Está en la página 1de 40

ES DOCUMENTO QUE REGISTRA DATOS

RELEVANTES DE VALOR MEDICO, CIENTIFICO


Y LEGAL.
 DATOS PERSONALES NOMBRE, EDAD, SEXO,
OCUPACIÓN,
 ANAMNESIS
 EX FISICO
 RESUMEN SEMIOLOGICO
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 TRATAMIENTO
•DATOS PERSONALES: nombre, edad,
sexo, ocupación,
•ANTECEDENTES FAMILIARES: cáncer
,HTA,
•ANTECEDENTES PERSONALES: alergias,
enfermedades crónica, enfermedades
anteriores,
•ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta.(con palabras del
paciente)
 Enfermedad actual: relato cronológicamente
ordenado
 ¿Cuándo?
 Que fue lo primero?
 Como evolucionó?
 Consulto con algún médico,?, que le
diagnosticaron que tratamiento hizo?, le
hicieron análisis?
 INSPECCION (ver)
 PALPACION (tacto)
 PERCUSION (crear sonido al golpear)
 AUSCULTACIÓN (oír)
 Por consenso el médico se sitúa a la derecha
del paciente
 En ORL paciente sentado y EXAMINADOR en
frente
 CONCIENCIA: grado de lucidez (LOTEP)(alerta,
obnubilado, estuporoso, coma)
 FASCIES: expresión, color, simetría
 POSTURA O ACTITUD: actitud (amistosa,
agresiva), analgesica, de sordo profundo.
obeso, caquéctico, palidez, ictericia.
 FORMA DEL hablar, ¿cómo camina?, ¿que
postura toma?, obeso, caquéctico, palidez,
ictericia.
 Acude solo, o acompañado,
 Oír tipo de voz,
 Temperatura
 TEXTURA
 Buscar puntos dolorosos
 Sensibilidad
 Palpación pulsos
 Percusión puede realizar en región frontal y
malar
 ejm 2 cm delante del trago, debajo de arco
cigomático, percutir el nervio trigémino y se
contrae labio, parpados.
 Buscar reflejos, del cigomático, superciliar,
glabelar, mentoniano
 CAROTIDAS Y TEMPORALES, TIROIDES
 OBSTRUCCION NASAL
 RINORREA
 ESTORNUDOS
 SECRECIÓN NASAL
 DOLOR FARINGEO
 CARRASPEO
 TOS
 HIPOACUSIA
 OTALGIA
 OTODINEA
 ¿Desde cuando?
 ¿Cómo es?:
 ¿Permanente?
 Matutino, vespertino
 Uni o bilateral
 En báscula
 Asociación
Sinusitis
Cuerpo extraño nasal
Hematoma, absceso
septal
Desviación septal
Malformaciones
Tumores
 Aparición
 Localización
 Inicio
 Características
 Irradiación
 Alivia o no
 Síntomas acompañantes
 Al agacharse aumenta el dolor?
 ¿Desde cuándo?
 Cantidad
 Color
 Anterior o posterior?
 Uni o bilateral?
 Frecuencia
 Densidad
 Olor
 Asociación
 Diferencias con rinorraquia
 COLOR
 VISCOSIDAD
 HORARIO
 CANTIDAD
 UNICO
 MULTIPLE
 ESPASMODICO
 ASOCIACION
 Desde cuando?
 Frecuencia
 Con o sin secreción
 Color
 Densidad
 Olor
 HIPOSMIA
 ANOSMIA
 HIPEROSMIA
 CACOSMIA
 PAROSMIA
 Aparición
 Localización
 Inicio
 Características
 Irradiación
 Alivia o no
 Síntomas acompañantes
S. Dolor facial
MAXILAR

Cefalea periorbitaria
S. FROTAL o retroorbitaria y
pesadez en el área
frontal ,

• RINORREA
S. MUCOPURULENTA
ETMOMIDAL • dolor en el canto
Y interno del ojo
ESFENOIDA: • celulitis periorbitaria
con exoftalmos.,
• Fiebre
 Aparición?
 ¿Subita o progresiva?
 Asociada a prurito ocular, faríngeo
 FASCIES: expresión, color, simetría
 POSTURA O ACTITUD: actitud (amistosa,
agresiva), analgesica, de sordo profundo.
obeso, caquéctico, palidez, ictericia.
 Acude solo, o acompañado,
 Oír tipo de voz,
INSPECCIÓN NASAL:
 Simetría, eje nasal, alineamiento,
 Tamaño (rinomegalia, arrinea,) rinofima
 Forma (naríz griega, aguileña, silla de
montar, respingada,
 color, secreción, características de la
mucosa, cicatrices
 permeabilidad nasal
 eje nasal, punta, alas,
 Nariz: color, secreciones
 Narinas (orificios nasales)
 Vestíbulo
 Septum (desviado, perforacion)
 Cornetes
 Meatos
 Área de kisselback
 ESTORNUDO
 LAGRIMEO
 HIPOTENSIÓN
 RINORREA
 Palpar pirámide nasal (edema deformidad
calor)
 Reborde orbitario inferior, fosa canina,
maxilar superior
 Presionar parte inferior de arco superciliar
 Presionar región malar
 Temperatura
 Sensibilidad
 Movilidad
 Consistencia
 Flujo de aire
 Palpar pirámide nasal (edema deformidad calor)
 Reborde orbitario inferior, fosa canina, maxilar
superior
 Presionar parte inferior de arco superciliar
 Presionar región malar
 boca inspección:
 color
 hidratación
 simetría
 integridad
 se le pide que abra la boca,
 lengua, carrillos, stenon, dientes, paladar
duro y blando
 pilares anteriores, posteriores, uvula,
amigdlas presentes, ausentes, criptas
 MOVIMIENTOS DE VELO DEL PALADAR
 RNORREA PSOTERIOR
 VELO DEL PALADAR SINEQUIAS,
PERFORACIONES
 LEUCOPLASIA, ULCERAS,
 PISO DE LA BOCA, RANULA, ULCERAS
 GINGIVAS
 ESTADO DENTAL (CARIES)
 INSPECCION
 PABELLON AURICULAR:
 Situación
 Tamaño
 Consistencia
 Tofos, cicatrices, queloides, malformaciones
congénitas
 Pliegues, concha, CAE
 OTOSCOPIA
 CAE, paredes, techo.
 MT: color, brillo, retracción
 MICROTIA, QUELOIDES, APENDICE
PREAURICULAR, EQUIMOSIS, OTOHEMATOMA,
PERICONDRITIS
Las pruebas de
permeabilidad nasal
(rinomanometría
anterior activa y
rinometría acústica)

Permiten cuantificar
mejor el grado de
obstrucción nasal.
 SECRESIONES: P
 PURULENTA,
 SEROSA,
 OTORRAGIA,
 OTORRAQUIA,
 OTORREA,
 MEDIR FLUJO DE AIRE
 OIR
 ESPEJO
 RINOMANOMETRIA
 PERCUSION:

 FRONTAL
 MALAR

 CAROTIDAS
 TEMPORLES
 TIROIDES