fumadoras con discinesia ciliar primaria y una ausencia casi com-
pleta de depuración de las partículas pulmonares sólo padecen

FIGURA 15-25
Protección Ataque Patogenia del enfisema. El humo de
tabaco rompe el equilibrio entre
Inhibidor de Elastasa derivada proteólisis y antiproteólisis en una
la proteasa de los neutrófilos serie de lugares. El efecto neto es el
aumento de la lisis de la elastina y la
• El humo de los cigarrillos interferencia con la reparación.
contiene oxidantes que • El humo de tabaco aumenta α1-P I, inhibidor de la α1-proteasa.
dañan la α1-PI el número de neutrófilos en
la sangre, el tejido pulmonar y
• Los neutrófilos secretan radicales el líquido del lavado broncoalveolar
del oxígeno que dañan la α1-PI
• El humo de tabaco retrasa el
tránsito de los neutrófilos por
• Los antioxidantes el compartimiento marginal
(p. ej., ceruloplasmina) protegen de neutrófilos del pulmón
la α1-PI de la lesión por
los oxidantes Elastina • El humo de tabaco genera
pulmonar la secreción de sustancias
quimiotácticas para los neutrófilos

• El humo de tabaco aumenta

α2-macroglobulina la liberación de elastasa por
los neutrófilos

• El humo de tabaco aumenta

la cantidad de elastasa de
los neutrófilos
Inhibidor bronquial
de la proteasa
Metaloproteasa de
la matriz derivada de
los macrófagos y neutrófilos
• El humo de tabaco aumenta
Lisil oxidasa el número de macrófagos
• El humo de los cigarrillos daña alveolares
esta enzima e impide
la reparación de la elastina

una obstrucción respiratoria leve561. Posiblemente intervienen
factores anatómicos: los pacientes que tienen bronquitis crónica
tienen un mayor número de cilios con alteraciones ultraestructu-
rales562 y las células ciliadas se ven reemplazadas por células cali-
ciformes y células escamosas metaplásicas.
Características anatomopatológicas
La mayoría de los pacientes que tienen EPOC presenta alteracio-
nes en las grandes vías aéreas, en las pequeñas vías aéreas y en el
parénquima pulmonar, aunque en cada caso los cambios puedan
localizarse preferentemente en una de estas localizaciones563.
Grandes vías aéreas
La hiperplasia de las glándulas traqueobronquiales es frecuente
y explica en parte la mayor producción de moco que se ve en la
bronquitis crónica. Sin embargo, las medidas de la hiperplasia
glandular no suelen corresponderse con la gravedad de la obs-
trucción respiratoria564. El epitelio traqueobronquial contiene a
menudo focos de hiperplasia de las células caliciformes y basa-
les y metaplasia escamosa, que en ocasiones se acompaña de dis-
plasia. Las demás alteraciones de la pared bronquial incluyen
aumento del espesor total de la pared y del músculo liso565,
inflamación crónica557 y disminución del cartílago y del tejido
elástico566.
Pequeñas vías aéreas
Las vías aéreas con un diámetro interno menor de 2 mm a 3 mm
representan el lugar fundamental donde aumenta la resistencia al
flujo aéreo en los pulmones de los pacientes que tienen EPOC567.
Las principales alteraciones histológicas, que subyacen a este
aumento de la resistencia, se dan en los bronquiolos membrano-
sos y respiratorios e incluyen: 1) engrosamiento de las paredes por
un infiltrado crónico de células inflamatorias y tejido fibroso
(véase figura en color 15-2) y 2) metaplasia de células calicifor-
mes asociada con un taponamiento parcial o completo de la luz
por el moco568. Habitualmente se observa un aumento de los
macrófagos alveolares en las luces de la vía aérea y en los espacios
alveolares adyacentes. Asimismo, se ve una alteración de las pare-
des alveolares vecinas, que normalmente dan soporte estructural
a las vías aéreas569.
La intensidad de estas alteraciones y el estrechamiento conco-
mitante de la vía aérea se pueden medir con un sistema semi-
cuantitativo de puntuación microscópica que se basa en la com-
paración de las vías aéreas en cuestión frente a un conjunto
de micrografías normalizadas que presentan diferentes grados de
infiltración celular y fibrosis570. Éstas y otras mediciones de carác-
ter más cuantitativo se correlacionan con el descenso del flujo
espiratorio máximo y con el incremento de las resistencias totales
de la vía aérea571. Los pacientes que tienen un flujo espiratorio
normal pero un resultado anómalo en las pruebas de la función
de las pequeñas vías aéreas –como el volumen de cierre o la pen-
diente de la fase III de la prueba del lavado del nitrógeno en res-
piración única– también suelen presentar alteraciones patológi-
cas en las pequeñas vías aéreas572.
Parénquima pulmonar
La alteración anatomopatológica fundamental del parénquima
pulmonar es la destrucción de las paredes alveolares y la dilata-
ción de los espacios aéreos (es decir, enfisema). Se han descrito
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 665
cuatro tipos morfológicos de enfisema según la localización de la
enfermedad dentro del ácino. La afectación selectiva o predomi-
nante de los bronquiolos respiratorios se denomina enfisema cen-
trolobulillar, mientras que la destrucción acinar terminal difusa y
la destrucción acinar distal más selectiva se conocen como enfise-
ma panacinar o enfisema acinar distal, respectivamente. La cuar-
ta forma no se localiza de manera especial y lleva el nombre de
enfisema irregular.
Pese a que el diagnóstico anatomopatológico del enfisema se
establecía de ordinario en el examen macroscópico, se puede pro-
ceder a una estimación microscópica de su gravedad midiendo
la distancia media entre las paredes alveolares, la superficie de la
pared alveolar por unidad de volumen o recurriendo a un índice
semicuantitativo de destrucción pulmonar573.
Enfisema centrolobulillar. El enfisema centrolobulillar es la
variante más frecuente que tiene repercusión clínica y funcional;
se da fundamentalmente en los fumadores de cigarrillos. Las pri-
meras lesiones ocurren en la región de los bronquiolos respirato-
rios proximales (figura 15-26). Aunque habitualmente se emplea
el término centrolobulillar para hablar de esta región, el hecho de
que cada lobulillo contenga varios ácinos significa que, más que
localizarse exactamente en el centro del lobulillo, se distribuye
característicamente de forma multifocal en su interior (figu-
ra 15-27).
El aspecto histológico de la enfermedad inicial y los motivos
de la predilección acinar proximal no se han establecido. La alte-
ración más temprana puede ser la formación de ventanas (fenes-
tras) u orificios que se pueden ver en las paredes alveolares adya-
centes a las pequeñas vías aéreas (figura 15-28)574. En teoría, estas
ventanas se fusionan según aumentan de tamaño y de número y
la pared alveolar acaba desapareciendo. En los estudios morfo-
métricos se ha comprobado que el número de paredes alveolares
adheridas a las pequeñas vías aéreas disminuye en el enfisema, lo
que respalda esta teoría575. Estas primeras alteraciones morfológi-
cas se asocian a una pérdida de la elasticidad pulmonar y un des-
censo del flujo espiratorio máximo, y pueden darse sin que haya
grandes alteraciones macroscópicas.
A medida que avanza la enfermedad los bronquiolos respira-
torios se dilatan y se destruye el tejido parenquimatoso adyacen-
te, con lo que se ven claros focos anómalos en el análisis micros-
SA
BR3 TABIQUE
BR3
BR3
BR2 BR3
BR1 BR2
BR3
BT
CA
Inflamado
FIGURA 15-26
Enfisema centrolobulillar. Los bronquiolos respiratorios (BR) del
enfisema centrolobulillar (acinar proximal) son los más afectados.
BT, bronquiolo terminal; CA, conducto alveolar; SA, saco alveolar.
(Modificado de Thurlbeck WM: Chronic Airflow Obstruction in Lung
Disease. Philadelphia, WB Saunders, 1976, p 15.)
666 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
cópico y macroscópico. El depósito, casi siempre prominente, de
un pigmento carbonáceo procedente del humo del tabaco, en los
focos enfisematosos da el aspecto característico en «tablero de
ajedrez» (véase figura 15-27). Conforme avanza el proceso estos
focos relativamente solitarios de enfermedad temprana confluyen
y acaban por destruir todo un lobulillo o segmentos pulmonares
enteros (véase figura en color 15-3).
El enfisema centrolobulillar predomina en la zona superior y
afecta sobremanera a los segmentos apical y posterior de los
lóbulos superiores y a los segmentos superiores de los lóbulos
inferiores (véase figura en color 15-3)576. Se ignoran las causas
exactas de este predominio, aunque podrían guardar relación con
diferencias en el depósito zonal o en la depuración del humo del
FIGURA 15-27
Enfisema centrolobulillar: localización
anatómica dentro del lobulillo. Esta
imagen a gran aumento del parénquima
pulmonar ilustra varios focos de enfisema
distribuidos de manera parcheada; la mayoría
aparece negra por el depósito de carbono en
el tejido residual. El parénquima adyacente a
los tabiques interlobulillares (flechas) es en
esencia normal. La localización de los
espacios enfisematosos se corresponde
aproximadamente con la de los bronquiolos
respiratorios proximales. (Esta muestra se
insufló con polietilenglicol y se secó al aire.)
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-28
Fenestras de la pared alveolar. Esta
micrografía electrónica de barrido de una
pared alveolar muestra varias fenestras
pequeñas (flecha corta) y grandes (flecha
larga). (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
tabaco inhalado, diferencias de perfusión entre los lóbulos supe-
rior e inferior (el tiempo de tránsito leucocítico se prolonga y hay
menos antielastasas cuando hay una hipoperfusión relativa) o
diferencias en la presión pleural (la presión más negativa y la
hiperinsuflación resultante de las regiones pulmonares que no se
encuentran en declive impartirían una tensión mecánica relativa-
mente mayor a las paredes alveolares de estas regiones).
Enfisema panacinar. El enfisema panacinar (panlobulillar) es
característico de la enfermedad de los pacientes que tienen defi-
ciencia de α1-antiproteasa; sin embargo, también puede darse en
fumadores y (rara vez) fumadores que no tienen deficiencia de la
proteasa577. Como sucede en el enfisema centrolobulillar, apenas
se han documentado los primeros cambios morfológicos. No

obstante, el estudio de cortes gruesos del pulmón revela fenes-
traciones de las paredes alveolares parecidas a las del enfisema
centrolobulillar578 y es posible que dichas fenestraciones consti-
tuyan la alteración inicial. Como su propio nombre indica, la
enfermedad afecta al ácino de manera más o menos uniforme
(figura 15-29).
En la enfermedad grave el parénquima afectado sólo está
formado por grandes espacios alveolares cruzados por tiras de
tejido y vasos sanguíneos, dispuestas como travesaños: el lla-
mado pulmón en algodón dulce. El análisis histológico revela
una dilatación de los espacios alveolares con ausencia casi total
de tabiques. El enfisema panacinar muestra característicamente
predilección por las zonas inferiores y anteriores de los pul-
mones.
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 667
Enfisema acinar distal. El enfisema acinar distal (paraseptal)
suele ser localizado y está formado por una fila de espacios más o
menos continuos, de tamaño variable, localizados en la periferia del
pulmón, cerca de la pleura o a lo largo de los tabiques interlobuli-
llares (figura 15-30). En estas regiones pueden aparecer ampollas,
habitualmente múltiples. De hecho, el enfisema paraseptal puede
representar una forma precoz de enfermedad ampollosa pulmonar.
Los espacios anómalos tienen una extensión limitada en la inmen-
sa mayoría de los casos y, con excepción de algún neumotórax
espontáneo y ocasional, no producen ninguna enfermedad clínica.
Enfisema irregular. Esta forma se asocia siempre a fibrosis y,
según la definición anterior, ni siquiera debiera clasificarse como
enfisema579. La asociación con la fibrosis apunta la relación que
existe con la inflamación. En algunos casos –como en el de los
FIGURA 15-29
Enfisema panacinar. En este corte de un varón de
52 años que tenía deficiencia del inhibidor de la
α1-proteasa se observa una dilatación más o menos
difusa del espacio aéreo y la destrucción de los
tabiques alveolares que afecta al tejido situado entre
la pleura, el tabique interlobulillar (flechas) y el
bronquiolo terminal (T). (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-30
Enfisema paraseptal. Esta imagen ampliada
de un corte del lóbulo superior del pulmón
muestra una zona perfectamente delimitada
de enfisema lineal contiguo al tabique
interlobulillar (flecha), justo debajo de la
pleura. El parénquima adyacente es normal.
La linealidad y la proximidad al tabique
indican la naturaleza paraseptal del enfisema.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
668 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

granulomas remotos– ésta es una asociación muy clara (figu-
ra 15-31); en muchos otros, sin embargo, tan sólo cabe suponer-
la. Habitualmente el tejido afectado tiene una extensión limitada
y no se observan alteraciones funcionales ni clínicas.
Manifestaciones radiológicas
Como se ha expuesto, la bronquitis crónica se define por la clíni-
ca y el enfisema por la anatomía patológica; la EPOC tiene una
C quio segmentario apical derecho se corresponde con las medidas
definición funcional. La radiografía de tórax, como medio diag-
nóstico que revela sobre todo las alteraciones morfológicas, per-
mite exponer las alteraciones imputables a la bronquitis crónica
o al enfisema pero sólo desvela las variaciones que produce por la
EPOC a través de inferencias.
Bronquitis crónica
Hay que recordar que la bronquitis crónica no constituye un
diagnóstico radiológico. Aunque puedan observarse alteraciones
compatibles con una bronquitis, el radiólogo tan sólo puede
señalar los signos compatibles con este diagnóstico. Las alteracio-
nes principales son engrosamiento de la pared bronquial y
aumento de la trama pulmonar580. Esta última (llamada a veces
«tórax sucio» o simplemente «trama pulmonar destacada») se
refiere a la acentuación general de la trama lineal de los pulmo-
nes que se acompaña de una pérdida de definición de los bordes
vasculares581. El engrosamiento de la pared bronquial se puede
manifestar como sombras anulares en un corte transversal o
tubulares si se ven de perfil («raíles de tranvía») (figura 15-32)582.
Se han efectuado mediciones objetivas de estas alteraciones en las
radiografías simples de tórax y en las TC de alta definición583.
Con esta última técnica se ha comprobado que el grosor del bron-
de la limitación al flujo espiratorio de los fumadores, que son
independientes del grado de enfisema584.

FIGURA 15-31
Enfisema irregular. Este corte del parénquima pulmonar a gran aumento
muestra una pequeña cicatriz (C) rodeada de espacios enfisematosos de
forma irregular. No se averiguó la causa de la enfermedad. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Enfisema
Radiografía. Las alteraciones radiológicas del enfisema reflejan
la presencia de destrucción pulmonar, alteraciones secundarias
del patrón vascular y aumento del volumen pulmonar. En algu-
nos casos la radiografía de tórax muestra signos directos de enfi-
sema, como ampollas (figura 15-33)581. Las alteraciones vascula-
res incluyen zonas avasculares locales, distorsión vascular,
aumento de los ángulos de ramificación y pérdida de la sinuo-
sidad normal de los vasos, disminución de la trama vascular
periférica y dilatación de las grandes arterias pulmonares (figu-
ra 15-34)585. El signo más fidedigno de hiperinsuflación es el apla-
namiento de las cúpulas diafragmáticas (véase figura 15-33)586.

A B C

FIGURA 15-32
Engrosamiento de la pared bronquial visto en un corte transversal de los bronquios parahiliares. Imágenes de la
zona parahiliar izquierda en radiografías posteroanteriores de tórax de tres pacientes diferentes: se observa un bronquio
normal (A), un bronquio con un engrosamiento moderado de la pared (B) y un bronquio con un engrosamiento notable de la
pared (C). (Tomado de Fraser RG, Fraser RS, Renner JW, et al: The roentgenologic diagnosis of chronic bronchitis: A reassessment
with emphasis on parahilar bronchi seen end-on. Radiology 120:1-9, 1976.)

FIGURA 15-33
Enfisema asociado a ampollas. Radiografías posteroanterior (A)
y lateral (B) de tórax de una mujer de 43 años en las que se observa una
hiperinsuflación intensa de ambos pulmones. El diafragma está descendido y
muestra una cara superior cóncava. Obsérvense las bandas musculares
costofrénicas llamativas. El espacio aéreo retroesternal ha aumentado de
tamaño. Hay muchas ampollas en los dos campos pulmonares inferiores, en
particular en el izquierdo. La vascularización periférica pulmonar está muy
reducida pero no hay datos de hipertensión arterial pulmonar. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 669
Otros signos valiosos de hiperinsuflación incluyen el aumento del
espacio aéreo retroesternal y de la altura pulmonar, y la posición
baja (descenso) del diafragma. Si el diafragma de un adulto ofre-
ce una concavidad superior, es casi segura la presencia de enfise-
ma. La mayor precisión diagnóstica se obtiene combinando los
signos radiológicos587.
Tomografía computarizada. En la TC el enfisema se detecta
por la presencia de zonas que tienen una atenuación anormal-
mente baja, casi siempre sin paredes visibles (figura 15-35)588. El
enfisema centrolobulillar se caracteriza por la presencia de múlti-
ples áreas localizadas pequeñas de baja atenuación, que suelen
medir menos de 1 cm de diámetro y afectan de ordinario a los
lóbulos superiores. El enfisema panacinar se da fundamentalmen-
te en los lóbulos inferiores y se caracteriza por zonas más difusas de
baja atenuación y una pobreza vascular (figura 15-36)589. El enfise-
ma paraseptal (acinar distal) se caracteriza por la presencia de
zonas de baja atenuación en las regiones pulmonares subpleurales,
separadas por tabiques interlobulillares intactos (figura 15-37).
Como el enfisema centrolobulillar y el enfisema paraseptal producen
zonas localizadas de baja atenuación, resulta más fácil reconocerlas
en la TC que la enfermedad panacinar587. El enfisema centrolobu-
lillar grave no se diferencia en ocasiones del enfisema panacinar en
la TC de alta resolución (compárense con figuras 15-34C y 15-36B).
El enfisema leve puede omitirse en las TC habituales590; la visuali-
zación de esta enfermedad mejora con el uso de los barridos heli-
coidales y amplitudes de ventana reducidas.
La puntuación semicuantitativa de los signos de la TC se
correlaciona estrechamente con la presencia y la intensidad del
enfisema anatomopatológico591. Sin embargo, el grado de enfise-
ma se puede medir de manera objetiva y más exacta con la TC si
se emplean programas informáticos que cuantifican el volumen
de un pulmón que tiene valores anormalmente bajos de atenua-
ción592. La densidad pulmonar que se mide con esta técnica
depende de muchas variables, entre otras la constitución corpo-
ral del paciente, la localización del enfisema, la profundidad de la
inspiración, el tipo de tomógrafo que se emplea para la TC,
la colimación, el kilovoltaje y el algoritmo de reconstrucción.
A pesar de estas limitaciones, la correlación entre la puntuación
media de la máscara de densidad y la puntuación anatomopato-
lógica de enfisema es excelente, sobre todo si se utiliza un valor de
corte de –910 unidades Hounsfield (UH)593.
La TC helicoidal cuantifica rápidamente el volumen pulmonar
afectado por el enfisema. El uso de valores liminares predetermi-
nados de atenuación con esta técnica permite exponer la distri-
bución del enfisema en múltiples planos y en tres dimensiones
(figura 15-38)594. Además, la TC facilita la medición de todos los
volúmenes pulmonares y de los cambios regionales de los vo-
lúmenes pulmonares después de la cirugía de reducción del volu-
men pulmonar o de la extirpación de las ampollas595. Con la
introducción de la TC multicorte resulta hoy factible reconstruir
secciones contiguas de 1 mm a 2 mm de grosor en todo el volu-
men pulmonar596.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones respiratorias
Los pacientes pueden referir tos, expectoración y disnea. La
mayoría de los pacientes que tienen tos y expectoración tiene una
expectoración mucoide y sólo periódicamente amarilla o verde.
La tos puede preceder en muchos años a la disnea597. La hemop-
tisis es muy poco frecuente y su presencia debe alentar la búsque-
da cuidadosa de otras causas añadidas, como una bronquitis
670 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-34
Enfisema centrolobulillar. Estas radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax muestran mayor transparencia y menor vascularidad de los
lóbulos superiores, una hiperinsuflación notable y aplanamiento del diafragma e incremento del espacio retroesternal. La TC de alta definición a través de
los lóbulos superiores (C) pone de relieve un enfisema intenso; en un corte más caudal (D) se aprecia un enfisema centrolobulillar relativamente leve.
Este paciente de 49 años era fumador. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

infecciosa o un carcinoma. Casi todos los pacientes son fumado-
res intensos; sin embargo, el número de años de tabaquismo no
siempre se corresponde con la cuantía y la duración de la tos y de
la expectoración ni con el grado de disfunción pulmonar598.
Si la EPOC es leve o moderada, la disnea sólo ocurre durante
el esfuerzo. Conforme progresa la enfermedad la disnea se preci-
pita con esfuerzos cada vez menores y, en las fases avanzadas, se
halla presente en reposo. La obstrucción respiratoria no suele
tornarse sintomática hasta después de 20 o 30 años de tabaquis-
mo. La disnea de los pacientes que tienen dificultad intensa para
respirar depende de la postura y es peor en bipedestación, sedes-
tación o al tumbarse que en decúbito supino (platipnea) o en
sedestación con inclinación anterior del tronco599; otros pacien-
tes no sufren ortopnea. La frecuencia de las infecciones respira-
torias en los climas templados aumenta durante el invierno;
estos episodios pueden empeorar los síntomas e incluso aumen-
tar la intensidad de la disnea.
La disnea no se relaciona estrechamente con las alteraciones
gasométricas, disociación que se destaca en la diferenciación clí-
nica de los pacientes como «sopladores rosados» y «azules abo-
targados»600. El típico paciente «soplador rosado» o de tipo A
refiere disnea intensa pero muestra una concentración de oxí-
geno en sangre bastante adecuada y no presenta hipercapnia. Se
trata en general de personas delgadas sin cor pulmonale ni insufi-
ciencia cardíaca derecha. En cambio, el típico paciente «abotarga-
do azul» o de tipo B presenta edema periférico causado por la
insuficiencia cardíaca derecha, así como una hipoxemia e hiper-
capnia más intensas y menos disnea. Aunque la inmensa mayoría

FIGURA 15-35
Enfisema centrolobulillar. Esta radiografía posteroanterior de
tórax (A) revela hiperinsuflación y atenuación de la trama
vascular periférica. La TC de alta resolución a través de los
lóbulos superiores (B) revela zonas locales de baja atenuación,
características del enfisema centrolobulillar. Se ve la persistencia
vascular (flechas) en el centro de varias de las zonas de baja
atenuación; este rasgo es característico del enfisema y ayuda a
diferenciarlo de la enfermedad quística pulmonar. La TC de alta
resolución en un plano más caudal (C) pone de manifiesto un
enfisema algo menos grave. Este paciente tenía 49 años. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
de los pacientes que tienen EPOC no encaje con exactitud en nin-
guna de estas categorías, este concepto sirve para explicar el
espectro de manifestaciones clínicas.
Las respuestas fisiológicas y clínicas a un determinado grado de
estrechamiento al flujo aéreo varían en diversas personas, en par-
te por las diferencias de la capacidad de respuesta del centro respi-
ratorio a la hipoxia y a la hipercapnia. Es posible que si la persona
muestra una respuesta ventilatoria adecuada los gases sanguíneos
se mantengan a expensas de un mayor esfuerzo respiratorio. A la
inversa, aquellos que tienen una capacidad de respuesta del centro
respiratorio relativamente abolida podrían tener hipoventilación,
con lo que la PO2 seguiría disminuyendo y la PCO2 aumentaría. Las
diferencias genéticas contribuyen a esta variación del estímulo res-
piratorio601. El otro determinante esencial de la disnea de esfuerzo
es el grado de hiperinsuflación: la hiperinsuflación dinámica suce-
de durante el ejercicio, aumenta el trabajo respiratorio y reduce la
eficacia de la musculatura inspiratoria602.
La exploración física del tórax de muchos pacientes con tos
crónica, expectoración y obstrucción respiratoria leve no revela
ninguna alteración, al menos durante una respiración tranquila.
Suelen auscultarse sibilancias durante la espiración forzada, que no
guardan una relación estrecha con el grado de obstrucción603. Sin
embargo, las sibilancias durante la espiración tranquila suponen
un índice más fiable y los pacientes que tienen síntomas suelen
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 671
mostrar sibilancias difusas, inspiratorias y espiratorias. Los signos
que acompañan a la enfermedad más grave incluyen disminución
del murmullo vesicular, espiración prolongada e incremento de la
claridad a la percusión604.
Cuando los volúmenes pulmonares aumentan de forma lla-
mativa y la caja torácica se queda fija en posición inspiratoria, el
tórax adquiere la forma de un tonel, la cifosis aumenta, los hom-
bros se levantan y el conjunto tiende a moverse en bloque, casi
siempre con la contracción de los músculos cervicales accesorios
de la respiración605. El descenso del diafragma es responsable, al
parecer, del movimiento paradójico del reborde costal inferior
durante la inspiración; este fenómeno, conocido como signo de
Hoover, es la atracción del cartílago costal hacia dentro por el dia-
fragma aplanado606. El movimiento abdominal paradójico cons-
tituye un signo de fatiga de la musculatura inspiratoria o de
reclutamiento de los músculos espiratorios y se observa cuando
la enfermedad es muy grave.
El valor bajo del IMC de los pacientes que tienen EPOC avan-
zada607 obedece a una compleja interacción entre la deficiencia
nutricional, la inflamación crónica, la hipoxia, la hipercapnia y la
falta de aporte energético608. La menor masa muscular puede
contribuir, junto con los problemas mecánicos y la fatiga cróni-
ca609, al descenso de la fuerza de la musculatura inspiratoria de los
pacientes que tienen enfermedad avanzada610.
672 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-36
Enfisema panlobulillar. Esta radiografía posteroanterior de
tórax (A) revela hiperinsuflación, aumento de la altura
pulmonar y aplanamiento del diafragma. Además, se observa
disminución de la trama vascular pulmonar periférica. En la TC
de alta resolución a la altura del cayado aórtico (B) se detecta
un enfisema moderadamente grave; el corte de las bases
pulmonares (C) pone de manifiesto un enfisema grave.
Obsérvese la presencia de redistribución del flujo sanguíneo
(disminución del tamaño de los vasos de los lóbulos inferiores
en comparación con los de los superiores). Esta paciente de
47 años padecía una deficiencia del inhibidor de la α1-proteasa.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 15-37
Enfisema paraseptal. En esta TC de alta resolución se aprecia
enfisema de distribución predominantemente subpleural a lo largo de
la cisura interlobar (flechas rectas) y de los vasos (flechas curvas).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
1999.)

FIGURA 15-38
Cuantificación objetiva del enfisema panacinar. Imágenes posterior (A) y
lateral izquierda (B) de la TC helicoidal con reconstrucción tridimensional: las
zonas de enfisema aparecen resaltadas en blanco y el tejido pulmonar normal en
gris. El enfisema afecta casi exclusivamente a los campos pulmonares inferiores. Las
zonas destacadas poseen valores de atenuación iguales o inferiores a –910 UH. (Por
cortesía de la Dra. Ella Kazerooni, University of Michigan Medical Center, Ann-Arbor.)
Manifestaciones cardiovasculares
La EPOC se asocia a varias complicaciones; las más graves son la
hipertensión arterial pulmonar, la hipertrofia ventricular derecha
(cor pulmonale) y la insuficiencia ventricular derecha611, 612. La
hipertensión pulmonar se debe a una combinación de vasocons-
tricción hipóxica de las arterias pulmonares musculares, destruc-
ción del lecho capilar pulmonar y descenso de la distensibilidad
vascular pulmonar, junto con hipertrofia de las capas arteriales
íntima y media. En casos de EPOC leve o moderada (VEMS1:
40%-80% del valor teórico), la presión en la arteria pulmonar
(Pap) suele ser normal en reposo pero aumenta con el ejercicio
moderado o la exposición al frío613. Si la EPOC es grave (VEMS1
<40% del valor teórico), suele haber hipertensión en reposo
(Pap media >20 mm Hg) y la presión arterial pulmonar experi-
menta un aumento desproporcionado con el ejercicio leve614; su
intensidad se corresponde con el grado de desaturación arterial y
con la PCO2 arterial615.
Las agudizaciones de la EPOC se acompañan de un deterioro
agudo de la hipertensión pulmonar, aunque la Pap suela retornar
a los valores previos a la agudización después del tratamiento615.
La Pap también puede acentuarse bruscamente durante los episo-
dios de hipoxemia que ocurren durante el sueño; se ha propuesto
que la hipertensión pulmonar nocturna recidivante puede llevar,
finalmente, a una hipertensión «fija» debido a los cambios estruc-
turales de la pared arterial616. Si no se aplica tratamiento, la hiper-
tensión progresa de forma lenta pero inexorable617.
Aunque la mayoría de los pacientes que tienen EPOC presenta
una función ventricular izquierda normal, puede empeorar si sur-
ge un cor pulmonale con insuficiencia ventricular derecha debido a
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 673
la dilatación del ventrículo derecho, el desplazamiento del tabique
y la disminución de la distensibilidad ventricular izquierda618. El
cor pulmonale crónico se acompaña de una gran incidencia de
arritmias cardíacas, en particular supraventriculares619.
El electrocardiograma puede ser normal. Sin embargo, a medi-
da que se agrava la obstrucción de las vías aéreas, aparecen signos
de desviación del eje a la derecha, con ondas S grandes y ondas T
bifásicas en la zona precordial izquierda, más allá de la posi-
ción V2. Estos cambios se correlacionan especialmente con las
resistencias vasculares pulmonares totales620. Conforme disminu-
ye el cociente VEMS1/CVF aumenta el número de ondas P mayo-
res de 2 mm, el eje de la onda P es mayor de +75º, las ondas S
superan los 5 mm en V5 y V6 y el eje del complejo QRS supera
+75º 621. Los índices más fiables de hipertrofia ventricular dere-
cha son un patrón S1Q3, la desviación del eje a la derecha (>110º),
un patrón S1S2S3 y un cociente RS en V6 mayor de 1622.
Pruebas de función pulmonar
Las aplicaciones más importantes de las pruebas de función pul-
monar residen en la detección de la presencia de enfermedad
(preferentemente en una fase precoz) y en la vigilancia de su pro-
gresión. Como la EPOC tiene una evolución insidiosa y progresi-
va durante años antes de manifestarse clínicamente623, se puede
reconocer a las personas afectadas mucho antes de que surjan los
síntomas. El abandono del tabaco por estas personas se sigue de
cierta mejoría funcional y, lo que es aún más importante, norma-
liza la velocidad con que va disminuyendo la función pulmonar
al avanzar la edad495. Algunas pruebas que se dirigen específica-
mente al reconocimiento de la obstrucción de las pequeñas vías
674 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
aéreas pueden constituir un medio sensible para el cribado de la
EPOC prematura; los datos actuales indican que la más valiosa es
la espirometría, si se aplica cuidadosamente.
Espirometría
El descenso del flujo espiratorio máximo es la característica diag-
nóstica funcional básica de la EPOC y ocurre como consecuencia
del aumento de las resistencias de la vía aérea y de la pérdida del
retroceso elástico pulmonar624. El flujo espiratorio se puede medir
como flujo máximo (FEM), el flujo en el primer segundo de la
maniobra para obtener la capacidad vital forzada (VEMS1), el flu-
jo medio en la porción central del volumen espiratorio forzado
(FEF25%-75% o velocidad del flujo mesoespiratorio máximo
[FMEM]), o el flujo instantáneo a diferentes porcentajes de la
CVF (Vmax50, Vmax25). Todas estas medidas disminuyen con
la aparición de la EPOC. El VEMS1 ofrece la ventaja de ser la más
reproducible en un paciente dado; no hay demasiadas pruebas de
que FEF25%-75%, el Vmax50 o el Vmax25 tengan más sensibilidad a la
hora de reconocer las primeras etapas de la enfermedad625. A pesar
del amplio abanico de valores de estas pruebas en la población
normal, este intervalo se puede estrechar si se expresa el flujo espi-
ratorio máximo como porcentaje de la capacidad vital forzada
(VEMS1/CVF porcentual). El flujo espiratorio forzado desciende
en todo el intervalo de la capacidad vital y la porción de la curva
independiente del esfuerzo (desde el 80% de la CPT hasta el VR)
se torna más curvilínea de lo normal y resulta convexa (desciende
con respecto al eje del volumen) (figura 15-39)626.
Los pacientes que tienen EPOC manifiestan un incremento
sustancial del flujo espiratorio forzado tras la inhalación de un
broncodilatador; el 30% obtiene una mejoría del VEMS1 supe-
rior al 20%. Por eso, no se puede establecer la diferencia en los
pacientes que tienen asma y aquellos que tienen EPOC sólo por
la respuesta a los broncodilatadores627. Algunos pacientes que tie-
nen EPOC también experimentan una mejoría notable de la fun-
ción tras un ciclo de tratamiento con corticoides por vía oral o
inhalada y, al igual que los enfermos asmáticos, pueden mostrar
una variación diurna considerable del flujo espiratorio628, 629.
Cabe la posibilidad de que estos pacientes presenten una com-
binación de asma y EPOC; se ha empleado el término bronqui-
tis asmática para definirlos. Al margen del mecanismo, puede
resultar difícil la separación entre estos trastornos. Los bronco-
dilatadores y el tratamiento con corticoides también reducen la
V̇
V̇
V V
NORMAL EPOC
FIGURA 15-39
Curva flujo-volumen de una persona normal
. y de un paciente que
tiene EPOC grave. El bucle flujo-volumen (V-V) a volumen corriente y la
curva flujo-volumen espiratoria máxima normales ilustran cómo durante
la respiración a volumen corriente los pacientes que tienen EPOC alcanzan
el máximo flujo espiratorio. Las personas normales disponen de una reserva
considerable para aumentar el flujo espiratorio. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
hiperinsuflación dinámica característica de la EPOC630. Este
parámetro se puede medir por el aumento de la capacidad inspi-
ratoria que, a veces, se correlaciona más estrechamente con el ali-
vio de los síntomas que el aumento del flujo máximo631.
Como ya se ha señalado, el abandono del tabaco motiva un
incremento sostenido del flujo espiratorio máximo632 y normali-
za la velocidad con la que disminuye la función pulmonar495. Esta
mejora comienza ya en la primera semana y se mantiene durante
6 a 8 meses633.
Volúmenes pulmonares
La alteración inicial de los volúmenes pulmonares es un aumento
del volumen residual634. Este cambio probablemente se relaciona
con el cierre prematuro de la vía aérea en las bases pulmonares,
como se ha observado en fumadores jóvenes asintomáticos635.
Según va aumentando el volumen residual, también se elevan la
capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total y des-
ciende la capacidad vital. Ésta puede disminuir todavía más si el
paciente adopta la posición de decúbito supino (aproximadamente
un 10% por término medio)636. El aumento de la CRF se debe a la
pérdida del retroceso elástico pulmonar que permite la expansión
de la pared torácica, y a la hiperinsuflación dinámica que motiva la
aparición de una «auto-PPEF» (presión positiva espiratoria final).
Esta última se da cuando el paciente inspira antes de que la presión
alveolar caiga hasta cero637; el aumento resultante de la presión in-
tratorácica puede modificar negativamente el retorno venoso a las
cavidades derechas del corazón. Más aún, la hiperinsuflación hace
que la musculatura inspiratoria esté en una posición de desventaja
mecánica y reduce su longitud en la curva longitud-tensión638. El
aspecto positivo es que la hiperinsuflación dilata las vías aéreas
intraparenquimatosas y reduce el trabajo resistivo de la respiración.
El incremento de la CPT depende de una combinación entre
la pérdida de la elasticidad pulmonar y, posiblemente, el acorta-
miento adaptativo de la musculatura inspiratoria639. La magnitud
del aumento de la CPT suscita controversia. La técnica de dilu-
ción de helio y la pletismografía corporal están sujetas a error en
los pacientes que sufren una obstrucción de las vías aéreas. El
helio tiende a infravalorar la CPT640, mientras que la pletismo-
grafía sobrestima el volumen gaseoso torácico641.
Los cambios de la distensibilidad pulmonar que tienen lugar
en la EPOC también se reflejan en una modificación de la curva
presión-volumen pulmonar. La presión máxima de retroceso
elástico a la CPT y las presiones de retroceso a diferentes porcen-
tajes de CPT descienden normalmente con la edad; sin embargo,
el descenso se acelera en los fumadores642. Toda la curva presión-
volumen se puede describir como una ecuación exponencial,
en la que la constante k indica la forma (véase página 180); el
aumento de k denota una pérdida del retroceso y se correlaciona
con la presencia de enfisema en los fumadores643.
Gasometría arterial
Las presiones parciales de los gases en la sangre arterial suelen estar
alteradas; por regla general, cuanto más grave es la enfermedad
más frecuentes son la hipoxemia y la hipercapnia644. La hipoxemia
arterial se debe a la hipoventilación alveolar y al desequilibrio entre
ventilación y perfusión. En la EPOC leve o moderada . . hay hipoxe-
mia sin hipercapnia. Aunque el desequilibrio V/Q afecta tanto al
consumo de O2 como a la eliminación de CO2, la tendencia al incre-
mento de la PaCO2 se compensa por el aumento de la ventilación
alveolar de las unidades bien perfundidas. Sin embargo, el incre-
mento de la ventilación no llega a corregir la hipoxemia debido a la

