PERMISOS DE TRABAJO

A. SUPERVISOR RESPONSABLE DE ZONA / ÁREA

NOTA: En el caso que la actividad no se encuentre indicada en el procedimiento, realice el siguiente cuestionario; si alguna de las preguntas
tiene respuesta SI aplique PERMISO DE TRABAJO, si todas las respuesta son NEGATIVAS sólo aplique ART y Charla Operacional
(refierase al punto B del documento)
SI NO
1. ¿El trabajo afecta el normal desarrollo de sus operaciones?
2. ¿La actividad agrega nuevos procedimientosde trabajo o significa revisión
de los procedimientos existentes?
3. ¿El trabajo produce conflicto con una regulación o estándar vigente?
B. CONTROL DE ACCESO
SI NO
1. ¿Presentó ART?
2. ¿Presentó Charla Operacional por parte Supervisor Ejecutor?
3. ¿Tiene permiso de acceso?
C. EJECUTOR
1. TIPO DE TRABAJO
En Caliente En Altura Excavación Sustancias Peligrosas Espacios Confinados Equipos Levante
Intervención de Intervención de Intervención de Intervención Revestimiento Otros : (especificar)
Circ. Eléctricos. Cañerias y Válvulas. Sist. Prot. Incendio. Molinos y Chancadores.

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO :

3. UBICACIÓN PRECISA :
4. EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS
a) Equipo drenado y sin presión.
b) Calicatas, alcantarillas y hoyos han
sido tapados y sellados
c) Coordinar cuando exista interferencias
con otros equipos y operaciones
d) Hojas de control sust. Peligrosas
e) Planos aprobados Gerencia Técnica
f) Iluminación adecuada
g) Interface con otras especialidades.
SI NO N/A SI NO N/A
h) ¿Requiere licencia para operar /conducir ?
I) Lista verificación herramientas y/o equipos.
j) Procedimiento de trabajo.
k) ART (Analisis de Riesgos del Trabajo)
l) Charlas al personal antes de iniciar trabajo.
m) Hay sist. de prot. incendio involucrados.
n) Evaluación de condiciones ambientales
(Oxígeno, Ac. sulfhídrico, Monóxido de carbono, etc.)
ñ) Otros (especificar)

5. PROCEDIMIENTOS DE BLOQUEO (LOCK OUT) Energía a controlar :

Eléctrica Mecánica Hidraúlica
Neumática Radiáctiva Otros
(Especificar)
6. EQUIPOS A UTILIZAR
Soldadura/Corte. Retroexcavadora/Cargador Andamios
Compresor / Bombas. Grúa o camión-grúa Otros
(Especificar)
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Protectores auditivos Arnes de seguridad Botas de goma
Protector respiratorio Guantes dieléctricos Chaleco reflectante
Protector facial Guantes de goma Equipo autocontenido
Protector visual Ropa de PVC Otros
(Especificar)
8. RESGUARDO ÁREAS DE TRABAJO
Conos Pretil Señalización
Cintas de peligro Barreras Loro o Señalero
Extintores/mangueras Equipo radiocomunicación Otros
(Especificar)
9. ESPECIALISTAS INVOLUCRADOS
Eléctricos Mecánicos Instrumentista Operaciones Informática C. de Pérdidas
Campamento Otros (especificar)
10. VIGENCIA DEL PERMISO
Temporal Prolongado
Desde: Hora: Hasta : Hora:
Día Mes Año Día Mes Año

Autorizan permiso prolongado (Nombre/firma)

D. FIRMAS
Responsable área/zona
Originador Ejecutor* Especialista 1 Especialista 2 Especialista 3 Especialista 4
Autorizador*

Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma

Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa
: Firmas obligatorias en permiso de acceso
*
E. CIERRE AUTORIZACIÓN

Fecha: Hora:
Día Mes Año Firm. Originador Firm. Ejecutor Firm. Resp. Zona / Área
F. *FIRMAS TRABAJADORES INSTRUIDOS EN EL TRABAJO A EJECUTAR
Formulario adjunto 1 de 2
 FIRMA DE TRABAJADORES QUE EJECUTAN EL TRABAJO

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos. Esta certificación es específica sólo en la copia del
Permiso de Trabajo utilizada en terreno.

NOMBRE RUT FIRMA

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