HABILIDADES DEL PSICÓLOGO GENERAL SANITARIO

Sandra Secilla Rubiales

1. EL PROCESO TERAPÉUTICO
El proceso terapéutico es un proceso dinámico que tiene que ver con 3 elementos:
 Terapeuta. Con 4 claves:
o Formación
o Conocimiento de uno mismo
o Habilidades terapéuticas
o Motivación hacia el cambio. Esto es clave, el paciente quiere a un terapeuta
ilusionado por su cambio.
 Paciente. Con su proceso psicológico
 Proceso terapéutico. Con 5 fases:
o Evaluación
o Formulación
o Objetivos
o Tratamiento
o Seguimiento

Debemos unir los 3 elementos. Depende del paciente y la relación que se establezca entre él y
el terapeuta. Todo depende de todo, del conjunto de cosas en interacción.

2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Los miedos tienen 3 grandes núcleos… Yo, como terapeuta, dudo de…

1. Mi propia competencia.
 Cuando hay miedo a fracasar y somos excesivamente positivos, diluimos nuestros éxitos (lo
que puede perjudicar en terapia al no incidir en algo que ha conseguido el paciente gracias a
nuestras pautas), además de que nuestra actitud tenderá a ser excesivamente positiva y
evitaremos dar feedbacks negativos o explicitar cualquier dificultad.

Las consecuencias de la derecha las ve el paciente y tiene consecuencias (como que abandone).
La destreza de la genuinidad tiene que ver con que el terapeuta se comporte de forma natural.
Cuando tengo miedo de algo como terapeuta, o estoy inseguro, lo mejor es ser genuino. Si mi
paciente ha tenido éxito con algo, pero me da miedo lo que pase después, reforzamos ese cambio,
pero también podemos reconocer la inseguridad frente a eso (ser honesto). Aunque le digas
que no sabes algo, por ejemplo, siempre hay que dirigir a algo “no lo sé, pero vamos a hacer esto
para descubrirlo”.
La primera columna forma parte de nosotros, y debemos asumirlo e incluso expresarlo siempre
que podamos. Es de la segunda columna de la que tenemos que huir.

 Temor al éxito y excesivamente negativos. Tenderemos a mantener una autoimagen

negativa, evitando interacciones positivas, eliminando el feedback positivo, y haciendo
comentarios que le desprestigian o disculpan.
 Si estamos inseguros sobre nuestra propia competencia, tenderemos a sobre identificarnos y
exagerar, malinterpretando las reacciones positivas o negativas del paciente.

2. Mi actitud ante la relación terapéutica de poder y jerárquica. La estructura debe ser

definida desde el principio.

 Temor a la pérdida de control/omnipotencia, es decir, miedo a que no te hagan caso.

Tenderemos a persuadir a los pacientes para que hagan lo que quieras, dominando el contenido
y dirección de la entrevista y enfadándonos cuando el cliente es reacio o se resiste.
Cuando aparecen emociones en el terapeuta, debemos analizar por qué está ahí (si me enfado con
mi paciente porque no ha hecho las tareas varias veces, inmediatamente debemos parar unos
segundos y hablar de otra cosa, o recapitular… Un discurso de síntesis y clarificación, que nos
permita reducir esa emoción. Y además tendremos que descubrir la función terapéutica de que
la persona no traiga las tareas hechas. Dedico parte de la sesión a ver por qué le está siendo
difícil.

 Temor al control, debilidad, pocos recursos. Tenderemos a ser silenciosos y poco

participativos, y permitiremos que el cliente determine excesivamente la dirección y no
expresaremos nuestra opinión. El paciente debe ver que estás seguro, conoces, eres
competente, etc. Hay veces que nos puede dar miedo tener ese estatus, haciéndonos vulnerables,
cedemos a la opinión del paciente, etc. El paciente y tú tiene que tener claro que el terapeuta
es quien lleva la dirección (el paciente se sentirá más seguro).
 Conversor del estilo de vida. Tendremos la tendencia de cambiar las opiniones y el estilo de
vida del cliente, favoreciendo la ideología, entrando en conflictos de poder, predicando (huir
de la tendencia a predicar, pues se aleja mucho de la terapia), o rechazando a pacientes
demasiado diferentes.

3. Mi actitud ante la relación de intimidad implícita al trabajo terapéutico.

 Temor al rechazo y necesidad de afecto y aceptación. Suele provocar en el cliente
sentimientos positivos. Evitaremos el uso de confrontaciones, ignoraremos las señales
negativas del paciente, haremos cosas para el paciente, como favores…

 Temor a la cercanía, al afecto. Necesidad de distancia. Seremos excesivamente fríos o

distantes, y mantendremos un rol profesional de experto.

3. FACTORES PERSONALES QUE INFLUYEN EN LA RELACIÓN

TERAPÉUTICA

VARIABLES DEL TERAPE UTA QUE FAVORECEN LA INTERVENCIÓN

CARACTERÍSTICAS DE U N TERAPEUTA EFECTIVO

Competencia intelectual. Mostrarnos a los clientes como competentes intelectualmente,
transmitir en todo momento nuestra competencia. No solo en torno a los trastornos, sino en el
área profesional, en la psicología en general.
Energía. Hacer las cosas bien en el menor tiempo posible. La energía hace que los clientes se
adhieren de manera dinámica al proceso terapéutico. Mostrar interés de forma enérgica.
Flexibilidad en el tratamiento. Al principio se le dice cómo se va a trabajar y las normas
durante el proceso, pero debemos ser capaz de flexibilizar todo en relación a la idiosincrasia del
paciente. Hay que adaptar la terapia a cada persona.
Transmitir apoyo en lo bueno y malo, también cuando hay problemas dentro del propio
proceso. Le apoyo transmitiéndole soluciones en relación con nuestra propia competencia.
Intención de apoyar a los demás en todo momento, desde que viene por primera vez hasta el
final.
Motivación positiva. Con nuestra expresión verbal y no verbal, queremos conseguir un fin,
pese a los momentos malos del proceso. Se lo tenemos que recordar constantemente.
Conocimiento de sí mismo. Debemos conocernos bien, y ser capaces de admitir nuestros
errores, dificultades, miedos, etc.

4. HABILIDADES DEL TERAPEUTA EN EL PROCESO

TERAPÉUTICO

PERCEPCIÓN DEL CLIEN TE DE QUE EL TERAPEUTA SERÁ ÚTIL PARA LA

SOLUCIÓN DE SUS PROB LEMAS: PERICIA

Tiene que ver con disposiciones del terapeuta.

Que el paciente perciba que somos útiles para la solución de su problema. Directividad.
¿Cómo establezco el contexto para mostrar pericia?
Señales descriptivas
 Estudios relevantes
 Experiencia y práctica especializada
 Dejar el título en la pared. Tiene que ser relevante siempre que muestre pericia con el
resto de mi comportamiento verbal y no verbal. Si te lees los títulos, la señal deja de
ser descriptiva y pasa a ser de contenido, lo cual te puede hacer cambiar de opinión.
Cuando nos preguntan por nuestros títulos, o le interesa mucho saber de ti (atractivo) o
duda mucho de ti. Lo mejor es colgar cosas entendibles fácilmente para todo el mundo
(que salga la universidad o institución conocida).
 Madurez. Demostrar que aun siendo joven existen competencias. Cuestión de la
apariencia asociado al rol de terapeuta, en general, hay una imagen prototípica de los
terapeutas, persona seria y comprometida, etc. En general, cualquier profesión de la salud
representa en sí misma una cierta consideración de competencia.
Conductas verbales
 Es útil mostrar pericia sintetizando lo que ha dicho sobre todo en pacientes
desordenados, haciendo preguntas relevantes para que piensen, etc.
 Ponerle atención verbal.
 Dirección y seguridad en la presentación. La pericia es importante en los primeros
momentos del proceso terapéutico, tiene que ver con la adherencia al tratamiento,
por lo que es importante cómo nos presentamos en la primera sesión, debe ser con
certeza, estar preparado para responder preguntas de forma competente, etc.
 Concreción
Conductas no verbales
 Contacto ocular. Muy importante en terapia y en cualquier relación.
  La disposición frontal es una postura decidida, pero respetando su espacio vital. Que no
vea retracción.
 El discurso debe ser fluido para dar más confianza. Si hay interrupciones, debemos
hacer ver que es intencionado.
El despacho es importante. Demuestra más pericia cuanto más conservadores somos en cuanto
a cómo organizamos el espacio y cómo lo diseñamos. Colores tenues, claridad, lugar espaciado
y luz natural si puede ser.
PERCEPCIÓN DEL CLIEN TE DE QUE EL TERAPEU TA ES: ATRACTIVO,
INTERESANTE

Señales descriptivas
Atractivo físico, apariencia, porte. Que sea consonante con el contexto en el que nos vamos a
mover.
Conductas verbales
 La autorrevelación son momentos terapéuticos que hacemos por una función concreta.
Debe aparecer cuando el paciente empieza a conocerte y saber quién eres, no al
principio cuando no te conoce. Comienza a existir la necesidad de representarte
positivamente.
 Estructuración
Conductas no verbales
 Contacto ocular
 Disposición frontal del cuerpo
 Sonrisa
 Asiente con la cabeza

OPINIÓN DEL CLIENTE DE QUE PUEDE CONFIAR EN EL TERAPEUTA, DE

QUE ERES FIABLE

Señales descriptivas
 Rol de terapeuta (considerado socialmente)
 Reputación, honestidad, claridad
Conductas verbales
 Parafraseo
 Consistencia entre las palabras y los hechos
 Confidencialidad
 Honestidad
 Respuestas no defensivas a las “pruebas de confianza” o “tests de fiabilidad”
Conductas no verbales
 Congruencia entre nuestra conducta verbal y no verbal. Si no es congruente, la
percepción que tendrá de ti es de no ser alguien fiable, variable muy importante para
mantener el contrato y compromiso.
 Aceptación no verbal de las revelaciones del cliente
 Responsividad y dinamismo no verbal
Tiene mucha relevancia y se ha comprobado que el no éxito en mostrar fiabilidad está
asociado al número de abandonos. Mayor ausencia de percepción de confianza, más
posibilidad de abandono.

El NO en terapia siempre hay que justificarlo con una razón

5. MÉTODOS DE FACILITACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

HABILIDADES ESPECÍFICAS

PROCEDIMIENTO GENERA L DE ENTREVISTA

PRIMERA ENTREVISTA
 Explicar la necesidad y utilidad de la entrevista
 Resaltar la necesidad de colaboración
 Hacer explícito el compromiso de veracidad
 Asegurar la confidencialidad y el respeto a la intimidad del entrevistado
 Manejar la preocupación o ansiedad que suscita la entrevista en el cliente

Dedicarle mucho tiempo a preguntar y conocer al paciente.

Las entrevistas pueden ser más o menos cerradas, en este caso suele ser una entrevista muy
pesada, cerrada y concreta. Le advertimos de que le vamos a hacer algunas preguntas concretas
con formato distinto al habitual, con detalles y que requerirá de recordar información que puede
no recordar en ese momento. Si se cansa puede decírnoslo. Le decimos que vamos a obtener
datos a través de ella, necesitamos su compromiso y veracidad, y debemos hablarles de
cuestiones relacionadas con la confidencialidad y cuestiones metodológicas (Duración,
sesiones, periodicidad, etc.). Hablarle del contrato conductual (con su por qué, para qué…).
Muy importante que, a la vez, estemos muy atentos a las respuestas iniciales que el paciente da
en este primer contacto. De forma universal se incrementa la ansiedad en esta primera sesión.
Debemos manejarla, ya que la ansiedad no favorece los detalles que necesitamos en esa
entrevista. Demostrar pericia, escuchar y darme cuenta de una preocupación que todavía no
ha verbalizado. Que te vea con las cosas claras, fiel, confiable desde el primer momento.

EMPATÍA
Medios verbales de transmisión de la empatía
 Mostrar deseos de comprender
 Tratar lo importante para el paciente
 Respuestas que transmitan el conocimiento del terapeuta de los sentimientos del
paciente (parafraseo)
 Comprensión y expresión de los pensamientos y perspectivas internas del paciente,
incluso cuando este no las ha verbalizado
Es fácil inicialmente, pero difícil sostenerlo, sobre todo si no conectas con lo que te dice la
persona. La empatía siempre tiene que ir asociada a una pauta de acción (entiendo que estés
cansado, así que vamos a adaptar la sesión de esta manera).
Medios no verbales de transmisión de la empatía
 Contacto directo con los ojos, posición corporal directa, brazos abiertos
 Importancia cuando las conductas no verbales del terapeuta siguen el ritmo de la
conducta no verbal del paciente
 COMPRENSIÓN, DIRECCIÓN Y UNA PAUTA DE ACCIÓN

GENUINIDAD (CONGRUENCIA)
Ser genuino tiene que ver con ser uno mismo. Reduce la distancia emocional entre el paciente
y el terapeuta. Ayuda al paciente a identificarse con el terapeuta, percibiéndole como una
persona similar.

