GUIA ITUS GINE Capítulo 6

tapa infecc urinarias GINE(8)_Layout 3 11/11/21 12:57 Página 1
Biblioteca
B iblioteca Pierre Fabre en Ginecología
Coordinadores: Dr. Camil Castelo-Branco • Dr. Francisco José Brenes Bermúdez • Dr. José Medina Polo
Guía de prevención
y manejo de las
infecciones urinarias
P0013637 - Fecha de elaboración: noviembre 2021

Coordinadores:
Dr. Camil Castelo-Branco
Dr. Francisco José Brenes Bermúdezz
Dr. José Medina Polo
Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS)
Nº de expediente: 07-AFOC-00988.0/2020
7,2 créditos
Patrocinado por
www.campuspierrefabre.com
portadilla infec urinarias GINE Quark_Maquetación 1 11/11/21 12:52 Página I
Biblioteca
y manejo de las
Coordinadores:
Dr. Camil Castelo-Branco*
Dr. Francisco José Brenes Bermúdez**
Dr. José Medina Polo***
*Unidad de Obstetrícia y Ginecologia. Institut Clínic

de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia.
Hospital Clinic. Facultad de Medicina.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS
**Médico de Familia. ABS Llefíà, Badalona (Barcelona).
Miembro del Grupo de Trabajo de Nefrourología
de la SEMERGEN
*** Servicio de Urología.
Coordinador de Grupo de Trabajo
de Atención Primaria y Urología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
MIU 10-11-2021_Maquetación 1 11/11/21 13:41 Página II
Para cumplimentar el cuestionario asociado a esta Guía, y poder obtener los

créditos del proyecto, debe obligatoriamente acceder a la siguiente página web:
Entrar en la Guía correspondiente, contestar y validar el cuestionario.
Se considerará que se ha superado el cuestionario si el número de respues-

tas acertadas es igual o superior al 80%; si lo supera, accederá al diploma
acreditativo.
Idea original, Diseño y Edición:

YOU & US, S.A. 2021
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseño de portada y diagramación:

Equipo de Diseño YOU & US, S.A.
ISBN: 978-84-124103-5-8
DL: M-32920-2021
El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones,
conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o
hallazgos no son necesariamente los de PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo
que PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A. no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión de las mismas en
dicha publicación.
II

MIU 10-11-2021_Maquetación 1 10/11/21 11:24 Página 61
Infecciones urinarias en situaciones

Capítulo 6
especiales
Júlia Roca Obradors1, Marta López Rojano1,
Camil Castelo-Branco1, Miguel Alsina Casanova2
y Carlos Verdejo Bravo3
1
Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia i Neonatologia. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS.
Universitat de Barcelona.
2
Médico Especialista en Neonatología. Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatologia. Hospital
Clínic de Barcelona.
3
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
6.1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y GESTACIÓN

Júlia Roca Obradors, Marta López Rojano y
Camil Castelo-Branco
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario son las infecciones bacterianas más frecuentes durante el
embarazo. Se pueden clasificar en infecciones del tracto urinario inferior (bacteriuria asinto-
mática y cistitis aguda) e infecciones del tracto urinario superior (pielonefritis aguda). Todas
se asocian a resultados maternofetales adversos (1-3). Por este motivo, en nuestro medio se
recomienda el cribaje y el tratamiento universal de las infecciones del tracto urinario durante
la gestación.
CAMBIOS EN EL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN
Durante el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos en el sistema urinario.

Existe cierto grado de dilatación ureteral y de hidronefrosis en más del 80% de las gestan-
tes, de predominio derecho, como consecuencia de la compresión mecánica que ejerce el
útero grávido. La relajación del músculo liso ureteral por acción de la progesterona también
contribuye a este fenómeno. Existe un desplazamiento anterior y craneal de la vejiga, así
como una relajación de la musculatura lisa vesical, que conducen a una estasis de la orina.
El filtrado glomerular aumenta en un 30-50% en el embarazo, con glucosuria, amninoaci-
duria y un aumento del pH urinario. Todos estos cambios facilitan la proliferación bacteria-
na (tabla I) (3).
61
Prostatitis aguda bacteriana y orquiepididimitis

Tabla I. Cambios en el tracto urinario durante la gestación

Aumento de la longitud renal 1-1,5 cm
Riñones
Aumento del filtrado glomerular 30-50%
Disminución del peristaltismo
Sistema colector y uréteres
Compresión mecánica
Desplazamiento anterior y craneal
Vejiga
Relajación del músculo liso
Tomado de: The urinary tract in pregnancy. J Urol. 1981;125(3):271-6.
Los principales factores de riesgo asociados a infecciones del tracto urinario descritos son el
bajo nivel socioeconómico, la historia de infecciones urinarias de repetición, la diabetes y las
alteraciones anatómicas en el tracto urinario. Los efectos de otros factores, como la paridad,
la edad o la etnia, son más controvertidos 4).
ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES EN EL TRACTO URINARIO
En condiciones normales el tracto urinario es estéril. La bacteriuria generalmente se pro-

duce por el ascenso de microorganismos desde reservorios fecales, vaginales o de la flora
cutánea perineal. Los microrganismos responsables de las infecciones durante la gestación
no difieren de los de la población general. Escherichia coli es el patógeno más frecuente-
mente identificado y representa el 70-80% de los microorganismos aislados en los urino-
cultivos. Otros microorganismos gram negativos frecuentemente aislados son Klebsiella
spp., Enterobacter, Proteus mirabillis o Pseudomona. Las bacterias gram positivas repre-
sentan el 10% de las infecciones y están causadas por Streptococcus del grupo B (SGB) y
Staphylococcus saprophyticus. Otros microorganismos identificados son el Mycoplasma
hominis, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis y Chlamydia trachomatis. La presen-
cia de Staphyloccocus aureus o de Lactobacilus suele deberse a una contaminación de la
muestra (3).
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DURANTE LA GESTACIÓN
El tratamiento antibiótico debe ser eficaz y seguro durante la gestación, se debe adaptar a los
cambios farmacocinéticos del embarazo y la duración debe ser adecuada para asegurar una
buena adherencia. Ningún tratamiento antibiótico ha demostrado ser superior al resto (5). Por
este motivo, una vez valorado el perfil de seguridad de los fármacos, la elección de la anti-
bioterapia empírica se efectuará en función de las resistencias bacterianas de cada región y
de los gérmenes más frecuentemente identificados. También deben considerarse los trata-
mientos previamente realizados. Los antibióticos más utilizados son las penicilinas, las cefa-
losporinas, la fosfomicina y las nitrofurantoinas (fármacos de categoría B). Las fluoroquino-
lonas y las tetraciclinas deben evitarse durante el embarazo, así como las sulfamidas en el
62

primer y tercer trimestre. El tratamiento antibiótico definitivo se efectuará en función del

resultado del antibiograma (3).
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática se define como la presencia de bacterias en la orina en una con-

centración ≥105 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml en ausencia de clínica urina-
ria. Ocurre en el 2-10% de las gestaciones y se ha descrito que, en ausencia de tratamiento,
podría asociarse a complicaciones maternofetales graves, como pielonefritis agudas, parto
pretérmino y bajo peso al nacer, aunque con datos controvertidos y una calidad de evidencia
baja (1, 2).
Existe heterogeneidad en los diferentes estudios en relación con el riesgo de desarrollar

pielonefritis aguda en presencia de bacteriuria asintomática. Estudios antiguos previos a la
implementación del cribaje y al tratamiento sistemático de la bacteriuria asintomática
reportan incidencias superiores al 20% en pacientes no tratadas. Por el contrario, el único
estudio reciente publicado ha reportado un riesgo globalmente bajo (2,4%) en gestaciones
únicas no complicadas (6). A pesar de existir una calidad de evidencia baja y una modes-
ta reducción del riesgo de desarrollar pielonefritis, por las complicaciones potencialmente
graves asociadas a la pielonefritis y la seguridad y efectividad de los tratamientos emplea-
dos, la mayoría de guías siguen recomendando un cribaje sistemático en el primer trimes-
tre de la gestación (2, 7, 8).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico requiere la presencia de ≥105 UFC/ml de bacterias patógenas aisladas en dos

cultivos cuantitativos de orina consecutivos, recogidos en condiciones de asepsia (9).
Alternativamente, en la práctica clínica, se acepta la utilización de una sola muestra de orina,
teniendo en cuenta que solo el 80% de las pacientes presentarán una bacteriuria real, eleván-
dose hasta el 95% con dos muestras consecutivas positivas para el mismo microorganismo
(4). La detección de piuria mediante la prueba de la esterasa leucocitaria (tira reactiva de
orina) tiene una sensibilidad de aproximadamente el 55%, por lo que no sería un método
adecuado para al diagnóstico (7).
CRIBAJE DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
En nuestro medio se recomienda un cribaje universal durante el embarazo. En gestaciones de

bajo riesgo, la mayoría de las guías recomiendan la recogida de una única muestra de orina
entre las 12 y las 16 semanas (2, 7). Un estudio prospectivo con más de tres mil pacientes con-
63
Infecciones urinarias en situaciones especiales

cluyó que la obtención de una única muestra de orina alrededor de las 16 semanas de gesta-
ción permitía identificar el 80% de las pacientes con bacteriuria asintomática (10). Por el con-
trario, un estudio reciente concluyó que con una sola muestra de orina antes de las 20 sema-
nas solo se identificaban el 41% de los casos de bacteriuria asintomática, mientras que con la
realización de un cultivo en cada trimestre se identificaban hasta el 88% de los casos (11).
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
La elección del antibiótico se efectuará en función del resultado del antibiograma y del perfil
de seguridad del fármaco (tabla II). La duración del tratamiento de la bacteriuria asintomáti-
ca en la mujer embarazada es motivo de controversia. Los regímenes de 5-7 días han demos-
trado tasas de curación ligeramente superiores al tratamiento con monodosis, sin haber dife-
rencias en las tasas de recurrencia ni en la prevención de la pielonefritis. Además, el trata-
miento con monodosis se asocia a menos afectos adversos, por lo que también se conside-
ra una opción válida (9, 13). Independientemente de la pauta terapéutica utilizada, la bacte-
riuria es recurrente en el 20-30% de los casos, motivo por el cual se aconseja la realización
de un urinocultivo de control una semana después de haber completado el tratamiento y uri-
nocultivos mensuales de control hasta al final de la gestación.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA POR SGB
El Streptococcus del grupo B (Streptococcus agalactiae) se identifica en orina en el 2-7% de

