LICENCIATURA EN ENFERMERIA

UNTREFVIRTUAL

VALORACION ESPEJO

Técnica basada en la observación. Esta práctica se ilumina con la

PRIMERA ETAPA DEL PAE (valoración) y la teoría se refleja en la
práctica. Los “espejos” supone la construcción de una narrativa que intenta
describir y dar cuenta de los procesos de reflexión a partir de las
actividades realizadas aplicando los contenidos trabajados desde las
lecturas propuestas para culminar las evidencias de aprendizaje.

BIBLIOGRAFÍA. Adaptación de la dinámica creada por el Dr. Fernando Bianco

Colmenares en el año 1975, tiene sus raíces en la Técnica de "BodyImagery" descrita por
Hartman y Fithian y en los principios asertivos descritos por Salter.
 CRITERIO DE VALORACION DE LA CABEZA A LOS PIES
(Cefalocaudal)
ASPECTOS GENERAL – PRESENTACION

▪ OBSERVACIONES: Nombre, edad, estado civil, obra social, o recibe

ayuda social, religión, nivel de formación académico, ocupación,
vivienda, antecedentes farmacológicos, alergias, antecedentes
clinicos y quirúrgicos, estado nutricional, estado general de salud,
desarrollo.
▪ Motivo de ingreso, dias de internación, lugar donde se encuentra,
solo, acompañado.
▪ COLOR de la Tez: trigueña, morena, caucásica, Sonrosado, pálido,
rojo, ictericia, con manchas, blanquecinas, cianótico
▪ PIEL:Pigmentación,vasculacion,temperatura,textura,turgencia,lesion
es(tipo,color,tamaño,forma,distribución)hematomas,
hemorragia,cicatrices,edema.
▪ Altura y peso

CONSTANTES VITALES
▪ Temperatura
▪ Pulso: apical, radial (otros, cuando sea apropiado)
▪ Respiraciones
▪ Tensión arterial: supina, sentado, brazo derecho e izquierdo
▪ Saturación
▪ Dolor

VALORACION CEFALOCAUDAL

CABEZA Y CARA
▪ Tamaño, contorno,simetría,color,dolor,sensibilidad,lesiones ,edema
▪ Cuero cabelludo: color textura, caspa, seborrea, bultos, lesiones,
inflamación, tatuajes.
▪ Cabello: hipopoblado, normopoblado, hiperpoblado, color, aspecto de
higiene, longitud, tintura.
▪ Cara: Movimientos, expresión, pigmentación, acné, tics, temblores,
cicatrices.
▪ Frente: forma, tamaño, cicatrices, vellos, tatuajes
▪ Cejas: forma, tamaño, dispositivos

OJOS:
▪ Agudeza visual: Perdida visual, gafas, lentes, prótesis, diplopía,
fotofobia, visión del color, dolor.
▪ Parpados: color, ptosis palpebral, edema, orzuelo, exoftalmos.
▪ Pestañas: hipopobladas, normopobladas, hiperpobladas, longitud,
características.
 ▪ Movimiento extra oculares: posición y alineación de los ojos,
estrabismo, nistagmos
▪ Conjuntiva: color, exudado, alteraciones vasculares.
▪ IRIS: color, manchas.
▪ Esclerótica: color, vascularización, ictericia.
▪ Pupilas: tamaño, igualdad, reacción a la luz.
▪ Dispositivos
▪ Necesidad de sueño y descanso

NARIZ:
▪ Olfato: tamaño nasal, simetría, aleteo nasal, estornudo,
deformidades, piercing, anosmia.
▪ Mucosa: Color, edema, exudado, epistaxis, forúnculos, dolor.
▪ Sensibilidad: Dolor de los senos paranasales.
▪ Dispositivos biomédicos
▪ Accesorios

POMULOS:
▪ Tamaño, forma, color

PABELLON AURICULAR:
▪ Pabellón auricular: tamaño, perforaciones, accesorios
▪ Agudeza auditiva: Pérdida auditiva, audífono, dolor, sensibilidad a los
ruidos.
▪ Oído externo: lóbulo del pabellón auricular Tamaño, canal auditivo
inflamación, vellos, estado de higiene, dispositivos biomédicos.
▪ Oído interno: Vértigo

BOCA Y GARGANTA:

▪ Olor (halitosis): dolor, capacidad de habla, mantener plática,

perdida del gusto.
▪ Labios: color, simetría, hidratación, leporinos, edema,
entumecimiento, sialorrea.
▪ Encías: color, edema, sangrado, retracción, dolor.
▪ Dientes: completo, pieza dentaria faltante, caries, prótesis
dentaria superior o inferior, sensibilidad al calor o frio.
▪ Lengua: simetría, color, tamaño, hidratación, ulceraciones,
quemaduras, inflamación, piercing, perdida del gusto.
▪ Carrillas: color, hidratación, lesiones
▪ Garganta: reflejo nauseoso, dolor, tos, esputo, hemoptisis.

▪ Voz: ronquera, disfonía, cambios de tono de voz.

▪ Alimentación: número de comidas, apetito,

 ▪ Hidratación: cantidad de líquidos que ingiere, tipo de líquidos,

▪ Comunicación: verbal, gestual

CUELLO:
▪ Simetría: movimiento, amplitud de movimiento, Masas, cicatrices,
dolor, rigidez.
▪ Tráquea: desviación, cicatrices, ostomias
▪ Tiroides: Tamaño, forma, simetría, sensibilidad, engrosamiento,
nódulo, cicatrices.
▪ Vasos (carótida yugular): Calidad fuerza y simetría de pulsaciones,
soplos, ingurgitación yugular, ausencia de pulsos (carótida)
▪ Ganglios linfáticos: Tamaño, forma, movilidad, sensibilidad,
engrosamiento.

HOMBROS:
▪ Tamaño, alineación, dispositivos, tatuajes

EXTREMIDADES SUPERIORES:
▪ Tamaño, forma, simetría, amplitud de movimiento, temperatura,
color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupción,
ulceración, entumecimiento, parestesia, inflamación, prótesis,
fractura, tatuajes, fistulas arteriovenosas.
▪ Articulaciones: flexión, extensión, simetría, movilidad activa y pasiva,
deformidades, rigidez, fijación, masas, edema, disminución de
líquido, crepitaciones, dolor, sensibilidad, parestesia.
▪ Músculos: simetría, tamaño, forma, tono, debilidad, calambres,
espasmo, rigidez, temblor, hormigueo.
▪ Vasos: simetría fuerza de los pulsos, llenado venoso, vasos
sobresalientes, flebitis.
▪ Brazo: forma, tamaño, movimiento, tatuajes, heridas, vello
▪ Antebrazo: forma, tamaño, movimiento, tatuajes, heridas, vello
▪ Manos: arco de movimiento, uñas limpias y cortas, presencias
hongos, callos, cirugías, prótesis.
▪ Dedos: falanges completos, incompletos, móviles, dedos palillos de
tambor
▪ Uñas: color, esmalte, quebradizas, amarillentas, gruesas
▪ Necesidad de vestirse y desvestirse

TORAX FRONTAL:
▪ Tamaño, forma, simetría, deformidades, dolor, sensibilidad.
▪ Piel: color, erupciones, cicatrices, distribución del vello, turgencia,
temperatura, edema, crepitantes, drenajes, heridas.
▪ Mamas contornos: Simetría, color, tamaño, forma, inflamación,
cicatrices, masas (localización, tamaño, forma, movilidad,
sensibilidad) dolor, pequeñas depresiones, edema-linfedema.
 ▪ Pezones: color, exudado, ulceraciones, sangrado, dolor.
▪ Axilas: Nódulos, engrosamiento, sensibilidad, erupción, inflamación.
▪ Accesorios, dispositivos biomédicos

PULMONES:
▪ Patrón respiratorios: frecuencia, regularidad, profundidad, fácil,
normal o adventicio, frémito, utilización de músculos accesorios.
▪ Sonidos: normal, adventicio, intensidad, tono, calidad, duración,
igualdad, resonancia vocal.
▪ Necesidad de respiración

CORAZON:
▪ Patrón cardiaco: frecuencia, ritmo, intensidad, regularidad, falta de
los latidos o latidos extras, punto de máximo impulso.
▪ Borde cardiaco derecho e izquierdo, implantación del marcapaso.
▪ Necesidad de circulación sanguínea

TORAX POSTERIOR: cicatrices, edema, anomalías espinales, cifosis,

escoliosis, sensibilidad dolor, tatuajes.
ABDOMEN:
▪ Tamaño, color, contorno, simetría, tejido adiposo, tono muscular,
turgencia, distribución del vello, cicatrices, ombligo, estrías, erupción
distención, pulsaciones abdominales, heridas, ostomías, drenajes.
▪ Sonidos: ruidos hidroaéreos positivos o negativos.
▪ Borde hepático: aire gástrico, menor resonancia a la percusión
esplénica, paso del aire, espasmo muscular, rigidez, masas,
sensibilidad, dolor, distensión abdominal, reflujo gástrico.
▪ Cuadrantes del abdomen: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio,
hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, flanco
izquierdo, fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda.
▪ Dispositivos biomedicos

RIÑON
▪ Diuresis: (cantidad, dolor, olor, color, sedimentos) frecuencias,
urgencias, dolor, incontinencia, hematuria, nicturia, oliguria.
▪ Drenajes, ostomías.

ZONA LUMBAR: tamaño, color, cicatrices, distribución de vellos, drenajes,

dolor, sensibilidad.
GENITALES:
▪ Mujer: labios mayores y menor, orificio uretral y vaginal, exudado,
edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad, dolor, cirugías.
▪ Varón: pene, exudado, ulceraciones, dolor, escroto: color, tamaño,
nódulos, edema, ulceraciones, sensibilidad, testículos: tamaño,
forma, inflamación, masas, cirugías, drenajes (dispositivos)
▪ Eliminación urinaria: color, volumen, olor, frecuencia, hematuria.
RECTO:
▪ Pigmentación: hemorroides, excoriación, erupción, absceso, quistes,
pilonidal, masas, lesiones, sensibilidad, dolor.
▪ Eliminación intestinal: color, cantidad, olor, frecuencia, hemorragia,

EXTREMIDADES INFERIORES:
▪ Tamaño, forma, simetría, amplitud de movimiento, temperatura,
color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupción,
ulceración, entumecimiento, paresia, inflamación, prótesis, fractura,
tatuajes, fistulas arteriovenosas.
▪ Articulaciones: simetría, movilidad activa y pasiva, deformidades,
rigidez, fijación, masas, edema, disminución de líquido, crepitaciones,
dolor, sensibilidad, adormecimiento.
▪ Músculos: simetría, tamaño, forma, tono, debilidad, calambres,
espasmo, rigidez, temblor, hormigueo.
▪ Vasos: simetría fuerza de los pulsos, llenado venoso, varices, flebitis.
▪ Muslo: simetría, contorno, masa muscular, vellos, cicatrices, vasos,
injertos
▪ Rodilla: forma, tamaño, inflamación, dolor, movimiento, flexión
extensión, drenajes, heridas
▪ Pantorrilla: forma, tamaño, inflamación, dolor, movimiento,
extensión, drenajes, heridas, amputación, vellos
▪ Tobillos: forma, tamaño, inflamación, dolor, movimiento, flexión
extensión, drenajes, heridas
▪ Pies: arco de movimiento, uñas limpias y cortas, presencias micosis,
callos, color de la piel, temperatura de los pies, pulso pedio, necrosis,
ulceras, cirugías, prótesis.
▪ Dígitos: tamaño, falanges, vello, lesiones, inflamación, amputación,
necrosis, callos, grietas, piel seca, temperatura, dedos palillos de
tambor.
▪ Uñas: forma tamaño, micosis, olor, engrosamiento, perdida de
pigmentación, higiene, esmalte.
▪ Necesidad de movimiento
Bibliografía:
Iyer P. (1997). Diagnósticos de enfermeria. McGraw-Hill Interamericana.
EDITORES S.A. de C. V. 3ra edición. Apéndices p. 353. México 1997

Revisión: Lic. Arrueta Carina – Lic. Arrueta Aida