forma no lineal de la curva de disociación del oxígeno. Cuando se
agrava la EPOC acaba reteniéndose dióxido de carbono, pues la ven-
tilación alveolar total disminuye. El incremento de la PaCO2 arterial
no suele ocurrir hasta que el VEMS1 es menor de aproximada-
mente 1,2 litros; la presencia de hipercapnia en un paciente que tie-
ne un VEMS1 mayor de 1,5 litros apunta a una posible hipoventi-
lación central o una apnea obstructiva del sueño.
La hipoxemia de la EPOC se corrige fácilmente aumentando la
concentración del oxígeno en el aire inspirado; sin embargo, este
aumento también se sigue de un incremento variable de la PCO2
arterial, sobre todo durante los episodios de insuficiencia respira-
toria (ventilatoria) aguda645. La administración. de oxígeno suple-
mentario reduce la ventilación minuto (V E) y empeora la con-
cordancia entre ventilación y perfusión como consecuencia de
una atenuación de la vasoconstricción hipóxica por el incremen-
to del oxígeno alveolar646.
Durante las agudizaciones de la EPOC las presiones parciales
de los gases sanguíneos empeoran647. Estas agudizaciones suelen
acompañarse de insuficiencia cardíaca derecha y de sobrecarga de
líquidos que, por sí mismas, pueden alterar las presiones parcia-
les de los gases en la sangre arterial648. El gasto cardíaco también
influye en los gases de la sangre arterial al modificar las presiones
parciales de oxígeno y de dióxido de carbono . . en la sangre venosa
mixta. Para una alteración del equilibrio V/Q y una tasa metabó-
lica dadas, la PO2 en la sangre venosa mixta desciende y la PCO2
aumenta conforme disminuye el gasto cardíaco; estos cambios se
reflejan en las presiones parciales de los gases arteriales649.
La EPOC no se acompaña de un aumento de la incidencia de
la apnea obstructiva, pero como ambos son trastornos crónicos
relativamente frecuentes, no es rara su coincidencia650. El sueño,
incluso si no existe ninguna apnea obstructiva, repercute notable-
mente en el control ventilatorio y en los gases de la sangre arterial
de los pacientes que tienen EPOC y suele conllevar un deterioro de
la hipoxemia y de la hipercapnia651. Como los valores de la PaO2
pueden descender hasta la porción pendiente de la curva de diso-
ciación del oxígeno, el descenso de la saturación arterial resulta a
veces considerable. Pese a la ausencia de apneas llamativas, los
pacientes que tienen EPOC pueden experimentar desaturaciones
arteriales episódicas durante el sueño; estos episodios adquieren
más intensidad en los pacientes denominados abotargados azules
que en los sopladores rosados652. Asimismo, la desaturación es más
intensa durante el sueño MOR que durante el sueño de ondas len-
tas653 y se relaciona, al parecer, con los períodos de hipoventilación
o «hipopnea» que obedecen en parte a la inhibición fásica del tono
de la musculatura inspiratoria intercostal característica del sueño
MOR. Los episodios de desaturación nocturna se acompañan de
un empeoramiento de la hipertensión pulmonar; aunque la admi-
nistración nocturna de oxígeno no impida la hipopnea, bloquea la
respuesta vascular pulmonar al prevenir la hipoxemia nocturna654.
El ejercicio también puede influir en las presiones parciales de
los gases en la sangre arterial; de hecho, a veces, ocasiona una
desaturación arterial e hipercapnia profundas, y en otras ocasio-
nes mejora el intercambio gaseoso655. Los pacientes que tienen
desaturación tienden a mostrar una obstrucción espiratoria signi-
ficativamente mayor, una menor capacidad de difusión, un mayor
cociente entre el espacio muerto y el volumen corriente (VEM/VC)
y un VC más bajo656, 657. Las personas sanas no llegan al grado de
ventilación pulmonar del que son capaces, ni siquiera durante el
ejercicio máximo; la reserva ventilatoria es considerable. En cam-
bio, las personas que tienen EPOC suelen abandonar el ejercicio
cuando alcanzan la máxima ventilación posible; este valor se pue-
de estimar a partir de mediciones combinadas del VEMS1 y de la
fuerza de la musculatura inspiratoria658.
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 675
Algunos pacientes que tienen hipoxemia, en particular aque-
llos que tienen desaturación nocturna grave, experimentan una
policitemia secundaria659. La elevación de la carboxihemoglobina
contribuye, asimismo, a la policitemia660. Los viajes en avión se
acompañan en ocasiones de una desaturación significativa del
oxígeno arterial661.
El análisis del pH arterial, la concentración de hidrogeniones y
la concentración de bicarbonato proporcionan una información
esencial sobre el estado acidobásico de los pacientes que tienen
EPOC. Cuando el exceso de dióxido de carbono se compensa con
un incremento del bicarbonato, representa un claro dato de que
la insuficiencia respiratoria no tiene un comienzo «agudo». Un
pH arterial superior al normal, con una acidosis respiratoria no
complicada, obliga a pensar en una posible alcalosis metabólica
asociada, casi siempre secundaria al uso de diuréticos. La eleva-
ción de la PaCO2, acompañada de valores normales o ligeramente
elevados de bicarbonato, puede señalar el comienzo reciente de la
hipoventilación y de la acidosis respiratoria. Sin embargo, esta con-
clusión carece de justificación cuando coexiste una acidosis metabó-
lica que reduce el bicarbonato. Para establecer la distinción con-
viene medir la brecha aniónica.
Capacidad de difusión
La capacidad de difusión en respiración única (DLCOSB) de los
fumadores es menor que la de las personas coetáneas no fuma-
doras, aunque falten otros datos de disfunción pulmonar662. Par-
te del descenso se debe a la elevación de la carboxihemoglobina
de la sangre; sin embargo, incluso de corregir por la presión
retrógrada del monóxido de carbono se ve cómo los fumadores
presentan cifras más bajas de DLCOSB663. La DLCOSB disminuye
de manera significativa con el tabaquismo activo664 pero retorna
a la normalidad una semana después de dejar de fumar665. Algu-
nos de estos cambios se deben a una disminución del volumen
vascular pulmonar en los fumadores.
Cuando existe una EPOC establecida, la capacidad de difu-
sión, que se relaciona con el grado de enfisema, disminuye toda-
vía más. En general, se considera que este descenso se debe tanto
a la disminución
. . del componente membranoso como al desequi-
librio V/Q. No obstante, es probable que contribuyan otros facto-
res como la reducción del volumen capilar y quizá la limitación
de la difusión de la fase gaseosa dentro de los grandes espacios
enfisematosos666.
Pronóstico y evolución natural
La mayoría de los pacientes que tienen EPOC empeora lenta pero
inexorablemente de sus síntomas y de la función pulmonar a lo lar-
go de años495. Si la alteración produce disnea, cabe esperar la pro-
gresión hacia una discapacidad grave en un plazo de 6 a 10 años623.
La evolución de la enfermedad se caracteriza a menudo por
agudizaciones periódicas que se han definido como «un empeora-
miento sostenido de la situación estable del paciente, que va más allá
de las variaciones normales de un día a otro, comienza de manera
repentina y obliga a veces a un tratamiento adicional»667. Las agudi-
zaciones son precipitadas por infecciones víricas o bacterianas,
insuficiencia cardíaca añadida o exposición a la contaminación
atmosférica. Su intensidad varía mucho, aunque da cuenta de un
porcentaje considerable de los recursos sanitarios que utilizan los
pacientes que tienen EPOC668. En las fases avanzadas pueden pro-
ducirse agudizaciones graves con insuficiencia respiratoria aguda
superpuesta a una insuficiencia respiratoria crónica. Aunque la
mayoría de los pacientes sobrevive a estas crisis669, la tasa de mor-
676 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
talidad posterior es elevada. Así, en un estudio la mortalidad intra-
hospitalaria representó únicamente el 11%, pero la mortalidad a
los 6 meses, al año y a los 2 años llegó al 33%, el 43% y el 49%,
respectivamente670. Los elementos que predicen una evolución
favorable son la juventud, una mejor calidad de vida antes de la
agudización, una función intelectual y un valor de presión arterial
más elevado y una frecuencia cardíaca, creatinina, leucocitos y glu-
cosa plasmática más bajos671. El pronóstico también depende del
estado nutricional, que se refleja en el porcentaje del peso corporal
ideal672. El pronóstico mejora con el abandono del tabaco y la par-
ticipación en programas intensivos de rehabilitación pulmonar672.
El pronóstico también se relaciona de manera significativa con
las secuelas hemodinámicas pulmonares y ventriculares derechas
de la EPOC673. Los pacientes que tienen una presión en la arteria
pulmonar inferior a 20 mm Hg tienen una supervivencia media
del 70% a los 5 años, frente a menos del 50% cuando la presión
excede de 20 mm Hg. No obstante, el pronóstico se puede prede-
cir igualmente midiendo la PCO2 arterial o el VEMS1674, 675.
La administración a largo plazo de oxígeno suplementario
prolonga la supervivencia de los pacientes que tienen EPOC
avanzada676 por un mecanismo que aún no se conoce con exacti-
tud. Según un estudio, la función pulmonar no mejora y la pre-
sión arterial pulmonar tampoco disminuye significativamente en
los pacientes tratados con oxígeno, si bien el aumento de la pre-
sión arterial pulmonar resultó menor del que cabría espesar sin
oxígeno677. Quizá la evitación de las desaturaciones profundas
de oxígeno durante el sueño reduzca la irritabilidad cardíaca,
hecho que contribuiría a los efectos beneficiosos del oxígeno678.
A pesar de todo lo anterior, el uso incontrolado de oxígeno para
combatir la insuficiencia respiratoria de los pacientes que tienen
EPOC grave puede seguirse de complicaciones peligrosas; la con-
centración elevada de oxígeno alveolar empeora la hipercapnia al
interferir en la vasoconstricción hipóxica, aumentar el «espacio
muerto fisiológico» y reducir la ventilación minuto679. De hecho,
un incremento repentino de la PaCO2 puede ocasionar un deterioro
importante, seguido de coma y muerte680.
FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria con
transmisión mendeliana recesiva. La alteración esencial es la pro-
ducción de secreciones anómalas por las glándulas exocrinas,
como las salivales y sudoríparas, el páncreas, el intestino grueso y
el árbol traqueobronquial. Las manifestaciones clínicas esenciales
son enfermedad pulmonar obstructiva de intensidad variable en
casi todos los casos e insuficiencia pancreática (presente en el
80% al 90%)681. Este trastorno es la enfermedad de transmisión
genética mortal más frecuente en las personas blancas y se estima
que su incidencia es de 1 por cada 2.000 a 3.500 nacidos vivos682.
Fuera de la raza blanca es poco frecuente; la incidencia represen-
ta 1 por 17.000 en los afroamericanos y 1 por 90.000 en los indios
norteamericanos y asiáticos683. No se conoce ningún predominio
sexual. El diagnóstico se establece antes de los 5 años en el 80%
de las ocasiones y durante la adolescencia en el 10%684; ocasio-
nalmente se descubre en la vida adulta685.
Etiología y patogenia
El gen responsable se localiza en el brazo largo del cromoso-
ma 7686. Su producto proteínico, el regulador transmembranario de
la fibrosis quística (CFTR), contiene 1.480 aminoácidos y dispone
de dos dominios transmembranarios y de dos dominios intrace-
lulares de fijación de nucleótidos. Forma parte del canal regulado
por el AMPc que está situado en la membrana apical de la vía
aérea y en las células epiteliales de las glándulas traqueobron-
quiales, y participa en el transporte de cloruro y agua desde estas
células hacia la luz de la vía aérea687.
La mutación más habitual que se asocia a la disfunción génica
es una deleción de tres pares de bases que determina la pérdida del
aminoácido fenilalanina en la posición 508 de la proteína. Esta
mutación, denominada ∆F508, supone el 70% de los alelos mu-
tantes del gen del CFTR; sin embargo, se han descubierto más de
1.000 mutaciones adicionales que pueden determinar el fenotipo
de la fibrosis quística. Aproximadamente 1 de cada 20 a 25 blancos
muestra heterocigosis para uno de los genes anómalos de la fibro-
sis quística. No se ha demostrado ninguna característica clínica que
identifique a estas personas. Se puede proceder al cribado prenatal
genotipando el ADN de las células que se obtienen mediante
amniocentesis o aspiración de las vellosidades coriónicas688.
Todas las mutaciones causantes de fibrosis quística influyen
en la función del CFTR, aunque el modo en que lo hacen difie-
re según la mutación. Se han clasificado en cinco categorías689:
mutaciones de clase 1, en las que no se produce la proteína; de
clase 2, en las que la mayor parte de la proteína no llega hasta la
membrana celular (p. ej., ∆F508); de clase 3, en las que la proteí-
na no responde al AMPc; de clase 4, asociadas a la producción
de una proteína con una menor respuesta al AMPc, y de clase 5,
en las que desciende la producción del canal de cloruro de fun-
cionamiento normal. Los pacientes que tienen mutaciones de
las categorías 4 y 5 posiblemente sufran una deficiencia pancreá-
tica; sin embargo, no existe ninguna correlación estrecha entre
la categoría de la mutación y la intensidad de la enfermedad de la
vía aérea690.
El CFTR influye decisivamente en el transporte de iones y agua
en la vía aérea691, 692. Además de la secreción defectuosa de cloruro,
las mutaciones determinan, por vía indirecta, una absorción exage-
rada de sodio y un descenso del volumen de la capa de líquido peri-
ciliar. A su vez, esto reduce la eficacia de la depuración mucociliar,
provoca la adherencia del moco a las células epiteliales y altera las
defensas antimicrobianas693. Las infecciones respiratorias por bacte-
rias como S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia
contribuyen decisivamente a la patogenia de la enfermedad pulmo-
nar en la fibrosis quística. La «colonización» crónica de la vía aérea
por las variantes mucoides de P. aeruginosa productoras de algina-
to, reviste una especial importancia como causa de deterioro clíni-
co694, 695. La presencia de B. cepacia también se ha asociado a una
evolución acelerada. Aparte de sus efectos directos sobre la pared de
la vía respiratoria, este microorganismo posee especial importancia
puesto que 1) suele mostrar resistencia a los antimicrobianos696,
2) puede producir una neumonía fulminante y potencialmente
mortal697 y 3) es especialmente propenso a la transmisión interper-
sonal a través de los contactos nosocomiales o sociales698.
La reacción inflamatoria a la colonización de la vía aérea por
P. aeruginosa y B. cepacia se caracteriza por el aflujo de leucocitos
polimorfonucleares, células que liberan enzimas proteolíticas
como la elastasa y la colagenasa y contribuyen así a la ulceración
del epitelio de la vía aérea y, en última instancia, a las bronquiec-
tasias699, 700. Los agregados de moco y neutrófilos dentro de la luz
de la vía aérea obstruyen de manera parcial o completa la luz, dando
lugar a una tos productiva y a una obstrucción funcional carac-
terística del trastorno. Algunos de estos efectos se relacionan con
una mayor viscosidad del esputo, debido a la muerte de los
neutrófilos, el incremento en el contenido del ADN del esputo y
el entrelazado de las moléculas largas de ADN con las glucopro-
teínas del moco, que aumenta la rigidez del gel701.
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 677

Características anatomopatológicas nodulares periféricas, así como por la aparición de tapones de

La mayoría de los estudios anatomopatológicos de los recién naci-
dos o lactantes que fallecieron por fibrosis quística muestran pul-
mones en esencia normales702. Los pulmones de los pacientes
mayores que fallecen por la enfermedad o que sufren un trasplan-
te pulmonar suelen revelar el taponamiento de la vía aérea por
detritos mucopurulentos, bronquiectasias (casi siempre más
intensas en los lóbulos superiores) y neumonía aguda y organizativa
(en general, con abscesificación) (véase figura en color 15-4)703.
Asimismo se ve enfisema local, ampollas y vesículas704, 705. El exa-
men histológico suele revelar inflamación y fibrosis crónica de la
pared bronquial, obstrucción luminal parcial o completa por
material purulento, ulceración epitelial local y destrucción del car-
tílago (véase figura en color 15-4)706. Los bronquiolos membrano-
sos pueden presentar alteraciones inflamatorias similares o estre-
chamiento u obliteración a causa de la fibrosis.
Manifestaciones radiológicas
Las primeras manifestaciones de la fibrosis quística en la radio-
grafía de tórax son opacidades redondas o lineales mal definidas
de un diámetro de 3 mm a 5 mm que se sitúan a 2 cm-3 cm de la
pleura707; en menos ocasiones se aprecian paredes bronquiales
engrosadas sin dilatación bronquial (casi siempre se ven sombras
anulares), hiperinsuflación leve y adenopatías hiliares707. La pro-
gresión de la enfermedad se caracteriza por aumento del diáme-
tro bronquial, del grosor de la pared bronquial, de los volúme-
nes pulmonares y del número y del tamaño de las opacidades
moco y áreas localizadas de consolidación (figura 15-40)707. Las
bronquiectasias, el engrosamiento de la pared bronquial y los
tapones de moco se dan con especial frecuencia y de hecho se ven
en la mayoría de los pacientes adultos708.
Casi todos los pacientes presentan focos recidivantes de con-
solidación, y muchos tienen atelectasia lobar o segmentaria709. El
aumento del tamaño del hilio puede deberse a adenopatías o a
una dilatación de las arterias pulmonares centrales secundaria
a la hipertensión arterial pulmonar710. Las alteraciones de la radio-
grafía de tórax se han incorporado a una serie de esquemas de
puntuación semicuantitativa que supuestamente ayudan a esta-
blecer el pronóstico y dirigir el tratamiento710, 711.
La TC de alta resolución resulta, por supuesto, más sensible que
la radiografía para detectar la fibrosis quística leve (figura 15-41)712;
más aún, existen pruebas de que, si se incorporan los resultados de
la TC de alta resolución seriada al sistema de puntuación semi-
cuantitativa, se aprecian signos de lesión estructural progresiva
que no se traducen en alteraciones de la función pulmonar713. Los
signos característicos incluyen bronquiectasias dispersas, funda-
mentalmente en los lóbulos superiores, y pequeñas opacidades no-
dulares en el centro de los lobulillos secundarios (figura 15-42)714.
En las imágenes que se obtienen después de la espiración hasta el
volumen residual se aprecia atrapamiento gaseoso715.
Manifestaciones clínicas
La afectación pulmonar se manifiesta clínicamente por infeccio-
nes pulmonares recidivantes asociadas a sibilancias, disnea y tos

BI

A B

FIGURA 15-40
Fibrosis quística. Estas radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax muestran engrosamiento difuso de la pared bronquial (cabezas de flecha),
engrosamiento peribronquial, pequeñas opacidades difusas y dispersas y zonas de consolidación alveolar heterogénea. Obsérvese el engrosamiento
notable de la pared posterior del bronquio intermedio (BI). Los pulmones tienen una hiperinsuflación moderada. Los dos hilios están aumentados de
tamaño, debido casi con toda seguridad a adenopatías más que a hipertensión arterial pulmonar. Este paciente tenía 24 años. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
678 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-41
Fibrosis quística. Esta radiografía posteroanterior de tórax (A) de
una mujer de 30 años con antecedentes de tos productiva muestra
zonas localizadas de atelectasia y neumonitis en el lóbulo superior
derecho. A pesar del engrosamiento de la pared bronquial, no hay
signos definitivos de bronquiectasias. Las imágenes de la TC de alta
resolución (B y C) revelan bronquiectasias extensas en los lóbulos
superior derecho e inferior izquierdo. La enferma presentaba
mínimas bronquiectasias en el lóbulo superior izquierdo. El
diagnóstico de fibrosis quística se estableció por los signos de la TC.
La distribución considerablemente asimétrica de las bronquiectasias
constituye una manifestación relativamente poco frecuente de la
enfermedad. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

productiva. La desnutrición y la depleción de proteínas son la con-
secuencia de estas infecciones y pueden, a su vez, acelerar la evo-
lución de la enfermedad pulmonar716. La infección se debe
fundamentalmente a bacterias como P. aeruginosa, S. aureus y H. in-
fluenzae, pero a veces se encuentran virus, micoplasmas y hongos.
B. cepacia suele acompañar a la enfermedad avanzada. La hemop-
tisis y el neumotórax son complicaciones frecuentes717; este último
suele recidivar718. Los pacientes que tienen fibrosis quística tienen
una mayor incidencia de atopia y de asma que la población gene-
ral719. La aspergilosis broncopulmonar alérgica se da en el 5% al
10% de los pacientes y puede acompañarse de una caída acelera-
da de la función pulmonar720, 721. En las fases más avanzadas del
proceso se ve insuficiencia respiratoria, acompañada de hiperten-
sión arterial pulmonar persistente y de cor pulmonale.
Los signos físicos son los propios de las bronquiectasias y de la
enfermedad obstructiva de las vías aéreas. Se auscultan crepitan-
tes gruesos en zonas concretas, aunque a veces se extienden por
todos los campos; las sibilancias generalizadas deben apuntar la
posibilidad de asma. Las acropaquias representan un signo casi
invariable de enfermedad avanzada.
Las demás manifestaciones clínicas se relacionan con los apa-
ratos urogenital y digestivo. La incapacidad para la reproducción
se da con frecuencia en los varones, casi siempre por la ausencia
del conducto deferente722. Las mujeres con fibrosis quística tam-
bién muestran una esterilidad relativa que se atribuye a las altera-
ciones del moco cervicouterino. La obstrucción intestinal debida
al íleo meconial afecta al 10%-15% de los recién nacidos con
fibrosis quística; a veces se precisa tratamiento quirúrgico. Para
describir la obstrucción intestinal que tiene lugar después del perío-
do neonatal se utilizan términos como equivalente del íleo meco-
nial y síndrome de obstrucción intestinal distal. La lesión hepática se
manifiesta por esteatosis y cirrosis biliar localizada. El 90% de los
pacientes sufre disfunción pancreática; la deficiencia enzimática se
sigue de mala digestión, sobre todo de las grasas, por lo que los
pacientes suelen evacuar heces voluminosas y malolientes. Asimis-
mo, se observa pancreatitis aguda y diabetes mellitus.
Diagnóstico y hallazgos de laboratorio
Si bien los antecedentes familiares positivos, la enfermedad res-
piratoria persistente y las manifestaciones clínicas de insuficien-
cia pancreática apuntan el diagnóstico de fibrosis quística, su con-
firmación exige un resultado positivo de la prueba del sudor o
la identificación de dos copias anómalas del gen CFTR. No obs-
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 679

FIGURA 15-42
Fibrosis quística. Esta radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 39 años muestra signos de bronquiectasias extensas y varias ampollas
grandes, sobre todo en el lóbulo superior derecho. En la TC de alta resolución de los lóbulos superiores (B) se aprecian también ampollas, más
acusadas en el lado derecho, y bronquiectasias diseminadas. En una imagen de los campos pulmonares inferiores (C) se ven bronquiectasias menos
intensas, opacidades ramificadas que representan impactación mucoide (flechas rectas) y áreas de menor atenuación y vascularidad, sobre todo en las
zonas pulmonares declives y en el segmento medial del lóbulo inferior derecho. En un tercer corte, en un plano más caudal (D), se aprecian opacidades
nodulares centrolobulillares (flechas abiertas) de 3 mm a 5 mm de diámetro que representan bronquiolos dilatados. Asimismo, se identifica una
disminución de la atenuación y de la vascularidad dentro de los lobulillos secundarios, delimitados por los tabiques interlobulillares (flechas curvas).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

tante, el elevado número de mutaciones poco frecuentes que
pueden ocasionar fibrosis quística dificulta la realización de un
cribado sistemático suficientemente exhaustivo cuya sensibili-
dad pueda rivalizar con la de la prueba del sudor. Por otra parte,
la prueba de los electrólitos en el sudor no resulta fiable en los
recién nacidos, y algunas mutaciones de categorías 4 y 5 que pro-
ducen una disfunción menor de CFTR pueden asociarse a valo-
res normales de cloruro en el sudor689. Una concentración de
cloruro de 60 mEq/l o superior indica la presencia de fibrosis
quística en un niño. Los valores de las concentraciones de sodio
y cloruro en el sudor aumentan con la edad723.
En la actualidad se pueden incorporar técnicas de biología
molecular para efectuar pruebas diagnósticas rápidas, rentables y
específicas de la mayoría de los genotipos de la fibrosis quística;
estas pruebas se basan en la reacción en cadena de la polimerasa
múltiple724. Este avance ha permitido aplicar un cribado prena-
tal725, neonatal726 y poblacional de las mutaciones del gen del
CFTR727. Sin embargo, se sigue ignorando la importancia exacta
de estas pruebas de cribado.
Pruebas de función pulmonar
Se pueden aplicar pruebas de función pulmonar a los lactantes
que tienen fibrosis quística, empleando la técnica de compre-
sión torácica y medición del flujo espiratorio. Este método per-
mite descubrir las alteraciones funcionales de los lactantes
afectados aun antes de que surjan los signos y síntomas728.
Conforme avanza la enfermedad, desciende el VEMS1 y la CV
y aumenta el VR729. La respuesta a los broncodilatadores es
menor que en el asma. Los pacientes que tienen obstrucción
grave experimentan hiperinsuflación dinámica y desaturación arte-
rial durante el ejercicio730. La capacidad del esfuerzo suele dis-
minuir como consecuencia de factores pulmonares y nutricio-
nales731.
La hipoxemia está presente en algunos casos y la hipercapnia
en una pequeña proporción. Los episodios de desaturación arte-
rial ocurren durante el sueño, sobre todo durante la etapa
MOR732. La velocidad con que cambia la función pulmonar varía
mucho y hasta cierto punto depende del fenotipo del CFTR733, así
680 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

como de factores ambientales, por ejemplo el cumplimiento tera- TABLA 15-5. Causas de bronquiectasias
péutico y la exposición pasiva al humo de tabaco734. Defectos celulares o moleculares hereditarios

Pronóstico y evolución natural Fibrosis quística

Síndromes de discinesia ciliar
La esperanza de vida ha mejorado espectacularmente en la última Defecto hereditario o adquirido en las defensas del huésped
parte del siglo XX como consecuencia de los adelantos en la aten- Agammaglobulinemia ligada al sexo
ción médica, en particular el tratamiento antibiótico735. De hecho, Deficiencia selectiva de inmunoglobulinas
gran parte de la variabilidad pronóstica que se da en los diferentes Inmunodeficiencia variable común
países guarda relación con la implantación de centros especializa- Enfermedad granulomatosa crónica de la infancia
dos y con los seguros sanitarios financiados por el gobierno736. Infección por el VIH
La esperanza de vida media teórica de los lactantes que nacen en la Alteraciones congénitas de la estructura bronquial o vascular
actualidad en los países «desarrollados» llega a los 40 años737. Con Ausencia o defectos del cartílago (síndrome de Williams-Campbell)
la puesta en marcha de programas de trasplante pulmonar la Membranas intraluminales
supervivencia en la fibrosis quística avanzada se ha prolongado Síndrome de Mounier-Kuhn
aún más; la tasa de supervivencia después del trasplante se aproxi- Atresia bronquial
ma al 85% al cabo de un año y hasta el 70% a los 2 años738. Agenesia unilateral de la arteria pulmonar
El pronóstico también depende de una serie de características Obstrucción bronquial adquirida
concretas. La edad en el momento del diagnóstico es un indicador Obstrucción intraluminal
importante; los pacientes diagnosticados de forma temprana Neoplasias
durante un programa de cribado evolucionan mejor que los que Aspiración de cuerpos extraños
son diagnosticados por la clínica739. La puntuación de las alteracio- Broncolitiasis
Papilomatosis
nes de la radiografía de tórax (sistema de Brasfield) ha servido para Compresión extrínseca
definir ciertos grupos de pacientes y predecir la supervivencia740. Adenopatías
A la hora de predecir la supervivencia a los 5 años los resultados de la Migración de la banda de cerclaje de la arteria pulmonar
prueba de máximo esfuerzo no añaden nada nuevo a la informa- Infección
ción que aporta el VEMS1741. La aparición de hipertensión pulmo-
nar y de cor pulmonale comporta un pronóstico desfavorable; la Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium-intracellulare
mayoría de los pacientes fallece en los 2 primeros años desde que Género Bordetella
aparece la insuficiencia cardíaca derecha742. También se ha identifi- Infecciones (habitualmente, después de infecciones infantiles)
cado que el estado nutricional y la colonización por B. cepacia son Aspergilosis broncopulmonar alérgica
índices pronósticos negativos743. En cambio, el genotipo del gen de Toxinas y venenos
CFTR posee bastante poca influencia; de hecho, los pacientes e
incluso los hermanos que tienen las mismas mutaciones del gen de Inhalación de gas tóxico
Inhalación de humo
CFTR pueden evolucionar de forma muy distinta en clínica, lo que Aspiración de ácido clorhídrico
hace pensar en la existencia de «genes modificadores»744. Ingestión de paraquat
Fibrosis parenquimatosa

BRONQUIECTASIAS Tuberculosis crónica

Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idiopática
Características generales
Enfermedades inmunitarias
Las bronquiectasias se definen fundamentalmente por la dilata- Rechazo del aloinjerto pulmonar
ción irreversible de una parte del árbol bronquial. Como tal, se Enfermedad del injerto contra el huésped tras un trasplante
trata de un hallazgo bastante frecuente en el examen anatomopa- de médula ósea
Enfermedad reumatoide
tológico o en la TC de alta resolución y se asocia a muchos tras- Síndrome de Sjögren
tornos (tabla 15-5)745. Desde la introducción del tratamiento Enfermedad inflamatoria intestinal
antibiótico su importancia clínica ha disminuido746, pero el inte-
Miscelánea
rés se ha reavivado por 1) la supervivencia prolongada de pacien-
tes que tienen enfermedades asociadas a esta lesión, como la Síndrome de las uñas amarillas
fibrosis quística, los síndromes de discinesia ciliar y algunos sín- Síndrome de Young
dromes de inmunodeficiencia; 2) su asociación a la infección por
el VIH747; 3) su aparición como complicación del trasplante de
corazón, pulmón y médula ósea748, 749, y 4) los avances en las téc-
nicas de imagen que han mejorado la detección de grados relati-
vamente pequeños de dilatación de la vía aérea en una serie de ciones respiratorias (p. ej., sarampión y tos ferina) se acompañan
trastornos, como la artritis reumatoide750. de una respuesta inflamatoria y de la liberación de enzimas pro-
teolíticas, como la colagenasa y la elastasa751, 752, que dañan la
Etiología y patogenia pared de la vía aérea lo suficiente como para ocasionar dilata-
ción753. A su vez, ésta se asocia a una alteración de la depuración
Los principales procesos que determinan bronquiectasias son las bacteriana y una probabilidad mayor de colonización por micro-
infecciones, la obstrucción o la lesión inmunitaria de la propia organismos como H. influenzae, P. aeruginosa y Branhamella
vía aérea y la fibrosis del parénquima adyacente. Algunas infec- catarrhalis754. Estas bacterias perpetúan la reacción inflamatoria

y generan un círculo vicioso de lesión progresiva de la pared
bronquial y dilatación creciente755. La alteración de la depura-
ción mucociliar, que se da en la fibrosis quística y en la discine-
sia ciliar primaria, y el mayor riesgo de infecciones que acompa-
ña a los estados de inmunodeficiencia, predisponen a la
aparición de bronquiectasias por mecanismos análogos756. Las
bronquiectasias que surgen tras la inhalación de distintos humos
o gases, como el amoníaco, o humos de tóxicos probablemente
surgen por un mecanismo parecido de lesión de la vía aérea y
colonización bacteriana crónica757, 758.
La obstrucción de la vía aérea suele seguirse de retención de
moco en las luces de las vías aéreas distales y atelectasia del parén-
quima circundante; el aumento de la presión luminal y la repara-
ción del parénquima adyacente favorecen la dilatación de la vía
aérea. Las infecciones bacterianas secundarias, que habitualmen-
te están localizadas en la pared de la vía aérea, contribuyen a la
lesión y a la dilatación759. Estos mecanismos probablemente se
asocian también a las neoplasias endobronquiales y a ciertos
casos del síndrome del lóbulo medio derecho, en los que el bron-
quio se ve comprimido por adenopatías peribronquiales.
La fibrosis peribronquial propicia la aparición de bronquiec-
tasias en pacientes que tienen tuberculosis, enfermedades pulmo-
nares intersticiales del tipo de la sarcoidosis y fibrosis pulmonar
idiopática760, así como neumonitis secundaria a la ingestión de
tóxicos como paraquat761. En todas estas enfermedades el parén-
quima es el asiento principal de la enfermedad; la contracción del
tejido fibroso intersticial determina una dilatación bronquial
secundaria (bronquiectasias por tracción).
Las bronquiectasias que surgen en la aspergilosis broncopul-
monar alérgica, el rechazo del aloinjerto pulmonar y la reacción
del injerto contra el huésped tras el trasplante de médula ósea
son aparentemente la consecuencia de una lesión inmunitaria
de la vía aérea. Un proceso similar podría justificar las bron-
quiectasias que acompañan a enfermedades como la artritis
reumatoide762, la colitis ulcerosa763, el síndrome de Felty y el sín-
drome de Sjögren764.
La importancia relativa de las distintas causas de bronquiecta-
sia varía sin duda en las diferentes regiones del mundo, así como
en poblaciones concretas de dichas zonas. Según un estudio de
193 pacientes remitidos al Papworth Hospital, de Inglaterra, para
el estudio de bronquiectasias confirmadas o probables, la TC de
alta definición confirmó la enfermedad en 150754. Se identificaron
una o más presuntas causas en el 47% de los casos, entre otras
neumonía infantil temprana, tos ferina o sarampión (44 pacien-
tes), inmunodeficiencias distintas a la hipogammaglobulinemia
(12 pacientes), aspergilosis broncopulmonar alérgica (11), aspi-
ración (6), síndrome de Young (5), fibrosis quística (4), artritis
reumatoide (4) y disfunción ciliar (3).
Características anatomopatológicas
Los hallazgos anatomopatológicos varían en función de la inten-
sidad de la dilatación bronquial y del grado de obliteración bron-
quial o bronquiolar distal. En la enfermedad leve (bronquiecta-
sias cilíndricas) los bronquios tienen un contorno bastante
regular y su diámetro permanece constante o sólo aumenta lige-
ramente según se extiende en sentido distal (figura 15-43). El
número de subdivisiones del árbol bronquial, desde el bronquio
principal hasta la periferia, es normal. En la enfermedad más
avanzada (bronquiectasias varicosas) el grado de dilatación y las
constricciones locales determinan un contorno irregular de la
pared bronquial, que remeda las venas varicosas. Las luces de los
pequeños bronquios y bronquiolos, distales a los que se encuen-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 681
tran dilatados, pueden obliterarse por tejido de granulación o
fibroso. En los casos más graves (bronquiectasias saculares [quís-
ticas]) la dilatación bronquial aumenta progresivamente hacia la
periferia y genera espacios quísticos que tienen un diámetro de
hasta varios centímetros (véase figura 15-43). El número máximo
de subdivisiones bronquiales a veces no llega a cinco o faltan por
completo los bronquiolos.
El parénquima pulmonar intermedio puede ser normal pero a
menudo presenta focos de neumonía organizada o en organiza-
ción como consecuencia de los frecuentes brotes de infección que
sufren estos pacientes. La circulación arterial bronquial suele
aumentar de forma llamativa y posiblemente sea el origen de la
hemoptisis en la mayoría de las ocasionies765.
La localización de las bronquiectasias dentro de los pulmones
depende, hasta cierto punto, de la causa. Así, suelen verse en los
segmentos basales de los lóbulos inferiores después de las infec-
ciones víricas de la infancia766, se localizan en el segmento pos-
terior de los lóbulos superiores tras la tuberculosis y tienden a
aparecer en los bronquios grandes (centrales) en la aspergilosis
broncopulmonar alérgica.
Manifestaciones radiológicas
En las bronquiectasias se ven algunos signos radiológicos carac-
terísticos767. Las que afectan a la vía aérea incluyen opacidades
lineales paralelas (raíles de tranvía) que representan paredes
bronquiales engrosadas (figura 15-44), opacidades tubulares que
corresponden a bronquios llenos de moco y opacidades anulares
o espacios quísticos con un diámetro de hasta 2 cm que a veces
contienen niveles hidroaéreos (figura 15-45). El aumento de
tamaño y la pérdida de definición de la trama pulmonar en zonas
segmentarias específicas de los pulmones son también frecuentes.
Las alteraciones vasculares incluyen agregación de la trama vascu-
lar pulmonar, que es un dato indicativo de la pérdida casi inva-
riable de volumen que se asocia a este trastorno (figura 15-46), y
signos de oligohemia por la disminución de la perfusión arterial
pulmonar, que aparece en los procesos más graves. El resto del
pulmón muestra en ocasiones signos de hiperinsuflación com-
pensatoria (véase figura 15-46).
A pesar de la lista de alteraciones que acaba de exponerse,
muchas veces la radiografía de tórax resulta normal mientras que
la TC revela bronquiectasias significativas767; hoy suele admitirse
que la TC de alta resolución es la técnica de imagen preferida para
establecer la presencia de bronquiectasias y conocer su extensión
precisa768. Los signos característicos incluyen un diámetro bron-
quial interno mayor que el de la arteria pulmonar adyacente
(figura 15-47), la ausencia de afilamiento bronquial (definida por
un diámetro del bronquio igual al de la rama precursora en un
recorrido superior a los 2 cm) (figura 15-48), la visualización de
bronquios situados a 1 cm de la pleura costal o adosados a la
pleura mediastínica (figura 15-49) y el engrosamiento de la pared
bronquial768-770.
El aspecto de los bronquios dilatados en la TC de alta resolu-
ción varía según el tipo de bronquiectasia y la orientación de la vía
aérea con respecto al plano de corte. Así, en las bronquiectasias
cilíndricas los bronquios horizontales se visualizan como líneas
paralelas («raíles de tranvía») (véase figura 15-48), mientras que
los bronquios con orientación vertical se ven como círculos trans-
parentes con un diámetro mayor al de la arteria pulmonar adya-
cente (aspecto de «anillo de sello») (véase figura 15-47)771, 772.
El texto continúa en la página 684
682 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-43
Bronquiectasias. Cortes de los lóbulos inferiores de dos pacientes que tienen bronquiectasias. El corte de A ilustra bronquiectasias leves
(«cilíndricas») y el corte de B una enfermedad grave (bronquiectasias «saculares» o «quísticas»). Aunque gran parte del parénquima de A sea normal, se
ven zonas localizadas de neumonía organizativa (flechas). B. El proceso se encuentra avanzado y no hay ningún dato de parénquima residual normal.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 15-44
Bronquiectasias con «raíles de tranvía». Esta imagen de la parte inferior
derecha de los pulmones de una radiografía posteroanterior revela opacidades
lineales paralelas («raíles de tranvía») (flechas) como consecuencia del
engrosamiento y la dilatación bronquiales. La TC de alta resolución confirmó
el diagnóstico de bronquiectasias. Se trataba de un varón de 46 años con tos
productiva crónica. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 683

FIGURA 15-45
Bronquiectasias quísticas. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de un varón de 46 años con tos productiva crónica: se observa la práctica
sustitución del lóbulo inferior derecho por varios quistes de paredes finas, muchos de ellos con niveles hidroaéreos. El pulmón izquierdo es normal; los
lóbulos superior y medio del lado derecho muestran una oligohemia intensa. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

D I
FIGURA 15-47
Bronquiectasias con el signo del anillo de sello. En esta TC de alta
resolución se ven numerosos bronquios con un diámetro interno mayor
que el de la arteria pulmonar adyacente (signo del anillo de sello) en los
lóbulos inferiores y en la língula (flechas). Se trataba de un varón de 15 años
con fibrosis quística. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-46
Bronquiectasias con atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Esta
radiografía posteroanterior del tórax pone de manifiesto una atelectasia del
lóbulo inferior izquierdo. Se ven bronquios dilatados de paredes gruesas
(flechas) dentro del lóbulo atelectásico. Obsérvese la hiperinsuflación
compensadora del lóbulo superior izquierdo. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
684 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
D I
FIGURA 15-48
Bronquiectasias con ausencia de afilamiento bronquial. En la TC de
alta resolución se aprecia la ausencia de afilamiento (flechas) y el
engrosamiento de las paredes bronquiales en los lóbulos medio e inferior
del lado derecho. Las dilataciones bronquiales también se ven en un corte
transversal (signo del anillo de sello). Se trataba de un varón de 15 años con
fibrosis quística. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-49
Bronquiectasias. Esta TC de alta resolución de una mujer de 50 años que
tenía bronquiectasias muestra bronquios situados a 1 cm de la pleura costal
(flecha recta) y bronquios adosados a la pleura mediastínica (flecha abierta).
Al parecer, las bronquiectasias obedecían a una tuberculosis previa. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
Las bronquiectasias varicosas se caracterizan por la presencia
de dilatación bronquial poco uniforme (figura 15-50), mien-
tras que las bronquiectasias quísticas determinan la conglo-
meración de espacios quísticos de paredes finas que suelen
contener niveles hidroaéreos (figura 15-51). Aunque el engro-
samiento de la pared bronquial se vea con cierta frecuencia en
las imágenes de TC de alta resolución de las bronquiectasias, se
trata, conviene recordarlo, de un signo inespecífico que tam-
bién se da en pacientes asmáticos y fumadores asintomáti-
cos583, 769.
FIGURA 15-50
Bronquiectasias varicosas. En esta TC de alta resolución se observan
bronquios dilatados de pared ondulante (flechas), característicos de las
bronquiectasias varicosas. También se ven bronquiectasias en el pulmón
derecho. El paciente era un varón de 46 años con bronquiectasias centrales
prolongadas secundarias a una aspergilosis broncopulmonar alérgica.
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s
Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-51
Bronquiectasias quísticas. En la TC de alta resolución se aprecian
espacios quísticos, de paredes finas en el lóbulo inferior y la língula del lado
izquierdo; se ven varios niveles hidroaéreos (flechas). Se observan
bronquiectasias leves en el lóbulo inferior derecho. Se trataba de un varón
de 32 años con bronquiectasias secundarias a infecciones víricas de la
infancia. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
Otras alteraciones que se dan más en los pacientes que tienen
bronquiectasias son las zonas de menor atenuación y perfusión pul-
monares, la traqueomegalia y las adenopatías mediastínicas773, 774.
Manifestaciones clínicas
Muchos pacientes no refieren síntomas imputables a las propias
bronquiectasias. Los síntomas fundamentales, cuando aparecen,
incluyen tos y expectoración de esputo purulento; la hemoptisis, la
fiebre recurrente y el dolor torácico son menos frecuentes. Algunos

pacientes sólo se dan cuenta de la expectoración purulenta después
de las infecciones respiratorias (que tienden a ser bastante frecuen-
tes). Los síntomas de los pacientes que tienen bronquiectasias postin-
fecciosas se originan casi siempre en la primera infancia; a veces se
recogen antecedentes de «neumonía» como complicación del
sarampión o de otras infecciones contagiosas de la infancia775. La
hemoptisis ocurre en la mitad de los pacientes mayores. Si la enfer-
medad está extendida, el paciente puede sufrir disnea.
En un 70% de los casos se auscultan crepitantes persistentes
localizados en la zona más afectada775. Si las bronquiectasias se
acompañan de una obstrucción importante de la vía aérea se pue-
den auscultar sibilancias difusas o localizadas. La manifestación
extratorácica más frecuente son las acropaquias, que se dan en un
tercio de los casos766. Algunos pacientes exhiben signos de respues-
ta inflamatoria generalizada, que se reflejan en un descenso del
peso corporal y de la albúmina sérica y en un aumento de las glo-
bulinas séricas totales, de la α1-antitripsina y de los leucocitos776.
Estudios de la función pulmonar
Las bronquiectasias no se acompañan de ningún patrón específi-
co de alteración de la función pulmonar, aunque resulte caracte-
rística la combinación de obstrucción y restricción. Los pacientes
que tienen enfermedad localizada muestran una alteración fun-
cional mínima o nula. Si hay atelectasias llamativas, la alteración
funcional puede ser una restricción con descenso de CV, CRF
y CPT. El patrón es obstructivo si la enfermedad es más difusa
–el VEMS1 disminuye proporcionalmente más–; en muchos
casos la CRF aumenta y la capacidad de difusión disminuye777.
Las pruebas de función pulmonar suelen empeorar y la velocidad
de caída es mayor en los pacientes que sufren infecciones cróni-
cas por P. aeruginosa en lugar de por otros microorganismos778.
Pronóstico y evolución natural
Antes de 1940, el 70% de los pacientes fallecía sin llegar a los
40 años, en un 90% de los casos como consecuencia directa de la
enfermedad779. Con la introducción de los antibióticos el pronósti-
co ha mejorado de manera significativa780. En una revisión de
116 pacientes que se efectuó en 1981 la tasa de mortalidad fue del
19% durante un período de seguimiento de 14 años y el promedio
de la edad de defunción fue de 54 años781. Cuando se resecan las
bronquiectasias de una zona del pulmón, la lesión suele afectar a
segmentos previamente normales782. Otras complicaciones esporá-
dicas son el absceso cerebral, la amiloidosis y la neuropatía. Con-
viene destacar que estas estadísticas de supervivencia y de compli-
caciones se basan fundamentalmente en pacientes que tienen
signos radiológicos y clínicos de bronquiectasias; aquellos cuya
enfermedad sólo se reconoce mediante la TC de alta resolución
muestran, indudablemente, una evolución mucho más favorable.
Causas específicas de bronquiectasias
Síndrome de discinesia ciliar
El síndrome de transposición visceral, sinusitis paranasal y bron-
quiectasias se describió por primera vez en 1904, pero adquirió su
epónimo algo más tarde después de lo que expusiera pormenori-
zadamente Kartagener783. Aunque se ha propuesto el término
descriptivo síndrome de los cilios inmóviles en sustitución del epó-
nimo, se ha comprobado que aun los cilios que tienen alteracio-
nes estructurales se mueven, aunque de forma ineficaz y poco
coordinada784. Por eso, los términos que se aceptan en la actuali-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 685
dad para estos trastornos son síndrome de los cilios discinéticos
o discinesia ciliar primaria. Se cree que la incidencia del síndro-
me en las personas blancas varía entre 1 por 12.500 y 1 por
40.000785, 786; se ha notificado una prevalencia mayor en Japón787.
Esta alteración muestra una fuerte asociación familiar; los
resultados de casi todos los estudios apuntan hacia un patrón
de herencia autosómica recesiva788; sin embargo, la variedad de
defectos ultraestructurales que se asocian al síndrome clínico
indica una enorme heterogeneidad genética789. Además, se han
descrito pacientes que tienen el síndrome clásico de Kartagener y
una alteración ultraestructural de los cilios respiratorios pero con
espermatozoides normales, es decir, puede haber una discordan-
cia entre las manifestaciones fenotípicas790.
Se han reconocido alteraciones ultraestructurales de cada uno
de los componentes ciliares (figura 15-52) que incluyen la falta de
los brazos exteriores de dineína, la ausencia de radios o radios
cortos, la falta de los brazos interiores de dineína o las alteracio-
nes de los mismos, la falta de los microtúbulos centrales o la des-
orientación de los mismos y la transposición de los microtúbulos
periféricos791, 792; el defecto más frecuente es la falta de brazos de
dineína. Los defectos estructurales se combinan a menudo793.
Las manifestaciones radiológicas del síndrome de discinesia
ciliar se asemejan a las de la fibrosis quística, aunque son menos
graves y progresivas. Los signos incluyen el engrosamiento de la
pared bronquial, la hiperinsuflación, la atelectasia o consolida-
ción segmentarias y las bronquiectasias794. A pesar de que las
bronquiectasias pueden ser generalizadas en la TC de alta resolu-
ción, afectan de forma predominante o exclusiva a los lóbulos
inferiores del 50% de los pacientes795. Además de estas alteracio-
nes se descubren signos de otitis, sinusitis y transposición visce-
ral en la mitad de los casos (figura 15-53).
Las personas que tienen el síndrome florido de discinesia ciliar
sufren síntomas de rinitis, sinusitis y otitis crónicas. Las infecciones
recidivantes de la vía respiratoria inferior, la esterilidad (masculi-
na), las alteraciones corneales y los defectos de la olfacción afectan
también a muchos pacientes. Para establecer el diagnóstico es nece-
sario que el paciente muestre signos de infección bronquial y rini-
tis crónica desde la primera infancia, junto con una o más de estas
manifestaciones: 1) transposición visceral o dextrocardia del
paciente o de un hermano, 2) espermatozoides vivos pero inmóvi-
les con aspecto normal, 3) falta total o casi total de depuración tra-
queobronquial y 4) muestra de biopsia nasal o bronquial con los
defectos ciliares ultraestructurales característicos del síndrome796.
Muchas pacientes presentan una obstrucción leve o moderada
al flujo aéreo561. El descenso de la depuración mucociliar es pro-
fundo y mayor que el que se observa en la fibrosis quística avan-
zada, las bronquiectasias postinfecciosas, la EPOC y el asma797.
Síndrome de Young
El síndrome de Young (azoospermia obstructiva) se caracteriza
por esterilidad relacionada con la obstrucción mecánica del trac-
to genital y se acompaña de sinusitis y bronquiectasias798. La
combinación de esterilidad e infecciones sinopulmonares hace
pensar en una fibrosis quística o en un síndrome de discinesia
ciliar. Aunque algunas mutaciones del gen CFTR se acompañen
de ausencia bilateral congénita del conducto deferente799, las
pruebas existentes revelan que el síndrome de Young no guarda
relación con el CFTR800. Si bien la depuración mucociliar dismi-
nuye en los pacientes que tienen este síndrome, se ignora su
mecanismo801. Se ha propuesto que el trastorno se adquiere, en
algunos casos, como consecuencia de la exposición a compuestos
mercuriales802.
686 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-52
Alteraciones ciliares en el síndrome de los
cilios discinéticos. En esta sección transversal
de un grupo de cilios y microvellosidades se
observa cómo la mayoría de los cilios de los
dobletes ciliares externos carece de brazos de
dineína; algunos muestran parte de los brazos
(flechas). Faltan además los túbulos centrales de
cuatro cilios; hay algunos túbulos
supernumerarios (T). (Tomado de Wakefield St J,
Waite D: Mucocillary transport and ultrastructural
abnormalities in Polynesian bronchiectasis. Am Rev
Respir Dis 121:1003, 1980.)

FIGURA 15-53
Síndrome de Kartagener. En esta radiografía posteroanterior
de tórax (A) se aprecia dextrocardia y transposición visceral. Se
observan bronquios dilatados de paredes gruesas, sobre todo
en el lado izquierdo. Asimismo se observa hipertransparencia y
oligohemia en el pulmón izquierdo. En las imágenes de TC de
alta resolución (B y C) se aprecian bronquiectasias bilaterales
(flechas) más acusadas en el pulmón izquierdo. Las zonas de
bronquiectasias se asocian a una menor atenuación y
vascularidad, lo que denota la presencia de bronquiolitis
obliterativa. Obsérvese cómo el lóbulo inferior derecho se
encuentra relativamente intacto. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

Síndrome de las uñas amarillas, linfedema, derrame
pleural y bronquiectasias
El síndrome de las uñas amarillas y linfedema se describió por pri-
mera vez en 1964803; el derrame pleural y las bronquiectasias son
manifestaciones asociadas frecuentes. El líquido pleural suele ser un
exudado y tiene a veces aspecto quiloso804. Habitualmente las uñas
crecen lentamente, tienen un color verde amarillento y están engro-
sadas y con una curvatura excesiva de un lado a otro; se infectan con
frecuencia. Se desconoce la patogenia de las bronquiectasias.
Síndrome de Williams-Campbell
El síndrome de Williams-Campbell es una forma congénita de
bronquiectasias que se atribuye a una deficiencia de cartílago res-
piratorio805. El trastorno se caracteriza por su agregación familiar
y puede acompañarse de otras malformaciones congénitas806. Los
signos en la TC de alta resolución incluyen bronquiectasias quís-
ticas limitadas a los bronquios de cuarta, quinta y sexta genera-
ción, junto con colapso de los bronquios y atrapamiento aéreo
distal en las imágenes espiratorias807. El trastorno suele diagnos-
ticarse en la lactancia por las infecciones pulmonares de repeti-
ción y los signos de bronquiectasia.
«Síndrome de Lady Windermere»
Las bronquiectasias que se asocian a infección por Mycobacte-
rium avium-intracellulare constituyen una causa cada vez más
frecuente de enfermedad respiratoria, sobre todo en mujeres
ancianas808. El nombre de este síndrome viene de la propuesta de
que la predisposición obedece a la supresión voluntaria de la
tos809. En general, la lesión se localiza en las porciones declive
de los pulmones, el lóbulo medio y la língula.
BRONCOLITIASIS
El término broncolitiasis se utiliza para indicar la presencia de
material calcificado u osificado dentro de la luz del árbol tra-
queobronquial. Aunque este material pueda representar una cal-
cificación local de un cuerpo extraño aspirado, la calcificación y
la extrusión de láminas de cartílago bronquial o la migración de
material calcificado a un bronquio desde otro lugar remoto,
como una placa pleural810, la causa más habitual es la erosión y
salida de material necrótico calcificado desde un ganglio linfático
broncopulmonar afectado por una linfadenitis granulomatosa
necrosante de larga evolución. Los broncolitos pueden inducir
tos, hemoptisis, bronquiectasias distales y neumonitis obstructi-
va, o incluso pueden expectorarse (litoptisis).
Las manifestaciones radiológicas de la broncolitiasis incluyen
el cambio de posición o la desaparición del foco calcificado en las
radiografías seriadas o la aparición de obstrucción en la vía aérea
con la atelectasia lobar o segmentaria consiguiente, el tapona-
miento de moco o el atrapamiento aéreo espiratorio811. Aunque
rara vez se pueda efectuar el diagnóstico específico en la radio-
grafía simple de tórax, los broncolitos se identifican casi siempre
en la TC (figura 15-54)812.
FÍSTULAS BRONQUIALES
Las fístulas bronquiales pueden abrirse a muchas estructuras,
tanto dentro como fuera del tórax. Las causas fundamentales son
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 687
las infecciones y el carcinoma813; cualquiera de ellas puede origi-
narse en el pulmón o en el órgano que se relaciona con la fístula.
Las fístulas broncopleurales se pueden manifestar en la radiogra-
fía por neumotórax persistente, neumotórax a tensión o hidro-
neumotórax814. La TC suele permitir la visualización y localiza-
ción directas de la fístula, así como el estudio de su causa815.
BRONQUIOLITIS
Clasificación y características
anatomopatológicas
Diversas enfermedades pulmonares se caracterizan fundamental-
mente por inflamación de los bronquiolos membranosos y respi-
ratorios816. Este tipo de bronquiolitis se puede clasificar de varias
formas, por ejemplo: 1) por la causa conocida o presunta o por las
enfermedades pulmonares o generales con las que suele asociarse
(tabla 15-6) y 2) por sus características histológicas (tabla 15-7).
Aunque la clasificación etiológica ayuda al médico a recordar
cuándo debe pensar en la bronquiolitis, el esquema que se basa en
las características histológicas resulta más útil por dos motivos:
1) los patrones histológicos de la bronquiolitis suelen correlacio-
narse mejor con las manifestaciones clínicas y radiológicas que
las distintas causas y 2) la clasificación histológica muestra una
mayor correlación con la evolución natural de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento.
El esquema clasificatorio presentado en la tabla 15-7 se basa en
la consideración de dos procesos anatomopatológicos: inflama-
ción y fibrosis. El primero se relaciona simplemente con la sepa-
ración tradicional de la inflamación en reacciones agudas y cró-
nicas; la primera reacción se caracteriza por el exudado de líquido
y neutrófilos y, a menudo, por necrosis tisular (véase figura en
color 15-5) y la segunda por la infiltración del tejido por células
mononucleares (véase figura en color 15-2). Según esto, la bron-
quiolitis se puede subdividir en las formas aguda y crónica. La
aguda suele asociarse a procesos que producen lesión bronquio-
TABLA 15-6. Agentes causales y trastornos clínicos
asociados a la bronquiolitis
Inhalación de gases, humos y polvo
Humos tóxicos
Humos de cigarrillos
Gases irritantes (NO2, SO2, amoníaco, cloro, fosgeno, HCl)
Humos de polvos minerales (p. ej., de la soldadura)
Partículas minerales de polvo (p. ej., asbesto, sílice)
Polvo de cereales
Infecciones
Virus
Género Aspergillus
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Género Chlamydia
Fármacos y compuestos químicos
Enfermedades inmunitarias
Trasplantes de órganos
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso diseminado
Dermatomiositis
Síndrome de Sjögren
Esclerodermia generalizada
Alveolitis alérgica estrínseca
Colitis ulcerosa
Aspiración
688 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas
FIGURA 15-54
Broncolitiasis. Esta radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra
una calcificación del hilio derecho. En las TC con colimación de 5 mm
(B y C) se observa la calcificación (flecha recta) y un broncolito dentro
del bronquio del lóbulo superior derecho (flecha curva). Esta paciente
tenía 45 años y refería antecedentes de hemoptisis y litoptisis. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis
of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
lar en un plazo reducido, como las infecciones víricas o la inhala-
ción de gases tóxicos. La crónica acompaña habitualmente a una
lesión más prolongada y presenta, por sí misma, distintos patro-
nes anatomopatológicos. Algunos de estos patrones tienen rasgos
histológicos diferenciales y se describen con términos específicos
como bronquiolitis respiratoria, bronquiolitis folicular y panbron-
quiolitis difusa. La clasificación histológica de estos trastornos
depende, naturalmente, de la disponibilidad del tejido; no obs-
tante, las manifestaciones clínicas y radiológicas de estos trastor-
nos que se asocian a patrones histológicos específicos suelen ser
suficientemente características para establecer el diagnóstico con
alta probabilidad.
Además de los patrones relativamente característicos de la
bronquiolitis crónica, la bronquiolitis crónica inespecífica, que
se caracteriza por la infiltración de la pared bronquiolar por
linfocitos, células plasmáticas e histiocitos y que se acompaña
de fibrosis de grado variable, se observa en una serie de situa-
ciones diferentes, como la EPOC817, las bronquiectasias (figu-
ra 15-55), el trasplante de pulmón (donde se ha denominado en
ocasiones bronquiolitis linfocítica)818, la aspiración de secrecio-
nes orales o gástricas819 y la inhalación crónica de polvo orgá-
nico e inorgánico820.
Pese a cierto grado de superposición, la bronquiolitis tam-
bién se puede subdividir histológicamente en dos formas según
el patrón de fibrosis (figura 15-56). La primera, a la que prefe-
rimos denominar bronquiolitis obliterativa, pero que también
ha recibido el nombre de bronquiolitis constrictiva, se caracteri-
za por una proliferación del tejido fibroso, sobre todo entre el
epitelio y la túnica muscular de la mucosa; esta proliferación se
sigue de un estrechamiento más o menos concéntrico de la luz
de la vía respiratoria que, en su forma más extrema, da lugar a
una obliteración completa. El epitelio que cubre el tejido fibro-
so anómalo puede estar aplanado o mostrar metaplasia, pero
generalmente está intacto (es decir, no muestra signos de ulce-
ración). En cambio, el epitelio de la segunda forma de bron-
quiolitis suele desaparecer, al menos localmente. El tejido de
granulación o los tapones de tejido fibroblástico se extienden
desde estos lugares de lesión epitelial hasta la luz de la vía aérea
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 689

TABLA 15-7. Bronquiolitis: clasificación anatomopatológica y rasgos clínicos, funcionales y radiológicos pertinentes
Formas de Características Manifestaciones Características Signos Signos en la TC
bronquiolitis histológicas clínicas funcionales radiológicos de alta resolución

Bronquiolitis Inflamación Propias de la infección (en Obstrucción Opacidades Nódulos

aguda predominantemente aguda
pero también crónica,
asociada a necrosis
epitelial y a un grado
variable de inflamación
del parénquima
pulmonar adyacente
particular, por virus y
Mycoplasma pneumoniae).
También se observa como
reacción temprana tras
la inhalación de humo
o gases tóxicos
e hiperinsuflación reticulonodulares centrolobulillares y
líneas ramificadas;
distribución
segmentaria o difusa

Bronquiolitis Inflamación crónica (número Este patrón es el dato Junto con la pérdida Opacidades Nódulos
crónica variable de linfocitos, células anatomopatológico más del retroceso elástico reticulonodulares centrolobulillares
plasmáticas o histiocitos) importante de los bronquiolos pulmonar, ésta es
y fibrosis. El epitelio puede membranosos de los la causa de la
mostrar metaplasia fumadores. También se da obstrucción al flujo
(células caliciformes) tras la irritación crónica de aéreo en la EPOC
y aumento del músculo la vía aérea por diferentes
liso. Se observan diferentes sustancias inhaladas (p. ej.,
variantes clinicopatológicas polvo de cereales y algunos
relativamente específicas minerales), así como en las
bronquiectasias y en la
alveolitis alérgica extrínseca

Bronquiolitis Acumulación de macrófagos Ésta es la primera lesión que se Puede acompañarse Opacidades en vidrio Atenuación en vidrio
respiratoria dentro de los bronquiolos observa en los fumadores. de un patrón deslustrado deslustrado y
membranosos y respiratorios, Los pacientes suelen ser obstructivo leve o, opacidades nodulares
acompañada de infiltración jóvenes y se encuentran a veces, de cambios centrolobulillares mal
linfocítica y fibrosis variable asintomáticos. Si la disnea se restrictivos definidas; predominio
de la pared bronquiolar y acompaña de alteraciones en el lóbulo superior
del intersticio peribronquiolar radiológicas y una restricción
pulmonar, el trastorno se
denomina neumonía
intersticial asociada a
bronquiolitis respiratoria
(posiblemente representa una
manifestación prematura de
la neumonitis intersticial
descamativa)

Bronquiolitis Tejido linfático abundante,
folicular a menudo con centros
germinales llamativos, en
las paredes de los bronquiolos
y, hasta cierto punto,
de los bronquios
Suele asociarse a la artritis Alteración funcional Opacidades Nódulos
reumatoide, pero también restrictiva u reticulonodulares centrolobulillares y
se ve en síndromes de obstructiva líneas ramificadas
inmunodeficiencia y
reacciones de
hipersensibilidad

Panbronquiolitis Infiltrados murales e Suele afectar a pacientes del Se acompaña de un Opacidades Nódulos
difusa intraluminales de células Japón y del sudeste de Asia defecto ventilatorio reticulonodulares centrolobulillares y
inflamatorias agudas y obstructivo y líneas ramificadas;
crónicas. Las lesiones se progresivo bronquiolectasias,
centran sobre todo en los bronquiectasias, con
bronquiolos respiratorios y se distribución difusa
acompañan de una llamativa
acumulación de macrófagos
espumosos dentro de la pared
de la vía aérea y del
parénquima adyacente

Bronquiolitis Tejido fibroso situado Afecta de forma característica Obstrucción Hiperinsuflación y Baja atenuación y
obliterativa fundamentalmente entre la a los receptores de trasplantes progresiva zonas periféricas atenuación en
túnica muscular de la mucosa de médula ósea y pulmonares del flujo aéreo, de atenuación mosaico;
y el epitelio de los bronquiolos y a pacientes que tienen hiperinsuflación e vascular atrapamiento aéreo
membranosos con un ciertas enfermedades del insuficiencia en la TC espiratoria
estrechamiento más o menos tejido conjuntivo (en particular, respiratoria de alta resolución
concéntrico de la vía aérea. la artritis reumatoide) (ventilatoria)
El infiltrado de células
inflamatorias y la fibrosis de
la submucosa tienen una
intensidad variable,
a menudo leve

Continúa
690 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

TABLA 15-7. Bronquiolitis: clasificación anatomopatológica y rasgos clínicos, funcionales y radiológicos pertinentes (cont.)
Formas de Características Manifestaciones Características Signos Signos en la TC
bronquiolitis histológicas clínicas funcionales radiológicos de alta resolución

Neumonía Necrosis focal del epitelio
organizativa bronquiolar y de
criptógena los conductos alveolares,
acompañada de una
obstrucción parcial o
completa de los alvéolos y
de los conductos alveolares
por la proliferación de
fibroblastos (miofibroblastos).
Neumonitis intersticial leve o
moderada y fibrosis alveolar
del parénquima adyacente
En general se desconoce Patrón restrictivo Consolidación Consideración
la etiología de esta lesión, alveolar segmentaria, multifocal, a menudo
pero puede asociarse a casi bilateral con predominio
muchas causas, como peribronquial o
enfermedades del tejido subpleural;
conectivo, neumonías víricas opacidades en vidrio
y bacterianas, fármacos y deslustrado
aspiración

Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

FIGURA 15-55
Bronquiolitis crónica y fibrosis quística. Este corte del parénquima
pulmonar de un paciente de 22 años con fibrosis quística muestra una
fibrosis intensa y una inflamación crónica parcheada de las paredes de
varios bronquiolos membranosos. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
y determinan una obstrucción parcial y, a veces, completa.
Aunque el patrón histológico represente en ocasiones la única
alteración pulmonar, en la inmensa mayoría de los casos se aso-
cia a una lesión epitelial y una reacción fibroblástica similares
en el parénquima adyacente. Por eso, con frecuencia se emplean
los términos bronquiolitis obliterativa con neumonía organi-
zativa o neumonía organizativa criptógena para describir esta
forma de la enfermedad821, 922.
Manifestaciones radiológicas
Los signos radiológicos de la bronquiolitis varían mucho y
dependen de una serie de factores, como la extensión de la
lesión respiratoria, la cronicidad del trastorno y la presencia o
ausencia de una alteración parenquimatosa. Sin embargo, se
limitan básicamente a dos patrones: hiperinsuflación y atenua-
ción periférica de la trama vascular (figura 15-57) (asociada a
bronquiolitis obliterativa) y consolidación alveolar (figura 15-58)
(en la neumonía organizativa criptógena [NOC])823, 824. La in-
terpretación de estas alteraciones está sujeta a una enorme varia-
bilidad interindividual e intraindividual y no hay apenas corre-
lación entre la gravedad clínica de la enfermedad y el grado de
alteración radiológica825, 826.
El detalle anatómico que se puede conocer con la TC de alta
resolución facilita un estudio más adecuado de la presencia y la
extensión de las alteraciones; de hecho, los resultados de diversos
estudios de correlación radiológica y anatomopatológica revelan
que la TC de alta resolución indica el patrón histológico predo-
minante de la bronquiolitis en algunos casos827-829. Por eso la TC
de alta resolución es, desde luego, la técnica preferida de imagen
para el estudio de un paciente en el que hay una sospecha clínica
o radiológica de bronquiolitis. Se conocen algunos patrones, como
los nódulos centrolobulillares y las líneas ramificadas, las zonas
de hipoatenuación, la consolidación alveolar y la atenuación en
vidrio esmerilado. La fibrosis/inflamación de la pared bronquio-
lar o el relleno de los bronquiolos dilatados por tejido de granu-
lación, moco o pus dan un patrón de pequeños nódulos cen-
trolobulillares y líneas ramificadas (patrón del árbol en brote
[figura 15-59]). Este patrón es característico de la bronquiolitis
infecciosa aguda, como la que se observa en la propagación endo-
bronquial de la tuberculosis; a veces se acompaña de zonas dis-
persas de atenuación o consolidación en vidrio esmerilado828. El
patrón del árbol en brote también se ve en la panbronquiolitis
difusa y se asocia a enfermedades de las grandes vías aéreas, como
bronquiectasias830, 831.
El patrón heterogéneo de atenuación, que está formado por
zonas de menor densidad y vascularización (perfusión en mosaico),
es característico de la bronquiolitis obliterativa (figura 15-60)832, 833.
La variación de la atenuación de los diferentes lobulillos se acen-
túa cuando las imágenes se obtienen después de que el paciente
espire hasta alcanzar el volumen residual834. Las zonas de hipoa-
tenuación son la consecuencia del cierre de la vía aérea (que pro-
duce atrapamiento aéreo) y de la hipoxemia local (que produce
vasoconstricción arterial pulmonar). El aumento de la atenua-
 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 691

FIGURA 15-56
Bronquiolitis con fibrosis. Estos cortes de los bronquiolos membranosos de dos pacientes ilustran los dos patrones histológicos
fundamentales de la fibrosis bronquiolar. En A, un tapón de tejido fibroblástico obstruye parcialmente la luz. El epitelio falta allí donde
el tejido fibroso entra en contacto con la pared de la vía aérea, lo que indica que esta última está formada por un exudado organizado
secundario a la ulceración epitelial. El paciente había experimentado un episodio de posible neumonía bacteriana aproximadamente
1 mes antes de morir. Este patrón de fibrosis suele acompañarse de tapones similares de tejido fibroblástico en las vías aéreas de
transición y en los espacios alveolares, en cuyo caso la alteración se conoce como neumonía organizativa criptógena (bronquiolitis
obliterativa con neumonía organizativa). En B, la luz de la vía aérea está muy estrechada por el tejido fibroso que rodea de forma más
o menos completa el epitelio intacto (la túnica muscular de la mucosa residual se indica con flechas), patrón que a veces se conoce
como bronquiolitis constrictiva. Este paciente sufría una artritis reumatoide de larga duración y había tenido disnea progresiva
asociada a la obstrucción pulmonar. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the
Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

ción se debe a la redistribución del flujo sanguíneo hacia re-
giones relativamente intactas del pulmón. Conviene recordar
que las personas sanas también muestran pequeñas zonas lo-
calizadas de baja atenuación y pequeñas regiones de atrapa-
miento aéreo835. Aunque estos rasgos pueden afectar a uno o
varios lobulillos de localización diferente, suelen darse en los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores y cerca del extre-
mo de la língula y afectan de ordinario a menos del 25% del área
transversal del pulmón en uno de los cortes835. La perfusión en
mosaico y el atrapamiento aéreo se pueden considerar patológi-
cos si ocupan un volumen de pulmón igual o mayor que un
segmento pulmonar y no se limitan al segmento superior del
lóbulo inferior o a la punta de la língula833. La perfusión en
mosaico también afecta a pacientes que tienen alteraciones vas-
culares pulmonares (en particular, hipertensión secundaria a
tromboembolia crónica)836, alveolitis alérgica extrínseca837,
asma838 y bronquiectasias839.
Las áreas unilaterales o bilaterales de consolidación son carac-
terísticas de la neumonía organizativa criptógena (figura 15-61).
La consolidación suele ser parcheada; pese a su distribución alea-
toria, se da principalmente en las regiones pulmonares peri-
bronquiales o subpleurales en un 60% de las ocasiones840. Las
opacidades nodulares centrolobulillares pueden reflejar la pre-
sencia de tejido fibroblástico intrabronquiolar o de consolidación
peribronquiolar. También se ven áreas localizadas de consolida-
ción asociadas a opacidades nodulares centrolobulillares o a opa-
cidades lineales ramificadas en las bronquiolitis infecciosas y en la
bronconeumonía.
La atenuación en vidrio esmerilado se asocia a la bronquioli-
tis respiratoria aislada, a la bronquiolitis respiratoria con enfer-
medad pulmonar intersticial y a la neumonía organizativa crip-
tógena828, 840. A veces la atenuación en vidrio esmerilado es la
única alteración que se aprecia en la TC de alta resolución, sobre
todo en los pacientes inmunodeprimidos que tienen una neu-
monitis organizativa criptógena840. La alveolitis alérgica extrín-
seca se caracteriza en la TC de alta resolución por la presencia de
opacidades centrolobulillares mal definidas y zonas bilaterales
extensas de atenuación en vidrio esmerilado. Las zonas localiza-
das de hipoatenuación también se observan con frecuencia
(figura 15-62)841, y, según confirma la TC espiratoria, represen-
tan un atrapamiento aéreo y se deben probablemente a la bron-
quiolitis837, 841.
692 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

A B

FIGURA 15-57
Bronquiolitis obliterativa de etiología desconocida. Estas radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax revelan una hiperinsuflación
pulmonar. Los vasos de las zonas pulmonares inferiores están algo atenuados y los de las superiores destacan más de lo normal, como consecuencia del
reclutamiento vascular. Si se suman estos signos a la prominencia del tronco pulmonar y al probable crecimiento ventricular derecho habrá que pensar en
una hipertensión arterial pulmonar. Las paredes bronquiales están engrosadas (cabezas de flecha). El examen histológico de los pulmones en la autopsia
reveló los cambios propios de la bronquiolitis obliterativa y de la hipertensión arterial pulmonar. Se trataba de un varón joven con disnea progresiva e
insuficiencia cardíaca derecha. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 15-58
Neumonía organizativa criptógena. Esta radiografía posteroanterior de tórax
de una mujer de 64 años muestra zonas bilaterales de consolidación en ambos
campos pulmonares inferiores. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

Formas clinicopatológicas específicas
de la bronquiolitis
Bronquiolitis infecciosa aguda
La bronquiolitis infecciosa aguda suele deberse a la infección por
virus, Mycoplasma pneumoniae y el género Chlamydia. Las infec-
ciones víricas sintomáticas son más frecuentes y graves en los
niños; la incidencia puede llegar hasta 10 por 100 niños y año en
el primer año de vida en EE.UU.842. Los gérmenes más frecuentes
son el virus respiratorio sincitial, los adenovirus y el virus de la
parainfluenza (sobre todo el tipo 3).
Las manifestaciones clínicas comienzan habitualmente por
síntomas respiratorios altos y, 2 a 3 días después, aparece de for-
ma repentina disnea, taquipnea y fiebre; en los casos graves se
aprecia cianosis y postración. La evolución habitual de los lactan-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 693
FIGURA 15-59
Bronquiolitis por gérmenes del género Aspergillus. La TC
de alta resolución pone de manifiesto opacidades nodulares
centrolobulillares y ramificadas en ambos pulmones (flechas).
Asimismo, se aprecia una zona localizada de atenuación en
vidrio esmerilado en el pulmón derecho. El diagnóstico de la
bronquiolitis por Aspergillus y de bronconeumonía temprana se
confirmó mediante biopsia pulmonar abierta. Este varón de
52 años padecía una leucemia. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of
the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
FIGURA 15-60
Bronquiolitis obliterativa. Esta TC de alta resolución
muestra zonas localizadas de baja atenuación (flechas
rectas) y otras con una atenuación ligeramente
acentuada (flechas curvas), patrón que se conoce como
atenuación en mosaico. Obsérvese el gran número y
tamaño de los vasos que están situados dentro de
zonas de mayor atenuación. Esta mujer de 29 años
sufría bronquiolitis como consecuencia de una
enfermedad crónica del injerto contra el huésped. Se
ve un pequeño neumotórax izquierdo que fue un
hallazgo casual. (Tomado de Fraser RS, Müller NL,
Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of
Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
tes previamente sanos son síntomas graves durante 2 a 3 días,
seguidos por una recuperación progresiva. Es muy probable que
los adultos se infecten por los virus respiratorios con la misma
frecuencia que los lactantes, pero la intensidad y las consecuen-
cias de la infección, si el adulto está por lo demás sano, suelen ser
mucho menores, posiblemente porque sus vías aéreas pequeñas
contribuyen menos a las resistencias pulmonares totales843. No
obstante, a veces hay enfermedades graves e incluso mortales844.
Bronquiolitis relacionada con gases tóxicos,
humos y polvos
Diversos compuestos inorgánicos y orgánicos pueden ocasionar
una lesión aguda del pulmón por inhalación (véase página 754); la
bronquiolitis puede ser la principal o puede ser un componente
leve de este tipo de lesión845. La exposición aguda al humo y a los
694 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

óxidos de nitrógeno o de azufre y a otros gases y humos puede

FIGURA 15-61
Neumonía organizativa criptógena. Esta TC de alta resolución a la
altura del cayado aórtico muestra zonas bilaterales de consolidación con
una distribución fundamentalmente subpleural y peribronquial. El paciente
tenía 46 años. (Tomado de Worthy SL, Müller NL: Small airways disease.
Radiol Clin North Am 36:163, 1998.)
ocasionar una bronquiolitis, que se acompaña de una obstruc-
ción intensa al flujo respiratorio. Los síntomas de tos y disnea
aparecen entre minutos y horas después de la exposición y pue-
den acompañarse de edema pulmonar al cabo de 4 a 24 horas. Si
el paciente sobrevive a la enfermedad aguda puede sobrevenir
una segunda fase tardía que se caracteriza por fiebre, escalofríos,
tos, disnea y cianosis entre 2 y 5 semanas después846; los hallazgos
anatomopatológicos se corresponden fundamentalmente con los
de la bronquiolitis obliterativa847. Si las concentraciones del gas o
del humo no son tan elevadas los síntomas agudos resultan míni-
mos y se observa un período asintomático antes de que empiece
la segunda fase.
Como ya se ha indicado, la bronquiolitis es un componente
destacado de la alveolitis alérgica extrínseca y representa también
una probable causa del defecto obstructivo ventilatorio que afec-
ta a los trabajadores expuestos crónicamente al polvo de los ce-
reales848, 849. La exposición a diversas sustancias orgánicas que
contienen microorganismos también ocasiona un síndrome tóxi-
co por polvos orgánicos850, que se caracteriza desde el punto de
vista histológico por un infiltrado inflamatorio mononuclear
dentro de las paredes de los bronquiolos respiratorios. Aunque se

FIGURA 15-62
Alveolitis alérgica extrínseca. Esta TC de alta resolución
obtenida al final de la inspiración (A) revela zonas
bilaterales de atenuación en vidrio esmerilado y zonas
locales de menor atenuación y vascularidad (flechas). Las
zonas de hipoatenuación muestran una configuración y
tamaño que se corresponden con un lobulillo pulmonar
secundario. El corte al final de la espiración (B) pone de
relieve el atrapamiento aéreo (flechas), que posiblemente
guarde relación con la bronquiolitis, mientras que las zonas
de atenuación en vidrio esmerilado reflejan la presencia de
alveolitis. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

desconoce su patogenia, se ha imputado a las concentraciones
elevadas de endotoxina en el polvo; las alteraciones obstructivas
de la función pulmonar y la bronquiolitis que experimentan los
trabajadores de las industrias de confinamiento de aves y ganado
porcino posiblemente obedezcan a un mecanismo análogo (véa-
se página 511).
Bronquiolitis asociada a las enfermedades
del tejido conjuntivo
La bronquiolitis representa una complicación esporádica de una
serie de enfermedades del tejido conjuntivo, en particular de la
artritis reumatoide851, donde adopta distintas variantes, como
la bronquiolitis obliterativa, la bronquiolitis folicular y la neumoni-
tis organizativa criptógena; la bronquiolitis crónica inespecífica
también puede asociarse a bronquiectasias. La forma obliterativa
de la enfermedad probablemente se ve más en pacientes tratados
con penicilamina u oro852, 853. La bronquiolitis linfocítica y la
bronquiolitis folicular son las formas histológicas más frecuentes
de bronquiolitis en los pacientes que tienen síndrome de Sjögren;
cualquiera de ellas puede formar parte de un proceso más gene-
ralizado conocido como neumonitis intersticial linfocítica.
Bronquiolitis obliterativa asociada al trasplante
de órganos
La bronquiolitis obliterativa es una complicación frecuente de los
trasplantes de médula ósea, pulmón y corazón-pulmón (véanse
páginas 528 y 536)854. Esta complicación se da bastante poco en el
trasplante de médula ósea y afecta al 5% o menos de los pacien-
tes que reciben trasplantes alogénicos855; sin embargo, se ha des-
crito hasta en el 70% de los receptores de trasplantes de pulmón
y ha causado la muerte de más de la mitad de las personas afecta-
das856, 857. La mayoría de los pacientes refiere antecedentes de tos
y disnea progresiva. Las pruebas de función pulmonar ponen de
relieve una obstrucción progresiva al flujo aéreo.
Síndrome de Swyer-James
El síndrome de Swyer-James (síndrome de Macleod, enfisema
unilateral o lobar, pulmón hipertransparente unilateral) es una
alteración poco frecuente que se caracteriza por hiperclaridad de
un lóbulo o pulmón en la radiografía y por un volumen normal
o reducido durante la inspiración, así como por atrapamiento
aéreo durante la espiración. Como hacen pensar algunas de sus
denominaciones, algunos autores consideran que esta alteración
es una variante del enfisema. Sin embargo, como la hipertranspa-
rencia se debe sobre todo a la disminución del volumen sanguí-
neo pulmonar por la obliteración bronquiolar, más que a la des-
trucción del parénquima pulmonar, preferimos considerarla
como una enfermedad de la vía aérea.
Ciertas pruebas de peso señalan que este síndrome comienza
por una bronquiolitis vírica. La enfermedad se reconoce (o, al
menos, se sospecha) en muchos casos durante la infancia al efec-
tuar una radiografía de tórax para el estudio de infecciones respi-
ratorias de repetición. Otras veces no se manifiesta hasta la vida
adulta y se reconoce tras solicitar una radiografía sistemática de
tórax a un paciente que no tiene ningún síntoma; la anamnesis
suele revelar en estos casos antecedentes de infecciones respirato-
rias bajas agudas, casi siempre durante la infancia858. Por eso, pro-
bablemente la mayoría de los casos del síndrome de Swyer-James
comience con una bronquiolitis aguda que evoluciona hasta la
obliteración fibrosa de la luz de la vía aérea; el parénquima peri-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 695
férico apenas se afecta y continúa insuflado por la ventilación
colateral, con el consiguiente atrapamiento aéreo. Sin embargo,
en algunos casos sobrevienen, además, las alteraciones destructi-
vas propias del enfisema859.
Las manifestaciones radiológicas se reconocen en general con
facilidad y son casi patognomónicas. La radiografía posteroante-
rior, expuesta a CPT, muestra una diferencia considerable de
radiotransparencia entre ambos pulmones (o entre los lóbulos
afectados y no afectados) (figura 15-63), que no se debe a ningún
incremento relativo del aire del pulmón afectado, sino a una dis-
minución de la perfusión. La trama pulmonar periférica es dimi-
nuta, como consecuencia del estrechamiento y de la atenuación
vasculares. El hilio homolateral también es diminuto pero está pre-
sente, dato que es útil para diferenciarlo de la interrupción proxi-
mal de una arteria pulmonar (agenesia de la arteria pulmonar).
En las radiografías expuestas a CPT el volumen del pulmón (o del
lóbulo) afectado es similar al del pulmón contralateral normal o
se reduce; rara vez o nunca aumenta.
Uno de los signos radiológicos característicos del síndrome de
Swyer-James –de hecho, un dato imprescindible para el diagnós-
tico– es la presencia de atrapamiento aéreo durante la espiración
(véase figura 15-63). Este signo refleja la obstrucción respiratoria
y ayuda mucho a separar este síndrome de otros estados que
determinan una hipertransparencia unilateral o lobar. Como el
pulmón contralateral es normal, la espiración determina un des-
plazamiento del mediastino hacia el pulmón normal; además,
el movimiento del hemidiafragma es totalmente asimétrico, ya
que se encuentra muy disminuido en el lado afecto. Las radiogra-
fías expuestas a volumen residual también acentúan la disparidad
en la radiotransparencia de los dos pulmones; la densidad del
normal es muy superior. Esta disparidad se debe a que el pulmón
normal contiene menos aire y, lo que posiblemente es más im-
portante, a que su flujo sanguíneo representa prácticamente todo
el gasto del ventrículo derecho.
El diagnóstico se puede confirmar fácilmente con la TC de alta
resolución o la angiografía por TC helicoidal860. Los signos carac-
terísticos en la TC son disminución del tamaño, de la atenuación
y de la vascularidad del pulmón afectado y atrapamiento aéreo en
espiración (véase figura 15-63). En la inmensa mayoría de los
casos se ven bronquiectasias. En ocasiones aparecen zonas de ate-
nuación normal dentro del pulmón hipertransparente y zonas
locales de menor atenuación y vascularidad en el pulmón contra-
lateral861.
Pese a que algunos trastornos tienen un aspecto radiológico
parecido al del síndrome de Swyer-James, sólo hay uno que plan-
tea dificultades potencialmente serias. Una lesión que obstruya
parcialmente el bronquio principal puede dar una tríada de sig-
nos radiológicos idénticos a los del síndrome de Swyer-James:
volumen pulmonar inferior al normal, atrapamiento aéreo en la
espiración y oligohemia difusa como consecuencia de la vaso-
constricción hipóxica. Por todo ello, en cualquier paciente que
tenga estos signos hay que descartar una lesión del bronquio
principal homolateral antes de establecer el diagnóstico; la manera
más sencilla de hacerlo es solicitar una broncoscopia o una TC
helicoidal.
Las manifestaciones clínicas varían mucho. Algunos pacientes
no presentan ningún síntoma y otros refieren disnea de esfuerzo
o antecedentes de infecciones respiratorias bajas de repetición862.
En la exploración física se observa restricción de la expansión
torácica en el lado afectado, junto con disminución del murmu-
llo vesicular, hiperclaridad relativa y (a veces) crepitantes disper-
sos. Si se afecta todo el pulmón disminuye la capacidad vital y el
flujo espiratorio. La capacidad de difusión medida por el método
696 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-63
Síndrome de Swyer-James. En esta radiografía posteroanterior del
tórax (A) se observa un incremento de la radiotransparencia y una
disminución de la vascularidad y del tamaño del pulmón izquierdo. En
la TC de alta resolución (B) al final de la inspiración se confirman los
datos de la radiografía. El pulmón izquierdo tiene un volumen
reducido y además se observa desplazamiento del mediastino y de la
línea anterior de unión hacia la izquierda. El corte efectuado al final de
la espiración (C) muestra el atrapamiento aéreo del pulmón izquierdo,
junto al desplazamiento hacia la línea media del mediastino y de la
línea de confluencia. Esta paciente tenía 61 años. (Tomado de Fraser RS,
Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

de estado estable suele disminuir; sin embargo, puede ser normal
con el método de respiración única porque la pausa respiratoria
facilita una distribución gaseosa más uniforme. Las concentra-
ciones de los gases sanguíneos suelen ser normales, pero pueden
disminuir durante el ejercicio.
Neumonía criptógena organizativa (bronquiolitis
obliterativa con neumonía organizativa)
Aunque durante mucho tiempo el término descriptivo neumonía
organizativa se ha aplicado en histología a diversos trastornos, la
idea de que podría representar una entidad clinicopatológica sin-
gular sólo se apuntó por primera vez en 1982863.
Como los autores de ese informe no descubrieron ningún
agente causal, propusieron la denominación de neumonía organi-
zativa criptógena, nombre que ya ha sido admitido por un comi-
té de clasificación de la American Thoracic Society y la European
Respiratory Society822. En 1985 otro grupo describió un trastorno
anatomopatológico idéntico, denominado bronquiolitis obliterati-
va con neumonía organizativa para subrayar los dos rasgos histo-
lógicos característicos; el acrónimo derivado (BONO) también se
utiliza mucho para referirse a esta alteración821.
Conviene recordar que el patrón de la reacción histológica de
la neumonía organizativa criptógena puede asociarse a diversos
trastornos, por ejemplo enfermedades del tejido conjuntivo, cier-
tos fármacos, infecciones y aspiración; la exposición que sigue se
basa sobre todo en los casos que no tienen una causa clara (neu-
monía organizativa «idiopática»). Asimismo, conviene recordar
que el aspecto radiológico puede a veces indicar una enfermedad
intersticial y que los estudios de función pulmonar revelan una
alteración restrictiva más que obstructiva, en cuyo caso este cua-
dro puede confundirse con una fibrosis pulmonar idiopática o
con otras formas de enfermedad pulmonar intersticial.
La neumonía organizativa criptógena se distribuye habitual-
mente de forma generalizada en los pulmones y afecta, tanto
macroscópica como microscópicamente, a los lobulillos secunda-

rios. De forma habitual se reconocen tapones de tejido conjunti-
vo fibroblástico dentro de los bronquiolos respiratorios y de los
conductos alveolares (figura 15-64). El parénquima adyacente a
los bronquiolos afectados muestra ocupación de los espacios
alveolares por tejido fibroblástico parecido; a veces se ve un exu-
dado proteináceo en la porción central del tejido fibroblástico
que representa una manifestación más directa de la lesión epite-
lial o endotelial previa. Además, se observa inflamación crónica
inespecífica y fibrosis intersticial en grado variable.
La neumonía organizativa criptógena posee cuatro patrones
característicos en la radiografía y la TC: 1) opacidades alveola-
res parcheadas, múltiples, simétricas y habitualmente bilatera-
les; 2) opacidades intersticiales bilaterales, que pueden ser reticu-
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 697
lares, nodulares o reticulonodulares; 3) consolidación focal, y
4) nódulos o masas grandes y múltiples864, 865. Se ha descrito
igualmente un patrón mixto de opacidades alveolares e intersti-
ciales combinadas.
La consolidación alveolar irregular es el patrón más caracte-
rístico y frecuente (figura 15-65). Las opacidades suelen ser
periféricas y tienen una base pleural. A veces disminuyen de
tamaño en una zona y aparecen en zonas no afectadas previa-
mente866. El tamaño de cada opacidad varía desde unos 3 cm
hasta una consolidación lobar casi completa. Los bordes de las
opacidades son borrosos y pueden contener broncogramas
aéreos. El volumen pulmonar puede mantenerse o disminuir.
Del 20% al 30% de los pacientes presenta pequeños derrames
FIGURA 15-64
Neumonía organizativa criptógena. Este
corte del parénquima pulmonar (A) muestra
un foco mal definido de inflamación crónica
asociado a numerosos focos pequeños de
tejido conjuntivo laxo (flechas). En la imagen
de un proceso similar de otra zona a mayor
aumento (B) se aprecia la ramificación de los
tapones de tejido conjuntivo, lo que implica
que están en las luces de los conductos
alveolares y de los bronquiolos respiratorios.
La naturaleza intersticial del infiltrado
inflamatorio crónico se refleja en la
confluencia con el pulmón normal (flechas).
(Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC,
Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases
of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
698 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

FIGURA 15-65
Neumonía organizativa criptógena. Esta imagen del pulmón izquierdo en una
radiografía posteroanterior de tórax (A) de una mujer de 20 años muestra zonas
dispersas de consolidación. En la TC de alta resolución (B) se aprecia una distribución
fundamentalmente peribronquial y subpleural de la consolidación. Además, se observan
broncogramas aéreos, zonas localizadas de atenuación en vidrio esmerilado y algunos
nódulos centrolobulillares. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

pleurales asociados867, 868. Aunque este patrón de consolidación
sea característico de la neumonía organizativa criptógena, no es
en absoluto específico y el diagnóstico diferencial debe estable-
cerse con la neumonía eosinófila crónica, el carcinoma bron-
quioloalveolar, el linfoma, la proteinosis alveolar pulmonar y la
hemorragia alveolar864.
A veces se observa un patrón de opacidades reticulares o reticu-
lonodulares asociado a opacidades alveolares o incluso de forma
aislada867, 868. La zona de consolidación focal es una manifestación
bastante rara; el diagnóstico diferencial incluye el carcinoma pul-
monar, sospecha que se acentuará en presencia de fiebre, adelga-
zamiento y hemoptisis869. La última manifestación de la neumo-
nía organizativa criptógena, la menos frecuente, es la aparición de
múltiples nódulos o masas de gran tamaño que pueden remedar
metástasis865.
En la TC de alta resolución, la mayoría de los pacientes mues-
tra zonas de consolidación alveolar, pequeños nódulos, o
ambos870, 871; en menos ocasiones se ven zonas reticulares perifé-
ricas de mayor atenuación y opacidades en vidrio esmerilado871.
Algunos pacientes tienen un patrón de nódulos centrolobulillares
pequeños y sombras ramificadas que es más característico de la
bronquiolitis infecciosa aguda y de la panbronquiolitis difusa28.
La neumonía organizativa criptógena suele manifestarse como
una enfermedad subaguda cuyos síntomas se manifiestan desde 2
hasta 6 meses antes del diagnóstico872. Los síntomas más frecuen-
tes son tos (a menudo, productiva), disnea, fiebre, malestar y
adelgazamiento. Se auscultan crepitantes en un 75% de las oca-
siones. No se aprecian acropaquias. La mayoría de los pacientes
sufre una enfermedad restrictiva y alteraciones de intercambio
gaseoso873, 874. La neumonía organizativa que se manifiesta por
una opacidad localizada asintomática suele detectarse en la
radiografía de tórax y diagnosticarse en la biopsia pulmonar que
se practica por la sospecha de carcinoma.
En muchos pacientes los signos clínicos y radiológicos de la
enfermedad remiten por completo después del tratamiento corti-
coideo por vía general872, 875. Sin embargo, una pequeña propor-
ción de los pacientes sufre una enfermedad de evolución rápida y
peor pronóstico; pese a que algunos de estos enfermos siguen
teniendo un proceso idiopático, tras un estudio cuidadoso876 este
tipo de progresión rápida suele asociarse a situaciones como las
enfermedades del tejido conjuntivo y el tratamiento farmacológi-
co877. Los pacientes que tienen neumonía organizativa criptógena
local no suelen presentar recidivas ni morir por el problema res-
piratorio878.
Bronquiolitis respiratoria
El término bronquiolitis respiratoria se ha empleado para describir
una serie de alteraciones histológicas, como la acumulación de
macrófagos cargados de pigmento en los bronquiolos respirato-
rios y alvéolos adyacentes y el engrosamiento de las paredes bron-
quiolares por células inflamatorias y tejido fibroso (véase figura en
color 9-6)879, 880. Esta alteración se asocia invariablemente al humo
de tabaco, y de hecho se ha considerado que es una de las reaccio-
nes anatomopatológicas más tempranas a esta sustancia881.
En su forma más leve la bronquiolitis respiratoria se asocia a
muy pocos o ningún síntoma y a alteraciones mínimas de la fun-
ción pulmonar. Suele descubrirse como un hallazgo casual en el
examen histológico de los pulmones que se extirpan en el momen-
to de la autopsia o para el trasplante. Rara vez el paciente acude
con tos, disnea, crepitantes y un patrón combinado de restricción
y obstrucción respiratorias. Si se dan los signos radiológicos y
anatomopatológicos característicos (véase más adelante), el sín-
drome clinicopatológico se denomina enfermedad pulmonar
intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria882. Los pacientes
que tienen este síndrome quizá tan sólo representan un subgru-

po de personas que tienen una forma más grave de bronquiolitis
respiratoria inducida por el humo del tabaco. Sin embargo, se
cree también que esta lesión forma parte de un espectro histoló-
gico de enfermedad que incluye la neumonitis intersticial desca-
mativa (véase página 471)883.
Las manifestaciones radiológicas se caracterizan por nódulos
centrolobulillares mal definidos u opacidades en vidrio esmerilado
(figura 15-66)828, 884. Se trata de alteraciones difusas que a menudo
afectan de forma predominante o exclusiva a los lóbulos superio-
res. Los hallazgos de la enfermedad pulmonar intersticial asociada
a la bronquiolitis respiratoria se asemejan a los de la neumonía
intersticial descamativa e incluyen opacidades en vidrio esmerila-
do, acompañadas o no de opacidades reticulares finas o reticu-
lonodulares intersticiales; a diferencia de la neumonía intersticial
descamativa, los volúmenes pulmonares suelen ser normales828, 882.
En la TC de alta resolución las alteraciones se caracterizan por
zonas difusas o parcheadas de atenuación en vidrio esmerilado,
opacidades nodulares centrolobulillares mal definidas, o ambas,
superpuestas a menudo sobre un fondo enfisematoso885.
Aunque se ignora la evolución natural de este trastorno, res-
ponde de forma espectacular al abandono del tabaquismo y al
tratamiento corticoideo882.
Bronquiolitis folicular
Este tipo de enfermedad bronquiolar se caracteriza en el estudio
histológico por la presencia de tejido linfático, a menudo con cen-
tros germinales prominentes situados en las paredes de los bron-
FIGURA 15-66
Bronquiolitis respiratoria. Imagen del campo pulmonar inferior en un
corte de TC de alta resolución, donde se aprecian opacidades nodulares
centrolobulillares mal definidas (flechas) y zonas localizadas de atenuación
en vidrio esmerilado. El paciente era un fumador intenso de 54 años que
había dejado de fumar; la TC de seguimiento que se efectuó 5 años
después fue normal. (Por cortesía del Dr. Takeshi Johkoh, Osaka University
Medical School, Osaka, Japan.)
CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas 699
quiolos y, hasta cierto punto, de los bronquios (véase página 378)886.
Aunque el intersticio alveolar pueda contener un infiltrado linfo-
cítico similar, suele ser mínimo. La manifestación clínica más fre-
cuente es una disnea progresiva887; la tos, la fiebre y la neumonía
recidivante se dan de modo ocasional. Los estudios de la función
pulmonar muestran signos de obstrucción respiratoria, restric-
ción respiratoria, o ambas.
Esta alteración se puede asociar a enfermedades del tejido con-
juntivo (en particular, a la artritis reumatoide y al síndrome de
Sjögren), inmunodeficiencias, reacciones de hipersensibilidad
general e infecciones por M. pneumoniae o virus886, 887. La radio-
grafía de tórax revela de forma característica un patrón reticu-
lonodular difuso886, 887. El dato más frecuente en la TC de alta
resolución son pequeños nódulos centrolobulillares bilaterales888.
Otras manifestaciones más raras incluyen nódulos subpleurales
pequeños, engrosamiento de la pared bronquial, opacidades
nodulares peribronquiales (figura 15-67) y opacidades parchea-
das en vidrio esmerilado.
Panbronquiolitis difusa
La panbronquiolitis difusa es una enfermedad de etiopatogenia
desconocida que se asocia a inflamación crónica de los senos
paranasales y de los bronquiolos respiratorios; esta última se
caracteriza por una acumulación llamativa de macrófagos espu-
mosos889, 890. Se ha detectado casi exclusivamente en Asia, sobre todo
en Japón. La edad media de comienzo se acerca a los 40 años890; la
razón de masculinidad es de aproximadamente 2 a 1891.
El estudio del germen causal no ha arrojado resultados uni-
formes. Pese a la infección frecuente de los pacientes por P. aeru-
ginosa y H. influenzae, se cree que representan infecciones opor-
tunistas de vías aéreas lesionadas más que la causa del
trastorno892. Este trastorno se asocia estrechamente a antígenos
HLA concretos, lo que lleva a pensar en un factor hereditario890.
Aunque se conocen algunos casos que tienen antecedentes de
artritis reumatoide o leucemia de linfocitos T del adulto893, 894, en
la mayoría de ellos no se han descubierto datos de alteraciones
inmunitarias.
El estudio histológico revela una acumulación de células infla-
matorias mononucleares (predominantemente linfocitos, células
plasmáticas e histiocitos espumosos) en las paredes de los bron-
quiolos respiratorios, conductos alveolares y, en menor medida,
alvéolos adyacentes895. Dentro de la luz de la vía aérea se observa
moco y agregados de neutrófilos896. El parénquima pulmonar
distal puede tener un aspecto normal o mostrar signos de obs-
trucción de las vías aéreas (p. ej., aumento de los macrófagos alveo-
lares e inflamación intersticial leve).
Las alteraciones radiológicas incluyen nódulos difusos de un
diámetro inferior a 5 mm y una hiperinsuflación leve o mode-
rada897. Los signos en la TC de alta resolución son pequeños nó-
dulos centrolobulillares y opacidades lineales ramificadas, bron-
quiolectasias, bronquiectasias y zonas en mosaico de descenso de
la atenuación y de la vascularidad del parénquima (figura 15-68)830.
La presencia de estos signos se relaciona con el estadio de la
enfermedad898: la manifestación más temprana son las opacida-
des nodulares centrolobulillares, que se siguen de las opacidades
lineales ramificadas que entablan conexión con los nódulos; lue-
go, aparecen las bronquiolectasias y, por fin, las bronquiectasias.
En el estadio final pueden verse grandes espacios quísticos o
ampollas.
Las manifestaciones clínicas fundamentales incluyen disnea
de esfuerzo y tos, casi siempre con expectoración. Las manifesta-
ciones de la sinusitis crónica también resultan características891.
700 CAPÍTULO 15 ■ Enfermedad de las vías aéreas

A
FIGURA 15-67
Bronquiolitis folicular. Esta imagen del pulmón derecho en una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra opacidades nodulares mal definidas;
se aprecia un patrón parecido en el pulmón izquierdo. En la TC de alta resolución centrada en el pulmón derecho (B) se advierten opacidades
nodulares peribroncovasculares nítidas en el lóbulo superior derecho (flechas). Se trataba de una mujer de 24 años con artritis reumatoide. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

FIGURA 15-68
Panbronquiolitis difusa. Esta TC de alta resolución de un
varón de 32 años muestra nódulos centrolobulillares
(flechas rectas), engrosamiento considerable de la pared
bronquial, bronquiectasias y zonas localizadas de menor
atenuación y perfusión (flechas curvas). (Por cortesía del
Dr. Kyung Soo Lee, Samsung Medical Center, Seoul,
South Korea.)

