TIPO DE EVENTO QUE SE REPORTA INCIDENTE: ACCIDENTE: AMBIENTAL: AREA DONDE N° DE NOMBRE QUIEN REPORTA OCURRIO EL IDENTIFICACION EVENTO INFORMACION DEL EVENTO QUE SE REPORTA FECHA: HORA:
TRABAJADOR (ES) INVOLUCRADO No (S). DE
(S) IDENTIFICACION
DESCRIPCION DEL EVENTO
POTENCIAL DE GRAVEDAD ALTO MEDIO BAJO
SE COMUNICA EL EVENTO A: No C.C.
ACCIONES CORRECTIVAS
RESPONSABLE DE LA EJECUCION No.
DE ACCIONES IDENTIFICACION FECHA DE EJECUCION: HORA: