CONSULTANTE

Nombres y Apellidos Completos: _____________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________________________________________

Edad:__________________________________Profesion_________________________

País Nacimiento:__________________________________________________________

País de Residencia_______________________________________________________

¿Tiene Hermanos?: ______________________________ ¿Cuantos?:_______________

¿Usted que lugar ocupa entre sus hermanos?:__________________________________

Que sabe del momento su nacimiento?______________________________________

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______________________________________________________________________

Como estaba su familia en ese momento?_____________________________________

Que sabe del momento de su concepción?____________________________________

Sabe si fue deseado y esperado?________________________________________

Está casada/o?________________________ Está en Pareja?________________________

Tiene Hijos?____________________________ Cuantos?________________________

Tiene embarazos no llegados a término?_______________________________________

Nombre de su Esposo/a o Pareja______________________________________________

Fecha de Nacimiento_____________________________________________________

Hay algún evento que cree importante para añadir? Será de mucha ayuda para el estudio,

Accidentes, abortos espontáneos o provocados, suicidio, muerte temprana, incendio, adicciones,

adopciones, mascotas importantes en la familia, y en qué momento llegaron?

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DESCRIBA EL TEMA QUE QUIERE TRATAR EN EL ESTUDIO NUMEROLOGICO, CUAL ES SU

PREGUNTA?

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MAMÁ

Nombre Completo_______________________________________________________

Fecha de Nacimiento_______________________ Edad_________________________

País de Nacimiento ________________________País de Residencia_______________

Si es Inmigrante de que País?______________________________________________

En qué año Emigro y Cual fue el motivo______________________________________

Cuál es su profesión?_____________________________________________________

Cuantos embarazos tubo su mamá?___________________________________________

¿Cuántos hermanos tiene su madre?__________________________________________

¿Qué lugar ocupa su madre entre los hermanos? (ej. 1,2,3 etc.)_____________________

Vive? Si no es así indicar fecha de fallecimiento y causa:___________________________

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PAPÁ

Nombre completo del padre:

________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento Padre:_________________________________________________

Profesión:________________________________________________________________

¿Qué lugar ocupa su padre entre los hermanos?_________________________________

¿Vive? Si no es así indicar fecha de fallecimiento y causa:

´País de Nacimiento_______________________ País de residencia__________________

Si es inmigrante fecha y motivo______________________________________________

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ABUELOS PATERNOS

Nombre Apellido Abuelo____________________________________________________

Fecha de nacimiento_______________________________________________________

Nombre y apellido Abuela___________________________________________________

Fecha de Nacimiento_______________________________________________________

Donde nacieron? Si son inmigrantes decir de qué país

¿Sus abuelos viven? Si fallecieron indicar fecha y causa de la muerte_______________________

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Profesión abuelo Paterno___________________________________________________

Profesión abuela Paterna___________________________________________________

Se divorciaron y volvieron a formar pareja?_____________________________________

ABUELOS MATERNOS

Nombre Apellido Abuelo____________________________________________________

Fecha de nacimiento_______________________________________________________

Nombre y apellido Abuela___________________________________________________

Fecha de nacimeinto_______________________________________________________

País de Nacimiento_____________________, País de Residencia__________________.

Cual fue el motivo por el cual emigraron? Y si sabe las fechas

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¿A qué se dedicaron sus abuela Materna_______________________________________

A que se dedicó su abuelo Materno__________________________________________

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Si fallecieron indicar fecha y causa ____________________________________________

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País: Fecha:

Teléfono: email: