Caso 95003-23 Antecedentes Clinicos I

ANAMNESIS
SANTIAGO OSVALDO DIEZ GARCIA 3157332-7
Fecha de Atención : 29-08-2016

Centro de Atención : LIRA PISO 4
Especialidad : GERIATRIA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Médico : HOMERO RAFAEL GAC ESPINOLA
Diagnóstico
Código CIAP-2 Diagnóstico CIAP-2 Código CIE-10 Diagnóstico CIE-10 Observaciones
F019 DEMENCIA VASCULAR, NO
ESPECIFICADA
Anamnesis
Acude a control
Eutirox 50
Cardioasa
Folisanin 5
Propanolol 10 1-1
Atorvastatina 20
Ebixa 20 m g
En general bien,. con estabilidad en lo cognitivo. Conversa poco, pero acude a ctiviaddes familares, sale fuera
de santiago y lo disfruta.
Con actividad fisica habitual donde camina a diario 2 veces al dia
Memoria con un espisodio donde desconoció a sui esposa en la calle, con ganas de alejarse de ella. No ha
vuelto a p´resentar estos sintomas.
Con tendencia al mutismo.
Conductualmentye estable.
Con necesidad de ayuda en vestirse. Ayuda en baño hasta hace un par de meses.
Va al baño sin problemas
Come solo pero con alimentos picados
Caidas (-)
Constipación (-)
Incontinencia urinaria (-)
-1-
Ex fisico
Isocoria
Corazon Rr2T S/S
MP(+) SRA
Abdomen BDI
Plan:
Estudio con exs generales
TAC cerebral
ECG
B12 y Vit D
-2-
ANAMNESIS

Centro de Atención : LIRA PISO 4
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
F013 DEMENCIA VASCULAR
MIXTA, CORTICAL Y
SUBCORTICAL
Anamnesis
Acude a control
Eutirox 50
Cardioasa
Folisanin 5
Propanolol 10 1-1
Atorvastatina 20
Suspendió tto para deterioro cognitivo.
Memoria no habla No recuerda el nombre de su familia cercana.
Conductual. Con episodios de desoreintación, wandering, un dia se subió la techo, agresividad un episodio
hace una semana.
Sueño duerme bien. Toda la noche.
Ya no sale solo por que una vez se perdió. Sigue colaborando en actividades de la casa.
No logra vestirse y requeiere ayuda parcial en bañarse.
Plan:
REinicio Ebixa hasta 20 mg
-3-
ANAMNESIS

Centro de Atención : MARCOLETA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
Anamnesis
-4-
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
ESPECIFICADA
Anamnesis
Control
Paciente con demencia leve, con olvido de eventos, pero estable. Sin mayores quejas, Desorientado en tiempo
Mantiene funcionalidad para AIVD (maneja dinero, ayuda en labores de la casa, sale solo) y ABVD.
Apetito conservado.
Caidas: No
Sin problemas de incontinencia urinaria ni fecal
Animo estable aunque esposa refiere que falleció un amigo y lo ha notado más retraído, Sin problemas de
conciliación de sueño
Ex Físico:
Isocoria
PA 110/60
Corazon Rr2T S/S
MP(+) SRA
Abdomen BDI RHA (+)
Plan:
Debido a que el olvido que tuvo respecto a su padre es aislado y representa un tema psicológicamente
complejo por ahoira no se aumenta dosis de medicamentos para memoria.
-5-
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
ESPECIFICADA
Anamnesis
Acude a control
Se ha sentido. Bien en cuanto a tolerancia de Ebixa.
Relata que no ha empeorado y que la curva descendente en memoria se estabilizó.
Funcionalmente sin variación.
Con buen animo tras pasar junio mes en que falleció su padre está siempre mejor.
Ex fisico sin cambios
Plan:
Ebixa 20 m g dia
Control.
-6-
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
ESPECIFICADA
Anamnesis
Acude a control
Se ha sentido bien.
IAVD
Toma sus remedios sin dificultad.
Con buen estado general.
La memoria está peor y tiene más dificultad en econtrar las palabras. Sin olvidos peligrosos.
Con olvido de nombres de algunas personas cercanas
Sin desorientación maneja y nunca ha tenido problemas.
Sueño bien.
Sin labilidad, relata que tiene sintomas de tristeza hace años desde la muerte de su padre.
PA 130/70
Corazon RR2T S/S
MP(+) SRA
Abdomen BDI RHA (+)
Plan:
suspendo Renacenz e inicio Ebixa 10 mg hasta dosis de 20 m,g dia
-7-
ANAMNESIS

