CENTRO DE FORMACION TÉCNICA

INFORME DE PRÁCTICA LABORAL

Informe de práctica para optar al título de:

Técnico en Enfermería de Nivel Superior

Profesor Guía:

EU. Sra. Romina Garrido Knopke.

Centro de Práctica:

CECOSF Pablo Neruda

Hospital Base Valdivia: Servicio de Cirugía Adulto

CLAUDIA ANDREA SALAZAR PEREZ

VALDIVIA – 2019.
CENTRO DE FORMACION TÉCNICA

CASO CLÍNICO
ULCERAS POR PRESION

Informe de práctica para optar al título de:

Técnico en Enfermería de Nivel Superior

Profesor Guía:

EU. Sra. Romina Garrido Knopke

Centro de Práctica:

CECOSF Pablo Neruda.

CLAUDIA ANDREA SALAZAR PEREZ

VALDIVIA – 2019.
 Estudio de caso con visita domiciliaria

Valoración biopsicosocial del usuario

Identificación de caso índice:

 Nombre: L.N.U.
 Sexo: Masculino
 Edad: 80 años
 Estado civil: Viudo
 Procedencia: Luis Álvarez #2804, Pablo Neruda, Valdivia
 Previsión: Fonasa B

Territorialidad:

El paciente L.N.U. reside en el sector Pablo Neruda de la ciudad de Valdivia.

Pertenece al CECOSF que lleva el mismo nombre de la población antes
mencionada. Este sector está considerado como un sector vulnerable por la
presencia de problemas de drogadicción y delincuencia; posee sitios eriazos que
son utilizados por la comunidad como vertederos clandestinos convirtiéndose en
micro basurales, el camión recolector de la basura pasa por el lugar dos veces
a la semana los días lunes y jueves. Dentro de esta comunidad existe una
cantidad importante de perros vagos, quienes obtienen su alimento de los
vertederos antes mencionados, lo que, a la vez, puede producir un foco de
posibles enfermedades, al no estar vacunados, ya que pueden portar la rabia,
tiña, pulgas, garrapatas, etc.

Antecedentes generales socioculturales:

 Escolaridad: Básica incompleta

 Religión: evangélico
 Etnia: No pertenece
 Costumbres: No tiene
 Ocupación: Jubilado
 Participación social: No tiene
 Red de apoyo: Hija mayor (cuidadora), equipo de Salud CECOSF Pablo
Neruda, iglesia
  Remuneraciones: El paciente es jubilado y recibe una pensión de $145.000.-
aproximado; pensión de discapacidad de la cuidadora ($110.000.-),
estipendio en trámite.

Contexto Biopsicosocial:

Usuario adulto mayor de 80 años, viudo hace 8 años, jubilado. Su esposa falleció
de cáncer gástrico en el año 2011. De su matrimonio nacieron 4 hijos: 3 mujeres y
1 hombre, con los cuales solo mantiene buena comunicación con su hija mayor que
vive en Valdivia; con los demás hijos mantiene una relación distante, ya que viven
fuera de la ciudad.

Actualmente el paciente vive con su hija mayor Adelia de 58 años, soltera, sin hijos,
quien es la cuidadora del caso índice.

Don L.N.U. trabajaba como chofer de camiones, debido al accidente automovilístico

al que se vio enfrentado el día 07/08/2016 y posterior AVE isquémico el 17/09/2016
quedo imposibilitado de realizar todo tipo de trabajo, él es jubilado y recibe un monto
de $145.000.- aproximado mensual, más la pensión de discapacidad de su hija
$110.000 al mes, se está tramitando estipendio para la cuidadora.

El paciente posee vivienda propia, la que se encuentra en regulares condiciones de

conservación, la casa es de material de madera, de un piso, con saneamiento básico
completo; la calefacción utilizada es mediante el uso de leña. Cuenta con dos
dormitorios pequeños, living-comedor, cocina y baño. El dormitorio del paciente es
poco iluminado y pequeño, tiene un mueble con repisas para su ropa, una alfombra
que dificulta el paso y la movilidad del usuario en su silla de ruedas, con riesgo
inminente de caídas por ser un espacio reducido lo que se presenta un factor de
riesgo. Se observa poco orden dentro del hogar y las condiciones de higiene
regulares, hay dos mascotas dentro de la casa la cual se encuentra con sus vacunas
al día.
 Familiograma

Ca.
UPP L.N.U. D.C.E. Gástrico
ACV 80 años 78 años

Adelia Guillermo Paula Marcos Ana Mónica

58 años 56 años 57 años 54 años 52 años 50 años

años

Paulina
Felipe
32 años
25 años

Simbología: Relaciones interpersonales:

Hombre Mujer Relación muy cercana
Relación Cercana
Caso índice Conflictiva
Distante

Casados

Fallecidos

Personas que viven juntas

 Apgar Familiar

Preguntas Nunca (0 A Veces (1 punto) Siempre (2

puntos) puntos)
¿Está satisfecho (a) 1
con la ayuda que
recibe de su familia
cuando tiene un
problema?
¿Conversan entre 1
ustedes los problemas
que tienen en su
casa?
¿Las decisiones 2
importantes se toman
en conjunto en su
casa?

¿Está satisfecho (a) 1

con el tiempo que su
familia y usted pasan
juntos?

¿siente que su familia 1

lo quiere?

Suma de puntajes
 0 – 3 puntos: Familia Severamente Disfuncional
 4 – 6 puntos: Familia Moderadamente Funcional
 7 – 10 puntos: Familia Altamente Funcional

Puntaje Total: 6 Puntos

Interpretación: Familia Moderadamente Funcional
 Ecomapa

Equipo
CECOSF de
F Salud

L.N.U.
Iglesia Hija
mayor

80
HBV

Familia
res

Vecinos Junta
de
Vecinos

Buena Relación

Relación Regular

Mala Relación

No Tiene Relación
 Línea De Vida

En mayo de En 1961 En 1963 En 1967

04/07/1939 1960 se nace su nace su nace su
nace L.N.U. casa con 1era. hija 2do. hijo 3era. hija
D.C.E. (Adelia) (Guillermo) (Ana)

En 1969 25/09/17
nace su En 2011 07/08/2017 17/09/2017 ingresa al
quedo accidente AVE Programa
4ta. y
viudo automóvil isquémico Dependencia
última hija
Severa
(Mónica)
 Anamnesis Próxima:

Paciente derivado del Hospital Base Valdivia para ingreso al Programa de Pacientes
Postrados del CECOSF Pablo Neruda, ingresando el día 25/09/2017 donde se
registra como Adulto Mayor con Dependencia Total, según pauta índice de Barthel.
 Prótesis cadera derecha por Accidente automovilístico 07/08/2017
 Secuelado de AVE isquémico (Sep. 2017)
 Ulcera por Presión en tobillo derecho grado 3

Anamnesis Remota:

 Hipertensión Arterial Crónica

 Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Información sobre la cuidadora principal:

 Nombre: A.N.C
 Edad: 58 años
 Hija del caso Índice
 Buena relación con el caso índice
 Estipendio en trámite
 Presenta displasia leve de caderas en tratamiento en Policlínico de
Traumatología del HBV.
 Controles de salud al día
 Recibe por parte del CECOSF capacitaciones, educaciones, invitaciones a
actividades lúdicas
 Escala de Zarit: 56 puntos sobrecarga intensa

La cuidadora asiste a sus controles al Hospital Base Valdivia, a la especialidad de

traumatología por la Displasia de caderas leve que presenta. Además, asiste al
CECOSF ya sea por gestión de horas para algún profesional o por control
rutinario.
En el caso puntual la cuidadora se encuentra según escala de Zarit con
sobrecarga intensa por lo tanto el CECOSF hace la siguiente acción para el apoyo
de esta:
 Capacitación para el cuidado del enfermo
 Asistir a Talleres recreativos y educativos
 Incentivar a la cuidadora en el autocuidado de su salud (realizar EMPA)
 Se deriva a Salud Mental
 Se gestiona horas médicas
 Se controla signos vitales en visita domiciliaria
 Estipendio en trámite

Escalas aplicadas

 EMPAM
 EFAM: No se aplica a pacientes postrados
 Minimental: 11puntos (alterado si puntaje es menor de 13 puntos)
 Escala de Yesavage: 4 puntos (Normal 0-5 puntos)
 Escala índice de Barthel :15 puntos (Dependencia Severa)
 Escala de Braden:12 puntos (Alto Riesgo de UPP)
 Escala de Downton: 4 puntos (Alto riesgo de caídas)
 Escala de EVA: 4 puntos (dolor moderado)

Factores de riesgo:

 Adulto mayor
 Presencia de enfermedades crónica
 Estado nutricional enflaquecido
 No adherencia a controles de salud
 Funcionalidad física limitada
 Dependencia total
 Ingresos económicos deficientes
 Falta de redes de apoyo
 Bajo nivel educacional
 La discapacidad leve de la cuidadora
 La sobrecarga intensa de la cuidadora
 Factores protectores:

 Vivienda propia con saneamiento básico completo

 CECOSF y el equipo de salud
 HBV
 Recibe una Pensión
 Tiene apoyo familiar de su hija (cuidadora)
 Buenas redes de apoyo (iglesia y vecinos)
 Ayudas técnicas (colchón antiescaras, silla de ruedas)

Examen físico:

Se realiza visita domiciliaria a usuario, encontrándose al cuidado de su hija mayor.

El paciente se encuentra en su habitación en posición de cubito supino, en buenas
condiciones generales dentro de su patología, sin molestias, con evidente estado
nutricional enflaquecido y con grado dependencia total, mantiene buena
comunicación, habla y se expresa sin dificultad. Presenta buena adherencia al
tratamiento farmacológico (hora y dosis) con buena tolerancia a los medicamentos.
La habitación donde se encuentra es pequeña por lo que dificulta poder moverse
con facilidad, ya que tiene muebles antiguos y un catre acondicionado para su
descanso. Se le pide a su cuidadora autorización para poder realizar el examen
físico, el que arroja los resultados mostrados a continuación. Presenta diuresis
positiva con uso de pañal, se le realiza aseo genital diario y SOS, deposiciones
diarias y con heces formadas. Presenta buen estado anímico y tranquilo, aunque
los días anteriores le costaba conciliar el sueño.

 Estado de conciencia: paciente se encuentra consciente, pero desorientada

temporo-espacial.
 Cabeza: Normocráneo, simétrico, sin presencia de lesiones ni hematomas.
 Cabello: buena higiene capilar y de tono cano.
 Fascie: Tez pálida, forma redondeada, simétrica.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocoras, sin secreciones, uso de lentes ópticos.
 Nariz: Fosas nasales permeables, con presencia de secreciones levemente,
sin desviación del tabique nasal.
 Boca: hidratada, sin lesiones, con buena higiene bucal, dentición completa,
sin uso de prótesis.
 Lengua: Se encuentra libre de secreciones, hidratada.
 Labios: Rosados, no se observa signos de deshidratación, no se observan
heridas.
 Oídos: sin alteración en la audición, simétricos y sin presencia de
secreciones.
 Cuello: sin adenopatías palpables, móvil.
 Tórax: simétrico, mecánica ventilatoria normal, presencia de marcapasos en
región infra clavicular.
 Abdomen: Blando, Depresible e Indoloro, sin masas palpables.
 EESS: simétricas y móvil.
 EEII: Presenta movilidad reducida, hemiparesia, en la EEII debido a un ACV
isquémico, tiene una cicatriz en la zona femoral de la EEII derecha, por
prótesis de cadera y presenta UPP (Grado 3) de aproximadamente 3 cms
de diámetro y 1 de profundidad en la zona del talón del pie derecho, sin
edema.
 Genitales: No se examina
 Piel: Humectada, limpia, no se observa zonas de apoyo con eritema.

Examen clínico:

Control de signos vitales: 12/02/2019

 P/A = 148/69 mm/Hg Hipertenso Sistólico
 FC = 61 x´ Eucardico
 T = 36.2° Afebril
 FR = 19 x´ Eupneico
 SAT = 96% fio2 ambiental. En buenas condiciones
 Escala de EVA: 4 puntos Dolor moderado

Medidas antropométricas:

 Peso: 58 kg.
 Talla: 1,65 cm.
 IMC: 21,4 Enflaquecido
Indicaciones médicas

 Régimen hipo sódico con restricción hídrica

 Evaluación por Enfermera debido a lesión en pie derecho.
 Control médico SOS
 Control con Kinesiólogo
 Evaluación por nutricionista.
 Tratamiento Farmacológico:
 Calcio 500 mg al día (junto con el almuerzo) VO
 Enalapril 10 mg c/12 hrs. VO
 Carvedilol 12.5 mg c/12 hrs. VO
 Aspirina 100 mg al día (después del desayuno) VO
 Sertralina 50 mg al día (en la mañana) VO x 5 días
 Terapia Farmacológica

Medicamento Acción Vía de Reacciones Cuidados de

terapéutica administración adversas enfermería
Calcio 500 mg Mineral Oral. Hipercalcemia o - Controlar
al día esencial para hipercalciuria calcemia y
los huesos monitorizar función
(suplemento) renal.

Aspirina 100 Antiagregante Oral. Náuseas, - Administrar junto

mg 1 plaquetario- vómitos, dolor de con la comida, para
comprimido al AINES estómago y evitar ulceras
día acidez gástricas.
estomacal, - Observar si hay
disnea, sangrado de encías
taquicardia, y deposiciones
taquipnea, - Monitorizar
hematemesis, función hepática y
rectorragia y renal.
Melena.
Sertralina Ansiolítico, Oral. Convulsiones, - Educar a la
50 mg 1 en la Antipsicótico agitación, fiebre, cuidadora que
mañana x 5 Antidepresivo taquicardia, debe observar el
días temblores, humor.
rigidez muscular, - Vigilar estado de
sarpudillo, ánimo.
disnea, pérdida - Si ocurre
del apetito, aparición de delirio,
sudoración y estados
cefalea confusionales e
hipotensión.
- Mantener control
de la presión
arterial.
- Vigilar si ocurre
retención urinaria,
estreñimiento y la
aparición de
edemas.
Carvedilol Antihipertensivo Oral. Bradicardia, - Controlar presión
12.5 mg Anti anginoso mareos, arterial antes y
C/12hrs desmayos, después de
disnea, vómitos, administrar el
pérdida de la medicamento.
conciencia y - Educar sobre los
crisis convulsivas signos y síntomas
de la hipotensión e
hipertensión.
- Realización de
electrocardiograma
 para ver la función
cardíaca.
- No administrar si
hay hipotensión.

Enalapril Antihipertensivo Oral. Tos, mareos, - Controlar presión

10 mg C/12 sarpullido, arterial antes y
hrs debilidad, después de
inflamación, administrar el
disnea, ictericia, medicamento.
fiebre, - Educar sobre los
escalofríos, signos y síntomas
de la hipotensión e
aturdimiento y
hipertensión.
desvanecimiento.
- Realización de
electrocardiograma
para ver la función
cardíaca y
monitorizar función
hepática y renal.
- No administrar si
hay hipotensión.

Los cuidados de enfermería para administrar estos medicamentos son:

educar a la cuidadora sobre los horarios en que se deben administrar los
medicamentos al paciente, el efecto terapéutico que tienen, la importancia de
ellos para las patologías que presenta el usuario del caso índice.
Indicar que los medicamentos deben ser administrados junto a las comidas
acompañado de 200 ml. de agua y en el caso de los antihipertensivos hay
que educar a la cuidadora sobre los valores normales de la Presión Arterial.
Cuidados de Enfermería

 Curación 2 veces por semana por TENS

 Asistir al paciente debido a su grado de dependencia total
 Cambios de posición cada 2 horas.
 Hidratación de la piel.
 Seguir indicación de tratamiento farmacológico
 Asistir en baño, aseo diario y cepillado de dientes.
 Cambios de pañal SOS
 Evitar riesgos de caídas.
 Evitar nuevas ulceras por presión.

Programas de salud adscritos:

 Programa de órtesis y ayudas técnicas.

- Entrega de ayuda técnicas: bastón, colchón antiescaras, silla de ruedas,
etc.

 Programa de Atención Domiciliaria para personas con Dependencia Severa.

- Atención Domiciliaria Integral por el equipo de salud del Centro Asistencial
(en este caso, CECOSF Pablo Neruda).
- Capacitación y apoyo comunitario a la cuidadora.

 Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM):

- 1 kilo de Bebida Láctea
- 1 kilo de Crema Años Dorados.

 Programa Nacional de Inmunización:

- Campaña Anual Vacuna Antiinfluenza
- Neumocócica Polisacárida (< 65 años cada 3 años).

 Programa del Adulto Mayor

 Programa de Salud Bucal
 Programa Cardiovascular
 Plan AUGE = Prótesis de Cadera.
 Las 14 Necesidades de Virginia Henderson

Necesidades Satisfechas, insatisfechas y

Alteradas
1. Respirar normalmente. Alterada.
2. Comer y beber adecuadamente. Alterada.
3. Eliminar los desechos del organismo. Alterada.
4. Moverse y mantener la postura adecuada. Alterada.
5. Dormir y descansar. Alterada.
6. Seleccionar la ropa adecuada. Alterada.
7. Mantener la temperatura corporal. Alterada.
8. Mantener la higiene corporal. Alterada.
9. Evitar los peligros del entorno. Alterada.
10. Comunicarse con los otros, expresar Alterada.
emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
11. Ejercer culto a Dios. Alterada.
12. Trabajar para sentirse realizado. Alterada.
13. Participar en diversas formas de Alterada.
recreación.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la Alterada.
curiosidad

Atención de Enfermería de Acuerdo a las Necesidades Alteradas:

1. Respirar normalmente
Actividades:
 Mantener en posición semi Fowler
 Verificar que las fosas nasales se encuentren sin secreciones
 Controlar FR y saturación en la visita domiciliaria

2. Comer y beber adecuadamente.

Actividades:
 Educar a la cuidadora sobre régimen indicado
 Educar sobre la importancia de los horarios de las comidas
 Educación a la cuidadora sobre el consumo de la sal
 Evitar el consumo excesivo de líquidos por la patología ICC

3. Eliminar los desechos del organismo.

Actividades:
 Realizar cambios de pañales
 Realizar aseo genital
 Evaluar diuresis
 Evaluar deposiciones
4. Moverse y mantener la postura adecuada
Actividades:
 Cambio de posición cada 2 horas
 Acomodarlo favoreciendo su comodidad
 Realizar ejercicios pasivos para favorecer la circulación sanguínea
 Asistirlo cuando sea necesario

5. Dormir y descansar
Actividades:
 Educar sobre la importancia, que se adhiera al tratamiento de Sertralina por
los 5 días, para así evitar el insomnio
 Propiciarle al usuario un ambiente acogedor para su descanso
 Evitar realizar ruidos nocturnos o al horario de su siesta
 Revisar el pañal antes de dormir para un descanso apropiado
 Educar sobre el uso del colchón anti escaras y el límite de inflado

6. Seleccionar la ropa adecuada

Actividades:
 Asistir al usuario en la elección de la vestimenta
 Cambiar ropa a usuario
 Mantener ropa limpia y con buena higiene
 Preocuparse que la ropa sea la adecuada para su comodidad

7. Mantener la temperatura corporal

Actividades:
 Propiciar un ambiente optimo y adecuado en su clima
 Ropa adecuada dependiendo del clima
 Controlar temperatura corporal
 Mantener ropa de cama adecuada
 En caso de fiebre colocar compresas tibias en grandes vasos (axila- cuello
– ingle)

8. Mantener la higiene corporal

Actividades:
 Realizar aseo y confort
 Lubricación de piel
 Cambios de vestimentas
 Mantener la indemnidad de la piel
 Mantener cabellera limpia
 Cambio de pañal y aseo genital
 Mantener el apósito que cubre la UPP fijo y limpio
 Mantener el colchón anti escaras limpio y seco

9. Evitar los peligros del entorno

Actividades:
 No dejar al paciente en el borde de la cama
 Asistir al usuario por alto riesgo de caídas
 Asistir al usuario en su cambio de posiciones
 Acondicionar el catre para evitar caídas
 No dejar objetos en el entorno que puedan ser peligrosos para la integridad
del paciente
10. Comunicarse con los otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
Actividades:
 Al realizar la visita se debe entablar una conversación cercana con el
usuario
 Preguntar cada vez que se le visite como siente
 fomentar relación armoniosa del usuario con su hija
 Mantener al paciente actualizado
 dejar en su dormitorio televisión y radio para informarse de los
acontecimientos importantes
 fomentar lectura

11. Ejercer culto a Dios

Actividades:
 Proporcionarle biblia o algún artículo religioso
 Respetar su creencia religiosa
 Acompañarlo en alguna oración

12. Trabajar para sentirse realizado

Actividades:
 Dar apoyo emocional ya que el paciente no puede trabajar
 Hablar con la hija para que le entregue apoyo
 Proporcionar una escucha activa

13. Participar en diversas formas de recreación

Actividades:
 Fomentar la lectura y juegos lúdicos
 Proporcionar televisión o radio si lo desea

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

Actividades:
 Entregar educación sobre sus patologías para que tenga conocimiento
 Entregar indicaciones para prevenir complicaciones
 Informar sobre la importancia de mantenerse siempre adherido al
tratamiento
CENTRO DE FORMACION TÉCNICA

CASO CLÍNICO
Diabetes Mellitus tipo 2
Pie Diabético

Informe de práctica para optar al título de:

Técnico en Enfermería de Nivel Superior

Profesor Guía:

EU. Sra. Romina Garrido Knopke.

Centro de Practica:

Hospital Base Valdivia, Servicio: Cirugía Adulto.

CLAUDIA ANDREA SALAZAR PEREZ

VALDIVIA – 2019.
 Caso Clínico Paciente Hospitalizado

1. Aspectos cognitivos.

1.1 Evaluación Biopsicosocial del Usuario:

Identificación del usuario:

 Nombre: O.E.M.A.
 Sexo: Masculino.
 Edad: 52 años.
 Estado civil: Casado.
 Procedencia: Población Yáñez Zabala, Nelson Oyarzun N° 3780,
Valdivia.
 Previsión: Fonasa B.

Antecedentes generales socioculturales:

 Escolaridad: Enseñanza media completa técnico profesional

 Religión: Evangélico
 Etnia: No tiene.
 Costumbres: No tiene.
 Ocupación: Trabajador independiente (maestro carpintero)
 Participación social: No tiene.
 Red de apoyo: Esposa, hijos, amigos, familiares, Cesfam Externo
Valdivia, HBV
 Remuneraciones: $400.000.- aproximado

Contexto Biopsicosocial:

Paciente de 52 años, casado hace 26 años con la sra. Angela de 50 años.

De este matrimonio nacieron 2 hijos: Mónica de 27 años y Marcelo de 25
años, con los cuales mantiene buena relación.
El paciente vive con su esposa la sra. Angela y sus dos hijos: Marcelo de 25
años, soltero, sin hijos y Mónica de 27 años casada con Mauricio de 29 años
y su hija Sofia de 3 años.
El paciente posee vivienda propia, la que se encuentra en buenas
condiciones de conservación, la casa es de material de madera, de 2do. piso,
con saneamiento básico completo; la calefacción utilizada es mediante el uso
de leña. Cuenta con cuatro dormitorios, living-comedor, cocina y 1 baño
ubicado en el 1er piso.
El paciente trabaja como maestro carpintero con un sueldo aproximado de
$400.000.- Su esposa trabaja como asesora del hogar con un sueldo
aproximado de $270.000.- y sus hijos también colaboran con el ingreso
familiar.
El Paciente indica que el sector donde vive es un lugar tranquilo, el camión
recolector de la basura pasa por el lugar dos veces a la semana, los días
lunes y jueves. Fácil acceso a la locomoción colectiva, a no más de 2 cuadras
de su casa.
 Familiograma:

DM 2 O.M.A. Angela
HTA 52 años 50 años

Mauricio Mónica Marcelo

29 años 27 años 25 años

Sofia

3 años

Simbología: Relaciones interpersonales:

Hombre Mujer Relación muy cercana
Relación cercana
Caso índice Conflictiva
Distante

Casados

Fallecidos

Personas que viven juntas

Anamnesis Próxima:

Paciente ingresa al servicio de Cirugía Adulto el día 08/04/2019 a las 17:00

horas, proveniente desde la SHAP (Sala de Hospitalización de Asistencia
Pública) con el diagnóstico de pie diabético. Se encuentra en buenas
condiciones generales, orientado en tiempo y espacio, acompañado por su
esposa. Presenta una vía venosa permeable y vigente pasando una
analgesia de suero fisiológico de 250 cc. + 90 mg. de ketorolaco a 10ml/hrs.
Se realiza examen físico, control de signos vitales, control de peso/talla, los
que indicaron los siguientes resultados:

 P/A: 130/70 mmhg. (Normotenso)

 F/C: 79x´ (Eucárdico)
 T°: 37,8°c (Subfebril)
 Peso: 105 Kg.
 Talla: 1,62 Cm.
 IMC: 40 (Obesidad mórbida).

Anamnesis Remota:

 Diabetes mellitus tipo 2

 HTA (Hipertensión arterial).
 Obesidad.

Examen físico:

Al realizar el examen físico el paciente se encuentra en buenas condiciones

generales, tranquilo, con buen estado anímico, con sus signos vitales
estables.
 Estado de conciencia: Se encuentra consciente, orientado temporo-
espacial.
 Cabeza: Normocráneo, simétrico, sin presencia de lesiones ni
hematomas.
 Cabello: Buena higiene capilar, de tono café oscuro.
 Fascie: Refleja Tranquilidad, Tez morena, cara de forma redondeada,
simétrica.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, sin secreciones.
  Nariz: Fosas nasales permeables.
 Boca: Hidratada, con buena higiene, posee sus piezas dentales
completa.
 Lengua: Se encuentra libre de secreciones, hidratada.
 Labios: Rosados, no se observa signos de deshidratación, no se
observan heridas.
 Oídos: Simétricos, conducto auditivo externo normal, sin presencia de
secreciones.
 Cuello: No hay adenopatías palpables, sin presencia de heridas, móvil.
 Tórax: Simétrico, mecánica ventilatoria normal, sin lesiones.
 Abdomen: Blando, depresible, doloroso al palpar, sin masas
palpables.
 Extremidades Superiores: Simétricas y móvil, sin lesiones, con vía
venosa periférica permeable y sin signos de flebitis en brazo derecho,
brazalete de identificación con los datos correctos.
 Manos y dedos: Piel sana, sin heridas, uñas cortas y limpias
 Extremidades Inferiores: Simétricas y móvil, en pie derecho presenta
lesión eritematosa en zona plantar.
 Pies y dedos: uñas cortas y limpias, sin presencia de onicomicosis.
 Genitales: No se examinan.
 Piel y mucosas: Limpia, Hidratadas, sin presencia de lesiones.

Examen clínico:

 P/A : 130/62 mmhg (Normotenso)

 F/C : 84x´ (Eucárdico)
 T° : 37 °C (Afebril)
 F/R : 13x´ (Eupneico)
 Sat. : 97% Fio2 ambiental (normal)
 Eva : 4/10 (Dolor moderado).

Medidas antropométricas:

 Peso : 105 Kg.

 Talla : 1,62 Cm.
 IMC : 40 (Obesidad mórbida)
Exámenes:

 Cultivo: resultado negativo

 Glucosa: 175 mm/dl normal (70 -100)

Diagnóstico:

 Pie diabético.
 Diabetes mellitus tipo 2.
 Hipertensión arterial.

Factores de riesgo:

 Paciente con Obesidad.

 Paciente con enfermedades crónicas: Diabetes mellitus tipo 2 e
Hipertensión arterial.
 Sedentarismo.
 Paciente con mala alimentación.

Factores protectores:

 Paciente posee casa propia.

 Cuenta con el apoyo de familiares y amigos.
 Tiene Trabajo.
 Cuenta con la ayuda de su iglesia.
 CECOSF Pablo Neruda y Cesfam Externo Valdivia.
 HBV.

Indicaciones médicas:

 Reposo relativo.
 Régimen diabético hiposódico.
 HGT cada 6 horas.
 CSV cada 8 horas.
 Insulina NPH según esquema.
 Paracetamol 1gr c/8 horas VO.
 Nefersil 125mg c/8 horas VO.
  Omeprazol 20mg al día VO.
 Ceftriaxona 2gr C/12 horas EV.
 Ampicilina 3gr C/6 horas EV.
 Clexane 40mg al día S/C.

Indicaciones de enfermería:

 Reposo relativo asistido.

 Régimen diabético hiposódico.
 Supervisar alimentación.
 Vigilar y mantener vía venosa permeable.
 Controlar signos vitales cada 8 horas.
 Lubricar piel.
 Terapia farmacológica:

Medicamento Acción Vía de Reacciones Cuidados de

Terapéutica adminis adversas Enfermería
tración
Nefersil 125mg. Analgésico. Oral Malestar, -Observar
c/8 hrs. dolor de reacciones
estómago, adversas.
acidez -Controlar
gástrica, temperatura.
náuseas, -Aplicar escala de
vómitos, Eva, al ser
diarrea. analgésico va
disminuir el dolor.
Omeprazol Antiulceroso. Oral Cefalea, -Administrar
20mg./día dolor antes de las
abdominal, comidas, media
estreñimiento hora antes en lo
, diarrea, posible.
nauseas/vóm -Que su
itos. administración
sea por el tiempo
indicado por el
médico.
-Vigilar que el
paciente No
consuma
alimentos cítricos
ya que puede
interferir con su
acción
terapéutica.
-Administrar con
un vaso de agua.
Observar signos
de reacciones
adversas.
Ceftriaxona 2gr. Antibiótico. Endove Diarrea, -Deben ser
c/12 hrs. noso deposiciones administrados
blandas, después de las
molestias comidas.
gastrointestin -Observar
ales, vomito. reacciones
adversas (RAM).
-Administrar a la
hora indicada.
Ampicilina 3gr. c/6 Antibiótico. Endove Náuseas, -Deben ser
hrs. noso vómitos, administrados
diarrea. después de las
comidas.
-Observar
reacciones
adversas (RAM).
-Administrar a la
hora indicada.
Clexane 40mg/día. Anticoagulant Subcutá Irritación en -Rotar sitios de
e neo la piel (local), punción.
moretón o -Evaluar al
dolor en el paciente cada vez
lugar de que se administre
inyección, ya que puede
dolor de producirse una
cabeza, hemorragia.
sangrado. -Evaluar si es que
esta con vías
porque se puede
producir
sangrado por ser
de acción
anticoagulante.
-Evaluar encías
puede producir
sangrado en zona
bucal.
-Revisar la piel si
se observa
hematomas.
Insulina NPH Hipoglucemia Subcutá Hipoglicemia, -Rotar sitios de
30 UI. am. nte neo cansancio, punción para
12 UI 12:00 hrs. debilidad, prevenir
16 UI 19:00 hrs. sudoración y lipodistrofias,
ansiedad. observar y avisar
a enfermera si el
paciente presenta
síntomas de
hipoglicemia.
Evolución:

 Paciente se encuentra en buenas condiciones generales, estable, sin

dolor, afebril, tolerando régimen oral, diuresis (+), deposiciones (+),
con apósito limpio, fijo y seco en planta de pie derecho.

 El día 23/04/2019 a las 16:00 horas se le realiza un aseo quirúrgico de

un absceso plantar en pie derecho del que se drenó pus de mal olor
tomando un cultivo profundo, después de este procedimiento se
dejaron las siguientes indicaciones medicas:

 Régimen 0, liquido desde las 22:00 horas.

 Suero Glucosalino 1000cc. al día.
 Metamizol 2 ampollas/ litro.
 Clindamicina 600mg c/8 horas E.V.
 Ceftriaxona 2gr al día E.V.
 Paracetamol 1gr c/8 horas V.O.
 CSV y HGT c/6 horas.
 Necesidades alteradas según Virginia Henderson

Las 14 Necesidades de Virginia Henderson

Necesidades Satisfechas, Insatisfechas y
Alteradas
1. Respirar normalmente. Satisfecha

2. Comer y beber adecuadamente. Alterada

3. Eliminar los desechos del organismo. Satisfecha
4. Movimiento y mantener la postura Alterada
adecuada.
5. Dormir y descansar. Insatisfecha
6. Seleccionar la ropa adecuada. Insatisfecha
7. Mantener la temperatura corporal. Satisfecha
8. Mantener la higiene corporal. Insatisfecha/Alterada
9. Evitar los peligros del entorno. Alterada
10. Comunicarse con los otros, expresar Insatisfecha
emociones, necesidades, miedos u
opiniones.
11. Ejercer culto a Dios. Insatisfecha
12. Trabajar para sentirse realizado. Insatisfecha
13. Participar en diversas formas de Insatisfecha
recreación.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la Insatisfecha
curiosidad

Atención de Enfermería de Acuerdo a las Necesidades Alteradas

Necesidad Causa Rol del TENS

Comer y beber Paciente diabético, Colocar al paciente en
adecuadamente. durante su posición Fowler para su
hospitalización alimentación.
presento en diversas
ocasiones nauseas, lo Dar aviso en caso de
que le impedía presentar nauseas.
alimentarse de forma
Administrar insulina según
adecuada, por el
HGT
régimen alimentario en
que se encuentra Mantener el régimen indicado.
(régimen diabético
hiposódico) y su Tener un recipiente cerca en
condición de obesidad. caso de vómitos.

Acompañar al paciente en
horarios de alimentación y
asistir alimentación si es
necesario.
 Administración de
medicamentos vía E.V – SC –
VO aplicando los 4 yo y los 5
correctos.

Educar al paciente sobre su

tipo de régimen y la
importancia de mantenerlo.

Movimiento y Se le indica reposo Asistir en la deambulación

mantener relativo por lo tanto
debe ser asistido en su Educar al paciente sobre su
postura deambulación. riego de caídas.
adecuada aplicar escala de riesgo de
caídas (J.H Downton)

Aplicar escala de Braden.

Fomentar cambios posturales

(cada 2 o 3 hrs).

Mantener barandas arriba

según indicación

Mantener siempre vigilado.

Evitar laceraciones de la piel

ya que el paciente está con
Clexane la cual podría
provocar una hemorragia.

Mantener la Paciente con pie Cuidar la herida operatoria

higiene corporal. diabético, posee observando signos de
herida operatoria en infección.
planta del pie y es
portador de vía venosa Mantener el apósito del pie fijo
periférica lo que y seco.
dificulta el asistir a la
Si los apósitos están pasados
ducha.
con secreción avisar a la
enfermera para que realice
curación.

Verificar signos de flebitis,

vigencia y permeabilidad de la
vía venosa periférica.

Asistir en la higiene del

paciente

Asistir en baño de esponja

Educar sobre cuidados de la

vía venosa.
Evitar los Paciente presenta Mantener barandas de la
Peligros del riesgo de caídas, cama arriba.
riesgo de producir
entorno. UPP, riesgo de Asegurarse que el freno de la
infección por herida cama este puesto y mantener
pie diabético y es de esta forma.
portador de una VVP
Mantener iluminación
lo que lo hace
nocturna.
susceptible a contraer
una IAAS. Mantener timbre al alcance
del paciente.

Mantener el escabel al
alcance del paciente.

Valoración diaria de puntos de

apoyo.

Respetar normas y protocolos

para evitar IAAS.

Observar vía venosa

periférica, que se encuentre
fija, limpia y seca, verificar
vigencia, permeabilidad y
signos de flebitis.

Evitar humedad en el pie del

paciente.

Mantener el piso seco y poner

letreros de precaución cuando
el piso esté húmedo.

Que el paciente use calzado

antideslizante.

Evitar que haya objetos en el

suelo que puedan producir
caídas.

Educar al paciente que no

debe manipular la vía venosa
ya que esto es una vía de
entrada para los
microorganismos.

Comunicarse Familiares trabajan Saludar al paciente

con otros, durante la semana y cordialmente.
no pueden visitarle
expresar regularmente. Brindar apoyo emocional.
emociones, Acercarme al paciente a
necesidades. preguntar cómo se siente y si
necesita algo.
 Indicar a la familia el teléfono
del servicio para saber
información del paciente.

Ejercer culto a Por hospitalización Respetar sus creencias.

Dios. paciente no puede
asistir a sus reuniones Permitir que personas puedan
en la iglesia. venir a orar por el paciente sí
es que este lo requiere.

Trabajar de Por diagnóstico actual Ofrecer escucha activa.

forma que le paciente no puede Favorecer la expresión de
trabajar.
permita sentirse sentimientos.
realizado.
Participar en Por hospitalización Fomentar la realización de
diversas formas paciente no puede actividades recreativas
realizar sus facilitándoles revistas,
de recreación. actividades puzzles, sopa de letras, etc.
recreativas.
Que vea televisión.

Que escuche música.

Conversar con el paciente.

Escucha activa.

Ofrecer compañía.

Aprender, Paciente no posee Educar al paciente sobre su

descubrir y información diagnóstico.
relacionada con su
satisfacer la patología y 
los Orientarlo sobre sus dudas e
cuidados de ella. incentivar un buen estilo de
curiosidad.
vida.

 Educar sobre alimentación

saludable.

 Educar sobre cuidados del pie

diabético.