las gestantes y es un indicador de elevada colonización genital. La antibioterapia durante el
embarazo solo consigue eliminar de manera transitoria la colonización por SGB y la recolo-
nización es frecuente. En estas pacientes el riesgo de sepsis neonatal precoz por SGB se
encuentra incrementado por lo que siempre estará indicada la profilaxis antibiótica intrapar-
to, independientemente de la concentración de UFC aisladas en el urinocultivo. Tampoco será
necesario un segundo cribaje de SGB mediante el cultivo vaginorrectal en el tercer trimestre
(12). En cuanto al tratamiento de la colonización urinaria, en pacientes asintomáticas, y con
Tabla II. Antibioterapia empírica para la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda no complicada
Antibiótico Dosis Días
Fosfomicina 3 g/24 h 1
Cefuroxima 250 mg/12 h 5-7
Amoxicilina clavulánico 500 mg/8 h 5-7
Nitrofurantoinas 50 mg/6 h 7
Cefixima 400 mg/24 h 5-7
Tomado de: Pigrau C et al. Infección urinaria. Protocolos clínicos SEIMC. 2013.
64

concentraciones de SGB en orina <105 UFC, no está indicado el tratamiento antibiótico ya que
no parece prevenir resultados maternofetales adversos, como la pielonefritis, la corioamnio-
nitis o el parto pretérmino. La presencia de ≥105 UFC de SGB en orina sí debe ser tratada
durante el embarazo con antibióticos adecuados para evitar el riesgo de progresión a pielo-
nefritis aguda.
CISTITIS AGUDA
La cistitis aguda es una infección del tracto urinario bajo caracterizada por disuria, urgencia
miccional, polaquiuria, hematuria y disconfort suprapúbico en presencia de bacteriuria. Se
estima una incidencia de un 1-2% durante la gestación.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico requiere la presencia de más de ≥102 UFC/ml de un microorganismo patóge-

no en el urinocultivo junto con los síntomas previamente descritos. En muestras obtenidas
por sondaje también es necesaria la presencia de ≥102 UFC/ml, mientras que en muestras
obtenidas por punción suprapúbica cualquier concentración de microorganismos es diag-
nóstica. En pacientes portadoras de un sondaje vesical permanente y clínica compatible se
requiere la presencia de ≥103 UFC/ml para el diagnóstico de cistitis (13). La presencia de piu-
ria definida como la detección de >10 leucocitos por mm3 de orina no centrifugada o de >5
leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos,
tiene una sensibilidad superior al 95% para la detección de cistitis aguda (9).
El tratamiento de la cistitis aguda se basa en la antibioterapia empírica vía oral hasta que no
se dispone de los resultados del cultivo. Por su perfil de seguridad y baja resistencia de los
patógenos a estos antibióticos se aconseja el empleo de betalactámicos con inhibidores de
betalactamasas (amoxicilina-clavulánico), cefalosporinas o fosfomicina que, por su comodi-
dad de administración (monodosis de 3 g), constituye una de las pautas de elección en nues-
tro medio (tabla II). Ni la ampicilina ni la amoxicilina deben ser utilizados como tratamiento
empírico dada la elevada incidencia de resistencias bacterianas. El cotrimoxazol tampoco se
recomienda como tratamiento empírico en España dado que más del 20% de los E. coli son
resistentes a este fármaco. Posteriormente, se ajustará el tratamiento en función de los resul-
tados del antibiograma. Se aconseja la realización de un urinocultivo de control una semana
después de haber completado el tratamiento y urinocultivos mensuales de control hasta al
final de la gestación (9).
65

PIELONEFRITIS AGUDA
Durante las últimas décadas la incidencia de pielonefritis aguda durante la gestación ha dis-
minuido sustancialmente en nuestro medio gracias al despistaje y al tratamiento universal de
la bacteriuria asintomática. Es una de las principales causas de ingreso por motivo no obs-
tétrico y se estima que complica aproximadamente un 1% de las gestaciones. Además de la
bacteriuria asintomática, otros factores de riesgo descritos son los episodios previos de pie-
lonefritis, diabetes, inmunosupresión, nefrolitiasis, malformaciones en el tracto urinario y un
bajo nivel socioeconómico. Son más frecuentes durante el segundo y tercer trimestre, y pue-
den provocar complicaciones maternofetales graves, como anemia, insuficiencia renal aguda,
distrés respiratorio agudo, sepsis y parto pretérmino (14).
DIAGNÓSTICO
Clínicamente, se caracteriza por fiebre con escalofríos, alteración del estado general, dolor
lumbar, náuseas, vómitos y clínica miccional. En la exploración física destaca una puño-per-
cusión lumbar dolorosa. En el 90% de los casos la afectación es derecha y puede ser bilate-
ral en un 25% de los casos. Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos.
En la evaluación inicial de la pielonefritis aguda está indicada la realización de una analítica

general básica, que incluya un hemograma con determinación de la fórmula leucocitaria, gli-
cemia, ionograma y pruebas de función renal y hepática. También se debe realizar una valo-
ración obstétrica mediante monitorización fetal y ecografía.
La detección de piuria mediante la prueba de la esterasa leucocitaria (tira reactiva de orina)

es una prueba fundamental en el diagnóstico inicial, con una sensibilidad del 90% para la
detección de más de 10 leucocitos/ml y una especificidad superior al 95%. En el examen del
sedimento de orina se considera indicativo de piuria la presencia de más de cinco leucocitos
por campo (x 40). El urinocultivo es imprescindible para establecer un diagnóstico de certe-
za, identificar el agente causal y su sensibilidad a los antibióticos. Se requiere la presencia
de ≥104 UFC/ml de un microorganismo patógeno en presencia de clínica compatible. Se pue-
den realizar hemocultivos aunque solo el 20-30% de las pacientes sufren bacteriemia. En
pacientes con una mala respuesta al tratamiento endovenoso se debe valorar la realización de
una prueba de imagen (ecografía renovesical, generalmente) para descartar abscesos renales,
nefrolitiasis o anomalías estructurales renales (9) (tabla III).
En pacientes seleccionadas con una pielonefritis aguda no complicada y síntomas leves o

moderados se puede considerar un manejo ambulatorio (14). La antibioterapia empírica se
66

Tabla III. Indicaciones para la realización de una prueba de imagen (9)

• Shock séptico.
• Hematuria franca.
• Insuficiencia renal aguda.
• Fiebre persistente al tercer día de tratamiento antibiótico activo.
• Dolor cólico.
• Infección recidivante.
• Sospecha patología urológica asociada.
puede realizar con una cefalosporina de amplio espectro o con aminoglucósidos por vía
parenteral. Tras un periodo de observación de 6-12 h desde la administración de esta prime-
ra dosis endovenosa, se puede continuar el tratamiento vía oral con cefixima o ceftibuteno (9)
(tabla IV).
Los criterios de ingreso son la presencia de síntomas severos (fiebre ≥39 ºC, dolor lumbar
intenso, vómitos importantes, hematuria franca), deshidratación, insuficiencia renal aguda,
alteración del nivel de consciencia, comorbilidades (diabetes, imunosupresión), uropatía
obstructiva, sepsis, escaso soporte social, dificultades para la adherencia al tratamiento,
intolerancia oral o fracaso del tratamiento ambulatorio. En las pacientes que requieren ingre-
so, el tratamiento se basa en la sueroterapia intensiva junto con la administración de anti-
bioterapia endovenosa empírica. Lo fármacos de elección son las cefalosporinas de tercera
generación por vía endovenosa o, en caso de alergia a los b-lactámicos, los aminoglucósi-
dos, como la gentamicina (tabla IV). En pacientes con factores de riesgo de infección por
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado se acepta la utilización
de ertapenem o piperacilina tazobactam. Posteriormente, se ajustará el tratamiento en fun-
ción de los resultados del antibiograma. En casos de pielonefritis aguda no complicada se
recomienda completar 10-14 días de tratamiento. Se aconseja la realización de un urinocul-
tivo de control una semana después de haber completado el tratamiento y urinocultivos
mensuales (9, 13, 15).
Tabla IV
Manejo ambulatorio Ingreso hospitalario
Ceftriaxona 1 g o gentamicina 80 mg/8 h si alergias +
1ª dosis ev: ceftriaxona 1 g/24 h
sueroterapia intensiva.
Continuar con cefixima 400 mg/24 h o ceftibuteno 400
Pasar a vo tras 48 h afebril en función del antibiograma
mg/24 h vo hasta completar 10-14 días.
hasta completar 7-14 días.
Tomado de: Pigrau C et al. Infección urinaria. Protocolos clínicos SEIMC. 2000.
67

PAUTA SUPRESORA
En pacientes con episodios de bacteriuria asintomática o cistitis recurrente después de dos

tratamientos completos no eficaces, pielonefritis recidivada durante la gestación o tras un
único episodio de pielonefritis en pacientes con patología renal o de vías excretoras (mono-
rrena, trasplantada renal, reflujo...), se recomienda iniciar una pauta supresora para evitar
recurrencias. El tratamiento supresor se realiza durante el resto de la gestación y hasta 4-6
semanas posparto. Los fármacos más recomendados son la cefalexina 250 mg/24 h o la fos-
fomicina 3 g/semana.
Bibliografía
1. Smaill FM, Vazquez JM. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2019; Issue 11.
2. Nicolle LE. Updated Guidelines for Screening for Asymptomatic Bacteriuria. JAMA. 2019; 322 (12):1152-54.
3. Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North Am. 2015;42(4):547-60.
4. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections in Pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008;38(S2):50–7.
5. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database of Syst Rev. 2011; Issue 1.
6. Kazemier BM et al. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort
study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15:1324-33.
7. Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC). Asymptomatic bacteriuria in pregnancy (2018): summary of recommendations for
clinicians and policy-makers. 2018. Disponible en: https://canadiantaskforce.ca/guidelines/published-guidelines/asymptomatic+bacteriuria/
8. Antenatal care for uncomplicated pregnancies. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence. March 2018 (updated January
217). Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/cg62.
9. Pigrau C et al. Infección urinaria. Protocolos clínicos SEIMC. 2000. Disponible en: https://seimc.org/documentos-cientificos/infecciones-por-
organo-sistema/infeccion-urinaria
10. Stenqvist K et al. Bacteriuria in Pregnancy. Frequency and Risk of Acquisition. Am J Epidemiol. 1989;129(2):372-9.
11. McIsaac W. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:20-4. J Obstet Gynaecol Can. 2018;
40(2):e181–e186.
12. Widmer M, Lopez I, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane
Database of Syst Rev 2015; Issue 11.
13. De Cuento M et al. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(5):314-20.
14. Wing DA et al. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210(3):219e1-6.
15. Pigrau C et al. Infección del tracto urinario. Protocolos clínicos SEIMC. 2013. Disponible en: https://seimc.org/documentos-cientificos/infec-
ciones-por-organo-sistema/infeccion-urinaria .
68

6.2 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA EDAD

PEDIÁTRICA
Miguel Alsina Casanova
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de las principales causas de infección
bacteriana en la edad pediátrica. En edades tempranas puede asociarse con bacteriemia y
sepsis mientras que, a partir de los dos años, las manifestaciones clínicas irán asemejándo-
se a las del adulto. Por otra parte, el primer episodio de ITU en los dos primeros años de la
vida es, con frecuencia, la primera manifestación de una malformación del tracto urinario o
de la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU). La importancia del reconocimiento precoz y
del tratamiento adecuado es clave para disminuir el riesgo de cicatrices renales y la afecta-
ción de la función renal a largo plazo. En los últimos años los criterios y la duración del ingre-
so hospitalario y las indicaciones de los estudios complementarios han sido objeto de dis-
cusión y revisión.
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA
La prevalencia de ITU en la edad pediátrica está determinada principalmente por la edad, el

sexo, la raza y la presencia o no de circuncisión (1).
En los dos primeros años de vida la presencia de una ITU se detecta generalmente en el con-
texto de un episodio febril sin foco (2). Tal y como muestra el metanálisis de Shaikh y otros,
basado en catorce estudios (1), en los tres primeros meses de vida la prevalencia de ITU
febril es mayor en varones, lo cual es exclusivo de esta etapa de la vida (1). Sin embargo,
es preciso considerar que, en varones circuncidados, la incidencia de ITU es nueve veces
menor en este grupo de edad (1). A partir de los tres meses de vida podemos observar que
la prevalencia en niñas es ya mayor y se mantendrá así hasta la edad adulta (1). En meno-
res de 2 años la lactancia materna (3, 4) y el cambio frecuente de pañal (5) actúan como fac-
tores protectores.
Con respecto a la raza, se ha observado que en menores de dos años, la raza afroamerica-
na constituye un factor protector, siendo la incidencia de ITU febril seis veces mayor en
niños asiáticos, y en niños blancos o hispanos cuatro veces mayor que en niños afroameri-
canos (6).
69

Tabla I. Prevalencia de ITU en el paciente pediátrico

Todos Mujeres Varones
8,7% (5,4 a 11,9)
7,2% 7,5% Circuncidados No
<3 meses*
(5,8 a 8,6) (5,1 a 10)
2,4% 20,1%
(1,4 a 3,5) (16,8 a 23,4)
6,6% 5,7% 3,3%
3 a 6 meses*
(1,7 a 11,5) (2,3 a 9,4) (1,3 a 5,3)
5,4% 8,3% 1,7%
6 a 12 meses*
(3,4 a 7,4) (3,9 a 12,7) (0,5 a 2,9)
12 a 24 meses* 4,5%** — —
7,0% 7,3% 8,0%
Todos <2 años*
(5,5 a 8,4) (5 a 9,6) (5,5 a 10,4)
>2 a 19 años con
7,8%
síntomas de ITU y/o — —
(6,6 a 8,9)
fiebre
* Con fiebre
** Intervalo de confianza no disponible
PATOGENIA
En la sepsis neonatal precoz se ha demostrado que el aislamiento de una bacteria en la orina

procede generalmente de la vía hematógena (7). Fuera de este periodo, el mecanismo pato-
génico de la ITU es habitualmente por vía ascendente a partir de gérmenes procedentes del
tracto digestivo.
En la edad pediátrica, a diferencia del adulto, se recomienda la realización de un urocultivo

antes de iniciar el tratamiento empírico (2, 8, 9).
Los estudios epidemiológicos españoles muestran que el germen más frecuente en la edad
pediátrica continúa siendo Escherichia coli, siendo el causante de la ITU en el 60-80% de los
casos, seguido de otras enterobacterias gram negativas, tales como Proteus (6-10%) y
Klesiella pneumoniae (3-5%) (10, 11, 12). Menos del 2% de las ITU están causadas por
Enterobacter cloacae, Citrobacter spp., y Klebsiella oxytoca, entre otros (11, 12). Entre las
bacterias gram positivas destaca Enterococcus spp., en lactantes <3 meses y Estreptococcus
saprohyticus en adolescentes. En recién nacidos críticos o prematuros Staphylococcus epi-
dermidis y Cándida spp. son también causantes de ITU (11, 12).
En España, más del 60% de E. coli presenta resistencia a ampicilina y el 40% a trimetoprim-
sulfametoxazol (12). Las resistencias a cefalosporinas de primera generación y amoxicilina-
70

clavulánico han ido en aumento en la última década, siendo en algunas zonas superiores al
15% (12). E. coli mantiene una sensibilidad mayor al 90% a los aminoglucósidos y cefalos-
porinas de segunda, tercera y cuarta generación (12). En los últimos años, de forma preocu-
pante, han ido cobrando mayor importancia las cepas comunitarias de E. coli y Klebsiella
spp., resistentes a beta-lactamasas, siendo hasta el 5% de los casos en nuestro ámbito (11).
Dentro de los factores endógenos que propician la ITU en la infancia, se encuentran la obs-
trucción del tracto urinario, la disfunción vesical orgánica o funcional (13) y el estreñimien-
to, que puede provocar un vaciamiento incompleto de la vejiga (14, 15). El RVU está presen-
te en el 25-50% de los niños que presentan un primer episodio de ITU, de los cuales el 10%
presentaría grados IV o V, que suponen un riesgo de daño renal permanente (13).
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Para exponer la presentación clínica debemos atender, de nuevo, a la división por subgrupos
de edad.
RECIÉN NACIDO
El diagnóstico de una ITU en el recién nacido se realiza dentro del contexto de una sospecha
de sepsis (16). Es preciso recordar que la presencia de fiebre es un dato poco frecuente y tar-
dío en la sepsis neonatal, siendo su forma de presentación habitual la presencia de hipoacti-
vidad, rechazo de la ingesta o apneas en el recién nacido prematuro (16, 17). En estos casos
se recomienda la recogida de orina estéril para cursar un sedimento de orina y un urocultivo
antes de iniciar el tratamiento empírico, si las condiciones clínicas lo permiten (16, 17). La
ITU es la causa entre el 6 y el 12% de las sepsis neonatales tardías (16, 17).
Como ya hemos puntualizado previamente, la presencia de bacterias en orina en una sepsis

neonatal precoz traduce una diseminación hematógena de la bacteria y no una ITU como des-
encadenante primario (7). Por ello, fuera de los casos con antecedentes de malformación del
tracto urinario, no se recomienda la obtención de orina estéril en la sospecha de sepsis neo-
natal precoz (<72 horas de vida) (7).
Otro de los signos que se ha visto asociado a una ITU en el recién nacido es la presencia de
ictericia suprafisiológica no justificada por otros motivos. En estos casos es recomendable
realizar un sedimento de orina dentro del diagnóstico diferencial (7).
71

LACTANTE (1 MES-2 AÑOS)
En la era preverbal el diagnóstico de una ITU se realiza habitualmente en el estudio de un epi-

sodio febril sin foco. Se recomienda la realización de sedimento de orina en aquellos episo-
dios febriles sin foco aparente de >39 ºC de temperatura axilar y/o >48 horas de evolución
y/o ante signos clínicos de sepsis (2).
Otras formas de presentación en este grupo pueden ser síntomas inespecíficos, como icteri-
cia prolongada, fallo de medro, rechazo de la ingesta, vómitos y raramente síntomas miccio-
nales, como orina turbia o maloliente, retención de orina o hematuria (18).
NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS
A partir de la era verbal, los síntomas específicos, tales como dolor abdominal, incontinen-
cia secundaria, dolor lumbar, disuria y polaquiuria son los más útiles para detectar una ITU
(ordenados de mayor a menor capacidad predictiva) (18).
Habitualmente en relación con la retirada del pañal los episodios de vulvovaginitis son una
causa frecuente de disuria, polaquiuria e, incluso, incontinencia. En estos casos, la explora-
ción física y el curso evolutivo con el tratamiento adecuado permitirán realizar el diagnóstico
diferencial sin necesidad de realizar sedimento de orina (2).
En este grupo la sintomatología permite diferenciar una ITU inferior de la afectación renal,
siendo la presencia de fiebre, escalofríos y dolor lumbar sugestiva de pielonefritis (PNA) (18).
Aparte de los datos clínicos, la elevación de la proteína C reactiva (PCR) >20 mg/l y de la pro-
calcitonina (PCT) >1 ng/ml apoyan el diagnóstico de PNA (19).
MÉTODO DE RECOGIDA DE ORINA
En menores de dos años la incontinencia dificulta la obtención de la muestra. Por ello, en

nuestro medio se recomienda que, salvo sospecha de sepsis, se realice una primera aproxi-
mación mediante obtención de sedimento de orina y urocultivo por técnica no invasiva, es
decir, mediante bolsa recolectora adherida a la zona perineal (2, 20). Lo anterior no está libre
de controversia, ya que la recogida mediante bolsa presenta riesgo de contaminación, el cual
dependerá de la efectividad de la limpieza previa a la colocación de la bolsa, la periodicidad
del cambio de bolsa, que se recomienda sea menor a una hora y la retirada lo antes posible
una vez se haya obtenido la muestra (2, 20).
En el caso de objetivar signos de infección en el sedimento, urocultivo positivo o imposibi-

lidad de obtener muestra, se debe proceder a la obtención, mediante técnica invasiva, ya sea
72

punción suprapúbica (PSP) o sondaje vesical (2). Ambas técnicas requieren de entrenamien-
to y, en el caso de la PSP, que la vejiga esté replecionada antes de la punción, se ha demos-
trado que la PSP mejora su rentabilidad cuando se realiza guiada por ecografía (21).
Cuando la continencia de esfínteres está instaurada o si se ha podido realizar tras un masaje

suprapúbico en incontinentes, la recogida mediante chorro medio, tras la limpieza de la zona
genital, se considera un método válido equiparable a la PSP (2).
INTERPRETACIÓN DEL ANÁLISIS DE ORINA
La utilización de test rápidos de análisis de orina es clave para decidir el inicio de tratamien-
to empírico, especialmente en menores de dos años, en los que el riesgo de bacteriemia es
mayor. La sensibilidad y especificidad de la tira reactiva de orina y el análisis microscópico
de la orina han sido evaluados en metanálisis y revisiones sistemáticas cuyos resultados
podemos resumir en la siguiente tabla (22, 23).
En base a estos datos se recomienda que en menores de dos años o incontinentes se realice
un análisis microscópico con tinción de gram y urocultivo. La presencia de nitritos o >10
mm3 leucocitos o gram positivo, confirmados en muestra recogida por PSP o sondaje, serí-
Tabla II. Características del análisis de orina en el paciente pediátrico

Sensibilidad Especificidad
Tira reactiva
Leucocitos 84% 78%
Nitritos 50% 98%
Nitritos o leucocitos 88% 93%
Nitritos y leucocitos 72% 96%
Análisis microscópico en fresco
>10 mm leucocitos (todas las edades)
3
77% 89%
>10 mm leucocitos (<2 años)
3
90% 95%
Bacteriuria en gram 93% 95%
Piuria y bacteriuria 85% 99.9%
Piuria o bacteriuria 95% 89%
Análisis microscópico automático
>5 mm3 leucocitos 67% 79%
Bacteriuria 81% 83%
Piuria y bacteriuria 66% 99% 73

an datos suficientes para iniciar un tratamiento empírico en espera del resultado del urocul-
tivo (2). En el caso de leucocitos y nitritos negativos se recomienda cursar el urocultivo ya
que la sensibilidad es menor al 90% (2, 22, 23). En el recién nacido con factores de riesgo
(corticoterapia, antibioterapia prolongada, nutrición parenteral prolongada…) se recomienda
solicitar el examen de levaduras en fresco (16, 17).
En niños mayores de dos años continentes la realización de la tira reactiva en orina, recogi-
da mediante chorro medio, se considera un método adecuado, en este caso la presencia de
nitritos con o sin leucocitos, o la presencia de bacterias en el gram, serían criterios para ini-
ciar un tratamiento empírico en espera del urocultivo (2). En presencia solo de leucocitos en
un paciente con sintomatología dudosa y buen estado general se puede considerar esperar al
urocultivo antes de iniciar el tratamiento (2). En este grupo, ante la ausencia de nitritos o leu-
cocitos no se recomienda la realización de urocultivo (2).
DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
El urocultivo se considera necesario como test definitivo para el diagnóstico de una ITU en la
edad pediátrica (2). La cuantificación de la bacteriuria dependerá del método de recolección
y de la identificación de una o más bacterias.
En caso de que la muestra se haya recogido por chorro medio se considerará positivo el cre-
cimiento de ≥100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un solo patógeno o
<50.000 UFC/ml de una segunda bacteria. El crecimiento de ≥50.000 UFC de dos bacterias
se considera contaminación (8, 20).
En el supuesto de que haya sido recogida por sondaje vesical se considerará positivo el cre-
cimiento ≥50.000 UFC/ml de una bacteria, aunque también se considera aceptable el creci-
miento de ≥10.000 UFC/ml en presencia de fiebre o piuria (lo cual constituye el contexto
habitual) (9). Por último, en el caso de la recogida por PSP, cualquier crecimiento se consi-
derará positivo (9).
TRATAMIENTO
En las últimas décadas, diversos ensayos clínicos han puesto de manifiesto que el tratamien-
to oral en la edad pediátrica presenta, en la mayoría de las situaciones clínicas, la misma efec-
tividad que el tratamiento endovenoso. Por ello, los criterios y la duración del ingreso hos-
pitalario se han ido restringiendo, basándose en el riesgo de bacteriemia, la alteración de la
función renal o si no se puede garantizar el buen cumplimiento del tratamiento (8, 24, 25).
74

Más allá del criterio de la edad, que se comentará de forma detallada a continuación, se reco-
mienda el ingreso hospitalario en los siguientes supuestos (2):
• Signos clínicos de sepsis.

• Vómitos o intolerancia a la vía oral.
• Deshidratación o alteraciones electrolíticas.
• Malformaciones del tracto urinario, RVU o alteración de la función renal.
• Dificultad para el seguimiento o cumplimiento del tratamiento.
• Inmunodeficiencia primaria y secundaria.
MENORES DE DOS MESES
Existe un acuerdo en las diferentes guías y revisiones en que todos los menores de dos meses
deberían ingresar para recibir antibioterapia endovenosa (2, 8, 9).
En los menores de un mes y en aquellos pacientes que presenten signos de sepsis, se reco-
mienda recoger un hemocultivo y realizar una punción lumbar y, en función del resultado,
aumentar la cobertura antibiótica (26). El tratamiento empírico será, por tanto, el recomenda-
do para la sepsis, con la recomendación de desescalar tan pronto se obtengan resultados de
los cultivos y el antibiograma (16, 17).
En el resto de pacientes, actualmente se consideran tratamientos de primera elección adecua-

dos, tanto la gentamicina como una cefalosporina de tercera o cuarta generación en monote-
rapia. En pacientes con alteraciones renales previas o alteraciones auditivas se recomienda el
tratamiento con ceftriaxona (por el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad de la gentamicina).
En el caso de objetivar cocos gram positivos en la tinción de gram se asociará ampicilina al
tratamiento para garantizar la cobertura del Enterococcus (20).
Se recomienda el tratamiento antibiótico endovenoso durante un mínimo de siete días en los

recién nacidos de menos de 15 días de vida. Entre los 15 días y los 28 días, la duración míni-
ma de tratamiento antibiótico endovenoso recomendada es de 4 días, y en el lactante de más
de un mes se recomienda mantener el tratamiento endovenoso hasta comprobar una mejoría
del estado general y observar un mínimo de 24 horas de apirexia (25). El tratamiento ambu-
latorio se mantendrá hasta completar entre 10-14 días (8).
LACTANTES ENTRE DOS Y TRES MESES
En los pacientes de edad entre dos y tres meses, que presentan criterios de ingreso, se con-
sidera adecuado el mismo tratamiento parenteral (2, 8).
75

En los últimos años se ha demostrado que los lactantes de dos a tres meses, que no presen-
tan criterios de ingreso, se pueden beneficiar de un tratamiento ambulatorio, garantizando un
control clínico a las 24-48 horas (24). En estos casos la presencia de una PCT <0,7 ng/ml se
ha relacionado con un bajo riesgo de bacteriemia, lo que se puede tener en cuenta para
modular las decisiones clínicas (20, 24).
Dado que en nuestro medio se ha observado una disminución de la sensibilidad de E. coli a

amoxicilina-clavulánico se recomienda administrar como tratamientos empíricos de primera
línea cefixima oral o cefuroxima-axetilo oral (10, 20).
La duración del tratamiento total recomendada es entre 10 y 14 días (8). En el caso de ingreso
los criterios de desescalada al tratamiento oral serán los mismos que el grupo anterior (25).
MAYORES DE TRES MESES
En los pacientes de más de tres meses de edad, el tratamiento será ambulatorio, a excepción
de los pacientes que presenten criterios de ingreso. El tipo de antibioterapia es el mismo que
en los grupos anteriores, tanto si se trata de una ITU febril como si no hay presencia de fie-
bre (2, 8). En la ITU febril o cuando hay signos de PNA se recomienda un tratamiento de 7-
10 días, mientras que el caso de una ITU de vía inferior se consideran adecuados tratamien-
tos cortos de 3-4 días (2).
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Con el tratamiento adecuado, la respuesta al tratamiento suele ponerse de manifiesto en 24-

48 horas, el tiempo medio de resolución de la fiebre es de 24 horas, aunque puede extender-
se a 48 horas (27). En aquellos pacientes en que no se observa mejoría en este espacio de
tiempo o en los que se produce un empeoramiento clínico, se recomienda ampliar el espec-
tro de tratamiento si no se dispone de antibiograma, añadiendo cobertura a gram positivos
Tabla III. Antibióticos más frecuentes en ITU pediátrica y dosis

Antibiótico Dosis recomendada
Ampicilina (ev) 100 mg/kg/día (c 6 h)
Cefepime (ev) 100 mg/kg/día (c 12 h) (max. 4 g)
Cefixima (vo) 8 mg/kg/día (c 24 h)
Ceftriaxona (ev/im) 50-75 mg/kg/día (c 24 h)
Cefuroxima-axetilo (vo) 30 mg/kg/día (c 12 h)
Gentamicina (ev/im) 5 mg/kg/día (c 24 h)
76

principalmente, o en caso de cobertura adecuada, se debe plantear la realización de una eco-

grafía para descartar la presencia de un absceso renal o anomalías del tracto urinario (2).
La realización del urocultivo de control en la edad pediátrica no ha demostrado ser de utili-

dad cuando el tratamiento se ajusta a la sensibilidad del patógeno responsable y la respues-
ta clínica es adecuada (28). Por ello, no se recomienda su realización en la práctica habitual,
reservándose para aquellos casos de mala respuesta o cuando el patógeno no es sensible al
tratamiento empírico (28).
PRUEBAS DE IMAGEN O FUNCIONALISMO RENAL
La realización de pruebas complementarias tienen como objetivo detectar: complicaciones en

la fase aguda, malformaciones del tracto urinario, RVU y cicatrices renales.
ECOGRAFÍA RENOVESICAL
La ecografía renovesical permite demostrar la presencia de complicaciones de la ITU en la

fase aguda y alteraciones anatómicas de forma diferida sin riesgo de irradiación y bajo coste,
los hallazgos de la ecografía predicen el riesgo de cicatrices renales, pero no permiten detec-
tarlas. De acuerdo con las diferentes guías podemos resumir que la ecografía renal en nues-
tro medio está indicada en las siguientes situaciones (2, 8, 20):
• Primera ITU en <2 años.

• ITU de repetición en cualquier edad.
• ITU en pacientes con historia familiar de alteraciones renales.
• Mala respuesta al tratamiento.
CISTOURETEROGRAFÍA MICCIONAL RETRÓGRADA (CUMS)
Tiene como objetivo detectar la presencia y grado de RVU. La CUMS es invasiva, ya que
requiere de sondaje vesical e irradiación, por lo que no hay un consenso general en sus indi-
caciones, si bien se han ido restringiendo dado que se ha demostrado que los grados meno-
res de RVU (I-III) y cicatrices renales leves no se relacionan con daño renal a largo plazo y,
por tanto, su detección y profilaxis no es coste-efectiva, las indicaciones en las que hay un
acuerdo mayor son las siguientes (2, 9, 13, 29):
• ≥2 episodios de ITU.
• Alteración en la ecografía renovesical.
• RVU familiar.
77

GAMMAGRAFÍA RENAL
Aunque la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) ha demostrado su uti-

lidad en la detección de PNA y riesgo de cicatrices renales en la fase aguda, no se recomien-
da de forma rutinaria actualmente ya que supone irradiación y no es coste-efectiva. Su indi-
cación aceptada actualmente es a los seis meses de la ITU para la detección y el seguimien-
to de aquellos pacientes con cicatrices renales, asociadas principalmente a ITU recurrente o
atípica (2, 8, 20):
• >48 horas de fiebre.

• Signos de disfunción del tracto urinario inferior (alteración del flujo urinario).
• Palpación de masas renales o globo vesical.
• Creatinina elevada.
• Bacteriemia.
• ITU en pacientes con historia familiar de alteraciones renales.
• Germen distinto a E. coli (en el caso de Proteus o Klebsiella con una buena res-
puesta clínica se podría mantener actitud expectante).
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Se recomienda profilaxis antibiótica en RVU avanzada (grados ≥III en niñas y grado ≥IV en
niños) y pacientes con dilatación obstructiva de la vía urinaria y a individualizar en pacientes
con ITU de repetición sin anomalías en las exploraciones complementarias (2, 20).
Por el riesgo de lesión renal permanente se recomienda seguimiento en pacientes con RVU,
cicatrices renales en la gammagrafía y ITU febril de repetición (2, 20).
Tabla IV. Profilaxis antibiótica

Antibiótico Dosis recomendada
<2 meses Amoxicilina (vo) 15-20 mg/kg/día (c 24 h)
>2 meses Cotrimoxazol (vo) 2-3 mg/kg/día (c 24 h)
BIBLIOGRAFÍA
1. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: A meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008.
doi:10.1097/INF.0b013e31815e4122
2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guía de Práctica Clínica sobre Infección
del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
Plan Calid para el Sist Nac Salud del Mini. 2011. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_compl.pdf.
3. Falakaflaki B, Ahmadiafshar A. Protective effect of breast milk against urinary tract infection. Hong Kong J Paediatr. 2008.
4. Mårild S, Hansson S, Jodal U, Odén A, Svedberg K. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr Int J Paediatr.
2004. doi:10.1080/08035250310007402
78

5. Sugimura T, Tananari Y, Ozaki Y, et al. Association between the frequency of disposable diaper changing and urinary tract infection in infants.
Clin Pediatr (Phila). 2009. doi:10.1177/0009922808320696
6. Chen L, Baker MD. Racial and ethnic differences in the rates of urinary tract infections in febrile infants in the emergency department. Pediatr
Emerg Care. 2006. doi:10.1097/01.pec.0000226872.31501.d0
7. Riskin A, Toropine A, Bader D, Hemo M, Srugo I, Kugelman A. Is it justified to include urine cultures in early (< 72 hours) neonatal sepsis eva-
luations of term and late preterm infants? Am J Perinatol. 2013. doi:10.1055/s-0032-1329180
8. Kaufman J, Temple-Smith M, Sanci L. Urinary tract infections in children: An overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open.
2019;3(1):2016-2017. doi:10.1136/bmjpo-2019-000487
9. Roberts KB, Downs SM, Finnell SME, et al. Reaffirmation of aap clinical practice guideline: The diagnosis and management of the initial uri-
nary tract infection in febrile infants and young children 2-24 months of age. Pediatrics. 2016. doi:10.1542/peds.2016-3026
10. De Lucas Collantes C, Cela Alvargonzalez J, Angulo Chacón AM, et al. Infecciones del tracto urinario: Sensibilidad antimicrobiana y segui-
miento clínico. An Pediatr. 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2011.10.002
11. Vanessa Moya-Dionisio V, Díaz-Zabala M, Ibáñez-Fernández A, et al. Patrón de aislamiento bacteriano y sensibilidad antimicrobiana en uro-
cultivos positivos obtenidos de una población pediátrica. Rev esp Quim. 2016.
12. Rodríguez-Lozano J, de Malet A, Cano ME, et al. Antimicrobial susceptibility of microorganisms that cause urinary tract infections in pedia-
tric patients. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018. doi:10.1016/j.eimc.2017.08.003
13. Keren R, Shaikh N, Pohl H, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics. 2015. doi:10.1542/peds.2015-
0409
14. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood.
Pediatrics. 1997. doi:10.1542/peds.100.2.228
15. Kasirga E, Akil I, Yilmaz Ö, Polat M, Gözmen S, Egemen A. Evaluation of voiding dysfunctions in children with chronic functional constipa-
tion. Turk J Pediatr. 2006.
16. Mohseny AB, van Velze V, Steggerda SJ, Smits-Wintjens VEHJ, Bekker V, Lopriore E. Late-onset sepsis due to urinary tract infection in very
preterm neonates is not uncommon. Eur J Pediatr. 2018. doi:10.1007/s00431-017-3030-9
17. Samayam P, Chander BR. Study of urinary tract infection and bacteriuria in neonatal sepsis. Indian J Pediatr. 2012. doi:10.1007/s12098-012-
0727-7
18. Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA - J Am Med Assoc. 2007.
doi:10.1001/jama.298.24.2895
19. Shaikh N, Borrell JL, Evron J, Leeflang MM. Procalcitonin, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute
pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015. doi:10.1002/14651858.CD009185.pub2
20. J.Pou i Fernández et al. Urgencias En Pediatría. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos Hospital Universitari Sant Joan de Déu. 5a edición.;
2014.
21. Buntsma D, Stock A, Bevan C, Babl FE. Success rate of BladderScan-assisted suprapubic aspiration. EMA - Emerg Med Australas. 2012.
doi:10.1111/1742-6723.12011
22. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children.
Pediatr Infect Dis J. 2002. doi:10.1097/00006454-200201000-00002
23. Finnell SME, Carroll AE, Roberts KB, et al. Technical report - Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young chil-
dren. Pediatrics. 2011. doi:10.1542/peds.2011-1332
24. Hernández-Bou S, Trenchs V, Alarcón M, Luaces C. Afebrile very young infants with urinary tract infection and the risk for bacteremia. Pediatr
Infect Dis J. 2014. doi:10.1097/INF.0000000000000033
25. Desai S, Aronson PL, Shabanova V, et al. Parenteral antibiotic therapy duration in young infants with bacteremic urinary tract infections.
Pediatrics. 2019. doi:10.1542/peds.2018-3844
26. Tebruegge M, Pantazidou A, Clifford V, et al. The age-related risk of co-existing meningitis in children with urinary tract infection. PLoS One.
2011. doi:10.1371/journal.pone.0026576
27. Bachur R. Nonresponders: prolonged fever among infants with urinary tract infections. Pediatrics. 2000. doi:10.1542/peds.105.5.e59
28. Oreskovic NM, Sembrano EU. Repeat urine cultures in children who are admitted with urinary tract infections. Pediatrics. 2007.
doi:10.1542/peds.2006-1134
29. Downs SM. UTI and watchful waiting: The courage to do nothing. Pediatrics. 2014. doi:10.1542/peds.2013-4158
79

6.3 INFECCIONES URINARIAS EN EL PACIENTE MAYOR

Y EN PORTADORES DE CATÉTER VESICAL
Carlos Verdejo Bravo
CONCEPTO Y CONSIDERACIONES GENERALES
El tracto urinario supone la localización más frecuente de la patología infecciosa en el

paciente mayor, comunicándose en las mujeres una prevalencia del 5-30%, y en el varón,
de un 15-40% (1, 2).
Hay que destacar que, para referirse a la patología infecciosa urinaria, se han utilizado diferen-
tes términos, cada uno de ellos con un concepto diferente, y que, a veces, se emplean inade-
cuadamente, pudiendo provocar algunos problemas metodológicos e incluso médicos (1, 3).
Los términos más habituales, con sus conceptos son:
• Bacteriuria: supone la eliminación de bacterias por la orina, pudiendo ser con-

siderada como normal al colonizar las bacterias el meato uretral y poder ser arras-
tradas con la orina.
• Bacteriuria significativa: deben existir ≥105 unidades formadoras de colonias
(UFC) por mililitro, si la orina se recoge por la micción, mientras que, si se toma-
ra mediante un catéter vesical o una punción suprapúbica, cualquier crecimiento
bacteriano sería significativo.
• Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa, pero sin datos clínicos de
infección urinaria.
• Infección urinaria: presencia de bacteriuria significativa, pero con síntomas,
bien generalizados o locales.
• Infección urinaria asociada al catéter: es la infección urinaria en presencia
de catéter vesical permanente, sin evidencia de otras fuentes de infección. Se defi-
ne por ≥103 UFC/ml en una muestra de orina de catéter o en muestra de orina
obtenida 48 horas después de haber retirado el catéter.
Desde un punto de vista clínico, la infección del tracto urinario (ITU) puede ser variable, tanto
por su presentación, como por su evolución y consecuencias.
Así, podemos clasificar la infección urinaria en base a diversos aspectos (1, 4).
• Localización: en base a su localización y extensión, diferenciaremos:

80

- Afectación del tracto urinario superior (TUS): en forma de pielonefritis aguda,

absceso perinefrítico, pionefrosis.
- Afectación del tracto urinario inferior (TUI): como cistitis, uretritis, o prostati-
tis en los varones.
• Estado del tracto urinario: se establecen dos categorías:
- Simple o no complicada: aparecería en pacientes con tracto urinario normal.

