Ministerio de Salud - Departamento de Epidemiología

Nombre Empresa Nombre caso

POCURO SPA positivo JUAN GUILLERMO
Rut Empresa Rut caso
79,840,820-8 Formato rut empresa es sin puntos y con guión positivo 13,733,782-7
Nombre OAL Teléfono caso
ACHS Seleccione OAL correspondiente positivo 956987983
Región ARAUCANIA Seleccione Región correspondiente Folio Epivigila Sólo completa SEREMI
Comuna TEMUCO

Nombre de la persona de la
empresa responsable de la
engrega de la información
BLANCA ARCOS ZURITA

Teléfono de la persona de la No modificar el formato de tabla, es importante para

empresa responsable de la fines posteriores
entrega de la información
9-32601825

Listado de contactos estrechos del caso confirmado Covid-19, de acuerdo a la definición

Criterios contacto estrecho

Haberse trasladado
Haber compartido en medio de
Fecha del Haber mantenido espacio cerrado por transporte cerrado a
último Fecha del más de 15 minutos 2 horas o más, en Vivir o pernoctar en una proximidad
Apellido Fecha de Teléfono de contacto con último día de contacto cara a lugares tales como el mismo hogar o menor de un metro
N° Nombre del trabajador Apellido Paterno Materno Rut nacimiento DIA- Edad Cargo en la empresa contacto con el el caso trabajado Observación cara, a menos de un oficinas, trabajos, lugares similares a con otro ocupante
MES-AÑO trabajador DIA-MES- metro, sin mascarilla reuniones sin hogar en contexto del transporte que
confirmado AÑO en contexto laboral mascarilla en laboral (SI/NO). esté contagiado, sin
DIA-MES-AÑO (SI/NO). contexto laboral mascarilla en
(SI/NO). contexto laboral
(SI/NO).

COMPARTIO CON FAMILIAR COVID POSITIVO CARA A CARA SIN MASCARILA A MENOS
1 BERNABE EDUARDO CATRIPAY FLORES 8.678.395-9 6/11/1959 61 TRAZADOR 9 73155759 11/6/2020 12-011-2020 DE 1 METROEN UN LUGAR CERRADO POR MAS DE 2 HORAS SI SI NO SI
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En este formulario único se deben listar los contactos estrechos de caso COVID-19 positivo.

1 No se deben agregar filas ni columnas

2 Rellenar listado con datos solicitados
3 Seleccionar OAL y Región
4 Formato rut (empresa y persona): 12345678-9 o 1234567-9
5 Formato fecha (todas las fechas): DD-MM-AAAA (con guión)
6 Formato teléfono contacto (celular): 912345678
7 No modificar nombre de hoja "CONTACTOS"
8 No modificar formato de formulario