FORMATO PARA RECOLECCIÓN DE

INFORMACIÓN ACERCA DE
ACCIDENTE E INCIDENTE LABORAL

nvestigador:
INFORMACIÓN ACERCA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Apellidos: Nombres:
Cédula de Ciudadanía: Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo:
Dirección de Residencia: Ciudad de residencia:
Teléfono fijo: Cel: Cargo:
Antigüedad en la empresa: Tiempo en el Cargo:
Fondo de pensiones: EPS:
Salario Base de Cotización

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del Accidente: Día de la semana:
Hora del accidente: Labor que realizaba al momento del
accidente:

S S T-V 4
Horas continuas trabajando al momento del Lugar exacto donde sucedió el
accidente: accidente:

– V2
SI EL ACCIDENTE FUE DE TRÁSITO O EN LOS HECHOS SE VIO INVOLUCRADO UN
VEHÍCULO DE LA EMPRESA CONTESTE LAS DOS PREGUNTAS SIGUIENTES.

PGOSST – PGOSST
Bus No Interno: Placa: Entre que poblaciones más cercanas

V2
Ruta: Hora de salida ruta: sucedió el accidente:
Afiliado: Tel:

VERSIÓN DE LOS HECHOS

Versión del trabajador:

VERSION DE LOS TESTIGOS (SI LOS HAY):

Nombres y Apellidos C.C Tel:

Naturaleza de la lesión:
Parte del cuerpo afectada:
Agente de la lesión:

ELABORADO POR: REVISADO POR: AUTORIZADO POR:

 FORMATO PARA RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN ACERCA DE
ACCIDENTE E INCIDENTE LABORAL

SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO

CONTROL DE CAMBIOS

S S T-V 4
PGOSST – PGOSST
V2 – V2