VIRREYsous D) No 49756629

INCAPACIDAD pagina 1
Fecha y hora 30/Junio/2023 _4:050m

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO

NOMBRE: Salud Total EPS — Virrey Solis CÓDIGO: EPS : 011

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cédula De Ciudadanía DOCUMENTO: 1108452111
Nombre: Liliana Edith Giron Viveros Fecha Nacimiento: 27/07/1985
Dirección: Mz E Casa 112 Teléfono: 2003027
Departamento: Cundinamarca Muni Girardot
Teléfono celular: 3105651896 Email: jeisonjaviermartinezforero
O gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo:Otras infecciones virales, de localización no Fecha vencimiento:
especificada Nap. Anterior:
Diagnóstico: B34.8 31585-57841687 No Solicitud:
Ubi i6n del paciente: Ambulatorio
Servicio: Enfermedad General
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACION CORRESPONDIENTE.
Días de Incapacidad: 1
Fecha Inicio Incapacidad: 30/06/2023 PR - 1587425
Fecha final incapacidad: 01/07/2023

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: BRAYAN EDUARDO RIZO BLANCO Teléfono:
Cargo o Actividad: URGENCIAS Teléfono Celular:
IPS que Prescribe: VS IPS Virrey Solis Estación pradera — Teléfono: 2003027
Dirección: (Girardot) Av. 30 7B-77

OBSERVACIONES
Esta incapacidad no requiere ser inscrita, por lo tanto, es válida para presentar al empleador, de
acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013

1O VN
SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
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Virrey Solis 1.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias.
En casi que corresponda, favor cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos
los limites legales las excepciones establecidas por la normatividad vigente y servicios adicionales y/o derivados solicitarse de
acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047-de 2008, sin perjuicio de modelo de atención diseñado e implementado por Virrey
Solís LP.S 5.A Autorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica

Firma Virrey Solis IPS S A Firma Usuario

Las ordenes de de compra de servicios dada hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta VirreySolis
LP.S S.A Teléfonos:Contributivo: 485 45 55 — nacional 01 8000 114 524 subsidiado.
Información 485 18 51 — autorizaciones 485 46 66 — Nacional 01 800 112 219