PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA
I.- DATOS GENERALES
a). - Nombre y apellido: Ruth Echalar Mendez.
b). - Edad: 35 años.
c). - Sexo: femenino.
d). - Estado civil: casada.
e). - Sala: A
f). - Cama: 7
g). - Procedencia: santa cruz
i). - Ocupación: cajera
j). - Religión: católica
k). - Fecha de Admisión: 20/04/23
l). - Fecha de Valoración: 29/04/23.
ll). - Diagnóstico médico de ingreso: Segundigesta (33,5 sem. de ges. por FUM),
Cesárea anterior, portadora de catéter doble J, hipertensión en tratamiento..
m). - Diagnóstico médico actual: Cesárea + OTB, hipertensión en tratamiento.

II. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

PERFIL DEL PACIENTE.

Informe breve sobre el estado general del paciente en el momento de la
valoración.

Paciente puérpera post quirúrgica por cesárea, se encuentra en su unidad en

alojamiento conjunto con su recién nacido, consiente comunicativa y orientada en
tiempo y espacio, piel y mucosas hidratadas, tapón heparinizado en miembro
superior izquierdo por el cual recibe su tratamiento, herida en zona del hipogastrio
de forma horizontal con apósitos secos y limpios, loquios serohematicos en
moderada cantidad, con buena involución uterina.

MOTIVO DE CONSULTA.

Paciente refiere que acude a consultorio para internación por programación del
servicio de urología para retiro de catéter doble J.
En la intervención se procede a interrumpir el embarazo, ya que presento disnea,
taquipnea, y una saturación del 96%.

HISTORIA CLINICA ANTERIOR.

Paciente refiere haber tenido anteriormente una cesárea y retiro de catéter doble
J.

ANTECENDENTES FAMILIARES.

Información sobre los miembros de familia y sus hábitos de salud y

enfermedades.

No refiere.

EXAMEN FISICO

ASPECTO GENERAL
Observaciones: edad, raza, estado de
nutrición, estado general de salud,
desarrollo.
Color: pálido, rojo, ictérico, moteado,
cianótico.
Piel: pigmentación, temperatura,
humedad, turgencia, lesiones, cicatrices,
edema.
Paciente de 35 años, se observa
consciente y comunicativo, se
encuentra en posición decúbito dorsal.
Con piel y mucosas semi hidratadas y
pálidas, se observa tapón heparinizado
en miembro superior izquierdo.
Piel de color blanca con presencia de
pecas en el cuerpo.
Con presencia de herida quirúrgica con
apósitos secos y limpios.

CONSTANTES VITALES
Temperatura 37,9 ºC
Pulso 118 P. x min.
Respiración 16 R. x min.
Presión arterial 153/89 mm/hg
CABEZA Y CARA
Tamaño, simetría, color, dolor, Presenta simetría del cráneo.
sensibilidad, lesiones, edema. Cuero cabelludo grasoso y con
Cuero cabelludo: color, textura, lesiones, presencia de caspa.
inflamación.
Cara: movimientos, expresión,
pigmentación, acné, tics, temblores,
cicatrices.
OJOS
Agudeza: perdida visual, lentes, Paciente refiere no tener problemas
correctores, lentes de contacto, prótesis, con la visión.
diplopía, fotofobia, dolor. Iris de color negros.
Parpados: color, ptosis, edema. Escleróticas de color blancas.
Conjuntiva: color, secreción.
Pupilas isocoricas normo reactivas.
Iris: color.
Esclerótica: color, vascularización,
ictericia.
Pupilas: tamaño, forma, igualdad,
reacción a la luz.

OIDOS
Agudeza: perdida de la audición,
audífonos, dolor, zumbidos.
Oído externo: lóbulo, pabellón auricular.
Oído interno: vértigo.
Se observa presencia de vellosidad en
poca cantidad en ambos canales
auditivos, sin presencia de cera ni
audífonos.

NARIZ
Orificios nasales, tabique, forma y tamaño
mucosa, hemorragias, dolor.
Se observa presencia de vellos
nasales en ambos orificios en escasa
cantidad.

BOCA Y GARGANTA
Olor, dolor, capacidad para hablar, Se observa labios pálidos y semi
morder, masticar, tragar, saborear. deshidratados, con encías pálidas,
Labios: color, simetría, hidratación, Refiere que cuenta con toda la
lesiones, costras, ampollas febriles, dentadura bucal, si presencia de
inflamación.
placas.
Encías: color, edema, hemorragia, dolor.
Dientes: numero, ausentes, caries,
Lengua: se observa rosada poco
fundas, prótesis dentarias, sensibilidad al pálida.
frio, calor.
Lengua: simetría, color, tamaño,
hidratación, ulceras, inflamación, capas
que lo cubren.
Garganta: reflejo del vómito, inflamación,
tos, esputo, hemoptisis.
Voz: ronca, perdida, cambio de tono.
CUELLO
Simetría: movimiento, masa, cicatriz, Se observa simetría en movimiento de
dolor, rigidez. cuello.
Tráquea: desviación, cicatrices. Sin anormalidad en la tráquea.
Sensibilidad: aumento de tamaño,
nódulos.
Vasos: calidad, intensidad y simetría de
los pulsos, soplos.
Ganglios: tamaño, forma, movilidad,
sensibilidad, aumento de tamaño,
inflamación.

TORAX
Tamaño, forma, simetría, Se observa tórax con buena
deformidades, dolor, sensibilidad. expansibilidad.
Piel: color, erupciones, cicatrices, Presencia de tatuaje en zona de las
distribución del pelo, turgencia, costillas del lado derecho.
temperatura, edema, crepitación. Mamas semi turgentes, con presencia
Mamas: forma, simetría, color, de calostro.
tamaño, contorno, cicatrices, masas, Pezón poco pronunciado (semi plano).
dolor, piel de naranja, inflamación.
Pezones: color, secreción, ulceración,
hemorragia, inversión, dolor.
Axilas: ganglios, aumento de tamaño,
sensibilidad, erupción, inflamación.

PULMONES
Patrón respiratorio: ritmo, regularidad, Patrón respiratorio: sin alteración.
profundidad, facilidad, normal o dificultosa, Ruidos: murmullo pulmonar
frémito, utilización de la musculatura conservado.
accesoria.
Ruidos: normales, extraños, intensidad,
tono, calidad, duración, igualdad,
resonancia vocal.

CORAZON
Patrón cardiaco: frecuencia, ritmo,
intensidad, regularidad, falta de latidos o
extrasístoles.
Latidos cardiacos con tendencia a
presentar taquicardia.
Pulso: 118 P. x min.
Presión arterial: 153/89 mm/hg

ABDOMEN
Tamaño, color, forma, simetría, grasa, Se observa abdomen distendido
tono muscular, turgencia, distribución de debido a involución uterina, con
pelo, ombligo, estrías, feto, erupciones, presencia de globo de pinard +, se
distensión, pulsaciones anormales. observa herida quirúrgica en zona de
Ruidos: ausentes, hipo activo, hiperactivo,
hipogastrio en forma horizontal con
normal.
Borde hepático, palpación del bazo,
apósitos secos y limpios.
meteorismos, espasmos musculares,
rigidez, masas, sensibilidad, dolor, rebote,
distención vesical.

RIÑONES
Eliminación urinaria: cantidad, color, Paciente refiere eliminar de aspecto
olor, sedimento, frecuencia, urgencia, hematúrico desde que se le retiro el
tenesmo, disuria, dolor, goteo, catéter doble J, y que siente dolor
incontinencia, hematuria, nicturia, oliguria. antes de miccionar.

APARATO GENITAL
Femenino: labios mayores, menores, Sin alteraciones.
orificio uretral y vaginal, secreción,
inflamación, ulceración, sensibilidad, dolor.
Masculino: pene, secreción, dolor,
ulceración, escroto, color, tamaño,
nódulos, inflamación, ulceración,
sensibilidad, testículos, tamaño, forma,
inflamación, bultos, ausencia.
RECTO
Pigmentación, hemorroides, grietas, Refiere que no ha podido ir al baño desde
erupciones, abscesos, quistes, masas, la intervención quirúrgica.
lesiones, dolor, prurito, sensación de
quemazón.

EXTREMIDADES
Tamaño, forma, simetría, movilidad, Presenta simetría en ambos miembros
temperatura, color, pigmentación, superiores e inferiores.
cicatrices, hematomas, contusiones,
erupciones, parestesias, inflamación,
prótesis, fractura.
Articulaciones: simetría, movilidad activa
y pasiva, deformidades, rigidez, anquilosis,
masas, inflamación, crepitación, dolor,
sensibilidad.
Músculos: simetría, tamaño, forma, tono,
debilidad, calambres, espasmos, rigidez,
temblor.
Vasos: intensidad y simetría de pulsos,
distensión venosa, varices, flebitis.
ESPALDA
Cicatrices, edema de sacro, Sin alteraciones.
anormalidades de la columna, sifosis,
escoliosis, sensibilidad, dolor.

III. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO.

CESAREA

DEFINICION:
Es aquella que ha de repetirse ya sea por persistencia de la indicación anterior o
por aparición de una nueva distinta del motivo

FISIOPATOLOGIA:
Se produce una incisión y apertura de la pared abdominal y del útero. Son varios
los planos que se atravesaran para acceder al útero: piel, grasas subcutáneas,
fascia, musculatura abdominal, peritoneo, útero y saco amniótico.

INDICACIONES
PARA LA MADRE
• Mujeres con dos o más cesáreas previas.
• Cirugía previa sobre el musculo uterino.
• Deformidad de la pelvis.
• Enfermedad materna grave.
• Cáncer cervico uterino.
• Estreches pélvica.
• Desproporción céfalo pélvica.

PARA EL FETO
• Gestación múltiple.
• Malformación del feto.
• Presentación fetal.
• Placenta previa oclusiva total.
• Prevención de infección fetal.

RIESGOS
PARA LA MAMA
• Sangrado.
• Desprendimiento anormal de la placenta.
• Lesiones en la vejiga o intestino.
• Infección en el útero.
• Infección en herida.
• Infección de vías urinarias.
• Coágulos de sangre.

PARA EL FETO
• Problemas respiratorios.
• Lesión quirurgica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Vigilar las constantes vitales.
• Curación de herida quirúrgica.
 • Revisar la involución uterina.
• Manejo del dolor.
• Asesoramiento sobre la lactancia materna.
• Cuidados del catéter urinario.
• Control de loquios.
• Recomendaciones post quirúrgicas.
• Promoción del autocuidado.

SALPINGOCLASIA

DEFINICION:
Es un método de anticoncepción permanente o definitivo.
del motivo

MECANISMO DE ACCION:
Este procedimiento consiste en amarrar, cortar, cauterizar o engrapar las trompas
de Falopio para impedir el paso del óvulo desde el ovario hacia el útero y lograr
que los espermatozoides fertilicen al óvulo.
Se puede realizar después de un parto, durante una cesárea o en el momento en
que la mujer decida hacerlo.

INDICACIONES
• mujeres que tienen el número de hijos deseado y no quieren tener más
embarazos.
• después de un parto, aborto, durante la cesárea o en cualquier momento
que la mujer decida no tener más hijos.

BENEFICIOS
• Es una intervencion sencilla.
• No interfiere la lactancia.
• La recuperación es rápida.
• Ayuda a prevenir el cáncer de ovario.
• Su efecto anticonceptivo es inmediato.

DESVENTAJAS
• Si desea volver a embarazarse, tendría que someterse a una reversión de
salpingoclasia y su resultado no es 100% efectivo.
• No protege contra las ITS.
• Puede producir cambios en el ciclo de la menstruación.
• No se recomienda realizarse en mujeres con sobrepeso u obesidad.
 • Durante y después del procedimiento puedes sentir un poco de dolor y
molestia.

EFECTIVIDAD/ TASA DE FALLA

• Es de 99.5 %o es decir 1 de cada 100 mujeres queda embarazada durante
el ' primer año del uso del método.

CUANDO EFECTUAR

• En cualquier momento durante el ciclo menstrual que usted pueda estar

razonablemente seguro/a de que la mujer no está embarazada.
• Entre los días 6 y 13 del ciclo menstrual (preferiblemente en la fase de
proliferación)
• Posparto: 2 dÍas ó 6 semanas después del parto si dio a luz en el hogar y
fue inmunizada (toxoide tetánico), puede efectuarse bajo cobertura
antibiótica (si no hay sepsis).
• Post aborto: inmediatamente ó 7 días después del aborto, siempre y
cuando no haya infección pélvica

HIPERTENSION

DEFINICION:
Es una elevación continua de la presión arterial (PA) por encima de unos límites
establecidos.

FISIOPATOLOGIA:
a) la disminución en la excreción renal de sodio, que aumenta el volumen y la
precarga.
b) la activación de endotelina 1, que ocasiona vasoconstricción sistémica.
c) a nivel vascular la disfunción endotelial por especies reactivas de oxígeno
evita la liberación de óxido nitroso, un potente vasodilatador.
d)  la hiperactividad simpática, tanto central como periférica, que aumenta las
resistencias periféricas.

CAUSAS
• La cantidad de agua y de sal que usted tiene en el cuerpo.
• El estado de los riñones, el sistema nervioso o los vasos sanguíneos.
• Sus niveles hormonales.

RIESGOS
• Es afroamericano
• Es obeso
 • Con frecuencia está estresado o ansioso
• Toma demasiado alcohol (más de 1 trago al día para las mujeres y más de
2 al día para los hombres)
• Consume demasiada sal.
• Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial
• Tiene diabetes.
• Fuma.

SINTOMAS
• Dolor de cabeza fuerte.
• Náuseas o vómitos.
• Confusión.
• Cambios en la visión.
• Sangrado nasal.

PREVENCION
• Consumir una alimentación saludable que incluya potasio y fibra.
• Tomar mucha agua.
• Hacer al menos 40 minutos de ejercicio
• No fumar.
• No consumir alcohol.
• Reducir la cantidad de sodio (sal) que consume.
• Reducir el estrés.
• Mantener un peso corporal saludable.

TRATAMIENTO ACTUAL

Nº Indicaciones médicas (vía, horario) fecha:

1 Dieta blanda hipo sódica.
2 Control de signos vitales + control de presión arterial cada 6 hrs.
3 Ceftriaxona 1gr. c/12 hrs. EV
4 Amikacina 1 gr cada 24 hrs. cada EV
5 Ketorolaco 30 mg C/8 hrs. EV
6 Metamizol 1gr c/8 hrs. EV
7 Omeprazol 40 mg c/dia EV
8 Nifedipino 20 mg c/8 hrs. VO

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DE ENFERMERIA.

PRUEBAS DE LABORATORIO