Fecha:____________________ Asesor: ___________________________________

Nombre: ____________________________ Apellidos: _____________________________

Nacionalidad:___________________ Fecha de Nacimiento: _________________________

Sexo: ___________

Rut Chileno: ____________________ No. Pasaporte: ______________________________

Fecha expedición del pasaporte: ___________ Fecha de vencimiento: ________________

Correo: _________________________ teléfono: ____________________

Dirección: ___________________________________________________________

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Fecha y forma de ingreso a Chile: ________________________________________

Situación Laboral: (por boletas, contrato, emprendedor, informal, etc)

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¿Cuál es su estatus migratorio actual? (visa vencida, ingreso clandestino, en espera de

definitiva, etc)
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Si está esperando algún trámite indique fecha de solicitud ___________________________

Algo más que desee agregar: _________________________ ________________________

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