“Año Del Bicentenario, De La Consolidación De Nuestra

Independencia, Y De La Conmemoración De Las Heroicas Batallas De

Junín Y Ayacucho”

Curso:

Cuidado De Enfermería Básica

Autores:

Manchay Santos, Mercy

Farfan Peña, Jose Alejandro
Sunción Socola Salome Berenice
Betancur Gomez, Deiby Noemi
Labrin Zapata, Ariana Betsabeth

Docente

Carlos David Pulache Ruiz

Piura-Perú
2023
 CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 70 años de edad, 90 Kg de peso y 1.48 mt de estatura. sin

patologías crónicas declaradas y sin registro de consumo de medicamentos. Consulta
en servicio de urgencia por presentar dolor abdominal y dolor de espalda localizado en
parte superior, indica dolor punzante en especial al miccionar. El Médico diagnostica
posibles cálculos de riñón y pielonefritis aguda, por lo que solicita exámenes de orina y
observación de condiciones generales para posible hospitalización. Se indica necesidad
de movilizar al paciente para realizar toma de examen de orina y debido a dolor
moderado a severo que refiere la paciente, el médico de turno indica administración
endovenosa de 50 mg de petidina a pasar en 250 mL de suero por una vez.
Aproximadamente 5 minutos posterior a la administración del medicamento, se
observa que la paciente no responde a estímulos físicos, es incapaz de comunicarse u
obedecer órdenes y se observan movimientos espontáneos de las extremidades, junto
con pérdida de conciencia y disminución de frecuencia cardiaca de 90 a 55 latidos por
minuto y de presión arterial de 140/90 mmHg a 90/60 mmHg. Al percatarse de esto, el
médico de turno sospecha de reacción adversa a petidina por lo que suspende
tratamiento e indica como medida de salvataje 0.4 mg de naloxona EV cada 3 minutos,
hasta obtener respuesta de la paciente. Al cabo de 6 minutos aproximadamente y
luego de la segunda dosis de naloxona, la paciente comienza a responder a estímulos,
se despierta con facilidad y obedece órdenes sencillas, resolviéndose la RAM.

CONSTRUYA UN PLAN DE CUIDADOS

DATOS OBJETIVOS:

● Paciente de sexo femenino de 70 años

● Paciente pesa 90 KG
● Su estatura es de 1. 48m
● FC de 90 a 55 latidos por minuto
● PA 140/90 mmhg a 90/60 mmhg
● Dolor abdominal y de espalda

DATOS SUBJETIVOS:
Paciente describe dolor punzante especialmente al orinar
 Patrón funcional alterado:

N° PATRÓN SIGNOS Y SINTOMAS

1 Percepción-manejo de la salud.

2 Nutricional - metabólico. La paciente podría reportar una disminución del

deseo de comer debido al malestar causado por el
dolor abdominal, el dolor de espalda y el dolor
punzante al orinar.

3 Eliminación. Indica dolor punzante en especial al

miccionar.
4 Actividad-ejercicio Reducción en la capacidad cardíaca que limita la
capacidad del individuo para participar en
actividades físicas vigorosas.

5 Sueño y descanso.

6 Cognitivo-perceptual. Dolor abdominal y dolor de espalda

localizado en parte superior, indica
dolor punzante en especial al
miccionar.
7 Autopercepción y autoconcepto

8 Rol y relaciones.

9 Sexualidad-reproducción

10 Adaptación - tolerancia al estrés

11 Valores y creencias.
 de

FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO

ETIQUETA CAUSA O CONDICIÓN
CARACTERÍSTICA DEFINITORIA POBLACIÓN EN RIESGO PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA ASOCIADA

dolor abdominal y de espalda localizado

cálculos renales cálculos renales y
en parte superior, junto con el dolor paciente de 70 años 1
y pielonefritis pielonefritis
Dolor Agudo punzante al orinar

deterioro de la cálculos renales cálculos renales y

dolor punzante al miccionar. paciente de 70 años 3
eliminación urinaria y pielonefritis pielonefritis

Gasto
energético
inferior al
Obesidad
consumo cálculos renales y
90 Kg de peso y 1.48 mt de estatura paciente de 70 años 4
energético pielonefritis
basado en una
valoración
estándar
Disminución del conciencia, disminución de la frecuencia
gasto cardíaco la RAM a la cardíaca (de 90 a 55 latidos por minuto) y cálculos renales y
paciente de 70 años 2
petidina disminución de la presión arterial (de pielonefritis
140/90 mmHg). 90/60 mmHg).
 PLANEACIÓN
III.- NOC IV. NIC V.- EVALUACIÓN
Diagnóstico
Enfermero Resultado (NOC): Nivel de dolor Puntu Puntuación Diana: Fundamento
( 2102) ación Mantener en: científico: El dolor se Puntuación final: 4
Definición: Intensidad del dolor inicial: define como una
referido o manifestado 2 Aumentar A: 4 experiencia sensorial o Puntuación de cambio: +2
emocional
desagradable,
asociada a daño tisular
real o potencial. Se
trata en todo caso de
un concepto subjetivo y
existe siempre que un
paciente diga que algo
le duele

