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Infecciones quirúrgicas Volumen 18,

Número 1, 2017 Mary Ann Liebert, Inc.


DOI: 10.1089 / sur.2016.261

La Sociedad de Infección Quirúrgica Revisado


Directrices para el tratamiento de la
infección intra-abdominal

John E. Mazuski, 1 Jeffrey M. Tessier, 2 Addison K. mayo, 3 Robert G. Sawyer, 4 Evan P. Nadler, 5
Matthew R. Rosengart, 6 Phillip K. Chang, 7 Patrick J. O'Neill, 8 Kevin P. Mollen, 9
Jared M. Huston, 10 José J. Díaz, Jr, 11 y José M. Prince 12

Abstracto

Fondo: Anteriores directrices basadas en la evidencia para el manejo de la infección intraabdominal (IAI) fueron publicados por la Sociedad de
Infecciones Quirúrgicas (SIS) en 1992, 2002 y 2010. En el momento de la directriz más reciente fue puesto en libertad, el plan era para actualizar el
directriz cada cinco años para garantizar la oportunidad y conveniencia de las recomendaciones.

métodos: Sobre la base de las directrices anteriores, el grupo de trabajo destacó una serie de temas relacionados con el tratamiento de pacientes con
IAI y luego se desarrolló preguntas clave sobre estos diversos temas. Todas las preguntas fueron abordados mediante búsquedas generales y
específicos de la literatura fi cas, centrándose en artículos y otras informaciones publicadas desde 2008. Estas publicaciones y materiales adicionales
publicados antes de 2008 fueron revisados ​por el grupo de trabajo en su conjunto o por subgrupos individuales como a la pertinencia de las preguntas
individuales. Recomendaciones fueron desarrolladas por un proceso iterativo de consenso, con todos los miembros del grupo de trabajo que votan para
aceptar o rechazar cada recomendación. Clasificación se basa en el grado (grado de recomendación de Evaluación, desarrollo y evaluación) del
sistema; la calidad de la evidencia se calificó como alto, moderado o débil, y la fuerza de la recomendación se calificó como fuerte o débil. Revisión del
documento fue realizada por miembros del SIS que no estaban en el grupo de trabajo. Después se hicieron las respuestas a todas las críticas, el
documento fue aprobado como un o fi cial directriz del SIS por el Consejo Ejecutivo.

resultados: Esta pauta se resumen las recomendaciones actuales desarrolladas por el grupo de trabajo sobre el tratamiento de los pacientes con IAI.
recomendaciones basadas en pruebas se han realizado con respecto a la evaluación del riesgo en pacientes individuales; fuente de control; el tiempo, la
selección, y la duración de la terapia antimicrobiana; y sugirió enfoques para pacientes que no responden al tratamiento inicial. se han incluido
recomendaciones adicionales relacionadas con el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI.

Resumen: Las recomendaciones actuales del SIS en relación con el tratamiento de pacientes con IAI se proporcionan en esta guía.

1 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Saint Louis, Missouri Universidad de Washington.


2 Sistema de Salud JPS, Fort Worth, Texas.
3 Departamento de Cirugía, Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee.

4 Departamento de Cirugía, Universidad de Virginia, Charlottesville, Virginia.


5 División de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional Infantil en Washington, DC.
6 Departamento de Cirugía, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania.

7 Departamento de Cirugía, Universidad de Kentucky, Lexington, Kentucky.

8 Departamento trauma, Campus Abrazo del oeste, Goodyear, Arizona.


9 División de Cirugía Pediátrica, Departamento de Cirugía, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania.
10 Departamento de Cirugía, Escuela de Hofstra Northwell de Medicina, Hempstead, Nueva York.
11 Departamento de Cirugía, Universidad de Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland.
12 Departamentos de Cirugía y Pediatría, Escuela de Hofstra-Northwell de Medicina, Hempstead, Nueva York. Este documento está disponible en la

página web de la Sociedad de infecciones quirúrgicas, www.sisna.org.

ª John E. Mazuski, et al, 2016.; Publicado por Mary Ann Liebert, Inc. Este artículo Open Access se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons
Atribución No comercial (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) que permite cualquier uso no comercial, distribución, y reproducción en cualquier medio, siempre
que el autor (s) original y la fuente se acreditan.

1
2 MAZUSKI ET AL.

RESUMEN EJECUTIVO Identificar a los pacientes con IAI reunión Sobrevivir a la Sepsis Criterios de
campaña para la sepsis o shock séptico y los que tienen una fisiología aguda
infección intra-abdominal (IAI) es un proceso de enfermedad común
y crónica de Evaluación de Salud II puntuación superior o igual a 10 como
administrado por profesionales quirúrgicos. La Sociedad de Infecciones
pacientes de alto riesgo (Grado 1-B). Considere pacientes con al menos dos
Quirúrgicas (SIS) elaboró ​y difundió directrices para el tratamiento de estas
factores de riesgo fisiológicos / fenotípico para un resultado adverso, los que
infecciones en 1992 [1], en 2002 [2,3], y más recientemente en 2010 como
tienen peritonitis difusa, y aquellos habiendo retrasado o control de la fuente
una pauta conjunta con la Infectious Diseases Society of America (IDSA)
inadecuada como pacientes potencial de mayor riesgo (Grado 2-B). Identificar
[4]. Desde la directriz 2010, desafíos adicionales han surgido en el
a los pacientes que han sido hospitalizados durante al menos 48 horas
tratamiento de estas infecciones, en parte debido al envejecimiento de la
durante los 90 días anteriores; aquellos que residen en una enfermería
población y la carga de enfermedad crónica en estos pacientes, y en parte
especializada o centro de atención a largo plazo durante los 30 días
debido al aumento de la prevalencia de bacterias resistentes y hongos en
anteriores; los que han recibido por vía intravenosa (IV) la terapia de infusión,
tanto el ámbito de asistencia sanitaria y de la comunidad. No obstante, los
cuidado de heridas, o la terapia de reemplazo renal dentro de los 30 días
avances en la gestión de estas infecciones también se han hecho; nuevos
anteriores; los que han recibido varios días de amplio espectro antimicrobiano
enfoques de control de código fuente ya están disponibles,
therapywithin los 90 días anteriores; los que tienen infecciones
postoperatorias; y los conocidos que han sido colonizados o infectados
previamente con un patógeno resistente como teniendo HA-IAI y en riesgo
potencial de infección porque de organismos resistentes u oportunistas
Para mantener la relevancia clínica de la guía, el SIS nombró un grupo
(Grado 2-B).
de trabajo para revisar la directriz 2010. Este grupo de trabajo incluyó a los
miembros del Comité de Terapéutica y directrices, así como individuos
adicionales del SIS con experiencia en la materia. El grupo de trabajo
seleccionado temas de la guía anterior para la actualización, desarrollado
preguntas especí fi cas para su revisión, y luego se usa la mejor evidencia
2. Control de Fuente
actual disponible para formular recomendaciones. El grupo de trabajo
evaluó la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones que control de la fuente se considera fundamental para el tratamiento de la mayoría de los
utilizan las calificaciones (Grados de Recomendación de Evaluación, pacientes con IAI. recomendaciones especí fi cas en materia de control de la fuente
desarrollo y evaluación) Nomenclatura, que ahora ha sido ampliamente incluyen:
aceptado como un estándar para las pautas. Una vez completado, el
Rutinariamente utilizar un procedimiento de control de fuente para extraer
documento completo se sometió a revisión externa por expertos
líquido infectado y tejido y para evitar la contaminación en curso en
adicionales de la SIS,
pacientes con IAI a excepción de aquellos pacientes con problemas clínicos
para los cuales existe evidencia clara de que un enfoque no intervencionista
se asocia con un buen resultado clínico (Grado 1 -UN). Llevar a cabo
control de la fuente dentro de las 24 horas del diagnóstico de IAI, excepto
para aquellas infecciones para las que la evidencia clínica indica un enfoque
Todos los juicios sobre la interpretación de estas pruebas y las asignaciones
no intervencionista o retardada es apropiado (Grado 2-B). Llevar a cabo el
de grado fueron ejercidos por los miembros del grupo de trabajo y los
control de fuente de una manera más urgente en pacientes con sepsis o
colaboradores posteriores en función de su experiencia individual y colectiva,
shock séptico (Grado 2-C). Utilice el enfoque menos invasivo que es capaz
reconociendo que la prueba podría ser interpretada de manera diferente por los
de lograr el control de fuente adecuada, por lo menos de forma temporal, en
demás. Al igual que con las pautas anteriores, estas recomendaciones fueron
pacientes con IAI (Grado 1-B). Considerar el uso de enfoques alternativos o
diseñados para apoyar a los médicos en la toma de decisiones de tratamiento
contemporizadores a la fuente de control en pacientes con gran
adecuadas y no están diseñados para suplantar el juicio del médico individual [4].
inestabilidad fisiológica, los que tienen infecciones difusas, y aquellos con
isquemia intestinal en curso que son considerados en mayor riesgo de fallo
de control de la fuente inicial (Grado 2-B). Usar técnicas de cierre
abdominales temporales laparotomía abreviada y en pacientes críticamente
evaluación 1. Riesgo enfermos con IAI si el cierre del abdomen crearía hipertensión
intraabdominal significativo, si las reservas fisiológicas del paciente se ven
Evaluar el riesgo de un resultado adverso en pacientes con IAI es importante para
comprometidas gravemente, si hay una incapacidad para lograr el control
optimizar la selección de control de código fuente y la terapia antimicrobiana.
de fuente adecuada con el procedimiento inicial, o si hay un plan para un
recomendaciones especí fi cas incluyen:
segundo aspecto laparotomía debido a isquemia mesentérica (Grado 1-B).
Utilice factores fenotípicos y fisiológicos, incluyendo signos de sepsis o No utilice la rutina planificada re-laparotomía en pacientes de alto riesgo con
shock séptico, los extremos de edad, y los pacientes co-morbilidad; la peritonitis severa cuando el control fuente adecuada se puede obtener en el
extensión de la infección abdominal y adecuación de control de la fuente momento de la intervención inicial; tratar a estos pacientes con bajo
inicial; y la presencia o persistencia de patógenos resistentes u demanda en lugar de re-programado laparotomía (Grado 1-B). Regar con
oportunistas en la evaluación de riesgo de fracaso del tratamiento y la fluido cristaloide para eliminar los residuos visible y la contaminación bruto
mortalidad en pacientes con IAI (Grado 1-B). antes del cierre abdominal en pacientes

Caracterizar los pacientes como en cualquiera menor o mayor riesgo de


fracaso del tratamiento o la muerte, y que tienen ya sea un IAI adquirida en la
comunidad (CA-IAI) o un cuidado de la salud o un hospital asociados a IAI
(HA-IAI), incluyendo una infección postoperatoria, para efectos de control de
origen de la planificación y la terapia antimicrobiana empírica (grado 2-C).
SIS para la Infección intraabdominal 3

sometidos a laparotomía para IAI, limitando generalmente el lavado a esas Considerar el uso de cefuroxima más metronidazol como una opción para el
áreas con afectación bruto (Grado 2-B). tratamiento empírico de adultos y niños de menor riesgo (Grado 2-B).

3. Evaluación microbiológica Utilice cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para el tratamiento


empírico de adultos y niños de menor riesgo (Grado 1-A).
Evaluación microbiológica puede ser útil en pacientes seleccionados, pero no es
necesario en la mayoría. recomendaciones especí fi cas incluyen:
Considerar el uso de ceftazidima más metronidazol como una opción
para el tratamiento empírico de adultos y niños (Grado 2-A), pero
No obtener rutinariamente cultivos de fluidos peritoneales en pacientes reserva este régimen principalmente para pacientes de alto riesgo
de bajo riesgo con CA-IAI a los efectos de guiar la terapia antimicrobiana debido a su actividad antimicrobiana más amplio espectro (Grado
(Grado 1-B). 2-C). Utilice cefepime más metronidazol para el tratamiento empírico
Obtener cultivos de fluido peritoneal o tejido infectado en pacientes de alto de adultos y niños (Grado 1-A), pero reserva este régimen
riesgo con CA-IAI y en pacientes con HA-IAI para identificar potenciales principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad
agentes patógenos resistentes u oportunistas (Grado 1-C). antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). Considerar el uso
de cefoperazona-sulbactam como una opción para el tratamiento
Considere la obtención de cultivos en todos los pacientes con IAI para empírico de adultos y niños de bajo riesgo, en las zonas donde este
fines epidemiológicos si los recursos adecuados están disponibles para agente está disponible (Grado 2-B). Considerar el uso de
agregar y analizar los datos y la información se pueden usar para guiar la ceftolozane-tazobactam más metronidazol como una opción para la
terapia antimicrobiana empírica (Grado 2-C). terapia empírica de los adultos (Grado 2-A), Pseudomonas aeruginosa, para
los que otros agentes no son adecuados (Grado 2-C). Considere el
uso de ceftazidima-avibactam más metronidazol como una opción
4. agentes antimicrobianos intravenosos para el tratamiento empírico de los adultos (Grado 2-A), pero se
reservan este régimen principalmente para pacientes de alto riesgo
Muchos agentes antimicrobianos IV son potencialmente útiles en el tratamiento
fuertemente sospechosos o comprobados de estar infectados con Klebsiella
de pacientes con IAI, como un suplemento a control de origen. recomendaciones
pneumoniae carbapenemase (KPC) producir Enterobacteriaceae, para
especıficos respecto a los agentes antimicrobianos para la gestión de IAI incluyen:
los que otros agentes no son adecuados (Grado 2-C).

A. Principios generales

Utilice regímenes antimicrobianos que tienen actividad contra el típico


gram-negativa Enterobacteriaceae, cocos grampositivos y anaerobios
obligados involucrados en estas infecciones (Grado 1-A).

régimen basado en Aztreonam E.

regímenes basados ​en aminoglucósidos B. Considerar el uso de aztreonam más metronidazol más vancomicina como
una opción para el tratamiento empírico de adultos y niños (Grado 2-B),
No utilice los regímenes basados ​en aminoglucósidos rutinariamente para la
pero reservar este régimen principalmente para pacientes de alto riesgo,
terapia empírica (Grado 1-B). Considere el uso de estos agentes para el
particularmente aquellos con graves segundo- alergias lactama, debido a su
tratamiento de pacientes neonatales y para la gestión de IAI porque de
actividad broaderspectrum (Grado, 2-C).
organismos resistentes gram-negativas en todos los pacientes, si otros agentes
no son adecuados (Grado 2-B).

F. carbapenems

C. penicilina segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones Utilice ertapenem para la terapia empírica de adultos y niños de menor

No utilice ampicilina-sulbactam rutinariamente para la terapia empírica riesgo (Grado 1-A).


Utilice doripenem para el tratamiento empírico de los adultos (Grado 1-
(Grado 2-B).
No utilice amoxicilina-ácido clavulánico IV rutinariamente para la terapia A), pero reserva este agente principalmente para pacientes de alto riesgo

empírica (Grado 2-B). debido a su actividad antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). No

Considerar el uso de ácido ticarcilina-ácido clavulánico como una opción para utilice doripenem para el tratamiento empírico de los niños a menos que no

el tratamiento empírico de adultos y niños de bajo riesgo, si este agente se hay otras opciones disponibles (Grado 1-C).

convierte de nuevo disponible (Grado 2-B). Utilice piperacilina-tazobactam


para la terapia empírica de adultos y niños (Grado 1-A), pero reserva este Utilice imipenem-cilastatina o meropenem para la terapia empírica de los

agente principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad adultos y niños (Grado 1-a), pero reservar estos agentes principalmente

antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). para pacientes de alto riesgo debido a su amplio espectro de actividad
antimicrobiana (Grado 2-C).

regímenes y cephalosporin- basados ​en cefalosporina D. segundo-


lactamasa inhibidor de combinaciones G. Las fluoroquinolonas y los regímenes basados ​en uoroquinolone fl

No utilice cefoxitina y cefotetan rutinariamente para la terapia empírica Utilice moxi fl oxacina para el tratamiento empírico de los adultos de bajo
(Grado 2-B). riesgo, pero utilizar con precaución en las zonas donde hay una alta
No utilice cefazolina más metronidazol rutinariamente para la terapia incidencia de fl uoroquinolone resistente Escherichia coli ( Grado 1-A). No
empírica (Grado 2-C). utilice oxacino fl moxi para el
4 MAZUSKI ET AL.

el tratamiento empírico de los niños a menos que no hay otras opciones de Candida en adultos no críticamente enfermos y en niños mayores de
disponibles (Grado 1-C). un mes de edad (Grado 2-B). Utilice una equinocandina (anidulafungina,
Utilice cipro fl oxacina más metronidazol para el tratamiento empírico de los caspofungina, micafungina o) para empírico o patógeno dirigida
adultos de bajo riesgo con CA-IAI, pero utilizar con precaución en las zonas tratamiento de infecciones de Candida spp. en adultos y niños gravemente
donde hay una alta incidencia de fl uoroquinolone resistente E. coli ( Grado enfermos (Grado 1-B).
1-A). Considere el uso del régimen para el tratamiento empírico de los niños
de bajo riesgo si otras opciones no son adecuadas (Grado 2-B). Considerar el
uso de levo fl oxacino más metronidazol como una opción para la terapia 5. agentes antimicrobianos orales
empírica de los adultos de menor riesgo, si se justifica el uso de un
La sustitución de oral para agentes antibióticos IV en pacientes con IAI puede
uoroquinolone fl y es la única uoroquinolone fl disponible (Grado 2-C).
considerarse en circunstancias seleccionadas. recomendaciones especí fi cos son:
Considerar el uso de este régimen para la terapia empírica de los niños de
bajo riesgo si otras opciones no son adecuados (Grado 2-C).
Utilice agentes orales seleccionados con buena biodisponibilidad como un
sustituto de IV agentes para la terapia de pacientes con retorno de la función
gastrointestinal adecuada. Use antibióticos orales sólo para completar un

H. La tigeciclina ciclo corto de tratamiento y no prolongar el uso de antimicrobianos más allá


de las recomendaciones actuales (Grado 1-B). Considerar el uso de
No utilice la tigeciclina en el tratamiento empírico en la mayoría de las amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral como una opción para completar
circunstancias (Grado 1-B). Considerar el uso de este agente para la terapia de un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano en adultos y niños (Grado 2-B).
pacientes adultos con patógenos resistentes, en particular como un componente Considerar el uso de fl moxi orales oxacino como una opción para completar
de un régimen de combinación, si otros agentes no son adecuados (Grado 2-B). un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano en adultos (Grado 2-B). No
utilice moxi fl oral en niños oxacino menos que no haya otra opción
disponible (Grado 1-B).
agentes I. Anti-anaerobias

Use metronidazol como agente anti-anaeróbica preferido en regímenes


de combinación para la terapia empírica en adultos y niños (Grado 1-B).
Utilice cipro fl oral oxacino más metronidazol para completar un ciclo
corto de tratamiento antimicrobiano en adultos (Grado 1-B). Considerar
No utilice clindamicina como un agente anti-anaeróbica en regímenes de
el uso de cipro fl oral oxacino más metronidazol para completar un ciclo
combinación para el tratamiento empírico en adultos y niños a menos que
corto de tratamiento antimicrobiano en niños si otras opciones no son
el metronidazol no se puede utilizar (Grado 2-B). Considere el uso de la
adecuadas (Grado 2-B).
clindamicina en niños menores de un mes de edad (Grado 2-C).

Considerar el uso de levo fl oral oxacino más metronidazol, un rSt- fi oral,


segundo o cefalosporina de tercera generación más metronidazol, u oral
agentes J. Anti-enterococos y anti-estafilocócicas trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol como posibles opciones para

Considerar el uso de ampicilina para empírico o terapia pathogendirected completar un ciclo corto de la terapia con antibióticos en adultos y niños si

de cepas de enterococos sensibles en adultos y niños de alto riesgo otros agentes orales no son adecuados (Grado 2-C).

(Grado 2-B). Considere el uso de vancomicina para la terapia empírica o


pathogendirected de susceptibles a la vancomicina Enterococcus faecium o
resistente a la meticilina Staphylococcus aureus 6. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
CA-IAI

(MRSA) en mayores adultos y niños de riesgo (Grado 2-B). Incluir La selección de fi co empírica IV terapia antimicrobiana específica para el tratamiento
vancomicina en régimen basado en aztreonam para la cobertura de de pacientes con CA-IAI debe basarse en los principios de la administración de
organismos gram-positivos (Grado 2-B). Considerar el uso de linezolid antimicrobianos, utilizando agentes broaderspectrum principalmente para pacientes
o daptomicina para empírico o patógeno dirigida la terapia de gravemente enfermos. recomendaciones especí fi cos son:
infecciones de vancomicina resistente Enterococcus spp. (VRE) y
como una alternativa a la vancomicina para infecciones de MRSA en
adultos y niños (Grado 2-B). A. pacientes de bajo riesgo con CA-IAI

Tratar a los pacientes de bajo riesgo con agentes antimicrobianos más


estrecho espectro que tiene actividad contra el gram-negativa usual
agentes antifúngicos K.
Enterobacteriaceae, estreptococos aeróbica, y obligar
No utilice la anfotericina B o sus formulaciones lipídicas de forma anaerobicmicro-organismos asociados con estas infecciones (Grado 1-A).
rutinaria para empírico o gestión patógeno dirigida de candidiasis No utilice rutinariamente más amplio espectro o agentes adicionales para
intra-abdominal en adultos o niños (Grado 2-B). proporcionar antipseudomónica, la cobertura anti-enterococos (Grado 1-A),
o terapia antifúngica (Grado 2-B). Utilice cefotaxima o ceftriaxona más
Considerar el uso de fluconazol fl para preventivo y para la terapia de metronidazol o ertapenem como los agentes preferidos para la terapia
patógenos-dirigida de cepas susceptibles de empírica inicial de los pacientes de bajo riesgo (Grado 1-A). Considerar el
Candida albicans en-no críticamente enfermos adultos y niños (Grado uso de cefuroxima más metronidazol o cefoperazonesulbactam, cuando
2-B). estén disponibles, como alternativas (Grado 2-
Considere el uso de voriconazol para empírico o terapia
pathogendirected de cepas fluconazol-no susceptibles
SIS para la Infección intraabdominal 5

SEGUNDO). Utilice cipro fl oxacina más metronidazol o fl moxi oxacino 7. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
monoterapia para pacientes que tienen graves segundo- HA-IAI
alergias lactámicos (Grado 1-A). Considerar el uso de levo fl oxacino más
Dado que los pacientes con HA-IAI están en riesgo de infección a partir de
metronidazol como una alternativa si no hay otra uoroquinolone fl está
organismos resistentes, agentes antimicrobianos adicionales pueden disminuir el riesgo
disponible (Grado 2-C). Usar agentes recomiendan para los pacientes de
de la terapia inicial inadecuada y el fracaso del tratamiento posterior. Las
bajo riesgo con apendicitis perforada, a menos que cumplan criterios como
recomendaciones incluyen:
pacientes de alto riesgo o en riesgo de tener patógenos resistentes (Grado
1-A).
A. Enfoque general

Evaluar a los pacientes con respecto a sus riesgos de infección por


B. Los pacientes de alto riesgo con CA-IAI separado a partir Enterococcus spp., MRSA, resistente bacilos
gram-negativos, y Candida spp. (Grado 2-B). Utilizar el amplio espectro
Tratar a los pacientes de alto riesgo con amplio espectro agentes
agentes recomiendan para pacientes de alto riesgo con CA-IAI para el
antimicrobianos empíricos para asegurar la cobertura de patógenos
tratamiento empírico inicial de los pacientes con HA-IAI. Considere adición
gram-negativas menos comunes potencialmente implicados en estas
de otros agentes empíricos basados ​en el riesgo del paciente de una
infecciones (Grado 2-C).
infección de Enterococcus spp., MRSA, resistente bacilos gram-negativos,
Utilice piperacilina-tazobactam, doripenem, imipenemcilastatin,
y Candida spp. (Grado 2-B).
meropenem, o cefepime más metronidazol como los agentes preferidos
para la terapia empírica inicial de los pacientes de alto riesgo (Grado
2-A). Considerar el uso de ceftazidima más metronidazol como un
terapia B. Anti-enterococcal
régimen alternativo para estos pacientes (Grado 2-B). Considerar el uso
de aztreonam más metronidazol más vancomicina como una opción para Identificar a los pacientes con HA-IAI que tienen infecciones postoperatorias, la
pacientes de alto riesgo con una reacción grave a exposición reciente a la terapia antimicrobiana de amplio espectro, los signos
de sepsis grave o choque séptico, o se sabe que ser colonizado con VRE como
segundo- agentes lactámicos (Grado 2-B). No añadir un aminoglucósido en riesgo de infección con Enterococcus spp. (Grado 2-B). Considerar el uso de
adyuvante o fl uoroquinolone a una segundo- agente de lactama para el vancomicina o teicoplanina para el tratamiento empírico de HA-IAI en pacientes
tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo (Grado 1-B). con riesgo de infección a partir de

Considerar el uso de ampicilina añadido o vancomicina para el tratamiento Enterococcus spp. Considerar el uso de linezolid o daptomicina para la terapia
anti-enterococcal empírica en pacientes de alto riesgo si el paciente no está siendo empírica de los pacientes que se sabe están colonizados con o en alto riesgo de
tratado con piperacillintazobactam o imipenem-cilastatina (Grado 2-B). No utilice infección con VRE (Grado 2-B).
agentes antifúngicos de forma rutinaria para la terapia empírica de los pacientes
de alto riesgo (Grado 1-B). Considerar el uso de agentes antifúngicos para el
terapia C. Anti-estafilocócica
tratamiento empírico de los pacientes críticamente enfermos con una fuente
gastrointestinal superior (Grado 2-B). Identificar a los pacientes con HA-IAI con múltiples factores de riesgo
healthcareassociated para la colonización MRSA, incluyendo la edad
avanzada, condiciones médicas comórbidas, hospitalización anterior o cirugía,
C. Otras consideraciones para la terapia antimicrobiana empírica y la exposición reciente significantes a agentes antibióticos, o que se sabe
de los pacientes con CA-IAI están colonizados con MRSA en riesgo de infección debido a MRSA (Grado
2-B). Considerar el uso de vancomicina o teicoplanina, cuando estén
Considerar el uso de los regímenes basados ​en uoroquinolone fl para el
disponibles, o linezolid o daptomicina como alternativas, para la terapia
tratamiento empírico inicial de los pacientes de bajo riesgo que tienen grandes
empírica de los pacientes que se sabe están colonizados o en alto riesgo de
reacciones a segundo- lactámicos (Grado 2-B). Considere el uso de un régimen a
infección con MRSA (Grado 2-B).
base de aztreonam para el tratamiento empírico inicial de los pacientes de alto
riesgo que tienen grandes reacciones a segundo- lactámicos (Grado 2-B).
Considere el uso de un no-penicilina segundo- lactama para el tratamiento empírico
D. antibacteriana terapia para resistentes gram-negativa
de pacientes para los que no se ha documentado una alergia a la penicilina severa
organismos
y para los cuales se cree aceptable la relación fi t riesgo-beneficio (Grado 2-B).
Identificar a los pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro anterior sustancial, se había prolongado hospitalizaciones,
No utilice cephalosporin-, regímenes uoroquinolonebased aztreonam- o fl sometido a múltiples intervenciones invasivas, o se sabe que han sido
para el tratamiento empírico de pacientes que residen en zonas geográficas colonizados o infectados con un organismo gram-negativos resistentes en
en las que hay una alta prevalencia de espectro extendido segundo- lactamasa riesgo de infección de un patógeno gram-negativos resistentes (Grado 2-B).
(ESBL) la producción de Enterobacteriaceae en la comunidad (Grado 1-B). Consultar datos epidemiológicos locales y antibiogramas para la ayuda en la
Usar ertapenem para la terapia empírica en pacientes de bajo riesgo o un selección de la terapia antimicrobiana empírica en los pacientes
carbapenem de amplio espectro para los pacientes higherrisk que residen en considerados en riesgo de infección con patógenos gram-negativas
dichas zonas (Grado 1-B). Considerar el uso de agentes disponibles resistentes (Grado 2-B). Considere el uso de un carbapenem de amplio
localmente IV u orales que tienen actividad contra los patógenos espectro, o ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam como
intra-abdominales comunes para terapia empírica en pacientes que residen alternativas, para la terapia empírica de los pacientes en riesgo de infección
en áreas geográficas en las que hay importantes limitaciones de recursos con productoras de ESBL Enterobacteriaceae (Grado 2-B).
(Grado 2-C).
6 MAZUSKI ET AL.

? Considere el uso de un carbapenem de amplio espectro, con Usar dosis estándar de agentes antimicrobianos para pacientes
ceftazidima-avibactam como una alternativa, para la terapia empírica de los lowerrisk que no se ve muy obesos y que no tienen renal sustancial o
pacientes en riesgo de infección con Amp C- segundo- insuficiencia hepática (Grado 1-
lactamasa productoras de Enterobacteriaceae (Grado 2-B). Considerar el SEGUNDO). Considerar el uso de dosis más altas de los agentes
uso de combinaciones de un carbapenem o ceftazidima-avibactam como antimicrobianos en pacientes de alto riesgo seleccionados (Grado 2-B). Use
una alternativa, un aminoglucósido, una polimixina, y / o la tigeciclina para la ajustado dosificaciones de agentes antimicrobianos, sobre la base de los datos
terapia empírica de los pacientes en riesgo de infección con disponibles clínicos de resultado, los parámetros farmacocinéticos estándar, y la
Enterobacteriaceae carbapenem-resistente (Grado 2-B). Considerar el uso monitorización terapéutica, en su caso, en pacientes con signi fi insuficiencia
de combinaciones de un segundo- lactama, incluyendo renal no puede (Grado 2-B).
ceftolozane-tazobactam, un aminoglucósido, y / o una polimixina, para la
terapia empírica de los pacientes en riesgo de infección con resistente a Usar dosificaciones ajustadas de agentes antimicrobianos seleccionado,
múltiples fármacos (MDR) -, ampliamente resistente a fármacos (XDR) -, o hepática eliminados o metabolizados en pacientes con insuficiencia hepática
resistente pandrug (PDR) -strains de P. aeruginosa ( Grado 2-B). Considerar sustancial (Grado 2-B). Considerar el uso de dosificaciones ajustadas de
el uso de combinaciones de un carbapenem, un aminoglucósido, una agentes antimicrobianos seleccionados, basados ​en datos disponibles de
polimixina, y / o la tigeciclina para la terapia empírica de los pacientes en resultado y los parámetros farmacocinéticos, en pacientes obesos clínica
riesgo de infección con MDR, XDR, o PDR-cepas de Acinetobacter spp. (Grado 2-B).
(Grado 2-B).
No utilice infusión prolongada o continua de segundo-
lactama agentes antibióticos de forma rutinaria en todos los pacientes, pero
considerar el uso de estos enfoques como opciones en pacientes críticamente
terapia antifúngica E. enfermos y aquellos en riesgo de infección con patógenos gram-negativas resistentes
(Grado 2-B).
Identificar los pacientes con HA-IAI porque de perforaciones del tracto
gastrointestinal superior, perforaciones intestinales recurrentes, pancreatitis
10. Duración de la terapia antimicrobiana
tratados quirúrgicamente, los que han recibido cursos prolongados de terapia
con antibióticos de amplio espectro, y los que se sabe que están fuertemente La duración de la terapia antimicrobiana en el paciente con IAI tiene que ser
colonizados con específica para cada condición clínica. recomendaciones especí fi cas incluyen:
Candida un mayor riesgo de infección a partir de Candida
spp. (Grado 2-B). Considere los pacientes que se encuentran en la levadura de
No utilice agentes antibióticos para prevenir la infección en pacientes
tener una tinción de Gram del líquido peritoneal infectado o tejido como tener una
con severa o pancreatitis necrotizante (Grado 1-B).
infección con Candida spp. (Grado 2-B). Usar una equinocandina (anidulafungina,
caspofungina, micafungina o) para el tratamiento empírico de pacientes
Considere aplazamiento de la terapia con antibióticos en pacientes de bajo
gravemente enfermos en riesgo de infección con Candida spp. (Grado 1-B).
riesgo con complicaciones diverticulitis colónica aguda (grado 2-B).
Considerar el uso de fluconazol fl para la terapia antifúngica de pacientes menos
gravemente enfermos en riesgo de infección con
Limitar la terapia antimicrobiana a no más de 24 horas en pacientes con
perforaciones intestinales traumática operados en el plazo de 12 horas
Candida spp. (Grado 2-B). Considere el uso de una equinocandina o
(Grado 1-A), los pacientes con perforaciones gastroduodenales operados
voriconazol para el tratamiento empírico de pacientes con riesgo de
en el plazo de 24 horas (Grado 1-C), pacientes con apendicitis aguda o
infección con un fluconazol resistente cepa de Candida ( Grado 2-B).
gangrenosa en la ausencia de perforación (Grado 1-a), los pacientes con
colecistitis aguda o gangrenosa en ausencia de perforación (Grado 1-a),
y los pacientes con isquemia intestinal, no perforada (Grado 1-C). Limitar
8. Fecha de la terapia antimicrobiana
la terapia antimicrobiana a cuatro días (96 h) en pacientes que han
La terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI necesita ser programada tenido suficiente control de la fuente (Grado 1-A).
para optimizar la gestión de la infección, así como prevenir infecciones secundarias
siguientes control de origen.

Iniciar la terapia antimicrobiana empírica dentro de una hora, si es posible,


Considere limitar antimicrobiano a 5-7 días en pacientes con IAI establecido
una vez que un diagnóstico de IAI se realiza en pacientes que se presentan
en los cuales no se lleva a cabo una de fi procedimiento de control de
con sepsis o shock séptico (Grado 2-B). Iniciar la terapia antimicrobiana tan
fuente definitiva. Considerar el uso de parámetros clínicos de fiebre,
pronto como sea posible en otros pacientes con IAI, teniendo en cuenta
leucocitosis, y la idoneidad de la función gastrointestinal para determinar si
planes de control de origen posterior (Grado 2-C).
la terapia antimicrobiana puede interrumpirse antes. Re-evaluar a los
pacientes que no responden plenamente a la terapia antimicrobiana dentro
Re-administrar un agente antimicrobiano dentro de una hora antes del
de 5-7 días para una posible intervención de control de origen (Grado 2-C).
inicio de un procedimiento de control de la fuente si dos semividas del
agente han pasado en el momento que se inicia la intervención (Grado
1-B).
Considere la limitación de la terapia antimicrobiana a siete días en
pacientes con bacteriemia secundaria a causa de IAI, que han sido
9. La dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes adultos
sometidos control de la fuente adecuada y ya no son bacteriémica (Grado
dosificación antimicrobiana en pacientes adultos con IAI debe ser optimizado 2-B). Existen datos insu fi ciente para evaluar la duración de la terapia en
basa en las condiciones fisiológicas del paciente y comorbilidades. pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores (sin
recomendaciones especıficos relacionados con la dosificación y administración recomendación).
antimicrobiana incluyen:
SIS para la Infección intraabdominal 7

11. terapia antimicrobiana de patógenos dirigida control de la fuente dentro de las 48 horas de la intervención inicial de control de
fuente (Grado 2-C). Considere la alteración de la terapia antimicrobiana, el uso
Cambio de tratamiento antimicrobiano basado en los resultados del cultivo debe ser
de una clase de antibiótico alternativo si es factible, en pacientes que tienen
considerado en pacientes seleccionados. recomendaciones especí fi cas incluyen:
insuficiencia tratamiento tardío (Grado 2-C).

No cambie el tratamiento antimicrobiano sobre la base de los resultados del Considere la interrupción de la terapia antimicrobiana en pacientes con
cultivo en pacientes de bajo riesgo que han tenido una respuesta clínica evidencia clínica de fracaso del tratamiento, pero los resultados negativos de
satisfactoria al control de origen y el tratamiento empírico (Grado 1-B). los estudios de imagen para IAI recurrente o persistente (Grado 2-B).

Considere modi fi cación de la terapia antimicrobiana en pacientes de alto Considere un ensayo de más terapia antimicrobiana en pacientes con
riesgo si los resultados del cultivo identifican organismos resistentes a la evidencia clínica de fracaso del tratamiento y los estudios de imagen que
régimen empírico inicial y continua la terapia antimicrobiana está previsto muestran en curso intra-abdominal en la inflamación; si no hay respuesta
(Grado 2-C). Existen datos insu fi ciente para hacer una recomendación clínica a este ensayo antimicrobiano dentro de unos pocos días, suspender
sobre Modificación de la terapia antimicrobiana en pacientes que tienen un el tratamiento antimicrobiano y reinstalar sólo si hay evidencia de deterioro
organismo altamente resistente aislado como un componente menor de una clínico (Grado 2-C). Considere la continuación de la terapia antimicrobiana
cultura peritoneal mixto (sin recomendación). en pacientes con evidencia clínica de los estudios de fracaso del tratamiento
y de formación de imágenes que muestran recurrente o persistente IAI, en
los que no se puede lograr control adicional fuente; interrumpir la terapia
Rutinariamente desescalar o simplificar la terapia antimicrobiana en pacientes de alto antimicrobiana cuando los signos clínicos de la inflamación sistémica u
riesgo para el agente o agentes que tienen actividad contra los órgano Abate disfunción (Grado 2-C). Monitor de estos pacientes para los
isolatedmicro-organismos definitivo resultados una vez de culture están disponibles agentes patógenos resistentes, el ajuste de la terapia antimicrobiana según
(Grado 1-B) más estrecho espectro. sea necesario (Grado 2-C).

El fracaso del tratamiento 12.

El tratamiento de los pacientes que no responden al tratamiento inicial sigue los mismos
principios utilizados en la gestión inicial de IAI. recomendaciones especí fi cas incluyen:
13. Tratamiento de IAI pediátrica

Gestión de IAI en pacientes pediátricos con IAI sigue los mismos principios

A. Fuente de control de fracaso del tratamiento generales como el tratamiento de pacientes adultos. recomendaciones especí fi cos
en el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI incluyen:
Usar medidas de sistémica progresiva en curso o en la disfunción inflamación o sistema de

órganos para identificar a los pacientes con insuficiencia de control de fuente probable

(grado 1-B). Evaluar a los pacientes para el fracaso de control de origen si hay disfunción de Usar cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol o ertapenem como agentes

órganos progresiva dentro de los primeros 24- 48 horas después de control de origen, si no preferidos para la terapia empírica de los pacientes pediátricos de menor riesgo

hay mejoría clínica en la disfunción de órganos 48 horas o más después de control de mayor que un mes de edad (45wks edad post-concepcional, grado 1-A).

origen, o si hay signos persistentes de la inflamación 5- 7 días después de control de la Considerar el uso de cefuroxima más metronidazol o cefoperazonesulbactam,

fuente (Grado 2-C). Considere la exploración abdominal en pacientes que deterioran cuando estén disponibles, como alternativas (Grado 2-B). Considerar el uso de

clínicamente o no mejoran dentro de las 48-72 horas después del procedimiento inicial cipro fl oxacina más metronidazol, o levo fl oxacina plusmetronidazole si no hay

(Grado 2-C). Utilice la tomografía computarizada, con la aspiración percutánea o drenaje de otro fl uoroquinolone está disponible, para el tratamiento empírico de pacientes

cualquier colecciones fl uid potencialmente infectados, en pacientes con sospecha de pediátricos seleccionados si no se pueden utilizar otros agentes, en particular

fracaso del tratamiento después de 48-72 horas del procedimiento inicial de control de para aquellos pacientes con amenaza la vida segundo- reacciones lactámicos

fuente (Grado 1-B). Utilice el enfoque menos invasivo que permitirá alcanzar de definitivo de (Grado 2-B).

control de origen o su fi cientemente controlar la infección para permitir la resolución de la

respuesta inflamatoria y disfunción de órganos (Grado 1-B). Llevar a cabo un control

adicional fuente dentro de las 24 horas cuando la insuficiencia de control de fuente es identi Utilice piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina o meropenem como
fi ed (Grado 2-C), pero tan pronto como sea posible en pacientes con inestabilidad los agentes preferidos para la terapia empírica de los pacientes
fisiológica o disfunción de órganos progresiva (Grado 2-B). Obtener cultivos peritoneales de pediátricos de alto riesgo mayor que un mes de edad (45wks edad
rutina en pacientes con insuficiencia de control de fuente de modo que la terapia post-concepcional) con CA-IAI (Grado 2-A) o con HA -iai (Grado 2-B).
antimicrobiana patógeno dirigida se puede utilizar (Grado 1-C). pero tan pronto como sea Considerar el uso de ceftazidima o cefepime más metronidazol como
posible en pacientes con inestabilidad fisiológica o disfunción de órganos progresiva (Grado alternativas (Grado 2-B). Considerar el uso de aztreonam más
2-B). Obtener cultivos peritoneales de rutina en pacientes con insuficiencia de control de metronidazol más vancomicina como una opción si no se pueden utilizar
fuente de modo que la terapia antimicrobiana patógeno dirigida se puede utilizar (Grado otros agentes, en particular para aquellos con lifethreatening segundo- reacciones
1-C). pero tan pronto como sea posible en pacientes con inestabilidad fisiológica o lactámicos (Grado 2-B). Considere la adición de ampicilina o vancomicina
disfunción de órganos progresiva (Grado 2-B). Obtener cultivos peritoneales de rutina en como terapia antienterococcal empírico de pacientes de alto riesgo si el
pacientes con insuficiencia de control de fuente de modo que la terapia antimicrobiana paciente no está siendo tratado con piperacilina-tazobactam o
patógeno dirigida se puede utilizar (Grado 1-C). imipenem-cilastatina (Grado 2-B). Limitar la terapia antimicrobiana a cinco
días (120 h) en pacientes pediátricos mayores de un mes (45wks edad
postconcepcional) que han tenido suficiente control de código fuente
(Grado 1-A).
terapia B. antimicrobianos para el fracaso del tratamiento

No cambie de forma rutinaria tratamiento antibiótico cuando los pacientes tienen el fracaso
del tratamiento temprano y se someten a la repetición
8 MAZUSKI ET AL.

? Utilice agentes antimicrobianos orales con buena biodisponibilidad para edad post-concepcional) con enterocolitis necrotizante o perforación
completar una fi curso de la terapia ve-día en pacientes con control de la fuente intestinal (Grado 1-A). Utilice la ampicilina, gentamicina, y, o bien
adecuada cuando sea factible, pero no utilice agentes antimicrobianos orales metronidazol o clindamicina; ampicilina, cefotaxima, y, o bien
para extender la duración total de los antimicrobianos más allá de cinco días metronidazol o clindamicina; o meropenem en pacientes pediátricos
(Grado 1-B). No utilice la terapia antimicrobiana adicional ambulatoria IV en de menos de un mes de edad (45 semanas de edad posterior a la
pacientes con control de la fuente adecuada a menos que se administra a concepción). Considere el uso de la vancomicina en lugar de
completar un curso antimicrobiana total de cinco días (Grado 1-B). ampicilina si hay sospecha de infección con resistente a la penicilina Enterococcus
spp. o MRSA. Considerar el uso de fluconazol o anfotericina B fl si
hay una sospecha de infección con Candida
El tratamiento de pacientes pediátricos con insuficiencia de tratamiento de una
manera análoga a pacientes adultos con fracaso del tratamiento (Grado 1-C).
Usa los medios menos invasivos de proporcionar control de la fuente adecuada y spp. (Grado 2-C).
un curso estándar de agentes antibióticos IV, preferiblemente con un cambio en Utilice un curso de 7-10 días de la terapia antimicrobiana en pacientes
la clase de antibiótico, para el tratamiento de estos pacientes (Grado 2- pediátricos de menos de un mes de edad (45 wks edad posterior a la
concepción), particularmente para aquellos con enterocolitis necrotizante
DO). No extienda un curso de agentes antibióticos IV más allá de siete (Grado 2-C). Usar dosificaciones pediátricas estándar para diversos
días en niños con apendicitis perforadas que tienen un absceso agentes antimicrobianos para pacientes pediátricos de menor riesgo con
post-operatorio (Grado 1-C). Emplear ya sea laparotomía o drenaje CAIAI (Grado 1-B). Considerar el uso de dosis más altas pediátricas, en su
peritoneal como control de origen además de la terapia antimicrobiana caso, para los pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI
para los pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks (Grado 2-C).

yo
aproximación a la reanimación de pacientes con sepsis, incluyendo aquellos con IAI, se
ntra-abdominal
el proceso infección
se gestiona ( IAI) espor
principalmente unalos
enfermedad común Se asocia
médicos quirúrgicos. ha proporcionado a través de las diversas iteraciones de las directrices de la campaña
con morbilidad y mortalidad sustancial, a pesar de los avances terapéuticos Sobrevivir a la Sepsis [6]. Más específicas y técnicas menos mórbidos para el control de
realizados en las últimas décadas. Los componentes clave de la gestión de estas fuente lograr están siendo utilizados cada vez más en los pacientes con IAI. Por último,
infecciones incluyen el diagnóstico rápido, la reanimación precoz del paciente, unos pocos agentes antimicrobianos más nuevos están disponibles ahora que tienen
control de la fuente oportuna y apropiada, y la terapia antimicrobiana adecuada actividad contra algunos patógenos resistentes, aunque el problema de la resistencia
dirigido contra los microorganismos implicados en la infección. sigue siendo un problema importante para la gestión de casi cualquier tipo de infección.