- Complicada: en pacientes con un tracto urinario estructural o funcionalmente
alterado (1).
• Además de estos grupos, también pueden ser considerados otros aspectos diferen-
ciadores, como el sexo y el domicilio habitual del anciano (comunidad, residencia).
De todas estas formas, la más común sería la simple o no complicada, en forma de cistitis,
seguida de la asociada al catéter vesical y, con menor frecuencia, se produciría la afectación
del TUS (5).
FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN URINARIA EN EL MAYOR
1. Factores generales: fisiológicamente, existen unas alteraciones cualitativas y

cuantitativas en el sistema inmune, encuadradas dentro del concepto de “inmuno-
senescencia”, tales como las alteraciones en las barreras innatas y los cambios en
la inmunidad celular y humoral, que contribuyen a un mayor riesgo de infeccio-
nes (6). Además, la existencia de ciertas enfermedades crónicas de base (diabetes
mellitus, EPOC, insuficiencia cardiaca), y de otras patologías específicas de los
mayores (demencia, deterioro funcional: inmovilidad/deterioro cognitivo, desnu-
trición, patología renal y/o prostática, neoplasias), o el consumo de algunos fár-
macos (corticoides, antibióticos de amplio espectro), condicionan también un
mayor riesgo (6-9).
2. Factores locales: algunos son fisiológicos, como la disminución de la activi-
dad antibacteriana de la secreción prostática, el hipoestrogenismo con disminu-
ción de la colonización por Lactobacillus y cambios secundarios en el pH vaginal,
así como las alteraciones anatómicas del TUI, particularmente las que producen
incontinencia o retención urinaria (prolapso uterino, cistocele, hiperplasia prostá-
tica) o funcionales (catéter vesical) generan un mayor riesgo de infecciones (6,
10).
3. Factores sociofamiliares: otra serie de aspectos sociofamiliares suponen un
mayor riesgo de infección urinaria, como asistir a un centro de día, la institucio-
nalización, los escasos recursos sociales, etcétera (9).
81

MICROBIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN EL PACIENTE MAYOR
Los microorganismos más implicados en su producción suelen ser aerobios gram negativos,
como Escherichia coli, seguida del Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas (2). En los
últimos años las infecciones por microorganismos gram positivos (Enterococcus faecalis,
Staphylococus coagulasa-negativo y el Streptococcus grupo B), así como algunas bacterias
resistentes (Pseudomonas), están incrementándose (1, 6, 7).
Estas diferencias bacteriológicas se basan fundamentalmente en las características del pacien-

te (comorbilidades, inmunosupresión), en su lugar de residencia (domicilio, centro residen-
cial), y en la utilización o no de un catéter vesical permanente. Así, en las personas mayores
que viven en sus domicilios, E. coli representa el 75-80% de las infecciones, disminuyendo
considerablemente hasta el 40-50% en los casos de hospitalización y de utilización de un caté-
ter vesical (2). Candida albicans aparece cada vez más frecuentemente en los mayores con una
comorbilidad más alta y un grado de fragilidad, especialmente si usan catéter vesical (1, 5).
Además, es importante destacar que, en la población mayor, la tasa de resistencias a los anti-
bióticos se está incrementando progresivamente, lo cual supone un problema asistencial
considerable (2).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL PACIENTE MAYOR
En este sentido, un aspecto importante y decisivo, en ocasiones, es que en el paciente mayor

no existe una correlación estrecha entre la sospecha clínica y la existencia de ITU (6). Así,
está bien establecido que los pacientes mayores pueden sufrir una infección severa en ausen-
cia de los síntomas o signos típicos. De hecho, la fiebre puede estar ausente entre un 35-50%
de los casos en los pacientes más vulnerables. Adicionalmente a la falta de fiebre, la infec-
ción se asocia con síntomas no específicos como el delirium (síndrome confusional agudo),
el deterioro funcional, las caídas o la pérdida de apetito (6). Por ello, no deberíamos investi-
gar únicamente acerca de los síntomas típicos de afectación del TUS (fiebre, escalofríos,
dolor lumbar, estado séptico, etc.), ni del TUI (disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria de
urgencia, dolor abdominal bajo, tenesmo vesical), ante la sospecha de infección urinaria. En
este sentido, deberíamos sospechar la existencia de esta siempre que se produzca un cam-
bio en su situación clínica o funcional (delirium, deterioro funcional, caída, etc.), no justifi-
cado por otra circunstancia y, además, en el caso de que el paciente fuera portador de un caté-
ter vesical, el índice de sospecha clínica debería ser todavía más elevado (1, 11).
En la tabla I se presentan las principales manifestaciones asociadas con la ITU en los pacien-
tes mayores.
82

Tabla I. Principales manifestaciones clínicas de la ITU en el paciente mayor

Síntomas generales Síntomas locales
Delirium (estado confusional agudo) Disuria
Decaimiento (deterioro general) Polaquiuria
Anorexia-hiporexia Tenesmo vesical
Astenia Urgencia miccional
Apatía Urgencia-incontinencia
Caídas Dolor abdominal
Deterioro funcional Retención urinaria
Tomada de la referencia 12.
Desde el punto de vista clínico, conviene destacar el valor de la disuria, ya que se reconoce
como un buen marcador de la presencia de bacteriuria y piuria, sobre todo en los pacientes
institucionalizados, considerándose que la aparición nueva de disuria es el dato más útil para
identificar precozmente la existencia de una infección urinaria (5).
ESTADO ACTUAL DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL PACIENTE MAYOR
La bacteriuria asintomática (BA) es frecuente en la población mayor, comunicándose una pre-

valencia entre el 6-16% en las mujeres de la comunidad y del 25-50% de las que están ins-
titucionalizadas, siendo la prevalencia un 50% menor en el caso de los varones (5,6).
Además, en los casos de pacientes con catéter vesical, su prevalencia se eleva hasta casi el
100% (6).
Sus principales factores de riesgo son las enfermedades neurológicas (Alzheimer, Parkinson,
ictus), la diabetes mellitus, el sexo femenino, la reducción de la movilidad, el estreñimiento
crónico, las alteraciones del aparato urinario (hiperplasia prostática, residuo vesical posmic-
cional), y la colocación de un catéter vesical (5,12).
Lo que sabemos actualmente es que, tras ajustar para las otras comorbilidades, la BA en las
personas mayores no genera una mayor mortalidad (2) y que, si se administran antibióticos
para tratarla, estos no reducen las tasas de complicaciones ni las consecuencias, y pueden
aumentar el riesgo de una subsecuente infección (5), con una mayor tasa de resistencia a los
antibióticos y el desarrollo de diarrea, sobre todo por Clostridium difficile (5).
Por ello, se considera que la BA en los mayores es una condición benigna, sin poder esta-
blecerse su relación con el deterioro de la función renal ni con la expectativa de vida (13). En
base a los datos actuales, ni el cribado ni el tratamiento antibiótico de la BA están indicados
en la población mayor, tanto a nivel comunitario como en las residencias (6, 14).
83

EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN LOS

PACIENTES MAYORES (12)
RECOMENDACIONES GENERALES
El tratamiento se basa en la utilización de antibioterapia adecuada junto con una serie de

medidas generales, como una correcta hidratación, así como la utilización de analgesia si
fuera preciso.
El antimicrobiano para el manejo de la ITU en el paciente mayor será similar al de los jóve-
nes, considerando individualmente, y según las características médicas de cada caso, el fár-
maco más apropiado y la dosis que se debe utilizar. Según el perfil de cada paciente (comor-
bilidades, deterioro funcional, lugar de residencia, portador de catéter vesical o no), el tipo
de infección (no complicada vs. complicada), su localización (baja vs. alta) y la repercusión
general (criterios de severidad), se elegirá entre la administración oral o intravenosa del anti-
biótico.
En relación con el inicio del tratamiento antibiótico, si la situación clínica es buena, se podría
esperar a tener el cultivo de orina y administrar el que tenga un mejor perfil de efectividad/segu-
ridad. En cambio, si la situación clínica es grave, se recomienda la administración, lo más pre-
coz posible, del tratamiento antibiótico empírico, ya que va a influir en la evolución del proceso.
Si bien para prescribir los fármacos en Geriatría existe una norma básica (comenzar bajo, ir
despacio), en el caso de los antibióticos no es válida ya que la actividad de algunos de ellos
es mejor cuando los niveles plasmáticos exceden la concentración mínima inhibitoria (CMI),
y porque en las infecciones de orina más graves, la primera dosis debería ser plena y poste-
riormente reducirla, ajustando las dosis al filtrado glomerular de cada paciente (6).
La duración del tratamiento debe ser de siete días, prolongándolo a catorce días en varones
con participación prostática, en las infecciones complicadas y del TUS. Las pautas cortas de
tratamiento (tres días) no están suficientemente aceptadas para la población de edad avanza-
da, y se podrían recomendar solo en mujeres seleccionadas con infección urinaria baja no
complicada.
Tratamiento empírico de la infección urinaria baja no complicada
Estará basado en la utilización del antimicrobiano por vía oral, recurriendo como primera
elección a la fosfomicina y como segunda elección a los betalactámicos (amoxicilina-clavu-
lánico, cefuroxima o cefixima), fluorquinolonas o furantoína (14). Hay que recordar que la
nitrofurantoína debe ser usada con precaución por sus efectos adversos, sin superar los siete
84

días de tratamiento, y que no suele ser eficaz en pacientes con deterioro de la función renal
(filtrado glomerular menor de 50 ml/min).
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA BAJA COMPLICADA
Será necesaria una mayor vigilancia clínica y analítica, recurriendo a la administración paren-
teral de antimicrobianos. El antibiótico se elegirá en base a la microbiología implicada en este
tipo de infecciones, considerándose imprescindible la realización del urinocultivo. No obs-
tante, al comienzo del proceso infeccioso se propondrá un tratamiento antibiótico empírico
que incluya alguno de los siguientes: ceftriaxona, fluorquinolonas o piperacilina-tazobactam.
Una vez se disponga del urinocultivo se debería elegir el antimicrobiano cuya CMI fuera
menor, siempre que el perfil de seguridad nos lo permita, utilizando inicialmente la vía intra-
venosa para finalizar el tratamiento antibiótico por vía oral.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA ALTA NO COMPLICADA
En esta situación es preferible una vigilancia clínica estrecha y la utilización de antibióticos

por vía parenteral hasta la desaparición de la clínica infecciosa.
No se recomiendan fosfomicina ni furantoína, ya que se deben alcanzar concentraciones altas

en sangre, riñón y vía urinarias, por lo que se prefiere una cefalosporina de tercera genera-
ción o fluorquinolona.
Una vez se disponga del urinocultivo se debería elegir el antimicrobiano cuya CMI fuera
menor, siempre que el perfil de seguridad nos lo permita, utilizando inicialmente la vía intra-
venosa para finalizar el tratamiento antibiótico por vía oral.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA ALTA COMPLICADA
El tratamiento antibiótico por vía parenteral debe iniciarse lo antes posible y de forma empí-
rica antes que se tenga la información de la microbiología. La pauta de antibióticos será simi-
lar a la recomendada para el manejo de las infecciones bajas complicadas.
En esta situación es obligatorio un correcto diagnóstico de las lesiones estructurales y la

solución precoz de las mismas, ya que si no se corrige la causa (obstrucción, extravasación,
absceso, etc.), la evolución clínica no será buena.
85