Medios de transmisión
 Conductas no verbales paralelas a las del paciente (sonrisa, contacto ocular, postura)
 Congruencia (las palabras, las acciones y sentimientos del terapeuta son consistentes)
 Espontaneidad (capacidad para expresarse con naturalidad y sin conductas
artificiales)
 Apertura y autorrevelación

Compromiso genuino con el proceso terapéutico, tienes que ser honesto sobre si estás
trabajando lo suficiente en cada caso. Nos hace sentirnos más seguros y más capaces de
explicárselo a los pacientes. El terapeuta más genuino es que el que se comporta como es, en
relación a su experiencia y conocimientos. Estos terapeutas no se refugian en el rol de
terapeuta.

“La relación y la ayuda son parte de su estilo de vida, no adoptan o abandonan roles a
voluntad”
 RESPUESTAS DE ESCUCHA

FORMULACIÓN DE PREGUNTAS
 Preguntas abiertas/cerradas
 Escuchar y observar el impacto de nuestras preguntas
 Siempre son el resultado de un objetivo concreto que persigue el terapeuta
 Compatibilizar en el tiempo y en el momento nuestras preguntas con las necesidades
del paciente
 Deben ser cortas, directas y sin grandes rodeos
 Facilitar la introducción de algunas preguntas complicadas para el paciente
El exceso de preguntas puede ser muy difícil de llevar por el paciente. Hay que preguntar
empáticamente, síncrono a su ritmo, y cosas que sean especialmente útiles para lo que tú le
vas a ofrecer. Si no persigo la búsqueda de una información con la entrevista, no la usaré y sí otra
técnica. Si no sé reestructurar una creencia extraña, no me voy a poner a preguntarle sobre
ella. Muchas veces, cuando no sabemos qué hacer con algo, empezamos a preguntar mucho.
Puede que no nos hayamos preparado la sesión. Introducir siempre temas relevantes para
hacer más cómoda la entrevista.

FACILITACIÓN DEL SILENCIO

Tendemos a rellenarlo con otra pregunta, pero no debemos hacerlo. A veces le decimos que
tratemos algo más adelante porque le cuesta, pero le estás enseñando que puede evitarlo, por
lo que la próxima vez que se lo plantees probablemente la resistencia sea mucho más rápida. Hay
que validar, pero dándole una explicación técnica. Cuando tenemos un bloqueo emocional
somos incapaces de verbalizar. De esta manera intentamos que se enfrente a ello.
Validar + Explicar el silencio (es normal evitar lo que nos es desagradable. Lo mismo pasa con
nuestras emociones, cuando hay mucho daño emocional tendemos a huir de eso que nos está
provocando. Me da la sensación que al contrario que con tu madre, la relación con tu padre te
hace daño) + Pauta de acción (Escribir sus emociones, por ejemplo. Que sea algo más general)
Con pacientes evitativos, debemos tirar de herramientas emocionales más allá de la entrevista
y preguntas, ya sean cerradas o concretas. Por ejemplo, sería interesante la silla vacía.

CLARIFICACIÓN
 Favorece la elaboración del mensaje por parte del cliente

 Clarifica los mensajes vagos y/o confusos

 Comprueba la precisión de lo que se ha entendido

Pregunta seguida de la repetición del mensaje del cliente: ¿Quieres decir que…? ¿Estás
diciendo que…?
PARÁFRASIS
 Atención selectiva al contenido del mensaje, trasladando las ideas claves a las propias
palabras
 Demostrar la comprensión del mensaje
 Posibilita hablar de un tema en mayor profundidad
 Enfatizar el contenido cuando la atención al afecto es prematura o autodefensiva

Ir subrayando y recogiendo la parte nuclear, para poner en primer plano y que el paciente se
vaya acercando. Útil para contenido emocional que es el que más cuesta reconocer.
¿Qué ha dicho el paciente? ¿Qué situación, persona o idea incluye el mensaje? Traducir los
contenidos centrales a propias palabras

REFLEJO
Repetición de la parte afectiva del mensaje, el tono emocional del paciente. Ayuda al cliente
a:
 Sentirse comprendido
 Expresar más sentimientos con respecto a una persona, situación
 Tomar conciencia de sus propios sentimientos
 Discriminar sentimientos con precisión y comprender sus distintos estados
emocionales
Lo mismo, peor desde la parte más emocional del mensaje que te da. Cuando un paciente no
tiene claridad emocional, puede ayudar a darle nombre.

