Universidad de Occidente

Facultad Ciencias de la Salud

Técnico en Enfermería Profesional

Hoja de trabajo

Instrucciones: debe de identificar los aspectos de la nota de enfermería según documentos de

presentación proporcionado “nota de enfermería “, debe de ordenar los datos según sus
características, en secuencia lógica, puede quitar artículos si están de más por ejemplo el, la,
puede utilizar palabras de enlace de párrafo o texto, puede quitar preposiciones y colocar otras si
lo amerita, para la redacción lógica.

NOTA DE PACIENTE ENCAMADO

Luis Pedro Méndez de 50 años de edad, servicio medicina de Hombres, se recibe turno de
7am y se entrega turno 13:30pm

Paciente se le lleva al baño, se le controlo signos vitales los cuales presentaron presión
arterial 120/60, temperatura 37 grados centígrados, pulso 78 por minutos, respiración 23 por
minuto, se le asistió en su alimentación, se recibe consciente, orientado en tiempo y espacio, en
unidad, se observa tranquilo, con edema en miembros inferiores, con cuidado de sello de heparina
PRN, con Dx. De infección del trasto Urinario, paciente con dieta blanda, se brinda cuidados de
enfermería llevándolo a cepillarse,10am es evaluado por Dr. Juan Pérez médico internista, quien
le explica la evolución de enfermedad, evaluando resultados de laboratorio, hematología, química
sanguínea, orina y heces , por lo que le indica iniciar por antibióticos, y le indica administrar
ceftriaxona IV 1000mg stat, paciente que en el momento de la visita médica refiere dolor, por lo
que le indican diclofenaco Iv STAT y cada 8 horas PRN, enfermera Luisa López le cumple
medicamentos, y control de orina en am, se le realiza arreglo de unidad y desinfección
concurrente, se le brinda plan incidental de una buena alimentación, , a las 13 pm se le controla
signos vitales presentando P/A 110/78, R/26x , P/100x, T 40 grados centígrados, se le avisa a
enfermera jefe de servicio que paciente presenta hipertermia, quien indica cumplir antipirético
PRN, le tramitan indicaciones médicas , paciente ingiere sus alimentos , y refiere malestar
general y escalofríos se proporciona plan educacional, a las 13 horas se le controla temperatura y
presenta 37.7 grados centígrados, quedando sentado al costado de unidad, al cuidado de
enfermería. E/EP José Luis López Maldonado.
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Facultad Ciencias de la Salud
Técnico en Enfermería Profesional

FORMATO DE NOTA DE ENFERMERIA PARA PRESENTAR SU EJERCICIO

Nombre: __________________________________Edad ____________Historia Clínica_________

Fecha: _________________________ Servicio__________________________________________

Fecha y hora Dieta Descripción