A menudo se observa elevación de las crioaglutininas816. Las
pruebas de función respiratoria ponen de relieve una alteración
obstructiva importante y restrictiva leve. La progresión es la nor-
ma en los pacientes no tratados y puede acompañarse de insufi-
ciencia respiratoria. La colonización por P. aeruginosa complica a
menudo la última etapa de la enfermedad y parece asociarse a un
pronóstico menos favorable. En un estudio, la tasa de supervi-
vencia a los 10 años de las personas infectadas por el microorga-
nismo llegó sólo al 12%, frente al 73% de los que habían perma-
necido sin infección892. El efecto beneficioso del tratamiento con
macrólidos es perfectamente conocido y se ha propuesto que se
debe a la inhibición de la producción de citocinas inflamatorias
más que a un efecto antibacteriano directo899; la tasa de supervi-
vencia de los pacientes que reciben este tratamiento ha sido
mayor del 90% a los 10 años en algunos estudios890.
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C A P Í T U L O D I E C I S É I S

ENFERMEDADES PULMONARES PRODUCIDAS

POR LA INHALACIÓN DE POLVO INORGÁNICO

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL Características anatomopatológicas 725 Hierro y plata 735

DE LAS RADIOGRAFÍAS DE Alteraciones pleurales 725 Estaño 735
LAS NEUMOCONIOSIS 715 Alteraciones pulmonares 726 Bario 735
SÍLICE 716 Manifestaciones radiológicas 728 Antimonio 735
Epidemiología 716 Manifestaciones pleurales 728 Elementos de tierras raras 736
Patogenia 716 Placas pleurales localizadas POLVOS INORGÁNICOS
Características anatomopatológicas 717 Placas pleurales calcificadas MISCELÁNEOS 736
Manifestaciones radiológicas 717 Engrosamiento pleural difuso Berilio 736
Manifestaciones clínicas 719 Derrame pleural Beriliosis aguda 736
Pruebas de función pulmonar 719 Manifestaciones pulmonares 730 Beriliosis crónica 736
Pronóstico y evolución natural 720 Asbestosis Aluminio 737
Atelectasia redonda Cobalto y carburo de tungsteno 737
CARBÓN Y CARBONO 720 Manifestaciones clínicas 732
Epidemiología 720 Carburo de silicio 738
Pruebas de función pulmonar 732 Cloruro de polivinilo 738
Patogenia 721
Características anatomopatológicas 721 OTROS SILICATOS 733 Dióxido de titanio 738
Manifestaciones radiológicas 722 Talco 733 Polvo volcánico 738
Manifestaciones clínicas 722 Mica 734 Fibras minerales sintéticas 738
Pruebas de función pulmonar 723 Caolín 734 Polvo de cemento 738
Pronóstico y evolución natural 724 Tierra de Fuller 734 Circonio 738
Zeolitas (erionita) 734 Borra de nailon 738
AMIANTO 724 Exposición al polvo de los técnicos
Epidemiología 724 POLVO RADIOOPACO INERTE 735
Hierro 735 dentales 739
Patogenia 725

L
a neumoconiosis se puede definir como «un trastorno que
se caracteriza por el depósito permanente de cantidades
considerables de partículas en los pulmones, casi siempre
de origen ocupacional o ambiental, y por la reacción tisular a su
presencia»1. Esta reacción suele adoptar una de dos formas histo-
lógicas:
1. Fibrosis, de índole local y nodular (como en la silicosis) o
difusa (como en la asbestosis); suele motivar alteraciones
radiológicas y puede ocasionar una alteración pulmonar
importante.
2. Agregados de macrófagos cargados de partículas con fibro-
sis concomitante mínima o nula. Esta reacción suele obser-
varse con polvos inertes, como el hierro, el estaño y el bario;
se acompaña de muy pocas o ninguna secuela funcional o
clínica, aunque a veces se manifieste en la radiografía.
La tasa de mortalidad por neumoconiosis ha disminuido poco
a poco en EE.UU. durante los últimos 35 años2, pero este trastor-
no sigue representando una causa importante de morbilidad y
mortalidad: durante el período de 29 años comprendido entre
1968 y 1996 se produjeron más de 113.000 muertes por neumo-
coniosis en los residentes de EE.UU.2.
La posibilidad de una enfermedad relacionada con este tipo de
polvos se sospechará ante casi cualquier paciente que acuda con
cualquier tipo de problema pulmonar. El descubrimiento de una
causa laboral de la enfermedad es importante para la persona
afectada y para los que trabajan en condiciones parecidas: la
exclusión del trabajador de la exposición podría modular la pro-
gresión de la enfermedad, se facilitaría la detección de otros tra-
bajadores afectados y podrían emprenderse o mejorarse las medi-
das laborales preventivas. Por desgracia, no siempre resulta
sencillo establecer una relación entre el polvo inhalado y la enfer-
medad pulmonar por varios motivos:
1. Un trabajo concreto puede asociarse a la exposición a varios
polvos, en cuyo caso no resulta fácil imputar las alteraciones a
una sustancia concreta. Así, la fibrosis pulmonar masiva de los
mineros de esquisto aparece a veces en los mineros del car-
bón; se ha comprobado que sus pulmones contienen polvo
compuesto por una combinación de caolinita, mica y sílice3;
todas ellas pueden, a su vez, inducir enfermedad pulmonar.
2. La exposición a un determinado polvo se da en distintos
oficios.
3. Algunas partículas causan enfermedad en más de un sitio y
el proceso es diferente4; así, el polvo de amianto puede indu-
cir fibrosis pulmonar intersticial, enfermedad obstructiva de
la vía respiratoria, fibrosis pleural y carcinoma pulmonar.
4. A veces ocurre una exposición significativa al polvo en
medios paraprofesionales5 (p. ej., hemos tenido la oportu-
nidad de atender a un trabajador de una lavandería cuya
beriliosis crónica apareció después de lavar los uniformes
de los empleados de una planta de reciclado de cobre) o no
ocupacionales (ambientales) (p. ej., se ha descrito silicosis

714
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
entre los habitantes de una aldea del Himalaya sometida a
tormentas frecuentes de polvo6).
5. Se sabe que algunas sustancias nuevas que se introducen en
los lugares de trabajo producen enfermedades pulmonares; el
reconocimiento de su toxicidad se retrasa inevitablemente7.
La reacción del pulmón al polvo inorgánico inhalado depende
de varios factores. Los efectos del tamaño y de la forma de las partí-
culas, la velocidad y el patrón respiratorio, la distribución y la con-
centración de las partículas inhaladas y la depuración pulmonar se
exponen en el capítulo 1 (véase página 50). No hay duda de que
diferentes trabajadores expuestos a cantidades idénticas del polvo
pueden reaccionar de forma muy distinta y padecer enfermedades
de una gravedad diferente. Esta variabilidad en la expresión de la
enfermedad podría obedecer a una serie de factores, entre ellos
las diferencias en la estructura pulmonar8, la sensibilidad genética9, la
eficiencia de la eliminación del polvo10, la exposición a otras sus-
tancias nocivas (como el humo del tabaco) y la presencia de otras
enfermedades (como la artritis reumatoide).
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
DE LAS RADIOGRAFÍAS DE
LAS NEUMOCONIOSIS
La radiografía de tórax es un instrumento fundamental para
reconocer los efectos del depósito de las partículas en los pulmo-
nes y evaluar la progresión de la enfermedad11. Sin embargo, para
utilizarla en estudios epidemiológicos es imprescindible seguir
una clasificación aceptable del grado de lesión y emplear una
nomenclatura normalizada. El esquema más utilizado es la clasi-
ficación internacional de las radiografías de las neumoconiosis de
la International Labour Office (ILO) de 198012.
El objeto de esta clasificación es codificar las lesiones radioló-
gicas que se asocian a las neumoconiosis de una manera sencilla y
reproducible, a fin de que la comparabilidad internacional de las
estadísticas sobre neumoconiosis posea cierta validez. Se han
seleccionado radiografías estándar de referencia para ilustrar la
clasificación de 1980; estas radiografías se pueden solicitar a la ofi-
cina de la ILO. Como este esquema se basa en descriptores radio-
lógicos algo distintos de los que se emplean habitualmente en esta
obra, a continuación se ofrecerá un breve glosario terminológico.
Pequeñas opacidades redondas. Estas opacidades son
nódulos perfectamente circunscritos, cuyo diámetro varía desde
apenas visible hasta 10 mm. Los calificadores p, q y r subdividen
las opacidades predominantes en tres franjas de diámetro: p: has-
ta 1,5 mm; q: entre 1,5 y 3 mm, y r: entre 3 y 10 mm.
Pequeñas opacidades irregulares. Este término se emplea
para describir un patrón que se ha calificado como lineal o reticular
en otros apartados del libro, es decir, un apartado similar a un
retículo. Aunque la naturaleza de estas opacidades dificulte mucho
más la medición de dimensiones cuantitativas que en el caso de las
opacidades redondas, se han establecido tres categorías: s: anchura
hasta 1,5 mm; t: anchura mayor de 1,5 mm y menor de 3 mm, inclu-
sive, y u: anchura superior a 3 mm e inferior a 10 mm, inclusive.
Para registrar la forma y el tamaño se emplean dos letras. Si el
intérprete de la radiografía cree que todas o casi todas las opacida-
des tienen la misma forma y tamaño, se anota el símbolo por dupli-
cado, separado por una barra oblicua (p. ej., q/q). Si se advierte otro
tamaño o forma, se anota la segunda letra (p. ej., q/t). La denomi-
nación q/t indica que la pequeña opacidad predominante es redon-
da y de tamaño q pero que, además, hay un número importante de
715
pequeñas opacidades irregulares de tamaño t. De esta manera, se
puede anotar cualquier combinación de pequeñas opacidades.
Profusión. Este término se refiere al número de pequeñas opa-
cidades por unidad de área o zona pulmonares. Existen cuatro
categorías básicas: categoría 0: ausencia de pequeñas opacidades
o menor profusión que la categoría 1; categoría 1: se observan
definitivamente pequeñas opacidades pero en número escaso (la
trama pulmonar suele verse); categoría 2: numerosas opacidades
pequeñas (la trama pulmonar normal suele estar oscurecida en
parte), y categoría 3: opacidades pequeñas muy numerosas (la
trama pulmonar normal suele obliterarse por completo). Estas
categorías se pueden subdividir, a su vez, según una escala de
12 puntos para describir el espectro continuo de cambios desde la
normalidad completa hasta la categoría de grado más avanzado13:
0/– 0/0 0/1
1/0 1/1 1/2
2/1 2/2 2/3
3/2 3/3 3/+
Cuando se utiliza esta escala, el radiólogo clasifica primero la lesión
en una de las cuatro categorías: 0, 1, 2 o 3. Si la categoría superior
o la inferior se considera una alternativa seria, se anota (p. ej., una
radiografía en la que la profusión se considere de categoría 2, pero
ante la que se plantee seriamente la categoría 1, se calificaría como
2/1). Si no hay ninguna alternativa (es decir, la profusión corres-
ponde claramente a la categoría 2), se clasifica como 2/2.
También es posible la subdivisión dentro de las categorías 0 y 3.
Si la ausencia de pequeñas opacidades es muy notoria, la profu-
sión se anotaría como 0/–. Esta categoría puede darse en adoles-
centes sanos no fumadores. Una radiografía que muestre una pro-
fusión mucho mayor de la que corresponde a 3/3 se anotaría como
3/+. Las radiografías estándar de la ILO son los árbitros finales de
la profusión de las opacidades y adquieren preferencia sobre cual-
quier otra descripción verbal de la profusión. La radiografía per-
tenece a la categoría 1 si se asemeja a la radiografía ILO de la mis-
ma categoría y tipo de opacidad. Así pues, la interpretación debe
efectuarse siempre con las radiografías estándar de la ILO delante.
Opacidades grandes. Este término se reserva para las opaci-
dades cuyo diámetro mide más de 10 mm. Se reconocen tres cate-
gorías: categoría A: el diámetro máximo de una opacidad excede
de 1 cm y llega, como máximo, hasta 5 cm o hay varias opacida-
des, cada una superior a 1 cm, y la suma de los diámetros no
supera 5 cm; categoría B: una o más opacidades mayores o más
numerosas que en la categoría A, cuya área combinada no excede
el equivalente del área de la zona superior del pulmón derecho, y
categoría C: una o más opacidades cuya área combinada excede el
equivalente del área de la zona superior del pulmón derecho.
Extensión. Cada pulmón se divide en tres zonas: superior, infe-
rior y media, con líneas horizontales que pasan, respectivamente,
a uno y a dos tercios de la distancia vertical entre el vértice del
pulmón y la cúpula del diafragma.
Interpretación radiológica. Para reducir el error del observa-
dor en el diagnóstico radiológico de la neumoconiosis y para
conocer su extensión, el National Institute of Occupational Safety
and Health (NIOSH) ha elaborado un examen para los médicos
que deseen certificarse como intérpretes competentes de radio-
grafías de tórax en programas de neumoconiosis; el examen
va precedido de un curso de fin de semana, administrado por el
American College of Radiologists. El médico que asiste al curso
tendrá la calificación de intérprete A; si supera el examen, recibi-
rá una calificación más favorable, B. La competencia se asegura
mediante un examen obligatorio de recertificación cada 4 años.
716 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
Casi nadie duda de que las interpretaciones de los expertos
superan las de los inexpertos a la hora de detectar la enferme-
dad14 y evitan «sobreinterpretaciones»15. No obstante, el uso de
la radiografía como instrumento definitivo para el diagnóstico
de la neumoconiosis de una determinada persona se ve limita-
do por la prevalencia importante de pequeñas opacidades, que
resultan suficientes para el «diagnóstico» en la población labo-
ral no expuesta16, y por cierto grado de variabilidad entre diver-
sos examinadores y para un mismo examinador17. Cuando se
examine la progresión radiológica de una neumoconiosis sim-
ple de un trabajador concreto hay que contemplar todas las
radiografías juntas en orden cronológico11. Se ha comprobado
que la interpretación comparativa reduce considerablemente la
variabilidad del observador y los errores con respecto a la lectu-
ra independiente.
SÍLICE
La sílice es un material ubicuo y abundante que se compone de
moléculas de dióxido de silicio (SiO2) dispuestas de forma regu-
lar. Se conocen tres formas: 1) cristalina, presente sobre todo en
forma de cuarzo, tridimita o cristobalita; 2) microcristalina o cris-
tales diminutos de cuarzo enlazados por sílice amorfa, como
sucede con el sílex y el chert, y 3) amorfa, no cristalina, que se
compone de kieselguhr (formado por los restos esqueléticos de
diatomeas) y algunas formas vítreas (derivadas del calentamien-
to y enfriamiento rápido de la sílice cristalina). La sílice pura
(libre) (compuesta fundamentalmente por dióxido de silicio)
debe separarse de otras sustancias, en las que el dióxido de sílice
se combina con un porcentaje considerable de distintos cationes
(sílice «combinada»); estos «silicatos» incluyen el amianto, el tal-
co y la mica, y se asocian a distintas formas de enfermedad.
Epidemiología
La exposición a una concentración de sílice suficientemente alta
como para inducir las manifestaciones radiológicas y anatomopa-
tológicas de la silicosis se da en muchos oficios18; los más frecuen-
tes en EE.UU. son la minería, el trabajo en las canteras, la cons-
trucción y la fabricación (incluidos los trabajadores de las
fundiciones y de los productos de hormigón)2, 19. Dada la ubicui-
dad de la sílice en la corteza terrestre, los mineros y los trabajado-
res de canteras de metales como el oro, el estaño, el hierro, el cobre,
el níquel, la plata, el tungsteno y el uranio, corren especial riesgo.
Las minas de otros minerales que se reconocen como causas de
neumoconiosis, como el carbón, se pueden acompañar de exposi-
ción a la sílice, lo que explica, al menos en parte, la enfermedad pul-
monar de algunas de estas personas. La limpieza mediante chorro
de arena es una tarea muy peligrosa por la cantidad potencialmen-
te elevada de partículas que se producen en espacios relativamente
pequeños. El uso de arcilla de alfarería y de sílex pulverizada (en la
industria cerámica), tierra diatomácea (en la fabricación de pintu-
ras, barnices e insecticidas) y ocre, granito, bentonita, esmalte y
harina de sílice también puede resultar peligroso.
La mortalidad por la silicosis está disminuyendo en EE.UU.2,
pero la enfermedad sigue siendo importante: se cree que hasta
3 millones de trabajadores de 238.000 plantas de procesamiento
están potencialmente expuestos al polvo de sílice20. Es más, en
muchas industrias los valores respirables de sílice siguen excedien-
do la norma aceptada2. Cuando los controles ambientales son insu-
ficientes la silicosis da cuenta de una morbimortalidad importante,
sobre todo en los países «en vías de desarrollo»21, 22. La mayoría de
las personas que enferman son varones; sin embargo, las mujeres
también se pueden ver afectadas, sobre todo en la industria alfare-
ra23, a veces tras una exposición no ocupacional intensa24, 25.
Patogenia
Se pueden producir dos tipos fundamentales de reacción histoló-
gica a la sílice inhalada: 1) el nódulo silicótico, que se caracteriza
por laminillas densas y, a menudo, concéntricas, de colágeno que,
cuando se multiplica y confluye, produce una lesión denominada
silicosis conglomerada o fibrosis masiva progresiva (FMP), y 2) la
silicoproteinosis, que suele afectar a personas expuestas a altas
concentraciones de sílice. La mayoría de los estudios sobre la
patogenia de la silicosis se ha centrado en la primera reacción
porque es, con mucho, la más frecuente26.
La interacción entre la sílice y los macrófagos pulmonares cons-
tituye un factor clave en la aparición del nódulo silicótico. La acti-
vación directa del complemento sobre el surfactante alveolar hace
que los macrófagos alveolares se agreguen en torno a las partículas
de sílice27. Cuando ingieren estas partículas, la activación macrofá-
gica determina la liberación de una serie de sustancias que fomen-
tan la fibrosis. Dos de las más importantes son citocinas profibró-
ticas y proinflamatorias: el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y
la interleucina 1 (IL-1)28, 29. Hay pruebas de que ciertos polimorfis-
mos genéticos relacionados con estas dos citocinas se asocian a la
prevalencia y gravedad de la enfermedad30, 31, lo que posiblemente
explica parte de la variación individual en la sensibilidad a los efec-
tos de la inhalación del polvo. Las linfocinas derivadas de los
macrófagos inducen agregación de los linfocitos localmente y en
los ganglios linfáticos torácicos regionales, desde donde emigran a
los pulmones32. Se trata fundamentalmente de linfocitos CD4+ TH1
que facilitan la acumulación adicional de linfocitos y macrófagos
dentro de los pulmones. Los macrófagos también contribuyen a la
lesión tisular con la liberación de oxidantes que, al dañar las célu-
las epiteliales, facilitan la exposición de los fibroblastos intersticia-
les a los productos de otras células inflamatorias33.
Los leucocitos polimorfonucleares también se acumulan en
los pulmones de las personas expuestas a la sílice; constituyen una
fuente de oxidantes reactivos y enzimas proteolíticas que favore-
cen la lesión tisular34 si no son neutralizados por los inhibidores
de la proteasa y elastasa presentes en el líquido broncoalveolar35.
El ligando Fas es una proteína asociada a la membrana y que
se descama que pertenece a la familia de los receptores del TNF.
Pese a ser el contrarreceptor de la molécula Fas, promotora de la
apoptosis y que se expresa en multitud de tejidos linfáticos y no
linfáticos, también ejerce efectos proinflamatorios36. Según un
modelo murino de silicosis, los anticuerpos contra esta molécula
bloquean la inducción de la enfermedad, lo que hace pensar que
los efectos proinflamatorios del ligando Fas resultan determinan-
tes para la patogenia36.
La sílice cristalina resulta, por sí misma, citotóxica. La sílice
recién fracturada contribuye a la formación de una serie de radi-
cales biorreactivos que pueden inducir tanto inflamación como
fibrosis26, 37, 38. Es posible que la adsorción de partículas distintas
de la sílice a la superficie de ésta disminuya su toxicidad26, lo que
explicaría por qué la cantidad de polvo que se asocia a la apari-
ción de silicosis es mayor cuando se da una exposición al polvo
mixto que cuando ésta se basa en una sílice relativamente pura.
Se ignoran las causas por las que algunas personas experimen-
tan fibrosis masiva progresiva y otras, no. Esta complicación se ha
asociado a una mayor carga de polvo pulmonar39, antecedentes
de tuberculosis40, un trasfondo de una profusión elevada de
pequeñas opacidades41 y ciertas influencias genéticas42 y ambien-
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
tales (p. ej., tabaquismo)43; sin embargo, se desconocen los meca-
nismos precisos por los que actuarían estos factores.
La exposición a una gran cantidad de sílice durante un período
relativamente corto puede seguirse de la producción de un mate-
rial lipoproteináceo intraalveolar abundante parecido al de la pro-
teinosis alveolar44; habitualmente se asocia una fibrosis mínima.
La patogenia de esta reacción no está clara. La instilación empíri-
ca de sílice en los pulmones se sigue de lesión de las células alveo-
lares de tipo I, así como de hiperplasia e hipertrofia de las células
de tipo II45, lo que lleva a pensar en un aumento de las células pro-
ductoras de surfactante. Asimismo, se ha propuesto que la sílice
alteraría la capacidad de los macrófagos para eliminar de los espa-
cios alveolares el surfactante que se produce normalmente46. El
motivo por el que no aparece fibrosis en la silicoproteinosis aguda
tampoco está claro; no obstante, se ha constatado que el recubri-
miento de las partículas con el material de revestimiento alveolar
es menos citotóxico para los macrófagos que las ingieren47.
Características anatomopatológicas
Macroscópicamente, los nódulos silicóticos tienen un diámetro
de entre 1 mm y 10 mm y suelen ser más abundantes en los lóbu-
los superiores y regiones parahiliares que en otras localizaciones
(véase figura en color 16-1)48. Al corte se observa que los nódulos
están más o menos bien definidos, adoptan una forma esférica o
irregular y muestran una textura consistente o dura. Cuando
confluyen los nódulos, forman grandes masas que pueden ocupar
incluso todo un lóbulo (FMP) (véase figura en color 16-2). Estas
masas suelen asociarse a enfisema del pulmón adyacente y pue-
den cavitarse como consecuencia de isquemia, tuberculosis o
infección por microorganismos anaerobios49.
Desde el punto de vista microscópico, las primeras lesiones se
localizan de forma característica en el tejido peribronquiolar,
septal interlobulillar e intersticial pleural. Al principio están for-
madas sobre todo por macrófagos y fibras dispersas de reticulina.
A medida que crecen las lesiones, las porciones centrales se tor-
nan hipocelulares y están formadas de colágeno maduro, dis-
puesto a veces en laminillas más o menos concéntricas; esta por-
ción central está rodeada por una zona periférica de macrófagos
y una cifra menor de células plasmáticas y linfocitos (véase figu-
ra en color 16-3). Habitualmente se reconoce un número variable
de cristales de silicato birrefringentes de 1 µm a 3 µm de longitud
si se estudian las zonas celulares con el microscopio de polariza-
ción. Las lesiones más grandes de fibrosis masiva progresiva tam-
bién se componen de colágeno hialinizado, mezclado con una
cantidad variable de macrófagos pigmentados; sin embargo, no
suele apreciarse el aspecto laminar concéntrico del colágeno que
se ve en los nódulos silicóticos.
En la silicoproteinosis faltan de forma habitual los nódulos
fibrosos bien definidos. En su lugar, los espacios alveolares están
llenos de forma más o menos difusa de un material proteináceo
granuloso que se tiñe con la tinción del ácido peryódico de Schiff
y que es idéntico al de la proteinosis alveolar idiopática. El núme-
ro de macrófagos aumenta y las células alveolares de tipo II mues-
tran una hiperplasia e hipertrofia variables. Desde el punto de vis-
ta ultraestructural, el material intraalveolar contiene macrófagos y
células de tipo II descamadas, así como un material membranoso
parecido al de la capa normal de revestimiento alveolar44.
Manifestaciones radiológicas
El patrón radiológico clásico de silicosis se compone de varias
opacidades nodulares con un diámetro de entre 1 mm y 10 mm
717
FIGURA 16-1
Silicosis. Esta radiografía posteroanterior de tórax muestra numerosos
nódulos pequeños, perfectamente delimitados, en los campos pulmonares
superiores y centrales. Los nódulos tienen un diámetro de 1,5 mm a 3 mm
(nódulos de tamaño que según la International Labour Office [ILO]) y la
profusión corresponde a 2/3 (ligeramente mayor que la radiografía estándar
con profusión 2/2 de la ILO pero considerablemente menor que la norma
de profusión 3/3). Se observa una conglomeración temprana cerca de los
vértices. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser
and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)
(figura 16-1). Los nódulos suelen estar bien circunscritos y tienen
una densidad uniforme. Aunque la profusión pueda ser bastante
uniforme en ambos pulmones, suele observarse un predominio
considerable en los lóbulos superiores. Los nódulos afectan fun-
damentalmente a la porción posterior de los pulmones50. Se
observan calcificaciones manifiestas en la radiografía de un 10%
a un 20% de los casos.
El patrón radiológico de pequeñas opacidades redondas suele
conocerse como silicosis simple, a diferencia de la silicosis compli-
cada (FMP). La fibrosis masiva progresiva se caracteriza por
grandes opacidades (sombras conglomeradas), generalmente en
los lóbulos superiores. Las opacidades miden por definición más
de 1 cm de diámetro; en la práctica suelen ser mayores y pueden
exceder el volumen de todo el lóbulo superior (figura 16-2). Los
bordes de las sombras aparecen irregulares y mal definidos o
lisos51 y crean una interfase paralela a la pared torácica lateral
(véase figura 16-2). Las opacidades suelen aparecer en la zona
central o en la periferia del pulmón; con el tiempo tienden a
migrar hacia el hilio, quedando pulmón enfisematoso entre el
tejido fibrótico y la superficie pleural. Aunque habitualmente son
bilaterales, puede haber opacidades unilaterales, que se pueden
confundir con un carcinoma. En ocasiones se observa cavitación.
Cuanto más extensa es la fibrosis conglomerada, menos llamati-
va resulta la nodularidad del resto de los pulmones. Rara vez se
aprecian signos radiológicos de alteración pleural.
Las adenopatías hiliares son frecuentes y suelen calcificarse52;
en una serie de 1.905 trabajadores se detectó calcificación en el
718 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico

FIGURA 16-2
Silicosis con conglomeración. En la radiografía posteroanterior de tórax (A)
se aprecian grandes opacidades en los lóbulos superiores, junto con una
importante retracción superior de los hilios. Se observan varias opacidades
nodulares, principalmente en las zonas centrales. En la TC de alta
resolución (B) se ven masas conglomeradas y enfisema extenso. Las ventanas
de tejido blando (C) revelan calcificación dentro del parénquima pulmonar y
dentro de los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares. Este paciente, de
70 años, padecía una silicosis de larga duración motivada por el trabajo en una
mina de roca dura. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

4,7% de los casos53. La calcificación puede afectar sobre todo a la
periferia de los ganglios, signo que se conoce como calcificación
en cáscara de huevo. Este patrón, que de vez en cuando se obser-
va en otros trastornos53, resulta casi patognomónico de la enfer-
medad inducida por la sílice; su aparición en mineros del carbón
y de metales se ha imputado a la exposición simultánea a sílice52.
Las adenopatías hiliares se ven asimismo en personas expuestas a
la sílice sin alteraciones pulmonares.
Como ya se ha señalado, se conocen diversas variantes de la sili-
cosis clásica. La silicosis acelerada muestra signos radiológicos
parecidos a los de la forma clásica, pero aparece de 5 a 10 años des-
pués de la exposición. La silicoproteinosis se caracteriza por conso-
lidación parenquimatosa bilateral, semejante a la de la proteinosis
alveolar, y progresa rápidamente en el transcurso de meses o de 1 a
2 años54, 55. El síndrome de Caplan es la presencia de nódulos necro-
bióticos (nódulos reumatoides), superpuestos habitualmente a un
trasfondo de silicosis simple o de neumoconiosis de los trabajado-
res del carbón. Se ve más en la neumoconiosis de los trabajadores
del carbón que en la silicosis. Los nódulos necrobióticos se dife-
rencian de los de la silicosis por su tendencia a aparecer en grupos;
tienen un diámetro de 0,5 cm a 5 cm y pueden cavitarse.
La progresión radiológica de la silicosis, una vez eliminada
la fuente de exposición, es bien conocida. En un estudio de 1.902
trabajadores que no tenían signos radiológicos de fibrosis masiva
progresiva hasta 4 años antes de abandonar el oficio, esta compli-
cación apareció posteriormente durante el seguimiento en 17256.
Pese a las lesiones conglomeradas, no hubo progresión ni regre-
sión de los grados de neumoconiosis simple.
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 719

FIGURA 16-3
Signos de silicosis en la TC de alta resolución. La TC de alta
resolución de los campos pulmonares superior (A), central (B) e inferior (C)
revela nódulos perfectamente definidos, sobre todo en los lóbulos
superiores. Se observan, asimismo, seudoplacas relacionadas con nódulos
subpleurales. (Tomado de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 1999.)

