FECHA: 30/10/2018

FORMATO VERSION LIBRE VERSION 0

FECHA DEL REPORTE: FECHA DEL EVENTO:

DIA MES AÑO DIA MES AÑO
TIPO DE EVENTO: ACCIDENTE: INCIDENTE: ENFERMEDAD COMÚN:
QUIEN DA LA VERSION: ACCIDENTADO TESTIGO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CEDULA:

CARGO QUE DESEMPEÑA: CIUDAD:

JEFE INMEDIATO: EMPRESA:

EXPERIENCIA EN LA EMPRESA: EXPERIENCIA EN LA OCUPACIÓN:

ACCIDENTE DE TRANSITO: SI NO LICENCIA DE CONDUCCIÓN:

YO, EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO AQUÍ SE AJUSTA A LA VERDAD Y NO ES PRODUCTO DE PRESIÓN ALGUNA.

Persona que da la versión Persona que recibe la versión

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Cedula: Cedula:

Firma: Firma: