Ministerio de Salud - Departamento de Epidemiología

Nombre Empresa

Rut Empresa
Formato rut empresa es sin puntos y con guión

Dirección Empresa

Nombre OAL Seleccione OAL correspondiente

Región de ocurrencia Seleccione Región correspondiente
Comuna de ocurrencia

Nombre de la persona de la
empresa responsable de la
entrega de la información

Teléfono de la persona de la
No modificar el formato de tabla, es importante para
empresa responsable de la
fines posteriores
entrega de la información

Listado de contactos estrechos del caso confirmado Covid-19, de acuerdo a la definición

 Fecha de
Apellido
N° Nombre del trabajador Apellido Paterno Rut nacimiento DIA-
Materno
MES-AÑO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
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27
28
29
30
31
32
33
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37
38
39
40
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70
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75
76
77
78
79
80
 Nombre caso
positivo
Rut caso
positivo
Teléfono caso
positivo
Folio Epivigila Sólo completa SEREMI

de tabla, es importante para

osteriores
 Fecha del
Fecha del
último
Teléfono de último día
Cargo en la contacto con
Edad contacto con trabajado
empresa el caso
el trabajador DIA-MES-
confirmado
AÑO
DIA-MES-AÑO
Criterios contacto estrecho
 Vivir o pernoctar en el
Haber mantenido más Haber compartido mismo hogar o recintos
espacio cerrado por 2
de 15 minutos de similares a hogar (ej.
horas o más, en lugares Hostales,
contacto cara a cara, a internados,
menos de un metro, o tales como oficinas, instituciones cerradas,
Observación contacto físico directo, centros de trabajos,
colegios, entre otros, hoteles, residencias,
sin el uso correcto de sin el uso correcto de viviendas colectivas y
mascarilla en contexto mascarilla en contexto recintos de trabajo) en
laboral (SI/NO). contexto laboral
laboral (SI/NO). (SI/NO).
tacto estrecho
 Haber brindado
atención directa a un
Haberse trasladado en caso probable o
cualquier medio de confirmado, por un
transporte cerrado a trabajador de salud sin
una proximidad menor los elementos de
de un metro con otro protección personal
ocupante del recomendados:
transporte que esté mascarilla de tipo
contagiado, sin el uso quirúrgica (y si se
correcto de mascarilla realiza un
en contexto laboral procedimiento
(vehículo provisto por generador de
la empresa) (SI/NO). aerosoles, respirador
N95 o equivalente), y
antiparras (SI/NO).
 Ministerio de Salud - Departamento de Epidemiología

En este formulario único se deben listar los contactos estrechos de caso COVID-19 positivo.

1 No se deben agregar filas ni columnas

2 Rellenar listado con datos solicitados
3 Seleccionar OAL y Región
4 Formato rut (empresa y persona): 12345678-9 o 1234567-9
5 Formato fecha (todas las fechas): DD-MM-AAAA (con guión)
6 Formato teléfono contacto (celular): 912345678
7 No modificar nombre de hoja "CONTACTOS"
8 No modificar formato de formulario