Las alteraciones características en la TC se parecen a las de la Manifestaciones clínicas

radiografía50, 57, 58: nódulos pequeños, perfectamente delimitados,
que pueden aparecer de manera difusa en ambos pulmones
pero que suelen concentrarse en los lóbulos superiores (figu-
ra 16-3). Los nódulos de los pacientes que tienen una enfermedad
relativamente leve pueden darse sólo en la cara posterior de los
lóbulos superiores50, 59. Los nódulos adyacentes a la pleura visce-
ral surgen como zonas de atenuación redondas o triangulares que,
cuando confluyen, simulan placas pleurales (seudoplacas) (véase
figura 16-3). Los nódulos confluyentes (FMP) suelen mostrar bor-
des irregulares y pueden contener focos de calcificación (véase
figura 16-2); en general hay un enfisema circundante57, 60, 61. Apro-
ximadamente el 40% de los pacientes presenta un ensanchamien-
to hiliar o mediastínico por el aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos59.
La separación entre los pequeños nódulos y los vasos resul-
ta más fácil en la TC con una colimación de 5 mm a 10 mm que
en la TC de alta resolución62. Sin embargo, esta última permite
un mejor examen del detalle parenquimatoso fino y del enfise-
ma. Asimismo, permite detectar los nódulos de los pacientes
que tienen hallazgos normales en la radiografía y en la TC de
corte grueso57 y ayuda sobremanera al análisis de los nódulos
menores de 1,5 mm de diámetro58. Según una investigación de
49 pacientes expuestos a la sílice, 13 (41%) de los 32 que pre-
sentaban radiografías normales tenían signos de silicosis en la
TC57; la alteración de 3 de ellos (9%) sólo se veía en la TC de
alta resolución.
Muchos pacientes con silicosis se encuentran sintomáticos en el
momento del diagnóstico. La disnea aparece y empeora cuando
progresan las alteraciones radiológicas63; esta progresión puede
manifestarse incluso después de eliminar la exposición al polvo en
el lugar de trabajo41. Conforme va destruyéndose el tejido pulmo-
nar, aparece hipertensión pulmonar, seguida de cor pulmonale y,
en última instancia, insuficiencia cardíaca derecha. El principal
determinante del cor pulmonale es, al parecer, la intensidad del
enfisema asociado, puesto que el grado de fibrosis reviste menos
importancia64. A pesar de la frecuencia de los crepitantes y de las
sibilancias en la auscultación de los pacientes con enfermedad
avanzada65, en nuestra experiencia los pacientes asintomáticos no
suelen mostrar ningún ruido respiratorio anómalo.
Pruebas de función pulmonar
La función pulmonar puede resultar normal en las primeras eta-
pas de la enfermedad; las pruebas de esfuerzo no poseen más sen-
sibilidad que las pruebas habituales para reconocer las primeras
alteraciones66. Sin embargo, los grados mayores de profusión de la
silicosis simple pueden acompañarse de una pérdida significativa
de la función pulmonar67. Cuando hay disnea la alteración puede
ser restrictiva, obstructiva o mixta67, 68. La capacidad de difusión
disminuye en ocasiones69; si a ello se suman la hiperinsuflación y
el descenso del flujo se obtiene un patrón funcional idéntico al del
720 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
enfisema. Aunque la saturación arterial de oxígeno pueda ser nor-
mal en reposo, el ejercicio produce hipoxemia, sobre todo entre
los pacientes que tienen fibrosis masiva progresiva. La enfermedad
avanzada puede acompañarse de hipercapnia.
Pronóstico y evolución natural
Como es de esperar, los pacientes sintomáticos con silicosis evo-
lucionan peor que los asintomáticos; de hecho, los pacientes asin-
tomáticos con una silicosis nodular simple tienen una esperanza
de vida parecida a la de la población general70.
La silicosis se asocia a algunas otras enfermedades que influyen
en el pronóstico. Se sabe que predispone a la tuberculosis y a la
infección por micobacterias no tuberculosas71, 72. El riesgo aumen-
ta en los pacientes que tienen enfermedad simple y, de modo espe-
cial, en los que tienen fibrosis masiva progresiva72, 73. Hay pruebas
de que la infección simultánea por el VIH multiplica el riesgo74.
El carcinoma pulmonar es la segunda complicación grave de
la silicosis. En 1996, la International Agency for Research on
Cancer (IARC) admitió la sílice como carcinógeno ocupacional
del grupo 175. La fortaleza de este vínculo es mucho mayor entre
los trabajadores con silicosis que entre los expuestos a la sílice
únicamente76, por lo que la posible asociación entre el cáncer y la
exposición, en ausencia de silicosis, resulta controvertida77. Se ha
descrito un riesgo exagerado en los trabajadores que no tienen
exposición aparente a otros carcinógenos ocupacionales, como
los canteros78, y es independiente del consumo de cigarrillos76.
Está perfectamente descrita la relación entre la silicosis y la
asociación a la sílice, por un lado, y la esclerodermia progresiva,
por el otro79; hay datos escasos que hacen pensar en una relación
parecida con la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sisté-
mico80. Con independencia de que exista una enfermedad cono-
cida del tejido conectivo, las alteraciones serológicas son frecuen-
tes en la silicosis e incluyen la presencia de factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares, inmunocomplejos y un incremento
policlonal de la gammaglobulina81.
Existen considerables pruebas de que el ambiente pulverulento
de los trabajadores expuestos a la sílice contribuye a la obstrucción
crónica al flujo aéreo y al enfisema. Es probable que el humo del
tabaco actúe sinérgicamente con el polvo, pero los trabajadores no
fumadores que tienen una exposición intensa también sufren una
enfermedad de la vía aérea con repercusión funcional importante82.
Así, tras controlar la edad y los antecedentes de tabaquismo, en un
estudio se halló un exceso significativo de enfisema, a juzgar por la
TC de alta resolución y la disfunción pulmonar, en trabajadores con
silicosis y trabajadores expuestos al polvo que no padecían la enfer-
medad83. En otra investigación el riesgo de enfisema significativo
fue 3,5 veces mayor en los mineros expuestos de forma intensa al
polvo que en los que habían recibido una exposición más ligera84.
CARBÓN Y CARBONO
Muchas personas, sobre todo fumadores que viven en un
ambiente urbano o industrial, inhalan y retienen en sus pulmo-
nes polvo compuesto fundamentalmente por carbono (trastorno
que, con frecuencia, se denomina antracosis). Este material se
reconoce fácilmente en el examen microscópico: partículas
negras y densas, mayoritariamente de 1 µm a 2 µm de tamaño,
situadas dentro de macrófagos adyacentes a los bronquiolos res-
piratorios terminales o proximales y a la pleura. Estas partículas,
aunque se componen fundamentalmente de carbón, también
contienen restos de otras sustancias, como sílice y hierro. De cual-
quier manera, la fibrosis asociada es siempre mínima o nula y, en
general, se cree que la presencia de estas partículas carece de sig-
nificado patológico y funcional.
Este tipo de antracosis inocua se debe a la inhalación de cantida-
des relativamente pequeñas de polvo pero, desde luego, la inhala-
ción de grandes cantidades de carbón, ya sea en polvo o derivado de
la hulla o de los productos del petróleo, puede acompañarse de una
enfermedad pulmonar importante. No debe extrañar que la enfer-
medad se produzca casi exclusivamente en el trabajo, donde la
concentración de estos materiales es mucho mayor. El oficio más
importante, por lo que al número de personas afectadas se refiere,
es la minería del carbón; la enfermedad se denomina neumoconiosis
de los trabajadores del carbón. Las personas que trabajan en otros
oficios, como la producción o el uso de grafito85 y de negro de humo
de gas natural86, se afectan menos veces. La enfermedad pulmonar
aguda y crónica se ha atribuido en ocasiones a la inhalación de ceni-
zas volantes (el residuo sólido que deja la combustión del car-
bón)87, 88; sin embargo, también se ha cuestionado esta relación89.
Las manifestaciones anatomopatológicas, radiológicas y clíni-
cas de los trabajadores expuestos a grandes cantidades de carbón,
cualquiera que sea la forma, se asemejan entre sí; sin embargo, la
inmensa mayoría de estas personas trabajan en las minas de car-
bón, hecho reflejado en la bibliografía y la exposición que siguen.
Epidemiología
El carbón es una roca sedimentaria formada por efecto de la pre-
sión, la temperatura y reacciones químicas sobre el material vegetal.
El porcentaje de carbono puro varía según el tipo; el carbón bitu-
minoso y el lignito contienen la cantidad más baja, y la antracita, la
mayor90. El grado de exposición al polvo de carbón depende, pues,
hasta cierto punto del tipo de carbón que se extrae en la mina,
característica que explicaría parte de la variabilidad de la incidencia
de la neumoconiosis de los trabajadores del carbón de una mina a
otra. Posiblemente las variaciones geográficas locales revistan aún
más importancia91; algunas vetas de hulla son muy gruesas (hasta
30 m) y otras son mucho más finas y están separadas por vetas de
roca silícea. En este último caso se produce una exposición signifi-
cativa a la sílice y a otras sustancias, aparte del carbón, lo que expli-
ca la aparición de silicosis en algunos trabajadores del carbón92.
Los trabajos concretos dentro de la mina de carbón influyen
igualmente en la probabilidad de que aparezca la enfermedad y en
la forma que adopta. Así, como la mayor parte del polvo se pro-
duce en el frente de ataque de la mina, los operarios de las máqui-
nas cortantes y de carga se exponen a la máxima concentración del
polvo puro de carbón90, mientras que los mineros que trabajan en
la superficie, perforando el cuarzo92, corren más riesgo de expo-
nerse a la sílice.
La prevalencia de la neumoconiosis de los trabajadores del car-
bón ha disminuido paulatinamente en los últimos 35 años en
EE.UU.2, 93. Los motivos incluyen el descenso de los valores del pol-
vo, la disminución del número de trabajadores empleados en las
minas y la jubilación de los mineros afectados94. A pesar de este
descenso, muchos neumólogos siguen atendiendo a pacientes con
este tipo de neumoconiosis: con las normas ambientales vigentes
se calcula que del 2% al 12% de los mineros norteamericanos del
carbón experimentará una enfermedad de categoría 2 o superior
al cabo de 40 años de trabajo y que del 1% al 7% sufrirá una fibro-
sis masiva progresiva95, 96. En 1996, más de 230.000 personas reci-
bieron compensación según la Ley Federal del Pulmón Negro
(Federal Black Lung Act) y se dieron aproximadamente 11.000 altas
de hospitales no federales de corta estancia con el diagnóstico de
neumoconiosis de los trabajadores del carbón2.
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 721

Patogenia distintos tipos de carbón se han asociado a una vulnerabilidad

No se conocen los factores patogénicos precisos que intervienen
en la aparición de la neumoconiosis simple de los trabajadores
del carbón y en la fibrosis masiva progresiva complicada; se sos-
pecha de diversos agentes o procesos, aislados o combinados. Uno
de los principales determinantes es la cantidad de polvo inhalado.
La prevalencia de la enfermedad y el riesgo de progresión se rela-
cionan con la exposición acumulativa al polvo97. Además, en la
autopsia la fibrosis masiva progresiva se descubre casi exclusiva-
mente en los trabajadores que acumulan gran cantidad de polvo
en sus pulmones98.
El conocimiento de la base celular y molecular de la respuesta
pulmonar al polvo de carbón inhalado y retenido se complica por
las dificultades para separar los efectos primarios de las secue-
las99. Como en el caso de la silicosis, la activación de los macrófa-
gos alveolares y la lesión de las células epiteliales se asocian a la
producción de una serie de mediadores proinflamatorios y profi-
bróticos que contribuyen al inicio y a la progresión de la enfer-
medad. Entre ellos destacan el TNF-α, la IL-1 y la IL-8, la fibro-
nectina y el factor de transformación y crecimiento β (TGF-β)99-102.
La enfermedad se asocia, asimismo, a la producción de oxidantes
derivados de los neutrófilos y de los macrófagos alveolares acti-
vados. Además, los oxidantes son producidos por mecanismos
relacionados con las propiedades intrínsecas del propio polvo33, 99;
de hecho, las variaciones en la producción de oxidantes por los
diferente a la enfermedad103.
Desde que Caplan describió la relación entre la neumoconiosis de
los trabajadores del carbón y la artritis reumatoide104 se ha señalado
que los trabajadores con neumoconiosis tienen una alta prevalen-
cia de diversas alteraciones serológicas, como concentraciones ele-
vadas de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares105. Aunque
un grupo ha descrito una relación entre la presencia del factor reu-
matoide y la progresión rápida de la enfermedad106, se desconoce la
función patogénica exacta de los anticuerpos en la enfermedad.
Características anatomopatológicas
Los dos rasgos morfológicos característicos de la neumoconiosis
de los trabajadores del carbón son la mancha de carbón y la fibro-
sis masiva progresiva107. La primera se caracteriza por depósitos de
pigmento antrocótico no asociados a fibrosis; a veces, este cuadro
se describe como neumoconiosis simple. La fibrosis masiva pro-
gresiva se define como un foco de fibrosis y depósito de pigmento
con un diámetro superior a 1 cm; en ocasiones se denomina neu-
moconiosis complicada. Además, en muchos casos se ven focos
más pequeños de tejido fibroso (las llamadas lesiones nodulares)
con los rasgos de la fibrosis masiva progresiva o sin ellos.
Macroscópicamente, las manchas de carbón son estrelladas o
redondas, no palpables, de color negro y tienen un tamaño de
entre 1 mm y 5 mm (figura 16-4). Se distribuyen de manera bas-

FIGURA 16-4
Neumoconiosis de los trabajadores del carbón. Imagen ampliada (A) del segmento superior de un lóbulo inferior donde se aprecian
múltiples focos de pigmentación negra densa en la pleura y en el parénquima pulmonar; estos últimos tienen una forma irregular y se
disponen de forma bastante uniforme. En el corte (B) se aprecian abundantes macrófagos con un pigmento antracótico situado en el tejido
intersticial, al lado de los bronquiolos respiratorios (B). No se advierte fibrosis. Los bronquiolos están ligeramente dilatados. (Tomado de
Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD: Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
722 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
tante uniforme por el parénquima pulmonar, aunque son más
numerosas en el vértice. La mancha se compone, en el examen
microscópico, de numerosos macrófagos cargados de pigmento,
situados en el tejido intersticial adyacente a los bronquiolos res-
piratorios (véase figura 16-4); se ven fibras de reticulina entre los
macrófagos, pero la cantidad de colágeno maduro es mínima o
nula. Asimismo, se ven acúmulos de macrófagos cargados de pig-
mento en espacios alveolares adyacentes, sobre todo en el tejido
pulmonar de los mineros activos. Los bronquiolos que están
situados dentro de las manchas suelen distenderse, signo que se
conoce habitualmente como enfisema focal.
Los pulmones de muchos trabajadores del carbón presen-
tan, igualmente, nódulos palpables de color gris o negro que
tienen un diámetro inferior a 1 cm. Aunque estos nódulos se
describen por separado, se unen de manera imperceptible a la
mancha, por un lado, y a la fibrosis masiva progresiva, por el
otro108; es probable que representen una parte de un espectro
de lesiones más que alteraciones patogénicas con entidad pro-
pia. La composición histológica de los nódulos varía: algunos
contienen una mezcla aleatoria de macrófagos cargados de pig-
mento, polvo libre y fibras de reticulina y colágeno (véase figu-
ra en color 16-4) y otros poseen una zona central relativamen-
te delimitada de colágeno, exenta de pigmento y rodeada de
macrófagos cargados de pigmento que simulan pequeños
nódulos silicóticos.
Macroscópicamente, las lesiones de la fibrosis masiva progre-
siva tienen una consistencia dura o gomosa y una forma redonda
o irregular. Pueden ser uni o bilaterales y se localizan sobre todo
en el segmento posterior de los lóbulos superiores o en el seg-
mento superior de los inferiores, lugares que se han relacionado
probablemente con un mal drenaje linfático109. Es frecuente el
enfisema adyacente. Los cortes tienen un centro necrótico con un
líquido negro que deja una cavidad tras su lavado. En la mayoría
de los casos la necrosis se debe a isquemia; a veces la causa es una
infección tuberculosa. Los rasgos microscópicos de la fibrosis
masiva progresiva se parecen a los de los nódulos palpables más
pequeños ya descritos: haces de bandas de colágeno dispuestas
aleatoriamente y, en parte, hialinizadas; estos haces se entremez-
clan con numerosos macrófagos cargados de pigmento y mucho
pigmento libre. A menudo se observan focos de tejido degenera-
do y manifiestamente necrótico, hendiduras de colesterol y célu-
las inflamatorias mononucleares.
Manifestaciones radiológicas
El patrón radiológico de la neumoconiosis simple de los trabaja-
dores del carbón suele incluir pequeños nódulos redondos (con
un diámetro de 1 mm a 5 mm)110, 111. Estos nódulos suelen estar
menos definidos y tienen un tamaño inferior (casi siempre opa-
cidades p en lugar de q) al de los nódulos silicóticos112. A pesar de
estas observaciones, se admite en general que las manifestaciones
radiológicas de la neumoconiosis de los trabajadores del carbón
no se pueden diferenciar, con ningún grado de confianza, de las
de la silicosis. Del 10% al 20% de los mineros del carbón mayo-
res, en particular los que trabajan con antracita, muestra calcifi-
cación de los nódulos113, 114.
La neumoconiosis complicada de los trabajadores del car-
bón (FMP) se caracteriza por lesiones que varían desde 1 cm de diá-
metro hasta alcanzar todo un lóbulo. En general se limitan a la
mitad superior de los pulmones, pero pueden afectar a los campos
inferiores (figura 16-5). De ordinario aparecen sobre una neumo-
coniosis simple, pero se han descubierto en mineros cuyas radio-
grafías iniciales de tórax, tomadas 4 o 5 años antes, se habían consi-
derado normales115. Se supone que esta complicación afecta al 30%
de los pacientes que tienen opacidades bilaterales difusas116, 117.
La FMP se inicia en general cerca de la periferia del pulmón y se
manifiesta como una masa con un borde lateral bien definido, para-
lelo a la caja torácica, que se proyecta a 1-3 cm de ella113. El borde
interno de la masa no está, de ordinario, bien delimitado, a diferen-
cia del borde externo nítido. Las masas suelen tener un grosor
mayor en una de las dimensiones; es decir, tienden a dar una super-
ficie ancha en la radiografía posteroanterior y delgada en la lateral;
con frecuencia son paralelas a la cisura mayor113. La cavitación se da
muy esporádicamente; puede ocurrir una vez que ha cesado la
exposición al polvo del carbón y, a diferencia de la neumoconiosis
simple, puede progresar sin que se repita la exposición116, 118.
Como sucede con las sombras conglomeradas de la silicosis, la
fibrosis masiva progresiva suele originarse en la periferia pulmo-
nar y emigra gradualmente hacia el hilio, por lo que deja una zona
de pulmón enfisematoso entre la lesión y la pared torácica. Las
masas grandes, sobre todo si son unilaterales, pueden simular en
todo un carcinoma pulmonar. Como la fibrosis masiva progresiva
no se acompaña en general de ningún signo radiológico de nodu-
laridad113, no se sospecha el diagnóstico correcto si no se recogen
los antecedentes ocupacionales pertinentes. El borde lateral liso y
perfectamente definido y la configuración algo aplanada que son
características de estas lesiones representan claves útiles para sepa-
rarla del carcinoma pulmonar, cuyos bordes están por lo común
peor definidos y cuya configuración casi siempre resulta esférica.
Como ya se ha comentado, el síndrome de Caplan es la pre-
sencia de nódulos necrobióticos acompañados de artritis reuma-
toide y superpuestos en general a un trasfondo de neumoconio-
sis (en la mayoría de las ocasiones, silicosis o neumoconiosis de
los trabajadores del carbón)104. Los nódulos tienen un contorno
más regular y se sitúan más en la periferia que las masas de FMP
(figura 16-6). El diámetro varía entre 0,5 cm y 5 cm y la lesión
afecta más a los trabajadores con nódulos reumatoides subcutá-
neos cuya radiografía de tórax se clasifica como neumoconiosis
simple de categoría 0 o precoz.
Los signos de la neumoconiosis de los trabajadores del carbón
en la TC se parecen a los de la silicosis, es decir, pequeños nódulos
que se reparten difusamente por ambos pulmones, pero sobre
todo por los campos superiores58, 119, 120. Los nódulos de los pacien-
tes que tienen una enfermedad leve afectan únicamente a la zona
superior y tienen un predominio posterior119. Se observa una dis-
tribución fundamentalmente centrolobulillar (figura 16-7)119, 121.
Aproximadamente el 80% de los pacientes que tienen otros nódu-
los parenquimatosos presenta nódulos subpleurales. La confluen-
cia de los nódulos parenquimatosos determina zonas lineales de
mayor atenuación, con una anchura de varios milímetros (seudo-
placas)121. Aproximadamente el 30% de los pacientes presenta una
calcificación nodular. Aproximadamente el 30% muestra un
ensanchamiento hiliar o mediastínico motivado por los ganglios
linfáticos; casi todas las adenopatías se encuentran calcificadas119.
Las grandes opacidades (FMP) tienen, en general, bordes irre-
gulares en la TC de alta resolución y se asocian a distorsión de la
arquitectura pulmonar circundante y enfisema119, 121. En menos
ocasiones tienen bordes regulares y no se acompañan de enfise-
ma119. Se ven sobre todo en los campos pulmonares superiores.
Casi siempre son bilaterales, pero pueden afectar a un solo lado
(en general, el derecho)119.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de tos, expectoración y disnea se dan más en los
mineros que tienen una neumoconiosis precoz de los trabaja-
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 723

FIGURA 16-5
Neumoconiosis de los trabajadores del carbón. Esta radiografía anteroposterior de tórax (A) muestra grandes opacidades en los campos pulmonares
medios e inferiores. La TC con colimación de 10 mm a través del plano del bronquio del lóbulo superior derecho (B) revela masas conglomeradas
perihiliares bilaterales. Asimismo, se advierten opacidades lineales irregulares y distorsión de la arquitectura pulmonar, indicativa de fibrosis y enfisema.
En las ventanas de tejidos blandos (C y D) se aprecia que tres de las masas conglomeradas poseen grandes zonas centrales de hipoatenuación, que indican
necrosis. Este paciente, de 65 años, refería exposición al polvo del carbón durante 30 años. (Por cortesía de la Dra. Martine Remy-Jardin, Centre Hospitalier
Regional et Universitaire de Lille, Lille, France.)

dores del carbón que en los mineros que tienen antecedentes
parecidos de tabaquismo y de exposición a polvo pero que no
tienen signos radiológicos de la enfermedad122. Los síntomas
son aún más frecuentes y acusados en los trabajadores que tie-
nen fibrosis masiva progresiva, que pueden sufrir, además, cri-
sis de bronquitis purulenta. Cuando la lesión isquémica de
la fibrosis masiva progresiva se licúa y se abre hacia el bron-
quio, se emiten cantidades copiosas de esputo negro (melanop-
tisis). Conforme avanza la enfermedad, empeora la disnea y
puede aparecer un cor pulmonale con insuficiencia cardíaca
derecha.
Hay muy pocas dudas de que la inhalación del polvo de car-
bón se relaciona con la aparición de enfisema y obstrucción
crónica al flujo aéreo123. Se ha comprobado que el enfisema apa-
rece con más frecuencia y es más grave en los trabajadores del
carbón con neumoconiosis (fumadores o no fumadores por
igual) que en otras personas124; su gravedad se corresponde con el
grado de exposición al polvo125 y se suma a los efectos de los ci-
garrillos126. Estas alteraciones son responsables, desde luego, de
muchas alteraciones de la función pulmonar que se han descrito
en los trabajadores del carbón que tienen neumoconiosis.
Pruebas de función pulmonar
Los resultados de los primeros estudios de los trabajadores del car-
bón con neumoconiosis simple revelaron la existencia de mínimas
alteraciones funcionales127; sin embargo, este hallazgo probable-
mente se debía al «efecto del trabajador sano». En estudios poste-
riores se ha descubierto una correlación entre el grado de exposi-
ción al polvo y el descenso de VEMS1, tanto en los trabajadores del
carbón que tienen neumoconiosis simple128 como en los mineros
que no la tienen129. Se han señalado pequeños descensos de la capa-
cidad de difusión de los mineros expuestos al polvo, fumadores o
no fumadores, tanto en los trabajadores del carbón con neumoco-
niosis simple como en los que presentan una radiografía normal69.
La fibrosis masiva progresiva se asocia a menudo a signos
fisiológicos de obstrucción de las vías aéreas, disminución de la
capacidad de difusión, alteración de los gases sanguíneos e hiper-
724 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
FIGURA 16-7
Neumoconiosis de los trabajadores del carbón. Esta TC de alta
resolución de un trabajador de una mina de carbón muestra opacidades
nodulares pequeñas y mal definidas en los lóbulos superiores. Los nódulos
tenían una distribución fundamentalmente centrolobulillar. (Caso por cortesía
del Dr. Juan Jiménez, Hospital General de Asturias, Oviedo, España.)
tensión pulmonar118, 130. En un estudio en el que se correlacionó
la anatomía patológica con la función, estos cambios de la fun-
ción pulmonar se atribuyeron no sólo a la fibrosis masiva pro-
gresiva y al enfisema, sino también a la enfermedad de las peque-
ñas vías aéreas y a la fibrosis intersticial131.
Pronóstico y evolución natural
La mortalidad de la neumoconiosis de los trabajadores del car-
bón ha descendido paulatinamente en los últimos 35 años en
EE.UU.2, 93. Como es de esperar, la tasa de mortalidad es algo
mayor en los trabajadores que tienen fibrosis masiva progresi-
va132; así, en un estudio, los mineros que habían sufrido una
fibrosis masiva progresiva en su juventud presentaban una super-
FIGURA 16-6
Síndrome de Caplan. En la radiografía
posteroanterior se observan muchos nódulos
bastante bien circunscritos, con un diámetro de
entre 1 cm y 5 cm, dispersos aleatoriamente por
ambos pulmones. No se ven cavidades ni
calcificaciones. Este varón de 56 años había
trabajado durante muchos años en una mina
de carbón y refería, desde poco tiempo antes,
artralgias que se debían a una artritis reumatoide.
Al aspirar la masa del pulmón izquierdo (cabezas
de flecha) se obtuvo un líquido negro. (Tomado
de Fraser RS, Müller NL, Colman NC, Paré PD:
Fraser and Paré’s Diagnosis of Diseases of the Chest,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
vivencia que era un tercio de la de aquellos que no habían con-
traído la neumoconiosis tras 22 años de observación133. A dife-
rencia de los pacientes que tienen silicosis, los trabajadores del
carbón con neumoconiosis simple rara vez muestran progresión
de la enfermedad si se les retira del entorno pulverulento134.
AMIANTO
El amianto es un término general que se aplica a un grupo de
minerales fibrosos compuesto por combinaciones de ácido silíci-
co y magnesio, calcio, sodio y hierro. Esta palabra deriva del grie-
go y significa inextinguible135; refleja la resistencia de la sustancia al
calor y al ácido, así como su fortaleza, durabilidad y flexibilidad.
El amianto se puede dividir, desde el punto mineralógico, en
dos grandes grupos: las serpentinas, de las que el único miembro
de interés comercial es el crisotilo, y los anfiboles, que incluyen la
amosita, la crocidolita, la antofilita, la tremolita y la actinolita. Las
fibras de crisotilo suelen ser curvadas y las de los anfiboles, rectas.
Estas propiedades físicas, así como las diferencias químicas, expli-
can los diferentes usos del amianto y su capacidad para inducir
enfermedad. El crisotilo, la amosita y la termolita producen la
inmensa mayoría de las lesiones pleuropulmonares.
Se han publicado directrices para el diagnóstico y el trata-
miento inicial de la enfermedad pleuropulmonar no maligna
causada por el amianto135a.
Epidemiología
El enorme incremento del uso del amianto en los tres primeros
cuartos del siglo XX comportó un aumento espectacular del
número de personas expuestas a este mineral. Aunque la preo-
cupación por su toxicidad se ha seguido de un descenso en su
uso (desde un máximo de 6 millones de toneladas métricas has-
ta menos de 2,5 millones)136, se ha calculado que entre 8 y
9 millones de personas han estado expuestas laboralmente al
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
amianto en EE.UU., y que este tipo de exposición acabará oca-
sionando 300.000 muertes137, 138.
Se admiten tres fuentes principales de polvo de amianto:
1. Los trabajos primarios en minas de amianto y su procesa-
miento en los molinos. La exposición en estos ambientes se
da sobre todo a un tipo de fibra; sin embargo, puede haber
una contaminación por otras fibras, aun con los prepara-
dos comercialmente «puros»139. Los trabajadores que se
dedican a estos oficios representan hoy una pequeña pro-
porción de las personas que tienen asbestosis, aunque en
otras épocas la situación era justo la inversa2.
2. El uso de amianto en productos industriales y comerciales se
da en muchas ocupaciones secundarias. Las más importan-
tes son las industrias de la construcción y del automóvil (el
amianto se incorpora con profusión a las conducciones de
cemento, tejas, moldes, paneles y revestimiento de frenos),
en la construcción y reparación naval y en el aislamiento2.
Aunque el riesgo de exposición se da durante la fabricación,
aumenta todavía más durante la reparación y la demolición.
3. El aire contaminado que inhalan personas que no trabajan
directamente con el amianto140. Este tipo de exposición es
frecuente en la población general, como lo revela la presen-
cia de cuerpos de amianto en los pulmones de personas
sometidas a autopsias sistemáticas; por ejemplo, en un estu-
dio de personas que habían vivido en la ciudad de Nueva
York, el 60% presentaba estas estructuras141. No hay pruebas
de que esta exposición ambiental entrañe ningún riesgo
para la aparición de enfermedades pleuropulmonares142,
pero se sabe que las personas que viven cerca de una mina,
un molino o una fábrica con una fuerte contaminación por
polvo de amianto presentan una mayor incidencia de placas
pleurales y mesotelioma143. Estas alteraciones también se
observan en personas cuya única exposición es la manipula-
ción repetida de la indumentaria de los trabajadores del
amianto144. En ciertas regiones geográficas se aprecia una
exposición ambiental similar y las lesiones correspondien-
tes. Así, se ha descrito una gran incidencia de placas pleura-
les y mesotelioma en la región de Matsovo, al noroeste de
Grecia145, y en aldeas aisladas de Turquía146, dos lugares en
los que el suelo, que contiene tremolita, se utiliza para blan-
quear los edificios. Conviene recordar que los antecedentes
de exposición ambiental o paraprofesional al amianto no
siempre se descubren en la primera anamnesis, ya que la
exposición puede haber ocurrido mucho antes, haber dura-
do poco o ser totalmente desconocida para el paciente.
Patogenia
La patogenia de la enfermedad pleuropulmonar relacionada con
el amianto es compleja y no se conoce bien26. La dosis, la dimen-
sión y la composición química de la fibra influyen en el proceso
de fibrosis y carcinogenia; las fibras más largas, finas y durables
son las más importantes147. Los factores relacionados con el anfi-
trión, como la depuración pulmonar y el estado inmunitario, y
la exposición a otras sustancias nocivas, como el humo de los ci-
garrillos, también revisten importancia para determinar la natu-
raleza y la intensidad de la reacción a las fibras inhaladas. La pato-
genia de la asbestosis es la que mejor se ha estudiado y la que se
expondrá en el resto de esta sección.
Los datos relativos a la relación entre la carga de las fibras pul-
monares y la asbestosis son algo contradictorios y confusos26. Aun-
que existe una clara relación con la concentración elevada de fibras
725
en el caso de las fibras de anfiboles148, no está tan clara la situación
para el crisotilo. Las fibras de crisotilo tienen una vida relativa-
mente corta; su semivida es de meses en comparación con las fibras
de anfiboles, que duran decenios. Esta diferencia explica el predo-
minio de anfiboles en las muestras pulmonares de trabajadores que
se han expuesto fundamentalmente al crisotilo, sobre todo si se tra-
ta de una exposición remota. No obstante, los resultados de estu-
dios con animales y seres humanos149, 150, así como la constatación
de los efectos adversos de los cigarrillos (que aumentan la reten-
ción de las fibras), respaldan la hipótesis de que las fibras de criso-
tilo están íntimamente relacionadas con la enfermedad.
La mayoría de las fibras inhaladas de amianto desaparece por la
depuración mucociliar, pero algunas pasan al intersticio y son cap-
tadas por los macrófagos después de atravesar directamente el epi-
telio o por la organización del exudado intraluminal tras la lesión
epitelial151, 152. Los macrófagos activados se acumulan en la bifurca-
ción de las vías aéreas de transición y en el intersticio, donde ela-
boran citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento que fomen-
tan la inflamación y fibrosis153. Estos productos incluyen TNF-α,
TGF-β, IL-1, IL-8 y el factor de crecimiento derivado de las pla-
quetas. La primera de estas sustancias probablemente revista espe-
cial importancia, porque los resultados de los experimentos con un
modelo de asbestosis en ratones que tienen supresión selectiva del
gen del receptor TNF-α revelan la ausencia de lesión pulmonar154.
Abundan las pruebas de que los radicales libres, en particular
las especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno155, también cum-
plen una misión importante en la patogenia de la asbestosis154. Las
fibras de amianto pueden inducir la formación de especies reacti-
vas del oxígeno, tanto de forma directa como indirecta, a través de
la activación de las células inflamatorias que se reclutan en el lugar
de depósito tisular154. Estos productos aumentan la adhesión de
las células epiteliales y la captación de fibras de polvo que induce
el humo de los cigarrillos154. Asimismo, fomentan la apoptosis de
las células epiteliales impidiendo la reparación.
La asbestosis no aparece en toda persona expuesta a concentra-
ciones elevadas del amianto, lo que obliga a pensar en la impor-
tancia patogénica de los factores intrínsecos del huésped. Entre los
factores propuestos se encuentran la eficiencia de la depuración
alveolar y traqueobronquial156, la estructura pulmonar subyacen-
te150 y el estado inmunitario. Este último es el que se ha investiga-
do más a fondo. Se ha descubierto factor reumatoide circulante y
anticuerpos antinucleares en el 25% al 30% de los trabajadores del
amianto con signos radiológicos de asbestosis157; sin embargo, no
hay apenas pruebas de que la hiperactividad de los linfocitos B
contribuya directamente a la patogenia de la enfermedad158. Se
han documentado, asimismo, diversas alteraciones de la inmu-
nidad celular en las personas expuestas al amianto, como hiper-
sensibilidad cutánea tardía159, alteración en la razón entre los
linfocitos T colaboradores y supresores en el líquido del lavado
broncoalveolar160 y disminución de la actividad de las células cito-
líticas naturales161. Como sucede con las alteraciones relacionadas
con los anticuerpos, se ignora la contribución exacta de cada uno
de estos factores a la aparición de la asbestosis.
Características anatomopatológicas
Alteraciones pleurales
Placas pleurales parietales. Representan la forma más frecuen-
te de enfermedad pleuropulmonar relacionada con el amianto; la
incidencia en algunas series de autopsias sistemáticas consecutivas
varía entre 5 y 10 por 100 casos162. Desde el punto de vista macros-
cópico, están formadas por focos blancos perlados, bien delimitados,
726 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
de tejido fibroso duro, casi siempre con un espesor de entre 2 mm y
5 mm y un diámetro de hasta 10 cm163. Pueden tener una superficie
lisa o mostrar una nodularidad fina o gruesa y adoptar una forma
redonda, elíptica o irregular (figura 16-8). El estudio histológico
revela, de ordinario, un colágeno denso, casi acelular; a veces se ven
pequeños agregados de células inflamatorias crónicas en la perife-
ria. De forma característica las placas se sitúan en la pleura parietal,
adyacente a las costillas y en las cúpulas del diafragma. Suelen estar
ausentes de los vértices, senos costofrénicos y pared anterior del
tórax y son casi siempre bilaterales. La patogenia no está clara.
Fibrosis localizada de la pleura visceral. Los focos relativa-
mente delimitados de fibrosis de la pleura visceral, distintos en su
morfología de las placas pleurales, son frecuentes tras la exposi-
ción al amianto. Se componen de zonas redondas o elípticas de
tejido fibroso, con un grosor de 1 mm a 2 mm, que suelen radiar
desde un eje central. No resulta fácil detectarlas en la radiografía
de tórax, salvo que la enfermedad se acompañe de atelectasias
redondas (véase más adelante) o se localice en una cisura.
Fibrosis pleural difusa. A diferencia de los focos relativamente
aislados de fibrosis pleural visceral y parietal, que ya se han des-
crito, algunos pacientes presentan un engrosamiento pleural más
difuso, que puede progresar y acompañarse de alteraciones clíni-
cas y funcionales164. La fibrosis suele afectar a las capas pleurales
parietal y visceral y se acompaña de adherencias interpleurales. No
está claro que este tipo de enfermedad represente una extensión de
uno o de los otros dos tipos de fibrosis pleural o, por el contrario,
un proceso patogénico distinto. En un estudio de siete pacientes
con fibrosis pleural difusa se descubrieron uno o más episodios de
derrame pleural, lo que llevó a pensar en que la organización
del derrame habría motivado las alteraciones crónicas164.
FIGURA 16-8
Placa pleural parietal. En esta pieza de autopsia de un hemidiafragma se
aprecia un foco liso y perfectamente delimitado de fibrosis en la porción
tendinosa. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest, Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
Derrame pleural. La enfermedad de algunas personas con
antecedentes de exposición al amianto se manifiesta por derrame
pleural. El examen histológico de las muestras de biopsia de estas
personas revela fibrosis, inflamación crónica inespecífica y un
exudado fibroso en fase de organización. Como sucede con otras
formas de enfermedad pleural relacionada con el amianto, no
está clara la patogenia del derrame. Se ha propuesto que la inter-
acción entre las fibras de amianto y el tejido pleural determina la
liberación de factores quimiotácticos no relacionados con el
complemento, y que ello da lugar al derrame165.
Mesotelioma. Existe una intensa relación entre la exposición al
amianto y la aparición de mesotelioma. En la página 835 se exponen
las características anatomopatológicas y la patogenia de este tumor.
Alteraciones pulmonares
Asbestosis. La asbestosis se puede definir como la fibrosis
intersticial parenquimatosa, más o menos difusa, secundaria a la
inhalación de fibras de amianto. Desde el punto de vista macros-
cópico, la fibrosis es más llamativa en las regiones subpleurales de
los lóbulos inferiores y el aspecto del parénquima varía desde una
nodularidad ligera hasta una alteración clara en panal de abejas
(figura 16-9)166. La fibrosis de la pleura visceral adyacente es fre-
FIGURA 16-9
Fibrosis pleural difusa y asbestosis. Corte parasagital de la porción
central de un lóbulo inferior: se observa un engrosamiento pleural llamativo
y fibrosis intersticial parenquimatosa. La lesión pleural se compone de
tejido fibroso, que se extiende sobre la mayor parte de la superficie costal.
La fibrosis pulmonar se refleja sobre todo en la región subpleural y tiene un
aspecto de panal de abejas. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,
Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest, Philadelphia,
WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 727