La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (SIS) ha publicado varias guías


basadas en la evidencia para el tratamiento de estas infecciones. La directriz Esta revisión de la directriz 2010 se llevó a cabo por un grupo de trabajo
inicial desarrollado por el Comité de agentes antimicrobianos (ahora el Comité del SIS incluidos los miembros del Comité Terapéutico y directrices, así
de Guías Terapéutica y) se publicó en 1992 [1]. Una revisión posterior basado como individuos adicionales con experiencia en el tema. Debido a que la
en la evidencia publicada hasta principios de 2001was publicado en 2002 [2]. directriz anterior no incluía una revisión en profundidad de las pruebas, el
Acompañando a esta publicación era una recopilación de las pruebas utilizadas equipo de trabajo elegido para revisar no sólo la literatura relacionada con la
para desarrollar las recomendaciones [3]. Estas directrices iniciales se gestión del IAI publicado desde la difusión de la guía de 2010, sino también
centraron principalmente en la terapia antimicrobiana apropiada para estas para volver a analizar la literatura publicada entre 2001 y 2008 que habían
infecciones. Posteriormente, en 2010, amore amplio documento escrito sido utilizados en parte para la revisión anterior. La guía también se
conjuntamente por el SIS y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) fue construyó de tal manera que podría ser susceptible para su uso en un
publicado, que incluía una serie de recomendaciones sobre el diagnóstico, la formato algorítmico para el tratamiento de pacientes con IAI.
reanimación inicial, y el control de código fuente para estas infecciones, así
como el tratamiento de los niños con IAI [4]. Esta directriz revisada tanto la
directriz 2002 SIS y una pauta similar publicado por la IDSA en 2003 [5]. directrices anteriores han utilizado diversos métodos para clasificar la
calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Cada vez más,
las calificaciones (Grados de Recomendación de Evaluación, desarrollo y
evaluación) se ha utilizado la nomenclatura directriz para el desarrollo. El
Desde la directriz 2010, desafíos adicionales han surgido en el tratamiento de estas enfoque GRADE exige una metodología clara transparente a la directriz de
infecciones. Con el avance de la edad y el aumento de la carga de enfermedades desarrollo. También separa las cuestiones relacionadas con la calidad de
crónicas en la población, el IAI se diagnostica con mayor frecuencia y administrado en la evidencia de la fuerza total y la importancia de la recomendación. La
pacientes con deterioro de las defensas del huésped y las reservas fisiológicas evidencia se caracteriza de acuerdo con la calidad del diseño del estudio y
limitadas. Además, la prevalencia de bacterias y hongos resistentes ha estado su ejecución, sino que también considera los problemas de consistencia,
creciendo en todo el mundo, con microorganismos resistentes a la identi fi cado no sólo directo, y el sesgo potencial en calidad de clasificación [7]. Las
en pacientes cuyas infecciones surgir en el ámbito de asistencia sanitaria, sino también recomendaciones mismos están fuertemente influenciados por la calidad
en pacientes en los que sus infecciones se desarrollan en la comunidad. Esto ha llevado de la evidencia detrás de ellos,
a la disminución de la e fi cacia de algunos agentes antimicrobianos utilizados
tradicionalmente para tratar a estos pacientes.

No obstante, los avances han beenmade en la gestión de IAI también.


Una vez más estandarizada y exitosa
SIS para la Infección intraabdominal 9

Mesa 1. Clase de Evidencia

UN Alta calidad La evidencia se obtiene principalmente a partir de ECA, meta-análisis de tales ensayos,
evidencia o metodológicamente sólidos estudios epidemiológicos. Si la preponderancia de la prueba se basa en estudios que
no abordan directamente la cuestión que se plantea, la calificación global se rebajó a B o C. Si hay conflictos en los
datos de la clase A, el grado de evidencia baja a B o C, dependiendo de el grado de conflicto.

segundo Moderar Se obtuvo la evidencia de los estudios prospectivos de menor calidad, de casos retrospectivos
Las pruebas Los estudios de control, y una gran cohorte observacional, o estudios de prevalencia, y se basó en datos fiables con
de calidad claridad. Si hay significantes conflictos en los datos de la clase B, el grado de evidencia baja a C.

do la calidad débil La evidencia se obtuvo de estudios de observación más pequeños, los estudios confiar en retrospectiva
evidencia o datos menos fiables, autorizadas opiniones expresadas en los comentarios, o dictámenes de los miembros del grupo de
trabajo.

Ninguna Insu fi ciente Hubo poca o ninguna evidencia relevante para hacer frente a una pregunta, o la evidencia revisada
evidencia era altamente conflictivos.

ECA = ensayo controlado aleatorio.

La pauta actual utiliza este enfoque básico para la clasificación de la evidencia revisión (Tabla 3). Los grupos de trabajo se desarrollaron preguntas especí fi cas
y las recomendaciones resultantes, que se resumen en las Tablas 1 y 2. Debido a que se abordarán en cada uno de estos temas, que se complementaron con
la cantidad limitada de estudios metodológicamente rigurosos que investigan sugerencias adicionales de los miembros del grupo de trabajo. Estas preguntas
cuestiones clave en la gestión de IAI, el grupo de trabajo no realizó un detallado el fueron luego re fi nido por la revisión iterativa hasta que se logró un consenso sobre
análisis estadístico para la mayoría de estas recomendaciones, pero se basó en un las cuestiones especí fi cos que serían investigados.
proceso iterativo de consenso entre los miembros del grupo de trabajo para
desarrollar las recomendaciones y su clasificación final. Después se recogió pruebas para investigar estas preguntas. La táctica principal
empleada fue una búsqueda sistemática de la base de datos Medline utilizando
diversas estrategias en un esfuerzo para identificar toda la literatura relacionada con
IAI publicados entre 2007 y mediados de 2014. Los resúmenes ofmore de 8.000
artículos fueron sometidos a una revisión primero por los miembros del grupo de
métodos
trabajo para identificar los artículos pertinentes a la revisión actual. Estas
El grupo de trabajo llevó a cabo un proceso formal de elaboración de la publicaciones se combinaron con la literatura publicada entre 2000 y 2007, que había
guía y la revisión, que se describe aquí. Este proceso se basa en la esbozada sido seleccionado de una búsqueda similar de la base de datos Medline realizado para
por el GRADEWorkingGroup [9]. la preparación de la guía anterior.
La selección inicial de la silla grupo de trabajo y los líderes de los grupos de
trabajo fue hecho por el Consejo Ejecutivo de la SIS. Estos individuos Se realizaron búsquedas secundarias como complemento a la búsqueda primaria
nombrados a continuación, los miembros adicionales del SIS identificada como cuando se encontró evidencia de haber perdido para el examen de una pregunta
expertos en el tema de la gestión de IAI para el grupo de trabajo, específica. El enfoque de tales búsquedas fue la prevención o tratamiento de las
complementados por los miembros del Comité Terapéutico y directrices con un infecciones distintos de IAI, y la identificación fi de efectos secundarios o
interés en el tema. Una primera serie de teleconferencias y una reunión cara a complicaciones relacionados con los agentes antimicrobianos fi cas o enfoques
cara se llevaron a cabo en 2014 y 2015, pero gran parte del trabajo inicial y terapéuticos. Además, la literatura relevante para el tema se identificó durante las
posterior se realiza a través de correo electrónico. evaluaciones sistemáticas de los artículos de revisión de las referencias pertinentes,
incluidas las publicadas como parte de la Cochrane Database of Systematic Reviews [ 10].
Los miembros del grupo de trabajo de primer estuvieron de acuerdo en el ámbito de la
guía y desarrollaron un esquema de una serie de temas para

Mesa 2. Escala de Evaluación de las Recomendaciones

1 Fuerte El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la intervención es un enfoque deseable para el cuidado de aquellos
recomendación los pacientes a los que se aplica la pregunta. Esta clasificación se basa en general en moderado a pruebas de alta
calidad. La conclusión es poco probable que cambie con la investigación futura. La magnitud del efecto es también su fi
ciente para justificar la recomendación. Una fuerte recomendación también se utiliza para describir las intervenciones que
puedan tener un efecto significativo en los resultados del paciente, incluso si se basa en una evidencia débil. Estas
recomendaciones están precedidos como '' Recomendamos. ''.

2 Débiles El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la intervención es un enfoque razonable para el cuidado
recomendación de los pacientes. No todos los pacientes y los médicos, sin embargo, necesariamente querría seguir la recomendación. La
decisión de no seguir la recomendación es poco probable que resulte en un resultado adverso importante. Esta calificación se
basa generalmente en débil para pruebas de calidad moderada. Tanto la magnitud del efecto del tratamiento y su dirección
pueden ser alterados por la investigación futura. Estas recomendaciones están precedidos como '' Sugerimos. ''.

Ninguno No se La prueba se consideró inadecuada o demasiado inconsistente para permitir que cualquier significativa
recomendación conclusión que se alcanza.
10 MAZUSKI ET AL.

Mesa 3. directriz Temas Los grupos de trabajo estaban obligados a utilizar los datos de todos los ECA
pertinentes en la formulación de recomendaciones para preguntas específicas.
Fuente de control de
Estos datos se evaluaron de acuerdo con los criterios de grado para la precisión,
evaluación del riesgo
agentes antimicrobianos microbiológicos directo, consistencia, y el riesgo de sesgo de [7], pero las tablas GRADO formales
evaluación intravenosos agentes no estaban preparados. Esta evaluación se incorporó en el fi grado evidencia nal
antimicrobianos orales aplicada a cada recomendación (Tabla 2).
La selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos
con CA-IAI Los datos de ECA estaban disponibles para sólo una pequeña fracción de
La selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos preguntas elaboradas por los subgrupos. Por lo tanto, la fuerte dependencia se
con HA-IAI colocó en los datos en otros tipos de estudios para formular muchas
Momento de la terapia antimicrobiana
recomendaciones. grupos utilizados publicaciones seleccionadas de la base de la
La dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes adultos
literatura para estas cuestiones de trabajo, con la elección de referencias especí fi
Duración de la terapia antimicrobiana de patógenos-dirigió El fracaso del
cas que se basa en la calidad percibida y la relevancia del estudio de la cuestión que
tratamiento terapia antimicrobiana
nos ocupa. Debido a que no existe un sistema generalmente aceptado para evaluar la

Gestión de IAI pediátrica calidad de estos estudios, no se clasificaron de forma objetiva. Síntesis de la ECA y la
literatura adicional seleccionado pertinentes a tratamiento de IAI se proporcionan en
CA-IAI = comunidad-adquirido la infección intra-abdominal; HAIAI = salud- o los cuadros suplementarios, que están disponibles en el Las infecciones quirúrgicas sitio
infección intra-abdominal adquirida en el hospital; IAI = infección intra-abdominal.
web (www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/).

Antes de la revisión final de la guía, una amplia búsqueda adicional Medline se Sobre la base de estas revisiones de la literatura, los grupos de trabajo individuales
llevó a cabo para descubrir artículos relevantes publicados entre 2014 y principios de redactados y clasificados recomendaciones provisionales. Los criterios de calificación
2016 que no habían sido ya identi fi cado durante las búsquedas previas o de calidad de las pruebas, equilibrio entre efectos, valores y preferencias deseables y
complementarias. Selección de publicaciones de antes de 2000 se añadieron a la no deseables, y la asignación de recursos [8] se utilizaron para este, haciendo hincapié
base de datos cuando sea necesario. La base de datos de la literatura final incluyó en los dos primeros criterios (Tabla 3). Todo el grupo de trabajo revisado en varias
778 artículos identi fi cado durante el proceso de selección primaria, 565 identi fi ocasiones y re fi nen estas recomendaciones hasta que se logró un consenso final.
cados a través de búsquedas secundarias y complementarias, y 89 identificados en
la búsqueda fi nal de themost la literatura reciente.
A continuación, la guía se presentó a los colaboradores independientes del SIS
que no eran miembros del grupo de trabajo. El grupo de trabajo respondió a estas
La base de datos literatura se proyectó para ensayos controlados aleatorios (ECA) críticas, ya sea modificando la recomendación especí fi co o dejarlo sin cambios,
relacionados con el uso de terapias antimicrobianas para el tratamiento de pacientes proporcionando una justificación detallada de su decisión. Después de una
con IAI publicados entre 2000 y 2016. Estos ensayos se sometió a revisión formal; Se votación final fue tomada de todas las recomendaciones, la guía junto con los
revisaron los estudios que incluyeron pacientes con múltiples tipos de infecciones si se materiales de apoyo se presentó al Consejo Ejecutivo de la SIS, para su
informaron los resultados en pacientes con IAI por separado de los resultados de todos aprobación como un o fi cial directriz del SIS. Documentación relativa a los votos
los pacientes con infecciones. Se seleccionaron los ECA relacionados con enfoques de individuales o recusaciones en las recomendaciones de los miembros del grupo de
intervención quirúrgica o de otro tipo para la revisión formal sólo si se relacionan con las trabajo, así como las actas de las deliberaciones del Consejo Ejecutivo SIS son
estrategias para el tratamiento de pacientes con IAI. El grupo de trabajo decidió no mantenidas por el Director Ejecutivo de la SIS.
estudiar las cuestiones relacionadas con aspectos técnicos de la gestión de entidades
patológicas especí fi cos, tales como los estudios que comparan laparoscópica frente a
los métodos abiertos de la apendicitis aguda.
Fondo

1. Ámbito de aplicación de la directriz


Los ECA fueron revisados ​por al menos dos miembros del grupo de trabajo,
utilizando los criterios empleados en la anterior revisión de la evidencia [3]. El punto infección intra-abdominal se refiere a una amplia variedad de infecciones
final primario evaluado fue la curación clínica en la población clínicamente evaluable en encontradas en la práctica clínica. El término, sin embargo, se utiliza
el punto de tiempo (generalmente una prueba de la visita cura) especi fi cada por el generalmente en el contexto de procesos de la enfermedad dentro de la
diseño específico de prueba; cuando estén disponibles, se utilizó también la curación cavidad abdominal se trata con algún tipo de intervención mecánica, tal
clínica en la población modi fi ed-intención de tratar (los que recibieron al menos una como un procedimiento quirúrgico. Ha sido tradicional para separar IAI en IAI
dosis del fármaco del estudio). Gravedad de la enfermedad en las poblaciones de no complicada y complicada. Con algunas entidades patológicas, sin
estudio se mide por la muerte en general, el porcentaje de pacientes que tienen una embargo, la distinción entre IAI complicada y la convierte en algo arbitrario,
fuente de infección apendicular, y anota Fisiología aguda y crónica de Evaluación de como será discutido con más detalle en la siguiente sección.
Salud II (APACHE II), donde informó. La calidad se clasifica en una escala de 0-5
basado en la adecuación de la asignación al azar, cegamiento y la descripción de los
pacientes excluidos del estudio, de acuerdo con el sistema de Jadad et al. [11]. La IAI directrices anteriores se han centrado principalmente en la complicada IAI. Aunque
calidad también se evaluó en función de si o no los pacientes incluidos en el estudio la gran mayoría de este documento hace hincapié en el tratamiento de los pacientes con
cumplían los criterios de IAI complicada, tal como se especifica según los criterios de la IAI complicada, sino que también incluye algunas recomendaciones pertinentes para el
IDSA [12]. Las discrepancias entre los dos revisores se resolvieron mediante un tercer tratamiento de pacientes con complicaciones IAI y algunos procesos de las enfermedades
revisor. no infecciosas que pueden conducir a IAI. Cuando se hace referencia a sin
complicaciones IAI, la directriz generalmente describir la entidad de la enfermedad fi
específico, tales como apendicitis aguda, colecistitis aguda,
SIS para la Infección intraabdominal 11

o diverticulitis no complicada, en lugar de la combinación de estas intervenciones que se contemplan, sino también la probabilidad de un mal
infecciones dispares bajo el término '' sin complicaciones IAI ''. En todo el resultado si se emplean inadecuados esfuerzos terapéuticos. También es
documento, el término '' IAI '' debe generalmente ser considerado sinónimo importante reconocer, sin embargo, que las decisiones colectivas sobre el
del término '' complicado IAI ''. uso de estas modalidades tienen impactos sobre el sistema sanitario y la
Al igual que con las directrices anteriores, la gestión de ciertas entidades de la población en general también. Por ejemplo, el uso generalizado de
enfermedad que se producen en el abdomen no se considera en esta directriz, incluyendo obtención de imágenes caro o equipo terapéutico, particularmente en las
peritonitis primarias, peritonitis relacionada con el catéter, e infecciones en órganos zonas de limitaciones sustanciales de recursos, puede limitar la
abdominales sólidos derivados de la diseminación hematógena. También se han excluido oportunidad de utilizar otras terapias de igual o mayor valor para la
enfermedades en desarrollo como resultado de la enteritis transmural o en la enfermedad comunidad. Por lo tanto, el grupo de trabajo ha tratado de tener en cuenta
inflamatoria intestinal, y enfermedades que implican principalmente el tracto genitourinario. la relación coste-eficacia de ciertas intervenciones en sus
recomendaciones. Además, con respecto a la terapia antimicrobiana, el uso
excesivo de los recursos antimicrobianos conduce al desarrollo de
Gestión de IAI implica generalmente diagnóstico rápido, la reanimación resistencia microbiana y la pérdida de agentes antiinfecciosos eficaces
inicial del paciente, control de la fuente, y la terapia antimicrobiana. El para todos.
diagnóstico de IAI se suele realizar por otras personas, como los médicos
de urgencias o proveedores de atención primaria, y puede utilizar varios
métodos, dependiendo de la entidad de la enfermedad real que está
siendo investigado. El grupo de trabajo decidió no revisar este tema.
2. Definiciones
reanimación inicial del paciente es con frecuencia la responsabilidad de un
número de personas, incluyendo cirujanos, así como proveedores de Gran parte de la literatura publicada sobre el manejo del IAI utiliza el concepto
medicina de emergencia, anestesiólogos y médicos de cuidados de IAI no complicada y complicada. Tradicionalmente, las infecciones limitadas a
intensivos. Orientación sobre el cuidado del paciente con sepsis y shock una víscera hueca fueron llamados sin complicaciones IAI, mientras que aquellos
séptico, incluyendo pacientes con IAI, se proporciona en la guía Campaña que se extendía en un área normalmente estéril del abdomen, tal como la
de Sobrevivir a la sepsis [6], que se está actualizando. Se remite al lector a cavidad peritoneal, mesenterio, retroperitoneo, otro órgano abdominal, o en la
la directriz, pared abdominal, se define como complicado IAI [4,13]. No obstante, existen
condiciones límite, como localizada diverticulitis colónica, que puede ser difícil de
clasificar como una IAI complicada o no complicada. Complicada IAI también han
tradicionalmente ha descrito como aquellos trastornos que gestiona con un
Como se destaca en la directriz Surviving Sepsis Campaign, control de código fuente y facilite la procedimiento de control de fuente; En parte, esto ha sido para satisfacer los
terapia antimicrobiana empírica apropiada son la clave para la supervivencia y recuperación de los requisitos de los organismos reguladores, tales como la Administración de
pacientes gravemente enfermos con infección, incluyendo aquellos con IAI. El grupo de trabajo ha Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), que requieren que se
optado por centrarse en estos temas en esta directriz, ya que estos son los aspectos de la gestión obtuvieron cultivos microbiológicos para la aprobación de antiinfecciosos para
más directamente bajo el control del médico cirujano. control Fuente se refiere a una gran variedad complicada IAI. No obstante, existen condiciones, tales como un flemón
de técnicas mecánicas para el tratamiento de pacientes con IAI, con el objetivo de disminuir el peri-apendicular, que son claramente una complicada IAI, pero pueden ser
inóculo bacteriano y permitiendo que las defensas del huésped del paciente para controlar la manejados sin un procedimiento de control de la fuente y el análisis
infección. Esta pauta se expande la discusión de control de fuente un tanto en comparación con la microbiológico.
directriz anterior. No obstante, debido a la amplia variedad de posibles enfoques para control de

código fuente, sólo conceptos generales de control de código fuente se abordan, y terapias de

intervención para entidades patológicas especí fi cas se han dejado de ser abordado por las

directrices más concretas. El tratamiento antimicrobiano se aborda igualmente desde una Los pacientes con IAI complicada se pueden caracterizar como se manifiesta
perspectiva relativamente amplia. Con la llegada de cepas microbianas resistentes cada vez más en peritonitis secundaria o terciaria, abscesos simples o múltiples intra-abdominal, o
entornos tanto el hospital y la comunidad, sin embargo, el tratamiento de pacientes con un flemón intra-abdominal. La peritonitis secundaria, que surgen como resultado
microorganismos resistentes u oportunistas se ha dado aún más el peso. Por último, aunque el de la perforación de una víscera hueca, es el más sencillo de estos términos
tratamiento inicial con un enfoque basado en la evidencia es frecuentemente exitosa, falla en [4,13]. El término peritonitis secundaria, sin embargo, no siempre implican una
aproximadamente el 20% de los pacientes. Los pacientes con fracaso del tratamiento inicial tienen infección, porque peritoneal en fl ammationmay ser el resultado de la irritación
un mayor riesgo de resultados adversos adicionales. Así, el tratamiento de los pacientes con química en ausencia de una infección manifiesta, como puede ser encontrado en
fracaso del tratamiento se le ha dado un énfasis adicional en esta directriz. y terapias de pacientes con una úlcera gastroduodenal perforada. El término también no
intervención para entidades patológicas especí fi cas se han dejado de ser abordado por las transmite información importante acerca de la extensión de la infección, es decir,
directrices más concretas. El tratamiento antimicrobiano se aborda igualmente desde una si es o no es un proceso de ni localizada o difusa acerca de la cronicidad de la
perspectiva relativamente amplia. Con la llegada de cepas microbianas resistentes cada vez más en infección, los cuales pueden afectar el pronóstico.
entornos tanto el hospital y la comunidad, sin embargo, el tratamiento de pacientes con

microorganismos resistentes u oportunistas se ha dado aún más el peso. Por último, aunque el

tratamiento inicial con un enfoque basado en la evidencia es frecuentemente exitosa, falla en Hay mucho menos acuerdo en cuanto a lo que constituye una peritonitis
aproximadamente el 20% de los pacientes. Los pacientes con fracaso del tratamiento inicial tienen terciaria. Un consenso del grupo de fi nido peritonitis terciaria como la que persistió
un mayor riesgo de resultados adversos adicionales. Así, el tratamiento de los pacientes con o recurrencia de más de 48 horas después de la gestión aparentemente exitosa de
laentidades
fracaso del tratamiento se le ha dado un énfasis adicional en esta directriz. y terapias de intervención para peritonitis secundaria
patológicas [14].
especí Muchos
fi cas pacientes,
se han dejado de ser sin embargo,
abordado por lascomo los que
directrices más tienen
concretas. El tratamiento antimicr

El objetivo de este documento es proporcionar una guía a los médicos con la un absceso recurrente después del tratamiento inicial de la apendicitis perforada,
descripción de los enfoques razonables para el uso de modalidades terapéuticas. podrían incluirse en esta definición. Esto daría lugar a un grupo de pacientes con
Una consideración importante se destaca en esta directriz es que la mayoría de las una severidad de la enfermedad mixta en lugar de un grupo de pacientes
decisiones de gestión deben ser moderadas acuerdo con una evaluación generalmente se considera que los gravemente enfermos más como resultado de
individualizada del paciente, teniendo en cuenta no sólo el riesgo de que el IAI. En lugar de
específico
12 MAZUSKI ET AL.

intentar específicamente definen terciaria peritonitis, otros autores han desarrollado el que aquellos con CA-IAI. La frecuencia con que anaeróbicas microorganismos
concepto de que existe un continuo entre la peritonitis secundaria y terciaria; Por lo están presentes en estas HA-IAI puede ser algo menor que en CA-IAI, aunque
tanto, la descripción de cualquier fi c paciente específico como teniendo secundaria esto ha sido menos bien documentada. patógenos no bacteriana, en particular
frente a peritonitis terciaria es algo arbitraria, a menos que el paciente es claramente levaduras tales como Candida spp., se encontró con más frecuencia en
en uno de los extremos del espectro de [13,15,16]. Teniendo en cuenta estas pacientes con HA-IAI, en particular si ha habido exposición previa a
variables de fi niciones, es poco probable que los pacientes describen como teniendo antibióticos de amplio espectro [22-28].
peritonitis terciaria en diversas publicaciones son necesariamente comparables. Por
lo tanto, las recomendaciones no se han hecho especí fi camente para los pacientes Resistencia de los microorganismos implicados en HA-IAI a varios agentes
con peritonitis terciaria, pero se han incluido con las recomendaciones relativas a los antimicrobianos es bastante común. Esto es particularmente notable entre los
pacientes más gravemente enfermos con IAI. pacientes que recibieron múltiples cursos de terapia antimicrobiana, que son con
frecuencia entre los descritos como teniendo peritonitis terciaria. Entre los
microorganismos encontrados en estos pacientes son diferentes (MDR) patógenos
gram-negativos resistentes a los medicamentos de múltiples, tales como Pseudomonas
spp. y Acinetobacter spp., cocos grampositivos resistentes, incluyendo resistentes a
3. Microbiología del IAI
la vancomicina Enterococcus
La microbiología de IAI varía de acuerdo con la fuente de la infección y si
o no el paciente ha sido expuesto al entorno médico; la exposición a la spp. (VRE) y resistente a la meticilina S. aureus ( MRSA), y no C. albicans spp.
terapia antimicrobiana anterior puede ser de particular importancia en este [15,32,33].
sentido [17- 19]. La microbiología de IAI adquirida en la comunidad (CA-IAI)
ha sido bien caracterizado. Estos son generalmente infecciones mixtas que 4. Gestión General de IAI

implican un número de microorganismos entéricos. Las gram-negativas Una vez que se hace el diagnóstico, el tratamiento inicial de IAI incluye
principales microorganismos cultivados de infectada fluido abdominal o tejido estabilización fisiológica del paciente utilizando terapia intravenosa (IV) fl
son Escherichia coli y, en mucha menor medida, otras enterobacterias tales uid y otras modalidades cuando así lo justifiquen, una intervención
como Klebsiella spp. o no fermentadores aerobios gram-negativas tales como apropiada para controlar la fuente del problema, y ​el inicio temprano de la
terapia antimicrobiana dirigida contra la probable agentes microbianos
patógenos [4,34]. control de código fuente y la terapia antimicrobiana, sin
Pseudomonas aeruginosa. Estreptococos, principalmente de la embargo, debe ser individualizada para un paciente determinado,
milleri Streptococcus grupo, también están frecuentemente aislado; enterococos basándose en una evaluación de riesgo del paciente para que un resultado
se identifican con mucha menos frecuencia en pacientes con CA-IAI. anaerobios adverso. Este concepto de estratificación del riesgo fi cación de la terapia
entéricos, con Bacteroides spp., B. fragilis predominando, también son comunes, fue introducida en las directrices anteriores [35]. Como se detallará
aunque los laboratorios clínicos con frecuencia no aíslan la mayoría de posteriormente, este riesgo se ve influida por muchos factores diferentes,
microorganismos anaerobios que participan en estas infecciones.
Microorganismos anaerobios son más frecuentes para las fuentes de infección en
el tracto gastrointestinal distal [18-28].

Aunque la prevalencia de estos microorganismos en CAIAI no ha cambiado Después de empleo de control de la fuente y la iniciación de la terapia
apreciablemente con el tiempo, susceptibilidades de estos patógenos a diversos antimicrobiana, el tratamiento subsiguiente del paciente con IAI se basa en
antibióticos han cambiado, en particular en ciertas localidades geográficas. Esto gran parte en la respuesta de ese paciente a las medidas terapéuticas en
es particularmente cierto de Enterobacteriaceae. A nivel mundial, existe una realidad empleadas. Típicamente, los signos y síntomas de la infección se
resistencia significantes de E. coli a la ampicilina-sulbactam, así como a las abate en los pacientes que respondieron favorablemente al tratamiento
fluoroquinolonas. Además, la prevalencia de espectro extendido segundo- cepas inicial. En tales pacientes, más intervenciones deben reducirse al mínimo,
lactamasa productoras de E. coli y Klebsiella con la interrupción temprana de la terapia antimicrobiana. En contraste, los
pacientes que no presentan resolución de los signos y síntomas de la
spp. entre los pacientes con IAI ha ido en aumento en América Latina, Asia y infección dentro de la primera varios días de tratamiento pueden tener una
partes de Europa. Estos organismos resistentes cada vez más se están IAI continuo o recurrente, una infección secundaria que es potencialmente
aisladas de pacientes con CAIAI, y no sólo de aquellos con factores de riesgo el resultado de daños colaterales de la terapia antimicrobiana, o una fuente
para la infección healthcareassociated / adquirida en el hospital (HA-IAI) no infecciosa de la inflamación. En estos pacientes,
[28-31].
En los pacientes con HA-IAI, los tipos de microorganismos aislados varían en
un grado mucho mayor. La mayoría de los patógenos aislados son todavía entérico
fl ora, pero otros microorganismos, tales como estafilococos, también se encontró.
La incidencia de E. coli como un patógeno causante disminuye algo, mientras que recomendaciones
la incidencia de otras Enterobacteriaceae, tales como Enterobacter
evaluación 1. Riesgo

spp., así como bacilos gram-negativos lactosa-negativas, tales como Q 1.1. ¿Cuáles son los factores de riesgo importantes para el fracaso del
P. aeruginosa y Acinetobacter spp., han aumentado. estreptococos aeróbico se tratamiento y la muerte en pacientes con IAI? Q 1.2. ¿Cómo debe ser
encuentran mucho menos comúnmente, pero otros microorganismos grampositivos, categorizado el riesgo del paciente al tomar decisiones en materia de gestión de
en particular Enterococcus spp., se convierten en mucho más frecuente, en IAI, incluyendo control de código fuente y la terapia antimicrobiana? Q 1.3. Lo
particular en el ajuste postoperatorio. Estafilococos, ambas especies coagulasa específico criterios c deberían usarse para identificar a los pacientes con IAI
negativo y Staphylococcus aureus, aunque sigue siendo poco común, también son como en menor o mayor riesgo de fracaso del tratamiento o la muerte?
identi fi cados con mayor frecuencia en pacientes con HA-IAI
SIS para la Infección intraabdominal 13

Q 1.4. ¿Cómo deben ser los pacientes identificada como tener un HAIAI o de de fi niciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico proporcionado por la
otra manera en riesgo de un IAI debido a patógenos resistentes u oportunistas? Campaña Sobrevivir a la Sepsis han sido generalmente bien aceptado y proporcionar
un medio para identificar a los pacientes más severamente enfermos con IAI [6]. Estas
de fi niciones se han sometido a revisión recientemente, y el término '' sepsis severa ''
Un gran número de investigadores han utilizado el análisis multivariable para se ha caído. Se cree que los nuevos fi niciones de sepsis y choque séptico para
identificar los factores que predicen el fracaso del tratamiento inicial o muerte en corresponder a los grupos de pacientes con una muerte estimada 10% y 40% en
pacientes con IAI. Estas publicaciones han estudiado subgrupos de pacientes general (Tabla 5) [80]. Por lo tanto, el grupo de trabajo recomienda que los pacientes
distintos y utilizado diversos fi niciones de fracaso del tratamiento [24,26,27,36-74]. con IAI reunión los criterios de sepsis grave o shock séptico por los criterios de edad
Los datos de los estudios individuales se resumen en el cuadro complementario A avanzada o de la sepsis o shock séptico por los criterios más nuevos que tener en
(ver material en línea suplementario en www.liebertpub.com/overview/ cuenta los pacientes de alto riesgo.
quirúrgicos-infecciones / 53 /).

No es sorprendente que una amplia variedad de factores de riesgo se han identificado fi. Para En diversos estudios, APACHE II son frecuentemente identificado como los
mayor claridad, estos factores de riesgo se han dividido en (1) los relacionados con las más fuertes predictores de resultados entre todas las variables clínicas
características del paciente y los cambios fisiológicos asociados con la infección, tanto en el recogidas [26,27,36,38,40,42-46,48,49-
momento de la presentación y después de control de la fuente inicial; (2) las relacionadas con la 51,60-62,67,78,79,81]. APACHE II reflejan ambos factores premórbida, tales como
fuente y la extensión de la infección en sí, así como la adecuación y el momento de control de la la edad del paciente y de las condiciones médicas crónicas, y los cambios agudos
fuente; y (3) las relacionadas con la presencia o posible presencia de agentes patógenos en los valores clínicos y de laboratorio a causa de alteraciones fisiológicas como
resistentes, y si o no la terapia antimicrobiana empírica inicial tenía actividad contra los patógenos resultado de la infección. Los APACHE II, sin embargo, requieren el acceso a un
microbianos finalmente aislados. Debe hacerse hincapié en que la asignación de un determinado gran número de variables clínicas y de laboratorio, lo que di fi culto de calcular en
hallazgo clínico para una de estas categorías es algo arbitrario, y las categorías ciertamente se una situación de urgencia; además, están sujetos a la variabilidad entre los
superponen en cierta medida. Esta división de los factores de riesgo, sin embargo, pueden tener calificadores. Si se obtienen estos resultados, el grupo de trabajo recomienda que
alguna utilidad en la identificación de las intervenciones especí fi cas para los pacientes de alto los pacientes con una puntuación mayor que o igual a 10 ser considerados en
riesgo. Por ejemplo, la identificación de la paciente en riesgo de fracaso del tratamiento debido a la mayor riesgo, porque las tasas de fracaso del tratamiento son al menos 20% -30%
amplia naturaleza de la infección dentro de la cavidad abdominal puede ser relevante para la en este grupo [45,82].
selección de una intervención de control fuente fi específico, mientras que la identificación de un

paciente en riesgo de una infección debido a un patógeno resistente o oportunista puede sugerir un

enfoque diferente a la terapia antimicrobiana. Los factores de riesgo identi fi ed en estos análisis Muchos pacientes con IAI no se cumplen los criterios para la sepsis o shock
multivariable se resumen en la Tabla 4. mientras que la identificación de un paciente en riesgo de séptico y pueden no ser capaces de ser evaluados por APACHE II. No obstante,
una infección debido a un patógeno resistente o oportunista puede sugerir un enfoque diferente a la estos pacientes pueden tener un número de los factores de riesgo de un resultado
terapia antimicrobiana. Los factores de riesgo identi fi ed en estos análisis multivariable se resumen adverso. Basándose en los análisis multivariables resumidos anteriormente, el
en la Tabla 4. mientras que la identificación de un paciente en riesgo de una infección debido a un grupo de trabajo ha reconocido la edad avanzada (70 años de edad o mayor), la
patógeno resistente o oportunista puede sugerir un enfoque diferente a la terapia antimicrobiana. presencia de enfermedad maligna, mayor compromiso de cardiovascular,
Los factores de riesgo identi fi ed en estos análisis multivariable se resumen en la Tabla 4. hepática, o función renal, y la hipoalbuminemia como siendo el más
consistentemente identi fisiológica fi ed / factores de riesgo que predicen
Además de la identificación de pacientes como de riesgo bajo o más alto de fenotípica un resultado adverso [26,36-
acuerdo con estos criterios, el grupo de trabajo también ha optado por seguir el
enfoque anterior de estratificar a los pacientes que tienen una CA-IAI o un HA-IAI 39,42-44,48-50,55,57,59,61,62,65-67,69]. El grupo de trabajo ha sugerido que los
[2,4,5]. Esto da lugar a una división tripartita en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, pacientes que tienen dos o más de estos factores de riesgo se considerarán
higherrisk pacientes con CA-IAI, y los pacientes con HA-IAI. Este sistema se pacientes de alto riesgo (Tabla 6).
proporciona un marco para la formulación de recomendaciones fi cados Otras características relacionadas con la infección abdominal en sí también han
estratigráficas sin crear una complejidad innecesaria. los pacientes de bajo riesgo sido identificada como colocar al paciente en mayor riesgo de un resultado adverso.
con CA-IAI, tales como aquellos con apendicitis perforada, por lo general tienen La fuente de la infección no ha sido un predictor consistente de resultados en los
buenos resultados, con muertes muy bajos y un 10% y un 20% de incidencia de análisis multivariables [26,56,59,60,61,63]; el grupo de trabajo no recomienda tomar
fracaso del tratamiento [26,75,76] Los resultados en más gravemente enfermos, esto en consideración al estratificar los pacientes de riesgo. Infecciones asociadas
mayores -Riesgo pacientes con CA-IAI son sustancialmente peor, con las tasas más con peritonitis difusa que implican todos los cuadrantes abdominales, sin embargo,
altas de mortalidad, disfunción orgánica, y el fracaso del tratamiento han de forma más consistente han asociado con un resultado adverso [24,57]. El
[27,38,60,77-79]. Los pacientes con HA-IAI representan una clase distinta a los índice de peritonitis Mannheim (MPI) incluye esto como un componente, junto con
efectos de las recomendaciones terapéuticas. Los resultados son algo variable, varios otros factores. Aunque obtenido con poca frecuencia, una puntuación
dependiendo de lo que otros factores de riesgo están presentes aparte de tener un elevatedMPI también se asocia con un resultado adverso [15,44,46,68,69,79,83]. Un
HA-IAI, pero son bastante pobres en un número considerable de estos pacientes retraso en el control de la fuente después de IAI se diagnostica [26,49, 63] y una
[27,38,50,52,56,58,60,77-79 ]. incapacidad para lograr un control adecuado fuente inicial [37,48,51,61,71,84]
también se correlacionan altamente con un resultado adverso. Sobre la base de
estos hallazgos, el grupo de trabajo ha sugerido que los pacientes con peritonitis
difusa, una puntuación elevada MPI (si obtiene), y los que han retrasado o
directrices anteriores sugerían ciertas características para guiar la estratificación inadecuado control de la fuente inicial de ser considerados pacientes de alto riesgo
de pacientes, pero estos no habían sido validado prospectivamente [2,4]. Se han (Tabla 6).
hecho otros intentos para establecer sistemas de puntuación basadas en la evidencia
para estratificar los pacientes con IAI según el riesgo [55]; Sin embargo, hasta el
momento, no existe un sistema de clasificación de pacientes con IAI en diferentes
categorías de riesgo ha ganado amplia aceptación. Los pacientes infectados con microorganismos resistentes u oportunistas han
sido identificada como siendo en mayor riesgo de
14 MAZUSKI ET AL.

Mesa 4. Los factores de riesgo de resultados adversos con infección intraabdominal

El fracaso del tratamiento Muerte

Fenotípicas / factores de riesgo fisiológicos


El momento del diagnóstico
La edad [39,55] Edad [26,36,37,40,43,48,49,51,52,59,61,62,65,69]
edad más temprana [38,57] Malignidad [37,48,61,62]
El sexo masculino [51] Signi fi enfermedad cardíaca no puede [38,62]
Malignidad [67] Signi fi enfermedad del hígado no puede / cirrosis [48,50,61,62]
La enfermedad vascular periférica [63] Significantes enfermedad renal / terapia de reemplazo renal [48,61,62]
El abuso del alcohol [63] Inconsciencia [51]
Aumento de la puntuación de Charlson [64] La malnutrición [36]
Taquicardia [66] La terapia con corticosteroides [40]
Índice de masa corporal ‡ 29 [63] Cualquier comorbilidad médica [24]
Elevada recuento de leucocitos [39] Cualquier órgano deterioro pre-operatorio [37,44]
La hipoalbuminemia [38,55,66] ASA ‡ 3 [68]
baja presión arterial de oxígeno 2 / F yo O 2 ratio [55] Ingreso en la UCI [26,62]
APACHE II [38,45,51,67] Temperatura [62]
SAPS II [58] La hipoalbuminemia [38,44] hipocolesterolemia [44] La concentración
máxima de lactato [70] La concentración máxima procalcitonina [70]
puntuación APACHE II [27,36,38,40,43,44,46,48,49,50,61,62] SAPS II
[58,60]

Severa sepsis / shock séptico / vasopresor utiliza [26,43,61] secuencial


evaluación insuficiencia de órganos (sepsis relacionada)
(SOFA) Resultado [74] de 1 o mayor [65,68,70] Cualquier marcador de la
gravedad de la enfermedad [24]
En desarrollo después de control de la fuente inicial
temperatura post-operatorio> 39 C [57] La disminución de la producción de orina [72]
taquicardia postoperatoria [57] El empeoramiento de la trombocitopenia [72,73]
Low Pa post-operatorio O 2 / F yo O 2 ratio [57] El empeoramiento de la hiperbilirrubinemia [72]
Baja concentración de hemoglobina postoperatoria [57] El empeoramiento de la puntuación de coma de Glasgow escala SOFA [72]
concentración sérica de sodio post-operatorio elevada [57] Empeoramiento puntuación SOFA renal [72] puntuaciones de MODS [59]
MOF / MODS puntuaciones de [50]
evento cardíaco [59]
relacionada con el catéter infección del torrente sanguíneo [59]
características de infección
peritonitis difusa [57] fuente no
apendicular [59] peritonitis difusa [24]
La presencia de isquemia intestinal [63] puntuación MPI [44,46,68,69] fuente
superior GI [56,61] fuente biliar [60] del
intestino delgado, la fuente de colon [26]
fuente no apendicular [58] fuente no colon
[61]

Fuente de control
control de la fuente inadecuada [51] control de la fuente inadecuada [37,48,51,61,71]
control de la fuente retardada [63] control de la fuente retardada [26,49]
La laparotomía vs. laparoscopia para control de origen [58] La laparotomía vs. laparoscopia para control de origen [58] No cierre
fascial abdominal [50] Cualquier complicación quirúrgica [50]

características microbiológicas
patógeno resistente [39] Crecimiento de Enterococcus spp. en la cultura [49]
Crecimiento de Enterococcus spp. en la cultura [58] Candida peritonitis [56,68]
hospitalización prolongada antes de control de origen [45] El crecimiento de patógenos resistentes en cultivo [62]
HA-IAI [67] CA-IAI [27]
El tratamiento antimicrobiano
Inadecuada terapia antimicrobiana inicial [42,53,54] Inadecuada antimicrobiano empírico inicial
terapia [43,58,61, 71]

ASA = American Society of Anesthesiologists; UCI = unidad de Cuidados Intensivos; APACHE = Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud; SAPS II = Simpli fi ed
Acute Physiology Score II; fracaso multiorgánico = MOF; MODS = multiorgánico síndrome de disfunción; Índice de peritonitis MPI = Mannheim; GI = gastrointestinal; HA-IAI = salud-
u hospital-asociado; CA-IAI = infección intraabdominal adquirida en la comunidad.
SIS para la Infección intraabdominal 15

Mesa 5. Sobrevivir a la Sepsis criterios de campaña para la sepsis, sepsis grave y shock séptico

Criterios 2012 [8]

Septicemia
Documentada o infección además de algunos de los siguientes sospecha:
variables generales
Fiebre (> 38,3 DO)
La hipotermia (temperatura central <36 DO)
La frecuencia cardiaca> 90 / min o más de dos DE por encima del valor normal para la taquipnea edad

Estado mental alterado


Signi edema fi no puede o fl positivo equilibrio uid (> 20 ml / kg durante 24 h)
La hiperglucemia (glucosa plasmática> 140 mg / dl o 7,7 mmol / L) en ausencia de diabetes mellitus en las variables inflamatorias

Leucocitosis (recuento de leucocitos> 12000 metro L) Leucopenia


(recuento de leucocitos <4000 metro L)
Normal WBC contar con más de 10% de formas inmaduras proteínas plasmáticas C reactiva
más de dos DE por encima del valor normal Plasma procalcitonina más de dos DE por encima
de las variables hemodinámicas de valor normal de

Arterial hipotensión (PAS <90 mm Hg, MAP <70 mm Hg, o una disminución PAS> 40 mm Hg en adultos
o menos de dos DE por debajo de lo normal para la edad) variables de

disfunción de órganos
hipoxemia arterial (PaO 2 / F yo O 2 < 300)
oliguria aguda (producción de orina <0,5 ml / kg / h durante al menos 2 h a pesar de la reanimación líquido adecuado) aumento de la
creatinina> 0,5 mg / dL o 44,2 metro anormalidades mol / L de coagulación (INR> 1,5 o aPTT> 60 seg) Íleo (sonidos intestinales ausente)

La trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 metro L -1)


Hiperbilirrubinemia (bilirrubina> 4 mg / dl total en plasma o 70 metro mol / L) variables de la

perfusión tisular:
Hiperlactacidemia (> 1 mmol / L) Disminución
capilar re fi ll o moteado sepsis grave

La sepsis inducida por hipoperfusión tisular o disfunción de órganos (cualquiera de los siguientes piensa que es debido a la infección):
hipotensión inducida por sepsis
Lactato encima de los límites superiores normales de laboratorio
La producción de orina <0,5 ml / kg / h durante más de 2 h a pesar de lesión adecuada fl reanimación uid pulmonar aguda con PaO 2 / F yo
O 2 < 250 en ausencia de neumonía como fuente de infección lesión pulmonar aguda con PaO 2 / F yo O 2 < 200 en presencia de neumonía
como fuente de infección de creatinina> 2,0 mg / dl (176,8 metro mol / L) La bilirrubina> 2 mg / dl (34,2 metro mol / L) Recuento de
plaquetas <100.000 metro L La coagulopatía (INR> 1.5) El shock séptico

La sepsis inducida por hipotensión persistente a pesar de la reanimación de fluido adecuada

2016 Criterios [80]

Septicemia
Documentada o infección, más bien se sospecha:
(1) un cambio agudo en la puntuación total SOFA ‡ 2 puntos, o (2) Puntuación A qSOFA de ‡ 2 puntos, a partir de al menos dos de los siguientes
sospecha que debido a la infección:
La frecuencia respiratoria ‡ 22 / min mentación Altered
La presión arterial sistólica £ 100 mm Hg

Shock séptico
Sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la PAM ‡ 65 mm Hg y que tiene un nivel de lactato en suero
> 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de la reanimación volumen adecuado.

SD = desviación estándar; WBC celular = sangre blanca; PAS = presión sanguínea sistólica; MAP = presión arterial media; INR = Relación Normalizada Internacional; TTPa = activado
tiempo de tromboplastina parcial; SOFA = secuencial de órganos La falta de evaluación; qSOFA = secuencial fallo rápido.
dieciséis MAZUSKI ET AL.

Mesa 6. Factores potencialmente identificar a los pacientes con infección 1.1. Le recomendamos considerar fenotípica y fisiológica
intra-abdominal en mayor riesgo factores lógicos, incluyendo signos de sepsis o shock séptico, los extremos de
edad, y los pacientes co-morbilidad; la extensión de la infección abdominal y
Fenotípicas / factores de riesgo fisiológicos
Edad avanzada ( ‡ 70 y) adecuación de control de la fuente inicial; y la presencia o persistencia de
Malignidad patógenos resistentes u oportunistas en la evaluación de riesgo de fracaso del
Signi fi compromiso cardiovascular Signi fi enfermedad del tratamiento y la muerte en pacientes con IAI (Grado 1-B).
hígado no puede no puede o cirrosis fi significativo
Hipoalbuminemia enfermedad renal 1.2. Sugerimos que los pacientes se caracterizan por ser en
ya sea menor o mayor riesgo de fracaso del tratamiento o la muerte y por tener,
Extensión de la infección / adecuación de control de la fuente inicial ya sea CA-IAI o HA-IAI (incluyendo infección postoperatoria) para fines de control
Difusa, peritonitis generalizada puntuación de origen de la planificación y la terapia antimicrobiana empírica (Grado 2-C).
elevada MPI
Retraso de control de fuente inicial
1.3. Recomendamos que los pacientes con IAI reunión Sobrevivir
La incapacidad para lograr características microbiológicas de control
criterios Sepsis Campaign para la sepsis o shock séptico y los que tienen una
de fuentes adecuadas puntuación APACHE II mayor que o igual a 10 ser considerados pacientes de alto
sospecha de infección con patógenos resistentes riesgo (Grado 1-B). Sugerimos que los pacientes tienen al menos dos factores de
riesgo / fenotípica fisiológicos de un resultado adverso, los que tienen la peritonitis
MPI = Mannheim Índice de peritonitis.
difusa, y aquellos que han retrasado o control de la fuente inadecuada también ser
considerados pacientes de alto riesgo (Grado 2-B).
un resultado adverso [24,39,42,43,45,49,58,62,68]. Existe un amplio conjunto de
evidencias que los pacientes con HA-IAI, incluyendo pacientes con infecciones 1.4. Sugerimos que los pacientes que han sido hospitalizados
post-operatorias, están en mayor riesgo de infección con patógenos resistentes u durante al menos 48 horas durante los 90 días anteriores; aquellos que residen en
oportunistas [15,17,22-24,26,32,33,62, 77,85-90]. Los pacientes que no están una enfermería especializada o centro de atención a largo plazo durante los 30
hospitalizados, sin embargo, no obstante, pueden estar en riesgo de IAI debido a días anteriores; los que han recibido terapia de infusión IV, cuidado de heridas, o
estos microorganismos. Los pacientes en riesgo de infecciones con patógenos la terapia de reemplazo renal dentro de los 30 días anteriores; los que han recibido
resistentes u oportunistas, incluyendo IAI, incluyen aquellos que son conocidos de varios días de tratamiento antimicrobiano de amplio espectro dentro de los 90
portadores de un organismo resistente [91-106] y los que han tenido una días anteriores; los que tienen infecciones postoperatorias; y los conocidos que
exposición reciente a la terapia antimicrobiana de amplio espectro han sido colonizados o infectados previamente con un patógeno resistente debe
[17,19,99,106-123]. El grupo de trabajo incluiría tales pacientes en la categoría de considerarse que HA-IAI y en riesgo de infección a causa de organismos
los pacientes que tienen HA-IAI (Tabla 7). resistentes u oportunistas (Grado 2-B).

Los pacientes expuestos a otros entornos de atención médica fuera del


hospital también pueden estar en riesgo de albergar patógenos más 2. Control de Fuente

resistentes. Este concepto se ha aplicado a pacientes con neumonía


Q 2.1. ¿Cuál es el papel de control de la fuente en la gestión de IAI?
asociada a la salud, pero este concepto ha llegado recientemente en tela
de juicio [124]. Los factores de riesgo descritos hospitalización previamente
Q 2.2. Cuando debe llevarse a cabo el procedimiento inicial de control de código
incluido para mayor de 48 horas dentro de los 90 días anteriores,
fuente?
residencia en un enfermería especializada u otra instalación de cuidados a
Q 2.3. ¿Qué procedimientos deben usarse para obtener control de código fuente en
largo plazo, y una historia de la terapia de infusión en el hogar, cuidado de
pacientes con IAI?
la herida casa, o la terapia de reemplazo renal en el anterior 30 día [125].
Q 2.4. ¿Qué factores de riesgo identificar a los pacientes con IAI que son propensos a
Por desgracia, hay pocos datos para determinar si estos factores de riesgo
fallar los esfuerzos iniciales en el control de código fuente? Q 2.5. ¿Cómo debería
identifican a los pacientes en riesgo de IAI causa de patógenos resistentes.
control de código fuente puede abordar de pacientes de alto riesgo sometidos a
Por ahora, el grupo de trabajo sugiere la clasificación de estos pacientes
laparotomía? Q 2.6. En caso de pacientes de alto riesgo con peritonitis difusa grave o en
como potencialmente tener HA-IAI,
los que se consigue un control fuente adecuada en el procedimiento inicial se someten
planeado re-laparotomía? Q 2.7. ¿Cómo debería lavado intraoperatorio ser utilizado
durante el control de la fuente?

Mesa 7. Criterios para la salud- o Hospital- control de código fuente se ha resumido como el drenaje de las colecciones de fluidos
La infección adquirida intra-abdominal infectados, desbridamiento del tejido necrótico infectado, y las medidas definitivo de para

Infección desarrollo mayor que 48 h después de la fuente inicial controlar la contaminación y restaurar la anatomía gastrointestinal normal y la función [34].

controlar. control Fuente no sólo debe reducir la carga bacteriana y la toxina mediante la eliminación
Hospitalizado por mayor de 48 h durante el ingreso actual del foco de infección y contaminación en curso, sino también transformar el medio
o dentro de la anterior 90 d. ambiente local de tal manera que un mayor crecimiento microbiano se ve impedida y las
Residencia en una enfermería especializada o de otro tipo de atención a largo plazo defensas del huésped puede ser optimizado [126-130]. Estudios de pacientes con IAI han
instalación dentro de la anterior 30 d. demostrado repetidamente que un fracaso en la obtención de control de fuente adecuada
terapia de infusión en el hogar, cuidado de heridas casa, o diálisis dentro
es uno de los factores más fuertemente asociados con un resultado adverso, incluyendo la
el anterior 30 d.
muerte (cuadro complementario B; ver suplementario en línea
Uso de la terapia antimicrobiana de amplio espectro para 5 d o más
durante el precedente 90 d.
SIS para la Infección intraabdominal 17

material a www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /) [37,48,51,61,71,84]. efec- de control de la fuente sobre la función fisiológica del paciente requiere
Por lo tanto, a pesar de que no se de fi nitivamente a prueba utilizando ECA, la la evaluación del paciente individual y el juicio clínico cuidadoso [128].
magnitud del aumento de muertes y otros resultados adversos asociados con el control
de la fuente inadecuada deja claro que estas intervenciones son de primordial La utilidad de las intervenciones de control de origen menos invasivas ha sido
importancia en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con IAI. confirmada para muchos pacientes con IAI. Un cuerpo robusto de pruebas ha
demostrado que el drenaje percutáneo de las colecciones de fluidos intra-abdominal
Aunque el control de fuente expedita es el estándar de cuidado para la infectados proporciona control de fuente adecuada [128149]. Las tasas de éxito
mayoría de los pacientes con IAI, ciertos pacientes altamente seleccionados con varían desde 82% -91% en diferentes series usando estas técnicas [150-153]. En
una IAI localizada han sido tratados con éxito con la terapia antiinfecciosa solo. general, los enfoques mínimamente invasivos son razonables para la mayoría de los
control Fuente se ha omitido o retrasado en pacientes con diverticulitis colónica pacientes con IAI localizada, cuando sea factible. La e fi cacia de los enfoques
aguda, cuando el inflamatoria proceso se extiende sólo en los tejidos menos invasivos para los pacientes con más difusa IAI es incierto, sin embargo.
peri-colónica [131,132], en pacientes con apendicitis perforada y un flemón Aunque las series de casos ha demostrado buenos resultados usando drenaje
peri-apendicular [133-135], en pacientes seleccionados con perforaciones laparoscópico sin resección del colon para el tratamiento de pacientes seleccionados
localizadas superiores gastrointestinales [136-138], y en pacientes con con la clase III o IV de Hinchey diverticulitis [154-157], recientes estudios
relativamente pequeño diverticular o abscesos periapendicular (generalmente prospectivos sugieren que este enfoque fue menos exitosa que la colectomía
menos de 3-4 cm de diámetro) [131,132,139-142]. [158,159]. En general, en base a la evidencia disponible, el grupo de trabajo llegó a
la conclusión de que la intervención menos invasiva que se fi ll cumplir el objetivo de
establecer un control fuente adecuada debe utilizarse preferentemente en la mayoría
También hay algunos pacientes en los que se aboga por un enfoque más tardía de los pacientes con IAI. A no ser que claramente demostrado ser eficaz, sin
a control de código fuente. Por ejemplo, la intervención quirúrgica temprana se embargo, los enfoques menos invasivos pueden no estar justificada en pacientes
asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes con necrosis con peritonitis difusa. Esto se hace eco de las recomendaciones de la guía anterior y
pancreática infectada, y un retraso en el tratamiento de fi nitivo durante días o los de otros autores [4,
incluso semanas puede estar justificada [128,143-145]. Fuera de las situaciones
clínicas en las que se ha documentado el éxito utilizando un enfoque no
intervencionista, sin embargo, un procedimiento de control de la fuente expedita se
considera esencial para los pacientes con IAI. cuidadosa observación clínica es 6.128.149].
obligatorio en los pacientes tratados y sin control de código fuente, y los pacientes La identificación de ciertos factores de riesgo de un resultado adverso en
que no mejoran con terapia antimicrobiana por sí solo debería someterse a una pacientes con IAI podría ser útil en la selección de enfoques alternativos a la fuente
intervención de control de código fuente [81129131132]. de las intervenciones de control. Higherrisk pacientes, en particular los identi fi cados
como tener un compromiso aguda de su estado fisiológico, son un grupo de
pacientes whomight beneficio fromsuch enfoques alternativos [4, 6128]. Los
Hay evidencia escasa relación con el momento ideal de las intervenciones de control pacientes con peritonitis difusa, directamente o por medio de una puntuación elevada
de origen. pueden ser necesarios retardos cortos para movilizar los conocimientos MPI identi fi ed, son otro de tales grupos de pacientes
técnicos y otros recursos para el tratamiento óptimo de los pacientes con IAI. [15,24,44,46,51,57,68,69,79,81,83]; sin embargo, la utilidad de tales observaciones
Multivariable análisis han identi fi ed el tiempo entre el diagnóstico y el control de la en la modificación de los enfoques a la fuente de control permanece conjetural en su
fuente como un predictor de muerte en pacientes con IAI [49,63]. Un revisor concluyó mayor parte [160].
que la mayoría de los pacientes con peritonitis deben someterse a un procedimiento de
control de fuente dentro de las 24 horas del diagnóstico de la infección [146]. Los El uso de laparotomía abreviada o control de daños con cierre fascial retardada es
estudios de pacientes sépticos sometidos a control de código fuente para el IAI y otros un enfoque que se ha utilizado para tratar a los pacientes gravemente enfermos con
tipos de infección, sin embargo, sugieren que los retrasos de sólo 3-6 horas se IAI [161,162]. Hay datos de las observaciones que apoyan el uso de este enfoque en
asociaron con un aumento de la muerte [147,148]. Sobre la base de estos datos ciertos pacientes. Uno de estos grupos de pacientes son aquellos cuyas reservas
limitados, las recomendaciones contenidas en las directrices y los comentarios fisiológica se han agotado, tal como se manifiesta por parámetros tales como el pH de
anteriores, y las opiniones de los miembros de este grupo de trabajo, la mayoría de los menos de 7,2, una temperatura de menos de 35 C, o clínicamente evidente
pacientes con IAI deben someterse a control de la fuente dentro de las 24 horas; coagulopatía [162-164]. El uso de técnicas abdominales abiertas para gestionar o
pacientes con sepsis o shock séptico deben someterse a control de la fuente anterior, prevenir el síndrome compartimental abdominal también es ampliamente aceptado
aunque puede ser necesario un retardo corto para permitir la rápida reanimación en el [163-165]; este syndromemay se producen en los pacientes que tienen IAI con sepsis
paciente hemodinámicamente inestable con sepsis [4,6,49,90,128,146]. y han recibido grandes cantidades de fluidos IV fl para la reanimación. Una
incapacidad para obtener control de código fuente completo en el momento del
procedimiento de índice es otra indicación para el uso de la laparotomía de control de
daños y el cierre abdominal temporal para facilitar temprano re-laparotomía para más
La selección de un procedimiento de control fi co fuente específica para un de fi control de la fuente definitiva [149,162-164,166-169]. Los pacientes con isquemia
paciente dado debe basarse tanto en las características de la infección y el intestinal pueden también se benefician de la laparotomía abreviada y cierre abdominal
paciente, así como la disponibilidad de conocimientos técnicos en la institución temporal para facilitar planeado procedimientos de segunda exploración
local. procedimientos invasivos operativos y otros presentes tensiones [162.163.166.168.169],
adicionales a los pacientes cuyas reservas fisiológica ya han sido cuestionado
por la infección, por lo que limitan la extensión del procedimiento de control de
fuente pueden ser ventajosas en algunas circunstancias. Si el control de
fuente es inadecuada, sin embargo, la persistencia de la agresión infecciosa El uso de re-laparotomía planeado u obligatoria había sido sugerido como un
puede dar lugar a un resultado adverso. El equilibrio entre las exigencias enfoque para el tratamiento de todos los pacientes con severa peritonitis
contradictorias de la gestión óptima de la infección y mejorar la EF- secundaria, difusa. Un obligatoria planificada re-laparotomía ECA que comparó a
re-laparotomía basado en indicaciones clínicas en pacientes con peritonitis
secundaria grave,
18 MAZUSKI ET AL.

sin embargo, no mostró significantes beneficio de relaparotomy planeado en 2.4. Sugerimos que los pacientes con mayor in- fisiológica
términos de morbilidad o muerte relacionada con peritonitis-(cuadro estabilidad, los que tienen infecciones difusas, y aquellos con isquemia intestinal en
complementario C; ver material en línea suplementario en curso se considerará en mayor riesgo de fallo de control de la fuente inicial y para
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/); Por otra parte, la utilización el uso de enfoques alternativos o contemporizadores a la fuente de control (Grado
de recursos fue mayor en los pacientes sometidos a laparotomía obligatoria 2-B).
re-[170,171]. , estudios no aleatorios adicionales también han cuestionado la 2.5. Recomendamos que una laparotomía abreviada y
necesidad de re-laparotomía previsto en pacientes con peritonitis severa cuando el técnicas de cierre abdominales temporales pueden usar en pacientes críticamente
control fuente adecuada se puede lograr [149,170,172-177]. En base a estos enfermos con IAI si el cierre del abdomen crearía hipertensión significativa
datos, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la laparotomía de control de intra-abdominal, si las reservas fisiológicas del paciente se ven comprometidas
daños puede ser útil en pacientes seleccionados, pero que ni este enfoque ni gravemente, si hay una incapacidad para lograr el control de fuente adecuada con el
obligatoria re-laparotomía debe aplicarse universalmente a pacientes con procedimiento inicial, o si hay un plan para una laparotomía de segunda exploración
peritonitis grave, difusa. debido a la isquemia mesentérica (Grado 1-B).

Irrigación o lavado de la cavidad peritoneal se utiliza ampliamente en la gestión 2.6. No recomendamos el re planificada rutina
de IAI. Una revisión de los datos disponibles concluyó que no había general laparotomía en pacientes de alto riesgo con peritonitis grave cuando el control de
beneficio para lavado peritoneal de las necesarias para la eliminación de la fuente adecuada puede obtenerse en el momento del procedimiento de índice;
contaminación bruto [178]. Varias series más reciente y un ensayo prospectivo de tales pacientes deben ser tratados con ondemand en lugar de re-programado
pacientes con apendicitis perforada igualmente han encontrado que la aspiración y laparotomía (Grado 1-B).
la irrigación limitada para eliminar la contaminación bruto eran tan eficaces como el 2.7. Sugerimos el uso de la irrigación con cristaloides fluidas a
lavado [179-182]. El uso de lavado post-operatorio continua en pacientes con eliminar los restos visible y la contaminación bruto antes del cierre abdominal en
peritonitis no ha sido apoyado por los comentarios de la evidencia disponible pacientes con IAI, limitando generalmente el lavado a esas áreas con afectación
[178183]. La inclusión de agentes antibióticos en uid lavado fl también se ha bruto como un complemento al procedimiento de control de fuente (Grado 2-B).
utilizado en un esfuerzo por reducir las complicaciones relacionadas con IAI. Un
meta-análisis de siete estudios anteriores de diversas poblaciones de pacientes, no
todos los cuales tenían IAI, sugerido que la inclusión de agentes antibióticos en el 3. Evaluación microbiológica
lavado fl UID reducida complicaciones sépticas postoperatorio, pero no tuvo ningún
Q 3.1. Deberán realizarse cultivos en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI?
efecto sobre la muerte. Debido a la mala metodología utilizada en estos estudios,
sin embargo, los autores de este meta-análisis no creían que los datos apoyaron la
Q 3.2. Deberán realizarse cultivos en pacientes de alto riesgo con
e fi cacia del lavado de antibióticos, y que esta seguía siendo una cuestión abierta
CA-IAI y aquellos con HA-IAI? Q 3.3. Si se obtuvieron cultivos
[178].
peritoneales de rutina de pacientes con IAI para fines epidemiológicos?

El valor de los datos de cultivo de rutina en la orientación de la terapia


La precisa definición de lo que constituye control de la fuente adecuada sigue siendo antimicrobiana para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI no se ha evaluado
difícil de alcanzar [126]. Enfoques de control de origen han cambiado como se desarrollan rigurosamente en ensayos prospectivos [186]. Sin embargo, varios estudios
nuevas técnicas y la evidencia se acumula en relación con diversas opciones de gestión. observacionales han sugerido que estas culturas rara vez, o nunca, proporcionan
Incluso cuando se proporcionan descripciones detalladas de control de la fuente información útil para el clínico [187-191]. La mayoría de los pacientes de bajo
adecuada, la variación entre observadores en la evaluación de la suficiencia de control de riesgo con CA-IAI son tratados con éxito con los enfoques estándar de control de
fuente es bastante alto [184185]. Las variaciones locales en los patrones de práctica código fuente y la terapia antimicrobiana. Cuando el fracaso del tratamiento se
también pueden dar lugar a diferentes, pero no necesariamente apropiado, enfoques de atribuye a la terapia antimicrobiana insuficiente en tales pacientes, es
control de código fuente [185], dada la complejidad de control de código fuente adecuada generalmente debido a que el régimen empírico inicial carecía de actividad contra
de fi nición, el grupo de trabajo no cree que las evaluaciones de idoneidad de control de la Enterobacteriaceae común o anaerobios entéricos responsables de la infección
origen en los pacientes con IAI haría ser una medida de rendimiento útil mediante el cual [54,187,192]. No obstante, el aumento de la prevalencia de espectro extendido
evaluar la competencia quirúrgica.

segundo- lactamasa (ESBL) -producir cepas de Enterobacteriaceae en ciertas áreas


geográficas puede requerir una modificación de la recomendación en contra de la
2.1. Recomendamos el uso rutinario de un control de origen pro- obtención de cultivos de rutina, en particular si este fenómeno conduce a un aumento
cedimiento para eliminar fluido infectada y el tejido y para prevenir la sustancial en el fracaso del tratamiento en los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI.
contaminación en curso en pacientes con IAI excepto para aquellos pacientes con
problemas clínicos para los que clara evidencia ha demostrado que un enfoque no Hay una mayor justificación para la obtención de cultivos peritoneales de
intervencionista se asocia con un buen resultado clínico (Grado 1-A). rutina en pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI. En los
pacientes con sepsis, el uso de la terapia antimicrobiana apropiada se
2.2. Sugerimos que el control de la fuente llevarse a cabo en considera esencial [8]; inadecuada terapia antimicrobiana empírica se ha
24 horas del diagnóstico de IAI, excepto para aquellas infecciones para las que asociado con muertes más altos en los pacientes con sepsis, incluyendo
la evidencia clínica indica no intervencionista o de gestión retardada es aquellos con IAI [43,54,58,187,193-195]. pacientes de alto riesgo con CA-IAI
apropiado (Grado 2-B). Sugerimos que los pacientes con sepsis o shock séptico pueden estar infectados con patógenos algo más resistentes que los pacientes
se someten a control de la fuente de una manera más urgente (Grado 2-C). de bajo riesgo [22-24,26,27], y la probabilidad de encontrar agentes patógenos
resistentes es sustancialmente mayor en los pacientes con HA-IAI [15,
2.3. Recomendamos el uso del método menos invasivo que 17,22-24,26,32,33,62,
es capaz de alcanzar el control fuente adecuada, por lo menos de forma temporal,
para los pacientes con IAI (Grado 1-B). 77,85,87,90].
SIS para la Infección intraabdominal 19

Para proporcionar terapia antimicrobiana adecuada para pacientes de alto organismos aeróbicos encuentran en el tracto gastrointestinal, aunque la cobertura
riesgo, se recomienda el uso de amplio espectro regímenes antimicrobianos de este último puede no ser absolutamente esencial en pacientes con una fuente
empíricos [4,6,13,127]. Para evitar la exposición excesiva de la paciente a amplio gastrointestinal superior de la infección. agentes antimicrobianos adicionales, que
espectro terapia antimicrobiana y potencial selección de microorganismos proporcionan cobertura de patógenos resistentes u oportunistas menos comunes,
resistentes adicionales, sin embargo, también se recomienda la distensión de la puede justificarse en los pacientes más gravemente enfermos. variedad Awide de
terapia basada en los resultados del cultivo [4, 6,196-198]. Además de agentes antimicrobianos tienen actividad contra estos diversos microorganismos.
desescalonamiento terapia, cultura y susceptibilidad resultados antimicrobianos se Esta sección resume la interpretación del grupo de trabajo de la utilidad de diversos
pueden usar para guiar la terapia patógeno dirigida cuando se encuentra un agentes antimicrobianos en el tratamiento de pacientes con IAI. Una sinopsis de
patógeno inesperado o resistente; a pesar de que este tipo de tratamiento se estas recomendaciones está disponible en la Tabla 8. Síntesis de la ECA mayores
puede retrasar, todavía es más probable que sea exitosa que la administración que evalúan la terapia antimicrobiana para IAI están incluidos en la anterior revisión
continua de un régimen empírico inapropiado [197199200]. de la evidencia [3]; resúmenes de ECA más recientes se proporcionan en los
cuadros suplementarios (véase el material complementario en línea en www.

Ha habido aumentos sustanciales en la resistencia de los patógenos


microbianos implicados en IAI a los agentes antimicrobianos anteriormente
eficaz, en particular inAsia y LatinAmerica [28- 31]. Idealmente, las El principio básico de proporcionar una terapia antimicrobiana empírica
investigaciones epidemiológicas podrían identificar patógenos eficaz contra bacterias gram-negativas enterobacterias, estreptococos
problemáticos en una fi c localización geográfica específica, y los aerobios y anaerobios entéricos obligar a los organismos en los pacientes
resultados podrían ser utilizados para guiar la selección de regímenes con IAI fue descrita hace varias décadas y ha sido un componente de
antimicrobianos empíricos preferidas para esa región [186]. Para realizar todas las directrices anteriores [1,2,4,5] . Los estudios de observación han
un seguimiento de estos cambios epidemiológicos, los resultados del demostrado un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento y la muerte
cultivo de una muestra no sesgada de los pacientes deben ser obtenidos. cuando no se sigue este principio básico (cuadro complementario D; (ver
Por lo tanto, se necesitan cultivo y susceptibilidad datos de los pacientes material en línea suplementario en
aún menor riesgo con CA-IAI, aunque la cultura de los propios resultados www.liebertpub.com/overview/surgicalinfections/53/) [54,58,187,201,202].
se proporcionan poca directo beneficio para el paciente. Para que tal
enfoque sea viable, sin embargo, se necesitan recursos suficientes para la
agregación, el análisis y la difusión de esta información.

técnicas óptimas para la obtención de cultivos peritoneales fueron revisados ​en la


directriz anterior [4]. Al menos un ml de fluido peritoneal o tejido infectado debe ser 4.1. Recomendamos el uso de regímenes antimicrobianos tener
recogida y se coloca en un sistema de transporte adecuado para el examen por el actividad contra el típico Enterobacteriaceae gram-negativa, cocos
laboratorio microbiológico. Si cultivos anaeróbicos han de obtenerse, estas muestras gram-positivos y anaerobios obligados involucrados en estas infecciones (Grado
necesitan ser enviados en un sistema de transporte anaeróbico. La inoculación directa 1-A).
de muestras de fluidos en frascos de cultivo de sangre es una opción adicional. En
cualquier caso, el uso de hisopos peritoneales en lugar de fluido o tejido para cultivos regímenes basados ​en aminoglucósidos B.

está fuertemente desanimado.


Q 4.2. ¿Cuál es el papel de los regímenes basados ​en aminoglucósidos en el
tratamiento de pacientes con IAI?

3.1. No recomendamos rutinariamente obtener peritoneal En un tiempo, los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina,
culturas fl uid en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI para efectos de guiar la netilmicina), en combinación con un agente anti-anaeróbico (clindamicina,
terapia antimicrobiana (Grado 1-B). metronidazol) y de forma variable con un agente activo contra organismos
3.2. Recomendamos la obtención de cultivos de líquido peritoneal gram-positivos, se consideraron los '' patrón oro '' para tratamiento de
en pacientes de alto riesgo con CA-IAI y en pacientes con HAIAI para identificar pacientes con IAI. Estos regímenes se recomendaron en las directrices
potenciales agentes patógenos resistentes u oportunistas (Grado 1-C). primeros [1,2], pero no en las guías posteriores [4,5]. Los aminoglucósidos
se utilizaron en cuatro ECA publicados desde 2000 (cuadro complementario
3.3. Sugerimos la obtención de cultivos en todos los pacientes con CA-IAI E (ver material en línea suplementario a visión general www.liebertpub.com/
andha-IAI si resourcesareavailable adecuada toaggregateand analizar los datos / quirúrgicos-infecciones / 53 /)). En uno, el clínico e fi cacia de amikacina,
epidemiológicos y la información puede ser utilizada para guiar la terapia en combinación con ceftazidima y metronidazol, se encontró que era inferior
antimicrobiana empírica (Grado 2-C). a cefoperazona-sulbactam [203]. No se observaron diferencias significativas
en los resultados se observaron en los otros tres estudios; sin embargo,

4. agentes antimicrobianos intravenosos

A. Principios generales
Dos meta-análisis publicados desde 2000 encontraron que los regímenes basados
Q 4.1. ¿Cuáles son los principios generales relativos a la terapia antimicrobiana
​en aminoglucósidos eran inferiores a los comparadores para el tratamiento de
para los pacientes con IAI?
pacientes con IAI (Tabla F; ver material en línea suplementario en
terapia antimicrobiana estándar para pacientes con IAI debe incluir agentes www.liebertpub.com/ Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [207208] . En la
con actividad contra aeróbico Enterobacteriaceae gram-negativa, estreptococos anterior revisión de la evidencia [3], cuatro ensayos también mostraron mayor para el
aeróbica, y obligar an- entérico tratamiento
Mesa 8. Resumen de las recomendaciones de los agentes antimicrobianos intravenosos

uso empírico

Agente Recomendación * Fundamento uso de patógenos dirigida Otros comentarios

Los aminoglucósidos
amikacina, No recomendado 1, 2 gram-negativos resistentes Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
gentamicina, bacterias
tobramicina
Penicilina- segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
ampicilina No recomendado 1, 3 Potencialmente para sulbactam-
sulbactam cepas susceptibles de Acinetobacter
baumannii

amoxicilina No recomendado 1, 3, 4 No está disponible en los Estados Unidos


ácido clavulanico
Ticarcillin- - sugeridas pacientes de menor riesgo 4 No está disponible actualmente en los Estados Unidos
ácido clavulanico
piperacilina pacientes de alto riesgo - recomendados
tazobactam

20
Las cefalosporinas (incluyendo las cefamicinas) y cephalosporin- segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
cefoxitina, No recomendado 1, 4 Recomendado para la profilaxis en colorrectal
cefotetán procedimientos en la prevención directriz SSI
cefazolina No recomendado 5
cefuroxima - sugeridas pacientes de menor riesgo 4
cefotaxima los pacientes de bajo riesgo - recomendados
ceftriaxona los pacientes de bajo riesgo - recomendados
ceftazidima pacientes de alto riesgo - sugeridas 4
cefepima pacientes de alto riesgo - recomendados
Cefoperazone- los pacientes de bajo riesgo - recomendados No está disponible en los Estados Unidos
sulbactam
Ceftolozane- pacientes de alto riesgo - sugeridas Susceptibles MDR, XDR, Restringir a los pacientes con o en riesgo de MDR, XDR o
tazobactam o cepas PDR de cepas PDR de P. aeruginosa.
Pseudomonas aeruginosa.
Ceftazidime- pacientes de alto riesgo - sugeridas KPC cepas productoras Restringir a los pacientes con o en riesgo de KPC productoras
avibactam de enterobacterias cepas de Enterobacteriaceae
monobactames
aztreonam pacientes de alto riesgo - sugeridas 4 Potencialmente útil para los pacientes con reacciones a
segundo- agentes antibióticos lactámicos

carbapenems
ertapenem los pacientes de bajo riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de bajo riesgo en
de enterobacterias regiones geográficas con una alta incidencia de cepas de
Enterobacteriaceae ESBLproducing

( continuado)
Mesa 8. ( Continuado)

uso empírico

Agente Recomendación * Fundamento uso de patógenos dirigida Otros comentarios

doripenem pacientes de alto riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de alto riesgo en
de enterobacterias regiones geográficas con una alta incidencia de ESBLproducing
cepas de Enterobacteriaceae.
imipenem pacientes de alto riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de bajo riesgo en las regiones
cilastatina de enterobacterias con una alta incidencia de cepas productoras de ESBL de
Enterobacteriaceae
meropenem pacientes de alto riesgo - recomendados Muchas cepas productoras de BLEE Adecuado para uso empírico en pacientes de bajo riesgo en las regiones
de enterobacterias con una alta incidencia de cepas productoras de ESBL de
Enterobacteriaceae; sugerido para el tratamiento de pacientes
neonatales.

Las fluoroquinolonas
Moxi fl oxacina los pacientes de bajo riesgo - recomendados 3 Principalmente para uso en pacientes con reacciones graves
a segundo- lactama agentes antibióticos; utilizar con precaución en
zonas geográficas con una alta incidencia de enterobacterias fl
uoroquinolone resistente
Cipro fl oxacina los pacientes de bajo riesgo - recomendados 3 Principalmente para uso en pacientes con reacciones graves
a segundo- lactama agentes antibióticos; utilizar con precaución en
zonas geográficas con una alta incidencia de enterobacterias fl
uoroquinolone resistente

21
Levo fl oxacina - sugeridas pacientes de menor riesgo 3, 5 Para su uso sólo si ningún otro uoroquinolone fl está disponible;
utilizar principalmente en pacientes con reacciones graves a
segundo- lactama agentes antibióticos; utilizar con precaución en
zonas geográficas con una alta incidencia de enterobacterias fl
uoroquinolone resistente

glicilciclina
La tigeciclina No recomendado 1 gram-negativos resistentes
bacterias distintas de
Pseudomonas spp.
Los agentes anti-anaerobias
clindamicina No recomendado 2, 3 Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
metronidazol Recomendado
Agentes con actividad contra organismos gram-positivos
ampicilina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 4 E. faecalis si no se usa Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
infectado con Enterococcus faecalis piperacilina-tazobactam o
imipenem-cilastatina
vancomicina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 Glucopéptidos susceptibles Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
infectado con E. faecium o MRSA. E. faecium o MRSA
teicoplanina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 Glucopéptidos susceptibles No está disponible en los Estados Unidos
infectado con E. faecium o MRSA. E. faecium o MRSA

( continuado)
Mesa 8. ( Continuado)

uso empírico

Agente Recomendación * Fundamento uso de patógenos dirigida Otros comentarios

La daptomicina Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 VRE o como una alternativa
infectados con ERV o como una alternativa a los a un glicopéptido para
glucopéptidos para MRSA MRSA
linezolid Sugerido - pacientes de alto riesgo potencialmente 5 VRE o como una alternativa
infectados con ERV o como una alternativa a un a un glicopéptido para
glicopéptido para MRSA MRSA
agentes antifúngicos
Anfotericina B No recomendado 1, 2 Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
y lípidos
formulaciones
fluconazol Sugerido - pacientes no críticos C. albicans en no críticamente Sugerido para el tratamiento de pacientes neonatales
potencialmente infectados pacientes con enfermedades
Candida albicans

22
voriconazol Sugerido - pacientes no críticos 5 especies resistentes al fluconazol
potencialmente infectados con de Candida en pacientes no críticos
especies resistentes a fluconazol de Candida

anidulafungina pacientes de alto riesgo - recomendados Candida spp. en estado crítico


potencialmente infectados Candida spp. pacientes con enfermedades
caspofungina pacientes de alto riesgo - recomendados Candida spp. en estado crítico
potencialmente infectados Candida spp. pacientes con enfermedades
micafungina pacientes de alto riesgo - recomendados Candida spp. en estado crítico
potencialmente infectados Candida spp. pacientes con enfermedades

* Justificación (s) para la toma:


1. Ef preocupaciones fi cacia.
2. preocupaciones de toxicidad.
3. Aumento de la resistencia.
4. No hay datos aleatorios reciente ensayo controlado.
5. Los datos de los ensayos aleatorios controlados con n para la infección intraabdominal.

SSI = infección del sitio quirúrgico; KPC = Klebsiella pneumoniae carbapenemase; BLEE = espectro extendido beta-lactamasa; MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; VRE = vancomicina
resistente Enterococcus spp.
SIS para la Infección intraabdominal 23

las tasas de fracaso con los regímenes basados ​en aminoglucósidos compararon No identificar los ECA publicados desde el año 2000 la evaluación de este agente.
con otros agentes [209-212], mientras que un ensayo demostró superioridad de un En la anterior revisión de la evidencia [3], un pequeño ensayo prospectivo que
régimen basado en aminoglucósidos en comparación con ampicilina-sulbactam compara el uso de amoxicilina-ácido clavulánico IV más metronidazol a IV cipro fl
[213]. La nefrotoxicidad y ototoxicidad de estos agentes, así como la necesidad de oxacino más metronidazol encontraron menores tasas de éxito con la
monitorización terapéutica complica aún más su uso. Dada la disponibilidad de amoxicilina-ácido clavulánico plus régimen de metronidazol, aunque esta
agentes alternativos, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que estos agentes diferencia no fue estadísticamente significantes [217] . En un reciente estudio
no deben ser usados ​habitualmente para el tratamiento empírico de pacientes con observacional de pacientes con peritonitis en los Países Bajos, los autores
IAI. Estos agentes pueden ser útiles, sin embargo, para el tratamiento de pacientes concluyeron que la amoxicilina-clavulánico resistente a los ácidos E. coli era cada
con una infección por un patógeno gram-negativos resistentes para que otras vez más común, y que el uso de este agente en tales pacientes se asoció con un
clases de agentes no son adecuados. Desafortunadamente, muchos de estos aumento de la muerte [218].
microorganismos son también resistentes a los aminoglucósidos [28]. los
regímenes basados ​en aminoglucósidos todavía se utilizan en el tratamiento de
pacientes neonatos con IAI, estudios microbiológicos sugieren que en la resistencia in vitro de MI.
coli a amoxicilina-ácido clavulánico es alta; En un estudio, la susceptibilidad de E.
coli aislados de diversas fuentes para amoxicilina-ácido clavulánico era 50%
-51%, que fue sólo marginalmente mejor que la de ampicilina-sulbactam (45% -
4.2. Recomendamos contra el uso rutinario de 47%) [219]. Debido a preocupaciones con respecto a e fi cacia y la resistencia de E.
regímenes a base de aminoglucósidos para el tratamiento empírico de pacientes coli así como la falta de los últimos ECA sobre el uso de este agente, el grupo de
con IAI (Grado 1-B). Sugerimos que estos regímenes pueden ser útiles para el trabajo no soporta el uso de amoxicilina-ácido clavulánico para el tratamiento
tratamiento de IAI en pacientes neonatales y en adultos y niños a causa de empírico de los pacientes con IAI.
organismos resistentes gram-negativa, si otros agentes no son adecuados (Grado
2-B). ácido ticarcilina-clavulánico había sido recomendado para el tratamiento empírico
de pacientes con IAI en las directrices anteriores [1,2,4,5]. Desde 2000, solamente un
C. penicilina segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones pequeño RCT ha evaluado este agente (Tabla G; ver material en línea suplementario
en www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /). No hay diferencias
Q 4.3a. ¿Cuál es el papel de ampicilina-sulbactam en el tratamiento de
significativas en las tasas de éxito se demostraron que compara el uso de este agente
pacientes con IAI?
con ertapenem, pero sólo 11 pacientes clínicamente evaluables se trataron con ácido
4.3b Q. ¿Cuál es el papel de la IV amoxicilina-ácido clavulánico en el
ticarcilina-ácido clavulánico [220]. En la anterior revisión de la evidencia [3], tres
tratamiento de pacientes con IAI?
ensayos prospectivos demostraron ef e fi de ticarcilina-ácido clavulánico para el
Q 4.3c. ¿Cuál es el papel del ácido ticarcilina-ácido clavulánico en el
tratamiento de pacientes de bajo riesgo con IAI. contemporáneo datos sobre la
tratamiento de pacientes con IAI?
actividad de este agente frente a patógenos gram-negativas encontradas con IAI son
4.3d Q. ¿Cuál es el papel de piperacilina-tazobactam en el tratamiento de
limitadas. Aunque el espectro de actividad de ácido ticarcilina-ácido clavulánico
pacientes con IAI?
incluye P. aeruginosa, en la susceptibilidad in vitro ha disminuido en los últimos años
Ampicilina-sulbactam se recomienda para el tratamiento de los pacientes con [221]. Ticarcilina-ácido clavulánico puede tener cierta actividad contra los organismos
IAI en una guía de más edad [2], pero no en las directrices más recientes [4,5]. Los resistentes a múltiples fármacos tales como A. baumannii, aunque menos de ampicilina
ECA que evalúan la e fi cacia de ampicilina-sulbactam para el tratamiento de IAI / sulbactam [222], y alguna actividad contra las cepas productoras de ESBL de
son limitadas. Ya que Enterobacteriaceae, pero menos de piperacilina-tazobactam [223]. ácido
2008, dos estudios han sido publicados usando ampicillinsulbactam (Tabla G; ver ticarcilina-ácido clavulánico ya no está disponible en los Estados Unidos [224] es. El
material en línea suplementario en grupo de trabajo llegó a la conclusión de que este agente era aceptable para el
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /) [214215], uno de los tratamiento empírico de los pacientes con IAI, aunque otros agentes serían preferibles
cuales encontraron ampicillinsulbactam inferior a ertapenem [214 ]. Tres artículos debido a la falta de datos que demuestran contemporáneos ef e fi de este agente.
más antiguos fueron revisados ​previamente [3], uno de los cuales encontraron Esta recomendación es discutible, sin embargo, a menos que se reanude la
ampicilina-sulbactam inferior a un régimen de gentamicina más clindamicina producción de la misma.
[213]. datos microbiológicos han documentado resistencia sustancial de
gramnegativos Enterobacteriaceae globalmente a la ampicilina-sulbactam; en el
estudio más reciente para la vigilancia de la resistencia antimicrobiana Trends
(SMART) de datos, sólo el 34% de las cepas hospitalassociated y 45% de las
cepas adquiridas en la comunidad de Piperacilina-tazobactam es un agente comúnmente usado para el
tratamiento de pacientes con IAI. Se ha recomendado para el tratamiento de
E. coli fueron susceptibles a este agente [28]. pacientes de alto riesgo o aquellos con infecciones de mayor gravedad en las
Basándose en los datos clínicos y microbiológicos, el grupo de trabajo llegó directrices anteriores [2,4,5]. Seis ECA que comparan este agente con otros
a la conclusión de que otros agentes eran preferibles a ampicillinsulbactam para regímenes para IAI se han publicado desde 2000 (Tabla G; ver material en
el tratamiento empírico de pacientes con IAI. Ampicilina-sulbactam tiene cierta línea suplementario en www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones
actividad contra A. baumannii, principalmente debido a la entidad sulbactam, y / 53 /) [225-230], uno de los cuales era revisado previamente [3]. No hubo
pueden tener algún uso en la terapia de patógenos-dirigido de pacientes con diferencias significativas observadas en las tasas de éxito clínico entre los
infecciones de ese microorganismo [216]; Sin embargo, la mayoría de Acinetobacterpacientes que recibieron piperacilina-tazobactam y los que recibieron varios
cepas aisladas de pacientes con IAI no son susceptibles [28]. comparadores. Otros ocho ensayos que evalúan este agente se revisaron
anteriormente [3], incluyendo uno en pacientes gravemente enfermos que
comparan el uso de piperacilina-tazobactam con la combinación de este
La preparación IV de amoxicilina-ácido clavulánico no está disponible para su agente más un aminoglucósido.
uso en los Estados Unidos, pero está disponible en Europa y otras partes del
mundo. La búsqueda en la literatura hizo
24 MAZUSKI ET AL.

