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(EPV-R)
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Dependencia: ___________________________________________ Fecha y Hora:_________________________
Entrevistadora: _____________________________________________ Profesión:____________________________
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Persona Entrevistada: _____________________________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ________________________________________________ Escolaridad: ___________________________
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Lugar residencia de la Víctima: _____________________________________________________________ Tiempo: _______
Lugar de Origen de la Víctima: _____________________________ Vínculo con el Agresor: .... ________________
Tiene fuentes de apoyo en la entidad de residencia…………SI ( ) NO ( )
Ocupación del Agresor: ____________________________________ Escolaridad Agresor: __________________
Lugar residencia del Agresor: ______________________________________________________________ Tiempo: _______
Lugar de Origen del Agresor: ________________________________________________________ Edad: ________
Abandono o suspensión de tratamiento Psiquiátrico y/o de adicciones …………SI ( ) NO ( )
↘…Especifique ______________________________________________________________________________________