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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CÓDIGO:

VERSIÓN:
VERSIÓN LIBRE INCIDENTE – ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA:

INVOLUCRADO ____ TESTIGO ____ ACCIDENTE ____ INCIDENTE ____


Fecha: Centro de Trabajo:
Nombre: Turno:
Cedula: Lugar del Accidente:
Edad: Experiencia en la Empresa:
Cargo: Experiencia en la Ocupación:

YO, EL ABAJO FIRMANTE, DECLARO QUE LO EXPRESADO AQUÍ SE AJUSTA A LA VERDAD Y NO ES


PRODUCTO DE PRESIÓN ALGUNA.

Persona que da la versión Persona que recibe la versión

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

N° Documento: N° Documento:

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