piperacilina-tazobactam fue tan eficaz como los diferentes comparadores [3]. En los Debido a la falta de datos actuales sobre el uso de estos agentes, también se
datos de susceptibilidad in vitro generalmente documentar buena actividad de este revisaron los estudios recientes que analizan el uso de estos agentes antibióticos
agente contra E. coli, aunque ha habido cierta disminución en este durante la última para la profilaxis quirúrgica en los procedimientos colorrectales. Un ECA encontró
década. Piperacillintazobactam es activo contra muchas productoras de ESBL cefotetán inferior a ertapenem para esta indicación [231]. Dos grandes estudios
Enterobacteriaceae pero generalmente menos que carbapenems [28]. recientes, base de datos encontraron que eran menos cefamicinas ef caz fi que
otros agentes recomendadas para profilaxis para procedimientos colorrectales
Basado en la evidencia continua de buena e fi cacia de [232,233]. datos microbiológicos indican que alrededor del 90% de E. coli cepas
piperacilina-tazobactam, el grupo de trabajo recomienda este agente para el aisladas de pacientes con IAI en América del Norte son susceptibles a la cefoxitina
tratamiento de pacientes con IAI. Para evitar el uso excesivo y el potencial de [234], pero esto es menor en otras partes del mundo [31235]. Resistencia de los
promoción de la resistencia a los agentes de amplio espectro como la microorganismos anaeróbicos, incluyendo B. fragilis, a cefamicinas está aumentando,
piperacilina-tazobactam, el grupo de trabajo sugiere que este agente reservarse sin embargo [236237]. Una preocupación específico a la cefoxitina es su corta vida
principalmente para su uso en pacientes de alto riesgo. media de 0,7-1,1 horas. Debido a esto, re-dosificación cada dos horas
intraoperatoria es recomendada para la profilaxis de infección del campo quirúrgico
[238].
4.3a. Sugerimos que la ampicilina-sulbactam no puede utilizarse para
el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-B).
En general, dada la falta de datos contemporáneos y el potencial para la
4.3b. Sugerimos que IV amoxicilina-ácido clavulánico no sea disminución de fi cacia de agentes antibióticos cefamicina, como reflejado en la
utilizado para el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-B). evidencia indirecta de los estudios de colorrectal profilaxis procedimiento
quirúrgico, el grupo de trabajo sugiere uso de regímenes distintos de cefamicinas
4.3c. Sugerimos que el ácido clavulánico ticarcilina-es un AC- para el tratamiento empírico de pacientes con IAI . Se reconoce que esta
inacep- agente para el tratamiento empírico de adultos y niños de menor conflictos con una reciente directriz sobre la profilaxis quirúrgica, que recomienda
riesgo mayor de un mes de edad con CA-IAI, si está disponible (Grado 2-B). cefamicinas para la apendicectomía y procedimientos colorrectales [238]. Sin
embargo, debido a que hay regímenes alternativos para pacientes de bajo riesgo
4.3d. Recomendamos piperacilina-tazobactam como un AC- con CA-IAI, el grupo de trabajo considera que éstos deben utilizarse
inacep- agente para el tratamiento empírico de adultos y niños mayores de preferentemente a cefamicinas.
un mes con IAI (Grado 1-A). Sugerimos que este agente reservarse
principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). A diferencia de otras cefalosporinas, cefamicinas tienen actividad in vitro contra
muchos Enterobacteriaceae productoras de ESBL. Esto sugiere su utilidad
potencial en el tratamiento de los patógenos resistentes; Sin embargo,
regímenes y cephalosporin- basados ​en cefalosporina D. segundo- prácticamente no hay datos que evalúen su clínica e fi cacia para esta indicación
lactamasa inhibidor de combinaciones [239].
La combinación de cefazolina más metronidazol se incluyó como un régimen
Q 4.4a. ¿Cuál es el papel de cefamicina agentes antibióticos (cefoxitina,
recomendado en algunas pautas anteriores [4,5]. Cefazolina ha sido aprobado
cefotetán) en el tratamiento de pacientes con IAI? 4.4b Q. ¿Cuál es el papel
por la FDA para el tratamiento de pacientes con enfermedad del tracto biliar,
de cefazolina más metronidazol en el tratamiento de pacientes con IAI?
pero no para la gestión de la complicada IAI. Esencialmente no hay datos
prospectivos que evalúan la e fi cacia de este régimen en comparación con los
Q 4.4c. ¿Cuál es el papel de cefuroxima más metronidazol en el
demás para IAI. Un ensayo a partir de 1989 estudió este régimen en pacientes
tratamiento de pacientes con IAI?
con apendicitis complicada, pero no se puede comparar con un régimen
4.4d Q. ¿Cuál es el papel de cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol
alternativo [240]. Hay dos estudios grandes bases de datos que evaluaron
en el tratamiento de pacientes con IAI? 4.4e Q. ¿Cuál es el papel de
agentes antibióticos para la profilaxis colorrectal, ambos de los cuales sugerían
ceftazidima más metronidazol en el tratamiento de pacientes con IAI?
cefazolina más metronidazol fue ef caz fi para esta indicación [232233]. datos
relativamente recientes muestran que el 92% de E. coli
4.4f Q. ¿Cuál es el papel de cefepima más metronidazol en el tratamiento
de pacientes con IAI?
4,4 g Q. ¿Cuál es el papel de cefoperazona-sulbactam en el tratamiento de
cepas frompatients con apendicitis aguda y perforada son susceptibles a la
pacientes con IAI?
cefazolina [241]. Sin embargo, porque sólo hay una evidencia indirecta que apoyan
4.4h Q. ¿Cuál es el papel de ceftolozane-tazobactam más metronidazol
el uso de cefazolina más metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI, el
en el tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.4i. ¿Cuál es el papel de
grupo de trabajo sugiere el uso de regímenes alternativos para la terapia empírica.
ceftazidima-avibactam más metronidazol en el tratamiento de pacientes
con IAI?
La combinación de cefuroxima más metronidazol también se recomienda en las
agentes antibióticos cefamicina se han recomendado de forma variable en directrices anteriores para el tratamiento de pacientes con IAI [2,4,5]. Esta
las directrices anteriores como monoterapia para el tratamiento de pacientes recomendación fue apoyada por tres ensayos que muestran ef e fi de este régimen,
con IAI [1,2,4,5]. La búsqueda en la literatura no identificó ningún ECA que fueron incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3]. No existen ensayos
publicados desde 2000 que evaluó el uso de estos agentes. En la anterior reciente re-evaluación de este régimen de IAI y relativamente pocos estudios
revisión de la evidencia [3], ocho ensayos evaluaron cefoxitina en pacientes con microbiológicos recientes. Un estudio de los aislados apendiculares demostró 95%
IAI, el más reciente, publicado en 1996, y tres ensayos evaluaron cefotetán, el de susceptibilidad E. coli a la cefuroxima [241], pero una encuesta global de los
más reciente, publicado en 1994. Ninguna de estas diferencias significativas aislamientos de orina que se encuentra sólo el 82% de la susceptibilidad E. coli a
demostradas en los resultados clínicos que comparan cefamicinas con otros este agente [242]. El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que este régimen era
agentes. aceptable para
SIS para la Infección intraabdominal 25

tratamiento empírico de pacientes de bajo riesgo con CA-IAI pero sugirió el uso Sin embargo, la susceptibilidad de este organismo a la ceftazidima es
preferencial de otros regímenes para los que la evidencia más reciente está sensiblemente inferior en Asia, Oriente Medio y América Latina, donde cepas
disponible. productoras de BLEE de E. coli son prevalentes [28,31,234,235].
La combinación de una cefalosporina de tercera generación más un agente
anti-anaeróbica se ha recomendado en todas las directrices anteriores Sobre la base de los datos disponibles, el grupo de trabajo sugiere que la
[1,2,4,5]; la directriz 2010 específicamente para el uso recomendado de ceftazidima más metronidazol se pueden utilizar para el tratamiento de pacientes
cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para los pacientes de bajo riesgo con IAI, aunque esto se clasifica como una recomendación débil debido a la falta
con CA-IAI [4]. La cefotaxima más metronidazol se comparó con de datos contemporáneos. Como con la mayoría de otros agentes con actividad de
piperacillintazobactam en un estudio publicado desde 2000 (cuadro amplio espectro contra organismos gram-negativos, este régimen debe reservarse
complementario H; ver material en línea suplementario en www principalmente para el tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo con IAI. Un
liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/.); este estudio demostró régimen basado en ceftazidima debe muy probablemente ser evitada en las
resultados similares con cualquiera de los regímenes [225]. La revisión de la regiones donde hay una alta prevalencia de ESBLproducing Enterobacteriaceae.
evidencia anterior [3] incluyó cinco estudios que comparan cefotaxima más un En general, el grupo de trabajo prefiere el uso de cefepima en lugar de ceftazidima
agente anti-anaeróbica con otros agentes. En uno de estos estudios, las tasas para aquellos pacientes en los que se cree justifica una cefalosporina
de éxito fueron significativamente mayor con cefotaxima más metronidazol que antipseudomona.
con meropenem [243], mientras que lo contrario era cierto en un segundo
estudio [244]. En un pequeño estudio adicional comparando un régimen de
cefotaxima más gentamicina más metronidazol con fl cipro oxacino más La cefalosporina antipseudomona cuarta generación, cefepima, en
metronidazol, el régimen de fl uoroquinolonebased parecía ser más e fi caz combinación con metronidazol, se recomienda también para el tratamiento
[245]. de pacientes de alto riesgo con IAI en las directrices anteriores [2,4,5]. La
cefepima más metronidazol se evaluó en dos ECA publicados desde 2000
(cuadro complementario H; ver material en línea suplementario en www
Nueve estudios han sido publicados desde 2000 comparando ceftriaxona y un
nitroimidazol (generalmente metronidazol) con otros agentes (cuadro . liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [254255] y en dos ECA incluidos
complementario H; ver material en línea suplementario en en la anterior revisión de la evidencia [3]. Dos de estos ensayos demostraron tasas
www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) [204,246-253]. Tres de éxito significativamente más altas con cefepime más metronidazol en
ensayos adicionales fueron citadas en el anterior examen de las pruebas [3]. comparación con imipenem-cilastatina [45255], aunque esta diferencia estadística
Ninguno de los estudios más recientes demostraron ninguna diferencia signi fi desapareció en un estudio cuando se ajustaron los resultados para un
cativa en los resultados entre los pacientes que recibieron ceftriaxona y un desequilibrio en la gravedad de la enfermedad entre los grupos de estudio [45] . Al
nitroimidazol y los que recibieron el comparador; uno de los estudios anteriores igual que con ceftazidima, los datos microbiológicos indican en la susceptibilidad in
encontraron ceftriaxona más metronidazol ser superior a un régimen basado en vitro de E. coli a la cefepima es superior al 90% en América del Norte y Europa,
aminoglucósido. pero sensiblemente inferior en Asia, Oriente Medio y América Latina
[28,31,234,235]. La cefepima es menos susceptible a la hidrólisis por AmpC segundo-
Aproximadamente el 90% de E. coli obtenido de pacientes con IAI en lactamasas que son otras cefalosporinas de amplio espectro, por lo que pueden
América del Norte son susceptibles a la cefotaxima o ceftriaxona. tasas de ser una alternativa terapéutica a carbapenems para los pacientes con infecciones
susceptibilidad son sensiblemente menores en otras partes del mundo, sin debido a bacterias gram-negativas que expresan las enzimas [256-259].
embargo, sobre todo en Asia, Oriente Medio y América Latina, donde hay una
alta prevalencia de Enterobacterias productoras de BLEE [28,31,234,235]. En
base a la evidencia disponible, el grupo de trabajo recomienda el uso de
cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para el tratamiento de pacientes de En general, sobre la base de los datos disponibles, el grupo de trabajo recomienda
bajo riesgo con CA-IAI. En las zonas del mundo donde el productor de BLEE E. cefepima más metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI. El grupo de
coli son frecuentes, sin embargo, otros agentes sería preferible. trabajo sugiere que este régimen se utiliza principalmente para la terapia empírica de
los pacientes de alto riesgo debido a su actividad anti-pseudomonal potente.

directrices anteriores recomienda la combinación de la tercera generación Varias combinaciones de una cefalosporina con una segundo-
de cefalosporina antipseudomona, ceftazidima, más metronidazol para el lactamasa están ahora disponibles que puede ser capaz de superar algunos de
tratamiento de pacientes de alto riesgo con IAI [2,4,5]. El grupo de trabajo no la resistencia mediada por enzimas ESBL. Cefoperazona-sulbactam es un tal
identificó ningún ECA recientes que evalúan ceftazidima plus solamente combinación. Este agente no está disponible en los Estados Unidos. En un
metronidazol, aunque un ensayo reciente comparó ceftazidima y amikacina y ensayo reciente, cefoperazona-sulbactam era superior a un régimen de
metronidazol con la monoterapia cefoperazona / sulbactam (cuadro amikacina, ceftazidima, y ​metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI
complementario H; ver material en línea suplementario en (cuadro complementario H; ver material suplementario en línea en
www.liebertpub.com/overview/surgical- infecciones / 53 /); este estudio, www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /); Es de destacar que
realizado en una región donde existe una alta incidencia de productoras de este ensayo se llevó a cabo en una región con una alta prevalencia de
ESBL E. coli, encontrado mayor e fi cacia con cefoperazona-sulbactam que el Enterobacterias productoras de BLEE [203]. Dos ensayos adicionales utilizando
régimen basado en ceftazidima [203]. En la revisión anterior [3], dos estudios cefoperazonesulbactamwere describen en la anterior revisión de la evidencia [3],
compararon ceftazidima más un agente anti-anaeróbica para otros agentes; uno de los cuales se encontró cefoperazona-sulbactam superior a un régimen
uno de estos demostró superioridad de ceftazidima más metronidazol sobre basado en aminoglucósido [209].
un aminoglucósido más metronidazol [210]. En susceptibilidades in vitro de E.
coli a la ceftazidima siendo superior al 90% en América del Norte y Europa;
Cefoperazona-sulbactam tiene actividad contra un número de cepas
productoras de ESBL de E. coli, aunque esto varía de un país a país
[260-262]. Este agente tiene
26 MAZUSKI ET AL.

sido probado principalmente en pacientes de bajo riesgo con IAI. En general, el 4.4a. Sugerimos que la cefoxitina y cefotetán no se pueden utilizar
grupo de trabajo llegó a la conclusión de que cefoperazona-sulbactam es un agente para el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-B).
eficaz para el tratamiento, los pacientes con IAI y puede ser de valor para su uso en
pacientes de bajo riesgo con CA-IAI que viven en partes del mundo donde la 4.4b. Sugerimos que la cefazolina más metronidazol no sean
prevalencia de ESBLproducing enterobacterias es apreciable. utilizado para el tratamiento empírico de adultos y niños con IAI (Grado 2-C).

Dos nuevos cephalosporin- segundo- combinaciones de inhibidores de 4.4c. Sugerimos que la cefuroxima más metronidazol es una
betalactamasa, ceftolozane-tazobactam y ceftazidima-avibactam, utilizados en régimen aceptable para el tratamiento empírico de los adultos de bajo riesgo
combinación con metronidazol, han sido aprobados por la FDA para el y niños mayores de un mes con CA-IAI (Grado 2-B).
tratamiento de pacientes con IAI complicado. Estos agentes también ahora
han sido aprobados para su uso por la Comisión Europea. En la fase II y fase 4.4d. Recomendamos cefotaxima o ceftriaxona más met-
III de ensayos, ceftolozane-tazobactam, en combinación con metronidazol, ronidazole para el tratamiento empírico de los adultos de bajo riesgo y niños
parecía tener similares e fi cacia a meropenem para el tratamiento de mayores de un mes con CA-IAI (Grado 1-A).
pacientes con IAI (cuadro complementario H; ver material en línea 4.4e. Sugerimos que la ceftazidima más metronidazol es una
suplementario en visión general www.liebertpub.com/ / quirúrgico -Infecciones / agente aceptable para el tratamiento empírico de adultos y niños mayores
53 /) [263264]. Ceftolozanetazobactam es activo in vitro contra muchas de un mes con IAI (Grado 2-A). Sugerimos que este régimen reservarse
productoras de ESBL Enterobacteriaceae, aunque no contra K. pneumoniae principalmente para pacientes higherrisk debido a su actividad
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C).

carbapenemase (KPC) -producir cepas o metalo- segundo- 4.4f. Recomendamos cefepima más metronidazol para el
lactamasa (MBL) cepas productoras. También es activa contra muchas cepas tratamiento empírico de adultos y niños mayores de un mes, con IAI (Grado
1-A). Sugerimos que este régimen reservarse principalmente para pacientes
de P. aeruginosa y parece ser el más potente disponible actualmente segundo- lactama
o segundo- lactam- segundo- combinación lactamasa contra este organismo de alto riesgo debido a su actividad antimicrobiana más amplio espectro
[265-268]. De particular interés es la actividad sustancial de (Grado 2-C).
ceftolozanetazobactam contra muchos MDR y extremadamente resistentes 4,4 g. Sugerimos que cefoperazona-sulbactam, donde
(XDR) cepas de drogas de P. aeruginosa, incluyendo cepas que son resistentes disponible, es un agente aceptable para el tratamiento empírico de adultos y
a la ceftazidima y carbapenems [269-273]. niños mayores de un mes de menor riesgo con CAIAI (Grado 2-B).

La ceftazidima-avibactam también tiene una expandido, aunque algo diferente 4.4h. Sugerimos que ceftolozane-tazobactam más met-
espectro de actividad contra microorganismos gram-negativos. Al igual que con ronidazol es un régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos con
ceftolozane-tazobactam, la clínica e fi cacia de ceftazidima-avibactam en IAI (Grado 2-A). Debido a la espectro único de actividad de
combinación con metronidazol se comparó con meropenem para el tratamiento de ceftolozane-tazobactam contra ciertos productoras de ESBL Enterobacteriaceae
pacientes con IAI en la fase II y fase III de ensayos (cuadro complementario H; ver y contra cepas resistentes de P. aeruginosa, sugerimos este régimen se utilizará
material en línea suplementario en www.liebertpub.com / Vista general / principalmente para pacientes seleccionados con IAI sospecha o demostrado ser
quirúrgicos-infecciones / 53 /). Las tasas de éxito en los pacientes tratados con causada por uno de esos patógenos resistentes, para los que otros agentes no
este fármaco no fueron inferiores a los observados en pacientes tratados con son adecuados (Grado 2-C) fuertemente.
meropenem [274,275]. La ceftazidima-avibactam tiene actividad contra la mayoría
de cepas de Enterobacteriaceae, incluyendo cepas productoras de ESBL 4.4i. Sugerimos que la ceftazidima / avibactam más metro-
andAmpC segundo- cepas productoras de lactamasa. Ceftazidimeavibactam es la nidazole es un régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos con IAI
única disponible actualmente segundo- lactam- segundo- (Grado 2-A). Debido a la espectro único de actividad de ceftazidima-avibactam
contra muchos productoras de ESBL Enterobacteriaceae, en particular
KPCproducing Enterobacteriaceae, sugerimos este régimen ser utilizado
combinación lactamasa con sustancial en la actividad in vitro contra KPC principalmente para pacientes seleccionados con IAI fuertemente presunta o
productoras de Enterobacteriaceae, pero no es activa contra comprobada que es causada por uno de esos patógenos resistentes, para quien
MBL-microorganismos productores [268,276- 278]. La ceftazidima-avibactam otros agentes no son adecuados (Grado 2-C).
también tiene buena actividad in vitro contra P. aeruginosa, incluyendo un
número de MDR y XDR cepas [277,279].
régimen basado en Aztreonam E.
Basándose en los datos andmicrobiologic clínicos, el grupo de trabajo llegó a la
Q 4.5. ¿Cuál es el papel de un régimen a base de aztreonam en el tratamiento
conclusión de que tanto ceftolozane-tazobactam más metronidazol y
de pacientes con IAI?
ceftazidima-avibactam más metronidazol son regímenes aceptables para el
tratamiento de pacientes con IAI. De cierta preocupación, sin embargo, fue el directrices anteriores recomienda un régimen basado en el aztreonam para el
hallazgo de que ambos agentes fueron menos eficaces que meropenem en los tratamiento de pacientes con IAI [1,2,4,7]. No ha habido ningún ECA publicados
subgrupos de pacientes con insuficiencia renal [275280]. Se necesitan más desde el año 2000 para evaluar el uso de este agente para el tratamiento de estos
investigaciones para aclarar el papel de estos agentes en el tratamiento de pacientes pacientes. La revisión de la evidencia anterior [3] identi fi ed tres ECA que evalúan
con IAI. Por ahora, el grupo de trabajo sugiere que estos regímenes se reservarán aztreonam más clindamicina para el tratamiento de pacientes con IAI, todos los
para el tratamiento de pacientes de alto riesgo con CAIAI o HA-IAI que son conocidos cuales demostraron la no inferioridad de este régimen. Aztreonam no tiene actividad
o sospechosos de estar infectados con uno de los agentes patógenos resistentes que anti-anaeróbica y es casi desprovisto de actividad contra los organismos
son particularmente susceptibles a uno de ellos fuertemente agentes, cuando otros gram-positivas [281]. La corriente y algunas pautas anteriores uso de metronidazol
antibióticos no son adecuados. recomiendan en lugar de clindamicina como el agente anti-anaeróbica preferido
cuando
SIS para la Infección intraabdominal 27

Se necesitan regímenes de combinación. Si se utiliza en lugar de metronidazol El grupo de trabajo llegó a la conclusión de que ertapenem es un agente
clindamicina en conjunción con aztreonam, sin embargo, el régimen carece de aceptable para la monoterapia para pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Debido a
actividad contra la mayoría cocos gram-positivos. Por lo tanto, para su uso en su espectro de actividad es más estrecha que la de otros carbapenems, el grupo
pacientes con IAI, aztreonam debe ser combinedwithmetronidazole ycon un agente de trabajo recomienda el uso de los carbapenems broaderspectrum para el
que tiene actividad contra aeróbico cocos gram-positivos, tales como la vancomicina. tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI,
aunque el tratamiento podría-escaló DE a ertapenem si patógenos resistentes no
Aunque aztreonam tiene buena actividad in vitro contra muchas bacterias fueron identificados en los cultivos de fi nitivo. Ertapenem es también una buena
gram-negativas, que tiene una actividad relativamente pobre contra las cepas opción para el tratamiento de pacientes en zonas del mundo donde hay una alta
productoras de ESBL de E. coli y K. pneumoniae prevalencia de BLEE
[282]. Aztreonam parece ser seguro para su uso en pacientes con reacciones alérgicas
graves a otra segundo- lactamas [283]; Por lo tanto, un régimen basado en aztreonam puede E. coli en la comunidad.
ser de utilidad en tales pacientes cuando otro segundo- agentes lactámicos no se pueden Los carbapenems-doripenem de amplio espectro, imipenemcilastatin y
utilizar. meropenem-se han recomendado para el tratamiento de pacientes con IAI
En general, el grupo de trabajo considera que el régimen de aztreonam en en las directrices anteriores, ya que se han hecho disponibles [1,2,4,5].
combinación con metronidazol y vancomicina es aceptable para el tratamiento de Doripenem se comparó con meropenem para el tratamiento de pacientes
pacientes con IAI, en particular aquellos pacientes con grave segundo- alergias adultos con IAI en dos grandes ECA (Tabla I; ver material en línea
lactámicos para los que otras alternativas no pueden ser adecuados. El uso de suplementario en www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones /
agentes alternativa sería preferible, sin embargo, cuando esta opción está 53 /) [288,289]. No se observaron diferencias significativas en las tasas de
disponible, debido a la falta de datos actuales sobre la e fi cacia de este régimen éxito clínico entre los dos carbapenémicos. Un ensayo clínico abortado
de combinación. El grupo de trabajo también sugiere que este régimen basado en También se informó de la comparación de doripenem con meropenem en
aztreonam ser reservado principalmente para pacientes de alto riesgo, debido a su pacientes pediátricos con IAI, casi todos los cuales habían perforado la
amplio espectro de actividad frente a patógenos gram-negativas. apendicitis [290]; ambos agentes parecían ser eficaz en el número limitado
de pacientes que completaron esta prueba antes de que se dio por
terminado. Doripenem, sin embargo,

4.5. Sugerimos que el régimen de aztreonam más met-


ronidazol más vancomicina es aceptable para el tratamiento empírico de
adultos y niños mayores de un mes con IAI (Grado 2-B). Sugerimos este Imipenem-cilastatina se ha evaluado en siete ECA publicados desde 2000
régimen reservarse principalmente para pacientes de alto riesgo, en (Tabla I; ver el material en línea suplementario en www.liebertpub.com/overview/
particular aquellos con graves segundo- alergias lactama, debido a su quirúrgicos-infecciones / 53 /) [227,255,292-296] y en 19 ECA citado en la
actividad más amplio espectro contra patógenos gram-negativas (Grado anterior revisión de la evidencia [3]. En un pequeño estudio reciente, las tasas de
2-C). éxito en los pacientes tratados con imipenemcilastatin fueron signi fi cativamente
menor que en los pacientes tratados con cefepima más metronidazol [255]. Entre
F. carbapenem los estudios revisados ​anteriormente, uno encontró imipenem-cilastatina superior
a los comparadores [211]; Sin embargo, dos encontraron imipenemcilastatin
Q 4.6a. ¿Cuál es el papel de ertapenem en el tratamiento de pacientes con
inferiores a los comparadores [45,297], a pesar de una mayor gravedad de la
IAI?
enfermedad en pacientes que reciben imipenemcilastatin puede haber influido en
4.6b Q. ¿Cuál es el papel del amplio espectro carbapenem, doripenem,
la disminución de la e fi cacia observado en un ensayo [45].
en el tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.6c. ¿Cuál es el papel de los
carbapenems de amplio espectro, imipenem-cilastatina y meropenem,
en el tratamiento de pacientes con IAI?

Meropenem también se ha evaluado extensamente en ECA, incluyendo


Ertapenem se ha recomendado para el tratamiento de pacientes con IAI en ocho publicado desde 2000 (Tabla I; ver material en línea suplementario en
las directrices anteriores [2,4,5]. El grupo de trabajo identi fi ed nueve ECA vista general www.liebertpub.com/ / quirúrgicos-infecciones / 53 /)
publicados desde 2000 que evalúan el uso de este agente como monoterapia [263,264,274,275,288-
para IAI (Tabla I; ver material en línea suplementario en vista general 290 292]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados
www.liebertpub.com/ / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [205,214,220,226,228,230, entre meropenem y comparadores en estos ensayos recientes. En 11 ECA
revisados ​anteriormente [3], dos encontraron signi fi cativas diferencias
246 247 284], uno de los cuales fue revisado [226] antes de su publicación en la betweenmeropenem y comparadores, con un favoreciendo meropenem y uno a
anterior revisión de la evidencia [3]. Las tasas de éxito con ertapenem han sido favor del comparador [243,244].
similares a las de los comparadores, excepto en un ensayo, en el que se encontró
ertapenem ser superior a la ampicilina-sulbactam [214]. Ertapenem es activo contra Al igual que con ertapenem, los carbapenems de amplio espectro en
las cepas más comunes de productoras de ESBL Enterobacteriaceae, pero no es general, retienen la actividad frente a las cepas productoras de ESBL comunes
activa contra KPC-producir y MBL cepas productoras [265,285]. El mayor uso de de bacterias gram-negativas, pero no contra KPC- o MBL cepas productoras
carbapenems puede conducir a la selección de los agentes patógenos [286,287]. Aumento de la resistencia a carbapenems de amplio espectro se ha
gram-negativas que expresan estos genes de resistencia. Hasta el momento, poca observado para algunos microorganismos gram-negativo, sin embargo, en
disminución de la susceptibilidad de los aislados de intraabdominales E. coli a los particular P. aeruginosa y A. baumannii, que puede ser un reflejo de la mayor
carbapenémicos se ha detectado, pero ha habido cierta disminución en K dependencia de carbapenems en áreas de alta prevalencia de bacterias
pneumoniae susceptibilidades [28]. Ertapenem no tiene actividad antibacteriana productoras de ESBL [298]. Basándose en los datos disponibles, el grupo de
contra la apreciable Enterococcus spp. o P. aeruginosa [ 286 287]. trabajo recomienda el uso de doripenem, imipenem-cilastatina o meropenem
para la
28 MAZUSKI ET AL.

tratamiento de pacientes adultos con IAI, e imipenem-cilastatina o meropenem metronidazol se han publicado desde 2000 (Tabla J;. ver material en línea
para el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI. Debido a su amplio suplementario en www liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [247249]
espectro de actividad, su uso como terapia empírica debe limitarse a los éstos son además de cuatro estudios incluidos en la anterior revisión de la
pacientes de alto riesgo con CAIAI o HA-IAI. evidencia [3] . Las tasas de éxito utilizando cipro fl oxacina más metronidazol han
sido equivalentes a los comparadores en todos estos estudios, con dos de los
estudios más antiguos reportaron una tasa de éxito significativamente mayor con
4.6a. Recomendamos ertapenem para el tratamiento empírico este régimen [245,301]. Un metaanálisis de ECA informó mayores tasas de éxito
de adultos y niños mayores de un mes con CA-IAI (Grado 1-A) de menor con el uso de cipro fl oxacino más metronidazol a los comparadores para el
riesgo. tratamiento de pacientes con IAI (cuadro complementario K; ver el material en línea
4.6b. Recomendamos doripenem para el tratamiento empírico suplementario en www.liebertpub.com/ Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53
de los adultos con IAI (Grado 1-A). No recomendamos el uso de doripenem para /) [ 302]. Aunque oxacino fl Cipro ha sido aprobado para ciertas indicaciones
el tratamiento empírico de los niños mayores de un mes, con IAI menos que no pediátricas, se ha expresado preocupación acerca de los posibles efectos
hay otras opciones disponibles (Grado 1-C). Sugerimos que este agente secundarios en los pacientes pediátricos. Revisiones recientes han concluido que
reservarse principalmente para pacientes de alto riesgo debido a su actividad este agente es relativamente seguro de usar en niños [303,304]. El aumento de la
antimicrobiana más amplio espectro (Grado 2-C). resistencia de todo el mundo de E. coli a cipro fl oxacina es también motivo de
preocupación [28], a pesar de que no ha sido claramente asociada con una
4.6c. Recomendamos imipenem-cilastatina y meropenem disminución de las respuestas clínicas a las fluoroquinolonas en pacientes con IAI.
para el tratamiento empírico de adultos y niños mayores de un mes con IAI
(Grado 1-A). Sugerimos que estos agentes pueden reservar para los pacientes
de alto riesgo debido a su actividad antimicrobiana broaderspectrum (Grado
2-C).
Sobre la base de todos los datos, el grupo de trabajo concluye que fl Cipro oxacino
G. Las fluoroquinolonas y los regímenes basados ​en uoroquinolone fl más metronidazol es una opción razonable para el tratamiento de pacientes de bajo
riesgo con CA-IAI. En las localidades geográficas con una alta prevalencia de fl
Q 4.7a. ¿Cuál es el papel de oxacino fl moxi en el tratamiento de pacientes
uoroquinolone resistente
con IAI?
E. coli, Sin embargo, un régimen basado en uoroquinolone no fl sería preferible. Para
4.7b Q. ¿Cuál es el papel de Cipro fl oxacina más metronidazol en el
los pacientes de alto riesgo, el grupo de trabajo cree que cipro oxacino fl se debe
tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.7c. ¿Cuál es el papel de levo fl
utilizar principalmente en una manera patógeno-dirigido, solamente si los cultivos
oxacina más metronidazol en el tratamiento de pacientes con IAI?
peritoneales revelan susceptibles gram-negativas microorganismos. Al igual que con
otras fluoroquinolonas, el uso de cipro fl oxacina más metronidazol puede ser una
La directriz anterior recomienda fl moxi oxacino monoterapia para el opción apropiada en pacientes que no pueden recibir
tratamiento de pacientes con IAI [4]. Moxi oxacino fl se ha evaluado en
cinco ECA publicados desde 2000 (Tabla J; ver material en línea segundo- lactama agentes antibióticos.

suplementario en www.liebertpub.com/overview/surgicalinfections/53/) Levo fl oxacina más metronidazol se ha utilizado para el tratamiento de


[215.229.250.251.284]. No se observaron diferencias significativas en las pacientes con IAI, pero su uso no se ha informado de ninguna ECA publicados.
tasas de éxito usando fl moxi oxacino en comparación con otros agentes Levo fl oxacina no ha recibido aprobación de la FDA para el tratamiento de
en cualquiera de estos ensayos. Un metaanálisis también encontró fl moxi pacientes con IAI. Basándose en su espectro de actividad, que se espera que
oxacino monoterapia no ser inferior al tratamiento con comparadores tenga e fi cacia similar a la de otras fluoroquinolonas recomendadas. Al igual que
(cuadro complementario K;. Ver material en línea suplementario en www en cipro fl oxacina, levo fl oxacina ha sido aprobado por la FDA para ciertas
liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) indicaciones pediátricas. Al igual que con otras fluoroquinolonas, la resistencia de E.
coli levo a fl oxacina está aumentando en todo el mundo [28]. Debido levo fl
[299]. oxacino puede ser el único uoroquinolone fl en muchos formularios hospitalarios,
Moxi fl oxacina no ha sido evaluada en pacientes pediátricos. Se han planteado el grupo de trabajo ha incluido levo fl oxacino más metronidazol como un régimen
preocupaciones acerca de la resistencia de los microorganismos anaerobios a moxi aceptable para el tratamiento de pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Debido a la
fl oxacino, pero un análisis reciente no mostró correlación entre los datos de falta de datos que documentan su e fi cacia en el tratamiento de pacientes con IAI,
susceptibilidad anaerobias y el resultado clínico con el uso de fl moxi oxacino [300]. sin embargo, su uso debe limitarse a situaciones en las que los pacientes no
Del mismo modo, la disminución de la susceptibilidad de E. coli y otros organismos pueden ser tratados con agentes alternativos, y levo fl oxacina es la única
gram-negativos a Cipro fl oxacina y levo fl oxacina [28] se esperaría que se aplican a uoroquinolone fl disponibles debido a restricciones en el formulario.
moxi fl oxacina también. Estas disminuciones en la susceptibilidad, sin embargo, no
han dado lugar a evidentes aumentos en las tasas de fracaso en los ensayos clínicos
recientes.

Sobre la base de los datos disponibles, el grupo de trabajo todavía recomienda el 4.7a. Recomendamos fl moxi oxacino como un agente aceptable
uso de moxi fl oxacina como monoterapia para pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, para el tratamiento empírico de los adultos de bajo riesgo con CA-IAI, aunque
en particular para los pacientes que tienen reacciones graves o potencialmente debe utilizarse con precaución en las zonas del mundo donde hay una alta
mortales a segundo- lactama agentes antibióticos. Otros agentes sería preferible, sin incidencia de fl uoroquinolone resistente
embargo, si hay una prevalencia apreciable de fl uoroquinolone resistente E. coli (Grado 1-A). No recomendamos el uso de moxi fl oxacina para el
tratamiento empírico de los niños con IAI menos que no hay otras opciones
E. coli en el medio ambiente local. disponibles (Grado 1-C).
El régimen de fl Cipro oxacino más metronidazol se recomienda para su uso 4.7b. Recomendamos oxacino fl cipro más metronidazol como
en pacientes con IAI en las directrices anteriores [2.4.5]. Dos ensayos clínicos un régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos de bajo riesgo con
que evalúan oxacino fl Cipro plus CA-IAI, aunque debe utilizarse con precaución en
SIS para la Infección intraabdominal 29

zonas del mundo donde hay una alta incidencia de fl uoroquinolone agentes I. Anti-anaerobias
resistentes a E. coli (Grado 1-A). Sugerimos que fl Cipro oxacino más
Q 4.9a. ¿Cuál es el papel de metronidazol como agente antianaeróbicos
metronidazol puede ser utilizado para el tratamiento empírico de los niños
en regímenes combinados para el tratamiento de pacientes con IAI?
mayores de un mes CA-IAI, si otras opciones no son adecuadas (Grado 2-B).

4.9b Q. ¿Cuál es el papel de clindamicina como un agente antianaeróbicos


4.7c. Sugerimos que levo fl oxacina más metronidazol es una
en regímenes combinados para el tratamiento de pacientes con IAI?
régimen aceptable para el tratamiento empírico de adultos de bajo riesgo con
CA-IAI, si el uso de un uoroquinolone fl está justificada, y que es la única
uoroquinolone fl disponibles para su uso (Grado 2- El metronidazol se utiliza comúnmente para el tratamiento de pacientes
DO). Sugerimos que levo fl oxacina más metronidazol puede ser utilizado para el con IAI para proporcionar actividad anti-anaeróbica, si el agente que se
tratamiento empírico de los niños mayores de un mes, con el IAI, si otras opciones usa para tratar gram-negativas microorganismos carece de tal actividad.
no son adecuadas (Grado 2-C). Casi todos los ECA recientes han utilizado metronidazol como agente
anti-anaeróbica en regímenes de combinación
H. La tigeciclina [203-205,225,246,247,249-255,263,264,274,275,319]. El metronidazol
también se usó ampliamente en estudios revisados ​anteriormente [3]. No
Q 4.8. ¿Cuál es el papel de la tigeciclina en el tratamiento de pacientes con
hay datos actuales y limitados mayores fromRCTs datos que comparan la
IAI?
e fi cacia de metronidazol con otros agentes anti-anaerobias; Sin embargo,
La tigeciclina es un glicilciclina que es menos susceptible a algunos de los la amplitud de los estudios que utilizan este agente da fe de su e fi cacia.
mecanismos comunes que producen resistencia de las bacterias a las El desarrollo de resistencia importante de microorganismos anaerobios a
tetraciclinas [305]. Se recomienda para uso empírico en pacientes de bajo metronidazol aún no se ha observado [236]. En general,
riesgo con CA-IAI en la directriz anterior [4]. El uso de tigeciclina en el
tratamiento de pacientes con IAI se ha descrito en cinco ECA publicados
desde 2000 (cuadro complementario L; ver material en línea suplementario en
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [252,
El uso de clindamicina como un agente anti-anaeróbica para tratar a
253,294-296]. Ninguno de ellos demostró ninguna diferencia pacientes con IAI ha caído en desuso. Desde el año 2000, sólo tres ECA que
estadísticamente significativa en las tasas de éxito entre tigeciclina y otros utilizaron la clindamicina se han publicado [204206320], todo en pacientes
agentes. En los metaanálisis de estos ECA, hubo una tendencia hacia pediátricos con apendicitis perforada. La clindamicina se utiliza con mayor
menores tasas de éxito clínico con tigeciclina, que no alcanzó significación frecuencia en los estudios publicados antes de esa fecha [3]. El uso de
estadística (TableM suplementario; ver supplementarymaterial línea en clindamicina para el tratamiento de pacientes con IAI se ha reducido debido a
www.liebertpub un aumento en la resistencia in vitro de bacterias anaerobias, en particular B.
. com / Vista general / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [306,307]. Los datos agregados de fragilis, a este agente [236321] y la mayor preocupación para el desarrollo de Clostridium
los ensayos clínicos usando la tigeciclina para cualquier indicación, sin embargo, reveló dif fi cile-
muertes más altos en los pacientes tratados con tigeciclina, que era significativo en
algunos de los análisis [306-310]. Estos datos dieron lugar a una advertencia de recuadro enfermedad asociada después de la exposición a clindamicina [322323]. Sobre la
negro de la FDA indica que la tigeciclina debe reservarse para situaciones en las que base de estas consideraciones y la disponibilidad de agentes alternativos, el grupo de
otros agentes no son adecuados. trabajo considera clindamicina ser un agente anti-anaeróbica de segunda línea en
regímenes de combinación, aunque es una opción si el metronidazol no se puede
La tigeciclina tiene actividad in vitro contra muchas cepas utilizar.
ESBLproducing de Enterobacteriaceae y A. baumannii,
aunque no en contra P. aeruginosa [ 311 312]. En estudios de observación, la 4.9a. Recomendamos metronidazol como el anti preferida
tigeciclina ha tenido éxito en el tratamiento de pacientes con IAI susceptibles de agente anaeróbica para ser utilizado en regímenes de combinación para el
albergar microorganismos resistentes [313-315]; sin embargo, la tigeciclina se tratamiento empírico de la IAI en adultos y niños mayores de un mes (Grado 1-B).
administró con frecuencia en conjunctionwith otros agentes eficaces en estos estudios,
por lo que su e fi cacia como agente único sigue siendo incierto [316-318]. La 4.9b. Sugerimos que la clindamicina no debe utilizarse como un anti
tigeciclina también podría ofrecer una opción de carbapenem de preservación para el agente anaeróbica en regímenes de combinación para el tratamiento empírico de la
tratamiento de cepas productoras de BLEE de enterobacterias. IAI en adultos y niños mayores de un mes (Grado 2-B) a menos que otros agentes
no pueden ser utilizados. Sugerimos el uso de este agente es aceptable en niños
En general, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que la posibilidad de una menor menores de un mes de edad (Grado 2-C).
e fi cacia y muertes más altas argumentó en contra de una recomendación continua para el
uso rutinario de la tigeciclina como un agente empírica para tratar a pacientes con IAI. Hay
escenarios clínicos en los que el uso de patógenos-dirigida de tigeciclina para la gestión de agentes J. Anti-enterococos y anti-estafilocócicas
las bacterias resistentes podría ser una opción, especialmente en pacientes que no pueden
4.10a Q. ¿Cuál es el papel de la ampicilina en el tratamiento de pacientes con
ser tratados con otros agentes, sin embargo.
IAI?
Q 4.10b. ¿Cuál es el papel de la vancomicina en el tratamiento de pacientes
con IAI?
4.8a. No recomendamos la tigeciclina de la empírica
4.10c Q. ¿Cuáles son los roles de linezolid y daptomicina en el
tratamiento de pacientes con IAI bajo la mayoría de circunstancias (Grado 1-B).
tratamiento de pacientes con IAI?
Sugerimos que la tigeciclina puede ser de utilidad en el tratamiento de pacientes
adultos con patógenos resistentes, en particular como un componente de un régimen Tratamiento de Enterococcus spp. debe ser considerada en pacientes de
de combinación, cuando otros agentes no son adecuados (Grado 2-B). alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI. Casi todas las cepas de E.
faecalis, incluyendo algunas cepas de
30 MAZUSKI ET AL.

resistentes a la vancomicina E. faecalis, son susceptibles a la ampicilina [89324]. Este fuerza de linezolid y daptomicina considera que sean las alternativas más
agente se utiliza con frecuencia para el tratamiento de pacientes con infecciones graves razonables. Linezolid es al menos tan eficaz como la vancomicina para el
a causa de E. faecalis, tales como endocarditis o bacteriemia [325326]. La ampicilina se tratamiento de las infecciones de MRSA, con algunos datos que sugieren la
ha utilizado con frecuencia también como un componente de combinación ( '' triple ''), la superioridad [344,348,355-358]. Hay algunos datos de observación que describen
terapia con antibióticos para IAI, especialmente en pacientes pediátricos, aunque su el uso exitoso de linezolid para el tratamiento de pacientes con IAI de MRSA [336].
necesidad para que no se ha demostrado [204,327,328]. El grupo de trabajo ha llegado La daptomicina, del mismo modo, parece ser equivalente a la vancomicina para el
a la conclusión de que la ampicilina es un agente aceptable para la gestión de un IAI tratamiento de infecciones por MRSA graves [337,354,359] y podría ser utilizado
comprobada o sospechada debido E. faecalis en pacientes de alto riesgo, si el régimen para tratar a pacientes con IAI de MRSA.
seleccionado carece de actividad contra ese microorganismo.

4.10a. Sugerimos que la ampicilina puede ser utilizado para el tratamiento


En IAI, E. faecium se encuentra cada vez más como un patógeno, particularmente de IAI en adultos y niños para proporcionar terapia patógeno dirigida contra las
en pacientes con HA-IAI. En contraste con E. faecalis, casi todas las cepas de E. cepas de enterococos susceptibles (Grado 2-B).
faecium son resistentes a la ampicilina [89,324,329-332]. Aunque la incidencia de 4.10b. Sugerimos que la vancomicina puede ser utilizado para
VRE está aumentando, las cepas susceptibles a la vancomicina de E. faecium pueden tratamiento de la IAI en adultos y niños para proporcionar empírico o terapia
ser tratados con vancomicina u otros glicopéptidos tales como teicoplanina patógeno dirigida para las infecciones sospechosos o comprobados de
[324329331332]. La e fi cacia de empírico vancomicina o teicoplanina como agentes susceptibles a la vancomicina E. faecium o meticilina S. aureus (MRSA) (Grado
anti-enterococos en pacientes con IAI no ha sido evaluada de fi nitivamente. Amplia 2-B). Sugerimos inclusión de la vancomicina en un régimen basado en
experiencia ha sido adquirida con el uso de glucopéptidos para gestionar las aztreonam para la cobertura de organismos gram-positivos (Grado 2-B).
infecciones por enterococos graves, sin embargo. Por lo tanto, el grupo de trabajo
considera que la vancomicina (o teicoplanina donde esté disponible) para ser el 4.10c. Sugerimos que el linezolid y daptomicina pueden ser
agente de primera línea para el tratamiento de la mayoría de los pacientes con HAIAI utilizados para la gestión de IAI en adultos y niños para proporcionar empírico o
demostrado o se sospecha que debido a cepas de vancomycinsusceptible E. faecium. terapia patógeno dirigida para las infecciones sospechosos o comprobados de
vancomicina resistente Enterococcus spp., y como alternativa a la vancomicina para
infecciones sospechosos o comprobados a causa de MRSA (Grado 2-B).

La vancomicina no debe utilizarse como terapia empírica en pacientes


antienterococcal sabe que están infectadas o que se considera de alto agentes antifúngicos K.
riesgo para la infección por ERV. Ampicillinmay ser una opción para los
4.11a Q. ¿Cuál es el papel de la anfotericina B y sus formulaciones lipídicas
pacientes con IAI cepas de fromvancomycinresistant E. faecalis, aunque
en el tratamiento de pacientes con IAI? Q 4.11b. ¿Cuál es el papel de
susceptibilidades deben ser monitorizados [333334]. Para los pacientes con
fluconazol fl en el tratamiento de pacientes con IAI?
vancomicina E. faecium, linezolid o daptomicina son los agentes preferidos.
Tanto linezolid y daptomicina tienen buena actividad in vitro contra
4.11c Q. ¿Cuál es el papel de voriconazol en el tratamiento de pacientes
resistentes a la vancomicina E. faecium
con IAI?
4.11d Q. ¿Cuál es el papel de las equinocandinas (anidulafungina,
[322 329 333 335], y linezolid ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento
caspofungina, micafungina) en el tratamiento de pacientes con IAI?
de pacientes con infecciones de este patógeno resistente. Los estudios de
observación han informado de que ambos agentes se han utilizado con éxito
para tratar a pacientes con diversos tipos de infecciones a causa de ERV, Los agentes antifúngicos más comúnmente usados ​para el tratamiento de
incluyendo HAIAI [115,334-337]. Meta-análisis recientes de pacientes con VRE pacientes con HA-IAI debido Candida spp. incluir el polieno anfotericina B y sus
bacteriemia sugirieron menores tasas de mortalidad después del tratamiento diversas formulaciones; azoles, incluyendo fluconazol fl y voriconazol; y
con linezolid en lugar de daptomicina; Sin embargo, los estudios componentes equinocandinas, incluyendo anidulafungina, caspofungina, micafungina y. La
utilizados en estos análisis fueron todos de naturaleza retrospectiva [338339]. mayoría de los ECA que evalúan estos agentes se han inscrito principalmente a
Debido a la falta de datos prospectivos, el grupo de trabajo no trató de indicar pacientes con candidemia y sólo un número limitado de pacientes con
una preferencia entre linezolid y daptomicina para el tratamiento de IAI de candidiasis IAI. En varios de estos ECA, no se han informado por separado los
VRE. resultados de estos últimos pacientes.

El uso de la anfotericina B ha caído en desuso debido a la toxicidad, a


Aunque relativamente infrecuente, las cepas MRSA se encuentran en pesar del desarrollo de formulaciones alternativas diseñadas para combatir
pacientes con HA-IAI, particularmente aquellos con post-operatorio HA-IAI ese problema [360]. Dos ECA publicados desde 2000 informaron más
[23,24,26,62,340-342]. No hay estudios publicados específico que evalúan bajas tasas de éxito en un pequeño número de pacientes adultos con
camente tratamiento antimicrobiano para el tratamiento de pacientes con IAI candidiasis intra-abdominal tratados con anfotericina B o anfotericina B
implica MRSA. Para los pacientes con infecciones graves de MRSA, un liposomal frente a los tratados con caspofungina o micafungina (Cuadro N;.
glicopéptido se describe con frecuencia como el agente preferido [334,343-345]. Ver material en línea suplementario en www liebertpub. com / Vista general
Por lo tanto, la vancomicina o la teicoplanina (donde esté disponible) sería / quirúrgicos-infecciones / 53 /) [361,362]. En un estudio revisado
opciones apropiadas para la terapia empírica de HA-IAI cuando MRSA es un anteriormente [3], las tasas de éxito en el tratamiento de un confirmado por
patógeno sospechoso o probada. Se han expresado preocupaciones, sin Candida IAI incremento mayor con anfotericina B que con fluconazol fl,
embargo, acerca de la e fi cacia de glicopéptidos para la gestión de infecciones pero sólo un número muy pequeño de pacientes fueron tratados con
de MRSA [345-349] y la nefrotoxicidad de estos agentes [350-352]. Entre otros cualquiera de los agentes [363]. Entre todos los pacientes con infecciones
agentes con actividad contra MRSA [345,353-355], la tarea por Candida invasivas,
SIS para la Infección intraabdominal 31

formulaciones con equinocandinas o azoles, pero un mejor perfil de seguridad que están en alto riesgo de candidiasis intraabdominal, y para el tratamiento de
con equinocandinas y menos nefrotoxicidad con fluconazol [364]. patógenos-dirigido de los pacientes críticamente enfermos no infectados con cepas
susceptibles de C. albicans ( Grado 2-B).
El fluconazol se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de pacientes 4.11c. Sugerimos el uso de voriconazol para empírico o
con infecciones por Candida intra-abdominales, pero no se limitan solamente gestión de patógenos dirigida del IAI en la no-crítica adultos y niños enfermos
nuevos datos prospectivos con respecto a este uso. Un ECA encontró mayores mayores de un mes que son sospechosos o comprobados a ser infectados
tasas de éxito con anidulafungina en comparación con fluconazol fl en pacientes con cepas de Candida que no son susceptibles a fluconazol (Grado 2-B).
con candidiasis invasiva, principalmente desde una fuente abdominal (Cuadro N;
ver material en línea suplementario en vista general www.liebertpub.com/ / 4.11d. Recomendamos una equinocandina (anidulafungina,
quirúrgicos-infecciones / 53 /) [365] . En la anterior revisión de la evidencia [3], caspofungina, micafungina o) para la administración empírica o pathogendirected
un ECA mostraron que la administración preventiva de uconazol fl fue más de IAI en adultos y niños gravemente enfermos mayores de un mes que son
eficaz que el placebo para la prevención Candida peritonitis [366]; sin embargo, sospechosos o comprobados de estar infectados con Candida spp. (Grado 1-B).
como se indicó anteriormente, otro ECA sugirió fluconazol fue menos eficaz que
la anfotericina B en un número muy limitado de pacientes con candidiasis
abdominal [363]. En pacientes con algún tipo de infección por Candida, el 5. agentes antimicrobianos orales
meta-análisis por GafterGvili et al. [364] identi fi có una tendencia hacia tasas de
Q 5.1. Cuando pueden agentes antimicrobianos orales pueden utilizar en el
fracaso del tratamiento mayor con el uso de fluconazol, pero esto no alcanzó
tratamiento de pacientes con IAI? Q 5.2a. ¿Cuál es el papel de
significación estadística.
amoxicilina-ácido clavulánico oral en el tratamiento de pacientes con IAI? 5.2b
Q. ¿Cuál es el papel de moxi fl oral oxacino en el tratamiento de pacientes con
IAI? Q 5.2c. ¿Cuál es el papel de cipro fl oral oxacino más metronidazol en el
tratamiento de pacientes con IAI? 5.2d Q. Lo que otros agentes
Hay pocos datos disponibles en relación con la gestión de la candidiasis
antimicrobianos orales potencialmente pueden ser utilizados para el
intra-abdominal con otros azoles. Voriconazol tiene mejor actividad in vitro
tratamiento de pacientes con IAI?
contra de fluconazol C. glabrata
y C. krusei, Aunque no todas las cepas son susceptibles [367- 369]. Voriconazol
parecía ser equivalente a la anfotericina B seguido de fluconazol fl para el
tratamiento de las infecciones por Candida en pacientes no neutropénicos, pero Un principio aceptado de administración de antimicrobianos es la conversión de
los resultados en el número muy pequeño de pacientes con candidiasis invasiva IV a los agentes anti-infecciosos orales cuando los permisos de condición del
en lugar de candidemia no se presentaron por separado [370]. paciente [196]. Este principio se puede aplicar a pacientes con IAI y así se
recomienda en las directrices anteriores [2,4,5]. Al igual que con los agentes
Varios ECA han sugerido que equinocandinas son al menos tan eficaz como antimicrobianos IV, agentes orales deben tener actividad contra los bacilos común
otros agentes para el tratamiento de pacientes con IAI de Candida spp. aeróbico gram-negativa, cocos gram-positivos, y anaeróbicos microorganismos
[361362365371]. Un ensayo no controlado de caspofungina preventiva sugirió involucrados en estas infecciones. Aunque el uso de agentes orales en pacientes
que esto impidió una infección clínica manifiesta de Candida en casi todos los con IAI frecuencia no es factible inmediatamente después de un procedimiento de
pacientes [372]. Para el tratamiento de las infecciones por Candida en general, control de origen debido a la intolerancia gastrointestinal, a menudo es posible
caspofungina y micafungina parece ser no inferior a las formulaciones de cambiar el paciente a los agentes orales más tarde, una vez que el paciente tiene
anfotericina B, y anidulafungina puede ser superior a fluconazol [364373]. Los retorno de la función gastrointestinal.
eventos adversos parecen ser más bajos con equinocandinas que con polienos
o los azoles. Un análisis coste-eficacia ha sugerido menores costos generales
con el uso de una equinocandina en comparación con otros agentes, a causa de UnNumero de ECA han permitido el uso de antibióticos orales como un
la reducción de eventos adversos, incluyendo la infección persistente [374]. sustituto de antibióticos IV. Sólo unos pocos de ellos han probado
Directrices de la IDSA recomiendan el uso de equinocandinas más de fluconazol directamente la hipótesis de que un interruptor para agentes orales es
fl en pacientes con enfermedad moderadamente grave a grave de Candida [ 375]. equivalente a uso de la terapia exclusiva IV para los pacientes con IAI. En
dos estudios, los sujetos pediátricos se asignaron al azar a un régimen de
antibióticos IV única o para un régimen de antibióticos IV en el que se le
permitió un interruptor para amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral
En general, el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que las equinocandinas pueden después de tres o cuatro días de tratamiento IV (Tabla O; ver
ser recomendados para el tratamiento de pacientes gravemente enfermos o sospechosos suplementario en línea material a www.
demostrado tener un IAI Candida. El fluconazol se puede utilizar para tratar a los pacientes liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [319320]. Un estudio más
menos gravemente enfermos infectados con C. albicans, pero voriconazol o una años, revisado previamente [3], aleatorio un grupo de pacientes a un brazo
equinocandina serían preferibles para el tratamiento de pacientes infectados con especies en el que se permitió cipro fl oral oxacino más metronidazol como terapia
de fl uconazoleresistant Candida. Debido a alternativas menos tóxicas están disponibles, el de continuación [376].
grupo de trabajo no recomienda el uso rutinario de polienos para el tratamiento de pacientes
con candidiasis IAI.
La evidencia indirecta en apoyo de un interruptor para agentes antibióticos
orales ha venido de ECA adicionales en los que se permitió a los pacientes para
4.11a. No recomendamos el uso rutinario de la anfotericina recibir agentes orales [215,217,229,245-
B o sus formulaciones lipídicas para empírico o el tratamiento de 247.249.251.288.289.301.377]. Cabe señalar que muchos de estos ensayos
patógenos-dirigida de adultos o niños con candidiasis intra-abdominal (Grado autorizados para la terapia antimicrobiana prolongada, más allá de la
2-B). recomendación anterior de un máximo de cuatro a siete días de la terapia total
4.11b. Sugerimos el uso de fluconazol para fl preventiva de antimicrobiano [2,4] o la recomendación actual de un máximo de cuatro días
gestión de IAI en adultos y niños que no son críticamente enfermos en adultos
32 MAZUSKI ET AL.

pacientes o cinco días en pacientes pediátricos (Secciones 10 y 13). Por lo tanto, gran pacientes con IAI cuando el paciente ha retorno de la función gastrointestinal
parte de estos datos sobre el uso de la terapia antimicrobiana por vía oral son irrelevantes adecuada. Los antibióticos orales se deben utilizar solamente para completar un ciclo
para las recomendaciones actuales. Los pacientes en estos ECA con frecuencia se corto de tratamiento y de no prolongar el uso de antimicrobianos más allá de las
cambiaron a los agentes orales diferentes de los IV que habían recibido, y en algunos recomendaciones actuales para la duración del tratamiento (Grado 1-B).
casos a los agentes orales de una clase completamente diferente de antibiótico. Por lo
tanto, no parece haber una necesidad obligatoria para continuar con el mismo agente o 5.2a. Sugerimos uso de amoxicilina-ácido clavulánico oral
agentes cuando se hace un cambio a un tratamiento oral. En general, el grupo de trabajo un régimen aceptable para completar un ciclo corto de tratamiento
llegó a la conclusión de que el uso de la terapia antimicrobiana oral es una opción válida, antimicrobiano para el tratamiento de IAI en adultos y niños mayores de un
pero sólo si se acorta el curso de la terapia IV, y si no se utiliza para prolongar la duración mes con IAI (Grado 2-B).
total del tratamiento antimicrobiano más allá de las recomendaciones actuales. 5.2b. Sugerimos el uso de fl orales moxi oxacino como aceptables
régimen para completar un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano para el
tratamiento de IAI en adultos (Grado 2-B). No recomendamos el uso de oxacino fl
amoxicilina-ácido clavulánico oral se evaluó directamente como terapia moxi oral para el tratamiento de la IAI en los niños, a menos que no hay otra opción
stepdown en dos ECA pequeños de pacientes pediátricos con apendicitis disponible (Grado 1-B).
perforada [319,320], y se dejó como terapia reductor en una serie de otros 5.2c. Recomendamos el uso de cipro fl oral oxacino más metro-
ensayos [217,229,251, nidazole como un régimen aceptable para completar un ciclo corto de tratamiento
288 301 320 377]. No se observó ningún aumento en el fracaso del tratamiento en los antimicrobiano para el tratamiento de IAI en adultos (Grado 1-B). Sugerimos que
pacientes que cambiaron a este agente oral. Hay una prevalencia relativamente alta cipro fl oral oxacino más metronidazol se pueden utilizar para completar un ciclo
de E. coli resistente a la amoxicilina-ácido clavulánico en todo el mundo, sin embargo corto de tratamiento antimicrobiano para el tratamiento de IAI en niños mayores
[219]. Por lo tanto, el grupo de trabajo podría recomendar algún cuidado al usar este de un mes, si otras opciones no son adecuadas (Grado 2-B).
agente para la terapia en descenso por vía oral, y no debe utilizarse si los resultados
del cultivo revelan un organismo resistente. 5.2d. Sugerimos que levo fl oral oxacino más metronidazol,
un fi rSt- oral, segundo o cefalosporina de tercera generación más metronidazol,
Se permitió Un interruptor de IV a moxi fl oral oxacino en varios ECA pruebas de u oral trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol son regímenes potenciales
este agente [214,228,250]. No había ninguna indicación de los acontecimientos que podrían ser utilizados selectivamente para completar un ciclo corto de la
adversos asociados con el cambio a fl orales moxi oxacino terapia. Ningún ensayo terapia con antibióticos para el tratamiento de IAI en adultos y niños mayores de
directamente a los pacientes en comparación permiten la terapia oral con los un mes, si otros agentes orales no son adecuados (Grado 2-C).
asignados a recibir terapia intravenosa única, sin embargo. El uso de moxi fl oral
oxacino no se ha estudiado en pacientes pediátricos con IAI.
6. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
CA-IAI
Una relativamente grande ECA incluido en el anterior examen de las pruebas [3]
directamente a los pacientes en comparación permite un cambio a cipro fl oral oxacino A. pacientes de bajo riesgo con CA-IAI
más metronidazol con los pacientes que recibieron terapia intravenosa única con cipro fl
Q 6.1. ¿Cuáles son los principios generales para la selección de la terapia
oxacina más metronidazol o con imipenem-cilastatina. No se observaron diferencias
antimicrobiana empírica de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo?
significativas en los resultados se demostraron entre ninguno de los grupos de estudio
[376]. Los ensayos adicionales también permite un interruptor para cipro fl oral oxacino
Q 6.2a. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
más metronidazol como una opción [217,245-
empírica inicial de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo? 6.2b Q. En caso de
pacientes con apendicitis perforada ser tratadas con diferentes agentes
247 249 301]. Los resultados clínicos no se vieron afectados negativamente por este
antimicrobianos empíricos que otros pacientes de bajo riesgo con CA-IAI?
interruptor para agentes orales. El uso de cipro fl oral oxacino en pacientes pediátricos
parece ser relativamente seguro [303304] y pueden considerarse cuando otros agentes no
son adecuados. El principio establecido de la terapia antimicrobiana para los pacientes
Hay relativamente poca evidencia con respecto a la utilización de otros agentes con IAI ha sido administrar agentes con actividad frente a bacterias
orales para el tratamiento de pacientes con IAI. Oral rSt- fi, segunda y tercera gram-negativa Enterobacteriaceae, estreptococos aeróbica, y anaerobios
generación de cefalosporinas, incluyendo cefalexina, cefadroxilo, cefradina, obligados entéricos [1,2,4,5]. Como se detalla en la Sección 4, un gran
cefuroxima, cefaclor, cefprozil, cefdinir, cefpodoxima y, en combinación con número de agentes antimicrobianos o regímenes cumple con estos
metronidazol, son opciones posibles, ya que tienen actividad razonable contra no criterios, con información e fi cacia sobre muchos de ellos disponibles de
ESBL- cepas productoras de E. coli [ 378- 385]. Un pequeño ECA encontró ningún ECA. En estos ensayos clínicos, los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI
efecto adverso de un cambio de la terapia IV a la cefalexina oral, pero este han predominado, incluso en aquellos que evalúan amplio espectro
interruptor se produjo bastante tarde durante un curso prolongado de tratamiento regímenes antimicrobianos [3.389]. En base a estos ensayos, la amplitud
antibiótico [386]. levo Oral fl oxacino en combinación con metronidazol es también de la cobertura antimicrobiana no parecen tener un impacto importante
una opción potencial, pero no hay ECA publicados que describen el uso de sobre los resultados clínicos en pacientes con lowerrisk CA-IAI. Varios ECA
cualquiera de Ivor levo fl oral oxacino en pacientes con IAI. El uso de publicados desde 2000 han comparado regímenes con y sin actividad
trimetoprima-sulfametoxazol oral más metronidazol como terapia de continuación anti-pseudomonal [204,205,220,225,228-230,
apareció para tener éxito en dos estudios observacionales en pacientes
pediátricos, pero este cambio también se produjo bastante tarde en el curso de
antibióticos [387,388]. 255 274].
Por lo general, estos ensayos no han demostrado diferencias signi fi cativas en los
resultados cuando se comparan espectro estrecho y de amplio espectro regímenes. A
detailedmeta-análisis concluyó que regímenes antimicrobianos utilizados para la
5.1. Recomendamos el uso de agentes orales particular con buen peritonitis secundaria eran todos esencialmente equivalente [390]. Un gran estudio de
biodisponibilidad como un sustituto de IV agentes en el tratamiento de base de datos
SIS para la Infección intraabdominal 33

no identificaron ninguna diferencia importante en los resultados que comparan los Mesa 9. Recomendada empírico antimicrobiana
regímenes de espectro estrecho con los regímenes de amplio espectro, siempre que el Los regímenes para pacientes con infección adquirida en
régimen de cubierta gram-negativa estándar Enterobacteriaceae y anaerobios obligados la comunidad intra-abdominal
[192].
los pacientes de bajo riesgo a, b pacientes de alto riesgo
Hay relativamente pocos datos disponibles acerca del uso de antifúngicos en
pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Típicamente, ECA no han permitido el uso agentes únicos
concomitante de terapia antifúngica. Los fallos del tratamiento atribuidas a la falta ertapenem Piperacilina-tazobactam
de cobertura antifúngico, sin embargo, han sido raramente evidente en estos Moxi fl oxacina do doripenem F
ensayos. Por otra parte, los estudios microbiológicos indican que el aislamiento de Imipenem-cilastatina
meropenem F

Candida spp. es bastante infrecuente en pacientes con CA-IAI regímenes de combinación


Cefotaxima o ceftriaxona además cefepima
[21,24,391-394].
más metronidazol re metronidazol f, g
Basándose en estos datos, el grupo de trabajo apoya las directrices anteriores en
Cipro fl oxacina plus aztreonam más
evitar el uso de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, incluyendo la terapia
metronidazol c, e metronidazol más
antifúngica, en los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. La limitación de la exposición vancomicina h
de los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI al amplio espectro terapia antimicrobiana
un Ticarcilina-ácido clavulánico ya no está disponible en los Estados Unidos es.
sería coherente con los objetivos de los programas de gestión antimicrobianos
segundo Cefoperazona-sulbactam es también una opción, si está disponible.
[196,395,396]. En consonancia con el objetivo de utilizar agentes de espectro do El uso de fluoroquinolonas se sugiere principalmente para pacientes con reacciones signi fi cativos
reducido para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, el grupo de trabajo
a segundo- lactama agentes antibióticos.
re Cefuroxima más metronidazol es también una opción, pero es menos bien apoyados por los
recomienda el uso de agentes que pueden no tener mucha actividad contra Pseudomonas
spp. o Enterococcus datos contemporáneos.
mi Si levo fl oxacina es la única uoroquinolone fl disponibles en un formulario, puede
ser sustituido por cipro fl oxacina. Hay poca evidencia en cuanto a su e fi cacia, y no
spp. Estos incluyen ertapenem como monoterapia, y cefotaxima o ceftriaxona está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el
con metronidazol como terapia de combinación. Cuando esté disponible, tratamiento de pacientes con infección intraabdominal complicada.
cefoperazona-sulbactam es también una opción. El uso de cefuroxima más
F El uso de un agente tal como ampicilina o vancomicina eficaz contra Enterococcus
metronidazol es razonable, pero ha sido menos bien apoyado por los datos
spp. puede ser considerado en pacientes con shock séptico sepsis severa y otros
contemporáneos. ácido ticarcilina-clavulánico sería aceptable pero ahora sólo
pacientes de alto riesgo que reciben doripenem o meropenem, y se deben agregar a
ser una opción si se reanuda la producción. un régimen cephalosporinbased.

gramo Ceftazidima más metronidazol es también una opción, pero es menos bien apoyados por los
El uso de los regímenes basados ​en uoroquinolone fl requiere una
consideración adicional. El hallazgo de que casi el 30% de E. coli cepas aisladas de datos contemporáneos.
h Aztreonam más metronidazol más vancomicina es una opción para los pacientes con reacciones

pacientes con IAI en América del Norte son resistentes a las fluoroquinolonas es signi fi cativos a segundo- lactama agentes antibióticos, pero es menos bien apoyado por datos
motivo de preocupación [28], aunque la prevalencia de cepas resistentes en contemporáneos.
pacientes de bajo riesgo con CA-IAI puede ser inferior a este. Estudios clínicos
recientes han descrito buenos resultados usando fl moxi oxacino solo o cipro fl
oxacino más metronidazol en pacientes con CA-IAI, a pesar de que se realiza de los pacientes con perforaciones apendicular [187,399-401]. Estos fracasos de
mientras que había una creciente resistencia in vitro de Enterobacteriaceae a tratamiento están asociados con hospitalizaciones más largos y un mayor uso de los
fluoroquinolonas [215,229,247,249- recursos [192]. Por lo tanto, el grupo de trabajo considera que los mismos regímenes
antimicrobianos indicados para su uso en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI se aplican
251 284]. Por lo tanto, el grupo de trabajo recomienda moxi fl oxacina o cipro a los pacientes con apendicitis perforada de bajo riesgo, y que el coste potencialmente
fl oxacina más metronidazol para su uso en pacientes de bajo riesgo con menor, pero los regímenes inferiores no deben ser sustituidos.
CA-IAI, pero preferiría que tal uso sea topatientswithcontraindications
restrictedprimarily al uso de
segundo- lactámicos. Una escasez de datos existe apoyo del uso de levo fl oxacino 6.1. Recomendamos el tratamiento de la CA-IAI en un menor riesgo
más metronidazol para el tratamiento de pacientes con IAI y no ha pacientes con agentes antimicrobianos más estrecho espectro que tiene
beenapprovedby theFDAfor esta indicación. Debido a que puede ser la única actividad contra la habitual En- gramnegativos
uoroquinolone fl disponible en algunos formularios hospitalarios, sin embargo, el terobacteriaceae, estreptococos aeróbica, y obligar a microorganismos
regimenof levo fl oxacina más metronidazol es aceptable en esas circunstancias. anaerobios asociados con estas infecciones (Grado 1-A). No se
recomienda el uso de broaderspectrum o agentes adicionales
Tabla 9 resume estas recomendaciones para la selección de la terapia específicamente para proporcionar cobertura a Pseudomonas o
antimicrobiana empírica en los pacientes de bajo riesgo con CAIAI. En las regiones anti-enterococos (Grado 1-A). Sugerimos que la cobertura antifúngico es
del mundo donde hay una prevalencia mucho mayor de cepas fl innecesaria para la gestión de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo (Grado
uoroquinolone-resistentes y productoras de ESBL de Enterobacteriaceae en la 2-B).
comunidad [28235397], estas recomendaciones probablemente tendrían que ser 6.2a. Recomendamos cefotaxima o ceftriaxona más met-
modi fi, como se discutirá más en la Sección C bajo recomendaciones 6.6 . ronidazol o ertapenem como los agentes antimicrobianos preferidos para la
gestión de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo (Grado 1-A). Recomendamos
apendicitis perforada es por lo general la causa más común de IAI entre los cipro fl oxacina plusmetronidazole o oxacinmonotherapy fl moxi para la gestión
participantes en los ensayos clínicos [3]. muertes en general son más bajos en estos de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo que tienen graves segundo- alergias
pacientes que en los pacientes con fuentes fromother IAI, incluso después de ajustar lactámicos (Grado 1-A), y sugieren levo fl oxacino más metronidazol como una
por edad y comorbilidades [59,75,187,398]. infecciones postoperatorias, sin embargo, alternativa si no hay otra uoroquinolone fl está disponible (Grado 2-C).
incluyendo abscesos intraabdominales, se producen en un número sustancial Sugerimos el uso de cefuroxima más metronidazol (Grado
34 MAZUSKI ET AL.

2-B), o cefoperazona-sulbactam, cuando estén disponibles (Grado 2- ment de los pacientes con sepsis; Este estudio incluyó a un gran número de pacientes
B), como regímenes antimicrobianos empíricos alternativos para la gestión de con IAI, pero no informó de los resultados de los pacientes por separado [405]. Un
CA-IAI en pacientes de bajo riesgo. reciente meta-análisis no encontramos ningún beneficio de los regímenes de
6.2b. Recomendamos el tratamiento de pacientes con perforada combinación en los resultados en los pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa [ 406].
apendicitis con los mismos agentes o regímenes recomendados para otros pacientes de Dos ensayos aleatorios incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3] no
bajo riesgo con CA-IAI, a menos que cumplan los criterios de identificación de ellos mostraron ninguna mejora en el resultado con la adición de un aminoglucósido a una segundo-
como pacientes de alto riesgo o en riesgo de tener patógenos resistentes (Grado 1-A). agente antibiótico lactama en pacientes gravemente enfermos con IAI [22407]. El
grupo de trabajo, por lo tanto, no cree que la terapia de combinación gramnegativos es
necesario para el tratamiento empírico de pacientes de alto riesgo con CA-IAI.
B. pacientes de riesgo alto con CA-IAI

Q 6.3. ¿Cuáles son los principios generales para la selección de la terapia


Aunque no existe una fuerte evidencia de que la terapia anti-enterococos no es
antimicrobiana empírica de CA-IAI en pacientes de alto riesgo?
necesaria en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, no está tan claro si esto se
aplica a pacientes de alto riesgo con CA-IAI. La mayor parte de la evidencia se
Q 6.4a. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
deriva de estudios de observación. La frecuencia con la que Enterococcus spp. está
empírica inicial de CA-IAI en pacientes de alto riesgo? 6.4b Q. Debe empírica
aislado parece aumentar en mayor riesgo en comparación con los pacientes
terapia anti-enterococos usarse para tratar CA-IAI en pacientes de alto riesgo?
lowerrisk con CA-IAI [27,89,408]. El aislamiento de Enterococcus spp. También se
ha asociado con peores resultados clínicos, incluyendo la muerte, en algunos
Q 6.4c. En caso de terapia antifúngica empírica usarse para tratar CA-IAI en
estudios de pacientes de alto riesgo con CA-IAI [24,27,111]. Por lo tanto, el grupo
pacientes de alto riesgo?
de trabajo llegó a la conclusión de que no hay razón para proveer cobertura
terapia antimicrobiana inadecuada se ha asociado con muertes más altos en los antienterococcal empírica en pacientes gravemente enfermos con CA-IAI.
pacientes con sepsis y el choque séptico de cualquier fuente [193-195]. UnNumero
de estudios también han demostrado una asociación de la terapia antimicrobiana
insuficiente con peores resultados en pacientes con IAI [43,54,58,71,187,194], Aunque ambos E. faecalis y E. faecium se han aislado a partir de
aunque este hallazgo no ha sido replicado por todos los investigadores cultivos peritoneales de pacientes con CA-IAI,
[18,402,403]. La flora de infectar a pacientes de alto riesgo con CA-IAI son E. faecalis predomina [24,26]. Por lo tanto, la cobertura de E. faecalis
generalmente similares a las de los pacientes de bajo riesgo. Algunos pacientes es probable que sea la principal preocupación cuando potencialmente el uso de
con CA-IAI, sin embargo, están infectados con patógenos tales como Enterobacter spp.,un agente anti-enterococos para tratar a pacientes de alto riesgo con CA-IAI. La
P. aeruginosa y Enterococcus spp., que son resistentes a los agentes más estrecho ampicilina y piperacilina generalmente tienen una buena actividad contra E.
espectro recomendado para uso en pacientes de bajo riesgo [22- faecalis in vitro [89,324,409]. Entre los carbapenems de amplio espectro,
imipenem-cilastatina también tiene buena actividad in vitro, pero doripenem y
particularmente meropenem tener algo menos actividad [329,332,409-411].
24,26,27]. Por lo tanto, los pacientes de alto riesgo infectadas con estos patógenos Basándose en estos datos, la piperacillintazobactam grupo de trabajo juzgados o
deberían recibir terapia antimicrobiana insuficiente si se utilizan agentes más estrecho imipenem-cilastatina, y el régimen de aztreonam, metronidazol y vancomicina
espectro. como adecuado para el tratamiento empírico de Enterococcus spp. en pacientes
Un número limitado de estudios observacionales han sugerido que el hecho de de alto riesgo con CA-IAI. Con el uso de otros carbapenems de amplio espectro,
no tratar a los pacientes gravemente enfermos infectados con microorganismos la adición de ampicilina o vancomicina se podría considerar. ampicilina o
tales como Enterococcus spp. y P. aeruginosa da lugar a muertes superiores vancomicina suplementario para la cobertura de
[24,111,330,404]. Por consiguiente, el grupo de trabajo sugiere que los pacientes
de alto riesgo con CAIAI, particularmente aquellos con sepsis o shock séptico,
reciben más amplio espectro terapia antimicrobiana empírica para minimizar el E. faecalis debe ser añadido rutinariamente a combinaciones de cefepima o
riesgo de la terapia inicial inadecuada. Los agentes que han sido incluidos en esta ceftazidima con metronidazol, porque estos regímenes carecen de cobertura
categoría son piperacilina-tazobactam, los carbapenems de amplio espectro, anti-enterococos. la terapia de rutina dirigido contra E. faecium No se consideró
imipenem-cilastatina, meropenem y doripenem, y cefepime más metronidazol. El necesario para los pacientes de alto riesgo con CA-IAI, pero si había una alta
uso de ceftazidima más metronidazol es una opción, aunque menos bien apoyado sospecha de que este organismo era un componente de la flora infectante,
por datos contemporáneos. Del mismo modo, el uso de aztreonam más vancomicina suplementario se debe utilizar.
metronidazol más vancomicina puede ser considerado, en particular para
pacientes con severa segundo- También es incierto si la recomendación contra el uso de la terapia antifúngica
empírica en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI debe aplicarse a pacientes de
alto riesgo con CA-IAI. Los estudios de observación han proporcionado hallazgos
lactama reacciones, aunque también no se ha evaluado en publicaciones tanto contradictorios en cuanto a si o no el aislamiento de Candida se asocia con
recientes (Tabla 9). un aumento de las muertes en pacientes críticamente enfermos con CA-IAI
directrices anteriores no apoyan el uso de la terapia gramnegativos [56412]. Un ECA, que incluyó a pacientes críticamente enfermos con tanto CA-IAI
combinación en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con CA-IAI. MDR y HA-IAI, no fi nd uso empírico de fluconazol asociada a una mejora en el
patógenos gramnegativos, son poco comunes en pacientes de alto riesgo con resultado [413]. Los estudios retrospectivos también han fracasado en
CA-IAI [24]. Dos ECA publicados desde 2000 no encontramos la combinación documentar un beneficio para el uso rutinario de la terapia antifúngica empírica en
de un aminoglucósido con una cefalosporina para ser cualquier caz fi más ef pacientes con CA-IAI [27414]. Por lo tanto, de acuerdo con otras autoridades
que el uso de un régimen basado en cefalosporina solo, aunque diferente [56,415], el grupo de trabajo cree que la terapia antifúngica rutina es innecesario
agentswere utilizado en cada armof estos ensayos [203,254]. Otro ECA grande para la mayoría de los pacientes de alto riesgo con CA-IAI.
no identificó ninguna mejoría en el resultado con la adición de moxi fl oxacina a
meropenem para trata-
SIS para la Infección intraabdominal 35

los pacientes críticamente enfermos con CA-IAI de perforaciones prescribir una segundo- lactama agente antibiótico a cualquier paciente con incluso una historia muy

gastrointestinales superiores, sin embargo, tienen una incidencia particularmente alta vaga de una penicilina o de otro segundo- alergia lactama.

de Candida peritonitis [110416417], y las muertes totales en estos pacientes es Con base en la revisión de esta evidencia y la opinión de los expertos, el grupo de
bastante alto [412,418]. Un estudio retrospectivo de pacientes con perforaciones trabajo tiene identi fi cado un régimen basado en uoroquinolone fl como una opción
gastroduodenales sugerido que la terapia antifúngica retardada contribuido al razonable para el tratamiento empírico inicial de los pacientes con lowerrisk CA-IAI que
aumento de muertes [416]. Basándose en estos datos limitados, el grupo de trabajo tienen una reacción grave a segundo-
sugirió que la terapia antifúngica empírica considerarse para los pacientes lactama agentes antibióticos. Si el paciente no puede recibir un agente antibiótico fl
críticamente enfermos con CA-IAI a causa de perforaciones gastrointestinales uoroquinolone, una segundo- agente antibiótico lactama con un bajo potencial de
superiores. reacción cruzada con el agente de la producción de la alergia se podría considerar.
No- segundo- alternativas lactámicos tales como un aminoglucósido más metronidazol
o tigeciclina son también opciones, pero el potencial para la disminución e fi cacia de
6.3. Sugerimos tratamiento de la CA-IAI en pacientes de alto riesgo estos agentes alternativos es una preocupación.
con más amplio espectro agentes antimicrobianos empíricos para asegurar la
cobertura de patógenos gram-negativas menos comunes potencialmente implicados Para los pacientes de alto riesgo con CA-IAI, las alternativas a segundo-
en estas infecciones (Grado 2-C). agentes antibióticos lactámicos pueden ser bastante limitadas debido a las
6.4a. Sugerimos piperacilina-tazobactam, imipenem preocupaciones fi cacia. El grupo de trabajo ha seleccionado aztreonam más metronidazol
cilastatina, meropenem, doripenem, o cefepime más metronidazol como los más vancomicina como una alternativa razonable para los pacientes con severa segundo- lactama
agentes antimicrobianos preferidos para el tratamiento empírico de la CA-IAI en reacciones, porque aztreonam casi no tiene reactividad cruzada con otra segundo- lactama
pacientes de alto riesgo (Grado 2-A). Sugerimos ceftazidima más metronidazol agentes antibióticos. UN segundo- lactama de una clase diferente también podría
como un régimen alternativo para estos pacientes (Grado 2-B). Sugerimos considerarse, dada la relativamente baja reactividad cruzada entre segundo- lactámicos. El
aztreonam más metronidazol más vancomicina para el tratamiento empírico de uso de un régimen basado en uoroquinolone fl es una opción menos atractiva, debido a la
pacientes con una reacción grave a segundo- agentes lactámicos (Grado 2-B). prevalencia relativamente generalizada de enterobacterias fl uoroquinolone resistente. El
No recomendamos adición de un aminoglucósido adyuvante o uoroquinolone fl potencial para la disminución de la e fi cacia de los tratamientos a base de
a una segundo- agente de lactama para la gestión empírico de CA-IAI en aminoglucósidos y tigeciclina también podrían argumentar en contra de su uso como
pacientes de alto riesgo (Grado 1-B). monoterapia para el tratamiento de la CA-IAI en pacientes de alto riesgo con graves segundo-
reacciones lactámicos.

6.4b. Sugerimos adición de ampicilina o vancomicina para


empírico gestión anti-enterococcal de CA-IAI en pacientes higherrisk, si el La creciente prevalencia de Enterobacterias productoras de BLEE en
paciente no está siendo tratado con piperacilina-tazobactam o partes de América Latina, Asia y Europa del Sur hace que la selección de
imipenem-cilastatina (Grado 2-B). la terapia antimicrobiana empírica en pacientes con CA-IAI en aquellas
6.4c. No recomendamos el uso rutinario de anti-empírico regiones más problemáticas. cepas comunes productoras de ESBL deben
La terapia de hongos para la gestión de CA-IAI en pacientes de alto riesgo (Grado considerarse resistentes a aztreonam y la mayoría de las cefalosporinas
1-B). Sugerimos el uso empírico de la terapia antifúngica para la gestión de CA-IAI distintos de cefamicinas independientemente de las pruebas in vitro. Por
en pacientes críticamente enfermos con una fuente gastrointestinal superior (grado otra parte, productoras de ESBL Enterobacteriaceae son con frecuencia
2-B). resistentes a cefamicinas y a fl fluoroquinolonas través de otros
mecanismos [29,235,397,423,424-428]. Susceptibilidades de ESBL cepas
C. Otras consideraciones para la terapia antimicrobiana empírica productoras de Enterobacteriaceae a la tigeciclina son generalmente altos,
de los pacientes con CA-IAI aunque susceptibilidades a piperacilina-tazobactam y amikacina son algo
más variable [28.235.241.429.430].
Q 6.5. Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
empírico inicial del CA-IAI en pacientes con importantes reacciones a segundo- lactámicos?

Q 6.6. Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano


empírico inicial del CA-IAI en pacientes que residen en áreas geográficas con
En base a estos datos, el grupo de trabajo considera ertapenem a ser la
una alta prevalencia de ESBLproducing enterobacterias en la comunidad? Q 6.7.
mejor opción para el tratamiento empírico de pacientes de bajo riesgo con
Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
CA-IAI en las regiones donde existe una alta probabilidad de que las
empírico inicial del CA-IAI en pacientes que residen en zonas geográficas en las
enterobacterias productoras de BLEE son componentes de la infección. La
que existen grandes limitaciones de recursos que impiden el uso de agentes
tigeciclina o un régimen basado en aminoglucósidos es una alternativa,
antimicrobianos recomendados?
aunque menos preferible debido a preocupaciones fi cacia. Cuando están
disponibles, cefoperazona-sulbactam es otra opción potencial,
selección de antibióticos puede ser problemático en pacientes con reacciones de especialmente desde un ECA demostró su e fi cacia en la gestión de IAI en
hipersensibilidad a segundo- lactama agentes antibióticos. Aunque el 5% -10% de los una región donde existe una alta prevalencia de productoras de ESBL
pacientes refieren una historia de una reacción a la penicilina, reacciones anafilácticas Enterobacteriaceae [203]. Basándose en los patrones de susceptibilidad in
son infrecuentes. Por otra parte, la mayoría de pacientes que informaron de una alergia vitro, la mayoría de las cefalosporinas, incluyendo cefamicinas, aztreonam,
a la penicilina no tiene en realidad una [283419420]. La reactividad cruzada entre y las fluoroquinolonas, no sería una buena opción [423424432]. Sin
diferentes segundo- agentes lactámicos es relativamente poco común, y monobactamas embargo,
y carbapenems son generalmente seguros para utilizar en casi todos los pacientes con
reacciones a penicilinas o cefalosporinas, incluso aquellos con reacciones graves
[283,421,422]. No obstante, con frecuencia existe una reticencia por parte de los
clínicos
255 284 293].
36 MAZUSKI ET AL.

Basado en el principio de garantizar un tratamiento antimicrobiano empírico inicial (Grado 1-B). Recomendamos el uso de ertapenem para la terapia empírica
adecuada, el grupo de trabajo seleccionaría un carbapenem de amplio espectro antimicrobiana de CA-IAI en pacientes de bajo riesgo o un carbapenem de
como la primera elección fi en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con CA-IAI amplio espectro (doripenem, imipenem
que residen en regiones con una alta prevalencia de Enterobacterias productoras de cilastatina o meropenem) para CA-IAI en pacientes de alto riesgo que residen en
BLEE en la comunidad [423,424,432]. Otra opción podría ser dichas zonas (Grado 1-B).
piperacilina-tazobactam [309], aunque muchas autoridades recomiendan precaución 6.7. Sugerimos que los agentes orales o intravenosos disponibles localmente

con su uso [423424432433]. El potencial para la disminución de la e fi cacia de los que tiene actividad contra los patógenos intra-abdominales comunes ser utilizado para
aminoglucósidos y la tigeciclina en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con la terapia antimicrobiana empírica de CA-IAI en pacientes que residen en áreas
CA-IAI argumenta en contra de su uso como terapia empírica. Basado en vitro de geográficas en las que hay importantes limitaciones de recursos (Grado 2-C).
susceptibilidad per fi les y limitada de datos clínicos, ceftolozane-tazobactam y
ceftazidimeavibactam podrían ser opciones en para terapia empírica [263,
7. Selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes adultos con
HA-IAI

264,266,274-276], pero estos agentes no está disponible en muchas partes A. Enfoque general
del mundo donde hay una alta prevalencia de Enterobacterias productoras
Q 7.1a. ¿Cómo deben los pacientes con HA-IAI ser evaluados con
de BLEE. Debido a un uso intensivo de carbapenems se ha asociado con la
respecto a su riesgo de infección con patógenos resistentes u
selección de bacilos gram-negativas carbapenemasa productoras [298432,
oportunistas?
7.1b Q. Lo que los agentes se pueden utilizar para el tratamiento antimicrobiano
434435], la distensión de la terapia de carbapenem empírico debería
empírico inicial de HA-IAI en pacientes que se identi fi cado como en riesgo de
realizarse, siempre que sea posible.
patógenos resistentes?
Limitaciones en la disponibilidad de recursos antimicrobianos en muchas partes del
worldmay excluyen el uso de regímenes de antibióticos recomendados para el Los criterios para la identificación de pacientes con HA-IAI se discuten en la
tratamiento de pacientes con IAI. A pesar de las recomendaciones del grupo de trabajo Sección 1 y se enumeran en la Tabla 7. Los estudios epidemiológicos han identi fi
se basan principalmente en pruebas de e fi cacia, el riesgo absoluto de un resultado ed un número de factores de riesgo La identificación de pacientes con HA-IAI en
peor con el uso de un régimen no recomendado en comparación con un régimen riesgo de albergar patógenos resistentes u oportunistas [15,17,19 ,
recomendado puede ser relativamente pequeño, como se ilustra en metaanálisis que 22-24,26,32,33,62,77,79, 85-90,110,340,417,418]. El grupo de trabajo considera
comparan el uso de los regímenes basados ​en aminoglucósidos a otros regímenes que Enterococcus spp., MRSA, resistente bacilos gram-negativos, y
[207208]. control de la fuente inadecuada es mucho más probable que la selección de
un régimen empírico antimicrobiano fi específico para dar lugar a un resultado adverso Candida spp. son los agentes patógenos resistentes u oportunistas de preocupación
en los pacientes con IAI [51,61,71,436]. Por lo tanto, garantizar el acceso a control de la principal para los fines de la prescripción de la terapia antimicrobiana. Por lo tanto, se
fuente apropiada puede tener un impacto más grande que proporciona agentes sugiere que un paciente se evaluará individualmente en cuanto a su riesgo de
antimicrobianos ideal, pero caros en las zonas de limitaciones de recursos. infección con cada uno de estos microorganismos distintos. El conocimiento de la
ecología microbiana local, así como la exposición del paciente a la terapia
antimicrobiana anterior también influir en la selección antimicrobiana hará.

agentes no recomendado o regímenes tales como ampicillinsulbactam, Debido a la amplia variedad de infectar microorganismos en pacientes
amoxicilina-ácido clavulánico, cefoxitina, cefotetán, o cefazolina o aminoglucósidos con HA-IAI y la frecuencia con la que estos patógenos son resistentes a los
en combinación con metronidazol o clindamicina tienen un espectro adecuado de agentes antimicrobianos, estos pacientes están en riesgo de un resultado
actividad para el tratamiento de pacientes con IAI y podrían utilizarse si está peor a causa de la terapia antimicrobiana empírica inadecuada
disponible. agentes orales recomendados también serían alternativas de menor [43,54,58,187,193 -195]. Como mínimo, el grupo de trabajo cree que los
costo a los agentes IV más caros. No obstante, el potencial para la disminución e fi pacientes con HA-IAI deben recibir los regímenes antimicrobianos
ef o aumento de los efectos secundarios relacionados con el uso de agentes no empíricos descritos para su uso en pacientes de alto riesgo con CA-IAI.
recomendadas podría negar cualquier de los bene fi costo cios el uso de productos Los agentes recomendados incluyen piperacilina-tazobactam, cefepime
farmacéuticos menos costosos. más metronidazol, o un carbapenem de amplio espectro; ceftazidima más
metronidazol o aztreonam más metronidazol más vancomicina son
posibles alternativas (Tabla 10). El potencial papel patogénico de
6.5. Sugerimos el uso de un régimen basado en uoroquinolone fl enterococos en las infecciones postoperatorias probablemente justifica el
para la terapia antimicrobiana empírica inicial de CA-IAI en pacientes que han tenido uso de un agente antienterococcal empírica en la mayoría de estos
lowerrisk principales reacciones a segundo- agentes antibióticos lactámicos (Grado 2-B). pacientes también.
Sugerimos el uso de un régimen de aztreonambased para el tratamiento empírico inicial
de CA-IAI en pacientes de alto riesgo que han tenido importantes reacciones a segundo-

agentes antibióticos lactámicos (Grado 2-B). Sugerimos que una sin penicilina segundo-
lactama se puede utilizar para la terapia antimicrobiana empírica de CA-IAI en
pacientes para los que no se ha documentado una alergia a la penicilina severa y
para los cuales la relación de fi t riskbene se cree aceptable (Grado 2-B). 7.1a. Sugerimos que todos los pacientes con HA-IAI ser evaluados
con respecto a sus riesgos de infección por separado a partir Enterococcus spp.,
6.6. No recomendamos el uso empírico de la mayoría cephalo- MRSA, resistente bacilos gram-negativos, y
sporin-, o los regímenes basados ​en uoroquinolone fl aztreonam- para el Candida spp. (Grado 2-B).
tratamiento antimicrobiano empírico de la CA-IAI en pacientes que residen en 7.1b. Sugerimos que los agentes de amplio espectro o regi-
zonas geográficas en las que hay una alta prevalencia de Enterobacterias mens descritos para uso en pacientes de alto riesgo con CA-IAI ser utilizados para la
productoras de BLEE en la comunidad terapia antimicrobiana empírica inicial de los pacientes
SIS para la Infección intraabdominal 37

Mesa 10. Resumen de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes con infección salud- o
adquirido en Hospitales intraabdominal

Enfoque general
Piperacilina-tazobactam, doripenem, imipenem-cilastatina, meropenem, o cefepime más metronidazol,
con ceftazidima más metronidazol y aztreonam más metronidazol más vancomicina como alternativas potenciales
agentes suplementarios

patógeno potencial recomendaciones


Enterococcus faecalis La adición de ampicilina o vancomicina si no se usa piperacilina
tazobactam o imipenem-cilastatina
Enterococcus faecium Vancomicina o teicoplanina
Resistentes a la vancomicina Enterococcus spp. La daptomicina o linezolid
MRSA Vancomicina, teicoplanina, daptomicina, o linezolid
Productoras de ESBL o AmpC- segundo- lactamasa El uso de un carbapenem de amplio espectro
enterobacterias productoras
KPC productoras de Enterobacteriaceae La terapia de combinación con un carbapenem de amplio espectro plus
un aminoglucósido, polimixina, o tigeciclina; o ceftazidima-avibactam
cepas MDR de Pseudomonas aeruginosa La terapia de combinación con un aminoglucósido más colistina,
o ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam
cepas MDR de Acinetobacter baumannii La terapia de combinación con un carbapenem de amplio espectro plus
un aminoglucósido, polimixina, o tigeciclina
Candida albicans Una equinocandina (anidulafungina, caspofungina, micafungina)
para los pacientes críticamente enfermos, fluconazol para los pacientes con enfermedad menos crítica
No- C. albicans spp. una equinocandina

MRSA = resistente a la meticilina Staphylococcus aureus; ESBL = extended-spectrumbeta-lactamasa; KPC = Klebsiella pneumoniae carbapenemase.

con HA-IAI. Otros agentes empíricos deben añadirse al régimen de acuerdo el mundo [26115441442]. Informes recientes sugieren que VRE representa más de un
con la evaluación del riesgo del paciente para una infección de Enterococcus spp.,
tercio de las infecciones por enterococos en los Estados Unidos, la mayor parte de
MRSA, bacilos gramnegativos resistentes, y Candida spp. (Grado 2-B). éstos debido a vancomicina E. faecium [ 102 106]. El riesgo de una infección de ERV es
mucho mayor en los pacientes que ya están colonizados con VRE [93,96,102,103,106].
Los factores de riesgo para la colonización y la infección con VRE también incluyen una
terapia B. Anti-enterococcal longitud prolongada de la estancia hospitalaria, en particular en la unidad de cuidados
intensivos, los procedimientos quirúrgicos anteriores, una alta gravedad de la
Q 7.2a. ¿Cómo deben los pacientes con HA-IAI ser evaluadas con
enfermedad o extensas comorbilidades, y la exposición anterior sustancial a la terapia
respecto a su riesgo de infección debido a Enterococcus spp.?
de amplio espectro antibiótico [102103106115]. los pacientes de trasplante de órganos
sólidos, especialmente los pacientes con trasplante de hígado, son un grupo de alto
7.2b Q. Que los agentes se pueden utilizar para la terapia antimicrobiana
riesgo, en particular de los pacientes para VRE colonización e infección [103,115,443].
empírica inicial de HA-IAI en los pacientes considerados en riesgo de infección
con Enterococcus spp.?

Los enterococos son microorganismos oportunistas comunes aisladas de


pacientes con HA-IAI, aunque su papel patogénico en IAI es todavía un tema Existen datos conflictivos en cuanto a si o no la terapia antienterococcal
de debate. El aislamiento de los enterococos se ha asociado con un mayor oportuna mejora los resultados en los pacientes infectados con enterococos
riesgo de un resultado adverso en muchos, pero no todos los estudios [49,86,89,111,119,408,411]. Metodológicamente ensayos sólidos de la terapia
[24,27,49, anti-enterococo en pacientes de alto riesgo son insuficientes. Debido al potencial
58,86,88,89,119,403,408]. Pacientes en los que HA-IAI desarrolla después de una para los resultados pobres con un fracaso para proporcionar terapia
antimicrobiana adecuada, sin embargo, el grupo de trabajo apoya el uso de la
operación abdominal parecen estar particularmente en riesgo de infección a partir de Enterococcus
spp. [26,86,88,89,439], como son los pacientes que han recibido tratamiento previo con terapia antienterococcal en pacientes con HA-IAI identi fi ed como de riesgo para
antibióticos de amplio espectro [111,119]. Otros factores de riesgo para el aislamiento de la infección con Enterococcus spp. Esta terapia se debe seleccionar sobre la
los enterococos en los pacientes con IAI incluyen condiciones de co-mórbidos tales como base de las especies susceptibles y cepas que se encontrarán.
enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los tumores malignos;
APACHE II, Simpli fi ed Acute Physiology Score (SAPS) II, o insuficiencia orgánica
secuencial Evaluación (SOFA) puntuaciones más altas; instrumentación hepatobiliar Debido al mayor riesgo de que E. faecium es un patógeno en pacientes con
anterior; una historia de trasplante de órganos sólidos, en particular el trasplante de HA-IAI, la terapia anti-enterococcal empírica debe ser dirigido en contra de
hígado; y la terapia inmunosupresora [88,89,111,119,439]. ambos E. faecalis y E. faecium.
Los glicopéptidos generalmente tienen buena actividad frente a cepas no VRE de E.
faecalis y E. faecium, mientras segundo- agentes antibióticos lactámicos típicamente
Ambos E. faecalis y E. faecium se encuentran con relativa frecuencia en carecen de actividad contra E. faecium
pacientes con HA-IAI, con este último microorganismo que constituyan una [324.329.331.332.409.444]. Por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere el uso de
parte sustancial de estas cepas de enterococos [24,26,106,119,408,439,440]. vancomicina o teicoplanina para los pacientes con HA-IAI en riesgo de infectionwith Enterococcus
Por otra parte, VRE está siendo identi fi cada vez más en pacientes con spp. Para patientswithHAIAI considerada en alto riesgo de infección por VRE, sin
infecciones por enterococos, incluyendo HA-IAI, en varias áreas de embargo, el grupo de trabajo sugiere el uso de linezolid o daptomicina empírica.
38 MAZUSKI ET AL.

Estos agentes generalmente tienen buena actividad contra VRE, con linezolid Así, el uso de diferentes agentes para la terapia de primera línea de
habiendo sido aprobado por la FDA para el tratamiento de tales infecciones infecciones por MRSA también debe ser considerado [353-355] Tanto linezolid y
[93,106,115,333,335,445]. La tigeciclina también tiene buena actividad in vitro daptomicina parecen tener ef e fi al menos equivalente a la vancomicina para la
contra VRE, pero sólo hay datos clínicos limitados con respecto al uso de este gestión de infecciones graves de este organismo y se han utilizado con éxito en
agente en pacientes con HA-IAI porque de VRE [443,446,447]. Estas sugerencias pacientes con IAI [344,348,354-359]. Basándose en estos datos, el grupo de
para la terapia antienterococcal en pacientes con HA-IAI se resumen en la Tabla trabajo cree que la vancomicina, teicoplanina (donde esté disponible), linezolid y
10. Con el uso empírico de cualquier tipo de agente antienterococcal, debe daptomicina son opciones para el tratamiento empírico de pacientes con HA-IAI
interrumpirse el tratamiento o deescalated si una cepa de enterococos resistentes cuando MRSA es un presunto patógeno (Tabla 10). El grupo de trabajo no
no es identificados en cultivos de fi nitivo. encontrar su fi ciente publicó regardingmanagement datos de infecciones
seriousMRSA con otros agentes activos contra este organismo, incluyendo
ceftarolina, tigeciclina, telavancina, dalbavancina, y oritavancina, para hacer
cualquier recomendación en cuanto al uso de estos agentes.
7.2a. Sugerimos que los pacientes con HA-IAI que tienen una
infección postoperatoria, han tenido una exposición sustancial reciente a la terapia
antimicrobiana de amplio espectro, que manifiestan signos de sepsis grave o choque
séptico, o que se sabe que están colonizados con VRE ser considerado en riesgo de 7.3a. Sugerimos que los pacientes con HA-IAI conocidos por ser
infección a partir de colonizados con MRSA y aquellos con múltiples factores de riesgo
Enterococcus spp. (Grado 2-B). healthcareassociated para la colonización MRSA, incluyendo la edad
7.2b. Sugerimos vancomicina o teicoplanina para empírico avanzada, condiciones médicas comórbidas, hospitalización o cirugía previa, y
terapia antimicrobiana de HA-IAI en pacientes considerados en riesgo de una la exposición reciente significantes a agentes antibióticos, ser considerados en
infección de Enterococcus spp. Sugerimos el uso de linezolid o daptomicina riesgo de infección de MRSA (Grado 2-B ).
para la gestión de HA-IAI en pacientes que se sabe están colonizados con ERV
o considerados de alto riesgo para la infección por este organismo (Grado 2-B). 7.3b. Sugerimos vancomicina o teicoplanina, donde
disponible, o linezolid o daptomicina como alternativas, para la terapia
antimicrobiana empírica de HA-IAI en pacientes que se sabe están colonizados
terapia C. Anti-estafilocócica con MRSA o considerados de alto riesgo para la infección de este organismo
(Grado 2-B).
Q 7.3a. ¿Cómo deben los pacientes con HA-IAI ser evaluadas con
respecto a su riesgo de infección por MRSA? 7.3b Q. Qué agentes pueden
terapia D. Antibacterial para resistente or- gram-negativa
usarse para la terapia antimicrobiana empírica inicial de HA-IAI en
nismos
pacientes considerados en riesgo de infección con MRSA?
Q 7.4a. Que los pacientes con HA-IAI deben ser considerados en riesgo de
infección por patógenos gram-negativos resistentes?
Estafilococos no son patógenos comunes en IAI. Coagulasa-negativos
estafilococos son más a menudo describe en el contexto de la peritonitis
7.4b Q. ¿Qué otros factores deben ser considerados en la selección de la terapia
terciaria o IAI recurrente, aunque su papel patogénico es incierto
antimicrobiana empírica para los pacientes con sospecha de HAIAI patógenos
[32,85,90,448]. S. aureus rara vez se aísla a partir de cultivos peritoneales de
gram-negativos resistentes? 7.4C Q. Lo que los agentes se pueden utilizar para el
pacientes con CAIAI [23,24,27,62], pero se encuentra algo más
tratamiento antimicrobiano empírico de HA-IAI en pacientes considerados en
frecuentemente en cultivos de pacientes con HA-IAI; muchas de estas cepas
riesgo de enterobacterias resistentes?
son resistentes a la meticilina [23,24,27,62,340,341,342].

7.4d Q. ¿Qué agentes pueden usarse para la terapia antimicrobiana empírica de


Los pacientes colonizedwithMRSA están en riesgo de infecciones invasiveMRSA
HA-IAI en los pacientes considerados en riesgo de MDR, o XDR, o (PDR) cepas
[94,97,98,100], incluyendo post-operatorio HA-IAI [340]. Los factores de riesgo para la
de resistentes pan-drogas P. aeruginosa o Acinetobacter spp.?
colonización por SARM, que se superponen con los de HAI en general, incluyen la edad
avanzada, el sexo femenino, las principales comorbilidades médicas, la exposición previa
a los patógenos healthcareassociated, la residencia en un centro de atención a largo En comparación con los pacientes con CA-IAI, aquellos con HA-IAI están
plazo, hospitalización reciente, cirugía reciente, y una historia de exposición reciente a infectados con una variedad mucho más amplia de agentes patógenos
agentes antibióticos [100,449-451]. El grupo de trabajo sugiere que los pacientes que se gram-negativas, muchas de las cuales son resistentes a varios agentes antibióticos
sabe que tienen colonias de SARM y aquellos que tienen varios factores de riesgo para la [437,453]. A pesar de que E. coli sigue siendo la gram-negativos patógenos identi fi
colonización por MRSA ser considerados en riesgo de HA-IAI debido a MRSA. más común en HA-IAI, otras enterobacteriáceas, tales como Enterobacter spp., y no
lactosefermenting patógenos gram-negativas, tales como P. aeruginosa

No hay estudios publicados específico que evalúan camente la terapia y A. baumannii, se encuentran con cierta frecuencia [22-
antimicrobiana para IAI relacionada con MRSA. Los glicopéptidos son los agentes 28,33,62,454]. Estos patógenos desarrollan resistencia a los agentes antibióticos a
prescritos más comúnmente para pacientes con infecciones graves de MRSA través de una variedad de mecanismos, incluyendo la producción de un ESBL o una
[334,343-345,358]. Por lo tanto, la vancomicina o la teicoplanina (donde esté enzima aminoglucósido modificadores, elaboración de EF reflujo bombas, pérdida
disponible) podría ser utilizado para la terapia empírica de HA-IAI si MRSA es un de porinas, o sitio de destino modificaciones. resistencia simultánea a varias clases
presunto patógeno. Las dosis más altas de vancomicina abogaron para la gestión de agentes antibióticos es relativamente común con muchas de estas bacterias
de infecciones de MRSA [344452] podrían estar llevando a mayores tasas de gram-negativas [239,256,285,317,432,455-458].
nefrotoxicidad con este agente, sin embargo [350-352]. Además, la e fi cacia
general de la vancomicina para infecciones seriousMRSA ha sido puesta en duda Los factores de riesgo para HA-IAI debido a patógenos gram-negativos
[345-348]. resistentes reflejan las de HA-IAI en general. Hospitalización, intervenciones
médicas recientes, y pre-existente
SIS para la Infección intraabdominal 39

médica comorbilidades están todos asociados con la infección a partir de estos ticularmente E. coli, pero experiencewith clínica estos agentes todavía es limitado
microorganismos resistentes [17-19,62,104,439]. Numerosos estudios también han [263264274275].
relacionado estrechamente anterior de amplio espectro colonización therapywith Los pacientes con HA-IAI que han tenido una amplia exposición al ambiente
antimicrobiano o infección por microorganismos resistentes gram-negativas hospitalario y tratamiento antimicrobiano de amplio espectro pueden ser
[17-19,99,112-114,116- infectados con AmpC- segundo- cepas lactamasa productoras de Enterobacter spp.
118,120-123]. Por desgracia, estos factores de riesgo son bastante inespecífico y son, o otras enterobacterias. Hay relativamente poca experiencia publicada con
probablemente, sólo es útil en extremo para la identificación de pacientes con HA-IAI respecto a la gestión de estos organismos en los pacientes con HA-IAI.
probabilidades de ser infectadas con uno de estos patógenos. Los pacientes que se carbapenem de amplio espectro son generalmente considerados el tratamiento
sabe están colonizados o infectados con un organismo gram-negativos resistentes de elección para los pacientes con bacteriemia y otras infecciones debido a
anteriormente, sin embargo, pueden ser sospechosos de tener HA-IAI porque de ese AmpC- segundo- lactamasa productoras de patógenos gram-negativas, y
agente. vigilancia de rutina de organismos resistentes gram-negativas, sin embargo, probablemente ser eficaz en pacientes con HA-IAI partir de estas cepas
rara vez se realiza [91,92,95,99,101,104,105], por lo que esta información sólo estará resistentes (Tabla 10) [256
disponible para una minoría de pacientes con HA-IAI.
259 315 468]. La cefepima se ha descrito como una opción para el tratamiento de
pacientes con estos patógenos, a pesar de la propensión reconocido de otras
La ecología microbiana local puede ser el aspecto más importante a cefalosporinas para servir como inductores de estas enzimas [257-259,468]. Otros
considerar en la evaluación del riesgo de que un paciente withHAIAI está agentes, incluidos la tigeciclina, aminoglucósidos, y fluoroquinolonas, pueden
infectado con una bacteria gram-negativa microorganismo resistente. Las tener actividad contra AmpC- segundo- lactamasa que producen los organismos,
cepas de estas bacterias resistentes son endémicas en ciertos lugares pero hay poca información disponible con respecto a su clínica e fi cacia [256,257].
geográficos [239.432.434.435.437.453.455.459.460]; este fenómeno se La ceftazidima-avibactam tiene buena actividad in vitro contra AmpC- segundo- lactamasa
puede extender a la institución individuo o incluso a una unidad de fi productoras de Enterobacteriaceae [277,469,470], y ceftolozane-tazobactam tiene
específico dentro de ese institución [461-463]. Por lo tanto, hospital- actividad contra 70% de estas cepas [265], pero la experiencia clínica el uso de
actualizado o antibiogramas fi unidad C específica, cuando esté disponible, estos agentes para tratar AmpC- segundo- lactamaseproducing patógenos
pueden ayudar a determinar cuando un paciente con HA-IAI está en riesgo gram-negativas es bastante limitada.
de infección con una bacteria gram-negativa resistente patógeno
específico [194,462,463]. En general, el grupo de trabajo cree que los
factores de riesgo como la hospitalización prolongada, múltiples Carbapenemasa productoras de bacterias gram-negativas presentan un reto
intervenciones médicas, el tratamiento antimicrobiano de amplio espectro aún mayor para el clínico. Hay una escasez de pruebas con respecto al
anterior, tratamiento de los pacientes con HA-IAI que están infectadas con estos
patógenos. La mayor parte de la literatura disponible se refiere al tratamiento de
pacientes con bacteriemia de carbapenemase productoras de
Enterobacteriaceae, en particular K. pneumoniae. Para el tratamiento de cepas
Selección de la terapia antimicrobiana empírica para HA-IAI se basa no sólo en el KPC-que producen, la combinación de un carbapenem con un aminoglucósido,
riesgo general de que el paciente está infectado con una bacteria gram-negativa una polimixina, o tigeciclina se ha asociado con la más alta e fi cacia, al menos
micro-organismo resistente, sino también en el riesgo fi específico para un patógeno o cuando la concentración mínima inhibitoria (MIC) a carbapenems no es
patógenos dado. El objetivo es seleccionar un régimen empírico probable que sea demasiado alto [316317471472]. La ceftazidima-avibactam tiene actividad contra
activo contra el resistente patógenos el paciente puede llevar, de modo que se KPC-producción de cepas de Enterobacteriaceae y por lo tanto puede
minimiza el riesgo de la terapia antimicrobiana insuficiente. El grupo de trabajo ha proporcionar una opción para el tratamiento de pacientes con HA-IAI porque de
llegado a la conclusión de que los agentes con actividad de amplio espectro contra los este organismo (tabla 10) [276469]. El tratamiento de pacientes con MBL
microorganismos gram-negativas que se recomienda para el tratamiento de pacientes productoras de Enterobacteriaceae es más problemático, debido a que estas
de alto riesgo (Tabla 10) forman la base para la terapia empírica de los pacientes con bacterias son resistentes a casi todos
HA-IAI. agentes alternativos o adicionales para la cobertura gram-negativos pueden
estar justificados, sin embargo, si el paciente está en riesgo de un MDR o
XDR-patógeno. segundo- lactama agentes antibióticos, aunque aztreonam puede ser una
excepción. La terapia de combinación, el uso de agentes tales como un
polimixina, tigeciclina, o fosfomicina, entre otros, se aboga general [434473].
Los pacientes con HA-IAI están en riesgo de infecciones con
ESBLproducing enterobacterias, aunque el riesgo de que esto es más Algunos pacientes con HA-IAI pueden estar infectados con MDR, XDR, o
elevado en algunas regiones geográficas del mundo, como Asia y América cepas PDR de bacterias gram-negativas tales como Pseudomonas spp. y Acinetobacter
Latina [28,29,31]. Los carbapenems son generalmente considerados los spp. [474]. Estos micro-organismos altamente resistentes pueden ser
agentes empírico de elección para el tratamiento de pacientes con la encontrados en pacientes caracterizados por tener peritonitis terciaria
productoras de ESBL Enterobacteriaceae más común (Tabla 10) [33,87,475]. La selección de la terapia empírica en estos pacientes es
[309,464-466], Para evitar el uso carbapenem excesivo, sin embargo, la individualizado, basado en datos de cultivos y susceptibilidad anteriores, la
distensión a otros agentes, tales como piperacilina-tazobactam , cefepime, historia del paciente de la exposición antimicrobiano previo, y el tipo de
aminoglucósidos, un cefamicina, un uoroquinolone fl o tigeciclina, se puede patógenos resistentes a los encontrados en el medio ambiente local. Para estos
considerar una vez que se conocen las susceptibilidades. MDR, XDR, y patógenos PDR, se utilizan generalmente los regímenes de
Desafortunadamente, con la excepción de la tigeciclina, productoras de combinación. En función de la sospecha de micro-organismo, esto puede o no
ESBL Enterobacteriaceae son con frecuencia resistentes a estos otros incluir un amplio espectro segundo- agente antibiótico lactama, un
agentes [206,257,423,424,432,467]. aminoglucósido, una polimixina, tigeciclina (no aplicable para Pseudomonas), rifampicina,
o fosfomicina (Tabla 10) [318,476-481].
40 MAZUSKI ET AL.

examinar más de cerca los factores de riesgo especí fi cas para Candida peritonitis han
Ceftolozane-tazobactam tiene actividad contra muchas cepas MDR y XDR de Pseudomonas
resistente a la otra segundo- lactámicos agentes antibióticos [265,266]; identi fi ed perforaciones recurrentes gastrointestinales [490], perforaciones
ceftazidima-avibactam también puede tener alguna actividad mejorada contra estas gastrointestinales superiores [110,413,416,417], pancreatitis tratados quirúrgicamente
cepas, así [277279]. Estos agentes más nuevos, sin embargo, no son particularmente [490], y el recibo anterior de la terapia antimicrobiana [107-110] como factores
activos contra Acinetobacter spp. La experiencia con estos agentes en pacientes predisponentes para HA-IAI de Candida spp. la colonización con Candida en múltiples
críticamente enfermos es todavía bastante limitada. En general, ningún régimen ideales sitios se ha utilizado para identificar a los pacientes en alto riesgo de una infección
ha sido identi fi cado para la gestión de HA-IAI en pacientes infectados con estos candidiásica invasiva [490-493,], pero la utilidad de esta observación ha sido discutido
patógenos altamente resistentes. [494].

Las tasas de mortalidad de 20% -64% han sido registrados en los pacientes
7.4a. Nos sugieren que los pacientes con HA-IAI que tienen re- con HA-IAI de Candida spp., con al menos algunas de las muertes siendo
terapia anterior sustancial concebido de amplio espectro antimicrobiano, han directamente atribuirse a la propia infección por Candida
tenido hospitalizaciones prolongadas, han sometido a múltiples intervenciones [56,109,412.413,418,483,495,496]. Los retrasos en la terapia antifúngica eficaz se
invasivas, o se sabe que han sido colonizados o infectados con un organismo han asociado con un aumento de las muertes en los pacientes con candidemia y
gram-negativos resistentes a ser considerado en riesgo de infección de un otras infecciones por Candida invasivas, particularmente aquellos con shock
patógeno gram-negativos resistentes ( Grado 2-B). séptico [56.375.412.415.489].

7.4b. Sugerimos el uso de los datos epidemiológicos locales y An- Los agentes antifúngicos aplicables al tratamiento empírico de los pacientes
tibiograms para la selección de la terapia empírica antimicrobiana de HA-IAI en los con HA-IAI potencialmente debido Candida spp. incluir los polienos (anfotericina
pacientes considerados en riesgo de infección con patógenos gram-negativas B en sus diversas formulaciones), triazoles (fluconazol y voriconazol), y
resistentes (Grado 2-B). equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina y). La evidencia de
7.4C. Sugerimos un carbapenem de amplio espectro, con ECA y un meta-análisis sugieren que las equinocandinas son caz fi más ef que
ceftolozane-tazobactam o ceftazidima-avibactam como alternativas potenciales, triazoles y menos tóxicos que los polienos en el tratamiento de pacientes con
para la terapia empírica antimicrobiana de HA-IAI en los pacientes considerados infecciones por Candida, en particular las que están críticamente enfermos
en riesgo de infección con ESBLproducing Enterobacteriaceae (Grado 2-B). [361,362,364,365,371-373].
Sugerimos un carbapenem de amplio espectro, con ceftazidima-avibactam como
una alterativa potencial para la terapia antimicrobiana empírica de HA-IAI en A pesar de estos ensayos clínicos incluyeron principalmente pacientes con
pacientes considerados en riesgo de infección con AmpC- segundo- lactamasa candidemia, no Candida peritonitis, el grupo de trabajo considera que estos hallazgos
productoras de Enterobacteriaceae (Grado 2-B). Sugerimos combinaciones de un deben aplicarse a los pacientes gravemente enfermos con HA-IAI potencialmente de Candida.
carbapenem con un aminoglucósido, una polimixina, y / o la tigeciclina, o Por lo tanto, se recomienda una equinocandina para el tratamiento empírico de estos
ceftazidimeavibactam como una alternativa, para la terapia antimicrobiana pacientes withHAIAI. No obstante, fluconazol fue efectivo en la prevención
empírica de HA-IAI en los pacientes considerados en riesgo de infección con
carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (Grado 2-B) . Candida peritonitis cuando se usa de forma preventiva en los pacientes en alto riesgo
de una infección con este organismo [366]. Para los pacientes que son menos crítico, el
grupo de trabajo sugiere que empírica fluconazol debería bastar en la mayoría de los
7.4d. Sugerimos combinaciones de un segundo- lactama, incluyendo pacientes. Históricamente, la anfotericina B fue el agente antifúngico primaria utiliza
ceftolozane-tazobactam, un aminoglucósido, y / o una polimixina, para la terapia para tratar pacientes con candidiasis intra-abdominal; sin embargo, el uso de este
antimicrobiana empírica de HA-IAI en pacientes considerados en riesgo de agente ha caído en desuso debido a su toxicidad [360364]. Actualmente no se
infección a partir de MDR, XDR, o cepas PDR de P. aeruginosa ( Grado 2-B). recomienda, excepto cuando otros, menos tóxicos, agentes no se pueden usar para
Sugerimos combinaciones de un carbapenem, un aminoglucósido, una polimixina, administrar la infección [497-501].
y / o la tigeciclina para la terapia antimicrobiana empírica de HA-IAI en los
pacientes considerados en riesgo de infección fromMDR, XDR, o cepas PDR de A pesar de que C. albicans Se themost levadura común que se encuentra con el
Acinetobacter spp. (Grado 2-B). IAI, no C. albicans especies, entre ellas C. glabrata, C. parapsilosis, y C. tropicalis, están
aislados con mayor frecuencia [375,502-504]. Candida glabrata puede ser
intrínsecamente resistentes o demostrar la susceptibilidad dependiente de la dosis
terapia antifúngica E. de fluconazol; voriconazol tiene mucho mejor actividad contra este organismo [505].
Las equinocandinas son altamente activo contra casi todos Candida spp. Por lo
Q 7.5a. Que los pacientes con HA-IAI deben ser considerados en riesgo de
tanto, voriconazol o una equinocandina son opciones en pacientes con riesgo de o
infección a partir de Candida spp.?
que se sabe están colonizados o infectados con un fluconazol resistentes especies
7.5b Q. Lo que los agentes se pueden utilizar para la terapia antifúngica empírica de
de
HA-IAI en pacientes considerados en riesgo de una infección por cándida?

Candida [ 367-369,505].
Los factores de riesgo para las infecciones por Candida invasivas en pacientes
hospitalizados, pacientes particularmente críticamente enfermos, incluyen un 7.5a. Sugerimos que los pacientes withHA-IAI debido superior
procedimiento quirúrgico anterior, una historia de la terapia de amplio espectro perforaciones gastrointestinales, perforaciones intestinales recurrentes, o pancreatitis
antimicrobiano, pancreatitis, uso de la nutrición parenteral, la presencia de los catéteres tratados quirúrgicamente, los que han recibido cursos prolongados de terapia con
invasivos, médicos comorbilidades incluyendo la diabetes mellitus, enfermedad antibióticos de amplio espectro, y los que son conocidos por ser fuertemente
cardiaca, insuficiencia renal, o inmunosupresión, y varios sitios de colonización con colonizados con Candida ser considerados en mayor riesgo de infección a partir de Candida

Candida spp. [416,482-489]. Estos factores de riesgo se derivan generalmente de spp. (Grado 2-B). Sugerimos que los pacientes con HA-IAI encontró que la levadura en
estudios de pacientes con candidemia y pueden no ser directamente aplicable a los una tinción de Gram del líquido peritoneal infectado o tejido se considera que tiene una
pacientes withHA-IAI. Los estudios que han infección por cándida (Grado 2-B).
SIS para la Infección intraabdominal 41

7.5b. Recomendamos una equinocandina (anidulafungina, administración de un agente anti-infeccioso en el momento de una intervención de
caspofungina, micafungina o) para la terapia antifúngica empírica de HA-IAI en control de origen si han transcurrido más de dos medias vidas desde la dosis anterior.
pacientes gravemente enfermos considerado en riesgo de infección a partir de Candida
Esto se basa en las directrices de prevención infección del sitio quirúrgico que
spp. (Grado 1-B). Sugerimos fluconazol puede ser utilizado para la terapia recomiendan volver a la dosificación de los agentes profilácticos intra-operativamente
antifúngica empírica en pacientes gravemente enfermos con menos HA-IAI si la duración del procedimiento es superior a dos semividas del agente en cuestión
considerados en riesgo de infecciones de Candida spp. (Grado 2-B). Sugerimos [238514521522]. Debido a la difusión de los microorganismos patógenos se puede
una equinocandina o voriconazol para la terapia antifúngica empírica de los producir durante los procedimientos de control de origen menos invasivos, así, parece
pacientes con HA-IAI considerados en riesgo de infección debido a una fluconazol razonable para adherirse a esta recomendación para las intervenciones de control de
no resistente C. albicans cepa (Grado 2-B). origen distintos de procedimientos operatorios. El grupo de trabajo también respalda la
readministración de los antibióticos dentro de la cirugía durante el control de fuente si
han transcurrido dos antibióticos vidas medias desde la dosis anterior.

8. Fecha de la terapia antimicrobiana

Q 8.1. Cuando se debe iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con un


diagnóstico de IAI?
8.1. Sugerimos el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico
Q 8.2. En caso de que el tratamiento antimicrobiano adicional puede administrar a los
dentro de una hora o tan pronto como sea posible después del tiempo el diagnóstico
pacientes sometidos a procedimientos de control de fuente para IAI que ya están
de IAI se realiza en pacientes que se presentan con sepsis o shock séptico (Grado
recibiendo la terapia antimicrobiana empírica?
2-B). También sugerimos la iniciación de la terapia antimicrobiana tan pronto como
Hay poca evidencia de fi nitiva en el momento de la terapia antimicrobiana para sea posible en otros pacientes con IAI, teniendo en cuenta planes de control de
los pacientes con IAI. En los pacientes con sepsis o shock séptico, una proporción origen posterior (Grado 2-C).
sustancial de los cuales presente con IAI, varios cohortes y estudios retrospectivos
han demostrado aumento de las muertes si la terapia antimicrobiana se retrasa 8.2. Recomendamos volver a la administración de un antimicrobiano
[506-508]. Basándose en estos datos, la Campaña Sobrevivir a la Sepsis agente dentro de una hora antes del inicio de un procedimiento de control de
recomienda iniciar la terapia antimicrobiana dentro de una hora de identificar a un fuente para IAI si dos semividas del agente habrá pasado en el momento que se
paciente con sepsis o shock séptico [6]. No obstante, algunos estudios no han inicia la intervención (Grado 1-B).
podido hallar una asociación entre un retraso de la terapia antimicrobiana y la
muerte durante un máximo de cinco horas en estos pacientes [509-512]. Aunque 9. La dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes adultos

estos conflictivas pregunta de si los datos de una ventana de tiempo de una hora se
Q 9.1. ¿Qué dosis de los agentes antimicrobianos se debe utilizar para la
debe considerar una norma rígida para la entrega de la terapia antiinfecciosa, una
gestión de IAI en pacientes adultos? Q 9.2. En caso de que las dosis
vez se ha hecho el diagnóstico de IAI con sepsis, el grupo de trabajo cree que la
ajustadas de agentes antimicrobianos se utilizan para la gestión de IAI en
administración temprana de los agentes antimicrobianos representa un objetivo
pacientes adultos con insuficiencia renal sustancial?
razonable. También necesita ser reconocido, sin embargo, que hay prioridades
adicionales en el tratamiento agudo de la IAI con sepsis, tales como la preparación
Q 9.3. En caso de que las dosis ajustadas de agentes antimicrobianos se utilizan
del paciente para de fi nitivo control de origen.
para la gestión de IAI en pacientes adultos con insuficiencia hepática sustancial? Q
9.4. En caso de dosificaciones ajustadas de agentes antimicrobianos se utilizan
para la gestión de IAI en pacientes obesos? Q 9.5. En caso de regímenes de
dosificación alternativos, como la infusión prolongada o continua de agentes
Hay pocos datos con respecto a la sincronización antimicrobiano para los
seleccionados, se utilizan para la gestión de IAI en pacientes críticamente enfermos
pacientes con IAI que no cumplan con los criterios de sepsis. En general, el grupo de
o aquellos infectados con patógenos resistentes?
trabajo cree que es razonable iniciar el tratamiento antibiótico tan pronto como sea
posible en estos pacientes, como se había recomendado en la guía anterior [4]. La
retención de la terapia antimicrobiana hasta que se pueden obtener de fi culturas
peritoneales definitivas no es justificado, debido a la demora prolongada en terapia recomendaciones de dosis estándar para los agentes antimicrobianos usados
antimicrobiana eficaz que podría conllevar. ​en el tratamiento de pacientes con IAI se enumeran en la Tabla 11. Estas
recomendaciones de dosificación se han derivado de la información publicada en
También hay consideraciones importantes con respecto a la sincronización de la ECA (ver los cuadros suplementarios; ver supplementarymaterial en línea en
entrega antimicrobiana relativa a un procedimiento de control de origen. A pesar de que www.liebertpub
una infección establecida ya está presente en los pacientes con IAI, se siguen aplicando . com / Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53 /) y las publicaciones
los principios generales de la profilaxis antimicrobiana para los procedimientos suplementarios que describen agentes individuales, a partir de la información de
quirúrgicos. Directrices para la prevención de la infección del sitio quirúrgico especifican prescripción de antimicrobianos c especificaciones aprobadas por la FDA [523], y de un
la administración de la mayoría de los antibióticos profilácticos dentro de una hora de la texto de farmacología estándar [524]. Para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI que
incisión quirúrgica para asegurar que suficientes concentraciones de sangre y tejidos no tienen insuficiencia renal o hepática sustancial o la obesidad severa, el grupo de
están presentes [238,513-515]. Una serie de estudios de observación han proporcionado trabajo considera que estas recomendaciones de dosificación deben ser bastante
pruebas en apoyo de esta recomendación [516-520]. exacta, ya que reflejan la dosificación de los ensayos clínicos que involucran
principalmente materias de bajo riesgo y sin órgano principal deterioro [3389].

Un paciente con IAI puede haber tenido un agente antimicrobiano administrada


varias horas antes de un procedimiento de control de origen, sin embargo. En estas Los pacientes críticos pueden beneficiarse de dosificación ajustada de muchos agentes
circunstancias, adecuadas concentraciones séricas y tisulares de que el agente no antimicrobianos. La evidencia que apoya esto para los pacientes con IAI es principalmente
pueden estar presentes durante dicho procedimiento. Por lo tanto, el grupo de trabajo indirecto, sin embargo. crítica de la enfermedad puede afectar el volumen de distribución
recomienda re- (Vd) y el aclaramiento de
Mesa 11. La dosificación de agentes antimicrobianos

Agente dosis estándar dosis renal

Los aminoglucósidos
amikacina / Kg IV q8-12h 7,5 mg 7,5 mg / kg IV q12-72h basado en los niveles de fármaco en suero
gentamicina 1.5-2.5mg / kg IV cada 8 h-12h; 1.5-2.5mg / kg IV q12-48h basado en los niveles de fármaco en suero
4-7mg / kg IV cada 24 h

tobramicina 1.5-2mg / kg IV cada 8 horas; 4-7mg / kg IV cada 24 h 1.5-2mg / kg IV q12-72h basado en los niveles de fármaco en suero

Penicilina/ segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones


Ampicilina-sulbactam 1,5-3 g IV cada 6 h 1,5-3 g IV q12-24h
Amoxicilina-clavulánico 1,2 g IV q6-8h 1,2 g IV, a continuación, 0,6 g IV q12-24h
Ticarcilina-ácido clavulánico 3,1 g IV cada 6 h 1-2 g IV q12-24h
(No disponible actualmente)
Piperacilina-tazobactam 3,375 a 4,5 g IV cada 6 h 2,25 g IV q6-8h
Las cefalosporinas (incluyendo las cefamicinas) y cephalosporin- segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
cefoxitina 1-2 g IV cada 6 h 0,5-1 g IV q8-48h
cefotetán 1-2 g IV cada 12 horas 0,5-1 g IV q12-24h
cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas 1 g q12-24h
cefuroxima 1,5 g IV cada 8 horas 0,75 g IV q12-24h
cefotaxima 1-2 g IV q6-8h 0,5-1 g IV q8-24h
ceftriaxona 1-2 g IV q24h No es necesario ajustar la dosificación; comprobar la sangre
niveles con diálisis
ceftazidima 1-2 g IV cada 8 horas 0,5-1 g IV q12-24h
cefepima 1-2 g IV cada 12 horas 0,5-2 g IV q24h
Cefoperazona-sulbactam: No es necesario ajustar la dosificación; máximo diario
relación de 1 1-2 g IV cada 12 horas sulbactam dosis de 1-2 g dependiendo del grado
2:: 1 relación de 1 1,5-3 g IV cada 12 horas de insuficiencia renal
Ceftolozane-tazobactam 1,5 g IV cada 8 horas 750 mg cada 8 horas IV o 375 mg cada 8 horas IV dependiendo
en el grado de insuficiencia renal
Ceftazidima-avibactam 2,5 g IV cada 8 horas 0,94-1,25 g IV q8-48h dependiendo del
grado de insuficiencia renal
monobactames
aztreonam 1-2 g IV cada 8 horas 1-2 g IV, a continuación, 0,5-1 g IV q6-12h

carbapenems
ertapenem 1 g IV q24h 0,5 g IV q24h
doripenem 0,5 g IV cada 8 horas 0,25-0,5 g IV q8-12h
Imipenem-cilastatina 0,5-1 g IV q6-8h 0,125 a 0,5 g IV q6-12h
meropenem 1-2 g IV cada 8 horas 0,5-1 g IV q12-24h
Las fluoroquinolonas
Moxi fl oxacina q24h 400 mg IV No es necesario ajustar la dosificación
Cipro fl oxacina cada 12 horas 400 mg IV 200-400mg IV q18-24h
Levo fl oxacina 500-750mg IV q24h 250-750mg IV q24-48h
glicilciclina
La tigeciclina 100 mg IV, a continuación, cada 12 horas 50 mg IV No es necesario ajustar la dosificación

Los agentes anti-anaerobias


clindamicina 600-900mg IV q6-12h No es necesario ajustar la dosificación
metronidazol 1 g IV, a continuación, 0,5 g IV q6-8h No es necesario ajustar la dosificación

Agentes con actividad contra organismos gram-positivos


ampicilina 1-2 g IV q4-6h Reducir la frecuencia de la dosificación para cada 6 h-q24h
dependiendo del grado de insuficiencia renal
La daptomicina 4-6mg / kg q24h 4-6mg / kg q48h
linezolid cada 12 horas 600 mg IV No es necesario ajustar la dosificación
teicoplanina cada 12 horas 400 mg IV · 3 dosis, Reducción de la dosis diaria a la mitad a un tercio
a continuación, cada 24 h 400 mg IV dependiendo del grado de insuficiencia renal
vancomicina 10-20 mg / kg IV cada 12 horas 10-20 mg / kg IV cada 24 h con la dosificación subsiguiente
basado en los niveles de fármaco en suero

Los agentes antifúngicos: Los azoles


fluconazol 400 mg IV cada 24 horas, a continuación, 200 mg cada 24 h IV 200 mg IV cada 24 horas, a continuación, 100 mg cada 24 h IV
o después de la hemodiálisis
voriconazol 6 mg / kg cada 12 horas · 2 dosis, formulación IV no se recomienda debido
luego 3-4 mg / kg cada 12 horas acumulación de SBECD (sulfobutil éter de sodio
beta-ciclodextrina) vehículo
Los agentes antifúngicos: Las equinocandinas
anidulafungina 200 mg IV, a continuación, 100 mg cada 24 h IV No es necesario ajustar la dosificación
caspofungina 70 mg IV, a continuación, cada 24 h 50 mg IV No es necesario ajustar la dosificación
micafungina q24h 100 mg IV No es necesario ajustar la dosificación

Los agentes antifúngicos: Los polienos


La anfotericina B desoxicolato 1-1.5mg / kg IV cada 24 h 1-1.5mg / kg IV q48h
complejo lipídico de anfotericina B, / Kg IV cada 24 horas 5mg No es necesario ajustar la dosificación
anfotericina B liposomal

IV = intravenoso.

42
SIS para la Infección intraabdominal 43

Toring [527539]. ensayos comerciales están comúnmente disponibles para la


agentes antimicrobianos. El Vd para agentes antibióticos hidrófilos, tales como segundo- lactamas,
aminoglicósidos, glicopéptidos y, pueden expandirse como resultado de la administración medición de las concentraciones sanguíneas de vancomicina y aminoglucósidos,
de grandes volúmenes de fluidos IV fl, y exacerbados por los cambios de fluidos en el aunque no para la mayoría de otros agentes antibióticos. La monitorización
espacio extravascular [525-527]. El aumento de aclaramiento renal de agentes terapéutica puede ser de particular valor cuando la TFG fluctúa durante el curso de
antibióticos también puede ocurrir en algunos pacientes críticamente enfermos la terapia antimicrobiana. dosificación antimicrobiana en pacientes con disfunción
[525,526,528]. Estas alteraciones podrían conducir a concentraciones subóptimas de renal también puede ser facilitado por la consulta con un farmacéutico clínico
sangre o tejido, con el potencial para el fracaso del tratamiento si la infección es causa de familiarizado con el uso de agentes antimicrobianos. Esto puede ser
patógenos menos susceptibles [525-529]. por segundo- lactamas, aminoglicósidos, particularmente importante en pacientes sometidos a diversas formas de terapia de
tigeciclina, vancomicina, y polimixinas, algunos estudios clínicos han encontrado mejores reemplazo renal, como hemodiálisis intermitente o continua veno-venosa hemo
resultados en pacientes críticamente enfermos seleccionados tratados con dosis más filtración-diálisis. recomendaciones especıficos para la dosificación antimicrobiana
altas o intervalos de dosificación más cortos, particularmente en aquellos pacientes en pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal están más allá del alcance de
infectados con organismos menos susceptibles [478- esta guía, pero varias revisiones proporcionan información sobre este tema [527,

480.525.526.530.531].
Por lo tanto, el grupo de trabajo cree que las alteraciones en los regímenes de dosificación Hay mucha menos información disponible acerca de los ajustes de dosis
antimicrobianos, incluyendo dosis de carga iniciales más altas, pueden ser útiles en pacientes antimicrobianos en pacientes con disfunción hepática. La enfermedad hepática tiene un
seleccionados con IAI. Los pacientes gravemente enfermos, sin embargo, pueden también han impacto principalmente en la dosificación de agentes antibióticos aprobados por el
deterioro de la función renal, que conduce a una disminución del aclaramiento de antibióticos, y un metabolismo hepático; Por lo tanto, la disfunción hepática puede conducir a la
riesgo de toxicidad antibiótico [525-528,532]. Por lo tanto, el uso de dosis más altas o intervalos de acumulación de ciertos agentes anti-infecciosos y un riesgo de toxicidad asociada
dosificación alterados en pacientes críticamente enfermos con IAI necesita ser individualizada. [528,541,542]. Tabla 12 resume las recomendaciones formuladas por Halilovic y Heintz
[542] para la dosificación de algunos agentes antibióticos hepática despejadas utilizados
en el tratamiento de las patentes con IAI.
Dosificación de ajustes de agentes antimicrobianos elimina principalmente por
eliminación renal son frecuentemente necesario en pacientes con IAI que han deterioro regímenes de dosificación alternativos para pacientes obesos también deben ser
de la función renal. La mayoría de los agentes antimicrobianos no requieren ajustes de considerados. La obesidad puede tener un impacto importante en el Vd de agentes
la dosificación hasta que la tasa filtración glomerular fi (TFG) disminuye por debajo de antimicrobianos. En general, el Vd de agentes antibióticos hidrófilos se correlaciona
60 ml / min. La GFR se estima típicamente de acuerdo con la fórmula de mejor con la masa corporal magra o el peso corporal ideal, mientras que el Vd de
Cockcroft-Gault [533,534], que se basa en mediciones de creatinina en suero. Otros agentes antibióticos lipofílicos se correlaciona mejor con el peso corporal total. Para
métodos para determinar la TFG estimada (EGFR) están disponibles, que puede ser muchos agentes antibióticos de interés, un cálculo de peso corporal ajustado, lo que
preferible al método Cockcroft-Gault; sin embargo, éstos también carecen de exactitud y añade un porcentaje del exceso de peso corporal al peso corporal ideal, se ha usado
precisión, sobre todo en pacientes en estado crítico [535-537]. Debido a que el eGFR en para predecir Vd [543-548]. Los pacientes obesos con un Vd superior pueden
gran medida las influencias de dosificación de los agentes antimicrobianos en pacientes beneficiarse de una dosis inicial más alta de un agente antimicrobiano determinado.
con insuficiencia renal, el clínico el tratamiento debe ser consciente de trampas
asociadas con estos cálculos de EGFR.
El aclaramiento renal de agentes antibióticos también puede verse afectada por la
obesidad. En la ausencia de enfermedad renal intrínseca, la obesidad generalmente
En general, la dosis inicial de la mayoría de los agentes antimicrobianos no debe produce un aumento en el aclaramiento de creatinina. ecuaciones estándar para el
ser alterado en pacientes con función renal alterada, porque las concentraciones aclaramiento de creatinina, sin embargo, tales como la fórmula de Cockcroft-Gault [533],
iniciales de drogas se re principalmente fl ect Vd y no aclaramiento [526527538539]. puede producir valores erróneos [545,549], y fórmulas correctoras, tales como las
la dosificación posterior de agentes antimicrobianos típicamente será alterada de ecuaciones de Salazar-Corcoran [550], no han sido completamente validado [551] .
acuerdo al EGFR [539]. Tabla 11 proporciona recomendaciones generales para los Cálculos del EGFR pueden ser particularmente propenso al error en pacientes
ajustes de dosificación antimicrobianos en pacientes con deterioro de la función renal críticamente enfermos obesos [535,543,545], haciendo ajustes en la dosis en estos
[523,526,539]. pacientes bastante problemático.

ajustes de dosificación antimicrobianos en pacientes con disfunción renal se Recomendaciones basadas en los principios farmacocinéticos se han
puede acelerar usando fármaco terapéutico moni- desarrollado para la dosificación de antibióticos individuo

Mesa 12. Antimicrobial ajustar la dosis en pacientes con cirrosis

Agente ajuste sugerido

cefotaxima Ajustar la dosis


ceftriaxona Considere reducción del 50% en los pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis
Moxi fl oxacina Ajustar la dosis
Cipro fl oxacina Ajustar la dosis
La tigeciclina Disminuir dosis de mantenimiento a cada 12 horas de 25 mg en pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis;
ningún cambio en la dosis de carga inicial
metronidazol Disminuir la dosis a 500 mg q12-24h en pacientes con Child-Pugh clase A, B, C o cirrosis
clindamicina Disminuir la dosis en un 50% en pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis
linezolid No es necesario ajustar la dosis; utilizar con precaución en pacientes con Child-Pugh clase C cirrosis
44 MAZUSKI ET AL.

Mesa 13. Ajustes antimicrobiana de dosificación en pacientes obesos

Agente Ajuste sugerido

Los aminoglucósidos dosificación Base sobre el peso corporal ajustado (peso corporal ideal más el 40% del exceso de peso
por encima del peso ideal)
segundo- lactámicos / segundo- lactamasas Usar dosificaciones en el extremo superior de la gama de tratamiento, o usar dosis estándar con terapéutico
inhibidor de la combinación monitorización de fármacos en pacientes críticamente enfermos obesos
cefalosporina El uso de dosis en el extremo superior de los intervalos de tratamiento, o usar dosis estándar con
monitorización terapéutica del fármaco en pacientes críticamente enfermos obesos
Las fluoroquinolonas Usar dosificaciones en el extremo superior de los intervalos de tratamiento, o la dosis de base sobre el peso corporal ajustado
(Peso corporal ideal, más del 45% del exceso de peso corporal ideal)
clindamicina Usar dosis más altas de hasta 4,8 g / d en los pacientes con un índice de masa corporal mayor de 40 kg / m 2
vancomicina dosificación Base en el peso corporal real, con limitación de la dosis total de 4 g / d
linezolid ajuste de la dosis para la obesidad no se recomienda actualmente
La daptomicina dosificación Base en el peso corporal total

agentes o clases en pacientes obesos. Estos incluyen aminoglucósidos proach probablemente hubiera su fi ced en estos pacientes, sin embargo [585]. Así,
[543-545,548,552-556], diversos segundo- lactama agentes antibióticos mientras que la infusión de antibióticos continua o prolongada parece ser segura y
[531,543-546,556-563], fl fluoroquinolonas [543,544,548,556,564-569], eficaz para los pacientes con IAI, se desconoce si hay una demostrable beneficio
clindamicina [548,569], vancomicina [344.452.544.545.548.556], linezolid clínico para su uso. El grupo de trabajo cree que este enfoque podría ser
[570,571], y daptomicina [545.548.556.572.573]. Sugerencias para la dosificación considerado potencialmente en el tratamiento de cepas menos susceptibles de
de estos agentes antibióticos en pacientes obesos se resumen en la Tabla 13. patógenos gram-negativos en los pacientes críticamente enfermos con IAI.
Hasta el momento, sin embargo, hay pequeñas mejoras documentar los datos en
los resultados clínicos con el uso de estas estrategias de dosificación alternativos.
De hecho, la obesidad no ha sido uniformemente identificada como un factor de 9.1. Recomendamos el uso de dosis estándar de antimi-
riesgo significativo para la fi un resultado adverso en pacientes con IAI [574,575], agentes microbianas para los pacientes de bajo riesgo con CA-IAI, que no se
ve muy obesos y que no tienen renal o hepática sustancial (Grado 1-B).
Sugerimos uso de dosis más altas de agentes antimicrobianos para
Continua o prolongada (más de 3-4 h) de infusión antibiótico, a diferencia de pacientes de alto riesgo seleccionados con CA-IAI o HA-IAI (Grado 2-B).
infusión intermitente (más de 30-60min), es una táctica terapéutico diseñado
para tomar ventaja de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de 9.2. Sugerimos el uso de las dosis ajustadas de los antimicrobianos
especificidad c agentes antibióticos para maximizar su clínica e fi ef. La clase agentes, basados ​en datos disponibles clínicos de resultado, los parámetros
principal de agentes antibióticos que ha sido evaluado usando infusión continua farmacocinéticos estándar, y la monitorización terapéutica, en su caso, para la
o prolongada son segundo- lactámicos. El principal parámetro farmacodinámico gestión de IAI en pacientes con signi fi insuficiencia renal no puede (Grado
cree que es importante en una respuesta bacteriológica a segundo- lactamas es 2-B).
el tiempo que la concentración local es superior a la MIC de la bacteria fi 9.3. Sugerimos el uso de las dosis ajustadas de seleccionado, HEPA
específico (idealmente, 40% o más del intervalo de dosificación). Esta vez se ve camente aclaró agentes antimicrobianos para la gestión de IAI en pacientes que
reforzada por infusión continua o prolongada [576-580]. Un estudio en tienen insuficiencia hepática sustancial (Grado 2-B).
pacientes con IAI encontró que la infusión continua de cefotaxima resultó en 9.4. Sugerimos el uso de las dosis ajustadas de anti seleccionado
concentraciones de fluidos peritoneales del antibiótico al menos cinco veces agentes microbianos, basados ​en datos disponibles de resultado y los parámetros
mayor que la MIC de la Enterobacteriaceae infectar [581]. farmacocinéticos clínica, para la gestión de IAI en pacientes obesos (Grado 2-B).

9.5. Sugerimos que la infusión prolongada o continua de segundo-


agentes antibióticos lactámicos no deben ser utilizados de manera rutinaria para el
Meta-análisis comparando infusión antibiótico continua o prolongada a tratamiento de pacientes con IAI, pero es una opción para la gestión de IAI en pacientes
la infusión intermitente convencional en una amplia gama de pacientes con críticamente enfermos y aquellos en riesgo de infección con patógenos gram-negativas
varios tipos de infecciones han llegado a conflictivas conclusiones con resistentes (Grado 2-B).
respecto a la e fi cacia de este enfoque, sin embargo [579,580,582]. Una
gran ECA reciente de pacientes con sepsis grave, el 25% de los cuales
10. Duración de la terapia antimicrobiana
tenían una fuente abdominal, no demostraron ninguna ventaja a la infusión
continua; los resultados en los pacientes con IAI no se informaron por 10.1a Q. Deben recibir agentes antibióticos a los pacientes con pancreatitis
separado [583]. Un único ECA comparando continua versus infusión necrotizante severa o que no tienen una infección peri-pancreática
intermitente de piperacilina-tazobactam en pacientes con IAI (cuadro documentado? 10.1b Q. Deben administrarse agentes antibióticos a los
complementario P; ver material en línea suplementario en pacientes con complicaciones diverticulitis aguda de colon? Q 10.2. Qué
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/ 53 /) tampoco demostrar pacientes deben ser considerados para tener la contaminación
ninguna ventaja para el continuo enfoque infusión [584]. intra-abdominal solamente, y recibir la terapia antimicrobiana para no más
de 24 horas? 10.3a Q. Cuál debe ser la duración de la terapia
antimicrobiana ser para los pacientes con IAI establecido?
SIS para la Infección intraabdominal 45

10.3b Q. Cuál debe ser la duración de la terapia antimicrobiana ser para los recibido agentes antibióticos y la hidratación IV frente a los que recibieron IV
pacientes con IAI establecida en los cuales una de que no se realizó definitivo hidratación sola [607]. Una revisión Cochrane reciente sugiere que los agentes
control de código fuente? Q 10.4. En caso de pacientes con bacteriemia antibióticos pueden no ser necesarios, aunque pidiendo ensayos de alta calidad
secundaria a partir de IAI recibir un curso más largo de la terapia antimicrobiana? adicionales [608]. Por lo tanto, omitiendo el uso de la terapia antimicrobiana en
Q 10.5. En caso de pacientes inmunosuprimidos con IAI recibir cursos de mayor pacientes de menor riesgo seleccionados con aguda, sin complicaciones
duración de la terapia antimicrobiana? diverticulitis sigmoide parece ser una opción razonable. Sería prematuro concluir,
sin embargo, que este enfoque se debe utilizar en pacientes de alto riesgo, tales
como los que reciben terapia inmunosupresora.
La limitación de la duración de la terapia antimicrobiana en pacientes con IAI
y otras infecciones es una medida importante de la administración de
antimicrobianos. terapia de corta duración debería disminuir el desarrollo de Muchos pacientes, tales como pacientes con trauma penetrante abdominal,
resistencia a los antibióticos, así como disminuir la probabilidad de que el presente con la contaminación intra-abdominal sin tener una IAI establecido en el
paciente tendrá una reacción adversa a un agente antimicrobiano [197,529,586]. momento de un procedimiento quirúrgico. El uso de antimicrobianos para tales
Los agentes antimicrobianos se han dado a los pacientes con o en riesgo de IAI pacientes cae en un área gris entre la profilaxis quirúrgica y el tratamiento para IAI.
para un número de razones, incluyendo la prevención de la infección en Directrices para la profilaxis quirúrgica recomiendan generalmente no más de 24
pacientes con un no infecciosa en proceso inflamatorio, tales como la horas de tratamiento con antibióticos para prevenir la infección del sitio quirúrgico
pancreatitis aguda, peri-operativamente para un sencillo IAI como no perforada [238,515]; de hecho, la necesidad de cualquier administración de antibióticos
apendicitis , para la contaminación intra-abdominal que se ha producido como postoperatorio ha sido cuestionado [609610].
resultado de un trauma o lesión iatrogénica, o para una establecido IAI
complicado.
Varias líneas de evidencia apoyan limitantes terapia antibiótica
perioperatoria a no más de 24 horas en pacientes con la contaminación
El uso de agentes antibióticos para prevenir la infección en pacientes con intra-abdominal, a pesar de que estos pacientes tienen un mayor riesgo de
severa o pancreatitis necrotizante había sido defendido previamente. Seis ECA de infección. En tres ECA incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3],
profilaxis con antibióticos para pacientes con pancreatitis grave se han publicado los resultados infecciosas eran similares en pacientes con contaminación
desde 2000 (cuadro complementario Q; ver material suplementario en línea en abdominal como resultado de una lesión traumática tratada con 24 horas
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [587-592]. Ninguno mostró en comparación con cinco días de terapia antibiótica post-operativamente
ningún impacto en la muerte o en la mayoría de las medidas de morbilidad, [611-613]. La duración de la contaminación intra-abdominal previamente
aunque dos mostraron una disminución en la incidencia de la infección, definido como la diferenciación de la contaminación de una infección
principalmente infecciones extra de páncreas [588,590]. Recientes meta-análisis establecida fue de 24 horas para un gastrointestinal superior (estómago,
de estos y anteriores estudios tienen, en su mayor parte, demostrado poco duodenal, biliar) fuente y 12 horas para una gastrointestinal inferior
beneficio para el uso de agentes antimicrobianos en pacientes con pancreatitis (intestino delgado, colon) fuente [2,4] .
grave o necrotizante que no tienen una infección establecida (cuadro
complementario R; ver material en línea suplementario en www

ECA recientes (Tabla T; ver material en línea suplementario en


. liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) [593-598]. Una www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) no han
meta-análisis mostró una supervivencia bene fi t con el uso de agentes encontrado beneficio a más de 24 horas de tratamiento con antibióticos en
antibióticos profilácticos, pero sólo si se incluyeron estudios de cohortes pacientes con apendicitis no perforada y pacientes sometidos a
junto con ECA [599]. Otros meta-análisis han sugerido algunas colecistectomía para la colecistitis aguda [614615]. Estudios previos,
reducciones en las tasas de infección pancreática secundaria, la necesidad basados ​en la asignación revisadas previamente [3] demostraron tasas
de la intervención quirúrgica, la aparición de infecciones no pancreáticas, o similares de infección postoperatoria en pacientes con procesos
la duración de la estancia hospitalaria, pero sin cambios en la mortalidad u gastrointestinales no perforadas o isquémicos tratados con agentes
otros resultados globales [600-603]. Estos beneficios, sin embargo, no se antibióticos perioperatorios única en comparación con los controles
detectaron desde el análisis de mayor calidad o estudios más recientes históricos recibir cursos más prolongados de terapia [616617]. Por lo tanto,
[598,604]. También se han planteado acerca de aumento de la resistencia para la mayoría de los pacientes sometidos a control de la fuente de
bacteriana como resultado de tratamiento de pacientes con pancreatitis contaminación intra-abdominal sin una infección establecida o para una IAI
grave con antimicrobianos profilácticos [109,588,589]. Sobre la base de la no complicada en la que el procedimiento de control de fuente puede
falta de una clara e fi ef y el riesgo potencial de aumento de la resistencia erradicar completamente la infección,
bacteriana,

Hay datos cada vez más fuertes que la duración de la terapia antimicrobiana para
La necesidad de agentes antibióticos en el tratamiento de la diverticulitis no los pacientes con IAI establecido puede ser algo más corta que había sido utilizado
complicada sigmoide aguda ha sido cuestionado. Dos estudios retrospectivos en el pasado. Estudios previos sugirieron que no hay diferencias en los resultados
han encontrado que muchos pacientes con diverticulitis aguda de colon comparando cinco días con ciclos más largos de la terapia antimicrobiana para los
podrían ser tratados del todo sin agentes antibióticos [605,606]. Una gran ECA pacientes con perforaciones gastrointestinales que tenían control de código fuente
posterior de esta hipótesis (Cuadro S; ver material en línea suplementario a adecuada [616-618]. estudios de cohorte retrospectiva más recientes también han
www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) no encontraron encontrado diferencias significativas en las tasas de infecciones postoperatorias en
diferencias en los resultados en los pacientes con diverticulitis no complicada, pacientes con apendicitis complicadas que recibieron menor duración de la terapia
del lado izquierdo que se antimicrobiana
46 MAZUSKI ET AL.

(generalmente menos de cinco días) frente a la terapia de larga duración (cinco días viene similar a los pacientes que reciben una terapia más prolongada [628]. Por lo
o más) [619,620]. De hecho, algunos estudios retrospectivos sugieren que los tanto, el grupo de trabajo ha sugerido que los pacientes con bacteriemia transitoria
pacientes que reciben terapia antimicrobiana prolongada para IAI estaban en mayor debido IAI pueden tener la terapia antimicrobiana limitado a siete días.
riesgo de infecciones secundarias y la muerte [621,622].
Hay algunos pacientes con IAI para quienes la terapia antimicrobiana más corto curso podría no

Dos ECA recientes (cuadro complementario U, ver material en línea ser necesariamente apropiado. Un grupo de pacientes con mayor riesgo de fracaso del tratamiento

suplementario en www.liebertpub.com/overview/ quirúrgicos-infecciones / 53 /) son los que reciben medicamentos inmunosupresores, como los pacientes que han sido sometidos

también apoyan una duración disminuida de la terapia para IAI. Un estudio más a procedimientos de trasplante de órganos sólidos. Estos pacientes son tratados frecuentemente

pequeño encontró tres días de tratamiento antibiótico fue tan eficaz como cinco o con la terapia antimicrobiana prolongada para cualquier infección, incluyendo IAI. los datos de fi

más días de la terapia en pacientes con leve a moderada IAI, el 50% de los cuales nitivo no están disponibles para sacar conclusiones en cuanto a la e fi cacia de los cursos más

habían perforado apendicitis [623]. Un ECA más grande soportado por el SIS (el cortos de la terapia antimicrobiana en estos pacientes. También es incierto si la terapia de ciclo

ensayo STOP-IT) demostró que una fi ja curso de cuatro días de la terapia corto se debe utilizar en pacientes críticamente enfermos con sepsis grave y shock séptico. Aunque

antimicrobiana fue tan eficaz como una duración más larga, basado en los síntomas el ensayo STOP-IT no demostró ningún beneficio de la terapia antimicrobiana prolongada en

de la terapia (promedio de ocho días de terapia antimicrobiana). Es importante cualquier subgrupo de pacientes, incluyendo aquellos con una puntuación APACHE II mayor que 10

destacar que este último ensayo restringió el número de pacientes con apendicitis [82], relativamente pocos pacientes gravemente enfermos con sepsis o shock séptico fueron

complicada al 15%. Además, la media de puntuación APACHE II fue de reclutados en el ensayo. Existe evidencia anecdótica de que suspender la terapia antimicrobiana en

aproximadamente 10, que sugiere que los pacientes en este ensayo fueron más pacientes críticamente enfermos con peritonitis terciaria sin control puede llevar a un aumento de

gravemente enfermos que los de muchos ensayos prospectivos de terapia muertes [629]; sin embargo, estos pacientes en realidad pueden estar experimentando el fracaso

antimicrobiana que han utilizado una mayor duración de la terapia [82]. En general, del tratamiento, para los que generalmente se justificaría más tratamiento antiinfeccioso. En

los resultados de este y otros estudios sugieren que una duración de 4 días de general, el grupo de trabajo ha llegado a la conclusión de que la terapia antimicrobiana curso más

terapia es adecuada para la mayoría de los pacientes con IAI. corto se puede utilizar en la mayoría de los pacientes con IAI, pero que una cierta precaución puede

ser necesario cuando la aplicación de este principio a los pacientes inmunodeprimidos o con signos

en curso de la sepsis o shock séptico. Existe evidencia anecdótica de que suspender la terapia

antimicrobiana en pacientes críticamente enfermos con peritonitis terciaria sin control puede llevar a

La duración de la terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI tratados sin un un aumento de muertes [629]; sin embargo, estos pacientes en realidad pueden estar

procedimiento de control de fuente (tales como aquellos con diverticulitis complicada o experimentando el fracaso del tratamiento, para los que generalmente se justificaría más

un flemón peri-apendicular gestionados no operativamente) está abierto a la pregunta. tratamiento antiinfeccioso. En general, el grupo de trabajo ha llegado a la conclusión de que la

La mayoría de los pacientes seleccionados para el tratamiento no quirúrgico es terapia antimicrobiana curso más corto se puede utilizar en la mayoría de los pacientes con IAI,

probable que los pacientes de bajo riesgo que tienen fuertes defensas del huésped, lo pero que una cierta precaución puede ser necesario cuando la aplicación de este principio a los

que les permite controlar localmente la infección. Hay muy pocos datos sobre pacientes inmunodeprimidos o con signos en curso de la sepsis o shock séptico. Existe evidencia anecdótica de que suspend

enfoques estandarizados para la terapia antimicrobiana en estos pacientes; incluso


cuando se describe la duración antibiótico, la justificación para una duración dada rara 10.1a. No se recomienda el uso de agentes antibióticos
vez se discute. Estudios previos han demostrado que la resolución de la fiebre, para prevenir la infección en pacientes con severa o pancreatitis necrotizante
leucocitosis, e íleo paralítico está asociada con una alta probabilidad de éxito del (Grado 1-B).
tratamiento en pacientes con IAI que se someten a control de la fuente de fi nitivo 10.1b. Sugerimos que el tratamiento antibiótico puede no ser
[624,625], por lo que es razonable para suspender agentes anti-infecciosos en ese necesaria para el tratamiento de los pacientes de bajo riesgo con complicaciones
momento. El consenso del grupo de trabajo fue que la reducción de los pacientes de diverticulitis colónica aguda (grado 2-B).
riesgo que no se sometieron de fi nitivo de control de origen podrían tener un 10.2.We recomiendan que la terapia antimicrobiana se limitará a
tratamiento antimicrobiano descontinuado en el momento de la resolución de estos 24 horas en pacientes con perforaciones intestinales traumáticas operados en el
síntomas y no tienen que someterse a un curso prolongado de la terapia. Si hay plazo de 12 horas (Grado 1-A), los pacientes con perforaciones gastroduodenales
signos de infección persistieron después de cinco a siete días, sin embargo, los operados en el plazo de 24 horas (Grado 1-C), los pacientes con apendicitis
pacientes deben ser considerados para tener el fracaso del tratamiento y someterse a aguda o gangrenosa en ausencia de perforación (Grado 1 -A), los pacientes con
tenido imágenes y otros estudios para determinar si es o no un control de origen colecistitis aguda o gangrenosa en ausencia de perforación (Grado 1-a), o
definitivo de fi debe llevarse a cabo. pacientes con isquemia intestinal, no perforada (Grado 1-C).

10.3a. Recomendamos no más de cuatro días completos (96 h) de


la terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI que tuvieron un procedimiento de
control de la fuente adecuada (Grado 1-A).
Existe una amplia variación en la duración de la terapia antimicrobiana para el 10.3b. Sugerimos que no más de 5-7 días de antimi-
tratamiento de pacientes con bacteriemia secundaria, incluyendo que a partir de una terapia microbianas puede proporcionar a los pacientes con IAI establecido en los
fuente abdominal [626]. Estudios recientes sugieren que los pacientes con infecciones del cuales no se lleva a cabo una de fi nitivo procedimiento de control de fuente.
torrente sanguíneo secundarios transitorios no necesitan más de siete días de tratamiento Nosotros sugerimos que los parámetros clínicos, incluyendo fiebre, leucocitosis, y la
con antibióticos. Un estudio de los pacientes críticamente enfermos con infecciones del idoneidad de la función gastrointestinal, ser evaluados periódicamente para
torrente sanguíneo secundarias, incluyendo los procedentes de una fuente peritoneal, no determinar si la terapia antimicrobiana puede interrumpirse antes. Sugerimos que los
encontró ninguna diferencia en los resultados entre los pacientes que recibieron más pacientes que no responden plenamente a la terapia antimicrobiana dentro de 5- 7
cortos (siete días o menos) frente a ciclos más largos de la terapia antimicrobiana [627]. días a evaluarse para una posible intervención de control de origen (Grado 2-C).
Una revisión sistemática y meta-análisis de la duración de la terapia antibiótica en los
pacientes críticamente enfermos con bacteriemia secundaria también encontraron que los
pacientes que recibieron cursos más cortos de la terapia anti-infecciosa, generalmente 10.4. Sugerimos que la mayoría de los pacientes con bacteremia secundaria

definido como siete o menos días, tenían OUT- teremia debido a IAI que se han sometido control de la fuente adecuada y ya no
son bacteriémica puede haber terapia antimicrobiana descontinuado después de
siete días (Grado 2-B).
SIS para la Infección intraabdominal 47

10.5. Existen datos insu fi ciente para evaluar la duración de la de un curso de la terapia y ya han exhibido respuestas clínicas
terapia en pacientes que reciben fármacos inmunosupresores (sin satisfactorias.
Recomendación). culturas peritoneales de algunos pacientes de alto riesgo pueden revelar un
microorganismo altamente resistente junto con un mayor número de patógenos
11. terapia antimicrobiana de patógenos dirigida menos resistentes. No está claro si una de fi nitivo régimen antimicrobiano debe
ser activo contra todos los aislados microorganismos o simplemente contra los
11.1a Q. En caso de pacientes con CA-IAI de bajo riesgo han cambiado la terapia
predominantes. información publicada específicamente examinar esta cuestión
antimicrobiana sobre la base de los resultados del cultivo?
no existe. El grupo de trabajo, por tanto, no ha hecho ninguna recomendación
sobre esta cuestión.
11.1b Q. En caso de pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI
tiene la terapia antimicrobiana cambió sobre la base de los resultados del
De la tensión o la racionalización de la terapia antimicrobiana pueden ser una opción
cultivo?
para pacientes de alto riesgo con CA-IAI y aquellos con HA-IAI definitivo una vez que los
Q 11.1c. ¿Puede el tratamiento de los pacientes con organismos altamente
resultados de cultivo están disponibles. Desescalamiento puede incluir la conversión de
resistentes, aislado como parte de una cultura peritoneal mixta en pacientes con
un espectro más amplio a un agente antibiótico más estrecho espectro, eliminando los
HA-IAI, se aplace?
agentes duplicados si un solo agente bastar para gestionar los organismos aislados, y la
Q 11.2. Debe-des intensificó la terapia antimicrobiana o racionalizado sobre la base
suspensión de agentes eficaces contra bacterias gram-positivas, gram-negativa, o
de los resultados de los cultivos en los pacientes con IAI?
fúngica patógeno si esos microorganismos no están aislados. En pacientes
seleccionados, cambiando a una exposición oral en lugar de un agente IV también puede
El uso de datos de cultivo para guiar la terapia antimicrobiana es un principio ser una opción [197]. Varios estudios han descrito de-escalada en pacientes críticamente
establecido para el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas enfermos con sepsis desde una fuente abdominal, aunque no todos han informado de los
[6,197,200]. No está claro, sin embargo, si este principio debe aplicarse rutinariamente resultados en pacientes con IAI por separado [146,198,631-636]. En tono rimbombante,
a los pacientes con IAI. La evidencia indirecta ofrece poco apoyo para la terapia ninguno de estos estudios se han identi fi cados cualquier efecto adverso de
pathogendirected rutina en pacientes de bajo riesgo con CA-IAI. Como se discute en desescalada, y algunos han sugerido la disminución de las muertes en pacientes que se
la Sección 3, se han encontrado cultivos de rutina en estos pacientes para sometieron a desescalamiento [146198635]. Basándose en los datos disponibles, el
proporcionar poco beneficio, lo que sugiere que la alteración de la terapia sobre la grupo de trabajo recomienda que de-escalada o la racionalización de la terapia
base de esos resultados tendría poco impacto [186,188-191,630]. Además, ECA antimicrobiana pueden emplear siempre que sea posible.
recientes tienen no identi fi ed mayores tasas de fracaso en los pacientes de bajo
riesgo que reciben un espectro más estrecho en comparación con un régimen
antimicrobiano más amplio espectro, a pesar del aislamiento ocasional de
microorganismos resistentes a un agente de estrecho espectro [215,225,226,228-
11.1a. Recomendamos en contra de cambiar antimicrobiana
terapia sobre la base de los resultados del cultivo en los pacientes de bajo riesgo con
230,249-253,294,295,300]. Por último, el uso de los cursos más cortos de la CA-IAI que tienen una respuesta clínica satisfactoria para control de la fuente y la
terapia antimicrobiana [82623], como se recomienda en la sección anterior, terapia antimicrobiana empírica (Grado 1-B).
haría uso de la terapia discutible patógeno dirigida en muchos pacientes de
bajo riesgo con IAI. Por lo tanto, el grupo de trabajo no cree que la terapia 11.1b. Sugerimos modificar la terapia antimicrobiana in
antimicrobiana pathogendirected rutina es necesaria en pacientes de bajo pacientes de alto riesgo con CA-IAI y HA-IAI si la cultura resulta organismos
riesgo que están haciendo una respuesta satisfactoria a la terapia empírica. identi fi ed resistentes al régimen empírico inicial y continua la terapia
Alteración del régimen antimicrobiano es apropiado, sin embargo, en pacientes antimicrobiana está previsto (Grado 2-C).
que no responden a la terapia inicial y se clasificados como que tiene el 11.1c. Existen datos insu fi ciente para hacer ninguna reco-
fracaso del tratamiento, se analiza en la Sección 12. dación respecto Modificación de la terapia antimicrobiana en pacientes con
HA-IAI que tienen un organismo altamente resistente aislado como un
componente menor de una cultura peritoneal mixto (sin recomendación).
Puede haber una mayor justificación para proporcionar terapia pathogendirected
a pacientes de alto riesgo con CA-IAI y HAIAI. La alteración de un régimen 11.2. Recomendamos rutinaria de-escalada o racionalizado
antimicrobiano inicialmente inadecuada de acuerdo a los resultados del cultivo alineando la terapia antimicrobiana en pacientes de alto riesgo con CAIAI y HA-IAI
parece ser importante en pacientes con neumonía o bacteriemia, aunque los para el agente o agentes que tienen actividad contra los microorganismos aislados
resultados no fueron tan buenos en aquellos pacientes que estaban en aquellos más estrecho espectro, definitivo resultados una vez de culture están disponibles
cuyo régimen empírico inicial proporcionada cobertura adecuada [197199200]. Hay (Grado 1-B).
relativamente poca evidencia directa en cuanto a si este enfoque también se aplica
a pacientes de alto riesgo con IAI. Un estudio retrospectivo encontró que la El fracaso del tratamiento 12.
alteración de un régimen antimicrobiano inicialmente inadecuada no mejoró los
A. Fuente de control de fracaso del tratamiento
resultados en pacientes con IAI, aunque no todos los pacientes en el estudio serían
considerados en mayor riesgo [49]. Sin embargo, basado en las posibles 12.1a Q. ¿Cuáles son los indicadores clínicos de insuficiencia de control de origen en los
consecuencias perjudiciales de la terapia antimicrobiana adecuada en pacientes de pacientes con IAI?
alto riesgo, el grupo de trabajo cree que es razonable para ajustar que la terapia 12.1b Q. Cuando los pacientes con IAI deben ser evaluados por el fracaso de control
sobre la base de los resultados del cultivo en pacientes de alto riesgo con CA-IAI o de origen?
HA-IAI. Al igual que con los pacientes de bajo riesgo, sin embargo, esto Q 12.1c. Lo maniobras de diagnóstico debería realizarse en pacientes
probablemente no es necesaria en pacientes que están a punto de finalizar que se sospecha que tienen falta de control de origen?

Q 12.1d. ¿Qué enfoque terapéutico debe llevarse a cabo con los pacientes con
insuficiencia de control de la fuente inicial?
48 MAZUSKI ET AL.

12.1e Q. Cuando deben llevarse a cabo más procedimientos de control de origen de los tienen deterioro progresivo o ninguna mejora en los marcadores inflamatorios o
pacientes considerados para tener un fracaso del tratamiento? signos de la función del órgano 48 horas después de la intervención índice, y en
aquellos pacientes que muestren evidencia de la continua inflamación 5-7 días
Q 12.1f. Debe obtenerse UID o de tejidos fl culturas abdominales en tras el procedimiento inicial.
pacientes con fracaso del tratamiento?
En la mayoría de los pacientes, el estudio de imagen de elección para investigar el
Después de control de la fuente inicial, el médico puede enfrentarse a la tarea de fracaso del tratamiento es tomográfica computarizada (CT) de formación de imágenes de
reconocer y desarrollar un plan terapéutico para los pacientes que no esa intervención. contraste mejorado [640-642]. Las tomografías computarizadas son en general bastante
El diagnóstico de la insuficiencia de control de fuente puede ser problemático. Los sensible para detectar colecciones de fluidos intra-abdominal infectadas, particularmente
síntomas y signos de IAI recurrente o en curso, tales como dolor abdominal, dolor de cuando se compara con el examen físico, los estudios de laboratorio, y otras modalidades de
rebote, íleo, fiebre o leucocitosis, no son específico, siendo bastante común en todos imagen [643-645]. Las tomografías computarizadas, sin embargo, no necesariamente
los pacientes postoperatorios. Además, estos signos no pueden estar presentes en diferenciar infectados no infectados de colecciones de fluidos postoperatorias [646-648]. Las
algunos pacientes con recurrente o en curso IAI. El uso de factores de riesgo para tomografías computarizadas también pueden ser menos útiles para la detección de
identificar a los pacientes con insuficiencia control de origen, tales como los descritos infecciones debido a principios de fugas anastomóticas [649,650]. Generalmente se ha
en la Sección 1, también son insu fi ciente para hacer un diagnóstico en pacientes con aceptado que la utilidad de la TC con contraste aumenta con el tiempo es después de control
insuficiencia control de origen. fracaso control Fuente realmente desarrollarse en sólo de la fuente inicial. Un informe sugiere, sin embargo, que se obtiene incluso un buen
una fracción de estos pacientes de alto riesgo, en particular cuando el procedimiento rendimiento diagnóstico en 3-7 días después del procedimiento índice con escáneres CT
inicial se consideró adecuada [172]. generación de corriente [651]. No obstante, debido al riesgo de formación de imágenes de
falsos negativos en pacientes con IAI que tienen fracaso temprano del tratamiento, la
dependencia excesiva no debe ser colocada únicamente en la tomografía computarizada
Varios estudios han demostrado que los cambios en los parámetros fisiológicos y para determinar la necesidad de reintervención.
otros problemas clínicos que se manifiestan en o más allá días post-operatorio dos
son mucho más predictivos de insuficiencia de control de origen que el estado del
paciente en el momento del procedimiento inicial de control de origen. tendencias
adversas en las medidas individuales de la frecuencia cardíaca, la temperatura, la Óptima reintervención en pacientes con insuficiencia control de origen, al igual
relación de la presión parcial arterial de oxígeno a la concentración de oxígeno que con el procedimiento de control de fuente de índice, debe incluir medidas
inspirado fraccional (PAO 2: F yo O 2), anota síndrome de disfunción orgánica múltiple dirigidas a la eliminación, drenaje, o el control de las colecciones de UID y tejidos
(MODS), el desarrollo de una dehiscencia fascial, o el hallazgo de insuficiencia de infectados fl y la prevención de la contaminación en curso. La morbilidad operatoria,
cobertura antimicrobiana empírica C-reactiva nivel de proteína, nivel de sin embargo, es generalmente alta en los pacientes con insuficiencia control de
procalcitonina, SAPS II o insuficiencia orgánica múltiple (MOF) o están asociados origen, sobre todo en aquellos que ya han sido sometidos a operaciones
con un mayor riesgo de fallo de control de origen [15,32,50,57,70,81,637,638]. Por lo abdominales extensas. Por lo tanto, cuando sea posible, el uso de procedimientos
tanto, el grupo de trabajo podría recomendar el uso de estas señales temporales menos invasivos debe ser considerado. Para las colecciones de fluidos localizadas,
para ayudar a identificar a los pacientes con una alta probabilidad de control de drenaje percutáneo se recomienda generalmente [128149]. Incluso cuando
código fuente fallado. eliminación fuente completo no es técnicamente posible, sin embargo, las técnicas
menos invasivas todavía puede ser beneficioso como medidas contemporizadores,
como se ha demostrado en pacientes con pancreatitis infectado generalizada
Modelos que combinan las tendencias en varios factores de riesgo o las [143-145,652]. En general, el grupo de trabajo apoya la idea de que algún intento
puntuaciones fisiológicas pueden tener un mayor potencial para predecir el fracaso de de control de código fuente debe llevarse a cabo en pacientes con IAI recurrente o
control de origen, aunque ninguno de los modelos actuales proporcionan una alta permanente, porque los resultados en estos pacientes son pobres en ausencia de
certeza. Se utilizaron las puntuaciones MODS serie como disparadores para on-demand control de código fuente, incluso con la continuación de la terapia antimicrobiana.
re-laparotomía en un ECA, pero todavía había una tasa relativamente alta de 31% de La naturaleza de este procedimiento de control de origen, sin embargo, necesita ser
negativo re-laparotomía [170]. Un estudio relacionado encontró que la combinación de adaptado individualmente al paciente, teniendo en cuenta los riesgos y bene fi cios
los cambios en varios parámetros fisiológicos predicho un relaparotomy positivo, pero de la intervención propuesta.
incluso el mejor modelo tenía una precisión global de aproximadamente el 80% [57]. Así,
aunque la decisión de intervenir en un paciente con insuficiencia de control de fuente
presunta puede ser ayudada por el uso de tales modelos, perspicacia clínica todavía
debe ser ejercido para identificar con precisión pacientes con insuficiencia control de
origen. Hay pocos datos con respecto a la sincronización de control de origen para IAI en
pacientes con fracaso del tratamiento. El grupo de trabajo cree que la realización de control de
la fuente dentro de las 24 horas de diagnóstico se basa apropiado en los datos limitados
La muerte es significativamente mayor en los pacientes con IAI que tienen un fallo del disponibles [49146]. En pacientes críticamente enfermos con fracaso del tratamiento después
procedimiento de control de fuente de índice [48,51,61,71, de una intervención inicial, sin embargo, el tiempo para volver a la operación parece ser un
84126637639]. Además, el tiempo para volver a la operación puede ser un determinante de los resultados [51,81,147,148]. Por lo tanto, cuando se establece el fracaso
determinante adicional de resultado, con retrasos terapéuticos mayor que 24-48 del tratamiento en un paciente críticamente enfermo, los esfuerzos para lograr control de la
horas se asocian con aumento de las muertes [51,81]. Por lo tanto, a principios de fuente deben llevarse a cabo lo más rápidamente posible.
identificación de la paciente con insuficiencia de control de origen a través de
imágenes de diagnóstico o relaparotomy sería beneficioso. estudios de diagnóstico o
re-laparotomía negativa, sin embargo, puede dar lugar a complicaciones, así como el Los pacientes con insuficiencia control de código fuente son típicamente en
aumento de la utilización de recursos. La opinión del grupo de trabajo es que las riesgo de infecciones con patógenos más resistentes que los que tienen CA-IAI
intervenciones de investigación o terapéuticos de diagnóstico se debe considerar andmay estar en riesgo de microorganismos altamente resistentes si han tenido una
seriamente en pacientes que exposición significativa al entorno sanitario y la terapia antimicrobiana
particularmente previa
SIS para la Infección intraabdominal 49

[17,22-24,26,27,32,43,62,86,88,89]. terapia antimicrobiana empírica inadecuada se ha terapia microbiana. La cantidad limitada de agentes anti-infecciosos estos pacientes
asociado independientemente con la muerte en estos pacientes han recibido es poco probable que han ejercido mucha presión de selección sobre los
[43,54,58,187,193-195]. Por lo tanto, existe una razón fundamental para la obtención de patógenos que predominaban en el momento del procedimiento de índice. En
cultivos peritoneales en pacientes con insuficiencia control de origen, así como no hay contraste, los pacientes con fracaso del tratamiento tardío, que se produce después
generalmente para cualquier paciente higherrisk con IAI. Estos datos son esenciales de 48 horas, es probable que tengan una flora microbiana algo más resistente debido
para la terapia pathogendirected [42197199200], y pueden proporcionar la base para a la terapia antimicrobiana de mayor duración. Las diferencias entre los
de-escalada de la terapia antimicrobiana inicialmente de amplio espectro [4,6,196-198]. microorganismos asociados con CA-IAI y HAIAI fe de esto la presión de selección
[15,22-28,32,33]. El consenso del grupo de trabajo es que la continuación del
tratamiento antimicrobiano previo es apropiado en la mayoría de los pacientes con IAI
que experimentan fracaso temprano del tratamiento. terapia antimicrobiana empírica
12.1a. Recomendamos el uso de medidas de curso o más amplio espectro, sin embargo, hechas al riesgo esperado de patógenos
sistémica progresiva en la disfunción inflamación o sistema de órganos para identificar a los resistentes, debe ser proporcionada a los pacientes con insuficiencia tratamiento
pacientes con insuficiencia de control de fuente probable (Grado 1-B). tardío; si es factible, un interruptor en la clase de agentes antibióticos siendo
administrado debe ser considerado.
12.1b. Sugerimos que los pacientes sean evaluados para la fuente
fallo de control si hay disfunción de órganos progresiva dentro de los primeros
24-48 horas después de control de origen, si no hay mejoría clínica en la Aunque la gestión exitosa de IAI lo general es anunciado por la resolución de
disfunción de órganos 48 horas o más después de control de origen, o si hay la fiebre, leucocitosis y disfunción gastrointestinal, estos signos pueden persistir
signos persistentes de la inflamación 5-7 días después de fuente control (Grado en algunos pacientes, incluso en ausencia de infección en curso [653,654]. Los
2-C). pacientes que tienen signos persistentes de la inflamación deben ser sometidos a
12.1c. Sugerimos que los pacientes que clínicamente se deterioran investigaciones de diagnóstico para determinar si existe recurrente o persistente
o no para mejorar el plazo de 48-72 horas del procedimiento inicial ser considerados para IAI, o una fuente alternativa de infección. Si los estudios de diagnóstico tienen
la exploración abdominal (Grado 2-C). Se recomienda que los pacientes con sospecha de resultados negativos, generalmente no se garantiza aún más la terapia
fracaso del tratamiento después de 48-72 horas después del procedimiento inicial de antimicrobiana para IAI. Los análisis retrospectivos han indicado que el uso de
control de código fuente se someten a la TC, con la aspiración percutánea o drenaje de ciclos de antibióticos prolongados, incluso en pacientes con fiebre continua o
todas las colecciones de fluidos potencialmente infectados (Grado 1-B). leucocitosis, no proporciona ningún beneficio [618621622].

