ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

“ERNESTO JOUVÍN CISNEROS”

Pedro J. Montero – San Jacinto de Yaguachi
Amie: 09h05034
Correo electrónico: silviaa.meza educacion.gob.e

ACTA DE RESPONSABILIDAD DE RETIRADA DE ESTUDIANTES POR

PADRES DE FAMILIA Y / O REPRESENTANTES DE LA INSTITUCIÓN.

Pedro J. Montero, ___________________________________________ del 2024.

Yo, ______________________________________________________________,
representante legal del estudiante
_________________________________________________ del ________ curso,
he sido informado de las disposiciones contempladas en la Ley Orgánica de
Educación Intercultural y Reglamento General Vigente sobre la retirada de los
estudiantes de la institución, por tal motivo dejo constancia que mi representado
se retira:
Solo
Expreso
Familiar Parentesco______________________________

Declaro que, como representante del estudiante, asumo toda la responsabilidad

frente a los riesgos que el estudiante pueda correr al salir solo de la institución y
desligo a la Escuela de toda responsabilidad civil por cualquier evento que se
presente fuera del establecimiento.

La presente acta se levanta y queda archivada en la institución y conforme firman:

DOCENTE TUTOR REPRESENTATE

 ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA
“ERNESTO JOUVÍN CISNEROS”
Pedro J. Montero – San Jacinto de Yaguachi
Amie: 09h05034
Correo electrónico: silviaa.meza educacion.gob.e
DATOS DEL ESTUDIANTE:

NOMBRES: ___________________________________________________________________

APELLIDOS: ___________________________________________________________________

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: ________ AÑOS

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________

AÑO: _________ E.G.B PARALELO: “A”

DATOS DEL REPRESENTANTE:

NOMBRES: ___________________________________________________________________________

APELLIDOS: __________________________________________________________________________

NÚMERO DE CÉDULA: EDAD: ________ AÑOS

DIRECCIÓN: ________________________________________________________________

NÚMERO DE TELÉFONO: ________________________________

REGISTRO DE REPRESENTANTES LEGALES Y/O ACOMPAÑANTES DE LA ENTRADA Y SALIDA DE LOS

ESTUDIANTES DE LA INSTITUCIÓN.

DATOS PERSONALES DE LOS RESPONSABLES DEL TRASLADO DE LOS ESTUDIANTES A LA INSTITUCIÓN

EDUCATIVA.

DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE DEL TRASLADO DE LOS ESTUDIANTES A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NOMBRES: ________________________________________________________________________

APELLIDOS: _______________________________________________________________________

NÚMERO DE CÉDULA:

DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________

NÚMRO DE TELÉFONO: __________________________________

AUTORIZACIÓN ESCRITA DE QUE EL ESTUDIANTE SE TRASLADARÁ SOLO A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Y A SU DOMICILIO

(ADJUNTAR)

SE TRASLADA SOLO EL ESTUDIANTE: SI

NO
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“ERNESTO JOUVÍN CISNEROS”
Pedro J. Montero – San Jacinto de Yaguachi
Amie: 09h05034
Correo electrónico: silviaa.meza educacion.gob.e

MODALIDAD DE TRANSPORTE A TRAVÉS DEL CUAL EL ESTUDIANTE SE TRASLADARÁ A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA.

A PIE

MOTO

TRICIMOTO

EXPRESO

OTRO ESPECIFIQUE: _____________________________________________

NÚMERO DE CONTACTO EN CASO DE RETRASO O INASISTENCIA INJUSTIFICADA DEL MISMO Y DE LA PERSONA

REPONSABLE DEL TRASLADO.

POR RETRASO O INASISTENCIA

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________________________

NÚMERO DE CONTACTO: ___________________________________

PERSONA RESPONSABLE DEL TRASLADO

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________________________________________

NÚMERO DE CONTACTO: ___________________________________

Adjuntar copia de cedula de la persona que retira al estudiante