Indicadores: Puntu
Intervención (NIC): Manejo del dolor: Agudo (1410)
ación
likert Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel
aceptable para el paciente en el periodo inmediato EJECUCIÓN Observaciones
dolor agudo r/c
cálculos posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía
renales y o lesión
pielonefritis e/p
dolor abdominal Actividades:
y de espalda
Realizar una valoración exhaustiva Es importante saber que Esto nos ayuda a
localizado en la Dolor Referido (210201) 2
realizar una valoración
Mañana
del dolor que incluya localización, Tarde identificar posibles causas
parte superior, aparición duración frecuencia e exhaustiva del dolor es subyacentes y a dirigirnos
junto con el intensidad, así como los factores importante porque nos Noche hacia el área específica
dolor punzante proporciona información
que alivian y lo agudizan detallada sobre el dolor
que necesita atención.
al orinar
Gemidos y Gritos (210217)
Expresiones faciales de dolor
(210206)
Tensión de dolor (210209)
4 Identificar la intensidad del dolor Al identificar la intensidad
durante los movimientos en las del dolor de nuestro
actividades de recuperación
3 Monitorizar el dolor utilizando una
herramienta de medición válida y
fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de la comunicación
2 Preguntar al paciente sobre el nivel
de dolor que permita su comodidad
y tratar apropiadamente, intentando
mantenerlo en un nivel igual o
inferior
que una persona está
experimentando.
Mañana
Tarde
paciente esto nos ayuda
a evaluar el progreso de Noche
la recuperación y a
ajustar adecuadamente el
plan de tratamiento.
Monitorizar el dolor del Mañana
paciente nos ayudará
porque nos permite Tarde
obtener una evaluación Noche
precisa y objetiva del
dolor experimentado por
una persona.
preguntando al paciente Mañana
sobre el nivel de dolor
observamos como Tarde
nuestro paciente puede Noche
sentirse cómodo y tratar
apropiadamente,
intentando mantenerlo en
un nivel igual o inferior,
porque esto nos permite
brindar un cuidado
individualizado
Al identificar la intensidad
del dolor de nuestro
paciente, podemos
obtener información
valiosa que nos ayuda a
evaluar el progreso de su
recuperación y a realizar
ajustes adecuados en su
plan de tratamiento.
Logramos observar la
intensidad del dolor que el
paciente está
experimentando. Esto se
puede evaluar utilizando
escalas de dolor, donde se
le pide al paciente que
clasifique la intensidad del
dolor en una escala
numérica o verbal.
Al preguntar al paciente si
logramos saber sobre su
nivel de dolor, le damos la
oportunidad de expresar
su experiencia subjetiva.
Esto nos ayuda a
comprender mejor cómo
se siente y cómo el dolor
afecta su calidad de vida.
 PLANEACIÓN
III.- NOC IV. NIC V.- EVALUACIÓN
Diagnóstico
Enfermero Resultado Puntuaci Puntuación Diana: Fundamento científico
(NOC): ón Mantener en: Puntuación final: 4
1627 - Conducta inicial:
de pérdida de 1 Aumentar A: 3 Puntuación de cambio: +3
peso
Definición:
Acciones
personales para
perder peso con
dieta, ejercicio, y
modificación de
la conducta

Indicadores: Puntuaci Intervención (NIC): 1280 - Ayuda para disminuir el

ón likert peso
obesidad r/c
Definición: facilitar la pérdida de peso corporal y/o EJECUCIÓN Observaciones
Gasto grasa corporal
energético
inferior al Actividades:
consumo
energético Controla el 1 Determinar el deseo y La autoeficacia se M
basado en una indice de masa la motivación del refiere a la creencia de
valoración corporal paciente para reducir una persona en su
estándar e/p 90 el peso corporal capacidad para lograr
Kg de peso y sus metas. Evaluar la
1.48 mt de autoeficacia del
estatura paciente y fortalecerla
mediante el
reconocimiento de
logros pasados puede
 mejorar la motivación.

Utiliza 1 Determinar con el Permitir que el paciente M

estrategias de paciente la cantidad participe activamente
la modificación de pérdida de peso en la determinación de
de la conducta deseada sus objetivos de pérdida De acuerdo a las intervenciones
de peso promueve la dadas, pudimos encontrar una
Selecciona un 1 Establecer una meta autonomía y la T gran mejoría con respecto al
peso diana de pérdida de peso responsabilidad, lo que peso del paciente ya que estuvo
saludable semanal puede aumentar la motivo durante el proceso en el
motivación y el que pudo lograr el objetivo.
compromiso con el
Fomentar el uso de proceso.
sustitutos de azúcar,
según corresponda

