PERMISOS DE TRABAJO

A. TIPO DE PERMISO DE TRABAJO

Para el turno Normal Prolongado Jornada Día Noche
B. CONTROL DE ACCESO AL AREA
SI NO
1. ¿Presenta Charla 5 minutos por parte del ejecutor del trabajo?
2. ¿Reconoce el área donde realizará el trabajo?
3. ¿El lugar de trabajo se encuentra limpio y ordenado?
EJECUTOR
4. TIPO DE TRABAJO
Otros : (especificar)
En caliente Excavaciones/Zanjas Sustancias Peligrosas Espacios Confinados
Intervención de Circ. Intervención de Cañerias o Intervención de Sist.
Electricos Estructura Metalica
Válvulas Prot. Incendio.
5. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

6. EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS SI NO N/A SI NO N /A

a) Equipo drenado y sin presión. f) ¿Requiere licencia para operar /conducir?

b) Calicatas, alcantarillas y hoyos han g) Procedimiento de trabajo.
sido tapados y sellados h) Hay sist. de prot. Incendio involucrado.
c) Coordinar cuando exista interferencias i) Medición de gases
con otros equipos y operaciones (Oxígeno, Ac. sulfhídrico, Monóxido de carbono, etc.)
d) Hojas de control sust. Peligrosas Hidráulica
j) Otros (especificar)
e) Interface con otras Otros
especialidades. (Especificar)

7. UBICACIÓN DEL AREA DE

TRABAJO:

8. EQUIPOS A UTILIZAR
Soldadora/Esmeril Angular Retroexcavadora/ Excavadora /Minicargador
Compresor / Bombas. Grúa/ o Camión-grúa Otros
(Especificar)

9. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Protectores auditivos Arnés de seguridad/Cabos de vida
Lentes de Seguridad Guantes Cabretilla
Casco Otros
Guantes Multiflex (Especificar)
Conos Guantes Sodador
Señaletica de acuerdo al Equipo radiocomunicación
trabajo
Chaleco reflectante
Cuerda Roja o Amarilla
Geologo
Extintores/mangueras

10. ESPECIALISTAS INVOLUCRADOS

Eléctricos Mecánicos Instrumentista Operadores Maquinarias Maestros 1°Estructuras, carpinteros, etc.
Camareros Soldadores Otros (especificar)
11. VIGENCIA Y CIERRE DEL PERMISO
Desde: Hora: Hasta: Hora:
Día Mes Año Día Mes Año
Autorización permiso prolongado por una semana

C. FIRMAS
Prevencionista Topógrafo Administrador de Contrato ITO

Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma

Firmas obligatorias en permiso de acceso