FIGURA 16-10
Asbestosis. Los cortes muestran una fibrosis intersticial leve (A) e intensa (B). En A hay colágeno en las paredes de varias vías de
transición y tabiques alveolares. En B se observa una clara distorsión de la arquitectura pulmonar junto con la presencia de bandas
anchas de tejido fibroso y espacios quísticos revestidos localmente por el epitelio bronquiolar metaplásico (corresponden al
pulmón en panal de abejas). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest,
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

cuente y suele acompañarse de adherencias a la pleura parietal.
Como es de esperar por la descripción macroscópica, el examen
microscópico muestra desde un ligero aumento del colágeno
intersticial hasta la obliteración completa de la arquitectura pul-
monar normal y la formación de bandas fibrosas gruesas y espa-
cios quísticos (figura 16-10). Habitualmente, los cuerpos de
amianto se ven fácilmente en los cortes tisulares y pueden darse
en gran número; de hecho, según la mayoría de los expertos166,
para el diagnóstico histológico se requiere su presencia. Sin
embargo, a veces su número es muy escaso o nulo167.
La primera manifestación histológica de la asbestosis, según
algunos investigadores, es la fibrosis de las paredes de los bron-
quiolos respiratorios166. Según esta teoría, el proceso comienza en
la zona más proximal de estas vías aéreas y se extiende hasta afec-
tar a los bronquiolos terminales, los bronquiolos respiratorios
más distales y el intersticio alveolar adyacente; conforme progre-
sa la enfermedad se afectan porciones mayores del parénquima
pulmonar de manera centrífuga. Otros autores proponen que la
fibrosis peribronquiolar que se asocia a la exposición al amianto
(véase figura 16-5 en color) representa un proceso patogénico
distinto a la fibrosis parenquimatosa pulmonar168. Esta tesis se
sustenta en varias observaciones. Así, se ha detectado fibrosis
peribronquiolar en pacientes que tienen antecedentes de exposi-
ción a polvos minerales distintos del amianto, lo que implica que
esta alteración anatomopatológica podría constituir una reacción
inespecífica a la inhalación de polvo más que una manifesta-
ción específica de la toxicidad por el amianto. En estudios expe-
rimentales con carneros también se han obtenido pruebas de dos
reacciones pulmonares distintas, una relacionada con las peque-
ñas vías aéreas y la otra con el intersticio parenquimatoso169. Al
margen de la relación con la fibrosis intersticial, la fibrosis peri-
bronquiolar probablemente se relacione con la obstrucción al flu-
jo aéreo que se observa tanto en los pacientes como en los ani-
males de experimentación169.
Cuerpo de amianto. El cuerpo de amianto se ve a menudo en
cortes tisulares de personas con enfermedad pleuropulmonar
causada por el amianto y consta de un centro formado por una
fibra de amianto transparente (habitualmente amosita o croci-
dolita170), rodeado de una capa de hierro y proteínas de grosor
variable (véase figura en color 16-5). La mayoría tiene una
anchura de entre 2 µm y 5 µm y una longitud de entre 20 µm y
50 µm. La forma varía mucho y depende de la longitud del
núcleo de amianto, de la cantidad y el patrón de la capa depo-
sitada de proteína y de hierro y de si el cuerpo está entero o frag-
mentado. En los cortes tisulares estos cuerpos suelen verse den-
tro del tejido fibroso intersticial o de los conductos alveolares;
rara vez se encuentran en las placas pleurales. Se ha documenta-
do igualmente su presencia en el esputo y en el líquido del lavado
broncoalveolar, así como en muestras de aspiración transtoráci-
ca con aguja procedentes de personas que tienen exposición ocu-
pacional171-173.
La cifra absoluta de cuerpos de amianto que se halla en los
cortes tisulares o en las muestras de pulmón digeridas repre-
senta una estimación muy a la baja del número total de fibras
de amianto no cubiertas, como lo revela el estudio de las mues-
tras tisulares con el microscopio electrónico174; así, la relación
728 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico

entre las fibras no cubiertas y cubiertas en los digeridos pul-
monares varía entre aproximadamente 7:1 y 5.000:1 en las dis-
tintas series175. Estas distinciones son importantes para enten-
der la patogenia, ya que con toda probabilidad la forma no
cubierta de amianto es la que ejerce los efectos patológicos y
existen diferencias cualitativas y cuantitativas entre las fibras y los
cuerpos.
El número de cuerpos y de fibras de amianto por gramo de
tejido pulmonar digerido es aproximadamente proporcional a la
presencia e intensidad de la enfermedad y al grado de exposición
ocupacional. Así, las personas que han tenido una exposición
intensa bien documentada suelen mostrar un número de fibras
pulmonares entre 20 y 100 veces mayor que las no expuestas. Las
personas que tienen asbestosis o mesotelioma también suelen pre-
sentar una carga mucho mayor de fibras que las personas expues-
tas al amianto que no tienen estas complicaciones176.
Atelectasia redonda. Desde el punto de vista anatomopatoló-
gico, la atelectasia redonda está formada por un foco más o menos
esférico de parénquima colapsado en la periferia pulmonar. Aun-
que la alteración no se relacione exclusivamente con el amianto,
en la mayoría de los casos se asocia a él177. En el examen macros-
cópico el pulmón atelectásico está mal definido y parece unirse de
manera imperceptible al parénquima pulmonar normal adyacen-
te178. La pleura que lo recubre muestra invariablemente fibrosis,
así como una o más invaginaciones de 1 mm a 3 cm de longitud
hacia el pulmón adyacente.
Manifestaciones radiológicas
Las manifestaciones radiológicas de la enfermedad relacionada
con el amianto son mucho más frecuentes en la pleura que en el
parénquima179, 180. La TC, en particular la TC de alta resolución,
tiene más sensibilidad que la radiografía de tórax para detectar las
alteraciones de ambas localizaciones181-183. Así, por ejemplo, en
un estudio prospectivo de 100 trabajadores expuestos al amianto
se reconocieron alteraciones pleurales en 53 en la radiografía de
tórax y en 93 en la TC de alta resolución183; las alteraciones paren-
quimatosas compatibles con la asbestosis se vieron en la radio-
grafía de 35 y en la TC de alta resolución de 73.
Manifestaciones pleurales
En la pleura pueden darse cuatro tipos de alteraciones radiológi-
cas: 1) formación de placas localizadas, 2) calcificación, 3) engro-
samiento difuso y 4) derrame. Cada una puede aparecer sola o
combinada con otras. El período de latencia para la aparición de
estas alteraciones varía entre aproximadamente 15 y 30 años en el
caso de las placas, 20 y 40 en el de las placas calcificadas, 10
y 40 años en el del engrosamiento difuso y 5 y 20 años en el del
derrame benigno112. Se cree que en EE.UU. hay 1,3 millones de
personas con enfermedad pleural relacionada con el amianto
detectable en la radiografía de tórax137.
Placas pleurales localizadas
En la radiografía las placas pleurales se ven mejor en la mitad
inferior del tórax y tienden a seguir las costillas si se contemplan
de frente184, 185. Pueden ser lisas o nodulares y medir hasta 1 cm de
grosor, aunque generalmente son más finas (figura 16-11). Se dan
fundamentalmente en las cúpulas del diafragma, en la cara pos-
terolateral de la pared torácica, entre la 7.a y la 10.a costillas y en
la porción lateral de la pared torácica, entre la 6.a y la 9.a costillas179.
Pueden ser bilaterales y simétricas, bilaterales y asimétricas o,
menos veces, unilaterales186, 187.
Aunque la detección radiológica de las placas resulte suma-
mente específica de los antecedentes de exposición al amianto, su
sensibilidad es bastante baja. Según los criterios diagnósticos que
se apliquen, la frecuencia con la que se reconocen las placas en la

FIGURA 16-11
Placas pleurales. Esta radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra varias opacidades pleurales a lo largo de la pared torácica y del diafragma.
Algunas se ven tangencialmente (flechas rectas) y otras están mal definidas porque aparecen cortadas de frente (flechas curvas), lo que denota su origen
en la cara posterolateral o anterolateral de la pared torácica. (B). La TC de alta resolución confirma la presencia de placas bilaterales (flechas). Este
paciente, de 51 años, trabajaba en un astillero. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest,
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 729

radiografía de tórax varía desde el 8% hasta el 40% de los pacien-
tes que tienen placas confirmadas en la autopsia162. Según un
estudio, la combinación de placas posterolaterales bilaterales con
un grosor mínimo de 5 mm o de placas diafragmáticas calcifica-
das bilaterales posee un valor predictivo positivo del 100% con
relación al diagnóstico de enfermedad pleural relacionada con el
amianto y confirmada en la autopsia188; sin embargo, estos crite-
rios sólo permitieron detectar el 12% de las placas. La aplicación
de criterios menos rigurosos se asoció a un número considerable de
diagnósticos falsamente positivos.
El mayor problema para el diagnóstico radiológico de las pla-
cas pleurales (y del engrosamiento pleural difuso) consiste en
separarlas de las sombras concomitantes normales de la pared
torácica, no las sombras que se asocian a las tres primeras costi-
llas (porque esta zona rara vez se afecta a la enfermedad pleural
relacionada con el amianto), sino las de los tejidos muscular y
adiposo que se reconocen en el 75% de las radiografías postero-
anteriores normales a lo largo de la convexidad inferior del tórax.
De hecho, puede resultar imposible separar las placas pleurales de
las sombras asociadas en la radiografía.
La TC de alta resolución posee una mayor sensibilidad que
la TC convencional y la radiografía de tórax para detectar estas
alteraciones181, 183, 189. Con esta técnica se ven las placas como
zonas circunscritas de engrosamiento pleural, separadas de las
costillas subyacentes y del tejido blando extrapleural por una
delgada capa de grasa (véase figura 16-11). En un estudio de
30 pacientes cuyas radiografías convencionales y oblicuas reve-
laban sombras pleurales de origen incierto, la TC señaló que se
debían al acúmulo de grasa subpleural en 14 ocasiones (47%)189;
de los 16 pacientes restantes, 10 presentaban placas pleurales
definitivas, 4 ningún dato de placas ni de grasa y 2 sombras
que no se pudieron atribuir con certeza ni a placas ni a tejido
adiposo.
Placas pleurales calcificadas
Aunque las placas pleurales no calcificadas constituyen la mani-
festación radiológica más frecuente de la enfermedad relacionada
con el amianto, destacan mucho cuando se calcifican (figu-
ra 16-12), como sucede en un 15% de los casos112. Las placas cal-
cificadas varían desde pequeñas sombras lineales o circulares has-
ta otras que rodean completamente la parte inferior de un
pulmón190. Si la calcificación es mínima, la radiografía sobreex-
puesta en inspiración máxima facilita su reconocimiento. La alte-
ración puede darse en cualquier lugar, pero sobre todo cerca del
diafragma191.
Engrosamiento pleural difuso
A diferencia de la placa pleural, el engrosamiento difuso se mani-
fiesta por un aumento generalizado más o menos uniforme del
grosor pleural. Aunque este término no está definido con preci-
sión en la clasificación de la ILO de 1980, suele considerarse que
esta alteración está presente cuando existe una densidad pleural
lisa e ininterrumpida que se extiende como mínimo por una
cuarta parte de la pared torácica, con obliteración del seno costo-
frénico o sin ella192. El engrosamiento difuso se diagnostica en la
TC siempre que una zona contigua de engrosamiento pleural
mayor de 3 mm se extiende más de 8 cm en sentido craneocaudal
y 5 cm alrededor del perímetro del hemitórax193.
En la TC de alta resolución, el límite entre la zona de engrosa-
miento pleural difuso y el pulmón adyacente suele ser irregular
debido a la fibrosis parenquimatosa, a diferencia de los bordes de
las placas pleurales, que habitualmente están bien circunscritos194.
La alteración se asocia de ordinario a alteraciones de la pleura con-
tralateral, tanto engrosamiento pleural difuso como placas195.
Aunque puede haber calcificación, rara vez resulta extensa195, 196. El

FIGURA 16-12
Placas pleurales calcificadas. Esta radiografía posteroanterior de tórax (A) de un varón de 82 años pone de manifiesto numerosas placas pleurales
calcificadas. En la TC de alta resolución (B) se observa cómo las placas se localizan a lo largo de las caras posterolateral y anterolateral de la pared torácica
y en el hemidiafragma derecho. Este paciente había trabajado durante muchos años en un astillero. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:
Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest, Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
730 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico

FIGURA 16-13
Engrosamiento pleural difuso relacionado con el amianto. Esta radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un engrosamiento pleural difuso
bilateral, así como la obliteración de los surcos costofrénicos. El pulmón izquierdo contiene opacidades curvilíneas que se extienden hasta la pleura
engrosada. La TC de alta resolución (B) confirma la presencia del engrosamiento pleural. El borde interno de la pleura es irregular debido a las zonas
de fibrosis o atelectasia del pulmón adyacente. Pese al engrosamiento pleural extenso de la zona paravertebral de la pleura y de la cara lateral de la pared
torácica, no hay datos de afectación de la pleura mediastínica. Este paciente, de 47 años, trabajaba con cemento y refería disnea progresiva. (Tomado de
Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest, Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

engrosamiento difuso no afecta casi nunca a la pleura mediastíni-
ca (sí, a menudo, a la pleura parietal que linda con los surcos para-
vertebrales) (figura 16-13)195, 197. La ausencia de afectación de la
pleura mediastínica se puede examinar con facilidad en la TC y
ayuda por lo común a separar el engrosamiento pleural benigno
del maligno; según un estudio de 19 pacientes, sólo 1 de 8 que
tenían fibrotórax mostró engrosamiento de la pleura mediastíni-
ca, en comparación con 8 de 11 que tenían mesotelioma195.
Derrame pleural
La presencia de derrame pleural asociado al amianto no suele reco-
nocerse198, 199. El informe más extenso sobre su prevalencia e inci-
dencia es un estudio de 1.135 trabajadores expuestos y 717 testigos,
cuyo derrame benigno por el amianto se definió de la siguiente
manera: 1) antecedentes de exposición al amianto, 2) confirmación
del derrame en la radiografía, en la toracocentesis o en ambas,
3) ausencia de otra enfermedad no neoplásica que pudiera causar el
derrame y 4) ausencia de tumor maligno en los tres años anterio-
res199. De acuerdo con estos criterios se identificaron 34 derrames
benignos (3%) en los trabajadores expuestos frente a ninguno de
los testigos. La probabilidad del derrame se relacionó con la dosis.
El período de latencia fue menor que para otros trastornos relacio-
nados con el amianto; el derrame constituyó la alteración más fre-
cuente que se detectó durante los primeros 20 años que siguen a la
exposición. En la mayoría de los casos los derrames eran pequeños;
el 28% recidivó y el 66% no se asoció a ningún síntoma199.
Manifestaciones pulmonares
Asbestosis
La asbestosis suele manifestarse en la radiografía de tórax por
pequeñas opacidades lineales irregulares (figura 16-14). Estas alte-
raciones se pueden clasificar en tres etapas: 1) un estadio tempra-
no de reticulación fina, sobre todo en el campo pulmonar inferior,
asociado a un aspecto en vidrio esmerilado; 2) una etapa donde se
acentúan más las pequeñas opacidades irregulares y aparece una
reticulación intersticial destacada; en esta fase, la combinación de
alteraciones parenquimatosas y pleurales determina un borra-
miento parcial del borde cardíaco (el llamado signo del corazón
velludo) y el diafragma, y 3) una etapa tardía donde la reticulación
se torna visible en los campos pulmonares centrales y superiores
y se van borrando la silueta cardíaca y el contorno diafragmático195.
Pese a que los signos radiológicos de la asbestosis no son especí-
ficos, el diagnóstico debe sospecharse si las opacidades lineales irre-
gulares se asocian a placas pleurales o a engrosamiento pleural difu-
so. No obstante, aproximadamente el 20% de los pacientes con
signos radiológicos de asbestosis no muestra ningún indicio de
enfermedad pleural por el amianto200. La radiografía del 10% al
20% de los pacientes con asbestosis confirmada por el estudio ana-
tomopatológico no revela ninguna alteración parenquimatosa201, 202.
Como sucede con otros trastornos, la TC, en particular la de
alta resolución, permite detectar alteraciones parenquimatosas
que no se ven en la radiografía de tórax181-183. En un estudio pros-
pectivo de 100 trabajadores expuestos al amianto se encontraron
signos de asbestosis en la TC de alta resolución en 43 de los 45
(96%) que satisfacían los criterios clínicos de asbestosis; por el
contrario, se detectaron signos de asbestosis en las radiografías de
35 (78%)183. Tras revisar los signos de la TC de alta resolución y
los resultados de las pruebas de función respiratoria de 169 tra-
bajadores expuestos al amianto que tenían una radiografía de
tórax normal (puntuación de profusión ILO <1/0), se descubrie-
ron alteraciones compatibles con asbestosis en la TC de 57; estos
pacientes presentaban cifras de CV y DCO significativamente
menores que los trabajadores que tenían una TC normal182.
Las manifestaciones más frecuentes de la asbestosis en la TC de
alta resolución son opacidades lineales intralobulillares, engrosa-
CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 731

FIGURA 16-14
Asbestosis. Esta radiografía posteroanterior de
tórax (A) de un varón de 54 años, que trabajaba
en un astillero, muestra opacidades lineales
irregulares en los campos pulmonares
inferiores. Obsérvense los volúmenes pulmonares
bajos y las placas pleurales bilaterales asociados
(flechas). Las imágenes de la TC de alta resolución
en decúbito supino (B) y prono (C) revelan
opacidades lineales irregulares, sobre todo en las
regiones subpleurales. Estas opacidades
representan tanto líneas intralobulillares como el
engrosamiento de los tabiques interlobulillares.
Asimismo, se observan zonas subpleurales
localizadas de atenuación en vidrio esmerilado.
(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré
PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest,
Philadelphia, WB Saunders, 2001.)
732 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
miento irregular de los tabiques interlobulillares, opacidades
curvilíneas subpleurales, pequeñas opacidades redondas o ra-
mificadas subpleurales y bandas parenquimatosas (véase figu-
ra 16-14)181, 182, 203. Se cree que las pequeñas opacidades redondas
(puntiformes) y ramificadas subpleurales constituyen la primera
manifestación de la enfermedad203. Habitualmente ocupan una
posición centrolobulillar a escasos milímetros de la superficie pleu-
ral. La correlación entre la TC de alta resolución y el estudio ana-
tomopatológico indica que estas imágenes corresponden a fibrosis
peribronquiolar203. Las opacidades curvilíneas subpleurales son
zonas de mayor atenuación y longitud variable que están situadas
a 1 cm de la pleura y paralelas a la pared torácica interna204. La
mayoría mide de 5 cm a 10 cm y se visualizan fundamentalmente
en las fases tempranas de la enfermedad, aunque a veces aparezcan
como una imagen en panal de abejas; asimismo, puede indicar una
atelectasia adyacente a las placas pleurales196, 203, 205.
Las bandas parenquimatosas son opacidades lineales con una
longitud de 2 cm a 5 cm que discurren por el pulmón y suelen
apoyarse en una zona de engrosamiento pleural183. El correlato
anatomopatológico son focos de fibrosis peribroncovascular o
septal interlobulillar asociados a distorsión de la arquitectura
parenquimatosa205. Estas bandas se dan más en la asbestosis que
en otras causas de fibrosis pulmonar; así, en un estudio se descu-
brieron en el 79% de los pacientes que tenían asbestosis frente al
11% de los que tenían fibrosis pulmonar idiopática206.
Como ocurre con otras causas de fibrosis pulmonar intersticial,
la distorsión arquitectónica de los lobulillos secundarios y el engro-
samiento irregular de los tabiques interlobulillares son frecuentes
en la asbestosis. Conforme avanza la fibrosis predominan las opa-
cidades lineales irregulares y las imágenes en panal de abejas207, 208.
En todas las etapas las lesiones afectan sobre todo a las regiones
subpleurales de los campos pulmonares inferiores183, 205, 208.
Como las alteraciones de los pacientes que tienen asbestosis
leve suelen limitarse a las caras posteriores de los campos pulmo-
nares inferiores, se aconseja obtener las TC de estos pacientes en
decúbito supino y prono o sólo en esta última posición183, 207, 209.
Los estudios en decúbito prono ayudan a separar el aumento nor-
mal de la opacidad de las regiones pulmonares situadas en decli-
ve de una fibrosis leve. Se ha comprobado que si se toman algu-
nas imágenes en decúbito prono de los campos pulmonares
inferiores a varios niveles se pueden detectar con gran sensibili-
dad alteraciones pulmonares y pleurales relacionadas con el
amianto209. Esta técnica, combinada con los barridos con dosis de
radiación bajas, puede resultar rentable para el cribado de la
asbestosis en las poblaciones de alto riesgo209, 210.
No obstante, conviene recordar que los signos de la asbestosis
precoz en la TC de alta resolución no son sensibles ni específi-
cos112, 207, 211. Este trastorno se puede diagnosticar con bastante
confianza en el contexto clínico adecuado sólo si las alteraciones
parenquimatosas son bilaterales, aparecen en varios planos y se
acompañan de placas pleurales o engrosamiento pleural difu-
so112, 207. Se ha descrito enfermedad pleural relacionada con el
amianto en el 95% al 100% de los pacientes que tienen signos de
asbestosis en la TC de alta resolución181, 183, 207.
Atelectasia redonda
La manifestación radiológica característica de la atelectasia redonda
es una opacidad redonda u ovalada de base pleural que se asocia a
pérdida de volumen e incurvación de los vasos pulmonares y bron-
quios adyacentes (signo de la cola de cometa)212, 213. La opacidad
suele lindar con una zona de engrosamiento pleural o con un derra-
me pleural. El signo de la cola de cometa se ve mejor en la TC que
en las radiografías (figura 16-15). La alteración puede aparecer en
cualquier lugar de los pulmones, pero sobre todo en la cara poste-
rior de los lóbulos inferiores214, 215. Tiene carácter uni o bilateral y su
diámetro mide entre 2 cm y 7 cm. Cuando se administra material
de contraste por vía intravenosa se observa un realce significativo216.
La mayoría de las atelectasias redondas se asocia a exposición al
amianto, pero se han descrito algunas relacionadas con otras cau-
sas de engrosamiento o derrame pleurales177, 215. La lesión puede
surgir y progresar durante unos meses o varios años. De acuerdo
con una serie de 74 pacientes, la lesión se manifestó sobre un fon-
do de derrame benigno por amianto en 9 pacientes y sobre un
engrosamiento pleural lentamente progresivo en 13; el hallazgo en
los 52 casos restantes fue completamente nuevo, pues en las radio-
grafías anteriores sólo se veían placas o bien eran normales177.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes que tienen una enfermedad pulmo-
nar relacionada con el amianto se encuentra asintomática. El
dolor torácico pleurítico puede acompañar al derrame benigno
por amianto217; en general estos derrames tienen un volumen
menor de 500 ml, suelen poseer carácter serosanguinolento y
pueden persistir desde 2 semanas hasta 6 meses. Recidivan entre
el 15% y el 30% de las ocasiones. La disnea se debe a la fibrosis
intersticial, la obstrucción crónica de las vías aéreas o la fibro-
sis pleural difusa218, 219. Si se relaciona con la asbestosis suele pro-
gresar, aun en ausencia de la exposición continuada al polvo. La
disnea de los pacientes que tienen asbestosis rara vez aparece antes
de los 20 o 30 años desde la exposición inicial220. Algunos pacien-
tes manifiestan signos y síntomas de cor pulmonale. La exposición
prolongada al amianto también induce tos que puede ser seca o
productiva de un esputo mucopurulento; suele aparecer en ausen-
cia de signos fisiológicos o radiológicos de asbestosis221.
La exploración física puede mostrar asimetría en el movimien-
to de la pared torácica de los pacientes que tienen fibrosis pul-
monar difusa o bilateral. La matidez y la disminución del mur-
mullo vesicular en la zona afectada del pulmón apuntan hacia un
derrame pleural. Aproximadamente el 65% de los trabajadores
con asbestosis tiene crepitantes y del 20% al 40%, acropaquias; la
presencia de acropaquias se ha asociado a una menor capacidad
de difusión, una mayor tasa de mortalidad y una mayor probabi-
lidad de progresión de la enfermedad222.
Pruebas de función pulmonar
Los pacientes que tienen asbestosis pueden presentar una altera-
ción restrictiva, una alteración mixta restrictiva y obstructiva o
una obstrucción respiratoria únicamente. Cuando existe restric-
ción, la capacidad vital, el volumen residual, la capacidad pulmo-
nar total y la capacidad de difusión disminuyen, pero se conserva
una función ventilatoria adecuada223. No obstante, muchos
pacientes presentan cierto grado de obstrucción de la vía aérea
debido a la fibrosis bronquiolar que induce el amianto223. Además,
aproximadamente la mitad de los trabajadores con asbestosis inci-
piente manifiesta enfisema en la TC; esta cifra representa el doble
si se compara con los trabajadores que no tienen asbestosis83. De
hecho, muchos trabajadores con asbestosis importante poseen
una capacidad pulmonar total aumentada debido a la presencia de
obstrucción concomitante de las vías aéreas224. La distensibili-
dad pulmonar se reduce mucho de forma característica, y puede
constituir un marcador precoz de la fibrosis intersticial si la radio-
grafía de tórax es normal225. A veces se observa hipoxemia con el
ejercicio, pero la PCO2 es en general normal o baja.
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 733

FIGURA 16-15
Atelectasia redonda. Un varón de 54 años con antecedentes prolongados de exposición al amianto acudió para estudio de una posible masa pulmonar
izquierda. En las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax aparecen signos de engrosamiento pleural izquierdo y una masa de 3 cm en el
pulmón ipsolateral. Los bordes de la masa están mal definidos, lo que indica que tiene una base pleural. En la TC de alta resolución (C) se aprecia una masa
ovalada de tejido blando en la língula que se asocia a pérdida de volumen y desplazamiento anterior de la cisura. Se ve cómo los vasos y bronquios se curvan
hacia el interior y se extienden alrededor de la zona atelectásica. Las ventanas de tejidos blandos (D) revelan que la zona de atelectasia linda con un
engrosamiento pleural localizado. El tamaño de la masa se mantuvo estable durante 3 años. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic
Diagnosis of Diseases of the Chest, Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