Centro de Atención : IRARRAZAVAL
Especialidad : UROLOGIA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Profesional : LUIS FERNANDO DEL CAMPO SCHULZE
Anamnesis
MC control
Sin prostatismo . RM 3-4 /0-1
Solo chorro mas debil
Tiene litiasis calicilar de 1 cm
APE inferior a 0.5
Solo control anual
-8-
ANAMNESIS

Centro de Atención : SAN JOAQUIN
Especialidad : CARDIOLOGIA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Médico : JOSE ANTONIO RODRIGUEZ VILLEGAS
Diagnóstico
I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA PAC antiguo
CRONICA DEL CORAZON
Anamnesis
A control: vida normal activa para la edad, sin molestias.
( Obs: poliaquiuria )
AAS PPL 10 x 2 Atorvastatina 10
COL 180 HDL 59 LDL 97 TRI 121CREA 0,8 BUN 20 GLUC 03 PSA 0,48 HEM nl
TSH 5,6 FT4 1,2
PA 125/70 FC 64 reg PULM MP nomrla cOR ruidos normales
Urol Atorvast 20
-9-
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
ESPECIFICADA
Anamnesis
MC: Acude a control
Esta en tto con exelon parche más Renacenz. 2 ciclos de Renacenz
Su esposa nota que la memoria está estable y que tiene más tendencia al mutismo (pese a que nunca ha sido
muy conversador)
Animo Bien sin sintomas depresivos.
IABVD, IAIVD
Camina a diario.
Sueño bien
Incontinencia (-)
Caidas (-)
Ex fisico isocoria
PA 130/60
Corazon RR2T S/S
MP(+) SRA
Plan: Mantengo tto, nuevop ciclo de Renacenz en Octubre.
- 10 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
F067 TRASTORNO
COGNOSCITIVO LEVE
Anamnesis
Paciente acude a control. Su esposa estuvo con tto qx por aneurismas cerebrales y salio muy bien de todo.
Actualmente el paciente esta estable en cuanto a memoria e incluso algo mejor.
Relata que tiene conducta normal.
Funcionalmente estable.
Su esposa esta bien de animo y sin estres del cuidador.
Ex fisico: Normal.
PA 110/60
PLan: Mantengo tto Abril nuevo ciclo de Renacenz.
- 11 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA PAC y Angiopla
CRONICA DEL CORAZON antiguas
Anamnesis
Antecedente de Enf coronaria antigua ( PAC 1995 Angiopla 2000) en tratam con AAS PPL 10 x 2 Vytorin 10/20
Realiza una actividad domestica "normal" opara la edad; no refiere nio disnea ni palpitaciones no dolor al
pecho ni caidas. Controlado por DPO leve.
PA 110/70 FC 68 reg PULM MP normal COR ruidos normales
Se revisa LAB
Col normal GLUC normal ECG BCRD
Ind Atorvastatina 20 otros idem
- 12 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
ESPECIFICADA
Anamnesis
acude a control.
ENP con deterioro cognitivo leve con falla ejecutiva y atención
Relata que ha estado con mayores problemas de memoria.
Sin probelmas en movilidad.
Ex fisico con aumenmto de tono muscular cervical.
RR2T S/S
PA 130/70
Plan;
Inicio exelon parche y Renacenz
- 13 -
ANAMNESIS