PECULIARIDADES DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA AL CATÉTER VESICAL (15-17)
EPIDEMIOLOGÍA
La infección urinaria asociada al catéter vesical supone una de las causas más frecuentes de
infección nosocomial, llegando a representar hasta el 75-80% de las infecciones a nivel hos-
pitalario. Además, aparece como una de las infecciones habituales de los ancianos institu-
cionalizados (entre un 35-40% de las infecciones), habiéndose comunicado que en estos
pacientes el riesgo de hospitalización, la estancia media y la duración del tratamiento
antibiótico son mayores.
FACTORES DE RIESGO
De todos los factores de riesgo de las infecciones urinarias en los pacientes portadores de
catéter vesical, el de mayor significación es la duración de la cateterización. Destacar que
cuando esta se realiza de forma transitoria (un único procedimiento con retirada inmediata),
el riesgo de bacteriuria es de un 5%, mientras que si la sonda se deja de forma permanente,
este riesgo se eleva considerablemente cada día, aceptándose que entre 5 y 15 días el 100%
de estos pacientes va a presentar bacteriuria mixta significativa (asintomática o no), depen-
diendo del tipo de catéter utilizado (sondas clásicas, entre 3-5 días, y aquellas con revesti-
miento interior hidrofílico, a los 10-15 días).
Otros factores menos importantes son el género femenino, la diabetes mellitus, la existencia
de retención urinaria, la obstrucción prostática, la alteración de la función renal, el uso pre-
vio de antibióticos, la mala técnica de la cateterización y los pacientes más frágiles.
En estos casos se debería considerar la infección como complicada, al igual que si el pacien-
te tuviera alguna alteración funcional o estructural a nivel del tracto urinario (18).
PATOGENIA
La presencia del catéter vesical provoca una pérdida de las barreras defensivas locales, debi-
do a un cierto grado de distensión uretral y de alteración del vaciado vesical, lo que condi-
ciona una proliferación de microorganismos en la orina residual, además de que el material
extraño del catéter pueda precipitar una respuesta inflamatoria y facilitar la adherencia de los
microorganismos, especialmente de los gram negativos a las células uroepiteliales.
Se acepta que los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria a través de tres meca-
nismos:
86

1. Durante la manipulación instrumental al colocar el catéter (causa poco frecuente

de infección).
2. Por un mecanismo “extraluminal”, relacionado con la migración retrógrada a tra-
vés de la capa mucosa que se deposita alrededor de la sonda en el meato urina-
rio.
3. Por un mecanismo “intraluminal”, casi siempre debido a la migración retrógrada
en relación con la contaminación de la bolsa de drenaje urinario a nivel del orifi-
cio de vaciado de salida de la orina.
ETIOLOGÍA
Conviene destacar dos aspectos importantes de la bacteriuria que provoca el catéter vesical
permanente, como son la presencia de una flora mixta (polimicrobiana) y la de una gran faci-
lidad de que estos gérmenes generen resistencias a antibióticos, como, por ejemplo, la pro-
ducción de ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE). No obstante, es indudable que la
etiología bacteriana y su patrón de resistencias diferirán según el medio asistencial en el que
se trabaje (hospital, residencia, Atención Primaria) y las características de la población aten-
dida (comorbilidad, grado de dependencia, polifarmacia, etcétera).
De una forma general, la mayoría de los microorganismos que producen bacteriuria asocia-
da al catéter proceden de la flora colónica del paciente, pudiendo variar, dependiendo de si
ha existido tratamiento antimicrobiano previamente o no. Así, en pacientes que no han sido
tratados previamente, los gérmenes más habituales suelen ser las enterobacterias, como
Escherichia coli (20-30%), otras enterobacterias (50-60%), Pseudomonas aeruginosa (30-
40%) y los gram positivos como el Enterococo (>70%). Si ha existido algún tratamiento anti-
biótico previo, esta flora se modificará, apareciendo con una mayor frecuencia los estafiloco-
cos, otros bacilos no fermentadores (Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp.,
Plesiomonas spp., Alcaligenes spp., etc.), y las levaduras (varias especies de Candida) y
otras cepas con multirresistencia (productoras de BLEE) (19).
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS AL CATÉTER VESICAL

(15,17,20)
Indudablemente, la mejor prevención pasa por una indicación adecuada del catéter vesical,
evitándose así un porcentaje considerable de sondajes permanentes, muchos de ellos
cuestionables. Por tanto, habría que promover su correcta indicación, así como la utiliza-
ción de procedimientos alternativos (colector externo, cateterismo vesical intermitente),
cuando fuera posible. Algunas de las principales indicaciones del sondaje vesical se reco-
gen en la tabla II.
87

Tabla II. Principales indicaciones del sondaje vesical

• Obstrucción del tracto urinario inferior (especialmente en pacientes con riesgo quirúrgico alto y que no puedan ser
sometidos a cirugía).
• Necesidad de un drenaje urinario en los casos de retención urinaria (especialmente pacientes con vejiga
neurógena) y que no se pueda efectuar cateterismo vesical intermitente.
• Situación clínica inestable con necesidad de control estricto del balance y que no pueda ser asegurada la medición
de la diuresis por otro sistema.
• Necesidad de mantener un sistema de irrigación en pacientes con hematuria.
• Como medida paliativa en pacientes terminales.
• Preoperatoriamente en pacientes que van a requerir cirugía.
• Incontinencia urinaria con úlceras por presión en región perineal.
Tomada y modificada de las referencias 15 y 17.
Algunas de estas indicaciones lo serán para mantener el sondaje durante un periodo corto,
pero lo que ocurre en bastantes ocasiones es que se mantiene el catéter vesical a largo plazo
y de forma no justificada, por ejemplo, tras el ingreso hospitalario, el manejo de la inconti-
nencia, la retención aguda de orina, etcétera.
Comentar que en aquellos pacientes en los que se precise mantener el sondaje vesical, la
principal manera de disminuir la morbimortalidad será mediante una serie de medidas, como
la esterilidad en la inserción y cuidado del catéter (lavado de manos por el personal que rea-
lice la manipulación y el uso de guantes estériles), la rápida retirada del mismo (una vez colo-
cado el catéter vesical el tiempo es el principal determinante de la aparición de las infeccio-
nes), y la utilización de un sistema colector cerrado.
Los cuidados básicos del catéter son muy importantes, recomendándose una limpieza cuida-
dosa (con agua y jabón) de la zona próxima al meato uretral, así como de los genitales, un
par de veces al día. Asimismo, se ha de evitar el reflujo de orina desde la bolsa a la sonda,
con una adecuada colocación de esta, facilitando siempre el flujo de la orina constante e
impidiéndose las acodaduras.
En la tabla III se presentan las principales medidas preventivas para evitar la bacteriuria rela-
cionada con el catéter.
Tabla III. Principales medidas preventivas para evitar la bacteriuria en pacientes con catéter vesical
• Evitar la colocación permanente de catéteres.
• Tratar de mantenerlos el menor tiempo posible.
• Colocación estéril del catéter.
• Utilización de un sistema cerrado.
• Cambiar el catéter en casos de obstrucción.
• Aporte suficiente de líquidos (2.000 ml/día).
• Evitar las manipulaciones de la sonda (lavados).
• Elegir el catéter constituido en su totalidad por silicona.
Tomada y modificada de las referencias 15 y 17.
88

Con respecto al material de las sondas, está suficientemente demostrado que las sondas
constituidas en su totalidad por silicona se asocian con una menor frecuencia de infecciones,
sin haberse podido demostrar un beneficio claro de los catéteres recubiertos por antibióticos
ni con un sistema de liberación lenta de plata para reducir la adherencia bacteriana y el núme-
ro de infecciones urinarias.
Profilaxis antimicrobiana con el cambio de catéter (15,17,21)
De una forma general, se acepta que no está indicado el uso de antimicrobianos profiláctica-
mente con el cambio del catéter, ya que esta medida solo genera la aparición de cepas resis-
tentes. De igual forma, el uso de antisépticos locales (lavado vesical) tampoco ha demostra-
do su efectividad.
No obstante, la administración de antibióticos suele ser una práctica relativamente común

durante el cambio de la sonda urinaria, aunque no existen estudios adecuados que hayan
valorado la eficacia de esta estrategia. En ese sentido, en una revisión reciente de la Cochrane
acerca de este aspecto, se concluye que deben ser valorados de forma individual los posibles
beneficios de la profilaxis antibiótica frente a los efectos adversos, especialmente la resisten-
cia bacteriana (22).
Por ello, actualmente solo se recomienda administrar profilaxis antibiótica durante el recam-
bio de sonda en algunas situaciones muy concretas, como son:
a) Pacientes con factores de riesgo de endocarditis.

b) Pacientes neutropénicos o inmunodeprimidos.
c) Pacientes trasplantados renales;
d) Pacientes que presenten hemorragia uretral tras el recambio de sonda, por el
mayor riesgo de presentar bacteriemia.
e) De forma individualizada considerarla en pacientes diabéticos y/o con cirrosis
hepática por la mayor gravedad que supondría una posible bacteriemia.
En estas circunstancias, si el recambio es programado, se intentará practicar un urinocultivo

unos días antes de la manipulación y se administrará, una hora antes de la maniobra, el anti-
biótico elegido en función del microorganismo aislado y su sensibilidad. Si no se dispone de
urinocultivo y el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico previo, puede utilizarse una
monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol, o bien una monodosis de aminoglucósido. En
el caso de que el paciente padeciera factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía, prolap-
so mitral con insuficiencia valvular, prótesis valvular, antecedente de endocarditis, miocardio-
patía hipertrófica y/o dilatada, portador de marcapasos, etc.), se seguirán las pautas estable-
cidas en los protocolos de profilaxis de endocarditis.
89

