ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

SUPERVISOR: FECHA: UBICACIÓN:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:
EQUIPO DE TRABAJO (PERSONAL INVOLUCRADO):
HERRAMIENTAS O MAQUINARIA:
PELIGROS RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS DE SEGURIDAD
El area se debera mantener despejada de
Lesiones de tipo contusas por caída de mismo nivel. objetos durante la revisión.
El personal expuesto debera utilizar
Lesiones oculares por exposición a particulas en el aire. protección ocular ( Lentes de seguridad).
REVISION DE AREA DE TRABAJO
El personal expuesto debera utilizar casco de
Lesiones de tipo contusas en craneo por contacto con estructuras seguridad durante el desarrollo de la
fijas u objetos cayentes. actividad.
LISTA DE VERIFICACION EN SITIO
EPP RIESGOS ACTIVIDADES ESPECIFICAS
1. Lentes 1. Particulas en el Aire 1. Lockout-Tagout
2. Guantes 2. Sustancias Quimicas 2. Trabajo en Espacios Confinados
3. Casco 3. exposición al Calor 3. Excavaciones
4. Calzado de Seguridad 4. Choque Electrico 4. Uso de Canastilla con Grua
5. Chaleco con Reflejantes 5. Caída 5. Izajes
6. Arnes con Cabo de Vida 6. Otros 6. Trabajos en Áreas Energizadas
7. Otros 7. Otros
CAPACITACION REQUISITOS GENERALES ORDEN Y LIMPIEZA
1. Trabajos en Alturas 1. Señalización 1. Limpieza de Área de Trabajo/accesos
2. Primeros Auxilios 2. Barricadas 2. Orden de Materiales/ Equipos/ Herramienta
3. Rescate en Alturas 3. Reubicación de Materiales Inflamables 3. Separación de Residuos
4. Sistema de Evacuación 4. Uso de Ventilación y extracción
5. Prevención de Incendios 5. Otros
6. Otros
PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
 Rutas de evacuación, puntos de reunión y señal de
Servicio Medico Contacto de Emergencia alarma.
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
AREA SOLICITANTE: EMPRESA SOLICITANTE:
PDT No: FECHA: HORA:
A.- PERMISO DE TRABAJO EMITIDO PARA LA REALIZACIÓN DE TRABAJOS
MECANICO OBRA CIVIL OBRA ELECTRICA
Área donde se realizan las actividades: Sistema o equipos donde se realizara la actividad:
DESCRIPCION DE TRABAJO A REALIZAR: __ Se Requiere Armado de Andamios
Uso de Esmeril __ Se Requiere el Uso de Maquinaria o Vehículos
Aplicación de Oxicorte __ Se Requiere el Uso de Herramientas de Poder
Montaje de equipos o estructuras Vehiculos de Volteo
Demolición de estructuras Plataformas de Elevación (Manlift)
Tendido de Cable Gruas
Movimiento de Equipos o Materiales Montacargas
Izajes Retro Excavadoras
Habilitado de Materiales Compactadoras
Soldadura con Arco Electrico Cargadores Frontales
Otros Especifique: Equipo de Soldar u Oxicorte
Otros Especifique:
B.- AISLAMIENTO ____MECANICO ____ELECTRICO
Sistemas y Valvulas Tarjeteados
Sistemas y Valvulas Tarjeteados y Bloqueados
Dispositivos de Bloqueo Insertados
Lineas Removidas o Desconectadas
Interruptores Bloqueados
Otro Aislamiento Electrico, Mecanico o Fisico
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD A ADOPTAR PARA LA REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
Nombre y Firma Seguridad, Higiene y Medio Ambiente Hora de
Inicio: ________________________ Hora de Monitoreo: ________________________ Hora de Termino: ________________________
Nombre y firma del responsable del area quien autoriza la realización de actividades Nombre y firma del supervisor, el cual se compromete a respetar y hacer respetar
dentro de su area. todas las NOM de Seguridad y aspectos ambientales especificadas en el presente
permiso.
Nombre y firma del responsable del area quien autoriza la realización de actividades Nombre y firma del supervisor, el cual se compromete a respetar y hacer respetar
dentro de su area. todas las NOM de Seguridad y aspectos ambientales especificadas en el presente
permiso.
Trabajo aceptado; las condiciones de seguridad son adecuadas, aspectos ambientales Los trabajos han sido completados se entrega el area limpia ordenada en
controlados y sistemas disponibles para la operación. (Nombre,firma y fecha del condiciones de seguridad adecuadas y los aspectos ambientales controlados.
responsable del area) (Nombre, firma y fecha del supervisor)