FICHA PERSONAL

Nombre Completo: ____________________________________________________________________

Sexo: ___________________ Nacionalidad: _____________________RUT: ____________________-__

Fecha de Nacimiento: _____________ Lugar: ____________ Edad: ______ Estado Civil: ____________

Dirección: _______________________________ Comuna: ________ _____Ciudad: __________ ______

Región: ______ ______Teléfonos: Casa ______________Oficina ______________Cel.______________

Correo Electrónico: _______________________________Previsión: ____________________________

Ocupación: ________________________Titulo Técnico/Universitario: ___________________________

Fecha de Inicio en Aikido Lugar de Inicio Grado Actual

Emergencias avisar a Parentesco Teléfono

Antecedentes médicos: Diabetes Híper Tensión Problemas Cardíacos

Otro

Medicamentos

Se encuentra bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico: ___________________________________

____________________________________________________________________________________

Declaración Jurada:

Estoy en conocimiento que en la práctica de Aikido existe un riesgo potencial de sufrir alguna lesión
deportiva. Dejo sin responsabilidad alguna a los profesores y a la institución ante cualquier
eventualidad.

Fecha: / /
Nombre y Firma del Alumno
ó Apoderado responsable del
menor de edad.