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA AL CATÉTER (15,21)
En los casos que cursen con fiebre elevada o datos de bacteriemia es necesario iniciar una
antibioterapia empírica por vía parenteral. El tratamiento empírico inicial debe basarse en la
flora bacteriana más común según el nivel asistencial y las características de cada paciente,
tratando de ofrecer una cobertura amplia en aquellos pacientes con cateterización prolonga-
da. La tinción de gram puede ser de inestimable ayuda en estas circunstancias, pudiendo ser
conveniente el recambio del catéter urinario una vez iniciado el tratamiento antibiótico por la
presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo.
Las opciones terapéuticas empíricas son diversas, pero es preciso tener en cuenta la posibili-
dad de infección por Pseudomonas aeruginosa y por enterococos. Una pauta antibiótica ini-
cial podría ser una cefalosporina de tercera generación, como ceftazidima o el aztreonam,
ambos con buena actividad antipseudomónica. Otras pautas igualmente adecuadas pueden ser
la piperacilina-tazobactam o el imipenem, especialmente en caso de pacientes hospitalizados
en unidades con elevada incidencia de infecciones por Enterobacter spp. o por Klebsiella
pneumoniae, productora de BLEE. No recomendamos la utilización de quinolonas empíricas
en esta situación dadas las elevadas tasas de resistencia de E. coli a dichos fármacos.
El tratamiento antibiótico empírico debe ser modificado por otro de espectro más específico
y con menor CMI, en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo.
Con respecto a la duración del tratamiento antibiótico, se acepta que si existe afectación del
tracto urinario superior (pielonefritis) y/o bacteriemia, se debería prolongar hasta 14 días,
mientras que, si solo existe infección urinaria baja, sería suficiente una duración de 7-10 días.
El hallazgo de candiduria suele ser bastante común en el paciente anciano portador de caté-
ter vesical, especialmente en aquellos que han recibido tratamiento antibiótico o que son dia-
béticos. En la gran mayoría de los casos, los pacientes suelen estar asintomáticos, represen-
tado la candiduria una situación de colonización, y con muy escasas probabilidades de des-
arrollar candidemia (en torno al 1% en las series más amplias). Ante esta circunstancia, la
retirada del catéter, en los casos que fuera posible, se acompaña de un 40% de erradicacio-
nes, mientras que el recambio del catéter ha demostrado ser una medida poco eficaz.
En los casos en los que se decida el tratamiento antifúngico, este se puede realizar con flu-
conazol por su buena eliminación urinaria, debiendo reservarse para aquellos pacientes con
candiduria sintomática y riesgo de infección ascendente, así como para aquellos pacientes
con candiduria asintomática, pero con riesgo de enfermedad diseminada (neutropenia, inmu-
nosupresión, manipulaciones urológicas). Las recaídas son relativamente frecuentes en
aquellos pacientes a los que no se ha podido retirar la sonda, incluso en aquellos a los que
90

se ha administrado el tratamiento antifúngico. Conviene recambiar el catéter vesical si este

lleva colocado más de dos semanas por la casi segura existencia de un biofilm protector.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rowe TA, Juthani-Mehta M. Diagnosis and management of Urinary Tract Infection in Older Adults. Infect Dis Clin N Am. 2014;28:75-89.
2. Nicolle LE. Urinary Tract Infections in the older adult. Clin Geriatr Med. 2016;32:523-38.
3. Woodford J, George J. Diagnosis and management of urinary infections in older people. Clinical Medicine. 2011;11:80-3.
4. Smelov V, Naber K, Johansen TEB. Improved classification of Urinary Tract Infection: Future considerations. Eur Urol (suppl). 2016;15:71-80.
5. Cortes-Penfield NW, Trautner BW, Jump RLP. Urinary Tract Infection and Asymptomatic Bacteriuria in Older Adults. Infect Dis Clin N Am.
2017;31:673-88.
6. Mody L. Approach to infection in the older adult. UptoDate 2020. Last updated May 22, 2020.
7. Detweiler K, Mayers D, Fletcher SG. Bacteriuria and Urinary Tract Infections in the Elderly. Urol Clin N Am. 2015;42:561-8.
8. Girard R, Gaujard S, Pergay V, Pornon P, Martin-Gaujard G, Bourguignon L for the TIC Group. Risk factors for urinary tract infections in geria-
tric hospitals. J Hosp Infect. 2017;97:74-8.
9. El Chakhtoura NG, Bonomo RA, Jump RLP. Influence of Aging and Environment on Presentation of Infection in Older Adults. Infect Dis Clin N
Am. 2017;31:593-60.
10. Stapleton AE. Urinary Tract Infection. Pathogenesis: Host factors. Infect Dis Clin N Am. 2014;28:149-59.
11. Norman DC. Clinical features of Infection in Older Adults. Clin Geriatr Med. 2016;32:433-41.
12. Carlos Verdejo Bravo. Peculiaridades de la infección urinaria en la persona mayor. En Medina Polo J, Arribi Vilela A, Candel González FJ,
Salinas Casado, J eds. Actualización de la Infección Urinaria en Urología. Madrid. Asociación Española de Urología. 2018; págs 181-85.
13. Zalmanovici TA, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2015; Issue 4. Art. No.: CD009534. DOI: 10.1002/14651858.CD009534.pub2
14. De Cueto M, Aliaga L, Alós JI, Canut A, Los-Arcos I, Martínez JA et al Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infec-
tion: Guideline of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35:314-20.
15. Pigrau Serrallach C. Tratamiento de la infección urinaria asociada al catéter vesical. En González Guerrero JL, Pigrau Serrallach C eds. Guía
de Buena Práctica Clínica Infecciones Urinarias Actualización 2010. Madrid. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología; 2010: 17-23.
16. Shuman EK, Chenoweth CE, Urinary Catheter-Associated Infections. Infect Dis Clin N Am. 2018;32:885-97.
17. Recomendaciones sobre la prevención de la infección urinaria asociada a sondaje vesical en el adulto. Plan Nacional Resistencia a
Antibióticos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2018.
18. Carlos Müller Arteaga. Infecciones en pacientes con catéter urinario. En Medina Polo J, Arribi Vilela A, Candel González FJ, Salinas Casado,
J eds. Actualización de la Infección Urinaria en Urología. Madrid. Asociación Española de Urología. 2018; págs. 163-67.
19. José Antonio Martínez Martínez. Infecciones en pacientes con catéter urinario En Medina Polo J, Arribi Vilela A, Candel González FJ, Salinas
Casado, J eds. Actualización de la Infección Urinaria en Urología. Madrid. Asociación Española de Urología. 2018; págs 155-61.
20. Flores-Mireles A, Hreha TH, Hunstad DA. Pathophysiology, Treatment, and Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infection. Top
Spinal Cord Inj Rehabil. 2019;25:228-40.
21. Luzum M, Sebolt J, Chopra V. Catheter-Associated Urinary Tract Infection, Clostridioides difficile Colitis, Central Line–Associated Bloodstream
Infection, and Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Med Clin N Am. 2020;104:663-79.
22. Cooper FPM, Alexander CE, Sinha S, Omar MI. Policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD011115. DOI: 10.1002/14651858.CD011115.pub2.
91

tapa infecc urinarias GINE(8)_Layout 3 11/11/21 13:43 Página 1
Biblioteca
Coordinadores: Dr. Camil Castelo-Branco • Dr. Francisco José Brenes Bermúdez • Dr. José Medina Polo
y manejo de las
- Fecha de elaboración: noviembre 2021

Coordinadores:
Dr. Camil Castelo-Branco
Dr. Francisco José Brenes Bermúdezz
Dr. José Medina Polo

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada
de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS)
Nº de expediente: 07-AFOC-00988.0/2020
7,2 créditos
Patrocinado por

GUIA ITUS GINE Capítulo 6

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

GUIA ITUS GINE Capítulo 6

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

tapa infecc urinarias GINE(8)_Layout 3 11/11/21 12:57 Página 1

P0013637 - Fecha de elaboración: noviembre 2021

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

*Unidad de Obstetrícia y Ginecologia. Institut Clínic

Para cumplimentar el cuestionario asociado a esta Guía, y poder obtener los

Entrar en la Guía correspondiente, contestar y validar el cuestionario.

Se considerará que se ha superado el cuestionario si el número de respues-

Idea original, Diseño y Edición:

Diseño de portada y diagramación:

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

Infecciones urinarias en situaciones

6.1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y GESTACIÓN

CAMBIOS EN EL TRACTO URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN

Durante el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos en el sistema urinario.

Prostatitis aguda bacteriana y orquiepididimitis

Tabla I. Cambios en el tracto urinario durante la gestación

ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES EN EL TRACTO URINARIO

En condiciones normales el tracto urinario es estéril. La bacteriuria generalmente se pro-

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DURANTE LA GESTACIÓN

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

primer y tercer trimestre. El tratamiento antibiótico definitivo se efectuará en función del

La bacteriuria asintomática se define como la presencia de bacterias en la orina en una con-

Existe heterogeneidad en los diferentes estudios en relación con el riesgo de desarrollar

El diagnóstico requiere la presencia de ≥105 UFC/ml de bacterias patógenas aisladas en dos

CRIBAJE DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

En nuestro medio se recomienda un cribaje universal durante el embarazo. En gestaciones de

Infecciones urinarias en situaciones especiales

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA POR SGB

El Streptococcus del grupo B (Streptococcus agalactiae) se identifica en orina en el 2-7% de

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

El diagnóstico requiere la presencia de más de ≥102 UFC/ml de un microorganismo patóge-

Infecciones urinarias en situaciones especiales

En la evaluación inicial de la pielonefritis aguda está indicada la realización de una analítica

La detección de piuria mediante la prueba de la esterasa leucocitaria (tira reactiva de orina)

En pacientes seleccionadas con una pielonefritis aguda no complicada y síntomas leves o

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

Tabla III. Indicaciones para la realización de una prueba de imagen (9)

Infecciones urinarias en situaciones especiales

En pacientes con episodios de bacteriuria asintomática o cistitis recurrente después de dos

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

6.2 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA EDAD

La prevalencia de ITU en la edad pediátrica está determinada principalmente por la edad, el

Infecciones urinarias en situaciones especiales

Tabla I. Prevalencia de ITU en el paciente pediátrico

En la sepsis neonatal precoz se ha demostrado que el aislamiento de una bacteria en la orina

En la edad pediátrica, a diferencia del adulto, se recomienda la realización de un urocultivo

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Como ya hemos puntualizado previamente, la presencia de bacterias en orina en una sepsis

Infecciones urinarias en situaciones especiales

LACTANTE (1 MES-2 AÑOS)

En la era preverbal el diagnóstico de una ITU se realiza habitualmente en el estudio de un epi-

NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS

MÉTODO DE RECOGIDA DE ORINA

En menores de dos años la incontinencia dificulta la obtención de la muestra. Por ello, en

En el caso de objetivar signos de infección en el sedimento, urocultivo positivo o imposibi-

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

Cuando la continencia de esfínteres está instaurada o si se ha podido realizar tras un masaje

INTERPRETACIÓN DEL ANÁLISIS DE ORINA

Tabla II. Características del análisis de orina en el paciente pediátrico

Infecciones urinarias en situaciones especiales

Guía de prevención y manejo de las infecciones urinarias

• Signos clínicos de sepsis.