CODIGO:

VERSION: 001
VERSION LIBRE DE TRABAJADOR POR ACCIDENTE
FECHA: 26-07-22
DE TRABAJO
PAGINA: 1 a 1

INFORMACION DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Testigo Trabajador afectado fecha de la version: Hora:

Fecha del evento: Hora:
lugar: Ocasiono mujerte al trabajador: SI NO
Areá: Ciudad:
Nombres y apellidos:
N° iIdentificacion: Cargo:
INFIRMACIÓN DEL TESTIGO
Nombres y apellidos:
N° iIdentificacion: Cargo:
DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO OCURRIDO

Con mi firma dou fe de que la versión anteriormente escrita sobre el accidente ocurrido es real y sirve como
material de apoyoen la investigación

Firma:

C.C. HUELLA