HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA

CALLE 4 CRA 7 ESQUINA – TEL: 2880077

NIT.809005719-0

DATOS DEL USUARIO

FECHA Y LUGAR DE LA ATENCIÒN
NOMBRE DEL USUARIO
TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÒN
FECHA DE NACIMIENTO
AEPB (EPS)
EDAD
RH
NIVEL DE ESCOLARIDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIÒN

ATENCIÒN Y ADIMISIÒN SIHOS

SERVICIO DE ATENCIÒN PSICOLOGÍA SOCIO COMUNITARIA
DATOS DEL ACOMPAÑANTE

MOTIVO DE LA ORIENTACIÒN
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________.

PRUEBA APLICADAS:
__________________________________________________________________________________________________________________
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______________.

TÉCNICA DE INTERVENCIÒN:

Evaluación y Consejería Psicológica

DESCRIPCIÒN DE LA ORIENTACIÓN:

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FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
RELACIÓN DISFUNCIONAL CON LA PAREJA CONSUMO SPA

RELACION DISFUNCIONALCON PADRES AISLAMIENTO SOCIAL

RELACIÓN DISFUNCIONAL CON HERMANOS Y OTROS ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

ANTECEDENTES FAMILIARES DE DEPRESIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA

ANTECEDENTES FAMILIARES DE VIOLENCIA PROBLEMAS ESCOLARES

DESEMPLEO EMBARAZO NO DESEADO

PROBLEMAS LABORALES ENFERMEDAD MENTAL

PROBLEMAS ECONÓMICOS OTRO: ¿CUAL? RELACIÓN DISFUNCIONAL CON VE

COMPOSICION FAMILIAR
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CALLE 4 CRA 7 ESQUINA – TEL: 2880077
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PADRE OTROS FAMILIARES

MADRE SOLO

HIJOS PAREJA

HERMANOS AMIGOS

INSTITUCIONES A LAS QUE HA SOLICITADO APOYO

MEDIDA TOMADA

¿TIENE REMISIÓN EN SALUD MENTAL POR PARTE DE LA IPS?

ACUERDOS
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CONDICIÒN ACTUAL DEL USUARIO

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SEGUIMIENTO Y/O REMISIÒN

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FIRMA DEL PSICÓLOGO FIRMA DEL USUARIO