Semana 15: “CASO CLINICO”

ASIGNATURA DE MEDICINA I - PRACTICA

VII Ciclo de Estudios Semestre Académico 2022-I

TEMA DE PRACTICA

“Caso Clínico: "Accidente cerebrovascular”

INTEGRANTES
1. Bobadilla Martínez John Jeison - 2018219778-74086100
2. Carrero Barturen Crihs Yanira – 2018131328-73762090
3. Martínez Cerna Alex Jean Pierre - 2018219985-78634755
4. Mendoza Cubas Ingrid Pamela – 2019127936-71688843
5. Muñoz Cabrera Lizet del Rocío – 2018220011-73073727
6. Muñoz Neyra Jessely Rosali - 2018220025-74930698
7. Ormachea Villegas Rocio Elizabeth – 2018131423-76552648
8. Rabanal Rodríguez Leonardo – 2017223301-74610286
9. Rodríguez Sánchez Rudi Rubi - 2018131444-71108651
10. Scott Medina Maria Fernanda Emilia – 2017154765-71091833
11. Torres Cabanillas Christhopher Giordano – 2017222488-77211078
12. Vela Huaman Liz Verónica - 2018131497-72455194
13. Verona Aguilar Romina Briggit - 2016117702-76238245
14. Villón Huayama César Oswaldo – 2018220268-74610286

DOCENTE

Dr. Jorge Ramírez

CHICLAYO-PERÚ

2022

ASIGNATURA DE MEDICINA INTERNA

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CASO CLINICO – MEDICINA INTERNA
"Accidente cerebrovascular"
1. ECTOSCOPIA:
 Estado de gravedad: AREG, AREH, AREN
 Edad aparente: Adulto mayor
- Signo destacado: Hemiparesia
2. ANAMNESIS:
 Mixta
3. FILIACION:
 Nombre: XYZ
 Edad: 68 años
 Sexo: Masculino
 Ocupación: amo de casa
 Lugar de procedencia: Lima
 Grado de instrucción: superior
 Persona responsable: familiar
 Fecha de Ingreso y hora: 13 de mayo 2020
 Forma de ingreso: Emergencia
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Listado Cronológico síntomas:

- Cefalea
 Listado cronológico de signos:
- Disminución de fuerza hemicuerpo derecho
- Dificultad para movilizar el hemicuerpo izquierdo
- Disartria  Dificultad para articular sonidos y palabras.
- Relajación de esfínter vesical  Incontinencia urinaria
- Pupilas mióticas arreactivas a la luz.
- Aumentado a predominio abdominal
- Eritema palmar
- Asimetría facial
- Puntos rubies en la piel
- Hipertensión arterial
- Somnoliento

 Tiempo de enfermedad: 24 horas

 Forma de inicio: brusco
 Curso de la enfermedad: progresivo
 Relato cronológico:

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ACTUAL: Familiar del paciente refiere que acompaño al paciente al baño, al

regresar lo encuentra con dificultad para movilizar el hemicuerpo izquierdo,
acompañado de cefalea moderada tipo punzada, horas después presenta
dificultad para articular palabras, y relajación de esfínter vesical, motivo por el
cual lo traslada al hospital ingresando por emergencia.

5. ANTECEDENTES:

 Antecedentes personales patológicos:

- HTA Dx. Hace 12 años: Tratamiento: Enalapril 20 mg C/ 24 h.
Furosemida 40 mg, 1 tab / día.
- DM 2 Dx. Hace 12 años: Tratamiento: Metformina 850 mg, C/12 h
- DISLIPIDEMIA, tto atorvastatina 40 mg
- IMA hace 4 años.
- FIBRILACIÓN AURICULAR: tratamiento Clopidogrel 75 mg/día

 Antecedentes quirúrgicos:

- Operado de amputación supracondílea de Miembro inferior izquierdo,

hace 3 años.
- Operado de fractura de cadera bilateral, portador de prótesis de cadera.
- Portador de marcapaso

6. EXAMEN FISICO:

6.1 Examen general

A. Control de signos vitales:
- PA: 220/110 mmHg  crisis hipertensiva
- FC: 98x  normal
- FR:18x  normal
- SaO2: 98%  normal
- Temperatura: 37°C  normal
- PESO: 90 kg  elevado peso corporal
- Glasgow (el día de la emergencia): 13/15  LEVE
- Glasgow (Un día hospitalizado): 9/15  MODERADO

B. Aspecto General:
- Paciente en AREG, AREH, AREN
- PIEL: Tibia, puntos rubíes, eritema palmar
- TCSC: Aumentado a predominio abdominal, no edemas.
- SOMA: Limitado por dolor
- ADENOPATIAS: No presenta

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C. Examen Regional:
- Cabeza: Normocéfalo no exostosis, cabello entrecano.
- Región facial, asimetría facial derecha
- Ojos: Pupilas isocóricas reactivas a la luz.
- Conjuntivas: Rosadas
- Córnea: Presenta halo senil
- Cuello: Cilíndrico móvil, pulsos carotideos disminuido a predominio
derecho.
- Oídos: Presenta hipoacusia bilateral.
- Cavidad Oral: Mucosa seca, portador prótesis dental
- Tórax anterior Derecho: Se palpa marcapaso en tórax anterior
derecho.
- Aparato Respiratorio: Móvil con la respiración, MV pasa en ambos
campos pulmonares, moviliza escasa secreción, roncantes difusos
en ACP.
- Aparato Cardiovascular: No se aprecia choque de punta, no se
palpa choque de punta, Ruidos Cardiacos Arrítmicos, no soplos.
- Abdomen: Batraciano, RHA presentes, B/D, no VSM
- GU: Con SF permeable, orina clara

D. Examen neurológico
- Nivel de conciencia: Paciente con tendencia al sueño.
- Pupilas: isocóricas, hiperreactivas
- Motilidad activa y fuerza muscular: hemiparesia Facio braquio
crural derecho (2/5)
- Tono muscular: Presenta espasticidad
- Reflejos osteotendinosos: No evaluable
- Sensibilidad superficial y profunda: no evaluable
- Equilibrio y coordinación: no evaluable
- No signos meníngeos ni radiculares
- Nervios craneales: no evaluable
- Funciones superiores: no evaluable
- Evolución Neurológica después de 1 día de evolución:
- Nivel de conciencia: Paciente con mayor deterioro
neurológico con respecto al ingreso, somnoliento.
- Glasgow: 9/15
- Pupilas: Mióticas, no reactivas a la luz.
E. Signos destacados.
- Hipertensión
- Disartria
- Relajación de esfínter vesical.

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- Asimetría facial
- Mayor deterioro neurológico.
- Somnoliento.
- Glasgow: 13/15
- Glasgow:9/15
- Pupilas meióticas reactivas a la luz.
- hipoacusia bilateral.
- Mucosa seca
- PIEL: Tibia, puntos rubíes, eritema palmar
- Abdomen: Batraciano

7. EXAMENES AUXILIARES:
Exámenes auxiliares
Examenes auxiliares (II)

Exámenes auxiliares (III)

Exámenes auxiliares (IV)

Examen de líquido ascítico
• Aspecto transparente
• Color amarillo
• Ex microscópico :
Leucocitos :35
Mononucleares:80%
Polimorfonucleares :20%
Hematíes : 44 mm3
• DHL 35 U/L
• Glucosa 104 mg/dl
• Albumina 0.22 g/dl

8.SINDROMES:
8.1 SINDROME PRINCIPAL

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A) SINDROME NEUROLÓGICO AGUDO:
FISIOPATOLOGIA: El cerebro, la médula espinal y los nervios
conforman el sistema nervioso. En conjunto controlan todas las
funciones del cuerpo. Cuando algo funciona mal en una parte del
sistema nervioso, es posible que tenga dificultad para moverse, hablar,
tragar, respirar o aprender. También puede haber problemas con la
memoria, los sentidos o el estado de ánimo. Se define como la aparición
aguda de disfunción neurológica menor a 7 días, con la presencia de uno
o varios de los siguientes signos: signos de irritación meníngea, deterioro
agudo de la función mental (pérdida de memoria, comportamiento
anormal, compromiso del nivel de conciencia), trastorno en el lenguaje
(emisión y/o recepción), aparición aguda de parálisis (<2 semanas),
convulsiones, movimientos involuntarios (corea, temblor, mioclonus), otro
síntoma grave que se considere una disfunción del sistema neurológico.
El paciente cursa con un cuadro clínico neurológico agudo en el que
presenta afasia, hemiparesia, compromiso del nivel de conciencia (al
ingreso escala de Glasgow 13/15, a la hospitalización escala Glasgow
9/15)
8.2 SINDROMES SECUNDARIOS:
A) SINDROME METABÓLICO
FISIOPATOLOGIA: El síndrome metabólico es un grupo de trastornos
que se presentan al mismo tiempo y aumentan el riesgo de enfermedad
cardíaca, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2. Estos trastornos
incluyen aumento de la presión arterial, niveles altos de azúcar en
sangre, exceso de grasa corporal alrededor de la cintura y niveles
anormales de colesterol o triglicéridos.
El paciente presenta hipertensión arterial descompensada,
hiperglicemia descompensada, dislipidemia y un aumento del tejido
celular subcutáneo lo que se traduce en un síndrome metabólico. Se ha
sugerido que la fisiopatología está basada principalmente en la
resistencia a insulina, como origen del conjunto de anormalidades que
conforman el síndrome.