El gasto 1 Pesar al paciente Las expectativas poco T

calórico supera semanalmente realistas sobre la
la ingesta rapidez con la que se
calórica Comentar los puede perder peso
inconvenientes para pueden llevar a la
ayudar al paciente a frustración y al
superar las dificultades abandono de los
y tener más éxito esfuerzos. Es
importante establecer
expectativas realistas y
celebrar los logros a lo
largo del camino,
incluso si son
pequeños.
Utiliza 1 Recompensar al Conocer los intereses y M/N
estrategias de paciente cuando preferencias
la modificación consiga los objetivos individuales del
de la conducta paciente puede ayudar
a personalizar las
recompensas de
acuerdo con lo que más
les motive. Adaptar las
recompensas a las
necesidades y deseos
específicos del paciente
puede aumentar su
efectividad.
 PLANEACIÓN
III.- NOC IV. NIC V.- EVALUACIÓN
Diagnóstico
Enfermero Resultado Puntuaci Puntuación Diana: Fundamento científico
(NOC): ón Mantener en: Puntuación final:3
eliminación inicial: 1
urinaria Aumentar A: 3 Puntuación de cambio: +2

Definición:
recogida y
eliminación de la
orina

Indicadores: Puntuaci Intervención (NIC): manejo de la eliminación urinaria

ón likert (0590)
EJECUCIÓN Observaciones
deterioro de la Definición: mantenimiento de un esquema de eliminación
eliminación urinaria óptimo
urinaria R/C
cálculos renales y Actividades:
pielonefritis E/P patrón de Monitorizar la eliminación Para monitorizar la M/T/N Se fomentó la participación activa de
1
dolor punzante al eliminación urinaria, incluyendo la eliminación urinaria, los
miccionar. frecuencia, consistencia, registraría la frecuencia, miembros de la familia en las
olor, volumen y color, volumen, color y estrategias
según corresponda. consistencia de la orina en de manejo, lo que contribuyó a
un cuadro de observación. fortalecer
el apoyo y la colaboración en el
cuidado
del paciente.

cantidad de orina 1 Para detectar signos de M/T/N

Observar si hay signos y retención urinaria, observaría
 síntomas de retención cualquier dificultad para orinar,
urinaria. dolor abdominal bajo y cambios
en el patrón de micción.

claridad de la 3 Explicar al paciente los informaría sobre síntomas M/T/N el paciente demuestra comprensión y
orina signos y síntomas de como dolor o ardor al orinar, habilidades adecuadas en estas áreas,
infección del tracto necesidad frecuente y urgente se puede considerar que se ha logrado
de orinar, orina turbia o con olor el objetivo.
urinario. fuerte, dolor en la parte baja del
abdomen o en la espalda, y en
casos más graves, fiebre y
escalofríos.

reconoce la 1 Enseñar al paciente/familia proporcionar un registro donde M/T/N

urgencia a registrar la diuresis, puedan anotar la hora y la
según corresponda. cantidad de orina eliminada en
cada micción. Les explicaría
cómo utilizarlo y la importancia
de llevar un registro preciso
para monitorear la función renal
y detectar cambios
significativos.

dolor al orinar 1 Enseñar al paciente a proporcionar estrategias para M/T/N

responder inmediatamente controlar la urgencia, como
a la urgencia de orinar, técnicas de relajación o
según corresponda. ejercicios de retención. Les
explicaría la importancia de no
posponer la micción, ya que
retener la orina puede aumentar
el riesgo de infecciones del
tracto urinario y otros
problemas urinarios.
 PLANEACIÓN V.- EVALUACIÓN
III.- NOC IV. NIC
Diagnóstico
Resultado (NOC): Puntuación Puntuación Diana: Fundamento científico Puntuación final: 4
Enfermero inicial: 2
Estado Mantener en:
cardiopulmonar Puntuación de cambio: +2
Aumentar A: 4 Bien
Definición:
Adecuación del
volumen sanguíneo
expulsado de los
ventrículos e
intercambio alveolar
de dióxido de
carbono y oxígeno.

Disminución Indicadores: Puntuación Intervención (NIC): Monitorización de los signos vitales EJECUCIÓN Puntuació Observaciones
del gasto Desviación grave del likert Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado n likert
rango normal: 1 cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal
cardíaco r/c Sin desviación del para determinar y prevenir complicaciones.
la RAM a la rango normal: 5
petidina e/p
pérdida de Presión arterial 2 Actividades:
conciencia, sistólica
disminución 4
Presión arterial 2 Monitorizar la presión Los signos vitales son M/T/N Las monitorizaciones
de la arterial, pulso,
frecuencia diastólica indicadores que reflejan el constantes y diarias
temperatura y estado
cardíaca (de respiratorio, según
estado fisiológico de los del servicio de
90 a 55 corresponda. órganos vitales (cerebro, enfermería hacia el
latidos por corazón, pulmones). paciente, fueron
minuto) y Expresan de manera exitosas, donde
disminución inmediata los cambios obtuvimos resultados
de la presión funcionales que suceden eficaces y óptimos.
arterial (de en el organismo, cambios
140/90 que de otra manera no
mmHg). podrían ser cualificados ni
90/60 cuantificados. (Penagos,
mmHg). Salazar & Vera, 2005).

Ritmo cardíaco 2

Deterioro 2
cognitivo