12.1d. Recomendamos la utilización de la AP- menos invasiva


proach que, o bien lograr el control de fuente definitiva fi o va a controlar su fi Los estudios prospectivos utilizando mediciones de procalcitonina para determinar la
cientemente la infección de manera que no es la resolución de la respuesta longitud de la terapia antimicrobiana también proporcionado evidencia indirecta de que
inflamatoria y disfunción de órganos (Grado 1-B). el tratamiento podría interrumpirse de forma segura, incluso si no todos los signos de la
12.1e. Sugerimos que se sigan realizando control de código fuente inflamación habían resuelto [655656]. Por otra parte, el reciente estudio STOP-IT
dentro de las 24 horas cuando la insuficiencia de control de la fuente es identi fi ed (Grado descubrió que los pacientes con IAI aleatorizados a la terapia antimicrobiana siguieron
2-C). Sugerimos que los pacientes con inestabilidad fisiológica o disfunción orgánica dos días más allá de la resolución de la fiebre, leucocitosis, y el íleo no le fue mejor que
progresiva deben ser sometidos a un mayor control de origen tan pronto como sea los pacientes asignados al azar a tener agentes antibióticos detuvieron en cuatro días,
posible (Grado 2-B). si estos signos eran aun presente; este hallazgo se aplica incluso a los pacientes con
12.1f. Recomendamos la obtención de cultivos peritoneales rutina- altas puntuaciones APACHE II [82]. Tomados en conjunto, estos datos apoyan la
riamente en pacientes con insuficiencia de control de fuente, de manera que la terapia sugerencia de la tareas de fuerza que la terapia antimicrobiana suspenderse en
antimicrobiana patógeno dirigida puede ser utilizada (Grado 1-C). pacientes con IAI que tienen algunos signos clínicos de fracaso del tratamiento, pero
cuyos estudios de imagen se observa ninguna fuente infecciosa clara.

terapia B. antimicrobianos para el fracaso del tratamiento

12.2a Q. ¿Cómo debe ser abordado terapia antimicrobiana en pacientes con


Los estudios de imagen pueden ser equívoca en algunos pacientes que tienen
IAI que tienen el fracaso del tratamiento? 12.2b Q. ¿Cómo debe ser abordado
fiebre continua, leucocitosis o íleo después de un curso inicial de la terapia
terapia antimicrobiana en pacientes con IAI que tienen evidencia clínica de
antimicrobiana para IAI. Estos estudios pueden no identificar una fuente discreta de la
fracaso del tratamiento, pero que tienen estudios de imágenes negativas para
infección, pero pueden mostrar áreas de curso en inflamación o pequeñas colecciones
IAI persistente o recurrente?
de fluidos dentro del abdomen, que no se puede acceder por vía percutánea. La
importancia de estos hallazgos es oscura. El grupo de trabajo no identificó ningún
Q 12.2c. ¿Cómo debe ser abordado terapia antimicrobiana en pacientes con IAI
organismo substantiative de la literatura que se ocupa de los enfoques terapéuticos
que tienen evidencia clínica de los estudios de fracaso del tratamiento y de
para estos pacientes. El tratamiento antimicrobiano solo, sin embargo, se ha utilizado
imágenes que muestran la inflamación, pero ninguna fuente intraabdominal
para el tratamiento de pacientes con algún localizada en los procesos inflamatorios
discreta de infección susceptible de control de código fuente?
debido a IAI, tales como un flemón peri-apendicular o un pequeño absceso
intraabdominal relacionada con diverticular o enfermedad apendicular
Q 12.2d. ¿Cómo debe ser abordado terapia antimicrobiana en pacientes
[131-135,140-142]. Basándose en estas consideraciones, el grupo de trabajo sugiere
con IAI que tienen evidencia clínica de fracaso del tratamiento y los
que selecciona los pacientes con signos clínicos de insuficiencia tratamiento cuyos
estudios de imagen mostrando persistente o recurrente IAI, pero en los que
estudios de diagnóstico mostrar en curso en la inflamación puede recibir un ciclo de
no se puede alcanzar el control fuente adecuada?
prueba de terapia antimicrobiana de repetición, preferiblemente utilizando agentes
distintos de los que se administra inicialmente. Una vez que este breve curso de
fracaso temprano del tratamiento en pacientes con IAI, que ocurre dentro de las
48 horas de control de origen, es típicamente el resultado de una intervención inicial
sin éxito y no a un fracaso de anti-
50 MAZUSKI ET AL.

terapia antimicrobiana se ha completado, sin embargo, el paciente no debe administrarse (Grado 2-C). Sugerimos que estos pacientes ser monitorizados para detectar agentes patógenos

otros agentes anti-infecciosos a menos que haya una clara evidencia de deterioro clínico resistentes, con ajustarse según sea necesario para el tratamiento de tales patógenos (Grado 2-c)

o un de formación de imágenes de documentos de estudio progresión de la inflamatorio la terapia antimicrobiana.

proceso.
Además de control de fuente debe ser la primera consideración fi para el 13. Tratamiento de IAI pediátrica
tratamiento de pacientes con IAI persistente identi fi ed recurrente o por
13.1a Q. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
estudios de imagen. Además intervención puede no ser factible, sin
empírica inicial de los pacientes pediátricos de menor riesgo mayor de un mes
embargo, si el riesgo de re-exploración quirúrgica es excesiva y técnicas
(edad 45wks posterior a la concepción) con CA-IAI?
menos invasivas no pueden hacer frente a la fuente de la infección. Una
decisión tomada por el paciente o un sustituto también puede impedir
Q 13.1B. ¿Cuáles son los agentes preferidos para la terapia antimicrobiana
nuevos intentos de control de origen. La única opción para estos pacientes,
empírica inicial de los pacientes pediátricos de alto riesgo mayor de un mes
entonces, es aún más la terapia antimicrobiana. Hay pocos datos sobre el
(45wks edad posterior a la concepción) con CA-IAI y aquellos con HA-IAI? 13.2a
tratamiento antiinfeccioso óptimo de estos pacientes. El grupo de trabajo
Q. Cuál debe ser la duración de la terapia antimicrobiana ser para pacientes
enfoque propuesto se basa, en parte, de las prácticas de gestión actuales
pediátricos mayores de un mes (45wks edad posterior a la concepción) con IAI?
para pacientes con pancreatitis infectada. Si es posible la terapia,
13.2b Q. Debe Suplementario tratamiento antimicrobiano oral, se proporcionará a
antimicrobiano deben guiarse por los datos microbiológico; potencialmente,
los pacientes pediátricos con IAI después de haber recibido la terapia
culturas se pueden obtener por técnicas de diagnóstico tal como una
intravenosa?
aspiración con aguja fi ne cuando de fi control de la fuente definitiva no es
una opción [657658]. Los pacientes deben ser seguidos clínicamente y se
someten a estudios de imagen de repetición, mientras que en la terapia
Q 13.2c. En caso de que la terapia antimicrobiana IV ambulatoria se
antimicrobiana. Si el examen clínico del paciente mejora sustancialmente o
proporcionará a los pacientes pediátricos con IAI que pueden ser dados de alta
si los estudios de imagen revelan que la infección ha disminuido, la terapia
del hospital?
antimicrobiana puede ser interrumpido. Si los estudios de imagen
Q 13.3. ¿Cómo debe ser gestionado el fracaso del tratamiento en pacientes
posteriores o un cambio en la fuente de maquillaje condición del paciente
pediátricos con IAI?
controlan una opción viable, un procedimiento debe intentarse. cese
13.4a Q. ¿Cómo debe pediátrica pacientes de menos de un mes de edad
periódica de la terapia antimicrobiana debe intentarse a intervalos, incluso
(45wks edad posterior a la concepción) ser tratado con la enterocolitis
en la configuración de la persistencia de la inflamación sistémica, ya que el
necrotizante (NEC) o perforación intestinal?
tratamiento indefinido fi con agentes antimicrobianos es probable conducir al
desarrollo de organismos resistentes. Sin embargo,
13.4b Q. ¿Cuáles son los agentes antimicrobianos preferidos para el tratamiento
empírico inicial de los pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks
edad posterior a la concepción) con IAI?

Q 13.4c. ¿Cuál debe ser la duración de la terapia antimicrobiana para los


pacientes pediátricos con IAI menos de un mes de edad (edad 45wks posterior
a la concepción)? Q 13.5. ¿Qué dosis de los agentes antimicrobianos se debe
12.2a. Sugerimos que los pacientes con IAI que tienen principios
utilizar para el tratamiento de pacientes pediátricos con IAI?
fracaso del tratamiento y someterse a control de la fuente de repetición dentro de las
48 horas de la intervención inicial de control de origen no necesita tener la terapia
antimicrobiana cambiado (Grado 2-C). Sugerimos que los pacientes con IAI que tienen El IAI más comunes encontrados en los niños fuera del grupo de edad neonatal es apendicitis

insuficiencia tratamiento tardío debe tener un tratamiento antimicrobiano cambiaron a complicada; IAI de otras fuentes se observa con mucha menos frecuencia [659]. Al igual que con

los agentes apropiados para HA-IAI; si es factible, la clase de ser proporcionado los adultos, la terapia antimicrobiana empírica dirigida contra bacterias enterobacterias y

antibiótico debe ser conmutada (Grado 2-C). anaerobios gram-negativas es apropiado para niños con apendicitis perforada y otros tipos de IAI

[660,661]. Anteriormente, una combinación de ampicilina, un aminoglucósido, y un agente

12.2b. Nos sugieren que los pacientes con IAI que tienen clínica anti-anaeróbica fue considerado como el estándar de oro en el tratamiento de pacientes

evidencia de fracaso del tratamiento, pero los estudios de imagen negativas para pediátricos con IAI. Numerosos estudios, sin embargo, han demostrado la e fi cacia de otros

recurrente o persistente IAI tiene la terapia antimicrobiana descontinuado (Grado 2-B). regímenes antimicrobianos para la gestión de IAI en estos pacientes [328,661]. ECA publicados

antes de 2000 están incluidos en la anterior revisión de la evidencia [3], y los estudios más

12.2c. Nos sugieren que los pacientes con IAI que tienen clínica recientes se resumen en el cuadro complementario V; ver material complementario en línea en

evidencia de fracaso del tratamiento y los estudios de imagen que muestran en www.liebertpub. quirúrgicos-infecciones / 53 / COM / overview /. Estos ECA apoyan el uso de ácido

curso intra-abdominal inflamación se someten a un ensayo de agentes ticarcillinclavulanic [220,662,663], piperacilina-tazobactam [225,327], ertapenem [205,214,220],

antimicrobianos adicionales adecuados para HA-IAI, usando una clase imipenem-cilastatina [664,665], meropenem [290,666], cefoperazona-sulbactam [203], y

diferente de agentes si es factible; si no hay respuesta clínica a este ensayo combinaciones de cefotaxima [225,667], ceftriaxona [204212319668], o ceftazidima [210] con

antimicrobiano dentro de unos pocos días, la terapia antimicrobiana debe metronidazol o clindamicina. Además, cefuroxima ha sido aprobado para su uso en pacientes

interrumpirse, y sólo reinstalado si hay evidencia de deterioro clínico (Grado pediátricos [523], y cefepima [669] y aztreonam [670] tienen e fi cacia de la gestión o ceftazidima

2-C). [210] con metronidazol o clindamicina. Además, cefuroxima ha sido aprobado para su uso en

pacientes pediátricos [523], y cefepima [669] y aztreonam [670] tienen e fi cacia de la gestión o

12.2d. Nos sugieren que los pacientes con IAI que tienen clínica ceftazidima [210] con metronidazol o clindamicina. Además, cefuroxima ha sido aprobado para su

evidencia de estudios de fallo y de imagen de tratamiento que muestran recurrente uso en pacientes pediátricos [523], y cefepima [669] y aztreonam [670] tienen e fi cacia de la

o persistente IAI, pero en los que el control adicional de origen no se puede gestión

conseguir, tiene la terapia antimicrobiana continuó; terapia antimicrobiana debe


interrumpirse cuando los signos clínicos de la inflamación sistémica u órgano Abate
disfunción
SIS para la Infección intraabdominal 51

infecciones pediátricas graves, aunque los estudios no han abordado pacientes pediátricos de menor riesgo con CA-IAI. Pseudomonas
específicamente su uso en IAI pediátrica. spp. ha sido aislado con frecuencia variable a partir de cultivos peritoneales de
restricciones basadas en la edad de uso de fl uoroquinolone agentes pacientes pediátricos con apendicitis complicada. Una serie identi fi ed P.
antibióticos en pacientes pediátricos se defendieron en el pasado. Los aeruginosa en 31% de tales cultivos [673], pero la incidencia fue
ensayos clínicos documentados lesión del cartílago en las articulaciones de sustancialmente menor en otras series [20,393,674]. Además, los ECA no han
soportar peso caninos juveniles [671,672], a pesar de la importancia de estos demostrado mejores resultados en los pacientes pediátricos que recibieron
hallazgos fue incierto. Una revisión sistemática de la literatura sugiere que los regímenes con una cobertura antipseudomona comparación con los pacientes
eventos adversos musculoesqueléticos en desarrollo en pacientes pediátricos
fueron reversibles [303]. La Asociación Americana de Pediatría Comité sobre que reciben regímenes sin ese cobertura
las enfermedades infecciosas ha recomendado el uso de fluoroquinolonas en [203.205.220.226.675].
ciertos escenarios clínicos, y muchos centros han adoptado esta práctica Existe evidencia mínima con respecto a la terapia antimicrobiana de los niños
[304]. Por tanto, el grupo de trabajo ha sugerido que fl Cipro oxacino con de alto riesgo con CA-IAI o aquellos con HA-IAI. El grupo de trabajo sugiere que
metronidazol puede ser utilizado como un régimen alternativo para el las recomendaciones para pacientes pediátricos de alto riesgo son paralelas a
tratamiento de pacientes pediátricos con IAI cuando otros regímenes no son las de los pacientes adultos de alto riesgo. terapia empírica más amplio espectro
adecuados, segundo- lactama agentes antibióticos. debería proporcionarse inicialmente en pacientes pediátricos con sepsis grave o
choque séptico, debido al potencial para la terapia inadecuada si un organismo
más resistente, tal como Pseudomonas spp., se encuentra. El uso de
piperacilina-tazobactam, imipenemcilastatin o meropenem se sugiere en estos
Al igual que con pacientes adultos, los datos que demuestran la superioridad pacientes. Los regímenes alternativos, no tan bien estudiadas en pacientes
de cualquier régimen antimicrobiano fi específico para la gestión de IAI en pediátricos, incluyen ceftazidima o cefepime más metronidazol. La cobertura
pacientes pediátricos se carece de [328]. Por lo tanto, las recomendaciones del adicional de Enterococcus spp., MRSA, MDR bacilos gramnegativos, o la
grupo de trabajo respecto a la selección de especí fi cos agentes antimicrobianos levadura debe ser considerado en pacientes pediátricos con HA-IAI, si tienen
se basan en factores tales como la toxicidad, la conveniencia, y el costo, con factores de riesgo para la infección con estos microorganismos resistentes.
especial énfasis en las consideraciones de la administración de antimicrobianos.
Para CA-IAI en pacientes pediátricos de menor riesgo mayor de un mes, se
recomienda la monoterapia con el tratamiento con ertapenem o su combinación
con cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol. Un régimen alternativo, no casi tan Anteriormente, los pacientes pediátricos se prescriben con frecuencia
bien investigado, es cefuroxima más metronidazol. El uso de Cipro fl oxacina más siete o más días de la terapia con antibióticos IV después de control de la
metronidazol puede ser considerado en pacientes con severa fuente de la apendicitis perforada u otros tipos de IAI [387,673]. Un ECA
reciente indicó que cinco días de terapia antimicrobiana IV fue su fi ciente
para estos pacientes (cuadro complementario W; ver material en línea
segundo- reacciones lactámicos (Tabla 14). El uso de regímenes suplementario en www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/)
aminoglycosidebased se desaconseja, debido a la evidencia de la disminución de [319]. Otras autoridades han abogado por la interrupción temprana de la
fi cacia [207,208], así como la toxicidad asociada con estos agentes. terapia antimicrobiana en pacientes pediátricos con IAI, ya sea sobre la
base de una duración fija de la terapia o la resolución de los signos clínicos
Aunque recomendado por algunos, el grupo de trabajo no aboga por el uso de infección [328661676677]. Aunque ECA han encontrado que un curso
de la cobertura de rutina para antipseudomona de 3-4 días de la terapia antimicrobiana es adecuado en pacientes adultos
[82,214,623], el grupo de trabajo recomienda un cinco días duración total
de la terapia antimicrobiana en pacientes pediátricos con IAI,
Mesa 14. Recomendada empírico antimicrobiana
Los regímenes para pacientes pediátricos mayores de un
mes adquirida en la comunidad
La infección intraabdominal * Existe una creciente aceptación de la opción de hacer la transición a los
pacientes pediátricos agentes antibióticos orales una vez que están afebril y
los pacientes de bajo riesgo pacientes de alto riesgo
tolerar una dieta regular. Dos ECA en pacientes pediátricos encontraron un
regímenes preferidos interruptor para equivalente amoxicilina-ácido clavulánico oral a uso de la
Cefotaxima o ceftriaxona Piperacilina-tazobactam terapia IV solamente (Tabla O; ver material en línea suplementario en
más metronidazol www.liebertpub COM / Visión General / quirúrgicos-infecciones / 53 /.) [319,320].
ertapenem Imipenem-cilastatina Otros estudios retrospectivos sugirieron este agente o una combinación de
meropenem trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol eran adecuadas para completar
Los regímenes alternativos
un curso de terapia antimicrobiana [387388].
cefuroxima plus Ceftazidima o cefepima
metronidazol más metronidazol un
Aztreonam más metronidazol
más vancomicina No hay datos, sin embargo, lo que indica que la administración de agentes

regímenes opcionales antibióticos por vía oral después de completar un ciclo completo de agentes
Cipro fl oxacina o antibióticos IV proporciona cualquier adicional bene fi t [319677]. Por lo tanto, agentes
levo fl oxacina más antibióticos orales deben utilizarse sólo para completar una fi recomendado ve-día
metronidazol curso de la terapia antimicrobiana y no se extienden más allá de la terapia que
[328678]. Del mismo modo, porque no hay datos que sugieren un beneficio de agentes
* la edad más de 45 semanas post-conceptual.
un El uso de un agente eficaz contra Enterococcus spp. se sugiere en pacientes antibióticos IV adicionales más allá de cinco días [319,661,678], el uso de la terapia
con sepsis grave choque / séptico que reciben un régimen a base de cefalosporina. antimicrobiana ambulatorio IV generalmente sería
52 MAZUSKI ET AL.

innecesario para la mayoría de los pacientes pediátricos con IAI. terapia IV para pacientes Mesa 15. Resumen de la terapia antimicrobiana empírica para
ambulatorios para completar un cinco días supuesto podría ser considerado en el paciente pacientes pediátricos Menos de un mes de edad con infección
poco frecuentes con IAI a causa de un organismo resistente para el que ningún agente intra-abdominal *
oral fue adecuado. En general, en ausencia de fracaso del tratamiento, el grupo de trabajo recomendación general
en contra del uso de agentes antibióticos orales o IV adicionales más allá de cinco días en La ampicilina, gentamicina, más metronidazol
pacientes pediátricos con IAI. ampicilina, cefotaxima, más metronidazol Meropenem

En IAI pediátrica, desarrollar complicaciones después del tratamiento de la Los agentes adicionales

apendicitis perforada son los ejemplos más comunes de fracaso del tratamiento. Un
patógeno potencial Sugerencia
gran estudio observacional documentado un riesgo 13% de un absceso
intra-abdominal en pacientes pediátricos con apendicitis perforada [677]. El drenaje Enterococcus spp. El uso de ampicilina si E. faecalis
percutáneo de un absceso proporciona control de la fuente adecuada, aunque se sospecha, o el uso de vancomicina en lugar
de ampicilina si un penicillinresistant Enterococcus
pequeños abscesos pueden ser tratables con agentes antibióticos solos [679,680].
spp. se sospecha
Además terapia antimicrobiana debe seguir los principios esbozados anteriormente
para pacientes adultos con fracaso del tratamiento. No hay evidencia de que la
MRSA El uso de vancomicina si sospecha MRSA
prolongación de la terapia antimicrobiana pacientes pediátricos bene fi cios con un Candida spp. El uso de la anfotericina B o fluconazol
absceso postoperatorio. En presencia de control de la fuente adecuada, el grupo de
trabajo sugiere nomore de siete días de tratamiento antimicrobiano para el fracaso * edad menor de 45 semanas post-conceptual. MRSA = resistente a la
del tratamiento en los niños. Estos pacientes pueden ser convertidos a la terapia meticilina Staphylococcus aureus.

oral para completar su curso de la terapia [319], como se hace para los niños con
IAI primaria. En ausencia de control de la fuente adecuada, sin embargo, tales como La anfotericina B y fluconazol se han prescrito para la peritonitis fúngica. Una vez
en pacientes con continuo el ensuciamiento del abdomen de una fuga de muñón que se ha logrado control de origen, el grupo de trabajo sugiere que se continuó
apendicular, la terapia antimicrobiana más prolongada puede estar justificada, con la terapia antimicrobiana durante 7-10 días. Estas recomendaciones de consenso
la condición de que de control de la fuente definitiva fi debe intentarse siempre que para el tratamiento antimicrobiano de pacientes neonatos de hasta un mes de
sea posible. edad con IAI se muestran en la Tabla 15.

recomendaciones para los pacientes pediátricos, tanto menores y


mayores de un mes de dosificación se enumeran en la Tabla 16. Siempre
IAI en pacientes neonatales developsmost comúnmente como resultado de que sea posible, estas recomendaciones de dosificación se derivan de
NEC o perforación intestinal espontánea; otras etiologías, tales como IAI ECA (cuadro complementario X; ver material en línea suplementario a
post-operatorio, se encuentran también [659]. control de origen en los bebés www.liebertpub.com/overview/surgicalinfections/53/ ) realizado en
prematuros generalmente se considera imprescindible. Tanto laparotomía con pacientes pediátricos. Otras fuentes incluyen la información de prescripción
resección y drenaje peritoneal se han utilizado, sin embargo, para tratar pacientes de agentes antimicrobianos fi cos aprobados por la FDA [523] y una
con perforaciones intestinales espontáneos e inducidos-NEC [681]. Dos ECA farmacología de texto estándar [524]. Al igual que en los pacientes adultos,
(cuadro complementario X; ver supplementarymaterial línea en la dosificación estándar es adecuada para casi todos los niños de bajo
www.liebertpub.com/overview/surgical-infections/53/) la comparación de estos dos riesgo con CA-IAI. Las dosis más altas, sin embargo, puede ser razonable
enfoques no mostró diferencias en la mortalidad; sin embargo, se observaron en pacientes pediátricos críticamente enfermos, que pueden tener un
considerablemente diferentes tasas de laparotomía de rescate en pacientes mayor volumen de distribución y / o procedimiento acelerado de
tratados con drenaje peritoneal inicial en los dos estudios [682,683]. aprobación de los agentes antimicrobianos.

Hay poca evidencia prospectiva respecto a la terapia antimicrobiana óptima para


los bebés con IAI. Unos pocos ECA que compararon regímenes de antibióticos para
pacientes con NEC se han publicado, pero estos han evaluado principalmente
tratamiento de pacientes con evidencia clínica de NEC sin perforación abierta; los 13.1a. Recomendamos ertapenem o una combinación de
estudios no han abordado la terapia directamente antimicrobiana de los pacientes cefotaxima o ceftriaxona más metronidazol para el tratamiento antimicrobiano
con IAI establecido debido a la perforación intestinal [684]. Por lo tanto, las empírico de la CA-IAI en pacientes pediátricos de menor riesgo mayor de un mes
recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano se basan principalmente en (45wks edad posterior a la concepción) (Grado 1-A). Sugerimos cefuroxima más
pruebas indirectas de los estudios de NEC y la opinión de expertos [685-687]. En metronidazol como un régimen alternativo para el tratamiento empírico de estos
general, el grupo de trabajo cree que la terapia antimicrobiana en pacientes pacientes pediátricos (Grado 2-B). Sugerimos fl Cipro oxacino o levo fl oxacina más
neonatales con IAI debe ajustarse a los principios generales indicados para el metronidazol como regímenes aceptables para el tratamiento empírico de pacientes
tratamiento de la HA-IAI. combinaciones de múltiples fármacos con frecuencia se pediátricos seleccionados con IAI si no se pueden utilizar otros agentes, en
han utilizado en esta población de alto riesgo [688], pero monoterapia proporcionar particular para los pacientes pediátricos con que amenaza la vida segundo- reacciones
cobertura gramnegativos de amplio espectro equivalente es aceptable. adición lactámicos (Grado 2-
selectiva de agentes con actividad frente a enterococos, MRSA, y la levadura se
debe considerar en pacientes con factores de riesgo para estos organismos SEGUNDO). Sugerimos cefoperazona-sulbactam, donde está disponible, como una
resistentes, más comúnmente anterior de amplio espectro uso de antibióticos. La opción aceptable para el tratamiento empírico de la CA-IAI en pacientes pediátricos de
vancomicina se ha utilizado para las infecciones sospechosos de ser fromMRSA o menor riesgo (Grado 2-B).
enterococos resistente a la ampicilina. 13.1B. Sugerimos piperacilina-tazobactam, imipenem
cilastatina o meropenem para la terapia antimicrobiana empírica de CA-IAI en
pacientes pediátricos de alto riesgo mayor de un mes (45wks edad posterior a la
concepción) (Grado 2-A). Nosotros también
SIS para la Infección intraabdominal 53

Mesa dieciséis. Las dosificaciones de los agentes antimicrobianos para pacientes pediátricos

Años

Los niños mayores de un recién nacidos a término a


mes de edad un un mes de edad un
Agente

Los aminoglucósidos
amikacina 5-7,5 mg / kg IV cada 8 horas
gentamicina / Kg IV cada 8 h 2,5 mg 4-5mg / kg IV q24-48h
tobramicina 2-2.5mg / kg IV cada 8 horas

aminopenicillin
ampicilina 100-400mg / kg / d IV en dosis divididas cada 6 h / Kg IV q6-12h 50mg
segundo- lactamasas / segundo- lactamasa inhibidor de combinaciones
Ampicilina-sulbactam 100-200mg ampicilina / kg / d IV
en dividida cada 6 h dosis
Ticarcilina-ácido clavulánico 200-300 mg / kg / d IV en dosis divididas q4-6h
(No disponible en la actualidad)
Piperacilina-tazobactam 240-300mg / kg / d IV en dosis divididas q6-8h
cefalosporinas
cefoxitina 80-160mg / kg / d IV en dosis divididas q6-8h
cefotetán 20-40 mg / kg IV cada 12 horas
cefazolina 25-50 mg / kg en 3-4 dividido q6-8h dosis
cefuroxima 75-200mg / kg / d IV en dosis divididas q6-8h
cefotaxima 50-180mg / kg / d IV en dosis divididas q4-6h / Kg IV q8-12h 50mg
para los pacientes <50 kg; las dosis para adultos para
pacientes> 50 kg
ceftriaxona 50-100mg / kg / d IV en 1-2 dosis divididas
ceftazidima 30-50 mg / kg IV cada 8 horas
cefepima cada 12 horas de 50 mg / kg IV ( £ 16 Y y £ 40 kg);
las dosis para adultos para> 16 Y o> 40 kg)

cefalosporina / segundo- combinación lactamasa


Cefoperazona-sulbactam:
relación de 1 40-80 mg / kg / d q6-12h dividido 30-60
2:: 1 relación de 1 mg / kg / d q6-12h dividido
monobactames
aztreonam 30 mg / kg q6-8h IV (> 9 mo)
carbapenems
ertapenem cada 12 horas de 15 mg / kg IV ( £ 12 y); las dosis para adultos para> 12 y
Imipenem / cilastatina 15-25mg / kg IV cada 6 h
meropenem 30-120mg / kg / d IV en dosis divididas cada 8 horas / Kg IV q8-12h 20mg
Las fluoroquinolonas
Cipro fl oxacina 20-30 mg / kg / d IV en dosis divididas cada 12 horas
Levo fl oxacina cada 12 horas de 10 mg / kg IV (6 mo a 5 y);
q24h 10 mg / kg IV ( ‡ 5 y)
Los agentes anti-anaerobias
clindamicina 20-40 mg / kg / d IV en 3-4 dosis divididas 5-7,5 mg / kg IV q8-12h
metronidazol 22.5-40mg / kg / d IV en dosis divididas cada 8 horas / Kg IV q12-24h 15 mg
Los agentes con actividad contra organismos resistentes gram-positivas
vancomicina / Kg IV cada 6 h 10 mg 10-15 mg / kg IV q8-12h
teicoplanina / Kg IV q8-12h 10mg · 3 dosis,
entonces 6-10mg / kg IV cada 24 h
linezolid 10 mg / kg IV cada 8 horas (<12 y)

agentes antifúngicos
La anfotericina B desoxicolato 1-1.5mg / kg IV cada 24 h 1 mg / kg / d IV o
/ Kg IV q48h 1,5 mg
complejo lipídico de anfotericina B, / Kg IV cada 24 horas 5mg / Kg IV cada 24 horas 5mg
anfotericina B, dispersión
coloidal, anfotericina B
liposomal
caspofungina 70 mg / m 2 IV x 1 dosis, 50 mg / m 2 cada 24 horas
fluconazol 3-12mg / kg IV cada 24 h 3-12mg / kg IV cada 24 h

un Mayores o menores de 45 semanas de edad post-conceptual. IV = intravenoso.


54 MAZUSKI ET AL.

sugieren que estos agentes para la terapia empírica de HA-IAI en pacientes siendo ambos con respecto al control de fuente óptima y a la utilización de la
pediátricos (Grado 2-B). Sugerimos ceftazidima o cefepima más metronidazol como terapia antimicrobiana en pacientes con IAI.
regímenes alternativos para el tratamiento empírico de la CA-IAI o HA-IAI en estos Muchas de las recomendaciones de estas guías son estratificación fi cado basado en la
pacientes pediátricos (Grado 2-B). Sugerimos aztreonam más metronidazol más percepción del riesgo de que un paciente dado tendrá un resultado adverso. Un resultado
vancomicina como un régimen aceptable para el tratamiento empírico de los adverso ha sido de fi nido de forma variable en la literatura y puede referirse al fracaso del
pacientes pediátricos seleccionados si no se pueden utilizar otros agentes, en tratamiento o hasta la muerte. El fracaso del tratamiento, a su vez, ha sido variable de fi
particular para pacientes pediátricos con amenaza la vida segundo- nido, que van desde signos persistentes de la infección a una necesidad de intervenciones
más invasivas para control de origen. En la actualidad, todavía no existe una herramienta
reacciones lactámicos (Grado 2-B). Sugerimos adición de ampicilina o sencilla para calcular el riesgo de un fracaso terapéutico o la muerte.
vancomicina terapia anti-enterococcal como empírico de CA-IAI en pacientes
de alto riesgo y aquellos con HA-IAI si el paciente no está siendo tratado con
piperacilina-tazobactam o imipenem-cilastatina (Grado 2-B). Uno de los objetivos de las investigaciones futuras sería construir y validar
herramientas simples y fiables para evaluar el riesgo de fallo de control de código fuente y
13.2a. Recomendamos lo sumo, un cinco días completos (120 h) de la muerte, de manera que puedan ser utilizados para la planificación de control de código
La terapia antimicrobiana de IAI en pacientes pediátricos mayores de un mes (45wks fuente y la terapia antimicrobiana en el punto de atención. criterios relativamente simples,
edad posterior a la concepción) que han tenido suficiente control de código fuente revisadas para la identificación de pacientes con sepsis o shock séptico han sido
(Grado 1-A). propuestos por la Sociedad de Críticos CareMedicine y la Sociedad Europea de Medicina
13.2b. No recomendamos el uso de an- oral adicional de Cuidados Intensivos [80], lo que puede simplificar la identificación de los pacientes con
terapia timicrobial para IAI en pacientes pediátricos que han tenido control de la IAI con sepsis o shock séptico. A los efectos de tratar a los pacientes con IAI, sin
fuente adecuada, a menos dado a completar un curso antimicrobiana total de embargo, se necesitan medidas adicionales, porque no todos los pacientes de alto riesgo
cinco días (Grado 1-B). con IAI cumplen estos criterios revisados ​para la sepsis o shock séptico.
13.2c. No recomendamos el uso de pacientes externos adicionales
terapia antimicrobiana IV para IAI en pacientes pediátricos que han tenido control
de la fuente adecuada, a menos dado a completar un curso antimicrobiana total de Opciones para el control de código fuente en pacientes con IAI siguen evolucionando. Son
cinco días (Grado 1-B). relativamente pocos los nuevos procedimientos se han evaluado de forma prospectiva. Hay
13.3. Recomendamos que los pacientes pediátricos con tratamiento pocas dudas de que los procedimientos menos invasivos pueden proporcionar control de la
insuficiencia ser gestionados de una manera análoga a pacientes adultos con fuente adecuada para los pacientes con IAI, y que los extensos procedimientos realizados para
fracaso del tratamiento (Grado 1-C). Sugerimos el uso de los medios menos maximizar el control de código fuente puede producir una mayor morbilidad y mortalidad que los
invasivos de proporcionar control de fuente adecuada y el uso de un curso procedimientos menos extensos. No obstante, las medidas de control de fuentes menos
estándar de agentes antibióticos IV; un cambio en la clase de antibiótico se invasivos no pueden conducir a mejores resultados de los pacientes. Los nuevos procedimientos
considera en estos pacientes (Grado 2-C). No recomendamos el uso de agentes deben ser investigados de manera adecuada y no adoptadas antes de tiempo para el cuidado
antibióticos IV allá de siete días para los niños con apendicitis perforadas que del paciente. Un ejemplo es la actual controversia sobre el uso de procedimientos menos
tienen un absceso postoperatorio (Grado 1-C). invasivos para la gestión de Hinchey Etapa III y IV diverticulitis complicada [154-159].

13.4a. Recomendamos ya sea laparotomía o peritoneal


drenaje como control de origen además de la terapia antimicrobiana para los Dada la amplia variedad de posibles intervenciones de control de fuente que
pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks edad podrían ser probados, no es realista esperar ECA se pueden utilizar para analizar
post-concepcional) con NEC o perforación intestinal (Grado 1-A). incluso una pequeña fracción de estos enfoques. estudios de cohortes no aleatorios,
sin embargo, pueden proporcionar información valiosa, sobre todo si se tiene
13.4b. Sugerimos el uso de ampicilina, gentamicina y met- cuidado para asegurar que el control de los pacientes son cuidadosamente
ronidazol o clindamicina; ampicilina, cefotaxima y metronidazol o clindamicina; emparejados con respecto a los factores pronósticos. El uso de bases de datos,
ormeropenem en pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks multi-institucionales grandes, como la obtenida de la infección intraabdominal
edad post-concepcional) con IAI. La vancomicina se puede utilizar en lugar de complicada Estudio de Observación, pueden facilitar estas observaciones y hacerlos
ampicilina si hay sospecha de infección con resistente a la penicilina Enterococcus más generalizables [26438]. El SIS y organizaciones similares deberían considerar el
desarrollo de bases de datos similares a analizar las mejores prácticas en materia de
spp. o MRSA. Fluconazol o anfotericina B pueden añadirse si hay una control de código fuente.
sospecha de infección con Candida spp. (Grado 2-C).
13.4c. Sugerimos un curso de 7-10 días de antimicrobianos
terapia para pacientes pediátricos de menos de un mes de edad (45wks edad Los principios de la terapia antimicrobiana para los pacientes con IAI están bien
posterior a la concepción), particularmente para aquellos con NEC (Grado 2-C). establecidos. La creciente prevalencia de ESBLproducing y cepas uoroquinolone
resistente fl de E. coli y otros organismos gram-negativos en pacientes con IAI, sin
13.5. Recomendamos el uso de dosis pediátricas estándar para embargo, podría tener un impacto importante en la selección antimicrobiana [28]. Estas
diversos agentes antimicrobianos para pacientes pediátricos de menor riesgo con preocupaciones de resistencia se extienden a pacientes con CA-IAI, así como aquellos
CA-IAI (Grado 1-B). Sugerimos uso de dosis más altas pediátricas, en su caso, con HA-IAI. Hasta el momento, no está claro si los resultados de los pacientes de bajo
para los pacientes de alto riesgo con CAIAI y aquellos con HA-IAI (Grado 2-C). riesgo con CA-IAI forma significativa generando empeoran debido a estos
microorganismos resistentes. Aunque los datos de un número de ECA sugieren que
más estrecho espectro agentes antimicrobianos empíricos son todavía eficaces en
estos pacientes [204,205,220,225,228-230,252,255,294-296], a mayor escala, se
Recomendaciones para futuras investigaciones
necesitan investigaciones contemporáneas para determinar el impacto de esta
El desarrollo de esta directriz revisada para la gestión de IAI ha descubierto resistencia cada vez mayor en los resultados en pacientes con IAI.
numerosos problemas para los cuales los datos son insuficientes para permitir
conclusiones fi rm. Preguntas clave
SIS para la Infección intraabdominal 55

Las investigaciones futuras deberían centrarse en prevenir el número de muertes en pacientes infusiones para optimizar la farmacodinamia de estos agentes es un enfoque
de alto riesgo, tanto los que tienen y los que tienen CAIAI HA-IAI. En general, la adecuación del atractivo, pero aún no se ha demostrado que tienen claros beneficios clínicos en
tratamiento antibiótico empírico inicial ha sido pensado para tener un impacto importante en las pacientes con IAI. Optimización de la dosificación antimicrobiano para los pacientes
muertes y la morbilidad de los pacientes de alto riesgo [43,54,58,71,187,193-195]. Esta directriz en los extremos de edad, pacientes obesos, y aquellos con insuficiencia renal o
recomienda el uso de la terapia anti-enterococos y antifúngica empírica en muchos de estos hepática no se ha investigado su fi cientemente; tales estudios deben ser
pacientes, y también recomienda el uso de agentes empíricos que tienen actividad más amplio considerados, ya que estos son factores de riesgo comunes en los pacientes más
espectro contra patógenos gram-negativas. El aumento de microorganismos resistentes hace que la gravemente enfermos con IAI.
selección de los agentes antimicrobianos empíricos adecuados para estos pacientes más di fi culto,

pero el uso excesivo de agentes de amplio espectro puede conducir a problemas aún mayores de Los pacientes con fracaso del tratamiento tienen un mayor riesgo de
resistencia. La hipótesis de que los resultados en pacientes gravemente enfermos con IAI se morbilidad sustancial y la muerte. El medio ideal de proporcionar control de origen
mejoran mediante el uso de más amplio espectro antimicrobiano eficaz empírica contra todos los en estos pacientes no ha sido completamente aclarada. Es evidente que hay un
patógenos esperados deben ser evaluados de forma prospectiva a través de un ensayo equilibrio entre los enfoques agresivos menos, lo que puede conducir a control de
metodológicamente sólido para determinar si el uso empírico de agentes antimicrobianos de amplio código fuente incompleta, y los enfoques más invasivos, que pueden conducir a
espectro, así como antienterococcal , anti-MRSA, y agentes antifúngicos, en realidad es necesario. exceso de morbilidad y muerte de procedimiento. El desarrollo de enfoques más
Para examinar mejor esta hipótesis, ECA de nuevos agentes antimicrobianos con actividad frente a estandarizados a la fuente de control en estos pacientes podrían mejorar los
microorganismos resistentes deben incluir un número suficiente de pacientes gravemente enfermos resultados de estos pacientes gravemente enfermos.
susceptibles de albergar tales patógenos resistentes. así como antienterococcal, anti-MRSA, y

agentes antifúngicos, en realidad es necesario. Para examinar mejor esta hipótesis, ECA de nuevos

agentes antimicrobianos con actividad frente a microorganismos resistentes deben incluir un También hay numerosas preguntas relacionadas con el tratamiento de pacientes
número suficiente de pacientes gravemente enfermos susceptibles de albergar tales patógenos pediátricos con IAI. El uso de procedimientos menos invasivos para el control de fuente
resistentes. así como antienterococcal, anti-MRSA, y agentes antifúngicos, en realidad es en pacientes pediátricos con IAI se está generalizando. La evaluación cuidadosa en
necesario. Para examinar mejor esta hipótesis, ECA de nuevos agentes antimicrobianos con cuanto a la e fi cacia de estas intervenciones debe ser continua. Aunque no existe una
actividad frente a microorganismos resistentes deben incluir un número suficiente de pacientes buena evidencia de que los regímenes antimicrobianos no basados ​en aminoglucósidos
gravemente enfermos susceptibles de albergar tales patógenos resistentes. proporcionan equivalente si los resultados no superiores en la mayoría de los pacientes
Hay relativamente pocos nuevos agentes anti-infecciosos en el horizonte que pediátricos con IAI, los regímenes basados ​en aminoglucósidos siguen siendo
puedan superar estos problemas de resistencia, y ninguno es probable que sea una ampliamente utilizado en pacientes neonatales. Se necesitan estudios de regímenes
panacea. Entre los nuevos agentes sometidos a investigación, están disponibles los alternativos para evitar los efectos secundarios potenciales de estos agentes. Otra
datos de fase II publicados sólo para el uso de eravacycline e imipenem-cilastatina con cuestión importante es si o no el tratamiento antimicrobiano puede verse limitada en
relabactam en pacientes con IAI [689,690]. La mayoría de los pacientes con IAI serán, pacientes pediátricos con IAI; el tratamiento de duración prolongada todavía se utiliza con
por tanto, seguir siendo tratados con agentes antimicrobianos convencionales. La frecuencia en estos pacientes.
aplicación de los principios de la administración de antimicrobianos será de suma
importancia en la conservación de estos recursos antimicrobianos. Strati fi cación de la
terapia antimicrobiana empírica de acuerdo con el riesgo del paciente y de-escalada de Aunque esta directriz se ha centrado en el tratamiento de pacientes con IAI,
la terapia de amplio espectro una vez que se han obtenido los resultados del cultivo se investigaciones en curso sobre la fisiopatología de la IAI no deben ser descontados.
ha hecho hincapié en esta directriz como enfoques para la administración de Estas investigaciones pueden proporcionar una vía hacia nuevas formas de tratar a
antimicrobianos. Hay un gran potencial, sin embargo, que las nuevas modalidades los pacientes con estas infecciones. Los estudios pioneros realizados hace casi 50
microbiológicos de diagnóstico, que proporcionan información sobre la presencia de años en la importancia de ambos bacilos anaerobios y organismos aeróbicos
patógenos importantes en cuestión de horas en lugar de días, permitirán el despliegue gram-negativas en la fisiopatología de IAI condujeron directamente a los principios
anterior de la terapia antimicrobiana patógeno dirigida. A medida que maduran estas utilizados en la actualidad para proporcionar terapia antimicrobiana de estos
metodologías, estudios prospectivos deben llevarse a cabo para documentar sus pacientes. En la actualidad, algunos de los trabajos más interesantes se refiere al
beneficios potenciales no sólo en la mejora de los resultados en pacientes con IAI, sino papel de la microbiota intestinal como factor que contribuye tanto a la enfermedad y
también en la disminución del uso de la terapia antiinfecciosa empírica de amplio la salud. Con el advenimiento de herramientas cada vez más sofisticadas para
espectro. identificar la amplia variedad de microorganismos asociados con la patología del
tracto gastrointestinal, nuestra comprensión de la intrincada relación entre la
población microbiana residente y el anfitrión será muy ampli fi cado. No sería
inesperado que los enfoques de control de fuente de terapia antimicrobiana y
Otros medios para promover la administración de antimicrobianos también han potencialmente para los pacientes con IAI serán modi fi mediante el uso de este
sido respaldados con estas recomendaciones. La disminución de la duración de la conocimiento. Incluso es posible que en el futuro la terapia de IAI podría implicar el
terapia antimicrobiana al mínimo necesario para lograr un máximo beneficio clínico uso de agentes probióticos para restaurar un ecosistema interno saludable en el
es otro principio fundamental de la administración de antimicrobianos. El estudio tracto gastrointestinal, en lugar de los agentes antibióticos usados ​actualmente.
STOP-IT SIS ha proporcionado valiosos datos que indican que la duración de la
terapia puede ser limitada de forma segura en pacientes adultos con IAI [82]. La
limitación de la duración de la terapia antimicrobiana aún más, por ejemplo, a dos
días en pacientes con apendicitis perforada, se ha propuesto [617]; esta hipótesis
podría ser evaluado rigurosamente en estudios futuros.

Expresiones de gratitud

La optimización de la dosificación de los agentes antimicrobianos proporciona otro La guía fue preparada por un grupo de trabajo de la Sociedad de
medio de conservación de los recursos antimicrobianos. parámetros farmacocinéticos infecciones quirúrgicas, incluidos los miembros del Comité Terapéutico y
alterados son comunes en pacientes críticamente enfermos, incluyendo aquellos con IAI, directrices, y aprobado por el Consejo de la Sociedad de infecciones
con infradosificación resultante y sobredosis de agentes anti-infecciosos. El uso quirúrgicas como un o fi cial guía desarrollada por la organización.
prolongado de
56 MAZUSKI ET AL.

El grupo de trabajo desea reconocer la cuidadosa revisión, sugerencias de Administración de Alimentos y Drogas. Clin Infect Dis 1992; 15 (Suppl 1):
cambios, y la edición de este documento proporcionado por Phil Barie, S33-S42.
WilliamCheadle, o Don Fry, y la ayuda de Lynn Hydo en la coordinación de las 13. Blot S, De Waele JJ. Los temas críticos en el manejo clínico de las
actividades del grupo de trabajo. infecciones intra-abdominales complicadas. Drogas 2005; 65: 1611-20.

14. Calandra T, Cohen J, Forum Internacional Sepsis Definición de infección en


Autor Declaración de divulgación la Conferencia de Consenso UCI. La conferencia internacional de
consenso sobre sepsis foro de fi niciones de infección en la unidad de
Durante la preparación de la guía, JEM ha recibido apoyo para
cuidados intensivos. Crit Care Med 2005; 33: 1538-48.
investigación de AstraZeneca, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, andMerck
& Co., Y se desempeñó como miembro del Consejo Asesor, consultor, o
15. Chromik AM, Meiser A, Holling J, et al. La identificación de los pacientes en situación de
representante de Allergan, Bayer Pharmaceuticals y Merck & Co. AKM ha
riesgo para el desarrollo de peritonitis terciaria en una unidad de cuidados intensivos
recibido apoyo a la investigación de Cubist Pharmaceuticals, Inc., Fresenius
quirúrgicos. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1358-1367.
Kabi, Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., y Atox Bio Ltd, y ha servido
como un consultor o representante de Laboratorio del Dr. Reddy, Inc., Bayer
16. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Gupta SK. Una introducción de
HealthCare Pharmaceuticals, Inc., Atox Bio, Ltd. y P fi zer Inc. RGS ha
peritonitis terciaria. J Emerg Trauma Choque 2014; 7: 121-123.
servido como consultor de Merck & Co. y 3M Co. para los autores restantes,
no existen intereses financieros en competencia. 17. Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, et al. Los factores asociados con bacterias
resistentes a múltiples fármacos en la peritonitis secundaria: Impacto en la terapia
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