CONGREGACION DE HERMANAS FRANCISCANAS MISIONERAS DE MARIA AU FECHA: 25/04/2019

860028947 PAGINA: 1
130010054201
CARRERA 71 NO 31-395 CARTAGENA D.T
PREFACTURA No: 0
NUMERO ID.:CC 9295970 CARTAGENA EMPRESA: NIT. 860027404-1
NOMBRE: CARLOS JAVIER CASTRO BELTRAN ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A.
TELEFONO: 3144930392 CARNET:
DIRECCION: ARJONA CLL SINMON BOSSA #46-74 DIRECCION EMPRESA:MANGA AV. JIMENEZ NO. 21-78
CONTRATO:ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. - POLIZAS S
MUNICIPIO: ARJONA EDAD: 38 AÑOS
ALUD
S.O.A.T. # TIPO USUARIO 5 TIPO AFILIADO M
No. HISTORIA: 9295970 P.P. 190 P.S. 37
DESDE: 15/04/2019 HASTA: 25/04/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN 12249789 NOMBRE AUTORIZADOR ANDREA GARZON DIAS ESTANCIA 10
CONSECUTIVO DE INGRESO 2 PABELLON EGRESO PAB. MADRE BEATRIZ

PROCEDIMIENTOS
CODIGO SEDE DESCRIPCION VLR.UNITARIO CNT. TOTAL
38131 001 HABITACION UNIPERSONAL NIVEL 21/04/19 335.700,00 4 1.342.800,00

38131 001 HABITACION UNIPERSONAL NIVEL 15/04/19 335.700,00 5 1.678.500,00

38131 001 HABITACION UNIPERSONAL NIVEL 20/04/19 335.700,00 1 335.700,00

21201 001 TORAX (PA O P A Y LATERAL), REJA COSTAL 62.500,00 1 62.500,00
21701 001 CRANEO SIMPLE 435.900,00 1 435.900,00
21703 001 CRANEO SIMPLE Y CON CONTRASTE 547.600,00 1 547.600,00
25150 001 ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS FARMACOLOGICO 1.232.500,00 1 1.232.500,00
31109 001 ABDOMEN TOTAL, INCLUYE: HIGADO, PANCREAS, VESICU 202.300,00 1 202.300,00
LA, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS,
PELVIS Y FLANCOS
39140 001 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA INFECTOLOGIA 80.700,00 1 80.700,00
39140 001 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA MEDICINA INTER 80.700,00 1 80.700,00
NA
39130 001 ATENCIÓN DIARIA INTRAHOSPITALARIA POR EL ESPECIAL 80.700,00 10 807.000,00
ISTA TRATANTE DEL PACIENTE NO QUIRURGICO U
OBSTETRICO
890701 001 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 62.000,00 1 62.000,00
19514 001 HEMOCULTIVO 61.700,00 2 123.400,00
19966 001 UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 57.000,00 1 57.000,00
19977 001 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG 4.900,00 1 4.900,00
19731 001 MORFOLOGIA GLOBULAR (SERIE ROJA) 7.800,00 1 7.800,00
19304 001 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOG 21.600,00 2 43.200,00
RAMA
19534 001 HEMOPARASITOS (FROTIS, GOTA GRUESA) 11.200,00 1 11.200,00
19332 001 DESHIDROGENASA LACTICA LDH 15.400,00 1 15.400,00
19490 001 GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) 13.000,00 1 13.000,00
19749 001 NITROGENO UREICO 10.400,00 1 10.400,00
19934 001 TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT 22.700,00 2 45.400,00
* Items Particionados por Control de Topes por Usuario + Procedimientos con recargo.
ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO. EXCENTO DE RETENCION EN LA FUENTE R. N°3878/96 ART. 3 Y D.R. 1001/97 ART. 17 DEL E.T

Resolución No. 18762005045473 de 29/09/2017 Prefijo C-142280 hasta 300000 Vigencia de Autorización: 24 Meses
Programa Licenciado a: CONGREGACION DE HERMANAS FRAN 860028947 7J.0 *HOSVITAL*
 CONGREGACION DE HERMANAS FRANCISCANAS MISIONERAS DE MARIA AU FECHA: 25/04/2019
860028947 PAGINA: 2
130010054201
CARRERA 71 NO 31-395 CARTAGENA D.T
PREFACTURA No: 0
NUMERO ID.:CC 9295970 CARTAGENA EMPRESA: NIT. 860027404-1
NOMBRE: CARLOS JAVIER CASTRO BELTRAN ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A.
TELEFONO: 3144930392 CARNET:
DIRECCION: ARJONA CLL SINMON BOSSA #46-74 DIRECCION EMPRESA:MANGA AV. JIMENEZ NO. 21-78
CONTRATO:ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. - POLIZAS S
MUNICIPIO: ARJONA EDAD: 38 AÑOS
ALUD
S.O.A.T. # TIPO USUARIO 5 TIPO AFILIADO M
No. HISTORIA: 9295970 P.P. 190 P.S. 37
DESDE: 15/04/2019 HASTA: 25/04/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN 12249789 NOMBRE AUTORIZADOR ANDREA GARZON DIAS ESTANCIA 10
CONSECUTIVO DE INGRESO 2 PABELLON EGRESO PAB. MADRE BEATRIZ

19933 001 TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA 22.700,00 2 45.400,00

19290 001 CREATININA EN SUERO, ORINA Y OTROS 12.500,00 1 12.500,00
19879 001 SIDA, ANTICUERPOS VIH . 74.700,00 1 74.700,00
19806 001 PROTEINA C REACTIVA PCR, PRUEBA CUANTITATIVA DE 44.000,00 1 44.000,00
ALTA PRECISION
19775 001 PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO 13.800,00 1 13.800,00

SUBTOTAL PROCEDIMIENTOS : 47 7.390.300,00

SUMINISTROS
CODIGO C.COSTO DESCRIPCION VLR.UNITARIO CNT. TOTAL
01 MEDICAMENTOS
53560-05 001 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 330,00 42,00 13.860,00
29523-06 001 CLORURO DE SODIO 0.9% X 100ML SOL I 4.356,00 1,00 4.356,00
NYECTABLE
000029523-06 001 CLORURO DE SODIO AL 0.9% X 1000 ML S 9.075,00 1,00 9.075,00
OL INYECTABLE
19993029-04 001 DIPIRONA 2.5G/5ML SOLUCION INYECTABL 3.025,00 2,00 6.050,00
E
20003421-01 001 DOXICICLINA 100 MG CAPSULA 1.210,00 8,00 9.680,00
19965499-11 001 LOSARTAN 50 MG TABLETA 726,00 6,00 4.356,00
MC00001 001 MEDIO DE CONTRASTE 115.000,00 1,00 115.000,00
41072-25 001 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA 484,00 6,00 2.904,00
TOTAL GRUPO : MEDICAMENTOS 67,00 165.281,00
02 DISPOSITIVOS MEDICOS
DM00016 001 AGUJA HIPODERMICA DESECHABLE # 18 242,00 3,00 726,00
DM00084 001 CATETER # 18 3.630,00 1,00 3.630,00
DM00085 001 CATETER # 20 3.630,00 1,00 3.630,00
DM00087 001 CATETER # 24 3.630,00 1,00 3.630,00
DM00145 001 EQUIPO DE EXTENSION MACHO Y HEMBRA 6.776,00 1,00 6.776,00
DM00149 001 EQUIPO MACROGOTEO 4.840,00 2,00 9.680,00
DM00204 001 JERINGAS DESECHABLES DE 10 ML 440,00 4,00 1.760,00

* Items Particionados por Control de Topes por Usuario + Procedimientos con recargo.
ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO. EXCENTO DE RETENCION EN LA FUENTE R. N°3878/96 ART. 3 Y D.R. 1001/97 ART. 17 DEL E.T

Resolución No. 18762005045473 de 29/09/2017 Prefijo C-142280 hasta 300000 Vigencia de Autorización: 24 Meses
Programa Licenciado a: CONGREGACION DE HERMANAS FRAN 860028947 7J.0 *HOSVITAL*
 CONGREGACION DE HERMANAS FRANCISCANAS MISIONERAS DE MARIA AU FECHA: 25/04/2019
860028947 PAGINA: 3
130010054201
CARRERA 71 NO 31-395 CARTAGENA D.T
PREFACTURA No: 0
NUMERO ID.:CC 9295970 CARTAGENA EMPRESA: NIT. 860027404-1
NOMBRE: CARLOS JAVIER CASTRO BELTRAN ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A.
TELEFONO: 3144930392 CARNET:
DIRECCION: ARJONA CLL SINMON BOSSA #46-74 DIRECCION EMPRESA:MANGA AV. JIMENEZ NO. 21-78
CONTRATO:ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. - POLIZAS S
MUNICIPIO: ARJONA EDAD: 38 AÑOS
ALUD
S.O.A.T. # TIPO USUARIO 5 TIPO AFILIADO M
No. HISTORIA: 9295970 P.P. 190 P.S. 37
DESDE: 15/04/2019 HASTA: 25/04/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN 12249789 NOMBRE AUTORIZADOR ANDREA GARZON DIAS ESTANCIA 10
CONSECUTIVO DE INGRESO 2 PABELLON EGRESO PAB. MADRE BEATRIZ

DM00332 001 SONDA NELATON # 12 1.694,00 1,00 1.694,00

DM00352 001 TAPON VENOSO 4.730,00 3,00 14.190,00
TOTAL GRUPO : DISPOSITIVOS MEDICOS 17,00 45.716,00
SUBTOTAL SUMINISTROS : 84,00 210.997,00

TOTAL FACTURA : 7.601.297,00

VALOR A PAGAR POR ENTIDAD o EPS 0,00

VALOR DESCUENTOS 0,00
VALOR A PAGAR POR EL USUARIO 7.601.297,00
ABONOS 0,00
0,00
SALDO POR PAGAR POR EL USUARIO 7.601.297,00
VALOR PAGADO POR EL USUARIO 0,00
SON EN TOTAL : VALOR NO PAGADO POR EL USUARIO 7.601.297,00
Valor a pagar por el usuario
SIETE MILLONES SEISCIENTOS UN MIL DOSCIENTOS NOVENTA Y SIETE PESOS CON CERO CENTAVOS

Firma Paciente y/o Representante Responsable Facturación JEISON ALEXANDER BAQUERO PINED
C.C. No. Sede: CONGREGACION DE HERMANAS FRANC

* Items Particionados por Control de Topes por Usuario + Procedimientos con recargo.
ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO. EXCENTO DE RETENCION EN LA FUENTE R. N°3878/96 ART. 3 Y D.R. 1001/97 ART. 17 DEL E.T

Resolución No. 18762005045473 de 29/09/2017 Prefijo C-142280 hasta 300000 Vigencia de Autorización: 24 Meses
Programa Licenciado a: CONGREGACION DE HERMANAS FRAN 860028947 7J.0 *HOSVITAL*