Código: F-11-01-22

ENTREVISTA DE INCIDENTE O ACCIDENTE Versión: 01

Fecha: 01-05-21
DE TRABAJO Página: 1 - 2

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Las siguientes preguntas intentan identificar las causas del accidente no provocado, sírvase responder con
honestidad y completamente. Por favor utilizar el reverso de la hoja en caso el espacio disponible no sea suficiente.
SEA CLARO Y PRECISO EN SUS DESCRIPCIONES.

1. Describa completamente el trabajo que se venía realizando antes del incidente o accidente de trabajo.

2. Describa completamente cómo era ejecutado el trabajo por parte del accidentado o implicado en el
incidente.

3. Describa completamente la secuencia del incidente o accidente de trabajo desde el inicio hasta el final.

4. En caso de ser el implicado en el incidente o accidente de trabajo Indique con qué frecuencia realizaba el
trabajo y qué cree que hubiera evitado el evento indeseado.
 Código: F-11-01-22
ENTREVISTA DE INCIDENTE O ACCIDENTE Versión: 01
Fecha: 01-05-21
DE TRABAJO Página: 2 - 2