SÍNTESIS
 Unir los diferentes elementos de los mensajes

 Identificar un tema o patrón común después de varias sesiones

 Interrumpir la divagación del cliente dando dirección

 Moderar el ritmo de la sesión

 Resumir cosas en una utilidad común

 Resumir el progreso en la sesión/entre sesiones

RESPUESTAS DE ACCIÓN

INFORMACIÓN
Presentar información relevante sobre un problema y la decisión final es adoptada por el
cliente.
¿Cuándo informar? El cliente debe mostrar su receptividad antes de ser informado
¿Cómo informar? Con absoluta objetividad, sin sobrecargar, con presentaciones
fragmentadas que aumente el recuerdo. Evitando la jerga, tecnicismos y utilizar papel y lápiz
¿Qué informamos? Cosas útiles y relevantes. Con secuenciación, y sin imponer ni dar una
clase magistral

Saber dar la información que cada paciente necesita en cada momento

En casos de TOC, a los pacientes es necesario contarles la curva de la ansiedad y la curva de

la habituación. Le tenemos que decir qué va a pasar durante ese proceso.
La información es adherencia a una persona que tiene suficiente destreza para explicar un
contenido que me hace ver, como paciente, que está en buenas manos. Hacerle entender el
contenido de la psicoeducación.

CONFRONTACIÓN
Ayuda a los pacientes a ver la necesidad de cambio y acción a través de un marco de referencia
más objetivo.
Debemos ser conscientes de los propios motivos para aplicar la confrontación:
 Pensar en la incongruencia no en la persona
 Postura no valorativa
 Utilizar ejemplos específicos de la conducta
 Previamente debe haberse establecido un adecuado clima de confianza
 Atender a la temporalización, la capacidad del cliente para responder:
 Determinar el nivel de atención, ansiedad, deseo de cambiar y capacidad de escucha
 Dar tiempo para reaccionar y comentar los efectos de la confrontación
 Evitar confrontaciones contiguas (utilizar aproximaciones sucesivas)
 Reconocer límites de la confrontación (necesidad de utilizar estrategias adicionales
que generen la solución de la discrepancia)

Reacciones del paciente ante la confrontación

Negación. El cliente no está preparado para aceptar o no es tolerante para encarar la
discrepancia:
 Desacreditar al terapeuta
 Persuadirle de que su punto de vista es incorrecto o producto de una malinterpretación
  Quitar importancia al tema
 Buscar apoyo de otra fuente
Confusión.
Falsa aceptación.
Si una persona no hace sus tareas frecuentemente y se lo vas a confrontar, hay que tener claros
los datos concretos en los que te basas. No es que sea una impresión, sino que tienes donde
respaldarte. Prepararlo bien, y cuando ya hay cierta confianza.
Es útil hacer un resumen gráfico o escrito sobre las confrontaciones para evitar confusiones y
malas interpretaciones, con objetivo de retomarlo en un futuro. Una sesión de confrontación
es poner las bases para que el cambio comience, pero no es el cambio en sí.

VARIABLES RELACIONADAS CON EL TERAPEUTA. SESGOS

Efecto Maslow. Tendencia a enjuiciar globalmente al sujeto por solo un aspecto o impresión,
sobre todo la última. La primera impresión es crucial, si alguien viene vestido de Cayetano ya te
has formado una imagen de ese paciente y eso va a sesgar toda la terapia.

Efecto de Indulgencia. Tendencia a dar más valor a los datos de naturaleza psicológica
respecto de los de otra (biológicos, orgánicos…)

Error lógico de Guelford. Valoración conjunta de los datos fiables y no fiables.

Prejuicio de Rice. Evaluación del sujeto tomando como única base la primera impresión o
primer contacto interpersonal.

Primeros adjetivos. El entrevistador se somete al primer juicio que verbaliza, a pesar de la

evidencia contraria que recoja posteriormente.

Tendencias extremas y centrales. Tendencia a evaluar al entrevistado de manera muy

positiva o negativa o a través de vaguedades ambiguas.

Efecto de los conocimientos previos del caso.