PERMISOS DE TRABAJO CRITICO DCC-SSO-FOR-090

TRAZABILIDAD
A. SUPERVISOR RESPONSABLE DE ZONA / ÁREA
El encargado de las labores será responsable del área en donde se realizan los trabajos.
Este encargado debe garantizar que antes de iniciar los trabajos, se cumplan con cada uno de los puntos descritos en el documento XX-SGI-
XX Trabajos en Caliente.
B. EJECUTOR
1. TIPO DE TRABAJO
En Caliente En Altura Excavaciones Sustancias Peligrosas Espacios Confinados Equipos Levante
Intervención de Intervención de Intervención de Intervención Otros : (especificar)
Circ. Eléctricos. Cañerias y Válvulas. Sist. Prot. Incendio. Dinamometro
2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO :

3. UBICACIÓN PRECISA :
4. EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS SI NO N/A SI NO N/A

a) Equipo drenado y sin presión. h) ¿Requiere licencia para operar /conducir ?

b) Calicatas, alcantarillas y hoyos han I) Lista verificación herramientas y/o equipos.
sido tapados y sellados j) Procedimiento de trabajo.
c) Coordinar cuando exista interferencias k) AST (Analisis de Segurudad del Trabajo)
con otros equipos y operaciones l) Charlas al personal antes de iniciar trabajo.
d) Hojas de control sust. Peligrosas m) Hay sist. de prot. incendio involucrados.
e) Planos aprobados Gerencia Técnica n) Evaluación de condiciones ambientales
f) Iluminación adecuada (Oxígeno, Ac. sulfhídrico, Monóxido de carbono, etc.)
g) Interface con otras especialidades. ñ) Otros (especificar)

5. PROCEDIMIENTOS DE BLOQUEO (LOCK OUT) Energía a controlar :

Eléctrica Mecánica Hidraúlica
Neumática Radiáctiva Otros
(Especificar)
6. EQUIPOS A UTILIZAR
Soldadura/Corte.Usar Retroexcavadora/Cargador Andamios
Compresor / Bombas. Grúa o camión-grúa Otros
(Especificar)
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Protectores auditivos Arnes de seguridad Botas de goma
Protector respiratorio Guantes dieléctricos Chaleco reflectante
Protector facial Guantes de goma Equipo autocontenido
Protector visual Ropa de PVC Otros
(Especificar)
8. RESGUARDO ÁREAS DE TRABAJO
Conos Pretil Señalización
Cintas de peligro Barreras Loro o Señalero
Extintores/mangueras Equipo radiocomunicación Otros
(Especificar)
9. ESPECIALISTAS INVOLUCRADOS
Eléctricos Mecánicos Instrumentista Operaciones Informática C. de Pérdidas
Campamento Otros (especificar)
10. VIGENCIA DEL PERMISO
Temporal Prolongado
Desde: Hora: Hasta : Hora:
Día Mes Año Día Mes Año

Autorizan permiso prolongado (Nombre/firma)

11. RESPONSABLES
Originador Ejecutor Especialista 1 Especialista 2 Especialista 3 Especialista 4 Responsable área/zona

Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma Nombre/Firma

Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa

12. CIERRE DEL PERMISO

Fecha: Hora:
Día Mes Año Firm. Originador Firm. Ejecutor Firm. Resp. Zona / Área
13 Firma de otros trabajadores que ejecutan el trabajo : Adjunto a este formulario 1 de 2
 TRAZABILIDAD
FIRMA DE OTROS TRABAJADORES QUE EJECUTAN EL TRABAJO
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los riesgos y la forma de
controlarlos. Es obligatorio que todo el personal involucrado se encuentre debidamente registrado especificando
claramente Nombre, Rut y firma.

NOMBRE RUT FIRMA

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