Especialidad : PSICOLOGIA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Profesional : ORIANA LORENA AGUILAR OLIVARES
Anamnesis
De acuerdo a los rendimientos y desempeños actuales, paciente presenta indicadores de deterioro

cognitivo en etapa leve con alteraciones mnésicas muy significativas que no logra compensar con claves
de apoyo. Presenta compromisos de registro, de atención sostenida y diferida y trastornos de memoria de
trabajo con importantes fallos para combinar distintos aspectos de una información. Se observa
lentificado en lo cognitivo y en lo motor, con baja velocidad ejecutiva.
En NPI. Familiar refiere que paciente aparece con ánimo deprimido y/o ansioso o preocupado, sin razón
aparente.
Perfil concordante con deterioro cognitivo en etapa leve, alteraciones significativas de múltiples funciones
superiores de predominio mnésico, con fallos ejecutivos y de memoria de trabajo y lentificación
psicomotora, por lo que se sugiere NO CONDUCIR, por representar un riesgo para sí mismo y para otros.
Ps. Lorena Aguilar Olivares

Psicólogo Clínico/Neuropsicología
Santiago, Julio 2011
- 14 -
ANAMNESIS

Especialidad : UROLOGIA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Médico : ALVARO ZUNIGA AVENDANO
Diagnóstico
N200 CALCULO DEL RIÑON
Anamnesis
77 años
Cardiopatia coronaria
qx: 2 by pass coronario 1995 luego stent 1997
med: aas. propanolol, folisamin, vitaminas, vytoryn ( para colestterol), eutirox
alergias (-)
anct ca prostata
tabac (-)
MC: IC por hematuria micro
a riaz de cheuqueo se realiza oc que demuestra 90 eri por campo.

no refiere hematuria macro
sin histori de OUB
tiene ape normal

PBQ y fx renal normal
se realiza eco r y p que informa protata 18 gr y litaisis renal 1 cm izq
no ha referido colicos renales en el pasado ..trae oc y uro rciente en que ya no se evidencia microhematuria
Dg litiasis renal
plan: pielotac
- 15 -
ANAMNESIS

Especialidad : PSICOLOGIA
Subespecialidad :-
Área Interés :-
Profesional : ORIANA LORENA AGUILAR OLIVARES
Anamnesis
Paciente derivado a evaluación neuropsicológica por trastornos de memoria en estudio. Refiere

encontrarse en buenas condiciones, sin problemas de memoria.
III RESULTADOS GENERALES
Mini mental test =24/30; Indicadores de deterioro cognitivo leve

GDS. =2/15; Sin indicadores de depresión
MIS =1/8; Puntaje compatible con deterioro cognitivo mnésico
SE cita a completar estudio. PS.LA.
- 16 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
F067 TRASTORNO
COGNOSCITIVO LEVE
Anamnesis
Acude a control
Con exs Hemograma, VHS, PBQ, PL Creat y ELP todos normales.
TSH normalizadad usando eutirox 25 mcg
Destaca hematuria 90 xC que ya estaba en ex anterior.
Relata quye solo olvida nombres y no se ha hecho la ENP
animo bien
Su espoosa ha tomado algunas AIVD que el hacia.
Ex fisico:
Isocoria RFM(+)
Corazon Rr2T S/S
MP(+) SRA
Abdomen BDI sin masas
Plan:
IC a urologia por hematuria solicito urocultivo
ENP de memoria
Resto sin cambios.
- 17 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Diagnóstico
E039 HIPOTIROIDISMO, NO
ESPECIFICADO
Anamnesis
En tto con Eutirox 25 mcg.
Folisanin
Propanolol
Vytorin
ASA
Tiene voz bitonal. secundario a intubación.

