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Médula espinal (2021) 59:684–692 https://

doi.org/10.1038/s41393-020-00560-x

ARTÍCULO

Efectos de la estimulación transcraneal con corriente continua seguida de ejercicio

sobre el dolor neuropático en la lesión crónica de la médula espinal: un ensayo
piloto controlado, aleatorio, doble ciego

1 1
Nai-Chen Yeh1 ●
Ye-Ru Yang1 ●
Shih-Fong Huang2 ●
Pei-Hsin Ku ●
Ray-Yau Wang

Recibido: 8 de mayo de 2020 / Revisado: 23 de septiembre de 2020 / Aceptado: 24 de septiembre de 2020 / Publicado en línea: 6 de octubre de
2020 © El(los) autor(es), bajo licencia exclusiva para International Spinal Cord Society 2020

Abstracto
Diseño del estudioEnsayo piloto controlado, aleatorio, doble ciego.
ObjetivosEl presente estudio tuvo como objetivo investigar los efectos de múltiples sesiones de tDCS seguidas de ejercicio sobre el dolor
neuropático y la actividad cerebral en personas con LME crónica.
ConfiguraciónCentro de rehabilitación en Taipei, Taiwán.
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MétodosDoce personas con dolor neuropático después de una lesión medular fueron asignadas al azar al grupo tDCS experimental (real) o de control (simulado). Todos los

participantes recibieron 12 sesiones de tDCS real o simulada y ejercicios moderados de la parte superior del cuerpo durante 4 a 6 semanas. La intensidad del dolor, las

características del dolor, el cambio de autoevaluación del dolor, la actividad cerebral y la calidad de vida se evaluaron antes, después de la prueba y en el seguimiento a las 4

semanas.

ResultadosLas diferencias entre grupos (IC del 95 %) en cuanto a la intensidad del dolor en la prueba posterior y a las 4 semanas de seguimiento
fueron −2,2/10 puntos. (-3,0 a 1,0,pag =0,060) y −2,0/10 puntos (−5,0 a −0,4,pag =0,035), respectivamente. Las diferencias entre grupos en el carácter
del dolor de parestesia/disestesia fueron −2,0/10 puntos (−3,2 a 1,0,pag =0,053) en el postest y −2,3/10 puntos (−5,0 a 2,5,pag =0,054) en el
seguimiento. No se observaron cambios significativos en la actividad cerebral y la calidad de vida en el período posterior a la intervención ni en el
seguimiento en ambos grupos.
ConclusionesLas múltiples sesiones de tDCS anódica combinadas con ejercicio moderado de la parte superior del cuerpo fueron factibles para
personas con dolor neuropático después de una lesión de la médula espinal. Sin embargo, el efecto analgésico no fue superior al ejercicio solo
después de 12 sesiones de intervención, y el efecto beneficioso se observó a las 4 semanas de seguimiento.

Introducción regiones supraespinales. Se sugirió que algunos cambios en las

El dolor neuropático se define como “el dolor que surge como
consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el
sistema somatosensorial.1].” Aproximadamente el 53% de las
personas tienen dolor neuropático después de una lesión de la
médula espinal (LME) [2], lo que puede afectar sus funciones físicas,
su salud psicológica y social, y también su satisfacción con la vida.
Se investigaron los posibles mecanismos del dolor neuropático
centrándose en las alteraciones de la médula espinal y
* Ray-Yau Wang
rywang@ym.edu.tw
1
Departamento de Fisioterapia y Tecnología de Asistencia,
Universidad Nacional Yang-Ming, Taipei, Taiwán
2
Centro de Regeneración Neural, Instituto Neurológico,
Hospital General de Veteranos de Taipei, Taipei, Taiwán
neuronas del asta dorsal estaban asociados con el dolor neuropático
después de una LME.3,4]. También se encontraron alteraciones en la
función y las estructuras del tálamo, que es un importante relevo de la
información sensorial o nociceptiva, en condiciones de dolor
neuropático.5]. El aumento de la activación en la banda theta medida
por magnetoencefalografía indicó la hiperpolarización de las neuronas
talámicas.5]. La sobreproducción theta puede extenderse desde el
tálamo a las regiones corticales a través de bucles tálamo-corticales.6].
Varios estudios informaron que la potencia máxima en la banda theta-
alfa (4-13 Hz) se desplazó hacia una frecuencia más baja (banda theta) en
personas con dolor neuropático después de una lesión medular.
Mientras tanto, se observó una actividad cerebral alterada en la banda
alfa en personas que padecían dolor neuropático en comparación con
aquellas que no padecían dolor.7,8]. Sin embargo, no se conocían las
relaciones entre la intensidad del dolor y la actividad cerebral.
El ejercicio es importante especialmente para personas con LME.
Los efectos beneficiosos del ejercicio incluyeron mejorar la
condición física, disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.9,10].
Efectos de la estimulación transcraneal de corriente continua seguida de ejercicio sobre el dolor neuropático crónico. . .
Según estudios previos, tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia
ayudaron a disminuir el dolor en las LME crónicas.10,11]. Se sugirió que
tales efectos se ejercieran después de un cierto período de tiempo de
ejercicio a alta intensidad [12]. Sin embargo, una intensidad moderada
en un período más corto puede ser más factible para la aplicación
clínica.
La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) es un
enfoque no invasivo para modular la actividad cerebral. Varios estudios
informaron el efecto analgésico de la tDCS sobre el dolor crónico en
diferentes poblaciones, incluidos individuos con fibromialgia, dolor post-
ictus y esclerosis múltiple.13]. Estudios previos propusieron posibles
mecanismos para explicar los efectos beneficiosos de la tDCS, que
pueden implicar cambios en el procesamiento del dolor y la modulación
de las reacciones emocionales de la experiencia del dolor.14]. Se ha
sugerido que la estimulación anódica de la corteza motora primaria (M1)
puede modular los circuitos neuronales proyectados desde el tálamo o
facilitar el control inhibidor del dolor descendente.15]. Sin embargo, los
cambios en la actividad cerebral relacionados con la reducción del dolor
después de la tDCS aún no se han explorado por completo. Un
metanálisis que incluyó cinco estudios de sesión única y sesiones
múltiples de tDCS anódica de 20 minutos sobre M1 indicó solo un efecto
moderado en la reducción de la intensidad del dolor entre personas con
LME y dicho efecto no se mantuvo durante el seguimiento.dieciséis]. Por
tanto, se propone el uso de otra intervención además de tDCS para
disminuir eficazmente el dolor neuropático con posible efecto duradero.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar los efectos
posteriores y de seguimiento de múltiples sesiones de tDCS y ejercicio
sobre el dolor neuropático y las modulaciones cerebrales en personas
con LME crónica.
Métodos
Participantes
Un médico evaluó y reclutó a las personas con dolor neuropático
después de una lesión medular. El dolor neuropático fue diagnosticado
por un fisiatra según la definición de “dolor que surge como
consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial”, y el dolor musculoesquelético o visceral se descartó
mediante una investigación completa de los síntomas. Los criterios de
inclusión fueron (1) edad≥20 años y diagnosticado con dolor neuropático
asociado a LME, (2) dolor neuropático durante más de 6 meses con
escala de calificación numérica (NRS) ≥4/10, y (3) dispuesto a participar
en el estudio. Los criterios de exclusión fueron (1) queja de dolor
nociceptivo esqueletomuscular y/o visceral, (2) condiciones médicas
inestables, (3) imposibilidad de participar en el programa de ejercicios
debido a otras enfermedades o lesiones, (4) problemas de adicción a las
drogas, (5 ) participaron en otros ensayos clínicos en el mes anterior, (6)
antecedentes de meningitis, encefalitis, lesión de espacio ocupado
intracraneal o se sometieron a cirugía cerebral, (7) marcapasos cardíaco,
(8)
685
embarazo o lactancia, (9) cualquier tipo de implante metálico u otro en el
cerebro o la cabeza, y (10) cambios patológicos de la piel sobre los sitios
de estimulación. Se incluyeron individuos que cumplieron con los
criterios de selección, independientemente de la causa, el nivel
neurológico y la integridad de la lesión. Todos los participantes fueron
informados sobre los procedimientos de la investigación y firmaron el
formulario de consentimiento por escrito.
Diseño del estudio
Este estudio fue un ensayo piloto controlado, aleatorio, paralelo, doble
ciego. Los participantes fueron asignados al grupo experimental o de
control mediante aleatorización en bloques de dos. Los autores
realizaron la asignación aleatoria, el reclutamiento y la asignación. La
secuencia de asignación aleatoria se ocultó a la persona que reclutó e
inscribió a los participantes. Los participantes y el evaluador estaban
cegados a la asignación. Los datos característicos de los participantes se
evaluaron y recopilaron antes de la aleatorización, incluidos la edad, el
sexo, la causa, el nivel neurológico y la integridad de la lesión (según los
Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de LME), la
ubicación y simetría del dolor, los medicamentos actuales, el momento.
después de la lesión y la duración desde la primera aparición del dolor
neuropático. Los participantes en el grupo experimental (o de control)
recibieron tDCS real (o simulada) y entrenamiento con ejercicios para la
parte superior del cuerpo 2 a 3 veces por semana durante 4 a 6 semanas
para un total de 12 sesiones. La estimulación real (o simulada) se
administró durante 20 minutos antes del entrenamiento con ejercicios
de la parte superior del cuerpo. Todas las intervenciones fueron
realizadas en un centro de rehabilitación por un fisioterapeuta
capacitado para aplicaciones tDCS. El protocolo del estudio fue
aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital General de
Veteranos de Taipei y el Ministerio de Salud y Bienestar. Este ensayo se
registró prospectivamente en el Registro de ensayos clínicos de
Tailandia (TCTR20171222001).
Intervención
El tDCS se administró mediante un estimulador de corriente débil
(DC-Stimulator PLUS, neuroConn GmbH, Ilmenau, Alemania) a
través de un par de electrodos de goma (Electrodo de
neuroestimulación autoadhesivo WANDY, 35 cm2, TY Sherry
International Co., Ltd., Taiwán) cubierto de esponjas. El modo de
estimulación utilizado en este estudio fue según un estudio anterior
[17]. El objetivo principal de aplicar tDCS fue modular la actividad de
la corteza motora primaria (M1) mediante la estimulación eléctrica
sobre el cuero cabelludo. El electrodo anódico se colocó sobre C3 o
C4 (sistema internacional de EEG 10-20) y el electrodo catódico
sobre el área supraorbitaria contralateral. El hemisferio de
estimulación dependía de la simetría del dolor neuropático. Para el
participante con dolor asimétrico, el ánodo se colocó en el M1
contralateral al área más dolorosa del cuerpo. Para el participante
con dolor simétrico, el ánodo fue
686
colocado en el M1 del hemisferio dominante. La corriente continua
se administró gradualmente con un aumento de 5 s hasta alcanzar
la intensidad de 2 mA y permaneció durante 20 min en el grupo
experimental. En el grupo de control (tDCS simulado), la corriente
se entregó solo durante 15 s después del aumento de 5 s.
El entrenamiento de ejercicios de la parte superior del cuerpo incluyó
ejercicios aeróbicos de manivela de brazo de 25 minutos, entrenamiento de
resistencia de 20 minutos y ejercicios de estiramiento de 5 minutos para
enfriar. El programa de capacitación se llevó a cabo inmediatamente después
de completar la intervención tDCS (real o simulada). La intensidad del ejercicio
aeróbico se estableció como moderada considerando la posible viabilidad y
cumplimiento, con una calificación de 12 a 13 según el índice de esfuerzo
percibido (RPE). El entrenamiento de fuerza fue diseñado principalmente para
extremidad superior y tronco con intensidad moderada (RPE 12-13). La
resistencia fue proporcionada por sistemas de poleas, sacos de arena, thera-
band y máquina de resistencia. Los programas de ejercicio se modificaron a
medida que avanzaba el participante. El ejercicio de estiramiento fue
principalmente para las extremidades superiores y el tronco para enfriar.
Medidas de resultado
El resultado primario fue la intensidad del dolor y los resultados
secundarios incluyeron los caracteres del dolor neuropático, el cambio
de autoevaluación del dolor, la actividad cerebral y la calidad de vida.
Todos los resultados se midieron antes (pre) y después (post) de 12
sesiones de intervención, y a las 4 semanas de seguimiento
(seguimiento), excepto el cambio de autoevaluación del dolor
neuropático que se midió en la prueba posterior y en el seguimiento. .
Todos los resultados se evaluaron al día siguiente de la última sesión de
la intervención para la evaluación posterior a la prueba. La evaluación de
seguimiento se realizó el día después de 4 semanas desde la evaluación
posterior a la prueba.
Resultado primario: intensidad del dolor
La intensidad del dolor se evaluó mediante una NRS de 0 a 10 en las
últimas 24 h.
Resultados secundarios
Las características del dolor neuropático se evaluaron mediante un
inventario de síntomas de dolor neuropático, que es un autocuestionario
para evaluar los diferentes síntomas del dolor neuropático. Diez
descriptores se cuantifican mediante una escala de 0 a 10 y se clasifican
en cinco componentes clínicamente relevantes del dolor neuropático.
Esta herramienta de evaluación demostró una alta confiabilidad y
validez de reevaluación [18].
El cambio de autoevaluación del dolor se midió mediante la
impresión global de cambio del paciente, que se calificó en una
escala de siete puntos que iba desde mucho peor hasta mucho
mejor. El cambio de autoevaluación del dolor se evaluó sólo en la
posprueba y en el seguimiento.
CAROLINA DEL NORTE. Yeh et al.
La actividad cerebral se evaluó mediante electroencefalograma (EEG,
amplificador QuickAmp, Brain Products GmbH, Munich, Alemania). Los
datos del EEG en reposo se recogieron durante 15 minutos con la banda
de paso muestreada a 1000 Hz. Los participantes se sentaron
cómodamente en una habitación tranquila con los ojos cerrados durante
la evaluación. Se realizó la preparación de la piel para garantizar que la
impedancia del electrodo fuera inferior a 5 kΩ antes del registro del EEG.
Se colocaron catorce electrodos (Fp1, Fp2, F3, F4, Fz, C3, C4, P3, P4, P7,
P8, Pz, O1, O2) sobre el cuero cabelludo según el sistema EEG
internacional 10-20.7]. El electrooftalmograma se registró a partir de los
electrodos colocados encima y debajo del ojo derecho, y en los cantos
externos derecho e izquierdo para detectar los movimientos oculares.
Las señales de EEG se filtraron de paso de banda de 1 a 50 Hz y se
descompusieron mediante análisis de componentes independientes, y
los componentes que contenían movimientos oculares se eliminaron
antes de reconstruir la señal. El espectro EEG se transformó mediante
una rápida transformada de Fourier con el método de Welch. Se probó el
espectro de potencia entre la banda theta-alfa (4-13 Hz). En este estudio
se utilizaron la frecuencia máxima theta-alfa (PTAF) y la potencia de la
banda alfa (8-13 Hz) para indicar la actividad cerebral. Todos los datos de
EEG fueron analizados por el autor no cegado utilizando scripts
personalizados en MatLab R2017a.
En este estudio se utilizó la versión china del conjunto de datos
básicos 1.0 de calidad de vida sobre lesiones de la médula espinal
internacional para evaluar la calidad de vida. Esta encuesta consta de
tres preguntas sobre el bienestar general, la salud física y la satisfacción
con la salud psicológica en las últimas 4 semanas. Todas las preguntas
son de autoevaluación numérica en una escala de 0 a 10, siendo 0
completamente insatisfecho y 10 completamente satisfecho.
Análisis de los datos
Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS 24.0 (SPSS Inc., EE.
UU.). El Mann-Whitney no paramétricoUd.La prueba se utilizó para
comparaciones entre grupos debido a la heterogeneidad de la muestra
del estudio [19]. Los valores de cambio para todos los resultados,
excepto la actividad cerebral, se analizaron después de calcularlos
restando los datos iniciales de los datos posteriores al entrenamiento o
restando los datos iniciales de los datos de seguimiento. Para el análisis
estadístico se utilizaron los valores originales de la actividad cerebral. Se
calcularon las diferencias entre grupos (IC del 95%) en el seguimiento
posterior a la prueba y a las 4 semanas. El nivel estadísticamente
significativo se fijó en 0,05.
Resultados
Características demográficas y datos de referencia.
Este experimento se realizó entre enero de 2018 y enero de
2019. Se seleccionaron veintitrés sujetos potenciales para
este estudio. Siete de ellos no cumplieron con los
Efectos de la estimulación transcraneal de corriente continua seguida de ejercicio sobre el dolor neuropático crónico. . . 687

Reclutado y con una diferencia entre grupos (IC del 95%) de −2,0 puntos
Participantes inscritos
(-5,0 a −0,4,pag =0,035) (tabla2).
(norte=23)

No incluido (norte=11) Personajes del dolor neuropático.

No reunión inclusiva
criterios (norte=7) Se negó a
participar (norte=4)
No hubo diferencias significativas entre los grupos en el cambio

Evaluación de referencia
y aleatorización
(norte=12)
Grupo experimental (norte=6) tDCS real +
de las puntuaciones totales y los subtipos de dolor neuropático
en ningún momento (Tabla2). Observamos diferencias no
significativas entre los grupos (IC del 95%) en parestesia/
disestesia de -2,0 puntos (-3,2 a 1,0,pag =0,053) en el postest y
−2,3 puntos (−5,0 a 2,5,pag =0,054) en el seguimiento.
Grupo de control (norte=6) tDCS simulado +

ejercicios para la parte superior del cuerpo ejercicios para la parte superior del cuerpo
Cambio de autoevaluación del dolor.

No hubo diferencias significativas entre los grupos en la autoevaluación

Post prueba (norte=6) Post prueba (norte=6)
del cambio del dolor en la evaluación posterior a la prueba y en el
seguimiento. En el grupo experimental, la mayoría de los participantes (

Seguimiento de 4 semanas (norte=6)

norte =5, 83%) indicaron una mejora del dolor de al menos tres puntos
Seguimiento de 4 semanas (norte=6)
EEG de seguimiento rechazado
en la prueba posterior, y dichas calificaciones se mantuvieron en tres de
evaluación debido a
transporte (norte=2) los cinco participantes en el seguimiento. En cuanto al grupo de control,
hubo tres participantes (50%) que obtuvieron más de tres puntos en el
Figura 1Diagrama de flujo del estudio.Muestra el reclutamiento, la asignación de grupos y el
postest, y dichas calificaciones se mantuvieron en dos de los tres
tiempo para la evaluación de resultados.
participantes en el seguimiento.

criterios de selección y cuatro declinaron participar. Como Actividad cerebral

resultado, un total de 12 sujetos participaron en este estudio y
fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental (norte =6) y
el grupo de control (norte =6). Los 12 participantes completaron la
intervención de 12 sesiones con evaluación posterior a la
intervención y de seguimiento, excepto dos participantes en el
grupo de control que no realizaron la evaluación de seguimiento
del EEG debido a dificultades de transporte (norte =4 para análisis).
Sin embargo, completaron los cuestionarios de resultados
mediante entrevista telefónica (Fig.1). Las características de los
participantes se muestran en la tabla.1. La mediana de edad (RIQ)
fue de 48 (40,5-55,5) años en el grupo experimental y de 53
(37,3-62) años en el grupo control. La mediana (RIC) del tiempo
posterior a la lesión fue de 17 (8,5 a 29,3) meses en el grupo
experimental y de 15,5 (10,8 a 64,5) meses en el grupo de control.
La mediana (RIQ) de duración del dolor fue de 17 (8,5–26,3) meses y
15,5 (10,8–64,5) meses en el grupo experimental y el grupo control,
respectivamente. Cifra2ilustra las áreas de dolor en cada
participante mediante gráficos corporales.
intensidad del dolor
La diferencia entre grupos (IC del 95 %) en la puntuación de intensidad del
dolor modificada en la prueba posterior fue de -2,2 puntos (-3,0 a 1,0, pag =
0,060), donde un número negativo indica una reducción del dolor en el grupo
experimental en comparación con el grupo de control. El grupo experimental
tuvo una mayor disminución en la intensidad del dolor en comparación con el
grupo de control a las 4 semanas de seguimiento.
El PTAF y la potencia alfa en cada canal se presentan en la
Fig.3. No hubo diferencias significativas entre dos grupos
en ningún momento.
Calidad de vida
No hubo diferencias significativas entre los grupos abordadas en la
medición posterior a la prueba y en el seguimiento (Tabla2).
Discusión
El dolor neuropático es uno de los problemas más graves después de
una lesión medular y es muy difícil de tratar. La evidencia de los efectos
de la tDCS sobre el dolor neuropático post-LME aún es limitada y no hay
información suficiente sobre el efecto a largo plazo o la aplicación
combinada con otras intervenciones.20]. Este estudio investigó los
efectos posteriores y de seguimiento de la tDCS con ejercicio sobre el
dolor neuropático después de una LME. Observamos que, aunque la
intensidad del dolor no se redujo significativamente más después de 12
sesiones de tDCS y ejercicio en comparación con el ejercicio solo, el
efecto beneficioso fue significativo en el seguimiento de 4 semanas. Sin
embargo, no hubo diferencias significativas en las características del
dolor neuropático, la actividad cerebral y la calidad de vida entre los
grupos en la evaluación posterior a la prueba y de seguimiento.
688 CAROLINA DEL NORTE. Yeh et al.

tabla 1Características de los participantes incluidos (norte =12).

No. Edad (año) Causa de la LME Nivel ASIA publicación de tiempo Duración de Simetría Actual Ejercicio
de lesión clasificación lesión dolor de dolor medicamentos duración por
(meses) (meses) semana (min)

Grupo experimental (norte =6)

1 42 Cáncer T4 A 28 24 Un (L) – 120
2 40 AMEU C4 D dieciséis dieciséis A (R) DEA 720
3 58 Compresión L2 C 33 33 Un (L) Opioide, DEA 180
4 34 AMEU T12 B 9 9 S DEA 360
5 54 AMEU C4 D 18 18 A (R) – 360
6 56 Caer C4 A 7 7 S – 600
Grupo de control (norte =6) 7

27 AMEU C6 A 15 15 Un (L) DEA 360

8 44 AMEU C4 D dieciséis dieciséis A (R) DEA 720
9 62 Caer C5 D 46 46 S – 240
10 35 AMEU T9 A 7 7 Un (L) – 720
11 63 Caer C5 D 12 12 Un (L) – 360
12 62 Compresión C4 C 120 120 A (R) Antidepresivo 600
AMEUAccidente de vehículo motorizado,Ssimetría,Aasimetría (Rbien,lizquierda para el lado más doloroso),DEAfármacos antiepilépticos.

Figura 2Áreas de dolor en cada

participante de ambos grupos. De
izquierda a derecha, el panel superior
ilustra a los participantes No. 1-6, y el
panel inferior ilustra a los
participantes No. 7-12.

Se cree que el ejercicio es beneficioso para mejorar el dolor y el
bienestar subjetivo. El efecto analgésico inducido por el ejercicio pareció
depender de la dosis. El ejercicio aeróbico de alta intensidad tuvo un
efecto más prominente sobre la percepción del dolor en poblaciones
sanas, en comparación con el ejercicio de intensidad moderada o de
menor duración.12,21]. Muy pocos estudios han examinado la relación
entre el entrenamiento de resistencia y la modulación del dolor, y no se
ha propuesto el protocolo óptimo para alterar la percepción del dolor.
Un estudio demostró el efecto analgésico de una única sesión de
ejercicio de resistencia de alta intensidad (75% de 1 repetición máxima).
22], mientras que otro estudio realizó un ejercicio isométrico de
intensidad relativamente baja (40-50% de fuerza de agarre máxima) para
alterar la percepción del dolor [23]. De manera similar a nuestros
resultados, Ginis et al. no informaron cambios previos y posteriores en la
intensidad del dolor después de 24 sesiones de 1 a 1,5 horas de
ejercicios aeróbicos, de resistencia y de estiramiento
ejercicio [11]. A pesar del efecto analgésico insuficiente, nuestro
programa de ejercicios fue factible para esta población, incluido un
participante con lesión completa del nivel C4 con preservación
parcial de C7.
Estudios anteriores realizaron una o cinco sesiones de tDCS
anódica para reducir la intensidad del dolor en comparación con la
condición simulada, pero el efecto no se mantuvo.17,20]. Sin
embargo, otros estudios no pudieron demostrar los efectos
acumulativos significativos del tDCS anódico en la reducción de la
intensidad del dolor.24]. En el presente estudio, se administraron
12 sesiones de tDCS y ejercicio, pero no parecieron ejercer un
efecto significativo sobre el dolor neuropático. Sin embargo, no se
pudo descartar la posibilidad de la efectividad de la intervención
sobre la intensidad del dolor, ya que el IC del 95% de las diferencias
entre grupos cruzó una importancia clínica del cambio.25,26]. Sin
embargo, esto también puede reflejar otros
Tabla 2Medidas de resultado en tres momentos de evaluación y comparaciones entre grupos de valores de cambio en la prueba posterior y en el seguimiento de 4 semanas.

Grupo experimental (norte =6)a Grupo de control (norte =6)a Comparaciones entre grupos

Pre Correo Hacer un seguimiento Pre Correo Hacer un seguimiento Correo Hacer un seguimiento

Diferencia (IC del 95%)C pag Diferencia (IC del 95%)C pag

intensidad del dolor 6,6 (5,5, 7,0) 4,0 (2,8, 4,8) 5,2 (4,3, 7,3) 4,9 (3,8, 5,5) 4,7 (3,8, 5,0) 5,6 (4,5, 8,5)
Cambiar valoresb − 2,6 (−3,3, −1,3) − 1,4 (−2,0, 1,0) 0 (-0,8, 0) 1,7 (-0,3, 3,0) − 2,2 (−3,0, 1,0) 0.060 − 2,0 (−5,0, −0,4) 0.035
Caracteres del dolor neuropático
Dolor ardiente espontáneo 3,9 (0, 7,3) 3,7 (2,3, 5,0) 1,4 (0, 7,0) 0,9 (0, 4,3) 1,7 (0, 5,3) 1,2 (0, 5,5)
Cambiar valoresb − 0,2 (−2,8, 1,8) 0 (-2,8, 0,8) 0 (-0,8, 2,0) 0 (-1,0, 2,2) − 0,4 (−5, 3,4) 0.568 − 0,3 (−8,0, 3,0) 0,442
Dolor espontáneo al presionar 1,6 (0, 3,3) 1,4 (0, 2,1) 0 (0) 1,9 (0, 5,0) 2,7 (0,4, 3,9) 0,6 (0, 2,5)
Cambiar valoresb − 1,0 (−1,5, 0,5) − 1,4 (−3,3, 0,5) 0,1 (-0,5, 0,9) − 0,6 (−5,0, 1,4) − 0,8 (−2, 1,5) 0.290 − 0,2 (−4, 3,7) 0.810
dolor paroxístico 1,7 (1,1, 2,8) 1,1 (0, 1,9) 0 (0, 1,0) 2,0 (0, 4,0) 1,0 (0, 1,6) 0 (0, 0,8)
Cambiar valoresb − 0,6 (−1,8, 0) − 1,4 (−2,0, 0) − 0,3 (−3,1, 0) − 1,0 (−3,7, 0) − 0,4 (−1,5, 5,0) 0.745 0 (-1,5, 5,0) 0,868
dolor evocado 1,7 (0,2, 2,8) 0,3 (0, 1,4) 0,3 (0, 1,2)+ 2,4 (1,7, 3,2) 1,2 (0, 3,7) 1,7 (0,8, 3,6)
Cambiar valoresb − 1,4 (−2,4, 0,3) − 1,1 (−2,1, −0,2) − 0,3 (−2,3, 0,6) − 0,2 (−2,9, 2,0) − 0,7 (−2,6, 1,3) 0,688 − 0,9 (−5,0, 2,3) 0.469
Parestesia/disestesia 5,4 (4,1, 7,5) 3,3 (2,0, 5,3) 3,5 (2,1, 6,3)+ 4,9 (1,9, 6,3) 4,5 (2,4, 5,0) 5,0 (3,6, 6,1)
Cambiar valoresb − 2,1 (−2,9, −1,0) − 1,9 (−2,4, −0,9) 0 (-1,9, 0,3) 0,4 (-1,9, 3,3) − 2 (−3,2, 1,0) 0.053 − 2,3 (−5,0, 2,5) 0.054
Puntajes totales 28,3 (23,5, 32,8) 17,5 (14,0, 19,8) 14,0 (9,5, 18,0) 22,6 (14,0, 46,5) 19,6 (14,5, 29,0) 20,0 (14,8, 28,5)
Cambiar valoresb − 9,8 (−18,3, −6,3) − 13,3 (−18,0, −7,8) − 3,0 (−12,8, 2,8) − 2,8 (−27,0, 8,0) − 9,0 (−18, 11) 0,172 − 8,0 (−36, 17) 0.337
Calidad de vida
Salud general 4,8 (5,9, 7,0) 6,2 (3,8, 7,3) 7,0 (6,2, 7,0) 3,7 (2,3, 5,0) 5,0 (3,8, 6,3) 5,1 (3,8, 6,5)
Cambiar valoresb 0 (-1,8, 1,5) 0,4 (0, 1,5) 0,8 (-0,3, 3,8) 1,4 (0,0, 4,0) − 2,3 (−5,0, 2,5) 0.369 − 1,1 (−6,0, 1,0) 0,279
Salud física 7,0 (6,4, 7,3) 6,7 (5,0, 7,3) 7,2 (6,5, 8,5) 5,0 (4,2, 5,3) 5,5 (4,8, 8,0) 5,6 (5,0, 8,0)
Cambiar valoresb 0 (-0,8, 0) 0 (0, 1,2) 1,9 (-0,3, 3,5) 2,0 (0,0, 3,5) − 1,0 (−4,0, 1,0) 0.068 − 2,0 (−5,0, 0) 0,198
Salud psicológica 7,0 (6,5, 8,0) 6,8 (5,0, 8,0) 7,5 (6,0, 8,3) 4,8 (2,8, 6,3) 5,2 (3,5, 7,5) 4,2 (3,5, 5,5)
Cambiar valoresb 0 (-1,1, 0,3) 0 (-0,5, 0,5) 0,0 (-0,5, 2,1) 0,0 (-0,7, 0,3) − 0,2 (−5,0, 1,0) 0,442 0 (-1,0, 2,0) 0.655

aTodas las escalas se calificaron en una escala de 0 a 10 y los valores son la mediana (rango intercuartil).

bLos valores de cambio se calcularon restando los datos iniciales de los datos posteriores al entrenamiento (Posttest) o restando los datos iniciales de los datos de seguimiento (Seguimiento).
CEl valor más bajo de las diferencias entre grupos para la intensidad del dolor y las características del dolor neuropático indica un mejor resultado; el valor más alto de las diferencias entre grupos en la calidad de vida indica un mejor
Efectos de la estimulación transcraneal de corriente continua seguida de ejercicio sobre el dolor neuropático crónico. . .

resultado.
689
690 CAROLINA DEL NORTE. Yeh et al.

(a) Pre Correo Hacer un seguimiento

(C) Pre Correo Hacer un seguimiento

11.0 3.5

10.0 3.0

2.5
9.0
2.0
8.0
1.5
7.0
1.0

6.0 0,5

5.0 0.0
Fp1 Fp2 F3 Fz F4 C3 C4 P7 P3 Pz P4 P8 O1 O2 Fp1 Fp2 F3 Fz F4 C3 C4 P7 P3 Pz P4 P8 O1 O2

(b) Pre Correo Hacer un seguimiento

(d) Pre Correo Hacer un seguimiento

11.0 3.5

10.0 3.0

2.5
9.0
2.0
8.0
1.5
7.0
1.0

6.0 0,5

5.0 0.0
Fp1 Fp2 F3 Fz F4 C3 C4 P7 P3 Pz P4 P8 O1 O2 Fp1 Fp2 F3 Fz F4 C3 C4 P7 P3 Pz P4 P8 O1 O2

Fig. 3Actividad cerebral en ambos grupos.Todos los datos se muestran en mediana y rango intercuartil (IQR).aFrecuencia máxima alfa-theta en el
grupo experimental;bfrecuencia máxima alfa-theta en el grupo de control;Cpotencia alfa en el grupo experimental;dpoder alfa en el grupo control.

Es necesario investigar los posibles beneficios de protocolos como
tDCS en múltiples áreas corticales. En cuanto a los resultados en el
seguimiento, se observó una disminución no significativa del dolor
en el grupo de control, que fue similar a los resultados de estudios
anteriores.17,27]. Además, los participantes del grupo experimental
parecieron demostrar un deterioro más lento en la intensidad del
dolor durante el período de seguimiento. Aunque los mecanismos
neurológicos de la tDCS sobre el dolor no se comprenden
completamente, el efecto beneficioso puede estar relacionado con
el procesamiento alternativo del dolor y la modulación de las
reacciones emocionales de la experiencia del dolor resultante de la
tDCS combinada con ejercicio.14].
Se creía que el tDCS anódico facilitaba las áreas estimuladas
modulando la transmisión de señales nociceptivas a través de vías
cortico-talámicas. Se demostró experimentalmente que la
conectividad funcional entre el M1 y el tálamo mejora mediante
estimulación anódica.28]. Se observó una actividad cerebral
alterada mediante EEG a medida que la frecuencia dominante
disminuía después de la LME. Además, la disminución fue incluso
prominente en personas con dolor y la frecuencia máxima cayó en
la banda theta (4-8 Hz).7,29]. Pero no se concluyó la correlación
entre el PTAF y la intensidad del dolor [30]. De manera similar, se
observó una disminución de la actividad de las ondas alfa.
demostrado en individuos con dolor neuropático después de una
LME en estudios transversales [8,31], pero en otros estudios se
mostraron resultados conflictivos [29,30]. Ngernyam et al.
informaron el aumento de PTAF en paralelo con la reducción de la
intensidad del dolor después de una única sesión de tDCS [20]. Sin
embargo, nuestros resultados mostraron que las diferencias entre
grupos en el dolor neuropático no se reflejaban en los cambios en
la actividad cerebral indicados por el poder alfa y el PTAF. Una
posible razón pueden ser los diferentes cambios plásticos
cerebrales en respuesta a múltiples sesiones de tDCS y ejercicio
versus una sola sesión de tDCS. También observamos que los
participantes en el presente estudio ya demostraron valores
relativamente altos de PTAF al inicio del estudio (grupo
experimental: 9,43, grupo de control: 9,26) en comparación con el
estudio de Ngernyam et al. (grupo experimental: 8,72, grupo de
control: 8,76) [20]. Es necesario explorar más a fondo las relaciones
entre la actividad cerebral y la intensidad del dolor.
La parestesia/disestesia fue el dolor neuropático más común y
más grave.32]. Aunque la intensidad de la parestesia/disestesia no
se redujo a un nivel significativo después de múltiples sesiones de
tDCS y ejercicio en nuestro estudio, no pudimos descartar la
posibilidad de que el tratamiento sea efectivo. Un estudio similar
con un tamaño de muestra grande es
Efectos de la estimulación transcraneal de corriente continua seguida de ejercicio sobre el dolor neuropático crónico. . .
Se nos anima a validar nuestros resultados no concluyentes de los
efectos posteriores y de seguimiento. Por otro lado, de acuerdo con
las diferencias de cambio entre grupos, la tDCS con ejercicio puede
ser ineficaz para mejorar la autoevaluación del cambio del dolor y la
calidad de vida, aunque se encontró una alta correlación entre las
puntuaciones del dolor y la autoevaluación del cambio. del dolor y
la calidad de vida [18,32]. Sin embargo, la satisfacción con la vida no
sólo depende del dolor, sino también de factores físicos (es decir,
independencia en la movilidad, problemas miccionales) [33] y
funciones psicosociales (es decir, apoyo familiar, participación) en la
población con LME [34].
En el presente estudio se observaron eventos adversos leves. Un
participante informó dolor de cabeza leve y mareos, y tres
informaron una sensación de hormigueo en los sitios estimulados
durante la aplicación real de tDCS. Estos síntomas desaparecieron
una vez que se completó la tDCS. Hubo dos participantes con
erupción eritematosa debajo del electrodo, que desapareció en una
hora.
Limitaciones
Hay algunas limitaciones en este estudio. Primero, el tamaño de la
muestra fue pequeño debido a la heterogeneidad de los
participantes. Además de los problemas de no detectar diferencias
entre los participantes, existe un riesgo muy real de que se
produzcan diferencias importantes en la línea de base que se deben
únicamente al azar. Además, vale la pena mencionar que los
resultados deben interpretarse con cuidado ya que en este estudio
no se aplicó el ajuste alfa en comparaciones múltiples. Se sugiere
realizar un ensayo controlado aleatorio de gran tamaño para
validar los posibles beneficios, especialmente en la intensidad del
dolor y la parestesia/disestesia informadas en el presente estudio.
En segundo lugar, se deben explorar más a fondo las actividades
cerebrales en respuesta a la tDCS y al ejercicio, además del PTAF y
el poder de la banda alfa, como se observa en el presente estudio.
En tercer lugar, aún no está claro cuál es el protocolo óptimo para
combinar tDCS con ejercicios, como sitios diferentes o múltiples
sitios para la aplicación de tDCS, que debe establecerse para
posibles aplicaciones clínicas.
Conclusiones
Este estudio investigó los efectos posteriores y de seguimiento de la
tDCS seguida de ejercicio sobre el dolor neuropático y la actividad
cerebral en personas con LME crónica. Aunque el efecto de la tDCS
anódica con ejercicio no fue significativamente superior al ejercicio
solo inmediatamente después de la intervención, los efectos
beneficiosos aparecieron después de un período de tiempo. Se
necesita más investigación para validar el resultado preliminar
sobre el efecto sobre el dolor neuropático intratable en personas
con LME.
691
Disponibilidad de datos
Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio
actual están disponibles del autor correspondiente a solicitud
razonable.
AgradecimientosAgradecemos a todo el personal del Centro de Regeneración Neural
del Hospital General de Veteranos de Taipei por su asistencia durante los
experimentos, y al Dr. Chia-Feng Lu por su asistencia técnica en el análisis de datos.
FondosEste trabajo fue apoyado por subvenciones del Ministerio de
Ciencia y Tecnología (MOST 106-2314-B-010-040-MY3) y los Institutos
Nacionales de Investigación en Salud (NHRI-EX109-10913PI).
Contribuciones de autorN-CY y R-YW diseñaron el estudio y redactaron el
manuscrito. Y-RY ayudó con el diseño del estudio. N-CY, S-FH y P-HK
realizaron los experimentos. Todos los autores leyeron y aprobaron el
manuscrito final.
Cumplimiento de estándares éticos
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
Aprobación éticaEste protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de
Revisión Institucional del Hospital General de Veteranos de Taipei (número de
referencia: 2017-05-001B) y el Ministerio de Salud y Bienestar (número de
referencia: 1060032942). Certificamos que durante el curso de esta
investigación se siguieron todas las regulaciones institucionales y
gubernamentales aplicables sobre el uso ético de voluntarios humanos.
nota del editorSpringer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Referencias
1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin
JW, et al. Dolor neuropático: redefinición y sistema de clasificación
con fines clínicos y de investigación. Neurología. 2008;70: 1630–5.
2. Burke D, Fullen BM, Stokes D, Lennon O. Prevalencia del dolor neuropático
después de una lesión de la médula espinal: una revisión sistemática y un
metanálisis. Eur J Dolor. 2017;21:29–44.
3. Hains BC, Klein JP, Saab CY, Craner MJ, Black JA, Waxman SG. Regulación
positiva del canal de sodio nav1.3 y participación funcional en la
hiperexcitabilidad neuronal asociada con el dolor neuropático central
después de una lesión de la médula espinal. J Neurosci. 2003;23: 8881–92.
4. Hains BC, Waxman SG. La microglía activada contribuye al mantenimiento
del dolor crónico después de una lesión de la médula espinal. J Neurosci.
2006;26:4308–17.
5. Llinás RR, Ribary U, Jeanmonod D, Kronberg E, Mitra PP. Disritmia
talamocortical: un síndrome neurológico y neuropsiquiátrico
caracterizado por magnetoencefalografía. Proc Natl Acad Sci
Estados Unidos. 1999;96:15222–7.
6. Jeanmonod D, Sarnthein J, Magnin M, Stern J, Lebzelter C, Aufenberg
C, et al. Dolor neurogénico crónico: mecanismos disrítmicos
talamocorticales y su tratamiento quirúrgico. Sistema de relación
del tálamo. 2005;3:63–70.
692
7. Boord P, Siddall PJ, Tran Y, Herbert D, Middleton J, Craig A. Enlentecimiento
electroencefalográfico y reactividad reducida en el dolor neuropático
después de una lesión de la médula espinal. Médula espinal. 2007;
46:118–23.
8. Jensen M, Sherlin L, Gertz K, Braden A, Kupper A, Gianas A, et al. La actividad
cerebral EEG se correlaciona con el dolor crónico en personas con lesión de la
médula espinal: implicaciones clínicas. Médula espinal. 2013;51:55.
9. Ginis KAM, Hicks AL, Latimer AE, Warburton DER, Bourne C, Ditor DS,
et al. El desarrollo de pautas de actividad física basadas en evidencia
para adultos con lesión de la médula espinal. Médula espinal.
2011;49:1088–96.
10. Norrbrink C, Lindberg T, Wahman K, Bjerkefors A. Efectos de un programa de
ejercicios sobre el dolor musculoesquelético y neuropático después de una
lesión de la médula espinal: resultados de un estudio en ergómetro de doble
polo sentado. Médula espinal. 2012;50:457–61.
11. Ginis KAM, Latimer AE, McKechnie K, Ditor DS, McCartney N, Hicks AL, et al.
Uso del ejercicio para mejorar el bienestar subjetivo entre personas con
lesión de la médula espinal: las influencias mediadoras del estrés y el
dolor. Psicología de rehabilitación. 2003;48:157–64.
12. Hoffman MD, Shepanski MA, Ruble SB, Valic Z, Buckwalter JB, Clifford PS.
Umbral de intensidad y duración de la analgesia inducida por el ejercicio
aeróbico para el dolor por presión. Rehabilitación Arch Phys Med.
2004;85:1183–7.
13. Pinto CB, Teixeira Costa B, Duarte D, Fregni F. Estimulación transcraneal de
corriente directa como herramienta terapéutica para el dolor crónico.
JECT. 2018;34:e36–50.
14. Knotkova H, Nitsche M, Cruciani R. Mecanismos fisiológicos putativos
subyacentes a los efectos analgésicos de tDCS. Frente Hum Neusci.
2013;7:628.
15. Lefaucheur JP, Antal A, Ayache SS, Benninger DH, Brunelin J, Cogiamanian
F, et al. Directrices basadas en evidencia sobre el uso terapéutico de la
estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS). Clínica
Neurofisiol. 2017;128:56–92.
16. Mehta S, McIntyre A, Guy S, Teasell RW, Loh E. Eficacia de la estimulación
transcraneal de corriente directa para el tratamiento del dolor
neuropático después de una lesión de la médula espinal: un metanálisis.
Médula espinal. 2015;53:780–5.
17. Fregni F, Boggio PS, Lima MC, Ferreira MJ, Wagner T, Rigonatti SP, et al. Un
ensayo de fase II con control simulado de estimulación transcraneal de
corriente directa para el tratamiento del dolor central en una lesión traumática
de la médula espinal. Dolor. 2006;122:197–209.
18. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M,
Masquelier E, et al. Desarrollo y validación del inventario de
síntomas de dolor neuropático. Dolor. 2004;108:248–57.
19. Campbell MJ, Gardner MJ. Estadística en medicina: cálculo de
intervalos de confianza para algunos análisis no paramétricos. Br
Med J (Clin Res ed). 1988;296:1454.
20. Ngernyam N, Jensen MP, Arayawichanon P, Auvichayapat N, Tiamkao
S, Janjarasjitt S, et al. Los efectos del directo transcraneal.
CAROLINA DEL NORTE. Yeh et al.
Estimulación actual en pacientes con dolor neuropático por lesión de la
médula espinal. Clínica Neurofisiol. 2015;126:382–90.
21. Naugle KM, Naugle KE, Fillingim RB, Samuels B, Riley JL 3º. Umbrales de
intensidad para la hipoalgesia inducida por el ejercicio aeróbico. Ejercicio
deportivo de ciencia médica. 2014;46:817–25.
22. Koltyn KF, Arbogast RW. Percepción del dolor después del ejercicio de
resistencia. Br J Deportes Med. 1998;32:20–4.
23. Koltyn KF, Umeda M. Atenuación contralateral del dolor después de un
ejercicio isométrico submáximo de corta duración. J Dolor. 2007;8: 887–
92.
24. Yoon EJ, Kim YK, Kim HR, Kim SE, Lee Y, Shin HI. Estimulación transcraneal de corriente
directa para disminuir el dolor neuropático después de una lesión de la médula
espinal: un estudio mecanicista con mascotas. Reparación Neural
Neurorrehabilitación. 2014;28:250–9.
25. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Importancia clínica
de los cambios en la intensidad del dolor crónico medido en una escala
numérica de calificación del dolor de 11 puntos. Dolor. 2001;94:149–58.
26. Hanley MA, Jensen MP, Ehde DM, Robinson LR, Cárdenas DD, Turner JA, et al.
Cambio clínicamente significativo en las calificaciones de intensidad del dolor
en personas con lesión o amputación de la médula espinal. Dolor de Clin J.
2006;22:25–31.
27. Wrigley PJ, Gustin SM, McIndoe LN, Chakiath RJ, Henderson LA, Siddall PJ.
El dolor neuropático prolongado después de una lesión de la médula
espinal es refractario a la estimulación transcraneal de corriente directa:
un ensayo controlado aleatorio. Dolor. 2013;154:2178–84.
28. Polanía R, Paulus W, Nitsche MA. Modulación de la conectividad funcional
cortico-estriatal y tálamo-cortical con estimulación transcraneal de
corriente continua. Mapa cerebral Hum. 2012;33:2499–508.
29. Vuckovic A, Hasan MA, Fraser M, Conway BA, Nasseroleslami
B, Allan DB. Firmas oscilatorias dinámicas del dolor neuropático central
en la lesión de la médula espinal. J Dolor. 2014;15:645–55.
30. Wydenkeller S, Maurizio S, Dietz V, Halder P. Dolor neuropático en
lesión de la médula espinal: importancia de las medidas clínicas y
electrofisiológicas. Eur J Neurosci. 2009;30:91–9.
31. Herbert D, Tran Y, Craig A, Boord P, Middleton J, Siddall P. Actividad
alterada de las ondas cerebrales en personas con lesión crónica de la
médula espinal. Int J Dev Neurosci. 2007;117:1731–46.
32. Nagoshi N, Kaneko S, Fujiyoshi K, Takemitsu M, Yagi M, Iizuka
S, et al. Características del dolor neuropático y su relación con la
calidad de vida en 72 pacientes con lesión medular. Médula espinal.
2016;54:656–61.
33. Goulet J, Richard-Denis A, Thompson C, Mac-Thiong JM. Relaciones entre
capacidades funcionales específicas y calidad de vida relacionada con la
salud en lesiones traumáticas crónicas de la médula espinal. Soy J Phys
Med Rehabil. 2019;98:14–9.
34. Chang FH, Wang YH, Jang Y, Wang CW. Factores asociados a la calidad de
vida en personas con lesión medular: aplicación de la clasificación
internacional de funcionamiento, discapacidad y modelo de salud.
Rehabilitación Arch Phys Med. 2012;93:2264–70.