AUTOANAMNESIS PARA EL VARÓN

Nombre: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Estado civil: Grupo Color de ojos:

__/__/__
sanguíneo:
Teléfono: Profesión: Altura: Color de cabello:

Email: Peso: Color de piel:

Derivador (médico o persona si existe):

HABITOS
Si hace ejercicio, especifique el tipo y el tiempo que dedica a la semana:
¿Está o ha estado en contacto con algún producto tóxico o químico?:
¿Tiene/está sometido a estrés?:
¿Cuántas horas trabaja al día?:
¿Cuántas horas duerme al día?:
¿Se siente agotado?:
¿Toma alcohol? (Indique el número de bebidas por día):
¿Ha fumado o lo hace ahora? (Indique el número de cigarros al día):
¿Ha tomado o toma drogas? (Indique cuáles):
¿Toma café o té? (Indique el número de tazas al día):
¿Toma o ha tomado algún medicamento de forma habitual? (Indique medicamentos y dosis):

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (¿padece o ha padecido alguna enfermedad?): Edad de aparición
Madre (¿padece o ha padecido alguna enfermedad?): Edad de aparición
Hermanos (¿padecen o han padecido alguna enfermedad?): Edad de aparición
Familiar cercano (¿padece o ha padecido alguna enfermedad?: Edad de aparición
Número de hermanos (incluyéndose usted): ¿Usted qué número hace de ellos?:
¿Cuántos de ellos tienen hijos?: ¿Sabe si alguno de ellos ha tenido problemas para tenerlos?:
¿En la familia hay alguien con malformaciones? (Especifique quién y de qué tipo):
¿En la familia hay alguien con discapacidad o diversidad funcional? (Especifique quién):
¿Hay cáncer en la familia? (Especifique tipo de cáncer, quién y a qué edad le apareció):

ANTECEDENTES PERSONALES
¿Ha tenido alguna enfermedad importante anteriormente? (Indique cuál): Edad de aparición
¿Padece alguna enfermedad en la actualidad? (Indique cuál): Edad de aparición
¿Ha pasado las paperas?:
¿Está operado de algo? (Especifique de qué y en qué año):
¿Padece algún tipo de alergia a algún medicamento, alimento, etc.?:

ANTECEDENTES UROLÓGICOS
¿Ha tenido alguna enfermedad importante en los genitales?:
¿Ha tenido alguna operación en los genitales?:
¿Ha recibido algún golpe en los genitales que haya ocasionado un hematoma?:
¿Está vacunado del HPV (virus del papiloma humano) ?:
¿Ha tenido hijos o abortos con esta o con otra pareja? (Especifique las fechas y los resultados de los embarazos):

Si ha realizado tratamientos de reproducción especificar cuáles y en qué fechas:

INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL. Responsable del tratamiento: CLÍNICAS GINEMED, S.L. DPD:
lopd@ginemed.es Finalidad: Gestión derivada de la prestación de los servicios sanitarios relacionados con la intervención. Más
información en: https://www.ginemed.es/politica-privacidad. Derechos: Podrá ejercitar los derechos de Acceso, Rectificación,
Limitación, Portabilidad, Supresión o, en su caso, Oposición. Para ejercitar los derechos deberá presentar un escrito en la dirección arriba
señalada. Deberá especificar cuál de estos derechos solicita sea satisfecho y, a su vez, deberá acompañarse de la fotocopia del DNI o
documento identificativo equivalente. En caso de que actuara mediante representante, legal o voluntario, deberá aportar también
documento que acredite la representación y documento identificativo del mismo. Asimismo, en caso de considerar vulnerado su
derecho a la protección de datos personales, podrá interponer una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos
(www.aepd.es)

Fecha y firma:

R-04-11.05