Omeprazol.
Se ha sentido bien sin cambios

Memoria regular no relata mejoría, con episodios de ansiedad esta empeora.
Animo algo mejor
Sin cambios en lo fuincional.
Se vacunó
Tuvo una ferreteria y uno de los maestros que trabajaba con él le dijo que creian que tiene Alzheimer.
Esto lo hizo sentirse mal.
No tiene reiteraciones y tampoco olvidos episodicos.
Ex fisico normal
PA 130/70
Plan: TSH y creatinina

TAC cerebral
ENP
- 18 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Anamnesis
casado
3 hijos
Vive con su señora y su hijo menor
Tenía un negocio ferretería

Anteced
Qx CRM 2 bypass y un stent.
cardiopatia coronaria.
sin HTA, sin DM sin DL
Lesión de cueda vocal.
Propanolol 10 mg c/12.
ASA, Vytorin Omeprazol, Domperidona
Glaucoma trabatan
MC: Problemas de memoria.
IABVD
IAIVD
Tabaco (-)
OH ocasional y vino tinto 172 copa dia.
Incontinencia urinaria (-)
Caidas (-)
Dice que lo hacen sentirse menos capaz, 2/5 yesavage.
Sin problemas der equilibrio.
Hace un par de años con queja de memoria con anomia y dificultad con nombres de personas,
con dificultades episódicvas muy ocasionales.
sin olvidos peligrosos.
sin reiteraciones.
debe reller textos.
Le cuesta concentrarse.
Sin signos extrapiramidales.

Sin irritabilidad, sin exceso de humor. Sin trastornos conductuales.
Sin desorientación.
recuerda 3/3.
- 19 -
Dice que a veces se siente se siente ansioso y/o estersado.
Ex fisico normal
PA 130/70
Plan:
Exs TSH, B12, folato y vit D.
ENP
Control con exs.
- 20 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Anamnesis
en ficha tradicional
- 21 -
ANAMNESIS

Subespecialidad :-
Área Interés :-
Anamnesis
En ficha tradicional
- 22 -

Caso 95003-23 Antecedentes Clinicos I

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ANAMNESIS

SANTIAGO OSVALDO DIEZ GARCIA 3157332-7

Fecha de Atención : 29-08-2016

Fecha de Atención : 14-10-2015

Suspendió tto para deterioro cognitivo.

Memoria no habla No recuerda el nombre de su familia cercana.

Sueño duerme bien. Toda la noche.

No logra vestirse y requeiere ayuda parcial en bañarse.

Fecha de Atención : 06-05-2014

Fecha de Atención : 26-11-2013

Fecha de Atención : 09-08-2013

Fecha de Atención : 06-06-2013

Fecha de Atención : 09-05-2013

Fecha de Atención : 02-05-2013

Fecha de Atención : 31-07-2012

Plan: Mantengo tto, nuevop ciclo de Renacenz en Octubre.

Fecha de Atención : 14-02-2012

PLan: Mantengo tto Abril nuevo ciclo de Renacenz.

Fecha de Atención : 12-12-2011

Fecha de Atención : 16-09-2011

Fecha de Atención : 07-07-2011

De acuerdo a los rendimientos y desempeños actuales, paciente presenta indicadores de deterioro

Ps. Lorena Aguilar Olivares

Fecha de Atención : 30-06-2011

MC: IC por hematuria micro

a riaz de cheuqueo se realiza oc que demuestra 90 eri por campo.

sin histori de OUB

tiene ape normal

se realiza eco r y p que informa protata 18 gr y litaisis renal 1 cm izq

Fecha de Atención : 23-06-2011

Paciente derivado a evaluación neuropsicológica por trastornos de memoria en estudio. Refiere

III RESULTADOS GENERALES

Mini mental test =24/30; Indicadores de deterioro cognitivo leve

Fecha de Atención : 16-06-2011

Fecha de Atención : 27-05-2010

Tiene voz bitonal. secundario a intubación.

Se ha sentido bien sin cambios

Plan: TSH y creatinina

Fecha de Atención : 11-12-2009

Tenía un negocio ferretería

Sin signos extrapiramidales.

Fecha de Atención : 05-11-2009

Fecha de Atención : 08-09-2008

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