Ministerio de Salud - Departamento de Epidemiología

PLANTA DE TRATAMIENTO
Nombre Empresa MINERALES COBRE
IQUIQUE SPA

Rut Empresa 76.933.749-0

Formato rut empresa es sin puntos y con guión

Dirección Empresa BOLIVAR 202 ofic 901

Nombre OAL ACHS Seleccione OAL correspondiente

Región de ocurrencia TARAPACA Seleccione Región correspondiente
Comuna de ocurrencia ALTO HOSPICIO

Nombre de la persona de la
empresa responsable de la CHRISTIAN CORVACHO
engrega de la información

Teléfono de la persona de la
empresa responsable de la 978882737 No modificar el formato de tabla, es importante p
entrega de la información

Listado de contactos estrechos del caso confirmado Covid-19, de acuerdo a la definición

 Fecha de
Apellido
N° Nombre del trabajador Apellido Paterno Rut nacimiento DIA-
Materno
MES-AÑO

1 FELIPE IGNACIO MARIN GALDAMES 19.179.131-2 11/19/1995

2 SERGIO JOSE GONZALES MIRANDA 13.867.203-4 5/23/1980
3 OLIVER CECIL LANYON MILLA 11.722.003-6 8/17/1971
4 GONZALO JOAQUIN JIRON MACKENNA 18.314.347-6 1/28/2093
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 Nombre caso
positivo
Rut caso
positivo
Teléfono caso
positivo
Folio Epivigila Sólo completa SEREMI

de tabla, es importante para fines posteriores

 Fecha del
último Fecha del
Teléfono de
Cargo en la contacto con el último día
Edad Sexo contacto con el
empresa caso trabajado DIA-
trabajador
confirmado MES-AÑO
DIA-MES-AÑO

26 MASCULINO Ayudante Planta 946128529 3/14/2022 3/14/2022

41 MASCULINO Electrico mantenc 948798036 3/14/2022 3/14/2022
50 MASCULINO Operador Lider 959135874 3/14/2022 3/14/2022
29 MASCULINO Operador Manten 937116295 3/14/2022 3/14/2022
Criterios contacto estrecho
 Haber mantenido más Haber compartido Vivir o pernoctar en el
espacio cerrado por 2 mismo hogar o recintos
de 15 minutos de horas o más, en lugares similares a hogar (ej.
contacto cara a cara, a
menos de un metro, o tales como oficinas, Hostales, internados,
Observación contacto físico directo, centros de trabajos, instituciones cerradas,
colegios, entre otros, hoteles, residencias,
sin el uso correcto de sin el uso correcto de viviendas colectivas y
mascarilla en contexto mascarilla en contexto recintos de trabajo) en
laboral (SI/NO).
laboral (SI/NO). contexto laboral (SI/NO).

realizo exman 16/03 Positivo SI NO NO

realizo examen 16/03 Negativo SI NO NO
realizo exman 16/03 SI NO SI
realizo exman 17/03 SI NO SI
ntacto estrecho
 Haber brindado atención
Haberse trasladado en directa a un caso probable o
cualquier medio de confirmado, por un
transporte cerrado a una trabajador de salud sin los
proximidad menor de un elementos de protección
metro con otro ocupante personal recomendados:
del transporte que esté mascarilla de tipo quirúrgica
contagiado, por 2 horas o (y si se realiza un
más en contexto laboral procedimiento generador de
(vehículo provisto por la aerosoles, respirador N95 o
empresa) (SI/NO). equivalente), y antiparras
(SI/NO).

NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
 Ministerio de Salud - Departamento de Epidemiología

En este formulario único se deben listar los contactos estrechos de caso COVID-19 positivo.

1 No se deben agregar filas ni columnas

2 Rellenar listado con datos solicitados
3 Seleccionar OAL y Región
4 Formato rut (empresa y persona): 12345678-9 o 1234567-9
5 Formato fecha (todas las fechas): DD-MM-AAAA (con guión)
6 Formato teléfono contacto (celular): 912345678
7 No modificar nombre de hoja "CONTACTOS"
8 No modificar formato de formulario