La enfermedad pleural relacionada con el amianto también
puede causar una restricción de la función pulmonar226. La pér-
dida de la capacidad vital es mucho más acentuada en los pacien-
tes que tienen un engrosamiento pleural difuso que en los que
sólo presentan placas227.
OTROS SILICATOS
Algunos silicatos fibrosos y cristalinos distintos del amianto
producen enfermedad pulmonar. Los más importantes, si se
considera el número de personas expuestas, son el talco, la mica
y el caolín. Además, otras sustancias más raras son la tierra de
Fuller, las zeolitas (erionita), la nefelina228, la wolastonita229 y la
taconita230.
Talco
El talco es un silicato de magnesio hidratado que se utiliza en la
fabricación de productos tan diversos como el cuero, la goma, el
papel, textiles, tejas de cerámica y material de cubierta. Asimismo,
se emplea como aditivo de pinturas, alimentos, muchos produc-
tos farmacéuticos, insecticidas y herbicidas. Las personas que tra-
bajan en cualquiera de estas profesiones pueden exponerse a
734 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
valores potencialmente nocivos del polvo. El riesgo también afec-
ta a los que trabajan en minas y molinos de talco231, las personas
que trabajan la esteatita232 y los trabajadores expuestos al polvo
de talco comercial233. La enfermedad pulmonar relacionada con
el talco puede darse fuera del entorno profesional, por ejemplo
por: 1) microembolización sistémica de talco tras la inyección
intravenosa de medicamentos de uso oral (véase página 571),
2) inhalación obsesiva de polvo de talco comercial234 y 3) pleuro-
desis (que puede inducir edema pulmonar).
Dado que otros elementos, como el hierro y el níquel, suelen
incorporarse al cristal de talco y que esta sustancia se asocia a
menudo a otros minerales, como el cuarzo y el amianto, la com-
posición del talco comercial varía mucho de una región a otra y
de una industria a otra235. En consecuencia, el patrón de enfer-
medad pulmonar que se asocia a su inhalación es muy variable.
De hecho, se ha cuestionado la capacidad del talco en forma pura
de inducir fibrosis236. De todas maneras, es probable que haya
una talcosis verdadera por inhalación, como lo revelan las notifi-
caciones de enfermedad causada por la exposición a polvo no
contaminado235, 237.
Los hallazgos anatomopatológicos incluyen fibrosis pleural (a
veces con calcificación y formación de placas idénticas a las que
se ven en la enfermedad pleural relacionada con el amianto),
focos de fibrosis parenquimatosa nodular o estrellada, fibrosis
intersticial más o menos difusa, inflamación granulomatosa no
necrosante y acumulación de macrófagos peribronquiolares y
perivasculares235, 237. Habitualmente, tanto los macrófagos peri-
bronquiolares y perivasculares como las células gigantes multinu-
cleadas contienen láminas birrefringentes de forma irregular o
cristales espiculados que representan el talco.
La alteración radiológica fundamental son placas pleurales
parecidas a las de la enfermedad relacionada con el amianto.
A veces adoptan un carácter masivo y se extienden sobre gran
parte de la superficie de ambos pulmones238, 239. Se dice que la
afectación parenquimatosa se parece a la de la asbestosis240; el
patrón radiológico revela una opacidad general, nodulación y
reticulación; no se afectan ni los vértices ni los surcos costo-
frénicos238.
Los síntomas se asemejan a los de otras neumoconiosis e inclu-
yen disnea y tos productiva. En la exploración física se aprecia dis-
minución del murmullo vesicular, crepitantes en ambas bases,
limitación de la expansión torácica y acropaquias241. Las cifras
de la enzima conversora de la angiotensina se elevan en el suero de
algunos pacientes242.
Los pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar
muestran una alteración restrictiva de la función respiratoria
con una capacidad de difusión baja241. Se ha descrito también
restricción en los pacientes que tienen una enfermedad pleural
aparentemente aislada243; sin embargo, este informe se publicó
antes de que se empleara la TC de alta resolución para descar-
tar la enfermedad parenquimatosa que no se reconoce en la
radiografía.
Mica
Las micas son silicatos de aluminio complejos, de los que se
comercializan tres tipos: 1) la muscovita, que se utiliza en la pro-
ducción de ventanas para estufas y hornos y a la que se exponen
los trabajadores que trabajan en minas y utilizan pizarra (p. ej., en
cubiertas, construcción de autopistas y tejados)244; 2) la flogopita,
que se utiliza en la industria eléctrica, y 3) la vermiculita, cuyos
usos se relacionan sobre todo con su carácter ignífugo, el aisla-
miento y sus propiedades de intercambio iónico.
Como sucede con el talco, las micas suelen asociarse a otros
minerales, en particular el amianto tremolita245; se ha dudado de
que ocasionen enfermedades por sí mismas246. Sin embargo, la
inhalación de mica pura sola se ha seguido de fibrosis pulmo-
nar247, 248 y parece razonable concluir que el riesgo de aparición de
enfermedad pulmonar tras su inhalación es real, aunque peque-
ño. Las manifestaciones radiológicas y clínicas no se diferencian
de las que se asocian al amianto o al talco.
Caolín
El término caolín (arcilla china) se refiere a un grupo de arcillas
entre las que destaca fundamentalmente la caolinita, un silicato
de aluminio hidratado. Esta sustancia se utiliza en la industria
como material de relleno de plásticos, gomas, pinturas y adhesi-
vos; como recubrimiento del papel; como absorbente, y para
fabricar ladrillos refractarios249. En las canteras y en explotacio-
nes a cielo abierto por excavadoras habitualmente se emplea agua
para minimizar el riesgo de la exposición al polvo; sin embargo,
el secado, embolsado y transporte posteriores pueden comportar
una exposición a concentraciones elevadas del polvo en aerosol.
Aunque es probable que la caolinita sola produzca enfermedad
pulmonar249, posiblemente algunos casos se complican con la
inhalación de otras partículas, como la sílice.
La incidencia de enfermedad torácica significativa en las series
publicadas varía entre cero250 y el 25%251. La presencia y la grave-
dad de las alteraciones depende del número de años de exposi-
ción252. En un estudio de trabajadores ingleses se consideró que el
75% mostraba radiografías de la categoría 0, el 20% de la catego-
ría 1 y el 5% de las categorías 2 y 3; se vio que 19 trabajadores (1%)
sufrían una fibrosis masiva progresiva251.
Los hallazgos anatomopatológicos incluyen manchas peri-
bronquiolares microscópicas que contienen macrófagos cargados
de pigmento y fibras de reticulina dispersas, así como agregados
mayores de macrófagos con un diámetro de hasta 12 cm. Pese a
su tamaño, estos últimos a veces sólo contienen pequeñas canti-
dades de colágeno. La fibrosis, cuando está presente, se correla-
ciona aparentemente con el contenido de cuarzo253.
El patrón radiológico varía. En algunos casos sólo se observa
un incremento general de la trama pulmonar. Si la exposición es
prolongada e intensa se ve un moteado nodular y miliar difuso;
cuando aparece, la fibrosis masiva progresiva es idéntica a la de la
silicosis y neumoconiosis de los trabajadores del carbón254. Los
signos clínicos resultan inespecíficos.
Tierra de Fuller
La tierra de Fuller es un silicato de aluminio que se utiliza para
refinar los aceites, como filtro, como material de relleno de cos-
méticos y de otros productos y para la aglutinación de las arenas
de fundición. La exposición prolongada puede determinar la acu-
mulación de macrófagos que contienen polvo, generalmente con
poca fibrosis y reacción celular inflamatoria255. Las alteraciones
radiológicas se ven sobre todo en los lóbulos superiores e inclu-
yen una acentuación de la trama broncovascular y, rara vez, fibro-
sis masiva progresiva256.
Zeolitas (erionita)
Las zeolitas son un grupo de más de 30 minerales naturales que
se componen de silicatos de aluminio hidratados, que se hallan
en los depósitos de cenizas volcánicas y que se utilizan mucho
como absorbentes y sustancias de filtro257. Los depósitos más abun-
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
dantes se encuentran en Turquía y en el oeste de EE.UU. La
mayoría de las zeolitas no se considera tóxica, pero la erionita se
ha asociado a placas pleurales, mesotelioma, carcinoma pulmo-
nar y fibrosis intersticial257, 258.
POLVO RADIOOPACO INERTE
Hierro
Los trabajadores de muchos oficios se exponen a polvos que con-
tienen hierro, generalmente en forma de óxido férrico (Fe2O3). La
mayoría son personas que trabajan con arcos eléctricos o antor-
chas de oxiacetileno y se exponen a los humos que se originan
durante la soldadura del hierro fundido y hervido. Otras perso-
nas que tienen riesgo son las que trabajan en las minas o se ocu-
pan de procesar el mineral de hierro y pigmentos metálicos como
el ocre, los trabajadores de los molinos de rodamiento del hierro
y del acero, los trabajadores de fundiciones, los que desincrustan
calderas y los que se exponen a la magnetita.
Si se inhala en cantidad suficiente y en forma suficientemente
pura, el óxido de hierro produce siderosis, trastorno que por lo
común no conlleva fibrosis ni alteración funcional. Esta creencia
se sustenta en estudios con animales de experimentación en los
que la inhalación de diversos compuestos de hierro no indujo
ninguna reacción fibrótica, y en la existencia de trabajadores
sanos expuestos a altas concentraciones del polvo de hierro
durante muchos años259. No obstante, conviene saber que los tra-
bajadores de oficios relacionados con la producción de polvos o
humos de hierro se exponen a menudo a otros materiales noci-
vos, entre ellos el amianto y la sílice. Esta exposición podría
seguirse de las características clínicas, radiológicas y anatomopa-
tológicas de la neumoconiosis por una mezcla de polvos (sidero-
silicosis)260.
La siderosis pulmonar se caracteriza en el examen anatomopa-
tológico por la presencia de macrófagos cargados de óxido de hie-
rro, situados fundamentalmente en el intersticio peribroncovascu-
lar261. No suele haber fibrosis, o es mínima. En la enfermedad
por una mezcla de polvos el aspecto se parece al de la silicosis y
se caracteriza por nódulos fibrosos solitarios coalescentes; estos
últimos adquieren en ocasiones el tamaño suficiente como para
denominarse fibrosis masiva progresiva. A diferencia de la silicosis
pura, los nódulos suelen estar bastante mal definidos y tienen bor-
des estrellados. En el tejido fibroso se encuentran, de ordinario,
agregados de óxido de hierro y de otras sustancias, como carbono
y diversos silicatos, bien libres o dentro de los macrófagos.
El patrón radiológico de la siderosis pura es de tipo reticulono-
dular y se extiende difusamente. En un estudio de 661 soldadores
británicos que utilizaban el arco eléctrico, el 7% mostraba peque-
ñas opacidades redondas de categoría 0/1 o superior –se advirtió
una clara relación entre la prevalencia y los años de exposición–262;
sólo 10 trabajadores presentaban cambios superiores a 2/2. Se ha
comprobado empíricamente que las opacidades se relacionan con
los agregados localizados de macrófagos cargados de Fe2O3 y se
deben a la propia densidad del Fe2O3263. Las sombras aisladas tie-
nen menor densidad que los nódulos de la silicosis. Contraria-
mente a la mayoría de los casos de neumoconiosis, las alteraciones
radiológicas pueden desaparecer de manera parcial o total si se eli-
mina la exposición al polvo264. El patrón de la siderosilicosis
depende hasta cierto punto de la concentración de sílice libre en el
polvo inhalado; si es relativamente baja, el aspecto se parece al de
la siderosis pura o la neumoconiosis de los trabajadores del car-
bón, y si es alta es idéntico al de la silicosis.
735
Los pacientes que tienen siderosis se encuentran asintomáti-
cos. Sin embargo, los que sufren siderosilicosis refieren, en oca-
siones, tos y disnea. La incidencia de bronquitis en los soldadores
con arco265 y en los trabajadores de las fundiciones264 es mayor de
lo habitual, aun en ausencia de alteraciones radiológicas. Algunos
investigadores han señalado que los resultados de las pruebas de
función pulmonar de los soldadores se hallan dentro de límites
normales261 y otros han visto obstrucción de las vías aéreas, aun
entre los no fumadores266.
Hierro y plata
La inhalación de grandes cantidades de óxido de hierro y plata
puede ocasionar una neumoconiosis poco habitual llamada argi-
rosiderosis. Este trastorno se debe al uso de colcótar (que se com-
pone en parte de óxido férrico) como pulidor para el acabado de
los productos de plata. Si se aplica con un tampón se generan
pequeñas partículas de Fe2O3 que pueden inhalarse. El examen
anatomopatológico muestra la presencia de macrófagos carga-
dos de hierro, con una distribución parecida a la de la siderosis
pura; es más, puede haber plata en las paredes alveolares y en las
de las pequeñas arterias y venas, sobre todo en la lámina elástica
interna267. Las manifestaciones radiológicas se caracterizan por
un patrón punteado fino, a diferencia del patrón reticulonodular
de la siderosis. Los pacientes suelen encontrarse asintomáticos.
Estaño
La neumoconiosis causada por la inhalación de estaño (estanosis)
afecta sobre todo a personas que trabajan en la manipulación del
mineral después de extraerlo de la mina, particularmente en
industrias donde se generan humos de óxido de estaño. El estu-
dio anatomopatológico muestra signos parecidos a las manchas
de la neumoconiosis de los trabajadores del carbón. Aunque este
trastorno no produce alteraciones clínicas ni funcionales268, la
alta densidad del estaño (con un número atómico de 50) da un
aspecto radiológico llamativo con múltiples sombras diminutas
de gran intensidad –de aproximadamente 1 mm de diámetro–
distribuidas uniformemente por los pulmones268; en ocasiones se
ven nódulos mayores, algo menos numerosos. En la zona para-
mediastínica, en la vecindad de los senos costofrénicos, se obser-
van opacidades lineales.
Bario
El bario y sus sales, en particular el sulfato de bario, se utilizan
como colorantes o sustancias de pesaje, como material de relleno
en numerosos productos y en la fabricación del vidrio. La exposi-
ción durante cualquiera de los usos, por ejemplo en la extracción
del mineral de la propia mina, puede causar enfermedad pulmo-
nar (baritosis). La radiografía de tórax revela una serie de opaci-
dades aisladas, de gran densidad (el número atómico del bario es 56)
de un aspecto imponente269. Las lesiones pueden aparecer después de
una exposición relativamente corta y remiten, de forma caracte-
rística, tras sacar al paciente del entorno lleno de polvo. Algunos
pacientes refieren tos productiva crónica o síntomas asmáticos270;
sin embargo, muchos se encuentran asintomáticos.
Antimonio
El antimonio proviene sobre todo del mineral estibnita y se
manipula como mineral no refinado o como polvo blanco fino271.
Se utiliza en cosméticos; para la fabricación de baterías, tipos de
736 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
impresión y electrodos; para la mezcla del caucho; en textiles,
pinturas y plásticos para retardar la combustión, y en la cerámica
como opacificante. Las pruebas anatomopatológicas271 y experi-
mentales272 directas indican que la acumulación del mineral se
sigue de muy poca o ninguna fibrosis. La radiografía de tórax de
los trabajadores afectados pone de manifiesto opacidades redon-
das, densas y diminutas, dispersas por ambos pulmones272. La
función pulmonar suele ser normal.
Elementos de tierras raras
Los elementos de tierras raras incluyen el cerio (cuantitativa-
mente el más importante), el escandio, el ytrio, el lantano y
otros 14 minerales. Aunque estos elementos poseen multitud de
usos industriales, la neumoconiosis se da sobre todo en perso-
nas que trabajan con lámparas de arco de carbón en las artes
gráficas (p. ej., fotograbado), en los impresores y en los que pro-
yectan películas273. Se han descrito inflamación granulomato-
sa274 y fibrosis parenquimatosa275 de una serie de casos; a veces
la extensión y progresión de la enfermedad dependen, al pare-
cer, del contenido en torio del polvo276. El aspecto radiológico
característico son opacidades puntiformes densas y difusas277,
que se relacionan de nuevo con el elevado número atómico del
polvo inhalado, que varía entre 51 y 71. En la espirometría se
observa una alteración restrictiva; los pacientes pueden encon-
trarse sintomáticos o no.
POLVOS INORGÁNICOS MISCELÁNEOS
Berilio
Las propiedades del berilio de baja densidad, elevada fuerza ten-
sil, conductividad eléctrica y térmica y resistencia a la corrosión
le convierten en un material esencial para fabricar productos
aeronáuticos, automovilísticos, energéticos, nucleares, médicos
y electrónicos278. Se cree que aproximadamente 800.000 nortea-
mericanos se han expuesto a esta sustancia en algún momento;
las tasas de enfermedad en los trabajadores expuestos oscilan
entre el 2% y el 16%279. La sensibilización al berilio280 no se da
entre los trabajadores expuestos a cifras inferiores a 0,01 µg/m3;
sin embargo, la beriliosis ha aparecido con exposiciones muy
inferiores a la norma actual de la OSHA (Occupational Safety
and Health Administration) de 2 µg/m3 281. Se conoce bien la
enfermedad que produce la exposición no ocupacional o para-
profesional (p. ej., empleados que custodian instalaciones con
armas nucleares)282.
La beriliosis puede manifestarse de manera aguda o crónica;
sin embargo, en la actualidad la forma aguda casi no se ve debido
a la mejora de los controles ambientales.
Beriliosis aguda
La beriliosis aguda ha aparecido casi siempre tras la exposición
accidental a concentraciones muy altas del polvo. Se puede
manifestar por un edema pulmonar fulminante, a menudo
mortal, que surge de una a cuatro semanas después del comien-
zo de los síntomas. Los hallazgos anatomopatológicos incluyen
bronquitis, bronquiolitis y lesión alveolar difusa283. A veces la
enfermedad tiene una evolución más insidiosa, con síntomas
de tos, dolor torácico, disnea, anorexia, debilidad y adelgaza-
miento que aparecen algunas semanas o incluso meses después
de la exposición inicial. En ocasiones predominan los síntomas
respiratorios altos284. Tras la retirada de la exposición el pacien-
te puede recuperarse por completo.
Beriliosis crónica
La beriliosis crónica se debe a una reacción inmunitaria contra las
partículas de berilio y se caracteriza por la activación y prolifera-
ción de los linfocitos, la liberación de diversos mediadores de las
células inmunitarias y la aparición de inflamación granulomato-
sa278. El patrón de liberación de citocinas por los linfocitos activa-
dos indica que se trata fundamentalmente del fenotipo TH1, pro-
ductor de IL-2 e interferón-γ, la citocina activadora de los
macrófagos que impulsa la reacción granulomatosa285. La sensibi-
lidad a la enfermedad depende de ciertos alelos HLA-DP asocia-
dos a la sustitución del aminoácido 69 de la cadena β de HLA-DP
por el ácido glutámico286, locus que se relaciona específicamente con
el berilio287.
La alteración anatomopatológica característica es la neumoni-
tis intersticial283, que varía desde un infiltrado de células mono-
nucleares más o menos difuso que no se acompaña de inflama-
ción granulomatosa, hasta granulomas perfectamente formados,
delimitados, no necrosantes, que no se diferencian de los de la
sarcoidosis. Es frecuente la fibrosis intersticial. A diferencia de
la mayoría de los demás tipos de polvo causantes de neumoco-
niosis, el berilio se elimina en gran medida de los pulmones y se
excreta en la orina. Por eso, los estudios cuantitativos muestran
un contenido tisular de berilio significativamente menor en la
enfermedad crónica que en la aguda283.
El patrón radiológico más habitual son nódulos bilaterales,
mal definidos, fundamentalmente de tamaño p o q, dispersos
difusamente por los pulmones y asociados en ocasiones a un
incremento del tamaño de los ganglios linfáticos112, 288. Puede
haber calcificación de los nódulos289. En un estudio de 28 pa-
cientes que tenían enfermedad confirmada en la biopsia se
observaron alteraciones relacionadas con el berilio en 21 pacien-
tes (75%) mediante TC de alta resolución y en 15 (54%) median-
te la radiografía290. Los signos más frecuentes con la primera
técnica fueron engrosamiento de los tabiques interlobulillares y
pequeñas opacidades nodulares. Los nódulos estaban mal defi-
nidos y aparecían sobre todo a lo largo de los haces bronco-
vasculares o tabiques interlobulillares, en una distribución pare-
cida a la de la sarcoidosis291, 292. Los demás signos incluyeron
irregularidades pleurales –probablemente relacionadas con la
coalescencia de nódulos subpleurales– en 7 (25%) pacientes y
adenopatías hiliares o mediastínicas en 11 (39%). Las adenopa-
tías sólo se vieron entre pacientes que tenían alguna alteración
parenquimatosa asociada.
En los casos avanzados el patrón radiológico puede ser funda-
mentalmente reticular y acompañarse de un descenso importan-
te del volumen. La TC de estos pacientes muestra un patrón pre-
dominantemente reticular, asociado muchas veces a un panal de
abejas290, 293. La conglomeración de nódulos puede motivar la
aparición de grandes opacidades parecidas a las de la silicosis. El
neumotórax espontáneo se da entre algo más del 10%289.
La mayoría de los pacientes con beriliosis crónica se ha ex-
puesto al polvo durante más de dos años. Habitualmente, los sín-
tomas empiezan de manera insidiosa de 6 a 10 años después de
que cesa la exposición; sin embargo, se conocen latencias tan lar-
gas como 30 años y tan cortas como 4 meses279. La enfermedad
puede estar desencadenada por acontecimientos concretos, como
el embarazo, la cirugía o una prueba del parche294. Los síntomas
incluyen tos, astenia, adelgazamiento, disnea progresiva de es-
fuerzo y, a veces, artralgias migratorias. En la auscultación se per-
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
ciben crepitantes y a veces se palpa el hígado y el bazo. El 30% de
los pacientes tiene acropaquias, sobre todo los que tienen enfer-
medad avanzada.
La hipergammaglobulinemia, la hipercalciuria, la hipercalce-
mia, la hiperuricemia, las alteraciones de la función hepática y la
policitemia no son raras cuando la enfermedad se manifiesta clí-
nicamente279. Las cifras séricas de la enzima conversora de angio-
tensina se elevan, pero también lo hacen en los trabajadores sanos
expuestos al berilio295. El análisis del líquido del lavado broncoal-
veolar pone de manifiesto un incremento del número de linfoci-
tos T CD4+ sensibilizados al berilio296.
La sensibilización al berilio se puede comprobar por la prueba
del parche (aparece una inflamación granulomatosa en respues-
ta a la aplicación cutánea de una solución de sulfato de berilio),
por la proliferación de linfocitos sanguíneos tras la exposición
al berilio297 y por la activación y la proliferación inducidas por el
berilio de linfocitos extraídos del líquido broncoalveolar. Como
la prueba del parche puede inducir sensibilidad al berilio, su
uso diagnóstico ha quedado relegado a un segundo plano. Dada
la enorme variación entre laboratorios y en un mismo labora-
torio en los resultados de la prueba de proliferación de los linfo-
citos sanguíneos, se deberá considerar que el trabajador está sen-
sibilizado sólo después de dos pruebas positivas287. La beriliosis
crónica no se da entre todas las personas sensibilizadas, pero si
no hay signos clínicos ni radiológicos la enfermedad se puede
confirmar demostrando la presencia de granulomas en muestras
de biopsia transbronquial o (según algunos expertos279) docu-
mentando una respuesta proliferativa de los linfocitos del líqui-
do de lavado al berilio.
Los estudios de función pulmonar pueden revelar una restric-
ción, una obstrucción o un patrón mixto de restricción y obs-
trucción298. La capacidad de difusión sólo se torna anómala en las
fases avanzadas, mientras que las alteraciones del intercambio gaseo-
so durante el ejercicio constituyen a veces un signo prematuro.
El pronóstico de los pacientes que tienen beriliosis crónica sin-
tomática es malo298, sobre todo si se complica con un cor pulmo-
nale. El berilio es un carcinógeno que puede inducir carcinoma
pulmonar en los animales. Los resultados de grandes estudios de
cohortes respaldan la hipótesis de que también resulta canceríge-
no para el ser humano299, en especial para las personas que han
sufrido una beriliosis aguda.
Aluminio
Las personas se pueden exponer a los efectos tóxicos del aluminio en
diversas situaciones, como 1) reducción del óxido de aluminio
a aluminio metálico durante la fundición300, 2) preparación o uso
del polvo de aluminio300, 3) soldadura con arco de aluminio301,
4) triturado y pulido de productos de aluminio302 y fabricación
de instrumentos abrasivos de trituración basados en aluminio303
y 5) trabajos en minas de bauxita304. Aunque todas estas situacio-
nes se asocian a enfermedad pulmonar, no siempre está claro que
el aluminio sea el agente patógeno puesto que a veces hay una
exposición concomitante a otras sustancias tóxicas300, 303. No obs-
tante, los estudios con animales han revelado una respuesta fibró-
tica al aluminio solo305, lo que respalda la tesis de que el polvo
puede resultar fibrógeno para el ser humano. Es posible que en la
patogenia de la enfermedad intervengan factores tales como los
mecanismos inmunitarios306.
Los signos anatomopatológicos que se descubren en los pul-
mones de las personas expuestas al aluminio varían y, como se ha
indicado, pueden deberse en algunos casos a sustancias distintas
al propio aluminio. Las reacciones histológicas que se han notifi-
737
cado incluyen fibrosis intersticial difusa307, neumonitis intersti-
cial descamativa308, proteinosis alveolar302 e inflamación granulo-
matosa difusa306.
Las alteraciones radiológicas pueden aparecer al cabo de
unos meses o años de exposición309. Los cambios floridos inclu-
yen un patrón reticular fino o grueso difuso por los pulmones y
a veces con un componente nodular309. La fibrosis afecta de
ordinario a los lóbulos superiores303. Se han descritos signos en
la TC de alta resolución en un estudio de seis trabajadores,
cuyas alteraciones incluían sobre todo pequeñas opacidades
nodulares en dos casos y un patrón reticular en cuatro310; asi-
mismo, los pacientes presentaban imágenes en panal de abejas.
Las alteraciones de cinco de los seis pacientes se localizaban en
particular en los campos pulmonares superiores. El volumen pul-
monar puede disminuir considerablemente y la pleura se puede
engrosar; el neumotórax espontáneo representa una complica-
ción frecuente.
La disnea es el síntoma principal y puede resultar invalidante.
Algunas personas sufren obstrucción respiratoria crónica o asma311.
En las pruebas de función respiratoria se observa enfermedad
restrictiva y obstructiva con disminución de la capacidad de di-
fusión303.
Cobalto y carburo de tungsteno
El término metal duro suele utilizarse para designar una aleación
de tungsteno, carbono y cobalto (en ocasiones con pequeñas can-
tidades de otros metales312). El producto resultante, que es muy
duro, resiste el calor y se ha utilizado ampliamente para el taladro
y el pulido de otros metales. La exposición al polvo puede suce-
der cuando se fabrica o se utiliza el metal; se trata de una causa
conocida de neumonitis y fibrosis intersticiales313.
La patogenia del trastorno no está clara. Los estudios con ani-
males de experimentación indican que el cobalto es el agente cau-
sal312, hipótesis que se apoya en la presencia de la enfermedad en
pulidores del diamante314 que se exponen a elevadas concentra-
ciones de cobalto solo. No obstante, hay pruebas de que los efec-
tos del cobalto se refuerzan en presencia del carburo de tungste-
no312; en algunos estudios autópsicos no se ha hallado cobalto en
el interior del pulmón de los pacientes que tienen fibrosis inters-
ticial y antecedentes de exposición a metales pesados315. Ciertas
características de la enfermedad revelan una patogenia inmunita-
ria, como la falta de correlación entre la enfermedad y la intensi-
dad de la exposición, la presencia de linfocitos T en el infiltrado
inflamatorio y la asociación entre la enfermedad y la presencia de
glutamato 69 en la cadena β de HLA-DP (rasgo común con la
beriliosis)316.
Los signos anatomopatológicos incluyen sobre todo una
neumonitis intersticial con un grado variable de fibrosis317. Se
observan de forma característica macrófagos abundantes en los
espacios alveolares, que dan un patrón de neumonitis intersti-
cial descamativa. En muchos casos destacan también las célu-
las gigantes mononucleadas (neumonitis intersticial por células
gigantes).
En la radiografía se aprecia un patrón micronodular y re-
ticular difuso, acompañado a veces de aumento del tamaño de
los ganglios linfáticos; la reticulación puede ser gruesa, y en las
fases avanzadas se acompaña de pequeños espacios quísticos318.
En un estudio de los trabajadores del metal duro los signos que
se descubrieron en la TC de alta resolución fueron zonas bila-
terales de atenuación en vidrio esmerilado, zonas de consolida-
ción y opacidades reticulares extensas y bronquiectasias por
tracción indicativas de fibrosis310; la correlación con la autop-
738 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico
sia en uno de los casos puso de manifiesto que las zonas de ate-
nuación en vidrio esmerilado y de consolidación se correspon-
dían con agregados de células gigantes mononucleadas y mul-
tinucleadas.
Los síntomas incluyen adelgazamiento, tos seca y disnea de
esfuerzo; a veces aparece una insuficiencia respiratoria grave e
incluso mortal319. La identificación de células gigantes multinu-
cleadas en el líquido broncoalveolar apoya el diagnóstico320. Las
pruebas de función respiratoria reflejan los patrones restrictivo y
obstructivo, y la difusión puede disminuir321.
Carburo de silicio
El carburo de silicio (carborundo) se produce por la fusión de
arena de alto grado, carbono finamente triturado (coque), sal y
polvo de madera a temperatura alta322. El producto resultante
es muy duro y se utiliza como abrasivo. Algunos trabajadores
de la industria del carborundo presentan fibrosis intersticial y
acumulación de macrófagos en la autopsia, lo que hace pensar
en una neumoconiosis323. Las alteraciones radiológicas se
caracterizan por opacidades nodulares, reticulonodulares o
reticulares, con adenopatías hiliares o sin ellas324; se han descri-
to placas pleurales parecidas a las de las personas expuestas al
asbesto325.
Cloruro de polivinilo
El cloruro de polivinilo se produce por la polimerización del gas
cloruro de vinilo a alta presión326. Se utiliza en la fabricación de
plásticos, fibras sintéticas y otros muchos productos comercia-
les. La inhalación del cloruro de polivinilo puede asociarse a la
aparición de neumonitis y fibrosis intersticiales o a la acumula-
ción de macrófagos intersticiales e intraalveolares327. En estu-
dios epidemiológicos se ha comprobado la presencia de signos
radiológicos compatibles con neumoconiosis en el 3% al 20%
de los trabajadores328. Las pruebas de función pulmonar pueden
indicar una alteración restrictiva329 o restrictiva/obstructiva
combinada330.
Dióxido de titanio
El dióxido de titanio procede del mineral ilmenita y se utiliza
sobre todo como pigmento en pinturas, papel y otros produc-
tos; como corrosivo en las tintorerías y como aleación de algu-
nos metales duros. El examen histológico de los pulmones de las
personas que han inhalado la sustancia muestra acumulación de
macrófagos alveolares intersticiales y fibrosis mínima331. Se ha
observado una inflamación granulomatosa no necrosante en un
paciente332; como la prueba de transformación linfocítica resul-
tó positiva tras la exposición al titanio, los autores consideraron
la posibilidad de una reacción inmunitaria parecida a la que se
ha descrito en los trabajadores que tienen beriliosis. Se han
descrito alteraciones radiológicas compatibles con neumoco-
niosis en algunos trabajadores que intervienen en la produc-
ción de pigmentos332. Se ha descrito una alteración restrictiva
en un estudio333.
Polvo volcánico
El polvo volcánico puede liberar cantidades importantes de
cenizas potencialmente nocivas a la atmósfera. La asfixia resul-
tante del taponamiento de las vías aéreas principales por el
moco y las cenizas inhaladas fue la causa de la defunción de
muchas personas fallecidas como consecuencia directa de la
erupción del volcán Santa Elena en 1980334. Los supervivientes
mostraron un incremento discreto del número de síntomas res-
piratorios agudos como tos, sibilancias y disnea335, probable-
mente por la irritación aguda de la vía aérea. No están claras las
posibles consecuencias a largo plazo de la inhalación de cenizas
volcánicas.
Fibras minerales sintéticas
Las fibras minerales sintéticas son silicatos amorfos derivados
de la escoria, rocas o vidrio. A diferencia de los silicatos natura-
les, como el amianto, las fibras sintéticas se rompen transversal-
mente y no longitudinalmente cuando sufren daño, con lo que
aparecen fibras fragmentadas pequeñas del mismo diámetro
que las precursoras336. La probabilidad de que las fibras induz-
can enfermedad depende al menos en parte de un cociente ele-
vado entre longitud y diámetro336; esta propiedad podría expli-
car la ausencia relativa de toxicidad de estas sustancias. Es
posible que las fibras causantes de lesión pulmonar persistan
más fácilmente en el tejido pulmonar337. El principal efecto
adverso para la salud de la exposición prolongada parece reves-
tir un carácter funcional: se ha descrito una mayor prevalencia
de obstrucción de las vías aéreas en los trabajadores en relación
con la población testigo302, 338.
Polvo de cemento
Los trabajadores expuestos al polvo de cemento muestran una
gran prevalencia de síntomas respiratorios339. Aunque algunos
investigadores han implicado también al polvo de cemento como
causa de neumoconiosis339, 340, otros han observado alteraciones
radiológicas escasa o nulas341.
Circonio
El circonio es un metal pesado que se utiliza como aleación en la
industria nuclear y para el esmaltado de tejas cerámicas. La enfer-
medad pulmonar que sigue a la exposición es rara342; no obstan-
te, se han descrito casos esporádicos de fibrosis y de inflamación
granulomatosa343, 344.
Borra de nailon
La borra es una fibra finamente cortada (bien natural o sintética)
que se utiliza para dar una capa aterciopelada al tejido y a otros
materiales. La borra de nailon se emplea mucho en tapicería, tex-
tiles y automóviles. Se ha descrito enfermedad pulmonar inters-
ticial en trabajadores de algunas instalaciones de lana de nai-
lon345, 346; la prevalencia total asciende al 4% de los trabajadores
expuestos. El estudio histológico de las muestras de biopsia ha
revelado bronquiolitis linfocítica y peribronquiolitis, asociadas
con frecuencia a la formación de folículos linfáticos346.
Las alteraciones radiológicas incluyen opacidades reticu-
lonodulares y (a veces) consolidación parcheada. La TC de alta
resolución revela zonas bilaterales de opacificación en vidrio
esmerilado345 y es un instrumento diagnóstico sensible7. Los
síntomas de tos seca y disnea aparecen con una latencia media
de 6 años después de la exposición inicial. Las pruebas de fun-
ción pulmonar muestran un defecto restrictivo con disminución
de la capacidad de difusión346, 347. Se ha observado mejoría clí-
nica tras el cese de la exposición, y recaída tras la reexposición
al polvo346.
 CAPÍTULO 16 ■ Enfermedades pulmonares producidas por la inhalación de polvo inorgánico 739

Exposición al polvo de los técnicos dentales
Los técnicos dentales se exponen a diversos materiales inorgáni-
cos al triturar y taladrar las prótesis dentales; se conocen algunos
casos perfectamente documentados de enfermedad pulmonar
relacionada con la inhalación de estas sustancias348. Aunque este
29. Mariani TJ, Arikan MC, Pierce RA: Fibroblast tropoelastin and alpha-smooth-
muscle actin expression are repressed by particulate-activated macrophage-derived
tumor necrosis factor-alpha in experimental silicosis. Am J Respir Cell Mol Biol
21:185-192, 1999.
30. Corbett EL, Mozzato-Chamay N, Butterworth AE, et al: Polymorphisms in the
tumor necrosis factor-alpha gene promoter may predispose to severe silicosis in
black South African miners. Am J Respir Crit Care Med 165:690-693, 2002.
31. Yucesoy B, Vallyathan V, Landsittel DP, et al: Polymorphisms of the IL-1 gene