B) SINDROME HIPERTENSIVO
FISIOPATOLOGIA: Cuando se habla de este síndrome la causa
primaria más importante es el incremento de la PA, es el daño o la
compresión de regiones específicas del cerebro que regulan la actividad
del sistema nervioso autónomo. La cefalea, la retención urinaria,
infecciones o el mismo estrés relacionado a la admisión hospitalaria, se
relacionarían también con un desbalance autonómico a favor de un
aumento de la actividad simpática con la consiguiente elevación de la
PA.

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C) SINDROME ASCÍTICO
FISIOPATOLOGIA: Se presenta por la acumulación de líquido en el
espacio que existe entre el revestimiento del abdomen y los órganos
abdominales. Pero cuando hablamos de pacientes con peritoneo normal
la causa principal es la cirrosis hepática en más de 80% de los casos.
Otras causas en este grupo incluyen a pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, pancreatitis aguda o crónica, nefropatía diabética,
entre otras, que en conjunto representan 6.0% del total de casos con
ascitis. En la cual el aspecto particular que ofrece el vientre de los
pacientes que presentan una ascitis antigua; se caracteriza por el
ensanchamiento de las partes laterales.
D) SINDROME ANÉMICO
FISIOPATOLOGIA: Es el conjunto de signos y síntomas causado por el
descenso en el número de eritrocitos obtenidos en el hemograma
comparando con el grupo control, en donde se observará una afección
que careces de suficientes glóbulos rojos sanos para transportar un nivel
adecuado de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La anemia, también
conocida como nivel bajo de hemoglobina, puede hacer que te sientas
cansado y débil. En el caso clínico, el paciente presenta niveles de VCM,
TGP, FA aumentado en las diferentes tomas a lo largo de su
hospitalización por lo que es probable la existencia de una hepatopatía
por lo que podríamos relacionar la anemia a la falla hepática crónica.

E) SINDROME PARENQUIMATOSO
FISIOPATOLOGIA: Son las patologías que van afecta el parénquima
pulmonar, en especial en los espacios aéreos alveolares (síndrome de
condensación y atelectasia), y el intersticio (intersticiopatías). En el caso
clínico el paciente presenta hemiparesia, deterioro de la cognición o del
nivel de conciencia y posiblemente un deterioro de la deglución como
consecuencia de accidentes cerebrovasculares u otras enfermedades
neurológicas. Además de presentar roncantes difusos lo que apoya el
diagnóstico presuntivo de neumonía aspirativa.

9.PLAN DE TRABAJO:
1. DIETA: Cabe recalcar que para poder mejorar la condición del paciente
es importante tener una dieta balanceada es importante recomendar a
este paciente que la restricción de sodio en la dieta a menos de 2 g por
día, lo que incluye prescindir del uso de sal de mesa y de alimentos ricos
en sodio (consomés, condimentos, productos enlatados y congelados).
En esta etapa no es necesaria la restricción de líquidos. En general se
les recomienda al paciente y su familia que aprendan el contenido de sal
de los alimentos que consumen

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2. PRUEBA DE LÍQUIDO ASCÍTICO: Se realiza para examinar el líquido
que se ha acumulado en el espacio del abdomen alrededor de los
órganos internos.
3. ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETO: es un examen médico no
invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar condiciones
médicas. Es seguro e indoloro. Produce imágenes del interior del
organismo usando ondas de sonido, y las imágenes por ultrasonido. Nos
permite observar los órganos abdominales (hígado, la vesícula biliar, el
páncreas, el bazo, los riñones y la vejiga urinaria), ovarios y útero en el
caso de las mujeres y próstata en el caso de los hombres.
4. EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE ELECTROLITOS: Pueden estar
demasiado elevados o demasiado bajos. Esto puede ocurrir cuando se
altera la cantidad de agua del cuerpo. La cantidad de agua que ingiere
debe ser igual a la cantidad que pierde. Si algo altera este equilibrio, es
posible que tenga muy poca agua (deshidratación) o demasiada
(hiperhidratación).

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Román Vargas Rossana. Ascitis. Acta méd. Peruano [Internet]. 2007

[consultado el 09 de junio de 2022]; 24 (1): 34-39.
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1728- 59172007000100009
2. Elaine M, Sloand MD. Hypocellular Myelodysplasia. Hematol Oncol Clin N
Am 23. 2009 [consultado el 09 de junio de 2022]; 347–
360 pp. Disponible en:
https://www.studocu.com/pe/document/universidad-catolica-de-santa-
maria/medicina-legal/fisiopatologia-de-la-pancitopenia/5073379
3. Quesada Luis D, Zamora Henry, Martén Alfredo. El enfoque del paciente
ictérico. Acta méd. Costarricense [Internet]. 2005 [consultado el 09 de
junio de 2022]; 47(1): 15-23. Disponible en:
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
60022005000100003
4. VALER, P. y RUIZ DEL ARBOL, L.. Ascitis. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2004,
vol.96, n.9 [citado2022-06-09], pp.667-667. Disponible en:
<http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082004000900010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108

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